KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA PANITIA PEMILIHAN WAKIL DEKAN FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN HUMANIORA JL. Marsda Adisucipto Telp. (0274)585300; Fax. (0274)519571 Yogyakarta 55281
PENGUMUMAN Nomor : UIN.02/PAN.WD/DSH/002/2015 Assalamu’alaikum Wr.Wb. Panitia Pemilihan Calon Wakil Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Humaniora dengan ini membuka kesempatan kepada seluruh dosen di UIN Sunan Kalijaga yang mememnuhi syarat untuk mengikuti seleksi calon Wakil Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Humaniora UIN Sunan Kalijaga Periode 20152019 dengan jadwal kegiatan sebagai berikut :
NO
URAIAN KEGIATAN
PELAKSANAAN
1
SOSIALISASI PILWADEK
23, 24,25,26 Maret 2015
2
PENDAFTARAN BALON WADEK*
27, 30, 31 Maret 2015
3
VERIFIKASI & SELEKSI BERKAS
1, 2 April 2015
4
SELEKSI DAN PENGUMUMAN
6 April 2015
5
UJI KEMAMPUAN DAN KEPATUTAN
7, 8 April 2015
6
PENGIRIMAN HASIL KE REKTOR
10 April 2015
dengan ketentuan sebagai berikut : A. Pendaftaran 1. Pendaftaran dimulai dari tanggal 27, 30 dan 31 Maret 2015 2. Tempat Pendaftaran : Sekretariat Panitia Pemilihan Calon Wakil Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Humaniora UIN Sunan Kalijaga, Jalan Marsda Adi Sucipto 55281. Telpon (0274 ) 585300 B. Persyaratan Umum dan Akademik 1. Berstatus PNS 2. Beragama Islam dan berakhlak mulia 3. Berusia maksimal 60 tahun 4. Lulusan program Doktor (S3) 5. Memiliki jabatan fungsional serendah-rendahnya Lektor 6. Bersedia dicalonkan/mencalonkan diri sebagai Wakil Dekan pada satu fakultas tertentu dan mendaftar hanya untuk 1 (satu) jabatan Wakil Dekan 7. Sehat rohani dan jasmani yang dinyatakan dengan surat keterangan dokter 8. Tidak pernah melakukan pelanggaran disiplin pegawai yang dapat dikenai hukuman sedang atau berat (dibuktikan dengan Surat Keterangan dari atasan langsung) 9. Pernah memangku jabatan tambahan sebagai Wakil Rektor/Ketua Lembaga/Kepala Pusat/Wakil Dekan/Ketua Jurusan atau jabatan yang setara 10. Menyerahkan pernyataan tertulis terkait visi-misi sebagai wakil dekan dengan menyesuaikan visi misi Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Humaniora.
C. Persyaratan Khusus/Administrasi 1. Mengisi Formulir Pendaftaran Seleksi Calon Wakil Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Humaniora UIN Sunan Kalijaga. 2. Menyerahkan surat pernyataan kesediaan menjadi Calon Wakil Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Humaniora UIN Sunan Kalijaga periode 2015-2019 (bermaterai 6000). 3. Menyerahkan surat pernyataan kesediaan mengundurkan diri dari jabatan yang tidak boleh dirangkap oleh Wakil Dekan apabila terpilih sebagai Wakil Dekan (dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai). 4. Menyerahkan foto copy SK fungsional dan SK pangkat administrasi terakhir yang telah diliegalisir oleh pejabat berwenang 5. Foto Copy ijazah terkhir yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang. 6. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah 7. Surat pernyataan bersedia berdomisili jika terpilih (bermaterai 6000) 8. Menyerahkan izin dari atasan langsung untuk mengikuti Seleksi Calon Wakil Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Humaniora UIN Sunan Kalijaga. 9. Menyerahkan surat keterangan tidak pernah melakukan pelanggaran disiplin pegawai yang dapat dikenai hukuman sedang atau berat dari atasan langsung. 10. Menyerahkan Foto copy kartu tanda Penduduk (KTP) 11. Menyerahkan Daftar Riwayat Hidup (Curriculum Vitae) 12. Surat Pernyataan tidak sedang menduduki jabatan wakil dekan periode kedua berturut-turut. 13. Foto warna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar 14. Semua persyaratan di atas diserahkan rangkap 2 (dua ) kepada panitia pemilihan Calon Wakil Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Humaniora UIN Sunan Kalijaga. Wassalamu’alaikum Wr.Wb. Yogyakarta, 20 Maret 2015 Mengetahui Dekan
Ketua Panitia
Dr. H. Kamsi, M. A NIP. 19570207 198703 1 003
Hj. Maya Fitria, M. A NIP. 19770410 200501 2 002
FORMULIR PENDAFTARAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: ........................................................................................
2. NIP
:..........................................................................................
3. Tempat/Tgl Lahir
: ..........................................................................................
4. Pangkat/Golongan
:............................................................................................
5. Pendidikan Terakhir :............................................................................................ 6. Jabatan Fungsional
:..............................................................................................
7. Alamat Rumah
:...............................................................................................
8. Alamat Kantor
:...............................................................................................
9. Nomor Telp & HP
:.................................................................................................
10. Email
:.................................................................................................
11. Website/blog
:................................................................................................
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Wakil Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Humaniora UIN Sunan Kalijaga Periode 2015-2019 dengan menyerahkan segala ketentuan yang menjadi persyaratan sebagai Calon Wakil Dekan.
Yogyakarta, ................................ 2015 Pendaftar,
...................................................................
SURAT PERNYATAAN MENCALONKAN DIRI MENJADI WAKIL DEKAN FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN HUMANIORA PERIODE 2015-2019
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: ..............................................................................................
2. NIP
:...............................................................................................
3. Tempat/Tgl Lahir
: ..............................................................................................
4. Pangkat/Golongan
:...............................................................................................
5. Pendidikan Terakhir :............................................................................................... 6. Jabatan Fungsional
:...............................................................................................
7. Alamat Rumah
:...............................................................................................
8. Alamt Kantor
:...............................................................................................
9. Nomor Telp/HP
:...............................................................................................
10. Email
:...............................................................................................
11. Website/blog
:...............................................................................................
Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya mencalonkan diri menjadi Wakil Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Humaniora UIN Sunan Kalijaga Periode 2015-2019 . Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
Yogyakarta, ................................ 2015 Yang menyatakan,
...................................................................
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN STRUKTURAL
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama
: ..............................................................................................
2. NIP
:...............................................................................................
3. Tempat/Tgl Lahir
: ..............................................................................................
4. Pangkat/Golongan
:...............................................................................................
5. Pendidikan Terakhir :............................................................................................... 6. Jabatan Fungsional
:...............................................................................................
7. Alamat Rumah
:...............................................................................................
8. Alamt Kantor
:...............................................................................................
9. Nomor Telp/HP
:...............................................................................................
10. Email
:...............................................................................................
11. Website/blog
:...............................................................................................
Menyatakan bahwa apabila terpilih dan diangkat sebagai Wakil Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Humaniora UIN Sunan Kalijaga Periode 2015-2019 saya bersedia melepaskan jabatan struktural dan atau sejenisnya baik di dalam maupun di luar UIN. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya..
Yogyakarta, ................................ 2015 Yang menyatakan
...................................................................
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERDOMISILI Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama
: ..............................................................................................
2. NIP
:...............................................................................................
3. Tempat/Tgl Lahir
: ..............................................................................................
4. Pangkat/Golongan
:...............................................................................................
5. Pendidikan Terakhir :............................................................................................... 6. Jabatan Fungsional
:...............................................................................................
7. Alamat Rumah
:...............................................................................................
8. Alamt Kantor
:...............................................................................................
9. Nomor Telp/HP
:...............................................................................................
10. Email
:...............................................................................................
11. Website/blog
:...............................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika saya terpilih sebagai Wakil Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Humaniora UIN Sunan Kalijaga Periode 2015-2019 , saya bersedia berdomisili di Yogyakarta. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, ................................ 2015 Yang Menyatakan,
...................................................................
CURRICULUM VITAE IDENTITAS DIRI Nama Nomor Peserta NIP/NIK Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama Golongan / Pangkat Jabatan Akademik Perguruan Tinggi Alamat Telp./Faks. : Alamat Rumah Telp./Faks. : Alamat e-mail
: : : : : □ Laki-laki □ Perempuan : □ Kawin □ Belum Kawin : :
□ Duda/Janda
: : : : :
RIWAYAT PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI Tahun Lulus
Program Pendidikan(diploma, sarjana, Perguruan Tinggi magister, spesialis, dan doktor)
Jurusan/ Program Studi
PELATIHAN PROFESIONAL Tahun
Jenis Pelatihan( Dalam/ Luar Negeri)
Penyelenggara
Jangka waktu
PENGALAMAN MENGAJAR Program Pendidikan
Mata Kuliah
Institusi/Jurusan/Program Studi
Sem/Tahun Akademik.
PRODUK BAHAN AJAR Program Pendidikan
Mata Kuliah
Jenis Bahan Ajar( cetak Sem/Tahun dan noncetak) Akademik.
PENGALAMAN PENELITIAN Tahun
Judul Penelitian
Ketua/anggota Tim
Sumber Dana
KARYA ILMIAH* A. Buku/Bab Buku/Jurnal Tahun Judul
Penerbit/Jurnal
*termasuk karya ilmiah dalam bidang ilmu pengetahuan/teknologi/seni/desain/olahraga
B. Makalah/Poster Tahun Judul
Penyelenggara
C. Penyunting/Editor/Reviewer/Resensi Tahun Judul
Penerbit/Jurnal
KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM Tahun
Judul Kegiatan
Penyelenggara
Panitia/ peserta/pembicara
KEGIATAN PROFESIONAL/PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Tahun
Jenis/Nama Kegiatan
Tempat
JABATAN DALAM PENGELOLAAN INSTITUSI Peran/Jabatan Institusi( Univ,Fak,Jurusan,Lab,studio, Tahun ... s.d. ... Manajemen Sistem Informasi Akademik dll)
PERAN DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN Tahun
Jenis /Nama Kegiatan
Peran
Tempat
PENGHARGAAN/PIAGAM Tahun
Bentuk Penghargaan
Pemberi
ORGANISASI PROFESI/ILMIAH Tahun
Jenis/ Nama Organisasi
Jabatan/jenjang keanggotaan
Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Curriculum Vitae ini adalah benar dan apabila terdapat kesalahan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.
......................., .................. 2015 Mengetahui Dekan/Direktur/Ketua Jurusan
Tanda tangan dan cap (..................................................)
Yang menyatakan,
(..................................................)
