KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PACITAN
PENGUMUMAN NOMOR : 23/KPU.KAB-014.329826/IV/2015
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PACITAN TAHUN 2015 Dasar
: 1. 2.
3. 4.
5.
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi Undang-Undang sebagaimana diubah terakhir menjadi Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 2 tahun 2015 tentang Tahapan, Program, dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/ atau, Walikota dan Wakil Walikota. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 tahun 2015 Tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Aceh, Komisi Pemilihan Umum/ Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota, Serta Pembentukan Dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, Dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati Dan Wakil Bupati, Serta Walikota Dan Wakil Walikota; Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Pacitan Nomor 01/Kpts/ KPU.KAB-014.329826/2015 Tentang Tahapan, Program, Dan Jadual Penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Pacitan.
Dalam rangka Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Pacitan Tahun 2015, dengan ini diumumkan bahwa Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Pacitan membuka Pendaftaran Calon Anggota PPK se Kabupaten Pacitan dengan ketentuan sebagai berikut : A.
PERSYARATAN UMUM CALON ANGGOTA PPK 1. Warga negara Indonesia; 2. Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun; 3. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 4. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; 5. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan; 6. Berdomisili dalam wilayah kerja PPK; 7. Mampu secara jasmani dan rohani;
8. 9.
Berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat; Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 10. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau DKPP; 11. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK / PPS. B.
KELENGKAPAN PERSYARATAN CALON ANGGOTA PPK 1. 2. 3. 4.
C.
PENDAFTARAN 1. 2. 3.
D.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; Fotokopi ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; Surat pernyataan yang bersangkutan bermaterai cukup dan ditandatangani sebagaimana contoh formulir terlampir; Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas atau Rumah Sakit setempat.
Pendaftaran mulai tanggal 19 April s/d 25 April 2015. Pendaftaran dengan menyerahkan dokumen syarat pendaftaran dalam 2 (dua) rangkap yang terdiri dari 1 (satu) asli dan 1 (satu) fotokopi. Formulir Pendaftaran dapat diperoleh di Sekretariat KPU Kabupaten Pacitan atau di WWW.kpupacitan.go.id
JADWAL WAKTU PENDAFTARAN DAN SELEKSI CALON ANGGOTA PPK Berdasarkan ketentuan Tahapan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Pacitan Tahun 2015 Pembentukan anggota PPK dilaksanakan Tanggal 19 April Sampai Dengan 18 Mei 2015 sebagaimana Jadwal Terlampir.
Pacitan, 19 April 2015 KETUA,
DAMHUDI, SP.MSI
SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK / PPS *) KABUPATEN PACITAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
: ................................................................................
Nama
: ................................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *)
Tempat, tanggal lahir / Usia
: .......................................................... / ........ tahun
Pekerjaan / Jabatan
: ................................................................................
Alamat
: Jl. ............................................................................
Nomor Telepon / HP
RT / RW
: ...... / ......
Desa / Kel.
: ...................................................
Kecamatan
: .....................................................
Kabupaten
: PACITAN
: ................................................................................
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK / PPS *) berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota PPK Kabupaten Pacitan, Nomor : 23/KPU-014.329826/IV/2015, tanggal 19 April 2015 Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 53 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
Pacitan, ......................................... 2015
PENDAFTAR
Materai Rp. 6.000,-
( ................................................ )
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ................................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *)
Tempat, tanggal lahir / Usia
: ........................................................... / ........ tahun
Pekerjaan / Jabatan
: ................................................................................
Alamat
: Jl. ............................................................................
Nomor Telepon / HP
RT / RW
: ...... / ......
Desa / Kel.
: ...................................................
Kecamatan
: .....................................................
Kabupaten
: PACITAN
: ................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Sebagai calon anggota PPK / PPS *) Kabupaten Pacitan, Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 ( lima ) tahun atau lebih. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu ( DKPP ) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan. 5. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK / PPS *); 6. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK Kabupaten Pacitan. Pacitan, .................................. 2015 Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6.000,-
( .............................................. )
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan
Lampiran
:
Surat Pengumuman Pembentukan Anggota PPK Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Pacitan Nomor : 23 /KPU.KAB-014.329826/IV/2015 Tanggal : 19 April 2015
JADWAL PEMBENTUKAN PPK PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PACITAN TAHUN 2015
NO
KEGIATAN
1
2
1
JADWAL AWAL 3
AKHIR 4
Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota PPK
19 April
21 April
2
Pendaftaran Calon Anggota PPK
19 April
25 April
3
Penelitian Administrasi Calon Anggota PPK
26 April
27 April
4
Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi Calon Anggota PPK
28 April
28 April
5
Seleksi Tertulis Calon Anggota PPK
2 Mei
3 Mei
6
Pengumuman Hasil Seleksi Tertulis Calon Anggota PPK
3 Mei
4 Mei
7
Seleksi Wawancara Calon Anggota PPK
5 Mei
8 Mei
8
Pengumuman Hasil Seleksi Calon Anggota PPK
10 Mei
9
Pelantikan dan Bimtek
12 Mei
KETERANGAN 5
18 Mei
Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Pacitan
DAMHUDI, SP.,MSI.
JADWAL PEMBENTUKAN PPS PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PACITAN 2015 JADWAL AWAL AKHIR 3 4
NO
KEGIATAN
1
2
1
KPU Kabupaten bersurat kepada Kepala Desa/Lurah dan Badan Permusyawaratan Desa melalui Bupati dan Camat
19 April
26 April
2
Kepala Desa/ Lurah dan Badan Permusyawaratan Desa mengajukan usulan calon anggota PPS beserta kelengkapan berkas kepada KPU Kabupaten
27 April
1 Mei
3
KPU Kabupaten memverifikasi berkas calon anggota PPS
2 Mei
14 Mei
4
Pengumuman calon anggota PPS terpilih
16 Mei
5
Pelantikan
18 Mei
KETERANGAN
Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Pacitan
DAMHUDI, SP.,MSI.
5
