2015 Tanggal : 22 April Daftar Tujuan Surat:

Revisi: Tanggal 7 Mei 2015

Lampiran 1 Surat Kepala Pusdiklat BPS Nomor : B-353/BPS/02610/04/2015 Tanggal : 22 April 2015

Daftar Tujuan Surat: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

Direktorat Pengembangan Metodologi Sensus dan Survei Direktorat Diseminasi Statistik Direktorat Sistem Informasi Statistik Direktorat Statistik Kependudukan dan Ketenagakerjaan Direktorat Statistik Kesejahteraan Rakyat Direktorat Statistik Ketahanan Sosial Direktorat Statistik Tanaman Pangan, Hortikultura dan Perkebunan Direktorat Statistik Peternakan, Perikanan dan Kehutanan Direktorat Statistik Industri Direktorat Statistik Distribusi Direktorat Statistik Harga Direktorat Statistik Keuangan, TI dan Pariwisata Direktorat Neraca Produksi Direktorat Neraca Pengeluaran Direktorat Analisis dan Pengembangan Statistik BPS Provinsi Aceh BPS Provinsi Sumatera Selatan BPS Provinsi Bangka Belitung BPS Provinsi Kepulauan Riau BPS Provinsi Bali BPS Provinsi Nusa Tenggara Barat BPS Provinsi Sulawesi Utara BPS Provinsi Sulawesi Selatan BPS Provinsi Sulawesi Tenggara BPS Provinsi Gorontalo BPS Provinsi Sulawesi Barat BPS Provinsi Papua Barat

Lampiran 2 Surat Kepala Pusdiklat BPS Nomor : B-353/BPS/02610/04/2015 Tanggal : 22 April 2015 CALON PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOL III ANGKATAN KE-92 TAHUN 2015 No

NAMA

NIP

UNIT KERJA

1

Maulini Septya, S.ST.

19910920 201410 2 002

BPS Provinsi Aceh

2

Siti Mawar Rini Wintang Murtiari, S.ST.

19910122 201410 2 001

BPS Provinsi Aceh

3

Hilda Aprina, S.ST.

19910414 201410 2 001

BPS Provinsi Aceh

4

Alex Firmansyah, S.ST.

19880708 201410 1 001

BPS Provinsi Aceh

5

Annisa Nur Purnama, S.ST.

19920713 201410 2 001

BPS Provinsi Aceh

6

Shinta Dwi Ardanari, S.ST.

19900926 201410 2 001

BPS Provinsi Sumatera Selatan

7

Agus Sutopo, S.ST.

19910811 201410 1 001


8

Novita Noor Pragesari, S.ST.

19911102 201410 2 001


9

Mega Silviliyana, S.ST.

19920505 201410 2 001


10 Bagus Nugroho Rizki, S.ST.

19920814 201410 1 001


11 Trinita Aprilina, S.ST.

19910422 201410 2 002


12 Rully Nasrullah, S.ST.

19910701 201410 1 001


13 Shelfia Candradewi Sucining Rahayu, S.ST.

19910531 201410 2 001

BPS Provinsi Kep. Bangka Belitung

14 Apriela Trirahma, S.ST.

19920426 201410 2 001


15 Budi Utama, S.ST.

19910520 201410 1 001


16 Sohidin, S.ST.

19910607 201410 1 001


17 Deny Kurniawan, S.ST.

19891207 201410 1 001


18 Andi Nurul Ika Wardani, S.ST.

19911031 201410 2 002

BPS Provinsi Sulawesi Selatan

19 Anindita Ardha Pradibtia, S.ST.

19891110 201410 2 002


20 Maydita Ayu Nursaskiawati, S.ST.

19910516 201410 2 001


21 Fitri Andri Astuti, S.ST.

19910820 201410 2 002


22 Serra Pungkas Risantika, S.ST.

19911013 201410 2 001


23 Daswita Tri Ariani, S.ST.

19920818 201410 2 001


24 Ulfah Farihah, S.ST.

19910929 201410 2 002


25 Jaka Pratama, S.ST.

19891120 201410 1 001

BPS Provinsi Sulawesi Tenggara

26 Suci Safitriani, S.ST.

19901216 201410 2 001


27 Muhammad Haris La Ode, S.ST.

19910215 201410 1 001


28 Amrin Barata, S.ST.

19900603 201410 1 001


29 Fajar Choirul Anwar, S.ST.

19910104 201410 1 001


30 Dian Margahayu, S.ST.

19930122 201410 2 001


Check-in : Kamis, 7 Mei 2015 paling lambat pukul 16.00 WIB


NAMA

NIP

UNIT KERJA

1

Dwithia Handriani, S.ST.

19900717 201410 2 001

BPS Provinsi Aceh

2

Siti Susanti, S.ST.

19910801 201410 2 001

BPS Provinsi Aceh

3

Hesti Susilowati, S.ST.

19910224 201410 2 001

BPS Provinsi Aceh

4

Silvia Emilia Listari, S.ST.

19900317 201410 2 001

BPS Provinsi Aceh

5

Reza Septian Pradana, S.ST.

19890905 201410 1 001

BPS Provinsi Aceh

6

Armula Pratama, S.ST.

19910610 201410 1 002


7

Pray Putra Hasianro Nadeak, S.ST.

19920404 201410 1 001


8

Dewi Pertiwi Sitorus, S.ST.

19910426 201410 2 001


9

Krisdiana Galih, S.ST.

19901230 201410 1 001

BPS Provinsi Kepulauan Riau

10

Muhammad Dikky Miliardi, S.ST.

19910903 201410 1 001

BPS Provinsi Kepulauan Riau

11

I Gusti Gede Gusna Yoga Sanjaya, S.ST.

19920114 201410 1 001

BPS Provinsi Bali

12

Ni Putu Ria Pratiwi, S.ST.

19910220 201410 2 001

BPS Provinsi Bali

13

Muhammad Ahzan Sofyan, S.ST.

19891016 201410 1 001

BPS Provinsi Nusa Tenggara Barat

14

Badal Imamuddin, S.ST.

19920508 201410 1 001


15

Muh. Ahyar Rasyidi, S.ST.

19900816 201410 1 001


16

Florentz Magdalena, S.ST.

19910821 201410 2 001

BPS Provinsi Sulawesi Utara

17

Florencia Satwika Genah, S.ST.

19940306 201410 2 001


18

Windha Wijaya, S.ST.

19900801 201410 2 001


19

Bayu Setyobudi Hardana, S.ST.

19911015 201410 1 001


20

Adriyani Syakilah, S.ST.

19910331 201410 2 001

BPS Provinsi Gorontalo

21

Ade Iman Helingo, S.ST.

19910604 201410 1 001


22

Dea Venditama, S.ST.

19910602 201410 1 001


23

Fathul Muin Rum, S.ST.

19900823 201410 1 001

BPS Provinsi Sulawesi Barat

24

Didiq Rosadi Ali, S.ST.

19900220 201410 1 001


25

Tegar Prasojo, S.ST.

19910530 201410 1 001


26

Deka Nur Amala, S.ST.

19891226 201410 2 001


27

Astrid Masitha Shabrina, S.ST.

19910504 201410 2 001


28

Citra Rizky Handayani, S.ST.

19920115 201410 2 001

BPS Provinsi Papua Barat

29

Listra Tandi Roma, S.ST.

19911122 201410 1 001


30

Diah Wahyuni, S.ST.

19920206 201410 2 001


31

Siti Fahriah, S.ST.

19900829 201410 2 001

BPS Kab. Pulau Morotai, Maluku Utara



NAMA

NIP

1

Annisarahmi Nur Aini Aldania, S.ST.

199010162014102001

2

10

Rizkiyani Harminingtyas, S.ST. Dhoni Eko Wahyu Nugroho, S.ST. Anisa Aizatin, S.ST. Ratih Tri Hutami, S.ST. Hardian Indrajati, S.ST. Muhammad Syahrul, S.ST. Ayuningtyas Hari Fristiana, S.ST. Meidiana Rahmawati, S.ST. Irien Kamaratih Arsiani, S.ST.

199011082014102001 199107282014101001 199002012014102001 199007232014102001 199110082014101001 199201252014101001 199202232014102001 199205172014102001 199211182014102001

11

Novi Rosiana, S.ST.

199102162014102001

12

Tika Agustin, S.ST.

199108032014102001

13

16

Erma Novriawati, S.ST. Rini Sulistyowati, S.ST. Diane Putri Prahastiwi, S.ST. Viane Dorthea Tiwa, S.ST.

199011072014102001 199108202014102001 199003032014102001 199201212014102001

17

Ratna Rizki Amalia, S.ST.

199104302014102001

18

Sadwika Tiara Maulidiyah, S.ST.

199109202014102001

19

Fajri Iramaya Purwanti, S.ST.

199103242014102001

20

Ika Wahyu Pradipta, S.ST. Fitri Handayani, S.ST. Oktya Putri Gitaningtyas, S.ST. Mohammad Maulana Ibrahim, S.ST. Karmila Maharani, S.ST. Dela Maria Ardianti, S.ST. Desak Gede Prita Widia Wiriyanti, S.ST. Abd. Hadi Asfarangga, S.ST. I Gede Putu Dharma Yusa, S.ST. Fera Kurniawati, S.ST. Nur Putri Cahyo Utami, S.ST. Sulistiadi, S.ST. Genzy Habibie, S.ST. Muhammad Fahmi Al Azhar, S.ST. Thio Lutfi Habibi, S.ST.

199101282014102001 199112032014102001 199210302014102001 199110302014101001 199106152014102001 199210292014102002 199109152014102001 199108142014101001 199106102014101001 199110242014102001 199112192014102001 199103052014101001 199111132014101001 199203072014101001 199206202014101001

3 4 5 6 7 8 9

14 15

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34


UNIT KERJA

Dit. Pengembangan Metodologi Sensus dan Survei Dit. Diseminasi Statistik Dit. Diseminasi Statistik Dit. Sistem Informasi Statistik Dit. Sistem Informasi Statistik Dit. Sistem Informasi Statistik Dit. Sistem Informasi Statistik Dit. Sistem Informasi Statistik Dit. Sistem Informasi Statistik Dit. Sistem Informasi Statistik Dit. Statistik Kependudukan dan Ketenagakerjaan Dit. Statistik Kependudukan dan Ketenagakerjaan Dit. Statistik Kesejahteraan Rakyat Dit. Statistik Kesejahteraan Rakyat Dit. Statistik Ketahanan Sosial Dit. Statistik Ketahanan Sosial Dit. Statistik Tanaman Pangan, Hortikultura dan Perkebunan Dit. Statistik Tanaman Pangan, Hortikultura dan Perkebunan Dit. Statistik Peternakan, Perikanan dan Kehutanan Dit. Statistik Industri Dit. Statistik Distribusi Dit. Statistik Harga Dit. Statistik Keuangan, TI dan Pariwisata Dit. Statistik Keuangan, TI dan Pariwisata Dit. Neraca Produksi Dit. Neraca Produksi Dit. Neraca Pengeluaran Dit. Neraca Pengeluaran Dit. Analisis dan Pengembangan Statistik Dit. Analisis dan Pengembangan Statistik Dit. Sistem Informasi Statistik Dit. Sistem Informasi Statistik Dit. Sistem Informasi Statistik Dit. Sistem Informasi Statistik


BIODATA CALON PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOLONGAN III ANGKATAN KE-92/93/94*) BPS TAHUN 2015 1. Nama Lengkap

: ....................................................................................

2. NIP

: ....................................................................................

3. Jenis Kelamin

: ....................................................................................

4. Tempat/Tanggal Lahir

: ....................................................................................

5. Pangkat/Golongan

: ....................................................................................

6. Unit Kerja

: ....................................................................................

7. Pendidikan Tertinggi

: ....................................................................................

8. Agama

: ....................................................................................

9. Status Perkawinan

: ....................................................................................

10. Alamat Lengkap a. Alamat Kantor/Telp

: .................................................................................... ..................................................................................... .....................................................................................

b. Alamat Rumah//HP

: .................................................................................... ..................................................................................... .....................................................................................

11. Email

: .....................................................................................

12. N P W P

: .....................................................................................

13. No Rekening Pribadi (BRI)

: .....................................................................................

Demikian formulir ini saya isi dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

..........., ... ................2015 Peserta

(......................................) NIP. *) Coret yang tidak perlu *) Form Biodata Calon Peserta mohon untuk dikirimkan selambat-lambatnya tanggal 28 April 2015 melalui Fax ke Pusdiklat BPS, nomor 021-7875497 atau e-mail [email protected]


RIWAYAT KESEHATAN PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOLONGAN III ANGKATAN KE-92/93/94*) BPS TAHUN 2015

Apakah Saudara/i pernah dirawat

: Ya / Tidak

Jika Ya, alasan dirawat

: .......................................................... ..........................................................

Kapan Saudara/i dirawat

: ..........................................................

Penyakit yang pernah Saudara/i derita

: .......................................................... .......................................................... ..........................................................

Penyakit yang masih Saudara/i derita

: ..........................................................

Apakah Saudara/i merokok

: Ya / Tidak

Hal-hal yang harus Saudara/i hindari : a. Makanan Jika ada, jenis makanan yang harus dihindari

: Ada / Tidak : .......................................................... ..........................................................

b. Latihan fisik Jika ada, kondisi latihan fisik yang harus Dihindari

: Ada / Tidak : .......................................................... ..........................................................

c. Lain-lain Alasan

.......................................................... .......................................................... ..........................................................

..............., ...................... 2015

( ---------------------------------------- ) Nama dan tanda tangan *) Coret yang tidak perlu *) Form Riwayat Kesehatan mohon untuk dikirimkan selambat-lambatnya tanggal 28 April 2015 melalui Fax ke Pusdiklat BPS, nomor 021-7875497 atau e-mail [email protected]


SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN*) Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Diklat Prajabatan Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III pada Pusdiklat BPS Angkatan……..Tahun ……,. Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap (dengan gelar)

: ………………………………………………………...

NIP

: …………………………………………………………

Unit Kerja

: …………………………………………………………

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Diklat Prajabatan. Apabila dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tidak benar atau saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia menanggung resikonya atau dituntut secara hukum di Pengadilan.

Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............., ...................2015 Yang Menyatakan Meterai Rp.6.000,(……………………………)

*) Berdasarkan Perka LAN No. 38 Tahun 2014


Tugas Mentor 1.

Menangani 1 orang atau lebih (maksimal 4 orang) peserta diklat (baik bawahan langsung atau bukan) selama kegiatan Diklat dan kemungkinan kegiatan lanjutannya. Dalam hal ini atas persetujuan Eselon II atasannya dan mendapat SK Penugasan dari Kapusdiklat.

2.

Memberi orientasi bawahan mengenai tugas-tugas yang harus dilakukan baik pada unit kerja penempatannya (job desk) maupun bukan (tambahan dari unit kerja lain atau sebagai pekerja magang).

3.

Memotivasi peserta diklat/bawahan untuk dapat melaksanakan antara 6-8 kegiatan selama masa Aktualisasi (13 hari) dan memastikan bahwa kegiatan-kegiatan tersebut telah

memenuhi

nilai-nilai

dasar

PNS

yang

professional,

yaitu:

Akuntabilitas,

Nasionalisme, Etika Publik, Komitmen Mutu, dan Anti Korupsi (ANEKA). Jika perlu dan memungkinkan dapat memberi contoh tentang melakukan kegiatan dimaksud. 4.

Memfasilitasi pelaksanaan kegiatan yang dilakukan selama masa Aktualisasi dan penyusunan laporannya. Hasil aktualisasi akan dipresentasikan dalam bentuk power point.

5.

Menghadiri seminar rancangan Aktualisasi Nilai Dasar Profesi PNS untuk dapat mendukung dan memberi informasi tambahan terkait dengan rencana kegiatan yang merupakan Aktualisasi Nilai-nilai Dasar dari peserta Diklat yang dibimbingnya. Dalam hal ini, Mentor dan Coach turut berperan dalam keberhasilan Aktualisasi Nilai-nilai Dasar oleh peserta Diklat. Seminar rancangan aktualisasi dilaksanakan pada hari Rabu atau Kamis, tanggal 28 – 29 Mei 2015 (sesuai jadwal kelompok).

6.

Berkoordinasi dengan Coach (Widyaiswara Pembimbing) selama masa pembelajaran di kelas sampai Aktualisasi Nilai Dasar dan seminarnya.

7.

Turut memberikan penilaian terhadap peserta Diklat juga memantau presensinya selama proses Aktualisasi.

8.

Menghadiri seminar evaluasi setelah peserta melakukan kegiatan aktualisasi di unit kerja magang pada hari Senin, 22 Juni 2015 atau hari Jumat, 26 Juni 2015 (sesuai jadwal kelompok).


2015 Tanggal : 22 April Daftar Tujuan Surat:

Recommend Documents