2012 DIPLOMOVÁ PRÁCE

Masarykova univerzita, Filozofická fakulta Psychologický ústav Studijní rok 2011/2012

DIPLOMOVÁ PRÁCE Motivace klientů drogových služeb při využití case managementu Mgr. Lucie Bukáčková

Vedoucí diplomové práce: PhDr. Pavel Humpolíček, Ph.D. Brno 2012

Prohlašuji, že jsem tuto diplomovou práci vypracovala samostatně a uvedla v ní veškerou literaturu a jiné prameny, které jsem použila. …………………….. podpis

V Brně 25. 4. 2012

2

Na tomto místě bych ráda poděkovala vedoucímu své diplomové práce PhDr. Pavlovi Humpolíčkovi, PhD. za cenné připomínky, podněty a konzultace. Rovněž děkuji Sdružení Podané ruce za umožnění přístupu ke klientům a v neposlední řadě patří můj dík všem klientům, kteří se na výzkumu podíleli, věnovali mi svůj čas a podělili se se mnou o část svého životního příběhu.

3

Obsah Obsah ......................................................................................................... 4 ÚVOD ........................................................................................................ 6 TEORETICKÁ ČÁST................................................................................ 7 1

Závislost ......................................................................................................................7 1.1 1.2 1.3

2

Jak závislost vzniká .................................................................................... 7 Syndrom závislosti...................................................................................... 8 Typy závislosti...........................................................................................11

Psychoaktivní látky .................................................................................................... 12 2.1

Typy psychoaktivních látek a jejich účinky ................................................13

2.1.1 2.1.2 2.1.3 3

Osobnost uživatele drog ............................................................................................. 17 3.1 3.2

Motivace k užití psychoaktivní látky ..........................................................18 Uživatel drog .............................................................................................20

3.2.1 3.3

Abstinence ..........................................................................................21 Změna v oblasti užívání drog ..............................................................21

Faktory ovlivňující vznik a průběh závislosti ............................................................. 24 4.1

Biologické faktory .....................................................................................24

4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.2

4.3

Vliv prostředí......................................................................................26 Vliv rodiny .........................................................................................26 Vliv vrstevníků ...................................................................................28

Psychologické a osobnostní faktory ...........................................................29

4.3.1 4.4

Vliv dědičnosti....................................................................................24 Vliv získaných biologických faktorů ...................................................25 Neurobiologické mechanismy vzniku závislosti ..................................25

Sociokulturní faktory .................................................................................26

4.2.1 4.2.2 4.2.3

5

Životní styl uživatelů drog ..................................................................20

Motivace k abstinenci ................................................................................21

3.3.1 3.3.2 4

Opiáty.................................................................................................14 Stimulancia .........................................................................................14 Halucinogeny......................................................................................16

Trauma ...............................................................................................30

Spirituální faktory ......................................................................................31

Metoda case management .......................................................................................... 32 5.1 5.2

Charakteristické znaky case managementu .................................................32 CM u drogově závislých ............................................................................33 4

5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.3

Hlavní cíle CM u drogově závislých klientů ........................................34 Rizika CM u drogově závislých klientů ...............................................34 Case manager u drogově závislých klientů ..........................................36

Case management u drogově závislých v Brně ...........................................37

Sdružení Podané ruce, o.s........................................................................................... 39

6

6.1 6.2 6.3 7

Drogové služby ve vězení ..........................................................................40 Poradenské centrum Pasáž .........................................................................41 Kontaktní centrum .....................................................................................42

Motivace a motivy ..................................................................................................... 45 7.1

Motiv .........................................................................................................46

7.1.1

Typy motivů .......................................................................................47

EMPIRICKÁ ČÁST ................................................................................. 50 Úvod k výzkumné části ............................................................................ 50 Metodologie výzkumu ............................................................................................... 51

8

8.1 8.2

Výzkumný problém a cíl výzkumu .............................................................51 Volba výzkumného přístupu a designu .......................................................53

8.2.1 8.2.2 8.3 8.4 8.5 8.6

Případová studie .................................................................................53 Zajištění kvality výzkumu ...................................................................55

Výzkumný vzorek, výběr respondentů .......................................................55 Zajištění vstupu do terénu ..........................................................................56 Metoda získávání a sběru dat .....................................................................58 Techniky analýzy dat .................................................................................61

Analýza a interpretace dat případové studie................................................................ 62

9

9.1 9.2 9.3

Informace o respondentech ........................................................................62 Popis analýzy zdrojů dat ............................................................................68 Interpretace dat ..........................................................................................71

9.3.1 9.3.2 9.3.3 9.3.4 10 11

Z jakého důvodu začali respondenti užívat drogy? ..............................71 Z jakého důvodu respondenti abstinují? ..............................................74 Jaké faktory ovlivňují udržení změny ..................................................77 Z jakých důvodů dochází u respondentů k recidivě?............................80

Diskuze .................................................................................................................. 82 Etické aspekty výzkumu ......................................................................................... 88

ZÁVĚR .................................................................................................... 90 LITERATURA ........................................................................................ 91 PŘÍLOHY ................................................................................................ 97

5

ÚVOD Otázce návykových látek a závislostí je v současné době věnováno velké množství odborné i laické literatury. Ve většině případů však pojednávají o těchto tématech spíše obecně. K problematice drogově závislých se autorka prakticky přiblížila díky práci v neziskové organizaci, v rámci které probíhal i samotný výzkum. „Před nástupem do praxe jsem měla poměrně zkreslené a zidealizované představy, jak lze závislost snadno vyléčit. Domnívala jsem se, že stačí, aby člověk měl důvod s drogami skoncovat a prvním kontaktem s organizací zabývající se léčbou, je takřka vyléčen. Díky praxi jsem zjistila, jak náročná a dlouhá cesta závislého člověka čeká“. V této práce se budeme zabývat případy lidí bojujících se závislostí na návykových látkách. Tito lidé se dostali do obtížné sociální situace a mají vlastní zájem na jejím řešení. Všichni jsou v péči nízkoprahového zařízení a s každým z nich je pracováno metodou case management. Využití této metody v praxi je v současné době poměrně neprobádaná oblast. Literatura popisující case management v kontextu českého prostředí a drogově závislých je v omezeném počtu. Výzkum by tedy prakticky mohl pomoci ke zlepšení této metody a k pochopení do jaké míry ovlivňují klíčoví pracovníci motivaci klientů. Cílem výzkumu je tedy detailní odkrytí konkrétních případů klientů. Zanalyzujeme důvody vzniku jejich závislosti, popíšeme její průběh a budeme se snažit analyzovat motivy a důvody, které vedou ke změně směřující k abstinenci. Tyto poznatky mohou být přínosné i pro odborníky, pracující s touto cílovou skupinou, neboť, jak předpokládá Hendl (2008), důkladným prozkoumáním případů lépe porozumíme jiným podobným případům. V teoretické části se zabýváme vymezením klíčových pojmů, se kterými v empirické části pracujeme. Vymezujeme zde pojem závislost, uživatele drog, jeho osobnost a životní styl. Zároveň teoreticky definujeme psychoaktivní látky, které užívají respondenti této práce. Velký důraz je kladen na popis procesu změny, který pak konkrétně zkoumáme v empirické části. Rovněž zde detailně popisujeme metodu case managementi, která je jedním z kritérií výběru respondentů. Věnujeme se i neziskové organizace, ze které pocházejí naši respondenti. Za stěžejní považujeme kapitolu pojednávající o motivaci, protože ta je pak důležitá pro dobrou orientaci v problematice a porozumění výsledkům praktické části. Cílem teoretické části je tedy vytvořit teoretický podklad pro část empirickou. Do empirické části řadíme kapitoly, které pojednávají o metodologii výzkumu a o jeho etických aspektech. Konkrétní cíle výzkumu jsou kompatibilní s cílem celé práce a blíže je popisujeme v empirické části. 6

TEORETICKÁ ČÁST 1

Závislost „Závislost zpravidla přivádí postiženého člověka do tělesné, psychické a sociální bídy

a vede často k předčasné smrti…ničí důstojnost, protože narušuje sebeúctu a rozvrací akceptování takového člověka sociální sítí“ (Rahn, Mahnkopf, 2000, s. 42). Pro účely této práce není nutné, abychom se zabývali závislostí z obecného hlediska, ale zaměříme se na vydefinování drogové závislosti. Podle Světové zdravotnické organizace in Fišerová (2000) je drogová závislost definována jako psychický, někdy i fyzický stav charakterizovaný změnami chování a dalšími reakcemi, které vždy zahrnují nutkání užívat drogu opakovaně pro její psychické účinky a dále také proto, aby se zabránilo vzniku nepříjemných stavů vznikajících při nepřítomnosti drogy v organismu. Dle jednoho z předních odborníků na drogové závislosti „je to skupina fyziologických, behaviorálních a kognitivních fenoménů, v nichž užívání nějaké látky nebo třídy látek má u daného jedince mnohem větší přednost než jiné jednání, kterého si kdysi cenil více. Centrální popisnou charakteristikou syndromu závislosti je touha brát psychoaktivní látky, alkohol nebo tabák. Návrat k užívání látky po období abstinence často vede k rychlejšímu znovuobjevení jiných rysů syndromu, než je tomu u jedinců, u nichž se závislost nevyskytuje“ (Nešpor, 2011, s. 10).

1.1

Jak závislost vzniká Vznik závislosti obecně popisuje Fišerová „droga vyvolává závislost ovlivněním řady

neurobiologických procesů v CNS, za účasti rozvoje adaptačních změn při opakovaném podávání. Látky s vysokým potenciálem závislosti mají centrální účinky, rychle a dobře pronikají hematoencefalickou bariérou a vážou se většinou na specifické receptory“ (Fišerová, 2000, s. 65). Pokud jedinec užívá drogy opakovaně, reaguje jeho organismus rozvojem adaptačních mechanismů, které zasahují až na úroveň genové exprese. Dojde tak tedy ke změnám stavu i počtu receptorů i ke změnám neuromediátorových poměrů. Při opakovaném užívání drogy se tedy v mozku nastoluje nová, patologická homeostáza, pro jejíž udržení je nutné drogu stále dodávat. Tento důvod uvádí Fišerová jako příčinu abstinenčních příznaků. 7

Obr. 01: Mechanizmus účinku drog a vzniku závislosti In Fišerová (2000)

1.2

Syndrom závislosti Vágnerová (1999) definuje syndrom závislosti jako soubor psychických a somatických

změn, které se rozvinuly v důsledku opakovaného užívání psychoaktivní látky. Syndrom závislosti je dle Mezinárodní klasifikace nemocí definován statistickým kódem F IX. 2, kde se na místo X před desetinnou čárkou doplňuje látka, na níž je člověk závislý. F 10.2 Závislost na alkoholu F 11.2 Závislost na opioidech (např. heroin) F 12.2 Závislost na kanabinoidech F 13.2 Závislost na sedativech nebo hypnoticích (tlumivých lécích) F 14.2 Závislost na kokainu F 15.2 Závislost na jiných stimulanciích včetně kofeinu a pervitinu F 16.2 Závislost na halucinogenech (např. MDMA čili slangově extáze) F 17.2 Závislost na tabáku F 18.2 Závislost na organických rozpouštědlech F 19.2 Závislost na několika látkách nebo jiných psychoaktivních látkách

8

Tento fenomén podle Kaliny (2003) vzniká na základě opakovaného užívání látky, které je velmi často spojeno s konkrétními projevy. V těchto příznacích se Kalina shoduje i s dalšími autory. Syndrom závislosti se tedy projevuje specifickými příznaky, ke kterým musí docházet po dobu jednoho měsíce nebo opakovaně v průběhu kalendářních měsíců. O závislosti na psychoaktivní látce F-1x.02 lze podle WHO hovořit, jsou-li současně splněny minimálně tři z následujících charakteristik: 1) Silná touha nebo silné puzení opatřit si psychoaktivní látku - Craving – už v roce 1955 se komise odborníků WHO shodla na definici bažení jako „touhy pociťovat účinky psychoaktivní látky, s níž měla osoba dříve zkušenosti“ (Isbell in Kalina, 2003, s. 114). 2) Problémy se sebekontrolou a sebeovládáním v souvislosti se užíváním psychoaktivní látky - potíže v sebeovládání při užívání látky, a to pokud jde o začátek a ukončení nebo o množství látky. 3) Výskyt fyziologických symptomů při omezení nebo zastavení přísunu psychoaktivní látky, tj. výskyt odvykacího syndromu, patofyziologické projevy odvykacího stavu stimulancia – letargie, únava, bizarní nebo nepříjemné sny, zvýšená chuť k jídlu, zpomalení psychomotoriky či neklid, silná touha po droze, nespavost nebo nadměrná spavost. 4) Průkazná tolerance spočívající v tom, že k navození stejných účinků je třeba používat stále se zvyšující množství psychoaktivní látky – tolerance se projevuje tím, že k dosažení stejného účinku je třeba vyšších dávek látek. Zvýšená tolerance může vzniknout v důsledku nižší reaktivity CNS na návykovou látku nebo i tím, že je látka rychleji odbourávána (Platt in Kalina, 2003). 5) Progresivní zanedbávání jiných zájmů a činností nesouvisejících se zneužíváním psychoaktivních látek - ve prospěch užívané psychoaktivní látky a zvýšené množství času k získání nebo užívání látky, nebo zotavení se z jejího účinku.

9

6) Přetrvávající užívání psychoaktivní látky navzdory jasným důkazům o zjevné škodlivosti takového užívání a jeho důsledkům v oblasti zdravotní (poškození jater), psychické (depresivní stavy, zhoršení kognitivních funkcí atd.) a sociální (zanedbávání rodiny, práce, okolí) - tento příznak je diagnosticky validní pouze za předpokladu, že pacient je o škodlivých následcích informován.

Podle Kaliny (2005) můžeme vyjádřit míru závislosti člověka na droze jedním z následujících stupňů, které jsou rozděleny podle frekvence, intenzity a následků užívání. -

Experimentální užívání drogy – droga užívána občasně a nepravidelně a její užívání nemusí mít žádné následky.

-

Příležitostné užívání drogy – uživatelé berou drogu pravidelně, ne častěji než jednou týdně, obvykle ve volném čase, užívání drogy je součástí životního stylu nebo subkultury, ve které se jedinec pohybuje. Následky užívání se projeví jen bezprostředně po aplikaci, jinak uživatel nemusí mít větší problémy v sociální ani psychické oblasti.

-

Pravidelné (škodlivé) užívání drogy – tito uživatelé berou drogu pravidelně (více než jednou týdně). Užívání drogy je součástí životního stylu. Následky užívání se již projevují škodlivými účinky.

-

Problémové užívání drogy – užívání je pravidelné a ovlivňuje soukromý, případně pracovní život člověka. Existují už také známky zdravotních problémů souvisejících s aplikací drogy, která je droga užívána rizikovým způsobem (např. nitrožilní aplikace).

-

Závislost na droze – projevuje se vyšší tolerancí k droze (dávky je třeba zvyšovat k dosažení žádoucích účinků). Uživatel po droze trvale touží, této touze se postupně podřizuje celý jeho život. Uživatel má zřetelné zdravotní, psychické i sociální problémy způsobené užíváním drogy. Pravidelné užívání je spojeno se sociálními, psychickými i zdravotními změnami,

proto dochází u člověka rovněž ke změnám jeho potřeb a tím i životních hodnot.

10

1.3

Typy závislosti 1) Somatická závislost – stav adaptace biologických funkcí organismu na příslušnou psychoaktivní látku, někdy doprovázena zvyšující se tolerancí. Při vysazení drogy se projevuje abstinenčním příznakem. Ten může mít v závislosti na druhu látky různé příznaky, ale téměř vždy zahrnuje neklid, napětí a vegetativní potíže, jako je zvýšené pocení a třes (Rahn, Mahnkopf, 2000). 2) Psychická závislost- projevuje se obtížně přemožitelnou touhou vzít svou dávku drogy, potřebou užívat ji opakovaně a přesvědčením, že pokud by to neudělal, bude se cítit špatně. Úzkost a podrážděnost vyvolává i pouhá představa, že by svou dávku neměl. Závislý jedinec se naučil takto reagovat, zafixoval si, že mu droga něco přináší (Dörnek, Plog, 1999).

11

2

Psychoaktivní látky Za psychoaktivní látku se považuje každá látka, která ovlivňuje psychickou činnost.

Některé psychoaktivní látky vyvolávají závislost. Potom mluvíme o látkách návykových, což je každá chemická látka, která mění psychický stav a na kterou se může vytvořit návyk a závislost. Nelegálně šířená a zneužívaná psychoaktivní látka vyvolávající závislost se často označuje jako droga. Podle Vágnerové (1999) označujeme za psychoaktivní ty látky, které po aplikaci mění psychický stav, obvykle subjektivně žádoucím způsobem. Zneužívání psychoaktivních látek a závislost na těchto látkách představuje značnou zátěž pro jedince a společnost. Celosvětově platí, že téměř 9%všech onemocnění vzniká v důsledku zneužívání psychoaktivních látek. K tomu se dále váže celé spektrum dalších zdravotních a sociálních problémů včetně doprovodné kriminality. V mezinárodní klasifikaci nemocí MKN-10 jsou jako psychoaktivní látky označeny právě takové látky, které vyvolávají závislost. Uvedený materiál specifikuje psychoaktivní látky, jejichž zneužívání může vést k rozvoji duševních a behaviorálních poruch. Obr. 02: Přehled duševních poruch a poruch chování vyvolaných užíváním psychoaktivních látek

Kód MKN 10

Porucha

F 10.

Poruchy vyvolané užíváním alkoholu

F 11.

Poruchy vyvolané užíváním opioidů

F 12.

Poruchy vyvolané užíváním kanabinoidů

F 13.

Poruchy vyvolané užíváním sedativ nebo hypnotik

F 14.

Poruchy vyvolané užíváním kokainu

F 15.

Poruchy vyvolané užíváním jiných stimulancií včetně kofeinu

F 16.

Poruchy vyvolané užíváním halucinogenů

F 17.

Poruchy vyvolané užíváním tabáku

F 18.

Poruchy vyvolané užíváním organických rozpouštědel

F 19.

Poruchy vyvolané užíváním několika látek a užíváním jiných psychoaktivních látek

12

Hlavní škodlivé účinky užívání psychoaktivních látek mohou být rozděleny do 4kategorií. 1) Akutní či krátkodobé stavy – intoxikace následuje po užití psychoaktivní látky, kterou můžeme charakterizovat jako přechodnou změnu ve fyziologických, psychických a behaviorálních funkcích. K akutní intoxikaci může dojít při prvním kontaktu s látkou (nejčastěji k ní dochází u jedinců, kteří mají dlouhodobé problémy spojené s užíváním alkoholu nebo tvrdých drog). Projevuje se poruchami fyzické koordinace, poruchami soustředění a racionálního uvažování. Rovněž se mohou vyskytnout

stavy zmatenosti,

agresivita,

suicidální

jednání.

Nejzávažnějším

důsledkem může být smrt jako důsledek intoxikace, či stav vedoucí k trvalým zdravotním následkům. 2) Chronická

zdravotní

poškození

–

vznikají

dlouhodobějším

užíváním

psychoaktivních látek, v jehož důsledku dochází k následnému poškození v oblasti tělesné nebo psychické. Vágnerová konstatuje, že takový vzorec chování můžeme označit jako chování sebepoškozující. 3) Akutní sociální důsledky – jedná se o bezprostřední reakci společnosti na zneužívání psychoaktivních látek jedincem. 4) Chronické sociální důsledky – jsou spojeny s chronickými sociálními problémy, které se váží na rodinný a profesní život jedince. Sociální důsledky jsou špatně měřitelné a objektivizovatelné.

2.1

Typy psychoaktivních látek a jejich účinky Pro účely této práce není nutné, abychom se podrobně zabývali veškerými

návykovými látkami. Postačí, když si teoreticky vymezíme pouze ty nelegální návykové látky, se kterými se konfrontují naši respondenti. U našich respondentů se kromě návykových látek vymezených v této kapitole setkáváme s užíváním konopných drog a s užíváním legální drogy alkoholu. Někteří autoři uvádějí pouze tři základní skupiny drog a to podle převládajícího účinku. Minařík (2007) rozděluje ilegální drogy na látky tlumivé, stimulační a halucinogeny. Pro náš výzkum je toto dělení stěžejní a budeme se ho nadále držet ve vymezení jednotlivých typů drog a jejich účinků.

13

2.1.1

Opiáty Tlumivě na nervový systém působí opiáty, které jsou podskupinou opioidů. Mezi ně

řadíme např. braun, opium, morfium, heroin a dále také substituční léky Metadon, Subutex a Suboxone. V lékařství se opioidy používají jako nejsilnější léky proti bolesti. Potlačují percepční, lokalizační i psychickou a emocionální složku bolesti, působí euforii, zklidnění až ospalost. Při intoxikaci je v popředí zklidnění a příjemná euforie, která více než jiné účinky podléhá toleranci. Dochází k uvolnění napětí, otupělosti až obluzení, omezení funkce pozornosti, paměti a úsudku. Viditelným projevem je nápadná mióza. Při delším užívání postupně dochází k depresivním stavům, podrážděnosti, apatii a nespavosti. Dle Nešpora a Smolíka (1996) postupně devastují osobnost, zničí schopnost sebekontroly a respekt k běžným sociálním normám. Minařík in Kalina (2003) a Vágnerová (1999) se společně s dalšími autory shodují na tom, že opiáty, zejména pak heroin, mají vysoký potenciál pro vznik závislosti somatického typu. Ta se rozvíjí již po několika týdnech nebo nejpozději po několika měsících užívání. Somatickou součástí je vzestup tolerance a tím i potřeba stále vyšších dávek. Důležitý je tedy fakt, že při abstinenci od opiátů rychle klesá tolerance a dávka, která před odvyknutím byla běžná, se stává smrtelnou. Nejrozšířenějším opiátem je v České republice heroin. Je typickým příkladem drogy s tzv. neakceptovatelným rizikem. Závislost vzniká pravidelně a poměrně rychle. Těžce poškozuje osobnost a vede k sociální degradaci včetně kriminality, prostituce apod. Užívá se šňupáním, kouřením a inhalací z aluminiové folie. Nejčastější a zároveň nejrizikovější je aplikace nitrožilní. Existuje jen malé rozpětí mezi dávkou, která vyvolá intoxikaci a dávkou, která je smrtelná, paradoxně se toto rozpětí ještě zužuje při stoupající toleranci. Snadno tedy dojde k předávkování. Léčba závislosti patří k nejzávažnějším a nejúpornějším. Minařík In Kalina (2003) rozlišuje léčbu vedoucí k abstinenci a léčbu substituční. Jako substitucí v léčbě opiátů byl vyvinut Metadon, který se podává ve specializovaných centrech. Způsob aplikace je perorální. Jedná se o opiátovou drogu s prodlouženým účinkem, delší dobu trvání pak mají i odvykací příznaky po vysazení substituční drogy.

2.1.2

Stimulancia Stimulancia jsou látky s nefyziologickým budivým efektem na CNS. Mezi

nejznámější stimulancia řadíme pervitin (metamfetamin), amfetamin, kokain, extázi – tzv. taneční droga, která je hojně užívaná na tanečních parties. Kromě stimulačního účinku má i 14

účinek psychedelický1. Psychostimulancia zvyšují psychomotorické tempo a bdělost především urychlením myšlení. Zrychlují tepovou frekvenci i metabolismus, mívají anorektický účinek. Zvyšují nabídku asociací a výbavnost paměti na úkor přesnosti. Zkracují spánek a zahánějí únavu, vyvolávají euforii a velmi příjemný pocit síly a energie. Působí anxiogenně, což znamená, že vyvolávají úzkostné stavy, zejména pak u lidí více neurotických. V organismu stimulují sympatikus, způsobují vzestup krevního tlaku, tepové frekvence, bronchodilataci atd. Po odeznění účinků se dostaví tzv. dojezd, což je stav, kdy dominuje celkové vyčerpání, únava, bolest kloubů. Látky této skupiny vyvolávají psychickou závislost, která se vyznačuje především cravingem. Abstinenčním projevem je dysforická, špatná nálada, někdy až těžká deprese se suicidálními tendencemi, pocity únavy a poruchy spánku doprovázené nepříjemnými sny (Nešpor, 1995). Dlouhodobé užívání psychostimulancií (kokain, pervitin, amfetamin) může vést k toxické psychóze. Tu však může vyvolat i jednorázová dávka. Charakterizují ji tzv. „stíhy“ čili paranoidní stavy. Postižená osoba má pocit, že ji všichni pronásledují, chtějí jí ublížit. Často je doprovázena zrakovými, sluchovými nebo taktilními halucinacemi. Zpočátku je přítomný náhled, který později mizí. Příznaky toxické psychózy můmeme demonstrovat příkladem z praxe, kdy klient tento stav popisoval následovně. „Tři dny jsme leželi na břichu v kukuřičným poli. Nemohli jsme se zvednout nebo odejít, protože benga byli všude kolem nás a kdybysme jen vystrčili hlavu, tak to do nás našijou.“ Klinický obraz je mnohdy neodlišitelný od schizofrenie. S klienty, u kterých v důsledku užívání drog dojde k rozvoji jiné diagnózy, hovoříme pak o duální diagnóze, je obtížná spolupráce. Nejsou schopni racionálně uvažovat. Je tedy důležité pracovat s oběma diagnózami současně, popřípadě se v první řadě zabývat psychickou stabilizací stavu klienta a až poté závislostí. Nejrozšířenějším stimulantem je pervitin. Aplikuje se ústy, šňupáním, nebo nitrožilně, což je v ČR podle Minaříka (2003) nejrozšířenější způsob aplikace. Riziko vzniku závislosti je značné. Uživatel může mít delší dobu pocit, že má „drogu pod kontrolou“, je zde však rychle vznikající psychický návyk a rychlý vzestup tolerance. U uživatelů je velice časté samoléčení toxických psychóz heroinem, což vede ke vzniku závislosti se všemi jejími důsledky.

1

Psychedelický účinek se projevuje především nárůstem empatie, zvýšenou kognitivní vnímavostí a zvýšeným vnímáním taktilních podnětů.

15

2.1.3

Halucinogeny Halucinogeny jsou podle jednoho z předních odborníků na drogové závislosti

Miovského jednou z nejvíce vědecky zkoumaných skupin drog. Česká republika patřila ke světové špičce ve výzkumu účinků těchto látek, především výzkumné práce Stanislava Grofa patřily k nejlepším v oboru. Velkou pozornost přitahují především díky své nevyzpytatelnosti, možná až mystičnosti. Do skupiny halucinogenů se řadí několik stovek látek, obecně je můžeme rozdělit do tří základních skupin. 1. Přírodní halucinogenní drogy rostlinného původu, 2. Přírodní halucinogenní drogy živočišného původu a 3. Semisyntetické, syntetické halucinogenní drogy. Mezi tuto skupinu látek řadíme např. LSD, lysohlávky, PCP a další. Presl (1995) uvádí, že halucinogeny způsobují změnu zrakového či sluchového vnímání. Jsou pro ně typické tzv. flashbacky, což jsou stavy podobné akutní intoxikaci, přesto, že dotyčný drogu aktuálně neužil. Jedná se o látky s vysokým rizikem. Důvodem je špatné odhadnutí množství a zároveň se jedná o vysoce psychoaktivní látky, které mohou vyvolat tzv. latentní psychózu („intoxikace může být spouštěčem psychického onemocnění, pro které máme v mozku zakódovanou nějakou dispozici, ale reálně by se takové onemocnění nikdy nezpustilo – halucinogeny k propuknutí takového onemocnění výrazně přispívají – může se jednat např. o dlouhodobé úzkostné stavy, deprese, atd.)“ (Pavlíková, 2011, s. 19).

16

Osobnost uživatele drog

3

Jak konstatuje Chvíla (2002) „osobnostní profil jedince, subjektu je důležitý pro vývoj abúzu či závislosti, jde o psychopatologický vklad do systému. Není stanovena „toxikomanická osobnost“ což znamená, že není definována charakteristika osobnosti, která by specificky selhávala směrem ke vzniku závislosti, ale jsou stanoveny markery, které tento vznik podporují. Jedním z nich je nedůslednost v postojích, často vyplývající z výchovné nejednotnosti, špatného a nečitelného výchovného vlivu, nenaučení se osobní odpovědnosti za své skutky. Dalším výrazným markerem je rozpor mezi vlastními ambicemi a schopnostmi, kdy ambice vysoce přesahují reálné možnosti a schopnosti realizace těchto ambicí. Emoční nestabilita, neschopnost navázat hlubší sociální vazby a povrchnost v emočním prožitku spolu s nestabilními projevy zájmu a vytrvalosti jsou další markerovou skupinou“(Chvíla, 2002, s. 43). Co se týká osobnostních vlastností uživatele drog, tak podle Cloningerovy typologie osobnosti to bývají lidé, kteří mají zvýšenou potřebu vyhledávat nové a vzrušující zážitky, lidé s větší tendencí riskovat a menší citlivostí k ohrožení. Další ohroženou skupinou jsou lidé, kteří často pociťují nepohodu, jsou nejistí, labilní a neschopni zvládat své problémy. Uživateli psychoaktivních látek se velmi často stávají lidé s poruchou osobnosti, kteří mají většinu uvedených vlastností, ještě však v akcentovatelné míře. Dle Rahna a Mahnkopfa (2000) však neexistuje specifický typ osobnosti, která by byla k užívání těchto látek jednoznačně předurčena. Leeds a Morgenstern (1996) však podotýkají, že drogově závislí jsou heterogenní skupinou a ne všichni trpí jednou formou osobnostní patologie, nicméně výzkumné studie naznačují, že významný podíl pacientů trpí skutečně poruchou osobnosti. Ucelenou hypotézou toxikomanické osobnosti se mimo jiné zabýval také Jeřábek (2006), který předpokládá tyto osobnostní charakteristiky závislých: 1) Nízká intergrace sebepojetí a sebeúčinnosti 2) Nízká úroveň defenzivní organizace (popření, projekce) 3) Nízká integrace superega – problémy, které vyplývají z prožívání viny a studu, paranoidní tendence, narcistické zápasy a obdiv a zbožňování 4) Distorce percepčně kognitivního zpracování reality 5) Interpersonální senzitivita – nejistota ve vztazích, strach z opuštění, nízká frustrační tolerance 17

6) Nízká integrace emocí včetně schopnosti jejich vědomého prožívání – projevuje se emoční labilitou a nepřiměřeností Někteří autoři se k jednotné osobnostní predispozici uživatelů drog staví s velkými pochybnostmi. Jak však uvádí Fišerová (2000) výzkumy prokázaly určité osobnostní predispozice k závislostem. Podle ní to bývají lidé zvídaví, vyhledávající nové zážitky, lidé, kteří rádi a hodně riskují…K těmto intenzivním prožitkům lze, alespoň ze začátku účinky drog přirovnat.

3.1

Motivace k užití psychoaktivní látky Frouzová uvádí, že „lidé berou drogy a stávají se na nich závislými hlavně pro jejich

účinky, které buďto pomáhaly řešit stávající stav (např. pocity odcizení, nemilovanosti, selhání a bezmoci, frustrace, tenze, apatie, nuda, deprese, emocionální bolest, nejistota, samota, nízká sebeúcta a sebevědomí) či nabízely něco, po čem jedinec toužil (např. odvaha, vzpoura, vzdor, únik, uvolnění, legrace, poznání, sex, moc, odmítnutí přítomného, schopnost bojovat), někdy také ovšem z pouhé příležitosti spojené s ignorací“ (Frouzová In Kalina, 2001, s. 391).

Rovněž Vágnerová (2004) hovoří o faktoru motivace, která vede lidi k experimentům s drogami. Podle ní se může jednat o vnitřní motivy – jako je naplňování vnitřních individuálních potřeb, či o vnější motivy – nátlak okolí, často jde o potřebu vyhnout se něčemu negativnímu (stresu, opovržení) a získat něco pozitivního (obdiv, uvolnění zábran, pocit nezávislost…). Motivace užití psychoaktivní látky, může vycházet z individuálních potřeb jedince, nebo může být důsledkem sociálního tlaku. Dle Kudrle In Kalina (2003) se sociální tlak podílí asi na 20% všech relapsů. Sociální tlak může být buď přímý, např. setkání se s drogovým známým, který mi nabídne drogu, nebo nepřímý, kdy se závislý nachází v blízkosti osoby či skupiny lidí, kteří užívají drogy. Další motivací může být potřeba uniknout něčemu negativnímu, získat něco pozitivního, o potřebu sociální konformity.

18

Mezi další faktory patří: 7) Emoční prožívání – Jedním z motivů může být nezvládání emočních stavů, potřeba dosáhnout lepší emoční bilance, zvýšená touha po větším vzrušení, eventuelně běžný život vůbec nějak naplnit. 8) Způsob uvažování a hodnocení situace – Sklon k řešení problémů pomocí psychoaktivních látek mají lidé, kteří nejsou schopni adekvátně posoudit sebe ani okolní realitu, obtížně se orientují ve své životní situaci. Mívají extrémní a neadekvátní

sebehodnocení,

nízkou

sebedůvěru,

nepřiměřené

očekávání

od

budoucnosti. 9) Faktor učení – Pokud užívání psychoaktivních látek přináší uspokojení, je pozitivně posilováno, snadněji se zafixuje. Negativní důsledky se projeví až později a na rozvoj návyku nemusí mít podstatný vliv. Hlavní důraz je kladen na kognitivní zpracování a způsobu interpretace vlastního chování v určité situaci, ten se pak snadno zafixuje a zautomatizuje. Na druhé straně lidé, co mají sklon řešit problémy užíváním psychoaktivní látky, bývají méně flexibilní, reagují rigidně, stále stejnými a méně přiměřenými vzorci chování. Výsledkem toho, že se nedovedou poučit ze zkušenosti, bývají další neúspěchy a zátěže posilující pocit frustrace. 10) Tendence k určitému způsobu chování – závislí lidé mají problémy v oblasti autoregulace, sníženou sebekontrolu, sklon k impulzivnímu a nezdrženlivému reagování. Tento způsob reagování je běžnější v období dospívání, proto jsou v této vývojové fázi lidé více ohroženi. Mühlpacher (2008) prezentuje nejčastější důvody – motivace, které vedou k abúzu drog. Mezi tyto motivace řadí: 1. „m. interpersonální – touha proniknout interpersonálními bariérami a získat uznání vrstevníků, komunikovat s nimi, neboť mezilidská komunikace v rodině není optimální (je v patologické rovině). 2. m. sociální – vychází z potřeby prosadit si sociální změny, identifikovat se s určitou subkulturou, unikat z obtížných nesnesitelných podmínek prostředí, měnit společenské vědomí vrstevníků. 3. m. fyzická – potřeba fyzického uspokojení, uvolnění, odstranění fyzických obtíží, přání získat více energie, udržet si fyzickou kondici. 4. m. senzorická – snaha o naplnění potřeby stimulace (zraku, sluchu, hmatu, smyslové sexuální stimulace). 19

5. m. emocionální – uvolnění od špatné nálady, psychické nepohody, pokus řešit osobní komplikace. 6. m. politická – identifikace se skupinami bojující proti establishmentu, snaha měnit drogovou legislativu, boj proti společenským pravidlům. 7. m. intelektuální – zkoumání vlastního vědomí a podvědomí, dosažení zajímavosti, touha produkovat originální myšlenky 8. m. kreativně-estetická – inspirace, zvýšení požitku z umění 9. m. filozofická – touha objevovat významné hodnoty, hledat smysl života, objevovat nové pohledy na svět. 10. m. antifilozofická – zklamání při hledání smyslu života, nenalezení východisek ve filozofii 11. m. spirituálně mystická – získávat spirituální moc, získávat boží vize, komunikovat s bohem 12. m. specifická – osobní potřeba prožít dobrodružství, jinak nevyjádřitelné prožitky, získat ocenění u určitých osob aj.“ (Mühlpachr, 2008, s. 80).

3.2

Uživatel drog Uživatel drog je pro tuto práci definován jako člověk užívající nelegální návykové

látky, popřípadě nelegální návykové látky v kombinaci s alkoholem a současně se jedná o tzv. problémového uživatele drog. Podle definice EMCDDA užívá nitrožilně nebo dlouhodobě látky, které patří do skupiny opiátů či amfetaminů. V rámci bližší specifikace této práce se jedná o uživatele drog, kteří mají za sebou pokusy o změnu životního styl, jsou v péči zařízení Sdružení Podané ruce (viz. samostatná kapitola) a momentálně jsou ve stadiu abstinence.

3.2.1

Životní styl uživatelů drog Mezi členy skupiny, kteří užívají drogy je nepochybně vytvářen specifický životní

styl. Jak tento styl vypadá, je do určité míry dáno fyziologickými reakcemi organismu na pravidelné užívání drog, ale jeho velká část je formována i sociálně a kulturně. Na drogový problém je tedy třeba pohlížet celistvým způsobem nikoliv pouze z medicínského pohledu. Žumárová in Kraus (2001) charakterizuje životní styl jako „soubor názorů, postojů, temperamentových vlastností a návyků, které mají trvalý ráz a jsou pro každého člověka individuálně specifické.“ Zároveň se dle autorky jedná o široký komplex činností, díky kterým jedinec uspokojuje své potřeby s komplexem vztahů, které v rámci těchto činností 20

vznikají. Pro účely této práce nebudeme problematiku životního stylu blíže specifikovat nebo rozpracovávat, rozlišujeme pouze životní styl, který je spojený s užíváním drog a životní styl, který směřuje k trvalé abstinenci. Při problémovém užívání drog se veškeré činnosti jedince či skupiny, ve které se nachází, dějí za účelem užití návykové látky. Sehnat peníze na drogu, sehnat drogu, aplikovat si drogu a tento kolotoč se opakuje od začátku. Pokud jedinec začne abstinovat, má to na jeho životní styl velký vliv. Je třeba, aby si čas, který dříve věnoval pouze droze, nějak smysluplně zaplnil. Právě nadbytek volného času je jedním z vysoce rizikových faktorů, proč dochází k relapsu. Dalšími rizikovými faktory se pak podrobně zabýváme v empirické části.

3.3

Motivace k abstinenci "Když se vzdáváte fetování, vzdáváte se celého stylu života. Viděl jsem feťáky, kteří

přestali fetovat, dali se na chlast a za pár let byli mrtví. Mezi bývalými feťáky je poměrně častý výskyt sebevražd. Proč se feťák dobrovolně vzdává drogy? Na tuhle otázku nikdy neznáte odpověď. Žádné vědomé shrnutí hrůz a škod působených drogou vám nedodá emoční hnací sílu s tím vším skoncovat. Rozhodnutí skončit je rozhodnutím buněk, a jakmile jste se rozhodli s fetováním přestat, nikdy už se nemůžete vrátit k drogám nastálo, tak jako jste se jim nedokázali vyhnout. Když skoncujete s drogou, vidíte všechno jinak, stejně jako člověk, který byl dlouho pryč" (William Seward Burroughs). 3.3.1

Abstinence Abstinence je „jednání, které vede ke zdržení se užívání alkoholu nebo jiné drogy

z důvodu zdravotních, osobních, sociálních, náboženských, morálních, právních či jiných.“(Kalina, 2003, s. 152). Pro výzkumné účely se užívá pojem současná abstinence, tzn. Abstinence v aktuálním čase a trvající určitou dobu. Někteří odborníci používají abstinenci jako označení stavu, kdy se jedinec zdržuje své primární drogy, na které je závislý – například pokud je člověk závislý na pervitinu, abstinuje od něj, ale současně užívá marihuanu, bývá to také vnímáno jako abstinence od své primární drogy. Vzhledem k našim respondentům je v rámci této práci abstinence vnímána právě jako abstinence od primární drogy, nikoliv jako úplná abstinence. Za běžnou komplikaci abstinence lze považovat craving (bažení). 3.3.2

Změna v oblasti užívání drog Změna, jak uvádí Kalina „je obecným cílem intervencí a dosažení změny je

indikátorem jejich účinku“ (Kalina, 2002, s. 241). Autor rovněž uvádí, že v oblasti 21

návykových látek se obecně rozlišují dva typy změn - změna v oblasti léčby a změna v oblasti snižování rizik (Harm reduction), kdy uživatel například přejde na méně rizikovou formu užívání. V praktické části sledujeme typ změny v oblasti léčby. Obr. 03. Šest fází průběhu změny In Prochaska a DiClemente (2003)

FÁZE PRŮBĚHU ZMĚNY

Relaps

Udržování

Akce

Fáze před uvažováním

Fáze uvažování o změně

Rozhodnutí

Proces změny velice dobře vystihuje tzv. kolo změny, které vytvořili autoři Prochaska a DiClemente a dále se jím inspirují Miller a Roléblnick (2003). V první fázi tzv. fázi prekontemplace (před uvažováním) jedinec ještě nezačal o možné změně ani přemýšlet, protože si problém zatím neuvědomuje. Zatím je ve svém stavu poměrně spokojený. V další fázi si již jedinec začíná uvědomovat svůj problém a začíná uvažovat o změně. Tato fáze je typická svou ambivalencí. Jedinec přemýšlí o změně, zároveň ji však odmítá. Neustále zhodnocuje důvody pro a proti. Autoři popisují tuto fázi rozhodování jako „okno do krajiny možností, které se otevírá po určitou dobu“ (Miller, Rollnick, 2003, s. 15). Pokud se člověk rozhodne pro změnu, stává se aktivním a přechází do další fáze. Tou je rozhodnutí. Jedinec je již nějakým způsobem motivován a začíná pracovat na strategiích a postupech, které by pro něho byly přijatelné a efektivní. Fáze akce je pak už závazkem k určitému činu. Dle autorů se tato fáze nejvíce blíží k tomu, co si můžeme představit pod pojmem léčba či terapie. Pokud fáze proběhne úspěšně, změna, která nastala, nezaručí, že v ní jedinec setrvá. Další fáze – udržování je proto velice důležitá a nesnadná. Může dojít k lapsům či relapsům. Cílem je tedy to, aby se jedinec co nejdéle udržel ve změně tak, aby se změna stala součástí celého nového životního stylu bez drog. V případě, že se to podaří a změna se zafixuje, dochází k vystoupení z kola změny. Pokud však člověk podlehne lapsu

22

nebo relapsu, je dalším cílem pokračovat v kole změny opět od začátku, od fáze uvažování. Pokud k relapsu dojde, je velmi důležité posilovat v jedinci motivaci ke změně a podporovat člověka. Z toho důvodu je dobré rozumět jeho motivům.

23

4

Faktory ovlivňující vznik a průběh závislosti „V literatuře týkající se etiologie drogové závislosti panují dvě shody: 1. velké

množství různých názorových pohledů; 2. drogová závislost je velmi složitý jev kombinované bio-psycho-socio--spirituální

povahy,

přičemž

spirituálním

se

chápe

kontinuum

existenciální-religiózní“ (Jeřábek, 2007, str. 19). Zatím nebylo potvrzeno nic, co by jednoznačně prokazovalo predispozice pro vznik závislosti. Nejčastěji jde tedy o kombinaci řady faktorů.

4.1

Biologické faktory Biologické faktory podílející se na vzniku závislosti mohou být buď dědičné, nebo

získané. Závislost se dále odráží ve specifických reakcích a změnách na neurobiologické úrovni člověka.

4.1.1

Vliv dědičnosti Zatím jediné ověřené genetické souvislosti se týkají vrozené vyšší tolerance vůči

alkoholu u potomků rodičů alkoholiků. (Royce, 1989; In Kudrle, 2003a). Tato dispozice se od první zkušenosti s alkoholem projevuje tolerancí většího množství alkoholu. Mylně se interpretuje jako pozitivní faktor, protože dotyčný více snese, není mu zle v intoxikaci, nemívá problémy po jejím odeznění. Tato skutečnost se však rychle vyvíjí v rizikový faktor, protože dotyčný musí konzumovat větší množství alkoholu než ostatní, častěji se pak druží s lidmi zvyklými pít více alkoholu – vrozená dispozice se tedy v kombinaci s individuální potřebou a sociální interakcí stává komplexním rizikovým faktorem. Zjištění o genetických predispozicích k alkoholismu podporují i studie dvojčat. Jak uvádí Fišerová (2003) bylo zjištěno, že incidence alkoholiků je vyšší u dětí alkoholiků, i když každé z dvojčat vyrůstalo v různém prostředí. Co se týče drogových závislostí, několik výzkumů věnovaných hereditárním faktorům zmiňuje Jeřábek (2007, str. 19): „Meuller a kol. (1988) zjistili signifikantně vyšší prevalenci drogové závislosti mezi biologickými příbuznými hospitalizovaných drogově závislých. Shuckit (1987) nalezl, že monozygotní dvojčata vykazovala vyšší shodu v preferenci nealkoholové drogy než dvojčata dizygotní“ (Vosáková, 2011, s. 12).

24

Můžeme tedy usoudit, že genetické dispozice zvyšují riziko vzniku závislosti. S tímto názorem se ztotožňuje i Vágnerová (2004), podle které můžou genetické dispozice užívání návykové látky značně ovlivňovat. Zároveň však upozorňuje na fakt, že v případě výskytu závislostního chování v rodině uživatele, může jít o pouhou nápodobu tohoto modelu chování, nikoliv o genetickou dispozici k užívání. 4.1.2

Vliv získaných biologických faktorů Pokud v době těhotenství působily na plod psychoaktivní látky, můžeme hovořit o

získaných biologických faktorech. Dítě se v prenatálním stadiu setkávalo s účinky drog (či tlumivých léků). V případě, že matka prožívá těhotenství jako stresující a užívá tlumivé léky, přenáší se tato informace na dítě. Dochází k imprintu efektu tlumivě působících látek při prožívaném stresu. „Tento kód bude čekat na své oživení v období postnatálním. Po aplikaci stejně působící látky v pozdějším období zažije potomek sice nový, ale zároveň již dávno poznaný efekt. Pozitivní zpětná vazba může rychle posilovat vznik návyku“ (Kudrle In Kalina, 2003, s. 92). Další získané biologické faktory jsou podle Kudrleho okolnosti porodu, přítomnost traumat, nemocí a dalších omezujících událostí během psychomotorického vývoje dítěte. 4.1.3

Neurobiologické mechanismy vzniku závislosti K obecnému popisu fungování drogy v organismu uvádíme přístup Fišerové „droga,

látka, která má psychotropní účinek, působí na centrální nervovou soustavu a po aplikaci vyvolá výraznou náhlou změnu vnímání (euforie, stimulace nebo útlum, uvolnění, odstranění strachu, snění, halucinace). Akutní účinek bývá většinou pociťován jako příjemný, alespoň v počáteční fázi závislosti. Aplikace drogy způsobí vychýlení přirozené rovnováhy CNS. Když se látka aplikuje dlouhodobě, CNS se přizpůsobuje (za účelem zachování rovnováhy) a organismus se adaptuje na opakovaný přísun cizorodé látky. Postupně se nastoluje nová, patologická „homeostáza“, pro jejíž udržení je nutné drogu stále dodávat. Jakmile droga chybí, rovnováha se opět poruší – tato dysbalance se projeví syndromem z odnětí drogy (abstinenční syndrom)“ (Fišerová, 2003, s. 97). Jeřábek (2007) uvádí, že ústřední roli ve vzniku závislosti má mozkový systém odměn. Tento systém řídí spojením mezi významnými podněty a odměňujícími nebo naopak averzivními reakcemi. Droga aktivuje systém odměn, ale bez předchozí stimulace periferních senzorických receptorů, protože vstupuje přímo do mozku. Důsledkem je vynechání

25

některých přirozených mechanismů. Při dlouhodobém užívání pak podle Jelínka dochází k omezení účinku původních přirozených zdrojů odměny. Tato provázanost účinku drogy se systémem odměny je možným vysvětlením, proč se mezi závislými lidmi velmi často objevují jedinci zvídaví, kteří rádi vyhledávají nové zážitky, rádi cestují, věnují se umění, rádi a hodně riskují (Fišerová, 2003). Přerušení dávky drogy vede k poklesu hladiny dopaminu a následnému pocitu nelibosti. Neuroadaptační mechanismy vedou při opakovaném užívání drog ke snížení citlivosti a počtu receptorů, tlumí se syntéza dopaminu a klesá jeho koncentrace. Při vysazení je tedy dopaminergní systém oslaben. A postupně už jen droga je schopná jej znovu stimulovat. Tento stav je považován za jeden ze základních neurobiologických mechanismů touhy, bažení po droze – „craving“, podílející se na udržení drogové závislosti.

4.2

Sociokulturní faktory Vliv prostředí

4.2.1

V současnosti se vliv prostředí projevuje především větší dostupností návykových látek, jejich popularizací, absencí duchovních hodnot apod. Společnost je zodpovědná za dostupnost návykových látek na trhu. Vztahy s okolím formují zrání jedince, případně toto zrání brzdí či deformují. Jinak formuje zrání člověka život na poklidné vesnici a jinak na sídlišti velkoměsta. Za jeden z možných sociokulturních faktorů při vzniku závislosti považuje Frouzová (2003) koncept vynořující se dospělosti spojený s odsouváním závazků a odpovědnosti vyplývající z dospělosti. „Hranice dospělosti se neustále posunuje, takže čas nejasné identity provázené úzkostí a potřebou dopingu či zklidnění se prodlužuje a bohužel roste někdy rychleji než schopnost mladých lidí na sobě disciplinovaně pracovat.“ (Frouzová, 2003, s. 125).

4.2.2

Vliv rodiny Rodina je jedním z nejdůležitějších činitelů při vývoji dítěte. Podílí se na jeho

socializaci, hledání jistot, hranic, postojů a hodnot. Pokud tento systém nefunguje plnohodnotně, může mimo jiné být tato absence živnou půdou pro vznik závislostního chování. 26

Nelze však zcela přenášet odpovědnost za závislost z uživatele na členy jeho rodiny. Jde o postihnutí možných rizikových faktorů plynoucích z rodinného systému. V období raného dětství je pro dítě nejdůležitější jeho vazba s matkou. Pokud je tato vazba bezpečná a matka adekvátně reaguje na potřeby dítěte, poskytuje tak dítěti informace o jeho hodnotě, což se pak stává základem pro jeho sebepojetí. Raná vazba má dle Vágnerové (2005) a dalších autorů například Matějčka a Ericksona dopad na pozdější schopnost dítěte vytvářet vztahy s druhými lidmi. Tento bazální prožitek bezpečí a důvěry se pak odráží na způsobu fungování člověka ve společnosti. Narušení tak vytváří prostor pro rozvoj patologických projevů mimo jiné i pro rozvoj drogové závislosti. V batolecím období dochází k separačně individuačnímu procesu završenému vytvořením vědomí JÁ. Dítě hodnotí samo sebe prostřednictvím ocenění dospělých, kteří jsou pro něho důležití. Nedostatečná pozornost k pozitivnímu chování dítěte a naopak nadměrná citlivost k chybě a selhání může být dle Hajného (2003) zdrojem pozdějšího vzniku závislosti. Je totiž základem pro nízké vědomí self-efficacy (tedy vědomí vlastní účinnosti), tedy základem pro zhoršené schopnosti vědomě a účinně kontrolovat vlastní život a nést za něj plnou odpovědnost. Jeřábek (2007), Hajný (2003) a Kudrle (2003) se shodně vyjadřují o rizikovém vlivu závislosti na druhém tzv. kodependence. Dle Whitfielda (1991) In Jeřábek (2007) se jedná o „poruchu ze ztráty sebehodnoty neboli dysfunkci, která je spojena se zaměřením na potřeby a chování druhých. Je naučeným chováním, pseudoadaptací, která má domněle chránit pravé JÁ před nebezpečím. Jedná se o fenomén klíčový pro dysfunkční rodiny.“ Jedinec, který reaguje tímto způsobem, utváří své sebehodnocení dle toho, jak vnímá, že jej vnímají ostatní. Dle Jeřábka jde o dětskou internalizaci studu, strachu z opuštění, či ztráty identity. Autor dále vysvětluje, že kodependence je jakousi základnou, ze které později vznikají všechny další závislosti a prolíná se i řadou diagnostických poruch (úzkostná, anankastická, závislá porucha osobnosti, depresivní a úzkostná porucha, apod.). Účinek drog totiž vytváří iluzivní pocity patřičnosti, celistvosti a adekvátnosti uživatele. Tendence k užívání návykových látek může rovněž vzniknout jako nápodoba podobného rodičovského chování. Dítě je konfrontováno s braním drog jako s normou. Život se závislým znamená žít dysfunkční vztahy, být vystaven prudkým změnám nálad a postojů, podle toho, zda je závislý momentálně intoxikován. Nezřídka se pak jedinec sám dostává k abusu, jako ke způsobu pseudoadaptace a zároveň možnosti, jak zmírnit své utrpení.

27

Dalšími faktory podílející se na vzniku závislosti jsou přehnané nároky na děti či jejich předčasnou zralost, nadměrná volnost a liberální přístup k výchově, manipulativní vztahy, řešení emocí neadekvátním způsobem, aj. Mnoho lidí se bohužel mylně domnívá, že drogová závislost se týká pouze člověka, který užívá drogy, když se nám podaří pomoci závislému člověku, pak všechno ostatní bude v pořádku. Tato představa vytváří jednak nesmírný tlak na jedince závislého na drogách a zároveň ignoruje utrpení, které zažívají příbuzní a blízcí těchto lidí. Bylo zjištěno, že všechny formy problematického chování souvisejícího s užíváním drog, např. krádeže, násilí, hádavost a nepředvídatelnost, projevující se v kruhu rodiny přispívají k přetrvávajícím obtížím při soužití s členem rodiny, u kterého se vyskytly problémy s drogami (Butler a Bauld 2005, Orfort et al. 1998b). Často je však zájem soustředěný na rodiče uživatele drog. Jen málo výzkumů upoutává otázka, jaké to je být bratrem nebo sestrou někoho, kdo má problémy s drogami. Částečně tomu tak může být proto, že dopad na sourozence není tak přímý. Tito sourozenci však zažívají situace, kdy jejich rodiče věnovali maximum svého času a energie pomoci takto postiženému sourozenci.

Vliv vrstevníků

4.2.3

V období adolescence prudce stoupá význam vztahů s vrstevníky a to na úkor dosud důležitějších vztahů s rodiči. Může dojít až k poměrně extrémní tezi ve smyslu „na rodičích nezáleží“. Podle názoru Harrise In Macek, Lacinová (1995) může u dospívajících, kteří mají s rodiči spíše volnější vztah, dojít k výrazné změně orientace ve vyhledávání emoční blízkosti směrem k vrstevníkům. Erikson se domnívá, že dospívající si svou osobní identitu musí vytvořit v průběhu dramatických střetů s rodiči případně s jinými představiteli světa dospělých. Hlavním prostředkem k hledání vlastního JÁ, má být právě vrstevnická skupina, která se na prahu dospívání stane nejvýznamnější referenční skupinou, zastiňující svým vlivem všechny ostatní skupiny včetně původní rodiny. Tuto teorii potvrzuje i Vágnerová (2000), podle které slouží vrstevnická skupina jako opora stávající identity, skupinová identita pomáhá překonat nejistotu v procesu osamostatňování. Identifikace se skupinou by však měla být pouze přechodnou fází, jedinec by se měl postupně separovat a vytvářet se vlastní nezávislou identitu.

28

„Skupinový vliv vrstevníků bývá tedy považován za rizikový faktor pro iniciaci užívání alkoholu nebo drog – jako potvrzení příslušnosti k určité skupině. Situaci vyjadřuje známé rčení - chytil se špatné party“. (Kudrle, 2003 In Jeřábek, 2007) Matoušek s Matouškovou (2011) se rovněž zabývají vrstevnickými skupinami. Vymezují pojem – pokoutní skupiny – tzv. retreatist gangs. Tyto skupiny se skládají z mladých lidí, kteří neuspěli ani podle měřítek spořádané většinové společnosti, ani podle měřítek stabilních delikventních skupin. Dvojitý neúspěch z nich udělal outsidery, ale tím, že se spojují do skupiny, se navzájem posilují. Typické je pro ně holdování alkoholu, drogám, sexuální promiskuita, apod.

4.3

Psychologické a osobnostní faktory Psychologické a osobnostní faktory úzce souvisí s motivací k užití psychoaktivní

látky, kterou rozebíráme v samostatné kapitole. Jeřábek (2007) sleduje ve svých výzkumech zejména aspekt vývoje jedince a odchylky v tomto vývoji. Jako predikující ke vzniku pozdější závislosti uvádí problémové chování v dětství (hyperaktivity, impulzivita, agrese, vandalismu, hostilita, apod.). Problémové chování však zahrnuje široké spektrum behaviorálních problémů dětí, čili je obtížné identifikovat specifické chování, které má vliv na rozvoj závislosti. Jak jsme již zmínili, v období adolescence hledá jedinec svoji vlastní identitu prostřednictvím zkoušení různých rolí – experimentováním. Pod touto krizí identity můžeme vidět dílčí vývojové úkoly, prostřednictvím kterých hledá jedinec své další životní směřování. Dle Kaliny (2003) se někteří dospívající mohou pokusit zmírnit náročnost naplňování vývojových úkolů užíváním drog, místo toho, aby své problémy konstruktivně řešili. Dále však autor uvádí, že „drogová kariéra proces dospívání brzdí a řešení vývojových úkolů neprospívá. Proto jsou mezi drogově závislými většinou lidé s nevyřešenými a odloženými vývojovými úkoly“ (Kalina, 2003, s. 97). Vývojové úkoly dle Eriksona (1985) In Kalina (2003) 

naučit se přijmout svoje tělo



ztotožnit se se svou sexuální rolí



dosáhnout emoční autonomii od svých rodičů



získat akceptovanou pozici ve skupině vrstevníků 29

4.3.1



připravit se na povolání a životní dráhu



založit uspokojivý intimní vztah

Trauma Mnoho závislých je traumatizováno. Ať už v dětství nebo v pozdějším životě, ale zcela

jistě v období života se závislostí. Traumatizace v dětství může vzniknout tělesným či sexuálním zneužitím rodiči. Někdy je zdrojem trauma náhlá smrt někoho blízkého, separace ve zranitelném věku, bolestivá léčba, nebo další stresující podněty. Čím mladší věk, tím těžší dopad na vývoj a psychiku oběti. V období dosívání jsou zdrojem traumatu buď chronické zneužívání v dětství, nebo nárazové události, co mají na vývoj mladého člověka velký vliv. Kudrle In Kalina (2003) rozlišoval dva typy traumatizace. Traumatizace jednorázová, která vyúsťuje v posttraumatickou stresovou poruchu a chronická, která přerušuje nebo vážně naruší další vývoj jedince. V obou případech je trauma ochromující. Ničí sociální vazby, ničí i vztah k vlastnímu tělu. Ničí integritu a základní důvěru, přerušuje kontinuitu a tím se stává věčným. Nakonec vyvolává pocit v nitru člověka i mezi lidmi. Vnitřní svět oběti i její vztahy k okolí se stávají fragmentovanými. Kudrle se dále zabývá tím, jak trauma překonat. Člověk dle něj zapojuje veškeré obranné mechanismy, zvláště pak potlačení a disociaci (odštěpení), která je nejúčinnější. Může se zdát, že je trauma zapomenuto, ale existují projevy, které potvrzují, že trauma je tu stále. Vrací se ve formě noční můry, chronické předrážděnosti, netečnosti, nevysvětlitelného strachu, flashbacků (v tomto kontextu znovunabytí krátké živé vzpomínky na trauma, nikoliv na stav pod vlivem drogy). Manifestovat se může studem, fobiemi, panickými atakami. Často je jen obtížně rozpoznatelné, že mají tyto problémy původ v traumatické události, protože se mohla udát před dávnou dobou. Trauma je však věčné, pokud není správným způsobem zpracováno. V dospívání je nutné vzpomínky na trauma potlačit důkladněji. Drogy umrtvují emoce, facilitují jejich potlačování, zastavují flashbacky a noční můry, depresi mění v netečnost. Jejich psychoaktivní účinky však trvají krátkou dobu. Aby jejich účinek pokračoval, je nutné pokračovat v jejich užívání. Postupně se začínají projevovat jejich opačné účinky. Jsou to například ataky vztahovačnosti spojené s užíváním amfetaminů, nebo realitu narušující efekt všech drog, které vyvolávají úzkost a pocity ztráty kontroly. Traumatickým modelem toxikomanovy osobnosti se zabýval Jeřábek (2003). Přiklání se k názoru, že osobnostně vývojové deficity drogově závislých jsou ukryty hluboko v duši a nejsou vědomě přístupné. Tím spíše výrazně ovlivňují veškeré prožívání, vnímání a chápání 30

reality. Jeho modelem toxikomanovy osobnosti se zabýváme již v kapitole pojednávající o osobnosti uživatele drog.

4.4

Spirituální faktory „Spiritualita je vztahem k tomu, co mne přesahuje, k čemu se vztahuji jako k nejvyšší

autoritě, řádu, ideji. Jde o intimní oblast prožitku toho, co je za každodenním úsilím, co dává smysl tomuto úsilí, co dává smysl životu vůbec“ (Kudrle, 2003, str. 93). Autor vystihuje důležitost životního smyslu. Je tedy důležité, aby programy pro závislé mimo jiné obsahovaly také spirituální úroveň, protože právě pocity marnosti a nenaplnění mohou vést k útěku do závislosti. Pro Grofovou (1993) znamená závislost především duchovní krizi „žízeň po celistvosti“. Deprese, existenciální prázdno, ztráta životního smyslu, tohle jsou dle Kudrleho (2003) témata, která zůstávají i po stabilizaci abstinence. Dilema v léčebných programech lze shrnout větou „jsem střízlivý, kdy budu šťastný?“ (Kudrle, 2003, s. 93).

31

5

Metoda case management Metoda case managementu se poprvé začala používat v 70. letech minulého století

v Americe. Vznikla jako odezva špatných podmínek v práci s duševně nemocnými. Akreditační rada psychiatrických zařízení tehdy novou metodu popsala takto: „Case management je aktivita propojující systém služeb s uživatelem a koordinující různé součásti systému služeb... Je to základní řešení v zajištění kontinuity péče a odstranění systémových problémů, fragmentace systémů, zneužívání některých zařízení a nedostupnost některých služeb“ (Stuchlík, 2001, s. 13). V České republice se Case managment (dále jen CM) začal používat v roce 1995 v práci s duševně nemocnými lidmi. CM nemá v českém jazyce ekvivalent, můžeme se však setkat s pojmem případové vedení. Toto označení se však v odborných kruzích příliš nevyskytuje a je ponechán anglický výraz. V podstatě jde o koordinaci především sociálních, psychologických, zdravotnických, pedagogických, ale i dalších služeb poskytovaných klientovi a zajišťuje spolupráci mezi veškerými subjekty, které s ním přijdou do kontaktu. Dnes se CM uplatňuje nejen v práci s duševně nemocnými, ale má mnohem širší pole působnosti. Je možné ji využít prakticky všude, kde se dá počítat s navazováním dalších služeb. Na druhou stranu ji nelze využít u klientů, kteří nemají zájem svou současnou situaci měnit, se spoluprací nesouhlasí, či když chybí důvěra mezi klienty a orgány, jež se podílejí na koordinaci péče.

5.1

Charakteristické znaky case managementu Case management má dle Musila (2010) následující znaky:

Individuální pomoc – největší pozornost je věnována klientovým potřebám. Ten se pak nemusí přizpůsobovat jednotlivým službám, ale je to naopak, služby jsou šity klientovi na míru. Komplexní přístup – veškeré informace o klientovi jsou sdíleny, a tudíž nedochází k rychlým rozhodnutím postavených na neúplných faktech. Koordinace aktivit – klientovi nejsou poskytovány protichůdné služby. Rychlost a úspora – jednotlivé služby se nepřekrývají, tudíž nedochází ke zbytečnému vydávání finančních prostředků a zpravidla dochází k rychlejšímu řešení situace. Flexibilita – přístup se časově i intenzitou přizpůsobuje klientovi. 32

Rozvoj lidského potenciálu – podstata řešení situace je hraničně omezena schopnostmi klienta. Ke kooperaci je zapojováno i klientovo přirozené prostředí. Janoušková a Nedělníková (2008) přidávají ještě další charakteristický znak a tím je: Klientova volba – on sám se podílí na řešení své situace a rozhoduje, zda dojde k intervenci či nikoliv.

5.2

CM u drogově závislých Tato metoda se mimo jiné používá u osob drogově závislých. U této cílové skupiny

reaguje na komplikovanou a zdánlivě obtížně řešitelnou situaci lidí, kteří se dlouhodobě potýkali se závislostí na návykových látkách. Tato závislost má těsnou souvislost se sociálním vyloučením, chudobou, kriminalitou a bezdomovectvím (EMCDDA, 2008a, Mravčík et al., 2008, Šupková, 2008). To má značně negativní důsledky pro psychický i fyzický stav jednotlivce. Po mnoha pokusech o řešení své situace postupně ztrácí naději, rapidně se zhoršuje kvalita jejich života, kvalita jejich sociálních vztahů, atd. Tato situace je zátěží i pro společnost. Jejich závislost na sociálním systému, nadměrné využívání zdravotnictví, zapojení do trestné činnosti, to vše způsobuje značné ekonomické náklady a zátěže pro stát. Ty jsou ještě zvyšovány jejich rizikovým životním stylem. „Běžným důsledkem drogové závislosti je trestná činnost. Finanční náročnost drogy, změna osobnosti (ztráta zábran, neschopnost sebeovládání, bezohlednost a egocentričnost) a hodnotového systému narkomana zvyšují pravděpodobnost trestné činnosti závislých lidí. Kriminální chování je většinou spojené s drogou (výroba a distribuce drog, krádeže a vloupání zaměřené na získání drogy, násilné trestné činy pod vlivem drogy apod.)“ (Vágnerová, 1999, s. 307). Charakteristika těchto skupin osob je velice blízká dvěma typům osobnostních poruch – disociální a emočně nestabilní, dříve označovanými jako psychopatie. Je možné tedy souhlasit s názory Karla Netíka a jeho spolupracovníků (1991), že tendence k abúzu drogy je v těchto případech jen jedním projevem anomálního rozvoje osobnosti. Dle Stuchlíka 2002 má zavedení CM způsobu práce s touto cílovou skupinou za následek snížení počtu hospitalizací a zvýšení kvality života zapojených osob a jejich integraci do společnosti. Zároveň je změna žádoucí pro společnost ve smyslu snížení ekonomických nákladů opětovným zapojením klienta do trhu práce. Tím, že pracovník 33

facilituje komunikaci klienta s různými poskytovateli služeb dokáže iniciovat a zároveň zrychlit jeho proces integrace do společnosti. Zvyšuje jednak jeho sebedůvěru a zvyšuje tak i pravděpodobnost, že klientovo úsilí nadále vytrvá. Současný akční drogový plán EU hovoří o potřebě zavádění nových rehabilitačních a re-integračních programů (EMCDDA, 2008b). V ČR se tomuto požadavku blíží tzv. doléčovací centra určená především pro absolventy pobytových léčebných programů, avšak citelně chybí programy pro osoby, které mají zájem na změně svého životního stylu, ačkoliv neabsolvovali pobytovou léčbu: například léčbu předčasně ukončili nebo do ní nebyli přijati, prošli nebo procházejí ambulantní léčbou, substituční léčbou anebo abstinují bez léčby. Právě tyto osoby se často dostávají do bludného kruhu mezi životem na ulici a pobytem v PL či zejména ve věznicích.

Hlavní cíle CM u drogově závislých klientů

5.2.1

Obecným cílem je vytvoření dlouhodobě udržitelného a flexibilního mechanismu, který bude: a) předcházet prohlubování sociální exkluze u lidí závislých na návykových látkách, kteří opakovaně procházejí zdravotními a sociálními službami bez viditelného pokroku b) usnadňovat sociální integraci těchto osob Dalšími hlavními cíli jsou: 1.

Zlepšení kvality života podpořených osob (zlepšení postavení klientů na trhu práce,

kvality jejich bydlení, řešení dluhů apod.). 2.

Rozvoj vzájemné spolupráce sociálních služeb v Brně v zájmu sociální integrace

konkrétních klientů (propojení sociálních služeb na základě individuálních plánů konkrétních klientů). 3.

Rozvoj případové práce pro osoby ohrožené sociálním vyloučením (osvojení si

dovedností případové práce a vytvoření metodiky).

5.2.2

Rizika CM u drogově závislých klientů Každý přístup přináší kromě výhod i rizika, která je třeba si uvědomit předtím, než

dojde k samotné přímé práci s klientem. V případě, kdy dojde k jejich opomenutí, je obětí

34

klient, který pak ztrácí důvěru v instituce a řešení pak hledá dle dřívějších patologických vzorců chování. -

rozdílný status profesí

-

různé přístupy ke klientům

-

ztráta důvěry klienta v organizaci

-

konkurence mezi organizacemi

-

nedostatečná důvěra v kompetentnost ostatních odborníků ve skupině, stereotypy

-

nevyjasněnost rolí

-

nedostatečná kooperace

-

mocenské zájmy organizace (Šance pro Tebe,2010, s. 3)

Rovněž se nedá se říci, že by tato metoda byla vhodná pro všechny. Zaměřuje se především na osoby, které mají větší množství problémů zároveň. S použitím tradičního slovníku jsou to „komplikované“ nebo „problematické“ případy. Jsou to klienti, kteří se ve složité situaci nacházejí dlouhodobě, často mají (kromě závislosti) diagnostikovanou i další psychiatrickou poruchu, mají problémy se zákonem, zkušenost s pobytem ve vězení. V case managementu se tedy případem nemyslí jedinec, ale celá situace a její kontext. Kritéria pro výběr klientů: -

dlouhodobé užívání návykových látek

-

rozhodnutí výrazně změnit svůj životní styl směrem ke společenské integraci

-

zájem o pomoc od dané organizace / služby

-

problémy ve více oblastech života

Znevýhodnění klientů Pokud jde o znevýhodnění, nejčastěji vnímaným znevýhodněním byl zápis v rejstříku trestů. Je to nevýhoda především při hledání práce, což je zároveň nejčastější osobní cíl klientů. Další znevýhodnění se týkaly dluhů, nejistého bydlení, neexistujícího rodinného zázemí apod. Do těchto oblastí také nejčastěji směřovaly osobní cíle klientů: najít si práci, najít si bydlení, udržet abstinenci byly tři nejčastěji zmiňované. Mezi nejčastější formy podpory totiž patří zprostředkování služeb, psychická podpora a pomoc při komunikaci s institucemi, což jsou velice časté aktivity v rámci case managementu. 35

5.2.3

Case manager u drogově závislých klientů „Sociální pracovníci často zjistí, že zvládnutí problému klienta je podmíněno

zvládnutím jeho „dalších potíží“, tedy změnou okolností klientova života, na které může lépe působit jiný pomáhající pracovník“ (Hepworth, Rooney, Larsen, 2002, s. 39). Pracovník tedy klientovi může pomoci tak, že s ním řeší problém, kvůli němuž ho klient původně nevyhledal. „Role a pojetí pojmu case manager neboli klíčový pracovník bývají rozdílné, ale zpravidla se jedná o osobu, která provází klienta celým procesem pomoci a podpory a pomáhá najít pro něj vhodnou cestu v systému služeb.“ (Rozum a cit, 2010, s. 6). Case managerovým úkolem je řídit pracovní skupinu, podávat informace základní skupině, svolávat případové konference, kontrolovat průběh těchto setkání, rozesílat zprávy účastníkům, dohlíţet nad plněním stanovených úkolů a přenášet některé úkoly na jiné subjekty (Šance pro Tebe, 2010). Klíčový pracovník také shromažďuje veškeré informace o případě, je osobou, která je v přímém kontaktu s klientem po celou dobu trvání metody case managementu, „zodpovídá za vytvoření, aktualizaci a provádění plánu péče, koordinuje a síťuje pomoc a práci multidisciplinárního týmu. Na základě znalosti potřeb a aktuální situace v rodině pomáhá volit vhodné a přiměřené aktivity a dohlíží na efektivitu a míru poskytovaných služeb.“ (Rozum a cit, 2010, s. 6). Případový pracovník má roli koordinátora služeb poskytovaných klientovi a facilituje jeho kontakt se společenským okolím. Základem je důvěrný vztah, cílem je vytvoření podpůrné sítě kolem klienta, která mu účinně pomůže k tomu, aby mohl samostatně fungovat ve společnosti (Stuchlík, 2002). V některých zemích byly tyto postupy s pozitivními výsledky převedeny i do oblasti péče o uživatele drog (Rhodes, Gross, 1997). Vzhledem k tomu, že role case manažera není v ČR zatím zavedená, domníváme se, že k tomu, aby se člověk mohl stát koordinátorem péče o klienta, musí existovat dvě podmínky: 1. Organizace / služba, kde člověk pracuje, musí mít pro koordinovanou péči / case management zformulovány základní metodické postupy 2. Koordinační role musí být vyjednána s klientem / klienty a pracovníky služeb, které na konkrétním případu spolupracují -

case manageři určení pro cílovou skupinu uživatelů návykových látek by měli pečlivě zjišťovat individuální potřeby klientů v rámci široké škály oblastí: zdravotní, 36

psychologické, sociální, duchovní… a měli by dobře znát aktuální nabídku v rámci služeb, která by na dané potřeby mohla reagovat -

case manageři by ve zvýšené míře měli brát ohled na neformální vztahy klientů a snažit se o aktivizaci neformální sítě v zájmu klienotvých osobních cílů

-

case manageři by se měli při zjišťování potřeb také věnovat zdrojům a silným stránkám klientů a s těmito zdroji následně počítat při naplňování individuálních plánů klientů.

5.3

Case management u drogově závislých v Brně „Je možné, nebo spíš pravděpodobné, že řada odborníků v oblasti “závislostí” potřebu

koordinace péče o klienty ani tak nepociťuje. V České republice byl od začátku 90. let vytvářen a zdokonalován systém péče o uživatele návykových látek, který do značné míry pokračoval v již nastaveném systému péče o lidi závislé na alkoholu. Zůstaly zachovány záchytné stanice, detoxifikační jednotky a léčba komunitního typu v psychiatrických léčebnách podle apolinářského systému. Začalo se rozvíjet doléčování a s ohledem na „nové“ návykové látky také harm reduction služby a terapeutické komunity pro uživatele nelegálních drog“ (Nepustil, 2010). V Brně se v současné době rozvíjí snaha aplikovat CM na cílovou skupinu: lidi zotavující se ze závislosti na návykových látkách. Dle Nepustila směřují některá centra Sdružení Podané ruce k případovému vedení už delší dobu. V roce 2010 začali za podpory Evropského sociálního fondu zavádět tento přístup napříč organizacemi, které se s danou cílovou skupinou setkávají. Jeho cílem je vytvořit fungující systém péče o lidi, kteří se po dlouholetém užívání návykových látek snaží o změnu svého životního stylu. Takový systém, ve kterém bude jasné, na koho, kdy a jak se obrátit, jak zprostředkovat a poskytnout klientovi tu nejlepší pomoc, ale který bude zároveň klást největší důraz na vztah mezi pracovníkem a klientem. Od května 2010 až do dubna 2013 potrvá projekt „Case Management se zotavujícími se uživateli návykových látek“ realizovaný Sdružením Podané ruce, o. s. Spolupracujícími organizacemi jsou A Kluby, Rozkoš bez rizika, Armáda spásy, Probační a mediační služba, Odbor sociální péče Magistrátu města Brna. Celý projekt funguje na třech úrovních:

37

1. Individuální úroveň Jedná se o individuální, intenzivní a dlouhodobou práci s klienty. Pracovník se aktivně ujímá koordinace péče o vybrané klienty, provází je komunitou a různými službami na základě individuálního plánu. Práce se přitom neomezuje na kancelář. Naopak. Pracovník může klienta navštěvovat i doma nebo se s ním scházet na místě, které je mu příjemné. Při případovém vedení se totiž jedná o poměrně neformální vztah. Zároveň však jde o administrativně promyšlenou činnost, pracovník musí znát ostatní služby a možnosti, které může klientovi nabídnout. Veškerá práce se odvíjí od cílů klienta, dohody o spolupráci a individuálního plánu.

2. Týmová úroveň Jednotliví případoví pracovníci z různých služeb Sdružení Podané ruce, jako např. agentura Pasáž, Kontaktní centrum, Drogové služby ve vězení a následná péče nebo z partnerské organizace A kluby, tvoří tým, který se setkává minimálně jednou za měsíc. Účelem týmu je kreativní plánování práce s případem, řešení problémů, sdílení znalosti zdrojů a podpory členům týmu. Členové sdílejí své zkušenosti s koordinovanou péčí, snaží se vzájemně se inspirovat, doporučit si literaturu a předat si osvědčené postupy nebo způsoby řešení určitých opakujících se situací. Zároveň také zpracovávají sporná témata, která potom společně řeší v rámci pracovní skupiny (viz dále). Kromě jednotlivých setkání členové absolvují společné exkurze ve službách, které pro ně, resp. pro jejich klienty mohou být důležité. 3. Metodická úroveň Zástupci partnerských organizací (Sdružení Podané ruce, A Kluby, Armáda spásy, Rozkoš bez rizika, oddělení soc. prevence MMB) tvoří pracovní skupinu, která se schází čtyřikrát ročně. Jejím úkolem je diskutovat nad tématy přinesená projektovým týmem a formulovat doporučení pro tvorbu metodiky případového vedení, kterou zpracovává agentura Pasáž (Sdružení Podané ruce). Na pracovní skupinu může být přizván i externí odborník, např. právník, inspektor sociálních služeb, zástupce jiné organizace, apod.

38

6

Sdružení Podané ruce, o.s. V následující kapitole se zaměřím na organizaci, v rámci které jsme prováděli náš

výzkum. Vytyčíme hlavní poslání a obecné cíle, kterými se organizace řídí. Jednotlivé části struktury se orientují na různé typy prevence zneužívání návykových látek na primární, sekundární nebo terciální prevenci. Z toho důvodu má každý program definovaný svůj vlastní konkrétní cíl, který by neměl být v rozporu s filozofií celého sdružení.

Historie SPR V roce 1984 vznikla tajná spontánní a neformální skupina fungující na principu svépomoci. V začátcích byla podpořena především katolickou církví, část lidí z této skupiny prožila svoji drogovou kariéru. V roce 1991 byla založena Nadace Podané ruce za podpory Sdružení holandských katolických nadací – Katholieke Nooden. Posláním Sdružení Podané ruce (dále jen SPR) je pomáhat lidem s řešením jejich drogového problému a působit tak, aby tento problém vůbec nevznikal. SPR je občanské sdružení, které již 20 let za tímto účelem zřizuje a provozuje příslušná zařízení léčebné a sociální pomoci, vyvíjí poradenskou, vzdělávací a jinou osvětovou činnost ve 27centrech, v 8 městech a 3 regionech České republiky. Tvoří tak síť komplexní péče pro Brno a JMK, pro Olomouc a okolí. Další střediska působí v Prostějově, Uherském Hradišti, Znojmě, Vyškově a Blansku. V současné době se metodika, způsob práce a nasazení pracovníků dostává do projektů za hranice státu a uplatňuje se například v Afgánistánu, Bolívii, Columbii, Ekvádoru či Peru. Součástí SPR v ČR jsou kontaktní centra, terénní programy, psychiatrická ambulance, středisko substituční léčby, psychoterapeutický stacionář, terapeutická komunita, doléčovací centrum, nízkoprahové kluby, centrum sociálně pracovní terapie, programy pro klienty v konfliktu se zákonem a další. Chrání veřejné zdraví a společnost před dalšími negativními důsledky zneužívání návykových látek. Sdružení se kromě služeb prevence a léčby drogových závislostí podílí také na výzkumech z drogové oblasti. Pravidelně informuje společnost o vývoji dané problematiky v médiích. Struktura této organizace je velice rozsáhlá, proto v této práci stručně představíme pouze ta centra, ze kterých pocházejí naši respondenti. 39

6.1

Drogové služby ve vězení Cílem této služby je kontaktovat uživatele drog ve vazbě a ve výkonu trestu odnětí

svobody a reagovat na jeho aktuální drogovou i kriminální situaci. Vytvářet kontinuální návaznosti v následné péči, a tak předcházet recidivám kriminálního chování těchto klientů nabídkou řešení jejich drogového problému, který je často příčinnou jejich kriminálního chování. Pracovníci této služby motivují klienty k abstinenci během pobytu ve vězení, ke změně dosavadního způsobu života a k abstinenci i na svobodě. Tato služba prioritně spolupracuje a zároveň usnadňuje práci Probační a mediační službě ČR (dále jen PMS). PMS je součástí systému české trestní justice. Dle zákona č. 257/2000 Sb. o Probační a mediační službě spadají uživatelé drog mezi specifické klienty PMS. Její pracovníci však zatím nejsou specializováni na práci se specifickými skupinami klientů v našem případě na práci s uživateli drog, což dle Millerové in Kalina (2003) tvoří v současné době jeden z limitů řešení této problematiky. Statní zastupitelství a soudy mohou při řešení trestní věci využívat alternativní způsoby trestního řízení, případně alternativu v podobě povinnosti léčit se. Pokud probační pracovník realizuje dohled 2u klienta, který již započal léčbu, je tato skutečnost zohledňována se tato skutečnost ve formě a intenzitě kontaktu probačního pracovníka s klientem. Vězení je specifické sociální prostředí. U lidí, kteří jsou na čas izolování od běžné společnosti se podle Jarguse In Kalina (2003) rozvíjí tzv. prizonizace osobnosti. Jedná se o postupně proměňující osobnost člověka v osobnost adaptovanou na vězeňské podmínky a hůře přizpůsobitelnou na běžný život. Bylo by naivní domnívat se, že drogy jsou ve věznicích naprosto nedostupné. Podle britské studie Dynamics of Drug and Alcohol Dealing, Distribution and Use in Prisons (Pitt and Sutcliffe, 1999) jsou za hlavní cesty drog do vězení označovány návštěvy, poštovní

2

„ Dohled se ukládá obviněnému nebo odsouzenému, pokud státní zástupce nebo soudce považuje za účelné sledovat po určitou dobu chování klienta a uloží mu obvykle i přiměřené omezení nebo povinnost (např. podrobit se léčbě závislosti na omamných a psychotropních látkách). Probační a mediační služba poté zajišťuje výkon dohledu a během zkušební doby jednak kontroluje vedení řádného života klienta, plnění uložených přiměřených povinností a omezení, ale poskytuje mu také nezbytnou pomoc při řešení otázek, na které klient svými silami nestačí.“ (Probační a mediační služba ČR, 2012 [cit. 28. 3. 2012]dostupné na www: https://www.pmscr.cz/probacedohled-nad-podminene-odsouzenymi/)

40

zásilky, personál, návrat z práce, přehození přes zeď apod. Tuto skutečnost nám ostatně potvrzují i výpovědi respondentů v empirické části práce. Je tedy nezbytně nutné zajistit ve věznicích dostupnost drogových služeb - výměnný program, preskripce drog (stabilizace dlouhodobých uživatelů opiátů pomocí kontrolovaného užívání), metadonová substituce, informační materiály, programy zaměřené na vzdělávání ve stejné míře, jako se nabízí uživatelům mimo vězení. Hlavním cílem Drogových služeb ve vězení je „podchytit problémové uživatele drog ve vězení, reagovat na jejich aktuální sociální situaci, vytvářet kontinuální návaznosti v následné péči, a tak předcházet recidivám kriminálního chování těchto klientů nabídkou řešení jejich drogového problému, který je často příčinnou jejich kriminálního chování“ (Jargus In Kalina, 2003, s. 258).

6.2

Poradenské centrum Pasáž Tato služba nabízí pomoc lidem, kteří se zotavují z dlouhodobého užívání nelegálních

drog, nebo jsou nespokojeni se svým aktuálním životním stylem spojeným s drogami. Díky užívání nelegálních drog3 se dostali do obtížné životní situace 4 a mají zájem na jejím řešení. Do sekundární cílové skupiny spadají rovněž rodinní příslušníci a blízké osoby lidí, kteří splňují tato kritéria. Poradenství poskytují specializovaní sociální pracovníci s psychoterapeutickým vzděláním. Práce s klienty je realizována jednak formou případové práce (dohoda s klientem o konkrétní formě spolupráce při řešení situace, kostrou je individuální plán) a formou koordinované péče (řídí se dohodou a individuálním plánem, do jejich tvorby i realizace jsou však zapojeni i další relevantní osoby). Každý pracovník má na starosti menší počet klientů, kterým se tak může věnovat intenzivně. Zaměřuje se na celou klientovu životní situaci, nikoliv pouze na problematiku užívání návykových látek.

3 4

Nelegální drogy – látky, za jejichž držení, výrobu nebo distribuci hrozí v ČR trestní postih. Obtížná životní situace – situace, kterou člověk subjektivně definuje jako obtížně řešitelnou vlastními silami.

41

Nejčastějšími tematickými oblastmi, ve kterých je poradenství poskytováno: -

Závislost na nelegálních drogách

-

Zaměstnání

-

Bydlení

-

Zadluženost

-

Oblast trestně právní

-

Vzdělání, rekvalifikace (MPSV) Kromě poradenské činnosti nabízí Pasáž krátkodobé ubytování v sociálních bytech

SPR. Tato služba je nabízena pouze těm zástupcům cílové skupiny, kteří aktuálně abstinují od nelegálních návykových látek. Jedná se tedy o lidi, kteří se v souvislosti s předchozím užíváním drog dostali do obtížné životní situace a zároveň jsou v důsledku užívání drog znevýhodněni při integraci do společnosti. Po dobu ubytování platí běžný nájem a zároveň postupují dle vytvořeného individuálního plánu s klíčovým pracovníkem.

6.3

Kontaktní centrum Kontaktní centra spadají do nízkoprahových sociálních služeb. Nízkoprahovost služby

znamená dle Hrdiny In Kalina (2003) snadnou dostupnost a přístupnost každému člověku bez dalších požadavků. V případě kontaktních center se jedná o zachování naprosté anonymity klienta a není nezbytná jeho abstinence. Ve standardech sociálních služeb MPSV (2000) je kontaktní práce definována jako „komplex nízkoprahově organizovaných služeb, jejichž cílem je vytvářet ideální podmínky pro navázání kontaktní a konkrétní kontaktní práce s jednotlivci a sociálními skupinami, které nemohou nebo nechtějí vyhledat standardní institucionální pomoc a u kterých je předpoklad potřebnosti a účelnosti této pomoci.“ Kontaktní centra jsou určena k včasné krizové intervenci, poradenství, zdravotní a sociální pomoci osobám s nízkou motivací k léčbě. Řídí se dvěma hlavními principy 1) Harm reduction – (v překladu snižování rizik). „Abstinence je považována za ideální výsledek tohoto principu. Harm reduction však akceptuje také alternativy pracující s neabstinujícím klientem“(Hrdina In Kalina, 2003, s. 265)

42

2) Public health – (v překladu veřejné zdraví). Pracovníci se prostřednictvím kontaktu s klientem snaží ovlivnit jejich chování směrem k minimalizaci rizik spojených s užíváním drog. Jejich primárním cílem není dosáhnout úplné abstinence klienta, ale snižování negativních důsledků jejich chování minimálně o stabilizaci jejich současné situace. S tímto cílem bezprostředně souvisí ochrana veřejného zdraví celé populace před nežádoucími účinky užívání drog, mezi které mimo jiné patří šíření infekčních onemocnění (např. virové hepatitidy typu B a C nebo viru HIV5). (Hrdina In Kalina, 2003) Mezioborový tým pracovníků je většinou multidisciplinární, aby byly zastoupeny profese, kvalifikace a dovednosti odpovídající různorodé skladbě problémů. V rámci intervence se zaměřují na všechny oblasti bio-psycho-socio-spirituálního modelu závislosti. Kašparová (2010) se ve své diplomové práci specializuje na kontaktní centra a definuje problémy na jednotlivých úrovních. „Na úrovni biologické se jedná převážně o řešení zdravotních potíží, které jsou spojeny s nitrožilní aplikací drogy (záněty žil, infekční onemocnění, atd.), ale také se jedná například o poradenství pro těhotné uživatelky drog. Na psychologické úrovni řeší problémy spojené s užíváním drog (stihomamy, paranoidní představy, atd.), projevy abstinenčních příznaků, podporují klienta v abstinenci a řeší další potíže, které vyžadují zprostředkování odborné pomoci v podobě psychologické, psychiatrické nebo psychoterapeutické. Sociální úroveň se zabývá velmi širokou oblastí sociálních vztahů klienta a jeho celkovou životní situací. Užívání drog je často spojováno se spirituální stránkou člověka, proto by se neměla opomíjet“ (Kašparová, 2010, s. 36). Kudrle In Kalina (2003) ji popisuje jako vztah k nejvyšší autoritě, řádu nebo ideji, jako prožitek smyslu našeho úsilí a života. Cílová skupina kontaktních center Primárně je tato služba určena závislým a problémovým uživatelům tvrdých drog, především s vysoce rizikovým scénářem. Podle EMCDDA (2005) patří do této skupiny všichni nitrožilní a/nebo dlouhodobí/ pravidelní6 uživatelé opiátů, kokainu nebo amfetaminu, 5

Pracovníci kontaktních center informují klienty o způsobech nebezpečí nákazy infekčními onemocnění a o možné prevenci nákazy. Vyměňují klientům použitý injekční materiál za sterilní a poskytují jim prezervativy. Motivují a podporují k léčbě ty klienty, kteří jsou nakaženi. 6 Pravidelní uživatelé drog podle Kaliny (2003) užívají častěji než 1x týdně. Užívání drog je spojeno se škodlivými účinky podle užívané látky, pro jedince tedy znamená už nejen životní styl. Podle MKN-10 (2006: s. 74) se hovoří o tzv. škodlivém užívání, které se definuje jako: „Způsob užívání, který poškozuje zdraví.

43

uživatelům těkavých látek nebo psychofarmak, těhotným ženám nebo matkám ohroženým návykovým chováním, dále klienti s nízkým stupněm osobnostní a sociální autonomie, klienti ohroženi sociálně patologickými jevy apod. Další skupinou jsou rodinní příslušníci, partneři či přátelé uživatelů drog a široká veřejnost, která je prostřednictvím médií informována o problematice užívání drog. Poskytované služby Podle Kudrleho a Kaliny (2001) tvoří obsah a formy práce: -

všechny prvky včasné intervence

-

lékařské poradenství

-

kontakt na svépomocné aktivity

-

práce s motivací k terapii

-

účelné vedení klienta a průběžné sledování postupu v léčbě

-

prvky terapie, které se překrývají s ambulantní léčbou

Poškození může být somatické (např. u případů hepatitidy při intravenózní aplikaci látek) nebo duševní (např. epizody depresivní poruchy, objevující se sekundárně při těžkém pití).“

44

7

Motivace a motivy Vzhledem ke skutečnosti, že ve výzkumné části práce se budeme zabývat změnou

motivace u klientů, se kterými se pracuje case managementovým způsobem, je třeba tento pojem teoreticky vymezit. Jestliže chceme porozumět a pochopit jednání lidí, předvídat do budoucnosti, jak budou za různých okolností jednat, ptáme se, jaké síly jimi hýbou, odborně řečeno: Jak silně a k čemu jsou motivováni. Nuttin (1987) chápe motivaci jako hypotetický proces, jehož podstatným znakem je zaměřování a energetizace chování. Konkrétní zaměření na ten či onen objekt určuje učení, avšak účinek stimulů nelze vždy jasně odlišit od účinků motivace a je nutno odlišit dvě odlišné úrovně řízení – řízení jako konkrétní cesta k dosažení určitých objektů, chování je zaměřené na něco, co přináší uspokojení. Motivace bývá „často vymezována jako vnitřní dynamický stav hypotetické hybné síly, který se stává z emočních a kognitivních procesů a podněcuje, směřuje a udržuje chování k určitému cíly“ (Klinger, Cox In Blatný, 2010, s. 68). Zimbardo In Nakonečný (1983) zdůrazňuje, že motivaci nikdy nikdo neviděl. Je to pojem, který vyjadřuje určité závěry z toho, co je pozorováno, z toho, že chování směřuje k dosažení určitých cílů. Dle Říčana In Plháková (2004) „Motivace je souhrn všech intrapsychických dynamických sil, neboli motivů, které zpravidla aktivizují a organizují chování i prožívání s cílem změnit existující neuspokojivou situaci, nebo dosáhnout něčeho pozitivního“ (Plháková, 2004, s. 319). Motivace lidského chování je mimořádně složitá. Abychom ji zcela pochopili, je třeba uvědomit si, že je výsledkem komplikované souhry vrozených i získaných faktorů. Podle některých autorů jsou mnohé pohnutky i cíle lidského chování nevědomé, nebo si je člověk uvědomuje jen částečně. Přestože dle Plhákové (2007) dominuje v motivaci některých lidí jediná pohnutka, většinou má chování několik různých příčin. Vnitřní motivy se totiž dostávají do konfliktu a závisí na mnoha okolnostech, který z nich převládne. U mnoha lidí se setkáváme s chováním, které poškozuje nebo ničí jejich zdraví, jejich šance na přežití a prodloužení života se tak snižuje. Mezi takové patologické projevy chování patří i užívání 45

drog. Proč lidé takto hazardují se svým zdravím? Zuckerman (1982) In Vágnerová (2003) zkoumá potřebu vyhledávat nové, neobvyklé zážitky. Lidé s touto tendencí vyhledávají nové, komplikované a proměnlivé zkušenosti. Výpovědi mých klientů se se Zuckermanovou teorií v podstatě ztotožňují. Pro některé z nich byla právě droga prostředkem k úniku z nudné a šedé reality běžného života, prostředkem k poznání něčeho nového, pro ně vzrušujícího.

7.1

Motiv Motivace je souhrnné označení pro motivy a jejich působení, definovat je proto třeba

motiv. Rovněž podle Říčana (2010) je pro pochopení motivace stěžejní v prvé řadě pochopit motiv. Slovo motiv je převzato z latinského motus, kde znamená pohyb. „Motiv je tedy faktor, který uvádí do pohybu, přičemž může jít o pohyb ve fyzikálním prostoru, nebo v přeneseném smyslu, o pohyb psychický, pohyb myšlenek, představ, přání, rozhodnutí atd.“ (Říčan, 2010, s. 91). Často se o motivu mluví jako o potřebě obzvlášť, když má vyjádřit nedostatek žádoucího předmětu. Biologickou energetickou stránku motivu vyjadřuje pud. Subjektivní, prožitkovou stránku motivu vyjadřují pojmy jako je přání, zájem, postoj atd. Puca a Langens In Nakonečný (1998) vymezují motiv jako vlastnost osob odpovídat emocionálně na cílové stavy určité tématiky…motivy nám podávají zprávu o tom, které cílové stavy člověka emocionálně oslovují. Podle Heckhausena (1991) je motiv hodnotící dispozice, čili hodnota, kterou osoba připisuje široké třídě cílů. Nakonečný (1998) odlišuje formy a druhy motivů. Formy vyjadřuje takovými termíny, jako jsou potřeby, zájmy, ideály, druhy pak poukazují na jejich konkrétní obsah, tj. na konkrétní uspokojení, jehož má být dosaženo, nebo na výchozí motivační stav. Za základní formu motivů jsou pokládány potřeby, tj. stavy nějakého nedostatku ve fungování organismu a nedostatku v sociálním bytí jedince. Druhy motivů Nakonečný ještě dále třídí na biogenní či fyziologické – tyto druhy představují biologické potřeby organismu, jako je potřeba potravy, pohybu, odpočinku atd., a na sociogenní či psychogenní motivy – potřeby člověka jako sociální bytosti, potřeba výkonu, opory, kompetence, atd. Základní formu motivu tedy vyjadřuje pojem potřeba.

46

Nakonečný (tamtéž) dále uvádí, že motivy jsou u každého člověka velice specifické – jsou utvářeny interindividuálně. Jednak jsou tvořeny odlišnými podmínkami, ve kterých se jedinec nachází, jsou odrazem jedincovi zkušenosti s tím, čemu se mu dostávalo nebo nedostávalo, dále jsou ovlivňovány zkušenostmi s odměnami a tresty. K dispozici jsou různé teorie motivace, ty je však obtížné obecně uplatnit, právě z důvodu specifičnosti každého člověka. Pavlíková (2011) ve své diplomové práci vymezuje obecný princip motivace, který pravděpodobně platí pro všechny. 1. Snažíme se maximalizovat příjemné a minimalizovat nepříjemné. 2. Snažíme se udržovat, popřípadě obnovovat psychickou rovnováhu. 7.1.1

Typy motivů Několik formálních typů motivů rozlišoval Smékal (2002). Rozděluje je na motivy

elementární a komplexní. Jako příklad uvádí hlad, který je jednodušším motivem, než třeba studium psychologie. Lewin In Smékal (2002) dále rozlišuje motivy primární a odvozené (tzv. kvazipotřeby) – za primární motiv je pokládáno jakékoliv jídlo v případě hladu, za odvozený motiv, čili kvazipotřebu je pokládána touha po konkrétním druhu jídla připraveném určitým způsobem. Smékal (2002) dále třídí motivy na vrozené, zformované minulou zkušeností, zformované nedávnou zkušeností a zformované aktuální zkušeností. Aktualizovaný motiv a potenciální motiv: Aktualizovaný motiv je ten, který právě působí. Potenciální motiv působí prozatím ouze jako dispozice, která se za určitých okolností může obnovit a uplatnit jako reálný motiv. Pavlíková (2011) vymezuje další Smékalovo třídění motivů na biogenní, psychogenní, sociogenní a ideové motivy, které jsou přímým odrazem světa přírody, společnosti a idejí. Tyto motivy mají svůj původ v genetice a biologii, v sociálním prostředí a v duchovním světě. S tímto dělením motivů také souvisejí motivy materiální (biologické, přírodní, tělesné, somatické) a duchovní (psychogenní, sociální, specificky lidské, kulturní, historické). Neuvědomované a vědomé motivy: „Člověk si uvědomuje svoji motivaci někdy více, jindy méně. Jsou chvíle, kdy jsme zaměřeni na určitý vnější cíl a snažíme se na něj dosáhnout, aniž bychom si uvědomovali vnitřní motivy, které nás k tomu vedou. Někdy si

47

takových motivů k určitému jednání uvědomuje část, někdy si neuvědomujeme vůbec žádné. Někdy si takové motivy sice uvědomujeme, ale neprezentujeme navenek, popř. je potlačíme i sami před sebou, v případě, že je to v rozporu např. se společenskými normami“ (Pavlíková, 2011, s. 47). Motivy vnitřní, vnější: Vnitřní motivy vznikají na základě vnitřního stavu jedince, pociťujícího nějakou potřebu, která se pak stává aktuálním vnitřním motivem. Motivy, které mají původ ve vnějším prostředí, jsou označovány jako pobídky neboli incentivy. Vnější podnět se stane pro člověka subjektivně významným, transformuje se na potřebu, která se stává motivem. Plháková (2007) konstatuje, že incentivy mají vliv na chování jen díky kladným a záporným zkušenostem, které má člověk s podněty, co pro něho byly dříve neutrálními. Pro praktickou část této práce je nutné, abychom rozlišili motivy kladně a záporně zaměřené. Kladně zaměřené jedince podněcují k určité činnosti/změně. Záporně zaměřené jsou pro člověka překážkou plánované změny. Podle Vágnerové (1999) je můžeme rovněž nazvat jako motivující a demotivující faktory. Plháková (2007) rozlišuje dle zaměřenosti čtyři skupiny motivů: 1) Motivy sebezáchovné Jedná se o motivy, které zajistí přežití jedince (hlad, žízeň), v dřívější literatuře jsou označovány jako pud sebezáchovy a přežití druhu (sexuální motivy, rodičovské motivy). 2) Motivy stimulační Každý člověk potřebuje k dosažení duševní pohody proměnlivou vnější stimulaci a vyváženou kombinaci duševních a tělesných aktivit. Míra této stimulace je však velice individuální. K těmto typům motivů se řadí snaha o dosažení optimální úrovně aktivace, potřeba proměnlivých senzorických podnětů. Lidé v mnoha případech neusilují o dosažení rovnováhy a klidu, ale spíše o zvýšení vnitřního napětí či vzrušení – arousal (nabuzení, vyburcování). Existují situace, ve kterých mají lidé tendenci vyhledávat zvyšování napětí a naopak situace, kdy chtějí napětí snížit. To, k jaké úrovni nabuzení směřujeme, závisí dle Plhákové na intenzitě, složitosti a proměnlivosti vnějších podnětů, ale také na tělesné aktivitě a emočních prožitcích (úzkost, strach).

48

Dle teorie optimální úrovně aktivace, jejímž autorem je kanadský psycholog Daniem Berlyne, existuje předpoklad, že příliš nízká, či vysoká aktivační úroveň je subjektivně nepříjemná a dochází ke snaze k vyrovnávání. 3) Sociální motivy Jedná se o motivy, které regulují a ovlivňují mezilidské vztahy a jejich subjektivní prožívání. Podle Murraye sem můžeme zařadit potřebu úspěšného výkonu, potřebu vyhnout se neúspěchu, nebo potřebu afiliace – sdružování. „Potřeba vytvářet přátelství a společenské vazby, kontaktovat se s druhými lidmi, připojovat se k nim a žít s nimi. Je to potřeba spolupracovat s lidmi a družně s nimi konverzovat, milovat, začleňovat se do sociálních skupin“ (Rathus, 1984, s. 275). 4) Individuální psychické motivy Uspokojování individuálních psychických motivů zajišťuje dosažení duševního zdraví, které Heinz Kohut definoval jako schopnost „úspěšně milovat a pracovat“ (Kohut, 1991, s. 104). K těmto motivům řadí Plháková potřebu sebeurčení a potřebu svobodné vůle a vzdoru.

49

EMPIRICKÁ ČÁST Úvod k výzkumné části Při své práci se autorka měla možnost setkávat s lidmi, kteří dokázali nalézt cestu k životu bez drog a hlavně na ní dokázali vytrvat. Bohužel se více setkávala s klienty, kteří z té správné cesty sešli a nedokázali se na ni vrátit. Po lapsu drogám znovu propadli a došlo k relapsu. „Několikrát jsem sama sobě kladla otázku, proč tomu tak je. Jak je možné, že se to někomu podaří a jiným ne. Co je třeba, aby se udrželi na správné cestě? Jsou to lidé, kteří je tam drží? Jsou to jejich osobnostní vlastnosti? Jaká je jejich motivace? Tyto a další otázky a především jejich složitost, rozmanitost a těžká uchopitelnost mě vedly k tomu, že jsem si jako metodu práce zvolila případovou studii“(autorka). Konkrétně motivace je u uživatelů drog velice problematickým tématem. Zároveň je však jednou ze stěžejních podmínek, jak úspěšně dosáhnout procesu změny. Uvědomujeme si, že významnou roli v tomto procesu má závislost. Rovněž si uvědomujeme tu rozmanitost a odlišnost faktorů, které na jednotlivce působí a motivují ho buď jedním, nebo druhým směrem. Motivace je velice individuální, proto nebylo vhodné využít kvantitativních metod výzkumu. Rovněž nebylo možné zkoumat velkou skupinu klientů. Abychom mohli mluvit o případové studii, bylo třeba práci hodně specifikovat. Za velice důležitou považujeme spolupráci jednotlivých pracovníků, kteří s klientem pracují. Nic totiž není pro klienty tak demotivující jako neustále opakovat ty samé skutečnosti, které si pracovníci nepředají, být kárán za to samé, apod. Pracovníci, kteří nespolupracují, nebo o sobě ani neví, se totiž vystavují velkému riziku. To spočívá v tom, že klientovi vůbec nemusí být nabídnuto nejvhodnější řešení jeho situace. Díky nespolupráci pracovníkovi můžou uniknout důležité informace z klientova života a nenalezne tedy správné východisko. Z tohoto důvodu se budeme zabývat jen malou sociální skupinou uživatelů drog, kterou vymezujeme v kapitole o výzkumném vzorku. Metodologická část práce objasňuje nutnost výběru kvalitativního výzkumu, konkrétně případové studie. V jednotlivých kapitolách podrobně popisujeme, jakým způsobem byl výzkum proveden.

50

8 8.1

Metodologie výzkumu Výzkumný problém a cíl výzkumu Podle Švaříčka a Šeďové (2007) by výzkum mohl a dokonce by i měl naplnit více cílu

než jeden. Tyto cíle by měly být synergické, což znamená, že dosažením jednoho cíle bychom se měli přiblížit k naplnění těch dalších, co jsme se stanovili. Maxwell (2005) In Švaříček a Šeďová (2007) vymezuje tři typy cílů. 1) Praktický cíl – naplnění tohoto cíle, by mělo zaručit praktické využití výsledků výzkumu. Naším cílem je, co nejvíce detailně prozkoumat případy konkrétních klientů, kteří za sebou mají drogovou minulost, několikrát si prošli fází změny a v současné době abstinují. Je s nimi pracováno case managmentovým způsobem, což předpokládáme, že je jeden z hlavních motivů, vedoucích ke změně životního stylu. 2) Personální cíl – tento cíl vede k obohacení samotného výzkumníka. Pro autorku je zkoumání tohoto tématu osobně velice významné. A to z toho důvodu, že se dlouhodobě zabývá prací s uživateli drog a je tedy velice důležité, aby pochopila motivy, co vedou k jejich abstinenci a porozuměla jejich světu. 3) Intelektuální cíl – jeho naplnění by mělo přispívat k rozšíření odborného vzdělávání. Hendl (2008) předpokládá, že důkladným prozkoumáním jednoho případu lépe porozumíme jiným podobným příkladům. My detailně rozpracováváme více případů, které mají společné znaky. Proto může tato práce pomoci pracovníkům, kteří s dlouhodobými uživateli drog pracují. Pomůže jim pochopit jejich motivy vedoucí k abstinenci, upozorňujeme na důležitost dobrého vztahu s klíčovými pracovníky, protože i touha nezklamat je, je jedním z důležitých motivů, na což poukazujeme v rámci kapitoly interpretace dat. Jedním z dalších přínosů této práce je i částečně evaluovat case managementový přístup. Jak zmiňujeme v teoretické části práce, je tento typ přístupu ke klientům v drogové oblasti poměrně nový. Zkoumání jeho efektivnosti je tedy velice důležité a nutné.

51

Po shrnutí těchto jednotlivých cílu, je možné vymezit hlavní cíl našeho výzkumu: Hlavním cílem našeho výzkumu je blíže popsat motivy, které vedou abstinující klienty se kterými je pracováno case managementovým způsobem ke změně jejich životního stylu a více těmto lidem porozumět. K porozumění motivům, které vedou klienty s drogovou minulostí ke změně jejich životního stylu, je třeba představit si, kdo tito lidé vůbec jsou a jaké jsou jejich životní příběhy. Jaká je jejich osobnostní charakteristika? Je otázkou, co se odehrává uvnitř člověka, který je v postavení narkomana. Je to jako cejch, nálepka. Má pocity křivdy, nespravedlnosti, ublížení? Nebo je to stav, kterého chtěl dosáhnout, stav, kdy mu mohou být všichni jedno, kdy mu na nikom nemusí záležet, protože nikomu nezáleží na nich? Chtějí vůbec tito lidé, aby na nich někomu záleželo? A jakým způsobem se to projevuje? Podle názoru autorky, když nám na někom záleží a chceme, aby i jemu záleželo na nás, máme touhu takového člověka nezklamat. Neztratit jeho důvěru, a když se tak stane, co nejrychleji ji získat zpět. Pokud to není možné, dominují v nás pocity beznaděje, zahořklosti vůči těm, kteří nám věřit přestali a i vůči sobě samotným, protože je to naše vina. Troufáme se domnívat, že stejně to cítí i naši respondenti. Za svůj život zklamali už tolik lidí a tolik lidí zklamalo je. Je vůbec možné, začít zase věřit ostatním a sami sobě? Kde se bere zdroj jejich motivace nalézt „správnou životní cestu“ a nesejít z ní? Takové a další podobné otázky byly autorce pro výzkum inspirací. Výzkumné otázky Jaké motivy vedou uživatele drog ke změně jeho životního stylu? Jaké motivy a okolnosti vedly konkrétní uživatele drog k tomu, aby začal užívat drogy? Jaké motivy vedou jedince k abstinenci? Jaké motivy vedou abstinujícího jedince k recidivě?

52

8.2

Volba výzkumného přístupu a designu „Kvalitativní výzkum zahrnuje popis a interpretaci sociálních nebo individuálních

lidských problémů a jeho podstatou je vytvoření komplexního, holistického obrazu o zkoumaném problému. Důraz se klade na způsob, jakým lidé interpretují jevy sociálního světa a svojí zkušenost. Vychází se z empirických dat, majících podobu textů, získaných hloubkovým rozhovorem, nestrukturovaným pozorováním a studiem dokumentů. Tento proces má vést k podrobným informacím zachycujícím složitost situací každodenního života, a uskutečňuje se v přirozených podmínkách. Kvalitativní výzkum se snaží o porozumění jevům, které zkoumá“ (Hendl, 1997, str. 12).

8.2.1

Případová studie Jako nejvhodnější metoda pro potřeby této práce byla zvolena případová studie.

Robert Yin In Miovský 2006 ji charakterizuje jako vhodnou tehdy, když pokládáme výzkumné otázky typu proč a jak a současně když máme jen malou možnost kontroly nad zkoumanými procesy a událostmi. Dále je třeba tuto metodu užít, pokud je zkoumaný fenomén aktuální, soudobý, v reálném životním kontextu a pokud hranice mezi případem a kontextem nejsou příliš ostré. V našem případě je navíc třeba použít více zdrojů důkazů. Z komplexní povahy případové studie jednoznačně vyplývá, že zdroje dat musí tuto skutečnost rovněž odrážet. Naším nejvýznamnějším zdrojem dat byly rozhovory s respondenty, neméně důležité však byly i rozhovory s jejich klíčovými pracovníky. Bylo zajímavé srovnávat jejich leckdy odlišné názory na tytéž situace. Dalším zdrojem informací o respondentech jednoznačně bylo jejich pozorování. To, jak se měnilo jejich chování v průběhu rozhovorů. Jejich počáteční nejistota při prvním kontaktu s autorkou práce, postupné uvolňování, vznikající důvěra a větší otevřenost klientů, až po vytvoření „vztahu“. „S jedním z respondentů jsem stále v kontaktu. Informoval mě o svém relapsu, projevoval obavy, aby tato skutečnost neměla vliv na moji práci. Upozorňoval mě, že teď nebude delší dobu k zastihnutí, protože nastoupil do léčby do komunity, kde v první fázi nemá přístup k mobilu ani k internetu“ (autorka). Díky pozorování vyvstane pro výzkumníky i mnoho nových oblastí, na které by bylo nutné se zaměřit. Pochopíme, kdy se dotkneme citlivého místa, dokážeme rozpoznat témata, o kterých respondenti neradi mluví a naopak i ty, na které vzpomínají rádi.

53

„Po počátečním představení a několika minutovém úvodu, které mělo za úkol zbavit respondenty napětí, přicházela jako jedna z prvních otázka na počátek jejich drogové kariéry. Měla jsem zkušenost, že klienti na první užití drogy vesměs rádi vzpomínají. Byl to pro ně nezapomenutelný zážitek, tehdy ještě netušili, o co všechno je tento zážitek připraví a jak za něho zaplatí. Rozmluvilo je to tedy a rázem se vytvořila příjemnější atmosféra“ (autorka). Vesměs citlivým místem byla pro všechny otázka na jejich primární rodiny. Názor, že je zdrojem pozdějších tendencí k patologickému drogovému chování, zastává spousta autorů, jak uvádíme v teoretické části. Ztotožňuje se s ním i autorka práce. Proto byl rozhovor směřován i do této oblasti a díky pozorování bylo evidentní, že toto téma je pro respondenty citlivé a v některých z nich vyvolává tenzi. „Naši? Otec je v pohodě, ale matka, ježiš, kdo by s ní bez drog vydržel. Když jsem nebyl sjetej, tak jsem z ní šílel“ (Radim). Dalším významným zdrojem dat jsou jednoznačně materiály klíčových pracovníků. Autorka měla přístup k veškeré dokumentaci o klientech. V nich byly stanoveny cíle klientů, bylo očividné, jak se v průběhu práce měnily. Stručně obsahovaly záznamy jednotlivých setkávání s klienty – důležité pro vysledování četnosti setkávání s pracovníky. Dále obsahovaly osobní anamnézy, zprávy z dalších orgánů, se kterými měli respondenti co do činění. Pro autorku důležitá byla například dokumentace z průběhu výkonu trestu apod. Díky tomu měla i určitou výpověď o možné konfabulaci respondentů. Je typické, že dlouhodobí uživatelé drog mají tendenci k přetváření minulosti, především k obviňování jiných lidí ze svých neúspěchů. Záznamy pracovníků a jiných orgánů tedy kromě zdroje informací sloužily i k ověření pravdivosti jednotlivých výpovědí. Velice cenným zdrojem byla pro autorku korespondence klientů s jejich pracovníky. Jedná se natolik citlivá data, že jejich obsah nebude v této práci příliš zveřejňován. Pro autorku však byl jejich přínos v tom, že měla možnost poznat respondenty daleko osobněji. V dopisech se hodně otevíraly a vyjadřovaly své obavy. Především korespondence, které probíhala v době, kdy byl respondent ve výkonu trestu. Vyjadřoval strach ze „světa tam venku“, obavy, že podlehne vlivu okolí, vlivu toho, že jeho životu najednou chybí řád, má nadbytek volného času, nemá nad sebou pevnou ruku, která by mu zabránila užít drogu. Z korespondence bylo evidentní, jak moc potřebují někoho, kdo za ně „řekne drogám ne“. Jednotlivé zdroje dat budeme dále rozebírat v samostatné kapitole.

54

8.2.2

Zajištění kvality výzkumu

Abychom zajistili validitu sesbíraných dat, použili jsme koncept triangulace. Švaříček a Šeďová (2007) uvádí, že nám triangulace pomáhá plně a komplexně vysvětlit lidské jednání z více než jedné perspektivy. V kontextu této práce se konkrétně jednalo o triangulaci metod – využili jsme metody rozhovoru (jak s respondenty, tak s jejich klíčovými pracovníky, v případě jednoho z respondentů byl využit i telefonický rozhovor s jeho rodiči). Dále byla využita metoda pozorování. Zároveň jsme splnili požadavek triangulace settingu při získávání dat. S respondenty se autorka sešla vždy v pro ně bezpečném prostředí. Ve všech případech to byla místa navrhovaná samotnými respondenty. Pozornost jsme věnovali i triangulaci zdrojů dat. Byly využity zdroje samotných respondentů – dopisy, i záznamy jejich klíčových pracovníků – individuální plány klientů, zápisy z jednotlivých setkávání apod.

Výzkumný vzorek, výběr respondentů

8.3

Pro výběr respondentů jsme zvolili jednu z nejrozšířenějších metod výběru a to metodu prostého záměrného výběru. Na základě stanovených kritérií jsme cíleně vyhledali pouze ty jedince, kteří naše kritéria splňují a současně jsou ochotni se do výzkumu zapojit.

Kritéria výběru respondentů -

Jedná se o dlouhodobého problémového uživatele drog, který má za sebou několik pokusů směřujících k abstinenci. To znamená, že si několikrát prošel fází změny.

-

Je v péči nízkoprahového zařízení a je case managementovým klientem.

-

Je v péči Sdružení podané ruce.

-

Jeho klíčový pracovník je z jednoho z center Sdružení Podané ruce, která popisujeme v teoretické části.

-

Je ochoten dlouhodobě spolupracovat.

-

Je motivovaný k abstinenci a léčbě. Přesto, že tato organizace SPR má velký počet klientů, bylo poměrně problematické

nalézt klienty, kteří by zvolenému kritériu odpovídali. V úvahu nepřicházeli klienti z kontaktních center, protože nesplňují kritérium abstinence. Dále jsme nekontaktovali klienty 55

terapeutické komunity Podcestný mlýn, protože ti se momentálně nacházejí v procesu změny a jejím vlivem u nich dochází k velkým osobnostním změnám. Mimo výběr byli rovněž klienti Centra prevence, kde pracuje autorka. „Nechtěla jsem oslovovat své klienty. Jedním z důvodů je skutečnost, že se poradenství věnuji velice krátce, nemám tedy velký počet klientů. Dalším důvodem je skutečnost, že většina mých klientů není starší 18-ti let, potřebovala bych tedy souhlas rodičů. A ten nejpodstatnější důvod je fakt, že moji klienti nesplňují vymezené kritéria v bodech – opakované pokusy o abstinenci a nepracuji s nimi case managementovým způsobem. Myslím, že práce s nimi by byla velice obtížná i z toho důvodu, že většina z nich je velice nespolehlivá a nemotivovaná. Jsou ve věku experimentů. Drogy vidí spíše jako problém svých rodičů, než jejich a naprosto u nich postrádám motivaci ke změně. I z toho důvodu jsem byla příjemně překvapená chováním svých respondentů. Byli motivovaní, ochotní jakkoliv se zapojit do výzkumu a hlavně byli spolehliví. Na schůzky chodili často s předstihem, nevadila jim ani opakovaná setkávání, ohledně času i místa schůzek byli flexibilní“ (autorka). Jak již zmiňujeme v úvodu práce a jejích cílech, jedním z impulzů výběru ohraničení skupiny, kterou chtěla autorka zkoumat, byla skutečnost, že se prostřednictvím své diplomové práce může částečně podílet na evaluaci projektu case management. Využití práce tedy může být zdrojem pro další hodnocení. Vedoucí jednotlivých center byli velice ochotní spolupracovat. Vycházeli nám vstříc ve všech ohledech. Nabízeli možnosti prostorového využití jejich center, snažili se nalézt vhodné respondenty, motivovali je ke spolupráci apod. Autorka se mohla účastnit porad evaluačního týmu a tím hlouběji pronikat do celé problematiky case managementu. Poznala, jak tento přístup funguje, jaké jsou jeho přednosti i slabá místa, co je největšími překážkami pro jeho úspěšnou aplikaci. Před samotným realizováním výzkumu proběhlo zhodnocení všech dostupných případů v jednotlivých centrech. Nakonec splňoval kritéria jen malý počet respondentů. Počáteční snahou autorky bylo zachování rozložení pohlaví, to se bohužel nepodařilo, jedna z vhodných respondentek v konečné fázi výzkumu zrelapsovala, měla nehodu a byla umístěna na JIP. Ze všech oslovených možných účastníků výzkumu všichni souhlasili. Podařilo se nám tedy spolupracovat s malou sociální skupinou – se čtyřmi respondenti - 3muži a 1žena.

8.4

Zajištění vstupu do terénu Zajištění a zhodnocení vstupu do terénu považujeme za velice důležité. Skutečnost,

jako hraje výzkumník v daném terénu roli, může do velké míry ovlivnit kvalitu sebraných dat. 56

Je také důležité, v jakém prostředí se sběr dat provádí. To, jak se respondenti cítí, se výrazně odráží na kvalitě dat. Respondenti pochází ze sociálních skupin, které postrádají jakékoliv formality. I s pracovníky nízkoprahového zařízení udržují neformální vztahy, tykání je proto naprosto běžné. Z důvodu zachování určitého odstupu, nám však takto neformální jednání, nepřišlo vhodné. Proto jsme zvolili formální vykání, pouze s naší jedinou účastnicí ženského pohlaví, si autorka tykala a to z důvodu podobného věku a velké vstřícnosti respondentky. Dle Švaříčka a Šeďové (2007) vstupuje výzkumník vždy v roli. Vzhledem k tomu, že respondenti věděli, že autorka pracuje ve stejné organizaci, i když na jiných centrech, byli podstatně přístupnější. Domníváme se, že se prostřednictvím své participace na výzkumu chtěli i „odvděčit či oplatit“ celé organizaci za poskytované služby. Také předpokládali, že autorka je v oblasti drogové problematiky dostatečně edukovaná a informovaná o jejich případech. Do výzkumu jsme tedy vstupovali v roli „Zasvěceného“. Dle Švaříčka a Šeďové (tamtéž) je tato role jednou z nejméně riskantních, neboť se v tomto prostředí výzkumník již delší dobu pohybuje a to zvyšuje pravděpodobnost větší otevřenosti. Rozhovor s Radimem probíhal v prostorách Psychiatrické léčebny v Černovicích. V době jeho pořizování zde byl Radim umístěný s diagnózou – závislost na alkoholu. Jeho skutečná diagnóza je však podstatně složitější, kromě závislosti na alkoholu bojuje Radim i se závislostí na drogách a automatech – trojboj, dle jeho slov. Z důvodu léčby se Radim nemohl bez souhlasu svého lékaře vzdálit z prosto léčebny. První z našich rozhovorů, jsme tedy pořizovali v kavárně, nacházející se přímo v prostorách léčebny. Volba tohoto místa se nakonec ukázala jako naprosto nevhodná. Z důvodu velkého hluku, byla kvalita nahrávky silně narušená. Po této zkušenosti, se autorka práce dohodla s Radimovým psychologem, že na její vlastní zodpovědnost se respondent bude moci uchýlit mimo prostory léčebny. Další dva rozhovory byly tedy pořízeny v malé kavárně. Radim se zde cítil bezpečně a na rozdíl prostor v léčebně měl pocit většího zachování soukromí. Jak jsme již uváděli, během tří rozhovorů se autorce podařilo navázat důvěrný vztah. I po skončení rozhovorů jsou nadále v kontaktu a Radim ji informuje o průběhu své léčby. Dalším respondentem, se kterým probíhaly rozhovory, byla Elen. Z toho důvodu, že je v pokročilém těhotenském stavu, proběhlo pořizování záznamů u ní doma. Elen bydlí společně s partnerem u svých rodičů ve vesnici nedaleko Brna. Společnou domácnost sdílí kromě rodičů se sestřinou rodinou. Elen se zde cítila velice uvolněně a rozhovor probíhal v neformálním prostředí. 57

Rozhovor s Tomášem, což byl náš nejkomplikovanější respondent, probíhal v prostorách centra Drogové služby ve vězení. Bylo to z důvodu jeho psychiatrické diagnózy – paranoidní schizofrenie. Tomáš je velice podezřívavý v kontaktu s neznámými lidmi, pravděpodobně by schůzku odmítl, pokud by proběhla někde jinde. I na začátku našeho prvního rozhovoru, bylo vhodné, aby se ho účastnila klíčová pracovnice, která tak zajistila větší míru bezpečí. Po navázání kontaktu a nastolení volnější atmosféry odešla. Přesto byl tento rozhovor vedený velice formálně a na rozdíl od všech ostatních bez navázání důvěrnějšího vztahu. S posledním z našich respondentů se autorka sešla v prostorách sociálního bytu, který obývá. Důvodem bylo jednak zachování bezpečného prostředí a dále z praktických důvodů. Jakub je v rámci stabilizace svého sociálního prostředí hodně pracovně vytížený člověk, a proto to pro něho bylo nejvhodnější místo setkávání.

8.5

Metoda získávání a sběru dat Před samotným sběrem dat probíhal sběr informací o metodě case management a její

studii. Tato činnost napomáhala vytváření kritérií, která museli respondenti splňovat a výběru adekvátních výzkumných metod. Jako nejvhodnější metoda pro naplnění cílů našeho výzkumu je metoda polostrukturovaného interview. Nejdříve jsme si vytvořili určité schéma, které bylo pro tazatele závazné. Toto schéma specifikovalo okruhy otázek. Jejich pořadí bylo možné zaměňovat a upravovat dle potřeby a možností, abychom maximalizovali výtěžnost interview. V některých pasážích jsme ponechali větší prostor respondentům, některé měly naopak přísnou strukturovanou formu a vyžadovali jsme nutnost jejich zodpovězení. U polostrukturovaného interview je velký důraz přikládán i vnějšímu prostředí. Tento požadavek podrobněji rozebíráme v kapitole Zajištění vstupu do terénu. V rámci této metody je velice důležité pozorovávání. Jeho introspektivní a extrospektivní forma nám pomáhá sjednotit a zároveň od sebe odlišit veškeré informace. Celkově jsme pořídili osm epizodických rozhovorů se čtyřmi respondenty. Délka jednoho rozhovoru se pohybovala v rozmezí 50 – 90ti minut. Rozhovory jsme se souhlasem respondentů nahrávali na diktafon. Při jejich pořizování jsme se drželi doporučení, které

58

popisuje Miovský (2006) a Flick (2002) a dodrželi jejich navržené fáze – přípravná část, vzestup a upevnění kontaktu, jádro, závěr a ukončení. V prvním rozhovoru jsme respondenty seznámili s cílem naší práce, zároveň je informovali o zachování anonymity a o možnosti zodpovídat pouze ty otázky, které chtějí. Zároveň jsme je informovali, že témata, která budeme rozebírat, nemusí být zveřejněna ani jejich klíčovým pracovníkům. Toto opatření se časem ukázalo jako potřebné, protože byli informace, u kterých se respondenti znovu ujišťovali, že je nebudou znát pracovníci. V průběhu rozhovoru jsme se drželi předem připraveného schématu. Ve druhém rozhovoru jsme již vycházeli ze získaného materiálu. Měli jsme připravená témata, ke kterým jsme se chtěli vrátit a celý rozhovor jsme koordinovali v souvislosti s výzkumnými otázkami. V jednom případě se úseku rozhovoru účastnili i rodinní příslušníci, které jsme rovněž částečně zapojili. Všechny rozhovory jsme následně přepsali v rozsahu 28 stran. V přepisu jsme změnili jména respondentů a vynechali údaje, na základě kterých by byla možná jejich identifikace. Schéma

Cíl

Dětství,

dospívání,

dospělost.

Narativní

zaměření, životní příběh. Dozvědět se o kontextu celého příběhu. Zjistit, co Počátek 1.R.

a

závislosti-motivy. Pokusy

o

Klíčoví

utvářela.

abstinenci, Dozvědět se o motivech, které vedly k pokusům o k abstinenci. abstinenci, proč byly neúspěšné. Poslední abstinence,

motivy

2.R.

vznik předcházelo užití drogy, jak se závislost postupně

pracovníci

vztah, fungování.

– jaké motivy ji provází. Vztah s klíčovým pracovníkem, jak funguje jejich setkávání, názory.

Nesrovnalosti, zopakování 3.R.

důležitých Probíhal pouze s jedním respondentem, jehož životní

informací a detailů.

příběh byl nejsložitější.

Tab. 01: Schéma a cíl rozhovorů

Další strukturované rozhovory proběhly s klíčovými pracovníky respondentů. Ty sloužily jako zdroj informací o respondentech a rovněž jako měřítko verifikace údajů, které nám poskytly. 59

Využili jsme i zvláštní formu interview – telefonní interview. Podle Miovského (2006) tento typ interview není vhodný v případě, že téma je příliš bolestivé nebo emočně náročné. V našem případě jsme se jeho doporučení nedrželi, bylo to však zcela nezáměrné. Naším cílem bylo domluvit si osobní schůzku, což bohužel s rodiči jednoho z našich respondentů (Tomáš) nebylo možné. Z důvodu odmítnutí osobního setkání, jsme tedy byli nuceni pokládat otázky po telefonu, což se nakonec podařilo. Jako doplňovací metodu jsme zvolili pozorování, které probíhalo v průběhu pořizování rozhovorů. Autorka si všímala především nonverbálních projevů, které doprovázely výpovědi respondentů. Upozorňovaly tak na témata, která pro ně byla citlivá. Nemalý prosto byl věnován i studiu dokumentace respondentů. Dokumenty mohou dle Hendla (2008) doplňovat data, která získáme rozhovorem nebo pozorováním a zároveň jsou to data, která nebyla pořízena přímo pro účely výzkumu My využili archivní data klientské dokumentace, které sloužily k faktografickému dokreslení případové studie. Daleko větší význam však pro nás měla analýza osobní korespondence mezi respondenty a jejich klíčovými pracovníky.

Analýza dokumentů

Rozhovory s klíčovými pracovníky

Rozhovory s respondenty

Rozhovory s rodinnými příslušníky respondentů

Analýza rozhovorů, kódování

Interpretace dat, vytváření struktury životních příběhů Obr. 04: Schéma sběru dat a následné analýzy

60

Techniky analýzy dat

8.6

Pro záměr našeho výzkumu byla použita metoda zakotvené teorie. Jedna z jejích výhod spočívá ve schopnosti integrovat v rámci kvalitativní analýzy data, která jsou získávána odlišným způsobem. Je tak možné využít nejen více různých metod získávání dat, ale současně využívat různých přístupů v samotné analýze. Abychom mohli aplikovat metodu zakotvené teorie, je nutné splnit čtyři základní požadavky, které uvádí Corbin a Strauss (1999) In Miovský ((2006). -

Shoda (mezi pozorováním a kódovanými skutečnostmi)

-

Srozumitelnost

(vystavění

teorie

na

základě

empirických,

ověřitelných

a

srozumitelných poznatků) -

Obecnost (schopnost vypovídat o podobných jevech, vysvětlovat tyto jevy, eventuálně být schopen zdůvodnit, jak fungují a proč například jiné fungují jinak)

-

Kontrola (zpětné ověření vybudované teorie konfrontací s výchozími daty) Abychom získali odpovědi na naše výzkumné otázky, bylo by pravděpodobně

dostačující analyzovat data metodou otevřeného kódování. Dozvěděli bychom se tak, jaké konkrétní motivy respondenty motivují k abstinenci a celkové změně životního stylu. Je však velice důležité pochopit souvislosti mezi jednotlivými kategoriemi, z toho důvodu je třeba využít také axiální kódování. Pro rekonstrukci jednotlivých životních příběhů, které představujeme v kapitole 2.1. Informace o respondentech jsme využili metodu selektivního kódování, kterou blíže popisujeme ve výše zmíněné kapitole. V rámci analýzy dat případové studie jsme tedy využili metody otevřeného, axiálního a selektivního kódování. Data jsme přeskládali a dali do souvislosti, abychom lépe pochopili vztahy a návaznosti.

61

Analýza a interpretace dat případové studie

9 9.1

Informace o respondentech Abychom měli možnost pochopit motivy jednotlivých respondentů, je třeba porozumět

jejich životnímu příběhu. Příběhem zde rozumíme narativně pojatou deskripci ústředního jevu výzkumu – v našem případě změna životního stylu problémového uživatele návykových látek, kterou jsme získali metodou selektivního kódování. Po výběru jednotlivých kategorií, které podrobněji vymezujeme v kapitole 2.2. Popis analýzy zdrojů dat, jsme tyto kategorie systematicky uvedli do vztahu s ostatními popsanými kategoriemi. Tyto vztahy dále popisujeme a znázorňujeme pomocí grafů. Vzhledem k tomu, že jsme si předem vymezili kritéria, která musí respondenti splňovat, je nutné jejich ověření:

Radim -

muž, 37 let

-

od svých 15ti let je problémovým drogovým uživatelem

-

od roku 2011 je v péči SPR a jeho klíčový pracovník je z centra Drogové služby ve vězení

-

díky spolupráci s Psychiatrickou léčebnou v Černovicích, byl v době našeho výzkumu case managementovým klientem (pracovníci se scházeli v pravidelném intervalu 1x3týdny)

-

je motivovaný k léčbě i k abstinenci

Rekonstrukce životního příběhu Radima Radim se narodil v roce 1974 do úplné rodiny jako třetí dítě, má ještě dva starší bratry. V dětství prodělal mozkovou obrnu, díky které byla sice pravděpodobně odbourána schizofrenie, bohužel však v jejím důsledku zůstává Radim tělesně postižený (postižení mírné, viditelné však na první pohled). Trpí dyslexií a dysgrafií. V 6ti letech začal studovat zvláštní školu, s jejímž zvládáním měl problémy, propadal z několika předmětů. V tomto období neměl téměř žádné kamarády. Již k základní školní docházce, konkrétně pátý ročník, přiřazuje své první experimentování s drogami. V té době se kromě marihuany, jednalo již o experimenty s pervitinem. V osmé třídě ho rodiče dali do učení, učil se na dlaždiče. Chybělo 62

mu půl roku do vyučení, když do školy přijela policie a Radim skončil nejdříve na detoxu a poté ve výkonu trestu. V době jeho prvního zatčení mu bylo 15let, psal se rok 1989. Byl obviněn z výroby a distribuce pervitinu. Jako důvod uvádí, že potřeboval peníze. Byl odsouzen na 3roky, díky amnestii si odseděl rok a půl. V této době byl již závislý na nitrožilním užívání pervitinu a heroinu. Postupně se k této závislosti přidává i závislost na alkoholu a hracích automatech. Po výstupu z vězení se jeho život stále točil kolem drog. Často žil na ulici, v době, kdy měl peníze z výroby pervitinu různě po hotelech. Sám přiznává, že nedokázal žádné peníze ušetřit. Pozitivně vidí dobu, kdy si ho vzali pod ochranná křídla Ukrajinci a on pro ně vařil pervitin. Bylo to doba, kdy bydlel na hotelu a drogy a alkohol byla téměř jediná náplň života. Ze strany rodičů proběhla několikrát snaha pomoci svému synovi. Opakovaně si ho brali k sobě domů, snažili se ho motivovat k abstinenci, někdy i pomocí trestů a přísných zákazů. Bohužel neúspěšně. Lhal a okrádal je. S rodiči postupně slábl kontakt, až ustál docela. Jejich vztahy respondent sám popisuje jako velmi problematické. S matkou nevycházel nikdy, dle jeho slov ho fyzicky týrala, vztahy s otcem jsou lepší, vykazuje touhu o nápravu jejich vztahu. Jak jsme již zmiňovali, má Radim dva starší bratry. K jednomu z nich cítí nenávist, s druhým prý vychází, ale v posledních letech se neviděli. Co se týká jeho vztahu k ženám, měl v životě velmi málo vážných známostí, většinou vyhledával jen příležitostný sex s prostitutkami. Pouze jedna žena pro něho něco znamenala, byli spolu 2 roky. Dle Radimových slov mu hodně pomohla a několikrát se kvůli ní snažil o abstinenci. Ta se nepodařila a naopak časem i ona začala užívat drogy, přestože ji Radim od toho odrazoval. V listopadu v roce 2011 v době, kdy byl ve výkonu trestu, se dozvěděl, že žena zemřela. Dodnes se s tím nemůže vyrovnat a touha dokázat jí, že zvládne život bez drog, je pro něho velkou motivací. Od doby prvního výkonu trestu se do vězení opakovaně vrací. Většinou za výrobu pervitinu často i za krádeže. Kradl, protože potřeboval peníze na drogy, uvádí, že v době největší závislosti ho drogy vycházely na 3500 za den. Měl velké dluhy, v současné době je jeho dluh skoro 9 miliónů korun. V roce 1993 byl znovu odsouzený na 9a půl roku, dostal se do věznice se zvýšenou ostrahou, ve vězení se neúspěšně pokusil o abstinenci, k drogám se však ještě ve výkonu vrací. Po propuštění měl velké dluhy. Znovu páchal trestnou činnost a znovu byl odsouzený. Poprvé se v únoru roku 2011 setkává ve vazební věznici se sociální pracovnicí ze SPR. První kontakty probíhaly na téma, že už mu stejně není pomoci a jeho životní styl se

63

změnit nedá. Nejdříve se s pracovnicí zaměřili na cíl, jak to udělat, aby po propuštění z vězení nemusel hned užít drogu. Bál se těchto prvních dní, protože v nich pokaždé zklamal. Během své drogové kariéry se opakovaně pokusil o léčbu. Byl v několika léčebnách i v terapeutických komunitách, ale nikdy nedokázal dotáhnout léčbu do konce. Z toho důvodu měl nyní velké potíže s umístěním, žádná léčebna ho nechtěla přijmout, protože ho viděly jako problematického. Poslední pokus o abstinenci datuje ke dni 10. 3. 2011. V prosinci 2011 je propuštěný z vězení, díky snaze soc. pracovnice je umístěný do Psychiatrické léčebny v Černovicích – diagnóza: závislost na alkohol. 5. dubna odjíždí do nejmenované terapeutické komunity. Tuto léčbu pravděpodobně nedokončí, stále ho čeká návrat do výkonu trestu, kde si musí odpykat trest v délce 4let. K pobytu ve vězení se staví velice negativně, má z něho obavy. V průběhu téměř 17ti let života na drogách se Radim několikrát pokoušel o abstinenci. Motivem byl buď jeho zdravotní stav, nebo špatná zkušenost jeho přátel, nejdéle vydržel abstinovat rok a měsíc. V současné době je Radim klientem terapeutické komunity, nadále abstinuje. Bohužel těsně před nástupem zrelapsoval. O této skutečnosti informoval telefonicky autorku práce a projevoval velkou lítost a rovněž i obavy, zda dále může zůstat naším respondentem.

Elen -

žena, 26 let

-

od svých 17ti let je problémovým uživatelem drog

-

od roku 2010 je v péči SPR a její klíčový pracovník je z centra Drogové služby ve vězení

-

je case managementovým klientem z důvodu spolupráce její klíčové pracovnice s probačním pracovníkem

-

je motivovaná k léčbě i k abstinenci

Rekonstrukce životního příběhu Elen Elen pochází z menšího města nedaleko Brna, narodila se jako nejmladší dítě do poměrně velké rodiny. Má 3starší sestry. Její maminka pracuje jako učitelka v mateřské školce a táta ve stavebnictví. Žijí v rodinném domě. Od svých 12ti let byla občasným uživatelem návykových látek. Od 17ti let užívala pravidelně pervitin tím nejrizikovějším způsobem - nitrožilně. V této době přestala chodit do školy, studovala střední zemědělskou školu, k dokončení jí chyběl rok. 64

Během téměř jednoho roku aktivního užívání se poprvé rozhodla s drogami přestat a sama od sebe nastoupila léčbu v terapeutické komunitě. Zde se seznámila se svým dalším přítelem a za porušení zákazu navazování milostných vztahů v komunitě byli oba vyloučeni. Přítel začal okamžitě po výstupu znovu fetovat, Elen vydržela abstinovat půl roku, ale poté znovu sklouzla k nitrožilnímu užívání pervitinu. Po rozchodu s přítelem se vrací zpět k rodičům. Znovu přichází snaha o normální způsob života, rodiče jí našli práci, vrátila se do školy. Bývalý přítel ji však vyhledal a Elen s ním znovu navazuje vztah a tím se vrací i ke drogám. Vztah opět nevydržel, drogy však ano. Aby měla peníze na drogy, Elen ve svých 21letech začala drogy vařit. Touto činností si vydělávala 4roky. V roce 2009 byla zatčena za výrobu a distribuci drog, odsouzena na 3roky. Za slušné chování byla po polovině trestu propuštěna. Vězení snášela poměrně dobře, až na obtížný psychický zážitek, kdy po šedém zákalu oslepla na jedno oko. Celou dobu pobytu ve vězení abstinovala. Po návratu z vězení (leden 2011) vydržela 8dní čistá a znovu užila drogu. Od té doby relapsovala pravidelně. V červenci 2011 potkává svého současného přítele, se kterým otěhotněla. Těhotenství bere jako jediný důvod své abstinence. Abstinuje od srpna 2011. Společně s přítelem bydlí u jejích rodičů. Jak to bude s abstinencí vypadat po narození dítěte, Elen zatím nedokáže předpovědět. Perou se v ní dva protichůdné pocity – silná touha po droze a touha být dobrou mámou. Tomáš -

muž, 40 let

-

nelze přesně definovat, v kolika letech začal být problémovým uživatelem drog, podle výpovědi jeho rodičů užíval nitrožilně pervitin minimálně 10let

-

od roku 1999 je v péči SPR a jeho klíčový pracovník je z centra Drogové služby ve vězení

-

jeho klíčový pracovník pravidelně spolupracuje s Tomášovým psychiatrem, se soc. pracovnicí ze sdružení Práh, schází se v pravidelných intervalech 1x3týdny

-

je motivovaný k léčbě i k abstinenci

65

Rekonstrukce životního příběhu Tomáše Tomášův příběh je ze všech našich respondentů nejsložitější. Bylo velice obtížné rozpoznat, co je pravda a co fikce. U Tomáše je diagnostikována paranoidní schizofrenie 7. Nelze přesně určit, kdy se v jeho životě tato choroba objevila, první psychické epizody se objevily kolem 18.roku, nelze však přesně definovat, zda příčinnou byla nemoc nebo drogy. Na rekonstrukci jeho životního příběhu se podílí 3významné zdroje. Rozhovor s Tomášem, rozhovor s jeho klíčovou pracovnicí a rozhovor s jeho rodiči, který probíhal pouze telefonicky (jak zmiňujeme v kapitole sběr dat, rodiče se s autorkou odmítli setkat osobně). O Tomášově dětství moc informací nemáme, jeho rodiče se hodně hádali a pro něho to byl jeden z hlavních důvodů, proč odešel na střední vojenskou školu, kde mohl bydlet na internátě. Má mladšího bratra, který je dnes úspěšný ve vedoucí funkci jednoho z nejmenovaných podniků. Jeho rodina pochází z Brna. Na střední vojenské škole úspěšně složil maturitu a začal pracovat jako voják, dle svých slov se podílel na špionáži. Povolání vykonával asi 2roky, strach ze zbraní ho donutil odejít. V 18ti letech se oženil, manželství však vydrželo sotva rok, podle Tomášových rodičů byly příčinnou jeho rozpadu drogy. Od této doby můžeme Tomáše vymezovat jako problémového uživatele drog, toto období trvalo zhruba 10let. Bydlel u rodičů, které však okrádal a poté, co je fyzicky několikrát napadl, ho rodiče vyhodili z domu a on začal žít na ulici, na opuštěných chatách apod. Od roku 1999 navštěvuje Kontaktní centrum. Pohybuje se ve známých „feťáckých partách“, někdy v tomto období svého života je infikován žloutenkou typu C, odmítá její léčbu. Byl třikrát ve výkonu trestu, poprvé v roce 1996, naposledy v roce 2010, příčinnou byl vandalismus, agresivní chování, krádeže, neplacené pokuty apod. Několikrát

byl

hospitalizovaný v Černovicích a v Bohunicích, nikdy však ne pro schizofrenii, ale vždy pro nějakou jinou diagnózu jako například toxickou psychózu. Tomášův příběh je zajímavý tím, že on sám sobě ani svému okolí nedokáže přiznat, že užíval drogy. O tomto období hovoří jako o „velkém neštěstí“, které se stalo bez jeho přičinění. Mohl za to osud. Když se ho zeptáme, zda užíval drogy, odpoví, že ne. Pokud se ptáme jinak, například na konkrétní drogu či na období, kdy fetoval, je patrné, že si je užívání vědom. 7

„ Schizofrenie je závažné duševní onemocnění projevující se hluboce zkresleným vnímáním reality, progresivním rozpadem myšlení, nezvyklým chováním a obzvláště sociálním stažením či netečností. Celkové příznaky zahrnují halucinace, bludné představy, poruchy pozornosti, vůle, ochuzení citového a společenského života, narušení pohybové koordinace…“ (cit. 16.4.2012 http://cs.wikipedia.org/wiki/Schizofrenie).

66

V současné době je v péči klíčového pracovníka ze SPR, pravidelně navštěvuje svého psychiatra a užívá medikaci, ta má za následek zlepšení jeho psychického stavu, dokáže rozpoznat rozdíly mezi realitou a halucinacemi. Pracovníci ze sdružení spolupracují s občanským sdružením Práh8, pravidelně se scházejí a konzultují další postupy.

Jakub -

muž, věk 34

-

od svých 18ti let je problémovým drogovým uživatelem

-

od roku 2005 je v péči SPR a jeho klíčový pracovník je z poradenského centra Pasáž

-

spolupracují s Drogovou službou ve vězení, zde byl klientem od roku 2008, od roku 2000 klientem Kontaktního centra, pracovníci se setkávají v pravidelných intervalech (zhruba 1x3týdny),

-

je motivovaný k léčbě i k abstinenci

Rekonstrukce životního příběhu Jakuba Jakub se narodil svobodné matce. Svého biologického otce, který je původem z Itálie nikdy neviděl (momentálně je již po smrti). Matka se brzy provdala a od svých 2let měl Jakub nevlastního otce. Jejich rodina patřila mezi sociálně slabé, rodiče manuálně pracovali. Jakub má základní vzdělání. Po ZŠ nastoupil do učení, které však nedokončil. Důvodem byla špatná finanční situace rodičů, aby jim ulehčil, začal Jakub manuálně pracovat ve stejném závodě jako téměř celý zbytek jeho rodiny. Zpočátku pracoval na zkrácený úvazek, protože ještě nebyl plnoletý. Má dvě sestry a jednoho nevlastního bratra. Po čtyřletém vztahu se v 18ti letech oženil, důvodem bylo partnerčino těhotenství. Rodiče se svatbou zásadně nesouhlasili, jeho partnerku neschvalovali. „Naši ju nesnášeli. Dělala v bance a chodila tak vyzývavě oblíkaná, jako kurva“ (Jakub). V době, kdy byl na vojně, řešila jeho partnerka (již měli malou dcerku) velké finanční problémy. Aby jí pomohl a ulehčil, utekl Jakub z vojny a začal na černo pracovat. Poté, co ho manželka udala na policii, byl zatčen a odsouzen na 3roky. Ještě v době výkonu trestu podala manželka žádost o rozvod a od té doby se neviděl s ní ani s jejich dcerou. Po návratu z vězení řešil svoji situaci alkoholem. Poměrně rychle upadl do závislosti a začalo se to odrážet na jeho špatném zdravotním stavu. Poté, co mu kamarád – vařič aplikoval 8

Občanské sdružení Práh nabízí pomoc dlouhodobě duševně nemocným lidem s psychotickými a afektivními poruchami.

67

nitrožilně pervitin, začíná jeho 6ti leté drogová historie. V tomto období žil většinu času na ulici, po kamarádech, v opuštěných domech či na ubytovnách. Živil se krádežemi, výrobou a distribucí pervitinu. Byl součásti subkultury, u které byly drogy na denním pořádku, byl klientem Kontaktního centra. V této době se dvakrát ocitá ve výkonu trestu. Celkem byl tedy ve vězení 3krát a dohromady si odseděl 6let, z toho nejdelší trest trval 4roky. Byl souzený za krádeže, nikdy za výrobu ani distribuci pervitinu. Po těžkém ataku toxické psychózy ze dne na den skončil svépomocí s užíváním pervitinu, jehož aktivním uživatelem byl po dobu 6ti let. Měl za sebou několik neúspěšných pokusů o abstinenci, které měly spíše podobu regeneračních pauz. V současné době je to již 3roky, co abstinuje. Momentálně řeší existenční problémy, pokouší se nalézt trvalou práci, zatím pracuje brigádně a dát svůj život do pořádku. Jeho největší motivací je pro něho 16ti leté dcera, kterou již 14let neviděl. Jeho klíčový pracovník je z poradenského centra Pasáž, pravidelně konzultuje Jakubův případ s pracovníkem z Drogových služeb ve vězení a s pracovníkem z Kontaktního centra, jehož klientem Jakub býval. Vzhledem k tomu, že Jakub momentálně užívá sociální byt Sdružení, těchto konzultací se účastní i správce bytu.

9.2

Popis analýzy zdrojů dat Podle Stakeho In Hendl (2008) začíná analýza dat již v okamžiku, kdy v terénu

přiřazujeme první dojem. Jak popisujeme v kapitole získávání dat, nejprve autorka realizovala rozhovory s klíčovými pracovníky našich respondentů. Příčinnou tohoto pořadí byla snaha o získání co nejvíce informací. Tyto informace pak sloužily i jako osnova pro polostrukturovaný rozhovor, který pak probíhal se všemi respondenty. Dalším důvodem, proč jsme zvolili toto pořadí, bylo vytipovat citlivá témata, neobvyklé skutečnosti, krizové situace apod. V prvotních fázích rozhovorů, kdy neexistoval žádný vztah mezi tazatelem a respondentem by překotné odkrývání a z nedostatku informací způsobená necitlivost při dotazování na tato témata, mohly být příčinnou uzavření respondenta a dokonce odmítnutí participace na výzkumu. Rozhovory s klíčovými pracovníky byly podrobeny otevřenému kódování, které Strauss a Corbinová (1999) charakterizují jako proces rozebírání, prozkoumávání, porovnávání, koncepce a kategorizace údajů. Vytipovali jsme jednotlivé události, kterým jsme přiřadili kódy a ty pak seskupovali do kategorií. Ty zde nyní nebudeme vymezovat, 68

protože se shodují s kategoriemi, které jsme následně vytvářeli z rozhovorů se samotnými respondenty. Kódy (subkategorie) z analýzy záznamů sociálních pracovníků o respondentech a kódy z pozorování se rovněž shodovaly s kategoriemi, které níže uvádíme a byly k nim zařazeny. Z rozhovorů s respondenty byly metodou otevřeného kódování získány následující kategorie, o jejichž náplni zde budeme informovat jen stručně, protože podrobnější informace budeme doplňovat v průběhu interpretace dat. Z důvodu délky a obsahové nasycenosti rozhovorů se objevilo velké množství subkategorií, se kterými jsme dále pracovali v rámci dalších typů kódování. Je zřejmé, že získané kategorie v návaznosti na teoretickou část práce odpovídají modelu změny, který popisujeme v kapitole 3.2.2. Změna v oblasti užívání drog. Získané kategorie: MOTIVACE K PRVNÍMU UŽITÍ DROGY V rámci této kategorie vymezujeme jako první užití konkrétně to, které následně odstartovalo problémové užívání. Nebereme tedy v potaz dosavadní experimentování s návykovými látkami. V rámci analýzy rozhovorů vynikaly subkategorie: neoptimální rodinné zázemí, problémové chování v dětství a dospívání, žádné nebo narušené vztahy s vrstevníky, styky s nevhodnými kamarády, či partnery, nedostatečná náplň volného času, uspokojování potřeb…

MOTIVACE K ABSTINENCI S touto kategorií se pojily následující subkategorie: míra odhodlání, naděje na uspokojování potřeb, síla vnějších motivů, síla vnitřních motivů, naděje na zlepšení životního stylu, naděje na zlepšení vztahů s rodiči, obnovení důvěry, zdravotní stav… OČEKÁVÁNÍ OD ABSTINENCE Tato kategorie se snaží odpovědět na otázky, zda očekávání bylo reálné a splnitelné. Velice úzce souvisí s kategorií motivace k abstinenci, proto je v rámci interpretace dat spojíme. 69

VLASTNÍ ZMĚNA Do této kategorie spadají subkategorie, které se týkají změny životního stylu, které nastaly poté, co respondenti abstinovali. Subkategorie: změna životního stylu, ztráta vztahů, získání nových vztahů, zlepšení zdravotního stavu… FAKTORY UDRŽENÍ ZMĚNY Tato kategorie úzce souvisela s kategorií očekávání, které za předpokladu, že bylo naplněno, bylo silným motivačním prvkem, v případě, že nedošlo k naplnění, bylo naopak jedním z faktorů motivace k recidivě, tudíž souvisí i s následující kategorií. Subkategorie: vztahy s rodinou, zlepšení životního stylu, nenaplnění očekávání, abstinenční syndrom, nenaplnění potřeb, nezklamat pracovníky… MOTIVACE K RECIDIVĚ V rámci této kategorie zkoumáme, vlivy neúspěšných pokusů o abstinenci jednak na osobnost respondentů a jednak na jejich životní situaci. V souvislosti s teoretickou částí se shoduje s fází, ve které dochází k relapsu, patří sem subkategorie: touha po uspokojování potřeb, podlehnutí vlivu okolí, jiné vnější motivy, podlehnutí vnitřním motivům, nezájem okolí…

RECIDIVA Rovněž tuto kategorii vytváříme v návaznosti na teoretický model změny. Stejně jako předchozí kategorie se pojí s relapsem. Subkategorie: pocity selhání, beznaděj, ztráta důvěry, ztráta motivace… Údaje získané rozhovory jsme poté podrobili axiálnímu kódování, pomocí kterého jsme údaje znovu uspořádali prostřednictvím vazem mezi kategoriemi. Kódovací schéma, které jsme vytvořili, zahrnovalo podmiňující vlivy, kontexty chování a jeho strategie, interakce a následky jednání. Dále jsme vymezili příčinné podmínky, které vedou k výskytu nebo vzniku nějakého jevu. V kontextu naší práce chápeme jevem ústřední myšlenku, událost nebo případ, se kterým mají interakce a jednání nějaký vztah. Jevem tedy rozumíme vznik závislosti na návykové látce. Kontextem rozumíme konkrétní soubor podmínek, za kterých jsou realizovány strategie jednání či interakce. Zde rozumíme podmínky, za kterých člověk užije drogu, nebo čelí riziku relapsu. Intervenující podmínky jsou pak strukturní podmínky, 70

které souvisí se strategií jednání nebo interakce, které jevu náleží. V našem případě důvody užití drogy, důvody abstinence, apod. A konečně jednání nebo interakce jsou strategie, které jsou vyvinuté pro zvládání, vykonávání, ovládání nebo reagování na ústřední jev. V kontextu naší práce užití drogy jako reakce na problém, řešení situace atd. Následky jsou pak výsledky či důsledky jednání a interakce. Pro konkretizaci naší práce, můžeme hovořit např. o vlivu závislosti na další oblasti v životě jedince – rodina, vztahy, zdraví... Pro lepší pochopení tohoto schématu jsme využili grafického znázornění paradigmatického modelu, které uvádíme v následující kapitole 2.3. Interpretace dat. V rámci kódování jsme v dalším kroku analýzy použili metodu selektivního kódování, na základě kterého jsme vyložili kostry jednotlivých příběhů.

9.3

Interpretace dat V teoretické části práce se zabýváme zdroji motivace, které jsou: potřeby, emoce,

zájmy, cíle, návyky a hodnotové orientace. Všechny tyto zdroje se v životě našich respondentů objevují a více či méně ovlivňují jejich chování. V předchozí kapitole jsme si podle cyklu změny, který teoreticky vymezujeme, stanovili kategorie, které doprovází proces změny u našich respondentů. Data budeme interpretovat právě na základě těchto kategorií. Je evidentní, že se faktory motivace často opakují a prolínají. Mohou tak spadat do několika kategorií současně.

9.3.1

Z jakého důvodu začali respondenti užívat drogy? Důvody, proč lidé začnou experimentovat s drogami, detailně popisujeme v teoretické

části. Autoři různých teorií se shodují na vzniku závislosti jako kombinace několika různých faktorů, přesto je vliv některého z nich vždy tím, co působí nejsilněji. Vlivy, co působily, budeme podrobněji rozebírat v této kapitole. Ještě však považujeme za důležité zmínit, že všichni z našich respondentů v době, kdy bylo užívání drog víceméně experimentálního charakteru, se setkávali s marihuanou. Nikdo z nich ji však nepovažoval za rizikový faktor rozvoje pozdější závislosti. „Jó to jo, já jsem trávu hulila, asi tak od 12ti, ale to dělali všichni, trávě mě nikdy moc nebrala“(Elen).

71

U všech našich respondentů se setkáváme s nefunkčním nebo nedostatečně fungujícím rodinným zázemím, což můžeme demonstrovat na jejich výpovědích. „Naši se pořád hádali, já jsem se pak dostal na tu vojenskou školu, abych s nima nebydlel“(Tomáš). „Můj vztah s mámou? Je zajímavej. Tak jako dětství bylo v pohodě, ale pak, když jsem byla v pubertě. My máme tady takový strašně neosobní vztahy. Jako nemyslím to špatně, ale já jsem prostě někde uplně jinde a ono je těžký se s rodičema vůbec bavit. Jako třeba můj taťka, sedí furt u televize, po práci nebo tak, se nechce ani s nikým bavit, on je tak spokojenej. Mamka ta je vlastně od rána do večera v práci. Dělá ve školce, o víkendu dělá správce, takže ani nemá čas. Ono to člověka docela i mrzi, ale já jsem prostě na uplně jiný vlně, než jsou oni. Je to složitý. Já to řeknu na rovinu, jak si myslím, že oni mě vnímají. Můj pohled na život je můj pohled prostě na všechno je uplně odlišnej, než mají oni a tím pádem si nemáme co říct. Jo zajímá se, ale mě to připadá, že je to takový neosobní všechno“ (Elen). Na případě Elen můžeme demonstrovat skutečnost, kterou v teoretické části několikrát zdůrazňujeme, totiž, že za vznikem závislosti nikdy nestojí jen jeden faktor, ale jedná se o jejich kombinaci. Elen má 3starší sestry, které pochází z naprosto stejného rodinného zázemí jako ona. V krátkém rozhovoru s jednou z nich sestra uznává, že to neměli snadné. Ani ne tak kvůli rodinnému zázemí, jako spíše díky vlivu okolí. Pochází z městečka, kde je ke drogám velice snadný přístup a většina jejich známých s drogami experimentovala. Důvod, proč právě Elen padla do závislosti a její sestry ne, musíme mimo jiné hledat v jejích osobnostních charakteristikách. Tendence k užívání návykových látek může vzniknout i jako nápodoba podobného rodičovského chování. Tuto teorii si potvrzujeme ve výpovědi respondenta Jakuba. Od dětství byl vystaven vzoru svého nevlastního otce, který veškeré problémy řešil alkoholem. „On taky hodně chlastal, možná proto to dopadlo i tak, jak to dopadlo (nedávno zemřel na selhání jater). Já jsem mámě říkal, jako co z toho života s takovým chlapem má, on svou výplatu prochlastá a máma musí všechno platit. Ted jsem ji potkal, dělá v trafice, prostě hrůza“ (Jakub). Kořeny vzniku závislosti můžeme evidentně nalézt už v období raného dětství. Pocity frustrace, nedostatečného uznání a lásky, to všechno si neseme do dalšího vývojového stádia.

72

Přicházíme do období dospělosti, které je jednak dobou hledání vlastní identity a rovněž i hledání toho, co se nám v dětství nedostalo, lásky, vztahu, pocitů, že někam patříme. „Prostě teď je špatná doba, dneska když někdo vidí někoho chcípat na ulici, tak ho akorát obejde, ale já znal lidi, a ti byli uplně jiní. Ty holky se dokázaly rozdělit o první poslední, nebo pomoct uplně se vším. Kdyby ses posral, tak ta baba je prostě schopná ti vytřít prdel. Oni jsou teda hodně od huby, já jsem takový holky předtím nepotkal. Jsem poznal až tam. Ale poznal jsem tam spoustu dobrejch lidí“ (Jakub). Jakub dále uvádí, že poté, co ho opustila manželka s 2letou dcerou, začal užívat alkohol, který se silně negativně odrážel na jeho zdravotním stavu. Kamarád mu tedy nabídl pervitin, dle Jakuba to s ním myslel dobře a chtěl mu tím vlastně pomoci. „…tak jsem začal hrozně chlastat, bylo mně z toho fakt zle a tímhle způsobem mně z toho kámoš vlastně dostal“(Jakub). V životě Elen, v rámci našich respondentů jediné dívky, byl největším motivačním faktorem k užívání drog vztah k opačnému pohlaví. Svým vztahům podřizovala a obětovávala všechno. Můžeme jen odhadovat, že její touha po lásce a pocitů bezpodmínečného přijetí byla silnější než pud sebezáchovy. „No a začalo to u chlapa. On mě asi po týdnu v těch 17ti dostal hnedka na jehly, za 7měsíců jsem se šla léčit sama od sebe…ale pak jsem potkala zase chlapa“(Elen). V neposlední řadě je na místě zmínit i silný vliv vrstevnické skupiny. „No a páč si dali všichni, tak co by ne“ (Elen). „Jsem zapadl do takové špatné party, a tak jsem se k drogám dostal“ (Tomáš). Vliv vrstevnické skupiny však nemusí souviset jen s užitím drogy, jako nápodoba ostatních, ale i užití drogy jako zapomenutí na posměch ostatních a na jejich konfrontace. Tento důvod se objevuje v životě respondenta Radima, který kvůli fyzickému postižení musel čelit posměchu ostatních dětí a vyčleňovalo ho z kolektivu. „Byl jsem postiženej, takovej ten výškrabek, jak se říká, tak mě brali rodiče. No a kvůli tomu postižení jsem udělal zvláštní školu, jsem dysgrafik a dyslektik. Neměl jsem moc kamarády, a postupem času jsem začal experimentovat s drogama. Asi v páté třídě“(Radim).

73

První zkušenosti s drogou, které vedly ke vzniku závislosti, si můžeme graficky znázornit pomocí paradigmatického modelu.

Kontext, kauzální podmínky: touha být jako ostatní, získat uznání, pomstít se rodičům, konflikty s partnerem či jeho ztráta

Důsledky jednání: ztráta důvěry, ztráta vztahů, zhoršení zdravotního stavu, špatná finanční situace, konflikty se zákonem

Intervenující podmínky: Nedostatečné rodinné zázemí, jinakost, handicap, partnerské vztahy Strategie jednání: První užití drogy, jako reakce na problém, únik od reality, zapomenutí na ni

Jev: Vznik závislosti na návykové látce

Obr. 05: Paradigmatický model vzniku závislosti na návykové látce

Kauzální podmínky odkazují na událost, které k jevu přímo vedou. Intervenující podmínky pak ovlivňují strategie jednání. V našem případě se jedná o rodinné podmínky respondentů, o jejich handicap, o partnerské či vrstevnické vztahy, ekonomické status apod. Na grafu názorně uvádíme, jak spolu tyto dvě kategorie vzájemně reagují. Obě pak následně ovlivňují výběr strategie jednání, v případě našich respondentů šlo vždy o problémové chování, které mělo za následek první užití drogy a v dlouhodobějším kontextu rozvoj drogové závislosti. Důsledky jednání jsou pak očividně opět ve vzájemně se ovlivňujícím vztahu s průvodním jevem rozvoje závislosti.

9.3.2

Z jakého důvodu respondenti abstinují? Jak jsme již několikrát zmínili, respondenti se opakovaně pokoušeli o abstinenci.

Jejich motivy lze rozdělit na motivy vnitřní a vnější. Tato data jsme získali na základě předem vytyčených kategorií – Motivace k abstinenci a očekávání od abstinence.

74

Kategorie motivace k abstinenci úzce souvisí s pocity, které respondenti popisovali. Jedná se o odhodlání, naději na uspokojování potřeb, touha získat důvěru a nezklamat druhé, naděje na lepší životní podmínky apod. V rámci této kategorie jsme při rozdělování motivů vycházeli z teoretické části a motivy definovali jako vnější a vnitřní. Vnější motivy: -

Zdravotní stav

„ no a on mi řekl, že mám tak profetovanej spodek, že nebudu mít nikdy děti. Jsem z toho byla uplně v šoku“(Elen). -

Rodina

Respondentka Elen odpověděla na otázku, proč se stále vrací domů: „Protože tady mám mámu“(Elen). „…a taky na svou dceru, že ji chcu vídat a bejt jí někdy aspoň nějakým tátou“(Jakub). -

Těhotenství

„Neumím si představit, že když bych měla miminko, že bych se zfetovala. Já prostě nevím. Já totiž už v mládí jsem měla hroznej odpor ke kámoškám, k ženskejm, co měli dítě a fetovali, jak ho vychovávali a tak prostě. Jsem jim řikala hyenní matky. Takže myslím, že i skrz to, jak s tím mám tady ty zkušenosti. Člověk si v 17jde nekam pro drogy, teď oni tam vařili, všude inzulinky a tam dvě batolata. Mně se to hrozně zprotivilo a zhnusilo“(Elen). -

Pracovníci SPR

„..chodila jsem k paní L. jednou týdně, ale pak když jsem měla pozitivní testy a relapsy, tak třikrát týdně. Ale prvně říkala, že je to normální ty relapsy, ale asi ne furt no vyhrožovala mi ústavní léčbou, jestli se neproberu“(Elen). „Já jsem věděl, že kdyby ona mi vlastně nepomohla, tak bych zase do toho spadnul, to bych začal zase fetovat a vařit. Kdybych udělal ještě další průšvih, tak bych měl problémy se soudem. Jako hrozně mi pomohla. Já vím, že jsem neměl kam a za kým jít“(Radek). -

Nedostatek financí, dluhy

-

Nedobrovolné vyčlenění z rodiny nebo přátelských vztahů

„Matka na mě poznala, že už zase lítám v drogách. Jako nepoznala, že si píchám, protože jsem si to píchal, aby to nepoznala, do třísel a tak, teď už ani tam nemůžu. Ale poznala to na chování a řekla, ať už k nim nechodím“(Radim). -

Výkon trestu

„Nakonec byli naši rádi, že mě zavřeli. Táta říkal, že to jediný mně pomůže“(Elen). 75

-

Tragické události

„Nás tam bylo na tom bytě hodně a on každý kouří, takže tam bylo zahuleno a bylo špatně vidět. Já jsem vařil, a byl jsem otočený zády. A on najednou zakřičel a skočil. Já jsem nestihl ani zasáhnout, ale stejně jsem nemohl nic dělat, protože jsem vařil, tak jsem musel dávat pozor, aby to nevybouchlo. Dodneška ho vidím, jak skáče“(Radim). Vnitřní motivy: -

Psychický stav

„Sobě vzpomenu, jaký to bylo psycho, jak jsem se bál. Dostal jsem schízu a začal jsem se toho prostě bát. Se mi stalo, že mě honili cigáni, já jsem je setřásl, to v tý době bylo uplně běžný, že tě honili cigáni, a šel jsem na káčko, a říkal jsem to tenkrát tam pracovala ještě Janča, tak jsem jí je ukazoval no a ona řikala, že tam nikoho nevidí, že tam nikdo není. A nebyli tam. Prakticky jsem se toho zalekl a bylo to“(Jakub). -

Špatné pocity

„…ale mně se to nikdy nějak nelíbilo, drogy“(Tomáš). -

Zhoršení psychického onemocnění

Jak jsme zmiňovali jeden z našich respondentů – Tomáš, trpí psychickým onemocněním paranoidní schizofrenií. Právě zhoršení projevů této nemoci bylo i jedním z vnitřních motivů, proč se rozhodl pro léčbu. Tomáš těžko rozeznával, co ještě je a co už není reality, o svých rodičích smýšlel jako o mafii, která mu chce ublížit. „Jenže pak jsem už na tom byla hrozně špatně psychicky a fyzicky, tak jsem se s ním rozešla, ze dne na den jsem přestala fetovat. Ale to nebylo jen tak, že jsem přestala fetovat, zase jsem si našla náhražku na chvílu, než jsem se dala dohromady, protože jsem se nechtěla domů vracet jako troska. Tak jsem si našla náhražku, jsem pila čaje z makovic, jako opium. Protože mně už pak ty drogy ani nic nedělaly, protože on mě dával hrozný přestřely. Normální dávka už mi nic neudělala, tak jsem zjistila, že mně ty čaje normálně nakopnou, úplně se to otočilo“(Elen). -

Nedostatek sebedůvěry, sebelítost

-

Nespokojenost s životem na drogách. Drogy už nepřináší takový požitek jako kdysi.

-

Touha po uspokojování potřeb. V této skupině se jako nejsilnější motiv objevily: potřeba někam patřit (mít rodinu, kvalitní přátele), potřeba uznání (dokázat ostatním a sami sobě, že to zvládnou), potřeba seberealizace (aktivní trávení volného času, práce, která je uživí), potřeba sebeaktualizace (žít jinak, zájem o duchovní hodnoty, o literaturu) 76

9.3.3

Jaké faktory ovlivňují udržení změny V této kategorii se nám můžou znovu objevovat faktory, které změnu vyvolaly. Záleží,

jak silně působily a jestli je člověk bral jen jako prvotní impuls nebo šlo o dlouhodobý motivační faktor. Abychom mohli brát člověka jako bývalého uživatele drog, je důležité, aby dlouhodobě abstinoval. Naši respondenti mají v průběhu své drogové minulosti několik pokusů o abstinenci. Všechny byly zatím neúspěšné. V současné době znovu abstinují. Co je k tomuto rozhodnutí motivuje, jsme interpretovali v předchozí kapitole. Sami však přiznávají, že dosavadní pokusy byly neúspěšné, proč si tedy myslí, že se to nyní podaří? Jakým způsobem udržují změnu? U všech respondentů se objevovaly vnitřní pocity, které doprovází samotný proces změny a díky kterým dochází k recidivě. V rámci kategorie – udržení změny se všichni shodují na vytvoření strategie a nového životního stylu v abstinenci. Strategie – utvoření vlastní strategie proti carvingu. -

Vyhnout se alkoholu a marihuaně.

-

Vyhýbat se rizikovému prostředí (nenavštěvovat kontaktní centrum, vyhýbat se místům, kde se dříve scházeli s ostatními uživateli)

-

Navštěvovat ambulantně psychologa

-

Splácet dluhy (vytvořit si splátkový kalendář)

-

Nalezení zaměstnání

Životní styl v abstinenci -

Sociální stabilizace

-

Změna vztahu k drogovému prostředí

-

Snaha o plnění povinností (splácení dluhů, účast na schůzkách s pracovníky)

-

Aktivní hledání práce

-

Aktivní řešení finanční situace

-

Péče o vzhled

-

Rozvoj zájmů

-

Psychická stabilizace

77

V rámci této kategorie tedy můžeme znovu vymezit vnější a vnitřní faktory, které pomáhají změnu udržet. Vnější faktory Domníváme se, že jedním ze silných motivů, je jejich vztah s klíčovými pracovníky. Po tolika pokusech postupně ztráceli důvěru všech kolem sebe, až si nakonec přestali věřit sami. Nyní mají opět někoho, kdo je motivuje v tom, že to dokážou a nechtějí znovu zklamat. -

Pracovníci

„Jak jste se ještě zmiňovala, z čeho mám strach, tak je to alkohol a automaty. Tak proto mám strach, abych dojel do Brna v pořádku. Ale teď už vím, že tam budete na mě čekat vy, tak to mně hodně psychicky pomáhá. Moc se na vás těším a také na svobodu, aspoň na nějaký čas. A také vím, že do té léčebny chci přijít čistý a ne opilý nebo zfetovaný, chci už být až do konce života bez fetu a jiných návyků, které jsem měl dodnes“(z dopisu respondenta Radima). -

Partnerský vztah

Jak jsme již zmiňovali, partnerský vztah s uživatelem drog, může působit jako velice silný motivační faktor a první impuls k užití návykové látky. Na případě Radima, však můžeme demonstrovat, že partnerský vztah může fungovat i jako motivační faktor k abstinenci a k následnému udržení změny. Ají jí to chci dokázat, že to zvládnu. Dozvěděl jsem se to v listopadu. Byli sme spolu asi 2roky, tak ona věděla všechno, co jsem jako zač. Ají ty její rodiče, oni byli zazobaní. Hodně mi pomohla. Já jsem jí ale pomohl do drog, i když jsem jí řikal, neber to“ (Radim). -

Lidé, kteří to dokázali

-

Začlenění do společnosti

-

Možnost realizace (práce, vlastní bydlení, životní stabilizace)

Vnitřní -

Stabilizace rodinných podmínek – touha dát do pořádku rodinné vztahy

„Až vyjdu chcu to urovnat s tátou. Jestli bude žít. Jako počítám s tím nejhorším, protože on je 44ročník. Je hodně nemocnej, píchá si inzulín. Ale taky díky mně. Infarkty a podobně. Tenkrát když k nám vpadla protidrogovka, kukláci, všichni na zem a on tam ležel s mámou na zemi, tak dostal tenkrát infarkt. Jako ono to není nic příjemnýho, když koukáte doma na televizi a najednou se rozvalí dveře“(Radim). „Já dceři psal, ale všechno to končí u tchýně, žádnou jinou adresu nemám. Pochybuju, že jí dali třeba jedinej dárek, co jsem jí poslal. Budu to řešit přes soud a sociálku, ale až si dám

78

všechno do pořádku a udělám si nějaký to svoje zázemí. Už je velká holka, ale musí prostě chtít“(Jakub). -

Aktivní trávení volného času

„Já si většinou, když mám náladu, nebo když dostanu nějaký depky, tak si otevřu nějakou knížku a začnu si číst, jako televize, ta mě vůbec nezajímá. Maximálně zprávy, to je samý americký akční film. Prostě občas tam chutě jsou, ale zase si říkám teď mě čekají 4roky a jako nechci tam umřít. Jako kdybych začal drogy zase vařit, tak startovný u soudu je 12let. Jenom bych otevřel dveře a už bych měl 12 let, to mi řekl soudce. Protože už jsem to měl takhle dvakrát a on mi řekl, hele uvidím tě tady potřetí a startovný máš 12let“(Radim). -

Strach o zdraví

„Tak nějak prostě už s tím chci se vším seknout. Už jsem měl za sebou jednu delirku, to bylo díky alkoholu a drogám. To jsem měl zástavu srdce. Na drogy jsem byl neměřitelný. To jsem měl už halušky“(Radim). -

Odpor ke drogám – respondenti se jednoznačně shodovali ve vztahu k

drogám, ke kterým cítili odpor. Považovali je za jedny z viníků všeho špatného, co je v životě potkalo. Rizikové faktory Rodinné podmínky - nastavení rodinné kultury a tradice – hospoda, podporování alkoholu v rodinách, rodinné strategie, rodinné vztahy Nedostatek financí – má za následek neoptimální podmínky, nutné k udržení abstinence. Sem můžeme zařadit bytové podmínky, špatný a nezdravý životní styl, neaktivní trávení volného času – jednak jeho nedostatek (respondenti musí hodně pracovat)a za druhé se nemůžou věnovat takové činnosti, za kterou se platí. Elen bydlí u rodičů – špatné vztahy, nesamostatnost, nezodpovědnost. Jakub – bydlí v sociálním bytě společně s dalším abstinujícím klientem SPR – jeho spolubydlící je další rizikový faktor v případě, že by zrelapsoval. Tomáš – bydlí na ubytovně – nespokojenost. Psychický stav – negativní emoce – strach z nejistoty co bude, z nepříjemných zpráv, ze zhoršení zdravotního stavu, pocity přežívání – nic netěší, nenadchne, pocity osamění, úzkosti, zklamání – není to takové, jak si představovali, sebelítost

79

9.3.4

Z jakých důvodů dochází u respondentů k recidivě? Pokud selžou faktory udržující motivaci k abstinenci, pak neprodleně dochází

k relapsu a po jeho opakování k následnému znovu rozvoji závislosti ve stejné míře jako před abstinencí. Mnoho odborníků se shoduje na tom, že recidiva k léčbě závislosti jednoduše patří. Prvním obranným valem je obrana před podněty, které vyvolávají bažení. Tato obrana má složku rozumovou, emoční a na úrovni chování. Druhým obranným valem je zvládnutí spouštěče. Třetím je pak rychlé zastavení recidivy, aby nedošlo k relapsu, ale jen ke krátkému lapsu. Klienti s v průběhu léčby učí rozpoznávat bezprostředně ohrožující rizikové situace i faktory, které působí dlouhodobě. V případě našeho výzkumu – vnitřní a vnější motivy v rámci této kategorie spouštěče. V případě recidivy by se klienti měli vyhnout tzv. efektu porušení abstinence. Ten je spojen s výčitkami a dalšími negativními emocemi, které pak zhoršují sebeovládání. Recidivu je třeba vyhodnotit a následně z ní vyvodit závěry do budoucna. To je samo o sobě užitečné a navíc se tak oslabí nekonstruktivní sebeobviňování. Z rozhovorů s našimi respondenty nám vyplývá rozdělení na vnitřní a vnější motivy, které respondenty v nástupu recidivy notně ovlivnily. Vnitřní motivy -

Nedostatek sebedůvěry

„Já nevěřím tomu, že bych si už v životě nedala. Jako teď, když jsem těhotná, je to pro mě taková dobrá stopka. Ale zas jako si myslím, že si dám, nebudu si nic nalhávat. Jako já jsem to řekla Jirkovi na rovinu, že si fakt dám. Až odkojím a tak, ale třeba mě to přejde do tý doby“(Elen). -

Pocity úlevy

Respondenti se shodovali na pro nás překvapujícím pocitu úlevy. Předpokládali jsme, že recidiva je spojená spíše s negativními pocity selhání. Oni však úlevu vyjadřují jako úlevu od bolesti spojenou s abstinencí. Úlevu od problémů, kterou můžeme definovat spíše jako krátkodobý únik od reality.

80

Vnější motivy -

Partnerské vztahy

„A to byla taky haluz, on přijel jako jen na večer, sme se domluvili, že zachlastáme, že pujdem jen na pivka, sem se na něj těšila, no a najednou jsme potkali jednoho vařiča, nabídl nám fet a bylo to“(Elen). -

Vztahy s vrstevníky

„Ale je to i o tý minulosti, když člověk od těch 18ti let zná jenom ty feťáky a vařiče a kriminální činnost, tak prostě komu by se chtělo žít normálně a být vyjednej z toho, že má každej den vstávat do práce“(Elen). „O tři dny pozdějc se tady stavil kámoš on dřív pro mě kradl. No a my jsme se hrozně navzpouzeli, že si dáme, tak jsme zavolali jednomu vařičovi a on nám to dovezl. Jsme se prostě navzpouzeli a bylo to. A potom jsem už začala mít ty relapsy a pak to začlo být intenzivnější, že jsem měla asi každý týden relaps“(Elen). Všichni naši respondenti trávili nějakou dobu ve výkonu trestu. Pro některé z nich, byl strach z dalšího uvěznění motivem k abstinenci, pro některé právě samotné uvěznění znamenalo i impuls k abstinenci a to i přesto, že se všichni shodují na tom, že ke drogám je ve vězení poměrně snadný přístup. „Strašně. Jak jsem byla v tom vězení taková plná elánu, jak to prostě zvládnu, jak si dodělám školu a všechno…Nefetovala, i když jsem mohla, tak jsem nefetovala…Já jsem to venku vydržela 8dní čistá a dala jsem si“(Elen). -

Řešení životních problémů

„Jsem šel od toho soudu a věděl jsem, že zase půjdu sedět, tak jsem si říkal, co už, je to stejně všechno v čudu. Tak jsem zavolal bratránkovi a hned jsem si střelil“(Jakub). Každý člověk si v rámci svého života osvojí určité vzorce chování, podle kterých pak řeší krizové situace. Naši respondenti jsou zvyklí řešit problémy pomocí návykových látek.

81

10 Diskuze V rámci interpretace dat jsme získali velké množství faktorů, které nyní z důvodu větší přehlednosti shrneme u každého z respondentů zvlášť.

RADIM Radim přišel s drogami do styku již na základní škole. Získal je od starších kamarádů. Motivy k užití drogy, vyplývající z kauzálních a intervenujících podmínek respondenta. Vnitřní – pocity méněcennosti (handicap) Vnější – rodinné podmínky (špatné vztahy s matkou, tvrdá výchova otce), vliv vrstevníků (nepřijetí)

Motivy k abstinenci - RADIM Motivy vnější

1. Fáze uvažování

Rodina

Vězení

Motivy vnitřní Klíčový pracovník

Špatný psychický stav - schíza

Smrt kamaráda

Touha po normálním životě

o změně Dokázat mrtvé přítelkyň, že to zvládne

2. Fáze rozhodnutí

Očekávání od abstinence

Strategie k udržení změny

Práce na změně k abstinenci

3. Fáze změny

Změna životního stylu

- akce

4. Fáze udržení ve změně

Vnitřní posilující faktory Strach z prodlo užení výkonu trestu

Vnější posilující faktory

Urovnat rodinné vztahy

Koníčky

Strach o zdraví

Motivace od pracovníků

Výkon trestu

Rizikové faktory

Alkohol

Nenaplnění očekávání

Zvýšený příjem peněž

Deprese, problémy

Relaps

Obr. 06:Grafické zhodnocení procesu změny u Radima

82

ELEN Motivy k užívání drog. Vyplývají z kauzálních a intervenujících podmínek respondenta. Vnitřní – touha nebýt jiná než ostatní Vnější – rodinné podmínky (pocity, že jí nikdo nerozumí), vliv vrstevníků Motivy k abstinenci - ELEN Motivy vnější 1. Fáze uvažování

Rodina

o změně

Nedosta tek financí na drogy

Motivy vnitřní Klíčový pracovník

Těhotenst ví

Špatný psychický stav deprese

Touha po normálním životě Očekávání od abstinence

2. Fáze rozhodnutí Strategie k udržení změny

Práce na změně k abstinenci

3. Fáze změny

Změna životního stylu

- akce

4. Fáze udržení ve změně

Vnitřní posilující faktory Touha být dobrou matkou

Urovnat rodinné vztahy Strach o zdraví

Vnější posilující faktory Přítel

Špatný zdravot ní stav

Motivace od pracovníků

Rizikové faktory

Alkohol

Deprese, problémy

Zvýšený příjem peněž Strach z normálního života

Nenaplnění očekávání Přítel – uživatel drog Vrstevnická skupina, v níž se pohybuje

Relaps

Obr. 07: Grafické zhodnocení procesu změny u Elen

83

TOMÁŠ: Motivy k užívání drog, vyplývající z intervenujících a kauzálních podmínek respondenta. Vnitřní: Únik od reality, pravděpodobný rozvoj schizofrenie Vnější: Parta vrstevníků, nefunkční rodinné zázemí Motivy k abstinenci - TOMÁŠ Motivy vnější 1. Fáze uvažování

Zaměstnání

o změně

Nedosta tek financí na drogy

Motivy vnitřní Klíčový pracovník a pracovníc i Prahu

Psycholog

Špatný psychický stav

Odpor ke drogám

Strach z vězení

Očekávání od abstinence

2. Fáze rozhodnutí Strategie k udržení změny

Práce na změně k abstinenci

3. Fáze změny

Změna životního stylu

- akce

4. Fáze udržení ve změně

Vnitřní posilující faktory Strach z vězení

Touha po obnově rodinných vztahů Strach o zdraví

Vnější posilující faktory Snaha získat invalidní důchod

Rizikové faktory

Špatný zdravot ní stav

Alkohol

Deprese, paranoidní představy

Motivace od pracovníků

Nenaplnění očekávání

Neužívání předepsaných léků Parta

Nestále bydliště

Relaps

Obr. 08: Grafické zhodnocení procesu změny u Tomáše

84

JAKUB: Motivy k užívání drog vyplývající z intervenujících a kauzálních podmínek respondenta: Vnitřní: Únik od reality, náhrada nevydařeného vztahu. Vnější: Rodinné podmínky, kamarád, velice snadný přístup ke drogám. Motivy k abstinenci - JAKUB Motivy vnější 1. Fáze uvažování

Zaměstnání

o změně

Získaní dcery do vlastní péče

Motivy vnitřní Klíčový pracovník

Špatný psychický stav

Psycholog

Obnova kontaktu s rodinou

Strach o dceru

Touha získat přítelkyni

2. Fáze rozhodnutí

Toxická psychóza

Očekávání od abstinence

Strategie k udržení změny

Práce na změně k abstinenci

3. Fáze změny

Změna životního stylu

- akce

4. Fáze udržení ve změně

Vnitřní posilující faktory Strach z vězení

Touha po obnově rodinných vztahů Strach o zdraví

Vnější posilující faktory Snaha získat soc. dávky

Rizikové faktory

Hrozba výkonu trestu

Alkohol

Zvládání cravingu

Motivace od pracovníků

Nenaplnění očekávání

Snadný přístup k drogám Prostředí

Nestále bydliště

Relaps

Obr. 09: Grafické zhodnocení procesu změny u Jakuba

85

Na grafech názorně demonstrujeme, jak jsou motivy čtyř zcela odlišných lidí velice podobné. Liší se jen v oblasti výrazných rozdílů jako je pohlaví a s ním spojené těhotenství, či přítomnost psychické diagnózy. Rovněž jsme zaznamenali výrazné rozdíly, které souvisí s věkem respondentů a délkou aktivního užívání drogy. U respondentky Elen, která má za sebou nejkratší dobu aktivního užívání a je ze všech nejmladší, je největším motivačním faktorem její těhotenství. Sama přiznává, že si nedovede představit, že by si drogy již nikdy nedala. Autorka se přiklání k názoru, že Elen návykové látky zatím nezpůsobily takové problémy, jako ostatním našim respondentům. Problémy pozorujeme v oblasti: Finanční oblast – dluhy Zdravotní oblast – poškození fyzického i psychického zdraví Oblast vztahů primární rodiny Oblast partnerských vztahů Oblast vzdělání Další rozdíly vidíme v tom, že co je pro někoho silným motivačním faktorem pro abstinenci, pro někoho jiného může být naopak motivací vedoucí k relapsu. Rozhodli jsme se pro kvalitativní design, který umožňuje podrobnější pohled na osudy jednotlivých osob, na podobu a význam vztahů s jejich klíčovými pracovníky. Jak již popisujeme, jedna z metod sběru dat bylo polostrukturované interview. Mezi jeho hlavní nevýhody patří možnost, že tazatel neudrží závaznou strukturu a doplňujícími otázkami bude zbytečně tříštit konzistenci odpovědi účastníka, případně bude získávat dat, která nejsou relevantní cílům výzkumu a výzkumným otázkám. Domníváme se, že závěry, ke kterým jsme došli, nabízejí určité implikace pro praxi. A to jednak na úrovni individuálního poradenství a terapie, ale rovněž i na úrovni systémových opatření. Téměř ve všech našich kategoriích a výsledcích analýzy, se objevuje vztah s klíčovým pracovníkem jako zásadní faktor jednak pro impulz nastolení změny, ale hlavně pro její udržení. Z toho důvodu považujeme case managementový přístup jako velice efektivní metodu práce s uživateli drog. Jedním z našich závěrů je, že pro formování nového životního stylu jsou velice důležité dlouhodobě udržitelné vztahy, které klienty podporují v motivaci k abstinenci. Je jasné, že pracovníci nemohou suplovat přirozené sociální vazby, a že mají své profesní hranice, přesto se o nich respondenti často vyjadřují jako o důležitých, nebo jediných vztazích, které momentálně mají. V průběhu analýzy jednotlivých kategorií jsme se s důležitostí jejich vztahu neustále konfrontovali. Respondenti nás seznamovali s pocity, které je provázeli při porušení abstinence a za stěžejní považují pocit selhání a ztrátu důvěry lidí, na 86

kterých jim záleží. Pokud mají za sebou dlouhou drogovou kariéru, je nasnadě upozornit na to, že těchto neúspěšných pokusů mají za sebou velké množství. Za každý z těchto pokusů zaplatili ztrátou důvěry, až postupně dospěli do takového stádia, kdy jim ostatní přestali věřit úplně, někdy i tak daleko, že přestali věřit i sami sobě. Pak se objevil někdo, kdo jim každý pokus o abstinenci věřil, podporoval je v něm a snažil se je znovu motivovat v případě neúspěchu. Postupně se vztahy mezi klíčovými pracovníky a klienty upevnili natolik, že vznikl vztah. V případě našich respondentů se vesměs jedná o vztahy, které pro ně mají velký osobní význam, často jsou to jediní lidé, ke kterým cítí nějakou zodpovědnost a kterým jejich důvěru chtějí oplatit tak, že nezklamou a v abstinenci setrvají. Rozvoj vztahu jsme mohli sledovat i u našich respondentů, kteří byli v prvokontaktu se SPR v době, kdy se nacházeli ve výkonu trestu. Zpočátku viděli spolupráci se sdružením pouze jako možnost ulehčení trestu, někteří jako možnost s někým si popovídat. Setkali jsme se s výpovědí respondenta, který tvrdil, že v době, kdy se seznámil se svým pracovníkem, byl přesvědčený, že přestat užívat je nemožné, postupně tedy pracovali na motivech, až jim kromě pracovníka uvěřil i samotný klient a přijal je za své. Úskalí naší práce vidíme v malém počtu respondentů, kteří se na výzkumu podíleli. Bylo to z toho důvodu, že jedním z našich kritérií byla podmínky, aby s nimi bylo pracováno case managementovým způsobem. Jak již uvádíme díky deinstitucionalizační tendenci sedmdesátých let se do České republiky dostává až s dvacetiletým zpožděním. Nejvíce pozornosti se této metodě dostalo stejně jako zpočátku i ve světě od pracovníků péče o duševně nemocné. Proto se v našich podmínkách jedná o poměrně novou metodu, která ještě nemá přesně vymezené mantinely ani uchopení. Toto je nejspíš důvodem, proč se jí pracovníci v drogových službách zprvu vyhýbali a až nyní se začíná dostávat do jejich podvědomí. Z důvodu malého počtu zkoumaných osob tak není možné aplikovat výsledky na celou cílovou skupinu drogově závislých. Snažili jsme se však upozornit, jak pozitivně klienti vnímají koordinovanou péči a jak se odráží na jejich motivaci k abstinenci a především na motivaci k trvalému udržení této změny a osvojení si nového životního stylu.

87

11 Etické aspekty výzkumu V rámci každého výzkumu je povinnost výzkumníka řešit určité etické aspekty. Jedním z nich je i nutnost zvážení důsledků svého výzkumu a jeho následné prezentace. Vzhledem k tomu, že autorka je současně i sociální pracovnice v organizaci, kde probíhal sběr dat, je její povinností podléhat etickému kodexu sociálních pracovníků. Vzhledem k tomu, že se nejednalo přímo o její klienty ani o klienty centra, ve kterém pracuje, nepovažujeme za nutné uvádět zde zásady etického kodexu sociálních pracovníků. Rozhodně je však důležité dodržovat etický kodex organizace SPR a etické zásady výzkumu. Etickým tématem, na které musel být rovněž brán ohled, je střet zájmů, ke kterému může snadno dojít zvláště při terénních výzkumech. V našem případě se jednalo o již vytvořené vazby mezi respondenty a sdružením, i když sama autorka nebyla v přímé kontaktní práci s nimi. Stalo se však, že autorka byla několikrát žádána o radu či informaci a tato činnost již spadala do oblasti poradenství, v některých situacích i do oblasti terapie a ne do výzkumu. Domníváme, že to bylo právě z důvodu její práce ve sdružení, s čímž byli respondenti obeznámeni. V těchto případech se autorka řídila etickými zásadami, kdy byla ochotná poskytnout informace v rámci svých možností. Důležité pro ni bylo dostatečně reflektovat vzniklou situaci a stálé vědomí role, se kterou do interakce vstoupila. Respondenti byli nejdříve osloveni svými klíčovými pracovníky, kteří jim sdělili co je obsahem našeho výzkumu, zároveň je informovali, že se kromě výzkumu v rámci diplomové práce účastní i výzkumu evaluace „nové“ metody, kterou je s nimi pracováno. Poté, co souhlasili s osobním setkáním s autorkou, jim byl představen záměr našeho výzkumu, byli seznámeni s právem na soukromí, s důvěrností jejich sdělení a se zachováním jejich anonymity. Zároveň i s možností práva okamžitého odstoupení od výzkumu. Výzkumník si zase vyhradil právo na možnost odvolání klientů z výzkumu, pokud dojde v průběhu sběru dat k jejich recidivě. Naštěstí ani jedna z těchto situací nenastala a na výzkumu se až do konce účastnili všichni respondenti, se kterými sběr dat započal. V nízkoprahovém zařízení je velmi důležitým aspektem bezpečné prostředí pro klienta. Tento aspekty bylo nutné zachovat i v rámci výzkumu. Z tohoto důvodu byl při výběru vhodného místa setkání vždy upřednostňován návrh respondenta a autorka se v rámci možností přizpůsobovala. Autorka se v rámci způsobu prezentace získaných dat inspirovala Hendlem (2008) a snažila se dodržet jeho etická témata, která jsou: 88

Zachování soukromí – získané data byla nutné prezentovat tak, aby nebylo možné odhalit identitu respondentů. Veškerá tato „citlivá data“ byla tedy změněna – jména osob, názvy měst, či další činnost, která kdy byla prezentována na veřejnosti, a bylo by možné respondenty na jejím základě dohledat. Dalším tématem je tzv. poučený (informovaný) souhlas. Každý respondent souhlasil s participací na výzkumu a tento souhlas byl zaznamenaný na diktafon. Respondentům nabyla zatajeny žádné významné cíle ani okolnosti výzkumu.

89

ZÁVĚR Domníváme se, že se nám v rámci interpretace dat a následné diskuze podařilo zodpovědět předem vytyčené výzkumné otázky. V naší práci jsme se tedy zabývali podrobným zmapováním konkrétních případů uživatelů drog, kteří mají za sebou několik neúspěšných pokusů o abstinenci. Detailně jsme analyzovali motivy, které je vůbec přivedly k experimentování s drogami a k následnému rozvoji závislosti. Zajímali jsme se o konkrétní intervenující a kauzální podmínky, které je provázely. V další fázi analýzy jsme se drželi v teoretické rovině zakotveného tzv. kola změny a toto kolo jsme pak propojovali do kontextu s případy našich respondentů. Analyzovali jsme tedy motivy, které je provázely v průběhu celého procesu. Od počátečního uvažování o změně životního stylu vedoucí k abstinenci, přes její nastolení až po pokusy, jak tuto změnu udržet. Zjistili jsme, jak velice důležité pro udržení změny jsou strategie, které měl každý respondent nastavené jinak a rovněž jak je velice důležité očekávání, se kterým klient změnu podstoupí. Pokud totiž strategie selže, nebo je očekávání příliš nereálné, nevyhnutelně dochází k relapsu a k následnému znovurozvoji závislosti. Jak poukazujeme v rámci diskuze, je jedním z velice důležitých motivačních a vlastně i stabilizačních faktorů podpora klientů v rámci sféry jejich sociálních vztahů. Je nasnadě, že v souvislosti s problémovým chováním a délkou jejich drogového užívání, je většina původních sociálních vazeb ve špatném stavu. Vztah s klíčovým pracovníkem zde tedy „supluje“ vazby přirozené. Z toho důvodu, že jsme předpokládali vztahové vazby jako významné motivační faktory, zvolili jsme jako jedno z kritérií metodu case management, která právě na vztahu pracovník – klient staví. Výzkum přinesl poznatky, které jsou kompatibilní s teorií prezentovanou v teoretické části.

90

LITERATURA Všechny internetové zdroje byly ověřeny ke dni 29. 4. 2012.

Baldwin, M. (2000). Case Management and Community Care. Social Work Discretion and the Construction of Policy. Aldershot – Burlington: Ashgate. Barnardová, M. (2011). Drogová závislost a rodina. Praha: Stanislav Juhaňák – Triton. Blatný, M. (2010). Psychologie osobnosti: hlavní témata, současné přístupy. Praha: Grada. Dörner K. & Plog, U. (1999). Bláznit je lidské, Praha: Grada. Dustin, D. (2007). The McDonaldization of Social Work. Aldershot – Burlington: Ashgate. Ferjenčík, J. (2000). Úvod do metodologie psychologického výzkumu: jak zkoumat lidskou duši, Praha: Portál. Fisher, S. & Škoda, J. (2009). Sociální patologie Analýza příčin a možnosti ovlivňování závažných sociálně patologických jevů. Praha: Grada. Fišerová, M. (2000). Historie, příčiny a léčení drogových závislostí [online]. [cit. 1. 5. 2012]. Dostupné z: . Frouzová, M. (2003) Psychologické a psychosociální faktory vzniku a rozvoje závislosti. In Kalina, K. et al. (2003). Drogy a drogové závislosti: Mezioborový přístup 1. Praha: Úřad vlády České republiky. Frouzová, M. Psychologické a psychosociální faktory vzniku a rozvoje závislosti. In Hajný, M. Psychologické, vývojové a rodinné faktory vzniku a udržování závislosti. In Kalina, K. et al. (2008). Základy klinické adiktologie. Praha: Grada.

91

Hartl, P. & Hartlová, J. (2004). Psychologický slovník. Praha: Portál. Hendl, J. (2008). Kvalitativní výzkum: Základní teorie, metody a aplikace. Praha: Portál. Chvíla, L. (2002). Nealkoholové závislosti. [online]. [cit. 1. 5. 2012]. Dostupné z: < http://www.solen.cz/pdfs/int/2002/10/14.pdf>. Jeřábek, P. (2006). Osobnostní dispozice k drogové závislosti: Klinický pohled. Adiktologie, odborný časopis pro prevenci, léčbu a výzkum závislostí. 2006, ročník 6, číslo 4. Tišnov: Sdružení Scan. Jeřábek, P. (2006). Osobnostní dispozice k drogové závislosti: Klinický pohled. Adiktologie, odborný časopis pro prevenci, léčbu a výzkum závislostí. 2006, ročník 6, číslo 4. Tišnov: Sdružení Scan. Kalina, K. et al. (2001) Mezioborový glosář pojmů z oblasti drog a drogových závislostí 1. Praha: Filia Nova. Kalina, K. et al. (2003) Drogy a drogové závislosti: Mezioborový přístup 1. Praha: Úřad vlády České republiky. Kalina, K. et al. (2003) Drogy a Drogové závislosti: Mezioborový přístup 2. Praha: Úřad vlády České republiky. Kalina, K. et al. (2008) Základy klinické adiktologie. Praha: Grada. Kašparová, P. (2010). Resilience pracovníků kontaktních center ve Sdružení Podané ruce vůči zátěžovým situacím na pracovišti, Diplomová práce. Brno: FSS MU, Katedra psychologie.

Keller, F. & Morgenstern, J. (1996). Treating substance abuse. New York: Guilford Press. Kohut H. (1991). Obnova self. Praha: Nakladatelství Jiřího Kocourka

92

Leeds, J. & Morgenstern, J. (1993). Psychoanalytics theories of substance abuse: A disorder in search of a paradigm. [online]. [cit. 23. 2. 2012]. Dostupné z: < http://psycnet.apa.org/journals/pst/30/2/194/ http>. Libra, J. (2005). Case management v trestně právním systému. Předneseno v rámci vzdělávacího kurzu Klient v konfliktu se zákonem – komplexní vzdělávání v trestně právní oblasti pro pracovníky NNO vstupující do věznic. 5. – 6. 12. 2005, Brno. Macek, P. & Lacinová, L. (2006). Vztahy v dospívání. Brno: Barrister & Principal. Malá, E. & Pavlovský, P. (2000). Psychiatrie, Praha: Portál. Matoušek O. & Kodymová, P. (2010). Sociální práce v praxi: specifika různých cílových skupin a práce s nimi. Praha: Portál.

Matoušek, O. & Matoušková, A. (2011). Mládež a delikvence: možné příčiny, struktura, programy prevence kriminality. Praha: Portál. Matoušek, O. et al. (2003). Metody a řízení sociální práce. Praha: Portál. Miller, R. & Rollnick, S. (2004). Motivační rozhovory: Příprava lidí ke změně závislého chování. Tišnov: Scan. Minařík, J. (2007). Dělení drog. Drogový informační server. [cit. 23. 2. 2012]. Dostupné z:. Miovský, M. (2006). Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu. Praha: Grada publishing.

Mühlpachr, P. (2008). Sociopatologie. Brno: Masarykova univerzita.

Nakonečný, M. (1998). Psychologie osobnosti. Praha: Academia.

93

Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti (n.d.). Legální drogy. [cit. 23. 2. 2012]. Dostupné z: < http://www.drogy-info.cz/index.php/info/legalnidrogy/leky>. Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti (n. d.). Glosář pojmů: Interpersonální vztahy. [cit. 23. 2. 2012]. Dostupné z: < http://www.drogyinfo.cz/index.php/info/glosar_pojmu/i/interpersonalni_vztahy>. Nešpor, K. (2011). Návykové chování a závislost: současné poznatky a perspektivy léčby, Praha: Portál. Občasné sdružení Šance pro Tebe. (2011). Metodika aplikace. Pavlíková, K. (2011). Analýza motivů ke změně životního stylu u konkrétního uživatele drog. Diplomová práce. Brno: PdF MU, Katedra sociální pedagogiky. Plháková, A. (2007). Učebnice obecné psychologie, Praha: Academia. Preiss, M. & Kučerová, H. (2006). Neuropsychologie v psychiatrii. Praha: Grada Publishing. Presl, J. (1995). Drogová závislost: Může být ohroženo i Vaše dítě? Praha: Maxdorf. Rahn, E. & Mahnkopf, A. (2000). Psychiatrie, učebnice pro studium a praxi, Praha: Grada.

Rathus, S. A. (1984). Psychology. New York: Holt, Rinehart a Winston. Říčan P. & Stuchlík J. (2005). Teorie case managementu. Praha: CMHCD. Říčan, P. (2010). Psychologie osobnosti: obor v pohybu. Praha: Grada. Skála, J. (1987). Závislost na alkoholu a jiných drogách. Praha: Avicenum.

Smékal, V. (2002). Pozvání do psychologie osobnosti. Brno: Barrister & Principál. 94

Smolík, P. (2002). Duševní a behaviorální poruchy II., revidované vydání. Praha: Maxdorf. Smolík, P. (2002). Duševní a behaviorální poruchy. Praha: Maxdorf. Sotolář, A. et al. (2002). Trestná činnost spojená se zneužíváním drog a formy jejího řešení: Svazek druhý. Praha: Institut vzdělávání Ministerstva spravedlnosti České republiky. Strauss, A. & Corbinová, J. (1999). Základy kvalitativního výzkumu. Brno: Albert. Stuchlík J. (2002). Asertivní komunitní léčba, case management. Praha: Fokus Books. Svoboda, M., Češková, E., Kučerová, H. (2006). Psychopatologie a psychiatrie. Praha: Portál. Šerý, O. (2007). Dědičnost látkových závislostí: Podíl genetické výbavy na vzniku závislostí. Zaostřeno na drogy 3/2007, 5. ročník. Praha: Úřad vlády České republiky. Švaříček, R. & Šeďová, K. (2008). Kvalitativní výzkum v pedagogických vědách. Praha: Portál. Vágnerová, M. (1999). Psychopatologie pro pomáhající profese: variabilita a patologie lidské psychiky, Praha: Portál. Vágnerová, M. (1999). Úvod do psychologie. Praha: Karolinum. Vágnerová, M. (2004). Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha: Portál.

Vágnerová, M. (2005). Vývojová psychologie I., Dětství a dospívání. Praha: Karolinum. Vágnerová, M. (2007). Vývojová psychologie II., Dospělost a stáří. Praha: Karolinum.

95

Vojtík, V. & Břicháček, V. (1987). Mládež ohrožená toxikomanií. Praha: VÚPs. Vosáková, M. (2011). Test tří stromů u klientů terapeutických komunit pro drogově závislé. Diplomová práce. Brno: FF MU, Katedra psychologie. Výrost J. & Slaměník I. (1997). Sociální psychologie. Praha: ISV. Výrost, J. & Slaměník, I. (2001). Aplikovaná sociální psychologie II. Praha: Grada Publishing.

WHO (1992). The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: Health Organization. Zvolský, P. et al. (2003). Obecná psychiatrie. Praha: Karolinum. Žumárová, M. (2001). Životní styl a jeho utváření. In Kraus, B. et al.(2001). Člověk prostředí - výchova: k otázkám sociální pedagogiky. Brno : Paido.

96

PŘÍLOHY Rozhovory (přiložené na CD)

Seznam obrázků Obr. 01: Mechanismus účinku drog a vzniku závislosti Obr. 02: Přehled duševních poruch a poruch chování vyvolaných užíváním psychoaktivní látky Obr. 03: Šestá fází průběhu změny Obr. 04: Schéma sběru dat a následné analýzy Obr. 05: Paradigmatický model vzniku závislosti na návykové látce Obr. 06: Grafické zhodnocení procesu změny u Radima Obr. 07: Grafické zhodnocení procesu změny u Elen Obr. 08: Grafické zhodnocení procesu změny u Tomáše Obr. 09: Grafické zhodnocení procesu změny u Jakuba

Seznam tabulek Tab. 01: Schéma a cíl rozhovorů

97