Pályázat sorszáma:
Kezelı szervezet tölti ki!
2008. PÁLYÁZATI ADATLAP Dunaújváros Megyei Jogú Város Önkormányzatának helyi vállalkozások munkahelyteremtı támogatása pályázatához Kérjük olvashatóan, nyomtatott nagybetőkkel, számítógéppel kitölteni! I. 1. PÁLYÁZATI PROGRAM CÍME
2. ALAPADATOK Pályázó megnevezése1: Alapítás idıpontja (év, hó, nap) Adószám (8+1+2 jegyő): Fı tevékenység (TEÁOR)2: Gazdálkodási forma kód3: Minısítési kód4: Számlavezetı pénzintézet neve: Számlaszáma (3x8): Székhely cím: megye: irányítószám: helység: utca, házszám: 1
2
A cégkivonatban / vállalkozói igazolványban szereplı (rövidített) elnevezése szerint.
A TEÁOR kódot a cégkivonatban vagy a vállalkozói igazolványban feltüntetett fıtevékenység alapján kell meghatározni. A TEÁOR kód „A gazdasági tevékenységek egységes osztályozási rendszere ’98” a TEÁOR ’98 vagy, a TEÁOR’03 c. KSH kiadványokban szereplı kódszámokkal adható meg. 3 A gazdálkodási forma kód azonos a statisztikai számjelen belül a 13-15. számjeggyel. A gazdálkodási forma kód a KSH elnökének a 9027/1993. (SK.13.) KSH közleménye alapján határozandó meg. Leggyakoribb kódok: 113 Kft, 129 egyéb szövetkezet, 211 Kkt., 212 Bt, 231 vagy 239 egyéni vállalkozó, 4 A szervezet minısítési kódja az „Adatlap – a támogatási döntésrıl” c. melléklet I/1. pontjával megegyezıen, 2 mikrovállalkozás, 3 kisvállalkozás, 4 középvállalkozás, 5 nagyvállalat, 6 non-profit szervezet államháztartáson belül, 7 non-profit szervezet államháztartáson kívül.
1 /15
Postai cím (ha nem azonos a székhellyel) megye: irányítószám: helység: utca, házszám: Telephely (ha nem azonos a székhellyel igény szerint bıvíthetı) megye: irányítószám: helység: utca, házszám:
Vezetı neve: (egyéni vállalkozó esetében azonos a vállalkozóval) beosztása: telefonszáma (körzetszámmal): fax száma: e-mail címe: Kapcsolattartó neve: beosztása: telefonszáma (körzetszámmal): fax száma: e-mail címe: 3. Gazdálkodási adatok A gazdálkodási adatokat a jóváhagyott, utolsó éves beszámoló alapján töltse ki. ……….év Értékesítés nettó árbevétele (ezer Ft) Mérleg szerinti eredmény (ezer Ft) Saját tıke (ezer Ft) Mérleg fıösszeg (ezer Ft)
2 /15
…….év
Összes foglalkoztatott átlaglétszáma (fı):
Egyéni vállalkozó a gazdálkodási adatokat az adóhatósághoz benyújtott, utolsó és az azt megelızı évi SZJA bevallás alapján töltse ki. Megnevezés5 Adóalapba beszámított bevétel (ezer Ft) Felmerült összes költség (ezer Ft) Vállalkozói adóalap (ezer Ft) Összes foglalkoztatott átlaglétszáma (fı)
…..év
…..év
Amennyiben a vállalkozás mőködési ideje egy évnél rövidebb, kérjük az alábbi táblázatok kitöltését a tárgyévre. évre vonatkozó tervadatokkal. Gazdasági társaság esetén: …….. év Értékesítés nettó árbevétele (ezer Ft) Mérleg szerinti eredmény (ezer Ft) Saját tıke (ezer Ft) Mérleg fıösszeg (ezer Ft) Összes foglalkoztatott átlaglétszáma (fı):
Egyéni vállalkozó esetén: Megnevezés Adóalapba beszámított bevétel (ezer Ft) Felmerült összes költség (ezer Ft) Vállalkozói adóalap (ezer Ft) Összes foglalkoztatott átlaglétszáma (fı)
……... év
Nyilatkozat a tulajdonosi összetételrıl „I.” Vállalkozás megnevezése: Minısítési kódja6, tulajdoni hányada:
,
%
„II.” Vállalkozás megnevezése: Minısítési kódja tulajdoni hányada:
,
%
5
Az adott évre vonatkozó SZJA bevallás megfelelı tételsora. (pl: 2001. évben, sorrendben 301. sor, 319. sor, 324. sor)
6
A szervezet minısítési kódja az „Adatlap – a támogatási döntésrıl” c. melléklet I/1. pontjával megegyezıen:, 2 mikrovállalkozás, 3 kisvállalkozás, 4 középvállalkozás, 5 nagyvállalat, 6 non-profit szervezet államháztartáson belül, 7 non-profit szervezet államháztartáson kívül
3 /15
„III.” Vállalkozás megnevezése: Minısítési kódja tulajdoni hányada:
,
4 /15
%
4. EDDIGI TÁMOGATOTT PÁLYÁZATOK LISTÁJA. A táblázat szükség szerint bıvíthetı!
Az utolsó 3 évben megítélt elnyert pályázatok listája a kapott támogatási összeg megjelölésével Azonosítója Pályázati téma
Támogatási összeg
5. PÁLYÁZÓ LEGJELLEMZİBB TEVÉKENYSÉGI TERÜLETE Jelölje meg a szervezetre legjellemzıbb tevékenységcsoportot! Figyelem, csak egy kategória jelölhetı meg!
egészségügy környezetvédelem oktatás mezıgazdaság
kutatás, tudomány építıipar szolgáltatás kereskedelem
6. A TÁMOGATANDÓ PROGRAMMAL KAPCSOLATOS ADATOK A program rövid leírása: (max. 1000 karakter*)
Hatósági engedélyhez kötött tevékenységhez jelen pályázaton kér-e támogatást? igen
nem
Amennyiben igen, úgy kérjük, a pályázati cél megvalósításához szükséges és már rendelkezésre álló jogerıs hatósági engedélyek, és hatósági nyilvántartásba bejegyzı jogerıs határozatok másolatát csatolja (lásd 17. pontban 6. melléklet) * A pályázati program rövid tömör megfogalmazása, részletes kifejtés a 12.pont lehetséges.
5 /15
7. A TÁMOGATÁS FELHASZNÁLÁSÁRA KÖLTSÉGKALKULÁCIÓ
7.1.
VONATKOZÓ
FORRÁS-
ÉS
A LÉTESÍTENI KÍVÁNT ÁLLÁSHELYEK SZÁMA:
Teljes munkaidıs: Részmunkaidıs:
Fı Fı
heti…………..órában
7.2.PROGRAM TERVEZETT FORRÁSKALKULÁCIÓJA ADATOK 1. Jelen pályázaton igényelt támogatás összege:
ÖSSZEG Ft
2. Saját forrás:
Ft
3. Más forrás:
Ft
ÖSSZESEN (=1+2+3):
Ft
7. 3. A PROGRAM RÉSZLETES KÖLTSÉGVETÉSE A projekt költségei és forrásai. Az adatokat ezer forintra kerekítve kérjük megadni, tizedes értékek feltüntetése nélkül, azonban a százalék-értékeket két tizedes jegyig írja ki. A projekt költségei Megnevezés (ezer Ft) I. Immateriális javak II. Anyagjellegő ráfordítások III. Személyi jellegő ráfordítások IV. Egyéb ráfordítások V. Le nem vonható ÁFA VI. A projekt elszámolható összes költsége (I.-V.) VII. Levonható ÁFA
A projekt forrásai Megnevezés (ezer Ft) I. Saját forrás
%
II. Igényelt támogatás III. Egyéb költségvetési támogatás IV. Külföldi segélybıl kapott támogatás V. Alapítványtól kapott támogatás VI. Egyéb forrás VII. Összes forrás (I. – VI.)
100,00
Ellenırizze, hogy a projekt elszámolható összes költsége sor és összes forrása sor megegyezik-e!
6 /15
A projekt részletes költségvetése (elszámolható költségek alapján)* Megnevezés (konkrét típus feltüntetésével) I. Immateriális javak összesen
Nettó költségek (ezer Ft)
ÁFA
Bruttó költségek (ezer Ft)
II. Anyagjellegő ráfordítások
III. Személyi jellegő ráfordítások
IV. Egyéb ráfordítások
V. Összesen *Megjegyzés: Amennyiben a további költsége is keletkezik, nem elszámolható költségeket megnevezéseként szerepeljen, tartalmazó – költségvetése”.
projekt kapcsán felmerülı elszámolható költségeken felül akkor kérjük, csatolja külön mellékletbe a projekt teljes - a is tartalmazó – költségvetését. Ebben az esetben a táblázat hogy a „projekt teljes – nem elszámolható költségeket is
8. A PÁLYÁZATI PROGRAM, TEVÉKENYSÉG BEMUTATÁSA (indokoltsága, célja, tevékenység, idıbeni ütemezés, várt eredmények összegzése max. 3 oldalban) Indokoltsága: Hosszú távú célja: Rövid távú célja: Foglalkoztatási helyzet bemutatása:
A költségvetés soronkénti, részletes indoklása:
7 /15
9. A projekt idıtartama,és ütemezése: A projekt kezdete (év, hó, nap): A projekt tervezett befejezése (év, hó, nap): Jelölje meg a projekt fı tevékenységeinek idıbeni ütemezését, kezdetét és befejezését! GANT! Tevékenység megnevezése:
ÜTEMTERV Kezdetének idıpontja Év hó
Befejezésének idıpontja év hó
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
A projekt várható számszerő eredményei Kérjük adja meg a célok számszerősítésére használt indikátorok mennyiségét. ( a sorok szükség szerint szabadon bıvíthetık) Indikátor Ingatlan és technológiai fejlesztéshez kapcsolódó tevékenységek Beszerzett gépek száma (db) Új szolgáltatás száma (db) Tevékenység bıvítés (db) Egyéb fejlesztés Létesített munkahelyek száma ( fı)
Mennyiség
10. A PÁLYÁZÓ EDDIGI TEVÉKENYSÉGÉNEK BEMUTATÁSA (max. 1 oldal) Nyomtatott verzióban 1 oldalas helyet hagyni.
1. A szervezet fıbb tevékenységei(felsorolva) max: 10 sor 2. A pályázati programhoz kapcsolódó eddigi tevékenység programonként: célok, eredmények, a szervezet szerepe, költségvetési összeg (programonként max: 10 sor) A szervezet fıbb tevékenységei: A pályázati programhoz kapcsolódó eddigi tevékenységei:
8 /15
II.
NYILATKOZAT RENDEZETT MUNKAÜGYI KAPCSOLATOKRÓL
Kijelentem, hogy az általam képviselt szervezet ………. fı munkavállalót foglalkoztat / nem foglalkoztat.[1] Elızı 6 hónap statisztikai átlaglétszáma. Amennyiben az általam képviselt szervezet munkavállalót foglalkoztat, büntetıjogi felelısségem tudatában nyilatkozom, hogy szervezetemmel szemben a rendezett munkaügyi kapcsolatoknak az Áht. 15. §-ának (7) bekezdésében meghatározott általános, valamint az Áht. 15. §-a (9) bekezdésének a) pontjában meghatározott különös feltételei teljesülnek, azok hiánya nem jelenti a támogatás nyújtásának akadályát. Kijelentem,
hogy
a
statisztikai
létszámra
vonatkozóan
nyilvántartást
készítek
a
foglalkoztatotti létszámról, melyet felhívás esetén rendelkezésre bocsátok. Kijelentem, hogy a támogatás iránti kérelemben foglaltaknak megfelelı meghatározott többletlétszám folytán keletkezı új álláshelyet dunaújvárosi állandó lakóhellyel - ennek hiányában tartózkodási hellyel - rendelkezı regisztrált munkanélküliek körébıl töltöm be. Amennyiben a Munkaügyi Központ Dunaújvárosi Kirendeltsége nem tud megfelelı - a benyújtott kérelemben elıre meghatározott képesítéssel
rendelkezı
többletlétszámot
a
nem
regisztrált regisztrált
munkanélkülit/álláskeresıt dunaújvárosi
állandó
kiközvetíteni,
lakóhellyel
a
rendelkezı
munkanélküliek/álláskeresık körébıl töltjük be. A helyi vállalkozások munkahelyteremtı támogatásáról szóló 35/2008. (IX.12.) rendeletének 7. § (3) bekezdése értelmében új álláshelynek minısül a támogatott kérelem benyújtását követıen létesített új, a jelen Rendeletben meghatározott mértékben támogatott olyan álláshely, melyet a munkavállaló kizárólagos munkaviszonyban lát el. A rendelet értelmében kizárólagos munkaviszony az olyan munkaviszony, mely esetén a foglalkoztatott nem rendelkezik egyéb, a Munka Törvénykönyv hatálya alá tartozó, teljesvagy részmunkaidısnek minısülı munkaviszonnyal. Kijelentem továbbá, hogy a foglalkoztatási kötelezettséget a szükséges idıtartamban vállalom. Kelt: ……………………………
P.H.
9 /15
………………………………….. A pályázó cégszerő aláírás
[1] A megfelelıt kérjük aláhúzni. III.
ÁFA nyilatkozat
Az adóügyi helyzettıl függıen csak egy nyilatkozat tölthetı ki! 1.
A pályázónak a támogatásból finanszírozott tevékenységgel kapcsolatban ÁFA levonási joga nincs. Az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre!
Kelt: ……………………….
P.H. a pályázó cégszerő aláírása
2.
A pályázónak a támogatásból finanszírozott tevékenységgel kapcsolatban ÁFA levonási joga van. Az elszámolásnál az ÁFA nélküli (nettó) összeg kerül figyelembevételre!
Kelt: ………………..
P.H. a pályázó cégszerő aláírása
2.a.
A pályázó alanya az ÁFA-nak, de azt a jelen szerzıdéshez kapcsolódóan nem igényelheti vissza. A pályázó vállalja, hogy a pályázatban megjelölt tevékenységgel kapcsolatban felmerült költségeit tételesen elkülöníti és az ezekhez kapcsolódó ÁFA-t nem igényli vissza, sem a tevékenység megkezdésekor, sem a szerzıdés érvényességi idıtartamán belül. Az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre.
Kelt: . ............
P.h. a pályázó (cégszerő) aláírása
2.b.
A pályázó alanya az ÁFÁ-nak és a jelen szerzıdéshez kapcsolódóan arányosítással állapítja meg az ÁFA visszaigénylését. Az elszámolásnál az arányosítás számítását mellékelni kell. A költségek ebben az esetben az arányosítással korrigált értékben vehetık figyelembe.
Kelt: . ............
P.h. a pályázó (cégszerő) aláírása
3.
A pályázó az egyszerősített vállalkozói adóról szóló 2002. évi XLIII. (XI. 15.) törvény hatálya alá tartozik. Az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre.
Kelt: ............
P.h. a pályázó (cégszerő) aláírása
10 /15
IV.
A pályázó nyilatkozatai
1. Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a pályázat benyújtásának idıpontjában a) az APEH irányában adótartozásom nem áll fenn b) a VPOP irányában vámtartozásom nem áll fenn c) a pályázó székhelye és a pályázat megvalósítási helye szerinti önkormányzat irányában tartozásom nem áll fenn d) környezetvédelmi, természetvédelmi és a vízügyi vagy egyéb hatóságtól határozatban elıirt teljesítetlen kötelezettségem nincs. Tudomásul veszem/vesszük, hogy lejárt esedékességő, meg nem fizetett köztartozás esetén a köztartozás megfizetéséig támogatás nem illet meg, az esedékes támogatás folyósítása az államháztartás mőködési rendjérıl szóló, többször módosított 217/1998. (XII.30.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Korm. rendelet) 92. §-ának (5) bekezdése szerint felfüggesztésre kerül, illetve az államháztartásról szóló 1992. évi XXXVIII. törvény (a továbbiakban Áht.) 13/A.§-ának (6) bekezdése alapján az esedékes támogatás a köztartozások megfizetése érdekében – a támogatás ellenében vállalt kötelezettségeket nem érintı módon – visszatartásra kerülhet. 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy elnyert támogatás esetén a támogatási szerzıdésben vállalt kötelezettségeim nem, vagy nem szerzıdésszerő teljesítése, illetve a szerzıdéstıl való elállás miatt visszavont támogatás – a jegybanki alapkamat kétszeres mértékével növelt – összegének megfizetésére irányuló követelés érvényesítése azonnali beszedési megbízásra vonatkozó felhatalmazói nyilatkozat kiállítása alapján történjen. 3. Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy: - az államháztartás alrendszereibıl folyósított támogatásból eredı lejárt, és ki nem egyenlített tartozásom nincs, valamint az adott célelıirányzatból vagy jogelıdjétıl korábban kapott támogatás felhasználásának szerzıdésben vállalt kötelezettségeimet teljesítettem, - a pályázat benyújtásának idıpontjában nem folyik ellenünk csıd-, végelszámolási vagy felszámolási eljárás, továbbá amennyiben csıd-, végelszámolási vagy felszámolási eljárás indul ellenünk a pályázat elbírálásáig, illetve a támogatási szerzıdés lejártáig, annak tényét azonnal bejelentjük, - a pályázat benyújtását megelızı 2 naptári éven belül államigazgatási szerv határozatában, illetve annak bírósági felülvizsgálata esetén a bíróság, munkavállaló bejelentés nélküli vagy munkavállalási engedély nélküli foglalkoztatása miatt jogerısen bírság megfizetetésére nem kötelezett, - a Gazdasági és Közlekedési Minisztérium jelen célelıirányzatából az adott beruházáshoz támogatást nem kaptam, - a pályázat benyújtását megelızıen a beruházás megvalósítását nem kezdtem meg, - a pályázatomban foglalt adatok, információk és dokumentumok teljes körőek, valódiak és hitelesek. 4. Hozzájárulok ahhoz, hogy a pályázat benyújtását követıen a pályázatban foglaltakat elızetes — helyszíni és dokumentumok alapján — ellenırzés keretében, illetıleg a pályázat kedvezı elbírálása esetén a pályázatban foglaltak megvalósításának szakszerőségét, valamint a támogatás rendeltetésszerő felhasználását a vonatkozó jogszabályban meghatározott szervek ellenırizzék. 5. Tudomásul veszem, hogy vállalkozásom (az általam képviselt intézmény) legfeljebb 3 évre kizárható a támogatási rendszerébıl, ha az alábbiakban meghatározott feltételekbıl legalább egy bekövetkezik: 11 /15
-szerzıdéses kötelezettségeimet nem, vagy 75 %-ot el nem érı arányban teljesítem, -az elfogadott céltól eltérı projektet valósítok meg, -bejelentési kötelezettségemnek haladéktalanul nem teszek eleget, ha a beruházás meghiúsul, tartós akadályba ütközik, vagy a szerzıdésben vállaltakhoz képest késedelmet szenved. 6. Kijelentem, hogy a támogatást kizárólag a pályázati célnak megfelelıen használom fel. Az adott célelıirányzatból nyújtandó támogatások pályázati felhívásban és Dunaújváros Megyei Jogú Város Közgyőlésének ……/2008 rendeletben foglaltakat tudomásul vettem. Amennyiben a cég helyzetében változás áll be, illetve a pályázati célok megvalósítását akadályozó bármely esemény következik be, úgy a közremőködı szervezetet haladéktalanul értesítem. 7. Hozzájárulok ahhoz, hogy a pályázat kedvezı elbírálása esetén a kedvezményezett neve, címe, a támogatás tárgya, a támogatás összege és aránya, a támogatott program megvalósítási helye a Rendeletben szabályozott módon nyilvánosságra kerüljön. 8. Hozzájárulok ahhoz, illetve tudomásul veszem, hogy a) a köztartozások - az Áht. 13/A. § (4) bekezdésében és a Korm. rendelet 92. §-ának (4) bekezdésében foglaltak szerinti - figyelemmel kísérése céljából az adószámomat vagy adóazonosító jelemet a támogatást nyújtó szerv felhasználja a lejárt köztartozások teljesítése, illetıleg az adósság bekövetkezése tényének és összegének megismeréséhez, 9. Vállalom, hogy az esetleges egyéb támogatás (pl. más célelıirányzatból) elmaradása esetén a hiányzó pénzösszeget saját forrásból biztosítom. 10. Vállalom, hogy a Dunaújváros Megyei Jogú Város közigazgatási területén fekvı székhelyemen és/vagy telephelyemen a kérelemben meghatározott számban növelt meglévı átlagos korrigált statisztikai állományi létszámát fenntartom.
Kelt: ……………………………
P.H.
12 /15
………………………………….. A pályázó cégszerő aláírása
V.
KÖZZÉTÉTELI KÉRELEM AZ ÖSSZEFÉRHETETLENSÉGI NYILATKOZATRA VONATKOZÓAN
a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. § (1) bekezdés szerinti érintettségérıl A Pályázó neve: Természetes személy lakcíme: Születési helye, ideje: Gazdasági társaság esetén székhelye: Cégjegyzékszáma: Adószáma: Képviselıjének neve: Egyéb szervezet esetén székhelye: Képviselıjének neve: Nyilvántartásba vételi okirat száma: Nyilvántartásba vevı szerv megnevezése: Kijelentem, hogy a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8.§ (1) bekezdés szerinti érintettség személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben fennáll, mert a) a pályázati eljárásban döntés elıkészítıként közremőködı, vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok, de a törvény értelmében nem minısülök döntés-elıkészítınek vagy döntéshozónak (kizárólag természetes személy pályázó esetén!). Indoklás: munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok a……………………szervezettel. Szerzıdés száma: …………………… Szerzıdés kelte: …………………… Köztisztviselıi kinevezés száma: Kelte: b) nem kizárt közjogi tisztségviselı vagyok (kizárólag természetes személy pályázó esetén!) Indoklás: az alábbiakban felsorolt tisztségek valamelyikével rendelkezem. (a kívánt rész aláhúzandó) a köztársasági elnök, az Országgyőlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselı, az országgyőlési és az európai parlamenti képviselı, a polgármester, az alpolgármester, a fıpolgármester, a fıpolgármester-helyettes, a helyi önkormányzati képviselı, a helyi önkormányzat képviselı-testülete bizottságának tagja, a központi államigazgatási szerv - a d) pont alá nem tartozó - vezetıje és helyettesei, a regionális fejlesztési tanács tagja; c) az a)-b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója vagyok (kizárólag természetes személy pályázó esetén!)
Indoklás: Közeli hozzátartozóm pályázati eljárásban döntés elıkészítıként közremőködı, vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll, de a törvény értelmében nem minısül döntés-elıkészítınek vagy döntéshozónak. Közeli hozzátartozóm nem kizárt közjogi tisztségviselı. (a kívánt rész aláhúzandó) Közeli hozzátartozóm neve: Születési helye és ideje: Lakcíme: Szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll/ közjogi tisztségének megjelölése: Közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése: d) a pályázóként megjelölt szervezet olyan gazdasági társaság, amely az a)-c) pontban megjelölt személy tulajdonában áll (kizárólag gazdasági társaság pályázó esetén!). Indoklás: az érintett tulajdonos neve: Születési helye és ideje: Lakcíme: Szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll: Közjogi tisztségének megjelölése: Hozzátartozói kapcsolat megjelölése: e) a pályázóként megjelölt gazdasági társaság, alapítvány, társadalmi szervezet, egyház, vagy szakszervezet tekintetében az érintettség fennáll, mert o vezetı tisztségviselıje o az alapítvány kezelı szervének, szervezetének tagja, tisztségviselıje, o vagy társadalmi szervezet ügyintézı, vagy képviseleti szervének tagja a pályázati eljárásban döntés elıkészítıként közremőködı szervnél, vagy döntést hozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló személy, nem kizárt közjogi tisztségviselı, vagy e személyek közeli hozzátartozója Indokolás: az érintettséget megalapozó személy neve: Születési helye és ideje: Lakcíme: A társaságban betöltött pozíciója: Szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll: Közjogi tisztségének megjelölése: Hozzátartozói kapcsolat megjelölése: Kijelentem, hogy a fenti nyilatkozat kitöltésével eleget tettem a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény rendelkezéseinek az érintettségemet illetıen. Kelt: Aláírás/Cégszerő aláírás
VI.
A PÁLYÁZAT KÖTELEZİ MELLÉKLETEI 1. A pályázó szervezet létesítı okiratának a szervezet képviselıje által hitelesített egyszerő másolata. 2. A pályázó szervezet képviselıje aláírási címpéldányának eredeti példánya vagy banki aláírási kartonja másolatának a számlavezetı bank által hitelesített eredeti példánya. 3. Székhely szerinti megyei (fıvárosi) bíróság által a pályázó szervezet hatályos adatairól kiállított, 30 napnál nem régebbi kivonat eredeti példánya. 4. Az utolsó lezárt üzleti évrıl szóló számviteli beszámoló pályázó szervezet képviselıje által hitelesített másolata 5. A 2009. évre vonatkozó üzleti tervet, ennek hiányában a megelızı lezárt gazdasági év üzleti tervét. 6. A pályázati cél megvalósításához szükséges és már rendelkezésre álló szerzıdések, nyilatkozatok másolata (ha van ilyen). 7. A pályázati cél megvalósításához szükséges és már rendelkezésre álló jogerıs hatósági engedélyek és hatósági nyilvántartásba bejegyzı jogerıs határozatok másolata (ha van ilyen) (lásd adatlap 10. pont).
