KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA KELAUTAN DAN PERIKANAN
SEKOLAH TINGGI PERIKANAN JALAN AUP PASAR MINGGU JAKARTA 12520, PO.BOX 7239/PSM TELEPON (021) 7806874, 78830275 (LACAK), FAKSIMILE (021) 7805030, 78830275
PENGUMUMAN Nomor : Kep.03/PAPENTARU-STP/III/2015 TENTANG PENERIMAAN TARUNA BARU PROGRAM DIPLOMA IV SEKOLAH TINGGI PERIKANAN TAHUN 2015 Sekolah Tinggi Perikanan (STP) Jakarta memanggil putra-putri terbaik Indonesia untuk dididik sebagai Taruna Diploma IV dan menjadi tenaga profesional bidang Kelautan dan Perikanan. Penerimaan Taruna Baru STP dibagi menjadi 2 (dua) Jalur, yaitu Jalur Umum dan Jalur Khusus, dengan ketentuan sebagai berikut : A. PERSYARATAN CALON PESERTA Jalur Umum No
Uraian
Jalur Khusus Anak Pumakan Pumakan
Umum
PNS
22 thn
30 thn -
25 thn
22 thn
-
-
-
-
-
-
-
-
-
PERSYARATAN UMUM 1
2 3 4
5
6 7 8 9
Berijazah SMA/MA (IPA/IPS), SUPM dan SMK (Bidang/Program Studi Perikanan, Kelautan, Pelayaran, Teknik Perkapalan, Teknik Mesin, Teknik Otomotif,Teknik Kimia dan Agribisnis Perikanan. Batas usia pada tanggal 31 Agustus 2015. Belum pernah menikah dan bersedia untuk tidak menikah selama mengikuti pendidikan. Tinggi badan minimum Pria: 160 cm dan Wanita: 150 cm, dengan berat badan seimbang menurut ketentuan yang berlaku. Berbadan sehat, tidak cacat fisik dan mental, tidak buta warna serta tidak hamil selama mengikuti pendidikan. Masa kerja sebagai PNS minimum 2 (dua) tahun. Mendapat izin dari pimpinan instansi/unit kerja. Penilaian Prestasi Kerja (PPK) 2 tahun terakhir rata-rata dalam kriteria baik. Berkelakuan baik.
PERSYARATAN KHUSUS 1 2
Program Studi TPI dan MP peserta khusus putra dan tidak berkaca mata/lensa kontak. Program studi pilihan bagi calon dari SUPM dan SMK disesuaikan dengan program keahliannya.
B. TATA CARA PENDAFTARAN 1. Peserta wajib mempelajari semua ketentuan dan persyaratan pendaftaran melalui wabsite STP www.stp.kkp.go.id; 2. Penjelasan Jalur Umum dan Jalur Khusus dapat dilihat pada Lampiran I; 3. Peserta memilih Program studi Pilihan I dan Pilihan II, sesuai dengan Kualifikasi Pendidikan. Pilihan program studi dapat dilihat dalam Lampiran II; 4. Peserta harus melakukan pendaftaran secara online melalui website STP www.stp.kkp.go.id (disarankan menggunakan browser Mozila Firefox, Internet Explorer atau Opera) dan print out/cetakan bukti pendaftaran online; 5. Peserta hanya dapat melakukan pendaftaran satu kali secara online dan tidak dapat diubah;
Hal 1 dari 19
6. Peserta membayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 75.000,- melalui rekening 0147374582 a.n Bendahara Penerimaan STP, Bank BNI 46 Cabang Fatmawati Jakarta. 7. Petunjuk pendaftaran dapat dilihat dalam Lampiran III; C. WAKTU PENDAFTARAN a. Pendaftaran peserta jalur umum (Umum dan PNS) Rayon Pusat/Jakarta dimulai tanggal 01 April s/d 27 Mei 2015 secara online melalui Website STP www.stp.kkp.go.id dan melakukan daftar ulang dengan melampirkan print out hasil registerasi online dan bukti setoran uang pendaftaran yang dilaksanakan pada tanggal 29 Mei 2015 di Sekolah Tinggi Perikanan. b. Pendaftaran peserta jalur khusus (Pumakan dan Anak Pumakan) dimulai tanggal 02 Maret s/d 15 Mei 2015 secara online melalui Website STP www.stp.kkp.go.id dan mengirimkan berkas pendaftaran via pos paling lambat diterima Panitia tanggal 19 Mei 2015 pukul 16.00 WIB. c. Pendaftaran peserta jalur umum (Umum dan PNS) Rayon Daerah dimulai tanggal 01 April s/d 22 Mei 2015 secara online melalui Website STP www.stp.kkp.go.id dan melakukan daftar ulang dengan melampirkan berkas pendaftaran yang dilaksanakan di masing-masing Rayon; D. KELENGKAPAN BERKAS No
Persyaratan
1 2 3
Bukti pendaftaran online Daftar isian peserta (form terlampir pada Lampiran IV) Foto copy ijazah/STTB/Surat Tanda Lulus yang disahkan oleh Kepala Sekolah Foto copy rapor dari semester 1 hingga semester 5 serta halaman depan rapor yang dilegalisir Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm (berwarna) Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang telah dilegalisir Foto copy Surat Keterangan Belum Menikah dari Kepala Desa/Lurah dengan menunjukkan aslinya Foto copy PPK terakhir yang telah dilegalisir Foto copy SK Kepegawaian terakhir yang telah dilegalisir Surat izin belajar dari pimpinan instansi/unit kerja Foto copy KTP peserta atau kartu siswa bagi yang belum mempunyai KTP Foto copy KTP orang tua (ayah dan ibu) yang telah dilegalisir Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir Surat Keterangan pekerjaan orang tua sebagai pelaku utama perikanan di atas materai Rp.6000, yang disahkan oleh Kelurahan/Kepala Desa dan diketahui oleh Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan (form terlampir pada Lampiran V) Foto copy kartu nelayan atau kartu sejenis yang telah dilegalisir. Kartu sejenis yang dimaksud diterbitkan oleh institusi/organisasi/badan, yang menyatakan bahwa orang tua adalah anggota kelompok nelayan/kelompok pengolah ikan/kelompok pembudidaya ikan/kelompok petambak garam Surat Keterangan sebagai pelaku utama atau pekerja magang di sektor kelautan dan perikanan di atas materai Rp.6000, yang disahkan oleh Kelurahan/Kepala Desa dan diketahui oleh Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan (form terlampir pada Lampiran VI) Surat Pengalaman kerja dibidang kelautan dan perikanan (minimal 1 tahun ) Surat Keterangan Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh Kelurahan/Kepala Desa bagi yang tidak mampu Foto copy piagam prestasi akademik maupun non akademik yang telah dilegalisir instansi terkait Berkas hasil uji kesehatan (asli) yang meliputi: Riwayat Penyakit dan terapi penyakit, diagnosis fisik (Keadaan umum, Thorax, Abdomen, Genitalis, Externistas), nadi dan tekanan darah, THT, Mata (Pemeriksaan Visus, Kelainan pada Mata dan Buta warna), Gigi, Photo rontgen thorax, laboratorium (urine lengkap, darah lengkap, LED, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, Hbs.Ag, dan Test Kehamilan) (form
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
15
16
17 18 19 20
Jalur Umum
Jalur Khusus Anak Pumakan Pumakan
Jumlah Berkas
Umum
PNS
1 lembar 1 berkas 1 lembar
1 berkas
-
-
2 lembar 1 lembar
1 lembar
-
1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar
1 lembar 1 lembar 1 lembar
-
-
-
1 lembar
-
-
-
1 lembar
-
-
-
1 berkas
-
-
-
1 lembar
-
-
1 berkas
-
-
1 berkas
(Rayon Daerah)
(Rayon Daerah)
Hal 2 dari 19
21 22
hasil uji kesehatan terlampir pada Lampiran VII) Surat Pernyataan Keabsahan data yang ditanda tangani di atas materai Rp.6000 (form terlampir pada Lampiran VIII) Bukti (asli dan copy) Setoran Uang PendaftaranRp. 75.000,(tujuh puluh lima ribu rupiah) ditransfer ke rekening 0147374582 a.n Bendahara Penerimaan STP, Bank BNI 46 Cabang Fatmawati Jakarta.
1 lembar
-
-
2 lembar
Keterangan: a. Jalur Umum - Berkas dimasukkan dalam map berwarna BIRU untuk peserta Pria dan HIJAU untuk peserta Wanita dan cantumkan pada sudut kiri atas dengan huruf kapital tulisan SIPENTARU UMUM; - Berkas untuk Rayon Pusat/Jakarta diserahkan kepada Panitia Pusat apabila telah dinyatakan lulus ujian Tahap I; - Berkas untuk Rayon Daerah diserahkan kepada Panitia Daerah saat Daftar Ulang. b. Jalur Khusus - Pumakan : Berkas dimasukkan dalam map berwarna BIRU MUDA dan dimasukkan dalam amplop, cantumkan pada sudut kiri atas dengan huruf kapital tulisan SIPENTARU PUMAKAN; - Anak Pumakan : Berkas dimasukkan dalam map berwarna MERAH untuk peserta Pria dan KUNING untuk peserta Wanita dan dimasukkan dalam amplop, cantumkan pada sudut kiri atas dengan huruf kapital tulisan SIPENTARU ANAK PUMAKAN. - Berkas untuk Jalur Khusus dikirim kepada Ketua Panitia Penerimaan Taruna Baru Sekolah Tinggi Perikanan Tahun 2015 dengan alamat Jl. AUP No.01 RT.001/09, Pasar Minggu, Jakarta Selatan 12520 melalui Pos. - Berkas Jalur Khusus diterima oleh Panitia paling lambat tanggal 19 Mei 2015 pukul 16.00 WIB. - Berkas Kesehatan dikirim setelah Peserta dinyatakan Lulus Tahap I. Contoh : a) Jalur Umum Tampak depan Map SIPENTARU UMUM
SILVIA EFRIYANTI TPH/TAK
b) Jalur Khusus Tampak Depan Amplop SIPENTARU PUMAKAN / ANAK PUMAKAN Pengirim : SILVIA EFRIYANTI Jl. Laskar Krio Komar No.173, Lahat, Sumatera Selatan 31411 Kepada Yth. Ketua Panitia Penerimaan Taruna Baru Sekolah Tinggi Perikanan Tahun 2015 Jl. AUP No.01 RT.001/09, Pasar Minggu, Jakarta Selatan 12520
E. TAHAPAN SELEKSI 1. Pendaftaran Pendaftaran Penerimaan Taruna Baru Sekolah Tinggi Perikanan Tahun 2015 dilakukan secara online melalui website STP www.stp.kkp.go.id. mulai tanggal 02 Maret s.d 15 Mei 2015 bagi peserta Jalur Khusus, tanggal 01 April s.d 22 Mei Hal 3 dari 19
2015 bagi peserta Jalur Umum di rayon daerah dan tanggal 01 April s.d 27 Mei 2015 bagi peserta Jalur Umum di rayon pusat / Jakarta. 2. Registerasi Ulang dan Penukaran Nomor Ujian a) Rayon Pusat/Jakarta pada tanggal 28-29 Mei 2015 pukul 08.00-14.00 WIB di Sekolah Tinggi Perikanan Jakarta; b) Rayon Daerah pada tanggal 22 Mei 2015 pukul 08.00 – 15.00 WIB/WITA/WIT dilaksanakan pada saat pendaftaran di Lokasi Pendaftaran Ujian sesuai pilihan peserta sebagaimana tertera pada huruf G. 3. Ujian seleksi 3.1. Jalur Umum a) Rayon Daerah dilaksanakan tanggal 25 s/d 29 Mei 2015 di masing-masing tempat pendaftaran dan Uji Akademik dilaksanakan menggunakan Sistem Paper Based Test (PBT); b) Rayon Pusat/Jakarta Tahapan seleksi Rayon Pusat/Jakarta menggunakan SISTEM GUGUR, meliputi: - Tahap I dilaksanakan pada tanggal 01 s/d 06 Juni 2015 dan Uji Akademik dilaksanakan menggunakan Sistem Computer Assisted Test (CAT); - Tahap II, dilaksanakan tanggal 10 s/d 13 Juni 2015; 3.2. Jalur Khusus Tahapan seleksi Jalur Khusus, meliputi : a) Tahap I (Seleksi Administrasi), dilaksanakan mulai tanggal 02 Maret s/d 15 Mei 2015; b) Tahap II, dilaksanakan tanggal 25 s/d 29 Mei 2015 bagi peserta yang dinyatakan Lulus Tahap I(Seleksi Administrasi). 4. Pengumuman seleksi 4.1. Jalur Umum a) Pengumuman Rayon daerah direncanakan tanggal 29 Juni 2015 melalui website STP www.stp.kkp.go.id b) Pengumuman Tahap I Rayon Pusat direncanakan tanggal 08 Juni 2015 di Kampus Sekolah Tinggi Perikanan Jakarta; c) Pengumuman Tahap II Rayon Pusat direncanakan tanggal 29 Juni 2015 di Kampus Sekolah Tinggi Perikanan Jakarta dan melalui website STP www.stp.kkp.go.id 4.2. Jalur Khusus a) Pengumuman Tahap I direncanakan tanggal 22 Mei 2015 melalui website STP www.stp.kkp.go.id b) Pengumuman Tahap II direncanakan tanggal 29 Juni 2015 melalui website STP www.stp.kkp.go.id F. MATERI UJIAN 1. Uji Akademik Meliputi : Bahasa Inggris, Matematika, Fisika, Kimia dan Biologi. 2. Uji Fisik Meliputi: Lari, Push-Up, Sit-Up, Pull-Up/Cinning dan Performance. 3. Uji Kesehatan Meliputi:Riwayat dan terapi penyakit, diagnosis fisik (Keadaan umum, Thorax, Abdomen, Genitalis, Externistas), nadi dan tekanan darah, THT, Mata (Pemeriksaan Visus, Kelainan pada Mata dan Buta warna), Gigi, Rontgen Thorax, Laboratorium (urine lengkap, darah lengkap, LED, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, Hbs.Ag, dan Test Kehamilan). 4. Uji Psikotest Meliputi : Tes Kecerdasan, Kepribadian, dan Sikap. 5. Uji Wawancara Meliputi : Penampilan, Kepribadian, Motivasi,Wawasan dan Penalaran.
Hal 4 dari 19
G. TEMPAT PELAKSANAAN UJIAN SELEKSI 1. Jalur Umum a) Rayon Pusat Jakarta : Sekolah Tinggi Perikanan Jakarta Jl. AUP No.1 RT.001/09, Pasar Minggu, 12520.Telp (021) 7806874, 78830275.Fax 78830275.
Jakarta Selatan (021) 7805030,
b) Rayon Daerah No
Rayon
Alamat Dinas Perikanan Prov. Maluku, Jl. Nn. Saar Sopacua No. 16 Ambon. Telp (0911) 352216. Dinas Pendidikan Kab. Batubara, Jl. Besar Prupuk Dusun V Kec. Liha Pulum, Batubara. Kode Pos 21255. Telp (0622) 697703. Kantor Sekretaris Daerah Prov. Bengkulu, Jl. Pembangunan No.1, Bengkulu. Telp (0736) 21477. Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Donggala, Komplek Perkantoran Gunung Balley, Jl. Jati Kelurahan Gunung Balley Kecamatan Banawa Kabupaten Donggala Telp (0457) 72028. Dinas Kelautan dan Perikanan Prov. Jambi, Jl. MT. Haryono No.09 Telanaipura, Jambi. Kode Pos 31622 Telp (0741) 65134. Dinas Kelautan dan Perikanan Prov. Kaltara, Gedung Gadis II Lantai 4, Jl. Jendral Sudirman Kota Tarakan. Badan Koordinasi Penyuluhan, Jl. Jendral Basuki Rahmat No.1 Banjarbaru 70711 Telp (0511) 4788655 Fax (0511) 4781205. Dinas Kelautan dan Perikanan Prov. NTB, Jl. Semanggi No. 08 Mataram. Telp (0370) 625760. Kantor Pemerintah Kab. Ngada, Jl. Soekarno Hatta No. 1, Bajawa, Flores Ngada, NTT. Telp (0384) 21133. Dinas Kelautan dan Perikanan Prov. Sumatera Barat, Jl. Koto Tinggi No. 09, Padang. Kode Pos 25128. Telp (0751) 27089. Dinas Kelautan dan Perikanan Prov. Sulawesi Tengah, Jl. Undata No.07, Palu. Kode Pos 94111. Telp (0451) 421560. Dinas Kelautan dan Perikanan Kota Sibolga, Jl. Gatot Subroto Pondok Batu Sarudik, Sibolga, Kode Pos 22524. Telp (0631) 21098.
1
Ambon
2
Batubara
3
Bengkulu
4
Donggala, Palu
5
Jambi
6
8
Kalimantan Utara, Tarakan Kalimantan Selatan, Banjarbaru Mataram
9
Ngada
10
Padang
11
Palu
12
Sibolga
13
Sorong, Papua Barat
Dinas Kelautan dan Perikanan Propinsi Papua Barat Jl. Merdeka No 7 B
14
Gorontalo
15
Ternate
16
Wakatobi
17
Merauke
Pemerintah Provinsi Gorontalo Dinas Perikanan dan Kelautan jl. M.H. Thamrin No. 120 Gorontalo 96112 Telp/Fax (0435) 823123 Dinas Kelautan dan Perikanan Propinsi Maluku Utara Jl. Raya Tuna no.5 sofifi Kantor Sekretaris Daerah Kab. Wakatobi, Jl. Samburaka No.02, Wangi-wangi, Sulawesi Tenggara. Telp (0404) 21011. Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Merauke Jl. Perikanan Klp No.5 Merauke
7
2. Jalur Khusus Tempat pelaksanaan Ujian Seleksi Tahap II bagi peserta Jalur Khusus yang dinyatakan Lulus Tahap I (Seleksi Berkas dan Nilai Rapor) akan ditentukan kemudian. H. LAIN-LAIN 1. Berkas pendaftaran menjadi milik Sekolah Tinggi Perikanan; 2. Informasi resmi terkait dengan Penerimaan Taruna Baru Sekolah Tinggi Perikanan Tahun 2015 dapat dilihat melalui situs Sekolah Tinggi Perikanan : www.stp.kkp.go.id atau telepon ke 021 7805030, 7806874; 3. Keputusan hasil seleksi Tim Panitia Penerimaan Taruna Baru Sekolah Tinggi Perikanan Tahun 2015 bersifat final dan TIDAK DAPAT DIGANGGU GUGAT; Hal 5 dari 19
4. Setiap peserta yang dinyatakan Lulus, WAJIB : a) Melakukan pengisian surat pernyataan kesanggupan mengikuti pendidikan di Sekolah Tinggi Perikanan dan bersedia bekerja di sektor kelautan dan perikanan secara online melalui Website STP http://www.stp.kkp.go.id, paling lambat tanggal 14 Agustus 2015 bagi rayon pusat sedangkan rayon daerah pada waktu masuk asrama; b) Masuk asrama tanggal 24 Agustus 2015 dengan membawa ijazah (asli dan legalisir) dan surat pernyataan (point a) pada saat daftar ulang; c) Tinggal di asrama, tanpa dipungut biaya akomodasi maupun biaya konsumsi dan sanggup mematuhi peraturan dan tata tertib di Sekolah Tinggi Perikanan (STP) Jakarta; d) Menyediakan biaya perlengkapan pribadi dan keperluan lainnya selama mengikuti pendidikan; 5. Jika peserta tidak dapat menunjukkan ijazah (asli) dan terbukti melakukan penyimpangan data yang disampaikan, maka keputusan kelulusannya akan dibatalkan dan calon taruna dipulangkan dengan biaya sendiri.
Jakarta, 02 Maret 2015
Ketua Sekolah Tinggi Perikanan
Ketua Panitia PENTARU STP Tahun 2015
Dr. Ir. I Nyoman Suyasa, M.S
Dr. Tb. Haeru Rahayu, M.Sc.
Hal 6 dari 19
Lampiran I. Penjelasan Jalur Umum dan Jalur Khusus 1. Jalur Umum adalah sistem penerimaan peserta didik yang diikuti oleh masyarakat umum dan PNS melalui seleksi yang meliputi ujian akademik, ujian fisik dan kesehatan, serta ujian wawancara dan psikotest; 2. Jalur Khusus adalah sistem penerimaan peserta didik yang diikuti oleh keluarga pelaku utama (non PNS/Pensiunan/TNI/Polri) yang secara ekonomi mampu maupun tidak mampu melalui seleksi yang meliputi seleksi administrasi, ujian fisik dan kesehatan serta ujian wawancara dan psikotest; 3. Pelaku Utama adalah masyarakat yang kegiatan utamanya sebagai nelayan, pembudidaya ikan, pengolah ikan, pedagang ikan dan petambak garam, beserta keluarga intinya; 4. Anak Pelaku Utama adalah putra/putri dari keluarga pelaku utama bidang kelautan dan perikanan; 5. Nelayan adalah perorangan warga negara Indonesia yang mata pencaharian utamanya atau kegiatan usahanya melakukan penangkapan ikan; 6. Pembudidaya ikan adalah perorangan warga negara Indonesia yang melakukan usaha pembudidayaan ikan; 7. Pengolah ikan adalah adalah perorangan warga negara Indonesia yang melakukan usaha pengolahan ikan; 8. Pedagang ikan adalah perorangan warga negara Indonesia yang mata pencahariannya atau kegiatan usahanya menjual ikan; 9. Petambak garam adalah perorangan warga negara Indonesia yang melakukan usaha pembuatan garam.
Hal 7 dari 19
Lampiran II. Pilihan Prodi
PRODI PILIHAN NO
1
2
3
ASAL SEKOLAH
SUPM
SMK
SMU / MA
PRODI ASAL SEKOLAH
PILIHAN PERTAMA
PILIHAN KEDUA
Nautika
TPI
TPI / PP
Teknika
MP
MP
Pengolahan Hasil Perikanan
TPH
TPH / PP
Budidaya Perikanan
TAK
TAK / PP
Pelayaran (Nautika)
TPI
TPI / PP
Pelayaran (Teknika)
MP
MP
Teknik Perkapalan
MP
MP
Teknik Mesin, Teknik Otomotif, Teknik Listrik
MP
MP
Teknik Kimia
TPH
TPH
Budidaya/Agribisnis Perikanan
TAK
TAK / PP
IPA / IPS
TPI/MP/TPH/ TAK/TPS/PP
TPI/MP/TPH/ TAK/TPS/PP
Hal 8 dari 19
Lampiran III. Petunjuk Pendaftaran 1. Jalur Umum a) Rayon Pusat/Jakarta
b) Rayon Daerah
Hal 9 dari 19
2. Jalur Khusus
Hal 10 dari 19
Lampiran IV. Daftar Isian Peserta DAFTAR ISIAN PESERTA
CALON TARUNA SEKOLAH TINGGI PERIKANAN TAHUN 2015 PETUNJUK:
Isilah pertanyaan di bawah ini (38 pertanyaan), secara lengkap sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Jika tidak cukup dapat mengisi pada bagian halaman belakang.
KETERANGAN PRIBADI: (01)
Nama Lengkap (sesuai ijazah): .............................................................................................................................................................................
(02)
Nama Panggilan: .........................................................................................................................................................................................................
(03)
Anak ke : ................................................... dari ...................... bersaudara
(04)
Golongan Darah :.......................................................................................................................................................................................................
(05)
Agama: ............................................................................................................................................................................................................................
(06)
Telp/HP: ........................................................................................................................................................................................................................
(07)
Email: ..............................................................................................................................................................................................................................
(08)
Tempat /Tanggal Lahir: .............................................................................................................................................................................................................
(09)
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Kecamatan:................................................................ Kab/Kotamadya:.............................................................Propinsi:.................................
(10)
Status:
Calon dari umum
Calon dari PNS
(11)
Asal instansi (untuk calon dari PNS) : ................................................................................................................................................................
(12)
Alamat instansi : ..........................................................................................................................................................................................................
(13)
Asal Sekolah : SMU Jurusan : ...................................................................................................... Tahun Lulus : SMK/SUPM Jurusan : ........................................................................................ Tahun Lulus :
(14)
Nama Sekolah : .............................................................................................................................................................................................................
(15)
Alamat Sekolah : .......................................................................................................................................................................................................... Kota:................................................................. Kab/Kotamadya:.............................................................Propinsi:............................................
(16)
Hobby :..............................................................................................................................................................................................................................
(17)
Melamar menjadi Taruna STP, pada program studi :
(18)
Pilihan 1 :
TPI
MP
TPH
TAK
TPS
PP
Pilihan 2 :
TPI
MP
TPH
TAK
TPS
PP
Alamat Rumah : ........................................................................................................................................ Telp : ...................................................... Kota:................................................................. Kab/Kotamadya:............................................. Propinsi:.............................................
(19)
Daya listrik :
watt
KETERANGAN KELUARGA Ayah (20)
Nama :...............................................................................................................................................................................................................................
(21)
Pendidikan Terakhir : ...............................................................................................................................................................................................
(22) Pekerjaan : ..................................................................................................................................................................................................................... (23) Penghasilan Per Tahun : (24)
< 10 jt
10 – 15 jt
16-20 jt
21-25 jt
> 25 jt
Alamat tempat kerja : ................................................................................................................................................................................................ Telp/Fax : ......................................................... HP: ..................................................................... Email : ...............................................................
Ibu (25)
Nama : .............................................................................................................................................................................................................................
(26)
Pendidikan Terakhir : ...............................................................................................................................................................................................
(27) Pekerjaan : ..................................................................................................................................................................................................................... (28) Penghasilan Per Tahun : (29)
< 10 jt
10 – 15 jt
16-20 jt
21-25 jt
> 25 jt
Alamat tempat kerja : ................................................................................................................................................................................................ Telp/Fax : ......................................................... HP: ..................................................................... Email : ...............................................................
Hal 11 dari 19
Wali di Jakarta (30)
Nama : ..............................................................................................................................................................................................................................
(31)
Pendidikan Terakhir : ...............................................................................................................................................................................................
(32) Pekerjaan : ..................................................................................................................................................................................................................... (33)
Alamat Rumah : ............................................................................................................................................................................................................ Telp/Fax : ......................................................... HP: ..................................................................... Email : ...............................................................
(34)
Alamat tempat kerja : ................................................................................................................................................................................................ Telp/Fax : .......................................................................................................................................................................................................................
(35)
Data Saudara Kandung: No
(36)
Pekerjaan
Keterangan (Menikah/Belum Menikah)
Nama Kursus/Pelatihan
Lamanya .....s/d.....
Tempat
Penyelenggaraan
Sertifikat (ada/tdk ada)
Nama Organisasi
Lamanya .....s/d.....
Tempat
Kedudukan dalam Organisasi
Pimpinan Organisasi
Tempat
Penyelenggaraan
Sertifikat (ada/tdk ada)
Prestasi/Penghargaan yang pernah diraih: No
(39)
Tgl Lahir/Umur
Organisasi yang pernah diikuti: No
(38)
Jenis Kelamin (L/P)
Kursus/Pelatihan yang pernah diikuti: No
(37)
Nama
Nama Kursus/Pelatihan
Lamanya .....s/d.....
Dalam keadaan darurat, Siapa yang bisa dihubungi? Nama :.................................................................................................................. Hubungan dengan yang bersangkutan :................................................................................... Telp :.......................................................... Alamat : ........................................................................................................................................................................................................................... Demikian data ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
____________________________________________ (Nama Jelas dan Tanda Tangan)
Hal 12 dari 19
Lampiran V. Surat Keterangan Pekerjaan Orang Tua
SURAT KETERANGAN SEBAGAI ANAK PELAKU UTAMA PERIKANAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
............................................................................
Jabatan
:
Lurah/Kepala Desa ..............................................
Alamat
:
............................................................................
Telepon / Fax
:
..........................................................................
Dengan sungguh-sungguh menerangkan bahwa : Nama
:
............................................................................
Alamat
:
............................................................................
adalah benar putra/putri dari Nama
:
............................................................................
Alamat
:
............................................................................
No. Identitas (KTP)
:
.............................................................................
Yang memiliki pekerjaan sebagai ....................................... (nelayan/pembudidaya ikan/pengolah ikan/pedagang ikan/petambak garam) di desa ......................... Kec.................... Kab................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan mengikuti Seleksi Penerimaan Taruna Baru Jalur Khusus Keluarga Pelaku Utama Perikanan Sekolah Tinggi Perikanan (SIPENTARU- ANAK PUMAKAN STP) tahun 2015.
....................., .................../2015 Mengetahui, Ka.Dinas Kelautan dan Perikanan ……………
Lurah/Kepala Desa..................... Materai Rp.6000
Stempel dan tanda tangan (.................................................) NIP........................................
(.................................................) NIP........................................
Hal 13 dari 19
Lampiran VI. Surat Keterangan sebagai Pelaku Utama Perikanan
SURAT KETERANGAN SEBAGAI PELAKU UTAMA PERIKANAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
.............................................................................
Jabatan
:
Lurah/Kepala Desa .............................................
Alamat
:
.............................................................................
Telepon / Fax
:
.........................................................................
Dengan sungguh-sungguh menerangkan bahwa : Nama
:
.........................................................................
Alamat
:
.........................................................................
No. Identitas (KTP)
:
.............................................................................
Adalah benar memiliki pekerjaan sebagai ............................(nelayan/pengolah hasil perikanan/pembudidaya ikan/pedagang ikan/petambak garam/pekerja magang di sektor kelautan dan perikanan)di desa ............................ Kec........................ Kab......................... Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan mengikuti Seleksi Penerimaan Taruna Baru Jalur Khusus Pelaku Utama Perikanan Sekolah Tinggi Perikanan (SIPENTARU-PUMAKAN STP) tahun 2015.
....................., .................../2015 Mengetahui,
Lurah/Kepala Desa.....................
Ka.DinasKelautandanPerikanan …………….
Stempel dan tanda tangan Materai Rp.6000
(.................................................) NIP........................................
(.................................................) NIP........................................
Hal 14 dari 19
Lampiran VII.Form Hasil Uji Kesehatan I. Form Hasil Pemeriksaan Fisik
MATERI PEMERIKSAAN KESEHATAN NO.LAB
:
JENIS KELAMIN
:
NAMA PASIEN
:
NO
Pria/Wanita
PEMERIKSAAN
JURUSAN
:
NO.SELEKSI
:
RAYON
:
MATERI PEMERIKSAAN
1
Anamnesis
* Riwayat penyakit dan terapi penyakit
2
Tingkat Kesadaran
* Kompos mentis / tidak
3
Nadi
* Frekuensi / menit
TPI/MP/TPH/TAK/TPS/PP
HASIL PEMERIKSAAN
* Irama teratur / aritmma 4
Pernapasan
* Frekuensi / menit * Irama teratur / aritmma * Sesak * Napas cuping hidung
5
Tekanan Darah
6
THT
1. Telinga * M.timfani intak/perforasi * Nyeri tekan mastoid * Kelainan/penyakit lain pada telinga 2. Hidung * Septum deviasi * Hipertrofi konka * Kelainan/penyakit lain pada hidung 3. Tenggorokan * Faring hiperemis * Ukuran tonsil * Kelainan/penyakit lain pada tenggorokan
7
Gigi
8 7 6 5 4 3 2 1
1 2 3 4 5 6 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1
1 2 3 4 5 6 6 7 8
* Decay : D * Miging : M * Filling : F 8
Mata
1. Visus 2. Buta warna 3. Kelainan/penyakit lain pada mata
Hal 15 dari 19
NO
PEMERIKSAAN
MATERI PEMERIKSAAN
Leher dan Kelenjar Thyroid
1. Asimetris,tortikolis, stuma
10
Kelenjar Getah Bening
Limpadenitis beserta lokasinya (leher, axilla, dll)
11
Kulit
Kelainan/penyakit lain pada kulit beserta lokasinya
12
Thorax
1. Jantung
9
HASIL PEMERIKSAAN
2. Kelainan/penyakit lain pada leher dan kelenjar thyroid
* Murmur * Kelainan/penyakit lain pada jantung 2. Paru – paru * Ronki * Wheezing * Kelainan/penyakit lain pada paru - paru 13
Abdomen
1. Hati * Hepatomegali 2. Limpa * Splenomegali 3. Ginjal * Ballotement * Nyeri ketok CVA 4. Usus * Peristaltik 5. Kelainan/penyakit lain pada abdomen
14
Ekstremitis
1. Refleks 2. Varices 3. bentuk/posisi/gerakan 4. Edema 5. Jari tabuh 6. Kelainan/penyakit lain pada ekstremitis
15
Lipat Paha
Hernia
16
Alat Kelamin
1. Hernia 2. Kelainan/penyakit lain pada alat kelamin
Hal 16 dari 19
II.
Form Pemeriksaan Laboratorium HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO.LAB
:
JURUSAN
: TPI/MP/TPH/TAK/TPS/PP
JENIS KELAMIN
: Pria/Wanita
DOKTER
:
NAMA PASIEN
:
RAYON
:
NO 1
JENIS PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
HASIL
SATUAN
NILAI NORMAL
- Hemoglobin - Leukosit - Eritrosit - LED - Trombosit Diffcounting - Basofil - Eosinofil - N. Batang - N. Segmen - Lymposit - Monosit 2
PEMERIKSAAN URINE - Warna - Kejernihan - Berat jenis - Keton - Bilirubin - Urobilin - Urobilinogen Sediment - Lekosit - Eritrosit - Epitel - Silinder - Kristal lain
3
PEMERIKSAAN KIMIA - SGOT - SGPT - Ureum - Creatinin - HBsAg - HCG TEST …………………, …………………….2015 Pemeriksa Cap dan stempel Laboratorium
(Nama dan tanda tangan)
Hal 17 dari 19
III.
Rongent Thorax
Hal 18 dari 19
Lampiran VIII.Surat Pernyataan Keabsahan Data
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN/KEABSAHAN DATA
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
........................................................................
No. Identitas (KTP)
:
........................................................................
Alamat
:
........................................................................ ........................................................................
Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa : a. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan dalam berkas pendaftaran Seleksi Penerimaan Taruna Baru Sekolah Tinggi Perikanan Tahun 2015 adalah benar. b. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen pendaftaran ini. Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal berdasarkan hukum dan Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
................................, ................2015
Materai Rp.6000
(Nama Lengkap Ybs)
Hal 19 dari 19
