Varbó Község Önkormányzata képviselő-testületének 4/2011. (III. 25.) önkormányzati rendelete a szociális ellátások helyi szabályairól Varbó Község Önkormányzatának képviselő-testülete a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (továbbiakban: „Szoctv.”) 10. § (1) bekezdésében, 25. § (3) bekezdésének b) pontjában, 26. §-ában, a 32. § (3) bekezdésében, 35. § (2) bekezdésében, 38. § (9) bekezdésében, 43/B. § (1) bekezdésében, 45. § (1) bekezdésében valamint 132. § (4) bekezdésében a)-d) pontjaiban foglalt felhatalmazás alapján, a helyi önkormányzatokról szóló 1990. évi LXV. törvény 8. § (1) bekezdésében megjelölt feladatkörében a következőket rendeli el: 1. RÉSZ Általános rendelkezések I. Fejezet A rendelet személyi hatálya 1. § (l) E rendelet személyi hatálya azokra a Szoctv. 1. § (1) – (3) bekezdésében meghatározott személyekre terjed ki, akik az önkormányzat közigazgatási területén bejelentett lakóhellyel rendelkeznek – ideértve azt a hajléktalant is, akinek lakóhelyeként a személyi adat- és lakcímnyilvántartás csak Varbó község megnevezését és a „lakcím nélküli” megjelölést tartalmazza. (2) A szociális hatáskört gyakorló szerv különös méltánylást érdemlő körülmény esetén e rendeletben meghatározott szociális ellátást nyújthatja a Varbó községben bejelentett tartózkodási hellyel rendelkező és életvitelszerűen ott élő személynek is. 2. RÉSZ A szociális ellátások közös szabályai I. Fejezet A szociális ellátás helyi rendszere 2. § (1) E rendelet alapján a jogosult részére jövedelme kiegészítésére, pótlására az alábbi pénzbeli illetve természetbeni szociális ellátások nyújthatók: 1. pénzbeli szociális ellátások: a) lakásfenntartási támogatás; b) a Szoctv. 43/B § (1) bekezdésében foglalt ápolási díj; c) átmeneti segély; d) átmeneti kölcsön; e) temetési segély. 2. természetben nyújtott szociális ellátások: a) köztemetés; b) közgyógyellátás. (2) Az alábbi szociális rászorultságtól függő pénzbeli ellátások egészben vagy részben természetbeni szociális ellátás formájában is nyújthatók: a) rendszeres szociális segély a Szoctv. 47. § (2) bekezdés szerinti feltételek fennállta esetén; b) lakásfenntartási támogatás; c) átmeneti segély; d) temetési segély.
(3) Amennyiben a jelen rendelet alapján az adott ellátás tekintetében eljáró szerv megállapítja, hogy a pénzben megállapított ellátás felhasználása nem rendeltetésszerűen történik, a támogatást – amennyiben a megállapítására vonatkozó feltételek egyébként továbbra is fennállnak - a továbbiakban természetbeni ellátásra kell átváltoztatni. 3. § Varbó Község Önkormányzata a szociálisan rászorultak ellátása érdekében a személyes gondoskodás keretében a következő szociális alapszolgáltatásokat nyújtja: a) étkeztetés; b) házi segítségnyújtás; c) családsegítés; d) jelzőrendszeres házi segítségnyújtás; e) támogató szolgáltatás. II. Fejezet Eljárási szabályok 4. § (1) A pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátás iránti kérelmet Varbó-Kondó Községi Önkormányzatok Körjegyzőségének (továbbiakban: „Körjegyzőség”) varbói hivatalában lehet előterjeszteni. (2) A személyes gondoskodás keretébe tartozó szociális alapszolgáltatások igénybevétele iránti kérelmet a 4: § a) pontja szerinti ellátás esetén a Körjegyzőséghez, a 4. § b)-e) pont szerinti szolgáltatás esetén az azt nyújtó intézményhez, illetve annak képviselőjéhez kell benyújtani. 5. § A képviselő-testület felhatalmazza a polgármestert az e rendelet szerinti ellátások ügyében az azok érdemét nem érintő eljárási cselekmények elvégzésére. III. Fejezet A jogosulatlanul igénybe vett ellátás visszatérítése 6. § A Szoctv.-nek a jogosulatlanul igénybe vett ellátás megtérítésére vonatkozó 17. § (1)-(3) és (5) bekezdéseit az e rendeletben meghatározott feltételek hiányában vagy e rendelet megsértésével nyújtott szociális ellátásokra is megfelelően alkalmazni kell. 3. RÉSZ Az egyes pénzbeli és természetbeni ellátásokra valamint szociális szolgáltatásokra vonatkozó különös szabályok I. Fejezet Pénzbeli ellátások 1. Bérpótló juttatásra való jogosultság megállapítására vonatkozó szabályok 7. § (1) Bérpótló juttatásra való jogosultság akkor állapítható meg, ha a kérelmező a lakókörnyezete rendezettségének biztosítására vonatkozó alábbi feltételeket teljesíti: a) a kérelmező vagy jogosult által életvitelszerűen lakott lakást vagy házat és annak udvarát, kertjét, a kerítéssel kívül határos területet, járdát tisztán tartja, és b) az ingatlan állagát rendben tartja, annak rendeltetésszerű használhatóságát, valamint higiénikus állapotát biztosítja. (2) Amennyiben a körjegyző bérpótló juttatásra való jogosultság megállapítása iránt benyújtott kérelem vagy már megállapított bérpótló juttatásra való jogosultság esetén szociális hatósági eljárásban megállapítja, hogy a kérelmező illetve a jogosult az (1) bekezdésében foglalt feltételeket nem teljesíti – az erre vonatkozó felszólítás eredménytelensége esetén - a kérelmet elutasítja, illetve a jogosultságot megszünteti.
2. Rendszeres szociális segély 8. § (1) A Szoctv. 37. § (1) bekezdés b)-c) pontja szerinti személy részére a rendszeres szociális segély akkor állapítható meg és akkor folyósítható, ha nyilatkozatában az e § szerinti együttműködési kötelezettséget vállal az önkormányzat által erre kijelölt, a Területi Szociális Központ (székhelye: 3770 Sajószentpéter, Zrínyi u. 3.) családsegítő szolgálatának családgondozójával (3778 Varbó, Hősök tere 1. szám) (továbbiakban: „együttműködésre kijelölt szerv”). (2) Az együttműködésre kijelölt szerv a beilleszkedést segítő programot a jogosulttal folytatott személyes megbeszélés és a jogosult lakókörnyezetének megismerése alapján dolgozza ki. (3) A beilleszkedést segítő programok típusai különösen: a) kapcsolattartás az együttműködésre kijelölt szervvel és munkába állást segítő szervezetekkel; b) az egyéni képességeket fejlesztő vagy olyan életmódot formáló foglalkozáson, tanácsadáson, személyes megbeszélésen való részvétel, amelyek egyes életvezetési problémák (pl.: alkoholizmus, depresszió, drog, játékszenvedély) feltárására, kezelésére, megoldások bemutatására, illetve a személyi higiénia javítására, a lakókörnyezet rendben tartására irányul; c) munkavégzésre történő felkészülést segítő programban való részvétel; e) a felajánlott és az iskolai végzettségének megfelelő oktatásban, képzésben történő részvétel, különösen az általános iskolai végzettség és az első szakképesítés megszerzése érdekében; g) az állami foglalkoztatási szervnél álláskeresőként történő nyilvántartásba vétel és az elhelyezkedés érdekében az állami foglalkoztatási szervvel való együttműködés; vagy h) munkaadóknál történő rendszeres jelentkezés. (4) Az együttműködésre kijelölt szerv egyidejűleg több típusba tartozó beilleszkedést segítő programban is megállapodhat a jogosulttal. (5) A beilleszkedést segítő programról kötött megállapodásban meg kell határozni a jogosult számára előírt kötelezettségeket és meg kell határozni azok teljesítésének határidejét. 9. § A rendszeres szociális segélyre való jogosultságnak a Szoctv. 25. § (4) bekezdése alapján történő felülvizsgálata során az ügyfélnek csatolnia kell az együttműködésre kijelölt szerv igazolását a beilleszkedést segítő programon való részvételről. 3. Lakásfenntartási támogatás 10. § (1) A lakásfenntartási támogatás megállapítása iránti kérelmet az 1. számú melléklet szerinti nyomtatványon kell benyújtani csatolva az ott megjelölt mellékleteket. (2) Amennyiben a közüzemi díjakra vonatkozó számla, bizonylat alapján a kérelmező nem igazolja, hogy a közüzemi díjfizetési kötelezettségének eleget tesz, a lakásfenntartási támogatást – a jogosultsági feltételek fennállta esetén - természetben kell folyósítani. (3) Amennyiben az eljáró hatóság ellenőrzési eljárás keretében megállapítja, hogy a jogosult a közüzemi díjfizetési kötelezettségét nem teljesíti, a lakásfenntartási támogatást természetbeni szociális ellátásra kell módosítani. 4. Ápolási díj 11. § A képviselő-testület ápolási díjat állapíthat meg annak a hozzátartozónak, aki 18. életévét betöltött tartósan beteg személy ápolását, gondozását végzi, feltéve, hogy családjában az egy főre számított jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét, egyedülálló esetén annak 150%-át.
5. Átmeneti segély 12. § (1) A Szoctv. 45. § (1) bekezdése szerinti átmeneti segély iránti kérelmet a 2. számú melléklet szerinti formanyomtatványon kell előterjeszteni az ott írt mellékletek csatolásával. (2) Az átmeneti segély adható egyszeri alkalommal illetve többszöri alkalomra vonatkozó döntéssel – mely esetben meg kell határozni az alkalmankénti összegek mértékét és esedékességét. (3) Amennyiben a kérelmező a megelőző egy éves időszakon belül már részesült átmeneti segélyben, részére átmeneti segély csak különös méltánylást érdemlő körülmény fennállta esetén nyújtható. (4) Nem nyújtható átmeneti segély annak a kérelmezőnek, akinek vagy aki esetében a vele közös háztartásban élő hozzátartozójának az önkormányzat felé lejárt esedékességű fizetési kötelezettsége (pl. adótartozás, hulladékszállítási díj) áll fenn. E rendelkezés alól a képviselőtestület egyedi méltányosság alapján adhat felmentést. (5) Különös méltánylást érdemlő körülmény különösen az előre nem látható természeti csapás, tartós vagy súlyos betegség bűncselekménnyel okozott kár, amely miatt a kérelmező kiadásai megnövekedtek vagy jövedelemkiesés lépett fel. Az átmeneti segély iránti kérelemhez a különös méltánylást érdemlő körülmény fennálltát valamint az abból következő megnövekedett kiadásokat vagy jövedelemcsökkenést igazolni kell. 13. § A képviselő-testület felhatalmazza a polgármestert az olyan átmeneti segély iránti kérelem elbírálására, amelyet a kérelmező halasztást nem tűrő rendkívüli és sürgős ok miatt terjeszt elő, azzal, hogy a polgármester a feltételnek megfelelő kérelem esetén is legfeljebb 5.000,- Ft összegig - természetbeni juttatás esetén 5.000,- Ft-os értékig – dönthet átmeneti segély nyújtásáról. 6. Átmeneti kölcsön 14. § (1) A képviselő-testület a Szoctv. 45. § (1) bekezdésében meghatározott személy részére – kérelmére – pénzintézeti tevékenységnek nem minősülő kamatmentes kölcsönt (átmeneti kölcsön) nyújthat, amennyiben a kérelmében megjelölt és igazolt rendkívüli élethelyzet vagy létfenntartási gondok megoldásához szükséges jelentősebb kiadás (pl. téli időszakban fűtőkészülék, bojler váratlan meghibásodás miatti cseréje) viselését az átmeneti segély helyett ez az ellátási forma megfelelőbben biztosíthatja, feltéve, hogy az átmeneti kölcsön jelen címben foglaltak szerinti visszafizetése a kérelmező körülményei alapján alappal várható. (2) A kölcsön összege nem haladhatja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200 %-át. (3) Az átmeneti kölcsön összegét maximum 12 hónap alatt kell visszafizetni havi egyenlő részletekben. A törlesztést a folyósítást követő második hónapban kell megkezdeni. (4) Ugyanaz a személy vagy vele közös háztartásban élő hozzátartozó három éven belül csak egyszer részesülhet átmeneti kölcsönben. (5) Az átmeneti kölcsön iránti kérelmet a 3. számú melléklet szerinti nyomtatványon lehet előterjeszteni és ahhoz mellékelni kell az ott megjelölt iratokat. (6) Egyebekben az átmeneti kölcsönre az átmeneti segélyre vonatkozó szabályokat kell megfelelően alkalmazni. 7. Temetési segély 15. § (1) A Szoctv. 46. § (1) bekezdése szerinti temetési segély nyújtható az eltemettető részére. (2) A helyben szokásos temetés legalacsonyabb költsége: 100.000.-Ft. (3) A temetési segély összege legfeljebb 10.000,- Ft.
16. § A 15. §-ban meghatározott temetési segély iránti kérelem tekintetében a képviselőtestület az eljárás lefolytatására – a döntés meghozatalát is beleértve - a polgármestert hatalmazza fel. 17. § Amennyiben az elhalt személy eltemettetéséről hozzátartozója gondoskodni akar, de szociális helyzetére való tekintettel nem képes azt teljes egészében egy összegben megfizetni, a képviselő-testület engedélyezheti, hogy az önkormányzat az eltemettetés költségét vagy annak egy részét – kamatmentes kölcsönként - előlegezze meg. A kérelem elbírálásánál vizsgálni kell azt, hogy a kamatmentes kölcsön visszafizetése alappal várható-e. A kérelmező a megelőlegezett összeget a képviselő-testület által meghatározott részletekben és esedékesség szerint köteles visszafizetni. A kamatmentes kölcsönben részesült személy a kamatmentes kölcsön átvételét követő 15 napon köteles benyújtani a temetési költségek megfizetést igazoló bizonylatokat. 18. § A 15. § és a 17. § szerinti kérelmet a 4. számú melléklet szerinti nyomtatványon kell benyújtani, mellékelve az ott megjelölt iratokat. II. Fejezet Természetben nyújtott szociális ellátások 1. Köztemetés 19. § A Szoctv. 48. § (3) bekezdés b) pontja alapján eltemettetésre köteles személyt a köztemetés költségeinek megtérítésére vonatkozó kötelezettség alól különös méltánylást érdemlő körülmények fennállása esetén részben vagy egészben mentesíteni a képviselőtestület jogosult. 2. Közgyógyellátás 20. § (1) A képviselő-testület méltányosságból közgyógyellátásra való jogosultságot állapíthat meg annak a személynek a részére, aki esetében a havi rendszeres igazolt gyógyító ellátás költségének mértéke az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 25%-át eléri és az egy főre számított havi családi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150%-át, egyedül élő személy esetén 200%-át nem haladja meg. III. Fejezet Személyes gondoskodást nyújtó ellátások 1. Házi segítségnyújtás 21. § (1) A Szoctv. 63.§-a alapján a házi segítségnyújtás keretébe tartozó feladatok ellátását Varbó Község Önkormányzata társulási megállapodás alapján a sajószentpéteri Területi Szociális Központ útján biztosítja. A Területi Szociális Központ a Szervezeti és Működési Szabályzatában rögzített módon és formában, a jogszabályokban előírtak alapján látja el a házi segítségnyújtás feladatait. 2. Családsegítés 22. § Az Szoctv. 64. §-ában meghatározott családsegítéssel összefüggő feladatok ellátását Varbó Község Önkormányzata társulási megállapodás alapján a sajószentpéteri Területi Szociális Központ Családsegítő Szolgálat munkatársán keresztül biztosítja. A Területi Szociális Központ Családsegítő Szolgálat a Területi Szociális Központ Szervezeti és Működési Szabályzatában rögzített módon és formában, a jogszabályokban előírtak alapján látja el a családsegítés feladatait.
3. Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás 23. § (1) Az Szoctv. 65. §-ában meghatározott jelzőrendszeres házi segítségnyújtás feladatainak ellátását Varbó Község Önkormányzata társulási megállapodás alapján a sajószentpéteri Területi Szociális Központ munkatársán keresztül biztosítja. A Területi Szociális Központ a Szervezeti és Működési Szabályzatában rögzített módon és formában, a jogszabályokban előírtak alapján látja el a családsegítés feladatait. 4. Támogató szolgáltatás 24. § A Szoctv. 65/C. §-ában meghatározott támogató szolgálat feladatainak ellátását Varbó Község Önkormányzata társulási megállapodás alapján a sajószentpéteri Területi Szociális Központ munkatársán keresztül biztosítja. A Területi Szociális Központ a Szervezeti és Működési Szabályzatában rögzített módon és formában, a jogszabályokban előírtak alapján látja el a családsegítés feladatait. 4. RÉSZ Záró rendelkezések I. Fejezet Hatályba léptető rendelkezések 25. § (1) E rendelet 2011. április 1-én napján lép hatályba. (2) Hatályát veszti Varbó Község Önkormányzata képviselő-testületének a szociális ellátásokról és a gyermekvédelem helyi szabályairól szóló 10/2007. (VI. 06.) rendelete. II. Fejezet Átmeneti rendelkezés 26. § Az e rendelet hatálybalépésekor a Szoctv. 38. § (1) bekezdés a) pontja alapján már folyósított lakásfenntartási támogatás tekintetében a rendelet hatálybalépését követően az eljáró hatóság felhívhatja a jogosultat a legutóbbi szolgáltatási időszakra vonatkozó közüzemi díjak befizetését igazoló bizonylat benyújtására. Amennyiben a jogosult a felhívásnak nem tesz eleget vagy a benyújtott számlák, bizonylatok alapján megállapítható, hogy a jogosult a közüzemi díjfizetési kötelezettségének nem tesz eleget, a lakásfenntartási támogatás természetbeni formában történő nyújtásáról kell rendelkezni. Üveges Géza s.k. polgármester
dr. Czipa Zoltán s.k. körjegyző
1. számú melléklet
LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM
Alulírott családi és utónév: születési hely: születési idő: anyja születési családi és utóneve: belföldi lakóhelye: belföldi tartózkodási helye: Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ szám): kérem, hogy az alábbi indokaim alapján részemre lakásfenntartási támogatást biztosítani szíveskedjenek: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… A kérelmező lakásban tartózkodásának jogcíme: tulajdonos/haszonélvező/bérlő/szívességi használó∗/egyéb, éspedig: ……………………………………………. A kérelmezővel közös háztartásban élők száma: ………. Annak a lakásnak a nagysága, amelyre tekintettel a támogatást igényli∗∗: ……..………… m2. A háztartásában előrefizetős gáz- vagy áramfogyasztást mérő készülék került-e felszerelésre: igen/nem∗.
∗
A megfelelő aláhúzandó. A lakás nagyságát hitelt érdemlő módon igazolni kell.
∗∗
Jövedelemnyilatkozat A kérelmező és a vele közös háztartásban élők jövedelme: Név Születési hely, idő Jövedelem összege
Jövedelem formája
Összes jövedelem: Egy főre jutó jövedelem: A kérelemhez mellékelni kell: - a jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről szóló, a jövedelem típusának megfelelő igazolást; - a lakás nagyságát hitelt érdemlő módon igazolni kell (használatbavételi engedély, alaprajz); - a kérelem beadását megelőző utolsó időszakra vonatkozó közüzemi díjakra (vezetékes gáz-, áram-, víz- és csatornahasználati, illetve szemétszállítási díj) vonatkozó számla, bizonylat. Alulírott kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Varbó, ………….……………………………… ………………………………. aláírás
2. számú melléklet
ÁTMENETI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM Alulírott családi és utónév: születési hely: születési idő: anyja születési családi és utóneve: belföldi lakóhelye: belföldi tartózkodási helye: Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ szám): kérem, hogy az alábbi indokaim alapján részemre átmeneti segélyt biztosítani szíveskedjenek: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Az ellátás megállapításához családi és szociális körülményeimről az alábbiakban szolgáltatok adatot: A kérelmező és a vele közös háztartásban élő családtagok jövedelme (nettó módon kérjük kitölteni): Név
Születési hely, idő
Jövedelem összege
Jövedelem jogcíme
Összes jövedelem: Egy főre jutó jövedelem: A kérelemhez mellékelni kell a jövedelmekről szóló, a jövedelem típusának megfelelő igazolást.
A család kiadásaira (pl. rezsiköltségek, banki kölcsön) vonatkozóan az alábbiakban szolgáltatok adatot1: Kiadás típusa
összege
A fenti nyilatkozat kitöltése esetén mellékelni kell a kiadásra vonatkozó, a kiadás típusának megfelelő igazolást. Az átmeneti segély megállapítását egyszeri/többszöri alkalomra, utóbbi esetben …..…..-ig kérem. Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a kérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Varbó, ………….……………………………… ………………………………. aláírás Hozzájárulok ahhoz, hogy az eljáró hatóság a fenti kérelem elbírálásához adatot kérjen arról, fennáll-e az önkormányzat felé lejárt esedékességű fizetési kötelezettségem (pl. adótartozás, hulladékszállítási díj). ………………………………. kérelmező
1
……………………………….
……………………………….
kérelmezővel közös háztartásban élő nagykorú cselekvőképes hozzátartozó ……………………………….
kérelmezővel közös háztartásban élő nagykorú cselekvőképes hozzátartozó ……………………………….
kérelmezővel közös háztartásban élő nagykorú cselekvőképes hozzátartozó
kérelmezővel közös háztartásban élő nagykorú cselekvőképes hozzátartozó vagy fizetésre kötelezett kiskorú törvényes képviselője
Nem kötelező kitölteni.
3. számú melléklet
ÁTMENETI KÖLCSÖN IRÁNTI KÉRELEM Alulírott családi és utónév: születési hely: születési idő: anyja születési családi és utóneve: belföldi lakóhelye: belföldi tartózkodási helye: Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ szám): kérem, hogy az alábbi indokaim alapján részemre átmeneti kölcsönt biztosítani szíveskedjenek: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Az ellátás megállapításához családi és szociális körülményeimről az alábbiakban szolgáltatok adatot: A kérelmező és a vele közös háztartásban élő családtagok jövedelme (nettó módon kérjük kitölteni): Név
Születési hely, idő
Jövedelem összege
Jövedelem formája
Összes jövedelem: Egy főre jutó jövedelem: A kérelemhez mellékelni kell a jövedelmekről szóló, a jövedelem típusának megfelelő igazolást, továbbá foglalkoztatási jogviszonyban álló kérelmező esetén az erre vonatkozó munkaszerződést, kinevezést, illetve egyéb jogviszony létesítését igazoló okiratot.
A család kiadásaira (pl. rezsiköltségek, banki kölcsön) vonatkozóan az alábbiakban szolgáltatok adatot: Kiadás típusa
összege
A kérelemhez mellékelni kell a kiadásra vonatkozó, a kiadás típusának megfelelő igazolást. Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a kérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Varbó, ………….……………………………… ………………………………. aláírás Hozzájárulok ahhoz, hogy az eljáró hatóság a fenti kérelem elbírálásához adatot kérjen arról, fennáll-e az önkormányzat felé lejárt esedékességű fizetési kötelezettségem (pl. adótartozás, hulladékszállítási díj). ………………………………. kérelmező ……………………………….
……………………………….
kérelmezővel közös háztartásban élő nagykorú cselekvőképes hozzátartozó ……………………………….
kérelmezővel közös háztartásban élő nagykorú cselekvőképes hozzátartozó ……………………………….
kérelmezővel közös háztartásban élő nagykorú cselekvőképes hozzátartozó
kérelmezővel közös háztartásban élő nagykorú cselekvőképes hozzátartozó vagy fizetésre kötelezett kiskorú törvényes képviselője
4. számú melléklet
TEMETÉSI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM
Alulírott családi és utónév: születési hely: születési idő: anyja születési családi és utóneve: belföldi lakóhelye: belföldi tartózkodási helye: Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ szám): kérem, hogy az alábbi indokaim alapján részemre temetési segélyt biztosítani szíveskedjenek: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
Az elhunyt személy adatai: családi és utónév: születési hely: születési idő: anyja születési családi és utóneve: belföldi lakóhelye: belföldi tartózkodási helye: Esetleges hozzátartozói kapcsolata az eltemettetővel:
Az ellátás megállapításához családi és szociális körülményeimről az alábbiakban szolgáltatok adatot: A kérelmező és a vele közös háztartásban élő családtagok jövedelme (nettó módon kérjük kitölteni): Név
Születési hely, idő
Jövedelem összege
Jövedelem formája
Összes jövedelem: Egy főre jutó jövedelem: A kérelemhez mellékelni kell: - a jövedelmekről szóló, a jövedelem típusának megfelelő igazolást; - a temetés költségeiről - a kérelmező vagy a vele azonos lakcímen élő közeli hozzátartozója nevére - kiállított számla eredeti példányát (kivéve az alábbi b) pont szerinti kérelem esetén). A temetési segélyt1 a) a mellékelt számlák alapján, vagy b) kamatmentes kölcsönként kérem. A b) pont szerinti kérelem esetén vállalom, hogy a temetés költségei megfizetését igazoló bizonylatot 15 napon belül bemutatom.
………………………………. aláírás
1
A megfelelő aláhúzandó.
A család kiadásaira (pl. rezsiköltségek, banki kölcsön) vonatkozóan az alábbiakban szolgáltatok adatot2: Kiadás típusa
összege
A fenti nyilatkozat kitöltése esetén mellékelni kell a kiadásra vonatkozó, a kiadás típusának megfelelő igazolást. Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a kérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Varbó, ………….……………………………… ………………………………. aláírás
2
Nem kötelező kitölteni.
