2014KR2. Table Of Contents

2014KR2

2014KR2 Table Of Contents Casus 1 ............................................................. 3 Casus 10 ............................................................ 8 Casus 11 ........................................................... 10 Casus 12 ............................................................ 12 Casus 13 ............................................................ 14 Casus 14 ............................................................ 16 Casus 15 ............................................................ 17 Casus 16 ............................................................ 20 Casus 17 ............................................................ 23 Casus 18 ............................................................ 24 Casus 19 ............................................................ 31 Casus 2 ............................................................. 35 Casus 20 ............................................................ 37 Casus 21 ............................................................ 42 Casus 22 ............................................................ 47 Casus 23 ............................................................ 50 Casus 24 ............................................................ 55 Casus 25 ............................................................ 57 Casus 26 ............................................................ 60 Casus 27 ............................................................ 63 Casus 28 ............................................................ 65 Casus 29 ............................................................ 66 Casus 3 ............................................................. 67 Casus 30 ............................................................ 68 Casus 31 ............................................................ 71 Casus 32 ............................................................ 72 Casus 33 ............................................................ 81 Casus 34 ............................................................ 82 Casus 35 ............................................................ 83 Casus 36 ............................................................ 84 Casus 37 ............................................................ 86 Casus 38 ............................................................ 88 Casus 39 ............................................................ 90 Casus 4 ............................................................. 91 Casus 40 ............................................................ 93 Casus 41 ............................................................ 94 Casus 42 ............................................................ 95 Casus 43 ............................................................ 96 Casus 44 ............................................................ 98 Casus 45 ............................................................ 99

page 1 / 111

2014KR2

Casus 46 ........................................................... Casus 47............................................................ Casus 5............................................................. Casus 6............................................................. Casus 7............................................................. Casus 8............................................................. Casus 9............................................................. home ..............................................................

page 2 / 111

100 102 103 106 107 108 109 111

2014KR2

1 meerkeuzevraag (2p)

Je bent arts-assistent op de afdeling Interne Oncologie en je ziet op het spreekuur een 65-jarige vrouw wegens pijn in de linker heup. Patiënte is bekend met status na mammacarcinoom links in 2009 (T1, N0 tumor, ER/PR positief, Her2-neu negatief).

T - Primary Tumour TX Primary tumour cannot be assessed T0 No evidence of primary tumour Tis Carcinoma in situ Tis (DCIS) Ductal carcinoma in situ Tis (LCIS) Lobular carcinoma in situ Tis (Paget) Paget disease of the nipple not associated with invasive carcinoma and/or carcinoma in situ (DCIS and/or LCIS) in the underlying breast parenchyma. T1 T2 > 2cm T3 > 5 cm T4 Tumour of any size with direct extension to chest wall and/or to skin N - Regional Lymph Nodes NX Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g., previously removed) N0 No regional lymph node metastasis N1 Metastasis in movable ipsilateral Level I, II axillary lymph node(s) N2 Metastasis in ipsilateral Level I, II axillary lymph node(s) that are clinically fixed or matted; or in clinically detected4 ipsilateral internal mammary lymph node(s) in the absence of clinically evident axillary lymph node metastasis N2a Metastasis in axillary lymph node(s) fixed to one another (matted) or to other structures N2b Metastasis only in clinically detected5 internal mammary lymph node(s) and in the absence of clinically detected axillary lymph node metastasis N3 Metastasis in ipsilateral infraclavicular (Level III axillary) lymph node(s) with or without Level I, II axillary lymph node involvement; or in clinically detected6 ipsilateral internal mammary lymph node(s) with clinically evident Level I, II axillary lymph node metastasis; or metastasis in ipsliateral supraclavicular lymph node(s) with or without axillary or internal mammary lymph node involvement N3a Metastasis in infraclavicular lymph node(s) N3b Metastasis in internal mammary and axillary lymph node N3c Metastasis in supraclavicular lymph node(s) M - Distant Metastasis M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis Triple diagnostiek mammacarcinoom: LO, mammagrafie, Punctie Overig: echo, biopt, MRI Type tumoren: Goedaardig Kwaadaardig voorstadium ( carcinoma in situ): DCIS, LCIS Kwaadaardig carcinoom: Adenocarcinoom (D, L of overig) à klierfweefseltumor, Sarcoom à tumor van steun- en tussenweefsels of weke delen.

page 3 / 111

2014KR2

Indeling tumoren:

1. Een tumor is ‘ER-positief’ als het receptoren heeft voor het hormoon oestrogeen. Een tumor is ‘PR-positief’ als het receptoren heeft voor het hormoon progesteron. Borstkankercellen die deze eceptoren niet hebben, worden "ER-negatief' of 'PR -negatief’ genoemd. Voor de behandeling is het een voordeel als borstkankercellen hormoonreceptoren bezitten. Deze reageren goed op behandeling met medicijnen die de werking van de hormonen blokkeren of de hoeveelheid hormonen in het lichaam verlagen. Endocriene therapie: Tamoxifen (oestrogeen antagonist) 2. Een bij borstkanker belangrijke receptor is de HER2-receptor. HER2 staat voor Humane Epidermale Groeifactor Receptor 2. Ongeveer 20 procent van de patiënten met borstkanker heeft een tumor met een teveel aan HER2-receptoren (oftewel is HER2-positief). HER2-positief borstkanker kan worden vastgesteld door een stukje tumorweefsel te onderzoeken met behulp van speciale tests: CISH en FISH test. 3. Targeted therapie: Herceptin (Transtuzumab) (= anti Erb2) + Chemotherapie 4. Triple-negatieve borstkanker (TNBC) wordt gekenmerkt door de afwezigheid van receptoren voor zowel de hormonen oestrogeen (ER) en progesteron (PR), als voor HER: Uit basale cellen. Geen gerichte therapie: Chemotherapie + Angiogeneseremmer

Mammacarcinoom

Borstkanker Chemotherapie TN tumoren

Chirurgie: Borstsparend “MST”( à C.I.: Eerder bestraald) Borstamputatie “Ablatio/Mastectomie” ( à C.I: Maligniteit, meerdere haarden): 1. Schildwachtklier/sentinel node (SN), hierbij wordt alleen de SN verwijderd en histologie . 2. Okselkliertoilet (OKT), alle okselklieren verwijderd. “Gemodificeerd Radicale Mastectomie (GRM). Borstreconstructie: 1. Subpectorale silicone prothes 2. Subglandular 3. Autoloog materiaal (gebruik maken van Latissimus dorsi, TRAM, SGAP) e

http://www.natrelle.com/images/aug_subglandular_dwg.gif

page 4 / 111

2014KR2

Daarna altijd radiotherapie: min 50 Gy 1-2x 8 Gy Botmetastasen 5x 4 Gy Hersenen 2x 8 Gy Dwarslaesie Prognostische factoren: Uitzaaiingen klieren, grootte tumor, diffgraad tumor, leeftijd 35 jaar Metastasen: Botten, lever, longen DD: Metastasen: VG (Botscan) Slijmbeursontsteking: Pijn boven heup aan de zijkant, uitstraling knie, (Drukken) Heupartrose: Ochtendstijfheid (SI gewricht onderzoek) Breuk (Foto) Heuphernia (Neurologisch onderzoek) Reuma (bloedonderzoek) Gemetastaseerd mammacarcinoom Diagnostiek Metastasering komt bij 75% van de patiënten aan het licht naar aanleiding van klachten. De diagnostiek is gericht op de aard van de klachten en op de bevindingen bij lichamelijk onderzoek. Indien bij onderzoek naar aanleiding van klachten metastasen worden gedetecteerd moet een volledige stadiëring plaatsvinden (zie Preoperatieve stadiëring). Het doel hiervan is om andere en bedreigende tumorlokalisaties op te sporen, een prognose te bepalen en het effect van behandeling te evalueren. De lokalisatie en uitgebreidheid van de ziekte kunnen de therapiekeuze beïnvloeden. Beeldvormend onderzoek Klachten van het houdings- en bewegingsapparaat Bij 85% van alle patiënten met gemetastaseerde ziekte treedt metastasering naar het skelet op. Het skelet is ook vaak de eerste localisatie van metastasen, met een voorkeur voor wervelkolom en bekken gevolgd door ribben, schedel en femur [. De skeletscintigrafie is sensitief en geeft een goed overzicht van het gehele skelet en is het onderzoek van eerste keuze en wordt aangevuld met skeletfoto’s van symptomatische en afwijkende gebieden. Dit kan eventueel verder uitgebreid worden met een MR onderzoek. Om riblaesies te beoordelen heeft CT de voorkeur, eventueel als onderdeel van FDG-PET-CT als volledige stadiëring geïndiceerd is. Histologisch onderzoek Bij het vermoeden van metastasen dient de diagnose (indien mogelijk) histologisch geverifieerd te worden, om gemetastaseerde ziekte te bevestigen en te karakteriseren. Hormoonreceptoren en HER2 overexpressie kan een dynamisch patroon tonen in het beloop van gemetastaseerde ziekte. Verschil in PgR, ER en HER2 receptorstatus tussen primaire tumor en metastase is beschreven in 25%, 10% respectievelijk 3% van patiënten. Verlies van hormoonreceptoren voorspelt ongevoeligheid voor hormonale behandeling. Gezien de therapeutische consequenties is actuele histologische informatie gewenst. Bij een solitaire metastase is histologische of cytologische bevestiging geïndiceerd ter uitsluiting van een andere oorzaak van de afwijking, zoals een tweede primaire tumor. Bisfosfonaten Bij botmetastasering wordt behandeling met bisfosfonaten geadviseerd, zowel in combinatie met hormonale- als met chemotherapie. Skeletmetastasen van een mammacarcinoom kunnen leiden tot pijn, hypercalciëmie, pathologische fracturen en wervelfracturen met myelumcompressie. Door behandeling met intraveneuze bisfosfonaten wordt het optreden van deze complicaties met ongeveer een derde verminderd. Tevens wordt het interval tot de volgende complicatie met een aantal maanden verlengd. In meerdere studies is aangetoond dat bisfosfonaten de kwaliteit van leven kunnen verbeteren en de progressievrije periode van het mammacarcinoom verlengen. Studies die de effectiviteit van orale met intraveneuze bisfosfonaten hebben vergeleken, ontbreken helaas nog. De bijwerkingen zijn in de regel mild. Ongeveer een derde van de patiënten ervaart een acute reactie binnen 2

page 5 / 111

2014KR2

dagen na toediening van intraveneuze bisfosfonaten, die na 24 tot 48 uur verdwenen is, bestaande uit koorts, griepachtige verschijnselen en botpijn. Bisfosfonaten mogen niet te snel intraveneus toegediend worden en de nierfunctie dient regelmatig gecontroleerd te worden wegens de kans op tubulusschade en nierinsufficiëntie (0,1-1%). Een andere mogelijke bijwerking van langdurig intraveneus toegediende bisfosfonaten, met name van zoledronaat en pamidronaat, is osteonecrose van de kaak na tandheelkundige ingrepen. Indien mogelijk dient een carieus gebit voor het begin van behandeling of liefst binnen 1 à 2 maanden gesaneerd te worden. Orale bisfosfonaten kunnen met name gastrointestinale klachten geven, mede doordat inname voor de maaltijd met water moet geschieden zonder andere medicatie (die vaak calciumlactaat als vulmiddel bevat). Goede instructie voor inname is daarom van belang. Onduidelijk is nog op welk moment men het beste met de behandeling kan starten. Daarnaast is onbekend wat de optimale dosis, het optimale dosisinterval en de optimale duur van de behandeling met bisfosfonaten is. Vooralsnog wordt aanbevolen te starten zodra botdestructie is aangetoond en met de behandeling door te gaan tot de conditie van de patiënte ‘substantieel’ achteruit gaat. Bisfosfonaten verminderen de progressie en morbiditeit van botmetastasen.

Gemetastaseerd mammacarcinoom Het op afstand gemetastaseerd mammacarcinoom moet worden beschouwd als een niet curabele ziekte. De mediane overleving na vaststelling van de metastasering is ongeveer 2 jaar. Er is echter een grote heterogeniteit in overleving; variërend van enkele maanden tot vele jaren. Een belangrijke doelstelling bij de behandeling van het gemetastaseerde mammacarcinoom is het handhaven of verbeteren van de kwaliteit van leven door het bestrijden of voorkomen van klachten. Door de toename in nieuwe hormonale en cytostatische behandelopties is de vijfjaars overleving van gemetastaseerde patiënten gestegen van 15% in de periode 1989-1994 naar 23% in de periode 2005-2009. Een klein aantal patiënten met hormoongevoelige tumoren of met een complete remissie na chemotherapie kan zeer langdurige en stabiele remissies tonen na systemische behandeling Het hereditair mammacarcinoom Bij dragers van een BRCA1/2 mutatie lijken remmers van DNA excisie repair, de zogenaamde PARP (poly(ADP-ribose) polymerase) remmers effectief te zijn, maar de gebruikte middelen iniparib en olaparib zijn nog niet voor deze indicatie geregistreerd. Vooralsnog zijn dezelfde palliatieve behandelschema’s op deze groep van toepassing. Palliatieve chirurgie en radiotherapie Bij (pijn-) klachten op basis van metastasering dient altijd palliatieve kortdurende radiotherapie overwogen te worden. Dit geldt voor metastasen in bijvoorbeeld hersenen, lymfklieren, huid/subcutis en skelet. Bij klachten van de primaire tumor in de mamma kan locale radiotherapie overwogen worden. Kortdurende palliatieve radiotherapie kan in principe herhaald worden bij terugkeer van klachten. Ter bestrijding van pijnklachten veroorzaakt door skeletmetastasen heeft het geven van een eenmalige dosis van 8 Gy de voorkeur. Bij uitgebreide osteolyse of dreigende fracturering, heeft een gefractioneerd schema de voorkeur tot 20-30 Gy. Bij lange pijpbeenderen dient altijd een stabiliserende osteosynthese overwogen te worden. Bij beperkte intracerebrale metastasering (1-3 metastasen, diameter Pijnlijke skeletmetastasen of (dreigende) pathologische fracturen Bij pijnlijke metastasen in het bot is radiotherapie een effectieve behandelmodaliteit; het merendeel van de patiënten ondervindt een significante afname van de pijn en bij 33-50% verdwijnt de pijn zelfs volledig. In de meeste gevallen, ook bij patiënten met een verwachte betere prognose [van der Linden, 2006], kan volstaan worden met een eenmalige bestraling (8 Gy), die na verloop van tijd, indien nodig, herhaald kan worden. Bij uitgebreide osteolytische laesies in lange pijpbeenderen met kans op een pathologische fractuur of bij wervelmetastasen met myelumbedreiging zonder neurologische klachten wordt over het algemeen gekozen voor een hogere dosis in een gefractioneerd schema. Hierbij is het doel van de behandeling behalve pijnreductie ook inductie van remineralisatie ter versteviging van het bot. Bij dreigende pathologische fracturen in lange pijpbeenderen moet overigens, gezien de morbiditeit van het optreden van een spontane fractuur eerst een profylactisch chirurgisch stabiliserende ingreep overwogen worden. Indien er al een fractuur is opgetreden, volgt eerst chirurgische stabilisatie, gecombineerd met postoperatieve radiotherapie ter voorkoming van luxatie van het osteosynthese materiaal door lokale tumorprogressie. Bij door osteolytische metastasen ingezakte wervels kan ook

page 6 / 111

2014KR2

een vertebroplastiek overwogen worden ter versteviging van de wervel [Mendel, 2009]. Bij progressieve hersenzenuwuitval veroorzaakt door ossale schedelbasismetastasen is spoed radiotherapie geïndiceerd om irreversibele uitval te voorkomen.

page 7 / 111

2014KR2


Je bent klinisch geneticus. Een 42-jarige vrouw wordt naar je spreekuur verwezen door de internist. Recent is zij met een borstbesparende operatie behandeld voor borstkanker. Tevens is zij sedert enkele jaren bekend met darmpoliepen.

Dankbaar gestolen van het controversiële FB bestand. Genetische counseling: Kenmerkend voor de genetische counseling is dat er aandacht wordt besteed aan de manier waarop de adviesvraag tot stand is gekomen, het doel van de adviesvraag, de persoonlijke omstandigheden en beleving van de adviesvrager. De geneticus zal vragen wat maakt dat zij juist nu komen, wat dragerschap zou betekenen, welke consequenties aan de uitslag worden verbonden en maakt de geneticus een inschatting van de draagkracht van de adviesvraagster voor het geval zij een slechte uitslag zou krijgen. De adviesvraagster krijgt informatie over de medische en maatschappelijke implicaties en de implicaties voor familieleden. Het begeleiden in het maken van een beslissing wordt decision counseling genoemd. Criteria waaraan een familie met erfelijke borsten eierstokkanker moet voldoen:

Mammacarcinoom bij één eerstegraads verwant onder het 40e jaar Twee of meer eerstegraads verwanten met mammacarcinoom gediagnosticeerd voor het 50e jaar Drie of meer eerste- en tweedegraads verwanten met mammacarcinoom waarvan tenminste één tumor voor het 50e jaar vastgesteld Ovariumcarcinoom onder het 50e jaar en histologisch sereus carcinoom Ovarium/tubacarcinoom en daarbij mammacarcinoom onder het 50e jaar in dezelfde tak van de familie of bij één patiënte Prostaatkanker onder het 60e jaar en mammacarcinoom onder het 50e jaar in dezelfde tak van de familie Broer of vader met mammacarcinoom en zus met mammacarcinoom Erfelijke borsten/of eierstokkanker: BRCA1: 60-80% kans om voor het 70ste levensjaar borstkanker te krijgen. En 30-60% op het krijgen van eierstokkanker. BRCA2: 60-80% kans om voor het 70ste levensjaar borstkanker te krijgen. En 5-20% kans op het krijgen van eierstokkanker. De BRCA-genen worden autosomaal dominant overgeërfd. Slechts bij 15-25% van de mensen die vanwege het vermoeden op erfelijke borsten/of eierstokkanker DNA-onderzoek ondergaan, wordt een mutatie in één van deze genen gevonden. Voorzorgsmaatregelen:

Regelmatige controle-onderzoeken (mammografie, MRI, echo, bloedonderzoek) Operatief laten verwijderen van de borsten en/of de eierstokken en eileiders; dit vermindert het risico op borsten/of eierstokkanker met meer dan 90%.

page 8 / 111

2014KR2

Erfelijke darmkanker: Bij het Lynch-syndroom (voorheen HNPCC) is er geen sprake van poliepvorming zoals bij Familiaire Adenomateuze Polyposis coli (FAP). Bij FAP is er een verhoogd risico op het krijgen van aandoeningen van het maagdarmkanaal. Bij Lynch syndroom ontstaat de darmkanker over het algemeen wel uit een poliep. Poliepen treden bij Lynch syndroom echter in veel minder grote hoeveelheden op. Er zijn vier genen bekend waarvan men weet dat een mutatie daarin Lynch-syndroom kan veroorzaken: MLH1, MSH2, MSH6 en PMS2. Deze vier genen coderen voor eiwitten die betrokken zijn bij de DNA-repair. Ook hier is er autosomale dominante overerving. Bij Lynch-syndroom hebben mensen een risico van 60-70% om ooit dikke darmkanker te krijgen. Vrouwen met de mutatie hebben daarnaast een risico van 30-40% om baarmoederkanker te krijgen. Bij een mutatie in het MSH6-gen is dat risico 70%. Daarnaast zijn er enkele andere soorten kanker die in families met Lynch-syndroom iets vaker voorkomen dan normaal. Het kan gaan om dunnedarmkanker, maagkanker, kanker van de urinewegen en eierstokkanker. Voorzorgsmaatregelen:

Regelmatige kijkonderzoeken van de dikke darm en voor vrouwen gynaecologisch onderzoek Operatieve baarmoederverwijdering In uitzonderlijke omstandigheden: operatieve verwijdering van de dikke darm

page 9 / 111

2014KR2


Uit richtlijn

Je bent klinisch geneticus. Op je spreekuur komt een 55-jarige vrouw waarbij twee jaar geleden borstkanker is ontdekt via het tweejaarlijkse bevolkingsonderzoek naar borstkanker.

oncoline

Indicaties voor surveillance buiten het bevolkingsonderzoek naar borstkanker voor vrouwen, met een leeftijd tussen 40 en 50 jaar, zonder mammacarcinoom in de voorgeschiedenis. Het relatief risico is in deze situaties meer dan 2.

Mammacarcinoom bij vrouwen in de familie - 1 eerste en 1 tweedegraads verwant met gemiddelde leeftijd van diagnose voor 50e levensjaar - 2 eerstegraads verwanten met leeftijd van diagnose voor het 60e levensjaar - 3 of meer eerste of tweedegraads verwanten met de diagnose mammacarcinoom ongeacht de leeftijd Bilateraal of multifocaal mammacarcinoom - bij eerstegraads verwant, waarvan de 1e tumor voor het 50e levensjaar is vastgesteld mamma- en ovarium carcinoom - 1 eerste- of tweedegraads verwant met ovariumcarcinoom ongeacht de leeftijd en 1 eerste- of tweedegraadsverwant met mammacarcinoom met leeftijd van diagnose voor het 60e levensjaar. Van deze beide soorten moet ten minste 1 eerstegraads verwant zijn

Indicatie voor verwijzing naar klinisch geneticus: Tabel 2 Indicaties voor verwijzing naar een polikliniek Klinische Genetica/Familiaire Tumoren indien één van de volgende situaties aanwezig is. Bij twijfel is altijd telefonisch overleg mogelijk. - Mammacarcinoom

Ovarium-/tubacarcinoom

page 10 / 111

2014KR2

page 11 / 111

2014KR2

Met dank gestolen vh het fb-bestandje, handige plaatjes daar te vinden.

Casus 12 Je bent klinisch geneticus. Op je spreekuur komt een 32-jarige Surinaamse vrouw die zich zorgen maakt over haar risico op darmkanker. In haar familie zijn twee vrouwen overleden aan darmkanker. Een nicht van haar moeder is bekend met darm poliepen. Colorectaal carcinoom: Incidentie (NL): 12800 Mortaliteit (NL): 5100 Etiologie: FAP 1% IBD 1% HNPCC = lynch 5% Familiair belast 18% Sporadisch 75% Symptomen: Bloedverlies (occult, malena, bloed door ontlasting, bloed op ontlasting) Obstructie (verandering defaecatiepatroon, potlood ontlasting) Familiair CRC - Individuen met minimaal één eerstegraads familielid met een colorectaal carcinoom (CRC) hebben een meer dan 2 keer verhoogd risico op CRC ten opzichte van de algemene populatie. - Individuen met twee of meer eerstegraads familieleden met een CRC of met een eerstegraads familielid met een CRC gediagnosticeerd onder de 50 jaar hebben een meer dan 3 keer verhoogd risico om een CRC te ontwikkelen ten opzichtte van de algemene populatie. Wat is het Lynch syndroom? Het Lynch syndroom is de meest voorkomende erfelijke vorm van dikkedarmkanker. (Autosomaal dominant). Het Lynch syndroom is ook wel bekend onder de naam HNPCC-Lynch. HNPCC betekent Hereditair Non Polyposis Colorectaal Carcinoom. Bij ongeveer 5% van alle patiënten wordt de dikkedarmkanker veroorzaakt door het Lynch syndroom. Dikkedarmkanker ontstaat bij patiënten met Lynch vaak voor het 50ste levensjaar. Dit is een belangrijk verschil met niet-erfelijke vormen van dikkedarmkanker die meestal pas op latere leeftijd ontstaan. Dikkedarmkanker ontstaat vrijwel altijd uit een poliep. Dit is ook bij het Lynch syndroom het geval. Bij patiënten met het Lynch syndroom ontstaat het merendeel van de tumoren direct na de overgang van dunne naar dikke darm. Bij niet-erfelijke vormen van dikkedarmkanker komen tumoren vaker voor in het laatste deel van de dikke darm (het sigmoïd) of in de endeldarm. Vrouwen met het Lynch syndroom hebben ook een verhoogde kans om baarmoederkanker te krijgen. Daarnaast geeft het Lynch syndroom een licht verhoogde kans om kanker aan de dunne darm, de blaas of het nierbekken te krijgen.

page 12 / 111

2014KR2

Erfelijkheid - Lynch Als er in uw familie meerdere mensen zijn die dikkedarmkanker of baarmoederkanker hebben (gehad), dan is het verstandig om dit met uw huisarts te bespreken. Er zijn een aantal criteria waarmee de huisarts kan beoordelen of er een kans is dat het gaat om het Lynch syndroom. Dit is met name zo als er meerdere naaste familieleden, in verschillende generaties, dikkedarmkanker of baarmoederkanker hebben (gehad). Of wanneer dikkedarmkanker of baarmoederkanker bij familieleden voorkomt die jonger zijn dan 50 jaar. In dat geval zal de huisarts u verwijzen naar een erfelijkheidsdeskundige. Deze zal verder onderzoeken of er in uw familie inderdaad sprake is van het Lynch syndroom. DNA-onderzoek De diagnose Lynch syndroom kan soms gesteld worden door middel van DNA-onderzoek. Dit is alleen mogelijk als het gaat om een bekende mutatie. Er zijn ook mensen die (waarschijnlijk) het Lynch syndroom hebben maar bij wie het om een nog onbekende mutatie gaat. Deze zijn dan ook niet op te sporen via DNA-onderzoek. De diagnose wordt dan gesteld op basis van bovenstaande onderzoeken en de familiegeschiedenis. De volgende kenmerken kunnen wijzen op het Lynch syndroom: - Iemand met darm- of baarmoederkanker voor het 50e jaar. - Iemand met twee keer kanker die past bij het Lynch syndroom (zie boven), ongeacht de leeftijd waarop de kanker ontstaan is. - Iemand met darmkanker en een eerstegraads familielid (ouder/broer/zus/ kind) met kanker die past bij het Lynch syndroom. Als één van beide jonger dan 50 jaar is als de diagnose gesteld wordt. - Iemand met darmkanker, en twee of meer eerste- of tweedegraadsfamilieleden met kanker die past bij het Lynch syndroom, ongeacht de leeftijd waarop de kanker is vastgesteld. Geografische verspreiding Het Lynch syndroom komt in gelijke mate voor bij verschillende rassen en nationaliteiten

page 13 / 111

2014KR2


Je bent internist. Een 52-jarige man op je afdeling zou met ontslag kunnen indien de antibiotica in de thuissituatie gecontinueerd kunnen worden. De patiënt krijgt 6 dd 2 miljoen IE benzylpenicilline en 1 dd 360 mg tobramycine. Tobramycine mag alleen binnen de kliniek gebruikt worden volgens FK!

Eigenschappen benzylpenicilline Bactericide antibioticum met smal werkingsspectrum, dat grampositieve en enkele gramnegatieve micro-organismen omvat. Gevoelig zijn o.a. Staphylococcus aureus (penicillinase negatief), streptokokken, Bacillus anthracis, Clostridium perfringens, Cl. tetani, Neisseria meningitidis, N. gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, sommige stammen van Actinomyces, sommige spirillen en spirocheten (o.a. Treponema pallidum). Ongevoelig zijn o.a. penicillinasevormende micro-organismen, Chlamydia, mycobacteriën, Mycoplasmata, schimmels, virussen en gisten. Resistentie tegen St. aureus en B. anthracis komt vaak voor. Benzylpenicilline is gevoelig voor penicillinase. Benzylpenicilline is zuur-gevoelig.

Kinetische gegevens Tmax = 15-30 min. Bij hoge doseringen effectieve concentraties in de liquor, vooral bij ontstoken meninges. Metabolisering: in de lever voor 15-30%, vnl. tot inactief penicilloïnezuur. Eliminatie: via de nieren, grotendeels via tubulaire secretie. T1/2el = 30 min., in eindstadium van nierinsufficiëntie tot 20 uur.

Dosering

page 14 / 111

2014KR2

Volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar: in het algemeen 1-4 milj. IE vier- tot zesmaal per dag i.m. of i.v. (bij voorkeur i.v.).

Eigenschappen tobramycine Semisynthetisch aminoglycoside met sterk bactericide werking tegen een breed spectrum van aërobe gramnegatieve micro-organismen, o.a. bepaalde species van Proteus, Pseudomonas, Salmonella, Shigella, Klebsiella, Serratia, Enterobacter en Escherichia coli; van de grampositieve micro-organismen zijn alleen bepaalde stafylokokken (St. aureus) gevoelig. Anaëroben zijn in het algemeen niet gevoelig. Met penicillinen of cefalosporinen kan een synergistisch effect worden bereikt bij een aantal bacteriestammen.

Kinetische gegevens F = tracheaal 6–10%. Streefwaarde bloedspiegel bij dosering eenmaal per dag: volwassenen top 15–20 mg/l, dal Dosering s Avonds doseren vergroot de kans op nefrotoxiciteit; daarom bij voorkeur 's morgens doseren. Parenteraal (i.m. of i.v. per infuus): Volwassenen en kinderen > 16 jaar: 5 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal per 24 uur. Bron: farmaceutisch kompas

page 15 / 111

2014KR2


page 16 / 111

2014KR2


Je bent huisarts. Op je spreekuur komt een 45-jarige vrouw die sinds een drietal maanden pijnklachten heeft in haar dominante rechter schouder.

Met grote dank gestolen vh FB bestand.

Belangrijk om te achterhalen is ontstaan van klachten/ wat eraan vooraf is gegaan, of mevrouw deze klachten eerder heeft gehad, wat voor werk/sport/hobby/huishoudelijk werk zij doet en onder welke omstandigheden het verergerd.

De DD (hiervoor is meer informatie nodig):

- Overbelasting

- RSI

(Zie laatste pagina voor meer informatie)

- Fractuur

Mogelijk aanvullende onderzoeken die verricht kunnen worden:

- bewegelijkheidsonderzoek

- bloedonderzoek (BSE/ CRP, leuko’s voor ontsteking)

Richtlijnen diagnostiek naar de tekst van de NHG-Standaard voor schouderklachten:

à Signalen van een ernstige oorzaak:

ernstige en/of persisterende klachten, dubbelzijdige schouderklachten, lichamelijke klachten elders, koorts, malaise of gewichtsverlies, verhoogde CRP of BSE (infectieus proces zoals septische artritis, polymyalgia rheumatica, interne aandoening zoals cholecystitis, metastasen);

heftige uitstralende pijn, tintelingen in de arm of hand, samenhangend met nekbewegingen of verminderde kracht van arm- of handspieren (cervicaal radiculair syndroom);

dyspneu, pijn op de borst (pneumonie, angina pectoris, acuut coronair syndroom);

gewrichtsklachten elders, reumatoïde artritis in de voorgeschiedenis, tekenen van synovitis zoals warmte of koorts (reumatoïde artritis);

klachten die niet passen bij de leeftijd, bijvoorbeeld bewegingsbeperkingen op jonge leeftijd.

à Bij de anamnese vragen naar:

een aanleiding (zoals een trauma of provocerende factoren);

het typeschouderklachten:

plaats van de pijn, uitstraling in de arm;

pijnlijke beperking bij het bewegen van de bovenarm in één of meerdere richtingen;

pijn tijdens (een deel van) het abductietraject/ mate van bewegingsbeperking ;

bijkomende klachten;

de ernst van de schouderklachten:

ernst van de pijn en ervaren hinder;

factoren die het beloop kunnen beïnvloeden; denk aan werk, hobby’s, sport of huishoudelijke taken. Vraag wat de pijn verergerd.

page 17 / 111

2014KR2

(zelfzorg, gebruik van analgetica en overige behandelingen tot nu toe;)

schouderklachten in het verleden: beloop, behandeling en resultaat;

àLichamelijk onderzoek:

Inspecteer de plaats van de pijn en let op vormen standsverandering.

Voer bewegingsonderzoek uit van de schouder en vergelijk daarbij altijd met de andere zijde:

actieve abductie: laat de gestrekte en gesupineerde arm zijwaarts heffen tot naast het hoofd; dit doe je om de mate van bewegelijkheid in beeld te brengen en te zien of er sprake is van functiebeperking. Onderzoek ook of er sprake is van functieverlies door de schouder actief te belasten. (test..?)

passieve abductie: omvat de arm ter hoogte van de elleboog en til de gestrekte en gesupineerde arm op tot naast het hoofd; dit eveneens om te kijken of er sprake is van functieverlies en tot op welke mate belasting nog mogelijk is.

passieve exorotatie: omvat de onderarm ter hoogte van de pols, fixeer de elleboog tegen het lichaam en roteer de 90o gebogen arm naar buiten.

Voer bij nekpijn in rust of pijn bij bewegen van de nek tevens actief bewegingsonderzoek uit van de nekwervelkolom.

à Evaluatie

Betrek bij de diagnose en het beleid de ernst en het type van de klacht (driedeling):

mét passieve bewegingsbeperking. Maak onderscheid tussen beperking van voornamelijk de exorotatie (afwijkingen van het glenohumerale gewricht) of voornamelijk de abductie (afwijkingen in het subacromiale gebied);

zónder passieve bewegingsbeperking maar mét een pijnlijk abductietraject (afwijkingen in het subacromiale gebied);

zónder passieve bewegingsbeperking en zónder een pijnlijk abductietraject (functiestoornisvan cervicale wervelkolom of cervicothoracale overgang; afwijkingen in het acromioclaviculaire of sternoclaviculaire gewricht; glenohumerale instabiliteit).

Beoordeel betrokkenheid van de nekwervelkolom of de cervicothoracale overgang, en mogelijke invloed van werkgerelateerde/arbeidsrelevante of psychosociale factoren.

HC 2 week 2.C.1 (schouderaandoeningen)

à Richtlijnen beleid:

Kies voor een stapsgewijze aanpak:

voorlichting, adviezen en zo nodig analgetica.

bij onvoldoende verbetering: verlenging van de behandeling met analgetica, lokale injectie met een corticosteroïd of verwijzing voor oefentherapie of manuele therapie.

Overweeg zo nodig een combinatiebehandeling van analgetica of injecties met oefentherapie.

à Voorlichting en niet-medicamenteuze behandeling:

De oorzaak is mogelijk irritatie of een ontsteking. Een exacte plaats is niet met zekerheid aan te wijzen. Het beloop is moeilijk te voorspellen en varieert van enkele weken tot vaak maanden of een jaar. Er zijn verschillende behandelmogelijkheden, maar van geen daarvan staat vast dat ze op de lange duur het natuurlijk beloop in belangrijke mate beïnvloeden.

à Adviezen:

Adviseer de patiënt actief te blijven en een stapsgewijze aanpak te volgen:

pas bij acute ernstige pijn de dagelijkse activiteiten voor een korte tijd aan;

strikte rust is te ontraden, tenzij minimale bewegingen ernstige pijn veroorzaken;

breid daarna de activiteiten geleidelijk en stapsgewijs uit en wacht niet tot de pijn geheel verdwenen is.

à Medicamenteuze behandeling:

page 18 / 111

2014KR2

Adviseer desgewenst voor een periode van twee weken paracetamol. Geef als tweede keus, of bij onvoldoende resultaat, ibuprofen, diclofenac of naproxen.

Overweeg een injectie bij (ernstige) schouderpijn die ondanks adviezen en één tot twee weken analgeticagebruik onvoldoende is verminderd. Het type klacht bepaalt de plaats van de injectie:

subacromiaal bij bewegingsbeperking van vooral de abductie en bij een pijnlijk abductietraject;

intra-articulair glenohumeraal bij bewegingsbeperking van vooral de exorotatie.

àInstrueer de patiënt terug te komen:

als ernstige pijn niet afneemt;

bij koorts na een injectie;

als de klachten na twee weken niet zijn verminderd;

als er na zes weken geen herstel is van het dagelijks functioneren;

bespreek bij aanhoudende klachten en aanwijzingen voor psychosociale overbelasting het mogelijke verband daartussen;

heroverweeg de diagnose schouderklachten wanneer de klachten persisteren en/of een afwijkend beloop hebben.

à Verwijzing:

overweeg oefentherapie of manuele therapie bij schouderklachten die ondanks adviezen en één tot twee weken analgeticagebruik onvoldoende zijn verminderd, bij (dreigend) disfunctioneren of bij een functiestoornis van de cervicale wervelkolom of de cervicothoracale overgang.

Repetitive Strain Injury (RSI):

Pijnklachten of pijnsyndromen welke ontstaan door herhaaldelijk uitvoeren van een bepaalde beweging/ handeling. Het gebied waarbinnen RSI kan optreden omvat: bovenrug, nek- en schoudergebied, armen, ellebogen, polsen, handen en vingers.

Definitie volgens ministerie van Volksgezondheid:”RSI is een tot beperkingen of participatieproblemen leidend multifactorieel bepaald klachtensyndroom aan nek, bovenrug, schouder, boven en onderarm, elleboog, pols of hand of een combinatie hiervan gekenmerkt door een verstoring van de balans tussen belasting en belastbaarheid, voorafgegaan door activiteiten met herhaalde bewegingen of een statische houding van een of meer van de genoemde lichaamsdelen als een van de veronderstelde etiologische factoren.”

De pijnklachten kunnen variëren van pijn waarbij belasting nog mogelijk is (en iemand nog in staat is te werken) tot chronische pijn waardoor belasting niet goed tot geheel onmogelijk is geworden. Realiseer je dat RSI zowel een geleidelijk als een plots snel verlopend beloop kan hebben.

Bekendste voorbeelden zijn muisarm of de tenniselleboog. Het uitvragen van iemands dagelijkse activiteiten (werk, hobby’s, sport en huishoudelijke handelingen) is belangrijk bij het stellen van de diagnose RSI omdat hierin vaak de handeling gevonden kan worden welke voor RSI heeft gezorgd. Daarnaast moet ook aan functieonderzoek gedacht worden, om de mate van ernst van de klacht in te schatten.

Specifieke vs aspecifieke RSI:

specifeke RSI: hieronder vallen de aantoonbare aandoeningen. Bijvoorbeeld tendinitis, epicondylitis, Thoracic Outlet Syndroom (TOS), Carpaal Tunnel Syndroom, Rotator Cuff syndroom, Tension Neck syndroom, en de Quervain syndroom. (ongeveer 13% van de RSI patienten).

Aspecifieke RSI: RSI waarbij geen specifieke oorzaak gevonden kan worden. (ongeveer 87% van de RSI patiënten).

page 19 / 111

2014KR2


Je bent huisarts. Op je spreekuur komt een 50-jarige vrouw met pijnklachten aan de radiale zijde van haar rechter pols. Ze heeft vooral last als ze kracht moet zetten zoals bijvoorbeeld bij het uitwringen van een vaatdoekje.

Wederom dankbaar gestolen. Tendovaginitis van De Quervain • Algemeen o Een irritatie van de anatomische snuifdoos § musculus abductor pollicis longus § musculus extensor pollicis brevis o Prevalentie = 5/1000 bij mannen en 13/1000 bij vrouwen à vaker bij vrouwen o Vooral 35-55 jaar o De aandoening komt vaak samen voor met chronische degeneratieve aandoeningen zoals artrose van het CMC-I-gewricht. • Risicofactoren o Zwangerschap en periode van borstvoeding o Kappers • Symptomen o pijn aan de radiale zijde van de pols ter hoogte van processus styloideus radii met uitstraling naar duim of naar proximaal o beperkte functie van de duim § vooral van grijpbewegingen en bij ulnairdeviatie van de pols o zwelling aan de dorsoradiale zijde van de pols. o Roodheid o Crepitaties • Diagnostiek o Criteria § pijn aan de radiale zijde van de pols § pijn bij druk op de betreffende pezen § positieve test van Finkelstein • vuist maken à vuist naar ulnair devieren en in lichte extensie houden • pijn aan de dorsoradiale zijde van de pols à positieve uitslag • therapie o analgetica § lokaal NSAID § paracetamol § oraal NSAID o lokale corticosteroïdinjectie (1 ml triamcinolonacetonide 10 mg/ml) rondom de pezen aan de radiale zijde van de pols ter hoogte van de plek waar de patiënt de meeste pijn aangeeft § herstelpercentage na corticosteroïdinjectie = 80% § uitblijven van verbetering na twee tot drie weken à herhaling § na twee juist geplaatste injecties met een tussenpoos van twee tot drie weken geen verbetering is opgetreden à verdere injectiebehandeling niet zinvol. o Spalk § herstelpercentage na spalkbehandeling = 20% o Chirurg

page 20 / 111

2014KR2

§ release van de pezen onder lokale anesthesie § herstelpercentage na chirurgie = 91% Carpaletunnelsyndroom • Algemeen o Prevalentie = 90/1000 voor vrouwen, 6/1000 voor mannen à vaker bij vrouwen o Vooral 40-60 jaar • Risicofactoren o vrouwelijk geslacht o hogere leeftijd o overgewicht o posttraumatische en congenitale vormafwijkingen van de carpale tunnel o reumatoïde artritis o zwangerschap o ovariëctomie o diabetes mellitus o hypo- en hyperthyreoïdie. o snel repeterende bewegingen o hand-armtrillingen o ongunstige werkhoudingen = meer dan dertig graden dorsaal of palmaire flexie uit de neutrale polsstand • Oorzaken o Idiopathisch = 50% o Tendovaginitis van m. flexor digitorum • Pathogenese o drukverhoging in de carpale tunnel à ischemie in de nervus medianus à verminderde zenuwgeleiding • Symptomen o pijnlijke tintelingen en/of een doof gevoel in de duim, wijsvinger en middelvinger en de radiale zijde van de ringvinger en de aansluitende regio van de handpalm. o Paresthesieën § Vooral gelokaliseerd in dig 1 tot 3, kan uitstralen naar hele hand en arm o Sensibele uitval o Spieratrofie o Predikershand o Flick-sign = wapperen met de hand geeft verlichting • Diagnostiek o Diagnose stellen op basis van gegevens van anamnese en lichamelijk onderzoek o Ernst bepalen § enkel- of dubbelzijdigheid van de klachten § het bestaan van klachten ’s nachts of overdag § het intermitterend of continu zijn van de klachten § onhandigheid/verminderde handfunctie • dingen uit de hand laten vallen, vaak optredend zonder krachtsverlies, maar ten gevolge van verminderde sensibiliteit § verminderde kracht § mate van hinder bij de dagelijkse werkzaamheden en activiteiten. o anamnese en het klinisch beeld o Lichamelijk onderzoek

page 21 / 111

2014KR2

§ indruk krijgen van de ernst van de aandoening • atrofie, krachtsverlies § Krachtsverlies van de musculus abductor pollicis brevis en musculus opponens pollicis § atrofie van de thenar § Provocatietesten worden niet aanbevolen, omdat een positieve uitslag van een provocatietest niet differentieert tussen CTS en andere oorzaken voor paresthesieën in de hand en een negatieve uitslag niet bijdraagt aan het verwerpen van de diagnose. o Teken van Tinel § Op n. medians tikken. Positief wanneer er paresthesieën worden gevoeld in het verzorgingsgebied van de n. medianus o Phalen-test § Pols passief in volledige palmairflexie brengen. Positief wanneer

page 22 / 111

2014KR2

Vraag 17: Je bent huisarts. Een meisje van 2 jaar en 7 maanden wordt door de consultatiebureauarts verwezen in verband met een afwijkend looppatroon. Mucopolysaccheridosen Een stapelingsziekte waarbij in het lysosoom glucosamineglycanen niet kunnen worden afgebroken. Er bestaan verschillende vormen. Omdat GAG door het hele lichaam verspreid zitten, hebben ze ook een breed scala aan klachten, zoals een afwijkend gangpatroon. MPS (mucopolysacchariden):

a-L-iduronidase

N-acetylgalactosamine A-sulfatase

B-N-acetylgalactosamini dase

3de stap in het proces.

4de stap in het proces.

Enzym:

Iduronate-2-sulfatase

Functie:

Haalt fosfaat groep van 2de stap in het afbraak glycosaminolgycanen proces.

Bij defect:

Ziekte van Hunter (MPS Ziekte van Hurler (MPS Maroteaux-Lamy-syndro Ziekte van Sandhoff type II) type 1) om (MPS type VI)

Stapeling:

Glyosaminoglycanen

Dermatansulfaat en heparansulfaat

Symptomen:

Spleno-hepatomegalie, grof gelaat, klein lichaamslengte

In elk orgaan is stapeling Symptomen lijken erg op Vertraagde te vinden met daarbij die van Hurler, een van verstandelijke horende symptomen, de eerste tekenen is pas ontwikkeling in de patiënten verschillen erg op late leeftijd leren 3de-6de maand na lopen. Rond 10 jaar van elkaar. geboorte. hebben de patiënten een verkorte torso, gebogen houding en beperkte gewrichtsbeweging.

-

GM2 ganglioside

MPS I: syndroom van Hurler, syndroom van Hurler-Scheie en het syndroom van Scheie MPS II syndroom van Hunter MPS III Syndroom van Sanfilippo A,B,C,D MPS IV Syndroom van Morquio A en B MPS VI Syndroom van Maroteaux- Lamy MPS VII Syndroom van Sly

page 23 / 111

2014KR2


Je bent dienstdoend arts op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH). Je ziet een 26-jarige voetballer na een knietrauma. Bij het wegdraaien met de bal aan de voet, zonder dat er een tegenstander in de buurt was, voelde hij een pijnscheut aan de mediale zijde van zijn linker knie en hoorde hij een knap.

Dankbaar gestolen. Casus 18


Je bent dienstdoend arts op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH). Je ziet een 26-jarige voetballer na een knietrauma. Bij het wegdraaien met de bal aan de voet, zonder dat er een tegenstander in de buurt was, voelde hij een pijnscheut aan de mediale zijde van zijn linker knie en hoorde hij een knap.

BRON: HC4 Ligamentletsels (week 2C4) Ligament letsel – knieband letsel - Mediale collateraal ligament (MCL) - Laterale collateraal ligament (LCL) - Achterste kruisband (AKB) - Voorste kruisband (VKB) Mediaal collateraal ligament letsel - Valgus/exorotatie-trauma (voetbal, wintersport) - Vaak origo thv mediale femur epicondyl - Als VKB intact is en graad 1 laesie functionele behandeling: - Kortdurend krukken, snel oefenen! - Goede prognose, ook lange termijn - MCL laesie en behandeling

Graad 1(0-5 mm): functioneel Graad 2 (5-10 mm): brace/ BB koker Graad 3 (10-.. mm): brace/ BB koker Lateraal collateraal ligament letsel - Röntgen onderzoek

Segond fracture Fibulakop avulsie fractuur Stress films in chronische casus Arteriogram bij knie dislocatie MRI voor preoperatieve planning

page 24 / 111

2014KR2

- Behandeling

Bij non-operatieve behandeling van posterolaterale hoek laesies vaak slecht resultaat Operatieve doel: herstel van LCL, popliteus pees, popliteofibular ligament, kapsel Achterste kruisband ruptuur - Anamnese: trauma (bijv. dashboard trauma, zwelling) - Onderzoek: achterste schuiflade, posterior sag - Klachten na AKB:

Regardless of PCL laxity, one half of patients can return to the same sport at the same level, one third at a lower level and one sixth are not able to return to the same sport - Therapie

Geïsoleerd achterste kruisband letsel: conservatief Bij knie luxatie of 3+ achterste schuiflade met instabiliteitklachten: AKB reconstructie - Late gevolgen na AKB letsel

Patellofemorale arthrose Mediale compartiments arthrose Bij ?% van alle patiënten Voorste kruisband (VKB) letsel - Hoge incidentie: wereld wijd 200-400.000 VKB reconstructies per jaar - VKB ruptuur: sportletsel met de hoogste medische uitgave - Korte termijn: knie instabiliteit & langere termijn knie artrose - “An old knee in a young patient” Voorste kruisband ruptuur - Anamneses: trauma, knap, zwelling - Onderzoek: lachman test, voorste schuiflade, pivot shift - MRI niet noodzakelijk voor diagnose - Een voorste kruisband insufficiëntie geeft een verhoogde anterieure translatie van de tibia versus het femur, met een verhoogde kans op secundaire morbiditeit zoals arthrose, chondraal letsel en meniscus laesies - Effect op menisci

Tijdens VKB letsel in 50% van de gevallen lateraal meniscusletsel. De voorste schuiflade mogelijkheid na een VKB laesie leidt vaak later tot lengtescheuren in de

page 25 / 111

2014KR2

mediale meniscus Arthrose in VKB deficiënte knieën is meer gerelateerd aan bijkomend meniscusletsel dan aan instabiliteit - Behandeling

Niet operatieve behandeling: Oefenen: quadriceps, kracht en coördinatie “There is no good evidence that brace wear decreases the rate of re-injury” Aanpassen activiteit/sport belangrijkste voor de lange termijn - Operatie voorkomt arthrose niet - VKB reconstructie

Arthroscopische techniek Langdurige revalidatie tot terugkeer in sport - Transplantaat keuze

Bone patella tendon bone Hamstring Conclusie - Veel voorkomend 1/526 - Veel gemist > 60 % - Hoge lange termijns invaliditeit - Denk aan

Secundaire kenmerken Reevaluatie BRON: https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/traumatische-knieproblemen Traumatische knieproblemen

Richtlijnen diagnostiek Kernboodschappen - De meeste traumatische knieklachten hebben een gunstig beloop en kunnen door de huisarts worden behandeld. - Voor het beleid zijn het klachtenbeloop en de functiebeperkingen van de knie van grotere waarde dan bevindingen van lichamelijk onderzoek. - De meerwaarde van door de huisarts aangevraagd MRI-onderzoek is niet aangetoond. - Indicaties voor directe verwijzing zijn: een vermoedelijke kniefractuur, een slotstand en een patellaluxatie met ernstige klachten.

page 26 / 111

2014KR2

Epidemiologie De incidentie van (traumatische en niet-traumatische) knieklachten in de huisartsenpraktijk is 13,7 per 1000 patiënten per jaar. De incidentie van kniedistorsie ligt naar schatting tussen 4 en 6 per 1000 per jaar en de incidentie van meniscusletsel is naar schatting 2 per 1000 patiënten per jaar. Etiologie en natuurlijk beloop De meeste knieletsels ontstaan tijdens sportbeoefening of bij activiteiten die niet aan werk of verkeer gerelateerd zijn. Over het algemeen is het beloop van knieletsels gunstig. Bij een groot deel van de patiënten treedt waarschijnlijk binnen drie maanden een aanzienlijk herstel van de klachten op. Wat betreft de prognose op lange termijn zijn er aanwijzingen dat de kans op artrose na een knietrauma is verhoogd. Een direct trauma van de knie kan door weefselbeschadiging pijn, zwelling en een beperkte beweeglijkheid veroorzaken. In het merendeel van de gevallen gaat het om een contusie of distorsie. Het natuurlijk beloop is gunstig; de patiënt is in enkele weken klachtenvrij en in staat de normale activiteiten te hervatten. Bij een trauma met een grote (lateraal) inwerkende kracht neemt de kans op een (partiële) ruptuur van vooral de mediale collaterale band of een beschadiging van één of meerdere intra-articulaire structuren, zoals de menisci en de kruisbanden, toe. Bij een collateralebandletsel zal doorgaans zwelling en pijn ter plaatse van de collaterale band optreden. Een geïsoleerd collateralebandletsel zal in de meeste gevallen binnen drie maanden spontaan genezen. Een totale ruptuur van de collaterale band is zeldzaam en gaat meestal gepaard met intra-articulair letsel. Een ruptuur van de voorste kruisband dient te worden overwogen indien binnen enkele uren na een knieletsel een zwelling van het kniegewricht ontstaat. Dit kan wijzen op een haemarthros waarbij de kans op bijkomend letsel van bijvoorbeeld de meniscus of de collaterale banden verhoogd is. Daarnaast kunnen patiënten instabiliteitklachten (door de knie zakken) ervaren die, afhankelijk van werken sportbelasting, ook op langere termijn beperkingen en klachten kunnen veroorzaken. Een letsel van de voorste kruisband treedt meestal op bij een plotselinge beweging waarbij de voet naar buiten en de knie naar binnen beweegt (valgus-exototatiebeweging) of een geforceerde ventrale verplaatsing van de tibia ten opzichte van het femur. Er zijn aanwijzingen dat vrouwen tijdens risicosporten een groter risico op een voorstekruisbandletsel hebben dan mannen. Waarschijnlijk speelt hierbij onder andere een lagere passieve stabiliteit van het gewricht een rol. De invloed van hormonale factoren is onduidelijk. De prognose van (geïsoleerd) voorstekruisbandletsel is gunstig en een expectatief beleid lijkt daarom in eerste instantie gerechtvaardigd. Een achterstekruisbandruptuur is meestal het gevolg van een fors trauma. In de tweede lijn wordt dit letsel niet alleen na sportletsel maar ook na verkeersletsel gevonden. Er zijn aanwijzingen dat achterste kruisbandletsels spontaan kunnen herstellen. Een meniscusletsel kan in de acute fase en enige tijd na het trauma gepaard gaan met hydrops en pijn en slotklachten bij buigen of strekken van de knie. Bij een slotstand van de knie na een trauma is vaak sprake van een meniscusletsel. Een meniscusletsel ontstaat vaak na een (geforceerde) draaibeweging van

page 27 / 111

2014KR2

het onderbeen tijdens gelijktijdige flexie of extensie, maar kan ook zonder duidelijk voorafgaand trauma optreden. In het laatste geval kan het gaan om degeneratief meniscusletsel. Er zijn aanwijzingen dat klachten van een meniscusletsel binnen drie maanden tot een jaar aanzienlijk verminderen en dat sommige meniscusletsels spontaan kunnen herstellen. Een direct trauma of een val en de onmogelijkheid om de aangedane knie te kunnen belasten, kunnen wijzen op een kniefractuur. Van alle kniefracturen bij volwassenen gaat het in de helft van de gevallen om een patellafractuur en in ongeveer een derde om een tibiaplateaufractuur. De overige fracturen betreffen voornamelijk fracturen van het caput fibulae, de distale femur of de eminentia intercondylaris. Anamnese Vraag naar: - tijdstip en omstandigheden van het trauma (sport, verkeer, werk); - aard van het trauma en bijkomende verschijnselen (val, geweld van buitenaf, (rotatie)trauma tijdens belasting van het been en knappend gevoel in de knie); - belastbaarheid na het trauma (staan, lopen); - pijn (lokalisatie, verloop na het trauma, in rust of bij bewegen); - zwelling (binnen hoeveel tijd na het trauma ontstaan); - slotverschijnselen (op slot zitten of niet meer recht kunnen krijgen van de knie); - onzeker of instabiel gevoel (‘door de knie zakken’); - verplaatsing van de knieschijf tijdens het trauma; - eerdere knieklachten of -traumata (verloop en behandeling); - beperkingen in het dagelijks functioneren, werk en sport. Lichamelijk onderzoek - Inspectie, let hierbij op:

belastbaarheid van het been (is staan of lopen op het aangedane been mogelijk?); stand van het been en van de patella (naar lateraal verplaatst?); zwelling van de knie. - Palpatie en bewegingsonderzoek, let bij de patiënt in rugligging op:

ballottement van de patella; pijn bij palpatie van de mediale en laterale collaterale band en asdrukpijn; beperkingen van de bewegingsuitslag bij actieve en passieve flexie en extensie (bij een slotstand kan de gebogen knie actief noch passief worden gestrekt); pijn of instabiliteit bij valgiseren van de licht gebogen knie. Aanvullend onderzoek In de meeste gevallen is aanvullend onderzoek niet nodig. Vraag uitsluitend een röntgenfoto aan bij aanwijzingen voor een fractuur. Bij twijfel kan de huisarts gebruik maken van de zogenaamde Ottawa knieregel , die gevalideerd is op de spoedeisende hulp en een hoge negatief voorspellende waarde heeft. Deze beslisregel geeft aan dat (ter uitsluiting van een kniefractuur) vervaardiging van een röntgenfoto

page 28 / 111

2014KR2

geïndiceerd is bij patiënten met acute knieklachten na een trauma of verdraaiing die aan een of meer van de volgende kenmerken voldoen: - niet in staat om direct na het trauma en in de spreekkamer vier stappen te lopen; - gelokaliseerde drukpijn op de patella of het fibulakopje; - onmogelijkheid de knie actief tot 90 graden te buigen; - leeftijd 55 jaar of ouder. Een kniepunctie ter nadere diagnostiek of ter verlichting van de pijn wordt niet geadviseerd, omdat dit geen consequenties heeft voor het beleid en het effect op genezing niet is aangetoond. Evaluatie Maak bij afwezigheid van aanwijzingen voor een fractuur onderscheid tussen: - Kruisbandletsel, meniscusletsel of collateralebandletsel: ballottement, (zelf gerapporteerde) kniezwelling of haemarthros kunnen op dergelijke letsels wijzen, vooral bij een leeftijd > 40 jaar of (rotatie)trauma tijdens belasting van het been. Een specifiek letsel wordt waarschijnlijker door de volgende bevindingen:

kruisbandletsel: bij het gevoel door knie te zakken, knappend gevoel tijdens het trauma, (zelfgerapporteerde) kniezwelling; meniscusletsel: bij slotstand van de knie; medialecollateralebandletsel: bij pijn en laxiteit bij de valgustest. - Contusie of distorsie:

geen of gering ballottement of (zelfgerapporteerde) zwelling; geen of geringe beperking passieve beweeglijkheid; volledige belastbaarheid van het been. - Patellaluxatie: patella naar lateraal verplaatst (geweest), ballottement. Richtlijnen beleid Voorlichting - Geef informatie over aard en beloop van de aandoening. - Bij een (vermoedelijk) kruisband-, meniscus-, of collateralebandletsel verdwijnen of verminderen de klachten in de meeste gevallen in de loop van drie maanden. - Er is, met uitzondering van een slotstand, in de acute fase bij bovengenoemde letsels geen indicatie voor een verwijzing naar een orthopedisch chirurg omdat dit het beleid in de eerste weken niet beïnvloedt. - Adviseer bij veel pijn de eerste dagen rust en eventueel het gebruik van elleboogskrukken. - Adviseer zodra de pijn dat toelaat de knie te buigen, te strekken en te belasten en de belasting op te voeren als de pijn en de zwelling verminderen. - Geef quadricepsoefeningen ter voorkoming van spieratrofie (zie ook NHG-Patiëntenbrief Oefenen voorste bovenbeenspier). - Bij een distorsie, contusie of gereponeerde patellaluxatie (zonder intra-articulair letsel): adviseer de knie op geleide van de pijn zo normaal mogelijk te belasten.

page 29 / 111

2014KR2

Niet-medicamenteuze behandeling Fysiotherapieoefeningen gericht op verbetering van de spierkracht en coördinatie kan achteruitgang van de kniefunctie na een trauma mogelijk tegengaan. Omdat de effectiviteit van fysiotherapie na een knietrauma in de huisartsenpraktijk niet bekend is, is een uitspraak over de toegevoegde waarde van fysiotherapie bij een vermoedelijk meniscus- of kruisbandletsel niet mogelijk. Medicamenteuze behandeling Adviseer desgewenst voor een periode van twee weken paracetamol. Paracetamol is het middel van eerste keuze omdat het een breed veiligheidsprofiel heeft. Geef als tweede keus, of bij onvoldoende resultaat, ibuprofen, diclofenac of naproxen. Deze behandeling kan zonodig met één tot twee weken worden verlengd. Controle en verwijzing - Controleer de patiënt bij een vermoedelijk kruisband-, meniscus-, of collateralebandletsel een aantal keer met een interval van één tot twee weken. - Informeer naar de klachten, belastbaarheid en activiteiten en herhaal het lichamelijk onderzoek. Een gunstig beloop kenmerkt zich door een afname en uiteindelijk verdwijnen van pijn en ballottement, en door een herstel van het dagelijks functioneren. Afhankelijk van de ernst van het letsel kan het herstelproces enkele maanden duren. - Distorsie of contusie: controles zijn meestal niet noodzakelijk, instrueer de patiënt terug te komen bij aanhoudende of recidiverende klachten. - Overweeg verwijzing naar een orthopedisch chirurg bij aanhoudende instabiliteitklachten, pijn, beperkingen of ballottement door een mogelijk meniscus- of kruisbandletsel en bij recidiverende patellaluxaties. - Verwijs direct bij het vermoeden van: een fractuur (of bij het vermoeden van een fractuur voor een röntgenfoto), (gereponeerde) patellaluxatie met ernstige klachten (niet kunnen belasten van het been, vermoedelijk intra-articulair letsel) of een slotstand.

page 30 / 111

2014KR2


Je bent AIOS longziekten en doet oncologiepoli. Er komt een 56-jarige vrouw bij je op het spreekuur nadat bij haar op de X-thorax een massa in haar rechter long is vastgesteld.

SCLC (kleincellig longcarcinoom Van de histologische typen zijn SCLC en plaveiselcel carcinoom degene die het sterkst geaccocieerd zijn met roken. De indruk bestaat dat vrouwen met relatief minder expositie aan toxische stoffen in vergelijking met mannen longkanker ontwikkelen. De verklaring hiervoor is vooralsnog onduidelijk. Vrouwen hebben een hogere klaring van nicotine en cotinine dan mannen. Cotinine is een metaboliet en anagram van nicotine. Cotinine wordt hoofdzakelijk gevormd door enzymatische omzetting van nicotine door cytochroom P450 enzym CYP2A6. Voor een mogelijke verklaring wordt gedacht aan de oestrogeen spiegels, omdat dit geassoieerd is met a)hogere metabole activiteit van CYP enzymen, b) meer DNA adductvorming en c) geringere DNA repair capaciteit, met daardoor grotere kans op ontstaan van mutiaties in DNA. De meeste SCLC (>95%) hebben mutaties in het p53 en het retinoblastoom (Rb) gen. Ook wordt behalve p53 en Rb bij het SCLC vaak deregulatie van de expressie van een van de myc oncogenen (c-myc, N-myc, or L-myc) gevonden. Bloedonderzoek: tumormerkers SCLC is een neuroendocriene tumor. Zowel een verhoogd neuron specifieke enolase (NSE) als een verhoogd proGastrin releasing peptide (proGRP) wordt frequent gevonden bij het SCLC. In een prospectieve studie is aangetoond, dat vooral een verhoogd proGRP een goede sensitiviteit-specificiteit verhouding heeft; bij een bepaald afkappunt worden geen vals positieve waarden gevonden bij NSCLC en goedaardige longaandoeningen Behandeling limited disease - Chirurgie/chirurgie gecombineerd met chemotherapie en/of radiotherapie - Systemische behandeling en radiotherapie - Profylactische hersenbestraling bj SCLC-LD - Groeifactoren en profylactischeantibioticagebruik Behandeling extensive disease - Plantina vs niet-platina bevattende chemotherapie - Dosisintensiteit - Onderhoudsbehandeling - Profylactische hersenbestraling bij SCLC-ED - Thoracale radiotherapie - Palliatieve radiotherapie

page 31 / 111

2014KR2

NSCLC (niet kleincellig longcarcinoom) Per jaar wordt bij ruim 10.000 nieuwe patiënten een longcarcinoom gediagnosticeerd; bij ongeveer 80% van hen gaat het om een NSCLC. In 2008 werd bij 6.729 mannen en 4.047 vrouwen longkanker gediagnosticeerd. Het totaal aantal longkankerpatiënten nam tussen 1995 en 2008 met 16% toe van 9.039 naar 10.776. Hoewel de incidentie bij mannen in die periode afneemt met 6%, is het bij hen nog steeds de belangrijkste doodsoorzaak door kanker. Bij vrouwen nam in dezelfde periode het aantal indrukwekkend toe met 53%. Bij ongeveer 85% van de patiënten met longkanker is er een verband met roken. Het aantal niet of weinig rokende vrouwen met longkanker lijkt meer voor te komen. In 2007 was de 1-jaarsoverleving van patiënten met NSCLC 45%, de 5-jaarsoverleving in 2003 was 14%. Bij diagnostiek blijkt het merendeel van de patiënten reeds een gemetastaseerde ziekte te hebben. Slechts 20% van de patiënten komt in aanmerking voor een resectie van de tumor. De overigen komen hiervoor niet in aanmerking, doordat de tumor zich locoregionaal heeft uitgebreid of is gedissemineerd. In het eerste geval is chemoradiotherapie en soms chirurgie mogelijk; in het laatste geval wordt een systemische behandeling gebruikt. Een gedeelte van de potentieel resectabele patiënten komt vanwege comorbiditeit, functionele reserve en slechte performance status niet in aanmerking voor een chirurgische behandeling omdat het risico op overlijden of blijvende invaliditeit te groot wordt geacht. Er zijn slechts kleine verschuivingen in de verdeling over de stadia van ziekte onder andere door diagnostische vooruitgang en de nieuwe stadiumindeling van NSCLC. Er bestaat geen indicatie voor erfelijkheidsonderzoek bij NSCLC. Beeldvormend onderzoek CT-scan

• Bij iedere patiënt met een verdenking op een longcarcinoom moet een diagnostische CT van de thorax gemaakt worden met een multi-detector CT bestaande uit een acquisitie met een intraveneus contrast, verricht vanaf de supraclaviculaire regio t/m de bijnieren. • Contra-indicaties voor het geven van intraveneus contrast zijn onder andere een nierinsuffuciëntie en metformine gebruik. Iedere radiologieafdeling dient hier een duidelijk protocol voor te hebben. Beeldvormend onderzoek FDG-PET mediastinum

• Patiënten met NSCLC die in aanmerking komen voor een in opzet curatieve behandeling, dienen als eerste keus een gecombineerde FDG-PET/diagnostische CT te ondergaan. Een diagnostische CT en apart een FDG-PET is tweede keus. • Voor patiënten met een mediastinale klier die FDG-positief is en/of op de CT vergroot is (korte diameter > 1 cm) of waarbij de tumor tegen het mediastinum ligt is weefseldiagnostiek van het mediastinum vereist. • Bij patiënten met een FDG-positieve primaire tumor zonder FDG opname in hilus en mediastinum en zonder vergrote klieren op de CT kan weefseldiagnostiek naar mediastinale metastasen achterwege worden gelaten. • Indien een FDG-PET-CT verricht is, bestaat er geen indicatie voor een skeletscintigrafie en echografie van de bovenbuik.

page 32 / 111

2014KR2

Metastasendiagnostiek

• FDG-PET en MRI van de hersenen dienen bij patiënten met een NSCLC in klinisch stadium III te worden verricht. • FDG-PET wordt aanbevolen om metastasen op afstand uit te sluiten voorafgaand aan in opzet curatieve behandeling. Criteria voor medisch (in)operabiliteit Leeftijd Bij patiënten van 70-80 jaar lijkt het verhoogde operatierisico geen reden om longchirurgie vanwege de leeftijd te onthouden. Het advies is deze patiënten te evalueren voor longchirurgie conform onderstaande aanbevelingen met extra aandacht voor comorbiditeit en algemene conditie. Bij rechtszijdige pneumonectomie is echter voorzichtigheid geboden. Ook bij patiënten boven de 80 jaar zonder belangrijke comorbiditeit en in goede conditie dient een resectie als behandelingsmodaliteit te worden overwogen, indien arts en patiënt het operatierisico acceptabel achten. Cardiovasculaire risicofactoren Preoperatief dienen door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en ECG hartziekten zoals coronair lijden, hartfalen, kleplijden en ritmestoornissen te worden opgespoord. Bij voorgenomen longchirurgie en (vermoeden van) een hartziekte dient een cardioloog, een intensive care geneeskundige of een anesthesioloog een inschatting te maken van het perioperatieve risico en te adviseren over het perioperatieve beleid. Longfunctieonderzoek Wanneer de geforceerde-expiratievolume in één seconde (FEV1) en de diffusiecapaciteit (TLCO) beide > 80% zijn en er geen onverwachte dyspnoe d'effort is, is het operatierisico als niet verhoogd te beschouwen. Geadviseerd wordt, indien niet aan deze criteria wordt voldaan, door middel van de calculatiemethode (perfusiescan met links-rechtsverhouding en bij lobectomie aangevuld met de segmentenmethode) de voorspelde postoperatieve longfunctie te berekenen. Indien wordt getwijfeld aan de operabiliteit op grond van het longfunctieonderzoek en/of de anamnese (onverwachte dyspnoe d'effort), wordt een inspanningstest met bepaling van de maximale zuurstofopname (VO2max) geadviseerd. Overig Preoperatief dient te worden besloten welke maximale mate van parenchymresectie functioneel verantwoord lijkt. Bij patiënten met een verhoogd operatierisico dienen in een multidisciplinaire bespreking alternatieven zoals een beperktere resectie of chemo- en/of radiotherapie of stereotactische radiotherapie te worden afgewogen tegen chirurgie met verhoogd risico. TNM stagiering

Beschrijving: Macintosh HD:Users:cathyvanhorik:Desktop:Schermafbeelding 2014-07-04 om 15.28.26.png T-component: De tumorgrootte heeft prognostische waarde waarbij de T1-tumoren nu worden

page 33 / 111

2014KR2

onderverdeeld in T1a (?2cm) en T1b (>2-3 cm), en de T2- tumoren worden onderverdeeld in T2a (>3-5 cm) en T2b (>5-7 cm), en waarbij de tumoren >7 cm in de T3-categorie vallen. Daarnaast worden additionele noduli in dezelfde kwab als de primaire tumor, eerder geclassificeerd als T4, nu als T3 geclassificeerd. Additionele tumornoduli in een andere ipsilaterale kwab worden i.p.v. M1 nu als T4 geclassificeerd, en pleurale disseminatie wordt nu als M1 geclassificeerd. Hoe pleurale uitbreiding met tumor wordt beoordeeld is aangegeven in het nieuwe stadiëringsysteem571 208. N-component: Geen veranderingen t.o.v 6e editie. 1. Lymfekliermetastasen worden gedefinieerd als lokalisatie van tumorcellen in lymfeklierweefsel; 2. Micrometastasen: 0.2 mm-2 mm; 3. Metastasen: > 2mm; 4. "Isolated tumour cells" (ITC) worden niet geduid als metastasen: geïsoleerde tumorcellen of kleine clusters tumorcellen (

page 34 / 111

2014KR2

2

De oorzaak van het mammacarcinoom is onbekend. Wel is een aantal risicofactoren bekend waarbij de kans op borstkanker verhoogd is.

meerkeuzevraag (2p)

Risicofactoren bij borstkanker: - vrouw - >45 jaar - eerder borstkanker - fam. Belasting met dominante overerving - atypische benigne proliferatieve afwijkingen borst - N-Europa/N-Amerika - Bestraling mediastinum (Hodgkin) - Dicht klierweefsel à RR≥ 5 - 1e graads familielid met borstkanker - late zwangerschap - postmenopauzaal - overgewicht - ovarium- of endometrium carcinoom - proliferatieve benigne afwijkingen in de borst - matig alcoholgebruik - eerste menstruatie 2jaar - orale contraceptiva (RR tijdens gebruik: 1,2-2.4, RR bij gebruik in verleden: 1-1,2) - geen zwangerschap à RR

Prognostische factoren: zeggen iets over de tumor zelf, of er wel/niet uitzaaiingen ontstaan. Predictieve factoren: zegt iets over de therapie, is de therapie wel/niet succesvol. Prognostische factoren = Tumor grootte – Nodale status – Metastase Predictieve factoren = respons op hormonale therapie; ER+: goede respons, HER2/neu: slechte respons op hormonale therapie (maar goede respons op herceptine). Prognostische factoren die worden gebruikt bij de behandeling van mammacarcinoom: Positief Negatief Klierstatus

N0

N+

Tumorgrootte

Kleine tumor

Grote tumor

Tumorgraad

Laaggradig

Hooggradig

Gen-expressieprofiel

Goed

Slecht

page 35 / 111

2014KR2

HER2-neu receptor status

HER2 neg

HER2 pos

Hormoonreceptor

ER+/PR+

ER-/PR-

Invloed differentiatiegraad tumor op prognose: - Indeling in “graden” vlgs Bloom & Richardson (= gebaseerd op 3 criteria: mate van buisvorming, mate van atypie en mitose-activiteit)

graad I, goed gedifferentieerd (groeien rustiger) graad II graad III, slecht gedifferentieerd (veel celdelingen) - Parameters

Aantal mitosen 90% >12/2 mm^2 10-jaarsoverleving,

page 36 / 111

2014KR2


Je bent huisarts. Een 61-jarige man komt op je spreekuur. Hij heeft net een operatie ondergaan waarbij een longkwab is verwijderd in verband met longkanker.

Dankbaar gestolen. Van klinisch therapeutisch belang is het onderscheid tussen kleincellig en niet-kleincellig carcinoom (= plaveiselcelcarcinoom, adenocarcinoom, adenosquameus carcinoom en grootcellig carcinoom). Maligne longtumoren:

1. Plaveiselcelcarcinoom: - 30% v.d. niet-kleincellige carcinomen (NSCLC); 50-60% van de bronchuscarcinomen in NL. - Centraal – relatie met grotere bronchustakken. - Meestal groot (>4 cm). - Centraal verval (cavitatie: holte ontstaan) (> 80%). - Zeer sterkte relatie met roken. - Vaker bij mannen dan vrouwen. - Precursor afwijking:

Normaal pseudogelaagd respiratoir trilhaardragend epitheel --> metaplasie --> dysplasie intermediair (nog deels ordelijke ligging en differentiatie) --> dysplasie hooggradig (over volle breedte; CIS) --> invasie. 1. Adenocarcinoom: - 30% v. alle bronchustumoren. - Meestal perifeer gelegen. - Vaker bij vrouwen dan mannen. - Precursorafwijking:

Atypische Adenomatoide Hyperplasie (AAH): niet destructief, non-invasief --> bronchio(lo)aveolair cel carcinoom (BAC) = carcinoma in situ (CIS) --> adenocarcinoom. 1. Adenosquameus carcinoom: - Zowel adenocarcinoom- als plaveiselcelcarcinoom weefsel in minstens 10% v.d. tumor. - Behandeling en beloop komt overeen met die van adenocarcinomen of plaveiselcelcarcinomen.

1. Grootcellig carcinoom:

page 37 / 111

2014KR2

- 5% van alle bronchuscarcinomen. - Ongedifferentieerd: geen differentiatie in de zin van plaveiselcel- of andenocarcinoom. - Subtype: grootcellig neuroendocrien carcinoom.

Slechte prognose. 1. Kleincellig carcinoom: - 20-25% van de bronchuscarcinomen. - Meestal centraal gelegen. - Zeer agressief beloop:

Bij meer dan 50% v.d. patiënten is tumor al gemetastaseerd bij vaststellen van de diagnose. - Gaat frequent gepaard met een paraneoplastisch syndroom (Cushing syndroom, Syndrome of Inappropriate ADH secretion (SIADH), hypercalciemie, hypertrofische osteo-artropathie, Myastenia Gravis, Lambert-Eaton Myastenic Syndrome (LEMS)). - Behandeling:

De bijdrage van chirurgie bij de behandeling van SCLC is beperkt, aangezien het grootste deel van de kleincellige longcarcinomen al is gemetastaseerd ten tijde v.d. diagnose. Alleen bij een geselecteerde subgroep binnen de kleincellige longcarcinomen, SCLC-"very limited disease" (T1-2N0-1M0), zou chirurgische behandeling mogelijk een voordeel kunnen bieden op de overleving. TNM-status belangrijk i.v.m. beleid/prognose.

T: T1a = kleine tumor zonder ingroei.

T4 = grote tumor met ingroei in belangrijke structuren.

N: N1 = in hilus v. dezelfde long als tumor.

N2 = tussen de longen in, maar aan dezelfde kant als de tumor.

N3 = tussen de longen in, maar aan de andere kant als de tumor of andere longhilus en/of supraclaviculaire/lage halsklieren.

Andere lymfeklieren aangedaan: metastasen.

M: Meestal: hersenen, bot, bijnieren, lever, pleura, pericard.

Soms: darmen, huid, ogen etc.

page 38 / 111

2014KR2

Operabiliteit = kan pt medisch gezien de ingreep aan?

(essentiële organen (hart/longen/nieren), geestelijk, conditie)

Resectabiliteit = kan tumor radicaal verwijderd worden?

- R0: compleet resectabel zonder microscopische tumorrest.

- R1: microscopische tumorrest.

- R2: macroscopische tumorrest.

Operabiliteit – resectabiliteit:

- Slechts 25% v.d. patiënten met een niet-kleincellig longcarcinoom kan geopereerd worden.

Merendeel van de patiënten is inoperabel als gevolg van locoregionale uitbreiding (T4), mediastinale lymfekliermetastasering (N2, N3), heeft metastasen op afstand (M1) of een te beperkte cardiopulmonale reserve.

ð Resectabele tumoren:

Stadium I en II.

Sommige stadium III.

Sommige kleincellige tumoren (stadium I-II, “very limited disease”).

Niet resectabel:

Meeste stadium III.

Stadium IV.

Meeste kleincellige longcarcinomen (bijna nooit in stadium I/II, a.g.v. snelle metastasering).

Chirurgie: - Voornaamste doel van chirurgische interventie bij een resectabel niet-kleincellig bronchuscarcinoom is het verkregen van volledige resectie. - Vaststaande indicaties voor chirurgie: stadium I-, II- en resectabele IIIa-tumoren. - De 5-jaars overleving van alle patiënten die geopereerd kunnen worden is anatomie wordt niet gevolgd; resectie driehoekje. - Segmentresectie --> anatomie wordt gevolgd.

- Lobectomie --> verwijderen kwab + meenemen lymfeklieren

Operatieve moraliteit: 1,7%.

- Sleeve lobectomie --> kwabresectie + deel v. luchtgeleidende luchtweg (als tumor op bronchus zit).

- Pneumonectomie --> aanzienlijke morbiditeit; leven met 1 long kan, maar geeft wel risico’s: bv. pneumonie: maar 1 long over

Hoge mortaliteit: rond de 5%.

Aanpak tijdens OK:

Vriescoupe onderzoek als PA vooraf niet bekend is.

Primair longcarcinoom: in principe lobectomie.

Metastase: wigresectie.

Wig/segmentresectie: bij slechte longfunctie.

Probleem bij operatie:

30-40% recidief.

page 39 / 111

2014KR2

Meestal micrometastasen die niet op te sporen zijn m.b.v. huidige stageringsmethoden.

Adjuvante chemotherapie:

- Behandeling v. micrometastasen.

- 4% winst in mediane overleving op 5 jr.

- Voordeel voor stadia II en IIIa NSCLC.

- Ten aanzien van stadium I zijn de adviezen niet eenduidig.

- Lijkt een voordeel te hebben bij beginnende tekenen van uitzaaiing (zoals vaat-/lymfeklieringroei).

ð 4 cycli cisplatinum houdende chemotherapie.

Voorkeursbehandeling voor patiënten met stadium I/II NSCLC die inoperabel zijn is radiotherapie (stereotactische bestraling).

Het stoppen met roken is belangrijker dan alle andere therapie!

Doorroken: 33% in leven na resectie bij NSCLC.

Stoppen: 70% in leven na resectie bij NSCLC.

Stadium III NSCLC = grensvlak voor wel/niet opereren:

- Lokaal gevorderd:

Enkel lokale behandeling veelal niet mogelijk.

Enkel systemische behandeling is niet curatief.

- Bij N0 of N1: chirurgie indien mogelijk.

- Bij N2: combined modality: radiotherapie, chemotherapie, chirurgie.

- Chemoradiotherapie

Verlengt de overleving ten opzichte van alleen RT en is standaard.

Concurrent met volledige dosis chemotherapie is beter dan sequentieel.

Concurrent chemo-RT geeft meer toxiciteit (oesophageus, longen) --> 25% sondevoeding nodig.

Zware behandeling.

- Chirurgie:

Wellicht een plaats bij pt’en met “minimale N2 ziekte” (1 lymfeklierstation) indien na inductiebehandeling (chemo/RT) deze klier “schoon” is. à nog discussiepunt.

Samengevat – behandeling:

ð In opzet curatief:

page 40 / 111

2014KR2

- Stadium Ia/Ib = lokaal

à à

chirurgie.

- Stadium IIa/IIb = lokaal

chirurgie + adjuvante chemo.

- Stadium IIIa = lokaal gevorderd

à

chemoradiotherapie, evt. operatie.

ð In opzet palliatief:

- Stadium IIIb = lokaal gevorderd

- Stadium IV = uitgezaaid

à

à

chemoradiotherapie of chemotherapie.

chemotherapie.

page 41 / 111

2014KR2


Je bent huisarts. Een 56-jarige man komt bij je vanwege krampende pijn in de linker kuit tijdens wandelen. Hij rookt al 40 jaar lang 15 sigaretten per dag.

Hieronder heb ik twee bronnen geraadpleegd (en grotendeels overgenomen, tip: focus op "bold') over perifeer arterieel vaatlijden. De informatie uit de twee bronnen loopt deels paralel. Wellicht komen de klachten door een stenose, heb ik nu niet naar gekeken. NTVG ( http://www.ntvg.nl/artikelen/consensus-diagnostiek-en-behandeling-van-arteri%C3%ABle-claudicatio-int ermittens/volledig ) Fontaine: stadium 1 voor asymptomatische vaatziekte, stadium 2 voor claudicatio intermittens, stadium 3 voor pijn in rust en stadium 4 voor ulcera en necrose. De meeste patiënten met perifere arteriële vaatziekte overlijden aan de gevolgen van atherosclerose van de kransslagaders (50), van de cerebrale vaten (15) of van de aorta abdominalis (10). Bij aanwezigheid van risicofactoren (roken, diabetes mellitus, hypertensie, hyperlipidemie, hyperhomocysteïnemie, hogere leeftijd, mannelijk geslacht) wordt atherosclerose eerder klinisch manifest en heeft deze een versneld beloop. Voor de afwezigheid van claudicatio bij patiënten met beenklachten hebben de volgende variabelen een hoge negatief-voorspellende waarde: ontbrekende klachten in de anamnese, normale perifere pulsaties, en afwezigheid van een souffle in de lies. (Uitsluiten is makkelijker dan aantonen.) Aangezien atherosclerose een progressieve ziekte is, is van geen enkele therapie een definitieve genezing te verwachten. Revascularisatiebehandelingen van patiënten met claudicatio intermittens op basis van atherosclerose zijn dan ook gericht op verbetering van de kwaliteit van leven. NTVG meent dat de effectiviteit van plaatjesaggregatieremmers en orale anticoagulantia versus PAV onduidelijk is (gunstig zijn deze wel bij cardio- en cerebrovasculaire aandoeningen). PTA is de eerste keuze indien invasieve behandeling is geïndiceerd bij aorta- of A.-iliacastenose. De belangrijkste complicatie bij een aorta-PTA is perforatie (Een vaatchirurgische reconstructie voor aorto-iliacale of femoropopliteale obstructies geeft weliswaar een goede functieverbetering, maar komt in verband met de algemene en specifiek chirurgische complicatierisico's pas in aanmerking in geval van stabiele, maar invaliderende dan wel sociaal voor de patiënt onacceptabele claudicatio intermittens of bij een toename van de ernst van de klachten. NHG ( https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/perifeer-arterieel-vaatlijden ), ik maak "bold" wat me relevant lijkt. Bij perifeer arterieel vaatlijden wordt onderscheid gemaakt tussen:

acute ischemie van het (onder)been met bedreiging van de levensvatbaarheid van het been binnen enkele uren tot dagen; chronisch obstructief arterieel vaatlijden, onderverdeeld in claudicatio intermittens en kritieke

page 42 / 111

2014KR2

ischemie. Anamnese:

duur en langzame of juist snelle progressie van de klachten; links-rechtsverschil; klachten die wijzen op acute ischemie: rustpijn, snel progressieve gevoelsstoornissen van het been (doof gevoel), spierzwakte van been/voet, bleekheid; klachten die wijzen op claudicatio intermittens: pijn en vervelende sensaties (moe, stijf, krampen, temperatuurverschillen) in been of bilregio bij inspanning die verminderen in rust; klachten die wijzen op kritieke ischemie: rustpijn en/of nachtelijke pijn (vooral in voorvoet of tenen), die afneemt als patiënt opstaat of aangedane been laat hangen; afwijkingen huid of nagels aan voeten (wondjes of zweertjes); gebruik van vaatvernauwende medicatie (zoals bètablokkers en ergotamine); risicofactoren voor hart- en vaatziekten (HVZ): leeftijd ≥ 50 jaar, doorgemaakte HVZ, diabetes mellitus, reumatoïde artritis, roken, HVZ bij ouders, broers of zusters voor het 65e levensjaar; voedingspatroon, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit. LO: Links-rechtsverschillen. Meet de bloeddruk. Beoordeel tekenen die wijzen op acute ischemie van het been:

arterieel: ontbrekende pulsaties bij palpatie van a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis en/of a. femoralis; souffle over a. femoralis; lagere huidtemperatuur van voet en onderbeen bij palpatie met handrug; bleekheid van het been; neurologisch: gevoelsstoornissen van het been (vaak interdigitale ruimte en voetrug tussen eerste en tweede straal); spierzwakte van been/voet (vaak zwakte/motorische uitval van intrinsieke voetspieren). Beoordeel tekenen die wijzen op chronisch obstructief arterieel vaatlijden:

arterieel: verzwakte pulsaties bij palpatie van a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis en/of a. femoralis; souffle over a. femoralis; lagere huidtemperatuur van voet en onderbeen bij palpatie met handrug. trofische stoornissen: wondjes aan tenen, voet en enkel; verminderde beharing; nagelafwijkingen. Aanvullend (niet 100% gekopieerd): M.b.v. dopplerapparaat de enkel-armindex (EAI) bij een vermoeden van chronisch obstructief arterieel vaatlijden. Berekening van de EAI voor beide benen afzonderlijk:

page 43 / 111

2014KR2

Volg voor laboratoriumonderzoek in het kader van cardiovasculair risicomanagement de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. Evaluatie:

Er is sprake van acute ischemie bij pijn in rust (Pain), afwezigheid van voetpulsaties (Pulseless), veranderingen in kleur (Parlor) en temperatuur van de voet, gevoelsstoornissen in het been (Paresthesieën) en spierzwakte van been/voet (Paralyse) (5 P’s). Chronisch obstructief arterieel vaatlijden is vrijwel zeker bij een eenmalige EAI óf bij een gemiddelde van 3 EAI-bepalingen Chronisch obstructief arterieel vaatlijden is vrijwel uitgesloten bij een eenmalige EAI > 1,1 óf bij een gemiddelde van 3 EAI-bepalingen > 1,0. Bij een gemiddelde EAI van 0,9 tot en met 1,0 kan diagnose chronisch obstructief arterieel vaatlijden niet met zekerheid worden gesteld. Overweeg alternatieve diagnosen zoals een wervelkanaalstenose. Bij diabetes mellitus kunnen, door stuggere vaatwanden, ook hoge EAI-waarden (eenmalige EAI > 1,1 óf een gemiddelde van 3 EAI-bepalingen > 1,0) wijzen op chronisch obstructief arterieel vaatlijden. Er is sprake van claudicatio intermittens bij pijn en vervelende sensaties (moe, stijf, krampen, temperatuurverschillen) in het been of de bilregio bij inspanning die verminderen in rust en bovengenoemde afwijkingen bij doppleronderzoek; Er is sprake van kritieke ischemie bij pijnklachten aan voet of been in rust en/of trofische stoornissen aan voet of been (wondjes; verminderde beharing; nagelafwijkingen) en een met een dopplerapparaat gemeten systolische enkeldruk lager dan 50 mmHg. En dan (geef advies en verwijs):

Stoppen-met-rokeninterventie en cardiovasculair risicomanagement (zie betreffende NHG-Standaard). Verwijs bij claudicatio intermittens voor gesuperviseerde looptraining (fysiotherapeut) en zo nodig voor voetverzorging (pedicure met aantekening).

page 44 / 111

2014KR2

Controleer:

Controleer de progressie van claudicatio intermittens (ook in het niet-aangedane been) de eerste drie maanden maandelijks en vervolgens driemaandelijks gedurende het eerste jaar. Controleer patiënten jaarlijks in het kader van cardiovasculair risicomanagement. Verwijs:

Verwijs bij vermoeden van acute ischemie met spoed voor ontstolling en eventuele directe revascularisatie. Verwijs bij vermoeden van chronisch obstructief arterieel vaatlijden afhankelijk van lokale omstandigheden naar een multidisciplinair vaatteam of naar een vaatchirurg: als een bepaling van EAI niet in eigen beheer kan worden uitgevoerd; bij een gemiddelde EAI van 0,9 tot en met 1,0 en twijfel over de diagnose; bij diabetes mellitus en een vermoeden van chronisch obstructief arterieel vaatlijden; bij snelle progressie van de klachten; bij blijvende klachten ondanks gesuperviseerde looptraining na 6 maanden; bij kritieke ischemie voor aanvullend onderzoek en zo nodig invasieve behandeling. EDIT Ook in DD? Achillespeestendinopathie (klinische diagnose) 1. Pijn 2. Zwelling 3. Verminderde belastbaarheid DD Pijnlijke achillespees - Frequent

- Midportion Achilles tendinopathie - Insertie Achilles tendinopathie - Posterieur impingement (pijn posterior van het bovenste spronggewricht) - Ziekte van Sever - Minder frequent

- Accesoire soleus spier - Gemiste ruptuur - FHL tendinopathie (flexor hallicus) - Neurogeen (lokaal, referred pain LWK) - Niet missen

page 45 / 111

2014KR2

- Achillespees ruptuur - Achilles tendinopathie door systemische ziekte (RA, hypercholesterolemie, jicht, sarcoïdose)

page 46 / 111

2014KR2


Je bent huisarts. Op je spreekuur zie je een 74-jarige vrouw. Ze heeft last van kortademigheid bij geringe inspanning.

Differentiaal diagnose: Vaak

Astma Exacerbatie COPD Hartfalen Paniekstoornis Soms

Pneumonie Onverklaard Laryngitis subglottica (pseudokroep) Overgewicht/ slechte conditie Zelden

Allergische alveolitis Congenitale hartziekte Ernstige anemie Diabetische (keto)acidose Longembolie Ernstige nierinsufficiëntie Pleuritis (carcinomatosa) Pneumothorax Sarcoïdose Hartfalen Anamnese: Informeer naar de aanwezigheid van:

• verminderd inspanningsvermogen; • kortademigheid: dyspneu bij inspanning of in rust, orthopneu, paroxismale nachtelijke dyspneu; • vermoeidheid; • mogelijke oorzaken of triggers voor hartfalen: angineuze klachten, ritme- of geleidingsstoornissen; gebruik van negatief inotrope middelen, NSAID’s, corticosteroïden of thiazolidinedionen. Lichamelijk onderzoek

page 47 / 111

2014KR2

• algemeen: voedingstoestand, lichaamsgewicht; • pols: frequentie (tachycardie of bradycardie?), ritme (regelmatig of onregelmatig?), kwaliteit; • bloeddruk: systolisch, diastolisch, polsdruk; • verhoogde centraalveneuze druk, perifeer oedeem, vergrote lever, ascites, pulmonale crepitaties, demping onderste longvelden passend bij pleuravocht; • ademfrequentie (tachypneu?); • hart: ictus palpabel buiten de midclaviculairlijn in rugligging, of heffend/verbreed in linkerzijligging, derde harttoon (galopritme), hartgeruisen wijzend op klepafwijkingen. Aanvullend onderzoek naar de aanwezigheid van hartfalen Maak bij vermoeden van hartfalen een ECG en bepaal het (NT-pro)BNP. Bij een abnormaal ECG of een verhoogd (NT-pro)BNP is nader onderzoek geïndiceerd in de vorm van aanvullend laboratoriumonderzoek, echocardiografie en eventueel een thoraxfoto. De afkapwaarden voor (NT-pro)BNP verschillen bij acuut hartfalen (NT-proBNP >400 pg/ml; BNP >100 pg/ml) en geleidelijk ontstaan hartfalen (NT-proBNP >125 pg/ml; BNP >35 pg/ml). Verdere diagnostiek ter bepaling van de oorzaak, ernst en prognose - laboratoriumbepalingen: CRP, leukocyten met differentiatie, Hb, Ht, glucose, natrium, kalium, creatinine en berekende klaring, ALAT, ASAT en gamma-GT, TSH, lipidenprofiel; - ECG (indien nog niet verricht); - X-thorax; - echocardiografie; - overige (inspannings-ecg of coronairangiografie bij vermoeden van een ischemische oorzaak; spirometrie voor aantonen of uitsluiten van astma/COPD). Evaluatie

• Stel de diagnose hartfalen als de patiënt klachten en verschijnselen heeft passend bij hartfalen en er echografisch sprake is van een LVEF 45% (diastolisch hartfalen). • Een normaal ECG in combinatie met een normaal (NT-pro)BNP maakt de diagnose hartfalen zeer onwaarschijnlijk. • Als de diagnose hartfalen niet kan worden uitgesloten door een ECG en (NT-pro)BNP, moet altijd echocardiografie worden verricht, ter verdere diagnostiek en om de oorzaak van hartfalen te achterhalen. Voorlichting en leefstijlinterventies

• Vermijd het gebruik van NSAID’s zoveel mogelijk. • Adviseer dagelijks te wegen. • Instrueer patiënt met betrekking tot flexibel diureticabeleid. • Adviseer natriumbeperking. • Overweeg vochtbeperking tot 1,5 à 2 liter per dag bij patiënten met ernstig hartfalen.

page 48 / 111

2014KR2

• Overweeg gewichtsreductie bij patiënten met obesitas (BMI >30 kg/m2). • Adviseer de jaarlijkse griepvaccinatie. • Ontraad roken en adviseer alcoholinname te beperken tot 1 à 2 eenheden per dag. • Adviseer conditietraining aan alle patiënten met stabiel chronisch hartfalen. • Ontraad verblijf op grote hoogte en in zeer warme gebieden aan patiënten met klachten. • Patiënten in NYHA-klasse IV zijn ongeschikt voor het besturen van een auto. Medicamenteuze behandeling

• Start bij hartfalenpatiënt in NYHA-klasse II-IV met zowel diureticum als ACE-remmer en • titreer dosis tot patiënt klinisch stabiel is (geen duidelijke klinische tekenen van overvulling • heeft). • Voeg bij klinisch stabiele patiënt altijd een bètablokker toe en titreer de dosis van ACE-remmer en bètablokker op naar streefdosis of naar maximale dosis die wordt verdragen. • Iedere patiënt met systolisch hartfalen krijgt bovenstaande therapie tenzij er contra-indicaties zijn. • Voeg aldosteronantagonist toe indien ondanks adequate instelling op ACE-remmer, diureticum en bètablokker ernstige klachten (NYHA-klasse III-IV) persisteren. • of: • Geef AII-antagonist als alternatief voor aldosteronantagonist. • Overweeg toevoeging van digoxine bij patiënten met atriumfibrilleren bij wie ondanks een bètablokker de ventrikelfrequentie in rust > 80/min. of bij inspanning > 110-120/min. blijft. • Overweeg toevoeging van digoxine bij patiënten met sinusritme die klachten houden ondanks behandeling met ACE-remmer, diureticum, bètablokker en aldosteronantagonist of AII-antagonist.

page 49 / 111

2014KR2

23

Je bent huisarts. Op het spreekuur komt een 47-jarige patiënt die geel ziet.

meerkeuzevraag (2p)

Dankbaar gestolen, voor plaatjes zie fb bestand. Icterus kan verschillende onderliggende oorzaken hebben. In principe vallen ze onder te verdelen in 3 groepen: prehepatisch, hepatisch en posthepatisch. Gezien de leeftijd in de casus verwacht ik eerder hepatitis dan een maligniteit. Galwegobstructie door galstenen of cholangitis kunnen natuurlijk ook. In de groep prehepatisch is de lever gezond, maar is er een verhoogde afbraak van hemoglobine. Het komt ook voor bij bepaalde vormen van anemie. In de groep hepatisch is de lever juist aangedaan, denk hierbij aan levercirrose en hepatitis In de groep posthepatisch is de lever ook weer gezond, maar is er obstructie van de galwegen. Dit kan zijn door bijvoorbeeld cholecystolithiasis, pancreaskopcarcinoom, biliaire stricturen, scleroserende cholangitis of een pancreas pseudocyste. [HAV = hepatitis A, HBV = hepatitis B, HCV = hepatitis C, HCC = hepatocellulair carcinoom] Daar je gezien de casus vrijwel niets weet over de patiënt zijn er een hoop zaken om rekening mee te houden in de anamnese:

Land van oorsprong: Afrika, Midden- en Verre Oosten hebben een hogere HBV incidentie Duur van ziekte: langdurige geelzucht en gewichtsverlies pleit voor een maligniteit (in dit kader denk aan pancreaskopcarcinoom of HCC). Kortduren met algehele malaise maakt hepatitis waarschijnlijker Geelzucht in de omgeving: veel icterus in de omgeving verhoogt de kans op een HAV uitbraak Schaal- & schelpdierconsumptie: denk aan HAV IV drugs of tatoeages: verhoogde kans op HBV en HCV Men having sex with men: hogere kans op HBV Prostituees: hogere kans op HBV Bloedtransfusies (voor 1992): verhoogd risico op HBV en HCV Alcohol(mis/ge)bruik: levercirrose, hepatis Reisanamnese: Afhankelijk van de regio en het vertoonde gedrag. Met name HAV in onhygiënische gebieden en mogelijk HBV/HCV afhankelijk van ander risicogedrag. Familieanamnese: bij ziekte van Gilbert Operatie in de voorgeschiedenis: mogelijk problemen aan de galwegen. Mogelijk metastasen. Koorts of rillingen: suggestief voor cholangitis of een leverabces. Abdominale pijn: past bij cholangitis, met name in acute gevallen en flankpijn aan de rechterzijde; koliekpijn rechts bovenin de buik kan passen bij een galsteen. Echter galstenen kunnen ook jaren zonder pijn bestaan en geven alleen geelzucht wanneer ze de galwegen blokkeren. Soms treedt de

page 50 / 111

2014KR2

pijn in de rechter boven buik ook op bij pancreaskopcarcinoom (+uitstraling naar de rug). Vaccinatiestatus: voor HAV en HBV, beïnvloed het aanvullend onderzoek Voorgeschiedenis: al eerder een hepatitis gehad? Alcoholisme? Lichamelijk onderzoek (naast de geelzucht natuurlijk)

Hepatomegalie: wordt gezien bij hepatitis en extrahepatische obstructie. Een knobbelige grote onregelmatige lever is suggestief voor metastasen. Splenomegalie: indicatie voor portale hypertensie en wordt vooral gezien als er sprake is van chronische lever ziekten. Komt soms voor bij virale hepatitis. Ascites: met name bij levercirrose, maar kan ook bij maligniteiten passen. Ascites kent daarnaast nog vele andere oorzaken. Bij cirrose vermoeden: spider naevi, erythema palmare, gynaecomastie, ascitis, splenomegalie en veneuze collateralen buikwand. Aanvullend onderzoek

Leverwaarden: ASAT en ALAT Sterk verhoogd bij hepatitis Licht verhoogd bij extrahepatische obstructie Alkalisch fosfatase Sterk verhoogd bij extrahepatische obstructie Licht verhoogd bij hepatitis Bij langdurige leverziekte is de prothrombine tijd vaak verlengd en het serum albumine laag. Hematologische testen Bij een hemolytische oorzaak: verhoogd bilirubine en normale leverwaarden Verhoogd aantal leukocyten: infectie Leukopenie: virale hepatitis hepatitis specifieke testen HAV: IgM-anti-HAV; anti-HAV

HBV: HBsAg , anti-HBc, IgM-anti-HBc, anti-HBs (*), HBeAg (*), anti-HBe

Een positieve HBsAg uitslag wordt om vals positief uit te sluiten bevestigd met een positieve anti-HBc test

HCV: anti-HCV (2)

Vaak bevestigd met PCR of western blot Echo Om te zien hoe de galwegen eruit zien. Verwijde galwegen duiden op obstructie. HBV markers Figuur zie schema 7.12 Kumar & Clark pg. 315 (8e editie)

page 51 / 111

2014KR2

Landen met veel HAV

Marker verloop HBV

Deze afbeelding vertoont het beloop van leverziekten. 30-50 geldt voor HBV infectie, zonder bijkomende HIV infectie. Met HIV naast hepatitis, wordt deze periode korter (± 15-25 jaar) Bij HCV patiënten is deze periode vaak korter dan 20 jaar. Vaccinaties zijn er tegen HAV en HBV Behandeling HAV is meestal self-limiting. Raad de patiënt aan thuis te blijven om besmetting te voorkomen en houdt strikte hygiëne aan. HBV in de acute fase hoeft niet direct medicameteus te geschieden. Indien de patiënt zwanger is dient verticale transmissie te worden voorkomen. Is de HBV chronisch, dan kan er behandeld worden met interferon of met virusremmers (tenofovir, entecavir, lamivudine of adevovir) Geef ook advies over besmettelijkheid door bloed-bloedcontact en seksueel contact. HCV wordt behandeld met peginterferon en ribavirine. In de toekomst komen er waarschijnlijk ook virusremmers op de markt. Raad alocholgebruik af. Voorkom verticale transmissie (cave ribavirine is teratogeen!). Geef ook advies over seksuele contacten en bloed-bloedcontact. In het kader van huisarts in deze casus: acute HAV vervolgt de huisarts, acute HBV ook. Chronische HBV en alle HCV worden doorverwezen. Maligniteiten zoek je uit en bij een sterk vermoeden wordt doorverwezen. Galwegobstructies worden ook doorverwezen. Nog even kort Hepatitis (zowel viraal als door andere oorzaak) Denk ook aan alcoholisme en levercirrose Bij acute pijnklachten denk aan galstenen Vergeet de maligniteiten niet.

Bronvermelding: Kumar, P; Clark, M, Clinical Medicine, 8th edition; 312-316 ZO: hepatitis uit week Ba.2.14

page 52 / 111

2014KR2

Collegesheets keuzeonderwijs thema 15 – Infectieziekten in de grote stad https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-virushepatitis-en-andere-leveraandoeningen Hieronder nog even kort wat vragen die enigszins overeen komen uit oude tentamens (+ antwoord volgens antwoordmodel) Regulier 2010 Je bent huisarts. Op je spreekuur komt een 54-jarige man die klaagt dat hij zich de laatste tijd moe en lusteloos voelt, geel is en last heeft van jeuk. Je neemt de anamnese af en op grond daarvan heb je een verdenking op levercirrose. Je verricht lichamelijk onderzoek. Een aantal bevindingen bij lichamelijk onderzoek is: 1 spider naevi 2 gynaecomastie 3 erythema palmare 4 striae Welke drie van de hierboven genoemde bevindingen bij lichamelijk onderzoek kunnen de verdenking op levercirrose versterken? a 1,2en3 b 1,3en4 c 2,3en4 Regulier 2012 Je bent huisarts. Op je spreekuur komt een 72-jarige man die zich al geruime tijd niet zo lekker voelt: matige eetlust, gewichtsverlies, en een zeurende pijn in epigastrio met uitstraling naar de rug. Hij komt nu naar het spreekuur omdat hij sinds een week volgens familie ‘geel ziet’. Je bevestigt dat er sprake is van icterus. In het huisartsenlaboratorium laat je een echo van de buik maken. Hierbij worden verwijde intra- en extrahepatische galwegen gezien; ook de ductus pancreaticus is verwijd. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? a cholecystolithiasis b gedecompenseerde levercirrose c pancreaskopcarcinoom d pancreasstaartcarcinoom e ulcus duodeni Hertentamen 2011 (CIP-vraag) Je bent huisarts. Op je spreekuur komt een 54-jarige vermoeide man met vermagering en geelzucht. In je differentiaal diagnose staan de volgende diagnosen: - EBV infectie - cholelithiasis - choledocholithiasis - pancreascarcinoom - villeus adenoom van het duodenum

page 53 / 111

2014KR2

- lymfeklier Metastasen Lig.Hepatoduodenale Aan de hand van welke bevindingen en therapie kan tussen deze aandoeningen worden gedifferentieerd?

page 54 / 111

2014KR2


Je bent huisarts en je ziet een 43-jarige man tijdens een aangevraagde spoedvisite. Hij klaagt over buikpijn sinds gisteravond. De pijn begon rond de navel, maar is nu afgezakt naar de rechter onderbuik.

onderbuik. DD: appendicitis Symptomen Begin van de klachten rond de navel, die daarna afzakken naar de rechter onderbuik. De pijn rechtsonder wordt soms voorafgegaan door misselijkheid en braken. Er kan sprake zijn van lichte temperatuurverhoging, algemene malaise, overgeven, misselijk, verminderde eetlust, vermoeidheid, diarree/opstopping. Toenemende pijn en druk in de rechter onderbuik terwijl men loopt. Lichamelijk onderzoek Palpatie: de buik is bij normale ligging van de appendix het meest gevoelig op het punt van McBurney. McBurney = op een derde van de verbindingslijn tussen de spina iliaca anterior superior en de navel. Er is sprake van loslaatpijn, defense musculaire, psoas fenomeen. Door de patiënt in linkerzijligging te brengen en het rechter been te overstrekken worden de m. psoas aangespannen en geeft zo aanleiding tot een toename van de pijn. In rugligging kan het gestrekt opheffen van het rechterbeen hetzelfde teweegbrengen (psoasteken positief). Eventueel inwendig onderzoek of bekkenonderzoek uitvoeren. Eventueel een bloedonderzoek, urineonderzoek, röntgenonderzoek, echo of CT-scan aanvragen. Operatie: - Open operatie: er wordt 1 snee gemaakt in de rechter onderbuik. - Laparoscopische operatie: 2 tot 4 kleine snedes; 1 snede onder de navel en de overige ` snedes elders in de buik. Als een appendicitis niet meteen wordt behandeld, ontstaat er een kans dat de ontstoken appendix openbarst, waardoor ontlasting uit de darm in de buikholte terecht komt. Dan ontstaat gewoonlijk een buikvliesontsteking= peritonitis, dit is levensbedreigend. Verwekker: Multi-bacterieel. Hertentamen 2012 casus 25 Je bent coassistent op de afdeling SEH. ’s Nachts om 3 uur wordt een 12-jairge jongen binnengebracht met heftige buikpijn in de onderbuik. Hij is misselijk en heeft ook een keer gebraakt. 4 mogelijke bevindingen bij LO: - bewegingsdrang - tachycardie - hoogklinkende peristaltiek - drukpijn ter hoogte van het punt van McBurney

page 55 / 111

2014KR2

Welke 2 bevindingen versterken de verdenking op appendicitis? à tachycardie, drukpijn ter hoogte van het punt van Mc Burney. EDIT In de DD ook aan hetvolgende denken (in geval ze vragen naar verschillen oid) DD: acute pijn onderbuik Vaak

Appendicitis Soms

Blaasretentie Extra-uteriene graviditeit Pelvic inflammatory disease Adhesies na infectie/ operatie Buikwandpijn Diverticulitis Dreigende miskraam Urineweginfectie Prikkelbare darmsyndroom Zelden

Acute ischemie darmarteriën Hernia inguinalis (ingeklemd) Ovulatiepijn Bron: www.huisartsdd.nl

page 56 / 111

2014KR2


Je bent huisarts op de huisartsenpost. Tijdens een avonddienst komt een 20-jarige man met klachten van kortademigheid en pijn bij de ademhaling in de rechter thoraxhelft.

Heel dankbaar gestolen. Samenvatting

Waarschijnlijkheidsdiagnose: pijn bij problemen in bewegingsapparaat thorax (contusie, s. van Tietze, fractuur). Behandeling: analgesie met paracetamol 4dd 2X500mg zo nodig. Denk uit voorzorg ook aan longembolie en pneumothorax. Het onderscheid kan het makkelijkst bij LO worden gemaakt. Bewegingsapparaat geeft specifieke locatie en is drukpijn gevoelig. Pneumothorax geeft asymmetrisch ademgeruis met vermindering over aangedane zijde en hypersone percussie. Longembolie geeft normaal gesproken geen afwijkingen bij LO. Denk bij midline shift aan tensiepneumothorax, welke behandeld wordt met naald thoracostomie. Als er verdenking is op embolie of pneumothorax, direct verwijzen naar SEH. Het zou nog een fulminante pneumonie kunnen zijn, maar gezien de leeftijd is dit minder waarschijnlijk. Als de patiënt meer specifieke klachten (koorts, hoesten met (groen of bruin) slijm) heeft kan behandeld worden met amoxicilline po 500 mg 4dd 5dagen. DD

Spier/skelet probleem Contusie Syndroom van tietze Ribfractuur Longembolie Pneumothorax Pneumonie (met pleuritis) Pijn die vast zit aan de ademhaling pleit tegen cardiale oorzaak en pijn aan de thorax is in 49% van de gevallen veroorzaakt door het bewegingsapparaat (in een HA praktijk). (1) Vraag in de anamnese naar:

Localisatie Links danwel rechts past bij spier/skelet maar komt ook voor bij pneumothorax, longembolie en herpes zoster. Retrosternaal past meer bij cardiaal of gastrointestinaal. Aard van de pijn Spierpijn is vaak stekend, maar dit komt ook voor bij pericarditis en gastro-eosophagial reflux disease (GERD). Drukkende pijn past meer bij cardiaal, psychisch of gastrointestinaal. Tijdsverloop Pneumothorax, longembolie en AMI ontstaan acuut (binnen enige

page 57 / 111

2014KR2

minuten). De pijn van embolie en pneumothorax zitten vast aan de ademhaling en worden minder bij oppervlakkig ademhalen. Pericarditis geeft constante pijn. Angina pectoris is aanvalsgewijs bij inspanning. Factoren van invloed Houdingsafhankelijkheid komt voor bij het bewegingsapparaat en bij pericarditis en GERD. Uiteraard afhankelijk van specifieke houding. Een uitlokkend trauma maakt aandoeningen van het bewegingsaparaat veel waarschijnlijker m.n contusie van rib. Begeleidende klachten Bij koorts denk aan ontsteking. Zuurbranden à GERD Huidafwijkingen à herpes zoster Vegatatieve symptomen à cardiale problemen Ernstige kortademigheid wijst meer op longembolie of pneumothorax dan cardiale problemen. L.O.

Lokale drukpijn, herkend door de patient als zijnde de klacht, wijst sterk naar het bewegingsapparaat. (meest betrouwbare kenmerk om te differentieren) Beoordeel benen voor verdenking longembolie bij DVT. Eventueel verhoogde CVD waarneembaar door rechtsstuwing en hemodynamisch minder stabiele patient bij ernstige embolie. Bij pneumothorax wordt een eenzijdig afgenomen ademhalingsgeluid waargenomen, met eventueel hypersone percussie. LET OP bij midline-shift van de trachea( trachea staat niet in mediaan lijn): er is sprake van tensiepneumothorax. Direct ontlasten door open dikke naald (infuusnaald/injectienaald van14 of 16 G) in thorax te prikken net boven een 3e of 4e rib midclaviculair of 5e intercostaal tussen anteroaxillaire lijn en de midaxillaire lijn. Vervolgens thoraxchirurg een drain laten plaatsen. ALARM symptomen bij thoracale pijn (1):

Drukkende retrosternale pijn: cardiale ischaemie Acute heftige pijn, met vegetatieve verschijnselen: ACS, AMI of longembolie Scheurende pijn, uitstralend naar de rug: aortadisectie Acute pijn en dyspneu: AMI, longembolie, pneumothorax Beleid voor huisarts per ziektebeeld:

Spier/skelet probleem

page 58 / 111

2014KR2

Zo nodig analgesie met paracetamol 4dd 2X500mg Opnieuw melden/naar SEH bij spontane kortademigheid (op verdenking pneumothorax) Longembolie (2) Met spoed verwijzen naar ziekenhuis Eventueel eerst kwalitatieve D-dimeer test Pneumothorax Met spoed verwijzen naar ziekenhuis Pneumonie (met pleuritis) (3) (4) Op basis van AMBU65 (Ademhalingsfrequentie, mentale status, bloedruk, ureum, leeftijd >65 ) Thuis behandelen als AMBU-65

page 59 / 111

2014KR2


Je bent huisarts. Op het spreekuur komt een 55-jarige vrouw met een beklemmend gevoel in de hals.

DD: 1. Hypothyreoïdie met struma 2. Hyperthyreoïdie met struma 3. Lymfadenopathie 4. Schildkliertumor 5. Lymfoom 6. Metastase 7. Thyreoïditis 8. Oesophaguscarcinoom 9. AP aspecifieke presentatie bij vrouwen 10. RA 11. Psychogeen Vragen naar (naast de algemene vragen): Warmte-koude intolerantie, moeheid, gewichtsverandering, obstipatie/diarree, depressie, stress, hartkloppingen, doorgemaakte infecties, koorts, nachtzweten, allergieën, zwellingen elders in het lichaam. Aanvullend onderzoek: Beginnen met bloedonderzoek (T4, TSH en TPO), evt. later scan met reactief jodium. Koude nodus duidt over het algemeen op tumor, warme nodus over het algemeen op een struma. Mogelijke MT vraag? Wordt nog verder aan gewerkt! Edit: Andere benadering met nog meer oorzaken: Globusgevoel Gevoel dat er iets in de keel zit, vaak zonder lichamelijke oorzaak. Dan komt het meestal door stress of een andere psychologische oorzaak, zoals een focus op het eigen slikgedrag of onbewuste aanspanning van de spieren in de hals. Een echte behandeling bij deze oorzaak bestaat dus niet (meestal gaat het ook vanzelf over). Soms heeft logopedie zin, als het gaat om verkeerd slik- of spreekgedrag.

Als er wel een lichamelijke oorzaak is:

Brandend maagzuur

page 60 / 111

2014KR2

Meest voorkomende oorzaak van globusgevoel, vaak wordt er dan ook een brandend gevoel aangegeven dat erger wordt bij liggen en een verband heeft met eten.

Ontsteking keel, amandelen, etc. Door zwelling kan de luchtweg worden belemmerd en dit kan een beklemmend gevoel geven. Er moet worden bepaald wat de verwekker is en daar moet gericht op worden behandeld.

Allergie Door een allergische reactie kan de deklaag van de luchtwegen opzwellen. Er moet bepaald worden hoe ernstig de allergische reactie is en daar moet gericht op behandeld worden. Bij een ernstige reactie moet er epinefrine worden toegediend.

Struma met tracheacompressie Komt door afwijkingen van de schildklier, hypo- of hyperthyreoidie. Dan worden andere klachten als gejaagdheid, warmte intolerantie, haaruitval, stemverandering, gewichtsverandering, etc. aangegeven. Ademen kan ook moeilijker gaan als er druk op de trachea staat.

Slijtage van de halswervels Als je ouder wordt, verdikken de randen aan de voorzijde van de halswervels. De slokdarm ligt tegen de voorzijde van de halswervels. Door de verdikkingen kunnen de halswervels tegen de slokdarm aan drukken en kan een brokgevoel ontstaan.

Angina pectoris Soms kan bij AP een globusgevoel worden ervaren. Bijkomende klachten zijn pijn op de borst bij inspanning, die verdwijnen in rust, zweten, misselijkheid, pijn in de kaak, etc.. Risicofactoren zijn roken, hypertensie, hoog cholesterol, overgewicht.

Aanlegstoornis van het strottenhoofd

page 61 / 111

2014KR2

Bij sommige mensen kunnen de stembanden zich soms niet goed sluiten. Hierdoor is de stem niet krachtig genoeg, zodat de stem gemakkelijk wordt geforceerd. Naast een brokgevoel klaagt men dan soms ook over een hese stem of een onvoldoende krachtig stemgeluid.

Gezwollen lymfklier(en) Lymfklieren kunnen ook een beklemmend gevoel in de hals geven. Ze kunnen vergroot zijn om verschillende redenen. Bijvoorbeeld: metastasen, lymfoom, TBC, EBV,

Maligniteit Een tumor van de keel, slokdarm, etc. kan ook een globusgevoel geven. Bijkomende klachten zijn: stemverandering, moeite met eten, gewichtsverlies en oorpijn.

page 62 / 111

2014KR2


Je bent longarts en wordt op de afdeling Spoedeisende Hulp gevraagd bij een man met een respiratoire insufficiëntie.

Inleiding Respiratoire insufficiëntie (ademhalingsinsufficiëntie) is een ademhaling waarbij de longen onvoldoende werken. Deze kan plotseling ontstaan, bijvoorbeeld bij een verstikking. Wanneer de insufficiëntie steeds iets verergert, wordt dit chronische insufficiëntie genoemd. Dit is het geval bij COPD of bij neurologische aandoeningen als multipele sclerose en bepaalde spierziektes. In deze tekst wordt vooral de chronische respiratoire insufficiëntie besproken. De longen voeren bij een chronische respiratoire insufficiëntie eerst onvoldoende koolzuur af uit het lichaam. Het zuurstofgehalte is dan, door een versnelde ademhaling, nog voldoende. Later kost het te veel inspanning om het zuurstofgehalte in het bloed op pijl te houden. Dan neemt het af, samen met een verdere verhoging van het koolzuur. Oorzaak Longziektes die vaak chronische respiratoire insufficiëntie veroorzaken zijn chronisch obstructieve longziektes (COPD). Hiervan komen emfyseem en chronische bronchitis het meest voor. Dergelijke ziektes leiden vaak tot beschadiging van de longen. Het roken van sigaretten is een van de belangrijkste risicofactoren voor de ziekte. Meeroken, luchtvervuiling, infecties en allergieën kunnen de ziekte verergeren. Andere oorzaken van respiratoire insufficiëntie:

• Vernauwingen van de bovenste luchtwegen (zoals slaapapneusyndroom). • Longontsteking, longembolieën en grote of meerdere atelectasen . • Zwakke tussenribspieren, bijvoorbeeld na een operatie of door ernstige vervormingen van de ruggengraat en de borstkas. • Stoornissen in het ademcentrum • Ruggenmergaandoeningen, zoals een dwarslaesie . • Zenuwaandoeningen, bijvoorbeeld multipele sclerose. • Ernstige hartklachten. Bijvoorbeeld aangeboren hartafwijkingen als tetralogie van Fallot en open foramen ovale. • Extreem overgewicht. Symptomen respiratoire insufficiëntie Mensen met chronische respiratoire insufficiëntie zijn vaak kortademig. Het snelle ademen is om het gebrek aan zuurstof te kunnen compenseren. Andere veel voorkomende symptomen:

page 63 / 111

2014KR2

• Een fluitende ademhaling. • Een toegenomen slijmproductie. Soms bevat het opgehoeste slijm bloedsporen. • De lippen en nagels kunnen bij ernstiger vormen blauw zijn verkleurd (cyanose), als gevolg van zuurstofgebrek in het bloed. Patiënten worden vaak snel moe bij gewone dagelijkse taken. Bij het toenemen van deze inspanning kunnen ze gewicht verliezen. Diagnose Met bloedonderzoeken worden veranderingen in het bloedgasgehalte vastgesteld. Met longfunctietests kan de werking van de longen worden gemeten. Zo kan de ernst van de aandoening worden bekeken. Aanvullend onderzoek kan de oorzaak van de respiratoire insufficiëntie achterhalen. Hiervoor kunnen onderzoeken nodig zijn zoals sputumkweek (waarbij bacteriën uit het sputum in het laboratorium worden onderzocht), een röntgenfoto van de borstkas of een CT-scan van de borstkas. Behandeling respiratoire insufficiëntie De belangrijkste en effectiefste stap in de bestrijding van deze ziekte is stoppen met roken. Chronische respiratoire insufficiëntie wordt behandeld met middelen die de ademhaling gemakkelijker maken. Dit zijn bijvoorbeeld middelen die de luchtwegen verwijden (bronchodilatatoren). Deze worden toegediend via inhalatoren of verstuivers. Bij ernstige gevallen van chronische respiratoire insufficiëntie moeten soms steroïden worden gegeven. Wanneer de chronische respiratoire insufficiëntie wordt veroorzaakt door infecties van de luchtwegen, worden antibiotica gegeven. Bij een vergevorderde insufficiëntie kunnen patiënten een hoog koolzuurgehalte en een laag zuurstofgehalte in het bloed krijgen. Dan moet zuurstof worden toegediend via een neuskatheter, masker of beademing . Complicaties Chronische respiratoire insufficiëntie kan uiteindelijk leiden tot een riskant gebrek aan zuurstof in het bloed. De aandoening kan ook een lage bloeddruk en een shocktoestand met verwardheid of coma veroorzaken. Wanneer chronische respiratoire insufficiëntie niet wordt behandeld, kan de ziekte uiteindelijk leiden tot hartfalen of cor pulmonale. Dat is een vergroting van het hart die hartfalen kan veroorzaken.

page 64 / 111

2014KR2


Je bent longarts en wordt op de afdeling Spoedeisende Hulp gevraagd bij een man van 67 jaar. Hij is sinds enkele dagen meer kort van adem.

page 65 / 111

2014KR2


Je bent longarts en ziet de longfunctie gegevens van een 60-jarige vrouw. Ze lijdt aan een restrictieve longfunctie stoornis.

Restrictieve longziekten: problemen bij inademen obstructieve longziekten: problemen bij uitademen Bij een restristrictieve longfunctiestoornis is de TLC verlaagd (totale longcapiciteit). De FEV1 (forced expiratory flow: het volume dat na volledige inspiratie in de eerste seconde kan worden uitgeademd) is doorgaans ook verlaagd. De FVC (forced vital capicity) is het volume dat in totaal is uitgeademd bij volledige expiratie na maximale inspiratie. De verhouding FEV1:FVC is normaal minder dan 75% en bij restrictieve longziekten juist hoger dan 75%. Het RV (residuaal volume) is normaal of verlaagd. In het kort: TLC - verlaagd FEV1 - verlaagd FEV1:FVC - verhoogd

Oorzaken van restrictieve longfunctiestoornissen zijn in te delen in: - Intrinsiek: - Extrinsiek - Neuro-musculair

Intrisiek Een restrictieve longfunctiestoornis kan ontstaan door interstitiele aandoeningen zoals fibrose van de long. Hierbij is de compliantie van de long klein. Andere oorzaken zijn: pneumonie, longoedeem (zowel cardiaal als niet cardiaal), TBC en een pneumothorax. (aanvulling): Compliantie = delta V/delta P en deze is klein bij een restrictieve longziekte. Extrinsiek Verder kan het ook aan de vorm van de thorax liggen. Te denken valt aan een ernstige (kypho)scoliose, of andere wervelkolomaandoeningen waardoor de thoraxholte verkleind is. Verder oorzaken zijn zwangerschap, ruimteinnemend proces in het abdomen en overgewicht. Ook pijn bij inademen, waardoor er te oppervlakkig wordt geademd past bij een extrinsieke oorzaak. Neuro-musculair Te denken valt aan paralyse van het diafragma (n. phrenicus), spierdystrofie, spierzwakte door ondervoeding en poliomyelitis. Evt te zien op CT: Fibrose: Je kunt een honinggraatstructuur zien, in kleine hokjes is het weefsel verloren gegaan. Door de verlittekening grote luchtwegen. Sarcoidose: Fissuur met bobbeltjes, granuloom

page 66 / 111

2014KR2


Je bent assistent radiotherapeut en ziet een 55-jarige vrouw die borstsparend geopereerd is en bestraald zal worden in het kader van een mammacarcinoom pT1N0Mx.

Gestolen van het controversiële FB zipbestand, mijn dank is aanzienlijk. De TNM classificatie wil zeggen dat de tumor kleiner is dan 2 cm en er geen lymfe metastasen. Mx betekend dat het niet bekend is of er uitzaaien zijn. Na een borstsparende operatie wordt altijd nabestraald om een lokaal recidief te voorkomen. Zonder bestraling is recidiefkans bij No 28%. De totale stralingsdosis ongv 50gy wordt opgepakt in kleine brokjes >2gy hyperfractioneren

page 67 / 111

2014KR2


Je bent huisarts. Een 20-jarige vrouw presenteert zich op je spreekuur met een vlindervormig exantheem in het gelaat en een artritis van de handgewrichten.

Bijpassende diagnose: Systhemische Lupus Erythematodes (SLE) Epidemiologie De ziekte komt niet vaak voor in de Westerse landen (6 à 7 op de 100.000 mensen). Ze komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (ratio 9:1) en kan op elke leeftijd beginnen, hoewel met name adolescente en jong volwassen vrouwen vaker aangedaan zijn. Het kan secundair voorkomen bij bepaald medicatiegebruik. 90% van de patiënten met SLE heeft gewrichtsklachten die zich echter onderscheiden van de gewrichtsproblemen bij reumatoide arthritis door het feit dat er geen erosievorming optreedt.

Meer volgt. (2woorden9letters (niet bierhalen) Ik steel vast wat vh fb bericht) Bij vlindervormig exantheem denk je al snel aan SLE (systemic lupus erythematosus). Het is echter geen pathognomonisch symptoom. Bij SLE zijn vooral de huid, nieren, sereuze membranen, gewrichten en het hart zijn aangedaan. De ziekte wordt geassocieerd met veel auto-antilichamen, zoals ANA’s. Net als bij veel andere auto-immuunziektes zijn vrouwen vaker aangedaan, net als ‘black Americans’. Vaak treedt de ziekte op net na de puberteit of na de menopauze. Genetische factoren spelen zeker een rol (familie, HLA, andere genen), net als omgevingsfactoren (UV-straling, roken, drugs) en immunologisch falen (type I interferonen, TLR-signalen en falen van B-cel tolerantie). Criteria voor classificatie (minimaal 4 criteria):

1. Vlindervormige huiduitslag 2. Schijfvormige (discoïde) huiduitslag 3. Fotosensitiviteit 4. Orale ulcera 5. Artritis 6. Serositis (pleuritis, pericarditis) 7. Renale afwijkingen 8. Neurologische afwijkingen 9. Hematologische afwijkingen 10. Immunologische afwijkingen 11. Antinucleaire antilichamen Mevrouw heeft dus in elk geval al twee criteria voor SLE. Auto-antilichamen bij SLE:

Specifiek voor SLE: anti-dsDNA, anti-Sm, anti-histonen

page 68 / 111

2014KR2

Andere: anti-RNP UI, anti-SS-A/B, anti-fosfolipiden De meeste orgaanschade bij SLE wordt veroorzaakt door neerslag van de immuuncomplexen. Men vermoedt dat deze immuuncomplexen een type III hypersensitiviteitsreactie (klassieke complementreactie) veroorzaken. Bij 3/4e van de patiënten zijn er lagere serumlevels C3 & C4. Een type II hypersensitiviteitsreactie veroorzaakt opsonisatie en fagocytose van bijvoorbeeld trombo-, leuko- en erytrocyten. SLE-patiënten kunnen last krijgen van een aantal andere auto-immuunziekten/syndromen of problemen met verschillende organen: - Antifosfolipidensyndroom - Acute necrotiserende vasculitis - Nierproblematiek (nefritis) - Huidproblematiek (fotosensitiviteit) - Gewrichtsproblematiek - CZS-problematiek - Eventueel milt, hart (Libman-Sacks endocarditis), long en lever Door deze grote verscheidenheid aan klachten wordt het ook wel ‘the great imitator’ genoemd. De presentatie is zeer uitgebreid. Vaak betreft het een jonge vrouw met een vlindervormig exantheem, koorts, pijn en zwelling van een perifeer gewricht, pleuritische pijn en fotosensitiviteit. Daarbij kunnen extreme vermoeidheid, koorts en haaruitval opvallen. Het beloop van de ziekte is heel verschillend. Vaak zijn er ‘flare-ups’, die goed behandeld kunnen worden met corticosteroïden of andere immunosuppressiva. De belangrijkste oorzaken van overlijden zijn nierfalen, infecties en cardiovasculaire aandoeningen. De incidentie van kanker (vooral B-cel lymfomen) is verhoogd. Er is geen manier om SLE te genezen, dus de behandeling is gericht op het verminderen van de klachten. Dit kan met behulp van: - Pijnstilling - Ontstekingsremmers (ook pijnstilling) - Anti-malaria middelen - Corticosteroïden - Cytotoxische middelen - Methotrexaat, cyclosporine - Antibiotica - Bloeddrukverlagende middelen - Bloed verdunnende middelen - Anti-epileptica Levensstijladvies kan ook een groot verschil maken. Het is belangrijk dat SLE-patiënten gezond blijven, genoeg rusten, niet roken en opletten bij infecties/zonlichtexpositie. Vrouwen met SLE zijn niet verminderd vruchtbaar, maar zij moeten wel rekening houden met een aantal zaken. Er kan namelijk spontane abortus optreden, en niet alle medicatie kan ingenomen worden tijdens de zwangerschap. Ook kan het kindje geboren worden met neonatale lupus of congenitale hartafwijkingen. Dit komt niet heel vaak voor (spontane abortus gebeurt vaker), maar het is belangrijk in

page 69 / 111

2014KR2

je achterhoofd te houden. De maternale autoantistoffen kunnen circuleren en voor huid-, bloed-, of hartafwijkingen zorgen. SLE kan gepaard gaan met het fenomeen van Raynaud (secundair). Vlindervormig exantheem kan ook voorkomen bij een infectie met het parvovirus B19. Dit wordt ook wel ‘de vijfde ziekte’ genoemd. Dit kan ook voorkomen bij volwassenen; dan zijn er vaak gewrichtsklachten, vooral bij vrouwen. Vaak is dit het enige symptoom, maar gelukkig verdwijnt het bij 80% van de patiënten na 1 tot 3 weken. Het is belangrijk een infectie met parvovirus B19 te ontdekken bij zwangere vrouwen, anders kan dit leiden tot een hydrops foetalis, andere congenitale afwijkingen of zelfs intra-uteriene vruchtdood. Daarbij wordt vlindervormig exantheem ook wel gezien bij pellagra, dermatomyositis en het Bloom Syndroom. Bronnen: Robbins’ Basic Pathology http://www.lupusnederland.nl/index.html http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI _richtlijnen/LCI_richtlijn_Erythema_infectiosum

page 70 / 111

2014KR2


Je bent longarts. Een 60-jarige man komt op je spreekuur met als klacht het ophoesten van bloederig sputum. Verder klaagt hij over een dichtzittende neus.

DD - Wegener - Bronchitis/pneumonie - Maligniteit, TBC, longembolie Wegener zie 2B week 11 college 8 van Daele. Wegener is een systemische vasculitis van de kleine en middelgrote vaten. Het tast met name de bovenste en onderste luchtwegen aan en de nieren. Daarnaast kan het ook huidafwijkingen, neurologische afwijkingen en oogafwijkingen geven. Het komt gegeneraliseerd of gelokaliseerd voor. Als het gelokaliseerd is komt het alleen voor bij de bovenste en/of onderste luchtwegen zonder nierbetrokkenheid. Het wordt ook wel GPA, granulomateuze poly angiitis genoemd. Komt met name voor bij mannen van middelbare leeftijd. Er zijn veel symptomen die hierbij kunnen passen, typisch is ook het beeld van een zadelneus door het ingezakte tussenschotje. De symptomen zijn afhankelijk van het aangetaste orgaan. Als de bovenste en onderste luchtwegen aangetast zijn zie je vaak recidiverende sinusitiden, laryngotracheale betrokkenheid, rhinitis, zweertjes en korstjes in de neus, neusuitvloed, septum perforatie. Pulmonale betrokkenheid geeft hoesten, bloed opgeven en pleuritis. Op een thorax foto zie je longinfiltraten, granulomen, noduli, pleuravocht en longbloedingen. Bij labonderzoek zie je positieve ANCA’s. Criteria - ontsteking van neus of Mond - afwijkende rontgenfoto thorax - afwijkend urine sediment - granulomateuze ontsteking bij bioptie In de DD van wegener staat verder nog: - syndroom van goodpasture - churg strauss - microscopische polyangiitis Je gaat agressief behandelen met steroiden als solumedrol en prednison of cyclophosfamides. Je behandelt minstens 2 jaar.

page 71 / 111

2014KR2

Casus 32.docx

Details Download 834 KB

Casus 32 Je bent huisarts. Een 55-jarige vrouw presenteert zich met klachten van vermoeidheid.

Vermoeidheid is een lastige klacht, want er kan heel veel aan de hand zijn. Het komt vaak voor dat er geen (eenvoudige) diagnose gesteld kan worden. Je moet op zoek naar aanwijzingen, bijvoorbeeld in de vorm van overige klachten, vroegere ziekten en ziekten in de familie. Op geleide daarvan kun je lichamelijk onderzoek doen. Een volledig LO kan, maar er is discussie over of het zinvol is.

Mogelijke aandoeningen:

Infectieziekten

Cardiovasculaire aandoeningen

Gastro-intestinale aandoeningen

Aandoeningen van het bewegingsapparaat

Hematologische aandoeningen

Hormonale stoornissen (hier hoort ook diabetes bij)

Angststoornissen

Depressie

Chronisch vermoeidheidssyndroom

(Niet een aandoening, maar relatief vaak is een bijwerking van een geneesmiddel de oorzaak van de vermoeidheid)

Dit is een flinke lijst en ik kan het niet allemaal hier behandelen, maar gezien de plaats in het tentamen, de omringende casussen en de leeftijd van de patiënt, denk ik, dat de vraag te maken heeft met auto-immuunziekten. Ik heb er een paar uitgekozen waarbij vermoeidheid een belangrijke rol speelt en ik hoop deze informatie kan helpen bij de casus.

HypOthyreoïdie Probleem: te kort aan schildklierhormoon

Belangrijke klinische verschijnselen: - Vermoeidheid

- Gewichtstoename

- Koude-intolerantie

- Struma

- Haaruitval (ook van de laterale wenkbrauw)

- Stemverandering

Oorzaken: auto-immuun, postpartum, jodiumdeficientie

Auto-immuun: ZvHashimoto is een T-celgemedieerde ziekte. Er is sprake van lymfocyteninfiltratie in het schildklierparenchym, dat leidt tot destructie van de follikels.

Lab: TSH?

fT4?

Eventueel ook nog onderzoek naar de aanwezigheid van auto-antistoffen (anit-TPO is in de meeste gevallen van ZvHashimoto verhoogd).

page 72 / 111

2014KR2

Behandeling: Levenslange toediening schildklierhormoon (thyrax)

HypERthyreoïdie Het zou ook om hypERthyreodie kunnen gaan, dat klinkt misschien niet heel logisch, maar in dat geval zijn patiënten vaak rusteloos, waardoor ze slecht slapen en dus vermoeid zijn.

Probleem: te veel schildklierhormoon

Belangrijke klinische verschijnselen: - afvallen

- toegenomen eetlust

- tremor

- rusteloosheid

- Warmte-intolerantie

Oorzaken: auto-immuun, toxisch adenoom, toxisch multi-nodulair struma, thyreoïditis van de Quervain, post-partum, amiodarone-induced thyrotoxicosis

Meest voorkomende vorm van hypERthyreoïdie is ZvGraves. Een auto-immuunziekte waarbij er stimulerende autoantistoffen tegen de TSH-receptor worden gemaakt. Graves is de enige vorm van hyperthyreoïdie waarbij oogbetrokkenheid (oogziekte van Graves, gekenmerkt door exophthalmus en ooglidretractie) en pretibiaal myxoedeem voorkomt.

Lab: TSH?

fT4?

Eventueel ook nog onderzoek naar de aanwezigheid van auto-antistoffen (anti-TPO, anti-TG en zelden gemeten anti-TSHR).

Behandeling: Symptomatisch: bètablokker

Probleembestrijding: Block and replace therapie, dat wil zeggen: eigen schildklier stilleggen, en schildklierhormoon toedienen, een jaar lang, zo nodig langer.

Als dat niet werkt, schildklierweefsel vernietigen met radioactief jodium of chirurgisch (een deel van) de schildklier verwijderen.

Syndroom van Sjögren SS is een gegeneraliseerde auto-immuunziekte met betrokkenheid van traanklieren en speekselklieren. Er is geen destructie van de traan- en speekselklieren, maar functieverlies. Bij het ontstaan van de ziekte spelen autoantistoffen, lymfocyteninfiltratie en immuuncomplexvorming een rol.

Belangrijke klinische verschijnselen

- Droge mond

- Droge ogen

- Vermoeidheid

- Gewrichts- en spierpijn

- Grieperig gevoel

-Droge huid, neus, vagina

-Fenomeen van Raynaud

Er is sprake van een zeer slechte kwaliteit van leven vanwege de ernstige vermoeidheid.

Diagnose:

4 items, of 3 van items 3-6

voor beide moet item 4 of 6 aanwezig zijn

1. Kenmerkende oogklachten

2. Kenmerkende mondklachten en/of

speekselklierzwelling

3. Oogtesten (Schirmertest = 4)

4. Lipbiopt: focusscore >= 1

5. Speekselklierfunctie (scan, flow); sialogram

6. Auto-antistoffen (anti-SSA/Ro en/of –SSB/La)

(primair) syndroom van Sjögren

90% van de patiënten is tussen de 40 en de 60 jaar op het moment van diagnose, de klachten bestaan dan vaak al jaren.

SS kan primair zijn of secundair aan SLE, systemische sclerose, reumatoïde artritis (1 op de 3 gevallen is secundair)

page 73 / 111

2014KR2

Behandeling:

Tegen droogte:

-Pilocarpine. Er is onvoldoende stimulatie van muscarinereceptoren vanwege blokkerende antistoffen. Pilocarpine gaat daarmee de competitie aan.

-Kunsttranen en –speeksel

Ontstekingsremming en ziekte-modulatie:

-Hydroxychloroquine (plaquenil)

Complicaties zoals orale candidasis en lymfoom (meest voorkomend MALT-lymfoom)

SLE Systemische lupus erythematosus is een inflammatoire, systemische auto-immuunziekte. Arthralgie en rashes zijn de meest kenmerkende symptomen, de grootste problemen ontstaan bij nieren cerebrale betrokkenheid.

Diagnose bij 4 of meer van de ARA criteria voor SLE

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

vlinderfiguur

discoïde uitslag

fotosensitiviteit

orale ulcera

artritis (poly-, meestal kleine gewrichten, symmetrisch)

serositis

nierafwijkingen

neurologische afwijkingen

hematologische afwijkingen (leukopenie)

10.anti-DNA, anti-Sm of APLA

11.ANA

Verder belangrijke klinische verschijnselen:

-Koorts (bij exacerbaties)

- Algemene malaise

-Vermoeidheid

-Spierpijn

-fenomeen van Raynaud

Behandeling:

Verschilt per patiënt, zie afbeelding

Leukemie Ik noem hier leukemie, omdat ik in een oud tentamen een vraag tegen kwam die op deze lijkt. Ik ga hier niet heel diep op in, omdat de casus al lang is, leukemie een heel uitgebreid onderwerp is en ik een AIZ vraag verwacht. Mocht je tijd over hebben kijk dan nog eens naar week 2.A.7. Met de onderstaande informatie kon je in ieder geval wel de vraag vorig jaar hierover, maken.

Acuut versus chronisch:

Myeloïde versus lymfatische leukemie:

-Lymfatisch: ontsporing van lymfocyten en hun voorlopers in het beenmerg (!), in de lymfeklieren heet het namelijk lymfoom.

-Myeloid: ontsporing van alle andere soorten witte bloedcellen en hun voorlopers

Vermoeidheid wordt veroorzaakt door anemie, die ontstaat door verdringing van de erytrocytaire voorlopers.

page 74 / 111

2014KR2

Andere klachten: Veel infecties en bloedingen

Ook kan: lymfadenopathie, hepatosplenomegalie, B-symptomen (koorts, afvallen, nachtzweten)

Bij volwassenen geldt:

Behandeling is afhankelijk van de vorm en varieert van tyrosinekinase inhibitors (CML), watch and wait (CLL, sommige stadia) tot intensieve chemotherapie en stamceltransplantatie.

Anemie Definitie: een Hb-waarde onder de normaalwaarde naar leeftijd en geslacht. Anemie wordt in drie categroieen verdeeld aan de hand van het MCV (=maat voor het volume van de ery’s): micro-, normo-, en macrocytair. Het is dus geen diagnose.

Klinische verschijnselen:

- Geen, als het langzaam ontstaat kan het lichaam vaak compenseren door het 2,3-BPG te verhogen

- Vermoeidheid

- Hoofdpijn

- Licht in het hoofd

- Kortademigheid

- Angina

- Claudicatio intermittens

- Palpitaties

- Ontkleurde conjunctivae, bleke huid

- Tachycardie

Oorzaken:

Laag MCV (96fl)

- Ijzergebrek

- Thalassemie

- Chronische ziekte

In eerste instantie geen aanvullend onderzoek nodig om oorzaak anemie te achterhalen bij:

- premenopauzale vrouw met overvloedig vaginaal bloedverlies;

- kind met milde anemie, niet uit risicogroep voor thalassemie, geen kans op ‘anemie door een chronische ziekte’;

- kind met milde anemie dat in voorafgaande maand infectieziekte doormaakte.

In alle andere gevallen, en als na 1 maand ijzersuppletie (in de eerste twee bovengenoemde gevallen) of na 1 maand afwachten (in het derde geval) het Hb nog te laag is: aanvullend bloedonderzoek, bijvoorbeeld serumferritine, MCV, transferrine, reticulocyten, trombocyten, vitamine B12, foliumzuur en LDH bepaald. .

In geval van ijzergebreksanemie bij ouderen: sigmoïdoscopie, bij normale uitslag gevolgd door een X-colon, en, als de uitslag opnieuw normaal is, gastroscopie (bij maagklachten eerst gastroscopie, dan sigmoïdoscopie).

page 75 / 111

2014KR2

Pernicieuze anemie

tekort aan functioneel intrinsic factor (IF), door:

verminderde productie door afname van het aantal pariëtale cellen

-door auto-antistoffen tegen pariëtale cellen

-ernstige atrofische gastritis

-gastrectomie

auto-antistoffen tegen IF

-remming binding vitamine-B12 aan IF

-remming binding vitamine-B12/IF complexaan receptoren in het terminale ileum

Daardoor vitamnine B-12 tekort, macrocytaire anemie

Denk ook nog aan

de overgang, andere maligniteiten, infecties en reumatoide artritis.

In tentamenvragen kwam de klacht vermoeidheid een aantal keer voor in combinatie met icterus meer informatie daarover kun je vinden bij casus 23. Ik heb EBV en sarcoidose niet besproken vanwege de leeftijd van de patiënt

Anamnese De vraag kan ook slaan op het afnemen van de anamnese bij deze patiënt. Drie dingen zijn belangrijk bij een vermoeidheidsklacht:

1. Hoe slaapt de patiënt?

Slecht slapen is een voor de handliggende oorzaak van vermoeidheid.

2. Is er sprake van een somatische of psychische vermoeidheid?

Om dit onderscheid te maken kun je vragen naar of de patiënt uitgerust wakker wordt, of rust de klachten verminderd en of er sprake is van lusteloosheid.

3. Wat is de ernst van de vermoeidheid/is de vermoeidheid fysiologisch of pathologisch?

Kan de patiënt nog normaal functioneren, komt de mate van vermoeidheid overeen met de taken en (geestelijke)belasting van de patiënt

Bronnen Diagnostiek van alledaagse klachten H7

VO DD immunologie II casus 2.3, week 2.B.14

VO DD immunologie III casus 3.1, week 2.B.15

Clinical Medicine H8, H9, H19

PD.6 Een patiënt met branderige ogen en een droge mond, week 2.B.11

HC.1 Indeling van hematologische maligniteiten, week 2.A.7

https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/anemie

page 76 / 111

2014KR2

Tentamenvragen Regulier 2010

Casus 25

Voorbereiding: Je bent huisarts. Op je spreekuur komt een 32-jarige man met klachten van hoesten en kortademigheid. Ook is hij al een tijdje moe.

Vraag: Op grond van diagnostiek vermoed je dat er sprake is van sarcoïdose.

Tot welke groep van systemische aandoeningen behoort sarcoïdose?

a de klassieke autoimmuunziekten

b granulomateuze systeemziekten

c inflammatoire darmziekten

d mycobacteriele ziekten

Antwoord B

Casus 28

Voorbereiding: Je bent huisarts. Op je spreekuur komt een 35-jarige man met klachten van hoesten en kortademigheid. Ook is hij al een tijdje moe.

Vraag: Drie bevindingen zijn:

1 een bihilaire lymfadenopathie op de longfoto

2 hypercalciemie (3,02 mmol/l)

3 een ontsteking van de neus (lupus pernio)

Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

a sarco?dose

b spondylitis ankylopoetica

c syndroom van Sjögren

d ziekte van Behçet

Antwoord A

Regulier 2011

Casus 5

Voorbereiding: Je bent internist. Via de huisarts wordt naar je verwezen een 54-jarige vrouw. Zij klaagt sinds een aantal maanden over droge ogen, toenemende vermoeidheid, gewrichtspijnen, jeuk over de armen, droge mond en opgezette speekselklieren. De huisarts dacht aan het syndroom van Sjögren en heeft al een aantal maatregelen getroffen.

Vraag: Hij verwees patiënte naar de oogarts die een tekort aan traanvochtproductie

constateerde en in het laboratoriumonderzoek bleek er sprake van antistoffen tegen

SSa en SSb.

Is aanvullend onderzoek aangewezen om de diagnose syndroom van Sjögren

met zekerheid te kunnen stellen, en zo ja welk?

a Ja, consult dermatoloog: aanwijzingen voor cutane candida?

b Ja, consult KNO-arts: lipbiopt of speekselklieranalyse?

c Ja, consult reumatoloog: aanwijzingen voor inflammatoire gewrichtsklachten?

d Nee, aanvullend onderzoek is niet nodig omdat de beschikbare bevindingen

voldoende zijn om de diagnose met zekerheid te kunnen stellen.

Antwoord D

page 77 / 111

2014KR2

Casus 15

A CIP vraag

Je bent huisarts. Op je spreekuur komt een aantal patiënten met klachten van de

buik en/of het spijsverteringsstelsel:

- Vrouw 55 jaar, moeheid en een boller wordende buik

Anamnese: Klaagt over dikke enkels

Bevindingen LO: erythema palmare en shifting dullness

Diagnose: Levercirrose

Regulier 2013

Casus 5 Voorbereiding: Je bent huisarts. Een 60-jarige man die al lang in je praktijk is en eigenlijk nooit het spreekuur bezoekt, komt op een ochtend op je spreekuur met klachten van moeheid. Vraag:

Je bent huisarts. Een 60-jarige man die al lang in je praktijk is en eigenlijk nooit het spreekuur bezoekt, komt op een ochtend op je spreekuur met klachten van moeheid. Er zijn geen verdere klachten. Patiënt gebruikt geen medicijnen. Je besluit tot het verrichten van oriënterend bloedonderzoek. Laboratoriumonderzoek: Hb 7.8 mmol/L, leucocyten 265x10E6/L, trombocyten 768x10E6/L. De differentiatie van de leucocyten toont: met name veel voorlopercellen van de granulocytaire reeks. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? a acute lymfatische leukemie (ALL) b acute myeloide leukemie (AML) c chronische lymfatische leukemie (CLL) d chronische myeloide leukemie (CML) e geleukemiseerd non hodgkin lymfoom Antwoord D

Casus 9 Je bent huisarts en je ziet op het spreekuur een 43-jarige vrouw met klachten van moeheid, dikke benen en obstipatie. Je denkt aan een schildklier aandoening.

Je bent huisarts en je ziet op het spreekuur een 43-jarige vrouw met klachten van moeheid, dikke benen en obstipatie. Je denkt aan een schildklier aandoening. Vier mogelijke bevindingen bij de inspectie van hoofd en hals zijn: 1 De huid voelt warm en vochtig aan. 2 De wenkbrauwen aan de laterale zijde zijn uitgevallen. 3 Het hoofdhaar is broos en dun. 4 Exophtalmus.

page 78 / 111

2014KR2

Welke twee bevindingen uit lichamelijk onderzoek passen bij het klinisch beeld van deze patiënte? a 1 en 2 b 1 en 3 c 1 en 4 d 2 en 3 e 2 en 4 f 3 en 4 Antwoord D Her 2010 Casus 17

Vraag: Je bent huisarts. Op je spreekuur komt een 40-jarige vrouw die klaagt over moeheiden gewichtstoename. Op basis van de verdere anamnese denk je aan een hypothyreoïdie.

Ook valt al tijdens de anamnese een aantal dingen op bij de patiënt:

1 laterale wenkbrauw-uitval

2 ptosis beiderzijds

3 lage stem

4 fijne tremor aan de handen

Welke twee bevindingen versterken de verdenking op een hypothyreoïdie?

a 1 en 2

b 1 en 3

c 1 en 4

d 2 en 3

e 2 en 4

f 3 en 4 Antwoord B Her 2012 Casus 16

Voorbereiding: Je bent huisarts. Op je spreekuur komt een 35-jarige vrouw met klachten van vermoeidheid. Vraag: Op je spreekuur komt een 35-jarige vrouw met klachten van vermoeidheid. Tijdens de anamnese en het onderzoek van patiënte heb je aanwijzingen voor een aandoening van de schildklier. Twee combinaties van bevindingen en diagnoses zijn: 1. struma en Morbus Hashimoto 2. exophtalmus en Morbus Hashimoto Welke van bovenstaande combinaties van bevinding en diagnose is of welke zijn juist? a alleen 1 b alleen 2 c 1 en 2 d geen Antwoord A Casus 32

Voorbereiding:Je bent huisarts. Een 20-jarige man bezoekt het spreekuur in verband met moeheidklachten.

Vraag: Hij vraagt je om te kijken of hij bloedarmoede heeft, zodat hij een ijzerkuurtje zou kunnen krijgen,

page 79 / 111

2014KR2

net als zijn tweeling zus. Bij inspectie valt je op dat de man gele sclerae heeft. Drie beweringen over deze casus zijn: 1. Als bloedarmoede zou worden vastgesteld, zou er gestart kunnen worden met een ijzerkuur. 2. Moeheid is een klacht die soms door bloedarmoede wordt veroorzaakt, maar veel vaker wordt er geen eenvoudige oorzaak voor moeheid gevonden. 3. De gele sclerae is reden voor uitgebreider onderzoek. Welke bewering is of welke zijn juist? a alleen 1 b alleen 2 c alleen 3 d alleen 1 en 2 e alleen 1 en 3 f alleen 2 en 3 g 1, 2 en 3 Antwoord F

page 80 / 111

2014KR2


Je bent huisarts. Een 21-jarige kassière bij een grote supermarkt heeft sinds een week pijnlijke rode plekken op beide onderbenen. Zij voelt zich verder moe en koortsig. Haar linker enkel is gezwollen, pijnlijk en rood.

DD erythema nodosum: • infecties bacterieel - streptokokken, M. tuberculosis, Yersinia enterocolitica, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Salmonella, Campylobacter schimmels - Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis • geneesmiddelen: sulfonamiden, orale anticonceptiva • lymfomen • sarcoïdose, ziekte van Behçet • zwangerschap DD monoartritis: • trauma • infectie Neisseria gonorrhoeae (gonorroea) Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae diverse gram-negatieve bacteriën Borrelia burgdorferi (ziekte van Lyme) Mycobacterium tuberculosis schimmels: Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum • kristalartritis: jicht, pseudo-jicht • RA, artrose, artritis psoriatica, SLE • erythema nodosum, sarcoïdose: meestal polyartritis: polyartritis kan ook Dit beeld kan dus bij Sarcoïdose passen -> Lofgren's syndroom: erythema nodosum, artritis, bilaterale lymfeklier vergroting behandeling niet standaard nodig, alleen op duidelijke indicatie, bv. hoog Ca, progressieve interstitiële longafwijkingen, granulomen op ongewenste plaatsen (hart, hersenen) voor klachten en/of niet gevaarlijke afwijkingen • hydroxychloroquine voor ernstige / gevaarlijke afwijkingen • prednisolon, azathioprine, methotrexaat, cyclofosfamide, mycofenolaat, biologicals: TNF-a remmers

page 81 / 111

2014KR2


Je bent huisarts in de binnenstad van Rotterdam. Op je spreekuur komt een slecht Nederlands sprekende Iraaks-Koerdische vrouw samen met haar 14-jarige zoon. Zij geeft aan dat haar zoon vaak koorts heeft met daarbij ook heftige buikpijn. Deze klachten bestaan sinds zij in Nederland wonen, nu 1 jaar geleden.

familial mediteranean fever FMF komt vooral voor bij mensen die afkomstig zijn uit de gebieden rond de Middellandse zee. Er zijn criteria om FMF vast te stellen, dit zijn de Tell Hashomer Criteria. De major criteria bestaan uit; -Recidiverende koortsperioden gepaard gaande met een peritonitis, synoviitis of pleuritis; -Amyloïdose (eiwitstapeling in met name de nieren) van het AA-type zonder predisponerende aandoeningen; -Goede reactie op behandeling met COLCHICINE, dan verdwijnen de klachten. De Minor criteria zijn: -Terugkerende koorts episodes; -Erysipelas-achtige erytheem, dit is een huiduitslag met een netelroosachtig aspect, veroorzaakt door de streptokok; -FMF in een eerstegraads familielid. Er kan gesproken worden van FMF als er twee major criteria of 1 major en twee minor criteria zijn. Cyclische attaques zijn gedefinieerd als herhaaldelijk terug komend (meer dan dri ekeer) gepaard gaande met koorts (>38graden) die kort aanhoud tussen de twaalf uur en drie dagen. FMF is een erfelijke aandoening die wordt veroorzaakt door een mutatie in het MEFV-gen. Dit gen is verantwoordelijk voor de productie van PYRINE, dit is een eiwit dat inflammatie remt. Pyrine werkt onder andere door remming van het complement systeem (factor C5a) en het remmen van het inflammasoom en daarmee IL-1. Door deze mutatie is er sprake van een gestoorde productie van pyrine, waardoor het inflammasoom niet meer geremd wordt. De symptomen van FMF bestaan uit; Koorts, pleuritis, peritonitis, arthritis en een rash (huidafwijking veroorzaakt door amyloïdose). De behandeling van FMF bestaat uit het geven van COLCHICINE tweemaal daags 0,5 mg, 5 tot 10% reageert hier niet op, in dat geval kan er ook DICLOFENAC of INTERFERON ALFA worden gegeven. Een alternatieve behandeling is ANAKINRA, hiermee wordt IL-1 geremd, of anti-TNF alfa. deze alternatieve behandeling is echter duur. bron; slimstuderen thema 2B2 extra info; http://www.henw.org/archief/volledig/id325-familiaire-mediterrane-koorts-in-de-huisartsenpraktijk.html

page 82 / 111

2014KR2


Je bent huisarts. Een 34-jarige vrouw komt op je spreekuur in verband met heftig transpireren sinds een paar weken. Verder is ze in korte tijd ongeveer 3 kg afgevallen.

page 83 / 111

2014KR2

36

Je bent huisarts. Op je spreekuur komt een 75-jarige vrouw met klachten van pijn in de rug en ze heeft het idee dat ze is gekrompen.

meerkeuzevraag (2p) Dankbaar gestolen. Differentiaal diagnose

Osteoporotische wervelfractuur:

leeftijd boven de 60 jaar, vrouw, laag lichaamsgewicht, langdurig corticosteroïdgebruik, lengtevermindering, versterkte thoracale kyfose

Het meest frequent inzakkingsfractuur van Th12 en L1.

Anamnese

Besteed aandacht aan:

fracturen en wanneer deze hebben plaatsgevonden;

aanwijzingen voor één of meerdere wervelfracturen zoals:

rugpijn (episoden): ontstaanswijze, duur ernst en beloop, lokalisatie en uitstraling, invloed van houding en beweging, beperking in het dagelijks functioneren;

opvallende lengtevermindering,12) (recente) postuurverandering;

heupfracturen bij ouders;

aanwijzingen voor een verhoogd valrisico zoals 2 of meer valincidenten in het afgelopen jaar, beperking van de mobiliteit, angst om te vallen, valrisicoverhogende medicatie, polyfarmacie, verminderde visus, urine-incontinentie of cognitieve problemen; 13)

het aantal zuivelconsumpties per dag;

vitamine-D-gebrek (afhankelijk van leeftijd, woonvorm, blootstelling aan buitenlicht, huidskleur en eventuele lichaamsbedekking);

roken;

overmatig alcoholgebruik;

secundaire osteoporose

Lichamelijk onderzoek

Meet gewicht en lengte en bepaal de BMI; vraag naar de maximaal bereikte lengte vroeger.

Let bij aanwijzingen voor een wervelfractuur op:

klop-, druk- en asdrukpijn van de wervelkolom;

de vorm van de wervelkolom: versterkte kyfose, cervicale en lumbale lordose;

het uitpuilen van de voorste buikwand en geringe afstand tussen ribbenboog en bekkenkam.

Beoordeel bij patiënten met een verhoogd valrisico (2 of meer valincidenten in het voorafgaande jaar) de mobiliteit en het evenwicht bij opstaan en lopen in de spreekkamer.

Aanvullend

X-ray

BMD bepalen

Behandeling

Vitamine D inname verhogen

Valpreventie

Verhoog calcium opname tot ten minste 1000-1200 mg/dag.

Spondylartropathieën

Bechterew

M. Bechterew is een chronisch, systemische, inflammatoire aandoening met onbekende oorzaak, die zich vooral manifesteerd in de wervelkolom.

Kenmerken van M. Bechterew:

page 84 / 111

2014KR2

Inflammatoire rugklachten;

Meer mannen dan vrouwen en meestal voor 40 jaar

Beperkte beweeglijkheid van de wervelkolom;

Pijn en stijfheid van de thorax;

Sacroiliitis;

Enthesitis;

Artritis kan voorkomen, maar dit hoeft niet;

Extra-articulaire manifestaties, zoals een darmziekte, oogontsteking of huidontsteking;

Van alle patiënten met een klassieke Bechterew is 80 tot 90 % HLA-B27 positief.

Lichamelijkonderzoek: SI gewricht zit vaak vast.

Op röntgenfoto’s is vaak een sclerose aan de zijkant van het gewricht en op erosies. Daarnaast is er vaak squaring van de wervels te zien en verbening van de ligamenten te zien.

Met MRI is een synoviitis in een vroege fase op te sporen.

Inflammatoire rugklachten gaan namelijk gepaard met nachtelijke rugpijn, die

optreedt na enkele uren slaap en ochtendstijfheid die minimaal 30 tot 45 minuten

aanhoudt. Bij bewegen nemen de rugklachten vaak af, ze zijn geleidelijk ontstaan en

bestaan langer dan drie maanden. Daarnaast beginnen de klachten meestal voor het 40ste levensjaar en reageren de klachten goed op NSAID’s.

page 85 / 111

2014KR2


Je bent huisarts. Op je spreekuur zie je een 20-jarige student Geneeskunde met een rode plek op haar linker been. Ze vertelt dat ze sinds een paar dagen een zich uitbreidende ringvormige roodheid in de vorm van een schietschijf op haar linker bovenbeen heeft.

De DD van een schietschijfvormige ringvormige roodheid is - insectenbeet - erysipelas, cellulitis - geneesmiddelen exantheem - tinea corporis (ringworm) - contacteczeem - discoide lupus erythematodes - erythema migrans De ziekte van Lyme wordt veroorzaakt in europa veroorzaakt door borrelia garinii/afzelli/burgdorferi. Lyme kent 3 stadia - stadium 1: een lokale infectie 3 tot 30 dagen na de beet. Er kan een centrifugale uitbreiding huidafwijking optreden van meer dan 5 cm. Bij 75% van de patiënten is er sprake van erythemamigrans (de schietschijf). Van alle patiënten heeft 30-60% last van jeuk of een brandend gevoel. Andere klachten kunnen zijn: algehele malaise, spier en/of gewrichtspijnen, vermoeidheid, koorts, hofdpijn, stijve net of lymfocytoom en soms verloopt de infectie asymptomatisch. - Stadium 2: dit ontstaat minder dan een jaar na de infectie of na het ontstaan van erythema migrans. Er is dan sprake van een gedissemineerde infectie met multiple secundaire huid leasies, koorts, algehele malaise en vermoeidheid. Andere klachten die tijdens het 2 stadium kunnen optreden zijn: meningitis, radiculitis, hersenzenuw uitval, arthritis, carditis - Stadium 3: dit ontstaat langer dan een jaar na infectie. Borreliose is dan al langer dan 6 maanden aanwezig en dus wordt er gesproken over chronische borreliose. Dit kan zorgen voor polyneuropathie, encefalopathie, cognitive stoornissen, slaapstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen, maar ook chronische artritis en acrodermatitis chronica atrophicans (ACA; perkament gevoel vd huid). De vector van Lyme Borreliose is de teek en het reservoir bevindt zich in herten en knaagdieren. De ziekte komt 95% voor in juni t/m december. Het risico om Lyme op te kopen is afhankelijk van de dichtheid van de teken, prevalentie van geinfeceerde teken, mate, frequentie en duur van de expositie, kans op klinische lyme na een beet (deze is slechts 1-3%, een positieve beet hoeft dus geen voorspellende waarde te zijn). Teken nestelen zich het liefste op warme plekken. Diagnostiek - serologie: screening met ELISA als de ziekte langer dan 8 weken bestaat is de sensitiviteit 95%. Korter dan 8 weken heeft een sensitiviteit van 50-80%. Confirmeren met een Western blot heeft een specificiteit van 95%. - Kweek van de huidleasie heeft een sensitiviteit van 60-80%. - PCR heeft een variabele sensitiviteit bij huidleasies van 20-90%. Maar iemand met erythema migrans en een tekenbeet hoeft geen screening te doorgaan, er kan meteen behandeld worden. Behandeling - bij stadium 1 en erythema migrans moet er doxycycline tweemaal daags 100 mg per os gegeven worden e

page 86 / 111

2014KR2

gedurende 10 dagen in combinatie amoxicilline 3maal daags 500 mg per os gedurende 14 dagen. - Stadium 2 en een vroege neuroborreliose kan behandeld worden met 14 dagen ceftriaxon eenmaal daags 2 gram iv. Bij artritis kan er doxycycline 2maal daags 100 mg per os gedurende 30 dagen gegeven worden. - Stadium 3: 30 dagen lang eenmaal per dag 2 gram iv ceftriaxon.

page 87 / 111

2014KR2


Je bent dermatoloog. Via de huisarts wordt een 22-jarige student Geneeskunde naar je verwezen in verband met een laesie op zijn linker onderbeen. De student heeft na zijn keuzeonderzoek in Suriname nog 3 maanden rondgereisd in Suriname en Brazilië.

Dankbaar gestolen.

1. Cutane leishmaniasis (meest waarschijnlijk, casus uit college lijkt veel op deze casus) Klinische uiting: pijnloze ulcus met opgeworpen rand, welke langzaam groeit. Spontane genezing is mogelijk maar laat altijd een litteken achter. Cutane leishmaniasis komt voor in Midden- en Zuid-Amerika, Midden Oosten en Afrika. In de nieuwe wereld (o.a. in Suriname en Brazilië) zijn er vele soorten bekend die ook deels met elkaar overlappen en een grote diversiteit vertonen in presentatie. L. Mexicana complex en L. Brazilienzis zijn hier een voorbeeld van en kunnen overgaan tot een mucocutaan stadium. Om dit te voorkomen moet het cutane stadium altijd behandeld worden. Vrouwelijke zandvlieg (mug) injecteert tijdens een bloedmaal leishmaniasis in de huid van de mens. Parasiet bevindt zich dan in promastigoot stadium (flagellatenfase). Hij wordt vervolgens gefagocyteerd door lokale macrofagen en transformeert daar tot een amastigoot. Leishmaniasis kan fusie van het fagosoom met lysozomen voorkomen waardoor deze in immuuncellen kan overleven. Als amastigoot kan leishmaniasis in verschillende cellen repliceren. Indien de zandvlieg weer prikt op de plaats van de laesie en bloed met leishmaniasis opzuigt kan de mug opnieuw geïnfecteerd worden. Incubatietijd is 2-8 weken tot jaren. Diagnostiek: Twee huidponsen nemen van de rand van de ulcus en beoordelen met microscoop of PCR. PCR is het handigst om de soort te bepalen. Serologie speelt geen rol omdat er bij de cutane versie geen antistofrespons optreedt. Therapie: Afhankelijk van de soort maar in principe lokale behandeling zoals cryotherapie, hittetherapie, fotodynamische therapie (of evt. geen therapie). Systemische therapie is geïnduceerd bij leishmaniasis met het Vianna complex (amfoterrosine B, multofocine).

1. Myiasis (minder waarschijnlijk bij casus) Klinische uiting: pijnlijkje bulten/pukkels. In Zuid-Amerika komt de vlieg Dermatobia hominis voor die obligaat zijn eitjes laat leggen in de onbedekte huid van de mens. De vlieg legt eerst zijn eitjes bij een ander (evt. stekend) insect waarna deze vector de mens zal infecteren. De eitjes groeien uit tot larven in de huid van de mens waar ze voor pijnlijke rode bulten zullen zorgen. Diagnostiek: diagnose wordt gesteld aan de hand van het morfologische beeld. Therapie: afwijking met vaseline afdekken waardoor de larve(n) geen zuurstof meer kan krijgen en uit de huid zal kruipen binnen 24 uur. Incisie kan evt. noodzakelijk zijn omdat de dermatobia hominis kleine weerhaakjes heeft.

page 88 / 111

2014KR2

Bron: Collegeaantekeningen + slimstuderen 2B3 week 14 HC4

page 89 / 111

2014KR2


Je bent huisarts en op je spreekuur zie je een 38-jarige zakenman met klachten van koorts, hoesten en kortademigheid. Patiënt is voor zijn werk veel op reis, met name in het Midden-Oosten. Hij is net 3 dagen geleden teruggekeerd van een verblijf van 2 weken in Saoedi-Arabië. Aldaar heeft hij met een aantal collega’s uit de hele wereld een 2-daagse woestijnsafari op dromedarissen gedaan.

- LE: Hoesten, kortademigheid en koorts zijn passende symptomen. Meneer reist veel en heeft zojuist een lange vliegreis achter de rug (risicofactor trombose). - infectie: ivm koorts denken aan pneumonie/ bronchi(oli)tis (verwekkers: influenza, streptococcus pneumoniae, bacterieel, en evt schimmel ivm woestijnreis).meneer heeft met mensen vanuit de hele wereld om een tafel gezeten. Denk ook aan Emerging infections. Kinkhoest (maar dan verwacht je ander beloop plus andere klachten) -... extra ==> Kinkhoest: In eerste instantie lijkt kinkhoest vaak op een verkoudheid. Soms is er sprake van koorts. Na 1-2 weken ontstaan de typische kinkhoestklachten: aanvallen van heftig en langdurig hoesten met een harde droge hoest, waarbij taai slijm wordt opgegeven, en een piepende, gierende ademhaling. Benauwdheid en blauw aanlopen kunnen het gevolg zijn. Soms braakt de patiënt. De hoestaanvallen kunnen weken aanhouden. Daarna gaan ze over in een losse hoest die nog maanden kan voortduren. Door de vele hoestbuien raakt de patiënt uitgeput. ==> pneumonie verwekkers: (college immunologie, zal ik nog invoegen) - influenza - streptococus pneumoniae:

Omdat meneer uit Saoedi-Arabië komt en in contact is geweest met dromedarissen, kan ook nog worden gedacht aan MERS. http://www.rivm.nl/Onderwerpen/M/MERS_coronavirus

page 90 / 111

2014KR2


Je bent assistent internist oncoloog. Je ziet een 75-jarige vitale man op het spreekuur verwezen door de chirurg voor adjuvante chemotherapie na een operatie wegens een coloncarcinoom.

Gevonden op: http://www.chirurgenoperatie.nl/pagina/darmkanker/colon_carcinoom_chemo.php#i Adjuvante chemotherapie is een aanvullende behandeling met speciale medicijnen na de operatie die er voor moet zorgen dat kankercellen die mogelijk zijn achtergebleven of rondzwerven (micrometastasen) alsnog worden gedood. Omdat men deze cellen niet kan aantonen door bloedonderzoek of bv röntgenfoto's weet je nooit zeker of de therapie voor een individuele patiënt noodzakelijk is. Het kan immers goed zijn dat op het moment van het toedienen van de chemotherapie er helemaal geen kankercellen in het lichaam meer aanwezig waren. Uit diverse onderzoeken is echter gebleken dat er in bepaalde stadia van dikke darmkanker, de onbehandelde groep patiënten een hogere kans heeft op terugkeer van de ziekte dan de groep patiënten die wel werd behandeld. Alhoewel leeftijd in principe geen belemmering vormt, wordt aan patiënten boven 75 jaar op dit moment in principe geen adjuvante chemotherapie gegeven omdat er geen gegevens bestaan dat dit zinvol is. Daarnaast is er een verhoogd risico op levensbedreigende bijwerkingen van de chemotherapie. De kans op terugkomst is oa. afhankelijk van: of er al of niet sprake was van een of meerdere uitzaaiing(en) in de verwijderde lymfeklieren de mate van ingroei van de tumor in/door de darmwand (met name T4 ) Bij de keuze van de verschillende therapieën wordt tevens rekening gehouden met: wens van de patient leeftijd (jonger dan 75 jaar) lichamelijke conditie

http://www.oncoline.nl/richtlijn/item/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&richtlijn_id=933 ADJUVANTE CHEMOTHERAPIE COLONCARCINOOM

Bij patiënten met een stadium III coloncarcinoom is er een indicatie voor adjuvante chemotherapie, bestaande uit een fluoropyrimidine (capecitabine of 5-fluorouracil/leucovorin)

page 91 / 111

2014KR2

plus oxaliplatin (CAPOX of FOLFOX).

Bij contra-indicaties voor oxaliplatin dient de behandeling te bestaan uit capecitabine monotherapie, of eventueel 5FU/LV.

Daar het effect van adjuvante chemotherapie middels fluoropyrimidine monotherapie dubieus is bij patiënten met een MSI carcinoom, wordt aanbevolen om deze patiënten alleen oxaliplatin-bevattende chemotherapie met fluoropyrimidine aan te bieden.

Bij patiënten met een hoog risico stadium II coloncarcinoom kan adjuvante chemotherapie worden overwogen. In deze situatie dient de behandeling te bestaan uit een oxaliplatin-bevattend schema, en is de winst van fluoropyrimidine monotherapie niet aangetoond. Indien er tevens sprake is van MSI dan is het advies om af te zien van adjuvante chemotherapie.

De criteria voor selectie van tumoren waarop MSI analyse dient te worden verricht is vastgelegd in de richtlijn Erfelijke darmkanker. Oudere leeftijd (>70 jaar) is op zich geen reden om een adjuvante behandeling niet toe te dienen of de behandeling aan te passen. De meerwaarde van oxaliplatin op oudere leeftijd is onduidelijk.

De adjuvante behandeling heeft een duur van 6 maanden en dient bij voorkeur binnen 6-8 weken na de resectie van het coloncarcinoom te starten, echter uiterlijk binnen 12 weken na de operatie.

page 92 / 111

2014KR2


Je bent huisarts. Een 25-jarige Ethiopische man, sinds 7 jaar in Nederland, meldt zich op je spreekuur met koorts en hoesten.

page 93 / 111

2014KR2

41, 42, 43

Je bent huisarts. Je wordt geroepen bij een 64-jarige vrouw die zich met kokend water heeft verbrand.

3x meerkeuzevraag (2p) Er zijn 4 graden van verbranding: eerstegraads: huid is rood en pijnlijk, maar er is geen blaarvorming. tweedegraads: blaarvorming; dit kan leiden tot wond infectie waardoor de patient dus ook mogelijk antibiotica, antivirale middelen, antimycotica, anthelminthica moet nemen om de infectie tegen te gaan afhangende van wat de oorzaak is. derdegraads: de gehele huid wordt vernietigd. Er zijn geen pijnprikkels meer omdat de uiteinden van de zenuwen zijn verbran. Vaak moet men hierbij een huidtransplantatie ondergaan om alle wonden te sluiten. vierdegraads: verkoling gaande; hierdoor is de huid maar ook het spier en het bot aangedaan. dit kan niet altijd worden vervangen door de ernst ervan. Soms wordt er chirurgisch ongegrepen door amputatie of door verplaatsing van weefsel.

Wat te doen bij brandwonden

Koel brandwonden tenminste 10 minuten met bij voorkeur lauw stromend water

Koel alleen de brandwonden.

Bescherm het slachtoffer verder tegen afkoeling.

Smeer niets op de wond.

Dek brandwonden steriel of zo schoon mogelijk af.

Ga naar een arts bij

Blaren.

Ernstige brandwonden.

Brandwonden op het gezicht, gewrichten, handen, voeten en geslachtsorganen.

Brandwonden door elektriciteit of chemische stoffen.

Bij inademing van rook/hete gassen.

page 94 / 111

2014KR2

44, 45 2x meerkeuzevraag (2p)

Je bent huisarts. Je ziet een 65-jarige man op je spreekuur voor de uitslag van de door jou aangevraagde echo in verband met buikklachten.

page 95 / 111

2014KR2

46

Je bent internist. Op je spreekuur komt een 57-jarige man met dikke voeten.

meerkeuzevraag (2p) DG. Bij dikke voeten denk je aan Oedeem. Er zijn 2 soorten pitting oedeem en non-pitting oedeem.

Pitting oedeem (toename van extracellulaire volume): Verhoging van hydrostatische druk: - Trombose been - Veneuze insufficientie - Hartfalen - Immobilisatie - Minder waarschijnlijke oorzaken: Medicatie, lipo-oedeem, processen in kleine bekken/abdomen

Verlaging van colloidosmotische druk: - Levercirrose - Nefrotische syndroom

Verhoging van permeabiliteit van de capillairen Non-pitting oedeem (abnormale eiwitdeposities in de benen): Lymfoedeem Myxoedeem Oorzaak à obstructie door infectie/tumor/trauma/congenitale afwijkingen of door hypo/hyperthyreoidie. Belangrijkste aandoening voor in de DD (zie tabel 2 laatste pagina):

Hartfalen Chronische veneuze insufficientie Geneesmiddelen/intoxicaties Obstructie Levercirrose Schildklier Nefrotisch syndroom Toxicose Aangezien de patiënt dikke voeten (beiderzijds dus) heeft is een systemische oorzaak waarschijnlijker. In

page 96 / 111

2014KR2

dit geval hartfalen of chronische veneuze insufficiëntie. Zie pagina 651 diagnostiek van alledaagse klachten.

Hertentamen 2010 Casus 24 Je bent huisarts. Op je spreekuur komt een 50-jarige vrouw die klaagt over dikke benen. Bij lichamelijk onderzoek blijkt het pitting oedeem te zijn. Welke oorzaken van de onderstaande aandoeningen kan pitting oedeem aan de benen veroorzaken?

1. Hypothyreoidie 2. Obstructie van de lymfeafvoer in de benen 3. Veneuze insufficientie Antwoord is C

page 97 / 111

2014KR2


Je bent nefroloog. Op je spreekuur komt een 62-jarige man met sinds enkele maanden rood bloed in zijn urine.

page 98 / 111

2014KR2


Je bent huisarts. Op je spreekuur komt een 22-jarige vrouw omdat er bij een keuring een sterk verhoogde bloeddruk is gemeten.

Denk aan dropgebruik, feochromocytoom en hyperthyreoidie.

page 99 / 111

2014KR2

A CIP (8p)

Je bent huisarts. Op je spreekuur zie je vier patiënten met buikpijn.

Deze vraag loopt een beetje met casus 47 samen. Buikpijn – Pijn die aangegeven wordt in de regio abdominalis. Je hebt acute en chronische buikpijn. Acute buikpijn betekent dat de pijn korter dan een week bestaat. Acute buikpijn Ontsteking Obstructie Perforatie Vaatafwijking Trauma Bloeding

Chronische buikpijn In veel gevallen worden er geen oorzaken gevonden. Hieronder zullen specifieke aandoeningen worden besproken die bij minstens 1% van de patiënten met een nieuwe episode van buikpijn zijn vastgesteld in de huisartspraktijk (volgens diagnostiek van alledaagse klachten). Dit zijn zowel chronische als acute buikpijnen

Prikkelbaredarmsyndroom (PDS) Geeft een combinatie van buikpijn en veranderingen in het defecatiepatroon. De pijn is krampend van karakter, zit in de onderbuik of hele buik en is vaak continue aanwezig. Als de klachten langere tijd aanwezig zijn (>3 maanden), een organische oorzaak niet waarschijnlijk is en de volgende criteria heeft: opgeblazen gevoel, wisselend ontlastingspatroon, slijm zonder bloed, bij palpatie drukpijnlijke colon. Dan kan PDS als diagnose worden gesteld.

page 100 / 111

2014KR2

Crohn: Vaker rechtsonder in de buik. Tast de hele darmwand aan. Van mond tot kont. Colitis ulcerosa: tast alleen de mucosa aan. Het rectum is vaak aangedaan. Beide aandoeningen manifesteren meestal tussen het 30e en 40e levensjaar. Colorectaal carcinoom Tumor in het colon of rectum kan intermitterende pijn links of rechts in de onderbuik veroorzaken. Vrijwel alle tumoren ontstaan uit poliepen, dit proces neemt vele jaren in beslag. Komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.

Gastro-enteritis Ontsteking van de maag en darmen, meestal veroorzaakt door een virusinfectie, bacteriële infectie of door exotoxinen van bacteriën (voedselvergiftiging). Geeft misselijkheid, braken en pijn in de bovenbuik. Vaak gevolgd door buikkrampen en diarree. Soms is er koorts. De peristaltiek is dikwijls versterkt hoorbaar bij auscultatie. De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld. Er is geen behandeling nodig. Urineweginfecties Een cystitis gaat vaak samen met een vage pijn in de onderbuik. Daarnaast zijn er klachten van pijn bij het plassen, kleine beetjes plassen. Deze hoeven niet altijd voor te komen! Dit is te testen door urineonderzoek op: nitriet, bacteriën en leukocyten. Ev. Erytrocyten. Obstipatie Wanneer hierachter geen ernstige achterliggende aandoening achter zit, kan het vooral bij ouderen en jonge kinderen aanleiding geven tot buikklachten. Er is buikpijn met het gevoel helemaal verstopt te zitten. De diagnose wordt gesteld aan de hand van de anamnese. In de anamnese komt dan naar voren dat de ontlasting erg hard is en dat er een defecatie van

page 101 / 111

2014KR2

B CIP (8p)

Je bent huisarts. Op je spreekuur zie je vier patiënten met pijn in de bovenbuik.

page 102 / 111

2014KR2

====|| 5 meerkeuzevraag (2p) || Je bent huisarts. Een 30-jarige vrouw komt op je spreekuur in verband met een bruin vlekje op de rug. || http://huidkankercentrum.adrz.nl/herkennen-en-soorten/vroege-herkenning-van-huidkanker/huidafwijking en-die-wijzen-op-huidkanker/ >>> voor plaatjes ==== Basaalcelcarcinoom: 70% v. alle huidkankers, geen mortaliteit. Een basaalcelcarcinoom kan beginnen als: Een glad, glazig knobbeltje dat heel langzaam groeit. Soms zijn daarin verwijde bloedvaatjes te zien. Op den duur ontstaat in het midden een zweertje (al dan niet met een korstje erop) en daaromheen een rand die parelachtig glanst. Zo’n plekje komt vooral voor in het gezicht en op het (kale) hoofd. Een ‘eczeem-achtig’plekje, meestal op de romp. Dit soort plekjes reageert niet op een crème of zalf tegen eczeem. Het groeit langzaam door en geeft weinig klachten. Een plaveiselcelcarcinoom kan ontstaan als: Een bleekroze knobbeltje op de huid, soms met een schilferig, wit centraal gedeelte. Deze plekjes ontstaan vaak op plaatsen die vaak en veel hebben blootgestaan aan zonlicht, bijvoorbeeld in het gezicht (oren, lippen), de nek en op de rug van de hand.

(casus 6 voor plavijselcel carc. 20% van alle huidkanker, 5% metastase) Melanoom 10% v alle huidkankers, 20% metastase vorming, is een agressieve vorm van huidkanker. Meestal zijn er verschijnselen die er op wijzen dat er een melanoom is ontstaan of dat een moedervlek aan het veranderen is in een melanoom. Dat kan zijn: Het verschijnen van nieuwe moedervlekken of een bruin-zwart of zwart bultje. Het plotseling of langzaam groter worden van een bestaande moedervlek. Uitstulpingen of bultjes die er in ontstaan. Onregelmatige contouren (grillige rand). Jeuk of pijn. Bloeden, zweertjes of korstjes. Kleurveranderingen zoals donkerder worden. Het ontstaan van verschillende kleuren binnen 1 plek (lichtbruin, donkerbruin, zwart, blauwzwart, rood, wit-roze). Moedervlekken kunnen worden beoordeeld volgens de ABCD regel of ABCDE regel. Hierbij staat elke letter voor een kenmerk van een moedervlek dat wijst op mogelijke overgang naar een melanoom. De ABCD regel is oorspronkelijk Engelstalig, de A staat voor Asymmetry (het niet symmetrisch zijn van de moedervlek), de B voor Border (rand), de C voor Color (kleur), de D voor Diameter (doorsnede, grootte) en de E voor Evolution (verandering), of Elevation (het ontstaan van een verhevenheid).

Asymmetrie

page 103 / 111

2014KR2

Een moedervlek is symmetrisch als er een denkbeeldige streep doorheen is te trekken, en de beide helften aan weerszijden van die streep elkaars spiegelbeeld zijn. Symmetrie is een teken van goedaardigheid, asymmetrie van kwaadaardigheid.

Border (rand) Een onregelmatige, grillige rand is een teken van kwaadaardigheid.

Color (kleur) Twee of meer verschillende kleuren binnen 1 plek is een teken van kwaadaardigheid.

Diameter (doorsnede) Moedervlekken tot 6 mm zijn meestal onschuldig, een moedervlek groter dan 6 mm in doorsnee is een reden om op te letten. De grootte alleen is echter niet genoeg om op te varen. Een moedervlek die alleen groter is geworden zonder één van de veranderingen genoemd onder A,B, of C te hebben is meestal onschuldig.

Evolution (evolutie, groei) of Elevation (verheven gedeelten) Evolutie betekent dat er een verandering optreedt in de moedervlek. Soms wordt Elevation gebruikt als begrip, dit geeft aan dat een (deel van) de moedervlek zich verheft, gaat uitsteken boven de omgeving.

Opvallende moedervlekken Als een moedervlek plots erg opvalt als een lelijk eendje, dan is het de moeite waard deze door de huisarts te laten controleren.

Goedaardige moedervlekken Sommige typen moedervlekken kunnen vrijwel nooit kwaadaardig worden: De dermale (=onderhuidse) moedervlek: een in het gezicht voorkomende bolle moedervlek die huidkleurig of lichtbruin is en die op

page 104 / 111

2014KR2

jong volwassen leeftijd ontstaat. Deze dermale moedervlekken worden met het ouder worden steeds boller en kunnen haargroei vertonen. De papillomateuze moedervlek (=bestaande uit fijne uitstulpinkjes). Dit is een huidkleurige of bruine, op de huid liggende moedervlek. Deze bolle moedervlekken veroorzaken snel ongerustheid, vaak met een bezoek aan de (huis)arts als gevolg. In deze gevallen is ongerustheid niet nodig. Zulke bolle moedervlekken kunnen soms wel geïrriteerd raken en veranderingen vertonen. Is de moedervlek na 3 weken nog niet als ervoor? Laat dan uw huisarts ernaar kijken.

page 105 / 111

2014KR2


Je bent huisarts. Een 55-jarige vrouw bezoekt je spreekuur in verband met een huidkleurige, bloedende tumor op de extremiteit.

Plavijselcelcarcinoom Denk aan PROVOKE, Bij alle plaveiselcelcarcinomen is het klinisch beoordelen van de lymfklieren aangewezen. Klinisch vergrote klieren dienen cytologisch te worden onderzocht. Tabel II. Risicofactoren voor Plaveiselcelcarcinoom (Sommige plaveiselcelcarcinomen zijn geassocieerd met een HPV-infectie) Groep Specifieke risicofactor Beroep

Buitenberoep

Levensgewoonten

Roken

Demografische factoren

Toenemende leeftijd Mannelijk geslacht Ultraviolet (UV) straling (cumulatief) Zonnebanken Arseen Pigment status (lichte ogen en blond/rood haar en blanke huid) Huidtype I-II (gemakkelijk verbranden na zonblootstelling en matig bruinen) Sproeten Actinische keratose Non-melanoma huidkanker HIV / AIDS (Chronisch myeloide) leukemie Immuunsuppressieve medicatie (bijvoorbeeld bij orgaantransplantiepatiënten) Lichttherapie (PUVA > UVB) Radiotherapie Xeroderma pigmentosum Epidermodysplasia verruciformis Recessieve dystrofische epidemolysis bullosa Albinisme Polymorphismen Human papiloma virus infectie

Omgevingsfactoren

Fenotype

Voorgeschiedenis Immuungecompromiteerd Iatrogeen

Genodermatoses

Infectie Chronische huidontsteking

Ulcera Lichen sclerosus et atrophicans

Brandwonden (Ulcer van Marjolin)

page 106 / 111

2014KR2

7

Je bent geneticus. Op je multidisciplinaire spreekuur met de dermatoloog zie je een 14-jarige meisje dat verwezen is in verband met de verdenking op het basaalcelnaevus syndroom.

meerkeuzevraag (2p)

Gestolen van het controversiële FB bestand, mijn dank is groot. Basaalcelnaevus syndroom

Gorlin syndroom, Goltz-Gorlin syndroom Ziekte waarbij vanaf jonge leeftijd vele BCC aanwezig zijn. Autosomaal dominante overerving. Kenmerken Veel BCC op jonge leeftijd Kaakcyste(s) Rib en wervelafwijkingen Skeletafwijkingen Pathogenese De genlocus van BCNS is 9q22-31. Dit genregio codeert voor het eiwit in de ‘patched’ regio van het membraan. “Patched” en ‘Smoothened’ zijn 2 membraan eiwitten die normaal tegen elkaar aanzitten. Maar door een fout in de genregio coderend voor ‘Patched’ zitten deze twee eiwitten niet meer tegen elkaar aan. Hierdoor komt er een tumorsignaal vrij. Sonic hedgehog kan dit ook induceren. (zie onderstaand plaatje)

Diagnose Diagnose indien 2 major criteria of 1 major en 2 minor criteria Major criteria: - Meer dan 1 BCC in een persoon jonger dan 20 jaar - kaakcyste - 3 of meer palmaire/plantaire lesies - Ectopische calcificatie of vroege (

page 107 / 111

2014KR2


Je bent huisarts. Op je spreekuur zie je een 65-jarige man omdat het plassen steeds moeilijker gaat en er sinds kort ook af en toe bloed bij de urine zit. Patiënt is sinds 3 jaar bekend met benigne prostaathyperplasie waarvoor hij een alfablokker gebruikt.

Benigne prostaathyperplasie

Door druk van de vergrote prostaat op de blaas kunnen bloedvaatjes knappen waardoor bloed in de urine kan komen.

Klachten passend bij dit beeld zijn:

moeilijk op gang komen van het plassen

zwakke urinestraal

frequent urineren, vaak in kleinere hoeveelheden

niet helemaal leeg kunnen plassen

nadruppelen

na het plassen opeens nog een keer moeten

's nachts meerdere malen moeten plassen

soms incontinentieproblemen

soms loze, pijnlijke aandrang

soms pijn bij het plassen

Er is een aantal medicamenten (?1-adrenoceptor antagonisten of 5?-reductase remmers, of een combinatie van beide) die een positieve invloed hebben op de klachten; als die onvoldoende verlichting brengen kan een prostaatoperatie worden overwogen, meestal eentransurethrale resectie van de prostaat (TURP). De combinatie van beide soorten middelen is effectiever, dan het gebruik van 1 soort middel. [1] Mannen met BPH/LUTS hebben een grotere kans op het ontwikkelen van seksuele problemen, zoals bijvoorbeeldimpotentie. De 5?-reductase remmers kunnen de seksuele problematiek verslechteren, de ?1-adrenoceptor antagonisten (met name terazosine en doxazosine) hebben

minder negatieve effecten op het seksueel functioneren.[10]Patiënten die tevens een cardiovasculaire aandoening hebben, verdragen over het algemeen 5?-reductase remmers beter (met name dutasteride en finasteride).[1]

?1-adrenoceptor antagonisten

alfuzosine (Xatral)

doxazosine (Cardura)

silodosine (Silodyx; Urorec)

tamsulosine (Omic)

terazosine (Hytrin)

5?-reductase remmers

dutasteride (Avodart)

finasteride (Proscar)

page 108 / 111

2014KR2


Je bent huisarts. Naar aanleiding van een 43-jarige man met bovenbuiksklachten bespreek je met je AIOS de meest gangbare klacht bij Helicobacter Pylori-dragerschap.

Algemeen H. Pylori is een zuurresistente bacterie die in het maagwandslijmvlies kan leven. De bacterie heeft een ammoniaklaag als buffer en scheidt NH3 uit, waardoor hij zich in de zure omgeving kan handhaven. De bacterie dringt de mucuslaag van de maag binnen, vermenigvuldigt zich daar massaal en zorgt voor beschadiging van de slijmlaag. Infectie met H. Pylori is feco-oraal en komt frequent voor over de hele wereld: in ontwikkelingslanden is 60-90% van de bevolking besmet, in Nederland wordt geschat dat 15% van de mensen jonger dan 40 jaar besmet is. De meeste mensen hebben echter geen klachten van de infectie, hoewel er wel sprake is van een gastritis. Het maagslijmvlies bevat verschillende celtypen. Pariëtaalcellen in de fundus en corpus maken maagzuur, dit stimuleert de omzetting van pepsinogeen naar pepsine, en intrinsic factor. De productie van maagzuur wordt gestimuleerd door gastrine uit de G-cellen en geremd door somatostatine uit de D-cellen. Het is belangrijk dat hierin een balans aanwezig is. Helicobacter pylori geeft toxische stoffen af, waardoor er chronische of acute ontsteking kan ontstaan. Als gevolg hiervan wordt er meer gastrine gevormd en de maagzuursecretie wordt dus gestimuleerd. De epitheelcellen raken beschadigd door het zuur. Klachten Een infectie met H. Pylori kan leiden tot diverse maagklachten die samenhangen met een verhoogde zuursecretie. De meest voorkomende klacht is een ontsteking van het maagslijmvlies (gastritis). Patiënten hebben hier niet altijd last van! Symptomen:

Pijn in de bovenbuik Brandend maagzuur Zure reflux Opgeblazen gevoel Misselijkheid en braken Vol gevoel na het eten Anorexie (Subfebriele koorts) Een chronische gastritis kan overgaan in atrofische gastritis. Het maagslijmvlies wordt dan atrofisch, waardoor het aantal klierbuizen afneemt en er minder maagsap geproduceerd kan worden. Naast zoutzuur en verteringsenzymen bevat maagsap ook intrinsic factor, wat van belang is voor de opname van vitamine B12 uit de voeding. Wanneer vitamine B12 niet opgenomen kan worden, ontstaat er pernicieuze anemie. Klachten hiervan zijn een pijnlijke tong, vermoeidheid, een licht gevoel in het hoofd en bleek zien.

page 109 / 111

2014KR2

Een andere veelvoorkomende complicatie van een Helicobacter Pylori-infectie is een ulcus duodeni of ventriculi. Dit komt voor in 20% van de gevallen. Een ulcus ventriculi kenmerkt zich door pijn die minder wordt tijdens het eten en vlak na het eten verergert. Een ulcus duodeni veroorzaakt juist pijn 's nachts of overdag op nuchtere maag. Ook kunnen ulcera gaan bloeden, waardoor er melena ontstaat. Daarnaast kan H. Pylori ook leiden tot maagkanker, en ernstige reflux kan leiden tot het ontstaan van Barrett's epitheel in de oesofagus, wat weer kan ontaarden in een adenocarcinoom. Dit komt echter beide weinig voor. Diagnostiek Aanvullende diagnostiek naar H. Pylori dient gedaan te worden bij:

Maagklachten die 2-3 maanden aanhouden Maagklachten die na behandeling binnen een jaar terugkomen Patiënten afkomstig uit een H. Pylori endemisch gebied (Midden- of Verre Oosten, Afrika, Midden- en Zuid-Amerika) Diagnostiek kan op verschillende manieren worden verricht:

Bloed- of faecestest naar H. Pylori antistoffen C13-Ureum ademtest Gastroscopie De bloed/faecestest en de ademtest geven ongeveer 90% zekerheid. Een gastroscopie met slijmvliesbiopt is de meest betrouwbare methode, maar wordt niet meteen gedaan aangezien het een vrij invasief onderzoek is. Voor een betrouwbare uitslag is het soms nodig om twee weken voor het onderzoek tijdelijk te stoppen met het gebruik van eventuele maagzuurremmers. Voor bloedonderzoek geldt dit NIET. Behandeling Bij een H. Pylori positieve uitslag wordt gestart met een eradicatiekuur. Deze duurt zeven dagen en bestaat uit één protonpompremmer (PPI: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol) 2 dd en twee van de volgende antibiotica: claritromycine, amoxicilline of metronidazol. Over het algemeen wordt 2 dd 1000 mg amoxicilline en 2 dd 500 mg claritromycine gebruikt. Bij penicillineallergie wordt de amoxicilline vervangen door metronidazol 2 dd 500 mg. De PPI wordt dan nog vier weken lang gecontinueerd (1 dd) en daarna wordt geprobeerd deze af te bouwen. Na elke kuur volgt een nieuwe diagnostische test (twee weken nadat er met de PPI gestopt is) om te controleren of de bacterie echt weg is. Wanneer er dan toch nog H. Pylori aangetoond wordt, volgt een nieuwe eradicatiekuur waarbij claritromycine wordt vervangen door metronidazol.

page 110 / 111

2014KR2

Welkom op de wiki van de integratietoets jaar 2 Integratietoets - Jaar 2 reg - voorbereiding.pdf

Details Download 59 KB

page 111 / 111 Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

2014KR2. Table Of Contents

Recommend Documents