2008. CRU 99 - Jaar 6 SUMMA - Jaar 4

Supervised Training in professional Attitude, Research and Teaching START-blok 2007/2008 CRU’99 - Jaar 6 SUMMA - Jaar 4

Heb je vragen, klachten, opmerkingen of suggesties over dit blok? Mail dan naar [email protected]. De JVT gaat er dan mee aan de slag! Voor vragen aan de Jaar 6 examinatoren, mail naar [email protected]. Voor vragen over plaatsing in het startblok en andere onderdelen van het jaar 6 programma, mail naar [email protected]. Voor vragen over plaatsing in de terugkomdagen jaar 6, mail naar [email protected].

START-blok

2

Inhoudsopgave Startblok en Terugkomdagen Jaar 6............................................................................................. 5 a. Startblok .................................................................................................................................. 5 b. Terugkomdagen ...................................................................................................................... 6 Inleiding in het competentieleren met behulp van het Portfolio .................................................... 9 a. Zelfbeoordeling competenties ............................................................................................... 10 b. Beschouwing en Actieplan .................................................................................................... 10 c. Facultatieve opdracht: Beschouwing Competenties bij start Schakeljaar ............................ 11 Evidence Based Medicine (EBM)................................................................................................ 15 a. START-blok Evidence-Based Medicine ................................................................................ 16 b. Terugkomdagen: Evidence-Based Medicine ........................................................................ 19 Week 1. Thema: vraagstelling formuleren .................................................................................. 22 Week 1. EBM bronnen en informatie vaardigheden ................................................................... 24 Opdrachten Evidence based medicine ....................................................................................... 25 a. PUBMED ............................................................................................................................... 25 b. METHODOLOGISCHE ZOEKFILTERS IN PUBMED .......................................................... 27 c. DE MESH DATABASE in PUBMED ..................................................................................... 27 d. EMBASE.COM ...................................................................................................................... 28 e. COCHRANE LIBRARY ......................................................................................................... 29 f. CLINICAL EVIDENCE........................................................................................................... 30 g. INTERNETBRONNEN .......................................................................................................... 30 h. EBM bronnen ........................................................................................................................ 30 Week 1. Werkcollege 1: Case Reports ....................................................................................... 31 Week 1. Werkcollege 2: Vraagstellingen .................................................................................... 32 Week 2. Thema: EBM bronnen zoeken op internet .................................................................... 34 Week 2. Werkcollege 3: Literatuur zoeken ................................................................................. 35 Week 3. Thema: critical appraisal ............................................................................................... 42 Week 3. Werkcollege 5 & 6: Critical appraisal ............................................................................ 43 Week 4. Thema: De bewijskracht van onderzoek....................................................................... 44 Week 4. Werkcollege 6: Bewijskracht en levels of evidence ...................................................... 45 Week 5. Thema: Evidence Based Case Report eindrapportage ................................................ 46 Literatuur module EBM ............................................................................................................... 47 Module Professionaliteit .............................................................................................................. 49 a. Inleiding ................................................................................................................................. 49 b. Toetsing en aanwezigheid .................................................................................................... 50 c. Startblok ................................................................................................................................ 51 I.Gezondheidsrecht: privacybescherming en beroepsgeheim. ........................................... 51 II.Medische ethiek: autonomie van de patiënt ..................................................................... 54 III.CA-onderwijs: persoonlijkheid, professie en praktijk....................................................... 56 IV.Public Health: toegang tot de zorg.................................................................................. 61 Terugkomdagen .......................................................................................................................... 67 a. Gezondheidsrecht: rechten van de patiënt .................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. b. Medische ethiek .................................................................................................................... 72 c. Communicatie- / attitude-onderwijs....................................................................................... 73 d. Public Health ......................................................................................................................... 75 Achtergrondinformatie t.b.v. het simulatiespel. ........................................................................... 80

START-blok

3

Module Onderwijstraining............................................................................................................ 86 a. Overzicht doelstellingen, werkvormen en toetsing................................................................ 86 b. Rooster en programma ......................................................................................................... 87 I.Programma-onderdeel Inleiding onderwijstraining ............................................................ 87 II.Programma-onderdeel Werkgroepbegeleiding en Groepsdynamiek ............................... 87 III.Programma-onderdeel ontwerpen van een KLO-toetsvraag .......................................... 89 IV.Programma-onderdeel Voorbereiding KLO .................................................................... 89 V.Programma-onderdeel KLO-bijeenkomst ........................................................................ 90 VI.Programma-onderdeel Feedback ................................................................................... 91 VII.Presentatie medisch-onderwijskundig onderwerp ......................................................... 91 Bijlagen........................................................................................................................................ 93 Bijlage I Checklist t.b.v. KLO-toetsvragen Onderwijstraining Startblok.................................... 94 Bijlage 2 Aandachtspunten bij onderwijs in kleine groepen ..................................................... 97 Bijlage 3 Rollen in de onderwijsgroep .................................................................................... 103 Bijlage 4 Verdeling opdrachten voor presentatie op vrijdag................................................... 105 Bijlage 5 Observaties tijdens de KLO-bijeenkomst ................................................................ 106 Bijlage 6 Evaluatieformulier tweedejaars studenten KLO-bijeenkomst.................................. 113 Bijlage 7 Formulier zelfbeoordeling ........................................................................................ 114 Bijlage 8 Formulier eindbeoordeling....................................................................................... 117 Bijlage 9 Vervangende opdracht onderwijstraining Startblok Jaar 6 CRU’99 ....................... 118

START-blok

4

Startblok en Terugkomdagen Jaar 6 Aantal studiepunten: 5 Startblok: 3 studiepunten Terugkomdagen: 2 studiepunten Coördinator / examinator Dr. G.J.M.G. van der Heijden, Universitair Hoofddocent, Klinisch Epidemioloog, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Huisartsgeneeskunde Bereikbaar via het Secretariaat Epidemiologie Onderwijs Kamer STR. 7.109, huispost STR. 6.131, tel. 088-75 59304 / 59354 e-mail: [email protected] Secretariaat Secretariaat Epidemiologie Onderwijs: mw. J.M. Houthuysen Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Huisartsgeneeskunde Kamer STR 7.109, huispost STR. 6.131, tel. 088-75 59354 e-mail: [email protected]

a. Startblok Algemene beschrijving Het schakeljaar naar de vervolgopleiding als medisch specialist begint met het blok Supervised Training in professional Attitude, Research and Teaching, kortweg STARTblok. Het Startblok vormt voor de student het begin van het op academisch niveau en min of meer zelfstandig functioneren als medicus. Het academisch functioneren kenmerkt zich door een combinatie van patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek en onderwijs. De voorbereiding op medisch-professioneel functioneren, op medisch wetenschappelijk onderzoek en op medisch onderwijs kenmerken het Startblok. Tijdens het Startblok vormt integratie en toepassing van kennis en vaardigheden het doel. Van de studenten wordt verwacht dat zij in samenwerking of geheel zelfstandig op basis van opdrachten naar een toetsbaar eindprodukt toewerken. De docent heeft daarbij primair de rol van een procesbegeleider. Het Startblok bestaat uit 4 delen: • Inleiding in het competentieleren met behulp van het Portfolio • Training in de methoden en technieken van Evidence Based Medicine (EBM) • Voorbereiding op het medisch professioneel handelen (Professionaliteit) • Training in het medisch onderwijs Studielast Het startblok duurt vijf weken plus 1 dag (doorgaans maandag van week 6). In P1 t/m P4 en P6 en P7 wordt het startblok gegeven. De data van de startblokken 2007-2008 zijn: Startblok P1 P2 P3 P4 P6 P7

START-blok

van van van van van van

eerste dag 27 augustus 2007 08 oktober 2007 19 november 2007 14 januari 2008 07 april 2008 19 mei 2008

t/m t/m t/m t/m t/m t/m

5

laatste dag 04 oktober 2007 12 november 2007 07 januari 2008 (24 dec t/m 4 jan roostervrij) 18 februari 2008 13 mei 2008 (dinsdag!) 23 juni 2008

Beoordeling Het eindcijfer van het startblok (rapportcijfer met 1 decimaal) wordt op de cijferlijst bij uw diploma vermeld. Dit eindcijfer wordt berekend als het gemiddelde van de eindcijfers van de 3 modules, na weging voor hun nominale studiebelasting. Evidence Based Medicine 60% Onderwijstraining 20% Professionaliteit 20% Deze drie modules dienen met een voldoende (rapportcijfer 6 of hoger) te worden afgetekend. Bij de afzonderlijke modules kunt u vinden hoe de deelcijfers van de drie modules bepaald worden.

b.

Terugkomdagen Algemene beschrijving Tijdens de terugkomdagen wordt gewerkt aan het uitbreiden van de vaardigheden opgedaan tijdens het startblok inzake: • Training in de methoden en technieken van Evidence Based Medicine (EBM) • Voorbereiding op het medisch professioneel handelen Evenals tijdens het startblok vormt integratie en toepassing van kennis en vaardigheden het doel. Van de studenten wordt verwacht dat zij in samenwerking of geheel zelfstandig op basis van opdrachten naar een toetsbaar eindprodukt toewerken. De docent heeft daarbij primair de rol van een procesbegeleider. Studielast Elke student volgt 8 terugkomdagen. Terugkomdagen staan om de 3 weken op donderdagen gepland, in de tweede en vijfde week van alle blokperioden (P1 t/m P8). De data van de Terugkomdagen 2007-2008 zijn: Blokperiode P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8

TKD 1 6 september 2007 18 oktober 2007 29 november 2007 24 januari 2008 6 maart 2008 17 april 2008 29 mei 2008 24 juli 2008

TKD 2 27 september 2007 8 november 2007 20 december 2007 14 februari 2008 27 maart 2008 8 mei 2008 19 juni 2008 14 augustus 2008

Modules EBM GR of ME EBM PH of CA EBM GR of ME EBM PH of CA EBM GR of ME EBM PH of CA EBM GR of ME EBM PH of CA

Indeling van terugkomdagen De 8 terugkomdagen worden gevolgd na afronding van het Startblok, in principe in de 4 blokperioden aansluitend op het Startblok waarin een student geplaatst wordt. Elke student wordt – voor zover mogelijk – ingedeeld bij zijn startblok werkgroep. Een student die het startblok P1 volgt, wordt dus ingedeeld voor de terugkomdagen in: P2 beide TKD EBM plus beide TKD PH (of CA) P3 beide TKD EBM plus beide TKD GR (of ME) P4 beide TKD EBM plus beide TKD CA (of PH) P5 beide TKD EBM plus beide TKD ME (of GR)

START-blok

6

Afwijkingen op indelingsschema van terugkomdagen • Afwijkingen op indelingsschema van terugkomdagen zijn uitsluitend toegestaan op basis van toestemming van de examinator van Startblok en Terugkomdagen (Dr. Van der Heijden). • Een verzoek aan de examinator van Startblok en Terugkomdagen om toestemming om een vervangende opdracht voor terugkomdagen te mogen maken kun je slechts doen, wanneer je aan de volgende voorwaarden voldoet: De examinator van de Wetenschappelijke Stage Schakeljaar (Prof G. Strous) heeft 1. meer dan 12 weken vrijstelling verleend voor de Wetenschappelijke Stage; 2. een Wetenschappelijke Stage in het buitenland goedgekeurd voor de duur van meer dan 12 weken; • Stuur een verzoek om een vervangende opdracht voor terugkomdagen, met bewijs van vrijstelling of toestemming om onderwijs in het buitenland te mogen volgen, naar de Coördinator van Startblok en Terugkomdagen [email protected] Let op! Als er (met 270 ECTS) vanwege uitloting voor het startblok, op verzoek toestemming verleend wordt de Wetenschappelijke Stage voor het Startblok te doen, doe dit dan niet langer dan 12 weken. Bij meer dan 12 weken wetenschappelijke stage voor het Startblok wordt, ongeacht de reden, geen toestemming voor een vervangende opdracht voor terugkomdagen gegeven. Beoordeling terugkomdagen De modules EBM en professionaliteit worden beoordeeld als voldoende of onvoldoende. Bij de afzonderlijke modules kunt u vinden hoe de beoordeling tot stand komt.

START-blok

7

START-blok

8

Inleiding in het competentieleren

Inleiding in het competentieleren met behulp van het Portfolio Studielast: Totaal circa één dag Docenten Prof. dr. A.J. Verbout, algemeen coördinator Jaar 6 Doelstelling en inhoud De student bezit aan het eind van het Startblok - inzicht in de opzet, doelstellingen, werkwijze en de eigen verantwoordelijkheden voor het leren in de stages van het schakeljaar; - vaardigheid in het omgaan met het portfolio van jaar 6; Werkvormen: Inleiding, zelfstudie, oefening en practicum. Het Startblok begint met een plenaire bijeenkomst die wordt besteed aan uitleg en instructie van: 1. De inrichting en organisatie van jaar 6; 2. Competentieleren met gebruik van het Portfolio. Dit wordt gevolgd door een zelfstudieopdracht ter voorbereiding op het (computer-)practicum Portfolio later in de eerste week van het Startblok. Toetsing en praktische verplichtingen Aanwezigheid bij het practicum Portfolio is verplicht. Aan het eind van het Startblok moet aan de opdracht van het practicum zijn voldaan. Literatuur: Leidraad Portfolio jaar 6. Deze moet voor aanvang van het Startblok globaal zijn bestudeerd.

START-blok

9


Zelfstudieopdracht ‘Werken met het Portfolio’ Doelen: • Leren werken met het Portfolio van het Schakeljaar. • Leren gebruiken van de Competentiematrix. • Oefenen met voorbereiding van een functioneringsgesprek (onderdeel van de systematiek “Sturen door Beoordelen”). • Product: verplicht materiaal voor het Portfolio t.a.v. het startblok (zie Leidraad Portfolio paragraaf 5.4.7) Inleiding: Tijdens het startblok bestudeert u de Leidraad Portfolio. Deze gebruikt u later als naslagwerk. Als achtergrondinformatie voor de zelfstudieopdracht voor het practicum leest U de volgende passages uit de LEIDRAAD PORTFOLIO: • Paragraaf 2.3: Studieonderdelen en de Competentiegebieden • Hoofdstuk 5: Portfolio HOOFDSTUK 3 Studieonderdelen • Paragraaf 7.1: Sturen door beoordelen: functioneringsgesprekken Samenvatting Opdracht: 1. Bestudeer de bovengenoemde passages uit de Leidraad Portfolio (30 - 60 min) 2. Vul het formulier zelfbeoordeling competenties in (bijgaand). Besteed daarbij in de eerste plaats aandacht aan de competentiegebieden die verplicht zijn in het STARTblok. Raadpleeg de competentiematrix Schakeljaar (Portfolio: paragraaf 1.3). 3. Gebruik het ingevulde formulier als vertrekpunt om een korte beschouwing inclusief 1 actieplan (totaal max. 300 woorden) te schrijven. Bij de stages volgt hierna het Planningsgesprek. Tijdens de stages bereidt U ook de Voortgangsgesprekken en de Eindbeoordelingsgesprekken op deze manier voor. 4. Facultatief: opdracht Beschouwing Competenties bij start Schakeljaar

a. Zelfbeoordeling competenties U gebruikt de lijst zelfbeoordeling competenties als vertrekpunt bij het schrijven van uw beschouwing met actieplan. Geef een korte aanduiding van het op dit moment volgens uzelf bereikt niveau, ten op zichte van het niveau dat van de basisarts verwacht moet worden: L = beneden verwacht niveau V = verwacht niveau voor een basisarts, voldoende H = boven verwacht niveau Natuurlijk weet u niet heel precies wat u als basisarts moet kunnen en op welk niveau, maar het gaat erom dat u een zo goed mogelijke inschatting maakt van uw eigen competenties op dit moment, aan het begin van jaar 6. Op grond daarvan stelt u vast waar uw eigen prioriteiten en aandachtpunten liggen t.a.v. actief leren en opdoen van ervaringen in de komende periode, in het bijzonder tijdens de 3 modules van het startblok.

b.

Beschouwing en Actieplan • • • • •

1

Raadpleeg de competentiematrix Schakeljaar (paragraaf 1.3 van het Portfolio) en ga specifiek in op de verplichte competenties voor het Startblok. Noem enkele competenties (2 à 3) die U al goed afgaan. Noem enkele competenties (4 à 5) waar U noodzaak en ruimte ziet voor verdere ontwikkeling, of waar U nog onvoldoende ervaring mee heeft. Wat gaat U de komende periode zoal doen, welke competenties krijgen daarbij speciaal Uw aandacht en hoe gaat U dat concreet aanpakken. Streef er naar de competenties die U noemt nader te specificeren, zodat ze werkelijk actiepunten kunnen worden.

het STARTblok kent geen planningsgesprek

START-blok

10


TIPS voor het schrijven van een beschouwing en actieplan • Schrijf kort en bondig, maar wel leesbaar en goed Nederlands. • Maximaal 300 woorden (tel even na met de betreffende optie in Word). • Uw actieplan is SMART = Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch, Tijdsgebonden. Dat komt neer op: Wat precies, Hoeveel, Hoe goed en Wanneer

c. Facultatieve opdracht: Beschouwing Competenties bij start Schakeljaar • • • • •

Wanneer? Zo vroeg mogelijk tijdens het startblok. Waarover? U maakt de reflectieopdracht voor alle competentiegebieden. Hoe veel? Voor elk competentiegebied is de aanbevolen lengte van Uw beschouwing 4 goedlopende zinnen met een maximum lengte van 300 woorden. Inhoud? De inhoud van Uw beschouwingen bestaat per competentiegebied uit een reflectie (“antwoord”) op de volgende onderwerpen (zie kader). Plaats: U maakt gebruik van het betreffende digitale sjabloon in Word dat U vindt op webCT. (paragraaf 1.3). Maak voor deze opdracht gebruik van het kopje Overige. Neem de beschouwing uitgeprint op in Uw Portfolio achter het tabblad Competentieontwikkeling en werk hem na ieder studieonderdeel bij.

Beschouwing Competenties bij start schakeljaar a. Nu ik na de eerste 5 jaar van mijn opleiding tot basisarts aan het begin van het schakeljaar ben gekomen, beschik ik in voldoende mate over de competenties om te kunnen functioneren als semi-arts, want …… b. De volgende kerncompetenties behoren tot mijn sterke kanten ……(noem 1 of meer kerncompetenties), want ……. Geef aan hoe u hier van in het schakeljaar en in Uw verder loopbaan gebruik denkt te kunnen maken. 2 c. De volgende kerncompetenties behoren tot mijn minder sterke kanten ……, want …… Geef aan wat U hiermee in het schakeljaar wilt doen 3.

2

Voorbeeld: tijdens mijn keuze co-schap microbiologie bleek dat multidisciplinair samenwerken (microbiologen, analisten, ziekenhuishygiënisten, curatief werkende artsen, verpleegkundigen) mij goed ligt, want ik kreeg hierover veel positieve feedback en ik beleefde er zelf ook veel plezier aan. Ik denk dat ik dit in mijn ASAS huisartsgeneeskunde goed zal kunnen gebruiken, omdat in dit vak zeer veel multidisciplinair moet worden samengewerkt (specialisten, praktijkverpleegkundige, wijkverpleging, maatschappelijk werk, fysiotherapie, apotheek, etcetera). 3 Voorbeeld: tijdens mijn co-schap Interne II in jaar 5 heb ik gemerkt dat ik nog niet erg stressbestendig ben in acute situaties. Tijdens mijn ASAS kindergeneeskunde wil ik hier expliciet aan gaan werken, want ik wil graag kinderarts worden en dan moet je zeker stressbestendig zijn in acute situaties. START-blok

11


ZELFBEOORDELING COMPETENTIES schakeljaar CRU’99

DATUM

STAGE (type en discipline):

MEDISCH HANDELEN

COMMUNICATIE

SAMENWERKEN

KENNIS & WETENSCHAP

START-blok

Ga na hoe het momenteel gesteld is met de volgende algemene competenties die noodzakelijk zijn om adequaat te functioneren als BASISARTS. L = beneden verwacht niveau V = verwacht niveau voor een basisarts, voldoende H = boven verwacht niveau Licht dit toe in Uw beschouwing en verwijs naar relevant materiaal in het portfolio. 1. Beschikken over medische kennis volgens Raamplan 2001 2. Adequaat informatie vragen: hypothesegestuurde (hetero-)anamnese (2) 3. Uitvoering van gericht en van algemeen lichamelijk onderzoek 4. Adequate probleemstelling formuleren 5. Onderscheid hoofd- en bijzaken 6. Klinisch redeneren en (differentiaal) diagnostisch denken 7. Prioriteiten kunnen stellen, waaronder in spoedeisende situaties 8. Voortouw nemen in de besluitvorming t.a.v. aanvullende diagnostiek en behandeling 9. Case management, tijds- en voortgangsbewaking 10. Inschatten van prognose, risico's en complicaties en hier naar handelen 11. Therapeutisch handelen t.a.v. aandoeningen in bijlage van het Raamplan 2000 aangegeven met niveau T 12. Adequaat en tijdig supervisie en assistentie vragen 13. Rekening houden met het patiëntperspectief en perspectief verwijzer 1. Leggen van effectieve artspatiënt relatie 2. Structureren van de communicatie (5) 3. Goed kunnen luisteren 4. Informeren van patiënten en hun familie / proefpersonen (3) 5. Heldere en volledige instructies geven (bv. aan verpleegkundigen) 6. Helder en relevant presenteren en overdragen, toegesneden op betreffende doel 7. Adequate, volledige en overzichtelijke schriftelijke verslaglegging 1. Adequate omgang met verpleegkundigen, collegae, ander personeel (7) 2. Adequaat en tijdig informatie en advies inwinnen bij andere disciplines 3. Kunnen werken in teamverband, ook interdisciplinair 1. Kritisch kunnen omgaan met kennis en (wetenschappelijke) informatie 2. Tijdig en gericht onderhouden en uitbreiden van de eigen kennis 3. Gericht kunnen opzoeken in de literatuur en de gevonden resultaten rapporteren 4. Begeleiding en geven van feedback aan co-assistenten 5. Effectief begeleiden van werkgroepbijeenkomsten van studenten 12

Eigen waardering huidige niveau L / V / H


MAATSCHAPPELIJK HANDELEN

ORGANISEREN

PROFESSIONEEL GEDRAG

START-blok

1. (Her-)kennen van determinanten van ziekten en dit kunnen toepassen 2. Kennis van relevante weten regelgeving en dit toepassen 3. Kunnen omgaan met (bijna) fouten en met klachten 1. Time management t.a.v. de dagelijkse werkzaamheden van de stage 2. Time management t.a.v. van eigen onderwijsactiviteiten 3. Effectief en doelmatig omgaan met beschikbare middelen 1. Fatsoen en respect (1) 2. Omgaan met emoties van patiënten en anderen (4) 3. Inzicht in eigen emoties, normen, waarden en vooroordelen (6) 4. Eigen grenzen kennen, bereidheid zelftoetsing, omgaan met feedback (8) 5. Kunnen omgaan met conflicten 6. Herkennen van ethische dilemma's en zich houden aan ethische en medische gedragsregels 7. Blijk geven van inzet, betrokkenheid en verantwoordelijkheidgevoel (9)

13


Terugkomdagen

14

Evidence Based Medicine (EBM)

Evidence Based Medicine (EBM) Studielast • Startblok • Terugkomdagen

equivalent van 3 weken equivalent van 2 weken

Modulecoördinator Dr. G.J.M.G. van der Heijden, Universitair Hoofddocent, Klinisch Epidemioloog, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Huisartsgeneeskunde Bereikbaar via het Secretariaat Epidemiologie Onderwijs Kamer STR 7.109, huispost STR.6.131, tel. 250 93 04 e-mail: [email protected] Secretariaat Secretariaat Epidemiologie Onderwijs: mw. J.M. Houthuysen Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Huisartsgeneeskunde Kamer STR. 7.109, huispost STR.6.131, tel. 250 93 04 e-mail: [email protected] Docenten en inhoudelijke onderwerpen Zie handouts: uitgedeeld tijdens blokopening. In elk startblok zijn er de volgende docentrollen: - Klinisch hoofdbegeleider arts, staflid van klinisch afdeling van het UMC Utrecht - Epidemiologisch hoofdbegeleider epidemioloog, staflid van Julius Centrum - Werkcollege docent epidemioloog, staflid van Julius Centrum - Werkgroepbegeleider arts, staflid van klinisch afdeling van het UMC Utrecht of epidemioloog, staflid van Julius Centrum Algemene beschrijving Evidence based medicine (EBM) is een methode van wetenschappelijk gefundeerd handelen in de medische praktijk. Bij het oplossen van klinische problemen volgens de methoden van EBM staat toepassing van kennis uit klinisch wetenschappelijk onderzoek voorop. Het doel van EBM is de optimalisatie van diagnostiek, prognostiek en behandeling. Bij EBM wordt op gestructureerde manier en volgens formele regels gehanteerd de medische literatuur beoordeeld en geïnterpreteerd. EBM plaats klinisch wetenschappelijke onderzoek is in de context van medisch handelen en omgekeerd. Daarbij wordt systematische evaluatie van bewijs uit klinisch wetenschappelijk onderzoek geïntegreerd met intuïtie, klinische ervaring en kennis van de pathofysiologie. EBM levert een belangrijke bijdrage aan het kritisch omgaan met en integratie van beschikbare kennis enerzijds en wetenschappelijke informatie anderzijds. Het klinisch redeneren wordt ondersteund en getoetst door adequate toepassing van methoden en principes van EBM in de praktijk. Voor adequate integratie van EBM in het medisch handelen van alle dag is het helder leren formuleren van een probleemstelling en onderscheiden van hoofd en bijzaken van wezenlijk belang. Tijdig en gericht onderhouden en uitbreiden van de eigen kennis wordt bevorderd door het rapporteren aan en delen met collegae van bevindingen op basis van methoden en principes van EBM. Bij adequate integratie in het dagelijks medisch handelen, kan EBM belangrijke handvatten leveren voor het reflecteren op eigen kennis, vaardigheden en functioneren. Voor het adequaat toepassen van EBM is het noodzakelijk kennis en vaardigheden op te bouwen inzake de principes en methoden van EBM. Training van deze methoden en principes is een essentieel onderdeel van de moderne geneeskundige opleiding. De rode draad van de EBM module van het STARTblok is het opbouwen van kennis en vaardigheden aangaande de principes en methoden van EBM. De doelstelling is om aan het einde van het de module zelfstandig een evidence based case report (EBRC) te kunnen maken. Het EBCR is een samenvatting van de best gefundeerde manier van medisch handelen voor een goed omschreven klinisch probleem (Godlee F. Applying research evidence to individual Terugkomdagen

15


patients. BMJ 1998; 316:1621-2.) In het EBCR wordt het medisch handelen onderbouwd met de best beschikbare kennis uit klinisch wetenschappelijk onderzoek. Een EBCR wordt op een gestructureerde manier gemaakt en gerapporteerd. Vereiste voorkennis Basale kennis en vaardigheden (AKWO CRU’99 jaar 3) inzake: 1. De opzet en interpretatie van medisch wetenschappelijk onderzoek. 2. De belangrijkste overeenkomsten en verschillen tussen: a. diagnostisch, prognostisch en interventie onderzoek; b. causaal onderzoek enerzijds en beschrijvend medisch anderzijds. 3. De opzet en vorm van medisch wetenschappelijke publicaties. 4. Het werken met medisch bibliografische bestanden op internet.

a. START-blok Evidence-Based Medicine Doelstelling en inhoud Tijdens het Startblok verwerft de student de volgende vakspecifieke competenties: 1. Kennis van het ontstaan en de geschiedenis van Evidence Based Medicine; 2. Inzicht in de plaats en waarde (mogelijkheden en beperkingen) van EBM voor de patiëntenzorg; 3. Inzicht en vaardigheid om de ‘best-available evidence’ uit de medische onderzoeksliteratuur bij patiëntenzorg te gebruiken. 4. Kennis en vaardigheid om mondeling en schriftelijk verslag te doen van een Evidencebased Case Report, te weten kennis en vaardigheid om: • de aard van een klinisch probleem dat tijdens de klinische stage kan vóórkomen, als diagnostisch, prognostisch of therapeutisch te duiden, en vervolgens het domein, determinant en uitkomst ervan te benoemen; • een klinisch probleem met behulp van de PICO methode als onderzoeksvraagstelling te herformuleren (Problem [domein] - Intervention & Comparison [determinant] – Outcome [uitkomst]); • in de medisch-wetenschappelijke bibliografische bestanden een adequate zoekstrategie voor relevante klinische vraagstellingen te maken; • de geldigheid en toepasbaarheid van de beschikbare literatuur kritisch te beoordelen en samen te vatten; • in teamverband deze samenvatting van de literatuur te vertalen naar een oplossing voor het initiële klinische probleem. • Een EBCR op gestructureerde wijze te beoordelen. Na afloop van het Startblok is de student in staat om zelfstandig op inzichtelijke wijze een beknopte en heldere EBCR te maken dat te gebruiken is voor gefundeerde aanbevelingen over beleid aangaande diagnostiek, prognostiek en therapie (incl. voorlichting en advies) bij individuele patiënten. Het klinisch hoofdonderwerp Tijdens het startblok maakt u een EBCR over het best beschikbare bewijs voor de medische zorg van een patiënt uit een casus die tijdens de blokopening wordt toegelicht (aan de hand van een handout). Dit klinisch hoofdonderwerp is voor elk startblok anders. Aan elk startblok nemen maximaal 60 studenten deel (in max. 4 groepen van max. 15 studenten). Elke groep wordt in 3 vijftallen verdeeld. Elk vijftal werkt het hele blok samen aan een specifiek aspect van de casus: diagnostiek, prognostiek, therapieeffect. Elk van deze aspecten kent specifieke bijzonderheden en eigenaardigheden, die van belang zijn voor het maken van een kwalitatief voldoende EBCR. U leert deze bijzonderheden en eigenaardigheden van de ander typen opdrachten van de collega 5-tallen in uw groep. Dit is van belang omdat u tijdens uw terugkomdagen jaar 6 samen met 1 andere student nog eens 3 EBCRs maakt: van elk type 1. De opdracht tijdens uw terugkomdagen jaar 6 is om binnen beperkte tijd kwalitatief voldoende EBCR’s te schrijven.

Terugkomdagen

16


Weekthema’s Elke week komt één thema van de EBM methoden en technieken aan bod: week 1) formuleren van klinisch probleem, doelstelling, vraagstelling en zoekvraag; opzoeken en vergelijken van leerboeken kennis, bestuderen van opzet van een EBCR, week 2) zoeken en selecteren van literatuur, beschrijven van methoden en (tussentijdse) resultaten week 3) kritisch beoordelen van relevantie en methoden van literatuur; beschrijven van methoden en (tussentijdse) resultaten week 4) ordenen en gestructureerd samenvatten van zoeken en beoordeling; beschrijven van methoden en (tussentijdse) resultaten week 5) rapporteren van EBCR conform eisen voor vorm, structuur en inhoud; inclusief het formuleren van een aanbeveling bij de casus voor het verdere beleid. Weekopdrachten In de loop van het startblok wordt stapsgewijs het EBCR gemaakt op basis van een casus aangaande het klinisch hoofdonderwerp. Elke week van het blok wordt een bouwsteen van een EBCR behandeld. Tijdens de werkcolleges wordt instructie gegeven en worden onder begeleiding opdrachten gemaakt die bij het weekthema horen. De opdrachten voor elk werkcollege staan verderop in dit blokboek. Elke week is er een werkgroep bijeenkomst gepland waarin onder begeleiding op gestructureerde wijze een schriftelijk (samenvatting) en mondeling verslag wordt voor bereid. Elke week wordt afgerond met beknopte mondelinge presentaties (tussen rapporten) toegelicht met enkele (maximaal 10) dia’s in powerpoint formaat. Aan het einde van elke week wordt een samenvatting in de vorm van enkele (maximaal 10) dia’s in powerpoint formaat bij de docent/werkgroepbegeleider ingeleverd. Deze worden telkens in de eerste bijeenkomst van de daaropvolgende week besproken. Aan het einde van het blok wordt een elektronische versie van het EBCR bij het onderwijs secretariaat epidemiologie ingeleverd en een kopie bij de docent / werkgroepbegeleider. Het blok wordt afgerond met een mondelinge presentatie (eind rapport) van het EBCR. De wekelijkse schriftelijke samenvattingen en mondelinge tussenrapporten, het EBCR en de presentatie daarvan (eind rapport) zijn groepsproducten. Werkvomen De EBM module van het startblok bevat de volgende werkvormen: Plenaire introducties en werkcolleges Informatie hiervan vindt u in de beschrijving van elke week (overzichten), en bij de opdrachten voor werkcolleges aangaande het weekthema. Van alle plenaire introducties staan dia’s op webct. (Er kan van de opzet, inhoud en volgorde van deze dia’s afgeweken worden.) Werkgroepen Werkgroepen onder begeleiding van een docent. Tijdens (en buiten) de werkgroep bijeenkomsten werkt elk vijftal op een gestructureerde manier aan de oplossing van een klinisch probleem voor het betreffende onderwerp. Ook wordt het tussenrapport inzake het week thema voorbereid. Presentatie practica Wekelijkse plenaire inhoudelijke presentaties. Tussenrapportages (week 1, 2, 3, 4) Aan het einde van elke week wordt een beknopte presentatie gegeven over de 3 onderwerpen (diagnose, prognose, therapie). Volgens een bepaald schema geven de subgroepen een presentatie over de weekopdracht Elke presentatie duurt maximaal 10 minuten, met elk maximaal 10 dia’s (incl. titel, indeling, einde) per subgroep. Î Elke subgroep stuurt elke week de dia’s per email aan de werkgroepbegeleider. Deze dia’s en de presentaties worden bij de volgende werkgroep bijeenkomst kort besproken.

Terugkomdagen

17


Eindrapportage (week 6) Op de maandag van de 6e week wordt het blok afgesloten met 2 sessies eindpresentaties. Elke subgroep geeft dan voor het toegewezen onderwerp (diagnose, prognose of therapie) een presentatie over het klinische probleem. Deze presentatie heeft de vorm van een EBCR. Volgens een bepaald schema geven de subgroepen een presentatie over de weekopdracht. Elke presentatie duurt maximaal 10 minuten, met elk maximaal 10 dia’s (incl. titel, indeling, einde) per subgroep. Alle studenten van een subgroep leveren een bijdrage. Uiterlijk in het weekeinde aan het einde van de 5e week van het startblok stuurt elke subgroep de EBCR plus de dia’s van de eindpresentatie per email aan [email protected] met een cc aan de werkgroepbegeleider. Peer review Tijdens de tussenrapportages wordt elke presentatie van een weekopdracht gevolgd door een korte discussie. Hetzelfde geldt voor de eindpresentaties van de EBCRs. Alle toehoorders / studenten krijgen de opdracht voor observatie- en feedback als peer reviewer. Commentaar wordt gegeven op basis van de structuur die tijdens het practicum in week 1 aan bod komt. Toehoorders motiveren hun vragen, commentaar en opmerkingen ten aanzien van inhoud en vorm in positieve bewoordingen als TOPS (sterkste punten) en TIPS (verbeter punten). Toetsing en praktische verplichtingen Tijdens het startblok is aanwezigheid verplicht (en wordt steekproefsgewijs aanwezigheids registratie gevraagd) bij: - Elk EBM werkcollege - Elke EBM werkgroep - Elke EBM tussenrapportage (presentatie practica) - De EBM eindrapportage (presentatie practicum) De EBM module wordt beoordeeld door een gewogen gemiddelde te berekenen van de 3 onderstaande oordelen: • De hoofdbegeleiders geven een gestructureerd oordeel voor de tussenrapportages (wekelijkse plenaire presentatie practica) en de eindrapportage (presentatie practicum) van het EBCR. • De werkgroepbegeleider geeft een gestructureerd oordeel over elke student voor inzet en inbreng bij de werkcolleges en werkgroepen. • De werkgroepbegeleider geeft een gestructureerd oordeel voor het schriftelijke verslag van het EBCR. Studiemateriaal en literatuur De artikelen die tijdens het blok gebruikt worden genoemd in het weekoverzicht en bij de werkcolleges. Deze artikelen zijn allen opgenomen in dit blokboek. Verplicht: • Offringa M, Assendelft WJ, Scholten RJPM. Inleiding in evidence-based medicine. Klinisch e handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003 (2 herziene druk). • Architectuur van Klinisch Wetenschappelijk onderzoek (blokboek jaar 3). • http://ugi.usersguides.org/usersguides/hg/hh_start.asp Aanbevolen: • Gordon Guyatt (Editor), Rennie Drummond (Editor). Users' Guides to the Medical Literature: Essentials of Evidence-based Clinical Practice. 2002, American Medical Association. ISBN: 1579471919. • David L. Sackett, Sharon Straus, W. Scott Richardson, William Rosenberg, R. Brian Haynes Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. 2000, Churchill Livingstone ISBN: 0443062404. • Heneghan C, Badenoch D. Evidence-based Medicine Toolkit. Blackwell BMJ Books. ISBN: 0727918419. • J. Martin Bland, Janet Peacock. Statistical Questions in Evidence-based Medicine. 2000, Oxford University Press. ISBN: 0192629921. Terugkomdagen

18


b.

Terugkomdagen: Evidence-Based Medicine EBM Werkcollege op elke terugkomdag Elke terugkomdag begint met een interactief EBM werkcollege. Aan de hand van ervaringen en vragen van studenten worden in de praktijk veelvuldig voorkomende voetangels en klemmen bij het maken van EBCRs besproken. Zo komen methoden en technieken van EBM op praktische wijze aan de orde. Ervaring leert dat EBCRs van studenten die deze werkcolleges bijwonen beter beoordeeld worden dan van studenten die dat niet doen. Opdracht 1: 3 EBCRs schrijven Per tweetal – samen met 1 collega student - maakt elke student drie Evidence-based Case Reports (EBCR’s): één over een diagnostisch probleem, één over een prognostisch probleem en één over een therapeutisch probleem. Elk EBCR wordt geschreven in de vorm van een concept publicatie, conform de eisen die daaraan gesteld zijn tijdens het startblok. De vraagstelling bij de patiënt casus waarover u een EBCR schrijft heeft praktische relevantie en is bij voorkeur gebaseerd op de eigen praktische (klinische stage) ervaring. Veel stage begeleiders kunnen u helpen met het kiezen van een geschikte casus als onderwerp voor uw EBCR. Vraag ernaar tijdens het planninggesprek van uw semi-arts stages. De vrije uren van de terugkomdagen zijn bedoeld voor het samenwerken aan een EBCR. Daarnaast vraagt het maken van een EBCR tijd buiten de terugkomdagen. Het is daarom aan te raden al tijdens uw planningsgesprek van uw klinische semi-arts stages en wetenschappelijke stages uw begeleider te wijzen op de tijd die een EBCR maken van u zal vragen. Het is raadzaam met uw begeleider te overleggen over combinatie van een patiënt casus voor uw VAAR verslag en EBCR. Op sommige klinische afdelingen is het schrijven van een EBCR te combineren met een verdiepingsopdracht. Via de EBCR website (www.juliuscenter.nl/EBCR) levert u de EBCRs in (uploaden) zonder dat daarop de auteurs ervan te herleiden zijn (geen namen etc. ivm anonimiteit van peer review). U moet EBCRs als PDF file uploaden. Instructie hiervoor wordt tijdens het startblok gegevens en kunt u op de EBCR website vinden. In de laatste week van uw startblok ontvangt u een automatisch gegenereerd email waarin uw login naam (studentnummer) en een password voor de EBCR website staan. Na het succesvol uploaden van een EBCR ontvangt u daarover bericht via een automatisch gegenereerd email bericht. Het is niet nodig om 3 EBCRs in 1 keer te uploaden. U wordt geheel vrijgelaten in het moment waarop u uw EBCRs inlevert; hiervoor worden geen deadlines gesteld. Houdt u er, om onnodige studievertaging te voorkomen, wel rekening mee uw EBCRs tijdig te uploaden! Opdracht 2: 6 EBCRs beoordelen Elke student beoordeelt op gestructureerde wijze in totaal zes EBCR’s van collega studenten, conform eisen die daaraan in het startblok gesteld worden. Zodoende wordt elk EBCR door vier studenten beoordeeld, een zogenaamde (anonieme) peer review. Deze peer review beoordeling is een onderdeel van de opdracht van de terugkomdagen. Het beoordelen van de EBCRs verloopt via dezelfde website: www.juliuscenter/EBCR Voor elke EBCR dat u via de EBCR website upload, dient u tijdens de daaropvolgende blokperiode 2 EBCRs te beoordelen. Voor de beoordeling van EBCRs wordt een deadline gesteld. Aan het begin van de betreffende blokperiode krijgt u een automatisch gegenereerd email bericht met daarin de deadline voor het inleveren van de peer review beoordelingen. Na dit email bericht ziet u onder het tabblad review op de EBCR website homepagina de te beoordelen EBCRs voor u klaar staan (als PDFs). Let op: Als u op de EBCR website langer dan 10 minuten hetzelfde scherm geopend hebt wordt u automatisch uitgelogd. Dit komt voor als u een review schrijft. Shrijf daarom uw review oordeel (tips en tops) eerst in een word document en knip en plak de tekst daaruit in het review scherm op de EBCR website. Hiermee voorkomt u dat u automatisch van de EBCR website wordt uitgelogd. Terugkomdagen

19


Rechts bovenaan het review tabblad ziet u een link naar een instructie / beknopte handleiding voor de peer review beoordeling van een EBCR. Tip: Print deze tekst eerst eens uit. Door op de ‘links’ op de review pagina te klikken komt u ook bij het geautomatiseerde peer review beoordeling formulier terecht. Heeft u de toegewezen EBCRs beoordeeld dan ontvangt u daarover een automatisch gegenereerd emailbericht. U benadeelt uw collegastudenten bij hun afstudeerplanning als u zich niet aan de deadline voor het inleveren van peer review beoordelingen houdt! Uw planning U wordt geheel vrijgelaten in het moment waarop u uw EBCRs inlevert; hiervoor worden geen deadlines gesteld. Houdt u er echter wel rekening mee dat voor de peer review beoordeling van het EBCR dat u als laatste inlevert tenminste 1 hele blokperiode nodig is. Neem dit gegeven mee in uw planning van het afstuderen! Indien u dat niet doet, loopt u een groot risico op studievertraging. Beoordeling Elk EBCR wordt door 4 personen op een 1-5 schaal beoordeeld. U kunt de beoordelingen van uw EBCRs dan inzien onder het tabblad “results” op de EBCR website. De 4 oordelen worden per EBCR gemiddeld en als volgt afgerond: vanaf 0 tot en aan 2,0 = 1; vanaf 2,0 tot aan 3,0 = 2; vanaf 3,0 tot aan 3,5 = 3; vanaf 3,5 tot aan 4,5 = 4; vanaf 4,5 tot en met 5,0 = 5 a) Elk EBCR met een onvoldoende (gemiddelde cijfer lager dan 2.0) moet worden herschreven aan de hand van de review commentaren. b) U kunt 1 EBCR met een oordeel “twijfelachtig” (2.0 tot 2.9 als gemiddeld cijfer) compenseren met een oordeel “goed” (4.0 of hoger als gemiddeld cijfer) voor ten minste 1 ander EBCR. c) Om uw serie van 3 EBCRs met een voldoende af te ronden (schaal onvoldoende / voldoende) moet u voor elk EBCR een 3.0 of hoger halen als gemiddelde van de 4 peer review oordelen. Voldoet u niet aan c) dan ontvangt het volgende automatisch gegenereerde emailbericht: “Your EBCR has not passed the peer review. Go to the EBCR website to view the results and comments of the peer review”. Vervolgens moet u de EBCR herschrijven en opnieuw via de website indienen. Voldoet u wel aan c) dan ontvangt u het volgende automatisch gegenereerde emailbericht: “Congratulations, You have completed the EBCR course your final result is: [hier staat dan het eindcijfer]. Go to the EBCR website to view your result by EBCR”. Hierna wordt aan studiezaken doorgegeven dat u uw EBCRs als voldoende hebt afgerond. Het eindcijfer (rapportcijfer met 1 decimaal) voor uw EBCRs wordt berekend door het gemiddelde oordeel van elk uw 3 EBCRs op te tellen, dit te vermenigvuldigen met 2 en dan door 3 te delen. (Dit eindcijfer komt overigens niet op uw cijferlijst voor). Alvorens u uw laatste EBCR review kunt submitten wordt u verzocht een electronisch evaluatie formulier aangaande de terugkomdagen in te vullen. Wij stellen uw medewerking hierbij zeer op prijs. Voor JVT6 zijn de resultaten van deze beoordeling en evaluatie van belang in het kader van de panelgesprekken over de kwaliteit van het onderwijs tijdens de terugkomdagen. De examinatoren en docenten kunnen uw informatie uit de beoordeling en evaluatie goed gebruiken bij het optimaliseren van het onderwijs tijdens de terugkomdagen. Bij voorbaat dank voor uw hulp en tijd hiervoor.

Terugkomdagen

20


Portfolio en aftekening van uw terugkomdagen In uw portfolio neemt u op: • een afdruk van de email met uw eindcijfer • een afdruk van het beste (hoogste oordeel) peer review rapport van de 12 die u ontvangen heeft, plus een afdruk van het EBCR waarop dit peer review rapport betrekking heeft. • een afdruk van het slechtst (laagste oordeel) peer review rapport van de 12 die u ontvangen heeft, plus een afdruk van het EBCR waarop dit peer review rapport betrekking heeft. N.B. Op de cijferlijst bij uw diploma wordt niet het eindcijfer van uw EBCRs van uw terugkomdagen, maar het eindcijfer van het startblok vermeld.

Terugkomdagen

21


Week 1. Thema: vraagstelling formuleren Weekopdracht 1. Zoek in medische leer- en handboeken naar informatie over het klinische hoofdprobleem in de casus (diagnostisch, prognostisch, therapeutisch), en bekijk in hoeverre het boek of de informatie erin gedateerd is. Vergelijk de verschillende handboeken en zoek (benoem) de overeenkomsten en verschillen. 2. Herformuleer het klinische hoofdprobleem in de casus (diagnostisch, prognostisch, therapeutisch) als EBM zoekvraagstelling. Een EBM vraagstelling is de herformulering van de meest belangrijke en meest urgente informatie die u nodig heeft voor een optimale aanpak van de patiënt in de casus. Hierbij gebruikt u een gestructureerde vorm; u benoemd het domein, determinant en uitkomst (evt PICO formaat). 3. Lever bij de werkgroepbegeleider een beknopte samenvatting (max 10 dia’s) in over: • de kennis gevonden in medische leer- en handboeken over het klinische probleem • toelichting op de vraagstelling voor het klinische probleem. Weekoverzicht Maandag • Blokopening, plenaire instructie o Doelstelling: Toelichting opzet en organisatie startblok (examinator) • Plenaire instructie: Introductie klinisch hoofdprobleem (hoofdbegeleiders; patient casus: handouts tijdens blokopening) Dinsdag • EBM bronnen en informatie vaardigheden (vakreferent MBU) o Doelstelling: interactieve instructie zoeken in medische bibliografische bestanden; toegankelijkheid van EBM bronnen op internet. o Opdrachten: zie hierna • Kennistoets en plenaire instructie (werkcollege docent; handout met opdrachten tijdens werkcollege) o Doelstelling: Bepaling van aanwezige kennis en kennis lacunes aangaande EBM en methoden van klinisch wetenschappelijk onderzoek o Doelstelling: Plenaire instructie Algemene introductie over achtergronden en principes van EBM (zie webct voor dia’s) • Werkcollege 1 Case reports (werkcollege docent) o Doelstelling 1: Herkennen van systematiek en evidence in case reports o Doelstelling 2: Hanteren van gestructureerd peer review commentaar o Opdrachten: zie hierna Woensdag • Werkcollege 2 Vraagstellingen (werkcollege docent) o Opdrachten: zie hierna o Doelstelling: Herkennen en benoemen van soort/type vraagstelling Donderdag • Werkgroep bijeenkomst (werkgroepbegeleider) o Doelstelling: kennismaking; per 5-tal: formulering van vraagstelling , samenvatten en bespreken bevindingen van “zelfstudie aangaande weekopdracht Vrijdag • Presentatie practicum: Tussenrapportages (hoofdbegeleiders) o Opdracht en doelstellingen: zie weekopdracht (let op: maximaal 10 minuten presentatietijd per groep, maximaal 10 dia’s, incl. titel, indeling, einde). Î Elke subgroep stuurt elke week de dia’s per email aan de werkgroepbegeleider. Deze dia’s en de presentaties worden bij de volgende werkgroep bijeenkomst kort besproken.

START-blok

22


Leermateriaal • Hoofdstuk 1 en 2 uit Inleiding in evidence-based medicine (Offringa et al.). • Artikelen o Evidence-based medicine Working group. Evidence-based medicine.A new approach to teaching the practice of medicine. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 1992 Nov 4;268(17):2420-5. o Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996 Jan 13;312(7023):71-2. o Godlee F. Applying research evidence to individual patients. BMJ 1998; 316:1621-2. o Smith R. A POEM a week for the BMJ. BMJ. 2002 Nov 2;325(7371):983.

START-blok

23


Week1. EBM bronnen en informatie vaardigheden Literatuurbronnen op het gebied van Evidence Based Medicine 1) Bronnen op het gebied van Evidence Based Medicine vindt u op onze homepagina (onder de startknop: de Medische Bibliotheek). Onder het kopje “overige databases” en onder het kopje “Internetbronnen- EBM)” zijn de meeste bronnen te vinden. 2) Voor de meeste bronnen geldt dat zij gefinancierd worden door de Universiteitsbibliotheek; zij zijn via de portal MYUU http://myuu.nl/ ook thuis te benaderen. Praktische tips bij het zoeken Bij het beantwoorden van een klinische vraag via de EBM methode zijn er een aantal belangrijke tips verzameld uit de literatuur.

1) Voordat u start met zoeken overweeg dan of er wel informatie over te vinden zal zijn; zo nee raadpleeg een ervaren collega. 2) Start altijd met zoeken naar een systematische review over uw onderwerp (PUBMED, COCHRANE LIBRARY). 3) De manier waarop u in een database moet zoeken hangt af van het type vraagstelling (diagnose, therapie, prognose etc.) Vaak bieden databases hiervoor aparte ingangen. Zie voor een overzicht: Users’ guides to the medical literature, Gordon Guyatt, 2002 tabel 1A-4).

START-blok

24


Opdrachten Evidence based medicine Het doorzoeken van alle bronnen vereist vaardigheden die u zich met onderstaande opdrachten voor de belangrijkste bronnen eigen kunt maken.

a. PUBMED PUBMED is de gratis zoekmachine van de grote database MEDLINE. In PUBMED zijn maar liefst 17 miljoen citaties doorzoekbaar. Ga naar de homepagina van de Medische Bibliotheek: http://www.library.uu.nl/mbu U vindt deze onder de startknop (De Medische Bibliotheek). Zoek via de ingang: Digitale tijdschriften binnen het alfabet naar het tijdschrift: Intensive Care Medicine. Klik op de titel. Klik in het volgende scherm op “uitgever” (Springer-Verlag) en ga naar het jaar 2003, volume 29 en issue 12: pag. 2119-2127. Klik op de titel van het artikel en open de PDF versie. Lees het kleine kopje CLINICAL SCENARIO uit dit artikel. Herhaal de daarin beschreven werkwijze maar maak nu i.p.v. Medline gebruik van de gratis zoekmachine van MEDLINE: PUBMED. Maak gebruik van de PUBMED ingang op onze homepagina omdat u dan direct door kunt naar aanwezige betaalde full-text abonnementen!! Type, net als in het artikel in de zoekbalk: sepsis(spatie)steroids en klik op GO 1) Hoeveel artikelen vindt u?

Ga, net als de “Orthopaedic Consultant” op zoek naar de systematische reviews over dat onderwerp. Maak hiervoor gebruik van de ingang CLINICAL QUERIES wat je links in het blauwe deel van het beginscherm van PUBMED vindt onder het kopje PUBMED SERVICES. Klik Find Systematic Reviews aan en lees de tekst onder het gelijknamige kopje. Type in: sepsis steroids en klik op GO 2) Hoeveel treffers vindt u?

Dit is een leesbare hoeveelheid ‘evidence-based’ literatuur!! Kijk onder het tabblad DETAILS Onder het kopje “Query Translation” ziet u hoe uw zoekvraag vertaald is. MESH terms zijn de trefwoorden die handmatig worden toegevoegd aan elk record in MEDLINE. Dit proces heet indexering. Meer hierover krijgt u in hoofdstuk 1C. De afkorting “sb” staat voor ‘subset’; de gehele database wordt doorzocht, maar slechts een deel wordt doorgelaten.

START-blok

25


Als u wilt weten wat het denkwerk achter de samenstelling van deze subset is, dan gaat u een aantal keren terug met de BACK toets tot het deel FIND SYSTEMATIC REVIEWS . Onder het kopje HELP en vervolgens

BROAD SET OF ARTICLES ziet u de strategie om tot deze set te komen. 3) Op welke datum is deze zoekstrategie voor het laatst bijgewerkt? Ga terug naar uw eerste referentielijst in PUBMED (De set met het hoge aantal). De meest recente referenties zijn nog niet voorzien van trefwoorden en er staat dan ook als laatste regel: [PubMed - in process] De referenties die geïndexeerd zijn hebben echter als laatste regel: [PubMed - indexed for MEDLINE] In principe krijgt u bij het zoeken alleen een korte samenvatting. U kunt de DISPLAY echter ook op het MEDLINE-formaat zetten (scrollen). U krijgt dan als het ware de kaartjes uit de kaartenbak van de grote MEDLINE Database! Doe dit en kijk bij de treffers onder het veld PT (=PUBLICATIETYPE). Tip: gebruik CTRL+F om op PT te zoeken. Neem waar dat er verschillende typen onder uw treffers aanwezig zijn. (Journal Articles, Case Studies, Clinical Trials etc) Zet de display weer op “Summary”. Klik op de titels bij een aantal referenties in PUBMED. U ziet veelal twee iconen. De eerste icoon (niet aanklikken) wordt automatisch gegenereerd; hier heeft de bibliotheek geen invloed op. Klikt u deze icoon aan dan heeft u soms toegang (als de Universiteit betaalt) Het tweede icoon is de zogenaamde. Deze link verschijnt altijd en verzorgt een koppeling naar ons feitelijke betaalde bezit. Deze ingang is betrouwbaarder en geeft u o.a. tevens informatie over ons gedrukte bezit indien het tijdschrift niet in Utrecht in elektronisch formaat verkrijgbaar is. Daarnaast geeft de UBU-LINK nog informatie over eventuele landelijke beschikbaarheid van titels; koppeling naar citatiebestanden etc.

N.B.: U krijgt deze UBU-LINK alleen als u de PUBMED-ingang via onze homepage gebruikt!!

4) Experimenteer voor een aantal titels met de UBU-LINK.

Via de knop: related articles (naast elk artikel) vindt u meer en recentere artikelen over hetzelfde onderwerp (niet chronologisch gesorteerd) . Via de HELP functie (in het linker blauwe deel van het PUBMED-scherm) kunt u zelf achterhalen hoe de set van ‘related articles’ tot stand komt. 5) Ga terug naar de referentielijst in PUBMED. Zoek in deze lijst het artikel van P. Loisa in Anaesthesia and Analgesia December 2005. (Als u handig bent limiteert u op auteur Loisa; vraag anders hulp). Hoeveel related articles heeft dit artikel ? Sorteer deze lijst op datum. Wat is de maand en het jaar van het meest recente artikel? Via de knop ‘related articles’ vindt u recentere informatie over hetzelfde onderwerp. Dit kan een handig hulpmiddel zijn als het aantal treffers te weinig is.

START-blok

26


b.

METHODOLOGISCHE ZOEKFILTERS IN PUBMED Er is een relatie tussen de aard van uw zoekvraag en het type publicatie waar u naar op zoek moet gaan. Als u een vraag hebt over de levensverwachting van iemand die een bepaalde aandoening heeft gaat u niet op zoek naar randomized controlled trials maar naar follow up studies. PUBMED biedt de gelegenheid om zinvolle evidence-based combinaties te maken m.b.v. de ingang CLINICAL QUERIES en vervolgens SEARCH BY CLINICAL STUDY Gebruik de zoekvraag uit het CLINICAL SCENARIO van vraag 1 en maak gebruik van de ingang: CLINICAL QUERIES 6) Tot welke categorie behoort de vraag uit het artikel in Intensive Care Medicine? Controleer of de juiste categorie staat aangevinkt.

U kunt op twee manieren zoeken: Specifiek zoeken doet u als u veel treffers verwacht; bijvoorbeeld bij een groot onderwerp als AIDS. Sensitief zoeken doet u bij bijzondere onderwerpen/zeldzame aandoeningen en/of als je veel tijd hebt. Het gevaar bij specifiek zoeken is dat je onderzoeken mist!! 7) Leg de nadruk op specificiteit i.p.v. sensitiviteit Hoeveel referenties vindt u in beide gevallen?

Onder de knop CLINICAL QUERIES en vervolgens SEARCH BY CLINICAL STUDY CATEGORY treft u ook een aanklikbaar item aan: Filter table Dit geeft een overzicht wat PUBMED gebruikt: de meest optimale combinatie van termen en de sensitiviteit of specificiteit voor elk type klinische vraag (therapeutisch, diagnostisch etc.). Deze filters worden steeds bijgewerkt. Ze geven u inzicht in de achtergronden bij het zoeken. Het grote voordeel van de zoekfilters is dat iedereen op gestandaardiseerde wijze kan zoeken en dat zoekacties gemakkelijker reproduceerbaar zijn. Meer filters zijn te vinden op de site van de Universiteit van Sheffield: http://www.shef.ac.uk/scharr/ir/filter.html

c. DE MESH DATABASE in PUBMED Bij gericht zoeken in PUBMED verdient het aanbeveling om gebruik te maken van de gecontroleerde trefwoorden zoals zij handmatig aan elk artikel in MEDLINE worden toegevoegd!! Alle MESH (=MEdical Subject Headings) zijn opgenomen in een grote database met een boomvormige structuur; d.w.z. met aan elkaar gekoppelde ruimere en fijnere termen. Alle grotere databases bezitten een dergelijke lijst met trefwoorden; de zogenaamde thesaurus. Typt u allereerst eens “aids” in de zoekbalk en vervolgens op GO 8) Hoeveel treffers vindt u?

START-blok

27


Maak nu gebruik van de MESH DATABASE in het linker deel van het beginscherm van PUBMED. Type nogmaals “aids” in de zoekbalk en vervolgens op GO . U krijgt een rij MESH-trefwoorden aangeboden uit de MESH DATABASE waarvan de eerste de meest relevante is. Lees de omschrijving van deze term. 9) Wanneer is de term voor het eerste geïntroduceerd en wat is dus het risico als u uitsluitend in PUBMED zoekt via deze term?

Zet een vinkje voor deze term en ga vervolgens via het grijze driehoekje naast SEND TO naar SEND TO SEARCHBOX WITH AND . Vervolgens doorzoekt u PUBMED (ofwel klik op SEARCH PUBMED) De treffers die u nu vindt, zijn allen geïndexeerd met dit trefwoord. 10) Hoeveel vindt u er?

Klik bij een aantal artikelen op DISPLAY. Stel de presentatie in op MEDLINE. Onder de afkorting MH (=MESH Heading) ziet u de indexering met trefwoorden. Alle op deze wijze gevonden artikelen zijn door de indexeerders van de National Library of Medicine voorzien van dit trefwoord. N.B. Artikelen die nog niet bewerkt zijn (in process) vindt u dus niet op deze manier!! Dit moet u zich goed realiseren bij zoekacties via MESH !! Ga nu op zoek naar Systematic Reviews over het onderwerp Acquired Immunodeficiency Syndrome. Omdat dit ook een MESH-term is (controleer met de knop details…) wordt deze als zodanig herkend. PUBMED herkent de term direct en koppelt dit direct aan de juiste MESH term. Dit proces noemt men “automatic term mapping”.

11) Hoeveel referenties vindt u op deze manier?

d. EMBASE.COM Het bestand EMBASE is de database van EXCERPTA MEDICA; de Europese tegenhanger van MEDLINE. EMBASE.COM (van Elsevier) heeft als extra functionaliteit dat er bij de door u uitgevoerde zoekacties zowel in EXCERPTA MEDICA wordt gezocht als ook in MEDLINE. Daarbij worden de resultaten ontdubbeld. EMBASE bevat in het algemeen meer Europese en farmacologische referenties. De indexering is anders wat resulteert in extra referenties. Het percentage unieke titels bedraagt – afhankelijk van het onderwerp- gemiddeld 30%. Indexering, ofwel het toekennen van trefwoorden bij artikelen vindt plaats met de zogenaamde EMTREE-keywords. Start dit bestand via de homepagina van de MBU op. Klik op EMTREE Keywords, zoek naar de juiste ingang voor “lyme borreliosis” en vervolgens op FIND

START-blok

28


12) Wat is de aanbevolen term? Klik op de term en kijk geheel onderaan op het scherm. Hier vindt u de informatie uit een naslagwerk: Dorlands Medical Dictionary (30th ed. 2003). Hoe heet de bacterie die wordt overgedragen?

U krijgt een kijkje in de keuken van de boomvormige structuur van trefwoorden. Door of “Infectious Arthritis” te klikken ziet u dat “lyme disease” één van de 4 termen is die onder “infectious arthritis” valt. Klik bij “lyme disease” op xxx records. Door op EDIT te klikken kunt u uw zoekactie inperken op treffers uit EMBASE alléén en bijvoorbeeld alléén Randomized Controlled Trials. Dit inperken doet u door limieten in te stellen (zit onder de knop ‘more limits’) 13) Hoeveel unieke RCT’s vindt u?

Door op de UBULINK te klikken kunt u van bijvoorbeeld het artikel van Dattwyler (juni 2005) kijken of een elektronische versie beschikbaar is. 14) Is dit het geval?

Vaak vindt u dezelfde artikelen ook wel in PUBMED maar zijn ze anders geïndexeerd (van andere trefwoorden voorzien) en dus loopt u de kans ze bij een MESH–gerichte zoekactie niet te vinden). Een andere reden is dat de tijdschriften – vooral Europese – in PUBMED pas (veel) later worden opgenomen. In een aantal gevallen zelfs helemaal niet. Nederlandstalige tijdschriften zitten er op het NTvG en Huisarts en Wetenschap na niet in. 15) Zoek op analoge wijze naar de ziekte van Hippel-Lindau. Wat is de juiste EMTREEingang? Perk in op EMBASE only en Meta analyses . Zijn deze treffers ook in PUBMED opgenomen?

e. COCHRANE LIBRARY Dit bestand vindt u op onze homepagina. Open het bestand en lees de tekst onder het kopje: Welcome to The Cochrane Library 16) Wat is er naast de Cochrane Database of Systematic Reviews nog meer te vinden in de “Library” ? Kijk hiervoor onder het kopje: Product Descriptions

Belangrijk: De CDSR is opgenomen in PUBMED; de rest niet! De Cochrane Library is m.b.v. MESH doorzoekbaar. 17) Tracht in de Cochrane Library systematische reviews te vinden over de ziekte van Graves. Doe een MeSH-search en bekijk de resultaten (view results). Wanneer is de review voor het eerst online gepubliceerd? Hoeveel Cochrane Reviews en hoeveel Clinical trials zijn er opgenomen over de nadere verfijning nl: Graves Ophthalmopathy? START-blok

29


f. CLINICAL EVIDENCE Dit bestand vindt u op onze homepagina onder het kopje “Overige digitale bestanden” en vervolgens “Geneeskunde”. Het bestand bevat “evidence-based” antwoorden op praktische klinische vragen. Open dit bestand en zoek naar informatie over “jet lag”. De manier waarop u dat kunt doen is door op het beginscherm te kiezen voor “conditions”

18) Hoe omschrijft men de effectiviteit van melatonine? Op grond van hoeveel systematic reviews komt men tot een mogelijk positief oordeel; hoeveel mensen deden totaal aan het onderzoek mee? Door te klikken op de gekleurde bolletjes krijgt u informatie over de precieze omschrijving van dat mogelijke positieve oordeel. Door op melatonine te klikken krijgt u informatie over het achterliggende onderzoek en kunt u deze vraag beantwoorden.

g. INTERNETBRONNEN Kijk op onze homepagina onder de ingang: “Internetbronnen”. 19) Zoek therapeutische (niet chirurgische) EBM- richtlijnen op het gebied van de huidaandoening Vitiligo Tip: start bij het overkoepelende “richtlijnenoverzicht”. Van welke organisatie is deze richtlijn afkomstig; welk jaar?

h. EBM bronnen Voor bronnen op het gebied van EBM kunt u kijken in het boek van Offringa: Inleiding in evidence-based medicine (bijlage 7) Assendelft (tweede herziene druk 2003) en http://www.patient.co.uk/showdoc/22/ Onder het kopje Internetbronnen op onze homepagina treft u alleen gratis bronnen aan. Gaat het om een gratis elektronisch tijdschrift dan is deze ook altijd opgenomen tussen de betaalde abonnementen via de ingang: “digitale tijdschriften”. Via de ingang “overige digitale bestanden” zijn de betaalde bronnen vindbaar zoals BMJ Clinical Evidence en TRIP Database (Turning Research into Practice). De ingang voor internetbronnen wordt voortdurend uitgebreid en gecontroleerd. Uw suggesties zijn van harte welkom: [email protected]

START-blok

30


Week 1. Werkcollege 1: Case Reports Doelstelling • Beoordeel relevantie, nut, bruikbaarheid en de sterke en zwakke kanten van een klassiek case report (J Neurol), een gestructureerd case report (Journal of Medical Case Reports), POEM (BMJ), een Best-BETS (Emerg Med J) en een Evidence Based Case Report (BMJ). • Geef gestructureerd (‘peer-review’) commentaar op de verschillende soorten case reports. • Zoek de overeenkomsten en verschillen tussen de verschillende soorten case reports.

Voorbereiding Zoek op internet vóór het werkcollege informatie over enkele soorten case reports: - http://www.bestbets.org/ - http://www.infopoems.com/ - http://www.cebm.net/cats.asp Als voorbereiding op dit werkcollege leest u de volgende artikelen uit de bundel artikelen die u gekopieerd hebt: - Brandsma D, Jansen GH, Spliet W, Van Nielen K, Taphoorn MJB. The diagnostic difficulties of meningeal and intracerebral plasma cell granumlomas – presentation of three cases. J Neurol 2003;250:1302-6. - Crawford I, Othoro D. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Topical antibiotics in acute bacterial conjunctivitis. Emerg Med J. 2002;19:325. - Glasziou P. Twenty year cough in a non-smoker. Evindece based case report. BMJ. 1998;316:1660-1. - POEM. Open hernia repair better than laparoscopic. BMJ 2004;329/0 - Nikhil Vergis, David A Gorard. Toxic shock syndrome responsive to steroids. Journal of Medical Case Reports 2007;1:5. Opdracht Er zijn verschillende manieren om in de kliniek met wetenschappelijk bewijs om te gaan. Deze manieren zijn te herkennen aan diverse vormen van publicaties en artikelen in medische vaktijdschriften. Elk van deze artikelen dient een ander doel, en heeft een andere opzet, gebruikt andere methoden en formuleert op een andere wijze de conclusie. Ze laten daarbij verschillende manier zien voor het verzamelen en samenvatten van wetenschappelijk informatie die in de kliniek van belang zou kunnen zijn. Kunt u in 2 tallen van elk van deze artikelen 1. De hoofdvraagstelling (her)formuleren. 2. De gevolgde methoden samenvatten. 3. De belangrijkste bevindingen samenvatten. 4. De conclusie (her)formuleren. Als u op methoden en resultaten let: Geef vervolgens van elk van deze artikelen • De 2 sterkste punten (TOPS) • De 2 zwakste (te verbeteren) punten (TIPS). Als u op de opzet en vorm let: • Welk artikel vindt u het meest informatief? • Welk artikel is volgens u het beste in de praktijk te gebruiken?

START-blok

31


Week 1. Werkcollege 2: Vraagstellingen Doelstelling • Herkennen & (her)formuleren van een heldere klinische vraagstelling. • Het herkennen van het type vraagstelling: diagnostisch, prognostisch of therapeutisch. De volgende vraagstellingen zijn van EBCRs die in 2005 tijdens terugkomdagen zijn geupload. Opdracht Als voorbereiding op dit werkcollege leest u de onderstaande vraagstellingen. Tijdens het werkcollege bespreekt u in tweetallen de vraagstellingen aan de hand van onderstaande opdrachten. 1. Bepaal voor elke vraagstelling of het een diagnostische, prognostische en therapeutische vraagstelling is. 2. Benoem voor elke vraagstelling zo specifiek mogelijk het domein, de determinant en de uitkomst. 3. Probeer zo nodig de vraagstelling aan te passen of te verbeteren, en motiveer dit. 1. What is the prognosis for a child diagnosed with an aortoesophageal fistula due to a double aortic arch and prolonged nasogastric intubation? 2. Is er plaats voor een SNB-procedure bij het opsporen van lymfkliermetastasen bij vrouwen met een mammacarcinoom met een status na mammareductie? 3. Leidt een behandeling van Bellse parese met een combinatie van antivirale middelen en corticosteroïden tot een beter functioneel herstel dan behandeling met corticosteroïden alleen of geen behandeling? 4. In welke mate voorspelt de concentratie Epstein-Barr virus-DNA in plasma voorafgaand aan therapie bij patiënten met nasopharynxcarcinoom de morbiditeit en mortaliteit in het ziektebeloop? 5. Wat is de prognose betreffende psychiatrische problematiek op jong-volwassen leeftijd (20 – 30 jaar) bij kinderen met Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)? 6. What is the prognosis of a 50 year old female with 43 repeats in the Huntington-gene concerning age of onset and clinical progression? 7. Verbetert lezing van mammografieën met behulp van Computer aided detection de opsporing van mammacarcinomen in de populatie vrouwen die gescreend worden op mammacarcinomen? 8. Heeft het bepalen van Anti Saccharomyces Cerevisiae Antilichamen (ASCA) in het bloed een aanvullende waarde ten opzichte van een coloscopie met biopt in het aantonen van Crohn Disease bij een 22-jarige vrouw met zogenaamde tijdelijke indeterminate colitis? 9. Verbetert rivastigmine ten opzichte van een placebo het cognitief functioneren bij een 86jarige patiënt met Lewy Body dementie? 10. Wat is het nut van sneldiagnostiek in de vorm van sputumgramkleuring in het diagnostisch proces van een community acquired pneumonia? 11. Wat is de prognose bij volwassen patiënten met een bewezen community acquired pneumonia?

START-blok

32


12. Is monotherapie met een beta-lactam antibioticum beter dan een beta-lactam antibioticum plus een macrolide bij de initiële behandeling van CAP? 13. Wat is het verschil in overleving tussen de standaard palliatieve therapie en de experimentele therapie, te weten cytoreductieve chirurgie met hyperthermic intra-peritoneal chemotherapy, gevolgd door systemische chemotherapie? 14. Leidt chirurgische therapie plus antibiotica bij patiënten met een spinaal epiduraal abces tot een betere uitkomst, in termen van mortaliteit en neurologische restschade, dan medicamenteuze cq conventionele therapie alleen? 15. What is the relative risk in the occurrence of a new colorectal adenoma among patients with a history of colorectal adenoma or carcinoma, treated with aspirin compared with non-use of aspirin? 16. Wat is de negatieve voorspellende waarde, en de daarbij horende sensitiviteit en specificiteit, van een CT-angio bij de diagnostiek van een nierarterie stenose? 17. Wat is de kans op overlijden en op volledige remissie na 10 jaar bij een patiënt met thymoomgeassocieerde Myasthenia Gravis na het ondergaan van een thymectomie? 18. Verminderen bètablokkers de onrust en agressie bij patiënten met traumatisch hersenletsel? 19. What is the value of CT in improving the pretherapeutic staging accuracy of laryngoscopy in patients with laryngeal carcinoma? 20. Is metformin better than lifestyle changes to reduce the incidence of diabetes in patients with an abnormal glucose tolerance test? 21. Is a FDG-PETscan better than a CT-scan or MRI in predicting lymphogenic and hematogenous metastases, in a male patient of 57 years old with advanced, histological proven squamous cell carcinoma of the larynx? 22. What is the prognosis of a 50 year old female with 43 repeats in the Huntington-gene concerning age of onset and clinical progression? 23. Wat is de waarde van de D-dimer bepaling ten opzichte van de CT-angiografie bij het uitsluiten van een longembolie bij niet opgenomen patiënten met een klinische verdenking op een longembolie? 24. Is antiviral therapy combined with corticosteroids better than corticosteroids alone for treating idiopathic sudden sensorineural hearing loss in a 48-year-old female patient? 25. Treedt er bij patiënten met een T3/T4 larynx carcinoom, binnen 5 jaar na de behandeling, vaker een lokaal recidief op wanneer ze in plaats van chirurgische therapie met radiotherapie behandeld worden?

START-blok

33


Week 2. Thema: EBM bronnen zoeken op internet Weekopdracht 1. Vertaal de klinische vraagstelling uit week 1 naar een ‘syntax’ voor de beschikbare bibliografische internetbronnen en maak er een adequate elektronische zoekfilter voor. 2. Zoek en selecteer met behulp van bibliografische bronnen op internet originele publicaties over klinische wetenschappelijk onderzoek inzake de klinische vraagstelling uit week 1. 3. Formuleer in- en exclusie criteria voor restrictie van uw zoekopbrengst. 4. Lever bij uw werkgroepbegeleider een beknopte samenvatting in (max 10 dia’s) over methoden en resultaten van het zoeken en selecteren van originele publicaties (tekst met flowchart en tabel). Weekoverzicht Maandag • Werkcollege 3: Literatuur zoeken (werkcollege docent; zie webct voor dia’s) o Doelstelling: u leert snel en efficiënt relevante publicaties traceren o Opdracht: Werk op internet vóór het werkcollege met de methodologische zoekfilters: zie hierna o Instructie materiaal: zie hierna Dinsdag • Werkcollege 4: Opzet en Methoden EBCR (werkcollege docent; zie webct voor dia’s) o Doelstelling: Plenaire introductie over de opzet en methoden van een EBCR en peer review van publicaties; peer review van een EBCR. Woensdag • Werkgroep bijeenkomst (werkgroepbegeleider) [op dinsdag voor groep die KLO geeft!] o Doelstelling: per 5-tal: samenvatten en bespreken bevindingen van “zelfstudie aangaande weekopdracht” Vrijdag • Presentatie practicum: Tussenrapportages (hoofdbegeleiders) o Opdracht en doelstellingen: zie weekopdracht (let op: maximaal 10 minuten presentatietijd per groep, maximaal 10 dia’s, incl. titel, indeling, einde). Î Elke subgroep stuurt elke week de dia’s per email aan de werkgroepbegeleider. Deze dia’s en de presentaties worden bij de volgende werkgroep bijeenkomst kort besproken. Leermateriaal • Hoofdstuk 3 uit Inleiding in evidence-based medicine (Offringa et al.). • PubMed instruction (door G. van der Heijden, zie hierna) • Geert JMG van der Heijden. Reviewing the Medical Literature (1): Retrieval and selection of publications for systematic reviews. • Artikelen o Haynes RB, Wilczynski N, McKibbon KA, Walker CJ, Sinclair JC. Developing optimal search strategies for detecting clinically sound studies in MEDLINE. J Am Med Inform Assoc. 1994 Nov-Dec;1(6):447-58. o Doig GS, Simpson F. Efficient literature searching: a core skill for the practice of evidence-based medicine. Intensive Care Med (2003) 29:2119–2127. o Shojania KG, BERO LA. Taking advantage of the explosion of systematic reviews: An efficient MEDLINE search strategy. Eff Clin Pract. 2001; 4:157 – 162. o Robinson KA, Dickersin K. Development of a highly sensitive search strategy for the retrieval of reports of controlled trials using PubMed.Int J Epidemiol. 2002 Feb;31(1):150-3.

START-blok

34


Week 2. Werkcollege 3: Literatuur zoeken Doelstelling • Snel en efficiënt relevante publicaties traceren over diagnostisch, prognostisch of therapeutisch klinisch wetenschappelijk onderzoek. Opdracht Als voorbereiding op dit werkcollege leest u de volgende artikelen o PubMed instruction (door G. van der Heijden, zie hieronder). o Geert JMG van der Heijden. Reviewing the Medical Literature (1): Retrieval and selection of publications for systematic reviews. (zie bundel artikelen die u gekopieerd hebt).

PubMed instruction G. van der Heijden, Associate Professor of Clinical Epidemiology, Julius Center, UMC Utrecht, The Netherlands PubMed provides free internet access to all of MEDLINE back to the mid-1960's and to additional life sciences journals. PubMed is updated twice every week. PubMed is very useful and powerful tool for searching and locating relevant evidence from clinical research. But as always you must think before you act. That is you must prepare yourself for an efficient search: increase the relevance of your search while saving time. Note: A list of terms used and short explanation can be found at the end of this document. Step 1: Use PICO rule to identify possible keywords / terms Frame your clinical scenario in a clinical question. Translate this to a research question. Use the PICO rule to make a shortlist of candidate terms consistent with your research question. For this you can use a medical textbook or medical dictionary. Next you must explore the relevance of your candidate search terms inside PubMed. Step 2: Go to PubMed PubMed is found at URL http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi Use PubMed Index and PubMed thesaurus to explore the relevance of your candidate search terms. PUBMED via UU-MBU homepagina (http://www.library.uu.nl/mbu) provides a fast UBU link to electronic documents. Step 3: Use golden hits Golden hits are easily found with the Single Citation Matcher. Usually the first author, volume number and first page are sufficient to retrieve a specific reference. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/citmatch.html Use the citation display screen to find relevant terms in Title field, Abstract field or Mesh field of the golden hits. Note that you can copy/cut/paste any word in your PubMed results screen. You can use any text editor to paste any additional relevant term you locate in this way. Step 4: Start a draft search You may type any term or phrase you like yourself into the search box. However, to prevent typo’s in a query, it is generally recommended to use the PubMed index. Now click on the Preview Button to Run Your Search.

START-blok

35


Step 5: Too few records retrieved Modify your search strategy: • Look for misspellings in your strategy. • Check for missing or incorrect field qualifiers. • Remove terms that are unlikely to be used by an author. • Replace terms that are either too general or too specific. • Decrease the use of AND or the number of MESH terms/concepts searched. • Increase the number of synonyms or alternatives for a term and OR them. • Use truncation symbol at the end of a term to pick up variable word endings or spelling variations. • Use a term from the thesaurus (i.e. subject heading list or controlled vocabulary) for searching. • Try running the search on earlier years (back files) of the database. Step 6: Too many records retrieved Modify your search strategy: • Use fewer synonyms for terms. • Choose the most specific subject headings or most significant key words. • Increase the number of search concepts and AND them. • Use limits • Ask for significant words to be in the TITLE or ABSTRACT of the article (add [tiab] field locator to search term). • Use specificity option in clinical queries. • Take a term from the thesaurus (i.e. subject heading list or controlled vocabulary) the main focus of the article (i.e. make it a major heading; field locator [MAJR]). • Use no-explode option from thesaurus to exclude lower terms from MESH thesaurus. • Restrict your search to specific journals, collections of journals, types of publications, etc. Step 7: Document Your Strategy Click on the History button located on the features bar just under the search box. Either print the screen(s) using your browser or copy and paste text into a document for future reference. To save your search for future use and regular updates use the cubby; click on this topic in the left blue side bar. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/cubby.fcgi?call=QueryExt.Query.last.Show&call=QueryExt.C ubbyQuery..ShowAll Step 8: Use clinical Queries The Clinical Queries are found by clicking this topic in the blue side bar. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinical.html Clinical Queries are predefined EBM search filters that limit retrieval to research-based citations. You can use the search number from your draft search on your clinical topic (e.g. #4) and then limit to diagnosis, therapy, prognosis and aetiology or systematic reviews. You can limit further by choosing between a sensitive search filter (many records, many of low relevance) and a specific search filter (fewer but more relevant records, some relevant ones might have been missed). Here you are forced to click Go. Step 9: Manipulate display format PubMed citations are displayed in "Summary" format, 20 at a time, "last in, first out." Select another format to display and/or show more than 20 citations per page by using the pulldown menus on the action bar, then click on the Display button. Change the order of the citations displayed, e.g. by journal title instead of date, by selecting from the Sort pull-down menu. • Summary format = Default format = Short bibliographic citation • Abstract format = Bibliographic citation plus abstract of the article. Use also for links to fulltext. • Citation format = Abstract format plus MeSH terms • MEDLINE format = Full citation tagged with field labels. Use for importing into bibliographic citation programs such as EndNote, Reference Manager and ProCite. Since you loose time by entering the next screen, always use the largest possible number of citations/titles per screen (max=500). START-blok

36


Step 10: View Results, Select relevant titles After manipulating the display, screen your search result. Always read titles, only when in doubt read an abstract. Use the summary format by clicking on the author name. Return to search results by clicking on the back/return button in the top-screen bar of your internet browser. Note: when you enabled cookies on your system the author name is highlighted in red. You can select a reference by marking the box to the left of each citation. Step 11: Save selected to clipboard Use the pull-down menu by the Send To button to place selected/marked citations on the clipboard for later more detailed review and use. Step 12: Save content of clipboard Go to clipboard. Select Clipboard from the Send To pull-down menu and click on the Send To button.

Table: clues for efficient searching Domain Always use: TIAB Sometimes use: MAJR Seldom use / avoid: MESH Determinant Always use: TIAB Sometimes use: MAJR Seldom use / avoid: MESH Outcome Always use: TIAB Sometimes use: MAJR Seldom use / avoid: MESH Clinical query

Diagnosis Complaints often not very useful

Prognosis Disease use always

Therapy effect Disease use always

Either test or characteristic use always

Either test or characteristic often not very useful

Treatment use always

Disease use always

Usually either mortality or morbidity or quality of life use always Sometimes useful; Broad is preferred

Usually either mortality or morbidity or quality of life most often superfluous

Sometimes useful; Broad is preferred

Almost always useful; Broad is preferred

Always explore terms in “Index/Preview”; in general avoid using “Limits” in particular “limit=tiab” Other relevant features and functional options in PubMed • Related Articles Related articles are found by clicking on the 'related articles' link to the right of a citation will retrieve closely related citations. You can use your golden hits to find related articles with the “related articles” link. The resulting citations include most of the tagged terms of the ‘golden hit’, and are displayed by relevancy. • Full text journals If the publisher button appears in Abstract or Citation format under the article's title, click on it. It will take you directly to the full text. Some journals are free full text available. Others require a password and login name. Login to your institutional library site first. When used correctly this enables automatic recognition of Login links and Password links. If not contact your librarian. To determine the subset of journals in your search result that are available electronically: combine your search result by “AND” with (free full text[sb] OR full text[sb]). • Author Search Enter the author’s last name followed by 2 initials in the search bar (e.g., Grobbee DE). Use field qualifier [au] after initials, use square brackets! You can use AND to combine more than one author. You can also use the PubMed Index and search for the author’s last name and choose Author as field; this will prevent misspelling, and allows use of variable use of initials. • Journals Database In the PubMed Journals database you can use a journal title word to search for a specific journal. The result shows a listing of journals that match with the title words searched. If you choose PubMed from the links menu, the PubMed search result includes all citations from the selected journal.

START-blok

37


• PubMed help Click on Help in the blue side bar on left side of the PubMed screen to access special Help screens. Pubmed Help provides the essentials and background information on most features of PubMed. • PubMed Tutorial Click on Tutorial in the blue side bar on left side of the PubMed screen to access PubMed Tutorial. This function provides an elegant interactive hand-on instruction of most PubMed features. It is very easy to navigate to your topic in the Tutorial Index. • Send to Text First select the format of the references using the Display button's pull-down menu. Select Text for Send to pull-down menu and click on the Send to button. This will place all your references on your system. When prompted by the operating system (wizard), provide a name, location and appropriate extension for your file. • Send to Email Select E-mail from the Send To pull-down menu and click on the Send To button. Select or fill in the options for format of the references, items to be sent, and email address. Note: if you select HTML format you will be able to view and use the links to full-text of the journal articles and related articles if your email is enabled to read HTML. List of terms and short explanation PICO PICO is an acronym that facilitates the framing of the clinical scenario, and choosing adequate search terms. P = Patient’s problem or Population (Domain): For a patient with …(P)... I = Intervention (Determinant): For a patient with …(P)... treatment with …(I)... C= Comparison: For a patient with …(P)... treatment with …(I)... as compared to …(C)... O = Outcome (outcome): For a patient with …(P).. treatment with …(I)... as compared to …(C)... will lead to …(O).… [within …(timing of O)…]. Note that usually there is no comparator (C) involved in etiologic, diagnostic and prognostic research questions. There, absence of the determinant is the comparator. Golden hits Golden hits are those papers that you already know to be of major importance for your subject. You may obtain their titles by correspondence with an expert in the field, or your supervisor. PubMed Index The PubMed index is an alphabetical list of tagged words in the fields of all PubMed records, while it also allows to review how many times a single term is used in every possible tagged field. PubMed Thesaurus http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=mesh The PubMed thesaurus is a hierarchical list of medical subject terms which represent a well defined concept (field locator [MESH]). In the MESH database you can search for any MESH term. The MeSH Database allows you to select specific subject headings and subheadings to focus your search. The result shows the term definition in the summary display, while clicking the term opens the full display of the MESH tree, indicating the term location in the MESH tree, subheadings, alternative entry terms and previously used terms. If you are more experienced you can also use major MESH terms (field locator [MAJR]), MESH subheadings (field locator [SH]) or exclude lower terms in the MESH tree i.e. restrict to the MESH term only (field locator [MeSH:NoExp]).

START-blok

38


Automatic translation Be careful with self-typed terms, because they may automatically be translated into MeSH terms. And this translation is not always helpful and even may unintended change you search results. Clicking on details enables you to check the translation from your “user query” into a “PubMed query”. (For example try search for blind –term relating to double-blind trial methodology – by typing ‘blind’ in search box, look under details). Boolean operators Use Boolean operators (AND, OR, and NOT) to combine topics in the search box if desired. Boolean operators must be entered in UPPERCASE and are processed from left to right. Change the order by using parentheses. When you type for example 3 separate terms PubMed automatically "AND"s them together. Phrases and truncation For phrase searching you best use quotes (“….”). Phrases set off Automatic translation. To retrieve any variation on a word ending or spelling variations, you can use an asterisk (*) as truncator. This will automatically translate to a maximum of 150 variable word endings, e.g., bacter* retrieves bacteria, bacterium, bacteriophage, etc. Be careful because it might easily pick up variable word endings or spelling variations that lead to irrelevant terms in your search and hence increase the number of irrelevant records in your search result. Preview or Go button Preview is preferred over Go. It is quicker and provides the results in the search history screen an overview of the last and a list of recent search queries. This allows you to decide on the adequacy of your search, and balance your time with the numbers you need to screen/read. History The history holds your search strategies and results from your current search session. You may combine previous searches or add additional terms to an existing search by using the pound sign (#) before the search number, e.g., #2 AND #6 or #3 AND drug therapy in the search box. Cubby The Cubby provides a space to save and update up to 100 searches. Using the cubby for the first time you must create your (free) account (provide username and password). Note: You can not use search query numbers (e.g. #4) in a cubby stored search. Clipboard Clipboard acts as a temporary holding file for all citations collected during your online session. You may review, print, or save from here instead of the display if you wish. The number of citations added to the clipboard is presented after completion. You can delete any record from the clipboard (go to clipboard, mark records to delete; click “Send to” and choose “Delete from clipboard”). Note: when you enabled cookies on your system any record loaded to your clipboard is highlighted in green. Robinson KA, Dickersin K. Development of a highly sensitive search strategy for the retrieval of reports of controlled trials using PubMed.Int J Epidemiol. 2002 Feb;31(1):150-3.

START-blok

39


Zoekfilters voor PubMed

Therapy

Prognosis

Diagnosis

Etiology

Primary research Haynes RB, et al. J Am Med Inform Assoc 1994;1:447-58 Max sensitivity ("cohort studies" [mh] OR "risk" [mh] OR ("odds" [tw] AND "ratio*" [tw]) OR ("relative" [tw] AND "risk" [tw]) OR ("case" [tw] AND "control*" [tw])) Max specificity ("case-control studies" [mh:noexp] OR "cohort studies" [mh:noexp]) Max sensitivity ("sensitivity and specificity" [mh] OR "sensitivity" [tw] OR "diagnosis" [sh] OR "diagnostic use" [sh] OR "specificity" [tw]) Max specificity ("sensitivity and specificity" [mh] OR ("predictive" [tw] AND "value*" [tw])) Max sensitivity ("incidence" [mh] OR "mortality" [mh] OR "follow-up studies" [mh] OR "mortality" [sh] OR prognos* [tw] OR predict* [tw] OR course [tw]) Max specificity ("prognosis" [mh:noexp] OR "survival analysis" [mh:noexp]) Max sensitivity (“randomized controlled trial” [pt] OR “drug therapy” [sh] OR “therapeutic use” [sh:noexp] OR “random*” [tw]) Max specificity (("double" [tw] AND "blind*" [tw]) OR "placebo" [tw])

Diagnosis Deville WL, et al. J Clin Epidemiol 2000;53:65-9 ("sensitivity and specificity" [mh] OR "specificity" [tw] OR "false negative" [tw] OR "accuracy" [tw] ) Systematic Reviews Hunt D, et al. Ann Intern Med 1997;126:532-538. (“meta-analysis” [pt] OR “meta-anal*” [tw] OR “metaanal*” [tw] OR (“quantitativ* review*” [tw] OR “quantitative* overview*” [tw] ) OR (“systematic* review*” [tw] OR “systematic* overview*” [tw]) OR (“methodologic* review*” [tw] OR “methodologic* overview*” [tw]) OR (“review” [pt] AND “medline” [tw]) Practice Guidelines (GIMBE®, unpublished) (“guideline” [pt] OR “practice guideline” [pt] OR “health planning guidelines” [mh] OR “consensus development conference” [pt] OR “consensus development conference, nih” [pt] OR “consensus development conferences” [mh] OR “consensus development conferences, nih” [mh] OR “guidelines” [mh] OR “practice guidelines” [mh] OR (consensus [ti] AND statement [ti])) Clinical audit START-blok

40


(GIMBE®, unpublished) (“medical audit” [mh] OR “nursing audit” [mh] OR “utilization review” [mh] OR “drug utilization review” [mh] OR “drug utilization” [mh] ) Other human [mh] NOT animal [mh] NOT in vitro [mh] NOT (letter [pt] OR editorial [pt] OR comment [pt]) AND english [la]

START-blok

41


Week 3. Thema: critical appraisal Weekopdracht 1. Selecteer op basis van gestructureerde kritische beoordeling van onderzoekmethoden de meest relevante en valide artikelen (='best-available evidence') voor het klinisch probleem uit week 1. 2. Lever op vrijdag bij uw werkgroepbegeleider een beknopte samenvatting in over de methoden en resultaten van de kritische beoordeling van de geselecteerde originele publicaties. Weekoverzicht Maandag • Werkcollege 5: critical appraisal (werkcollege docent; zie webct voor dia’s) o Doelstelling: Het kritisch beoordelen van methoden van diagnostisch, prognostisch en therapeutisch klinisch wetenschappelijk onderzoek. Dinsdag • Werkcollege 6: vervolg werkcollege 5 critical appraisal (werkcollege docent) Woensdag • Werkgroep bijeenkomst (werkgroepbegeleider) [op dinsdag voor groep die KLO geeft!] o Doelstelling: per 5-tal: samenvatten en bespreken bevindingen van “zelfstudie aangaande weekopdracht” Vrijdag • Presentatie practicum: Tussenrapportages (hoofdbegeleiders) o Opdracht en doelstellingen: zie weekopdracht (let op: maximaal 10 minuten presentatietijd per groep, maximaal 10 dia’s, incl. titel, indeling, einde). Î Elke subgroep stuurt elke week de dia’s per email aan de werkgroepbegeleider. Deze dia’s en de presentaties worden bij de volgende werkgroep bijeenkomst kort besproken. Leermateriaal • Hoofdstuk 4 uit Inleiding in evidence-based medicine (Offringa et al.). • Geert JMG van der Heijden. Reviewing the Medical Literature (2): Critical appraisal of publications for systematic reviews. • Hay EM, Thomas E, Paterson SM, Dziedzic K, Croft PR. A pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and physiotherapy for the treatment of new episodes of unilateral shoulder pain in primary care. Ann Rheum Dis. 2003 May;62(5):3949. • Graffelman AW, Knuistingh Neven A, le Cessie S, Kroes AC, Springer MP, van den Broek PJ. A diagnostic rule for the aetiology of lower respiratory tract infections as guidance for antimicrobial treatment. Br J Gen Pract. 2004;54:20-4. (Erratum in: Br J Gen Pract. 2004;54:217.) • Van Gorp MJ, Steyerberg EW, Kallewaard M, van der Graaf Y. Clinical prediction rule for 30-day mortality in Bjork-Shiley convexo-concave valve replacement. J Clin Epidemiol. 2003;56:1006-12.

START-blok

42


Week 3. Werkcollege 5 & 6: Critical appraisal Doelstelling • U formuleert voor een diagnostische, prognostische en therapeutische klinische onderzoeksvraag de minimaal noodzakelijke criteria voor kritische beoordeling van (1) de relevantie en (2) de methoden van onderzoek. Voorbereiding Zoek op internet vóór het werkcollege critical appraisal checklists: - http://ugi.usersguides.org/usersguides/hg/hh_start.asp - http://www.bestbets.org/ - http://www.infopoems.com/ - http://www.cebm.net/cats.asp - www.cochrane.nl >> downloads pagina >> checklists pagina >> diagnose, cohort en RCT. Als voorbereiding op de werkcolleges leest u de volgende artikelen (zie bijlage van deze module): o Hay EM, Thomas E, Paterson SM, Dziedzic K, Croft PR. A pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and physiotherapy for the treatment of new episodes of unilateral shoulder pain in primary care. Ann Rheum Dis. 2003 May;62(5):3949. o Graffelman AW, Knuistingh Neven A, le Cessie S, Kroes AC, Springer MP, van den Broek PJ. A diagnostic rule for the aetiology of lower respiratory tract infections as guidance for antimicrobial treatment. Br J Gen Pract. 2004;54:20-4. (Erratum in: Br J Gen Pract. 2004;54:217.) o Van Gorp MJ, Steyerberg EW, Kallewaard M, van der Graaf Y. Clinical prediction rule for 30-day mortality in Bjork-Shiley convexo-concave valve replacement. J Clin Epidemiol. 2003;56:1006-12. Opdracht 1. Vrijwel al het wetenschappelijk onderzoek kent tekortkomingen of gebreken in opzet en uitvoering. Er zijn verschillende methoden en technieken die gebruikt worden om de interne geldigheid (validiteit) van de onderzoeksresultaten te waarborgen. Met andere woorden om de uitkomsten van een wetenschappelijk onderzoek te vrijwaren van vertekening. • Benoem de methoden en technieken ter behoud van validiteit. Orden de methoden en techieken naar hun samenhang en belang. Houd daarbij rekening met het type onderzoek. Opdracht 2. Kunt u in 2 tallen van elk van deze artikelen 1. 2. 3. 4.

De hoofdvraagstelling (her)formuleren (PICO; domein, determinant, uitkomst). • Het type onderzoeksvraagstelling benoemen (occurence relation)? De gevolgde methoden samenvatten. De belangrijkste bevindingen samenvatten. De conclusie (her)formuleren.

Als u op methoden en resultaten van elk van deze artikelen let: • De 2 sterkste punten (TOPS) • De 2 zwakste (te verbeteren) punten (TIPS). Als u op de opzet en vorm let: • Noem de tekortkomingen of gebreken in opzet en uitvoering • Welk artikel vindt u het meest informatief? • Wel onderzoek is volgens u het beste in de praktijk te gebruiken? Waarom?

START-blok

43


Week 4. Thema: De bewijskracht van onderzoek Weekopdracht • Vat op gestructureerde wijze het door u getraceerde beschikbare bewijs voor het klinisch hoofdprobleem samen, bespreek de sterke en zwakke kanten (validiteit en precisie), en geef indicatie van de ‘levels of evidence’ in relatie tot de validiteit en de precisie. • Lever op vrijdag bij de werkgroepbegeleider een beknopte en gestructureerde samenvatting in van het bewijs van de door u geselecteerde originele publicaties. Weekoverzicht Maandag • Werkcollege 7: Levels of evidence en bewijskracht (werkcollege docent; zie webct voor dia’s) o Doelstelling: samenvatten van een diagnostisch, prognostisch en therapeutisch klinisch wetenschappelijk onderzoek in het gebruik van ‘levels of evidence’. o Instructie materiaal: zie hierna Dinsdag • Plenaire instructie: geen p-waarden maar betrouwbaarheids intervallen (werkcollege docent; zie webct voor dia’s) o Doelstelling: kwantitatieve uitkomsten van klinisch wetenschappelijk onderzoek op juiste wijze leren interpreteren. o Bespreking van vragen over kwantitatieve uitkomsten van klinisch wetenschappelijk onderzoek Woensdag • Werkgroep bijeenkomst (werkgroepbegeleider) [op dinsdag voor groep die KLO geeft!] o Doelstelling: per 5-tal: samenvatten en bespreken bevindingen van “zelfstudie aangaande weekopdracht” Vrijdag • Presentatie practicum: Tussenrapportages (hoofdbegeleiders) o Opdracht en doelstelling: zie weekopdracht (let op: maximaal 10 minuten presentatietijd per groep, maximaal 10 dia’s, incl. titel, indeling, einde). Î Elke subgroep stuurt elke week de dia’s per email aan de werkgroepbegeleider. Deze dia’s en de presentaties worden bij de volgende werkgroep bijeenkomst kort besproken. Leermateriaal • Hoofdstuk 5, 6 en 7 uit Inleiding in evidence-based medicine (Offringa et al.) • Artikelen o Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001;323;334-336. o Schunemann HJ, Jaeschke R, Cook DJ, et al. for the ATS Documents Development and Implementation Committee. An official ATS statement: grading the quality of evidence and strength of recommendations in ATS guidelines and recommendations. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:605-14. o Atkins D, Best D, Briss PA, et al for the GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2004 Jun 19;328(7454):1490. o Cook DJ, Guyatt GH, Laupacis A, Sackett DL, Goldberg RJ. Clinical recommendations using levels of evidence for antithrombotic agents. Chest. 1995 Oct;108(4 Suppl):227S230S. o Dunning J, Prendergast B, Mackway-Jones K. Towards evidence-based medicine in cardiothoracic surgery: best BETS. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 2003;2:405–409.

START-blok

44


Week 4. Werkcollege 6: Bewijskracht en levels of evidence Doelstelling U kunt uitleggen hoe • De bewijskracht van diagnostisch, prognostisch of therapeutisch klinisch wetenschappelijk onderzoekingen op een gestructureerde wijze bepaald wordt. • Het bewijs uit diagnostisch, prognostisch of therapeutisch klinisch wetenschappelijk onderzoekingen op een gestructureerde manier beschreven en samengevat wordt. • U kunt de relevantie evenals de voordelen en de nadelen van het gebruik van levels of evidence benoemen. Opdrachten Als u diverse onderzoeken over de zelfde vraagstelling naast elkaar legt kunnen de uitkomst maar ook opzet en methoden (aanzienlijk) verschillen. Verschillen in validiteit kunnen hebben geleid tot andere uitkomsten, maar ook verschillen in design keuze ten aanzien van domein, determinant en uitkomst. Nadat u de kwaliteit van vergelijkbare publicaties van wetenschappelijk onderzoek hebt beoordeeld, kunt u de beoordeelde studies rangschikken naar kwaliteit, dat wil zeggen van meest naar minst toepasbare en van minste naar meeste tekortkomingen of gebreken in opzet en uitvoering. Er zijn verschillende manieren om tot deze ordening te komen, waarbij checklists gebruikt kunnen worden (zie ook op internet). Het is daarbij de kunst om met zo min mogelijk voorwaarden zo eenduidig mogelijk een onderscheid te kunnen maken. • Benoem de criteria waarmee u de bewijskracht en relevantie van vergelijkbare publicaties van wetenschappelijk onderzoek kunt beschrijven. Houd daarbij rekening met het type onderzoek. • Bespreek hoe u de bewijskracht en relevantie van vergelijkbare publicaties van wetenschappelijk onderzoek eenduidig kunt samenvatten. • Bedenk een systematische, expliciete en transparante manier om wetenschappelijk onderzoek overzichtelijk samen te vatten. (Denk hierbij aan de methoden voor vergelijking van producten zoals die door de consumentenbond wordt gebruikt). Voorbereiding Zoek als voorbereiding op dit werkcollege informatie over ‘levels of evidence’ op internet: - http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp - http://www.infopoems.com/levels.html Lees voorafgaande aan dit werk college de volgende artikelen (zie bijlage van deze module): o Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001;323;334-336. o Schunemann HJ, Jaeschke R, Cook DJ, et al. for the ATS Documents Development and Implementation Committee. An official ATS statement: grading the quality of evidence and strength of recommendations in ATS guidelines and recommendations. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:605-14. o Atkins D, Best D, Briss PA, et al for the GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2004 Jun 19;328(7454):1490. o Cook DJ, Guyatt GH, Laupacis A, Sackett DL, Goldberg RJ. Clinical recommendations using levels of evidence for antithrombotic agents. Chest. 1995 Oct;108(4 Suppl):227S230S. o Dunning J, Prendergast B, Mackway-Jones K. Towards evidence-based medicine in cardiothoracic surgery: best BETS. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 2003;2:405–409. o J.J.E.van Everdingen. Niveaus van bewijskracht nuttig bij de beoordeling van onderzoeken en resultaten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2484. o J.P.Vandenbroucke. Niveaus van bewijskracht schieten tekort. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2485.

START-blok

45


Week 5. Thema: Evidence Based Case Report eindrapportage Weekopdracht • U rapporteert schriftelijk en mondeling de EBCR voor de vraagstelling die u met uw subgroep bij het klinisch hoofdprobleem geformuleerd heeft. • Geef een systematische samenvatting van de 'best-available evidence', formuleer een helder antwoord op uw vraagstelling, en geef een aanbeveling voor de beste aanpak van de patiënt in de casus. • Schrijf hierbij een EBCR conform de eisen. • Maak een beknopte presentatie (met max 10 dia’s) over uw EBCR.

Weekoverzicht Maandag • Kennistoets en plenaire instructie: (werkcollege docent; handout met opdrachten tijdens werkcollege) o Doelstelling: Bepaling van de groei in kennis en resterende kennis lacunes aangaande EBM en methoden van klinisch wetenschappelijk onderzoek. o Terugkoppeling en bespreking van de antwoorden van de kennistoets Dinsdag • Plenaire instructie: organisatie en opzet terugkomdagen jaar 6 (examinator; handout met opdrachten tijdens college) o Doelstelling 1: Toelichting op organisatie van plus regels en richtlijnen voor terugkomdagen o Doelstelling 2: Toelichting op EBCR website en EBCR peer review Woensdag • Werkgroep bijeenkomst (werkgroepbegeleider) [op dinsdag voor groep die KLO geeft!] o Doelstelling: per 5-tal: samenvatten en bespreken bevindingen van “zelfstudie aangaande weekopdracht”

Week 6: Maandag • Presentatie practicum: Eindrapportages (hoofdbegeleiders) o Opdracht en doelstelling: zie weekopdracht (let op: maximaal 10 minuten presentatietijd per groep, maximaal 10 dia’s, incl. titel, indeling, einde).

Uiterlijk in het weekeinde aan het einde van de 5e week van het startblok stuurt elke subgroep de EBCR plus de dia’s van de eindpresentatie per email aan [email protected] met een cc aan de werkgroepbegeleider.

START-blok

46


Literatuur module EBM Deze literatuur is te vinden in Willy’s Winkel. Week 1 • Evidence-based medicine Working group. Evidence-based medicine.A new approach to teaching the practice of medicine. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 1992 Nov 4;268(17):2420-5. • Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996 Jan 13;312(7023):71-2. • Brandsma D, Jansen GH, Spliet W, Van Nielen K, Taphoorn MJB. The diagnostic difficulties of meningeal and intracerebral plasma cell granumlomas – presentation of three cases. J Neurol 2003;250:1302-6. • Crawford I, Othoro D. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Topical antibiotics in acute bacterial conjunctivitis. Emerg Med J. 2002;19:325. • Glasziou P. Twenty year cough in a non-smoker. Evindece based case report. BMJ. 1998;316:1660-1. • POEM. Open hernia repair better than laparoscopic. BMJ 2004;329/0 • Nikhil Vergis, David A Gorard. Toxic shock syndrome responsive to steroids. Journal of Medical Case Reports 2007;1:5. • Godlee F. Applying research evidence to individual patients. BMJ 1998; 316:1621-2. • Smith R. A POEM a week for the BMJ. BMJ. 2002 Nov 2;325(7371):983. Week 2 • Haynes RB, Wilczynski N, McKibbon KA, Walker CJ, Sinclair JC. Developing optimal search strategies for detecting clinically sound studies in MEDLINE. J Am Med Inform Assoc. 1994 Nov-Dec;1(6):447-58. • Doig GS, Simpson F. Efficient literature searching: a core skill for the practice of evidencebased medicine. Intensive Care Med (2003) 29:2119–2127. • Shojania KG, BERO LA. Taking advantage of the explosion of systematic reviews: An efficient MEDLINE search strategy. Eff Clin Pract. 2001; 4:157 – 162. • Robinson KA, Dickersin K. Development of a highly sensitive search strategy for the retrieval of reports of controlled trials using PubMed. Int J Epidemiol. 2002; 31:150-3. • Geert JMG van der Heijden. Reviewing the Medical Literature (1): Retrieval and selection of publications for systematic reviews.

START-blok

47


Week 3 • Geert JMG van der Heijden. Reviewing the Medical Literature (2): Critical appraisal of publications for systematic reviews. • Graffelman AW, Knuistingh Neven A, le Cessie S, Kroes AC, Springer MP, van den Broek PJ. A diagnostic rule for the aetiology of lower respiratory tract infections as guidance for antimicrobial treatment. Br J Gen Pract. 2004;54:20-4. Erratum in: Br J Gen Pract. 2004;54:217. • van Gorp MJ, Steyerberg EW, Kallewaard M, van der Graaf Y. Clinical prediction rule for 30-day mortality in Bjork-Shiley convexo-concave valve replacement. J Clin Epidemiol. 2003;56:1006-12. • Hay EM, Thomas E paterson SM, Dziedzic K, Croft PR. A pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and phsysiotherapy for the treatment of ne episodes of unilateral shoulder pain in primary care. Ann Rheum Dis. 2003 May;62(5):394-9

Week 4 en 5 • Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001;323;334-336 • Schunemann HJ, Jaeschke R, Cook DJ, et al. for the ATS Documents Development and Implementation Committee. An official ATS statement: grading the quality of evidence and strength of recommendations in ATS guidelines and recommendations. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Sep 1;174(5):605-14. • Atkins D, Best D, Briss PA, et al for the GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2004 Jun 19;328(7454):1490. • Cook DJ, Guyatt GH, Laupacis A, Sackett DL, Goldberg RJ. Clinical recommendations using levels of evidence for antithrombotic agents. Chest. 1995 Oct;108(4 Suppl):227S230S. • Dunning J, Prendergast B, Mackway-Jones K. Towards evidence-based medicine in cardiothoracic surgery: best BETS. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 2003;2:405–409. • J.J.E.van Everdingen. Niveaus van bewijskracht nuttig bij de beoordeling van onderzoeken en resultaten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2484. • J.P.Vandenbroucke. Niveaus van bewijskracht schieten tekort. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2485. .

START-blok

48


Module Professionaliteit Voorbereiding op het medisch professioneel handelen Docenten Mr. Biesaart (gezondheidsrecht), prof. dr. J.J.M. van Delden (medische ethiek), drs. I-E. Wouterlood (communicatie- /attitude-onderwijs), prof dr. G. Schrijvers (public health) en hun collega’s.

a. Inleiding In de lijn professionaliteit staan de maatschappelijke en persoonlijke aspecten van de beroepsbeoefening als arts centraal. Meer specifiek komen gezondheidsrechtelijke, medisch ethische, attitudevorming en maatschappelijke aspecten van de geneeskunde aan bod. Dit onderwijs ondersteunt het verwerven van competenties op de gebieden professionaliteit, maatschappelijk handelen en communicatie. Het schakeljaar, jaar 6, van het CRU is bedoeld als brug naar de praktijk. Er worden door de student dan ook vooral stages gelopen. Tegelijkertijd is er ruimte ingebouwd voor stageoverstijgend onderwijs. Hierin wordt onderwijs gegeven over de maatschappelijke en persoonlijke aspecten van de beroepsbeoefening als arts. Meer specifiek zullen in dit onderwijs gezondheidsrechtelijke, medisch ethische, psychosociale en maatschappelijke aspecten van de geneeskunde worden belicht. In eerste instantie moge dit een zeer heterogene verzameling lijken, bij nadere doordenking zijn wel degelijk verbindende elementen te noemen. Alle genoemde aspecten hebben bijvoorbeeld betrekking op het professionele handelen van de arts voor zover dat niet medisch-inhoudelijk bepaald is. In navolging van het model van de Canadian Medical Education Directives for Specialists (CanMEDS) lijkt het begrip “professionaliteit” de diverse lading van dit onderwijs dan ook goed te dekken. Als overkoepelend begrip zal daarom de term “professionaliteit” worden aangehouden. De samenhang tussen de genoemde deelgebieden komt niet alleen tot uitdrukking in het gebruik van dit overkoepelende begrip, maar ook in de inhoud van het onderwijsprogramma. Daarin zullen respect voor de autonome keuze van de patiënt en de persoon van de arts zelf centraal staan. Deze thema’s hebben een duidelijk juridische en ethische betekenis, maar zullen in de praktijk vorm moeten krijgen in de communicatie met de patiënt, die op zichzelf weer niet los gedacht kan worden van de maatschappelijke context. Het onderwijs in al deze deelgebieden wordt zowel tijdens het startblok als tijdens de terugkomdagen aangeboden. In totaal is per startblok voorzien in 40 studiebelastinguren voor het thema professionaliteit. Voor elk van de vier deelgebieden is 2,5 uur contactonderwijs en 7,5 uur zelfstudie beschikbaar. Het onderwijs van elke discipline zal beginnen met een werkcollege van 1 uur, vervolgens tijd voor zelfstudie waarin kan worden voorbereid op de afsluitende werkgroep. De groep studenten die aan een startblok begint zal in 4 groepen van ongeveer 15 studenten worden verdeeld. Tijdens een startblok wordt het onderwijs op het gebied van “professionaliteit” vier keer gedurende een week aangeboden, telkens aan een andere groep. Gedurende het zesde jaar moet de student 8 terugkomdagen volgen. Op elk van deze terugkomdagen is 2,5 uur gereserveerd voor het thema professionaliteit. Elke terugkomdag begint met een verplicht college waarna een werkgroep volgt. Elk van de genoemde disciplines verzorgt een volledig programma op twee terugkomdagen. Om de grote groep studenten die op een terugkomdag aanwezig is te kunnen bedienen zal met een parallel programma gewerkt worden: per terugkomdag wordt door twee disciplines onderwijs gegeven. De twee terugkomdagen per discipline worden telkens tijdens één blok van zes weken aangeboden. Hierdoor kan op deze twee terugkomdagen met constante groepen worden gewerkt.

START-blok

49

Professionaliteit

In dit blokboek wordt eerst het aanbod in het startblok beschreven en daarna dat in de terugkomdagen. Telkens komen achtereenvolgens de volgende onderwijsprogramma’s aan bod: • Gezondheidsrecht (GR) • Medische Ethiek (ME) • Communicatie- /attitude-onderwijs (CA) • Public Health. (PH)

b.

Toetsing en aanwezigheid Toetsing In het 6e jaar wordt gewerkt met portfolio’s. Deze moeten inzicht kunnen geven in de mate waarin de student zich de benodigde competenties eigen heeft gemaakt. De toetsing van deze competenties verloopt per studieonderdeel. Alle hier bedoelde onderdelen moeten voldoende zijn beoordeeld alvorens de student het 6e jaar kan afronden. Startblok In het startblok zal per discipline een zelfstudieopdracht moeten worden gemaakt die door de docent wordt beoordeeld. Het oordeel heeft de vorm van een cijfer. Terugkomdagen De terugkomdagen worden per discipline (dus per twee) beoordeeld door de docent. Het oordeel luidt: voldaan/ niet voldaan. Het oordeel “voldaan” kan alleen gegeven worden indien de student aanwezig was en zich actief heeft opgesteld tijdens het onderwijs en de opdracht voor de tweede terugkomdag naar behoren is gemaakt. Inzet blijkt uit inbreng van casuïstiek en deelname aan de discussie tijdens de terugkomdag.

Aanwezigheid Startblok Voor het onderwijs van de lijn professionaliteit in het startblok geldt een aanwezigheidsplicht. Ruilen van groep is alleen met toestemming van de docent mogelijk. Indien een onderdeel van het onderwijs van de lijn professionaliteit in het startblok wordt gemist, dient dit onderdeel later in hetzelfde startblok of in een later startblok te worden ingehaald. Als afwezigheid wordt voorzien kan men eventueel ook in overleg met de docent eerder in hetzelfde startblok het betreffende onderdeel volgen. In uitzonderingsgevallen kan een vervangende opdracht worden gemaakt. Terugkomdagen Voor alle acht (verschillende) terugkomdagen geldt een aanwezigheidsplicht, zowel voor college als werkgroep. Het missen van een terugkomdag van de ene discipline kan niet worden gecompenseerd met een extra terugkomdag van een andere discipline. Een gemiste terugkomdag dient in principe later in het jaar ingehaald te worden. In uitzonderingsgevallen kan een vervangende opdracht worden gemaakt. Of er voldoende reden is voor deze uitzondering wordt op advies van de docent van het desbetreffende vakgebied beoordeeld door de coördinator van het onderdeel professionaliteit, prof dr JJM van Delden. Een buitenlandse stage is pas een voldoende reden voor een vervangende opdracht als vaststaat dat de stage doorgaat en de terugkomdag niet op een ander moment kan worden ingehaald.

START-blok

50

Professionaliteit

c. Startblok I.

Gezondheidsrecht: privacybescherming en beroepsgeheim. Onderwijsdoel De student neemt kennis van de regels die de hulpverlener in acht moet nemen in het kader van het recht op privacy van de patiënt en de plicht van de hulpverlener om in principe geen informatie te verstrekken over de patiënt aan derden. Het gaat daarbij niet alleen om gebruik van gegevens in de individuele hulpverlening, maar ook om het gebruik van gegevens bij onderzoek en onderwijs . Leerdoelen 1. De student kent de regels inzake bescherming van de privacy van de patiënt, in het bijzonder de hoofdregel en de uitzonderingen; 2. De student weet hoe hij relevante wetgeving en richtlijnen kan raadplegen; 3. De student kan in afzonderlijke gevallen beredeneren hoe hij, rekening houdend met de privacy van de patiënt, moet handelen als hulpverlener; 4. De student kent het onderscheid tussen de regels van het gebruik van patiëntgegevens in de arts-patiënt-contacten in de individuele gezondheidszorg (art.7:457 BW) en de regels bij het gebruik van patiëntgegevens in het kader van onderzoek en onderwijs (art.7:458 BW; KNMG-richtlijn). Hij weet ze te vinden in wet en richtlijn en kan ze raadplegen. Werkcollege De student krijgt een inleidend college over theorie, wetgeving, richtlijnen inzake privacybescherming en beroepsgeheim. Aan het eind van het college wordt een casus per student uitgedeeld die deze individueel of met een ander moet uitwerken aan de hand van meegegeven opdrachten en vragen (zie vragen onder Opdracht B). Voor de afsluitende werkgroep dienen de casus kort en krachtig te worden beschreven (max. 1 A4). De student eindigt de beschrijving met een oordeel over het vonnis of arrest van de rechter en koppelt daar leerpunten voor zichzelf aan. Deze tekst wordt gemaild aan de docent: [email protected] . De casus wordt kort gepresenteerd (niet voorgelezen) en bediscussieerd tijdens de werkgroep. Docent: Mevrouw mr. M.C.I.H. Biesaart Het college over het beroepsgeheim bestaat uit de volgende onderwerpen: 1. Grondslag: Individueel: iedereen moet zich met zijn gezondheidsprobleem tot een arts kunnen wenden zonder angst dat zijn gegevens worden bekendgemaakt aan derden. Collectief: Het belang van een goede volksgezondheid bij het open houden van de toegang tot de hulpverlening voor iedereen. 2. Uitgangspunt: Het geheim is van de patiënt, ook na diens dood. 3. Terminologie Het beroepsgeheim omvat de zwijgplicht en het verschoningsrecht. Deze plicht en dit recht blijven in stand na het beëindigen van het beroep. Gedeeld beroepsgeheim. Afgeleid beroepsgeheim. De arts heeft de zwijgplicht tegenover derden en het verschoningsrecht tegenover de rechter. Het verschoningsrecht houdt in dat iedere burger verplicht is voor de rechter te getuigen. Bepaalde beroepsbeoefenaren (o.a. de arts) hebben het recht zich daarvan te verschonen, het verschoningsrecht. De rechter kan het beroep op verschoningsrecht afwijzen.

START-blok

51

Professionaliteit

4. Hoofdregel en uitzonderingen. Hoofdregel: De arts openbaart geen gegevens over de patiënt aan derden. Het beroepsgeheim is niet absoluut. Belangrijkste uitzonderingen (zie KNMG-vademecum voor de overige uitzonderingen). • Toestemming van de patiënt • Wettelijke bepaling • Conflict van plichten (noodtoestand, overmacht) • Medebehandelaren. 5. Overige onderwerpen: • Het afgeven van medische verklaringen • De regels bij het gebruik van patiëntgegevens voor wetenschappelijk onderzoek, statistische doeleinden en onderwijs.

Zelfstudie Opdracht A Beantwoord 5 van onderstaande vragen schriftelijk en geef daarbij uw overwegingen/argumenten zo mogelijk ondersteund door wetsartikelen. Lever die in bij de docent voorzien van naam en studentnummer. Dit is een toetsopdracht. 1 - Geef een omschrijving van het begrip ‘verschoningsrecht’. - Wie hebben nog meer verschoningsrecht behalve artsen ? - Welke beroepsbeoefenaren buiten de zorgsector hebben van oudsher een verschoningsrecht? 2 Bij klinisch-genetisch onderzoek wordt bij patiënt Nijs een erfelijke ziekte vastgesteld. - Hoe is uw beleid als arts inzake het informeren van de kinderen van Nijs over die erfelijke ziekte? - Welke overwegingen spelen bij uw beleid een rol? 3 Als huisarts constateert u bij patiënt Oomen een HIV-besmetting. - Mag u zijn niets vermoedende echtgenote van de diagnose op de hoogte brengen als dhr. Oomen dat niet zelf wil vertellen? 4 Tijdens uw nachtdienst komt de heer De Boer bij u met snijwonden. Hij vertelt dat hij na een fikse ruzie en worsteling met zijn vriendin haar in blinde paniek heeft neergestoken en dat ze dood neerviel .. Maar hij had haar minnaar moeten doden en dat gáát gebeuren. - Mag/moet u de politie op de hoogte stellen van hetgeen de Boer vertelt over zijn vriendin en over haar minnaar? 5 Tijdens een aanstellingskeuring steelt een keurling een in de kast staande laptop en stopt die in zijn tas op het moment dat de arts even de kamer uit is. Dit wordt ontdekt. De keurling bekent en geeft de laptop terug. - Mag de bedrijfsarts aangifte doen bij de politie? - Mag/moet de bedrijfsarts melding maken van het voorval bij de toekomstige werkgever van de keurling? - Mag de bedrijfarts dit voorval betrekken in zijn medische advisering?

START-blok

52

Professionaliteit

6 Aan u wordt als huisarts gevraagd om een schriftelijke verklaring af te geven over uw patiënte mevrouw Mulder. Het zou moeten gaan over haar psychische gesteldheid, in het bijzonder over haar onvermogen om de twee kinderen op te voeden. Het verzoek is afkomstig van de advocaat van de heer Mulder, haar echtgenoot. Het echtpaar is in een echtscheidingsprocedure verwikkeld. De huisarts is inderdaad van mening is dat de labiele vrouw niet in staat is om de kinderen zelfstandig op te voeden. - Mag u de gevraagde schriftelijke verklaring aan de advocaat geven? 7 De politie belt een dienstdoende arts op de Afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) op met het verzoek terug te bellen als zich een autodief zou melden in verband met snijwonden aan zijn linker arm. - Mag de SEH-arts de politie waarschuwen op het moment dat een persoon op de afdeling SEH verschijnt die aan deze beschrijving voldoet? 8 De huisarts van de minister-president hoort bij een – in verband met ziekte aangevraagd huisbezoek toevallig een telefoongesprek met de minister van financiën waarin wordt uitgeweid over een politiek gevoelig onderwerp. - Is ook op deze informatie het beroepsgeheim van de arts van toepassing? M.a.w.: mag hij deze informatie, die hem bij toeval ter ore komt, aan anderen (bijv. een journalist) doorvertellen? 9 Co-assistent Y doet op de afdeling X onderzoek naar de psychische reactie van vrouwen na mislukte IVF-behandelingen. In het onderzoeksplan staat beschreven dat zij daartoe 100 patiëntdossiers zal analyseren. Het wordt niet haalbaar geacht de persoonsgegevens af te schermen en toestemming vragen aan de patiënten is logistiek gecompliceerd en dus tijdrovend en duur. Y vindt het een mooie kans om iets aan haar CV toe te voegen. - Mag Y het onderzoek doen vanuit een oogpunt van privacy van de patiënt? - Is het antwoord anders als het om gecodeerde gegevens (sleutel bij de behandelend arts, niet bij de onderzoeker) zou gaan? 10 Een verzekeringsarts vraagt aan een specialist kopieën van een ontslagbrief van een patiënt uit het ziekenhuis en allerlei andere gegevens over de ziekte van de patiënt. - Mag de arts de kopieën geven op verzoek van de verzekeringsarts? - Zo ja, aan welke voorwaarden moet dit geven van informatie voldoen? 11 Kan de patiënt kopieën krijgen van (stukken uit) zijn dossier? - Heeft een patiënt hier recht op? - Zijn er kosten aan verbonden? Opdracht B Iedere student krijgt een kopie van een rechtszaak over het beroepsgeheim/privacybescherming die hij/zij dient samen te vatten door de volgende vragen te beantwoorden: 1. Welk rechtcollege (met datum) doet hier een uitspraak? 2. Geef een beknopte samenvatting van de feiten: wat is wanneer gebeurd? 3. Wie is aansprakelijk gesteld of aangeklaagd? 4. Wie is de klager of eiser? Wie is de beklaagde of verweerder? 5. Wat houdt de klacht of de eis in? 6. Hoe luidt het verweer? 7. Hoe luidt de uitspraak van het rechtscollege? 8. Welke overwegingen heeft het rechtscollege? 9. Wat vindt u van het oordeel van de rechter; geef argumenten. Leg de nadruk op punt 9 . START-blok

53

Professionaliteit

Aanwijzingen: - Vermeld bij het inleveren van de opdracht naam, studentnummer en groepsnummer. - De cursief gedrukte tekst is een samenvatting van de uitspraak. - De kopie van de uitspraak s.v.p. onbeschreven retourneren aan de docent. Werkgroep De resultaten van de opdracht worden in de werkgroep aan het eind van de week nabesproken. Literatuur Te vinden in Studielandschap en bibliotheek: S. Verbogt: Hoofdstukken over gezondheidsrecht, 2007 ,Wolters-Noordhoff H.J.J. Leenen , Handboek Gezondheidsrecht, deel 1, Rechten van mensen in de gezondheidszorg, Bohn Stafleu Van Loghum, 2000 J.W.P. Verheugt ,Inleiding in het Nederlandse Recht, Boom Juridische Uitgevers, Den Haag, 2001. Verzameling Nederlandse Wetgeving, Koninklijke Vermande, Den Haag, zo mogelijk de laatste uitgave Wetgeving Zoek op onder www.overheid.nl de volgende wetsartikelen: Wettelijke bepalingen omtrent het beroepsgeheim: • art 88 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) • art. 272 Wetboek van Strafrecht (Sr) • art. 218 Wetboek van Strafvordering (Sv) • art.165 Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering (BRv) • art.7:457 Burgerlijk Wetboek (ook wel aangeduid als WGBO) • art.7:459 Burgerlijk Wetboek (ook wel aangeduid als WGBO) • Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP)

Desgewenst te raadplegen: Websites: www.artsennet.nl www.fmwv.nl www.justitie.nl www.knmg.nl/vademecum www.minvws.nl www.overheid.nl www.rechtspraak.nl www.igz.nl www.wettenbank.sdu.nl

II. Medische ethiek: autonomie van de patiënt Onderwijsdoel: De student oefent de geneeskunde uit naar de gebruikelijke ethische normen van het beroep. De student is vertrouwd met het begrip autonomie en weet hoe respect voor de autonomie van de patiënt in de praktijk gestalte kan krijgen. Leerdoelen: • De student kent de verschillende betekenissen van het begrip autonomie. • De student kent de criteria voor wilsbekwaamheid • De student kan in individuele gevallen beredeneren hoe hij de wilsbekwaamheid van een patiënt moet beoordelen • De student weet hoe hij moet omgaan met vroegere wilsuitingen van een nu wilsonbekwame patiënt.

START-blok

54

Professionaliteit

Werkcollege op maandag (1 uur) De student krijgt een college over de verschillende betekenissen van autonomie (oa Kant, Mill, Feinberg) en over het begrip wilsbekwaamheid. Aan het eind van het college wordt de opdracht voor de zelfstudie toegelicht. Zelfstudie (7,5 uur) 1. Lees de volgende literatuur: • •

LLE Bolt, MF Verweij, JJM van Delden. Ethiek in praktijk. Hoofdstuk 5: Eigenheid van mens en dier: autonomie en integriteit (aanwezig in studielandschap) HAMJ Ten Have, RHJ ter Meulen, E van Leeuwen. Medische ethiek. Hoofdstuk 4: Verlichtingstraditie: respect voor autonomie (aanwezig in studie landschap)

Doel van deze opdracht is dat de student op grond van de literatuur meer inzicht krijgt in het beoordelen van de eigen casus (zie bij 3). 2. Beantwoord de vragen bij de volgende casus. De antwoorden dienen op papier te worden uitgewerkt; ze hoeven niet opgestuurd te worden maar moeten wel meegenomen worden naar de werkgroep. Mijnheer A, 81-jaar, wordt op een vrijdag opgenomen in het ziekenhuis vanwege een plotseling ontstane bewusteloosheid. De heer A is al 14 jaar weduwnaar en heeft 5 kinderen; hij woont nog zelfstandig. Overigens heeft hij zijn kinderen herhaaldelijk te kennen gegeven dat hij nog liever dood gaat dan dat hij afhankelijk wordt. Hij heeft altijd veel waarde gehecht aan het hebben van de regie over zijn leven. Zelfstandigheid was voor hem een groot goed. De medische voorgeschiedenis van de patiënt vermeldt nierstenen en een maagzweer die conservatief is behandeld. Vanwege de bewusteloosheid wordt mijnheer A opgenomen op de afdeling neurologie. Neurologisch gezien lijkt er sprake te zijn van een beroerte: er is een halfzijdige verlamming. Door de bewusteloosheid kan dhr ook niet slikken. Hij zal dus via een sonde gevoed moeten worden. Wanneer een en ander met de familie wordt besproken, brengt deze de uitspraken van hun vader naar voren en dringt aan op het afzien van een sonde en verdere behandeling. 2a Op welke wijzen (meervoud!) speelt autonomie in deze casus een rol? Denk daarbij aan de verschillende vormen die tijdens het college zijn besproken 2b In hoeverre kunnen de vroegere uitspraken van dhr A het behandelbeleid bepalen? 2c Welke problemen spelen daarbij een rol? 3. Casus uit eigen klinische ervaring A. Beschrijving casus Beschrijf een casus uit uw eigen klinische ervaring waarin getwijfeld werd aan de wilsbekwaamheid van de patiënt. Als u niet onmiddellijk een casus weet, dan kunt de casus wellicht op het spoor komen door terug te denken aan een van de volgende situaties: - Patiënt weigert kansrijke therapie - Arts overlegt niet met patiënt maar met familie In dergelijke situaties speelt een vraag naar wilsbekwaamheid vaak een rol. Beschrijf deze casus op hoofdlijnen. Het gaat er niet om dat u zich de casus tot in detail herinnert. Een casus heeft een duidelijk begin en einde. U bepaalt het begin en einde van de casus. [Dit houdt ook in dat u alleen weergeeft wat u zich kunt herinneren of waar u informatie over heeft]. B. Reflectieopdracht 1. Geef van deze casus aan waarom er aan de wilsbekwaamheid van de patiënt werd getwijfeld en hoe de besluitvorming over de wilsbekwaamheid is verlopen. 2. Geef vervolgens aan wat u nu van vindt van de twijfel aan de wilsbekwaamheid en de besluitvorming daarover op grond van de collegestof en de literatuur.

START-blok

55

Professionaliteit

Verwerk hierbij minimaal het volgende: a) Was de patiënt volgens u wilsbekwaam? Welke criteria kunt u geven voor het beoordelen van de wilsbekwaamheid? Geef per criterium aan waaruit in uw casus bleek dat de patiënt wel of niet aan het criterium voldeed. b) Sluit uw reflectieopdracht af met een conclusie, waarin u op basis van de argumenten uit a) aangeeft of de besluitvorming over de wilsbekwaamheid in uw casus goed is verlopen. Zo ja, in welk opzicht beschouwt u uw eigen casus als een voorbeeldcasus? Zo nee, geef aan hoe de besluitvorming volgens u had moeten verlopen. Het resultaat van opdracht 3 beslaat niet meer dan 1 A-4, waarbij minimaal 250 woorden besteed worden aan de reflectie. De opdracht wordt voorafgaand aan de werkgroep aan de docent gemaild. Deze beoordeelt de opdracht binnen vier weken. Werkgroep (1,5 uur) De docent bespreekt eerst verhelderingvragen over de literatuur. Daarna worden de antwoorden op de vragen bij de casus behandeld. Vervolgens worden de casus uit de eigen ervaring ingebracht en besproken. Docenten: Prof dr JJM van Delden, mw drs R van der Graaf, mw drs G van Thiel.

III. CA-onderwijs: persoonlijkheid, professie en praktijk Coördinator en docenten Mevr. drs. I.E. Wouterlood-van Cleeff,Hijmans van den Berghgebouw., kamer 3.44, tel. 2508777 E-mail: [email protected] Zij is ook de coördinator van de keuzestages in het CA-onderwijs van jaar 6 (Helen Dowling instituut). Het onderwijs wordt gegeven door de coördinator, met medewerking van haar collega ’s van het CA-onderwijs. Doelstellingen en inhoud • De student kan de verschillende opvattingen over professionaliteit benoemen; • De student kan de eigen beroepsopvatting beschrijven; • De student kan eigen sterke en zwakkere kanten in het professioneel functioneren benoemen; • De student kan benoemen welke persoonlijke eigenschappen en eigenschappen van anderen daarbij een rol spelen; • De student kan de inzichten illustreren met eigen ervaringen; • De student kan aan de hand van praktijkvoorbeelden (video-fragmenten) het professioneel functioneren van artsen analyseren. • De student denkt na over de (schijnbare) zekerheden en vanzelfsprekendheden van het vak. Aan het begin van de week is er een werkcollege, aan het eind van de week een werkgroepbijeenkomst. In het werkcollege krijgen de studenten een algemene inleiding over het begrip professionaliteit vanuit verschillende perspectieven, geïllustreerd met praktijkvoorbeelden van co-assistenten. Na het werkcollege gaan de studenten zelf aan de slag met vier zelfstudieopdrachten, waarbij zij onder andere een discussiepunt (zie opdracht 1) moeten formuleren. Het discussiepunt mailen zij de dag vóór de werkgroepbijeenkomst (liefst vóór 14.00 uur) naar de werkgroepdocent (tijdens het werkcollege zal worden aangegeven wie de docent van de betreffende werkgroep is). De docent maakt van de discussiepunten een stellingenspel, dat in de werkgroepbijeenkomst wordt gespeeld. De overige uitgewerkte zelfstudieopdrachten leveren de studenten uiterlijk 10 dagen na het college in. De studenten krijgen een cijfer voor de opdrachten.

START-blok

56

Professionaliteit

College Algemene inleiding: professioneel gedrag, wat is dat eigenlijk? • Competentiegebieden • Historische ontwikkelingen • Emoties van de arts • Emoties van de patiënt • Opvattingen van studenten • Opvattingen van artsen en onderzoekers

Zelfstudieopdrachten 1 t/m 4 Opdracht 1 Discussievraag Bekijk In het studielandschap de video van de documentaire ‘Ruis’, al dan niet met medestudenten. Formuleer (ieder persoonlijk) naar aanleiding van het college of de documentaire één discussiepunt met toelichting, bij voorkeur in de vorm van een stelling, van iets dat u in positieve of negatieve zin heeft getroffen en waarover u de mening van medestudenten zou willen horen. Mail dat zo spoedig mogelijk naar de werkgroepdocent (zie boven).

Opdracht 2 Documentaire ‘Ruis’ Beantwoordt de volgende vragen over de documentaire: In “Ruis” legt regisseur Suzanne Raes de soms moeizame communicatie tussen (aankomend) arts en patiënt vast. Ze laat zien hoe de gesprekken verlopen, waar de misverstanden en wrijvingen ontstaan en hoe groot de kloof vaak is tussen wat een (aankomend) arts met een gesprek wil en wat de patiënt verwacht. Ze belicht daarbij beide partijen, zonder ‘een schuldige’ aan te willen wijzen. 1. Geef twee momenten aan waarbij u het idee heeft dat de communicatie tussen arts en patiënt goed verloopt en twee momenten waarop u die minder goed vindt gaan. Motiveer het antwoord. In deze documentaire staan en zitten de artsen er op verschillende manieren bij. 2. Geef aan wat u opvalt in de houdingen van deze artsen. Noem daarbij twee situaties waarin u vond dat de arts er goed bijstond of –zat en twee situaties waarin u dat minder goed vond. Motiveer het antwoord. Het ziekenhuis is een wereld op zich. De arts vertoont gedragingen die in de ‘normale’ wereld buiten het ziekenhuis verboden of in ieder geval not done zijn. Zo vinden we het in de regel bijvoorbeeld ongepast om te praten over iemand terwijl hij erbij is (zoals bij bedside-teaching gebeurt) en is het ook niet gewoon om ‘zomaar’ allerlei lichaamsopeningen binnen te dringen. Ook liggen een onbekende man en vrouw niet dagelijks vlak naast elkaar in bed zoals dat op zaal gebruikelijk is. 3. Geef een aantal voorbeelden van dit ‘gewone’ ziekenhuis-gedrag vanuit het perspectief van patiënten en (aankomende) artsen die in de documentaire getoond worden en vul die aan met eigen voorbeelden. In de documentaire bespreken de co-assistenten hun ervaringen met hun eerste co-schap. 4. Welke veranderingen signaleert u bij uzelf in uw denken en doen vergeleken met de ervaringen uit de eerste co-schappen en door welke factoren zijn deze veranderingen bewerkstelligd?

Opdracht 3 Kernkwadranten Inleiding kernkwadranten U hebt langzamerhand veel ervaring opgedaan in de verschillende co-schappen en inzicht gekregen in hoe u functioneert als aanstaand arts. U weet nu beter wat u waard bent dan in het begin van uw co-schappen; u merkt wat u goed afgaat en waar u meer moeite mee hebt. Dit heeft te maken met allerlei omgevingsfactoren zoals de positie van co-assistent, de organisatie en de sfeer van het ziekenhuis en het team waarin u werkt, de persoonlijkheid van de verschillende patiënten, maar ook met uw eigen kwaliteiten en zwakkere kanten. Deze laatste START-blok

57

Professionaliteit

twee factoren hebben altijd hun uitwerking op het contact met patiënten en collega' s ook al ben u zich daarvan niet altijd bewust. Naarmate u als arts in wording meer over uzelf ontdekt en uzelf beter kent, kun u effectiever hulp verlenen aan patiënten en samenwerken in een team. Zelfkennis houdt onder andere in dat u weet waar u goed in bent en wat u beperkingen zijn. In de zelfstudieopdracht dient ieder student die kwaliteiten en zwakke kanten verder uit te werken. We hanteren daarbij het model van zogeheten kernkwaliteiten. Kernkwaliteiten zijn eigenschappen die tot iemands kern behoren, die iemand `kleuren'. Het zijn specifieke sterke kanten waar u bij iemand direct aan denkt omdat ze zo karakteristiek zijn voor de persoon. Mensen met daadkracht bijvoorbeeld kunnen goed functioneren in situaties waarin actief optreden vereist is. Inzicht in de sterke kanten van een kernkwaliteit is even belangrijk als inzicht in de zwakkere kant ervan: de valkuil. Een teveel aan daadkracht, bijvoorbeeld, kan onstuitbaarheid of drammerigheid tot gevolg hebben. Wanneer u dat weet, kunt u uzelf tijdig corrigeren. In de zelfstudieopdracht worden deze kernkwaliteiten en valkuilen verder uitgewerkt aan de hand van een concreet en toepasbaar model (kernkwadranten) dat afkomstig is van D. Ofman (1992). Het zal misschien niet altijd meevallen om een opsomming te geven van uw persoonlijke kwaliteiten, omdat u zich daarvan meestal geen rekenschap geeft. Ook omdat men in Nederland vaak niet zo scheutig is met het uitdelen en in ontvangst nemen van complimenten en omdat het benoemen van uw sterke kanten al vlug als onbescheiden wordt gezien. Maar als u even nadenkt, hebt u er genoeg.

Model kernkwadranten 1. Kernkwaliteit Een kernkwaliteit is te herkennen aan iemands bijzondere kwaliteit of specifieke kant, die voor de betrokkene zelf juist heel gewoon is: 'daar hoef ik geen moeite voor te doen want dat gaat vanzelf, het is niet bijzonders'. Het is juist wel iets bijzonders in de zin van kenmerkend voor een persoon. Kernkwaliteiten zijn ook te herkennen aan de complimenten en waarderende opmerkingen die u over uw karakter hebt gekregen in de loop van uw leven. Een kernkwaliteit is altijd aanwezig en is niet uit te schakelen. Een kernkwaliteit zit dieper dan een vaardigheid, want een vaardigheid kunt u aanleren. Kernkwaliteiten kunt u alleen van binnenuit ontwikkelen. Hoe bewuster u bent van die kwaliteiten, des te effectiever kunt u ze inzetten in uw werk als aankomend arts. Wanneer bijvoorbeeld uw doorzettingsvermogen goed ontwikkeld is, helpt dat u om vol te houden gedurende de lange jaren van uw verdere opleiding. Wanneer u behulpzaam bent, kunt u betrokkenheid ook bij lastige patiënten opbrengen. + Kernkwaliteit: Behulpzaamheid Andere voorbeelden van kernkwaliteiten zijn: zorgvuldigheid, inlevingsvermogen, moed, initiatief, ordelijkheid, flexibiliteit, geduld, helderheid, relativeringsvermogen, bedachtzaamheid enzovoort. Een kwaliteit kleurt uw contact met patiënten en collega's.

2. Valkuil Iedere kernkwaliteit heeft een positieve en een negatieve kant. De positieve is hierboven beschreven. De negatieve kant is niet het tegendeel van de kwaliteit, zoals botheid het tegendeel is van inlevend vermogen, maar het is de vervormde, doorgeschoten variant van de kwaliteit. Dit is te herkennen aan een ‘teveel van het goede’, zoals bij behulpzaamheid, teveel van het goede betutteling of bemoeizucht is. Dan wordt de kracht een zwakte; dit is iemands valkuil. + Kernkwaliteit + BEHULPZAAMHEID

teveel teveel

- Valkuil - BETUTTELING

Andere voorbeelden van valkuilen zijn: kritisch zijn; teveel van het goede: afkraken, geduld; START-blok

58

Professionaliteit

teveel van het goede: passiviteit. Valkuilen zijn te herkennen aan verwijten die iemand vaak te horen krijgt, bijvoorbeeld: `zit toch niet zo door te drammen' bij iemand met daadkracht als kwaliteit, of: `bemoei je er toch niet altijd mee' bij een behulpzaam iemand. De kwaliteit en de valkuil zitten aan elkaar vast, ze horen bij elkaar. Het kan onprettig zijn om onder ogen te zien dat u van allebei iets hebt. Toch is het nuttig om te weten, omdat de kwaliteit en de valkuil allebei hun uitwerking hebben op het contact met patiënten en collega's. Bovendien kunt u, wanneer u niet weet wat uw kernkwaliteiten zijn, die soms juist afleiden uit kritiek van anderen, bijvoorbeeld achter arrogantie kan de kwaliteit schuilgaan: zich profileren, achter passiviteit: geduld, achter starheid: vastberadenheid. Het is zinnig om een onderscheid te maken tussen gedrag (betuttelend) en iemand als persoon (bedachtzaam). U kunt last hebben van iemands gedrag, maar daarachter valt een persoonlijke kwaliteit van die ander te vinden. 3. Uitdaging De uitdaging is het positief tegenovergestelde van de valkuil, dus bij behulpzaamheid hoort loslaten. De uitdaging en de kwaliteit vullen elkaar aan

+ Kernkwaliteit + BEHULPZAAMHEID

teveel teveel

- Valkuil - BETUTTELING tegenovergesteld + Uitdaging + LOSLATEN

Bij drammerigheid past als uitdaging: geduld. Iemand met daadkracht als kwaliteit, kan in geduld een aanvulling vinden. De valkuil (drammerigheid) kan gecompenseerd worden door de uitdaging (geduld) te ontwikkelen. Een balans tussen die twee is het beste. Iemand die behulpzaamheid met loslaten combineert, hoeft niet meer te betuttelen of te bemoeien. De kwaliteit die u in andere mensen bewondert, vormt meestal uw uitdaging. 4. Allergie Tenslotte het vierde gedeelte van het kwadrant. Mensen zijn vaak allergisch voor het teveel van hun eigen uitdaging als ze dat in een ander duidelijk belichaamd zien. De allergie vormt bovendien het negatief tegenovergestelde van de kernkwaliteit. Als u zelf behulpzaam bent, ergert u zich misschien aan de onverschilligheid van uw collega's.

+ BEHULPZAAMHEID

teveel

- BETUTTELING

tegenovergesteld - ONVERSCHILLIGHEID

tegenovergesteld teveel

+ LOSLATEN

Een daadkrachtige co-assistent kan passiviteit in patiënten niet verdragen. Passiviteit is een teveel van de uitdaging ‘geduld’ en het negatief tegenovergestelde van daadkracht. Een behulpzame co-assistent ergert zich aan onverschilligheid in artsen. Wanneer u ergernis of minachting voelt, is dat vaak een signaal voor de confrontatie met uw allergie. Wat mensen het meest onderuit haalt is hun allergie, want dat leidt tot de valkuil. Wanneer iemand met zijn allergie in aanraking komt, reageert hij vaak vanuit zijn valkuil. De daadkrachtige gaat drammen, de behulpzame gaat betuttelen. Dan is de cirkel rond. Wanneer u zich ergert aan iets in anderen, zegt dat dus ook iets over uzelf. U ervaart iets dat in het verlengde ligt van uw kwaliteit, maar dat u nog weinig ontwikkeld hebt: uw uitdaging. Wanneer u uw valkuil wilt leren vermijden, kun u uw uitdaging verder ontwikkelen met behoud van uw kernkwaliteit. Het gaat er dus niet om dat u iets goeds afschaft, maar dat u de ontbrekende kwaliteit verder ontwikkelt. Het gaat om de balans tussen beide, niet om óf het ene óf het andere.

START-blok

59

Professionaliteit

Het uitwerken van de kernkwadranten Iedere student dient twee kernkwadrantmodellen over zichzelf uit te werken (dus dient twee keer de vier kwadranten in te vullen uitgaande van twee verschillende kernkwaliteiten, allergieën, kernkwaliteiten en uitdagingen). Koppel de eigenschappen die u bij ieder kwadrant invult aan concrete ervaringen uit de co-schappen, desgewenst aangevuld met ervaringen uit uw privé-leven. Werk de opdracht bij voorkeur uit met iemand met wie u samen co-schappen hebt gelopen, of die u op een andere manier goed kent. Door samen te bespreken hoe ieder de ander ziet, kunt u elkaar helpen om voor ieder twee kernkwadranten te maken. U kunt in het kernkwadrant beginnen waar u wilt. De meest positieve aanpak is om te beginnen bij uw kernkwaliteit, hoe moeilijk sommigen dat ook vinden om eerder genoemde redenen. Maar u zou ook kunnen beginnen met uw valkuil of allergie. Controleer of uw kernkwadrant klopt met de plussen en minnen en stel het zonodig bij. N.B. Sommigen hebben misschien al hun kernkwadranten eerder uitgewerkt, zoals in jaar vier bij coaching. Zo ja, neem deze er dan bij (als u die nog heeft), geef dit aan bij de opdracht en beschrijf in hoeverre u er nadien al dan niet iets aan gehad heeft, (ook) geïllustreerd met voorbeelden uit de praktijk.

Opdracht 4 Beroepsopvattting U bent langzamerhand aan het einde van uw opleiding gekomen. Daarbij bent u heel wat patiënten tegengekomen en hebt u veel artsen aan het werk gezien. Wellicht hebt u zich een beeld gevormd van het soort arts dat u straks zou willen zijn. Niet in eerste instantie qua specialisme, maar eerder vanuit de gedachte: waar stá ik voor; wat voor soort arts zou ik willen zijn; wat vind ik belangrijk in mijn werk, welke waarden zou ik willen vasthouden, etc. U kunt daarbij aan verschillende aspecten van het werk denken, zoals: inhoud, tijdsinvestering, samenwerking, organisatie, contact met, attitude t. o. v. patiënten, bepaalde patiëntencategorieën etc. Werk de volgende vragen uit: 1. Waar stáát u voor? Geef aan welke van de bovengenoemde aspecten voor u belangrijk zijn door volgende zin af te maken: “Als ik straks arts ben, wil ik proberen om…….” 2. In hoeverre zijn uw kernkwaliteiten zoals u die in opdracht 3 heeft uitgewerkt daarvoor bevorderend dan wel belemmerend? 3. Welke ervaringen of anderszins, hebben tot die opvatting geleid? Denk bijvoorbeeld aan (goede en minder goede) voorbeelden die u in de het ziekenhuis, de huisartsenpraktijk of elders hebt gezien, aan de waarden die u vanuit uw opvoeding of religie hebt meegekregen, aan de manier waarop er bij u thuis met ziekte en gezondheid is omgegaan. Of misschien heeft u bepaalde dingen gelezen of gehoord, of meegemaakt. 4. Welke mogelijkheden ziet u om de waarden waar u arts als voor wilt staan, zo goed mogelijk te realiseren? Denk bijvoorbeeld aan de keuze van specialisatie, aan de manier van praktijkvoering, aan de vorm van dienstverband, aan beroepsactiviteiten naast het patiëntencontact, aan activiteiten naast uw werk (hobby’s) en aan keuzen voor uw (latere gezins)leven. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------N.B. Opdracht 4 wordt in de werkgroepbijeenkomst van de tweede terugkomdag besproken.

START-blok

60

Professionaliteit

IV. Public Health: toegang tot de zorg Introductie Bij het bepalen van de toegang die een patiënt zou moeten verkrijgen tot zorgverlening, dient allereerst vastgesteld te worden of – en indien ja: in welke mate – er sprake is van spoedeisendheid. Wanneer er geen spoed in het geding is, doorloopt de patiënt een aantal mogelijke trajecten waar wij hier niet nader op ingaan. Het onderwijs in het startblok jaar 6 spitst zich toe op de toegang tot de zorg in spoedeisende situaties. Dat kunnen situaties zijn die rechtstreeks te maken hebben met de toegankelijkheid van de zorg. Denk daarbij aan de eerste hulp afdelingen van ziekenhuizen, aan huisartsenposten en aan crisisdiensten in de GGZ. Maar ook bij patiënten die reeds zorg genieten, kan in een aantal gevallen sprake zijn van spoedeisendheid. Zo kan een patiënt die al jarenlang onder behandeling is in verband met COPD een plotselinge exacerbatie krijgen van zijn aandoening, waardoor hij of zij met spoed moet worden opgenomen in een ziekenhuis. Alle mensen die zorg nodig hebben, zouden in principe gelijke toegang tot deze zorg moeten krijgen. Zo op het eerste gezicht is dat ook het geval. Maar klopt dit beeld: is er inderdaad sprake van gelijke toegang tot adequate zorg voor iedereen? In spoedeisende situaties moeten voortdurend keuzes gemaakt worden tussen welke zorg wel verleend wordt en welke niet, tussen wat eerst gedaan moet worden en wat tot later kan worden uitgesteld. Die keuzen zijn vaak noodgedwongen omdat er steeds beperkingen zijn in onze mogelijkheden. Door tekort aan donororganen kan bijvoorbeeld niet elke patiënt, die een transplantatie nodig heeft, geholpen worden. Ook is de beschikbare tijd beperkt, zodat niet aan alle patiënten evenveel aandacht kan worden besteed. De laatste jaren doen zich steeds vaker keuzeproblemen voor omdat de financiële middelen beperkt zijn. Keuzeproblematiek door tekort aan financiële middelen doet zich voor op drie niveaus: - macroniveau: door de overheid en de politiek wordt bepaald hoeveel geld beschikbaar is voor de gezondheidszorg. Daarbij wordt een afweging gemaakt tussen allerlei maatschappelijke waarden zoals defensie, onderwijs, milieu, sociale zaken & werkgelegenheid en gezondheidszorg. Deze keuzen in de zorg hebben betrekking op het zorgbeleid en richtlijnontwikkeling. - Mesoniveau: wanneer eenmaal door de politiek is bepaald hoeveel geld voor gezondheidszorg beschikbaar is, wordt dat budget verdeeld over verschillende sectoren van de zorg en vervolgens over zorginstellingen. Die sectoren en instellingen moeten uit zien te komen met het budget dat ze beschikbaar hebben. Deze keuzen hebben betrekking op het stellen van prioriteiten: aan welke zorgbehoefte wordt als eerste voldaan, wat komt daarna, wat krijgt een lage prioriteit? - Microniveau: wanneer binnen een sector of instelling het beschikbare budget is verdeeld, moet de individuele zorgverlener zien uit te komen met de beschikbare middelen. Wanneer de behoefte aan zorg groter is dan de middelen, moet de zorgverlener uitmaken wie wel voor een voorziening in aanmerking komt en wie niet, of wie het eerst geholpen wordt en wie later. Dat betekent dat in de arts-patiënt relatie geselecteerd moet worden. We spreken dan van keuzen in de zorg met betrekking tot patiëntenselectie. Leerdoelen/competenties: • Na afloop van dit onderdeel van het startblok bent u….: • in staat om in spoedeisende situaties een verantwoorde keuze te maken; • op de hoogte van routes die patiënten in spoedeisende situaties afleggen en kunt u hiervan gebruik maken; • in staat op adequate wijze samen te werken met andere disciplines die in spoedeisende situaties een rol spelen; • in staat te handelen in spoedeisende situaties volgens relevante weten regelgeving; • in staat te handelen in spoedeisende situaties volgens ethische normen; • in staat adequaat en interpersoonlijk professioneel gedrag te vertonen in spoedeisende situaties.

START-blok

61

Professionaliteit

College (1 uur) In het introductiecollege wordt ingegaan op de volgende onderwerpen: • Wat is spoedeisende zorg; • Epidemiologische gegevens ten aanzien van spoedeisende situaties; • Welke rol speelt de toegankelijkheid van de zorg in spoedeisende situaties; de organisatie van spoedeisende hulpverlening; o spoedeisende hulp in ziekenhuis; o crisisdienst GGZ; o CHP; o Individuele arts-patiënt situaties. • Welke rol spelen protocollen in spoedeisende situaties; o protocollen in ziekenhuizen, of per afdeling; o NHG- en LTA-standaarden; o CBO-richtlijnen; o Andere. • Keuzen in de zorg op meso-, macro- en microniveau. • Triage als instrument voor het maken van keuzen. • De fasering o Voorkomen van emotie-management; o Voorkomen van uitstel van (adequate) behandeling (doctor’s delay); o leveren van de meest adequate zorg tegen verantwoorde kosten; o toezien op de uitvoering hiervan; o Legitimatie van keuzes (debriefing). Zelfstudie-opdracht (7,5 uur) De zelfstudie-opdracht behelst het bestuderen van literatuur enhet beantwoorden van de hierna volgende vragen naar aanleiding van casuïstiek. Verder bereidt u zich voor op het simulatiespel dat tijdens de werkgroepbijeenkomst zal worden gespeeld. Introductie bij zelfstudie-opdrachten: Het uitvoeren van een patiëntenselectie is niet eenvoudig. Toch wordt elke arts er in zijn of haar werkzaamheden mee geconfronteerd. Belangrijk is u te realiseren dat geen enkele selectie tot voldoening stemt. Iedere selectie tast immers het beginsel van gelijke toegang tot de zorg aan. De volgende criteria worden in de casuïstiek aan de orde gesteld: 1. leefstijl en eigen verantwoordelijkheid; 2. leeftijd van de patiënt; 3. sociale betekenis; 4. maatschappelijke status; 5. de ernst van de ziekte: levensbedreigend of niet; 6. medische criteria die van invloed zijn op het succes van de ingreep; Daarnaast gelden nog andere criteria die u zelf in uw voorbereiding kunt meenemen: 7. kwaliteit van leven (quality adjusted life years of: QUALY’s); 8. wie het eerst komt…; 9. klachtenpresentatie; 10. werkdruk; 11. overige criteria.

Literatuur • Schrijvers AJP (red): Een kathedraal van zorg. Een inleiding over het functioneren van de gezondheidszorg. Elsevier Gezondheidszorg. Maarssen 2000. • www.knmg.nl / vademecum Als voorbeeld van deze criteria is onderstaand een aantal casus gegeven met vragen daarbij. Beantwoordt u deze vragen aan de hand van de literatuur die hierbij is opgegeven en van een zorgvuldige afweging.

START-blok

62

Professionaliteit

Belangrijk De antwoorden op de zelfstudievragen dienen per e-mail te worden opgestuurd aan de docenten Public Health. E-mailadressen worden tijdens het introductiecollege bekend gemaakt. De uitwerkingen van de zelfstudie-opdracht dienen uiterlijk één week na het introductiecollege om 13.00 gemaild te zijn. U krijgt feedback op uw antwoorden via ditzelfde medium.

Opdracht 1: casuistiek met bijbehorende vragen: 1. Criterium: eigen verantwoordelijkheid en leefstijl Onze gezondheid wordt voor een deel bepaald door onze wijze van leven. Bepaalde gedragingen brengen risico’s met zich mee voor de gezondheid. Door voorlichtingscampagnes worden mensen gewezen op deze risico’s. Als iemand willens en wetens blijft volharden in een leefwijze die schadelijk is voor de gezondheid, wordt hij op een bepaald moment ziek. Kan hij dan nog evenveel beroep doen op zorg als iemand die altijd erg op zijn gezondheid heeft gelet? Zou niet moeten gelden: eigen schuld, dikke bult? De publieke opinie heeft de neiging te kiezen voor voorrang voor de patiënt die niets aan zijn of haar aandoening kon doen.

Casus 1. Eigen verantwoordelijkheid en leefstijl De Intensive Care afdeling van het academisch ziekenhuis heeft onvoldoende beddencapaciteit. Met de artsen van de afdeling Cardiologie is vanmorgen de afspraak gemaakt dat voor een patiënte met ernstig hartlijden een bed gereserveerd wordt vanaf morgen. De patiënte is kort geleden opgenomen op de afdeling Cardiologie omdat ze dringend bypass chirurgie nodig heeft. Als ze niet urgent wordt geopereerd, loopt ze ernstig risico. De volgende morgen wordt ze geopereerd; daarna zal enige tijd Intensive Care nodig zijn. In de nacht voor haar operatie krijgen twee mannen een ongeval. Ze hebben stevig gedronken en krijgen een ernstig auto-ongeluk. Een van de mannen is dood, de ander wordt ernstig gewond naar het academisch ziekenhuis vervoerd. Hij heeft dringend intensieve behandeling nodig. De dienstdoende IC arts beseft dat door deze opname het bed bezet wordt dat voor de hartpatiënte is gereserveerd. Het is het enige beschikbare bed op dat moment. Als de patiënte niet geopereerd wordt, loopt ze groot risico te overlijden. Als de chauffeur niet wordt opgenomen, zal hij een grote kans hebben te overlijden door inadequate zorg. De arts vraagt de ziekenhuis-ethicus om advies. Deze argumenteert dat in dit geval de chauffeur duidelijk te blameren is voor zijn onverantwoordelijk gedrag. Het moet toch voldoende bekend zijn dat dronkenschap achter het stuur niet toegestaan is. De chauffeur kan dus weten wat de risico’s zijn van dergelijk onverantwoord gedrag. Hij moet dan ook verantwoordelijk worden gehouden voor de gevolgen. De hartpatiënte mag niet het slachtoffer worden van het onverantwoorde gedrag van anderen. Daarom moet het bed voor haar beschikbaar blijven. Vragen bij casus 1: 1. schrijf kort op wat het criterium van eigen verantwoordelijkheid inhoudt voor patiëntenselectie. 2. maak een schema van de verschillende argumenten voor en tegen het gebruik van dit criterium. 3. beoordeel bovenstaande casus (1).

2. Criterium: Leeftijd van de patiënt In onze vergrijzende samenleving schuift de ziektelast steeds meer op naar de ouderdom. Ouderen leggen verhoudingsgewijs een steeds groter beslag op de voorzieningen in de gezondheidszorg. Zou het daarom niet rechtvaardig zijn om beperkingen op te leggen aan de toepassing van kostbare technologie bij bejaarden?

START-blok

63

Professionaliteit

Casus 2. Leeftijd. Een 79-jarige dame, tante van een in het ziekenhuis werkzame chirurg, wordt ter evaluatie van haar klachten van angina pectoris en decompensatio cordis opgenomen op de afdeling Cardiologie van een groot academisch ziekenhuis. Na enkele dagen onderzoek en catheterisatie blijkt er een indicatie te bestaan voor bypass chirurgie. In de discussie hierover wordt naast de toch wel hoge leeftijd van patiënte ook benadrukt dat zij nooit eerder een infarct doormaakte, wat het aannemelijk maakt dat chirurgische behandeling niet alleen de kwaliteit van leven zal verbeteren, maar ook jaren aan het leven kan toevoegen. De relevantie hiervan bij deze patiënte is niet voor iedereen duidelijk. Uiteindelijk wordt besloten patiënte op de wachtlijst te plaatsen voor bypass chirurgie. Twee dagen later, een dag voor het geplande ontslag, valt een patiënt wegens verkoudheid van het operatieprogramma af. In plaats hiervan wordt de 79-jarige dame geopereerd. Uiteindelijk is ze er helemaal klaar voor en ze ligt toch in het ziekenhuis. In diezelfde week overlijdt een 58jarige patiënt van de wachtlijst, die hier drie maanden op stond en bijna aan de beurt was voor opname. Vragen bij casus 2: 1. Schrijf op wat het leeftijdscriterium inhoudt voor patiëntenselectie. 2. maak een schema van de verschillende argumenten voor en tegen het gebruik van dit criterium. 3. beoordeel bovenstaande casus 2.

3. Criterium: Sociale betekenis Mensen hebben een speciale verantwoordelijkheid voor hun directe omgeving. Stel dat twee mensen wachten op een harttransplantatie. Als er een donorhart beschikbaar komt, wie gaat er dan, bij gelijke medische geschiktheid, voor: de moeder met vier opgroeiende kinderen, of de vrijgezel zonder verantwoordelijkheid voor kinderen?

Casus 3: Betekenis voor de directe omgeving. Dr. Jansen is gynaecoloog en werkt in een tweemanspraktijk in een klein ziekenhuis. Een van de zwangeren die onder zijn controle staan, is mevrouw A, die een gecompliceerde verloskundige voorgeschiedenis heeft. Zij maakte achtereenvolgens drie miskramen door. De vierde zwangerschap verliep voorspoedig maar tijdens de partus ontstond onvoorzien foetale nood. Dr Jansen heeft toen zeer snel een spoed sectio caesarea uitgevoerd. Het kind ontwikkelt zich nu goed. Daarna volgde een gecompliceerde zwangerschap, waarbij in de vijfde maand bleek dat er zeer ernstige afwijkingen bij het kind bestonden. Vruchtwateronderzoek leidde tot de diagnose trisomie 13, een syndroom met zeer ernstige psychosomatische retardatie en infauste prognose. De meeste kinderen overlijden kort na de geboorte of soms na een aantal maanden. Mede op aandringen van de familie werd late zwangerschapsafbreking overwogen, maar de moeder koos voor uitdragen van de zwangerschap. Zij had daarbij veel steun aan dr. Jansen. Het kind leefde 1 dag. De huidige zwangerschap verliep voorspoedig en is gevorderd tot 39 weken. Mevrouw A heeft veel persoonlijk vertrouwen in dr. Jansen en die is zich daarvan ook bewust. Er wordt een volledig normale bevalling verwacht. Mevrouw is nu opgenomen op de verloskamer, kort nadat een andere zwangere, mevrouw B, daar ook verscheen. De reden dat mevrouw B, primigravida, klinisch bevalt is dat het kind in stuitligging ligt. Deze mevrouw werd steeds door de verloskundige gecontroleerd, maar 2 weken geleden naar dr. Jansen verwezen vanwege de stuitligging. Dr. Jansen ziet in de loop van de dag aankomen dat beide zwangeren tegelijkertijd zullen bevallen. Hij ziet zich genoodzaakt om een jonge en nog weinig ervaren arts-assistent die in het ziekenhuis werkzaam is (zijn collega is die dag buiten de stad voor een nascholingscursus) te vragen de bevalling bij een van beide dames te begeleiden. Hij voelt zich persoonlijk aanzienlijk meer bij mevrouw A dan bij mevrouw B betrokken, maar is zich er ook van bewust dat de stuitbevalling bij mevrouw B meer medische deskundigheid zou kunnen vereisen dan de waarschijnlijk geheel normale bevalling van mevrouw A.

START-blok

64

Professionaliteit

Vragen bij casus 3: 1. Schrijf kort op wat het criterium ‘betekenis voor de directe omgeving’ inhoudt voor patiëntenselectie. 2. Maak een schema van de verschillende argumenten voor en tegen het gebruik van dit criterium. 3. Beoordeel de bovenstaande casus 4. Wat zou u de betreffende arts aanbevelen en waarom?

4. Criterium: Maatschappelijke betekenis Wanneer de hulpverleners nog op tijd zouden zijn geweest bij het auto-ongeval in Parijs, wie zouden ze dan eerst hebben moeten redden: prinses Diana, Dodi, de chauffeur of de lijfwacht? Voor de samenleving had Diana een grote betekenis. Volgt hieruit dat mensen met een dergelijke betekenis ook voorrang zouden moeten krijgen bij medische behandelingen? Maar ‘betekenis voor de samenleving’ kan ook minder exceptioneel worden opgevat. Vanwege de lange wachtlijsten voor allerlei operaties wordt de laatste tijd bijvoorbeeld steeds vaker geopperd dat mensen met een baan voorrang zouden moeten krijgen boven gepensioneerde of anderszins baanloze patiënten.

Casus 4: Betekenis voor de samenleving. Professor H is een beroemde wetenschapper op het gebied van de theoretische natuurkunde. Men beschouwt hem als een genie die grote bijdragen levert aan de kennis van natuurkundige modellen voor de preventie van natuurrampen. Hij is gehandicapt ten gevolge van een progressieve spieraandoening, maar blijft wetenschappelijk creatief. Zijn ziekte zal uiteindelijk leiden tot toenemende insufficiëntie van de ademhaling, waarvoor alleen behandeling met negatieve drukbeademing met een daarvoor speciaal ontworpen kuras mogelijk is (vergelijkbaar met de behandeling van poliopatiënten). Die behandeling geschiedt in een ziekenhuis in het land en er staan circa 10 patiënten met de aandoening van H op de wachtlijst, inclusief hijzelf. Op een gegeven moment is de ziekte zover gevorderd dat zijn leven weliswaar niet bedreigd is, maar dat hij niet meer wetenschappelijk productief kan zijn omdat hij veel energie nodig heeft om voldoende ademarbeid op te brengen. Er komt korte tijd later door overlijden een behandelplaats vrij. Er wordt door de familie van H een claim gelegd op die plaats. Het ziekenhuis besluit echter een andere patiënt te gaan behandelen omdat die er ernstiger aan toe is en zonder behandeling aanzienlijk korter te leven zou hebben dan H. Vragen bij casus 4: 1. Schrijf op wat het criterium ‘betekenis voor de samenleving’’ inhoudt voor patiëntenselectie. 2. Maak een schema van de verschillende argumenten voor en tegen het gebruik van dit criterium. 3. Beoordeel de bovenstaande casus 4. 4. En stel u nu eens voor dat het gaat om een moeder van vier kinderen. Zou dit iets veranderen aan uw conclusie? 5. En wat als het gaat om een collega arts?

5. Criterium: medische relevantie Hoe dan: medische criteria? Mensen die de bovenstaande vier criteria afwijzen hebben nog steeds een probleem: hoe moet dan geselecteerd worden tussen patiënten? Wanneer niet-medische criteria worden afgewezen, valt men nogal snel terug op medische criteria. De vraag is om wat voor criteria het dan precies gaat. Nog steeds zal een afweging gemaakt moeten worden. Betekent het dat een minder urgente patiënt beter kan wachten op een meer urgente patiënt (Medisch criterium van hogere urgentie)? In dit geval moet nader worden aangegeven wat urgentie betekent (levensbedreiging, ernst van de klachten zoals pijn, slechte kwaliteit van leven). Het kan echter ook gaan om het medische criterium van grotere kans op succes. De patiënt die de meeste kansen biedt dat de behandeling bij hem succes zal hebben, verdient voorrang. Ook hier moet aangegeven worden wat onder succes wordt verstaan (langere overleving, betere kwaliteit van leven). START-blok

65

Professionaliteit

Vragen bij criterium 5: 1. Geef een aantal voorbeelden waarbij tussen twee patiënten moet worden gekozen en waarbij het urgentiecriterium en het succescriterium tot andere uitkomsten leiden (denk aan transplantatiegeneeskunde, intensive care, kostbare medicamenteuze behandeling). 2. welk criterium is volgens u beter te verdedigen en zou dus in de praktijk doorslaggevend moeten zijn: het urgentiecriterium of het succescriterium? 3. En op welke wijze speelt het risico op blijvend letsel bij uw keuze een rol? 4. Op welke wijze kan paniek bij de patiënt de keuze beinvloeden? 5. Kan intimidatie door de patiënt tegenover de hulpverlener een rol spelen? U heeft nu vier casus bestudeerd en vragen beantwoord rond vijf van de in de inleiding genoemde elf criteria. Hieronder volgen nog vier samenvattende vragen, waarbij u alle elf criteria betrekt. Vergelijkt u uw eigen opvattingen ook met die van uw groepsgenoten. Afrondende en samenvattende vragen: In de zorgpraktijk doen zich situaties voor waarin een mengeling van verschillende criteria gebruikt kan worden. 1. maak voor uzelf een rangorde in belangrijkheid van de bestudeerde medische en nietmedische selectiecriteria. 2. gaat ‘spoed voor afspraak’ of ‘afspraak voor spoed’? Welke argumenten zijn er voor of tegen deze regels? Zelfstudieopdracht 2: voorbereiding op simulatiespel. De casus voor het simulatiespel dat tijdens de werkgroep wordt gespeeld, wordt u uitgereikt bij deze werkgroep. Er wordt tijdswinst gemaakt als u zich alvast voorbereidt op deze casus. Doet u dat door het bestuderen van de benodigde achtergrondinformatie die u aantreft in bijlage II. Probeert u zich in te leven in de situatieschets.

Werkgroep (1,5 uur) Middels een simulatiespel (Bijlage II) wordt geoefend met het maken van keuzen op microniveau. De casus voor dit simulatiespel wordt u tijdens de werkgroep uitgereikt.

START-blok

66

Professionaliteit

Terugkomdagen a. Gezondheidsrecht Inleiding op beide terugkomdagen: Onderwijsdoel • De student weet welke rechten van de patiënt wettelijk zijn vastgelegd, wat de achterliggende redenen daarvan zijn en welke consequenties dit heeft voor het handelen van de arts • De student kent de betekenis van het tuchtrecht en andere vormen van aansprakelijkheidsstelling in de gezondheidszorg. Specifieke leerdoelen • De student kan de patiëntenrechten benoemen en weet waar ze te vinden zijn • De student kent de begrenzing van de patiëntenrechten • De student kan de wettelijke regeling van de geneeskundige behandelingsovereenkomst in 4 5 6 het BW (‘WGBO’ ) en de Wet BOPZ toepassen op casus en kan keuzes onderbouwen met verwijzing naar wetgeving en literatuur • De student is in staat om naast wetgeving en literatuur ook jurisprudentie te raadplegen als rechtsbron voor de beantwoording van vraagstukken • De student weet hoe het tuchtrecht in de gezondheidszorg functioneert • De student weet op welke manieren een hulpverlener aansprakelijk kan zijn voor zijn handelen of nalaten. Het onderwerp van de eerste terugkomdag is de WGBO, dat van de tweede de Wet BOPZ. In het inleidende college geeft de docent in grote lijnen informatie over het onderwerp. In de eerste werkgroepbijeenkomst worden casus behandeld die in dit blokboek staan. Tijdens de tweede werkgroepbijeenkomst (2e terugkomdag) wordt het op prijs gesteld als eigen casus uit de stages in het ziekenhuis of elders in de gezondheidszorg ter discussie worden voorgelegd. De casus bevatten bij voorkeur vraagstukken die verband houden met de WGBO en/of de Wet BOPZ. Docent: Mevrouw mr. M.C.I.H. Biesaart

Terugkomdag I Geneeskundige behandelingsovereenkomst College over de WGBO • • • • • • • • • • • • • 4 5

in werking getreden 01-04-1995 Inbedding in het Burgerlijk Wetboek: boek 7, afdeling 5, Bijzondere Overeenkomsten Reikwijdte art.7:446 BW Minderjarigen, leeftijdsgrenzen art.7:447 BW Recht op informatie, met uitzondering art.7:448 BW Recht op niet weten art.7:449 BW Toestemmingsvereiste art.7:450 BW Plichten van patiënt art.7:452 BW en art.7:461BW Dossierplicht, bewaartermijn 15 jaar art.7:454 BW 7 Aanvullingsrecht art.7:454 BW en WBP Vernietiging van dossier(gegevens) art.7:455 BW Inzagerecht, recht op afschrift art.7:456 BW Geheimhoudingsplicht art.7:457 BW

Burgerlijk Wetboek

Nog steeds genoemd naar de invoeringswet in 1995: WGBO. Omdat dit gebruik is ingeburgerd spreken we in het vervolg van de WGBO. Het is echter geen aparte wet maar een onderdeel van het Burgerlijk Wetboek. 6 Wet op de bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (www.overheid.nl) 7 Wet bescherming persoonsgegevens (www.overheid.nl)

Terugkomdagen

67

Professionaliteit

• • • • • •

Recht op fysieke privacy Opzegging door hulpverlener Vertegenwoordiging wilsonbekwamen Centrale aansprakelijkheid Verbod op exoneratie Dwingend recht

art.7:459 BW art.7:460 BW art.7:465 en art.7:466 BW art.7:462 BW art.7:463 BW art.7: 468 BW.

Terugkomdag I Opdrachten. Beantwoord onderstaande vragen over civielrechtelijke aansprakelijkheid/WGBO. 1. Is de procedure via de civiele rechter de enige wijze waarop een patiënt-slachtoffer schadevergoeding kan krijgen? 2. Wanneer is een co-assistent aansprakelijk voor een fout in zijn/haar medisch handelen? In welke gevallen is de opleider aansprakelijk voor de fout begaan door de co-assistent? 3. Hoe is de bewijslastverdeling als een patiënt schadevergoeding van een ziekenhuis eist of een arts eist ? M.a.w.: is het de patiënt die moet bewijzen dat een arts een fout heeft gemaakt en dat de schade die hij heeft geleden veroorzaakt is door die fout? Of moet de arts/het ziekenhuis het tegendeel bewijzen? 4. Stel dat een patiënt schadevergoeding van de rechtbank krijgt toegewezen, hoe kan een in loondienst werkende arts zich tegen een dergelijke claim verzekeren ? Hoe regelt een zelfstandig gevestigd specialist in een ziekenhuis dat? 5. Een (patiënt)-proefpersoon participeert in een medisch-wetenschappelijk onderzoek waarin de werking van nieuwe geneesmiddel X wordt getest. Wat zegt de wet over de verzekering van schade die de proefpersoon kan oplopen tijdens het onderzoek? 6. Bekijk de Wet medisch wetenschappelijk onderzoek met mensen (Wet MOM, 1999) (www.overheid.nl) 7. Hoe is het verschil in hoogte van schadevergoeding tussen de VS en Nederland te verklaren? 8. In een woonvoorziening voor verstandelijk gehandicapten bezoekt een huisarts de ernstig verstandelijk gehandicapte Marieke (23) in verband met een vraag van de groepsleiding om informatie over anticonceptie. Marieke heeft sinds kort een vriendje. Haar moeder is curator en ze heeft een zus. Een groepsleidster woont het gesprek bij en is het eens met het voorstel van de huisarts om Marieke de prikpil toe te dienen. Marieke zelf weet niet waar het over gaat. De huisarts wil weten wat de vertegenwoordiger van Marieke ervan vindt . Wie is dat? Bekijk art.7:465 BW. 9. Een patiënt houdt na een operatieve ingreep veel pijn en meldt dit aan de arts. De arts probeert hem gerust te stellen. Pijn is in deze situatie een normaal verschijnsel en hoort er bij. Er wordt geen nader onderzoek verricht. Enkele weken later komt de patiënt op de poli. Hij heeft nog steeds veel pijn. Bij wondinspectie blijkt dat zich een fistel heeft gevormd. Nader onderzoek wijst uit dat dit veroorzaakt is door het achterblijven van een metalen voorwerp in het lichaam van de patiënt. De patiënt moet opnieuw geopereerd worden. Het metalen voorwerp wordt verwijderd. De post-operatieve fase verloopt buitengewoon gecompliceerd. De patiënt wordt als gevolg hiervan arbeidsongeschikt. Uiteindelijk belandt hij in de bijstand. De advocaat van de patiënt overweegt stappen te ondernemen en oriënteert zich op de mogelijkheden. Geef aan welke stappen jegens welke partij(en) mogelijk zijn Geef aan hoe de advocaat de arts civielrechtelijk aansprakelijk kan stellen. 10. Een 8-jarig kind van een Jehova getuige moet geopereerd worden i.v.m. appendicitis. Voor de operatie geven de ouders te kennen dat zij geen bloedtransfusie voor hun kind willen. Wat kan de arts doen als het kind op de OK toch zoveel bloed verliest dat deze zonder een bloedtransfusie de operatie niet zal overleven? Terugkomdagen

68

Professionaliteit

-

Wanneer mag de arts overgaan tot bloedtransfusie?

11. Xandra is 15 jaar en ongewild zwanger geworden. Zij wenst abortus en zegt tegen de arts dat ze absoluut niet wil dat haar ouders dit te weten komen. De arts toont begrip en voert de abortus uit zonder overleg te plegen met de ouders. Hij tekent alles nauwgezet in zijn dossier op, ook het feit dat Xandra hem verzocht om geheimhouding ten opzichte van de ouders. Xandra belandt daarna in een depressie en besluit om toch alles aan haar ouders te vertellen. De ouders zijn er verontwaardigd over dat de arts hen niet heeft geïnformeerd over de abortus. Ze leggen de zaak voor aan de tuchtrechter. Welke punten zal de arts in zijn verweer in ieder geval opnemen? 12. Een patiënt verlaat het ziekenhuis tegen het advies van zijn behandelende arts in. Voordat de patiënt het ziekenhuis verlaat vraagt de arts hem een brief te ondertekenen waarin staat dat de patiënt tegen het advies van de arts in het ziekenhuis verlaat èn dat arts en ziekenhuis alle aansprakelijkheid uitsluiten voor de gevolgen van het voortijdig vertrek. Is deze handelwijze van de arts en het ziekenhuis volgens de WGBO geoorloofd nu de patiënt niet wil medewerken aan zijn behandeling? 13. Een huisarts ontvangt een brief van een letselschade-advocaat. Deze probeert de schade, die zijn cliënt heeft opgelopen, te verhalen op de behandelend arts. Geachte heer B, Naar aanleiding van uw brief van 17 februari j.l. doe ik u als behandelaar van de heer A hierbij toekomen een afschrift van de artikelen 7:448 en art.7:457 Burgerlijk Wetboek. Deze artikelen zijn ingevoerd bij de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst in 1995. Op grond van deze artikelen bent u verplicht mij alle gegevens inclusief correspondentie te verschaffen over uw patiënt, de heer A, gezien de medische machtiging, waarin hij mij machtigt de gegevens bij u op te vragen. Eerder zond ik u die machtiging toe. Hierbij hoort ook uw persoonlijke mening over het letsel van de heer A. Graag ontvang ik zo spoedig mogelijk uw berichten. Hoogachtend, Mr. B., advocaat -

Hoe moet de huisarts handelen?

14. Casus: prikaccident Een chirurg snijdt zich per ongeluk in zijn vinger tijdens het opereren van een patiënte uit Zimbabwe. Het is bekend dat in Zimbabwe een hoog percentage van de bevolking HIVpositief is. Om enige zekerheid te verkrijgen over een mogelijke besmetting wil de chirurg weten of patiënte HIV-positief is. Hij kan wel zijn eigen bloed laten nakijken, maar de uitslag geeft de eerste 6 maanden geen zekerheid. Als patiënte HIV-positief is, kan de chirurg meteen starten met de therapie en dat biedt de beste kansen op een goed resultaat. Een dag na de operatie laat hij bij patiënte bloed afnemen voor routine-controle van allerlei waarden, maar daarnaast laat hij ook een HIV-test uitvoeren, zonder dit aan patiënte te melden. Patiënte krijgt de uitslag van de HIV-test ook niet meegedeeld. Heeft de chirurg hierbij correct gehandeld volgens de WGBO? Zo nee, hoe zou de chirurg anders hebben kunnen handelen?

Terugkomdagen

69

Professionaliteit

Terugkomdag II Wet BOPZ Voorbereiding door de student op terugkomdag 2 Je krijgt de gelegenheid om een casus of probleem van juridische aard voor te leggen aan de docent ter bespreking tijdens de werkgroep. • Beschrijf een casus die je in de kliniek of tijdens de onderzoeksstage hebt meegemaakt • Formuleer daarbij vragen op het gebied van de WGBO of de Wet BOPZ. De vragen mogen algemeen van aard zijn maar moeten een juridische relevantie hebben • Geef aan in welke richting je de vragen denkt te beantwoorden • Zet de casus met vragen en antwoordrichting op papier en overhandig die aan de docent vóór de werkgroepbijeenkomst waarin je casus ter sprake komt. College over de Wet BOPz De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) verving bij zijn inwerkingtreding in 1994 de Krankzinnigenwet van 1884. Doel van de Wet BOPZ: betere bescherming van patiënt bij de opneming en tijdens diens gedwongen opname. Het college gaat met name in op de maatregelen van de Wet BOPZ en de kernbepalingen. De maatregelen van de Wet BOPZ: Voorlopige machtiging Gedwongen opname verstandelijk gehandicapte/demente personen Voorwaardelijke machtiging Observatiemachtiging Machtiging tot voortgezet verblijf Inbewaringstelling (IBS) op lastgeving van de burgemeester Rechterlijke machtiging op eigen verzoek Zelfbinding Psychogeriatrisch verpleeghuis/instelling verstandelijk gehandicapten: opneming zonder rechterlijke tussenkomst

art.2, 5-14 art.3 art.14a-14g art.14h-14i art.15-19. art.20-31 art.32-34 art.34a-34p art.60

Kernbepalingen van de Wet BOPZ Dwangbehandeling Dwangmiddelen en dwangmaatregelen (M en M)

art.38 lid 5 art.39

Overige regelingen van de Wet BOPZ: Schadevergoeding bij niet naleven bepalingen Wet BOPZ Interne rechtspositie Opstelling behandelingsplan Klachtrecht patiënt Patiëntenvertrouwenspersoon (PVP)

art.35 art.36-37, 40 art.38 art.41 art 59

Werkgroep De werkgroepbijeenkomst zal besteed worden aan het bespreken van: 1. Ingebrachte casus van de studenten op basis van ervaringen in de kliniek. 2. (Een selectie van) onderstaande casus en vragen. 3. Eventueel jurisprudentie over de WGBO en de Wet BOPZ. Terugkomdag II Opdrachten. Beantwoord voor jezelf de volgende vragen schriftelijk, als voorbereiding op de terugkomdag. Geef telkens argumenten bij je antwoord.

1. Een vrouw van 25 jaar heeft medicijnen opgespaard en alles op een bepaald ogenblik ingenomen in een tentamen suïcide. Een familielid treft haar in halfbewuste toestand aan. De ambulance brengt haar naar het ziekenhuis waar ze tegen de arts zegt dat ze niet gespoeld wil worden. Mag de arts tegen haar uitdrukkelijke wens in toch spoelen om haar leven te redden? Terugkomdagen

70

Professionaliteit

Waarom bestaat er een patiëntenvertrouwenspersoon in de psychiatrie (PVP)? Welke taken heeft de PVP en vanuit welk perspectief werkt hij/zij ? Welke bevoegdheden heeft de PVP om zijn taken te kunnen uitvoeren? (www.pvp.nl) 2. Mevrouw X is dement. Haar gedrag binnen en buiten huis is risicovol voor haarzelf en voor anderen. Ook is in toenemende mate sprake van decorumverlies. Net als haar kinderen vindt ook de huisarts dat er nu een moment is gekomen waarop ze niet langer verantwoord zelfstandig kan wonen en goede begeleiding nodig heeft. Als de huisarts opneming in Verpleeghuis Morgenrood oppert, reageert mevrouw zonder enig begrip. Geen ja, geen nee. Op welke wijze kan mevrouw worden opgenomen in een verpleeghuis, psychogeriatrische afdeling. Komt daar een rechter aan te pas? Leg uit waarom wel/waarom niet. 3. Patiënt Y klaagt over de hem op grond van art.38 lid 5 Wet BOPZ opgelegde dwangbehandeling door middel van gedwongen toediening van het geneesmiddel Haldol, omdat hij het middel erger vindt dan zijn kwaal (bijwerkingen zijn spierstijfheid, speekselvloed). Hij wil er een klacht over indienen. Hij gaat te rade bij de PVP. Wat zal de PVP zeggen: Kan hij hierover een klacht indienen conform de regeling in de wet? Waar en hoe kan hij een klacht indienen, is op de uitspraak over zijn klacht hoger beroep mogelijk? Zo ja, waar? 4. Een verstandelijk gehandicapte man (30) heeft de gewoonte om ‘s nachts onrustig te worden en zijn bed uit te gaan. Behalve dat hij zelf risico loopt om zich te bezeren, stoort hij ook de andere bewoners van zijn afdeling. De verzorgers hebben besloten hem uit voorzorg iedere avond voor het slapen gaan aan zijn bed vast te zetten met een spanlaken zodat hij niet uit bed kan komen. Mogen de verzorgers dit doen? Geef argumenten. 5. Onder welke voorwaarden kan men als hulpverlener een gedwongen opgenomen patiënt onder dwang behandelen? 6. Noem de dwangmiddelen en dwangmaatregelen die de Wet BOPZ kent? 7. Wanneer mogen ze worden ingezet? 8. Voor het gebruik van bijvoorbeeld de Zweedse band (om de patiënt te fixeren) dient men als hulpverlener zowel bij een vrijwillig opgenomen patiënt (regime van de WGBO) als bij een gedwongen opgenomen patiënt (regime van de Wet BOPZ) te voldoen aan eisen van zorgvuldigheid. Geef aan hoe die zorgvuldigheid nader kan worden uitgewerkt door te benoemen aan welke drie criteria men moet voldoen. 9. Welke andere verplichtingen heeft men als hulpverlener bij het toepassen van (dwang)middelen en (dwang)maatregelen? 10. Bij een gedwongen opgenomen patiënt wordt een levensbedreigende tumor ontdekt. Samen met de groepsbegeleider heeft hij een gesprek met de chirurg in het ziekenhuis. De man zegt dat hij ervan overtuigd is dat als de tumor wordt verwijderd zeven monsters in zijn lichaam vrijkomen die hem zullen verzwelgen. Hij weigert de voorgestelde operatie te ondergaan. Kan de chirurg hem zonder zijn toestemming behandelen? Zo ja, waar staat dat in welke wet? Wat is de ratio achter deze wettelijke regeling? 11. Wat houden de volgende maatregelen van de Wet BOPZ in: voorwaardelijke machtiging, observatie machtiging, machtiging op eigen verzoek?

Literatuur te vinden in studielandschap en bibliotheek Terugkomdagen

71

Professionaliteit

J.Legemaate: De verhouding tussen de WGBO en de Wet BOPZ, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 7-2004, 492-504 S.Verbogt: Hoofdstukken over gezondheidsrecht, Wolters Noordhoff, 11e druk, 2007 H.J.J. Leenen en J.K.M. Gevers: Handboek Gezondheidsrecht, delen 1 en 2, Bohn Stafleu van Loghum, 4e druk, 2000 J.W.P. Verheugt: Inleiding in het Nederlandse Recht, Boom Juridische Uitgevers, Den Haag, 11e druk, 2001 Verzameling Nederlandse Wetgeving, Koninklijke Vermande, Den Haag, laatste editie. Websites: www.artsennet.nl www.igz.nl www.justitie.nl www.knmg.nl www.knmg.nl/vademecum www.minvws.nl www.overheid.nl www.rechtspraak.nl www.wettenbank.sdu.nl

b. Medische ethiek Terugkomdag 1: Autonomie en medische beslissingen rond het levenseinde Onderwijsdoel: • De student kent de plaats van de autonome keuze van de patiënt in de besluitvorming rond het levenseinde. Leerdoelen: • De student kent de reikwijdte van de plicht tot respect voor de autonomie van de patiënt met betrekking tot niet-behandelbesluiten en kan ook de rol van de arts daarin benoemen. • De student kent de reikwijdte van de plicht tot respect voor de autonomie van de patiënt met betrekking tot euthanasie en hulp bij zelfdoding en kan ook de rol van de arts daarin benoemen. Opdracht vooraf: In de weken voorafgaand aan de eerste terugkomdag verzamelt u relevante casuïstiek. Als u dan geen klinische stage loopt neemt u een casus uit een eerder co-schap. Het moet gaan om situaties waarin • Een behandeling werd nagelaten (= niet beginnen én stoppen), of • Een medicament werd toegediend met mogelijk levensbekorting als bijwerking (denk aan morfinomimetica), of • Palliatieve sedatie werd toegepast • Het leven van de patiënt actief werd beëindigd, EN • Deze kwesties vragen bij u of de groep behandelaars opriepen. College (1 uur) Onderwijsvorm is college voor alle studenten die deze dag terugkomdag hebben. De docent geeft hier een overzicht over het besluitvormingskader bij beslissingen rond het levenseinde. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen beslissingen om niet te behandelen (Non-treatment decisions, NTD) en actieve levensbeëindiging. De focus is gericht op de verantwoordelijkheden van de arts. Werkgroep (1,5 uur) Onderwijsvorm is werkgroep van ongeveer 15 studenten (parallelle groepen) Presentatie en bespreking van eigen casuïstiek uit de stages in het ziekenhuis of elders in de gezondheidszorg waarin vragen rezen over de besluitvorming rond het levenseinde. Bij de bespreking wordt gebruik gemaakt van het stappenplan. Aan het eind van deze werkgroep wordt de opdracht voor de tweede terugkomdag ingeleid. Terugkomdagen

72

Professionaliteit

Terugkomdag 2: informed consent bij wetenschappelijk onderzoek Onderwijsdoel: De student kent de betekenis van informed consent en kan hiermee in de praktijk overweg. Leerdoelen: De student kent de verschillende elementen van informed consent. De student weet wanneer informed consent gevraagd moet worden en welke problemen daarbij spelen, zowel als het gaat om een behandeling als wanneer het om onderzoek gaat. De student weet hoeveel informatie hij/zij moet geven om van informed consent te kunnen spreken. Opdracht vooraf Aan het eind van de eerste terugkomdag verdeelt de groep de volgende opdrachten: 1 Neem een informed consent formulier (toestemmingsformulier) mee van een onderzoek. Liefst een onderzoek waaraan u heeft meegewerkt maar het mag ook om een ander onderzoek gaan . Wat vindt u er goed/ zwak aan. Presenteren tijdens TKD. (NB neem een aantal kopieën mee zodat de hele groep kan meelezen) 2 Neem een patiënten-informatiebrief mee van een onderzoek. Wat vindt u er goed/ zwak aan. Denk aan zaken als helderheid en gedetailleerdheid van de informatie e.d. Presenteren tijdens TKD. (NB neem een aantal kopieën mee zodat de hele groep kan meelezen) 3 Bespreek eigen casuïstiek mbt het vragen van informed consent. Beschrijf knelpunten. Presenteren tijdens TKD 4 Beschrijf de logistiek van het toestemming vragen van het onderzoek waaraan u meewerkt (o.a. Wie? Hoe? Wanneer?). Wat vindt u er goed/ zwak aan. Presenteren tijdens TKD. 5 Zoek de passages uit de verklaring van Helsinki die over informed consent gaan (te vinden via www.wma.net) en zoek de passages uit de WMO die over informed consent gaan (te vinden op www.ccmo.nl). Vergelijk beide documenten: wat vindt u er goed/ zwak aan, waar zitten de verschillen. Presenteren tijdens TKD. Deze opdrachten worden uitgevoerd tijdens de drie weken die tussen de eerste en de tweede terugkomdagen zitten.

College (1 uur) Onderwijsvorm is college. De docent geeft hier een college over de elementen van informed consent. Tevens bespreekt hij/zij de zogeheten ‘standards of disclosure’ en de vraag of non-disclosure soms te verantwoorden is. Daarnaast wordt ingegaan op de problemen met het vragen om informed consent (informatieverwerking, rolverwarring). Werkgroep (1,5 uur) Onderwijsvorm is werkgroep van ongeveer 15 studenten (parallelle groepen) Presentatie en bespreking van resultaat van opdrachten. Met behulp van de informatie uit het college wordt op een nieuwe manier naar de opdrachten gekeken. Docenten: prof dr JJM van Delden, mw drs G van Thiel, Mw drs R van der Graaf.

c. Communicatie- / attitude-onderwijs Terugkomdag 1: Spreken of zwijgen Bij een goede beroepshouding vormen geheimhouding, discretie en privacy belangrijk elementen, Het medisch beroepsgeheim is geregeld onderwerp van discussie. Het niet kennen of niet naleven van de regels kan vervelende consequenties hebben. Dit onderwerp komt dan ook uitgebreid aan de orde bij het onderdeel Gezondheidsrecht. Maar de wettelijke regels en verplichtingen ten aanzien van geheimhouding bieden niet in alle gevallen uitsluitsel voor de manier waarop de arts handelt. Er zijn van die grensgevallen waarbij Terugkomdagen

73

Professionaliteit

de arts in eerste instantie op zijn eigen oordeel moet afgaan. Daarover gaat het in deze terugkomdag. De uroloog die bijvoorbeeld op een feestje smakelijk vertelt over de impotentie van de burgemeester, gaat duidelijk over de schreef. Maar als de patiënt tijdens de grote visite naar de uitslag van een onderzoek vraagt en de arts zegt die nog niet te hebben, is dit verzwijgen dan te verantwoorden? Doelstellingen en inhoud • De student kan een standpunt innemen bij verschillende grensgevallen rond geheimhouding, discretie en privacy, over wat ‘moet kunnen’; • De student kan zijn standpunt motiveren; • De student kan zijn opvattingen toetsen aan die van de medestudenten; • De student kan zijn standpunt aanscherpen dan wel bijstellen. In een interactief werkcollege aan het begin van de dag, krijgen de studenten een algemene inleiding over ‘het grijze gebied’ rond de begrippen geheimhouding, discretie en privacy. De docent presenteert concrete situaties waarover de studenten zich tijdens het werkcollege een oordeel vormen, aanscherpt met behulp van de Socratische methode. In de aansluitende werkgroep wordt dit thema verder uitgediept aan de hand van eigen ervaringen van de studenten. Ook zal in deze terugkomdag nader worden ingegaan op de letterlijke beroepshouding van de arts, waarover de studenten in het Startblok naar aanleiding van de documentaire “Ruis” hun gedachten hebben gevormd. Terugkomdag 2: Scheiding werk en privé-leven Doelstellingen en inhoud • De student kan een standpunt innemen bij verschillende ‘grensgevallen’ rond de afbakening van werk en privé-leven; • De student kan zijn standpunt motiveren; • De student kan zijn opvattingen toetsen aan die van de medestudenten; • De student kan zijn standpunt aanscherpen dan wel bijstellen; • De student kan de eigen gewenste taakopvatting over de uitoefening van het beroep van arts benoemen. Een van de competenties die bij professioneel gedrag hoort, is dat de arts werk en privé-leven moet kunnen scheiden. Maar is dat altijd mogelijk? En is dat in alle gevallen wenselijk? Bij grensoverschrijdend gedrag binnen het medisch beroep, denken we al gauw aan uitgesproken grensoverschrijdingen waar vaak een grote overeenstemming over bestaat. Meestal gaat het dan om seksueel misbruik, machtsmisbruik of overmatige agressie. Andere vermeende ernstige grensoverschrijdingen waarover niet een expliciete overeenstemming bestaat, worden regelmatig voorgelegd aan het Medisch Tuchtcollege dat er dan een oordeel over moet vellen. Maar ook hierbij is er weer een grijs gebied van gedragingen, waarbij sommigen zullen denken dat daarmee grenzen worden overschreden, zij het misschien niet ernstig genoeg om aan een tuchtcollege voor te leggen, terwijl anderen die gedragingen rangschikken onder de normale uitoefening van het medische beroep, of uit de voordelen die de uitoefening van dat beroep met zich meebrengt. Vaak gaat het om een afbakening van beroepsuitoefening en privé-situatie. Zo zou je bijvoorbeeld bij een arts die een groot deel van de tijd besteedt op een receptie aan het gevraagd en ongevraagd geven van medische adviezen, van een ongewenste verstrengeling van werk en privé-leven kunnen spreken. Is er hier in zekere zin sprake van grensoverschrijdend gedrag van de arts, of zijn het ook de receptiegangers die hier de grenzen van de arts overschrijden door hem in zijn privé-leven te consulteren? Ook op de tweede terugkomdag vindt aan het begin van de dag een interactief werkcollege plaats. Daarin wordt het begrip grensoverschrijdend gedrag in de medische beroepspraktijk van verschillende kanten belicht en verkennen de studenten hierover hun eigen grenzen en opvattingen. Terugkomdagen

74

Professionaliteit

In de aansluitende werkgroep staat het thema beroepsopvatting centraal. Dit thema zal besproken worden aan de hand van opdracht 4 uit het startblok (graag meenemen!).

d. Public Health Terugkomdag 1: De organisatorische positie van de arts in het ziekenhuis Het werkcollege zal bestaan uit drie delen. Deel 1. We zullen in subgroepen de DBC onderhandelingen electieve heupoperaties tussen de zorgverzekeraars en de Raad van Bestuur met de orthopedisch chirurgen van een ziekenhuis spelen. Ter voorbereiding op deze onderhandeling is het van belang om de volgende twee opdrachten uit te voeren. Daardoor verzamelt u meer achtergrondkennis over de besturing van ziekenhuizen en over de financiering en bekostiging van het ziekenhuis. Dit stelt u in staat om beter de DBC- onderhandeling te kunnen voeren. De besturing van het ziekenhuis: De Nederlandse ziekenhuizen zijn non-profitorganisaties die toelatingsovereenkomsten hebben gesloten met medisch specialisten die zich in maatschappen (of vakgroepen) hebben verenigd en die bestuurd worden volgens het Raad van Bestuur - Raad van Toezicht model. In het ziekenhuis zijn de medisch specialisten georganiseerd in een (vereniging) medische staf. De staf wordt bestuurd en vertegenwoordigd door het stafbestuur. Omdat de kosten van de ziekenhuiszorg vooral worden gegenereerd door de medisch specialisten is er sinds 1995 sprake van een geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf waarin ook de dokters medeverantwoordelijk zijn, niet alleen voor de inhoud en kwaliteit van zorg maar ook voor de efficiënte aanwending van mensen, middelen en financiën. Opdracht 1: 1. Wat wordt met het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf bedoeld? 2. Wat betekent managementparticipatie van medisch specialisten? 3. Wat zijn de voor- en nadelen van managementparticipatie? 4. Wat zijn de kenmerken van het RvB-RvT model en wat zijn de zwakke plekken?

Financiering en bekostiging van ziekenhuis en specialist. De financiering van de ziekenhuizen en van de specialisten is sinds de tachtiger jaren van de vorige eeuw een budgetfinanciering. Deze budgetfinanciering kwam in de plaats van de financiering per verrichting. Dat betekent dat de ziekenhuizen met de zorgverzekeraars een budget afspreken naar rato van het aantal opnamen, verpleegdagen, dagbehandelingen en eerste polikliniek bezoeken. Zowel de ziekenhuizen als de zorgverzekeraars waren niet meer tevreden met dit systeem omdat de budgetfinanciering geen enkele relatie heeft met de werkelijke kosten die worden gemaakt, kwaliteit niet inzichtelijk is en omdat het systeem innovaties in de zorg tegenhoudt. Sinds 1 januari 2005 is voor 10% van het budget een bekostiging ingevoerd op basis van Diagnose Behandel Combinaties (DBC). Het zogenaamde B-segment. De DBC koppelt de zorgvraag aan zorgprestaties, zo ontstaat een zorgprofiel. De reële prijs van de zorgprestaties en het honorarium van de specialist bepalen wat de DBC in een ziekenhuis kost. Met de zorgverzekeraars worden afspraken gemaakt over het aantal DBC’s dat wordt ‘afgenomen’ en over ‘value for money’. Over de prijs van de zorgprestaties kan worden onderhandeld met de zorgverzekeraars. Hiermee ontstaat concurrentie tussen de zorginstellingen, en de door de minister van VWS zo gewenst marktwerking is hiermee een feit. Als oorzaak en/of gevolg van de marktwerking worden nu op grote schaal Zelfstandige Behandelorganisaties (ZBO’s) opgericht die op commerciële basis hun zorg aan de zorgverzekeraars en aan de patiënten aanbieden. Deze ZBO’s werken voor een specifieke groep patiënten bijvoorbeeld alleen cataractoperaties, of alleen colo-sigmoideoscopieën, of alleen heup- en knieoperaties. Opdracht 2: Terugkomdagen

75

Professionaliteit

-

Wat zijn de voor- en nadelen van budgetfinanciering ten opzichte van open eind financiering? Wat zijn de voor- en nadelen van DBC financiering? Vindt u de voordelen opwegen tegen de nadelen? Wat zijn de voor- en nadelen van marktwerking?

Deel 2. In subgroepen met plenaire terugkoppeling zal het onderwerp kwaliteit worden besproken. Daartoe dient u ter voorbereiding de onderstaande 2 opdrachten uit te voeren zodat u in staat bent over deze kwaliteitsonderwerpen tijdens het werkcollege met kennis van zaken te discussiëren. Arts en kwaliteit. Zorginstellingen en beroepsgroepen hebben aan bepaalde kwaliteit(en) te voldoen. Naast algemene kwaliteitscriteria, als b.v. een arts is BIG geregistreerd en hij zorgt voor voldoende nascholingspunten, bestaat er in Nederland al 10 jaar een kwaliteitswet die de eindverantwoordelijkheid voor kwaliteit neerlegt bij de bestuurders van zorginstellingen. Daarnaast bestaat er de professionele verantwoordelijkheid voor de inhoud van zorg. De kwaliteitswet zegt dat ziekenhuizen verantwoorde zorg moeten leveren, systematische verbetering en bewaking van kwaliteit moeten organiseren en verantwoording over kwaliteit moeten afleggen door middel van een kwaliteitsjaarverslag. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan: doelmatige zorg, die effectief en patiëntgericht is, dus afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. Sinds het rapport van de Inspectie Gezondheidszorg, waarin geschreven werd over 1500 tot 6000 vermijdbare sterfgevallen in zorginstellingen, staat Patiëntveiligheid hoog op de agenda. VWS heeft flink wat geld uitgetrokken om door het Programma ‘Sneller Beter’ samen met de Orde, NVZ en het CBO de patiëntveiligheid in de zorginstellingen op een hoger plan te brengen. Inmiddels is men in 24 ziekenhuizen bezig met allerlei verbeterprojecten. Bovendien wordt veel aandacht besteed aan het veilig melden van incidenten en onbedoelde uitkomsten, het verbeteren en aan het informeren van patiënten. Hier is sprake van een cultuurverandering, dat zal duidelijk zijn. Bij een goed functionerende marktwerking heeft de klant iets te kiezen. Eén van de fundamenten waarop een keus is gebaseerd is kwaliteit. Om de kwaliteit te kunnen meten en te kunnen laten zien worden op dit moment kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Deze indicatoren hebben betrekking op het ziekenhuis als geheel, op risicovolle afdelingen als de OK, IC en SEH en op specifieke aandoeningen (diabetes, CVA etc). Daarnaast kan een keurmerk kwaliteitsgarantie betekenen, vandaar dat vrijwel alle ziekenhuizen in Nederland druk bezig zijn om zich voor te bereiden op (deel) accreditatie door het Nederlands Instituut voor de Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ). Opdracht 1 - Wat verstaat u onder verantwoorde zorg? - Aan welke kwaliteitscriteria moet de arts voldoen? - Wat verstaat u als aanstaand arts zelf onder kwaliteit? - Hoe ziet het kwaliteitsbeleid van de Orde van Medisch Specialisten eruit? - Als u een lijst met prestatie-indicatoren zou mogen opstellen welke staan dan zeker op de lijst. Opdracht 2 - Wat wordt onder veilige zorg verstaan en waarom staat het in Nederland zo hoog op de agenda? - Zoek uit wat onder een veiligheidsmanagement systeem wordt verstaan. - Wat betekent accreditatie en hoe gaat een ziekenhuisaccreditatie in z’n werk? Deel 3. In algemene ziekenhuizen is ongeveer 80% van de medisch specialisten georganiseerd in maatschappen die zelfstandig en voor eigen rekening functioneren. Het overige deel is in loondienst van het ziekenhuis en vormt met collegae een vakgroep. In de academische ziekenhuizen zijn alle specialisten in loondienst. Voer ter voorbereiding op de discussie de volgende opdracht uit: - Wat is het verschil tussen vrije vestiging en loondienst? Terugkomdagen

76

Professionaliteit

- Wat is het verschil tussen een maatschap en een vakgroep? - Wat is goodwill en hoe wordt dat berekend? - Wat is de speciale problematiek van het aansturen van medische professionals in ziekenhuizen? - Wat vindt u belangrijk in het maatschapbeleid? Vakbladen als Medisch Contact en Zorgvisie staan vol met artikelen over bovenstaande onderwerpen. Bovendien kunt op de Websites van de KNMG, Orde van Medisch Specialisten (OMS), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en het ministerie van VWS genoeg over deze problemen vinden. Suggesties voor enkele websites waarop gezocht kan worden: www.rivm.nl; www.nivel.nl; www.brancherapportenminvws.nl; www.orde.nl, www.knmg.nl; www.nvz-ziekenhuizen.nl; www.snellerbeter.nl; www.cbo.nl, www.niaz.nl, www.dbconderhoud.nl, www.minvws.nl, www.igz.nl

Terugkomdag 2: De organisatorische positie van de arts in de geestelijke gezondheidszorg Er zijn twee werkvormen op deze dag: een hoorcollege over de GGZ en interactief werken aan de hand van opdrachten in werkgroepen. Het huiswerk, voorafgaand aan het hoorcollege bestaat uit een tweetal artikelen over de zorgbehoefte in de GGZ en prestatie-indicatoren: - Alonso et al: Population level of unmet need for mental health care in Europe; British Journal of Psychiatry (2007) 190 299-306. - Prestatie indicatoren (downloaden van www.NVVP.net) Het hoorcollege bevat drie onderwerpen. 1. de stijgende zorgbehoefte in diverse sectoren van de GGZ en de (on)mogelijkheden om de zorgbehoefte te honoreren 2. de dringende wens van diverse marktpartijen, met name de zorgconsumenten, naar ‘aantoonbare kwaliteit’ gemakkelijke toegang, geen of nauwelijks wachtlijsten, snelle en vraaggestuurde trajecten, kwalitatieve transparantie, richtlijnen, prestatie-inidicatoren en benchmarking 3. de introductie van marktwerking

De werkgroepen zullen een van de twee onderstaande opdrachten krijgen. Na afloop is er in de werkgroep een discussie over het onderwerp en de opdracht. Werkgroep 1: Een nieuwe markttoetreder in de GGZ: Er is een nieuwe markttoetreder op GGZ gebied die een innovatieve polikliniek (zorgstraat) voor angst en stemmingsstoornissen ontwikkelt. En die daarmee inspeelt op de aanwezige zorgvraag. De zorg moet snel toegankelijk zijn en kwalitatief hoogwaardig. Dat moet worden aangetoond bij de belangrijkste zorgverzekeraars die hier achteraan zitten en in hun polissen deze twee elementen hoog in het vaandel voeren en ook willen waarmaken voor hun klanten (polisconcurrentie). Er zijn weinig psychiaters maar genoeg psychologen op de arbeidsmarkt. Een mogelijkheid is om de behandeling in groepen te doen in plaats van individueel. Maar niet iedere patiënt wil in een groep. De organisatie moet concurreren met een andere, gevestigde GGZ-aanbieder die zich wel bewust is van deze concurrentie maar nog lange wachtlijsten kent en niet erg slagvaardig lijkt. Er is een gedeelte van een kantoorpand naast het trein- en busstation beschikbaar, er zijn een aantal psychologen en een sociaal psychiatrisch verpleegkundige beschikbaar en er is een psychiater voor een paar uur per week gecontracteerd. Voorlopig wordt alleen van maandag tot vrijdag van 09.00 – 17.00 gewerkt. Opdracht 1: 4. Welke onderwerpen moeten doordacht worden voordat ‘Villa Spoor’ van start gaat? 5. Welke samenwerkingsafspraken moeten worden gemaakt 6. Welke patiënten moet de psychiater in die paar uur die beschikbaar zijn zelf zien. En welke niet? 7. Welke vaardigheden moet de leidinggevende van Villa Spoor hebben? Terugkomdagen

77

Professionaliteit

8. Welke resultaten wilt u in het eerste jaar boeken? Werkgroep 2: Introductie van een nieuwe werkwijze op een afdeling voor mensen met schizofrenie Binnen een GGZ instelling wordt besloten een zorgprogramma voor mensen met schizofrenie te introduceren. Tot nu toe is de zorg voor die mensen verspreid over polikliniek, dagbehandeling, diverse open en gesloten opnameklinieken en verblijfsafdelingen. Het ligt aan de afdeling of de behandelaar (behandelend team) wat er gebeurt. Er zijn ‘innovatievelingen’ onder maar ook sterk ‘ingedutte’ verblijfsafdelingen. Er zijn genoeg redenen voor verandering: de opvattingen over de behandeling van mensen met een chronische psychiatrische ziekte, met name schizofrenie is de afgelopen jaren fors veranderd. In grote lijnen komt het hierop neer: probeer een menswaardige en zo volwaardig mogelijke positie voor de patiënt met schizofrenie te bereiken; maak hem van patiënt weer burger. Er is daarnaast wetenschappelijke evidentie dat patiënten qua behandelresultaten en kwaliteit van leven beter af zijn met een aantal nieuwe behandelvormen en –methoden (zie later). De directie wil dus innovatief zijn en nieuwe ontwikkelingen bundelen in een zorgprogramma. Bovenstaande heeft grote consequenties voor de traditionele behandelsettingen, zowel ambulant als klinisch. Doelstellingen en ambities van medewerkers, persoonlijke en gezamenlijke opvattingen, de gewenste verandering van de werkwijze en de personele samenstelling binnen teams spelen alle hun rol in een veranderproces. In het zorgprogramma zijn van belang: 1. vroegdetectie van de eerste episode van de ziekte 2. psycho-educatie van de patiënt en zijn omgeving 3. cliëntenparticipatie 4. snel instellen van de behandeling 5. toegang tot de nieuwe atypische neuroleptica 6. het voorkomen of de bekorting van klinische opname 7. het voorkomen of beheersen van drugsgebruik 8. zinvolle of toeleiding naar betaald werk 9. zoveel mogelijk zelfstandig wonen 10.aandacht voor somatiek met name bestrijden van een eentonig dieetpatroon en preventie van het metabool syndroom a.g.v. de neuroleptica

Opdracht 2: - U bent als arts betrokken bij de polikliniek en voelt wel wat voor deze innovatie. Hoe kunt u concreet bijdragen? - Wie zijn de betrokken doelgroepen bij deze reorganisatie? - Welke weerstanden zijn te verwachten in de organisatie? - Hoever wilt u gaan met de introductie van de nieuwe neuroleptica - Sommige cliënten en familieleden worden onrustig als ze van deze plannen horen. Terwijl andere familieleden juist aandringen op veranderingen en verbeteringen. Wat te doen? - Het is niet populair om met mensen met schizofrenie te werken. U merkt dat aan uzelf en aan medewerkers. Wat doet u hieraan? - En aantal cliënten gebruikt al jarenlang dagelijks cannabis, ook op gesloten afdelingen. Wat vindt u hiervan? Is er iets aan te doen? Zo ja, wat dan? Vakbladen als Psy en Zorgvisie staan vol met artikelen over bovenstaande onderwerpen. Bovendien kunt op de Websites van GGZ Nederland, de Nederlandse Vereniging van Psychiatrie (www.psychiatrie.net) en het ministerie van VWS genoeg over deze problemen vinden. Suggesties voor enkele websites waarop gezocht kan worden: www.NVVP.net; www.cbo.nl www.igz.nl; www.ggznederland.nl; www.minvws.nl/dossiers/geestelijke-gezondheidszorg/default.asp

Terugkomdagen

78

Professionaliteit

Terugkomdagen

79

Professionaliteit

Achtergrondinformatie t.b.v. het simulatiespel. Deze casus is fictief, om de echtheid recht te doen zijn er publiekelijke gegevens van verschillende ziekenhuizen, instellingen gebruikt en bewerkt voor deze casus. De rest is verzonnen of puur toeval maar niet ondenkbaar.

Casus het M. de Ruiterstreekziekenhuis

U woont en werkt in Deehuizen Algemene Informatie. Een gemeente met veel ruimte (dus veel mogelijkheden). Bestaande uit drie kernen: Beehuizen (6.000 inwoners), Deehuizen (22.500 inwoners) en Eshuizen (6.500 inwoners). En een uitgestrekt buitengebied met ca 750 agrarische bedrijven (akkerbouw en fruitteelt). Belangrijkste kenmerken: een aantrekkelijk woonklimaat, een uitstekend voorzieningenniveau, een lage werkloosheid en veel recreatieve mogelijkheden. INWONERS - Open samenleving (allemaal 'nieuwkomers'). Mensen zeggen elkaar nog goedendag. Actief en betrokken, kritisch. Geen blad voor de mond, bereidheid tot samenwerken in o.a. verenigingsleven. Verdraagzaam, "wij- gevoel" sterk herkenbaar. Pioniersgeest. WONEN - Centrale ligging, gunstige grondprijzen en een gevarieerd woningaanbod: daardoor veel vraag naar woningen. Per jaar neemt het woningbestand met zo'n 400 toe. De belangrijkste uitbreiding vindt de komende jaren plaats in Deehuizen-West (ca 3.000 woningen). VOORZIENINGEN - Wie Deehuizen zegt, zegt De Minderpaal. Een nieuwe Minderpaal is in aanbouw: naast de "blijvertjes" theater en bioscoop zal deze onderdak gaan bieden aan de bibliotheek, het Centrum voor Kunstzinnige Vorming en het sociaal-cultureel werk. Maar er is meer: een prachtig sportcomplex, twee geschakelde sporthallen, maneges, een overdekt zwembad, het grootste schietsportcentrum van ons land, een overdekte kunstijsbaan en twee skihallen. En ruimte voor grootschalige (sport-)evenementen, waarvan Highlands Paradise (laatste weekend van augustus) en de nationale clubkampioenschappen wielrennen (laatste zaterdag van september) de bekendste zijn. Er is een lokale voetbalclub met Rood met een zeer fanatieke aanhang onder de jongeren. Een gevarieerd verenigingsleven. Vrijwel compleet voortgezet onderwijs, agrarisch kenniscentrum met o.a. twee hogescholen. Openbaar vervoer redelijk, spoorweg Lelystad – Zwolle (Hanzelijn ) in 2010 (zo mogelijk eerder). Ook de kleinere kernen Beehuizen en Eshuizen kunnen bogen op een compleet voorzieningenpakket: een winkelcentrum voor meer dan de dagelijkse boodschappen, een dorpshuis, zwembad, bibliotheek, sportpark etc. BELANGRIJKE ONTWIKKELINGEN - Het Masterplan, een ingrijpende vernieuwing en uitbreiding van het Deehuizen centrumgebied (investering ca € 100 miljoen). Actualisering van de winkelcentra in Beehuizen en Eshuizen. En de nieuwe stationslocatie in Deehuizen-Noord, als gevolg van de aanleg van de Hanzelijn . WERKEN - Veel bedrijven van het overvolle oude land hebben de weg gevonden naar de industrieterreinen in de drie kernen. De werkloosheid is laag. De werkgelegenheid neemt jaarlijks met ca 400 arbeidsplaatsen toe. De helft van de beroepsbevolking werkt in de woonplaats, de andere helft pendelt (veelal naar de provinciehoofdstad L-stad).

Terugkomdagen

80

Professionaliteit

Eshuizen

DeeHuizen

Beehuizen

RECREATIE - Randmeren (Veemeer, Dreetermeer, Wolfmeer en Panmeer) met vele kilometers strand. Jachthavens, campings en bungalowparken zijn ruim vertegenwoordigd. Uitgestrekte bossen met fiets- en wandelpaden. Attractiepark “SevenVlag” trekt jaarlijks een miljoen bezoekers. GEMEENTERAAD - CDA 7 zetels (2 wethouders), Leefbaar Deehuizen 6 zetels, VVD 5 zetels (2 wethouders), PvdA 3 zetels (1 wethouder), ChristenUnie 2 zetels en GroenLinks 2 zetels. BIJZONDERHEDEN – Asielzoekerscentrum “de viersterren” (800 gasten) nabij centrum Deehuizen.

Terugkomdagen

81

Professionaliteit

Het ziekenhuis “het M. de Ruiterstreekziekenhuis” Totaal zijn er ongeveer 645 erkende bedden Er werken ongeveer 2500 medewerkers en 180 medisch specialisten. De medische voorzieningen zijn hoogwaardig te noemen en voor een centrum ziekenhuis zijn nagenoeg alle specialismen vertegenwoordigd. Verschillende specialismen zijn al geconcentreerd op een van de beide locaties, zoals onder andere interne geneeskunde, cardiologie, urologie en nu ook de gehele chirurgie (op LB); de gynaecologie en kindergeneeskunde, de neurologie en de orthopedie(op EZ). Er is een nauw samenwerkingsverband met het Academisch Ziekenhuis in Utrecht (UMCU). Verschillende specialismen hebben een erkende opleidingsbevoegdheid Zorgvisie van : “het M. de Ruiterstreekziekenhuis ” Om de patiëntenzorg te verbeteren gebruiken we een zorgvisie. Deze zorgvisie dient als uitgangspunt van ons beleid. Onze visie op zorg is dat de behoefte van de individuele patiënt richtinggevend is. We leveren 'zorg op maat'. U als patiënt hebt daarin een gedeelde verantwoordelijkheid met de zorgverlener. U maakt waar mogelijk zelf keuzes uit de behandelmogelijkheden. We behandelen u met respect en bieden ondersteuning door middel van voorlichting, instructie en begeleiding. Om onze visie op zorg succesvol in praktijk te brengen, is het enthousiasme en de inzet van onze medewerkers essentieel. Zij zijn het die deze visie tot werkelijkheid moeten maken. Vandaar dat we onze medewerkers een werkomgeving bieden, waarin ze zelf verantwoordelijkheid kunnen nemen. Er is ruimte voor het ontwikkelen van vaardigheden en toepassen van creativiteit. Dit is bepalend voor het personeelsbeleid zoals de Raad van Bestuur dat vastgelegd heeft. Kengetallen

2003

prestaties

Opnamen klinisch

26619

Dagopnamen

180092

1e polikliniek bezoeken

147032 7,3

Gemiddelde Verpleegduur klinisch Verpleegdagen

206796

Omzet 2003

€ 150 miljoen

Aantal personeelsleden

2350

Aantal erkende bedden

645

Aantal medisch specialisten

180

Alleen patiënten die dringend medische verzorging nodig hebben, zoals ongevalslachtoffers, verkeersslachtoffers, patiënten met hartinfarcten, etc., of patiënten die door de ambulance worden binnengebracht, of door hun huisarts voor een spoedgeval verwezen zijn kunnen dan alleen nog maar op de afdeling Spoed Eisende Hulp van het M. de Ruiterstreekziekenhuis terecht. In principe ligt de zorgplicht voor deze landelijke regio bij ons ziekenhuis daar de aanrijtijden naar voorzieningen buiten de regio meer dan 20 minuten bedragen. Alle andere patiënten moeten in overleg met hun huisarts een afspraak maken via het afsprakenbureau. De huisarts blijft in principe de "poortwachter" van het ziekenhuis en dus van de Spoed Eisende Hulp afdeling. Met hem/haar dient U te overleggen of U wordt doorgestuurd naar het ziekenhuis (de "tweede lijn"). Komt men naar het ziekenhuis, met de mening dat dringend medische hulp nodig is en er geen tijd is om de huisarts te raadplegen, dan kijkt een arts ("poortarts") op de Terugkomdagen

82

Professionaliteit

afdeling Spoed Eisende Hulp, of in het ziekenhuis hulp wordt geboden, of dat men terug verwezen wordt naar de huisarts. Alle ziekenhuizen moeten immers duidelijke afspraken maken, om de beperkte mogelijkheden die er zijn, zo goed mogelijk te benutten. Er zijn nog meer afspraken gemaakt, om de beperkte mogelijkheden zo optimaal mogelijk te benutten. Niet alle ziekenhuizen kunnen 24 uur per dag, 7 dagen in de week beschikken over een traumatoloog; een chirurg, die speciaal is opgeleid om ongevalslachtoffers te behandelen. Helaas zijn er in Nederland niet zo veel traumatologen. Een traumatoloog moet zo goed mogelijk worden ingezet, om enerzijds zijn vaardigheden te kunnen behouden en anderzijds zo veel mogelijk zwaar gewonden te kunnen helpen. Verder moet hij kunnen beschikken over een adequate personele en materiële infrastructuur, om zijn werk te kunnen doen, want ongevalslachtoffers behandelen is teamwork en stelt ook hoge eisen aan de zorginrichting. Daarom gaan alle afdelingen SEH in de regio samenwerken in een "traumazorg-netwerk". Afhankelijk van de ernst van de verwondingen en de mogelijkheden tot opvang en behandeling in een van de aangesloten ziekenhuizen, zal dan bekeken worden waar de patiënten op dat moment het beste behandeld kunnen worden. In de regio is het M. de Ruiterstreekziekenhuis het grootst, wat betreft het aantal patiënten, dat op jaarbasis behandeld wordt. Er komen ongeveer 25.000 mensen jaarlijks naar de SEH. Ook landelijk gezien behoort het M. de Ruiterstreekziekenhuis tot de grootste. Het M. de Ruiterstreekziekenhuis is echter geen specifiek traumacentrum, alhoewel er wel twee traumatologen werkzaam zijn. In Nederland zijn tien ziekenhuizen aangewezen als traumacentrum. In onze regio is het UMC in Utrecht aangewezen als traumacentrum en zal als spil in het traumazorg-netwerk gaan functioneren.

De afdeling Spoedeisende Hulp

Algemeen Bij de afdeling Spoedeisende Hulp worden patiënten opgevangen die: • een ongeval hebben gehad; • acute ziekteverschijnselen hebben; • door de huisarts zijn verwezen om met spoed te worden opgenomen/behandeld. Deze patiënten komen op eigen gelegenheid of worden per ambulance gebracht. De medewerkers van de afdeling zijn (afhankelijk van het tijdstip van de dag): • 1 à 2 basisartsen; • diverse gespecialiseerde verpleegkundigen; • stagiaires zoals co-assistenten en doktersassistenten. Afhankelijk van de aard en de ernst van de klachten kunnen zij een beroep doen op de verschillende dienstdoende specialisten. Terugkomdagen

83

Professionaliteit

Wachten De afdeling Spoedeisende Hulp werkt volgens een ‘urgentiesysteem’. Dit houdt in dat u bij ontvangst door de verpleegkundige aan het loket wordt ingedeeld in een bepaalde urgentieklasse (triage). Dat wil zeggen: degene die het meest dringend behoefte heeft aan medische zorg is het eerst aan de beurt. Afhankelijk van de urgentie en het aantal patiënten dat zich heeft aangemeld, bent u snel of minder snel aan de beurt. De wachttijd bij drukte kan hierdoor voor een patiënt met een lage urgentie oplopen.

Privacy In verband met privacy en rust van patiënten, die binnen de Spoedeisende Hulp verblijven, verzoeken we u het aantal begeleiders te beperken tot 1 à 2 personen. De overige begeleiders kunnen in de wachtruimte blijven wachten. Soms worden begeleiders verzocht even in de wachtruimte plaats te nemen, omdat verder onderzoek nodig is. Indien u tussendoor bij de patiënt mag terugkomen, wordt u gewaarschuwd c.q. binnengehaald door een van de dienstdoende verpleegkundigen.

Beschrijving organisatie SEH Spoed Eisende Hulp (SEH) afdeling van het M. de Ruiterstreekziekenhuis biedt een adequate opvang, triage en behandeling aan alle patiënten die zich melden op de SEH. Dit betreft zowel laag – als hoogcomplexe zorg. Het M. de Ruiterstreekziekenhuis biedt de mogelijkheid tot kortdurende observatie van patiënten (nachthospitaal) waardoor onnodige ziekenhuisopnames zo mogelijk voorkomen kunnen worden. Tevens heeft deze locatie een regionale functie met betrekking tot de trauma opvang van hoogcomplexe aard. Tenslotte organiseert de afdeling onderwijs en doet wetenschappelijk onderzoek betreffende acute geneeskunde. Het team van de afdeling SEH bestaat uit een medisch manager een organisatorisch manager, een unitcoördinator, een senior SEH verpleegkundige, SEH- verpleegkundigen, SEHverpleegkundigen in opleiding, A-verpleegkundigen afdelingssecretaressen en een afdelingshelpende. De unitcoördinator en een senior verpleegkundige voeren leidinggevende taken uit. Een aantal verpleegkundigen in dit team hebben een speciale taak. Zo zijn er twee verpleegkundigen die zich bezig houden met de praktijkbegeleiding van de SEH-opleiding, er zijn instructie-verpleegkundigen die lessen verzorgen van de TNCC cursus. De dagelijkse bezetting bestaat uit 5 dagdiensten, 5 avonddiensten (binnenkort 6), en 4 nachtdiensten waarvan één verpleegkundige de functie als nachthoofd vervuld. In het weekend vervuld één SEH-verpleegkundige de taak als weekendhoofd. Er is een team van zes verpleegkundigen die de functie als avondhoofd vervullen. Daarnaast is er een team van 3 verpleegkundigen die de functie van hulpavonddienst vervullen. Zij zijn inzetbaar in de kliniek op verpleegafdelingen waar de werkdruk hoog is. Jaarlijks melden zich zo’n 25.000 patiënten zich aan de balie van deze SEH Er zijn verschillende manieren waarop de patiënt zich op de SEH kan presenteren: De patiënt komt op eigen initiatief naar de SEH, zonder verwijzing van huisarts of specialist. Na de triage wordt de patiënt onderzocht door de poortarts. De patiënt wordt verwezen door de huisarts, omdat specialistische behandeling acuut noodzakelijk is. Deze patiënten worden beoordeeld door de dienstdoende betreffende specialist. De patiënt komt via de röntgenafdeling als daar poliklinisch een afwijking is geconstateerd die directe behandeling noodzakelijk maakt. De patiënt is vervoerd per ambulance. Dit kunnen zowel ongevalslachtoffers zijn als ernstig zieke patiënten , die via het alarmnummer 112 worden gepresenteerd, of die door de huisarts worden ingestuurd en te ziek zijn om op eigen gelegenheid te komen Patiënten die voor een herbeoordeling komen. Een klein percentage patiënten komt terug voor controle na een reeds ingestelde behandeling. Over het algemeen zijn dit wondcontroles die in het weekend gezien moeten worden. Patiënten die overgeplaatst worden uit een ander ziekenhuis. Patiënten die na een ernstig trauma per helikopter vervoerd worden. Er is op de afdeling een speciaal protocol voor opvang patiënten van het heli-dak. Terugkomdagen

84

Professionaliteit

Er zijn tevens afspraken met de ambulancedienst vastgelegd conform de richtlijnen van het Landelijk protocol Ambulancezorg. Enkele voorbeelden • Protocol 2.2.8 Gegevens verstrekken aan derden • Protocol 2.2.6 Opname stop • Protocol 2.2.11 MRSA.

Plattegrond Het M. de Ruiterziekenhuis

Plattegrond SEH

De bovenstaande afbeelding geeft een weergave van de kamerindeling van de SEH afdeling. De kamers 1,2,en 3 worden met name gebruikt voor patiënten van beschouwende specialismen. Kamer 4 is een KNO-kamer, kamer 5 de hechtkamer, kamer 6 een binnenwachtkamer, kamer 7, 8 en 9 worden met name gebruikt voor patiënten van snijdende specialismen. Kamer 10 is een observatiekamer ingericht voor kinderen. In het nachthospitaal kunnen patiënten voor kortdurende observatie worden opgenomen.

Terugkomdagen

85

Professionaliteit

Module Onderwijstraining De module onderwijstraining is in 2007-2008 qua opzet enigszins veranderd. Hierdoor is onderstaande tekst niet meer volledig actueel. Aanvullende informatie en wijzigingen worden voor aanvang van of tijdens het STARTblok verstrekt.

a. Overzicht doelstellingen, werkvormen en toetsing Docenten Prof. dr. Th.J. ten Cate (coördinerend) tel 030 250.7010; email: [email protected] Drs. Th.E. Fick, tel 030 250.3470 email: [email protected] Drs. J.M.M. van de Ridder, tel 030 250.6787 email: [email protected] Drs. M. Wijnen-Meijer, tel 030 250.3798, email: [email protected] Verwachte voorkennis Bij de start van de Onderwijstraining is het gewenst dat gelezen is de eerste 8 pagina’s van deze blokboektekst en “Aandachtspunten voor het onderwijs in kleine groepen” en “Rollen in de onderwijsgroep” (bijlage 1 en 2). Doelstelling en inhoud De onderwijstraining is onderdeel van het competentiegebied “Kennis en wetenschap”. Iedere arts behoort bij te dragen aan de medische kennisverwerving van anderen: van patiënten en collegae, maar ook van toekomstige collegae, van jongere studenten dus. De onderwijstraining is hier een bescheiden aanzet toe. Na afloop van het Startblok: - heeft de student enige kennis van leerprocessen bij volwassenen, in het bijzonder in de geneeskunde, en van groepsdynamische aspecten van een onderwijsgroep - is de student zich bewust van vaardigheden die nodig zijn bij het sturen en de begeleiden van een onderwijsgroep - is de student zich bewust van het belang van gerichte feedback op het handelen in klinisch onderwijs en van methoden om dit te realiseren - heeft de student zich in één medisch-onderwijskundig onderwerp nader verdiept - heeft de student met een collega één toetsvraag KLO ontworpen Werkvormen De onderwijstraining bestaat uit de volgende onderdelen: 1. Een algemene inleiding over de kenmerken en ontwikkelingen in het (medisch) onderwijs; verdeling van zelfstudieopdrachten 2. Een aansluitende werkgroep over groepsdynamische processen in kleinschalig onderwijs 3. Een inhoudelijke voorbereiding op het verzorgen van een KLO bijeenkomst; voorbereiding van een toetsvraag 4. In tweetallen verzorgen van een KLO-bijeenkomst als consulent voor eerste- of tweedejaars studenten (zonder aanwezigheid van de docent). Hierbij worden optioneel enkele specifieke observatie- en feedbackopdrachten meegegeven. 5. Groepsgewijze nabespreking van de KLO-bijeenkomsten en observatieopdrachten in de vorm van feedbacktraining 6. Presentatie van een medisch-onderwijskundig onderwerp, waarbij gelet wordt op de inhoud, de wijze van overdracht aan groepsgenoten en waarbij geoefend wordt met het geven van feedback. Toetsing en praktische verplichtingen Actieve deelname aan alle onderdelen is verplicht. De beoordeling van de onderwijstraining geschiedt als onvoldoende, voldoende of goed, en is gebaseerd op actieve deelnames aan alle onderdelen en de presentatie op de vrijdag. Bij afwezigheid bij een (of meer) onderdelen wordt een inhaalopdracht uitgevoerd.

86

b.

Rooster en programma Het rooster van de onderwijstraining is opgenomen in het algemene rooster van het blok.

I.

Programma-onderdeel Inleiding onderwijstraining Tijdens de inleiding wordt een kort overzicht gegeven van medisch-onderwijskundige inzichten en ontwikkelingen, in het bijzonder voor zover deze aansluiten bij het Utrechtse medisch onderwijs. Ook wordt een toelichting gegeven op het programma van de onderwijstraining. Aan het eind van de werkgroepbijeenkomst wordt gevraagd om een verdeling te maken van onderwerpen die nader bestudeerd worden voor de presentatie van de laatste vrijdag van de onderwijstraining. Deze verdeling wordt bij de docent ingeleverd (zie bijlage 3).

II. Programma-onderdeel Werkgroepbegeleiding en Groepsdynamiek Een werkgroepbegeleider moet (1) goed thuis zijn in de materie waar de werkgroep over gaat (ook al hoeft men niet steeds expert te zijn op dat vakgebied), (2) in staat zijn de bijeenkomsten goed te laten verlopen, (3) gevoel hebben voor groepsdynamiek en (4) studenten kunnen beoordelen op hun bijdragen. (1) De KLO-casus moet dus – in de consulentenversie - goed worden gelezen. Inhoudelijke bespreking daarvan geschiedt met de groep, in principe op de dinsdag voroafgaande aan de KLO bijeenkomst. (2) Over het goede verloop van een werkgroepbijeenkomst valt veel te zeggen. Het KLOonderwijs is zelf sterk gestructureerd van opzet (zo sterk dat het zelfs zonder consulent redelijk kan verlopen). Hier beperken we ons tot algemene aanwijzingen, die ook bij ander onderwijs voorkomen. Iedere onderwijsbijeenkomst, of dat nu een werkgroep, een college, een practicum 8 of een andere vorm is, kan worden opgesplitst in drie fasen : “SET” SET staat voor het gereedmaken van alle omstandigheden voor een goede start van het onderwijs. Bedenk goed wat ieders rollen en taken zullen zijn; bedenk wat het doel van dit onderwijs is; bedenk wat de voorkennis van studenten is; zorg dat je de stof goed kent; wees ruim op tijd en zorg dat je tevoren de omstandig goed kent: inrichting, opstelling, verlichting, AVmiddelen, indeling van de bijeenkomst met pauzes e.d. “DIALOGUE” DIALOGUE staat voor de interactie tussen docent en studenten. Dit is het eigenlijke onderwijs. Belangrijk is de kwaliteit van het contact met studenten, of dit nu een werkgroep of een college is. Oogcontact, de manier waarop vragen worden gesteld en antwoorden worden gegeven, de duur van monologen, het moment van onderbrekingen, de ruimte die studenten krijgen voor inbreng. Zie verder onder (3). “CLOSURE” De afsluiting van de bijeenkomst is meer dan de rituele opmerking: “nou dat was het dan voor vandaag.”. Zorg voor drie zaken: vraag of er nog onduidelijkheden zijn en beantwoord die zo nodig, maak een korte samenvatting en beëindig de bijeenkomst daadwerkelijk, door bijvoorbeeld te verwijzen naar een vervolgbijeenkomst, het oogcontact te verbreken e.d. (3) Tijdens dit programmaonderdeel wordt vooral ingegaan op groepsdynamische aspecten van het werken in kleine groepen. De docent moet weten welke processen zich afspelen in groepen die kunnen maken dat het onderwijs meer of minder succesvol verloopt en daardoor meer en minder leerzaam is voor studenten. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de (moeilijke) docententaak om studenten eerlijk te beoordelen op hun studie-activiteiten en hun inbreng. 8

Ontleend aan Harris D, Peyton R & Walker M. Handbook Training the Trainers: Learning and Teaching. Raven Department of Training. Royal College of Surgeons of England, 1996. 87

Aandacht wordt besteed aan interactie tussen groepsleden onderling en met de consulent en geoefend met een observatieformulieren die ook tijdens het KLO onderwijs kunnen worden gehanteerd. De wijze waarop interactie in een onderwijsgroep plaatsvindt is gedetailleerd te analyseren. De volgende type interacties tussen onderwijsdeelnemers zijn te onderscheiden: Typen verbale uitingen 1. Inhoudelijk - relevant 1.1 Bewering 1.2 Open vraag 1.3 Gesloten vraag 1.4 Antwoord 1.6 Positief commentaar 1.6 Negatief commentaar 2. Procedureel - relevant 2.1 Bewering 2.2 Open vraag 2.3 Gesloten vraag 2.4 Antwoord 2.5 Positief commentaar 2.6 Negatief commentaar

voorbeeld

“deze patiënt moet opgenomen worden” “welke diagnose is het meest waarschijnlijk?“ “moet er een longfoto gemaakt worden?” (zonder uitleg) “ja”, “nee”, “pernicieuze anemie” (met uitleg) “ja, want als je direct een ECG maakt, dan zie je..” “Dat lijkt mij ook waarschijnlijk” (met/zonder uitleg) “Dat is natuurlijk niet logisch” (met/zonder uitleg)

“hier moeten we niet te lang bij stilstaan” “hoe zullen we de komende 2 uur indelen?” “hebben jullie dit ziektebeeld behandeld gekregen?” zonder uitleg, dus “ja”, “nee”) of met uitleg (bijv. “ja, maar de pathofysiologie is niet echt behandeld”) “lijkt me een goed idee” “ben je gek, we hebben deze 2 uur echt nodig”

3. Inhoudelijk of procedureel irrelevant 3.1 Bewering “ik heb mijn portemonnee in de bus laten liggen” 3.2 Open vraag “hoe meld je je aan voor het Sams-lidmaatschap?” 3.3 Gesloten vaag “gaan jullie mee eten straks?” 3.5 Antwoord “ja”, “nee” (zonder uitleg); “nee, want de kas is leeg” (met uitleg) 3.6 Commentaar “tof” (positief); “die is niet goed wijs” (negatief) De manier waarop studenten in een groep met elkaar interacteren en met de docent is van invloed op hoeveel zij ervan opsteken. Als er geen interactie is wordt er uiteraard niet geleerd en is de bijeenkomst niet zinvol. Als er wel interactie is kan dat zeer leerzaam zijn, maar het hangt er vanaf hoe de interactie verloopt. Irrelevante interactie is uiteraard in de regel niet leerzaam. De essentie voor het leren is dat studenten in de groep aan het denken worden gezet en inzichten verwerven. Uit onderzoek is het volgende bekend (Webb, 1982).

Positief gecorreleerd met leereffect blijken te zijn: - zelf uitleg geven als iemand anders om uitleg vraagt - uitleg over iets krijgen als je er om vraagt - een (denk)fout maken en daarna een correctie met uitleg hierop ontvangen - een fout van een ander verbeteren Negatief gecorreleerd met leereffect blijken te zijn: - geen uitleg krijgen bij een kennelijk moeilijk probleem - geen uitleg krijgen als je er om vraagt - uitleg vragen en alleen het goede antwoord krijgen - een fout maken en niet gecorrigeerd worden of alleen het goede antwoord krijgen Daarnaast is de leerzaamheid van de bijeenkomst afhankelijk van procedurele aspecten: komen studenten en consulent op tijd, geen problemen met ruimte, rooster, voorzieningen, studiemateriaal, zijn de studenten en referenten goed voorbereid. Meer specifiek zijn de volgende interventies van de consulent goed voor het leerproces in de groep (De Grave et al. 1999): 88

• stimuleren van ‘elaboratie’ (doordenken van het onderwerp: vragen naar verklaringen voor uitspraken, zoeken naar kennislacunes bij studenten) • richting geven aan het leerproces (aansturen op diepgang, afkappen van zijpaden en nietrelevante onderwerpen) • integratie van kennis bevorderen (relaties leggen met andere stof in het curriculum, zorgen dat studenten nieuwe informatie verbinden met hun eigen voorkennis) • zorgen voor interactie met persoonlijke verantwoording (studenten vragen naar hun bronnen van kennis, uitleg laten geven in eigen bewoordingen) (4) Beoordelen van studenten in werkgroepsituaties en 1-op-1 relaties is een lastige vaardigheid die grote ervaring vereist en die ook door ervaren docenten nog vaak als moeilijk wordt ervaren. Het mag niet verwacht worden dat zoiets met enkele aanwijzingen goed te leren valt. Daarom blijft het advies beperkt.

III. Programma-onderdeel ontwerpen van een KLO-toetsvraag Als voorbereiding voor de voorbereidende groepsbijeenkomst wordt over de casus een KLOtoetsvraag, op basis van het KLO-materiaal dat bij de inleidende bijeenkomst voor alle groepen is uitgedeeld (student-, referenten consulentversies en uitdelers). Het is de bedoeling dat er één volledige toetsvraag KLO per groep wordt geschreven. Een voorbeeld is weergegeven in bijlage 1. De toetsvraag bestaat uit: 1. Een casusbeschrijving van minimaal 50 tot maximaal 150 woorden. Daarin wordt in ieder geval gerefereerd aan leeftijd, geslacht, probleem of hoofdklacht en bij welke hulpverlener de patiënt zich presenteert (huisarts, specialist, eerst hulp e.d.). 2. Vijf vragen bij deze casus die elk maximaal 2 punten opleveren. Bij elk van deze vragen wordt een model antwoord gegeven, en waar nodig scoringsaanwijzingen. Probeer de vraag voor de KLO-studenten, dus niet te makkelijk of de moeilijk te maken (de kans dat de vraag te moeilijk wordt is groter dan te makkelijk). Gebruik voor de vraag de checklist en de het voorbeeldformat zoals in bijlage 1.

IV. Programma-onderdeel Voorbereiding KLO

Voorbereiding voor dit onderdeel Zorg dat je goed de casus hebt voorbereid waar de KLO-bijeenkomst over gaat. Zorg dat je alle mogelijke inhoudelijke vragen paraat hebt waarvan je vermoed dat ze aan de orde kunnen komen in je groep. Het gaat er niet om dat je deze zelf straks allemaal gaat beantwoorden in de onderwijsgroep, maar wel dat je kunt beoordelen of de groep er zelf goed uit komt of een beetje sturing en hints kan gebruiken. De voorbereidende bijeenkomst vindt vooral plaats rond het maken van de KLO toetsvraag. Hiermee neem je als het ware de hele casus gezamenlijk door. Eén van de groepsleden stuurt de vraag als hij af is naar de docent van de onderwijstraining.

Achtergronden van het KLO-onderwijs De opzet van het KLO onderwijs is bekend voro iedereen die in de eeste jaren in Utrecht heeft gestudeerd. Hier volgt ten overvloede nog een korte beschrijving. De jaargroep is hiervoor opgedeeld in groepen van ca. 12 studenten. Iedere groep heeft gedurende een studiejaar een vaste samenstelling en eenzelfde wp-lid - een klinicus - als 'consulent' (de term 'docent' wordt vermeden). Het onderwijs bestaat uit regelmatige groepsbijeenkomsten van 2 uur, verspreid over jaar 1 en 2. Per bijeenkomst worden een (of enkele verwante) patiëntproble(e)m(en) aan de orde gesteld. Een casus bestaat uit een introductietekst, gevolgd door vragen en opdrachten, met, waar nodig, op het juiste moment aanvullende informatie over de patiënt en strekt zich uit vanaf de eerste klachtpresentatie via de diagnostiek tot aan het therapeutisch beleid en af en toe een kort referaat door een student. Het studiemateriaal bestaat voor alle studenten uit een studiehandleiding met alle spelregels van het onderwijs, per bijeenkomst de casusbeschrijving met aanduiding van de voorkennis die aanwezig wordt geacht en zo nodig aanvullende teksten (bijvoorbeeld een specifiek 89

overzichtsartikel). De studenten vervullen bij toerbeurt in twee- of drietallen de functie van 'referent'. De referenten voeren in belangrijke mate de leiding tijdens de workshop en zijn goed geïnformeerd over de casuïstiek die aan de orde is. Per casus is er naast een studentenuitgave een speciale 'Uitgave voor de referenten', waarin per vraag over de casus suggesties worden gegeven voor de voorbereiding en alle informatie over de patiënt die tijdens de casusbespreking gepresenteerd moet worden (uitslagen van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek) opgenomen is. Tenslotte kent iedere casus een 'Uitgave voor de consulent' met achtergrondinformatie per casus en per vraag, zodat een consulent, wiens specialisme niet aan de orde is, zonder veel voorbereiding (ongeveer 2 uur) de workshop nauwkeurig kan volgen, en voor zover nodig sturend kan optreden. De rol van de docent (consulent) in het KLO is die van begeleider van het leerproces bij de studenten. De consulent is een medicus en moet goed op de hoogte zijn van de inhoud van de casus, moet waar dat nodig is een beetje bijsturen en moet vooral zorgen dat de activiteiten tijden de groepsbijeenkomsten zo goed en leerzaam mogelijk verlopen De consulent beoordeelt ieders actieve deelname globaal, en de referenten op kennis van voorgaande blokstof, inzicht in de klinische methodiek en taakuitoefening als referent. [Gebaseerd op: Ten Cate, Th.J. Kleinschalig theoretisch klinisch lijnonderwijs. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1994;138:1238-43.] De voorbereidingsbijeenkomst met een KLO docent is gericht op het gedetailleerd doornemen van de gehele casus en het anticiperen op de belangrijkste vragen en problemen in de KLOwerkgroep. Ook daar kunnen eveneens aanwijzingen aan de orde komen over de groepsdynamiek of over de Set-Dialogue-Closure. Zorg dat je het email adres hebt van de eigen consulent van je KLO-groep, zodat je eventuele vragen of afspraken direct na afloop van de bijeenkomst kunt bespreken met de consulent of doorgeven.

V. Programma-onderdeel KLO-bijeenkomst Tijdens de KLO-bijeenkomst is de echte KLO-docent niet aanwezig. De consulentenrol wordt vervuld door twee zesdejaars. De bijeenkomst duurt twee uur; in het eerste uur is een van de zesdejaars consulent en de ander observator in het tweede uur zijn de rollen omgedraaid. Beiden vullen dus ook observatieformulieren in (bijlagen 4). Bepaal tevoren op welk punt in de casus de rollen gewisseld worden. Soms is de bijeenkomst wat korter en dan zijn de taken toch gelijk verdeeld. Voor de KLO-bijeenkomst wordt een consulentenversie van het programma beschikbaar gesteld. Het is van groot belang dat dit programma niet aan de studenten wordt verstrekt! Daarmee wordt het KLO-onderwijs ondermijnd. Ga er dus zorgvuldig en vertrouwelijk mee om. Na afloop van de bijeenkomst moeten studenten en referenten beoordeeld. Daarvoor gelden de volgende regels voor de consulenten. Beoordeling studenten 0 punten bij afwezigheid of bij aanwezigheid zonder relevante deelname; 1 punt bij een normale participatie; 2 punten bij een enthousiaste deelname met inhoudelijke en/of organisatorische voortrekkersrol. Beoordeling referent 0 punten bij een slechte voorbereiding/ geen goede leiding van de sessie; 1 punt bij een matige voorbereiding/ matige leiding van de sessie; 2 punten bij een goede voorbereiding/ goede leiding van de sessie; 3 punten bij een zeer goede voorbereiding met zelf-opgezochte extra informatie/ goede leiding van de sessie. Na afloop van deze bijeenkomst wordt ook aan de tweedejaars studenten gevraagd een evaluatieformulier in te vullen (bijlage 5). Zorg dat je tevoren de evaluatieformulieren hebt vermenigvuldigd om uit te delen. Motiveer studenten om het formulier in te vullen. De reactie van studenten is nodig voor de feedback-bijeenkomst van donderdag. 90

Eventuele vragen of afspraken met de groep bespreek je direct na afloop van de bijeenkomst met de consulent, liefst per e-mail.

VI. Programma-onderdeel Feedback Deze bijeenkomst is bedoeld om de KLO-bijeenkomst na te bespreken en tevens aandacht te besteden aan de belangrijke vaardigheid van het geven van feedback. Dit is een belangrijke onderwijsvaardigheid voor iedereen die bij klinisch onderwijs betrokken is; bijna iedere assistent in opleiding tot specialist of huisarts krijgt ermee te maken. Na uitleg over onderstaande algemene aanwijzingen over feedback en over de “Pendleton Rules” voor feedback geven de koppels consulenten elkaar feedback over de consulentenrol bij de KLO-bijeenkomst, zowel op basis van hun eigen observaties als van de evaluatie van de studenten. Algemene aanwijzingen voor feedback in het onderwijs − Veilig: zorg voor een veilige sfeer waarin het niet erg is om over verbeterpunten te praten. − Zelfobservatie: vraag het subject eerst om een oordeel over zichzelf. − Persoonlijk: geef feedback steeds in de eerste persoon (ik vind dat je.., ik merk dat je.., op mij maak je de indruk dat je.. etc.) − Specifiek- wees zo min mogelijk algemeen in de observaties (‘ging goed’, ‘kan beter’, ‘niet zo best’) maar probeer specifiek te zijn in wat er goed ging of beter kan. Geef voorbeelden. − Facilitator: benoem een facilitator (gespreksleider) bij feedback door een groep. Pendleton’s regels voor constructieve feedback

9

Na de observatie van een handeling/optreden volgt feedback. Volgens de regels van Pendleton gebeurt dat in de volgende, vaste volgorde, onder leiding van een facilitator. 1. aan het subject wordt gevraagd: wat heb je goed gedaan? (2 of 3 zaken) 2. de observator(en) geeft aan: wat heeft hij of zij goed gedaan? (2 of 3 zaken) 3. aan het subject wordt gevraagd: wat zou je een volgende keer beter kunnen doen en hoe? (2 of 3 zaken) 4. aan observator(en) geeft aan: wat zou hij of zij een volgende keer beter kunnen doen en hoe? (2 of 3 zaken) 5. de facilitator geeft een korte samenvatting met puntsgewijze take-home messages

VII. Presentatie medisch-onderwijskundig onderwerp De presentatie op de vrijdag betreft de verdediging van twee stellingen of boodschappen. De stellingen moeten betrekking hebben op de medisch onderwijskundige literatuur die gelezen is. Deze literatuur bestaat uit twee artikelen. Eén van beide is afkomstig van de onderstaande reeks ABC of Learning and teaching in medicine en enkele aanvullende onderwijsartikelen uit de British Medical Journal. BMJ-artikelen zijn gratis down te loaden door individuen van de site www.bmj.com. Zij mogen echter niet collectief door ons worden aangeboden, dus je moet ze zelf binnenhalen. Daarnaast wordt (tenminste) één ander artikel erbij gezocht over hetzelfde onderwerp uit een andere bron. Geschikte bronnen zijn hieronder genoemd; de meeste zijn in de MBU te vinden. De opdracht mag in tweetallen worden uitgevoerd. De presentatie bestaat uit het gedurende 10 minuten toelichten van de twee stellingen of beweringen, op basis van de gelezen literatuur. Zoek een boodschap die je aanspreekt uit het gelezene en verdedig deze met argumenten. Dan is er vijf minuten gelegenheid voor feedback, volgens de Pendleton regels.

9

Pendleton D, Schofield T, Tate P, Havelock P (1984) The consultation, an approach to teaching and learning Oxford Medical Publications, Oxford

91

Leung WC, Diwakar V. Competency based medical training: review * + Commentary: The baby is thrown out with the bathwater. BMJ 2002;325(7366): 693-696. Spencer J. Learning and teaching in the clinical environment. BMJ 2003;326:591-4 Cantillon P. Teaching large groups. BMJ 2003;326:437-40. Jaques D. Teaching small groups. BMJ 2003;326:492-4. Gordon J. One to one teaching and feedback. BMJ 2003;326:543-5. McKimm J, Jollie C, Cantillon P. Web based learning. BMJ 2003;326:870-3. Morrison J. Evaluation. BMJ, 2003; 326: 385 -7. Hutchinson L. Educational environment. BMJ 2003;326:810 -12. Farrow R. Creating teaching materials. BMJ 2003;326:921-3. Prideaux D. Curriculum design. BMJ 2003;326:268 -70. Wood DF. Problem based learning. BMJ 2003;326:328-30. Kaufman DM. Applying educational theory in practice. BMJ 2003; 326: 213 -16. Smee S. Skill based assessment. BMJ 2003; 326: 703 -6 Schuwirth LWT, van der Vleuten CPM. Written assessment. BMJ 2003; 326: 643 -5 Norcini JJ. Work based assessment. BMJ 2003;326:753-5 Howe A, Anderson J. Involving patients in medical education. BMJ 2003;327(7410): 326-328. Jagsi R, Lehmann LS. The ethics of medical education. BMJ 2004;329(7461): 332-334. Cantillon P, Irish B et al. Using computers for assessment in medicine. BMJ 2004;329(7466): 606-609. Handboeken over onderwijs en opleiding in de geneeskunde 1. Metz JCM, van der Vleuten CPM, Scherpbier AJJA (red.). Medisch onderwijs in de praktijk. Assen: Van Gorcum, 1995. 2. Dent JA, Harden RM. A practical guide for medical educators. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2001. 3. Peyton JWR. Teaching and learning in medical practice. Herts, UK: Manticore Europe Limited, 1998. 4. Cate ThJ ten, Bleker OP, Büller HA, Scherpbier AJJA. Opleiden van medisch specialisten achtergronden en praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2003. 5. Norman GR, van der Vleuten CPM, Newble DI (red.). International handbook of research in medical education. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2002. Tijdschriften over medisch onderwijs 1. Tijdschrift voor Medisch Onderwijs. www.nvmo.nl. 2. Academic Medicine. www.academicmedicine.org. 3. Medical Education. www.mededuc.com. 4. Medical Teacher. www.tandf.co.uk/journals/titles/0142159X.html. 5. Teaching and Learning in Medicine. http://edaff.siumed.edu/tlm. 6. Advances in Health Sciences Education. www.kluweronline.com/issn/1382-4996/current. 7. BMC Medical Education (gratis electr. tijdschrift). www.biomedcentral.com/bmcmededuc. 8. Medical Education Online (gratis electronisch tijdschrift). www.med-ed-online.org. Waarop letten bij de presentatie? Bij de boordeling van de presentaties wordt gelet op: 1. de inhoud van de presentatie opbouw van het betoog, relevantie, argumentatie, gebruik van de literatuur, koppeling met de praktijk, take-home message 2. de presentatiewijze set-dialogue-closure, tijdbewaking, taakverdeling en afstemming, houding en beweging, spreektempo en stemgebruik, gebruik van AV-ondersteuning

92

Bijlagen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Checklist KLO toetsvragen maken en voorbeeldvraag Aandachtspunten bij onderwijs in kleine groepen Rollen in de onderwijsgroep Verdeling opdrachten voor presentatie op vrijdag Observaties tijdens de KLO-bijeenkomst (6x) Evaluatieformulier tweedejaars studenten KLO-bijeenkomst Formulier zelfbeoordeling voor het Portfolio Schakeljaar Formulier beoordeling voor het Portfolio Schakeljaar Inhaalopdracht bij afwezigheid

93

Bijlage I Checklist t.b.v. KLO-toetsvragen Onderwijstraining Startblok De onderstaande checklist voor toetsvragen KLO is ontleend aan een langere checklist die in Docententraining I van het UMC Utrecht wordt gehanteerd. Neem als uitgangspunt de KLO casus waar je voor bent ingedeeld en bewerk de informatie tot een casusvraag. De casus kan parallel lopen met de inleidende casusbeschrijving van de KLO casus, met zo mogelijk enkele kleine veranderingen (leeftijd, geslacht, naam, beroep patiënt e.d.). 1. Is de vraag van een redelijke moeilijkheidsgraad en gedetailleerdheid? Een goede check is of een collega-student die de onderwijscasus van het KLO kent, de vraag zonder moeite kan beantwoorden. Leg iedere vraag dus voor zonder antwoord aan de collega’s in de groep. 2. Zijn formuleringen, zinsconstructie en spelling adequaat? Gebruik volledige zinnen tenzij de bedoeling overduidelijk is en de efficiëntie van de vraag gebaat is bij een telegramstijl (bijvoorbeeld bij uitslagen van het lichamelijk onderzoek of laboratorium). Maak zinnen in de stam/casusbeschrijving bij voorkeur niet langer dan ca. 30 woorden met liefst niet meer dan één bijzin. Let op het consequente en logische gebruik van de grammaticale tijd (dat is van belang voor een goed begrip van de chronologie van gebeurtenissen) en de chronologische opbouw van de gehele casusbeschrijving. Volg de spelling het groene boekje en Pinkhoff voor medische termen. 3. Is het werkelijk een casusvraag, c.q. gericht op het klinisch redeneren? De vraagstelling moet betrekking hebben op (uitsluitend) deze casus. Als de vraagstelling beantwoord kan worden zonder informatie uit de stam dan is vrijwel zeker geen sprake van een casusvraag, maar van een theorievraag. 4. Betreft het een realistische casusbeschrijving? Is de (chronologische) volgorde van gegevens logisch? Ontbreken er geen gegevens die normaal gesproken wel beschikbaar zouden zijn? Is de gegeven informatie logisch in deze context? Geef bij voorkeur geen gedetailleerde lab-uitslagen zonder ook de bevindingen bij algemeen lichamelijk onderzoek te vermelden. Zijn de bevindingen voldoende concreet beschreven? Liever: 'leverrand net palpabel' dan 'lever mogelijk vergroot'. 5. Zijn tijds- en duuraanduidingen concreet? Geef tijds- duuraanduidingen bij voorkeur concreet aan. Liever 'twee dagen geleden' dan 'onlangs'; liever 'sinds 6 uren, dagen, weken maanden', dan 'sinds enige tijd'. 6. Is de 2e persoon adequaat gebruikt? Tegen 'u' is geen bezwaar in de stam, mits consequent gebruikt ('op uw huisartsspreekuur verschijnt ..'). Zorg, als de student zich in de arts moet verplaatsen, dat deze niet dubieuze handelingen verricht ('u schrijft toch maar antibiotica voor') waarmee de student het niet eens zou kunnen zijn. Beschrijvingen in de derde persoon ('op het spreekuur van de huisarts verschijnt ..') zijn altijd goed. Tegen 'u' is ook geen bezwaar in de vraagstelling als de student als student wordt aangesproken, mits dat consistent gebeurt (liever: 'welk beleid acht u nu geïndiceerd?' dan 'wat is nu uw beleid?'. In het laatste geval wordt de student als arts aangesproken; in het eerste geval is de student als examinandus bedoeld). Passieve beschrijving is echter altijd goed ('welk beleid is nu geïndiceerd?'). 7. Is een raadkans in de open vraag vermeden? Keuzevragen zonder argumentatie ("wat acht u meer waarschijnlijk: een appendicitis of een extrauteriene graviditeit?") zijn MC-vragen. In de scoring wordt hiervoor niet gecorrigeerd en er ontstaat hierdoor inflatie van de zak-slaaggrens en feitelijk een verlaging van de norm. Keuzeelementen in de vraagstelling bij open vragen moeten dus door de student beargumenteerd worden (bijv.: 'bent u het eens of niet eens met dit beleid? leg uit waarom'). Formuleer geen vragen waar alleen 'ja' of 'nee' op geantwoord zou kunnen worden terwijl u eigenlijk iets anders bedoelt ('speelt het Hb-gehalte nog een rol in uw afwegingen?').

94

8. Is de vraagstelling voldoende specifiek? Formuleer de vraagstelling zo specifiek dat scoring van het antwoord met het tevoren gestelde aantal punten mogelijk is. Bij een 2-puntsvraag moet bij voorkeur een half-goed antwoord denkbaar zijn, waarvoor 1 punt kan worden gegeven. Als de vraag te breed of te vaag is ('wat speelt hier?') moeten teveel antwoorden goed gerekend worden en zal de vraag slecht discrimineren. 9. Is de vraag eenduidig? Open vragen die een kort antwoord vergen hebben nog wel eens de vorm van een onafgemaakte zin met puntjes waar het woord moet worden ingevuld. Zo'n redactionele invulpuzzel is in het algemeen af te raden, omdat vaak niet glashelder is wat er bedoeld wordt en soms meerdere antwoorden goed kunnen zijn. De zin die de docent in het hoofd had kan soms verrassend anders luiden. Voorbeeld: "Typisch voor diabetes mellitus is ...". Wellicht heeft een docent er iets in willen hameren dat hier weer moet weerklinken, maar duidelijk is dat er veel goede antwoorden mogelijk zijn. Af te raden dus. 10. Is de omvang van het gevraagde antwoord goed weergegeven? Geef bij een opsommingsvraag het gewenste aantal antwoorden (‘noem drie..’) aan. Vermijd ‘tenminste’ (‘minimaal’) en ‘ten hoogste’ (‘hoogstens’ / ’maximaal’). ‘Noem minstens 3’ leidt soms tot veel te goede + foute antwoorden en ‘hoogstens’ suggereert dat minder ook de volle punten oplevert; dat is verwarrend. 11. Is de vraag reëel en normatief? Vraag niet naar een gedachte van de examinandus maar naar een feitelijk oordeel. 'Aan welke diagnose denkt u?' - kan strikt genomen geen fout antwoord opleveren. Beter is: 'wat is de waarschijnlijkheidsdiagnose?'. Kies geen stellende maar een normatieve formulering van de vraag (liever; 'welke behandeling van de benauwdheid is geïndiceerd?' dan: 'op welke wijze gaat de arts de benauwdheid behandelen?' 12. Zijn de deelantwoorden voldoende onafhankelijk van elkaar? Bij onderlinge afhankelijkheid van deelantwoorden (bijvoorbeeld 'a. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?; b. Wat is hiervan de meest waarschijnlijke oorzaak?') moet in principe bij het nakijken 'b' worden gehonoreerd als dit antwoord logisch volgt op 'a', ook al is 'a' niet geheel juist. Van belang is echter wel dat het antwoord op 'a' een begrijpelijke fout is; als het vermoeden bestaat dat de student bij a 'maar wat antwoordt' om tenminste voor het 'b'-deel punten te kunnen krijgen moet dit uiteraard niet gehonoreerd worden. De regel is dus: als het antwoord a dicht bij het goede antwoord ligt: dan b (en eventueel c) honoreren: anders niet.

95

Voorbeeldvraag KLO Voeg bij de eigen vraag ook eventuele scoringsaanwijzingen per vraag toe Felicia is een Creoolse vrouw van 20 jaar oud en net terug van een reis naar Zuid-Amerika. Zij studeert economie en wilde met deze lange reis er een tijdje tussenuit. Maar de terugreis verliep nogal met hangen en wurgen. Zij was moe, moe, moe. Een weekje bijkomen bij haar ouders hielp niet. Nu komt zij bij u, haar nieuwe huisarts, en u doet een oriënterend bloedonderzoek. Het Hb is 6.2 mmol/l. Vraag 1: Het MCV is een belangrijke volgende bepaling. Geef een voorbeeld geven van een ziekte die de oorzaak zou kunnen zijn wanneer het MCV: Verlaagd is Normaal is Verhoogd is Model antwoord Verlaagd: IJzergebrek, Haemoglobinopathie Normaal: Haemolyse, Beenmergverdringing, Renale anaemie Verhoogd: B12-tekort, Foliumzuurtekort Vraag 2: Stel dat het MCV verlaagd is. U toont ook een ijzerdeficiëntie aan. Aan welke 3 groepen van oorzaken of ziekten denkt u ter verklaring? Model antwoord Verminderd ijzer in de voeding, verminderde opname in de darm, verhoogd verlies. Vraag 3: Als u naar de oorzaak van de ijzerdeficientie gaat zoeken, welke diagnostische vragen gaat u dan stellen? Noem er vijf. U mag de indeling van vraag 2 aanhouden maar het hoeft niet. Model antwoord Verminderd aanbod: Eet iemand goed? Vegetarier? Anorexie? Verminderde opname in de darm: Vettige ontlasting? Diarrhee? Buikpijn? Verhoogd verlies: Bloedbraken? Bloed bij ontlasting? Veel menstrueel bloedverlies? Bloed in urine? Vraag 4: Welke klachten zouden voor u een reden zijn voor een gastro-duodenoscopie? Noem er twee. Model antwoord Bloedbraken, reflux, afvallen enz. Vraag 5: U overlegt met een internist in het AMC en zij adviseert de ontlasting na te kijken. Waar zou speciaal naar gekeken moeten worden? Model antwoord Parasitair onderzoek van de ontlasting.

96

Bijlage 2 Aandachtspunten bij onderwijs in kleine groepen (bron: Th.J. ten Cate. Onderwijs in kleine groepen, en Th.J. ten Cate. Procesgerichte instructie: het begeleiden en sturen van leerprocessen. Beide in: Metz J.C.M. et al. Medisch Onderwijs in de Praktijk, van Gorcum, Assen, 1995, isbn 90 232 2996 7) Het nut van onderwijs in kleine groepen (tot 12 studenten) Onderwijs in kleine groepen is geschikt voor het verwerven van cognitieve vaardigheid, het toepassen van kennis, het overdragen van kennis, leren redeneren, e.d. Daarnaast is onderwijs in kleine groepen geschikt zijn voor het bereiken van attitudedoelen en het ontwikkelen van sociale vaardigheden door de interactie met anderen. Voor zuivere kennisdoelen is de kleine groep als regel niet productief. Feitenkennis moet iedere student voor zich opdoen, dat kan beter via schriftelijke studieteksten of via moderne media. Voor vaardigheidsdoelen die te maken hebben met interactie, zoals gesprekstraining, is de kleine groep zeer geschikt. In onderwijs waar studiegenoten als object van training optreden (bijvoorbeeld voor het lichamelijk onderzoek) is de kleine groep vooral een middel om patiënten niet overmatig te belasten. Tenslotte is er onderwijs waarin studenten gezamenlijk een taak uitvoeren die zij niet alleen zouden kunnen doen. In de beide laatste gevallen is een kleine groep vooral organisatorisch handig.

Structureren van het onderwijs door voorbereiding Ter voorbereiding van een werkgroepbijeenkomst is zelfstudie noodzakelijk. Het is daarom van belang dat de voorbereidingsopdrachten zó uit te voeren zijn, dat zij leiden tot een 'leerproduct' dat door de student gepresenteerd kan worden, bijvoorbeeld een conceptoplossing voor een vraagstuk of een antwoord op een leerdoel. Dus niet slechts 'Voorbereiding: hoofdstuk X van boek Y'. Al zijn de presentaties nog zo kort (bijvoorbeeld 'houd ermee rekening dat u volgende keer in 5 minuten met één overheadsheet uitleg geeft over het geleerde'), dit geeft al zeer veel structuur. Voorbereidingopdrachten kunnen beter geformuleerd worden in de vorm van leeropdrachten of leerdoelen, dan in de vorm van vragen. Zo genereert de vraag: “Welke symptomen horen bij de diagnose acute appendicitis?” een antwoord, terwijl de leeropdracht: “Geef aan welke symptomen bij de diagnose acute appendicitis horen”, meer ruimte biedt om tot een discussie te kunnen komen. Een andere suggestie is om studenten tijdens hun zelfstudie hun problemen bij de bestudering van de stof schriftelijk te laten formuleren, zodat deze tijdens de bijeenkomsten ingebracht en besproken kunnen worden. Omdat een blok of een ‘lijn’ uit een serie bijeenkomsten bestaat, kunnen met de groep afspraken over de taken en de voorbereiding voor de volgende keren gemaakt worden, zodat deskundigheidsverschillen ontstaan tussen studenten en in een volgende bijeenkomst informatie-uitwisseling gerealiseerd kan worden.

Structurering tijdens de bijeenkomsten Tracht de bijeenkomsten zó te structureren dat van iedere student activiteit gevraagd wordt of kan worden, zodanig dat het actief meedenken door iedereen verzekerd is. Vermijdt bespreking van vraagstukken door de docent (met een welgemeend 'wilt u onderbreken als u het niet kunt volgen?') en vermijd ook afhankelijkheid van uitsluitend vrijwillige inbreng van studenten. Suggesties voor structurering zijn het voeren van een geleide discussie over een controversieel vraagstuk; korte plenaire besprekingen (referaten) door studenten; rollen- of simulatiespelen met volledig of gedeeltelijk voorgeschreven rollen. Er kan gezamenlijk of in subgroepen worden gewerkt aan een taak (beantwoorden van een vraagstuk; opstellen behandelplan voor een patiënt; ontwerpen van een onderzoeksvoorstel etc.) met centrale rapportage. Ook als men voor de bijeenkomsten geen voorbereiding vraagt zijn studenten te activeren. Vooral dan echter moet er een agenda of draaiboek door de docent zijn voorbereid. Tracht bij de activering van studenten als deskundige docent steeds op de achtergrond te blijven. Voor monologen door de docent is de kleine groep niet de geschikte onderwijsvorm. De ervaring leert dat naarmate de docent minder domineert de groep zelf actiever wordt.

97

Actie en interactie tijdens het onderwijs De keuze voor onderwijs in kleine groepen is ingegeven door de mogelijkheid van actieve deelname, door interactie tussen de studenten onderling en met de docent. De activiteit moet tijdens het onderwijs van de studenten komen. Het strekt tot aanbeveling telkens tijdens de eerste werkgroepbijeenkomst van bijv. een blok hier bij stil te staan. De belangrijkste valkuil voor de docent is dat deze zelf de meest activiteit gaat ontplooien en de studenten gaat bedienen. Zij verwachten dat en vinden het prettig. Maar hoe actiever de docent is, des te minder wordt de student dat. Tracht studenten bijvoorbeeld vaak hun gedachten en het resultaat van studeerwerk te laten uitleggen (plenair of aan een andere student) of toepassen en vul alleen aan als dat strikt nodig is. Oefening in denken op hoog abstractieniveau vergt creatieve, inspirerende, maar ook vermoeiende activiteiten van studenten; daarop moeten de oefeningen en procedures gericht zijn. Het kan verstandig zijn om als docent bijvoorbeeld op een hoek plaats te nemen, daardoor heeft men bij voorbaat al een minder dominante rol (om stereotype groepsinteracties die zich in de bijeenkomsten herhalen te vermijden kan men ook studenten vragen niet altijd dezelfde opstelling te kiezen.) Interactie tussen studenten over de stof is op zichzelf vaak leerzaam. Van het vragen en ontvangen van uitleg over de stof leert een student vooral veel als de interactie aan enkele voorwaarden voldoet. Een vraag is een signaal van onbegrip en de student leert weinig van alleen een 'goed antwoord', als dit zijn of haar eigenlijke denkprobleem niet oplost. Daarom is uitleg effectiever voor het leerproces; vooral als zij nauw aansluit bij de vraag van de student en specifiek is, als tussen de vraag en de uitleg weinig tijd verstrijkt, en als de student het nieuw verkregen begrip direct toepast. Sommige vormen van interactie zijn ineffectief of kunnen zelfs negatief correleren met het leereffect. Dat geldt bijvoorbeeld voor uitleg die zo uitgebreid is dat de student niet meer wordt aangezet om zelf de oplossing van een probleem te bedenken. Het ontvangen van alleen het 'goede antwoord' blijkt soms negatief te correleren met het leereffect, alsook het ontvangen van informatie waar niet naar gevraagd is en tenslotte het überhaupt niet ontvangen van een antwoord op een vraag. Het geven van uitleg, door één student aan een ander, correleert positief met het leereffect van de uitleggende student. Begrijpelijk, omdat deze zijn gedachten gestructureerd onder woorden moet brengen. De docent als verborgen discussieleider (de functie van werkgroepvoorzitter kan beter bij toerbeurt door studenten worden vervuld) is voor de kwaliteit van de interactie van groot belang. Zijn rol is niet eenvoudig, als hij wil bewerkstelligen dat studenten 'oefenen in denken'; zelfs niet als hij zelf deskundig is op het terrein waarover de stof handelt. Studenten moeten namelijk (niet meer dan) geprikkeld worden om zelf redeneringen over de stof op te bouwen. Dit betekent concreet dat een vraagstelling wordt geponeerd en dat vervolgens vooral procedurele stimulans wordt gegeven. De vraagstelling wordt verbreed wanneer de docent een student uitnodigt een antwoord te geven of een antwoord nader te verklaren ('wat bedoel je precies?', 'geef daar eens argumenten voor', 'waarom snap je dat niet?'), of geeft discussieaanwijzingen ('als Mathilde eerst aan Daan uitlegt hoe zij aan die veronderstelling komt, zal ik straks één van de anderen vragen hier iets tegen in te brengen', 'iedereen noteert in twee minuten de meest waarschijnlijke diagnose en dan praten we verder'). Als het denkproces stokt vanwege een gebrek aan kennis kan de docent een aanvulling geven. Vertel echter niet meer dan strikt nodig is om het proces weer op gang te brengen. Het is zinvol om af en toe door positieve feedback en korte samenvattingen correcte redeneringen van studenten de ondersteunen. Het gevaar hiervan is wel dat de groep passief wordt. Denken kost inspanning en dat kan achteraf bevredigend zijn maar is op het moment zelf niet altijd aangenaam. Dus hoe meer de docent het denkwerk voor zijn rekening neemt, hoe prettiger de groep dat vaak vindt en hoe luier ze wordt. Laat daarom in discussie gerust af en toe 'onaangename stiltes' ontstaan: de groepsleden voelen zich dan meer zelf gedwongen om die spanning zelf op te lossen door met goede gedachten te komen. De kleine groep is er immers niet voor consumptie van kennis maar voor de productie van kennis.

98

Veiligheid en groepsdynamiek De verwerving van kennis en denkvaardigheid wordt niet bevorderd als zij gepaard gaat met conflictgevoelens en angst voor afstraffing van fouten. De inbreng van studenten is zelden foutloos en dat is ook niet de bedoeling. Voor studenten geldt in het onderwijs aanvankelijk wel een inspanningsverplichting - en daar mag men wel eisen stellen - maar (nog) geen resultaatverplichting. Niemand leert zonder fouten te maken. Deze moeten dan ook in het onderwijs geaccepteerd worden, zowel door de docent als door medestudenten. Pas als de student zich geheel vrij voelt om onbegrip over de stof te bespreken leert hij optimaal. Afspraken in de groep over deze veiligheid zijn daarom van belang. Een groep studenten is voorts meer dan de optelsom van personen die werken aan een taak. Er spelen ook processen in de groep die aangeduid kunnen worden met de term groepsdynamiek. In een groep die vaker bij elkaar komt ontwikkelen zich onderlinge verhoudingen tussen groepsleden die bevorderend of belemmerend kunnen werken voor het doel van de bijeenkomsten. Processen die zich afspelen in de groep zijn deels gericht op de taak en deels op de groep. Taakgerichte processen zijn het meest zichtbaar: meedoen aan opdrachten en oefeningen, bijdragen leveren aan inhoudelijke discussies, vragen stellen of beantwoorden over de stof, kortom activiteiten doen die op het programma staan. Groepsgerichte processen gaan over relaties tussen de studenten onderling en ten opzichte van de docent: het geven van een goede indruk van jezelf, het taxeren van het oordelen van anderen over jezelf, het vellen van oordelen over anderen, het zoeken naar een positie in de groepshiërarchie, het zoeken naar de ongeschreven regels die bij dit onderwijs en deze groep horen (is de docent streng? Mag je hier ongestraft wegblijven? Vinden de anderen dit onderwijs nuttig? Waarom luistert niemand naar mij? Wie van de groepsleden is hier de trendsetter? Etc.). Terwijl taakgerichte processen expliciet en zichtbaar verlopen zijn groepsgerichte processen vaak impliciet en moeilijker waarneembaar. Zij verlopen veelal non-verbaal, via gezichtsuitdrukkingen en lichaamsbewegingen, via de toon waarop men zich uitdrukt, via de mate van aandacht, via storend of juist coöperatief gedrag. Als het groepsgerichte proces gaat overheersen kan dit het onderwijs verstoren. Daarom is het goed hierover iets te vermelden. De groepsdynamiek ontwikkelt zich in stadia. In het begin overheerst onzekerheid bij de groepsleden en is er behoefte aan veiligheid in de groep. Als deze veiligheid ontstaat (men steunt elkaar en durft zich te uiten) groeit de bekendheid en betrokkenheid met elkaar komt er een fase van preoccupatie met macht, leiderschap, concurrentie. Dan kunnen ook conflicten ontstaan. Tenslotte ontwikkelt iedereen zijn positie en ontstaat een min of meer stereotiep gedrag dat zowel kenmerkend is voor de student als voor de groep waarin hij of zij zich bevindt. Als het werken in de groep bij herhaling niet goed wil verlopen, zonder dat duidelijk is wat er aan de hand is, is het verstandig om er apart aandacht aan te besteden in een bespreking of evaluatie aan het eind van een werkgroep. Apart, omdat groepsgerichte en taakgerichte activiteiten zoveel mogelijk gescheiden moeten blijven. Als er kritiek is op de werkwijze, de docent, de groepsleden moet getracht worden de lucht te klaren; er kunnen eventueel aangepaste spelregels worden afgesproken en er kan een tweede evaluatiemoment in het vooruitzicht worden gesteld.

Rol van de docent en beoordelaar In 'constructivistisch' kleinschalig onderwijs is er geen sprake van 'lesgeven' of 'de stof uitleggen' in de traditionele zin. De taak van de docent is om alle studenten actief aan het werk of aan het denken te krijgen. Dat vraagt een op het leerproces gerichte aanpak. Dat leerproces kent, globaal, drie elementen: een cognitieve component (wat moet de student bestuderen?), een affectieve component (wat is het motief om te studeren, waarom zou zij studeren?) en een regulatieve component (hoe moet zij studeren?). De beginnende student heeft behoefte aan sturing door de docent op deze drie terreinen, de gevorderde student moet geleidelijk zichzelf leren sturen. Voor de docent is het de kunst om net zoveel sturing te geven dat de student effectief studeert. Niet teveel (dat doodt de eigen activiteiten), en niet te weinig (zodat de student niet verder komt). Sturing op WAT-niveau is bijvoorbeeld: opdracht geven wat er bestudeerd moet worden, informatie en uitleg geven. Sturing op het WAAROM-niveau is bijvoorbeeld afspreken dat iedereen de volgende keer een 99

korte presentatie houdt of uitleg geeft en daarop beoordeeld wordt. Sturing op het HOE-niveau kan zijn uitleg geven over hoe je extra informatie verzamelt en aanwijzingen geven voor het studeren. Het is verstandig te beginnen met goede, heldere afspraken (dus nogal studeren op het waarom-niveau) over wat van de student in serie bijeenkomsten wordt verwacht. Een bijzondere, en moeilijke, rol is die van beoordelaar. Beoordelen van studenten in een kleine groep, op grond van observatie, is niet eenvoudig. Dat geldt zowel voor de techniek (waar let je op?) als voor het feit dat het vervelend is om een aardige student onvoldoende te beoordelen. De docent die op het ene moment de bondgenoot is van de student en help met studeren, kan op een ander moment als tegenstander worden ervaren. Daarnaast is het belangrijk dat docenten in parallelle groepen ook ongeveer gelijk oordelen, zodat de student niet het gevoel kan krijgen dat hij of zij 'benadeeld' is door de groepsindeling. Het is hiervoor absoluut nodig dat er aanwijzingen zijn van de coördinator / examinator van het blok, waaraan de docent zich moet houden. Die aanwijzingen betreffen de (globale) beoordelingscriteria en regels voor het niveau. Daarbij is het een verstandig als uitgegaan wordt van een vast oordeel voor alle studenten (in de orde van 'ruim voldoende') waarvan alleen wordt afgeweken als daar aanleiding toe is. De student ontvangt per bijeenkomst bijvoorbeeld altijd 1 punt, tenzij voorbereiding en/of actieve deelname onder de maat waren (1/2 punt), of wanneer er overduidelijk een uitzonderlijke goed prestatie is geleverd (1 1/2 punt). Afwezigheid levert uiteraard 0 punten op. Dergelijke heldere regels zijn ook bewust voor de docent bedoeld om zich achter te kunnen verschuilen ('ik kan het ook niet helpen maar dat zijn hier de regels') en om zo de functie van bondgenoot van de student niet te verliezen.

Wat te doen als studenten onvoorbereid verschijnen? Als duidelijk is wat studenten geacht worden voor te bereiden en zij hebben dit niet gedaan, dan moeten zij de consequenties merken. Dat klinkt streng, maar laat men dit gedrag bestaan, dan is de kans groot dat het onderwijs verwordt tot passief, collegeachtig onderwijs. Immers, de verleiding voor de docent is groot om nog 'even wat uit te leggen' voordat op de vraagstukken wordt ingegaan. De onvoorbereide studenten zijn stil of stellen vragen van een laag niveau, en studenten die zich wel hebben voorbereid zullen niet erg gemotiveerd zijn dit voor de volgende keer weer te doen. Hierdoor ontstaat een heilloze spiraal van steeds minder voorbereiding, verlaging van het niveau van de bijeenkomsten, steeds meer uitleg door de docent en groeiende passiviteit van studenten. Een drastische, maar goed te verdedigen remedie tegen een gebrek aan voorbereiding is onvoorbereide studenten niet toe te laten. Die consequentie moeten studenten dan wel van tevoren weten: dat hoort bij de spelregels van het onderwijs. Niettemin kan of wil men studenten soms niet de deur wijzen. Het is dan belangrijk dat studenten tijdens de bijeenkomst wel de consequentie van hun gebrek aan voorbereiding voelen. Dan is het bijvoorbeeld verstandig om, wanneer een student zich excuseert voor een slechte voorbereiding, niet een andere 'vrijwilliger' het woord te geven, maar vraag dan om ter plaatse naar eigen inzicht de stof te bespreken. Niet te lang, om de groep niet op te houden. Deze handelwijze klinkt niet sympathiek en de student in kwestie zal zich er niet prettig onder voelen (en dat is de bedoeling: een sanctie voor het niet voorbereid zijn), maar de toonzetting hoeft niet bestraffend te zijn. Het gaat u namelijk om het niveau van het onderwijs. Niet de controle van het huiswerk staat voorop, maar wel het bespreken van onderwerpen die aan de orde zijn, op het gewenste niveau. Studenten die beseffen dat voorbereiding echt loont zullen dat de volgende keer eerder doen. Na enige gewoontevorming is het onderwijs dan voor studenten en de docent veel bevredigender en effectiever.

Niveauverschil tussen studenten Niveauverschil in groepen is niet perse ongewenst en kan zelfs inhoudelijke discussies bevorderen, mits de sfeer in de groep veilig is. Bij verschil in kennis doordat niet iedereen zich aan de voorbereidingsafspraak heeft gehouden is het advies al gegeven: richt u op de wel voorbereide studenten. Als door andere oorzaken zich een storend niveauverschil voordoet sommigen kunnen het niet bijbenen terwijl anderen zich vervelen - kan men proberen de situatie uit te buiten door de gevorderden een heldere uitleg te laten geven aan de zwakkere studenten. Ook voor de betere studenten is dat een uitdaging. Wel moet, in groepen die vaker bijeenkomen, vermeden worden dat sommige studenten altijd domineren en anderen een 100

ondergeschikte rol vervullen. Hier kan de docent corrigerend optreden. Als men tijdens een bijeenkomst grote niveauverschillen constateert - dit kan zich bijvoorbeeld voordoen bij keuzeonderwijs - kan het gewenst zijn twee of meer homogene subgroepen te vormen die op verschillende wijze de stof bespreken. Hiermee kan bewerkstelligd worden dat iedere student op zijn of haar denkniveau actief meedoet. Inactiviteit en probleemgedrag tijdens bijeenkomsten Niet iedereen is altijd even gemotiveerd om actief mee te doen; dat hoeft niet altijd een probleem op te leveren. Als de groep als geheel echter een storend gebrek aan activiteit vertoont moet de docent iets ondernemen. Duidelijke, eventueel schriftelijke, instructies als leidraad voor de bijeenkomst helpen daarbij. Ook kan men de verantwoordelijkheid voor het programma gedeeltelijk in handen van studenten te leggen, door uit hun midden een voorzitter of discussieleider aan te wijzen, taakverdelingen in de groepen af te spreken, referaten door studenten te organiseren etc. Als men zichzelf in het verleden terughoudend heeft opgesteld kan er een moment komen om de groep eens streng en directief aan te spreken op hun eigen verantwoordelijkheid. Als de inactiviteit veroorzaakt wordt door een gebrek aan (afgesproken) voorbereiding dan moet - het is al eerder gezegd - een sanctie volgen. Probleemgedrag kan ook het gevolg zijn van gedragspatronen van individuele groepsleden. Moust c.s. beschrijft voorbeelden van patronen ('de zeurpiet', 'de criticaster', 'de lolbroek'). In kleine groepen wordt storend gedrag vaak door de groep zelf gecorrigeerd. Blijft een student een stoorzender, dan moet hij of zij daar binnen of buiten de bijeenkomst op gewezen worden. Dat is niet altijd een dankbare rol. 'Aardig zijn' is echter niet de eerste functie van de docent. Voor alles moet een goed werkklimaat geschapen worden en storend gedrag van groepsleden kan daarin niet getolereerd worden. Soms is 'coöperatieve samenwerking met anderen' een onderwijsdoel. Dan moet dit houdingsaspect ook beoordeeld worden en biedt het een handvat voor regulering van de het werkklimaat.

Omgaan met vragen en antwoorden U kunt de bereidheid van studenten om vragen te beantwoorden op een aantal manieren vergroten. • Pauzeren Pauzeer 5 - 10 seconden na het stellen van een vraag. Wacht het antwoord geduldig af, maar niet als u merkt dat de student in verwarring of verlegenheid is gebracht door uw vraag. • Juist behandelen van onjuiste antwoorden Kritiek op het antwoord, niet op de leerling zelf. Een manier om aan een student te laten weten dat zijn antwoord fout is, is het doorvragen (‘Dit antwoord klopt niet, maar als je even nadenkt komt het juiste antwoord wel’). Ook van belang is aan te geven waarom een antwoord niet juist is. • Activeren van passieve studenten Meestal bestaat de groep leerlingen die uit zichzelf niet voor de dag komt en die geen vinger opsteekt, juist uit studenten die de meeste aandacht nodig hebben. U kunt hen over de brug helpen door bijvoorbeeld ‘Ook al denk je dat het fout zal zijn’, of ‘Het is helemaal niet erg en zeker niet dom om een fout antwoord te geven. Ik vind dat niet erg. Je kunt van je eigen en elkaars fouten leren!’. • Doorspelen van dezelfde vraag Het doorspelen van dezelfde vraag naar meerdere studenten is een effectieve manier om de deelname van alle studenten te doen toenemen en uw eigen praten als begeleider te verminderen. Deze techniek brengt een dialoog tussen begeleider en studenten op gang. ‘Is dat juist volgens jullie’, ‘Klopt dat volgens de anderen?’. Vragen naar samenhangende gegevens en denkvragen waarop meer antwoorden mogelijk zijn, lenen zich uitstekend voor het doorspelen. Vragen naar een enkel feit niet!

101

• Laten blijken dat u goede antwoorden waardeert. Positieve feedback geeft een gunstige sfeer en vergroot de bereidheid om actief mee te doen

Drie vuistregels 1. Zorg dat de spelregels van het onderwijs voor iedereen glashelder zijn (over tijdig beginnen, actieve deelname, voorbereiding van bijeenkomsten, over absentie etc.). Onduidelijke verwachtingen leiden tot onproductief groepsgericht gedrag van studenten. Waar externe regels (zoals examenregels) al gelden hoeft de docent ze niet zelf te verzinnen; als er regels nodig zijn voor de bijeenkomsten kunnen ze met de groep afgesproken worden. Besteed hier vooral in het allereerste begin van het onderwijs aandacht aan, neem er de tijd voor, ook al betreft het al het zoveelste blok of ander onderwijsonderdeel en probeer later nog eens te polsen of de spelregels voor iedereen duidelijk zijn. 2. Zorg voor strengheid bij de naleving van deze spelregels. Als de regels redelijk zijn moet overtreding niet getolereerd worden, hoe moeilijk dat soms te verkopen is. Ook dit is een regel die bij voorkeur helemaal in het begin van het onderwijs besproken moet zijn. Als dit open en met instemming van de groep gebeurt, zal de groep deze strengheid meestal accepteren en zelf ook uitdragen. 3. Zorg voor betrokkenheid bij de studenten. Betrokkenheid is, in combinatie met strengheid, een krachtige stimulans voor effectief studiegedrag. Studenten die voelen dat hun persoonlijke belang (succesvol studeren) ook zorg van de docent is vatten zijn strengheid niet negatief op. Om te voorkomen dat groepsdynamiek de taakgerichtheid te zeer gaat bepalen is handhaving van deze drie principes van groot belang. Zij gelden voor het onderwijs in het algemeen en dus ook voor onderwijs in kleine groepen. De Trias moet niet leiden tot betutteling. Daarom moet men, binnen deze principes, de student maximale vrijheid en verantwoordelijkheid geven om de studieactiviteiten naar eigen goeddunken in te richten en hem of haar hiervoor waarderen.

102

Bijlage 3 Rollen in de onderwijsgroep (Bron: Moust JHC et al. Probleemgestuurd leren, Wolters-Noodhoff Groningen, 1989, pagina 19-20, isbn 90 01 59880 3)

103

104

Bijlage 4 Verdeling opdrachten voor presentatie op vrijdag Naam 1

Naam 2

presentatie onderwerp vrijdag

Graag als groep inleveren bij het 2e onderdeel van de onderwijstraining (groepsdynamica)

105

Bijlagen 5 Observaties tijdens de KLO-bijeenkomst De observatie worden ingedeeld naar SET, DIALOGUE en CLOSURE. Terwijl de ene student optreedt als consulent is de ander observator van Set en Dialogue; na een uur wisselt met van rol en observeert de andere student Dialogue en Closure. Hierna volgen formulieren voor zes type observaties: − − − − − −

Observatie SET Observatie Dialogue I - interactie vanuit referenten of consulent (10 minuten) Observatie Dialogue II - interactie vanuit de groep (10 minuten) Observatie Dialogue III - interactiepatronen (10 minuten) Observatie Dialogue IV - groepsrollen (10 minuten) Observatie Closure

De observaties wordt besproken bij de feedback bijeenkomst op donderdag. Daarbij is het belangrijk dat ook de collega-consulent goed geobserveerd wordt. Na afloop moet je beeld hebben over vragen als: − − − − − − − −

zorgde de consulent voor voldoende elaboratie / discussie? gaf de consulent voldoende richting aan het leerproces in de groep? stimuleerde de consulent tot integratie van nieuw kennis met bestaande kennis? nodigde de consulent studenten voldoende uit tot persoonlijke verantwoording (niet voorlezen van andermans werk)? was de consulent voldoende inhoudelijk vertrouwd met de casus? was de SET adequaat? was de CLOSURE adequaat? Welke tips zou je kunnen geven?

106

Observatie SET 1. Maak een schets van de onderwijsruimte en let op grootte, vorm, verlichting, ventilatie e.d. Draagt de omgeving bij aan een optimaal leerproces tijdens de bijeenkomst?

2. Waar zitten de studenten, referenten en de consulent (en de observator)? Bevordert deze opstelling een leerzame interactie?

3. Zijn alle onderwijsvoorzieningen aanwezig, in goede staat en goed opgesteld en/of aangesloten (bord met krijt, flapover met stiften, overheadprojector met scherm, eventueel pc met beamer)?

4. Is de consulent even tevoren aanwezig? Zijn de studenten op tijd?

5. Hoe wordt de bijeenkomst geopend?

6. Hoe reageert de consulent op laatkomers?

107

Observatie Dialogue I - interactie vanuit referenten of consulent (10 minuten) Noteer gedurende 10 minuten letterlijk de vragen die de referenten of consulent aan de groep stellen. Bepaal welke vragen gericht zijn op: 1. elaboratie; 2. het sturen van het leerproces in een richting; 3. de integratie van nieuwe kennis met bestaande kennis; 4. het uitnodigen tot persoonlijke verantwoording. Beoogde doel persoonlijke verantwoording

integratie kennis

richtinggeven leerproces

108

elaboratie

Vraag van referent(en) of consulent aan de groep

Observatie Dialogue II - interactie vanuit de groep (10 minuten) Noteer gedurende 10 minuten letterlijk mogelijk de vragen die vanuit de groep worden gesteld. Bepaal daarna: Wie de vraag beantwoordde: consulent, referent(en), of student(en) vanuit de groep? Hoe de vraag werd beantwoord: Volgde er een goede uitleg, volgde er geen of slechte uitleg, óf werd alleen het goede antwoord gegeven. door wie beantwoord?

Alleen goede antwoord

Geen/ slechte uitleg

Goede uitleg

student

109

consulent

referent

Inhoudelijke vraag vanuit de groep

hoe beantwoord ?

Observatie Dialogue III - interactiepatronen (10 minuten) Teken een schets van de groepsopstelling en geef iedere student een nummer en de consulent en referenten een letter. Bepaal met turven hoe vaak iedere student deelneemt aan de discussie en met pijlen hoe vaak een vraag of dialoog gericht wordt op ander groepslid of met een referent of consulent. Soms kun je alleen turven, nl als een vraag of opmerking niet direct naar iemand is gericht. Hieronder volgt een voorbeeld. Hierdoor ontstaat een goed beeld van de interactiepatronen, en vooral van mate van participatie van de studenten.

0

110

Observatie Dialogue IV - groepsrollen (10 minuten) Probeer het gedrag van de studenten in de groep aan de rollen te koppelen (Structureerder, Bemiddelaar, Prater, Lolbroek, Criticaster, Diepgraver, Zeurpiet, Stille). Vermeld geen namen van studenten maar cijferaanduidingen die corresponderen met je schets. Misschien kommen sommige rollen niet voor of kun je voor sommigen een betere aanduiding bedenken. Beschrijf zo concreet mogelijk het (non-)verbaal gedrag dat jij bij de verschillende personen in hun rol hebt geobserveerd. Benoem hoe studenten zich gedragen, wat ze zeggen, etc. Vergelijk de observaties na afloop met elkaar. student

rolaanduiding

geobserveerd gedrag

111

Observatie Closure 1. Controleert de consulent bij de afsluiting of de studenten alles hebben begrepen? Zo ja, op welke wijze?

2. Geeft de consulent bij de afsluiting een korte samenvatting? Zo ja, op welke wijze?

3. Is aan de consulent non-verbaal merkbaar dat de bijeenkomst wordt afgesloten? Zo ja, op welke wijze?

112

Bijlage 6 Evaluatieformulier tweedejaars studenten KLO-bijeenkomst Elke tweedejaarsstudent vult dus na afloop van de KLO-bijeenkomst met zesdejaarsconsulenten een evaluatie formulier in. De consulenten zorgen dat de formulieren worden vermenigvuldigd en uitgedeeld. Het doel van deze evaluatie is het geven van feedback aan de zesdejaars consulenten in het kader van de onderwijstraining in het schakeljaar. We stellen het zeer op prijs als je hieraan mee doet.

De begeleiding van Consulent A was stimulerend Consulent A was goed op de hoogte van de opzet van de bijeenkomst Consulent A gaf duidelijk aan wat van ons verwacht werd Consulent A gaf voldoende sturing of informatie Welke onderwijs-tips heb je voor deze consulent?

De begeleiding van Consulent B was stimulerend Consulent B was goed op de hoogte van de opzet van de bijeenkomst Consulent B gaf duidelijk aan wat van ons verwacht werd Consulent B gaf voldoende sturing of informatie Welke onderwijstips heb je voor deze consulent?

113

oneens ---

+/+/-

+ +

eens ++ ++

-

+/+/-

+ +

++ ++

oneens ---

+/+/-

+ +

eens ++ ++

+/+/-

+ +

++ ++

---

---

-

Bijlage 7 Formulier zelfbeoordeling UMC Utrecht, Schakeljaar CRU’99 Zelfbeoordeling portfolio Onderwijstraining STARTblok Naam: Collegekaartnr:

Datum:

Competentiegebeid communicatie Helder presenteren van een onderwerp (bij de eindpresentatie) beneden verwacht niveau

Zelfbeoordeling (omcirkel een letter)

4

5

verwacht niveau

6

7

8

boven verwacht niveau 9

10

Voeg korte reflectie in

Competentiegebied samenwerken Werken in teamverband (met collega consulent) beneden verwacht niveau


4


114

5

verwacht niveau

6

7

8


10

- Vervolg zelfbeoordeling -

Competentiegebied kennis en wetenschappen Gericht toepassen van kennis uit de literatuur (bij de presentatie) beneden verwacht niveau


4

5

verwacht niveau

6

7

8


10


Gericht geven van feedback (aan een collega student) beneden verwacht niveau


4

5

verwacht niveau

6

7

8


10


Begeleiden van een werkgroepbijeenkomst met studenten beneden verwacht niveau


4

5

verwacht niveau

6

7

8



Voeg in het portfolio verder in: − Beoordeling inhoud en vormgeving onderwijspresentatie − Beoordeling KLO bijeenkomst (evaluatie studenten en feedback collega consulent)

115

10

UMC Utrecht, Schakeljaar CRU’99 Beoordeling Portfolio Onderwijstraining STARTblok Naam: Collegekaartnr:

Datum: Beoordelaar:

Inhoud van de onderwijspresentatie. Onderwerp: beneden verwacht niveau


4

5

verwacht niveau

6

7

8


10


Vormgeving en uitvoering van de onderwijspresentatie beneden verwacht niveau


4


116

5

verwacht niveau

6

7

8


10

Bijlage 8 Formulier eindbeoordeling UMC Utrecht, Schakeljaar CRU’99 Eindbeoordeling STARTblok Naam: Collegekaartnr: Periode:

Datum: Beoordelaar:

Module Onderwijstraining

Onvoldoende

Voldoende

Goed

Participatie onderwijstraining (groepsdynamiek, KLO en feedback)

4

5

6

7

8

9

10

Inhoud en vormgeving presentatie caput selectum

4

5

6

7

8

9

10

Handtekening student:

Paraaf Examinator:

Datum

Datum

117

Bijlage 9 Vervangende opdracht onderwijstraining Startblok Jaar 6 CRU’99 Wanneer inhaalopdracht Wie een of twee bijeenkomsten heeft gemist moet een inhaalopdracht maken. Wie het KLOpraktikum heeft gemist moet de onderwijstraining over doen. Artikelen zoeken Zoek artikelen over één onderwerp in de tijdschriften Medical Education, Academic Medicine, Teaching and Learning in Medicine of Medical Teacher van de afgelopen twee jaar. Het onderwerp wordt door de docent of in overleg met de docent bepaald. Per gemist dagdeel worden minimaal twee artikelen gezocht (naast een evt. artikel uit de BMJ-serie) . Ter compensatie van dagdeel 4 (de presentatie) worden drie artikelen gezocht. Essay Vervolgens schrijf je een essay van minimaal 750 en maximaal 1000 woorden (bij 2 dagdelen gemist: 1000-1500 woorden). Dit essay is verdeeld in de volgende subparagrafen: − Korte inhoud van de artikelen; − De beschrijving van de relatie die de artikelen tot elkaar hebben; − Wat is in jouw ogen de relevantie van de artikelen voor jezelf en voor opleiders, artsassistenten, co-assistenten en/of patiënten; − Geef je visie over het onderwerp. Betrek daarin minimaal twee aspecten uit de artikelen waar je het wél mee eens bent en twee waar je het niet mee eens bent. Beargumenteer duidelijk en systematisch. Inleveren De artikelen en het essay worden uiterlijk in de laatste week van het startblok bij de betreffende docent ingeleverd.

118

2008. CRU 99 - Jaar 6 SUMMA - Jaar 4

Recommend Documents