2006

Zdravotnictví v České republice

Aktivity WHO v ČR ¤ Investice pro zdraví ¤ Tuberkulóza mezi bezdomovci a imigranty ¤ Demografické a sociální změny ¤ Perspektiva rozvoje rodinné péče ¤ Zdravotní gramotnost ¤ Perkutánní transluminální angioplastika ¤ Vliv PTA na kvalitu života ¤ Pracovní spokojenost sester ¤ Léčiva vrácená do lékáren ¤ Povinná mlčenlivost

prosinec ¤ 4/IX/2006 Časopis je vydáván za podpor y Ministerstva zdravotnictví České republiky

Přehled článků uveřejněných v roce 2006 v časopise Zdravotnictví v České republice (1-4/IX/2006) viz též www.zcr.cz

Autor

název

číslo/str.

podpora

Barták M., Hnilicová H.

Zdravotní stav bezdomovců v ČR a jeho determinanty

1/38-40

IGA MZ ČR 8119-3/2004

Bártlová S.

Význam celoživotního vzdělávání pro sestry a zdravotnické organizace

3/126-127

IGA MZ ČR 7960-3

Bártlová S.

Význam celoživotního vzdělávání pro sestry a zdravotnické organizace (dokončení)

4/166-169

IGA MZ ČR 7960-3

Běláčková V.

Ekonomická východiska drogové politiky, cenová elasticita poptávky po drogách….

3/92-95

Dolanský H.

Screening nádorů prsu a legislativa z pohledu zajištění kvalitně poskytované péče

2/58-63

Goulli R., Mertl.J.

Příspěvková organizace? Čili, co je nezisková organizace státního a nestátního sektoru

Hanušová P.

Česká cesta k neziskovým nemocnicím na pozadí ekonomické teorie

Havelková J. a kol.

Investice pro zdraví v krajích ČR

4/138-143

Hnilica K. a kol.

Vlivy interpersonálních vztahů, zdraví a ekonomické situace na kvalitu života

3/104-109

Hnilicová H.

Mezinárodní fórum o kvalitě a bezpečnosti zdravotní péče

2/81-83

Jaroš J. a kol.

Kapacity ambulantní péče v České republice ve vztahu k potřebám populace

1/22-29

Jindrák V., Šteflová A.

Strategie WHO v kontrole ATB rezistence a implementace doporučení WHO v ČR

Kalina K., Jaroš J.

Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví (dokončení)

Kaňová P., Holčík J.

Zdravotní gramotnost pohledem studentů LF MU v Brně

4/160-162

Kasalová-Daňková Š.

Diabetes mellitus a obezita

3/96-101

Knobloch F.

Co víme o korupci ve zdravotnictví

2/54-57

IZPE

1/30-36

IZPE

Knobloch F., Rokosová M. Názory občanů na vybrané problémy zdravotní péče

2

1/ 4-8

grant MPSV 1J 075/05-DP2

2/64-67

grant MPSV 1J 075/05-DP2

4/150-153 1/10-13

Kružík L.

Světové ekonomické fórum 2006 a zdravotnictví

Kružík L.

Lobbing a zdravotnictví v USA

3/118-119

Lavička F. a kol.

Vliv demografických a sociálních změn na perspektivu rozvoje rodinné péče……

4/154-159

Popovič I.

Odhad výdajů a příjmů veřejného zdravotního pojištění do roku 2020

2/78-80

Pospíšilová B.

Vydávání nezávislého lékového bulletinu

1/20-21

Pospíšilová B.

Lékaři a informace o lécích - průzkum provedený v roce 2005

2/85-87

Práznovcová L.

Regulace nákladů na léčiva v evropských zemích

2/72-77

Práznovcová L.

Trendy spotřeby léčiv v USA

3/114-117

Slováček L. a kol.

Perkutánní transluminální angioplastika a kvalita života - vliv PTA na kvalitu života….

4/164-165

Smith S.

Plánování péče o zdraví v ČR a Anglii

3/110-113

Strnad L., Stožický A.

Vliv finančních zdrojů zdravotnických systémů na úroveň stř. délky života …..

3/120-124

SÚKL

Mapování množství nepoužitelných léčiv vrácených do lékáren v ČR

4/170

Šebesta R. a kol.

Pozitronová emisní tomografie (PET) - analýza nákladů

1/14-18

Šedo J. a kol.

Identifikace pacientů pomocí identifikačních náramků

2/48-53

Šteflová A.

Aktivity WHO v ČR - smlouva o spolupráci mezi WHO/EURO a MZ ČR

4/136-137

Trnka L. a kol.

Vyhledávání tuberkulózy mezi bezdomovci a imigranty v praxi

4/144-148

Tuček M.

Rámcová úmluva o kontrole tabáku

Vondráček J.

Způsobilost k právním úkonům v souvislosti s poskytováním zdravotní péče

Vondráček J.

Policie ČR a poskytování zdravotní péče

3/129-130

Vondráček L., Černý V.

Povinná mlčenlivost při poskytování zdravotní péče

4/173-174

Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

BCA 2004-5

IGA MZ ČR 7388-2 BCA 2004-5 IGA MZ ČR 7726-2/2003 a 2004 IGA MZ ČR 7700-3

2/69-71 grant MZ ČR 73/2d a 74/2d/ 2005

BCA 2004-5

1/41-42 1/37

www.zcr.cz

Zdravotnictví v České republice

prosinec ¤ 2006

¤ Vydává Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ve spolupráci s Institutem postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví

Editorial Vážení čtenáři, poslední letošní číslo je věnováno převážně aktivitám WHO v České republice. Přinášíme přehled aktivit WHO v ČR a některé vybrané texty, které na základě spolupráce s WHO vznikly. Kromě této problematiky se také věnujeme problémům, které vznikají stárnutím populace, zdravotní gramotnosti a také vlivu moderní lékařské metody PTA na kvalitu života. Dále v čísle naleznete texty o odpadech ve zdravotnictví, zejména pak o nepoužitelných lécích vrácených do lékáren. Už tradičně uvádíme také téma z oblasti praktické aplikace medicínského práva – tentokrát o povinné mlčenlivosti ve zdravotnictví. Informujeme o Kongresu medicínského práva, o mezinárodní konferenci MEDTEL, o senátní konferenci Zahraniční zkušenosti s financováním zdravotnictví, o neratifikaci Rámcové úmluvy o kontrole tabáku a o Zprávě o stavu onkologie v Evropě. Ke všem těmto událostem se podrobněji vrátíme v následujících číslech, která vyjdou ve spolupráci s vydavatelstvím Sdělovací technika, s.r.o. Spojení na nového spoluvydavatele najdete na poslední textové straně časopisu. Nezapomeňte si objednat časopis na příští rok! Objednávka je na str. 171 tohoto čísla. Příznivý rok 2007 přeje redakce!

Obsah Alena Šteflová

¤ Aktivity WHO v ČR – smlouva o spolupráci mezi WHO/EURO a MZ ČR . . . . . . . . . . . . . . . .136 Jana Havelková, Zdeněk Kučera, Jarmila Rážová, Alena Šteflová

¤ Investice pro zdraví v krajích ČR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138 Luděk Trnka, Jana Šnircová, František Krejbich

¤ Vyhledávání tuberkulózy mezi bezdomovci a imigranty v praxi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144 Vlastimil Jindrák, Alena Šteflová, Subkomise pro antibiotickou politiku ČSL JEP

¤ Strategie WHO v kontrole antibiotické rezistence a implementace doporučení WHO v České republice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150 František Lavička, Helena Zavázalová, Vladimír Zaremba, Květuše Zikmundová

¤ Vliv demografických a sociálních změn na perspektivu rozvoje rodinné péče o chronicky nemocné invalidní a staré občany . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Pavlína Kaňová, Jan Holčík

¤ Zdravotní gramotnost pohledem studentů LF MU v Brně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Ladislav Slováček, Brigita Slováčková, Vendelín Chovanec, Ladislav Jebavý

¤ Perkutánní angioplastika (PTA) a kvalita života . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164 Sylva Bártlová

¤ Pracovní spokojenost zdravotních sester v ČR – dokončení z č. 3/2006 . . . . . . . . . . . . .166 SÚKL

¤ Mapování množství nepoužitelných léčiv vrácených do lékáren ČR . . . . . . . . . . . . . . . . .170 Lubomír Vondráček, Vít Černý

¤ Povinná mlčenlivost při poskytování zdravotní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

¤ Předseda redakční rady Ing. Alexandr Stožický, CSc. ¤ Redakční rada Doc. Ing., Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc. Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc. Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA Mgr. Vlasta Mazánková Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc. Doc. MUDr. Alena Petráková,CSc. MUDr. Mgr. Petr Struk Doc. Ing. Jaromír Vepřek CSc.

¤ Adresa redakce a administrace Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Redakce časopisu ZČR Ruská 85, 100 05 Praha 10 tel.: 271 019 253 ¤ Vedoucí redakce Mgr. Vít Černý Tel.: 271 019 253; 224 222 441 Fax: 272 740 458 e-mail: [email protected]

¤ Indexace a Excerpce Bibliographia Medica Čechoslovaca ¤ Design Studio Krilin – Linda Kriegerbeck Grafika a zlom: Monika Valterová foto na obálce: Mgr. Alois Nožička ¤ Registrováno Ministerstvem kultury ČR pod číslem E 7600 ISSN 1213-6050

Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině. Texty jsou recenzovány.

Cena ročního předplatného je 350,- Kč, doporučená cena jednotlivého čísla je 100,- Kč

Aktivity WHO v ČR smlouva o spolupráci mezi WHO/EURO a MZ ČR Alena Šteflová, Kancelář WHO v ČR, www.who.cz Hlavním partnerem spolupráce WHO pro Českou republiku je Ministerstvo zdravotnictví. Velký počet společných aktivit je dále naplňován ve Státním zdravotním ústavu, ÚZIS, Národní lékařské knihovně, která je zároveň dokumentačním centrem WHO, Institutu postgraduálního vzdělávání, prostřednictvím odborných společností ČLS JEP a dalších lékařských organizací a zdravotnických zařízeních. V současné době je v České republice ustaveno šest s WHO spolupracujících center splňujících podmínky stanovené Světovou zdravotnickou organizací. V rámci Státního zdravotního ústavu je to Centrum specializované na výzkum onemocnění a epidemiologii streptokokových nákaz, Centrum pro výzkum borelióz a Centrum pracovního lékařství. Dalším pracovištěm je Centrum pro výzkum a vzdělávání v oblasti duševního zdraví, pracující v rámci Výzkumného ústavu psychiatrického v Praze-Bohnicích. Baťova nemocnice ve Zlíně je WHO pověřena vyhodnocováním Národního diabetologického programu v souladu se Sant Vincentskou Deklarací. Ustaveno je rovněž Centrum perinatální medicíny a reprodukčního zdraví v Ústavu péče o matku a dítě v Praze - Podolí. Ustavení dalších spolupracujících center s WHO je v jednání. WHO a její regionální úřadovna pro Evropu iniciují a organizují řadu dlouhodobých, střednědobých i krátkodobých programů, kterých se účastní v zastoupení ČR i čeští odborníci. S počtem a rozsahem projektů se zvyšoval i jejich počet a v současné době je cca 60 českých odborníků – národních koordinátorů - zařazeno do činnosti expertních skupin WHO pro jednotlivé lékařské oblasti a strategie. Tito experti se podílí na mnoha projektech a účastní se jednáních organizovaných WHO/EURO v Kodani a WHO/HQ v Ženevě. Vzhledem k množství aktivit WHO

136

Aktivity WHO v ČR Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

vyvstává tak nutnost jejich větší koordinace jak s ohledem na jejich zaměření a obsah, tak i na zajištění kontinuity v zastupování jednotlivých zemí. Po proběhlé diskusi na úrovni WHO/EURO o vymezení činnosti tzv. Národních koordinátorů prostřednictvím vytvořených pracovních náplní (Terms of Reference) probíhá v současné době aktualizace seznamu jednotlivých koordinátorů v ČR. Česká republika je zapojena do řady projektů, např. do realizace tzv. komunitních projektů, jako jsou Zdravá města, Zdraví podporující školy, Podpora zdraví na pracovišti, projekt CINDI, NEHAP, Bezpečné komunity, Zdravá nemocnice. V roce 2003 WHO jmenovalo město Kroměříž první Bezpečnou komunitou v ČR. Subjekty účastnící se výše jmenovaných programů jsou propojeny v rámci jednotlivých sítí. Existuje řada dalších projektů realizovaných ve spolupráci s českými experty a zájemci (ELSPAC – Evropská longitudinální studie prenatálního a dětského věku, Quality of Care, HIT profile, Health Information Surveys, Obstretical Indicators and Data Collection. aj.). Největší úsilí je věnováno implementaci smlouvy o spolupráci mezi WHO a Ministerstvem zdravotnictví (BCA). Smlouva BCA 2006-07 byla podepsána v prosinci 2005 a vychází z návrhu priorit stanovených na základě objektivní analýzy WHO a priorit MZ. Na základě jednání mezi Českou republikou a WHO/ EURO jsou za prioritní oblasti pro spolupráci považovány následující tematické oblasti:

Zlepšení přístupu ke zdravotním službám s důrazem na ohrožené skupiny -priorita 1 Na podporu této priority jsou definovány následující očekávané výsledky, kterých má být dosaženo v období 2006-2007: Identifikace hlavních překážek, které mají v přístupu k zdravotní péči různé skupiny obyvatel a formulování odpovídající politické odezvy

Racionálnější využívání a lepší přístup obyvatel k základním lékům Vypracování strategií pro zlepšení přístupu k TB péči a prevence u rizikových skupin

Zvýšení prevence a potírání nepřenosných nemocí (alkohol, strava a duševní zdraví) - priorita 2 Posílení kapacity pro realizaci integrované politiky prevence a potírání nepřenosných nemocí (NCD) Posílení systému dozoru nad výživou dítěte Posílení institucionální kapacity pro přípravu a realizaci opatření a plánů v oblasti duševního zdraví a zneužívání látek Investice do zdravotní politiky na podporu zdraví

Posílení bezpečnosti životního prostředí - priorita 3 Posílení kapacity pro prevenci úrazů mezi dětmi a mladistvými, s vytvářením podmínek pro zvýšení pohybové aktivity Rozvoj informačního systému monitorujícího oblast zdraví a životního prostředí Posílení přípravy a reakce na zdravotní aspekty nouzových situací a krizí s důrazem na možné formy teroristického

Budování kapacity k rozvoji pracovní síly pro potřeby zdravotnictví - priorita 4 Posílení vedení a institucionální kapacity s cílem zajistit kvalitu vzdělávání a odborné přípravy zdravotnických specialistů v oblasti veřejného zdravotnictví Na základě výše uvedené smlouvy podporuje WHO/EURO odborně a finančně oblasti realizované ve spolupráci českých a WHO expertů. Výstupy dosažené v rámci jednotlivých projektů naplňovaných v rámci smlouvy v období 2004-05 ukázaly, že tato spolupráce napomohla řadě smysluplných výstupů. Jejich prezentace jednotlivými koordinátory těchto projektů byla předmětem semináře Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP uspořádaném ve spolupráci

www.zcr.cz

s Kanceláří WHO v ČR v dubnu 2006 i tohoto čísla Zdravotnictví v České republice.

Projekty realizované v rámci Dvouleté smlouvy pro období let 2004 – 2005: Projekt č.1 je zaměřen na neinfekční onemocnění, a to konkrétně na onkologická. V rámci tohoto projektu byla přehodnocena národní strategie pro snížení incidence onkologických onemocnění, jednotlivých screeningových onkologických programů a jejich integrace v rámci služeb primární zdravotní péče. Projekt č. 2 je zaměřen na změnu životního stylu řešil možnosti implementace strategie Investice do zdraví na úrovni krajů s argumentací a možnostmi začlenění zdraví populace do rozvojových regionálních plánů. Projekt č. 3 je zaměřen na vyhledávání případů TBC mezi bezdomovci, narkomany a skupinami populace žijícími na okraji společnosti. Pilotní program probíhal v Praze, Severních Čechách a na Severní Moravě. Projekt č. 4 je zaměřen na přehodnocení politiky duševního zdraví a odpovídajících právních nástrojů, a přesun řešení této problematiky z institucí na komunitní úroveň Projekt č. 5 je zaměřen na řízení lidských zdrojů a přístupu ohrožených skupin ke zdravotní péči. V rámci dílčích projektů bylo provedeno posouzení a analýza péče o znevýhodněné a ohrožené skupiny a dále byla vytvořena Zpráva o určení specifických zdravotních potřeb starších osob a příslušná doporučení jako návrh politiky pro řešení zdravotních potřeb starších lidí. Další součástí této vzdělávací priority bylo racionálním užívání farmaceutických přípravků vzděláváním lékařů a pacientů v oblasti předepisování ATB a to s ohledem na zvyšující se rezistenci. Projekt č. 6 je zaměřen na oblast bezpečnosti a vytvoření mezinárodního partnerství pro zvládání nových hrozeb, nouzových situací a katastrof. Projekt č. 7j e zaměřen na prevenci úrazů, především s důrazem nutnosti koordinovaného mezisektorového a mezioborového přístupu na všech úrovních při řešení úrazů dětí.

www.zcr.cz

Význam a role Světové zdravotnické organizace – stručná fakta Světová zdravotnická organizace • Založena 7. dubna 1948 • Je řízena 193 členskými státy • Ústředí sídlí v Ženevě, Švýcarsko • Šest regionálních kanceláří po celém světě • Téměř 8000 zaměstnanců ve 147 různých zemích světa Co je Světová zdravotnické organizace Světová zdravotnická organizace (The World Health Organization, zkratka WHO) se v roce 1948, kdy vyvstala potřeba zřídit zdravotnickou agenturu se specifickým celosvětovým mandátem, připojila k Organizaci spojených národů (OSN). Od svého vzniku WHO organizuje mezinárodní technickou spolupráci v oblasti zdravotnictví, realizuje programy na potírání a úplné odstranění některých nemocí a usiluje globálně o celkové zlepšení kvality života. Přestože OSN a WHO pojí těsné pracovní vztahy, zůstává WHO svébytným nezávislým organizačním celkem s vlastními řídícími orgány, rozpočtem a ústavou. Právě tato ústava je základem úsilí, které WHO vynakládá na zajištění co možná nejvyšší úrovně zdraví v celosvětové populaci. Pojem „zdraví“ definuje WHO jako „stav celkové fyzické, mentální a sociální pohody, nikoli pouze momentální nepřítomnost onemocnění nebo tělesné vady“. Kdo WHO řídí WHO je spravována všemi 193 členskými státy prostřednictvím Světového zdravotnického shromáždění. Hlavními úkoly shromáždění (WHA) je schvalovat programy a rozpočet WHO a rozhodovat o strategických otázkách. Zasedání se koná za přítomnosti ministrů zdravotnictví všech členských států každý rok v Ženevě. V mezidobí jednání WHA zasedá Výkonná rada WHO. I Česká republika měla v období let 20032006 své zastoupení v této 32 členné radě expertů prostřednictvím Prof. MUDr. Bohumila Fišera. Členské státy jsou vyzývány aby každoročně podaly návrhy nových kandidátů do orgánů WHO, které jsou pravidelně obměňovány. Finanční zdroje pro WHO pocházejí jak z členských “poplatků”, tak z dobrovolných příspěvků různých vládních organizací, partnerských organizací nebo přímo od členských států WHO. Jak pracuje Regionální kancelář WHO pro Evropu Kancelář WHO pro evropský region, která je jednou ze šesti regionálních kanceláří WHO, sídlí v Kodani v Dánsku. Jejím ředitelem je Dr. Marc Danzon. Kancelář má přibližně 650 zaměstnanců 66 různých národností. Zřízení kanceláří v každém ze šesti celosvětových regionů umožňuje poskytovat podporu cíleně, podle specifických potřeb daného regionu. Regionálnímu úřadu pro Evropu výrazně usnadňuje práci přístup k informačním zdrojům univerzit a vědeckých institucí působících ve zdravotnictví. S regionálními úřady WHO spolupracuje také řada spolupracujících center ( WHO Collaborating Centres), kterým WHO přiděluje schválené programy. Tím je zajištěno plnění programů specifické zdravotní péče kvalifikovanými odborníky v příslušném oboru. Jaké jsou hlavní činnosti organizace Úloha WHO při snižování incidence infekčních onemocnění a epidemiologická činnost expertů v místě

výskytu je známá i širší laické veřejnosti. Současnou globální prioritou na tomto poli zůstává boj s onemocněním HIV/AIDS, tuberkulózou a malárií. K dalším prioritám patří boj proti kouření. Rámcová úmluva o kontrole tabáku (FCTC), která vznikla z iniciativy Světové zdravotnické organizace shrnuje zásady minimální kontroly tabáku, které by měly platit mezinárodně. Úmluva vstoupila v platnost po uložení 40. ratifikační listiny v roce 2005. Do současné doby proběhla ratifikace již ve více než 140 zemích světa. Koordinovaný postup při opatřeních proti onemocnění SARS a v současné době při výskytu nového infekčního onemocnění ptačí chřipky jsou novými úkoly globálního přístupu WHO. Význam WHO stoupá i v kontextu narůstajícího nebezpečí bioterorismu a při řešení dalších krizových událostí a humanitární pomoci. Méně už je známá činnosti WHO při vypracování zdravotní politiky a konzultační činnost dle potřeb členských států, odborná pomoc při vypracování národních zdravotnických strategií, sledování indikátorů zdravotního stavu populace a ukazatelů hodnotících zdravotnické systémy jednotlivých států, rozvoj a testování nových technologií a postupů pro kontrolu nemocí a řízení zdravotní péče. Hlavními koncepčními metodickými programy WHO pro využití v rámci národních zdravotních politik jsou dokumenty Zdraví pro všechny do roku 2000 (Health for All) a dokument pro 21. století Zdraví 21 (Health 21). Ten se stal podkladem pro vytvoření naší české varianty tzv. Dlouhodobého programu zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR - Zdraví pro všechny v 21.století, který byl schválen 30.10. 2002 usnesením vlády č. 1046/2002. Dalšími zásadními dokumenty WHO zejména pro spolupráci v rámci Evropského regionu jsou Akční plány proti alkoholu, mezinárodní strategie proti AIDS, Deklarace životní prostředí a zdraví dětí, rezoluce ke Globální strategii zaměřené na výživu, fyzickou aktivitu a zdraví, Deklarace a Akční plán k duševnímu zdraví. Nově byla připravena Charta proti obezitě pro přijetí na Ministerské konferenci k prevenci obezity, která se konala za účasti ministrů 15-17 listopadu t.r. v Istanbulu. Jaká je úloha kanceláří WHO v jednotlivých členských zemích Ve většině zemí má WHO své kanceláře se svým zástupcem. Hlavní úlohou Kanceláří WHO je koordinovat veškeré aktivity v dané zemi. Jedním z jejích úkolů je zajištění oboustranné informovanosti, zpřístupnění a distribuce informací a dokumentů WHO relevantním partnerům a zájemcům, napomáhat účasti odborníků na aktivitách a akcích organizovaných WHO. Liaison Officer WHO zároveň ovlivňuje tvorbu zdravotní politiky na národní i regionální úrovni v kontextu doporučení, strategií a informací uplatňovaných v rámci politiky Světové zdravotnické organizace a koordinuje projekty realizované ve spolupráci s WHO. Nedílnou součástí je i reprezentace této organizace v zemi. Kancelář (Liaison Office) pro Českou republiku se nachází v Praze, v domě OSN, kde sdílí tuto budovu s ostatními organizacemi Spojených národů, pracujícími v Praze (UNIC, UNICEF, Úřad vysokého komisaře pro uprchlíky UNHCR). Agentury OSN spolupracují na společných tématech OSN. Alena Šteflová, Kancelář WHO v ČR; www.who.cz

Význam a role Světové zdravotnické organizace – stručná fakta Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

137

SUMMARY: INVESTMENT FOR HEALTH IN REGIONS OF THE CZECH REPUBLIC Havelkova J., Kučera Z., Rážová J., Šteflová A. The concept of „investment for health“ represents an important shift in interpretation of mutual relationships of economic, social and health factors. These connections cannot be treated as one-way causal relations but they have to be seen as circular. The former stress on responsibility of governments and parliaments for population health is thus newly substantiated. In terms of bilateral collaboration with World Health Organization the activities aiming at health promotion and based on this concept have been carried out in selected regions. The article presents the overview of these activities. KEY WORDS: Health promotion, social determinants, social development, economic development, public policy

Investice pro zdraví v krajích ČR Jana Havelková, Zdeněk Kučera, Jarmila Rážová, Alena Šteflová Zdraví je základ sociálního i ekonomického rozvoje, a právě proto je zlepšování zdravotního stavu i rozvoj zdravotního potenciálu lidí neoddiskutovatelným zájmem všech vlád na všech úrovních i napříč celým politickým spektrem. I když to byla druhá polovina 20. století a konec minulého tisíciletí, jsou to řádově desítky let, kdy došlo k výrazným změnám v přístupu ke zlepšování lidského zdraví. Rozvoj poznání v této oblasti přináší nové objektivní informace, které by měly být reflektovány všemi zodpovědnými aktéry všech veřejných politik. V rámci smlouvy o spolupráci mezi Evropskou úřadovnou Světové zdravotnické organizace (WHO EURO) a Ministerstvem zdravotnictví ČR byl letech 2002-2003 realizován projekt zaměřený na hodnocení politiky podpory zdraví. Výstupem intenzivní dvouleté spolupráce českých i zahraničních odborníků byla hodnotící zpráva, která obsahuje nejen popis problémových oblastí identifikovaných v oblasti podpory zdraví, ale také navržená doporučení k posílení podpory zdraví české populace (podrobnější informace o metodice hodnocení a výsledcích byly publikovány v tomto časopise v září 2005). Hodnocení politiky podpory zdraví probíhalo také na úrovni krajské samosprávy, kde byl zjištěn silný potenciál k vytvoření podmínek pro dobrý zdravotní stav populace. Tvorba a realizace takové veřejné politiky na úrovni kraje, která vychází z toho, že zdraví je základem celkového rozvoje celého kraje, se stala cílem dalších aktivit. V těchto intencích byl připraven projekt Podpora zdraví v krajích ČR - investice pro zdraví, jehož cílem bylo propojit zdraví populace se sociálním a ekonomických rozvojem. Tzv. investiční trojúhelník (obr. č. 1) znázorňuje přístup „investice pro zdraví“ (Investment for Health, IFH), který je novou formulací staršího paradigmatu o sdílené zodpovědnosti za rozvoj zdraví, vycházejícího

138

Investice pro zdraví v krajích ČR Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

z definice zdraví Světové zdravotnické organizace (box č. 1). Obr č. 1

Investiční trojúhelník

Rozvoj zdraví

Sociální rozvoj

Box č. 1

Ekonomický rozvoj

Definice zdraví dle Světové zdravotnické organizace (1948)

Zdraví není jen absence nemoci či poruchy, ale je to komplexní stav tělesné, duševní i sociální pohody (wellbeing). Vlády mají zodpovědnost za zdraví svých občanů, které může být zajištěno pouze realizací adekvátních zdravotních a sociálních opatření.

Z velmi často citované definice zdraví bývá zpravidla uváděna pouze její prvá část. Druhá část vymezení zdraví podle Světové zdravotnické organizace postihuje jeden z konstitutivních rysů podpory zdraví, a to zodpovědnost legislativních a exekutivních orgánů na všech úrovních vlád. Tento koncept reflektuje ekonomický a sociální kontext zdravotní politiky, a to od místní až po globální úroveň. Zdraví pojímá jako základní faktor sociálního a ekonomického rozvoje a současně vnímá silnou socioekonomickou determinaci zdraví. V intencích těchto východisek je tedy žádoucí, aby veřejná politika byla založena na ekvitě, zamezovala sociálnímu vyloučení a podporo-

www.zcr.cz

Tabulka č. 1

Aplikace kriterií pro výběr krajů a jejich výsledek

Kriterium

Výsledek výběru

1. Regionální rozvoj a infrastruktura, lidské zdroje

Všechny kraje mají vytvořenu infrastrukturu pro regionální rozvoj – odbory regionálního rozvoje, poradní orgány krajské samosprávy, rozvojové plány. Ve všech krajích jsou krajské hygienické stanice a zdravotní ústavy, které ze zákona plní svoji úlohu v oblasti podpory zdraví.

2. Kraj není součástí Sítě zdravých regionů WHO

Do dalšího výběru nebyly zařazeny kraje Ústecký a Moravskoslezský.

3. Zdravotní stav obyvatelstva kraje dílčí ukazetatele: střední délka života, kojenecká úmrtnost, úmrtnost dětí ve věku 0-4 roky, standardizovaná úmrtnost na nonotvary a na nemoci oběhové soustavy, incidence zhoubných novotvarů, léčení diabetici

Jihočeský kraj Olomoucký kraj

4. Socioekonomický status dílčí ukazetatele: míra nezaměstnanosti, dlouhodobě nezaměstnaní, průměrná hruhá měsíční mzda, rozvodovost, obyvatelstvo ve věku 15 a více let podle nejvyššího ukončeného vzdělání

Karlovarský kraj Pardubický kraj Olomoucký kraj

5. Reprezentativita kraje

Do výběru nebyly zařazeny Středočeský kraj a Praha

6. Politická vůle a dosavadní aktivity v oblasti podpory zdraví institucionální rámec, realizační zázemí, reflexe programu Zdraví 21, analýza zdravotního stavu obyvatel kraje, participace v Národním programu zdraví (získaná finanční podpora), zapojení do Národní sítě zdravých měst

Jihočeský kraj Liberecký kraj Jihomoravský kraj Pozn. Olomoucký kraj neměl zájem na realizaci projektu, Pardubický kraj pouze v omezené míře, z kraje Karlovarského a Plzeňského nedošla odpověď.

vala spolupráci a sociální kohezi. Pro rozvoj zdraví jsou důležité všechny složky veřejné politiky, zejména té, dotýkající se zaměstnanosti, bydlení a stability společenství. Tento požadavek je založen na prokázaných souvislostech mezi nezaměstnaností, nejistotou v zaměstnání, nízkými příjmy, nevyhovujícím bydlením, rozpadem přirozených společenství na jedné straně a zhoršeným zdravotním stavem na straně druhé. Přístup investování pro zdraví nejen reflektuje koncept podpory zdraví, ale zaměřuje se také na udržitelnost realizovaných aktivit. Udržitelné investice pro zdraví vyžadují zásadní strukturální změny, které by garantovaly prioritu zdraví v klíčových politických rozhodnutích, změny, které by měly být právně reglementovány. Měli by to být občané, kteří budou navrhovat a kontrolovat řešení pro zdraví. Jejich „mobilizace“ k širší participaci by měla být založena především na plné informovanosti o zdravotních dopadech sociálních faktorů. Teoretická koncepce investic pro zdraví stála u zrodu centra Světové zdravotnické organizace v Benátkách, které ji odráží přímo ve svém názvu (The WHO/European Office For Investment For Health and Development). V současné době se benátské centrum zamě-

www.zcr.cz

řuje na využití tohoto přístupu v kontextu regionální politiky v několika evropských regionech. Zkušenosti jsou průběžně prezentovány a diskutovány na workshopech, kde se setkávají lidé z různých evropských regionů, což umožňuje sdílet dobrou praxi a osvědčené přístupy pro zástupce evropských zemí i samosprávných orgánů. Již zmíněná hodnotící zpráva politiky podpory zdraví v ČR [IZPE,2004] obsahuje čtyři hlavní zjištění: 1. Současný stav infrastruktury pro podporu zdraví populace, obzvláště mechanismů financování, pravděpodobně ohrožuje realizaci strategie Zdraví 21 ČR. 2. Hodnotová základna podpory zdraví, která zde v současnosti převládá, je zaměřena na ovlivňování rizikových faktorů v individuálním chování – s tím souvisí i otázka účinnosti tohoto přístupu z hlediska realizace cílů strategie Zdraví 21 ČR. 3. Naléhavá potřeba politického a odborného vedení, které by své úsilí přednostně zaměřilo na integraci různých perspektiv a oborů do koherentní a konsensuální koncepce zdraví obyvatelstva a jeho podpory v České republice. Významnou roli v tomto směru hraje také vytvoření

většího počtu příležitostí k dialogu mezi jednotlivými aktéry podpory zdraví, což přispěje k budování konsensu. Prospěšná bude i účast širšího spektra aktérů na formulování a realizaci cílů zaměřených na zlepšení zdraví populace. 4. Na krajské úrovni je silný potenciál k vytvoření podmínek pro dobrý zdravotní stav populace, a to začleněním podpory zdraví do procesu tvorby krajských rozvojových plánů. Cílem je demonstrovat, že zdraví populace představuje kapitál pro širší sociální a ekonomický rozvoj. Úprava současného právního rámce by měla zajistit takový přístup, který by otázky zdraví populace zohlednil již při tvorbě krajských rozvojových plánů. Tak by se vytvořily praktické nástroje a know-how umožňující integrovanější plánování v oblasti zdraví a rozvoje. V intencích uvedených hlavních zjištění a doporučení, se zaměřením na tvorbu a realizaci politiky podpory zdraví na úrovni krajské samosprávy, byl připraven projekt Investice pro zdraví v krajích ČR a realizován v letech 20042005 (Bienální smlouva o spolupráci mezi WHO EURO a Ministerstvem zdravotnictví ČR). Pro zajištění realizace projektu byla ustanovena Poradní skupina, jejíž členové byli zástupci

Investice pro zdraví v krajích ČR Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

139

MZ ČR, benátské kanceláře WHO EURO, již zrušeného Institutu zdravotní politiky a ekonomiky (IZPE). Informováno bylo Ministerstvo místního rozvoje ČR a Asociace krajů ČR. Projekt byl rozdělen na několik etap I. Výběr krajů podle zvolených indikátorů (říjen-prosinec 2004) II. Jednání se zástupci vybraných krajů (leden-duben 2005) III. Workshop pro reprezentanty vybraných krajů – prezentace teoretických poznatků i praktických zkušeností, konfrontace krajů, formulace cílů (květen 2005) IV. Seminář v Benátkách (srpen 2005) I Výběr krajů podle zvolených indikátorů (říjen-prosinec 2004) Prvním úkolem Poradní skupiny projektu Investice do zdraví na úrovni kraje bylo navrhnout metodiku transparentního výběru dvou krajů ČR pro realizaci tohoto projektu. Stanovena byla následující kriteria: 1. silné vedení v regionálním plánování (leadership), lidské zdroje 2. kraj není součástí sítě zdravých regionů WHO 3. zdravotní stav obyvatelstva 4. socioekonomická situace 5. reprezentativita kraje z hlediska geografických a demografických ukazatelů 6. politická vůle – zájem představitelů krajské samosprávy o realizaci projektu, dosavadní aktivity pro zlepšení zdraví obyvatel kraje. Při výběru krajů byly hodnoceny vybrané dílčí ukazatele kriterií, numerické indikátory byly kvantifikovány metodou vážených průměrů. Postup je znázorněn v tabulce č. 1. Poradní skupina v říjnu 2004 vybrala k realizaci projektu tři kraje –Jihočeský, Liberecký a Jihomoravský kraj. Ukázalo se, že jediným faktickým kritériem byla politická vůle – zájem zástupců kraje na participaci v projektu. Proto byly vybrány kraje tři oproti původnímu plánu realizovat projekt ve dvou krajích ČR. II.Jednání se zástupci vybraných krajů (leden-duben 2005) Začátkem roku 2005 byly vybrané kraje oficiálně seznámeny s postupem a výsledkem výběru, poté proběhla jednání se zástupci krajů ohledně dalších aktivit, zejména určení zodpovědných osob za realizaci projektu v kraji. V dubnu 2005 byla realizována pracovní jed-

140

Investice pro zdraví v krajích ČR Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

nání na krajských úřadech vybraných krajů (Jihomoravský, Jihočeský, Liberecký), kam byli pozváni volení zástupci kraje, zaměstnanci krajského úřadu, zástupci krajských hygienických stanic, zdravotních ústavů a krajských rozvojových agentur. Tito aktéři byli seznámeni s aktivitami WHO a s teoretickými východisky, záměry a cíli připraveného projektu. V rámci diskuse byl dohodnut další postup. V každém kraji byly sestaveny pracovní skupiny, které dosud zajišťují realizaci jednotlivých aktivit. III. Workshop pro reprezentanty vybraných krajů (květen 2005) Seminář „Zdraví – kapitál pro sociální a ekonomický rozvoj kraje“ pořádaný společně Evropskou úřadovnou Světové zdravotnické organizace pro investice do zdraví a rozvoje se sídlem v Benátkách, MZ ČR, MMR ČR a IZPE se konal v Praze v květnu 2005. Cílem setkání, jehož se zúčastnili zástupci tří pilotních krajů (Jihočeského, Jihomoravského a Libereckého), reprezentující jak volené zástupce, tak pracovníky orgánů kraje, bylo: • představit projekt „Investice pro zdraví“ v České republice • prezentovat základní myšlenkové paradigma, na němž je program založen • doložit význam konceptu „investic pro zdraví“ zahraničními příklady • pomoci reprezentantům krajů identifikovat oblasti, v nichž je možno přístup uplatnit v kontextu zdravotní politiky kraje • nabídnout pomoc při realizaci programu v krajích. Reprezentanti WHO se ve svých příspěvcích zaměřili především na objasnění následujících konceptů: • „Nové veřejné zdravotnictví“ jako koncept, který odmítá „právo“ jednotlivých sektorů generovat nemoci, které jsou poté „vykupovány“ prostřednictvím zdravotnických služeb, ale spíše pomáhá sektorům „generovat“ zdraví • nový pohled na determinanty zdraví, v nichž jsou nově uváděny socioekonomické faktory, podmiňující zdravotní stav přibližně z 30 % (a rovněž ovlivňující z 35-70 % další determinantu, a to životní styl) • důraz na lidský kapitál, který hraje klíčovou roli v produktivitě práce a socioekonomickém rozvoji a je primárně ovlivněn zdravotním stavem • vertikální intervence jako tradiční snaha ovlivňovat izolovaná zdravotní rizika

s omezenou účinností a horizontální intervence jako úsilí o komplexní ovlivnění všech tří vrcholů trojúhelníku, zahrnujícího zdraví, sociální faktory a ekonomické faktory • zdravotní dividenda, což je termín založený na odmítnutí pojetí zdravotnictví jako pouhé nákladové položky, ale jeho pojetí jako významného sektoru ekonomiky, který nabízí pracovní příležitosti, otvírající prostor pro dodavatele výrobků a služeb a rovněž jako resort celkově zvyšující úroveň vzdělanosti Přítomní zástupci regionů z dalších evropských zemí (Velké Británie a Slovinska), participujících na programu Investment for Health (IFH), prezentovali své zkušenosti s implementací v jejich zemích. V pracovních skupinách, tvořených vždy zástupci jednotlivého regionu, bylo úkolem účastníků identifikovat téma, na němž by bylo možno demonstrovat uplatnění konceptu investic pro zdraví, případně toto téma použít při vlastní implementaci programu. Každý kraj zhodnotil své specifické podmínky, zohlednil své problémové oblasti a zvolil si tématický okruh pro implementaci přístupu IFH: • Jihočeský kraj Zástupci Jihočeského kraje poukázali na následující problémy: o nedostatečná reflexe sociálních determinant zdraví v našich podmínkách o podpora produkce a prodeje alkoholických nápojů. Jako téma, na němž lze nejlépe demonstrovat koncept investic do zdraví se představitelům Jihočeského kraje jeví program podpory cyklostezek, který může přispět k ozdravění obyvatel kraje, snížit úrazovost, ale současně i podpořit tvorbu nových pracovních příležitostí. Projekt nabízí možnost spolupráce řady resortů a předpokládá se podpora podnikatelské sféry. Doporučením pro reprezentanty kraje je realizace studie o vlivu cykloturistiky jak na zdraví, tak na další oblasti rozvoje regionu. • Jihomoravský kraj: Zástupci Jihomoravského kraje jako základní problémy regionu vidí: o nepříznivou věkovou strukturu obyvatel o zvýšený výskyt neinfekčních chorob (kardiovaskulární a nádorová onemocnění) o vysoká prevalence obezity

www.zcr.cz

Obr č. 2

Vybrané kraje ČR

Česká republika

Liberecký kraj

Jihočeský kraj Jihomoravský kraj

Pokud jde o téma, které je uchopitelné prostřednictvím programu, nabízí se tři oblasti: o realizace studie dokládající ekonomický přínos zdravotnického resortu o projekt zaměřený na kontrolu obezity o využití struktury programu SROP 3.3 (Společný regionální operační program Opatření 3.3.), zaměřeného na rozvoj lidských zdrojů v kraji. Doporučením WHO pro reprezentanty kraje byla realizace studie dopadu obezity na další sektory společnosti jako východisko realizace programu. • Liberecký kraj Zástupci Libereckého kraje viděli především následující problémy: o nedostatečné zapojení nezdravotnických sektorů do přípravy a realizace zdravotní politiky regionu o existence mnoha separátně připravovaných strategických dokumentů zaměřených na jednotlivé oblasti politiky bez vzájemných souvislostí. Pokud jde o téma, které by mohlo být řešeno s využitím programu Investic do zdraví, reprezentanti kraje navrhují: o „inventarizaci“ a „certifikaci“ strategických politických dokumentů zaměřených na jednotlivé oblasti politiky z pohledu jejich příspěvku ke zdraví obyvatel regionu

www.zcr.cz

o začlenění hodnotícího procesu (pokud jde o přínos zdraví) přímo do procesu tvorby strategických (politických) dokumentů Doporučením WHO je jednak snaha o přijetí strategie investic do zdraví jako principu tvorby dokumentů a dále, při procesu „inventarizace“ se soustředit zpočátku pouze na jednu vybranou oblast. V rámci diskusí v průběhu semináře bylo opakovaně zdůrazněno, že „vlastníky“ programu jsou samotné kraje (nikoli WHO nebo MZ ČR) a plně tedy rozhodují o jeho konkrétním tématickém zaměření. Dále bylo zdůrazněno, že podstatou programu je uplatnění nového pohledu (paradigmatu) na zdraví, jeho podmíněnost i role v sociálním a ekonomickém rozvoji, nikoli nějaké konkrétní téma nebo problém. Výsledkem semináře byla nejen identifikace tématického zaměření, ale i návrh realizačního plánu na rok 2005 tak, aby samosprávné orgány krajů byly informovány o tomto projektu a mohly jej projednat v rámci kraje. IV. Seminář „Investment for Health & Development Know-How Network“ Toto pracovní setkání proběhlo v srpnu 2005 v italských Benátkách. Semináře zaměřeného na definování rámce pro přípravu kazuistických ilustrací procesu implementace konceptu investic pro zdraví

v regionu se kromě zástupců IZPE zúčastnili i představitelé Libereckého kraje. Na semináři bylo dohodnuto, že každý účastník zdokumentuje své zkušenosti a to nejen z pozitivního hlediska, ale i zmapuje problémové oblasti. Závěrečné zhodnocení Základními milníky při realizaci programu investice pro zdraví v ČR byla řada setkání, seminářů a aktivit, které se realizovaly jak v jednotlivých krajích ČR, tak na celostátní či mezinárodní úrovni: • Hodnocení politiky podpory zdraví v ČR (2002-2003) • Příprava metodiky pro výběr a výběr krajů (září – říjen 2004) • Jednání Poradní skupiny – výběr tří krajů (říjen 2004) • Úvodní jednání ve vybraných krajích (duben 2005) • Seminář na MMR ČR (Ministerstvo pro místní rozvoj ČR, květen 2005) • Informace pro orgány krajů, diskuse v rámci samosprávy (červen 2005) • Setkání se zástupci Asociace krajů ČR (červen 2005) • Jednání ve vybraných krajích (červen a srpen 2005) • vytvoření pracovních skupin v krajích (duben – srpen 2005) • workshop v Benátkách, Itálie (srpen 2005)

Investice pro zdraví v krajích ČR Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

141

• závěrečné hodnocení projektu (říjen – listopad 2005) Proces přijímání paradigmatu investování pro zdraví probíhal v jednotlivých krajích podle předem definované struktury - (1)definování kontextu , (2) porozumění kontextu, (3) identifikace problému, (4) vyjasňování kompetencí a politické zodpovědnosti, (5) budování týmu a (6) vlastní implementace.

účastníků jednání zpravidla opakovala, byla snaha interpretovat situaci jako přistoupení k programu, který má svou strukturu, pevně stanovené cíle a rovněž rozpočet. Role kraje pak byla vnímána spíše jako následování předem definované struktury. Druhou reakcí pak byla tendence vnímat projekt jako vhodnou příležitost, jak získat prostředky nebo mezinárodní podporu pro vlastní projekty.

entovaném na kontrolu rizik. Náměty, které se v počátečních jednáních objevovaly, tak odrážely hlavní příčiny morbidity a mortality a notoricky známá rizika, jakými jsou kouření, nadměrná konzumace alkoholických nápojů, obezita, nedostatek pohybové aktivity a znečištěné ovzduší. Nepřímým výrazem této tendence byla i snaha integrovat proponovaný program do rámce krajské strategie „Zdraví 21“, která do velké míry reflektuje „tradiční“ paradigma.

2. Porozumění kontextu 1. Definování kontextu Definování kontextu se ukázalo být velice důležitou prvou fází celého procesu, která měla důsledky pro všechny další kroky v realizaci programu. Vytipované kontaktní osoby na úrovni jednotlivých krajů téměř univerzálně hledaly programy a zodpovědné pracovníky v oblasti zdravotnictví, ať už se jednalo o zdravotnické odbory krajských úřadů, členy zastupitelstva či rady, zodpovědné za oblast zdravotnictví, nebo pracovníky z hygienických stanic či zdravotních ústavů (public health). Dále jsme zaznamenali tendence propojit koncept investic pro zdraví s aktivitami z oblasti intervencí zaměřených na rizikové faktory životního stylu (zejména nezdravá výživa a nedostatečná fyzická aktivita). Programovými kontexty pak byly program „Zdraví 21“ (Liberecký kraj), projekt „Ovlivnění zdravotního stavu obyvatel kraje s důrazem na prevenci (Jihočeský kraj) a programy hygienické stanice a zdravotního ústavu (Jihomoravský kraj). Personálním výrazem této implicitní definice, s níž krajští reprezentanti přistupovali k počátečním jednáním, bylo i složení účastníků jednání. Jednalo se vesměs o zdravotníky, působící ať už ve správních orgánech, nebo přímo ve zdravotnických institucích. Součástí této primární snahy definovat kontext projektu bylo i úsilí o porozumění vztahům a kompetencím směrem k státním orgánům (Ministerstvo zdravotnictví - MZ ČR, Ministerstvo pro místní rozvoj - MMR ČR), k resortním výzkumným institucím (Institut zdravotní politiky -IZPE) a nadnárodním organizacím (Světová zdravotnická organizace - WHO). V tomto ohledu se postupně vyjasňovala kompetence, „vlastnictví“ projektu, zodpovědnosti a rovněž financování projektu. V prvé fázi jsme zaznamenali dvě reakce. První reakcí, která se s rozšiřováním počtu

142

Investice pro zdraví v krajích ČR Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

Důležitým mezníkem v porozumění paradigmatu investic do zdraví byl seminář „Zdraví – kapitál pro sociální a ekonomický rozvoj kraje“, který se konal na MMR ČR v květnu 2005. Objasnění základních pojmů a konceptu investic pro zdraví, prezentace závěrů hodnocení politiky podpory zdraví v ČR a kazuistické ilustrace z dalších evropských regionů přispěly k lepšímu pochopení podstaty projektu. Především práce v malých skupinách s delegovanými zástupci jednotlivých krajů a vedených odborníky z IZPE a MZ ČR vedla k hlubší reflexi vztahů v trojúhelníku o vrcholech tvořených ekonomikou, sociálními faktory a zdravím resp. zdravotnictvím (Obr. č. 1). Klíčové pro porozumění přístupu Investic pro zdraví (tj. uvědomit si, že zdraví je převážně generováno mimo resort zdravotnictví) bylo doporučení hledat cesty, jak zlepšovat zdraví v aktivitách (a tedy i za prostředky) jiných resortů a nezdravotnických institucí a organizací. Současně s tím byli účastníci upozorněni na významný podíl zdravotnictví a zdravotního potenciálu v oblasti ekonomického rozvoje. Jako velmi důležité se ukázalo složení krajské reprezentace na semináři. Pokud se semináře nezúčastnili ti zástupci kraje, kteří se později podíleli také na přípravě politických rozhodnutí a formování pracovních týmů, bylo přenesení základních tezí projektu obtížné a bylo třeba se k východiskům opakovaně vracet. 3. Identifikace problému Důležitým projevem pochopení podstaty projektu byla formulace problému v jednotlivých fázích realizace programu. Prvotní očekávání krajských zástupců byla do značné míry diktována „tradičním“ medicínským paradigmatem, založeným na přístupu ori-

Důraz na vzájemnou souvislost regionálního rozvoje a zdraví populace kraje vedl ke dvěma základním postupům: • ke hledání specifického opatření či projektu, který je svou povahou jasně nezdravotnický, ale přináší jasný profit pro zdraví občanůhh • k návrhu provést jakousi „inventarizaci“ strategických regionálních politických dokumentů zaměřených na jednotlivé oblasti regionálního rozvoje s důrazem na hledání potenciálního přínosu pro zdraví obyvatel kraje Příkladem prvého přístupu byl námět podpořit budování sítě regionálních cyklostezek („Jihočeský kraj – region cyklostezek“), případně snaha komplexně řešit problematiku stravování dětí a mládeže (Jihomoravský kraj). V obou případech se krajské týmy zamýšlely nejen nad zdravotním přínosem projektu, ale hledaly rovněž jeho význam pro zaměstnanost, případně pro posilování sociální koheze apod. V druhém případě bylo záměrem posoudit zdravotní relevanci takových regionálních dokumentů, jakými jsou strategie ekonomického rozvoje, rozvoje lidských zdrojů, infrastruktury včetně dopravní, životního prostředí, cestovního ruchu, zemědělství a rozvoje venkova apod. Vzhledem k tomu, že současně s přípravou projektu investic pro zdraví v krajích probíhala revize a aktualizace rozvojových plánů, jevilo se posouzení stávajících koncepcí, případně širší zohlednění zdravotních aspektů jednotlivých strategií jako zvláště relevantní. Tyto momenty zdůraznili především zástupci krajů Libereckého a Jihomoravského. Zcela na okraji zájmu zůstala reflexe možností zlepšování stavu zdraví v regionu prostřednictvím působení na sociální faktory, jakými jsou nezaměstnanost, chudoba a nerovnost,

www.zcr.cz

sociální izolace apod. V této věci zejména pozitivisticky ladění zástupci regionů poukazovali na nedostatek důkazů o skutečném vlivu sociálních faktorů na zdravotní stav obyvatel. Dalším tématem, které se jevilo zajímavé, bylo posouzení zdravotnických služeb jako resortu, který nejen konzumuje ekonomické zdroje, ale sám může přispívat k ekonomickému růstu mimo jiné tím, že vytváří pracovní příležitosti, generuje příležitosti pro podnikání dodavatelů v rámci regionu a rovněž zvyšuje úroveň vzdělání a kvalifikovanosti v kraji. Pozornost vzbudil koncept zdravotní dividendy (health dividend) a možnosti její kvantifikace pro daný region (Jihočeský a Jihomoravský kraj). V tomto smyslu byla vedena relativně oddělená jednání s benátskou kanceláří WHO. 4. Vyjasňování kompetencí (politická zodpovědnost) Jako klíčová se ukázala být role krajských reprezentantů zdravotnictví a zdravotníků přizvaných k přípravě a realizaci projektu. Zatímco na počátku byla jednání vedena téměř výhradně se zdravotníky, později, na jasné výzvy ke spolupráci se zástupci odborů regionálního rozvoje, případně radními zodpovědnými za regionální rozvoj, došlo k přizvání jejich zástupců k jednání a spolupráci. Odkazování k existujícím programům zpravidla implicitně předpokládalo delegování zodpovědnosti za realizaci programu na zdravotnické organizace, zejména hygienické stanice či zdravotní ústavy, případně koncentraci rozhodovacích pravomocí a zodpovědnosti do rukou pracovníků krajského úřadu. Zapojení zástupců regionálního rozvoje, ať už pracovníků příslušného odboru krajského úřadu (Jihomoravský kraj) nebo regionální rozvojové agentury (Liberecký kraj) nabývalo různé podoby, ani v jednom případě se ale tito aktéři nestali klíčovými osobami při vyjednávání s partnery nebo předkládání vlastních řešení. Je ale velmi pozitivní, že prokazovali ochotou uvažovat o začlenění nových přístupů (explicitně delegovaných do oblasti zdravotnické) do programových dokumentů nezdravotnických, případně spolupracovat na posuzování jejich „zdravotní relevance“. Hlavními „hybateli“ projektu se tak v Jihočeském kraji stal vedoucí odboru zdravotnictví, tedy orgánu krajské exekutivy, v Jihomoravském kraji radní pro zdravotnictví, tedy před-

www.zcr.cz

stavitel volené krajské samosprávy a v kraji Libereckém ředitel hygienické stanice, tedy představitel orgánu státní správy. Vidíme tedy spektrum, sahající od krajské politické reprezentace přes krajskou exekutivu až ke státní správě. Podstatné pro zdar projektu ovšem bylo, že ve všech krajích se – byť v různé míře – podařilo kompetence vyjasnit. Ve dvou (Jihomoravský kraj, Liberecký kraj) ze tří krajů se podařilo téma projektu investic pro zdraví dokonce vtělit do usnesení rady kraje, tj. bylo dosaženo jasně deklarované politické podpory programu. 5. Budování týmu Pro osud a udržitelnost projektu bylo velmi důležité rovněž vybudování týmu zaměřeného na implementaci programu. Složení vyjednávajících členů v jednotlivých krajích se v průběhu času měnilo s tím, že hlavní posun spočíval ve větším začlenění reprezentantů nezdravotnických resortů. V Jihomoravském kraji probíhalo formování týmu zodpovědného v několika etapách, v závislosti na definici cílů projektu. Nakonec vznikl široký pracovní tým, zahrnující zástupce krajské samosprávy, krajského úřadu (odboru zdravotnictví, regionálního rozvoje, školství), hygienické stanice, zdravotního ústavu, lékařské i pedagogické fakulty brněnské univerzity. Záběr týmu se ještě rozšířil tím, že jeho členové využívají možnosti podílet se na aktualizaci strategických regionálních dokumentů, která právě probíhala. Nejmenších změn doznal tým představitelů Libereckého kraje, kde člen nově vzniklé Pracovní skupiny pro investice pro zdraví a ředitel krajské hygienické stanice byl zároveň vedoucím poradního orgánu Rady Libereckého kraje pro realizaci zdravotní politiky. Další členové pracovní skupiny, zejména ředitel regionální rozvojové agentury a vedoucí odboru zdravotnictví krajského úřadu, vytvořili poměrně úzký, ale stabilní tým jasně zaměřený k cílům, které byly z větší části formulovány ještě před zahájením projektu. V Jihočeském kraji se největší měrou projevil silný vliv orientace na kontrolu rizik, který ovlivnil nejen formulaci cílů, ale i větší otevřenost meziresortní spolupráci. Navíc chybělo větší začlenění představitelů resortu regionálního rozvoje do práce týmu, což mohlo být do jisté míry podmíněno odlišnými očekáváními zástupců regionální rozvojové agentury.

6. Vlastní implementace Těžiště vlastní implementace bylo naplánováno do dalšího dvouletého období spolupráce mezi WHO a MZ ČR. Jasná definice cílů a zformování pracovního týmu resp. týmů, zejména v Jihomoravském a Libereckém kraji skýtají záruky, že projekt se bude zdárně pokračovat. V současné době již v obou zmíněných krajích proběhla analýza a aktualizace některých ze základních regionálních rozvojových dokumentů. V Jihomoravském kraji jsou definovány priority zdravotní politiky kraje a diskutovány teze krajské zdravotní politiky. Implementace přístupu Investice pro zdraví je zřetelně formulována v oblasti, která je zaměřena na podporu rozvojových aktivit kraje s pozitivním dopadem na zdraví. SOUHRN Koncept „investic pro zdraví“ představuje významný posun v interpretaci vzájemného vztahu faktorů ekonomických, sociálních a zdravotních. Tyto vztahy nelze postihnout jednosměrnými kauzálními vazbami, ale jsou svou povahou cirkulární. Dřívější důraz na zodpovědnost vlád a parlamentů za zdraví obyvatel tak dostává nové zakotvení. V rámci spolupráce se Světovou zdravotnickou organizací se ve vybraných krajích České republiky realizují aktivity zaměřené na podporu zdraví, kterése opírají o tento koncept. Článek podává přehled o těchto aktivitách. KLÍČOVÁ SLOVA: Podpora zdraví, sociální determinanty, sociální rozvoj, ekonomický rozvoj, veřejná politika.

(text vznikl na základě přednášky přednesené na semináři Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP v Lékařském domě v dubnu 2006) o autorech

ing. Jana Havelková - viz Zdravotnictví v České republice 4/2004 PhDr. Zdeněk Kučera - viz Zdravotnictví v České republice 4/2004 MUDr. Jarmila Rážová, Ph.D. - Ministerstvo zdravotnictví ČR MUDr. Alena Šteflová - ředitelka české kanceláře WHO

Investice pro zdraví v krajích ČR Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

143

SUMMARY: CASE-FINDING OF TUBERCULOSIS AMONG HOMELESS AND IMIGRANTS – PRACTICAL IMPLICATIONS Trnka L., Šnircová J., Krejbich F. Active motivated case-finding of tuberculosis among homeless was implemented in Prague in 2002. They were invited to take part at medical examinations at chest diseases specialists by charitative nongovernmental organizations free of charge. The incentives consisted of a ticket for food purchasing (EUR 3-5). Totally 4 167 homeless were examined up to 2005. Active TB was confirmed in 22 and serious nonspecific chest diseases in 21 homeless were detected. TB chemoterapy in hospitals or Salvation Army hostel free of charge was offered them. Totally 5 284 asylum seekers and more than 1 000 illegal immigrants were compulsory examined at refugee centres in the Czech Repuiblic with a notification rate of 170/100 000 asylum seekers and 625 /100 000 illegal immigrants. Whereas the compulsory case-finding of asylum seekers and illegal immigrants is performed country-wide, the case-finding of homeless was extended to major cities (Brno, Ostrava, Ustí) and the country-wide extension is now recommended. Key words: tuberculosis, immigrants, risk groups, incentives and enablers, active case-finding

144

Vyhledávání tuberkulózy

mezi bezdomovci a imigranty v praxi Luděk Trnka, Jana Šnircová, František Krejbich

1. Úvod Přes velké celosvětové úsilí patří i nadále tuberkulóza (TB), spolu s HIV/AIDS a malárií k nejrozšířenějším infekčním nemocem. V roce 2003 byl stále ještě na světě zaznamenán vzestup celkového počtu nově zjištěných TB onemocnění o 0.4%, i když přitom z toho připadalo na Evropu pouhých 10%. V zemích Západní Evropy a v zemích Evropské Unie (celkem 479 milionů obyvatel) bylo v roce 2004 hlášeno (notifikováno) celkem 60 266 nových onemocnění TB (12.6/100 000 obyvatel), v Centrální Evropě (zahrnující převážně země na Balkánu) se 123 miliony obyvatel to bylo 62 610 notifikovaných TB (50.7/100 000 obyvatel) a v zemích Východní Evropy zahrnujících 880 milionů obyvatel to bylo v roce 2004 celkem 291 298 nově hlášených TB onemocnění (104.7/100 000 obyvatel). Situace TB v České republice a u jejich sousedů (Slovenska, Rakouska, Německa a Polska) v roce 2004 je porovnána v v tabulce č. 1 (str.147). Údaje tabulky jsou převzaty, stejně jako výše uvedená data, z publikace EuroTB – Surveillance of tuberculosis in Europe, vydané v roce 2006. Evropské země předávají EuroTB kódovaná data o jednotlivých notifikovaných případech TB, ta jsou centrálně zpracovávána, vyhodnocována a porovnávána. Proto je hodnocení vydáváno s dvouletým zpoždě-

Vyhledávání tuberkulózy mezi bezdomovci a imigranty v praxi Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

ním. Je však objektivní a zakládá se na srovnatelných standardních definicích. Porovnání situace tuberkulózy v ČR a v sousedních zemích Z tabulky č. 1 (str.147) vyplývá, ženemocnost TB je u nás vyšší než v Německu, je však srovnatelná se Slovenskem a Rakouskem a je nižší než v Polsku. Podíl cizinců (osob narozených mimo danou zemi) s notifikovanou TB je u nás stále ještě výrazně nižší než v Německu a Rakousku, ale výrazně vyšší než na Slovensku a v Polsku. Několik posledních let jsme řazeni mezi země s tzv. nízkou náloží TB. V roce 2005 klesl u nás počet nových TB notifikací na 1 007 (TB všech forem a lokalizací), což je zhruba polovina počtu zjištěného před 10 lety v roce 1996(Tuberkulóza a respirační nemoci 2005, ÚZIS, 2006). Jedním z důvodů podrobného sledování situace TB a její dynamiky je nutnost volit v dané epidemiologické situaci TB vhodný soubor preventivních, vyhledávacích a léčebných metod, nazývaný souborně kontrola TB. V posledních letech došlo v široké mezinárodní spolupráci spolu se Světovou zdravotnickou organizací a s Mezinárodní Unií proti TB a nemocem dýchacího ústrojí ke stanovení následujících souborů: • vyhledávání a účinná léčba TB onemocnění v rámci strategie DOTS (přímo kontrolovaná krátkodobá léčba) • zábrana vzniku rezistence na antituberkulotické léky (zejména MDR multi-drug

www.zcr.cz

rezistentní – Krejbich a Trnka, 2001 a nověji X DR TB – rozšířené multi-drug rezistentní TB – Trnka a Wallenfels, 2006 v tisku ) • soustředěná kontrola TB na skupiny obyvatel s vyšším rizikem onemocnět TB (rizikové skupiny) • kontrola latentní (subklinické) tuberkulózní infekce (LTBI) (Trnka a Wallenfels, 2006 – v tisku) Všechny uvedené soubory metod mají za cíl snížit nebo zamezit přenosu původců tuberkulózy (tuberkulózních bacilů) ze zdrojů na okolní kontakty buď zmenšením rezervoáru zdrojů (infekčních TB onemocnění u celé populace nebo její části) nebo rezervoáru ze kterého mohou zdroje vznikat (LTBI). V zemích s vysokou a střední náloží TB jsou proto nespornou prioritou vyhledávání a léčba podle strategie DOTS. Na účinném provádění této priority odvisí možnost možnost omezení rezistence tuberkulózních bacilů na antituberkulotické léky. V zemích s nízkou náloží TB se, při zachování obou prvních souborů, dostávají do popředí kontrola TB u rizikových skupin a kontrola LTBI Jako rizikové skupiny byly u nás stanoveny: • bezdomovci • imigranti (žadatelé o azyl a ilegální imigranti) Nejisté je zatím zařazení chronických toxikomanů (narkomanů) a dalších sociálně marginálních skupin (Trnka, Kantorová a Krejbich, 2003).

2. Cíl práce Shrnout zkušenosti s vyhledáváním TB u bezdomovců v Praze a u imigrantů – žadatelů o azyl a ilegálních imigrantů v České republice v letech 2002 – 2005. Navrhnout možnost rozšíření metody aktivního motivovaného vyhledávání TB u bezdomovců do ostatních krajů České republiky.

3. Bezdomovci Problémem zdravotního stavu u bezdomovců se u nás zabývá především souborná práce Zdravotní stav populace bezdomovců v ČR a jeho determinanty I (Barták, 2004). Funkční definice bezdomovství představuje souhrnné označení pro heterogenní

www.zcr.cz

populační skupinu zahrnující viditelné bezdomovce, tj. osoby které spí venku, osoby, které v důsledku nemožnosti zajistit si jiné bydlení žijí v ubytovacích kapacitách pro bezdomovce, ale také osoby, jejichž bydlení je nejisté a také osoby, které žijí v podmínkách, které neodpovídají minimálním standardům bydlení v daném kulturním a sociálním prostředí (Barták, 2004). Bezdomovectví je tak charakterizováno jednak stavem sociální nouze, jednak mobilitou bezdomovců podmíněnou absencí trvalého bydlení. Z toho se odvozují i problémy s dodržováním osobní hygieny a celkový negativní přístup k vlastnímu zdraví. Péče o bezdomovce je soustředěna především v nestátních charitativních organizacích (NCHO). V Praze to jsou zejména Naděje, Armáda spásy, Arciděkanská katolická charita a Český červený kříž. Jde o tradiční organizace se stanoveným zaměřením a úkoly. Ve svých denních zařízeních poskytují bezplatně možnost odpočinku, nabízejí hygienickou službu, nápoje i jednoduché jídlo všem, kteří o pomoc požádají. V azylačních zařízeních pak umožňují možnost přespání a pokud kapacita dovolí i delší ubytování (lůžko) s možností stravování. Na náklady za tyto služby musí však bezdomovec (klient) přispívat. V roce 2005 stála taková služba v azylovém domě Armády spásy v Praze měsíčně přes 3 000 Kč. Obdobné je to i v ostatních charitativních organizacích. Podmínky v denních zařízeních i v azylačních domech jsou z hygienického hlediska velmi dobré. Proto jsou zařízení velmi využívána. Po získání předběžných zkušeností v roce 2002 byl postupně vypracován systém vyhledávání TB u bezdomovců v Praze, založený právě na spolupráci s NCHO. Pracovníci těchto organizací vybízejí bezdomovce, kteří se do jejich zařízení uchylujíí o pomoc, k bezplatnému vyšetření. To sestává: • z vyplnění dotazníku o anamnéze a současných příznacích • z odeslání na klinické a rentgenologické vyšetření u nejbližšího odborného lékaře TRN • předání motivačního příspěvku po návratu z provedeného vyšetření • předání dokumentace o vyšetřeném do centrální evidence Národní jednotky pro dohled nad TB v Praze • v případě zjištění patologického nálezu na plicích je bezdomovec předán

k bezplatnému vyšetření event léčení na Plicní kliniku Fakultní nemocnice Na Bulovce, event. Plicní kliniku Thomayerovy nemocnice v Praze-Krči (hospitalizace). Aktivní vyhledávání tuberkulózy u bezdomovců v Praze Z tabulky č. 2 (str.147) vyplývá, že v letech 2002 – 2005 bylo takto vyšetřeno v Praze celkem 4 167 bezdomovců, z nich bylo 43 hospitalizováno a u 22 bylo zjištěno TB onemocnění, což představuje v průměru 5 TB onemocnění u bezdomovců v Praze ročně. Uvážíme-li, že odhad počtu migrujících bezdomovců v Praze je 3 000 osob, pak relativní počet, vztažený na 100 000 bezdomovců je významně vyšší než u běžné populace. Nelze přehlédnout i 21 nespecifických plicních onemocnění, které byly přitom zjištěny. Šlo o rozsáhlé záněty plic nebo průdušek, plicní nádory a další plicní onemocnění. Osvědčilo se použití motivace (poukázky na nákup potravin v hodnotě 100 Kč), které byly poskytnuty všem, kteří byli vyšetřeni (a přinesli o tom doklad). Rozdělování a evidenci přísně zúčtovatelných poukázek prováděly NCHO. Náklady s tím spojené byly hrazeny z grantu Magistrátu hl.m. Prahy. Naproti tomu se neosvědčilo použití autobusu se zabudovaným rtg zařízením pro hromadné provádění rtg snímků Odelka (abreografie, snímkování ze štítu), který nám byl zapůjčen laskavostí Armády České republiky. Důvodem byla technická zastaralost zařízení snímkování ze štítu, která neumožňovala čtení on-line. Výsledky byly k dispozici až po vyvolání a v té době již bezdomovec s patologickým nálezem odešel a nemohl být dohledán. Problémem byla rovněž kontrola pravidelného denního přijímání léků během pokračovací (ambulantní) fáze DOTS léčby, která trvá nejméně 4 měsíce. Nepravidelnosti mohou zhoršit výsledky léčby a vést ke vzniku rezistence na antituberkulotika. Koncem roku 2005 se podařilo dohodnout s vedením azylačního zařízení Armády spásy v Praze 7, že by bylo možné umístit v tomto zařízení několik bezdomovců, kteří úspěšně ukončili úvodní fázi léčby v ústavním zařízení a kteří by mohli dokončit celé léčení právě během pobytu v jejich azylačním zařízení. Příjem léků by byl kontrolován pracovníkem Armády spásy a náklady hrazeny z grantu obdobně jako motivační příspěvky. První zkušenosti bude možno hodnotit až v roce 2007.

Vyhledávání tuberkulózy mezi bezdomovci a imigranty v praxi Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

145

4. Imigranti – žadatelé o azyl Žadatelé o azyl v České republice jsou po příchodu k nám umístěni v přijímacích a pobytových střediscích Správy uprchlických zařízení Ministerstva vnitra ČR. Tam jsou povinně podrobeni vstupní zdravotní prohlídce praktickým lékařem, jejíž součástí je provedení rtg vyšetření hrudníku u osob starších jednoho roku. Rtg snímek plic je pak hodnocen odborným lékařem oboru TRN. U osob mladších 15 let se navíc provádí i kožní tuberkulínový test Mantoux II. Při zjištění patologického nálezu na plicích je osoba předána do civilního zdravotního zařízení k dokončení diagnostiky, nebo provedení antituberkulotické léčby. Motivace používaná u bezdomovců odpadá, protože jde o povinné vyšetření. Správa uprchlických zařízení Ministerstva vnitra ČR podává pravidelně přehled o počtu vyšetřených žadatelů o azyl a o počtu zjištěných TB. Vyšetřování žadatelů o azyl začalo v ČR dne 1.ledna 2004. Údaje za rok 2004 a 2005 jsou uvedeny v tabulce 3. Aktivní vyhledávání tuberkulózy u imigrantů - žadatelů o azyl Z údajů uvedených v tabulce č. 3 vyplývá, že počet zjištěných aktivních TB mezi žadateli o azyl byl zhruba dvakrát vyšší než u bezdomovců. Věrohodnost údajů byla potvrzena kontrolou zdravotnické dokumentace u těch z nich, kteří byli hospitalizováni v civilních lůžkových zařízeních oboru TRN. Významný byl rovněž podíl zjištěných nespecifických onemocnění dýchacího ústrojí, zjištěný při vstupních prohlídkách žadatelů o azyl. Nejvíce žadatelů o azyl pocházelo z Ukrajiny (17%), z Ruska (13%) a z Rumunska (8%). Nejvyšší podíl TB byl zjištěn u azylantů z Gruzie (9%), Ukrajiny (5%) a Vietnamu (5%).

5. Imigranti – ilegální Ilegální imigranti jako cizinci, jejichž cestovní doklady pro pobyt v České republice nejsou platné, nebo je vůbec nevlastní, představují rovněž skupinu migrantů, pocházejících zejména z Východní Evropy a Jihovýchodní Asie. Po jednání s vedením útvaru cizinecké a pohraniční Policie ČR bylo dohodnuto, že rtg vyšetření hrudníku, obdobně jako u předcházející skupiny, budou prováděna povinně u všech, kteří jsou Policií ČR zadrženi a umístěni v zařízeních pro zajištění cizinců Policií ČR. V těchto zařízeních pobývají do rozhodnutí o vyhoš-

146

tění nebo pokud nepožádají o azyl v ČR. Při vyšetřování jsou uplatňovány stejné zásady jako u žadatelů o azyl. Rovněž motivace v tomto případě odpadá, protože jde o nařízené vyšetření. Souhrnné údaje z ČR jsou předávány Národní jednotce dohledu nad TB v ČR. Vyšetřování byla zahájena podle pokynu Hlavního hygienika Ministerstva vnitra ČR od 1.dubna 2005. Za 9 měsíců byly zjištěny u 640 vyšetřených 4 případy TB. Představuje to více než 1 000 onemocnění/100 000 ilegálních imigrantů. Bohužel však celkový počet ilegálních imigrantů do ČR není znám.

6.Diskuze Po celkovém snížení nemocnosti na TB představuje další krok v potlačování TB zvýšenou kontrolu TB cílenou na skupiny obyvatelstva vystavených vyššímu riziku onemocnět TB (rizikové skupiny). Vyšší riziko je definováno obvykle jako alespoň dvacetinásobné trvalé zvýšení počtu notifikovaných TB onemocnění v porovnání s ostatní populací (Brewer, Heymann, Krumplitsch a spol, 2001). U nás patří k rizikovým skupinám především bezdomovci a imigranti ze zemí s vysokou prevalencí TB. Po získání pilotních zkušeností byla vypracována metodika aktivního motivovaného vyhledávání TB u bezdomovců, která je založena na spolupráci s nestátními charitativními organizacemi, ke kterým se bezdomovci obracejí pro pomoc a k jejímž pracovníkům mají důvěru. Nejde o nárazovou akci, ale o trvalé vybízení bezdomovců (klientů) k odbornému plicnímu vyšetření u lékaře oboru TRN. Lze předpokládat, že motivace poukázkou na nákup potravin v hodnotě 100 Kč vydané po provedeném vyšetření má svůj stimulační význam, i když nebylo možno se o tom přesvědčit srovnávací kontrolní řadou. Posouzením rozsahu zjištěných TB nálezů u bezdomovců bylo prokázáno, že aktivním vyšetřováním byly zjištěny nálezy menšího rozsahu, nežli by tomu bylo při čekání na výrazné potíže (Zatloukal a Trnka, 2006 v tisku). Z počtu vyšetřených bezdomovců v Praze se lze domnívat, že byla vyšetřena většina těch, kteří v Praze pobývají. I když byl zřízen registr motivovaných, nelze vzhledem k často chybějící dokumentaci bezdomovců, vyloučit i výskyt opakovaného motivování.

Vyhledávání tuberkulózy mezi bezdomovci a imigranty v praxi Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

Přes významnou pomoc pracovníků NCHO se nepodařilo získat bezdomovce z tzv. šedé zóny, kteří vytrvale odmítají pomoc i těchto organizací. Vyhledávání TB u imigrantů se provádí na základě nařízení Hlavního hygienika Ministerstva vnitra ČR povinně a celostátně. Proto prošetřenost žadatelů o azyl lze považovat za téměř úplnou. U ilegálních imigrantů lze vyšetřit pouze ty, kteří byli Policií ČR zadrženi a umístěni v zařízeních pro zajištění cizinců Policie ČR. Nevíme o jaký podíl z celkové ilegální imigrace jde. Výhodou je rovněž již celostátní rozšíření se stanovením přesných pravidel a dobrou evidencí. U bezdomovců jsme zatím omezeni na Prahu, modifikace byly zkoušeny i v Ústí nad Labem, Brně a Ostravě. Aktivní motivované vyhledávání TB u bezdomovců s uváděnou metodikou lze doporučit k provádění ve všech krajích České republiky.

Závěry: Aktivní, motivované vyhledávání tuberkulózy u bezdomovců v Praze v letech 2002-2005 ve spolupráci s nestátními charitativními organizacemi a pracovníky oboru tuberkulózy a respiračních nemocí a založené na vybízení bezdomovců k odborným plicním vyšetření se ukázalo jako proveditelné ve všech lokalitách, kde lze předpokládat výskyt bezdomovců. Bylo potvrzeno, že bezdomovci patří mezi rizikové skupiny. Spolupráce s charitativními organizacemi, na které se obracení pro pomoc a k jejímž pracovníkům mají důvěru, je přitom nezbytná. Motivační příspěvek velmi pravděpodobně zvyšuje účast na vyhledávání. O jeho úhradu bylo požádáno vedení města, které po náležitém vysvětlení vyšlo vstříc. V minulém roce se podařilo najít azylační zařízení, ve kterém možno umístit (po úhradě výdajů) neinfekční bezdomovce k dokončení antituberkulotické léčby pod denní kontrolou příjmu antituberkulotických léků. Aktivní vyhledávání tuberkulózy bylo zavedeno povinně a celostátně u imigrantů, žadatelů o azyl a u ilegálních imigrantů umístěných Policií ČR v zajišťovacích zařízení Policie ČR. Ve spolupráci s Hlavním hygienikem Ministerstva vnitra ČR byla vypracována jednotná metodika vyšetřování rtg v rámci vstupní zdravotní prohlídky. Výsledky prohlídek zaručují, že většina, ne-li

www.zcr.cz

Tabulka č. 1

Porovnání situace tuberkulózy České republiky (CZ), Slovenska (SK), Rakouska (A), Německa (D) a Polska (PL) v roce 2004 (na základě údajů EuroTB 2006)

CZ

SK

A

D

P

10,3

13,1

11,2

8,0

24,5

domácích

55-64

45-54

55-64

55-64

45-54

cizinců

35-44

15-24

25-34

35-44

25-34

podíl cizinců (%)

14,1

2,1

41,9

43,7

0,2

nových onemocnění (dosud neléčených)

97,2

85,7

94,5

74,9

87,8

kultivačně pozitivních (%)

63,0

50,6

64,0

65,9

53,2

plicních TB (%)

77,3

80,0

83,8

77,4

91,6

z nich mikroskopicky pozitivních (%)

38,1

31,9

29,1

33,8

37,0

notifikovaných /100 000 obyvatel Věkový medián notifikovaných:

Tabulka č. 2

Aktivní motivované vyhledávání tuberkulózy u bezdomovců v Praze

Rok

Počet rtg vyšetření

Hospitalizováno

TB

Nespecifikovaná onemocnění

2002

946

17

9

8

2003

1029

15

5

10

2004

1585

9

7

2

2005

607

2

1

1

Celkem

4167

43

22

21

Tabulka č. 3

Aktivní vyhledávání tuberkulózy u imigrantů – žadatelů o azyl

Rok

Počet rtg vyšetření

TB

2004

4038

29

2005

3113

10

Celkem

7151

39

www.zcr.cz

Vyhledávání tuberkulózy mezi bezdomovci a imigranty v praxi Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

147

všechny zdroje TB, aktivní v době příchodu k nám, jsou zachyceny a v případě potřeby léčeny. SOUHRN: Byla vypracována a vyzkoušena metoda aktivního motivovaného vyhledávání tuberkulózních onemocnění u bezdomovců v Praze. Je založena na úzké spolupráci s nestátními charitativními organizacemi, na odborném vyšetření lékařem oboru TRN (včetně rtg hrudníku) a na dokončení diagnostiky a provedení intenzivní fáze léčby v lůžkových zařízeních oboru TRN. V letech 2002-2005 bylo takto vyšetřeno celkem 4 167 bezdomovců, z nich bylo 43 umístěno na lůžkových zařízeních. U 22 byla prokázána aktivní tuberkulóza dýchacího ústrojí, u dalších 21 nespecifická onemocnění dýchacího ústrojí. Nemocnost je výrazně vyšší než u ostatní populace. V roce 2005 byla dohodnuta pro bezdomovce možnost provedení pokračovací fáze léčby až do jejího řádného ukončení v azylačním zařízení Armády spásy. Motivační příspěvky a úhrada pobytu v azylačních zařízeních jsou hrazeny z grantu poskytnutém Magistrátem hl.města Prahy. Nařízením Hlavního hygienika Ministerstva vnitra ČR bylo v celostátním měřítku zahájeno aktivní vyhledávání TB u imigrantů – žadatelů o azyl a ilegálních imigrantů umístěných v zařízeních Policie ČR pro zajištění cizinců. Až dosud bylo vyšetřeno 5 284 žadatelů o azyl a téměř 1 000 ilegálních imigrantů. Počet zjištěných aktivních tuberkulóz u obou skupin přesahoval více než dvacetkrát notifikaci u ostatní populace, u žadatelů o azyl dosáhl počtu 170/100 000 žadatelů, u ilegálních imigrantů dokonce počtu 625/100 000 imigrantů. Provádění aktivního motivovaného (i nemotivovaného) vyhledávání tuberkulózy u bezdomovců a imigrantů má příznivý epidemiologický dopad v omezení transmise tuberkulózních bacilů u nás. Zatím co vyhledávání u imigrantů se provádí již povinně celostátně, aktivní motivované vyhledávání tuberkulózy u bezdomovců je pouze doporučováno k rutinnímu zavedení ve všech lokalitách jejich výskytu. KLÍČOVÁ SLOVA: Tuberkulóza, bezdomovci, imigranti, rizikové skupiny, motivace (incentives and enablers). Aktivní vyhledávání tuberkulózy.

148

Poděkování Autoři tímto děkují představitelům Magistrátu hl.města Prahy a Krajských úřadů v Brně, Ostravě a Ústí nad Labem, pracovníkům nestátních charitativních organizací Naděje, Armády spásy a Arciděkanské katolické charity v Praze, pracovníkům oboru tuberkulózy a respiračních nemocí, jakož i pracovníkům Krajských hygienických stanic v Brně, Ostravě a Ústí nad Labem za mimořádnou pomoc a spolupráci při uskutečňování projektu vyhledávání tuberkulózy u rizikových skupin. Projekt byl zařazen do Biennial Collaborative Agreement (BCA) (spolupráce mezi Světovou zdravotnickou organizací a Ministerstvem zdravotnictví ČR pro léta 2004-2005, čís.3 „Motivated TB case finding and treatment among high-risk groups (text vznikl na základě přednášky přednesené na semináři Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP v Lékařském domě v dubnu 2006) literatura Barták,M. Zdravotní stav populace bezdomovců v ČR a jeho determinanty. I. Zdravotní politika a ekonomika – sborník 7/ 2004 S.101. Brewer, T.F., Heymann, S.J., Krumplitsch, S.M., et al. Strategies to decrease tuberculosis in US homeless population. 286/7, S. 834-842, JAMA, 2001. EuroTB and the national coordinators for tuberculosis surveillance in the WHO European Region. Surveillance of tuberculosis in Europe. Report on tuberculosis cases notified in 2004, Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France, February 2006. Krejbich,F., Trnka,L., Daňková,D. Multirezistentní tuberkulóza v České republice v roce 1998 a příčiny jejího vzniku. Čas. lék.čes. 140/2001, S. 409-410. Trnka,L., Kantorová,Z., Krejbich,F. Bezdomovci a tuberkulóza. Lék.listy, 33/2003, S. 22-25. Trnka,L., Wallenfels,J. XDR-TB – nový pojem v tuberkulóze. Stud.pneumol.phtiseol. 2006 (v tisku). Trnka,L., Wallenfels,J. Latentní tuberkulózní infekce, její význam v kontrole tuberkulózy v zemích s hromadnou BCG vakcinací. Stud.pneumol.phriseol. 2006, 66/5 (v tisku). Tuberkulóza a respirační nemoci 2005. Úvod ke zdravotnické statistice, UZIS, 2006.

Vyhledávání tuberkulózy mezi bezdomovci a imigranty v praxi Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

o autorech

Doc. MUDr. Luděk Trnka, Ph.D. DrSc., mimořádný profesor University Karlovy a konzultant Národní jednotky pro dohled nad tuberkulózou, Fakultní nemocnice Na Bulovce, Praha MUDr. Jana Šnircová, Národní jednotky pro dohled nad tuberkulózou, Fakultní nemocnice Na Bulovce, Praha MUDr. František Krejbich, klinický epidemiolog Národní jednotky pro dohled nad tuberkulózou, Fakultní nemocnice Na Bulovce, Praha Technická spolupráce: Sofie Jelínková a Vlasta Slavíčková

Generální ředitelé WHO Dr Margaret Chan Čína současná generální ředitelka WHO – jmenována 9.11.2006; funkci vykonává od 4. ledna 2007 Dr. Anders Nordstrom Švédsko ve funkci: 22.května 2006 - 4. ledna 2007 Dr LEE Jong-wook Korea ve funkci: 28.leden 2003 – 22.května 2006 Dr G.H. Brundtlandová Norsko ve funkci: 1998-2003 Dr H. Nakajima Japonsko ve funkci : 1988-1998 Dr H. Mahler Dánsko ve funkci: 1973-1988 Dr M.G. Candau Brazílie ve funkci: 1953-1973 Dr B. Chisholm Kanada ve funkci: 1948-1953 více informací na www.who.cz

www.zcr.cz

Financování zdravotnictví Česká republika je podle informací regionálního poradce pro financování zdravotnictví Světové zdravotnické organizace (WHO) Josepha Kutzina jednou z těch zemí, kde je z celkového objemu hrubého národního produktu vydáván velký objem prostředků do veřejného sektoru, nicméně z celkového objemu jsou peníze vkládané do zdravotnictví někde pod průměrem jiných zemích Evropské unie. Zároveň je také Česká republika zemí s velmi nízkým podílem soukromých prostředků vkládaných do zdravotnictví. Tato slova zazněla na konferenci Zahraniční zkušenosti při financování zdravotnictví, která se konala v Senátu Parlamentu ČR v Praze 15. listopadu 2006 pod záštitou předsedy Senátu PČR Přemysla Sobotky. Podle zahraničních expertů prezentujících základní modely financování zdravotnictví je nemožné nalézt ideální model. V drtivé většině zemí se zdravotnictví potýká s finančními problémy a podle Valerie Paris z Organizace pro ekonomickou spolupráci v Evropě (OECD) je důležité nepřetržitě hlídat a vyhodnocovat poměr ceny v závislosti na kvalitě zdravotní péče, a to zejména kvůli dvěma hlavním prvkům ovlivňujícím zdravotní rozpočty: stárnutí populace a zavádění nových, často velmi drahých technologií. Ve Spojených státech, kde je v převážné většině států uplatňován model dobrovolného pojištění se zvláštními vládními programy pro chudé a pro občany nad 65 let, je kupříkladu velkým problémem neustálé zvyšování podílu lidí bez zdravotního pojištění. V současné době je 40 miliónů občanů Spojených států bez pojištění. To znamená, že i při poskytnutí té nejzákladnější péče nepojištěným občanům neustále rostou výdaje hrazené z federálního rozpočtu. V minulém roce proto federální vláda vydala zákon, podle kterého už nejsou ani těm nejchudším hrazeny léky na předpis. Podle informací Bruce Frieda z katedry veřejného zdraví Uni-

versity of North Carolina nyní ostatní státy Unie čekají na výsledky povinného pojištění občanů, které zavedl stát Massachussets. Naproti tomu v Německu, kde je pojištění povinné, se také chystá reforma zdravotního systému. Jedním z vážných problémů v Německu jsou platby nemocnicím. Probíhají v závislosti na stanovené diagnóze a tento systém vede k tomu, že je nemocnice nestanovují přesně. Jak řekl Rainer Wedekind ze Saského ministerstva pro sociální otázky: „Nutná úsporná opatření budou předmětem velkých politických debat, protože úspory při financování zdravotnictví jsou vždy nepopulární.“ Určitým přínosem pro nutnou reformu financování českého zdravotnictví může být podle Simona Smithe z Institutu pro sociální ( viz též Zdravotnictví v České republice 3/IX/2006 str. 110-113), kulturní a politický výzkum v Anglii způsob, jakým se komunity staví k zodpovědnosti za kvalitu a šíři poskytovaných služeb v Anglii. Ne stát, ale samospráva je zodpovědná za to, že se občanům dostává péče, kterou potřebují. Zde vidí velký a stále nevyužitý potenciál pro krajskou samosprávu. Prostor pro vytvoření lepší kontroly nad financemi proudícími do zdravotnictví může vést také přes přesnější ohodnocení poskytované péče, rozdělení základního pojištění a nadstandardního připojištění nebo také kontroly osobních účtů jednotlivými pojištěnci. Podle zahraničních expertů však stále existuje riziko narůstajícího deficitu. “Doufejme, že budete schopni vést kvalifikovanou diskusi, protože systém financování zdravotnictví nemůže být založen na vzorci, ale na politickém rozhodnutí o prioritách,” řekl Joseph Kutzin z WHO.

Zdroj: AGE Communications

Nová ředitelka Světové zdravotnické organizace Generální ředitelkou Světové zdravotnické organizace (WHO) byla zvolena 8. listopadu 2006 Dr. Margaret Chan. Byla vybrána z třinácti nominovaných kandidátů. Devětapadesátiletá čínská specialistka na ptačí chřipku ve funkci nahradí Jihokorejce I Čong-uka, který zemřel letos v květnu. Chanová je vůbec prvním občanem Číny, který byl pověřen řízením některé z odborných agentur OSN. Mandát generálního ředitele WHO je pětiletý. Dr. Chanova se chce především soustředit na zlepšení zdravotního stavu obyvatel Afriky a na zdraví žen. Zdravotní stav lidí v Africe a zdraví žen pokládá nová generální ředitelka za klíčové indikátory úspěšnosti práce WHO. „Naše práce se musí dotýkat života každého člověka na zemi, všech regionů, všech zemí. Všichni lidé jsou stejně důležití. WHO je organizace pro celý svět. My ale musíme zaměřit naši pozornost na lidi, kteří naši pomoc potřebují nejvíce“ řekla Chanová ve své řeči při kandidatuře na generální ředitelku. Chanová před svým zvolením do funkce generální ředitelky zastávala funkci zástupce generálního ředitele WHO pro infekční choroby a pandemickou chřipku. Lékařské vzdělání získala na University of Western Ontario v Kanadě a další doktorát v oboru veřejného zdravotnictví na National University v Singapuru. Pracovala na ministerstvu zdravotnictví v Hongkongu od roku 1978 a šéfem zdravotnictví byla jmenována v roce 1994. Jako ředitelka zdravotnictví v Hong Kongu zavedla nové metody pro zjišťování a prevenci chorob, soustředila se na podporu zdraví. Také zavedla nové metody sledování výskytu přenosných chorob, zlepšila výcvik profesionálních pracovníků v oboru veřejného zdravotnictví a zlepšila místní i mezinárodní spolupráci mezi zdravotníky. Zvládla účinně ohrožení ptačí chřipkou a první světový atak SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome). Generální ředitelka Dr. Chanová ve své nástupní řeči zdůraznila celosvětový význam zabezpečení zdraví a její vizi role WHO: „Zdravotní zabezpeče-

www.zcr.cz

ní přinese výhody jak na globální tak na komunitní úrovni. Nové nemoci jsou globální hrozby pro zdravotnictví, které způsobí otřesy ekonomikám a společnostem. Obrana proti těmto hrozbám zvětší naši kolektivní bezpečnost.“ Vyzdvihla význam systémů, které zajišťují přístup ke zdravotní péči tam kde je jí nejvíce zapotřebí. „Všechny darované léky nikomu neprospějí když nebude dobře fungovat infrastruktura, která zajistí aby se dostaly k lidem, kteří je potřebují,“ uvedla Chanová. Zdůraznila různorodé snahy o zlepšení zdraví a zdravotní péče v různých částech světa. „Mnoho afrických zemí čelí výzvě změny podpůrných sociálních systémů. Ve střední Asii a východní Evropě probíhá transformace plánovaných ekonomik na tržní hospodářství. Tyto země potřebují podporu WHO. Chtějí se ujistit, že spravedlivé a dostupné systémy zdravotní péče se během ekonomických přeměn nezhorší.” Dále řekla, že posílí úsilí WHO shromažďovat, analyzovat a vypracovávat zdravotní doporučení založená na důkazu: „Mám v úmyslu na celém světě zajistit sběr, kontrolu a šíření dat o nejdůležitějších zdravotních problémech. Budu integrovat výzkumné aktivity WHO tak, aby více odpovídaly výzkumné agendě veřejného zdraví.“ V závěru své řeči Chanová uvedla : „Pravými zabijáky zlepšování světového zdraví a vědeckého zkoumání jsou často nedostatek zdrojů a malý politický zájem”. Řeč zakončila slibem, že bude pilně pracovat na zlepšení zdravotního stavu všech lidí na světě.

Čý

Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

149

Strategie WHO

v kontrole antibiotické rezistence a implementace doporučení WHO v České republice Vlastimil Jindrák, Alena Šteflová a Subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP

Základní dokumenty WHO a Evropské unie pro oblast kontroly antibiotické rezistence Světová zdravotnická organizace a Evropská unie prohlásily antibiotickou rezistenci za globální hrozbu zdravotnímu stavu světové populace. Důvodem je ztráta účinnosti antibiotik nepostradatelných pro léčbu závažných bakteriálních infekcí. Vládám jednotlivých zemí byla důrazně doporučena implementace mezisektorových programů, zaměřených na kontrolu vzestupu antibiotické rezistence, eliminaci nadužívání antibiotik a prevenci infekcí včetně nozokomiálních. Klíčové dokumenty uvádí následující přehled: • Resistance to antibiotics as a threat to public health, ECOSOC 1998, The Copenhagen Recommendations • Report from the Invitational EU Conference on The Microbial Threat - Copenhagen, Denmark 9-10 September 1998) • Progress Report on Antimicrobial Resistance (Visby, Sweden 13-15 June 2001) • WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance 2001 • Council Recommendation on the prudent use of antimicrobial agents in human medicine (Council of The European Union 2002) • Implementation Workshop on the WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance (Geneva, Switzerland 25-26 November 2002)

150

Národní program antibiotické politiky v České republice Základní dokument Národního programu antibiotické politiky byl připraven interdisciplinárním týmem expertů a akceptovala jej vláda České republiky v roce 2003. Obsahuje analýzu současného stavu a formuluje základní principy, podle kterých mají být inovovány a dotvořeny organizační struktury Národního programu (antibiotická střediska a centrální koordinační skupina Národního programu) a současně definuje základní funkce systému. Strategie Národního programu vchází z dlouholeté tradice antibiotické politiky v České republice a využívá existující organizační struktury, pro které definuje nové funkce a role (Subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP, síť lokálních antibiotických středisek, Pracovní skupina pro monitorování rezistence, spolupráce s veterinární medicínou, atd.)

Návštěva expertů WHO v České republice v roce 2005 Na základě smlouvy mezi WHO EURO v Kodani a Ministerstvem zdravotnictví České republiky byl v letech 2004 a 2005 realizován projekt, zaměřený na vzdělávání v oblasti racionálního používání léků. V rámci tohoto projektu byla zorganizována týdenní návštěva expertů WHO (dr. Peet Tull z WHO EURO a prof. Otto Cars, koordinátor švédského národního programu zaměřeného na kontrolu antibiotické rezistence STRAMA). Cílem návštěvy bylo zhodnocení implemen-

tace doporučení WHO a EU v oblasti antibiotické politiky a ověření systému indikátorů, který byl vytvořen jako standardizovaný nástroj pro hodnocení členských zemí EU. Česká republika tak byla první zemí, kde byt tento systém vyzkoušen. Během pěti dnů proběhlo mnoho setkání, jejichž cílem byla podrobná analýza struktur a funkcí Národního programu antibiotické politiky. Experti postupně navštívili Státní zdravotní ústav, Státní ústav pro kontrolu léčiv, IPVZ, Ministerstvo zdravotnictví (jednání Komise pro Národní program antibiotické politiky), ČLS JEP (jednáni Subkomise pro antibiotickou politiku), proběhla setkání se zástupci vzdělávacích institucí (vybrané katedry IPVZ, zástupci lékařských fakult), schůzka se zástupci zdravotních pojišťoven, praktických lékařů pro děti a dorost a praktických lékařů pro dospělé. Dále proběhla návštěva antibiotického střediska v Nemocnici Na Homolce, kde byla představena rutinní činnost střediska pro nemocnici i pro primární a ambulantní péči, včetně přístupů k lokální surveillance antibiotické rezistence a spotřeby antibiotik, a také intervencí zaměřených na zlepšování preskripce antibiotik (vzdělávací intervence, preskripční audity). V předposledním dnu byl zorganizován celodenní seminář, na který byli pozváni přední odborníci v dané oblasti, a také reprezentanti důležitých institucí včetně Ministerstva zdravotnictví. Experti WHO připravili hodnotící zprávu, která byla v posledním dnu návštěvy diskutována se zástupci Ministerstva zdravotnictví a po připomínkách odeslána ministryni

Strategie WHO v kontrole antibiotické rezistence a implementace doporučení WHO v České republice Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

www.zcr.cz

Tabulka č. 1

Systém hodnocení implementace doporučení EU a WHO členskými státy Evropské unie

VSTUPY

VÝSTUPY

VÝSLEDKY

DOPADY

Zdroje

Národní a regionální koordinační skupiny

Data ze systémů suveillance

Pokles výskytu rezistentních patogenů

Personál

Lokální pracovní skupiny

Doporučené postupy

Správná preskripční praxe při používání antibiotik

Surveillance rezistence

Rozumné používání antibiotik

Surveillance spotřeby antibiotik

Rozumný náhled veřejnosti na možnosti a postavení ATB léčby

Kapacita laboratoří

Odezva marketingu

Kontrola infekcí

Dodržování rutinních postupů v kontrole infekcí

Vzdělávací programy Informování veřejnosti Marketing zdravotnictví jako oficiální dokument WHO EURO. Zpráva obsahuje detailní popis zjištěného stavu a doporučuje opatření, která je třeba přijmout v zájmu optimální funkce Národního programu a zajištění účinné prevence a kontroly antibiotické rezistence. Základní teze hodnotící zprávy uvádí následující text: 1. V ČR existuje pro sledovanou oblast mnoho spontánních aktivit, které mají vysokou profesionální úroveň, jsou však založeny na dobrovolném základě, bez pevnějšího zakotvení v legislativě a bez regulérní finanční podpory z veřejných zdrojů. 2. Kontrola antibiotické rezistence a antibiotická politika má v ČR dlouhou tradici, aktivity jsou převážně realizovány v dlouhodobě budované síti antibiotických středisek, kterou je třeba zachovat a účelně inovovat. 3. Úroveň antibiotické rezistence je v ČR ve srovnání s jinými evropskými zeměmi dosud relativně nízká. Některé ukazatele antibiotické rezistence však v posledních letech zaznamenávají nebezpečný vzestup. Týká se to zejména šíření MRSA v nemocnicích, které je alarmující. Podobný problém představuje strmě narůstající rezistence k chinolonům (nejstrmější vzestup v Evropě zjištěný u kmenů E.coli vyvolávajících sepse). Všechny tyto signály ukazují na nezbytnost neodkladných a plošných intervencí. Jinak se ČR rychle

www.zcr.cz

přesune do skupiny zemí s vysokým výskytem antibiotické rezistence. 4. Údaje o spotřebě antibiotik nejsou dobře dostupné, je třeba zajistit jejich dostupnost pro účely Národního programu antibiotické politiky.

9. Je třeba zajistit koordinaci vzdělávacích programů důsledně nezávislých na farmaceutickém průmyslu v oblasti používání antibiotik, zaměřených zejména na oblast primární péče. Zajistit implementaci národních směrnic a doporučených postupů.

5. Kontrola antibiotické rezistence v nemocnicích není dostatečně podporována systémem kontroly infekcí, který je třeba inovovat ve shodě se současnými odbornými a organizačními principy. Mimo nemocnice není vytvořena návaznost na systém ochrany veřejného zdraví podle moderních principů rozvíjených v jiných evropských zemích.

10. Spolupracovat úzce se zdravotními pojišťovnami v oblasti analýzy preskripce antibiotik a při ovlivňování její kvality.

6. Je třeba personálně a finančně zajistit činnost Centrální koordinační skupiny (Komise pro národní program antibiotické politiky).

Na základě uvedených doporučení byl na půdě Subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP připraven krátkodobý akční plán pro rok 2005, a následně desetibodový, mezisektorový akční plán, zahrnující hlavní priority pro roky 2006 a 2007. Tři z bodů akčního plánu jsou řešeny v rámci nového projektu ve spolupráci s WHO EURO na základě dvoustranné smlouvy uzavřené s Ministerstvem zdravotnictví. Jedná se o plošnou intervenci ve prospěch zlepšení antibiotické preskripce v primární pediatrické péči, vzdělávací intervenci ve prospěch kontroly výskytu MRSA (meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus) a přípravu doporučených postupů pro antibiotickou profylaxi v chirurgii. Hlavním odborným garantem projektu je Subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP. Deset

7. Je třeba dotvořit strukturu Národního programu antibiotické politiky, ustanovit lokální koordinační skupiny, definovat jejich úkoly, odpovědnosti a vztah k existujícím antibiotickým střediskům. Je třeba zajistit financování jejich činnosti. 8. Je třeba zajistit financování systému surveillance antibiotické rezistence a realizovat rutinní rozšiřování informací o aktuální situaci a vývoji rezistence.

Akční plán Národního programu antibiotické politiky pro roky 2006 a 2007 – spolupráce s WHO

Strategie WHO v kontrole antibiotické rezistence a implementace doporučení WHO v České republice Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

151

bodů akčního plánu Národního programu antibiotické politiky pro roky 2006 a 2007 uvádí následující přehled: Agenda intervenčních programů: • Intervence ve prospěch snížení rezistence k chinolonům • Plošná intervence ve prospěch zlepšení antibiotické preskripce v primární pediatrické péči - projekt WHO-CZ • Vzdělávací intervence ve prospěch kontroly výskytu MRSA - projekt WHO-CZ Agenda doporučených postupů: • Doporučené postupy pro profylaxi v chirurgii. projekt - WHO-CZ • Doporučené postupy SKAP (pokračování konsensu, revize a aktualizace starších materiálů) Agenda programů surveillance: • Národní systém surveillance antibiotické rezistence a spotřeby antibiotik • Surveillance antibiotické rezistence a spotřeby antibiotik v intenzivní medicíně • Surveillance antibiotické rezistence ve veterinární medicíně Organizační a administrativní agenda: • Organizační, technické, finanční, personální a legislativní zajištění Národního programu, spolupráce se zdravotními pojišťovnami • Harmonizace vzdělávacích aktivit v antibiotické politice

Systém hodnocení implementace doporučení EU a WHO členskými státy Evropské unie – aktivity Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC) Koncept hodnocení implementace doporučení EU a WHO v oblasti kontroly antibiotické rezistence byl převzat nově vzniklým Evropským centrem pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC) se sídlem ve Stockholmu. Antibiotické rezistenci a nozokomiálním infekcím je věnován jeden ze sedmi odborných projektů ECDC, vznikla pracovní skupina expertů zastupujících jednotlivé členské země EU (focal points) a v průběhu roku 2006 byla připravena konečná verze deseti skupin hodnotících ukazatelů (indikátorů), které slouží k posouzení situace v jednotlivých zemích. Hodnocení se provádí při návštěvě dvou expertů týmu (koncept „country visits“) v dané zemi EU, kde se postupně setkají s klíčovými osobnostmi v dané

152

oblasti, a to jak z odborného, tak administrativního hlediska. Schematické uspořádání systému je uvedeno v tabulce č. 1.

Systém indikátorů ECDC pro hodnocení implementace národní strategie kontroly antibiotické rezistence v členských zemích EU Indikátor 1: Vytvoření mezisektorového koordinačního mechanismu. Struktura • multidisciplinární složení • pravidelná jednání • dokumentace k průběhu jednání (zápisy) • existence národního strategického plánu • vládou definovaný mandát • finanční podpora státu Funkce • koordinace analýzy spotřeby a rezistence • návrhy národních priorit z hlediska předmětu a strategie postupu • návrhy, plánování a podpora intervencí • průběžné poskytování aktualizovaných a strukturovaných údajů zodpovědným autoritám, dělovacím prostředkům a veřejnosti • zajištění podpory pro lokální pracovní skupiny Indikátor 2: Multidisciplinární a multisektorové lokální aktivity Obecná kritéria - struktura • Existují nějaké lokální aktivity v některých místech? • Existují lokální aktivity plošně rozšířené na národní úrovni? • Existují na lokální úrovni koordinované aktivity v nemocnicích a v primární péči? Primární zdravotní péče - struktura • Existují nějaké lokální aktivity v oblasti primární péče? Pokud ano: • Jsou převážně multidisciplinární? • Účastní se jich privátní praktičtí lékaři? • Mají přístup k údajům o lokálním stavu rezistence? • Mají přístup k údajům o lokální spotřebě antibiotik? • Jsou financovány z veřejných zdrojů? • Mají pravidelná jednání? Primární zdravotní péče - funkce • Kontrola infekcí • Diagnostická praxe a zvyklosti • Analýza lokálních údajů o rezistenci a spotřebě antibiotik • Vzdělávací aktivity • Koordinace intervencí

• Zajištění lokálních doporučených postupů • Organizace setkání s předepisujícími lékaři alespoň jednou za rok Nemocnice – struktura • Existují nějaké lokální aktivity v nemocniční péči? Pokud ano: • Jsou převážně multidisciplinární? • Mají přístup k údajům o lokálním stavu rezistence? • Mají přístup k údajům o lokální spotřebě antibiotik? • Jsou financovány z veřejných zdrojů? • Mají pravidelná jednání? Nemocnice - funkce • Primární oblasti činnosti jsou: • Kontrola infekcí • Diagnostická praxe a zvyklosti • Analýza lokálních údajů o rezistenci a spotřebě antibiotik • Vzdělávací aktivity • Koordinace intervencí • Zajištění lokálních doporučených postupů • Organizace setkání s předepisujícími lékaři alespoň jednou za rok Indikátor 3: Laboratorní kapacita Obecná kritéria • Kolik mikrobiologických laboratoří je adekvátně vybaveno pro diagnostickou činnost (nejméně Gramovo barvení, aerobní kultivace a vyšetření citlivosti) • Jaká část mikrobiologických pracovišť má k dispozici alespoň jednoho specialistu v oboru klinická / lékařská mikrobiologie • Existuje formálně ustanovená struktura referenčních laboratoří podporovaná z veřejných zdrojů (nebo alternativně z prostředků zdravotního pojištění)? • Existuje národní systém externího hodnocení kvality? • Existuje akreditační systém pro mikrobiologické laboratoře? Nemocnice - funkce • Jaká část mikrobiologických laboratoří poskytuje předběžné nálezy (mikroskopie, výsledky rychlých testů, kultivace) indikujícímu klinikovi do 12 hodin od dodání vzorku do laboratoře? • Jaká část mikrobiologických laboratoří poskytuje předběžné nálezy (mikroskopie, výsledky rychlých testů, kultivace) indikujícímu klinikovi do 24 hodin od dodání vzorku? • Jaká část mikrobiologických laboratoří poskytuje výsledky testů citlivosti indikujícímu klinikovi do 48 hodin od dodání vzorku?

Strategie WHO v kontrole antibiotické rezistence a implementace doporučení WHO v České republice Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

www.zcr.cz

• Jaká část mikrobiologických laboratoří poskytuje indikujícímu klinikovi druhovou identifikaci u izolátů z hemokultur? • Kdo financuje transport vzorků do laboratoře? Ambulantní péče - funkce • Jaká část praktických lékařů je schopna dodat klinický vzorek k vyšetření do adekvátně vybavené mikrobiologické laboratoře v průběhu 12 hodin od odběru? • Jaká část mikrobiologických laboratoří poskytuje předběžné nálezy (mikroskopie, výsledky rychlých testů, kultivace) indikujícímu klinikovi do 24 hodin od dodání vzorku? • Jaká část mikrobiologických laboratoří poskytuje výsledky testů citlivosti indikujícímu klinikovi do 48 hodin od dodání vzorku? • Kdo financuje transport vzorků do laboratoře? Indikátor 4: Monitorování antibiotické rezistence • Byly provedeny lokální, časově omezené studie • V několika laboratořích se provádí kontinuální monitorování na lokální úrovni (jsou vyloučeny opakované izoláty?) • Provádí se národní monitorování podle standardizovaných metod u klinicky a epidemiologicky relevantních bakteriálních patogenů • Celostátně se provádí lokální monitorování podle standardizované metodiky v komunitě a v nemocnicích • Data z nemocnic a z ambulantní sféry se zpracovávají odděleně • Sběr dat je finančně podporován vládou • Pro patogeny spojené s populačně významnými syndromy se provádí pravidelné sledování ukazatelů rezistence • Předepisující lékaři a lokální skupiny dostávají pravidelně informace o situaci v rezistenci Indikátor 5: Monitorování používání antibiotik • Jsou k dispozici validní údaje o ambulantní spotřebě na národní úrovni? • Má sběr dat o spotřebě zákonnou podporu? • Je sběr dat o spotřebě finančně podporován vládou? • Jsou údaje k dispozici na úrovni předepisující lékař / klinická diagnosa / mikroorganismus? • Existuje pravidelná zpětná vazba o preskripčních ukazatelích pro předepisující lékaře?

www.zcr.cz

• Jsou anonymní data zpětně poskytována lokálním pracovním skupinám?

• Je implementace KI v praxi pravidelně hodnocena?

Indikátor 6: Používání antibiotik a doporučené postupy • Dostupnost antibiotik OTC (over-the-counter, volný prodej bez receptu)? • Jsou k dispozici národní doporučené postupy pro ATB terapii? • Jsou k dispozici adaptované doporučené postupy pro lokální podmínky? • Je hodnocena compliance s doporučenými postupy? • Jsou definovaná standardizovaná kritéria pro stanovení diagnosy? • Jaká je četnost užití laboratorní diagnostiky před rozhodnutím o indikaci ATB pro bolest v krku (%pacientů)? • Jaká je četnost indikace hemokultivačního vyšetření před použitím antibiotik u pacientů s klinickým obrazem sepse (%pacientů)?

Indikátor 8: Vzdělávací programy zaměřené na ATB rezistenci (AR) • Problematika AR je zahrnuta v kurikulu lékaře v pregraduální výuce • Zdravotničtí pracovníci v nemocnicích jsou vzděláváni v problematice AR • Zdravotničtí pracovníci v ambulantní péči jsou vzděláváni v problematice AR • V postgraduální přípravě lékařů existují specifické kurzy k tématu AR • Pro střední zdravotnický personál se organizují pravidelné vzdělávací programy na téma AR • Pro předepisující lékaře existuje povinnost absolvovat pravidelně kurz zaměřený na AR • Více než 60% informací o AR je sponzorováno průmyslem

Indikátor 7: Kontrola infekcí Obecná kritéria: • Existuje na národní úrovni komise pro záležitosti kontroly infekcí? • Ambulantní zařízení: • Alkoholová desinfekce rukou je doporučena pro jiná než průjmová onemocnění • Alkoholová desinfekce rukou je k dispozici ve více než 90% ambulantních zařízení • Alkoholová desinfekce rukou je k dispozici ve více než 90% geriatrických zařízeních • Doporučené postupy pro kontrolu infekcí jsou k dispozici pro geriatrická zařízení a LDN • Praxe kontroly infekcí v geriatrických zařízeních a LDN je pravidelně hodnocena Nemocnice: • Alkoholová desinfekce rukou je doporučena pro jiná než průjmová onemocnění • Doporučené postupy pro hygienické procedury včetně standardizovaných barierových opatření jsou k dispozici ve >90% nemocnic • Doporučené postupy pro kontrolu MRSA jsou k dispozici ve >90% nemocnic • V nemocnicích je nejméně jedna sestra / lékař pro kontrolu infekcí • Kolik nemocnic (%) provádí pravidelně surveillance NI na chirurgických odděleních? • Kolik nemocnic (%) provádí pravidelně surveillance NI na interních odděleních? • Existuje legislativa pro zajištění kontroly infekcí v nemocnicích

Indikátor 9: Informování veřejnosti o problematice rezistence • Neposkytují se žádné informace • Téma se občas objeví v médiích • Existují oficiální materiály určené pro média a / nebo internet • Příležitostně jsou organizovány národní kampaně • Opakovaně jsou organizovány strukturované národní kampaně • Strukturované národní kampaně jsou opakovaně organizovány profesionálními subjekty • Hodnotí se vnímání tématu veřejností Indikátor 10: Oblast marketingu • Jsou k dispozici nezávislé (průmyslem nesponzorované) informace o lécích • Existují etické směrnice pro vztahy mezi lékaři a průmyslem • Preskripce lékaře neovlivňuje výši jeho příjmů • Osobní dary od firem pro lékaře jsou ilegální

o autorech

MUDr.Vlastimil Jindrák primář oddělení Klinické mikrobiologie Nemocnice na Homolce v Praze MUDr. Alena Šteflová vedoucí kanceláře WHO v ČR

Strategie WHO v kontrole antibiotické rezistence a implementace doporučení WHO v České republice Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

153

SUMMARY INFLUENCE DEMOGRAPHIC AND SOCIAL CHANGES ON PERSPECTIVE DEVELOPMENT FAMILY CARE OF CHRONIC ILL, DISABLED AND OLD CITIZENS Lavička F, Zavázalová H., Zaremba V, Zikmundová K. Demographic and social changes, that the Czech society passed in last century, determined perspective of intensity of family care for elderly, ill and disabled family members. Females´ employment increased very significantly. Small-scale production cut dramatically down and traditional connection of working activities with family, too. The process of urbanization accelerated in the second half of 20th century in the Czech Republic. There multigenerational families ware decreasing and nuclear families prevailed. There is no change to suppose that so complicated care, time consuming and psychic exhausting activities, demanding many times of professional skills can be provided by family members mainly in satisfactory level. It is necessary to expand professional home care services, including all ways of lay and civil self help groups. Demographic development shows that in the system of care for senior citizens, chronic ill and disabled persons will be necessary to strengthen role of society. The possibilities of financial saturation of care are very serious and social sensible tasks. Current financial levels of the Czech pensioners and disabled people are situated in lower social groups. KEY WORDS: Demography, home care, long term ill, disabled persons, social care, family structure, senior citizens

Vliv demografických a sociálních změn na perspektivu rozvoje rodinné péče o chronicky nemocné, invalidní a staré občany

František Lavička, Helena Zavázalová, Vladimír Zaremba, Květuše Zikmundová K vývoji společenských změn ovlivňujících rodinné vztahy V našem sdělení chceme upozornit na problematiku rodinné péče o chronicky nemocné, invalidní a staré občany. Je známo, že domácí prostředí je pro chronicky nemocného pacienta, pokud nevyžaduje intenzivní zdravotnickou péči, šetrnější. Je také převážně levnější než ústavní péče (1,3,5,6,11). Prosazuje se snaha snižovat dobu ústavní péče, neustále však přibývají počty hospitalizovaných. Na tomto trendu se zejména senioři významně podílejí (3,4,6,7,8,10). Zkracování doby akutní péče vyžaduje větší podíl následné péče, kdy je péče rodiny významná a mnohdy nezastupitelná. Ne vždy je rodina schopná (bohužel někdy ani ochotná) převzít odpovědnost za domácí péči. Vážným sociálním problémem je také efektivní, rychlé a bezproblémové umisťování pacientů do léčeben pro dlouhodobě nemocné, do ústavů sociální péče, zejména do péče domácí (9,10,13,14,15). Situaci můžeme vnímat ve vzájemně propojených oblastech: • Kapacity zdravotnických a sociálních zařízení poskytující péči o dlouhodobě nemocné jsou omezené. Rozšiřování ambulantní péče vyžaduje mnohdy do-

154

provod předpokládající domácí péči. Systém komunitní péče je v začátcích, předpokládá však vysokou účast občanské aktivity a solidarity. • Proměny české společnosti zanechávají hluboký odraz v sociální struktuře. Proces urbanizace poznamenal signifikantně velikost domácností (rodin). Z hlediska našeho šetření ubylo vícegeneračních rodin, které jsou základním předpokladem péče o své bližní, zejména seniory. Spolu s demografickými proměnami došlo k zásadním změnám v životním stylu, proměnám majetkovým a sociálním. Široké spektrum sociálních jevů formuje současný kolorit rodin a domácností. Souhrnně je jej možné charakterizovat jako potenciál kvality života. V tomto složitém spektru objektivních a subjektivních (převážně etických) činitelů je třeba nalézat i místo v péči o své blízké, vyžadující intenzivní, každodenní péči. Rodinné vztahy jsou podmíněné nejen historickým a společenským vývojem. Přijímání etických hodnot a norem je proto individuální, kde vliv rodinné výchovy je nezastupitelný. Etické hodnoty a normy nejsou univerzální, ale jsou součástí nejen konkrétních sociálních skupin, ale mají převážně individuální aspekt. Možnosti, schopnost a ochota rodiny pomáhat

Vliv demografických a sociálních změn na perspektivu rozvoje rodinné péče o chronicky nemocné, invalidní a staré občany Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

www.zcr.cz

druhým, zejména svým blízkým je ovlivněna nejen jejím zařazením v sociální struktuře, ale velký význam mají citové vazby. Jejich charakter a intenzita se projevuje v široké škále poloh od samozřejmosti pomoci druhým až po zcela negativní protispolečenský projev hyenismu” (2), Faktický rozsah rodinné péče je podmíněn řadou subjektivních a objektivních hledisek. Chceme upozornit na nejpodstatnější z nich. Subjektivní hlediska: • Charakter rodiny formovaný výchovou, rodinnými tradicemi, rozsahem citových a emocionálních vazeb, podmíněné hledisky náboženskými a filozofickými i obecně lidskými. K nim je nutno přiřadit obecně lidské chování a jednání, podmíněné charakterem osobností, propojené s vazbami majetkovými, finančními a právními. Péče o ty rodinné příslušníky, kteří pro nemoc, invaliditu či stáří potřebují trvalou oporu je náročnou, časově i fyzicky i psychicky vyčerpávající činností. Mnohdy ji právem můžeme označit za úděl. Společenské ocenění by jistě mělo být větší. • Velký význam má prohloubení generačních zájmů, zejména míra mezigenerační empatie. Pohled na zdravotnictví můžeme zjednodušeně charakterizovat dvěma jevy, které péči rodiny oslabují: a) Péče o zdraví je chápána jako záležitost (úkol, povinnost) společnosti. Je bráno jako samozřejmost, že zdravotnictví je bezplatné, všeobecně dostupné a má vysokou profesionální úroveň b) Současná společnost je ve stále větší míře pod vlivem liberálních názorů prosazujících odpovědnost každého sama za sebe. Obecně klesá míra solidarity. Jde-li však o potřeby individuální péče pak je proklamována a požadována odpovědnost společnosti. Mnohé potřeby, zejména seniorů, dlouhodobě nemocných a invalidních občanů, se nemohou obejít bez společenské solidarity. Objektivní hlediska: Sdělení se soustřeďuje na demografické změny v demografické struktuře společnosti. Významné změny v uspořádání domácností a rodin ovlivňuje rozsah péče rodin v současnosti, ale bude mít významný vliv v blízké budoucnosti.

www.zcr.cz

• Charakter současné rodiny a) převážně nukleární b) zaměstnání žen je samozřejmostí (emancipační činnost) c) existenční nejistota (nezaměstnanost, obavy o zaměstnání nebo perspektivu firmy) d) převažují osobní zájmy e) malý zájem o věci veřejné, omezený kontakt a podpora společenských institucí (sportovních, kulturních, společensky prospěšných), pokud nejsou bezprostředně spojeny se zájmy osobními. • Změny v dělbě práce a) prakticky neexistuje pracovní (výrobní) činnost trvale spojená s bydlením b) oddělení citových vazeb od poskytování péče. c) změny v dělbě práce vstupují i do péče nemocné v rodině; důvody jsou různé: neochota, nezájem,neschopnost, problémy časové, vzdálenost mezi bydlišti, až po snahu poskytnout maximální profesionální péči. • Společenské problémy a) substituce společenských aktivit je omezená a nenahrazuje deficit rodinné péče b) dvojkolejnost zdravotní a sociální péče a zejména rozdílnost finančních úhrad c) lůžka tzv. následné péče jsou stále spíše předmětem úvah, než faktického řešení; zdravotnická zařízení proto jen s obtížemi umísťují mnohé pacienty, jejichž zdravotní stav již nevyžaduje intenzivní péči (byli bychom neradi, aby následné sdělení bylo chápáno cynicky, chceme však vyjádřit složitost současných problémů - snad je na místě rčení Jana Nerudy „kam s ním“.) Zcela nezbytné zejména pro seniory, ale i invalidní občany, je rozvíjení osobní aktivity, naplňující smysl života a novým způsobem zvyšující kvalitu života. Národní program zdravého stárnutí je dobrým počinem. Specifickými programy pro mnohé seniory je jejich zapojení do programů celoživotního vzdělávání Mnohé vysoké školy organizují univerzity třetího věku nebo akademie třetího věku, hodnocení je jednoznačně pozitivní (6,11,12).

Bylo by pošetilé nastavit pouze kritické zrcadlo společenským změnám. Je třeba je přijmout jako společenský proces. Nutné ovšem je a zejména bude třeba hledat podporu individuální a společenské péče o seniory, dlouhodobě nemocné a invalidní občany.

Jak se měnila česká rodina? Rodinné vztahy jsou integrálním propojením vztahů citových, emocionálních, etických. Jsou však ovlivněny také společenskými hodnotami a celkovým směřováním společnosti. Nelze se zaměřovat na individuální zájmy členů rodiny. Představy kvality života a možnosti jeji saturace jsou ve značné míře podmíněny dopadem směřování společenského vývoje do života rodiny a každého jejího člena. 1. Postupný rozpad tradiční vícegenerační rodiny a oddělení existenční pracovní činnosti od bydlení. 2. Omezení přirozených citových rodinných vazeb, zejména prohloubení rozpornosti generačních zájmů. Generace spíše žijí vedle sebe než v pospolitosti. Jako ilustrace mohou být výsledky několika, na sobě nezávislých průzkumů zaměřených na přístupy v zajištění občanů ve stáří. • Většina seniorů by ráda prožila život v jejich přirozeném domácím prostředí (7). • Naproti tomu příslušníci mladé generace předpokládají, že péči o seniory má převzít společnost (7). 3. Rozvoj dělby práce pronikl i do rodinných vztahů.. Zjednodušeně je možné je vyjádřit oddělením citových vazeb a vztahů od faktické péče o nemocné a staré rodinné příslušníky. Plnění profesních povinností dává málo možností pečovat celodenně v domácím prostředí o nemocné. O staré a nemocné se zpravidla v rodině staraly ženy. Emancipační proces však zcela změnil společenské postavení ženy, zejména ji zbavuje tradičních činností a sociálního postavení (Kinder, Kirche, Küche). 4. Sama domácí péče není jednoduchá. Vyžaduje nejen potřebné citové vztahy, odhodlání a časové možnosti, ale jistou dávku pečovatelské erudice. Současně náročnost péče skrývá nebezpečí fyzického a psychického vyčerpání (vyhoření).

Vliv demografických a sociálních změn na perspektivu rozvoje rodinné péče o chronicky nemocné, invalidní a staré občany Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

155

Graf č. 1

Vývoj struktury osídlení v ČR (v %)

100

% obyvatel

80 46

45,4

35,4

24,5

23,6

26,1

54

54,6

63,6

75,5

76,4

73,9

1950

1960

1970

1980

1991

2001

60

40

20

0

sídla s počtem obyvatel do 1999 sídla s počtem obyvatel 2000 a více

Pramen. Český úřad statistický, Sčítání lidu, domů a bytů, 1950, 1961, 1970, 1981, 1991, 2001 [html://www.czso.cz/]

Společenské a demografické proměny: Česká společnost prošla v druhé polovině minulého století složitým, mnohdy až dramatickým vývojem. Přispěla k tomu jak československá specifika poválečného vývoje spojeného se socialistickou politickou orientací, tak celkový celosvětový vývoj spojený s rychlými, mnohdy až dramatickými, technologickými proměnami. Současnost je lapidárně charakterizována termínem globalizace. Budoucí vývoj společnosti v následujících desetiletích je prakticky předurčen, zejména její demografické složení. Možnosti ovlivňování demografického vývoje existují. Příkladem mohou být 70. léta minulého století, kdy byla přijata tzv. propopulační opatření. V průběhu decénia se pronikavě zvýšila porodnost, následně však dalšími zásahy byl populační boom omezen. Snad jediným praktickým poznatkem je, že je možné populační vývoj ovlivňovat. Dalším řešením je emigrační a zejména imigrační politika. Regulace porodnosti je spojena s vážný-

156

mi nepředvídanými sociálními problémy. Administrativní, převážně finančními satisfakcemi ovlivňovaná populační politika je proto vážným varováním. Změny v uspořádání českých domácností (rodin) v druhé polovině 20. století je možné zjednodušeně vyjádřit třemi základními jevy: urbanizací, změnami v demografickém složení společnosti a změnami ve složení domácností. Naše sdělení se na tyto proměny zaměřuje. Považujeme je za základní. Ostatní demografické změny jsou ve své podstatě v nich obsaženy. 1. Proces urbanizace Jednou z důležitých demografických proměn české společnosti je dramatická změna struktury osídlení. • Proces urbanizace významným způsobem přispěl k rozpadu vícegenerační rodiny. Do bytů v sídlištích, postavených zejména v 70. a 80. letech minulého století se stěhovali převážně mladí lidé. Jejich rodiče zpravidla nenásledovali děti. Změny ve struktuře osídlení urychlily proces přeměny vicegenerační rodiny na nukleární.

• Život ve městech dává příležitost ke změně způsobu života, mění životní styl a nabízí nové možnosti měnit potenciál kvality života. • Zejména však vytváří prostorovu a časovou odluku mezi rodiči a dětmi Možnosti faktické péče dětí o rodiče je značně zkomplikována. • Jestliže na počátku 50. let minulého století byl poměr obyvatel žijícíh v místech s počtem obyvatel pod a nad 2000 zhruba 1:1, pak v roce 1991 již to bylo 1:4 ve prospěch větších sídel. V současnosti se poměr nepatrně změnil ve prospěch sídlišť pod hranici 2000 obyvatel. Je však zanedbatelný. Převážně se jedná o tendenci situovat novou zástavbu „rodinných domů“ do satelitů větších měst. • V posledním desetiletí se situace ve struktuře mírně zlepšila. Domníváme se, že se jedná spíše o trend “z města ven”, který nebude mít na sledovanou sociální problematiku větší vliv. Snad solventnost domácností, schopných financovat poměrně nákladné stavby rodinných domů, bude příznivě konvenovat s péčí o vlastní rodinné příslušníky.

Vliv demografických a sociálních změn na perspektivu rozvoje rodinné péče o chronicky nemocné, invalidní a staré občany Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

www.zcr.cz

2. Změny v demografické struktuře Dalším důležitým demografickým kriteriem jsou tendence populačního vývoje a prodlužování střední délky života v ČR. Obě tendence zhoršují věkovou strukturu. Problém není aktuální v současnosti, ale další perspektiva demografického vývoje je varující. Za nejpodstatnější považujeme zajištění: • péče o staré občany • vytváření finančních zdrojů (společenských ale zejména individuálních), klíčovou roli hraje potřeba důchodové reformy • současné závažné sociální problémy: a) nízká úroveň příjmů nedává dostatek prostoru pro podporu soukromého důchodového pojištění b) důvěra v bankovní sektor neskýtá mnoho důvěry c) soukromé penzijní pojištění se ještě nestalo součástí způsobu života d) osm procent občanů žije na pokraji chudoby (s vážnými finančními problémy se však potýkají slabé sociální skupiny; jsou to zejména rodiny s nízkými příjmy s nezaopatřenými děti, důchodci samoživitelé nebo důchodci s podprůměrnými důchody, dlouhodobě nezaměstnaní, ale i zaměstnaní s minimálními příjmy; informace vyplývající z našeho sociologického šetření zahrnuje cca 30 % populace (4, 5) Graf č. 1

• tendence demografického vývoje: a) natalita bude mít spíše mírně klesající tendenci b) bude klesat počet občanů středního (produktivního) věku c) bude stoupat (dramaticky) počet seniorů d) poměr mezi produktivní a poproduktivní skupinou obyvatel se změní ze současného poměru 1:5 v roce 2050 na 1:2 (1:1,8);. problém má dvě dimenze: * klesající poměr produktivních obyvatel ve společnosti neumožní průběžnou formu financování důchodů * klesne možnost rodinné péče o nemocné, zejména seniory 3. Změny ve složení domácností Nejvážnějším problémem jsou změny ve struktuře domácností. Důvody byly v tomto sdělení popsány. Jsou produktem socioekonomických změn, ke kterým došlo ve 20. století. Proces se urychlil v jeho druhé polovině. Důvodem je zřejmě odklon od tradičních společenských a etických hodnot a přijímání principů neoliberalismu. Vývoj v České republice není ničím výjimečným. Všechny industriálně vyspělé státy se vyznačují obdobnými charakteristikami. Společenské změny jsou velmi často, pro jejich novost a složitost, nazývány “New Age”.

Graf č. 3 Změny ve struktuře domácností v ČR (v %) má v sobě jistou chybu, charakterizující spojitost právních, finančních a sociokulturních vazeb. Z celkového výčtu uvádíme dvě, které považujeme za nejpodstatnější: • módním trendem je soužití nesezdaných partnerů • poskytování sociálních dávek, zejména v péči o děti, a celková sociální ochrana je příznivější pro osaměle žijícího jednotlivce než manželské páry. Nepředpokládáme, že by však uvedené jevy měly větší význam, zejména trend vývoje. Předkládáme tabulku č. 1 Změny ve struktuře domácností (v tisících) s výčtem domácností podle jejich struktury. Pro rok 2011 jsme použili vlastní odhad. Vyšli jsme z předchozího vývoje a optimisticky předpokládáme, že nepříznivý stav se poněkud zpomalí. I tak musíme konstatovat, že proces, pro společnost nepříznivých změn, bude pokračovat. Změny ve složení domácností jsou zřejmé jak ze statistiky absolutních čísel, tak zejména v přepočtu na čísla relativní (jak dokládá následující tabulka 1 a graf 3). Dynamiku změn, kterými procházejí české domácnosti přehledněji vystihuje Graf č. 3, který je v relativních číslech.

Projekce populačního vývoje ČR (střední varianta)

80 70

%

60 do 14 let 15 - 64 let 65 let a více

50 40 30 20 10

2002

2005

2010

2020

2030

2040

2050

roky Pramen: Pavlík, Z., Kučera, M., Populační vývoj České republiky 1990-2002, Praha 2002, ISBN 80-902686-8-4, str.90

www.zcr.cz

Vliv demografických a sociálních změn na perspektivu rozvoje rodinné péče o chronicky nemocné, invalidní a staré občany Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

157

Tabulka č. 1

Změny ve struktuře domácností (v tisících)

rok

1970

1980

1991

2001

2011

domácnosti

odhad

úplné

2478,8

2556,8

2515,8

2333,6

2242,6

306,7

325,1

434,4

576,4

640,5

nerodinné

39,9

55,0

14,7

84,5

100,2

jednotlivci

338,6

938,8

1089,7

1276,2

1329,8

3164,0

3875,7

4054,6

4270,7

4315,1

neúplné

celkem

Pramen: Český úřad statistický, Sčítání lidu, domů a bytů, 1970, 1980, 1991 [html://www.czso.cz/], ČSÚ, Velikostní struktura obcí [html://www.czso.cz/] 1.7.2005. Odhad vývoje do roku 2011 – vlastní výpočet (předpokládáme snížení progrese změn)

Graf č. 3

Změny ve struktuře domácností v ČR (v%)

odhad 2011

2001

1991

1980

1970 0%

20 %

40 % úplné

neúplné

60 % nerodinné

80 %

100 %

jednotlivci

Pramen: Český úřad statistický, Sčítání lidu, domů a bytů, 1970, 1980, 1991 [html://www.czso.cz/], ČSÚ, Velikostní struktura obcí [html://www.czso.cz/] 1. 7. 2005.

Tendence ve vývoji změn v domácnostech je možné charakterizovat: • Rozmělňováním domácností a jejich absolutním zvyšováním. Jestliže počet domácností v roce 1970 budeme považovat za 100, pak v roce 2001 se jejich počet zvýšil na 134 %, střízlivý odhad pro rok 2011 je 136 %. (Hlavním důvodem je celková stagnace ve vývoji počtu obyvatel ČR).

158

• Ubýváním úplných rodin. Jejich počet absolutně dramaticky neklesá. Statistika úplných domácností však nepostihuje domácností, kdy po rozvodu je uzavřeno nové manželství a znovu vzniká rodina úplná. • Statistika nepostihuje oslabení citových vazeb ke kterým došlo mezi partnery. Vážným sociálním problémem je celko-

vé oslabení citových vazeb dětí k rodiči, kterému nebyly děti svěřeny do výchovy. Zpětně se projevují nezájmem dětí o problémy rodičů. • Oslabování rodinných vztahů lze odvodit: a) z narůstajícího počtu neúplných rodin b) z rychlého, až překotného, počtu domácností jednotlivců

Vliv demografických a sociálních změn na perspektivu rozvoje rodinné péče o chronicky nemocné, invalidní a staré občany Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

www.zcr.cz

Závěry V proměnách naší společnosti v druhé polovině minulého století došlo nejen k formálním změnám ve složení domácností, charakteru osídlení a posunům v demografické struktuře obyvatel. Změnila se celá společnost, změnila se životní úroveň obyvatelstva, změnila se sociální diferenciace. Současná společnost, zejména trh, nabízí široké možností rozvíjení kvality života. Spolu s postupujími liberalizačními tendencemi jsou poněkud vytěsňovány principy solidarity. Domníváme se, že další společenský vývoj musí vycházet ze současné reality. Některé negativní společenské dopady je potřeba tlumit, pro jiné hledat nová řešení. Jejich stručný výčet, nikoliv vyčerpávající, předkládáme::

SOUHRN Demografické a sociální změny, kterými prošla česká společnost v minulém století, předurčily perspektivu intenzity rodinné péče o staré, nemocné a invalidní rodinné příslušníky. Významně vzrostla zaměstnanost, zejména žen. Dramaticky se omezila malovýroba a tradiční spojení pracovní činnosti s rodinným zázemím. V České republice akceleroval v druhé polovině 20. století proces urbanizace. Byly zpřetrhány vícegenerační rodinné svazky, převládají nukleární rodiny. Nelze předpokládat, že složitou, časově náročnou a psychicky vyčerpávající činnost, vyžadující mnohdy profesionální erudici bude moci v dostatečné míře saturovat rodinná péče, zajišťovaná převážně rodinnými přísluš-

níky. Domníváme se, že je nezbytné rozšiřování profesionální domácí péče, i všech forem občanské (laické) svépomoci. Demografický vývoj naznačuje, že v péči o seniory, chronicky nemocné a invalidní občany bude nezbytné posílení účasti společnosti. Závažnou sociálně citlivou záležitostí jsou možnosti finanční saturace. Současné finanční možnosti seniorů a invalidních občanů jsou značně omezené. Jejich příjmy odpovídají převážně nižším až nízkým příjmovým skupinám. KLÍČOVÁ SLOVA: Demografie, domácí péče, dlouhodobě nemocní, invalidní občané, senioři, struktura rodiny,

literatura

a) prvotvotní význam formující citové vazby jsou harmonické rodinné vztahy, nelze však ani opomenout společenské a občanské instituce a aktivity a nezastupitelný je také význam školy b) citové vztahy nelze přeceňovat, je velmi mnoho omezujících faktorů, zejména v rodinných vztazích, snižujících jejich intenzitu c) bude nezbytné zvyšovat kapacitu všech forem mimorodinné nebo ústavní d) sjednocení právních předpisů financování zdravotní a sociální péče e) naplňování národního programu zdravého stárnutí f) posilování odpovědnosti občana za své zdraví g) oborná příprava pečovatelů (osobní asistence jako studijní obor ?) h) společenská podpora potřebným i) nezbytnost důchodové reformy Zpracování příspěvku je součástí realizace grantů podpořených Ministerstvem zdravotnictví ČR čís. 73/2d a 74/2d / 2005.

2. Koval Štefan, Týranie starých l´udí, Košice, PonT 2001, str.148, ISBN 80967611-948 3. Koval Štefan, Antropologický rozmer epidemiologóge staroby, Košice, PonT 2001, str. 178, ISBN 80-967611-3-7 4. Lavička, F., Zikmundová, K., Zavázalová, H.: Péče o starého člověka v rodině. Věd. konference MEDI 1996 Plzeň, Sborník Abstrakta, s. 20 5. Lavička, F., Zavázalová, H., Zikmundová, K., Zaremba,V.: Mezigenerační komparace návštěvnosti zdravotnických zařízení. III.slovenský geriatrický kongres s mezinárodnou. účastí a 30. Gressnerovy geriátrické dny 19.-21. září 2004. V tisku 6. Šemberová, J. Vzdělávání v pozdějším věku. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích 2003, ISBN 80-7040-632-2.

o autorech

Ing. Lavička František, doc. MUDr. Zavázalová Helena, CSc., prof. MUDr. Zaremba Vladimír, DrSc., MUDr. Zikmundová Květuše, CSc. jsou odborní a věděčtí pracovníci Ústavu sociálního lékařství Univerzity Karlovy Praha, Lékařské fakulty v Plzni.

www.zcr.cz

1. Kalvach, Z., Zadák, Z., Jirák, R., Zavázalová, H., Sucharda, P. a kolektiv. Geriatrie a gerontologie. Praha: Grada Publishing. 2004. 864 s. ISBN 80-247-0548-6.

MEDI 97, Sborník Abstrakt. Plzeň 6.-8.3. 1997. 9. Zaremba, V., Pracovní aktivita seniorů – vize a skutečnost. Plzeňský lékařský sborník, 70, 2003, s, 69-74 10. Zavázalová H., Vožehová, S., Zaremba, V., Zikmundová, K.: Zdravotní a sociální situace starších osob v dnešní společnosti. Plzeň. lék. Sborník, Suppl. 70, 1996, s.43-44 11. Zavázalová,H., Zaremba,V. ,Vožehová,S., Zikmundová,K., Lavička,F.:Možnosti ovlivnění spokojenosti života osob vyššího věku. Plzeň. lék. Sborn.Suppl. 72,1999:189-191. 12. Zavázalová,H., Zikmundová,K., Zaremba,V.: Akademie třetího věku – její realizace na LF UK v Plzni. Gerontologické aktuality, 3, 2002, s.10-12 13. Zavázalová,H., Zaremba,V., Zikmundová,K.: Vývoj nemocnosti osob vyššího věku.Geriatria,10,2004, č.2, s.55-58.

7. Vlasák, J., Zikmundová, K., Zavázalová, H.: Problém stárnutí očima mladé generace. Sborník abstrakt Pražské gerontologické dny. Praha 16.-20.5.2001. s. 31-32

14. Zikmundová, K., Zavázalová, H., Vožehová, S.: Some medical and social characteristics of life old people in the large town. Sborník. Konference Health social change in the integration of Europe 1996. Budapest.

8. Zaremba, V., Zavázalová, H., Vožehová, S., Zikmundová, K.: Nemocnost osob ve věku 60-64 let. Vědecká konference

15. Zavázalová,H., Zaremba,V., Zikmundová,K.: Vývoj nemocnosti osob vyššího věku. Geriatria, 10, 2004, č.2, s.55-58.

Vliv demografických a sociálních změn na perspektivu rozvoje rodinné péče o chronicky nemocné, invalidní a staré občany Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

159

SUMMARY: HEALTH LITERACY IN THE VIEW OF STUDENTS OF FACULTY OF MEDICINE MU BRNO Kaňová P., Holčík J. Health literacy is one of factors that determine an interest of people in their own health. There is need to involve health professionals, medical students and teachers in the process to increase health literacy in a population. This article brings results of survey evaluating opinions of medical students on the concept of health literacy. KEY WORDS: health literacy, health education, education for health, health professionals

Zdravotní gramotnost

pohledem studentů LF MU v Brně Pavlína Kaňová, Jan Holčík 1. Úvod Jedním z hlavních nástrojů realizace evropské zdravotní strategie je podpora zdraví, jejíž důležitou komponentou je výchova ke zdraví a zdravotní výchova. Metodou pro zhodnocení dosahovaných výsledků je jednak úroveň zdraví a jednak zdravotní gramotnost. Významným subjektem zdravotní gramotnosti je zdravotnická veřejnost. Do značné míry právě na ní záleží, jak se podaří občany motivovat k péči o zdraví. Zmíněná role nebývá zdravotnickou veřejností přijímána v potřebném rozsahu. Při diskusích se studenty během výuky studenti často upozorňují na skutečnost, že mnozí pacienti jsou neposlušní, že nedbají pokynů lékařů, že si neváží svého vlastního zdraví, že nejsou ochotni vzdát se kouření, že nemění své stravovací návyky apod.

160

votnických pracovníků, potřebují především pomoc. Kdo by jim takovou pomoc měl poskytnout? Studenti běžně namítají, že lékaři přece nemají čas se takovými neposlušnými pacienty vůbec zabývat, že se musí věnovat důležitějším věcem a zachraňovat životy těch, kteří si to „zaslouží“. Je ovšem zřejmé, že obtížnější pacienti mohou jen těžko očekávat jinou pomoc, než od zdravotnických pracovníků. Je proto nesmírně důležité, aby studenti lékařských fakult byli seznamováni s významem výchovy ke zdraví, aby chápali pojem zdravotní gramotnost, aby dovedli využívat svých komunikačních schopností, aby věnovali čas zmíněné problematice a aby přijali svou část osobní odpovědnosti za to, že pacient bude respektovat jejich doporučení.

Při otázce „kdo za to může“ bývají odpovědi jednoznačné: pacienti, jejich neposlušnost a neochota. Na následnou otázku „co s tím“ bývá odpovědí pokrčení ramen a návrhy na „potrestání“ pacientů, nejčastěji formou ekonomických postihů.

Vzhledem k tomu, že v této oblasti měli pedagogové na lékařské fakultě jen dílčí a poměrně namátkové zkušenosti, byla realizována studie, jejímž smyslem bylo zjistit a zhodnotit stávající situaci a ve svém důsledku i posoudit, čím lze přispět ke zlepšení dosavadního stavu.

Je smutnou skutečností, že strach, nátlak a potrestání jsou nástroje, kterým všichni ve střední a východní Evropě rozumíme. V severní a západní Evropě se již v 60. letech poukazovalo na to, že v řadě případů jde o „blaming victims“ (Holčík, 2004) , tedy o obviňování obětí a že lidé, kteří nepečují o své zdraví a neřídí se pokyny zdra-

Východiskem byla příprava dotazníku orientovaného na vztah studentů lékařské fakulty ke zdravotní gramotnosti. Cílem dotazníkového šetření bylo zjistit, jak posluchači lékařské fakulty obecně vnímají obsah a úroveň zdravotní gramotnosti v ČR, jak hodnotí svoji vlastní zdravotní gramotnost a jak se staví k roli lékaře v oblasti rozvoje zdravotní gramotnosti.

Zdravotní gramotnost pohledem studentů LF MU v Brně Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

www.zcr.cz

2. Použité metody Základem pro tvorbu dotazníku byl Nutbeamův model rozlišující tři úrovně zdravotní gramotnosti (Nutbeam, 2000), a to funkční, interaktivní a kritickou. Dotazník byl rozdán posluchačům 3. a 5. ročníku LF MU v Brně (soubor o velikosti 210 osob) a posluchačům 3. ročníku bakalářského studia Ošetřovatelství (18 osob). Vzhledem k tomu, že dotazníky byly vyplňovány (anonymně) během výuky, byly všechny řádně odevzdány. Odpovědi studentů byly vyhodnocovány běžnými postupy popisné statistiky. Rozdíly v odpovědích z hlediska pohlaví a ročníku nebo oboru studia byly vyhodnocovány chí-kvadrát testem na pětiprocentní hladině významnosti.

3. Výsledky a. Výchova ke zdraví obecně Názor na možnost ovlivňování zdraví lidí zdravotní výchovou rozdělil soubor na dvě silné skupiny. Z dotázaných studentů si 54% myslí, že zdravotní výchova má velký nebo spíše velký vliv na zdraví lidí, zatímco 46% považuje vliv zdravotní výchovy na zdravotní stav populace za malý. Velká část z nich považuje za účelné věnovat se zdravotní výchově (zlepšovat informovanost). b. Funkční zdravotní gramotnost Při hodnocení dostupnosti informací o užitečnosti různých opatření a doporučení, která se zaměřují na posilování zdraví a na předcházení nemocem, nejvíce studentů (49%) odpovědělo, že pro většinu lidí jsou takové informace dostupné, velká část studentů (38%) však uvedla, že dostupnost informací je podmíněna řadou dílčích okolností, jejichž důsledkem je to, že někteří lidé mají k užitečným informacím dobrý přístup a jiní ne. Úroveň informovanosti občanů ČR o běžných zdravotních rizicích je podle 59% studentů dobrá, podle 41% špatná. Větší shoda mezi studenty panuje v otázce existence rozdílu v informovanosti občanů. Téměř tři čtvrtiny studentů považují rozdíly v informovanosti lidí o běžných zdravotních rizicích za velké. Nejlépe jsou podle jejich názoru lidé informováni o zdravém životním stylu, o nabídce zdravotnických služeb a podmínkách jejich využívání. Studenti se ale domnívají, že by občané na prvním místě měli být informováni o významu preventivní zdravotní péče, teprve pak o zdravém životním stylu, o podmínkách

www.zcr.cz

a možnostech využívání různých typů zdravotnických služeb. Podle očekávání hodnotili studenti svoji obeznámenost s běžnými zdravotními riziky velmi kladně. Velmi dobře nebo dobře je téměř 100% studentů informováno jak o vlivu zdravé výživy (96%), tak tělesného pohybu (95%) i kouření (98%) na zdraví. Zajímalo nás ale, zda se vysoká míra informovanosti odráží i v jejich chování vzhledem k vlastnímu zdraví. Co se týká preventivních prohlídek, 70% dotázaných studentů uvedlo, že absolvovali v minulém roce alespoň 1 preventivní prohlídku. Z těch, kteří prohlídku neabsolvovali, třetina uvedla důvod, který jim v tom bránil (nejčastěji nedostatek času), a dvě třetiny si nebyly vědomy žádné překážky. Většina studentů uvedla, že se snaží dodržovat zásady zdravé výživy, věnuje se pohybové aktivitě a nekouří. Rozdíly existují z hlediska pohlaví, kdy ženy ve všech třech případech (výživa, kouření, tělesná aktivita) statistiky významně (p<0,05) častěji dodržují zásady zdravého životního stylu, než muži. c. Interaktivní zdravotní gramotnost Ochota lidí řídit se informacemi o faktorech a podmínkách ovlivňujících zdraví závisí podle studentů ponejvíce na tom, zda lidé mají skutečně zájem sami se starat o své zdraví (35%), dále na tom, zda už měli nebo mají nějaké zdravotní problémy (28%) a také na tom, zda taková opatření vyžaduje velkou osobní angažovanost či zásah do životního stylu (19%). Občané v ČR byli studenty za aktivní péči ohodnoceni nejčastěji známkou 3(63%) a 4 (29%). U lidí, kteří se málo starají o své vlastní zdraví, považují studenti za nejčastější příčinu to, že dokud lidé nemají zdravotní potíže, nemají potřebu se o své zdraví starat (39%), část studentů to přičítá pohodlnosti a nezodpovědnosti (14%), část tomu, že takoví lidé nejsou schopni využívat informace ani osobně pečovat o své zdraví (12%). Sami sebe pak studenti za péči o vlastní zdraví hodnotili v průměru o stupeň lépe, nejčastěji známkou 2 (51%) a 3 (33%). d. Kritická zdravotní gramotnost Kritická zdravotní gramotnost se týká rozvíjení takových schopností lidí, které souvisejí jak s individuálním chováním, tak se sociálně a politicky orientovanými činnostmi. V dotazníku jsme se zajímali o to, zda studenti považují výchovu ke zdraví a motivování pacientů k aktivnější péči o vlastní zdraví za součást povolání lékaře. 55% dotázaných studentů tyto aktivity považuje za samozřejmou sou-

část svého budoucího povolání, přičemž významně častěji tuto odpověď volili studenti 5. ročníku. Studenti 3. ročníku byli významně častěji zastoupeni mezi těmi 38% studentů, kteří uvedli, že výše uvedené činnosti by sice lékaři vykonávat měli, ale nepovažují je za samozřejmou součást povolání lékaře. Odpověď, že lékaři by se těmito aktivitami zabývat neměli, zvolilo 7% studentů. Z odpovědí na další otázku vyplynulo, že studenti 3. ročníku o zmíněných aspektech lékařského povolání přemýšlí méně často než studenti 5. ročníku, kteří navíc ve srovnání s mladšími studenty častěji uváděli, že počítají s tím, že se do výchovných a motivačních aktivit osobně zapojí. Studenti měli také za úkol vybrat typ opatření, který by podle jejich názoru nejvíce přispěl ke zvýšení motivace lidí k péči o zdraví. Nejčastěji studenti vybírali tyto tři typy opatření: a) opatření zaměřená na vytváření takových životních podmínek, které přispívají k zájmu o vlastní zdraví (21%), b) opatření založená na zdravotní výchově a vzdělávání (20%) a c) opatření založená na odměnách pro ty, kdo pečují o vlastní zdraví a trestech pro ty, kteří o něj nepečují (např. nechodí na preventivní prohlídky, kouří atp.) (15%). Mezi studenty 3. a 5. ročníku Všeobecného lékařství a studenty 3. ročníku Ošetřovatelství nejsou v pojetí zdravotní gramotnosti zásadní rozdíly.

4. Závěr Výsledky studie jsou poněkud lepší, než naznačovaly dosavadní dílčí zkušenosti pedagogů na LF. Více než polovina studentů si uvědomuje význam svojí role ve výchově ke zdraví. Současně je ovšem zřejmé, že význam zdravotní gramotnosti není doceňován v potřebném rozsahu. Bude jistě záležet na tom, na jakém místě zdravotnického systému budou lékaři působit. Budou-li např. pracovat jako praktičtí lékaři, ať už pro děti a dorost nebo pro dospělé, brzy je praxe naučí, že se neobejdou bez cílevědomé komunikace se svými pacienty. Pokud jde o vlastní výuku a výchovný proces na lékařské fakultě, dosavadní zkušenosti dokládají, že je velice důležité seznamovat v tomto ohledu studenty se zahraničními zkušenostmi a zřejmě nejefektivnější je obracet se (zejména ve vyšších ročnících) na ty studenty, kteří mají osobní zkušenosti ze zahraničních stáží.

Zdravotní gramotnost pohledem studentů LF MU v Brně Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

161

Není ovšem sporu o tom, že zdravotní gramotnost a všechny okolnosti, které s ní souvisejí, by neměla být podceňována, že jde o důležitý předmět výchovy a odborné přípravy, soustavného výzkumu i zdravotnické praxe. SOUHRN Zdravotní gramotnost je jedním z faktorů, které významně přispívají k růstu zájmu lidí o vlastní zdraví. Důležitá role při rozvoji zdravotní gramotnosti připadá zdravotnickým pracovníkům. Tento článek přináší výsledky dotazníkového šetření provedeného mezi studenty lékařské fakulty MU v Brně, které bylo zaměřeno na zjišťování vztahu studentů ke zdravotní gramotnosti. Klíčová slova: zdravotní gramotnost, zdravotní výchova, výchova ke zdraví, zdravotničtí pracovníci

Text byl připraven v návaznosti na řešení grantového projektu IGA MZ ČR č. NO/7700-3. Kontaktní adresa: Pavlína Kaňová, Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví, LF MU v Brně, Komenského nám. 2, 662 43 Brno, e-mail: [email protected]

literatura

Holčík, J. Zdraví 21. Výklad základních pojmů. Úvod do evropské zdravotní strategie Zdraví pro všechny v 21. století. Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2004, 160 s. Nutbeam, D. Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21st century. Health Promotion International, 2000; 15 (3): 259-267.

o autorech

Mgr. Pavlína Kaňová Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví LF MU v Brně prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. - přednosta Ústavu sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví LF MU v Brně

162

MEDTEL 2006 Mezinárodní konference MEDTEL 2006 – podpora e-Zdraví byla již čtvrtou konferencí s tématem zdravotnické telematiky. Je organizována každé dva roky v Praze. V letošním roce se konala ve dnech 7.- 8. prosince 2006 v pražském hotelu Diplomat. Konferenci zahájila MUDr. Stanislava Pánová z Ministerstva zdravotnictví ČR, poslanec Evropského parlamentu MUDr. Milan Cabrnoch, Jean-Claude Healy z WHO a vedoucí české kanceláře WHO MUDr. Alena Šteflová.

nezanedbali, když je pomoc lékaře nezbytná.

Zavádění tohoto nového způsobu práce s informacemi ve zdravotnictví vede ke vzájemné spolupráci mezi lidmi z celého světa. V zemích s méně rozvinutou sítí zdravotnických zařízení umožňuje zavedení systému vzdálené péče zachránit mnoho životů. Jak uvedl Healy tak například v Africe pracují týmy sester v terénu vedeny lékařem, který jim radí po internetu. Poslanec Cabrnoch doplnil, že poměrech České republiky, kde je lékařská péče běžně dostupná může e- Zdraví poskytnout občanům dostatek informací pro rozhodování o tom, kde a jak se nejlépe léčit, jak se chovat tak, aby zbytečně nevyhledávali lékařskou péči, když není nezbytná, ale zároveň poskytnout dostatek informací abychom své zdraví

Jedním z řešení jak zajistit dostatek informací pro pacienty a také snížit náklady na administrativu ve zdravotnictví je e-Health (e-Zdraví). Je to nástroj, který může vést ke zlepšení zdraví. Současným problémem e-Zdraví je interoperabilita. Je třeba zajistit kompatibilitu jednotlivých informačních systémů, tak aby se informace mohly dokonale využívat, bez jejich zbytečného zdvojování (např. zbytečně opakovaná vyšetření).

Telemedicína sleduje globalizační trendy – pokud nezačne někdo poskytovat příslušné služby na národní úrovni, okamžitě nastoupí někdo odjinud a prázdné místo doplní. Často dochází ke spolupráci na mezinárodní úrovni a to vyžaduje i spolupráci s WHO. Dr. Šteflová v této souvislosti připomněla spolupráci české kanceláře WHO s Medtelem na projektu WHO Global eHealth Survey in Czech RePan Healy doporučil všem nestát na místě public. a bez meškání postupovat vpřed v aplikaci e-Zdraví do praxe. Uvedl, že e-Zdraví Poslanec Evropského parlamentu MUDr. pomáhá v mnoha ohledech. Například po- Milan Cabrnoch vidí e-Health jako jiný máhá snížit administrativní náklady při způsob řešení starých problémů. Sdílení poskytování zdravotní péče až o 5- 6 % informací šetří finance i pracovní enercelkových nákladů. Tato suma se pro lepší gii. Podle Cabrnocha žádná země není představu rovná nákladům na praktické spokojená se zdravotnictvím. Problélékaře (GP). Zavádění e- Zdraví je dobrá my zdravotnictví u nás, jsou problémy investice, která respektuje nové rozdě- z úspěchu. Populace stárne a dožívá se lování nákladů ve zdravotnictví. Přitom vysokého věku. Systémy zdravotního ponáklady na zavádění systémů e- Zdraví jištění a zdravotnictví nejsou schopné nejsou vysoké. Podle údajů auditora De- pokrýt všechna očekávání pacientů. Reálloite činí pouze 5 % celkových nákladů ným řešením je posílení role občana pacina zdravotnictví, uvedl Healy a zároveň enta, který musí nést odpovědnost, musí ale také upozornil, že nové technologie dělat zásadní rozhodnutí týkající se svého (e-Health) jsou pouze nástrojem a ne cí- zdraví. K tomu ovšem musí mít odpovídalem. jící informace.

Zdravotní gramotnost pohledem studentů LF MU v Brně Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

V následujících číslech se vrátíme podrobně k tomu nejzajímavějšímu co bylo na konferenci MEDTEL 2006 předneseno. Čý

www.zcr.cz

Česká republika dosud neratifikovala Rámcovou úmluvou o kontrole tabáku Dne 6.září 2006 proběhlo odborné setkání na téma Tabák – nejvýznamnější preventabilní příčina nemocí a úmrtí v ČR. Tato akce se konala pod záštitou Prof. MUDr. Tomáše Zimy, MBA děkana 1.LF UK v Praze v prostorách Ledeburské zhrady. Setkání zahájil Prof.MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc, předseda České lékařské společnosti JEP. Prezident České lékařské komory MUDr. Milan Kubek kromě zdravotních důsledků kouření upozornil také na ekonomické důsledky spotřeby tabákových výrobků a v této souvislosti se i kriticky vyjádřil o odkladu zvýšení spotřební daně na cigarety, které bylo vyjednáno v rámci přistoupení ČR do EU. MUDr. Šteflová, ředitelka kanceláře Světové zdravotnické organizace (WHO) v ČR, seznámila přítomné s Rámcovou úmluvou o kontrole tabáku (Framework Convention on Tobacco Control, FCTC). Světová zdravotnická organizace (WHO) přijala FCTC v roce 2003, v témže roce se k FCTC podpisem ministryně zdravotnictví připojila i ČR, dosud však neratifikovala tuto Úmluvu. Vzhledem k této skutečnosti je naše republika vyloučena z jednání Konference účastníků (Conference of Parties), kde se rozhoduje o dalších aktivitách. První jednání již proběhlo v únoru 2006 v okruhu 118 zemí, které v době setkání ratifikovaly FCTC. V srpnu 2006 FCTC ratifikovalo 137 zemí, což představuje 75% obyvatel planety. V Evropě je již pouze 6 zemí, které se FCTC nepodepsaly (Andora, Bosna a Hercegovina, Monako, Make-

donie, Rusko,Ukrajina) a 5 zemí, které se svým podpisem k Úmluvě přihlásily, ale dosud neratifikovaly (ČR, Polsko, Chorvatsko, Itálie, Švýcarsko). Rámcové shrnutí nutných pravidel kontroly tabákové epidemie, která obsahuje FCTC, zasahuje tyto oblasti • Ochrana před pasivním kouřením • Informace pro spotřebitele – zdravotní varování a obalech • Vyšší a vyčleněné daně z tabákových výrobků • Omezení marketingu a pašování • Preventivní opatření a zajištění dostupné léčby závislosti na tabák. Od roku 1994 zaznamenává ČR velký nárůst kuřáků v dětském věku, což je odrazem vysoké tolerance společnosti vůči kouření. MUDr. Boris Šťastný, člen parlamentu (ODS). Tento dokument ratifikovalo již 137 zemí představujících 75 % obyvatel naší planety. Účastníci tohoto fóra vyzvali zákonodárce k ratifikaci Rámcové úmluvy o kontrole tabáku (Framework Convention on Tobacco Control, FCTC), kterou Světová zdravotnická organizace (WHO) přijala v roce 2003. Tento dokument ratifikovalo již 137 zemí představujících 75 % obyvatel naší planety, Česká republika zatím není mezi nimi. J.H. Poznámka redakce: do konce roku 2006 Česká republika úmluvu neratifikovala

Zpráva o stavu onkologie v Evropě Součástí 31. sjezdu Evropské společnosti lékařské onkologie, který se konal letos v říjnu v Istanbulu bylo i speciální symposium, na kterém byly zveřejněny výsledky mezinárodního srovnávacího výzkumu o léčbě rakoviny. Jde o druhou etapu projektu MOSES (Medical Oncology Status in Europe Survey). Projekt byl zahájen koncem 90. let minulého století, když se společnost lékařské onkologie rozhodla shromáždit podrobné informace o stavu léčení rakoviny v Evropě. Tento projekt je chápán jako v současnosti jeden z jejích nejdůležitějších úkolů. Jeho výsledky by měly sloužit odpovědným orgánům v jednotlivých zemích jako podklad pro formulaci a realizaci zdravotnické politiky na úseku onkologie. Předložená studie byla zpracována na základě výběrového šetření ve 34 zemích (31 evropských a 3 mimoevropslých – Indie, Izrael a Peru) a připravila ji skupina odborníků ze 6 zemí. Studie byla zaměřena na čtyři problémové okruhy: a) studium onkologie v rámci pregraduálního a postgraduálního studia specializačního a subspecializace b) hlavní rysy soustavy onkologických a radiologických zdravotnických zařízení; soustava onkologických zařízení a multidisciplinární spolupráce c) trvalé lékařské vzdělávání; národní společnosti pro lékařskou onkologii a národní onkologické programy d) klinický výzkum Předložená studie obsahuje rozsáhlé statistické materiály a komentáře k nim.Sami autoři upozorňují na určité problémy srovnatelnosti zjištěných dat z metodologického hlediska, neboť metodiky sledování zdravotnických soustav ale i úmrtnosti v jednotlivých zemích se často liší. I s vědomím těchto metodických problémů však bylo možno z materiálu dělat tyto závěry:

www.zcr.cz

– ve studiu medicíny existují mezi zeměmi značné rozdíly a přesto že již bylo dosaženo značného pokroku, je situace z tohoto hlediska často ještě neuspokojující – organizace onkologické zdravotní péče je často obtížné analyzovat v důsledku nedostatku údajů na některých úsecích, je však možno konstatovat nedostatečnou homogenitu v rámci Evropy; zejména se projevila potřeba zlepšení na úseku paliativní péče – významným problémem se v řadě zemí stává růst cen léčiv a přístrojů pro onkologickou péči; jako nezbytné se jeví svěření možnosti předepisování onkologických léčiv výhradně do rukou specialistů.onkologů – zvyšuje se role specialistů-onkologů v multidisciplinárních týmech – v řadě zemí existují národní onkologické společnosti, zapojené do přípravy a realizace směrnic pro onkologickou péči – v jednotlivých zemích existuje řada mladých lékařů-onkologů, je však třeba propojit je a zapojit do širší onkologické komunity – většina evropských onkologů je zapojena do klinického výzkumu, existují však problémy s prováděním nezávislých zkoušek a potřeba jejich zabezpečení Na základě zjištěných materiálů bylo ve studii konstatováno, že existují značné rozdíly v úrovni a systému onkologické péče mezi jednotlivými zeměmi. V některých zemích v důsledku péče, neodpovídající potřebám a současným možnostem v přístupu k léčbě a dostupnosti léčiv dochází zřejmě ke zbytečným úmrtím pacientů. L.K. Se zajímavými údaji a poznatky z některých úseků studie seznámíme čtenáře „Zdravotnictví“ v příštích číslech. Pramen: The ESMO MOSES Task Force, september 2006, Medical Oncology Status in Europe Survey (MOSES)

Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

163

SUMMARY EFFECT OF PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL ANGIOPLASTY (PTA) ON QUALITY OF LIFE Background. The study evaluates the effect of percutaneous transluminal angioplasty on quality of life and its other dimensions in patients with peripheral arterial occlusive disease. Patients and Method. The study is local, prospective and longitudinal. It was carried at 2nd Internal Clinic of Charles University Hospital in Hradec Králové. Dates were obtained during year 2006. The total number of respondents with peripheral arterial occlusive disease was 30 (20 male, 10 female). The average age of all respondents was 63,1 years (age range 49-79 years). The average lapse time from percutaneous transluminal angioplasty was 3,8 mounth. The evaluation of quality of life in patients was performed by means of Czech version of international generic European Quality of Life Questionnaire – EQ-5D Version. Statistical analysis was determined by means of analysis of variance ANOVA and t-test. Main Results. The statistical evaluation present statistically high significant dependence quality of life on percutaneous transluminal angioplasty (p<0,0001) and quality of life dimensions on percutaneous transluminal angioplasty (in all dimensions was p<0,05). Conclusion. The results show the existence of high positive effect of percutaneous transluminal angioplasty on quality of life and its dimensions in patients with peripheral arterial occlusive disease. KEY WORDS: peripheral arterial occlusive disease, percutaneous transluminal angioplasty, quality of life, quality of life questionnaire.

164

Perkutánní transluminální angioplastika (PTA) Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

Perkutánní transluminální angioplastika (PTA) a kvalita života - vliv PTA na kvalitu života nemocných s ischemickou chorobou dolních končetin: dílčí výsledky prospektivní longitudinální studie Ladislav Slováček, Birgita Slováčková, Vendelín Chovanec, Ladislav Jebavý Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) je poměrně časté onemocnění (Chochola, 2006, Puchmayer a Roztočil, 2000). Jeho prevalence je méně než 2% u mužů mladších 50 let a zvyšuje se na 5% u mužů nad 75 let. Ženy dosahují těchto hodnot zhruba o 10 let později. Incidence ICHDK je uváděna mezi 1,3 – 2,3% (Chochola, 2006). Nejčastější příčinou ICHDK je ateroskleróza (cca v 90%) (Chochola, 2006, Puchmayer, 2000). Diagnóza ICHDK se opírá o pozitivní anamnézu ve smyslu klaudikačních či klidových bolestí, klinické vyšetření s nálezem šelestů na končetinových tepnách či deficitem pulsu, pozitivní polohový test a pokles dopplerovského kotníkového poststenotického tlaku, zvýrazněný ještě po zátěži (Puchmayer, 2000). U velmi krátké klaudikace a ve III. a IV. stadiu ICHDK jsou nutné zobrazovací metody, tj. duplexní sonografie a především angiografické vyšetření tepen dolních končetin. ICHDK je klasifikována dle Fontaina do 4 stadií: I. – asymptomatické, II – klaudikační: IIa – klaudikační interval >200 m, IIb – kluadikační interval 50-200m, IIc – klaudikační interval <50 m,

III – klidové bolesti, stadium IV – trofické defekty (nekróza) (Puchmayer, 2000). Léčba ICHDK musí býti komplexní, dlouhodobá, zaměřená na optimální revaskularizaci, odstranění klidových bolestí, prodloužení klaudikačního intervalu, k podpoře hojení končetinových defektů včetně prevence aterosklerózy a trombózy. Revaskularizační intervence na tepenném řečišti je dvojí: 1. endovaskulární intervence pomocí perkutánní transluminální angioplastiky (PTA), 2. angiochirurgický výkon – rekonstrukční operace (Chochola, 2006). Obdobně jako jiné léčebné metody či intervence, i PTA ovlivňuje kvalitu života nemocného. Pojem kvalita života zahrnuje údaje o fyzickém, psychickém, sociálním a spirituálním stavu jedince (Ferrans, 2003, Slováček, 2006). Hodnocení kvality života je prováděno dotazníky, generickými a specifickými. Generické dotazníky všeobecně hodnotí celkový stav nemocného bez ohledu na dané onemocnění, Specifické dotazníky jsou koncipovány pro hodnocení celkového stavu nemocného nebo specifického aspektu kvality života (např. bolest, únava, apod.) (Ferrans, 2003).

www.zcr.cz

V rámci II. interní kliniky FN v Hradci Králové – Oddělení klinické hematologie, je prováděna prospektivní studie longitudinální charakteru u nemocných s ICHDK léčených endovaskulární intervencí pomocí PTA. Cílem této studie je zhodnotit vliv PTA na kvalitu života a její jednotlivé dimenze u této kohorty nemocných v časovém odstupu 3-6 měsíců od jejího provedení. Průměrný časový interval od provedení PTA u všech nemocných byl 3,8 měsíce. Studie se opírá o data získaná v průběhu roku 2006 (01.01. - 01.06.2006) od 30 respondentů s ICHDK hospitalizovaných na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky FN v Hradci Králové za účelem provedení endovaskulární intervence pomocí PTA. Počet mužů byl 20, počet žen byl 10. Průměrný věk všech respondentů byl 63,1 roku, věkové rozmezí 4979 let. Zastoupení respondentů dle stadia ICHDK dle Fontaina bylo následující: IIa – 3, IIb – 12, IIc – 6, III – 4, IV – 5 respondentů. K hodnocení kvality života nemocných byla použita česká verze mezinárodního generického dotazníku European Quality of Life Questionnaire - Version EQ-5D (Daňková, 2001, Slováček, 2006). Dotazník hodnotí 2 ukazatele kvality života, objektivní (dimenze kvality života, EQ-5D skóre) a subjektivní (subjektivní zdravotní stav, EQ-5D VAS). Dotazník byl nemocným předložen před PTA a v odstupu 3-6 měsíců po PTA. Hodnotitelných dotazníků bylo 100%. Jejich vyhodnocení bylo provedeno deskriptivní analýzou v souladu s metodikou European Quality of Life Group. Získaná data byla vyhodnocena analýzou rozptylu ANOVA a párovým t-testem. Hladina statistické významnosti byla zvolena 5%. V textu je uváděna jako hodnota „p“. Komplexní zpracování dat bylo provedeno softwarem StatSoft STATISTICA Base Version 7.1. Z výsledků je zřejmé, že jsme prokázali statisticky vysoce významný vztah mezi kvalitou života nemocných s ICHDK (EQ-5D skóre a EQ-5D VAS) a PTA (p<0,0001), tj. PTA významně pozitivně ovlivňuje kvalitu života nemocných s ICHDK. Rovněž jsme prokázali statisticky významný vztah mezi jednotlivými dimenzemi kvality života (pohyblivost, sebeobsluha, obvyklá činnost, bolest/obtíže, úzkost/deprese) nemocných s ICHDK a PTA (u všech uvedených dimenzí p<0,05), tj. PTA významně pozitivně ovlivňuje jednotlivé dimenze kvality života sledované v námi užitém dotazníku. Průměrná hodnota EQ-5D skóre (dimenze kvality života) u všech re-

www.zcr.cz

spondentů před PTA byla 66,7%, průměrná hodnota EQ-5D VAS (subjektivní zdravotní stav) před PTA byla 63,3%. Průměrná hodnota EQ-5D skóre (dimenze kvality života) u všech respondentů po PTA v odstupu 3,8 měsíce byla 72,3%. Průměrná hodnota EQ5D VAS (subjektivní zdravotní stav) po PTA v odstup 3,8 měsíce byla 71%.

literatura

Vzhledem k tomu, že konzistentní údaje k předkládanému tématu chybí, jsou námi předložené dílčí výsledky studie velmi povzbudivými a jsou ojedinělým sledováním pacientů s ICHDK léčených endovaskulární intervencí pomocí PTA, v České republice.

Ferrans, C. Quality of Life Index – Cancer Version. In. King, C. R., Hinds, P. S.: Quality of Life from Nursing nad Pateint Perspectives – Theory – Research – Practice. Jones and Bartlett Publishers, 2nd Edition, Boston 2003.

SOUHRN Cílem studie je zhodnotit vliv perkutánní transluminální angioplastiky na kvalitu života a její jednotlivé dimenze u nemocných s ischemickou chorobou dolních končetin. Jedná se o studii lokální, prospektivní, longitudinálního charakteru. Data byla získána v průběhu roku 2006 od nemocných hospitalizovaných na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky FN Hradec Králové za účelem provedení endovaskulární intervence pomocí perkutání transluminální angioplastiky. Celkový počet respondentů byl 30 (20 mužů, 10 žen). Průměrný věk všech respondentů byl 63,1 roku, věkové rozmezí bylo 49-79 let. Průměrný časový interval od provedení perkutánní transluminální angioplastiky byl 3,8 měsíce. K hodnocení kvality života byla použita česká verze mezinárodního generického dotazníku European Quality of Life Questionnaire – Version EQ-5D. Statistické zpracování dat bylo provedenou analýzou rozptylu ANOVA a párovým t-testem. Statistická hodnocení ukazují statisticky vysoce signifikantní pozitivní vliv perkutánní transluminální angioplastiky na kvalitu života (p<0,0001) včetně jejích jednotlivých dimenzí (u všech sledovaných dimenzí p<0,05). KLÍČOVÁ SLOVA: ischemická choroba dolních končetin, perkutánní transluminální angioplastika, kvalita života, dotazník kvality života. Kontakt: MUDr. Ladislav Slováček, Katedra válečného vnitřního lékařství, Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Třebešská 1575, 500 01 Hradec Králové 1, [email protected]

Daňková, I., Dlouhý, M. Měření zdravotního stavu pomocí dotazníku EuroQoL. In: Zdravotní politika a ekonomika, sborník č. 2, Institut zdravotní politiky a ekonomiky, Kostelec nad Černými lesy 2001, 18.

Chochola, M., Linhart, A. Epidemiologie ischemické choroby dolních končetin. Čas. Lék. čes. 2006, 145: 368-370. Puchmayer, V., Roztočil, K. Praktická angiologie. Triton, Praha 2000. Slováček, L., Slováčková, B., Blažek, M., Jebavý, L. Kvalita života onkologických nemocných – definice, koncepce, možnosti měření. Klinická onkologie 2006, 19 (3): 163-166.

o autorech

MUDr. Ladislav Slováček Katedra válečného vnitřního lékařství, Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové a II. interní klinika Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Hradec Králové - Oddělení klinické hematologie MUDr. Brigita Slováčková, PhD. Psychiatrická klinika, Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Hradec Králové MUDr.Vendelín Chovanec Radiologická klinika Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Hradec Králové prof. MUDr. Ladislav Jebavý, CSc. přednosta Katedry válečného vnitřního lékařství, Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové a II. interní klinika Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Hradec Králové - Oddělení klinické hematologie

Perkutánní transluminální angioplastika (PTA) Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

165

Pracovní spokojenost

zdravotních sester v České republice (Job satisfaction of nurses in the Czech Republic) Sylva Bártlová Pokračování z předchozího čísla ze str. 128.

jmout závěr, že v České republice jsou s prací nejvíce spokojeny starší zdravotní sestry, s větší praxí, zaměstnané v nestátním sektoru, zde zejména v soukromých ordinacích praktických lékařů.

Aplikovaná testovací kriteria identifikovala statisticky významné souvislosti zejména v případě charakteru pracoviště. Výrazně větší spokojenost se svou prací vyjadřují zdravotní sestry, zaměstnané v nestátních zdravotnických zařízeních, u soukromých, zejména pak u praktických lékařů. Naopak zdravotní sestry zaměstnané ve státních (obecních, resortních) zdravotnických zařízeních, zejména v nemocnicích častěji než ostatní volily hodnocení neutrální (někdy spokojené, někdy nespokojené). Spokojenost s prací souvisí rovněž s věkem. Analýzy prokázaly, že větší nespokojenost vyjadřovaly nejmladší zdravotní sestry (18 – 34 let), svobodné a bezdětné, s praxí do 3 let. Starší zdravotní sestry, vdané s dětmi naopak vyjadřovaly s prací větší spokojenost. Lze přiGraf č. 3

Ty zdravotní sestry, které uvedly, že jsou se svou prací spokojené nebo zvolily neutrální stanovisko, to znamená, že jsou někdy spokojené, někdy nespokojené (N = 982) byly dále dotázány, co nejvíce přispívá k jejich spokojenosti s prací. Otázka byla tedy filtrovaná a byla formulována jako polouzavřená v následujícím znění: „Co nejvíce přispívá k Vaší spokojenosti s prací? (Označte jen jednu možnost, tu, kterou pokládáte za nejdůležitější).“ Respondentům byla předložena následující škála faktorů: 1) dobrá organizace práce; 2) dobré vztahy na pracovišti; 3) různorodost práce; 4) finanční ohodnocení; 5) něco jiného, uveďte co.

Faktory, vyvolávající nespokojenost zdravotních sester s prací (v %)

Jako faktor, nejvíce přispívající ke spokojenosti s prací zcela jednoznačně uvádějí zdravotní sestry České republiky dobré vztahy na pracovišti. Tuto okolnost označila za nejdůležitější více než ½ dotázaných. Pro ¼ zdravotních sester je nejdůležitějším faktorem, přispívajícím k jejich spokojenosti s prací různorodost práce, dalších 15 % uvádí dobrou organizaci práce. Dle zdravotních sester České republiky k jejich spokojenosti s prací jen ve velmi malé míře přispívá finanční ohodnocení jejich práce. Tento faktor označily jen cca 3 % dotázaných zdravotních sester. Z jiných faktorů, které nejvíce přispívají ke spokojenosti s prací, nejčastěji zdravotní sestry uváděly spokojenost pacientů a skutečnost, že mají možnost pracovat s lidmi a pomáhat jim.

N = 1040

1) špatné finanční ohodnocení 2) nedoceňování práce nadřízenými 3) nedostatek ošetřovatelského personálu 4) špatné pracovní vztahy 5) vysoký podíl administrativní práce 6) špatná organizace práce 7) nedoceňování práce pacienty 8) vysoký podíl nekvalifikované práce 9) něco jiného

166

1

2

3

4

5

Ne

20,2

39,9

41,5

43,6

44,3

47,2

54,6

57

75,5

Ano

79,8

60,1

58,5

56,4

55,7

52,8

45,4

43,0

24,5

Pracovní spokojenost zdravotních sester v České republice Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

www.zcr.cz

Názory na faktory, nejvíce přispívající ke spokojenosti s prací se u zdravotních sester liší dle věku. Nejmladší zdravotní sestry (18 – 34 let) více preferují finanční ohodnocení práce, zdravotní sestry ve střední věkové skupině (35 – 44 let) různorodost práce a starší zdravotní sestry (45 – 59 let) dobrou organizaci práce. Rozdíly byly zjištěny i dle charakteru pracoviště. Zdravotní sestry zaměstnané na ARO, koronární jednotce, JIP či jako členky výjezdových skupin RZP a RLP kladou větší důraz na různorodost práce, zdravotní sestry zaměstnané na lůžkových odděleních nemocnic více preferují dobré vztahy na pracovišti. Lze konstatovat, že zdravotní sestry České republiky většinou vyjadřují se svou práci větší či menší míru spokojenosti nebo se k ní vyjadřují neutrálně. Největší míru spokojenosti se svou prací vyjadřují zdravotní sestry, zaměstnané v soukromém sektoru, a to zejména v ordinacích praktických lékařů. Za nejdůležitější faktor, přispívající k jejich spokojenosti s prací, uvádějí zdravotní sestry dobré vztahy na pracovišti. b) Faktory, vyvolávající nespokojenost zdravotních sester s prací V rámci výzkumu zdravotních sester byly podrobněji analyzovány faktory, které především vyvolávají jejich nespokojenost s prací. Zdravotním sestrám byl nabídnut přehled faktorů, které mohou vyvolávat nespokojenost s prací a ty se k jednotlivým faktorům vyjadřovaly. Respondenti se mohli k jednotlivým faktorům vyjadřovat pouze dichotomicky, to znamená, že mohli pouze uvést, zda faktor vyvolává jejich nespokojenost s prací či nikoliv. Znění polouzavřené otázky bylo následující: „Některé jevy nebo okolnosti mohou způsobit nespokojenost ve Vaší práci. Uveďte skutečnosti, které vyvolávají nespokojenost u Vás tak, že u každého jevu označte, zda vyvolává Vaši nespokojenost či nikoliv“. Respondentům byla nabídnuta následující polouzavřená škála faktorů, které mohou vyvolávat nespokojenost s prací: 1) špatné finanční ohodnocení práce; 2) nedoceňování práce nadřízenými; 3) nedostatek ošetřovatelského personálu; 4) špatné pracovní vztahy; 5) vysoký podíl administrativní práce; 6) špatná organizace práce; 7) nedoceňování práce pacienty; 8) vysoký podíl nekvalifikované práce; 9) něco jiného. Jednoznačně nejvíce vyvolává u zdravotních sester v České republice jejich nespokojenost

www.zcr.cz

s prací špatné finanční ohodnocení této práce. Tuto skutečnost označily 4/5 dotázaných zdravotních sester. Zdravotní sestry považují svůj plat vzhledem k charakteru práce, který vykonávají za nízký a spatřují v něm hlavní příčinu své nespokojenosti s vykonávanou profesí. Špatné finanční ohodnocení práce je jako příčina nespokojenosti uváděno v porovnání s ostatními faktory výrazně nejvíce. Více než ostatní v něm spatřují hlavní příčinu nespokojenosti zdravotní sestry pracující v nemocnicích (ne fakultních) na lůžkových odděleních a v lázních. Naopak výrazně méně tuto skutečnost uvádějí zdravotní sestry zaměstnané v soukromých ordinacích praktických lékařů. Jako druhou nejčastější příčinu nespokojenosti s prací lze na základě výsledků výzkumu označit nedoceňování práce zdravotních sester nadřízenými. Tuto skutečnost uvedly 3/5 dotázaných zdravotních sester. Více než ostatní spatřují v tomto faktoru příčinu nespokojenosti s prací nejmladší zdravotní sestry (18 – 24 let), zaměstnané v nemocnicích (ne fakultních), zpravidla na lůžkových oddělení a odděleních ARO, koronárních jednotkách a JIP. Nejspokojenější jsou v tomto směru zdravotní sestry, zaměstnané v soukromých ordinacích praktických lékařů. Ty se s nedoceňováním své práce nadřízenými setkávají nejméně. Jako třetí nejčastější příčinu nespokojenosti s prací uvádějí zdravotní sestry v České republice (58,5%) nedostatek ošetřovatelského personálu. Tato skutečnost je jako příčina nespokojenosti s prací nejčastěji označována mladými, svobodnými a bezdětnými zdravotními sestrami s praxí do 3 let a působícími dosud na svém prvním pracovišti. Jde zejména o sestry, zaměstnané ve státních (obecních, resortních) zdravotnických zařízeních, v nemocnicích (fakultních i ostatních) na lůžkových odděleních. Tento faktor logicky mnohem méně označují jako příčinu nespokojenosti s prací zdravotní sestry zaměstnané v soukromých ordinacích praktických i odborných lékařů. Ty se s tímto problémem setkávají výrazně méně. Poměrně často bývají příčinou nespokojenosti s prací špatné pracovní vztahy. Tuto skutečnost uvedlo 56,4 % dotázaných zdravotních sester. V této skutečnosti vidí hlavní příčinu nespokojenosti s prací nejmladší zdravotní sestry (18 – 34 let), svobodné a bezdětné, s praxí do 3 let a působící na svém prvním

pracovišti. Z hlediska charakteru pracoviště jde zpravidla o zdravotní sestry zaměstnané v nemocnicích, zde zejména na ARO, koronárních jednotkách a JIP. Naopak, výrazně méně se se špatnými pracovními vztahy setkávají starší zdravotní sestry (45 – 59 let), případně sestry zaměstnané v soukromých ordinacích praktických lékařů. Více než polovina zdravotních sester (55,7%) zařadila mezi faktory, přispívající k nespokojenosti s prací také vysoký podíl administrativní práce. Na rozdíl od předcházejících faktorů nevidí v nadměrné administrativě příčinu nespokojenosti mladé (18 – 34 let) a bezdětné zdravotní sestry s praxí do 3 let, ani zdravotní sestry působící v soukromých ordinacích. Naopak problém v této oblasti spatřují starší zdravotní sestry (nad 45 let), zdravotní sestry působící na lůžkových odděleních nemocnic a absolventky PSS a dlouhodobých kursů. Zřejmě jde o zdravotní sestry, působící ve funkcích staničních či hlavním sester. Poslední z faktorů, který označila jako příčinu nespokojenosti s prací více než polovina zdravotních sester (52,8%) je špatná organizace práce. Nejkritičtější jsou v tomto směru nejmladší zdravotní sestry (18 – 34 let), svobodné a bezdětné, s praxí do 3 let, pracující v nemocnicích (ne fakultních). Méně kritické jsou naopak starší zdravotní sestry (nad 45 let) a zdravotní sestry pracující v ordinacích praktických lékařů. Zbývající faktory – nedoceňování práce zdravotní sestry pacienty a vysoký podíl nekvalifikované práce označila za příčinu nespokojenosti méně než polovina zdravotních sester. Nepatří tedy mezi ty, které by významnějším způsobem stimulovaly nespokojenost s prací. Z jiných než uvedených faktorů, přispívajících k nespokojenosti s prací, uváděly zdravotní sestry chování pacientů, nedodržování standardů, nedostatek zdravotnického materiálu, nedostatky v přístrojovém vybavení pracovišť, špatnou spolupráci se zdravotními pojišťovnami apod. Tyto faktory byly uváděny jednotlivě. c) Celkový rámec povolání zdravotní sestry z hlediska spokojenosti s prací Míru spokojeností zdravotních sester s prací lze z jiného úhlu pohledu vyjádřit i mírou je-

Pracovní spokojenost zdravotních sester v České republice Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

167

Tabulka č. 2

Faktory spokojenosti zdravotních sester s prací N = 1040 1 zcela souhlasím (v %)

3 spíše nesouhlasím (v %)

4 zcela nesouhlasím (v %)

Modus

Medián

Průměr 3,555

mám pocit, že má práce mi nedává smysl

2,2

4,1

29,6

64,1

4

4

moje práce je pro mne zajímavá

51,7

42,1

4,4

1,7

1

1

1,562

nemám čas téměř na nic mimo vlastní práci

4,4

23,5

47,7

24,4

3

3

2,922

moje práce mě příliš psychicky vyčerpává

9,4

38,3

43,5

8,7

3

3

2,516

moje práce mne příliš fyzicky vyčerpává

10,5

40,8

38,7

10,1

2

2

2,484

moje práce mě opravdu těší

38,3

52,4

7,7

1,7

2

2

1,727

moje práce je zatížena zbytečnou administrativou

27,8

35,3

29,6

7,3

2

2

2,164

organizační podmínky mé práce jsou špatné

3,9

15,4

54,8

25,9

3

3

3,027

moje práce není dostatečně finančně ohodnocena

42,6

35,3

17,8

4,3

1

2

1,839

moje práce narušuje můj rodinný život a pohodu

5,0

16,3

46,8

31,9

3

3

3,057

svoji práci chápu jako zdroj jistoty v případě nemoci své nebo blízkých lidí

19,3

48,5

23,9

8,3

2

2

2,212

práce mezi lidmi mě uspokojuje

55,6

39,8

3,8

0,7

1

1

1,496

moje práce je mezi lidmi oceňovaná

12,4

51,1

30,3

6,2

2

2

2,302

jich souhlasu s tezemi, které vyjadřují jejich postoj k jednotlivým faktorům, indikujícím tuto oblast. V rámci výzkumu byla zdravotním sestrám předložena řada tvrzení jak pozitivně, tak negativně formulovaných, ke kterým dotazované vyjadřovaly svá stanoviska prostřednictvím standardní čtyřstupňové škály v této podobě: „zcela souhlasím, spíše souhlasím, spíše nesouhlasím, zcela nesouhlasím“. Použitá standardní škála umožňuje využít k vyhodnocení odpovědí mimo relativních četností též středních hodnot – modu, mediánu a váženého aritmetického průměru. Ty indikují míru souhlasu či nesouhlasu s uvedenou tezí. Jednotlivé teze i postoje zdravotních sester k nim jsou obsaženy v následující tabulce. Zdravotní sestry České republiky jejich práce ve vysoké míře uspokojuje zejména v důsledku toho, že pracují mezi lidmi, práce je pro ně velmi zajímavá a lze rovněž konstatovat, že je opravdu těší. Rozhodně nemají pocit, že by jejich práce nedávala smysl. O tom svědčí i hodnoty váženého aritmetického průměru a ostatní střední hodnoty, vyjadřující jejich míru souhlasu nebo nesouhlasu s příslušnými tezemi. Menší je míra jejich identifikace s tezí, že je jejich práce oceňována lidmi. V tomto pří-

168

2 spíše souhlasím (v %)

padě je hodnota indexu 2,302, to znamená v rozpětí mezi hodnocením „spíše souhlasím“ a spíše nesouhlasím“. Zdravotní sestry České republiky jsou toho názoru, že jejich práce není dostatečně finančně ohodnocena. Míra identifikace s touto tezí je u nich velmi vysoká a potvrzuje předcházející konstatování o to, že nízké platové ohodnocení patří mezi základní faktory nespokojenosti s prací. Zdravotní sestry spíše souhlasí s tím, že je jejich práce fyzicky vyčerpává, u psychického vyčerpávání však spíše převládá nesouhlas. Znamená to, že svou práci považují spíše za fyzicky namáhavou, kdy tato fyzická náročnost je větší než náročnost psychická. Jde o zajímavé zjištění, neboť řada výzkumů dokladuje vysokou psychickou zátěž v práci sester. Na přímou otázku, zjišťující názor zdravotních sester na to, zda je jejich práce příliš psychicky vyčerpává, se zdravotní sestry přiklánějí spíše k negativnímu stanovisku. Většina z nich (52,2%) s tezí o tom, že je jejich práce příliš psychicky vyčerpává, spíše nebo zcela nesouhlasí. Pokud však hodnotí jednotlivé faktory, určující psychickou náročnost profese zdravotní sestry, označují jejich působení za významné. Znamená to, že zdravotní sestry většinou nepřipouštějí, že je jejich práce příliš psychicky vyčerpává, i když ji obecně za psychicky vyčerpávající považu-

Pracovní spokojenost zdravotních sester v České republice Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

jí. Tato většina je však velmi malá (52 : 48), a pohybuje se v rozmezí statistické chyby. Dle názoru zdravotních sester, jejich práce jim nezabírá tolik času, že by vedle ní neměly čas na nic jiného. Nenarušuje jim ani jejich rodinný život a pohodu. Spíše ji chápou jako zdroj jistoty v případě vlastní nemoci nebo nemoci jejich blízkých. Větší část zdravotních sester souhlasí s tím, že jejich práce je zatížená zbytečnou administrativou, na druhé straně se však převážně neztotožňuji s tím, že by pro svou práci měly vytvořeny špatné organizační podmínky.

3. DISKUZE Lze říci, že zdravotní sestry České republiky většinou vyjadřují se svou práci větší či menší míru spokojenosti nebo se k ní vyjadřují neutrálně. Obdobné výsledky lze nalézt ve výzkumu provedeném Strnadem a kol.v roce 1996, kde zcela nebo spíše spokojeno se současným zaměstnáním je kolem dvou třetin respondentek. V našem výzkumu jsou nejvíce spokojeny se svou prací starší zdravotní sestry, s větší praxí, zaměstnané v soukromém sektoru, a to zejména v ordinacích praktických lékařů. Za nejdůležitější faktor, přispívající k jejich spokojenosti s prací, uvádějí zdravotní

www.zcr.cz

sestry dobré vztahy na pracovišti (½ dotázaných), různorodost práce (¼ respondentů) a dobrá organizace práce (15%dotázaných). Jednoznačně nejvíce vyvolává u zdravotních sester v České republice jejich nespokojenost s prací špatné finanční ohodnocení této práce. Tuto skutečnost označily 4/5 dotázaných zdravotních sester. Ve výše uvedeném výzkumu (Strnad, Pečenková, Milka, Skalská 1996) v příčinách nespokojenosti je rovněž na předním místě plat (kolem 80 % dotázaných). Lze říci, že ani systém vysokoškolského vzdělávání zdravotních sester nemůže mít v České republice náležitý efekt, pokud sestry v praxi nebudou náležitě finančně ohodnoceny. Nová koncepce vzdělávání sester v ČR dle zákona č. 96 / 2004 Sb. je v souladu se strategií Evropské unie a zohledňuje celosvětový trend. Jsou s tím ale spojeny i určité požadavky na proměnu celé hierarchie zdravotnického systému. Poukazování na zkušenosti obdobných situací ve zdravotnictví vyspělých zemí, nemají své opodstatnění, neboť tam zapadají do systému, který je na ně připraven, a který je schopen adekvátně a účinně reagovat Jako druhou nejčastější příčinu nespokojenosti s prací lze na základě výsledků našeho výzkumu označit nedoceňování práce zdravotních sester nadřízenými (3/5 dotázaných zdravotních sester). Jako třetí nejčastější příčinu nespokojenosti s prací uvádějí zdravotní sestry v České republice (58,5%) nedostatek ošetřovatelského personálu. Tato skutečnost je jako příčina nespokojenosti s prací nejčastěji označována mladými, svobodnými a bezdětnými zdravotními sestrami s praxí do 3 let a působícími dosud na svém prvním pracovišti. Tento faktor logicky mnohem méně označují jako příčinu nespokojenosti s prací zdravotní sestry zaměstnané v soukromých ordinacích praktických i odborných lékařů. Ty se s tímto problémem setkávají výrazně méně. Poměrně často bývají příčinou nespokojenosti s prací špatné pracovní vztahy. Tuto skutečnost uvedlo 56,4 % dotázaných zdravotních sester. Více než polovina zdravotních sester (55,7%) zařadila mezi faktory, přispívající k nespokojenosti s prací také vysoký podíl administrativní práce. Poslední z faktorů, který označila jako příčinu nespokojenosti s prací více než polovina zdravotních sester (52,8%) je špatná organizace práce.

www.zcr.cz

ZÁVĚR Spokojenost s povoláním, které člověk vykonává, významnou měrou přispívá i k jeho celkové životní spokojenosti. Zároveň podmiňuje i kvalitu vykonávané práce. Nejinak je tomu i v případě zdravotních sester. Lze konstatovat, že spokojenost s prací přímo ovlivňuje kvalitu jejích výsledků, snižuje riziko chyb, kterých se mohou v rámci výkonu povolání dopustit a zásadním způsobem ovlivňuje i jejich celkové postoje k povolání zdravotní sestry. Zdravotní sestry, které jsou nespokojeny s prací se mohou uchýlit k absentérství, mají špatnou morálku, odpor ke změnám nebo mohou jednoduše odejít. Zdravotnická zařízení na druhé straně trpí sníženou výkonností pracovníků, musí vynakládat více peněz na nábor, budou mít potíže se získáním a udržením sester, projeví se nespokojenost pacientů, dojde ke ztrátě konkurenceschopnosti aj. Zdravotní sestry České republiky většinou vyjadřují se svou práci větší či menší míru spokojenosti nebo se k ní vyjadřují neutrálně. Za nejdůležitější faktor, přispívající k jejich spokojenosti s prací, uvádějí dobré vztahy na pracovišti. Za úvahu a řešení stojí ze strany managementu nemocnic otázka finančního hodnocení zdravotních sester, neboť nespokojenost s finančním ohodnocením projevilo v našem šetření 4/5 dotázaných zdravotních sester.

nejdůležitější faktor, přispívající k jejich spokojenosti s prací, uvádějí zdravotní sestry dobré vztahy na pracovišti. Nejvíce vyvolává u zdravotních sester v České republice jejich pracovní nespokojenost špatné finanční ohodnocení. Za úvahu a řešení stojí ze strany managementu nemocnic otázka finančního hodnocení zdravotních sester, neboť nespokojenost s finančním ohodnocením projevilo v našem šetření 4/5 dotázaných zdravotních sester. Obdobné výsledky lze nalézt ve výzkumu provedeném v roce 1996. ZÁVĚR: Spokojenost s prací přímo ovlivňuje kvalitu práce zdravotních sester, snižuje riziko chyb, kterých se mohou v rámci výkonu povolání dopustit a zásadním způsobem ovlivňuje i jejich celkové postoje k povolání. Zdravotní sestry, které jsou nespokojeny s prací se mohou uchýlit k absentérství, mají špatnou morálku, odpor ke změnám nebo mohou jednoduše odejít. Zdravotnická zařízení na druhé straně trpí sníženou výkonností pracovníků, musí vynakládat více peněz na nábor, budou mít potíže se získáním a udržením sester, projeví se nespokojenost pacientů, dojde ke ztrátě konkurenceschopnosti aj. KLÍČOVÁ SLOVA: Česká republika, finanční ohodnocení, pracovní spokojenost, výzkum, zdravotní sestry Příspěvek se vztahuje k řešení grantového úkolu IGA MZ ČR č.NR/7960-3, který je realizován za finanční podpory IGA MZ ČR

.

o autorce

SOUHRN Pracovní spokojenost zdravotních sester v České republice ÚVOD: Výzkumu spokojenosti s prací u zdravotních sester je v zahraničí, především v USA věnována velká pozornost. V České republice existuje řada dílčích šetření v rámci ošetřovatelství. Reprezentativních výzkumů však mnoho realizováno nebylo. METODIKA: Šetření bylo provedeno technikou plně standardizovaného řízeného rozhovoru tazatele s respondentem. Do výzkumu bylo zapojeno 348 tazatelů z celé České republiky, kteří byli před zahájením výzkumu podrobně instruováni. Do výběrového souboru bylo zařazeno celkem 1040 zdravotních sester z celé České republiky, vybraných náhodným výběrem pomoci kvót. VÝSLEDKY: Zdravotní sestry jsou většinou se svou prací spokojeny. Nejvíce spokojeny jsou starší zdravotní sestry, s větší praxí, zaměstnané v soukromém sektoru, a to zejména v ordinacích praktických lékařů. Za

PhDr.Sylva Bártlová, CSc. ([email protected]) sociolog NCO NZO Brno literatura Herzberg, F., Mausner, B., Snyderman, B. B. 2003: The motivation to Work. 6th ed. New Brunswick: b.n. Kramer, M., Schmalenberg, C. 2004: Essentials of magnetic work environment. Nursing. 34 (6), 50-54. Levett-Jones, T. L. 2005: Continuing education for Nurses: A necessity or a nicety? The Journal of Continuing Education in Nursing. 36 (5), 229-233. Strnad, L., Pečenková, J.,Milka, D., Skalská, H. 1996: Jak sestry hodnotí své pracovní podmínky? Sestra. 3, s. 4-6. Vévoda, J., Ivanová, K., Horváth, M. 2005: Pracovní motivace zdravotních sester. Zdravotnictví v České republice. 1, VIII, s.24-26.

Pracovní spokojenost zdravotních sester v České republice Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

169

Mapování množství nepoužitelných léčiv vrácených do lékáren v ČR Předmětem činnosti SÚKL je sledování spotřeby humánních léčivých přípravků v ČR, které se provádí vyhodnocováním hlášení o dodávkách léčivých přípravků poskytovaných distributory a finálními výrobci, kteří sami zajišťují distribuci svých léčivých přípravků. Předmětem hlášení jsou dodávky léčivých přípravků (včetně neregistrovaných přípravků a reklamních vzorků) do lékáren a dalších zdravotnických zařízení a v případě vyhrazených léčiv i prodejcům vyhrazených léčiv. Z porovnání hlášených spotřeb léčivých přípravků za léta 2001 až 2005 je zřejmý nárůst počtu dodávaných balení léčivých přípravků i finančních prostředků na ně vynaložených. Na základě této skutečnosti a vzhledem k zájmu o to, jak jsou dodávané léky skutečně využívány pacienty, se SÚKL rozhodl provést šetření, jaký podíl z dodávaných léčiv tvoří léčiva vrácená do lékáren a tedy nespotřebovaná. V první fázi mapování jsme cíleným dotazem získali z lékáren informace o společnostech, se kterými měli v roce 2005 provozovatelé lékáren uzavřeny smlouvy na sběr nepoužitelných léčiv vrácených do lékáren pacienty. Na základě těchto informací byly osloveny všechny společnosti, které v ČR zacházely v roce 2005 s nepoužitelnými léčivy, tzn. prováděli jejich sběr, resp. jejich likvidaci. Celkem bylo osloveno 66 společností, které byly požádány o poskytnutí následujících informací za období roku 2005: 1. množství léčivých přípravků v kg shromážděné z lékáren (týká se léčivých přípravků, které byly do lékárny odevzdány fyzickými osobami dle § 51 odst.2 zákona č. 79/1997 Sb., o léčivech a o změnách a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů), 2. množství léčivých přípravků v kg, které bylo dotazovanou společností zlikvidováno, 3. množství léčivých přípravků v kg, které bylo společností předáno jiné oprávněné osobě k likvidaci. Údaje o sběru nepoužitelných léčiv byly shromažďovány v kilogramech (tj.celková hmotnost léčiv včetně obalů), protože šlo o údaj evidovaný všemi dotazovanými společnostmi. Podrobnější údaje o spektru či baleních vracených přípravků nebylo možné jednoduchým šetřením získat. Z celkového počtu oslovených společností nám požadované informace poskytlo 52 subjektů, jedna společnost odpověděla, že nezachází s nepoužitelnými léčivy a zbývajících 13 společností na naši výzvu nereagovalo ve stanoveném termínu. Léčivé přípravky podléhají kontrolované likvidaci. Jsou rozděleny vyhláškou č. 381/2001 Sb., o nakládání s odpady, ve znění pozdějších předpisů, pod příslušným katalogovým číslem na následující kategorie: 18 01 odpady z diagnostiky, z léčení nebo prevence nemocí lidí 18 01 08 nepoužitelná cytostatika 18 01 09 jiná nepoužitelná léčiva neuvedená pod číslem 18 01 08

170

Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

20 01 20 01 31 20 01 32

složky odděleného sběru nepoužitelná cytostatika jiná nepoužitelná léčiva neuvedená pod číslem 20 01 31

Informace, které jsme požadovali byly směřovány na katalogové číslo 20 01 32, ale 17 společností uvedlo odděleně údaje pro skupinu kat. č. 18 01 09 a 20 01 32. 35 společností uvedlo pouze údaje kat.č. 20 01 32. Vzhledem k tomu, že náš dotaz jednoznačně neodlišil skupinu nepoužitelných léčiv z lékáren a ze zdrav. zařízení, je v přehledu uváděn jejich součet. Dalším zjištěním bylo, že 12 společnosti provádí sběr léčiv nejen z lékáren a zdravotnických zařízení, ale současně i odebírá nepoužitelná léčiva od jiných společností, které mají oprávnění nakládat s odpady a které jim léčivé přípravky odevzdaly k likvidaci. Jaké množství bylo odebráno přímo z lékáren a zdrav. zařízení a jaké množství od jiných subjektů, nebylo možné z poskytnutých informací získat. Aby nedocházelo k duplicitám, byla proto pro účel daného průzkumu sledována pouze množství nepoužitelných léčiv v kg od společností, které odpad odebraly z lékáren a zdrav. zařízení a tento sběr odevzdaly jiné společnosti k likvidaci. Při tomto výběru bylo možné využít údaje od 42 společností. Jak je výše uvedeno, sledovány byly kumulativní údaje pro kategorie 18 01 09 a 20 01 32. Sumarizace získaných dat ukazuje, že v roce 2005 bylo v ČR prokazatelně odevzdáno k likvidaci 224 813,7 kg nepoužitelných léčivých přípravků. S ohledem na to, že data neposkytly všechny společnosti odebírající léčiva k likvidaci, jde o odhad představující nejnižší možnou hranici objemu nevyužitých léčiv. Čtyři společnosti poskytly informace o množství nepoužitelných léčivých přípravků separátně pro kategorie cytostatik uvedené ve vyhlášce (viz výše). Z cytostatik skupiny kat.č. 18 01 08 bylo těmito společnostmi shromážděno 13 685,0 kg, ze skupiny kat. č. 20 01 31 pak 11 242,0 kg. Celkem činil objem nepoužitelných - odevzdaných cytostatik - u těchto 4 společností 24 927 kg. Pro doplnění uvádíme i jednu společnost, která nám oznámila likvidaci 2 500 kg veterinárních léčivých přípravků, které nebyly do hodnocení zahrnuty. Naše zjištění jsme porovnali se statistickými výsledky Centra pro hospodaření s odpady při Výzkumném ústavu vodohospodářském T.G.Masaryka v Praze (VÚV), které nám ochotně poskytlo údaje o množství vyprodukovaného odpadu (terminologie výše uvedeného ústavu) za rok 2004. Údaje VÚV se opírají o roční hlášení společností likvidujících odpady, která jsou poskytována na základě zákona o odpadech a katalogu odpadů. U kat.č. 18 01 09 a 20 01 32 uvádí centrum celkem 199 663,5 kg a ve skupině kat.č. 20 01 31 (nepoužitelná cytostatika) 15 210,8 kg. Data za období roku 2005 by měla být VÚV k dispozici v průběhu října 2006. Protože údaje VÚV jsou souhrnné pro celou ČR, lze s jejich využitím odvodit, že v meziročním srovnání bylo množství likvidovaných léčiv v roce 2005 vyšší. Dle našich zjištění stouplo o minimálně 25 150 kg (12,6 %),

ve skupině cytostatik pak o 9 717 kg (63,9 %). Údaje o množství nepoužitelných léčiv jsou uváděny v kg a většinou se jedná o nespotřebovaná léčiva různých lékových forem včetně obalu. Proto z tohoto údaje nelze přímo zjistit množství samotných léčivých přípravků (například v definovaných denních dávkách) ani počty balení. Pro hrubou orientaci jsme na základě prohlídky vzorků odpadů v několika lékárnách stanovili průměrnou hmotnost odevzdávaných léčiv na 45 g na jedno balení. S využitím této hodnoty jsme se pokusili odhadnout počty likvidovaných balení. Za rok 2004 by tak činil počet balení asi 4,44 mil. balení, v roce 2005 asi 4,99 mil. balení. Představuje to přibližně 1,3 % dodávek distributorů v roce 2004 (celkem dodáno 338,78 mil. balení) a 1,4 % v roce 2005 (celkem dodáno 364,10 mil. balení). Objem vracených veterinárních léčiv či humánních léčiv vydaných pro veterinární účely lze v těchto údajích považovat za zanedbatelný. Odhadem se mohla hodnota vrácených léčiv spočtená z počtů balení a průměrné ceny humánních léčiv v roce 2004 (169,60 Kč) pohybovat okolo 750 mil. Kč a v roce 2005 (175,- Kč) okolo 870 mil. Kč, přičemž nelze stanovit, jaký podíl z této částky představovaly náklady z veřejných prostředků. Při přepočtu jsme vycházeli z průměrné ceny, která byla vztažena na jedno balení léčivého přípravku bez návaznosti na hmotnost tohoto balení. Protože léčivé přípravky vracené do lékáren neobsahují velkoobjemová balení léčiv či infuzní roztoky, lze závěry sledování vztahovat pouze k „pacientským“ balením léčiv běžně používaných ambulantně. Uvedené údaje mají samozřejmě pouze orientační povahu. Lze je však považovat za dolní hranici odhadů o objemech nespotřebovaných léčiv, protože ne všichni pacienti využívají možnosti vrátit nepoužitelná léčiva do lékárny a protože nebyly dostupné údaje od všech společností zajišťujících sběr nepoužitelných léčiv. Výsledky průzkumu naznačují rezervy v oblasti účelného používání léčivých přípravků při poskytování zdravotní péče. I když připustíme, že část vrácených léčiv nebyla spotřebována z objektivních příčin (např. přerušení léčby pro nežádoucí účinky, velikost poskytnutého balení neodpovídala dávce předepsané lékařem, došlo k úmrtí pacienta, byla překročena doba použitelnosti), jde o fenomén, který zasluhuje pozornost z několika důvodů. Mohlo jít například o nasazení nevhodného léku (používání muselo být přerušeno, potřebná dávka neodpovídala velikosti balení nebo povaze onemocnění) nebo zřejmě častěji o nedostatek disciplíny pacienta při léčbě. Určité zlepšení by bylo jistě možné dosáhnout účinnější osvětou cílenou na předepisující lékaře i širokou veřejnost. Fenomén nevyužívání léčiv určitě zasluhuje další sledování i proto, aby se zjistil podíl léčiv, která nejsou pacienty vrácena do lékáren a jejichž likvidace není prováděna s ohledem na ovlivnění životního prostředí. Zdroj: www.sukl.cz

www.zcr.cz

Kongres medicínského práva Ve dnech 29.11.2006 – 1. 12.2006 proběhl v Praze v hotelu Pyramida první ročník Kongresu medicínského práva. Kongres se konal pod záštitou MZ ČR a Magistrátu Hlavního města Prahy ve spolupráci s ČLS JEP, 1. LF UK v Praze, IPVZ, Právnickou fakultou UK, Soudcovskou unií ČR a OSZSP. JUDr. Stolínová, CSc., odborný garant kongresu ve své úvodní řeči vzpomněla na podobný kongres, který se konal v osmdesátých létech minulého století. Tím byla de facto založena tradice pořádání kongresů medicínského práva, která byla ovšem na dlouhou dobu přerušena. Předsedkyně Společnosti medicínského práva, MUDr. Mgr. Jolana Těšínová, poukázala na fakt, že pět let po přijetí Úmluvy o lidských právech a biomedicíně nemá Česká republika ve svých zákonech zakotvenou ochranu práv pacientů podle této mezinárodní normy. Zatím se řídí nemocnice zákonem o zdraví lidu z roku 1966, ve kterém se ale Úmluva o lidských právech a biomedicíně vůbec neodráží. Lékaři se většinou domnívají, že když se řídí platným zákonem, postupují správně. Úmluva je ale nadřazena zákonu, a proto v případě soudního sporu by soud měl rozhodovat podle Úmluvy a ne podle platného zákona. Úmluva zakotvuje právo pacienta na ochranu osobnosti, na povinnou mlčenlivost zdravotníků v přísnějším režimu, než ji upravuje současný zákon. Zaručuje pacientovi právo na informovaný souhlas a dříve vyslovená přání. Profesorka Helena Haškovcová z Fakulty humanitních studií Univerzity Karlovy ve svém příspěvku „Od medicíny mlčení k informovanému souhlasu mimo jiné uvedla, že informovaný souhlas je jedním z nástrojů praktického partnerství mezi pacientem a lékařem. Připomněla, že do roku 2001 rozhodoval o tom, co se pacient dozví, výhradně lékař. Dnes rozhoduje pacient, zda chce nebo nechce znát informace o svém zdravotním stavu. Informovaný souhlas je podmínkou jakéhokoli zákroku, dává se písemně nebo ústně. Ústně ale není průkazný u soudu, proto je vhodnější souhlas písemný. Problém je v tom, že v zahraniční se vyžaduje i na drobné zákroky. Problému informovaného souhlasu se týkala i přednáška profesora Pavla Pafka, který varoval před „právnickým“ přístupem při získávání in-

formovaného souhlasu a uvedl příklad formuláře z USA. Odborníci, včetně prezidenta soudcovské unie JUDr. Jaromír Jirsy, se shodli na tom, že je jistě nutné při provádění větších zákroků získávat písemný souhlas, ale nicméně informovaný souhlas má podle jejich názoru být založen především na podání srozumitelných informací pacientovi. V této souvislosti byla podrobena kritice vyhláška MZ ČR 385/2006 Sb. O zdravotnické dokumentaci, jejíž doslovné dodržování by značně omezilo možnosti poskytování zdravotní péče. Vyhláška měla vstoupit v platnost již v letošním roce. Její platnost byla odložena do 1.4.2007 a předpokládá se, že do té doby bude změněna tak, aby se podle ní dalo bez větších problémů postupovat. Velmi zajímavá byla přednáška JUDr.ing. Lukáše Prudila, PhD. z Ústavu sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví LF MU Brno, Právo na informace ve zdravotnictví. Již zmiňovaná vyhláška č. 385 vyžaduje velmi podrobné vyjádření souhlasu. To komplikuje poskytování zdravotní péče a zvyšuje nebezpečí formalizace informovaného souhlasu. Není také jasné, jak by informovaný souhlas uspěl u soudu. Problémem je například informování psychiatrického pacienta, které za jistých okolností, pokud by bylo úplné, může znemožnit další léčbu. Jiným problémem je úplná informace o výsledku genetického vyšetření, které má pouze omezenou míru pravděpodobnosti. Problémy jsou i při informování rodičů o zdravotních problémech jejich dětí, například, když dítě uvede, že ke zranění došlo v důsledku šikany. Tam by úplná informace mohla vést k další šikaně. To je jenom několik příkladů, jaké problémy mohou vzniknout při poskytování informací, tak jak je uvádí Prudil. V závěru svého vystoupení se JUDr. Prudil také zmínil o tom jaké očekává trendy vývoje v oblasti informací ve zdravotnictví. Zřejmě bude vyžadována větší otevřenost k pacientům a budou vznikat specifická řešení pro nové metody. Bude větší tlak na zachování mlčenlivosti a zároveň bude tlak na povolování výjimek z důvodů veřejného zájmu. Podle Prudila je pozoruhodné, že na tomto kongresu vedle sebe sedí lékaři i právníci pohromadě a přál by si aby tomu tak bylo i nadále. V zajímavé debatě k tématu informací a infor-

movaného souhlasu prohlásil JUDr. Prudil, že „účelem je informovat a ne mít potvrzení“ a jeho názor podpořil i JUDr. Mach, advokát a ředitel právního oddělení České lékařské komory „ informovaný souhlas musí být podpořen konverzací lékaře s pacientem“. Informovaný nesouhlas, pak všichni shodně doporučují projevit pouze písemně. Postup non lege artis bez písemného reversu není v souladu s předpisy. Prezident Soudcovské unie, JUDr. Jaromír Jirsa se ve svém příspěvku soustředil na problém odškodnění poškozených pacientů. Uvedl, že soudce má pouze omezené možnosti při stanovení výše odškodného, která je stanovena vyhláškou. Podle jeho názoru by měla vzniknout nějaká zákonná norma, která by důstojně řešila odškodňování újmy na zdraví. V debatě k tématu Jirsa uvedl, že většina odškodnění je hanebně nízká, proto navrhuje větší volnost soudu při jeho stanovení. JUDr. Jan Mach, vyzval k jasné formulaci zákonů a stanovisek. „Měli bychom se vyhnout vyjádřením typu: na to je mnoho různých právních názorů“, uvedl Mach ve svém vystoupení. Také poukázal na rostoucí tendenci ke kriminalizaci, která je podle něj důsledkem toho, že podání trestního oznámení je levnější a efektivnější než civilní žaloba. V případě trestního oznámení probíhá znalecké zkoumání na náklady státu. Mach také kritizoval kvality soudních znalců a znaleckých posudků. Pracovněprávní odpovědnosti zdravotnických pracovníků byl věnován příspěvek JUDr. Dominika Brůhy, samostatného advokáta, který také zmínil změny v novém Zákoníku práce, který zřejmě vstoupí v platnost od 1.1.2007. Výčet přednášek ani přednášejících není úplný, ale to ani není smyslem této informace. Cílem bylo přiblížit tento zajímavý kongres těm, kteří se nemohli zúčastnit osobně. Pokusíme se v některém z příštích čísel časopisu zveřejnit ty nejzajímavější přednášky, nebo alespoň podstatné výtahy z nich. 3.12.2006

Čý

Objednávka časopisu – předplatné na rok 2007 Objednávám závazně dodání čtyř čísel časopisu Zdravotnictví v České republice na rok 2007 (roční předplatné 350,- Kč) Titul . . . . . . . . . . . . Jméno . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Příjmení. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

......................� ......................................................................................................... Adresa pro zasílání časopisu:

Datum. . . . . .�

www.zcr.cz

Podpis

...................................

Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

171

Nebezpečné odpady ve zdravotnictví – hrozba a problém Informovaný čtenář si jistě uvědomuje rostoucí riziko nebezpečných odpadů, které jsou produkovány zdravotnictvím, které je vyvoláno nejen novými infekčními epidemiemi (vlivem mutací infekčních virů), jejich rychlostí šíření, ale také dynamickým rozvojem medicíny, zdravotnických a hygienických prostředků. Eliminace vlivu těchto faktorů vyžaduje nové systémové metody řešení, např. v logistice a zejména vzdělávání zdravotnického i ostatního personálu. Nakládání s nebezpečnými odpady ze zdravotnictví je průmysl s obratem přes 1 mld. Kč, na kterém se podílí přes 200 000 pracovníků, kteří mohou být při manipulaci s nebezpečným odpadem ze zdravotního hlediska potencionálně ohroženi. Přímo ve zdravotnictví je aktivních zhruba 25.000 subjektů. Pokud z hlediska produkce nebezpečných odpadů (NO) ze zdravotnictví, k tomuto počtu doplníme přibližně 12.000 subjektů (např. léčebny dlouhodobě nemocných, lékárny, různé salony, hygienické služby aj.) přesáhne počet producentů nebezpečných odpadů číslo 37.000. Největšími producenty nebezpečných odpadů jsou lůžková zařízení s přibližně 120.000 lůžky, u kterých se uvádí produkce odpadů od 150 do 1000 kg na lůžko za rok (statistické údaje z roku 2002). Podle našich odhadů, které vychází ze statistiky, se za rok u nás vyprodukuje až 40 tis. tun nebezpečných odpadů. Asi 75 % nebezpečných odpadů je odstraňováno spalováním (přímo jako NO nebo jako dekontaminát), 25 % nebezpečných odpadů je dekontaminováno. Oficiálně na skládkách jako dekontaminát skončí 9-12 % nebezpečných odpadů. Jako recykláž skončí na skládkách zhruba až 7 % nebezpečných odpadů.

V kontejnerech na odložená léčiva v lékárnách skončí ročně přibližně 200 tun léčiv, z toho jen v Praze kolem 42 tun. Zhruba stejný objem léčiv je zřejmě likvidován jinak.

votnictví“ (JPD3, registrační č.: 04.3.07/ 3.2.01.2/2079).

Firma ELSYST s.r.o., získala grant, který je financován z Evropského sociálního fondu, státního rozpočtu a rozpočtu hl.m. Prahy, na projekt s názvem „Manipulace s nebezpečnými odpady, zejména ze zdra-

Ing. Václav Kubíček ředitel projektu JPD3

Projekt je založen na vzdělávání pracovníků z různých oblastí pracovních činností, kteří přicházejí do styku s nebezpečnými V obraze těchto čísel, je zřejmá důležitost odpady, které mají souvislost se zdravotsprávného sběru a třídění zdravotního nictvím. odpadu. Třídění, resp. tříděné odkládání odpadů by mělo být samozřejmostí jako V současné době probíhají pilotní kurzy součást hygienických návyků a kultury naší projektu, v kterých jsou školeni budoucí společnosti. školitelé. Tito vyškolení pracovníci by pak měli zajistit přenesení získaných znalostí Manipulace s odpady a jejich ekonomická na své podřízené pracovníky tak, aby poa ekologická likvidace je podmíněna správ- vědomí o NO a jejich rizicích „zasáhlo“ co ným vytříděním odpadů. Tříděné odpady největší počet pracovníků, kteří se denně snižují zdravotní rizika nejen při manipu- dostávají do styku s NO. laci, ale zejména při možných haváriích. Tento projekt edukace, by měl především Důsledné oddělování nebezpečných odpa- zajistit dostatek proškolených pracovníků dů od odpadů neobsahující prokazatelně - lektorů, kteří by dále vzdělávali v různebezpečné odpady přináší úspory při je- ných oblastech (zdravotnictví, oblast vejich manipulaci i likvidaci. terinární, DDD, oblast služeb – komunální, kosmetika, doprava; výkonná státní sféra Zdravotnická a další uvedená zařízení jsou – policie, hasiči, vězeňská služba apod.), specifická tím, že prakticky všechny mate- své spolupracovníky, a tím by zajistili tzv. riální vstupy se po použití stávají odpady. „osvětu“, která by „zasáhla“, z hlediska návyků bezpečnosti práce s nebezpečnými Na základě dlouhodobých rozborů složení odpady, co největší počet pracovníků, kteří odpadů ze zdravotnictví, lze vyvodit, že se denně dostávají do styku s NO. v nebezpečných odpadech ze zdravotnictví představují největší podíl obaly, jejichž Představa řešitelů projektu je od příštího množství se dá odhadnout na 40 až 70 % roku dána, úpravou zákona 309/2006 Sb, obsahu. kterým se upravuje zajištění BOZP s platností od 01.01.2007. Touto úpravou se staHlavním nástrojem k minimalizaci rizik noví nutnost proškolení, z hlediska BOZP, a problémů při nakládání s nebezpečný- u všech pracovníků, kteří přicházejí, nebo mi odpady ze zdravotnictví je edukace, tj. mohou přijít při své pracovní činnosti do zvyšování kvalifikace v dané problematice, styku s nebezpečnými odpady. Více inforvčetně systémových opatření - legislativ- mací je možno získat na www.elsyst.cz ních a věcných.

Zdravotnictví v České republice, objednávky zasílejte na adresu:

ST spol. s r.o. redakce Zdravotnictví v ČR Uhříněveská 40 100 00 Praha 10

Časopis je určen vedoucím pracovníkům zdravotnických zařízení, zdravotních pojišťoven, ministerstva zdravotnictví, ministerstva práce a sociálních věcí, zdravotních úřadů, lékařských fakult, středních zdravotnických škol, pracovníkům výzkumu, ústavů a kateder sociálního lékařství, řízené péče o zdraví, managementu a ekonomiky a dalším zájemcům o dění ve zdravotnictví. Tématicky je časopis zaměřen především na veřejné zdravotnictví, na řízení zdravotnictví, ekonomiku a financování zdravotnictví, nemocenské a zdravotní pojištění, zdravotnickou legislativu, na podporu zdraví, zdravotnické a správní právo, veřejnou ekonomii a ekonomiku zdraví, sociologii medicíny a lékařskou etiku. Bližší informace o časopise a archiv textů naleznete na www.zcr.cz

172

Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

www.zcr.cz

Povinná mlčenlivost

při poskytování zdravotní péče MUDr. JUDr. Lubomír Vondráček, Mgr. Vít Černý Základem vztahu mezi ošetřujícím a pacientem je vzájemná důvěra. Projevem důvěry pacienta je mimo jiné i to, že pacient poskytovateli zdravotní péče svěřuje skutečnosti osobního a často i velmi intimního obsahu včetně těch, které přímo nesouvisejí s jeho konkrétním onemocněním, ale se kterými se pacient potřebuje svěřit. Pacient je přitom přesvědčen, že všechny intimnosti se kterými se svěřil zůstávají utajeny, nebudou dál nikomu sdělovány a v žádném případě nebudou zneužity. Je třeba zdůraznit, že v současné době žádná etická norma ani právní předpis nemluví o lékařském tajemství, ale výhradně o povinné mlčenlivosti. Povinnou mlčenlivost zákon ukládá všem fyzickým osobám, které se podílejí na poskytování zdravotní péče. Pacient, ale i laická, stejně jako odborná zdravotnická veřejnost porušení povinné mlčenlivost vnímá jako hrubé porušení etických norem i právních předpisů. V případě porušení povinné mlčenlivosti veřejnost očekává postih toho, kdo povinnou mlčenlivost porušil. Proto je zdravotnickým pracovníkům právními předpisy uložena povinnost dodržovat povinnou mlčenlivost Právní předpis ukládá pracovníkům ve zdravotnictví povinnost zachovávat mlčenlivost o všech skutečnostech o nichž se dověděli v souvislosti s výkonem svého povolání. Výjimkou jsou případy, kdy zdravotničtí pracovníci skutečnosti sdělují se souhlasem ošetřované osoby nebo, kdy jsou této povinnosti zproštěni nadřízeným orgánem v důležitém státním zájmu. Povinnost oznamovat určité skutečnosti uložená zdravotnickým pracovníkům zvláštním předpisem tím není dotčena ( viz např. Zdravotnictví v České republice 3/IX/2006 str. 129). Také profesní kodexy ukládají povinnou mlčenlivost jak lékařům tak sestrám. Stanovují povinnost informace o osobních poměrech pacienta

www.zcr.cz

chránit, považovat je za důvěrné a svědomitě hodnotit v jakém rozsahu a komu může tyto důvěrné informace předat. Kodex práv pacienta uvádí, že pacient má právo očekávat, že veškeré informace a záznamy týkající se jeho léčby jsou považovány za důvěrné. Ochrana informací o nemocném musí být zajištěna i v případech počítačového zpracování. Navzdory skutečnosti, že oblast povinné mlčenlivosti je upravena právními předpisy i morálkou a etikou, dochází v praxi při poskytování zdravotní péče k řadě problémů a kolizí. V praxi první problém nastává při neplánované, neodkladné hospitalizaci, kdy rodina shání svého člena a zaměstnanci zdravotnického zařízení odmítají sdělit zda je či není v zařízení hledaná osoba hospitalizovaná. Dle našeho názoru samotná informace, že pacient je hospitalizován není porušení povinné mlčenlivosti. Podává se informace, která není předmětem povinné mlčenlivosti, stejně jako je např. jméno na zvonku domu (informace pouze udává, že osoba v domě bydlí). Při hospitalizaci je to navíc informace podaná i v zájmu hospitalizovaného s tím, že se jeho souhlas předpokládá. To nelze hodnotit jako protiprávní jednání. Nelze však opomíjet, skutečnost, že pacient nemá zájem na tom, aby se kdokoliv dověděl, že je hospitalizován na venerologickém nebo psychiatrickém oddělení. V takovém případě je bezpodmínečně nutné respektovat přání pacienta a informaci o hospitalizaci podávat jen s jeho souhlasem a to ještě pouze osobám, které určí. Povinné mlčenlivosti poskytovatele zdravotní péče může zprostit ošetřovaná osoba. Právní předpis neřeší případy, kdy pacient vzhledem ke svému zdravotnímu stavu souhlas dát nemůže, např. proto, že je v hlubokém bezvědomí, a osoby blízké po ošetřujících požadují informace o jeho zdravotním stavu.

V obavě ze sankcí pro porušení povinné mlčenlivosti poskytovatelé zdravotní péče pak informace podat odmítají, i když z pohledu rodiny je to postup neetický a nehumánní, zejména pokud členové rodiny mají omezenou možnost se do zdravotnického zařízení dostat. Příkladem může být manželka pacienta diabetika, kterýž byl přivezen na interní oddělení v bezvědomí žádá o informace o jeho zdravotním stavu a je odmítnuta. Také je obtížné obhajovat, s odkazem na právní předpis případ, kdy matka volá zda její dítě, které bylo poraženo autem je hospitalizované na chirurgickém oddělení a je odbyta sdělením, že se po telefonu žádné informace nepodávají. Jiným problémem může být situace, kdy pacient uvedl člena rodiny, kterému lze informace podávat. Zaměstnanci zdravotnického zařízení opět s odkazem na právní předpis odmítají podávat informace dalším členům rodiny. Pacient např. uvedl jako člena rodiny kterému lze podávat informace o jeho zdravotním stavu manželku, a informace požadují děti pacienta. Nejčastějším důvodem ke stížnosti jsou informace po telefonu a to nejen v případě, že ošetřující personál informace nepodá, ale i v případě, že informaci poskytne. Problémem je skutečnost, že nelze identifikovat žadatele o telefonickou informaci. Při podání informace o pacientovi telefonem nelze dodržet požadavek předpisu, že informace bude podána pouze osobě oprávněné. Námitky ošetřujících, že telefon je často zneužíván, jsou naprosto oprávněné. Praxe dokládá neoprávněné požadavky zaměstnavatele na informace o zdravotním stavu svého zaměstnance a prognóze jeho onemocnění. Naopak některé požadavky na podání informace po telefonu lze pochopit a akceptovat jako zdůvodněné (manželka, invalidní důchodce se sníženou mobilitou, žádá o podání informace o aktuálním zdravotním stavu manžela, který je hospitalizován na ARO).

Povinná mlčenlivost při poskytování zdravotní péče Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

173

Zajímavé je, že rodička, otec narozeného i společnost tolerují podávání informaci o narození dítěte po telefonu a nevznášejí námitky ani tehdy, je-li informace podána spolupracovníkům. Důvodem je zřejmě skutečnost, že v současné době je narození dítěte obvykle veřejně očekávanou a radostnou událostí. Přitom narození dítěte, jeho pohlaví a porodní váha jsou jistě údaje, které je možné ve smyslu právního předpisu označit za citlivé. Úskalím podávání informací je také fakt, že poskytování citlivých informací o fyzické osobě je vnímáno také jako závažný zásah do soukromí. Mezinárodní pakt o občanských a politických právech uvádí, že nikdo nesmí být vystaven svévolnému zasahování do soukromého života, do rodiny, domova nebo korespondence ani útokům na svou čest a pověst. Listina základních práv a svobod stanovuje, že každý má právo na ochranu před neoprávněným zásahem do soukromého života. Občanský zákoník v § 11 stanovuje, že fyzická osoba má právo na ochranu své osobnosti, zejména života, zdraví, občanské cti a lidské důstojnosti, jakož i soukromí, svého jména a projevů osobní povahy. V případě poskytování informací při poskytování zdravotní péče se nejedná o svévolné počínání poskytovatelů této péče ale o činnost v zájmu pacienta a nejedná se také o zásah neoprávněný. neboť pokud to je možné, podávají se informace se souhlasem pacienta.

Praxe ukazuje, že je oprávněný požadavek, aby zaměstnanci zdravotnických zařízení dodržovali předpisy upravující dodržování povinné mlčenlivosti. Praxe ale také ukazuje, že jsou a v budoucnu i nadále budou případy, kdy je potřebné odstranit tvrdost právního předpisu. Současné právní předpisy ani etické normy nejsou schopny upravit všechny případy a problémy povinné mlčenlivosti, které se při poskytování zdravotní péče vyskytují. Zdravotnický personál tedy v jednotlivých sporných případech musí vždy zvážit kdy a jakou informaci poskytnout. Je třeba zvážit nejen rizika vyplývající z případného právního postihu, ale také rozměr etický.

174

Povinná mlčenlivost při poskytování zdravotní péče Zdravotnictví v České republice ¤ 4/IX/2006

Výsledky voleb do Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP Volby do odborné společnosti proběhly korespondenčním způsobem v průběhu listopadu 2006. Členům společnosti bylo rozesláno celkem 166 volebních lístků výboru společnosti a 166 volebních lístků revizní komise společnosti. Sčítání hlasů provedla volební komise 16. listopadu 2006. Volební komise konstatovala, že bylo odevzdáno 68 obálek s hlasovacími lístky. Vyřazeno bylo 6 neplatných hlasovacích lístků. Celkem bylo tedy odevzdáno 62 platných volebních lístků tj. 37,3 % z celkového počtu členů společnosti. Do výboru společnosti byli zvoleni tito kandidáti, kteří předem souhlasili se svou kandidaturou: PhDr. Helena BOUZKOVÁ Doc. Ing. Martin DLOUHÝ, Dr., MSc. Prof. MUDr. Ivan GLADKIJ, CSc. MUDr. Petr HÁVA, CSc. Prof. MUDr. Jan HOLČÍK, DrSc. MUDr. Antonín MALINA, Ph.D., MBA Mgr. Vlasta MAZÁNKOVÁ Doc. Ing. Zdeněk PAPEŠ, CSc. Ing. Alexandr STOŽICKÝ, CSc. MUDr. Alena ŠTEFLOVÁ Doc.MUDr. Helena ZAVÁZALOVÁ, CSc. Hlasovacích lístků do revizní komise společnosti bylo odevzdáno 68 hlasovacích lístků, z toho 1 neplatný. Celkem bylo tedy odevzdáno 67 platných volebních lístků tj. 40,4 % z celkového počtu členů společnosti. Do revizní komise byli zvoleni: Prof. Ing. František FABIAN, CSc. PhDr. Helena HNILICOVÁ, PhD. Mgr. Jiří HOLUB Členové výboru a revizní komise zvolili 13. prosince 2006 tyto funkcionáře odborné společbnosti: Předsedou odborné Společnosti sociálního lékařství a řízení zdravotní péče o zdraví ČLS JEP se stal Prof. MUDr. Jan HOLČÍK; místopředsedkyní Mgr. Vlasta MAZÁNKOVÁ; vědeckým sekretářen PhDr. Helena BOUZKOVÁ. Předsedou revizní konise odborné společnosti byl zvolen Mgr. Jiří HOLUB.

Semináře Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP v roce 2007 se budou konat v Praze v Lékařském domě (9:30 – 12:30) ve dnech 21. února, 28. března, 30. května, 19. září a 21. listopadu. Změna termínů je možná. Bližší informace podá vědecká sekretářka PhDr.Helena Bouzková e-mail: [email protected]. Téma únorového semináře ( 21.2.2006): Evropské priority zdravotní politiky

Změna spoluvydavatele Od 1.1.2007 vydává časopis společně s Asociací pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví profesionální vydavatelství ST, s.r.o. (Uhříněveská 40 100 00 Praha 10). Složení redakce se nemění, pouze redakční rada bude doplněna o zástupce spoluvydavatele. Písemnou korespondenci s redakcí směřujte na výše uvedenou adresu. Pro elektronickou poštu používejte e-mailovou adresu [email protected]. Veškerá nová spojení včetně telefonů budou uvedena v prvním čísle časopisu 1/X/2007. Mgr. Vít Černý, redaktor

Předplatné

! nezapomeňte si včas objednat časopis na rok 2007 viz objednávka na str. 171

www.zcr.cz

���������� ������������� ���������������� ����������� ������������ ��������������� ����������

��������� ����������� ����������

Národní rada zdravotně postižených ČR [email protected]

SPRÁVNÍ LIDÉ, VE SPRÁVNÝ ČAS NA SPRÁVNÉM MÍSTĚ

13. ročník specializované výstavy nových možností bydlení

1.–4. února VÝSTAVIŠTĚ PRAHA-HOLEŠOVICE pozemky rodinné domy

byty

stavby na klíč

nové projekty bydlení

stavební spořitelny

hypoteční úvěry

životní prostředí doplňkové stavby

50 na

Kontakt: M.I.P. Group, a.s., Hollarovo náměstí 11, 130 00 Praha 3 Tel.: +420 2 67 31 55 85-88, Fax : +420 2 67 31 55 89 e-mail: [email protected], www.mip.cz

KU

PO

y

př % ed s lo lev žt u e ze u po vs kl tup ad e ny nk

N

Mediální partneři: