KPU-PPK
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN SLEMAN
PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) SE-KABUPATEN SLEMAN Nomor : 32 /KPU.Kab-013.329625/IV/2015 Dalam rangka menyelenggarakan Pemilihan Umum Bupati dan wakil Bupati Sleman , Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Sleman membuka pendaftaran untuk menjadi calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) dengan ketentuan sebagai berikut : I.
Persyaratan untuk Menjadi Anggota PPK : 1. Warga Negara Republik Indonesia; 2. Berusia paling rendah 25 tahun (dua puluh lima) tahun; 3. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 4. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil; 5. Tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; 6. Berpendidikan paling rendah SLTA atau sederajat; 7. Berdomisili dalam wilayah kerja PPK; 8. Mampu secara jasmani dan rohani; dan 9. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. 10. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten atau DKPP 11. Belum pernah menjabat 2(dua) kali sebagai anggota PPK
II. Persyaratan Kelengkapan Administrasi yang Dibutuhkan : 1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; 2. Fotokopi ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 3. Mengisi surat pendaftaran sebagai calon PPK; 4. Mengisi surat pernyataan: a. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945 b. tidak menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 tahun , c. dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindakan pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; d. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten atau DKPP e. belum pernah menjabat 2(dua) kali sebagai anggota PPK bermeterai cukup dan ditandatangan 5. Melampirkan surat keterangan kesehatan dari Puskesmas atau rumah sakit setempat; III.
Jadwal Kegiatan Pembentukan PPK : 1. Pengumuman pendaftaran, Pengambilan dan pengembalian formulir. 2. Penelitian administrasi 3. Pengumuman hasil penelitian administrasi 4. Proses seleksi tertulis 5. Pengumuman hasil seleksi tertulis 6. Proses seleksi wawancara 7. Penetapan dan pengumuman Anggota PPK terpilih
: : : : : : :
27 - 30 April 2015 1 - 3 Mei 2015 4 Mei 2015 6 Mei 2015 8 Mei 2015 12 Mei 2015 18 Mei 2015
IV. Ketentuan Lain-lain : 1. Mengingat Tugas PPK membutuhkan ketrampilan dalam bidang teknologi informasi maka diutamakan calon PPK menguasai bidang Teknologi Informasi dan microsoft excel. 2. Berkas persyaratan administrasi sebanyak rangkap 2 (dua) yang terdiri dari 1 (satu) asli dan 1 (satu) fotokopi. 3. Tempat pendaftaran (pengambilan dan penyerahan formulir) dapat dilakukan di Kantor KPU Kabupaten Sleman atau di setiap Kantor Kecamatan se Kabupaten Sleman.( Pada jam kerja ). 4. Keterangan lebih lanjut dapat ditanyakan di Kantor KPU Kabupaten Sleman Jalan Merbabu No. 19 Tridadi Sleman, telpon 0274-865666 atau dapat dilihat di Website. : www. slemankab.go.id atau http:// kpu-sleman.blogspot.com 5.
Sleman, 27 April 2015
Ahmad Shidqi , S.Th.I., M.Hum.
KPU-PPS
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN SLEMAN
PENGUMUMAN REKRUITMEN CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) SE-KABUPATEN SLEMAN Nomor : 33 /KPU.Kab-013.329625/IV/2015. Dalam rangka menyelenggarakan Pemilihan Umum Bupati dan wakil Bupati Sleman , Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Sleman membuka Rekruitmen untuk menjadi calon anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) dengan ketentuan sebagai berikut : I.
Persyaratan untuk Menjadi Anggota PPS : 1. Warga Negara Republik Indonesia; 2. Berusia paling rendah 25 tahun (dua puluh lima) tahun; 3. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 4. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil; 5. Tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; 6. Berpendidikan paling rendah SLTA atau sederajat; 7. Berdomisili dalam wilayah kerja PPS; 8. Mampu secara jasmani dan rohani; dan 9. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. 10. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten atau DKPP 11. Belum pernah menjabat 2(dua) kali sebagai anggota PPS
II. Persyaratan Kelengkapan Administrasi yang Dibutuhkan : 1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; 2. Fotokopi ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 3. Mengisi surat pendaftaran sebagai calon PPS 4. Mengisi surat pernyataan: a. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945 b. tidak menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 tahun , c. dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindakan pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; d. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten atau DKPP e. belum pernah menjabat 2(dua) kali sebagai anggota PPS bermeterai cukup dan ditandatangan 5. Melampirkan surat keterangan kesehatan dari Puskesmas atau rumah sakit setempat; III.
Jadwal Kegiatan Pembentukan PPS : 1. Pengumuman rekruitmen Pengambilan dan pengembalian formulir. 2. 3. 4.
: 4- 8 Mei 2015 Jam 08.00 – 14.00 Penelitian administrasi : 11 Mei 2015 Pengiriman minimal 6 nama calon ke PPK / Kecamatan : 13 Mei 2015 Penetapan dan pengumuman Anggota PPS terpilih : 18 Mei 2015
IV. Ketentuan Lain-lain : 1. Mengingat Tugas PPS membutuhkan ketrampilan dalam bidang teknologi informasi maka diutamakan calon PPS menguasai bidang Teknologi Informasi dan microsoft excel. 2. Berkas persyaratan administrasi sebanyak rangkap 2(dua) yang terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua) fotokopi. 3. Tempat pendaftaran (pengambilan dan penyerahan formulir) dapat dilakukan di setiap Kantor Desa setempat (jam kerja). 4. Keterangan lebih lanjut dapat ditanyakan di Kantor KPU Kabupaten Sleman Jalan Merbabu No. 19 Tridadi Sleman, telpon 0274-865666 atau dapat dilihat di Website.: www. slemankab.go.id. atau http:// kpu-sleman.blogspot.com
Sleman, 27 April 2015
Ahmad Shidqi , S.Th. I., M.Hum.
KPU PPK
DAFTAR RIWAYAT
HIDUP
( Potensi Calon Anggota PPK di Kabupaten Sleman )
Kecamatan : …………………….
Desa : …………..………….
No. Pendaft : ………
1. Nama lengkap
: ……………………………………………………………….
2. Tempat, tanggal lahir
: ………………….., ………………………..…. ( …. Tahun )
3. Jenis kelamin
: …………………………
4. Status Perkawinan
: ………………………………………………………………
5. Pekerjaan saat ini
: ……………………………………………………………….
6. Alamat tempat tinggal
: ………………………………………………………………..
Agama : ……….…………….
………………………………………………………………. Telpon ……………… Handphone NPWP : ………………………… 7. Pengalaman dalam penyelenggaraan Pemilu, Pilkada, Pilkades, dan lain-lain : Pemilu / Pilkada / Pilurdes Tahun ………. Sebagai …………………………………….. Pemilu / Pilkada / Pilurdes Tahun ………. Sebagai …………………………………….. Pemilu / Pilkada / Pilurdes Tahun ………. Sebagai …………………………………….. Pemilu / Pilkada / Pilurdes Tahun ………. Sebagai …………………………………….. 8. Pengalaman dalam kepengurusan Organisasi : Tahun …….. - ……… sebagai ………………………………………………………….. Tahun …….. - ……… sebagai ………………………………………………………….. Tahun …….. - ……… sebagai ………………………………………………………….. 9. Keahlian Khusus (Komputer, Teknologi Informasi dll) : ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….
Demikian riwayat hidup ini kami sampaikan dengan sebenarnya dalam rangka pencalonan menjadi Anggota PPK Pemilu Bupati dan wakil Bupati Sleman 2015 …………………….., ….. April 2015 Yang membuat Riwayat Hidup
( ……………………………. )
KPU-PPS
DAFTAR RIWAYAT HIDUP ( Potensi Calon Anggota PPS di Kabupaten Sleman )
Kecamatan : …………………….
Desa : …………..………….
No. Pendaft : ………
1. Nama lengkap
: ……………………………………………………………….
2. Tempat, tanggal lahir
: ………………….., ………………………..…. ( …. Tahun )
3. Jenis kelamin
: …………………………
4. Status Perkawinan
: ………………………………………………………………
5. Pekerjaan saat ini
: ……………………………………………………………….
6. Alamat tempat tinggal
: ………………………………………………………………..
Agama : ……….…………….
………………………………………………………………. Telpon ……………… Handphone NPWP : ………………………… 7. Pengalaman dalam penyelenggaraan Pemilu, Pilkada, Pilkades, dan lain-lain : Pemilu / Pilkada / Pilurdes Tahun ………. Sebagai …………………………………….. Pemilu / Pilkada / Pilurdes Tahun ………. Sebagai …………………………………….. Pemilu / Pilkada / Pilurdes Tahun ………. Sebagai …………………………………….. Pemilu / Pilkada / Pilurdes Tahun ………. Sebagai …………………………………….. 8. Pengalaman dalam kepengurusan Organisasi : Tahun …….. - ……… sebagai ………………………………………………………….. Tahun …….. - ……… sebagai ………………………………………………………….. Tahun …….. - ……… sebagai ………………………………………………………….. 9. Keahlian Khusus (Komputer, Teknologi Informasi dll) : ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….
Demikian riwayat hidup ini kami sampaikan dengan sebenarnya dalam rangka pencalonan menjadi Anggota PPS Pemilu Bupati dan wakil Bupati Sleman 2015 …………………….., ….. Mei
2015
Yang membuat Riwayat Hidup
( …………………………….
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Tempat, Tgl Lahir/Usia: Pekerjaan/Jabatan : Alamat :
……………..…………………………………………………………………………… ……………..…………………………………………………………………………… …………………………………………………………. / ………..…….. Tahun; ………………………………………………………..………………………………… ……………………………………………………………..…………………………… ……………………………………………………………..…………………………… Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Sebagai calon Anggota PPK/ PPS/ KPPS Kabupaten Sleman Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945, dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum ; 3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum ; 4. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten / kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan. 5. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS. 6. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/ PPS/ KPPS Kabupaten Sleman. Sleman, ……………………………………….. 2015 Yang membuat Pernyataan, Materai 6000
( ………………………………………………)
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN SLEMAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
……………..……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin
:
……………..……………………………………………………………………………
Tempat, Tgl Lahir/Usia:
…………………………………………………………. / ………..…….. Tahun;
Pekerjaan/Jabatan
:
………………………………………………………..…………………………………
Alamat
:
……………………………………………………………..…………………………… ……………………………………………………………..…………………………… ……………………………………………………………………………………………
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Kabupaten Sleman Nomor : 32 /KPU.Kab.013.329625/IV/2015 ,tanggal 27 April 2015 Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi sesuai yang ditentukan .
Sleman,
April 2015
PENDAFTAR, Materai 6000
( ………………………………………………)
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN SLEMAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
……………..……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin
:
……………..……………………………………………………………………………
Tempat, Tgl Lahir/Usia:
…………………………………………………………. / ………..…….. Tahun;
Pekerjaan/Jabatan
:
………………………………………………………..…………………………………
Alamat
:
……………………………………………………………..…………………………… ……………………………………………………………..…………………………… ……………………………………………………………………………………………
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) berdasarkan Pengumuman Rekruitmen Calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) Kabupaten Sleman Nomor 33 /KPU.Kab.013.329625/IV/2015 ,tanggal 27 April 2015 Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi yang ditentukan.
Sleman, PENDAFTAR, Materai 6000
( ………………………………………………)
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
2015
