GAMBAR UKURAN PASSPORT Sila kepilkan sekeping gambar terbaru
Sila tandakan (ü) pada kotak yang berkenaan : Ph.D
UNIVERSITI TEKNOLOGI MALAYSIA
Sarjana
BORANG PERMOHONAN SKIM LATIHAN AKADEMIK MUDA (SLAM) (UTMLEAD/SLAM/01/2015) Bidang : ________________________________________________________________________ Fakulti : ________________________________________________________________________ Cadangan Tajuk Penyelidikan (Mod Pengajian Penyelidikan sahaja) : __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ A.
KETERANGAN DIRI
Nama Penuh
No. Kad Pengenalan
Kewarganegaraan
Alamat
Bandar
Alamat e-mel Taraf Perkahwinan Bujang Berkahwin Lain-lain :_______ Jika Berkahwin Bil Anak
B.
Tarikh Lahir
Agama
Poskod
Negeri
No. Tel Rumah Jantina No. Tel Bimbit Lelaki Perempuan Nama dan Alamat Majikan Suami/Isteri sekarang
Nama Suami/Isteri Pekerjaan Suami/Isteri
Nama Anak i) ______________________________________________ ii) ______________________________________________ iii) _____________________________________________
Jantina _________ _________ _________
Umur/Tarikh Lahir ___________________ ___________________ ___________________
KELULUSAN AKADEMIK
Nama Universiti/Kolej/Sekolah
Tahun
Ijazah/Diploma/Ijazah
KELULUSAN BAHASA MALAYSIA DAN BAHASA INGGERIS : Peringkat Kelulusan
Gred/Keputusan
i.BM peringkat SPM/MCE ii.BM peringkat STPM/HSC (jika ada) iii.BI peringkat SPM/MCE
1
Kelas Kepujian CGPA
Bidang Pengkhususan
C.
BUTIR-BUTIR PERJANJIAN BIASISWA YANG PERNAH DITERIMA Pernahkah menerima Biasiswa :
Tempoh Perjanjian :
Pernah Tidak Tahun
* Calon penerima SLAM tidak digalakkan menerima lain-lain tajaan kewangan sepanjang mengikuti skim ini. D.
MAKLUMAT PENGALAMAN BEKERJA Jawatan Sekarang : _______________________________________ Nama Majikan : _______________________________________ Pengesahan Dalam Jawatan : Sudah Belum
Pekerjaan terdahulu : T
E.
Tempoh
Jawatan
Nama Majikan
PERSEDIAAN MELANJUTKAN PENGAJIAN Universiti yang dipohon
Ranking (Mengikut THE World University Ranking atau QS mengikut subjek)
i . _____________________________________ ii. _____________________________________ iii. _____________________________________
_________ _________ _________
Sudahkah mendapatkan tempat pengajian
Sudah
Belum
Jika sudah, nyatakan : ______________________________________________ (sila lampirkan salinan surat tawaran)
Tarikh dijangka mula pengajian : ____________________________________ Markah peperiksaan : TOFEL _____ GRE _____ IELTS ______ GMA _____ F.
CALON YANG SEDANG MENGIKUTI PENGAJIAN (Jika Berkaitan) Peringkat Pengajian diikuti :
Nama tempat pengajian : _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Ph.D Sarjana Bidang : _____________________ Penyelidikan Kerja Kursus/Mod Campuran
Tarikh mula pengajian : _____________ Tarikh dijangka tamat : _____________ pengajian
Kedudukan terkini pengajian : _____________________
2
G.
BUTIR-BUTIR IBU BAPA/PENJAGA BAPA
IBU
Nama No. Kad pengenalan Warganegara Bangsa Pekerjaan/majikan Umur Alamat & No. Tel
H.
I.
MAKLUMAT PENYEMAK PERIBADI i. Seorang (bukan saudara) yang boleh memberi keterangan peribadi calon :
ii. Seorang (bukan saudara) yang boleh memberi keterangan peribadi calon :
Nama : _______________________________________ Alamat : ______________________________________ ______________________________________ Jawatan : _____________________________________ No. Tel : ____________
Nama : _______________________________________ Alamat : ______________________________________ _______________________________________ Jawatan : _____________________________________ No. Tel : ____________
PENGAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar. Saya memahami bahawa sekiranya ada di antara maklumat atau dokumen sokongan yang didapati palsu, permohonan saya akan terbatal atau perkhidmatan saya akan ditamatkan serta merta. Universiti Teknologi Malaysia juga mempunyai hak menyemak kelayakan akademik, pengalaman kerja terdahulu, rekod jenayah dan lain-lain latar belakang yang berkaitan. Tandatangan Pemohon : ____________________________
Tarikh : ______________
PERINGATAN 1.
2. 3.
Permohonan hendaklah dibuat dalam satu (1) Salinan (termasuk 1 keping gambar terkini), Kad Pengenalan, Sijil Kelahiran Pemohon, Sijil-sijil akademik seperti SPM, STPM/Matrikulasi, Diploma, Ijazah, Transkrip dan sebagainya serta telah disahkan benar. (sila Rujuk Senarai Semak sepertimana Lampiran UTMLEAD/SLAM/02/2015) Kegagalan memberi maklumat yang betul akan membatalkan permohonan ini. Alamatkan permohoan anda ke Pejabat PSM fakulti masing-masing
KEGUNAAN PEJABAT 1.
Tarikh Penerimaan
: _____________________
3. Keputusan Temuduga
: _____________________
2.
Tempat Temuduga
: _____________________
4. Tarikh Temuduga
: _____________________
SOKONGAN KETUA JABATAN Saya menyokong/tidak menyokong permohonan ini di atas sebab-sebab berikut :
Tarikh :
Tandatangan : dan Cop rasmi
PERAKUAN DEKAN ü ü
Calon amat diperlukan sebagai pelapis dalam merealisasikan agenda pelan penggantian (succession plan) staf akademik di fakulti. Fakulti mempunyai waran perjawatan pensyarah bagi melantik calon ini sebaik sahaja tamat pengajian PhD kelak.
Saya memperaku/tidak memperaku permohonan ini di atas.
3
Catatan :______________________________________________________________________________________________ Tarikh :
Tandatangan : dan Cop rasmi
Nota : Borang ini untuk keperluan fakulti memberikan maklum balas status penerimaan borang permohonan kepada calon
Tuan/Puan PERMOHONAN SKIM LATIHAN AKADEMIK MUDA (SLAM)
PERINGKAT :
PhD
Sarjana
Permohonan tuan/puan sedang diproses Permohonan tuan/puan tidak lengkap. Dokumen berikut tidak disertakan : Sijil/Akademik Transkrip akademik Cadangan penyelidikan (Sarjana atau PhD mod penyelidikan sahaja) _________________________________
SILA KEMUKAKAN SEBELUM : ________________________________ Permohonan tuan/puan ditolak _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
4
____________________
Urusetia
Tarikh :
PSM Fakulti
5
