2007 ČTVRTLETNÍK VYDÁVÁ ČESKÁ ASOCIACE SESTER, ZMĚNY VE VYDÁVÁNÍ ČASOPISU. TÉMA: SCREENING NÁDORU PRSU, PROSTATY, DĚLOžNÍHO HRDLA, KOLOREKTA C A S

Č TVRTLETNÍK Č ESKÁ

VYDÁVÁ

ASOCIACE SESTER ,

SEKCE ONKOLOGICKÁ

1/2007

ZMĚNY VE VYDÁVÁNÍ ČASOPISU

TÉMA: SCREENING NÁDORU PRSU, PROSTATY, DĚLOžNÍHO HRDLA, KOLOREKTA

ZÁKONÍK PRÁCE V ROCE 2007

OCIACE AS

SE S TE R

Č E SKÁ

CAS

CAS

O B S A H

Onkologická péče, ročník XI, číslo 1, 2007

EDITORIAL ODBORNÉ ČLÁNKY

Přínos a rezervy screeningu nádoru prsu v ČR Audit mamografického screeningu Smysl a možnosti diagnostiky karcinomu prostaty v časném stadiu Screening karcinomu děložního hrdla Screening kolorektálního karcinomu Starostlivos o seniorov s onkologickým ochorením pri poruchách pohyblivosti

ETIKA, PRÁVO 1

22

Zákoník práce v roce 2007

INFORMACE

23

Změny ve vydávání časopisu Onkologická péče Our colleagues from Germany

PŘEČTĚTE SI

25

Irvin D. Yalom: Existenciální psychoterapie

EDitorial Vážené a milé sestry, nové číslo Onkologické péče se věnuje problematice screeningu ná-

že časně zachycená stadia nádorů jsou

dorů. V naučném slovníku najdeme definici, že screening je metoda

nejen dobře léčitelná, ale často vy-

vyhledávání časných forem nemoci v populaci. Jednoduchým testem se

léčitelná, a to při nízkých finančních ná-

vyčlení z populace osoby podezřelé z hledané choroby, a složitějšími dia-

kladech; naopak pokročilá stadia bývají

gnostickými metodami se potom oddělí osoba skutečně nemocná.

většinou nevyléčitelná, při mnohoná-

Při porovnání údajů ÚZIS ČR, ze kterých lze s odstupem času vyčíst procentuální podíl chorob na vývoji úmrtnosti obyvatel v České repub-

sobně vyšších nákladech vynaložených na poskytovanou zdravotní péči.

lice mezi roky 1994 a 2004, zjišujeme, že nemoci oběhové soustavy za-

Kvalitní zdravotnické služby jsou charakterizovány následujícími

znamenaly pokles z 55,5 na 51,4 %, novotvary naopak nárůst z 24,1 na

vlastnostmi: účinnost, dostupnost a včasnost, bezpečnost, soustavnost

27,2 %. Podle názorů odborníků se v příštích desetiletích onkologická

a návaznost, přijatelnost pro pacienty, ekonomická efektivnost dosažená

onemocnění mají stát dominantní příčinou úmrtí. Nejčastějším zhoub-

dodržováním jednoty medicínské a ekonomické racionality. Podmínky

ným onemocněním žen je karcinom prsu, jehož již tak vysoká incidence

fungování screeningového programu karcinomu prsu ČR tyto vlastnosti

neustále stoupá. Celosvětově postihuje přibližně 6 % ženské populace:

zohledňují a obsahují. V programu jsou zavedeny mechanismy sledování

v USA je incidence 90–100, v Evropě 50–70, v Japonsku 15–30 na 100

a hodnocení kvality poskytované péče cestou akreditací, reakreditací

tisíc žen. V České republice je nejčastějším zhoubným novotvarem žen,

a datového auditu.

počet onemocnění se zvyšuje. V časovém vývoji můžeme porovnat, že

Záměrem screeningu v ČR je zaručit ženám kvalitní preventivní

jeho výskyt v roce 1994 dosáhl 83,6 a v roce 2002 již 102,7 na 100 tisíc

screeningová vyšetření prsu na pracovištích splňujících kritéria moderní

žen. Odborné studie prokazují, že detekci karcinomu prsu v časném sta-

specializované a integrované mamární diagnostiky, podmínky kvality,

diu může zlepšit mamografie společně se samovyšetřováním a klinic-

kontinuity a hodnotitelnosti dosahovaných výsledků, přičemž legislativa

kým vyšetřením, a že screening pomocí mamografie signifikantně

a etický přístup patří k zásadním faktorům ovlivňujícím vývoj kvality

snižuje karcinomem způsobenou mortalitu. Je dlouhodobě prokazatelné,

vztahů mezi pojištěncem, poskytovatelem a plátcem péče.

1/07

Č Í S L O / R O Č N Í K

1

Kolorektální karcinom (CRC), častější u mužů než u žen, představuje

prokázaným rizikovým faktorem je kouření. Kancerogeny vdechované při

13–14 % ze všech onkologických chorob. Během posledních 20 let se

kouření se vylučují do cervikálního hlenu a jsou tak v úzkém kontaktu

jeho četnost takřka zdvojnásobila (7445 nově diagnostikovaných přípa-

se sliznicí hrdla.

dů v roce 1999 oproti 4210 případů v roce 1970). Je druhým nej-

Prevence by se měla ubírat cestou výchovy k nekuřáctví a zdravé se-

častějším nádorovým onemocněním, u mužů po bronchogenním karci-

xualitě. Nicméně nejdůležitější je sekundární prevence ve smyslu

nomu, u žen po karcinomu mléčné žlázy. Absolutní počty CRC jsou nej-

screeningu, okamžité léčení všech předrakovinných stavů a jejich trvalá

vyšší ve věkové kategorii 65–75 let. V celoevropském měřítku jsme ve

dispenzarizace.

výskytu CRC u mužů na prvním, u žen na druhém místě. CRC se dělí po-

Screening je důležitou součástí časné detekce všech uvedených ná-

dle anatomické lokalizace na karcinomy tračníku, nádory rektosig-

dorů. Přes snahu mnohých nadačních fondů a společností však stále

moideálního spojení (C19) a nádory vlastního konečníku. Pod kódem

chybí dostatečná informovanost obyvatel o možnostech screeningu, pre-

C21 je uváděn anální (řitní) karcinom. Karcinom tlustého střeva a karci-

ventivních prohlídek a nutnosti změn některých návyků. Mnozí si ani

nom konečníku se liší nejen anatomicky, ale i klinicky a biologicky.

nepřipouštějí jejich škodlivost. Přitom prevence nádorových onemoc-

Screeningový program pro včasný záchyt CRC se u nás uskutečňuje od

nění by neměla být jen doménou lékařů a sester pracujících s pacienty

roku 2000, test na okultní krvácení se stal standardní součástí prevence.

na onkologických odděleních, ale měla by začínat v ordinaci každého

Zhoubné novotvary hrdla děložního (čípku) jsou nejčastějšími ma-

praktického lékaře, gynekologa i ostatních lékařů-specialistů. Důležitá

ligními nádory ženských pohlavních orgánů. Jejich incidence v rozvi-

pozice v této oblasti patří sestře, která je s pacientem ještě v daleko

nutých zemích v poslední době mírně klesá, na rozdíl od karcinomu těla

užším kontaktu. Pacient se jí často svěřuje se svými problémy a očekává

děložního. Tento jev je zřejmě důsledkem zlepšené prevence a včasného

od ní radu a povzbuzení. Sestra v ambulanci přitom zná nejen pacienta,

odstraňování prekanceróz.

ale často celou jeho rodinu. To je nesmírně důležité, chceme-li, aby pre-

Jasná příčina vzniku není známa, ale jsou známy rizikové faktory, které jsou dávány do souvislosti s touto chorobou. Je to zejména styl sexuálního života ženy, tj. brzký začátek pravidelného pohlavního života (před 17. rokem), sexuální promiskuita. S tím více či méně souvisí i socio-

vence nádorových onemocnění byla rozšířenou a pečlivě sledovanou součástí praxe praktických lékařů. Doufám, že Vám toto číslo Onkologické péče přinese užitečné informace pro Vaši práci.

ekonomické zařazení ženy a vztah k virové infekci některým rizikovým papilomavirem (HPV). V nižších socioekonomických skupinách je

Hilda Vorlíčková,

výskyt karcinomu čípku vyšší a nákaza HPV pravděpodobnější. Dalším

Masarykův onkologický ústav, Brno „

o D B O R N É Č L Á N K Y PŘÍNOS A REZERVY SCREENINGU NÁDORU PRSU V ČR prim. MUDr. Miroslava Skovajsová PhD,

uplatňují nové generace chemoterapeutik

Mgr. Adam Svobodník PhD,

a jiných léčiv nebo výkonnější a přesnější

Mamma centrum, DTC Praha,

přístroje používané v radioterapii. Pokroky

Centrum biostatistiky a analýz MU, Brno

v léčbě jistě pomáhají snižovat průběh křivky úmrtnosti, klíčem k nižší úmrtnosti

Odborníci mamární péče v Čechách i na Moravě opatrně oslavují malý

žen nemocných rakovinou prsu je však

svátek. Současně doufají, že ho budou moci slavit každoročně i do bu-

včasná diagnostika: nalezení nádoru v nejmenší zobrazitelné velikosti,

doucna. Poprvé v moderní historii českého zdravotnictví se totiž zastavila

především v nehmatných stadiích. U převážné většiny nádorů totiž platí,

a dokonce se začíná snižovat úmrtnost na rakovinu prsu.

že malý nádor znamená dobře léčitelný nádor.

Kde hledat kořeny klubajícího se úspěchu? Nabízí se různé varianty.

hodnotí jako klinické stadium T1. To se pak ještě dělí na stadium T1a,

Člověka věřícího v medicínský pokrok v první řadě napadne, že se na něm

kdy je nádor menší než 5 mm, T1b, kam spadají nádory ve velikosti do

Za malý nádor je považován nádor ve velikosti do 20 mm, který se

1/07

Č Í S L O / R O Č N Í K

2

10 mm, a konečně T1c, kam řadíme malignomy ve velikosti 10–20 mm.

nostickou core biopsii, je v Evropě ojedinělý způsob preventivní péče,

Nádory zachycené v klinickém stadiu T1a a T1b nejsou obvykle

kterým se může Česká republika bez nadsázky pyšnit, a který je v této

provázeny metastázami do spádových uzlin, a rovněž určitá část ná-

podobě nebo jen s mírnými odchylkami prováděn v akreditovaných

dorových ložisek ve stadiu T1c nebývá provázena metastázami v uzli-

screeningových centrech po celé republice.

nách. Pro úplnost je třeba říci, že malá část nádorů metastazuje he-

V českém screeningu se rovněž myslí na kvalitu, a tím přeneseně na

matogenní cestou, a to i v oněch optimistických raných stadiích T1a

ženy samotné. Vyšetřování bezpříznakových žen se totiž smí provádět

a T1b, což popírá optimismus o snadném léčení malých maligních

pouze v centrech, která mají akreditaci, tj. splnila celou řadu velmi přís-

lézí. Je však třeba zopakovat, že u většiny nádorů platí: malý nádor je

ných podmínek. Dokonce se centra musí ve dvouletých intervalech

dobře léčitelný nádor.

akreditovat a znovu prokazovat svoji odbornou způsobilost, přístrojovou

Snižování úmrtnosti na nádory prsu tedy znamená pokusit se u co nej-

vybavenost, ale také schopnost postarat se o ženu, které byl nalezen

vyššího počtu nemocných žen objevit nemoc včas, ideálně tehdy, když

zhoubný nádor. Nad kvalitou screeningových center bdí Komise od-

žena nepociuje žádné známky onemocnění, tj. nehmatá v prsu ani v pod-

borníků pro mamární diagnostiku, Asociace mamodiagnostiků ČR,

paží nic podezřelého, nemá příznak vtahování kůže ani jejího zarudnutí,

Komise pro screening nádorů prsu ministerstva zdravotnictví, Státní

nemá žádné změny bradavky ani krvavý výtok.

úřad pro jadernou bezpečnost, ale také zdravotní pojišovny. Jakkoli

S cílem snižovat úmrtnost na nádor prsu se již v 70. letech minulého

máme z dob minulého režimu nechu ke všem kontrolám a komisím,

století začaly v mnohých zemích organizovat screeningové (vyhledávací)

lepší cesta než opakované kontroly dodržování nastavených pravidel

programy. Velkým příkladem pro všechny jsou země severní Evropy,

nebyla nalezena.

především Švédsko, které dokázalo jako první přemluvit ženy k disciplino-

Program českého screeningu provází unikátní sběr dat. Každé z 59 cen-

vanému docházení k mamografii v dvouletých intervalech. Výsledky jsou

ter se zavázalo ke sběru a odevzdávání dat, která jsou v anonymitě pře-

ohromující. Ve zprávě z ledna 2006 deklarují švédští odborníci 40%

dávána do brněnského Centra biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity,

snížení úmrtnosti na nádor prsu, ve třech krajích dokonce snížení o 45 %.

kde jsou zpracovávána. Díky těmto datům máme detailní celorepublikové

Tyto výsledky vycházejí z více než dvacetileté švédské zkušenosti

informace z let 2003–2005 a brzy už budeme znát alespoň v hrubé podobě

s mamografickým screeningem prsní žlázy.

výsledky z roku 2006. Díky přesným datům známe přínosy screeningového

Švédský screeningový program se stal vzorem i pro české od-

programu, a umíme také pojmenovat jeho rezervy.

borníky v mamární diagnostice a pro všechny specialisty, kterým leží problém karcinomu prsu na srdci. Po několikaletém hledání podoby

PŘÍNOSY ČESKÉHO

českého screeningu a po proběhlých pilotních programech byl

SCREENINGOVÉHO PROGRAMU

screening v září 2002 celoplošně spuštěn. Při srovnávání českého screeningového programu s ostatními najdeme mnoho zcela stejných

Od začátku devadesátých let začal prudčeji narůstat každoroční počet

pravidel, některá se však liší díky jiné mentalitě českých žen a také

nemocných žen s rakovinou prsu, od roku 2002 je nárůst nutno považovat

vzhledem k odlišnosti historického vývoje zdravotního systému a poli-

za strmý. Jak se tento vzestup jeví v číslech? V letech 1994–2002 se

tického klimatu.

počty nově zachycených stadií postupně zvedaly přibližně od 4 200 do 4 600 nově nemocných. Avšak v roce 2003 to podle poslední statistiky

ČESKÝ SCREENINGOVÝ PROGRAM

ÚZIS bylo již 5 784 nově nemocných (graf 1).

Český program je k ženám velmi vstřícný, protože jim dopřává

Incidence a mortalita C50 v České republice

pravidelné bezplatné vyšetření ve dvouletých intervalech jsou-li ve

deném vyšetření nebo ve velmi krátké době, která by neměla překročit 3 dny. V našem zdravotnictví je to vnímáno jako normální, zatímco v ostatních zemích ženy čekají často celé týdny na dopis, z něhož se dozvědí zda jejich mamografie je či není v pořádku a zda se mají dostavit na další vyšetření. České ženy tedy považují za normu znát

80 60 40 20

0

Rok

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

nou za tři roky. České ženy jsou o výsledku zpraveny ihned po prove-

100

1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989

bývá poskytován ženám ve věku 50–70 let, v Anglii dokonce jen jed-

120

Počet případů na 100 tisíc žen

věku 45–69 let, což je jeden z nejdelších intervalů v Evropě. Obvykle

Incidence

Mortalita

výsledek bezodkladně, a nedokáží si představit, že by například na doplňující ultrazvuk měly jít až v dalším dlouhém odstupu. Mamografické i ultrazvukové vyšetření v jeden den, někdy dokonce doplněné o diag-

Graf 1 dokumentuje strmý nárůst zachycených nových případů zhoubného onemocnění prsu. V roce 2003 to bylo již 5 784 nemocných žen. Na nárůstu se podílí screening odhalováním nehmatných stadií, která by se jinak manifestovala později

1/07

Č Í S L O / R O Č N Í K

3

Může se zdát podivné, že vzestup výskytu nemocných žen můžeme

gramech, které proběhly v letech 2001–2002, bylo u 6 000

považovat za přínos prevence. Ale divné to není. Přínosem screeningu

vyšetřených žen zachyceno dokonce 60 % malignomů ve stadiu T1.

je totiž významné zvýšení počtu nemocných žen, jejichž nemoc byla

Šlo o velmi optimistické zjištění, byla však obava, že jde o chybu

diagnostikována v časném klinickém stadiu T1. U zdánlivě zdravých

malých čísel, nebo bylo zachyceno celkem 38 nádorů, což je

žen byly objeveny nádory klinicky němé, tj. nedaly se najít pohmatem,

z hlediska medicínského hodně, ale z hlediska statistiky hraniční.

a nemohly být tudíž nalezeny ani samotnou ženou ani při vyšetření

Přesto se screening v ČR spustil právě na základě tohoto slibného

lékařem. Ženy s tak malým nálezem by přišly až za několik let, kdy by

trendu, který pilotní programy ukázaly. První výsledky z roku 2003 byly

byl již ve hmatném stadiu. Je třeba připomenout, že nádor roste do

skutečně neočekávané. Ve stadiu T1 bylo zachyceno 71 % nádorů,

svého hmatného stadia podle různých odhadů 7–10 let. Nárůst křivky

k tomu je však nutno přičíst 6 % malignomů zachycených ve stadiu Tis

nových onemocnění tedy vypovídá o vychytávání malých nádorů

(T0), neboli in situ. Stadium Tis je zhoubný nádor bez invazivních pro-

u bezpříznakových žen a samozřejmě i o šanci, kterou tyto ženy včas-

jevů. Celkem tedy bylo v prvním kole českého screeningu zachyceno

ným objevením nádoru dostanou. Nemocná, která se přichází léčit

77 % nálezů v optimistickém prvním stadiu. Výsledky byly tak překva-

s malým nádorem, nepřijde pravděpodobně o prs, možná jí ani ne-

pivé, že byla obava, zda se mohou další roky opakovat. O tom, že čeští

bude aplikována chemoterapie. Průběh léčby samozřejmě příčinně

radiologové dělají svou práci dobře, přesvědčily výsledky v dalších

závisí na mnoha vlastnostech nádoru, obecně však můžeme říci, že

letech. V roce 2004 bylo zachyceno celkem 75 % včasných stadií

žena s malým nádorem podstoupí jednodušší léčbu a má velmi dobré

(7 % Tis, 68 % T1) a v roce 2005 dalších 78 % včasných stadií (8 % Tis,

vyhlídky na dlouholeté přežití nebo dokonce na úplné uzdravení.

70 % T1). Vedle stále stejně vysokého počtu T1 je velmi příznivý

Povinný sběr a odevzdávání dat ze všech screeningových center nám dává přesné informace, kolik malých nádorů bylo objeveno. Sledují se

pozvolný nárůst Tis stadií, který je výsledkem používání nové technologie vakuové biopsie prsu v devíti centrech v ČR (graf 2).

samozřejmě všechna klinická stadia: nádory do 20 mm v prvním stadiu (T1), nádory ve velikosti 20–50 mm, což odpovídá druhému klinickému stadiu (T2), ale i stadium třetí (T3) a čtvrté (T4), která jsou spojena s metastázami do blízkých uzlin či dokonce do vzdálených orgánů respektive s infiltrací kůže. Nabízí se otázka, jak je možné, že se ve screeningovém programu, kam mají přicházet jen ženy bez příznaků, ob-

SCREENING KARCINOMU PRSU

BRNO 2006

SUMARIZACE VÝSLEDKŮ 2003

2004

2005

Celkem

210 295

260 802

312 924

784 021

Počet zachycených karcinomů

935

1 326

1 509

3 770

Počty zachycených nádorů na 1000 žen

4,4

5,1

4,8

4,8

Počet vyšetřených žen

Distribuce stadií

jeví metastazující a lokálně pokročilá stadia. Vysvětlení je celkem lo-

Stadium Tis

53 (6 %)

84 (7 %)

97 (8 %)

234 (7 %)

gické: v počátcích programu jej využijí některé ženy, které vědí o svém

Stadium T1

592 (71 %)

773 (68 %)

896 (70 %)

2 261 (69 %)

Stadium T2

151 (18 %)

225 (20 %)

224 (18 %)

600 (18 %)

onemocnění a náhle se rozhodnou ho řešit. Lékařům odesílajícím na

Stadium T3

11 (1 %)

19 (2 %)

17 (1 %)

47 (1 %)

screening také nějakou dobu trvá, než úplně pochopí pravidla. V prvních

Stadium T4

4 (0 %)

14 (1 %)

5 (0 %)

23 (1 %)

Stadium modifikované léčbou

22 (3 %)

30 (3 %)

41 (3 %)

93 (3 %)

několika letech tedy probíhá „čištění“ screeningu, počet stadií T3 a T4 se pomalu snižuje, a zůstávají stadia T1, která by měla dominovat, a stadia T2, která by měla výrazně klesat. Ač se zdá, že stadia T2 (velikost 20–50 mm) by měla být vždy hmatná, nemusí tomu tak být. Představme

INSTITUT BIOSTATISTIKY A ANALÝZ

Graf 2. Vysoké záchyty stadií Tis a T1 jsou výsledkem organizovaného auditovaného českého screeningu téměř 40 % skupiny žen ve screeningovém věku, které se na preventivní vyšetření dostavily

si ženu s velikostí ňader 6. V nich se ztratí i nádor o velikosti 30 mm

Jak se tato čísla stadií včasně zachycených při screeningu promí-

celkem snadno a to je důvod, proč nálezy v klinickém stadiu T2 budou

tají do dat NOR, která zahrnují všechny nově nemocné, to znamená

i nadále součástí screeningových dat. Zkušenosti z českého screeningu

nejen ženy, které byly diagnostikovány v rámci screeningového pro-

říkají, že například na Hané má velká část žen prsy velkých velikostí,

gramu? Grafy ukazují jednoznačný pokles stadií T3, zastavení nárůstu

screeningová centra z této lokality si „stěžují“ na velkou spotřebu velko-

a dokonce pokles stadií T2, ale hlavně raketový vzestup stadií T1.

formátových listů mamografických filmů, což pro ně představuje větší fi-

Mimo rámec tohoto článku je třeba upozornit na stále stejný počet

nanční zátěž, než pro centra například v Praze.

žen ve stadiu T4 s lokálně pokročilým nádorem, které tvoří zvláštní skupinu neoslovitelných žen, kterých je trvale okolo 10 %. Analýza

Data národního onkologického registru

této skupiny by vydala na další článek (graf 3).

Co tedy přinesl český screeningový program od svého spuštění

Grafy (např. graf 2), které prezentují jednotlivá stadia, ukazují, jak

v roce 2002 ? Podle dat Národního onkologického registru (NOR) víme,

se klinické stadium T1 blíží ke stadiu T2 a dává naději, že dojde

že do roku 1990 bývalo u všech nově nemocných (asi 4 000 žen) jen

k překřížení, což znamená, že by konečně v české screeningové i ne-

v 10–15 % stanoveno stadium T1. Převažovala stadia T2 a T3. Díky po-

screeningové skupině žen dohromady mohlo být nejvíce nemocných

stupnému zlepšování diagnostiky a přibývání mamografů v ČR bylo

zachyceno v časném stadiu T1. Původní sen se náhle jeví jako

v letech 1994–1997 nacházeno již 20–25 % stadií T1. V pilotních pro-

dosažitelný cíl.

1/07

Č Í S L O / R O Č N Í K

4

Vývoj zastoupení klinických stadií u žen s diagnózou C50 v České republice

REZERVY

ČESKÉHO

SCREENINGOVÉHO PROGRAMU

45 40 35

V České republice žije kolem 1 600 000 žen ve věku od 45 do 69 let.

30

Všechny ženy v tomto „screeningovém“ věku by měly jednou za dva roky

25 20

navštívit screeningové centrum. Znamená to, že každoročně by se mělo

15

v centrech objevit asi 800 000 žen. Zatím je k vyšetření nezbytné do-

10

poručení gynekologa nebo praktického lékaře, kteří jsou podle vyhlášky

Stadium I

Stadium II

Stadium III

Stadium IV

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

1979

1978

0

1977

5

Stadium neznámo

Celkový počet nemocných v roce 2003 = 5784

Graf 3 dokumentuje optimistický nárůst křivky prvního stadia (modrá), stagnaci a počínající pokles druhého stadia (zelená křivka), významný pokles třetího stadia (žlutá křivka), ale i neovlivnitelnost čtvrtého stadia (červená křivka). Je zakroužkován vztah mezi prvním a druhým stadiem, kde by podle dočasných trendů mohlo dojít k žádanému překřížení

ministerstva ČR povinni jednou za dva roky toto doporučení vydat. V jejich prospěch není toto doporučení zatíženo indukovanou péčí. Nepříznivou známkou vzdělanosti laické veřejnosti je, že luxusní nabídky české podoby screeningu zatím využívá jen málo českých žen. V roce 2003 přišlo na mamografické vyšetření 210 000 žen, v roce 2004 to bylo 260 000 žen a v roce 2005 téměř 313 000 žen. Přepočteno na dvouleté intervaly, návštěvnost screeningového programu se pomalu zvyšuje od 30 ke 40 %, jak tomu bylo v cyklu dvou

Potřeba kvalitních screeningových center

let 2004–2005. Jistý optimismus dodává každoroční postupně se

Grafy (např. graf 1), které porovnávají křivku nově zachycených pří-

zvyšující počet žen. Chceme-li však pomýšlet na významné snížení

padů a křivku úmrtnosti v posledních letech, ukazují při výše po-

mortality, jak se to podařilo ve Švédsku, musíme usilovat o 80%

psaném strmém nárůstu nových případů zastavení a dokonce pokles

návštěvnost, jak toho docílili právě v této zemi. Nutno dodat, že ve

počtu žen, které na rakovinu prsu v daném roce umírají. Tyto grafy

Švédsku již běží screeningový program více než 20 let, tedy celou

jsou jednoznačným dokladem dobrého fungování screeningových

jednu generaci, a že švédské ženy měly proto dost času přijmout

center a argumentem pro ty, kterým se zdály podmínky dané pro

preventivní vyšetření jako součást chování a životní normu. Nevíme,

screeningová centra zbytečně přísné.

jaké počty žen docházely k mamografii ve Švédsku v prvních letech,

Má-li český screening vykazovat i nadále stejně dobré výsledky, musí

jistě to ale bylo více než „českých“ 30 %.

být prováděn v akreditovaných centrech radiology, kteří jsou na hodno-

V České republice zůstává situace na startu screeningového programu

cení mamografií specializováni. Tito specialisté musí mít vysokou eru-

složitější, nebo již nejméně od roku 1994 zde existoval neorganizovaný

dici, kterou si mohou udržet jedině prováděním velkého počtu vyšetření

(šedý, oportunní) screening, který sice celkově přinesl zlepšení diag-

denně. Ten kdo si myslí, že screeningovou mamografii může provádět

nostiky, ale nedokázal snížit mortalitu na nádory prsu. Současný český

každé pracoviště, které vlastní mamograf, si patrně neuvědomuje, že ve

screeningový program trpí odlivem žen do nekontrolovaných mamo-

vzorku 1 000 vyšetřených žen nalezneme jen asi 4–7 nádorů. Vyšetří-li

grafických pracoviš, kam jsou ženy odesílány specialisty ze zvyku a bez

tedy pracoviště 2 000 žen ročně, má hodnotící radiolog „šanci“ uvidět

znalosti problému. Je zarážející že mnozí specialisté v mamárních po-

pouze 8–14 nádorů za rok, což je málo na to, aby byl schopen odhalit

radnách nevědí o screeningovém programu, a hlavně že nevědí o kri-

jemné přímé či nepřímé známky minimálních nádorů. Prostě není na

tériích kvality screeningové mamografie. Paradoxně tak neposkytují ne-

hledání těchto jemných změn vycvičen praxí. V mamografické diagnos-

jlepší servis klientkám, které se na ně léta obracejí. Pokusem o zlepšení

tice totiž neexistuje jiná škola než škola každodenní rutiny. Z tohoto

tohoto stavu je, že i chirurgové a onkologové mohou nyní používat kód

pohledu je zřejmé, že snaha ředitelů okresních nemocnic pořídit si za

screeningové mamografie a odesílat ženy do akreditovaných center, je-

každou cenu screeningové centrum jako dobrou vizitku nemocnice je

jichž celorepubliková mapa a adresy jsou na www.mamo.cz. Stále více

dokladem naprostého nechopení celé věci. Tito lidé a všichni kdo jim

laiků se na tuto adresu obrací, nebo vedle základních informací

v tomto úsilí pomáhají si neuvědomují, že taková iniciativa se obrací

o screeningu je zde mnoho dalších informací, v poslední době dokonce

proti českému screeningu, ale hlavně proti samotným ženám, mezi nimiž

internetová poradna.

mohou být i jejich matky, manželky nebo dokonce dcery. Politici i ty

Je důležité si uvědomit, kolik žen v ČR ročně postupuje mamografii

ženy by měli být informováni o tom, že za dobrou službou je třeba si

v akreditovaných centrech či mimo ně, a kolik žen se ještě nikdy

z malých měst dojet, stejně tak jako nikdo nepochybuje o tom, že za do-

k mamografii nedostavilo. Na neakreditovaných pracovištích bylo

brým divadlem či koncertem je dobré si dojet do většího centra.

v posledních letech každoročně vyšetřeno okolo 20 %, na akredito-

Tuto kapitolu lze uzavřít shrnutím, že přínos screeningových

vaných téměř 40 % žen. Ostatních asi 40 % žen ve věku 45–69 let

vyšetření bezpříznakových žen je potvrzen snižující se mortalitou na

mamografii zatím nepodstoupilo. Tak hovoří data Všeobecné zdravotní

nádory prsu (obr. 1, 2).

pojišovny, která můžeme považovat za pádná. Celorepubliková data

1/07

Č Í S L O / R O Č N Í K

5

zdravotní sestry. Vzdělané zdravotní sestry jsou nezastupitelné ve schopnosti oslovit laickou veřejnost. Zdravotní sestry požívají mezi laickou veřejností vysokého kreditu, navzdory nízkému finančnímu ocenění jejich práce. Tyto ženy, které přes nelukrativnost svého povolání u něho zůstaly, dávají vlastně najevo, jak hlubokého altruismu a vcítění do nemocného jsou schopny. Také odtud pramení jejich vysoký společenský kredit. Zná-li zdravotní sestra všechna „pro“ a umí-li vyvrátit neopodstatněná „proti“, stává se nejlepším prvotním replikátorem, informátorem či učitelem, jakého si může český screeningový program dopřát.

1

2

Obr. 1. Přehledný typ v klasifikaci dle Tabára 2 a veliká radost radiologa, nebo hodnocení nejsou prakticky zatížená chybou. Žen s tímto typem prsu je ve screeningovém programu pouze kolem 35 %. Obr. 2. U typu dle Tabára 5 je prs téměř vyplněn nepřehlednými součástmi prsu, především fibrózními obaly žlázy. Takové a podobné typy mamogramů jsou zdrojem vysoké chybovosti a vyžadují vysokou erudici radiologa, aby dokázal postřehnout jemné přímé či nepřímé známky patologického ložiska. Mamogramů, které jsou více či méně překryty nepřehlednými součástmi žlázy, je ve screeningu asi 65 %.

SHRNUTÍ NEJDŮLEžITĚJŠÍCH PRO • Mamografický screening je jedinou ověřenou cestou ke snižování úmrtnosti žen na nádory prsu.

• Mamografické vyšetření, někdy společně s ultrazvukovým (ultrasonografie, sonografie), je zatím jedinou metodou, která dokáže ve vysokém počtu procent odhalit již minimální stadium zhoubného nádoru.

• Na bezplatné mamografické preventivní vyšetření má nárok

budou velmi podobná. Největší rezervou sekundární prevence tj.

každá žena ve věku 45–69 let jednou za dva roky, s do-

screeningu nádorů prsu v Čechách a na Moravě je zatím neuspokojivá

poručením od gynekologa, praktika, nově i od chirurga

účast.

a onkologa.

• Mamografický screening se provádí pouze v akreditovaných,

ÚLOHA VZDĚLANÝCH ZDRAVOTNÍCH SESTER

kontrolovaných a auditovaných centrech (www.mamo.cz), jejichž povinností je každoročně odevzdávat data k centrál-

Je věcí odborníků i laické veřejnosti hýčkat a kultivovat

nímu vyhodnocení.

screeningový program pro vyhledávání časných stadií nádorů prsu.

• Klinicky raná stadia, ideálně nalezená pomocí mamografie

V současném výkonovém systému zdravotní péče není lékařům

ještě nehmatná, jsou dobře léčitelná; po ukončení léčby se

žádné profese vymezen dostatek času na pohovor s pacientem o jeho

žena vrací do kvalitního života.

chorobě, a už vůbec žádný čas na poučení o preventivním chování. Důležitou osvětovou roli sehrávají média svými někdy profesionál-

VYVRATITELNÁ PROTI

ními, jindy méně vydařenými pořady o preventivní péči. Velkou osvětovou kampaň pořádá každoročně společnost Avon, která ji financuje z prodeje drobných dárků. Z těchto peněz je rovněž financován sběr

• Není pravda, že mamografické vyšetření samo o sobě je schopno vyvolat v prsu zhoubné bujení.

dat a každoroční audit akreditovaných center. Dá se říci, že tak si

• Není pravda, že mamografie extrémně bolí. Mamografické

ženy samy částečně hradí náklady na kvalitu center a také na edukaci

vyšetření je sice trochu nepříjemné, je však možno domluvit

veřejnosti v podobě plakátů, rozhlasových pořadů a dalších akcí.

se na jeho průběhu s radiologickou asistentkou a kontrolovat

Přestože se informovanost žen zlepšuje, stále není ideální (mini-

společně tlak přítlačné desky, který bývá zdrojem nepříjem-

málně 40 % žen nikdy mamografii nepodstoupilo). Zdá se, že infor-

ností. Ke komfortu vyšetření přispívá i dobře zvolený termín

mace „shora“ narazily na strop svých možností.

po menstruaci, kdy jsou prsy méně bolestivé.

Nezbývá než začít posilovat informovanost „zdola“, na kterou

• Není pravda, že na zhoubné onemocnění prsu se vždy

české ženy dobře slyší. Ostatně tak funguje prodej mnoha výrobků:

umírá. Dokladem jsou desetitisíce žen po celém světě, které

kosmetiky, kuchyňského nádobí, čisticích prostředků aj. Jeden do-

se ze svého v časném stadiu nalezeného onemocnění

poručuje druhému, kamarádka kamarádce. Prvotní informace musí

uzdravily a žijí zcela normálním životem.

„

být přesvědčivá a pravdivá. Tímto prvotním informátorem, replikátorem přesvědčivé a pravdivé informace, mohou být vedle učitelů

1/07

Č Í S L O / R O Č N Í K

6

AUDIT MAMOGRAFICKÉHO SCREENINGU Bc. Štěpánka Pokorná,

nost vůči klientce, na vysokou kvalitu

Mamma centrum, DTC Praha a. s.

péče, dlouhodobé sledování na jednom pracovišti, na kontrolu kvality programu

Kvalita screeningového programu karcinomu prsu v ČR je podmíněna

cestou datového auditu, ale hlavně na

mechanismy sledování a hodnocení poskytované péče cestou akreditací,

včasnou diagnózu karcinomu prsu, je

reakreditací a datového auditu radiodiagnostických pracoviš.

sice náročný pro všechny účastníky, ale proveditelný a na světové úrovni.

Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným onemocněním žen v České republice, jeho incidence v posledních letech mírně stoupá. Ročně

AKREDITACE K PROVÁDĚNÍ

onemocní přes 4 500 žen a asi 1 800 jich zemře. Tato choroba je

MAMOGRAFICKÉHO SCREENINGU

celospolečenským problémem, kterým se zabýval tým odborníků při ministerstvu zdravotnictví. Výsledkem jejich práce je celostátní pro-

Pravidla pro vstup a účast radiodiagnostických pracoviš ve

gram screeningu karcinomu prsu mající za cíl snížení úmrtnosti na

screeningovém programu jsou stanovena v konsenzu členů Komise

karcinom prsu diagnostikováním minimálních či preinvazivních stadií.

pro screening nádorů prsu MZ ČR a Komise odborníků pro mamární

V červenci 2002 vešla v platnost vyhláška č. 372/2002 Sb., která stanovuje rozsah a časové rozmezí preventivních prohlídek. Každá žena

diagnostiku Radiologické společnosti ČLS JEP (KOMD) a Sdružení nestátních ambulantních radiologů.

ve věku 45 až 69 let, bez příznaků nádoru prsu, má jedenkrát za 2 roky

Získání Osvědčení o způsobilosti k provádění programu mamo-

nárok na screeningovou mamografii hrazenou ze zdravotního pojištění.

grafického screeningu pro radiodiagnostická oddělení je několikas-

Na toto vyšetření jí musí odeslat lékař – gynekolog nebo praktik – do

tupňové. Je stanoveno několik podmínek, které jsou nepodkročitelné.

centra akreditovaného k provádění mamografického screeningu.

Žádosti o akreditaci vyhodnocuje Komise pro screening nádoru prsu

Kvalitní zdravotnické služby jsou charakterizovány následujícími

při ministerstvu zdravotnictví a doporučí pracoviště ministru zdravot-

vlastnostmi: účinnost, dostupnost a včasnost, bezpečnost, sou-

nictví k udělení Osvědčení. Jeho získání je signálem pro pojišovny

stavnost a návaznost, přijatelnost pro pacienty, ekonomická efektivnost

k uzavření smlouvy na kód screeningové mamografie.

vznikající dodržováním jednoty medicínské a ekonomické racionality. Podmínky fungování screeningového programu karcinomu prsu České

Podmínky pro získání Osvědčení lze rozdělit do několika okruhů, které

republiky tyto vlastnosti zohledňují a obsahují. V programu jsou zave-

mají zajistit:

deny mechanismy sledování a hodnocení kvality poskytované péče

• snadnou dostupnost vyšetření pro ženu, integraci vyšetřovacích

cestou akreditací, reakreditací a datového auditu.

metod na jednom pracovišti, včasný výsledek vyšetření (negativní do 3 dnů, při podezřelém nálezu do 15 dnů)

PILOTNÍ PROJEKT VZP

• péči prováděnou erudovanými zdravotnickými pracovníky na všech úrovních pomocí přístrojů, které odpovídají vyhlášce o zdravotnických

Na podzim roku 2001 a jaře roku 2002 proběhly dvě pilotní studie Všeobecné zdravotní pojišovny, ve které bylo vyšetřeno 6 180 bezpříznakových žen, studie se zúčastnila tři různá pracoviště. Cílem bylo zodpovědět několik diskutabilních bodů spojených s připravovaných

prostředcích i zákonu č. 18/1997 Sb. (Atomový zákon)

• dostatečný počet provedených vyšetření, protože erudice mamodiagnostiků se odvíjí od počtu vyhodnocených vyšetření

• návaznost péče o zdravé i nemocné ženy

screeningovým programem. Získané výsledky odpovídají výsledkům studií prováděných v jiných zemích. Bylo zachyceno 38 karcinomů, z toho 60 %

REAKREDITACE

ve stadiu T1 (do 20 mm), většina T1 nálezů byla nehmatných. V minulých letech udával Národní onkologický registr poměr stadií T1 25 %. Ve světe statistiky opakovaně prokazují souvislost snížení úmrtnosti na kar-

Reakreditace probíhají ve dvouletých intervalech, kontroly provádějí přímo na pracovišti tři skupiny odborníků.

cinom prsu se zachycenými minimálními stadii. Mimo prokazatelného

První kontrola, kterou provádějí zástupci pojišoven, se týká

benefitu pro ženy přináší včasná diagnostika karcinomu prsu i úsporu fi-

dodržování podmínek o objednávání pacientek, délce diagnostického

nanční, nárůst ceny léčby mezi stadiem T1 a T2 je 100 %.

procesu, návaznosti další péče a dodržování zásad vykazování kódu

Vyšetřením žen, které se nechaly oslovit nabídkou preventivní mamografie, se potvrdilo, že tak jak je program nastaven, s důrazem na vstříc-

screeningové mamografie. Následujícím bodem kontroly je další vzdělávání zdravotnických pracovníků všech stupňů.

1/07

Č Í S L O / R O Č N Í K

7

Druhou kontrolu provádějí zástupci KOMD: kontroluje se kvalita diag-

procesu. Důležitou součástí jsou údaje týkající se diagnostikovaných

nostického procesu, např. správné provádění mamografických projekcí.

karcinomů: je nutno doplnit chybějící údaje např. o gradingu, TNM klasi-

Třetí kontrola je zajištěna Státní úřadem pro jadernou bezpečnost a týká

fikaci nebo o topografii nádoru. Po opravení a doplnění údajů se data

se dodržování podmínek stanovených Atomovým zákonem. Kontroly se

znovu předají do CBA ke zpracování. Export dat probíhá v souladu

také zaměřují na konkrétní problémy zjištěné pomocí datového auditu.

s ochranou osobních údajů.

DATOVÝ AUDIT

i na úrovni jednotlivých pracoviš. Pomocí filtračních funkcí z něj lze

Program MaSc se stává základním prostředkem k získání zpětné vazby kdykoliv získat data o kvalitě provádění screeningového programu. Datový audit je základním prostředkem fungování screeningového programu, protože monitorace činnosti a zpětná vazba jsou nezbytné

ZÁVĚR

pro další fungování programu a zvyšování kvality zdravotní péče. Vedení datového auditu je podmínkou účasti radiodiagnostického

Akreditace radiodiagnostického oddělení pro provádění mamografic-

pracoviště ve screeningovém programu. V Brně byl ve spolupráci

kého screeningu je signálem, že pracoviště je kvalitní, s erudovaným

Centra pro biostatiku a analýzu (CBA) a Masarykova onkologického ús-

personálem i kvalitními rentgenovými přístroji. Skovajsová uvádí: „Jed-

tavu vytvořen speciální program MaSc (Mamografický screening) pro

nodenní diagnostika v případě negativních nálezů je na specializovaném

shromaž ování dat. Program je prostředkem přímé zpětné vazby

pracovišti snadno proveditelná u všech klientek, rovněž úplná diagnos-

umožňující objektivní hodnocení efektivity programu, proto mají pra-

tika s předoperační biopsií se může bez dalších obtíží stát standardem

coviště za povinnost odevzdávat data v určené podobě minimálně jed-

tak, jak jej vyžaduje EUSOMA (European Society of Mastology).“

nou ročně. Jednotný program umožňuje získání srovnatelných dat a jejich centrální vyhodnocení. Shromaž ovaná data se týkají vstupů do programu, diagnostických procesů i výstupů z programu. Zkráceně je to tedy návštěvnost pro-

Program dbá na vysokou kvalitu poskytované péče i na vysoký komfort žen, které se vyšetření rozhodnou absolvovat. Účast ve screeningovém programu je dobrovolná. Úkolem zdravotníků je informovat ženy a motivovat je k účasti na tomto programu.

gramu, kvalita mamodiagnostiky na jednotlivých pracovištích a diagnostikované karcinomy. Z těchto údajů jsou vypočítávány ukazatele efektivity programu jako podklady pro hodnocení programu na celostátní i místní úrovni. V současnosti se data z jednotlivých pracoviš exportují dvakrát ročně, poprvé na jaře za předešlý rok. Na podzim jsou pracoviště vyzvána pomocí validačního reportu k doplnění chybějících nebo nelogických údajů. Část se týká administrativních problémů (např. chybějící adresy klientky apod.), část se týká samotného diagnostického

Literatura: Klimeš D, Svobodník A, Gelnarová E, Daneš J, Bartoňková H, Skovajsová M, Dušek L: Vedení datového auditu a správná interpretace ukazatelů efektivity mamografického screeningu v ČR. Dne 20. 10. 2004 na http://www.mamo.cz/ • Skovajsová M: Jednotka integrované mamární diagnostiky jako základ sítě akreditovaných pracoviš pro mamární screening – první zkušenosti podle nových pravidel preventivního programu. Klinická onkologie, 15, 2002, 3, 115–119 • Skovajsová M, Bartoňková H, Daneš J: Screening nádorů prsu v České republice. Klinická onkologie, 17, 2004, 2, 46–48 • Podmínky k zařazení pracoviště do mamografického screeningu jsou k nahlédnutí na webových stránkách České radiologické společnosti, http://www.crs.cz/

„

SMYSL A MOžNOSTI DIAGNOSTIKY KARCINOMU PROSTATY VE VČASNÉM STADIU prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc.,

mužů. Při pokračujícím stárnutí mužské

Urologická klinika LF MU a FN, Brno

populace lze očekávat absolutní i poměrné zvýšení počtu nových případů.

Článek popisuje a srovnává dvě základní vyšetření používaná v diagnos-

Onemocnění je třetí nejčastější příčinou

tice karcinomu prostaty. Vedle digitálního rektálního vyšetření vyzdvihuje

úmrtí muže na zhoubný nádor v ČR.

přednosti novější metody, jíž je test PSA.

Chlapec, který se dnes narodí, má asi 16% pravděpodobnost, že se u něj během života KP vyvine, a asi 3%

Karcinom prostaty (KP) je onemocnění, u něhož je důvod k obavám.

pravděpodobnost, že na toto onemocnění zemře. Očekáváme však, že

Počet nových onemocnění vykazuje v ČR trvale rostoucí trend. Incidence

tyto neradostné údaje se mohou zlepšit. Snížil se průměrný věk v době

se zvýšila z 44,4/100 tisíc mužů v roce 1995, na 74,9/100 tisíc mužů

diagnózy, máme k dispozici lepší terapeutické možnosti a dokonce

v roce 2003. Mortalita se zvýšila z 25,1/100 tisíc mužů na 27/100 tisíc

naději, že v současné době bude možno prodloužit život i mužům

1/07

Č Í S L O / R O Č N Í K

8

s onemocněním v pokročilé fázi. Víme jak významná je potřeba nemoc

soucí informaci o buněčném růstu, jejichž vlivem dochází k jeho urych-

vyléčit včas, protože jde o onemocnění, které zabíjí.

lení až k abnormalitě, tumor supresorové geny, tj. regulační geny, které kontrolují buněčné dělení a jejichž mutace může vyvolat v tomto pro-

RIZIKOVÉ FAKTORY Jsou známy tři hlavní rizikové faktory vzniku KP – věk, rasa a rodinná

cesu chaos, a reparační geny, které trvale kontrolují zachování kvality genetického kódu při buněčném dělení a jejichž mutace může vést ke katastrofálním důsledkům.

anamnéza. Věk je rizikovým faktorem u mnoha onemocnění, u KP

V pitevním materiálu mužů, kteří zemřeli na zcela jiné onemocnění,

narůstá incidence s věkem daleko rychleji než u jiných zhoubných ná-

se nachází tzv. nesignifikantní nebo incidentální karcinom prostaty

dorů. Černoši mají nepochybně nejvyšší riziko vzniku KP ze všech et-

v 30–50 %, bez ohledu na rasu i kulturu (včetně Asiatů), a tato

nických skupin na světě. Počet černochů v populaci na 100 tisíc jedin-

skutečnost někdy vedla k názoru, že „karcinom prostaty dostanete když

ců, u kterých vznikne KP, je o 40 % vyšší než počet bělochů, a na tuto

budete žít dostatečně dlouho, ale většinou vám to nebude vadit“. To je

nemoc umírá přibližně dvojnásobek černochů oproti bělochům.

velmi nebezpečné zjednodušení. Je třeba zdůraznit, že zmíněný karci-

U muže, jehož otec nebo bratr měli KP, je dvojnásobné riziko, že také

nom je karcinomem klinicky nesignifikantním, a ten zpravidla téměř

onemocní stejnou chorobou. Pokud se KP vyskytne u tří členů rodiny

nikdy nedetekujeme při snaze o detekci KP v klinickém materiálu včas

(např. otec a dva bratři) nebo ve třech generacích rodiny (dědeček, otec,

(díky PSA a klinickému vyšetření). Je zřejmé, že k „iniciačnímu procesu“

syn) nebo vznikl-li u dvou příbuzných ve věku nižším než 55 let, hovo-

působícímu vznik KP dochází prakticky téměř všude. To v čem se tyto kar-

říme o hereditární formě karcinomu prostaty (riziko KP stoupá z původ-

cinomy liší je „proces promoce“, který následuje pouze někde a z rela-

ních 16 až na 50 %). Asi 25 % mužů s KP má toto onemocnění v rodinné

tivně neškodných karcinomů činí karcinomy potencionálně letální.

anamnéze, ale pouze 9 % má hereditární KP. Dnes víme, že takoví muži

Riziko KP je sice závislé na rase, ale je současně velmi těsně svázáno

skutečně zdědí mutovaný gen, s tím následkem, že u nich KP vznikne

s vlivy prostředí – dietou a životním stylem. Existují vědecké důkazy

snadněji a v časnějším věku. Neznamená to ovšem, že by onemocnění

o tom, že existuje souvislost mezi konzumací živočišných produktů ob-

bylo více agresivní a s menší šancí na vyléčení, pokud je diagnos-

sahujících tuky (především tzv. červené maso) a rizikem vzniku KP. Tuky

tikováno včas. Proto se doporučuje u mužů s rodinnou anamnézou KP

v potravě mohou také ovlivnit jeho progresi. Za jednu z nej-

začít se sledováním již ve 40 letech.

nebezpečnějších je považována kyselina linolenová. Ne všechny tuky

Vedle těchto definovaných rizikových faktorů existuje řada faktorů po-

jsou ovšem „špatné“, vedle nich je třeba rozlišovat i ty „dobré“. Které

tencionálně rizikových, o kterých víme nebo předpokládáme, že výskyt

jsou které? Nasycené tuky jsou obsaženy především v červeném mase

KP mohou ovlivňovat.

a mléčných výrobcích a doporučuje se jim vyhýbat. Polynenasycených

Je známo, že muži žijící v Asii mají velmi nízké riziko vzniku klinicky sig-

tuků existuje celá řada a nacházejí se v rostlinných olejích, ořeších,

nifikantního KP, ale pokud migrují do USA a žijí zde dostatečně dlouho, in-

semenech, rybích olejích apod. Omega-3 tuky jsou doporučovány jako

cidence KP se vyrovnává. Předpokládá se, že rozhodující roli hraje dieta.

prevence aterosklerózy, omega-6 tuky se nacházejí především v čer-

Je známo, že vitamin D, který člověk získává ze dvou zdrojů (dietou

veném mase, mléce, sýrech, vejcích. Procesem úpravy tuků zvaným

a vlivem slunečního záření), působí ve vztahu ke karcinomu protektivně.

hydrogenace dochází ke zvýšení jejich trvanlivosti, ale současně také je-

Nepochybný vliv androgenů (především testosteronu) na KP je stále

jich škodlivosti, protože narušují DNA a vedou k oxidačním poškozením.

obklopen řadou nejasností a zdá se že daleko důležitější než množství

Mononenasycené tuky jsou konečně ty nejbezpečnější, patří sem např.

daného hormonu je způsob, jakým geny na hormon reagují. Některé studie

olivový olej. S vyšším rizikem KP je rovněž spojován obsah vápníku

prokázaly, že růstové faktory (insulin-like growth factor) vývoj KP ovlivňují.

v potravě. Doporučuje se tedy vyhýbat se červenému masu, mléčným produktům a omezovat příjem hydrogenovaných potravin, na druhé

PATOGENEZE Je zřejmé, že vznik karcinomu souvisí s narušením genetické infor-

straně jíst více zeleniny a ovoce.

PREVENCE, MOžNOST ODDÁLENÍ ONEMOCNĚNÍ

mace (slovo genetický samozřejmě není synonymem pro vrozený). K narušení genetické informace v organismu dochází působením nej-

Vědci věří, že v budoucnu bude hlavním přístupem ke všem zhoub-

různějších vlivů prakticky kontinuálně (nejvíce produkty a vedlejšími

ným nádorům prevence a že se stanou historií podobně jako poliomyeli-

produkty metabolismu, tzv. volnými radikály), a stejně kontinuálně se

tida nebo neštovice či kdysi mor. Co ale dělat do té doby? Můžeme ně-

organismus tyto defekty snaží vlastními obrannými mechanismy

jak ovlivnit, aby se z často vznikajícího incidentálního KP nestal agresivní

napravit. Někdy se však poškození stává ireverzibilním, jiskrou, která

a smrtící karcinom? Odpově zní: ano! Máme k tomu dvě hlavní cesty:

zažehne kaskádu dalších dějů. Při procesu patogeneze karcinomu se

• Prevenci nebo oddálení vzniku onemocnění. Nádor, který dnes de-

uplatňují především tři druhy genů: onkogeny, tj. mutované geny ne-

tekujeme ve stadiu ohraničeném na prostatu, pravděpodobně začal

1/07

Č Í S L O / R O Č N Í K

9

růst nejméně před 10 lety. Protože ho ve většině případů deteku-

Pro veškerou medikaci s cílem uvedeným výše je na místě umírněnost

jeme koncem šestého decenia, je jasné, že nejpozději ve čtvrtém či

a střídmost. Jestliže určité množství vitaminu D, selenu nebo jiné látky je

pátém deceniu by bylo žádoucí učinit maximální změny, podpořit

užitečné, rozhodně neplatí, že desetkrát větší množství bude desetkrát

boj organismu se vznikem tohoto nádoru

prospěšnější. Mnohdy právě naopak – může být dokonce toxické.

• Zpomalení růstu nádoru, který již vznikl, a učinit z onemocnění, které

Pozitivní skutečností pro prevenci KP dietou je to, že zmíněné látky

sice zatím nedokážeme vyléčit, onemocnění chronické, se kterým

mají poměrně nízkou toxicitu, jejich dodávání organismu v přiměřením

pacient bude žít, ale na které možná nezemře (podobně jako u dia-

množství může působit preventivně a pravděpodobně bez poškození.

betu, AIDS apod.)

Mezi tři nejslibnější látky patří sója, vitamin E a selen, umírněnost v jejich dodávání je ovšem zásadním faktorem.

Podívejme se nyní na druhý faktor. Tím co jíme můžeme pomoci neutralizovat a reparovat poškození vzniklá oxidačními pochody a pů-

DIAGNOSTIKA KARCINOMU PROSTATY

sobením volných radikálů. Bylo prokázáno, že některé látky přijímané v potravě mohou napomoci restaurování narušeného enzymu GST, důležitého při likvidaci toxických volných radikálů.

Protože zatím nejsme schopni zahájit prokazatelně účinnou prevenci a vzniku KP zabránit, máme k dispozici pouze tzv. sekundární prevenci, tzn.

Selen je prvek, který se nachází v půdě a je důležitou komponentou

diagnostikovat onemocnění v kurabilním stadiu a vyléčit ho odpovídající

antioxidačního enzymu glutathion peroxidázy, která pomáhá tělu likvi-

léčbou. Jde o stadium, kdy je nádor omezen na prostatickou žlázu

dovat potencionálně toxické substance.

a zpravidla nevyvolává žádné symptomy. Ve fázi, kdy nádor překročil hran-

Vitamin E je další látkou s antioxidačními vlastnostmi, která zpomaluje nádorový růst a pomáhá stimulovat imunitní systém.

Sója se nabízí v různých formách a obsahuje tzv. izoflavonoidy, které rovněž mohou mít příznivý efekt.

ice prostaty a začínají se projevovat příznaky, se jeho vyléčitelnost stává spornou a ve většině případů v současnosti již nemožnou. K detekci KP úspěšně vedou dvě vyšetření – digitální rektální vyšetření prostaty a test PSA (prostatický specifický antigen). Tento test bezesporu způsobil revo-

Vitamin A má dva zdroje: jednak živočišný, jednak se vyskytuje jako

luci a bez nadsázky lze 90. léta označit jako „desetiletí PSA“. Ne náhodou

pigment karotenoid, který se nachází v zelenině. Je prospěšný pro dife-

je PSA označován jako nejlepší tumor marker dnešní onkologie, nejenže

renciaci buněk, ale existují zcela rozporné zprávy o vlivu na KP.

tím že umožňuje monitorovat progresi nádoru, jeho agresivitu, úspěšnost

Lykopen patří do skupiny karotenoidů a má rovněž antioxidační vlast-

léčby, recidivu po léčbě, ale především že přispívá k časné detekci KP.

nosti. Nalézá se v rajčatech, grapefruitech, červeném melounu, bobulo-

Vyvolal však i řadu kontroverzních názorů a polemik a stále ještě jsou

vitém ovoci. V laboratorních pokusech bylo prokázáno, že zpomaluje růst

lékaři, kteří ho odmítají, většinou ovšem proto, že jejich informace jsou

řady zhoubných nádorů, proniká dobře do prostaty a zdá se, že má po-

neúplné, nesprávné a že nevědí jak tento test správně interpretovat.

tenciál prevence KP. Je ovšem třeba řady dalších vědeckých studií, než bude možno tento předpoklad potvrdit.

Pokusme se tyto názory a přístupy racionálně a komplexně shrnout. Kritici testu PSA tvrdili, že v souvislosti s ním budou u tisíců mužů

Zelený čaj je velmi populární v Asii, kde ho často lidé pijí více než

prováděna zbytečná a nákladná diagnostická opatření která povedou ke

vodu, a existují vědecké důkazy, že má vliv na prevenci karcinomu jícnu,

zbytečným operacím, že biopsie které vyvolá jsou očekávanou infekcí, že

pankreatu, tlustého střeva a jater a spekuluje se i o KP. Mezi jednotlivými

miliony mužů s karcinomem prostaty v klidu žijí a bez testu PSA by se to

druhy čaje nejsou v zásadě velké rozdíly, pocházejí ze stejných plantáží,

nikdy nedozvěděli; někteří dokonce nechávali pacienty před testem PSA

často obsahují stejné látky (mající také antioxidační vlastnosti) a rozdíly

podepisovat informovaný souhlas obsahující varování, že výsledky testu

spočívají především v jejich přípravě.

mohou vést ke kaskádě zbytečných intervencí, končících někdy až smrtí.

Lidé často chybně nazírají na celou skupinu tzv. fytoterapeutik

Je pravda, že existují klinicky nesignifikantní karcinomy, ale naprostá

a domnívají se, že „když to pochází z přírody nebo když to prodávají

většina z nich nepatří k těm, které vyvolávají zvýšenou hodnotu PSA,

v lékárně, nemůže to přece škodit“. To je ovšem velký omyl, protože

a proto také nejsou díky tomuto testu detekovány. Bohužel stále nejsme

na rozdíl od léků, jejichž uvedení na trh vyžaduje splnění velmi přís-

schopni s jistotou dopředu předpovědět, který diagnostikovaný KP je

ných opatření nařízených a kontrolovaných státními regulatorními in-

který, neléčit „dobré“ nádory a věnovat pozornost pouze těm „špatným“,

stitucemi, to pro potravinové doplňky, kam většina těchto látek patří,

a proto je velmi racionální postoj, že každý diagnostikovaný KP u muže

neplatí. Přípravky mohou obsahovat celou řadu substancí, které vůbec

s životní expektací alespoň 10 let je nutno považovat za potencionálně

nejsou zjištěny ani definovány, natož aby se vědělo něco o jejich

život ohrožující a podle toho se k němu chovat. Nebo je rozumnější dát

účinku. Existuje řada důkazů, že různé rostlinné extrakty při déletrva-

„sázku na život“ a neracionálně předpokládat, že právě můj nádor nebu-

jícím užívání mnohdy působí nezvratná poškození, interferují

de signifikantní, když víme, že jeho případnou progresi nejsme schopni

s účinkem léků apod., což je třeba si uvědomit před jejich bezhlavým

našimi diagnostickými metodami s jistotou zachytit (řada KP progreduje

nakupováním a užíváním.

bez úměrné elevace PSA)?

1/07

Č Í S L O / R O Č N Í K

10

Významnou kritikou PSA je, že není specifický pro KP, ale pro prosta-

(podle parametrů T, PSA a histologického nálezu), jenž umožňuje do-

tickou žlázu. Elevace PSA by tak mohla být způsobena i jinými vlivy než

poručit optimální léčbu. Navíc bylo prokázáno, že díky DRV velmi často

karcinomem prostaty (samotnou benigní prostatickou hyperplazií, BPH,

detekujeme jiné nádory než díky PSA. Normální prostata má elastickou

větší velikosti, masáží prostaty nebo biopsií, ejakulací, instrumentací

konzistenci pohmatově přirovnatelnou k zaatému thenaru, každá jiná

v močových cestách, zánětem prostaty aj.) a biopsie indikovaná u těchto

konzistence je podezřelá. Někdy může být prostata celkově a symetricky

mužů by byla zbytečná. Podívejme se na tento problém z pohledu přes-

tuhá, což může být způsobeno jak rozdílným poměrem stromální a žlá-

nosti obecně akceptované mamografie: vezměme 50letou ženu s pozi-

zové části, tak multifokálním nádorem.

tivním nálezem na mamogramu a stejně starého muže s hodnotou PSA

Jde o subjektivní vyšetření, jehož provedení i hodnocení záleží na

> 4 ng/ml. Který z nich má vyšší pravděpodobnost, že bude mít karci-

zkušenostech, zručnosti i přístupu lékaře. Muži se ho často obávají,

nom? Je to muž! Pravděpodobnost, že žena s pozitivním nálezem na

a proto se mu také vyhýbají. Navozuje mírný dyskomfort, ale kromě pří-

mamogramu má karcinom, se mění s věkem: pro ženu v 7. deceniu je to

padu prostaty postižené akutním zánětem by v zásadě nemělo být

19% pravděpodobnost, pro ženu v 6. deceniu 17%, pro ženu v 5. dece-

bolestivé. Velmi důležitý je přístup k pacientovi, nikoliv přezíravý, re-

niu 9%, pro ženu ve 4. deceniu 4% a pro ženu ve 3. deceniu 3%. U muže

spektující jeho obavy a intimitu. Vlastní provedení musí být jemné,

v 5. deceniu s hodnotou PSA > 4 ng/ml je pravděpodobnost přítom-

citlivé a bez násilí. Optimální polohou je ohnutí přes okraj vyšetřovacího

nosti karcinomu prostaty 25%.

lůžka, poloha vleže na boku je vhodná méně. K dosažení maximální re-

A především, každá nová strategie diagnostiky karcinomu by měla

laxace svaloviny včetně análního svěrače je nutné nechat pacienta

prokázat, že ušetří lidské životy. Před rokem 1991 úmrtnost na KP v USA

přenést váhu těla nikoliv na lokty (i když je to pohodlnější), ale na horní

trvale narůstala (u nás dodnes), s nárůstem 1–2 % ročně. Nyní v USA

polovinu těla, nohy by neměly nést žádnou váhu. Ukazovák v rukavici

umírá na KP stále méně mužů, onemocnění je diagnostikováno dříve

musí být dostatečně lubrikován, po jemném překonání tonu svěrače lze

a léčba stále častěji zahajována v kurabilním stadiu. To bohužel není

jemným dotekem vyšetřit celou prostatu.

všude – například ve Švédsku, skandinávských zemích obecně, ale i v dalších zemích Evropy úmrtnost na KP stále každoročně narůstá

Test PSA

o 2 %. Ve Švédsku je úmrtnost na KP dokonce jednou z nejvyšších na

V minulosti byla úloha PSA testu značně omezená a spočívala přede-

světě. Zemře zde o 50 % více mužů na karcinom prostaty než žen na kar-

vším v monitorování již diagnostikovaného KP. Později se ukázalo, že

cinom prsu. Přitom v USA zemře na KP o 25 % méně mužů než žen na

zvýšená hodnota PSA může upozornit na přítomnost karcinomu prostaty.

karcinom prsu. Znamená to, že ve Švédsku léčí lékaři tak dobře karcinom

I když informace o PSA během posledního desetiletí exponenciálně

mamy, nebo spíš zvolili vyčkávací přístup ke karcinomu prostaty

vzrostly a stále rostou, nemůžeme PSA považovat za kouzelný nástroj. Je

a nepokouší se ho vyléčit? Takový přístup se ale již mění. V nám geo-

specifický pro prostatickou žlázu, nikoliv pro KP. Muž může mít KP

graficky i kulturně velmi blízké rakouské zemi Tyrolsko po zavedení bez-

a přitom nízké PSA, a naopak má-li zvýšené PSA, nemusí mít KP. Asi

platného screeningu KP mortalita v letech 1993–1998 dramaticky po-

čtvrtina mužů s KP má PSA nižší než 4 ng/ml, a čtvrtina z těch, kteří mají

klesla o 42 % ve srovnání se zbytkem Rakouska, kde ke změně nedošlo!

PSA v rozmezí 4–10 ng/ml, KP nemá. Z mužů s hodnotou PSA vyšší

Velmi důležité je opakovaně zdůraznit, že KP v časném stadiu nezpů-

než 10 ng/ml má nakonec KP asi 65 %. Zde samozřejmě vznikají

sobuje žádné symptomy, a proto se také nedoporučuje na symptomy

otázky jak učinit test PSA významnějším a specifičtějším.

čekat. Na druhé straně všechny podezřelé symptomy mohou mít i jinou

Vázaný a volný PSA umožňuje učinit test PSA více specifickým

příčinu, a tím se také můžeme nechat ukolébat (např. mikční obtíže mo-

a schopným stanovit stupeň agresivity karcinomu prostaty. PSA se

hou být způsobeny pokročilým nádorem, ale i současně přítomnou BPH,

nachází ve formě vázané na plazmatické bílkoviny a ve formě volné. Z ne

erektilní dysfunkci způsobuje pokročilý nádor i jevy provázející stárnutí,

zcela jasných příčin pozorujeme, že když roste PSA z důvodu zvětšující

snížení objemu ejakulátu může být následkem blokády duktů pokročilým

se BPH (celkové PSA tvoří přibližně 10 % váhy prostaty – muž s prosta-

nádorem nebo je také připisováno stárnutí, příčina bolestí v kostech

tou velkou 60 g může mít PSA 6 ng/ml, a ještě nemusí mít KP), více PSA

může spočívat v metastatickém postižení, ale také v revmatických, de-

je ve volné formě. Naopak čím menší je podíl volného PSA, tím větší je

generativních obtížích).

pravděpodobnost, že muž karcinom prostaty má. Využití hodnot volného PSA může snížit počet zbytečně prováděných biopsií (tam kde KP přes

Digitální rektální vyšetření

zvýšenou hodnotu PSA není přítomen), ale na druhé straně bohužel ně-

I když máme test PSA, je třeba provádět pravidelné digitální rektální

které KP můžeme propásnout: např. jestliže u mužů s PSA 4–10 ng/ml

vyšetření (DRV), protože asi 25 % mužů s KP má PSA v mezích hodnot

byla provedena biopsie pouze tehdy, když podíl volného PSA byl menší

laboratorní normy a protože tímto vyšetřením získáme alespoň orientační

než 25 %, bylo diagnostikováno 95 % KP, a přitom nemuselo být prove-

představu o lokálním rozsahu nádoru (stadium T), později tolik důležitou

deno 20 % zbytečných biopsií. Bohužel 5 % nádorů zůstalo tímto postu-

při co nejpřesnějším odhadu rozsahu nádoru a hodnocení jeho prognózy

pem nedetekováno.

1/07

Č Í S L O / R O Č N Í K

11

Stanovení volného PSA ovšem také významně zvyšuje náklady.

o 20 % více KP, a je k tomu třeba jen o 5 % více biopsií. U mladších mužů

Obzvláště užitečné může být užití volného PSA u muže, který měl opako-

s dlouhou dobou expektace zbytku života, který by případné maligní

vané biopsie pro zvýšenou hodnotu celkového PSA, a histologický nález

onemocnění zkrátilo, to je velkým přínosem. Rovněž se ukázalo, že

byl vždy negativní – pokud je volné PSA vysoké, je možné muže dále

snaha o zvýšení hranice PSA u starších mužů (nad 60 let) vedla

pouze sledovat, jestli je nízké, je to důvodem k opakování biopsií. Stejně

k promeškání řady vyléčitelných KP u mužů stále ještě s dlouhou dobou

tak u muže s rodinnou anamnézou KP, který se tohoto onemocnění obává,

životní expektace, a proto se nedoporučuje hranici PSA zvyšovat nad

může být nízké volné PSA dostatečným důvodem k biopsii i při normální

4 ng/ml. V současné době je doporučována hranice PSA 2,5 ng/ml ve

hodnotě celkového PSA.

čtvrtém deceniu, 3,5 ng/ml v pátém, a 4 ng/ml u starších.

Volné PSA může předpovědět, který karcinom prostaty je agresivnější. Vyšetřením krevních vzorků, provedeným až 15 let předtím než u zkou-

Koho a kdy vyšetřovat

maných mužů došlo ke vzniku KP, bylo prokázáno (Baltimore Longitudinal

Muž by měl s kontrolami začít ve věku 50 let a pokračovat s nimi

Study of Aging, BLSA), že ti s agresivním nádorem měli volné PSA < 15 %.

každoročně, má-li před sebou perspektivu života alespoň 10 dalších let.

S tím jak roste poznání o biochemii prostatické žlázy se objevují nové

U muže s kratší životní expektací nemá význam detekovat KP

pomůcky, které mohou zvýšit specifitu PSA, zlepšit schopnost rozlišení

v počátečním stadiu, protože je velmi málo pravděpodobné, že ho ohrozí

mezi benigním a zhoubným onemocněním prostaty. Jejich interpretace

na životě. U černochů anebo u mužů s rodinnou anamnézou KP se

však zatím zdaleka nejsou uzavřeny. Patří sem např. komplexní PSA

naopak doporučuje začít již ve 40 letech.

(stanovující PSA vázané na alfa-1-antichymotrypsin), BPSA (produko-

Ve dřívějších letech řada skeptiků tvrdila, že „není důkazů, že léčba

vané přechodovou zónou prostaty a zvýšené naopak především u BPH),

lokalizovaného KP snižuje úmrtnost na toto onemocnění“. Jenže v té

hK2 (human kallikrein 2 zvýšený více u pokročilejšího KP), ProPSA (roz-

době nebyly studie, které by se pokoušely to prokázat, a ani nemohly

lišující BPH a KP u PSA nízkých hodnot). Díky nim jsme a stále více

být. K průkazu je totiž třeba detekovat pacienty s kurabilním KP, vyléčit

budeme schopni přesněji určit, který pacient s vysokou pravděpodob-

je, sledovat dalších 10 –20 let a poté srovnat s těmi, u kterých tento

ností KP má a provedení biopsie je zcela na místě, a kde se jí naopak

postup aplikován nebyl. Podobná data začínáme dostávat k dispozici

celkem bez obav můžeme vyhnout.

teprve nyní.

PSA denzita je hodnota celkového PSA v séru dělená objemem

Dnes máme k dispozici skutečně vědecké důkazy z kategorie

prostaty, změřená transrektálním sonografickým vyšetřením. Vychází

medicíny založené na důkazech, které prokázaly, že včasná diagnos-

z předpokladu, že PSA muže s BPH činí maximálně již zmíněných

tika a radikální léčba KP ve stadiu ohraničeném na prostatu není

10–15 % (PSA denzita je 0,1– 0,15). Pokud je tato hodnota vyšší, je

léčbou zbytečnou nebo dokonce škodlivou, ale že zachraňuje život

podezřelá z toho, že PSA je produkováno karcinomem prostaty, a niko-

mnoha mužům. Nedávno byly publikovány výsledky skandinávské

liv pouze BPH.

studie, do níž bylo zapojeno přibližně 700 mužů s KP; jedna skupina

PSA velocita představuje jakýsi barometr prostaty a zachycuje dy-

byla pouze sledovaná, druhou skupinu tvořili muži, kteří podstoupili

namiku změny PSA. Jak prostata roste, zvyšuje se hodnota PSA, ale

radikální operaci, a obě skupiny byly sledovány dostatečně dlouhou

maximálně o 0,75 ng/ml/rok. Vyšší nárůst je podezřelý z přítomnosti KP

dobu, aby bylo možno posoudit zda je případný rozdíl významný. Po

(buňky KP rostou rychleji a produkují více PSA), i když celková hodnota

10letém sledování bylo zjištěno, že skupina pacientů, kteří byli pouze

PSA nemusí přesahovat horní hranici normy. Bylo prokázáno (BLSA), že

sledováni, měla lokální progresi nádoru vyšší o 67 % a progresi do

rychlejší nárůst hodnoty PSA předcházel diagnózu PSA až o 10 let!

metastatického stadia (které je bohužel zatím nevyléčitelné) o 40 %.

K posouzení tohoto parametru je důležité provést tři odběry během dvou

Skupina pouze sledovaných pacientů měla oproti operovaným o 44 %

let, nebo dva odběry s přestávkou alespoň 18 měsíců. Posuzování

vyšší mortalitu na KP a dokonce o 26 % vyšší celkovou mortalitu. Doba

v kratším intervalu nemusí být validní, protože přirozené kolísání hodnot

kritiky smysluplnosti časné diagnostiky KP je tedy překonána.

PSA je 15–30 %. Pro srovnatelnost je nutné použití stejné metodiky.

Na základě matematických simulací progrese onemocnění byla

V dnešní době sledování a opakované kontroly mužů s BPH jsou

hledána optimální varianta, která by zajistila snížení mortality na KP, re-

obzvláště důležité pomůcky, snadno použitelné, které umožní ušetřit až

dukovala celkový počet PSA testů, snížila celkový počet provedených

30 % zbytečných biopsií a přitom detekovat KP v časném stadiu.

biopsií prostaty potřebných pro detekci jednoho KP. Zde je možné uplatnit i skutečnost, že průměrná hodnota PSA v mladším věku může

PSA a věk

předpovědět riziko vzniku KP později. Je-li např. průměrná hodnota

Jak muž stárne, zvětšuje se jeho prostata a tedy i hodnota PSA, a je

PSA u muže ve čtvrtém deceniu 0,7 ng/ml a menší, má muž 99%

proto logické, že by indikační hranice pro biopsii u sedmdesátiletého

pravděpodobnost, že během následujících 25 let neonemocní KP,

neměla být stejná jako u padesátníka. Bylo prokázáno, že posunutím

v pátém deceniu 95% pravděpodobnost; při hodnotě PSA vyšší než

hranice PSA na 2,5 ng/ml u muže mladšího 50 let se daří detekovat

0,7 ng/ml je již jen 73% pravděpodobnost, že muž neonemocní KP.

1/07

Č Í S L O / R O Č N Í K

12

Co a kdy dělat Zde prezentuji vlastní klinickou praxi, která vychází z výše zmíněných

personál. Informovanost a edukace potencionálního pacienta hraje nesmírně významnou roli. A nejenom pacienta, ale i žen, které mají k jeho

výzkumů a praxe urologického oddělení John Hopkin’s University.

životu velmi blízký vztah a které mohou jeho jednání příznivě ovlivnit.

• Provést u muže digitální rektální vyšetření prostaty a test PSA ve věku

Zpravidla je jich v životě jednoho muže hned několik (manželka, matka,

40 let, 45 let, a od 50 let každoročně, dokud je doba expektace

sestra, dcera, vnučka). Nikdy nezapomeňme na to, že každý muž, který

zbytku života 10–15 let

dnes na karcinom prostaty umírá krutou smrtí, bez účinného léku

• U černochů a mužů s rodinnou anamnézou KP začít s vyšetřováním od 40 let věku každoročně

• V případě pozitivního palpačního vyšetření prostaty provést biopsii,

a v bolestech, měl před 10, 15 či 20 lety nádor ohraničený na prostatickou žlázu, ale který měl tu smůlu, že v tomto stále ještě vyléčitelném stadiu na možnost diagnózy nikdo nepomyslel.

i když je PSA nízké

• V případě negativního palpačního vyšetření prostaty další postup záleží na hodnotě PSA. Biopsii provést jestliže

– PSA > 2,5 ve věku 40–49 let – PSA > 3,5 ve věku 50–59 let – PSA > 4,0 ve věku 60 let a vyšším – PSA je nižší než uvedeno, ale zvýšilo se během 2 let o více než 1,5. Volné PSA zde není zatím zahrnuto. Záleží na tom zdali muž považuje za více stresující představu, že propásne KP v nejčasnějším možném stadiu, než že bude absolvovat biopsie zbytečně.

• Jestliže se muž obává, že by mohl mít KP, a podíl volného PSA je menší než 25 %, je možné indikovat biopsii i když je celkové PSA ve výše uvedených limitech.

ZÁVĚR Odpovědnost za své zdraví má především člověk sám. Velkou roli zde ovšem hraje pomoc zdravotnického profesionála, čímž se nemíní jen

Literatura: Quinn M, Babb P: Patterns and trends in prostate cancer incidence, survival, prevalence and mortality. Part II: individual countries. BJU Int. 2002, 90, 2, 174–184 • Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Smigal C, Thun MJ: Cancer statistics, 2006. CA Cancer J Clin. 2006, 56, 2, 106–130 • Shimizu H, Ross RK, Bernstein L, Yatani R, Henderson BE, Mack TM: Cancers of the prostate and breast among Japanese and white immigrants in Los Angeles County. Br J Cancer 1991, 63, 963–966 • Whittemore AS, Kolonel LN, Wu AH, et al: Prostate cancer in relation to diet, physical activity, and body size in blacs, whites, and Asians in the United States and Canada. J Natl Cancer Inst 1995, 87, 652–661 • Nelson WG, De Marzo AM, Isaacs WB: Prostate cancer. N Engl J Med. 2003, 349, 4, 366–381 • Leman ES, Cannon GW, Trock BJ, Sokoll LJ, Chan DW, Mangold L, Partin AW, Getzenberg RH: EPCA-2: A highly specific serum marker for prostate cancer. Submitted for publication • Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, Haggman M, Andersson SO, Bratell S, Spangberg A, Busch C, Nordling S, Garmo H, Palmgren J, Adami HO, Norlen BJ, Johansson JE: Scandinavian Prostate Cancer Group Study No, 4. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med. 2005, 352, 19, 1977–1984 • Walsh PC, Donker PJ: Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol. 1982, 128, 3, 492–497 • Costello AJ, Brooks M, Cole OJ: Anatomical studies of the neurovascular bundle and cavernosal nerves. BJU Int. 2004, 94, 7, 1071–1076 • Karhadkar SS, Bova GS, Abdallah N, Dhara S, Gardner D, Maitra A, Isaacs JT, Beerman DM, Beachy PA: Hedgehog signalling in prostate regeneration, neoplasia and metastasis. Nature 2004, 431, 7009, 707–712

„

urolog nebo praktický lékař, ale i dobře informovaný střední zdravotnický

SCREENING KARCINOMU DĚLOžNÍHO HRDLA doc. MUDr. Lukáš Rob, CSc.,

stupně (low grade) – LG léze neboli

Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN,

lehké dysplazie, které ve většině pří-

Praha-Motol

padů sám organismus ženy dokáže zlikvidovat i bez chirurgického zákroku,

Karcinom děložního hrdla je všeobecně uznáván jako nádor, který má ze

a tzv. změny vysokého stupně (high

všech zhoubných nádorů nejefektivnější screening. Přesto Česká repub-

grade) – HG léze neboli střední a těžké

lika patří mezi země s vysokou incidencí tohoto onemocnění.

dysplastické změny, které lze ošetřit pouze jednoduchým chirurgickým zákrokem (konizací). Průměrná doba mezi infekcí humánním

Děložní hrdlo je snadno přístupné neinvazivním vyšetřovacím

papilomavirem, která je spouštěcím mechanismem vzniku pre-

metodám (cytologii, odběru na onkogenní HPV viry, kolposkopii).

kancerózy a rozvojem invazivního karcinomu, je v řádu více než 10 let.

Známe jasně definované prekancerózy (přednádorová stadia), což

Přesto ročně diagnostikujeme v České republice 1 050–1 100 zhoub-

jsou buněčné změny, které jsou ohraničeny pouze na vrstvu epitelu

ných nádorů děložního hrdla. Incidence, tj. počet nových onemoc-

a nemají ještě schopnost metastazovat. Dělíme je na změny lehkého

nění na 100 tisíc žen/rok, se u nás dlouhodobě pohybuje okolo

1/07

Č Í S L O / R O Č N Í K

13

označit jako sexuálně přenosná onemocnění. Poznatky o patogenezi prekanceróz a invazivních karcinomů z posledních 30 let nám umožnily

ZN děložní hrdlo – 1974 – 2004 Incidence

nový pohled na toto onemocnění. Dnes se za nejvýznamnější rizikový faktor považuje infekce rizikovým (onkogenním) typem humánního papi-

Mortalita

lomaviru (HPV infekce). Prekancerózy děložního hrdla jsou jednoznačně

25

patogeneticky spojovány s infekcí HPV ve více než 99 %. V dnešní době

Věk

20

známe již přes 100 typů tohoto viru. Pro anogenitální oblast má význam

15

více než 20 typů. Ty dělíme na dvě základní skupiny, tj. skupinu virů

10

nízkého rizika jež jsou odpovědné za kondylomata (bradavičnaté

5

výrůstky), a viry vysokého rizika, onkogenní typy, které mají schopnost

0

zahájit maligní transformaci, tj. integrovat se do genomu epitelové 74

76

78

80

82

84

86

88

90

92

94

96

98

0

2

4

Rok

buňky. Nejvíce náchylné k infekci jsou mladé dívky. S HPV infekcí se v naší populaci do 35 let setká 70 % sexuálně aktivních žen. Většinu

Graf 1. Vývoj výskytu a úmrtnosti v ČR. Na grafu je vidět, že trend incidence a mortality nelze považovat za uspokojivý

těchto infekcí odstraní imunitní systém ženy sám, u malé části se z této infekce vyvine přednádorový stav, a pouze u zlomku změna pokračuje v zhoubný nádor. Kouření či poruchy imunity jsou faktory

ZN děložní hrdlo – věková distribuce 1991 2000 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

1992 2001

1993 2002

1995 2003

1996 2004

1997

1998

1999

pomáhající virům v epitelu děložního hrdla přetrvat. Přetrvávání viru v epitelu (v této fázi nemusí být ještě žádné změny cytologií nebo kolposkopií detekovatelné) i po 35. roce života je největším rizikem pro vznik přednádorového stavu a karcinomu.

MOžNOSTI SCREENINGU Základní metodou detekce je odběr cytologie (stěr buněk z povrchu a kanálu hrdla). Pod mikroskopem se provede hodnocení v cytologické 85+

80–84

75–79

70–74

65–69

60–64

55–59

50–54

45–49

40–44

35–39

30–34

25–29

20–24

5–9

15–19

Věk

10–14

0–4

laboratoři. Spolehlivost této metody závisí na kvalitním odběru, kvalitní

Graf 2. Věková distribuce. Na grafech věkové distribuce vidíme první vrchol incidence mezi 35. a 50. rokem, druhý vrchol mezi 60. a 65. rokem. Tato věková distribuce je pro screening velmi příznivá

laboratoři. Přesto je spolehlivost záchytu závažných změn podle kvality laboratoře pouze 50–80%. Novou metodou, která zvyšuje spolehlivost záchytu závažných změn, je test na přítomnost onkogenních papilomavirů. Provádí se stejným stěrem jako cytologie (tab. 1). V tab 1. je uveden přehled nejvíce citovaných a dobře kontrolo-

20/100 tisíc (graf 1, 2). Průměr incidence 9,2 v zemích EU před

vaných studií. Většina žen byla ve věkové skupině 30 až 60 let. Je

rozšířením stoupl po přistoupení postkomunistických zemí na 12,8 –

jistě zajímavé, že senzitivita (schopnost detekovat HG léze a karci-

Česko, Ma arsko, Polsko a pobaltské republiky mají totiž incidenci

nomy) u cytologie se pohybuje od 50 % ve studii z USA do 90,2 %

dlouhodobě okolo 20/100 tisíc žen. Naopak Lucembursko, Finsko,

v nejlepší studii ve Velké Británii. Je třeba zdůraznit, že všechny cy-

Holandsko, Anglie dnes mají incidenci hluboko pod 8/100 tisíc žen.

tologie byly prováděny ve vysoce kvalitních laboratořích. Pro plošný

Jde o země, kde se podařilo realizovat vysoce efektivní screeningové

screening se uvádí senzitivita klasické cytologie okolo 60 %. Labo-

programy. V řadě dalších zemí západní Evropy (Norsko, Švédsko,

ratoře bez kontroly kvality se pohybují pod 50 %. Naše česká realita

Německo) však cytologický screening takových výsledků nedosáhl.

bude někde v rozmezí 50–70 %. Všeobecně se uvádí senzitivita

Jak lze tyto rozdíly vysvětlit a proč v ČR musí takový počet žen pod-

samotné HPV DNA testace pro HG léze a karcinomy u žen nad 30 let

stoupit náročnou onkologickou léčbu?

v průměru 92– 98 %, tedy o 20 až 40 % vyšší než je senzitivita cytologie. Kombinace klasické cytologie s HPV DNA testací má u žen nad

PŘÍZNAKY A RIZIKOVÉ FAKTORY

30 let senzitivitu pro detekci HG lézí a karcinomů okolo 98 %. Dlouhodobé follow up těchto studií potvrzuje bezpečnost pro-

Přednádorová stadia ani časná stadia karcinomů děložního hrdla ne-

dloužení další kontroly, pokud se kombinuje HPV testace s cytologií

mají příznak! Krvácení po styku, nepravidelné krvácení, bolest, zapácha-

u žen nad 30 let včetně diagnostiky adenokarcinomů (USA

jící výtok jsou již příznaky pozdními. Řada epidemiologických studií

3 roky, extrémním názorem holandské skupiny u HPV i cytologicky

vedla k závěru, že prekancerózy a nádory děložního hrdla můžeme

negativních žen po 30. roce je interval 10 let).

1/07

Č Í S L O / R O Č N Í K

14

Populace

Počet žen

Prevalence

Senzitivita cytologie

Senzitivita HPV

Senzitivita cytologie

ve studii

CIN III+ca

samotné %

samotné %

+ HPV testace %

Velká Británie

9 761

0,52

90,2

94,1

98,0

Mexiko

6 115

1,26

58,4

94,8

97,4

Kostarika

6 176

1,1

82,3

93,6

96,8

Jihoafrická republika

2 925

3,66

84,1

89,7

92,5

Baltimore

1 040

0,19

50,0

100,0

100,0

Německo

7 592

0,36

51,6

96,3

100,0

Nizozemí

2 817

0,50

64,3

92,9

96,9

Tab. 1. Přehled nejvíce citovaných a dobře kontrolovaných studií

Většina expertů v evropských zemích považuje jednoroční intervaly

CO ČESKÉ žENY POTŘEBUJÍ

cytologického screeningu za zcela zastaralý a ekonomicky i organizačně neakceptovatelný postup. Bohužel u nás stále zaměňujeme screening –

České ženy by měly pravidelně docházet na gynekologické prohlídky

přísně organizovaný systém od odběru (cytologie event. HPV HR tes-

nejen v mladém věku, ale zejména po 35. roce, a vytrvat i po přechodu.

tace) přes kontrolu docházky, kontrolu kvality laboratoří až po rozbor

Je třeba zorganizovat kvalitní screeningový program, který bude na všech

nepoznaných invazivních karcinomů – za prevenci. U nás stále mluvíme

stupních pod kontrolou kvality. Dostat screeningové cytologické labora-

o ročních preventivních kontrolách (zahrnují odběr cytologie, gynekolo-

toře pod kontrolu kvality, ve screeeningových laboratořích zavést HPV

gické vyšetření, kolposkopii). Bohužel tento nekontrolovaný tzv. opor-

HR testaci. Vyhodnotit možnost využití spojení cytologie a detekce onko-

tunní systém má malou efektivitu. Za standardní interval pro screening

genních virů u žen nad 30 let k dosažení vyšší spolehlivosti záchytu

cytologií se dnes v Evropě považuje rozmezí 3 až 5 let. V Evropě stále

závažných změn. Prodloužit za přísné kontroly kvality laboratoří interval

panuje kontroverze jak zařadit HPV HR testaci při dnes 5letých

kontrol u žen s normálními nálezy. Pouze dokonale organizovaný a kon-

screeningových intervalech. Anglie, Holandsko, Finsko jasně ukazují, že

trolovaný systém screeningu má naději na úspěch.

při dobré organizaci lze i při 3–5letých screeningových intervalech dosáhnout s cytologií velmi dobrých výsledků. Vysoce spolehlivé

VÝHLED DO BUDOUCNOSTI

výsledky kombinovaného screeningu (cytologie + HPV HR) je argument na první pohled jasný, jak je možno vidět z tab. 1. Výše uvedené studie

V současné době je na trhu očkovací látka proti hlavním onkogen-

byly podkladem povolení HPV HR testace pro screening v USA. Otázkou,

ním virům (typ 16, 18) a dvěma neonkogenním typu 6, 11 (Silgard).

kterou dnes otevírá řada expertů, je zdali u žen nad 30 let nenahradit

Ženy do 26 let je možno preventivně očkovat. Druhá vakcína proti typu

cytologii provedením HPV HR testace (senzitivita 95 %) a teprve

16 a 18 bude na trhu pravděpodobně již letos (Gardasil). Výsledky

následně u všech pozitivních nálezů provést cytologii (5–8 % nálezů).

studií ukazují, že tuto vakcínu budou moci použít i ženy starší, tedy

Vzhledem k tomu, že cena cytologie stále stoupá a cena HPV HR testace

i ty, které se již s virem setkaly, i když u nich bude imunologická

naopak klesá, dostává se i ekonomická rozvaha o využití HPV HR testace

odpově menší a ochrana pravděpodobně kratší. Malý efekt bude mít

do zcela jiné roviny než před 5 lety.

tato vakcína u žen s již vzniklou prekancerózou. Tyto vakcíny zabrání infekcím nejčastějšími typy onkogenních virů,

VÝZNAM ČASNÉ DETEKCE

bohužel nezapůsobí proti všem typům. Přesto lze počítat s přibližně 75% ochranou před onkogenními typy. Efekt vakcinace se projeví za

Přednádorové stavy jsme schopni ošetřit operačně technikami,

více než 15 let v poklesu počtu konizací, a po více než 20 letech

které nesnižují možnost otěhotnění u mladých žen, u starších žen

v počtu karcinomů. Pouze od plošné „povinné“ preventivní vakcinace

umožní zachovat dělohu. Důležité je odstranit postiženou tkáň, ale

se dá předpokládat výraznější efekt. Odborné hledisko je jasně pro

zároveň ušetřit co nejvíce stromatu hrdla. To plně splňují techniky

vakcinaci mezi 12. až 13. rokem, ekonomická realita dnešní doby

konizací tzv. kličkou nebo jehlou využívající vysokofrekvenční zdroje

a dlouhodobý návrat investice je proti. Aktuální cena tří očkovacích

(radiofrekvence). I časně detekované nádory dnes dokážeme velmi spo-

dávek je 10 000 korun. Je jasné, že rozhodnutí o plošné vakcinaci

lehlivě operací vyléčit. Čím pozdější diagnostika, tím náročnější

bude politickým řešením.

a dražší je léčba včetně ozařování. Přes možnosti časné diagnostiky

„

u nás ročně umírá na karcinom děložního hrdla téměř 400 žen.

1/07

Č Í S L O / R O Č N Í K

15

SCREENING KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU prof. MUDr. Aleš Hep, CSc., MUDr. Ivona Krejčí, Interní klinika gastroenterologická FN, Brno-Bohunice Česká republika zaujímá první místo v incidenci kolorektálního karcinomu. Přestože jeho včasnému záchytu je věnována pozornost již dlouhodobě a ve screeningových akcích využívajících test okultního krvácení do stolice patřila ČR mezi státy s nejvyšší spoluprací vyšetřovaných, nebylo zatím

Včasná diagnostika KRK v době, kdy je počínající maligní proces účinně

vzdor intenzivní snaze dosaženo zásadního posunu v diagnostice velmi

zvládnutelný chirurgicky, má zásadní význam nejen pro konkrétní osobu,

časných stadií rozvoje tohoto onemocnění. Jednou z variant je i širší na-

ale i z pohledu společnosti jako celku. Včas zachycený maligní proces

bídka screeningové kolonoskopie, která tuto možnost nabízí.

dovoluje zahájit za optimálních podmínek účinnou terapii endoskopickou, za velmi dobrého stavu kurativní výkon chirurgický, a za stále příznivých

Včasná diagnostika a účinná terapie kolorektálního karciomu (KRK) má

podmínek chirurgický postup kombinovaný s dalšími léčebnými postupy

v České republice značný význam, nebo ČR zaujímá již dlouhodobě

(radioterapie, chemoterapie) s již menší nadějí na definitivně úspěšné

nezáviděníhodnou první pozici v jeho výskytu. Incidence KRK je 79/100

ovlivnění stavu. Stupeň rozvoje KRK se pochopitelně odráží i v nákladech

tisíc obyvatel s mortalitou 45/100 tisíc. Podobná situace je i v okol-

s léčbou spojených. Na jedné straně stojí terapeutická endoskopie

ních státech, zejména v Ma arsku, ale i na Slovensku, v Německu

v řádech tisíců Kč, na straně druhé kombinovaná radiochemoterapie

a Rakousku. Svůj význam bezesporu má podobný stravovací režim a do

v řádech statisíců. Zcela samostatnou kapitolou je kvalita života nemoc-

jisté míry i podobný životní styl. Škála vlivů, které se mohou na rozvoji

ného jedince a v neposlední řadě i jeho nejbližšího okolí.

Způsob vyšetření

Snaha o včasnou diagnostiku KRK měla v bývalém Československu

Snížení pravděpodobnosti že osoba zemře na zhoubný nádor tlustého střeva

a později v ČR dlouhou tradici. Dvě velké multicentrické studie KRK, spočívající ve vyšetření stolice na okultní krvácení (SOK) s nabídkou

vyšetření stolice na okultní krvácení

o 20 %

provedení pankolonoskopie v případě její pozitivity, proběhly v letech

sigmoideoskopie

o 59–70 %

1985–1991 a 1997–1998 (zásadní měrou se na jejich organizaci

pankolonoskopie

o 76–90 %

podíleli P. Frič a M. Zavoral). O velmi dobrém vztahu vyšetřované populace k prováděnému screeningu svědčila téměř 80% návratnost roz-

Tab. 1. Výtěžnost jednotlivých postupů v diagnostice KRK (Riemann, Karlovy Vary, 2006)

daných testovacích psaníček.

KRK spolupodílet, je velmi široká a jejich specifikace vzhledem k vzá-

Vyšetření stolice na okultní krvácení je určeno asymptomatickým je-

jemným překryvům jednotlivých faktorů obtížná. Obecně známými

dincům ve věku 45–60 let, s cílem zachytit především adenomy, které

faktory jsou organismus zatěžující stavy (např. protrahovaný stres),

lze účinně ovlivnit terapeuticky a zastavit jejich další předpokládaný

nedostatek fyzické aktivity (zejména ve volné přírodě), nedostatek či

rozvoj a malignizaci. Vyšetření SOK (na principu guajakového testu, který

naopak nerozumný nadbytek přirozeného slunečního světla, kouření či

vyvolává namodralé zbarvení testačního pole v přítomnosti stop krve) se

nadměrná konzumace alkoholu. Zatím se nelze blíže vyjádřit ke stále

stalo součástí preventivních prohlídek prováděných praktickými lékaři ve

stoupajícímu vlivu drogové závislosti nejen z důvodu přímé konzumace

dvouletých intervalech. Velmi dobrá je spolupráce mezi společnostmi

drog, ale zejména s tím související změny životního stylu a hierarchie

všeobecného lékařství a gastroenterologickou společností. V obou

životních hodnot.

odbornostech jsou ustaveni regionální koordinátoři a existuje vzájemná

Rok

Vyšetřených

Pozitivních SOK

Počet kolonoskopií

Kolorektální karci-

Adenomy

provedených

nomy u pozitivních

u pozitivních SOK

pro pozitivní SOK

SOK

na SOK

2001

139 576

7 002 (5,02 %)

4 393

252

1 926

2002

159 575

11 578 (7,26 %)

9 462

569

3 815

2005

236 098

14 885

951

4 682

15 635

Tab. 2. Závěry screeningu kolorektálního karcinomu v ČR v letech 2001-2005 (Zavoral, 2006)

1/07

Č Í S L O / R O Č N Í K

16

Kolorektální karcinom nebo adenom v rodinné anamnéze

Adenomy a karcinomy jsou nalezeny u 0,8 % asymptomatických nemocných vyšetřených při screeningu

Familiární adenomová polypóza Screeningová kolonoskopie prokáže maligní změny časněji Hereditární nepolypózní kolorektální karcinom (Lynchův syndrom I a II) Screeningová kolonoskopie je cenově výhodnější a komplikace jsou řídké Kolorektální karcinom nebo adenom v osobní anamnéze Bohužel pouze 12 % vyzvaných osob je ochotno se nechat vyšetřit Idiopatická proktokolitida nebo Crohnova kolitida v osobní anamnéze Muže je třeba pomocí screeningu začít vyšetřovat v nižším věku než ženy Tab. 3. Vysokorizikové skupiny pro vznik kolorektálního karcinomu (Frič, 2006)

informovanost. K dispozici jsou směrnice pro dispenzarizaci nemocných po kurativní polypektomii i po kurativní resekci KRK. Velký vliv má působení sdělovacích prostředků, především televize,

Tab. 4. Důvody proč provádět přímo pankolonoskopii (prof. Riemann, gastroenterologický kongres, Karlovy Vary, 2006)

plni, nahodilé aplikaci, různé interpretaci a v chybějícím monitoringu a evaluaci.

rozhlasu a tisku, s cílem zvýšit povědomí společnosti o tomto závažném

Mimo vyšetření SOK lze screening KRK provádět přímým vyšetřením

zdravotním riziku. Vcelku dobrým argumentem je i uvedení procent

pankolonoskopickým. S tímto postupem má z okolních států největší

pravděpodobnosti, kterou lze při aplikaci jednotlivých diagnostických

zkušenosti Německo (tab. 4).

postupů snížit riziko předčasné smrti na KRK (tab. 1). Společenský výz-

Odpovídající péče a z toho vyplývající efektivity lze dosáhnout

nam této problematiky byl podtržen založením nadace manželů

pouze dobrou koordinací činnosti praktických lékařů, gastroen-

Havlových Vize 97 v úzké spolupráci s ministerstvem zdravotnictví.

terologů, chirurgů, onkologů a epidemiologů. Nezbytnou podmínkou

Výsledky studií prováděných v letech 2001–2005 podává tab. 2.

úspěchu je však i spolupracující pacient či potenciální pacient, který

Vyšetření bezpříznakových osob (sekundární prevence KRK) zahrnuje

na podkladě dobré informační kampaně ve sdělovacích prostředcích

dvě skupiny: vyšetření osob starších 50 let a vyšetření vysokorizikových

sám dospěje k názoru, že celý výše popsaný scénář je pro něj pří-

skupin (tab. 3). Cílem postupu je zlepšení časné diagnostiky a zlepšení

nosný a je bezezbytku určen ke zlepšení kvality jeho života.

terapie. Dosud však není ve všech součástech programu vyváženost.

skupině vysokorizikových osob úroveň péče jak po stránce organizační,

Literatura: Zavoral M: Colorectal cancer screening in the Czech Republic. Folia Gastroenterologica et Hepatologica, 4, 2006, 3, 87–90 • Frič P, Zavoral M, Seifert B, Suchánek Š: Secondary prevention of colorectal cancer. Folia Gastroenterologica et Hepatologica, 4, 2006, 3, 90–92 • Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH et al: US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer American Cancer Society. Guidlines for colonoscopy surveilance after polypectomy: A Consensus update by the American Cancer Society. Gastroenterology 2006, 130, 1872–1885

tak odborné zcela optimální. Rezervu lze spatřovat v nejednotné ná-

„

Zatímco test na SOK s doporučením následné kolonoskopie v případě jeho pozitivity funguje celkem dobře a jeho efektivita je dostatečně dokázána (pouze díky screeningu bylo v roce 2005 v ČR zachyceno 951 osob s KRK a u 4682 osob byla provedena polypektomie), není ve

STAROSTLIVOSŤ O SENIOROV S ONKOLOGICKÝM OCHORENÍM PRI PORUCHÁCH POHYBLIVOSTI Mgr. Zuzana Schmidtová, PhDr. ubica Poledníková, Katedra ošetrovatestva, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva, Univerzita Konštantína Filozofa, Nitra, SR Seniori s onkologickým ochorením majú problémy bio-psycho-sociálneho charakteru. Pri poskytovaní starostlivosti nemožno ani jednu stránku preferova či opomenú. V našom príspevku sa však zameriame na problémy zo somatickej oblasti, súvisiace s pohyblivosou u starých udí s nádorovým ochorením.

„Gerontologické ošetrovatestvo je aplikovaný klinický odbor Pri poskytovaní starostlivosti o seniorov s onkologickým ochorením

ošetrovatestva, ktorý sa zameriava na starostlivos o základné potreby

ošetrovateský personál využíva poznatky z dvoch klinických odborov

starého človeka, udržanie sebestačnosti a nezávislosti pri bežných

ošetrovatestva – z gerontologického a onkologického ošetrovatestva.

denných činnostiach, prevenciu komplikácií, podporu psychickej,

1/07

Č Í S L O / R O Č N Í K

17

fyzickej i sociálnej pohody. Je to komplexná ošetrovateská starostlivos

Odborníci očakávajú, že v prvých dvoch dekádach 21. storočia značne

o starých zdravých aj chorých, ktorá vedie k upevneniu zdravia, k zmier-

stúpne počet diagnostikovaných prípadov rakoviny. Je to hlavne dôsle-

neniu choroby (k uzdravovaniu) a dosahovaniu sebestačnosti.“

dok starnutia populácie a tiež toho, že bude stúpa počet udí, ktorí sa

(Poledníková, 2004)

budú dožíva vysokého veku (Európsky kódex proti rakovine, 2003).

Onkologické ošetrovatestvo je odbor integrujúci špecifické poznatky

Touto krátkou poznámkou sme chceli upozorni na fakt, že zdravotnícki

zo všetkých aplikovaných odborov (napr. pediatrického, chirurgického,

pracovníci, nielen na onkologických oddeleniach, ale aj na doliečo-

interného, gerontologického ošetrovatestva) s cieom poskytnú pro-

vacich oddeleniach a v zariadeniach pre dlhodobo chorých, v agentúrach

fesionálnu a kvalitnú starostlivos pacientom/klientom s nádorovým

domácej ošetrovateskej starostlivosti (ADOS) a v hospicoch, sa budú

ochorením vo všetkých vekových kategóriách (Kamenická, Uhrínová,

stretáva s vyšším počtom seniorov s nádorovým ochorením.

2000). Sú rôzne druhy nádorových ochorení, ktorých výskyt sa objavuje v určitom období života. Kým napr. nádorom semenníkov sú najčaste-

PROBLÉMY

SENIOROV SÚVISIACE

S POHYBLIVOSŤOU

jšie postihnutí muži medzi 20.–40. rokom života, incidencia karcinómu prostaty stúpa s vyšším vekom – v 80 rokoch sa týka asi

Pohyb sa spája s pojmami nezávislos, sebestačnos, aktívnos, vysoká

70 % mužov. Uvádza sa, že riziko vzniku rakoviny v ôsmej dekáde živ-

kvalita života. Ak dochádza k poruche, na vyjadrenie novej situácie seniora

ota je rádovo 2x vyššie ako v štvrtej dekáde. Všeobecne sa dá poveda,

používame slová ako závislos, potreba pomoci pri aktivitách denného života

že riziko vzniku rakoviny narastá s vekom jednotlivcov i populácií.

(ADŽ), pasivita, znížená kvalita života. Môže sestra ovplyvni tento stav?

Činnos

Prevedenie činnosti

Body

Činnos

Prevedenie činnosti

najedenie,

samostatne bez pomoci

10

kontinencia

plne kontinentný

napitie

s pomocou

moču

občas inkontinentný

5

inkontinentný

0

5

neurobí samostatne ani s pomocou obliekanie

samostatne bez pomoci s pomocou

10

použitie

samostatne

10

WC

s pomocou

5

5

neurobí samostatne ani s pomocou

s pomocou

0

samostatne bez pomoci

5

neurobí samostatne ani s pomocou osobná

samostatne alebo

hygiena

s pomocou neurobí samostatne ani s pomocou

10

0

neurobí samostatne ani

kúpanie

Body

presun

samostatne bez pomoci

15

poste –

s malou pomocou

10

stolička 0

5

chôdza po rovine

0

kontinencia

plne kontinentný

10

stolice

občas inkontinentný

5

inkontinentný

0

0

vydrží sedie

5

neprejde ani nesedí

0

samostatne nad 50 m s pomocou 50 m

15 10

na vozíku 50 m

5

neprejde sám ani na vozíku

0

chôdza

samostatne bez pomoci

po schodoch

s pomocou

10 5

neprejde sám ani s pomocou

0

Vyhodnotenie stupňa závislosti 0–40 bodov: vysoko závislý pacient, 45–60 bodov: závislos stredného stupňa, 65–90 bodov: ahká závislos, 100 bodov: nezávislý pacient Tab. 1. Barthelov test základných všedných činností (ADL)

1/07

Č Í S L O / R O Č N Í K

18

Činnos

Prevedenie činnosti

Príčiny porúch pohyblivosti sú rôzne a často navzájom súvisia a ov-

Body

plyvňujú sa: telefonovanie

cestovanie

nákupy

varenie

vie vyhada číslo, vytočí ho vie niekoko čísiel, vie odpoveda na telefón nedokáže použi telefón cestuje sám dopravným prostriedkom cestuje s doprovodom vyžaduje pomoc druhej osoby, špeciálne upravený prostriedok

10 5 0

10 5 0

dokáže si sám nakúpi nakúpi s doprovodom inej osoby neschopný nakúpi

10 5 0

uvarí si sám celé jedlo vie si jedlo ohria jedlo musí pripravi iná osoba

10 5 0

• • • • • •

kostrovosvalová porucha neuromuskulárna porucha chronické, progredujúce ochorenie – nádorové ochorenie akútna alebo chronická boles chirurgický výkon, poranenie znížená motorická aktivita, únava a svalová slabos následkom staroby i ochorenia

• dlhodobý pobyt na lôžku, imobilita • zmena srdcového výkonu, ortostatická hypotenzia, nedostatočné dýchanie

• porucha vnímania (zrakový alebo kognitívny deficit) • strach, depresia, úzkos • drenáž, močový katéter, žilový katéter Porucha hybnosti nie je len záležitosou fyzickou, ale zasiahne psychiku človeka a tiež jeho sociálne vzahy. Môže zapríčiňova problémy v každej oblasti života seniora.

domáce práce

udržiava domácnos s výnimkou ažkej práce vykonáva ahké práce, neudrží primeranú čistotu nevykonáva sám

10 5 0

Fyzická oblas

• nedostatočná sebaopatera v oblasti hygieny, obliekania, vyprázdňovania, výživy

• riziko pádu/úrazu práce okolo domu

užívanie liekov

financie

vykonáva sám a pravidelne vykonáva pod dohadom nedokáže sám dokáže sám a v správnom čase, správnu dávku, pozná názvy liekov dokáže uži lieky sám, ak sú pripravené a pripomenuté liek musí by podaný inou osobou zaobchádza s peniazmi sám, platí účty zvládne drobné výdaje, pri zložitejších operáciách potrebuje pomoc nedokáže sám bez pomoci zaobchádza s peniazmi

10 5 0

10 5 0

10

Psychická oblas

• bezmocnos • strach Sociálna oblas

• sociálna izolácia • zhoršené spoločenské interakcie

TESTY U SENIOROV S PORUCHAMI POHYBLIVOSTI Z praxe vieme, že starí udia sa obávajú toho že ich ochorenie pripúta

5

k lôžku, a neschopnos postara sa o seba, uspokoji si svoje základné potreby chápu ako postupné priblíženie sa k smrti. Preto by sme chceli

0

Hodnotenie 80–75 bodov: nezávislý, 70–45 bodov: čiastočne závislý, 40–0 bodov: závislý pacient

onkologické sestry zvláš upozorni na poruchy sebaopatery a riziká pádu. Ako môže sestra objektívne zisti do akej miery pacient potrebuje pomoc pri sebaobslužných činnostiach, alebo či u pacienta nehrozí riziko pádu? Za najvhodnejšie testy v ošetrovateskej diagnostike u seniorov

s poruchami pohyblivosti sa považuje: Tab. 2. Test inštrumentálnych denných činností (IADL)

Test základných všedných činností (ADL), Barthelov test (tab. 1), za-

Pri poruchách pohyblivosti, ktorými trpí vea udí v geriatrickom veku,

hŕňa základné samoobslužné úkony ako sú najedenie, napitie,

sa jedná o poruchy týkajúce sa udržania polohy, státia, chôdze alebo po-

obliekanie, umytie a kúpanie, chôdzu a presuny, schopnos udrža moč

hybovej koordinácie.

a stolicu, či používa WC. Tieto informácie sú dôležité pre sestru pracu-

1/07

Č Í S L O / R O Č N Í K

19

Aktivita pohyb

Body neobmedzený používa pomôcky nepotrebuje pomoc k pohybu neschopný presunu

0 1 1 1

vyprázdňovanie

nevyžaduje pomoc história nyktúrie/inkontinencie vyžaduje pomoc

0 1 1

medikácia

neužíva rizikové lieky užíva lieky zo skupiny: diuretiká, antikonvulzíva, antiparkinsoniká, antihypertenzíva, psychotropné lieky alebo benzodiazepíny

0

Stav

Body

zmyslové poruchy

žiadne zrakové, sluchové, zmyslový deficit

0

mentálny stav

orientovaný občasná/nočná dezorientácia história dezorientácie/demencie

0 1 1

vek

18–75 75 a viac

0 1

1

1

Ak je skóre vyššie ako 3, realizujte opatrenia zamerané na prevenciu pádu Tab. 3. "Screeningový" test na určenie rizika pádu

júcu na lôžkovom oddelení, aby poznala mieru závislosti klienta v ADŽ

starostlivosti pri poruchách sebaopatery je schopnos sebaopatery zvýši,

na iných osobách, členoch ošetrovateského týmu.

alebo aspoň udrža na existujúcej úrovni čo najdlhšiu dobu.

Testom inštrumentálnych všedných činností (tab. 2) zisujeme schop-

Pri poskytovaní starostlivosti zameranej na podporu sebestačnosti

nos seniora ži v samostatnej domácnosti a komunite. Jeho použitie má

musí ma personál dostatok času. Pacient nesmie ma pocit, že ses-

skôr význam pre sestru pracujúcu v ADOS.

tru zaažuje alebo okráda o čas, ktorý ona potrebuje venova alším

„Screeningový“ test na určenie rizika pádu (tab. 3) je tiež jednoduchým testom na zistenie rizika pádu pacienta počas hospitalizácie.

pacientom na oddelení. Niekedy aj sám pacient namiesto toho, aby požiadal o doprovod na toaletu, si vypýta podložnú misu, čím zvyšuje

Mini Mental State Exam (MMSE), test kognitívnych funkcií poda

svoju závislos vykonávaním denných aktivít len v rámci postele.

Folsteina (tab. 4) je osvedčeným testom na posúdenie kognitívnych

Všeobecne platí, že pacient, ktorý je schopný pohybova sa mimo

funkcií, ktorý hodnotí orientáciu, pamä, pozornos, reč a konštruktívne

postele či už za pomoci doprovodu alebo kompenzačnej pomôcky, by

schopnosti. Úzko súvisí s hodnotením porúch pohyblivosti, nakoko pa-

sa mal najes v jedálni alebo poumýva v kúpeni, či vyprázdni v so-

cient, ktorý je dezorientovaný, nielen že môže ahšie prís k pádu/úrazu,

ciálnom zariadení.

ale je problémový aj z hadiska dodržiavania terapeutického režimu.

U seniorov, ktorých pohyb je obmedzený len v rámci postele,

Kvalitné posúdenie duševných funkcií môže urobi len kvalifikovaný

musí sestra pripravi pomôcky k hygiene alebo stravu na dosah ruky –

odborník, predovšetkým klinický psychológ. Skúsená a vysokoškolsky

umy či najes sa sú schopní sami, bez pomoci. Pritom nesmieme

vzdelaná sestra môže však aspoň orientačne posúdi stav psychického

zabudnú povzbudi a následne pochváli za zvládnutie seba-

zdravia klienta a na základe jeho poznania vhodne si naplánova svoje

obslužného úkonu.

ošetrovateské pôsobenie. Bodové ohodnotenie z testov umožňuje dynamické sledovanie pacientov v priebehu dlhšieho časového obdobia.

Pri zvyšovaní sebaopatery zohráva dôležitú úlohu fyzioterapeut, ktorý s pacientom cvičí izometrické a izotonické cviky zamerané na zvýšenie svalovej sily. Sestra by mala pri týchto aktivitách s fyzioterapeutom spolupracova a zapája do nich seniora aj sama niekokokrát denne.

INTERVENCIE SESTRY ZAMERANÉ NA PODPORU SEBESTAČNOSTI

Cvičenie by malo osviežova a nie unavova. Do starostlivosti zameranej na zlepšenie mobility, sebestačnosti treba zainteresova aj rodinu pacienta, ktorá svojou aktívnou účasou nielen

Rozhodujúcim faktorom je miera obmedzenia pohyblivosti, ktorá spôsobuje čiastočnú alebo úplnú stratu sebestačnosti. Cieom ošetrovateskej

pozitívne ovplyvní psychiku pacienta, ale bude pokračova v činnostiach v domácej starostlivosti.

1/07

Č Í S L O / R O Č N Í K

20

Maximálny počet bodov Orientácia Aký je dátum, rok, obdobie, mesiac, deň v týždni Kde ste teraz, krajina, oblas, mesto, ulica, príp. nemocnica, číslo domu, prípadne podlažie alebo číslo izby v nemocnici

5 5

Za každú správnu odpove získa chorý po jednom bode Pamä Vyšetrujúci vymenuje tri predmety počas troch sekúnd, napr. strom, okno, kniha, a vyzve chorého aby ho opakoval

Správna odpove za každý predmet po jednom bode

3

Pozornos a počítanie Odpočítajte sedmičku od čísla 100. Ukončí sa po 5 odpovediach

5

Každá správna odpove po jednom bode Krátkodobá pamä Vybavte si a pomenujte skôr uvedené predmety

3

Jazyk Vyšetrujúci ukáže dva predmety (ceruzka, hodinky) a vyzve pacienta aby ich pomenoval Opakujte nasledovné: ale, avšak, a predsa Urobte po sebe tieto úkony: zoberte papier do pravej ruky, preložte ho napoly a položte na stôl Prečítajte a urobte tento príkaz (chorý dostane lístok s výzvou): zatvorte obidve oči Napíšte vetu, obsahujúcu podmet a prísudok Namaujte poda predlohy tento obrazec:

2 1 3 1 1 1

Hodnotenie 0–10 bodov: ažká kognitívna porucha, 11–20 bodov: kognitívna porucha stredného stupňa, 21–23 bodov: ahká porucha, 24 a viac bodov: norma Tab. 4. Folsteinov test kognitívnych funkcií (Mini Mental State Examination, MMSE)

Informovanie seniora a edukácia je dôležitou súčasou ošetrovateského

• zníži poste (ak sa dá), zaisti brzdy na posteli, zdvihnú bočnice; treba si

pôsobenia. Predovšetkým sa týka poučenia o pomalej zmene polohy

da pozor na to, že zdvihnuté bočnice niekedy u ošetrovateského perso-

a o používaní kompenzačných pomôcok, ktoré má ma pacient k dispozícii.

nálu evokujú pocit, že v posteli leží imobilný pacient

• ak je to možné, odporúča sa umiestni pacienta blízko sesterskej izby

INTERVENCIE SESTRY ZAMERANÉ NA PREVENCIU PÁDU/ÚRAZU

a toaliet

• sestra musí zabezpeči pre pacienta signalizačné zariadenie na dosah ruky a samozrejme vysvetli mu jeho ovládanie

Každé zdravotnícke zariadenie by malo ma vypracovaný protokol, ktorým by nielen vyhodnocovali riziko poranenia pacientom následkom pádu, ale aj

• zaisti, resp. informova rodinu pacienta o zabezpečení vhodnej obuvi • odstráni prekážky v okolí pacienta, t. zn. správne rozmiestnenie nábytku,

opatrenia, ktoré majú aktuálnemu alebo potenciálnemu riziku predís:

zabezpeči prístup k posteli chorého z troch strán; tiež tu môžeme

• je vhodné umiestni nad poste pacienta výstražné oznámenie vysoké

spomenú správne používanie pomocných zariadení postele, alebo

riziko pádu

zábradlí a madiel na chodbách, či sociálnych zariadeniach

1/07

Č Í S L O / R O Č N Í K

21

• zaisti vhodné nočné osvetlenie, nielen na izbe pacienta, ale aj na chodbách a sociálnych zariadeniach

• zaisti polohu nočného stolíka a potrieb pacienta tak, aby boli v dosahu (napr. aj kompenzačné pomôcky)

• uisti sa, že niekto z ošetrujúceho personálu pomáha pacientovi v prípade potreby (pri vstávaní z postele, doprovod na vyšetrenia)

obtiaž“. Najmä u seniorov a onkologických pacientov musí sestra využíva svoje profesionálne zbrane – trpezlivos, empatiu, efektívnu komunikáciu. Cieom príspevku nebolo podrobne rozobera jednotlivé ošetrovateské problémy súvisiace s poruchou pohyblivosti. Chceli sme len v krátkosti zhrnú tieto dos časté a výrazné problémy onkologicky chorých seniorov. Aby si sestry spomedzi známych problémov onko-

• pred prepustením seniora do domáceho ošetrenia je potrebné pouči

logických pacientov, akými sú boles, nepriaznivý dopad chemo-

rodinu o existujúcom riziku pádu a nutnosti prostredie v domácnosti

terapeutickej a rádioterapeutickej liečby na fyzický, psychický, sociálny

upravi tak, aby k úrazu nedošlo

či duchovný stav pacienta, všimli, že aj porucha pohybu sa môže výrazným spôsobom podiea na kvalite života seniora s onkologickým

Tiež chceme upozorni na problém motivácie u starých pacientov

ochorením.

s onkologickým ochorením. Ak chceme dosiahnu cie – zlepšenie pohyblivosti, sebestačnosti – musíme si v prvom rade seniora získa pre spoluprácu. U niektorých pacientov s nádorovým ochorením, a zvláš u seniorov, môžeme vidie, že strácajú chu bojova. Neraz môžeme poču slová: „už chcem ís na druhý svet a stretnú sa so svojimi blízkymi“, „s touto zá-

Literatúra: Európsky kódex proti rakovine 2003. Liga proti rakovine SR, 2003 • Hrubá M, Foretová L, Vorlíčková H: Role sestry v prevenci a včasné diagnostice nádorových onemocnění: Brno 2001, Masarykův onkologický ústav • Kamenická A, Uhrínová : Onkologické ošetrovatestvo. In: Gajdošová M et al: Ošetrovatestvo vo vybraných odboroch. Martin 2000, Osveta, s. 48–94 • Poledníková et al: Gerontologické ošetrovatestvo. Nitra 2004, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva UKF • Určení rizika pádu pacienta. Dostupné na internete:

„

kernou chorobou už nevládzem bojova“, „už nechcem trpie a by vám na

Inzerce

1/07

22

ETIKa , P R Á V O ZÁKONÍK PRÁCE V ROCE 2007 Mgr. Radek Policar, právník,

změněno. Zde je důležité upozornit

Masarykův onkologický ústav, Brno

na dvě související nařízení vlády č. 564/2006 Sb., o platových poměrech zaměstnanců ve veřejných službách

Po čtyřiceti letech platnosti zákoníku práce (č. 65/1965 Sb.) na našem

a správě, kde jsou mj. obsaženy tarifní

území byl v loňském roce přijat zcela nový zákoník práce (č. 262/2006 Sb.),

tabulky, a č. 567/2006 Sb., o mini-

který nabyl účinnosti 1. ledna 2007. Přestože v mnoha oblastech byla

mální mzdě a také o vymezení ztíženého pracovního prostředí.

dosavadní právní úprava zachována či doznala pouze drobných změn,

Příplatek za zastupování již zákoník práce nezná. Je nahrazen

přišly v jiných oblastech s novým zákoníkem práce změny výrazné.

příplatkem za vedení. Výše příplatku za vedení je dána rozpětím procen-

Pokusím se nyní na relativně malém prostoru popsat stručně a výstižně

tuálních částek z platového tarifu nejvyššího platového stupně v platové

zejména změny významné v praxi zdravotnických pracovníků.

třídě, do které je vedoucí zaměstnanec zařazen. Působnost zaměstna-

Hned na úvod je třeba zdůraznit, že tento zákon od počátku vyvolává

vatele také nebude rozhodná pro výši příplatku za vedení. Podle nové

politické střety. Na řadu ustanovení byly podány ústavní stížnosti a je tak

právní úpravy jak zaměstnanec, u kterého je nyní stanoven plat s přihléd-

možné, že časem budou některé paragrafy zrušeny.

nutím k práci přesčas v rozsahu 150 hodin v kalendářním roce, tak i za-

První výraznou změnou jsou prameny pracovního práva, kterých ubylo.

městnanec, který je statutárním orgánem a jemuž je v platu přihlédnuto

Nový pracovní kodex zahrnuje jak dosavadní úpravu svého předchůdce, tak

k veškeré práci přesčas, budou za přesčasovou práci odměňováni jako

nově obsahuje také regulaci platů a mezd, kde dosud existovaly

kterýkoli jiný zaměstnanec.

samostatné zákony – zákon č. 1/1992 Sb., o mzdě, a zákon č. 143/1992

Asi nejcitlivější změnou v oblasti odměňování je právě užší definice

Sb., o platu. Zákoník práce také nyní zahrnuje úpravu kolektivních smluv.

podmínek pro vyplácení příplatku za práci ve ztíženém pracovním

I díky tomu narostl zákoník práce na celkem 396 paragrafů.

prostředí a nejasnost podmínek pro přiznání dodatkové dovolené. V obou

Jestliže na jedné straně zákoník práce právní úpravu integroval do jed-

oblastech přislíbilo ministerstvo zdravotnictví metodickou pomoc.

noho textu, na druhé straně ji částečně rozdělil. Zákonodárci se rozhodli

Nejasnosti se též objevily, pokud jde o vyplácení odměny při dovršení

neřešit některé otázky objevující se v několika právních odvětvích

50 let věku a při prvním skončení pracovního poměru po přiznání in-

v samotném zákoníku práce, a ten tak v některých případech odkazuje na

validního důchodu nebo po nabytí nároku na starobní důchod. Podle vy-

právní úpravu v občanském zákoníku (č. 40/1964 Sb.). Týká se to

daného stanoviska MPSV nejde o odměnu vyplácenou z FKSP, jak ně-

například otázek způsobilosti k právním úkonům, samotných právních

kteří tvrdili, ale o další druh odměny.

úkonů, zastupování, lhůt, promlčení apod.

Rozvázání pracovního poměru dohodou se stanoví písemnou for-

Význačná změna nastala v samotné základní filozofii zákoníku.

mou, a to pod sankcí neplatnosti této dohody. U výpovědi z pracovního

Zatímco dosud platilo, že se od pravidel uvedených v zákoníku bez

poměru nyní činí výpovědní doba univerzálně 2 měsíce a musí být stej-

výslovného povolení odchýlit nelze, nově platí princip opačný, čili „co

ná pro zaměstnavatele i pro zaměstnance. Ovšem lze také sjednat

není zakázáno, je povoleno“. Myslím, že jde o pravidlo jehož veškeré

výpovědní dobu delší.

dopady zatím ještě nebyly domyšleny. Avšak ani toto pravidlo není uni-

Odstupné při rozvázání pracovního poměru z důvodu organizačních

verzální. Existuje několik oblastí, kde se od pravidel odchýlit nelze, např.

změn se zvyšuje z dosavadního dvojnásobku na nejméně trojnásobek

tam, kde je české právo harmonizováno s právem Evropské unie.

průměrného měsíčního výdělku. Nově se zavádí nárok na odstupné v pří-

V oblasti kolektivního vyjednávání je novinkou, že působí-li u zaměst-

padě rozvázání pracovního poměru zaměstnavatelem ze zdravotních

navatele více odborových organizací a nedohodnou-li se odborové orga-

důvodů (pracovní úrazy, nemoci z povolání, ohrožení nemocí z povolání,

nizace na uzavření kolektivní smlouvy, je zaměstnavatel oprávněn uzavřít

dosažení nejvyšší přípustné expozice) výpovědí nebo dohodou, a to ve

kolektivní smlouvu s odborovou organizací nebo odborovými organiza-

výši nejméně dvanáctinásobku průměrného měsíčního výdělku.

cemi, které mají největší počet členů u zaměstnavatele.

V případě výpovědi ze strany zaměstnavatele je též významné, že byla

V oblasti odměňování platí nadále dva režimy – plat a mzda – s tím,

zrušena tzv. nabídková povinnost, která spočívala v tom, že zaměstnava-

že rozlišení, komu náleží která z těchto druhů odměn, zůstává ne-

tel mohl dát zaměstnanci výpově jen tehdy, nemohl-li zaměstnance

1/07

Č Í S L O / R O Č N Í K

23

dále zaměstnávat v místě, které bylo sjednáno jako místo výkonu práce,

pro zaměstnavatele v tomtéž kalendářním roce na základě jiné dohody

ani v místě jeho bydliště, nebo když zaměstnanec nebyl ochoten přejít

o provedení práce.

na jinou nabídnutou práci.

Zásadní změna nastala v otázce pracovní doby. Za tu se nově považuje

Zaměstnavatel i zaměstnanec mohou nadále zrušit pracovní poměr ve

i doba, v níž je zaměstnanec na pracovišti připraven k výkonu práce po-

zkušební době z jakéhokoliv důvodu nebo bez uvedení důvodu, avšak za-

dle pokynů zaměstnavatele. Tím byl zrušen institut pracovní pohotovosti

městnavatel nemůže ve zkušební době zrušit pracovní poměr v době

na pracovišti. Nově je pracovní pohotovost možná jen na jiném dohod-

prvních čtrnácti kalendářních dnů trvání dočasné pracovní neschopnosti

nutém místě, odlišném od pracoviště.

(karantény) zaměstnance. Uzavření dohody o provedení práce je nově umožněno na rozsah

V současnosti je u přestávky v práci na jídlo a oddech stanoveno, že může být rozdělena do několika částí v trvání nejméně 15 minut.

práce až 150 hodin v kalendářním roce (dosud 100 hodin), přičemž do

„

rozsahu práce se započítává také doba práce konaná zaměstnancem

I N F O R M A C E ZMĚNY VE VYDÁVÁNÍ ČASOPISU ONKOLOGICKÁ PÉČE Vydavatelem a sponzorem čtvrtletníku Onkologická péče, který začal vy-

které je budou inspirovat k uvedení do vlastní praxe a následně jim

cházet roku 1997, byla až do konce jeho 10. ročníku farmaceutická firma

umožní poskytovat pacientům s nádorovým onemocněním péči na

Bristol-Myers Squibb, a to pod patronací onkologické sekce České aso-

vysoké úrovni. Věříme, že Onkologická péče tak přispívá ke zvyšování

ciace sester. Od prvního čísla letošního, již jedenáctého ročníku začíná

bezpečí a snižování rizik pacientů.

časopis vydávat přímo Česká asociace sester, sekce onkologická.

Kvalitně vzdělané sestry musí umět rozhodovat, řešit problémy,

Dovolte mi, abych za nás všechny, tvůrce tohoto odborného periodika

kriticky myslet a analyzovat situace, kontinuálně hodnotit svou práci

i jeho čtenáře, kteří pocházejí převážně z řad onkologických sester,

a efektivně využívat zdroje. Musí se rovněž naučit být odpovědnými za

poděkovala firmě BMS za mimořádnou podporu, kterou nám po celé de-

svou práci a akceptovat, že za péči, pro kterou se rozhodly a kterou

setiletí při vydávání časopisu poskytovala.

pak skutečně realizovaly, jsou odpovědné jen ony a nikdo jiný. Vez-

Nádory jsou stále jedním z největších zdravotních problémů, vyžadu-

měme to na vědomí, chceme-li se nazývat odbornicemi a být za ně

jícím mimořádnou pozornost, a proto jsme si vždy velmi cenili možnosti

považovány širokou veřejností. Jen to nám může získat úctu

podílet se na vydávání specializovaného časopisu pro sestry pracující

a uznání. S uspokojením můžeme konstatovat, že časopis Onkologická

v oboru onkologie. Můžeme stručně zrekapitulovat, že jednotlivá čísla

péče již 10 let podporuje vzdělávání sester, registraci sester, změny

věnovala pozornost účinným preventivním metodám sloužícím včas-

v ošetřovatelství, holistický přístup péče o onkologické pacienty,

nému odhalení nádorového onemocnění, zkvalitnění stávajících způsobů

zavedení nových metod v klinické praxi a výzkumu. Naplňuje i snahu

protinádorové a podpůrné léčby a ošetřování nemocných. Na plnění

České asociace sester zajistit dostatek příležitosti k výměně informací

všech těchto úkolů se spolu s lékaři podílejí i všeobecné sestry. Věříme,

a zkušeností, k posílení spolupráce mezi sestrami.

že časopis Onkologická péče byl, je a bude jedním z užitečných zdrojů jejich celoživotního vzdělávání.

Další osud časopisu Onkologická péče závisí i na novém způsobu financování. Česká asociace sester nemůže sama hradit všechny potřebné

Zákon o způsobilosti k výkonu zdravotnických povolání 96/2004 Sb.,

náklady a nezbývá tedy než věřit, že nám s financováním pomohou

byl harmonizován s požadavky Evropské unie, která předpokládá volný

zadáváním inzerce na své zdravotnické produkty různé farmaceutické

pohyb osob a volný pohyb služeb. Každý stát EU se snaží zajistit, aby

firmy. Pomoc nám slíbila i firma BMS, která v minulosti časopis pod-

určité povolání mohl vykonávat jen ten, kdo má příslušné vzdělání.

porovala v plném rozsahu.

Chrání tím své občany a zaručuje jim kvalitu služeb. V mnohém ohledu je dnešní doba příležitostí pro prosazování změn ve vzdělávání

Hilda Vorlíčková,

a celkovém postavení sestry také v českém zdravotnictví. Snažíme se,

předsedkyně redakční rady časopisu Onkologická péče

aby onkologické sestry mohly v našem časopise získávat nové poznatky,

„

1/07

Č Í S L O / R O Č N Í K

24

Vážené kolegyně, od tohoto čísla budeme pravidelně uveřejňovat informace o sesterských onkologických organizacích jednotlivých států Evropské unie. Text bude v angličtině a my doufáme, že oceníte možnost ověřit si své znalosti tohoto jazyka.

OUR COLLEAGUES FROM ... GERMANY History The KOK (Konferenze onkologischer Kranken- und Kinderkrankenpflege)

Cooperation with other organisations in oncology care has been in-

was founded in 1987 as a working group of the German Cancer Society

tensified over the past few years. Educational projects such as TITAN and

with the goal of improving nursing and outpatient care for people suffer-

TARGET were carried out successfully in collaboration with EONS and

ing from cancer in Germany. At the time, the emphasis was on training

integrated into the educational program of the KOK. Cooperative work

oncology nurses and doctors assistants. The KOK now has a member-

exists between the German Society for Nursing Research and the KOK.

ship of approximately 1,000.

The goal of this working group is to intensify oncology nursing research

The KOK membership delegates the President to the managing board

in Germany and to provide specialized knowledge of nursing for the

of the German Cancer Society as an advising member. The promotion of

nursing profession. The goal is to improve the quality of nursing care

oncology nursing and research is a goal of the German Cancer Society

long term.

which was established in its charter. The managing board of the KOK consists of three managing board

Educational Offering from the KOK The following educational programs have offered by the KOK:

members: Junior President, President, and Past President. The advisory board consists of five members who focus on different aspects of work such as education, research, outpatient care, and public relations work.

Goals

• • • •

Palliative care at home for people suffering from cancer Specialized education for side effect and symptom management Continued education in oncology for doctors assistants Specialized education for doctors assistants

The work of the KOK has recently changed and has adapted to changes in the society at large and healthcare policy in particular. The following goals have been formulated:

• Develop and promote oncology nursing and outpatient nursing as part of the care for patients suffering from cancer

• Improve the professional image of oncology doctors assistants, oncology healthcare professionals, and oncology nurses

• • • • • •

Conferences The KOK collaborates with various other organisations to offer the following conferences:

• Oncology Nursing Conference as part of the German Cancer Conference • Special conferences on oncology • Oncology nursing conference as part of the German Association of

Promote and develop specialized education for the nursing profession

Haematology-Oncology in cooperation with Austrian and Swiss

Provide advanced training for oncology nurses

nursing associations

Promote standards of quality for oncology nursing

• Conference on cancer for patients

Organize symposia, conferences, and specialized education programmes Enable networking of oncology nurses and doctors assistants Develop and promote oncology nursing research

KOK in the Future The KOK would like to support and intensify professional cooperation in caring for people with cancer in all treatment settings. This means that

Committee Work

a network structure will need to be established and the role of the onco-

The KOK is represented in the committees of the German Cancer

logy nurse will need to be defined. Research projects in nursing will be

Society and has direct influence on decisions concerning oncology care.

supported in order to guarantee and develop quality care in oncology

The KOK is represented in the following committees of the German

nursing. European cooperation has become an important focus of the

Cancer Society:

• Committee for the development of breast centres • Committee for certifying oncology facilities • Committee for the development of therapy guidelines in the German

work of the KOK. Further information concerning the KOK is available at: www.kok-krebsgesellschaft.de

Cancer Society

• Advisory member on the managing board of the German Cancer Society

„

1/07

Č Í S L O / R O Č N Í K

p ř e čt ět e s i IRVIN D. YALOM: EXISTENCIÁLNÍ PSYCHOTERAPIE Praha 2006, Portál, 527 s., doporučená cena 749 Kč

Objemná kniha o existenciální psychologii je rozdělena ve shodě s vybranými tématy lidského života do čtyř velkých problémových celků.

Pražské nakladatelství Portál uvedlo v závěru roku 2006 na knižní trh mi-

Po nezbytném úvodu, kde jsou informace o existenciální orientaci

mořádné dílo Irvina D. Yaloma s názvem Existenciální psychoterapie.

a existenciální psychoterapii, je v první části tematizována smrt.

Českému čtenáři se tak se značným zpožděním – původní anglické vy-

Obsahem jednotlivých kapitol je život, smrt a úzkost, pojetí smrti u dětí,

dání vyšlo v roce 1980 – dostává do rukou cenný text, ve kterém se jeho

smrt a psychopatologie a konečně smrt a psychoterapie. Druhý problé-

autor zabývá čtyřmi velkými tématy lidského života, tj. smrtí, svobodou,

mový celek je věnován svobodě, s důrazem na odpovědnost a vůli.

existenciální izolací a nepřítomností smyslu, a to v kontextu dynamické,

Obsahem třetího celku je osamělost, resp. existenciální osamělost, po

existenciální psychoterapie. I když je kniha určena především psycho-

jejímž ozřejmění následuje mj. návod k pochopení mezilidských vztahů.

logům, psychiatrům a všem, kteří usilují o hlubší sebepoznání, rozhodně

Závěrečný celek pojednává o ztrátě smyslu (problém smyslu, smysly

by neměla uniknout pozornosti těch lékařů, zdravotních sester a ostat-

života, ztráta smyslu v klinických implikacích a klinický výzkum) a psy-

ních reprezentantů pomáhajících profesí, kteří jsou často konfrontováni

choterapeutických strategiích při oslabení nebo ztrátě smyslu.

se smrtí svých pacientů či klientů. Důvod je prostý: značná část knihy

V doslovu autor zdůrazňuje, že „každý z nás touží po trvalosti, za-

tematizuje na vysoké teoretické a přitom srozumitelné úrovni prob-

kořeněnosti, společenství a řádu: přesto všichni musíme čelit nevy-

lematiku smrti.

hnutelné smrti, nezakořeněnosti, osamělosti a ztrátě smyslu.

Bylo by chybou se domnívat, že jen ti lidé, jejichž životní pou končí

Existenciální psychoterapie je založena na modelu psychopatologie,

v limitovaném čase, například v důsledku onkologických či jiných

který tvrdí, že úzkost a její maladaptivní důsledky jsou reakcí na tyto čtyři

závažných nemocí, zažívají úzkost plynoucí ze zřejmé konečnosti

základní záležitosti“. Stručněji a výstižněji nelze obsah knihy charakteri-

a z problémů týkajících se smyslu konečného lidského života. Autor

zovat.

dokládá, že příčina existenciální úzkosti, která nás provází celý život

Nechybí samozřejmě pečlivě vypracovaný poznámkový aparát

a s kterou se také celý život nějakým způsobem vyrovnáváme, je spjata

(bibliografické odkazy) a rejstřík. Je třeba ocenit práci překladatele Ivo

s vědomím smrti. Že je každý člověk smrtelný a jeho život limitovaný

Millera, který se na výsledné kvalitě textu významně podílel.

je zkušenost poznávaná již v útlém věku (mnohem dříve než se obecně

Zbývá doplnit, že Irvin D. Yalom je emeritním profesorem psychiatrie

soudí), popíraná a vytěsňovaná způsoby, které ovládají a nabízejí

na Stanfordově univerzitě v USA a že se český čtenář mohl již v minu-

(právě dětem) dospělí lidé, ti, kteří ji již nějakým způsobem zvládli.

losti seznámit s celou řadou jeho kvalitních publikací. Za všechny

Lze předpokládat, že poznatky a zkušenosti, které v celistvé formě

jmenujme alespoň tituly Když Nietzsche plakal (2000, 2003), Máma

Yalom nabízí, umožní členům ošetřujících a pečujících týmů lépe

a smysl života (2001, 2002), Láska a její kat (2004). Tyto a řadu dalších

porozumět a vhodněji reagovat i na existenciální a akcelerovanou

Yalomových knih vydalo nakladatelství Portál.

úzkost ze smrti svých těžce nemocných nebo nevyléčitelně nemocprof. PhDr. RNDr. Helena Haškovcová, CSc. „

ných pacientů.

Vydavatel: Česká asociace sester, sekce onkologická, redaktorka: Ludmila Podešvová ([email protected]), redakční rada: předsedkyně Hilda Vorlíčková ([email protected]), členové prim. MUDr. Jiří Bartoš ([email protected]), Bc. Eva Bystřická ([email protected]), RNDr. Helena Hoffmannová, PhD ([email protected]), Dana Hrstková ([email protected]), Jana Koželská ([email protected]), PhDr. Alena Mellanová, CSc. ([email protected]), doc. MUDr. Luboš Petruželka, CSc. ([email protected]), MUDr. Samuel Vokurka ([email protected]). Rozšířená redakční rada: doc. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc., Praha; Jitka Brožková, Jihlava; Eva Faktorová, České Budějovice; doc. MUDr. Jindřich Fínek, PhD, Plzeň; prim. MUDr. Jan Fischer, České Budějovice; prim. MUDr. Vladimír Koza, Plzeň; Kateřina Křížová, Ústí nad Labem; prim. MUDr. Milan Lysý, Ústí nad Labem; Marie Mrňková, Olomouc; Eva Němcová, Ostrava; doc. MUDr. Tomáš Papajík, CSc., Olomouc; doc. MUDr. Jiří Petera, PhD, Hradec Králové; prim. MUDr. Vladimír Spurný, CSc, Brno; prim. MUDr. Jan Stejskal, Jihlava; Jana Ščudlová, Olomouc; Dagmar Šnydrychová, Brno; prim. MUDr. Pavel Vodvářka, PhD, Ostrava; Dagmar Voženílková, Hradec Králové, Milena Zachardová, Plzeň. Registrační číslo MK ČR 7768, ISSN 1214-5602. Fotografie z archívu autorů. Design a realizace: © Graphico (www.graphico.cz)

1/07

Č Í S L O / R O Č N Í K

1/07