Szigethalom Város Önkormányzata Képviselő-testületének 14/2010.(V. 27.) önkormányzati RENDELETE (egységes szerkezetben a 29/2010.(XII.22.) és a 7/2011.(III.25.) önkormányzati rendelettel) a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról, valamint a családtámogatás helyi rendszeréről 1
Szigethalom Város Önkormányzat Képviselő-testülete a helyi önkormányzatokról szóló 1990. évi LXV. törvény (a továbbiakban: Ötv.) 16. § (1) bekezdésében meghatározott eredeti jogalkotói hatáskörében, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló, többször módosított 1993. évi III. törvény 1. § (2) bekezdésében, 10. § (1) bekezdésében, 25. § (3) bekezdés b) pontjában, 26. §-a, 32. § (3) bekezdésében, 37/D. § (3) bekezdésében, 38. § (9) bekezdésében, 43/B. § (3) bekezdésében, 45-46. §-ában., 50. § (3) bekezdésében, a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 18. § (1) bekezdés b) pontjában, továbbá (2) bekezdésében, 20/C. § (4) bekezdésében, 21. § (1) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján, az Ötv. 8. § (1) bekezdésében meghatározott feladatkörében eljárva, a következőket rendeli el:
ELSŐ RÉSZ Általános rendelkezések I. Fejezet A rendelet személyi hatálya, értelmező rendelkezés 1. A rendelet személyi hatálya 1. § A rendelet hatálya kiterjed Szigethalom Város Önkormányzat illetékességi területén bejelentett lakcímmel (több lakcím esetén életvitelszerű lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel) rendelkező, az Szociális igazgatásról szóló 1993. évi III. törvény (a továbbiakban: Szt.) 3. § (1)-(3) bekezdésében és a Gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény (a továbbiakban: Gyvt.) 4. §-ában felsorolt személyekre. 2. Értelmező rendelkezés 2. § E rendelet alkalmazásában a szociális rászorultság megítélése során az Szt., valamint a Gyvt. értelmező rendelkezéseit kell figyelembe venni.
1
szövegét módosította a 7/2011.(III.25.) rendelet 1. §-a. Hatályos: 2011. április 1-től.
II. Fejezet Eljárási szabályok 3. Eljárási szabályok 3. § Az e rendeletben szabályozott pénzbeli és természetbeni ellátások megállapítására irányuló kérelmet az igénylő, a szülő, vagy más törvényes képviselő (továbbiakban együtt: kérelmező) a Polgármesteri Hivatalnál terjesztheti elő. 4. § A pénzbeli és természetbeni ellátások megállapítását a Gyvt. 18. § (4) bekezdésében foglalt szervek, személyek és szervezetek is kezdeményezhetik. 5. § A támogatásban részesített kérelmező (továbbiakban: támogatott) az ellátásra való jogosultságát érintő körülmények megváltozásáról, annak beálltától számított 15 napon belül köteles értesíteni a támogatást megállapító szervet.
MÁSODIK RÉSZ Részletes rendelkezések III. Fejezet Pénzbeli ellátások 4. Időskorúak járadéka 6. § (1) A támogatás megállapítása, folyósítása és felülvizsgálata során az Szt. rendelkezései az irányadók. (2) A támogatás iránti kérelmet az 1. melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani. 5. Felnőtt, nappali tagozatos hallgató segélyezése 7. § (1) Az a 23. életévét betöltött hallgató, aki 25. életévét még nem töltötte be és nappali tagozaton tanul, kérelemre pénzbeli ellátásban részesíthető. (2) A támogatás az alábbi feltételek együttes fennállása esetén adható: a) egyedülálló családi állapot b) vagyona nincs c) jövedelme az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150 %-át nem haladja meg (3) A támogatás összege: 10.000.- Ft/hó. Időtartama a kérelem benyújtásának hónapját követő hónap 1.-től az (1)-(2) bekezdésben foglalt feltételek fennállásának hónapjáig, de legkésőbb a 25. életéve betöltésének hónapjára jár. (4) A támogatás kifizetése havonta utólag történik, minden hónap 5.-ig házipénztárból, vagy átutalással.
2
(5) Amennyiben a támogatott tanulmányait befejezi, vagy megszakítja, a támogatás a tanulói jogviszony megszűnését követő hónap első napjától szűnik meg. (6) A támogatás iránt a 2. melléklet szerinti kérelmet kell benyújtani. 8. § E támogatás megállapítását a Képviselő-testület a polgármester hatáskörébe utalja. 6. Aktív korúak ellátása 9. § (1) A jogosultság részletes feltételeire, a támogatás összegére, ill. a megszüntetés eseteire az Szt. rendelkezései az irányadók. (2) Az aktív korúak ellátása iránti kérelmet a 3. melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani. 10. § (1) Szigethalom Város Önkormányzata az együttműködés intézményi feltételeiről a Szigethalom és Környéke Gyermekjóléti és Családsegítő Szolgálat (továbbiakban: Családsegítő Szolgálat) útján gondoskodik. Az együttműködés részletes szabályait az önkormányzat, valamint az intézmény közötti együttműködési megállapodás tartalmazza. (2) A támogatásra jogosult személy a rendszeres szociális segély folyósításának feltételeként köteles együttműködni a Családsegítő Szolgálat intézményével. (3) Az együttműködésre kötelezett személy az együttműködés keretében: a) a támogatást megállapító határozat jogerőre emelkedését követő 15 napon belül köteles az intézménynél megjelenni b) nyilvántartásba vetetni magát c) írásban megállapodni a beilleszkedését segítő programban való részételről d) vállalni, hogy teljesíti a programban foglaltakat. (4) A Családsegítő Szolgálat az együttműködés teljesítéséről, vagy annak elmulasztásáról Szigethalom Város Önkormányzat jegyzőjét minden hónapban, a kifizetést megelőzően, írásban tájékoztatja. (5)1 Az aktív korúak ellátására való jogosultság megszűnik, ha az együttműködésre kötelezett személy a rendszeres szociális segély folyósításának időtartama alatt, a (3) bekezdésben foglalt együttműködési kötelezettségét neki felróható módon, két éven belül ismételten megszegi. (6) A beilleszkedést segítő programok típusait az intézmény által készített, 4. melléklet szerinti Beilleszkedési program tartalmazza. 7. Ápolási díj 11. § (1) Az alanyi jogon járó ápolási díj esetében az Szt.-ben foglalt szabályok az irányadók. (2) Az ápolási díj iránti kérelmet az 5. melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani.
1
szövegét módosította a 29/2010.(XII.22.) rendelet 2. §-a. Hatályos 2011. január 1-től.
3
(3)1 Az ápolási díjra való jogosultság megszűnik, ha az ápolást végző személy kötelezettségét súlyosan megszegi. A kötelezettség súlyos megszegésének minősül, ha a felülvizsgálat során ellenőrzésre felkért Szigethalom és Környéke Egyesített Szociális Intézmény házi segítségnyújtó szolgálata írásos jelzésében az ápolt súlyos elhanyagolását állapítja meg. 12. §2 A méltányosságból megállapításra került jogosultság feltételeinek felülvizsgálatát a Képviselő-testület az Egészségügyi és Népjóléti Bizottság hatáskörébe utalja. 13. §3 8. Temetési segély 14. § Temetési segélyben részesíthető az, akinél az Szt. vonatkozó rendelkezésében foglaltak fennállnak. 15. §4 Nem részesíthető támogatásban az a személy, akinek családjában, vagy egyedülélőként az egy főre jutó havi jövedelem mértéke meghaladja az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a 400 %-át. 16. §5 (1)A temetési segély egyszeri támogatás, melynek összege – nem lehet kevesebb 8.000.- Ft-nál - az Szt-ben foglalt költséghatárra tekintettel: 30.000.- Ft. (2) A temetési segély kifizetése házipénztárból, a 21. melléklet benyújtásának napján történik. 17. § A temetési segély megállapítását a Képviselő-testület a polgármester hatáskörébe utalja. 9. Krízis segély 18. §6 Krízis segélyben részesíthető az a kérelmező, aki olyan létfenntartást veszélyeztető élethelyzetbe (elemi kár, baleset, tartós kórházi kezelés, büntetés végrehajtó intézetből szabaduló levéllel igazoltan szabadult) került, melynek jellegéből adódóan, hathatós segítséget számára az azonnal kifizethető támogatás jelent. 19. § Nem részesíthető krízis segélyben az a kérelmező, ahol a kérelmező és a vele egy háztarásban élők egy főre jutó havi jövedelme az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 400 %-át meghaladja. 20. § (1)7 A krízis segély összege egyedülélő esetén 20.000.- Ft, család esetén személyenként maximum 15.000.- Ft.
1
beillesztette a 7/2011.(III.25.) rendelet 2. §-a. Hatályos: 2011. április 1-től. szövegét módosította a 29/2010.(XII.22.) rendelet 3. §-a. Hatályos 2011. január 1-től. 3 hatályon kívül helyezte a 7/2011.(III.25.) rendelet 8. §-a. Hatályon kívül: 2011. április 1-től. 4 szövegét módosította a 29/2010.(XII.22.) rendelet 4. §-a. Hatályos 2011. január 1-től. 5 szövegét módosította a 29/2010.(XII.22.) rendelet 5. §-a. Hatályos 2011. január 1-től. 6 szövegét módosította a 7/2011.(III.25.) rendelet 3. §-a. Hatályos: 2011. április 1-től. 7 szövegét módosította a 29/2010.(XII.22.) rendelet 7. § (1) bekezdése. Hatályos 2011. január 1-től. 2
4
(2) A krízis segély egy évben egyszer adható, megállapítás esetén a segélyt azonnal, házipénztárból kell kifizetni. (3)1 A segélyezési eljárás a 7. melléklet szerinti kérelem benyújtásával veszi kezdetét. 21. § A krízis segély megállapítását a Képviselő-testület a polgármester hatáskörébe utalja.
10. Nyugdíjazás előtti segélyezés 22. § (1) Nyugdíjazás előtti átmeneti segélyben részesíthető az a kérelmező, aki a) a nyugdíjjogosultság megállapítása után, de még az első nyugdíj folyósítása előtt átmenetileg jövedelem nélkülivé válik és b) a vele egy háztartásban élők egy főre jutó havi jövedelme nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150 %-át (2) A segélyezés időtartama legfeljebb 6 hónap, összege az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 80 %-a. (3) A támogatás iránt saját kézzel írt kérelmet kell benyújtani, melynek megállapítása esetén folyósítása minden hónap 5-ig utólag, átutalással, vagy házipénztárból történő kifizetéssel teljesül. 23. § E támogatási forma megállapítását a Képviselő-testület az Egészségügyi és Népjóléti Bizottság hatáskörébe utalja. 11. Beiskolázási segély 24. § (1) Beiskolázási segélyben részesülhet a) az a nappali tagozaton tanulmányokat folytató kiskorú, vagy b) az a nappali tagozaton középfokú tanulmányokat folytató nagykorú, legfeljebb 23. életévének betöltéséig, vagy c) az a felsőfokú tanulmányait nappali tagozaton végző nagykorú, legfeljebb 25. életévének betöltéséig, aki rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre nem jogosult, és a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg a mindenkori öregségi nyugdíj legkisebb összegének 150 %át (2) A beiskolázási segély évente egy alkalommal adható, melynek összege 4.000.- Ft/tanuló (3) A segély iránti kérelem a 8. melléklet szerinti kérelem benyújtásával igényelhető, melynek benyújtási határideje minden év augusztus 15. napjától szeptember 30-ig terjedő időszak. (4) A beiskolázási segély kifizetése benyújtást követő hónap 5.-ig átutalással, vagy házipénztárból történő kifizetéssel teljesül.
1
szövegét beillesztette a 29/2010.(XII.22.) rendelet 7. § (2) bekezdése. Hatályos 2011. január 1-től.
5
25. § A Képviselő-testület a beiskolázási segély elbírálását a polgármester hatáskörébe utalja. A polgármester egyszerűsített határozatban dönt, ha a kérelemnek helyt ad és az ügyben nincs ellenérdekű ügyfél.
12. Kiegészítő gyermekvédelmi támogatás 26. § E támogatási forma esetén a Gyvt.-ben foglalt rendelkezéseket kell alkalmazni.
13. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési támogatása 27. § (1) A közlekedési kedvezmények megállapítására, eljárási szabályaira a súlyos mozgáskorlátozottak közlekedési kedvezményeiről szóló 164/1995.(XII.27.) kormányrendeletben foglaltak az irányadók. (2) A támogatás iránti kérelmet a 9. melléklet szerinti nyomtatványon kell benyújtani.
IV. Fejezet Természetben nyújtott szociális ellátások 14. Köztemetés 28. § E támogatási forma esetében az Szt. vonatkozó szabályai az irányadók. 15. Közgyógyellátás 29. § Az alanyi és a normatív közgyógyellátás megállapítására az Szt. rendelkezései az irányadók. 30. §1 (1)Közgyógyellátás méltányosságból akkor állapítható meg, ha a kérelmező családjában az egy főre jutó jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 250 %-át, egyedül élő esetén 300 %-át nem haladja meg és a havi rendszeres gyógyító ellátás költségének mértéke az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 20 %-át meghaladja. (2) Az ellátás az Szt.-ben foglalt időtartamra kerül megállapításra. (3) A jogosultság kezdő időpontjára, az eljárás szabályaira, a támogatás összegére, valamint a kérelem elutasítására az Szt.-ben foglalt vonatkozó rendelkezéseket kell alkalmazni.
31. A közgyógyellátás a 10. melléklet szerinti kérelem benyújtásával igényelhető, melyhez csatolni kell a) a 11. melléklet szerinti háziorvosi igazolást, valamint b) a kérelmező jövedelmi viszonyainak igazolását 1
szövegét módosította a 29/2010.(XII.22.) rendelet 8. §-a. Hatályos 2011. január 1-től
6
32. § A méltányossági közgyógyellátás jogosultságának megállapítása a jegyző hatásköre. 16. Egyszeri gyógyszertámogatás 33. § (1) Azon kérelmező részére a) aki közgyógyellátásban nem részesülhet, mert a részére szükséges gyógyszerek közgyógyellátásra nem adhatóak vagy b) gyógyszerigénye nem rendszeres, egyszeri gyógyszertámogatás állapítható meg. (2)1 Az egyszeri gyógyszertámogatásra való jogosultság további feltétele, hogy a kérelmező családjában az egy főre jutó jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 300 %-át, egyedülálló esetében a 350 %-át ne haladja meg és gyógyszerigényének térítési díja legalább az 1.000.- Ft-ot meghaladja.
34. § (1) Az egyszeri gyógyszertámogatás igénylése során a) a 12. melléklet szerinti nyomtatványon a háziorvos a szükséges gyógyszereket felsorolja, melyre b) a gyógyszertár feltünteti gyógyszerek árát c) az a)-b) pont szerint kitöltött nyomtatvány alapján a polgármester a gyógyszer ingyenes igénybevételét azonnal engedélyezi, d) a gyógyszer költségét pedig az önkormányzat a gyógyszertár részére megtéríti. (2) A gyógyszertámogatás az alábbi gyógyszertárakkal való megállapodás alapján történhet: a) Apostol Patika-Szigethalom, Szabadkai u. 69. b) Phonix Patika-Szigetszetmiklós, Gyártelep 35. § Az egyszeri gyógyszertámogatás összege személyenként és évente egyszer vehető igénybe az alábbiak szerint: a) egyedülálló esetén: 10.000.- Ft/fő/év b) házaspár esetén: 7.000.- Ft/fő/év c) gyermeket nevelő családnál, felnőtt beteg esetében: 7.000.- Ft/fő/év d) gyermekeknél, gyermekenként: 5.000.- Ft/fő/év 36. § A támogatás megállapítását a Képviselő-testület a polgármester hatáskörébe utalja. 17. Lakásfenntartási támogatás 37. § (1) A normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására az Szt.-ben foglalt rendelkezések az irányadók. (2) A normatív lakásfenntartási támogatást kérelemhez a 13. melléklet szerinti nyomtatványt kell benyújtani, melyhez az alábbi iratokat kell mellékelni: a) egy háztartásban élők jövedelmi igazolása (a benyújtást megelőző 1 hónapra jutó havi jövedelem)
1
szövegét módosította a 29/2010.(XII.22.) rendelet 9. §-a. Hatályos 2011. január 1-től.
7
b) a lakás tulajdonjogát valamint a lakás nagyságát hitelt érdemlően igazoló okirat másolata, mely különösen adásvételi szerződés, ajándékozási szerződés, tartási-, életjáradéki szerződés, hagyatékátadó végzés, lakásbérleti szerződés, tulajdoni lap c) a lakás után fizetendő közüzemi díjakról szóló 1-1 darab utolsó havi számla. 38. A normatív támogatás megállapítását a Képviselő-testület a polgármester hatáskörébe utalja. 39. §1 (1) Önálló ellátásként, méltányosságból történő helyi lakásfenntartási támogatás igényléséhez a 37. § (2) bekezdésében foglalt kérelmet és mellékleteket kell csatolni. (2) A helyben elismert havi lakásfenntartási költség az Szt.-ben foglalt szabályozás figyelembevételével, 530.- Ft/nm. 40. § (1)2 Támogatásra az a kérelmező jogosult, akinek a háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200 %-át feltéve, hogy a lakásfenntartás helyben elismert havi költsége a háztartás havi összjövedelmének a 20 %-át eléri , vagy meghaladja. (2) A támogatást 12 hónapra lehet megállapítani, melynek összege 3.000.-Ft/hó. (3) Az igénylés iránti kérelmet minden év szeptember 1-20. napja, valamint január 1-20. napja között lehet benyújtani. 41. § (1)3 (2) A megállapított támogatás összegét Szigethalom Város Önkormányzat havi rendszerességgel a szolgáltató cég felé utalja, ahol a támogatott számláján a támogatás összegét jóváírják. 42. § A Képviselő-testület a méltányosságból megállapításra kerülő lakásfenntartási támogatások elbírálását az Egészségügyi és Népjóléti Bizottság hatáskörébe utalja. 18. Tüzelési támogatás 43. § (1) Tüzelési támogatás évente egy alkalommal, 36.000.- Ft összegben állapítható meg azon kérelmező részére, akinek a háztartásában gázhőszolgáltatás nincs, elektromos számlájukhoz történő hozzájárulás pedig nem lenne hathatós segítség a család számára. (2) A támogatás természetben, a tüzelőanyag-telepről kerül kiszállításra a támogatott személy részére. (3) A szállítás költsége az önkormányzat költségvetését terheli. (4)4 A kérelmező lakás és jövedelmi viszonyai igazolásához a 37. § (2) bekezdésben foglaltakat kell benyújtani. A támogatás jogosultságának megállapítására a 40. § (1) bekezdésben foglaltakat kell alkalmazni. 1
szövegét módosította a 29/2010.(XII.22.) rendelet 10. §-a. Hatályos 2011. január 1-től. szövegét módosította a 29/2010.(XII.22.) rendelet 11. §-a. Hatályos 2011. január 1-től. 3 hatályon kívül helyezte a 29/2010.(XII.22.) rendelet 19. §-a. Hatályon kívül 2011. január 1-től. 4 szövegét módosította a 7/2011.(III.25.) rendelet 4. §-a. Hatályos: 2011. április 1-től. 2
8
(5) A tüzelési támogatásra vonatkozó, 13. melléklet szerinti kérelem formanyomtatvány minden év július 1-e és 31-e között nyújtható be. 44. § Nem állapítható meg a támogatás azon kérelmező részére, aki a 37. § vagy a 39. § szerinti lakásfenntartási támogatásban részesül. 45. § E támogatási forma megállapítását a Képviselő-testület az Egészségügyi és Népjóléti Bizottság hatáskörébe utalja.
19. Szemétszállítási díj-kedvezmény 46. § (1) A szemétszállítási díj-kedvezmény a kötelező közszolgáltatás után fizetendő díjból 50 %-os díjkedvezményt biztosít támogatott részére. (2) A támogatás a 41. § (2) bekezdésében foglaltak szerint érvényesül. (3) Díjfizetési kedvezmény adható, az állandó szigethalmi lakóhellyel rendelkező, saját családi házban: a) egyedülélő, öregségi nyugdíjas, lakos részére, ha nyugdíja az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 300 %-át nem haladja meg, vagy b) önálló háztartásban élő öregségi nyugdíjas házaspár, illetve élettársak részére, ha családjukban az egy főre jutó havi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 250 %-át nem haladja meg, vagy c) egyedülélő, csökkent munkaképességű lakos részére, akinek csökkent munkaképességét 50-100 %-ban állapították meg és nyugdíja nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 300 %-át, vagy d) önálló háztartásban élő házaspár, illetve élettársak részére, ahol az egyik fél csökkent munkaképességét 50-100 %-ban állapították meg, a másik fél pedig öregségi nyugdíjas és családjukban az egy főre jutó havi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a 300 %-át nem haladja meg e) önálló háztartásban élő házaspár, illetve élettársak részére, ahol mindkét fél csökkent munkaképességét 50-100 %-ban állapították meg és családjukban az egy főre jutó havi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a 300 %-át nem haladja meg f) a c)-e) pontban foglalt jogosultsági feltétel igazolásához OOSZI szakvélemény bemutatása szükséges (4) A kedvezményes térítés határozott időre, a 14. melléklet szerinti kérelem benyújtását követő hónap első napjától számított 1 év időtartamra érvényes. (5)1 Amennyiben házaspár esetén egyik, vagy mindkét fél 80 éven felüli és más felnőtt nincs a háztartásukban, vagy a nyugdíjas egyedülélő, 80 éven felüli, úgy a szemétdíj szállítási díj 50 %-ának megfizetése alól jövedelmének vizsgálata nélkül mentesül. (6)2 Amennyiben a kérelmező körülményeiben bekövetkező változás miatt a jogosultság feltételei már nem állnak fenn, a következő hónap 1. napjával a támogatás folyósítása megszűnik. 1 2
szövegét módosította a 29/2010.(XII.22.) rendelet 12. §-a. Hatályos 2011. január 1-től. beillesztette a 7/2011.(III.25.) rendelet 5. §-a. Hatályos: 2011. április 1-től
9
47. § A Képviselő-testület a szemétdíj kedvezmény megállapítását az Egészségügyi és Népjóléti Bizottság hatáskörébe utalja. A bizottság egyszerűsített határozatban dönt, ha a kérelemnek helyt ad és az ügyben nincs ellenérdekű ügyfél. 20. Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság 48. § (1) A szolgáltatásra való jogosultság megállapítása az Szt. vonatkozó rendelkezései az irányadók. (2) A jogosultság iránti kérelmet a 15. melléklet szerinti nyomtatványon kell benyújtani.
V. Fejezet Pénzbeli vagy természetbeni ellátások 21. Rendkívüli gyermekvédelmi támogatás 49. § (1)1Rendkívüli gyermekvédelmi támogatásban részesülhet a gyermek, ha az őt nevelő család a Gyvt. vonatkozó rendelkezése szerinti élethelyzetbe került. (2)2 Az önkormányzat a beérkezett kérelem alapján, környezettanulmány lefolytatása céljából megkeresi a gyermekjóléti és családsegítő szolgálatot, aki a támogatás természetben történő nyújtására és összegére az általa elvégzett környezettanulmány alapján tesz javaslatot. (3)3 A támogatás megállapítása a 16. melléklet szerinti kérelem benyújtásával igényelhető. A kérelem a gyermekjóléti és családsegítő szolgálathoz is benyújtható, aki a (2) bekezdésben foglaltak szerint jár el. (4)4 A támogatás természetben történő nyújtását indokolja, ha nevelési-, oktatási intézményi jelzés alapján, fizetési kötelezettség elmaradása keletkezett (pl. úszás-, angol nyelv oktatás, étkeztetés) a szülőnek vagy törvényes képviselőnek, továbbá, ha a szülő, vagy törvényes képviselő kérése alapján a támogatás természetben történő nyújtása jelent segítséget a gyermek számára. (5)5 A támogatás készpénz formájában, vagy a (2) bekezdésben foglalt javaslat alapján természetben kerül megállapításra, melynek összege 1.000.- Ft-tól 20.000.- Ft-ig terjed. (6)6 A támogatás a szolgálat családgondozójának közreműködésével kerül felhasználásra, a szülővel, törvényes képviselővel való egyeztetés után.
50. § A kérelem elbírálását a Képviselő-testület a polgármester hatáskörébe utalja. A polgármester határozatában dönt a támogatás összegéről és azonnali kifizetéséről, valamint
1
szövegét módosította a 29/2010.(XII.22.) rendelet 13. § (1) bekezdése. Hatályos 2011. január 1-től. szövegét módosította a 29/2010.(XII.22.) rendelet 13. § (1) bekezdése. Hatályos 2011. január 1-től. 3 szövegét módosította a 29/2010.(XII.22.) rendelet 13. § (1) bekezdése. Hatályos 2011. január 1-től. 4 szövegét módosította a 29/2010.(XII.22.) rendelet 13. § (1) bekezdése. Hatályos 2011. január 1-től. 5 szövegét módosította a 29/2010.(XII.22.) rendelet 13. § (1) bekezdése. Hatályos 2011. január 1-től. 6 szövegét beillesztette a 29/2010.(XII.22.) rendelet 13. § (2) bekezdése. Hatályos 2011. január 1-től 2
10
rendelkezik a támogatás általánostól eltérő formájáról. Fellebbezés esetén a Képviselő-testület dönt. 22. Óvodáztatási támogatás 51. § (1) E támogatási forma esetén a Gyvt. vonatkozó rendelkezéseit kell alkalmazni az alábbi eltérésekkel: (2) A támogatás első alkalommal történő folyósítása természetben történik, a Családsegítő Szolgálat kijelölt családgondozójának közreműködésével. (3)1 A támogatás összege a Gyvt. szabályainak megfelelően kerül megállapításra úgy, hogy első alkalommal a támogatás természetbeni nyújtására kerül sor. A támogatás összege házipénztárból kerül kifizetésre a családgondozó részére, elszámolási kötelezettséggel. (4) A családgondozó a szülővel és az óvodával történő egyeztetés után személyesen vesz részt a vásárlásban, mely során a támogatás összege kizárólag a gyermek érdekében kerülhet felhasználásra (ruházat, felszerelés, stb. vásárlása). (5) A vásárlást a szülő aláírásával igazolja. Amennyiben a szülő nem együttműködő, vagy a természetbeni támogatás átvételének aláírását megtagadja, a családgondozó a támogatást megállapító szerv felé számol el. 52. § A támogatás iránti kérelem a 17. melléklet szerinti formanyomtatvány benyújtásával igényelhető. 53. § A támogatás megállapításáról a jegyző dönt 23. Átmeneti segély 54. §2 (1) Az Szt. vonatkozó rendelkezése szerinti élethelyzetbe került személy részére átmeneti segély adható, ha a kérelmező családjában az egy főre jutó havi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a 150 %-át, egyedülélő kérelmező esetén 250 % -át nem haladja meg. (2) A (1) bekezdés szerinti támogatás igénylése a 18. melléklet szerinti kérelem benyújtásával történik. (3) Rendkívüli élethelyzetnek kell tekinteni különösen: a) kórházi ellátást nem igénylő tartós betegség, vagy orvosi gyógykezelés b) egyenesági leszármazott, vagy felmenő (gyermek, szülő) halála c) egy háztartásban élő személy halála d) rokkanttá, keresőképtelenné válás e) munkahely elvesztése f) éves közműdíj elszámolásból adódó többletkiadás g) ha bűncselekmény sértettjeként anyagi kár elszenvedése miatt anyagi segítségre szorul, továbbá 1 2
szövegét módosította a 29/2010.(XII.22.) rendelet 14. §-a. Hatályos 2011. január 1-től. szövegét módosította a 29/2010.(XII.22.) rendelet 15. §-a. Hatályos 2011. január 1-től.
11
h) ha előre nem látható esemény (pl. elemi kár) következtében nem várt alkalmankénti jövedelem kiesés, többletkiadás keletkezik. (4) A kérelmező részéről a (3) bekezdés a)-g) pontjában foglalt élethelyzet bekövetkezte esetén annak igazolása, a h) pont esetén a támogatásra okot adó élethelyzet bekövetkeztéről szóló nyilatkozat szükséges. 54/A. §1 (1) Három támogatási igényt meghaladó kérelem esetén, a kérelmező életvitelszerű lakcímén történő környezettanulmány elvégzése szükséges a családsegítő szolgálat közreműködésével. (2)2 A családsegítő szolgálat az elvégzett környezettanulmány alapján – figyelemmel a kérelmező életkörülményeire, továbbá a kérelmező nyilatkozatában foglaltakra -, javaslatot tesz a segélyezés megállapítására, vagy a kérelem elutasítására. (3) Az igazolás, nyilatkozat hiánya, a környezettanulmány felvételének kérelmező részéről történő elutasítása a kérelem elutasítását vonja maga után. (4) Az átmeneti segély nem lehet az igénylő rendszeres megélhetési forrása. (5) A támogatás összege: alkalmanként 1.000.- Ft-tól 10.000.- Ft-ig állapítható meg. (6) A támogatás kifizetése utólag, a támogatás megállapítását követő hónap 5-ig házipénztárból, vagy átutalással történik. A támogatás természetben is adható abban az esetben, ha azt a kérelmező kéri.
55. § A Képviselő-testület az átmeneti segély megállapítását az Egészségügyi és Népjóléti Bizottság hatáskörébe utalja. 24. Utazási támogatás 56. § (1) Az utazási támogatás a gyógypedagógia nevelési-oktatási intézmény, a korai fejlesztést és gondozást, fejlesztő felkészítést nyújtó intézmény és rehabilitációs célú szakszolgálat (a továbbiakban együttesen: szolgáltatást nyújtó intézmény) rendszeres igénybevételével felmerült utazási költség megtérítéséhez nyújtható azon a gyermekek, vagy fiatal felnőttek részére, akiknek az oktatása, képzése, vagy fejlesztése helyi intézményben nem oldható meg. (2) Utazási költség az utazási támogatásra jogosult személy lakóhelye (tartózkodási helye) és a szolgáltatást nyújtó intézmény székhelye (telephelye) közötti, az adott viszonylatban közlekedő, olcsóbb díjtételű, kizárólag Magyarország területén belül belföldi forgalomban közlekedő MÁV, BKV, BKV-HÉV, VOLÁNBUSZ, valamint a Budapesti Közlekedési Szövetség menetrend szerinti közlekedési eszközein történő utazásra jogosító, bemutatott bérlet díjának összege. Az utazási támogatás a szolgáltatást nyújtó intézménybe történő rendszeres bejáráshoz vehető igénybe. Az utazás történhet egy nyomvonalon, vagy több közlekedési eszköz igénybevételével, átszállással. 1 2
beépítette a 29/2010.(XII.22.) rendelet 16. §-a. Hatályos 2011. január 1-től szövegét módosította a 7/2011.(III.25.) rendelet 8. §-a. Hatályos: 2011. április 1-től
12
(3) Utazási támogatásra jogosult az a) a 18. életévét be nem töltött gyermek, akinek a aa) tanulási képességet vizsgáló szakértői és rehabilitációs bizottság, vagy ab) az országos szakértői és rehabilitációs tevékenységet végző szakértői és rehabilitációs bizottság szakértői véleménye alapján szükséges a szolgáltatást nyújtó intézmény igénybevétele b) a 18. életévét betöltött nagykorú személy, akinek a tankötelezettség meghosszabbításáról a ba) tanulási képességet vizsgáló szakértői és rehabilitációs bizottság, vagy bb) az országos szakértői és rehabilitációs tevékenységet végző szakértői és rehabilitációs bizottság szakértői véleménye alapján szükséges a szolgáltatást nyújtó intézmény igénybevétele c) a tartósan beteg, valamint hallási, látási, mozgásszervi fogyatékosságban szenvedő személy 18. életévének betöltéséig, akinek a tartós betegséget, illetve a fogyatékosságot az orvos-szakértő igazolja d) az a)-c) pontban meghatározott támogatott kísérője (szülő, törvényes képviselő, vagy annak megbízottja) (4) Az utazási támogatás jogosultságának további feltétele, hogy a (3) bekezdés a) a)-c) pontja szerinti kérelmező utazási támogatását a Családsegítő Szolgálat, és b) az a)-d) pontja szerinti kérelmező utazási támogatását a szolgáltatást nyújtó intézmény javasolja, továbbá c) a szolgáltatást nyújtó intézmény vezetője a támogatott foglalkozásokon való megjelenését az erre a célra rendszeresített nyomtatványon havonta leigazolja. 57. § Akinek betegsége, egészségi állapota nem teszi lehetővé a tömegközlekedési eszközökön történő utazást, az 56. § (2) bekezdésben meghatározott utazási támogatásra bérlet bemutatása nélkül is jogosult. 58. § Nem nyújtható utazási támogatás, ha a kérelmező családjában az egy főre jutó jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a 400 %-át meghaladja. 59. § (1) Az utazási támogatás a 19. melléklet szerinti kérelem benyújtásával igényelhető, melyhez csatolni kell: a) a támogatott és vele egy háztartásban élő személyek jövedelemigazolását b) az 56. § (3) bekezdés a)-c) pontja szerinti igazolásokat (2) Az utazási támogatás folyósítása minden hónap 5-ig utólag átutalással, vagy házipénztárból történő kifizetéssel teljesül. 60. § A Képviselő-testület az utazási támogatás elbírálását és évenkénti felülvizsgálatát a polgármester hatáskörébe utalja. Fellebbezés esetén a Képviselő-testület dönt.
13
25. Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény 61. § (1) E támogatási forma megállapítására a Gyvt. szabályai az irányadók. (2) A támogatás igénylése a 20. melléklet szerinti kérelem benyújtásával történik. VI. Fejezet Személyes gondoskodást nyújtó ellátások 26. Szociális alapszolgáltatások és szakosított ellátási formák 62. § (1) A személyes gondoskodás körébe tartozó, az Szt. szerinti szociális alapszolgáltatások és szakosított ellátások tekintetében az önkormányzat feladatkörébe tartozó szociális szolgáltatásokról szóló rendeletének előírásai az irányadók (2) Az önkormányzat a családsegítő szolgáltatást Szigethalom és Környéke Intézményfenntartó Társulásban való részvételével, a Családsegítő Szolgálat intézményi útján látja el.
HARMADIK RÉSZ Záró rendelkezések VII. Fejezet Záró rendelkezések 27. Hatályba léptetés 63. § Ez a rendelet 2010. június 1-jén lép hatályba. 28. Rövidítés meghatározása 64. § (1) E rendelet rövidített elnevezése: szociális rendelet. (2) Az (1) bekezdés szerinti elnevezés az önkormányzat által alkotott más rendeletekben e rendeletre történő hivatkozáskor kötelezően alkalmazandó elnevezés. 29. Átmeneti rendelkezés 65. § E rendelet hatálybalépésével egyidejűleg rendelkezéseit a folyamatban lévő ügyekben is alkalmazni kell feltéve, hogy e rendelet szabályai a kérelemmel érintettekre nézve kedvezőbb feltételeket tartalmaz. 30. Hatályon kívül helyező rendelkezés 66. § E rendelet hatálybalépésével egyidejűleg hatályát veszti a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról, valamint a családtámogatás helyi rendszeréről szóló 16/2005.(IX.8.) Kt. rendelet, a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról, valamint a családtámogatás helyi rendszeréről szóló 16/2005.(IX.8.) Kt. rendeletet módosító 26/2005.(XII.29.) Kt. rendelet, a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról, valamint a családtámogatás helyi rendszeréről szóló 16/2005.(IX.8.) Kt. rendeletet módosító 7/2006.(III.31.) Kt. rendelet,a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról, valamint a családtámogatás helyi rendszeréről szóló 16/2005.(IX.8.) Kt. rendeletet módosító 14/2006.(VI.30.) Kt. rendelet, a 14
szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról, valamint a családtámogatás helyi rendszeréről szóló 16/2005.(IX.8.) Kt. rendeletet módosító 15/2006.(VII.25.) Kt. rendelet, a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról, valamint a családtámogatás helyi rendszeréről szóló 16/2005.(IX.8.) Kt. rendeletet módosító 20/2006.(X.27.) Kt. rendelet, a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról, valamint a családtámogatás helyi rendszeréről szóló 16/2005.(IX.8.) Kt. rendeletet módosító 29/2006.(XII.27.) Kt. rendelet, a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról, valamint a családtámogatás helyi rendszeréről szóló 16/2005.(IX.8.) Kt. rendeletet módosító 8/2007.(V.24.) Kt. rendelet, a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról, valamint a családtámogatás helyi rendszeréről szóló 16/2005.(IX.8.) Kt. rendeletet módosító 9/2007.(VI.21.) Kt. rendelet, a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról, valamint a családtámogatás helyi rendszeréről szóló 16/2005.(IX.8.) Kt. rendeletet módosító 13/2007.(VIII.31.) Kt. rendelet, a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról, valamint a családtámogatás helyi rendszeréről szóló 16/2005.(IX.8.) Kt. rendeletet módosító 5/2008.(II.22.) Kt. rendelet, a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról, valamint a családtámogatás helyi rendszeréről szóló 16/2005.(IX.8.) Kt. rendeletet módosító 11/2009.(III.30.) Kt. rendelet, a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról, valamint a családtámogatás helyi rendszeréről szóló 16/2005.(IX.8.) Kt. rendeletet módosító 14/2009.(IV.30.) Kt. rendelet.
Fáki László polgármester
Ágics Viktória jegyző
Egységes szerkezetbe foglalás: 2011. április 4.
Záradék: A 14/2010 (V.27.) önkormányzati rendelet 2010. május 27-én a Képviselő-testület és szervei Szervezeti és Működési Szabályzatáról szóló rendeletben meghatározott módon kihirdetésre került.
Ágics Viktória jegyző
15
1. melléklet a 14/2010.(V.27.) önkormányzati rendelethez „2. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez”
KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására I. Személyes adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Neve: ..................................................................................................................................................... Születési neve: ...................................................................................................................................... Anyja neve: ........................................................................................................................................... Születési hely, év, hó, nap: ................................................................................................................... Lakóhely: ............................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ................................................................................................................................ Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................................................. Telefonszám (nem kötelező megadni): .................................................................................................. Fizetési számlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri): ....................................... A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: ............................................................................................. 2. A kérelmező családi állapota: □ egyedülálló □ házastársával/élettársával él együtt 3. A házastárs/élettárs személyes adatai: Neve: ...................................................................................................................................................... Születési neve: ...................................................................................................................................... Anyja neve: ........................................................................................................................................... Születési hely, év, hó, nap: ................................................................................................................... Lakóhely: .............................................................................................................................................. Tartózkodási hely: ................................................................................................................................ Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................................................. II. Jövedelmi adatok: Jövedelem típusa
Kérelmező Házastárs/élettárs havi jövedelme (forint)
Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátás Keresőtevékenységből származó jövedelem Egyéb jövedelem Összesen Felelősségem tudatában kijelentem, hogy *- kérelmező: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), *- házastárs/élettárs: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Dátum: ................................................
.......................................................................... kérelmező aláírása
.......................................................................... kérelmező házastársának/élettársának aláírása
* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.
TÁJÉKOZTATÓ A KÉRELEM KITÖLTÉSÉHEZ A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. 1. Személyi adatok Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző. 2. Jövedelemre vonatkozó adatok Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátásként kell feltüntetni az öregségi nyugdíjat, a rokkantsági nyugdíjat, a mezőgazdasági járadékot, az özvegyi nyugdíjat, a baleseti rokkantsági nyugdíjat, a hozzátartozói baleseti nyugellátást, az átmeneti járadékot, a rendszeres szociális járadékot, a bányászok egészségkárosodási járadékát, a rokkantsági járadékot, a rehabilitációs járadékot, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásait és egyéb hasonló jellegű juttatásokat. Keresőtevékenységből származó jövedelemnek minősül minden olyan bevétel, amely munkavégzésből származik - például: munkabér, megbízási díj, vállalkozásból származó jövedelem. Egyéb jövedelmek között kell feltüntetni a táppénzt, a gyermekgondozási segélyt, a gyermeknevelési támogatást, a munkaügyi központ vagy az önkormányzat által folyósított pénzbeli ellátásokat (például: álláskeresési támogatás, rendszeres szociális segély, rendelkezésre állási támogatás, ápolási díj), valamint azon jövedelmeket, amelyek az előző két rovatban nem tüntethetők fel. Ha a jövedelemből munkavállalói járulékot, személyi jövedelemadót, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékot, magán-nyugdíjpénztári tagdíjat fizetnek, akkor jövedelemnek e befizetésekkel csökkentett összegét kell a kérelemben szerepeltetni. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50%-át nem haladja meg, továbbá a közmunkából, közhasznú munkából vagy közcélú munkából származó havi jövedelemnek az öregségi nyugdíj legkisebb összegét meghaladó része. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, - nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.
17
2. melléklet a 14/2010.(V. 27.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM Felnőtt, nappali tagozatos hallgató segélyezése 1. Személyes adatok: Kérelmező neve, születési neve: ………………………………………………………………. Anyja neve: ……………………………………………………………………………………. Születési hely, év, hó, nap: ……………………………………………………………………. Lakcím: ……………………………………………………………………………………….. Tartózkodási hely: …………………………………………………………………………….. 2. Intézmény adatai: Nappali tagozaton, tanulói jogviszonyban állok …………………………………………………………………………………………………... oktatási intézménnyel, melynek címe: ………………………………………………………………………………………………… 3. Jövedelmi adatok: Munkahelyem neve és címe: ………………………………………………………………………………………………… Havi jövedelmem összege* (keresőtevékenységből származó jövedelem, nyugdíj, vagy nyugdíjszerű ellátás, egyéb jövedelem): ………………………………………………………………………………………………… 4. Nyilatkozatok: Alulírott kérelmező nyilatkozom, hogy egyedülálló vagyok és vagyonnal nem rendelkezem. Tudomásul veszem, hogy amennyiben tanulmányaimat befejezem, vagy megszakítom, bejelentési kötelezettség terhel a támogatást nyújtó szerv felé. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam megadott adatok a valóságnak megfelelnek. Szigethalom, 20…. ………………. ……….. …………………………….. Kérelmező *rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmének összege; nem rendszeres, ill. vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén, a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlaga
Csatolandó: - Jövedelemigazolás (a jövedelem típusának megfelelő irat, vagy annak másolata) - Tanulói jogviszony igazolása
3. melléklet a 14/2010.(V. 27.) önkormányzati rendelethez „3. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez”
Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására I. Személyes adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Neve: .............................................................................................................................................. Születési neve: ................................................................................................................................ Anyja neve: .................................................................................................................................... Születési hely, év, hó, nap: ............................................................................................................. Lakóhely: ........................................................................................................................................ Tartózkodási hely: .......................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ........................................................................................... Telefonszám (nem kötelező megadni): .......................................................................................... Fizetési számlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri.): ............................... A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: ....................................................................................... 2. A kérelmező családi állapota: □ egyedülálló □ házastársával/élettársával él együtt 3. A kérelmező □ fogyatékossági támogatásban részesül □ fogyatékossági támogatásban nem részesül 4. A kérelmező iskolai végzettsége: □ 8 általánosnál kevesebb □ 8 általános □ középiskolai érettségi □ felsőfokú 5. A kérelmező szakképzettsége: □ szakképzettséggel nem rendelkezik □ szakképzettséggel rendelkezik, annak megnevezése: 6. A házastárs/élettárs személyes adatai: Neve: .............................................................................................................................................. Születési neve: ................................................................................................................................ Anyja neve: .................................................................................................................................... Születési hely, év, hó, nap: ............................................................................................................. Lakóhely: ........................................................................................................................................ Tartózkodási hely: .......................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ........................................................................................... 7. A kérelmező házastársa/élettársa □ fogyatékossági támogatásban részesül □ fogyatékossági támogatásban nem részesül 8. A kérelmezővel együtt élő, eltartott gyermekeinek száma összesen: ............ fő
Név
Születési hely, év, hó, nap
16. évet betöltött személy esetén az oktatási intézmény megnevezése
Megjegyzés*
* Ebben az oszlopban kell feltüntetni, - ha a gyermekre tekintettel gyermekgondozási segélyt, gyermeknevelési támogatást, gyermekgondozási díjat vagy terhességi gyermekágyi segélyt folyósítanak, - ha a 16-20 év közötti gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, vagy
- életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. II. Jövedelemi adatok A kérelmező, valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élő gyermekeinek a havi jövedelme forintban: A jövedelem típusa
Kérelmező
Házastársa (élettársa)
Gyermekei
1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Alkalmi munkavégzésből származó 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7. Egyéb jövedelem 8. Összes jövedelem III. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok Az aktív korúak ellátására való jogosultság megállapításának jogcíme: □ egészségkárosodott Jelölje aláhúzással, ha csatolta: a) az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet szakértői bizottságának érvényes és hatályos szakvéleményét vagy szakhatósági állásfoglalását; b) a Magyar Államkincstár területileg illetékes Regionális Igazgatóságának igazolását a fogyatékossági támogatás vagy a vakok személyi járadékának folyósításáról. Amennyiben Ön a b) pontban foglaltakat nem igazolta, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető (az ellátást folyósító) hatóság megnevezése és címe: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ □ állástalan Jelölje aláhúzással, ha csatolta: a) annak a regionális munkaügyi központnak, illetőleg kirendeltségének igazolását, amely a munkanélküli járadékot, álláskeresési járadékot, álláskeresési segélyt, vállalkozói járadékot folyósította, vagy amellyel a kérelem benyújtása előtt együttműködött; b) az együttműködésre kijelölt szerv igazolását a 2009. január 1-jét megelőzően teljesített megelőző együttműködésről; c) a korábban folyósított szociális ellátások megszüntetéséről hozott határozatot vagy az ellátást korábban folyósító szerv igazolását; d) az iskolai végzettséget, szakképzettséget igazoló okirat másolatát, illetve okirat hiányában - 35. életévét betöltött személy esetében - az alapfokú vagy annál alacsonyabb végzettségről szóló nyilatkozatot. Amennyiben Ön e jogcímen kéri az aktív korúak ellátására való jogosultság megállapítását és közoktatási intézményben tanulmányokat folytató, 14 év alatti gyermekével él egy háztartásban, alább külön jelölje, ha csatolta a közoktatási intézmény igazolását arról, hogy a gyermek napközbeni ellátását nem tudja biztosítani: □ a fenti igazolást a kérelemhez csatoltam. Amennyiben Ön - az a) pontban foglalt igazolást nem csatolta, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető regionális munkaügyi központ (kirendeltség) megnevezése és címe: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ - a b) pontban foglalt igazolást nem csatolta, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető azon együttműködésre kijelölt szerv megnevezése és címe, amellyel a kérelem benyújtása előtt együttműködött: ................................................................................................................................................................
20
................................................................................................................................................................ - a c) pontban foglalt határozatot, igazolást nem csatolta, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető, a korábbi szociális ellátást megszüntető szerv megnevezése és címe: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ IV. Nyilatkozatok Felelősségem tudatában kijelentem, hogy kérelmező: - *életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), - keresőtevékenységet nem folytatok, - gyermekgondozási segélyben, illetve gyermeknevelési támogatásban nem részesülök, - közoktatási, illetőleg felsőoktatási intézményben nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat nem folytatok, - vállalom az elhelyezkedésem érdekében szükséges nyilvántartásba vételt és álláskeresési hatósági szerződés megkötését, - vállalom az általános iskolai végzettség, illetve a szakképzés megkezdéséhez szükséges képzés megszerzését, - vállalom a beilleszkedést segítő programban való részvételt házastárs/élettárs: - *életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), - a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az Adó- és Pénzügyi Ellenőrzési Hivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján, valamint a Kincstár által vezetett egységes szociális nyilvántartásban szereplő adatok alapján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum: ...................................................
..................................................... kérelmező
..................................................... nagykorú hozzátartozók aláírása
* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.
Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. I. Személyes adatok Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző. Közös háztartásban élő eltartott gyermeknek számít: - a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, - a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató, - a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató, - korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. A tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek egészségi állapotára vonatkozó igazolásokat a kérelemhez csatolni kell. Amennyiben a tanulói, hallgatói jogviszony fennállását a kérelmező nem igazolja, úgy a hivatal adatszolgáltatás iránti kérelemmel az Oktatási Hivatalt megkeresi. II. Jövedelmi adatok
21
Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel vagy a bevétel 85%-ának, illetőleg állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50%-át nem haladja meg, továbbá a közmunkából, közhasznú munkából vagy közcélú munkából származó havi jövedelemnek az öregségi nyugdíj legkisebb összegét meghaladó része. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, - nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. Jövedelem típusai: 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem. Közfoglalkoztatásból származó jövedelem alatt a közmunkából, a közhasznú munkából vagy a közcélú munkából származó jövedelmet kell érteni. 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3. Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem: alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50%-át nem haladja meg. 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék. 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a rendelkezésre állási támogatás, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás;
22
munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 7. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges. III. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok Egészségkárosodott az a személy, aki a) munkaképességét legalább 67%-ban elvesztette, illetve egészségkárosodásának mértéke legalább 50%-os, vagy b) vakok személyi járadékában részesül, vagy c) fogyatékossági támogatásban részesül. A kérelemhez - az a) pontban meghatározott esetben mellékelni kell az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet szakértői bizottságának a munkaképesség legalább 67%-os mértékű csökkenéséről, illetve a legalább 50%-os mértékű egészségkárosodásáról készült érvényes és hatályos szakvéleményét, előzetes szakhatósági állásfoglalását vagy szakhatósági állásfoglalását; - a b) és c) pontokban meghatározott esetekben pedig > vagy mellékelni kell a Magyar Államkincstár illetékes Regionális Igazgatóságának igazolását arról, hogy a vak személy vakok személyi járadékában, a súlyosan fogyatékos személy pedig fogyatékossági támogatásban részesül, > vagy meg kell adni a folyósító szerv nevét és címét. Állástalan az a személy: a) akinek a munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, vállalkozói járadék (a továbbiakban együtt: álláskeresési támogatás) folyósítási időtartama lejárt, és álláskeresést ösztönző juttatásban, illetve képzési támogatásként keresetpótló juttatásban nem részesül, vagy b) akinek az álláskeresési támogatás folyósítását keresőtevékenység folytatása miatt a folyósítási időtartam lejártát megelőzően szüntették meg, és a keresőtevékenységet követően az álláskeresési támogatásra nem szerez jogosultságot, vagy c) aki az aktív korúak ellátására való jogosultság iránti kérelem benyújtását megelőző két évben a regionális munkaügyi központtal, illetőleg annak kirendeltségével (a továbbiakban: munkaügyi központ) vagy 2009. január 1-jét megelőzően a lakó-, tartózkodási hely szerint illetékes települési önkormányzat által kijelölt szervvel (a továbbiakban: együttműködésre kijelölt szerv) legalább egy év időtartamban együttműködött, vagy d) akinek az ápolási díj, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás, a rendszeres szociális járadék, a bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, az átmeneti járadék, rehabilitációs járadék, a rokkantsági nyugdíj, a baleseti rokkantsági nyugdíj, az ideiglenes özvegyi nyugdíj, továbbá az árvaellátás megszűnése miatt az özvegyi nyugdíj folyósítását megszüntették, és közvetlenül a kérelem benyújtását megelőzően a munkaügyi központtal, illetve annak kirendeltségével vagy az együttműködésre kijelölt szervvel legalább három hónapig együttműködött, e) akinek az aktív korúak ellátására való jogosultság iránti kérelem benyújtását megelőzően fennálló aktív korúak ellátására való jogosultsága nem az együttműködési kötelezettség megszegése miatt szűnt meg, feltéve, hogy az aktív korúak ellátása megállapítását a kérelmező a korábbi jogosultság megszüntetésétől számított harminchat hónapon belül kérte. A kérelemhez vagy mellékelni kell az alábbi igazolások valamelyikét, vagy meg kell adni azon szerv nevét és címét, ahonnan az irat beszerezhető. - Az a) pontban meghatározott esetben: a munkaügyi központnak (kirendeltségének) az igazolása a munkanélküli járadék, az álláskeresési járadék, álláskeresési segély folyósítása időtartamának lejártáról, valamint arról, hogy a nem foglalkoztatott személy álláskeresést ösztönző juttatásban nem részesül. - A b) pontban meghatározott esetben: a munkaügyi központ (kirendeltség) igazolása arról, hogy az álláskeresési támogatásra való jogosultsága nem áll fenn, továbbá a munkaviszonyban töltött azon napjainak számáról, amelyeket az álláskeresési támogatás megállapításánál figyelembe kell venni. - A c), d) pontokban meghatározott esetben: a munkaügyi központ (kirendeltség) vagy az együttműködésre kijelölt szerv igazolása a megelőző együttműködés teljesítéséről. - A d), e) pontokban meghatározott esetben: a korábban megállapított szociális ellátások megszüntetéséről szóló határozat vagy a folyósító szerv igazolása, ha a korábbi ellátásokat nem a kérelmező jelenlegi lakcíme szerint illetékes települési önkormányzat folyósította.
23
Minden esetben csatolni kell az iskolai végzettséget, szakképzettséget igazoló okirat másolatát, illetve az alapfokú vagy annál alacsonyabb végzettség esetében okirat hiányában az erről szóló nyilatkozatot. Amennyiben az igénylő 14. életévét be nem töltött, iskolában tanuló gyermekének a napközbeni ellátása nem biztosított, az intézmény erre vonatkozó igazolását is csatolni kell. A kérelmet a kérelmezőn túlmenően a házastársának (élettársának) és a nagykorú gyermekeknek is alá kell írniuk. Ha az ellátást kérő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.
24
4. melléklet a 14/2010.(V.27.) önkormányzati rendelethez
Beilleszkedési program (összeállította: Szigethalom és Környéke Gyermekjóléti és Családsegítő Szolgálat) A beilleszkedési program lényegét tekintve egy közösen kidolgozott és egyénre szabott segítségnyújtás azzal a céllal, hogy az aktív korú nem foglalkoztatott személy minél hamarabb visszatérhessen a munkaerő-piacra. Ezen túlmenően azonban más fontos funkciói is vannak, így pl. oldani a hosszú munkanélküli létből adódó izolációt, pszichés támogatást nyújtani nehéz élethelyzetek feldolgozásában, tanácsot adni különféle ügyek intézéséhez, stb. A beilleszkedési terv a közösen megfogalmazott probléma megoldásának- rövid és hosszú távú célok megvalósítását segítő- rövid és hosszú távú lépéseinek bemutatása, különböző eszközök, módszerek technikák mellérendelésével. Az együttműködési kötelezettség, mint a segélyre való jogosultság egyik feltétele a segély törvényi szintű szabályozásától, 1997 évtől szerepel a szociális törvényben. Az akkori szabályozás abból indult ki, hogy a tartósan munkanélküli helyzetet a segély önmagában nem tudja megoldani, mivel a probléma okai összetettek. Kezelésükhöz olyan támogató szolgáltatásokra, aktív szociálpolitikai és foglalkoztatáspolitikai eszközökre van szükség, amelyekkel elősegíthető e réteg társadalmi integrációja. Az együttműködésre kötelezettek köre: • a rendszeres szociális segélyben részesülő 55. életévét betöltött személy, • a rendszeres szociális segélyben részesülő 14 éven aluli kiskorú gyermeket nevelő, ha a gyermek ellátását napközbeni ellátást biztosító intézményben nem tudják biztosítani, illetve a családban élő gyermekek valamelyikére tekintettel más személy nem részesül a Cst. szerinti gyermekgondozási támogatásban, gyermekgondozási díjban, terhességi gyermekágyi segélyben, • az aktív korúak ellátására jogosult személlyel a munkaügyi központ által kötött álláskeresési megállapodásban a munkaügyi központ is előírhatja a Családsegítő Szolgálattal történő együttműködést ( Szt. 35. § (6) bekezdése és a R. 17. § (14) bekezdése értelmében), mindazok részére, akik munkaképességük miatt rendelkezésre állási támogatásban részesülnek, vagy maguk vállalták – a rendszeres szociális segély helyett (kivéve az egészségkárosodottak) a közfoglalkoztatásban való részvételt, és ehhez kapcsolódó együttműködési kötelezettséget a munkaügyi központtal (amely álláskeresési megállapodás megkötését is jelenti). A jogi szabályozás az önkormányzatok feladatává tette a helyben működtetett beilleszkedési program típusok meghatározását. Szempontok, amelyeket a programok szervezésekor és az együttműködés folyamatában figyelembe kell venni: 1.- Az adott célcsoport (klienskör) jellemzői: - alacsony iskolai végzettség - szakképzettség hiánya - életkori sajátosságok - csökkent munkaképesség - családi kapcsolatok rendezetlensége - alacsony jövedelem - lakhatási problémák
2.- a munkaerőpiacra történő visszaintegrálódást akadályozó tényezők: - alulképzettség - fekete gazdaságban való részvétel - diszkrimináció - lakhatási problémák - szocializációs hiányosságok - egészségügyi. állapot megrendülése - szenvedélybetegség, depresszió - önbizalom hiány, elbizonytalanodás, beszűkült érdeklődés - társas kapcsolatok, támogató családi háttér hiánya - passzivitás, mint életforma - munkavégzés elutasítása - önérvényesítés hiánya A helyi rendeletekben a törvényi szabályokkal összhangban rendelkezni kellett: az együttműködő intézmény kijelöléséről, az együttműködés eljárási szabályairól, a beilleszkedést segítő programok típusairól, 1az együttműködési kötelezettség megszegésének eseteiről. A megvalósítandó feladatok. • A megjelenő ügyfél, nyilvántartásba vétele, ami csak személyes megjelenés esetén valósítható meg. • A beilleszkedési program kidolgozása (az érintett és indokolt esetben a munkaügyi központ bevonásával.) • A szociális munka eszközeire és módszereire támaszkodva az összeállított program megvalósulásának figyelemmel kisérése (indokolt esetben módosítása) • A Családsegítő Szolgálat feladata a klienssel közösen kidolgozott egyéni beilleszkedési program alapján a Szigethalom Város Önkormányzat által szervezett foglalkoztatások koordinálása. • Évenkénti értékelés készítése. A kijelölt szerv szerepe, hogy végig kísérje, koordinálja a folyamatot mely optimális esetben a munkaerő-piacra való belépéssel zárul. A Családsegítő Szolgálat többcélú szociális intézmény, az 1993. évi III. Szociális törvény alapján látja el feladatait, A szolgálat célja A közigazgatási területén illetve a Társulási Szerződés keretében más település területén élő szociális és mentálhigiénés problémák miatt veszélyeztetett, illetve krízishelyzetbe került személyek és családok életvezetési képességének megőrzése, az ilyen helyzethez vezető okok megelőzése, valamint a krízishelyzet megszüntetésének elősegítése. Szolgáltatásaink:
1
információnyújtás;
szövegét módosította a 29/2010.(XII.22.) rendelet 17. §-a. Hatályos 2011. január 1-től.
26
hivatalos ügyek intézésének segítése;
segítő beavatkozás krízishelyzetekben;
életvezetési tanácsadás, vagy ennek megszervezése;
egyének, családok kapcsolatkészségének javítása;
családkonzultáció végzése, ennek megszervezése;
csoportok, klubok szervezése, vezetése.
Feladataink: A családsegítő szolgáltatási ellátások teljesítésével (családgondozással), ellátások közvetítésével (szolgáltatás) vagy szervező tevékenységgel (szervezés) biztosítja a szolgálat. 1. A Családsegítő Szolgálat a megelőző tevékenységek körében: - A lakosság szociális és mentálhigiénés állapotának nyomon követése. A nagyobb számban talált, tömegesebbnek mondható problémák okainak feltárása és jelzése a hatóság, illetve az Önkormányzat felé. - Olyan hálózat kialakítása (oktatási, egészségügyi intézmények, gondozási központ, társadalmi szervezetek, egyházak, lakosság), amely hálózat tagjai nem csupán jelzik, de aktívan részt vesznek a prevenciós tevékenységekben. 2. A Családsegítő Szolgálat az egyének és családok életvezetési képességének megőrzése és az egyének és családok életében jelentkező problémák megszüntetése érdekében: - Tájékoztatást ad a lehetséges ellátások (szociális, családtámogatási, társadalombiztosítási) formáiról, a hozzájutás lehetőségeiről. - Szociális, életvezetési, mentálhigiénés tanácsadást nyújt, szervez. - Családgondozással elősegíti a családban jelentkező krízisek, konfliktusok megoldását. - Jogi tanácsadást szervez, biztosít. - Programokat szervez (gyermekfelügyelet, üdültetés, táboroztatás) a működési területén élő lakosság számára. - Kezdeményezi az önsegítő csoportok megalakulását. 3. A Családsegítő Szolgálat egyéb feladatai: - Kezdeményezi az önkormányzat kötelező feladatának nem minősülő ellátás, szolgáltatás helyben történő megszervezését, - új szociális ellátások bevezetését, - önkormányzati - elsősorban a szociális szférát érintő - rendeletek előkészítését. A Családsegítő Szolgálat feladatai a beilleszkedési program folyamatában: - Figyelemmel kíséri a rendszeres szociális segélyt megállapító határozatban, előirt határidő (15 nap) betartását és annak megszegése estén megvizsgálja a mulasztás okát, továbbá nem foglalkoztatott személyt (kliens) a jogerős határozat alapján nyilvántartásba veszi. - Tájékoztatja a klienst, a beilleszkedést elősegítő program elkészítésének menetéről, típusairól, az együttműködés eljárási szabályairól. - A nyilvántartásba vételtől számított 30 napon belül a kliens bevonásával kidolgozza az egyéni élethelyzethez igazodó a beilleszkedést, elősegítő programot, és a segélyben részesülő személlyel írásban megállapodást köt. - Folyamatos kapcsolattartással, figyelemmel kíséri a beilleszkedést elősegítő programban foglaltak betartását. - Kapcsolatot tart a Munkaügyi Központtal. 27
-
Havi szinten visszajelzés, éves szinten beszámolót ír a jegyző fel, melyben tájékoztatja a program végrehajtásáról.
Az egyénre szabott programok kidolgozása összetett feladat, mely során a szociális munka szinte teljes eszköztárát alkalmazni kell. E feladat ellátására elengedhetetlen feltétel szakemberek alkalmazása. (I/2000. SzCsM rendelet) A program típusától függően speciális szakemberek bevonása is szükséges. A személyi feltételek mellé megfelelő tárgyi feltételek is szükségesek, melyek a program zavartalan lebonyolítását biztosítják.
„Közös lépéseink a munka világa felé” Munkahelyhez jutást segítő program tartós munkanélküliek számára. A program négy fő irányvonalat tartalmaz. 1.- Álláskeresés- elhelyezkedési főirány cél: az igénybevevő mielőbbi visszajutása a munkaerőpiacra, illetve a támogatott munkaerő piacra, továbbá az alkalmi munkavállalás segítése. 2. Foglalkoztathatóság javítása- felkészítés álláskeresésre főirány: cél: a tartós munkanélküliségből következő hátrányok leküzdése. 3. Más ellátásba juttatás főirány cél: a munkaképesség csökkenésének megállapítása az eü. állapot felmérése.( nyugdíj, leszázalékolás stb.) 4. Szintentartás-karbantartás- társadalmi integráció erősítése főirány cél: a munkaerő piacról kikerült, eltérő szociokulturális háttérrel rendelkező, speciális élethelyzetű személyek ( gyermeküket egyedül nevelő szülők, BV intézetből, állami gondozásból kikerültek stb.) komplex támogatása. A munka szerepe az emberek életében nem egyforma és az elvesztését is másként élik meg. A munka jelentősen meghatározza napi időbeosztásunkat, strukturálja életünket. A munka teszi lehetővé társas kapcsolatainkat, barátságok rokoni kapcsolatok szövik át ezt a területet. Hazai viszonyok között magas társadalmi értéket képvisel a munka, ami különösen igaz férfiak esetén, hiszen neveltetésünk folytán még mindig a családfenntartó jelző illeti meg őket. Aki nem tudja ezt megvalósítani, leértékelődik. A nők esetében a család a háztartás némiképp javítja a munkanélküliség, okozta zavarokat.
Az álláskereső klub célja: Segítséget nyújtani a hátrányos munkaerő-piaci helyzetben lévő ügyfeleknek, hogy megfelelő állást találjanak a legrövidebb időn belül. A program ideje alatt többféle segítséget kapjanak ahhoz, hogy addigi álláskeresési próbálkozásaik intenzívebbek és hatékonyabbak legyenek.
A klub tevékenysége: A jelentkezők lelkileg munkára készek, azonban segítségre van szükségük céljaik elérésének megtervezéséhez, valamint ahhoz, hogy hinni tudjanak abban, hogy képesek befolyásolni elhelyezkedésüket. 28
Mentálhigiénés funkciójából adódóan, a klubba járok azonos problémákkal, küzdenek és csoportos munka a támogató közösség, segíti a képességek és kézségek kibontását a nehézségek leküzdését. A foglalkozások során az ügyfelek felkészülnek az eredményes álláskeresésre, megismerik az eredményes álláskeresési technikákat és tájékozódnak arról, hogyan és honnan szerezzenek különböző munkaerő-piaci információkat
Az álláskereső klub eszköztára: - „ csinálva tanulni” - a siker elvárásának elsajátítása. (lehet, hogy kevés az állás, de mindenkinek jut) - az álláskeresés fontosabb elemeinek megismerése, begyakorlása - csoportban folyó munka pozitív hatása - egyéb szolgáltatások- fénymásolás, telefon, számítógép,internet használat A tartós munkanélküliekkel való foglalkozás kitartó következetes erős bizalmi viszonyra épülő segítőfolyamat. Hosszú út vezet odáig, hogy a munkanélküli embereknek új munkalehetőséget tudjunk felajánlani. Először a munkaképes állapotot kell elérni (pontos megjelenés, tiszta rendezett öltözet, alkoholmentes állapot), erre megfelelő időt és körülményeket kell biztosítani. 1 alkalom: - A klub céljainak feladatainak ismertetése - A csoport kereteinek maghatározása- idő, létszám, érdeklődés - A munkanélkülivé válás utáni érzések átbeszélése. ki munkanélküli? Miért nehéz munkát találni? A család segítő szerepe? Milyen elvárásaik vannak a klubtól? 2 alkalom: - a problémák megfogalmazása és a lehetséges alternatívák felvázolása - képességek és kézségek átbeszélése (következő alkalomra írásban hozni) - elképzelések elvárások - adatlap kitöltése 3 alkalom: - Segítő beszélgetés (a segélyek árnyoldala, szolgálati idő) - Külső és belső erőforrások feltérképezése 4. alkalom: - önéletrajz megírása - motivációs levél - internet használat 5. alkalom: - regisztráció az internetes álláskereső oldalakon. - felkészülés az állásinterjú (célja, megjelenés, lehetséges kérdések) 6. alkalom: - telefonos bejelentkezés, érdeklődés a megjelenő hirdetésekre, szituációs gyakorlat
29
7. alkalom és folyamatosan: - álláskereső klub látogatása, internetes keresés, állásinterjúk. - Az állásinterjúk után a tapasztalatok megbeszélése, hibák elemzése,
30
5. melléklet a 14/2010.(V. 27.) önkormányzati rendelethez „4. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez”
KÉRELEM az ápolási díj megállapítására I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1. Személyes adatok Neve: ........................................................................................................................................ Születési neve: ......................................................................................................................... Anyja neve: .............................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: ...................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................................................. Tartózkodási hely: .................................................................................................................. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................................... Adóazonosító jele: ................................................................................................................... Az ápolt személlyel való rokoni kapcsolat: ............................................................................. Telefonszám (nem kötelező megadni): .................................................................................... Fizetési számlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri): ........................... A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: ................................................................................ 2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok a) Az ápolási díj megállapítását arra való tekintettel kérem, hogy az ápolt személy: □ súlyosan fogyatékos □ fokozott ápolást igénylő súlyosan fogyatékos □ 18 éven aluli tartósan beteg □ 18. életévét betöltött tartósan beteg Ha a fokozott ápolást igénylő súlyosan fogyatékos személyre való tekintettel kérem a magasabb összegű ápolási díj megállapítását, egyben tudomásul veszem az ezzel kapcsolatos vizsgálat elvégzésének szükségességét. b) Kijelentem, hogy - keresőtevékenységet: □ nem folytatok □ napi 4 órában folytatok □ otthonomban folytatok - nappali tagozaton tanulói, hallgatói jogviszonyban nem állok - rendszeres pénzellátásban □ részesülök és annak havi összege: ..................... □ nem részesülök - az ápolási tevékenységet: □ a lakóhelyemen/tartózkodási helyemen □ az ápolt személy lakóhelyén/tartózkodási helyén végzem. - életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó) c) Az ápolt személy: □ közoktatási intézmény tanulója, □ óvodai nevelésben részesül, □ nappali szociális intézményi ellátásban részesül, □ felsőoktatási intézmény hallgatója. II. Az ápolt személyre vonatkozó adatok 1. Személyes adatok Neve: ........................................................................................................................................ Születési neve: ......................................................................................................................... Anyja neve: .............................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: ...................................................................................................... Lakóhely: ..................................................................................................................................
Tartózkodási hely: ................................................................................................................... Ha az ápolt személy nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve: ................................... A törvényes képviselő lakcíme: ............................................................................................... 2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozat □ Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az ápolási díjat kérelmező hozzátartozóm végezze. □ Hozzájárulok ahhoz, hogy az önkiszolgáló képességem megítéléséhez, ezzel összefüggésben a fokozott ápolási igény megállapításához szükséges vizsgálatokat elvégezzék. (Ezt csak akkor kell jelezni, ha az ápolt személy súlyosan fogyatékos és fokozott ápolást igényel.) Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum: ................................................ .......................................................................... az ápolást végző személy aláírása
............................................................................................. ... az ápolt személy vagy törvényes képviselője aláírása
Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 42. § (1) bekezdése értelmében Nem jogosult ápolási díjra a hozzátartozó ha: - keresőtevékenységet folytat és munkaideje - az otthon történő munkavégzés kivételével - a napi 4 órát meghaladja, - szakiskola, középiskola, illetve felsőoktatási intézmény nappali tagozatos tanulója, hallgatója, - rendszeres pénzellátásban részesül és annak összege meghaladja az ápolási díj összegét, ide nem értve azt a táppénzt, amelyet az ápolási díj folyósításának időtartama alatt végzett keresőtevékenységből adódó biztosítási jogviszony alapján - keresőképtelenné válás esetén - folyósítanak, továbbá azt a saját jogú nyugdíjat, amelyet az ápolási díjban részesülő személy az Szt. 42. § (4) bekezdése alapján kap. Rendszeres pénzellátásnak minősül: a táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, az öregségi nyugdíj, a rokkantsági nyugdíj, a rehabilitációs járadék, az öregségi járadék, a munkaképtelenségi járadék, az özvegyi járadék, a növelt összegű öregségi, munkaképtelenségi és özvegyi járadék, az özvegyi nyugdíj - kivéve az ideiglenes özvegyi nyugdíjat, továbbá a házastársa jogán árvaellátásra jogosult fogyatékkal élő, illetve tartósan beteg vagy legalább két árvaellátásra jogosult gyermek eltartásáról gondoskodó személy özvegyi nyugdíját -, a baleseti táppénz, a baleseti rokkantsági nyugdíj, a hozzátartozói baleseti nyugellátás, az Flt. alapján folyósított pénzbeli ellátás, az átmeneti járadék, a rendszeres szociális járadék, a bányászok egészségkárosodási járadéka, a rokkantsági járadék, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásai, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás, az időskorúak járadéka, a rendelkezésre állási támogatás, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, a nemzeti helytállásért elnevezésű pótlék, valamint a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra, önálló vállalkozókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló 1408/71/EGK tanácsi rendelet alapján külföldi szerv által folyósított egyéb azonos típusú ellátás. Fokozott ápolást igényel az a súlyosan fogyatékos személy, aki mások segítsége nélkül önállóan nem képes: a) étkezni, vagy b) tisztálkodni, vagy c) öltözködni, vagy d) illemhelyet használni, vagy e) lakáson belül - segédeszköz igénybevételével sem - közlekedni, feltéve, hogy esetében az a)-e) pontokban foglaltak közül legalább három egyidejűleg fennáll. A kérelem 2. c) pontját abban az esetben kell kitölteni, ha az ápolt személy közoktatási intézmény tanulója, óvodai nevelésben részesül, nappali szociális intézményi ellátásban részesül vagy felsőoktatási intézmény hallgatója. Az erről szóló igazolást a kérelemhez csatolni kell. A kérelemhez minden esetben mellékelni kell a háziorvos igazolását.
32
6. melléklet a 14/2010.(V.27.) önkormányzati rendelethez „5. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez”
IGAZOLÁS ÉS SZAKVÉLEMÉNY az ápolási díj megállapításához/kötelező felülvizsgálatához (Az ápolt személy háziorvosa tölti ki.) I. Igazolom, hogy Neve: ......................................................................................................................................... Születési neve: ......................................................................................................................... Anyja neve: .............................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: ....................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................................................. Tartózkodási hely: ................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................................... □ Súlyosan fogyatékos súlyos fogyatékosságának jellege: □ látássérült □ hallássérült □ értelmi sérült □ mozgássérült, vagy □ Tartósan beteg Fenti igazolást nevezett részére az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet ... fokú szakértői bizottságának .................... számú szakhatósági állásfoglalása vagy szakvéleménye, vagy a ...................... megyei gyermek szakfőorvos .................... számú igazolása, vagy ........................... fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézmény ....................................................... szakrendelő intézet szakorvosa által kiadott .................... keltű igazolás/zárójelentés, vagy a Tanulási Képességet Vizsgáló Szakértő Bizottság .................... számú szakvéleménye alapján állítottam ki. II. Szakvéleményem szerint a fent nevezett személy fogyatékossága/betegsége miatt állandó és tartós gondozásra szorul. A gondozás várható időtartama: □ 3 hónapnál hosszabb, vagy □ 3 hónapnál rövidebb. Dátum: ................................................
................................................ háziorvos aláírása munkahelyének címe P. H.
Tájékoztató a háziorvosi igazolás és szakvélemény kitöltéséhez A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 41. § (3) bekezdése szerint az ápolási díjra való jogosultság szempontjából: 1. Súlyosan fogyatékos személy az, akinek a) segédeszközzel vagy műtéti úton nem korrigálható módon látóképessége teljesen hiányzik, vagy aliglátóként minimális látásmaradvánnyal rendelkezik, és ezért kizárólag tapintó-halló életmód folytatására képes,
b) hallásvesztesége olyan mértékű, hogy a beszédnek hallás útján történő megértésére és spontán elsajátítására segédeszközzel sem képes, és halláskárosodás miatt a hangzó beszéd érthető ejtése elmarad, c) értelmi akadályozottsága genetikai, illetőleg magzati károsodás vagy szülési trauma következtében, továbbá tizennegyedik életévét megelőzően bekövetkező súlyos betegség miatt középsúlyos vagy annál nagyobb mértékű, továbbá aki IQ értékétől függetlenül a személyiség egészét érintő (pervazív) fejlődési zavarban szenved, és az autonómiai tesztek alapján állapota súlyosnak vagy középsúlyosnak minősíthető (BNO szerinti besorolása: F84.0-F84.9), d) mozgásszervi károsodása, illetőleg funkciózavara olyan mértékű, hogy helyváltoztatása a külön jogszabályban meghatározott segédeszköz állandó és szükségszerű használatát igényli, vagy állapota miatt helyváltoztatásra még segédeszközzel sem képes, vagy végtaghiánya miatt önmaga ellátására nem képes és állandó ápolásra, gondozásra szorul. 2. Tartósan beteg az a személy, aki előreláthatólag három hónapnál hosszabb időtartamban állandó ápolást, gondozást igényel.
34
7. melléklet a 14/2010.(V. 27.) önkormányzati rendelethez KRIZIS SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM 1. Személyes adatok: Kérelmező neve:
....................................................................................
Leánykori név:
....................................................................................
Szül.hely,év,hó, nap:
....................................................................................
Édesanyja neve:
....................................................................................
Állandó bejelentett lakása:
....................................................................................
Ideiglenes bejelentett lakása:
....................................................................................
Telefon:
....................................................................................
Amennyiben a kifizetést folyószámlára kéri, a számla száma: ....................................................................................................................................................... 2. Családi állapota:
……………………………………………………….
3. Iskolai végzettsége:
....................................................................................
4. Kérelmező munkahelye:
....................................................................................
5. Havi jövedelme:
....................................................................................
6. A kérelmezővel közös háztartásban élők: Neve:
Szül.idő /év,hó,nap/
Munkahelye
Jövedelme Ft/hó
7. Saját háztartásán kívül van-e felnőtt gyermeke? N e v e:
L a k c í m e:
8. Mikor részesült utoljára segélyben? ……………………………………………………………………………….………………….. 9. Milyen minőségben lakik a lakásban? Saját tulajdon – albérlet /A megfelelőt kérjük aláhúzni/
10. Amennyiben Ön albérlő, mennyi albérleti díjat fizet, a tulajdonos neve: ………………………………………………………. …………………………………………. 11. Amennyiben saját tulajdonú lakásban lakik, van-e albérlője: /a megfelelőt kérjük aláhúzni/ -2-
igen – nem
12. Kérelem indoklása: ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kitöltött adatok a valóságnak megfelelnek! A jogosultság elbírálásához az alábbi igazolások szükségesek - az egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelemigazolását (rendszeres jövedelemnél munkahely jövedelemigazolása, gyes, gyet, gyed, családi pótlék, nyugdíj (özvegyi, rokkant, szoc. járadék), kapott és fizetett gyermektartás, egyéni vállalkozók esetén APEH igazolás az elmúlt év jövedelméről) - családi állapotot igazoló dokumentumot, amennyiben elvált vagy özvegy, - nagykorú családtag esetén iskolalátogatási igazolás arról, hogy tanulmányait nappali tagozaton folytatja. A kérelem beadásakor a kérelmező személyi okmányait, valamint az adatlapon szereplő hozzátartozók azonosítására alkalmas okmányokat (lakcímkártya, anyakönyvi kivonat stb.) szíveskedjen bemutatni. Szigethalom, 2o….
………………………………
…………………………………………… kérelmező aláírása Hivatal tölti ki: ………………………………………………………………………………………………… ……………………… Polgármester …………………………………………………………………………………………………
36
8. melléklet a 14/2010.(V. 27.) önkormányzati rendelethez BEISKOLÁZÁSI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM Kizárólag rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben NEM részesülőknek 1. Személyes adatok: Kérelmező neve (leánykori név is): ...................................................................................................... Születési helye és ideje: .................................................................................................................. Anyja neve: ......................................................... családi állapota: ................................................. Állandó bejelentett lakása: .............................................................................................................. Ideiglenes lakása: ............................................................................................................................ Munkahelye: .................................................................................................................................. Jövedelme: ................................................................................................ Telefonszám: ............................................................................................. Számlaszám, ha a támogatást folyószámlára kéri: ................................................................................ 2. Házastársa vagy élettársa személyes adatai: Neve (leánykori név is): .................................................................................................................. Születési helye és ideje: .................................................................................................................. Anyja neve: ......................................................... családi állapota: ............................................... Állandó bejelentett lakása: .............................................................................................................. Ideiglenes lakása: ............................................................................................................................ Munkahelye: .................................................................................................................................. Jövedelme: ..................................................................................................................................... 3. Egyéb rokon, akinek az eltartásáról gondoskodik: Név (leánykori név is): ..................................................................................................................………………………. Születési hely, idő: ................................................anyja neve: .......................…………………. 4. Gyermekei: Név
Szül. év, hó, nap
Szigethalom, 2009.........................................
Tanintézmény neve, címe
.................................................................. kérelmező aláírása
37
9. melléklet a 14/2010.(V. 27.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési támogatása 1. A kérelmező személyes adatai: Kérelmező neve: Állandó lakóhelye: Tartózkodási helye: Születési hely, idő: Anyja neve: 2. A kérelmezővel közös háztartásban élők: Név Születési idő:
3. Egyéb adatok: Munkaviszonnyal rendelkezik: Tanulói jogviszonnyal rendelkezik: Gondoskodik saját háztartásában kiskorú ellátásáról: A kiskorú eltartott neve, születési helye, ideje: A háztartásban van több mozgáskorlátozott eltartó: Érvényes vezetői engedéllyel rendelkezem: Amennyiben nem rendelkezem, úgy szállításomat a velem közös háztartásban élő: Család összjövedelme: Egyedülálló vagyok: /a megfelelőt kérjük aláhúzni/
Rokoni kapcsolat
Igen-nem Igen-nem Igen-nem
Igen-nem Igen-nem házastársam/élettársam/szülőm vállalja. Igen-nem
4. Mint kérelmező a kérelem benyújtásával egyidejűleg nyilatkozom, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában fogyatékossági támogatásban részesülök / nem részesülök (megfelelő rész aláhúzandó). 5. Nyilatkozom, mint kérelmező / szállítást vállaló személy, hogy a kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül mozgáskorlátozottságomra tekintettel nem részesültem gépjármű vásárlási-, szerzési támogatásban, vagy gépjármű behozatali vámmentességben. Szigethalom, 2010. ……………. hó ……… nap ………………………………. Kérelmező
38
10. melléklet a 14/2010. (V. 27.) önkormányzati rendelethez „9. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez”
KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására I. A kérelmező személyes adatai Neve: .................................................................................................................................................. Születési neve: ................................................................................................................................... Anyja neve: ........................................................................................................................................ Születési hely, év, hó, nap: ................................................................................................................ Lakóhely: ........................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ............................................................................................................................. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .............................................................................................. Telefonszám (nem kötelező megadni): ............................................................................................. II. A megállapítás jogcímére és a jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok Kérjük, a közgyógyellátás jogcímére vonatkozóan a megfelelő pontot [a), b) vagy c) pont] szíveskedjen bekarikázni! a) Az alábbi ellátások valamelyikében részesülök; (Kérjük X-szel jelölje be, hogy melyik ellátásban részesül!) □ egészségkárosodásra tekintettel nyújtott rendszeres szociális segély □ hadigondozotti pénzellátás □ nemzeti gondozotti pénzellátás □ központi szociális segély □ rokkantsági járadék □ I. vagy II. csoportú rokkantsági vagy baleseti rokkantsági nyugellátás □ magasabb összegű családi pótlék (akkor is, ha abban nem a kérelmező részesül, de azt a kérelmezőre tekintettel folyósítják). Jelölje aláhúzással, ha csatolta: - a nyugdíjfolyósító szerv igazolását vagy határozatát a hadigondozotti pénzellátás nemzeti gondozotti ellátás központi szociális segély rokkantsági járadék rokkantsági/baleseti rokkantsági nyugdíj folyósításáról; - a családtámogatási igényt elbíráló szerv igazolását vagy határozatát a magasabb összegű családi pótlék folyósításáról. Ha Ön a fentiekben megjelölt ellátás folyósítását nem igazolta, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető (a megjelölt ellátást folyósító) szerv megnevezése és címe, az ellátás folyósítási száma: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ b) A jogosultság megállapítását bentlakásos gyermek- és ifjúságvédelmi intézményben lakó, átmeneti gondozott, átmeneti vagy tartós nevelésbe vett kiskorú személyre tekintettel kérem; Jelölje aláhúzással, ha csatolta az intézményi elhelyezést vagy nevelésbe vételt igazoló iratot, ellenkező esetben adja meg a kiskorú személy gondozásba/nevelésbe vételét elrendelő gyámhivatal megnevezését és címét: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ c) A jogosultság megállapítását jövedelmi helyzetemre és a magas gyógyszerköltségemre tekintettel kérem. (Ez esetben ki kell tölteni a III. pontban szereplő családtagokra vonatkozó adatokat, valamint a jövedelemnyilatkozatot!) III. A közeli hozzátartozókra és jövedelmükre vonatkozó adatok a) A kérelmező családi körülménye: □ egyedülélő □ nem egyedül élő
b) A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók száma: ......... fő. Közeli hozzátartozó neve (születési neve)
Családi kapcsolat megnevezése
Születési helye, év, hónap, nap
Megjegyzés*
* Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha - a 16-20 év közötti gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, - életkortól függetlenül a gyermek tartós betegségének vagy fogyatékosságának fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. c) Jövedelmi adatok A jövedelem típusa
Kérelmező
A családban élő közeli hozzátartozók
1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Alkalmi munkavégzésből származó 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7. Egyéb jövedelem 8. Összes jövedelem IV. Nyilatkozatok a) A II/a) pont szerinti jogosultság esetén nyilatkozom arról, hogy krónikus betegségre tekintettel □ kérem □ nem kérem egyéni gyógyszerkeret megállapítását. (Kérjük X-szel jelölje be a megfelelő választ!) b) A közgyógyellátási igazolvány átvételére vonatkozó nyilatkozat (kérjük X-szel jelölje be a megfelelő választ!): □ A közgyógyellátási igazolvány kézbesítését postai úton: ................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................... címre kérem. □ A közgyógyellátási igazolványt ................................................................................................................................................................ regionális egészségbiztosítási pénztárnál személyesen veszem át. c) Kijelentem, hogy *- életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. * Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az Adó- és Pénzügyi Ellenőrzési Hivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.
40
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatok a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához, továbbá a közgyógyellátási nyilvántartásban szereplő adatoknak a közgyógyellátás információs rendszerében történő felhasználásához. Dátum: ................................................
.......................................................................... kérelmező aláírása
.......................................................................... kérelmező házastársának/élettársának aláírása
TÁJÉKOZTATÓ A KÉRELEM KITÖLTÉSÉHEZ Jövedelmi adatok: Abban az esetben, ha a kérelmező a közgyógyellátást jövedelmi helyzetére és magas gyógyszerköltségére tekintettel kéri, a jogosultság megállapításához szükséges az egy családban élő közeli hozzátartozók jövedelmének vizsgálata. Egyedülélő: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik. Család: egy lakásban vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége. Közeli hozzátartozónak számít: - a házastárs, az élettárs; - a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa; - az a vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, aki = húszévesnél fiatalabb, és önálló keresettel nem rendelkezik, = huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik, és nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytat, = huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik, és felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytat, = korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. A kérelem elbírálásához szükségesek a tanulói, hallgatói jogviszonyra és az egészségi állapotra vonatkozó igazolások. Amennyiben a tanulói, hallgatói jogviszony fennállását a kérelmező nem igazolja, úgy a hivatal adatszolgáltatás iránti kérelemmel az Oktatási Hivatalt megkeresi. Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel vagy a bevétel 85%-ának, illetőleg állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön
41
ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50%-át nem haladja meg, továbbá a közmunkából, közhasznú munkából vagy közcélú munkából származó havi jövedelemnek az öregségi nyugdíj legkisebb összegét meghaladó része. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, - nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egyhavi átlagát kell együttesen figyelembe venni. Jövedelem típusai: 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem. 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3. Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem: alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50%-át nem haladja meg. 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi- gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék. 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a rendelkezésre állási támogatás, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 7. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.
42
11. melléklet a 14/2010. (V. 27.) önkormányzati rendelethez „10. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez”
Háziorvosi igazolás I. A kérelmező személyes adatai Neve: ............................................................................................................................................ Születési neve: .............................................................................................................................. Anyja neve: .................................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: ........................................................................................................... Lakóhely: ...................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ........................................................................................................................ Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ......................................................................................... A háziorvosi igazolás kiadására □ közgyógyellátásra való jogosultság megállapítása □ egyéni gyógyszerkeret felülvizsgálata céljából kerül sor. (A megfelelő választ X-szel kell jelölni.) II. A társadalombiztosítás által támogatott, tartósan alkalmazott gyógyító ellátási szükségletre vonatkozó adatok 1. Havi rendszerességgel rendelt gyógyszerek: A betegség BNO kódja
ATC kód
TTT kód
Gyógyszer megneve zése
Gyógyszerforma
Hatóanyag megnevezése
A hatóNapi anyag adagolás napi mennyisége
GyógySzakszer orvos Megjegyzés rendepecsétlésére száma** vonatkozó jelzés*
* Ebben a rovatban a 44/2004. (IV. 28.) ESzCsM rendelet 2. § (2) bekezdése szerinti jelzést kell feltüntetni. ** Ezt a rovatot akkor kell kitölteni, ha a gyógyszert csak szakorvos rendelheti vagy a javaslatot a szakorvos tette. A táblázatban valamennyi, a kérelmező által szedett, tb-támogatásba befogadott gyógyszert fel kell tüntetni. A „Megjegyzés” rovatban kell jelezni: - ha a hatóanyagnak megfelelő készítmény rendelése indikációhoz kötött kiemelt vagy emelt támogatással történik, vagy - a hatóanyag valamely formájával vagy bármely összetevővel szemben esetleg fennálló érzékenységet. 2. Gyógyászati segédeszközök és orvosi rehabilitáció céljából havonta rendszeresen rendelt gyógyító ellátások: A betegség BNO kódja
Szükséges eszköz, illetve kezelés ISO kód/GYF Formája, megnevezése Rendelésének, ill. szolgáltatás kód alkalmazásának gyakorisága (havi mennyisége)
* Ezt a rovatot akkor kell kitölteni, ha a javaslatot a szakorvos tette.
Szakorvos pecsétszáma*
Figyelem! Ha a közgyógyellátás iránti kérelmet az Szt. 50. § (1) bekezdése szerint nyújtják be (alanyi jogú közgyógyellátás), a 2. pontban foglaltakat nem kell kitölteni. III. Háziorvosra (intézményi orvosra) vonatkozó adatok, a háziorvos nyilatkozata A háziorvos neve: ......................................................................................................................... Személy-specifikus orvosi bélyegzőjének száma: ....................................................................... Ágazati azonosító: ........................................................................................................................ ÁNTSZ engedély száma: ............................................................................................................. Rendelő/munkahely neve, címe: .................................................................................................. Telefonszáma: .............................................................................................................................. Kijelentem, hogy az igazolásban feltüntetett gyógyító ellátásra vonatkozó szükséglet kizárólag a közgyógyellátást igénylő személy orvosi dokumentációjában igazolt kezelése alapján került megállapításra. Dátum: ................................... P. H. ........................................... háziorvos aláírása
44
12. melléklet a 14/2010.(V. 27.) önkormányzati rendelethez Egyszeri gyógyszertámogatás iránti igénylés JAVASLAT egyszeri önkormányzati gyógyszertámogatásra (a ……./2010.(V. ….) helyi rendelet értelmében 1. Segélyezett neve:…………………………………………………………….………………… 2. Állandó lakcíme: ……………………………………………………………………………... 3. Tartózkodási helye: …………………………………………………………………………… 4. Születési helye és ideje: ……………………………………………………………………………. 5. TAJ száma: ……………………………………………………………………………………. 6. Receptre kiírt gyógyszerféleségek száma: ………………………….. 7. Recept nélkül kiváltandó gyógyszerek részletes felsorolása: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… PH ………………………… háziorvos aláírása GYÓGYSZERTÁR TÖLTI KI! Igazoljuk, hogy az előzőekben javasolt, valamint a mellékelt recepteken szereplő gyógyszereknek a beteg általi térítési díja: ……………………. Ft, azaz ………………………………………………………..forint Ez az összeg a kifizetendő számlával egyező. Szigethalom, 20… év ……………………. Hó ………… nap PH …………………………. gyógyszertár POLGÁRMESTERI HIVATAL TÖLTI KI! 1. A kérelmező egyedülálló, jövedelme: ……………………….. Ft 2. A kérelmező és vele egy háztartásban élők jövedeleme: …………………….. Ft 3. Nevezett közgyógyellátó igazolvánnyal rendelkezik – nem rendelkezik 4. A rendelt gyógyszer a segélyezett jövedelmének ……… %-a 5. A helyi rendelet értelmében a gyógyszertámogatásra javasolt beteg jogosult – nem jogosult Szigethalom, 20…. év …………………….. hó ……… nap …………………………… ügyintéző POLGÁRMESTER ENGEDÉLYEZÉSE ………………… Ft., azaz ……………………………………………………………….forint gyógyszertár felé történő átutalását engedélyezem Szigethalom, 20……………………………. PH ………………………….. polgármester
13. melléklet a 14/2010. (V. 27.) önkormányzati rendelethez
KÉRELEM Lakásfenntartási vagy tüzelési támogatáshoz /a megfelelőt kérjük aláhúzni/ 1. Személyes adatok Kérelmező neve (leánykori neve is): 1
Állandó lakóhelye:
Tartózkodási helye: Születési hely, év, hó, nap: Anyja neve: Kérelmező munkahelye: Havi jövedelme: Családi állapota: Telefonszáma: Iskolai végzettsége, szakképzettsége: TAJ száma: 2. A kérelmezővel közös háztartásban élő: NÉV Szül.hely,év,hó,nap
Munkahelye:
Jövedelme (Ft/hó)
3. A lakott lakásra vonatkozó adatok: Alapterülete: ……… nm, komfortfokozata: …………………………………………… Milyen minőségben lakja a lakást: saját, albérlő, családtag, /megfelelő aláhúzandó/ Amennyiben albérlő, az albérleti díj összege: …………………… Ft/hó Amennyiben albérlője van, a kapott albérleti díj összege: ……………………. Ft/hó 4. A kérelem indoklása: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… A kérelemhez az alábbi iratokat kell mellékelni: - az egy háztartásban élők jövedelemigazolása (a benyújtást megelőző 1 hónapra jutó jövedelem átlaga)
1
szövegét módosította a 29/2010.(XII.22.) rendelet 1. §-a . Hatályos 2011. január 1-től.
46
-
-
a lakás tuladjonjogát, valamint a lakás nagyságát hitelt érdemlően igazoló okirat másolata, mely lehet tulajdoni lap, adásvételi szerződés, ajándékozási szerződés, tartási-, életjáradéki szerződés, hagyatékátadó végzés, lakásbérleti szerződés a lakás után fizetendő közüzemi díjakról szóló 1-1 példány utolsó havi számla családi állapotról szóló igazolás (özvegy esetén halotti anyakönyvi kivonat, elváltnál jogerős bírósági végzés) iskolalátogatási bizonyítvány közép, illetve felsőfokú nappali tagozatok intézmény látogatása esetén
Szigethalom, 2010. ……………… hó …….. nap
…………………………………… kérelmező aláírása
HIVATAL TÖLTI KI A család összes nettó jövedelme (Ft/hó): 1 főre eső havi nettó jövedelem: Lakáscélú és fenntartás költség (Ft/hó): A kiadás a nettó jövedelem X %-a:
JAVASLAT ………………………………………………………………………………………………… ………… HATÁROZAT Polgármester – normatív Ft/hó: Egészségügyi és Népjóléti Bizottság – méltányossági Ft/hó:
47
14. melléklet a 14/2010.(V. 27.) önkormányzati rendelethez KÉ RE LE M 50 %-os szemétszállítási díj kedvezmény megállapításához 1. A kérelmező Neve /leánykori név/: ………………………………………………………………. Születési ideje, helye: ………………………………………………………………………….. Állandó lakása: …………………………………………………………………………………. Nyugdíjának összege: ……………………………… Törzsszáma:…………………………… 2. A kérelmező öregségi nyugdíjhatáron felüli egyedül élő személy, I. fokú rokkant, rokkantsági határozat száma: ………………………………………….. II.fokú rokkant, rokkantsági határozat száma: ………………………………………….. 3. A kérelmező h á z a s t á r s á n a k Neve: …………………………………………………………………………………………… Születési ideje., helye: …………………………………………………………………………. Nyugdíjának összege: ……………………………….Törzsszáma: ………………… 4. A kérelmező h á z a s t á r s a öregségi nyugdíjhatáron felüli személy I. fokú rokkant, rokkantsági határozat száma:………………………………………………….. II.fokú rokkant, rokkantsági határozat száma: ……………………………………………….. 5. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy - egyedülálló vagyok, - házastársamon, élettársamon kívül mással közös háztartásban nem élek, - a kérelem benyújtását megelőző utolsó befizetett szemétszállítási díj kiegyenlítése megtörtént, melynek összege: ………………Ft, - a nyugdíjon kívül más jövedelemmel nem rendelkezem. Szigethalom, 20 ………………………………. ………………………………………….. kérelmező aláírása A kérelemhez mellékelni szíveskedjék:
-
jövedelemigazolás rokkantsági fokozatról határozat utolsó befizetett szemétdíj számla
15. melléklet a 14/2010.(V. 27.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapításához 1. Személyes adatok: A kérelmező személyére vonatkozó személyi adatok: Neve: .................................................................................................................................. Születési neve: ................................................................................................................... Születési hely, idő: ............................................................................................................. Anyja neve: ........................................................................................................................ Állampolgársága: ............................................................................................................... Lakóhelye: ......................................................................................................................... Tartózkodási hely: .............................................................................................................. Társadalombiztosítási Azonosító Jel:................................................................................. Elérhetősége telefon: .......................................................................................................... A kérelmező családi állapota: (a megfelelő kockát kérjük, jelölje be) Egyedülélő (Egyedülélő: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik) Házastársával / élettársával él együtt (a megfelelő rész aláhúzandó) Egyedülálló (a megfelelő rész aláhúzandó) MEGJEGYZÉS: Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A kérelmező akkor él együtt a házastársával vagy élettársával, ha a lakcímük megegyezik.
2. A házastárs/élettárs személyes adatai: Neve: .................................................................................................................................. Születési neve:.................................................................................................................... Születési hely, idő: ............................................................................................................. Anyja neve: ........................................................................................................................ Lakóhely: ........................................................................................................................... Tartózkodási hely: .............................................................................................................. 3. Gyermekek:* Neve:
Születési hely, idő:
Anyja neve:
49
Iskola, Óvoda neve:
Megjegyzés: gyermek között kell feltüntetni: - a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, - korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, illetve a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek (a továbbiakban: fogyatékos gyermek),
4. Jövedelmi adatok: Jövedelem típusa
Kérelmező
Házastárs/élettárs havi jövedelem (forint)
Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátás Kereső tevékenységből származó jövedelem Egyéb jövedelem Összesen
Megjegyzés: Jövedelemre vonatkozó adatok Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátásként kell feltüntetni az öregségi nyugdíjat, a rokkantsági nyugdíjat, a mezőgazdasági járadékot, az özvegyi nyugdíjat, a baleseti rokkantsági nyugdíjat, a hozzátartozói baleseti nyugellátást, az átmeneti járadékot, a rendszeres szociális járadékot, a bányászok egészségkárosodási járadékát, a rokkantsági járadékot, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásait és egyéb hasonló jellegű juttatásokat. Kereső tevékenységből származó jövedelemnek minősül minden olyan bevétel, amely munkavégzésből származik például: munkabér, megbízási díj, vállalkozásból származó jövedelem. Egyéb jövedelmek között kell feltüntetni a táppénzt, a gyermekgondozási segélyt, a gyermeknevelési támogatást, a munkaügyi központ vagy az önkormányzat által folyósított pénzbeli ellátásokat (például: álláskeresési támogatás, rendszeres szociális segély, ápolási díj), valamint azon jövedelmeket, amelyek az előző két rovatban nem tüntethetők fel. Ha a jövedelemből munkavállalói járulékot, személyi jövedelemadót, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékot, magán-nyugdíjpénztári tagdíjat fizetnek, akkor jövedelemnek e befizetésekkel csökkentett összegét kell a kérelemben szerepeltetni. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, továbbá a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző egy hónap - nem rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges. Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége;
50
Közeli hozzátartozó: - a házastárs, az élettárs, - a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; - a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; - a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, - korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, illetve a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek (a továbbiakban: fogyatékos gyermek), - a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa; Háztartás: az egy lakásban együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége; Szociális szolgáltató: az a személy vagy szervezet, amely kizárólag a 60-65/E. §-ban meghatározott szociális alapszolgáltatásokat nyújtja. Ha jogszabály másként nem rendelkezik, a szociális szolgáltatókra, a szociális intézményekre vonatkozó szabályokat kell megfelelően alkalmazni; Szociális intézmény: az e törvényben meghatározott nappali, illetve bentlakásos ellátást nyújtó szervezet;
Vagyonnyilatkozat A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
51
B. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: ' a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám a szerzés ideje: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft b) tehergépjármű, autóbusz: .............................. típus .................. rendszám a szerzés ideje: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Megjegyzés: Nemleges nyilatkozat esetén kérjük a vagyonnyilatkozatot áthúzni és aláírni szíveskedjen! Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. *. Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy: - kérelmező:............................................................... (név) életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), - házastárs/élettárs: .................................................... (név) életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó). Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához, kezeléséhez, továbbá tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993.évi III. törvény 10.§-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján – ellenőrizheti. Anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére más jogcímen nem vagyok jogosult. Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
................................................ kérelmező aláírása
................................................ kérelmező házastársának/élettársának aláírása
52
Nemleges Nyilatkozat jövedelemről
Alulírott:……………………………..név………………………………………………lakcím büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az egészségügyi szolgáltatás igénybevételének megállapítására vonatkozó kérelem -
benyújtását megelőző 1 hónapban rendszeres jövedelemmel o nem rendelkeztem*
-
benyújtását megelőző 12 hónapban nem rendszeres (alkalmi munkából származó) jövedelemmel o nem rendelkeztem*
Kérelmem kedvező elbírálása esetén, a fellebbezési jogomról lemondok.
Szigethalom, 2010. ……………….. hó ……… nap
------------------------------kérelmező aláírása
* a megfelelő rész aláhúzandó
53
16. melléklet a 14/2010.(V. 27.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM és ADATLAP Rendkívüli gyermekvédelmi támogatás igényléséhez 1. Kérelmező neve (leánykori név is): ............................................................................................ Születési helye és ideje: ............................................................................................................... Anyja neve: .........................................................családi állapota: ............................................... 1
Állandó bejelentett lakóhelye: ..........................................................................................................
Tartózkodási helye: ....................................................................................................................... Munkahelye:..................................................................................................................................
2. Házastárs/élettársa neve (leánykori név is): ................................................................................. Születési helye és ideje: .................................................................................................................. Anyja neve: ................................................................családi állapota: .......................................... Állandó bejelentett lakása: .............................................................................................................. Tartózkodási helye: .......................................................................................................................... Munkahelye:.....................................................................................................................................
3. Egyéb rokon, akinek eltartásáról gondoskodik: Név(leánykori név is): .........................................................................................……………. Születési helye, idő:……………………………………….anyja neve:……………………… 4. Gyermekei : Név
Születési hely, idő
Anyja neve
Iskola, intézmény
A 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a 25 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező nappali tagozaton egyetemi, főiskolai tanulmányokat folytató, továbbá korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, illetőleg a testi, érzékszervi, beszéd vagy más fogyatékos gyermek. Szigethalom, 200. .........................................
.................................................................. kérelmező aláírása
Szükséges igazolások: • kérelmező személyi igazolványa, lakcímigazolás, • jövedelemigazolás (3 havi nettó kereset, gyes, gyed, gyet, gyerektartás, nyugdíj, szoc. járadék, munkanélküli segély stb.), 1
szövegét módosította a 29/2010.(XII.22.) rendelet 17. § -a. Hatályos 2011. január 1-től.
• családi pótlék igazolása, • gyermek iskolalátogatási igazolása (16 éven felül), anyakönyvi kivonata, lakcímigazolása, különélő szülők esetén a gyermekelhelyezésről és gyerektartásról bírósági végzés vagy a gyámhivatalnál felvett jegyzőkönyv. NYILATKOZAT 1
A támogatást kérő neve és lakcíme: .............................................................. ........................................................................................................................................................ Jövedelmi adatok A jövedelem típusai Kérelmező A kérelmezővel Összesen jövedelme közös háztartásban élő a) házastárs/élettárs b) egyéb rokon jövedelme 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET), családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás 6. Önkormányzati és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális segély, jövedelempótló támogatások stb.) 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem: 8. Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem: 10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege: 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege: 12. Munkavállalói járulék összege: 13. A család összes nettó jövedelme 9-(10-11-12) 14. Fizetett tartásdíj összege: 1
szövegét módosította a 29/2010.(XII.22.) rendelet 17. §-a. Hatályos 2011. január 1-től.
55
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem: ............................ Ft/hó Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Dátum: ............................................... ........................................................................... a támogatást kérő aláírása APA munkahelyi igazolása .............................................................................................................. munkáltató igazolom, hogy ...................................................................................................................................... nevű dolgozónk (lakcíme: ....................................................................................................................) nettó keresete 200 . ......................... Ft 200 . ................... Ft 200. .........................Ft. három havi nettó keresetének egy hónapra jutó átlaga: .................................... Ft. Családi pótlék összege (ha a munkáltató a kifizető): ................................... Ft 200. ................................................................ aláírás, pecsét a. ANYA munkahelyi igazolása .............................................................................................................. munkáltató igazolom, hogy ...................................................................................................................................... nevű dolgozónk (lakcíme: ..................................................................................................................... ) nettó keresete 200. ......................... Ft 200 . ................... Ft 200 . .......................... Ft Három havi nettó keresetének egy hónapra jutó átlaga: . ................................... Ft. Családi pótlék (ha a munkáltató a kifizető): ................................... Ft 200 ................................................................ aláírás, pecsét b. Egyedülállóság esetén c. TARTÁSDÍJ igazolása / ÁRVAELLÁTÁS igazolása Kérelmező kijelentem, hogy a ............................................. Bíróság ....................................... számú határozata alapján tartásdíjat ................................. Ft összegben kapok/nem kapok. Árvaellátást
................................. Ft összegben kapok/nem kapok.
Szigethalom, 200. ...........................................
...................................................... kérelmező aláírása ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Az alábbi nyilatkozatot akkor kell kitölteni, ha a kérelmezőnek vagy családtagjának igazolható jövedelme nincs. Alulírott .................................................................. Szigethalom, .............................................. szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy rendszeres jövedelmem nincs. Alkalmi munkából származó jövedelmem havonta ...................................... Ft. Szigethalom, 200. .............................................. .............................................. sajátkezű aláírás
56
17. melléklet a 14/2010.(V. 27.) önkormányzati rendelethez „11. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez”
KÉRELEM az óvodáztatási támogatásra való jogosultság megállapításához Alulírott ........................... szülői felügyelet gyakorlására jogosult szülő kérem rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesülő gyermeke(i)m óvodáztatási támogatását. NYILATKOZAT A) Személyi adatok 1. Az óvodáztatási támogatásra való jogosultság megállapítását kérő a) neve (születési név is): ........................................................................................................... b) anyja neve: ........................................................................................................................... c) születési helye, ideje: ............................................................................................................. d) lakcíme: ................................................................................................................................ 2. A gyermek(ek) a) neve (születési név is): ........................................................................................................... b) anyja neve: ............................................................................................................................ c) születési helye, ideje: .............................................................................................................. d) lakcíme: ................................................................................................................................ B) Nyilatkozat az iskolai végzettségről (Ha mindkét szülő gyakorolja a szülői felügyeleti jogot, mindkét szülőnek külön-külön nyilatkoznia kell.) (A megfelelő aláhúzandó!) 1. Kijelentem, hogy iskolai végzettségemről a közoktatásról szóló 1993. évi LXXIX. törvény végrehajtásáról szóló 20/1997. (II. 13.) Korm. rendelet 7. számú melléklete szerint már nyilatkoztam. VAGY 2. Kijelentem, hogy gyermeke(i)m hároméves koráig legfeljebb az iskola nyolcadik évfolyamán folytatott tanulmányaimat fejeztem be sikeresen. C) Záradék Nyilatkozom, hogy az óvodáztatási támogatás igénybevétele esetén gyermek(i)m rendszeres óvodába járásáról gondoskodom. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a KÉRELEM-ben és a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a KÉRELEM-ben és a NYILATKOZAT-ban közölt adatoknak az óvodáztatási támogatás megállapítására irányuló eljárásban való kezeléséhez.
Dátum: .........................................................
................................................................................ az óvodáztatási támogatást igénylő aláírása
57
18. melléklet a 14/2010.(V. 27.) önkormányzati rendelethez ÁTMENETI SEGÉLY KÉRELEM 1. Személyes adatok Kérelmező neve (születési név is):
....................................................................................
Szül.hely,év,hó, nap:
....................................................................................
Édesanyja neve:
....................................................................................
Családi állapota:
....................................................................................
Állandó bejelentett lakása:
....................................................................................
Ideiglenes bejelentett lakása:
....................................................................................
Munkahelye:
....................................................................................
Havi jövedelme:
....................................................................................
Telefon:
....................................................................................
Amennyiben a kifizetést folyószámlára kéri, a számla száma: ....................................................................................................................................................... 2. A kérelmezővel közös háztartásban élők: Házastárs/élettárs neve (születési név is) : .................................................................................... Szül.hely,év,hó, nap:
....................................................................................
Édesanyja neve:
....................................................................................
Családi állapota:
....................................................................................
Állandó bejelentett lakása:
....................................................................................
Ideiglenes bejelentett lakása:
....................................................................................
Munkahelye:
....................................................................................
Havi jövedelme:
....................................................................................
Gyermekek (egyéb rokon, akinek a tartásáról gondoskodik): Neve: Szül. hely, idő Anyja neve /év,hó,nap/
58
Rokonsági foka
4. Kérelem indoklása: ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 5.1 Kedvező elbírálás esetén a segély kifizetését - átutalással - házipénztárból - természetben kérem (megfelelő rész aláhúzandó!)”
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kitöltött adatok a valóságnak megfelelnek!
Szigethalom, 20….
………………………………
…………………………………………… kérelmező aláírása A jogosultság elbírálásához az alábbi igazolások szükségesek - az egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelemigazolását (rendszeres jövedelemnél munkahely jövedelemigazolása, gyes, gyet, gyed, családi pótlék, nyugdíj (özvegyi, rokkant, szoc. járadék), kapott és fizetett gyermektartás, egyéni vállalkozók esetén APEH igazolás az elmúlt év jövedelméről) - családi állapotot igazoló dokumentumot, amennyiben elvált vagy özvegy, - nagykorú családtag esetén iskolalátogatási igazolás arról, hogy tanulmányait nappali tagozaton folytatja. A kérelem beadásakor a kérelmező személyi okmányait, valamint az adatlapon szereplő hozzátartozók azonosítására alkalmas okmányokat (lakcímkártya, anyakönyvi kivonat stb.) szíveskedjen bemutatni. Hivatal tölti ki:
1
beépítette a 29/2010.(XII.22.) rendelet 18. §-a. Hatályos 2011. január 1-től.
59
………………………………………………………………………………………………… ………………………
Egészségügyi – és Népjóléti Bizottság döntése: …………………………………………………………………………………………………
60
19. melléklet a 14/2010.(V. 27.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM UTAZÁSI TÁMOGATÁSHOZ Azok a gyermekek vagy fiatal felnőttek, akiknek oktatása, képzése vagy fejlesztése helyi intézményben nem oldható meg, a rendszeres bejáráshoz utazási támogatást kérhetnek. Amennyiben kísérőre szükség van, annak utazási költségeihez is kérhető támogatás. 1. Személyes adatok Kérelmező neve: …………………………………….. születési neve: ……………………… Születési helye: ……………………………………… ideje: ………………………………… Anyja neve: …………………………………………. Lakcíme: ………………………………………………………………………………………. Munka helye neve és címe: ……………………………………………………………………. Jövedelme: ………………………………………….. Telefonszáma: ………………………………………. 2. Házastárs/élettárs személyes adatai neve: …………………………….. születési neve: ……………………….. Születési helye: ……………………………………… ideje: …………………………………. Anyja neve: …………………………………………. Lakcíme: ………………………………………………………………………………………. Munkahelye neve és címe: ……………………………………………………………………. Jövedelme: ………………………………………….. Telefonszáma: ………………………………………. 3. Gyermekek: Neve
Születési hely, idő
Anyja neve:
Iskola, óvoda neve
4. A gyermek(ek) neve, aki(k)nek az utazásához a támogatást kéri: a.) ………………………………………………………………… Az intézmény pontos neve és címe, valamint telefonszáma, ahova a gyermeket utaztatni kell: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… b)………………………………………………………………… Az intézmény pontos neve és címe, valamint telefonszáma, ahova a gyermeket utaztatni kell: ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
5. Amennyiben az intézmény véleménye alapján az utazáshoz kísérőre van szüksége, igényli-e a kísérő az utazási támogatást? Igen – Nem /a megfelelőt kérjük aláhúzni/ 6. Iskola, intézmény javaslata arra vonatkozóan, hogy a gyermek oktatása, képzése, fejlesztése érdekében szükséges-e speciális intézmény igénybevétele? Ha igen, mi alapozza meg? Orvosi, szakértői vélemény, egyéb? Szükséges-e a napi bejárás? Szükség van-e a gyermeknek kísérőre? Várhatóan mikor fejeződik be a gyermek képzése, fejlesztése? 7. Az utazási támogatást javaslom / nem javaslom. /a megfelelőt kérjük aláhúzni/ 8. Indoklás: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ___________ aláírás, pecsét 9. Családsegítő Szolgálat javaslata: Az elvégzett környezettanulmány alapján, valamint a család szociális rászorultságára tekintettel az utazási támogatást javaslom /nem javaslom. /a megfelelőt kérjük aláhúzni/ 10. Indoklás: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ___________ aláírás, pecsét
62
20. melléklet a 14/2010.(V. 27.) önkormányzati rendelethez „3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez”
KÉRELEM Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény igényléséhez Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére/részemre (a megfelelő aláhúzandó) a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT
A) Személyi adatok 1. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság megállapítását kérő neve (leánykori név is): ................................................................................................................... a) Anyja neve: ..................................................................................................................... b) Születési helye, ideje: ...................................................................................................... c) Lakóhelyének címe: ......................................................................................................... 2. A családban a Nyilatkozat benyújtásának időpontjában a rendszeres kedvezményt kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: ................................................................. 3. A Nyilatkozat benyújtásának időpontjában a rendszeres kedvezményt kérővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók adatai: Név
Születési hely, idő
Anyja neve
- házastársa, élettársa - egyéb rokon (akinek eltartásáról gondoskodik) - gyermekei
A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat 1-14. pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat.
B) Jövedelmi adatok A jövedelmek típusai
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához
A kérelmező jövedelme
A kérelmezővel A kérelmezővel közös háztartásban közös háztartásban élő házastárs élő egyéb rokon (élettárs) jövedelme jövedelme
Összesen
kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 6. Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13. A család összes nettó jövedelme [9-(10+11+12)] 14. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (tartásdíj összege) 15. AZ ÜGYINTÉZŐ TÖLTI KI! Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás [a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 4. § (1) bek. i) pontja] Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki): ................................. Ft/hó.
C) Vagyoni adatok I. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: ....................................................................................................................................................... ................................................................ város/község ................................................. út/utca .......... hsz., 2 alapterülete: .............. m , tulajdoni hányad ............................. a szerzés ideje: ................................ év. Becsült forgalmi érték: ................................. Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: :......................................................................... Ft. 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: ........................................................................ város/község ................................................. út/utca ......... hsz., 2 alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad ............................., a szerzés ideje: ....................................... év. Becsült forgalmi érték: ................................................. Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: ................................................. Ft. 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ........................................................................................................................................... címe: ................................................................................. város/község .......................................... út/utca ............. hsz., 2 alapterülete: ...................... m , tulajdoni hányad ......................, a szerzés ideje: .............. év. Becsült forgalmi érték: .................. Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: ............................................................................ Ft. 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése: ............................................... címe: ........................................................................ város/község ............................................. út/utca .......... hsz., 2 alapterülete: ............ m , tulajdoni hányad ............., a szerzés ideje: ............. év. Becsült forgalmi érték: ............................. Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: .................................... Ft.
II. Egyéb vagyontárgyak 5. Gépjármű
64
a) személygépkocsi: ................................... típus: ..............., rendszám: .............., a szerzés ideje: ................. Becsült forgalmi érték:............... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: .............. Ft. b) tehergépjármű, autóbusz,: ................. típus: ..................., rendszám: ................., a szerzés ideje: ...................... év. (Rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni.) Becsült forgalmi érték: ...................................... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: .................................. Ft.
III. Összes vagyontárgy 6. A család összes vagyonának becsült forgalmi értéke (1.+2.+3.+4.+5.): ........................ Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: ............ Ft. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Dátum: ...................................................... ................................................................... a rendszeres kedvezményt igénylő vagy törvényes képviselőjének aláírása
65
