02/12/2012
Az éternarkózis bevezetése Magyarországon
Általános (inhalációs és intravénás) anesztézia
• Balassa János 1847 februárjában önkénteseken kezdte alkalmazni. • Hamarosan műtétekhez is alkalmazták.
Dr. Csomós Ákos egyetemi docens
• Az első magyar aneszteziológiai könyv 1847-ben jelent meg, Rosenfeld József írta: A KÉNÉGÉNYGŐZ HATÁSA címmel. 2012.
Az inhalációs anesztézia előnyei és hátrányai
Az anesztézia felosztása Általános anesztézia
Inhalációs
Regionális anesztézia
Intravénás
Gerincközeli
Végtagi Plexus
Balanszírozott
Periduralis
Iv.
Spinal Kombinált
Kombinált
Az intravénás anesztézia előnyei és hátrányai • • • • • • • • • • •
Gyorsan bevezethető Környezetkímélő Amnéziás, anxiolytikus, antiemetikus, antikonvulzív hatás Nyitott légutak esetén is stabil Antagonizálhatóság Műtőn kívül is alkalmazható Analgetikus hatás (opioidok) Technikailag komplikáltabb A véna biztosítása problematikus lehet Allergiás szövődmények léphetnek fel Az anesztézia mélységét nehéz megítélni, túladagolás veszélye
• • • • • • • • • •
Egyszerű kivitelezés Vénás út nélkül is bevezethető Könnyen szabályozható Direkt módon, megbízhatóan mérhető az agyi koncentráció Relatíve jó analgézia Környezetszennyező (kivétel Xenon) Hányingert, hányást indukálhat (N2O) Nyitott légutak esetén instabil Toxikus metabolitok (kivétel Xenon és N2O) Malignus hypertermia (kivétel Xenon és N2O)
Az anesztetikumok elsődlegesen a receptorfehérjéken hatnak Gátló receptorok GABAA
Agonista hatás: inhalációsok, benzodiazepinek, propofol, etomidate, barbiturátok
Izgató receptorok NMDA
Antagonista hatás: ketamine, xenon, N2O
1
02/12/2012
Az anesztetikumok hatása a légzésre • Inhalációs anesztetikumok: – bronchodilatáció – mucociliáris működés csökken – az egyszeri légzési volumen és a perctérfogat csökken: enflurane > desflurane > isoflurane > sevoflurane > halothane – a légzőizmok működése gyengül – a hypoxia és hypercarbia kisebb légzési reakciót okoz • Intravénás anesztetikumok és opioidok: – központi légzés depresszió – a propofol és thiopental bevezetés hatására apnoé léphet fel
Az anesztetikumok hatása a keringésre • Inhalációs anesztetikumok: – dózistól függően deprimálják a myocardiumot – komplex direkt hatásuk van az arteriákon és a vénákon – szenzibilizálják a szívizmot az adrenalinnal szemben – jelentős védelmet nyújtanak a szívizom ischemiával szemben – a N2O negatív inotrop hatást fejt ki, de fokozza a szimpatikus tónust, enyhe vérnyomásemelkedést okoz • Intravénás anesztetikumok és opioidok: – a propofol és a thiopentál csökkenti az artériás vérnyomást – a ketamin fokozza a szívfrekvenciát és a vérnyomást – a benzodiazepinek és az etomidat minimális hatást okoznak – az opioidok csökkentik a szívfekvenciát
Az inhalációs anesztetikumok kardioprotektív hatással bírnak
Az általános anesztézia legfontosabb komponensei: • • • • • •
analgézia hypnosis amnézia anxiolysis vegetatív stabilitás (izomrelaxáció)
• Mechanizmusa az ischaemiás prekondícionáláshoz hasonló.
Az általános anesztézia során alkalmazott gyógyszerek csoportosítása • Szedato-hypnoticum – Inhalációs, intravénás, vagy mindkettő – Cél: • Szorongáscsökkentés • Szedáció • Amnézia
Az anesztézia fázisai • • • • •
Premedikáció Anesztézia indukció Anesztézia fenntartás Ébredési fázis Posztoperatív megfigyelés
• Opioid analgetikum: fájdalomcsillapítás • Izomrelaxáns, ha szükséges
2
02/12/2012
A prémedikáció céljai • A préoperatív szorongás csökkentése • A szekréció csökkentése • Az analgetikum és anesztetikum hatásának potenciálása. • PONV csökkentése • Amnézia • A gyomortartalom csökkentése és pH-jának emelése • A vagalis reflexek csökkentése • A sympatho-adrenalis reflexek csökkentése
Inhalációs anesztézia Fizikai jellemzők • Szobahőn gáz: nitrogenoxidul, xenon • Szobahőn folyadék: aether, halothan, enfluran, isofluran, methoxyfluran, sevofluran, desfluran – Vaporizátor szükséges!
Inhalációs anesztézia
A három kompartmentes modell analógja
Az inhalációs anesztéziát meghatározó tényezők
Minimális alveoláris koncentráció (MAC)
• Az inhalációs anesztetikum parciális nyomása az alveolusokban • Alveolo-capillaris grádiens (Oswald-arány). • Véroldékonyság • Keringési perctérfogat • Szöveti perfúzió
• Az inhalációs anesztetikumok hatáserősségét jellemzi • MAC: az az alveoláris koncentráció, melyen a betegek 50%-ában a sebészi bemetszés elvégezhető • Módosított MAC-ok: – MAC EI50/MAC EI95: a betegek 50, vagy 95%-ában lehetséges a laryngoscopos feltárás és az intubáció. – MAC BAR50/MAC BAR95: az adrenergicreakciók a betegek 50, vagy 95%-ában gátoltak.
3
02/12/2012
A MAC-ot befolyásoló tényező
Oswald-tényező
• Csökkenti: más inhalációs szerekkel való kombináció, hypothermia, hypothyreosis, terhesség, hypoxia, hypotonia, anaemia, sedatohypnoticumok, tranquillánsok, neurolepticumok, opioidok, antihistaminok, antihypertensivumok
• Az anesztetikum vér/alveolaris gáz megoszlási arányát fejezi ki.
• Emeli: életkor (gyermekek), hyperthermia, hyperthyreosis, sympathomimeticumok
• 1 fölött: a véroldékonyság nagyobb
Az alveoláris koncentráció emelkedése fordítva arányos a véroldékonysággal
• 1 alatt: rossz véroldékonyság – Nagyobb mennyiség szükséges az alveolusok felől a megfelelő szöveti koncentrációhoz – De a vér könnyebben is adja le a szövetnek
Az inhalációs anesztetikumok metabolizmusa és toxicitása • A máj a fő gyógyszer metabolizáló szerv • A genetikai tényezők jelentősen befolyásolják a metabolizmust • A halothane (20%), enflurane (2,5%), isoflurane (0,2%) és desflurane (0,02%) trifluoroacylat metabolitja hepatotoxikus lehet • A sevoflurane fő degradációs terméke („Compound A”) nefrotoxikus (vinil éter) • A Xenon és N2O nem metabolizálódik
Az inhalációs anesztézia gyakorlati kivitelezése • • • • •
Premedikáció (benzodiazepin) Gyors iv. indukció (barbiturát, propofol) Izomrelaxáns. Fenntartásra inhalációs szer. Analgéziára: nitrogenoxidul és/vagy opioid.
Intravénás anesztézia A propofol vérkoncentrációjának időbeni változása 2 mg/kg iv. bolust követően
• Az inhalációs bevezetés ritka (pl. Sevorane a gyermekanesztéziában)
4
02/12/2012
A thiopental eloszlása intravénás bolus adását követően
Kontext-szenzitív felezési idő (T1/2) • Kontext-szenzitív felezési idő (CSHT): a plazmakoncentráció csökkenéséhez szükséges idő iv. infúzió adásának leállítása után. • A kontext az infúzió ill. beadott gyógyszer mennyisége. • Az egyensúlyi állapot elérése után a felezési idő kontextinszenzitív lesz.
CSHT az infúzió hosszától függően
2 óra
6 óra
9 óra
Propofol
20 p
30 p
50 p
Alfentanil
40 p
70 p
80 p
Fentanyl
40 p
4ó
5ó
Az intravénás anesztézia gyakorlati kivitelezése • Premedikáció (lehetőleg nem, vagy csak rövid hatású) • Propofol iv. indukció, 2 mg/kg • Az iv. indukciót követően a fenntartó propofol elindítása: – ROBERTS séma: 10 mg/kg/ó - 8 mg/kg/óra - 6 mg/kg/ó 10 percenként csökkentve
Remifentanil
• Izomrelaxáns szükség esetén. • Analgéziára: rövid féléletidejű opioid (pl. remifentanil).
Propofol
V1
MARSH modell
70 kg-os beteg
SCHNIDER modell
70 kg-os beteg
0,228 l/kg
15,9 l
4,27 l
4,27 l 24 l 238 l
V2
0,463 l/kg
32,4 l
18,9-0,391 x (életkor-53) liter
V3
2,893 l/kg
202,0 l
238 l
A Marsh modell nagyobb V1 volumennel számol. A Schnider modell fix V1 volumennel számol. Bolus adásnál jelentős különbségek!
Az anesztéziával közvetlenül összefüggésbe hozható halálozás ~1/40 000 narkózis
5
02/12/2012
Aneszteziológiai szövődmények (mortalitás és agykárosodás nélkül)
Az anesztéziával kapcsolatos mortalitás vagy agykárosodás okai • • • • • • •
Az endotrachealis intubáció hibái Az altatógép helytelen használata Gyomortartalom aspirációja Szabálytalanul indukált hypotensio Hypoxia Léguti elzáródás Egyebek
31% 23% 14% 8% 4% 4% 16%
Altatógépek részei Definíció: folyamatos altatógáz ellátásra alkalmas gépek. Első típus Boyle, 1917, St. Bartholomew Hospital, London: O2, N2O palack, nyomásmérő, áramlásmérő, éter-vapor és fa váz. Alkotórészei: • Gázellátó rendszer: palackos, vagy vezetékes. • Pontos frissgáz adagolást nyújtó áramlásbeállító („rotaméter”). • Altatógőz párologtató (vaporizátor, „vapor”). • Légzőkör és lélegeztetőgép a gáz beteghez szállításához. • Elszívó rendszer.
Párologtatók jellemzői
• • • • • • •
Fogtörés Perifériás idegkárosodás Extradurális idegentest Thrombophlebitis, enyhe sérülések Elégtelen alvásmélység Gerincvelő-károsodás Egyéb
52% 9% 7% 7% 7% 4% 14%
Áramlásszabályzók (rotaméter) jellemzői • Állandó nyomású, változó kimeneti átmérőjű. • A gáz bemenetnél tűszelep van, az áramlásszabályzó üveg antisztatikus. • Alacsony áramláskor az úszó és az üveg közt az áramlás lamináris (= gáz viszkozitás a fontos). • Magas áramláskor az úszó körüli tér nagyobb, ezért itt az áramlás turbulens (= gáz denzitás a fontos). • Pontatlanul mér, ha az úszó beragad a csőbe. Ennek megelőzésére a cső belseje bevont, az úszó pedig ferdén bemetszett. • A beállító gombok szinkódoltak, úgy mint a palackok. • Az oxigén és a N2O beállító gomb az új altatógépeken szinkronizált.
Fluotec 4 párologtató működése
A kimeneti koncentráció meghatározói: • Az altatógőz telített gőznyomása (SVP): ha magasabb (pl. éter), könnyebben párolog. • A folyadék hőmérséklete: ui. ez változtatja a telített gőznyomást. A látens hőveszteség miatt (folyadékből gőzképződés) a folyadék hőmérséklete esik = hőmérséklet kompenzáció szükséges. (TEC=TEmperature Compensated) • A gőz-folyadék határvonal felülete: ezt növelik a kanócokkal. • Frissgáz áramlás, főképpen az öreg vaporoknál befolyásolt. • A gázáramlás függetlenségét az állandó kimeneti gőztelítettség biztosítja. [SVP: a folyadékfázissal egyensúlyban levő telített gőz nyomása. Éter 425 Hgmm, halothan 243 Hgmm]
6
02/12/2012
Narkózis rendszerek felosztása • Nyílt rendszer: a külső levegőn történő légzés • Félig nyílt rendszer: a nyílt rendszerhez képest minimálisan korlátozott levegőellátás, pl. maszkon át történő légzés, de a kilégzés akadálytalan. • Zárt rendszer: teljesen lezárt légzőkör, levegő be-, kimenet nincs. • Félig zárt rendszer: a levegő bemenet (=ellátás) szabályozott, kilégzés nem gátolt. A Mapleson felosztás (A-E) a félig zárt rendszerekre vonatkozik. Az altatógépeken levő légzőkör félig zárt rendszer.
Félig nyílt rendszer
Nyílt rendszer • Az inhalációs szert a körlevegő, mint vivőgáz jutattja be a betegbe • Folyamatos kapcsolat van a beteg légzőrendszere és a környező levegő között. • A kilégzés a környező levegőbe történik. • Ballon nem szükséges • Például: – Schimmelbusch maszk
Mapleson osztályozás
• A narkotikumot friss gáz juttatja a betegbe
• A félig zárt rendszerek felosztása. • A kör-rendszerre nem vonatkozik. • Bain-kör = coaxiális Mapleson D • Mapleson E más néven Ayre T-darab. • Mapleson F később lett hozzáadva (un. JacksonRees módosítás).
• A friss gáz és a narkotikum elkülönül, visszalégzés nincs. • Visszalégzést gátló szelep szükséges
Zárt rendszer • A kilégzett gázkeverék teljes egészében visszalégzésre kerül, miután a CO2absorptio megtörténik. • •A szükséges friss gáz áramlás: csak a beteg metabolizmusához szükséges mennyiségű O2 (4 ml/tskg).
Körlégző rendszer Előnye: • olcsó, mert alacsony áramláson használható • csökkent tűz- és robbanásveszély • a kilégzett, párás levegőt újrahasználja • gépi/spontán légzés között egyszerű váltás • könnyen monitorozható a gázkoncentráció
Hátránya: • magas ellenállás és légzési munka • nagy méretű berendezés • az altatógáz koncentráció lassan változik • belégzett O2 mérés szükséges • a többszörös csatlakozás szétcsúszhat
7
02/12/2012
CO2 elnyelőszóda • A fő alkotórésze calcium hydroxid (94 %). CO2 + 2NaOH = Na2CO3 + H2O + hő Na2CO3 + Ca(OH)2 = 2 NaOH + CaCO3 • Az abszorpcióhoz víz szükséges, melyet a kilégzett pára is biztosít. • A hőtermelés mértéke elérheti a 60 °C-ot. • Triklóretilén egyértelműen toxikus termékké bomlik. • Sevoflurane lebomlása csak állatokban toxikus (Compound A). • A granulátum mérete fontos: túl nagy csökkenti a felületet, túl kicsi magas léguti ellenállást okoz (4-8 mesh a jó méret). • Kimerülését indikátor jelzi (fehérből lila szinűvé változik).
Összefoglalás 1. Az általános anesztézia központi szerepet játszik a modern orvoslásban 2. A lakosság kb. 10%-a részesül évente anesztéziában
Altatógépek biztonsági rendszerei • Pin index rendszer a gázpalackok véletlen téves csatlakozásának elkerülésére (Magyarországon még nem...). • A bemeneti nyomásszabályzó után még nyomásnyitó szelepek vannak elhelyezve. • A frissgáz beállító után egy áramláskorlátozó szelep van. • Az oxigén áramlás állító jobbra a legszélső: ez a beteghez „legközelebbi” gáz a rendszerben. • Oxigén bypass csatlakozó a vaporizátor kikerülésével: minimum 35 l/perc áramlással. • Oxigén hiánya esetén egy szelep lezárja a N2O gázt. • Oxigén riasztók: nem elemes, nem elektromos és a többi gáz lekapcsolása után a légköri belégzésre nyit.
Szabad légút biztosítás A nehéz intubáció gyakori okai – 1. Az aneszteziológus • nem volt megfelelő a préoperativ vizsgálat • nem készült megfelelően hozzá az intubációhoz • nem gyakorlott • nem jó technika
3. Az általános anesztézia biztonságos, mortalitása kicsi 4. Az anesztetikumok jó minőségű, alacsony toxicitású gyógyszerek 5. Megfelelő felszerelés és logisztika nélkülözhetetlen a minőségi és biztonságos ellátáshoz 6. Az emberi tényezők szerepe továbbra is döntő az aneszteziológiai gyakorlatban
A felszerelés • nem működik • nincs (intubációs bronchoscop) • nincs kiképzett asszisztencia A beteg: • A laryngoscop szájba helyezése nehéz (nagy mell, hordó mellkas). • Limitált nyak mobilitás (RA, OA, Stiffneck). • Csökkent szájnyitás (trismus, temporomandibuláris izületi merevség). • A garat, gége, nyelv ödémája • Veleszületett eltérések (Marfan sy, Down sy, arc deformitás)
A nehéz intubáció gyakori okai – 2. A beteg: • A laryngoscop szájba helyezése nehéz (nagy mell, hordó mellkas). • Limitált nyak mobilitás (RA, OA, Stiffneck). • Csökkent szájnyitás (trismus, temporomandibuláris izületi merevség). • A garat, gége, nyelv ödémája • Veleszületett eltérések (Marfan sy, Down sy, arc deformitás)
Nehéz intubáció
• Gyakorisága 1 % körüli. • Osztályozása (Cormack & Lehane): – – – –
Grade I. Grade II. Grade III. Grade IV.
A teljes hangrés (glottis) látható. A hangrés anterior része nem látható. Az epiglottis látható, de a hangrés nem. Az epiglottis sem látható.
8
02/12/2012
Nehéz intubáció felismerése – 1.
Mallampati osztályozás
• Korábbi nehéz intubálás (anamnézis!) • Obesitas – Rövid nyak, limitált nyakcsigolya mobilitás. – Tesztelése: teljes nyak-flexiót tartva a beteg nézzen felfelé. Normálisan a felhajlás meghaladja a 15 fokot.
• Temporomandibuláris izület merevsége: – A beteg képtelen az alsó fogsort a felső elé tolni. – A szájnyitás kisebb, mint 2 ujjnyi szélesség.
• Anatómiai okok: – Előre álló fogak, kis száj, magas szájpadív, hátraeső mandibula.
Nehéz intubáció felismerése – 2. • Mallampati osztályozás – – – –
Class I. Class II. Class III. Class IV.
A lágyszájpad, az uvula és a garatív jól láthatók. A lágyszájpad és az uvula látható. Csak a lágyszájpad látható. A lágyszájpad sem látható.
• Thyromentális távolság – A nyak hátrahajtásával mérendő, kóros, ha < 6,5 cm.
• Radiológiai mérés – A temporomand. izület és az az alső metszőfogak távolsága / felső 3-as örlő és a ramus közötti távolság: kóros, ha < 3,6. – Nyak flexió / extenzió felvétel: az atlas hátsó íve és az occiput közti távolság mérendő.
Airtraq (www.airtraq.com)
Nehéz intubáció segédeszközei • Magill fogó • Speciális laryngoscopok – – – –
Rövidebb nyél Nagyobb szögben állított nyél és lapoc (un. polio laryngoscop) Egyenes lapoc Hajlítható lapoc vég
• Fiberoscop – Lassan előrehaladva lidocaine spray érzéstelenítéssel
• Hosszú, flexibilis vezetődrót (bougie) • Intubációs LMA • Airtraq
Izomrelaxánsok és antidótumaik Az izomrelaxánsok bevezetése • 1942 D-tubocurarine, Griffith és Johnson • Depolarizáló izomrelaxánsok: – Succinylcholine, 1951 Bovet szintetizálta, Nobel díj
• Nem-depolarizáló izomrelaxánsok: – – – – – –
Pancuronium Pipecuronium Vecuronium Atracurium Cis-atracurium Rocuronium
9
02/12/2012
A neuromuszkuláris transzmisszió mechanizmusa:
A szinapszis és a motoros véglemez
• idegingerület • Ach felszabadulás az idegvégződésen • Na+ beáramlás és K+ kiáramlás fokozódása miatt depolarizáció az izomroston (a nyugalmi polarizált állapot megszűnése) • az izomrost fehérjéinek ősszehúzódása, izomkontrakció • az Ach-t az acetilkolinészteráz 1-2 ezred másodperc alatt elbontja (kolin + ecetsav) • a fokozott membrán permeabilitás megszűnik • helyreáll a nyugalmi polarizált állapot (repolarizáció) • a kolinacetiláz újból Ach-t szintetizál.
A perifériás hatású izomrelaxánsok • Cél: az izomvédekezés és az öntudattól független gerincvelői reflexek kikapcsolása a narkózis folyamán. • A hatás helye: – motoros véglemez, – simaizmokra nem hatnak!
Miért nem szeretjük a depolarizáló izomrelaxánsokat? • • • • •
a szem belnyomásának növekedése koponyaűri nyomás nő sinus bradycardia (asystolia), ritmuszavarok kálium felszabadulás elhúzódó relaxáció elégtelen pszeudokolinészteráz szint esetén (öröklötten, égettekben, tumoros betegekben, vagy májbetegségekhez társulva) • dual block: nagy összdózis adása következtében a depolarizáló blokkot hosszantartó nem depolarizáló blokk válthatja fel • nincs antidotuma
A perifériás izomrelaxánsok hatásmechanizmusa: • Depolarizáló izomrelaxánsok (=Succinylcholin): – az Ach-hoz hasonló szerkezetűek és az Ach receptoraihoz kötődnek (agonisták) – a posztszinaptikus membrán depolarizációját okozzák (faszcikuláció) – a kolinészteráz nem képes bontani, így a depolarizáció hosszú ideig fennáll – hatásuk megszűnése: a véglemezről való leválás után a plazma pszeudokolinészteráz lassúbb bontása következtében történik.
A succinylcholin indikációi • A succinylcholin rutinszerű alkalmazása gyermekeken és felnőtteken is ellenjavallt (FDA lista!) • Jelenleg elfogadott indikációk: – sürgős intubálás – várható nehéz intubálás – laryngospasmus – telt gyomor (???) – véna hiány esetén szublingválisan adva, légútbiztositás céljából
10
02/12/2012
A perifériás izomrelaxánsok hatásmechanizmusa: • Nem depolarizáló izomrelaxánsok: – Ach antagonistaként az Ach receptorokhoz kötődnek, így megakadályozzák az Ach kötődését, a következményes depolarizációt és izomkontrakciót (kompetitív gátlás) – a posztszinaptikus membrán depolarizációját nem váltják ki (nincs faszcikuláció) – a vegetatív ganglionokban is gátolják az ingerületátvitelt, de a paraszimpatikus végkészülékeken nem hatnak. – van antidotumuk: kolinészteráz bénítók
Az antagonizálás nincs problémák nélkül… •
Az acetilkolinészteráz gátlók mellékhatásai: – – – – –
•
bradycardia, szívmegállás fokozott nyáltermelés bronchospasmus, légzésdepresszió megnövekedett bronchialis szekréció hányinger és hányás
Az antimuszkarin szerek együttes adása további mellékhatásokat okozhat: – – – –
tachycardia száj- és orrszárazság mydriasis vizelet ürítési zavarok
Van új a nap alatt! •
A sugammadex (Bridion) szelektív izomrelaxáns kötő szer, amely szoros zárványkomplexet képez a rocuroniummal, vagy a vecuroniummal, így inaktiválja azokat.
A nem depolarizáló relaxánsok antagonizálása: • az acetilkolinészteráz bénítók hatására az Ach mennyisége felszaporodik • a felszaporodott Ach hatása: – nikotinszerű hatás (a neuromuszkuláris junkción és a vegetatív ganglionokon) – muszkarinszerű hatás (paraszimpatikus ingerület ) • kivédésére mindig paraszimpatolitikus szerrel (Atropin) együtt adjuk!
A neuromuszkuláris transzmisszió monitorozása • A gyógyszer iránti érzékenységben megnyilvánuló egyéni különbségek az izomrelaxánsok túladagolásának nyilvánvaló kockázatával járnak. • Kezdetben az izom szorítóereje, vagy a légzési paraméterek nyújtották az egyetlen vezérfonalat az izomrelaxánsok adagolásához. • Napjainkban a megoldás az akceleráció mérése (a hüvelykujj gyorsulásának mérése a n. ulnaris ingerlését követően).
Relaxometria (=az akkceleráció mérése)
Összefoglalás • Szoros kapcsolat van az izomrelaxánsok szerkezete, támadáspontja és hatásmechanizmusa között. • A gyógyszer a kulcs, a receptor a zár. Ha a kulcs megfelelő, a neuromuszkuláris transzmisszió zárja tetszés szerint nyitható és zárható. • Ne felejtsük el azonban, hogy az izomrelaxánsok – – – –
nem nagyobbítják meg a műtéti feltárást, nem lazítják el a csontokat, nem relaxálják a beleket és nem javítják a sebész döntésképességét (…)
11
