2007 ČTVRTLETNÍK VYDÁVÁ ČESKÁ ASOCIACE SESTER TÉMA: NÁDORY HLAVY A KRKU PÉČE O PACIENTA S PEG REGULAČNÍ POPLATKY VE ZDRAVOTNICTVÍ SEKCE ONKOLOGICKÁ

Č TVRTLETNÍK Č ESKÁ

VYDÁVÁ

ASOCIACE SESTER

SEKCE ONKOLOGICKÁ

4/2007

TÉMA: NÁDORY HLAVY A KRKU

PÉČE O PACIENTA S PEG

REGULAČNÍ POPLATKY VE ZDRAVOTNICTVÍ

OCIACE AS

SE

S TE R

Č E SKÁ

CAS

CAS

O B S A H

Onkologická péče, ročník XI, číslo 4, 2007

EDITORIAL

STANDARDNÍ POSTUPY

23

ETIKA, PRÁVO

24

INFORMACE

27

PŘEČTĚTE SI

29

ODBORNÉ ČLÁNKY

Vznik maligních nádorů hlavy a krku Chirurgické postupy při léčbě nádorů hlavy a krku Péče o nemocné s tracheální kanylou Radioterapie nádorů hlavy a krku Brachyterapie v léčbě nádorů hlavy a krku Léčba poradiačních reakcí Chemoterapie nádorů oblasti hlavy a krku Současné možnosti biologické terapie Psychologické problémy pacienta s tracheostomií

Péče o pacienta s perkutánní endoskopickou gastrostomií

1

Regulační poplatky ve zdravotnictví

Onkologická péče v roce 2008 Our colleagues from France

Miles Hewstone, Wolfgang Stroebe: Sociální psychologie

EDitorial Vážené čtenářky a čtenáři, v posledních letech dochází k dramatickým změnám v léčbě nádorů

záchranná chirurgie, paliativní chemo-

ORL oblasti. Po léčbě s použitím jedné modality dochází k vývoji multi-

terapie nebo pouze podpůrná léčba.

diciplinárních přístupů, které přinesly jak lepší lokoregionální kontrolu

Léčebných odpovědí při použití chemo-

nádorového onemocnění, tak prodloužení přežití léčených nemocných.

terapie s cisplatinou jako základem není

Nádory oblasti hlavy a krku představují přibližně 5 % ze všech ná-

více než 30 %. Je tedy nesporné, že

dorů. V roce 2002 bylo na světě zaznamenáno více než 500 tisíc případů

v léčbě karcinomů ORL je třeba nových,

a 300 tisíc úmrtí na tato onemocnění. Výskyt nádorů ORL oblasti

účinných a zároveň méně toxických

v Německu, Francii a Velké Británii během posledních 3 let (prosinec

postupů.

2005) dosáhl počtu 110 750 pacientů, z toho 15 % jen místních karci-

Hlavní pokrok představuje zavedení chemoradioterapie a biologické

nomů, 45 % místně pokročilých nádorů a 40 % metastatických forem.

terapie. Významný je důraz na hodnocení terapeutického indexu, tj. po-

Převážná většina (kolem 90 %) těchto nádorů jsou spinocelulární karci-

měru mezi léčebným výsledkem a toxicitou léčby. Záměrem nových

nomy, diagnostikované, jak ukazují výše uvedená čísla, často již v místně

metod terapie je zlepšení účinnosti léčby bez zvyšování její toxicity.

nebo regionálně pokročilém stadiu.

V rámci terapie ORL nádorů dochází v současné době k vývoji nových

Nemocní v časném stadiu jsou léčeni chirurgií a/nebo radioterapií,

strategií integrace systémové chemoterapie do radioterapeutických

a více než 80 % z nich má naději na vyléčení. Dlouhodobé léčebné

režimů, jako je indukční terapie, alterovaná frakcionační radioterapie

výsledky u nemocných s místně pokročilým onemocněním jsou velmi

v kombinaci s chemoterapií, IMRT (Intensity Modulated Radiation

špatné. Při použití konvenčních režimů radioterapie je lokoregionální

Therapy), a v neposlední řadě je mnoho studií zaměřeno na využití cí-

kontrola onemocnění dosahována pouze u asi 30 % léčených. Také při

lené terapie biologickými látkami.

použití kombinace chirurgie s chemoradioterapií dochází u většiny ne-

Často přehlíženým problémem jsou v oblasti ORL kožní nádory,

mocných s resekabilním pokročilým onemocněním k lokoregionální

přitom jejich četnost je vysoká. Také proto bude kožním nádorům v této

recidivě (50–60 %) nebo metastatickému rozsevu (20 %). Nemocní

oblasti věnováno více prostoru v jednom z dalších čísel Onkologické

s neresekabilním onemocněním mají pětileté přežití v rozmezí 10–20 %,

péče.

při recidivujících/metastatických nádorech dosahuje přežití 6–9 měsíců.

MUDr. Zdeněk Mechl, CSc.,

Léčebné možnosti pro tyto nemocné jsou mezené: re-iradiace,

FN U sv. Anny, Brno „

Č Í S L O / R O Č N Í K

1

o D B O R N É Č L Á N K Y VZNIK MALIGNÍCH NÁDORŮ HLAVY A KRKU MUDr. Jana Neuwirthová,

mací sušených solených ryb (ni-

Komplexní onkologické centrum, FN U sv. Anny, Brno

trosaminy), pozorovanou v určitých oblastech Číny. V Asii byla prokázána

Vznik převážné většiny maligních nádorů hlavy a krku je spojován

i souvislost mezi karcinomy dutiny

s kouřením, popř. v kombinaci s abúzem alkoholu. V jejich etio-

ústní a žvýkáním betelových oříšků.

patogenezi však mohou hrát roli i mnohé další kancerogeny a do jisté

V populaci nekuřáků je známá vyšší in-

míry i genetická predispozice. Maligní nádory hlavy a krku mohou

cidence karcinomů dutiny ústní a hl-

v určitých lokalizacích probíhat dlouho skrytě nebo pod příznaky běž-

tanu u tzv. syndromu Plummer-Vinson

ného zánětlivého onemocnění, a proto je s nimi spojeno relativně vysoké

(Paterson-Kelly). Chronické dráždění

procento pozdního záchytu. Jejich epidemiologické rozložení je speci-

sliznice při gastroesofageálním refluxu má vliv na zvýšení výskytu kar-

fické predominancí u mužské populace.

cinomů hltanu a hrtanu. Z profesních faktorů na vznik karcinomů nosních a vedlejších nos-

ETIOLOGIE

ních dutin působí vdechování dřevěného prachu (tanin) či sloučenin těžkých kovů. Mezi průmyslové kancerogeny patří nikl, olovo, azbest,

Na vznik zhoubných nádorů hlavy a krku mají vliv chemické, biolo-

chrom, polycyklické uhlovodíky (saze, dehet, průmyslové oleje) aj.

gické, fyzikální i dědičné faktory. Nejčastější příčinou vzniku karci-

Fyzikálním faktorem kancerogeneze je ionizující záření (klasickým

nomů v oblasti dýchacích a polykacích cest je abúzus tabáku. Při

příkladem je výskyt tzv. sekundárních malignit jako pozdní následek

současném abúzu tabáku s alkoholem je jejich výskyt mnohonásobně

radioterapie) a ultrafialová složka slunečního záření (typická pro ná-

vyšší než u samotných kuřáků cigaret, alkoholu se zde připisuje role

dory kůže). Mezi biologické faktory se zařazují onkogenní virové

tzv. kokancerogenu (tj. látky, která potencuje vznik karcinomu).

infekce. U určitých typů papilomavirů byla prokázána souvislost

Alkohol může mít vliv na kancerogenezi prostřednictvím chronického

s některými karcinomy oblasti horních dýchacích a polykacích cest,

dráždění sliznice chemickou reakcí s kancerogeny, opakovaný kontakt

infekce herpes virem 1 je spojována s vyšším rizikem pro vznik karci-

sliznice s alkoholem vede ke zvýšení propustnosti membrán buněk

nomů dutiny ústní. Specifická je etiopatogeneze karcinomů noso-

a usnadnění průniku kancerogenů, rozpuštěných v alkoholu. Abúzus

hltanu, u nichž hrají svoji významnou roli jak faktory genetické, tak

alkoholu způsobuje také nedostatek riboflavinu (vitamin B2), vedoucí

i faktory prostředí, mezi kterými stojí na předním místě infekce virem

k dysplastickým změnám sliznice dutiny ústní, navíc v následku mal-

Ebstein-Barrové.

nutrice se objevuje negativní vliv hypoproteinémie a avitaminóz (týká

V neposlední řadě do etiopatogeneze nádorů hlavy a krku zasahují

se to zejména antioxidačních vitaminů A, C, E). Vliv na vznik karci-

genetické dědičné faktory, které mohou způsobit vyšší sklon k malig-

nomů má i špatná hygiena dutiny ústní. V souvislosti se špatnou hy-

nizaci buněk. Obecně vyšší sklon ke vzniku maligních nádorů je vázán

gienou a péčí o chrup hrají svou roli jak chemické faktory při

také na stavy vrozeného či získaného oslabení imunity (např. AIDS).

zvýšeném množství slizniční mikroflóry, tak i faktory mechanické (vznik dysplazií při chronickém dráždění sliznice, zvláště jazyka při zub-

HISTOLOGIE

ních vadách). Typický pacient s karcinomem dýchacích či polykacích cest je muž

Spinocelulární karcinomy, vznikající z dlaždicových buněk, tvoří

nad 50 let, s nižším socioekonomickým zázemím, s nezdravou

převážnou většinu maligních nádorů dýchacích i polykacích cest. Dále

stravou a špatnou hygienou dutiny ústní, kuřák, alkoholik, trávící svůj

se zde můžeme setkat s adenokarcinomy, adenoidně cystickými karci-

čas ve špatně ventilovaných zakouřených místnostech. Kancerogenní

nomy (cylindromy) nebo mukoepidermoidními karcinomy, které mají

účinky, dokonce silnější než u tabáku, byly prokázány také u marihuany.

původ ve tkáni žláz. Melanom lze nalézt na kůži i sliznicích, slizniční va-

V rámci dietetických faktorů se riziko kancerogeneze zvyšuje při

rianta patří mezi velmi zhoubné. Mezi dalšími maligními nádory se v této

vyšší konzumaci solených uzenin, tuků a nedostatku rostlinných vitam-

oblasti objevují nediferencované (anaplastické) karcinomy, bazo-

inů s antioxidačním účinkem. Klasickým příkladem vlivu karcinogenů ve

celulární karcinomy, různé druhy sarkomů, neuroendokrinní nádory, lym-

stravě je souvislost mezi výskytem karcinomu nosohltanu a vyšší konzu-

fomy aj.

Č Í S L O / R O Č N Í K

2

EPIDEMIOLOGIE A PŘÍZNAKY Dutina ústní, orofarynx Vzhledem k převažujícímu etiologickému faktoru abúzu nikotinu a alkoholu je zaznamenáván několikanásobně vyšší výskyt u mužů.

kašel trvající déle než 3–4 týdny, především u rizikové skupiny pacientů (kuřáci a alkoholici nad 50 let), by měl být cíleně vyšetřen pro podezření na nádorovou etiologii.

Průdušnice

Většina pacientů se nachází ve věku 50–60 let. Příznaky nádorů dutiny

Příznaky maligních nádorů trachey jsou podobné jako u subglotis,

ústní a orofaryngu mohou být zpočátku přehlédnutelné. Pacienti

objevuje se suchý nebo produktivní kašel, příp. doprovázený vykaš-

přicházejí s pocitem cizího tělesa, ztíženým či bolestivým polykáním.

láváním krve a příznaky z obstrukce dýchacích cest ve formě dušnosti při

Bolest může vyzařovat do ucha. Při vyšetření lze nalézt příměs krve ve

námaze, sípavého dechu či stridoru. Mohou se objevit i recidivující

slinách či zápach z úst. Nádory se v této oblasti mohou projevit také

záněty plic. Především u pomalu rostoucích nádorů mohou příznaky jako

bolestmi zubů, prvním příznakem může být i nemožnost správného

postupně nastupující dušnost, kašel, sípavý dech při nádechu či stridor

nasazení zubní protézy v důsledku morfologických změn. Při postižení

při negativním rentgenu plic mylně napodobovat astmatické onemoc-

jazyka dochází k poruchám artikulace a polykání. Na maligní etiologii

nění. U mnoha případů proto vedou k dlouhodobé antiastmatické terapii

ukazuje, podobně jako u jiných nádorů hlavy a krku, i zvětšení či fixace

se zbytečným opožděním stanovení správné diagnózy.

lymfatických uzlin ve spádové lymfatické oblasti krku (nádorová lymfadenopatie).

Hypofarynx a krční jícen Hypofaryngeální karcinomy mají několikanásobně vyšší incidenci

Prekancerózy sliznice dutiny ústní

u mužů, ale v důsledku zvyšujícího se procenta kuřaček je tendence

Je třeba se zmínit i o rizikových slizničních lézích, které mohou ke

k nárůstu výskytu i u žen, podobně jako to pozorujeme u karcinomů

vzniku karcinomu vést. Leukoplakie jsou bílé plaky, které nelze mecha-

hrtanu. Maximum nalézáme po 50. roku věku. V populaci mužů v ČR je

nicky setřít. Průměrně 90 % leukoplakií zůstává stacionárních,

výskyt maligních nádorů hypofaryngu udáván kolem 2/100 tisíc.

v ostatních probíhají dysplastické změny různého stupně, které v urči-

U žen je incidence pouze 0,1–0,2/100 tisíc. Nejvýznamnější etio-

tém procentu vedou dále k malignizaci. Erytroplakie jsou definovány jako

logický faktor představuje abúzus tabáku s alkoholem, v populaci

růžové až červené slizniční plaky bez nálezu mechanické či zánětlivé

nekuřáků je rizikovým faktorem Plummer-Vinsonův (Kelly-Pattersonův)

etiologie. Erytroplakie dutiny ústní mají obecně ve srovnání s leukopla-

syndrom. Zpočátku zůstávají nádory hypofaryngu bez zřetelných pří-

kiemi několikanásobně vyšší tendenci k malignizaci. Karcinom in situ

znaků. Pacienti udávají pocit cizího tělesa v krku, bolesti v krku, ztížené

(CIS) je termín pro těžké dysplastické změny, které jsou předstupněm

polykání nejprve tuhé, později i tekuté stravy a bolestivé polykání. Dále

spinocelulárního karcinomu.

se objevují známky krvácení či zápach z úst. Postižení dýchacích cest

Hrtan

vede k poruchám hlasu a dušnosti. Následkem sníženého příjmu potravy se rychle vyvíjí příznaky malnutrice. Většina onemocnění je zachycena

Karcinomy hrtanu se vyskytují několikanásobně častěji u mužů, avšak

v pokročilých stadiích. Pozdní záchyt je důsledkem nejen pozdě na-

incidence narůstá i u žen v závislosti na zvyšujícím se procentu kuřaček.

stupujících a nespecifických příznaků, pacienty často podceňovaných,

V ČR incidence maligních nádorů hrtanu v populaci mužů přesáhla

ale i chybného nasazení antiinfekční léčby při příznacích jako je škrábání

10/100 tisíc, u žen se udává pod 1/100 tisíc. Vrchol výskytu je zazna-

a bolest v krku nebo bolesti v uchu.

menáván ve věku 50–60 let, běžnějším se však stává i v nižších věkových

Podobně jako hypofaryngeální, tak i jícnové karcinomy bývají za-

skupinách vzhledem k časnějšímu začátku abúzu tabáku. Karcinomy

chyceny převážně až v pokročilých stadiích. Pacienti udávají ztížené

hrtanu se tedy vyskytují především v populaci kuřáků. Z profesního

polykání, postupující obstrukcí polykacích cest dochází ke kachekti-

hlediska k nim mají vyšší sklon pracovníci zatížení inhalacemi

zaci a aspiračním pneumoniím. Poruchy hlasu a dušnost se vyvíjí

průmyslových kancerogenů (malíři, pracovníci u strojů na plasty či kovy,

v následku invaze do okolí.

konstruktéři, pracovníci v dřevařském průmyslu, lidé vystavovaní expozici azbestu, niklu, dieselovým či benzínovým výparům). Karcinomy hrtanu se vyskytují nejčastěji v oblasti glotis (hlasivky) či supraglotis (nad hlasivkami), pouze v několika procentech subgloticky (pod hlasivkami).

Slinné žlázy Při hledání příčin vzniku nádorů slinných žláz se zkoumají nejrůznější vlivy prostředí i genetiky. Jedním z etiologických faktorů je

Příznaky se především v časných stadiích liší podle postižené lokality.

radiační záření (pozorované po výbuchu atomové bomby, ale i po ra-

Rychlý projev časných stadií pozorujeme u nádorů hlasivek (chrapot).

dioterapii). Radiací indukované nádory se nejčastěji objevují s latencí

V pokročilých stadiích karcinomů hrtanu se objevují poruchy hlasu či

10–20 let po expozici. U nádorů slinných žláz byla nalezena i souvislost

polykání, aspirační pneumonie, bolesti v krku, vykašlávání krve, dušnost

s expozicí UV záření. Dřevěný prach v dřevařském a nábytkářském

z obstrukce dýchacích cest a někdy i bolesti v uchu. Každý chrapot nebo

průmyslu je spojován především s karcinomy sinonasální oblasti. Riziko

Č Í S L O / R O Č N Í K

3

vzniku karcinomů slinných žláz je i při expozici křemíkovému prachu,

kosti. Karcinomy zevního zvukovodu a středního ucha se projevují

vyšší incidence je také nalézána v gumárenském průmyslu při expozici

bolestmi ucha s krvavou, příp. zapáchající sekrecí. Vyskytuje se ne-

nitrosaminům. Podobně jako u lymfoepiteliálních karcinomů jiných

doslýchavost, příp. i závratě či obrna lícního nervu. Stanovení správné

lokalizací, i ve slinných žlázách byla u tohoto histologického typu

diagnózy bývá často opožděné, nebo nádory zde probíhají skryté pod

nalezena souvislost s infekcí virem Ebstein-Barrové. Abúzus tabáku,

obrazem chronického zánětu.

který je spojován s většinou nádorů dýchacích a polykacích cest, je v patogenezi nádorů slinných žláz pouze minoritním faktorem, etiologicky má vliv především na vznik spinocelulárních karcinomů.

Nosohltan Specifické geografické rozložení karcinomů nosohltanu je výsledkem

Kromě zevních faktorů hrají v kancerogenezi nádorů slinných žláz

interakce mnoha etiologických faktorů, kde hrají roli vlivy genetiky

svou roli i genetické vlivy. Maligní nádory slinných žláz se vyskytují nej-

i prostředí, především infekce virem Ebstein-Barrové. ČR se řadí k ze-

častěji v příušní žláze s incidencí až 0,8/100 tisíc, ostatní lokalizace

mím s nízkým výskytem, incidence se zde udává 0,5/100 tisíc obyvatel

(podjazyková žláza, podčelistní žláza, malé slinné žlázy) dosahují ve

(1). Co se týče věkové distribuce, tyto karcinomy postihují ve srovnání

svém součtu výskytu pouze kolem 0,3/100 tisíc obyvatel. Nádory

s ostatními nádory hlavy a krku relativně mladší jedince, s maximem

velkých slinných žláz jsou nejčastěji zachyceny ve formě zduření,

výskytu v 50 letech, v nezanedbatelné míře postihují i populaci dětí

může se objevit i porucha sekrece slin. Pro invazivní růst a tedy ma-

a dospívajících, mezi nimiž je nejvyšší incidence v rozmezí 10–20 let

lignitu svědčí především obrna lícního nervu, bolest, rychlý nárůst,

věku. Pacienty k lékaři přivádí nejčastěji jednostranná nedoslýchavost,

fixace nádoru k okolí a přítomnost krční lymfadenopatie. Nádory ma-

mohou udávat pocit zalehnutí ucha nebo bolesti ucha. Mezi další projevy

lých slinných žláz se v dutině ústní objevují většinou ve formě nebo-

patří jednostranné zhoršené dýchání či smrkání nosem, pocit cizího

lestivého zduření.

tělesa, zápach z nosu, patologický výtok z nosu (často s hnisavou nebo

Druhým častým místem je sinonasální oblast, kde mohou růst

krvavou příměsí), krvácení z nosu, bolesti v krku aj. Některé z uvedených

dlouho bezpříznakově a projevit se až v pokročilých stadiích obstrukcí

příznaků mohou být vzhledem ke své nespecifitě pokládány za běžné

nosní průchodnosti, patologickým výtokem a krvácením z nosu. V dý-

zánětlivé onemocnění a jsou proto podceňovány jak samotnými pa-

chacích cestách se nádory projevují chrapotem, kašlem a dalšími respi-

cienty, tak i lékaři, což vede ke stanovení správné diagnózy až v pokro-

račními příznaky.

čilých stadiích. Na suspektní nádorovou etiologii by měla upozornit

Sinonasální oblast

nejen chronicita, ale také jednostrannost potíží a příznaky spojené s krvácením.

Epidemiologii karcinomů sinonasální oblasti (nosní a vedlejší nosní

Skutečností je, že v mnoha případech se diagnóza stanoví až na

dutiny) ovlivňují především profesní vlivy, jako vdechování chromu,

základě vzniku krční lymfadenopatie. Klinicky prokazatelné metasta-

niklu, hliníku a jiných kovů. Zvýšená incidence byla prokázána i u pra-

tické postižení krčních lymfatických uzlin se v době primární diagnos-

covníků v dřevařském a kožedělném průmyslu. Kromě profesních vlivů

tiky podle mnoha zdrojů udává až u 80 % případů. Při invazi nádoru

může mít vliv také aktivní či pasivní kuřáctví a šňupání tabáku, které ty-

do nitrolebí nebo báze lební se objevují bolesti hlavy a rozmanité neu-

picky ovlivňuje výskyt spinocelulárních karcinomů. V ČR je incidence

rologické příznaky z postižení hlavových nervů. U karcinomu nosohltanu

maligních nádorů sinonasální oblasti udávána v rozmezí 0,2–0,4/100

může dojít v závislosti na stadiu onemocnění k postižení jakéhokoliv

tisíc obyvatel.

hlavového nervu, v následku nitrolebního prorůstání nádoru se v praxi

Nádory v této oblasti mohou zůstat zpočátku zcela bez příznaků nebo napodobovat běžné zánětlivé onemocnění, proto je pro ně ty-

nejčastěji setkáváme s poruchami citlivosti a neuralgiemi obličeje

(nervus trigeminus) a dvojitým viděním (nervus abducens).

pické stanovení správné diagnózy až v pokročilých stadiích. Mnoho případů bývá zpočátku léčeno jako zánět. Na nádorovou etiologii by měly upozornit příznaky spojené s krvácením z nosu a také jednostrannost a chronicita potíží. Objevuje se nosní neprůchodnost, zápach z nosu, patologický výtok s hnisavou či krvavou příměsí, krvácení z nosu, poruchy čichu, tlak či bolest nad vedlejšími nosními dutinami. Můžeme nalézt také zduření v obličeji. Nádory mohou prorůstat do očnice, nosohltanu či nitrolebí.

Ucho

Literatura: 1) Bailey BJ et al: Head and neck surgery – otolaryngology. JP Lippincott Company 1993; Vol II: 1021–2385 • 2) Myers EN, Suen JY, Myers JN et al: Cancer of the head and neck. Elsevier Science 2003; 850 • 3) Mazánek J: Nádory orofaciální oblasti. Victoria Publishing. East Publishing, Praha 1997; 391 • 4) UZIS ČR, Novotvary • 5) Myers EN, Suen JY, Myers JN et al: Cancer of the head and neck. Elsevier Science 2003; 850 s. • 6) Bailey BJ et al: Head and Neck Surgery – otolaryngology. JP Lippincott Company 1993; Vol II: 1021–2385 • 7) Mazánek J: Nádory orofaciální oblasti. Victoria Publishing, East Publishing, Praha 1997; 391 s. • 8) Cummings ChW et al: Otolaryngology Head & Neck Surgery. Mosby CD 1999.

Spinocelulární karcinom se na boltci objevuje jako ulcerující

„

krvácející léze, bolestivost bývá přítomna při postižení chrupavky či

Č Í S L O / R O Č N Í K

4

CHIRURGICKÉ POSTUPY PŘI LÉČBĚ NÁDORŮ HLAVY A KRKU MUDr. Břetislav Gál,

zpravidla pomocí titanových mini-

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku,

plotének provedena osteosyntéza čelisti.

FN U sv. Anny, Brno

Nevýhodou je poměrně velké procento zánětlivých komplikací osteosyntézy

Při léčbě nádorů hlavy a krku se uplatňují tři základní léčebné postupy: chirurgie, radioterapie a chemoterapie, přičemž první dva mají

čelisti v průběhu pooperačního ozáření. U nejrozsáhlejších tumorů, které jsou

dominantní postavení. Obecným pravidlem je, že u menších tumorů

v kontaktu s dolní čelistí, je volen nejradikálnější operační přístup, kdy

s omezeným postižením regionálních lymfatických uzlin se snažíme

je část mandibuly resekována v jednom bloku spolu s tumorem – seg-

použít jedinou léčebnou modalitu, a teprve u rozsáhlejších nádorů

mentální resekce mandibuly.

používáme kombinaci léčebných postupů. Cílem chirurgické léčby je

Z funkčního hlediska všechny uvedené postupy vedou v závislosti na

radikální odstranění nádoru a ošetření spádové lymfatické oblasti. Při

rozsahu resekce (zejména jazyka) k poruše polykání a řeči. Po částečné

rozhodování o volbě chirurgické léčby je tak základním kritériem ve-

resekci čelisti dochází navíc k trvalé poruše skusu, přičemž pokusy

likost tumoru a regionálních metastáz a s tím spojená otázka operabi-

o rekonstrukci čelisti jsou značně komplikované a funkční výsledky nej-

lity. Druhým základním zvažovaným kritériem je stupeň funkčního

sou příznivé. Standardní součástí chirurgické léčby nádorů dutiny ústní

a estetického poškození, které by radikální operace v tak citlivé

a orofaryngu je léčba regionálních metastáz na krku, tedy bloková krční

oblasti jako je hlava a krk způsobila. V neposlední řadě volbu léčebné

disekce. Nutností bývá zajištění dýchacích cest dočasnou tracheotomií,

metody ovlivňuje celkový stav pacienta, předpokládaná spolupráce

nejen vzhledem k riziku obstrukce hrtanového vchodu pooperačním

a jeho přání. Cílem tohoto příspěvku je poskytnout čtenáři srozumitel-

otokem či hematomem, ale také riziku aspirace krve či stagnujících slin

nou formou základní přehled onkologické operativy nádorů hlavy

do dýchacích cest.

a krku.

V časném pooperačním období je zajištěna výživa nasogastrickou sondou zavedenou peroperačně do žaludku. Sonda umožňuje po dobu

CHIRURGICKÉ

PŘÍSTUPY

V LÉČBĚ PRIMÁRNÍHO NÁDORU

Dutina ústní a hltan Přístupy perorální

hojení rány v dutině ústní či hltanu a následného obnovování polykacího aktu pravidelný a plnohodnotný přívod živin přirozenou cestou do žaludku.

Hrtan

Perorální přístupy jsou indikovány u přednádorových lézí a menších

Z hlediska volby léčebného postupu a prognózy má zásadní význam

tumorů dosažitelných přes dutinu ústní. Při operaci je standardně

rozdělení hrtanu na jednotlivé sublokality. Zatímco nádory hlasivek (tzv.

používán ústní rozvěrač, tonzilektomické instrumentarium a k resekci

glotické oblasti) mají poměrně příznivou prognózu, oblast nad hla-

s výhodou CO2 laser. Vzniklý defekt je řešen místním posunem sliznice

sivkami (tzv. supraglotická oblast) tvořená ventrikulárními řasami a pří-

či měkkých tkání nebo je ponechán pro spontánní sekundární epitelizaci.

klopkou hrtanovou a oblast pod hlasovými vazy (tzv. subglotická oblast)

Základem pooperační péče je účinná analgezie, zajištění dostatečného

je nepoměrně rizikovější. Je to dáno zejména bohatou lymfatickou dre-

příjmu tekutin a dietní režim během prvních pooperačních dnů.

náží těchto sublokalit a tím nepoměrně vyšším rizikem metastazování do regionálních mízních uzlin na krku.

Přístupy zevní Zevní přístupy jsou standardem v terapii nádorů dutiny ústní a hltanu.

Přístupy endoskopické

První skupinu tvoří přístupy nevyžadující protětí dolní čelisti, kdy je do

Endoskopické přístupy jsou vymezeny pro přednádorové stavy

hltanu pronikáno z podčelistní krajiny těsně nad úrovní jazylky, tzv. zevní

a drobné, endoskopicky dobře dosažitelné tumory. Principem je zave-

faryngotomie. Jsou vhodné zejména pro tumory kořene jazyka a laterální

dení pevného tubusu nad hrtan s následným mikrochirurgickým výko-

stěny hltanu. Všechny rozsáhlejší operační přístupy porušují celistvost

nem pod kontrolou mikroskopu (mikrolaryngoskopie). K resekci hrtanové

ramene dolní čelisti.

léze je využíváno endoskopické instrumentarium a s výhodou CO2 laser.

Konzervativnějším postupem je dočasné protětí dolní čelisti, tzv. mandibulotomie. Rozevřením obou čelistních pahýlů chirurg získává

Přístupy zevní

dokonalý přehled v oblasti dutiny ústní, hltanu a parafaryngeálního pros-

Zevní přístupy zahrnují širokou škálu operačních technik, jimiž je

toru, což mu umožňuje bezpečnou resekci nádoru. Po rekonstrukci je

odstraňována bu část hrtanu postižená nádorem (parciální laryn-

Č Í S L O / R O Č N Í K

5

gektomie), nebo v nezbytném případě resekován celý hrtan (totální

cheostomické kanyly. Jde o velmi závažný zásah, jehož důsledkem

laryngektomie), event. i s okolními tkáněmi (rozšířená laryngektomie).

často bývá vyřazení pacienta z běžného denního života.

Nejméně radikálním výkonem vyhrazeným pro menší nádory hlasivek

Oproti částečným resekcím hrtanu dochází k rychlému zhojení, bez

je laryngofisura, tzn. vertikální protětí chrupavky štítné ve střední čáře.

rizika aspirace a prolongovaných polykacích a dechových obtíží. O to

Následné rozevření hrtanu umožňuje dokonalé přehlédnutí a následnou

větší důraz je kladen na co nejrychlejší zajištění jak rehabilitace psycho-

resekci tumoru hlasivky. Po rekonstrukci nitra hrtanu jsou obě části chru-

logické, tak rehabilitace hlasové funkce. Náhradní hlasové mechanismy,

pavky štítné suturovány.

při nichž je hlas vytvářen jinými způsoby než hlasivkami, zahrnují tři zá-

Částečné resekce hrtanu vertikální Pro méně pokročilé nádory hlasivek jsou určeny částečné vertikální

kladní možnosti. První metodou je použití jícnového hlasu, která spočívá v pacientově nácviku naplnění jícnu vzduchem a jeho postupného uvolňování (říhání).

resekce hrtanu, při nichž je vertikálně resekována část chrupavky štítné

Nácvik této techniky vyžaduje jednak vhodné pooperační pod-

v bloku s nádorem hlasivky. Podle lokalizace nádoru volíme různé typy

mínky, jednak dlouhodobou spolupráci pacienta. Podle odhadu vy-

částečných resekcí.

užívá jícnovou řeč cca 30 % pacientů. Druhou možností je chirurgické

Postihuje-li nádor pouze přední část hlasových vazů, je vytnut jen

vytvoření drobné píštělky mezi průdušnicí a jícnem a implantace tzv.

úzký pruh přední části chrupavky štítné – frontální částečná laryngek-

hlasové protézy, tvořené jednocestným ventilem umožňujícím při

tomie. Infiltruje-li nádor převážně jednu z hlasivek v celé její délce,

uzávěru tracheostomatu tvorbu hlasu rozkmitáním stěn v kraniálním

rozšiřujeme resekci chrupavky štítné laterálně a odstraňujeme i větší část

segmentu jícnu. Nevýhodou této metody je nutnost pravidelných

jejího křídla – frontolaterální laryngektomie. Při dorzálním šíření nádoru

výměn protéz a s tím spojené komplikace a náklady. Třetí možností je

hlasivky je nutno resekovat celou polovinu křídla chrupavky štítné –

využití elektrického generátoru zvuku, tzv. elektrolaryngu, přiklá-

hemilaryngektomie.

daného při artikulaci na podčelistní krajinu a generujícího zvuk, který

Podle rozsahu resekce hlasivek dochází k trvalému pooperačnímu poškození hlasu. Hlavní snahou vertikálních resekcí je použití takové operační techniky, aby v důsledku jizevnatých změn a prolongovaných

je však monotónní a neosobní.

Dutina nosní a přínosní dutiny

otoků po operaci a radioterapii nedošlo k trvalému zúžení dýchacích cest

Chirurgické přístupy k nádorům dutiny nosní a paranasálních dutin je

v hrtanu a byla tak umožněna dekanylace (zrušení dočasné tra-

možno rozdělit na endoskopické, perorální, zevní a na kombinované re-

cheostomie).

sekce ve spolupráci s neurochirurgy.

Částečné resekce hrtanu horizontální

Endoskopické endonasální postupy rozšiřují své indikační spektrum od chronických zánětlivých procesů i do onkologické oblasti, a postupně

Mezi chirurgické léčebné postupy méně pokročilých nádorů v ob-

se začínají uplatňovat nejen v léčbě benigních tumorů, ale i limito-

lasti nad hlasivkami patří supraglotická horizontální laryngektomie.

vaných, endoskopickou cestou dobře dosažitelných malignit. Přístupy

Hlavním principem je horizontální protětí chrupavky štítné nad úrovní

přes dutinu ústní (perorální) jsou určeny zejména pro méně rozsáhlé tu-

hlasivek a odstranění ventrikulárních řas a příklopky hrtanové včetně

mory čelistních dutin. Nejběžnějšími postupy v onkologické chirurgii

nádoru.

tak zůstávají zevní přístupy. Resekční výkon je přizpůsoben rozsahu tu-

Hlasivky tak zůstávají zachovány a nedochází k výraznější poruše

moru a představuje částečnou či totální resekci horní čelisti. V případě

hlasu. Hlavním pooperačním problémem tak zůstává riziko aspirace

šíření nádoru do očnice je součástí operace i exenterace orbity. U ná-

(zaskakování) stravy do dýchacích cest. Je sice zachována možnost

dorů penetrujících přes bariéru spodiny lební jsou využívány kombino-

hlasivkového uzávěru při polykání, ale slizniční změny a otoky po ope-

vané zevní a neurochirurgické resekce.

raci a pooperačním ozáření toto riziko prodlužují. Kladou tak vysoké nároky na spolupráci pacienta při rehabilitaci polykacího aktu a jsou rizikem pro recidivující záněty dolních cest dýchacích.

Totální laryngektomie

Slinné žlázy Malignity se nejčastějí vyskytují v příušní žláze, v ostatních žlázách (podčelistních, podjazykových i malých intraorálních žlázkách) je incidence nepoměrně nižší. Specifikem chirurgické anatomie příušní žlázy

Pro pokročilé nádory hrtanu je určena radikální operace, tzv. totální

je fakt, že je pomyslně oddělena větvením lícního nervu na hlubokou

laryngektomie. Její podstatou je úplné a trvalé odstranění hrtanu

a povrchovou část, která tvoří cca 80 % jejího objemu. Při průkazu ma-

spolu s nádorem. Výsledkem operace je trvalé oddělení dýchacích

lignity je indikováno úplné odstranění žlázového parenchymu. Podle

a polykacích cest, kdy průdušnice je separátně vyšita ke kůži v jugulární

histologické klasifikace, rozsahu a lokalizace je možno bu šetřit

jamce a je tak vytvořena permanentní tracheostomie. Pacient tím trvale

a preparovat větvení nervu – totální konzervativní parotidektomie, nebo je

ztrácí možnost přirozené hlasové komunikace a je trvalým nosičem tra-

nutno jej resekovat – totální radikální parotidektomie.

Č Í S L O / R O Č N Í K

6

CHIRURGICKÉ

POSTUPY V LÉČBĚ

REGIONÁLNÍCH KRČNÍCH METASTÁZ Převážná většina nádorů v této lokalizaci jsou karcinomy, které jsou charakteristické především lokálním šířením a metastazováním lymfatickou cestou do regionálních mízních uzlin na krku. Proto i léčba je zaměřena nejen na primární nádor, ale i na regionální uzliny. Operace ošetřující spádovou lymfatickou oblast se nazývají blokové krční disekce. Provádějí se pokud možno v jedné době spolu s odstraněním primárního nádoru a představují úvodní fázi operace. Poměrně často je v iniciální fázi využíváno urgentního histologického vyšetření lymfatických uzlin k ověření přítomnosti metastatického postižení. Podle rozsahu metastatického procesu v krčních uzlinách rozeznáváme různé typy disekcí, lišících se rozsahem a radikalitou. U rozsáhlých krčních metastáz je volena radikální krční disekce, při níž je v bloku s metastázami odstraňován veškerý lymfatický systém na jedné straně krku. Přitom je nezbytné resekovat i vnitřní jugulární žílu, kývač (m. sternocleidomas-

tideus), a jedenáctý hlavový nerv (n. accessorius). U méně rozsáhlého postižení lymfatických uzlin je možno zachovat jednu či více uvedených struktur. Tyto typy méně radikálních a z funkčního hlediska příznivějších krčních disekcí se označují jako modifikované. V určitých indikacích není nutno odstraňovat celý krční

vyšším rizikem metastazování podle lokalizace primárního nádoru – selektivní krční disekce. Literatura: National Comprehensive Cancer Network, Inc. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology v. 1. 2006 • Kostřica R, Smilek P, Hložek J, Spurný V, Mechl Z: Současná komplexní léčba nádorů hlavy a krku. Vydala LF MU v Brně v edici kontinuálního vzdělávání, 2003, 67 s. • Jurga L et al: Klinická onkológia a rádioterapia. Bratislava 2000, Slovak Academic Press s.r.o., 1030 s. • Bilder J, Kostřica R, Jurga : Nádory hlavy a krku. In Jurga . a kol: Klinická onkológia a rádioterapia. Bratislava 2000, Slovak Academic Press s.r.o. 1030 s. • Hoffman J, Ehrenfeld M, Hwang S, et al: Complications after microsurgical tissue transfer in the head and neck region. J of Cranio-Maxillofacial Surgery, 1988; 26: 255–259 • Athanasiadis I, Vokes EE: Expanding Role of Chemotherapy for Head and Neck Squamous Cell Carcinoma. Advances in Oncology 1995, 11, 22–29 • Sebelik ME, Robbins T: Management of the N0 Neck. Acta Oto-Rhino-Laryngologica Belg., 53, 1999, 221 • Haddadin KJ, Soutar DS, Oliver RJ et al: Improved survival for patients with clinically T1/T2, N0 tongue tumors undergoing a prophylactic neck dissection. Head Neck 1999, 21, 6, 517–525 • Way MK, Touma BJ: Management of the N0 neck dutiny salvage laryngectomy. Laryngoscope 1999; 109: 1, 4–7 • Douglas KF, Kenneth SH, Bruce EC et al: Planned Neck Dissection after Concomitant Radiochemotherapy for Advanced Head and Neck Cancer. Laryngoscope, 2005, 115,1015-1020 • Myers EN, Suen JY, Myers JN et al: Cancer of the head and neck. Elsevier Science, 41th eddition, 2003: 850 • Bailey BJ: Surgery of the larynx. Philadelpia1985, W. B. Saunders, 652 s. • Steiner W, Ambrosch P, Hess CF et al: Organ preservation by transoral laser microsurgery in piriform sinus carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg, 2001; 58: 124 • Shpitzer T, Chaimaoff M, Gal R et al: Tumor angiogenesis as a prognostic factor in early oral tongue cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996, 122, 865–868 • Stárek I, Černý L, Simpson RWH et al: Choroby slinných žláz. Praha 2000, Grada Publishing spol., 266 s. • Silver CE, Ferlito A: Surgery for cancer of the larynx and related structures. Philadelphia 1996, W. B. Saunders, 391.

lymfatický systém, ale jenom část spádových lymfatických uzlin s nej-

„

PÉČE O NEMOCNÉ S TRACHEÁLNÍ KANYLOU MUDr. Pavel Smilek PhD, Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, FN U sv. Anny, Brno

Důsledky vyřazení horních dýchacích cest z funkce Dýcháním přes tracheostomickou

Článek obsahuje základní informace týkající se péče o pacienta s tracheál-

kanylu je zrušena funkce horních dýcha-

ní kanylou, určené pro lékaře i všeobecnou sestru. Pacienti s tracheální

cích cest, zvláště funkce klimatizační,

kanylou, kteří jsou vystaveni riziku dušení, bývají hospitalizováni nejen na

obranná (imunitní, biofyzikální a bio-

ORL pracovištích, ale i na jiných odděleních.

chemický ochranný systém) a čich. Význam horních dýchacích cest si můžeme uvědomit na základě skutečnosti, že nosní sliznice dokáže re-

Dušnost (nepříjemné vnímání dýchání bez ohledu na jeho frekvenci

gulovat teplotu vzduchu na 34 °C při venkovní teplotě vzduchu od –10

nebo hloubku) a dušení patří k nejhorším lidským zážitkům. Proto se

do +42 °C, obohacení o vodní páry nastává do 80% relativní vlhkosti,

lékaři již dávno v historii pokoušeli usnadnit život nemocným s duš-

a z více než 50 % jsou zde vychytávány částice od 1 do 10 μm (1).

ností (způsobenou onemocněním dýchacích cest) pomocí tzv. tra-

Suchý, studený, znečistěný vzduch přichází kanylou bez filtrace přímo

cheostomie (Asclepiades, 100 př. n. l.). Tracheostomie označuje stav,

do dolních dýchacích cest, což má za následek poruchu funkce řasinek

kdy je průdušnice uměla vyvedena na povrch těla. Může být dočasná

víceřadého cylindrického epitelu dýchacích cest, s následnou stagnací

nebo trvalá. U onkologicky nemocných přichází v úvahu obojí. U nemoc-

hlenů a jeho zahušováním. Následkem je usazování zasychajícího

ných po úplném odstranění hrtanu jsou trvale odděleny cesty dýchací od

hlenu, tvorba krust na stěnách průdušek a průdušnice a zvýšená náchyl-

cest polykacích a nemocný do konce života dýchá pouze tracheo-

nost k infekcím dolních dýchacích cest. K dušení může dojít nejenom při

stomatem.

ucpání tracheostomické kanyly, ale také vytvořením větších, až odlit-

Č Í S L O / R O Č N Í K

7

kových krust v průdušnici. Při dýchání tracheostomatem není ventilován

kanylu ihned bez prodlení nahradit kanylou, kterou držíme již připra-

nos a vedlejší dutiny nosní, při rýmě je znemožněno smrkání, nemocný

venou v druhé ruce. Je-li pacient při vědomí, vyzveme jej, aby se

je obtěžován vytékajícím sekretem z nosu a není schopen vnímat tolik či-

hluboce nadechl a mírně zaklonil hlavu – při předklonu a výdechu se tra-

chových vjemů jako dříve. Má mít na paměti, že nemusí cítit nebezpečné

cheostoma spontánně zužuje. Kanylu zavádíme pomalu kruhovým po-

signály, např. kouř, zápach plynu nebo výpary. Vzhledem k tomu, že chu

hybem ve střední čáře do průdušnice tak, abychom neporanili stěnu

je ovlivňována čichem, sníží se zároveň jeho schopnost vnímat chu.

průdušnice. Při pozdějším nácviku samostatného zavádění kanyly pa-

Za nepříznivých okolností (nedostatečné čistění kanyly, zvýšená

cientem je vhodné kvůli zrakové kontrole podržet před tracheostomatem

sekrece z dýchacích cest) může dojít ke zužování až uzavření průsvitu

nemocnému zrcadlo. Tracheotomická kanyla musí být dostatečně fixo-

kanyly a následnému dušení. Dušení představuje pro nemocné silně

vána, nemá být ani příliš volná, ani těsná. Konce tkalounu vždy vážeme

traumatizující zkušenost, a proto bychom měli k péči o nemocné s tra-

na uzel, nikoliv na smyčku.

cheostomatem přistupovat velmi zodpovědně a citlivě. Někdy se kanyla obtížně vyměňuje (nesprávně provedená tracheostomie, komplikace hojení), jindy pacient není schopen sám si kanylu vyměnit, a tak jsou tito nemocní často zcela odkázáni na pomoc druhých lidí.

Kontrola hloubky dýchání a zahleněnosti

Dodržování hygieny Celou kanylu vyměňujeme většinou jedenkrát denně, vnitřní pláš podle množství sekrece vícekrát denně. Usadí-li se na stěnách kanyly hlen, musí sestra vyjmout její vnitřní pláš (jde-li o dvouplášovou kanylu) a vyčistit ho kartáčkem. Po vyčištění ho musí zavést co nej-

Lékař a zdravotní sestra musí pravidelně kontrolovat hloubku

dříve zpět, aby se hlen neusadil na stěně zevního pláště kanyly.

dýchání a zahleněnost dolních cest dýchacích a průsvit kanyly, hlavně

Umělohmotnou tracheostomickou kanylu po výměně je třeba umýt ve

když je nemocný po operaci ještě v doznívající narkóze. Lékař i zku-

vlažné vodě (pomocí kartáčku) a poté ponechat asi 1 hodinu v dezin-

šená sestra poznají již zdálky sluchem, zda vzduch proudí přes tra-

fekčním roztoku Sekusept forte. Roztok naředíme tak, že do 1 litru

cheostomickou kanylu volně, anebo zda se ozývá „bublání“ a různé

destilované nebo převařené vody (musí být studená) přidáme 15 ml

stenotické poslechové fenomény. Vnitřní průsvit tracheostomické

dezinfekce. Po hodině kanylu vyjmeme z roztoku a řádně vícekrát

kanyly lze přímo zkontrolovat pohledem. Její průchodnost lze také

opláchneme vlažnou vodou. Je nutno dbát na to, aby měl pacient vždy

snadno a spolehlivě zjistit pohmatem, když přiložíme dlaň před ústí

jednu kanylu kompletně připravenou k výměně.

kanyly – v případě volně průchodné kanyly můžeme cítit proud vzdu-

Má-li pacient kanylu kovovou, je postup mytí a dezinfekce stejný,

chu úměrný jejímu průsvitu. Užitečnou metodou při sledování

ale při čištění se používá abrazivní čisticí prostředek na nádobí, který

nemocných s tracheostomií, zvláště krátce po operaci, je moni-

udržuje kanylu lesklou (mohou se na ní tvořit tmavé skvrny).

torování oxygenace periferní krve.

V domácím prostředí je možné vyčištěnou kanylu dezinfikovat také

Frekvence odsávání hlenu z kanyly se řídí celkovým stavem nemoc-

naložením na 1–2 hodiny do 0,5% roztoku Persterilu. Kůži v okolí tra-

ného a jeho dolních cest dýchacích. Podle potřeby, tj. třeba každých

cheostomatu ošetřujeme mastí (Pityol ung, Menalind ung aj.), aby-

5 minut, musí ošetřující personál odsávat nemocnému hlen z kanyly

chom zabránili maceraci. Protože nemocný vykašlává kanylou hlen,

event. z dolních dýchacích cest měkkým polyetylenovým katétrem. Při

musí být kanyla podložena gázovým a navenek igelitovým čtve-

zavádění katétru je nutno dbát na to, aby jeho konec nebyl ostře seříznut,

rečkem.

a aby byl zaváděn pomalu a nenásilně. Mohlo by dojít k poranění sliznice průdušnice nebo bronchů a k vyvolání dávivého kašle. Při ošetřování

Náhrada funkce horních cest dýchacích

nemocných s tracheostomií je třeba myslet i na to, že i když je kanyla

Nejjednodušším způsobem, který umožňuje alespoň částečně nahra-

volně průchodná, může být pod jejím dolním okrajem v průdušnici

dit funkci horních cest dýchacích, je navlhčený gázový čtvereček za-

krusta výrazně snižující ventilaci. Na přítomnost zmíněné krusty nás

věšený před kanylu a přivázaný na stužce kolem krku. Tím se vzduch

může upozornit nezlepšení stavu po vynětí kanyly, a dokonce ji můžeme

částečně čistí a svlažuje. Gáza, která je upevňována po opětném na-

někdy přímo zahlédnout při rozšíření tracheostomatu nosním zrcátkem.

vlhčení před kanylu, musí být přiložena tak, aby nedocházelo při dýchání

Krustu je třeba odstranit chapákem bu přímo z tracheostomatu nebo za

k jejímu nasávání do ústí kanyly a dýchání se tím nezhoršovalo. Při

pomocí bronchoskopu.

venkovních teplotách pod bodem mrazu se gáza nesmí zvlhčovat.

Zavádění tracheostomické kanyly

Především v prvních dnech po operaci musí sestra věnovat těmto nemocným mimořádnou péči. Abychom zabránili tvorbě krust v prů-

Tracheostomickou kanylu je třeba zavádět jemně a šetrně. Kanyla

dušnici, vkapáváme (nebo necháme inhalovat) do tracheostomatu roztok

musí být zvláště v počátečním pooperačním období sterilní, natřená ole-

Mistabronu s vincentkou v poměru 1:10. O dalších možnostech náhrady

jem nebo mezokainovým gelem. Jde-li o výměnu kanyly v časném po-

funkce je pojednáno níže. Nemocným doporučujeme omezit pobyt

operačním období anebo je-li tracheostoma zúžené, je vhodné vyjmutou

v prašném prostředí.

Č Í S L O / R O Č N Í K

8

Psychologická péče

Plastové tracheostomické kanyly

Pacient s tracheostomií trpí zvýšenou sekrecí hlenu, často ne-

Plastové tracheostomické kanyly se snadněji přizpůsobují individuál-

dostatečným vykašláváním, mívá problémy s čištěním tracheostomatu.

ním anatomickým poměrům, jsou šetrnější a lehčí. Jejich použití je

Při vykašlávání dochází při nekrytém tracheostomatu ke znečišování

vhodné během ozáření, protože nejsou zdrojem sekundárního záření.

okolí často i do velké vzdálenosti, což bývá společensky nepřijatelné.

Z plastových kanyl se na našich pracovištích nejčastěji užívá kanyla

K tomu se přidává obtížnost komunikace s okolím, obavy z dušení. To

Biesalski (výrobce Rüsch), Portex a Shiley.

vše vede k psychickému stresu, a proto je třeba nemocnému jeho stav

Je-li tracheostomický kanál příliš dlouhý anebo se v průdušnici na-

usnadňovat a zpříjemňovat i pomocí laskavého slova. Celkový stav

chází stenóza, kterou je nutno kanylou překonat, používá se bu upra-

nemocného závisí také na přijetí nemocného ošetřujícím personálem

vená tracheální rourka nebo plastové kanyly s nastavitelným štítkem

a společností, alespoň nejbližší rodinou.

(tedy i vlastní délkou kanyly).

Typy kanyl

Pomůcky pro nemocné s tracheostomickou kanylou

Tracheostomické kanyly jsou vyráběny v různých tvarech a velikostech

V poslední době je vyráběna řada pomůcek, které zpříjemňují život

s variabilním příslušenstvím (nástavce k nebulizaci, jednocestný ventil,

nemocných s trvalou tracheostomií:

odkašlávací kryt aj.). K jejich výrobě jsou užívány různé materiály

• příslušenství ke kanyle – šátečky, kartáčky, tracheostomický filtr, tra-

(postříbřený kov, PVC, PVC silikon aj). Kanyly mohou být celistvé nebo perforované, s těsnicí manžetou či

cheofix aj. • zvlhčovače vzduchu

bez ní, s pevným či nastavitelným úchytem. Použití fenestrované kanyly

• inhalátory

je nutné k fonaci v případě, že je zachován hrtan a nezatéká do prů-

• odsávací přístroje

dušnice. Těsnicí manžeta umožňuje uzavřít průdušnici při zachované ventilaci a chránit dolní dýchací cesty před zatékáním sekretů. Je-li

V některých městech naší republiky fungují kluby laryngekto-

současně zavedena nasogastrická sonda, zvyšuje se riziko vzniku deku-

movaných, ve spolupráci s pražskou Klinikou otorhinolaryngologie

bitu zadní stěny průdušnice a následně těžko řešitelné tracheoe-

a chirurgie hlavy a krku byla zřízena informační internetová stránka pro

zofageální komunikace. Proto jsou používány velkoobjemové, nízkotlaké

pacienty: www.larynx.cz.

manžety s tlakem menším než 25 mm Hg, nebo kanyly se dvěma manžetami, které lze střídavě nafukovat.

Příslušenství ke tracheostomické kanyle

Existuje celá řada výrobců tracheostomických kanyl. Výběr typu

K pomůckám pro laryngektomované pacienty patří pěnový fixační

kanyly závisí na záměru s jakým kanylu používáme, dostupnosti, způ-

pásek, příslušenství k tracheostomické kanyle a tracheostomický filtr.

sobu úhrady po-jišovnou a zkušenostech daného pracoviště. Podle

Příslušenství k tracheostomické kanyle obsahuje 5krát fixační pásek

použitého materiálu můžeme tracheotomické kanyly rozdělit na kanyly

+ 5krát šátek, nárok na plnou úhradu balíčku vzniká jednou ročně. Je

kovové a plastové.

možné též získat čistící kartáček, nárok vzniká každé tři měsíce. Tracheostomický filtr (HME filtr, Heat and Moisture Exchange) je filtr,

Kovové tracheostomické kanyly

ve kterém se ohřívá a zvlhčuje vdechovaný vzduch zachováním tepla

Kovové tracheostomické kanyly patřily ještě před několika lety k nej-

a vlhkosti vydechovaného vzduchu v materiálu, z něhož je filtr vyroben.

častěji používaným kanylám, jsou však postupně vytlačovány kanylami

Současně se také filtruje vdechovaný vzduch a tím se snižuje množství

plastovými. Výhodou kovových kanyl je jejich pevnost, proto jsou

cizorodých částic prachu. Zlepšuje se samočisticí schopnost prů-

vhodné i pro úzký tracheostomický kanál.

dušnice, snižuje se tvorba hlenu a usnadňuje se jeho vykašlávání.

Kovové kanyly se snadno sterilizují. Jsou zvláště vhodné pro použití

Tracheostomický filtr je určen i k usnadnění tvorby hlasu u nemocných

v nemocničním ošetření, časně po operaci. Vzhledem k tomu, že mají

s hlasovou protézou nebo chirurgicky vytvořenou fonační píštělí. Filtr je

pevný zavaděč, lze je využít i k postupné dilataci zúženého tracheosto-

uchycen nad tracheostomií ve speciální obrubě, která se nalepí na kůži.

matu. Jejich nevýhodou je to, že jsou méně pohodlné, není možné je

Zvyšuje také dechový odpor, což má význam pro maximální využití plicní

užívat během ozáření a častěji způsobují dekubity na přední stěně prů-

kapacity. Při kašli jej musí pacient sejmout, odkašlat a poté znovu nasa-

dušnice.

dit. Nepoužívá se v noci.

Předepisovaná sada kovové kanyly obsahuje vlastní kanylu se štítkem, vložku a zavaděč. Vložku je nutné (podle množství sekrece) během dne

Zvlhčovače vzduchu

měnit a čistit, vlastní kanylu stačí většinou vyměnit 1krát denně. Zavaděč

Pro nemocné s otevřenými dolními dýchacími cestami je nutná

je určen pouze k usnadnění zavádění kanyly a k prevenci poranění. Je-li

úprava mikroklimatu prostředí, ve kterém pacient tráví nejvíce času.

ponechán v kanyle delší dobu, může dojít k dušení.

Nejjednodušeji lze zajistit péči o dostatečnou vlhkost vdechovaného

Č Í S L O / R O Č N Í K

9

vzduchu umístěním vlhkých ručníků na radiátory ústředního topení, příp.

zvukové inhalátory. Příkladem levnějšího provedení ultrazvukového in-

zhotovením „vlhkého stanu“. Další možností je použití zvlhčovačů

halátoru je ultrazvukový inhalátor Inhalex, který je možno získat na

vzduchu, které jsou podstatně účinnější. Často se vyrábějí s čističkou

lékařský předpis.

vzduchu, která funguje bu jako ultrazvukový rozptylovač vody nebo na tepelné bázi odpařování, což je výhodnější.

Odsávací přístroje Po operaci nebo při infekci dolních dýchacích cest bývá zvýšena

Inhalátory Při inhalaci vdechuje pacient aerosol (jemně rozptýlené kapičky), který se dostane až do plic. Dochází tak jednak ke zvlhčení dýchacích

tvorba sekretu, a proto je nutné odsávat sekret z dýchacích cest. V číselníku VZP je uvedena elektrická odsávačka Miniaspir T, hrazená pouze ze 75 %, nárok vzniká jednou za 10 let.

cest, a také je možné vpravit na sliznici dýchacích cest roztoky solí natria, mukolytika a jiné léky. Podání léku touto cestou vede ke snížení jeho spotřeby a zvýšení účinku. Podle mechanismu vzniku aerosolu jsou vyráběny inhalátory parní, kompresorové a piezoelektrické (ultrazvukové), na trhu je jich k dispozici celá řada. Nejjemnější aerosol s průnikem do nejdistálnějších částí dýchacích cest produkují ultra-

Literatura: 1) Hubáček I, Škeřík P: Otorinolaryngologie. Praha 1989, Avicenum: 342 • 2) Škeřík P, Hubáček I, Rems J: Náhlé a neodkladné stavy v otorinolaryngologii. Praha 1985, Avicenum: 338 • 3) Newman JP, Loftus BC: Intubation granuloma of the larynx. Otolaryngol Head Neck Surg 1995: 115 (4): 371 • 4) Chrobok V, Astl K, Komínek P: Tracheotomie a koniotomie. Praha 2004, Maxdorf; 170 • 5) Becker W, Naumannn HH, Pfaltz CR: Ear, Nose and Throat Diseases. 3rd editition, Stuttgart, New York 1989, G.Thieme; 602.

„

RADIOTERAPIE NÁDORŮ HLAVY A KRKU MUDr. Renata Červená,

mezioborové indikační komise, kterého

odd. klinické a radiační onkologie, FN U sv. Anny, Brno

se pravidelně účastní tým odborníků, tj. otolaryngolog, diagnostik, radi-

Radioterapie je jednou ze základních léčebných modalit v terapii nádorů

ační a klinický onkolog, plastický chirurg.

hlavy a krku. Cílem kurativní radioterapie je lokoregionální kontrola

Nemocný je s postupem léčby seznámen

onemocnění. Ke zvýšení účinku významně přispívá současný vývoj

a svůj souhlas s léčbou stvrzuje pod-

nových technologií, nové poznatky z oblasti radiobiologie, kombinace již

pisem dokumentu Informovaný souhlas.

ověřených léčebných metod a vývoj nových léčiv.

TYPY

RADIOTERAPIE

Nádory hlavy a krku jsou v 90 % spinocelulární karcinomy, které jsou charakteristické především lokálním růstem a metastazováním

Podle záměru:

lymfatickou cestou. Hematogenní diseminace nastává až v pozdních

• kurativní radioterapie

stadiích choroby. Nejvyšší riziko lymfatického rozsevu je u nádorů na-

• paliativní radioterapie

sofaryngu a piriformního sinu, naopak nízké riziko je u karcinomu hlasivek a paranasálních dutin. Dvě třetiny nemocných přichází k léčbě

Podle zařazení do léčebného plánu:

s pokročilým onemocněním, tzn. s postižením spádových lymfatic-

• samostatná radioterapie

kých uzlin. Prognóza pokročilého onemocnění je nepříznivá, pětileté

• kombinovaná radioterapie

přežití nepřesahuje 20–30 %.

Léčebný plán je určován na základě lokalizace primárního tumoru,

Podle umístění zdroje ionizujícího záření:

rozsahu onemocnění (stanovení podle TNM klasifikace), histologic-

• zevní radioterapie

kého typu, gradingu (stupeň diferenciace), předchozí léčby. Pacientův

• brachyradioterapie

celkový stav, věk, komorbidity, nutriční stav a váhový úbytek mohou významně ovlivnit léčebný záměr.

Kurativní radioterapie

Neméně důležitá je spolupráce pacienta a jeho přání s preferencí

Cílem kurativní radioterapie je zničení tumoru a tedy i vyléčení ne-

léčebných možností. Definitivní léčebný postup je stanoven na zasedání

mocného. Aplikované dávky radioterapie dosahují 70 Gy. Při aplikaci

Č Í S L O / R O Č N Í K

10

tak vysokých dávek je nutno dodržet toleranční dávky zdravých orgánů

Brachyradioterapie

a tkání (tj. dávky, které ještě nepoškodí zdravé orgány), aby nedošlo ke

Brachyradioterapie je technikou ozáření, při níž je zdroj záření za-

zhoršení kvality života nemocného. Cílem pooperační radioterapie je

váděn přímo do nádoru nebo do jeho bezprostřední blízkosti, popř. po-

eradikace zbytkové mikroskopické choroby.

operačně do oblasti lůžka nádoru. Výhodný je prudký spád dávky se

Paliativní radioterapie Paliativní radioterapie slouží k odstranění symptomů, úlevě obtíží. Aplikované dávky jsou nižší, využívá se zkrácených frakcionačních režimů.

Reiradiace je často jedinou možností léčby u inoperabilních loko-

stoupající vzdáleností od zdroje záření a tím dosažení vysoké dávky záření v nádoru při šetření zdravých tkání. Brachyradioterapie je indikována u časných stadií nádorů v oblasti rtů, hrany jazyka, spodiny dutiny ústní, nádorů nosohltanu a v případě paliativní reiradiace.

Kombinovaná léčba

regionálních recidiv. Ty postihují 50–60 % nemocných. Recidivy jsou

U časných stadií nádorů hlavy a krku vystačíme v léčbě s jednou

často chirurgicky neřešitelné a aplikace paliativní chemoterapie je

modalitou, radioterapií nebo chirurgií, přičemž radioterapie umožňuje

v těchto případech bez většího efektu.

zachování (prezervaci) postiženého orgánu.

Zevní radioterapie

U pokročilého onemocnění je nutná kombinace léčebných metod – radioterapie a chirurgie. U inoperabilních forem nádorů kombinační

Jako standard zdroje záření se používá lineární urychlovač. Využívá

postup nejen zlepšil kvalitu života nemocných, ale podle posledních

se fotonového i elektronového záření. Nemocný musí být ozařován

výsledků došlo i k prodloužení jejich celkového přežití. Standardní kom-

v přesně identifikované, reprodukovatelné poloze, která je zajištěna fi-

binací je radioterapie a chemoterapie s platinovými deriváty.

xačními pomůckami. V současné době lze využít variabilních systémů

Kombinovaná léčba u pokročilého onemocnění dosahuje vyšší

fixačních masek z termoplastického materiálu. Používají se i další po-

lokoregionální kontroly než samostatná radioterapie. Intenzifikace

můcky k šetření zdravých tkání, např. depresor jazyka či patra.

léčby má za následek zvýšení toxicity léčby. Akutní toxicita může být

Technika ozáření: Vzhledem k pokročilému rozsahu onemocnění

kožní, slizniční nebo hematologická. Především akutní mucositis může

u většiny nemocných je zpravidla nutno ozářit primární tumor a svodnou

být limitujícím faktorem pro dokončení kurativní léčby. Před zahájením

lymfatickou oblast včetně nadklíčků. Z důvodu přítomnosti orgánů s nižší

radioterapie je nutná sanace chrupu, zajištění preventivní perkutánní

tolerancí vůči požadované dávce záření v cílovém objemu (jde o tzv.

endoskopické gastrostomie či prosté gastrostomie. V průběhu radio-

rizikové orgány) je radioterapie nádorů hlavy a krku složitá. Využívá se

terapie je důležitá intenzivní podpůrná léčba, nutriční podpora včetně

techniky postupně se zmenšujících polí, kdy po určité dávce aplikované

dostatečné hydratace. Opakovaná edukace nemocného i rodinných

do cílového objemu se tato zmenšuje mimo kritické orgány.

příslušníků je nezbytným požadavkem k úspěšnému dokončení léčby.

Standardním postupem v současné době je třídimenzionální kon-

Vzhledem k intenzifikaci léčby nyní přetrvává akutní toxicita léčby déle

formní radioterapie 3D-CRT. Tato technika přizpůsobuje tvar ozařovaného

než po aplikaci samostatné radioterapie, je však stále reparabilní. Kvalitu

objemu tvaru nádoru. Ke tvarování polí se používají vykrývací bloky indi-

života vyléčeného nemocného limituje především toxicita pozdní – chro-

viduálně připravené, nebo u moderních přístrojů mnohočetný listový

nická, která je ovlivnitelná velmi omezeně. K jejím projevům patří např.

kolimátor.

atrofie pokožky, teleangiektazie, pigmentace pokožky, fibróza podkoží,

Dalším příslibem do budoucnosti je technika IMRT (radioterapie s modulovanou intenzitou svazku), kdy je pacient ozařován foto-

xerostomie, zvýšená kazivost chrupu, dysfagie, ototoxicita, neurotoxicita, osteoradionekróza, chronická myelopatie.

novými svazky s modulovanou intenzitou, tj. s nehomogenním rozlo-

Sledování pacientů po léčbě představuje aktivní vyhledávání lokore-

žením fluence fotonů. Výhodou je eskalace dávky v blízkosti rizikových

gionálních recidiv, ložisek vzdálené diseminace a sekundárních ná-

orgánů a cíleně nehomogenní rozložení dávky záření. Nejmodernější

dorů. Umožňuje vyhodnocení výsledků léčby, projevů chronické toxi-

přístroje disponují i technologiemi umožňujícími ověření správnosti

city a zhodnocení kvality života pacientů po léčbě.

ozáření – jde o tzv. verifikační systémy. Jsou to portálové zobrazovače a nejnověji systémy pro IGRT (obrazem řízená radioterapie).

ZÁVĚR

Frakcionace znamená rozložení dávky v čase, tj. rozložení celkové dávky na jednotlivé dílčí denní frakce. Důvodem frakcionace je vyšší

Léčebné výsledky u pokročilých nádorů hlavy a krku jsou neuspoko-

schopnost normálních buněk reparovat radiační poškození. U nádorů

jivé. Zvýšení místní kontroly sice vede ke zlepšení kvality života pacientů,

hlavy a krku se využívá radioterapie s alterovanými frakcionačními

zatím ale bez výraznějších efektů na přežití. Ke zlepšení léčebných

režimy. Režimy vycházejí z poznatků biologického chování nádorů této

výsledků přispívá rozvoj nových přístrojových a výpočetních technologií,

lokalizace. Jejich použitím se zvyšuje lokoregionální kontrola a tím

aplikace nových léčebných schémat využívající možnosti kombinace al-

i přežití pacientů.

terovaných frakcionačních režimů radioterapie a chemoterapie, aplikace

Č Í S L O / R O Č N Í K

11

radiosenzibilizujích látek, vývoj nových farmak. Nezbytnou součástí každého hodnocení léčebných výsledků tak musí být i zhodnocení polé-

Použitá literatura: Šlampa P a kol: Zhoubné nádory hlavy a krku. Radiační onkologie v praxi. Druhé vydání, 2007: 18–33 • Vokes EE, Lingen MW: Seminars in Oncology. 2004, 31, OS 4, třetí část.

„

čebné kvality života pacienta.

BRACHYTERAPIE V LÉČBĚ NÁDORŮ HLAVY A KRKU MUDr. Renata Soumarová PhD,

aplikátoru. U automatických afterloadingů

Onkologické centrum J. G. Mendela, Nový Jičín

se zdroj záření přesunuje z trezoru umístěného v přístroji prostřednictvím vzdu-

Brachyterapie v léčbě nádorů hlavy a krku má své pevné místo. Používá

chového sloupce nebo pomocí mecha-

se již od začátku 20. století. V mnoha případech může nahradit mu-

nického táhla do aplikátoru.

tilující chirurgický výkon. Může se kombinovat se zevní radioterapií, u malých nádorů je možné použít brachyterapii samotnou.

Automatické afterloadingy jsou rozdělovány podle dávkových příkonů na afterloadingy s nízkým dávkovým příkonem (LDR), středním dávkovým příkonem (MDR) a s vysokým dáv-

Léčba nádorů hlavy a krku je komplexní, a její součástí je nejen

kovým příkonem (HDR). Hlavní výhodou techniky afterloadingu je

chirurgie hlavy a krku, ale i plastická a rekonstrukční chirurgie, radi-

ochrana zdravotnického personálu, který při zavádění zářičů není

ační a klinická onkologie, nutriční podpora, rehabilitace, patologie,

v blízkosti pacienta, a dostatek času pro lékaře k umístění aplikátoru,

radiodiagnostika, léčba bolesti a podpůrná terapie.

v tomto případě plastikových trubiček. Zkušenosti s HDR brachyterapií

Multimodální přístup se uplatňuje v různém sledu radioterapie, chemoterapie a radikálního chirurgického výkonu. Ten je často velmi mutilující a může být v některých případech nahrazen kurativní radioterapií. V rozhodovacím algoritmu hraje důležitou roli lokalizace a rozsah nádoru, celkový stav pacienta, preference pacienta, zkušenost operatéra, dostupnost radioterapie a kvalita pacientova života. Moderní radioterapie nádorů hlavy a krku využívá nejen zevní konformní radioterapii, nebo radioterapii s modulovanou intenzitou svazku záření (IMRT), ale i brachyterapii. Obecně má brachyterapie výhodu v možnosti aplikovat vysoké dávky záření do nádoru se současným šetřením okolních zdravých tkání. Brachyterapie se může v léčbě nádorů hlavy a krku použít jako primární léčba, bu to samostatně, nebo v kombinaci se zevní radioterapií, výhodně se používá i u recidivujících tumorů (1). Při aplikaci samostatné brachyterapie je celková doba léčby rela-

Obr. 1. Pacient s karcinomem hrany jazyka, zavedené vodiče pro intersticiální brachyterapii

tivně krátká, nežádoucí účinky jsou malé a výsledné kosmetické efekty

jsou zatím menší a doba sledování pacientů po provedené léčbě kratší,

velmi dobré. Indikace kombinované radioterapie vychází zejména z roz-

pravděpodobně však nahradí v řadě případů LDR brachyterapii.

sahu primárního nádoru a z pravděpodobnosti postižení regionálních lymfatických uzlin. Brachyterapie se v léčbě nádorů hlavy a krku používala od začátku 20.

Výborné výsledky ukazuje samostatná brachyterapie nebo v kombinaci se zevní radioterapií v lokální kontrole nádorů předních dvou třetin jazyka, obr. 1 (4–9).

století. Tato technika byla prvně uplatněna u nádorů patra a hltanu v roce

Nádory spodiny dutiny ústní jsou vhodné pro provedení samostatné

1902 ve Vídni (2). Intersticiální aplikace se běžně prováděly ve dvacátých

brachyterapie, pokud nejsou větší než 30 mm a nešíří se v těsné blízkosti

letech minulého století. Regaud publikoval již v roce 1923 svou práci o

mandibuly (10).

využití intersticiální brachyterapie v léčbě nádorů hlavy a krku (3).

Brachyterapie je indikována u více než 90 % nádorů rtu (11). Její jed-

K provádění intersticiální aplikace se v současné době využívá

noznačnou výhodou je dobrý až excelentní kosmetický efekt v 80–95 %

technika afterloadingu, tedy dodatečného zavedení zdroje záření do

případů (obr. 2, 3). Pouze u velmi malých superficiálních nádorů (do

Č Í S L O / R O Č N Í K

12

5 mm) se provádí klínovitá excize. Oproti tomu u velkých nádorů nad

a mukozitida zpravidla do několika dnů ustupuje. Obecně lze říci, že

50 mm je indikována zevní radioterapie v kombinaci s brachyterapií

tolerance léčby je velmi dobrá.

(obr. 4, 5, 6) nebo rekonstrukční chirurgický výkon, který je preferován i u nádorů s invazí do kosti.

Závěr

Standardní léčbou recidivujících nádorů je chirurgická léčba, která je

Intersticiální brachyterapie nádorů hlavy a krku je velmi efektní

často spojena s vysokou morbiditou. Brachyterapie může být výhodnou

metodou s dobrou lokální kontrolou onemocnění i s velmi dobrými

alternativou zejména u pacientů po předchozím ozáření. Je možné použít

Obr. 2. Zavedené vodiče pro samostatnou Obr. 3. Kosmetický efekt po 5 měsících intersticiální brachyterapii horního rtu od skončení intersticiální BRT horního rtu

Obr. 6. Výsledný efekt po ukončení léčby

jak LDR, tak i HDR brachyterapii, s velmi dobrou lokální kontrolou one-

kosmetickými výsledky. V řadě zemí má dlouhou tradici a je naprosto

mocnění (12, 13).

standardní součástí multimodalitní léčby nádorů hlavy a krku. V České

Vlastní technika provedení intersticiální BRT zahrnuje nejdříve umís-

republice je pro její rutinní provádění nutné ještě hodně udělat,

tění jehel, které jsou posléze nahrazeny plastikovými vodiči do nádoru.

nicméně existuje řada pracoviš, kde s touto léčbou mají zkušenosti.

Rozmístění jehel musí odpovídat předem daným pravidlům, např. jejich rozestupy musí být stejné apod. Výkon se provádí v celkové anestezii. V oblasti dolního rtu je možné používání jehel a můstku, tzv. templatu,

Obr. 4. Velký tumor dolního rtu před zahájením zevní radioterapie

Obr. 5. Dozáření reziduálního nálezu pomocí intersticiální BRT u stejné pacientky

který pomůže zachovat geometrické rozložení (nejčastěji ve tvaru trojúhelníku). U karcinomů rtu se před léčbou doporučuje pořídit srovnávací fotografický snímek dané oblasti. K vlastnímu plánování (definici cílového objemu) se stejně jako v zevní radioterapii využívá CT vyšetření. Velmi důležitá je dentální hygiena jak před léčbou, tak po jejím skončení. Profylaktické podání antibiotik a kortikosteroidů během aplikace omezuje vytvoření pooperačního otoku, přičemž neméně důležitá je i dobrá analgetizace pacientů. Mukozitida může být po extrakci vodičů, které jsou v dutině ústní

Literatura: 1) Nag S, Cano ER, Demanes D et al: The American Brachytherapy Society Recommendations for High-Dose-Rate Brachytherapy for Head and Neck Carcinoma. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 50(5): 1190–1198, 2001 • 2) Martin CL, Martin JA: Low intensity radium therapy. Boston, MA: Little, Brown, 1959 • 3) Regaud C: Principes du traitement des épitheliomas épidermoides par les radiations. Application aux épidermoides de la peau et de la bouche. J. Radiol. 7: 297±322, 1923 • 4) Akine Y et al: Stage I – II carcinoma of the anterior two–thirds of the tongue treated with different modalities: a retrospective analysis of 244 patients. Radiother Oncol; 21: 24–28, 1991 • 5) Benk V, Mazeron JJ, Grimard J et al: Comparison of curietherapy versus external irradiation combined with curietherapy in stage II squamous cell carcinomas of the mobile tongue. Radiother Oncol 18: 229–247, 1990 • 6) Fujita M, Hirokawa Y, Kashiwado K et al: Interstitial brachytherapy for stage I and II squamous cell carcinoma of the oral tongue: factors influencing local control and soft tissue complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 44: 767–775, 1999 • 7) Pernot M, Malissard L, Hoffstetter S: The study of tumoral, radiobiological and general health factors that influence results and complications in a series of 448 oral tongue carcinomas treated exclusively by irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 29: 673–679, 1994 • 8) Inoue T, Inoue T, Yoshida K et al: Phase III trial of high- vs. low-dose-rate interstitial radiotherapy for early mobile tongue cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 51(1): 171–175, 2001 • 9) Kakimoto N, Inoue T, Inoue T, et al. Results of low- and high-dose-rate interstitial brachytherapy for T3 mobile tongue cancer. Radiotherapy and Oncology 68: 123–128, 2003 •10) Gerbaulet A, Mazeron JJ, Ash D: Floor of Mouth Cancer. In: Gerbaulet A, Potter R, Mazeron JJ et al: The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. ACCO, Leuven, Belgium, 253–264, 2002 • 11) Gerbaulet A, Van Limbergen E: Lip Cancer. In: Gerbaulet A, Potter R, Mazeron JJ et al: The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. ACCO, Leuven, Belgium, 227–236, 2002 • 12) Hepel JT, Syed N, Puthwala A et al: Salvage high–dose–rate (HDR) brachytherapy for recurrent head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 62 (5), 1444–1450, 2005 • 13) Friedrich RE, Krull A, Schwarz R et al: Salvage therapy of advanced squamous cell carcinoma of the mouth cavity and oropharynx: results of interstitial high-dose-rate brachytherapy combined with ablative tumor surgery. Strahlenther Oncol 173: 507–512, 1997.

„

i několik dnů, velmi výrazná. Doporučují se výplachy a lokální terapie

Č Í S L O / R O Č N Í K

13

LÉČBA PORADIAČNÍCH REAKCÍ Marie Klimešová, Hana Hažmuková, odd. radiační onkologie, Nemocnice, Jihlava Léčivé účinky záření, které příznivě ovlivňují léčbu nádorových onemocnění, mohou mít i negativní dopad na zdravou tkáň, kterou záření prochází. V článku, který vychází z praktických zkušeností autorek, jsou popsány akutní i pozdní reakce na radioterapii, naznačeny možnosti prevence, léčby a ošetřování. kterých citlivých osob se objeví už po prvních ozářeních exantém (mokPrvním ukazatelem nežádoucího účinku ozařování na zdravou tkáň bývají zpravidla změny na kůži. Reakce na kůži jsou zejména pro pacientky

vající puchýřky). Změny po ozáření na kůži se nazývají obecně radio-

dermatitis.

stresující. Stává se, že po jejím objevení chtějí léčbu předčasně ukončit. Proto je velmi důležitá prevence.

AKUTNÍ

PORADIAČNÍ REAKCE

Po určité dávce záření se objeví na kůži zčervenání (erytém), které je

Inzerce

způsobeno zánětlivými změnami, rozšířením vlásečnic. Existuje rozdílná

Akutní reakce na kůži

citlivost kůže na záření, nejvíce citliví jsou lidé světlo- a rusovlasí. U ně-

Podle závažnosti dělíme akutní reakce na kůži následovně:

14

• radiodermatitis acuta erythematosa – dochází ke zčervenání kůže,

vový nebo slunečnicový olej. Kůži ošetřujeme minimálně 1krát denně,

otoku a svědění, kůže je citlivá na dotek. V dalším průběhu erytém

podle aktuálního stavu i častěji. Doporučujeme nosit netísnící oděv

tmavne a přechází do pigmentace, můžeme vidět přesně

a umožnit ozařovaným místům přístup vzduchu. Při objevení známek

ohraničené ozařované pole, kůže je suchá a mírně se olupuje

reakce přecházíme na Bepanthen krém nebo Calcium pantothenicum.

• radiodermatitis bulosa (vlhká deskvamace) se objevuje v místech,

V některých případech používáme k protekci kůže a tím i k prevenci

kde je kůže více drážděna (axily, inguiny, submamární rýha), často

dermatitid ochranný film Cavilon. Jeho aplikace je jednoduchá. Aplikuje

i v oblasti nadklíčku. Při této reakci se objevují puchýře, které později

se na čistou a suchou kůži ozařovaného pole 1krát za 72 hod. včetně

splývají, epidermis se odlupuje a obnažuje se mokvající spodina. Hojí

sobot a nedělí. Po týdnu se doba aplikace spreje zkracuje na 48 hod.

se bělavou jizvou, někdy s pigmentací v okolí. Ozařovaná kůže je ede-

Tento polymerický roztok zaschne po několika vteřinách a pak je

matózní, pacienti si stěžují na palčivou bolest

možno kůži ošetřit sádlem nebo olejem. S tímto sprejem máme velmi

• radiodermatitis necrotica (akutní postradiační vřed) se již dnes prak-

dobré zkušenosti. Erytém na kůži je minimální nebo ošetřovatelsky

ticky nevyskytuje. Vzniká zduření kůže, fialový prknovitý infiltrát, po

zvládnutelný. Použití spreje je indikováno u pacientů, kteří současně

6-8 týdnech dochází k nekrotickému rozpadu tkáně. Vřed je velmi

s ozařováním prodělávají i chemoterapii, při ozařování krku, u žen při

bolestivý. Spodina často krvácí, navalité okraje nemají tendenci k ho-

ozařování prsu i nadklíčku, s ca vulvy.

jení. Hojení je velmi obtížné, zdlouhavé, defekt se často nezhojí

Rozvíjející se reakce ošetřujeme podle stupně dermatitidy lokálně mastí Infadolan, Betadine nebo krytím Inadine, Adaptic nebo jejich

a přechází v chronický vřed

kombinací. Současně celkově podáváme podle ordinace lékaře analgetika (Tramal gtt.) a v indikovaných případech i antibiotika podle citlivosti zjištěné ze stěru.

Změny na kožních adnexech Při ozařování dochází také ke změnám na kožních adnexech. Nejčastěji jde o: • epilaci – vypadávání vlasů a chlupů začíná již 3 týdny po ozařování. Vlasy začnou opět růst asi za 1–3 měsíce po ozařování. Po 6 měVlhká deskvamace

Postradiační vřed

sících je jejich růst již nepravděpodobný. Kvalita nově narostlých vlasů a vousů je horší, jsou jemnější

Reakci na kůži zhoršuje dráždění:

• poškození mazových a potních žláz – po kožní reakci 1. stupně se je-

• mechanické – těsný oděv, tření, silonová vlákna, škrábání atd.

jich činnost lehce sníží, po reakci 2. stupně více, při reakci 3. stupně

• chemické – náplast, dráždivé masti, alkoholové obklady

dojde k úplnému zániku mazových a potních žláz v ozařované

• tepelné – teplomety, horké obklady, opalování na slunci

oblasti • poruchy růstu nehtů – nehty po ozařování jsou suché a lomivé

Zásady péče o kůži Každý pacient by měl dodržovat určité zásady péče o kůži:

Akutní změny na sliznicích

• kůži ozařovaného pole omývat nebo sprchovat vlažnou vodou

Také na sliznicích, zejména na sliznici dutiny ústní, dochází při ozařování

• nepoužívat mýdlo, sprchové gely, deodoranty

ke změnám. Slizniční reakce dělíme na 3 stupně:

• lehce osušit jemným ručníkem, nejlépe poklepem bez tření

• zčervenání a otok

• u mužů používat k holení pouze elektrický strojek

• exsudativní mukozitida (12–17. den po ozáření) projevující se olupu-

• promazávat kůži 2–3krát denně, podle aktuálního stavu i vícekrát

jícími fibrinovými povlaky (tzv. špekovitá reakce), které mohou splý-

• vyvarovat se mechanického dráždění (ostré švy, hrubé látky), nosit

vat

bavlněné prádlo • dostatečně větrat kožní záhyby, třísla, podpaží • dbát na dostatečný příjem tekutin (pacienty často opomíjeno) • jíst pestrou stravu obohacenou o vitaminy a bílkoviny

• vřed na sliznici se tvoří při vysokých dávkách záření Dochází také k postižení chuových buněk, pacient přestává vnímat chutě. Zhoršuje se tvorba slin, vzniká xerostomie (suchost v ústech). Ošetřování je zaměřeno zejména na důsledné vyplachování dutiny ústní např. šalvějí několikrát denně. Nám se osvědčilo vytírání bor-

Ošetřování akutních reakcí na kůži

glycerinem. Důležitá je hygiena dutiny ústní a po každém jídle čištění

O kůži je nutno pečovat již od počátku záření. K ošetřování doporuču-

zubů měkkým kartáčkem. Pacienta poučíme o dietních opatřeních, aby

jeme vepřové nesolené sádlo, které je naší pokožce nejbližší, dále oli-

se vyhýbal příliš teplým a kořeněným jídlům. Vhodná jsou jídla ne-

Č Í S L O / R O Č N Í K

15

dráždivá, měkká a později mletá a kašovitá. Nemocný by se měl vyhýbat pití destilátů a kouření.

Prevencí vzniku chronických změn je pečlivé léčení a ošetřování kožních reakcí i po ukončení ozařování. Kůži zbytečně neslunit a nedráždit, zvláště v prvních dvou letech po ozáření. Promazávat ji výživnými krémy.

POZDNÍ

PORADIAČNÍ ZMĚNY

ZÁVĚR

Pozdní reakce vznikají někdy až za velmi dlouhou dobu, třeba až za několik let. Vyvíjejí se většinou z radiodermatitidy 2. a 3. stupně, ale mo-

Pro úspěšnou léčbu poradiačních reakcí je nutná aktivní spolup-

hou vzniknout i bez předchozí výraznější akutní reakce. Kůže se stává

ráce pacienta a ošetřujícího personálu. Je třeba pacienta předem poučit

méně pružnou, je sušší (poškození mazových a potních žlázek) a tenká,

o možných reakcích a vysvětlit mu, že případné reakce jsou nedílnou, by

má vzhled pergamenu. Hovoříme o atrofii kůže. V místě ozáření mohou

nechtěnou součástí léčby. Součástí komplexní péče o nemocné s ná-

vznikat teleangiektazie, které jsou způsobeny rozšířením kapilár a proje-

dorovým onemocněním musí být i péče o jejich psychický stav. Na prv-

vují se jako vinuté červené proužky. Pigmentace může přetrvávat i natr-

ním místě jde vždy o lidský přístup k nim, k jejich potřebám a přáním.

valo. Mezi nejčastější chronické změny po ozáření patří fibróza kůže. Chronický vřed vzniká z akutní radiodermatitidy, na podkladě chronické

„

radiodermatitidy či po nepatrném poranění.

CHEMOTERAPIE NÁDORŮ OBLASTI HLAVY A KRKU MUDr. Zdeněk Mechl, CSc.,

V randomizovaných studiích je dosahováno v průměru 31 % objektivních

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku,

remisí.

FN U sv. Anny, Brno

Častou otázkou bývá, zda je u nemocných s pokročilým onemocněním, po neúspěchu první řady, účelné podání chemoterapie druhé

Chemoterapie nádorů ORL dlouho patřila mezi málo úspěšné kapitoly

řady. V několika málo studií byla v této indikaci doložena jen 3% remise

klinické onkologie. Úloha chemoterapie v léčbě nádorů ORL byla ome-

s mediánem přežití 3,5 měsíce. Použití chemoterapie druhé řady se

zena na paliativní podání u nemocných s recidivujícím nebo metasta-

proto považuje za velmi problematické a z hlediska evidence based

tickým postižením. Pokrok během posledních let přinesl řadu nových

medicine pro ni není doporučení.

informací, které změnily léčebné náhledy na použití chemoterapie.

RECIDIVUJÍCÍ,

LOKOREGIONÁLNĚ

POKROČILÉ ONEMOCNĚNÍ

METASTATICKÉ ONEMOCNĚNÍ Vysoké procento nemocných přichází s již lokoregionálně pokročilým

Pro nemocné s pokročilým, recidivujícím nebo metastatickým

nádorem v ORL oblasti. Chemoterapie místně pokročilých nádorů ORL

onemocněním není mnoho léčebných možností. Hlavní úlohou chemo-

se vyvíjela od monoterapie až po komplikovaný multidisciplinární

terapie v této situaci je paliace. Ve srovnání s podpůrnou léčbou je

přístup. V současné době se léčba tohoto stadia onemocnění vyvinula

dosahováno 15–30 % krátkodobých remisí, přežití je prodlouženo jen

do následujících modalit:

nevýrazně. Indikace chemoterapie musí být pečlivě zvážena z hle-

• chirurgie následovaná adjuvantní chemoradioterapií (CRT) nebo ra-

diska celkového stavu, předchozí léčby, rozsahu a lokalizace nádorového onemocnění a z hlediska možné toxicity. V paliativní indikaci bylo zkoušeno velké množství cytostatik. Určitý

dioterapií (RT) • CRT následovaná chirurgií jako záchranným výkonem • indukce chemoterapií, následovaná definitivní místní léčbou:

přínos cisplatiny byl prokázán již před 20 lety. Nejvíce byly zkoušeny

– CRT

metotrexát, 5-fluorouracil a bleomycin (1). Možný přínos této chemo-

– jiné možnosti: RT, chirurgie (+/– adjuvantní terapie)

terapie spočívá spíše ve zmírnění symptomů, způsobených tlakem rostoucího nádoru. Ve studiích fáze II dosahují novější látky – taxany (paclitaxel a doce-

• inhibitory EGFR (Erbitux) v kombinaci s RT nebo CRT

Chirurgie následovaná adjuvantní chemoradioterapií

taxel), gemcitabin, vinorelbin, ifosfamid a irinotekan – vyššího procenta

Predikcí recidivy po chirurgickém výkonu jsou pozitivní okraje re-

remisí (2). Zlepšení léčebných výsledků přinesly kombinační postupy.

sekce, extranodální exktrakapsulární rozsev, perineurální invaze a pří-

Dnes je nejčastěji používána kombinace cisplatiny + 5-fluorouracil.

tomnost postižených regionálních uzlin.

Č Í S L O / R O Č N Í K

16

Adjuvantní postoperační radioterapie je dobře prostudována. Standardem

standardními léčebnými alternacemi k totální laryngektomii. Totální

operabilních nádorů ORL oblasti je chirurgie + adjuvantní postoperační ra-

výkon je jednou z pacienty nejvíce obávaných chirurgických procedur.

dioterapie. Snižuje procento místních recidiv a již od roku 1980 je široký

Během posledních 10 letech došlo k vývoji atraktivní alternace k chirur-

konsenzus, že prodlužuje přežití. Riziko u nemocných s velkou pravděpodob-

gické terapii.

ností místní recidivy je ale vysoké: 27–61 %, pro vzdálené metastázy

Konkomitantní chemoterapie, původně vyvinutá jako postup pro inope-

18–21 %. Pětileté přežití v rozmezí 27–34 % je krajně neuspokojivé (3, 4).

rabilní nádory, je nyní zvažována i u nádorů resekabilních jako jedna

Použití adjuvantní postoperační chemoterapie po místní definitivní

z možností definitivní léčby srovnatelná s postupem chirurgickým, ra-

terapii naráží na řadu problémů. Ve studiích fáze II nebyl dokumentován

dioterapií nebo sekvenčním postupem. Velkou předností je zachování

přínos adjuvance ve smyslu prodloužení přežití (5). Jiným problémem je

orgánu a výrazný přínos pro místní kontrolu a celkové přežití pacienta.

častý nesouhlas nemocných. Pro nemocné po radikálním chirurgickém

Z dnešního hlediska je možno zdůraznit, že prezervace laryngu CRT je

výkonu se adjuvantní podání samotné chemoterapie ukázalo jako málo

možná i u pokročilých forem nemoci. Pečlivý výběr vhodných nemoc-

nadějné a z hlediska evidence based medicine se nedoporučuje.

ných s možností chirurgického záchranného výkonu dává dobré výsledky

Adjuvantní postoperační chemoradioterapie nabízí postup, který může zvýšit místní kontrolu současným podáním radiosenzibilizujícího cytostatika. V řadě studií bylo dokumentováno, že konkomitantní chemo-

celkového přežití.

Indukční chemoterapie

radioterapie je pro místně pokročilé nádory účinnější než samotná radio-

Indukční chemoterapie, zkoumaná již více jak 20 let, je nejvíce disku-

terapie. Účinku cytostatik mohou být vedle primárního nádoru současně

tovaným, doporučovaným nebo zavrhovaným postupem. Zájem o účin-

vystaveny i mikrometastázy.

nou systémovou chemoterapii vznikl na základě pozorování, že i po

Závěrem lze konstatovat, že postoperační konkomitantní CRT u místně pokročilých nádorů ORL, zvláště u pacientů vysokého rizika, dnes patří mezi postupy standardní. Pro nemocné bez vyššího rizika je přínos CRT

radikální místní terapii je procento recidiv stále vysoké a dochází k výskytu vzdálených metastáz. Racionálnost metody je založena na buněčné kinetice Skippera a Schabelových poznatcích o získané lékové resistenci (6).

ve srovnání se samotnou radioterapií méně jasný.

Výhody:

Definitivní konkomitantní chemoradioterapie

• snadnější dopravení účinné látky do nádoru, jehož vaskulární řečiště

Během posledních let došlo k vývoji atraktivní alternativy k chirurgické léčbě. Konkomitantní chemoterapie (CRT) byla původně vyvinuta jako postup pro nemocné s lokoregionálně pokročilým, inoperabilním

je dosud intaktní • včasné zahájení chemoterapie může snížit výskyt rezistentních buněčných klonů

nádorem, dnes je zvažována jako jedna z možností definitivní léčby

• postižení větší buněčné frakce

i v případě resekabilních nádorů. Rozhodnutí zda léčbu zahájit chirur-

• zmenšení nádorové nálože může vést k méně extenzivnímu chirur-

gií s následnou CRT nebo použít pouze CRT s možností záchranné chirurgie je stále předmětem diskuse a zůstane dlouho závislé na zkušenostech chirurga a radioterapeuta.

gickému výkonu • zmenšení nádorové nálože představuje příznivější situaci pro radioterapii zvýšenou hladinou kyslíku

Velkou předností tohoto postupu je možnost zachování orgánu a výrazný přínos pro místní kontrolu a celkové přežití. Je nutno zvážit

• možnost časné eradikace mikrometastáz • lepší tolerance u dosud neléčeného nemocného

mnoho faktorů, jako záměr zachování orgánu, operabilitu, resekabilitu a v neposlední řadě i přání nemocného (5). Většina studií pracovala

Indukční terapie přináší i řadu nevýhod: toxicita, prodloužení léčby,

s kombinací cisplatina + RT, při použití dávky 100 mg/m , tři cykly bě-

oddálení definitivní léčby u nemocných neodpovídajících na chemo-

hem RT, nebo s kombinací cisplatiny + 5-fluorouracil + RT. Není však

terapii, možnost rozvoje mutantních kmenů.

2

důkazů, že by tato dvojkombinace byla účinnější než cisplatina samotná.

Pro indukci u pokročilých, potencionálně operabilních nádorů byla vý-

V současné době je věnována pozornost taxanům, které sice nezvyšují

znamná práce Al-Sarrafa z roku 1980, která použila jako režim kombinaci cis-

významně procento remisí, ale prokazují nižší toxicitu.

Závěr: konkomitantní chemoradioterapie je v léčbě místně pokročilých nádorů ORL v současné době hodnocena jako účinný prostředek

platiny a 5-fluorouracilu a zaznamenala 88 % remisí po 2 cyklech, a 93 % po 3 cyklech podání u místně pokročilých nádorů (7). Tento režim se ukázal být účinný i v dalších pracích a dodnes je považován za standardní.

lokoregionální kontroly, na hladině evidence based I A.

Kombinace indukční chemoterapie následované CRT Konkomitantní chemoradioterapie a zachování orgánu Žádná forma chemoterapie nebyla před rokem 1980 součástí léčby karcinomu laryngu. Parciální laryngektomie a primární radioterapie byly

Tento postup představuje poslední stupeň vývoje indukčních postupů a v současné době je v centru zájmu využití pro stadia, kde dosud byla CRT standardem. Nabízí řadu předností:

Č Í S L O / R O Č N Í K

17

• zlepšení místní lokoregionální kontroly

rapie, která ukazují, že takzvaný zlatý standard nemusí být uniformní pro

• možnost zachování orgánu

všechny země.

• zmenšení objemu nádoru před zahájením CRT • identifikace nemocných s rezistentní chorobou, kteří vyžadují chirur-

ZÁVĚR

gickou léčbu spíše než CRT, nebo více agresivní CRT • zlepšení celkového stavu díky včasné kontrole lokoregionálního postižení • vhodnost u velkých neresekabilních nádorů

Použití chemoterapie zvláště v léčbě místně pokročilých nádorů dramaticky pokročilo, umožnilo zlepšení léčebných výsledků a nové léčebné algoritmy. Výrazný posun nastává v problematice záchovných postupů laryngu a hypofaryngu, konkomitantní chemoterapie se stala

Souhrnem lze konstatovat, že indukční chemoterapie by mohla zlepšit

standardem v léčbě místně pokročilých i neresekovatelných nádorů.

přežití pacientů s místně pokročilými nádory ORL oblasti v kombinaci s CRT, to je ovšem zatím ověřeno na nižší hladině evidence. Adekvátní

hodnutí o zařazení do standardního postupu se bude v různých ústavech

Literatura: 1) Vokes EE: Head and Neck Cancer. In: The Chemotherapy Source Book. M.C. Perry edit, Williams and Wilkins, Baltimore, 1997: 1083–1102 • 2) Schrijvers D, Vermorken JB: Taxanes in the treatment of head and neck cancer. Curr Opin Oncol 2005; 17: 3, 218–225 • 3) Kramer S, Gerber RD, Snow JB et al: Combined radiation therapy and surgery in the management of advanced head and neck cancer: final report of study 73–03 of the Radiation Therapy Oncology Group. Head Neck Surg 1987; 10: 1, 12–30 • 4) Huang DT, Johnson CR, Schmidt-Ullrich R et al: Postoperative radiotherapy in head and neck carcinoma with extracapsular lymph node extension and/or positive resection margine: a comparative study. In J Radiat Oncol Bio Phys 1992, 23: 4, 737–742 • 5) Senft TG, Grabenbauer GC, Rodel CM et al: Simultaneous radiochemotherapy versus radiotherapy alone in advanced head and neck cancer: a randomized multicenter study. NEJM 1998; 338: 1798–1804 • 6) Lignin JP, Bourhis J, Domenge C et al: Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squAmous cell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data. Lancet 2000; 355: 9208, 949–955 • 7) Al-Sarraf M, LeBlanc M, Giri PG et al: Chemoradiotherapy versus radiotherpay in patients with advanced nasopharyngeal cancer: Phase III randomized Intergroup study 0099. J Clin Oncol 2998; 16: 1310–1417.

lišit. To potvrzují i doporučení ESMO a NCCN pro použití indukční te-

„

studie fáze III jsou v běhu. Indukční chemoterapie + CRT zatím nelze pro standardní použití doporučit, v některých situacích však může být vhodná a užitečná. U pokročilých a neresekovatelných nádorů ORL oblasti je role indukčního postupu jasnější. Pro tyto nádory byla navržena a akceptována strategie indukce následovaná CRT. Koncepčně tento postup umožní podání plné systémové dávky chemoterapie. Odpověd na indukci je predikátorem možného účinku další terapie. Přestože u pokročilých nádorů je sekvence indukce – CRT biologicky oprávněná a dokumentovaná zajímavými klinickými výsledky, je nutno ji chápat pouze jako účelnou alternativu pro nemocné s místně pokročilým nádorem v dobrém klinickém stavu. Výběr vhodných nemocných a roz-

SOUČASNÉ MOžNOSTI BIOLOGICKÉ TERAPIE MUDr. Zdeněk Mechl, CSc.,

ligandy) a na intracelulární úrovni specifickými inhibitory tyrozin-

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku,

kinázy (1).

FN U sv. Anny, Brno

Racionálnost inhibice ErbB: • receptory ErbB hrají klíčovou roli v kontrole buněčného růstu a přežití

Biologická cílená terapie je významným krokem, který se v léčbě něk-

• častá je vysoká hladina exprese a mutací

terých nádorů stává již realitou. Jednou z nevýhod tradiční systémové

• exprese ErbB je indikátorem špatné prognózy, zkráceného přežití

terapie je nedostatek selektivity a toxicita. Vývoj inhibitorů signální soustavy je atraktivní pro vazbu na preferenční nádorové cíle a pro menší toxicitu. V léčbě nádorů ORL oblasti se otevírá nová kapitola.

a zvýšeného metastazování • inhibice receptorů ErbB je spojena se snížením proliferace, zvýšením apoptózy a klinickou regresí metastáz • léčba cílená na ErbB v kombinaci s tradiční chemoterapií může zlepšit

Cílem biologické léčby je blokáda receptoru epidermálního růstového

dosavadní léčebné výsledky a přežití u řady nádorů

faktoru (EGFR). EGFR je transmembránový protein s extracelulární doménou, na kterou se váží ligandy. Vlastní transdukce signálu se děje pomocí intracelulární domény, která vykazuje tyrozinkinázovou aktivitu. EGFR signální cesta může být blokována na extracelulární úrovni monoklonálními protilátkami nebo konjugáty toxinů (prostřednictvím kompetitivní inhibice s přirozenými

V současné době jsou v léčbě nádorů ORL oblasti studovány: • EGFR cílené monoklonální protilátky – cetuximab • inhibitory tyrozinkinázy – erlotinib

Č Í S L O / R O Č N Í K

18

– gefinitib

metastatických nádorů ORL, refrakterních na platinu (3). Z přehledu vy-

• inhibitor EGFR a ErbB2

plývá, že cetuximab je schopen překonat rezistenci na platinové

– lapatinib

přípravky. U 10 % pacientů, jejichž choroba progredovala po předchozím podání platiny, se opět dosáhlo odpovědi, a to i přesto, že

CETUXIMAB

současně s cetuximabem byl podán týž režim s cisplatinou jako v pri-

Cetuximab (Erbitux) C 255 je chimérická monoklonální protilátka, blokující aktivaci EGFR vazbou na jeho extracelulární doménu a tím zabraňující transdukci signálu. Přerušení signální cesty EGFR se děje

mární léčbě.

MÍSTNĚ

POKROČILÉ NÁDORY

ORL

OBLASTI

několika cestami: • cetuximab se váže na receptor s větší afinitou než endogenní ligandy

Pro léčbu místně pokročilých, neresekovatelných nádorů ORL je indikována chirurgie a chemoterapie, v současném nebo sekvenčním

EGF a tím kompetitivně inhibuje jejich vazbu • vazba cetuximabu na receptor stimuluje degradaci EGFR a tím redu-

podání. Benefit přidání chemoterapie k lokoregionální terapii byl potvrzen analýzou 87 trialů s více jak 16 000 pacienty (4).

kuje počet receptorů schopných vazby • cetuximab potencuje apoptózu

Cetuximab + radioterapie

• inhibuje progresi buněčného cyklu a nádorovou invazivitu

Racionálností pro vývoj kombinačního postupu cetuximab + ra-

• snižuje regulaci růstových faktorů • váže mutanty EGFR

dioterapie byl radiosenzibilizující účinek cetuximabu. Bonner a spol.

• blokuje dismerizaci receptoru, fosforylaxi tyrozinkinázy a tím signální

v roce 2006 referovali o multicentrické randomizované studii, která hodnotila účinek cetuximabu u pacientů léčených radioterapií pro

transdukci

místně pokročilé onemocnění. Nemocní byli randomizováni pro raPo aplikaci jedné dávky je poločas v séru 66–97 hodin, což umožňuje

dioterapii, nebo pro radioterapii + cetuximab. Nemocní se vstupními

jeho podání v týdenních intervalech (2). Cetuximab zvyšuje protiná-

kriterérii místně pokročilý, nemetastazující, meřitelný spinocelulární

dorový účinek současně podávaných cytostatik a záření.

karcinom orofaryngu, hypofaryngu nebo laryngu byli sledováni po do-

Racionálnost podání cetuximabu byla potvrzena v předklinických stu-

bu 5 let. Zařazeno bylo 424 pacientů z 73 center. Výsledky prokázaly,

diích, kde cetuximab prokázal účinnost v buněčných liniích a xeno-

že kombinací cetuximabu a radioterapie bylo dosaženo statisticky

graftech nádorů ORL, a výrazný synergistický a protinádorový účinek

významného zlepšení v trvání místní kontroly, celkového přežití a inter-

v kombinaci s chemoterapií a zářením (Huang a Harari). Bezpečnost, far-

valu bez známek progrese. Až na akneiformní vyrážku a infuzní reakce

makokinetika a účinnost cetuximabu v kombinaci s radioterapií byly

se výskyt jiných toxických efektů v obou skupinách nelišil (graf 1).

studovány v roce 2001 Robertem. Studie demonstrovala význačnou

Potvrzení účinnosti kombinace cetuximabu a radioterapie je doku-

aktivitu a dobrou toleranci kombinace v léčbě místně pokročilých nádorů

mentováno výsledky přežití ve studiích, kde u místně pokročilých nádorů

ORL oblasti.

byla radioterapie srovnávána s kombinací radioterapie a chemoterapie. Ve všech studiích byl medián celkového přežití v ramenní chemoradio-

100

terapii kratší (20–47 měsíců) než 49 měsíců u kombinace cetuximab Bonner NEJM 2006; 354: 6, 567

místní kontrola %

80

a radioterapie v Bonnerově studii. Zlepšen na 20 měsíců byl také medián přežití u kombinace cetuximab + radioterapie ve srovnání s 7 až 18 měsíci v ostatních studiích.

60

V grafu 2 jsou uvedeny hodnoty přežití z randomizovaných studií,

radioterapie + cetuximab

srovnávající v léčbě místně pokročilých nádorů ORL režim chemoterapie

40

a radioterapie se samotnou radioterapií. Kombinace cetuximabu a radio20

radioterapie

terapie prokázala oproti samotné radioterapii výrazný benefit.

Cetuximab a radioterapie pro zachování laryngu

0 0

10

20

30 40 měsíce

50

60

70

Graf 1. Cetuximab a radioterapie vs radioterapie: celkové přežití

V subanalýze 171 pacientů z Bonnerovy studie bylo zjišováno, zda přidání cetuximabu k radioterapii může mít vliv na zachování laryngu u nemocných s karcinomem laryngu nebo hypofaryngu. Ve skupině

V řadě studií fáze II byl cetuximab podán v kombinaci s cisplatinou

s kombinovanou terapií bylo zaznamenáno 90 % dvouletého přežití ve

nebo karboplatinou, po selhání chemoterapie první linie, založené na

srovnání s 80 % pro samotnou radioterapii. Tyto výsledky doporučují

platině. Vermorken shrnul dosud publikované výsledky u recidivujících/

kombinaci mající jednoznačný benefit pro zachovní laryngu.

Č Í S L O / R O Č N Í K

19

Cetuximab a radioterapie v indukci

podání cisplatiny tím, že v kombinaci s cetuximabem dochází k obnovení

Kies a spol. provedli studii fáze II za účelem zjištění účinnosti indukce

senzibility na cisplatinu. Výsledky monoterapie cetuximabem byly retro-

kombinace paclitaxel, karboplatina a cetuximab, 6krát v týdenním po-

spektivně srovnány s výsledky různé terapie druhé řady po progresi po

dání. V dalším bylo pokračováno v chirurgii a postoperační radioterapii.

chemoterapii se základem cisplatiny. Výsledkem bylo zjištění, že pro cetuximab je celkové přežití 5,9 měsíců, což je významné zlepšení proti

50

ostatním režimům (graf 3).

45 40

pravděpodobnost přežití

měsíce

35 30

1,0

25 20

CETUXIMAB monoterapie

0,8

15 10

různé režimy druhé řady

0,6

5 0

1999

2001

cetuximab + RT

2004

2004

CT/RT

2005

2006

2006

2006

RT

Calais 1999, Staar 2001, Huguenin 2004, Denis 2004, Budach 2005, Semrau 2005, 2006, Bonner 2006

Graf 2. Srovnání celkového přežití ve studiích fáze III

Po indukční chemoterapii bylo 24 % pacientů bez známek nádorového

0,4 0,2 0,0 0

5

pletních a 17 % částečných remisí. Tyto zajímavé výsledky, dokumentu-

Souhrn: Cetuximab a radioterapie u místně pokročilých nádorů

15

20

25

přežití – měsíce

onemocnění, po ukončení celé léčby bylo dokumentováno 87 % komjící vysokou účinnost indukce, vyžadují ověření v dalších studiích.

10

Vermorken J,et al. J Clin Oncol 2007; 25: 2171

Graf 3. Prodloužení přežití pacientů s místně pokročilými nádory při monoterapii cetuximabem

ORL je součástí kurativní léčby. U nemocných s recidivujícím, resp.

Multicentrická studie fáze III (Extreme) prokázala, že přidání cetu-

metastatickým onemocněním vede k prodloužení přežití. Nabízí možnou

ximabu k režimu první řady obsahující cisplatinu význačně prodlouží

alternativu ke konkomitantní chemoradioterapii u nemocných s místně

život nemocných s recidivujícím nebo metastatickým karcinomem ORL.

pokročilými nádory ORL. V kombinaci s radioterapií nebo cytostatiky

Nemocní s recidivujícím/metastatickým onemocněním nevhodní pro

(cisplatina) bylo dosaženo výrazných účinků jak u nových, tak cis-

místní terapii byli randomizováni pro týdenní podání cisplatiny nebo kar-

platinou předléčených nemocných. V kombinaci s hyperfrakcionovanou

boplatiny a 5-fluorouracil, s cetuximabem nebo bez cetuximabu, který

radioterapií bylo dosaženo pozitivních účinků především u pokročilých

byl podán až do progrese onemocnění nebo nepřijatelné toxicity. Studie

nádorů orofaryngu. Kombinací s radioterapií a cytostatiky bylo dosaženo

se 442 nemocnými byla ukončena v roce 2005. Medián přežití byl

zvýšeného procenta zachování laryngu.

výrazně prodloužen ve skupině s cetuximabem: 10,1 vs 7,4 měsíce ve

Je účelné zvažovat léčebný postup cetuximab a radioterapie u vybrané

skupině bez cetuximabu (p = 0,036). Autoři uzavírají, že je to první

skupiny nemocných, kteří nejsou kandidáty pro chirurgické řešení či

studie dokazující, že přidání cetuximabu k chemoterapii v této popu-

chemoradioterapii.

laci pacientů výrazně prodlužuje přežití.

RECIDIVUJÍCÍ, ORL OBLASTI

METASTATICKÉ NÁDORY

Toxicita cetuximabu Cetuximab je v týdenním podání dobře snášen, jak v monoterapii, tak v kombinaci s radioterapií. Nečastějším vedlejším nežádoucím projevem

Léčebné možnosti nemocných s recidivujícím nebo metastatickým

jsou kožní reakce, označované jako akneiformí rash. Vyskytuje se během

onemocněním jsou velmi omezené. Lze použít opětné ozáření, záchran-

prvních tří týdnů převážně v obličeji, horní části trupu a občas i na

nou chirurgii, chemoterapii nebo pouze podpůrnou léčbu, což závisí na

končetinách. Jde o lymfocytární perifolikulitidu anebo supurativní super-

stavu nemocného, rozsahu a lokalizaci nádorového postižení. Nejčastěji

ficiální folikulitidu. Výskyt je vysoký (60–80 %), dosahuje ale většinou

je těmto nemocným nabídnuta chemoterapie (cisplatina nebo karbo-

pouze stupně 1–2. Závažný stupeň 3–4 je uváděn u 5–10 % pacientů.

platina, často v kombinaci s 5-fluorouracilem nebo taxany), která může

Kožní projevy vymizí bez následků po ukončení léčby. Za příčinu kožního

vést k léčebné odpovědi u méně než 30 % nemocných.

postižení se považuje vazba cetuximabu na EGFR v epidermis. Jinými

V řadě studií fáze II byl zkoumán účinek cetuximabu samotného nebo

nežádoucími projevy jsou poruchy nehtů, paronychiální zánět, bolesti

v kombinaci s cisplatinou, v léčbě recidivujících/metastatických nádorů,

v distální části prstů. Obtíže přetrvávají až tři měsíce po ukončení léčby.

po selhání prvního podání platiny. Vokes vysvětluje účinnost opětného

Doporučené ošetření je uvedeno v grafu 4.

Č Í S L O / R O Č N Í K

20

Gefitinib (Iressa) ZD 1839 je syntetický quinazolin ze skupiny selek-

Typická doba výskytu kožních reakcí

tivních inhibitorů receptorů EGFR na úrovni tyrozinkinázové domény. Je

acne-like rash

určen pro perorální podání v jedné denní dávce. Gefitinib prokázal určitou

suchá kůže fisury

aktivitu v několika studiích u recidivujících/metastatických HNSCC. Dosud paronychie

týdny

1

2

3

4

5

6

7

8

9

prezentované výsledky studií fáze II přinášejí určité zajímavé závěry (5).

>10

Lapatinib (Tykerb) GW 572016 je malá molekula, která se od osLéčebná doporučení místně:

krém proti akné

tatních zde uvedených inhibitorů tyrozinkinázy liší svou současnou zvlhčující krémy

místní antiseptika

+/– topická antibiotika systémově: +/– tetracykliny antihistaminy v případě pruritu

Graf 4. Léčba kožních infekcí

blokádou EGFR i HER2 receptorů. Jak již bylo zmíněno výše, existuje předpoklad horší prognózy maligního onemocnění při koexpresi EGFR a HER2, jejichž signální cesta je zodpovědná za vystupňovanou buněčnou proliferaci a další procesy, stimulující nádorovou progresi, invazivitu a metastazování. Racionálnost použití lapatinibu je založena na

Cunnigham J, et al. Proc ASCO 2003: Abst 1012

blokádě obou typů receptorů, která by v terapii měla vykazovat lepší klinické výsledky, než inhibice na jednom místě signální cesty. První

Závěr: Dostupnost cetuximabu je významným pozitivním krokem

výsledky studií fáze II přinesly určité pozitivní výsledky u nemocných

léčby pokročilých nádorů ORL oblasti, zvláště v kombinaci s radio-

s recidivujícím a metastatickým onemocněním (6). Kombinací s ra-

terapií u případů místně pokročilých karcinomů. Curran hodnotí cetu-

dioterapií a cisplatinou bylo dosaženo vysokého procenta remisí, za

ximab v roce 2007: jeho přidání k radioterapii lokoregionálního one-

cenu značné toxicity.

mocnění je atraktivní léčebnou možností, která výrazně zlepšila místní kontrolu a zvýšila celkové přežití bez zvýšení toxicity. Vysoká exprese

Závěr

EGFR a doložená aktivita cetuximabu v preklinice a v prvních klinic-

Monoklonální protilátky zasahující EGFR jsou příkladem pokusu

kých studiích dělá z cetuximabu logického kandidáta pro další výzkum

o cílenou terapii. Nabízí nemocným s pokročilým nádorem ORL ob-

terapie nádorů ORL oblasti.

lasti a s exprimací EGFR možnost více specifického a méně toxického

Další přípravky

léčebného přístupu. Poměrně vysoký počet studií fáze II a III vykazuje nadějné výsledky, ovšem bude třeba ještě mnoha dalších informací

Erlotinib (Tarceva) OSI 744 je malá molekula, působící jako inhibitor

a ověření předložených výsledků. Je však účelné zvažovat integraci

tyrozinkinázy. Je určena pro perorální podání. Soulieres ve studii fáze II

tohoto přístupu v kombinaci s radioterapií u vybrané skupiny nemoc-

podal erlotinib u 115 pacientů s pokročilým onemocněním a zazname-

ných, kteří nejsou kandidáty chirurgie nebo chemoradioterapie.

nal 4 % objektivních remisí.

Otvírá se celá řada problémů:

Č Í S L O / R O Č N Í K

21

• jak zvýšit účinek inhibitorů, blokádou více míst? • identifikace specifických markerů • vysvětlení proč dochází rychle k rezistenci • jaká je nejvhodnější kombinace s radioterapií a dalšími cytostatiky • otázka vyšších dávek pro lepší saturaci receptorů • další cíle biologické terapie – apoptóza, angiogeneze, hypoxie Literatura: 1) Caponigro F, Formato R, Caraglia M et al: Monoclonal antibodies targeting epidermal growth factor and vascular endothelial growth factor with a fo-

cus on head and neck tumors. Curr Opin Oncol 2005; 17: 212–218 • 2) Cohen EEW: Novel Therapeutic Targets in Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck. Sem Oncol 2005; 31: 6, 755–769 • 3) Vermorken J, Bourhis J, Trigo J et al: Cetuximab in recurrent/metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck refractory to first line platinum-based therapy. Proc ASCO 2005; Abst 5505 • 4) Bourhis J: New approaches to enhance chemotherapy in SCCHN. Ann Oncol 2005; 16 (Suppl 6): 20–24 • 5) Bonner JA, Goraly J, Harari PM et al: Cetuximab prolongs survival in patients with locoregionally advanced squamous cell carcinoma of head and neck: a phase III study of high dose radiation therapy with or without cetuximab. Proc ASCO 2004; 22: 145, 5507 • 6) Kane MA, Cohen E, List M et al: Phase II study of 250 mg gefinitib in advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. Proc ASCO 2004: Abst 5586. „

PSYCHOLOGICKÉ PROBLÉMY PACIENTA S TRACHEOSTOMIÍ Mgr. Zuzana Spurná,

mat jako odpudiví, okolí spíše obtěžující

odd. klinické psychologie FN U sv. Anny, Brno

a „znečišující“. V důsledku těchto negativních stavů pak snadno dochází k na-

Psychologická problematika pacientů s tracheostomií s sebou přináší

rušení pocitu vlastní hodnoty a k sebe-

hned několik základních témat, které se objevují jako důsledek této

podceňování, s tendencí se společnosti

tělesné změny.

ostatních lidí cíleně vyhýbat. K pocitům závislosti, bezmoci a ne-

V první řadě je to ztráta hlasu, tedy ztráta možnosti verbálního projevu,

soběstačnosti vede také určitá počáteční

která je náhlá a na kterou se lze jen těžko předem dobře připravit. Jako

nebo i trvalá závislost na odborné péči při manipulaci s kanylou a při

následek ztráty možnosti mluvit se mohou u některých pacientů rozvi-

ošetřování tracheostomie. Schopnosti soběstačnosti jsou zde jasně lim-

nout silné pocity bezmoci a sociální izolace. I když si pacienti poměrně

itovány a pacienti jsou odkázáni na vnější faktory pomoci a péče. Ztráta

brzy navyknou komunikovat psaním, je tato situace velmi nová a omezu-

dřívějších schopností samostatnosti a nezávislosti na ostatních může

jící. Jejich psaný projev je většinou orientován na zcela konkrétní témata

také vést k narušení pocitu vlastní hodnoty.

a praktické potřeby. Velmi omezena je také schopnost sdělovat své

Všechny vyjmenované faktory, tj. ztráta možnosti verbální komu-

duševní obsahy, správně je pojmenovávat a popisovat tak, aby informace

nikace, využívání některých smyslů, fyzické přitažlivosti, zdraví, nezávis-

nebyly zavádějící, zkreslené a často jen povrchní. Nejvíce je negativně

losti, mohou vést ke zcela přirozené reakci na ztrátu, tedy k pocitům

poznamenána emoční dimenze komunikace. Pro pacienty není lehké

smutku a truchlení. Je to reakce zcela přirozená a nepatologická, která

konfrontovat se s fixovaným slovem, obzvláště v emočním kontextu.

může při dobré kooperaci (např. s ošetřujícím personálem a rodinou pa-

Pacient se ztrátou mluveného slova přišel i o určitou možnost sebe-

cienta) pozvolna přejít v dobrou adaptaci na změněnou životní situaci. Je

vyjádření, kterou dříve považoval za běžnou. Zcela specifickým prob-

však možné, že u některých pacientů truchlení přejde již do stavů pato-

lémem těchto pacientů je pak sdělování emocí a pocitů, které

logických, tedy do deprese. Tito pacienti pak potřebují odbornou, sys-

v důsledku této změny vznikly a které, pokud nejsou vyjádřeny a zpra-

tematickou psychologickou nebo i psychiatrickou péči.

covány, mohou způsobovat další psychické obtíže, tlaky a dekompenzace.

Přístup ošetřujícího personálu

Ztráta čichu a následně i chuti u pacientů s tracheostomií vede k po-

Zbývá zodpovědět otázku, jaké chování ošetřujícího personálu je

měrně rychlému narušení principu kontaktu s realitou. Někteří lidé mají

z hlediska pacienta nejvíce žádoucí. Je to především takové chování,

silně rozvinutou čichovou pamě a patří k tzv. čichovým typům, popisu-

které vede k získání a posílení možnosti každého pacienta být nezávislý

jícím místa, osoby a předměty podle vůní a pachů, které si dobře pa-

a nebýt odkázaný na pomoc ostatních. Je velmi žádoucí podporovat

matují, a podle kterých u nich také probíhá proces asociace. Tito, ale

u pacienta všechny aktivity spojené se samostatným ošetřováním tra-

i všichni ostatní pacienti přicházejí o cenné informace z okolí, ve kterém

cheostomie i kanyly. Slovní instruktáž musí být doplněna vhodným

se nacházejí a které je obklopuje. Ztrátu takovýchto informací, které před

nenásilným nácvikem, který bude u každého pacienta individuálně inten-

operací považovali za zcela samozřejmé, mohou nyní prožívat jako velmi

zivní podle jeho schopnosti zadaptovat se na novou situaci a zbavit se

deficitní a znejisující.

úzkosti a strachu.

Jako velmi důležitá a podstatná je prožívána i estetická změna těles-

Ošetřující personál by měl podporovat všechny pacientovi dostupné

ného schématu. Pacienti, kteří se dříve vnímali jako sociálně žádoucí

způsoby komunikace a v žádném případě by neměl nechat pacienta so-

nebo alespoň přijatelní, se nyní mohou v důsledku tracheostomie vní-

ciálně se izolovat a komunikačně se uzavřít.

Č Í S L O / R O Č N Í K

„

Inzerce

23

PÉČE O PACIENTA S PERKUTÁNNÍ ENDOSKOPICKOU GASTROSTOMIÍ Povinnosti sestry při výkonu Vypracovaly Hilda Vorlíčková a MUDr. Milana Šachlová, CSc.,

• Příprava sterilního instrumentačního stolku, nachystání setu

Masarykův onkologický ústav, Brno

• Dezinfekce místa vpichu, sterilní rouška

Cíl standardního postupu

• Analgosedace: midazolam 0,1 mg/kg i. v., případně i fentanyl, místní anestezie 1% mesocainem (zjistit, zda není alergie na mesocain)

• Pacient bude fyzicky i psychicky připraven k výkonu

• Monitorace pulzní oxymetrie, sledovat pacienta

• Nedojde k rozvoji infekce, udrží se průchodnost PEG sondy

• Asistence při gastroskopii

• Pacient dostane plnou nebo doplňkovou denní dávku živin a energie pomocí PEG sondy

Opatření po výkonu • 24 hod. nic nepodávat per os, nic neaplikovat do PEG nebo sondy

Definice: Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) je zavedení setu

• Každé 2 hod. měřit krevní tlak a pulz (do 8 hod. po výkonu)

pro výživu přímo do žaludku přes břišní stěnu pomocí endoskopického

• Dohled na pacienta na lůžku, kontrolujte místo zavedení, pod fixačním

přístroje – gastroskopu. V zásadě se používají dvě metody: push nebo pull.

prostředkem, zda nekrvácí nebo zda nejsou přítomny známky zánětu • Za 24 hod. proplach vodou do PEG, pokud je vše v pořádku postupně

Kompetence: všeobecná sestra, sestra specialistka a bakalářka

zvyšujeme podíl enterální výživy • První týden převaz denně, dále 2krát týdně

Indikace: Indikací PEG jsou stavy, u kterých je indikována enterální vý-

• Otáčet setem od 10. dne 1krát týdně (vytvoří se kanálek)

živa, pokud předpokládáme dobu podávání delší než 6 týdnů. Zavedení

• Je-li set fixován balónkem (jen u přímé metody, kterou v MOÚ

je nutné posuzovat individuálně; např. při radioterapii na oblast jícnu zavádíme PEG ještě před plně rozvinutou poruchou polykání.

Kontraindikace

nepoužíváme), je nutná výměna setu za 6–8 týdnů • Je-li okolí otvoru ve stěně břišní již zhojené a bez známek zánětu, omývejte denně vodou a mýdlem místo zavedení a vždy je pečlivě osušte

Kontraindikací gastroskopie je nemožnost zavést endoskop do ža-

• Ponechte na místě po dobu 72 hod. pomůcku k zevní fixaci

ludku, srdeční nestabilita, nesouhlas pacienta. Kontraindikace PEG:

• Šetrným tahem za sondu zjistíte, zda se nevytahuje z místa vpichu.

• absolutní – nepřítomnost diafanoskopie, difuzní peritonitida, karcino-

POZOR! Jestliže ano, nebylo poslední ošetření provedeno správně

matóza peritonea, ascites, těžké poruchy koagulace, karcinom

nebo došlo k uvolnění vnitřního disku, a hrozí proto větší riziko

žaludku, nesouhlas pacienta

komplikací

• relativní – stavy po operacích v horní polovině břicha, stav po resekci

• Za stálého šetrného tahu za sondu nejdříve uvolněte modrou fixační

žaludku, velká hiátová hernie, žaludeční vřed podle lokalizace, hepato-

svorku a úchytky zevní silikonové destičky fixující sondu (všímejte si

megalie, portální hypertenze, žaludeční varixy, obezita

Příprava před výkonem • Maximálně 7 dní před výkonem vyšetření příp. úprava koagulačních parametrů: INR do 1,3, APTT do 1,3, trombocyty nad 100 000 • Převedení pacienta z perorálních antikoagulancií na antikoagulační terapii nízkomolekulárním heparinem • Noc před výkonem: 8 hod. před výkonem nejíst, nepít, nekouřit, 8 hod. před výkonem zastavit podávání enterální výživy • Ráno před výkonem: zavést kanylu do periferní žíly, vypláchnout ústa a podat podle ordinace lékaře antibiotika i. v.

značek na sondě, usnadní vám návrat destičky do původní polohy) • Posuňte silikonovou destičku po sondě směrem od stěny břišní asi o 5 cm • Pečlivě očistěte místo vpichu a obě strany destičky, sledujte okolí vpichu zda není zarudlé, bolestivé, jestli tam nejsou zbytky výživy nebo žaludečních šáv • Zafixujte destičku modrou svorkou • Při podávání výživy PEG postupujte stejným způsobem jako při podávání výživy nasogastrickou sondou • Zasvorkovávat PEG sondu jenom na nezbytně dlouhou dobu a používat k tomu účelu plastovou svorku dodanou výrobcem

Č Í S L O / R O Č N Í K

24

• Propláchněte sondu před krmením a po krmení, před, po a mezi podáním léků 30–50 ml vody, nepoužívejte kyselé roztoky (ovocné šávy, limonády, minerálky), protože by mohlo dojít ke sražení výživy a ucpání sondy • Při podávání stravy je vhodné, aby pacient seděl nebo měl zvýšenou horní polovinu těla a setrval v této pozici ještě 30–60 min. po skončení podávání, aby se snížilo riziko, že se výživa dostane ze žaludku do horních cest dýchacích

• Při podávání léků se dává přednost rozpustným formám, sirupy by se měly rozředit vodou • Podávají-li se rozdrcené tablety, měly by se před podáním pečlivě rozmíchat ve vodě • Podává-li se více než jeden lék, sonda se mezi léky musí propláchnout vodou

Upozornění

• Podávejte výživu pouze je-li jisté, že podstatná část předchozí dávky

Při vstřikování do PEG nikdy nepoužívejte násilí či velký tlak! Může

už žaludek opustila; pokud má pacient pocit plného žaludku, vzed-

dojít k poškození setu. Ucpaný PEG se snažte propláchnout vlažnou (ne

mutý nadbřišek nebo po otevření setu vytéká pod tlakem žaludeční

horkou) vodou ze stříkačky spíše menšího obsahu (10 ml).

obsah, je třeba podání výživy odložit; když potíže neustupují, je nutné poradit se s lékařem • Informujte lékaře pokud kolem PEG uniká zevnitř výživa nebo žaludeční šávy • Po ukončení podávání výživy uzavřete set, aby nedocházelo k úniku výživy nebo žaludečních šáv; když se nepoužívá, má být sonda uzavřena, ale nemusí být zasvorkována

Komplikace PEG • závažné (0–17 %): aspirace, peritonitida, migrace sondy, perforace, gastrokutánní píštěl, krvácení, nekrotizující fascitida, implantace tumoru do vývodu PEG • nezávažné (4–33 %): infekce vývodu, vytékání (leak) obsahu podél sondy, obstrukce nebo poškození sondy

„

• Proplachujte sondu pravidelně, nepoužívá-li se aá 6 hod.

ETIKa , P R Á V O REGULAČNÍ POPLATKY VE ZDRAVOTNICTVÍ Mgr. Radek Policar, právník,

spotřebě zdravotní péče, v důsledku toho omezení zbytečného nad-

Masarykův onkologický ústav, Brno

užívání zdravotní péče a výsledně zajištění efektivity a finanční stability systému veřejného zdravotního pojištění. Zda budou regulační

V rámci vládní reformy veřejných financí přijal Parlament ČR také no-

poplatky vhodným nástrojem k dosažení tohoto politického cíle se

velu zákona o veřejném zdravotním pojištění, kterou zavádí tzv. regulační

dozvíme po 1. lednu 2008, což je ono magické datum, od kterého

poplatky. Regulační poplatek je platba, kterou platí pojištěnec, účastný

vznikne pojištěncům povinnost platit a zdravotnickým zařízením povin-

na systému českého veřejného zdravotního pojištění, v souvislosti s po-

nost vybírat regulační poplatky.

skytnutím konkrétních úkonů hrazených z veřejného zdravotního pojiš-

Regulační poplatky jsou zavedeny ve třech sazbách. Základní sazba za

tění. Regulační poplatky tak nebudou platit cizinci, a nebudou je platit

ambulantní péči a vydané léky je 30 Kč, za den poskytované ústavní

ani čeští pojištěnci za výkony nehrazené z veřejného zdravotního po-

péče se bude platit 60 Kč a za pohotovostní péči 90 Kč. Zákon zná

jištění. Stejně tak, navštívíte-li zdravotnické zařízení, které nebude mít

výjimky pro určité skupiny osob a pro určité výkony. Objasněme si to.

smlouvu s vaší zdravotní pojišovnou, a poskytne vám zdravotní péči, která by u smluvního zdravotnického zařízení vaší zdravotní pojišovny

Poplatky za ambulantní péči

byla hrazena z veřejného zdravotního pojištění, ale v tomto případě si ji

Regulační poplatek ve výši 30 Kč zaplatí pojištěnec, který navštíví prak-

zaplatíte sami, nebudete muset platit žádný regulační poplatek. Základní

tického lékaře, praktického lékaře pro děti a dorost, ženského lékaře nebo

pravidlo zní, že regulační poplatky se zásadně váží na výkony hrazené

zubního lékaře, a součástí návštěvy bude klinické vyšetření.

z veřejného zdravotního pojištění.

Co je klinické vyšetření definuje vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se

Z vládních materiálů se můžeme dozvědět, že hlavním smyslem zave-

vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. V první části

dení regulačních poplatků je podpora motivace občanů k zodpovědné

v kapitole 3 se blíže popisuje, v čem spočívá klinické vyšetření. Vyhláška

Č Í S L O / R O Č N Í K

25

rozlišuje několik druhů klinických vyšetření: komplexní vyšetření, opako-

v dětských odborných léčebnách a ozdravovnách. Šedesát korun se platí

vané komplexní vyšetření, cílené vyšetření, kontrolní vyšetření a konziliární

za každý den. Platí však, že den, ve kterém byl pojištěnec přijat k posky-

vyšetření. To jsou výkony standardně vykazované příslušnými lékaři, které

tování takové péče, a den, ve kterém bylo poskytování takové péče

netřeba blíže vysvětlovat. Snad jen stojí za to zdůraznit, že zmíněné opako-

ukončeno, se počítají jako jeden den.

vané komplexní vyšetření je svou podstatou preventivní prohlídkou, která je však osvobozena od platby regulačního poplatku. Pacient tak zaplatí svému lékaři (praktickému, ženskému, zubnímu) třicet korun, když mu ten v rámci návštěvy provede komplexní, cílené, kontrolní či konziliární vyšetření. Stejný třicetikorunový regulační poplatek platí pacient svému praktic-

Stejný poplatek a podle stejných pravidel (včetně považování prvního a posledního dne za jeden den) platí také průvodce dítěte, pobývající s ním ve zdravotnickém zařízení, je-li jeho pobyt hrazen z veřejného zdravotního pojištění.

Osvobozené skupiny pojištěnců

kému lékaři (pro dospělé i pro děti a dorost) také za uskutečnění tzv.

Zákon vymezuje celkem čtyři skupiny pojištěnců, které jsou osvobozeny

návštěvní služby. Rovnou upozorňuji, že za jeden výkon platí pacient pouze

od povinnosti hradit regulační poplatky. Tito pojištěnci neplatí žádný z při-

jeden regulační poplatek. Za návštěvní službu, při které lékař provede kli-

jatých regulačních poplatků.

nické vyšetření, tak pacient platí pouze jednou nikoli dvakrát třicet korun. Stejně vysokým regulačním poplatkem je zatížena pacientova

Školská zařízení pro výkon ústavní výchovy nebo ochranné výchovy

návštěva lékaře poskytujícího specializovanou ambulantní zdravotní

První osvobozenou skupinou pojištěnců jsou osoby umístěné ve

péči. I v tomto případě se platí pouze za návštěvu, při které bylo pro-

školských zařízeních pro výkon ústavní výchovy nebo ochranné výchovy.

vedeno klinické vyšetření. Zdůrazňuji to proto, že se již vyskytly výklady,

Zvláštní zákon vymezuje, co jsou to školská zařízení pro výkon ústavní

které tvrdily, že v případě ambulantních specialistů se platí za jakoukoliv

výchovy nebo ochranné výchovy. Podle zákona č. 109/2002 Sb., existují

návštěvu. Šlo však o mylnou interpretaci.

čtyři druhy těchto zařízení: diagnostický ústav, dětský domov, dětský do-

Třicet korun zaplatí pacient také za návštěvu klinického psychologa

mov se školou a výchovný ústav. Tato zařízení poskytují náhradní rodin-

a klinického logopeda. I v jejich případě však musí jít o návštěvu, jejíž

nou výchovu nezletilým osobám zpravidla ve věku od 3 do 18 let, příp.

součástí bude klinické vyšetření.

též zletilým osobám do 19 let, na základě rozhodnutí soudu o ústavní vý-

Poplatky za vydání léčiv Zákon dále stanoví povinnost zaplatit regulační poplatek ve výši 30 Kč

chově nebo ochranné výchově nebo o předběžném opatření.

Ochranné léčení

za vydání každého, z veřejného zdravotního pojištění plně nebo i částečně

Druhou skupinu tvoří osoby, kterým bylo soudem nařízeno ochranné

hrazeného léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely,

léčení. Soud uloží ochranné léčení tehdy, jestliže pachatel činu jinak trest-

jestliže byly předepsány na receptu. Jedná se tedy o poplatek za každou

ného není pro nepříčetnost trestně odpovědný a jeho pobyt na svobodě je

položku na receptu splňující uvedené požadavky, přičemž nijak nezáleží na

nebezpečný. Soud tak může učinit též tehdy, jestliže pachatel trestný čin

počtu předepsaných balení. Pacient hradí poplatek lékárně, která mu léky

spáchal ve stavu vyvolaném duševní poruchou a jeho pobyt na svobodě je

vydala. Regulační poplatek se neplatí za výdej zdravotnických prostředků.

nebezpečný, nebo pachatel, který se oddává zneužívání návykové látky,

Regulační poplatky za pohotovostní službu Nejvyšší, devadesátikorunový poplatek se platí za pohotovostní službu. Ta může mít dvojí charakter. Jednak se platí za ošetření, které bylo prove-

spáchal trestný čin pod jejím vlivem nebo v souvislosti s jejím zneužíváním. Dalším důvodem pak je, jestliže pachatel spáchal trestný čin ve stavu zmenšené příčetnosti a soud má za to, že ochranné léčení zajistí nápravu pachatele a ochranu společnosti lépe než trest.

deno zdravotnickým zařízením poskytujícím lékařskou službu první po-

Ochranné léčení je možné podstoupit jednak ve věznici, jsou-li tam pro

moci, a to včetně lékařské služby první pomoci poskytované zubními

výkon ochranného léčení dány podmínky, jednak v běžném zdravotnickém

lékaři. Vedle toho se regulační poplatek ve výši 90 Kč platí též za poho-

zařízení, a to bu formou ústavní péče nebo ambulantní péče.

tovostní službu poskytnutou v rámci ústavní pohotovostní služby, a to

Regulační poplatky se neplatí pouze v souvislosti s výkony zdravotní

výlučně v sobotu, v neděli nebo ve svátek, a také v pracovní dny, ale to jen

péče, které jsou součástí soudem nařízeného ochranného léčení. Pokud

v době od 17 do 7 hodin ráno. Jestliže je však výstupem ošetření v rámci

jsou pacientovi poskytovány i jiné výkony zdravotní péče, není pacient od

ústavní pohotovostní služby to, že je pojištěnec přijat do ústavní péče,

povinnosti hradit regulační poplatky osvobozen.

nehradí pacient žádný regulační poplatek.

Poplatky za ústavní péči

Povinné léčení infekčního onemocnění, nařízená izolace a karanténa Pojištěnec neplatí regulační poplatky při léčení infekčního onemoc-

Šedesátikorunový poplatek má povinnost uhradit pacient, kterému je

nění, kterému je povinen se podrobit, při nařízené izolaci ve zdravot-

poskytována ústavní péče, komplexní lázeňská péče nebo ústavní péče

nickém zařízení nebo nařízených karanténních opatřeních k zajištění

Č Í S L O / R O Č N Í K

26

ochrany veřejného zdraví podle zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně ve-

hradí v takovém případě regulační poplatek vždy k poslednímu dni

řejného zdraví.

každého kalendářního měsíce.

Příjemci dávek pomoci v hmotné nouzi

Povinnost vybírat regulační poplatek

Regulační poplatky neplatí ani pojištěnci, kteří se prokáží rozhodnutím,

Zdravotnické zařízení je povinno regulační poplatek od pojištěnce nebo

oznámením nebo potvrzením, vydaným orgánem pomoci v hmotné nouzi,

jeho zákonného zástupce vybrat, pokud nejde o výjimku z placení. Při

o dávce, která je poskytována podle zákona č. 111/2006 Sb., o pomoci

zjištění opakovaného a soustavného porušování této povinnosti je

v hmotné nouzi, ne starším než třicet dnů.

zdravotní pojišovna oprávněna zdravotnickému zařízení uložit pokutu až do

Zákon zná tři dávky poskytované v systému pomoci v hmotné nouzi.

výše 50 tisíc korun. Pokutu je možno uložit i opakovaně. Při ukládání

Jsou to příspěvek na živobytí, doplatek na bydlení a mimořádná okamžitá

pokuty zdravotní pojišovna přihlíží k závažnosti porušení, k míře zavinění

pomoc. O přiznání těchto dávek rozhodují pověřené obecní úřady a obecní

a k okolnostem, za nichž k porušení povinnosti došlo.

úřady obcí s rozšířenou působností. O případných opravných prostředcích rozhodují krajské úřady.

Zdravotní výkony osvobozené od regulačního poplatku Dále zákon vymezuje konkrétní výkony, za jejichž provedení se regulační poplatek nehradí, by by to jinak z výše popsaných norem vyplývalo. Jedná

Pokutu lze uložit do jednoho roku ode dne, kdy zdravotní pojišovna zjistila porušení nebo nesplnění povinnosti, nejdéle však do tří let ode dne, kdy k porušení nebo nesplnění povinnosti došlo. Pokuta je příjmem zdravotní pojišovny, která ji uložila.

Povinná hlášení

se o osvobození pouze od uvedeného třicetikorunového poplatku za

Zdravotnické zařízení je povinno sdělovat zdravotním pojišovnám

návštěvu praktického lékaře, praktického lékaře pro děti a dorost, ženského

v rámci vyúčtování poskytnuté zdravotní péče za příslušný kalendářní

lékaře, zubního lékaře a ambulantního specialisty.

měsíc nebo za příslušné kalendářní čtvrtletí informace o vybraných regu-

Neplatí se tehdy, je-li podstatou návštěvy zahrnující klinické vyšetření

lačních poplatcích, s uvedením čísla pojištěnce, ke kterému se regulační

preventivní prohlídka. Sem spadají nejen pravidelné preventivní prohlídky

poplatek váže, výše zaplaceného regulačního poplatku a dne, ke kterému

podle ministerské vyhlášky, ale také klinická vyšetření provedená za

se regulační poplatek váže. Zařízení lékárenské péče navíc sděluje i výši

účelem vyloučení případné kontraindikace zamýšleného očkování.

doplatku, který se započítává do limitu.

Osvobozené od povinnosti platit regulační poplatky jsou též výkony v rámci dispenzární péče o dva druhy pacientů. Jednak se jedná o vybrané

Povinnost vystavit doklad o zaplacení

děti od jednoho roku věku, chronicky nemocné a ohrožené poruchami

Zákon stanoví povinnost pro zdravotnická zařízení vystavit doklad

zdravotního stavu, a to v důsledku nepříznivého rodinného nebo jiného

o úhradě regulačního poplatku. Zdravotnické zařízení je tak povinno vy-

společenského prostředí. Druhou skupinou jsou potom těhotné ženy ode

stavit pojištěnci nebo jeho zákonnému zástupci na žádost doklad o za-

dne zjištění těhotenství. Třetím druhem výkonů osvobozených od regu-

placení poplatku s uvedením čísla pojištěnce, výše regulačního

lačních poplatků jsou výkony akutní hemodialýza a chronická hemodialýza.

poplatku, dne jeho zaplacení, otiskem razítka zdravotnického zařízení

Taktéž se neplatí regulační poplatek za absolvování laboratorního nebo

a podpisem osoby, která regulační poplatek přijala, a jde-li o zařízení

diagnostického vyšetření vyžádaného ošetřujícím lékařem, jestliže jeho

lékárenské péče, též s uvedením názvu léčivého přípravku nebo po-

součástí nebylo klinické vyšetření.

traviny pro zvláštní lékařské účely a výše doplatku, který se započítává do

Posledním osvobozeným výkonem pak je vyšetření lékařem transfuzní služby při odběru krve, plazmy nebo kostní dřeně.

Příjemce regulačních poplatků Rád bych zdůraznil, že příjemcem regulačních poplatků je zdravotnické zařízení, které je vybere. Regulační poplatky neodvádí nikam dál.

Splatnost regulačních poplatků

limitu.

Limit regulačních poplatků a doplatků Zdravotnická zařízení se nemusí nijak starat o to, zda jejich pacient již překročil stanovený limit. To je zcela na pacientech a zdravotních pojišovnách. Přestože vybrané regulační poplatky jsou příjmem zdravotnických zařízení, která je vybrala, částku, o kterou v daném roce pacient pře-

Třicetikorunové a devadesátikorunové regulační poplatky jsou splatné

kročí stanovený limit, mu vrací jeho zdravotní pojišovna. Pro účely to-

ihned po poskytnutí zdravotní péče, za kterou se vybírají. Šedesátiko-

hoto limitu se sčítají všechny uhrazené regulační poplatky ve výši

runový poplatek za ústavní péči, komplexní lázeňskou péči, ústavní péči

třicet korun, nikoli ty šedesátikorunové a devadesátikorunové.

v dětských odborných léčebnách a ozdravovnách a za pobyt průvodce se

Pokud celková částka uhrazená pojištěncem nebo za něj jeho zá-

hradí do osmi kalendářních dnů po propuštění. Jestliže je pojištěnec či

konným zástupcem za uvedené regulační poplatky a doplatky překročí

průvodce umístěn ve zdravotnickém zařízení po dobu delší než třicet dní,

v kalendářním roce limit ve výši 5 tisíc korun, je zdravotní pojišovna

Č Í S L O / R O Č N Í K

27

povinna uhradit pojištěnci nebo jeho zákonnému zástupci částku,

poplatků a doplatků, oznámených zdravotnickými zařízeními zdravotní po-

o kterou je tento limit překročen.

jišovně, uvedený limit. Měla by tak učinit do 60 kalendářních dnů po uply-

Je třeba upozornit na několik dalších souvisejících pravidel. Do limitu

nutí kalendářního čtvrtletí, ve kterém byl limit překročen. Pokud by taková

se započítávají doplatky na částečně hrazené léčivé přípravky nebo po-

částka nepřesáhla v kalendářním čtvrtletí 50 Kč, uhradí ji zdravotní

traviny pro zvláštní lékařské účely pouze ve výši doplatku na nejlevnější na

pojišovna v termínu do 60 kalendářních dnů po uplynutí posledního

trhu dostupné léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely

kalendářního čtvrtletí v daném kalendářním roce.

s obsahem stejné léčivé látky a stejné cesty podání. To neplatí, pokud předepisující lékař na receptu vyznačil, že předepsaný léčivý přípravek nelze nahradit. V takovém případě se do limitu započítává doplatek v plné výši.

Závěrem Z mých dosavadních zkušeností se seznamováním zdravotnických pracovníků s tímto tématem vyplývá, že je plánovaná povinnost vybírat

Do limitu se také nezapočítávají doplatky na částečně hrazené léčivé

regulační poplatky značně irituje. Dovolím si tedy závěrem popřát všem

přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely, jejichž stanovená

zdravotníkům působícím nejen v oblasti onkologické péče, aby se setká-

úhrada je nižší než třicet procent maximální ceny, a též částečně hrazené

vali s co nejméně negativními zážitky při plnění výše popisovaných

léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely obsahující

právních povinností a aby v důsledku jejich dodržování nijak ne-

léčivé látky určené k podpůrné nebo doplňkové léčbě. Za tím účelem

docházelo k narušení vztahů s jejich pacienty.

stanoví ministerstvo zdravotnictví vyhláškou seznam léčivých látek určených k podpůrné nebo doplňkové léčbě.

„

Úhrada částky převyšující limit Zdravotní pojišovna je povinna uhradit pojištěnci nebo jeho zákonnému zástupci částku, o kterou překračuje součet zaplacených regulačních

I N F O R M A C E ONKOLOGICKÁ PÉČE V ROCE 2008 Redakční rada časopisu Onkologická péče, jehož vydavatelem je onkologická sekce ČAS, připravila publikační program (okruh témat) na rok 2008. Již jsme se zmínili o tom, že velmi rádi dáme prostor i sdělením a zkušenostem našich čtenářů. Zájmem redakční rady je uveřejňovat témata, která jsou aktuální, zajímavá, přinášející nové poznatky inspirující k uvedení do praxe na různých pracovištích a následně zvyšující kvalitu péče o onkologické pacienty. Napište nám, jaká témata by vás nejvíce zajímala anebo vám chybí. Náměty posílejte na adresu: Hilda Vorlíčková, Talichova 60, 623 00 Brno.

PLÁN TÉMAT NA ROK 2008 OP 1/08

OP 3/08

Prevence a časná diagnostika nádorových onemocnění

Kolorektální karcinom

Využití kmenových buněk v onkologické léčbě

Komunikace; zdravotnický pracovník – pacient a jeho rodina

Projekt WHO – Nemocnice podporující zdraví

Syndrom vyhoření a asertivita

OP 2/08

OP 4/08

Noové diagnostické a léčebné postupy u karcinomu prsu

Péče o pacienta v terrminální fázi onkologického onemocnění

Rehabilitace u onkologického pacienta

Dobrovolníci ve zdravotnických zařízeních

hv „

Nástroje zvyšování bezpečí pacientů ve zdravotnických zařízeních

Č Í S L O / R O Č N Í K

28

PODĚKOVÁNÍ FIRMĚ BMS Onkologická sekce ČAS požádala firmu Bristol-Myers Squibb, spol. s r. o., o poskytnutí grantu na podporu vydávání časopisu Onkologická péče, a tento grant obdržela. Může se tak realizovat její snaha o podporu celoživotního vzdělávání onkologických sester, které vede ke zvyšování kvality a zlepšování výsledků jejich péče o pacienty. Firmě BMS patří náš velký dík! Hilda Vorlíčková,

předsedkyně redakční rady časopisu Onkologická péče „

OUR COLLEAGUES FROM… FRANCE The History of the Society The French Society for Nurses in Cancer Care (AFIC, Association Francaise des Infirmier(e)s de Cancérologie) was created in 1981 on behalf of nurses who wanted to promote the profession and training of

Rama, and Françoise Charnay-Sonnek is the Society’s representative to EONS.

Benefits for Members

nurses in cancer care. The publication of the official newspaper of the

Efforts are made to encourage members of AFIC to share their know-

Society in September 1981 provided AFIC with a legal existence. This

ledge and experiences. They can enrich their competences in cancer

important event was made possible by a contest sponsored by the Na-

care at national and international levels and they can obtain grants for

tional Cancer League who was interested in assisting nurses active in

conferences in cancer healthcare. Members can access special sections

cancer care to establish a formal organisation. The grounding of AFIC

of the Society’s website which are reserved for members only. Last but

was officially announced during the 1st European Congress on Care in

not least, we welcome members to publish articles in the Society’s

Oncology held in Lausanne in October 1981.

newsletter, BIC.

The Goals of the Society

Collaboration with Other Organisations

The AFIC participates in the evolution of knowledge in cancer care through the development of a network of professionals with many

Since the creation of AFIC, the National League has been its most faithful partner.

complementary competences. The goals of the Society are:

The pharmaceutical firms who kindly sponsor the RIO (Rencontres

• The formal organisation of nurses caring for cancer patients

á en Oncologie), a congress for nurses in cancer care, are also Infirmieres

• Development and promotion of knowledge in cancer care

valuable partners of the Society. The RIO, first organised in 1997, is held

• Foster collaboration between nurses practicing in different settings

every year in Paris in collaboration with Tutti Frutti, a communications

• Provide training of nurses

company. Approximately 600 participants attended our congress in

• Develop collaboration with other national and international societies

2005.

having the same aims

The Structure of the Society The Board is composed of 9 active members who meet every 6 weeks in Paris at the head office of the National Cancer League. Each member of the Board has a particular mission: The President and Co-treasurer is Pascale Dielenseger, the Treasurer and Vice-president is Frédérique De

The national and international societies, with whom the AFIC is affiliated include the ISNCC, UICC, ESO, EONS, EORTC, SIO (Société des á de Belgique), and the Quebec Nurses Society (Société des Infirmieres á Québéquoises). In addition, the AFIC has a close collaboraInfirmieres tion with all French-language general nursing journals.

Suggestions for Future Collaboration with EONS

Hoorne, the Secretary and representative of the project “Vie en couleur“

Continued collaboration with EONS is surely one important aim of

and Eliots is Nicole Hubert, the Chief Editor of the BIC (Bulletin Infirmier

AFIC. We are fully aware that the exchange of knowledge with other

du cancer/ the oncology nursing newsletter) and Vice-president is

European countries and collaborative work on evidence based nursing

Véronique Frauche, the representative of nurses in home care and expert

practices will be the basis of the profession of nursing in the future.

in enterostomatherapy is Eliane Toureille, the representative of nursing

Nevertheless, language barriers are still a major handicap to achieving

schools is Clotilde Messin, Sarah Brun is responsible for the Society’s

true collaboration with our European colleagues. Unfortunately, only

website, the expert in enterostomatherapy and wound healing is Nicole

a small number of French nurses speak English. Certainly, this situation

Č Í S L O / R O Č N Í K

is changing, but it will take a long time until the majority of French

Therefore, the translation of important projects of EONS and of the EONS

nurses can communicate in English at a level which will allow them to

Newsletter into French is of great assistance in providing collaboration

network in a mutually-satisfying way with English-speaking colleagues.

between AFIC and EONS. In turn, translation helps to promote the image

The AFIC does not have the power to influence the Nursing Formation

of AFIC in France and other French-speaking countries.

„

Institutes to include English lectures in their teaching concepts.

p ř e čt ět e s i MILES HEWSTONE, WOLFGANG STROEBE: SOCIÁLNÍ PSYCHOLOGIE Praha 2006, Portál, 769 s., doporučená cena 999 Kč

úvod, vlastní sdělení, shrnutí a poznámky, diskusi, literaturu a klíčovou studii. Výhodou takto přehledného řazení je, že určité celky lze studovat

Začátkem roku 2007 se v našich knihkupectvích objevila objemná

samostatně a někdy i „napřeskáčku“.

kniha s názvem Sociální psychologie. Jejími autory je 25 význačných

Zdravotníky by mohla zajímat především kapitola o vzniku a vývoji so-

odborníků, jejichž texty editoval Miles Hewstone, profesor psychiatrie na

ciální historie (1), ale i další celky – evoluční a sociální psychologie (2),

univerzitě v Cardiffu (Velká Británie) a Wolfgang Stroebe, profesor psy-

emoce (5), prosociální chování (9), sociální interakce: kooperace a kom-

chologie a psychologie organizace na univerzitě v Utrechtu (Nizozemí).

petice (11) a skupinový výkon (14). V době kdy se u nás zavádějí stan-

Kniha jistě osloví nejen psychology, ale i všechny reprezentanty pomá-

dardy léčebné a ošetřovatelské péče a kdy se věnuje hodně pozornosti

hajících profesí, protože tématizuje problematiku komunikace s lidmi.

„učící se organizaci“, jistě zaujme kapitola o sociální psychologii v orga-

Konkrétně nabízí odpovědi na otázky: Jak si vytváříme dojem o druhých

nizacích (17). Nejmenované kapitoly budou zcela jistě předmětem indi-

lidech? Jak působí předsudky na sociální přesvědčení a postoje? Co

viduálně laděného zájmu konkrétního čtenáře.

ovlivňuje skutečnost, že někoho máme rádi a jiný je nám nesympatický? Ale také Jak si vybíráme životního partnera? Podobné otázky samozřejmě

V závěru knihy nechybí až příliš obsáhlý seznam literatury. Pěkný je slovník pojmů a jmenný rejstřík.

zaznívají i v kontextu psychologie zaměřené na jednotlivce. Čtenář tak

Kniha, které nese plným právem podtitul Moderní učebnice sociální

dostane možnost poučit se, jak tytéž problémy řeší sociální psychologie,

psychologie, vyšla v anglické verzi opakovaně (naposledy v roce 2001).

která je „mladší sestrou“ psychologie klasické.

Je třeba ocenit nakladatelský počin pražského Portálu, že tento pěkný,

Přiblížit stručně obsah tak rozsáhlého díla prakticky není možné. Proto

odborně fundovaný a přehledný text přiblížil i českým čtenářům.

se omezím na konstatování, že text je rozdělen do pěti částí a 17 kapitol. prof. PhDr. RNDr. Helena Haškovcová, CSc. „

Každá kapitola má stejnou strukturu, tj. obsahuje nástin, klíčová slova,

Vydavatel: Česká asociace sester, sekce onkologická, redaktorka: Ludmila Podešvová ([email protected]), redakční rada: předsedkyně Hilda Vorlíčková ([email protected]), členové prim. MUDr. Jiří Bartoš ([email protected]), Bc. Eva Bystřická ([email protected]), Dana Hrstková

([email protected]), Jana Koželská ([email protected]), MUDr. Zdeněk Mechl, CSc. ([email protected]), PhDr. Alena Mellanová, CSc. ([email protected]), doc. MUDr. Luboš Petruželka, CSc. ([email protected]), MUDr. Samuel Vokurka ([email protected]). Rozšířená redakční rada: prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc., Praha; Jitka Brožková, Jihlava; Eva Faktorová, České Budějovice; doc. MUDr. Jindřich Fínek, PhD, Plzeň; prim. MUDr. Vladimír Koza, Plzeň; Kateřina Křížová, Ústí nad Labem; prim. MUDr. Milan Lysý, Ústí nad Labem; Marie Mrňková, Olomouc; Eva Němcová, Ostrava; doc. MUDr. Tomáš Papajík, CSc., Olomouc; doc. MUDr. Jiří Petera, PhD, Hradec Králové; MUDr. Vladimír Spurný, CSc, Brno; Jana Ščudlová, Olomouc; Dagmar Šnydrychová, Brno; MUDr. Pavel Vodvářka, PhD, Brno; Dagmar Voženílková, Hradec Králové, Milena Zachardová, Plzeň. Noví zájemci o bezplatné odebírání časopisu Onkologická péče se mohou přihlásit na: [email protected] Registrační číslo MK ČR 7768, ISSN 1214–5602 (print), ISSN 1802–7407 (online). Fotografie z archívu autorů. Design a realizace: © Graphico (www.graphico.cz)

Č Í S L O / R O Č N Í K