Budapest Főváros XIX. Kerület Kispest Önkormányzata
Óvodai jelentkezési lap 2014/2015
Alulírott………………………………………(név),
kérem,
hogy
gyermekem
számára
2014…………………….(hó)……………napjától…………………………………..Óvodában férőhelyet biztosítani szíveskedjék.
1. A gyermek adatai A gyermek neve:…………………………………………………………………………. Születési helye és ideje:…………………………………………………………………... TAJ száma: ……………………………………………………………………………… Állampolgársága:………………………………………………………………………… Nem magyar állampolgárság esetén, az ország területén való tartózkodás jogcíme és a tartózkodásra jogosító okirat megnevezése, száma: ………………………………….. ............................................................................................................................................. Lakcím kártyáján szereplő állandó lakóhelyének címe:………………………………. .............................................................................................................................................. Lakcím kártyáján szereplő tartózkodási (ideiglenes) helyének címe:………………... ............................................................................................................................................. Életvitelszerű tartózkodási helyének címe:…..…………………………………………. …………………………………………………………………………………………….
1
Kérjük, aláhúzással jelölje, hogy gyermeke jelenleg: Bölcsődébe jár Óvodába jár Édesanyjával otthon van Vigyáznak rá Egyéb Óvodánkon kívül gyermekének felvételi kérelmét mely intézményekbe nyújtotta még be? ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………..………………………………………… …………………………………………………..……………………………………………… Amennyiben ebben az óvodában férőhely hiányában nem nyer felvételt a felsorolt intézmények közül melyikbe szeretne leginkább felvételt nyerni? …………………………………………….……………………………………………………. Kérjük, a megfelelő válasz aláhúzásával jelölje, hogy van-e gyermekének olyan egészségügyi problémája, ami a gyermek intézményes nevelése során kiemelt figyelmet igényel (pl: táplálékallergia, cukor, asztma, allergia, krupp stb.)? Igen
Nem
Milyen jellegű a probléma: …………………….…………………………………………….. Rendelkezik –e erről szakorvosi (neurológus, kardiológus, ideggyógyász, urológus, szemészet, ortopédia, gasztroenterológia stb.) véleménnyel? Igen
Nem
(Igen válasz esetén a jelentkezési laphoz kérjük csatolni a szakorvosi vélemény, kezelőlap másolatát) Igényel e- rendszeres gyógyszeres kezelést: Igen
Nem
Kérjük, a megfelelő válasz aláhúzásával jelölje, hogy gyermeke sajátos nevelési igényű-e? (rendelkezik-e a tanulási képességet vizsgáló szakértői és rehabilitációs bizottság, vagy az országos szakértői és rehabilitációs tevékenységet végző bizottság szakvéleményével?) Igen
Nem
Vizsgálata folyamatban van
(Igen válasz esetén a jelentkezési laphoz kérjük csatolni a szakértői vélemény másolatát)
2
Kérjük, a megfelelő válasz aláhúzásával jelölje, hogy gyermeke rendelkezik-e a korai fejlesztő, a nevelési tanácsadó, a logopédiai intézet vagy más pedagógiai szakszolgálatot ellátó intézmény által kiállított szakvéleménnyel? Igen
Nem
Vizsgálata folyamatban van
(Igen válasz esetén a jelentkezési laphoz kérjük csatolni a szakvélemény másolatát)
Kérjük a megfelelő válasz aláhúzásával jelölje, hogy gyermeke ágytiszta, szobatiszta-e? Igen
Nem
Folyamatban van
(Az óvoda jogszabályban meghatározott eszközei nem teszik lehetővé azoknak a kisgyermekeknek az ellátását, akik a beiratkozást követő nevelési év kezdetére (szeptember 01.) nem érik el a szobatisztaságot. E kritérium hiánya esetén nem tudjuk biztosítani a gyermek óvodai elhelyezését.)
2. A szülők adatai Az édesapa neve:……………………………………………………………………………….. Foglalkozása* (Önkéntesen szolgáltatott adat)……………………………………………………… Munkahelyének megnevezése és címe:………………………………………………………… Telefonszáma:………………………………………………………………………………….. Lakcím kártyáján szereplő állandó lakóhelyének címe:………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. Telefonszáma: …………………………………………………………………………………... Lakcím kártyáján szereplő tartózkodási (ideiglenes) helyének címe:………………………….. …………………………………………………………………………………………………... Telefonszáma:…………………………………………………………………………………... Életvitelszerű tartózkodásának címe:…………………………………………………………… Telefonszáma:………………………………………………………………………………….. Egyéb elérhetőségei (mobil telefonszám, e-mail cím stb.):……………………….................... …………………………………………………………………………………………………..
Az édesanya neve:…………………………………………………………………………….. Az édesanya leánykori neve:…………………………………………………………………… Foglalkozása*(Önkéntesen szolgáltatott adat)……………………………………………………… Munkahelyének megnevezése és címe:………………………………………………………… Telefonszáma:…………………………………………………………………………………..
3
Lakcím kártyáján szereplő állandó lakóhelyének címe:………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. Telefonszáma:…………………………………………………………………………………... Lakcím kártyáján szereplő tartózkodási (ideiglenes) helyének címe:………………………….. …………………………………………………………………………………………………... Telefonszáma:…………………………………………………………………………………... Életvitelszerű tartózkodásának címe:…………………………………………………………… Telefonszáma:………………………………………………………………………………….. Egyéb elérhetőségei (mobil telefonszám, e-mail cím stb.):………………………..................... …………………………………………………………………………………………………..
3. A gondviselő adatai:** (**Akkor szükséges kitölteni, ha nem az apa vagy az anya a gyermek gondviselője)
A gondviselő neve:…………………………………………………………………………….. Foglalkozása*(Önkéntesen szolgáltatott adat) …………………………………………………… Munkahelyének megnevezése és címe:………………………………………………………… Telefonszáma:………………………………………………………………………………….. Lakcím kártyáján szereplő állandó lakóhelyének címe:………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. Telefonszáma:…………………………………………………………………………………... Lakcím kártyáján szereplő tartózkodási (ideiglenes) helyének címe:………………………….. …………………………………………………………………………………………………... Telefonszáma:…………………………………………………………………………………... Életvitelszerű tartózkodásának címe:…………………………………………………………… Telefonszáma:………………………………………………………………………………….. Egyéb elérhetőségei (mobil telefonszám, e-mail cím stb.):………………………..................... …………………………………………………………………………………………………..
4. Eltartott gyermekek száma:……………………………………………………………… Életkoruk:…………………………………………………………………………………….. Ellátásuk, nevelésük, oktatásuk jelenleg otthon, bölcsődében, óvodában, általános iskolában, középiskolában zajlik.***(megfelelő válasz aláhúzandó)
4
Amennyiben a családban három gyermeket nevelnek és jogosult a családi pótlék támogatásra, a 14. életévet betöltött középiskolás gyermek, illetve az államilag támogatott nappali tagozaton tanuló egyetemista gyermek esetében 23 éves koráig kérjük az iskolalátogatási igazolás csatolását a kedvezmények igénybevételéhez.
5. A felvételi kérelem elbírálásának szempontjából fontos egyéb információk (pl. egyedül állóként neveli a gyermeket; időskorúként neveli/k a gyermeket; a családban munka nélkül van bármelyik szülő; a nagyobb gyermek/ek a szomszédos iskolába jár/nak; a családban sérült vagy tartósan beteg gyermeket is nevelnek; rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesül/nek;….stb.), a felvételi kérelem részletes indoklása:
Amennyiben rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesül/nek (pl: hátrányos helyzetű, halmozottan hátrányos helyzetű) és erről a Szociális Iroda által kiadott határozattal is rendelkezik, kérjük a határozat másolatának csatolását. A határozatot kérem, az e-mailcímemre postázni szíveskedjenek. Kérjük, aláhúzással jelölje! IGEN
NEM
****A jelentkezési lapon megjelenített szakértői vélemények, határozatok, orvosi szakvélemények csatolása azoknak a gyermekeknek kötelező, akik az intézménybe felvételt nyertek, a beiratkozáskor elegendő a szülő büntetőjogi felelősségének tudatában megtett nyilatkozata annak meglétéről.
6. Nyilatkozat Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a jelentkezési lapon közölt adatok a valóságnak mindenben megfelelnek. Btk. 1978. évi IV.tv. 274. §; 276.§; 318.§
Budapest, 2014……………….. hó…….nap
………………………………………… Szülő/k aláírása 5
