KONTAKT 1/2006 vol. VIII
REDAKČNÍ RADA Šéfredaktor: Dylevský Ivan Odpovědný redaktor: Dolista Josef Technický redaktor: Ježková Eva Balogh Zoltan (HU), Brocking Bortfed (D), Watkins Diane (UK), Fedke Christop (D), Zapotoczky Klaus (A) Dolista Josef (CZ), Dylevský Ivan (CZ), Horáček Jaroslav (CZ), Hubík Stanislav (CZ), Kahoun Vilém (CZ), Kotrbová Květoslava (CZ), Kozlová Lucie (CZ), Levická Jana (SK), Masár Oto (SK), Mojžíšová Adéla (CZ), Novotný Jozef (SK), Rosina Jozef (CZ), Šoltéz Ladislav (SK), Tóthová Valérie (CZ), Velemínský Miloš (CZ) Jazyková korektura: Vitoň Jan Překlad: Rakovič Miloslav
VYDAVATEL Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta Trnavská univerzita v Trnavě, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva
K otištění jsou přijímány rukopisy týkající se zdravotně sociální problematiky, ošetřovatelství, kvality života, právních otázek ve zdravotnictví, filozofické etiky, bioetiky a filozofické antropologie. Časopis Kontakt vychází dvakrát ročně. Všechny příspěvky jsou recenzovány. ADRESA REDAKCE KONTAKT Jihočeská univerzita Zdravotně sociální fakulta Vodňanská 6 370 11 České Budějovice
Objednávky přijímá redakce Předplatné na rok 2006: 200 Kč Číslo účtu: 50008 - 6036231/0710 K. symbol: 0308 V. symbol: 9060102 Způsob placení: složenkou nebo převodem Tel: +420 385 102 921, +420 385 102 225 E-mail:
[email protected] Tiskárna Vlastimil Johanus Číslo 1/2006 vyšlo v květnu 2006 ISSN 1212-4117
OBSAH
Ročník 8 – Číslo 1 – 2006 Editorial (Dylevský I.) ................................................................................................................................. Editorial (Dolista J.) ..................................................................................................................................... OŠETŘOVATELSTVÍ Ošetrovateľstvo ako humanitná veda (Novotný J.) .................................................................................. Sestry a výzkum (Bártlová, S.)...................................................................................................................... Metodologické poznámky k problematike validizácie ošetrovateľských diagnóz (Holmanová E., Žiaková K., Čáp J.)........................................................................................................... Vliv pracovních vztahů mezi lékaři a sestrami na péči o pacienta (Bártlová S.).................................... K problematice vyšších potřeb v ošetřovatelské péči o vietnamskou minoritu (Tóthová V., Sedláková G.).......................................................................................................................... Kognitivní analýza významných činitelů terapeutické účinnosti organizace Anonymních Alkoholiků (Pešek R., Kotrbová K., Masár O., Vurm V.) ....................................................................... Fenomén zvaný spasticita a nejnovější poznatky v jejím managementu při ošetřovatelské péči (Šifta P.)........................................................................................................................................................... Zmeny životného štýlu u dialyzovaných pacientov (Gulášová I.) .........................................................
5 7
9 18 25 31 36 44 55 58
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Filosofie sociálních věd, společnost a globalizace (Sapík M.).................................................................. Postoje studentů k sebevraždě (Pavlica K.) ............................................................................................... Integrační výchovně-vzdělávací program pro děti (nejen) s lehkou mozkovou dysfunkcí a psychosociálními problémy (Soukupová V.)........................................................................................... Flexibilní formy zaměstnání v kontextu s potřebami pečujících osob (Francová H.).......................... Osobní počítače a osoby se zrakovým znevýhodněním (Prázdná R.).................................................... Role otce v rodině jako činitele ovlivňujícího vývoj dítěte (Šimková M. a Kubičková A.).................. Už žádní další plyšoví medvídci! (Pazlarová H.)........................................................................................ Středisko výchovné péče v systému terénního servisu (Slomek Z.) .......................................................
81 89 95 99 106 110
BIOMEDICÍNA Chemické radioprotektivní látky: Minulost, současnost a budoucnost (Kuna P.) ................................ Chemický terorismus (Patočka J., Kuča K., Dohnal V., Jun D.) ........................................................... Špinavá bomba (Kaňková J.)........................................................................................................................ Pozdní komplikace po léčbě nádorů varlat (Šiffnerová H., Králová D.) ............................................... Narkotická analgetika v současné společnosti (Tröstl J., Patočka J.)...................................................... S-Zopiclon – výsledek strategie „chirálního přesmyku“ (Patočka J., Dvořák A.)................................. Je extáze bezpečnou drogou? (Polák R.) .................................................................................................... Ptačí chřipka (Kotrbová K. a Kastnerová M.) .......................................................................................... Pravé neštovice: návrat reálné hrozby! (Gabajová M.) ............................................................................. Lokální aplikace peloidů (Hájková S., Navrátil L., Havránková R.) .......................................................
112 123 128 133 141 146 149 154 158 163
POPULARIZACE VĚDY Podíl českých chemiků na rozvoji pozitronové emisní tomografie (Patočka J.) ................................... K čemu je dobrá kyselina fytová? (Strunecká A., Patočka J.)..............................................................
168 169
66 72
RECENZE Recenze - Sapík, M.: Filosofie dějin a civilizace v díle A. J. Toynbeeho (Dolista J.) ............................ 171 Recenze - Feber, J.: Náboženská filozofie S. L. Franka (Dolista J.) ....................................................... 172 Recenze - Ramba, J.: Slavné české lebky. Antropologicko-lékařské nálezy jako pomocníci historie (Tůma S.)......................................................................................................................................................... 174 Kontakt 1/2006
3
OBSAH
Recenze - Kautz, William H.: Opening the Inner Eye. Explorations on the Practical Application of Intuition in Daily Life and Work (Otevírání vnitřního vidění. Vysvětlení na praktické aplikaci intuice v denním životě a činnostech) (Tůma S.)............................................................................................... Recenze - Gatterer, G., Croy, A.: Geistig fit ins Alter. Neue Gedächtnisübungen für ältere Menschen (Motlová L.) ................................................................................................................................. Recenze - Payne, J. a kolektiv: Kvalita života a zdraví (Novotný J.)....................................................... Recenze - Ubaldo, N.: Obrazové dějiny filozofie (Vitoň J.).....................................................................
175 176 177 179
PERSONALIA Neuvěřitelné jubileum - prof. MUDr. dr. med. h. c. Zdeňka Dienstbiera, DrSc. (Navrátil L., Poučková P., Kuna P.) ............................................................................................................ 181 Prof. PhDr. Jan Kábrt, CSc., zemřel (Navrátil L.).................................................................................... 182 ZPRÁVY Tyflopedická praxe na Jihočeské univerzitě v Českých Budějovicích (Pavlík P. a Jánský P.), Revma liga v Českých Budějovicích (Zeithámová M.), Spolupráce katedry Ošetřovatelství Zdravotně sociální fakulty s Ligou proti osteoporóze v Českých Budějovicích (Machová A.), Zpráva o pracovní cestě z XIII. konference Mind and Life v DAR Constitution Hall ve Washingtonu, DC., USA (Zach P.), 1. valná hromada European Society for Animal Assisted Therapy (Kalinová V.), Vzdělávání v oblasti humanitární pomoci (Kavan Š.), Bad Boll 2006 - Mladiství imigranti jako oběti i pachatelé trestné činnosti (Hála J.), Zpráva ze služební cesty – Hospic sv. Jana N. Neumanna Prachatice Mezinárodní konference (Koudelková V.), „Černobyl 20 let po havárii – Strategie obnovení i udržitelnost rozvoje kontaminovaných regionů“ (Navrátil L., Rosina J., Kuna P.), Zpráva z konference Etika v bioemedicíně a biotechnice (Doskočil O.), Jak nás citují..................................... 183
4
Kontakt 1/2006
EDITORIAL
Citační index a Burunduk sibiřský Žijeme v době orientované na výkon. Není proto nic divného, že do vědeckých pracovišť všeho druhu vstoupila scientometrie. Byla a je nadšeně nebo chladně přijímána, odmítána i zavrhována. Velkým problémem zůstává scientometrie v tzv. společenských vědách a v uměnovědných disciplínách. Kromě nejrozmanitějších vzorečků hodnotících jednotlivce i vědecké týmy, byl vytvořen i „mzdový kumulovaný impakt faktor“ snažící se objektivizovat přidělování finančních odměn. Ideologie scientometrie naprosto odpovídá myšlení tzv. postmoderní doby. Pokud se občas zamyslíme nad podivným směřováním globální společnosti, nemůže i v naší problematice nevykouknout červíček pochybností. Není to naše upínání se k výkonu poněkud scestné? Vypráví se - možná pravdivá, možná pokřivená historka. Car Alexandr II. nahlédl (po prohraných válkách – jak jinak), že vzdělanostní úroveň poddaných jeho říše neodpovídá evropské úrovni druhé poloviny 19. století. I rozhodl, že každý, kdo se bude chtít habilitovat nebo se stát profesorem, musí publikovat vědeckou práci v renomovaném německém časopisu nebo vydat na německém území a v němčině monografickou práci. A začaly se dít věci. V Rize a v Königsbergu vycházely práce překládané místními kupci a tehdejší sponzoři a správci podpůrných fondů si jistě mnuli ruce. Když už stav dostoupil vrcholu absurdity, vyšla v Berlíně středně velká knížka věnovaná anatomii, fyziologii a embryologii nově objeveného hlodavce Burunduka sibiřského. Autorem byl mladý zoolog, budoucí profesor a jeden ze zakladatelů srovnávací embryologie A. O. Kovalevský (1840 – 1901). Text byl doprovázen řadou obrázků, včetně lithografie burunduka ohlodávajícího keř, a autor byl neprodleně jmenován profesorem komparativní zoologie. Uplynulo několik měsíců a Kovalevský publikoval (rusky i německy) článek, ve kterém oznámil, že si vše vymyslel a podle svých znalostí ontogenetického vývoje hlodavců popsal i vývoj nového druhu a možný způsob jeho života na daleké Sibiři. Následně publikoval sérii dnes již klasických prací o vývoji strunatců. Zesměšnil celý systém a přispěl k jeho postupné modifikaci. Je možné namítnout, že doba je jiná, oponenti moudří, systém nedovoluje…, věda se internacionalizovala atd. Je pravda, že dnes jde o trochu jiné problémy a například korejský „burunduk“ (klonované lidské zárodky) byl rychle odhalen. Je ovšem také pravda, že 95 % publikovaných vědeckých článků nikdy nikdo necituje. (Není jasné, zda také nečte.) Existuje i řada návodů, jak dosáhnout „důstojného“ impakt faktoru. Ne zavrženíhodným podvodem, ale trikem, kalkulací a určitou taktikou vlastní vědecké práce. Scientometrie je jistě vážně a snad i dobře míněný pokus o objektivizaci vědecké práce a usměrnění finančních dotací. Je relevantní vést diskuzi o vhodnosti některých „měřících“ postupů v podmínkách velmi rozdílných a specifických vědních oborů (např. zdravotně sociálních věd) a o důsledcích komercionalizace scientometrie. Je ale pozoruhodné, že obsáhlou rozpravu vedenou nad měřením výsledků vědecké práce a rozdílením (mimochodem velmi ubohých) finančních prostředků neprovází stejně rozsáhlá diskuze o postavení, smyslu a budoucnosti vědy v českém regionu (pozor, ne české vědy – ta neexistuje). Věda není jen hromaděním znalostí, analýzou vztahů, interpretací, věcí mezinárodního uznání atd. Je to významná část národní kultury, zvyšující znalostní povědomí národa. Evropský region bez národních kultur je Evropou 6. století. Co následovalo, je v každé učebnici dějepisu. P.S. Některé vysoké školy podmiňují obhajobu Ph.D. získáním různě vysokého IF. Jistě dobře míněná snaha o zvýšení úrovně doktorských prací. Ale pozor! Hlodavci se vyznačují obrovskou reprodukční schopností. Ivan Dylevský šéfredaktor Kontakt 1/2006
5
EDITORIAL
Milé čtenářky a vážení čtenáři časopisu Kontakt, můžeme mít radost ze zvyšování počtu objednávek tohoto časopisu a ze stále většího zájmu o něj. Těší mě, že náš časopis vzdělává, inspiruje k odborné práci, pomáhá při studiu a nabízí orientaci v oborech, které mu přísluší. Ve dnech 20. – 23.3. 2006 mě vyslal děkan ZSF JU prof. MUDr. M. Velemínský, CSc., přednášet na Zdravotně sociální fakultu do Trnavy. Přednášky se týkaly filosofického zdůvodnění oboru bioetiky. Největší radost jsem měl z výpovědi jedné studentky: „Teď jsem pochopila, k čemu je filosofie dobrá“. I když tato věta má velmi omezující výpověď, ukrývá v sobě zlaté jadérko. Na Zdravotně sociální fakultě Jihočeské univerzity byla zřízena „katedra filozofie a etiky v pomáhajících profesích“ a před zřízením této katedry byla občas položena otázka, k čemu že je tato katedra vlastně dobrá. Studující v Trnavě přišla na to, že bez znalosti filosofické tradice a uschopnění studentů k filosofické reflexi o člověku a jeho jednání nelze nalézt správné odpovědi na novou etickou problematiku ve výzkumu. Nejen zdravotní, ale také sociální dimenze školy požaduje filosofický výklad člověka a filosofické zdůvodnění sociální etiky. Když jsem si přečetl novou encykliku papeže Benedikta XVI. Deus caritas est, zaujaly mě výpovědi o tom, že je zapotřebí věnovat více pozornosti chudým a nemocným lidem a že spravedlnost se musí stát kritériem každé politiky. Zdravotně sociální fakulta JU má možnost stát se centrem humanizmu, který v mnoha částech naší společnosti chybí. Humanizmus dobře zdůvodněný a zakotvený do srdcí studentů by mohl reprezentovat činnost školy. Pokud se tak stane a tento humanizmus se projeví v práci absolventů na poli sociálním a zdravotnickém, lze si přát něco lepšího? Našim čtenářům doporučuji ke studiu knihu J. Payne a kol., Kvalita života a zdraví, Triton, Praha 2005. Kniha má dvě části, filosofickou a empirickou. I zde se dočteme o významu filosofického myšlení pro pochopení kvality života. Všem čtenářům přeji krásné letní měsíce.
Josef Dolista odpovědný redaktor
Kontakt 1/2006
7
OŠETŘOVATELSTVÍ
OŠETROVATEĽSTVO AKO HUMANITNÁ VEDA
Nursing as humanitarian science
8: 1 - 200, 2006 ISSN 1212-4117
Jozef Novotný Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství „Ak nevieme, čo hľadáme, neporozumieme tomu, čo zistíme, nájdeme.“
H. Poincaré Summary Nursing is not only a considerably tedious occupation. It is also a stimulating and pleasurable role combining the mastery of special actions with willingness to help people and to work in their favour. Combination of expert knowledge and skill in practice with deep altruism manifested in taking kind care of humans is a typical feature of current nursing. Particularly in the hectic present time of modern sophisticated technology, the nursing process is being extended and refined. Nursing, similarly as medicine, exert simultaneously features of science and art. Good nurse is a gift of God. She fulfils multiple functions and missions. Nursing, similarly as many other fields of human knowledge and activity, resulted in its historical genesis into a scientific form, which is primarily characterized by the subject of investigation, scientific method, language, methods of acquiring knowledge and implementation of knowledge. Nursing falls into social sciences and is considered as a real and humanitarian science (in terms of its subject) and as an applied science (in terms of its target). The subject of the investigation is man as whole, which means that all the partial results of research should be understood and interpreted in terms of the whole, i. e. in the holistic manner. The general method is also accordingly adjusted, which should be appropriate with respect to an individual as a bio-psycho-social human being having his/her unique mental dimension. The development of the scientific-research bases of nursing became and unavoidable assumption for providing nursing care and education. The scientific work is a driving force in the medical and nursing activity. The final criterion of the truth is the practice. The science drives the practice ahead and the practice offers invention for the scientific work. Theory is enriched by practice and vice versa. We should stress that the theory is blind without practice, but the practice is deaf without the theory. Ethics is a conditio sine qua non in the professional activity and thus also in the scientific work. Key words: nursing – science – research – empiric research – ethics – man Souhrn Ošetrovateľstvo je nielen mimoriadne náročné povolanie, ale je to aj podnetné a radostné poslanie, v ktorom sa spája majstrovstvo odborných úkonov s ochotou pomáhať ľuďom a pracovať v ich prospech. Prepojenie odborných znalostí a praktických zručností s hlbokým altruizmom prejavujúcim sa v láskavej starostlivosti o človeka je typickou črtou súčasného ošetrovateľstva. Ošetrovateľstvo najmä v súčasnosti, v hektickej dobe, dobe modernej sofistikujúcej techniky rozširuje a skvalitňuje ošetrovateľský proces. Ošetrovateľstvo podobne ako medicína sa vzájomne snúbia, je to veda, ale i umenie súčasne. Dobrá sestra je Boží dar, plní viaceré funkcie a poslania. Ošetrovateľstvo ako veľa iných oblastí ľudského poznania a konania vyústilo vo svojej historickej genéze do vedeckej formy, ktorá je charakterizovaná predovšetkým predmetom skúmania, vedeckou metódou, jazykom, spôsobmi získavania a realizáciou poznatkov. Ošetrovateľstvo patrí medzi vedy spoločenské, pokladá sa za vedu reálnu a humanitnú (z hľadiska svojho predmetu) a aplikovanú (z hľadiska svojho cieľa). Predmetom skúmania je človek ako celok, čo znamená, že všetky parciálne výsledky výskumu sa usiluje pochopiť a interpretovať v termínoch celku, teda holisticky. Tomu sa prispôsobuje aj celková metóda, ktorá by mala byť primeraná práve jednotlivcovi ako bio-psychoKontakt 1/2006
9
OŠETŘOVATELSTVÍ
sociálnej bytosti s neopakovavateľným duchovným rozmerom. Rozvoj vedeckovýskumnej bázy ošetrovateľstva sa pre poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti a vzdelávania stal nevyhnutným predpokladom. Vedecká práca je motorom činnosti medicíny a ošetrovateľstva. Konečným kritériom pravdy je prax. Veda posúva dopredu aj prax a podobne prax poskytuje invenciu pre vedeckú prácu. Teória i prax sa navzájom obohacujú. Musíme akcentovať, že teória bez praxe je slepá, avšak prax bez teórie je hluchá. Conditio sine qua non v profesnej činnosti a teda i vo vedeckej práci, ba i v každodennej činnosti je etika. Kľúčové slová: ošetrovateľstvo – veda – výskum – empirický výskum – etika – človek ÚVOD Každá historická epocha ľudstva minimálne od staroveku vyčleňovala v systéme svojich kultúrnych činností takú, ktorá bola zameraná na dosahovanie pravdy a plnila úlohu toho, čo dnes nazývame vedou. Novoveká a dnešná veda sa však od svojich predchodkýň, na ktoré bola kritickou reakciou v svojich cieľoch, pojmovom aparáte i metódach, významne líši. V tejto súvislosti sa niekedy hovorí o rôznych, rovnocenných, historicky podmienených ideáloch vedy a historických typoch vedeckej racionality, t.j. o vede antickej, stredovekej, novovekej apod. Inokedy sa zas odlišnosť novovekej vedy normatívne preceňuje až natoľko, že sa názov veda rezervuje výlučne pre vznik vedy vôbec, teda jej vznik na prelome 16. a 17. storočia (Novotný, 1997). Osobitosti novovekej vedy vyplývajú predovšetkým z metódy, ktorá je v jej základe a ktorou je budovaná. Túto metódu, tento pre vedu príznačný spôsob dosahovania pravdy, označujeme ako výskum, výskumná metóda. Ošetrovateľstvo ako veľa iných oblastí ľudského poznania a konania vyústilo vo svojej historickej genéze do vedeckej formy, ktorá je charakterizovaná predovšetkým predmetom skúmania, vedeckou metódou, jazykom, spôsobmi získavania a realizáciou poznatkov. Ošetrovateľstvo patrí medzi vedy spoločenské, pokladá sa za vedu reálnu a humanitnú (z hľadiska svojho predmetu) a aplikovanú (z hľadiska svojho cieľa). Predmetom skúmania je človek ako celok, čo znamená, že všetky parciálne výsledky výskumu sa usiluje pochopiť a interpretovať v termínoch celku, teda holisticky. Tomu sa prispôsobuje aj celková metóda, ktorá by mala byť primeraná práve jednotlivcovi ako bio-psycho-sociálnej bytosti s neopakovavateľným duchovným rozmerom. Rozvoj vedeckovýskumnej bázy ošetrovateľstva sa pre poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti a vzdelávania stal nevyhnutným predpokladom (Moody, 1991; Novotný, 1997). 10
Kontakt 1/2006
OŠETROVATEĽSTVO AKO UMENIE A VEDA Ošetrovateľstvo ako integrovaná vedná disciplína, humanitná veda Svetová zdravotnícka organizácia (WHO, SZO) v koncepcii dokumentu ZDRAVIE PRE 21. STOROČIE potvrdzuje, že sestry a pôrodné asistentky predstavujú potenciálny a najdôležitejší prínos do oblasti zdravia jednotlivcov i skupín. Tento predpoklad vychádza tak zo skutočnosti, že sestry tvoria najpočetnejšiu skupinu zdravotníckych pracovníkov, ako aj z neustále sa zvyšujúcich požiadaviek na zdravotnícku starostlivosť vzhľadom na civilizačnú záťaž populácie (pribúdajúci počet predovšetkým chronických ochorení, stárnutie populácie a v dôsledku toho zvyšovanie nákladov na nemocničnú starostlivosť). Od sestier sa očakáva, že na tieto zmeny budú reagovať a budú pripravené plniť nové roly pri zabezpečovaní komplexnej individualizovanej ošetrovateľskej starostlivosti v transformovaných zdravotníckych zariadeniach i v komunite (Balcar, 1983; Anzenbacher, 1994; Beauchamp, Childress, 2000). Sestra musí získať také poznatky, aby bola dostatočne flexibilná, kompetentná a zodpovedná za svoju prácu. Na základe uvedených skutočností musí mať ošetrovateľstvo svoju jasnú filozofiu, ošetrovateľstvo ako odbor musí byť vedecky podložené a ošetrovateľské povolanie sa musí formovať na vedeckých základoch. Ošetrovateľstvo, podobne ako medicína, je múdrosť, láska a pomoc súčasne. V súčasnosti sa ošetrovateľstvo začína hľadať, formovať ako veda, ktorá sestre poskytne múdrosť, ale aj ako umenie, ktoré v nej rozvinie cit, lásku, vlohy, invenciu, vôľu a schopnosť pomáhať. Ošetrovateľstvo, podobne ako medicína, je veda a umenie súčasne. Symbióza oboch dimenzií umožní sestre veľmi účinne pomôcť človeku v zdraví i v chorobe, zabezpečí mu ľudské istoty i v tých najbolestnejších, najsmútnejších, no zároveň i najradostnejších
ako behaviorálna veda a umenie s holistickým princípom k človeku; nielen ako činnosť, ale i ako proces zložený z interaktívnych a determinujúcich dimenzií. Ošetrovateľstvo by teda malo zahrňovať tak odbornú starostlivosť o pacientov, ako aj komplexnú ošetrovateľskú starostlivosť v zdraví i počas choroby o všetky vekové skupiny. Ošetrovateľstvo vychádza z úzkej spolupráce s medicínou, medicínu nenahrádza, ale sa navzájom dopĺňajú. Z uvedeného teda plynie, že ošetrovateľstvo nepredstavuje len praktické ošetrovateľské postupy, ale vo svojej činnosti predstavuje zložitý myšlienkový proces. Ošetrovateľský proces podmieňujú preventívne, diagnostické a terapeutické princípy a východiská jednotlivých medicínskych odborov, ale aj psychické, sociálne, etické, humánne, spoločenské, ekonomické, organizátorské, technické a iné podmienky starostlivosti o zdravie. Z uvedeného plynie aj skutočnosť, že ošetrovateľstvo má svoje všeobecné, ale i jedinečné úlohy, z čoho plynie aj množstvo rôznych definícií: „Ošetrovateľstvo je humanitná veda, a teda jej schopnosti a prax sa zakladajú na vedeckých poznatkoch. Ošetrovateľská prax má nezávislé a kooperatívne funkcie, ktoré pomáhajú jedincom, skupinám a rodinám dosiahnuť optimálny biologický, sociálny, osobný a duchovný stav.“ „Ošetrovateľstvo má pomáhať chorým i zdravým vykonávať činnosti, ktoré prospievajú zdraviu, uzdravovaniu alebo zabezpečeniu pokojnej smrti, ktoré by
OŠETŘOVATELSTVÍ
chvíľach života. Sestra ako nositeľka ošetrovateľského povolania by teda mala byť vzdelaná, emocionálne a sociálne zrelá a pozitívne orientovaná starať sa o druhých, teda tých, ktorí potrebujú pomoc. Sestra predstavuje v spoločnosti určitý model, ktorý svojou rozhľadenosťou, praktickými (praktickým pôsobením) zručnosťami, odbornými vedomosťami a ľudskou ochotou tvorí jednu z najzdravších súčastí sociálneho prostredia. Vyplýva to i z toho, že tak lekár ako i sestra sú tými osobami, ktoré majú príležitosť byť tak pri zrode života, ako aj jeho terminácii (Bláha, 1990; Haškovcová, 1994; Kern, 2000; Braunwald et al., 2001). Ošetrovateľstvo ako odbor musí byť teda vedecky podložené a ošetrovateľské povolanie sa musí formovať na vedeckých základoch. Vedecký podklad ošetrovateľstva je teda jedným z východísk na jeho napredovanie. Ošetrovateľstvo sa teda musí utvárať na princípoch:
vykonávali sami bez pomoci, keby mali potrebnú silu a vedomosti. Podobne je úlohou sestier pomôcť chorým, aby získali čo najrýchlejšie sebestačnosť.“ „Ošetrovateľstvo je integrovaná vedná disciplína, ktorej hlavným poslaním je vhodnými metódami systematicky a všestranne uspokojovať individuálne potreby človeka spôsobené chorobou a pomáhať tým, ktorí sa sami o seba nemôžu, nevedia alebo nechcú starať.“ Na základe uvedených najčastejších definícií môžeme uzavrieť, že „ošetrovateľstvo je náuka o uspokojovaní potrieb jedincov a skupín vzhľadom na ich stav zdravia a podmienky prostredia.“ Táto definícia obsahuje tak metaparadigmatické koncepcie ošetrovateľstva (osoba, zdravie, prostredie), ako aj jeho integrujúce zameranie na uspokojovanie potrieb. Ošetrovateľstvo zahrnuje veľký rozsah a rôzny odborný stupeň činností. Ošetrovateľstvo ako jedna z najrozšírenejších činností ľudskej spoločnosti si vyžaduje najmä v súčasnosti vedecký prístup. Základnou otázkou, conditio sine qua non, pre každý vedný odbor je stanovenie predmetu vedeckého bádania. Z uvedeného teda plynie, keďže ošetrovateľstvo je integrovaná vedná disciplína, humanitná veda, jeho predmetom je skúmať ošetrovateľské aspekty starostlivosti o jedinca a skupiny, teda interakcie a determinácie medzi osobou, zdravím a prostredím, ktoré vznikli na základe požiadavky uspokojovania potrieb. Činnosť ošetrovateľstva je obsahovo i zameraním rozmanitá, preto bolo potrebné rozčleniť ho z hľadiska jeho zamerania na oblasti pôsobnosti. V súčasnosti, i keď členenie je logické, nemožno povedať, že sa jedná o vedecky podloženú štruktúru a systém ošetrovateľských disciplín. Ide skôr o pracovnú orientáciu v odboroch ošetrovateľstva s tým, že ošetrovateľstvo ako vedná disciplína sa hľadá, je na počiatku, jedná sa o proces dynamický a jeho odbor y sa tr vale, neustále vyvíjajú. Ošetrovateľstvo, ako nová, dynamická vedná disciplína podlieha taktiež, podobne ako iné vedné odbory, zmenám, ktoré sú výsledkom pôsobenia tak premien v oblasti medicíny a v systéme zdravotnej starostlivosti, ako aj prudkého dynamického rozvoja spoločnosti. Táto skutočnosť, nové techniky, civilizačné choroby, je hnacím motorom nových poznatkov a teda aj nových vedných disciplín (Novotný, 1997; Novotný, 1998; Novotný, 1999; Novotný, Šteňo, Novotný, 1999; Novotný, Novotný, 1999). Kontakt 1/2006
11
OŠETŘOVATELSTVÍ
Ošetrovateľstvo ako multidisciplinárny odbor Ošetrovateľstvo nadväzuje takmer na všetky medicínske, najmä na klinické a humanitné odbory, pretože zasahuje do oblasti prevencie, diagnostiky, terapie, upevňovania a obnovy zdravia, ako aj psychosociálnej a výchovnej starostlivosti. Poznatky z jednotlivých vedných disciplín ošetrovateľstvo nielen využíva, ale ich tvorivo rozpracúva a pretvára priamo v závislosti od potrieb ošetrovateľskej teórie a praxe. Ošetrovateľstvo svojím univerzálnym charakterom, ktorý vyplýva z mnohostrannej podmienenosti jeho predmetu, má hlboké vzájomné vzťahy k iným vedám, ktoré mu poskytujú nevyhnutný materiál na analýzu ošetrovateľskej starostlivosti a jej účinnosti na zdravie. Vzťah ošetrovateľstva k týmto vedám nadobúda formy zákonitej závislosti a podmienenosti. Ošetrovateľstvo možno charakterizovať ako multidisciplinárny odbor, ktorý je do značnej miery determinovaný výsledkami príbuzných odborov. Ošetrovateľstvo rozdeľuje potreby na biologické, psychosociálne a duchovné, ktoré sú jeho východiskovými vednými odbormi: jednotlivé medicínske disciplíny, v ktorých ošetrovateľstvo pôsobí, čerpá z nich poznatky o etiológii, patogenéze a symptómoch (prejavoch ) chorôb, o prevencii, diagnostike a terapii; humanitné disciplíny, predovšetkým tie, ktoré pomáhajú ošetrovateľstvu skúmať psychosociálne, duchovné a kultúrne potreby človeka. Ide najmä o tieto disciplíny: antropológiu, psychológiu, sociálnu psychológiu, etiku, bioetiku, estetiku, komunikáciu, filozofiu, etnológiu, andragogiku, religionistiku a mnohé ďalšie. VEDA A VEDECKÝ VÝSKUM
Veda ako inštitucionalizovaná ľudská činnosť „Žiadny vedec nemôže mať, a ani nemôže žiadať záruky, že jeho úsudky, závery, nebudú v budúcnosti opravené, resp. vyvrátené. Môže však dúfať, že stanoví dostatočne platné a významné vzťahy medzi skutočnosťami, ktoré i keď budú vyvrátené, poslúžia ako základ objavov nových skutočností a nových súvislostí.” J. D. Bernal Poznanie objektívnej reality je mimoriadne zložitý proces, ktorý má množstvo úskalí a v zásade poznáme štyri spôsoby poznania, resp. spôsoby fixovania presvedčenia: metóda tradície: ľudia opakovane veria určitej „pravde“ preto, že sa za pravdu niekedy 12
Kontakt 1/2006
i dlhšiu dobu považuje, je často opakovaná, odvodzujú sa z nej často „pravdy“ nové ako z určitého axiómu. Je neustále opakovaná a vyslovovaná bez ohľadu na to, že seriózny výskum už často dokázal, že neexistuje, alebo aspoň dokázal jej obmedzenú platnosť (napr. mechanické učenie bez akýchkoľvek tvorivých návykov vyvoláva často pocit tzv. „naučenej bezmocnosti“); metóda autority: toto poňatie vychádza z uznávania pevne vymedzených názorov vedcov a ďalších ľudí, ktorí sú považovaní v danej vednej oblasti za autority, ako aj často z autority ideológie, viery a pod. Je nutné zdôrazniť, že za určitých podmienok môže autorita pomôcť posunúť veci dopredu, avšak nesmieme zabudnúť, odmietnuť, že za iných podmienok, práve naopak, môže byť brzdou pokroku! Je to z dôvodu, že vedec nie je schopný prekonať bariéru autority. Skutočne kreatívny človek môže tvrdenie autorít, renomovaných vedcov považovať maximálne za istú orientáciu v danej problematike, avšak sa nesmie báť vysloviť iný názor, alebo nájsť alternatívu v okamžiku, keď pocíti, zistí pochybnosť o pravdivosti tvrdení, ktoré vyvracajú novozistené fakty; metóda a priori, metóda intuície: metóda intuície je síce rozumová metóda, je v zhode s rozumom, ale vždy nemusí byť v zhode s našimi doterajšími skúsenosťami. Často je obtiažne určiť, o čí rozum sa jedná. Niekedy dochádza k podobnému typu poznania v diskusii a konfrontácii rôznych stanovísk, inokedy sa vychádza z tzv. predpokladu samozrejmosti určitého tvrdenia. V takomto prípade sa však tento spôsob poznania blíži k obyčajnému prijatiu tradície; metóda vedy, vedecká metóda: vedecká metóda na rozdiel od všetkých predchádzajúcich metód umožňuje a priamo predpokladá schopnosť sebakorekcie. Vedecké poznanie totiž prekračuje hranice všetkých prechádzajúcich metód tým, že jeho objektivita je zaisťovaná systémom zberu údajov, ich korektným spracovaním, analýzou, hľadaním kauzálnych väzieb, tvorbou teórií a ich sebakorekciou novým overovaním často rovnakými alebo alternatívnymi metódami za podobných, alebo zmených podmienok (Novotný, 1997; Novotný, 2001; Novotný, 2003; Dolista, 2004; Novotný, 2005). Novoveká veda je inštitucionalizovaná ľudská činnosť, zameraná na metodické získavanie systému nových pravdivých poznatkov (systém
OŠETŘOVATELSTVÍ
všeobecných poznatkov) o jednotlivých oblastiach skutočností, ktorý je vyjadrený špecifickou terminológiou a ktorého cieľom je opis, vysvetlenie a predvídanie javov v daných oblastiach. Samozrejme máme na mysli predovšetkým novodobú podobu vedy, pričom z dôvodov nadmernej zložitosti samotného fenoménu vedy, nepokladáme túto definíciu za vyčerpávajúcu. Podobne ako existujú i ďalšie definície vedy, nachádzame aj viaceré definície vedeckého výskumu. „Vedecký výskum je systematické, kontrolované, empirické a kritické skúmanie hypotetických výrokov o predpokladaných vzťahoch medzi prirodzenými javmi.“ Z tejto definície je potrebné akcentovať niektoré skutočnosti, že sa jedná o systematické skúmanie (1), (na rozdiel od predchádzajúcich typov poznania sa tu nestretávame s náhodilosťou, ale so systematickým, premysleným prístupom k poznaniu), (2) ďalším rysom vedeckého pozania je kritickosť a sebakontrola, overenie a nové potvrdenie už zistených poznatkov, ba dokonca (3) hyperkritickosť k vlastným i cudzím výsledkom, čo zaväzuje vedca k precíznosti, presnosti, jasne vymedzenému prístupu, ako aj k tomu, aby výskumná situácia bola prísne disciplinovaná.“ Veľmi diskutovanou otázkou je obmedzenie vedeckého výskumu iba na kritické overovanie hypotetických výrokov o skúmaných vzťahoch medzi prirodzenými javmi. Je samozrejmé, že mnohé výskumy sú podobného charakteru. Je však potrebné poznamenať, že veľmi často vzniknú veľké objavy bez stanovenia hypotéz! Veľmi často vzniknú pri riešení iných pôvodne vytýčených hypotéz. Veľmi často diskutovanou otázkou je empirický výskum najmä v spoločenských vedách, kam patrí aj ošetrovateľstvo. Zriecť sa totiž kognitívnych výkonov alebo ich zanedbať je pre výskumníka, ktorý hľadá pravdu, prakticky nemožné. Súčasne však na rozdiel od behavioristov by sme nemali zabúdať ani na prežité otázky chovania ako zdroja poznania. Obe tieto stránky sú súčasťou jediného celku a tvoria dva uhly pohľadu na rovnakú realitu. Tento prístup, ktorý sa vymyká čiste scientistickému poňatiu, súčasne nepostuluje nutnosť iba popisu javov, ale umožňuje aj ich analýzu a interpretáciu. Umožňuje taktiež hlbšie poznanie podstaty javov, čo je predpoklad na to, aby sme týmto javom rozumeli a nie ich iba popisovali. Procesy tvarového vnímania, ktoré nie sú spracované logicko-racionálnym uvažovaním, patria do ľudskej empírie, a teda by nebolo správne, aby sme ich vyradzovali z empirického poznania a taktiež z vedeckého poznania. Keby
sme totiž chápali empirický výskum v klasickom scientistickom ponímaní, museli by sme metódy empirického výskumu v sociálnych vedách redukovať iba na princípy používané v prírodných vedách, kam patrí aj medicína. Svoju legitimitu by za týchto okolností stratili rôzne metódy a techniky používané napr. v etnografii, ďalej pozorovanie (ak nechceme zostať iba pri popise, ale chceme aj interpretovať), resp. psychosémantické techniky a mnohé ďalšie, ktoré sú v tej či inej miere postihované inými prístupmi, ako iba tými, ktoré dovoľujú iba presné meranie a logicko-racionálnu analýzu. Týmto by sme výrazne obmedzili možnosti nášho záujmu po podstate, ale aj po zmysle skúmaných javov, ktoré by mohlo byť odkázané za hranice vedeckého poznania v čisto scientistickom poňatí. Týmto spôsobom sa naše chápanie emipirického výskumu významne rozširuje. Nejedná sa však o rozšírenie bezbrehé (bez hraníc). Ukazuje sa, že aj takto ponímaný empirický výskum má svoje limitácie a hranice. Sú oblasti, do ktorých môžeme preniknúť maximálne sprostredkovane. Seriózny vedec, bádateľ sa nesnaží preklenúť nevedomosť, ktorá plynie z obtiažného uchopenia určitého javu alebo celej oblasti javov, iba jednoduchou špekuláciou. Vedec radšej konštatuje, že na základe empirického výskumu (hoci ponímaného v širšom zmysle slova) nie je možné predložiť o danom jave objektívne overiteľné údaje, ktoré by boli možné interpetovať vedeckými metódami. Pre vnímanie vedeckého poznania je dôležitý jeden aspekt, cieľom vedy a vedeckého výskumu je hľadanie pravdy. Iba pravda, totiž, nie je jediným cieľom vedy. Čo hľadáme, je totiž viac ako iba pravda, hľadáme zaujímavú pravdu, hľadáme pravdu, ktorá dosahuje vysoký stupeň, vysokú úroveň vysvetľujúcej sily. Veda neodhaľuje iba jednoduché pravdy reálneho života. Odhaľuje „zaujímavé pravdy“, ktoré dosahujú vysoký stupeň poznania, teda také, ktoré objavujú podstatu problému, objavujú povrchným vonkajším pohľadom nejasné vzťahy medzi premennými, prenikajú do podstaty skúmaných javov. V tom tkvie taktiež rozdiel medzi vedeckým poznaním a inými druhmi poznania. V žiadnom prípade nie je možné hovoriť o vedeckom poznávaní v tých prípadoch, kedy sa zriekneme pokusu o skúmanie faktov, ich väzieb, kauzálnej previazanosti javov a ich logickoracionálnej interpretácie. Naproti tomu čisto scientistický prístup odmieta čokoľvek, čo nebolo presne a objektívne zistené, spracované logickoracionálnym spôsobom, eventuálne kvantifikované. Scientistický prístup nerešpektuje Kontakt 1/2006
13
OŠETŘOVATELSTVÍ
skutočnosť, že každý jedinec je naprosto neopakovateľná individualita, preto aj akýkoľvek výskum zameraný na človeka je vždy určitým zjednodušením, je redukcionistický, avšak kvantifikovateľný. Žiadny empirický výskum preto nemôže úplne uchopiť všetky premenné, ktoré charakterizujú daného jedinca, podobne aj vplyvy, ktoré pôsobia na utváranie jeho osobnosti. Snahou vedcov je maximálne vysvetliť a porozumieť skúmané javy. Vedu však robia iba ľudia, a to sa prejavuje tak na výbere výskumných prostriedkov, ako aj pri hodnotení a interpretácii dosiahnutých výsledkov pozorovaní (Novotný, 1997; Novotný, 2001; Novotný, 2003; Dolista, 2004; Novotný, 2005). „Umelec sa sám odhaľuje vo svojom diele, vedec sa v ňom skôr skrýva, ale je v ňom. Historici vedy musia porozumieť predovšetkým človeku, ak chcú plne porozumieť pokroku vedy. Obraz vedca, ktorý si vytvára verejnosť, nebol a nie je lichotivý, zdôrazňuje sa chladnosť vedcov, odstup, objektivita pri popisovaní ich pozorovaní. V skutočnosti tvorivý vedec je veľmi hlboko emocionálne i osobne vnorený do svojej práce, nachádza sa v nej celý“. A. Roe Veda je tvorivý, kontinuálny proces, ktorý je nevyčerpateľný. Vedu však robí konkrétny človek so svojimi predsudkami, ilúziami, pochybnosťami, ale i so svojimi interpretáciami výskumných zistení. Práve táto skutočnosť môže významným spôsobom ovplyvniť skreslenie výsledkov výskumu. Je teda potrebné uviesť niektoré podmienky, ktoré zmenšujú pravdepodobnosť nešetrného zaobchádzania so zistenými faktami. Uvedieme niektoré odporúčania, možno aj varovania tým, ktorým je poznaná pravda nadovšetko drahá: Seriózny vedec musí uprednostňovať fakty; pokiaľ sa dostanú pri výskume do rozporu idey s faktami, seriózny vedec musí uprednostňovať získané fakty. Musíme rozoznávať medzi faktami a ideológiou. Ideológia má samozrejme vplyv na vedu a výskum. Akákoľvej ideológia vníma vedu skôr ako podporný systém, ktorý má hľadať a vyberať fakty, ktoré potvrdzujú danú ideológiu ako oprávnenú a pravdepodobne i jedine možnú. Každý výskum je iba mozaikou, malou etapou,vo veľkom procese hľadania pravdy: veda je kontinuálny ľudský proces. Každý objav, hoci aj najsignifikantnejší, býva po určitom čase prekonaný novým hlbším poznaním pravdy. Cesta vedy je trnistá, nie je vždy posýpaná kvetmi, nie je vždy jednosmerná 14
Kontakt 1/2006
a jednoznačná. Cesty k poznaniu pravdy sú mnohoraké. Pre vedca nie je jednoduché poznanie, že poňatie jeho výskumu sa dostalo do slepej uličky. Preto veľmi často hrozí nebezpečie, že sa bádateľ vedome, alebo ešte častejšie nevedome, snaží úspešne ukončiť výskum pozitívnymi výsledkami. Aj negatívne zistenie je zistenie, je významným poznatkom: ani najsignifikantnejšie výsledky neprinášajú nikdy úplnú odpoveď na všetky položené otázky. Pocit „velikášstva“, že všetko vieme, nás opustí vtedy, alebo začneme opúšťať vtedy, keď začneme seriózne pracovať a hľadať nielen povrchné, ale hlbšie odpovede na otázky, porozumieť skúmanú podstatu javov. Čím serióznejšie a hlbšie prenikáme do podstaty vecí a ich súvislostí, tým viac zisťujeme, že sme konfrontovaní so stále zložitejšou spleťou problémov. Naše skúmanie je súčasťou nekončiaceho sa procesu hľadania a poznávania, nie absolútneho poznania a zistení. Veľmi často najmä začínajúci vedci bez dostatočných skúseností sa snažia za každú cenu získať pozitívne výsledky, ktoré potvrdia ich ciele, resp. hypotézy. Toto je v poriadku, kým v záujme „veľkej snahy“ nezamlčujú negatívne zistenia. Je nutné podčiarknuť, akcentovať(!), že aj negatívne zistenie je zistenie, ktoré posúva vedecké pozanie dopredu. Pre seriózny výskum je typický jasný metodický prístup: poznať podmienky, použité metódy, spôsob spracovania, usporiadanie, validita a relabilita, citlivosť metód je podmienkou seriózneho výskumu. Je conditio sine qua non pre seriózny výskum, že musí obsahovať všetky uvedené skutočnosti, aby bol reprodukovateľný, pri dodržaní prísne stanovených podmienok aj inými vedcami, v iných laboratóriach. Conditio sine qua non, samozrejmosťou pre vedca, vedeckého pracovníka by mala byť nezávislosť uvažovania a myslenia: jednou zo základných vlastností seriózneho vedeckého pracovníka je istá dávka pochybností, a to aj o vlastných výsledkoch. Práve pochybnosť o autoritách, teóriách, ale i svojom vlastnom skúmaní neposkytujú príležitosť na sebauspokojenie, sú totiž hnacím motorom, sú základom tvorčieho nepokoja. Z hľadiska vývoja vedy je dôležitý pojem vedeckého paradigmatu. Paradigma, v danej historickej situácii je predstavovaná ako súbor teórií, alebo i jedna vedúca teória, ktorá v danom období určuje spôsob riešenia vedeckých problémov. Nové vedecké poznatky môžu postupne
OŠETŘOVATELSTVÍ
arodovať existujúcu, vedúcu, paradigmu, v dôsledku čoho môže dôjsť k vedeckej revolúcii, ktorá síce neuvoľnuje priestor pre nové samostatné tvorčie výboje, ale vytvára novú paradigmu, ktorá opäť ovplyvňuje po určitú dobu, v určitej etape spôsob vedeckého myslenia a bádania. Mimoriadne cenná je schopnosť nenechať sa zviazať vedeckými paradigmatmi určitého historického obdobia. Ich prekonanie totiž skýta nádej nového vedeckého poznania, priblíženie sa vedeckej pravde (Novotný, 1997; Novotný, 2001; Novotný, 2003; Dolista, 2004; Novotný, 2005). Vedecký pracovník, výskumník by nemal byť otrokom, zajatcom svojho očakávania: je veľmi časté vo výskume, že vedec pristupuje k riešeniu určitého problému na základe platnej teórie, vytvára si určitú predbežnú predstavu o skúmanej oblasti, skúmaných javoch, osobách a pod. Výskum i občas podvedome smeruje k potvrdeniu pôvodných cieľov, hypotéz, dochádza k tzv. sebasplňujúcej predpovedi. Pozitívna varianta tohto efektu sa označuje aj Pygmalion efekt, alebo v poslednej dobe ako Galatea efekt. Oba názvy majú svoj pôvod v gréckej mytológii. V oboch prípadoch sa jedná o pozitívnu variantu sebasplňujúcej predpovede; negatívna varianta tejto predpovede sa označuje pojmom Golem efekt. Negatívne očakávanie vedie často k negatívnym dôsledkom. Každý seriózny výskum má obmedzenú platnosť záverov: nie vždy vedec popisuje spôsob získania výsledkov, tieto často zovšeobecňuje. Dosiahnuté výsledky a teda i závery platia pre dané podmienky, súbor. Niekedy sa dosiahnuté výsledky zovšeobecňujú iba na obmedzenú skupinu, niekoľko málo prípadov, jedincov. Každý výskum je vždy zjednodušením zložitej reality: vo vedeckom výskume sa používajú zjednodušené modely reality. V spoločenských vedách, kam patrí aj ošetrovateľstvo, pre ktoré je príznačný výskum javov spojených so svetom človeka a jeho spoločenstvami, je zložitosť vzájomne sa ovplyvňujúcich premenných oveľa zložitejšia v porovnaní s ktorýmkoľvek iným vedným odborom, najmä vedami prírodnými. Seriózny vedecký výskum rieši problematiku z viacerých zorných uhlov: výskum v spoločenských vedách predstavuje vždy veľmi zložitý súbor premenných a ich vzájomné väzby, ktoré nie je možné poodhaliť iba jednou metódou alebo technikou. Vo vedeckom výskume je potrebné použiť viaceré metódy
na sledovanie problému; ak použijeme iba jednu metódu nevyvarujeme sa jednostranného pohľadu a tým aj skreslených záverov. Problémom je vždy veľkosť súboru. Taktiež je to kvantifikácia výsledkov, ktorá je prvoradá v „tvrdom výskume“. Dôležitá je opatrnosť pri formulovaní záverov, ktorá je potrebná a nie je na škodu: vážnou chybou je snaha dospieť vždy k pozitívnym záverom. Je niekoľko skutočností, ktoré majú za následok uvedenú chybu: - hľadanie kauzality (práve toto prianie býva otcom myšlienky); zdánlivo vedeckejšia je štatistická analýza; simplifikácia záverov (snaha najsť vysvetlenie za každú cenu); porovnávať neporovnateľné (staré a nové výsledky). Takýto postup pôsobí síce „ornamentálne“ a „originálne“, avšak v skutočnosti je prejavom neserióznosti a chyby v myslení (Peabody, 1927; Pickering, 1977; Strauss, 1991; Renökl, 2003). Hľadanie zákonov a zákonitostí v spoločenskom výskume: zákon určuje všeobecnú platnosť závislostí, procesov, javov a ich vlastností za určitých, presne popísaných, definovaných podmienok, vnímame ho ako všeobecnú výpoveď vedeckej teórie. Napr. V prírodných vedách poznáme zákon o zachovaní hmoty a energie, zákon gravitácie a iné. V spoločenských vedách je obtiažne formulovať zákony podobného typu(!) aj vzhľadom na variabilitu premenných, ktoré v procese pôsobia. Nie je celkom možné jednoznačne definovať podmienky jeho absolútnej, bezpodmienečnej platnosti. V spoločenských vedách, a teda v spoločenskom výskume, je potrebné hľadať zákonitosti, a nie zákony. Zákonitosť je v tomto ponímaní zistená väzba medzi rôznymi premennými, ktorá je platná pre štatisticky významnú časť jedincov v pevne definovaných podmienkach (Novotný, 1997; Novotný, 2003). V ošetrovateľstve (výskum v ošetrovateľstve i ošetrovateľský výskum) je perspektívny tímový interdisciplinárny prístup: ošetrovateľstvo úzko spolupracuje s inými vednými odbormi, najmä s medicínou. Medicína je veda a umenie, uvedené skutočnosti nie sú antagonistické, ale sa navzájom dopĺňajú a nevylučujú. Podobne môžeme hovoriť aj o ošetrovateľstve, avšak s tým, že toto si hľadá svoju tvár. Patrí medzi dynamické odbory. V neposlednej miere je potrebné akcentovať, že dobrá sestra je Boží dar. Ošetrovateľstvo patrí medzi spoločenské vedné odbory, pretože Kontakt 1/2006
15
OŠETŘOVATELSTVÍ
potrebuje holistický princíp, za úlohu má pomôcť človeku, teda skúma človeka v jeho celostnosti a jedinečnosti. Pritom jednoznačne potrebuje iné odbory, ako napr. na prvom mieste medicínu, podobne aj ďalšie: fyziológiu, patofyziológiu, etiku, antropológiu, históriu, estetiku, etnológiu, andragogiku, filozofiu, religionistiku a mnohé iné Univerzalita sestry nespočíva v tom, aby obsiahla všetky odbory, ale aby sa naučila odbory používať a utilizovať. Optimálnym riešením sestry-výskumníčky je spojenie viacerých odborov na skúmanie jedinečnosti človeka, ako indivídua, ktoré je neopakovateľné. Etika v ošetrovateľstve, vo výskume v ošetrovateľstve a ošetrovateľskom výskume: každý výskum, ktorý sa vykonáva s ľuďmi a na ľuďoch, má svoje etické limity (Mengele v táboroch smrti!). Tieto limity sú najčastejšie sprevádzané v súvislosti s rešpektovaním intimity ľudského myslenia, citov, názorov apod. Jednou z dôležitých otázok je forma prezentácie výsledkov výskumu. Iným aspektom je forma uskutočnenia sledovaní, citlivosť voči subjektu, na ktorom sa uskutočňuje výskum, v spoločenskovedných odboroch. Je totiž nutné akcentovať, že sledovanie môže mať aj negatívne stránky na jedinca v sledovaní. Musí byť vzájomný súlad medzi sledovaným subjektom a výskumníkom. Informovaný súhlas, súhlas zástupcov, vedeckosť a profesionalita výskumníka, to sú všetko otázky, ktoré veľmi súvisia s výskumom na človeku. Systém sledovania, pracovné postupy by mali byť vopred odsúhlasené etickými komisiami, nakoľko jedinečnosť subjektu je kľúčová (Anzenbacher, 1994; Novotný, 1997; Novotný, Šteňo, Novotný, 1999; Dolista, 2004). Objektivita a zanietenosť vedca pri hľadaní zákonitostí v spoločensko-vednom výskume: je nepopierateľné a nezanedbateľné, že zanietenosť vedca je kľúčovou otázkou pri hľadaní vedeckej pravdy, ako aj hľadaní zákonov a zákonitostí. Výskum je správny vtedy, keď je dobrodružstvom ducha, vedca musí fascinovať hľadanie zákonov a zákonitostí. Je však nebezpečím ak zanietenosť vedca prerastie do emocionality, ktorá nadobudne svoj vrchol nad racionálnym prístupom pri riešení vedeckého problému. Táto skutočnosť totiž hraničí veľmi často aj u seriózneho vedca v podvedomom subjektivizme pri analýze získaných údajov a ich interpretácii. Je nutné, conditio sine qua non, kategorickým impratívom, čo najmenej zanášať 16
Kontakt 1/2006
emocionálne aspekty do vedeckého výskumu, pritom však je potrebné mať na pamäti, že aj vedu robia iba ľudia! „Je veľkou chybou, že mnoho ľudí premýšľa iba málo dní, nad akým problémom budú pracovať. Potom vytrvalo pracujú dva roky a všetko napíšu za mesiac. Mali by však venovať približne rovnaké úsilie všetkým trom úlohám: výberu témy, vlastnej práci a písaniu-zhrnutiu výsledkov.“ E. Haber DISKUSIA A ZÁVER Vedecká práca je motorom činnosti medicíny a ošetrovateľstva. Konečným kritériom pravdy je prax. Veda posúva dopredu aj prax a podobne prax poskytuje invenciu pre vedeckú prácu. Teória i prax sa navzájom obohacujú. Musíme akcentovať, že teória bez praxe je slepá, avšak prax bez teórie je hluchá. Conditio sine qua non v profesnej činnosti a teda i vo vedeckej práci, ba i v každodennej činnosti je etika. Etika teda aplikuje všeobecné etické normy, tzv. etický kódex, na konkrétnu profesnú činnosť. Hovoríme teda o etike vedca, zdravotnej sestry, lekára, univerzitného učiteľa, sudcu, novinára, ba i jednoduchého človeka. Veda vyžaduje vysoký stupeň vzdelania a pre prax sú potrebné vlohy, ktoré treba rozvíjať a obohacovať o skúsenosť. Obrovský rozmach vedeckých poznatkov a technických možností ponúka nové možnosti, ktoré však môžu predstavovať i určité riziká. Nie všetko, čo je technicky dosiahnuteľné, je eticky správne. Správna medicínska prax totiž predpokladá poznanie vied, ktoré prispievajú k štruktúre modernej medicíny, avšak je pochopiteľné, že zvuk pofesionálneho tréningu zahŕňa oveľa širší priestor. Zatiaľ čo terapia choroby môže byť úplne neosobná, starostlivosť o pacienta musí byť plne osobná (Anzenbacher, 1994; Novotný, 1997; Novotný, Šteňo, Novotný, 1999; Dolista, 2004). Jedna z najvýsostnejších kvalít lekára i sestry je ľudskosť, humánnosť, humanita – ako tajomstvo v starostlivosti o pacienta i v prinášaní obetí pre pacienta. Ošetrovateľstvo musí mať svoju jasnú filozofiu a ošetrovateľstvo ako odbor musí byť vedecky podložené a ošetrovateľské povolanie sa musí formovať na vedeckých základoch. V súčasnosti sa ošetrovateľstvo začína hľadať, formovať ako veda, ktorá sestre poskytne múdrosť, ale aj ako umenie, ktoré v nej rozvinie cit, lásku, vlohy, invenciu, vôľu a schopnosť pomáhať. Ošetrovateľstvo, podobne ako medicína, je veda a umenie súčasne. Symbióza oboch dimenzií umožní sestre veľmi účinne
OŠETŘOVATELSTVÍ
pomôcť človeku v zdraví i chorobe, zabezpečí mu ľudské istoty i v tých najbolestnejších, najsmútnejších, no zároveň i najradostnejších chvíľach života. Sestra ako nositeľka ošetrovateľského povolania by mala byť vzdelaná, emocionálne a sociálne zrelá a pozitívne orientovaná starať sa o druhých, teda tých, ktorí potrebujú pomoc. Sestra predstavuje v spoločnosti určitý model, ktorý svojou rozhľadenosťou, praktickými zručnosťami, odbornými vedomosťami a ľudskou ochotou tvorí jednu z najzdravších súčastí sociálneho pracovníka. Vyplýva to i z toho, že tak lekár, ako i sestra sú tými osobami, ktoré majú príležitosť byť tak pri zrode života, ako aj pri jeho terminácii. Ošetrovateľstvo ako odbor musí byť teda vedecky podložené a ošetrovateľské povolanie sa musí formovať na vedeckých základoch. Ošetrovateľstvo ako nová, dynamická vedná disciplína podlieha taktiež, podobne ako iné vedné odbory, zmenám, ktoré sú výsledkom pôsobenia tak premien v oblasti medicíny a v systéme zdravotnej starostlivosti, ako aj prudkého dynamického rozvoja spoločnosti. Táto skutočnosť, nové techniky, civilizačné choroby sú hnacím motorom aplikácie nových poznatkov, a teda aj potreby nových vedných disciplín (Bláha, 1990; Haškovcová, 1994; Kern, 2000; Braunwald et al., 2001). Dôležitou vlastnosťou novodobej vedy je fakt, že je to ľudská činnosť, ktorá získava poznatky o jednotlivých oblastiach skutočností. To znamená, že neexistuje veda o všetkom, ale vždy len určité zvláštne vedné disciplíny, ktoré sa navzájom odličujú okrem iného práve tým, že skúmajú špecifický predmet. Z toho teda vyplývajú základné charakteristiky pre každú vednú disciplínu, t.j. samostatný a neopakovateľný predmet skúmania, zvláštny systém poznatkov, špecifická odborná terminológia ako aj špecifická metóda skúmania predmetu, ktoré patria k nevyhnutným metodologickým podmienkam konštituovania každej samotnej vednej disciplíny. Dnešné ošetrovateľstvo je veľmi vzdialené od toho, čo sa praktikovalo pred 50 rokmi, a človek potrebuje viac vedomostí, znalostí, skúsenosti, človek potrebuje živú predstavu na predvídanie, ako sa ošetrovateľské povolanie mení a zmení v tomto hektickom, ustavične sa meniacom svete, svete s civilizačnou zaťažou, plnom rizík a nástrah. Je potrebné predvídať, ako sa ošetrovateľstvo zmení v nasledujúcuich 50 rokoch. Boli to Nightingalová (1890), Hendersonová (1966) a ďalšie, ktoré predvídali, že
jedinečnou úlohou ošetrovateľstva je pomáhať chorým i zdravým pri vykonávaní činností podporujúcich zdravie (Novotný, 1997; Novotný, 2001; Novotný, 2003; Dolista, 2004; Novotný, 2005). LITERATÚRA ANZENBACHER, A.: Úvod do etiky. Praha, Zvon, 1994. BALCAR, K.: Úvod do štúdia osobnosti. Praha, SPN, 1983. BEAUCHAMP, T. L., CHILDRESS, J. L.: Principles of Biomedical Ethics. 5th Ed., New York: Oxford University Press, 2000. BLÁHA, A., I.: Etika jako věda. Úvod do dějin teorie mravnosti. Brno, Atlantis, 1990. BRAUNWALD, E. ET AL.: Harrison´s Principles of INTERNAL MEDICINE. 15th Edition, New York:Mc GrawHill, 2630 pp. and Appendices, 2001. DOLISTA, J.: Odpovědnost za lidský život. Kontakt, Vol. VI(2), s. 87-98, 2004. HAŠKOVCOVÁ, H.: Lékařská etika. Praha, Galén, 1994. KERN, H. A KOL.: Přehled psychologie. Praha, Portál, 2000. MOODY, R., A.: Život po životě – Úvaha o životě po životě – Světlo po životě. Praha, Odeon, 1991. NOVOTNÝ, J.: Do we need Scientific, Technologic, Ethical and/or Humanistic Qualities of Today´s Physician? J. Health Man. Public Health, Vol. 2, No.2, s. 34-44, 1997. NOVOTNÝ, J.: Monitorovanie hladín liekov u onkologických pacientov. In: Folia Universitatis Tyrnaviensis, Vol. 5, No.1, s. 53-57, 1998. NOVOTNÝ, J.: Nozokomiálne infekcie a antibiotiká. In: Olejník, J. a kol., Perioperačná starostlivosť. Bratislava: EBNER, 47-81, 1999. NOVOTNÝ, J.: Pharmacoeconomics: principles, methods and application to pharmacotherapy. J. Health Man. and Public Health, No.4(1), 36-42, 1999. NOVOTNÝ, J., ŠTEŇO, J., NOVOTNÝ, M.: Rehabilitation of the tumour patients in neurosurgery. J. Health Man. and Public Health, No3-4, 53-64, 1999. NOVOTNÝ, J., NOVOTNÝ, M.: Adverse drug reactions to antibiotics and major antibiotic drug interactions. Gen. Physiol. Biophys. 18, Focus Issue, 126-139, 1999. NOVOTNÝ, J., NOVOTNÝ, M.: Drug nephrotoxocity and its prevention. BIOLOGIA (Bratislava), SR, 55/Suppl. 8, s. 95-102, 2000. NOVOTNÝ, J.: Procalcitonin – an innovative diagnostic and prognostic parameter of septicaemia. J. Anästhesie u. Intensivbehandlung, Nr.2, s. 73, 2001. NOVOTNÝ, J.: Medicína, ošetrovateľstvo, veda. Prednáška – Konferencia s medzinárodnou účasťou, II. jihočeské ošetřovatelské dny, České Budějovice, ČR, 25.-26. September 2003. NOVOTNÝ, J.: Toxikológia. In: Kováč, G. a spol., Základy racionálnej klinicko-biochemickej diagnostiky. Bratislava: PARTNERS, 2005. PEABODY, F.,W.: The care of the Patient. J.A.M.A., 88, 877-882, 1927. Pickering, G., W.: Medicine at the crossroads: Learned profesion or technological trade union? Proc. Roy. Soc. Med., 7O, 1977. RENÖCKL, H.: Vysoce výkonná medicína a křesťanská etika. Kontakt, Vol. V.(2), 56-63, 2003. STRAUSS, O.: Rekviem za živých. Bratislava: Slovenský spisovateľ, 238 s., 1991.
Jozef Novotný
[email protected] Kontakt 1/2006
17
OŠETŘOVATELSTVÍ
SESTRY A VÝZKUM
Nurses and research
8: 1 - 200, 2006 ISSN 1212-4117
Sylva Bártlová Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, Brno
Summary In association with enhancing requirements for the quality of nursing activity and with growing requirements for the level of education of nurses, the need of participation of nurses in the nursing research is shown to be ever more urgent. The nursing care is still based rather on the managed standard procedures without sufficient use of results of foreign research. Thus, we were interested in a question concerning the extent and forms of the participation of nurses in the research work in practice. The purpose of the study was to describe the participation of Czech nurses in the scientific and research work and the prevalent type of the research, and to consider whether they have feedbacks from this research and whether they take advantage of the research results in their work. Key words: nursing research – nurse – feedbacks Souhrn V souvislosti se zvyšováním nároků na kvalitu ošetřovatelské činnosti a rostoucími požadavky na úroveň vzdělání zdravotních sester se stále naléhavěji ukazuje potřeba zapojení zdravotních sester do ošetřovatelského výzkumu. Ošetřovatelská praxe je zatím založena spíše na zažitých standardních postupech a nevyužívají se v ní dostatečně ani výsledky zahraničních výzkumů. Proto nás zajímalo, v jaké míře a v jakých formách se sestry v praxi účastní výzkumné práce. Cílem studie bylo popsat, jak se sestry v České republice účastí vědecko-výzkumné činnosti, o jaký typ výzkumu se převážně jedná, zda mají o těchto výzkumech a jejich výsledcích zpětné informace a zda využívání výsledků výzkumů ve své práci. Klíčová slova: ošetřovatelský výzkum – sestra – zpětné informace ÚVOD
Ošetřovatelství jako jedna z oblastí, ve které se vykonává výzkumná činnost, zaznamenalo v posledních letech velký rozvoj. V souvislosti se zvyšováním nároků na kvalitu ošetřovatelské činnosti a rostoucími požadavky na úroveň vzdělání zdravotních sester se stále naléhavěji ukazuje potřeba zapojení zdravotních sester do ošetřovatelského výzkumu. Nejde jen o pasivní formu zapojení, kdy se zdravotní sestry stávají objektem výzkumu, ale především o jeho aktivní formu, kdy sestry ošetřovatelský výzkum samy realizují. České ošetřovatelství má zatím výzkumnou základnu soustředěnou především na univerzitách a na dalších vzdělávacích institucích, kde se sestry vzdělávají v základech vědecko-výzkumné práce a provádějí šetření v ošetřovatelství. Nelze však očekávat, že každá sestra bude vykonávat šetření na svém pracovišti. Je třeba počítat spíše s mnohými omezeními v klinickém prostředí, než se stane výzkum legitimní a běžnou činností u sester v České republice. Ošetřovatelská praxe je 18
Kontakt 1/2006
zatím založená spíše na zažitých standardních postupech a nevyužívají se v ní dostatečně ani výsledky zahraničních výzkumů. K vybudování ošetřovatelství založeném na výzkumu a realizaci výsledků výzkumu v běžné ošetřovatelské praxi je však zapotřebí podniknout ještě mnoho promyšlených kroků a také je nutná podpora ze strany institucí, managementu nemocnic a ostatních zdravotnických pracovníků. Je třeba zmapovat, jak se sestry ve zdravotnických zařízeních podílejí na výzkumu a jak využívají výsledků výzkumu v praxi. Výzkumy v zahraničí ukázaly (Tsai, 2003: 112), že to, co nejvíce sestry, které výzkum realizují, potřebují, je podpora „instruktorů“, zkušených pracovníků, poradců, sociologů apod. V minulosti byl ve zdravotnictví i v průmyslově vyspělých zemích velký rozdíl mezi sestrami (výzkumnými pracovníky) a ostatními zdravotnickými pracovníky, kteří výzkum neprováděli. Jak uvádí Latimerová M. (2003: 23) sestry však mohou využívat výzkum ve své práci stejným způsobem, jako používají stetoskop – jako nástroj pro
METODIKA
OŠETŘOVATELSTVÍ
získávání informací, přispívající k procesu jejich rozhodování. Je však nutné, aby se sestry v jakékoliv roli mohly naučit, jak mají výzkum začlenit do své každodenní praxe. Obsah i rozsah ošetřovatelské péče je nutné ověřovat a podporovat výzkumem, aby bylo možné hodnotit její efektivnost. Převedení výzkumu do klinické praxe je klíčovou strategií při sjednocování vzdělávacích, vědeckých a humánních hledisek ošetřovatelství v budoucnosti. Proto nás zajímalo, v jaké míře se sestry v praxi účastní výzkumné práce a jakých forách. Otázky, týkající se výzkumu sester v ČR, byly součástí rozsáhlého výzkumu „Změny v postavení sester na počátku nového tisíciletí“, který byl podporován Interní grantovou agenturou MZ ČR.
výzkumu celkem 1040 zdravotních sester z celé České republiky, vybraných náhodným výběrem pomocí kvót. Jejich složení z hlediska regionu a místa výkonu povolání bylo voleno tak, aby odpovídalo struktuře základního souboru zdravotních sester České republiky. Za základní ukazatel reprezentativnosti při konstruování výběrového souboru byl vzat počet zdravotních sester v jednotlivých krajích ČR. Kraje byly definovány na základě administrativního členění platného od 1. 1. 2001. V rámci výzkumu byly osloveny zdravotní sestry ze všech krajů ČR, přičemž jejich zastoupení odpovídá struktuře základního souboru. Lze konstatovat, že odchylka od základního souboru nepřesahuje 0,5 %. Závěry výzkumu jsou reprezentativní pro zdravotní sestry České republiky z hlediska jednotlivých krajů.
Do výběrového souboru bylo zařazeno v rámci Tab. 1: Složení výběrového souboru zdravotních sester dle krajů
PRAHA STŘEDOČESKÝ JIHOČESKÝ PLZEŇSKÝ KARLOVARSKÝ ÚSTECKÝ LIBERECKÝ KRÁLOVÉHRADECKÝ PARDUBICKÝ VYSOČINA JIHOMORAVSKÝ OLOMOUCKÝ ZLÍNSKÝ MORAVSKOSLEZSKÝ
Druhým znakem, u kterého byla sledována reprezentativnost, byl charakter pracoviště, ve kterém zdravotní sestra vykonává svou profesi. Výběrový soubor zdravotních sester se z hlediska místa výkonu profese skládal ze zdravotních sester půso-
A 183 88 61 58 31 74 34 58 45 48 122 62 50 126
% 17,6 8,5 5,9 5,6 3,0 7,1 3,3 5,6 4,3 4,6 11,7 6,0 4,8 12,1
ODCHYLKA 0,5 -0,1 0,3 0,0 0,0 -0,3 -0,3 0,2 0,2 0,0 0,0 -0,2 -0,3 0,2
bících v nemocnicích (fakultních a ostatních), dále v zařízeních ambulantního charakteru a v ostatních zařízeních (lázně, léčebny, domácí péče). Struktura výběrového souboru zdravotních sester dle tohoto členění je uvedena v tabulce č. 2.
Kontakt 1/2006
19
OŠETŘOVATELSTVÍ
Tab. 2: Složení výběrového souboru zdravotních sester dle místa výkonu profese
NEMOCNIČNÍ ZAŘÍZENÍ AMBULANTNÍ ZAŘÍZENÍ 1) OSTATNÍ ZAŘÍZENÍ 1)
%
ODCHYLKA
60,1 25,5 14,4
-0,4 -0,6 1,0
Včetně ambulantních zařízení v nemocnicích
Rovněž z tohoto hlediska odpovídá struktura výběrového souboru složení souboru základního (maximální odchylka je 1,0 %), takže výsledky výzkumu jsou reprezentativní pro zdravotní sestry ČR dle charakteru zařízení, ve kterém vykonávají svou profesi. Ostatní znaky sociodemografického charakteru, které byly v rámci výzkumu u sester sledovány, nebyly určeny jako reprezentativní. Výzkum byl koncipován jako sociologický dle projektu a s využitím výzkumných instrumentů. Šetření bylo provedeno technikou plně standardizovaného řízeného rozhovoru tazatele s respondentem. Do výzkumu bylo zapojeno 348 tazatelů z celé České republiky, kteří byli před zahájením výzkumu podrobně instruováni. Sběr dat zabezpečil profesionální tazatelský aktiv agentury INRES-SONES. V rámci terénního šetření bylo tazateli osloveno 1246 náhodně vybraných zdravotních sester s žádostí o rozhovor. Rozhovor odmítlo poskytnout 191 zdravotních sester, tj. 15,5 % všech oslovených. S rozhovorem naopak souhlasilo 1045 zdravotních sester, tj. 84,5 % oslovených. Každý vyplněný tazatelský arch prošel důkladnou logickou a optickou kontrolou. Kontrolovány byly logické vazby a úplnost a věrohodnost vyplnění. Vyřazeny byly tazatelské archy s nefunkčními logickými vazbami a neúplně vyplněné (zpravidla ty, u kterých respondent odmítl odpovídat na otázky a rozhodl se předčasně ukončit rozhovor a část tazatelského archu tak zůstala nevyplněná). Na základě optické a logické kontroly byly vyřazeny tazatelské archy od 5 respondentů, do výběrového souboru byly zařazeny tazatelské archy od 1040 respondentů. Použitá výzkumná metodika zahrnovala u vybraných znaků několik úrovní filtrace během rozhovoru. Pochopitelně zde vznikl problém dvou typů chybějících údajů - za prvé tzv. strukturálních missingů, to jsou případy, kdy údaj chybí,
20
A
625 265 150
Kontakt 1/2006
protože otázka nebyla položena na základě podmínky filtru, za druhé tzv. pravých missingů, kdy otázka měla být položena, a nebyla, nebo byla položena, a nebyla zodpovězena - takovýchto chybějících údajů nebylo mnoho, nicméně se vždy v dotazových šetřeních vyskytují. Vzhledem k tomu, že pro matematicko-statistické analýzy je potřeba definovat chybějící nebo nevalidní údaje jako jednu hodnotu, sloučili jsme oba typy missingů. Vlastní analýzy pak byly samozřejmě provedeny na základě validních hodnot každého znaku. Mezi použitými položkami byly spojité odpovědi. Logicky bylo pak potřeba provést řadu transformací na datovém souboru, aby bylo možné hlavní výsledky přehledně shrnout. V důsledku zmíněné transformace se změnil charakter znaků u transformovaných proměnných ze spojitých většinou na intervalové či kategoriální. Statistické zpracování dat bylo provedeno programem SPSS. Zpracován byl 1. stupeň třídění a kontingenční tabulky 2. stupně třídění. Míra závislosti vybraných znaků byla stanovena na základě chí2 a dalších testovacích kritérií (dle charakteru znaků). Pro stanovení míry závislosti vybraných znaků byl použit test nezávislosti chí2 pro vícepolní kontingenční tabulku, kdy pro každé políčko byly testovány rozdíly mezi teoretickými a empirickými četnostmi.V případě potřeby bylo použito Yatesovy korekce. Hladina významnosti a byla stanovena na úrovni 0,05, která se jeví pro tento typ výzkumu jako dostačující. VÝSLEDKY
Úroveň zapojení zdravotních sester do ošetřovatelského výzkumu není zatím příliš vysoká. Na otázku „Zúčastnila jste se někdy výzkumu v ošetřovatelství ?“ jen necelých 15 % dotázaných zdravotních sester uvedlo, že se někdy zúčastnily výzkumu v ošetřovatelství. Ostatní se zatím této formy vědecko výzkumné-činnosti nezúčastnily.
OŠETŘOVATELSTVÍ
Graf 1: Účast zdravotních sester ve výzkumu v ošetřovatelství N = 1040
14,7%
85,3%
ANO
Analýzy druhého stupně třídění nevykázaly žádné statisticky významné souvislosti mezi demografickými znaky (věk, stav apod.) a účasti ve výzkumu v ošetřovatelství. Jiné faktory však vliv na tuto skutečnost mají. Častěji se výzkumu v ošetřovatelství zúčastnily zkušenější zdravotní sestry, které pracovaly na 4 a více pracovištích. Vyšší je rovněž účast u zdravotních sester, které pracují ve fakultních nemocnicích a v ambulancích odborných lékařů. To, zda jde o státní, nebo soukromé pracoviště, však na účast v ošetřovatelském výzkumu vliv nemá. Velmi silný je v případě tohoto faktoru vliv stupně vzdě-
NE
lání – čím je vyšší, tím větší je účast v ošetřovatelském výzkumu. Aplikovaná testovací kritéria signalizují, že výrazně menší je účast ve výzkumu v ošetřovatelství u zdravotních sester, které mají střední zdravotnickou školu, vyšší naopak u těch, které absolvovaly bakalářské nebo magisterské studium nebo nejrůznější postgraduální či specializační formy studia nebo dlouhodobé kurzy. Ty zdravotní sestry, které uvedly, že se výzkumu v ošetřovatelství zúčastnily (N = 153), byly dále dotázány, jaký byl typ tohoto výzkumu.
Graf 2: Účast zdravotních sester ve výzkumu v ošetřovatelství – dle typu výzkumu (v %) N = 153 50 40 30 20 10 0
1
Řada1 45,1
2
3
4
9,2
30,1
5,9
5
6
7
37,9 32,0 17,6
8 8,5
Legenda: 1 – v rámci studia na škole; 2 – sběr různých údajů; 3 – práce při vytváření ošetřovatelských standardů; 4 – práce na různých registrech; 5 – sledování spokojenosti pacientů – tvorba dotazníku; 6 – sledování spokojenosti pacientů – sběr dat, vyhodnocení; 7 – sledování spokojenosti pacientů – vyhodnocování dotazníků; 8 – jiný typ výzkumu. * Pozn. Součet relativních četností je vyšší než 100 %, neboť respondenti měli možnost zvolit více odpovědí. Kontakt 1/2006
21
OŠETŘOVATELSTVÍ
Zdravotní sestry se nejčastěji účastnily výzkumu v ošetřovatelství v rámci studia na škole. Tuto skutečnost potvrdilo 45 % z těch, které uvedly, že se již výzkumu zúčastnily. Poměrně častá je rovněž aktivní účast zdravotních sester na sledování spokojenosti pacientů – zde především o formu tvorby dotazníku (38 %) a v podobě sběru dat a jejich vyhodnocení (32 %). Z frekventovanějších forem účasti lze ještě uvést práci při vytváření ošetřovatelských standardů (30 %). Ostatní formy účasti zdravotních sester na výzkumu v ošetřovatelství
jsou uváděny méně. Důležitým motivačním faktorem pro účast v ošetřovatelském výzkumu je zpětná vazba, tj. získání zpětných informací o výzkumech (především jejich výsledcích), kterých se zdravotní sestry zúčastnily. Rovněž na tuto skutečnost byly zdravotní sestry dotázány prostřednictvím otázky následujícího znění: „Máte nějaké zpětné informace o výzkumech, kterých jste se účastnila? (Např. jaké byly jejich výsledky, čeho bylo dosaženo apod.)“
Graf 3: Zpětné informace o výzkumech (v %) N = 153
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Řada1
NEMÁ
PŘEDNÁŠKY, SEMINÁŘE
ODBORNÉ ČASOPISY
INTERNET
JINÝ ZDROJ
46,4
43,1
6,5
9,8
12,4
Pozn. Součet relativních četností je vyšší než 100 %, neboť respondenti měli možnost zvolit více odpovědí.
Téměř polovina zdravotních sester, které se účastnily výzkumu v ošetřovatelství, nemá o těchto výzkumech a jejich výsledcích zpětné informace. Zbývající tyto informace mají. Nejčastěji jsou zdravotní sestry zpětně o výzkumech informovány prostřednictvím nejrůznějších přednášek a seminářů. Jiné informační zdroje jsou zastoupeny méně. Mezi odbornými časopisy jednoznačně převládá jako zdroj zpětných informací časopis Sestra. Z jiných zdrojů zdravotní sestry uváděly
22
Kontakt 1/2006
osobní kontakt s těmi, kteří výzkum realizovali, skutečnost, že výzkum samy vyhodnocovaly, informace od vedení nemocnice, hlavní nebo staniční sestry. Jiné zdroje byly uváděny jen minimálně. Posledním faktorem, který byl v souvislosti s výzkumem v ošetřovatelství u zdravotních sester zjišťován, byla skutečnost, zda sestra využívá výsledků výzkumů ve své práci. Otázka zněla: „Využíváte výsledků výzkumů ve své práci?“
OŠETŘOVATELSTVÍ
Graf 4: Využívání výsledků výzkumů v práci N = 1040
24,9%
32,8%
42,3%
ANO
Výsledků výzkumů vědomě využívá ve své práci 1/4 zdravotních sester. Další 1/3 neví, zda výsledků využívá či nikoliv, a zbývající (42,3 %) uvádějí, že výsledky výzkumů ve své práci nevyužívají. Analýzy 2. stupně třídění signalizují, že více využívají výsledků výzkumů ve své práci starší a zkušenější zdravotní sestry (s délkou praxe 31 a více let) a absolventky bakalářského studia nebo postgraduálního, specializačního studia či dlouhodobých kurzů. Tyto proměnné mají na využívání výsledků výzkumů v práci zdravotní sestry statisticky významný vliv. U jiných ukazatelů tento vliv prokázán nebyl. DISKUSE
Úroveň zapojení zdravotních sester do ošetřovatelského výzkumu není zatím příliš vysoká. Z výsledků výzkumu vyplývá poměrně malá účast sester při vědecko-výzkumné činnosti. Jen necelých 15 % dotázaných zdravotních sester uvedlo, že se někdy zúčastnily výzkumu v ošetřovatelství. Ostatní se zatím této formy vědecko-výzkumné činnosti nezúčastnily. Lze to vysvětlit mimo jiné tím, že české ošetřovatelství má zatím výzkumnou základnu soustředěnou především na univerzitách a na dalších vzdělávacích institucích, kde se sestry vzdělávají v základech vědecko-výzkumné práce a provádějí drobná šetření v ošetřovatelství. Nepochybně se však rovněž projevuje nízká úroveň přípravy zdravotních sester v této oblasti v minulosti, kdy ošetřovatelskému výzkumu byla věnována jen minimální pozornost a se zapojením zdravotních sester do této formy činnosti se nepočítalo. Důsledky tohoto přístupu nepochybně doznívají i v současnosti. Lze říci, že čím vyšší mají sestry vzdělání, tím větší je účast
NE
NEVÍ
v ošetřovatelském výzkumu. Výrazně menší je účast ve výzkumu v ošetřovatelství u zdravotních sester, které mají střední zdravotnickou školu, vyšší naopak u těch, které absolvovaly bakalářské nebo magisterské studium nebo nejrůznější postgraduální či specializační formy studia nebo dlouhodobé kurzy. Náš výzkum probíhal v nemocnicích (fakultních a ostatních), dále v zařízeních ambulantního charakteru a v ostatních zařízeních (lázně, léčebny, domácí péče). Sestry, pracující v těchto zdravotnických zařízeních uváděly jako nejčastější formy výzkumu: účast v ošetřovatelském výzkumu v rámci studia na škole (45 % dotazovaných sester) účast na sledování spokojenosti pacientů – jde především o formu tvorby dotazníku (38 % dotaz.) a v podobě sběru dat a jejich vyhodnocení (32 % respondentů) vytváření ošetřovatelských standardů (30 % dotazovaných sester) Zajímavá je též informace, že téměř polovina zdravotních sester, které se účastnily výzkumu v ošetřovatelství, nemá o těchto výzkumech a jejich výsledcích zpětné informace. Výsledků výzkumů vědomě využívá ve své práci 1/4 zdravotních sester. Více využívají výsledků výzkumů ve své práci starší a zkušenější zdravotní sestry (s délkou praxe 31 a více let) a absolventky bakalářského studia nebo postgraduálního, specializačního studia či dlouhodobých kurzů. ZÁVĚR
Z výsledků výzkumu vyplývá poměrně malá účast sester při vědecko-výzkumné činnosti. Jen necelých 15 % dotázaných zdravotních sester uvedlo, Kontakt 1/2006
23
OŠETŘOVATELSTVÍ
že se někdy zúčastnily výzkumu v ošetřovatelství. Ostatní se zatím této formy vědecko - výzkumné činnosti nezúčastnily. Náš výzkum probíhal v nemocnicích (fakultních a ostatních), dále v zařízeních ambulantního charakteru a v ostatních zařízeních (lázně, léčebny, domácí péče), kde sestry jako nejčastější formu výzkumu uvádějí účast na sledování spokojenosti pacientů – jde především o formu tvorby dotazníku a v podobě sběru dat a jejich vyhodnocení. Z frekventovanějších forem účasti lze ještě uvést práci při vytváření ošetřovatelských standardů. Téměř polovina zdravotních sester, které se účastnily výzkumu v ošetřovatelství, nemá o těchto výzkumech a jejich výsledcích zpětné informace. Výsledků
výzkumů vědomě využívá ve své práci 1/4 zdravotních sester. V dalším šetření by bylo třeba hledat způsoby, jak sestry motivovat k větší účasti ve výzkumu. LITERATURA BÁRTLOVÁ, S., SADÍLEK, P., TÓTHOVÁ, V.: Výzkum a ošetřovatelství. Brno, NCO NZO, 2005. LATIMER, M.: Research while you work. Canadian Nurse. 99, 7: 23-25, 2003. TSAI, S. I.: The effects of a research utilization in-service program on nurses. International Journal of Nursing Studies, 40, 105-113, 2003.
* Příspěvek se vztahuje k řešení grantového úkolu IGA MZ ČR č.NR/7960-3, který je realizován za finanční podpory IGA MZ ČR.
Sylva Bártlová
[email protected]
24
Kontakt 1/2006
OŠETŘOVATELSTVÍ
METODOLOGICKÉ POZNÁMKY K PROBLEMATIKE VALIDIZÁCIE OŠETROVATEĽSKÝCH DIAGNÓZ
Methodological notes to problems of validation of nursing diagnoses
8: 1 - 200, 2006 ISSN 1212-4117
Elena Holmanová, Katarína Žiaková, Juraj Čáp Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav ošetrovateľstva Summary Research in the field of validation of nursing diagnoses included in the classification system NANDA International represents a process continuing for a period of over 30 years with a coordinated international cooperation. The terminology system NANDA International was also widely established in our country, mainly in the field of special publications, education curricula, etc. In the course of 15 years of its implementation under our conditions we can record a critical reflection related to the terminology vagueness as well as ambiguousness of diagnoses or diagnostic characters and tendencies to different modifications which restrict its meaningfulness and usefulness in the practice, research and education. The authors of the contribution analyze existing working frameworks (strategies, models) and propose a scheme of working framework of validation studies, which implement particular stages of the validation procedure in the following sequence: providing of conceptual diagnostic terms, validation by experts and clinical validation by nurses. Key words: validation – NANDA International – conceptual analysis – validation by experts – clinical validation Súhrn Výskum v oblasti validizácie ošetrovateľských diagnóz zahrnutých v klasifikačnom systéme NANDA International predstavuje viac ako tridsaťročný kontinuálny proces s koordinovanou medzinárodnou spoluprácou. NANDA International terminologický systém sa široko etabloval i u nás, predovšetkým v oblasti odborných publikácií, vzdelávacích kurikúl a pod. V priebehu pätnástich rokov jeho implementácie v našich podmienkach zaznamenávame kritickú reflexiu vzťahujúcu sa k terminologickej vágnosti ako aj významovej nejednoznačnosti diagnóz, resp. diagnostických znakov a tendenciám k rôznym modifikáciám, ktoré obmedzujú ich zmysluplnosť a využiteľnosť v praxi, výskume, vzdelávaní. Autori príspevku analyzujú existujúce pracovné rámce (stratégie, modely) a vytvárajú schému pracovného rámca validizačných štúdií, ktorý implementuje jednotlivé fázy validizácie v nasledovnej postupnosti konceptualizácia diagnostických pojmov, validizácia expertami a klinická validizácia sestrami. Kľúčové slová: validizácia – NANDA International – konceptuálna analýza – validizácia expertami – klinická validizácia ÚVOD
Sloveso validovať, validizovať sa najčastejšie používa vo významoch ako potvrdiť platnosť, overiť, dokázať. (Creason, 2004, Petráčková, Kraus et al., 1995) Integrujúcim prvkom uvedených významov je hodnovernosť, presnosť, správnosť, právoplatnosť, objektivita. S problematikou validity sa stretávame najmä v oblasti výskumu. Validita a reliabilita sa považujú za základné kritériá vedeckej hodnoty výskumnej metódy ako celku. Validita predstavuje základnú gnozeologickú väzbu medzi skutočnosťou a informáciou o nej. Definícia validity: „...výskumný nástroj je validný
vtedy, keď meria, čo má merať“ (Gavora, 1999, Maršálová, 1990), môžeme považovať za najfrekventovanejšiu definíciu validity, ktorá sa predovšetkým vzťahuje na hodnotiace a meracie techniky (škály, dotazníky, testy) využívané v ošetrovateľskom výskume. Validita je však aj jeden z najvýznamnejších termínov v metodológii výskumu diagnostických kategórií v ošetrovateľstve. Relevantnosť údajov získavaných a používaných v ošetrovateľskej praxi a výskume, môžeme chápať ako mieru ich použiteľnosti vzhľadom k stanoveniu ošetrovateľských diagnóz, výberu efektívnych ošetrovateľských intervencií a hodnoKontakt 1/2006
25
OŠETŘOVATELSTVÍ
tenia ich výsledkov. Validizácia ošetrovateľskej diagnózy potom znamená potvrdenie, že diagnóza presne odráža problém pacienta a tiež, že k záveru sme dospeli na základe zozbieraných – relevantných údajov. CIEĽ PRÁCE
Na základe vymedzeného problému a vymedzenia validizácie ošetrovateľskej diagnózy, sme stanovili nasledovné ciele: zmapovať proces validizácie diagnóz zahrnutých v klasifikačnom systéme NANDA International 1, vytvoriť prehľad najvýznamnejších metód využívaných v jednotlivých fázach tohto procesu, na základe komparácie vytvoriť schému pracovného rámca validizačných štúdií. VALIDITA OŠETROVATEĽSKÝCH DIAGNÓZ
V súvislosti s validizáciou ošetrovateľských diagnóz zahrnutých v NANDA klasifikačnom systéme Creason (2004) uvádza, že ide vlastne o hľadanie odpovedí na nasledovné otázky: Sú v diagnóze zastúpené všetky zásadné diagnostické znaky, tzn. určujúce charakteristiky a súvisiace faktory? Môžeme danú diagnózu odlíšiť od iných diagnóz, s ktorými má spoločné niektoré diagnostické znaky? Na základe ktorých údajov môžeme exaktne diferencovať podobné diagnózy? Bude sa daná diagnóza pri prítomnosti určitých fenoménov vyskytovať u každého pacienta? Sú údaje, resp. metódy ich získania relevantné pre stanovenie diagnózy? Opisuje, resp. skutočne odráža daná diagnóza problém pacienta, resp. jeho situáciu? VÝVOJ METÓD VALIDIZÁCIE NANDA KLASIFIKAČNÉHO SYSTÉMU
Vývoj NANDA taxonómie má za sebou viac ako 30 ročnú históriu.2 Výsledky sú predkladané aktuálnymi verziami a sú prezentované odbornými periodikami na konferenciách NANDA a ACENDIO. Výskum a testovanie v praxi prehlbujú hodnovernosť terminológie a sú dlhodobou záležitosťou. Práce sa nekoncentrujú len v anglosaských krajinách, ale vďaka širokej medzinárodnej spolupráci je testovanie národných verzií NANDA terminológie realizované i v mnohých ďalších krajinách. (Marečková, 2005) Podklady k detailnému kontinuálnemu štúdiu metód validizácie ošetrovateľských diagnóz môžeme získať 26
Kontakt 1/2006
napríklad v periodikách:
Nursing Diagnosis: The Journal of Nursing Language and Classification, International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, Research Nursing and Health, Advances Nursing Science, The Journal of Advanced Nursing.
Najvýznamnejší zdroj klinických validizačných štúdií však predstavuje prvých dvanásť konferenčných NANDA zborníkov, vydaných od roku 1974-1988 v pravidelných dvojročných intervaloch. Zameranie a výsledky výskumov prezentované na prvých dvanástich NANDA konferenciách sú považované (Whitley, 1999, Creason, 2004) za medzníky, ktoré zásadne ovplyvnili a usmerňovali proces validizácie ošetrovateľských diagnóz. Iniciátormi vývoja metodológie identifikácie a validizácie ošetrovateľských diagnóz boli Gordon, Sweeney (Creason, 2004, Whitley, 1999). Vo svojich prácach (1979) vymedzili 3 modely identifikácie a validizácie ošetrovateľských diagnóz – retrospektívny identifikačný model, model validizácie expertami a klinický model. Základným východiskom retrospektívneho identifikačného modelu (The Retrospective Identification Model) bola kumulácia skúseností sestier s ošetrovateľskými diagnózami a ich charakteristickými znakmi identifikovanými v klinickom prostredí. Retrospektívny identifikačný model nadväzoval na závery Prvej národnej konferencie o klasifikácii ošetrovateľských diagnóz, ktorá sa konala v roku 1973. Na konferencii bol schválený prvý zoznam ošetrovateľských diagnóz. V tom istom roku bola zahájená dvojročná multicentrická americká štúdia, koordinovaná Clearinghouse for Nursing Diagnoses v St. Luis (1973 – 1975). Štúdia bola zameraná na získanie spätnej väzby od sestier z praxe, ktorej cieľom bolo identifikovať a pomenovať spoločné problémy, ktoré sestry v praxi riešia. Údaje boli získané z 28 zariadení na vzorke 588 pacientov. Výsledky štúdie ukázali, že u 588 pacientov bolo sestrami stanovených 2338 ošetrovateľských diagnóz. V 80 % sa diagnózy (ich názvy) stanovené sestrami v rámci uvedenej štúdie zhodovali s diagnózami, ktoré bolo schválené na Prvej národnej konferencie o klasifikácii ošetrovateľských diagnóz (Creason, 2004, Whitley, 1999). Model validizácie sestrami - expertami (The Nurse Validation Model) sa zameriaval na zistenie zhody expertov v charakterizujúcich znakoch konkrétnej ošetrovateľskej diagnózy. Ide taktiež o retrospektívny model, ktorý sa však zameriava na údaje zistené od sestier – expertov týkajúce sa diagnostických znakov diagnóz v NANDA klasifikačnom systéme. Kvantifikácia jednotlivých diagnostických znakov v neskoršej modifikácii
Content Validity Model a Clinical Diagnostic Validity Model. Diagnostic Content Validity Model (ďalej DCV)
zahŕňa 3 na seba naväzujúce fázy (Creason, 2004, Whitley, 1999). V prvej fáze 25 - 50 expertov hodnotí na Likertovej škále od 1 do 5 mieru reprezentatívnosti, špecifickosti (významnosti) znaku vo vzťahu k diagnóze (NANDA klasifikačný systém). Cieľom druhej fázy je dosiahnuť konsenzus medzi expertami, ktorí posudzovali daný charakteristický znak. Vzhľadom k tomu, že ide o relatívne veľké množstvo expertov, sa na dosiahnutie konsenzu využíva Delfská technika.5 V tretej fáze sa vypočítava vážené skóre každého znaku. Za charakteristické znaky sa považujú znaky, ktoré dosiahnu hodnotu váženého skóre väčšie ako 0,75. Tieto charakteristické znaky (charakteristiky) sú označované ako zásadné, hlavné alebo definujúce (major defining charakteristics) a tie, ktoré dosahujú hodnotu menšiu ako 0,50 sú vyradené. Sparks, Lien-Gieschen (1994), Ogasawara (1999) upravili tretiu fázu modelu zavedením vedľajších charakteristík (minor defining charakte-
OŠETŘOVATELSTVÍ
tohto modelu Fehringom (1984),3 výrazne prispela k jeho širšej implementácii vo výskume (Creason, 2004, Whitley, 1999). Klinický model (The Clinical Validation Model) predstavuje prospektívnu metódu, ktorá sa zameriava na porovnanie manifestovaných znakov diagnózy zistených priamo od pacienta s charakteristickými znakmi uvádzanými v NANDA klasifikačnom systéme. Do významnej miery pri praktickej realizácii validizácie ovplyvňujú úspešnosť a dosiahnutie výsledkov konštrukcia záznamového hárku, resp. použitá dokumentácia ako aj „guidelines“ procesu diagnostikovania a manažment údajov. Uvedený model bol taktiež modifikovaný Fehringom.4 Fehringova modifikácia posledných dvoch modelov navrhnutých Gordon a Sweeney výrazne prispela k rozšíreniu záujmu predovšetkým o klinické validizačné štúdie. Na Siedmej konferencii o klasifikácii ošetrovateľských diagnóz bolo prezentovaných 24 validizačných štúdií, z toho 14 štúdií sa zameriavalo na klinickú validizáciu (Creason, 2004, Whitley, 1999). Skúsenosti s validizáciou ošetrovateľských diagnóz upozornili na potrebu vymedzenia kritérií pre experta v ošetrovateľskej diagnostike a iniciovali rozvoj nových metodologických stratégií. Fehring (1986) modifikoval model validizácie expertami a klinický model a vytvoril dva doteraz najvyužívanejšie modely známe ako Diagnostic
ristics), ktoré sú vymedzené rozpätím skóre od 0,75 po 0,60. Do zoznamu charakteristík (NANDA), ktoré experti hodnotia, sa pridávajú aj tzv. dodatočné (additional charakcteristcs) a zavádzajúce (distracting charakteristics). Široké využitie uvedeného modelu umožňuje analýzu jednotlivých štúdií zameraných na rovnakú diagnostickú kategóriu. Práve prostredníctvom multietnických štúdií Ogaswara (1999) sa ukázali sociokultúrne rozdiely dokonca v definujúcich charakteristikách.6 Druhým modelom, ktorý navrhuje Fehring je Clinical Diagnostic Validity Model (ďalej CDV) zahŕňa priradenie diagnostických znakov k modelu Gordon, Sweeney. Dvaja experti hodnotia výskyt charakteristík z predchádzajúcho modelu s tými, ktoré boli manifestované u pacienta.
V modeloch DCV a CDV sa využíva pre validizáciu už spomínaná osoba experta. Pre zaradenie profesionála do expertnej skupiny sú navrhnuté nasledujúce kritériá (Whitley, 1999): magisterské vzdelanie so zameraním diplomovej práce v oblasti ošetrovateľkých diagnóz, publikačná činnosť z oblasti výskumu danej diagnostickej kategórie, resp. oblasti, ktorá s ňou úzko súvisí, publikácie o diagnóze v odborných periodikách, dizertačná práca so zameraním na danú diagnostickú kategóriu, súčasná klinická prax s minimálne jednoročným trvaním v odbore relevantnom ku danej diagnostickej kategórii, certifikácia v odbore relevantnom ku danej diagnostickej kategórii. Ukazuje sa, že dodržanie predpísaných kritérií je veľmi náročné, a preto za minimálne kritérium považujú magisterské vzdelenie (Whitley, 1999). SÚČASNÉ PRÍSTUPY
Nový prístup načrtáva Hoskins (1988 Creason, 2004, Whitley, 1999). Opisuje 3 fázy procesu validizácie ošetrovateľských diagnóz: konceptuálnu analýzu (vytvorenie zoznamu diagnostických znakov), validizáciu expertami (pusúdenie znakov expertami s cieľom dosiahnutia zhody v definujúcich znakoch), klinickú validizáciu (zisťovanie frekvencie výskytu definujúcich znakov v klinickej praxi). KONCEPTUÁLNA ANALÝZA
Ďalší vývoj (najmä v Hoskinsom vymedzených rámcoch) sa zameriava nielen na analýzu a modifikáciu existujúcich, ale taktiež i tvorbu Kontakt 1/2006
27
OŠETŘOVATELSTVÍ
nových metodológií. V jednotlivých fázach sú využívané kvalitatívne7, kvantitatívne ako aj integrované prístupy. Do výskumných aktivít sú zapojení výskumníci z oblasti ošetrovateľstva, ale na výskume participujú metodológovia a odborníci z iných disciplín. Z nových metód sa ukazuje ako významné využívanie konceptuálnej analýzy, ktorej princípy uvádzame v nasledujúcom texte. Gordon (1982, 1987) a taktiež Hoskins (1988), Fehring (1994) (Creason, 2004, Whitley, 1999) považujú za východiskovú fázu validizácie ošetrovateľských diagnóz – konceptuálnu analýzu. Na základe analýzy viacerých validizačných štúdií Gordon (Creason, 2004, Whitley, 1999) identifikovala rôznorodosť konceptuálnych definícií diagnóz a kritizovala absenciu metodologickej konceptualizácie. Poukázala na terminologickú nejednotnosť, ktorá spôsobovala problémy najmä v klinickej praxi. Taktiež upozornila na skutočnosť, že identifikácia a validizácia diagnóz by sa mala iniciálne sústrediť na skúmanie ich explicitných definícií, ich testovanie s presným uvedením validity a reliability. Creason (2004) vo svojej publikácii Clinical Validation of Nursing Diagnoses na základe retrospektívnej analýzy 242 validizačných štúdií podobne konštatuje ich nedostatočnú teoretickú a konceptuálnu bázu. Whitley (1999), Creason (2004) načrtávajú, že priority v oblasti výskumu ošetrovateľských diagnóz by mali implikovať konceptuálnu analýzu, validizáciu expertami a klinickú validizáciu ako aj vývoj nástrojov merania diagnostických znakov. Úsilie by sa malo sústrediť na realizáciu opakovaných, komparatívnych štúdií s relevantnými štatistickými analýzami. Konceptuálna analýza8 sa zameriava na definovanie, explikáciu významu diagnózy prostredníctvom použitia rôznych metód.9 Kramer, Chinn (1999 Florin, 2005, McKenzie, 2000) ju definujú ako proces tvorby významu diagnózy. Avant a Walker (1995 Florin, 2005, McKenzie, 2000) považujú konceptuálnu analýzu za stratégiu ako skúmať definujúce znaky a ďalšie charakteristiky určitej diagnózy. Význam použitia konceptuálnej analýzy spočíva v identifikácii rôzneho použitia slova, ktoré označuje príslušnú diagnózu, a tým aj jeho významov. Prostredníctvom konceptuálnej analýzy určitej diagnózy (pomenujme ju x) tak hľadáme odpovede na otázky: Čo je x ? Čo x reprezentuje ? Čo x charakterizuje? Čo x spôsobuje a aké sú jej následky? Z čoho sa x skladá? Ako sa x používa? Aký má x význam? Kedy sa x vyskytuje? S čím x 28
Kontakt 1/2006
súvisí? K čomu sa x vzťahuje? Aké ma x synonymá, opozitá, metafory? Ako sa x manifestuje? Akú ma x kvalitu? Akú má x kvantitu? Pomocou odpovedí na uvedené otázky môžeme rozlíšiť definujúce znaky, danej diagnózy od nepodstatných, irelevantných, vedľajších alebo pridružených znakov, čo nám umožní spresniť význam diagnóz, ktoré sú vágne, nejednoznačné. Konceptualizácia tak vedie k vytvoreniu konštruktovej definície (explikácii diagnózy) a tá následne, prostredníctvom definujúcich znakov, k operacionalizácii danej diagnózy. Operacionalizácia diagnózy implikuje v sebe jej merateľnosť, čo môže viesť k vývoju meracích nástrojov. Validizácia expertami a následná klinická validizácia by mali prebiehať až po konceptuálnej analýze. Fehring (1994, Whitley, 1999) zdôrazňuje, že predmetom validizácie expertami by nemalo byť len hodnotenie reprezentatívnosti, špecifickosti (významnosti) znaku vo vzťahu k diagnóze, ale hodnotenie operacionálnych definícií znaku vo vzťahu k diagnóze (prostredníctvom vyššie spomínanej metodiky DCV). Po validizácii expertami nasleduje klinické testovanie, resp. potvrdenie toho, či sa na základe nezávislého posudku expertov vyskytuje daná diagnóza v skupine pacientov, u ktorých sa predpokladá jej výskyt. Priebeh jednotlivých fáz sa teda vťahuje ku skonštruovaniu nástroja merania a jeho následnému testovaniu jeho validity a reliability. Na záver uvádzame schému (obr. 1), ktorá je výsledkom našej komparácie. Zachytáva jednotlivé fázy validizácie ošetrovateľských diagnóz, naznačuje vzťahy medzi jednotlivými fázami a opisuje tak pracovný rámec validizačných štúdii. PERSPEKTÍVY VÝVOJA DIAGNOSTICKÝCH POJMOV NA SLOVENSKU
Napriek zahraničným skúsenostiam a výsledkom, ktoré upozorňujú na problémy spojené s vývojom diagnostických pojmov u nás absentuje proces národnej validizácie. Na Slovensku je od 15. júla v platnosti Vyhláška MZ SR č. 306/2005 Z. z., ktorou sa ustanovuje zoznam sesterských diagnóz10. Diagnózy sú kódované a zoradené podľa abecedného zoznamu. Každá diagnóza má pridelený štvormiestny kód, ktorý pozostáva z písmena a čísla, pričom písmeno označuje príslušnú kategóriu a poradové číslo označuje konkrétnu diagnózu. Vo vyhláške sú len názvy jednotlivých diagnóz, chýba spracovanie diagnostických znakov, tzn. určujúcich
VEGA č. 1/2484/05: Problematika smrti a umierania človeka. Teoretická východiská a praktické dôsledky sme sa rozhodli pre diagnózu Beznádej z Taxonómie NANDA II. Výsledky a skúsenosti z našej
validizačnej štúdie plánujeme publikovať ako druhú časť tohto príspevku. * Práca je súčasťou grantovej úlohy VEGA č. 1/2484/05. LITERATÚRA
ACENDIO (Association for European Common Nursing Diagnoses, Interventions and Outcomes) [online]. [cit. 200501-08]. Dostupné na internete:http://www.acendio.net ACENDIO Newsletter [online] No 13, 2003. [cit. 2005-0921]. Dostupné z internete:http://www.acendio.net. CARPENITO, L. J.: Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. Lippicot, Philadelphia, 1993. Center For Nursing Classification And Clinical Effectiveness University Iowa [online]. [cit. 2006-01-28]. Dostupné z internete:http://www.nursing.uiowa.edu. CLOSKEY, J., BUCHELEK, G.: Nursing Interventions Classification - Intervention Project. Mosby, Iowa, 2000. CREASON, S. N.: Clinical Validation of Nursing Diagnoses. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications 15:123-132, 2004. CREASON, N., S., POGUE, N. J., NELSON, A., A., HOYT, C., A.: Validating the nursing diagnosis of impaired physical mobility. Nursing Clinics of North America 20: 669-683, 1985. Concept Analysis Tutorial Unit I N 750.: [online]. [cit. 2005-01-20]. Dostupné z: http://www.kumc.edu/ ENACOTT, R.: Clarifying the concept of need: a comparison of two approaches to concept analysis. Journal of Advanced Nursing 25: 471-476m, 1997. HARDIKER, N. R., RECTOR, A.: Structural Validation of Nursing Terminologies. J Am MED INFORM ASSOC 8: 212-221, 2001. FAWCETT, J.: Analysis and Evaluation of Contemporary Nursing Knowledge, Nursing Models and Theories. F. A.
OŠETŘOVATELSTVÍ
charakteristík a súvisiacich faktorov. Zoznam sesterských diagnóz je zostavený nesystematicky, nepokrýva všetky domény taxonómie NANDA, nie je stanovený ani jednoznačný význam diagnózy v akom sa používa. V súlade so závermi viacerých autorov (Gordon, Creason, Fehring, Hoskins), ako sme už spomínali, by mal priebeh testovania diagnostických pojmov začať primárne konceptualizáciou diagnostických pojmov a následne využitím širokého metodologického spektra ďalších dvoch fáz - validizácie expertami a klinickej validizácie sestrami. Taxonómia NANDA by mala byť používaná po otestovaní v každej krajine s ohľadom na sociokultúry kontext. Predkladaná komparácia validizačných štúdií je prvým krokom k aplikácii metodiky validizácie na konkrétnu ošetrovateľskú diagnózu v našom socio-kultúrnom kontexte. Ako riešitelia grantu
Davis Company, Philadelphia, 2000. FEHRING, R. J.: Validating diagnostic labels: Standardized methodology. M.E. Hurley (Ed.), Classification of nursing diagnoses: Proceedings of the sixth conference. Mosby, St. Louis, 1986. FLORIN, J., EHRENBERG, A.: Quality of Nursing Diagnoses: Evaluation of an Educational Intervention. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications 16: 33-43, 2005. GAVORA, P.: Úvod do pedagogického výskumu. Bratislava, Univerzita Komenského, 1999. GIMEŃES, A. M., GALARDO, P. S.: Clinical Validation Spaof Dysfunctional Ventilatory Weaning Response. Presented Papers: Nursing Diagnosis. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications 14: 4-5, 2003. GORDON, M. et al.: Nursing Diagnoses: Definitions@Classification 2001 – 2002. F. A. Davis Company, Philadelphia, 2001. JOHNSON, M., BULECHEK, G., DOCHTERMAN, J. M., MAAS, M., MOORHEAD, S.: Nursing Diagnoses, Outcomes, Interventions: NANDA, NOC & NIC linkages. Mosby, St. Luis, 2001. JOHNSON, M., MAAS, M., MOORHEAD, S.: Nursing Outcomes Classification (NOC)- Iowa Outcomes Project. Mosby, Inc., St. Luis, 2000. LAMONT, S. CH.: Discomfort as a Potential Nursing Diagnosis: A Concept Analysis and Literature Review. Presented Papers: Nursing Diagnosis. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications 14: 4-5, 2003. LEVIN, R. F., LUNNEY, M.: Improving Diagnostic Accuracy Using A Evidence - Based Nursing Model. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications 15: 114-122, 2004. MAREČKOVÁ, J., JAROŠOVÁ, D.: NANDA domény v posouzení a diagnostické fázi ošetřovatelského procesu. Ostravská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, Ostrava, 2005. MARŠÁLOVÁ, L., MIKŠÍK, O. ET AL.: Metodológia a metódy psychologického výskumu. Bratislava, SPN, 1990. MCKENZIE, N.: Review of Concept Analyses. [online]. [cit. 2005-01-20]. Dostupné na internete: http:// www.graduateresearch.com/index.shtml. MCCLOSKEY, J., C., BULECHEK, G., M.: Nursing Interventions Classification (NIC) – Intervention Project Iowa. Mosby, Inc., St. Luis, 2000. NANDA INTERNATIONAL (North American Association for Nursing Diagnosis International) [online]. [cit. 2006-0129]. Dostupné na internete http://www.nanda.org/html. NAVULURI, B., N.: A Concept Analysis of Dress. [online]. [cit. 2005-01-20]. Dostupné na internete: http:// www.graduateresearch.com/index.shtml. OGASAWARA, C., MATSUKI, M., OHNO, Y., MASUTANI, E. et al.: Validation of the defining characteristics of body image disturbance Japan. Nurs Diag 10: 15-20, 1999. OLIVEIRA, N., CHIANCA, T., C., M.: Validation of Anxiety by Brazilian Nurses. Presented Papers: Nursing Diagnosis. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications 14: 4-5, 2003. PETRÁČKOVÁ, V., KRAUS, J. ET AL.: Akademický slovník cizích slov. Praha, Academia, 2001. RUSH, K., L., OUELLET, L., L.: Mobility: a concept analysis. Journal of Advanced Nursing 18: 486-492, 1993. VILCINSKY OLIVA, A. P., LOPES MONTEIRO DA CRUZ, D. A.: Decreased Cardiac Output: Validation With Postoperative Heart Surgery Patients. Presented Papers: Nursing Diagnosis. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications 14: 4-5, 2003. Kontakt 1/2006
29
OŠETŘOVATELSTVÍ
WHITLEY, G. G.: Three phases of research validating nursing diagnoses. West J Nurs Res 19: 379-399, 1997.WHITLEY, G. G.: Processes and methodologies for research validation of nursing diagnoses. Nurs Diagn. 10:514, 1999. Vysvětlivky k textu: 1. Pre daný klasifikačný systém sme sa rozhodli z nasledovných dôvodov: výskum v oblasti validizácie NANDA diagnóz prestavuje viac ako 30ročný kontinuálny proces s najkoordinovanejšou medzinárodnou kooperáciou, obsahuje komplexne rozpracovanú oblasť tzv. diagnostických znakov, významnú práve v procese validizácie, NANDA terminologický systém sa široko etabloval i u nás, predovšetkým v oblasti odborných publikácií, vzdelávacích kurikúl apod. V priebehu 15 rokov jeho implementácie v našich podmienkach zaznamenávame kritickú reflexiu vzťahujúcu sa k terminologickej vágnosti ako aj významovej nejednoznačnosti diagnostických pojmov, resp. tendenciám k rôznym modifikáciám, ktoré obmedzujú ich zmysluplnosť, využiteľnosť v praxi, výskume, vzdelávaní. 2. Medzi najvýznamnejšie faktory, ktoré jednoznačne usmernili proces validizácie ošetrovateľských diagnóz v prvých dvoch dekádach boli - vznik asociácie NANDA (1982), začlenenie diagnostických pojmov NANDA medzi položky Minimal Data Set (1986), zahájenie činnosti výboru pre revíziu ošetrovateľských diagnóz (1986), publikovanie Taxonómie I (1987), vydávanie oficiálnych NANDA periodík, Nursing Diagnoses (1987), The Journal of Nursing Language and Classification (1997), konferečných zborníkov, začiatok kooperácie NANDA, Nursing Interventions Classification (NIC), Nursing Outcomes Classification (NOC) v roku 1987 a aktivity v rámci NNN aliancie (NANDA, NIC, NOC aliancia), zahájenie činnosti ICNP (International Classification of Nursing Practice) v roku 1991, vznik asociácie ACENDIO (Association for European Common Nursing Diagnoses, Interventions and Outcomes) v roku 1995. 3. Pozri Diagnostic Content Validity Model. 4. Pozri Clinical Diagnostic Validity Model. V niektorých
klinických validizačných štúdiách bola využitá kombinácia obidvoch modelov, Gordon Sweeney a Fehringovho klinického validizačného modelu (Fadden, Fehring, Kenkel, Rosi). (Creason, 2004, Whitley, 1999) 5. Delfská technika je založená na panelovej diskusii. Experti posudzujú daný znak najprv individuálne. Zhrnutie individuálnych výsledkov sa znovu posudzuje členmi expertnej skupiny. Tento postup sa opakuje až do dosiahnutia jednoznačnej zhody. 6. Napríklad v rámci diagnózy Narušený obraz tela sú významné rozdiely medzi výskumom realizovaným v Japonsku a USA. Niektoré definujúce charakteristiky (USA) sa v japonskom sociokultúrnom kontexte ukázali ako nevýznamné. 7. Medzi významné kvalitatívne metódy patria etnografické metódy, konceptuálna analýza, zakotvená teória (Grounded Theory). Medzi významné kvantitatívna prístupy – Magnitude Estimation Scaling označovaná ako MES (Guzzeta, Kinney, Grant, 1994), Principal Component Analysis (Whitley, 1996), Bayesian statistics. Chang a Hirsch (1994) využívali napríklad Computer – Aided Research Nursing (CARproject). Medzi integrované prístupy patrí napr. aplikácia metodologickej, teoretickej triangulácie (Creason, 2004) v rámci validizácie diagnózy obmedzená pohyblivosť. (Creason, 2004, Whitley, 1999) 8. Rešeržou v databáze MEDLINE (platforma EBSCO) sme v rámci obdobia 1982 – 2005 našli 108 záznamov týkajúcich problematiky konceptuálnej analýzy v ošetrovateľstve. Z uvedeného počtu sa 42 záznamov priamo vzťahovalo ku konceptuálnej analýze komponentov ošetrovateľských diagnóz. Konceptuálna analýza sa v kontexte ošetrovateľstva využíva predovšetkým ako metodický rámec získavania dát významných nielen pre výskum klinického testovania diagnóz, ale aj vývoj teórie (konceptuálneho rámca). 9. Bližšie pozri Grounded Theory, Walker and Avant model (1995), Rodger´s cyclical model (1993). (Florin, 2005, McKenzie, 2000) 1 0 . Nejednotnosť v ošetrovateľskej terminológii sa ukazuje aj pri používaní pojmu ošetrovateľský a sesterský.
Elena Holmanová, Katarína Žiaková a Juraj Čáp
[email protected]
30
Kontakt 1/2006
OŠETŘOVATELSTVÍ
VLIV PRACOVNÍCH VZTAHŮ MEZI LÉKAŘI A SESTRAMI NA PÉČI O PACIENTA
Effects of professional relationships between physicians and nurses on taking care of patients 8: 1 - 200, 2006 ISSN 1212-4117
Sylva Bártlová Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, Brno
Summary Relationships between the medical personnel, particularly between physicians and nurses are an important factor in providing the medical care. If an institution has sufficient number of members and optimum structure of the personnel and if there is a good communication and cooperation between the members, then it is possible to see considerable effects of these factors on providing the medical care and on its results. Unsuitable behaviour is one of most important factors, which affect the quality of relationships between the employees. The relationships between nurses and physicians belong to considerable and important aspects of the general atmosphere at the working site and thus, it will call for versatile approaches. Key words: safety of patients – inappropriate behaviour – satisfaction of nurses – relationships between nurses and physicians Souhrn Vztahy mezi zdravotnickým personálem, především mezi lékaři a sestrami jsou významným prvkem v poskytování zdravotnické péče. Pokud má organizace dostatečný počet pracovníků, optimální složení personálu a existuje dobrá komunikace a spolupráce mezi zdravotníky, může to mít obrovský vliv na poskytování zdravotní péče a na její výsledky. Nevhodné chování je jedním z nejdůležitějších faktorů, které kvalitu vztahů mezi zdravotníky ovlivňují. Vztah mezi sestrami a lékaři je jedním z významných a důležitých aspektů celkové atmosféry na pracovišti, a proto bude vyžadovat mnohostranný přístup. Klíčová slova: bezpečnost pacientů – nevhodné chování – spokojenost sester – vztahy sester a lékařů ÚVOD
Vztahy mezi lékaři a sestrami mají významný dopad na spokojenost sester v zaměstnání, jejich stabilitu a na celkovou atmosféru na pracovišti. U sester v důsledku nedostačujícího personálního obsazení, pracovního přetížení, nutností přesčasů, nejednoznačnosti role a úkolů odvádějících je od přímé péče o pacienta často dochází ke značnému stresu, vzniku syndromu vyhoření, konfliktům a frustraci. Stres na pracovištích dosahuje rozměrů epidemie a zdravotní sestry jsou jednou z nejvíce ohrožených skupin. Sestry pracující v různých standardních medicínských oborech, jako je např. interna, chirurgie a psychiatrie, jsou vystaveny celé řadě faktorů, způsobujících psychickou zátěž, vedoucí až k syndromu vyhoření. Velká psychická zátěž vyplývá jak ze samotné podstaty ošetřovatelské profese, tak ze sociálních interakcí a komunikačních i jiných problémů, k nimž v každodenní ošetřovatelské praxi dochází. Jde však o práci i fyzicky velmi namáhavou. Sestry jsou dnes vystaveny na svých pracoviš-
tích celé řadě změn. Jde např. o změnu starého pracoviště – kde panovalo řízení práce formou příkazů, kontroly a očekávání mzdy za splnění povinností, na pracoviště nové, kde globalizace, technika, konkurence, nepředvídané nároky na zaměstnance jsou každodenními výzvami. Všichni musí být flexibilní, rozumět technice, být dobře informovaní a zaměřovat se na každodenní důležitou práci. Je otázkou, je-li stres pouze nevyhnutelnou součástí profese anebo je skutečnou hrozbou, kterou zaměstnavatelé opomíjejí? Sestry se pravděpodobně určité míře stresu nevyhnou, ale zaměstnavatelé mohou pomoci problém zvládnout, jestliže se jím budou vážně zabývat. Stres na pracovišti má za následek řadu závažných důsledků - ovlivňuje pracovní výkonnost, kvalitu, fluktuaci a loajalitu sester ke zdravotnickému zařízení. Sestra, která je nespokojena se svým pracovním prostředím, nebude motivována k tomu, aby se angažovala v oblasti kvalitní ošetřovatelské péče. Kontakt 1/2006
31
OŠETŘOVATELSTVÍ
FAKTORY, OVLIVŇUJÍCÍ VZTAHY MEZI LÉKAŘI A SESTRAMI
Existuje celá řada faktorů, kterými může být ovlivněn vztah mezi lékařem a sestrou. Opakovaně jsou zkoumány interakce mezi sestrou a lékařem na základě genderového přístupu, kdy sestry mohou být znevýhodněny pro svou gender identitu. Tato jejich identita je vytvářena společností, v níž dominují na vedoucích postavení v medicíně převážně muži. Příslušnost k určitému pohlaví hraje důležitou roli, když se vysvětluje pozice sester. Řada autorů se pokusila tuto myšlenku interpretovat. Nejznámější je studie Steina (1967), která popisuje vztah mezi lékařem a sestrou jako tzv. „komunikační hru“. Sestře umožňuje, aby lékaře informovala a radila mu, aniž by ohrožovala jeho sociální pozici, tedy myšlenka skrytého rozhodování sestry. „V této hře platí pravidlo, že je třeba se za každou cenu vyhnout otevřenému konfliktu mezi hráči“. Myšlenka skrytého rozhodování sestry získala širokou podporu, ale v poslední době už začíná být zpochybňována. Hughes (1988) upozorňuje na to, že vzájemný sociální vztah mezi lékařem a sestrou je zřejmě variací v závislosti na jednotlivých různých okolnostech. Svensson (1996) uvádí, že mnohem vhodnějším teoretickým rámcem než model chápání vztahu mezi lékařem a sestrou jako „hry“ je pojímat současný vztah mezi lékařem a sestrou jako proces vzájemného vyjednávání dalších perspektiv. Říká, že změny ve zdravotnictví modifikují podmínky, za nichž probíhá vyjednávání mezi lékařem a sestrou. Sestry mají v současné době mnohem větší prostor pro vyjednávání. Wicksová (1999) na základě údajů, které získala z rozhovorů se sestrami a lékaři v Austrálii, však potvrdila, že gender i nadále ovlivňuje vztahy sestra-lékař. Uvádí: „Gender ovlivňuje, konstruuje, neguje a formuje velkou část toho, co se odehrává a jak se to odehrává na běžném nemocničním oddělení.“ Některé z faktorů vztahu sestra – lékař jsou hluboce zakořeněny ve vedoucích lékařských strukturách, kde dominují převážně muži. U některých vedoucích lékařů je ošetřovatelství bráno jako pomocná role při péči o nemocného. Proto je jimi někdy tolerováno i problematické chování lékařů ve vztahu k ošetřovatelství. Sestry nejsou často spokojeny s nižším respektem k ošetřovatelství ze strany lékařů. Mnohdy i dnes lékaři vnímají sestru pouze jako jim odborně podřízenou pracovnici, která má plně respektovat jejich příkazy a ordinace. Nevidí důvod, aby byli podrobování kritice, a chápou to jako neopodstatněné podceňování své kompetentnosti, znalostí a odbornosti nejen 32
Kontakt 1/2006
ze strany sester, ale za určitých okolností i pacientů. Existují i jiné faktory, které mohou ovlivňovat vztah mezi lékařem a sestrou. Jedním z nich může být i komplikovanost organizačních struktur v nemocnici, která je zesílena dvěma různými formami subordinace. To vede k tomu, že sesterský personál je podřízen dvojím způsobem, a to jednak lékařům a jednak sesterskému managementu. Sestry přijímají příkazy lékařů a prostřednictvím vrchní sestry příkazy vrcholového managementu. Tato vícenásobná podřízenost může vésti k narušení vztahů lékař – sestra. Další faktor lze spatřovat v tom, že profesi sester vykonávají asi z 80 % převážně ženy. Často po nástupu do práce odcházejí na mateřskou dovolenou. Jindy opouštějí toto povolání i z důvodů rozčarování, bezprostředně po nástupu do praxe, což může souviset s narůstajícími nároky na práci sestry a tím větším růstem psychické zátěže. Lékaři proto chápou, často z důvodů uvedené vysoké fluktuace a tím i nedostatku sester na jednotlivých odděleních, profesi sestry jako dočasnou, bez hlubších závazků, s nižším vzděláním a tím i nižším finančním ohodnocením. Měnící se role nemocného vede k tomu, že se mění vztah paternalistický – autoritativní mezi zdravotníkem a pacientem ve vztah partnerský. Tento partnerský vztah se promítá i do vztahu lékař – sestra. Vytvářejí se podmínky pro nové nahlížení na roli lékaře a sestry a na jinou kvalitu jejich profesionálního chování. Spolupráce lékaře a sestry by měla být rovněž na úrovni těchto rovnoprávných vztahů. Lze očekávat, že s přibližováním se České republiky vyspělým evropským zemím tlak na změnu chápání vztahu pacient – zdravotník zesílí. To s sebou přinese i nutnost změny postojů ve vztahu lékař – sestra. Lze říci, že pouze vyvážený vztah mezi lékařem a sestrou přispívá i k lepší kvalitě poskytované péče. Zdálo by se, že lékař i sestra, jejichž hlavním cílem je pečovat o pacienta, budou spolu v dobrých vztazích, neboť jim jde o jeden společný cíl. Řada problémů ve vztahu sestra – lékař vyplývá však i ze vzájemného nepochopení jednotlivých rolí a odpovědnosti v rámci moderního lékařství a ošetřovatelské péče. Lékaři i sestry kladou rozdílný důraz na specifické části léčebného procesu. S rozvojem moderního ošetřovatelství se často u lékařů vyskytuje názor, že by ošetřovatelství nemělo zasahovat do jejich kompetenčních oblasti. Dokonce v některých zemích se lékaři cítí ohroženi vysokoškolsky vzdělanými sestrami v ošetřovatelských profesích. V současné době se vytvářejí příznivé celo-
Z VÝSLEDKŮ ŠETŘENÍ A. H. Rosenstein (2002) uvádí v časopise American Journal of Nursing výsledky šetření vztahu sestra – lékař, jehož cílem bylo zhodnocení atmosféry a významu vztahů lékař – sestra a určení vlivu v určitém smyslu nevhodného chování lékařů na spokojenost a udržení pracovního začlenění sester. Výsledky průzkumu stejně jako řada dalších studií poukazují na problematické chování lékaře jako na rušivou, stresující sílu na pracovišti. Z toho vyvstává otázka: „Kolik lékařů si je vědomo, že jejich mnohdy každodenní negativní interakce se sestrami může významným způsobem ovlivnit pracovní spokojenost sester?“ Respondenti byli požádáni, aby identifikovali problémy, okolnosti a události, které předcházely nevhodnému chování lékaře. Sestry uvedly, že tento typ chování se nejčastěji vyskytoval v těchto případech: po vyřízení lékaři, že ho někdo volá po dotazu nebo žádosti o objasnění ordinací lékaře když se lékaři domnívali, že jejich ordinace nebyly vykonány správně nebo včas po domnělém zdržení v poskytování péče po náhlých změnách stavu pacienta Lékaři uvedli jako primární příčinu svého nevhodného chování: jejich ordinace nejsou vykonány správně a včas nesprávně načasované volání lékaře (telefonáty lékaři)
OŠETŘOVATELSTVÍ
společenské podmínky pro nezávislou činnost sestry. Je proto vhodné, aby dřívější vztahové stereotypy mezi lékařem a sestrou byly změněny. O problémech ve vztazích mezi sestrami a lékaři se v posledních letech dosti často hovoří. Tyto problémy lze na jedné straně vyjádřit jako specifický odraz strukturálních změn ve společnosti jako celku, ale na druhé straně jako odraz změn v systému zdravotní péče. Ve zdravotnictví vyspělých průmyslových zemích dochází ke změně společenského postavení zdravotních sester a lékařů. Lékaři předali část svého výsadního postavení vysokoškolsky vzdělaným zdravotním sestrám a zdravotní sestry zase posílily své postavení v současném systému zdravotní péče. Bez řádně provedených empirických výzkumů nelze však všeobecně hovořit o napětí, nebo až konfliktnosti ve vztahu lékař – sestra. Mezi převážnou většinou lékařů a sester jistě existuje co nejlepší spolupráce. Určitou konfliktnost ve vzájemných vztazích lze někdy považovat za uměle vytvářenou, vyvěrající z osobnostní charakteristiky jedinců.
nutnost ptát se nebo neopodstatněně vyžadovat objasnění ordinace obecné selhání komunikace mezi lékaři a ošetřovatelským personálem sestry přivolávaly lékaře bez toho, aby nejprve shromáždily všechny potřebné informace o pacientovi, které mají k dispozici Analýza 1 200 odpovědí sester, lékařů a vedoucích pracovníků nemocnic naznačuje, že každodenní interakce mezi sestrami a lékaři silně ovlivňují pracovní morálku sester. Všichni respondenti považovali vztah sestra – lékař a atmosféru, kterou vytvářejí, za velmi důležité. Závěry naznačují, že zdravotnická zařízení ve snaze udržet sestry v práci a snížit jejich fluktuaci se musí zabývat kvalitou vztahu sestra – lékař. Zajímavá pro nás je i následující strategie, kterou navrhují respondenti v daném výzkumu (jsou řazeny dle frekvence): Vytvářet více příležitostí pro spolupráci a komunikaci prostřednictvím otevřeného fóra, skupinových diskusí a společných seminářů. Zvýšit dostupnost školících a vzdělávacích programů pro sestry a lékaře, které se zaměřují na zlepšení týmové práce a pracovních vztahů. Zlepšit postupy v organizaci činností tím, že od řídících pracovníků se bude vyžadovat aktivnější přístup při předcházení potenciálních konfrontací souvisejících s personálním obsazením, rozvrhem a vybavením. Vytvořit pracovní politiku, při níž se nebude tolerovat nevhodné chování a každý jeho případ se bude na odpovídající úrovní řešit, přičemž sestry a lékaři budou následně více osobně odpovědni za své činy. Seznamovat sestry a lékaře se zásadami vycházejícími z kodexu etického chování a směrnicemi týkajícími se oznamování těchto incidentů. Uplatňovat tyto zásady důsledně a pohotově, přičemž všem zúčastněným bude poskytnuta zpětná vazba. V dalším šetření se zaměřili A. H. Rosenstein a M. O´Daniel (2005) na nevhodné chování jak lékařů, tak sester a také na to, jak obě tyto skupiny a také vedoucí pracovníci vnímají jeho vliv na poskytovatele a jeho dopad na klinické výsledky. Dotazníky byly rozeslány do 50 nemocnic VHA West Coast po celé zemi a byly vyhodnoceny odpovědi od více než 1 500 účastníků. Ukázalo se, že sestry se chovají nevhodně skoro stejně často jako lékaři. Většina respondentů měla dojem, že nevhodné chování jak lékařů, tak sester má negativní vliv na stres, frustraci, poruchy v koncentraci, komunikaci, spolupráci, vzájemné předávání informací a konkrétní vztahy na pracovišti. Ještě znepokojivější je to, že responKontakt 1/2006
33
OŠETŘOVATELSTVÍ
denti vnímají negativní vliv nevhodného chování na výskyt náhodných neplánovaných událostí a pochybení, na bezpečnost a mortalitu pacientů, na kvalitu péče a spokojenost pacientů. Tato zjištění naznačují, že důsledky nevhodného chování sahají mnohem dál, než je pracovní spokojenost a morálka sester. Uvedené poruchy v komunikaci ovlivňují spolupráci mezi zdravotnickými pracovníky, což může mít negativní dopad na klinické výsledky v péči o nemocného. Zvláště se obavy vynořují v souvislosti s nedostatkem sester. Tyto obavy se týkají početních stavů sester, kdy nebudou k dispozici sestry v dostatečném počtu. Členové týmu poskytující péči tak nebudou schopni spolupracovat, což bude mít negativní vliv na pacienty. Několik nedávno publikovaných studií v Americe ukazuje korelaci mezi snížením počtem sester a výskytem nežádoucích jevů na klinice. V jedné z těchto studií, publikované Společnou komisí pro akreditaci zdravotnických organizací (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations – JCAHO), se uvádí, že 24 % sentinelových událostí (které jsou definovány jako „nenadálé/nečekané události, které končí smrtí, úrazem nebo trvalou ztrátou funkce“) je možné přičítat buďto problému s počtem sester, chybám v komunikaci, nedostatečné týmové práci, nebo jiným „lidským faktorům“ (které jsou definovány jako „vzájemné vztahy mezi lidmi, nástroje, které používají, a prostředí, v němž žijí a pracují“). Studie v New England Journal of Medicine z roku 2002 ukázala, že počet sester a doba, kterou sestry stráví u lůžka, ovlivňují délku hospitalizace a výskyt infekcí močových cest, krvácení do gastrointestinálního ústrojí, sepse, pneumonie a neschopnost zachránit pacienta (failure to rescue) (Needleman, 2002). Další studie v Journal of the American Medical Association z roku 2002 naznačila korelaci mezi počtem sester a počtem úmrtí v důsledku operace a „failure to rescue“ (Aiken, 2002). Ve studii Institutu medicíny (Institute of Medicine – IOM) z roku 2000, která se zaměřila na medicínské chyby a bezpečnost pacientů se uvádí: „Je nutné přenést se od svalování viny za minulé chyby na jednotlivce a zaměřit se na prevenci budoucích chyb tím, že bezpečnost zabudujeme do systému“ (IOM, 2000). Počet studií, které se zabývají vlivem pracovních vztahů a dynamiky týmu na výsledky ošetřovatelské péče, je však stále poměrně malý. Ve výzkumu Rosensteina a O´ Daniela (2005) však bylo uvedeno, že je velmi silně vnímána souvislost mezi nevhodným chováním a výskytem náhodných a neplánovaných událostí a pochybení, 34
Kontakt 1/2006
stejně jako negativní vliv nevhodného chování na bezpečnost pacientů, kvalitu péče, celkovou mortalitu a spokojenost pacientů. V odpovědi na otázku týkající se toho, zda nevhodné chování může být příčinou incidentů, uvedla více než jedna třetina respondentů, že tato možnost existuje. Ve výzkumu uvedených autorů jsou uvedeny jako příklad reprezentativní odpovědi na otevřené otázky. „Atmosféra nepřátelství a neúcty je velice nepříjemná a způsobuje menší chyby. Já sama jsem se po konfrontaci, která mě velice rozrušila, přistihla při tom, že špatně popisuji vzorky.“ „To, že nevhodné chování vede k negativním výsledkům pacientů, není jenom teoretický problém. Myslím, že je tomu tak v 80 – 90 % případů. Způsobuje velké problémy.“ „Stres zaměstnanců vyvolaný tím, že na ně lékař křičel, vedl ke snížení bezpečnosti pacientů.“ „Zastrašování registrovaných sester vedlo k nedostatečné komunikaci a nedostatečné péči o pacienty.“ „Pacient dostal pozdě léky, protože se registrovaná sestra bála zavolat lékaře.“ „Většina sester se bojí zavolat doktorku X, když je potřeba, takže ji často ani nevolají. Bezpečnost jejích pacientů je tak pokaždé ohrožena.“ Dosud však bylo publikováno pouze málo studií o nepříznivých důsledcích nevhodného chování mezi lékaři a sestrami a výsledném dopadu na péči o pacienta. Jak bylo uvedeno výše, výzkum, který provedly instituce IOM, JCAHO a další organizace, které podporují bezpečnost pacientů, ukázal silnou korelaci mezi lidskými faktory a pochybeními, včetně vzniklých incidentů. V nám dostupné odborné literatuře jsme nenalezli žádné přesvědčivé studie, které se zabývají skutečným vlivem těchto intervencí. Protože však existuje možnost, že nevhodné chování bude mít za následek náhodnou a neplánovanou událost, každá zdravotnická organizace by si měla být vědoma toho, jak důležité je řešení tohoto problému v praxi. Měla by vyvinout strategie, které by podporovaly vhodné chování, jakož i realizovat opatření, která budou efektivně řešit incidenty nevhodného chování, k nimž dojde (Rosenstein, O´ Daniel, 2005). K prvním krokům strategie zaměřené na zlepšení situace patří následující opatření: Provést zhodnocení situace ve vlastní organizaci. Zlepšit informovanost pracovníků, pokud jde o povahu a závažnost problému. Vybudovat prostředí pro otevřenou komunikaci mezi lékaři a sestrami, v němž by bylo
ZÁVĚR
Vztah mezi sestrami a lékaři je jedním z významných a důležitých aspektů celkové atmosféry na pracovišti, a proto bude vyžadovat mnohostranný přístup. V budoucnosti bude proto nutné podporovat v práci lékařů a sester multidisciplinární týmovou práci, zlepšit komunikaci a spolupráci všech členů léčebného i ošetřovatelského týmu, jehož jediným společným cílem by měl být zájem o zdravotní stav pacienta. Zlepšení vztahů mezi lékaři a sestrami je nejdůležitějším faktorem při redukování nežádoucích účinků nevhodného chování na klinické výsledky. Prvním krokem při realizaci úspěšné strategie zlepšení je zvýšení informovanosti o závažnosti problému. * Článek byl zpracován v souvislosti s řešením grantového úkolu IGA MZ ČR č.NR/7960-3.
LITERATURA AIKEN, L. H. et al.: Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA,
OŠETŘOVATELSTVÍ
možné diskutovat o důležitých problémech bez vzájemného napadání a obviňování.
288(16): 1987-93, 2002. BÁRTLOVÁ, S.: Sociologie medicíny a zdravotnictví. 6., přeprac. a doplň. vydání. Praha, Grada, 2005. HUGHES, D.: When nurses know best: Some aspects of nurse/doctor interaction in a casualty department. Social Health Illness, 10: 1-22, 1988. INSTITUTE OF MEDICINE EDITOR. 2000: To err is human:bulding a safer health system. Washington, DC:National Academie Press, p.5. Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations. Healthcare at the crossroads: strategie for addressing the coming nursing crisis. http://www.jcaho.org/about+us/public+policy+initiatives/ health+care+at+the+crossroads.pdf. NEEDLEMAN, J. et al.: Nurse-staffing levels and the duality of care in hospitále. N Engl J Med, 346 (22):1715-22, 2002. ROSENSTEIN, A. H.: Nurse – Physician Relationships: Impact on Nurse Satisfaction and Retention. American Journal of Nursing, 102, č 6, s. 26-34, 2002. ROSENSTEIN, A. H., O´DANIEL, M.: Disruptive behavior and clinical outcomes: Perceptions of nurses and physicians. Amer J Nurs., 105, č. 1, s. 54-64, 2005. STEIN, L. I.: The doctor-nurse game. Arch Gen Psychiatry,16: 699-703, 1967. SVENSSON, R.: The interplay between doctors and nurses – a negotiated order perspective. Sociol Health Illness,18: 379-98, 1996. WICKS, D.: Nurses and Doctors at Work: Rethinking Professional Boundaries, Sydney:Allenand Unwin, 1999.
Sylva Bártlová
[email protected]
Kontakt 1/2006
35
OŠETŘOVATELSTVÍ
K PROBLEMATICE VYŠŠÍCH POTŘEB V OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI O VIETNAMSKOU MINORITU
Problems of higher requirements in taking care of the Vietnamese minority Valérie Tóthová, Gabriela Sedláková
8: 1 - 200, 2006 ISSN 1212-4117
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství Summary Searching for and satisfaction of the need of patients, which is altered in disease, belong to pillars of modern nursing practice. In providing high-quality nursing care, in each patient/client, it is also necessary to respect his/here ethnic and cultural values, opinions and habits associated with his/her health, however, also with providing the medical care. To be able to plan culturally differentiated care respecting holistic theory for patients/clients who belong to members of a certain minority group, we should know in detail their special features associated with satisfying their basic and higher needs. The purpose of the contribution is a presentation of results of the analysis of special foreign and Czech literature dealing with trans-cultural nursing practice on the one hand and special features of satisfying higher needs in the Vietnamese minority on the other. The authors, such as M. Leininger, M. Andrews, J. N. Giger, and R. E. Davidhizar belong to leading specialists in the trans-cultural nursing practice in abroad. Madeleine Leininger founded the trans-cultural nursing practice as an independent discipline in the field of nursing. The concept of the trans-cultural nursing was formed by her as early as in the 1950´s. She is an author of a number of works dealing with these problems. The contribution concerns a 3-year research project, which is being solved within a grant of the IGA MZ ČR, and whose targets are aimed at providing this holistic nursing care for individuals from the Vietnamese and Chinese minority living in the Czech Republic, corresponding to the need of these citizens resulting from a different cultural environment in the country of their origin. Key words: Vietnamese minority – multicultural care – family and family relationships – religion – values – time – space – mental health Souhrn Vyhledávání a uspokojování potřeb nemocného, které jsou nemocí pozměněny, je jedním z pilířů moderního ošetřovatelství. Při zabezpečení kvalitní ošetřovatelské péče je důležité respektovat u každého pacienta/klienta i jeho etnické a kulturní hodnoty, názory a praktiky, které se vážou k vlastnímu zdraví, ale i k poskytování zdravotnické péči. K tomu, abychom pacientům/klientům patřící do určité minoritní skupiny mohli naplánovat kulturně diferencovanou péči respektující holistickou teorii, bychom měli podrobně znát všechny jejich zvláštnosti související s uspokojováním jejich základních a vyšších potřeb. Cílem příspěvku je prezentace výsledků analýzy odborné zahraniční a české literatury zabývající se jednak transkulturním ošetřovatelstvím a jednak zvláštnostmi uspokojování vyšších potřeb u minoritní skupiny Vietnamců. Autoři jako M. Leininger, M. Andrews, J. N. Giger, R. E. Davidhizar patří k předním odborníkům transkulturního ošetřovatelství v zahraničí. Madeleine Leininger je zakladatelkou transkulturního ošetřovatelství jako samostatného odvětví oboru ošetřovatelství. Koncepci transkulturního ošetřovatelství začala formulovat již v 50. letech minulého století. Je autorkou řady prací zabývajících se touto problematikou. Příspěvek se vztahuje ke tříletému výzkumnému projektu, který je řešen v rámci IGA MZ ČR a jehož cíle směřují k zajištění jedincům vietnamské a čínské minority žijící v České republice v případě potřeby takové holistické ošetřovatelské péče, která odpovídá potřebám těchto občanů vyplývajícím z odlišného kulturního prostředí jejich původu. Klíčová slova: vietnamská minorita – multikulturní péče – rodina a rodinné vztahy – náboženství – hodnoty – čas – prostor – duševní zdraví ÚVOD
Společensko-politické změny, které u nás nastaly v roce 1989, nastartovaly i změny v národnostní, kulturní a etnické struktuře populace, neboť k nám v posledních letech přichází lidé z různých 36
Kontakt 1/2006
států a kontinentů, kteří se dočasně nebo trvale usídlují v našem státě. Tyto změny kladou určité nároky i na zdravotníky, neboť během poskytování zdravotnické péče bychom měli postupovat tak, aby pacienti/klienti dostávali od všech členů zdra-
OŠETŘOVATELSTVÍ
votnického týmu účinnou a srozumitelnou péči poskytovanou s respektem a způsobem slučitelným s kulturně zdravotnickým přesvědčením a praxí pacienta/klienta. Všichni zdravotničtí pracovníci by si měli uvědomit, že během své praxe již v současné době přijdou do styku nejen s takovými pacienty/klienty, kteří sice nejsou původem z České republiky, ale přesto pocházejí z kulturně-historického hlediska ze stejného, nebo alespoň z velmi podobného prostředí, ale i s takovými pacienty/klienty, kteří pocházejí z diametrálně odlišeného kulturního prostředí. Frekvence styku zdravotníků s takovýmito pacienty/klienty pak bude v budoucnu ještě stále více růst, a to nejen z důvodu přičlenění České republiky k Evropské unii, ale zejména i z důvodu stále se prohlubující globalizace, která se výrazně odráží i na migraci obyvatel. Chceme-li poskytovat kvalitní ošetřovatelskou péči odpovídající požadavkům dnešní doby a zejména nárokům kladeným na zdraví, nelze v žádném případě vycházet pouze z unifikovaných standardů podléhajících nárokům většinové společnosti daného státu či širšího regionu. Zaručení kvalitní ošetřovatelské péče, resp. kvalitního a co nejtrvalejšího návratu ke stavu zdraví u všech pacientů/klientů znamená jít mnohem dále než se jen spokojit s unifikovaným přístupem k pacientům/klientům na základě většinového pohledu na objekty ošetřovatelské péče. Právě tato skutečnost, tedy citlivá práce s lidmi odkázanými na zdravotnickou pomoc, činí z profese sestry mnohem náročnější povolání, než se na první pohled zdá. Kde jinde je třeba více vnímavějšího přístupu k lidem než ve zdravotnictví, kde pracujeme s lidmi odkázanými na profesionální a co nejdůvěryhodnější přístup zdravotníků v úsilí o co nejrychlejší a nejefektivnější navrácení zdraví, neboť většina pacientů/klientů se k nám obrací jako zástupci laické veřejnosti, kteří z profesního hlediska nejsou schopni adekvátně posoudit vše, co se kolem nich během poskytování zdravotnické péče děje. Chování pacienta/klienta potřebujícího naši pomoc je tak poznamenáno nejistotou vycházející z nemožnosti odborně posuzovat situaci. Ve zdravotnictví se tak na rozdíl od jiné oblasti práce s lidmi setkáváme s člověkem v situaci, kdy je z osobnostního a potažmo i ze zdravotnického hlediska mnohem zranitelnější. Tento stav je pak mnohem více umocněn u takového pacienta/ klienta, jenž pochází ze zcela odlišného kulturního prostředí, které determinuje nejen celý jeho přístup k nám zdravotníkům, ale i kvalitu a hlavně účinnost poskytnuté zdravotnické, resp. ošetřovatelské péče. Hlavním problémem zdravotnické péče
o pacienta reprezentující minoritu spoluobčanů s odlišnou kulturně-historickou výchovou není, jak by se na první pohled mohlo zdát, pouze různě velká komunikační bariéra, ale především kulturní pozadí společnosti, ze které pochází. Toto si bohužel většina z nás často ani neuvědomuje a automaticky tak v případě pacienta/klienta z minority s odlišnou kulturně-historickou výchovou předpokládáme stejný přístup k takovému pacientovi jako v případě zástupců většinové společnosti. V zájmu kvalitní, kulturně diferencované péče si musíme uvědomit, že to, co je přirozené pro nás, nemusí být přirozené a hlavně přijatelné pro druhé. Veškerá zdravotnická péče, včetně té ošetřovatelské, musí vycházet z předpokladů demokratické společnosti, která dává stejná práva všem jejím účastníkům bez rozdílu jejich původu, což znamená, že většinový příslušník takovéto společnosti by měl co možná nejvíce respektovat zvyklosti a návyky menšinových, kulturně odlišných etnických skupin. Z hlediska výše zmíněných skutečností je proto důležité, aby zdravotničtí pracovníci na všech úrovních měli dostatečné dovednosti a vědomosti o poskytování kulturně diferencované péče a na základě získaných vědomostí a dovedností poskytovali takovou profesionální zdravotní péči, která je kulturně citlivá, kulturně vhodná a kulturně kompetentní, tj. zajišťovali stejně kvalitní ošetřovatelskou péči pro všechny jejich účastníky – přičemž kulturně citlivá péče znamená, že poskytovatel má určité základní znalosti a konstruktivní postoje týkající se zdravotních tradic různých kulturních skupin, které žijí v prostředí, v němž zdravotní péči poskytuje; kulturně vhodná znamená, že poskytovatel používá základní znalosti, které musí mít, aby mohl danému pacientovi poskytnout co nejlepší zdravotní péči; kulturně kompetentní znamená, že v rámci poskytované péče poskytovatel chápe a zohledňuje celý kontext pacientovy situace. Jedná se tedy o komplexní kombinaci znalostí, postojů a dovedností (Spector, 2004). Zabezpečení kulturně diferencované kvalitní ošetřovatelské péče si žádá, aby vzdělávání každého jejího poskytovatele zajistilo i získání co možná nejhlubších vědomostí o těch minoritních skupinách, které v daném státě/ regionu reprezentují spoluobčany s výrazně odlišným kulturně-historickým původem. Zvýšenou pozornost si z hlediska transkulturní komunikace u nás žádají především ty etnické skupiny, které pocházejí především z neevropského kulturního prostředí. V případě České republiky se jedná především o příslušníky asijských národů, z nichž tvoří největší minoritní skupinu Vietnamci, a to v počtu 34 179 (Ivanovová a kol., 2005). Kontakt 1/2006
37
OŠETŘOVATELSTVÍ
VIETNAMSKÁ MINORITA V ČESKÉ REPUBLICE
Historie české vietnamské minoritní skupiny počíná zhruba v polovině 20. století, kdy na základě spolupráce mezi Vietnamskou demokratickou republikou a tehdejší Československou republikou k nám přišli za účelem studií první státní příslušníci Vietnamu. Vietnamští občané se zde na základě bilaterálních dohod odborně vzdělávali, resp. jim byla poskytována základní odborná příprava v oblastech strojírenství a lehkého průmyslu nebo studovali na vysokých školách převážně ekonomického a technického směru, kde většinou ve studovaném oboru dokončili i aspiranturu. V tomto období se však československá společnost příliš intenzívně nezajímala o vietnamskou kulturu, odlišné zvyky a dějiny tak vzdálené a rozdílné civilizace. Změna v pohledu na vietnamské etnikum nastala v první polovině 80. let, kdy se počet Vietnamců v tehdejší ČSSR zvyšoval a převážnou část Vietnamců netvořili již studenti, ale aktivně pracující. Na základě bilaterální úmluvy z roku 1980 se mělo v letech 1980 – 1990 vystřídat v ČSSR až 30 000 vietnamských pracujících. Po roce 1989 vietnamští pracující obdrželi od státu odstupné a byly jim zaplaceny cestovní náklady zpět do své vlasti. Na území Československa pobývající Vietnamci však odmítli návrat domů a ve velkém počtu ilegálně zůstali nebo přicházeli zpět do Československa, později do České republiky. Začátkem 90. let se v důsledku společensko-politických změn podstatně změnily podnikatelské podmínky v Čechách a Vietnamci, kteří jsou velmi schopní, pracovití, nenároční a rovněž podnikaví, zde začali podnikat. Od té doby se vietnamská komunita stala nedílnou součástí celkového obrazu národnostního složení obyvatelstva České republiky a stále početně roste a tento trend lze předpokládat i do budoucna. Proto je důležité, aby jak vietnamská, tak i česká strana měly neustále na zřeteli, že národní kultury, tradice, zvyky i některé hodnotové žebříčky jsou, a to zcela logicky, odlišné a měly by se snažit předejít zbytečným nedorozuměním a mylným výkladům určitých situací (Müllerová, 2004). Výrazná kulturní odlišnost obou skupin, většinové a minoritní, v tomto případě vietnamské, však v žádném případě neznamená nějaké negativum, které by měly vietnamskou komunitu jakkoli znevýhodnit, ba naopak. Obě skupiny by se měly vzájemně co nejvíce poznat a pochopit, bez toho, aby bylo ze strany většiny požadováno kulturní přizpůsobení se menšiny většině, resp. kulturní asimilace v jakékoli velké míře. Pouze vzájemné poznání a tolerance odlišných kulturních, společenských a náboženských 38
Kontakt 1/2006
zvyklostí může zaručit plnohodnotné soužití obou skupin, což platí i v ošetřovatelském přístupu zdravotnického personálu k vietnamské komunitě. Chceme-li poskytovat vietnamské minoritní skupině kulturně diferencovanou péči plně respektující holistickou teorii, měli bychom podrobně znát všechny její zvláštnosti plynoucí z jejich odlišného kulturně-společenského původu a související s uspokojováním jejich základních a vyšších potřeb. Vyhledávání a uspokojování potřeb nemocného, které jsou nemocí pozměněny, je jedním z pilířů moderního ošetřovatelství. Potřeba je vlastně projevem nějakého nedostatku nebo absence něčeho, co je žádoucí. Některé potřeby jsou pro lidskou existenci zcela zásadní – tyto potřeby jsou označeny jako základní potřeby, jiné vytvářejí život bohatším, příjemnějším, vytvářejí pocit fyzické a psychické životní pohody – tyto potřeby jsou svou podstatou společenské nebo vyšší. Lidské potřeby jsou určeny společenskými podmínkami života, neboť vývoj potřeb každého člověka závisí na podmínkách jeho života, je určován společenskými vztahy a místy, která určitý člověk v soustavě těchto vztahů zaujímá. Potřeby jsou tedy určovány i kulturou (Farkašová a kol., 2001). V následující části příspěvku prezentujeme některé zvláštnosti vztahující se k etnickokulturním potřebám jedinců vietnamské minority, které by každý zdravotnický pracovník měl v zájmu zajištění adekvátní a kvalitní zdravotnické/ošetřovatelské péče bezpodmínečně znát. VÝZNAM RODINY A RODINNÝCH VZTAHŮ PRO JEDINCE VE VIETNAMSKÉ MINORITĚ
Rodina je základní jednotkou společnosti a má vliv na zdraví, budování hodnot a produktivitu jednotlivých členů. Příslušnost k rodině znamená, že každý její člen se v rámci tohoto celku specificky vyvíjí z hlediska dědičnosti a etnického původu. Příslušnost k rodině znamená současně i rozvoj osobních, sociálních, morálních a kulturních hodnot. Jaké jsou určité charakteristiky rodiny ve vietnamské minoritě? Zkusme se nejdříve zabývat příjmeními a jmény členů vietnamské rodiny. Ve Vietnamu se nepoužívá tolik příjmení jako u nás. Protože tak mnoho vietnamských rodin má stejné příjmení, při identifikaci osob se užívají spíše křestní jména. Jména ve Vietnamu se vždy píší tak, že se nejprve uvede příjmení, pak prostřední jméno (nebo jména – někdy se používá více prostředních jmen) a nakonec křestní jméno. Stejné jméno se může používat jak pro muže, tak i pro ženu. V takovém případě může být klíčem pohlaví prostřední jméno, kdy na označení mužského pohlaví může odkazovat prostřední jméno „Van“ a na označení
OŠETŘOVATELSTVÍ
ženského pohlaví pak prostřední jméno „Thi“. Po svatbě si žena nechává své dívčí jméno a nekombinuje ho s manželovým. Neformálně může být oslovována křestním jménem nebo křestním jménem manžela („paní Hai“), ale formálně používá své plné dívčí jméno s předponou „Ba“, kterou lze přeložit i jako „paní“. Děti přijímají otcovo příjmení. Křestní jména mají obvykle zvláštní významy, a tak někdy mohou např. vyjadřovat i to, jaké naděje rodiče do dítěte vkládají. Křestní jména lze vybírat i z přírody či hudby, např. „Hong“ znamená „růže“ a „Xuan“ znamená „jaro“. Doma mohou být jedinci oslovováni místo křestního jména i číslem svého pořadí mezi sourozenci. Tím lze vysvětlit přezdívky jako „Nam“ („pátý“) nebo „Bay“ („sedmý“). Oslovování jedinců číslem jejich pořadí mezi sourozenci v domácím prostředí se používá většinou na jihu Vietnamu (Leininger, 1995). Ve Vietnamu je rodina základní institucí společnosti a zajišťuje jednotlivým členům celoživotní ochranu a podporu. Role a struktura rodiny jsou dobře definované a mají rozsáhlou terminologii označující příbuzenské vztahy. Rodina je patriarchální, otec je považován za hlavu rodiny. Matka často zvládá velkou část odpovědnosti a řízení domácnosti. Bezprostřední rodina zahrnuje rodiče, svobodné děti, dcery, někdy manželovy rodiče a syny s manželkami a dětmi. Navíc rozšířená rodina zahrnuje i další blízké příbuzné (obvykle se stejným příjmením a předky), kteří žijí v téže komunitě. Nejstarší syn nese velkou odpovědnost za pokračování rodinného příjmení, za to, že se postará o rodiče až zestárnou, že jim zajistí péči a že bude pokračovat v dodržování povinností vůči církvi a předkům. Nejstarší dcera přejímá odpovědnost za péči o domácnost v nepřítomnosti matky. Jádrem rodinné věrnosti je „synovská pieta“, která dětem nařizuje, aby poslouchaly rodiče a vážily si jich. Rodiče zase považují za důležité vzdělávat své děti a tuto odpovědnost obvykle sdílejí i členové rozšířené rodiny, kteří žijí v domácnosti. Poslušnost a úcta jsou prokazovány několika způsoby: poslušným chováním a postoji, používáním podrobné příbuzenské terminologie pro každou osobu a přispíváním k dobrému jménu rodiny vynikajícími činy. Špatné chování vrhá světlo na celou rodinu a má velký význam nejen pro příslušného jednotlivce. Pokud osobní city nebo ambice nepřispívají k dobru rodiny nebo způsobují disharmonii, očekává se, že se jednotlivec podřídí rodině a vzdá se osobních přání. Děti jsou socializovány do svých rolí v rodině již v raném věku. Musí poslouchat a respektovat
všechny starší osoby, oslovovat je správnými tituly a správně křížit ruce před hrudníkem a mírně se sklánět od boků nahoru, když jsou představovány nebo vstupují do přítomnosti starších. Postavení dětí, resp. jejich role ve vietnamské rodině žijící u nás se však pod tlakem okolností může i měnit. Děti, které chodí do školy a učí se česky rychleji než dospělí doma, musí často přejímat úlohu překladatelů. Pokud tato situace trvá delší dobu, získává dítě pocit moci v rodinné hierarchii, který působí obtíže jemu samému i rodině (Giger a Davidhizar, 2004). MÍSTO NÁBOŽENSTVÍ V ŽIVOTĚ JEDINCE
Náboženství je organizovaný systém uctívání. Náboženství obsahuje základní vyznání víry, rituály a praktiky. Náboženství mají často vlastní pravidla chování, aplikovatelná v každodenním životě. Náboženský vývoj jedince se vztahuje na přijetí specifických názorů, hodnot a pravidel chování a rituálů (Kozierová et al., 1995). Vietnamská historie je charakterizována náboženskou tolerancí, s výjimkou období těsně před převzetím moci Francouzi, kdy byli křesťané podezříváni ze špionáže. V poslední době zastává vietnamská vláda oficiálně pozici náboženské tolerance a většina řízení v této oblasti bývá přenechávána místním úředníkům. Vietnamské myšlení a praktiky silně ovlivnila kombinace tří hlavních náboženství z Číny, která se stala součástí vietnamské kultury v uplynulých staletích: buddhismus, konfucianismus a taoismus. Buddhismus je považován spíše za organizovanou ortodoxnost než za stav duše a prosazuje tzv. Čtyři ušlechtilé pravdy, které učil Buddha: (1) život je utrpení, (2) utrpení je způsobováno touhou, (3) utrpení se lze vyhnout tím, že se člověk vyhne touze, a (4) aby se člověk vyhnul touze, musí kráčet po osminásobné cestě (Giger a Davidhizar, 2004) Konfucianismus je etický kód a zdůrazňuje hierarchii společnosti, uctívání předků a úctu k věku, zvykům, učiteli a rodině. Taoismus pocházející od slova „tao“ neboli „cesta“ vznikl v 6. století před naším letopočtem a je tvůrčím principem, který řídí fyzický vesmír. Když mají věci možnost ubírat se svým přirozeným směrem, pohybují se směrem k harmonii a dokonalosti. Proto by se jedinci měli snažit splynout s přírodním světem, a ne se snažit ho dobývat. V minulém století vznikly ve Vietnamu dvě menší náboženské sekty, Cao Dai a Hoa Hao (harmonie), které dnes mají dohromady asi 3 miliony stoupenců. Další systém víry, animismus, má i dnes silný vliv mezi horskými kmenovými skupinami. Zahrnuje praktiky pro jednání s démony, Kontakt 1/2006
39
OŠETŘOVATELSTVÍ
zlými duchy, rozzlobenými bohy a prvky přírodního světa (Giger a Davidhizar, 2004). Historie křesťanství ve Vietnamu sahá do šestnáctého století. První katolický misionář přišel do Vietnamu v roce 1513 a jezuité se sem dostali počátkem 17. století. Protestanti přišli počátkem 20. století. Dnešní křesťané čítají ve Vietnamu přes 2 miliony stoupenců. Buddhisté (spolu s mnoha Vietnamci, kteří se považují za buddhisty díky praktikám souvisejících s jejich předky) zahrnují přibližně dvě třetiny obyvatel 79milionové země. Mnozí Vietnamci se po změně vlády v roce 1975 hlásí k východnímu i západnímu náboženství (Müllerová, 2004). Mnohé názory a praktiky týkající se smrti jsou tak vetkány do vietnamského života, že je obtížné je rozdělit na náboženský nebo kulturní koncept. Důležitým aspektem synovské piety a rodinné věrnosti je závazek, který trvá i po smrti: dodržování výročí úmrtí, shromažďování v rodinném domě a u oltáře a čištění hrobek předků. Pro buddhisty existují zvláštní zvyklosti, zahrnující obvykle složité rituály na 100 dní a jeden a dva roky po smrti (Andrews a Boyle, 2003). Vzpomínky na zesnulé předky vrcholí v Den vzpomínek, což je den, který je každoročně vyhrazován pro uctění dané osoby, a ve výročí dne, kdy rodinný příslušník zemřel. Den vzpomínek je ve většině vietnamských rodin důležitější než narozeniny. Barvou smutku je bílá nebo černá a v době smrti a v následujícím období mohou členové rodiny nosit černé oblečení. Někteří členové rodiny nosí v případě úmrtí rodinného příslušníka po určitou dobu pouze tradičně černý pásek na rukávu nebo kousek černé látky připíchnutý na košili nebo blůze. Ve Vietnamu je preferován tradiční kostrový pohřeb, ale praktikuje se i kremace. Hlavně u starších lidí se volí kremace, aby bylo možno převézt popel zpět do Vietnamu a pohřbít ho poblíž rodiny, což je velmi důležitý slib či závazek, který je třeba ze strany pozůstalých splnit. Podle některých lidí se duše milované osoby osvobodí pouze správným dodržováním starých tradic, a proto jsou tradice po smrti podstatnou rodinnou povinností a známkou úcty (Leininger, 1995). HODNOTY
Nejdůležitějšími hodnotami ve vietnamské kultuře jsou úcta a harmonie, které jsou založeny na třech hlavních systémech náboženské víry, které vládnou v zemi. Síla synovské piety v kultuře vyjadřuje v mnoha směrech hlavní hodnotu v celém životním cyklu. Úsilí o zachování harmonie ovlivňuje způsob života kultury od nejvyšších vládních kruhů po nejodlehlejší vesnice, od zacházení 40
Kontakt 1/2006
s informacemi po přístup ke světovým konfliktům. Může se odrazit i na rozhodování o zdravotní péči. Rodiny někdy nejsou příliš ochotny se ve skupině dělit o špatné zprávy. Členové rodiny spíše akceptují rozhodnutí přijatá rodinou, protože jsou přesvědčeni, že rozhodnutí bylo přijato pro celkové dobro. Klienti jsou proto někdy ochotnější tiše snášet utrpení nebo bolest, aby nezpůsobovali rodině problémy nebo nepříjemnosti. Srovnáme-li hodnoty běžné pro orientální neboli východní systém, který se nachází ve Vietnamu, a occidentální neboli západní systém, je zřejmá povaha a rozsah akulturačních úkolů, které stojí před Vietnamci, když musí tyto dva systémy skloubit. Je zřejmé, že se nejedná o lehkou úlohu, která před Vietnamci žijící ve většinovém západní kulturním prostředí stojí (Andrews a Boyle 2003). Implikace pro ošetřovatelskou péči: kvůli vysoké prioritě úcty, harmonie, synovské piety a materiálního sdílení ve většině vietnamských rodinných systémů plní bezprostřední i rozšířená rodina významnou roli při poskytování citové, fyzické a ekonomické podpory vietnamskému pacientovi. Během nemoci jsou často zvyklí na velká rodinná shromáždění. Pocit podpory ze strany rodiny vyvažuje stres způsobený nemocí a cizím prostředím zdravotnického zařízení. Kulturně kompetentní sestra by měla do plánování péče a do pomoci s péčí, kdykoli to bude možné, zapojit i členy rodiny. Pokud klient neumí česky, rodina obvykle ocení, požádá-li sestra někoho, aby zůstal s klientem a sloužil jako překladatel. Ve většině případů je třeba řešit komunikaci o plánu péče, potřebných právních dokumentech nebo preferenci možností léčby s osobou, kterou určí rodina. Je-li využíván tlumočník, je třeba dopřát rodině dost času na to, aby porozuměla možnostem léčby. Hodnota úcty a harmonie může způsobit neochotu říci rodinným příslušníkům klienta skutečnou diagnózu nebo prognózu, obzvlášť pokud jsou starší. Je třeba počítat i s tím, že rodina může například požádat, aby klientovi nebyla sdělována diagnóza nevyléčitelné choroby (Leininger, 1995). Kromě potenciálního narušení harmonie ve skupině se někdy rodinní příslušníci mohou domnívat, že diagnóza uspíší smrt a způsobí, že se pacient předčasně vzdá. Podle mnoha buddhistů určuje okamžik příchodu smrti karma. Tato orientace způsobuje, že podepisování informovaného souhlasu a předběžných pokynů může být považována za přinejmenším matoucí a v nejhorším případě za zcela irelevantní. Sestra by měla respektovat, že starší pacient může odsunovat podpis takovýchto dokumentů, dokud nepřijde určený
ORIENTACE V ČASE
Vietnamská kultura má několikatisíciletou tradici a tato starobylost se odráží i v časové orientaci. Důraz je kladen na předky a jejich přání, vzpomínky a hroby. Většina Vietnamců se orientuje na časové představy v cyklech, událostech nebo příhodách. Jelikož mnoho vietnamských jedinců, dokonce i těch, kteří nevyznávají buddhismus, alespoň trochu věří v reinkarnaci, není pro ně čas ani tak pevný bod (tady a pryč) jako spíše navracející se realita. Jinými slovy, existoval včerejšek, existuje dnešek a bude existovat zítřek... což bude ve skutečnosti dnešek, po němž bude následovat zítřek... a tak dále. Toto přesvědčení má za následek méně stresující a méně časově uvědomělé tempo, než jaké je běžné u nás. Pozdní nebo předčasný příchod není považován za žádný problém (Gruber a Davidhizar, 2004). Implikace pro ošetřovatelskou péči: sestra by si měla uvědomit, že koncept prevence chorob vyžaduje orientaci na budoucnost i na přítomnost. Prevence nemocí je obtížný koncept, pokud člověk nemá vědecké znalosti chorobných procesů. Sestra by si měla také uvědomit, že klienti vietnamského původu si mohou myslet, že v utrpení hraje velkou roli osud a že mohou nemoc snadno považovat za výsledek duchovního selhání nebo trest. Souhlas s očkováním dětí, s provedením výtěru nebo mamogramu nebo i jen vyhledání běžné lékařské péče může být u příslušníků vietnamské komunity ovlivněno mnoha faktory, včetně časové orientace. Nedodržování doby schůzek může být často způsobeno jinými faktory než časovou orientací. Částečně může být nedodržení způsobeno neporozuměním ústnímu sdělení nebo sdělení na kartičce prohlídek nebo neschopností přečíst si instrukce. Sestra musí pečlivě kontrolovat kartičku prohlídek a zadávané pokyny, aby se ujistila, že klient všemu rozumí. Dostane-li klient telefonní číslo, aby si zavolal kvůli prohlídce nebo pomoci, je důležité ujistit se, že klient má k dispozici telefon, umí ho používat a má správné telefonní číslo kliniky. Přijít včas na kliniku může pro klienta vietnamského původu znamenat složitý proces, když zvážíme obvyklý pracovní rozvrh vietnamských domácností, přepravu autobusem nebo metrem, péči o děti, kterou musí zajistit ti, kteří zůstávají doma. Časová orientace přispívá i k frustraci sestry, snaží-li se zjistit chronologický přehled průběhu nemoci. Obzvlášť Vietnamci z venkova používají
OŠETŘOVATELSTVÍ
člen rodiny. Pochopení hodnot každého jednotlivého klienta a rodiny je zásadní pro poskytování kulturně kompetentní péče.
někdy k označení časových okamžiků životní události jako narození, sňatky nebo úmrtí spíše než konkrétní data z kalendáře. Někdy může sestra objasnit historické události tím, že se na některou z těchto událostí přímo odvolá: „Začaly vám tyhle žaludeční bolesti, než zemřel váš manžel, nebo teprve po jeho smrti?“ TERITORIALITA A OSOBNÍ PROSTOR
Představy o prostoru jsou ve vietnamské kultuře hluboce zakořeněny. Pro tradiční Vietnamce patří aktivity intimní zóny do soukromí. Držení rukou na veřejnosti, obzvlášť s příslušníky opačného pohlaví, je považováno za nevkusné. Rovněž objímání nebo citové doteky na veřejnosti, a to i mezi blízkými přáteli nebo členy rodiny, uvádí tradičního Vietnamce do rozpaků. Představy o prostoru rovněž ovlivňují názory Vietnamců na péči poskytovanou ženám. Do počátku 20. století se tradiční léčitelé nesměli dotýkat těla svých klientek s výjimkou zjišťování tepu. Pacientka měla sama na figuríně ukázat, kde má problémy. Ve vietnamské komunitě se negativně staví k vyšetření pánevní oblasti u neprovdaných mladých žen. Během osobních a sociálních vztahů se Vietnamci většinou cítí lépe při větším odstupu. Sociální výměna obvykle nezahrnuje jiný fyzický kontakt než podání ruky, které může být používáno mezi muži (Leininger a McFarland, 2004). Pro životní prostor je charakteristické, že rozšířené rodiny žijí pohodlně v poměrně malých prostorách. Mírné nebo teplé klima umožňuje, aby bylo mnoho rodinných činností vykonáváno venku. Kuchyň bývá často oddělena od zbytku domu a dvě nebo tři hlavní místnosti slouží současně jako obývací pokoje i ložnice. I v prostorných domech členové rodiny často nejraději tráví většinu času ve vzájemné blízkosti. Na vietnamském venkově jsou domy obvykle uspořádány do komunit a vesnic, kde vždy stojí několik domů poblíž sebe. Implikace pro ošetřovatelskou péči. Pečuje-li sestra o klienty vietnamského původu, měla by vědět, jaký vliv může mít prostor na péči o klienta. Měla by si například uvědomit, že má-li být ženě vyšetřena pánevní oblast, je důležité, aby jí tlumočnicežena pečlivě vysvětlila, proč je nutné to, co se bude dělat. Tlumočnice-žena by pak měla s klientkou zůstat i během vyšetření. Pokud se sestra dotkne hlavy klienta vietnamského původu omylem, nebo pokud se jí musí dotknout v rámci péče, a klient je přesvědčen, že je hlava posvátná, měla by se sestra dotknout také opačné strany hlavy nebo ramene (a tím zabránit úniku životní síly). Sestra by si měla také uvědomit, že tření zad od cizího člověka může u příslušníka vietnamské Kontakt 1/2006
41
OŠETŘOVATELSTVÍ
komunity vyvolávat nepříjemný pocit. Sestra by proto měla tření zad zahrnovat do ošetřovatelské péče jen velmi obezřetně (Andrews a Boyle, 2003). DUŠEVNÍ ZDRAVÍ
Vietnamci věří, že nervový systém je zdrojem všech duševních a fyzických aktivit. Když dojde k poruše duševní nebo fyzické aktivity, je proto za její hlavní příčinu považován právě nervový systém. Neurózy jsou nazývány „slabosti nervů“ a tento termín označuje mnoho druhů úzkosti, deprese, únavy nebo mentální retardace. Psychózy jsou známy jako „rozbouřené nervy“, což přesněji odráží klientovo chování nebo pocity. Termín psychiatr nebo mentální lékař nemá přímý překlad do vietnamštiny. Nervový lékař je o něco lepší, ale nejlépe klient pochopí vysvětlení „odborník, který léčí bláznivé lidi“. Ve Vietnamu často vládl jistý optimismus vzhledem k většině nemocí postihujících nervy a jejich léčbě lidovými prostředky – nervovými toniky pro posílení slabých nervů nebo uklidňujících léků pro zmírnění vnitřních zmatků. Snad nejdůležitějším individuálním faktorem v přístupu k psychiatrické péči u Vietnamců je kulturní vzorec snahy udržet rodinné psychiatrické problémy v rodině a řešit je, pokud to jde, vlastními silami. Hodnota „zachování tváře“ je v tradici stále přítomna a klienti se snaží nehovořit o emocích a neprojevovat je, obzvlášť vůči cizím lidem. Účinným léčebným programem může být práce s tradičními lékaři a léčiteli, pokud je takový druh spolupráce možný a nemoc nemá psychotické příčiny. Jinak osoby s duševními problémy jen zřídkakdy navštíví zdravotnické zařízení, dokud jejich problémy nenabyly kritických rozměrů. Ve Vietnamu, ať starší člen rodiny měl, či neměl symptomy demence, nebylo obvykle pochyb o tom, že zůstane doma a že se o něj ostatní postarají (Giger a Davidhizar, 2004). CITOVÉ A PSYCHOLOGICKÉ PROJEVY STRESU
Vietnamci jsou zvyklí řešit životní problémy v rámci rodiny/komunity. V situaci uprchlíka nebo imigranta je rodina a komunita (obzvlášť bez starších členů) často nekompletní nebo zcela chybí, což přispívá k častým pocitům dezorganizace, bezmocnosti nebo izolace. Na jedné straně se uprchlík těší na svobodu, aby mohl přijímat nezávislá rozhodnutí, na druhé straně se musí vypořádat s neočekávanou nejistotou a osamělostí. Ve vietnamských komunitách se často projevuje úzkost a deprese, která často znamená vážný handicap pro jejich sebelepší úspěchy při navykání na
42
Kontakt 1/2006
nový domov (Spector, 2004). Rodiny prodělávají akulturaci společně, ale její členové reagují na akulturaci individuálně. To je obzvlášť zřejmé v rozšířené rodině, kde se pod bdělým okem ustaraných starších členů začínají projevovat větší problémy, když děti dorůstají a začínají přijímat hodnoty hostitelské kultury. Obecný vzor smíření a adaptace, který prožívá mnoho osob při kulturním přizpůsobení v imigraci, můžeme charakterizovat následovně: 1. stadium – v prvních několika měsících vládne pozitivní postoj s velkými nadějemi; energie se zaměřuje na jazyk, zaměstnání a plnění základních potřeb. Vzrušení z nového fyzického prostředí a „věcí“ pomáhá potlačit bolest z různých ztrát. 2. stadium – období „psychologického příchodu“ probíhá 6 až 18 měsíců po imigraci, kdy si člověk uvědomuje ztráty a začíná si „idealizovat“ minulost. Běžná je postraumatická stresová porucha a normální napětí v běžném rodinném životě je zveličováno. Často se vyskytují mezilidské konflikty. Dalšími symptomy mohou být pocity beznaděje, akutní stres a žal, vyčerpanost a nestabilní nálady. Toto období může být přechodné nebo dlouhodobé, mírné nebo závažné, a zřejmě se vyskytuje bez ohledu na to, kolik se člověku dostává pomoci nebo podpory. Obvykle je to velmi frustrující období pro sponzory a „pomocníky“, kteří mají pocit, že nedokáží pomoci. Během tohoto období bývá častá i somatizace. 3. stadium – zhruba po 18 až 24 měsících je člověk schopen přeformulovat žal a začít řešit nutné úkoly. Už si tolik neidealizuje minulost a začne se snažit pomáhat těm, které nechal ve vlasti. Adaptace postupuje rychleji, protože staré způsoby přizpůsobování jsou nahrazovány novými. Vzniká nová autoidentita (Giger a Davidhizar, 2004). ZÁVĚR
Zvyky, hodnoty, zdravotní názory a praktiky klientů vietnamského původu jsou pro české zdravotnické profesionály někdy neobvyklé, ale přesto je třeba je rozhodně zohlednit. Většina dospělých z vietnamské minority si uchovala jistou víru v lidovou medicínu, která ovlivňuje nejen vysvětlování příčin symptomů, ale i druh vybírané léčby. Sestra, která se seznámí s těmito názory a pochopí je, bude poskytovat efektivnější ošetřovatelskou péči a lépe usnadní pacientovi zvyknout si na nový zdravotnický systém. Proto je velice žádoucí, abychom multikulturnímu ošetřovatelství věnovali dostatečnou pozornost již v kvalifikační přípravě sester a vhodnými didaktickými metodami vedli studenty k dosažení těch vědomostí a dovedností,
„Zajištění efektivní, kulturně diferencované ošetřovatelské péče pro vietnamskou a čínskou minoritu v České republice“. Cíle výzkumného projektu směřují k zajištění
holistické péče těmto našim spoluobčanům v případě potřeby na takové úrovni, která odpovídá potřebám vycházejících z jejich odlišného společensko-kulturního prostředí původu. * Publikace se vztahuje k řešení grantového projektu NR/8473-3, který je realizován za finanční podpory IGA MZ ČR.
OŠETŘOVATELSTVÍ
které potřebují pro práci s klienty/pacienty z různých kultur. K pochopení zvláštností uspokojování potřeb v určitých minoritních skupinách nenásilnou formou můžeme motivovat budoucí sestry moderním způsobem výuky orientovaný na studenta (Trešlová, 2005). K tomu, aby sestry a studenti ošetřovatelství měly co nejvíce informací o vietnamské minoritní skupině, bychom chtěli přispět naším výzkumným projektem s názvem
LITERATURA ANDREWS M. M., BOYLE J. S.: Transcultural Concepts in Nursing Care. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2003. FARKAŠOVÁ D. A KOL.: Ošetrovateľstvo – teória. Martin, Osveta, 2001. GIGER J. N., DAVIDHIZAR R. E.: Transcultural Nursing. Mosby, Philadelphia, 2004. IVANOVÁ K. ET AL.: Multikulturní ošetřovatelství I. Praha, Grada, 2005. KOZIEROVÁ B. ET AL.: Ošetrovateľstvo. 1. díl. Martin, Osveta, 1995. LEININGER M. M., MCFARLAND M. R.: Culture Care Diversity and Universality. Jones and Barlett Publisher, Sudbury, 2004. LEININGER M.: Transcultural Nursing: Concepts, Theories, Research and Practices. McGraw-Hill, New York, 1995. MÜLLEROVÁ P.: Vietnam. Libri, Praha, Libri, 2004. SPECTOR R. E.: Cultural Diversity in Health and Illness. Pearson Education. New Persey, 2004. TREŠLOVÁ M.: Možné didaktické metody při výuce ošetřovatelských předmětů. Kontakt 3-4: 259-261, 2005.
Valérie Tóthová a Gabriela Sedláková
[email protected]
Kontakt 1/2006
43
OŠETŘOVATELSTVÍ
KOGNITIVNÍ ANALÝZA VÝZNAMNÝCH ČINITELŮ TERAPEUTICKÉ ÚČINNOSTI ORGANIZACE ANONYMNÍCH ALKOHOLIKŮ
Cognitive analysis of important factors of the therapeutic efficacy of the organization of Anonymous Alcoholics 8: 1 - 200, 2006 ISSN 1212-4117
Roman Pešek 1,2, Květoslava Kotrbová 1,2, Oto Masár 3,4, Vladimír Vurm 2 1Kontaktní
a doléčovací centrum pro drogovou závislost, o. s. Háječek, České Budějovice univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra veřejného a sociálního zdravotnictví 3Fakultná nemocnica v Nitre, Klinika anesteziológie a intenzívnej medicíny 4Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva 2Jihočeská
Summary The article deals with the self-help community of Anonymous Alcoholics (AA). In the first part of the communication, the definition of the community of the AA is presented, its history is briefly mentioned and the current state of the AA in the world, in the Czech Republic and in České Budějovice is outlined. Two frequently considered myths associated with the AA are questioned. The course of AA meetings is analyzed from the substantial and formal standpoints and several notes are presented concerning the basic program of the AA, based on twelve steps. The second part of the text deals with the rational analysis of certain main diagnostic recommendations, which help the alcoholics to maintain the sobriety. Therapeutic mechanisms are subsequently analyzed, which exert positive effects within group meetings of the AA. In the conclusive part of the article, problems of the relapse in members of the AA are discussed and certain data are presented concerning drug-dependent clients and pathological gamblers, who participate in the AA meetings. Key words: anonymous alcoholics (AA) – meeting of AA – program of AA – factors of therapeutic efficacy in AA Souhrn Článek se věnuje svépomocnému společenství Anonymních alkoholiků (AA). V první časti písemnosti je zmiňovaná definice společenství AA, ve stručnosti je připomínán historický vývoj a současný stav AA ve světě, v České republice a v Českých Budějovicích. Zpochybňovány jsou dva frekventované mýty, které jsou spojovány s AA. Z obsahového a formálního hlediska je analyzován průběh mítinků AA a několik poznámek se dotýká základního programu AA, který je postavený na dvanácti krocích. Druhá část textu se zabývá racionální analýzou některých hlavních terapeutických doporučení, která pomáhají alkoholikům udržovat se ve střízlivosti. Následně jsou rozebírány terapeutické mechanismy, které pozitivně působí v rámci skupinových mítinků AA. V závěrečné části článku je diskutována problematika recidivy u členů AA a jsou uváděné některé poznatky, které se týkají drogově závislých klientů a patologických hráčů, jež se mítinků AA účastní. Klíčová slova: anonymní alkoholici (AA) – mítink AA – program AA – faktory terapeutické účinnosti AA
ÚVOD je „společenství mužů a žen, kteří spolu vzájemně sdílejí své zkušenosti, sílu a naděje v tom, že mohou vyřešit svůj společný problém a pomoci ostatním k uzdravení z alkoholismu. Jediný požadavek pro členství je snaha přestat pít. Členové AA neplatí členské příspěvky, organizace AA je soběstačná prostřednictvím vlastního dobrovolného přispění. AA Anonymní alkoholici (AA)
44
Kontakt 1/2006
nejsou spřízněni s žádnou sektou, denominací, politickou stranou, organizací nebo institucí. Nechtějí se angažovat ve sporných záležitostech a žádné veřejné záležitosti ani nepodporují, ani se proti nim nestaví. Primárním cílem členů AA je zůstat střízliví a pomáhat ke střízlivosti ostatním alkoholikům“ (A.A.W.S. 1995). Článek se zabývá racionální analýzou podstatných činitelů, které způsobují relativně vysokou
HISTORIE A SOUČASNOST AA – SVĚT, ČR A ČESKÉ BUDĚJOVICE Organizaci Alcoholics Anonymous založili v USA v r. 1935 dva muži závislí na alkoholu. AA mají v současnosti více než 2 miliony členů a setkávají se především na tzv. mítincích AA ve více než 95 tisících skupin ve 141 zemích světa (A.A. Praha, 2005, Nešpor, 2002). Od r. 1990 stabilně funguje toto svépomocné společenství i v ČR, kde v současné době provozuje činnost na 30 skupin AA ve 20 městech (např. Praha, Ostrava, Plzeň, Pelhřimov, Tábor, Soběslav, Písek). Místní skupiny AA mají zpravidla svá pojmenování jako např. „Antracit“, „Funguje to“, „Našli jsme se“, „Nová cesta“, „Lužnice“, „Jak to vidí Bill“ (A.A. Praha, 2005). Od začátku října r. 2004 probíhají 1krát týdně mítinky AA také v Českých Budějovicích (ČB), v podvečerních hodinách v prostorách Kontaktního a doléčovacího centra pro drogovou závislost, o. s. Háječek. Do současné doby (září, 2005) ve zmíněném zařízení proběhlo 46 mítinků místní skupiny AA, která nese název „Střízlivý život“. Alespoň 1krát mítink navštívilo 26 osob, z toho 13 mužů, 7 žen a 6 hostů. Průměrně se mítinků účastní 6 osob. OBVYKLÉ MÝTY SPOJENÉ S AA AA jako forma hospodského posezení Pojmenování „Anonymní alkoholici“ může vyvolávat různé zkreslené představy o povaze AA. Lze se setkat např. s tím, že si někteří lidé, především z laické veřejnosti, pod názvem AA mohou představovat osoby, které nadužívají alkohol a na mítinky AA přicházejí proto, aby si o svých zážitcích z opilosti vyprávěli. To je nesmysl. Drtivá většina účastníků mítinků AA jsou lidé, kteří různě dlouhou dobu od alkoholu plně abstinují. Nicméně je třeba říci, že zkreslené představy o AA nemusí vyvolávat jenom nízká úroveň znalosti o AA, ale také vlastní úsporné pojmenování AA. Svým způsobem by mohlo být vhodnější a přesnější pojmenování „AAA“, tedy „Anonymní abstinující alkoholici“.
OŠETŘOVATELSTVÍ
terapeutickou účinnost společenství AA směrem k jeho členům, jež se potýkali nebo se stále ještě potýkají s problémy ve spojení s užíváním alkoholu. Zdrojem uvedených poznatků jsou informace z tematizované literatury a jednoroční osobní zkušenost z českobudějovických mítinků AA a z celorepublikového setkání členů AA, které proběhlo v Želivi ve dnech 3. - 5. června r. 2005. Těchto akcí se autoři článku účastnili jako tzv. hosté.
AA jako náboženská sekta Další frekventovanou pověrou je to, že společenství v sobě obsahuje sektářské prvky. Během mítinků AA často padá slovo Bůh. Mimo jiné z toho důvodu, že formální schéma organizace AA je převzato z USA a je obecně známou skutečností, že Američané jsou mnohem méně nábožensky vlažní než Češi, Moravané a Slezané. Ale např. v ČB je naprostá většina členů AA založených materialisticky, jsou to agnostici. Obecně lze říci, že každý člen AA má svou vlastní představu Boha. Někdo hovoří o vyšší síle, pro jiného představuje Boha vlastní společenství nebo mítink AA. Lze tvrdit, že pro členy AA není pojem Boha otázkou víry, nebo nevíry, ale spíš pragmatickou otázkou toho, co funguje, co dotyčnému pomáhá získat abstinenci a udržet se v ní. Dále je třeba podotknout, že členství v AA je plně dobrovolné a neexistují žádné rizikové faktory, které by směrem k AA jeho členy zavazovaly a rizikovým sektářským činitelem zajisté není jediný společný cíl všech členů AA, tj. přestat pít a udržet si střízlivost. STRUKTURA A PRŮBĚH MÍTINKU AA Mítink AA je v podstatě psychoterapeutické skupinové sezení, které je tematicky, racionálně a nedirektivně orientované. Na určitou omezenou dobu se z členů místní organizace AA volí sekretář, který mítink AA zahajuje (uvítání, základní charakteristika AA - preambule AA, vzájemné představení přítomných členů, přečtení 12 kroků a 12 tradic AA, stanovení tématu a času pro daný mítink). Sekretář taktně moderuje průběh mítinku a také ho formálně ukončuje (přísliby AA, určení účastníka, který umyje použité nádobí atd.). Mítink končí společnou modlitbou, kterou si AA vypůjčili od sv. Augustina: „Bože, dej mi klid přijmout to, co změnit nemohu, odvahu změnit to, co změnit mohu a moudrost jedno od druhého rozpoznat.“
Účastníci se během mítinků AA oslovují křestním jménem s dodatkem „alkoholik“. Vždy předtím, než někdo z přítomných začne hovořit ve vztahu ke zvolenému tématu (např. o některém z 12 kroků AA), se takto představí a ostatní účastníci ho pozdraví, např. „Ahoj Bohouši“. Dodatek „alkoholik“ má účastníkovi připomínat (kognitivně přeloženo): „Nemám (ztratil jsem) schopnost kontrolovaným způsobem pít alkohol.“ Účastníci mítinku mluví jen tehdy, když chtějí, hovoří pouze sami za sebe a o sobě a vzájemně si neskákají do řeči. Když účastník domluví, ostatní mu za to poděkují. Pokud se jedná o otevřený mítink AA, má na mítink přístup i člověk, který s alkoholem problémy nemá (rodinný příslušník člena AA, terapeut, student apod.) – tito účastníci jsou Kontakt 1/2006
45
OŠETŘOVATELSTVÍ
„hosty“ a nemají možnost na mítinku mluvit. Pokud se jedná o uzavřený mítink, mají na něj přístup pouze členové AA. Dodržování formální struktury mítinku je z terapeutického hlediska důležité. Alkoholici se tak učí trpělivosti (pravidlo: „neskákat druhému do řeči“) a určité disciplíně (formální úvod, vzájemné oslovování, formální závěr, dodržování času). Pevná struktura mítinku AA je potřebná rovněž z hlediska obsahového: „Když je vědro děravé, tak z něj vytéká voda.“ Pokud se nedodržují základní formální pravidla pro průběh mítinku AA, zvyšuje se riziko toho, že jeho účastnící začnou odbíhat od stanoveného tématu k tématům vedlejším, terapeuticky nepodstatným a z mítinku se může stát jakási náhražka hospodského tlachání. Z praxe je známo, že již několik místních organizací AA v ČR se rozložilo právě z tohoto důvodu.
PROGRAM AA ZALOŽENÝ NA 12 KROCÍCH
12 kroků AA je „řada zásad duchovní povahy, které v případě, že se uskutečňují jako způsob života, mohou potlačit posedlost pitím a umožnit trpícímu stát se znovu šťastným, užitečným a plnohodnotným člověkem“ (A.A.W.S., 2000). Tyto terapeutické zásady byly sepsány prvními členy AA na základě jejich osobní zkušenosti z abstinence. 12 kroků AA (viz Příloha 1) bylo poprvé publikováno v r. 1939 a podle K. Nešpora (2002) se tento program používá k léčbě dalších asi 100 nemocí, především v rámci obdobných svépomocných společenství jako jsou např. Narcotics Anonymous, Cocaine Anonymous, Marijuana Anonymous, Smokers Anonymous, Gamblers Anonymous, Food Anonymous, Workaholics Anonymous aj. Obsahem většiny z 12 kroků AA jsou určité spirituální principy, které nabádají alkoholika k pokoře, sebezpytování, odevzdání některých jeho problémů do rukou Boha, jak on sám Ho chápe. Z teoretického hlediska je možné říci, že postupné naplňování jednotlivých kroků AA může u člena AA způsobovat jistý duchovní růst a tím se v rámci konkordantního bio-psychosocio-spirituálního modelu člověka mohou zároveň pozitivně ovlivňovat i jeho dimenze biologická, psychická a sociální. Lze uvažovat i o tom, že mnoho alkoholiků může vykazovat znaky závislostního typu osobnosti a určitá závislost na Bohu, jak Ho chápe on sám, mu do jisté míry může nahrazovat závislost na alkoholu – jak uvedl ve vztahu k sobě jeden člen AA.
46
Kontakt 1/2006
NĚKTERÉ POZNANÉ MECHANISMY TERAPEUTICKÉHO ÚČINKU AA Stručný přehled některých mechanismů, kterými lze částečně vysvětlit příznivé působení AA, uvádí K. Nešpor (2002). Uveďme si některé z nich: Změna a posílení sítě kladných sociálních vztahů Společenství AA, resp. mítinky AA mohou být pro účastníka vhodným zdrojem seznámení se s novými přáteli, kteří mají podobné problémy, společný zájem a cíl. To je důležité zejména pro ty členy AA, kteří mají většinou jenom rizikové známé, jež pijí alkohol (Humphreys et al., 1999, Longabaugh et al., 1998). Některým osamělým1 abstinujícím alkoholikům poskytuje společenství AA zdroj psychologické podpory přinejmenším do té doby, než si vytvoří nové a zdravější mezilidské vztahy. Poznámka 1 Během skoro ročního fungování mítinků AA v našem zařízení jsme, mj. na základě výpovědí účastníků v rámci mítinků AA a individuálních terapeutických konzultací s nimi, vytvořili seznam kognitvních a behaviorálních metod, které lze využít pro zvládání pocitů osamění (viz Příloha 2).
Učení se užitečným psychologickým a sociálním dovednostem V organizaci AA si členové vzájemně předávají a vysvětlují užitečné dovednosti potřebné pro zvládání různých problémů spojených s alkoholismem. Psychologické dovednosti se týkají např. zvládání bažení, zvládání rizikových myšlenek a emočních stavů. Sociální dovednosti zahrnují např. zvládání interpersonálních problémů, asertivitu, racionální plánování času, strukturované řešení problémů aj. Soustavné posilování motivace Účastník mítinku, který začíná abstinovat, nachází ve společenství pozitivní modely chování, které pozoruje a může je napodobovat. Naproti tomu ti, kdo abstinují déle, jsou pozitivně motivováni respektem, který jejich motivace vyvolává, a rovněž jim pomáhá i negativní motivace vyplývající z toho, že jsou soustavně konfrontováni s problémy, které alkohol působí novým členům, popř. členům, kteří recidivovali, a tyto problémy se často podobají tomu, co dříve zažívali oni. Urychlení procesu přijetí problému a oslabení pocitu stigmatizace U nových členů AA, u kterých zpravidla ještě nějakou dobou doznívají problémy spojené s alkoholem, se urychluje proces přijetí vlastního problému s alkoholem a tito lidé se rychleji zapo-
KOGNITIVNÍ ANALÝZA NĚKTERÝCH TERAPEUTICKÝCH DOPORUČENÍ, KTERÁ VYUŽÍVAJÍ AA
Abstinovat právě dnes Toto doporučení je totožné s tzv. 24 hodinovým programem a vychází z klinické zkušenosti, která říká, že představa „abstinovat navždy“ je před vstupem do léčby nebo na jejím počátku pro řadu klientů nesnesitelná, i když na ní řada terapeutů mylně trvá (Vobořil a Kalina, 2003). Pro kognitivní vysvětlení rady „abstinovat právě dnes“ lze použít následující příměr: Dlouhodobou abstinenci lze přirovnat k dlouhé, např. 30 kilometrové pěší cestě domů v dešti a chladu. Když se chodec dívá jen před sebe a vidí někde v dáli a pouze matně konečný cíl své cesty (abstinujícího alkoholika mohou v této souvislosti obtěžovat negativní myšlenky jako např.: „…to je hrozný, už nikdy do konce života se nebudu moci napít alkoholu…“),
cesta utíká pomalu, a to může být velmi frustrující a demotivující. Pokud si však chodec cestu rozdělí na malé úseky, např. „k tamtomu stromu…“ (abstinující alkoholik: „…jenom dnes se nenapiji, co bude zítra mě zase tolik nezajímá, až to přijde, tak to budu řešit…“), po dosažení těchto dílčích kroků se
odmění, např. chutnou svačinou (např. návštěvou mítinku AA), k tomu ještě najde a zaměří se na nějaké výhody z cesty, např. „…poznám po cestě spoustu nových zajímavých míst...“ („…během své abstinence poznám spoustu nových zajímavých lidí, kteří jsou na tom stejně jako já, poznám, dozvím se mnoho užitečných informací a naučím se těšit z výhod, které už vyplývají nebo budou vyplývat z mé abstinence…“), a stanoví si
nějakou větší odměnu po dosažení konečného cíle, na kterou se těší, např. „…dám si teplou koupel, dobrou večeři, podívám se na pěkný film...“ („…budu pomáhat jiným trpícím alkoholikům, budu se těšit ze své střízlivosti jako Lojza, který abstinuje už 36 let…“), tak cesta utíká mnohem příjemněji.
Jak bylo řečeno, pro abstinujícího alkoholika je emocionálně úlevnější a tudíž výhodnější myslet na to, aby bez alkoholu zvládl právě jen stávající den (tj. určitý malý úsek na dlouhé cestě). Je to také z toho důvodu, že tak u něj dochází k určité eliminaci emocionálně nepříjemných myšlenek a katastrofických scénářů směrem do vzdálenější budoucnosti. Pokud se abstinující klient zrovna necítí dobře, může mít myšlenky, např. typu:
„Dnes mi je hrozně blbě, potřebuji si ulevit, mám velkou chuť na alkohol, jestli to bude se mnou takhle pořád vypadat, tak se z toho brzy zblázním, začnu znovu chlastat...“.
OŠETŘOVATELSTVÍ
jují do léčebného procesu. Účast na mítincích AA přirozeně také oslabuje pocity stigmatizace, protože klient zjišťuje, že podobné problémy jako on má i mnoho jiných a normálních lidí.
Takové a podobné myšlenky si klient může na základě vybavení si např. doporučení „abstinovat právě dnes“ nebo „i tohle přejde“ (viz níže) kognitivně restrukturalizovat např. do podoby: „Je pravda, že je mi teď blbě, ale to ještě neznamená, že to bude trvat věčně. Když budu myslet na to, že to lepší už nikdy nebude, je to pro mě nevýhodné už z toho důvodu, že se budu cítit ještě hůř. Zrovna tak vím, že to není pravda, protože mi takhle mizerně už několikrát bylo a přešlo to. I tohle přejde. Důležité je to zvládnout dnes a nenapít se. Co bude zítra, to mě zase tolik nezajímá, až to bude, tak to bude, teprve pak to budu řešit a zvládnu to, jako jsem to zvládnul už minimálně desetkrát předtím…“.
I tohle přejde Zásada upozorňuje na fakt, že bažení po alkoholu má častokrát krátkodobý charakter (např. řádově minuty), a proto často stačí ho jen vydržet (Nešpor a Csémy, 1999). Abstinující alkoholik by si měl uvědomovat, že každá emocionální rozlada má svůj konec, ostatně jako všechno, a že mnoho potíží se často vyřeší uspokojivěji, než si dotyčný v daný okamžik může myslet. Takové uvědomění je ovšem někdy obtížné, protože klienta může negativní emoce rychle „přepadnout“ a natolik ho „pohltit“, že si uvedené doporučení buď nevybaví, nebo si na něj vzpomene, ale už má problém mu dostatečně intenzivně věřit. V této souvislosti mohou být pro klienta užitečné mj. strukturované písemné záznamy v jeho terapeutickém deníku, který má při sobě. V záznamech totiž může vidět, že podobný psychický stav už v minulosti zažíval a že byl konečný. Rovněž si tímto způsobem může vybavit metodu pro zvládání bažení (viz např. Nešpor a Csémy, 1999), kterou již použil a která mu pomohla nepříjemný emocionální stav zvládnout a zkrátit. Nejdůležitější nejdříve Doporučení říká, že ze všeho nejdříve je třeba zachovávat abstinenci. Tím se vytvářejí předpoklady pro řešení problémů v různých oblastech života a pro dosahování dalších životních cílů (Nešpor, 1999). Někteří dlouhodobě abstinující alkoholici nově příchozím říkají: „Nepij a uvidíš, že se tvé problémy začnou řešit samy…“ Je logické, že problémy, které klient racionálně vyhodnotí tak, že je může sám významně ovlivnit, se řeší účinněji se střízlivou hlavou. Stejně tak rozumný a hlavně střízlivý člověk umí lépe rozeznat problém, jehož řešení momentálně moc neovlivní. Přenech to Bohu Tato zásada souvisí s předcházející a má abstinujícího alkoholika chránit před tím, aby se zabýval věcmi, které se nedají změnit. Potom se nebude tak snadno dostávat do rizikových duševních staKontakt 1/2006
47
OŠETŘOVATELSTVÍ
vů, které by mohly předejít bažení (Nešpor a Csémy, 1999). Na závěr mítinku AA jeho účastníci společně pronášejí motlitbu, která s daným doporučením souvisí (viz kap. 4.). Některé záležitosti v lidském životě nejdou aktuálně změnit, a to i kdyby se člověk „rozkrájel“. Může se jednat např. o alkoholismus partnera, o vážné zdravotní postižení dítěte, o některé problémy v zaměstnání apod. Někdy prostě pomůže „nechat to být“, nepít a dotyčný může časem zjistit, že daný problém se vyřeší mnohem příznivěji, než si předtím představoval. Kdyby se však snažil co nejrychleji řešit a vyřešit momentálně neřešitelné, přinášelo by mu to jenom ztrátu energie, času, mnoho frustrace a spoustu negativních myšlenek, představ a emocí, jako jsou např. zlost a smutek. Od takových pocitů by si pak mohl chtít ulevit pomocí alkoholu. V této souvislosti lze klientovi např. doporučit: „Nechte to být, buďte více tady a teď, radujete se z toho, co máte, a netrapte se tím, co nemáte a co nemůžete změnit.“
Snadno to jde Zásada vybízí k nepřepínání se a rozumnému způsobu života, což zvyšuje celkovou odolnost, včetně odolnosti vůči bažení po alkoholu (Nešpor a Csémy, 1999). Z praxe vyplývá, že mnoho alkoholiků má sklony se přetěžovat různými druhy činností, a to jim často způsobuje stres, který se následně stává spouštěčem pro napití se alkoholu s cílem okamžitého uvolnění. Zvláště současná rychlá doba s důrazem na výkon a časté existenční potíže lidí vybízejí k práci na více hodin denně. Potom okamžitá a nenáročná relaxace pomocí alkoholu se stává domněle efektivní. Takový způsob uvolňování však neřeší příčinu, ale důsledek problému a krátkodobá relaxace nebo naopak stimulace alkoholem, která je jako „bičování utahaného koně…“, má v dlouhodobější perspektivě jen negativní důsledky jako závislost na alkoholu, ztrátu výkonnosti, zdravotní, vztahové a pracovní problémy. Někteří alkoholici mají tendence k přetěžování se různými aktivitami rovněž v počáteční době své abstinence, protože nenašli jinou alternativu (to ještě neznamená, že neexistuje) pro naplnění nabytého času, který dříve naplňovali pitím alkoholu. Behaviorální terapeut F. Kanfer doporučovat začínajícím terapeutům zásadu, která s výše uvedeným sloganem přímo souvisí: „Neřežte větev, na niž klient sedí, před tím, než mu přistavíte žebřík.“ - čili neusilujte o odstranění určitého chování (v tomto případě pití alkoholu), dokud se klient nenaučí chovat jinak (Praško a Možný, 1999). Abstinující alkoholik by se měl naučit, mj. pomocí vlastní sebereflexe a zpětných vazeb na 48
Kontakt 1/2006
mítincích AA, jakou zátěž je schopen unést, jak si racionálně a strukturovaně plánovat den, týden, měsíc. Měl by se naučit racionálně testovat domnívanou reálnost svých krátkodobých a dlouhodobých životních cílů, měl by vědět, jak si harmonizovat den (nezáživné činnosti by měl střídat odměnou ve formě příjemných činností 2, nedělat toho moc, ale ani málo). Měl by se naučit asertivním dovednostem, např. různým způsobům odmítání některých požadavků ze strany druhých lidí 3, měl by znát různé relaxační techniky apod. Poznámka 2 Jako téma na mítink AA je možné navrhnout např. „Moje příjemné činnosti ve střízlivosti“ a pro inspiraci lze na úvodní „rozehřátí“ nabídnout např. P. M. Lewinhsonův (1974, 1976) seznam příjemných aktivit upravený podle J. Praška a kol. (1998). Seznam obsahuje 319 konkrétních činností, které jsou pro mnohé lidi potenciálně příjemné. Lewinhson tento seznam vytvořil studiem tisíce osob, které zapisovaly a hodnotily příjemné aktivity a svoji náladu během 30 denního období. Poznámka 3 Tématem na mítink AA mohou být i různé aspekty asertivního chování. Pro inspiraci do diskuse lze nabídnout např. 13 způsobů odmítání nabídky alkoholu podle K. Nešpora (1999) nebo další užitečné asertivní dovednosti podle J. Praška a H. Praškové (2000).
Abstinovat se dá, napodobuj až uspěješ Jedná se o spojení dvou zásad. První slogan říká, že abstinovat, a dlouhodobě, je uskutečnitelné. To také noví členové AA vidí „na vlastní oči“ u svých, v abstinenci „služebně“ starších kolegů, kteří jsou z terapeutického hlediska velmi užiteční, protože fungují jako účinný model zvládajícího chování. Druhá část doporučení značí, že i když někomu mohou připadat osvědčené postupy používané při překonávání alkoholové závislosti podivné a na první pohled i nesrozumitelné (např. 12 kroků AA, různá terapeutická doporučení), vyplatí se je mechanicky dodržovat a napodobovat. Vnitřně přijaty mohou být až později (Nešpor, 1999). Z pohledu kognitivněbehaviorální terapie (KBT) lze zjednodušeně říci, že u klienta je možné kladnou změnu uskutečnit dvěma různými způsoby. Může se měnit jeho myšlení (kognitivní modalita chování), následně a automaticky se mění i jeho pozorovatelné chování (behaviorální modalita chování). Nebo se v první řadě mění jeho viditelné chování (to platí právě pro tuto zásadu AA) a potom se mění i jeho myšlení, které se postupně stává kompatibilní s modifikovaným motorickým chováním. Buď pozitivní Jednou z efektivních strategií prevence a zvládání bažení je uvědomovat si výhody z abstinence (Nešpor a Csémy, 1999). Každé lidské chování,
Sedm/sedm Zásada mluví o tom, že pokud je člověk v krizi nebo začíná abstinovat, měl by navštívit mítink AA sedmkrát během sedmi dní v týdnu, tedy každý den. V tuzemsku je to možné většinou jenom ve větších městech, např. v Praze. V této souvislosti někteří zkušení, dlouhodobě abstinující alkoholici doporučují nováčkům: „Cítíš-li se mizerně, běž na mítink AA, cítíš-li se moc dobře, běž na mítink AA dvakrát tak rychleji…“ Uvedená rada naráží na proble-
matiku bažení. Je známo, že někteří alkoholici mají neodbytné nutkání se napít, aby si ulevili, např. od emoce strachu, smutku nebo zlosti, jiní mohou mít stejně neodolatelnou chuť, když se naopak cítí dobře, mají radost z něčeho, co se jim povedlo (např. získají dobře placené zaměstnání). Potom mají chuť si svou dobrou náladu ještě více umocnit. Kognitivní analýza terapeutické účinnosti mítinků AA S. Kratochvíl (2001) zmiňuje deset obecně účinných faktorů, které na klienta kladně působí v rámci skupinové psychoterapie. Jak bylo řečeno výše, mítinky AA lze považovat za určitou formu skupinové psychoterapie. Máme za to, že mítinky AA pozitivně působí na jejich účastníky především prostřednictvím následujících činitelů:
Členství ve skupině Pocit společenství a sounáležitosti („Jsem mezi svými…“, „Jsme na jedné lodi…“) snižuje pocit osamění
OŠETŘOVATELSTVÍ
včetně pití alkoholu nebo abstinence, má své výhody i nevýhody a množství a kvalita těchto zisků a ztrát se může během určitého času měnit. Je to otázka psychického nastavení, kterou stranu mince se naučí člověk více vidět. Mnoho studií prokázalo, že lidé, kteří chtějí a umějí hledat „něco dobrého na něčem zlém“, to také nalézají a jsou ve svém životě spokojenější. Také je ale třeba říci, že existují životní situace a události, na kterých je obtížné okamžitě najít něco pozitivního, a někdy to chce více času, než se nějaká pozitiva objeví – prostě optimismus je občas pěkná dřina. Co se týče abstinence od alkoholu, lze říci, že abstinující alkoholik je pozitivně naladěn tehdy, když dostatečně silně věří, že abstinovat je možné, když abstinovat chce, když ho abstinovat baví, když má radost (nebo se jí učí mít) z výhod, které mu přináší jednak krátkodobá abstinence (tj. výhody z cesty ke změně) a které mu bude přinášet nebo už přináší abstinence dlouhodobá (tj. výhody ze změny). Zároveň se takový člověk těší z nepřítomnosti konkrétních nevýhod, které mu způsobovalo jeho minulé pití.
a míru sociální izolace, kterou může působit pocit výlučnosti z vlastnění specifického problému. Mnoho členů AA opakovaně hovoří o tom, že je nikdo, kdo nemá podobnou zkušenost s alkoholem jako oni, nemůže nikdy dostatečně dobře pochopit. K pozitivnímu vlivu členství přispívá i prestiž skupiny. Ze zkušenosti vyplývá, že např. poté, co byl uveřejněn příspěvek o fungování AA v regionálním tisku a rádiu, nebo poté, co jeden člen AA prezentoval videonahrávku z mezinárodního setkání AA v Torontu, se na několik týdnů významně zvýšila účast na mítincích AA v ČB – začali se více dostavovat noví alkoholici i alkoholici, kteří dříve navštěvovali mítink AA jen sporadicky. Evidentní je také určitá pozitivní rivalita mezi skupinami z různých měst. Taková soutěživost je založená např. na tom, kolik účastníků na místní mítinky průměrně dochází: „Jsme lepší, protože k nám na mítinky dochází více alkoholiků než k vám, a to i přesto, že vy jste větší město…“
Emoční podpora Na mítinku AA se účastníci nacházejí v prostředí psychologického bezpečí. Lze hovořit o vzájemném naslouchání, akceptaci, empatii a dodávání si naděje. Naděje pro dlouhodobou abstinenci je u krátkodobě abstinujících účastníků posilována např. tím, že se na mítinku AA osobně setkávají s dlouhodobě, např. 30 a více let střízlivými alkoholiky. Někteří tito „profesoři abstinence“ s určitou pravidelností dojíždí na místní mítinky AA i z jiných měst (např. do ČB z Tábora, z Prahy) a pozitivně působí na ostatní jako inspirativní model zvládajícího chování. Aby byla novému účastníkovi mítinku AA poskytnuta potřebná psychologická podpora, je zpravidla nutné, aby se alespoň částečně „otevřel“, tedy aby ve stručnosti řekl něco o své osobě, hlavně ve spojitosti s nadužíváním alkoholu. Nicméně ani po určitém „otevření“ nemusí všichni účastnící mítinku dostávat podobně intenzivní pozitivní zpětné vazby od ostatních. Lze se setkat se skutečností, že účastníci mítinku mají sklony se postupem času mezi sebou jemně strukturovat a hierarchizovat. Strukturalizace do podskupin může probíhat např. podle kritérií pohlaví, věku, doby abstinence, doby užívání alkoholu či podle toho, jestli někdo byl, nebo nebyl v ústavní léčebně, popř. v jaké. Evidentní jsou občasné momenty, kdy si někteří účastníci dávají pozitivní zpětné vazby jenom v rámci podskupin. Pomáhání druhým Pro skupinovou psychoterapii je příznačné, že jeden klient může pomáhat druhému. Když klient do skupiny vstupuje má zpravidla nízké sebevědoKontakt 1/2006
49
OŠETŘOVATELSTVÍ
mí a podporu ostatních přijímá. Později začne pociťovat, že může být potřebným a užitečným pro druhé. Tím, že činí svůj život užitečným ve skupině, nabývá jeho vlastní život smyslu a dotyčnému to může pomáhat překonávat chorobnou zaměřenost na sebe, zintenzivňuje se jeho pocit sounáležitosti s druhými a pocit jeho vlastní ceny a moci (Kratochvíl, 2001). Pro společenství AA je typický tzv. sponzoring. Znamená to, že člen AA, který má zkušenost s dlouhodobější střízlivostí a častokrát už také dosáhl 12. kroku programu AA, se může individuálně ujmout nově příchozího zájemce o členství v AA (pokud ten má zájem) a může mu dělat jakéhosi garanta, který nováčka seznamuje se základní filozofií a programem AA, pomáhá mu dosáhnout abstinence nebo si střízlivost udržet. V případě potřeby (např. intenzivní bažení) může nový člen AA svého sponzora např. telefonicky kontaktovat i v době mezi mítinky AA a požádat ho o psychosociální podporu. Uskutečňování sponzorství vyplývá ze zjištění, že nový člen AA potřebuje neustále blízkou podporu, když se začíná učit, jak žít střízlivý (A.A.W.S., 1995). Pro pomáhajícího má sponzoring význam mj. proto, že si prostřednictvím nováčka připomíná negativa, která mu v minulosti způsobil alkohol, a tak si posiluje svou motivaci k abstinenci. Sebereflexe, sebeprojevení a odreagování Skupinová psychoterapie podněcuje k otevřenému sebeprojevení skrytých myšlenek, zážitků a přání. S tím souvisí mj. aktivní zkoumání sebe, které má terapeutický efekt (Kratochvíl, 2001). Sebeprojevení účastníka mítinku může mít úlevný účinek např. ve smyslu uvolnění emocionální tenze spojené s negativními zážitky, myšlenkami nebo představami v souvislosti s minulým, současným nebo budoucím životem (např. účastník mítinku v minulosti opilý zbil svou dceru, nestačil říci podstatné svému zesnulému otci, nyní se cítí osamělý, obává se, jak zvládne novou a odpovědnější práci). Negativní sebeodhalení (např. „Byl jsem hajzl, protože jsem opilý mlátil svou ženu…“) má pozitivní terapeutický efekt většinou jenom tehdy, když na něj ostatní účastníci mítinku reagují s porozuměním a podporou. Takové podpůrné reakce směrem k hovořícímu účastníkovi se na setkání AA zpravidla objevují ve třech základních formách: Neverbální projev podpory ostatních účastníků (např. účastné naslouchání, empatické pokyvování hlavou), poděkování ostatních po příspěvku účastníka (např. „Díky, Franto.“), následující účastník, který si vezme slovo, začne hovořit o podobných negativních zážitcích nebo představách ve vztahu k sobě. 50
Kontakt 1/2006
Zpětná vazba Zpětná vazba znamená, že člověk dostává informaci od druhých, jak na ně působí jeho chování. Taková informace může být významným zdrojem řady informací o nás, které nám nejsou přímo dostupné (Kratochvíl, 2001). Během mítinků AA se projevuje verbální zpětná vazba zpravidla jenom nepřímým způsobem, protože účastnící skupiny hovoří pouze sami za sebe a nevyjadřují se přímo k jinému členovi. Pozitivní zpětná vazba může znít např. „Já s tím, co bylo právě řečeno, souhlasím, ještě chci jenom dodat, že…“, záporná zpětná vazba může být vyjádřena např. „Já si o tom myslím něco jiného než Igor, protože…“ Náhled Náhled (vhled) znamená pochopení dříve neuvědomovaných souvislostí ve vlastní psychice a vztazích ve spojitosti s maladaptivním myšlením a chováním (Kratochvíl, 2001). Účastníci mítinků AA si pomocí např. sebereflexe, sebeprojevení nebo zpětné vazby jasněji a přesněji uvědomují spojitosti mezi svým dysfunkčním myšlením a viditelným chováním, které je vedlo k negativním důsledkům v souvislosti s pitím alkoholu. Lze uvést příklad, kdy si jeden účastník mítinku uvědomil, že jedním z činitelů, které významně přispěly ke vzniku a udržování jeho alkoholismu, byl jeho perfekcionalismus: „Vždy jsem chtěl dělat všechny věci dobře, a to pro mě znamenalo dělat je na 100 %. V práci jsem často zůstával do večera, abych své pracovní povinnosti dotáhl do naprosté dokonalosti. Ale postupem času jsem se dostával do velkého stresu, protože jsem logicky nemohl stíhat všechno, co jsem chtěl. Tak jsem si od stresu a od nepříjemných myšlenek na vlastní selhávání začal ulevovat alkoholem. Nyní vím, že se musím naučit jinak myslet, rozlišovat důležité od méně důležitého, naučit se některé méně důležité věci dělat třeba jen na 70 % a některé věci prostě nechat být, nechat je, jak se říká, vyhnít…“ Lze také pozorovat, že u některých účastníků setkání AA, obvykle u těch, kteří jsou věkově starší a zároveň byla jejich alkoholová kariéra poměrně dlouhá (např. několik desetiletí) a intenzivní (např. více nadužívali destiláty), je evidentní nižší schopnost náhledu jejich maladaptivního myšlení a chování. Získání nových informací a sociálních dovedností Během mítinků AA účastník získává řadu nových poznatků o tom, jak lidé myslí, jak se chovají, jak různě zvládají stejné sociální situace, které mají nebo mohou mít spojitost s konzumací alkoholu.
AA A RECIDIVA
Rychlá recidiva U lidí, kteří jsou nemocní alkoholovou závislostí, není možné kontrolovaným způsobem pít alkoholické nápoje. Zjednodušeně lze říci, že existují dva druhy recidiv. První je recidiva rychlá. Po požití určitého, individuálně různého množství alkoholu se alkoholik naráz rozpije a jeho pití může skončit např. za týden, kdy se v neutěšeném stavu probudí na chodníku před hospodou. Jistý, několik desetiletí abstinující člen AA na mítinku uvedl: „Včera jsem zašel na oběd do restaurace. Vedle u stolu seděl pán, který si dal svíčkovou a k tomu jednu desítku. Když dojedl, vypil asi dvě třetiny piva a od nedopitého půllitru odešel. Takhle nedopít první pivo, to já bych neuměl. Já bych si loknul a rozpil bych se tak, že bych s tím přestal nejdřív až za čtrnáct dní…“ Členové AA někdy říkají: „Mezi alkoholikem, který pije, a alkoholikem, který abstinuje třeba 20 let, je rozdíl jen jeden malý panák…“ Znamená to, že
jedna malá sklenička alkoholu může být spouštěčem, který abstinujícího alkoholika uvede během krátké doby do podobného stavu, v němž se nacházel např. před 20 lety, kdy ho ještě ovládal alkohol.
OŠETŘOVATELSTVÍ
Takové informace účastník získává nejenom nasloucháním, ale i pozorováním druhých. Alkoholici se tak učí a rozšiřují svůj repertoár různých vzorců chování pro podobné rizikové situace. Na jistém mítinku AA se např. diskutovalo téma odmítání požadavků druhých lidí. Většina účastníků se shodla na tom, že se neumí dostatečně dobře asertivně chovat a že si myslí, že to byl také jeden z hlavních důvodů, proč začali více pít – často se jim hromadilo spoustu závazků, protože je předtím nedovedli odmítnout. A když se je snažili všechny splnit, dostávali se do přetížení a naučili se od stresu si ulevovat alkoholem. Alkoholik František řekl: „Teď už to vím, musím se naučit říkat „ne“… Příště, až mě někdo o něco požádá, a já s tím nebudu souhlasit, řeknu rozhodné „ne“ a nebudu nic odůvodňovat…“ Alkoholička Věra navázala: „U mě ta neschopnost odmítání také souvisela s tím, že jsem se chtěla všem a za všech okolností zavděčit, chtěla jsem, aby mě za to měli všichni rádi, aby mě přijímali, protože jsem měla nízké sebevědomí. Ale teď zjišťuji, že mojí ochotu spousta lidí jenom zneužívala… Měli ze mě častokrát akorát dobrý kšeft, protože jsem například neuměla říct, že chci za svou dobře odvedenou práci více peněz. A co se týče odmítání, jsou různé způsoby odmítání a je potřeba je trénovat. Ale třeba, když něco odmítám dobrému známému, je zdvořilejší to nějak odůvodnit, třeba i trochu zalhat, než mu stroze říct „ne, neudělám to pro tebe…“, to se mi zdá moc netaktní…“
Pomalá recidiva Druhým druhem je recidiva pomalá. Alkoholik, který abstinuje např. 2 roky, chce vyzkoušet, jestli zvládne kontrolované pití. Zpočátku si stanoví 2 piva týdně a zjistí, že to zvládá. Po 4 týdnech si tedy zvýší dovolené množství alkoholu na 3 piva týdně a 1/2 litru vína 1krát týdně. Opět má své pití pod kontrolou. Po půl roce si řekne, že si množství alkoholu zvýší na 5 piv a litr vína týdně a znovu to další 3 měsíce kontroluje. A tak dále. Jistý abstinují alkoholik na mítinku AA ve spojitosti s pomalou recidivou řekl: „Tak jsem si ty dávky alkoholu postupně zvyšoval a trvalo mi to asi 3 roky. Řekl jsem si, že své pití vlastně plně kontroluji, takže mohu pít, co chci a jak chci, a že mohu druhým, kdo mají problémy s alkoholem, radit, jak na to. Potom jsem se jeden večer z toho všeho probral, když mě policisté vezli jejich autem opilého, protože jsem tropil výtržnosti. Uvědomil jsem si, mě ten chorobně myslící alkoholik, kterého pořád nosím v hlavě, zase pomalu dostal tam, kde jsem byl před třemi lety...“
Recidiva u člena AA Recidiva je součástí onemocnění alkoholovou závislostí. Recidivu člena AA je třeba co nejrychleji zastavit a co nejlépe zpracovat ve smyslu konstruktivního sebepoznání, aby se z této nepříjemné události stal užitečný zdroj informací (např. rozpoznání konkrétních spouštěčů, hledání účinných metod pro zvládání daného spouštěče, kdyby se znovu v budoucnosti objevil, připomínání si a přehodnocování motivačních faktorů pro abstinenci apod.). I v tomto ohledu lze zdůraznit pozitivní význam společenství AA. Není tolik důležité, že člen AA zrelapsoval, jako je mnohem podstatnější, aby nepřestal docházet na mítinky AA. Člen AA, který prodělal nebo stále ještě prodělává recidivu, se nemusí obávat přijít na setkání AA mj. z toho důvodu, že mu nehrozí nepříjemná a kontraproduktivní konfrontace ze strany jiných abstinujících členů AA (na mítinku mluví každý účastník jenom, když chce a jenom o sobě a za sebe). Recidivující alkoholik může na mítinku AA prostřednictvím nepřímých zpětných vazeb získat pro sebe momentálně velmi potřebnou emoční podporu (např. ocenění jeho odvahy, že se dostavil, racionální zpochybnění jeho pocitů studu a viny, hledání pozitivních aspektů recidivy apod.). A zrovna tak má přítomnost „rozpitého“ člena AA terapeutický význam pro ostatní účastníky setkání. Ti např. vidí, že se nemusí bát dostavit se na mítink, kdyby oni sami zrelapsovali, připomínají si rizikové spouštěcí činitele pro napití, připomínají si negativní důsledky recidivy, uvědomují si, že zrecidivovat může být poměrně snadné, a to i tehdy, když má alkoholik za sebou třeba 5 let střízlivosti. Kontakt 1/2006
51
OŠETŘOVATELSTVÍ
Narkoman a gambler na mítinku AA Na mítinky AA v ČB pravidelně dochází i jedna klientka, která dlouhodobě užívá Subutex ® a dva muži, kteří abstinují od hraní výherních automatů - v evropských podmínkách je běžné, že se mítinků AA účastní i lidé závislí na nealkoholových drogách a patologičtí hráči. I když některé problémy klientů s jiným druhem závislosti jsou v určitých oblastech významně odlišné od problémů alkoholiků (např. jiné účinky nealkoholových drog, finanční dluhy u gamblerů), existují problémové oblasti, které jsou různým typům závislosti přinejmenším podobné (např. spouštěče pro bažení, různé interpersonální problémy) a tyto záležitosti se mohou stát užitečným diskusním tématem pro všechny účastníky mítinku bez ohledu na druh jejich závislosti. Problémem se však může stát složitější skupinová dynamika, která vzniká tím, že se mítinku účastní narkomané a gambleři, kteří jsou často o generaci mladší než přítomní alkoholici. Potom je možné sledovat komplikovanější dynamiku způsobenou vzájemnými přenosy – např. starší alkoholik může do mladého narkomana promítat svá rodičovské selhání, narkomanovi zase může určitý alkoholik připomínat autoritativního otce, což v něm (narkomanovi) vyvolává dobře neuvědomované, automatické tendence mu (alkoholikovi) iracionálně vzdorovat. Z tohoto pohledu je potřebné intenzivní a rušivé přenosy identifikovat a konstruktivně je usměrňovat, např. pomocí vstupu sekretáře, zkušeného člena AA, popř. terapeuta, který se mítinku účastní jako host. Někteří dlouhodobě abstinující členové AA vyjadřují názory, že je vhodnější, aby se mítinků AA narkomané a gambeři účastnili jen do určité doby, než se budou na setkání AA dostavovat ve větším počtu. Potom by si měli založit vlastní analogická společenství. Jiní členové AA upozorňují zase na skutečnost, že pro efektivní průběh mítinku AA jsou častokrát kontraproduktivní určité osobnostní charakteristiky, kterými se vyznačují především abstinující narkomané – jedná se např. o sníženou disciplinovanost (pozdní příchody, vyrušování během mítinku, předčasné odchody apod.), zvýšená míra arogantního chování aj. ZÁVĚR
Dostatek studií (např. Ouimette, 1997) prokazuje poměrně vysokou terapeutickou účinnost společenství AA. Jaké faktory tento léčebný efekt mohou způsobovat je uvedeno výše v textu. Zrovna tak je ověřené (např. Walsh et al., 1991), že kombinace profesionálních forem terapie (např. motivační terapie, KBT) a pravidelná účast na mítin52
Kontakt 1/2006
cích AA signifikantně zvyšuje účinnost terapie alkoholové závislosti než jenom samotný program AA. Terapeutickou účinnost programu AA potvrzují i naše stávající zkušenosti: Pokud nám je známo, tak z 20 účastníků, kteří se během 11 měsíců alespoň 1krát účastnili mítinku AA v ČB, zrecidivovalo nebo nepřestalo pít 6 osob – 3 muži a 3 ženy. Tato skutečnost je mj. dalším důvodem, proč považujeme program AA (nejlépe v kombinaci s odbornou formou terapie) za vhodnou formu zejména následné péče o klienty, kteří předtím většinou absolvovali profesionální ambulantní nebo reziduální protialkoholní léčbu. Jako užitečnou formu doléčování lze program AA doporučit i motivovaným klientům, kteří abstinují od užívání nealkoholových drog nebo hraní výherních automatů. LITERATURA A.A.W.S.: Dvanáct kroků a dvanáct tradic. New York, 2000. A.A.W.S.: Otázky a odpovědi o sponzorství. New York, 2005. A.A. PRAHA.: Mluvíme na setkáních lidí, kteří nejsou členy A.A. Interní materiál českých A.A. Praha, 2005. A.A. PRAHA.: Seznam setkání Anonymních alkoholiků v ČR. Uvedeno na: http://www.sweb.cz/aacesko/, 2005. GLASSER, W.: Terapie realitou. O uspokojování potřeb a nalézání skutečného vztahu k realitě. Praha. Portál, 2001. GRIPPO, D., ALLEY, R.W.: Co dělat s pocitem osamělosti. Praha, Doron, 2004. HUMPHREYS, K., MANKOWSKI, E. S., MOOS, R. H., FINNEY, J. W.: Do enhanced friendship networks active coping mediate the effect of self-hepl groups on substance abuse? Ann Behav Med 21: 54-60, 1999. KRATOCHVÍL, S.: Skupinová psychoterapie v praxi. Druhé doplněné vydání. Praha, Galén, 2001. LEWINHSON, P. M. 1974, 1976: In: Praško, J., Kyralová, I., Minaříková V., Prašková, H.: Skupinová kognitivněbehaviorální terapie depresí. Psychiatrické centrum Praha, Praha, 1998. LONGABAUGH, R., WIRTZ, P.W., ZWEBEN, A., STOUT, R. L.: Network support for drinking, Alcoholics Anonymous and longterm matching effects. Addiction 93: 1313-1333, 1998. MOŽNÝ, P., PRAŠKO, J.: Kognitivně-behaviorální terapie. Úvod do teorie a praxe. Praha, Triton, 1999. NEŠPOR, K.: Jak překonat problémy s alkoholem. Praha. Sportpropag, 1999. NEŠPOR, K.: Organizace Anonymní alkoholici představuje efektivní pomoc závislým. K dispozici na: http:// www.plbohnice.cz/nespor, www.mujweb.cz/veda/nespor, 2002. NEŠPOR, K., CSÉMY, L.: Bažení (craving). Společný rys mnoha závislostí a způsoby zvládání. Praha, Sportpropag, 1999. OUIMETTE, P. C., FINNEY, J. W., MOOS, R. H.: Twelvestep and cognitive-behavioral reatment for substance abuse: A comparison of treatment effectiveness. J Consult Clin Psychol 65: 230-240, 1997. PRAŠKO, J., PRAŠKOVÁ, H.: Asertivitou proti stresu. Praha. Grada Publishing, 2000.
OŠETŘOVATELSTVÍ
VOBOŘIL, J., KALINA, K.: Svépomocné programy. In: Kalina K. et al. 2003: Drogy a drogové závislosti 2. Mezioborový přístup. Praha, Úřad vlády ČR, 2003.
WALSH, D. C., HINGSON, R. W., MERRIGAN, D. M et al.: A randomized trial of treatment options for alcoholabusing workers. A Engl J Med 325: 775-782, 1991.
Poděkování: Odbornému časopisu pro prevenci, léčbu a výzkum závislostí Adiktologie za laskavé svolení použít výše uvedený text, který je vlastnictvím tohoto časopisu, v rozšířené a částečně upravené podobě pro uveřejnění v odborném časopise ZSF JU Kontakt. Dále pak všem těm, kdo se na vzniku článku více či méně, přímo či nepřímo a různými způsoby podíleli, tj. Béďovi, Jirkovi, Honzovi, Líbě, Gábině, Hance, Lojzovi, MUDr. T. Zábranskému, PhD., prim. MUDr. K. Nešporovi, CSc., MUDr. A. Šebešovi, CSc., Mgr. P. Kolářové a M. Kotyzové.
Roman Pešek et al.
[email protected]
PŘÍLOHY Příloha 1.: 12 kroků AA 1. „Přiznali jsme si svou bezmocnost vůči alkoholu, naše životy se staly nezvládnutelnými.“ 2. „Dospěli jsme k víře, že jen Síla větší, než je naše vlastní, nám vrátí duševní zdraví.“ 3. „Rozhodli jsme se předat svou vůli a svůj život do rukou Boha, tak jak Ho my sami chápeme.“ 4. „Provedli jsme důkladnou a nebojácnou mravní inventuru sebe samých.“ 5. „Přiznali jsme Bohu, sami sobě a jiné lidské bytosti přesnou povahu svých nedostatků.“ 6. „Byli jsme zcela povolni k tomu, aby Bůh odstranil všechny tyto naše charakterové vady.“ 7. „Pokorně jsme Ho požádali, aby naše nedostatky odstranil.“ 8. „Sepsali jsme listinu lidí, kterým jsme ublížili a kterým to chceme nahradit.“ 9. „Rozhodli jsme se provést všechny tyto nápravy ve všech případech, kdy to situace dovolí, s výjimkou, kdy toto počínání by jim nebo jiným uškodilo.“ 10. „Pokračovali jsme v provádění osobní inventury, a když jsme chybovali, pohotově jsme se přiznali.“ 11. „Pomocí motlitby a meditace jsme zdokonalovali svůj vědomí styk s Bohem, jak Ho chápeme my, a modlili se pouze za to, aby se nám dostalo poznání jeho vůle a síly ji uskutečnit.“ 12. „Výsledkem těchto kroků bylo, že jsme se spirituálně probudili a v důsledku toho jsme projevili snahu předávat toto poselství ostatním alkoholikům a uplatňovat tyto principy ve všech našich záležitostech.“
Kontakt 1/2006
53
OŠETŘOVATELSTVÍ
Příloha 2. Metody pro zvládání pocitů osamění Udělejte si seznam osob, které vám jsou blízké (podle Nešpora, 1999): I. kategorie: Lidé, se kterými máte úzce důvěrný, intimní vztah (např. partner/ka, rodiče, sourozenci, ti nejbližší přátelé. II. kategorie: Lidé, v jejichž přítomnosti se cítíte dobře a se kterými máte společné např. koníčky, názory na nějaké věci, se kterými vás spojuje nějaká významná minulost. III. kategorie: Lidé, v jejichž přítomnosti se cítíte dobře, i když s nimi moc společného nemáte. Písemně si zpracujte odpovědi na následující čtyři otázky (podle Glassera, 2001): 1. Kdo všechno vás má rád? (např. manžel/ka, máma, táta, syn Jakub, kamarád Karel, pes Kevin…) 2. Koho máte rád/a vy? 3. Jakou hodnotu máte sám/a pro sebe? (např. zvládám svůj problém s pitím - už 6 měsíců abstinuji, dobře jsem vychoval své děti, úspěšně jsem dokončil vysokou školu, kvalitně a poctivě vykonávám svou práci…) 4. Jakou hodnotu máte pro druhé lidi? (např. bez otálení pomohu, když někdo z blízkých potřebuje pomoc, známí za mnou chodí, když potřebují opravit auto, jsem dobrý a vtipný společník, umím naslouchat…) Udělejte si seznam osob, o kterých si myslíme, že se také mohou cítit osamělí. (Např. kamarád Karel, který se před týdnem rozešel se svojí holkou a umřel mu pes, babička, která už 5 let let žije sama na vesnici, Jirka, který se mnou chodí na mítinky AA…) Zavolejte, napište dopis, sms, e-mail nebo se sejděte s někým ze seznamu osob, které vám jsou blízké nebo s někým ze seznamu osob, které se také mohou cítit podobně osaměle jako vy (viz výše). Máte-li připojení k internetu, zkuste si s někým popovídat na nějakém chatu. Pořiďte si zvířátko. (Např. pejska, kočku, želvu apod., králík se nedoporučuje, protože dříve či později vám rozkouše všechny kabely v bytě…) Napište básničku nebo povídku, namalujte obrázek, který bude vyjadřovat vaše pocity osamění. Poslechněte si příjemnou hudbu, podívejte se na pěkný film, přečtěte si něco z vaší oblíbené knížky. Řekněte si, že pocit osamění je občas u každého člověka normální a často dokonce i užitečný. Když jste sami můžeme si v klidu zapřemýšlet, můžeme si urovnat myšlenky, můžeme zhodnotit své minulé činy a můžete si v klidu naplánovat, co chcete v bližší nebo vzdálenější budoucnosti dělat. Řekněte si, že pocit osamělosti nebude nekonečný, určitě dříve (za půl hodiny, zítra v práci) nebo později (až budete mít nové přátele, zvířátko, práci, která vás bude bavit, rodinu apod.) budete mít pocitů osamělosti stále méně. Řekněte si, že ačkoliv se nyní cítíte osaměle, ještě na tom nejste tak špatně jako třeba 30 tisíc dětí na světě, které denně umírají hladem. Vzpomeňte si na nějaké pěkné (veselé, vtipné) zážitky z vašeho předcházejícího života. Jděte na procházku do města nebo do přírody a přitom si všímejte hezkých věcí kolem sebe (pěkné domy, stromy, vůně jehličí, zpěv ptáků…). Jste-li věřící, asi víte, že nikdy nejste sami, vždy a všude je a bude s vámi váš Bůh. Přečtěte si knížku „Co dělat s pocitem osamělosti“ (Grippo a Alley, 2004). Rozumně a konkrétně si plánujte čas. Předem se rozmýšlejte, co budete dělat ve volném čase, např. po práci, o víkendu. Nudění se, pokud to není pro vás zrovna příjemná činnost, bývá často úrodnou půdou pro nepříjemné myšlenky a pocity osamění. Plánujete si čas tak, abyste toho nedělali ani moc ani málo, abyste dělali především různé činnosti, které vám působí radost. 54
Kontakt 1/2006
OŠETŘOVATELSTVÍ
FENOMÉN ZVANÝ SPASTICITA A NEJNOVĚJŠÍ POZNATKY V JEJÍM MANAGEMENTU PŘI OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI
Phenomenon named spasticity and the most recent knowledge concerning its management in nursing care 8: 1 - 200, 2006 ISSN 1212-4117
Petr Šifta
Univerzita Karlova v Praze, Fakulta tělesné výchovy a sportu, katedra anatomie a biomechaniky Summary One in thousand inhabitants of our planet suffers from spasticity. Interestingly, the price of the research and therapy of this syndrome has already been as high as 11.2 milliard dollars. Spasticity is frequently considered as a disease, but it is actually a syndrome accompanying a number of diseases and its cause is not easy to define. Due to this, characteristic manifestations are described or diseases are listed, which it occurs in. Spastic syndrome should be understood as a part of disorders resulting from a central lesion, which causes disorders of the mobility (paresis, plegia), pathological synergy, spastic dystonia and pathological hypertonia – spasticity. An integral part of the treatment of this syndrome is the nursing care, which is necessary for the whole period of the patient hospitalization at the acute stage, and which plays a principal role in the future development of the patient health condition. The following text is aimed at the evaluation and treatment of spastic syndrome with taking into account the nursing care, which is frequently omitted and underestimated. The disorders can be categorized depending on the site of their origination into central and spinal or into syndrome of the upper motoneurone with positive or negative symptoms. Key words: spasticity – nursing care for spastic syndrome Souhrn Každý tisící občan této planety je postižený spasticitou. Je zajímavé, že USA stál výzkum a léčba tohoto syndromu již 11,2 miliardy dolarů. Spasticita je často chápána jako nemoc, ale ve skutečnosti se jedná o syndrom, který doprovází řadu onemocnění, a není jednoduché definovat, co je jeho příčinou. Z tohoto důvodu se popisují charakteristické projevy nebo se vyjmenovávají onemocnění, u kterých se vyskytuje. Je nutné chápat spastický syndrom jako součást poruchy způsobené centrální lezí, která způsobuje poruchy hybnosti (parézy, plegie), patologické synergie, spastické dystonie a patologickou hypertonii – spasticitu. Nedílnou součástí léčby tohoto syndromu je ošetřovatelská péče, která po celou dobu hospitalizace pacienta v jeho akutní fázi hraje zásadní úlohu v budoucím vývoji jeho zdravotního stavu. Následující text se zabývá definicí, hodnocením a léčbou spastického syndromu se zřetelem na ošetřovatelskou část péče, která se často opomíjí a nedoceňuje. Centrální poruchu můžeme rozdělit podle místa vzniku na centrální a spinální, anebo na syndrom horního motoneuronu s pozitivními či negativními symptomy. Klíčová slova: elasticita - ošetřovatelská péče spastického syndromu Definice spasticity Definice spasticity prochází neustálým vývojem podle toho, co se považuje za příčinu vzniku spasticity. V současné době se klade důraz na vliv abnormálního zpracování proprioceptivních informací v centrálních strukturách, které jsou odpojené od supraspinálního řízení. Podle této teorie je spasticita definována jako porucha svalového tonu způsobená zvýšením tonických napínacích reflexů, které je závislé na rychlosti pasivního natažení. Toto zvýšení je přímým důsledkem abnor-
máního zpracování proprioceptivních impulzů vedených proprioceptivními vlákny tříd Ia a Ib. Výsledkem jsou zvýšené šlachové záškuby, někdy doprovázené klonem a hypertonem, predilekčně v určitých svalových skupinách. Za důležitější však považuji popis syndromu horního (prvního, centrálního) motoneuronu, jehož je spasticita jedním z hlavních příznaků. Popis syndromu horního motoneuronu dělíme na symptomy pozitivní a symptomy negativní (viz následující tabulka). Kontakt 1/2006
55
OŠETŘOVATELSTVÍ
Tab. 1: Popis syndromu horního motoneuronu dělíme na symptomy pozitivní a symptomy negativní
Pozitivní symptomy
Negativní symptomy
zvýšené svalové napětí
ztráta jemné motoriky
hyperreflexie
slabost
hyperaktivita svalové spasmy
ztráta selektivní kontroly nad svalovými skupinami; vede až k plegii reologické změny ve svalech: atrofie, tuhost, kontraktury, ztráta elasticity
nástup patologických spastických a zánikových jevů asociativní motorické poruchy Klinické formy Cerebrální forma spasticity je způsobená ztrátou působení kortexu mozku na kmenové inhibiční struktury. Objevuje se při lezích motorických drah v oblasti capsula interna s projevem spastické hemiparézy s typickým držením postury. Většinou se zachovává tractus retikulospinalis, nejsou přítomné flekční spasmy na dolní končetině. Spinální forma spasticity většinou znamená ztrátu inhibičního působení kmenových retikulárních struktur na tonický napínací reflex a výsledkem jsou spastické kontraktury, především ve flexorových svalových skupinách. Při nekompletní transversální lezi míšní jsou zachovány facilitační okruhy retikulo- a vestibulo-spinálních drah, což vede k větší spasticitě než u lezí úplných. U spasticity při dětské mozkové obrně je téměř vždy zachována extrapyramidová symptomatologie, vznikají patologické pohybové vzory a někdy dochází k zachování ranných hybných stereotypů. Hodnocení spastického syndromu Nejběžněji užívaným testem je Modifikovaná škála dle Ashwortha, kdy se jedná o číselnou škálu od 0 do 4. Tato škála je subjektivní a nepřesná. Používá se pouze k snadnému a rychlému ohodnocení. Mezi přesnější metody patří hodnocení kyvadlového rázu pohybů, a to hlavně v oblasti kolenního kloubu. Nevýhodou je, že nehodnotí specifickou svalovou skupinu, ale pouze celou oblast. Tardieuova škála hodnotí svalový tonus při různých rychlostech protažení. Velkou nadějí byly elektromyografické pokusy, které však nehodnotí velikost svalového napětí, ale pouze čas, kdy se jaký sval zapojí. V posledních letech se řada pracovišť pokouší vysvětlit elasticitu pomocí reologických vlastností svalů i jako pomocné vyšetření 56
Kontakt 1/2006
používají 3-dimenzionální záznamy chůze. Existuje také celá řada testů hodnotících disabilitu, participaci. Léčba Jak bylo již uvedeno, elasticita je syndrom, který může být vyvolán z různých etáží centrálního nervového systému a může být provázen dalšími příznaky způsobenými poškozením CNS. Je nutné přistupovat k pacientovi zcela individuálně, protože většina léčebných postupů (hlavně pak medikamentózních) má řadu vedlejších účinků. Je nutné se na pacienta dívat jako na celek a umět přesně pojmenovat a určit, na co se léčba zaměří. Hlavním cílem je ovlivnění spastické parézy, spastické dystonie, deliberovaných vývojových pohybových vzorů, kontraktur a zkrácení. Naše pozornost se musí též věnovat protetické péči a případné indikaci k chirurgickému řešení stavu. Léčba spasticity by se měla stát multidisciplinární (rehabilitační, ergoterapeutická, neurologická, ortopedická, protetická péče) s tím, že by měla být řízena pouze z jednoho místa. Ošetřovatelská péče Nedílnou součástí léčby spasticity je ošetřovatelská péče, která se často podceňuje a nevěnuje se jí patřičná pozornost. Správný ošetřovatelský standard předchází řadě komplikací jako vznik dekubitů, kontraktur. Můžeme jej rozdělit do dvou hlavních skupin. Ošetřovatelská péče při hospitalizaci (stavy po CMP, traumatickém poškození mozku nebo míchy, intrakraniální krvácení, degenerativní onemocnění CNS různé etiologie) a ošetřovatelská péče pacientů po propuštění z nemocnice domů.
Ošetřovatelský standard po propuštění z nemocničního zařízení: Předpokládá se, že pacient je soběstačný (zvládá aktivity běžné denní činnosti) nebo o něj bude postaráno a je zajištěná ambulantní rehabilitační péče. Pacient musí být instruován k autopolohování, pozornost se nyní věnuje hlavně akrům, tj. při sedu u stolu je vhodná abdukce, extenze prstů, palce, extenze lokte, je nutné sledovat vhodnou obuv, nesmíme zapomenout na úpravu domácího lůžka, popřípadě celého bytu pro soběstačný způsob života (madla, úprava koupelny atd.). Pacient se musí zapojovat do chodu domácnosti – aktivní přístup k životu. Ošetřovatelská péče ambulantních pacientů koor-
OŠETŘOVATELSTVÍ
Ošetřovatelský standard pro hospitalizovaného spastického pacienta: Polohování pacienta do antispastických poloh pro zachování optimální délky svalového vlákna. Zachování zevní rotace, mírné abdukce a flexe kořenových kloubů, tj. ramenního kloubu, kyčelního kloubu. Plná extenze v kloubu loketním a prstech ruky. Podle typu spastického syndromu buď mírná flexe, nebo extenze v kloubu kolenním. Antidekubitální ošetřovatelská péče automaticky předpokládá pracoviště vybavené antidekubitálními podložkami, polohovacími postelemi, podkládacími válci, míčky, polštáři, speciálními postelemi schopnými přetočit pacienta ze zad na břicho (spinální jednotky). Při prevenci vzniku dekubitů je nutné neustále měnit polohu pacienta, zajistit jeho hygienu, čisté lůžkoviny řádně upravené na lůžku (nesmí být shrnuté atd.). Ošetřovatelská péče u hospitalizovaných pacientů je časově velice náročná a představuje základ úspěchu léčby.
dinuje hlavně navazující léčbu, musí sledovat a kontrolovat pacientův stav a v případě zhoršení informovat ošetřujícího lékaře. V České republice zatím nemá tato ambulantní ošetřovatelská péče tradici jako ve státech západní Evropy a Severní Ameriky. Paralelně s ošetřovatelskou péčí nastupuje péče rehabilitační a léčba medikamentózní. Součástí multidisciplinární péče by mělo být testování a monitoring vývoje spastického syndromu, poněvadž se jedná o dlouhodobé onemocnění, které může vést ke skepsi pacienta. Pozitivní zpětná vazba se tak stává nedílnou součástí léčby, hlavně po psychické stránce. ZÁVĚR
Spasticita je považována za syndrom provázející řadu neurologických onemocnění, jež vykazuje pozitivní a negativní symptomy. Doposud se nepodařilo tento syndrom přesně a jednoznačně ohodnotit a definovat. Je však zřejmé, že pacient trpící spasticitou se stává součástí multidisciplinárního týmu, ve kterém ošetřovatelské standardy představují jeho důležitou součást. Musíme však brát na zřetel, že hlavním aktérem v léčbě je sám pacient, u kterého se předpokládá pozitivní a aktivní přístup. LITERATURA HELSEL, P.: Physical Management of Spasticity. http:// search.epnet.com/, 7 s., 2001. JÖRG, W. a kol.: Management of spasticity associated Pain with Botulinum Toxin A. Journal of Pain and Symptom Management, ročník 20, číslo 1, s. 223-256, 2000. KAŇOVSKÝ, P., BAREŠ, M., DUFEK, J.: Spasticita: mechanismy, diagnostika a léčba. Maxdorf Jessenius, Brno, 456 s., 2004. SÜSSOVÁ, J., SEIDL, Z., OBENBERGER, J.: Možnosti použití terapie botulotoxinem v klinické praxi. Remedia, ročník 9, číslo 2, s. 26-57., 1999. ŠIFTA, P. SUSSOVÁ, J. ZAHÁLKA, F.: Objective evaluation of spastic hypertonia with a 3-dimentional motion analysis study: patients after stroke treated with botulinum A toxin, INTERNATIONAL JOURNAL OF REHABILITATION RESEARCH 27: 63-64, Suppl.1, JUNE 2004.
Petr Šifta
[email protected]
Kontakt 1/2006
57
OŠETŘOVATELSTVÍ
ZMENY ŽIVOTNÉHO ŠTÝLU U DIALYZOVANÝCH PACIENTOV
Changes of the life style in dialyzed patients
8: 1 - 200, 2006 ISSN 1212-4117
Ivica Gulášová
Trenčianska univerzita Alexandra Dubčeka v Trenčíně, Ústav zdravotníctva, katedra ošetrovateľstva Summary Information about renal disorder is not encouraging for any patient, especially if this is the case of irreversible impairment of the renal function. The author describes principal aspects of health and nursing care, which should be provided by the nurses and physicians in the course of the preparation of the patient for adopting a change of the life style as an unavoidable part of the complex treatment of a dialyzed patient. The author analyzes selected problems of the diet treatment, arrangement of the menu during the treatment by the dialysis, including control of the drinking regimen, control of the body weight, physical performance, working capacity and family and social life of the patient on dialysis. In the conclusion, she analyzes a feature, which is frequently under taboo, concerning the sexual life of patients dependent on dialysis. Key words: dialysis – diet therapy – body weight – body performance – sexual life Súhrn Informácia, že pacient má poruchu obličiek, nikoho zdravého nepoteší. Osobitne, ak sa jedná o ireverzibilnú zmenu obličkovej funkcie. Autorka popisuje základné aspekty zdravotnej a ošetrovateľskej starostlivosti, ktorým by sestra a lekár mali venovať pozornosť v príprave pacienta na prijatie zmeny životného štýlu, ako nevyhnutnej súčasti komplexnej liečby u dialyzovaného pacienta. V príspevku autorka analyzuje vybrané oblasti diétnej liečby, úpravu jedálneho lístka pri dialyzačnej liečbe, vrátane kontroly pitného režimu, kontrolu telesnej hmotnosti, telesnej výkonnosti, pracovnej schopnosti, rodinu a spoločenský život dialyzovaného pacienta. V závere príspevku analyzuje tabuizovanú tému sexuálneho života pacienta závislého od dialyzačnej liečby. Kľúčové slová: dialýza – diétna liečba – telesná hmotnosť– telesná výkonnosť– sexuálny život ÚVOD
Zaradenie do dialyzačnej liečby prináša so sebou celý rad zmien v živote pacienta, ako napr. kontroly krvi, opakované návštevy dialyzačného strediska. Sú to dôležité zmeny pre pacienta a jeho okolie a spočiatku je neľahké sa im prispôsobiť, navyknúť si na ne a zmieriť sa s nimi. Pravidelné návštevy dialyzačného strediska vo výraznej miere narušujú doterajší zaužívaný životný štýl pacienta, v ktorom v dôsledku hemodialyzačnej liečby dochádza k viacerým zmenám v štruktúre a v spôsobe životných návykov pacienta, hemodialýza zvyšuje nároky na životosprávu pacienta. Každý pacient si kladie otázku, prečo práve on musel ochorieť, ako sa to vôbec mohlo stať? Život však ide ďalej a týmto skutočnostiam sa treba postaviť tvárou v tvár. V prispôsobení sa na tento úplne nový, iný spôsob doterajšieho života pomôže pacientovi zaredenému do dialyzačnej liečby uvedomenie si 58
Kontakt 1/2006
dvoch dôležitých momentov: − dialyzačná liečba zachraňuje život, bez nej by pacient neprežil. Cieľom tejto liečby je spomaliť progresiu chronickej renálnej insuficiencie úpravou metabolických porúch a zlepšiť celkového stavu pacientov a zabrániť rozvoju uremických komplikácií (Teplan, 2001). − dialyzačná liečba je prípravou na transplantáciu obličiek, ktorá v budúcnosti umožňuje vyššiu úroveň kvality života, než akú mal pacient počas dialyzačnej liečby. Na to, aby sa pacient v priebehu dialýzy cítil dobre, aby mal dobrú telesnú i duševnú výkonnosť, aby bol každodenne pripravený na prípadnú transplantáciu obličky, treba dodržiavať určité zásady. Ich dodržiavanie nie je vždy ľahké, dá sa však na ne zvyknúť. Čím lepšie a skôr sa týmto zmenám pacient prispôsobí, tým lepšie sa
DIÉTA PRI DIALYZAČNEJ LIEČBE
Treba si uvedomiť, že dialyzačná liečba nenahradí funkciu obličiek úplne. Nemožno teda všetko prenechať len na dialýzu. Dodržiavaním viacerých pravidiel, týkajúcich sa príjmu tekutín, draslíka, bielkovín u pacientov sa ich zdravotný stav však môže priblížiť k normálnemu. V experimentálnych modeloch sa zistilo, že zníženie obsahu bielkovín v diéte spomaľuje progresiu chorôb obličiek (Kalač, 2000). U pacientov s nediabetickým postihnutím obličiek možno touto diétnou úpravou spomaliť progresiu renálnej insuficiencie
OŠETŘOVATELSTVÍ
bude cítiť, bude mať menej komplikácií a tým viac sa môže venovať svojej rodine a okoliu. Liečba nefropatií predstavuje medicínsky, ale aj závažný ekonomický problém. Túto terapiu možno rozdeliť na tri časti, a to na konzervatívnu, na dialyzačné metódy a na transplantáciu obličiek (Gazdíková, Korecká, Špringer, Lehotská, Gazdík, 2003). Medzi základné faktory progresie nefropatií patria: hypertenzia, vysokobielkovinová diéta, proteinúria, anémia, poruchy metabolizmu kalcia a fosforu, hyperlipidémia ako aj infekcie močových ciest (Dzúrik, Spustová, 1997). V súčasnosti možno konštatovať, že dlhodobá konzervatívna liečba pacientov s nefropatiami oddiaľuje nástup dialyzačnej liečby a zároveň zlepšuje prežívanie dialyzovaných pacientov (Teplan, 2001). Druhým spôsobom liečby renálnej insuficiencie je peritoneálna dialýza. Pacienti sa podrobujú kontinuálnej ambulantnej peritoneálnej dialýze (CAPD), alebo si ju prevádzajú sami v domácich podmienkach so špeciálnym vybavením. Od polovice sedemdesiatich rokov sa metóda kontinuálnej ambulantnej peritoneálnej dialýzy (CAPD) stala metódou voľby pri liečbe uremických diabetikov. CAPD je v porovnaní s hemodialýzou výhodná v tom, že nezaťažuje kardiovaskulárny systém rýchlymi presunmi tekutín a zmenami krvného tlaku, umožňuje liečiť aj pacientov so zlými cievnymi pomermi na končatinách a nie je potrebná celková heparinizácia. Pri tejto metóde pacient pociťuje väčšiu psychickú nezávislosť, pretože mu umožňuje určitú samostatnosť pri usmerňovaní liečby. Nevýhodou CAPD je potenciálne nebezpečenstvo vzniku peritonitídy, ktorej incidencia je asi 1 – 1,5 za rok. CAPD poskytuje určité výhody pri liečbe diabetikov tým, že umožňuje priame podávanie inzulínu cez katéter do peritoneálnej dutiny, ktorý sa z kapilár peritonea dostáva cestou portálnej vény priamo do pečene (Ponťuch et al., 1993).
(Šimek, 1995). U pacientov v renálnej insuficiencii sa odporúča nízkobielkovinová diéta (0,4 – 0,6 g/ deň – v závislosti od redukcie obličkových funkcií) pre jej nepochybne pozitívne hemodynamické ako aj nehemodynamické účinky (Fougue et al., 1992, Feber et Janda, 1997, Heidland et Šebeková, 1997, Klahr et Purkerson, 1988, Teplan et al., 2000, Teplan, 2001). Táto diéta však neobsahuje dostatok esenciálnych aminokyselín, ktoré je preto nevyhnutné suplementovať (Ketosteril) (Teplan et al., 2000). Dyslipoproteinémia predstavuje pravidelnú súčasť metabolických zmien sprevádzajúcich nefropatie a zaraďuje sa medzi faktory progresie týchto ochorení (Dzúrik et al., 1997, Vecino et al., 1998, Zahálková et al., 2000). Základom jej liečby je správna životospráva s ovplyvnením dietetických návykov. Náklady spojené s liečbou esenciálnymi aminokyselinami boli 30 533,40 Sk (pacient/rok). V skupine pacientov s významne obmedzenými obličkovými funkciami predstavovali náklady na liečbu esenciálnych aminokyselín až 41,4 % z celkových finančných nákladov (Gazdíková, Korecká, Špringer, Lehotská, Gazdík, 2003). ÚPRAVA JEDÁLNEHO LÍSTKA PRI DIALYZAČNEJ LIEČBE
Pitný režim Každý človek prijíma tekutiny pitím alebo v potrave. Voda sa z tela vylučuje viacerými spôsobmi: obličkami 1500 ml/deň pľúcami pri dýchaní, kožou 500 ml/deň stolicou 100 ml/deň (4) Medzi príjmom a výdajom tekutín musí byť rovnováha. Túto rovnováhu udržujú práve obličky, ktoré u pacientov s ich zlyhávaním majú túto schopnosť značne až úplne obmedzenú. Správnu bilanciu tekutín môže pacient dodržať len s obmedzením príjmu tekutín. Medzi jednotlivými dialýzami pacient priberá na hmotnosti, počas dialýzy sa prebytočná voda odstraňuje. Tento jav sa nazýva „ultrafiltrácia“ a pomocou dialyzačného prístroja sa môže odstrániť väčšie množstvo tekutín. Telesnú hmotnosť si musia kontrolovať pacienti sami. Odstraňovanie tekutín počas dialýzy znižuje množstvo tekutín v obehu (intravaskulárna tekutina ) a pre telo pacienta je to veľká záťaž. Už pri odstránení 1-1,5 l tekutiny z krvi sa objavuje väčšinou pokles krvného tlaku, čo sa môže prejaviť slabosťou, únavou, zívaním, závratmi, vracaním a poklesom krvného tlaku. Tieto Kontakt 1/2006
59
OŠETŘOVATELSTVÍ
príznaky sú výraznejšie a častejšie u pacientov, ktorým sa počas dialýzy odstraňuje z tela väčšie množstvo nadbytočnej tekutiny. Nadmerný príjem tekutín sa prejavuje zvýšením hmotnosti, dýchavicou pri námahe, neskôr aj v kľude a vysokým krvným tlakom. Hlavným účelom liečebnej výživy je dosiahnuť ideálnu telesnú hmotnosť a zaistiť optimálne zloženie diéty s doporučeným pomerom jednotlivých živín (Teplan, 2004). Pacienti by teda nemali priberať viac ako 2 % svojej hmotnosti. Môžu prijať len toľko tekutín, koľko vymočí za deň + 500 ml. Ak pacient nemočí vôbec, mal by prijímať len 500 ml tekutín denne. Treba si však uvedomiť, že každá potravina obsahuje vodu a najviac ovocie a zelenina. Pacienti musia tekutinou veľmi šetriť a tým viac, čím menej močí. Je známe, že udržiavanie homeostázy vnútorného prostredia je umožňované tým, že vďaka častým regulačným mechanizmom a orgánovým funkciám sú dodržiavané vzťahy medzi: 1. príjmom vody a elektrolytov (potravou) a ich prienikom z tráviaceho ústrojenstva do extracelulárnej tekutiny; 2. ich vylučovaním z organizmu, zvlášť obličkami; 3. distribúciou vody a elektrolytov do priestoru vnútrobunkového a mimobunečného, čo významne závisí na celkovom metabolickom stave organizmu (Teplan, 2004). Tento veľmi prísny režim možno dodržiavať len s určitými zásadami: Každý pacient si musí uvedomiť, že tento režim je pre neho prospešný a čím lepšie ho bude dodržiavať, tým lepšie sa bude cítiť. Počas dialýzy bude mať menej komplikácií, srdce nebude namáhané prebytočnou tekutinou a bude menej dýchavičný. Pred začatím dialyzačnej liečby treba kvôli funkcii obličiek piť veľa tekutín a po začatí dialýzy sa musí príjem tekutín obmedziť. Pacienta treba poučiť, koľko vody má ktorákoľvek z potravín, ktoré ovocie a zelenina obsahuje veľa vody. Málo vody majú tuhé a suché potraviny, ako sú chlieb, keksy, strukoviny a pečivo. Ovocie je najlepšie konzumovať počas dialýzy, medzi dialýzami len to, ktoré obsahuje málo draslíka. Keď sa pacientovi podarí niekoľko krát nepribrať na hmotnosti medzi dvoma dialýzami, zistí, že postupne všetky ťažkosti s dodržiavaním pitného režimu vymiznú. Ako však utlmiť smäd pacienta? Čím viac sa pacientovi zakazuje príjem tekutín, tým viac 60
Kontakt 1/2006
− −
−
−
− −
− −
− −
ho to láka. Preto treba obmedzenia príjmu tekutín pojať ako obmedzenie, nie ako zákaz. Piť treba len vtedy, keď je pacient skutočne smädný. Piť vždy len malé množstvo tekutiny, používať malé hrnčeky alebo šálky, dobré je zapisovať príjem tekutín. Sucho v ústach zvyšuje pocit smädu, vyplachovanie úst a čistenie si zubov po každom jedle sliznicu dutiny ústnej zvlhčí a osvieži. Žuvačka alebo tenký plátok pomaranča zvýši tvorbu slín. Nesoliť a prehnane nekoreniť. Soľ a slané potraviny zvyšujú pocit smädu a viažu vodu v tele, navyše príjem soli (sodíka) zvyšuje riziko hypertenzie. Korenené jedlá pália v ústach a vyvolávajú potrebu si vypiť. Sladké jedlá sú vhodnejšie ako slané. Polievky sú pre dialyzovaných pacientov nevhodné. Jedlá neutrálnej chuti a kyslé ako cibuľa, citrón, cesnak sú najvhodnejšie. Vhodný je kyslý bonbón ktorý dráždi k vylučovaniu slín, zamestnáva, znižuje pocit smädu a dodáva energiu. Minerálky obsahujúce soli nie sú vhodné. Chladné a mrazené nápoje a potraviny väčšmi utišujú smäd ako nechladené. Veľmi pomáha cmúľanie kociek ľadu. Teplý letný vzduch zvyšuje pocit smädu. Vo veku nad 50 rokov výrazne stúpajú nároky na prívod bielkovín a zvlášť esenciálnych aminokyselín (Teplan, 2004).
Ďalšie zaujímavé informácie ohľadne pitného režimu u pacientov je možné získať preštudovaním uvedených publikácii: Vernon, W. F.: New Start – Kniha o zdravom životnom štýle. Martin, Advent Orion, 1996, s. 73 - 79, Feketová, J.: Voda nad zlato. Zdraví, 48, 2000, č. 7, s. 28 - 29, Rážová, J.: Pití podle rozvrhu. Zdraví, 48, 2000, č. 9, s. 19 - 21, Šimonovič, R.: Ani pri vode nezabúdajte na vodu. Revue ošetrovateľstva a laboratórnych metodík, 7, 2001, č. 1, s. 38, Šimová, J.: Pite, čo hrdlo ráči. Zdraví, 48, 2000, č. 7, s. 26 - 27; v elektronickej forme: www.fitnett.cz, www.fontana – kv.cz, www.stripky.cz, www.zdrav.cz. DRASLÍK, VÁPNIK A FOSFOR
Draslík sa nachádza vo väčšine potravín. Pri obličkovej nedostatočnosti sa hromadí v tele a odstraňuje sa len dialýzou. Vysoká hladina draslíka v krvi je veľmi nebezpečná, lebo zapríčiňuje poruchu srdcového rytmu a tým ohrozuje pacienta priamo na živote. Preto musí dialyzovaný pacient presne vedieť, ktoré
Nedostatok vápnika sa nahrádza liekmi, ktoré vápnik do tela privádzajú a zároveň viažu fosfor. Sú to: calcium carbonicum, ktorý viaže fosfor z potravy v čreve, a časť vápnika sa vstrebáva látky typu pryskyřice, které vážou fosfor a neobsahují kalcium (např. sevelamer) anacidá, ktoré sa obvykle používajú na
OŠETŘOVATELSTVÍ
potraviny a v akom množstve obsahujú draslík, jesť ich len v malom množstve, alebo počas dialýzy, pretože dialýzou sa draslík odstráni. Najviac draslíka obsahujú: strukoviny, orechy, mandle a arašidy, sušené ovocie, ovocie s veľkou kôstkou, marhule broskyne, slivky, banány a iné. Dôležité je vedieť, že varením sa odstráni zo zeleniny, mäsa i zemiakov tretina až polovica draslíka. So stúpajúcim vekom sa znižuje celkové množstvo draslíka v organizme (Teplan, 2004). Vývar však treba vyliať. Mäso je preto vhodné najprv uvariť, vývar vyliať a až potom ho opiecť, aby bolo chutnejšie. Takisto zemiaky obsahujú veľké množstvo draslíka, najmä surové, pečené, opražené. Vhodnejšie sú varené zemiaky. K zvýšeniu hladiny draslíka dôjde pri horúčkovitých infekciách a taktiež sa veľa draslíka nachádza v konzervovanej krvi, preto sa transfúzie erytrocytov podávajú počas dialýzy. Po podaní nadmernej dávky draslíka dochádza u týchto pacientov relatívne rýchlo k hyperkalémii, ktorá je zavinená zníženou funkciou obličiek, preto je nevyhnutné rešpektovať pri doplňovaní kália stav obličkových funkcií a prevádzať substitúciu pozvoľna (Teplan , 2004). Znížená činnosť obličiek zvyšuje hladinu fosforu v krvi a znižuje hladinu vápnika. Vápnik je životne dôležitý pre činnosť srdca, zrážanie krvi, mnohé enzýmy a iné dôležité funkcie. Organizmus pacienta s renálnou insuficienciou na dialýze - vyrovnáva zníženú hladinu vápnika tým, že ho odbúrava z kostí a následkom toho vzniká kostná choroba, prejavujúca sa zmenami hustoty kostí, bolesťami v kostiach, svrbením kože a niekedy až zlomeninami. Ak chceme zabrániť vzniku kostnej choroby – osteoporóze, osteomalácii a z nich riziku vzniku patologickej zlomeniny, treba znížiť hladinu fosforu a zvyšovať hladinu vápnika. Fosfor sa nachádza hlavne v orechoch, kakau, otrubách, suchej fazuli, šošovici, hrachu, sóji, mlieku a mliečnych výrobkoch. Väčšinou ide o potraviny obsahujúce zároveň veľa draslíka, takže keď sa obmedzuje draslík, obmedzuje sa aj fosfór. Od mlieka a mliečnych výrobkov však nemožno celkom upustiť, pretože obsahujú veľa vápnika, ktorý telo potrebuje.
viazanie kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku, čím zabraňujú vzniku vredov. Okrem toho účinne viažu fosfor v čreve. Spomínané lieky treba užívať počas jedla, aby sa z jedlom v žalúdku dobre premiešali a mohli naviazať fosfor v potrave. Poznamenávam, že anacida sa ako viazače fosfátov moc neodporúčajú. PRÍJEM ENERGIE
Každý človek spotrebúva energiu na základnú látkovú výmenu ako i na telesnú činnosť. Tento výdaj energie nahradzuje človek príjmom potravy. Základné časti potravy, ktoré poskytujú energiu, sú sacharidy, tuky a bielkoviny. Dyslipidémia je častou komplikáciou sprevádzajúcou ochorenia obličiek. Zvýšené hladiny triglyceridov a znížené hladiny HDL- cholesterolu sú rizikovými faktormi aterosklerózy (Tamashiro et al., 2001). Pri dialýze sa časť sacharidov a aminokyselín stráca do dialyzačného roztoku, preto majú mať dialyzovaní pacienti zabezpečený zvýšený príjem energie. Anémia u pacientov s renálnou insuficienciou sa vyskytuje až v 90 %. Medzi jej príčiny patria nedostatok erytropoetínu a zásob železa, prítomnosť zápalu a infekcie, hyperpara-tyreoidizmus, nadbytok alumínia a ďalšie (Muirhead et al., 1990, Macdougall et al., 1989). Suplementácia železom sa indikuje v kombinácii s rekombinantným ľudským erytropoetínom (Dzúrik, Spustová, 1999). Zistilo sa, že parenterálna (intravenózna) aplikácia preparátov železa viedla k redukcii spotreby rekombinantného ľudského erytropoetínu, čo pozitívne ovplyvňovalo finančné náklady tejto liečby (Vaňková et al., 2001). Podávanie kyseliny listovej a vitamínov skupiny B vo vysokých dávkach redukuje hyperhomocysteinémiu, ktorá taktiež predstavuje rizikový faktor kardiovas-kulárnych ohorení (Ducloux et al., 2002). Pre častý výskyt gastrointestinálnych ťažkostí a žalú-dočných vredov, hlavne u pacientov vyžadujúcich trvalú antiagregačnú terapiu, je indikovaná liečba H2 – blokátormi (Famosan, Quamatel) (Sulková et al., 2000). Aj keď sa u dialyzovaných pacientov jednoznačne nepreukázal nedostatok pyridoxínu, jeho suplementácia zlepšila periférnu polyneuropatiu (Okada et al., 2000). Príjem tejto energie treba dodržiavať, pretože inak začne pacient chudnúť, čo zvyšuje jeho náklonnosť k infekciám a znižuje jeho pripravenosť na transplantáciu obličky. Úprava jedálneho lístku pri dialyzačnej liečbe: znížiť príjem tekutín tak, aby prírastok hmotnosti nebol väčší ako 2 % telesnej hmotnosti
−
Kontakt 1/2006
61
OŠETŘOVATELSTVÍ
− − −
naučiť pacienta, ktoré potraviny obsahujú najviac draslíka zabezpečiť každodenný dostatočný príjem energie príjem minerálov, ktoré sa oddialyzujú, nahrádzať ovocím, resp. vitamínovými doplnkami.
−
Postupné znižovanie hmotnosti na podklade:
−
TELESNÁ HMOTNOSŤ
Takmer každý pacient, ktorý začína s dialyzačnou liečbou, je viac či menej „prevodnený“, má vyšší tlak krvi, opuchy celého tela, sťažené dýchanie apod. Sú to príznaky preplnenia cievneho systému tekutinou prejavujúce sa najmä opuchmi okolo členkov, na predkolení sa do kože dajú vtlačiť jamky. Koža je napätá, hladká v tvári nevidno vrásky, pacient vyzerá zdanlivo mlado. Liečebné opatrenia je potrebné riadiť podľa zistených hodnôt mineralogramu a vodného metabolizmu a ich bilancie. Je potrebné varovať pred schématickým použitím doporučovaných postupov pre dospelých pacientov mladšieho veku, ktoré by mohlo viesť až k iatrogénnemu poškodeniu pacienta (Teplan, 2004). V tomto období má pacient pocit, že vlastne nič neje a neustále priberá. Trávenie a rezorpcia sú menej efektívne a môžu byť príčinou rôznych gastrointestinálnych porúch (Teplan, 2004). Obličky už nestačia odfiltrovať prebytočnú tekutinu, tá sa hromadí v tele a spôsobuje prírastok na hmotnosti. Táto prebytočná tekutina je však škodlivá, pretože namáha srdce, ktoré ju nestačí prečerpávať a ktoré sa po určitom čase zväčšuje. Preto ju treba v prvých týždňoch dialyzačnej liečby odstrániť, aby sa dosiahla u pacienta tzv. „suchá hmotnosť“, ktorá je pre neho optimálna. Je to hmotnosť, pri ktorej sa pacient cíti dobre, nemá opuchy dolných končatín, normalizuje sa krvný tlak, neobjavujú sa svalové kŕče. Medzidialyzačný prírastok na hmotnosti by nemal presahovať viac ako 2 % suchej hmotnosti. U chorého je dôležité všímať si aj dlhodobé zmeny hmotnosti:
Postupné zvyšovanie hmotnosti. −
62
priberanie na svalovej a tukovej hmote, po výdatnom jedle následne je nutné zvýšiť suchú hmotnosť, aby počas dialýzy nedochádzalo ku vyššie uvedeným komplikáciám postupné prevodnenie, pri neefektívnej dialyzačnej liečbe
Kontakt 1/2006
následne je nutné zvážiť predĺženie dialyzačného času a prípadne možnosť využiť izolovanú ultrafiltráciu nechutenstva zvýšenej spotreby energie pri infekčných ochoreniach snažiť sa edukovať pacienta v dostatočnom príjme energicky hodnotných potravín
TELESNÁ VÝKONNOSŤ
Keď si pacient zvykne na dialyzačnú liečbu, máva zvyčajne takú fyzickú výkonnosť, že je schopný fyzicky vykonávať telesne menej namáhavú prácu v domácnosti. Pre dialyzovaného pacienta nie je vhodná namáhavá práca, nemusí sa však prehnane šetriť. Vhodné sú prechádzky, chvíľka cvičenia alebo tanec, pretože podporujú krvný obeh, udržujú svalovú hmotu a napomáhajú dobrému spánku. Dôležitá je pravidelnosť, nie jednorázové výkony. PRACOVNÁ SCHOPNOSŤ
Ochorenie a dialyzačná liečba znamená síce ovplyvnenie doterajšieho životného štýlu, životných návykov, pacient však môže dokončiť školskú, ba aj vysokoškolskú dochádzku, u pracujúcich to znamená naďalej pracovať, aj keď s určitými väčšími, či menšími obmedzeniami. Nevhodná je telesne namáhavá práca, práca v teréne – v prírode, v nechránenom prostredí, vo vlhkom a studenom prostredí, v prostredí s veľkými teplotnými výkyvmi a v nočných smenách. Vhodná je práca v suchom a teplom prostredí, skôr sedavá, nie namáhavá. Duševné schopnosti nie sú pri chorobách obličiek a pri dialyzačnej liečbe postihnuté. Mnohí pacienti dokonca zastávajú vedúce funkcie, naďalej zaujímajú svoju pracovnú pozíciu. Možno pracovať doma, v podniku, avšak dôležité je pochopenie vedenia pri umožnení menlivého pracovného času, ako aj zohľadnenie časov dialyzačnej liečby. V prípade postihnutia ešte i inou chorobou, či výskytom komplikácií, alebo ak si pacient nemôže nájsť vhodnú prácu, je východiskom invalidita. Ženy sú väčšinou vyťažené v domácnosti, takže pre niektoré je vhodnejší invalidný dôchodok, na druhej strane nič nebráni v tom, že i žena môže byť naďalej zamestnaná, najmä ak má už odrastené deti, vhodnú prácu a cíti potrebu naďalej pracovať a sebarealizovať sa. Práce v domácnosti môže rozdeliť nanovo, časť z nich môže prevziať partner a deti. Muži hľadajú skôr úspech v práci, alebo sa realizujú v mimopracovnej činnosti. Mužom sa
RODINA A SPOLOČENSKÝ ŽIVOT
V prípade, že je pacient slobodný, nie sú následkami choroby a liečby postihnutí partner a deti. Ak má pacient rodinu, postihuje jeho choroba nepriamo i členov jeho rodiny. Manželských partnerov sa po zaradení jedného z nich do dialyzačnej liečby zmocňuje úzkosť, obavy z ďalšieho osudu, niekedy vzniká napätie, alebo dokonca spory vyvolané finančnou tiesňou, viazanosťou partnera na dialyzačné stredisko, nemožnosťou dlhodobej dovolenky, horším zdravotným stavom a celkovo zníženou výkonnosťou partnera. Výčitky zdravého partnera ešte väčšmi strpčujú dialyzovanému pacientovi jeho pacientský údel, chýba mu práve v týchto ťažkých, krízových momentoch opora a útecha. Výčitky sú nevhodné už aj preto, lebo naďalej negatívne ovplyvňujú možný prínos pacienta do rodinného života. V takýchto prípadoch je najlepšie si otvorene pohovoriť, určiť si vzájomné hranice, upustiť od prehnaných nárokov a nanovo formovať vzájomné spolužitie a fungovanie rodiny. Partneri si pri svadbe sľúbili vernosť a vzájomnú pomoc v dobrých i v zlých časoch a nemali by na tento sľub zabudnúť. V tejto súvislosti by som odporučila navštíviť spoločne manželskú poradňu, respektíve psychológa. V praxi sa stretávame mnohokrát s opakom, dialyzovaný pacient sa stáva stredobodom rodiny, ostatní členovia sa mu snažia všemožne pomôcť a pacient zaujme v rodine pozitívnejšiu úlohu ako v predchorobí. Spoločenský život sa nemá prerušiť. Vzájomné návštevy s príbuznými a známymi odvrátia pozornosť dialyzovaného pacienta od vlastných problémov a potešia ho. Pacient by mal byť schopný odolať pokušeniu a nepiť veľa tekutín. Taktiež tanec je vhodným doplnkom aktivity pacienta. Kultúrny život je v podstate bez obmedzenia. Hoci dialyzačná liečba nedovoľuje dlhšie
OŠETŘOVATELSTVÍ
mení život výraznejšie, zvlášť telesne pracujúcim, najmä v zamestnaniach v nechránenom prostredí. Pri týchto profesiách je potrebné prevedenie do inej práce alebo čiastočný či úplný invalidný dôchodok. Skutočnosťou však môže byť, že ani vhodná práca pre takto chorého človeka nemusí mať trvalý charakter, pretože zdravotné problémy, ktoré dialyzačnú liečbu sprevádzajú môžu zamestnávateľa i s tým najvyšším stupňom sociálneho cítenie, od takéhoto zamestnanca (pacienta liečeného hemodialýzou) postupne odradiť.
pobyty na vzdialené miesta, väčšia vzdialenosť sa dá prekonať vlakom či autom za dva - tri dni. Pacienti sa preto nemusia zriecť účasti na rodinných oslavách a podobných akciách. Je možné predĺžiť interval medzi dialýzami o jedendva dni. Dlhšia dovolenka na inom mieste je možná len vtedy, keď sa počas dovolenkového pobytu zabezpečí dovolenková dialýza v najbližšom dialyzačnom stredisku. Cestovanie je v podstate možné všetkými dopravnými prostriedkami. U citlivých pacientov je potrebná opatrnosť pri cestovaní lietadlom. Slnenie a opaľovanie treba obmedzovať, dráždi pokožku a podporuje svrbenie. U disciplinovaných pacientov s dobrým telesným stavom niet námietok proti vedeniu osobného automobilu. Disciplinovanosť tu však znamená aj schopnosť zvážiť svoje sily pred nástupom na cestu. V prípade nevoľnosti alebo komplikácií by mal pacient jazdu prerušiť, alebo prenechať vedenie vozidla inému. Nedisciplinovaným pacientom, ku ktorým nie je možné odhadnúť ich reakcie, sa vedenie vozidla neodporúča. SEXUÁLNY ŽIVOT
U oboch pohlaví platí, že pohlavný život je možný. Je samozrejme, že zmena zdravotného stavu jedného z partnerov ovplyvní aj túto krásnú oblasť manželského života. Mnohí pacienti, ktorí sú zaradení v dialyzačnej liečbe, však obmedzujú svoj pohlavný život. V podstatnej miere ide o zbytočné zábrany a strach jedného alebo nepotrebný ostych či prehnanú ohľaduplnosť druhého partnera. Obchádzanie tohto problému, vyhýbanie sa otvoreným rozhovorom (čo ho trápi, čoho sa obáva, po čom túži, čo mu chýba ...) o prežívaní, problémoch v uvedenej oblasti môže viesť k vzájomnej ľahostajnosti oboch partnerov, alebo jedného z nich. Pri dostatočnom vzájomnom porozumení sa však nemusia partneri vzájomnému pohlavnému styku vyhýbať. U dialyzovaného partnera je predpokladom pre uspokojivú úroveň pohlavného styku a sexuálneho života vôbec dostatočná telesná výkonnosť a odpočinok. Dobre liečená žena má takú telesnú výkonnosť, ktorá jej dovoľuje v podstate normálny sexuálny život, i keď túžba po pohlavnom styku nebýva u nej až taká výrazná a potrebná, aká je u zdravej ženy. Žena by sa nemala vzdávať alebo dokonca vyhýbať styku s partnerom, naopak tým, že poskytne svojmu partnerovi to, čo iné zdravé ženy, sa zvyšuje jej vlastné sebavedomie, stále sa cíti byť ženou – milovanou, milujúcou, žiadanou Kontakt 1/2006
63
OŠETŘOVATELSTVÍ
a príťažlivou, čo jej musí prirodzene prinášať pocit štastia a blaha. Jej partner to ocení, nehľadá uspokojenie inde a je ochotný jej aj viac pomáhať. Niektoré ženy majú i po rokoch dialyzačnej liečby pravidelnú menštruáciu a sú známe i prípady úspešnej gravidity, lékaři ale otehotnenie u dialyzovaných žien až na výnimky neodporúčajú. Avšak u väčšiny žien sa menštruácia stáva nepravidelnou, slabšou a niekedy úplne vymizne. To však v žiadnom prípade nemôže prekážať sexuálnemu životu, partnerskému spolužitiu. Ak sa žena ostýcha položiť túto otázku a my vycítime, že ju to trápi, je na mieste pomôcť jej s otvorením sa, vyjadrením sa k tomuto jej, no zároveň i partnerovmu intímnemu problému. Muž je taktiež schopný pohlavného styku, i keď potreba a túžba po ňom nebýva až taká intenzívna a častá, akú mával pred ochorením. Pacient na dialýze – partner by sa mal o tejto skutočnosti porozprávať so svojou partnerkou. Úlohou lekára a sestry je poučiť pacienta, že pri výskyte rôznych komplikácií a pri nedodržiavaní dialyzačného režimu sa podstatne znižuje i kvalita a celková úroveň pohlavných funkcií, čo môže prirodzene narušiť partnerské spolužitie. I tu platí, že netreba podliehať strachu, zábranám, alebo si zúfať pri prvom nepodarenom sexuálnom styku v dôsledku ochorenia. Treba si udržiavať celkovo dobrú telesnú výkonnosť, dbať na zovňajšok a doterajší spôsob správania sa k rodine. Nielen pohlavný styk sám, ale aj neha a láskavosť k manželke či k partnerke udržujú vzájomnú príťažlivosť a tým atmosféru prispievajúcu k telesnému zblíženiu sa a zvyšujú u partnerov libido. V týchto prípadoch, keď je pre ženu alebo muža zvyčajný spôsob styku namáhavý, existujú i iné techniky, ktorými možno uspokojiť partnera. Netreba sa hanbiť opýtať sa lekára či navštíviť sexuológa. Otvorený rozhovor s partnerom, alebo v skupinovom rozhovore so sexuológom a vedomie, že sa to dá aj inak, že mnohé zdravé dvojice dokonca takéto formy uprednostňujú, pomôže prekonať vzájomný ostych a prinesie, otvorí im novú dimenziu prežívania vzájomného šťastia pri telesnom spojení s partnerom. ZÁVER
Chronické ochorenie, akým je insuficiencia obličky, výrazne mení doterajší spôsob života. Je množstvo faktorov, ktoré vo väčšej, alebo menšej miere ovplyvňujú zvládnutie, prijatie - adaptáciu na inú úroveň a kvalitu zdravia. Ďalšou skúškou pacienta je zvládnutie adaptácie na dialyzačnú liečbu, prijatie tejto zmeny, ako i dialyzačného strediska, ktoré sa stáva jeho „krátkodobým 64
Kontakt 1/2006
prechodným domovom“, zdravotníckych pracovníkov, ktorí mu budú dialyzačnú liečbu zabezpečovať a medzi ktorými vznikne vzťah – či už formálny, alebo neformálny, v závislosti od snahy a záujmu oboch zúčastnených strán – pacienta a zdravotníkov. Čím skôr sa nám podarí pomôcť pacientovi v prijatí komplexu všetkých uvedených zmien, tým lepšia bude perspektíva jeho ďalšej spolupráce, dodržiavania novej životosprávy, opätovnému zaradeniu sa do života, vyhnutiu sa komplikáciam jednak z psychosociálnej oblasti, duchovnej, ale i telesnej stránky života pacienta. Motivácia, komunikácia a individuálny, vhodne načasovaný psychologický prístup k pacientovi sú jedinečné terapeutické prostriedky, ktoré môžeme a mali by sme používať v interakcii s pacientom zaradeným do dialyzačnej liečby. LITERATÚRA: DZÚRIK, R., SPUSTOVÁ, V.: Vyšetrenia a liečba chorôb obličiek v preddialyzačnej fáze. Lekársky Obzor 48: 165 – 168, 1999. DUCLOUX, D. ET AL.: Hyperhomocysteinaemia therapy in haemodialysis patients: folic versus folic acid in combination with vitamine B6 and B12n. Nephrol Dial Transplant 17: p. 865 – 870, 2002. FOUGE, D. ET AL.: Controled low protein diets in chronic renal insuficiency: meta – analysis. BMJ 304: p. 216 – 220, 1992. FEBER, J., JANDA, J.: Vliv nízkobílkovinné diéty na progresi chronické ho selhání ledvin. Akt Nefrol 3 . s. 11 – 17, 1997. GAZDÍKOVÁ, K., KORECKÁ, P., ŠPRINGER, V., LEHOTSKÁ, A., GAZDÍK, F.: Konzervatívna liečba nefropatií – súčasný stav farmakoterapie. Akt Nefrol 9 , s. 73 – 77, 2003. HEIDLAND, A., ŠEBEKOVÁ, K.: Vplyv nízkoproteínovej diéty (NPD) na progresiu nefropatií: mechanizmy účinku NPD v experimente a výsledky klinických sledovaní. Akt Nefrol 3, s. 4 – 10, 1997. KALAČ, J.: Tiene nášho stravovacieho a pitného režimu. Revue profesionálnej sestry, 7, č. 1 s. 11- 12, 2000. KLAHR, S., PURKERSON, M. L.: Effects of dietary protein on renal function and on the progression of renal diseas . Am J Clin Nutr 47: p. 146 –152 , 1998. MACDOUGALL I. C, HUTTON, D., CAVILL, I., COLES, G. A., WILLIAMS, J. D.: Poor response to treatment of renal anaemia with erytropoetin corrected by iron given intravenously. Brit Med J 229: p. 157 – 158, 1989. MUIHEAD, N., HODSMAN, A. B.: Occult infection and resistance of anaemia to r – HuEPO therapy in renal failure. Nephrol Dial Transplant 5, p. 232 – 234, 1990. OKADA, H. ET AL.: Vitamin B6 supplementation can improve peripheral polyneuropathy in patients with chronic failure on high – flux haemodialysis and human recombinant erythropoetin. Nephrol Dial Transplant 15: p. 1410 – 1413, 2000. PONŤUCH, P., STRMEŇ, P., KRAHULEC, B., VOZÁR, J.: Diabetická nefropatia, retinopatia, neuropatia. Banská Bystrica, BB s-r.o., 1993. SULKOVÁ, S. ET AL.: Hemodialýza. Praha, Maxdorf, s. 693, 2000.
OŠETŘOVATELSTVÍ
ŠIMEK, J.: Čísla o ľudskom tele a jak jim rozumět. Praha, Victoria Publishing, 1995. TAMASHIRO, M. ET AL.: Significant associaton betwen the progression of coronary artery calcification and dyslipidemia in patients on chronic hemodialysis. Am J. Kidney Dis 38: p. 64 – 69, 2001. TEPLAN, V., SHUCK, O., ŠTOLLOVÁ, M., MENGEROVÁ, O., RUŽIČKOVÁ, J., SKIBOVÁ, J.: Vliv ketoanalog esnciálních aminokyselin na metabolizmus a renální vylučování rozvétvéných aminokyselin u nemocných v chronické renální insuficiencii. Klin Biochem Metabol 8 (29, 3), s. 136 – 140, 2000. TEPLAN,V.: Konzervativní léčení chronické renální
insuficience. Akt Nefrol 7 (4), s. 134 – 140, 2001. TEPLAN, V.: Poruchy metabolismu a funkce ledvin ve stáří. Akt Nefrol, 2, s. 56 – 60, 2004. VAŇKOVÁ, S., ŠAFAŘOVÁ, R., HORÁČKOVÁ, M., HERINK, J., RYCHLÍK, I., BAHBOUH, R., PUTOVÁ, I.: Klinický a ekonomický význam dúsledné náhrady železa při léčbě anémiew rekombinantním humánním erytropoetinem u hemodialyzovaných nemocných. Čs. Lék čes 140, s. 209 – 213, 2001. ZAHÁLKOVÁ, J., VAVERKOVÁ, H., KRIŠTOF, V.: Dyslipoproteinémie a chronické selhání ledvin. Vnitř Lékařství 46 (9), s. 539 – 546, 2000.
Ivica Gulášová
[email protected]
Kontakt 1/2006
65
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
FILOSOFIE SOCIÁLNÍCH VĚD, SPOLEČNOST A GLOBALIZACE
Philosophy of social sciences, society and globalization Miroslav Sapík
8: 1 - 200, 2006 ISSN 1212-4117
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Pedagogická fakulta, katedra společenských věd Summary The contribution presented here offers principal information about the form of contemporary civilization, nature, causes and main subjects of the globalization process. Positive as well as negative consequences of the globalization process are assessed. The explanation is aimed at main problems induced by the globalization in all the currently existing relevant fields of the social life (economic, political, social and demographic). A special attention is paid to cultural consequences and to the escalation of environmental problems. The origination, development and social impacts of the globalization are considered. The globalization has extensive social consequences. The most important effects are the potentiation of the unequal social and economic development resulting from the fact that companies, individuals and through their mediation also localities, municipalities and countries have different power and capability of their active participation in the globalization. Key words: Society – culture – multicultural education – social feelings – philosophy – globalization Souhrn Následující příspěvek poskytuje základní informace o podobě současné civilizace, o povaze, příčinách a hlavních subjektech procesu globalizace. Zhodnocují se jak pozitivní, tak negativní důsledky globalizačního procesu. Výklad se zaměřuje na hlavní problémy, které globalizace vyvolává ve všech současných relevantních oblastech života společnosti (ekonomické, politické, sociální, demografické). Zvláštní pozornost se věnuje kulturním důsledkům a zostřování ekologických problémů. Vznik, vývoj a společenský dopad globalizace. Globalizace má rozsáhlé společenské důsledky. Mezi nejzávažnější patří umocňování nerovnoměrného sociálního a ekonomického rozvoje, který vyplývá z toho, že firmy, jednotlivci a jejich prostřednictvím i lokality, města a státy mají rozdílnou sílu a schopnosti aktivně se zapojit do globalizace. Klíčová slova: společnost - kultura - multikulturní vzdělávání - sociální cítění - filosofie - globalizace V díle významného francouzského teoretika mezinárodních vztahů, filosofa dějin, esejisty a politického sociologa Raymonda Arona (1905 – 1983) se objevuje celá řada zajímavých podnětů k politickým aspektům, otázkám industriální společnosti, otázkám člověka a dějin, které jsou provázené navazujícími koncepcemi. Mezi jinými má své podstatné místo Aronova sociologická koncepce industriální společnosti. V současné době však nalezneme i rozdílné interpretace Aronovy koncepce. Aron nevytvořil žádný velký sociologický systém a nevěnoval se specificky empirickému výzkumu. Na rozdíl od koryfejů sociologie (např. A. Comta, E. Durkheima) odmítá podřídit politické sociálnímu. Aron hlásá upřednostnění politiky ve vztahu k sociálnímu. Avšak tento primát politiky je jen zdánlivý. Představuje prostředek k možnému přechodu politické filosofie 66
Kontakt 1/2006
k současné politické sociologii.1 Základním faktem je přijetí demokratického režimu, který se pokouší filosoficky a sociologicky definovat a vymezit. Proto může v textu konstatovat, že sociologií chápe disciplínu, která dává vzniknout odpovědím na podněty z oblasti politické filosofie. V jednom z textů o industriální společnosti (Dějiny a pokrok, 1963) se Aron dotýká otázky základní jednoty nebo základní plurality dějin, přičemž jako první příklad tohoto pojetí uvádí marxistickou koncepci, podle níž lidstvo jako celek směřuje k beztřídní společnosti, zatímco podle druhé koncepce, za jejíž představitele považuje O. Spenglera a A. J. Toynbeeho, jsou jednotlivé kultury rozdílné na to, aby mohly mít společné dějiny. V současné době se tento problém vyskytuje např. v díle S. P. Huntingtona. Důležitý je základní prvek, který stojí na počátku dalšího koncipo-
mises“).
Posloupnost vždy hrála a hraje mimořádně velkou úlohu v postupném rozvoji světové kultury. Tato posloupnost se ve většině případů velmi dobře zjišťuje archeologicky podle pozůstatků v kulturních vrstvách, které se zpravidla hromadily na stejném místě. Tato posloupnost spolu se vzájemným obohacováním kulturními vymo ženostmi různých národů je základem progresivního vývoje světové kultury. Nehledě na nerovnoměrnost pokroku v jednotlivých sférách lidské činnosti je tento pokrok nepochybný všude, použijme-li pro srovnání více či méně dlouhý časový úsek. Pokud se týče pokroku v oblasti duchovní kultury, ten ovšem se jasně značí ve dvou směrech: 1. Ve stále větší rozmanitosti forem umění, 2. V tom, že sama kultura díky rozšíření vzdělání a demokratizace společenského života se stává majetkem stále většího množství lidí. Sám Toynbee v určitém smyslu rovněž připouští pokrok, srovnávaje přitom historii lidstva s kočárem na kolech: kola lidstva jakoby se neustále otáčela na místě, ale kočár se nicméně pohybuje dopředu. „Přirovnání s kolem samo o sobě přivádí k myšlence, že historické opakování je slučitelné s pokrokem…,“ píše autor. „Harmonie dvou různých pohybů – velkého nepřenosného, který se rodí v menším opakujícím se – je zjevně jádrem toho, co nazýváme rytmem.“ 2 Ale čímpak je naložen tento tajemný kočár? Toynbee vysvětluje, že „velkým nepřenosným pohybem historie“ je postupné zdokonalování náboženství3, které se může pohybovat ve svém božském progresivním pohybu na základě cyklu vzniku a zániku civilizací, procházejíc třemi stadii: uctíváním přírody, uctíváním lidských společností a uctíváním „absolutní reality“. A tak spatřuje Toynbee pokrok ve vývoji světové kultury jedině v náboženství, ať je to jakkoli paradoxní, právě tam, kde se odehrál skutečný regres. Díky tomu, že podle stupně rozvoje společnosti má lidstvo možnost opřít se o všechno kul-
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
vání a interpretace dějin a dějinného procesu. Např. u Toynbeeho je tímto prvkem náboženství. Problém návaznosti ve vývoji světové kultury interpretuje Toynbee jako „střetnutí civilizací v čase“, analogicky jejich výše zkoumanému „střetnutí v prostoru“. Konstatuje určitou souvislost mezi následujícími civilizacemi jako čínskou a dálněvýchodní, minójskou, helénskou a západní, ale také pravoslavnou atd. a ohraničuje jejich vzájemné působení principem „výzev a odpovědí“ („challenge and response“), v souhlase s nímž vystupuje kulturní dědictví předcházející civilizací aj. Vývoj jednotlivých civilizací pak probíhá podle tvůrčího principu „vyzařování a napodobování“ („radiation and me-
turní dědictví minulosti a současně převzít výsledky stále širšího okruhu civilizovaných a vzájemně spojených národů, sám pokrok se v historii nepřetržitě urychluje. Rodové zřízení plně ovládlo zeměkouli po několik desítek tisíc let, otrokářské vztahy okolo čtyř tisíciletí, feudalismus trval méně než dvě tisíciletí a kapitalismus absolvoval cestu od svého vzniku po svou všeobecnou krizi celkem za několik století. Progresivní rozvoj světové kultury souvisí s výměnou jedněch společenských formací jinými, historicky progresivnějšími. Ovšem tento univer zální a zákonitý proces se neuskutečňuje přímočaře. Západní Evropa předstihla jiné země světa ve společenském rozvoji a v kulturním ohledu teprve v novověku. Převaha Západu nad ostatními civili zacemi je převahou kapitalismu nad formacemi, které mu předcházely. Představa o paralelně existujících a beze stopy zanikajících civilizacích je podmíněna především tím, že Toynbee odmítá společný základ v rozvoji jednotlivých zemí. „Feudální systémy západní Evropy, Byzantské říše, musulmanského Egypta, Turecka a Hindustánu, nemluvě již o feudalismu v Ja ponsku, musí být studovány“, tvrdí Toynbee, „jako různé a samostatné sociální instituce“.4 Toynbeeho stoupenci zorganizovali dokonce konferenci v USA, na které se pokoušeli redukovat feudalismus pouze na formální znaky (politická rozdrobenost, feudální hierarchie apod.) a dokazovat, že není nutným stupněm historického vývoje, že se vyskytuje jak ve středověku, tak i ve starém světě a v novověku. Počátky úvah o společnosti se mohly utvořit teprve poté, kdy už společenská věda - zpočátku pouze jako historie nebo jako filosofické úvahy o společnosti - nějakou dobu existovala. I když se už u otce historie Hérodota (484-425) objevují určité úvahy metodologického rázu, nebyly to ještě úvahy týkající se smyslu a významu společenské vědy jako takové. Ani Platón (427-348) a Aristotelés (384-322) se ve svých úvahách o společnosti nepozastavovali nad problematikou společenské vědy. O těchto úvahách však můžeme mluvit v souvislosti s řeckým rozlišováním mezi “doxa” a “epistémé”. Už v té době bylo toto rozlišení dáno do značné míry vztahem k předmětu historie, který byl chápán jako něco měnlivého, a tedy nepřístupného pravému poznání. Pokud měla být historie vtažena do oblasti “epistémé”, bylo nutné opřít ji o vědu o přirozených kvalitách člověka, kterou rozpracovali řečtí lékaři. Ale i v dobách, kdy ještě explicitních úvah o problematice společenských věd nacházíme jen velmi málo nebo vůbec žádné, setkáme se s problematikou, která se později tím Kontakt 1/2006
67
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
či oním způsobem v úvahách o společenských vědách odrazí. Ačkoli první řecké historické práce jsou značně starého data, rozvoj úvah o společnosti spadá vjedno s rozvojem aténské demokracie a je charakteristický pro tzv. sofistický obrat v dějinách řeckého myšlení. Tento obrat byl předpokladem pro zařazení společnosti do vývojového cyklu světa, případně pro pokusy vytvořit pro vývoj vlastní autonomní cyklus, s jejichž počátky se setkáváme u Platóna a Aristotela. Myšlenku vývojového cyklu společnosti systematizoval, začlenil do dějinného obrazu a učinil z ní univerzální ideu dějin Polybios (200-126), když vytvořil jakousi generační teorii střídání vládních forem, ústav. Tak se už v antickém myšlení setkáváme s klasickým protikladem, který provází teorii společnosti po celou dobu její existence a s nímž se můžeme setkat i v současnosti ve vyhrocené podobě při pokusech o falzifikaci různých teorií společnosti. Jde o problém vztahu mezi zákonitostí v dějinách a lidskou aktivitou. Současná doba se kromě zmíněných témat zabývá však i jinou otázkou. Je to vztah sociálních věd k multikulturalismu. Jedná se o problém uspořádání soužití etnických skupin ve státě. V rámci politických teorií jsou ustálené čtyři základní směry, které se zaměřují na asimilaci menšiny do majoritní kultury, na vzájemné obohacování kultur, které se vyskytují na jednom území. Zbývající dvě teorie se zaměřují na politiku separace a pluralitní model multikulturalismu. Otázkou multikulturní výchovy se zabývá i odborná pedagogická praxe. V tomto ohledu se jeví velmi aktuální publikace B. Faye – Současná filosofie sociálních věd. Profesor filosofie B. Fay shrnuje ve své studii výsledky dvou desetiletí badatelské a pedagogické činnosti na connecticutské Wesleyan University. Jak uvádí, metodologické a filosofické otázky věd o společnosti pojímá novým způsobem, který se soustřeďuje na zkušenost sdílení světa, v němž žijí navzájem značně odlišní lidé. Fay ale nepřistupuje k východiskům svého pojetí nekriticky: ukazuje přesně, kde jsou multikulturalismus a relativismus vycházející z respektu k rozdílům - smysluplné a kde se samy oslabují či popírají. Stejně nepředpojatě autor hodnotí i všechny aktuální ismy. Ať jde o holismus, perspektivismus či např. racionalismus, důsledně se vyhýbá tomu, aby se s tvrzeními těchto badatelských přístupů bezvýhradně ztotožnil, či je naopak a priori zavrhl. Jeho záměrem je nalézt adekvátní hodnocení jednotlivých přístupů, postihnout co nejpřesněji jejich skutečný přínos, přednosti i slabiny. Fayova kniha může české čtenáře, a hlavně studenty, zaujmout přinejmenším ze 68
Kontakt 1/2006
dvou důvodů. Se základními metodologickými a filosofickými otázkami seznamuje přehledně, přístupně a srozumitelně. Forma vědeckého eseje, v němž autor předkládá a ověřuje východiska, tvrzení a závěry jednotlivých ismů a postupně dospívá k hodnocení jejich přiměřeného významu, nadto nabízí ne zcela běžný zážitek radosti z poznání. Skutečností však zůstává fakt, že ve filosofii sociálních věd převládá dualistický způsob uvažování. Sociální vědy pracují se sociálními jevy. Sociální jevy lze vysvětlovat, jak uvádí B. Fay, dvojím způsobem (s. 268), nomologicky – vysvětlení sociálních jevů se v ničem neliší od vysvětlení jevů přírodních. Druhý způsob generuje statistiku interpretace sociálních jevů navzájem. Sociální vědy vyžadují v procesu svého vývoje přístup nomologického a genetického vysvětlení. Proto lze konstatovat, že jsou v jistém smyslu historické, a v jiném ne. Člověk, kultura, svět, možnost interpretace, objektivita jsou skutečnosti, které svým obsahem připomínají procesy, které musíme vnímat v protikladech. Po stránce poznání je veškeré chápání založené na principu komparace. Linie vedení myšlenky je – nemůžeme chápat sebe, pokud nechápeme ostatní. Typologie osobnosti vede k tomu, že to, co je na nás výjimečné a typické, je možné poznat při interakci s druhými. Často se vžíváme do různých situací, které jsme četli, o kterých jsme jenom slyšeli v běžném rozhovoru. Problém totožnosti a rozdílnosti mají svůj hluboký původ v antice. Rozměr těchto problémů je zcela ontologické úrovně. Identitu identity řeší už i G. W. F. Hegel, který problém dualismu nahrazuje dialektikou jako metodou. Z pozice sociálních jevů a jejich vzájemného vztahu mezi totožností a rozdílností je každé sociální zkoumání, které je vnímané ke kulturním a sociálním rozdílům, nutně prostoupeno nevykořenitelným napětím mezi individuem a jinými. Tímto specifickým se projevuje multikulturní sociální analýza. V tomto ohledu vystupují bádání v této oblasti jako souhrn etnografických, kulturologických, antropologických a často i etických aspektů. Sociální vědy vystupují nejen jako statistické shromaždiště jevů, ale především aktivně ovlivňují a studují. Své nezastupitelné místo zde má i hermeneutika. Tentokrát jako filosofická disciplína, která se zabývá možností interpretace textů. Mezi interpretem a interpretovaným textem nedochází k fyzické vzájemnosti. Zde vystupuje do popředí význam. Ten znamená důležitost pro posluchače, kteří si často musí sociálněvědné interpretace upravit a jejich aktivní podíl na momentálním záměru měnit dle okamžitého stavu. Jedná se o dynamický a nepřetržitý vztah lidí k tematice textu. Nové chápání jiných
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
mění sociálněvědné koncepce, a na druhé straně každá změna v těchto koncepcích přináší změny v interpretaci jiných a aktivuje nové formy chápání. Tento interaktivní proces neustále pokračuje, je to věčný koloběh změny v porozumění. Sociální věda musí být reflexivní. V procesu vytváření sociálních jevů musí být ti, kteří stojí u řízení, připraveni na rezonanci v smyslu sebeuvědomění, odpovědnosti. Lidská historie je neustálým procesem interakce, změny a výměny, kde sociální skupiny vstupují do několika různých fází. Jádrem lidských společností a jejich historie není izolace před jinými, nýbrž otevřenost jejich vlivu a způsob přenosu technologií, kulturní výměna a dokonce i války. Historikové říkali, že dvacáté století začalo ve skutečnosti dřív, že na jeho počátku stála průmyslová revoluce, která narušila tradiční svět. A jiní zase říkali, že dvacáté století začalo, když se zjistilo, že lidé pocházejí z opic, a někteří lidé říkali, že pocházejí z opic méně než jiní, protože rychleji pokročili ve vývoji. Na začátku století se hodně věřilo na pozitivismus a elektřinu a vynálezy a biologii a vývoj savců a psychologii a sociální fyziku, které se říkalo sociologie. Historikové a filosofové říkali, že humanismus byla kultura písemnosti a že umožňoval spravovat společnost jako literární obec, a to že s nástupem rozhlasu a televize a technologické revoluce osmdesátých a devadesátých let už není pravda. A poslední ránu humanismu, že zasadila biotechnologie. Vysvětlení, že humanismus za celá staletí nebyl s to člověka optimalizovat. Velké evropské národy vedly války o světodějnou roli své kultury a mít světodějnou roli znamenalo, že se lidstvo musí nechat vést (alespoň na chvíli) intelektuály toho kterého světodějného národa. Ve 20. století vyvrcholil v Evropě boj mezi národními státy o světodějné poslání, který pak v jeho polovině skončil katastrofou, po níž začala doba poevropská. Sociální teorie jsou hromady vybitých shrnujících formulí, které zbyly v evropském veřejném prostoru po světodějných projektech různých národních kultur, třeba francouzský racionalismus (a centrální stát), britský empirismus a etnologie (akolonialismus), německá klasická filosofie, italská třetí cesta neboli korporativismus. Záměrem každého textu je vytvořit si modelového čtenáře, který o něm pronáší domněnky, napsal Umberto Eco. Modelový čtenář zakódovaný v současném textu je vymezen nevyhnutelným setkáváním se s jinými, které si studenti gymnázia či fakulty humanitních studií vybírají ve školních knihovnách, když musejí připravit referát na téma „dvacáté století“. Evropanem je ten, kdo se musel naučit o takových textech pronášet domněnky. Lingvisté říkají, že gra-
matika je vrozená a že o správném skloňování rozhoduje zvláštní gen, kdo ho nemá, musí mluvit jazykem, v němž to nevadí. Diskurzivní mašinérie humanitních věd, včleněná do aparátu pastýřské moci moderního národního státu, chrlí europeana, která shrnují to, co zakoušíme, do formulí, v nichž je to teprve relevantní a smysluplné - jsou z toho „fakta, která patří k sobě“. Intelektuálové a novináři se pak o ty shrnující formule přou a všichni studenti z nich musejí mít alespoň zápočet, protože jsou to „základy vzdělanosti“ a „společný základ“. Západní diskurzivita má také svůj prvotní cíl - optimalizovat člověka skrze poznání sebe sama, vysvobodit ho z odcizení a naučit ho chopit se svých možností. Jsou optimalizační formule, které vyprodukovala ve 20. století diskurzivní mašinérie věd o člověku, jen stylisticky povýšené formy lidských úzkostí, pověr, nadějí a předsudků, toho, co „lidé říkají“? Jsou ty shrnující formule beznadějně kontaminované tím, co shrnují? Jsou přednášky profesorů, kritická vydání jejich spisů, celá filosofie, sociologie a třeba ekonomie jen absolutizované fragmenty toho, co „lidé říkají“? Ale co jsou fakta? Teprve tím, že diskurzivní mašinérie „humanities“ něco „shrne do formule“, vznikne z toho fakt; fakta se vyskytují jen „shrnutá ve formulích“ - třeba spotřební společnost, kapitalismus, demokracie, EU. Arendtová napsala ve slavné úvaze o vztahu „politiky a rozumění“, že jádrem totalitarismu je přetvoření názorů, hledisek, myšlenek v premisy, z nichž je třeba vyvodit nutné závěry, a ty pak důsledně uskutečnit v dějinách. Ano, totalitarismus je spjat s mýtotvorným libidem, které se projevuje ve slově „Geisteswissenschaften“ nebo „moral science“, je v něm zakódována jistá arogance. Globalizace skloňovaná v různých pádech obsahuje svůj základní pilíř - problematiku lidských práv. Lidská práva, jak je chápeme dnes, byla reakcí na nevýslovnou bídu a utrpení, působené během druhé světové války. Byla to specifická, historická odpověď na výzvy postmoderní doby. Byla pociťovaná naléhavá potřeba odpovědět na ohrožení lidské důstojnosti ze strany represivních politických a ekonomických institucí. Symbolem doby se stala teze z Kodaňské deklarace, Světového summitu pro sociální rozvoj v roce 1995: „Vymýtit chudobu je etickým, sociálním, politickým a ekonomickým imperativem lidstva“. Geograficky, historicky – a v důsledku toho i politicky, hospodářsky a kulturně jsme spjati s Evropou. Její osud má vliv i na osudy naše. Její vzněty i její krize se nás dotýkají, některé způsobem rozhodným a do našeho života osudově zasahujícím, jiné jen okrajově. Někdy neodkladně, jindy jen efemérně. Evropa svým vývojem, ale především složitou Kontakt 1/2006
69
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
sítí své kultury spoluvytvářela naši duši – duši národů i duši jednotlivců. Určovala dominanty našeho hodnocení, vázala naši pozornost, naši angažovanou spoluúčast na jevy, které se evropskému duchu a zkušenosti jevily jako důležité, základní. Přijímali jsme – a také aktivně ovlivňovali – tuto Evropu v různých údobích jejích dějin nestejně. Nebyla nikdy zcela jednotná, svářil se v ní lecjaký princip, který nebyl s to uchvátit ji celou, od protikladů neslučitelných až po nuance časem zanedbatelné, jako byly spory např. náboženské, zápasy rodové apod. Dva procesy byly přitom pro bytostné určení evropského duchovního společenství rozhodující: recepce a vývoj křesťanství. Kultura je živá, pokud je živé vědomí odpovědnosti za ni – a to se právě v důsledku tragických událostí posledního období značně prohloubilo. První krok k tomu, aby se náš interní dialog dostal z etnocentrického uzavření k otevřenějším horizontům evropským a světovým je fakt, že je třeba vyřešit odpovědí otázku, jaké je dnešní postavení naši kultury a společnosti v evropském světě a jaké vyhlídky se nabízejí do možných scénářů budoucnosti. Neboť i dnes platí známá deviza Masarykova – a platí dnes ještě víc než na přelomu minulého století – že naše otázka musí být otázkou světovou, jinak hrozí nebezpečí, že nebude pro svět otázkou vůbec. Pod pojmem úděl chápu to, co nám bylo okolnostmi uděleno. Na rozdíl od širšího pojmu civilizace, který zahrnuje obvykle i technicko – materiální, sociálně – organizační a hospodářskou, popř. i politickou komponentu, rozumíme kulturou spíše to hodnotové vyznání proklamované tvorbou uměleckou, reflexí myšlenkovou a mravní závazností vůči společně sdíleným hodnotám. Kultura je tak – ve svém duchovním i materiálním významu – duší společnosti, daností, do které se rodíme, kterou výchovou a soužitím od společnosti přijímáme – a to dříve, než jsme sami schopni posoudit její kvalitu. V tomto smyslu se stává kultura obecnou predispozicí, na níž se postupně realizuje proces individualizace. Etnická struktura evropské oblasti je však tak pestrá a diferencovaná, že sama vytvoření nějakého integrovaného celku spíše bránila, než jej podporovala. Nacionalistické zabarvení středoevropských kultur bylo zdrojem napětí a averzí, které vytvoření nějakého společného vědomí, identity trvale bránily. Identita společnosti určitého prostoru je podmíněna faktory politickými, převládajícími ideologiemi, stupněm civilizačního i sociálního vývoje, je-li zakotvena nejen v psychologické, ale také v určité společenské struktuře, pak je jistě oprávněné položit otázku, co se stane s identitou, jestliže se tato struktura 70
Kontakt 1/2006
rozpadne či její kvalita promění? Civilizaci chápu jako takové společenské seskupení, které se vyznačuje společným světovým názorem a jeho institučními a symbolickými deriváty. Světový názor implikuje příslušnou etiku, která se pak stává východiskem právního řádu a zvykových norem společenského soužití. To vše se odehrává ve světě, kde je globalizace spojena s řadou globálních (lokálních) problémů a situací, které mohou ohrozit mnoho lidí v mnoha zemích. Globální problémy dramatizují vzájemnou závislost. Zvláště zachování fyzického a biologického systému začíná být chápáno jako nutná podmínka existence. S touto tezí bývá spojena nejen vize udržení produktivního ekosystému, ale i příprava obnovy ozonové vrstvy, zastavení degenerace půdy, znečišťování moří, globálního oteplování klimatu atd. Globalizace přináší větší názorovou pluralitu a příklon k individualismu. Zdůrazňována je specifičnost místa a architektury, kterou v mnoha městech nadnárodní společnosti využívají ke zviditelnění sídel svých ředitelství v urbanistické struktuře měst. Investoři a developeři nákupních center využívají vizuálních charakteristik k přilákání spotřebitelů. Kulturní strategie jsou využívány soukromými firmami k posílení jejich vlivu, konkurenceschopnosti a k prezentaci jejich moci. Postmoderní město (anglicky post-modern city) je koláží minulosti a přítomnosti, místního a globálního, standardního a specifického, reálného a umělého. Ne všichni obyvatelé globálních měst se však mohou těšit z exotických specialit, nabízených v luxusních restauracích. Spotřební chování většiny lidí je totiž omezeno úrovní příjmů a preferencemi, jež jsou reklamou formovány ke standardnímu spotřebnímu chování. Globalizace je v současnosti ve svých počátcích. Až dosud se globalizace rozvíjela především prostřednictvím prostorové mobility a expanze ekonomických aktivit soukromých společností. Soukromý sektor, ekonomika a volný trh získaly prostřednictvím nadnárodních společností a globálních finančních trhů předstih před veřejným sektorem a jinými než ekonomickými stránkami rozvoje společnosti. Zatímco se ekonomické aktivity integrovaly globálně, veřejný sektor působil na národní a nižších úrovních. Rozhodování institucí veřejného sektoru se navíc dostalo pod tlak stále mobilnějšího nadnárodního kapitálu. Období živelné globalizace prostřednictvím tržní expanze největších společností v prostředí deregulovaných mezinárodních i domácích trhů přineslo nové přerozdělení zdrojů a moci v rámci soukromého sektoru i mezi soukromým a veřejným sektorem. Můžeme očekávat, že teprve 21. století bude plně
ZÁVĚR
Problémy a perspektivy kognitivní vědy otevírají zcela samozřejmě mnoho slibných obzorů pro další bádání v oblasti sociálních věd. Samotná věda dosáhla mnoha úspěchů na poli teoretickém a aplikovaném, přesto však na její mapě zůstávají velké mezery, které čekají na ty, kdo je dokážou teoreticky a empiricky zpracovat. Pokrok ve sjednocení myšlení lidské civilizace nebude nikdy spojený s jedním (specifickým) oborem. Tento pokrok vyžaduje interdisciplinární přístup, který je na poli teoretickém a experimentálním chápaný jako sjednocení. Současné otázky sociálních věd se stále mění. Jejich význam je koncipovaný prostřednictvím vnějších faktorů, společenského aspektu a funkčnosti politického systému v dané zemi. Otázku globalizace nebude možné vyřešit v blízké budoucnosti, stala se dimenzí naší každodennosti. LITERATURA DICKEN, P.: Global Shift: Internationalization of Economic Activity. 2. vydání. London: Paul Chapman Publishing Ltd, 492 s., 1992.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ve znamení globalizace. Globalizace není v současnosti kompletní, neboť zahrnuje pouze ekonomiku, a nikoliv demokratické rozhodování.
FAY, B.: Současná filosofie sociálních věd. Multikulturní přístup. Praha, Slon, 2002. FEATHERSTONE, M.: Global and local cultures. In: Bird, J., Curtis, B., Putnam, T., ROBERTSON, G., TICKNER, L., EDS.: Mapping the Futures: Local Cultures, Global Change. London: Routledge, 169-187 s., 1993. GAFFIKIN, F., WARF, B.: Urban policy and the postKeynesian state in the United Kingdom and the United States. International Journal of Urban and Regional Research, ročník 17, číslo 1, 67-83 s., 1993. GIDDENS, A.: The Constitution of Society: Outline of the Theory of Structuration. Cambridge: Polity Press, 402 s., 1984. GIDDENS, A.: The Consequences of Modernity. Cambridge: Polity Press, 186 s., 1990. GIDDENS, A.: Unikající svět. Praha, Slon, 2001. HUNTINGTON, S. P.: Střet civilizací. Praha, Rybka Publisher, 2001. HEJDÁNEK, L.: Filosofie a víra. Praha, Oikonmenh, 1992. ELIADE, M.: Mýtus a věčném návratu. Praha, Oikonmenh, 1997.
Vysvětlivky k článku: 1. ARON, R.: Introduction á la philosophie politique: démocratie et révolution. Paris, Le Livre de poche 1997 2. TOYNBEE, A. J.: Study of History. Abridgement, s. 253. 3. TOYNBEE, A. J.: Civilization on Trial, New York 1949, s. 232. 4. TOYNBEE, A. J.: A Study of History, sv. 1, Oxford 1934, s. 29.
Miroslav Sapík
[email protected]
Kontakt 1/2006
71
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
POSTOJE STUDENTŮ K SEBEVRAŽDĚ Attitudes of students towards suicide 8: 1 - 200, 2006 ISSN 1212-4117
Karel Pavlica Ostravská univerzita v Ostravě, filozofická fakulta, katedra psychologie a sociální práce Summary Attitudes towards the suicide were varying in the past, provided that this phenomenon currently induces ambivalent reactions of the surrounding society, since this is a distraction of one’s own life and life is a highly recognized value, but on the other hand this is an action of free choice, which should never be refused. From the standpoint of the motivation of suicidal behaviour, a discussion is being developed, what are principal causes of suicides and whether this is a matter of a free decision of an individual, pathological disorder of personality or possibly insufficient integration of an individual into social structures. In the exploration of standpoints of students concerning the suicide it was shown that adolescents and young adults rather tend to disapprove the suicide, even though they recognize that man has a right to commit suicide. The differences between attitudes of these respondents were mainly manifested depending on their study interests, religion orientation and experience with suicidal behaviour (either in themselves or in close people), the attitudes being not considerably different between genders. Key words: Suicide – attitude – students Souhrn Postoje k sebevraždě se v průběhu historie měnily, přičemž v dnešní době vyvolává tento akt u okolí ambivalentní reakce, neboť jde o zničení vlastního života, přičemž život je velice uznávaná hodnota, na druhé straně je to však akt svobodné volby, kterou by člověk měl mít. Z hlediska motivace sebevražedného jednání se zase rozvíjí debata o tom, kde je základní příčina sebevražd, zda jde o svobodné rozhodnutí jedince, patologickou poruchu osobnosti nebo třeba nedostatečnou integraci individua do společenských struktur. V průzkumu zjišťování postojů studentů na sebevraždu se ukázalo, že respondenti z řad adolescentů a mladých dospělých sebevražedné jednání spíše odsuzují, i když ve většině případů uznávají, že člověk má právo spáchat sebevraždu. Rozdíly mezi postoji u těchto respondentů se projevily zejména z hlediska jejich studijního zaměření, náboženské orientace a i zkušenosti se sebevražedným jednáním (vlastním či v okolí), z hlediska pohlaví se jejich postoje příliš neliší. Klíčová slova: sebevražda – postoje – studenti.
ÚVOD
Sebevražedné jednání se objevuje ve všech nám známých kulturách i historických obdobích. V souvislosti se sebevraždou se objevuje řada zajímavých otázek, například: Co vede člověka k tomu, že se rozhodne dobrovolně ukončit svůj život, když se má za to, že přirozené je o život bojovat? Je sebevrah odvážný člověk, protože dobrovolně volí alternativu smrti, které se většina z nás bojí, anebo je to zbabělec, který se tak třeba snaží jen vyhnout řešení svých problémů a tímto způsobem od nich utéct? 72
Kontakt 1/2006
Proč v podobné situaci někdo zvolí sebevraždu a někdo ne? Kde je základní příčina sebevražd? Jde o svobodné rozhodnutí člověka, patologickou poruchu osobnosti nebo o nedostatečnou integraci jedince do společenských struktur? Proč společnost zastává zrovna ty postoje, které zastává? A jak se staví k sebevraždě dnešní mladí lidé, u nichž sice není výskyt sebevražd nejvyšší, ale sebevražda je u nich jednou z nejčastějších příčin úmrtí? Ve své diplomové práci jsem se zabýval těmi-
STRUČNÁ DEFINICE SEBEVRAŽDY
Sebevraždu lze definovat jako takový způsob autodestruktivního jednání, který zřetelně vyjadřuje úmysl jedince dobrovolně ukončit vlastní život a cílevědomou snahu zvolit k tomuto účelu prostředky, u nichž je možno předpokládat, že k zániku života povedou (Viewegh, 1996). Jestliže ke smrti nedojde, jedná se o sebevražedný pokus (parasuicidium). V tomto případě člověk buďto opravdu chtěl ukončit svůj život, ale nezvolil dostatečné prostředky, nebo byl jeho čin přerušen, anebo se jedná o demonstrativní sebevraždu, kdy jedinec tímto způsobem manipuluje s druhými, aby dosáhl určitých zisků. Těmito zisky ale může také být jen prostá touha úniku ze subjektivně neřešitelné situace. Je třeba odlišit sebevraždu od sebezabití, kde schází vědomý úmysl zabít se. Zvláštní formou sebezabití je potom to, které bylo vynuceno násilím. Jistou formou sebevraždy je též sebeobětování, což je jednání, které vyplývá z dobrovolného a svobodného rozhodnutí člověka obětovat svůj život v zájmu určité hodnoty, která má aktuálně vyšší cenu, než je jeho vlastní život. Pojem „stínová sebevražda“ se týká riskantního chování a vážného ohrožování vlastního zdraví či vystavování se smrtelnému nebezpečí např. užíváním alkoholu, drog nebo rychlou jízdou v autě atd. (Frankel a Kranzová, 1998). Monestier (2003) dokonce uvádí, že není nutné, aby na sebe sebevrah vztahoval ruku, stačí i to, že se „s plným vědomím přivede do situace, v níž je smrt nevyhnutelná“ (s. 334). SEBEVRAŽDA A SPOLEČNOST
Sebevražedný akt vyvolává u okolí ambivalentní reakce, neboť je to akt zaměřený na zničení vlastního života, přičemž život je velice uznávaná hodnota, na straně druhé je to však také akt svobodné volby, kterou by člověk měl mít. Ambivalentní vztah panuje i vůči sebevrahům samotným. „Hodnocení suicidálního jednání veřejností osciluje mezi názorem, že jde o projev zbabělosti, slabosti a mezi obdivem k odvaze vzchopit se k tak zásadnímu řešení.“ (Vágnerová, 1999, s. 252) Suicidologové v USA určili podobu typického sebevraha: nezaměstnaný muž, který žije sám, inklinuje k alkoholu nebo jiným drogám, má za sebou sebevražedné pokusy, sebevražedné jednání se objevilo v jeho rodinné historii i u někoho z jeho přátel. Za ohrožené skupiny jsou dále považovány taky těhotné dívky a děti, které utekly
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
to i jinými otázkami a s některými zajímavými výsledky bych rád v tomto článku seznámil čtenáře.
z domova (Havránková in: Vodáčková et al., 2002). Podle stejné autorky je mnoho lidí toho názoru, že sebevražda je záležitostí slabých, slabošských, patologických, duševně nemocných, něčím poznamenaných a divných jedinců. Je to způsob, jak se lidé chrání a ujišťují sami sebe, že jim se to stát nemůže. Neúspěšný sebevrah je určitým způsobem sociálně stigmatizován (Vágnerová, 1999). „Mýtus o špatné kvalitě sebevraha je představa navozující nadřazenost, opovržení čí blahosklonnost...“ (Havránková in: Vodáčková et al., 2002, s. 483) Medicína, speciálně psychiatrie, se dívá na sebevraždu jako na patologickou záležitost, konkrétně poruchu pudu sebezáchovy, které je třeba zabránit. Sebevražda znamená smrt, a to je něco, co se medicína snaží eliminovat. Na smrt se dnes obvykle nahlíží jako na selhání vědy, nikoli jako na přirozenou součást života. Lékaři se snaží člověku maximálně prodloužit život. „Většina lidí je šokována a zastrašena metodami mechanické medicíny, které olupují pacienta ve finálním kómatu o důstojnost a lidské vědomí.“ (Leary, 1998, s. 139) Lékaři jde tedy zejména o napomáhání (organickému) životu, a proto „je lékař oprávněn použít jakýkoli prostředek, aby zabránil pacientovi vzít si život.“ (Hillman, 1997, s. 32) Z pohledu lékařů je sebevražda nepřítelem a nebezpečím, úchylkou, což je vlastně i jeden z důvodů, proč je tato problematika stále ještě tabu. Sebevrah bývá posílán do psychiatrické léčebny nebo aspoň musí projít vyšetřením (Budínský, 2000). Mezi příčiny sebevražedného jednání z hlediska psychiatrického přístupu patří zejména duševní poruchy (deprese, schizofrenie), abúzus omamné látky, poruchy osobnostního vývoje nebo např. vážné somatické onemocnění, nevyléčitelná choroba či trvalá invalidita (Vágnerová, 1999). Pro sociologii je sebevražda problém vypovídající spíše o stavu společnosti než problém osobního rozhodování jednotlivce. Sebevražednost stoupá ve chvíli, kdy se společnost nachází ve stavu tzv. anomie, která se projevuje především uvolněním sociálních struktur, oslabením sociálních vazeb, rozkladem. Cílem je pak znovunastolení řádu ve společnosti a začlenění jedince opětovně do skupiny, se kterou ztratil kontakt (např. rozvodem, ovdověním, apod.), sebevražedné tendence se z pohledu sociologů totiž rodí z pocitu vydělenosti. „Není to sebevražda, před níž je třeba se preventivně chránit, nýbrž rozkladný vliv související se vznikem lidské individuality.“ (Hillman, 1997, s. 24) Kontakt 1/2006
73
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Sebevraždou se v sociologii podrobněji zabývali např. Émile Durkheim (1951) nebo u nás T. G. Masaryk. Masaryk (1930) se snaží dokázat, jak se hromadný jev sebevraždy vyvinul z moderního kulturního života a v něm. Příčinu sebevraždy viděl ve společenských vlivech, které vedou k rozpadu morálky a víry v Boha. V současné době převažuje spíše komplexní psychosociální pohled na tuto problematiku, nicméně z hlediska sociálních příčin sebevražedného jednání se pozornost soustřeďuje zejména na neuspokojivé vztahy, ztrátu vazeb a sociální otřesy, ekonomické vlivy jako nezaměstnanost, ztrátu perspektiv, politické faktory a další. Psychologické pojetí, narozdíl od sociologického, se zabývá spíše vnitřními příčinami a subjektivními prožitky sebevraha. Psychologové se domnívají, že člověk dochází k sebevraždě tehdy, když již vyčerpal své vnitřní zdroje, především ztratil motivaci, smysl života (Budínský, 2000). Jednotlivé psychologické nebo psychoterapeutické školy však mohou mít na problematiku sebevraždy odlišný názor. Například logoterapie sebevraždu z principu odmítá. V. E. Frankl, zakladatel logoterapie, staví vedle Freudovy „touhy po slasti“ a Adlerovy „touhy po moci“ třetí základní lidskou potřebu: „touhu po smyslu“ (Kratochvíl, 2002). Nenaplněním této touhy podle něj vzniká existenciální frustrace a ta může vést až k neuróze nebo k depresi se suicidálními tendencemi. Frankl (1996) tvrdí, že život má bezpodmínečně smysl a sebevražda ho postrádá. Únava životem je pro něj pocitem a „pocity nikdy nejsou argumentem“ (Frankl, 1996, s. 67). Psychoanalýza se zase snaží analyzovat, co se děje, nikoli hodnotit, usměrňovat nebo napravovat. Léčí tím, že odkrývá naše nejskrytější motivace, tendence, pocity atd. Sebevražedné tendence z hlediska psychoanalýzy mohou být výrazem touhy po změně. „Duše touží po zážitku smrti, protože tento zážitek je předzvěstí změny.“ (Hillman, 1997, s. 67) Sebevražedné tendence jsou podle Hillmana výrazem naléhavé potřeby změnit od základu svůj život. Někdy je však jednodušší zabít se než něco změnit ve svém životě. FAKTORY VEDOUCÍ K SEBEVRAŽDĚ
Otázka, kdo spáchá sebevraždu, se přesně zodpovědět nedá, lze však říci, kdo je s jakou pravděpodobností „ohrožen“ sebevražedným chováním. Nejdůležitější faktory, které v tomto ohledu hrají roli, jsou např. věk, pohlaví, jisté osobnostní vlastnosti (např. vyšší míra neuroticismu nebo nedostatečné zvládací – copingové – strategie), uskutečněný pokus o sebevraždu v osobní historii je74
Kontakt 1/2006
dince, disharmonické rodinné prostředí v dětství, absence nebo ztráta mezilidských kontaktů, profesní nebo finanční obtíže, rovněž se zde uplatňují vlivy prostředí, okolí (tzv. wertherův efekt), náboženství (mezi katolíky je minimální míra sebevražednosti) a kultury (např. Japonsko), ztráta smyslu života nebo dlouhé trýznivé utrpení bez vyhlídky na zlepšení (duševní nebo fyzická nemoc). Souhlas nebo tolerance veřejnosti k sebevražednému činu závisí na závažnosti jeho motivu, ale většina finálních motivů (tzv. spouštěčů) není veřejností hodnocena tak závažně, aby opravňovala člověka vzít si život. Jedním z těch pro společnost ospravedlnitelných motivů je např. neléčitelná choroba (Vágnerová, 1999). Další faktory, které zapříčiňují negativní pohled společnosti na sebevraždu, jsou např. jistá sobeckost sebevraha a nedostatek jeho ohledů vůči druhým (pozůstalí mohou trpět např. pocity viny, výčitkami, že mohli sebevraha zachránit a neudělali to atd.) nebo také strach ze smrti. „Poněvadž v našich nevědomých myslích jsme všichni nesmrtelní, je to pro nás téměř nepochopitelné připustit si, že my sami také musíme čelit smrti.“ (Kübler-Ross, 1969, s. 42) CÍL A ORGANIZACE VÝZKUMU
Cílem mého výzkumu bylo zmapovat postoje a názory mladých lidí na sebevraždu a dále zjistit, zda se liší vzhledem k následujícím charakteristikám: pohlaví, studijní zaměření, náboženská orientace a zkušenost se sebevražedným chováním. Data jsem sbíral pomocí dotazníku, který jsem si sám vytvořil. Obsahuje 27 otázek, jejichž zastoupení je následující: − otázky mapující postoje a názory na sebevraždu − otázky zjišťující zkušenost se sebevražedným jednáním − otázky zjišťující vztah ke smrti − otázky zjišťující náboženské přesvědčení − věk a pohlaví Výzkum byl realizován na jaře roku 2005. Výzkumný soubor tvoří 176 mladých lidí převážně z Ostravy. Nejedná se o výběr náhodný, neboť jsem data sbíral záměrně na určitých typech škol (gymnázium v Ostravě-Porubě, Ostravská univerzita, obor sociální práce, dále obory tělesná a výtvarná výchova a studenti Přírodovědné fakulty OU). Výzkum z tohoto důvodu není možno zobecnit, veškerá zjištění se týkají pouze respondentů z výzkumného souboru. Věkový průměr respondentů je 19 let, nejmladšímu je 16 a nejstaršímu 25 let.
Z VÝSLEDKŮ VÝZKUMU
První otázka dotazníku zněla, zda má člověk právo sáhnout si na svůj život. Na tuto otázku odpovědělo kladně 138 respondentů (tj. 78 %), záporně 33 (19 %) a 5 (3 %) neodpovědělo vůbec. Odpovědět takto jednoznačně však bylo těžké (nebyla nabízena varianta „nevím“), často se tudíž opakovala odpověď typu „ano, ale jen v určitém případě“, a to ve 31 případech z těch, kteří odpověděli kladně (tj. 22 %). Jednoznačně však převládala možnost, že na to člověk má právo, protože je to jeho život, jeho svoboda (97 případů, tj. 55 % celkově a 72 % z těch, co odpověděli kladně). Mezi těmi, kteří si myslí, že člověk nemá právo si sáhnout na svůj život, byli dva, kteří jako důvod uvedli, že jsou věřící, což pro ně asi znamená, že každý věřící bude zastávat stejný názor. Ale jak se ukáže později, neplatí, že by všichni věřící chtěli lidem upírat možnost sáhnout si na život. Nejčastější důvod pro respondenty, kteří odpověděli záporně, je ten, že jsme si sami život nedali a nemáme tudíž právo si ho brát (10 případů, tj. 30 % z těch, kteří odpověděli záporně). Hned na druhém místě je zmíněna sobeckost tohoto jednání (9 respondentů, 27 %) Důvody, které uvedli respondenti (všichni kromě čtyř), kteří schvalují právo člověka sáhnout si na svůj život, jsou tyto: − − − − − −
je to jeho tělo, svoboda, volba (97) pokud trpí nebo je v bezvýchodné situaci (29) jestliže se staly věci, které už nejde spravit (2) není to trestné, nejde to zakázat (2) sami jsme si život nevybrali (1) máme právo na život, proč ne na smrt (1)
− −
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Z hlediska pohlaví je ve výzkumném souboru 55 mužů a 121 žen. Podle studijního zaměření je soubor rozdělen na tři skupiny, a to studenty gymnázia, studenty VŠ oboru sociální práce a studenty VŠ přírodovědného nebo pedagogického zaměření. Z hlediska náboženské orientace je soubor rozdělen rovněž na tři skupiny. Ve skupině věřících jsou jen členové církve křesťanské, židovské nebo muslimské, jejichž postoje k sebevraždě by v podstatě měly být podobné. Další dvě skupiny jsou ateisté a všichni ostatní, tedy členové jiné církve než křesťanské, židovské nebo muslimské, věřící, ale nečlenové žádné církve a dále ti, kteří na některou z otázek zjišťujících náboženské přesvědčení neodpověděli, a z hlediska víry nevyhranění (věří v něco, ale ne přímo v boha).
je to poslední zoufalý pokus o kontrolu nad sebou samým (1) bůh nám to právo dal (1)
Důvody, které uvedli respondenti (kromě jednoho), kteří neschvalují právo člověka sáhnout si na svůj život, jsou následující: − sami jsme si život nedali, nemáme právo si ho brát (10) − je to sobecké (9) − dá se to řešit i jinak (4) − nikdo na to nemá právo (2) − jsem věřící (2) − člověk je příliš rozrušený, aby o tom mohl racionálně uvažovat (2) − protože to rozhodnutí už nemůže vzít zpět (1) − není to normální chování (1) − pokud nemá závažný důvod (1) Sáhnout si na život ale automaticky nemusí znamenat sebevražedné jednání, proto měli respondenti hned v další otázce blíže definovat tento vágní termín. 74 (tj. 42 %) respondentů odpovědělo, že se jedná pouze o sebevraždu nebo sebevražedný pokus. 20 (12 %) respondentů odpovědělo, že se jedná o sebevraždu, sebevražedný pokus nebo jakékoli sebepoškozování. Ale nejvíce respondentů (81, tj. 46 %) zvolilo možnost, že jde o sebevraždu, sebevražedný pokus, sebepoškozování nebo jakékoli další jednání nebo myšlení, které vede ke zkrácení nebo ztrátě vlastního života. Kromě rizikového chování sem tedy můžeme zahrnout i kouření, nezdravé stravování, stres a vůbec vše, co krátí lidský život. Paradoxně tak podle 16 respondentů nemá člověk ani právo kouřit nebo třeba jíst nezdravě. Svůj postoj k sebevrahům a sebevražednému jednání vyjadřovali respondenti skrze osm výroků, u kterých měli na stupnici od jedné do pěti označit míru souhlasu, či nesouhlasu s nimi, přičemž jedna znamenala naprosto souhlasím a pět naprosto nesouhlasím. Respondenti vůbec nejvíce souhlasili s tvrzením, že sebevrahové jsou lidé, kteří volají o pomoc (průměr = 2,02 a směrodatná odchylka = 0,98). Naopak nejvíce nesouhlasili s výrokem, že sebevražda je hřích (3,74; 1,24). Dva další výroky se týkaly odsouzení sebevraždy, a to jednak společností (v prvním případě), a jednak samotným respondentem (ve druhém případě). V obou případech je sebevražda spíše odsouzena, samotnými respondenty však o něco více. Podrobnosti v tabulce č. 2. Následovala série otázek, která zjišťovala zkušenost respondentů se sebevražedným jednáním. Kontakt 1/2006
75
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Ze 176 respondentů se jich o sebevraždu pokoušelo 10 (tj. 6 %). Sebevražedné myšlenky však někdy mělo až 81 mladých lidí (46 %). Se sebevraždou nebo sebevražedným pokusem rodiče či sourozence se setkalo 9 respondentů (5 %), se sebevraždou nebo sebevražedným pokusem v širším okolí (širší rodina, známí, přátelé) se setkalo 72 respondentů (41 %). Z devíti mladých lidí, kteří se o sebevraždu pokoušeli, nemělo pět v okolí nikoho s podobnými tendencemi. Pocity nebo myšlenky, které provázely respondenty v případě sebevražedného chování v jejich okolí, byly následující: potřebuje odbornou pomoc (38), bylo mi ho/jí líto (19), je to sobec (7), nic jsem si nemyslel(a) (4), chtěl(a) na sebe upozornit (4), chápu ho/ji (2), bude jí líp (1), proč to udělal (1), volá o pomoc (1), byla to směs pocitů (1), že jsem byla slepá (1), že ho byla škoda (1). V případě, že by se respondenti sami pokoušeli o sebevraždu, bylo by to nejčastěji z důvodu neléčitelné nemoci (průměr = 3,13; směrodatná odchylka = 1,04). Naopak nešťastná láska pro ně často není dostatečný důvod k sebevraždě (4,51; 0,80), což je v případě mladých lidí překvapivé zjištění. Rovněž by sebevraždu nepáchali z důvodu neřešitelných problémů ve škole či v práci (4,44; 0,84) a finančních problémů (4,26; 0,84). Druhý nejčastější důvod, kvůli kterému by respondenti páchali sebevraždu, byla absence nebo ztráta smyslu života (3,66; 1,09). Následuje smrt někoho blízkého (3,97; 0,399). Nejvíce však respondenti souhlasili s výrokem, že by se o sebevraždu za žádných okolností nepokoušeli (2,86; 1,19). Podrobnosti v tabulce č. 3. Další okolnosti, za kterých by dospívající respondenti pravděpodobně spáchali sebevraždu: napojení na přístroje; více aspektů dohromady; vražda přítelkyně, smrt potomka; válka, vězení (znásilňování, mučení), konec světa, smrtící pandemie; kastrace; psychické problémy; ztráta všech snů a nadějí, pocit ztráty hodnoty; stáří, stařecká nemohoucnost; výčitky svědomí; rodinné problémy, nezájem okolí a blízkých; když zachráním někoho, koho mám rád; protože život je kurva; v případě jistoty, co bude po smrti. Protože tématu sebevraždy se dotýká i téma smrti, odpovídali respondenti i na otázky týkající se smrti. O tom, co bude po smrti, přemýšlelo 154 mladých lidí (tj. 88 %), 20 se jich tímto nezabývalo (12 %). V reinkarnaci věří 45 respondentů (26 %), nevěří v ní 65 (37 %) respondentů a 66 neví nebo neodpovědělo (37 %). Z hlediska strachu ze smrti odpovídali re76
Kontakt 1/2006
spondenti takto: smrti se děsí 30 mladých lidí (17 %), určité obavy z ní má 106 (60 %) respondentů a 29 respondentů (16 %) se jí nebojí, ostatní neodpověděli nebo neví. Z hlediska názoru na smrt se nejvíce respondentů domnívá, že je to: konec života, zánik (49), přirozená součást života, která potká každého (36), cesta jinam (32), něco nepředstavitelného (14), neví (10). Další zajímavé názory respondentů na smrt: něco, co doufám, že v průběhu šedesáti let nezažiji; konec životního cyklu; díky bohu potká každého, takže žádné privilegium; vlastně ani nevím, poněvadž jsem to na vlastní zkušenost nezažil; konec života těla, se kterým se lidstvo odmítlo smířit, a tak byla vynalezena duše; ukončení fyzického pobytu v mé tělesné schránce a vznik zármutku pro osoby mne milující, tedy pokud taková v té době bude existovat; možná začátek nového konce; představa, že mě žerou brouci je fakt hnusná; naše energie se spojí s energií vesmíru; nevědomí – nikdy se nedozvím, že jsem mrtev; nevím, nikdo to nemůže vědět, je to brána do neznáma; konec šance něco dokázat; předěl, u kterého se ptáme, jaký má vůbec smysl žít; smrt je definitivní konec, ale doufám, že je nějaké místo, kde se po smrti se svými blízkými sejdeme. SHRNUTÍ VÝSLEDKŮ VÝZKUMU
Jak se tedy ukázalo, většina respondentů souhlasí s tím, že člověk má právo si sáhnout na svůj vlastní život. Nejčastější důvody v případě, že by mu to právo upírali, byly, že si člověk sám svůj život nedal a nemá právo si ho brát, nebo že je to sobecké jednání. Přesto však respondenti sebevražedné jednání celkově spíše odsuzují a sami by se o sebevraždu spíše nepokoušeli, ačkoli jich téměř polovina o sebevraždě již někdy uvažovala. Zajímavé je např. zjištění, že nemají zájem se zabíjet v případě nešťastné lásky, což je jinak podle literatury pro mladé lidi (zvláště adolescenty) jeden z nejčastějších důvodů sebevražd. Respondenti vůbec nejvíce souhlasili s tvrzeními, že sebevrahové jsou lidé, kteří volají o pomoc, a že sebevražda je hloupost. V otázce, zda je sebevražda projevem psychické nemoci, zůstávají spíše nerozhodní. Ze 176 respondentů se jich o sebevraždu pokoušelo 6 %. Sebevražedné myšlenky však někdy mělo až 46 % mladých lidí, sebevražedné fantazie u nich ale nejsou dle literatury nijak výjimečné. Ukázaly se jisté rozdíly mezi skupinami se zkušeností se sebevražedným jednáním (buď vlastním, nebo v okolí) a ostatními. Celkově například respondenti, kteří se o sebevraždu pokou-
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
šeli, nebo ti, kteří se s ní setkali ve vlastní rodině, ji méně odsuzují. Podle mého názoru je to docela logické, protože by jinak respondenti s uskutečněným pokusem o sebevraždu museli odsoudit i své vlastní jednání, respondenti, jejichž rodinní příslušníci se o sebevraždu pokusili, by tak museli odsoudit jednání svých blízkých. Mladí lidé se sebevražednou zkušeností ve srovnání s ostatními rovněž striktně neodmítají možnost sebevraždy v případě jistých okolností. Zajímavá je však souvislost vlastního sebevražedného jednání a jeho výskytu v rodině. Lze zde odkázat na sociální vlivy v případě sebevražedného jednání, vzhledem k malé velikosti souboru však z tohoto nelze vyvozovat závěry, snad jen podnět k dalšímu možnému průzkumu tohoto jevu. Z hlediska pohlaví respondentů se jejich názory a postoje příliš neliší. Rozdíl mezi respondenty je pouze v tom, že by ženy na rozdíl od mužů o sebevraždě více uvažovaly v případě smrti někoho blízkého a v případě neřešitelných problémů ve škole nebo v práci. To je to poněkud překvapivé zjištění, neboť v takovém případě páchají sebevraždu spíše muži. Rozdíly mezi pohlavími se ještě projevily v otázce strachu ze smrti, kde se jí bojí častěji ženy než muži. Vzhledem ke studijnímu zaměření respondentů se rovněž jisté rozdíly objevují. Studenti přírodovědných a pedagogických oborů sebevraždu více odsuzují. Naopak studenti gymnázia a studenti sociální práce na vysoké škole se ve svých postojích příliš neliší. Liší se např. rozložení souborů podle studijního zaměření v případě tvrzení, že sebevražda je hloupost. Nejvíce s výrokem souhlasí studenti přírodovědného nebo pedagogického zaměření, nejméně studenti sociální práce. Je to možná i proto, že studenti sociální práce jsou s touto problematikou více seznámeni a vědí, že má člověk často vážné důvody k tomu, aby spáchal sebevraždu. Jistě to tvrdit nemohu, nicméně by to stálo za další zkoumání. Nepotvrdil se však můj předpoklad, že studenti sociální práce budou sebevraždu více odsuzovat. Ve skutečnosti je to spíše naopak. Zajímavý je také fakt, že studenti sociální práce připouštějí častěji než ostatní možnost sebevraždy za určitých okolností, což by podle mého stálo rovněž za prozkoumání. Z hlediska náboženské orientace respondentů se ukázal veliký rozdíl mezi skupinou věřících a ostatními. Týká se to zvláště názoru na to, zda má člověk právo na sebevraždu, přičemž věřící si většinou myslí, že nemá. Nelze ale říci, že každý věřící zastává názor, že člověk nemá právo sáhnout si na život, týká se to zejména těch, kteří nekriticky přejímají názor své církevní organizace. Věřící se rovněž na rozdíl od ostatních častěji do-
mnívají, že sebevražda je hřích, a častěji sebevraždu odsuzují (ačkoli nyní začíná převládat v rámci katolické církve názor, že sebevrahy není třeba odsuzovat, ale litovat). A je třeba se také zmínit o rozdílném pojetí smrti u skupiny věřících a skupiny ateistů. Pro ateisty je to ve většině případů naprostý konec, kdežto pro věřící je to jen začátek další cesty. DISKUSE METOD VÝZKUMU
Co se týče metody sběru dat, dotazník je vhodný zejména z toho důvodu, že umožňuje sebrat velké množství dat během relativně krátkého času a dá se dobře zpracovat, ale zase může zkreslit výsledky tím, že respondentovi „vnucuje“ určitý typ odpovědí. Snažil jsem se proto do dotazníku vložit i otevřené a polootevřené otázky, které se sice hůře zpracovávají (zvláště jsou-li respondenti tak kreativní, jak tomu bylo v tomto výzkumu), ale o to více mohou vypovědět, protože respondenti nejsou omezeni nabídkou pouze několika možností, které mohou být nedostačující. Někde jsem chtěl, aby se respondenti rozhodli jednoznačně pro jednu z variant, proto jsem tam nevkládal variantu „nevím“, ale takovéto rozhodnutí pro ně nebylo jednoduché, proto jsem jim dal možnost se k dané otázce i vyjádřit a zdůvodnit svou odpověď. Mnozí tak jen potvrdili nemožnost říci rozhodné ano, nebo ne na otázku, zda má člověk právo na sebevraždu. Zde se mimo jiné projevuje onen ambivalentní vztah společnosti k sebevraždě, o kterém mluví např. Vágnerová (1999). I v jiných otázkách měli respondenti problémy s rozhodováním soudě k počtu komentářů v dotaznících. Některé připomínky lze vzít v potaz při dalším možném výzkumu na tohle téma (např. odpověď: „Nesouhlasím, ale hlavně neodsuzuji.“), některé však byly irelevantní a nemělo by příliš smysl se jimi zabývat v případě další konstrukce otázek (např. u otázky „Věříte v reinkarnaci?“ odpověď: „Nevím, ráda bych.“). S souvislosti s výzkumem postojů dotazníkovou metodou se objevuje ještě několik dalších problémů, jako je například to, že respondenti mají tendenci uvádět postoje spíše společensky schvalované než své vlastní, nebo že se verbalizovaný postoj neshoduje s chováním, které svým obsahem implikuje. Vzhledem k tomu, že jsem se snažil postoje mládeže k sebevraždě pouze zmapovat, případné rozpory mezi nimi a chováním respondentů jsou irelevantní. A pokud jde o tendenci uvádět společensky schvalované postoje, nedá se to s jistotou potvrdit ani vyloučit. Jako metody analýzy dat jsem využil zvláště neparametrické metody, protože se mi jevily jako Kontakt 1/2006
77
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
vhodnější kvůli tomu, že nevyžadují, aby výběry byly z normálního rozložení. Tyto metody testují shodu rozdělení nebo nezávislost veličin, což se mi jevilo jako dostačující. Navíc nebyl výběr náhodný a postoje byly měřeny pětibodovou škálou, jejíž jednotlivé body jsou v ideálním případě rozloženy rovnoměrně, ale v konkrétních případech není jisté, zda je pro respondenta výrok „naprosto souhlasím“ vzdálen od „spíše souhlasím“ stejně jako výrok „spíše souhlasím“ od „ani souhlasím, ani nesouhlasím“. A ačkoli parametrické testy mají větší sílu, z uvedených důvodů jsem se rozhodl spíše pro neparametrické metody analýzy dat. Rozhodl jsem testovat zejména shodu rozložení souborů pomocí chí-kvadrátů a doplnit je ještě testy středních hodnot (tedy v mém případě mediánů). Chí-kvadráty také nelze použít v každém případě. Podmínkou je, že by žádná z očekávaných četností neměla být nulová a alespoň 80 % by jich mělo být větší než 5. V mém případě se problém malých četností týkal zejména malých počtů respondentů ve skupině věřících a respondentů se sebevražednou zkušeností vlastní nebo v rodině. DISKUSE VÝSLEDKŮ VÝZKUMU
Jisté úskalí v případě zjišťování postojů tkví například v tom, co respondent o objektu svého postoje ví a co je ochoten sdělit. Situace je v tomto případě jednodušší vzhledem k tomu, že se jedná o zjišťování centrálních postojů. Jde o otázky týkající se života a smrti, přičemž většina respondentů uvedla, že se již někdy zabývala tím, co s nimi po smrti bude, a téměř polovina respondentů již někdy uvažovala i o sebevraždě. Není však jisté, zda se se svými sebevražednými myšlenkami či pokusy svěřili opravdu všichni respondenti, kterých se to týkalo, neboť jde o citlivou otázku, za kterou se mnozí mohou i stydět. Mladí lidé také ještě nemají dostatek zkušeností a zcela jistě je zatím život příliš často nestavěl do takových situací, že by o sebevraždě vážně uvažovali, ačkoli sebevražedné fantazie jsou u nich poměrně časté (Vágnerová, 1999). Sebevražedné jednání u nich má obvykle impulzivní charakter, naproti tomu sebevražedné jednání starších lidí přichází spíše po určité úvaze (tzv. bilanční sebevražda). Zajímavé by proto mohlo být srovnání mladých a starších lidí a jejich názorů a postojů. V tomto výzkumu k tomuto srovnání nedošlo, nicméně je to námět pro další případné výzkumy na tohle téma. Z jiných zajímavých souvislostí ve vztahu k provedenému výzkumu je možno ještě uvést, že odpovědi na téměř všechny otázky souvisí s tím, zda respondent sebevraždu odsuzuje či nikoli, což 78
Kontakt 1/2006
může odkazovat na konzistenci postojů u respondentů. V případě dalšího zkoumání bych se více zaměřil a prohloubil některé zjištěné skutečnosti (např. rozdíly mezi muži a ženami v možných okolnostech, které by je vedly ke spáchání sebevraždy), vhodné by bylo také rozšířit soubor zvláště o některé skupiny (např. u věřících by to reálné bylo, u respondentů se sebevražednou zkušeností asi těžko) nebo srovnat postoje a názory mladých a starších lidí. Z důvodu nízkého počtu věřících a studentů se sebevražednou zkušeností je rovněž třeba dívat se na zjištění, kde figurují tyto skupiny, s rezervou. ZÁVĚR
Fenomén sebevraždy je natolik složitý, že se na mnohé otázky s tímto jevem spojené nedá jednoznačně odpovědět. Proč v podobné situaci někdo zvolí sebevraždu a někdo ne, to se dá těžko říci, neboť, jak píše Alvarez (1972, s. 120), „…procesy, které vedou člověka k tomu, že si vezme svůj vlastní život, jsou přinejmenším tak složité jako ty, díky kterým člověk pokračuje v životě.“ Je to záležitost nejen osobnosti jednotlivce samotného, ale i jeho sociálního prostředí a jeho zakotvenosti v něm. Zřejmě existují situace, kdy je sebevražda úlevou, zvláště v případě neléčitelné nemoci, ale mnohokrát se takováto smrt zdá být zbytečná, zvláště pokud se týká mladých lidí. Spáchat sebevraždu vyžaduje určitou dávku odvahy, ale odvahu vyžaduje i setrvání naživu. Zda je sebevrah zbabělec, či odvážlivec, je otázkou. Někdo nemá dostatek odvahy, aby se dokázal zabít, někdo nemá dostatek odvahy, aby dokázal žít. LITERATURA ALVAREZ, A.: The Savage God: A Study of Suicide. Random House, New York., 1972. BUDÍNSKÝ, L.: Sebevraždy slavných. Praha, Euromedia Group – Knižní klub, 2000. DURKHEIM, E.: Suicide.: The Free Press, Illinois, 1951. FRANKEL, B., KRANZOVÁ, R.: O sebevraždách. Praha, NLN, 1998. FRANKL, V. E.: Lékařská péče o duši: základy logoterapie a existenciální analýzy. Brno, Cesta, 1996. HILLMAN, J.: Duše a sebevražda. Praha, Sagittarius, 1997. KRATOCHVÍL, S.: Základy psychoterapie. Praha, Portál, 2002. KÜBLER-ROSS, E.: On death and dying. MacMichan publishing, New York, 1969. LEARY, T.: Plán umírání. Praha, Volvox Globator, 1998. MASARYK, T. G.: Sebevražda hromadným jevem společenským moderní osvěty. Praha, Orbis, 1930. MONESTIER, M.: Dějiny sebevražd. Dějiny, techniky a zvláštnosti dobrovolné smrti. Praha, Dybbuk, 2003.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
VÁGNEROVÁ, M.: Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha, Portál, 1999. VIEWEGH, J.: Sebevražda a literatura. Brno, AV ČR, 1996.
VODÁČKOVÁ, D. et al.: Krizová intervence. Praha, Portál, 2002.
PŘÍLOHY
Tab. 1: Rozložení souboru z hlediska pohlaví, studijního zaměření a náboženské orientace respondentů Sociální práce
Gymnázium
Ostatní
Celkem
Muži
Ženy
Muži
Ženy
Muži
Ženy
Muži
Ženy
Věřící
0
6
3
3
2
2
5
11
Ateisté
0
4
9
7
3
5
12
16
Ostatní
3
30
25
52
10
12
38
94
3
40
37
62
15
19
55
121
Celkem
43
99
34
176
Tab. 2: Hodnocení výroků Výrok
M
SD
Me
Mo
Sebevražda je věc, na kterou má každý právo.
2,51
1,25
2
2
Sebevražda je hřích.
3,74
1,24
4
5
Sebevražda je hloupost.
2,43
1,19
2
2
Sebevražda je projevem psychické nemoci.
3,15
1,17
3
2
Sebevrahové jsou odvážní lidé.
3,70
1,16
4
5
Sebevrahové jsou zbabělci.
3,21
1,11
3
3
Sebevrahové jsou nemocní lidé.
3,02
1,08
3
3
Sebevrahové jsou lidé, kteří volají o pomoc.
2,02
0,98
2
2
Sebevražda je v dnes společností odsuzována.
2,62
0,77
3
2
Já sám/sama sebevraždu odsuzuji.
2,54
1,02
2
2
Pozn.: výroky byly hodnoceny na škále od 1 (naprosto souhlasím) po 5 (naprosto nesouhlasím)
Kontakt 1/2006
79
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Tab. 3: Okolnosti, za kterých by se respondenti pokoušeli o sebevraždu Výrok
M
SD
Me
Mo
Za žádných okolností.
2,86
1,19
3
3
V případě neléčitelné nemoci.
3,13
1,04
3
2
V případě nešťastné lásky.
4,51
0,80
5
5
Kvůli velkým dluhům (finančním problémům).
4,26
0,84
4
5
V případě smrti někoho blízkého.
3,97
0,99
4
5
V případě chybění nebo ztráty smyslu života.
3,66
1,09
4
4
Kvůli neřešitelným problémům ve škole (práci).
4,44
0,84
5
5
V jiném případě.
3,71
1,39
4
5
Pozn.: okolnosti byly hodnoceny na škále od 1 (určitě ano) po 5 (rozhodně ne)
Karel Pavlica
[email protected]
80
Kontakt 1/2006
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
INTEGRAČNÍ VÝCHOVNĚ-VZDĚLÁVACÍ PROGRAM PRO DĚTI (NEJEN) S LEHKOU MOZKOVOU DYSFUNKCÍ A PSYCHOSOCIÁLNÍMI PROBLÉMY
Integrating educational and teaching programs for children (and not only for them) with mild cerebral dysfunction and psychosocial problems Věra Soukupová
8: 1 - 200, 2006 ISSN 1212-4117
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra speciální a sociální pedagogiky Summary Sensory experience is one of principal tools for exploration of the surrounding world. In special pedagogy, multi-sensory action is even considered as one of the most important factors in the pedagogic therapy of handicapped persons (Zelinková 1997). Through the mediation of experience, it is possible to show the children beauties of the nature and to motivate them for the creation of their relationships to it – to learn them to love it. The created and offered educational program “We perceive the nature” by all our senses is one of possibilities of viewing this problem. It is based on experience and reformation pedagogy and alternative forms of education. It is associated with topical information from the field of health, social and social-pedagogic literature. It familiarizes children with sensory perception and learns them to employ their senses for the orientation in nature. It supports cooperation as well as competition in children. It offers motivation for “observation” in nature. It serves for exercising fine locomotor functions, attentiveness and concentration. It also summarizes theoretical knowledge concerning human senses. It is useful in the school as well as in free time activities. It is primarily designed for children in the first degree of primary schools and it can also be adjusted for children in the second degree of primary schools. Either the whole program can be employed, or only certain activities can be chosen, for example in the course of the teaching process within the project. The time of the program implementation is also variable. “Dry” as well as “wet” variants were arranged, which means that the program may be performed within indoor activities or directly in the nature – under field conditions. The project included qualitative research carried out with the aim to establish the usefulness and efficacy of the program for handicapped children or for a target group of children with psychosocial problems and mild cerebral dysfunction. The purpose of this work was also to offer a program including knowledge of the theoretical part and experience to those, who are interested in its implementation. The programs “We perceive the nature”, directed to the integration of handicapped people and aimed at the perception of the nature, are in spite of this ever considered as above-standard ones. Even their organizers admit that these programs are being omitted due to insufficient technical and material equipment of the facility and personal and financial background. Organizations forming these programs are missing methods, which should be employed in their programs to provide improved reactions to requirements associated with the integration. The offer of similar programs is being stepwise enhanced since 1991, mainly thanks to centres of ecological education. The program was arranged and implemented in one of them. Key words: Sensory perception – education program – integration – mild cerebral dysfunction – psychosocial problems Souhrn Smyslová zkušenost je jeden ze základních prostředků poznávání okolního světa. Speciální pedagogika dokonce považuje multisenzoriální působení za jeden z nejzávažnějších momentů pedagogické terapie postižených (Zelinková, 1997). Prostřednictvím prožitků lze dětem ukázat krásy přírody a motivovat je k vytváření vztahu k ní - naučit je mít přírodu rád. Vytvořený a nabízený výchovně-vzdělávací program (dále jen VVP) „Vnímejme přírodu všemi smysly“ je jednou z možností, jak tuto problematiku pojmout. Vychází ze zážitkové a reformní pedagogiky a z alternativních forem vzdělávání. Je propojen s aktuálními informacemi ze zdravotnické, sociální a speciálně - pedagogické literatury. Seznamuje děti se smyslovým vnímáním a učí je orientovat se v přírodě pomocí smyslů. Podporuje v dětech spolupráci Kontakt 1/2006
81
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
i soutěživost. Motivuje k „dívání“ se v přírodě. Slouží k procvičení jemné motoriky, pozornosti a soustředěnosti. Sumarizuje rovněž teoretické poznatky o smyslech. Je využitelný ve škole i při volnočasových aktivitách. Primárně je určen pro žáky 1. stupně a lze ho uzpůsobit i pro děti 2. stupně ZŠ. Program lze využít celý např. v rámci projektového vyučování či vybrat pouze některé aktivity. Doba realizace programu je rovněž variabilní. Zpracována je „suchá“ i „mokrá“ varianta, tzn. že program lze realizovat v interiéru nebo v přímo v přírodě – terénu. Součástí projektu byl kvalitativní výzkum provedený ke zjištění využitelnosti a efektivity programu pro děti s postižením, resp. pro cílovou skupinu dětí s psychosociálními problémy a LMD. Cílem bylo též nabídnout program včetně znalostní teoretické části a zkušeností zájemcům o jeho realizaci. VVP orientované na integraci dětí s postižením a zaměřené na vnímání přírody jsou přesto stále považovány za nadstandardní. Sami realizátoři přiznávají, že jsou tyto programy opomíjeny z důvodů nedostatečné technické a materiální vybavenosti zařízení, personálního a finančního zabezpečení. Organizacím, jež tyto programy vytvářejí a realizují chybí metodika, podle které by mohly ve svých programech lépe reagovat na požadavky, které jsou s integrací spojeny. Nabídka podobných programů se od roku 1991 postupně zvyšuje, především díky centrům ekologické výchovy. V jednom z nich byl tento program vytvořen a realizován. Klíčová slova: smyslové vnímání – výchovně-vzdělávací program – integrace – LMD – psychosociální problémy Sestavený výchovně-vzdělávací program (nejen) pro děti s lehkou mozkovou dysfunkcí a psychosociálními problémy - „Vnímejme přírodu všemi smysly“ Pomůcky: podložky, tužky, pastelky*, fixy, provázky, nitě, bavlnky, ovčí vlna, přírodniny do „hmatek“, „šlapky“, šátky na oči, nahrávky hlasů zvířat, silueta člověka k připevňování čidel, obrázky zvířat, kartičky s názvy zvířat, šablony „paletek“ a motýlů, „dalekohledy“ (vyrobené z ruliček od toaletního papíru), jemný obarvený písek, pochutiny či koření k procvičení chuti a čichu. * zvláště vhodné jsou trojhranné dřevěné nelakované pastelky Úvod Uvítání dětí a seznámení s Centrem ekologické výchovy Dřípatka (dále jen CEV) – povídání o rostlině dřípatce horské, od které si ekocentrum propůjčilo název (ukázka obrázku s povídáním o ekologii a ochraně rostliny). Vysvětlení, které činnosti se skrývají pod zkratkou CEV - realizace výukových programů pro děti od mateřských škol po školy vysoké, organizace škol v přírodě, semináře a kurzy pro učitele, prázdninové a víkendové akce pro děti i veřejnost, letní tábory ochrany přírody, péče o svěřená chráněná území atp. Doba trvání: cca 5 minut. Hlavní část Děti sedí v kruhu tak, aby se všechny vešly a s každým mohl být navázán oční kontakt. Společně shrneme znalosti o smyslech, které budeme využívat v terénu/při aktivitách. Vyjmenování všech smyslů člověka. 82
Kontakt 1/2006
Ukázání smyslových orgánů - čidel na sobě samém (oko, ucho, ústa – resp. jazyk, nos, konečky prstů – hmat), dle věku a znalostí dětí. Dále lze navázat teorií. Připevnění vystřižených čidel z papíru pomocí suchého zipu na siluetu člověka. Poté je sundáme, budeme postupně doplňovat ty, které jsme již v rámci programu procvičily. Vysvětlení kdo/kdy/jaké smysly nejvíce/ nejméně v přírodě používá a jakým způsobem a porovnání - kdo co více potřebuje: nevidomí – sluch a hmat, zvířata – sluch /sovy/, čich / psovití/, zrak /dravci/, vnímání vibrací /had/ – ukázka obrázků zvířat, event. živých chovaných živočichů. Písnička s ukazováním: Děti stojí v kruhu, zpívají a ukazují – „hlava – ramena – kolena – palce – kolena – palce – kolena – palce - hlava – ramena – kolena – palce – oči – uši – pusa – nos“. Zpěv se po každé sloce zrychluje. Děti se dotýkají „zpívaných“ částí těla. Kdo udělá chybu, v kruhu si sedá a pomáhá zpívat dál. Vyhrává ten, kdo dokáže ukazovat bez chyb i po „x-tém“ zopakování sloky. (Aktivita slouží ke snazšímu si zapamatování čidel: oči/zrak, uši/sluch, pusa /chuť, nos / čich, a dotýkají se konečky prstů /hmat). Doba trvání: cca 5 minut
Hmat
Kde nejvíce cítíme dotek a proč. Vysvětlení. Zkouška–malování konečky prstů na záda, stehna, dlaň. Níže zařazená aktivita s „hmatkami“ je určena pro rozvoj hmatového vnímání a paměti, k procvičování jemné motoriky, rozlišování různých povrchů a druhů přírodnin. Tzv. hmatky
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
jsou plátěné sáčky s tajemstvím, které mají děti za úkol poznat pomocí hmatu. Popis aktivity: Děti sedí v tichosti „se zamčenými pusinkami“ v kruhu, mají zavázané oči. Používat mohou nyní pouze hmat. V kruhu si děti postupně předávají pytlíčky (hmatky) s vloženými přírodninami. Děti se snažíme vést otázkami k podrobnému zkoumání předmětu. (Typy otázek: Jaký je předmět - hladký, teplý, mokrý?) Pokud děti vydrží být potichu až do doby, kdy jsou všechny hmatky zpět u lektora, rozvážeme jim oči a pochválíme je. Pomyslně si „odemkneme pusinky“. Do hmatek můžeme použít např. navlhčenou ovčí vlnu, králičí ocásek, pírko, bodlák, kůru stromu, šišky, hlemýždí ulitu a jiné předměty. Doporučuji do hmatek vkládat přírodniny či předměty z přírodního materiálu, o které se nemohou děti poranit. Konkrétní výběr záleží na učiteli, věku dětí, jejich zdravotních a smyslových handicapech, daném výukovém programu… atd. Dáváme kontrolní otázky, např. na barvu (kdo neporušil pravidla, nemohl ji vidět a znát, nelze vidět hmatem). Použijeme max. 5 hmatek (více se hůře pamatuje). Dáte-li do některé hmatky „věc“ malého rozměru (např. ptačí pírko), budou děti nuceny opravdu pečlivě prohmatat celý obsah sáčku. Kolektivy nad 15 dětí je vhodné rozdělit do dvou/tří menších kroužků, posílat stejné hmatky ve všech kruzích (z důvodu rychlosti – spádu aktivity). Mladší děti můžeme zbavit strachu pomocí vyprávění o krtečkovi, o jeho slepotě a nutnosti užití ostatních smyslů. Vyhodnocení je společné. Hlásí se ti, kteří si myslí, že vědí, co je v pytlíku. Poté padají návrhy dětí, co by tam mohlo být. Pochvala těm, kteří uhodli. Těm, kteří neuhodli, dáme příště možnost se vyjádřit znovu. Neodrazovat. Řada dětí dnes již nechodí bosa, pocit kontaktu bosé nohy s přírodním podkladem nezná či je jim nepříjemný. Některé děti (převážně městské) nemají možnost si chůzi naboso vyzkoušet. Následující cvičení je vhodné i jako prevence proti plochým nohám. Je to alternativa k hmatkám tzv. šlapky. Hmat se zkouší pomocí plosky nohy. Popis aktivity: Připravíme opět max. 5 krabic s přírodním materiálem (např. mokrý mech, kamínky, šišky, písek, piliny, jehličí, hlína atp.). Dětem zavážeme dětem oči. V řadě za sebou je necháme procházet a našlapovat do každé krabice alespoň jednou bosou nohou. (Pokyny pro to, co dělat, dostanou všechny děti ještě před zavázáním očí, včetně zpětné vazby, zda všichni rozumějí, co mají dělat při hře. Po aktivitě si děti v tichosti rozváží oči a sednout zpět do kruhu.) Aktivita je velice oblíbená, neboť děti čekají překvapení. Podle nálady dětí a našemu vztahu k nim, můžeme dětem říci, co je ne/čeká (žhavé uhlíky, napínáčky).
Návrhy na obměny: V jarních a letních měsících lze využít v terénu uměle vytvořených tzv. hmatových stezek či cik-cak chodníčků, jejich povrch je vyložen přírodním materiálem (kůra, mech apod.). Hmatová stezka pro naše chodidla je ohraničená proti přešlapávání (např. kládami). Děti procházejí cestičku se zavázanýma očima a s bosýma nohama. Soustředí se na to, co cítí. Poté se mohou zkusit projít po stezce a podívat se, zkontrolovat si, zda jejich hmatové vjemy byly totožné se zrakovými. Centra ekologické výchovy mají tyto tzv. cik-cak hmatové chodníčky vytvořené právě pro tuto aktivitu. Doba trvání: 10 a 10 minut (hmatky a šlapky).
Sluch – Aktivita vhodná pro ztišení/zklidnění. Děti sedí v kruhu.
Popis aktivity: Poslech MC nebo CD (zvuky z přírody). Nemusí se jednat pouze zvuk vydávaný zvířetem pomocí hlasu, ale např. i klapání zobáku čápa, dusot koňských kopyt, bzučení včel, pískot komára, zvuky slyšitelné při bouři, vítr, déšť a jiné. Vyhodnocení: Kdo z dětí ví, hlásí se. Popis obměněné podobné aktivity: Zopakování a navázání na tuto aktivitu předváděním zvířat. Děti si rozlosují lístečky s názvy živočichů či s jejich obrázky tak, aby každý viděl pouze svůj lísteček. Sudý počet dětí odpovídá počtu zvířátek, počet druhů zvířat odpovídá polovičnímu počtu dětí, např. ve skupině jsou dva psi, dva hadi, dvě ryby. Je-li dětí lichý počet, zůstává jeden v roli pozorovatele. Na daný pokyn začnou děti vydávat zvuk svého zvířátka a předvádět jeho chování (plazí se, skáčou, létají atd.). Jejich úkolem je najít druhého z dvojice (stejného živočicha) – pouze podle zvuku či chování. Až se najdou, sednou si mlčky k sobě do kruhu a vyčkají, až se toto podaří všem dětem. Pozorovatel po předvedení živočichů ostatním v kruhu živočichy určuje. Doporučení: Zařadit vzájemně si „podobná“ zvířata, které se dětem často pletou (koza a ovce), nebo jejichž hlasové projevy a chování vyžadují přemýšlení (had, ryba). Aktivity doplňujeme zajímavostmi ze světa zvířat, např. jak dělá žirafa? (jediný savec bez hlasového projevu) apod. Při této aktivitě si můžeme sami zkusit práci s hlasivkami - pomocí prstů nahmatat a zkoušet měnit výšku hlasu. Popis obměněné podobné aktivity: Je možné pokračovat i s použitím obrázků - kdo si co vylosuje, předvede nebo si děti samy „vymyslí“ živočicha, předvedou, ostatní hádají, co to asi může být. Popis obměněné podobné aktivity: Určování zvuků v přírodě. Včetně poslechu šumění větru apod. Doporučení: Volíme všeobecně známé živočichy (čáp, medvěd, kočka), nejlépe žijící v České Kontakt 1/2006
83
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
republice. Děti znají slony, antilopy, žirafy, ale naší faunu znají poměrně málo. Je to způsobeno nejen velkou atraktivitou exotických či afrických zvířat, ale často i jejich preferováním i při samotné výuce a paradoxně i jejich „dostupností“. Je snazší pozorovat „exotiku“ v ZOO než sledovat např. zvěř v lese. Také média (televize) dávají přednost přírodovědným programům o exotických zvířatech a snímky o domácích živočiších zůstávají mnohdy stranou. Pro 1. třídy je vhodné doplnit celou aktivitu říkankami ze školky či písničkami typu Pan čáp ztratil čepičku, Žába leze do bezu atp. Se staršími dětmi se zaměřujeme na regionální faunu, ptáme se např., zda živočich žije na Šumavě, zda je chráněn a podobně. Doba trvání: 15 minut (dvě aktivity) Po „sedavé“ aktivitě zvolíme opět něco živějšího:
Zrak
Individuálně volíme paletky, motýlky, dalekohledy či „diáčky“. Oblíbené jsou hry: Něco chybí, Co se změnilo, Která je delší a podobné (o tom, jak nás klame zrak). Paletky: Děti motivujeme hrou na malíře, který má paletku, ale chybějí mu barvy. Úkolem dětí je najít v přírodě co nejvíce barev (části květů, okvětní lístky, kousek stonku, pyl) a nalepit je malířovi na z papíru vyrobenou paletku. V zimním období mohou děti lepit a skládat např. kousky ovčí vlny nebo bavlnek. Paletku si děti samy podle šablon vystřihávají či vytrhávají. Motýlci: Děti si podle šablony vystřihnou/ vytrhnou motýla. Vymalují polovinu jeho křídel. Z druhé části sejmou oboustrannou lepenku a dolepují buď přírodní materiály, nebo v zimě obarvený písek či barevnou ovčí vlnu. Motýly můžeme, pro radost, zavěsit do oken. Dalekohledy: Na roličky z toaletních papírů nalepíme proužky oboustranné lepenky. Ruličku polepíme přírodninami. „Dalekohledem“ pozorujeme přírodu a dění v ní. Aktivizující a zábavné je pozorovat přírodu za sebou s hlavou dolů mezi rozkročenýma nohama. „Diáčky“: Do rozevřené slídy od diapozitivů vkládají děti materiál, který je v přírodě zaujal (kousek mechu, nalezené motýlí křídlo, části květů, apod.). Nejlepší diáčky oceníme. Výtvory můžeme promítnout na bílé plátno či triko (aktivita Módní přehlídka). Nesbíráme živé organismy. Cíl: hledání a vnímání barev (v přírodě) a jejich procvičení, práce s přírodním materiálem, rozvoj jemné motoriky. Zařadit lze i odhad vzdáleností. Vyhodnocení: Nejrůznější varianty, dle zadání úkolu: o nejhezčí barevnou paletku, o nejvíce barev odstínů zelené, o nejpodobnější křídlo motýla, 84
Kontakt 1/2006
o nejefektivnější dalekohled, o nejlepšího pozorovatele apod. Další aktivity: Co se změnilo. Děti vyzveme, aby si důkladně prohlédly určeného spolužáka. Poté ho pošleme za dveře, aby na svém vzhledu udělal pět viditelných zněn. Děti hádají, o jaké změny šlo. Něco chybí – Do středu kruhu umístíme 20 předmětů, dáme dětem čas na jejich prohlídku (pouze zrakem). Poté je zamícháme. Aby děti neviděly, ubereme tři předměty. Děti soutěží, kdo přijde dříve na názvy chybějících předmětů. Smyslové klamy a omyly. Nakopírujeme obrázky se smyslovými klamy a omyly. Necháme děti samy přemýšlet o tom, jak nás mohou smysly klamat. Land-art. Zhotovení výtvorů z přírodního materiálu v terénu (zvířátka, obrazy, hnízda atd.). Podpoříme tak dětskou fantazii, tvořivost, procvičíme motoriku, při práci ve skupinách též spolupráci i soutěživost. Doba trvání: 15 minut. Normy společenského chování – pozdrav, prosba, poděkování, nevyplazování jazyka… Při této aktivitě ho ale vypláznout je třeba! Možná i z toho vyplývá oblíbenost následující aktivity. Samotné ochutnávání je též oblíbené.
Chuť
Ukázka velkého papírového jazyka a míst, kde se rozlišují jednotlivé chuti. Zkouška vlastního jazyka ochutnáním špetky soli, cukru, kousku citrónu a hořce chutnající potraviny/pochutiny. Rozpoznání co je co, kde danou chuť nejvíce cítíme. Povídání o tom, které plody přírody nám nejvíce chutnají. Co je v přírodě kyselé, sladké, slané a hořké chuti. Doporučení: v přírodě lze natrhat určité druhy rostlin a plodů (např. mátu, meduňku, pelyněk, list smetanky, plody trnky, hlohu) a ochutnávat. Aktivitu nelze provádět bez znalosti rostlin a jejich plodů. Pozor na jedovaté a chráněné rostliny a plody! Pro zpestření programu je v rámci výuky (přestávky) možné uvařit meduňkový, mateřídouškový či jiný bylinkový čaj. Doba trvání: 10 minut
Čich
Význam čichu. Co můžeme cítit v přírodě. Před zahájením aktivit zaměřených na čich, potají zapálíme aroma tyčinku. Popis aktivity: Zkouška - přičichnutí k obsahu tmavých/neprůhledných skleniček (vyloučení zrakového vnímání). Doporučení: Volíme plody a koření se známou a pronikavou vůní, např. sko-
Závěr Rozloučení s přáním, aby zkusily vnímat přírodu všemi smysly – obejmout strom, přičichnout k listí, poslouchat ptáky apod. Doba trvání: 5-10 minut. Stručně o programu Program Vnímejme přírodu všemi smysly seznamuje děti se smyslovým vnímáním. Učí je orientovat se v přírodě pomocí smyslů. Podporuje v dětech spolupráci i soutěživost. Motivuje k „dívání“ se v přírodě. Slouží k procvičení jemné motoriky, pozornosti a soustředěnosti. Sumarizuje teoretické poznatky o smyslech. Zdokonaluje smyslového vnímání. Je využitelný v předmětech jako jsou přírodověda, pracovní, rodinná výchova, prvouka, esteticky zaměřené předměty atp. Je určen pro žáky 1. stupně speciálních a základních škol, školní družiny, zájmové a přírodovědné oddíly, lze ho adaptovat a uzpůsobit pro děti 2. stupně ZŠ. Program lze využít celý např. v rámci projektového vyučování či vybrat pouze některé aktivity. Časové trvání programu lze též přizpůsobit. Za optimální je považován čas 1,5 až 2 hodiny. Je zpracována „suchá“ i „mokrá“ varianta, tzn. že program lze realizovat v interiéru nebo v přímo v přírodě – terénu. Doporučena je předchozí příprava lektora: rozhovor s učitelem o časových možnostech, dovednostech dětí, jejich omezeních (postiženích, problémech), zkušenostech, individuálních zvláštnostech. Znalost věku, počtu dětí a další důležitá sdělení napomohou kvalitnější realizaci programu. Mezi nejvhodnější měsíce realizace patří měsíc květen a červen. Vhodné je aktivní zapojení učitele. Mezi požadavky na lektora programu patří: osobní zainteresovanost na programu a pro práci s dětmi, zájem o ochranu přírody, všestrannost– přírodovědné poznatky a vědomosti ve spojení se základními (speciálně) pedagogickými znalostmi a zkušenostmi. Využitelnost programu pro cílové skupiny dětí s LMD a psychosociálními problémy. Program je vhodný zejména pro svou jednoduchost a srozumitelnost, lze využít řadu alternativ, přizpůsobit různému věku, časovým a prostorovým možnostem. Též dynamika programu se řadí mezi
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
řice, kmín, ocet. Pozor na silné čichové vjemy! V přírodě využíváme zvláště ty, které nám sama nabízí, např. kakost, konvalinka, hrabanka apod. Děti nemusejí vůni přesně přiřadit, ale např. říci, co jim vůně připomíná. Doba trvání: 5 minut.
pozitiva projektu. Kombinace teoretické a praktické části vyhovuje i osnovám školní výuky. Prokládání programu netradičními zážitkovými aktivitami oceňují jak žáci, tak učitelé. V teoretické části jsem se zabývala současným stavem problematiky realizace výukových programů pro děti s postižením, didaktickými a metodickými zvláštnostmi, postavením ekologické výchovy v systému hodnot, obecně smyslovým vnímáním, jeho významu a rozvíjení v přírodě a při práci s dětmi. Řešila jsem problematiku vhodnosti integrace a segregace těchto jedinců. K výše uvedenému programu jsem v rámci výzkumu použila zúčastněné i nezúčastněné pozorování, do kterého jsem aktivně zapojila i pedagogický doprovod. Pozorování byla z důvodu kvalitativního výzkumu vztahována vždy pouze k jedinci s psychosociálním postižením či s LMD. Při nestandardizovaném rozhovoru jsem konzultovala individuální požadavky pedagoga na program a po jeho skončení jsem zjišťovala, jak byly naplněny. Společně s učitelem jsme hodnotili program, jeho klady a zápory, možné obměny, jeho využití apod. O sledovaných jedincích jsem zpracovávala z podkladů učitele kasuistiku a doplnila vlastním pozorováním. V úvodní části programu, při seznamování, jsem používala metodu dotazování – sociometrii. Pro srovnání chování „problémových“ dětí s ostatními jedinci mi (nad rámec cílů mé práce) posloužily dotazníky. Jimi jsem zjišťovala svou odbornost a správnost vedení výukového programu. Další dotazník ověřoval využitelnost programu či jeho částí v centech ekologické výchovy, školních družinách, základních školách, speciálních školách i zájmových útvarech. Sledovaný soubor zahrnoval děti ze základních škol okresu Prachatice, které byly buď integrovány do běžných tříd ZŠ, či byly žáky speciálních škol. Dále děti, které navštěvovaly v letech 2000-2003 zájmové útvary s přírodovědnou tematikou. (Kromě toho se programu se účastnily též třídy ze ZŠ s dětmi bez postižení.) Dotazníky o využitelnosti programu vyplňovali pedagogičtí pracovníci ekocenter v Jihočeském kraji. Zkušenosti s VVP a doporučení na základě výsledků výzkumu Sociometrie neukázala oblíbenost, ani neoblíbenost jedinců s postižením. Výsledek pozorování mohl být ovlivněn malým počtem otázek (5-8). Zapojení a motivace žáků s LMD a psychosociálními problémy do jednotlivých aktivit byla hodnocena jako nadprůměrná (ve srovnání se školní výukou). Nadšení a elán do činností byly na začátku aktivit dokonce větší než u spolužáků bez Kontakt 1/2006
85
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
postižení, to platí pro zvláště pro děti s LMD. U dětí s psychosociálními problémy byly tyto ukazatele srovnatelné s ostatními dětmi. Dle komentářů učitelů bylo chování způsobeno volnějším programem a rychlým střídání atraktivních aktivit. Vybraní jedinci se jevili jako stejně zralí, resp. mentálně na stejné úrovni jako ostatní děti, s výjimkou jednoho žáka s psychosociálními problémy. Pozornost však hodnotili učitelé jako sníženou cca o čtvrtinu až polovinu (ve srovnání s běžnými jedinci). Hyperaktivita byla pozorována u všech dětí s LMD. Děti byly motoricky velmi živé, neustále pohybovaly rukama, nohama, odbíhaly. Poruchy motorické koordinace se projevovaly podobně jako hyperaktivita (poskakování, neschopnost delšího klidného stání apod.). Emoční labilita byla pozorována až ve druhé třetině programu a při činnostech, kdy děti měly za úkol spolupracovat. V této části jedinci prosazovali své momentální nápady a byly výbušnější než při jiných aktivitách, však bez znatelných rozdílů od svých spolužáků. Nerovnoměrnost ve výkonnosti při jednotlivých aktivitách nebyla pozorována. V případě, že byla v dotazníku uvedena, učitel ji považoval za následek „sedavé činnosti“. Poruchy myšlení, řeči a paměti nebyly zaregistrovány. Mezi aktivity, při kterých byly děti s postižením nejméně soustředěny, bezesporu patřilo úvodní teoretické povídání o smyslech. Mezi nejoblíbenější aktivity se řadily tvořivé aktivity a kombinované činnosti (tzn. část aktivity byla realizována v interiérů, část v terénu). Veškeré aktivity testující vlastní smysly (ochutnávky, čichání) sklidily u dětí úspěch. Dotazníky pro zjištění využitelnosti programu byly rozeslány 30 lektorům ekocenter jihočeského kraje a organizacím, které vytvářejí a realizují podobné programy. Dotazníky obdrželi též učitelé a vychovatelky prachatických škol a družin a vedoucí zájmových přírodovědných kroužků okresu Prachatice. Vzhledem k osobnímu kontaktu byla 100 % návratnost dotazníků. Program byl hodnocen celkově kladně. Z dotazníků vyplynula využitelnost výukového programu Vnímejme přírodu všemi smysly v základních i speciálních školách, centrech ekologické výchovy, školních družinách, při zájmových mimoškolních aktivitách. Vhodnost tohoto programu a využitelnost pro děti s LMD a s psychosociálními problémy byla procentuálně zhodnocená též jako 100 %. Důvody pro zařazení VVP byly totožné s tezemi uvedenými výše (viz Využitelnost programu). Mezi připomínkami a doporučeními se objevovalo např. více se věnovat pocitům strachu a obav, zvláště u dětí s psychosociálními problémy, při poslechu zvuků pouštět mladším dětem 86
Kontakt 1/2006
hospodářská zvířata, pouze u starších zařazovat nehlasové projevy zvířat (klapání zobáku, dusot koní atp.). Návrh zařadit místo „papírového“ tvoření (motýlci, paletky) land-art (tvoření v přírodě z přírodního materiálu). Dotazníkem k posouzení didaktické správnosti, odborného a profesionálního sestavení a vedení VVP a hodnocení přínosu programu bylo zjištěno, že výukový program doplňoval a rozšiřoval učivo o nové poznatky, souvisel s praxí dětí a získané poznatky lze využít v běžném životě. Použité metody byly hodnoceny jako aktivizující, motivační, praktické a názorné. Žákům bylo předloženo přiměřené množství informací. Program poskytoval možnost pro rozvoj tvořivých činností, a to jak intelektuálních, tak manuálních. Byl přínosem nejen pro žáky, ale též pro pedagoga (hodnotitele a pozorovatele), a to jak metodicky (nové přístupy, nevšední motivace, aktivizující prvky), tak pro využitelnost některých přístupů ve výuce (učení zážitkem). Žáci při výukovém programu pracovali se zvýšenou aktivitou. Program byl veden odborně a metodicky správně. Ve více než v 80 % případů převýšil prvotní očekávání učitele. Informativní rozhovor zařazený před samotnou realizaci VVP mi potvrdil důležitost osobního kontaktu s učitelem, zvláště pro vytváření možných kompromisů programu (časové trvání, míra znalostí dětí, individuální zvláštnosti apod.). Výsledkem mé práce bylo nejen vytvoření a realizace výchovně vzdělávacího programu pro děti s LMD a psychosociálními problémy, ale i jeho nabídnutí ekocentrům, školám a školním družinám, které o něj projevily zájem. Zařazování programů pro děti s postižením bude dlouhodobým procesem. Jako nejefektivnější se mi jeví možnost zařazování jednotlivých aktivit do školní výuky či v rámci volnočasových aktivit. Ani ekocentra by se neměla vyhýbat práci s postiženými, ač se jim právě efekt do oblasti environmentální (ochranářské) výchovy nemusí zdát přínosný. Je třeba zvažovat propojenost s ostatními výchovami a zaměřit se na globální přístup k řešení problémů. V projektu, který jsem vytvořila, jsem se snažila o komplexní, efektivní, jednoduchý, snadno použitelný, finančně a materiálně dostupný program jako jednu z možností výchovněvzdělávacího programu pro děti s postižením. Byla bych ráda, kdyby se sestavený a publikovaný program i nadále stával přínosem nejen pro střediska ekologických výchov a lidi zabývající se výchovou a vzděláváním takto postižených dětí, ale především pro děti samotné. Program by mohl napomoci i integraci dětí s postižením (v rámci
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
výuky, výchovy i při volnočasových aktivitách apod.). Důvody, proč ekocentra preferují programy pro děti bez postižení a proč nerealizují event. realizují minimum programů pro děti s postižením, se dají rozdělit do několika kategorií: předsudky, personální a finanční zabezpečení organizací, podceňování vlastních schopností a přeceňování práce ekovýchovných pracovníků. Ti se zaměřují především na práci s dětmi bez postižení, mnohdy s mylným názorem, že pro tyto děti je ekovýchova smysluplnější. Pokud jde pouze o teorii (vzdělávání) a „hmatatelné“ výsledky, např. vítězství v soutěžích, je tento pohled oprávněný. Zvažujeme-li ale komplexně přínos ekologických výchovně-vzdělávacích programů pro děti s postižením, resp. výchovu ke vztahu k přírodě, je výše uvedené tvrzení mylné. Neboť jsou to především děti ze speciálních škol či s nějakým druhem postižení, které se nejčastěji zapojují do různých soutěží (kde nejde o znalosti), ale o vztah k přírodě. Příkladem jsou soutěže „O nejlepšího sběrače plodů pro ptactvo a zvěř“, „O nejlepší ptačí budku“, přírodovědně výtvarné soutěže, pořádané již po několik let prachatickým ekocentrem, v nichž právě tyto děti dosahují nejlepších výsledků. Existují ale projekty, kde je situace jiná. Jedná se o programy, jejichž hlavní náplní je tvořivá činnost, práce s přírodním materiálem a aktivity týkající se tradičních svátků – Velikonoc, Vánoc a jednorázových akcí typu Den Země, Dny ochrany přírody, festivaly ptactva aj. Opačná je situace u dětí mladšího školního a zvláště předškolního věku. Zde je nabídka programů opravdu bohatá. Teoretické znalosti a nároky na vědomosti a poznatky jsou vzhledem k věku menší. Situace je ještě o něco lepší v mimoškolní zájmové činnosti, kdy vedoucí dokáže porozumět situaci dítěte, individuálně se mu věnovat, podpořit ho. Dítě není zahanbováno tím, že zlobí či zdržuje. Svým chováním je pak vzorem i pro ostatní účastníky kroužku. Pro děti s postižením je pozitivní přijetí povzbuzující a motivující. Problematika personálního zabezpečení a problémy s touto oblastí související jsou důležitým aspektem realizace výchovně vzdělávacích programů pro děti s postižením. Jedná se o vlastní finanční nezaopatřenost neziskových organizací (ekocenter). Systém zvaný „čárka-výsledek“ stále ještě v grantové politice našeho státu nahrává kvantitě aktivit před kvalitou projektu. Též nedostatečná kvalifikace lektorů způsobuje, že si pracovníci netroufají (anebo ani nechtějí) vést výchovně-vzdělávací projekty pro děti s postižením,
mají strach, aby dětem neublížili, nemají motivaci či z jakéhokoli důvodu nechtějí (nejčastěji časového stresu a pracovní vytíženosti). Neexistuje jednotný model, jak má program vypadat, chybí metodika pro realizaci programů. Proto jsem se pokusila vytvořit univerzální, jednoduchý a efektivní výukový blok snadno adaptovatelný dle věku dětí a jejich individuálních zvláštností, času i místa realizace. Důležité zůstává nepodcenit kvalifikaci učitelů/lektorů pro práci s postiženými. Avšak přeceňování je také nebezpečné. (Tvrzení typu: mám na to vzdělání, je stejně tak zjednodušující, jako tvrzení: když na to vzdělání nemám, nemohu s postiženými dětmi pracovat). Důležitější je systematické a dlouhodobé (sebe)vzdělávání, aplikace nových poznatků a nikoliv pouze jednorázové studium na vysokých školách příslušných sociálních a pedagogických, eventuelně ekologických oborů. Přínosná je spolupráce s odborníky a různými organizacemi (Svazy zdravotně postižených, Sdružení rodičů apod.). Pozitivně lze hodnotit sebevzdělávání a zvyšování kvalifikace pro práci s postiženými se ve střediskách ekologické výchovy i osobní zájem některých lektorů s postiženými pracovat. Na druhou stranu řada těchto profesionálních pracovníků odchází po čase pracovat do sociální oblasti, bližší a profesionálnější k jejich vzdělání a často i jejich srdci a postoji k životu. Smysl realizace výchovně-vzdělávacích programů s přírodovědnou tematikou zaměřených na vnímání přírody a obecně na smyslové vnímání pro děti s postižením Dnešní doba, kdy je kladen větší důraz na rozumové poznání, memorování a výkon s sebou přináší záplavu informaci a vjemů, které nestačíme vstřebávat, jejíž množství je pro běžný život nepoužitelné. V přebytku informací se ztrácíme a neorientujeme. Zážitková pedagogika a poznávání přírody pomocí smyslů přináší každému jedinci osobní svobodu, hluboký vnitřní prožitek, zároveň je respektující a nekriticky přijímající individuální vnímání každého člověka. Nehodnotí. Pomáhá přirozeným způsobem návratu k přírodě, k lidem a při vhodném přístupu i k vnímání své vlastní hodnoty, zvýšení sebevědomí. Programy, zvláště pak se zaměřením na přírodu, její ochranu a vztah k životnímu prostředí a veškeré činnosti, kde není opomíjena smyslová stránka, rozvíjejí zakrnělé smysly, pomáhají vidět novýma očima, zlepšovat dotykové schopnosti, rozlišovat čichové a chuťové vnímání, slyšet zvuky, které jsme dosud neslyšeli, a tak se zaměřit na něco jiného než na rozumové schopnosti, leckdy důležitější pro cit a pochopení. VP je pak aktivizující i zábavný, jak pro děti, tak i pro učitele. PřispíKontakt 1/2006
87
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
vá k získání a upevnění vztahu k přírodě i lidem. Význam integrace, propojenost zdravotní a sociální oblasti s praktickým využitím poznatků v pedagogické praxi je pokládána za nezbytnou součást společenských věd. Zdravotně sociální aspekty života dětí se odráží v jejich každodenním, respektive společenském životě, učení, škole i zájmových činnostech. A naopak, sociální situace, zvláště jak jsou děti přijímány ostatními, se odráží i v jejich zdravotním stavu, pozitivně i negativně. Vnímání přírody - závěr K vnímání přírody nepotřebujeme žádné zvláštní vzdělání, naopak rozsáhlé přírodovědné znalosti jsou často překážkou k plnému pocitovému uspokojení (Witt, 1996). Jedním z prvních kroků, pomocí kterých můžeme dětem přírodu přiblížit, pochopit současně děti i přírodu, je dát jim ji pocítit. Každý z nás přírodu kolem sebe vidí, cítí, prostě vnímá. Toto vnímání je však často pouze povrchní. Naše smysly v životě nejsou plně využívány. Smysly nám však mohou poskytovat mnohem větší zážitky, hlubší poznání, možnosti orientace mezi lidmi i v přírodě. Všichni dobře známe různorodé pocity při kontaktu s jinými lidmi, při pobytu ve městě či lese, v místnosti nebo venku apod. Tříbení smyslů je vlastně obecnou potřebou pro civilizací poněkud otupělého člověka a dobře
slouží právě při ekologické výchově a přírodovědně vzdělávacích činnostech (Ledvinová, 1992) Pomocí smyslů – zraku, hmatu, čichu, sluchu a chutě si mohou děti samy vyzkoušet, co jsou schopny vnímat. Umožníme-li jim toto a dáme-li jim vhodnou motivaci k praktickému využívání smyslů, tak po čase, který budou vnímat jako učení a poznávání něčeho nového, neobvyklého se opět u nich začne rozvíjet smyslové vnímání - ten nejpřirozenější dar poznání, jež byl člověku udělen. Pak už si nemusíme dělat starosti s tím, jak dětem přiblížit více přírodu a naučit je chápat krásno v ní a vytvořit trvalé pouto mezi člověkem a přírodou. Pomocí smyslového vnímání dochází k obdobnému poutu při zárodku lásky člověka k člověku (Ledvinová, 1992). LITERATURA LEDVINOVÁ, J. et al.: Výchova pro budoucnost – cesty ekologické výchovy, 1. vyd., Praha: MŽP ČR a ZO ČSOP TEREZA, 1992. s. 102. WITT, R.: Vnímejme přírodu všemi smysly, 4. vyd., Brandýs nad Labem: ČTK Repro, 1996. s. 24. ZELINKOVÁ, O.: Pomoz mi, abych to dokázal. Pedagogika Marie Montessoriové a její metody dnes, 1. vyd. Praha: Portál, 1997. s. 107. * Poděkování za připomínky, pomoc i vhodné náměty k práci a sestavování výchovně vzdělávacímu programu patří především vedoucí mé práce Ing. Renatě Švestkové, PhD.
Věra Soukupová
[email protected]
88
Kontakt 1/2006
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
FLEXIBILNÍ FORMY ZAMĚSTNÁNÍ V KONTEXTU S POTŘEBAMI PEČUJÍCÍCH OSOB
Flexible forms of employment in context with needs of persons taking care of other people 8: 1 - 200, 2006 ISSN 1212-4117
Hana Francová Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra sociální práce a sociální politiky Summary Provisions of social policy should follow issues of the compatibility of the family and occupational life, for example through the mediation of the flexibility of hours of work, financial support for families and further tools of personal politics. The purpose of the present communication is to offer information on possibilities of concluding part time employment contracts and other forms of occupation with employers developing their activities in South-Bohemian region. Results of pilot exploration, which was performed by the techniques of questionnaires and non-standardized interviews, correspond to the very low frequency of these relationships and further forms of employment throughout the Czech Republic. The results also demonstrate differences in taking advantage of reduced occupational relationships between employers in abroad and domestic employers. This could be interpreted by the fact that flexible forms of employment are more common in foreign companies and thus, their occurrence is in agreement with these trends in Eastern Europe. Reasons for making impossible more frequent implementation of the above mentioned forms are, according to the employees questioned, particularly in larger organizational tediousness, specific orientation of the company or elevation of personal costs. Thus, the drawbacks in the contemporary model of the social politics (for example not flexible Labour Code) and unwillingness of employers to accept these well-tried forms of employment result in problematic position of persons taking care of other people. Key words: flexible forms of employment – setting of the labour market – persons taking care Souhrn Opatření sociální politiky by měla sledovat slučitelnost rodinného a profesního života, například flexibilitou pracovního času, finanční podporou rodin a dalšími nástroji personální politiky. Cílem sdělení je informovat o možnostech uzavření pracovních poměrů na částečný pracovní úvazek a jiných forem práce u zaměstnavatelů působících v jihočeském regionu. Výsledky pilotního šetření, jež bylo provedeno technikou dotazníku a nestandardizovanými rozhovory, korespondují s velmi nízkým výskytem takových úvazků a dalších forem práce v rámci celé České republiky. Výsledky zároveň prokazují rozdíly ve využívání zkrácených pracovních úvazků mezi zahraničními zaměstnavateli a zaměstnavateli domácího původu. To lze interpretovat tak, že flexibilní formy zaměstnání jsou u zahraničních firem běžnější záležitostí a jejich výskyt je tedy v souladu s takovými trendy v západní Evropě. Důvody znemožňující častější uplatnění výše zmíněných institutů jsou dle oslovených zaměstnavatelů především větší organizační náročnost, specifické zaměření firmy či zvýšení mzdových nákladů. Nedostatky v současném modelu sociální politiky (např. nepružný zákoník práce) a neochota zaměstnavatelů akceptovat ověřené formy zaměstnání tak podporují problematické postavení pečujících osob. Klíčová slova: flexibilní formy zaměstnání – nastavení trhu práce – pečující osoby Rodič na rodičovské dovolené, rodič dítěte se zdravotním postižením a jakákoliv osoba pečující o starého nesoběstačného člověka je často v důsledku celodenní péče nucena odejít ze zaměstnání. Většinou se do takové situace dostává
žena. Simerská uvádí, že i v rodinách s liberálním přístupem k rolím se pár při zvažování, kdo z partnerů převezme větší díl odpovědnosti za péči o dítě či rodinného příslušníka se zdravotním postižením, často rozhodne pro ženu právě proto, Kontakt 1/2006
89
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
že to odpovídá nastavení trhu práce (Simerská, 2005). Odchod ze zaměstnání však představuje pro pečovatele velmi nevýhodnou pozici z pohledu dalšího pracovního zařazení v okamžiku, kdy se jeho situace změní. Je zřejmé, že např. 50letá žena pečující o svou starou matku bude ve svém věku obtížně hledat zaměstnání v případě, že dojde k úmrtí této pečované osoby. Rovněž postavení rodiče na rodičovské dovolené či pečujícího o dítě se zdravotním postižením je z hlediska potenciálního zaměstnance nepříznivé. V souvislosti se změnou sociálního statusu pečujících (upadnutí do sociální izolace), se zhoršením ekonomické situace a v neposlední řadě i s nárůstem emancipace žen nabývá na významu problém nazývaný slučování rodinného a pracovního života. Možnosti harmonizace práce a rodiny posilují zejména flexibilní formy zaměstnání (work-life-balance). Takové formy lze uplatnit například v případech, kdy je výkon vázán na konkrétní smluvený cíl a přítomnost na pracovišti neznamená vždy optimální výkonnost. Do nabídky programů work-life-balance patří: částečný pracovní úvazek konto pracovní doby (zaměstnanci si na něm mohou střádat a vybírat čas a našetřit tak na kratší volno) job-sharing (sdílení jednoho úvazku a úkolu s kolegou či kolegyní) flexitime (začátek a konec pracovní doby je flexibilní, ale je stanovena doba, kdy zaměstnanec musí být na pracovišti přítomen) teleworking (práce zcela či částečně řízená z domova) employment break (zaměstnanci je poskytnuto neplacené volno z osobních důvodů, s možností návratu do zaměstnání) (Work Life Balance). Z výsledků projektu Women and Work Network vyplývá, že ženám by obecně více vyhovovala především práce na zkrácený úvazek nebo jinak upravená pracovní doba (Maříková, 2005). V Česku je na částečný úvazek zaměstnáno 8,3 % žen, v EU je to v průměru čtvrtina (Zavadilová, 2005). V e-mailových novinách pro mzdové účetní a personalisty je zveřejněn přehled částečných pracovních úvazku v některých evropských zemích. Tento přehled zachycuje tabulka 1. K podpoře takových úvazků už roky vyzývají Česko všechny mezinárodní instituce. OECD upozorňuje, že je to jedno z nejnižších procent z celé Evropy. Zájem zaměstnavatele o zaměstnávání žen pečujících o osoby se zdravotním postižením, ale i lidí obecně, snižuje nepružný zákoník práce. Zaměstnavatelé se někdy ocitnou ve 90
Kontakt 1/2006
složité situaci, kdy je pro ně obtížné přijmout takovou pracovnici do pracovního poměru a v případě potřeby s ní dojít k nějaké dohodě a uvolnit ji. Zaměstnavatel navíc často navrhuje velmi nevýhodné platové podmínky. Ne všechny firmy jsou ochotny zaplatit mzdu krácenou úměrně k odpracované době. Jsou ale i společnosti jako je Česká spořitelna, Komerční banka či Český mobil, kde zaměstnanec může využívat všech firemních výhod (týden dovolené navíc, sociální fond, zdravotní péče, stravné), které mají jeho kolegové při plném pracovním úvazku. Podle Večerníka se řešení problémů pohybuje mezi dvěma extrémy. Na jedné straně se nabízí „evropská cesta“, jež poskytuje přísnou regulaci trhu práce a ochranu zaměstnanců před propouštěním, na druhé straně je doporučován „americký recept“ ordinující velmi skromné zajištění a relativní volnost pracovních smluv. Zatímco sociální vlídnost vede k „pasti nezaměstnanosti“ a tedy velkému podílu lidí dlouhodobě bez práce, liberální přístup nutí k práci za každou cenu, tedy i v neplnohodnotných a špatně placených zaměstnáních (Večerník, 2004). Od 1. října 2004 platí nový zákon o zaměstnanosti, který zakotvuje rovné zacházení se všemi fyzickými osobami uplatňujícími nárok na zaměstnání. Z hlediska rovných příležitostí pro ženy a muže je důležité, že při uplatňování práva na zaměstnání je zakázána přímá i nepřímá diskriminace z důvodu pohlaví, rodinného stavu a povinností k rodině. Nepřímá diskriminace odkazuje na situace, které se jeví na první pohled jako neutrální, ale mají neadekvátní vliv na příslušníky jednoho pohlaví. Zaměstnavatel se například rozhodne, že zaměstnanci pracující na částečný úvazek nemají nárok na penzijní připojištění, které hradí zaměstnaným na plný úvazek. Protože na částečný úvazek pracují převážně ženy, je možno říci, že opatření působí diskriminačně vůči nim. Cíle, metodika Cílem tohoto pilotního šetření bylo zjistit, zda zaměstnavatelé s trvalým sídlem v jihočeském regionu jsou nakloněni možnosti uzavření pracovního poměru na částečný pracovní úvazek a jaké formy práce uplatňují. Pomocí dotazníkového šetření, realizovaného prostřednictvím elektronické pošty, bylo osloveno 200 zaměstnavatelských subjektů v jihočeském regionu, a to jak soukromých českých, tak zahraničních nebo se zahraniční kapitálovou účastí, dále pak státních a rovněž družstevních. Návratnost byla i po několika telefonických urgencích relativně nízká. Celkem bylo možné vyhodnotit 38 dotazníků představujících 4 934 pracovních poměrů zakládajících účast na sociálním
VÝSLEDKY, DISKUSE
Z oslovených zaměstnavatelských subjektů odpovědělo třicet jeden (82 %) soukromých, přičemž dvacet pět (66 %) má domácí původ a šest (16 %) je zahraničních nebo se zahraniční majetkovou účastí. Pět (13 %) zaměstnavatelských organizací má charakter státní nebo s převážně státním podílem a zbylé dvě (5 %) jsou družstevní. Procentuální rozložení znázorňuje graf 1. Tabulka č. 2 znázorňuje strukturaci počtu zaměstnanců v jednotlivých pracovních organizacích a současně rozložení zaměstnavatelských subjektů s ohledem na procentuální zastoupení zkrácených pracovních úvazků (při zadávání otázek nebylo požadováno rozlišení dle pohlaví). Průměrná hodnota 2,2 % pracovních poměrů na zkrácený úvazek u soukromých domácích firem a průměrná hodnota 4 % pracovních poměrů na zkrácený poměr u státních subjektů koresponduje s nízkými hodnotami v rámci celé České republiky. Oproti tomu hodnota 8,3 % u soukromých zahraničních firem nebo firem se zahraniční kapitálovou účastí je v souladu s trendy v sousedních západoevropských zemích. Už i na takto malém vzorku je evidentní, že v posledně jmenovaných firmách jsou flexibilní formy zaměstnání daleko běžnějším jevem ve srovnání s firmami ryze domácími. Tato pilotní studie byla zaměřena i na zjištění, zda jsou pracovní poměry na kratší pracovní úvazek uzavírány spíše z iniciativy zaměstnanců či zda se jedná o aktivitu zaměstnavatele. Z výsledků je zřejmé, že tuto formu pracovního poměru sami zaměstnavatelé většinou nenabízejí, 184 (74 %) sjednaných zkrácených pracovních úvazků bylo totiž na výslovnou žádost zaměstnance samotného. Přibližně čtvrtina (65 případů) sjednaných kratších pracovních úvazků byla na návrh zaměstnavatele. Tuto situaci zachycuje graf 2. Z výsledků šetření dále plyne, že z hlediska původu zaměstnavatele je situace opět výrazně odlišná: z celkového počtu šedesáti pěti zkrácených pracovních úvazků byla nabídka ze strany
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
zabezpečení a veřejném zdravotním pojištění. Toto kvantitativní šetření bylo doplněno vedením nestandardizovaných rozhovorů se statutárními zástupci pěti domácích firem majících sídlo rovněž v jižních Čechách. Ve třech případech šlo o soukromé společnosti, které se profilují jako výrobní, přičemž počet zaměstnanců byl dvakrát nad dvě stě padesát a jednou přibližně sto deset osob. Dále pak byly osloveny dvě rovněž soukromé společnosti o velikostech třicet šest a sedmdesát dva zaměstnanci, které však mají charakter neziskové organizace.
zahraničních zaměstnavatelů učiněna ve čtyřiceti třech případech (66 %), ostatní dvacet dva případy (34 %) jdou na vrub českých podniků. I v tomto ohledu jsou zahraniční zaměstnavatelé progresivnější. Tuto situaci dokumentuje graf 3. Důvody, které dle výpovědí zaměstnavatelů vedou k využití takové formy pracovního poměru, jsou následující: vyšší flexibilita v přijímání zakázek, lepší optimalizace počtu zaměstnanců, snížení mzdových nákladů a rovněž i uspokojení požadavku zaměstnance. Naopak pro mnoho zaměstnavatelů by realizace zkrácených pracovních úvazků znamenala větší organizační náročnost a zvýšení mzdových nákladů. Jako další důvod znemožňující uplatnění tohoto institutu uvedli zaměstnavatelé specifické zaměření firmy a neochotu zaměstnance akceptovat redukovaný denní příjem. Další dotaz směroval k jiným technikám běžně zaváděné ve firmách a organizacích v zahraničí, jako je například práce z domova, práce on-line, teleworking, upravená pracovní doba, péče o děti na pracovišti apod. Pouze u třech firem se zahraniční kapitálovou účastí se dvakrát a v jedné ryze české firmě jedenkrát objevila práce on-line. V případě čtyř zahraničních firem působících v jihočeském regionu byla uvedena práce z domova, a to dokonce ve sto patnácti případech. Z uvedeného vyplývá, že mezi českými zaměstnavateli se tyto techniky zatím v širší míře neprosazují. Otázkou zůstává, proč nejsou techniky v našich podmínkách uplatňovány ve větší míře. Simerská přitom udává, že četné případové studie praktik evropských firem (např. podle organizace European Foundatin for the Improvement of Living and Working Conditions) ukazují, že opatření umožňující flexibilní pracovní dobu výrazně zvýšily podíl žen ve vedení podniků, úspěšný návrat do pracovního procesu po rodičovské dovolené a kariérní vzestup žen, a zároveň významně přispěly k omezení nemocnosti a fluktuace (Simerská, 2005). Za stávající situace v České republice, konkrétně v jihočeském kraji, se musí ženy a rodiny přizpůsobit nepružným požadavkům trhu práce, což je zpětně diskvalifikuje v soutěži o pracovní místa a kariérní postup. Tato pilotáž potvrdila slova Simerské, že metody a techniky slaďování pracovního a rodinného života zatím nejsou v české společnosti rozšířené do té míry, aby bylo možné pro oba partnery podílet se na obojím (Simerská, 2005). Toto pilotní šetření bylo doplněno vedením nestandardizovaného rozhovoru s pěti představiteli jihočeských firem. Ze čtyř výpovědí statutárních zástupců firem vyplývá, že jejich nabídky pracovních poměrů jsou ponejvíce v podobě plných pracovních úvazků, dohod o provedení práce, Kontakt 1/2006
91
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
eventuálně dohod o pracovní činnosti, a že flexibilita je většinou možná pouze od vysoké úrovně postavení v managementu a zpravidla se pojí s nároky na přesčasovou práci (byť v prostředí doma). V jedné odpovědi také zaznělo, že pokud jde o ženu nacházející se ve vysoké pozici a využívající např. teleworking, není kolegy a nadřízenými vnímána jako plně přítomná a způsobilá k postupu a dalším pracovním příležitostem. Oproti tomu zástupce jedné neziskové firmy se vyjádřil, že si váží zkušeností svých pracovnic a že je tudíž povzbuzují, aby pracovaly z domova pomocí e-mailu i po dobu rodičovské dovolené. Využití této formy práce je v případě dvou zaměstnankyň. U téže společnosti je údajně poměrně častý i flexitime (pět ze třiceti šesti osob) či částečný pracovní úvazek (tři ze třiceti šesti osob). Při zjišťování důvodů pro užití těchto forem byly uvedeny vesměs zdravotní a rodinné důvody. Na základě těchto informací se nabízí otázka, zda by mohlo ovlivňovat chování firmy při uzavírání pracovních smluv kritérium ziskovosti firmy. Význam tohoto kritéria by bylo vhodné podrobněji prošetřit v rámci navazujícího a současně rozšiřujícího výzkumu. Po celkovém zhodnocení nestandardizovaných rozhovorů je patrné, že většina zaměstnavatelů se stále ještě k rodičovské dovolené či době strávené doma s osobou se zdravotním postižením staví odmítavě a nenabízí ženám na výběr možnosti, jak pokračovat v práci, respektive jak se zapojit do pracovního procesu i v rámci péče. ZÁVĚR
Péče o dítě či seniora představuje pro mnoho pečujících odchod ze zaměstnání. Pro udržení kvalifikace, schopností a určité profesní kondice se zdá nezbytné zajištění kontinuity pracovního procesu. Pečující osoby (převážně ženy) by proto uvítaly práci na zkrácený úvazek nebo jinak upravenou pracovní dobu. Z výsledků pilotního šetření je však zřejmé, že flexibilní formy zaměstnání,
umožňující skloubení profesního a rodinného života, se mezi domácími společnostmi v širší míře neprosazují. Výskyt work-life-balance je častější u zahraničních společností nebo u společností se zahraniční majetkovou účastí. Kromě výše uvedené nepřetržitosti pracovního procesu jde také o to najít přiměřený kompromis mezi ochranou pracovního vztahu a podněty pro změnu, mobilitu, kvalifikační dynamiku, a tudíž i pro vyšší nasazení a efektivnost lidské práce. Důležité je zabránit prohlubování propasti mezi velkými jistotami zaměstnance plynoucími z pracovního poměru sjednaného na dobu neurčitou a slabou ochranou pracovníků majících pracovní smlouvu na dobu určitou. Veškerá doporučení jsou proto adresovaná především státu coby konceptorovi sociální politiky. Ten by měl ve vztahu k pečujícím rodinám podporovat rovný podíl angažovanosti muže a ženy. Sociálně politická opatření musí také umožnit spojení práce a trhu a péče o zdravotně znevýhodněné nejen flexibilizací pracovní doby, ale i větší liberalizací zákoníku práce. LITERATURA HR servis pro personalistiku a management. Zkrácené pracovní úvazky v zemích EU. [online], [cit. 2006-01-20]. Dostupné z http://www.hrportal.cz/print.phtml?cid=87708. MAŘÍKOVÁ, H.: Ženy na trhu práce: Jak na nezaměstnanost a diskriminaci, Praha: Evropská kontaktní skupina v ČR, 2005 SIMERSKÁ, L.: Rovné příležitosti a zlepšování postavení žen v kontextu zahraničních investic do ČR. In: Role rovných příležitostí pro ženy a muže v prosperitě podniku. Praha: Gender Studies, 2005. Večerník, J.: Český trh neodpovídá na nové výzvy. Institut pro sociální a ekonomické analýzy [online]. Publikováno 16. 2. 2004. [cit. 2005-11-12]. Dostupné z http://www.iseacz.org/index-eng.php?operation=display. Work Life Balance. [online], [cit. 2006-01-08]. Dostupné z http://www.familyfriendly.ie/workarrpage.shtml. Zavadilová, T. 2005: České zákony a problémy matek v zaměstnání. [online]. Publikováno 12.7. 2005. [cit. 200601-28]. Dostupné z http://www.zpravodajství.ecn.cz/index.stm? apc=zzvx1-310755.
Hana Francová
[email protected] PŘÍLOHA Tab. 1: Přehled částečných pracovních úvazků v evropských zemích Graf 1: Rozložení zaměstnavatelských subjektů Tab. 2: Strukturace počtu zaměstnanců v jednotlivých pracovních organizacích a procentuální zastoupení zkrácených pracovních úvazků Graf 2: Podání návrhu na zkrácený pracovní úvazek Graf 3: Podání návrhu na zkrácený pracovní úvazek podle původu zaměstnavatele (viz další str.) 92
Kontakt 1/2006
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Tab. 1: Přehled částečných pracovních úvazků v evropských zemích Stát
Ženy
Muži
EU Nizozemí Velká Británie Švédsko Německo Dánsko Belgie Portugalsko Irsko Francie Finsko Lucembursko Rakousko Itálie Španělsko Česká republika Řecko
33,5 72,8 44,0 23,9 39,5 31,4 37,7 35,7 30,5 29,7 17,1 26,4 16,4 16,7 16,4 8,3 8,1
6,6 21,5 9,4 11,2 5,8 11,0 5,9 5,1 6,5 5,0 8,0 1,8 7,1 3,7 2,6 2,3 2,3
* Zdroj: HR servis pro personalistiku a management
Graf 1: Rozložení zaměstnavatelských subjektů
soukromý se zahraniční majetkovou účastí 16 %
družstevní 5%
státní nebo s převážně státním podílem 13 %
soukromý domácí 66 %
* Zdroj: vlastní výzkum
Kontakt 1/2006
93
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Tab. 2: Strukturace počtu zaměstnanců v jednotlivých pracovních organizacích a procentuální zastoupení zkrácených pracovních úvazků Typ zaměstnavatelského Státní nebo Soukromý subjektu s převážně domácí státním podílem Počet zaměstnanců v jednotlivých zaměstnav. subj. Počet zaměstnanců na zkrácený pracovní úvazek
228 Absolutní číslo
9
%
4
Soukromý se Družstevní zahraniční účastí
2430
2251
Absolutní % číslo
Absolutní % číslo
54
2,2
186
8,3
Celkem
25 Absolutní číslo
4934 Absolutní číslo
%
0
0
%
249
* Zdroj: vlastní výzkum
Graf 2 : Podání návrhu na zkrácený pracovní úvazek
26 % ze strany zaměstnavatele ze strany zaměstnance 74 %
* Zdroj: vlastní výzkum
Graf 3: Podání návrhu na zkrácený pracovní úvazek podle původu zaměstnavatele
aktivita ze strany zahraničního zaměstnavatele
34 %
66 %
* Zdroj: vlastní výzkum
94
Kontakt 1/2006
aktivita ze strany domácího zaměstnavatele
5
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
OSOBNÍ POČÍTAČE A OSOBY SE ZRAKOVÝM ZNEVÝHODNĚNÍM Personal computers and persons with poor sight Radka Prázdná
8: 1 - 200, 2006 ISSN 1212-4117
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Teologická fakulta Základní škola Máj II v Českých Budějovicích (speciální třída pro žáky se zrak. postiž.- speciální pedagog) Summary The text presents an outline of problems of computer art and communication technologies in association with persons with poor sight. The author divided the scope of the article into integral parts, which are also aimed at multidisciplinary issues. After general introduction of compensatory importance of communication technologies, the reader is familiarized with brief historical development in the field of interest. Further attention is paid to description of digital reading and touching devices. Possibilities are mentioned of taking advantage of the voice software, readers of graphic environments and Braillean peripheries. Wide possibilities of using internet as a tool compensating for the access to data are outlined in a further part of the text. Limits and barrier nature of further web portals are also considered here. In the conclusive part, perspectives of further development of the compensating technique for the minority of interest are considered and information is presented on new technologies brought by certain research teams. The principal subject of the whole text is the psycho-social importance of the computer art for persons with poor sight as a tool for the optimization of life conditions. Key words: computer art – persons with poor sight – voice and touch output – special Braillean peripheries. Souhrn Text předkládá nástin problematiky výpočetní techniky a komunikačních technologií v kontextu osob se zrakovým postižením. Autorka člení obsah článku do ucelených statí, které se věnují i multidisciplinárním souvislostem. Po obecném seznámení s kompenzačním významem komunikačních technologií je čtenář seznámen se stručným historickým vývojem uvedené oblasti. Dále je prostor věnován představení digitálních čtecích a hmatových zařízení. Jsou zde zmíněny možnosti využití hlasových softwarů, odečítačů grafického prostředí a braillských periferií. Široké možnosti využití internetu jako prostředku kompenzace přístupu k informacím nastiňuje další část textu. Zde je též obsah věnován limitům a bariérovosti některých webových portálů. V závěrečné části nacházíme perspektivy dalšího vývoje kompenzační techniky pro uvedenou minoritu, seznámení s novými technologiemi, které přinášejí některé výzkumné týmy. Podstatným sdělením celého textu je psycho-sociální význam výpočetní techniky pro osoby se zrakovým postižením jako nástroje optimalizace podmínek života. Klíčová slova: výpočetní technika – osoby se zrakovým znevýhodněním – hlasový a hmatový výstup – speciální braillské periferie ÚVOD
Informační a komunikační technologie mají v současném společenském systému nezastupitelné postavení, které vyplývá z přítomnosti ve všech oblastech společenského života. Na první pohled se může zdát, že oblast výpočetní techniky a osob se zrakovým znevýhodněním jsou oblasti, které vykazují značnou dávku diskrepance, a styčné body lze jen obtížně nacházet. Realita posledních dvou desetiletí je naprosto opačná. Využití výpočetní techniky přineslo do mnoha odvětví převratné změny. Totéž lze s jistotou tvrdit o související
problematice defektologické a speciálně pedagogické. Podstata znevýhodnění osob se zrakovým handicapem tkví především v oblasti mobility a přístupu k informacím. Osobní počítače řeší výrazným způsobem přístup k informacím, a tak kompenzují informační deficit, který je dán omezenou či chybějící zrakovou percepcí. Komunikační technologie sekundárně pozitivně vstupují do oblasti komplikované samostatné mobility. Osobní kontakt a jednání s institucemi často nahrazuje e-mailová pošta a další elektronické způsoby komunikace. Informatika a obsluha PC mají Kontakt 1/2006
95
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
též nezastupitelné a legislativně jasně vymezené místo v současném systému vzdělávání žáků se zrakovým handicapem. Úkolem těchto vyučovacích jednotek je vybavit jedince se zrakovým handicapem takovými kompenzačními dovednostmi, které mu umožní další profesní přípravu v rámci středního a vysokého školství a poté úspěšnou integraci do pracovního procesu. Totéž platí i o ucelené rehabilitaci dospělých osob se získaným zrakovým handicapem. Počítače umožňují reálné uplatnění v mnoha intelektuálních profesích, ve kterých bylo dříve nemyslitelné působení jedince se zrakovým postižením. Pro úplnost výčtu lze uvést pedagogické obory, tlumočnictví a překladatelství, oblast práva a sociálních služeb. Objevují se též zrakově handicapovaní studenti informatiky, kteří dále pokračují ve vývoji nového softwaru a hardwaru, jež by i nadále mohly zlepšovat a optimalizovat podmínky života uvedené minority. Osobní počítač se stal také u nás v posledních 15 letech nástrojem k dosažení vyšší kvality života osob se zrakovým postižením. STRUČNÝ HISTORICKÝ VÝVOJ PROBLEMATIKY
Hlasové výstupy, přesněji softwarové hlasové syntezátory, které umožňují zprostředkovat obsah monitoru jedincům se zrakovým handicapem, se objevily v naší republice počátkem 80. let. První pokusy, nutno říci, že již reálně použitelné, se uplatnily pouze lokálně, nedošlo k plošnému využití. Autorem těchto snah byl pan Jiří Mojžíšek, který je provedl na dvanáctibitovém počítači JPR 12. Náleží mu též autorství hlasového softwarového syntezátoru s příznačným názvem KUK, který ozvučoval prostředí operačního systému MSDOS. Též v průběhu 80. let minulého století bylo výrobní družstvo invalidů Meta pověřeno státním úkolem vyřešit problematiku speciálních periferií pro osoby se zrakovým handicapem, konkrétně braillské periferie, softwarového hlasového syntezátoru a softwaru pro zvětšování běžného písma pro jedince se stupněm zrakového postižení v rozpětí slabozrakosti. Vedoucím řešitelského týmu byl ing. J. Halousek. Nutno konstatovat, že v závěru řešení se objevil „pouze“ prototyp, který pracoval na elektromagnetickém principu, každý bod braillského zobrazovače vystavoval jeden elektromagnet. Zobrazení jednoho řádku čtyřicetiznakového zobrazovače trvalo 1 až 2 sekundy. Tato skutečnost byla značnou překážkou praktického využití. Z výše zmíněných produktů se komerčního využití dočkal pouze softwarový hlasový syntezátor, který byl vyvíjen ve spolupráci s Akademií věd ČR. Tento produkt byl po dokončení státního úkolu a též po roce 1989 předán firmě Spektra, která ho distribuovala na trh pod ná96
Kontakt 1/2006
zvem PC VOX. Z technického hlediska je nutné dodat, že se jednalo z poloviny o hardwarový hlasový syntezátor, protože kromě softwaru bylo nutné do počítače vložit kartu jako například u později Spektrou vyvíjeného a také prodávaného syntezátoru Beta Karta. Komplet tvořila karta v PC, speciální reproduktor a software v počítači. Obecně lze konstatovat, že v 80. a 90. letech se u nás v našem domácím prostředí objevily dva základní hlasové syntezátory, a to již výše zmíněný PC VOX a Beta Karta. Všechny další softwary byly vždy variací na již zmíněné softwarové hlasové syntezátory. Nejúspěšnější byl o něco později vyvinutý software pana Jiřího Mojžíška KUK. Nejprve jako jednobitová řeč v osmibitových počítačích (80. léta) a na PC se objevuje KUK v letech 90. V období značného rozšíření operačního systému Windows reaguje na nově vzniklé okolnosti a potřeby pan Jiří Mojžíšek společně s firmou Galop a upravují KUK pro zmiňované grafické prostředí Windows. V současné době mluví softwarové hlasové syntezátory nejméně třemi variantami hlasů: mužským, ženským a dětským. Na odečítání grafického prostředí Windows dále participují softwary s názvem Wintalker Voice a tzv. Sáčkův hlas firmy Rosasoft. Tyto dva syntezátory se na trhu uplatňují až do současnosti. Kromě těchto aktivit firma Spektra vyvinula svůj software Spektravox. Firma Galop upravila softwarový hlasový syntezátor pro Windows, užívaný v handheldech a pro ozvučení mobilních telefonních přístrojů. Čeština se samozřejmě objevuje i v nabídce některých zahraničních firem. Nově vzniklou aktivitu lze zaznamenat u konsorcia tří evropských firem. Pro úplnost je nutné doplnit, že mezi uživateli zpravidla nenacházejí masové obliby, a to především z důvodu přetrvávajícího cizího jazykového přízvuku syntezátoru. DIGITÁLNÍ ČTECÍ ZAŘÍZENÍ S HLASOVÝM A HMATOVÝM VÝSTUPEM
Uvedený název obsahuje hlavní kompenzační kompetenci počítačové sestavy pro osoby se zrakovým znevýhodněním. Pod tímto označením ji také nacházíme ve vyhlášce MPSV č. 206/95 Sb. příloha č. 4/III, která vymezuje legislativní situaci a počítačové sestavě je zde jednoznačně přisouzen statut kompenzační pomůcky. Tato skutečnost vytváří podmínky pro relativní finanční dostupnost pro osoby se zrakovým handicapem. Vyhláška vymezuje podmínky přiznání jednorázového příspěvku na zakoupení kompenzační pomůcky a stanoví též výši příspěvku. Výklad a prováděcí praxe výše uvedené legislativní normy ve vztahu ke klientům se specifickými potřebami v přístupu k informacím by mohly být sa-
Programové vybavení má též složky, které jsou standardní na běžném trhu, a speciální software. Programové vybavení zpravidla v současnosti obsahuje: a) standardní
operační systém Windows XP Home kancelářský balík Microsoft Office antivirový program např. Nod 32 vypalovací program např. Nero b) speciální
softwarový hlasový výstup (v současnosti zpravidla) Jaws 50. nebo Window-Eyes Též v programovém vybavení počítačové sestavy nacházíme specifikum pouze v instalaci softwarových hlasových výstupů, které po masovém rozšíření operačního systému Windows obdržely výstižnější název odečítač grafického prostředí. Cílem těchto softwarů je převedení grafické informace do zvukové či hmatové podoby. Uživatel může volit i oba výstupy současně nebo jednotlivé komponenty lze též využít izolovaně. Volba je závislá na vykonávané činnosti a na individuálních potřebách a možnostech uživatele se zrakovým handicapem. BRAILLSKÉ PERIFERIE
Pokud výše popsanou sestavu obohatíme o braillský displej, vytváříme čtecí zařízení nejen s hlasovým, ale i hmatovým výstupem. Braillský displej zobrazuje informace z monitoru počítače v bodovém písmu. Osobám se zrakovým handicapem se tak otevírá přístup k přesné a méně namáhavé práci s počítačem. Počítačové sestavy s braillskými terminály jsou finančně značně nákladnější, často bývá braillská periferie v celém kompletu položkou nejvyšší. Braillské periferie umožňují práci v celé škále počítačových aplikací i takových, které by byly obtížně použitelné jen s hlasovým výstupem. Můžeme zmínit například práci se slovníky, překladači, účetní software, tex-
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
mostatným námětem na zpracování. V následujících řádcích se však budeme věnovat samotné podobě počítačové sestavy. Ve vědomí majoritní společnosti převládá představa o existenci speciálního počítače pro jedince se zrakovým postižením. Tento mýtus je nutné uvést na pravou míru. Základem digitálního čtecího zařízení pro osoby se zrakovým handicapem je: 1. současná kancelářská sestava (např. Pentium 4) 2. standardní počítačová sestava je doplněna o tzv. speciální periferie. 3. braillský zobrazovač doplněný odečítačem grafického prostředí 4. tiskárna braillských reliéfních znaků.
tové i hudební editory. Jde o nenahraditelné zařízení pro všechny jedince se zrakovým postižením, kteří potřebují být v kontaktu s psanou formou jazyka. Nezbytným se stává především pro studenty jazyků, matematiky, tlumočníky, překladatele, programátory a právníky. Firmy, které se věnují distribuci a vývoji tyflotechniky, nabízejí v současnosti širokou škálu braillských displejů. Objevují se produkty tuzemské i zahraniční produkce. Základní požadavky jsou vždy shodné. Je to především kompatibilita se základními operačními systémy MS-DOS, Windows a případně Linux. Pro obsahové a terminologické upřesnění je nutné dodat, že pojmy braillská periferie, zobrazovač, terminál či displej jsou v oblasti tyflotechniky považovány za synonyma. INTERNET A UŽIVATELÉ SE ZRAKOVÝM POSTIŽENÍM
Odhaduje se, že v České republice žije přibližně 100 000 osob se zrakovým postižením. Pro mnohé může být internet významným zdrojem informací a nástrojem praktického řešení rozmanitých každodenních činností. V mnoha situacích je internet jedinou cestou k samostatnému provedení určité činnosti. Ať již jde o přečtení nejnovějších zpráv na zpravodajském webu, objednání zboží v internetovém obchodě či stažení knihy z knihovny digitálních dokumentů, kterou provozuje Sjednocená organizace nevidomých a slabozrakých. Další digitální knihovny jsou provozovány také univerzitami, a to především Karlovou univerzitou v Praze a Masarykovou univerzitou v Brně. Tyto elektronické zdroje jsou neocenitelným pramenem informací pro celou populaci osob se zrakovým znevýhodněním. Elektronická pošta i internetové konference jsou dnes mezi uživateli se zrakovým handicapem běžnou samozřejmostí. S tématem Internet a osoby se zrakovým postižením souvisí úzce problematika zpřístupnění obsahu webových stránek osobám se specifickými potřebami. Uživatelé se zrakovým postižením používají ke čtení obsahu webových stránek speciální technologie, které jim obsah stránek zpřístupňují. Tito uživatelé k získávání informací z webových stránek užívají tzv. hlasové nebo hmatové výstupy. Informace o tom, co se bude předčítat či zobrazovat, předává hlasové syntéze či na braillskou periferii tzv. odečítač grafického prostředí. Hlasový nebo hmatový výstup není prohlížeč webových stránek, zpracovává stránku načtenou v běžném prohlížeči, většinou v Microsoft Internet Exploreru, který je těmito pomocnými technologiemi nejlépe zpřístupněn. Uživatelé slabozrací používají tzv. softwarové lupy, pomocí kterých si obsah webových stránek Kontakt 1/2006
97
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
zvětšují. Někdy však samotné zvětšení nestačí a je třeba upravit i barevné schéma (kontrast barev). Při vytváření nebo úpravě webových stránek s ohledem na jedince se zrakovým postižením je třeba si uvědomit některé základní skutečnosti: 1. Uživatel se ZP je schopen ze stránky získat pouze informace v textové podobě. 2. Uživatel se ZP vnímá informace, které jsou na stránce, lineárně, chybí mu globální pohled na zobrazované informace. 3. Uživatel se ZP obsluhuje osobní počítač a veškeré programy pouze pomocí klávesnice, resp. klávesových povelů. 4. Slabozrakému uživateli umožňuje softwarová lupa s velkým zvětšením v jednu chvíli vidět pouze malou část stránky. S cílem odstraňování bariérovosti pro uživatele se specifickými potřebami vznikl v roce 2000 projekt Blind Friendly Web v Sjednocené organizaci nevidomých a slabozrakých. Jde o první projekt v České republice, který se začal systematicky věnovat přístupnosti webových stránek. Cíle projektu: 1. Umožnit uživatelům se zrakovým postižením snadnější orientaci na webových stránkách pomocí portálu přístupných stránek. 2. Poukázat na principy bezbariérového webu a přimět všechny tvůrce k dodržování těchto principů. Uvedený projekt získal také řadu ocenění. Byl vyhlášen projektem roku 2003 a také získal cenu Vládního výboru zdravotně postižených v soutěži každoročně vyhlašované k Mezinárodnímu dni zdravotně postižených. Hlavním výstupem uvedeného projektu je vytvoření metodického materiálu pro tvorbu přístupného webu pro jedince se specifickými potřebami. Materiál vytvořila pracovní skupina Metodického centra informatiky Sjednocené organizace nevidomých a slabozrakých ve spolupráci s konzultanty a pracovníky Ministerstva informatiky. Dokument je přístupný na http://www.blindfriendly.cz. ZÁVĚREM K PROBLEMATICE VÝPOČETNÍ TECHNIKA A OSOBY SE ZRAKOVÝM ZNEVÝHODNĚNÍM
V posledních dvaceti letech přinesl rozvoj komunikačních technologií do konkrétního každoden-
ního života osob se zrakovým handicapem řadu podstatných a pozitivních změn. Využití nově vzniklých možností klade i vyšší nároky na samotné jedince. U tohoto faktu je možné zaznamenat i pozitivní psycho-sociální rozměr, který otevírá perspektivu vlastní vyšší osobní zainteresovanosti jedince s handicapem na své vlastní kvalitě života. Sekundárně tak rozvíjí nezávislost a zvyšují vlastní sebeúctu. Výpočetní technika a komunikační technologie vstupují významně, a dnes již nepostradatelně, do oblasti výchovy a vzdělávání, profesní přípravy, zaměstnanosti a v neposlední řadě i do oblasti smysluplných volnočasových aktivit. Osobní počítač v kontextu problematiky osob se zrakovým znevýhodněním získává utilitárněhumánní rozměr, který garantují kompenzační potencionály, a to především v oblastech přístupu k informacím a samostatné mobility jedinců se zrakovým handicapem, jakožto hlavních defektologických oblastech. V úplném závěru můžeme zmínit postřehy k perspektivě dalšího vývoje. V poslední době informovala média o rozvoji automatického rozpoznávání a syntézy řeči. Uvedená technologie je kvalitativně vyšší než dosavadní počítačová syntéza. Otevírá i široké možnosti konkrétního využití i pro jedince se širokou škálou zdravotního znevýhodnění. Ze řady pracovišť, která se věnují vývoji těchto produktů, je možné konkrétně zmínit oddělení umělé inteligence (dostupné na http://ui.zcu.cz) Katedry kybernetiky Západočeské univerzity v Plzni. Na vývoji hlasových technologií zde pracuje řada odborníků pod vedením prof. Psutky a doc. Müllera již řadu let. V oblasti syntézy řeči se uvedené pracoviště řadí mezi přední výzkumné týmy celosvětového rozsahu. Kromě syntézy českého jazyka jsou vyvíjeny i další jazykové produkty. Interaktivní ukázky jsou dostupné na http://www.speechtech.cz/ demo.php. Aplikační část výzkumného vývoje otevírá optimistické perspektivy dalšího rozvoje tyflotechniky.
LITERATURA www.sons.cz, 14. 2. 2006. http://www.blindfriendly.cz, 19. 1. 2006. http://ui.zcu.cz, 22. 2. 2006 http://www.speechtech.cz/demo.php, 22. 2. 2006
Radka Prázdná
[email protected] 98
Kontakt 1/2006
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ROLE OTCE V RODINĚ JAKO ČINITELE OVLIVŇUJÍCÍHO VÝVOJ DÍTĚTE
Role of the father as a factor affecting the child development
8: 1 - 200, 2006 ISSN 1212-4117
Michaela Šimková, Adéla Kubičková
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra sociální práce a sociální politiky Summary The contemporary role of fathers may be understood as so called crisis of fathers due to the fact that the fathers have lost many things that formed their status. Roles fulfilled by father and mother in the child life are different, but this does not mean that either of them is more or less important. The smallest participation of fathers in taking care of children is characteristic for their earliest age. This participation is typically enhanced when the child starts walking and speaking. Their largest contribution to the child upbringing takes place in the child age up to 15 years. Numerous psychological investigations demonstrated that the period of the preschool age is extraordinarily important, if not critical, for the creation of parent attitudes. Some fathers state that they would be happy, if they were able to take more care of their children, but as husbands and fathers they are due to support the family. Their behaviour is determined by the structure of the labour market in our country. The target of the research implemented was to provide mapping of opinions of the public concerning the role of fathers in the family as a factor affecting the child life. Anonymous examination based on the use of on-line questionnaires was being performed from October through December 2005 in the city of Strakonice. The rate of the return of the questionnaires was of 66%. The sample examined comprised 201 respondents. The results of the research suggested that 50.5% of respondents consider the roles of men and women as equivalent. Fortyfive percent of respondents considered the role of men to be inferior to that of women. Key words: role of fathers – family – child development – gender roles Souhrn Současná otcovská role může být vnímána jako tzv. krize otců, neboť otcové ztratili mnohé ze svého původního statusu. Ačkoli otec a matka obyčejně plní v životě dítěte rozdílné role, neznamená to, že více nebo méně důležité. Otcové obecně se účastní základní péče o děti nejméně v jejich nejmladším věku. Více se obvykle začnou zapojovat, když dítě chodí a začíná mluvit. Nejvíce se na výchově podílí ve věku od pěti do patnácti let. Četnými psychologickými výzkumy bylo potvrzeno, že období předškolního věku je pro vytváření rodičovských postojů mimořádně důležité, ne-li kritické. Někteří muži uvádí, že by uvítali, kdyby se mohli o své děti starat, ale jejich hlavní povinností jako manželů a otců je zajištění obživy. Struktura pracovního trhu v naší společnosti jim stěží toto chování umožňuje. Cílem zrealizovaného průzkumu bylo zmapovat názory veřejnosti na roli otce v rodině jako činitele ovlivňujícího vývoj dítěte. Anonymní dotazníkové šetření proběhlo v období od října do prosince roku 2005 ve městě Strakonice a prostřednictvím on-line dotazníku. Respondenti byli vybráni pomocí náhodného systematického výběru. Návratnost dotazníků činila 66 %. Výzkumný vzorek byl tvořen 201 respondenty. Z výsledků průzkumu bylo zjištěno, že 50,5 % respondentů vnímá role otce a matky jako rovnocenné. 45 % respondentů označilo tvrzení, že role muže je méněcenná roli ženy. Klíčová slova: role otce – rodina – vliv – vývoj dítěte – genderové role SOUČASNÝ STAV ZVOLENÉ PROBLEMATIKY
Dnešní rodina, i přes fakta o klesající její soudržnosti, rozvolněnosti manželských vztahů a nárůstu rozvodů, zůstává stále nejvýznamnějším opěrným bodem a institucí socializace člověka (Singly, 1999). Jednotná sociologická teorie rodiny neexis-
tuje stejně jako jednotná rodina (Možný, 2002). Existuje mnoho jejích podob, variant i způsobů soužití v prostoru, času a formě. V této souvislosti je možné hledat jen nejdůležitější znaky, které by rodinu ve vší její variabilitě zachytily. Z tohoto hlediska lze rodinu chápat jako malou primární Kontakt 1/2006
99
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
společenskou skupinu, založenou na svazku muže a ženy, na pokrevním vztahu rodičů a dětí či vztahu jej substituujícím, na společné domácnosti, jejíž členové plní společensky určené a uznané role vyplývající ze soužití, a na souhrnu funkcí, které podmiňují existenci tohoto společenství a dávají mu vlastní význam ve vztahu k jednotlivcům i k celé společnosti (Dunovský, 1999). V rámci rodiny se období přechodu od moderního k postmodernímu uspořádání projevuje zvýrazněným zaměřením na vztahy. Vztahy již samy o sobě nemají hodnotu. Hodnota vyplývá především z uspokojení, které mají poskytnout každému členu rodiny. Jedinci vyjadřují svou víru a hodnotu autonomie různými způsoby. Odmítají přijmout sociální role manžela a manželky. Sami se chtějí stát jejich tvůrci. Tento fakt se projevuje dvěma způsoby. Jedním je odmítání instituce manželství a druhým kritika dělby práce mezi pohlavími. Muži a ženy chtějí zůstat sami sebou i ve svém rodinném životě. Manželství není atraktivní v případě, kdy je chápáno jako možné uzavření se do předem určených rolí (Singly, 1999). Genderové role jsou výsledkem specifikace a diferenciace, kterými prošla ve svém vývoji společnost. Jedná se o funkci, která je jedinci přisouzena, ne o jeho podstatu (Sejkorová a Květoň, 2001). Genderová socializace je proces, kterým se jedinec učí pohlížet sám na sebe jako na muže, nebo ženu. Je zaučován do mužských a ženských rolí spojovaných s obrazem nositele určitého biologického pohlaví (Jandourek, 2001). Genderové role a genderovou identitu si dítě neosvojuje mechanicky od rodiče. Osvojuje si je tím, že se různými způsoby identifikuje (Oakleová, 2000). Je pozoruhodné, že rodiče se ke svým dětem chovají rozdílně. Rodiče komunikují se svými dcerami a syny odlišně. V hovoru s dcerami užívají větší počet a pestřejší zásobu slov. S dcerami také častěji mluví o smutku a s chlapci o hněvu. Lze předpokládat, že těmito aspekty rodinné socializace vedou rodiče své dcery k tomu, aby pozorně vnímaly pocity druhých a pečovaly o mezilidské vztahy. Chlapci jsou vychováváni k asertivitě a potlačování emocí, pokud dávají najevo hněv. Svou roli také hraje pohlaví rodiče. Zejména otcové se společně se svými syny kojeneckého či batolecího věku věnují interaktivním hrám. Více je podporují ve vizuálním, hmatovém, motorickém zkoumání okolního světa. Zatímco své dcery povzbuzují především v řečové interakci (Curran a Renzzetti, 2003). Děti ve věku šesti let jsou velmi silně vnímaví k literatuře, se kterou se setkávají ve škole. Nejkritičtější období pro vývoj a potvrzení genderových rolí je podle některých odborníků dospívání (Oakleová, 2000). 100
Kontakt 1/2006
Otec je definován jako rodič mužského pohlaví. Lze rozlišovat biologickou roli (otec je ten, kdo dítě zplodí), sociální (otec je ten, kdo se o dítě dlouhodobě stará, kdo je vychovává) a právní (komu přináleží rodičovská odpovědnost, práva a povinnosti). V naší společnosti jsou všechny tři role ve většině případů spojeny. Primární roli otce tu komplementárně s rolí matky zkoumá především sociologie rodiny. V sociologii, v sociální a vývojové psychologii souvisí role otce s identifikačním modelem chování pro syny, někdy i pro dcery (Bakalář, 2002). Počátkem devatenáctého století měl otec stále větší zodpovědnost za dítě než matka. V průběhu tohoto století přicházely první změny. Muži jako živitelé rodin opouštěli domovy a trávili více času v práci. Otec se stal hlavou rodiny díky své mužské racionalitě. Souběžně s vyloučením žen z aktivní účasti na událostech vnějšího světa byla povznášena tato mužská racionalita, která muže nakonec vyloučila z intimního vztahu se svými dětmi. Odstup muže od miminek a malých dětí si lze vysvětlit jako kulturní tlak (Burgessová, 2004). Dalším faktorem ovlivňujícím postavení otců ve společnosti byl rodící se feminismus a nárůst popularity psychoanalytické teorie, která kladla důraz na přínos matky v psychické potřebě dítěte. Na základě těchto faktorů vznikl tzv. „kult mateřství“, který souvisí s podceňováním významu otce pro vývoj dítěte (Černá, 2001). Péče o děti se stala výhradně záležitostí žen. Povinnosti učitele a vychovatele, o které se rodiče dříve dělili, byly z velké míry rozděleny mezi matku a učitele-profesionály. V roce 1975 byla situace v diskriminaci výchovné působnosti otců extrémní. Otec byl odborníky označen zapomenutým přispěvatelem k výchově dítěte. To rozpoutalo v USA vlnu výzkumů, jejichž výsledkem byla revoluce v pohlížení psychologů na relativní podíl otců a matek při výchově dítěte. Zjistilo se, že otec je významný nejen ve vývoji staršího dítěte, nýbrž také v raných letech vývoje (Warshak, 1996). V současnosti se stále více odborníků zabývá tímto tématem. Důležitost otce při vývoji dítěte si uvědomují mnozí dnešní odborníci. Svou úlohu by otec měl naplňovat v plné míře již během těhotenství matky a hned po narození (Velemínský, 1993). Od období kojeneckého až po batolecí nemá otec přesně vyhrazenou svou roli. Poskytuje svým dětem jiné zkušenosti a přispívá k rozvoji jiných kompetencí. Děti je mohou chápat jako zdroj zábavy a vzrušení, protože jim přinášejí nové podněty a nápady, oživují jejich denní stereotyp. V interakci otce s dítětem převažuje tělesná stimulace a společná hra. Otcové již v tomto věku kladou větší důraz na dodržování řádu, na plnění určitých požadavků, podporují rozvoj samostat-
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
nosti. V předškolním věku dochází k další diferenciaci v chování otců k dětem, výrazně s ohledem na pohlaví dítěte. Rodič stejného pohlaví představuje významný model genderové role, připoutání k tomuto rodiči a jeho napodobování posiluje sebejistotu, ale důležitou funkci má i rodič opačného pohlaví. Ve školním věku otec i nadále funguje jako opora dětské samostatnosti, nezávislosti, sebejistoty a sebedůvěry. Učí děti respektovat pravidla, spolupracovat a prosadit se v různých skupinách i mimo rodinu. Protože si dětmi hraje podobným způsobem a přímo je instruuje, jak je vhodné se v takových situacích chovat (Vágnerová, 2005). Současná otcovská role může být vnímána jako tzv. krize otců, neboť ztratili mnohé ze svého původního statusu (Černá, 2001). Někteří autoři označují současné období jako věk bez rozdílů pohlaví. Tento výrok vznikl na základě domněnky, že mužům je vnucován ženský názor na svět. Jejich otcovská role je pod velkým společenským tlakem, očekávajícím jeho chování na základě představ, které jsou vytvořeny ženami (Moirs, 2000). Ačkoli otec a matka obyčejně hrají v životě dítěte rozdílné role, neznamená to, že více nebo méně důležité (Warshak, 1996). Muži jsou vůči malému dítěti vybaveni stejnými mechanizmy jako ženy. Staví se k dítěti stejným způsobem, dotýkají se stejným způsobem, dívají se na ně ze stejné vzdálenosti, mluví na ně vyšším hlasem atd. (Matějček, 2003). Muž se nestává otcem narozením dítěte. Jedná se dlouhodobý proces, který začíná dlouho před porodem a pokračuje mnoho let po něm. Mnozí muži se v současnosti na roli otce aktivně připravují, čtou například společně se svou partnerkou knihy o vývoji plodu a péči o novorozené. Mohou se účastnit samotného porodu. Vztah otce k narozenému dítěti se tak může rozvíjet od prvního pohledu, dotyku a zaplakání (Skočovský, 2004). Podle výzkumů se však otcové obecně účastní základní péče o děti nejméně v jejich nejmladším věku. Psychologickými výzkumy bylo potvrzeno, že období předškolního věku je pro vytváření rodičovských postojů mimořádně důležité, ne-li kritické (Matějček, 2003). Více se obvykle začnou zapojovat, když dítě chodí a začíná mluvit. Nejvíce se pak na výchově podílí ve věku od pěti do patnácti let. I tehdy se však v čase, který otcové tráví se svými dětmi, věnují spíše rekreaci či vzdělávání. Někteří muži uvádí, že by uvítali, kdyby se mohli o své děti starat, ale jejich hlavní povinností jako manželů a otců je zajištění obživy. Struktura pracovního trhu v naší společnosti jim ztěží toto chování umožňuje (Curran a Renzzetti, 2003). Přes všechny poznatky je rozhodujícím faktorem pro příznivý vývoj dítě-
te podstatná jedna skutečnost. Musí být splněna podmínka, že se jedná o otce angažovaného, pečujícího, věnujícího svým dětem nezanedbatelnou část svého času. O otce, který svou otcovskou roli bez výhrad přijímá, přistupuje k ní zodpovědně a považuje ji pro sebe samého za důležitou. Jde o otce, který dosahuje určitých morálních kvalit a může sám dítěti poskytnout pozitivní identifikační vzor. Pouhá přítomnost otce v rodině nestačí (Černá, 2001). Ústředním psychologickým úkolem adolescence a rané dospělosti je vytvoření vztahů k příslušníkům druhého pohlaví. Otcův zájem, podpora a dosažitelnost dávají synovi zřetelnou výhodu ve společenském styku se ženami. Schopnost žen vytvořit úspěšný manželský vztah narůstá, když sama prožila vřelý vztah se svým otcem. Pouhá přítomnost otce doma však nezaručuje, že jde o vhodného otce nebo že jeho vliv bude pozitivní. Z rodin, kde chyběl otec nebo byl nevhodným vzorem, pochází neúměrné množství delikventů. Syna zlostného, který má malou frustrační toleranci a slabé sebeovládání, náchylného k impulzivnímu a agresivnímu chování, vychová zejména otec, který jej během jeho formativních let málokdy pochválil. Byli ve vztahu nepřátelství, odmítání a trestů, často tělesných. Nelze tvrdit, že souvislost mezi antisociálním chováním a nedostatečnou otcovskou péčí vede vždy k delikvenci. Stejně jako neplatí vždy, že pozitivní vztah k otci zaručuje, že dítě se antisociálnímu chování vyhne. Avšak vřelý, angažovaný a pečující otec je stráží proti antisociálnímu chování, zatímco otec neplnící rodičovské funkce pravděpodobnost delikvence zvyšuje (Warshak, 1996). CÍL PRŮZKUMU, ZVOLENÁ METODIKA, CHARAKTERISTIKA CÍLOVÉ POPULACE
Cílem zrealizovaného průzkumu bylo zmapovat názory veřejnosti na roli otce v rodině jako činitele ovlivňujícího vývoj dítěte. Anonymní dotazníkové šetření proběhlo v období od října do prosince roku 2005 ve městě Strakonice a prostřednictvím on-line dotazníku. Respondenti byli vybráni pomocí náhodného systematického výběru. Identifikačními znaky respondenta bylo pohlaví, věk a rodinný stav. Návratnost dotazníků činila 66 %. Výzkumný vzorek byl tvořen 201 respondentem. Graf 1 charakterizuje zastoupení respondentů podle pohlaví – 60 % žen a 40 % mužů. Graf 2 charakterizuje zastoupení respondentů podle věku. Podle Langmeiera a Krejčířové (1998) bylo využito věkové kategorizace. První skupinu respondentů ve věku od 15 do 20 let tvořilo 17 % Kontakt 1/2006
101
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
adolescentních respondentů. Druhou věkovou kategorií byla časná dospělost, kterou zaujímalo 22,4 % respondentů. Střední dospělost (do 45 let) tvořilo 41,8 % dotázaných. Předposlední kategorii tvořily osoby do 65 let, která je ve vývojové psychologii označována jako pozdní dospělost v 16,9 % respondentů. Poslední věková kategorie stáří byla zastoupena 2 % respondentů. Graf 3 charakterizuje zastoupení respondentů podle rodinného stavu. Početně největší skupinu tvořily osoby svobodné 53,2 % respondentů. Ve skupině ženatých a vdaných bylo 38,8 % respondentů, ve skupině rozvedených 6 % respondentů a 2 % ovdovělých. VÝSLEDKY
Graf 4 charakterizuje postoj respondentů k roli otce ve vztahu k roli matky. Graf 5 charakterizuje, které role respondenti vnímali jako nezastupitelné role otců. DISKUSE
Diskuse k výsledkům grafu 4, charakterizujícímu postoj respondentů k roli otce ve vztahu k roli matky. Respondenti nejčastěji označili odpověď, že role otce a matky jsou rovnocenné (50,5 % respondentů). 45 % respondentů označilo tvrzení, že role muže je méněcenná roli ženy. Role muže je kvalitnější než role ženy vybralo pouze 1,5 % respondentů. Alternativu jiné uvedla 3 % respondentů. Respondenti odpovídali na otázku, jak nahlíží veřejnost na roli muže v rodině při výchově dítěte. Otázka sledovala, zda se respondent ztotožňuje s genderovými stereotypy, sociokulturně určenými rolemi na základě pohlaví, které jsou ve společnosti obecně uznávány. Na tradiční rozdělení rolí v rodině poukazují i výsledky výzkumu Maříkové a Radimské, 2004 - péče o malé děti je v České republice tradičně záležitostí žen. Náklady spojené s péčí a výchovou dětí, ekonomické, časové či pracovní, jsou z mnoha důvodů nerovně rozděleny mezi oběma pohlavími: ženy věnují péči o děti mnohem více svého času než muži. Ženy přizpůsobují své mateřské roli svou pracovní dráhu, častěji přerušují kariéru a pracují menší počet hodin, akceptují menší finanční ohodnocení a menší sociální zabezpečení své profesionální práce. Nerovné postavení mužů a žen na pracovním trhu je úzce spjato právě s mateřstvím a intenzivní účastí žen na péči o děti. Na druhou stranu muži nadále spatřují zdroj své realizace a identity zejména v profesionální oblasti, čas strávený v práci nezřídka chápou jako čas věnovaný rodině formou finančního přínosu. Diskuse k výsledkům grafu 5, charakterizující102
Kontakt 1/2006
mu role otce, v nichž je nezastupitelný ve vývoji dítěte. Na tuto otázku mohli respondenti vybrat jednu a více z nabízených alternativ, ale také vyjádřit svůj vlastní názor. Finanční podporu jako roli otce ve vztahu k vývoji dítěte vnímá nejvíce respondentů v počtu 86. V otci je stále viděn živitel rodiny. Převládají tradiční názory o rozdělení rolí. Přesto, že se tradiční rozdělení žen a mužů více méně nemění, mladá generace vyjadřuje slabší podporu tradiční identifikaci žen s rodinou a mateřstvím. Za hlavní důvod současného vývoje rodiny je považována změna hodnotových orientací mladší generace, které souvisí se zvyšováním důrazu na autonomii, svobodu, rovnost příležitostí mužů a žen. Mezi odborníky neexistuje jednotný pohled na budoucí vývoj (Chaloupková a Šalamounouvá, 2004). Následovalo 76 odpovědí, že role otce je nezastupitelná při vedení dítěte ke sportu. Výzkum Maříkové a Radimské (2004) ukazuje, že sportování mužů s dětmi není považováno za nenahraditelnou úlohu otcovství. 65 dotazovaných osob uvedlo, že role otce je nezastupitelná při vedení dítěte k zájmům, 34 dotazovaných osob označilo případ učení se s dítětem. Podle Warshaka (1996) většina odborníků zdůrazňuje vlivy prostředí na intelektové funkce dítěte. Otcové mají jako součást prostředí významný vliv na psychický vývoj svých dětí. Kladné výsledky v ovlivňování intelektu dítěte mají otcové, kteří chválili své děti a vítali příležitost, kdy jim mohli s něčím pomoci. Naopak intelektový vývoj dítěte mohou narušit tím, že je nadměrně omezují při prozkoumávání jejich okolí. Výsledek otcovských očekávání ve schopnosti dcery vedou u žen k vývoji autonomie, nezávislosti, úspěšnosti a tvořivosti, to vše v kontextu vřelého vztahu otce a dcery. Dále 17 respondentů uvedlo účast na rodičovských schůzkách a 11 respondentů doprovod k lékaři. Jiné nezastupitelné role uvedlo 73 respondentů. Tito respondenti vnímali nezastupitelnou roli otce v poskytování mužského modelu chování, díky němuž se dítě může identifikovat. Chlapec se může ztotožnit s otcem a dívky se mohou vůči mužskému pohlaví vymezit a utváří si typický vzor chování pro své budoucí partnery. Vztah otce a syna bývá charakteristický důrazem na mužskou identitu. Významným symbolem proměny vztahu otce a syna je změna jejich tělesných znaků a kompetencí. Přestože v dospívání syn přestává vyhledávat otcovu přítomnost a dává přednost svým vrstevníkům, stále otce potřebuje především k vymezení vztahu právě k němu. Je pro něj významný a chtěl by se mu vyrovnat (Vágnerová, 2005). Pro některé respondenty je otec nezastupitelný, potřebný ve všech rodičovských rolích. Na druhou stranu se jiní dotazovaní
ZÁVĚR Genderové role jsou výsledkem specifikace a diferenciace, kterými prošla ve svém vývoji společnost. Jedná se o funkci, která je jedinci přisouzena, ne o jeho podstatu. Genderové role a genderovou identitu si dítě neosvojuje mechanicky od rodiče. Osvojuje si je tím, že se různými způsoby identifikuje. Někteří muži uvádí, že by uvítali, kdyby se mohli o své děti starat, ale jejich hlavní povinností jako manželů a otců je zajištění obživy. Struktura pracovního trhu v naší společnosti jim stěží toto chování umožňuje. Cílem zrealizovaného průzkumu bylo zmapovat názory veřejnosti na roli otce v rodině jako činitele ovlivňujícího vývoj dítěte. Z výsledků průzkumu bylo zjištěno, že 50,5 % respondentů vnímá role otce a matky jako rovnocenné. 45 % respondentů označilo tvrzení, že role muže je méněcenná roli ženy. Otcové mají důležitou úlohu pomáhat dětem při životně důležitém přesunu z jejich původní rodiny do vnějšího světa. Vliv otce je zřejmý počínaje kojeneckým věkem dítěte, kdy při své větší angažovanosti ve výchově přináší dětem méně strachu vůči cizím lidem. U starších dětí dokáže přístup otce ovlivnit, jak synové vychází se svými vrstevníky. Chlapci, kteří neměli kontakt se svými otci v předškolním věku,
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
shodli na opačném názoru - otec je zastupitelný ve všech rolích, i když někteří připustili, že v podstatě otcovství jej nikdo nahradit nemůže. Další uváděné nezastupitelné role otce při vývoji dítěte podle respondentů byly: vnímání otce jako autority, principy trestu a odměny při tvoření hranic, napomáhání dítěti vytvářet morální hodnotový vzorec. Někteří respondenti uvedli, že je otec nezastupitelný jen při početí. Odpovědi dotazovaných stále svědčí o genderovém rozdělení rolí při výchově dítěte na základě pohlaví. Snahy společnosti o změny rolí v rodině a přitom jejich stále hluboce zakořeněné tradiční rozdělení rolí posunulo současnou rodinu do poloviny cesty k jejich nové organizaci (Maříková a Radimská, 2004).
byli v době nástupu do školy v průměru méně asertivní a více závislí na svých spolužácích. Muž ve své rodičovské roli by měl být otcem angažovaným, pečujícím, věnujícím svým dětem nezanedbatelnou část svého času. Muž, který svou otcovskou roli bez výhrad přijímá, přistupuje k ní zodpovědně a považuje ji pro sebe samého za důležitou. LITERATURA BAKALÁŘ, E.: Průvodce otcovstvím, aneb bez otce se nedá (dobře) žít. Vyšehrad, Praha, 2002. BURGESSOVÁ, A.: Návrat otcovství. Jota, Brno, 2004. CURRAN, D. J., RENZZETTI, C. M.: Ženy, muži a společnost. Karolinum, Praha, 2003. ČERNÁ, P.: Rozvod, otcové a děti. Eurolex Bohemia, Praha, 2001. DUNOVSKÝ, J.: Sociální pediatrie. Grada, Praha, 1999. CHALOUPKOVÁ, J., ŠALAMOUNOVÁ, P.: Postoje k manželství, rodičovství a k rolím v rodině v České republice a v Evropě. Sociologický ústav AV ČR, Praha, 2004. JANDOUREK, J.: Sociologický slovník. Portál, Praha, 2001. LANGMEIER, J., KREJČÍŘOVÁ, D.: Vývojová psychologie. Grada, Praha, 1998. MOŽNÝ, I.: Sociologie rodiny. Slon, Praha, 2002. MAŘÍKOVÁ, H., RADIMSKÁ, R: Podpora využívání rodičovské dovolené muži. [online]. Sept. [cit. 2005-09-30]. Dostupné z
, 2004. MATĚJČEK, Z.: Co děti nejvíce potřebují. Portál, Praha, 2003. MOIR, B., MOIR, A.: Proč muži nežehlí. Grada, Praha, 2000. OAKLEOVÁ, A.: Pohlaví, gender a společnost. Portál, Praha, 2000. SEJKOROVÁ, E., KVĚTOŇ, P.: Mužská a ženská role v současné rodině. In: Psychologie dnes. Portál, Praha, 1617, 2001. SINGLY, F.: Sociologie současné rodiny. Portál, Praha, 1999. SKOČOVSKÝ, K.: O těhotenství tatínků. In: Psychologie dnes. Portál, Praha, s. 22-23, 2004. VÁGNEROVÁ, M.: Vývojová psychologie. Karolinum, Praha, 2005. VELEMÍNSKÝ, M.: Milá maminko, tatínku. Dona, České Budějovice, 1993. WARSHAK, R. A.: Revoluce v porozvodové péči o dítě. Portál, Praha, 1996.
Michaela Šimková a Adéla Kubičková [email protected] PŘÍLOHY (viz další stránka)
Kontakt 1/2006
103
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Graf 1: Zastoupení respondentů podle pohlaví (v %)
40% ženy muži
60%
Zdroj: Vlastní výzkum
25,4%
Graf 2: Zastoupení respondentů podle věku (v %)
21 - 25
26 - 45
46 - 65
1,5%
0,5%
10,9%
muži
6,0%
12,4%
15 - 20
10,0%
7,5%
9,5%
16,4%
ženy
66 +
Zdroj: Vlastní výzkum
Graf 3: Zastoupení respondentů podle rodinného stavu (v %)
6,0%
2,0% svobodný/á ženatý/vdaná rozvedený/á vdovec/vdova
38,8%
53,2%
Zdroj: Vlastní výzkum
104
Kontakt 1/2006
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Graf 4: Postoj respondentů k roli otce ve vztahu k roli matky (v %)
50,5% 45,0%
3,0%
1,5%
méněcenná roli ženy
rovnocenná roli ženy
kvalitnější než role ženy
jiný názor
Zdroj: Vlastní výzkum
Graf 5: Určení respondentů nezastupitelných rolí otce (v absolutních číslech) 90
86
80
76
70
73 65
60 50 40 30
34
20
17 10
11
0 učení s dítětem
vedení ke sportu
doprovod k lékaři
finanční podpora
vedení ke koníčkům
účast na rodičovských schůzkách
jiné
Zdroj: Vlastní výzkum
Kontakt 1/2006
105
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
UŽ ŽÁDNÍ DALŠÍ PLYŠOVÍ MEDVÍDCI! (Úvaha nad vývojem aktivit nestátních neziskových organizací v péči o děti vyrůstající v ústavních zařízeních)
No more furry teddy bears!
(Consideration of the development of activities of non-state, non-prophit organizations in taking care of children living in institutional facilities) 8: 1 - 200, 2006 ISSN 1212-4117
Hana Pazlarová Univerzita Karlova v Praze, Filozofická fakulta, katedra sociální práce
Summary The activity of the civic sector in the field of taking care of children living out of their own biological families has been considerably altered in the course of the last 15 years. From the initial satisfaction of material needs of children it was stepwise shifted to supporting free time and relaxation activities. In the future, these changes should make further progress to support new forms of the alternative family care, education of children in children’s homes and particularly system changes in the preparation of taking care of children who are living in the children’s homes. There is a considerable lack of programs aimed at these tasks, and they are always based just on the non-prophit sector initiative. Key words: children – children’s home – non-prophit sector – free time activity Souhrn Aktivita občanského sektoru v oblasti péče o děti vyrůstající mimo vlastní biologickou rodinu se za posledních 15 let výrazně proměnila. Od počátečního uspokojování materiálních potřeb dětí se postupně se posunula k podpoře volnočasových a relaxačních aktivit. Do budoucna by se však zacílení mělo posunout ještě dál k podpoře nových forem náhradní rodinné péče, vzdělávání dětí v DD a především systémovým změnám v přípravě a péči o děti, které DD opouštějí. Programů zaměřených tímto směrem je výrazný nedostatek a prakticky vždy se jedná právě o počin nestátního neziskového sektoru. Klíčová slova: děti – dětský domov – neziskový sektor – volnočasová aktivita NEDÁVNÁ HISTORIE
Pro lepší pochopení vývoje aktivit neziskového sektoru v oblasti péče o děti vyrůstající v ústavních zařízeních, začněme krátkým exkurzem do nedaleké historie. Před rokem 1989 stály děti vyrůstající mimo vlastní biologickou rodinu, přes veškeré proklamace, na okraji zájmu kompetentních úřadů a kromě úzké skupiny odborníků i mimo zorné pole široké veřejnosti. A to obrazně i doslova. Značná část dětských domovů (ale i dalších ústavních zařízení) byla umisťována do objektů, které byly z dnešního pohledu pro tyto účely zcela nevyhovující, protože děti od okolního světa a jeho podnětů spíš izolovaly. Rovněž metody práce s dětmi i celkové uspořádání jejich životních podmínek podporovalo negativní vlivy, které vyplývají z podstaty ústavní výchovy (např. velké homogenní výchovné skupiny, umístění škol přímo v objektu DD apod.). V této souvislosti nelze opominout dnes již klasické práce nestorů české dětské psychologie 106
Kontakt 1/2006
prof. Langmajera a prof. Matějčka, ale i jejich dalších kolegů a následovníků, kteří soustavně od 70. let upozorňovali na možné následky, které s sebou nese dlouhodobé umístění dětí v ústavním zařízení. Jejich unikátní longitudinální studie prokázala zcela jasně existenci následků výchovy mimo rodinné prostředí, které negativně ovlivňují kvalitu života těchto dětí ve všech směrech, a to i v dospělém věku. Vzhledem k neexistenci občanského sektoru, jak ho známe dnes, byla veškerá péče plně v kompetenci státu a DD tvořily poměrně samostatné izolované jednotky, kam byl vstup zvenčí z řady „objektivních“, např. hygienických, bezpečnostních aj. důvodů značně omezený. „POST-SAMETOVÉ“ ZMĚNY
Mezníkem se stal rok 1989, který spolu se změnou celospolečenských poměrů odstartoval i postupné změny v péči o děti vyrůstající v ústavních zařízeních. Nejprve se podívejme na aktivity státu
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
v tomto směru. Můžeme konstatovat, že se situace v dětských domovech v posledních 15 letech změnila v mnoha aspektech k lepšímu. Řada dětských domovů se transformovala z nejméně vyhovujícího internátního typu na DD rodinného typu. V těchto domovech žijí děti v rodinných buňkách, které jsou heterogenní podle pohlaví i věku a celkově existuje snaha přiblížit život těchto výchovných skupin co možná nejvíce běžnému rodinnému životu. Existují i první vlaštovky v podobě soukromých dětských domovů. Některé problémy bohužel přetrvávají. Pro řadu dětských domovů je stále obtížné získání dostatečného počtu kvalifikovaných pracovníků. Prvním důvodem je náročnost práce v kombinaci s nízkým platovým ohodnocením. Tak jako v celém českém vzdělávacím systému i ústavní zařízení se potýkají s naprostým nedostatkem mužů v těchto profesích (učitelé, vychovatelé). Mužské vzory, často zastoupené pouze ředitelem domova, chybí dětem z dětských domovů o to víc, že nemají možnost si tento nedostatek kompenzovat v rodinném prostředí. Dalším důvodem bývá někdy prostá geografická poloha některých zařízení. Do odlehlejších dětských domovů se špatnou dopravní obslužností se také hůře shání kvalifikovaný personál. O práci v těchto domovech se většinou zajímají pouze uchazeči z blízkého okolí, kteří zase nemají vždy potřebnou kvalifikaci. Problematická je samozřejmě i sama podstata kolektivní ústavní výchovy dětí, které z nejrůznějších důvodů nemohou vyrůstat ve vlastní biologické rodině, což ovšem není předmětem této úvahy. Jak již bylo řečeno, zcela zásadní změna nastala po roce 1989. Zodpovědnost za péči o děti, které nemohou vyrůstat v rodinném prostředí, si zcela správně a pochopitelně ponechal stát, ale otevřely se možnosti spolupráce s dalšími subjekty. V souvislosti s celkovým oživením občanského sektoru, demokratizací společnosti a jejím otevíráním se novým tématům, se zdvihla vlna solidarity a zájmu o do té doby marginalizované skupiny občanů. Byla založena celá řada občanských sdružení, nadací a spolků, které si kladly za cíl pomáhat v nejrůznějších oblastech od ochrany lidských (dětských) práv, přes integraci lidí s různými zdravotními znevýhodněními, až po pomoc dětem žijícím v dětských domovech. Část z nich působí na místní úrovni a podporují konkrétní dětský domov, jiné rozvíjejí svoje aktivity celorepublikově. Během doby některé z nich zase zanikly, ale můžeme říci, že dnes již existuje určitá skupina nestátních neziskových organizací, které si vybudovaly dobré jméno a jsou na základě svých dosa-
vadních aktivit vnímány jako solidní partneři jak přímo dětskými domovy, tak dalšími subjekty (orgány státní správy, donátory, veřejností). V činnosti těchto nestátních organizací můžeme vystopovat určitý vývoj. V prvních letech se pomoc zaměřovala zcela jednoznačně především na materiální stránku pomoci. Značná část společnosti byla vyprahlá po materiálních statcích do té doby nedostupných a domácnosti se hromadně vybavovaly posledními technickými novinkami. Dětské domovy, financované ze státních zdrojů, nemohly pochopitelně dostát tomuto trendu a nůžky v celkové vybavenosti a možnostech se postupně rozevíraly. Nejčastější formou pomoci byly tedy v první polovině 90. let finanční a věcné dary (počítače, technické vybavení, oblečení, sportovní náčiní, hračky). Díky této pomoci jsou dnes domovy v naprosté většině vybaveny v tomto směru velmi dobře. Později se začala objevovat podpora ozdravných a relaxačních pobytů, u nás i v zahraničí, nebo návštěvy akcí nejrůznějšího druhu, příp. volnočasové aktivity. JAK JSME NA TOM DNES?
Popsaný trend vedl ovšem místy až k paradoxnímu jevu, že děti jsou věcnými dary, hračkami, sladkostmi, ale i nabídkami kulturních a sportovních podniků přesyceny. Některé dětské domovy, zejména v okolí větších měst, jsou vděčným cílem všech, kteří chtějí konat dobré skutky a jistě v dobré víře obdarovávají děti dalšími a dalšími hračkami i jinými dary. Většina těchto dárců touží dětem hračky hned rozdat a těšit se z jejich radosti. Snaha vedení DD dárky schovat „na později“ a rozdělit je dětem jako odměnu nebo dárek při vhodné příležitosti se nesetkává u dárců s porozuměním. Viděno jejich očima je to celkem pochopitelné. Tento přístup v sobě ovšem skrývá několik rizik. V první řadě se děti neučí uvědomit si hodnotu věcí, které přicházejí bez jakéhokoliv jejich osobního vlivu či vkladu a podle toho s nimi nakládají - jeden z klasických projevů psychické deprivace. Kromě toho získávají nezdravou představu o fungování společnosti, protože se jim dostává jednostranného materiálního nadbytku a současně jejich další potřeby (emocionální, sociální) nejsou uspokojovány ani zdaleka. Vzhledem k poměrně nízkému pravděpodobnému stupni vzdělání, kterého dosáhnou, a tím omezeným pracovním vyhlídkám, bude pro většinu z nich poměrně těžké po odchodu do samostatného života dosáhnout takového životního standardu, na jaký jsou zvyklé z DD. Tento fakt dobře ilustruje zkušenost některých pěstounských rodin, které se dokonce setkávají s tím, že nově příchozí děti Kontakt 1/2006
107
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
zpočátku v rodině toto technické a materiální vybavení výrazně postrádají, pokud se jim ho nedostane. Nyní je na místě malá odbočka a omluva těm dětským domovům, které leží v odlehlých vískách a jakýkoliv nadbytek či nadměrná pozornost pomoci dychtivých organizací se jich netýká. Výše popsaná situace se samozřejmě netýká všech a má za cíl posloužit jako příklad nutné změny směru snažení nestátního sektoru v této oblasti. KUDY DÁL?
Jakým směrem by se tedy měla v budoucnu ubírat pomoc dětským domovům ze strany nestátních neziskových organizací, ale i dalších donátorů? Je to jistě citlivá otázka. Je přece opovážlivé kritizovat, že „děti dostávají moc dárků“ nebo že se „mají až moc dobře“. Na jedné straně stojí přirozená snaha poskytnout dětem co nejlepší životní podmínky a na druhé straně potřeba dobře je připravit na život „tam venku“. Domnívám se, že nyní nastala chvíle, kdy je nutné říct jasně - už žádní další plyšoví medvídci! Jejich řady můžeme nalézt ve většině dětských domovů pietně usazené na skříňkách dětí, jak tiše zapadávají prachem. Prostředky vynaložené na podporu tohoto druhu by v budoucnu mohly a měly být vynaloženy účelněji. Po mém soudu by se v příštích letech měly NNO, které se angažují v péči o děti žijící v ústavních zařízeních, zaměřit na tři hlavní oblasti: Propagace a podpora stávajících i nových forem náhradní rodinné péče Ústavní péče by měla být řešením v přesně vymezených případech a převážně na přechodnou dobu. Česká republika se opakovaně stala terčem kritiky ze strany OSN (Výbor pro práva dítěte) i evropských struktur pro vysoký počet dětí žijících v ústavních zařízeních. Jedním z důvodů je malá podpora alternativních forem péče ze strany státu Přes nesporné výhody, které náhradní rodinná péče přináší jak dětem (sociální, emocionální), tak státu (ekonomická úspora – náklady na 1 dítě v DD ročně jsou cca 250 000,- Kč X přípěvek státu na 1 dítě v pěstounské péči činí cca 55 000,Kč ročně!), se jí dostává minimální pozornosti kompetentních orgánů. NNO se mohou angažovat zejména v podpoře stávajících forem náhradní rodinné péče a lobbyingu ve prospěch vzniku nových – v zahraničí osvědčených – možností (např. terapeutická pěstounská péče). Více než deset let trvající snaha odborné veřejnosti dosud nebyla korunová-
108
Kontakt 1/2006
na úspěchem, který by vedl k systémovým změnám. Vzdělávací aktivity v DD Nízká úroveň vzdělání, které dosahují děti v DD (pouze cca 4 % dojdou k maturitě) je jedním z faktorů, které je výrazně znevýhodňují v jejich dalším pracovním uplatnění. Podle nedávno provedeného průzkumu, který proběhl v 85 DD po celé ČR, považuje za špatnou nebo velmi špatnou úroveň vzdělání svých dětí více než třetina DD. Oblast vzdělávání nabízí tedy nestátním subjektům široké pole působnosti. Nutno dodat, že v posledních letech už se objevují i aktivity v tomto směru – stipendia, jazykové kurzy, doučování dětí apod. Nicméně poptávka stále převažuje nad nabídkou. Programy aktivní podpory dětí dospívajících v DD před i po odchodu do samostatného života Podle vlastních šetření ředitelů DD dochází zhruba u necelé poloviny dětí (30 – 50 %), které opustí brány DD k některému druhu sociálního selhání (bezdomovectví, fluktuace, prostutice, gambling atd.). Následná péče o tyto mladé lidi není ze strany státu systémově vůbec ošetřena. Formálně sice přecházejí do péče místního úřadu podle trvalého bydliště, ale faktická pomoc je minimální. Dílčí aktivity v tomto směru vyvíjí pouze neziskový sektor. Vznikají různé domy na půl cesty, chráněná bydlení, podporované zaměstnání apod. Bohužel úroveň a dostupnost těchto služeb je regionálně i místně velmi různá. Můžeme říci, že poslední aktivitou na tomto poli je snaha některých NNO připravovat děti různými formami na odchod již v průběhu jejich pobytu v DD. Bohužel jsou to zatím pouze ojedinělé programy. Po jejich vyhodnocení by ovšem mohlo a mělo dojít k jejich plošnému rozšíření. Nemalou inspirací by nám v tomto směru mohly být zahraniční zkušenosti. Zvláště některé země (např. Holandsko, USA) mají dlouhodobě vyzkoušené a ověřené preventivní programy pro takto ohrožené mladé lidi. Před všemi NNO, které zaměřují svojí činnost na děti žijící v dětských domovech, tedy stojí i do budoucna velké výzvy. Tak jako se podařilo společným úsilím postupně vybavit dětské domovy barevnými televizory a počítači a poslat děti k moři, zaměřme se nyní na to, aby děti, které budou odcházet z dětského domova (pokud už tam budou muset dospět), byly lépe vzdělané a dostalo se jim před i po odchodu individuální a efektivní podpory, která jim usnadní úspěšný start do samostatného života.
MATĚJČEK, Z., BUBLEOVÁ, V., KOVAŘÍK, J.: Pozdní následky psychické deprivace a subdeprivace. Československá psychologie, 1995/6. BROWNE, K., HAMILTON-GIACHRITSIS, C.: Zjišťování počtu a charakteristiky ohrožených dětí mladších tří let
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
LITERATURA
v ústavech v Evropě. Projekt Daphné, University of Birmingham, 2004. Průzkum úrovně vzdělanosti v DD. Projekt Najdi svůj směr, Nadace Terezy Maxové, 2005, nepublikováno
Hana Pazlarová [email protected]
Kontakt 1/2006
109
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
STŘEDISKO VÝCHOVNÉ PÉČE V SYSTÉMU TERÉNNÍHO SERVISU
Centre of educational care within the system of services provided under field conditions Zdeněk Slomek
8: 1 - 200, 2006 ISSN 1212-4117
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra speciální a sociální pedagogiky Summary Centres of educational care within the net of school facilities are constituted as institutions with preventively educational, diagnostic and advisory activities. They are being established mainly at diagnostic institutes and they provide an important field of the contact with schools in solving important educational problems and offer services of the ambulatory, whole-day or boarding nature. They closely cooperate with authorities of the social-legal protection of health, they contact parents and they implement individual, group and familial therapeutic activities. Key words: Centre of educational care – special pedagogic and psychologic diagnostics - etoped – prevention Souhrn Střediska výchovné péče jsou v síti školských zařízení koncipována jako instituce s preventivně výchovným, diagnostickým a poradenským posláním. Jsou zřizována především při diagnostických ústavech a zabezpečují důležitou oblast kontaktu se školami při řešení závažnějších výchovných problémů, nabízejí servis ambulantního, celodenního či internátního charakteru. Úzce spolupracují s orgány sociálně právní ochrany dětí, kontaktují rodiče, realizují individuální, skupinové i rodinné terapeutické činnosti. Klíčová slova: středisko výchovné péče – speciálně pedagogická a psychologická diagnostika – etoped prevence Koncem roku 2005 vydalo Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy ČR vyhlášku číslo 458/2005 Sb., která upravuje podrobnosti o organizaci výchovně vzdělávací péče v zařízeních preventivně výchovného charakteru – ve střediscích výchovné péče. Právní norma stanoví základní obsahové zaměření této společensky mimořádně přínosné instituce. Nosnou ideou je poskytování speciálně pedagogických a psychologických služeb dětem s rizikem poruch chování či s již rozvinutými projevy poruch chování a negativními jevy v sociálním vývoji. Střediska pracují s dětmi, kterým nebyla nařízena ústavní výchova či uložena ochranná výchova a případně i se zletilými klienty do ukončení jejich středního vzdělávání. Součástí přímé pomoci klientům je i činnost zaměřená na podporu vzdělávání a motivaci k sebevzdělávání v rámci celoživotního učení. Vyhláška zahrnuje i obdobnou pomoc, kterou poskytují diagnostické ústavy. Středisko výchovné péče (dále jen SVP) poskytuje služby diagnostického charakteru, dále pak služby preventivně výchovné a poradenské. Mezi diagnostické služby patří psychologická diagnostika osobnosti, speciálně pedagogická 110
Kontakt 1/2006
a pedagogickopsychologická diagnostika poruch chování a sociálního vývoje a nedílnou součást tvoří i sociální diagnostika podmíněnosti příčin poruch chování a sociálního vývoje. Preventivně výchovné služby zahrnují činnosti zaměřené na předcházení poruchám chování nebo jejich přímou nápravu při poskytování náhledu na možnosti sociálně rehabilitačního charakteru. Mezi základní činitele patří obsahová orientace zpracovávaného individuálního výchovného plánu, jednorázové, krátkodobé i dlouhodobé vedení klientů formou individuální, skupinové a rodinné terapie. Řadíme sem dále speciálně pedagogické a terapeutické programy cílené přímo k potřebám klientů, programy pro třídní kolektivy při předcházení a řešení sociálně patologických jevů (aktivizuje-li škola tuto potřebu). Poradenské služby ve své nabídce zahrnují komplexní poradenskou intervenci (včetně telefonické), podporu klientovi v jeho obtížné životní situaci, kterou sám nezvládá. Daná oblast činnosti SVP prezentuje zaměření na předcházení vzniku sociálně patologických jevů, na řešení důsledků poruch chování, je poskytována i pomoc při začleňování klienta do společnosti. Nemalou součást
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
tvoří i poskytování informací k vhodné volbě profesní přípravy. Středisko výchovné péče v době poskytovaného servisu spolupracuje s kmenovou školou i s orgány sociálně právní ochrany dětí, aby byla zajištěna rychlá výměna informací a zahájena účinná pomoc klientovi, jehož vývoj je ohrožen nebo narušen sociálně patologickými jevy. Nejpozději do čtrnácti dnů po přijetí klienta do péče střediska, je vypracován individuální výchovný plán zaměřený na nápravu poruch chování i prevenci negativních okolností v sociálním vývoji. S plánem je seznámen jak nezletilý klient, tak i jeho zákonný zástupce. Středisko se organizačně člení na oddělení: ambulantních služeb, celodenních služeb a dále pak internátních služeb. Ambulantní oddělení poskytuje klientům výchovně-vzdělávací péči v pracovních dnech v rozsahu nejméně osmi hodin denně, nabízí poradenskou službu a podporu klientům, kteří se ocitli v tíživých životních situacích, realizuje pobytové výchovné a terapeutické programy v délce do sedmi dnů (u nezletilců vždy nutný souhlas zákonného zástupce). Toto oddělení doporučuje (podle průběhu a výsledků dosavadní péče) zařazení klienta do celodenního nebo internátního servisu, případně do jiné odborné péče. Je poskytována rovněž i následná výchovně-vzdělávací nabídka po ukončení pobytu, a to zpravidla po dobu jednoho roku. Celodenní a internátní oddělení je organizačně pojato v systému práce s výchovnou skupinou, forma je koedukační. Celodenní servis zahrnuje souvislou výchovně-vzdělávací práci a stravování (pracovní dny, osm hodin denně – nejdéle do devatenácti hodin). Oddělení internátní zabezpečuje nepřetržitou výchovně-vzdělávací péči, ubytování a stravování, včetně dohledu nad plněním individuálního vzdělávacího plánu, pokud byl kmenovou školou vypracován. Podmínkou přijetí k internátní formě péče je doklad o úhradě za ubytování a stravování, lékařský posudek o zdravotní způsobilosti a nezbytné doklady pojištěnce. Vždy je před zahájením celodenního či internátního pobytu podepisována smlouva se zákonným zástupcem nezletilého klienta či s klientem zletilým přímo. Pro zajištění odpovídající úrovně nabízených služeb musí být SVP vybaveno prostory pro individuální diagnostické, terapeutické a poradenské činnosti, skupinovou práci s klienty, vhodně uložena osobní dokumentace frekventantů střediska, při celodenních či internátních službách i učebny, klubovny, ložnice. K materiálním podmínkám je
řazena vybavenost audiovizuální a výpočetní technikou, prostory a pomůcky pro arteterapeutické, muzikoterapeutické a podobné činnosti. Výchovně-vzdělávací péči ve výchovné skupině zajišťuje nejméně jeden vychovatel nebo speciální pedagog, v noční době je personálně k dispozici zpravidla asistent pedagoga. Na základě diagnostických, preventivně výchovných a poradenských činností zpracovává středisko závěrečnou zprávu s návrhem opatření v zájmu rozumového, citového a morálněvolního rozvoje klienta. Zpráva zhodnocuje dosažené výsledky a pokrok stanovený v individuálním výchovném plánu. Tato závěrečná zpráva je zpracována na základě podkladových informací psychologa, speciálního pedagoga - etopeda, vychovatele či učitele a sociálního pracovníka střediska. Zpráva především obsahuje informace o vztazích klienta a jeho rodiny, jsou zapracována zjištění psychologa, speciálního pedagoga, úroveň vzdělávacího charakteru i možnosti dalšího výchovného působení (prognostická část závěrečné zprávy). Posouzen je vztah klienta k autoritám, podána informace o zájmech, znalostech a dovednostech klienta, údaje o změnách v chování, doporučení pro volný čas i výchovná doporučení zákonným zástupcům. Je hodnocena schopnost klienta adaptovat se na nové prostředí a nové podmínky, posuzována úroveň a schopnost navazování sociálních vztahů a pohled na postavení klienta ve výchovné skupině. Diagnosticky jsou cenné informace o chování klienta v zátěžových situacích, jeho schopnosti týmové spolupráce a pro pedagogy i rodiče pak doporučení týkající se vyhovujících způsobů řešení mezilidských konfliktů a překonávání stresu. Chod střediska výchovné péče je dán jeho vnitřním řádem. Řád podává jednak základní sdělní o struktuře a provozu zařízení, jednak stanoví pravidla pro přijímání, přemísťování a propouštění klientů, dává pravidla výchovně-vzdělávacím činnostem i systému vnitřní péče. Nedílnou součástí je zveřejnění práv a povinností jak klientů, tak i zákonných zástupců při spolupráci se střediskem. Své místo má i oblast zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví. Střediska výchovné péče, jako součásti Dětského diagnostického ústavu a Dětského domova se školou (Homole, Šindlovy Dvory), jsou klinickými pracovišti Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity. LITERATURA Vyhláška č. 458/2005 Sb., kterou se upravují podrobnosti o organizaci výchovně vzdělávací práce ve střediscích výchovné péče, Sbírka zákonů, částka 161 ze dne 28. listopadu 2005
Zdeněk Slomek [email protected] Kontakt 1/2006
111
BIOMEDICÍNA
CHEMICKÉ RADIOPROTEKTIVNÍ LÁTKY: MINULOST, SOUČASNOST A BUDOUCNOST
Chemical radioprotective substances: The past, the present and the future Pavel Kuna
8: 1 - 200, 2006 ISSN 1212-4117
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie Summary The development of nuclear weapons, growing consumption of electric energy produced by atomic power plants and their nuclear accidents, everyday radiotherapy of oncological patients and long-term flight of man into cosmic space are reasons for intensive radiobiological research. The main purpose is to find effective, non-toxic chemical compounds, which would be able to protect mammals against different types of postirradiation damage. Key words: radioprotection – chemical radioprotective substances – cystamine – amifostine – gammaphos, WR-2721 – aminothiols Souhrn Vývoj jaderných zbraní, rostoucí potřeba elektrické energie vyráběné atomovými elektrárnami a jejich jaderné havárie, každodenní radioterapie onkologických nemocných a dlouhodobé lety člověka do kosmického prostoru jsou důvodem pro intenzivní radiobiologický výzkum. Hlavním cílem je najít netoxické účinné chemické sloučeniny, které by byly schopné chránit savce před různými typy postradiačního poškození. Klíčová slova: radioprotekce – chemické radioprotektory – cystamin – amifostin – gamafos – WR-2721 – aminotioly
ÚVOD
Zájem o chemické radioprotektivní látky je spojen s mimořádným rozvojem analýz biologického účinku ionizujícího záření na všech úrovních živých organizmů, zvláště savců, především v druhé polovině 20. století. Po zkušenostech s mírovým využitím ionizujícího záření ve zdravotnictví v rentgenologické diagnostice v první polovině 20. století poznává lidstvo enormní ničivé účinky štěpných jaderných zbraní v Japonsku v roce 1945 v Hirošimě a Nagasaki. Zbraně byly vyvinuty mezinárodním týmem vědců v USA a naznačily, že nastala etapa mimořádného ohrožení lidstva. Lékaři definovali zvláštní onemocnění - nemoc z ozáření, vnitřní a zevní kontaminaci radioaktivními látkami a lze bez nadsázky říci, že nastal boj o přežití lidské populace na naší zeměkouli (Dienstbier, 1979). V roce 1954 byla spuštěna v Obninsku (SSSR) první jaderná elektrárna na světě a do života modré planety vstoupila nová dimenze mírového využití poznatků jaderné fyziky k zabezpečení lidstva potřebnou energií pro jeho další rozvoj (Santholzer, 1949). Jaderné elektrárny 112
Kontakt 1/2006
však představují v životě společnosti i nezanedbatelná rizika, o nichž jsme se při jejich haváriích všichni přesvědčili, nejvýrazněji před 20 lety v ukrajinském Černobylu. Současné využití ionizujícího záření v moderních zobrazovacích metodách (CT, MRI aj.) umožňuje precizní diagnostiku, ale se zvýšením dávky ionizujícího záření při jednotlivých vyšetřeních. Také radioterapie s pomocí moderních urychlovačů nebo neutronových zdrojů je mimořádným pokrokem k likvidaci nádorových onemocnění v optimálním spojení s cytostatickou a chirurgickou léčbou. Od letu Jurije Gagarina do vesmíru v dubnu 1961 již také uplynulo několik desítek let a bohatým nadšencům pro kosmos se již otevřely i turistické cesty za hranice zemské přitažlivosti. Bohužel i tam hrozí ionizující záření. Načrtnutý historický úvod využití ionizujícího záření ve vojenských konfliktech a v míru v řadě oborů, zvláště v jaderné energetice, medicíně a při výzkum kosmu, přibližuje logickou potřebu účinných ochranných látek, prostředků a postupů ke snížení rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření.
Radioprotektivní účinek aminokyseliny cysteinu poprvé popsali američtí radiobiologové Patt et al. (1949). Cystein podaný krysám před letálním rentgenovým ozářením zabránil uhynutí velkého počtu zvířat v údobí po ozáření. Tento poznatek dokázal reálnou možnost snížit biologický účinek ionizujícího záření u savců v oblasti smrtících dávek záření. Cílem následného obrovského rozmachu radiobiologie bylo najít chemickou látku s co nejvyšším ochranným účinkem, vhodnou pro ochranu lidského organizmu před ionizujícím zářením. Znamenalo to najít vhodnou molekulu, dokázat jí syntetizovat, prokázat u ní radioprotektivní účinek, zjistit další farmakologické účinky, které nebudou na překážku bezpečnému podání a zvolit vhodnou aplikační cestu a farmaceutickou formu. V podstatě šlo o to, objevit takové látky a připravit je postupně ke klinickému použití, podobně jako jiné nové léčivo. Již za 2 roky popsali Z. M. Bacq a spol. (1951) z farmakologického ústavu lutyšské univerzity v Belgii o 5x vyšší ochranný účinek cysteaminu ve srovnání s cysteinem po podání ekvimolárního množství látky. Disulfid cysteaminu cystamin byl v dalším období podrobně zkoumán pro praktické perorální podání (Bacq, 1965, Brown, 1967, Dostál, 1969, Dostál et al., 1972, Huber a Spode, 1961 a 1963, Jarmoněnko, 1969, Kuna, 1972b, 1981a, 1985a, 1985b, Semenov, 1967, Tikal et al., 1979, Tkadleček a Jurášková, 1967, Vladimirov a Džarakjan, 1982). Byl také první radioprotektivní látkou zaregistrovanou Státním ústavem pro kontrolu léčiv v Praze pro použití v bývalém Československu za mimořádných podmínek. Tablety cystaminu byly součástí tzv. individuální lékárničky vojáka. CH2 - CH2 – COOH | | SH NH2 HS – CH2 – CH2 - NH2 také merkaptoetylamin (MEA) S – CH2 – CH2 – NH2 | S – CH2 – CH2 – NH2
cystein
cysteamin,
cystamin
Uvedené chemické radioprotektivní látky (dále RPL) jsou dnes již klasické aminotioly, aminoalkyltioly nebo síru obsahující radioprotektivní látky. Jejich ochranný účinek byl původně popsán u myší celotělově ozářených buď rtg, nebo gama ozářením s kritériem přežití letálně ozářených skupin zvířat do 30. dne po expozici. V Československu publikovali první vlastní ex-
BIOMEDICÍNA
VÝVOJ CHEMICKÉ RADIOPROTEKCE
perimentální zkušenost s cysteaminem Dienstbier a Čámský (1954), přehlednou informaci poskytli Chutný et al. (1958). K zmírnění nežádoucích účinků radioterapie prvně v ČSR použili cysteamin Ďurkovský a Siracká-Veselá (1958) v tehdejším Onkologickém ústavu pro Slovensko v Bratislavě. Jestliže chceme najít novou radioprotektivní látku, je nutné vědět, před jakým druhem ionizujícího záření budeme savčí organizmus chránit, poněvadž jako radiobiologové víme, že při interakci jednotlivých druhů ionizujícího záření (alfa, beta, gama, rentgenové, také rtg či X záření a neutronů) s živým organizmem dochází k rozdílným mechanizmům poškození v důsledku odlišné pronikavosti záření do organizmu, jeho různé ionizační hustoty při průchodu organizmem. Jednotlivé druhy záření mají různou biologickou účinnost, která je vyjádřena odlišnými hodnotami RBÚ, což je zkratka pro relativní biologickou účinnost. Při úvahách o reálném nebezpečí vybraného ionizujícího záření bereme v úvahu i dolet jednotlivých druhů záření přirozeným prostředím okolního vzduchu. ZADÁNÍ VOJENSKÉ
Od počátku bylo složité. Na základě zkušeností z výbuchů štěpných jaderných zbraní (JZ) na japonská města v srpnu 1945 s ráží přibližně 12,5 kt trinitrotoluenu (TNT) v Hirošimě a 22 kt v Nagasaki bylo zevní ozáření osob způsobeno pronikavou radiací, tj. zevním gama ozářením a neutrony štěpné reakce emitovanými bezprostředně po výbuchu. Tyto účinky byly zčásti překryty dalšími ničivými faktory JZ, tj. tlakovou a tepelnou (současně světelnou) vlnou. Štěpné jaderné zbraně jsou často označovány jako Abomby. V následném radioaktivně zamořeném prostředí zasažených měst po výpadu směsi štěpných produktů uranu-235 z radioaktivního mraku vzniklého štěpnou jadernou reakcí (jednofázová JZ, charakterizovaná štěpením 235U nebo 239Pu) dominovalo zevní ozáření gama, které se mohlo sdružovat s účinky zevní a vnitřní kontaminace radioaktivními látkami. Nutno poznamenat, že popisované radioprotektivní látky nejsou určeny k ochraně člověka před poškozením kůže a sliznic, ani před vstupem radionuklidů do organizmu, ani k urychlení eliminace radioaktivních látek inkorporovaných v těle člověka. 23. září 1949 byla v tehdejším SSSR vyzkoušena první štěpná jaderná zbraň, čímž skončil monopol USA ve vlastnictví odstrašujících jaderných zbraní a byl nastartován závod ve zbrojení. První vodíkovou bombu (H-bombu) vyzkoušeli Kontakt 1/2006
113
BIOMEDICÍNA
v Americe 12.8.1952, v Sovětském svazu po roce 12.8.1953. V roce 1957 vstupuje do klubu majitelů JZ Velká Británie, Francie v roce 1960, Čína pak v roce 1964. S vývojem miniaturizovaných štěpných jaderných zbraní (kolem 1 kt) a miniaturizované dvoufázové zbraně vodíkové (1. fáze štěpení opět 265U nebo 239Pu, dosažení vysoké teploty, při níž nastává 2. fáze jaderných reakcí - syntéza jader lehkých prvků – deuteria, tritia, lithia), tj. zbraně neutronové (N-bomby), vznikla po jejich zavedení do výzbroje vojsk koncem 70. let potřeba rozvoje radioprotektivních látek proti zevnímu ozáření hlavně neutrony, které v průběhu štěpení malé 1 kt jaderné zbraně nebo ve fázi syntézy jader lehkých prvků neutronové pumy (1-5 kt) přesahovaly dosah jiných fyzikálních ničivých faktorů těchto zbraní, tj. tlakové a tepelné vlny. Miniaturizované štěpné a neutronové zbraně byly tak určeny ne k ničení budov či vojenské techniky, ale výběrově k likvidaci osob zevním gamaneutronovým ozářením při zachování materiálních hodnot protivníka (Dostál, 1989). Zatímco gama záření způsobuje poškození organizmu většinou nepřímým účinkem, převážně prostřednictvím radikálů vznikajících hlavně z vody (70 % průměrně u savců) a kyslíku, neutrony při průniku tkáněmi organizmu působí přímo na významné makromolekuly biologického absorbátoru (DNA, RNA, enzymy apod.). Poněvadž se předpokládalo, že chemické radioprotektory nemohou chránit významné biomolekuly před přímou absorpcí energie ionizujícího záření, tj. před neutrony, vyvstal před radiobiology nový úkol, prověřit dosud poznané radioprotektivní látky nebo objevit takové, které budou schopny chránit savčí organizmus před účinky neutronů (Romancev, 1963, Kuna, 1978, Sverdlov, 1979, Messerschmidt, 1980, Dostál et. al., 1983, Pospíšil, 1999). Weiss (1997) rozebral možnosti použití chemických RPL za různých situací. Za nejúčinnější radioprotektory nadále považuje aminotioly, na druhé místo zařazuje jiné antioxidanty a do třetí skupny RPL ovlivňící radiosenzitivitu prostřednictvím vlastních receptorů. Interakce DNA a aminothiolů patří podle Browna (1967) k jednomu z nejzávažnějších mechanizmů ochrany buněk před účinky ionizujícího záření. RPL jsou schopny velmi přiznivě ovlivnit i mohutnost a sílu reaparce radiačního poškození po skončeném ozařování (Dostál, 1969, 1970, Volenec a spol., 1984). Allegra a spol. (2002) přicházejí s informací o schopnosti radioprotektivní látky cystaminu přímo se vázat na DNA, což může vést 114
Kontakt 1/2006
k vyrazné kondenzaci a stabilizaci chromatinu, a tak realizovat radioprotektivní účinnost. Dokonce předpokládají, že by tato vazba cystaminu na DNA mohla být vysvětlením jeho již popsaného antivirového účinku. Podle Lesorta a spol. (2003) cystamin inhibuje aktivitu výkonné kaspásy 3 a může významně pozitivně ovlivnit Huntingtonovu nemoc (Karpuj et al., 2002). Inhibice kaspásy může být cestou k nové strategii v léčbě vážných neurologických onemocnění typu Huntingtonovy a Alzheimerovy nemoci (Rideout a Stefanis, 2001). Souhrn statí z výzkumného programu atomové komise SSSR vychází v roce 1960 v redakci prof. V. S. Balabucha, na který navazuje monografie Romanceva (1963), která upozornila na zvláštnosti ochrany před účinky neutronů. Podle chemické struktury poprvé roztřídil radioprotektivní látky prof. Z. M. Bacq (1965) a popsal základní představy o mechanizmu jejich účinku. Aminotioly jsou schopny chránit genom, vychytávat škodlivé radikály vody poškozující významné biomakromolekuly a jsou velmi účinné při ozařování živých subjektů ionizujícím zářením typu gama a rtg záření, podstatně méně chrání v případě ozařování neutrony a částicemi alfa a beta, kde je dominantní přímý ionizační účinek.. Jako farmakolog definoval prof. Bacq účinek S-obsahujících RPL vyvoláním tzv. biochemického šoku, který mobilizuje i vnitřní obranné mechanizmy organizmu a uvolnění endogenních molekul (glutation, serotonin aj.). V jeho studiích úspěšně pokračoval v Lutychu prof. J. R. Maisin et al. (1968, 1975, 1978). Další skupinu RPL představují indolylalkylaminy, hlavně serotonin, což je 5hydroxytryptamin (5-HT), a mexamim, chemicky 5-metoxytryptamin (5-MT). Indolylalkylaminy zvyšují radiorezistenci tkání savčího organizmu postvazokonstriktorickou hypoxií. Vazokonstrikce vyvolaná farmakologickým účinkem indolylalkylaminů ve stěnách kapilár vyvolávají tkáňovou hypoxii, která vede k nižší produkci nebezpečných radikálů v ozařovaných tkáních (Žerebčenko, 1971, Kuna, 1973, 1973a, Kuna a Vodička, 1973, Kuna a Molitor, 1979). Mexamin byl povolen ke klinickým aplikacím v Sovětském svazu (Maškovskij, 1978), u nás registrován nebyl. Následovala celá řada monografických studií. Radioprotektivními látkami se systematicky zabývali pracovníci Institutu biofyziky v Moskvě, např. Mozžuchin a Račinskij (1964, 1979), Žerebčenko (1971), a Blochinova onkologického ústavu v čele s prof. S. P. Jarmoněnkem (1969), Jarmoněnko a Vajson (2004). Problematiku ochrany před biologickými účinky různých druhů neutronů
NH2 – CH2 – CH2 – S – C = NH. | NH2
AET
Prvně popsali radioprotektivní účinek AET Doherty a Burnett (1955) v radiobiologických laboratořích v Oak-Ridge. Později, na základě širokého výzkumu RPL v laboratořích ozbrojených sil USA, byla předmětem radiobiologického výzkumu opět síru obsahující molekula amifostinu, označovaného zkratkou Ústavu Waltera Reeda WR-2721 dle přehledu Sweeney (1979). V Rusku a v Evropě byla tato RPL označovana také jako gamafos (gammaphos). Tato radioprotektivní látka byla původně určená pro parenterální, především nitrožilné podání (Grdina et al., 1988). Po podání do organizmu je amifostin defosforylován a účinnou molekulou byla stanovena látka WR-1062 (Rasey et al., 1988, Shaw et al., 1988). Amifostin je S-2(3-aminopropylamino)etylester kyseliny tiofosforečné O || NH2 – CH2 – CH2 – CH2 – NH – CH2 – CH2 – S – P – OH | OH
amifostin, gamafos (WR-2721). Syntézu WR-2721 zveřejnili Piper et al. (1969), radioprotektivní účinek poprvé popsali Yuhas a Stoper (1969). Yuhas (1981) také naznačil
BIOMEDICÍNA
zpracoval Sverdlov (1974), chemickým a farmakologickým účinkům radioprotektiv se věnovali Suvorov a Šaškov (1975), Kuna (1969, 1972a,b, 1975, 1976, 1985a), Žerebčenko a Savič (1978), Vladimirov a Krasilnikov (1989). Rozhodující orientaci ve výzkumu chemických radioprotektiv určovaly na vládních úrovních Komise pro atomovou energii a zdravotnické služby příslušných národních armád (Butomo, Grebenjuk, Legeza et al., 2004, Weiss, 1997). Podle Weisse a Simice (1988) iniciovala Komise pro atomovou energii USA výzkumný program program k rozvoji analogů cysteinu a cysteaminu. Pod vedením Armádního výzkumného ústavu Waltera Reeda ve Washingtonu bylo v USA v letech 1959 až 1965 vyzkoušeno na 4400 různých chemických látek s cílem prokázat jejich radioprotektivní účinnost. Kromě toho radiobiologové amerického letectva (U. S. Air Force Radiation Laboratory) v Chicagu prověřili účinnost dalších asi 1500 substancí. Rozsáhlý přehled výsledků zveřejnil Sweeney (1979). Nejdříve se v USA věnovali S,β – aminoetylisotiouroniu (AET), derivátu močoviny.
další cestu k rozpracování využití amifostinu (WR-2721) u onkologicky nemocných. První informaci o této radioprotektivní látce WR-2721 jsme přinesli odborné veřejnosti v roce 1979 (Kuna, 1979). Za velmi podstatné považuji, že tuto radioprotektivní látku WR-2721, podobně jako dříve cystamin, dokázal syntetizovat Ing. Cyril Krajčovič, CSc., s kolektivem ve VOZ Zemianske Kostoľany na Slovensku již koncem 70. let za aktivní spolupráce tehdejšího příslušníka katedry radiobiologie VLVDÚ JEP v Hradci Králové doc. Ing. Jana Severy, CSc. (Kuna a Krajčovič, 1981). Umožnili tak analyzovat radioprotektivní a farmakologické účinky cystaminu a amifostinu (gamafosu, WR-2721) československé provenience a srovnat je s preparáty zahraničními nejen na tehdejším pracovišti autora, ale na celé řadě dalších spolupracujících laboratotořích v resortech školství, zdravotnictví a ČSAV, z nichž mnohé jsou v seznamu připojené literatury. Z ní lze také vyčíst rozsah uskutečněných radiobiologických experimentů od malých (myš, krysa), přes střední laboratorní zvířata (králík) až po zvířecí modely preklinické na velkých zvířatech – psech (Kolb et al., 1990, Křížala et al., 1980, Kuna, 1985a, b, 1986, 1989, Šimša et al., 1983, 1986, 1987) a prasatech (Špelda a Petýrek, 1994). Ve výsledcích se lze dobře orientovat a zjistit, že zatímco před rtg a gama ozáření celotělovým i lokálním (Filip a spol., 1985, Kuna, 1986b), jednorázovým i opakovaným (Petýrek et al., 1999) jsou cystamin, WR-2721 a další RPL a jejich kombinace s farmakologicky aktivními preparáty a působky, ale i jednotlivé RPL s různým i stejným či obdobným mechanizmem účinku kombinované ve dvousložkových nebo několika složkových kombinacích (koktailech) navzájem mezi sebou, velmi ochranně účinné, pak před účinky zevního ozáření laboratorních zvířat neutrony, jak štěpnými, tak rychlými, je ochrana chemických RPL nízká nebo žádná (Sverdlov, 1974, Ferle-Vidovic et al., 1981, Kuna, 1985b, Kuna et al., 1987, 1988, 1989, 2004, 2004a, 2004b, Petýrek a spol., 1988, Grachev a spol., 1997, Sigdestat et al., 1976, 1986, 1992, Steel et al., 1987, 1988). Jako zdroje štěpných neutronů jsme použili tepelnou kolonu pokusného reaktoru VVR-S v Ústavu jaderného výzkumu Československé atomové komise v Řeži, zdrojem rychlých neutronů byl izochronní cyklotron U 120 M Ústavu jaderné fyziky ČSAV v Řeži u Prahy. Důsledná analýza farmakologických účinků RPL byla nezbytná vzhledem k řadě nežádoucích účinků aminotiolů jako nauzea, zvracení, hypotenze aj. (Kuna, 1969, 1985a, Weiss, 1997). K řešení tohoto problému bylo možné přistoupit Kontakt 1/2006
115
BIOMEDICÍNA
dvojím způsobem. Buď najít vhodnou jinou látku, která odstraní nežádoucí účinek, ale nesníží radioprotektivní efekt, což se v řadě případů podařilo (Kuna a spol., 1981-3, Grachev et al., 1997), nebo vzít do kombinace nižší dávky dvou nebo více RPL, analyzovat jejich vztahy a vhodnou kombinaci prověřit v ochranném účinku (Dostál, 1969, 1970, Maisin a Matelin, 1967, Vladimirov et al., 1988). Řada nežádoucích účinku chemických RPL byla tímto odstraněna nebo zmírněna (Kuna, 1975, 1976, 1981). Pro praktické použití je nezbytně důležitý způsob aplikace RPL. Jestliže perorální způsob není nejúčinnější, je možný v klinických podmínkách použít nitrožilní injekce nebo nitrožilní infuze. To ovšem není vhodný způsob podání léku při masovém použití u vojsk nebo záchranářů při radiační havárii. Proto jsme srovnali různé způsoby parenterální aplikace cystaminu i WR-2721 (Kuna, 1983a, 1985a, 1989) a v dalším zkoumání podávali chemické RPL výhradně nitrosvalově, myslíce na praktickou cestu aplikace pomocí autoinjektoru. Rešl a Kuna (1984 a 1985) sice zjistili v místě vpichu chemických radioprotektiv nežádoucí místní změny, ale ve srovnání s celkovým příznivým ochranným účinkem jsme v tomto způsobu podávání pokračovali dále i v preklinických pokusech na psech (Kuna, 1985, Kuna a spol., 1982, 2004). Zadání vojenské požaduje chemickou radioprotektivní látku účinnou v případě zevního gama ozáření, ale také účinnou před zevním ozářením neutrony. Předpokládá pokud možno co nejdelší dobu ochranné účinnosti vzhledem k obtížnému časovému určení jaderného útoku protivníka. Preferuje co nejjednoduší způsob aplikace, optimálně perorální tabletu. Z praktického hlediska lze připustit i aplikaci nitrosvalovou autoinjektorem. K této variantě podání WR2721 jsme směřovali, ale již neuspěli realizovat. ZADÁNÍ PRO ZÁCHRANÁŘE
Je velmi podobné zadání vojenskému s tím rozdílem, že nelze předpokládat další jadernou havárii, podobnou černobylské (1986), srovnatelnou s výbuchem jaderné zbraně. Jde v těchto případech o ochranu radioprotektivními látkami především záchranářů. Jejich radiačním rizikem je především zevní gama ozáření vypadávající nebo již vypadlé směsi štěpných produktů a povrchová a vnitřní kontaminace radioaktivními látkami. Dlouhodobá ochrana pracovníků jaderných elektráren chronickým podáváním chemických RPL je nemožná vzhledem k řadě nežádoucích účinků těchto látek (Kuna, 1985a, 1989, Petýrek a Vávrová, 1999, 1999a). 116
Kontakt 1/2006
Na rozdíl od vojáků v jaderné válce záchranářům po havárii jaderného reaktoru nehrozí zevní ozáření neutrony. Za takové situace je vedle podání chemické RPL před vstupem do zóny kontaminace radioaktivními látkami neméně důležité organizačně zabezpečit optimální střídání pobytu záchranářů v radioaktivní stopě a mimo ní podle konkrétní situace a počtu zasažených osob po jaderné havárii. V současné době je v naší vlasti k dispozici chemická radioprotektivní látka amifostin, gamafos (WR-2721) v podobě injekčního preparátu Ethyol® původně americké firmy Shering Plough. Překážkou jejího širšího využití je relativně vysoká cena, přibližně 10 000 Kč za jednu ampuli s jedinou ochrannou dávkou 500 mg amifostinu v prášku k přípravě injekčního roztoku. Je registrován nejen jako radioprotektivum, ale i cytoprotektivum ke zmírnění nežádoucích účinků cytostatik, které vyvolávají nauzeu, zvracení, bolesti hlavy podobně jako radioterapie (Castiglione et al., 1999, Koukourakis et al., 2002, Petýrek a Vávrová, 1999). KLINICKÉ ZADÁNÍ
Uvedli jsme, že první v Československu použili radioprotektivní látku cysteamin při radioterapii v Onkologickém ústavu pro Slovensko v Bratislavě Ďurkovský a Siracká-Veselá (1958). Podstatou jejich využití je ochrana okolních zdravých tkání před účinky ionizujícího záření pří lokálním ozařování maligního tumoru. Využití chemické radioprotektivní látky WR-2721 v podobě Ethyolu inj. je s největší pravděpodobností zatím omezeno vysokou cenou preparátu. Doporučované nitrožilní podání v infuzi, které odstraňuje některé nežádoucí účinky, jako doprovázející hypotenze, nauzeu apod., je v poslední době onkology řešeno výběrem jiné aplikační cesty, především podkožním podáním, které je v klinických podmínkách velmi dobře tolerováno nejen před radioterapií, ale i chemoterapií (Bonner a Shaw, 2002, Koukourakis et al., 2003, Samuels et al., 2003, Bachy et al., 2004). Naše dřívější výsledky jak s cystaminem, tak i s WR-2721 (Kuna, 1985a), srovnávající různé způsoby parenterálního podání radioprotektiv, prokázaly stejnou ochrannou účinnost při hodnocení postradiační letality myší. Koukourakis (2002) potvrzuje, že také v onkologických léčebných metodách lze využit radioprotektivní a cytoprotektivní účinky WR2721, které v souladu s našimi představami zahrnují vychytávání volných radikálů, ochranu DNA a urychlení reparačních procesů spolu s vyvoláním buněčné hypoxie. Při jeho rozšíření do klinické praxe jistě napomůže i praktičtější způsob aplikace
LITERATURA ADAMS, G. E.: Overview of Symposium: Chemical Mechanisms in Radioprotection. Pharmac. Ther., 1988. Vol. 39, no 1-3, s. 405-407. ALLEGRA, P. et al.: The Ability of Cystamine to Bind DNA. Amino Acids, 2002. Vol. 22, no 2, s. 155-166. BACHY, C. M. et al.: Tissue Levels of WR-1065, the Active Metabolite of Amifostine (Ethyol©), are Equivalent following Intravenous or Subcutaneous Administration in Cynomolgus Monkeys. Oncology, 2004. Vol. 67, no 3-4, s. 187-193. BACQ, Z. M.: Chemical Protection Against Ionizing Radiation. Springfield, C.C. Thomas, 1965. s. 328. BACQ, Z. M. et al.: Protection contre le rayonnement X par la beta-mercaptoethylamine. Arch. Intern. Physiol., 1951. no 5, s. 442-447. BISHT, K. S. et al.: Drug Combination Against Single drug Treatment in Radiation Protection of the Bone Marrow CFU. Strahlether. Okol., 1990. Vol. 166, no 8, s. 545-548. BOGO, V., JACOBS, A. J., WEISS, J. F.: Behavioral Toxicity and Efficacy of WR-2721 as a Radioprotectant. Radiat. Res., 1985. Vol. 104, no 2, s. 182-190. BROWN, P. E.: Mechanism of Action of Aminothiol Radioprotectors. Nature, 1967. Vol. 213, s. 363-364. BONNER, H. S., SHAW, L. M.: New Dosing Regiment for
BIOMEDICÍNA
této nesmírně zajímavé radioprotektivní látky (Facorro et al., 2004). Relativně blízké dávky účinných síru obsahujícíh RPL a již dávek s nežádoucími účinky vedly vedle studia možností farmakologické modifikace těchto účinků (Kuna, 1975, 1985a, Grachev et al., 1997) také k hledání radioprotektivní účinnosti již u schválených farmak s jiným dominantním efektem (Pospíšil, 1999, Pospíšil et al., 1993, 1999, Hofer a Pospíšil, 1997, 1999, Vávrová et al., 1993, Vávrová, 1996, Kozubík et al., 1990, 1991)) případně ovlivněním biologickými působky či postupy. Hlavatý a spol. (1971) použili nespecifickou imunizaci, Fedoročko a spol. (1994) imunologicky aktivní Bronchovaxom®, který kombinovali i s amifostinem. Účinek imunomodulátorů podrobně analyzovali Macková a Fedoročko (1997), Vacek a spol. (1997) a Vávrová (1994). Zkoušela se kombinace kratkodobé lokální hypoxie např. ischemizací dolních končetin laboratorních zvířat cystaminem (Vodička, 1970, 1971, Žerebčenko et al., 1959), výtažky z rostlin nebo kombinace částečného fyzikálního stínění savčího organizmu směsí chemických radioprotektivních látek (Wang a Kereiakes, 1962). Tím chceme naznačit, že to nejsou jen chemické radioprotektivní látky, které jsou předmětem zájmu radiobiologů, onkologů, specialistů radiační ochrany, radiačních hygieniků, pilotů a kosmonautů v jejich snaze dosáhnout zásadního cíle, tj. úspěšně vyřešit jeden z nejzávažnějších úkolů radiobiologie – nalézt co nejlepší způsob ochrany člověka před nežádoucími účinky ionizujícího záření.
Amifostine: A pilot Study to Compare the relative Bioavailability of Oral and Subcutaneous Administration with Intravenous Infusion. J. Clin. Pharmacol., 2002. Vol. 42, no 2, s. 166-174. BURKOŇ, P., PETÝREK, P., SPURNÝ, V.: Radiosenzibilizační a radioprotektivní látky v léčbě nádorových onemocnění (se zaměřením na amifostin). Klin. Onkol., 2002. Vol. 15, no 2, s. 176-182. BUTOMO, N. V. et al.: Osnovy medicinskoj radiobiologii, Sankt-Petěrburg: Foliant, 2004. s. 382. CASSATT, D. R. et al.: Preclinical Studies on the Radioprotective Efficacy and Pharmacokinetics of Subcutaneously Administared Amifostine. Semin. Oncol., Vol. 29, 6, Suppl. 19, s. 2-8. CASSATT, D. R. et al.: Subcutaneous Administration of Amifostine (Ethyol) is Equivalent to Intravenous Administration in a Rat Mucositis Model. Int. J. Radiat. Oncol.. Biol.. Phys., 2003. Vol. 57, no 3, s. 794-802. CASTIGLIONE, F., DALLA MOLA, A., PORCILE, G.: Protection of Normal Tissues from Radiation and Cytotoxic Therapy: the Development of Amifostine. Tumori, 1999. Vol. 85, no 2, s. 85-91. DIENSTBIER, Z.: Hirošima – svědomí lidstva. Praha: Avicenum, 1979. s. 79. DIENSTBIER, Z., ČÁMSKÝ, J.: K mechanismu časných změn v bílém krevním obraze po letální dávce rentgenového záření. II. Vliv narkosy a beta-merkaptoetylaminu. Čas. Lék. čes., 1954. Vol. 93, s. 1364 - 1367. DOHERTY, D. G., BURNETT, W. T., JR.: Protective Effect of Beta-Aminoethylisothiouronium.Br.HBr and Related Compunds Against X-Radiation Death in Mice. Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 1955. Vol. 89, s. 312-314. DOSTÁL, M.: Akutní toxické a radioprotektivní účinky cystaminu kombinovaného s AET nebo se serotoninem. In Sbor. věd. prací VLVDÚ JEP. Hradec Králové, 1969, Vol. 43, s. 93-185. DOSTÁL, M.: The Protective Effect of Cystamine, AET, Serotonin and Mexamine Against Fractionated Lehal Gamma-Irradiation. In: Radiation Protection and Sensitization. H.L. Moroson and M. Quintiliani (eds). London: Tailor and Francis, 1970. s. 349-353. DOSTÁL, M.: Poškození organismu jadernými zbraněmi – poskytování zdravotnické pomoci. In: Suppl. Sborn. věd. Prací. Hradec Králové: LF UK 1989. Vol. 32, no 1, s. 4193. DOSTÁL, M. et al.: Zvláštnosti radiačních poškození při používání nových jaderných zbraní. Hradec Králové: VLVDÚ JEP 1983, s 96. DOSTÁL, M., MENCL, J., PETÝREK, P.: Comparison of Acute Toxic and Protective Effects of Cystamine and 5Methoxytryptamine Given Alone or in Mixture Prior to Gamma Irradiation of Mice. In: Advances in Antimicrobial and Antineoplastic Chemotherapy. M. Semonský, M. Hejzlar, S. Masák (eds). Praha: Avicenum and München, Berlin, Wien, Urban and Schwarzenberg, 1972. Vol. II. s. 817-820. ĎURKOVSKÝ, J., SIRACKÁ-VESELÁ, E.: Klinische Applikation von Cysteamin bei der Strahlungskrankheit. Neoplasma, 1958. Vol. 4, s. 417-423. FACORRO, G. et al.: Oxidative Study of Patiens with Total Body Irradiation: Effects of Amifostine Treatment. Bone Marrow Transpl., 2004. Vol. 33, no 8, s. 793-798. FEDOROČKO, P., BREZÁNI, P., MACKOVÁ, N. O.: Radioprotective Effects of WR-2721, Bronchovaxom® and Their Combination: Survival, Myelopoietic Restoration and Induction of Colony-Stimulating Activity in Mice. Int. J. Immunopharmac., 1994. Vol. 16, s. 177-184. FERLE-VIDOVIC, A. et al.: Absence of AET Protection Kontakt 1/2006
117
BIOMEDICÍNA
against Fast Neutrons: Cellular Effects. Radiat. Environ. Biophys. 1, 1981. Vol. 3, s. 197-203 FILIP, S., DELEJ, B., KUNA, P.: Rádioprotektívny účinok cystaminu u myší lokálne ožiarených v oblasti hlavy. Biológia (Bratislava), 1985. Vol. 40, no 3, s. 319-326. FRANCE, HG., JR., JIRTLE, R. L., MANSBACH, C. M. II.: Intracolonic WR-2721 Protection of the Rat Colon from Acute Radiation Injury. Gastroenterology, 1986. Vol. 91, no 3, s. 644-650. GRACHEV, S. A. et al.: Chemical Protection Against XRay, Gamma, and Neutron Radiation, 18 s. Petersburg Nuclear Physics Institute, Gatchina, Leningrad Distrikt, Russia and Armed Forces Radiobiology Research Institute, Bethesda, Maryland, USA, AFRRI Contract Report 97-1, 1997, s. 18. Defence Technical Information Center, Springfield, VA 22161. GRDINA, D. J., GARNES, B. A., NAGY, B.: Protection by WR-2721 and WR-151327 Against Late Effects of Gamma Rays and Neutrons. Adv. Space Res., 1992. Vol. 12, no 2-3, s. 257-263. GRDINA, D. J. NAGY, B., SIGDESTAD, C. P.: Radioprotectors in Treatment Therapy to Redukce Risk in Secondary Tumor Induction. Pharmac. Ther., 1988. Vol. 39, s. 21-25. GRDINA, D. J., WRIGHT, B. J., CANNES, B. A.: Protection by WR-151327 Against Late-Effect Damage from Fission-Spectrum Neutrons. Radiat. Res., 1991. Vol. 128, 1 Suppl., s. 124-127. GUPTA, R., UMA DEVI, P.: Protection Against Radiation Induced Chromosome Injury by Sulphydryl Drugs. Acta Radiol. (Oncol.), 1985.Vol. 24, s. 419-425. GUPTA, P., UMA DEVI, P.: Protection of Mouse Chromosomes against Whole-Body Gamma Irradiation by SHCompounds. Br. J. Radiol, 1986. Vol. 59, s. 625-627. HALL, E. J.: Radiobiology for the Radiologist, 5the Edition, Philadelphia: Lippincott Wiliams and Wilkins, 2000. s. 588. HERCEG, Z., KLJAJIC, R., HORSIC, E.: Toxicity and Radioprotective Effects of Radioprotector Ethiofos in the Pig. Period. Biol., 1992. Vol. 94, no 4, s. 257-262. HLAVATÝ, V., ŽÁK, M., MARTÍNEK, J.: On the Question of Radioprotective Effect of Non-Specific Immunization by Protein Antigen. Acta Univ. Carol. Med., 1971. Vol. 17, s. 179-225. HOFER, M., POSPÍŠIL, M.: Glucan as Stimulator of Hematopoiesis in Normal and Gamma-Irradiated Mice. A Survay of the Authors, Results. Int. J. Immunopharmac., 1997. Vol. 19, no 9-10, s. 607-609. HOFER, M., POSPÍŠIL, M.: Clinically Available Drugs as Potential Curative Means for Treatment of RadiationInduced Myelosuppression. In: Fundamentals for the Assessment of Risk from Environmental Radiation. C. Baumstark-Khan et al. (eds.). The Netherlands: Kluwer Academic publisher, 1999. s. 421-426. HOFER, M., VIKLICKÁ, S., TKADLEČEK, L.: Ultrastructure of Erythroblast Mitochondria in Mice Treated with Mixtures of Radioprotectors. Neoplasma, 1991, Vol. 38, no 5, s. 509-512. HUBER, R., SPODE, E.: Biologisch-chemischer Strahlenschutz I – II, III - IV. Berlin: Akademie-Verlag 1961, 1963. CHUTNÝ, B., BABICKÝ, A., PETROVÁ, J.: O chemické ochraně proti ionisačnímu záření. Čs. Biol., 1958. Vol. 7, s. 215-227. INANO, H. et al.: Inhibitory Effects of WR-2721 and Cysteamine on Tumor Initiation in Mammary Flanda of Pregnant Rats by Radiation. Radiat. Res., 2000. Vol. 153, no 1, s. 6874. ITO, H. et al.: Protection of Acute and Late Radiation Damage of the Gastrointestinal Tract by WR-2721. Int. J. Radi-
118
Kontakt 1/2006
at. Oncol. Biol. Phys., 1986. Vol. 12, no 2, s. 211-219. JARMONĚNKO, S. P.: Protivolučevaja zašita organizma, 1. vyd., Moskva: Atomizdat, 1969. s. 264. JARMONĚNKO, S. P., VAJNSON, A. A.: Radiobiologija člověka i životnych, 4-oje izdanije, Moskva: Vysšaja škola, 2004. s. 549. ISBN 5-06-004265-0. KAMARÁD, V., DOSTÁL, M.: A Quantitative Morphometric Proof of the Radioprotective Effect of Cystamine and Mexamine in the Region of the Testicles in Rats Exposed to Total Body Gamma Irradiation. Acta Univ. Palackian. Olomouc. – Fac. Med., 1977. Vol. 81, s. 229-238. KARPUJ, M. V. et al.: Prolonged Survival and Decreased Abnormal Movements in Transgenic Model of Huntington Disease, with Administration of the Transglutaminase Inhibitor Cystamine. Nat. Med., 2002. Vol. 8, no 2, s. 143-149. KATAOKA, Y. et al.: Antimutagenic Effects of Radioprotector WR-2721 Against Fission-Spectrum Neutrons and 60 Co gamma rays in Mice. Int. J. Radiat. Biol., 1992. Vol. 61, no 3, s. 387-392. KLIGERMAN, M. M. et al.: Phase I Clinical Studies with WR-2721. Cancer Clin. Trials, 1980. Vol. 3, s. 217-221. KOLB, H. J. et al.: Dose Rate and Fractionaation of Total Body Irradiation in Dogs: Short and Long Term Effects. Radiother. Oncol., 1990, Vol. 18, Suppl. 1, s. 51-69. KOUKOURAKIS, M. I.: Amifostine in Clinical Oncology: Current Use and Future Applications. Anti-Cancer Drugs, 2002. Vol. 13, no 3, s. 181-209. KOUKOURAKIS, M. I. et al.: Amifostine before Chemotherapy: Improve Tolerance Profile of the Subcutaneous over Intravenous route. Clin. Cancer Res., 2003. Vol. 9, no 9. s. 3288-3293. KOZUBÍK, A., POSPÍŠIL, M., NETÍKOVÁ, J.: Enhancement of Haemopoietic Recovery in Sublethally-Irradiated Mice by Point Use of Indometacin and Cystamine. Fol. Biol. (Praha), 1990. Vol. 36, s. 291-300. KOZUBÍK, A., POSPÍŠIL, M., NETÍKOVÁ, J.: Possibilities of the Combined Use of Non-Steroidal AntiInflammatory Drugs and Sulfhydryl Compounds in Radioprotection. Strahlenther. Onkol., 1991, s. 167, 186-190 KRUSE, J. J., STROOTMAN, E. G., WONDERGEM, J.: Effects of Amifostine on Radiation-Induced Cardiac Damage. Acta Oncol. 2003. Vol. 42, 1: 2-3. KŘÍŽALA, J. et al.: Influence of Radioprotective Agents on the Activities of Isoenzymes of Blood Serum Alkaline Phosphatase in Irradiated Dogs. Strahlentherapie, 1980. Vol. 156, no 5, s. 365-367. KUDRJAŠOV, JU. B.: Radiacionnaja biofyzika (ionizirujuščije izlučenija), Moskva: Fiziko-matěmatičeskaja literatura, 2004. s. 442. ISBN 5-9221-0388-1. KUNA, P.: Farmakologické účinky radioprotektivních látek cysteaminu, cystaminu a aminoethylisothiouronia. Čas. Lék. čes., 1969. Vol. 108, s. 404-412. KUNA, P.: Contribution to the Chemical Radioprotection in Rabbits. Studia biophysica (Berlin), 1972. Vol. 30, no 3, s. 211-216. KUNA, P.: Cardiovascular Changes in the Rat after an Intraperitoneal Administration of Radioprotective Dose of Cystamine. In: Advances in Antimicrobial and Antineoplastic Chemotherapy. M. Semonský, M. Hejzlar, S. Masák (eds). Praha: Avicenum and München, Berlin, Wien, Urban and Schwarzenberg, 1972a. Vol. II, s. 821-823. KUNA, P.: Total and Local Circulation Changes in Rabbits Following Cystamine Administered Intravenously in a Radioprotective Dose. Strahlentherapie, 1972b. Vol. 144, no 4, s. 483-490. KUNA, P.: Význam tkáňové hypoxie pro zvýšení radiorezistence savčího organismu.Voj. zdrav. Listy, 1973. Vol. 42, no 3, s. 128-132.
BIOMEDICÍNA
KUNA, P.: General and Local Hemodynamic Changes in Anesthetized Rats Induced by Serotonin Given Intraperitoneally in a Radioprotective Dose. Radiobiol. Radiother. (Berlin), 1973a. Vol. 14, no 6, s. 717-726. KUNA, P.: Pokusy o snížení toxické a zvýšení ochranné účinnosti chemických radioprotektivních látek. Voj. zdrav. Listy, 1975. Vol. 44, no 2, s. 71-77. KUNA, P.: Acute Cardiovascular Responses to Radioprotective Mixture of Cystamine and 5-Methoxytryptamine in Rats. Acta biol. med. germ., 1975a. Vol. 34, no 11-12, s. 1843-1849. KUNA, P.: Hemodynamic Changes in Rats after Radioprotective Combination of Cystamine administered subcutaneously and 5-Methoxytryptamine Injected Intramuscularly. Strahlentherapie, 1976. Vol. 152, no 4, s. 377-384. KUNA, P.: Možnosti chemické radioprotekce v případě neutronového ozáření organismu.Voj. zdrav. Listy, 1978. Vol. 47, no 6, s. 237-244. KUNA, P.: Nová chemická radioprotektivní látka gamafos (WR-2721). Voj. zdrav. Listy, 1979. Vol. 48, no 2, s. 58-63. KUNA, P.: Influence of Atropine on Cystamine Effects in Rats: Hemodynamics. Radiobiol. Radiother. (Berlin), 1981. Vol. 22, no 2, s. 219-224. KUNA, P.: Protection of Hemopoietic Tissue in Whole Body Gamma Irradiated Mice by Cystamine Given Intramuscularly. Radiobiol. Radiother. (Berlin), 1981a . Vol. 22, no 3, s. 315-317. KUNA, P.: The Modification of Toxic and Radioprotective Effects of Cystamine by Calcium Ions in Rats. Radiobiol. Radiother. (Berlin), 1981b. Vol. 22, no 3, s. 318-323. KUNA, P.: Administration of Diazepam before Cystamine in Rats: Lack of Modification. Radiobiol. Radiother. (Berlin), 1981c. Vol. 22, no 5, s. 639-643. KUNA, P.: Radioprotective and Hemodynamic Action of Cystamine given Intramuscularly in Rats. Radiobiol. Radiother. (Berlin), 1981d. Vol. 22, no 6, s. 793-800. KUNA, P.: Nástup radioprotektivního účinku gamafosu (WR-2721) u myší. Čas. Lék. čes., 1982. Vol. 121, no 29, s. 912-914. KUNA, P.: Radiozaščitnaja effektivnosť cistamina při vnutrimyšečnom vvedeniji myšam. Radiobiologija, 1982a. Vol. 22, no 4, s. 517-519. KUNA, P.: Radioprotection of Small Intestine and Spleen Hemopoiesis by Gammaphos (WR-2721) or Cystamine in Whole Body Gamma Irradiated Mice. Biológia (Bratislava), 1983. Vol. 38, no 3, s. 273-282. KUNA, P.: Duration and Degree of Radioprotection of WR2721 in Mice Following Its Intraperitoneal, Intramuscular and Subcutaneous Administration. Radiobiol. Radiother. (Berlin), 1983a. Vol. 24, no 3, s. 357-364. KUNA, P.: Význam parasympatické aktivace v radioprotektivním účinku cystaminu.Voj. zdrav. Listy, 1983b. Vol. 52, no 6, s. 241-249. KUNA, P.: Chemická ochrana kmenových buněk krvetvorby krys před radiačním poškozením. In Sborn. věd. prací VLVDÚ JEP, Hradec Králové 1983c. Vol. 93. s. 75-107. KUNA, P.: Ostraja toksičnosť i radiozaščitnaja effektivnosť gammafosa vvěděnnogo vnutrimyšečno u myšej. Radiobiologija, 1985. Vol. 25, no 1, s. 59-62. KUNA, P.: Chemická radioprotekce, 1. vyd., Praha: Avicenum, 1985a, Babákova sbírka č. 72. s. 148. KUNA, P.: Ochranný účinek cystaminu a gamafosu při vlivu gama záření a neutronů na savčí organismus. Doktorská disertační práce. VLVDÚ JEP, Hradec Králové, 1985b. s. 318. KUNA, P.: Radiozaščitnoje dějstvije cistamina i gammafosa při vozdejstviji gamma-lučej. Vojenno-medicinskij žurnal
(Moskva), 1986. Vol. 8, s. 72-74. KUNA, P.: Comparison of Toxic and Radioprotective Effects of Cystamine with Gamma-phos (WR-2721).Int. J. Radiat. Biol., 1986a. Vol. 49, no 5, s. 861. KUNA, P.: Modifikace abskopálních účinků gama ozáření hlavy myší cystaminem. Čs. radiologie, 40, 1986, 1986b. Vol. 5, s. 345-352. KUNA, P.: Radioprotective Effect of WR-2721 (Gammaphos) or Cystamine in Non-Uniform Lethal Gamma Irradiated Mice. Radiobiol. Radiother. (Berlin), 1986c. Vol. 27, no 6, s. 761-769. KUNA, P.: Radioprotektivní látka gamafos (WR-2721) v experimentu. In Sborn. věd. Prací VLVDÚ JEP Hradec Králové, 1987. Vol. 104. s. 167-176. KUNA, P.: Chimičeskaja radiozaščita, Moskva: Medicina, 1989. s. 190. KUNA, P.: Chemical Radioprotectors in Radiation Protection. In: XXVII. Days of Radiation Protection. Conference Proceedings, Liptovský Ján, Low Tatras, Slovakia, 28.11. 02.12.2005, s. 124-125. ISBN 80-88806-53-4. KUNA, P. et al.: Radioprotektivní účinky gamafosu (WR2721) a cystaminu v případě celotělového ozáření myší neutrony štěpení. Sborník lékařský, 1988. Vol. 90, no 4, s. 110-116. KUNA, P. et al.: Radioprotective effcets of amifostine (WR2721) or cystamine on radiation damage and its repair in rats whole body exposed to fission neutrons. Acta medica, Hradec Králové 2004. Vol. 47, no 1, s. 19-22. ISSN 1211-4286. KUNA, P. et al.: Radioprotective effects of amifostine (WR2721) or cystamine in single whole body fission neutron irradiated rats. J. appl. Biomed., 2004a. Vol. 2, s. 43-49. ISSN 1214-021X. KUNA, P., DOSTÁL, M., PETÝREK, P.: Vyživajemosť letaľno gama-oblučennych sobak v uslovijach chimičeskoj radiozaščity i posledujuščej terapiji. Vojenno-medicinskij žurnál, Moskva 1982. Vol. 2, s. 68-69. KUNA, P., DOSTÁL, M., PETÝREK, P.: Kombinacija chimičeskoj i městnej fizičeskoj zaščity. In: Medicinskoje obespečenije vojsk pri veděniji bojevych dějstvij s izpolzovanijem nějtronnogo pružina protivnikom. Hradec Králové: VLVDÚ JEP, 1984, s. 111-121. KUNA, P. et al.: Modification of Radiation Injury in Mammals Induced by Whole Body Fission Neutron Irradiation. In Radiation Research. Vol. 1. Proc. of the 8th Int. Congr. of Radiat. Res., Edinburgh, July 1987. Ed. by Fielden, E.M., Fowler, J.F., Hendry, J.H., Scott, D. London, New York, Philadelphia: Taylor and Francis 1987. s. 256. KUNA, P. et al.: Vozmožnosti zaščity v uslovijach totalnogo oblučenija životnych nějtronami dělenija. In: Medikobiologičeskije problemy protivolučevoj i protivochimičeskoj zaščity. Eds.: S.A. Kucenko, A.N. Grebenjuk, V.A. Bašarin. Vojenno-medicinskja akaděmija im. S.M. Kirova: SanktPetěrburg. OOO „Izdatělstvo Foliant“, 2004b, s. 247-249. ISBN 5-93929-096-5. KUNA, P., JARÝ, J.: Negativní pokus o ověření radioprotektivního účinku 2-merkaptopropionylglycinu a jeho disulfidu u myší. Voj. zdrav. Listy, 1982. Vol. 51, no 3, s. 147-150. KUNA, P., KRAJČOVIČ, C.: Akutní toxicita a radioprotektivní účinnost gamafosu (WR-2721) u krysč. Čas. Lék. es., 1981. Vol. 120, no 25, s. 776-778. KUNA, P., MOLITOR, M.: Změny tkáňové kyslíkové tenze u myší, krys a morčat po podání intramuskulární radioprotektivní kombinace cystaminu a mexaminu. In Sborn. věd. prací VLVDÚ JEP Hradec Králové, 1979. Vol. 80, s. 23-32. KUNA, P., NAVRÁTIL, L. A KOLEKTIV: Klinická radiobiologie, Manus: Praha 2005. s. 222. ISBN 80-86571-09-2. KUNA, P., NERUDA, O., NAVRÁTIL, L., MATZNER, J., Kontakt 1/2006
119
BIOMEDICÍNA
ŽIŠKOVÁ, R.: Nuclear terrorism. J. appl. Biomed., 2003. Vol. 1, no 1, s. 55-59. KUNA, P., ORAVSKÝ, D., DOSTÁL, M.: Vedlejší účinky intramuskulární kombinace cystaminu s mexaminem u anestetizovaných králíků. In Sborn. věd. Prací VLVDÚ JEP Hradec Králové 1979. Vol. 80, s. 33-45. KUNA, P., PETÝREK, P., DOSTÁL, M.: Influence of Atropine on Radioprotective and Toxic Effects of Cystamine in Mice. Radiobiol. Radiother. (Berlin), 1978. Vol. 19, no 5, s. 593-598. KUNA, P., PETÝREK, P., DOSTÁL, M.: Modification of Toxic and Radioprotective Effects of Cystamine by Glutathione in Mice. Radiobiol. Radiother. (Berlin), 1978. Vol. 19, no 5, s. 599-605. KUNA, P. et al.: Radioprotective Effect of WR-2721 in Rabbits: a Comparison with Cystamine. Radiobiol. Radiother. (Berlin), 1981. Vol. 22, no 5, s. 644-652. KUNA, P. et al.: Pokus o průkaz radioprotektivní účinnosti gamafosu a cystaminu v časném údobí po ozáření krys neutrony štěpení. In Sborn. věd. Prací VLA JEP Hradec Králové, 1989. Vol. 111, s. 3-34. KUNA, P., VODIČKA, I.: Blood Flow and Oxygen Tension in the Spleen of Rats Following Cystamine, AET, Serotonin and Mexamine. Acta biol. med. germ., 1973. Vol. 31, no 6, s. 893-896. KUNA, P., VODIČKA, I., DOSTÁL, M: Radioprotective and Hemodynamic Effects of 5-Methoxytryptamine Following Different Route of Its Administration in Rats.Radiobiol. Radiother. (Berlin), 1983. Vol. 24, no 3, s. 365-376. KUNA, P., VOLENEC, K.: Influence of Sympathotropic Drugs on the Acute Toxicity of Cystamine in Non-Irradiated and Irradiated Mice. Sborn. věd. Prací Lékařské fakulty Univerzity Karlovy Hradec Králové, 1981. Vol. 24, no 4, s. 527-532. KUNA, P., VOLENEC, K., DOSTÁL, M.: Total and Local Hemodynamic Changes in Rats following Intramuscular Administration of a Radioprotective Mixture of Cystamine and Mexamine. Sborn. věd. Prací Lékařské fakulty Univerzity Karlovy Hradec Králové, 1982. Vol. 25, no 1, s. 105112. KUNA, P. et al.: Radioprotective and Hemodynamic Effects of WR-2721 and Cystamine in Rats: Time Course Studies. Neoplasma, 1983, Vol. 30, no 3, s. 349-357. KUTTA, H. et al.: Amifostine is a Potent Radioprotector of Salivary Glands in Radioiodine Therapy. Strahlenther. Okol., 2005. Vol. 181, no 4, s. 237-245 LAMPERTI, A. et al.: WR-2721 Entry into the Brain across a Modified Blood-Brain Barier. Radiat. Res., 1988. Vol. 115, s. 303-313. LANGENDORFF, H. et al.: Radiobiological Investigations with Fast Neutrons. II. The Radioprotective Action of Different Substance on Male Mice. Atomkernenergie, 1971. Vol. 18, s. 83-88. LESORT, M. et al.: Cystamine Inhibits Caspase Activity. Implications for the Treatment of Polyglutamine Disorders. J. Biol. Chem. 2003. Vol. 178, no 6, s. 3825-3830. MACKOVÁ, N.O., FEDOROČKO, P.: Effects of Immunomodulators on Postirradiation Recovery in the Thymus. Physiol. Res. 1997. Vol. 46, no 3, s. 193-197. MAISIN, J. R., BACQ, Z. M.: Toxicity, International Encyclopedia of Pharmacology and Therapeutics: SulfurContaining Radioprotective Agents. Z. M. Bacq (ed.). New York: Pergamon 1975. s. 15-39. MAISIN, J. R. et al.: Chemical Protection Against the LongTerm Effects of a Single Whole-Body Exposure of Mice to Inonizing Radiation. II. Cause of Death. Radiat. Res., 1978. Vol. 74, s. 415-435.
120
Kontakt 1/2006
MAISIN, J. R., MATTELIN, G. Reduction of Radiation Letality by Mixture of Chemical Protectors. Nature, 1967. Vol. 214, no 5084, s. 207-208. MAŠKOVSKIJ, M. D.: Lekarstvennyje sredstva. Moskva: Medicina vol. I-II 1978. s. 560. MCDONOUGH, J. H., MELE, P. C., FRANZ, C. G.: Comparison of Behavioral and Radioprotective Effects of WR2721 and WR-3689. Pharmacol. Biochem., 1992. Vol. 42, no 2, s. 233-243. MEHTA, M. P.: Protection of Normal Tissues from the Cytotoxic Effects of Radiation Therapy: Focus on Amifostine. Semin. Radiat. Oncol., 1998. Vol. 8, Suppl. 1, s. 14-26. MESSERSCHMIDT, O.: Über den chemischen Strahlenschutz in Seiner Bedeutung für die Katastrophen- und Wehrmedizin. Wehrmed. Mschr., 1979. Vol. 23, no 7, s. 193-197. MESSERSCHMIDT, O.: Biologische Neutronenwirkungen unter Berücksichtigung wehrmedizinische Aspekte. Wehrmedizin. machr., 1980. Vol. 24, no 1, s. 17-20. MILAS, L.: Need for Studies on Factors that Influence Radioprotection of Solid Tumors by WR-2721. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1984. Vol. 10, s. 163-165. MONIG, H.: Chemical Radioprotection in Mammals and in Man. Radiation Exposure and Occupational Risks. Berlin: Springer-Verlag 1990, s. 98-143. MURRAY, D., MCBRIDGE, W. H.: Radioprotective Agents. In: Kirk-Othmer Encyclopedia of Chemical Technology, Fourth Edition, 1996. Vol. 20, s. 963-1006. NOVÁK, L.: The Effect of Radioprotectors on the Course of Some Metabolit Processes in Whole Mammals. Bull. acad. roy. belg. cl. sci., 1966, Vol. 52, s. 633-650. PATT, H. M. et al.: Cystein protection against X irradiation. Science, 1949. Vol. 110, s. 213-214. PEDROTTI, A., BONJOUR, J. P., GUIGNARD, J. P.: Protection from Hypoxemia-Induced Renal Dysfunction by the Thiophosphate WR-2721. Kidney Int., 1992. Vol. 41, no 1, s. 80-87. PETÝREK, P. et al.: Radiační poškození organismu n+gama ozářením a jeho modifikace radioprotekcí. In Sborn. věd. Prací VLVDÚ JEP Hradec Králové, 1988. Vol. 109. s. 53-77. PETÝREK, P., ÖSTERREICHER, J., VÁVROVÁ, J.: The Radioprotective Effects of WR-2721 in Mice Exposed to Sublethal or Lehal Fractionated Dosis of Gamma-Radiation. In: Fundamentals for the Assessment of Risk from Environmental Radiation. C. Baumstark-Khan et al. (eds.). Kluwer Academic Publisher: The Netherlands 1999. s. 433-436. PETÝREK, P., ŠPELDA, S.: Studium využití fluorochinolonu při prevenci a léčbě septických komplikací radiačního poškození. In Sborn. věd. Prací VLA JEP, Hradec Králové 1994. Vol. 119. s. 3-51. PETÝREK, P., ŠPELDA, S.: Experimentální studium prevence a léčby sepse fluorochinolony u ozářených malých laboratorních zvířat. In Sborn. věd. Prací VLA JEP, Hradec Králové 1996. Vol. 120. s. 3-84. PETÝREK, P., VÁVROVÁ, J.: Radioprotektivní látka WR 2721, od vojenského výzkumu ke klinickému využití, 1. část. Voj. zdrav. Listy, 1999. Vol. 68, no 5, s. 148-157. PETÝREK, P., VÁVROVÁ, J.: Radioprotektivní látka WR 2721, od vojenského výzkumu ke klinickému využití, 2. část. Voj. zdrav. Listy, 1999. Vol. 68, no 6, s. 185-191. PHAN, T. P. et al.: WR-2721 Reduces Intestina Toxicity from Concurrent Gemcitabine and Radiation Treatment. Int. J. Gastrointest. Cancor, 2001. Vol. 29, no 1, s. 19-24. PIPER, J. R. et al.: S-2-(3-aminoalkylamino)ethyl dihydrogen phosphorothioates and realated compounds as potential antiirradiation agents. J.Med. Chem., 1969. Vol. 12, s. 236243. POSPÍŠIL, M.: Pharmacological Radiation Protection. In:
BIOMEDICÍNA
Fundamentals for the Assessment of Risk from Environmental Radiaton. C. Baumstark-Khan et al. (eds.). Kluwer Academic Publisher: The Netherlands 1999. s. 411-420. POSPÍŠIL, M. et al.: Elevation of Extracellular Adenosine Induces Radioprotective Effects in Mice. Radiat. Res., 1993. Vol. 134, s. 323-330. POSPÍŠIL, M. et al.:: Pretreament with Granulocyte Colony-Stimulating Factor Reduces Myelopoiesis in Irradiated Mice. Radiat. Res. 1999. Vol. 151, s. 363-367. RASEY, J. S. et al.: Radioprotection of Normal Tissues Against Gamma Rays and Cyklotron Neutrons with WR2721: LD50 Studies and 35S-WR-2721 Biodistribution. Radiat. Res., 1984. Vol. 97, no 3, s. 598-607. RASEY, J. S. et al.: Specific Protection of Different Normal Tissues. Pharmac. Ther., 1988. Vol. 39, s. 33-43. REŠL, M., KUNA, P.: Histopathological Study of Local Changes after Intramuscular Administration of Cystamine or its Combination with Mexamine in Rats. Radiobiol. Radiother. (Berlin), 1984. Vol. 25, no 4, s. 571-578. REŠL, M., KUNA, P. : Local Changes after Intramuscular Administration of Gammaphos (WR 2721) in Rats. Radiobiol. Radiother. (Berlin), 1985. Vol. 26, no 5, s. 581-587. RIDEOUT, H. J., STEFANIS, L.: Caspase Inhibition: A Potential Therapeutic Strategy in Neurological Diseases. Histol. Histopathol. 2001. Vol 16, no 3, s. 895-908. ROMANCEV, E. F.: Radiacija i chimičeskaja zašita, Moskva: Gosatomizdat, 1963. s. 208. SAMUELS, M. A. et al.: Ongoing Prospective Multicenter Safety Study of the Cytoprotectant Amifostine given Subcutaneously: Overview of Trial Design. Semin. Oncol. 30, 2003. Vol. 6, Suppl. 18, s. 94-95. SANTHOLZER, V. 1949: Mírové využití atomové energie, Praha: Melantrich, 1949. s.347. SCHUCHTER, L. M. et al.: 2002 Update of Recommendations for the Use of Chemotherapy and Radioterapy Protectants: Clinical Practice Guidelines of the Američan Society of Clinical Oncology. J. Clin. Oncol., 2002. Vol. 20, no 12, s. 2895-2903. SEMENOV, L. F.: Profilaktika ostroj lučevoj boleni v eksperimentě, Leningrad: Medicina-Leningradskoje otdělenije, 1967. s. 216. SHAW, L. M. et al.: Pharmacokinetics of WR-2721. Pharmac. Ther., 1988. Vol. 39, s.195-201. SHANI, J., BENITA, S., ABDULRAZIK, M. et al.: Efficacy of Sustained-Release Radioprotective Drugs in vivo. Z. Naturvorsch. C. 1987, Vol. 42, no 11-12, s. 1323-1327. SIGDESTAD, C. P., CONNER, A. M., SCOTT, R. M.: Effect of Chemical Protectors on the Response of the Intestine to Roentgen or Fission Neutron Irradiation. Acta Radiol. Ther. Phys. Biol. 1976. Vol. 15, no 5, s. 401-409. SIGDESTAT, C. P., CONNER, A. M., SIMS, C. S.: Modification of Neutron-Induced Hematopoietic Effects by Chemical Radioprotectors. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1992. Vol. 22, no 4, s. 807. SIGDESTAD, C. P. et al.: A Comparison of Radioprotection from Three Neutron Sources and 60Co by WR-2721 and WR-151327. Radiat. Res. 1986. Vol. 160, no 2, s. 224-233. STEEL, L. K. et al.: Protection of Mice against Fission Neutron Irradiation by WR-2721 or WR-151327. Radiat. Res., 1987, Vol. 109, no 3, s. 469-478. STEEL, L. K. et al.: Protection of Mice against Mixed Fission Neutron-γ (n:γ = 1:1) Irradiation by WR-2721, 16, 16Dimethyl PGE2 , and the Combination of Both Agents. Radiat. Res.,1988. Vol. 115, s. 605-608. STEWART, F. A., ROJAS, A.: Radioprotection of Mouse Skin by WR-2721 in Single and Fractionated Treatments. Br. J. Radiol., 1982. Vol. 55, no 649, s. 42-47.
SUVOROV, N. N., ŠAŠKOV, V. S.: Chimija i farmakologija sredstv profilaktiki radiacionnych poraženij, Atomizdat: Moskva, 1975. s. 224. SVERDLOV, A. G.: Biologičekoje dějstvije nějtronov i chimičeskaja zašita, Nauka: Leningrad, 1974. s. 224. SWEENEY, T. R.: A Survey of Compounds from the Antiradiation Drug Development Program opf the U.S. Army Medical Medical Research and Development Command, Walter Reed Army Institute of Research: Washington, 1979. s. 851. ŠIMŠA, J., KUNA, P., PETÝREK, P.: Fyziologické hodnoty některých biochemických ukazatelů, stanovených v krevním séru psů. In Sborn. věd. Prací VLVDÚ JEP Hradec Králové, 1986. Vol. 101, s. 87-120. ŠIMŠA, J. et al.: Možnosti využití některých biochemických indikátorů při diagnostice a posouzení účinnosti terapie radiačního poškození. Voj. zdrav. Listy, 1983. Vol. 52, no 2, s. 47-58. ŠIMŠA, J. et al.: Vliv celotělového a nerovnoměrného gama-ozáření 60Co na některé biochemické parametry v krevním séru psů. In Sborn. věd. Prací VLVDÚ JEP Hradec Králové, 1986. Vol. 101, s. 121-167. ŠIMŠA, J. et al.: Vliv parenterálně podaného cystaminu a gamafosu (WR-2721) na některé biochemické ukazatele v krevním séru psů. Voj. zdrav. Listy, 1987. Vol. 61, no 1, s. 32-44. ŠPELDA, S., PETÝREK, P.: Vliv chemoterapeutické léčby Ofloxacinem na rozvoj akutní nemoci z ozáření u miniaturních prasat. In Sborn. věd. Prací VLA JEP, Hradec Králové, 1994. Vol. 119, s. 121-138. THOMSON, J. F.: Radiation Protection in Mammals, New York: Reinhold Publ. Corp., 1962. s. 212. TIKAL, K., PLEVOVÁ, J., HVIZDOŠOVÁ, J.: Behavioral Effects of Cystamine and Mexamine in Rats. Activ. Nerv. Sup. (Praha), 1979. Vol. 21, s. 59-62. TKADLEČEK, L., JURÁŠKOVÁ, V.: Protective Effect of Cystamine and AET given at Various Intervals before Irradiation. Nature, 1967. Vol. 213, s. 1267-1268. UMA DEVI, P., PRASANNA, P. G.: Radioprotective Effect of Combinations of WR-2721 and Mercaptopropionylglycine on Mouse Bone Marrow Chromosomes. Radiat. Res., 1990. Vol. 124, no 2. s. 165-170. VACEK, A. et al.: Stimulation of Hemopoietic Colony Formation from Mouse Marrow Cells In Vitro Using Human Dialyzable Leukocyte Extracts – Immodin-Sevac. Int. J. Immunopharmac. 1997. Vol. 19, no 8, s. 431-436. VACEK, A., RAKOVÁ, A., DRUZHININ, JU.P.: Early Changes in the Number of Haemopoietic Stem Cells in Irradiated Young Rats. Fol. Biol. (Praha), 1975. Vol. 21, s. 199-202. VACEK, A. et al.: Protective Effect of a Mixture of Radioprotective Substance (AET and Mexamine) on the Haemopoietic Stem Cells of Mice. Strahlentherapie, 1978. Vol. 154, s. 424-429. VACHA, P. et al.: Randomized Phase III Trial of Postoperative Radiochemotherapy ± Amifostine in Head and Neck Cancor. Is there Evidence for Radioprotection ? Strahlenther. Okol., 2003. Vol. 179, 6: 385-389. VÁVROVÁ, J. : Radioprotektivní efekt ribomunylu. In Sborn. věd. Prací VLA JEP, Hradec Králové, 1994. Vol. 119, s. 53-66. VÁVROVÁ, J.: Vliv noradrenalinu na radioprotektivní efekt Diacordinu. In Sborn. věd. Prací VLA JEP, Hradec Králové, 120: 116-144, 1996. VÁVROVÁ, J., PETÝREK, P., REŠL, M.: Radioprotektivní efekt blokátorů vápníkového kanálu v kombinaci s cytokiny. Hradec Králové, VLA JEP, 99 s, 1993. VLADIMIROV, V. G., DŽARAKJAN, T. K.: RadiozaščitKontakt 1/2006
121
BIOMEDICÍNA
nyje efekty u životnych i člověka, Moskva: Eněrgoizdat, 1982. s. 88. VLADIMIROV V. G., KRASILNIKOV, I.I., ARAPOV, O. V.: Radioprotěktory: struktura i funkcija, Kijev: Naukova dumka, 1989. s. 264. VLADIMIROV, V. G., PODDUBSKIJ, G. A., RAZORENOV, G. N.: Radiozaščitnyje receptury, optimizacija sostava i mechanizmy dejstvija. Leningrad: Vojenizdat, 1988. s. 144. VLADIMIROV, V. G., ZAJCEVA, T. G.: Sovreměnnyje tendenciji v razrabotke radiozaščitnych receptur. Farmakol. i toksikol. (Moskva), 43: 244-249, 1980. VODIČKA, I.: Ochrana celotělově ozářených krys krátkodobou ischemizací zadních končetin a její srovnání s ochranným účinkem intraperitoneálně podaného cystaminu. In Sbor. věd. Prací VLVDÚ JEP, Hradec Králové, 53: 117-126, 1970. VODIČKA, I.: Ochrana celotělově ozářených krys intraperitoneálně podaným cystaminem a současnou krátkodobou ischemizací zadních končetin. In Sbor. věd. Prací VLVDÚ JEP, Hradec Králové, 54: 77-87, 1971. VOLENEC, K., KUNA, P.: Modification of Toxic Effects of Cystamine by Adrenergic Agents in Rats. In Sborn. věd. Prací Lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Hradec Králové, 24, 4: 541-547, 1981. VOLENEC, K. et al.: Letalita krys po lokálním ozáření hlavy za současného stínění CNS. Suppl. In Sborn. věd. prací Lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Hradec Králové, 27, 4: 431-435, 1984. VOLENEC, K., VODIČKA, I., KUNA, P.: Radiation Damage and its Repair after Local X-Ray Irradiation of the Head of the Rats Protected by Cystamine. In Sborn. věd. prací Lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Hradec Králové, 27, 4: 519- 533, 1984. VOLENEC, K., VODIČKA, I., KUNA, P.: The Use of Isoprenaline in Experimental Hyperthermia. Neoplasma, 31, 5: 591-595, 1984. VRAL, A. et al.: Apoptosis Induced by Fast Neutrons versus 60 Co Gamma-Rays in Human Peripheral Blood Lymphocy-
tes. Int. J. Radiat. Biol., 73, 3: 289-295, 1989. WANG, R. I. H., HASEGAWA, A. T.: Radioprotective Effect of a Chemical Mixture in Rats. Radiat. Res. 40: 310316, 1969. WANG, R. I. H., KEREIAKES, J. G.: Protection from Radiation Induced Letality by Chemical Mixture and PartialBody Shielding. J. Nucl. Med., 3: 472-479, 1962. WEISS, J. F.: Pharmacological Approaches to Protection against Radiation Induced Letality and Other Damage. Environ. Health Perspect., 105, Suppl. 6: 1473-1478, 1997. WEISS, J. F., LANDAUER, M. R.: Radioprotection by Antioxidants. Ann. N.Y. Acad. Sci., 899: 44-60, 2000. WEISS, J. F., LANDAUER, M. R.: Protection against Ionizing Radiation by Antioxidant Nutrients and Phytochemicals. Toxikology, 189, 1-2: 1-20, 2003. WEIS, J. F., SIMIC, M. G.: Introduction: Perspectives in Radioprotection. Pharmac. Ther., 39, 1-3: 1-2, 1988. WERNER-WASIK, M.: Future Development of Amifostine as a Radioprotectant. Oncol. 26, Suppl. 7:129-134, 1999. YUHAS, J. M.: On the Potential Application of Radioprotective Drugs in Solid Tumor Therapy. In: Sokol, G. (ed).: Radiation-Drug Interactions in Cancer Management. New York, Wiley: 1080-1082, 1981. YUHAS, J., STORER, J. B.: Chemoprotection Against Three Modes of Radiaton Death in the Mouse. Int. J. Radiat. Biol., 15: 233-237, 1969. ZIMMERMANN, J. S., KUMPF, L., KIMMIG, B.: Variability of Individua Normal Tissue Radiation Sensitivity. An International Empirical Evaluation of Endogenous and Exogenous Response Modifiers. Strahlenther. Onkol., 1998. Vol. 174, Suppl. 3, s. 16-19. ŽEREBČENKO, P. G.: Protivolučevyje svojstva indolilalkilaminov. Moskva: Atomizdat, 1971, s. 200. ŽEREBČENKO, P. G. et al.: Vlijanije městnoj asfiksiji kostnogo mozga na lečenije i ischod lučevoj bolezni. Dokl. Akad. Nauk SSSR, 1959. Vol. 129, s. 1427-1429. ŽEREBČENKO, P. G., SAVIČ, A. V. (EDS): Preděly modificirujemosti lučevogo poraženija. Moskva: Atomizdat, 1978. s. 296.
Pavel Kuna [email protected]
122
Kontakt 1/2006
BIOMEDICÍNA
CHEMICKÝ TERORISMUS Chemical terrorism 8: 1 - 200, 2006 ISSN 1212-4117
Jiří Patočka 1, Kamil Kuča 2, Vlastimil Dohnal 3, Daniel Jun 2 1Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie 2Univerzita obrany v Hradci Králové, Fakulta vojenského zdravotnictví 3Masarykova univerzita v Brně, Zemědělská fakulta
Summary Chemical terrorism presents a new threat to the safety of the human being, which exceeds danger resulting from the use of modern firearms. Throughout the world, there is currently a danger resulting from possible use of radioactive materials, extremely toxic chemical substances and pathogenic microorganisms for terroristic purposes. Highly toxic chemical substances can reach terrorists hands from many sources. Types of chemical substances, which could be potentially misused, are discussed in the present article. Key words: chemical terrorism – bioterrorism – protection – crisis management Souhrn Chemický terorismus představuje novou hrozbu pro bezpečnost lidstva, která převyšuje nebezpečí hrozící z použití moderních střelných zbraní. V současné době na celém světě hrozí nebezpečí použití radioaktivních materiálů, extrémně jedovatých chemických látek a patogenních mikroorganismů k teroristickým účelům. Vysoce toxické chemické substance se mohou dostat do rukou teroristů z mnoha zdrojů. V tomto článku jsou diskutovány potenciálně zneužitelné typy chemických látek. Klíčová slova: chemický terorismus – bioterorismus – ochrana – krizové řízení ÚVOD
Pod označením terorismus rozumíme metody hrubého zastrašování hrozbou síly a užití různých forem násilí s cílem získat politickou převahu (Springs, 2004). Podle Výkladového slovníku krizového řízení a obrany státu, který vydalo MV ČR, odbor bezpečnostní politiky, je terorismus definován takto: Terorismus je organizované použití násilí nebo hrozby násilím, obvykle zaměřené proti nezúčastněným osobám, s cílem vyvolat strach, jehož prostřednictvím mají být splněny politické, náboženské nebo ideologické požadavky jak ve vnitrostátním, tak v mezinárodním měřítku. Terorismus má ovšem mnoho forem.
Vedle individuálního terorismu existuje terorismus skupin, z nichž některé koordinují svoji činnost na mezinárodní úrovni (mezinárodní terorismus). Mnohé státy využívají teroristických metod k prosazování svých vlastních politických cílů (státem podporovaný terorismus), přičemž vymezení pojmu terorismus či terorista se účelově různí a záleží jen na úhlu pohledu, zda označíme takového člověka za teroristu či za bojovníka za svobodu (Czempiel, 2004). Také ne každá násilná akce může být označena jako teroristická. Tak je tomu teprve tehdy, když její psychologické účinky
jsou v nerovnováze s jejími čistě fyzikálními výsledky (Aron, 1966). Psychologická složka je nedílnou součástí terorismu a objevuje se ve všech jeho formách a mnohdy působí i samostatně (Reissman, 2004; Brzybohatý, 2004). Soudobý terorismus je charakterizován neustálým rozšiřováním možných nástrojů násilí a vedle tradičních zbraní a výbušnin se začínají objevovat také chemické a biologické prostředky k vedení teroristického boje. Právě biologický a zejména chemický terorismus je považován za velice reálný a státy, kterým hrozí nebezpečí chemického teroru, se na něj vážně připravují (Mrvos et al., 2003). Dvacátá třetí výroční konference Americké toxikologické společnosti na svém zasedání (2002) konstatovala, že největší hrozbou současnosti je chemický, biologický, radiologický a jaderný terorismus (CBRN terorismus) (Salem, 2003) označovaný díky mimořádné účinnosti uvedených nástrojů ozbrojeného násilí jako superterorismus nebo ultraterorismus. CBRN terorismus představuje nejmodernější hrozbu terorismu pro 21. století a v literatuře je často označován jako terorismus s použitím zbraní hromadného ničení (ZHN), což není zcela Kontakt 1/2006
123
BIOMEDICÍNA
přesné. CBRN terorismus je daleko širší pojem s rozsáhlejšími možnostmi forem a prostředků a nelze jej proto zužovat na terorismus s použitím ZHN (Matoušek, 2005). Terorismus se stal neodmyslitelným fenoménem současné doby, je nutné s ním počítat a na jeho možné následky se co nejlépe připravit. S jeho hrozbou se musí vypořádat všechny státy včetně České republiky (Prymula et al., 2002). CHEMICKÝ TERORISMUS
Chemickým terorismem rozumíme takový druh terorismu, kdy jako nástroje k vedení útoku je použito chemické látky, která ohrozí zdraví a životy lidí (Patočka a Fusek, 2004). Schopnost chemických látek působit na biologické objekty nepříznivě a ohrožovat tak jejich existenci, vychází z jejich biologické aktivity, kterou lze obecně chápat jako nebezpečnost. Chemické látky mohou být biologickým objektům nebezpečné různým způsobem, avšak v případě chemického terorismu je za hlavní nebezpečí chemické látky považována její toxicita a biologickým objektem se zde rozumí člověk. Ne vždy musí být terorismus chápán tak, že účinek jedu na člověka je přímý. Předmětem zájmu chemického teroristického útoku může být potravinová základna (agroterorismus), životní prostředí (ekoterorismus) apod. Někteří autoři rozumí pod označením „chemický terorismus“ také použití nebo zneužití nebezpečných chemických látek výbušných a hořlavých. Nicméně, v současné době je chemický terorismus chápán jako bezprostřední ohrožení lidí nebezpečnou chemickou látkou. Takovou chemickou látkou může být jakákoliv chemická sloučenina nebo jejich směs, která působí nepříznivě na lidský organismus a může jej svým účinkem zranit, trvale poškodit či usmrtit. Teoreticky vzato jsou takových látek statisíce, ale prakticky se jejich počet redukuje jen na několik desítek - alespoň v současné době. Neznamená to však, že jejich počet je konečný a že se nemůže v budoucnu zvyšovat (Bajgar, 2004). V současné době jsou za aktuálně teroristicky zneužitelné chemické látky považovány (Noeller, 2001): − nervově paralytické látky typu organofosfátů i karbamátů − zpuchýřující látky, zejména yperity − kyanovodík a jeho deriváty − ricin − botulotoxin Všechny tyto jedy sice podléhají mezinárodní kontrole v rámci Úmluvy o zákazu chemických zbraní 124
Kontakt 1/2006
(Bajgar, 1996), ale teroristé žádné úmluvy nedodržují. S výjimkou ricinu a botulotoxinu, které řadíme mezi biotoxiny, všechna ostatní výše uvedená chemická agens účinkují velmi rychle a jsou schopna usmrtit člověka během několika desítek minut či hodin. Ve vysokých koncentracích dokonce i během několika minut, tedy dříve, než mu může být poskytnuta účinná lékařská pomoc. Ta vyžaduje nejen kvalifikované zdravotnické pracovníky, ale také nezbytné vybavení antidotními prostředky, specializovanými léčivy, která jsou schopna potlačit toxický účinek chemické látky a zachránit intoxikovanému život. Nervově paralytické látky Jako látky nervově paralytické označujeme substance s přímým účinkem na nervový systém, jehož činnost blokují. Řadíme mezi ně zejména organické sloučeniny fosforu jako jsou tabun, sarin, cyklosarin, soman a látka VX, které jsou nejvýznamnější a nejnebezpečnější skupinou bojových chemických látek (Patočka et al., 2004), ale také některé vysoce toxické karbamáty (např. T1123, 3-diethylaminofenyl-N-methylkarbamát methojodid, obr. 1) (Patočka, 1990), používané jinak zejména jako pesticidy. Jejich společným mechanismem toxického účinku je inhibice acetylcholinesterázy, enzymu, který hraje klíčovou roli v přenosu nervového vzruchu v nervovém systému živočichů. Společným znakem těchto látek je jejich jednoduchá příprava ze snadno dostupných a levných surovin, dostatečná stabilita umožňující jejich skladování a přepravu, snadná aplikovatelnost v místě teroristického útoku, vysoká efektivita v počtu zasažených lidí, velmi nepříjemný průběh otravy, který způsobí velké utrpení intoxikovaným a konečně vysoká úmrtnost zasažených, zejména není-li jim včas nebo vůbec poskytnuta kvalifikovaná lékařská pomoc. Se sarinem je spojen dosud největší teroristický útok, v němž bylo použito chemické látky. Stalo se tak v roce 1995 v Japonsku, v tokijském metru a o rok dříve také v Matsumotu (Mika a Neklapilová, 2001). Při obou těchto teroristických akcích, zorganizovaných japonskou náboženskou sektou Óm Šinrikjó (Nejvyšší pravda Óm), bylo intoxikováno více než 6 tisíc lidí a 20 jich zemřelo. Zpuchýřující látky Název této skupiny látek je odvozen od jejich schopnosti vyvolávat při styku s kůží puchýře a rozsáhlé nekrotické změny ve tkáních, které vedou ke vzniku hlubokých, otevřených a obtížně se hojících ran. Typickými představiteli zpuchýřujících látek jsou různé typy yperitů (sirný, oxolový,
od dob studené války se tu a tam objevuje na scéně světového terorismu (Patočka, 2004). Ricin a další jemu podobné jedovaté rostlinné proteiny jsou současně předmětem intenzivního zájmu moderní medicíny (Patočka a Středa, 2003).
Kyanovodík a jeho deriváty Kyanovodík a kyanidy jsou jedny z nejstarších známých jedů, které mají na svědomí nespočetné množství životů. V minulosti byly osvědčeným prostředkem travičů a byly také zneužity k masovému zabíjení vězňů v nacistických vyhlazovacích táborech. Působí rychle a jejich účinek je smrtící. Kyanovodík představuje při inhalační expozici jednu z nejtoxičtějších látek (Morocco, 2005). V extrémních případech mohou příznaky akutní otravy nastoupit s latencí několika sekund, tedy doslova po několika nadechnutích (Rotenberg, 2003).
um botulinum.
Ricin Ricin je nejznámějším a nejdostupnějším reprezentantem rostlinných proteinových toxinů. Jeho zdrojem jsou semena skočce obecného (Ricinus communis), keře domácího v subtropické oblasti, který je u nás pěstován často jako jednoletá okrasná rostlina. Při zpracování olejnatých semen, ze kterých se získává tzv. ricinový olej, lze snadno a levně ve značném množství získat jako vedlejší produkt také ricin (asi 5 % váhy semen). Toxický účinek ricinu je založen na jeho schopnosti proniknout do buňky, navázat se na ribozomy, buněčné organely zodpovědné za syntézu bílkovin, a tu tím zablokovat (Patočka, 1998). Klinický průběh otravy je charakterizován relativně dlouhým bezpříznakovým obdobím (několik hodin až dní), ale po jeho uplynutí rychle dochází k rozvoji akutní gastroenteritidy, doprovázené krvácením do trávícího systému, těžkou dehydratací organismu a šokem způsobeným rozvratem metabolizmu vody a minerálů. Ke smrti dochází obvykle 3. až 4. den po objevení se prvých příznaků intoxikace (Audi et al., 2005). Protože ricin narušuje funkci ledvin, může někdy dojít u již zdánlivě překonaných otrav k úmrtí v důsledku selhání ledvin s obrazem těžké urémie až po 14 dnech. Úmrtnost u ricinových otrav je vysoká (Patočka, 2001). V minulosti byly zkoušeny zbraně na bázi ricinu, ale jejich vývoj byl překonán objevením mnohem nebezpečnějších nervově paralytických organofosfátů. Pro účely teroristů je však ricin stále lákavým jedem (Zapor a Fishbain, 2004) a již
BIOMEDICÍNA
dusíkový) a lewisit (Patočka et al., 2004). Také tyto látky se dají poměrně snadno vyrobit a suroviny pro jejich přípravu jsou dostupné. Použití yperitu na bojištích 1. světové války mělo za následek desetitisíce mrtvých a zmrzačených lidí (Měrka et al., 2005), přestože je toxicita těchto látek ve srovnání s některými modernějšími chemickými prostředky relativně malá, nic neztratily ze své schopnosti mrzačit a zabíjet (Stuart et al., 2003).
Botulotoxin Botulotoxiny tvoří skupinu sedmi imunologicky odlišných bakteriálních toxinů, jejichž producentem je anaerobní gram-pozitivní bakterie ClostridiTa má také na svědomí tisíce lidských životů, a i dnes umírá na otravu botulotoxiny každoročně několik set lidí (Patočka et al., 2005a). Botulotoxiny jsou neobyčejně jedovaté látky, až 100 000krát jedovatější než sarin. Mechanismus jejich toxického účinku spočívá v blokování nervového přenosu v místě nervosvalové ploténky, kde inhibují uvolňování neuromediátoru acetylcholinu. Klinický průběh intoxikace je charakterizován bolestmi hlavy, závratěmi, svalovou ochablostí a řadou neurologických poruch. Otrava probíhá obvykle bez teplot, sliznice jsou nápadně suché a ke smrti dochází v důsledku paralýzy dýchacího svalstva a srdečního svalu (Patočka a Špliňo, 2002). Nehledě na vysokou toxicitu, také botulotoxin nachází uplatnění v moderní medicíně a zejména v kosmetice, kde slouží k odstraňování vrásek v obličeji (Patočka, 2002). Ostatní chemické látky K teroristickému útoku lze použít prakticky jakoukoliv chemickou látku, která je pro teroristy dosažitelná, má dostatečnou toxicitu a je pro daný účel prakticky použitelná. Tím se rozšiřuje spektrum zneužitelných látek do velké šíře. Zahrnuje látky jak čistě syntetické, tak přírodní, které lze ovšem syntetizovat i chemickou cestou. Do této kategorie látek patří zejména biotoxiny, toxiny biologického původu. Od roku 1975 platná Úmluva o zákazu biologických zbraní se proto týká i zbraní toxinových. Mezi látky sledované Úmluvou o zákazu CHZ byly sice zařazeny pouze dva toxiny (saxitoxin a ricin), protože v době projednávání textu Úmluvy to byly jediné známé biotoxiny naplněné do munice, ale podle současných znalostí se za vojensky a teroristicky zneužitelné toxiny považuje asi 20 látek. Patří sem jedovaté rostlinné proteiny (ricin, abrin, modeccin, viscumun a volkensin), bakteriální (botulotoxin, choleratoxin, shigatoxin, toxiny Clostridium perfringens a toxiny Staphyloccocus aureus) a živočišné toxiny (bungarotoxin, ciguatoxin, conotoxin, saxitoxin a tetrodotoxin), toxiny sinic (anatoxin a microcystin) a toxiny hub (aflatoxiny a trichotheceny) (Macela et al., 2002; Kontakt 1/2006
125
BIOMEDICÍNA
Patočka a Středa, 2003). Toto číslo není konečné a jak naznačují objevy nových toxinů, bude se postupně zvyšovat (Patočka et al., 2005b). OCHRANNÁ OPATŘENÍ
Většina chemických látek proniká do organismu všemi branami vstupu (dýchací cesty, gastrointestinální trakt, oko) a mnohé z nich i nepoškozenou kůží. Podobně je tomu i u biologických agens, ať už jsou jimi zamořeny potraviny, voda, nebo jsou použity ve formě aerosolu. Jak v případě chemických, tak biologických prostředků je možné chránit lidský organismus pomocí kolektivních (ochranné kryty s vlastním filtro-ventilačním zařízením) či individuálních ochranných prostředků, jako je např. ochranná maska, dýchací přístroj, ochranný oděv, přezůvky a rukavice. Je nutno mít na paměti, že ochranné filtry, které jsou součástí ochranných masek, jsou zpravidla účinné jen pro určité skupiny nebezpečných chemických látek. Taková ochrana je velmi účinná v případě, že tyto ochranné prostředky můžeme použít preventivně včas, tedy dříve, než dojde ke kontaktu chemických či biologických agens s organismem (Patočka et al., 2004). V případě teroristických útoků, jejichž charakteristickým rysem je mimo jiné i moment překvapení, ztrácí na významu pro oběti útoku, nikoliv však pro všechny, kteří se budou podílet na záchranných akcích a pozdější likvidaci následků teroristického útoku. PROFYLAKTICKÁ OPATŘENÍ
Aktivní prevence v případě chemických agens je omezena na několik málo jedovatých látek, pro něž jsou známa profylaktická antidota. U biologických agens je situace poněkud lepší a lze využít ochrany, kterou poskytují lidskému organismu preventivně podaná širokospektrá antibiotika, antivirově účinné preparáty se systémovým působením, imuno-profylaxe či vakcinace. Profylaxe u chemických agens je v současné době jen částečně vyřešena u nervově paralytických látek typu organofosfátů (Kassa a Vachek, 2002), ale na jejím zlepšení se dále intenzivně pracuje (Ševelová et al., 2004). TERAPEUTICKÁ OPATŘENÍ
Terapie otrav chemickými látkami je realizována podáváním vhodných léčiv (farmakoterapie) v kombinaci s fyzikální léčbou jako je např. hemoperfúze, hemodialýza, umělá ledvina, umělé dýchání, hyperbarická komora, kardiostimulátor apod. U některých chemických látek jsou známa specifická léčiva, která farmakologicky blokují toxický účinek jedu (antitoxiny, antidota), ale jejich počet je značně omezený. U většiny chemic126
Kontakt 1/2006
kých agens je proto nutné podávat nespecifická antidota a používat fyzikálních metod eliminace toxické látky z organismu a udržovat jeho základní fyziologické funkce tak dlouho, dokud nedojde k jejich obnovení. Všude tam, kde je to možné, je nutno vybavit záchranné týmy základními typy antidotních prostředků a dosáhnout alespoň takového stavu, jaký je v armádě. ORGANIZAČNÍ OPATŘENÍ
Teroristický útok je ve většině případů jeho organizátory dlouho dopředu připravován, ale pro jeho oběti je zcela nečekanou akcí. Pro minimalizaci dopadu teroristického útoku na zdraví a životy lidí má proto rozhodující logistické zabezpečení všech složek, které se podílejí na likvidaci jeho následků. V rámci Integrovaného záchranného systému ČR (IZS ČR) to jsou zejména příslušníci Hasičského záchranného sboru ČR, Policie ČR, Armády ČR, Územní střediska záchranné služby ČR a různí specialisté (Hanuška, 2004). Jejich připravenost bude rozhodovat o tom, jak velký bude počet obětí a jak velké bude jejich utrpení (Martínek, 2004; Fišer, 2004). ZÁVĚR
Terorismus a s ním spojené poškození lidského zdraví a ztráty na životech jsou typickým fenoménem současné lidské společnosti, která se dosud neumí spolehlivě před teroristickými útoky chránit a musí tak pouze řešit jejich následky. Žádná společnost nemůže být na tuto formu organizovaného násilí dokonale připravena, ale musí být připravena tak dobře, jak je to jen možné. K tomu musí být vytvořena vhodná organizační struktura (IZS ČR), zajištěno její materiálně technické vybavení, dokonalá komunikace a výměna objektivních a nezkreslených informací a také systematické proškolování a procvičování. Je lépe být teoreticky a prakticky dobře připraven a tyto znalosti a dovednosti nikdy nepoužít než spoléhat na ad hoc prováděná rozhodnutí až na místě neštěstí. LITERATURA ARON, R.: Peace and War: A Theory of International Relations. Doubleday & Company, Garden City, USA, 1966. AUDI, J., BELSON, M., PATEL, M., SCHIER J., OSTERLOH, J.: Ricin poisoning: a comprehensive review. JAMA 294: 234223-51, 2005. BAJGAR, J.: Historie používání chemických zbraní a jednání o jejich zákazu. VLA JEP, Hradec Králové, 1996. BAJGAR, J.: Některé teroristicky zneužitelné chemické látky a možnosti minimalizace jejich účinku. Psychologické aspekty terorismu. Národní seminář Chemický a biologický terorismus, Praha 2004.
BIOMEDICÍNA
BRZYBOHATÝ, M.: Psychologické aspekty terorismu. Národní seminář Chemický a biologický terorismus, Praha 2004. CZEMPIEL, E. O.: Political terrorism. International Politik 59: 74-81, 2004. FIŠER, V.: Řízení krizové připravenosti zdravotnictví. Národní seminář Chemický a biologický terorismus, Praha 2004. HANUŠKA, Z.: Integrovaný záchranný systém a jeho možnosti v boji s terorismem. Národní seminář Chemický a biologický terorismus, Praha 2004. KASSA, J., VACHEK J.: A comparison of the efficacy of pyridostigmine alone and the combination of pyridostigmine with anticholinergic drugs as pharmacological pretreatment of tabun-poisoned rats and mice. Toxicology 177: 179-185, 2002. MACELA, A. a kol.: Vysoce riziková biologická agens. Azin CZ, s.r.o., Praha, 2002. MARTÍNEK, B.: Koncepce řešení ochrany obyvatelstva pro případ teroristických útoků. Národní seminář Chemický a biologický terorismus, Praha 2004. MATOUŠEK, J.: Chemický terorismus: formy a materiální zdroje. Národní seminář Chemický a biologický terorismus, Praha 2004. MĚRKA, V., PATOČKA, J.: K historii chemických válek s nasazením chlóru, fosgenu a yperitu. Zprav. Voj. Farm. 15: 9-13, 2005. MIKA, O., NEKLAPILOVÁ, V.: Šest let po sarinovém útoku v tokijském metru. Voj. Zdrav. Listy 70: 197-204, 2001. MOROCCO, A. P.: Cyanides. Crit. Care Clin. 21: 691-705, 2005. MRVOS, R., PIPOSZAR, J. D., STEIN, T. M., LOCASTO, D., KRENZELOK, E. P.: Regional pharmaceutical preparation for biological and chemical terrorism. J. Toxicol. Clin. Toxicol. 41: 17-21, 2003. NOELLER, T. P.: Biological and chemical terrorism: Recognition and management. Cleveland Clin. J. Med. 68: 1001, 2001. PATOČKA, J.: T-1123, vysokotoksičen karbamat s voenno značenije. Voenno Med. Delo 44: 14-19, 1990. PATOČKA, J.: Toxikologická charakteristika ricinu. Voj. Zdrav. Listy 67: 166-168, 1998. PATOČKA, J.: Abrin and ricin - two dangerous poisonous proteins. ASA Newsletter 85: 20-22, 2001.
PATOČKA, J.: Botulotoxin: užitečný jed. Kontakt 4: 23-29, 2002. PATOČKA, J.: Ricin opět na scéně bioterorismu. Časopis 112. 3: 25, 2004. PATOČKA, J. a kol.: Vojenská toxikologie. Grada Avicenum, Praha, 178 s., 2004 PATOČKA, J., HRDINA, V., MĚRKA, V., HRDINA, R.: Azaspiracid: a new marine toxin. ASA Newsletter 05-5: 1619, 2005b. PATOČKA, J., FUSEK, J.: Chemical agents and chemical terrorism. Centr. Eur. J. Publ. Health, Suppl. S75-S77, 2004. PATOČKA, J., STŘEDA, L.: Plant toxic proteins and their current significance for warfare and medicine. J. Appl. Biomed. 1: 141-148, 2003. PATOČKA, J., ŠPLIŇO, M.: Botulinum toxin: from poison to medicinal agent. ASA Newsletter 88: 14-19, 2002. PATOČKA, J., ŠPLIŇO, M., MĚRKA, V.: Botulism and bioterrorism: How serious is this problem? Acta Medica (Hradec Kralove) 48: 23-28, 2005a. PRYMULA, R. a kol.: Biologický a chemický terorismus – Informace pro každého. Avicenum – Grada Avicenum, Praha, 152 s., 2005. REISSMAN, D. B., KLOMP, R. W., KENT, A. T., PFEFFERBAUM, B.: Exploring psychological resilience in the face of terrorism. Psychiatr. Annal. 34: 626-632, 2004. ROTENBERG, J. S.: Cyanide as a weapon of terror. Pediatr Ann 32: 236-240, 2003. SALEM, H.: Issues in chemical and biological terrorism. Int. J. Toxicol. 22: 465-471, 2003. SPRINGS, C.: Questions definition of terrorism. J. Am. Vet. Med. Assoc. 225: 501-501, 2004. STUART, J. A., URSANO, R. J., FULLERTON, C. S., NORWOOD, A. E., MURRAY, K.: Belief in exposure to terrorist agents: reported exposure to nerve or mustard gas by Gulf War veterans. J. Nerv. Ment. Dis. 191: 431-436, 2003. ŠEVELOVÁ, L., BAJGAR, J., SAXENA, A., DOCTOR, B. P.: Protective effect of equine butyrylcholinesterase in inhalation intoxication of rats with sarin: determination of blood and brain cholinesterase activities. Inhal. Toxicol. 16: 531536, 2004. ZAPOR, M., FISHBAIN, J. T.: Aerosolized biologic toxins as agents of warfare and terrorism. Respir. Care Clin. N. Am. 10: 111-122, 2004.
Obr. 1: Karbamát T-1123
CH3 + H3CH2C N CH2CH3
I-
O O
N H
CH3
Jiří Patočka et al. [email protected]
Kontakt 1/2006
127
BIOMEDICÍNA
ŠPINAVÁ BOMBA
Dirty bomb
8: 1 - 200, 2006 ISSN 1212-4117
Jaroslava Kaňková Jihočeská univerzita České Budějovice, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie Summary The dirty bomb is not a nuclear weapon, but a conventional bomb with explosive filling comprising radioactive material. It does not exert the destructive power of nuclear bombs and its explosion is not the case of a nuclear explosion. Dirty bombs can contain radioactive materials as e.g. 137Cs or other radionuclides. This bomb can spread radioactive material on large areas, thus causing external and internal contamination of persons, which may be even fatal. Key words: Dirty bomb – radioactivity – danger – terrorism Souhrn Špinavá bomba není jaderná zbraň, ale konvenční bomba s explozivní náplní obsahující radioaktivní materiál. Nemá destruktivní sílu jaderné pumy a při jejím výbuchu se nejedná o jadernou explozi. Špinavé bomby mohou obsahovat radioaktivní materiály jako např. cesium (Cs137) nebo jiné radioaktivní prvky. Taková bomba může rozptýlit radioaktivní materiál na velké ploše a způsobit tak zevní a vnitřní kontaminaci osob, která může mít fatální průběh. Klíčová slova: špinavá bomba – radioaktivita – nebezpečí – terorismus ÚVOD
V dnešní době jsou radiační zbraně velkým rizikem pro civilní obyvatelstvo. Teroristické skupiny je mohou zneužít pro svůj útok, je to pro ně levný a konstrukčně jednoduchý prostředek (Dalton, 2002; Zink, 2003). Doposud bylo vynaloženo mnoho prostředků na to, aby se teroristé nemohli zmocnit nukleární zbraně, a poněkud byla opomíjena závažnost útoku tzv. špinavou bombou (Bunn, Braun, 2003). Nejedná se o žádnou vědeckou novinku, protože úvahy o jejím využití se objevují již od počátku jaderného věku. Na druhou stranu někteří odborníci varují před přehnanou panikou a odůvodňují to tím, že existence reálné hrozby pomocí těchto zbraní nebyla dosud prokázána (Ring, 2004). Kdo tedy má pravdu? Tento článek je určen všem, kdo se chtějí poučit o tom, co je „špinavá bomba“ a dozvědět se něco o možnostech jejího zneužití. CO VLASTNĚ JE ŠPINAVÁ BOMBA?
Špinavou bombou se myslí určité množství méněcenného radioaktivního materiálu smíchaného s konvenční průmyslovou trhavinou (Willis, Coleman, 2003). Radiologické zbraně se zařazují mezi zbraně hromadného ničení, do podskupiny jaderných zbraní. Ačkoliv název „špinavá bomba“ im128
Kontakt 1/2006
plikuje výbuch, nelze tuto zbraň řadit do skupiny výbušných jaderných zbraní (tam patří: atomové, vodíkové – termonukleární a neutronové bomby). Špinavá bomba využívá nálože s konvenční náplní (např. trinitrotoluenem) k rozptýlení radioaktivních materiálů a ve srovnání s výbušnými jadernými zbraněmi je její bezprostřední ničivý účinek zanedbatelný (Levi, Kelly, 2002). Při jejím odpálení tedy nedochází k žádnému obrovskému výbuchu. Její princip tkví v zamoření prostoru exploze a vzniku radioaktivního mraku, který se rychle šíří v závislosti na síle větru, přičemž následný spad radioaktivních částic zamořuje další a další území (Fox, Medina, 2005). To se pak vzhledem k nemocem z ozáření a dlouhodobě vzniku rakoviny stává nebezpečným pro další pobyt v něm. Zamořenou oblast je pak nutné dekontaminovat, a to je velmi složité (Elcock et al., 2004). Radiologický spad se totiž dokáže dobře vázat s půdou či dokonce s betonem. Asi jedinou efektivní metodou by bylo danou oblast opustit nebo zbourat, vybagrovat půdu do hloubky 0,5 m a veškerou suť odvézt a zakonzervovat jako radiologický materiál. Ztráty na životech by byly nízké, ale totéž nelze říct o škodách materiálních a ekonomických, nehledě na paniku, kterou by takovýto úder vyvolal.
Účinek špinavé bomby (kromě psychologických aspektů) spočívá v zamoření určitého území radioaktivním zářením, přičemž nejčastěji diskutovanými materiály k tomu účelu jsou gama záření produkující 60Co, 137Cs, 192Ir nebo částice alfa vysílající 241Am a 238Pu (Van Moore, 2004). V úvahu přichází i 90Sr (Reshetin, 2005). Nejdůležitější pro výrazný efekt této bomby je vytvoření technického zařízení, schopného vytvořit radioaktivní mrak distribuující záření na širokém prostoru (Sohier, Hardeman, 2006). Nejvhodnější je aerosol. V období studené války se při ověřování možnosti výroby „špinavých bomb“ používaly zředěné roztoky radioaktivních látek. Nejčastěji byly zkoušeny umělé radioaktivní izotopy, které se získávaly v atomovém reaktoru ozářením určitých stálých prvků. Dnešní teroristé se snaží buď tyto materiály získat v již existující podobě (především ze zdrojů nacházejících se na území bývalého Sovětského svazu), anebo se je snaží vyrábět (Ring, 2004; Karam, 2005). NĚKTERÉ RADIOAKTIVNÍ PRVKY POUŽITELNÉ K VÝROBĚ ŠPINAVÉ BOMBY
Plutonium (Pu) Plutonium je těžký, silně radioaktivní a toxický kov, uměle vytvořený chemický prvek, který se v přírodě nevyskytuje. Získává se z vyhořelého jaderného paliva, ve kterém vzniká radioaktivní přeměnou z přírodního uranu. Plutonium se využívá k výrobě atomové bomby nebo ho lze využít k výrobě jaderného paliva pro zvláštní druh jaderného reaktoru. Americium (Am) Americium je uměle připravený kovový prvek ze skupiny transuranů. Americium bylo poprvé vyrobeno v roce 1944. Vyrobila ho skupina vědců v čele s Glennem T. Seaborgem. Nově vzniklý prvek byl pojmenován po světadílu, na kterém vznikl. Americium vzniká při ozařování plutonia 239 neutrony. Je to stříbřitě bílý kujný kov a tvoří několik izotopů. Všechny jeho izotopy jsou radioaktivní. Nejstálejším z nich je 243Am s poločasem přeměny 7000 let. Jedná se o nebezpečný prvek, protože je vysoce radioaktivní a může se hromadit v ostní tkáni. Používá se jako složka přesných měřících přístrojů, jako složka detektorů kouře a v lékařství se využívá při léčbě nádorů štítné žlázy. Cesium (Cs) Cesium patří mezi alkalické kovy, vyznačuje se velkou reaktivitou a mimořádně nízkým redox-
BIOMEDICÍNA
JAKÝ ÚČINEK MÁ ŠPINAVÁ BOMBA?
potenciálem. Je to měkký, lehký a stříbrolesklý kov, který mimořádně rychle reaguje s kyslíkem i vodou, a v přírodě se s ním proto setkáváme pouze ve formě sloučenin. Elementární kovové cesium lze dlouhodobě uchovávat pod vrstvou alifatických uhlovodíků (petrolej nebo nafta), se kterými nereaguje. Soli cesia barví plamen fialově. Objevili ho roku 1860 německý chemik Robert W. Bunsen a německý fyzik Gustav R. Kirchhoff za použití jimi objevené spektrální analýzy. Díky jeho velké reaktivitě se v přírodě setkáváme pouze se sloučeninami cesia, a to pouze v mocenství Cs+. Cesium se vyskytuje pouze vzácně jak na Zemi, tak i ve vesmíru. Elementární cesium se vyrábí elektrolýzou roztaveného chloridu cesného (CsCl) na železné anodě. Na grafitové katodě přitom vzniká plynný chlor. Vzhledem ke své mimořádné nestálosti a reaktivitě má kovové cesium jen minimální praktické využití. Jeho nízký ionizační potenciál dává možnost jeho uplatnění ve fotočláncích, sloužících pro přímou přeměnu světelné energie v elektrickou. Zároveň je proto perspektivním médiem pro iontové motory jako pohonné jednotky kosmických plavidel. Při výrobě katodových trubic, pracujících s nízkotlakou náplní inertního plynu, se cesia používá jako getru, tj. látky sloužící k zachycení a odstranění posledních zbytků reaktivních přimíšených plynů. Kobalt (Co) Kobalt je namodralý, feromagnetický a tvrdý kov. Používá se v metalurgii pro zlepšování vlastností slitin při barvení skla a keramiky a důležitou roli hraje i v biologii. Objevil jej roku 1735 chemik George Brandt. Ozářením stabilního izotopu kobaltu 59Co energetickými neutrony (např. v jaderném reaktoru) vzniká nestabilní 60Co. Tento radioizotop se rozpadá s poločasem přibližně 5 let za uvolňování silného gama-záření. Protože 60Co lze poměrně snadno připravit a manipulace s ním není obtížná, využívá se v medicíně jako zdroj gama-paprsků pro ozařování rakovinných nádorů a dalších tkání. Přístroj pro ozařování se nazývá kobaltové dělo a jeho podstatou je silná olověná ochranná schránka válcovitého tvaru, která propouští potřebné gama-záření pouze v úzkém paprsku určeným směrem. Izotop 60Co je využíván i v defektoskopii pro vyhledáváni vnitřních skrytých vad materiálů. Uvolněným zářením jsou prozařovány kovové součásti důležitých aparatur – zařízení pro jaderný průmysl, chemické reaktory pro vysoké tlaky, části kosmických raket apod. Citlivý detektor snímá množství gama paprsků, které materiálem projdou a výskyt vady (trhliny, chybného svaru) se projeví změnou intenzity měřeného záření. Ozařování gama-paprsky slouží Kontakt 1/2006
127
BIOMEDICÍNA
i k likvidaci hub, plísní a dřevokazného hmyzu v historicky cenných dřevěných předmětech, které není možno ošetřit klasickými chemickými přípravky kvůli zachování jejich vzhledu. Stroncium (Sr) Stroncium je poměrně měkký, lehký kov, který bouřlivě reaguje s kyslíkem i vodou, a proto se s ním v přírodě setkáváme pouze ve formě sloučenin. Reaktivita stroncia je tak vysoká, že může být dlouhodobě uchováváno pouze pod vrstvou alifatických uhlovodíků (petrolej, nafta) s nimiž nereaguje. Na vzduchu se okamžitě pokrývá vrstvou nažloutlého oxidu, práškové stroncium je na vzduchu schopno samovolného vznícení. Soli stroncia barví plamen karmínově červeně. Bylo objeveno roku 1790 Adairem Crawfordem. Čisté kovové stroncium poprvé izoloval sir Humphry Davy v roce 1808 pomocí elektrolýzy. Běžné izotopy stroncia se v živých organizmech chovají podobně jako atomy vápníku a jsou tedy naprosto neškodné. Zdravotní rizika spojená se stronciem jsou spojena s radioaktivním izotopem 90Sr, který vzniká při radioaktivním rozpadu uranu, tedy při výbuchu atomové bomby i v jaderných reaktorech. Izotop 90Sr je poměrně silný beta zářič s poločasem rozpadu 29,1 let. Pokud se dostane do živého organizmu, může se zabudovat do kostní tkáně a je potenciálním zdrojem vzniku rakovinného bujení. Při objektivním hodnocení jeho skutečné rizikovosti je nutno posoudit poměr výskytu uvedeného izotopu k ostatním podobným atomům (vápník, baryum, neškodné izotopy stroncia) a pravděpodobností vyzáření beta částice (elektron) a následným spuštěním rakovinného bujení právě sledovaným izotopem 90Sr. Uran (U) Uran je radioaktivní chemický prvek, kov a patří mezi aktinoidy. Prvek objevil v roce 1789 Martin Heinrich Klaproth, v čisté formě byl uran izolován 1841 Eugene-Melchior Peligotem. Byl pojmenován podle tehdy nově objevené planety Uran, která byla pojmenována podle boha Urana v řecké mytologii. V roce 1896 zjistil Henri Becquerel, že uran je radioaktivní a – pokud nepočítáme objev rentgenových paprsků krátce předtím – vlastně tím radioaktivitu objevil. Pro účely jaderného průmyslu se začal uran využívat až během (resp. po) druhé světové válce. První umělou jadernou řetězovou reakci spustil 2. prosince 1942 italský fyzik E. Fermi na hřišti Chicagské univerzity. Prostřednictvím jaderného reaktoru (FBR1) byl poprvé vyroben proud 20. prosince 1951, první jaderná elektrárna byla zprovozněna v roce 1954 v SSSR. V přírodě se 130
Kontakt 1/2006
uran vyskytuje ve formě směsi izotopů označovaných jako 238U (99,276 %) a 235U (0,718 %) a jen ve velmi malé míře 234U (0,004 %). Dnes se po tzv. obohacení uranu (zvýšení koncentrace izotopu 235U) používá jako palivo v jaderných reaktorech nebo jako náplň jaderných bomb. Pro využití uranu jako jaderného paliva je nutné zvýšit koncentraci izotopu 235U z 0,72 % většinou na 2–4 %. Pro použití v jaderné bombě je koncentraci třeba zvýšit na hodnotu okolo 50 %. Jako jaderné palivo se dá v tzv. těžkovodních reaktorech využít rovněž 238U, je to však mnohem náročnější, proto se tato možnost zatím v praxi příliš nevyužívá. Nadkriticky štěpitelný je rovněž 234U. Z izotopu 238U se v rychlých množivých reaktorech dá vyrábět plutonium, jež také může sloužit jako jaderné palivo nebo náplň atomových bomb, tento postup se však zatím příliš nepoužívá. Jako odpad po obohacování uranu zbude tzv. ochuzený uran – ochuzený proto, že byl zbaven podstatné části izotopu 235U. Ochuzený uran je pro svou vysokou hustotu využíván všude tam, kde je žádoucí vysoká hmotnost (vyvážení, nutnost dosáhnout vysoké kinetické energie při malém objemu). Využívá se na výrobu protipancéřových projektilů (tzv. šípové, přesněji podkaliberní střely – průměr střely je menší než průměr hlavně, ze které je vystřelena). Působí zde sice především vysoká kinetická energie střely, účinek však zesiluje i to, že po průniku projektilu za pancíř se tlakem a třením rozžhavené částice uranu vznítí, což zvyšuje ničivý účinek uvnitř obrněného prostoru. K dosažení tohoto efektu se střela musí pohybovat rychlostí zvuku. Jako vedlejší produkt použití těchto střel může dojít k radioaktivnímu zamoření, míra jeho neškodnosti, nebo škodlivosti není dosud dořešena. Velkou roli přitom hraje sice nízká radioaktivita ochuzeného uranu, ale jeho velké rozptýlení v prostředí a možnost dostat se přímo do těla živých organizmů (potravou, pitím nebo vdechnutím). Tyto střely byly použity spojenci v Iráku v roce 1992, v Kosovu v roce 1999 a pravděpodobně rovněž v Afghánistánu v roce 2001. ÚČINKY ŠPINAVÉ BOMBY
Účinky závisí na druhu, době a intenzitě záření, a také na množství použitého materiálu. Dalšími faktory, které mají vliv na účinek špinavé bomby, jsou hustota obyvatelstva v oblasti nasazení, povětrnostní podmínky během a po výbuchu (déšť, směr a síla větru apod.) a také stavební materiály používané v oblasti – některé radioaktivní substance se chemicky spojují s materiály jako beton, sklo či asfalt. Největší škody by špinavá bomba udělala v městské zástavbě (Anderson, 2006).
MÁ NĚKDO ŠPINAVOU BOMBU?
Předpokládá se, že snadná příprava špinavé bomby a dostupnost radioaktivních materiálů, které by se daly využít, může lákat řadu teroristických seskupení k jejímu použití (Branscomb, 2004). Jednoznačné důkazy, že by některá teroristická skupina měla či má špinavou bombu, ale chybí. Platí to i pro stále nejnebezpečnější islamistickou síť Al-Káida, které však začínají v rizikovosti konkurovat i další organizace. V květnu 2002 byl v USA zadržen americký občan José Padilla, který konvertoval k islámu a přijal jméno Abdullah al Muhajir. Měl mít velmi úzké vazby na Al-Káidu a plánovat útok špinavou bombou na americkém území. I podle amerických vyšetřovatelů však nebyl ve fázi, kdy by měl určen konkrétní cíl; byl pouze vyškolen v Pákistánu pro zacházení s výbušninami a zřejmě se pokoušel na území bývalého SSSR obstarat radioaktivní materiály. Plány na
BIOMEDICÍNA
Časopis Scientific American v listopadu 2002 uvažoval o následcích explozivního použití Cesia 137 s aktivitou 1,3 x 1014 becquerelů (takový materiál, který by si teroristé mohli obstarat v bývalém SSSR) jihovýchodně od Manhattanu. Katastrofa by byla menší než v případě Černobylu, přesto by území 800 km2 bylo zamořeno více, než připouštějí normy. Na území přibližně dvaceti ulic by obyvatelé byli po třicet let vystaveni zvýšenému riziku rakoviny. Areál asi 15 km2 by musel být podle doporučení Mezinárodní komise radiologické ochrany (International Commision on Radiological Protection) evakuován. Dokonce i kdyby povolené standardy klesly na úroveň užívanou v okolí Černobylu, bylo by stále sto domovních bloků neobyvatelných. Materiální škody by dosahovaly miliard amerických dolarů, přičemž pro dekontaminaci takto velkého území v hustě obydleném městě by neexistoval precedens. Zkušenosti by mohly být čerpány pouze z relativně malých dekontaminací firemních prostor a ze studií prováděných v období studené války o následcích atomové války, případně ze soudobých cvičení armád a jednotek civilní ochrany. Případné použití špinavé bomby může mít velký psychologický dopad s následnými zdravotními, ale i ekonomickými důsledky. Mezi zdravotní účinky špinavé bomby patří negativní účinky ionizujícího záření z použitého radioaktivního materiálu. Záření proniká do lidského těla a vyvolává genetické změny a rakovinu. I v případě špinavé bomby s velmi nízkou úrovní uvolněné radioaktivity se očekává vysoká intenzita negativního psychologického dopadu, jelikož mezi lidmi existují velké obavy z ionizujícího záření.
špinavou bombu byly zajištěny i při několika akcích proti bin Ládinově síti, přičemž zřejmě nejdále v jejím vývoji byly složky v Afghánistánu. Po americkém upozornění byl v červnu 2003 v Thajsku zadržen místní občan Naron Penanam, který se pokoušel propašovat z Laosu 30 kg Cesia 137 (materiál byl ale zřejmě ruského původu). V tomtéž týdnu byli v Bangkoku zatčeni příslušníci organizace Džamaa Islámíja, která bojuje za vytvoření fundamentalistického muslimského státu v jihovýchodní Asii, je odpovědná za teroristické útoky na Bali 12. 10. 2002, a která plánovala útoky proti velvyslanectvím a místům navštěvovaným turisty a především proti zasedání summitu Rady pro ekonomickou spolupráci Asie a Tichomoří (ve dnech 20. - 21. 10. 2003 se jej měl zúčastnit i americký prezident George Bush). Na možné vlastnictví špinavé bomby čečenskými teroristy upozorňují hlavně ruské úřady. Už během první války v Čečensku v roce 1995 byl v moskevském parku objeven kontejner s radioaktivním materiálem Cesium 137, který tam měl údajně zakopat jeden z čečenských polních velitelů Šamil Basajev. Radioaktivita tohoto materiálu však byla nízká a neohrozila lidské zdraví. Obavy, že alespoň některé z řady ztrát a krádeží radioaktivních materiálů na ruském a postsovětském území mají na svědomí Čečenci, však přetrvávají. Kromě možnosti použití špinavých bomb proti ruským cílům a zmíněnému předání radioaktivních materiálů celosvětovým islamistickým sítím je problematický i případný ilegální obchod s těmito materiály, realizovaný vlivným čečenským (či jiným kavkazským) organizovaným zločinem. Komponenty k výrobě alespoň minimálně účinné špinavé bomby mohou mít některé státy, přičemž zdrojem materiálu mohou být jaderné reaktory, a to včetně reaktorů v jaderných elektrárnách (Edwards, 2002). Je však sporné, zda by byly ochotny špinavou bombu použít či ji předat teroristům, protože by se tím vystavily hrozbě odvety ze strany USA. Každopádně státem, který v poslední době deklaroval vlastnictví špinavých bomb a od nějž pochází vysoké riziko jejich použití při případném napadení, je Korejská lidovědemokratická republika. Ta navíc disponuje i velmi důležitým prostředkem k zasažení cíle. Jsou jimi různé typy balistických raket včetně Teapodong-1 s doletem až 2 500 km (která byla testována v srpnu 1998) a plánované třístupňové rakety Taepodong-2 s doletem kolem 15 000 km (které budí největší obavy USA). OBRANA PROTI ŠPINAVÉ BOMBĚ
Existují tři metody, jejichž vzájemným skloubením se dá úderu špinavou bombou předejít. TakoKontakt 1/2006
131
BIOMEDICÍNA
výto útok může být namířen proti jakékoli zemi, a tudíž je nutná mezinárodní spolupráce. 1. Snížit přístup k radioaktivním materiálům – metoda, která zahrnuje zvýšení bezpečnostních opatření u zařízení, jež uchovávají radioaktivní materiál; a dále státní podpora programů pro přeměnu a skladování těchto materiálů, časté kontroly a inspekce zařízení, která s materiály pracují; dotování výzkumu zaměřeného na alternativní prostředky, jež by mohly radioaktivní materiál nahradit. 2. Včasná detekce - systémy pro včasnou detekci by měly být nainstalovány v dopravních uzlech, na letištích, v přístavech, tunelech, na nádražích, v metrech a také v okolí státních
institucí a na dalších zranitelných místech. Tyto senzory by byly propojeny s centrálou, která by v reálném čase dostávala informace a byla by tak schopna včas adekvátně reagovat. 3. Schopnost okamžitého a účinného zásahu pokud by přes veškerá bezpečnostní opatření došlo k útoku, bylo by nutné co nejrychleji dislokovat krizový tým v dané lokalitě, změřit intenzitu radioaktivního záření v oblasti exploze, ozářené území okamžitě evakuovat, ošetřit ty, kteří byli poblíž výbuchu a dostali tak vysokou dávku ozáření. Potom je také nezbytné předpovědět směr šíření radioaktivního spadu a evakuovat další oblasti, které by mohly být spadem zamořeny.
¨ Tab. 1: Některé radioaktivní prvky použitelné k výrobě špinavé bomby a jejich obvyklé použití: Izotop
Obvyklé použití
Plutonium-244
univerzity, nukleární inženýrství, nukleární fyzika
Americium-243
univerzity, detektory kouře, zařízení pro hledání naftových ložisek, naftové vrty ozařovače potravin, sterilizace zdravotnického vybavení, léčba rakoviny
Cesium-137 Kobalt-60 Stroncium-90
dezinfekce potravin, sterilizace zdravotnického vybavení, léčba rakoviny termoelektrické generátory
Uran
jaderné elektrárny, reaktory ponorek
LITERATURA ANDERSON K.G.: Radioactive contamination in urban areas. J. Environ. Radioaktivity, vol. 85, s. 151-153, 2006. BRANSCOMB, L.: Protecting civil society from terrorism: the search for a sustainable strategy. Technol. Soc., vol. 26, s. 271-285, 2004 BUNN, G., BRAUN, C.: Terrorism potential for research reactors compared with power reactors - Nuclear weapons, "dirty bombs," and truck bombs. Amer. Nebav. Sci., , vol. 46, s. 714-726, 2003. DALTON, R.: 'Dirty bomb' scare prompts clampdown on lab security. Nature, vol. 417, s. 776, 2002. EDWARDS, R.: Dirty bomb. New Scientist, vol. 174, s. 4245, 2002. ELCOCK, D., KLEMIC, G.A., TABOAS, A.L.: Establishing remediation levels in response to a radiological dispersal ebeny (or "dirty bomb"). Environ. Sci. Technol., vol. 38, s. 2505-2512, 2004. FOX, G.A., MEDINA, V.F.: Evaluating factors affecting the permeability of emulsions used to stability radioactive contamination from a radiological dispersal device. Environ.
Sci. Technol., vol. 39, s. 3762-3769, 2005. KARAM, P.A.: Radiological terrorism. Human Exil. Risk Assessment, vol. 11, s. 501-523, 2005. LEVI, M., KELLY, H.: Weapons of Mass Disruption. Scientific American, vol.11, s. 76-81, 2002. RESHETIN, V.P.: Estimation of radioactivity levels associated with a Sr-90 dirty bomb event. Atmospher. Environ., vol. 39, s. 4471-4477, 2005. RING, J.P.: Radiation risks and dirty bombs. Health Physics, vol. 86, Suppl 2, s. S42-S47, 2004. SOHIER, A., HARDEMAN, F.: Radiological Dispersion Devices: are we prepared? J. Environ. Radioactivity, vol. 85, s. 171-181, 2006. VAN MOORE, A.: Radiological and nuclear terrorism: are you prepared? J. Am. Coll. Radiol. vol. 1, s. 54-58, 2004. WILLIS, D., COLEMAN, E.A.: The dirty bomb: management of victims of radiological weapons. Medsurg. Nurs., vol. 12, s. 397-401, 2003. ZINK, J.C.: Revealing the secrets of the dirty bomb. Power Engineering, vol. 107, s. 24, 2003.
Jaroslava Kaňková [email protected]
132
Kontakt 1/2006
BIOMEDICÍNA
POZDNÍ KOMPLIKACE PO LÉČBĚ NÁDORŮ VARLAT
Late complication after treatment of seminoma
8: 1 - 200, 2006 ISSN 1212-4117
Hana Šiffnerová 1, 2, Dana Králová 3 1Onkologické
oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s. univerzita České Budějovice, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie 3Masarykova univerzita Brno, Lékařská fakulta, Centrum biostatistiky a analýz
2Jihočeská
Summary The work is aimed at the occurrence of secondary malignities (duplicities) after the treatment for primary carcinoma of testes. The target of the work was to determine the number of secondary tumours, their effects on total survival and furthermore to compare relative risks of the origination of secondary tumours depending on particular treatment modalities. The group comprises 313 patients with carcinoma of testes, who were subjected to surgery in 1968 – 1998 with subsequent treatment by irradiation, chemotherapy or with the use of both modalities. Statistical methods included the assessment of relative risks (RR), Fisher test or c2-test, log-rank test and survival analyses according to Kaplan-Meier. Total of 22 secondary tumours, i.e. 7%, were found. The relative risk of the origination of duplicity in this group was low, 1.044. The median time up to the origination of secondary tumour was of 143 months. The median symptomless survival and total survival decreased from 271 months to 187.3 and 199.8 months, respectively. Two hundred and thirteen patients experienced radiotherapy, which was associated with enhanced risk of the origination of secondary tumours (RR = 8.38). In contrast, in 100 patients subjected to chemotherapy, there was a low risk (RR = 0.38). Patients with carcinoma of testes have mostly a long-term prognosis and thus, it is necessary to take into account secondary malignities and to include them into making decisions about the treatment and further dispensarization. Key words: Carcinomas of testes - undesirable treatment effects - secondary malignities Souhrn Práce je zaměřena na výskyt sekundárních malignit (duplicit) po léčbě pro primární nádory varlat. Cílem bylo zjistit počet sekundárních nádorů, jejich vliv na celkové přežití a dále porovnat relativní rizika vzniku sekundárních nádorů dle jednotlivých léčebných modalit. Soubor tvoří 313 pacientů s nádory varlat, kteří byli v letech 1968-1998 operováni a následně léčeni ozařováním, chemoterapií nebo byly využity obě modality. Statistické metody zahrnovaly stanovení relativních rizik (RR), Fisherův test nebo Chí-square test, log-rank test a analýzy přežití dle Kaplan-Meiera. Celkem bylo zjištěno 22 sekundárních nádorů, což je 7 %. Relativní riziko vzniku duplicity v tomto souboru bylo nízké 1,044. Medián doby do vzniku sekundárního nádoru byl 143 měsíců. Medián bezpříznakového přežití a celkového přežití poklesl z 271 měsíců na 187,3, respektive 199,8 měsíce. 213 nemocných absolvovalo radioterapii, která byla spojena s zvýšeným rizikem vzniku sekundárních nádorů (RR = 8,38). 100 nemocných léčených chemoterapií mělo naopak riziko nízké (RR = 0,38). Pacienti s nádory varlat mají většinou dlouhodobou prognózu, proto je nutné s rizikem sekundárních malignit počítat a zahrnout jej do rozhodování o léčbě a další dispenzarizaci. Klíčová slova: nádory varlat - nežádoucí účinky léčby - sekundární malignity ÚVOD
V současné době se zvyšuje počet pacientů, u kterých může dojít k rozvoji pozdních nežádoucích účinků po onkologické léčbě. Tato skutečnost souvisí s širším využitím skreeningu, časnou
detekcí nádorů a použitím efektivních léčebných postupů, které zlepšují celkové přežívání (Chang, 2006). U potenciálně vyléčitelných nádorů jako jsou například maligní lymfomy, lymfogranulomy, Kontakt 1/2006
133
BIOMEDICÍNA
akutní leukemie a nádory varlat jsou důležité pravidelné dlouhodobé kontroly. Cílem kontrol po ukončení onkologické léčby je jednak časné rozpoznání recidivy původního onemocnění a jednak detekce sekundárních nádorů, jejichž pravděpodobnost výskytu je vyšší oproti výskytu u stejně starých osob bez onkologické léčby. Pozdní nežádoucí účinky mohou být nejenom somatické, ale také psychosociální a socioekonomické. Proto je vedle lékaře nesmírně důležitá i pomoc rodiny, zdravotních sester, sociálních pracovnic a pacientských svépomocných skupin. Pacient musí získat nejenom sociální a psychologickou pomoc, přehledné informační brožurky, ale i vhodné protézy, spotřební materiál a jiné pomůcky (Adam et al., 2003). Mezi nemaligní pozdní komplikace patří reprodukční problémy jako je neplodnost nebo předčasná menopausa, sexuální dysfunkce, dále četné hormonální poruchy a osteoporóza. Mohou se objevit i chronické bolesti, související s operací anebo s ozařováním, únava nebo poruchy příjmu potravy. Mezi maligní a nejvíce obávané vedlejší účinky léčby patří vznik sekundárních maligních nádorů (duplicitních nádorů). Je nutné zdůraznit, že ne všechny sekundární tumory jsou způsobeny onkologickou léčbou. K jejich vzniku přispívá řada faktorů, jako je způsob života (kouření, alkohol, dietní režim), životní prostředí, genetická dispozice jedince, jeho hormonální a imunitní stav a řada dalších faktorů (Travis, 2002). Sekundární nádory se objevují po chemoterapii, hormonální léčbě, ale daleko nejčastěji po radioterapii a patří mezi závažné komplikace, protože jsou příčinou nejenom morbidity, ale především mortality (De Vita et al., 2005). Podle celosvětových statistik je očekáváno, že 30 % až 40 % obyvatelstva onemocní během života nádorovým onemocněním a skoro u poloviny těchto osob je součástí léčby radioterapie. Znamená to, že značná část populace je vystavena určitým dávkám záření a možnosti vzniku zářením indukovaného tumoru (Hoskin, 2002). Navzdory řadě experimentálních a klinických zkušeností stále není jasný vztah mezi dávkou záření a kancerogenezí. Pro vznik maligních nádorů bylo považováno za nebezpečnější ozařování nízkými dávkami, které způsobují premaligní poškození DNA proti vysokým dávkám záření, které způsobují smrt buněk. Bylo však prokázáno, že nádory se mohou vyvinout jak v oblasti rozptýleného záření či na okraji ozařovaného pole, tak i v místech s vysokou dávkou (Hoskin, 2002). 134
Kontakt 1/2006
Naše studie je zaměřena na pozdní maligní komplikace onkologické léčby u pacientů s nádory varlat. Tyto nádory se vyskytují převážně u mladých mužů a většina z nich je kurabilní s dlouhodobou prognózou. Cílem bylo zjistit počet sekundárních maligních nádorů a jejich vliv na celkové přežití. Dále porovnat relativní rizika vzniku sekundárních nádorů dle jednotlivých léčebných modalit. V souboru není zahrnuto hodnocení rizikových faktorů jako např. těžký nikotinismus či pozitivní rodinná anamnéza. K výpočtům relativního rizika výskytu sekundárních nádorů u ozařovaných pacientů byly vedle údajů z kartotéky onkologického oddělení použity i údaje z databáze SVOD (Systém pro Vizualizaci Onkologických Dat) v České republice. Veškeré statistické zpracování a hodnocení bylo provedeno v Centru biostatistiky a analýz Lékařské fakulty Masarykovy univerzity. POUŽITÉ STATISTICKÉ METODY
Bylo hodnoceno relativní riziko (RR) vzniku duplicitních nádorů, což je poměr pozorovanýchobserved k očekávaným-expected výskytům duplicit (O/E). Dále byl sledován vliv výskytu duplicit na přežití. Analýza přežití byla provedena log-rank testem, který je doplněn Kaplan-Meierovými křivkami. Pro zhodnocení role jednotlivých léčebných modalit na vznik sekundárních nádorů byl použit Fisherův test nebo Chí-square test. U obou testů je nulová hypotéza, že mezi skupinami pacientů s různou léčbou není rozdíl v typu primárního nádoru nebo ve výskytu sekundárního nádoru. Tato hypotéza se zamítá na hladině významnosti 0,05 pro p-hodnoty menší než 0.05. Výsledek byl opět doplněn stanovením relativního rizika vzniku sekundárního nádoru. Pozorovaný výskyt byl spočítán jako počet pacientů s danou léčbou a sekundárním nádorem dělený člověko-roky všech léčených pacientů danou léčbou. Očekávaný výskyt je potom počet pacientů bez dané léčby s sekundárním nádorem dělený člověko-roky všech neléčených pacientů danou léčbou. VLASTNÍ SOUBOR
Soubor tvoří 313 nemocných s nádory varlat, kteří byli léčení na onkologickém oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s., v letech 1968 – 1998. Toto referenční období bylo zvoleno proto, aby byla zajištěna dostatečně dlouhá doba sledování. Primární nádory varlat byly po operaci léčeny ozařováním, chemoterapií nebo byly během léčby využity obě možnosti.
VÝSKYT SEKUNDÁRNÍCH MALIGNIT U TESTIKULÁRNÍCH NÁDORŮ
V období 1968 - 1998 se u všech léčených pacientů na onkologickém oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s., vyskytlo celkem 6,7 % duplicit, ve stejném období bylo v souboru 313 nemocných s testikulárními malignitami zjištěno 22 sekundárních nádorů, tj. 7 %.
BIOMEDICÍNA
Z celkového počtu 313 pacientů byla téměř polovina mužů (48,9 %) léčena pouze ozářením, samotnou chemoterapii mělo aplikováno 32,9 % pacientů a necelá pětina mužů (19,2 %) měla radioterapii kombinovanou s chemoterapií (tab. 1). Průměrný věk pacientů při diagnóze byl 35,2 roku (SD 11,6 roku), medián věku byl 33 let (min-max 12-80 let). Nebyly shledány rozdíly ve věku v jednotlivých léčebných skupinách (tab. 2). Všichni pacienti měli provedenou orchiektomii a histologické vyšetření tumoru. Extragonadální testikulární nádory a lymfomy varlat byly ze souboru vyřazeny. U 180 nemocných se jednalo histologicky o seminom a 133 pacientů o nonseminom (tab. 3). Aktinoterapie byla do roku 1993 prováděna kobaltovým ozařovačem a později lineárním urychlovačem. U nemocných s seminomy ozařovaný objem zahrnoval paraaortální, parakavální a ipsilaterální inguinopelvické uzliny. Obvykle se ozařovalo velkoobjemovou technikou ze 2 protilehlých polí ve tvaru hokejky. V indikovaných případech se ozařovaly i druhostranné pánevní uzliny vstupními poli ve tvaru obráceného Y nebo se přidávalo i ozáření třísel. Celková dávka na podbrániční uzliny byla 30 Gy, jednotlivá dávka 1,8-2 Gy, ozařovalo se 5 frakcí týdně. Nemocní s non-seminomy byli zářeni hlavně v dřívějších letech podobnou technikou nebo technikou BOX na retroperitoneální uzliny. Jednotlivá dávka záření byla také 1,8-2 Gy do celkové dávky 30-40 Gy při 5 frakcích za týden. V našem souboru se v dřívějších letech indikovalo rovněž ozáření nadbrániční oblasti mediastinum s nebo bez levého nadklíčku dávkou 25 Gy, 5 frakcí týdně, jednotlivou dávkou 2 Gy. Chemoterapie většinou zahrnovala kombinace cisplatiny, vinblastinu a bleomycinu. Vinblastin byl později nahražen etoposidem. V době před cisplatinou byl v různých kombinacích aplikován daktinomycin, cyklofosfamid, methotrexat, doxorubicin a bleomycin. Průměrná doba sledování byla 119,4 měsíce (SD 87,0 měsíce), medián sledování byl 111,5 měsíce (min-max 1 – 444 měsíců).
Relativní riziko vzniku duplicity u testikulárních nádorů v sledovaném období bylo nízké 1,044 (95 % IS 0,696-1,567). Do analýzy nebyli zahrnuti pacienti s tumorem druhého varlete, protože výskyt druhostranného tumoru je více vztažen k biologii nemocných než k léčbě pro iniciální nádor. Sekundární tumor druhého varlete se objevil u 6 mužů (1,9 %). Medián doby do vzniku sekundárního nádoru byl 143 měsíců (41-418 měsíců) a byl stejný jako u nemocných pouze ozářených. Pokud bylo záření kombinované s chemoterapií, poklesl medián na 111,5 měsíce (tab. 4). Nejčastěji byl jako duplicitní tumor zjištěn nádor plic, který se objevil u pěti pacientů (22,7 %). Dále byly zjištěny čtyři karcinomy kůže (18,2 %), tři tumory pankreatu (13,3 %) a po dvou případech (9,10 %) nádory ledvin, rektosigmoidea, prostaty a melanoblastomu na kůži. Jednou byl nalezen duplicitní tumor v močovém měchýři a v mediastinu (4,5 %) (tab. 5). VÝSKYT SEKUNDÁRNÍCH MALIGNIT PODLE ZPŮSOBU LÉČBY
Radioterapii absolvovalo 213 nemocných a bylo u nich zjištěno celkem 21 sekundárních malignit, tj. 9,9 %, což je mnohem více než u neozařovaných pacientů (p = 0,002). Stanovené relativní riziko (RR) vzniku sekundárního nádoru u ozařovaných pacientů je 8,38 (tab. 6). Chemoterapie byla aplikována skupině 160 pacientů a bylo u nich zjištěno 5 duplicitních nádorů, tj. 3,1 %. Relativní riziko vzniku sekundárního nádoru bylo 0,38, to znamená, že u chemoterapie je závislost opačná. Pacienti, kteří byli léčeni chemoterapií, mají nižší relativní riziko výskytu dalšího nádoru (tab. 7). Obě léčebné modality - ozáření a chemoterapii absolvovalo 60 pacientů a byly u nich zjištěny 4 duplicity, tj. 6,6 % (tab. 8). U obou terapeutických modalit - záření a chemoterapie i u jejich kombinací byla prokázána silná závislost mezi léčbou a výskytem sekundárního nádoru. U ozařovaných pacientů je podíl pacientů s dalším nádorem vyšší než u pacientů neozařovaných. ANALÝZA PŘEŽITÍ U PACIENTŮ PODLE VÝSKYTU SEKUNDÁRNÍHO NÁDORU
Vznik sekundárního nádoru jako pozdní komplikace léčby ovlivnil bezpříznakové i celkové přežití pacientů. Pacienti bez duplicitního nádoru měli medián bezpříznakového i celkového přežití 271 měsíců. Kontakt 1/2006
135
BIOMEDICÍNA
Jakmile došlo k vzniku duplicity, medián bezpříznakového přežití poklesl na 187,3 měsíce a celkového přežití na 199,8 měsíce. Léčba všech sekundárních nádorů se řídila stavem nemocného a obecnými principy léčby malignit. V řadě případů bylo přežití po diagnóze sekundárního nádoru krátkodobé (graf 1, 2), (tab. 9, 10). DISKUSE
V současné době stoupá počet vyléčených pacientů, kteří měli nádorové onemocnění, a proto nelze vynechat otázku pozdních efektů léčby. Vzhledem k tomu, že jsme nesledovaly nemaligní pozdní vedlejší účinky, zaměřujeme se pouze na problematiku vzniku sekundárních nádorů jako na pozdní maligní komplikaci léčby. Zvýšené riziko sekundárních nádorů není jen výsledkem prodělané onkologické léčby, ale i genetické predispozice, životního stylu a expozice škodlivin v prostředí. Bez ohledu na jejich příčinu tvoří sekundární nádory šestou nejčastější skupinu malignit po karcinomech kůže, prostaty, prsu, plic a kolorekta (Devita et al., 2005; Chang, 2006; Travis, 2002). Sekundární nádory se nejčastěji vyskytují po ozáření, ale jejich počet je zvýšen i při aplikaci jiných léčebných modalit. Chemoterapie alkylačními cytostatiky a etoposidem zvyšuje počet sekundárních akutních nonlymfocytických leukemií, které jsou refrakterní na léčbu a obvykle se objevují po 5 až 10 letech od primární chemoterapie. Alkylační cytostatikum cyklofosfamid je navíc spojen s vznikem sekundárního karcinomu močového měchýře. Hormonální léčba tamoxifenem je příčinou vyššího počtu nádorů děložního těla jak adenokarcinomů, tak i sarkomů (De Vita et al., 2005; Ganz, 2005). Ionizující záření může být samozřejmě příčinou mnoha typů nádorů, ale zdá se, že některé orgány a tkáně jsou k záření více vnímavé než jiné. Na základě epidemiologických studií mezi nejvíce radiačně senzitivní orgány a tkáně patří kostní dřeň, štítná žláza a ženský prs. Po ozáření se mohou také objevit sarkomy kostí a měkkých tkání, dále nádory plic, žaludku, střeva, močového měchýře a jícnu. Možný vztah k záření byl také popsán pro nádory ledvin, vaječníku a mozku (Chang, 2006). Je zřejmé, že sekundární nádory se objevují jak po ozáření, tak i po léčbě cytostatiky a hormony. Abychom mohli posoudit a kvantifikovat jejich výskyt, je potřeba stanovit relativní riziko (RR) vzniku léčbou indukovaných sekun136
Kontakt 1/2006
dárních malignit. K určení relativního rizika se dává do poměru pozorovaný počet nových primárních tumorů k počtu očekávaných v populaci (RR = O/E observed/expected). Dle hodnot se stanoví, zda rozdíly ve výskytu mohou být přičteny náhodné odchylce nebo prodělané léčbě (De Vita et al., 2005; Makuch and Simon, 1979). V roce 1997 publikoval Travis a spolupracovníci (Travis et al., 1997) dosud největší studii, která se týkala výskytu sekundárních malignit u pacientů s testikulárními nádory. Soubor zahrnoval 28 843 mužů, kteří byli léčeni v letech 1935 - 1993 v Evropě a Severní Americe. Základní údaje byly získávány z národních onkologických registrů. Sekundární nádory byly diagnostikovány u 1406 pacientů. Relativní riziko sekundárního nádoru bylo 1,43 (CI 1,36-1,51). Signifikantně bylo zvýšené riziko pro všechny solidní nádory, kterých bylo zjištěno 1251 (RR =1,4). Riziko solidních nádorů stoupalo s prodlužující se dobou od diagnózy testikulárního nádoru. Bokemeyer (Bokemeyer a Smoll, 1995) zjistil u pacientů s testikulárním tumorem bez ohledu na typ léčby dvojnásobné riziko výskytu sekundární malignity (RR = 0,7x - 3,4x). V práci Mollera (Moller et al., 1993), týkající se také primárních nádorů varlat, je uváděno relativní riziko vzniku sekundárních nádorů (RR = 1,6). F. E. Van Leeuwen v roce 2005 publikovala zvýšené riziko vzniku sekundárních nontestikulárních nádorů (RR = 1,7) u pacientů s primárními tumory varlat, které byly sledovány minimálně 12 měsíců po léčbě. Medián follow up byl 16,3 roku. Riziko se zvyšovalo s počtem let, po které byli nemocní sledováni, a dále bylo vyšší při aplikaci kombinace ozáření a chemoterapie (RR = 2,7). V našem souboru z let 1968-1998 jsme hodnotily 313 pacientů s primárními testikulárními nádory, kteří byli po operaci léčeni ozářením, chemoterapií nebo kombinací obou metod. Oproti publikacím Travise et al., 1997, Mollera et al., 1993 nebo Van Leeuwen et al., 2005 bylo zjištěné relativní riziko vzniku sekundárního nádoru bez ohledu na léčbu nízké (RR = 1,04). Rozdílný výsledek je možný i tím, že pacienti byli po léčbě sledováni kratší dobu. Medián follow up byl necelých 10 let. Fossa (Fossa et al., 1990) sledovala 876 pacientů s testikulárními nádory léčených v Norwegian Radium Hospital v letech 1956 1977. Všichni nemocní byli ozařováni a necelá čtvrtina z nich dostávala ještě chemoterapii na bázi cyklofosfamidu a adriamycinu.
BIOMEDICÍNA
Sekundární nádor se objevil u 65 nemocných, což vedlo k statisticky zvýšenému relativnímu riziku (RR = 1,58). Riziko se ještě zvýšilo při současném ozáření a chemoterapii (RR = 2,44) nebo v případě, že bylo provedeno ozáření nad i pod bránicí (RR = 4,13). Závislost na rozsahu ozáření byla zjištěna zejména pro sekundární nádor plic. Pacienti ozářeni jen pod bránicí měli RR = 2,03, zatímco u pacientů ozářených pod i nad bránicí stouplo relativní riziko vzniku sekundárního nádoru plic na 7,69. Chao (Chao et al., 1995) sledoval 128 pacientů s nepokročilými seminomy varlat, kteří byli pouze ozářeni pod bránicí s/bez ozáření nadbráničních uzlin. Medián follow up byl 11,7 roku. Sekundární tumor se objevil u devíti pacientů, z toho jeden nemocný měl chronickou lymfatickou leukemii a u zbylých 8 nemocných se jednalo o solidní tumory. Sekundární malignity byly lokalizovány dvakrát v plicích, po jednom případu v rektu, pankreatu, ledvině, močovodu, nadledvině a pánvi. U šesti nemocných se jednalo o sekundární nádor uvnitř ozařovaného pole. Celkové relativní riziko vzniku radiačně indukovaného tumoru bylo 2,09. Jako v předchozích publikacích i v našem souboru byla radioterapie spojena s signifikantně zvýšeným rizikem vzniku sekundárních nádorů (RR = 8,38). Pacienti léčení chemoterapií měli naopak riziko nízké. Čtyři pacienti s sekundárním nádorem měli kombinaci ozáření a chemoterapie, ale malá čísla nedovolují dělat závěry. Téměř žádná studie, která se zabývá výskytem sekundárních malignit u testikulárních nádorů, nezahrnuje do hodnocení nádor v druhém varleti. Druhostranný testikulární tumor se během dispensarizace objevuje přibližně u 3-5 % nemocných. Tento fenomén je pravděpodobně více vztažen k biologii pacienta než k léčbě pro iniciální nádor (Chang, 2006). Nicméně je nutné si uvědomit fakt, že během radioterapie je druhé varle také vystaveno rozptýlenému záření, dle Hellbardta (Hellbardt et al., 1990) jsou dávky 50-90 cGy. Vzhledem k tomu, že není jasný vztah mezi dávkou záření a vznikem sekundární malignity, nelze podíl radioterapie na
výskyt druhostranného testikulárního nádoru vyloučit. Chemoterapie, která byla podávána pro primární nádor může dokonce redukovat riziko vzniku druhostranného nádoru (Bokemeyer a Smoll, 1995). V práci Patela (Patel et al., 2003) se incidence sekundárního tumoru v druhém varleti pohybuje od 1,2 % - 3,4 %. Identický histologický nález byl u 44 % nemocných s primárním seminomem varlete a u 39 % pacientů s primárním nonseminomem varlete. Téměř čtvrtina sekundárních nádorů varlete se objevila až po 10 letech od diagnózy primárního nádoru, a proto je třeba zdůraznit potřebu trvalého sledování nemocných po léčbě. V našem souboru se druhostranný tumor varlete objevil u 1,9 % pacientů a histologie byla identická. ZÁVĚR
Se stoupajícím počtem vyléčených pacientů se stává důležitou problematika pozdních efektů onkologické léčby, zejména vznik sekundárních malignit. Předmětem sledování jsou testikulární nádory, které jsou vysoce kurabilní, a pacienti mají možnost se dožít pozdních komplikací. V souboru 313 pacientů s tumory varlat bylo zjištěno 22 sekundárních nádorů, tj. 7 %. Relativní riziko vzniku duplicity bylo 1,044. Do analýzy nebyli zahrnuti pacienti s tumorem druhého varlete, který se objevil u 6 mužů, tj. u 1,9 %. Medián doby do vzniku duplicity byl 143 měsíců. Medián doby sledování byl 111,5 měsíce. Radioterapie byla spojena s vyšším rizikem vzniku sekundárních nádorů (RR = 8,38). Pacienti léčení chemoterapií měli naopak riziko nízké (RR = 0,38). Výskyt duplicitních malignit ovlivňoval bezpříznakové i celkové přežití. Pacienti bez sekundárního nádoru měli oba typy přežití 271 měsíců. Při diagnóze duplicity poklesl medián bezpříznakového přežití na 187,3 měsíce a celkového přežití na 199,8 měsíce. U testikulárních nádorů převažuje benefit léčby nad rizikem vzniku indukovaných tumorů. Je však nutné s tímto rizikem počítat a zahrnout jej do rozhodování léčebné modality. Sledování po léčbě by mělo být dlouhodobé a komplexní.
Tab. 1: Počet léčených pacientů s nádory varlat CELKEM N
%
ozařování+chemoterapie
60
19.2
ozařování
153
48.9
chemoterapie
100
31.9 Kontakt 1/2006
137
BIOMEDICÍNA
Tab. 2: Rozložení souboru dle věku
průměrný věk (roky) medián věku (roky) SD (roky)
OZAŘOVANÍ A CHEMOTERAPIE
OZAŘOVANÍ
CHEMOTERAPIE
CELKEM
35
38
31
35.2
33 (17 – 66)
35 (12 –80)
29 (18 –58)
33 (12 –80)
11
13
8
11.6
Tab. 3: Rozložení souboru dle histologie HISTOLOGIE
CELKEM
N
%
Seminomy (N = 180)
ozařování+chemoterapie
37
20.6
ozařování
136
75.6
chemoterapie
7
3.8
ozařování+chemoterapie
24
18.0
ozařování
16
12.0
chemoterapie
93
70.0
Nonseminomy (N = 133)
Chí-square test maximální věrohodnosti: p < 0.001
Tab. 4: Doba do vzniku duplicity TYP LÉČBY Počet duplicit medián doby (měsíce)
OZAŘOVANÍ A CHEMOTERAPIE
OZAŘOVANÍ
CHEMOTERAPIE
CELKEM
4
17
1
22
111.5 (46 – 409)
143 (41 - 418)
84
143 (41 418)
Tab. 5: Lokalizace sekundárních nádorů
138
Kontakt 1/2006
DUPLICITA
N
%
plíce
5
22.70
karcinom kůže
4
18.20
pankreas
3
13.60
ledvina
2
9.10
melanoblastom kůže
2
9.10
rektosigmoideum
2
9.10
prostata
2
9.10
močový měchýř
1
4.55
mediastinum
1
4.55
celkem
22
100
BIOMEDICÍNA
Tab. 6: Výskyt sekundárních nádorů při radioterapii sekundární nádor ano OZAŘOVÁNÍ
ne
ano
21 (9.9 %)
192 (90.1 %)
ne
1 (1.0 %)
99 (99.0 %)
Fisherův test: p=0.002 O/E=8,38
Tab. 7: Výskyt sekundárních nádorů při chemoterapii sekundární nádor ano
ne
ano
5 (3.1 %)
155 (96.9 %)
ne
17 (11.1 %)
136 (88.9 %)
CHEMOTERAPIE Fisherův test: p=0.005 O/E=0,38
Tab. 8: Výskyt sekundárních nádorů dle způsobu léčby sekundární nádor
ZPŮSOB LÉČBY
ano
ne
oz.+ch.
4 (6.6 %)
56 (93.4 %)
ozař.
17 (11.1 %)
136 (88.8 %)
chem.
1 (1.0 %)
99 (99.0 %)
Chí-square test: p=0.003
Kumulativní podíl přežívajících
Graf 1 - Bezpříznakové přežití indukovaná duplicita bez duplicity
1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0
50 100 150 200 250 300 350 400 450
Čas (měsíce) Kontakt 1/2006
139
BIOMEDICÍNA
Tab. 9: Medián bezpříznakového přežití dle výskytu sekundárního nádoru sekundární nádor medián přežití
bez sekundárního nádoru
(n=22)
(n=291)
187.3 měsíců
271.0 měsíců
log-rank test: p-hodnota = 0.770
Kumulativní podíl přežívajících
Graf 2 - Celkové přežití indukovaná duplicita bez duplicity
1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0
100
200
300
400
500
Čas (měsíce)
Tab. 10: Medián celkového přežití dle výskytu sekundárního nádoru sekundární nádor medián přežití
bez sekundárního nádoru
(n=22)
(n=291)
199.8 měsíců
271.0 měsíců
log-rank test: p-hodnota = 0.769
LITERATURA ADAM, Z., VORLÍĆEK, J., KOPTÍKOVÁ, J.: Obecná onkologie a podpůrná léčba, Praha, Grada, s. 235-238, 2003. BOKEMEYER, C., SMOLL, H. J.: Treatment of testicular cancer and the development of secondary malignancies. J Clin Oncol, Vol. 13, s. 283-292, 1993. DE VITA, V. T., HELLMAN, S., ROSENBERG, S. A.: Cancer. Principles and practice of oncology. 7. vyd., Lippincott, s. 2575-2598, 2005. FOSSA, S. D. et al.: Second non-germ cell malignancies after radiotherapy of testicular cancer with or without chemotherapy. Br J Cancer,. Vol. 61, s. 639-643, 1990. GANZ, P. A.: Late effects of cancer in adult survivors: What are they and what is the oncologist’s role in follow-up and prevention? In Am Soc Clin Oncol, s. 724-730, 2005. HELLBARDT, A. et al.: The risk of second cancer (SC) in patients treated for testicular seminoma. Int J Radiation Oncology Biol Phys, Vol. 18, s. 1327-1331, 1990. CHANG, A. E.: Oncology. An Evidence-Based Approach. Springer Science+Business Media, Inc., s. 1929-1940, 2006.
CHAO, C. K. S. et al.: Secondary malignancy among seminoma patients treated with adjuvant radiation therapy. Int J Radiation Oncology Biol Phys, Vol. 33, s. 831-835, 1995. MAKUCH, R., SIMON, R.: Recommendations for the analysis of the effect of treatment on the development of second malignancies. Cancer, Vol.44, s. 250-253, 1979. MOLLER, H. et al.: Incidence of second primary cancer following testicular cancer. Eur J Cancer, VOL. 5, s. 672676, 1993. PATEL, M. I. et al.: Management of recurrence and followup strategies for patients with seminoma and selected highrisk groups. Urol Clin N Am, Vol. 30, s. 803-817, 2003. RAVIS, L. B.: Therapy-associated solid tumors, Acta oncologica, 2002. Vol. 41, s. 323-333. TRAVIS, L. B. et al.: Risk of second malignant neoplasms among long-term survivors of testicular cancer. J Natl Cancer Inst, Vol. 89, s. 1429-39, 1997. VAN LEEUWEN, F. E. et al.: Long-term risk of non-germ cell malignancies in 5-year survivors of testicular cancer. In EJC Supplements, Vol. 3, s. 152, 2005.
Hana Šiffnerová [email protected] 140
Kontakt 1/2006
BIOMEDICÍNA
NARKOTICKÁ ANALGETIKA V SOUČASNÉ SPOLEČNOSTI
Narcotic analgesics in contemporary society
8: 1 - 200, 2006 ISSN 1212-4117
Jan Tröstl, Jiří Patočka Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie Summary Narcotic analgesics of the group of opiates used as medicines in the presence of pains are characterized by the fact that they induce tolerance leading to necessary permanent escalation of doses required for achieving the analgesic effects. This is associated with side effects, such as central respiratory depression. There is a closely related phenomenon of physical dependence, which particularly occurs in the course of the withdrawal of heroin. In several recent years, our knowledge of the mechanism of the tolerance was essentially extended, but the final conclusion about the importance of single mechanisms studied under in vivo conditions remains unclear. Key words: Opiate – analgesic – morphine – codeine – tolerance – physical dependence – toxicity Souhrn Narkotická analgetika ze skupiny opiátů, užívaná jako léky při bolestech, se vyznačují tím, že vyvolávají toleranci vedoucí k nutnosti stálého zvyšování dávky nutné k analgetickému účinku. To je spojeno s vedlejšími účinky jako je centrální deprese dýchání. Blízce příbuzný je fenomén fyzické závislosti, který se vyskytuje zejména při vysazení heroinu. V průběhu několika posledních let se naše znalosti o mechanismu tolerance podstatným způsobem rozšířily, ale konečný pohled na důležitost jednotlivě studovaných mechanismů v podmínkách in vivo zůstává nejasný. Klíčová slova: opiát – analgetikum – morfin - kodein – tolerance – fyzická závislost – toxicita ÚVOD
Narkotická analgetika, nazývaná též anodyna nebo opioidní analgetika, jsou agonisty tzv. opioidních receptorů v mozku. Tyto receptory odpovídají za přenos analgetických vlivů zvýšením prahu pro vnímání bolestivých podnětů (Vandam, 1972). Nejstaršími a nejznámějšími opioidními analgetiky jsou přírodní morfinany (opiáty) izolované z opia, což je zaschlá šťáva z nezralých makovic máku setého (Papaver somniferum) (Buršíková et al., 2003). Hlavními nevýhodami všech narkotických analgetik, ať se již jedná o přírodní látky, jejich polosyntetická nebo zcela syntetická analoga, je vznik tolerance vůči jejich účinkům a možnost vzniku závislosti na těchto látkách (Raith a Hochhaus, 2004). S ohledem na možné zneužívání (abusus) je výroba, distribuce a podávání prakticky veškerých narkotických analgetik pod přísnou kontrolou (vládní nařízení o zvlášť nebezpečných jedech, kancerogenních, psychotropních a omamných látkách č. 192/1988 a jeho přílohy). K dalším nežádoucím účinkům silných analgetik (zejména morfinanového typu) patří zácpa a útlum dýchání. Právě pro jejich zneužívání a závažné nežádoucí účinky je používání opioidů v medicíně velmi
diskutovanou otázku, zdá se ale, že zatím se bez nich soudobá medicína neobejde (Borenstein, 2005). Z bohaté škály opioidních analgetik uvádíme pouze několik ilustrativních příkladů. MORFIN A JEHO DERIVÁTY
Na prvém místě je nutno jmenovat morfin a kodein. Morfin patří stále k významným prostředkům pro tišení bolesti. Analgetická účinnost kodeinu je nízká a závislost zanedbatelná, proto nepodléhá preskripčním omezením. Kromě mírných analgetických účinků se využívá též jeho schopnosti potlačovat kašlací reflex. Proto je součástí různých antitusik (Nosalova et al., 1991). Hlavním zdrojem uvedených látek je surové opium nebo tzv. makovina (suché, prázdné makovice), ze které se izolují extrakcí. Makovina obsahuje kromě morfinu a kodeinu ještě další alkaloidy, především thebain a papaverin. Třebaže analgetická účinnost thebainu je zanedbatelná, je cennou surovinou pro přípravu tzv. polosyntetických morfinanů. Výzkum v oblasti opioidních analgetik odhalil u morfinanů celou řadu zákonitostí ve vztahu struktura - účinnost. Za zmínku stojí následující Kontakt 1/2006
141
BIOMEDICÍNA
nebo cykloalkyl se zvyšuje lipofilita a látka mění charakter svého účinku. Agonistický účinek jako např. u morfinu se může měnit na smíšený agonisticko-antagonistický jako např. u nalbufinu nebo čistě antagonistický, jako např. u naloxonu či naltrexonu. Žádnou ze strukturních modifikací se však nepodařilo odstranit hlavní nežádoucí účinky morfinanů, tj. vznik tolerance a závislosti.
poznatky (Lien et al., 1978): eterifikace fenolického hydroxylu v poloze 3 snižuje analgetickou aktivitu, zároveň však zvyšuje antitusické působení (kodein); esterifikací obou hydroxylových skupin se zvyšuje analgetická účinnost i toxicita. Příčinou je zvýšení lipofility a tím i rychlejší pronikání do CNS. Jako příklad lze uvést diacetylmorfin známější jako heroin; náhradou methylu na dusíku za vyšší alkyl 1
R O
3
11 12
5
R1
R2
R3
10
morfin
H
H
CH3
9
kodein
CH3
H
CH3
thebain
CH3
CH3
CH3
CH3CO
CH3CO
CH3
H
H
-CH2CH=CH2
1
4
O
Alkaloid
14
13
N
2 R O 6
R3
17
8
diamorfin nalorfin
OCH3 HO
CH3O
CH3O
N
N-CH2HO
CH3O
nalbufin
papaverin HO
O
OH
O
naloxon
R = -CH 2-CH=CH2
naltrexon
R = -CH 2
OH N
R
O
Analgetickou účinnost vykazují rovněž deriváty benzomorfanu, které mají oproti morfinanům o jeden cyklus méně. Jako příklady uvádíme cyclazocin a pentazocin. Ve shodě s poznatky
142
Kontakt 1/2006
z řady morfinanů i zde 8-hydroxyderiváty vykazují vyšší účinnost ve srovnání s 8-alkoxyderiváty a lipofilitou substituentu na terciárním dusíku lze ovlivnit charakter účinku.
BIOMEDICÍNA
CH3
HO
pentazocin
R = -CH 2-CH=C CH3
H3 C
N
R
cyclazocin
CH3
Základní skelet lze u mnoha látek ještě zjednodušit a analgetická aktivita těchto látek přesto zůstá-
O
R = -CH 2
vá zachována. Ukázkou takových látek může být např. pethidin či meperidin.
CH3
CH3 O
O N
N
CH3
CH3
meperidin Methadon je méně návykové analgetikum než morfinany a často se používá k potlačování abstinenčních příznaků při odvykací léčbě u morfinistů. činnější než opium. Dalším alkaloidem opia je k OPIÁTY A SPOLEČNOST
Opiáty jako léčiva mají v současné medicíně stále velmi silné postavení jako analgetika a přestože existují analgetika fungující na jiných farmakologických principech, nelze je v mnoha případech ničím nahradit. Snaha nahradit opiáty jinými analgetiky je oprávněná, protože vykazují množství velmi závažných nežádoucích účinků a jsou také velmi často zneužívány jako drogy (Presl, 1995, Bečková a Višňovský). Represivní protidrogová politika však nepřináší očekávané výsledky. Počty drogově závislých na opiátech na celém světě rostou a věková hranice narkomanů se posouvá k dětskému věku. FARMAKOLOGICKÉ ÚČINKY OPIÁTŮ
Tyto účinky jsou velmi pestré jak v CNS, tak na periferii (Hyne, 1999). Opiáty potlačují percepční a lokalizační vnímání bolesti a její psychickou a emocionální složku, způsobují uklidnění a uvolnění (sedaci) až ospalost a vyvolávají radostnou náladu (euforii). Způsobují depresi dýchacího centra, pokles citlivosti na dráždivý účinek acidózy a CO2. V důsledku toho může dojít i k zástavě
pethidin dechu. Opiáty svým centrálním účinkem zpomalují dechovou frekvenci a snižují dechový objem. Intoxikovaný má modrofialové zabarvení kůže způsobené nedostatečným okysličením krve (cyanóza). Snížená ventilace plic a pokles motility hladkého svalstva řasinkového epitelu bývá příčinou častých zápalů plic (pneumonií). Specifickým efektem je stažení dýchacích cest (bronchokonstrikce), takže u astmatiků může dojít k astmatickému záchvatu a k dušení. Opiáty také tlumí centrum pro kašel a dráždí mozkové centrum pro zvracení, takže může snadno dojít ke vdechnutí zvratků a velmi nebezpečné aspirační pneumonii. Způsobují také zúžení zornic (miózu) a pokles tělesné teploty (hypotermii). Jejich účinek na kardiovaskulární systém spočívá ve zvětšení průsvitu cévního řečiště (vazodilatace) a zpomalení srdeční akce (brydykardie). Výsledkem těchto faktorů je pokles krevního tlaku (hypotenze), v důsledku čehož dojde k poklesu parciálního tlaku kyslíku v krvi (hypoxii), což může vést k obrně vegetativních center v mozku, která řídí srdeční akci, a k úplné zástavě krevní cirkulace. Účinek opiátů na trávicí trakt spočívá v útlumu motility a vzestupu napětí hladkého svalstva, což vede k těžké zácpě. Vzestup napětí Oddiho svěrače (svěrač při ústí žlučovodu do dvanácterníku) může vyvolat biliární koliku. Působí také na Kontakt 1/2006
143
BIOMEDICÍNA
urogenitální systém tak, že snižují produkci moči a její retenci, takže dochází k bolestivému napětí močového měchýře. Dochází také k vzestupu napětí dělohy a k poklesu motility řasinkového epitelu ve vejcovodech, což může vést ke sterilitě. Vyvolávají také svědění kůže celého těla a nutí člověka ke škrábání. TOXICKÉ ÚČINKY OPIÁTŮ
Při abúzu je v popředí sedace a příjemná euforie, která více než jiné účinky podléhá toleranci, což znamená, že při opakovaném užití látky organismus postupně na drogu „přivyká“ a pro dosažení účinku nebo normálního fungování potřebuje stále vyšší dávku drogy. Opiáty ale mohou také vyvolat dysforii (rozladu), hlavně u žen. Ta bývá obyčejně spojena s nevolností, zvracením a neschopností koncentrace. Prvními příznaky akutní intoxikace opiáty jsou nevolnost, hučení v uších, pocit tepla v obličeji a svědění až mravenčení. Intoxikovaný se škrábe po celém těle, a to dokonce i tehdy, upadne-li do bezvědomí. Dýchání je povrchní, mióza, která v terminálním stadiu intoxikace přechází v mydriázu, rozšíření zornic, což je v tomto případě známkou těžké hypoxie CNS a hyperreflexie (zvýšení všech somatických reflexů). Při chronickém užívání je nejvíce postižena oblast charakterových vlastností, intelekt bývá nepostižen. Dochází k etické degradaci individua. Závislý je líný, bez vůle, ztrácí libido a potenci, může být depresivní. Časté jsou děsivé pseudohalucinace při usínání, nespavost, únava a podrážděnost, která se střídá s apatií. Nezdravá životospráva vede k celkovému vyčerpání organismu a k celkově chorobné sešlosti z podvýživy (kachexii). Často dochází k infekcím, které souvisejí s oslabením imunitního systému a nesterilní injekční aplikací drogy. Koloběh opatřování si drogy a výše uvedené poruchy mohou vést k sebevraždě. Při dlouhodobém opakovaném užívání opiátů dochází k rozvoji fyzické závislosti (Sylvi-Nelago a Patočka, 2003), jejímiž příznaky jsou vzestup tolerance a tím i potřeba stále vyšších dávek. Mechanismus vzniku fyzické závislosti leží v kombinaci mechanismů na buněčné a nitrobuněčné úrovni a poklesu produkce endogenních opiátů (Bečková a Višňovský 1999). Pravidelní dlouhodobí uživatelé se dostávají na dávky, které jsou mnohonásobkem smrtelné dávky pro prvouživatele. Při nucené abstinenci od opiátů rychle klesá u narkomana tolerance, takže pokud se k droze dostane až po delší době, dávka, která před odvyknutím byla běžná, stává se pro něj nebezpečnou, někdy i smrtelnou! 144
Kontakt 1/2006
PRVNÍ POMOC PŘI AKUTNÍ INTOXIKACI
První pomoc při akutní intoxikaci (předávkování) spočívá v udržování postiženého při vědomí. Pokud to není možné, je třeba udržet dýchání tím, že zajistíme průchodnost dýchacích cest a zabráníme aspiraci zvratků. V případě zástavy dechu je nutné zajistit umělé dýchání. Specifickým antidotem (protijedem) je vhodný antagonista opiátových receptorů, např. naloxon nebo naltrexon, ale jeho aplikace může vyvolat i prudkou reakci s rizikem úmrtí. LÉČENÍ
Při dlouhodobém užívání se jako léčebná metoda uplatňuje substituční terapie methadonem nebo buprenorfinem, která vede ke stabilizaci dlouhodobých uživatelů (Johnson a McCagh, 2000). Odvykací terapie je však komplikovaná a musí být svěřena specializovanému pracovišti (Višňovský a Bečková, 1998). Léčebným modelem často používaným i u nás je převedení závislého na jiný, méně nebezpečný opiát (ethylmorfin, metadon, buprenorfin), který se postupně vysazuje snižováním dávek. Nástup odvykacího stavu záleží na užívané droze, zejména rychlosti, s jakou se eliminuje z organismu, na výši dávky a na celkovém zdravotním stavu organismu. U většiny nelegálně užívaných opiátů (např. heroinu) se první příznaky terapie objeví již během prvního dne (eliminační poločas je řádově v hodinách) a vrcholí 3. - 4. den. Hlavními příznaky odvykací terapie jsou v lehčích případech gastroinestinální obtíže, jako jsou bolesti břicha a průjmy. Častý je neklid a nespavost. Poruchy spánku přetrvávají ještě asi měsíc po ukončení léčby. Pokud byla důvodem užívání opiátů deprese, může po skončení odvykací terapie zase dojít k jejímu rozvoji. V těžších případech může být reakce na terapii bouřlivá a spojená s pocením, zvýšením teploty, slzením, mydriázou, poklesem krevního tlaku, úpornou nespavostí, poruchami řeči, třesem, nechutenstvím a dehydratací Může dojít i ke kolapsu a úmrtí. Drogová závislost je vážným problémem současné společnosti ve většině vyspělých zemí a největší nebezpečí představují právě opiáty, zejména heroin. Nejinak je tomu i v České republice, takže protidrogové politice je věnována značná pozornost (Kotrbová a Pešek, 2004). LITERATURA BEČKOVÁ, I., VIŠŇOVSKÝ, P.: Farmakologie drogových závislostí. Praha, Karolinum, 1999. BORENSTEIN, D.: Opioids: to use or not to use? That is the question. Arthritis Rheum. 52: 6-10, 2005. BURŠÍKOVÁ, J., DVOŘÁKOVÁ, M., PATOČKA, J.: Alkaloidy opia. Zprav. Voj. Farm. 13: 12-16, 2003. HYNIE, S.: Farmakologie v kostce. Praha, Triton, 1999, 461 s.
BIOMEDICÍNA
JOHNSON, R.E., MCCAGH, J.C.: Buprenorphine and naloxone for heroin dependence. Curr. Psychiatry Rep. 2: 519-526, 2000. KOTRBOVÁ, K., PEŠEK, R.: Konference Česká protidrogová politika – je důvod k revizi? Kontakt 6: 195, 2004. LIEN, E.J., TONG, G.L., SRULEVITCH, D.B., DIAS, C.: QSAR of narcotic analgetic agents. NIDA Res. Monogr. 22: 186-196, 1978. NOSALOVA, G., STRAPKOVA, A., KORPAS, J.: Relationship between the antitussic and analgesic activity of substances. Acta Physiol. Hung. 77: 173-178, 1991.
PRESL, J.: Drogová závislost. Může být ohroženo i vaše dítě, Praha, Maxdorf, 1995. RAITH, K., HOCHHAUS, G.: Drugs used in the treatment of opioid tolerance and physical dependence: a review. Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 42: 191-203, 2004. SYLVI-NELAGO, S., PATOČKA, J.: Morfiový typ drogové závislosti. Kontakt 5: 255-257, 2003 VANDAM, L.D.: Drug therapy: analgetic drugs - the potent analgetics. N. Engl. J. Med. 286: 249-253, 1972. VIŠŇOVSKÝ, P., BEČKOVÁ, I.: Bludný kruh toxikomanií. E.I.A, Hradec Králové, 1998
Jan Tröstl a Jiří Patočka prof. [email protected]
Kontakt 1/2006
145
BIOMEDICÍNA
S-ZOPICLON – VÝSLEDEK STRATEGIE „CHIRÁLNÍHO PŘESMYKU“
S-Zopiclone – a result of the “chiral rearrangement” strategy
8: 1 - 200, 2006 ISSN 1212-4117
Jiří Patočka1, Aleš Dvořák 2 1Jihočeská
univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie 2Lundbeck ČR, s.r.o., Praha Summary Zopiclone, derivative of cyclopyrrolone, is a hypnotic agent with short-term action. It belongs to a more recent, so called third generation of hypnotics, but its pharmacological profile is similar to that of benzodiazepines. Zopiclone has one chirality centre in its molecule and it exists in two stereoisomeric forms, but only one of them, S-zopiclone, is characterized by its hypnotic efficacy. The S-enantiomer of zopiclone was recently recommended for registration in the USA as a new medicine in the treatment of insomnia and thus, it is an example of a further psychopharmaceutical, in which the chiral rearrangement was recently shown to be useful. Key words: Zopiclone – hypnotic - chirality – S-zopiclone Souhrn Zopiclon, derivát cyklopyrrolonu, je krátkodobě účinné hypnotikum. Patří do novější tzv. III. generace hypnotik, ale jeho farmakologický profil je podobný benzodiazepinům. Zopiclon má ve své molekule jedno centrum chirality a existuje ve dvou stereoizomerních formách, ale pouze jedna z nich, S-zopiclon, je charakterizována svým hypnotickým účinkem. Nedávno byl S-enantiomer zopiclonu doporučen ke schválení v USA jako nové léčivo v terapii nespavosti, a je tak příkladem dalšího psychofarmaka, u něhož byl v poslední době úspěšný tzv. „chirální přesmyk“. Klíčová slova: zopiclon – hypnotikum – chiralita – eszopiclon ÚVOD
Chemické látky, které mají ve své molekule chirální centrum, nejčastěji tzv. asymetrický uhlík, existují ve dvou stereoizomerních formách, známých jako enantiomery. Jsou označovány předponou R (rectus) a S (sinister), mají zrcadlovou symetrii a odlišují se nejen ve schopnosti otáčet rovinu lineárně polarizovaného světla doleva či doprava, ale často také svými biologickými účinky (Anzenbacher, Jezdinský, 2003, Patočka a Dvořák, 2004a). Enantiomerní formy léčiv se mnohdy liší silou svého farmakologického působení a někdy i farmakologickým profilem. V poslední době jsme svědky toho, že léčiva, která již léta používáme v humánní medicíně ve formě racemátů, tj. ekvimolární směsi obou enantiomerů, jsou znovu uváděna na trh ve formě jediného, a to farmakologicky účinnějšího či z jiných důvodů výhodnějšího enantiomeru, zvaného eutomer (na rozdíl od farmakologicky neúčinného či jinak nevhodného enantiomeru, zvaného distomer). Používání racemátů léčiv je dáno skutečností, že při jejich tovární výrobě je výsledkem syntetické reakce vždy
146
Kontakt 1/2006
směs obou enantiomerů a metody jejich oddělení jsou složité a nákladné. Teprve v posledních několika letech byly připraveny katalyzátory a výrobní postupy, které umožňují ovlivnit syntézu a další zpracování látky takovým způsobem, že vzniká pouze jeden ze stereoizomerů v množství použitelném v běžné praxi. Snaha o nahrazení racemátu eutomerem je označována jako „chiral switch“ (Patočka a Dvořák, 2004b). Tato strategie byla přijata většinou farmaceutických firem (Agranat et al., 2002) a v poslední době několikrát úspěšně aplikována. Léčivem, u něhož byl nedávno „chiral switch“ úspěšný, je např. antidepresivum escitalopram (Švestka, 2003). Dalším nově registrovaným psychofarmakem tohoto druhu je S-enantiomer zopiclonu (S-zopiclon) (Anonym, 2005), jemuž je věnován tento článek. ZOPICLON
Zopiclon je cyklopyrrolonové krátkodobě účinné hypnotikum. Jeho poločas eliminace z organismu se pohybuje mezi 3,5 až 6,5 hodiny. Je intenzivně metabolizován v játrech na málo aktivní zopiclon-
S-ZOPICLON, ESZOPICLON
V molekule zopiclonu (obr. 1) je jedno chirální centrum, a proto látka existuje ve dvou enantiomerních formách. Jeho enantiomery vykazují rozdílnou vazbu na krevní bílkoviny (Fernandez et al., 1999) a mají rozdílnou distribuci v mozku (Fernandez et al., 2002). Farmakologický účinek zopiclonu je vázán na S-enantiomer, jehož afinita ke GABA A receptoru je asi 50krát větší než pro R-enantiomer (Blaschke et al., 1993). Sedativní účinky vykazuje pouze S-enantiomer (Carlson et al., 2001). Na možnost uplatnění S-enantiomeru zopiclonu v klinické praxi se orientovala firma Sepracor (Georgiev, 2001). V březnu 2004 firma Sepracor oznámila, že pro její nový přípravek EstorraTM tablety s obsahem léčivé látky eszopiclon 1, 2 a 3 mg vydala americká Food and Drug Administration (FDA) schvalovací dopis, který znamenal, že nebudou vyžadovány doplňovací studie pro udělení registrace (Anonym, 2005). Vlastní registrace
BIOMEDICÍNA
N-oxid a inaktivní N-desmethylzopiclon. Oba metabolity jsou vylučovány převážně močí (Fernandez et al., 1995). Farmakologický profil je podobný benzodiazepinům, přestože jde o strukturálně zcela odlišnou látku. Má hypnotické a sedativní účinky a působí jako antikonvulzivum a mírné myorelaxans. Váže se na GABA receptory typu A, ale na jiném místě než benzodiazepiny (Drover, 2004). Je vhodným lékem při nespavosti, protože zkracuje spánkovou latenci, prohlubuje spánek a snižuje počet nočních probuzení, aniž by narušoval REM fáze spánku a jeho přirozený rytmus. Některým lidem chutná hořce (asi 3,6 % populace, Noble et al., 1998) a protože je částečně vylučován také slinami, nepříjemný pocit hořkosti v ústech u nich přetrvává ještě druhý den ráno.
nového léku byla vystavena pro terapii potíží s usínáním, udržení spánku během noci a brzy ráno – 2 a 3 mg; a potíží s usínáním u starších pacientů – 1 mg - v prosinci téhož roku pod názvem Lunesta (Scrip online, 2005). Ve 24 klinických studiích bylo sledováno okolo 2700 pacientů s chronickou i přechodnou insomnií. Soubor studií zahrnuje též 6měsíční dvojitě slepou placebem kontrolovanou studii bezpečnosti a účinnosti eszopiclonu. Byla prokázána jeho dobrá účinnost a zlepšení všech parametrů spánku podle klasifikace DSM-IV bez přesahu účinku do následujícího dne. Díky této dosud nejdelší studii s rozsáhlým souborem pacientů se eszopiclon stal jediným hypnotikem schváleným pro dlouhodobou léčbu (Krystal et al., 2003). Léčivo je velmi vhodné pro starší lidí trpící nespavostí s minimem nežádoucích účinků (Glass et al., 2005). Mezitím proběhly další klinické studie, 6 a 12měsíční (Roth et al., 2005); v placebem kontrolované 10týdenní studii byl prokázán účinek kombinace eszopiclonu a fluoxetinu při nespavosti s depresí (News Edge, 2005). Příznivé účinky 3 mg eszopiclonu potvrdila i studie nespavosti v perimenopauze a menopauze proti 10 mg zolpidemu a další studie léčby nespavosti při revmatoidní artritidě. Do běžné klinické praxe v USA se eszopiclon dostal v dubnu letošního roku (Sepracor, 2005). ZÁVĚR
Odhaduje se, že poruchami spánku trpí jen ve Spojených státech asi 50 milionů lidí. Každé nové a bezpečné hypnotikum je proto vítaným přínosem v léčbě nespavosti. Teprve praxe však ukáže, jak bude lék na trhu úspěšný. Zajímavé bude též sledovat, zda se podařilo odstranit hořkou chuť, kterou u některých z nás zanechává zopiclon v ústech.
Obr. 1. Chemický strukturní vzorec zopiclonu. Kontakt 1/2006
147
BIOMEDICÍNA
LITERATURA AGRANAT, I., CANER, H., CALDWELL, J.: Putting chirality to work: the strategy of chiral switches. Nat. Rev. Drug. Discov. 1: 753-768, 2002. ANONYM: Eszopiclone: esopiclone, Estorra, S-zopiclone, zopiclone-Sepracor.Drugs R.D. 6: 111-115, 2005. ANZENBACHER, P., JEZDINSKÝ, J.: Léčiva a chiralita. Klin. Farmak. Farmac. 17:148-150, 2003. BLASCHKE, G., HEMPEL, G., MULLER, W.E.: Preparative and analytical separation of the zopiclone enantiomers and determination of their affinity to the benzodiazepine receptor binding site. Chirality 5: 419-421, 1993. CARLSON, J.N., HASKEW, R., WACKER, J., ET AL.: Sedative and anxiolytic effects of zopiclone's enantiomers and metabolite. Eur. J. Pharmacol. 415: 181-189, 2001. DROVER, D.R.: Comparative pharmacokinetics and pharmacodynamics of short-acting hypnosedatives: zaleplon, zolpidem nad zopiclone. Clin. Pharmacokinet. 43: 227-238, 2004. FERNANDEZ, C., ALERT, P., DAVRINCHE, C., ET AL.: Stereoselective distribution and stereoconversion of zopiclone enantiomers in plasma and brain tissues in rats. J. Pharm. Pharmacol. 54: 335-340, 2002. FERNANDEZ, C., GIMENEZ, F., THUILLIER, A., ET AL.: Stereoselective binding of zopiclone to human plasma proteins. Chirality 11: 129-132, 1999. FERNANDEZ, C., MARTIN, C., GIMENEZ, F., ET AL.: Clinical pharmacokinetics of zopiclone. Clin. Pharmacoki-
net. 29: 431-441, 1995. GEORGIEV, V.: (S)-Zopiclone Sepracor. Curr. Opin Investic Drugs 2: 271-273, 2001. GLASS, J., LANCTOT, K.L., HERMANN, N., SPROULE, B.A., BUSTO, U.E.: Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ. 2005; 331:1169. Epub 2005 Nov 11, 2005. KRYSTAL, A.D., WALSH, J.K., LASKA, E. ET AL.: Sustained efficacy of eszopiclone over 6 months of nightly treatment: results of a randomized, double-blind, placebocontrolled study in adults with chronic insomnia. Sleep 26: 793-799, 2003. NOBLE, S., LANGTRY, H.D., LAMB, H.M.: Zopiclone. An update of its pharmacology, clinical efficacy and tolerability in the treatment of insomnia. Drugs 55: 277-302, 1998. PATOČKA, J., DVOŘÁK, A.: Biomedical aspects of chiral molecules. J. Appl. Biomed. 2: 95-100, 2004a. PATOČKA, J., DVOŘÁK, A.: Chirální léčiva v psychiatrii aneb psychofarmaka před a za zrcadlem. Psychiatrie 8: 2730, 2004b. ROTH, T., WALSH, J.K., KRYSTAL, A., WESSEL, T., ROEHRS T.A.: An evaluation of the efficacy and safety of eszopiclone over 12 months in patiens with chronic primary insomnia. Slep Med. 6: 487-495, 2005. ŠVESTKA, J.: Escitalopram - selektivní stereoizomer citalopramu. Psychiatrie 7: 38-45, 2003.
Jiří Patočka a Aleš Dvořák [email protected]
148
Kontakt 1/2006
BIOMEDICÍNA
JE EXTÁZE BEZPEČNOU DROGOU? Is ecstasy a dangerous drug?
8: 1 - 200, 2006 ISSN 1212-4117
Polák Robert Jihočeská univerzita České Budějovice, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie Summary Ecstasy, MDMA (3,4-methylenedioxymetamphetamine) is a synthetic, psychoactive substance, chemically similar to the stimulant metamphetamine and hallucinogen mescaline. MDMA exerts its effects particularly in the brain or in neurons, which use serotonin for their communication with other neurons. The serotonin system plays an important role in the control of the mood, aggressivity, sexual activity, sleep and sensitivity to the pain. The research on animals demonstrated that MDMA exerts neurotoxic effects; the question, if this also holds for man is currently being intensively studied. MDMA can be dangerous and it also can rarely cause the death. In high doses, MDMA disturbs the ability of the organism to control the body temperature. This can lead to a rapid increase in the body temperature (hyperthermia) with subsequent failures of the liver, kidney and cardiovascular systems. Thus, consumers of MDMA face the same danger as consumers of other stimulants, such as cocaine or amphetamines. They increase the heart frequency and blood pressure, which can be dangerous particularly for persons with circulation problems and myocardium diseases and they also induce further symptoms, such as muscular tone, twitching of teeth, vomiting, blurred vision, faints, tremor and sweating. Key words: Ecstasy – MDMA – metamphetamine – stimulant – hyperthemia – risk Souhrn Extáze, MDMA (3,4-methylendioxymetamfetamin) je syntetická, psychoaktivní látka, chemicky podobná stimulanciu metamfetaminu a halucinogenu meskalinu. MDMA uplatňuje svůj účinek především v mozku na neuronech, které používají ke komunikaci s jinými neurony serotonin. Serotoninový systém hraje významnou úlohu při regulaci nálady, agresivity, sexuální aktivity, spánku a citlivosti na bolest. Výzkumy na zvířatech ukazují, že MDMA má neurotoxický účinek; zda to platí také pro člověka, je v současné době intenzivně studováno. MDMA může být nebezpečná a vzácně může způsobit i smrt. Ve vysokých dávkách narušuje MDMA schopnost těla regulovat teplotu. To může vést k rychlému zvýšení tělesné teploty (hypertermie) a způsobit selhání jater, ledvin a kardiovaskulárního systému. Konzumenti MDMA tak čelí stejnému nebezpečí jako konzumenti jiných stimulancií jako je kokain nebo amfetaminy. Tyto zvyšují srdeční frekvenci a krevní tlak, což může být nebezpečné zejména pro osoby s oběhovými problémy a nemocemi srdce, a vyvolávají i další symptomy jako svalové napětí, nechtěné svírání zubů, nucení ke zvracení, rozmazané vidění, mdloby, třesavku a pocení. Klíčová slova: extáze – MDMA – metamfetamin – stimulující látka – hypertermie – riziko ÚVOD
Málokterým chemickým látkám je ve společnosti věnována taková pozornost jako drogám, jejichž zneužívání se ve většině společností stalo součástí určité kultury a nese s sebou řadu společenských, zdravotních, ekonomických a dalších problémů. Omezení ilegálního užívání drog je již léta nejdiskutabilnějším a nejkomplikovanějším politickým problémem v celém světě, Českou republiku nevyjímajíc. Drogy jsou spojeny s různou mírou rizika ztráty kontroly nad původně občasnou konzumací a s postupným vznikem závislosti, což zdaleka není jen problém veřejného zdraví, ale také problémem veřejné bezpečnosti. Mezi veřej-
ností, ale zejména mezi toxikomany je rozšířeno přesvědčení, že braní některých drog je v podstatě bezpečné a nemělo by být pronásledováno. Takovou drogou je např. marihuana nebo extáze. Extáze je v ČR zakázanou látkou, ale uživateli je považována za bezpečnou drogu (Vaněček, 1997). Je tomu tak opravdu? EXTÁZE
Chemická látka známá pod názvem „Extáze“, 3,4methylendioxymetamfetamin (MDMA), je v současné době jednou z nejužívanějších drog mezi mladou generací. Patří do skupiny amfetaminů, tedy látek s psychostimulujícím účinkem Kontakt 1/2006
149
BIOMEDICÍNA
(Fišerová, Páleníček, 2001). Má mnoho nejrůznějších pouličních názvů, u nás se nejčastěji setkáme s názvy jako éčko, extoška, tableta, pilule, v anglosaské literatuře E, XTC, ADAM, pill a mnoho dalších. Na ilegálním trhu se vyskytuje nejčastěji ve formě tabletek různé barvy a velikosti s vylisovaným obrázkem. Výjimkou nebývají ani kapsle naplněné práškem. V tabletkách se vyskytuje MDMA v různých dávkách, obvykle mezi 50 - 150 mg. Do dnešní doby je známo něco přes 200 dalších derivátů amfetaminu s podobným účinkem, popisovaných především v undergroundové literatuře. Občas se lze setkat s tabletami obsahujícími i jiné psychostimulační a halucinogenní látky. Mezi nejznámější, a co se účinků týče i nejpodobnější, patří chemické analogy extáze, 3,4-methylendioxyamfetamin (MDA). Více jak 95 % všech tablet extáze zajištěných na území ČR obsahovalo jako hlavní účinnou látku MDMA. Málokteré droze je věnována taková pozornost jako extázi. Jen na českých internetových stránkách nalezených vyhledavačem Google nalezneme na klíčové slovo „extáze“ 162 000 odkazů! Psát o ní se proto může zdát stejně zbytečné, jako „nošení dříví do lesa“, ale většina informací je povrchních, tendenčních a nekritických. Často je píší sami toxikomani a velká část je donekonečna opisována z málo důvěryhodných zdrojů. HISTORIE A SOUČASNOST
Extáze je droga, která nebyla nikde v přírodních zdrojích nalezena, takže ji musel někdo vyrobit. Kdo ji vyrobil a proč ji vyrobil? V době, kdy byla poprvé připravena chemická substance MDMA, nikdo nic netušil o jejích účincích a už vůbec ne o tom, že může člověka přivést do extatického stavu, který ji dal později i jméno (ecstasy = extáze, vytržení, nadšení, rozrušení, rozčilení). Syntézu a popis látky provedl v roce 1912 Dr. Anton Kollisch, chemik německé farmaceutické firmy Merck (viz Benzenhofer, Passie, 2006). V roce 1914 byla MDMA patentována firmou Merck jako anorektikum, nikdy ale nebyla komerčně vyráběna a v této indikaci používána.
150
Kontakt 1/2006
V 60. až 80. byla omezeně používána v psychoterapii. Z počátku sedmdesátých let pocházejí první zmínky o zneužívání MDMA v USA. V osmdesátých letech se stala již velmi populární nejen v USA, ale i v Evropě. Často byla v této době zmiňována tiskem jako bezpečná droga. Ve skutečnosti se již v této době objevovaly zprávy o její toxicitě a bylo popsáno i několik smrtelných případů spojených s užitím MDMA. Ve Velké Británii se v roce 1977 objevila jako kontrolovaná substance blízká amfetaminu na seznamu zneužívaných látek. V USA se MDMA dostala na podobný seznam až v roce 1985 (do kategorie „schedule 1“), a to na základě průkazu neurotoxicity příbuzné sloučeniny MDA u hlodavců. Přesto má užívání extáze od osmdesátých let stále vzrůstající tendenci. Popularita extáze v současné době nadále vzrůstá a rozšiřuje se v celé společnosti. V ČR je MDMA zakázanou látkou od roku 1988, kdy byla uvedena ve skupině I přílohy č. 4 Seznamu psychotropních látek k nařízení vlády ČSR č. 192/1988 Sb., O jedech a některých jiných látkách škodlivých zdraví. Dnes patří mezi psychotropní látky ve smyslu zákona č. 167/1998 Sb. v příloze č. 4. Nejčastěji jsou extáze a další amfetaminy užívány mladými lidmi (15-25 let) v klubech, a to hlavně na diskotékách s reprodukovanou taneční hudbou (např. „house“ a „techno“). Je proto také známa pod označením „taneční droga“ (Saunders, 1996). Na českém černém trhu je obvyklá cena jedné dávky, tj. 1 ks tablety, průměrně 180 až 350 Kč. Na americkém trhu se tato cena pohybuje mezi 10-30 USD a na německém 10-15 Euro. Výrobní cena MDMA je asi 1 Kč za tabletu a cena jednoduchého tabletovacího stroje asi 250.000,- Kč, takže návratnost vstupních investic je velmi rychlá. CHEMIE MDMA
MDMA je látka ze skupiny derivátů fenylethylaminu. Je to bílá krystalická látka o b. t. 184 °C, na vzduchu a světle stálá, dobře rozpustná ve vodě i v alkoholu. Není hygroskopická, tedy neabsorbuje vzdušnou vlhkost.
Z experimentů na zvířatech je zřejmé, že MDMA se chová jako neurotoxin. Zasahuje do metabolismu a účinku serotoninu a katecholaminů (Miller, O’Callaghan, 1994) a tento jeho účinek je potencován stresem. Ovlivněny jsou ale i další neuromediátory, např. acetylcholin a některé hormony (ACTH, kortikosteron) a transportéry serotoninu (Vorhees et al., 2003). Neurochemické změny v mozku po podání MDMA způsobují změny chování a zvyšují agresivitu zvířat (Piper et al., 2005). U novorozených potkanů stimuluje podání MDMA expresi genu c-fos a Egr-1 v některých oblastech mozku, což vede k aktivaci D1 dopaminových receptorů (Meyer, Hsu, 2005). MDMA také zvyšuje úmrtnost novorozených potkanů (Meyer, Grande, 2002; Baltarowich et al., 2003). Také další experimenty na laboratorních zvířatech potvrzují, že MDMA vyvolává dlouhodobé a možná nevratné změny v mozku, a mění tak chování zvířat (Lyles et al., 2003). Účinky MDMA na člověka jsou mnohem méně probádány, a to zejména proto, že jen málokdy lze studovat účinek samotné extáze. V naprosté většině případů je její používání kombinováno s dalšími vlivy jako je pití alkoholu, kouření tabáku či marihuany, používání jiných drog apod. Za těchto podmínek je ovšem velmi obtížné říci, která ze škodlivých látek či která jejich kombinace má za následek zdravotní problémy konzumentů MDMA (Gouzoulis-Mayfrank, Daumann, 2006). Nicméně studie posledních let jednoznačně prokazují negativní účinek MDMA na lidské zdraví. U konzumentů MDMA byla např. prokázána jeho kardiotoxicita spojená s hypertrofií srdce (Lu et al., 2003). MDMA je potenciálně rizikovým faktorem pro průběh těhotenství a vývoj dítěte (Van Tonningen et al., 1998), i když u matek s abusem extáze nebylo pozorováno ani zvýšené množství potratů ani vrozených vad. Tomuto problému však bude nutno věnovat mnohem více pozornosti (Ho et al., 2001). Konzumenti extáze ovšem soustavně zdůrazňují její pozitivní účinky, jako např. to, že povzbuzuje mozkovou činnost a způsobuje euforii doprovázenou pocitem uvolnění a zintenzivňuje náladu, ve které se člověk právě nachází. Tvrdí, že se cítí družnější a jsou citlivější ke svému okolí. Nepředpokládá se, že extáze může způsobovat závislost a nejsou známy žádné příznaky spojené s odvykáním. Výzkumy ukazují, že dlouhodobá konzumace může způsobit poškození mozku a vyvolat mentální onemocnění, stejně tak jako v pozdějším věku problémy s játry či ledvinami. Předpokládá se, že ti, kteří mají problémy s epilepsií, vysokým krevním tlakem a depresemi, budou
BIOMEDICÍNA
FARMAKOLOGIE MDMA
pravděpodobně více trpět vedlejšími příznaky (Murphy et al., 2006). NEBEZPEČÍ MDMA
Mezi nejvážnější komplikace užívání MDMA patří hypertermie (Smolinske et al., 2003). Nebezpečí přehřátí organismu pramení z toho, že MDMA vyřazuje z činnosti tepelnou regulaci organismu. Člověk ztrácí kontrolu nad pocity tepla a chladu a pokud nemá dostatečný přívod tekutin, může to vést k tepelnému šoku a ke kolapsu. Z tohoto pohledu jsou nebezpečné zejména různé taneční párty, kde se celé hodiny tancuje v horkém prostředí. Nebezpečné ale může být i nadměrné „preventivní“ zavodnění organismu. Jak vyplývá z přehledu o MDMA, látka sama nezpochybnitelně představuje řadu zdravotních rizik a následných komplikací, ve většině případů přímo úměrných požité dávce. Nicméně co se týče rizika úmrtí, jak potvrzují zahraniční a nakonec i naše epidemiologické statistiky, lze celkem s jistotou prohlásit, že na prostou otravu MDMA, tedy předávkování, zatím nikdo nezemřel. Většina úmrtí spojovaných s požitím MDMA má pravděpodobně jinou příčinu (Patel et al., 2004). Není proto ani známa letální dávka, která by zdravého člověka v běžných podmínkách dokázala usmrtit. Hlášená úmrtí v souvislosti s MDMA souvisí s okolnostmi konzumace drogy, nevhodnými podmínkami a neočekávanými interakcemi. Spouštěčem smrtelných komplikací bývá většinou hypertermie s následnou dehydratací (Sticht et al., 2003). Na úmrtích se ale podílí také vážné úrazy a dopravní nehody. Ve většině nejzávažnějších komplikací jsou však popisovány nevhodné kombinace s jinými látkami a drogami, ať už jde o jejich současné užití, nebo o příměsi obsažené přímo v tabletách „extáze“. Nebezpečné jsou kombinace např. s inhibitory MAO a léky interagující s isoenzymem cytochromu P450 CYP2D6 (Segura et al., 2005). Nebezpečné mohou být také kombinace s alkoholem, pervitinem nebo kokainem. Zvláštní kapitolou jsou kombinace látek obsažené přímo v tabletách. Provádí je sám výrobce tablet a jejich uživatel nemá tušení, že to, co polkl jako MDMA, někdy obsahuje příměs řady jiných substancí s různými účinky. Velmi často pozře místo MDMA úplně jinou látku (nebo při troše štěstí jen inertní pojiva). Je nasnadě, že zde může mnohem snáze dojít k neočekávaným nebezpečným účinkům, k předávkování, ke zcela neočekávaným komplikacím či nechtěným interakcím. Už z tohoto důvodu se stávají snahy o zjištění skutečného obsahu tablet „extáze“, tedy testování tablet, jednou z důležitých součástí nejrůznějších postuKontakt 1/2006
151
BIOMEDICÍNA
pů a projektů zaměřených na snižování rizik souvisejících s drogami („harm reduction“). ÚČINNÁ A SMRTELNÁ DÁVKA MDMA
Obvyklá účinná dávka MDMA (base) bývá v rozmezí 80-150 mg. Dávky přesahující 180 mg bývají většinou spojovány již s negativními vedlejšími účinky. Existují však případy, kdy konzumenti záměrně vyhledávají stavy související s nadměrně vysokou dávkou (více než 10 tablet najednou). Letální dávka pro MDMA není literaturou uváděna, i když jsou známy případy úmrtí po požití extáze v kombinaci s jinými látkami, popřípadě ve zcela specifických situacích spolu se zdravotním stavem apod. (Gable, 2004). Smrtelnou dávku je možné také odvodit z literárního údaje, který se týká MDA, kde je uváděna odhadnutá smrtelná dávka 0,5 g (tj. 5 tablet extáze s průměrným obsahem 100 mg MDA) (Davis et al., 1987). ZJIŠTĚNÍ PŘÍTOMNOSTI MDMA V ORGANISMU
U akutní intoxikace touto drogou je spolehlivou vyšetřovací metodou posouzení vzorku moči některou z citlivých metod (Sokol et al., 2005). Jestliže však k poslednímu užití této drogy došlo před dvěma až čtyřmi dny, pak nejsou ani mateřská substance této drogy, ani její metabolity prokazatelné v krvi, ani v moči. V těchto případech je však naprosto spolehlivá analýza vlasů, která potvrdí konzumování drogy i po několikaměsíčním odstupu od jejího užití. ZÁVĚR
Užívání „extáze“ se nepochybně v minulých letech velmi rozšířilo a stále se rozrůstá v celé společnosti. Česká republika je v tomto ohledu téměř dramatickým příkladem. Extáze je stále všeobecně považována za více méně bezpečnou drogu, přestože se v souvislosti s jejím užitím vyskytla i řada zdravotních fyzických i psychiatrických následných komplikací, včetně smrti. Specifické mechanismy toxicity MDMA zůstávají stále ještě ne úplně objasněné, ale je zřejmé, že je nelze přičítat pouze předávkování MDMA nebo užívání nečistých tablet (tedy nelze svalovat toxicitu jen na příměsi v tabletách). PODĚKOVÁNÍ Děkuji prof. RNDr. Jiřímu Patočkovi, DrSc., za cennou pomoc při zpracování rukopisu.
LITERATURA BALTAROWICH, L., SMOLINSKE, S., THOMAS, R.: Fatal complications of ecstasy and amphetamine abuse. J.
152
Kontakt 1/2006
Toxicol. Clin. Toxicol. 2003. Vol. 41. s. 744. Benzenhofer, U., Passie, T.: The early history of "Ecstasy" [Article in German] Nervenarzt. [online]. 6/2006; [Epub ahead of print] DAVIS, W. M., HATOUM, H. T., WATERS, I. W.: Toxicity of MDA (3,4 -methylenedioxyamphetamine) considered for relevance to hazards of MDMA (Ecstasy) abuse. Alcohol Drug Res. 1987. Vol. 7, s. 123-134. FIŠEROVÁ, M., PÁLENÍČEK, T.: MDMA (3,4methylendioxymetamfetamin) - "extáze".Adiktologie. 2001. Vol. 2, s. 61-79. GABLE, R. S.: Acute toxic effects of club drugs. J. Psychoactive Drugs. 2004. Vol. 36, s. 303-313. HO, E., KARIMI-TABESH, L., KOREN, G.: Characteristics of pregnant women who use Ecstasy (3,4methylenedioxymethamphetamine). Teratology. 2001. Vol. 63, s. 280. GOUZOULIS-MAYFRANK, E., DAUMANN, J.: The confounding problem of polydrug use in recreational ecstasy/MDMA users: a brief overview. J. Psychopharmacol. 2006. Vol. 20, s. 188-193. LU, H. et al.: Myocardial hypertrophy in users of methylenedioxymethamphetamine MDMA. J. Toxicol. Clin. Toxicol. 2003. Vol. 41, s. 693. LYLES, J., CAI, N. S., CADET, J. L.: Changes in gene expression induced by prenatal 3,4methylenedioxymethamphetamine (MDMA, Ecstasy) exposure. FASEB J. 2003. Vol. 17, A1213. MEYER, J. S., GRANDE, M.: 3,4Methylenedioxymethamphetamine (MDMA) increases cell death in the neonatal rat brain. Neurotoxicol. Teratol. 2003. Vol. 24, s. 421. MEYER, J. S., HSU, A.: Induction of the immediate-early gene Egr-1 by MDMA in neonatal rats. Neurotoxicol. Teratol. 2005. Vol. 27, s. 377-378. MILLER, D. B., O’CALLAGHAN, J. P.: Stress interactions with the neurotoxicity of the amphetamines. Neurotoxicko. Teratom. 1994. Vol.16, s. 327-328. MURPHY, P. N., WAREING, M., FISK, J.: Users' perceptions of the risks and effects of taking ecstasy (MDMA): a questionnaire study. J. Psychopharmacol. 2006. Vol. 20, s. 447-455. PATEL, M. M. et al.: Shedding new light on the "safe" club drug: methylenedioxymethamphetamine (ecstasy)-related fatalities. Acad. Emerg. Med. 2004. Vol. 11, s. 208-210. PIPER, B. J. et al.: Analysis of the behavioral and neurochemical consequences of (+/-)3,4methylenedioxymethamphetamine (MDMA or "ecstasy"). Neurotoxicol. Teratol. 2005. Vol. 2 7, s. 377. SAUNDERS, N.: Extáze a Techno scéna, 1. vyd., Brno: JOTA, 1996. s. 314. SEGURA, M., FARRE, M., PICHINI, S. et al.: Contribution of cytochrome P450 2D6 to 3,4methylenedioxymethamphetamine disposition in humans: use of paroxetine as a metabolic inhibitor probe. Clin. Pharmacokinet. 2005. Vol. 44, s. 649-660. SMOLINSKE, S., BALTAROWICH, L., THOMAS R.: "Ecstasy? and methamphetamine related hyperthermia. Toxicol. Clin. Toxicol. 2003. Vol. 41, s. 655. SOKOL, M., FUSEK, J., NAVRÁTIL, P.: Omamné a psychotropní látky – metodologie profesních testů pro potřeby armády ČR. Voj. Zdrav. Listy. 2005. Vol. 74, s. 49-52. STICHT, G., PLUISCH, F., BIERHOFF, E., KAFERSTEIN, H.: Fatal outcome of Ecstasy overdose [Article in German] Arch. Kriminol. 2003. Vol. 211, s. 73-80. VANĚČEK, M.: Extáze. Bull. Nár. Protidrog. Centr. Praha, 1997. Vol. 1, s. 9-11. VAN TONNINGEN, M. R., GARBIS, H., REVERS, M.
BIOMEDICÍNA
1998: Ecstasy exposure during pregnancy. Teratology 58: 33A. VORHEES, C. V. et al.: Short-term effects of P11 MDMA
treatment on monoamines, ACTH, corticosterone and serotonin transporter in rats. Neurotoxicol. Teratol. 2003. Vol. 25, s. 385-386.
Polák Robert [email protected]
Kontakt 1/2006
153
BIOMEDICÍNA
PTAČÍ CHŘIPKA
Bird influenza
8: 1 - 200, 2006 ISSN 1212-4117
Květoslava Kotrbová 1,2,3 a Markéta Kastnerová 1,2 Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra veřejného a sociální zdravotnictví 2 Krajská hygienická stanice Jihočeského kraje se sídlem v Českých Budějovicích 3 Kontaktní a doléčovací centrum pro drogovou závislost, o. s., Háječek, České Budějovice 1
Summary In the course of recent years, the occurrence of a new subtype of the influenza A virus (H5N1), so called bird influenza, resulted in fear. First reports on the virus came from Italy, from the beginning of the last century. The virus was first isolated in South Africa in 1961. It first infected humans in Hong Kong in 1997. From the middle of 2003 it caused the largest and most severe infections of the poultry, and in December 2003, infections in people, who were in contact with sick birds, were recorded. Since then, the disease was demonstrated by laboratory diagnosis in over 100 patients in four Asian countries (Indonesia, Cambodia, Thailand and Vietnam) and more than half the patients died. Most cases occurred in children and young adults, who were healthy before this infection. Birds are hosts of this virus. The infection propagates most rapidly in domestic birds. The disease also occurs in free-living, migrating birds. The virus cannot be easily transferred to humans. The transfer from man to man is also not easy. If H5N1 were mutated into a form as infectious as human influenza, there would be a danger of pandemic. The propagation of the bird influenza leads countries throughout the world to the development of plans for suppressing possible pandemic. The disease development can be positively affected by two drugs from the group of neuraminidase inhibitors. The first drug is oseltamivir (Tamiflu), which is available on our market, the second drug being zanamivir (Relenza), which is not available there. Particularly vaccination is of prior importance in the influenza prevention. Key words: H5N1 virus – oseltamivir – pandemic virus – pandemic plan Souhrn V posledních letech vzbudilo obavy objevení nového subtypu viru chřipky A (H5N1), tzv. ptačí chřipky. První zmínky o viru jsou z Itálie z počátku minulého století. Virus byl poprvé izolován v Jižní Africe v roce 1961. Poprvé infikoval lidi v Hongkongu v roce 1997. Od poloviny roku 2003 způsobil největší a nejzávažnější nákazy drůbeže, v prosinci 2003 byly zaznamenány infekce u lidí, kteří byli v kontaktu s nemocnými ptáky. Od té doby bylo laboratorně potvrzeno přes 100 onemocnění u lidí ve 4 asijských zemích (Indonésie, Kambodža, Thajsko a Vietnam), přičemž více než polovina těchto pacientů zemřela. Většina případů se vyskytla u dětí a mladých dospělých, kteří byli do té doby zdraví. Hostitelem tohoto viru jsou ptáci. Mezi domácími ptáky se nákaza šíří nejrychleji. Onemocnění se vyskytuje i u divoce žijících, migrujících ptáků. Virus se z ptáků na lidi nepřenáší snadno. Šíření není snadné ani z člověka na člověka. Pokud by se H5N1 změnil do podoby, která by byla nakažlivá jako lidská chřipka, hrozilo by nebezpečí pandemie. Šíření ptačí chřipky nutí státy na celém světě vyvíjet plány na potlačení případné pandemie. Vývoj nemoci pozitivně ovlivňují dva léky ze skupiny inhibitorů neuraminidázy. Prvním je oseltamivir (Tamiflu) dostupný na našem trhu, druhým je zanamivir (Relenza), který na našem trhu dostupný není. V prevenci chřipky je prioritní především vakcinace. Klíčová slova: virus H5N1 – oseltamivir – pandemický virus – pandemický plán. ÚVOD
Viry chřipky patří mezi RNA viry, do čeledi Orthomyxoviridae. Jsou to částice pleomorfní, sférické nebo vláknité, o průměru 80 – 120 nm, M = 5 x 106. Virová RNA je uložena 154
Kontakt 1/2006
v helikoidální kapsidě. Nukleokapsida je obalena lipidovou membránou, tvořenou cytoplazmatickou membránou hostitelské buňky. Replikují se v jádru hostitelské buňky (Bednář, 1999). Mezi viry chřipky patří skupina virů A, B a C
VIRUS PTAČÍ CHŘIPKY H5N1 Podtypem chřipkového viru typu A je i virus ptačí chřipky H5N1. Hostitelem tohoto viru jsou ptáci. Mezi domácími ptáky se šíří nejrychleji, onemocnění se však vyskytuje i u divoce žijících, migrujících ptáků. Významné je nebezpečí kachen jako tichých rezervoárů, u nichž bylo experimentálně prokázáno dlouhodobé vylučování viru (11 – 17 dní) ve vysoké koncentraci, bez symptomů, bez úmrtí. V jejich stolicích přežíval virus při 37 ºC až 6 dní. K nejvyšším výskytům onemocnění drůbeže docházelo právě v oblastech s vysokou koncentrací kachen. Jedná se o nemoc pro daný druh specifickou, která však za určitých mimořádných okolností může tuto mezidruhovou bariéru překonat a infikováni mohou být i vepři, kočky, tygři nebo dokonce člověk (Částková, 2005). První zmínky o viru jsou z Itálie z počátku minulého století, virus byl poprvé izolován v Jižní Africe v roce 1961 (dostupné z: http:// www.ptacichripka.cz/). Projevy onemocnění u ptáků U ptáků se onemocnění projevuje ve dvou formách. Při lehčí formě, LPAI (virus ptačí chřipky s nízkou patogenitou), vyvolává infekce lokalizované v respiračním a intestinálním traktu ptáků, ústící v mírné či inaparentní onemocnění (Částková, 2005). Příznakem bývá jen zježené peří nebo méně početné snášky vajec. Těžší forma onemocnění, vyvolaná virem HPAI (virem ptačí
BIOMEDICÍNA
s rozdílnou antigenní strukturou. Viry chřipky A a B periodicky mění své povrchové antigeny – hemaglutinin (H) a neuraminidázu (N), viry chřipky C mají povrchové antigeny poměrně stabilní. Viry chřipky A mohou vyvolat onemocnění u lidí, savců i ptáků, viry skupin B a C jsou pouze lidské (Havlík, 2005). Virus chřipky A má 16 H a 9 N podtypů (Bednář, 1999). K zásadní změně jednoho nebo obou antigenů dochází jednou za řadu let výhradně u viru chřipky typu A a hovoří se pak o antigenním skoku (shiftu). Předpokládanou příčinou je genetická rekombinace s dalšími živočišnými viry. Objeví-li se pro lidstvo nová varianta, dochází k pandemii. Menší změny, antigenní posun (drift), probíhají téměř každoročně a jsou příčinou epidemií chřipky A i B. K epidemiím dochází téměř každý rok, koncem zimy (únor, březen). Chřipka A probíhá v explozivních epidemiích, chřipka B spíše v lokálních, postupně se šířících epidemiích. Chřipka C se vyskytuje pouze sporadicky (Lobovská, 2001). V posledních letech vzbudilo obavy objevení nového subtypu viru chřipky A (H5N1), tzv. ptačí chřipky.
chřipky s vysokou patogenitou) je pro ptáky vysoce nakažlivá a vede k úhynu velmi záhy po nákaze. Onemocnění postihuje velkou část vnitřních orgánů a úmrtnost nakaženého ptactva za 48 hodin po nakažení dosahuje 100 % (dostupné z: http:// www.ptaci-chripka.cz/). Přenos viru chřipky mezi ptáky Mezi ptáky dochází k přenosu onemocnění kontaktem přímým (sekretem, nasálními výměšky,) i nepřímým (stolicí, která může být infekční i týdny v závislosti na teplotě a vlhkosti, mechanicky předměty kontaminovanými stolicí, ale i vodou – virus byl izolován např. z jezerních vod). Přenos na lidi je zatím možný pouze kontaktem s infikovanými ptáky nebo jimi kontaminovanými povrchy (Částková, 2005). Zatím nebyl zaznamenán případ nákazy z vařeného jídla či vajec (dostupné z: http:// www.ptaci-chripka.cz/). Vakcinace zdravé drůbeže zvýší rezistenci k nákaze virem, redukuje dobu trvání a výši titru při vylučování viru, což následně redukuje přenos infekce (Částková, 2005). Příznaky ptačí chřipky u člověka Přenos nákazy ptačí chřipkou na člověka není jednoduchý. Vzhledem k nízké infekciozitě a nízké adaptabilitě viru ptačí chřipky na lidský organismus je dosud riziko nákazy populace všeobecně považováno za téměř nulové (Částková, 2005). Příznaky ptačí chřipky jsou ve škále od těch podobných příznakům běžné chřipky (teplota, kašel, škrábání v krku, svalové bolesti) přes zánět spojivek, zápal plic až po akutní dechovou nedostatečnost a jiné stavy bezprostředně ohrožující život nakaženého (www.ptaci-chripka.cz). K maximálnímu vylučování viru dochází na počátku onemocnění, koreluje s horečkou a závažností symptomů (u dospělých 5 dní, u dětí 8 dní, maximálně 21 dní). K vylučování viru může docházet u dětí již 6 dní před prvními příznaky onemocnění, u dospělých 2 dny (Částková, 2005). Na rozdíl od běžné sezónní chřipky, kdy se infekce projeví mírnými dýchacími obtížemi, je infekce H5N1 příčinou velmi vážného stavu pacienta, který vede velmi rychle k rozvratu životních funkcí a jeho úmrtí. Velmi častý je virový zápal plic a multiorgánové selhání. Ze statistik vyplývá více než padesátiprocentní úmrtnost při infekci tímto virem (www.ptaci-chripka.cz). Léky první volby na ptačí chřipku Vývoj nemoci pozitivně ovlivňují dva léky ze skupiny inhibitorů neuraminidázy. Prvním je oseltamivir (Tamiflu) dostupný na našem trhu, druhým je zanamivir (Relenza) na našem trhu v současné Kontakt 1/2006
155
BIOMEDICÍNA
době nedostupný. Účinnost těchto léků závisí na jejich včasném podání, které by mělo být v průběhu 48 hodin po objevení prvních příznaků nemoci. Přestože je účinnost těchto léků dle dosavadních informací v případě infekce virem H5N1 limitovaná, měly by tyto léky při jejich časném podání stav pacienta zlepšovat. Tamiflu lze použít v podobě suspenze pro děti od jednoho roku věku, resp. od váhy 12 kg. Pro děti mladší nelze např. podat nižší dávky, které by pak mohly vést ke vzniku rezistence viru (Částková, 2005). Dalšími potencionálně účinnými léky jsou starší skupina antivirotik ze skupiny M2 inhibitorů, amantadin a rimantadin. Jejich účinnost je však omezena častější rezistencí virů na tyto léky (www.ptacichripka.cz). Vakcína proti ptačí chřipce Vakcína proti ptačí chřipce je vyvíjena. Jelikož samotná vakcína musí být účinná proti ptačímu a proti konkrétnímu pandemickému viru, je její urychlený vývoj v tak obrovském množství velmi úzce spjat s počátkem pandemie. V případě pandemie shiftovou variantou humánního viru nebo infekcí virem ptačí chřipky je problém vakcín dvojí: jednak dlouhá doba přípravy (3 – 6 měsíců), jednak možnost změn viru v průběhu výroby vakcíny. Dostatečné množství vakcíny je pak samostatným problémem (Částková, 2005). Pandemie chřipky Pandemie jsou vzácným, ale opakujícím se jevem. V minulém století došlo ke třem pandemiím: španělská chřipka v roce 1918 (A (H1N1)) 50 milionů úmrtí, asijská chřipka v roce 1957 (A (H2N2)) 2 miliony úmrtí, a honkongská chřipka v roce 1968 (A (H3N2)) 1 milion úmrtí. Pandemie vznikne v souvislosti s objevením nového typu viru a začne se šířit jako běžná chřipka – kapénkami (kašláním a kýcháním). Vzhledem k tomu, že se jedná o nový typ viru, imunitní systém nemá žádnou již existující imunitu. Proto je pravděpodobnější, že lidé, kteří onemocní chřipkou v době pandemie, prodělají vážnější onemocnění, než jaké způsobuje normální chřipka (www.ptacichripka.cz). ROZDÍLNOST PANDEMICKÉ A PTAČÍ CHŘIPKY
Ptačí chřipka je pojem pro onemocnění způsobená rozsáhlou skupinou různých chřipkových virů, které jsou primárně nakažlivé pro ptáky. Ve vzácných případech mohou tyto ptačí viry infikovat jiné živočišné druhy, včetně prasat, a také lidi. Převážná většina virů ptačí chřipky lidi neinfikuje. Pandemie chřipky vznikne, když se objeví nový 156
Kontakt 1/2006
subtyp viru chřipky, který dosud necirkuloval mezi lidmi. Z tohoto důvodu je H5N1 kmenem s pandemickým potenciálem, jelikož by se mohl adaptovat tak, že by byl nakažlivý pro lidi. Jakmile dojde k této adaptaci, už nepůjde o ptačí virus – bude to lidský chřipkový virus. Pandemie chřipky jsou způsobeny novými chřipkovými viry, které se adaptovaly na lidi (www.ptaci-chripka.cz). Pandemii podmiňuje existence tří společných podmínek: 1. nový typ chřipkového viru 2. nový typ chřipkového viru je infekční pro člověka 3. vysoká infekciozita tohoto viru. H5N1 zatím splňuje první dvě. Pokud bude nadále možný přenos mezi ptáky, bude stále větší pravděpodobnost, že jednou dojde k přeměně viru na formu přenosnou pro člověka. Toto se může stát dvojím mechanizmem. Zaprvé se do genetické informace ptačího viru dostane genetická informace člověka nebo prasete (jsou velmi podobné). V takovém případě je pandemie nevyhnutelná a dojde k masivnímu a okamžitému šíření viru. Druhým mechanismem se virus postupnou adaptací naučí vázat na lidské buňky během jednotlivých případů nákazy tímto virem. Toto přizpůsobování obvykle probíhá déle a dává tak větší šanci připravit se na pandemii. V současné době nejsme na pandemii plně připraveni. Pouze 40 zemí skutečně realizuje protipandemická opatření (Částková, 2005). Jakmile se objeví plně nakažlivý virus, globální rozšíření viru se pokládá za nevyhnutelné. Pandemie v minulém století oběhly zeměkouli za 6 až 9 měsíců, přičemž mezinárodní cestování bylo podnikáno převážně lodní dopravou. Vezmeme-li v úvahu rychlost a objem dnešní mezinárodní letecké dopravy, virus by se mohl šířit rychleji a možná by se dostal na všechny kontinenty za méně než tři měsíce. Zásoby očkovacích látek a antivirotik budou na všech zemích světa na počátku pandemie a ještě mnoho následujících měsíců nedostatečné. Vakcíny jsou považovány v rámci ochrany obyvatelstva za první obrannou linii. Úmrtnost je významně ovlivněna 4 faktory: počtem osob, které jsou infikovány, virulencí viru, základními charakteristikami a zranitelností postižené populace a účinností preventivních opatření. Podle předpokladů může mírnější forma zahubit 2 – 7,4 milionů lidí. Odhady založené na virulentnějším viru, podobnému onomu z roku 1918, jsou mnohem vyšší. Minulé pandemie se šířily světem ve dvou a někdy ve třech vlnách. Neočekává se, že by všechny části světa či jedné země byly těžce postiženy zároveň (www.ptaci-chripka.cz).
BIOMEDICÍNA
Připravenost na pandemii ve světě SZO vydala sérii doporučených strategických kroků, které by měly na hrozbu chřipkové pandemie reagovat. Tyto kroky jsou navrženy tak, že poskytují různou úroveň obrany a umožňují reagovat na základě komplexního pohledu na situaci v jejím vývoji. Doporučené kroky jsou odlišné pro nynější fázi pandemické pohotovosti, pro fázi, kdy se objeví pandemický virus, a pro fázi, kdy bude oznámena pandemie s následným mezinárodním šířením. SZO úzce spolupracuje s ministerstvy zdravotnictví a různými organizacemi zabývajícími se veřejným zdravím, aby podpořila surveillance cirkulujících chřipkových virů v jednotlivých zemích. Citlivý systém surveillance, umožňující rozpoznání nově vzniklých chřipkových kmenů, je pro rychlé rozpoznání pandemického viru zásadní. Pro usnadnění plánování připravenosti na pandemii bylo definováno šest různých fází, u nichž jsou definovány úlohy vlád, průmyslu a SZO. Současná situace je vyhodnocena jako fáze III: žádný, nebo jen velmi omezený interhumánní přenos. Šíření ptačí chřipky nutí státy na celém světě vyvíjet plány na potlačení případné pandemie. Mnoho z nich již pandemický plán vytvořilo. V ČR jsou v návaznosti na Národní pandemický plán (NPP) vypracovány ještě krajské pandemické plány (www.ptaci-chripka.cz). Předpokladem k dosažení cíle (NPP) je fungující rychlá komunikace, výměna informací, rychlé reakce na možnou zdravotní hrozbu a včasná předem plánovaná příprava. V ČR je program surveillance chřipky uskutečňován na národní úrovni prostřednictvím Národní referenční laboratoře pro chřipku ve Státním zdravotním ústavu (NRL), Národního referenčního centra pro analýzu epidemiologických dat v SZÚ (NCAED), epidemiologických oddělení a virologických laboratoří v krajích. Informace o epidemiologické situaci akutních respiračních onemocnění (ARI) včetně chřipky jsou zasílány do celosvětového systému SZO (Flunet) i do evropského systému EISS (Quadlogic) z NRL, kter udržování těchto mezinárodních kontaktů zajišťuje. Je ustavena spolupráce s Národní referenční laboratoří pro Newcastelskou chorobu a aviární influenzu (NRL – NDAI) při SVÚ v Praze a informační spojení s Ústavem infekčních chorob a epizootologie FVL, Veterinární a farmaceutické univerzity Brno. NRL – NDAI udržuje kontakt s Office Nationales des Epizooties (OIE), Reference Laboratory for Avian Influenza, Weybridge, UK. Obě instituce se podílejí na programu surveillance chřipky u zvířat (koní, prasat a ptáků) a předpokládá se úzká spolupráce v případě ohrožení pandemií (dostupné z http:// www.ptaci-chripka.cz
/dokumenty/pp_cr_novela_pdt). Vakcinace v rámci NPP V prevenci chřipky je prioritní především vakcinace. V období pandemie budou s největší pravděpodobností používány jen monovalentní vakcíny, které budou obsahovat pouze aktuální pandemický kmen. Celkový objem jedné dávky bude 0,5 ml, která bude aplikována hluboko intramuskulárně do deltového svalu nedominantní paže, popřípadě jiným určeným způsobem (zavedení intranasálních vakcín). Pokud bude monovalentní vakcína k dispozici, bude očkovací akce zahájena na konci fáze 2 NPP ( začátek první vlny pandemie ve většině evropských států, v ČR se objevují sporadické/lokální výskyty) a pokračovat ve 4 fázi NPP (doznívání první vlny epidemie v ČR a opatření v druhé vlně). Postupně s ohledem na klinický obraz pandemické chřipky, způsob a šíření, budou nejvíce postižené skupiny vakcinovány v rozsahu uvedeném níže: 1. skupina a) fyzické osoby maximálně ohrožené z důvodů profesní expozice, tj. pracovníci ambulantních zdravotnických zařízení, lůžkových zdravotnických zařízení, léčeben dlouhodobě nemocných, domovů důchodců a ostatních ústavů sociální péče, hygienické služby b) fyzické osoby s vysokým rizikem komplikací a úmrtí při onemocnění chřipkou (dispenzariovaní): osoby starší 65 let, osoby/pacienti umístění v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, v domovech důchodců a ostatních ústavech sociální péče, osoby s chronickým nespecifickým onemocněním dýchacích cest, chronickým onemocněním cév, srdce, ledvin, diabetem, osoby s HIV infekcí, osoby s hemoproliferačním onemocněním nebo neoplázií, osoby s léčbou imunosupresivními látkami, děti a mladiství (od 6 měsíců do 18 let), dlouhodobě léčení acetylsalicylovými přípravky pro možnost vzniku Reyova syndromu v souvislosti s chřipkou, pacienti po transplantaci, pacienti po splenektomii; 2. skupina: fyzické osoby, které mohou být zdrojem nákazy pro osoby zařazené do skupiny 1a), 1b). Do této skupiny patří v případě dostupnosti očkování rodinných příslušníků osob s vysokým rizikem komplikací při chřipkovém onemocnění a fyzické osoby vykonávající pečovatelské služby; 3. skupina: fyzické osoby činné v oblastech klíčových pro hospodářství, obranu a bezpečnost státu (Luňáčková, 2005). Chemoprofylaxe v rámci NPP Z ekonomického hlediska budou protivirové léčivé přípravky (virostatika) jako profylaxe určeny jen pro velmi úzkou indikační skupinu (osoby, u kterých je vakcinace indikována, ale nemohla Kontakt 1/2006
157
BIOMEDICÍNA
být z důvodů kontraindikací provedena) a to v případě, že bude dostatek vakcíny pro všechny rizikové a indikační skupiny. Nebude-li k dispozici vakcína, bude chemoprofylaxe přednostně zajištěna jen pro první a druhou indikační skupinu. Délka podávání chemoprofylaxe by neměla přesáhnout dobu delší než 3 týdny. Indikace, kontraindikace a dávkování se budou řídit v té době platnými příbalovými letáky. Pokud nebudou uvolněna další virostatika druhé generace, k profylaktickému použití bude aplikován Tamiflu. Odběry klinického materiálu (výplachy, výtěry) musí být po dobu léčby zajišťovány pro kontrolu rezistence chřipkových kmenů (Luňáčková, 2005). Současná aplikace chemoprofylaxe a vakcinace Tato forma prevence bude indikována v případě rychlého postupu pandemické vlny, bude-li k dispozici vakcína i antivirový přípravek Tamiflu, a to ve fázi 4 NPP po dobu prvních 14 dnů od počátku pandemie v Evropě ve skupinách ad 1b) a 3. (Luňáčková, 2005). ZÁVĚR
Základní otázkou není, „zda dojde k pandemii chřipky“, ale otázka, „kdy dojde k pandemii chřipky“. Poukazuje na to několik skutečností: 1. Genetické studie antigenů chřipky A izolovaných při pandemiích v letech 1957 a 1968 prokázaly, že vznikly genetickou transformací
mezi kmeny lidských a ptačích virů. 2. K chřipkovým pandemiím dochází v časovém rozmezí 9-40 let. Protože poslední začala v roce 1968, očekává se, že další přijde v nejbližších letech. 3. Je pravděpodobnější, že původcem pandemie bude lidský virus, který již v populaci dlouho nebyl a proti němuž většina lidí nemá protilátky (Havlík, 2005). Zástupci jednotlivých států opakovaně požadovali od WHO a EU vypracování detailních návodů pro prakticky všechny postupy (vakcinace, používání antivirotik, ochranných prostředků, protiepidemických opatření atd.) Pro nás jako i pro ostatní státy by měly být stěžejní Národní pandemické plány harmonizované s WHO plánem a doplněné detailními plány jednotlivých regionů (Částková, 2005). LITERATURA ČÁSTKOVÁ, J.: Připravenost na pandemii chřipky – jednání WHO/EU (říjen 2005). Zprávy CEM. s. 515 –517, 2005. BEDNÁŘ, M.: Lékařská mikrobiologie: bakteriologie, virologie, parazitologie. Praha, Marvil, 1999. LOBOVSKÁ, A.: Infekční nemoci. Praha, Karolinum 2005. LUŇÁČKOVÁ, J.: Krajský pandemický plán jihočeského kraje pro případ pandemie chřipky vyvolané novou variantou chřipkového viru. 2005. Pandemický plán ČR. [ cit. 17.1.2006]. Dostupné z: http:// www.ptaci-chripka.cz/dokumenty/pp_cr_novela_pdt. Ptačí chřipka. [14.1.2005]. Dostupné z: http:// www.ptacichripka.cz/. Zdroj: WHO. HAVLÍK, J.: Ptačí chřipka. Praktický lékař 12:681 – 683.
Květoslava Kotrbová a Markéta Kastnerová [email protected]
158
Kontakt 1/2006
BIOMEDICÍNA
PRAVÉ NEŠTOVICE: NÁVRAT REÁLNÉ HROZBY! Variola: Return of a real treat!
8: 1 - 200, 2006 ISSN 1212-4117
Marcela Gabajová Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra klinické radiobiologie a toxikologie
Summary Variola is a severe infectious disease, which is frequently fatal. There is no specific therapy and vaccination is the only protection. Variola is caused by the variola virus, which occurred in the human population as early as several thousands of years ago, however, the disease was eradicated thanks to the worldwide vaccination program. The virus was destroyed except controlled stocks in two laboratories. However, due to the events in September and October 2001, the interest in variola as a possible tool of bioterrorism was enhanced. Key words: Variola – variola virus – bioterrorism Souhrn Pravé neštovice jsou vážnou nakažlivou infekční chorobou končící často smrtí. Neexistuje žádná specifická terapie a jedinou ochranou je vakcinace. Neštovice způsobuje virus varioly, který se v lidské populaci objevil již před několika tisíci lety, ale nemoc byla díky celosvětovému vakcinačnímu programu vymýcena. Až na kontrolované zásoby ve dvou laboratořích byl virus zničen. Avšak v důsledku událostí v září a říjnu 2001 se zvýšil zájem o variolu jako možný nástroj bioterorismu. Klíčová slova: pravé neštovice – virus varioly – bioterorismus ÚVOD
Pravé neštovice (variola) jsou akutním infekčním onemocněním, jehož původcem je lidský poxvirus z rodu Poxviridae z čeledi Orthopoxviridae. Jedná se o jedno z nejnebezpečnějších onemocnění, které v průběhu dějin zahubilo stovky milionů lidí do doby, než se z iniciativy Světové zdravotnické organizace (WHO) objevil program „celosvětové očkování“. Díky tomu se podařilo tuto nemoc celosvětově eradikovat v roce 1979. V České republice bylo očkování ukončeno v roce 1980. Donedávna byly neštovice považovány za minulost, která se uchovávala jen v mysli pamětníků. Po útoku 11.9.2001 se však minulost stala opět hrozbou pro celý svět. Tyto události obnovily obavy a strach z toho, že by někdo, terorista, náboženský fanatik nebo misantropický šílenec mohl virus pravých neštovic znovu získat a rozšiřovat. Všechny vzorky viru neštovic měly být původně zničeny již v roce 1993. Na základě smlouvy o zničení biologických zbraní z roku 1972 by tento virus již nikde jinde v laboratořích neměl být. Zničení těchto vzorků se však neustále oddaluje, a to proto, že stále ještě přicházejí informace, že virus někde ve světě tajně existuje. Virus může také být rozptýlen nevědomky. Např. bývalý Sovětský svaz založil v třicátých let minulého století tajný ústav pro bakteriologický výzkum na ostrově
Vozrožděnije v Aralském jezeře. Tato oblast dnes patří Uzbekistánu a Kazchstánu a nikdo neví, co tam lze najít a zda tam nemůže být i virus neštovic. Protože Aralské jezero postupně vysychá, lze dnes na bývalý ostrov přejít po souši. Existují také domněnky, že by mohl virus neštovic přežívat v Arktidě. Plánované zničení posledních dvou oficiálně známých vzorků bylo proto zatím odloženo. Prvé zmínky o neštovicích, starší než 3000 let, pocházejí z Indie a Egypta. Už tehdy se vědělo, že se jedná o jedno z nejvíce devastujících onemocnění, jaké lidstvo zná. Opakující se epidemie usmrtily více jak 30 % nakažených. Ti, kteří přežili, byli nadosmrti poznamenáni hlubokými jizvami, především na obličeji. Mezi dalšími komplikacemi se objevovala také slepota. V 18. stol. byla v Evropě právě slepota nejrozšířenějším onemocněním způsobeným neštovicemi. Z výzkumů, které byly provedeny ve Vietnamu roku 1898, mělo 95 % dospívajících znetvořenou tvář jizvami a většina dospělých oslepla během onemocnění. Ve stejném období bylo zaznamenáno, že každé desáté dítě narozené ve Švédsku nebo Francii a každé sedmé dítě narozené v Rusku, bylo usmrceno neštovicemi. Mezi oběťmi pravých neštovic se v minulosti objevovaly i velmi významné osobnosti dějin. Kontakt 1/2006
159
BIOMEDICÍNA
O ochranu před neštovicemi se zasloužil Edward Jenner, venkovský lékař v Berkeley na jihozápadě Anglie, který zjistil, že kravské neštovice jsou schopny chránit člověka před pravými neštovicemi. O 150 let později, kdy se objevila dostupná „vakcína“, se počet infikovaných odhadoval na 50 milionů ročně. Za necelých deset let došlo díky očkování ke snížení nemocných na 10-15 milionů za rok. Očkování se stalo pravidelným a povinným u každého nově narozeného dítěte. K definitivnímu vymýcení neštovic došlo v roce 1980, ale stálo to mnoho úsilí. Velkou zásluhu na něm má i český epidemiolog Karel Raška, v letech 1963 až 1970 ředitel oddělení přenosných nemocí SZO v Ženevě, jakož i řada českých lékařů (Ježek, Šerý a další).
do úst a nosu. Eruptivní stadium začíná výsevem malých puchýřků (vehikulu), ty se postupně mění v neštovici (pustule), která má vzhled zakaleného puchýřku s vkleslým středem. Po prasknutí zasychá na strup, který se po čase (asi 1 měsíc) odloupne a zbývá jizva. Po celou dobu přítomnosti vyrážky je pacient infekční. U smrtelně probíhajících pravých neštovic se připisuje na prvním místě význam selhání ledvin a dále selhání krevního oběhu v důsledku vysokých horeček. Těžce probíhající onemocnění zatěžuje pacienta toxickými látkami, které se vstřebávají z masivního rozpadu buněk v infikovaných orgánech a z přidružené bakteriální infekce kůže, dýchacího ústrojí a vylučovacího ústrojí (ledvin).
FORMY ONEMOCNĚNÍ
EPIDEMIOLOGIE
Dnes, kdy se neštovice stávají novou hrozbou pro svět a velkým „lákadlem“ pro biologický terorismus, je znovu neštovicím věnována velká pozornost. V klinické diagnostice může být onemocnění zaměněno s jiným relativně benigním virovým onemocněním – planými neštovicemi. Přesto právě svým průběhem se tato dvě onemocnění významně liší. Rozeznáváme dvě základní formy onemocnění: a. variola minor (alastrim) s mírnějším průběhem a smrtností menší než 1 %, b. variola major (klasická variola) s 30 % smrtností. U obou forem se objevují podobné kožní léze. Velice závažné a vysoce letální jsou další vzácnější formy nemoci, které se vyskytují v 10 % případů. Jedná se o hemorragickou formu, která pro svůj tmavý vzhled bývá někdy označována jako černé neštovice. Tato forma varioly patří mezi nejfatálnější s téměř 100 % letalitou. Dále je to typ plochých lézí (flat type), kdy dochází k odlučování kůže na velkých plochách, typ modifikovaný (modified type) a variola sine eruptione – bez kožních lézí, která může být pozorována u osob čerstvě vakcinovaných.
Variola je z epidemiologického hlediska řazena mezi kapénkové nákazy. Vzhledem k tomu, že zdrojem původce je nemocný člověk, patří pravé neštovice mezi antroponózy. Infikovaný nemůže své okolí nakazit během inkubační doby. Pravděpodobnost přenosu vzniká ve chvíli, kdy dojde k prvním viditelným příznakům. Manifestně nemocný vylučuje virus ve slinách a sekretech dýchacích cest, slzách, moči, stolici a kožních lézí. Možnost nákazy, i když v menší míře, trvá po celou dobu kožní vyrážky, prakticky až do úplného odloučení krust. V dnešní velice vnímavé populaci se odhaduje, že by jeden nemocný v průměru nakazil více než 10 dalších osob. Pro eradikaci pravých neštovic bylo rozhodující, že se podařilo celosvětově zajistit očkování účinnou vakcínou. Ačkoliv se to zdá nepravděpodobné, virus pravých neštovic se může přenést i na člověka, kterému byla aplikovaná vakcína. Děje se to velmi často u lidí, kteří mají sníženou imunitu a jejich tělo není schopno vytvořit dostatečné množství protilátek. Vzhledem k vysoké virulenci viru stačí k vyvolání onemocnění u člověka pouze 10–100 mikroorganizmů. V případě objevení se varioly nebo jenom podezření na ní, je nezbytná přísná izolace nemocného a vyhlášení karantény. Zvýšený epidemiologický dohled nad podezřelými z nákazy musí trvat minimálně 17 dnů od posledního kontaktu s nemocným. Užitečným vyšetřením těchto kontaktů je každodenní termometrie, která může odhalit první příznaky onemocnění. Hmyz nehraje v přenosu žádnou roli. Člověk může být nakažen jen přímým kontaktem s infikovaným. A to hlavně v době, kdy se začala objevovat první zarudnutí. Onemocnění může být také přeneseno z oblečení a lůžkovin. V minulosti byli, pacienti trpící variolou major, připoutáváni
KLINICKÝ OBRAZ
Střední inkubační doba klasické formy variola major spadá nejčastěji do rozmezí 9 až 13 dní. Variola minor kolem 11 dní, extrémní údaje uvádějí i 7 až 19 dní. Viry se dostávají po namnožení v epitelu masivně do krve a generalizace infekce vede k napadení mnoha vzdálených tkání, v nichž se virus opět pomnožuje. Mezi jiným dochází i k napadení kůže a ke stupňování změn v kůži od načervenalé skvrny (makuly). Zprvu se objevují na obličeji, rukou, předloktí a o pár dní později také na hrudníku. Léze přecházejí do sliznice, zejména 160
Kontakt 1/2006
LÉČBA A EPIDEMIOLOGICKÁ OPATŘENÍ
Specifická léčba tohoto onemocnění neexistuje. Velmi slibně se vyvíjejí laboratorní studie, které se zabývají výzkumem léku, zvaným Cidofovir, který by měl mít chemoterapeutický účinek (Bray a Roy, 2004). Jednou z nejdůležitějších věcí by při vypuknutí epidemie mělo být zamezení šíření. Všichni pacienti, kteří přišli do kontaktu s pravými neštovicemi, by měli být okamžitě izolováni. Všichni ostatní, kteří přišli do styku s nemocným, musí být okamžitě očkováni. Pokud epidemie vypukne i v nemocnici nebo nejsou k dispozici příslušná vybavení, je lepší pro infikovaného, když je zanechán doma. V místech, kde došlo k vypuknutí infekce, jsou lidé upozorněni, aby se nezdržovali na přeplněných veřejných místech. Dále jsou jim poskytnuty veškeré rady, jak se před infekcí ochránit. Nemocniční personál, dobrovolníci a také pracovníci pohřebních služeb jsou povinni používat rukavice, čepice, ochranný oděv a masky. Veškeré oblečení a povlečení na postel je práno v horké vodě obsahující účinný dezinfekční prostředek. Mrtvoly jsou ihned spalovány a veškerý personál je očkován hned, jak je to možné. Pokud přijdou do přímého kontaktu se zesnulým, musí být očkováni a nejméně 17 dnů sledován jejich zdravotní stav. Dnes existují jen dvě místa, kde se můžeme oficiálně setkat s materiálem pravých neštovic. Jsou to laboratoře v Americe a v Rusku, které jsou registrovány a kontrolovány SZO. VAKCÍNA
Vakcína je vlastně vyrobena z kravských neštovic, které velice úzce souvisejí s pravými neštovicemi. V kombinaci kravských neštovic a lidské imunity dochází k ochraně proti pravým neštovicím. Vakcína by měla být aplikována brzy po expozici, maximálně do jednoho týdne. Podle publikovaných údajů se onemocnění variolou vyskytuje jen zřídka u osob za čtyři až pět let po primovakcinaci. Jistý ochranný efekt, zvláště před fatálním koncem onemocnění, lze pozorovat ještě za 15 až 20 let po primovakcinaci. Od posledního očkování uplynulo více než 25 let. V případě zneužití pravých neštovic v neproočkované populaci by následky teroristického útoku byly dosti fatální. V prosinci roku 1999 SZO usoudila, že dostupnost vakcíny proti pravým neštovicím je velmi omezená a bylo rozhodnuto o její další výrobě. Protože se vzorky viru ještě zachovávají, virologové budou mít možnost hledat nové léky
BIOMEDICÍNA
k lůžku, aby se omezil jejich kontakt s okolím. U varioly minor, kde nebyl průběh tak dramatický, byli léčeni spíše v domácí péči.
a účinnější vakcíny proti tomuto hrozivému onemocnění VARIOLA A TERORISMUS
Virus pravých neštovic patří mezi nejsnáze zneužitelné agens určené pro výrobu biologických zbraní, ať pro válečné či teroristické použit. Ing. Míka ve své knize Současný terorismus zmiňuje scénář, ve kterém skupina očkovaných teroristů převlečených za skupinu zahradníků ošetřujících veřejnou zeleň rozšíří v nákupním centru obyčejnými zahradními postřikovačů aerosol obsahující vysoce patogenní kmen pravých neštovic. Okamžitě na místě se může nakazit přibližně 2-5 tisíc lidí. Než se podaří odhalit podstatu jejich onemocnění a umístit je v karanténě infekčního oddělení, nakazí dalších asi 20 tisíc lidí. Než se epidemiologům podaří odhalit zdroj epidemie a zavést hromadné očkování, epidemie překročí hranice kontinentu a stává se z ní pandemie. I bez ohledu na vysokou smrtnost neštovic vysoce virulentního kmene nemůže být u neočkované populace větší než 90 %. Ekonomické, politické a sociální důsledky zavlečení viru do lidské populace jsou nepředstavitelné. U varioly je opravdu velice reálné, že první informace o takovém útoku získáme, teprve až se objeví první nemocní. Pokud je včas nebudeme izolovat a nebudeme připraveni na tuto eventualitu, může dojít k rychlému a snadnému rozšíření do velké části naší populace. Proto se variola jako onemocnění musí vrátit do podvědomí odborné i laické veřejnosti. Teoretická možnost zneužití jejího původce nutí lékaře znovu si připomínat klinický obraz onemocnění a státní autority vypracovat plán managementu pro případ takové eventuality. Snad se tak podaří vzít bioteroristům to, čeho chtějí především dosáhnout. Momentu překvapení, strachu a paniky. Poděkování Tento článek vznikl jako pokračování seminární práce. Děkuji prof. RNDr. Jiřímu Patočkovi, DrSc., za poskytnutí studijních materiálů a za cennou pomoc při zpracování rukopisu a doc. RNDr. Vladimíru Měrkovi, CSc., za kritické připomínky.
LITERATURA ALIBEK , K.: Smallpox: a disease and weapon. Int J Infect Dis 8, Suppl. 2, s. 3-8, 2004. BRAY M., ROY, C.J.: Antiviral prophylaxis of smallpox. J Antimicrob Chemother 54, s.1-5, 2004. EYLER, J.M.: Smallpox in history: the birth, death, and impact of a dread disease. J Lab Clin Med 142, s. 216-220, 2003. GRIFFITHS, P.D.: Smallpox: the old and the new. Rev Med Virol 14, s. 273-274, 2004 FUSEK. J.: Biologický, chemický a jaderný terorismus. Učební texty VLA Hradec Králové. s. 75, 2003. Kontakt 1/2006
161
BIOMEDICÍNA
MACELA, A. (ed.): Vysoce riziková biologická agens. SÚJB Praha. s. 137, 2002. MAHALINGAM, S., DAMON, I.K., LINDBURY, B.A.: 25 years since the eradication of smallpox: why poxvirus research is still relevant. Trends Immunol 25, p. 636-639, 2004. MĚRKA, V.: Variola znovu aktuální. Zprav Voj Farm 10, str. 16-18. 2000. MĚRKA, V.: Variola jako biologická zbraň. 12, 15-16. 2002. Mika, O.: Současný terorismus. Triton, Praha. 96 s., 2003. PENNINGTON, H.: Smallpox and bioterrorism. Bull World Health Organ 81, 762-767, 2003.
PENALTA, L.A.: Bioterrorism: an overview. Semin Perioper Nurs 10, p.167-174, 2001. PRYMULA, R. ET AL.: Biologický a chemický terorismus. Grada Publishing, Praha. s.152, 2002. SEMBA, R.D.: The ocular complications of smallpox and smallpox immunization. Arch Ophthalmol. 121, s. 715-719, 2003. SLIFKA, M. K., HANIFIN, J. M.: Smallpox: the basics. Dermatol Clin 22, 263-274. 2004. STONE, R.: Public health. Is live smallpox lurking in the Arctic? Science 295, 2002. WITTEK, R.: Could smallpox come back? Int J Infect Dis 8, Suppl. 2, s. 1, 2001.
Marcela Gabajová, [email protected]
162
Kontakt 1/2006
BIOMEDICÍNA
LOKÁLNÍ APLIKACE PELOIDŮ
Local application of pelloids
8: 1 - 200, 2006 ISSN 1212-4117
Simona Hájková1, Leoš Navrátil1,2, Renata Havránková2 1NZZ
THERAP-TILIA, Seydlerova 2451, 158 00 Praha 5, Česká republika univerzita, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie
2Jihočeská
Summary In the communication presented, possibilities are shown of using local application of pelloids in diseases or functional disorders of the locomotor apparatus. In the present study, we considered the successfulness of the treatment with pelloids in patients with the diagnosis of vertebrogenic algic syndrome. The purpose of our study was consideration of effects of pelloids on therapeutic treatment and affecting of effects of pelloidotherapy in its concurrent use with pulsed magnetotherapy. Key words: pelloids – pelloidotherapy – ENPa – peat carrier – pulsed magnetotherapy Souhrn V předloženém sdělení je poukázáno na možnost využití lokální aplikace peloidů při onemocnění nebo funkčních poruchách pohybového aparátu. V této studii jsme se zaměřili na úspěšnost léčby peloidy u pacientů s diagnózou: vertebrogenní algický syndrom. Cílem naší studie bylo posouzení účinku peloidů na výsledek léčby, ovlivnění účinku peloidoterapie při současné aplikaci pulzní magnetoterapie. Klíčová slova: peloidy - peloidoterapie - ENPa - rašelinové nosiče - pulzní magnetoterapie ÚVOD
Peloidoterapie byla známa již ve starém Egyptě, ale k jejímu hlavnímu rozvoji dochází především v polovině 19. století. V Čechách a na Moravě bylo na přelomu 19. a 20. století 47 lázeňských míst, která tuto formu léčby nabízela. Postupně docházelo k jejich úbytku, takže v posledních deseti letech kolísá jejich počet mezi 15 až 20. Podobný trend pozorujeme i na území Německa, a to zvláště v regionech, které dříve tvořily Německou demokratickou republiku. Naproti tomu ohromný rozvoj aplikace peloidů v lázeňské léčbě pozorujeme v některých zemích bývalého Sovětského svazu, a to zejména na území Ruské federace. O tom, že je zde této problematice věnována značná pozornost, svědčí i publikační aktivita, protože převážná většina sdělení v mezinárodně uznávaných časopisech je od ruských autorů. Klasicky vedená terapie peloidy vyžaduje lázeňskou léčbu, která však, má-li být účinná, vyžaduje delší pobyt v daném zařízení. Dnes, kdy převládají týdenní dovolené, je pro mnohé delší pobyt mimo zaměstnání nepředstavitelný, a proto hledají jiné režimy léčby. Je proto pochopitelné, že terapii peloidy se snaží nabídnout i ambulantní zařízení. Zde dosud převažovala léčba parafínem, proti které má však léčba peloidy celou řadu vý-
hod. Navíc její použití bez výraznějších investičních nákladů umožňuje široká nabídka dodavatelů, kteří dodávají rašelinu v sáčcích na jedno použití (rašelinové nosiče tepla) a zařízení k jejímu ohřevu na účinnou teplotu (vodní lázně pro rašelinové nosiče tepla) (v literatuře označována jako Einweg-Naturmoor-Packung ascend (ENPa)) (Nagieviu a Davydova, 1992). Pro tuto formu léčby se z peloidů používají slatiny, což jsou organogenní sedimenty vzniklé z rostlinných těl ve vodním prostředí nedokonalým rozkladem bez přístupu vzduchu. Rozkladnými organizmy jsou baktérie, plísně a houby. Pro terapeutický efekt má rozhodující význam děj odehrávající se na rozhranní tělesného povrchu a naléhající vrstvy rašelinového nosiče, kde dochází k přenosu tepla a transportu látek. Ve vodní lázni se nosič tepla ohřeje přibližně na 60 až 65 °C. Jeho tepelný účinek se však řídí fyzikálními zákony, teplota na povrchu těla je potom přibližně o 5 °C nižší než teplota lázně, ve které byl rašelinový nosič ohřátý. Tepelný účinek na organizmus charakterizuje číslo tepelné kapacity, které udává kolikanásobně pomaleji odevzdává peloid teplo než voda. U slatin je tomu přibližně 6x – 7x pomaleji. Pomalejší prohřívání tkáně je k organizmu šetrné a postačí k udržení trvalého Kontakt 1/2006
163
BIOMEDICÍNA
přestupu tepelného proudu do organizmu po dobu 20 až 30 minut na téměř konstantní hodnotě (Bischoff, 1986). Transportní děj má sorpčnědesorpční charakter. Do subkutánní vrstvy difundují látky, zejména ionty síry, jódu, železa uvolňované z peloidu. Není dosud prokázán přenos velkých molekul, prokázán je však adstringentní a bakteriostatický efekt (Hupka et al., 1980). V roce 2004 se objevilo zajímavé sdělení kolektivu autorů ze stomatochirurgické kliniky Doněcké státní lékařské univerzity Maxima Gorkého, ve kterém byl prokázán zvýšený terapeutický efekt při léčbě zlomenin dolní čelisti při současném použití peloidů a pulzního magnetického pole. Autoři označují tento způsob léčby jako magnetopeloidoterapii (Matros-Tarane et al.). Cílem naší studie bylo proto posouzení, zda lze zvýšit účinnost ENPa při vybraných indikacích postižení pohybového aparátu současnou aplikací pulzní magnetoterapie. METODIKA Práce se zaměřila na posouzení účinku léčby buď samotnými jednorázovými rašelinovými obklady,
nebo jejich kombinací s pulzní magnetoterapií. Do studie bylo zařazeno celkem 112 žen a 38 mužů, u kterých byl diagnostikován vertebrogenní algický syndrom. Nemocní nebyli po dobu sledování léčeni jinými způsoby fyzikální léčby. Jednorázové rašelinové zábaly, respektive pulzní magnetické pole jsme aplikovali u každého pacienta 3x týdně celkem 10x. K léčebné proceduře jsme používali nosiče tepla, které byly před aplikací ohřáté ve vodní lázni na 60 až 63 °C. Při pokojové teplotě byly rašelinové obklady nepropustnou stranou přikládány na tepelný nosič. Propustná strana byla přiložena na pokožku nemocného v lokalitě stanovené lékařem. Nosič tepla po celou dobu aplikace prohříval a udržoval požadovanou teplotu obkladu. Délka aplikace u všech pacientů byla 30 minut. V případě aplikace pulzní magnetoterapie (10 Hz) (PMP) byla přikládána aplikační dečka na nosič tepla. Hodnota magnetické indukce tím nebyla na povrchu těla snížena. Efekt léčby hodnotil lékař po jejím ukončení podle stupnice, kterou uvádíme v tab. 1.
Tab. 1 – Stupnice hodnocení léčby stupeň zlepšení
hodnocení nemocného
1
zcela bez obtíží
2
výrazné zlepšení stavu
3
zlepšení stavu
4
bez efektu
POUŽITÉ PŘÍSTROJE V naší studii jsme použili pro ohřev peloidů „Vodní lázeň pro ohřev nosičů tepla E 2000“, výrobce Eureko, s.r.o., Jablonec nad Nisou, Česká republika a „Vysoce modulovatelný rašelinový nosič tepla“ od stejného výrobce. Přístroj pro magnetoterapii byl vyroben společností Magnetoterapie DIMAP, typ V F4 s maximální indukcí 65 mT a byla použita aplikační cívka A3H.
164
Kontakt 1/2006
VÝSLEDKY Průměrný věk a počet nemocných uvádíme v tabulce 2. Z důvodů zpravidla rozdílné etiologie onemocnění jsme soubory v každém pohlaví rozdělili na dvě věkové skupiny – do padesáti a nad padesát let.
BIOMEDICÍNA
Tab. 2 – Průměrný věk nemocných ve sledovaných souborech
pohlaví muži ženy muži a ženy
pohlaví muži do 50 let ženy do 50 let muži a ženy do 50 let
pohlaví muži nad 50 let ženy nad 50 let muži a ženy nad 50 let
procedura
n
peloid
věk
stupeň zlepšení
x
±s
x
±s
25
60,5
18,8
2,56
0,71
peloid + PMP
13
42,7
17,5
2,23
0,86
peloid
77
59,6
16,0
2,51
0,70
peloid + PMP
35
54,7
17,3
2,63
0,77
peloid
102
59,6
16,6
2,52
0,70
peloid + PMP
48
51,5
18,0
2,52
0,80
procedura
n
peloid
věk
stupeň zlepšení
x
±s
x
±s
7
34,7
6,8
2,00
0,58
peloid + PMP
9
32,8
8,0
1,89
0,60
peloid
22
38,5
7,6
1,86
0,71
peloid + PMP
15
37,2
8,1
2,53
0,99
peloid
29
37,6
7,5
1,90
0,67
peloid + PMP
24
35,5
8,2
2,29
0,91
procedura
n
peloid
věk
stupeň zlepšení
x
±s
x
±s
18
70,6
10,1
2,77
0,65
peloid + PMP
4
65,0
9,8
3,00
0,82
peloid
55
67,7
9,5
2,76
0,51
peloid + PMP
20
67,9
8,0
2,70
0,57
peloid
73
68,4
9,6
2,77
0,54
peloid + PMP
24
67,4
8,2
2,75
0,61
Pokud hodnotíme získané výsledky podle koeficientu úspěšnosti léčby, který je logicky zatížen subjektivním hodnocením nemocného, dosáhli jsme nejvýraznějšího zlepšení u žen ve věku nad 50 let po aplikaci samotného peloidu, nejméně účinná byla léčba po kombinované aplikace peloidů a magnetoterapie u mužů nad 50 let. Aby bylo možné námi hodnocené výsledky porovnat s jinými studiemi, provedli jsme ještě
další analýzu výsledků. Pokud nemocný udával, že léčba nepřinesla žádné či minimální zlepšení, hodnotili jsme ji jako neúspěšnou, v opačném případě jako úspěšnou. V tabulce 3 uvádíme, v kolika procentech jsme zaznamenali zlepšení stavu. Nejlepší výsledky jsme dosáhli po samotné aplikaci peloidu ve věkové skupině do 50 let (u mužů i žen), naopak nejhorších po aplikaci peloidu s PMP u žen do 50 let věku a u mužů nad 50 let věku.
Kontakt 1/2006
165
BIOMEDICÍNA
Tab. 3 – Výsledky léčby podle jednotlivých hodnocených skupin v procentu úspěšnosti
hodnocená skupina
zlepšení zdravotního stavu (%) peloid
peloid + PMP
muži do 50 let
100
100
ženy do 50 let
100
80
muži + ženy do 50 let
100
88
muži nad 50 let
89
75
ženy nad 50 let
96
95
muži + ženy nad 50 let
95
92
STATISTIKA
Pro statistické hodnocení získaných výsledků jsme použili dvouvýběrový t-test s nerovností rozptylů.
Statistické významnosti rozdílu naměřených hodnot ve sledovaných skupinách uvádíme v tabulce 4.
Tab. 4 – Statistický koeficient porovnávající úspěšnost léčby podle jednotlivých skupin hodnocená skupina
DISKUZE
muži do 50 let
0,375
muži nad 50 let
-0,510
muži + ženy do 50 let
-1,767
ženy do 50 let
-2,253
ženy nad 50 let muži + ženy nad 50 let
0,439 0,123
Literatura je při hodnocení účinnosti léčby lokální aplikací peloidu chudá. Autoři sdělení nenašli žádné relevantní sdělení, lokální aplikaci popisují pouze Belichenko a Panenko (Belichenko a Panenko, 2000). Ti však hodnotili zlepšení biochemických a imunologických parametrů u nemocných v rekonvalescenci po prodělaných hepatitidách formy A a B. Jako přínosná se peloidoterapie ukázala při léčbě revmatických chorob ve studii tureckých autorů, která analyzovala desetileté výsledky s touto formou léčby v 15 lázních. Upozorňují však, že s ohledem na rozdílné metodologické postupy není možné provést hlubší statistickou analýzu (Karagulle a Karagulle, 2004). Analgetický efekt prokázal Klimiuk se spolupracovníky, kteří popisují snížení bolesti kloubů u gonartróz a spodylóz do 10 dnů po zahájení léčby rašelinou, a tak u nemocných dosáhli zvýšení životního standardu a snížení spotřeby léků (Klimiuk, 2004). Léčba rašelinou ovlivňuje jak aktivitu antioxi166
Kontakt 1/2006
t
dantů v plazmě (laktát dehydrogenázu, malát dehydrogenázu) (Avvakumova et al., 2003), tak i v neutrofilech, současně stimuluje jejich aktivitu, a tak zvyšuje obranyschopnost organizmu. Nedochází však ke stimulaci fagocytózy (kol., 2004). Lokální aplikací peloidoterapie v oblasti nadledvinek dosáhli Belichenko a Panenko. Tento výsledek přičítají snížení aktivity autoimunoagresivních faktorů (Belichenko a Panenko, 2000). Mechanizmus tohoto účinku potvrzují Guliaeva se spolupracovníky u nemocných artritickou psoriázou (Guliaeva et al., 1999). Je však také třeba upozornit na studii A. Durovice (Durovic, 1996), který neprokázal statisticky významný přínos peloidoterapie u nemocných s kontrakturami kloubů končetin v důsledku úrazu a obdobný názor má Bischoff při léčbě artróz (Bischoff, 1986). Matros-Taranec s kolektivem (MatrosTaranec et al.) při hodnocení úspěšnosti magnetopeloidoterapie při léčbě zlomenin dolní čelisti popisují zkrácení délky léčby a zkrácení doby bo-
ZÁVĚR
Naše studie prokázala, že i lokální aplikace peloidu má výrazný efekt při léčbě vertebrogenního algického syndromu. Současná aplikace pulzní magnetoterapie však úspěšnost léčby neovlivňuje. Při aplikaci peloidů byla úspěšnost léčby u pacientů(muži i ženy) do 50 let 100 %, u pacientů (muži i ženy) nad 50 let 95 %. Jednoznačně lze tedy léčbu peloidy doporučit, nelze potvrdit zvýšení účinku léčby peloidy se současnou aplikací pulzní magnetoterapie. LITERATURA AVVAKUMOVA, N. P., AGAPOV, A. I., GIL'MIIAROVA, F. N.: Paramagnetic spectrum and biological activity of humic series peloid preparations. Biomed Khim, 49 (2): 177-182, 2003. BELICHENKO, T. A., PANENKO, A. V.: Peloid application to the area of the adrenal glands projection in the rehabilitation therapy of patient with viral hepatitis A and B. (v ruštině) Lik Sprava, (6): 86-89, 2000. BISCHOFF, H. P.: Physical therapy of arthroses. Orthopade, 15 (5): 388-393, 1986. DUROVIC, A.: Effect of various types of thermotherapy in the rehabilitation of persons with war injuries of the extremities. Vojnosanit Pregl, 53 (3): 195-200, 1996.
BIOMEDICÍNA
lesti rány, nehodnotí však procentuální úspěšnost léčby. Mirziutova a spol. potvrzují, že peloidoterapii je možné kombinovat s další fyzikální terapií i trakční léčbou (Matros-Taranec et al.).
GULIAEVA, E. N., GRIGOR'EVA, V. D., DEREVNINA, N. A., GONTAR' EVENT: The effect of carbon dioxide baths and applications of low-temperature peloids on the immune function of patients with psoriatic arthritis. (v ruštině) Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult. (3): 31-35, 1999. HUPKA, J., KOLESAR, J., ZHALOUDEK, K.: Fyzikalna terapia. Martin, Osveta, 464 s., 1980. KARAGULLE, M. Z., KARAGULLE, M.: Balneotherapy and spa therapy of rheumatic diseases in Turkey: a systematic review. Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd, 11 (1): 33-41, 2004. KLIMIUK, P. A., MUKLEWICZ, E., SIERAKOWSKI, S.: Therapeutic efficacy of peloid plasters in the treatment of osteoarthritis of the peripheral joints and spondylosis. Pol Merkuriusz Lek. 16 (94): 344-347, 2004. Kolektiv autorů: The role of leukocytes in mechanism of action of balneopeloidotherapy. (v ruštině) Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult, (5): 29 – 31, 2004. MATROS-TARANEC, I. N., KALINOVSKIJ, D. K., ALEKSEEV, S. B., NIKANOROV, J. A.: Application out of spa local magneto-peloidotherapy in komplex cure and rehabilitation of victims with bone fractures of facial skull. (v ruštině) UDK 617.51-001.5-08-059-08039.76:615.838.7/.847.8, http://www.medlinks.ru/ article.php?sid=16435 MIRZIUTOVA, N. F, GORBUNOV, F. E, MASLOVSKAIA, S. G., ABDULKINA, N. G.: The types of traction in osteochondrosis of the lumbar spine. (v ruštině) Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult, (2): 25 – 28, 1998. NAGIEVIU, K., DAVYDOVA, O.B.: The coronary and myocardial reserves of patients with ischemic heart disease under the influence of the peloid therapy of concomitant spinal osteochondrosis. (v ruštině) Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult, (3): 6-10, 1992. ŠKAPÍK, M. et al.: Využití balneoterapie ve vnitřním lékařství. Praha, Grada Publishing, 160 s., 1994.
Simona Hájková et al. [email protected]
Kontakt 1/2006
167
POPULARIZACE VĚDY
PODÍL ČESKÝCH CHEMIKŮ NA ROZVOJI POZITRONOVÉ EMISNÍ TOMOGRAFIE 8: 1 - 200, 2006 ISSN 1212-4117
Jiří Patočka Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie
Pozitronová emisní tomografie (PET) je jednou z nejmodernějších metod diagnostického zobrazení v nukleární medicíně a nejdynamičtěji se rozvíjející vyšetřovací metodou posledních let (Bělohlávek a Fencl, 2004). Je založena na použití radioizotopů emitujících pozitrony. Základním principem PET je detekce dvou fotonů gama, které vznikají ve tkáni při anihilaci dvou antičástic, pozitronu a elektronu. Oba fotony vznikají ve stejný okamžik, mají stejnou energii o velikosti 511 KeV a emitují se v opačných směrech, tedy v úhlu 180 stupňů do okolního prostoru. Aby byly zachyceny a zaznamenány, musí dopadnout na dva protilehlé detektory, které jsou zapojeny tak, aby zaznamenaly jejich současný dopad (koincidenční zapojení). Tím je zaručeno, že přístroj bude detekovat pouze fotony uvolnění při anihilaci. Data jsou uchovávána v paměti počítače a ten z nich vytvoří obraz prostorového rozložení podaného radiofarmaka. Protože radioizotopy emitující pozitrony mají relativně krátký poločas, připravují se uměle, většinou přímo na oddělení, pomocí cyklotronu. Jde především o radionuklidy 11C (poločas 20 minut), 13N (10 minut), 15O (2 minuty) a zejména 18F (110 minut). Nejdůležitější a nejpoužívanější radiofarmakum v PET je 18F-fluorodeoxyglukóza (FDG). To se využívá pro zobrazení oblastí s vysokým metabolickým obratem glukózy, takže nachází největší využití zejména v onkologii, kardiologii a neurologii. Protože nádorová buňka má při svém rychlém růstu velkou spotřebu glukózy, vstupuje do ní FDG v mnohem větší míře než do buňky zdravé. Nádorová buňka je tak označena tímto radiofarmakem a pomocí PET ji lze snadno identifikovat (Picard, 2000). Tímto způsobem lze označit i jiné buňky s rozdílným metabolismem glukózy. Proto se PET používá ke zjišťování viability myokardu při ischemické chorobě srdeční (Ghesani et al., 2005) nebo v neurologii ke zjišťování aktivace určitých mozkových struktur při různých činnostech nebo neurodegenerativních chorobách (Herholz a Heiss, 2004). Mezníkem ve vývoji PET byl objev 2-deoxy-
168
Kontakt 1/2006
2-fluor-D-glukózy v roce 1968, která byla v roce 1978 označena radioizotopem 18F s poločasem rozpadu 110 minut. Tato látka odstartovala bouřlivý rozvoj PET, který od té doby téměř exponenciálně narůstá (http://www.csnm.cz). Jen málo lidí však ví, že prototyp této molekuly a syntéza substance byla provedena na Přírodovědecké fakultě Univerzity Karlovy v Praze českými chemiky, J. Pacákem, Z. Točíkem a M. Černým. Článek o syntéze FDG publikovali v roce 1969 (Pacák et al., 1969). Když byli o několik let později požádáni Dr. Sidneym D. Drellem z Kalifornské univerzity v La Jolle o prodej této látky, vůbec netušili, jaký by mohla mít pro někoho význam. Celou historii popisují prof. Pacák a Dr. Černý ve vzpomínkovém článku v Chemických listech (Pacák a Černý, 2002a) (viz též Pacák a Černý, 2002b). Teprve další pokroky ve vývoji této metody ukázaly, jak významným přínosem pro rozvoj PET byla právě příprava 2-deoxy-2-fluor-D-glukózy. Ne nadarmo je dnes FDG považována za molekulu století (http://archiv.neviditelnypes.zpravy.cz/veda/ clanky/27692_0_0_0.html). LITERATURA BĚLOHLÁVEK, O., FENCL, P.: Hybridní zobrazování výpočetní a pozitronovou emisní tomografií. Inter. Med. Praxi 2: 61-63. http://www.internimedicina.cz/pdf/ impp/2004/02/02.pdf, 2004. PICARD, J.D.: Positron emission tomography in tumor patology. Bull, Acad, Natl, Med. 184: 1023-1029, 2000. GHESANI, M., DEPUEY, E.G., ROZANSKI, A.: Role of F-18 FDG positron emission tomography (PET) in the assessment of myocardial viability. Echocardiography 22: 165-177, 2005. HERHOLZ, K., HEISS, W.D.: Positron emission tomography in clinical neurology. Mol. Imaging Biol. 6: 239-269, 2004. PACÁK, J., TOČÍK, Z., ČERNÝ, M. 1969. Synthesis of 2Deoxy-2-fluoro-D-glucose, Chem. Listy 73: 77. PACÁK, J., ČERNÝ, M.: Deoxyfluorglukosa, mezník ve vývoji pozitronové emisní tomografie (historie jednoho výzkumu) Chem listy 96: 704-707, 2002a. PACÁK, J., ČERNÝ, M.: History of the first synthesis of 2deoxy-2-fluoro-D-glucose the unlabeled forerunner of 2deoxy-2-[18F]fluoro-D-glucose. Mol. Imaging Biol. 4: 352354, 2002b.
Jiří Patočka [email protected]
POPULARIZACE VĚDY
K ČEMU JE DOBRÁ KYSELINA FYTOVÁ? Anna Strunecká
1,
Jiří Patočka
8: 1 - 200, 2006 ISSN 1212-4117
2
1Univerzita
Karlova v Praze, Přírodovědecká fakulta, katedra fyziologie živočichů a vývojové biologie univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie 2Jihočeská
Souhrn Kyselina fytová je přirozeně vznikající sloučenina v buňkách a v rostlinných vlákninách. Je známá pod jinými názvy, jako je fytát nebo inositolhexakisfosfát (IP6). Zatímco je dosud známo relativně málo o její úloze v lidském těle, mnohé studie na zvířatech ukazují, že má významné antioxidační vlastnosti, kromě dalších dosud málo prozkoumaných prospěšných účinků. Může působit preventivně proti některým typům rakoviny, jako je například rakovina prsu a střev. Injekce kyseliny fytové redukovaly velikost rakovinových tumorů u myší. Kyselina fytová má rovněž prospěšné účinky v regulaci hladiny glukózy v krvi a může omezovat vznik ledvinových kamenů. Klíčová slova: kyselina fytová - inositolhexkisfosfát - insoitolový signální systém ÚVOD
Kyselina fytová je esterem myo-inositolu a kyseliny fosforečné (myo-inositolhexakisfosfát, IP6) (Raboy, 2003). Je nejrozšířenějším inositolfosfátem na Zemi (Strunecká, 2005) a je hlavní formou zásobního fosforu v semenech rostlin: představuje 50 – 85 % fosforu v semenech obilovin, olejnin a luštěnin (Irvine, 2005). Na jedné straně je považována za antinutriční látku, která snižuje využití fosforu, zinku, vápníku a mědi u zvířat a lidí. Na druhé straně potlačuje tvorbu reaktivních hydroxylových radikálů katalyzovanou železem a má rovněž hypo-cholesterolemický účinek (Graf, Eaton, 1990). Kyselina fytová v lidské výživě Z oblasti studia výživy se nahromadily poznatky, které ukazují na význam IP6 jako fyziologicky významné složky výživy hospodářských zvířat i člověka. Tato kyselina představuje zdroj 50 – 85 % fosforu v semenech obilovin, olejnin a luštěnin. Soli s ionty vápníku nebo hořčíku nazývané fytiny se nacházejí ve vlákninách. Mnohé literární i internetové zdroje (např. Oatway et al., 2001) uvádějí, že suplementace potravy dostatečným množstvím IP6 má prospěšné účinky v prevenci rakoviny tlustého střeva a rakoviny prsu, snižuje krevní srážlivost, hladinu cholesterolu a triglyceridů (Vucenik et al., 1997; Vucenik, Shamsuddin, 2003). Uvádějí se i prospěšné účinky IP6 v prevenci infarktu myokardu, stimulace funkcí lymfocytů a prevence tvorby ledvinových kamenů. IP6 zasahuje i do regulace hladiny glukózy v krvi. Většina těchto tvrzení je však zatím založena na experimentech s laboratorními zvířaty, a je proto obtížné rozhodnout, zda je kyselina fytová užitečnou, nebo naopak nebezpečnou složkou lidské výživy (Harnad, Morris, 1995).
Vysoký chelatační potenciál IP6 nabádá k určité opatrnosti vzhledem k možným interakcím s ionty železa, hořčíku a vápníku (Sandberg et al., 1999). Na druhé straně je tímto mechanismem IP6 účinný v prevenci vzniku ledvinových kamenů a inhibuje produkci iontů amonných, čímž má deodorizační účinky, snižuje zápach z úst i zápach moči. Pro své chelatační účinky je IP6 také používán například v potravinářském průmyslu. Jeho přidání zkracuje potřebnou dobu fermentace a brání změnám v barvě různých potravin a vína. Vzhledem k vysoké schopnosti chelatace s Mg2+ se patrně udržuje v živočišných buňkách koncentrace volného a rozpustného IP6 v rozmezí 10-60 mM (Irvine, 2005). Předpokládá se, že část IP6 je v buňkách vázána na proteiny. Kyselina fytová a CNS Chemická struktura IP6 (obr. 1) ukazuje, že se jedná o vysoce polární sloučeninu se šesti fosfátovými skupinami. Lze tedy předpokládat, že nemá schopnost být snadno vstřebávána, aniž by byla ve střevě defosforylována na inositol, a pronikat přes soustavy plazmatických membrán buněk střevního epitelu a kapilár do krevního oběhu a odtud do různých tkání. Grases et al., (2002) však překvapivě zjistili, že IP6 se u krys velmi rychle vstřebává z potravy v nezměněné formě. Zajímavé je zjištění, že se přednostně akumuluje v mozku. Jestliže byly krysy krmeny dietou bez IP6, jeho hladiny v plazmě byly 0.023 ± 0.008 mmol . L-1, v mozku 3.35 ± 0.57 mmol.kg-1. Dodání IP6 do diety výrazně zvýšilo jeho hladiny v mozku, kde byly 100krát vyšší než v plazmě (36.8 ± 1.8 vs 0.29 ± 0.02). Funkce IP6 v mozku, kde jsou jeho koncentrace 8,5 krát vyšší než koncentrace IP3, však zatím Kontakt 1/2006
169
POPULARIZACE VĚDY
zůstává nevysvětlená. V buňkách hipokampu IP6 zvyšuje aktivitu L-typu Ca2+-kanálů (Yang et al., 2002), má zřejmě rovněž významnou úlohu jak při apoptóze, tak v regulaci neurogeneze. Fascinující jsou nejnovější nálezy, které svědčí pro možnost, že IP6 a vyšší fosforylované inositoly, které obsahují ve své molekule pyrofosfáty, se mohou podílet na fosforylaci proteinů (Saiardi et al., 2005). Dosud není s jistotou vyřešeno, zda a jak vzniká IP6 v organismu živočichů de novo, avšak je zřejmé, že je prekurzorem pro difosfoinositolpentakisfosfát (InsP7) a bis-difosfoinositoltetrakisfosfát (InsP8), které se vyznačují vysokým obratem fosfátových skupin. Funkce vyšších inositolfosfátů v jemných regulačních fosforylacích různých proteinů by mohla vysvětlit rozmanité účinky IP6 pozorované na úrovni celého organismu. Kyselina fytová a buněčná signalizace Úloha inositol 1,4,5-trisfosfátu (IP3) v buněčné signalizaci a v regulaci hladiny cytosolického vápníku se stala v posledních dvou dekádách všeobecně přijímanou a známou (Berridge, 2005). Poznání IP3 jako druhého posla poněkud zastínilo fakt, že prvním objeveným inositolfosfátem byla kyselina fytová. Rozvoj techniky HPLC, který umožnil studovat funkci IP3 v mnoha buňkách a tkáních při rozmanitých biologických procesech, také odhalil vysoký obrat fosfátových skupin IP6 a jeho přítomnost ve tkáních živočichů. Úloha vyšších inositolfosfátů je v současné době intenzivně zkoumána, avšak stále není objasněná. Kyselina fytová a životní prostředí V místech s vysokou intenzitou živočišné výroby (chovy prasat a drůbeže) je IP6 hlavní příčinou znečištění povrchových vod fosfáty. U zvířat s jednoduchým žaludkem není většina kyseliny fytové strávena, s výkaly odchází do kejdy a teprve tam podléhá mikrobiálnímu rozkladu za uvolnění fosfátů. Z toho důvodu se do krmiva prasat a drůbeže často přidává fytasa (Vohra, Satyanarayana, 2003). IP6 se využívá také jako součást kosmetických krémů, kde jsou zdůrazňovány její antioxidační a protizánětlivé účinky. Jako látka
E 391 je kyselina fytová součástí energetických nápojů, její používání však není našimi předpisy povoleno. ZÁVĚR
Studium fosforylovaných inositolů jistě přinese mnohá překvapující zjištění, která nám vysvětlí fyziologický a biomedicínský význam tohoto nejrozšířenějšího inositolfosfátu ve světě. Již dnes však víme, že přiměřený příjem obilovin, ořechů a luštěnin je našemu zdraví prospěšný v každém věku. Lze předpokládat významnou úlohu kyseliny fytové v prevenci civilizačních onemocnění. * Práce byla podporována grantem GAUK 13/2005. LITERATURA BERRIDGE, M. J.: Unlocking the secrets of cell signaling. Annu Rev Physiol, 2005. Vol. 67, s.1-21. GRAF, E., EATON, J. W.: Antioxidant functions of phytic acid. Free Radic. Biol. Med., 1990. Vol. 8, s. 61-69. GRASES, F., SIMONET, B. M., VUCENIK, I. et al.: Effects of exogenous inositol hexakisphosphate (InsP (6)) on the levels of InsP (6) and of inositol trisphosphate (InsP (3)) in malignant cells, tissues and biological fluids. Life Sci., 2002. Vol. 71, s. 1535 -1546. HARLAND, B. F, MORRIS, E. R.: PHYTATE: a good or a bad food component? Nutr. Res., 1995. Vol. 15, s. 733-754. IRVINE, R. F.: Inositide evolution - towards turtle domination? J. Physiol., 2005. Vol. 566, s. 295- 300. OATWAY, L., VASANTHAN, T., HELM, J. H.: Phytic acid. Food Rev. Internat., 2001. Vol. 17, s. 419-431. RABOY, V.: Myo-Inositol - 1,2,3,4,5,6 - hexakisphosphate. Phytochemistry, 2003, Vol. 64, s. 1033-1043. SAIARDI, A., RESNICK, A. C., SNOWMAN, A. M. et al.: Inositol pyrophosphates regulate cell death and telomere length through phosphoinositide 3-kinase-related protein kinases. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 2005. Vol. 102, s. 1911 –1914. SANDBERG, A. - S., BRUNE, M., CARLSSON, N.-G. et al.: Inositol phosphates with different numbers of phosphate groups influence iron absorption in humans. Am. J. Clin. Nutr., 1999. Vol. 70, s. 240-246. STRUNECKÁ, A.: Co víme a nevíme o kyselině fytové – nejrozšířenějším inositolfosfátu na Zemi. Čs. fyziol., 2006. Vol. 55, s. 45-46. VOHRA, A., SATYANARAYANA, T.: Phytases: microbial sources, production, purification, and potential biotechnological applications. Crit. Rev, Biotechnol., 2003. Vol. 23, s. 29-60. YANG, S. N., YU J., MAYR, G. W. et al.: Inositol hexakisphosphate increases L-type Ca2+ channel activity by stimulation of adenylyl cyclase. Faseb. J., 2001. Vol. 15, s. 1753 -1763.
Obr 1: Chemická struktura IP6
Anna Strunecká a Jiří Patočka [email protected] 170
Kontakt 1/2006
RECENZE
RECENZE Sapík, M.: Filosofie dějin a civilizace v díle A. J. Toynbeeho, 1. vyd. České Budějovice: Jihočeská univerzita, 2003. 104 s. ISBN 80-7040-660-7. Josef Dolista M. Sapík se ve své práci pokusil prezentovat významného autora A. J. Toynbeeho (nar. 14.4.1889), který je v českém prostředí málo známý. Právem je v jeho práci upozorněno, že se Toynbeeho monografie neobjevila v českém prostředí přes dvacet let (s. 91). Je významné, že autor ve své knize prezentuje Toynbeeho nejvýznamnější díla a další vědeckou literaturu, která se zabývá jeho filosofií. Těžištěm monografie je doložit hlavní tendence Toynbeeho výkladu dějin a analýzu jeho pojetí civilizace. Důležitý je poznatek, že jeho pojetí filosofie dějin představuje nedůvěru v tříštění jednotné vize světa a jednotlivé úzce specializované vědy se pokusil sjednotit metodou jakéhosi příčného propojení. Toynbee odmítá násilné společenské změny, rasové teorie a jednostranné interpretace dějin. M. Sapík se pokouší vyjít z výkladu jeho díla A Study of History, ve kterém sleduje Toynbeeho porozumění dějin a vývoj civilizace. M. Sapík neopisuje myšlenky Toynbeeho, ale snaží se kriticky zhodnotit jeho výklad filosofie dějin a civilizace a dokáže mu oponovat. Sapíkova práce musela překonat jazykové obtíže, protože vycházel z anglofonních pramenů, a nebylo snadné některé pojmy, často obsahově jinak chápané samotným Toynbeem, přenést do české podoby. M. Sapík objevil myslitele, který má co sdělit evropské civilizaci a kultuře v době jejího sjednocování, a to po stránce duchovní, kulturní a politické. Sapíkova monografie je členěna do šesti hlavních kapitol, po závěru autora knihy pak následuje seznam Toynbeeho díla v období let 1922-1971, použitá literatura a bibliografie věnovaná Toynbeemu (s. 94-104). První kapitola s názvem „Prostředí“ (s. 9-23) vysvětluje vliv a charakter jednotlivých období dějin na jednotlivé filosofy a jejich dílo. Toynbee sám je přesvědčen, že kritéria historiků jsou zakotvena v jejich individuálních a společenských konvencích. Proto faktum má subjektivní charakter a záleží na našem zaměření, co si z něj vezmeme (s. 15). Fakt tedy není něčím izolovaným, musí být pochopen v rámci celku, fakt vyjadřuje hlubší společenské zákonitosti. M. Sapík pak analyzuje pojetí dějin a společnosti podle dějinných etap. Druhá kapitola „Kulturně historické pozadí Toynbeeho filosofie dějin“ (s. 24-41) představuje základní teze koncepce filosofie dějin Toynbeeho.
Je přesvědčen o univerzálnosti světové kultury, jednotě světové kultury a progresivním rozvoji světové kultury. Jeho základní teze je možno takto formulovat: Jednotná historie lidstva neexistuje, existuje pouze historie jednotlivých, uzavřených a na sobě nezávislých civilizací. Každá civilizace prochází vývojem, tj. zrodem, růstem, krizí, rozkladem a zánikem. Pokud srovnáváme jevy, které v civilizacích probíhají, pak z nich můžeme vyvodit empirické zákony, které jsou základem jejich rozvoje. Podstata každé civilizace je ale specifická a nemá nic společného s podstatou jiných. Zdrojem rozvoje civilizací je nositel mystického „životního náporu“, „tvořivá menšina“ (s. 24), která tím, že dává zdařilé odpovědi na různé výzvy, vede za sebou většinu, která se nachází na úrovni prvobytného rozvoje. V současnosti se zachovala civilizace pouze čínská, indická, pravoslavná v Rusku, islámská na Blízkém východě a západní. V pojetí Toynbeeho jen dvě poslední jsou schopny rozvoje, ostatní čtyři se již rozkládají. Třetí kapitola „Život a poslání“ (s. 42-56) představuje Toynbeeho stručnou biografii a historické souvislosti doby, ve které žil. První světová válka jistě přivedla tohoto filosofa na myšlenku filosofické jednoty Evropy, druhá světová válka jej pak přivedla k myšlence využití filosofie pro mír ve světě. Během svého života rozlišil na jednadvacet civilizací a musel obhajovat tezi, že civilizace rostou tím, že úspěšně reagují na výzvy pod vedením tvůrčích menšin, a upadají, pokud jejich vůdci na ně nereagují tvůrčím způsobem. A. J. Toynbee zemřel 22.11.1975. Čtvrtá kapitola „Společenský odkaz Studia dějin“ (s. 46-56) navazuje na desetisvazkové dílo Toynbeeho „A Study of History“. Toto dílo bylo napsáno pod patronací Královského institutu mezinárodních záležitostí, jehož byl Toynbee ředitelem. M. Sapík stručně představuje toto dílo a prezentuje autory, kteří se kriticky vyjádřili k tomuto obdivuhodnému spisu a nepřijali Toynbeeho teze. Jmenujme např. francouzského filosofa J. Maritaina, který viděl v díle Toynbeeho silný intelektuální impulz, ale řešení filosofie dějin u Toynbeeho nenašel. Pátá kapitola „Historická syntéza dějů v letech 1918-1961“ prezentuje významné autory (srov. O. Spengler, H. G. Wells, F. Koneczný, L. Kontakt 1/2006
171
RECENZE
Kroeber, H. J. Müller), kteří vedli odborný dialog k civilizačním tématům spolu s A. J. Toynbeem. M. Sapík představuje i vznik metodologie holismu, jejímž zakladatelem byl jihoafrický premiér v letech 1939-1948 J. CH. Smuts, který tuto teorii uplatnil i v zájmu britského impéria. M. Sapík poukazuje právem na představy tehdejších moderních kosmologií a přiřazuje je k jednotlivým autorům. Poslední šestá kapitola Sapíkovy monografie s názvem „Srovnávací zkoumání civilizací“ (s. 7688) představuje Toynbeeho snahy o srovnávání civilizací od doby římské po současnost. Zde Toynbee vyzdvihuje význam křesťanství pro vývoj civilizace a důvody zániku barbarství (s. 79). Jistě by bylo zajímavé zkoumat vztah křesťanské nauky a panteismu v díle Toynbeeho. Snaha tohoto filosofa vytvořit intelektuální a emotivní most mezi věřícími a nevěřícími je zajímavým pookusem. Toynbeeho hodnocení civilizací není jednoznačně a nabízí subjektivní hodnocení, kde se můžeme dotknout témat hodnotových stupňů, nejvyšší hodnotové míry, dynamických aktivit civilizací nebo jejich stagnací. M. Sapík vysvětluje svůj postoj k výroku „lidé bez dějin“ a hledá odpověď. Neopisuje myšlenky Toynbeeho, ale staví se k nim i kriticky a neobává se je hodnotit (srov. s. 40). Sapíkova monografie „Filosofie dějin a civili-
zace v díle A. J. Toynbeeho“ je přínosem pro českou filosofii a hodná doporučení studentům filosofie, religionistiky a kulturologie. Přivádí čtenáře nejen k otázce po smyslu civilizací, ale také jednotlivého člověka. Autor monografie: doc. PhDr. Miroslav Sapík, Ph.D. Miroslav Sapík působí jako docent na PF JU v Českých Budějovicích a je rovněž vedoucím katedry společenských věd na Pedagogické fakultě JU v Českých Budějovicích. Disertační práci obhájil na FF UK v Praze na téma Filozofie a civilizace v díle A. J. Toynbee (1998; PhDr., Ph.D.), školitel prof. PhDr. Ladislav Hejdánek. Habilitační řízení ukončil na FF UKF v Nitře v roce 2005 (doc.), habilitační spis na téma Filozofie dějin a civilizace u A. N. Whiteheada. Na PF JU – katedře společenských věd působí od roku 1992. Přednáší dějiny filozofie, filozofii dějin 20. století, kulturní a sociální antropologii a etiku. Je garantem předmětů filozofie pro základní a střední školu na PF JU (ve společném základě) a filosofie dějin. Na katedře společenských věd je rovněž studijním poradcem pro obor výchova k občanství, garantem předmětu didaktika výchovy k občanství (pro 2. stupeň ZŠ). Katedra garantuje výuku filozofie s celofakultní působností.
RECENZE Feber, J.: Náboženská filozofie S. L. Franka. Ostrava: Vysoká škola báňská - Technická univerzita Ostrava, s. 227, 2005. ISBN 80-248-0974-5. Josef Dolista Autor práce prezentuje S. L. Franka s úmyslem připomenout tohoto málo známého filozofa a jeho dílo, o kterém veřejnost v České republice i v západní Evropě mnoho neví. J. Feber zdařilým způsobem předkládá jeho náboženskou filosofii a upozorňuje na přechod jeho myšlení od náklonnosti k marxismu až k jeho příklonu k Husserlově ontologii a hlubokému náboženskému cítění. Práce obsahuje úvod, čtyři hlavní kapitoly, závěr a poznámky s bibliografií. Autorovi práce, podobně jako S. L. Frankovi, se jedná o zodpovězení otázky, nakolik je možné rozvíjet a zdůvodnit náboženskou filosofii a nakolik lze určit vztah víry a filosofie jako racionální disciplíny. J. Feber se tématem racionality a vztahu rozumu a víry zabývá již delší dobu. S některými výsledky jeho práce jsme se mohli seznámit například na stránkách 172
Kontakt 1/2006
časopisu Filozofia. Ve studii Pluralita forem racionality a teleologický rozum (Feber, J.: Pluralita forem racionality a teleologický rozum. In: Filozofia č. 2, 1997) nejprve překonává redukcionistické pojetí rozumu, které ztotožňuje rozum s vědeckou racionalitou, a následně ve studii Rozum a víra. Poznámky ke struktuře lidského vědomí (Feber, J.: Rozum a víra. Poznámky ke struktuře lidského vědomí. In: Filozofia č. 3, 2002) zdůvodňuje širší pojetí rozumu, který v sobě zahrnuje vedle racionality i víru jako svůj konstitutivní základ. J. Feber čerpá především své poznatky pro posouzení náboženské filosofie S. L. Franka z jeho tří stěžejních děl, tj. z Předmětu vědění, Nepostižitelné a Realita a člověk. První kapitola (s. 20-69) předkládá biografické údaje S. L. Franka a poukazuje na ty osobnosti,
RECENZE
které měly vliv na vytváření filosofického systému S. L. Franka. Ačkoliv byl Frank nejprve náboženské filosofii a náboženskému přesvědčení vzdálen, přibližně od r. 1908 své stanovisko mění. Je zřejmé, že Frankovi leží na srdci hloubka duchovního života vyplývající z křesťanství, zná nejen situaci v západní Evropě, ale také náboženské myslitele Východu. Frank usiluje v pojmu všejednoty najít řešení pro spolupatřičnost víry a filozofie. To dosvědčuje především dílo Nepostižitelné. J. Feber se snaží dokumentovat, jakým způsobem čerpá Frank z ruských autorů i těch význačných osobností, které patří k tradici církve (srov. M. Kusánský). Druhá kapitola (s. 70-106) prezentované práce se pokouší představit ruskou filosofii a umístit v ní S. L. Franka. Zajímavé jsou diskuze samotných ruských filosofů v hodnocení Franka. Tato kapitola přiřazuje Franka k těm autorům, kteří koncipovali ruskou náboženskou filosofii všejednoty. Neméně zajímavé je sledování vztahů mezi Frankem a Solovjevem. Frank prožil svůj duchovní vývoj, v jehož procesu pochopil možnosti syntézy mezi filosofií a náboženstvím, protože Bůh je absolutním bytím. Filosofie pak má respektovat Boha jako osobu, ze které má vše základ, je Všejednotou. Na této bázi neexistuje rozpor mezi vědou a vírou, jak o tomto učení dosvědčuje i encyklika Jana Pavla II. Fides et ratio. Proto Feber právem tvrdí, že jádrem filosofie Franka je propojení božského a lidského. Bytí ipsum esse subsistens je východiskem v ontologii Frankově. Třetí kapitola (s. 107-153) nazvaná Všejednota odkazuje na znalce ruské filosofie Zeňkovského, který zařazuje Franka do metafyziky všejednoty a je současně jeho kritikem, problematiku J. Feber pochopitelně předkládá. Problematika vztahu racionality a iracionality, poznání a vědění, zkoumaného a prožitého, reálného a transcendentního, absolutního a relativního je velká, ale autor práce vše mistrným způsobem srozumitelně představuje. Čtvrtá kapitola s názvem Bůh (s. 154-194) prezentuje ontologický důkaz Boží existence v pojetí Frankově. Poznatelnost Boha je předmětem Frankova zkoumání s hlubokou znalostí argumentace T. Akvinského. Zná námitky proti ontologickému argumentu, ale snaží se jej nově vysvětlit a vede dialog s Descartem. Rovněž Frankovi v prezentaci ontologického argumentu napomáhá filosofické myšlení M. Kusánského. J. Feber vhodně formuluje, „že Bůh se podle Franka v ontologickém důkazu aktualizuje jako evidence rozumu, protože Boha jako Absolutno nelze nemyslet (…) myšlení totiž Absolutno nutně předpokládá“ (s. 163). Frankův ontologický argument
ve prospěch Boží existence nabízí cestu k víře, která nemusí být nutně v rozporu s rozumem. S tímto tvrzením je spojena problematika, které si je F. Feber vědom a v textu ji dosvědčuje, podobně jako téma pochybování. Důležitý je poznatek, že ontologická argumentace zasahuje i do filosofické antropologie, protože „transcendentnost a imanentnost Boha tvoří v člověku transracionální jednotu“ (s. 181), přičemž Bůh nestojí vůči člověku jako jeho ohrožení, ale jako Tvůrce. Druhá, třetí a čtvrtá kapitola jsou v práci J. Febera stěžejní. Cíl autorovy práce byl splněn, protože se mu podařilo představit velmi zajímavě koncipovanou náboženskou filosofii S. L. Franka a dokázal ji aktualizovat pro současnost. Ukázal, že náboženská filosofie a ontologie S. L. Franka není překonanou záležitostí, naopak, tyto filosofické přístupy jsou stále moderní a tato témata zasahují současného člověka. Předložená studie postihuje aktuální stav výzkumu S. L. Franka a vědeckou erudici J. Febera. Formální stránka předložené práce splňuje standardní kritéria. Práce má 225 stran, pak následuje bibliografie. Text je opatřen poznámkovým aparátem. Odkazy na prameny a literaturu jsou dobře zajištěny. Poznámky slouží k identifikaci studijních pramenů, z nichž J. Feber čerpá. Významné jsou i podpůrné bibliografické údaje, které umožnily rozvíjení filosofických idejí v publikovaném textu. Členění práce je přehledné. Autor se nedopustil žádné gramatické chyby, jazykový styl je odborný a věcný. Vzhledem k tomu, že autor bádal z pramenů v ruské jazykové oblasti, prezentace filosofie S. L. Franka v českém jazyku je bez zbytečných stylistických chyb a nejasností. Předložená literatura na konci textu poukazuje na slovníky, encyklopedie, prameny, překlady a ostatní literaturu. Předloženou studii s názvem „Náboženská filozofie S. L. Franka“ doporučuji ke studiu religionistům, historikům, filosofům a teologům. Autor monografie: PhDr. Jaromír Feber, CSs. Jaromír Feber absolvoval Filozofickou fakultu Sankt Pětěrburské státní univerzity obhajobou diplomové práce Dialektika historického a logického (1985). Na katedře ontologie a teorie poznání téže fakulty obhájil disertační práci Jednota a celistvost myšlení (1992). Titul PhDr. získal na Univerzitě Karlově v Praze. Patří k zakládajícím členům katedry (1990). Je garantem předmětů Filozofie, Filozofická antropologie a Filozofie vědy. V současné době pracuje na habilitačnín práci z oblasti ruské křesťanské filozofie (Vyústění filozofie všejednoty v díle Kontakt 1/2006
173
RECENZE
Franka, Losského a Zeňkovského). Působí na katedře společenských věd – Technické univerzity Ostrava. Katedra má celoškolskou působnost. Zajišťuje výuku společenskovědních předmětů v šesti oborech: filozofie, psychologie, sociologie, politologie, historie a právo. Recenzent: prof. dr. Josef Dolista, Ph.D., Th.D.
Vykonává pedagogickou činnost na Jihočeské univerzitě od roku 1992. Studoval v SRN a v Itálii. Kromě teologie učí filozofii, zabývá se bioetikou a etnickými problémy v biotechnologii na Zdravotně sociální fakultě JU v Českých Budějovicích. Jeho pedagogická a publikační činnost je známá i v zahraničí. Je členem Filozofického ústavu Akademie věd České republiky.
RECENZE Ramba, J.: Slavné české lebky. Antropologicko-lékařské nálezy jako pomocníci historie. 1. vyd. Edice Makropulos, Praha: Galén, 2005. s. 305. 91 dokumentačních zobrazení, 4 ilustrace Miroslava Bartáka. ISBN 80-7262-325-7.Vydalo a distribuuje nakladatelství Galén, Na Bělidle 34, 150 00 Praha 5 (www.galen.cz). Stanislav Tůma V málokteré populárně naučné publikaci se prolíná tak hluboké studium historických reálií s odbornými znalostmi jako je tomu v antropologicky pojatém výkladu doc. MUDr. Jiřího Ramby, DrSc., odborníka v ústní, čelistní a obličejové chirurgii. Kniha je věnována zkoumání tří poúrazových nálezů u známých případů z historie našeho národa. Je uvedena obecným výkladem významu obličeje a jeho výrazu v průběhu dějinného vývoje. Úvodní kasuistika je zasvěceným odborným výkladem současného pohledu na deformovaný skelet obličeje dvou žen z doby lovců mamutů, žijících před pětadvaceti tisíci lety v Dolních Věstonicích. Dokument o zhojených úrazech čelistního skloubení významným způsobem přispěl k poznávání kulturního vývoje lidstva. Druhý případ vysvětluje nález na lebce Karla IV. jako poúrazové změny vzniklé při rytířském turnaji. Nejen výklad mechanismu úrazu si zaslouží pozornost. Samostatným badatelským činem je průkaz úmyslného zatajení vážného poranění budoucího římského císaře, nemluvě o znaleckém výkladu úrovně středověkých léčebných postupů i u tak závažných poranění. Konečně třetí, regionálně zajímavý příběh změn nalezených na lebce Bedřicha Smetany, má původ v době jeho školního pobytu v Jindřichově Hradci. Na přelomu let 1834 a 1835 zakopal se spolužáky na poli u Vajgaru do hlíny láhev se střelným prachem, láhev vybuchla a poranila Smetanu na pravé tváři. Smetana na čas ohluchl, přechodná ztráta sluchu se od té doby opakovala a spolu s bolestmi se v průběhu života zhoršovala. Smetanův prospěch se zhoršil tak, že musel jindřicho174
Kontakt 1/2006
hradecké gymnázium opustit. Výklad medicínských závěrů vedl doc. Rambu k diagnóze chronické osteomyelitidy, čímž přispěl k očištění Smetany od domněnek a pomluv vztahujících se k původu jeho pozdější hluchoty. Vědecký přínos publikace doc. Ramby je umocňován poutavou krásnou češtinou, která z knihy činí nesporný kulturně historický čin. Společný základ rozboru medicínských nálezů tkví ve výkladu morfologických změn na podkladě poškozené a změněné funkce, přičemž se uplatňuje hluboká znalost funkčních změn u vyvíjejícího se organismu dětského a dospívajícího jedince. Detektivní postup vyšetření vychází z metod paleochirurgického a paleorentgenologického zkoumání kosterních pozůstatků. Medicínské závěry jsou konfrontovány se známými literárněhistorickými údaji. Navíc jsou diskutovány s novějšími dostupnými prameny. Autor navíc přináší vždy vlastní nový výklad historických dat vztahujících se k pravděpodobným okolnostem úrazu. Závěry se opírají o hodnocení skiagramů, panoramatických snímků a CT vyšetření lebky a obličejového skeletu. Každá jednotlivá studie ve svém shrnutí vysvětluje změny, k nimž za života nositele došlo, včetně rozboru léčebné péče dostupné v dané době. Konečně je každý díl uzavřen úvahou upozorňující na léčebné možnosti podobných situací dnes. Autor knihy: Doc. MUDr. Jiří Ramba, DrSc. (*1940) Vystudoval stomatologii (1964) a všeobecné lékařství (1974) na Fakultě všeobecného lékařství UK
RECENZE
v Praze. V letech 1971 až 2000 pracoval na Dětské stomatologické klinice 2. lékařské fakulty UK v Praze – Motole, v letech 1990 až 1992 jako její přednosta. Je odborníkem ve stomatologii a v ústní, čelistní a obličejové chirurgii. V roce 1991 byl habilitován, v roce 1997 obhájil doktorát
lékařských věd. Autor publikací a monografií z oblasti léčebných postupů u poranění obličejového skeletu u dětí. Odbornou životní náplní je zájem o dětskou traumatologii obličejového skeletu s aplikací znalostí funkčního zatížení čelistního kloubu na vyvíjející se organismus.
RECENZE Kautz, William H.: Opening the Inner Eye. Explorations on the Practical Application of Intuition in Daily Life and Work (Otevírání vnitřního vidění. Vysvětlení na praktické aplikaci intuice v denním životě a činnostech). Lincoln: iUniverse, 400 s. 2005. ISBN 0–595–27584–2. Stanislav Tůma Intuice je univerzální duševní schopnost přímo přijímat znalosti a vědomosti bez vztahu na jejich porozumění či srozumitelnost, na paměť a pět vlastních smyslů. Jde o vztah k vnitřním zásobám uloženým v hlubokých vrstvách nevědomí, který zvyšuje lidskou schopnost tvorby, jasnozření, inspirace a porozumění. Kniha známého amerického psychologa žijícího a tvořícího v České republice se zabývá intuicí nikoli jen jako momentálním vnitřním zážitkem, ale její praktickou aplikací v duševním i praktickém dennodenním životě. Autor, zakladatel Centra pro aplikovanou intuici v Kalifornii, v ní shrnuje výsledky své více než 35leté výzkumné práce. V patnácti kapitolách se postupně zabývá a praktickými příklady uvádí problematiku intuice ve filosofické a společenské souvislosti, v expertních názorech individualit a přechází do aplikací praktického uplatnění v různých životních etapách. Experimenty v úvodních kapitolách se zdají potvrzovat, že úroveň užitečnosti intuitivních odpovědí přímo závisí na serióznosti, přímosti a srozumitelnosti položených otázek. Tento závěr lze aplikovat na nejrůznější oblasti života. V obchodním světě má intuice široké uplatnění v různých oblastech podnikání, v řešení finančních situací a v rámci neobvyklých jednání. Lze obecně potvrdit, že různé typy organizací fungují obdobně – odborové organizace, profesionální společnosti, politické strany, soukromé kluby, společenské organizace a nadace, církevní instituce, státní instituce a další. Jejich vzájemný vztah je rozšiřován, jejich vliv je v současnosti globalizován, dochází k interakci mezi nimi. Využívání intuice k vyhledávání ztracených předmětů či lidí je v knize uváděno příklady a rozšiřováno i o možnosti vyhledávání naftových či minerálních ložisek anebo památek v archeologickém výzkumu. V této oblasti dochází k nejtěsnějšímu spoje-
ní intuice s pojmy úspěchů. V uvedeném smyslu je úspěch intuitivní volbou, která ne vždy a ne nezbytně úspěšně znovu vyvolá v paměti již zavržená fakta či znovu oživí zapomenuté situace a osoby, působí preventivně a zabraňuje zničení již uskutečněného objevu. Příležitostně je ztráta úspěchu považována za bezděčnou intuitivní volbu, diskutován je vztah výsledku k intuici. Zajímavým experimentálním přínosem je verifikace intuitivní historie. Zvláštní kapitolou přechází autor k intuitivnímu očekávání a k předpovědím zemětřesení. Primárními podněty jsou zřejmě pocity energetických změn, včetně vlivů mimozemských a atmosférických. Kombinace vlivů vede ke spouštěcímu mechanismu cítění, který je souhrnem pocitů energetických změn. Třebaže je možné některé intuitivní změny zaznamenávat, zůstává problémem, zda lze zemětřesení předpovídat. Z medicínského pohledu je zajímavou kapitolou pojednání o intuici u syndromu náhlého úmrtí dítěte (SIDS). Zatím neexistuje vědecky akceptabilní způsob, jak nefyzikálně vysvětlit příčiny náhlého úmrtí dítěte. Lze u dítěte smrt předpovědět? Intuice by měla spíše upozorňovat na příznaky, které se mohou objevit v době umírání či hrozící smrti, nikoli na zjišťování příčiny smrti. Z psychických chorob se autor zabývá problematikou mysterióznosti maniodepresivní psychózy. Aplikací intuitivního vysvětlení na bipolární afektivní poruchu dokazuje, že sled relativně malého množství symptomů obsahuje informace o komplexní poruše, obtížné k léčení. Doporučuje dohled kvalifikovaných profesionálů schopných přijmout odpovědnost za následky svého léčebného postupu. Jako příklad lze uvést kapitolu o potravě a životní síle přijímané výživou. Zkušeným dovolí intuice rozpoznat potraviny vysoce přínosné pro život Kontakt 1/2006
175
RECENZE
Kniha uvádí široké možnosti a životní situace, o nichž intuice může poskytnout téměř neomezené informace. K přínosu patří prezentace výsledků různých experimentů s aplikací v poradenství, obchodním jednání, ve vědě, medicíně a na jiných polích. Odpověď na to, zda je možné intuicí obdržet užitečnou vědeckou či technickou informaci, je jednoznačně ano. Nejsou však stále známy jednoznačné vlivy a omezení. Autor monografie: William H. Kautz, Sc.D., M.I.T. Zakladatel a bývalý ředitel Centra pro aplikovanou intuici (Center for Applied Intuition – CAI) v San Francisku v Kalifornii v letech 1977 až 1993. Experimentálně se zabýval praktickým využitím intuice a experimentálním testováním a pěstováním intuice k využívání v praktickém životě, ve vzdělávání a vědě a ve vzájemném dorozumívání. Na své knize pracoval v různých zemích. Dokončil ji po svém odchodu do důchodu v České republice, kde nyní žije.
Recenzent: prof. MUDr. Stanislav Tůma, CSc. (*1934) Vystudoval Fakultu dětského lékařství UK v Praze (1958). V letech 1960 až 1999 pracoval v Dětské fakultní nemocnici a Fakultní nemocnici v Praze – Motole, v letech 1990 až 1999 jako přednosta Kliniky zobrazovacích metod 2. lékařské fakulty UK v Praze – Motole. V letech 2000 až 2002 zastával místo ředitele odboru vzdělávání a vědy na Ministerstvu zdravotnictví České republiky. Od roku 2002 je pedagogickým pracovníkem katedry radiologie a toxikologie Zdravotně sociální fakulty JU v Českých Budějovicích. Je odborníkem v dětském lékařství a radiologii. Habilitován roku 1992 a jmenován profesorem Karlovy univerzity pro obor radiodiagnostika v roce 1997. Je autorem publikací a monografií převážně z oboru pediatrické radiologie. Centrem jeho odborného zájmu je kardiologická radiologie.
RECENZE Gatterer, G., Croy, A.: Geistig fit ins Alter. Neue Gedächtnisübungen für ältere Menschen. Springer-Verlag Wien New York, 2002, 77 s. ISBN 3-211-83675-6. Lenka Motlová Rakouští autoři Antonia Croy a Gerald Gatterer, zabývající se tréninkem kognitivních funkcí u osob vyššího věku, vydali v roce 2002 monografii s názvem „Geistig fit ins Alter. Neue Gedächtnisübungen für ältere Menschen“, která je úspěšným pokračováním jejich první knihy „Nimm Dir Zeit für Oma und Opa“ (Springer Wien New York, 2000, ISBN 3-211-83542-3). Publikace „Geistig fit ins Alter. Neue Gedächtnisübungen für ältere Menschen“ je zpracována na 77 stranách a skládá se z předmluvy, úvodu zahrnujícího praktické rady k samotnému duševnímu tréninku, poté následuje tzv. vstupní test, jehož výsledek seniorům ukáže, jaký typ obtížnosti cvičení je pro ně vhodný. Stěžejní část knihy je tvořena konkrétními cvičeními, která jsou na základě náročnosti rozdělená do tří částí A, B a C. V předmluvě se autoři zmiňují, že každý z nás bych chtěl být ve vysokém stáří duševně a tělesně fit a aktivní, aby se nám to ale také podařilo, musíme naše tělo i mozek trénovat. Vedle pravidelné tělesné aktivity je trénování kognitivních funkcí jedním z předpokladů zachování dobrého zdraví 176
Kontakt 1/2006
ve stáří. Autoři zdůrazňují, že nikdy není pozdě začít s duševním tréninkem. Seniorům je sděleno, že pokud budou s touto tréninkovou knihou pravidelně pracovat 15 až 20 minut denně, mohou zůstat duševně fit. Osoby vyššího věku jsou upozorněny, že některá cvičení jim mohou jít zcela lehce, naopak jiná mohou být pro ně obtížnější, a ne vždy se jim cvičení musí hned napoprvé podařit. V úvodu knihy je stáří definováno jako proces, zahrnující nejen biologické, tělesné, sociální, psychologické, ale také životní faktory. Autoři se krátce zmiňují o kalendářním věku, biologickém stáří, o sociálních aspektech stáží, o psychologii stáří a o psychických změnách doprovázejících proces stárnutí. Zdůrazněny jsou čtyři pilíře terapie kognitivních poruch ve stáří, k nimiž paří farmakologická léčba, trénování duševních funkcí, vytváření a podpora sociálních kontaktů včetně péče o pečující, zajištění péče a životních podmínek osob postižených kognitivní poruchou. Úvod je zakončen několika praktickými typy. Seniorům je doporučeno jednotlivá cvičení si nakopírovat, aby si je mohli následně častěji procvi-
RECENZE
čovat. Žádoucí je cvičit nejlépe denně, pokud možno ve stejný čas a na stejném místě, omezit hluk ve svém okolí, dbát na dobré osvětlení a usilovat každý den o zlepšení své koncentrace a duševních schopností. Při vypracovávání cvičení je potřebné dbát na klidnou a uvolněnou atmosféru, udělat si na trénování dostatek času a mezi cvičeními dělat pauzy. Osoby vyššího věku mohou jednotlivá cvičení vypracovávat rovněž v malých skupinkách s přáteli, známými či příbuznými, což vede ke vzájemnému povzbuzování a ke zlepšení motivace k samotnému trénování kognitivních funkcí. V prvé řadě by vždy mělo platit, že jednotlivá cvičení by měla seniorům přinášet radost a úspěchy. Po úvodu autoři cíleně zařazují tzv. vstupní test, jehož úkolem je pomoci seniorovi zvolit si správný druh cvičení vzhledem k typu obtížnosti. Samotný test je vytvořen na principu převrácení slov a smyslem cvičení je co nejrychleji přečíst text s přehozenými slovy. Vypracuje-li senior tento test do 15 minut, jsou pro něj určena nejnáročnější cvičení (část A). Pokud k vypracování testu senior potřebuje více jak 15 minut, jsou mu doporučena cvičení středně těžká (část B). V případě, že provedení testu je pro seniora obtížné, jsou pro něj určena cvičením nejméně náročná (část C). Do praktické části knihy je zařazeno celkem 11 typů cvičeních, která jsou přizpůsobena náročnosti jednotlivých oddílů A, B a C. Jedná se o cvičení zaměřená na posílení koncentrace, na trénování paměti a logického myšlení, na posílení koncentrace a hledání slov, na zlepšení na logického myšlení a flexibility, na dlouhodobou paměť a logické myšlení, další cvičení se týkají procvičení motoriky a paměti, motoriky a prostorové představivosti, dále následují cvičení na zlepšování počtů, pojmenování předmětů a flexibilitu myšlení. V záhlaví každé ze tří cvičebních částí A, B a C jsou uvedeny též tzv. cvičné otázky typu: Jaký máme rok? Jak se jmenujete? Kolikátého je dnes? Jaký je váš oblíbený herec? Monografie je kvalitně zpracovaným dílem a nabízí především praktické využití v oblasti ge-
rontologie. Knihu mohou využít nejen senioři, žijící v domácím prostředí, kteří chtějí být fit a zachovat si duševní zdraví, ale i laičtí a profesionální pečovatelé. Cvičení v části C jsou velmi dobře aplikovatelná při práci s klienty postiženými syndromem demence. Jedná se tedy o praktickou pomůcku a podporu pro laické i profesionální pečovatele, starající se o osoby trpící Alzheimerovou chorobou. S publikací pracuji v rámci kurzu trénování paměti pro seniory na ZSF JU a mohu ji vřele doporučit dalším odborníkům, a to zejména trenérům paměti, sociálním pracovníkům, socioterapeutům a pracovníkům sociální péče, věnujícím se aktivizaci a mozkovému tréninku ve zdravotnických a sociálních zařízeních pro osoby vyššího věku. Publikaci lze doporučit studentům ZSF JU jako součást povinné či doporučené zahraniční literatury. Závěrem je však potřebné podotknout, že kniha bohužel dosud nebyla přeložena z německého originálu do češtiny. Autoři monografie: Mag. Antonia Croy je psychoterapeutka zabývající se kognitivním tréninkem a zastává funkci prezidentky Svépomocné skupiny pečovatelů starajících se o osoby trpících Alzheimerovou chorobou v Rakousku. Univ.-Lekt. Dr. Gerald Gatterer je psychoterapeut a pracuje jako vedoucí psycholog v Geriatrickém centru ve Wienerwaldu v Rakousku. Recenzentka: Mgr. Lenka Motlová vystudovala ZSF JU v magisterském studiu obor Rehabilitační péče o postižené děti, dospělé a staré osoby. Na ZSF JU působí od roku 2003 jako odborná asistentka, kde garantuje činnost Univerzitního centra pro seniory PATUP a vyučuje předmět odborná praxe a supervize. Na Teologické fakultě JU vede semináře gerontologie. Od roku 2003 studuje v doktorandském studijním programu na Lékařské fakultě UK v Plzni obor sociální lékařství.
RECENZE Payne, J. a kolektiv: Kvalita života a zdraví. 1. vydání. Praha: TRITON, 2005. 629 s. ISBN 80-7254-657-0 Jozef Novotný Pred, resp. medzi vianočnými sviatkami, teda ešte v roku 2005 sa dostala na náš trh veľmi významná publikácia autorov Jana PAYNA a kolektivu „Kvalita života a zdraví.“ Publikácia vznikla z pera
a usilovnej práce 17 autorov pod vedením Jana PAYNA. Dielo je obsiahle a tvoria ho dva zborníky, 1. diel – Filozofia - sa venuje najmä filozofickým otázkam kvality života a zdravia Kontakt 1/2006
177
RECENZE
a 2. diel - Empíria - ich meraniu. Rozsiahle dielo bolo podporené grantovou agentúrou MŠMT v Prahe ako „Cíle mediciny: Kvalita života“, č. CEZ: J 13/98: 111100007. Vedúcim autorského kolektívu je MUDr. PhDr. Jan Payne, Ph.D., a členmi autorského kolektívu sú poprední pracovníci: prof. Arenberger, doc. Balcar, doc. Bednář, prof. Bencko, doc. Drbal, dr. Hnilica, dr. Hnilicová, dr. Janečková, prof. Křivohlavý, dr. Křížová, prof. Říhová, dr. Sláma, prof. Sundin, dr. Vavrda, doc. Ventura a Mgr. Žák. Monografia je dvojdielna a obsahuje príspevky popredných odborníkov, ktorí riešia v súčasnosti, ale i v minulosti mimoriadne zaujímavú problematiku kvality života a zdravia na základe ich dlhodobej profesionality. Zdravie a jeho kvalita tvoria ústrednú podstatu a hodnotu diela. Hodnota zdravia je nevyčísliteľná a človek sa pozastaví a rozmýšľa o hodnote zdravia iba, resp. až vtedy, keď mu dačo chýba, keď má pocit, že zdravie začína strácať, zhoršuje sa, cíti bolesť a pod. Parafrázovane možno povedať, že „lepšie je byť zdravý a mať plné vrecká peňazí ako chudobný a chorý.“ S pojmom zdravie sa stretneme vo filozofii, etike, medicíne, zdravotníctve a v mnohých ďalších odboroch. Preto je mimoriadne obtiažne vymedziť, definovať pojem zdravie. Veľmi často môžeme mať pocit, keďže chýba presná definícia pojmu zdravie, že ho ani za pojem nemôžeme pokladať. Jedná sa teda iba o slovo s mnohými významami a tieto významy sa vynárajú v rôznych súvislostiach rôzne, v dôsledku čoho často dochádza k značnej zmätenosti v diskusiách a v klinickej praxi často dochádza k nezrovnalostiam s vážnymi dôsledkami, často aj katastrofálnymi. V klinickej praxi na prvom mieste by malo byť totiž nihil nocere a salus aegroti suprema lex, čo je súčasťou i morálneho kódexu a v zmysle Hippokratovej prísahy. Zaujímavá a veľmi prospešná monografia sa skladá z dvoch častí, ktoré veľmi plynule na seba nadväzujú, a to: 1. diel tvoria filozofické aspekty a 2. diel empirické aspekty. V prvom dieli knihy má predhovor vedúci autor dr. Payne a k 2. dielu dr. Hnilica. Prvý diel pozostáva zo 4 kapitol, a to: 1. Dějiny, 2. Prvky, 3. Léčba a 4. Pojem. 2. diel tvoria podobne 4 kapitoly, a to: 1. Měřaní, 2. Společnost, 3. Změna a 4. Nemoc. V predhovore k 1. dielu vedúci autor uvádza, že filozofia si kladie za cieľ preskúmať filozofickú povahu toho, o čo sa vlastne jedná každému z nás, teda aby bol život „naplnený“, „zaujímavý“, „štastný“, „hodnotný“ apod. Podobné úvahy rezonujú aspoň niekedy u každého človeka bez 178
Kontakt 1/2006
výnimky, avšak v medicíne sú tieto problémy takmer každodennou náplňou, konfrontáciou, pacienta i lekára. Keby tomu tak nebolo a otázka „márnosť nad márnosť a všetko je márnosť“, nebolo by toľko samovrážd. O tom, že slovo zdravie je na porade dňa, svedčí aj definícia SZO (WHO), ktorá hovorí, že „zdravie je stav fyzickej, psychickej a duševnej pohody a nie iba neprítomnosť choroby alebo poruchy.“ Čo je to pohoda (?), nie je v definícii zavádzajúca (?). Wellbeing je ťažkopádny preklad pohody, je to kľúčové grécke slovo „eudaimonia.“ Oveľa vhodnejší by bol preklad zmyseľ života, alebo bytie vôbec. Z uvedeného teda plynie, že zmyseľ života či prekonanie pocitu márnosti sa ponúka, vynára všetkým ľuďom pri niektorých míľnikoch (výročiach apod.), keď sú nútení hodnotiť, čo dobré vykonali pre seba, blížnych apod. Táto skutočnosť sa hodnotí aj v náboženstvách, veď konať dobro je našim poslaním. Láska je všeobjímajúca. Je však potrebné povedať, že tak zdravie, ako aj zmyseľ života nie sú niečim, čo by sa dalo získať iba zo skúseností okolo nás, jedná sa totiž o to, čo má byť a nie čo je. Oboje je niečo, o čo sa musíme snažiť. Je teda vôbec možné za týchto okolností skúmať zmyseľ života a zdravia? Áno, je, a práve na to nám dávajú návod autori publikácie, ktorí sa pokúsili riešiť túto náročnú problematiku, každý svojou cestou, pričom kladný výsledok ich práce a snaženia je v úplnej zhode s uvedenou heuristickou úvahou, že zmyslom života i zdravia je spontánne a kreatívne tvorenie seba samého tvárou v tvár (face to face) voči riziku, ktoré predchádza úzkosť a strach. Najmä empirická časť monografie rieši na vysokej intelektuálnej úrovni otázky, ktoré sú otázkami celej spoločnosti pri globalizácii sveta, teda meranie kvality života, spoločnosť, životné údalosti, ktoré menia kvalitu života, a najmä choroba. Popredný odborník v oblasti merania kvality života prof. Křivohlavý hodností viaceré spôsoby merania kvality života a jednoznačne uvádza, že Spitzerov systém vyjadrenia kvality života pacienta (QoL, Quality of Life of the patient) patrí doposiaľ k najčastejšie používaným systémom hodnotenia kvality života pacientov v celosvetovom meradle (Spitzer, W. O. et al., 1981: Measuring the quality of life of cancer patients. J. of Chronic Diseases 34: 585-597). Záverom možno poblahoželať autorom za kvalitnú publikáciu, ktorou sa pokúsili v priebehu rokov 1999-2004 riešiť koncíznym spôsobom kvalitu života, ktorá je v súčasnosti na porade dňa. Kvalita života a zdravie sú hodnoty, ktoré majú navyčísliteľnú hodnotu, ktorú si začíname
Recenzent: prof. MUDr. Jozef Novotný, Ph.D.(Med.) Doktor všeobecnej medicíny, špecializácia vo
RECENZE
uvedomovat často až vtedy, keď ich strácame. Každý si pod uvedenými pojmami hodnotí svoj vlastný svet a pritom môže byť aj šťastný. Monografiu vrele odporúčam všetkým, ktorým leží opravdu na srdci kvalita života a zdravia, ktorí sa uvedenej problematike venujú a svojou hrivňou chcú prispieť na spoločnom diele. Odporúčam lekárom, študentom, filozofom, etikom a všetkým nemenovaným, ktorým uvedená monografia svojimi výsledkami pomôže preklenúť i niektoré chyby a nedostatky pri tápaní a definovaní hodnoty ľudského zdravia a jeho kvality. Je totiž potrebné povedať, že každý jedinec je entita, ktorá je mu vlastná, je to neopakovatelná bytosť, ktorá má svoju hodnotu, hodnotu, ktorá je nevyčísliteľná. Pre naplnenie tejto skutočnosti signifikantným spôsobom pomôže a poslúži aj táto publikácia. Napomôže pri naplnení často želaných, ale nesplnených túžob a očakávaní.
vedných odboroch internej medicíny, experimentálnej a klinickej farmakológie, farmakoterapie, toxikológie a ošetrovateľstva. Pobyty na renomovaných univerzitách, hosťujúci profesor na Kráľovskej univerzite v Štokholme. Riešiteľ významných grantových úloh. Autor stoviek publikácií a citácií v SCI, člen edičných rád a LFIBA. V súčasnosti interný profesor na Juhočeskej univerzite. Autor monografie: MUDr. PhDr. Jan Payne, Ph.D., vedúci kolektívu autorov významného diela „Kvalita života a zdraví“ pracuje na 1. lekárskej fakulte Karlovej univerzity v Prahe v Ústave pro humanitní studia v lékařství. V popredí jeho záujmu je štúdium zdravia ako ústrednej hodnoty pre medicínu a zdravotníctvo vôbec. Zdravie ako nevyčerpateľnú a stimulujúcu problematiku študuje najmä z hladiska filozofického, pričom sa sústreďuje na jeho autenticitu a zdravím podmienenú kvalitu života. Študuje najmä otázky pojmového aparátu, ktoré súvisia s kvalitou zdravia.
RECENZE Ubaldo, N.: Obrazové dějiny filozofie. Praha: Euromedia Group, k. s. – Knižní klub, 2006, 584 s., přel. Naděžda Bonaventurová, 1. vydání, ISBN 80-242-1578-0 Jan Vitoň Je potěšující, že se v záplavě nejrůznějších titulů společenskovědní provenience čas od času objeví kniha, jejímž záměrem není jen informovat a poučit již poučené, nýbrž získat váhavé a neodradit nepoučené. V oblasti filozofie se takovým titulem v polovině devadesátých let nepochybně stal celosvětově nejprodávanější titul roku 1995 Sofiin svět (česky ve více vydáních, naposledy v r. 2005), dílo zprvu neznámého norského učitele Josteina Gaardera (*1952), přeložené do pětačtyřiceti jazyků a prodané v počtu více než třiceti milionů výtisků. Jen tak na okraj poznamenejme, že Gaarder se především v devadesátých letech stal dalším z řady z profese zběhlých, a zároveň v literatuře veleúspěšných pedagogů. Uběhlo několik let a můžeme být potěšeni dalším počinem, který v duchu odkazu velikána Komenského pootevírá brány poznání pro ty, kteří se ostýchají velkých jmen, myšlenek, problémů. Euromedia Group, k. s. – Knižní klub čas od času mile překvapí. Letošní vydání Obrazových dějin filozofie je toho přesvědčivým důkazem. V populárně či především informativně zaměřené literatuře tohoto typu není příliš publi-
kací, které by optimálně spolu spojovaly obraz a slovo. Přehledné publikace se zaměřením na laiky a popularizující buď dějiny filozofie, nebo prezentující dílčí problém (osobnost) ve filozofii se většinou ikonografickému způsobu prezentace tématu vyhýbaly a dále vyhýbají. Možná přežívá názor, že ikona, obraz je vlastně vnuceným naplněním představy, vize, kterou by si důstojný zájemce o klenot myšlenkového vývoje měl vytvořit podle svého. Zmíněná publikace se naopak snaží o něco docela jiného, přirozenějšího: nabízí ve spojení s pojmem i jeho v čase často proměnnou ikonu. Do publikace bylo vybráno (nobilitováno) dvě stě osmdesát významných témat, jejich rozpětí z chronologického hlediska nabylo dimenze přinejmenším 4 500 let. Nebudeme-li chápat návod „Jak nejlépe používat tuto knihu“ na počátku publikace jako příliš komerční – mimochodem, nenabízí se nám příliš často a bezúplatně „optimální úhel pohledu“ na ledasco (?) – můžeme přijmout podnět studovat ji, „…číst tím nejtradičnějším způsobem, od první stránky až do Kontakt 1/2006
179
RECENZE
poslední. V tom případě je vlastně historií idejí – od Bohyně Matky až po postmodernu.“ Myslím si, že přijatelnější, vzhledem k zacílení knihy, je způsob druhý, taktéž prezentovaný – začíst se podle svého kdekoliv, aniž by hrozilo, že kontinuita četby bude nadlouho přerušena. Obrazové dějiny filozofie jsou v prvé řadě lákavým vstupem do hájemství věkovitého vývoje myšlení, jež je možno na rozdíl od standardních učebnic prožívat i emotivně. Nejenom vývoj myšlení jako celek, ale i jeho jednotlivé etapy, odbočky, slepé uličky i strhující proudy můžeme prožívat jako lákavé dobrodružství, jako stránky na dobrou noc – promiňte mi to přirovnání – kdy usínáme třeba s Ironií, a probouzíme se v Nihilismu. Filozofie pro laiky, pro nepříliš zasvěcené je nabízena jako příběh, jako dobrodružství, jež nahrává především těm, kdož vědí, že dynamika současného života jim nenabízí kouzlo, ale zvláště řeholi hlubokého analytického pohroužení. Obrazové dějiny filozofie mohou představovat promyšlenou prostorovou konstrukci s uzlovými body, jejichž vzájemné vazby, souvislosti můžeme sami hledat. Připomínají mi při čtení na přeskáčku kdysi módní kompozici francouzského nového románu, kdy kauzalita děje byla roztříštěna a bylo na čtenáři, nakolik se s tím dokázal vyrovnat. Tehdy, záhy po druhé světové
180
Kontakt 1/2006
válce to však byla reakce na „svět naruby“, hledání formy pro vyjádření ztráty těch nejzákladnějších hodnot lidské civilizace. Obrazové dějiny filozofie jsou na rozdíl od výše uvedeného především tajenkou, testem hledání a nalézání souvislostí, analogií v dobrém a možná nejlepším smyslu slova. Vítanou orientační pomůckou je jednak chronologický rejstřík – pro zájemce o globální v časové posloupnosti uspořádané tematické bloky, jednak abecední rejstřík pro zájemce o otázky dílčí. Nechybí ani výběrová bibliografie k jednotlivým tematickým blokům z pera domácích autorů nebo dostupná v českém překladu. Obrazové dějiny filozofie mají nepochybně vysoké ambice. Stejně jako klíčem k filozofii se mohou s mírnou nadsázkou stát impulzem ke studiu výtvarného umění, kulturologie, počátku zájmu o ikonologii, psychologii, historii … Mohly by být v každé slušné knihovně s početnější nabídkou literatury kdykoliv po ruce, nebo alespoň na očích. Recenzent: PhDr. Jan Vitoň Absolvent Filozofické fakulty UK v Praze, který působí na ZSF JU v Českých Budějovicích jako odborný asistent na katedře etiky a filozofie v pomáhajících profesích.
Dne 30. května 2006 tomu je tomu osmdesát let, kdy se v Chrudimi narodil jeden ze zakladatelů oboru nukleární medicíny nejen v českém, ale světovém měřítku, významný radiobiolog a onkolog, dnes předseda Ligy proti rakovině a čestný člen Společnosti pro radiobiologii a krizové plánování České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně prof. MUDr. dr. med. h. c. Zdeněk Dienstbier, DrSc.. Promoval na Lékařské fakultě Karlovy univerzity v Praze v roce 1950. Po promoci pracoval na I. interní klinice Všeobecné nemocnice v Praze jako sekundář, vědecký aspirant a později jako odborný asistent. V roce 1955 se stal kandidátem lékařských věd v oboru interní medicíny, habilitoval se v roce 1960 jako docent radiobiologie, v roce 1964 obhájil doktorskou práci v oboru patofyziologie, o rok později byl jmenován profesorem nukleární medicíny. Atestaci z vnitřního lékařství složil v roce 1956, z oboru nukleární medicíny v roce 1968. V roce 1957 byl jmenován přednostou tehdejšího Fyzikálního ústavu fakulty všeobecného lékařství Univerzity Karlovy v Praze. Během krátké doby přebudoval malý odborně bezvýznamný ústav ve špičkové univerzitní pracoviště, na kterém vedle tradiční biofyziky byla pěstována radiobiologie, radiofarmakologie, hematoonkologie, experimentální onkologie, radiochemie. Během patnácti let vybudoval dvě oddělení nukleární medicíny (v rámci tehdejších Fakultní nemocnice I a Fakultní nemocnice II v Praze 2. Na FVL UK zavedl se spolupracovníky výuku nukleární medicíny a vydal první učebnici oboru. Inicioval a vedl jednu z prvních klinicky sledovaných studií, kde se mezioborově soustředili na diagnostiku a léčbu Hodgkinských lymfomů. Úspěšnost výsledků lze dokumentovat souborem 50 dětí od vyléčených pacientek s touto diagnózou a 75 % přežitím léčených nemocných po deseti a více letech. Významná byla i jeho angažovanost v radiobiologii, kdy ve funkci předsedy řídící pracovní skupiny Z 10 při Vojenském lékařském a doškolovacím ústavu Jana Evangelisty Purkyně v Hradci Králové pracoval až do roku 1975. Pracoviště, později již Katedru a ústav biofyziky a nukleární medicíny FVL UK, jedno z největších univerzitních pracovišť, vedl déle než 33 let. V 65 letech v roce 1991 odchází do starobního důchodu, ale rozhodně ne do penze. Zůstává na zkrácený pracovní úvazek v rámci laboratoře pro patofyziologii krve a jater při I. interní klinice Všeobecné fakultní nemocnice do roku 1996 ho
PERSONALIA
NEUVĚŘITELNÉ JUBILEUM prof. MUDr. dr. med. h. c. Zdeňka Dienstbiera, DrSc.
můžeme potkat v Nemocnici Sv. Alžběty, s.r.o., v Praze 2, Na Slupi, kde monitoruje nemocné s diagnózou Morbus Hodgkin. Obdivuhodná je jeho publikační činnost, která by měla být vzorem pro mladé začínající vědecké pracovníky. Je autorem či spoluautorem více než 500 odborných článků, z toho třetiny v zahraničních časopisech. Uveřejnil sám nebo se spolupracovníky 14 monografií a učebnic a je autorem nebo spoluautorem odborných kapitol v 17monografiích, z nichž 12 vyšlo cizojazyčně. Publikoval 9 populárně vědeckých knih a uveřejnil 3 knihy vzpomínek s autobiografickými prvky. Za mimořádné úspěchy v oblasti vědy mu byla prezidentem republiky v r. 1967 udělena Státní cena K. G. V roce 1987 mu byl udělen čestný doktorát na Humboldtově univerzitě v Berlíně. Déle než 20 let byl předsedou a později úřadujícím místopředsedou vědecké rady Ministerstva zdravotnictví, členem kolegia ministra, hlavním odborníkem pro obor nukleární medicíny, členem biologického a lékařského kolegia Československé akademie věd. Byl rovněž proděkanem FVL (1960 až 1963) a prorektorem Karlovy univerzity (1964 až 1969). Byl prezidentem Evropské společnosti pro radiobiologii a viceprezidentem Evropské společnosti nukleární medicíny a dlouholetým předsedou Československé společnosti nukleární medicíny a radiační hygieny ČLS JEP. Významné bylo jeho členství v Mezinárodní organizaci lékařů proti jaderné válce (IPPNW). Neméně záslužná je i jeho práce v čele Ligy proti rakovině, dobrovolné neziskové humanitární organizace, ve které působí od roku 1990. Jubilant je nositelem desítek univerzitních, fakultních a institucionálních medailí, mezi jinými medaile UK k 550 výročí upálení mistra Jana Husa, dvou Purkyňových medailí České lékařské společnosti JEP, J. B. Guotha ke 150. výročí založení Slovenské lékařské společnosti, Hevesyho medaile maďarské společnosti nukleární medicíny, Ústavu pro doškolování lékařů v Moskvě, hlavního města Prahy a FVL UK v Praze. Byla mu udělena medaile k 650 výročí založení univerzity. Je čestným členem celé řady domácích a zahraničních společností či univerzit. V roce 2005 převzal medaili Českého svazu bojovníků za svobodu (za aktivní účast v Pražském povstání) a ve stejném roce se stal i čestným občanem rodného města Chrudimi. Co napsat závěrem? Prof. MUDr. dr. med. h. c. Zdeňka Dienstbiera, DrSc., známe a vždy jsme si ho vážili jako neúnavného špičkového vědeckého pracovníka a pedagoga, který nikdy nedal svým podřízeným vydechnout, i jako vynikajícího managera. Tyto vlastnosti, stejně jako Kontakt 1/2006
181
PERSONALIA
laskavý a trpělivý vztah k nemocným, jej doprovází dodnes. Je výborným společníkem, duší řady mezinárodních konferencí. Není možné zapomenout například na tradiční Dny nukleární medicíny, kdy do rozkvetlých májových Karlových Varů přijížděli významní specialisté ze všech koutů světa. Mezi jeho životní lásky patří myslivost, je znám i jako vynikající kuchař a znalec dobrého vína. A nelze zapomenout na jeho lásku k chatě nedaleko Slapské přehrady. Jeho fyzickou svěžest dokumentuje vášeň pro koupání ve Vltavě od brzkého jara do pozdního podzimu. Věříme, že všechny tyto vlastnosti jej budou v jeho životě doprovázet ještě dlouho .
Leoš Navrátil, Pavla Poučková, Pavel Kuna [email protected]
prof. MUDr. dr. med. h. c. Zdeňka Dienstbiera, DrSc.
182
Kontakt 1/2006
Prof. PhDr. Jan Kábrt, CSc., zemřel S hlubokým pohnutím jsme si přečetli oznámení o úmrtí dlouholetého učitele Univerzity Karlovy v Praze prof. PhDr. Jan Kábrta, CSc. Mnozí z nás, kteří jsme absolventy některé z pražských lékařských fakult, mají v indexu jeho podpis jako examinátora a dodnes vzpomínáme na jeho přednášky z lékařské terminologie. Prof. PhDr. Jan Kábrt, CSc., se narodil 17. července 1910 v Trubějově na Náchodsku. Absolvoval obor klasické filologie a germanistiky na Filozofické fakultě Univerzity Karlovy v Praze, ve studiích pokračoval ve Štýrském Hradci a promoval v roce 1934. Až do roku 1954 byl učitelem latiny na gymnáziu. Po zrušení tohoto předmětu nastoupil na Fakultu všeobecného lékařství UK v Praze a aktivně se zasadil o zřízení samostatné katedry jazyků na této fakultě, která také zajišťovala výuku i pro Fakultu dětského lékařství a Lékařskou fakultu hygienickou. Od roku 1966 až do osmdesátých let stál v jejím čele. Měl rozhodující podíl na tvorbě a koncepci nového oboru - základů řecko-latinské lékařské terminologie. V seznamu jeho publikačních aktivit vyniká nad dlouhou řadou odborných článků a učebnic lékařské terminologie především Lexicon medicum, který je výsledkem dlouhodobé a náročné filologické práce. Prof. PhDr. Jan Kábrt, CSc., byl zakládajícím členem římské Academie Latinitati inter omnes gentes fovendae, členem kolegia Istituto di studi Romani a Societas Ovidianis studiis inter omnes gentes fovendis. Společně se svou manželkou Naděždou, která byla dlouhá léta dokumentaristkou na IV. interní klinice FVL UK, vychoval jednoho syna, doc. MUDr. Jana Kábrta, CSc., který je vynikajícím internistou. Kromě jiných ocenění získal vyznamenání Památníku národního písemnictví v Praze a cenu nakladatelství Avicenum. V profesoru Kábrtovi odešel 19. ledna 2006 nejstarší člen akademické obce naší fakulty, učitel a pamětník výuky Fakulty všeobecného lékařství celé druhé poloviny dvacátého století.
Leoš Navrátil [email protected]
Objektivním faktem je, že ze všech lidských smyslů, receptorů, je pro člověka nejpřínosnější, nejvýznamnější a nejdůležitější zrak. Tento smysl, prezentovaný funkcí specializované orgánové soustavy, viděním, poskytuje člověku prostřednictvím párového orgánu očních bulv, specializovaných nervových drah a mozkového centra více než 85 % informací o jeho okolí. Jakožto receptor dálkový neboli distanční takto logicky přebírá výsadní postavení v lidském životě a tím i v lidském uvažování. Člověk na svém zraku a jeho funkci, vidění, vědomě, instinktivně, jedním slovem bytostně lpí a případného poškození této orgánové soustavy, tj. očí, zrakových nervů a mozkového centra, se bez nadsázky nesmírně, nekonečně, fobicky obává. Přesto, bohužel, k nejrozličnějším zrakovým patologiím u těch-kterých jedinců a skupin z nejrůznějších příčin docházelo, dochází a do budoucna docházet i bude. Proto je této oblasti problematiky lidského života odnepaměti a doslova i nadčasově věnována určitá nemalá část lidského snažení. Snažení intelektuálního i manuálního. Cílem těchto úsilí je jednak prevence a odstraňování zrakových patologií jako takových, jednak odstraňování a zmenšování jejich dlouhodobých či trvalých důsledků. Tyto dva náhledy na všelidově a nadčasově přítomný úkaz poškození lidského zdraví v oblasti vizuální percepce, zrakového vnímání, vidění, vytváří podstatu dvou současných, vysoce specializovaných oborů lidské činnosti. Těmito obory jsou: zaprvé jedna z medicínských disciplín, jmenovitě – oční lékařství, oftalmologie; zadruhé jeden z oborů speciálněpedagogických, jmenovitě – péče o výchovu a vzdělávání zrakově postižených a nevidomých, tyflopedie. Tento terminus-technikus, užitý k pojmenování oboru speciální pedagogiky, je na teoretické i praktické platformě svého užívání rozšířen o několik svých variací obdobného významu a téhož obsahu. Za všechny jmenujme například oftalmopedii, optopatologii atd. Protože problém zrakové patologie oplývá svou, výše zmíněnou, nadčasovostí, je pochopitelné, že na něj lidé reagují doslova odjakživa. Už i ty nejprvotnější historiografické záznamy se zmiňují o zrakově postižených a zvláště nevido-
ZPRAVY
TYFLOPEDICKÁ PRAXE NA JIHOČESKÉ UNIVERZITĚ V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH
mých a ten-který společenský statut jim už zcela konkrétně propůjčují a přisuzují již takové nejzákladnější koncepty a souhrny norem pro společenské chování, jako jsou bible, korán, talmud atp.. Logické a přirozené tedy je, že tyflopedie patří mezi nejstarší obory a dodnes nadčasově mezi aktuální oblasti veškeré speciální pedagogiky. Když v osmnáctém století zavedla císařovna Marie Terezie ve své říši, zahrnující tehdy i České země, všeobecnou a povinnou školní docházku, projevila se bezprostředně a akutně potřeba řešit pedagogický přístup k nestandardně disponované části populace, tj. tedy i ke zrakově postiženým. Tak se tehdy u nás poprvé projevila potřeba těch pedagogických výkonů a oborů, které dnes nazýváme speciální pedagogikou. A mezi nimi jeden skutečně nepřehlédnutelný tyflopedie. Potřeba specifického přístupu k výchově a vzdělávání zrakově postižených a nevidomých se obratem přenesla do oficiálních sfér organizace veškerých sociálních struktur a pevně zakotvila. Otázkou je, zda již natrvalo, nebo „jen“ dodnes. Objektivním faktem je, že během času se tento společensko-pedagogický trend konsolidoval, rozvíjel a specializoval až do dnešní podoby. A protože se tento proces aktivně a organizovaně odehrával již v průběhu devatenáctého století, které se právem nazývá věkem vědy a techniky, je opět přirozené, že se průběžně vybavoval, doplňoval a rozšiřoval o neustále se zdokonalující pomůcky. Speciálně pedagogické, jinak též kompenzační, pomůcky, tedy nástroje, přístroje, stroje, agregáty, aparatury a zařízení usnadňující a umožňující postiženým jinak znesnadněné a znemožněné výkony a úkony, byly, jsou a zůstávají dokonalým odrazem intelektuální, citové, estetické i technické úrovně svých tvůrců. Centrem celé speciální pedagogiky jsou samozřejmě lidé, od klientů po činitele. Přesto nyní věnujeme bližší pozornost právě pomůckám. Definici a některá pozitiva tohoto nedílného útvaru speciálně-pedagogických oborů byla již zmíněna výše. Smutnou pravdou ovšem je, že i tento obor lidské činnosti není prost svých stinných stránek. Jedno opět, žel, nadčasové negativum kompenzačních pomůcek spočívá v jejich často nemalé technické náročnosti. Tím logicky vzniká úkaz finanční náročnosti těchto nástrojů, přístrojů a zařízení, s nímž ruku v ruce kráčívají takové problémy jako imobilita (nepohyblivost) dotyčných agregátů, jejich náročnost při obsluhování, všestranná choulostivost atd. Kontakt 1/2006
183
ZPRÁVY
Společnost, od speciálních pedagogů přes vědecké odborníky, klienty a širokou veřejnost včetně, je nucena tyto problémy řešit nebo na jejich projevy reagovat. Potažmo obojí. Problematikou se stále intenzivněji zabývají společenské autority, tvůrci zákonných norem, činitelé sociální péče, technici, vědci atd. Vzdělávací instituce ovšem nezůstávají nijak pozadu. Dnes jsou i ty nejmodernější a nejnáročnější pomůcky stále frekventovanější součástí denního života, a to i u běžné společnosti. To proto, že základní idea pomůcek - umožnit postiženým běžné handicapem zkomplikované úkony, automaticky přibližuje všechny pomůcky běžným předmětům lidského života. Přesto je stále třeba drahých, náročných přístrojů a jejich vysoce specializovaných součástí, aby výsledek jejich speciálněpedagogické funkce byl optimální. Proto si tato zařízení aktuálně zařazují do svých sbírek moderní vzdělávací instituce, aby: a. své služby zpřístupnily handicapovaným studentům, b. byly schopny co nejkvalitněji odborně připravit budoucí speciálněpedagogické činitele a odborníky, c. přiblížily nezbytné náležitosti života handicapovaných spoluobčanů vší své studentské klientele, a kladně tak přispět k aktuálnímu společenskému trendu integrace znevýhodněných spoluobčanů. Některé z konkrétních aktivit tohoto druhu, v současnosti realizovaných JU, následují. Na Zdravotně sociální fakultě Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích vzniklo počátkem roku 2006 počítačové pracoviště pro zrakově postižené, které je výsledkem rozvojového projektu „Zmapování potřeb pro integraci zdravotně postižených studentů na Jihočeské univerzitě v Českých Budějovicích a na Ostravské univerzitě v Ostravě“ (řešitel Mgr. Samková, spoluřešitel dr. Pavlík). Toto experimentální počítačové pracoviště pro zrakově postižené uživatele tvoří zatím jeden počítač pro slabozraké studenty, který je umístněn v počítačové učebně ZSF JU v budově v Jírovcově ulici. Pracoviště se skládá z vlastního počítače (procesor Intel Celeron 2,8 GHz, operační paměť 1 GB), velmi kvalitního 19“ LCD monitoru NEC, stolního skeneru AstraScan formátu A4, klávesnice, myši, sluchátek a mikrofonu. Základní softwarové vybavení tvoří (operační systém MS Windows XP Professional, kancelářský balík MS Office Professional 2003) a speciální software pro zrakově postižené (zvětšovač a odečítač Zo184
Kontakt 1/2006
omText 9.0, skenovací program Bizon, rozpoznávací program OCR ABBYY Fine Reader, internetový prohlížeč pro nevidomé WebbIE). ZoomText patří mezi nejlepší a nejužívanější zvětšovací a odečítací podpůrné programy pro zrakově postižené uživatele počítačů na světě. Dodává se ve dvou variantách: samostatný zvětšovač obrazovky nebo integrovaný zvětšovač i odečítač obrazovky, který spojuje obě technologie používané pro zpřístupnění počítače a umožňuje tak, aby uživatel viděl a slyšel vše z počítačové obrazovky a měl tedy úplný přístup k aplikacím, dokumentům, elektronické poště a internetu. Nabízí zvětšení 1 - 16 krát, osm různých typů zoom oken (uživatel si může konfigurovat zvětšený pohled na obrazovku podle svých potřeb), automatické vyhlazování všech barev textu, filtraci barev zlepšující čitelnost obrazovky (problémovou barvu lze nahradit nebo pracovat v redukovaném barevném spektru). Další výhodou je zřetelný ukazatel myši a textový kurzor, které lze speciálně orámovat, případně nastavit jejich velikost a barvu. Navigování v aplikaci a rolování zvětšeného pohledu je vždy plynulé a pohodlné, pohyb myši lze omezit na vodorovný a svislý směr (možno použít i pro uživatele s poruchou horních končetin). Funkce vyhledávání na ploše a na webu pomáhají při otevírání programů a dokumentů na ploše a při hledání odkazů v internetových stránkách. Disponuje úplným odečítáním obrazovky (hlasem čte ovládací prvky aplikací (dialogy, menu, lišty, seznamy a hlášky)) ve 3 nastavitelných úrovních výmluvnosti. Čte dokumenty, internetové stránky a poštu v původním formátování (AppReader) nebo ve vlastním přeformátovaném prostředí (DocReader). Umožňuje plný přístup k internetovým stránkám, které lze číst automaticky nebo s ruční navigací při zachovaném uspořádání textu. Editovaný (právě psaný) text můžete číst po znacích, slovech, řádcích pouhým pohybem kurzoru. Volitelně lze nastavit práci s odezvou psaní (odečítač automaticky čte stisknuté klávesy nebo zapisovaná slova), práci s odezvou myši (odečítač automaticky čte text pod ukazatelem). Nástrojem ŘekniTo lze číst vybrané oblasti obrazovky klepnutím nebo táhnutím myši. Podporuje čtení a navigaci v aplikacích MS Word, MS Excel, MS Outlook, AcrobatReader a Java s vysokou přesností. Obsahuje SAPI hlasovou syntézu sedmi jazyků včetně češtiny. Další uplatnění zvětšovače a odečítače představuje propojení s digitálními knihovnami. Na internetu již dnes najdeme několik digitálních knihoven (např. knihovna.braillnet.cz), kde jsou uloženy publikace v digitalizované podobě. Stačí tedy navštívit jeden z webů, vybrat si titul a můžete pomocí odečítače
ZPRAVY
začít číst. Není to sice takový požitek, jako když si člověk může otevřít novou knihu a pořádně se do ní začít, ale nevidomým se otevírá další kousek dosud nemožného a nepoznaného. Další možné využití speciálního počítače pro slabozraké nabízí stolní skener formátu A4 společně s rozpoznávacím programem textu OCR ABBYY Fine Reader. Stačí vložit stránku nebo stránky textu do skeneru a zmáčknout na něm příslušné tlačítko. Skener text pomocí skenovacího programu oskenuje, následně je automaticky spuštěn rozpoznávací program OCR, který grafický formát převede do čitelného textového formátu a ten načte přímo do textového editoru např. MS Word nebo OpenOffice.org Writer. Slabozrakému uživateli pak stačí zmáčknout uživatelskou klávesu na klávesnici, ta aktivuje odečítač ZoomText, který začne text srozumitelně číst s hlasovým výstupem do sluchátek. Na konci roku 2005 byl podán a následně schválen rozvojový projekt pro rok 2006 s ná-
zvem „Počítačové pracoviště pro zrakově postižené“ (řešitel dr. Pavlík). Tímto projektem se v roce 2006 rozšíří shora uvedené pracoviště o další dva počítače, jedno PC pro slabozraké uživatele s podobnou konfigurací počítače shora uvedeného a druhé PC pro plně nevidomé, které bude opatřeno braillským řádkem. LITERATURA PAVLÍK, P.: Informační a komunikační technologie a handicapovaní - 1. část. Kontakt 3: 176 -182, 2004. PAVLÍK, P.: Informační a komunikační technologie a handicapovaní - 2. část. Kontakt 4: 216 – 223, 2004. PAVLÍK, P.: Projekt systémové optimalizace racionálního uplatnění současných moderních prvků informačních a komunikačních technologií v oblasti sociální práce. Disertační práce. Trnava (SR): Fakulta zdravotníctva a sociálnem práce, s. 168, 2005. Sjednocená organizace nevidomých a slabozrakých ČR, dostupné z http://www.sons.cz
Pavel Pavlík a Petr Jánský [email protected]
Počítačové pracoviště pro zrakově postižené na ZSF JU
Kontakt 1/2006
185
ZPRÁVY
REVMA LIGA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH Revmatoidní artritida je zánětlivé onemocnění pojivových tkání postihující převážně klouby. Jde o polyartikulární symetrické postižení vleklého progresivního charakteru, které vede v řadě případů k těžkému trvalému poškození kloubu se značně omezenou funkcí pohybového aparátu, někdy invaliditě až bezmocnosti. (Kienholz, 1994) Od dubna roku 2001 v Českých Budějovicích aktivně pracuje občanské sdružení Revma liga / RL/. Kromě Českých Budějovic má RL ještě pobočky v Táboře, Bruntálu a České Lípě. RL je dobrovolnou organizací, která sdružuje nemocné s revmatickými chorobami a zdravé lidi, kteří se o revmatické choroby zajímají. V České republice byla RL založena v roce 1991 v Praze (Revmatik 2002). Revma liga by měla splňovat 4 hlavní cíle – léčebně preventivní, psychologický, rehabilitační a sociální. A jak naplňuje tyto cíle RL v Českých Budějovicích? 1. léčebně – preventivní cíl. Na začátku svého působení tvořilo RL 18 členů, v současné době
má českobudějovická RL členů 56. Ti se scházejí vždy poslední čtvrtek v měsíci na Medipontu Polikliniky Jih, kde mají svou klubovnu. Na organizaci a vlastní přípravě schůzek se podílí p. Jitka Kleinová, staniční sestra interního oddělení p. Anežka Rolantová, DiS., za Zdravotně sociální fakultu Bc. Markéta Zeithámová, všichni členové RL a pomáhá MUDr. Věra Vlasáková, která v roce 2001 dala první impulz ke vzniku RL. Na každé setkání se připraví speciální program nebo odborná přednáška na téma, které je pro nemocné aktuální a přináší nové informace o jejich onemocnění, o trendech léčby. Cílem každé přednášky je nabídnout klientům rozmanitost informací týkající se všech oblastí jejich onemocnění, které mohou zlepšit kvalitu jejich života a povzbudit je k aktivnímu přístupu k onemocnění. Že tato funkce RL má pro klienty velký význam, dokládají také výsledky výzkumu z bakalářské práce na téma „Změny životního stylu u klientů s revmatoidní artritidou“ Bc. Markéty Zeithámové. Na otázku jakým způsobem RL jejich členům pomáhá na 1. místo uvedlo nejvíc respondentů právě přínos nových informací.
Otázka č.10
3 17
5 4 18
12
4
2
12
12
Muži Ženy nepomáhá
zkušenosti ostatních
kultura
nové informace
0 hovořit o onemocnění
25 20 15 10 5 0
psychická pomoc
p r o b a n d i
varianty odpovědi
Vlastní podílení se na organizaci RL nutí člověka ke zvyšování odbornosti v oboru revmatologie. RL se snaží spolupracovat s ostatními organizacemi a získávat finanční podporu. 2. psychologický cíl – jak je dále patrné z grafu, samotné setkání RL je pro nemocné psychickou pomocí. Nemocní zde mají také možnost hovořit o svém onemocnění. Jak uvádí J. Křivohlavý, katarze neboli snaha sdělit druhým lidem, co daný člověk zažil, prožil nebo vytrpěl, přinese nemocnému velkou úlevu. Stejný přínos má vlastní rozhovor, ve kterém se člověk druhému otvírá s důvěrou a nadějí, že této důvěry nebude ani z jedné strany zneužito (Křivohlavý, 2002). Členové RL společně podnikají kulturní akce, aktivně i 186
Kontakt 1/2006
pasivně se účastní odborných seminářů jako např. p. Romana Lukášová, která jako členka RL navštívila zahraniční revmatologické kongresy v Norsku, Polsku a Portugalsku. 3. rehabilitační cíl naplňuje RL pravidelnými setkáními pod vedením rehabilitační sestry p. Dagmary Stehlíkové, kde jsou klienti vedeni k správnému pohybu, ke způsobu relaxace, podnikají výlety do bazénu spojené s rehabilitací. Důležitou součástí vybraných setkání bývá také ergoterapie, kterou vede jedna z členek RL p. Jolana Bartůšková a která se skládá z kreslení na sklo, květináče, ubrouskové techniky apod. Klientky mohou mít radost z krásných věcí, které samy vyrobily. Dále jsou klientům představovány kom-
LITERATURA KIENHOLZ, E.: Revma. Praha: Victoria publishing. a. s.,1994. KŘIVOHLAVÝ, J.: Psychologie nemoci. 1. vyd. Praha: Grada, 2002. 200s. Revmatik. Informační bulletin REVMA –LIGY. Praha: občanské sdružení REVMA –LIGA, únor 2002, č. 20
Markéta Zeithámová [email protected] SPOLUPRÁCE KATEDRY OŠETŘOVATELSTVÍ ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ FAKULTY S LIGOU PROTI OSTEOPORÓZE V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH Osteoporóza je jedním z nejčastějších a nejzávažnějších onemocnění kostí. Toto onemocnění je charakterizováno úbytkem množství kostního materiálu, poklesem kostní hustoty a změnou miniarchitektury kostí. Důsledkem těchto změn je snížená kvalita kostní tkáně a zvýšené riziko zlomenin kostí. Riziko zlomenin je vysoké a představuje hlavní problém, který pacienta ohrožuje. Osteoporózu dělíme na primární a sekundární. Primární vzniká u starších pacientů, u žen v postmenopauzálním období, u mužů pak souvisí se sníženým vstřebáváním vápníku a sníženou hladinou vitaminu D v krvi. Často je onemocnění němé a projeví se až zlomeninou. Příčinou sekundární osteoporózy je jiné, většinou chronické onemocnění, např. jaterní choroby, chronické selhání ledvin, diabetes mellitus, dlouhodobá imobilizace, nádorová onemocnění a stejně tak dlouhodobé podávání kortikoidů (Blaha, 1997a, Blaha, 1997b). V civilizovaných zemích postihuje osteoporóza 7 – 8 % populace. Obrovský výskyt této choroby vyžaduje velkou pozornost ze strany lékařů, sester, pacientů, ale i laické veřejnosti. Zvýšený
ZPRAVY
penzační pomůcky, z jejichž dnes již širokého výběru si mohou zvolit pro ně tu nejlepší. Díky RL klienti získávají také přehled a možnost se zúčastňovat rekondičních pobytů, které jsou jim přínosem nejen po fyzické stránce, ale také po stránce psychické, jsou možností zapojit se do kulturního života a poznat další nemocné se stejným problémem. 4. sociální cíl – díky spolupráci se sociálními pracovníky či právníkem je RL schopna zajistit svým členům potřebné konzultace s těmito odborníky, popř. je pozvat na setkání s cílem přinést nové informace a rozšířit obzory nemocných o dané problematice. RL tedy splňuje všechny cíle, které by splňovat měla. Domnívám se, že však dává svým členům daleko víc, než se vejde do tohoto článku.
výskyt onemocnění byl podnětem pro založení Ligy proti osteoporóze. Tato organizace byla zaregistrována ve druhé polovině roku 2002 na základě příslušného zákona o sdružování občanů jako neprofesní pacientská organizace. V témže roce se započala aktivní spolupráce katedry ošetřovatelství Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity s pobočkou Ligy proti osteoporóze v Českých Budějovicích. V tomto roce byla uskutečněna první setkání členů Ligy pod vedením MUDr. Kučerové a asistentek katedry ošetřovatelství. Katedra ošetřovatelství zajišťuje pro setkání prostorové zázemí a její asistentky se aktivně podílejí na organizaci setkání a přípravě jejich náplně. (Liga proti osteoporóze 2003). Setkání členů jsou uskutečňována každé tři měsíce, část každého setkání tvoří organizační záležitosti sdružení a část teoretické či praktické přednášky na téma osteoporóza, její prevence a léčba, ale i další přednášky na téma zdravého životního stylu. Současně členky Ligy každý týden navštěvují tělocvičnu, kde jim předcvičuje bývalá rehabilitační sestra, která je také členkou klubu. Setkání Ligy proti osteoporóze jsou určena jak členům této organizace, tak laické veřejnosti. V současné době má pobočka Ligy proti osteoporóze v Českých Budějovicích 27 členů, převážně pacientů trpících tímto onemocněním a navštěvujících ordinaci MUDr. Kučerové. Vlastní setkání jsou pořádána MUDr. Kučerovou a zástupcem katedry ošetřovatelství Bc. Alenou Machovou v učebnách Zdravotně sociální fakulty, U výstaviště 26. V roce 2005 proběhla celkem čtyři setkání. Setkání 17.1. se zúčastnilo 17 členů Ligy, MUDr. Kučerová, MUDr. Tollingerová, zástupce firmy FINclub a asistentky katedry ošetřovatelství Bc. Hana Sloupová, Bc. Renata Gerhartová a Bc. Alena Machová. Hlavním tématem tohoto setkání byla výživa u pacientů s osteoporózou. Na toto téma byly předneseny 2 přednášky. MUDr. Kučerová přednesla přednášku ,,Výživa u osteoporózy“ a MUDr. Tollingerová ,,Dietní doplňky v prevenci osteoporózy“. Poslední jmenovaná přednáška byla doplněna ukázkou výrobků firmy FINclub. Další setkání proběhlo 14. 3. a zúčastnilo se ho 14 členů Ligy, MUDr. Kučerová, MUDr. Tollingerová a Bc. Machová. Tématem setkání byla problematika hodnocení a léčby bolesti. Bc. Machová přednesla přednášku ,,Hodnocení a léčba bolesti“. Následovala diskuse na toto téma, členky měly zájem o informace týkající se Ambulance bolesti v Nemocnici České Budějovice, a.s. Při setkání 6. 6. bylo přítomno pouze 9 členů, MUDr. Kučerová, zástupce farmaceutické firmy PRO MED MUDr. Beran a Bc. Machová. MUDr. Kontakt 1/2006
187
ZPRÁVY
Beran informoval o přípravku Dolgit gel. Přítomné členky se o tento přípravek i o další léky této firmy živě zajímaly . Následovala přednáška Bc. Machové na téma ,,Diabetes mellitus“. Rozvinula se diskuse, členky se dotazovaly jak přednášející, tak doktorky Kučerové. Poslední setkání v roce 2005 se uskutečnilo 3. 10. a zúčastnilo se ho 6 členů Ligy, MUDr. Kučerová, asistentky katedry ošetřovatelství Bc. Machová, Mgr. Burkertová a Bc. Gerhartová. Poslední jmenovaná vystoupila s přednáškou na téma ,,První pomoc“. Přednáška se setkala s velkým ohlasem, všichni zúčastnění měli možnost prakticky si vyzkoušet resuscitaci dospělého i dítěte na modelech. Závěrem paní doktorka Kučerová ocenila spolupráci katedry ošetřovatelství jak po stránce zajištění místnosti pro setkání členů Ligy, tak i z hlediska snahy asistentek o aktivní účast při těchto setkáních. V únoru 2006 proběhlo zatím poslední setkání, kterého se účastnila MUDr. Kučerová, Bc. Alena Machová a Bc. Věra Stasková. Tématem setkání byla problematika prevence karcinomu prsu. Přednáška Bc. Staskové na toto závažné téma byla doplněna praktickou ukázkou samovyšetřování prsu. Některé členky využily příležitosti vyzkoušet si prakticky samovyšetřování na modelu. Další setkání bylo naplánováno na květen 2006. Spolupráce katedry s Ligou se úspěšně rozvíjí, přesto by bylo dobré zaměřit se na získávání nových členů z řad laické veřejnosti a studentů naší fakulty. Osteoporóza je onemocnění, které postihuje čím dál více lidí, a prevence je důležitá především v nižším věku. Členy Ligy by se tedy měli stát všichni, kterým záleží na jejich zdraví a chtějí aktivně bojovat proti osteoporóze. Setkání Ligy totiž neplní pouze cíl prevence závažného onemocnění, ale umožňuje jejím členům vzájemně komunikovat a vyměňovat si své zkušenosti. LITERATURA BLAHA, M.: Vnitřní lékařství I. a II. díl. IDVZP, Brno, 1997a. BLAHA, M.1997: Vnitřní lékařství. Galén, Praha, 1997b. Liga proti osteoporóze : Informační bulletin, 2003.
Alena Machová [email protected] ZPRÁVA O PRACOVNÍ CESTĚ Z XIII. KONFERENCE MIND AND LIFE V DAR CONSTITUTION HALL VE WASHINGTONU, DC., USA. Ve dnech 7. - 12. října jsem se zúčastnil v pořadí 13. dialogu mezi předními západními vědci 188
Kontakt 1/2006
z oborů neuroimunologie, psychoneuroendokrinologie a dalších příbuzných směrů, majících jako základ neurovědy, se 14. dalajlamou, představujícím vrcholného představitele východních meditativních postupů. Konference proběhla v pěti na sebe navazujících sezeních vždy dopoledne a odpoledne od 8.10.-10.10. První sezení zahajoval děkan John Hopkins University School of Medicine na téma: „Na meditaci založené klinické intervence: věda, praxe a implementace“. Toto úvodní sezení vytvořilo jakýsi standard pro zbytek konference. Vytvořilo jazykový a epistemologický podklad moderních metod výcviku mysli, v návaznosti na již zavedený klinický a výzkumný program, mající za cíl prozkoumání rozhraní mezi medicínou a meditacemi pro pacienty, trpící chronickými onemocněními. Dále se zkoumalo rozhraní mezi neurovědnými přístupy ke vědomí a mozku a meditativními přístupy, vycházející ze systematické kultivace pozornosti a bdělosti. Druhé sezení zahajoval ředitel MaxPlanckova ústavu pro výzkum mozku ve Frankfurtu Wolf Singer na téma: „Možné biologické podklady meditací“ příspěvkem ozřejmujícím synchronizaci mozkové aktivity jako možného mechanismu, majícího za následek unifikaci distribuovaných mentálních procesů. Zde jsem se aktivně zůčastnil panelové diskuse na téma možnosti prevence mentálních a psychiatrických postižení (Alzheimerova demence) u pacientů, mající výcvik MBSR (viz níže). V rámci tohoto sezení byla zařazena posterová sekce s neuroanatomickými koreláty meditativních stavů, kde byl vystaven náš poster na téma laterality anatomických struktur a mediátorových systémů mozku u pacientů s Alzheimerovou demencí. Sezení pokračovalo neurobiologií adaptivních a poškozujících mechanismů stresu. Třetí sezení zahajovala neuroložka Helen S. Mayberg na téma: „Klinický výzkum I: meditace a mentální hygiena“. Rozvoj techniky MBSR – mindfulness based stress reduction (redukce stresu a negativních mentálních stavů pomocí výcviku bdělé pozornosti) a MBCT – mindfulness based cognitive therapy (kognitivní léčba pomocí výcviku bdělé pozornosti) ukazuje, že meditační praxe se ukazují jako velice slibné při léčbě strachu a depresí. Čtvrté sezení zahajoval renomovaný kardiolog David S. Sheps na téma: „Klinický výzkum II: meditace a fyzické zdraví“. Hlavní náplní byla studie NIH o vlivu MBSR na krevní cirkulaci v závislost na mentálním stresu u kardiologických pacientů za použití kardiologických zobrazovacích metod. Mezi další příspěvky patřila psychoneuro-
Konkrétní výstupy z jednání na konferenci: a. vytvoření společné mobilní laboratoře zobrazovacích metod a EEG mozku, která by se nejprve pohybovala na území USA a pak by byla přemístěna do Nepálu, kde by se pokračovalo v dlouhodobém výzkumu podle různých skupin obyvatel, jejich příslušnosti k tradičním i specifickým meditačním školám vs. běžné obyvatelstvo, včetně populací školních dětí, dorostu, zdravotnických profesí středního i vyššího zaměření a dalších. Takovýmto způsobem by bylo možno získat metasoubory dat pro evaluaci vhodnosti velkoplošného zavádění metod meditativních technik na základě moderního neurovědného výzkumu do školních i mimoškolních organizací v našich běžných podmínkách. Laboratoř by měla být v provozu během 3 let (Laboratory for Affective Neuroscience in Madison) pod vedením profesora Richarda Davidsona z Wisconsinu a na její palubě by se mohli vystřídat zástupci mnoha profesí, od teoretických fyziků až po klinické zdravotní pracovníky. Podpora by byla na území Nepálu zajišťována Kathmandu University a Sechen Monastery, kde již 20 let pracuje Dr. Matthiew Ricard, který je odborníkem na poli biochemie a zároveň hlavním překladatelem ze sanskrtu do angličtiny. b. materiály Jihočeské univerzity a její propagace byly realizovány následujícím způsobem: osobně bylo zkontaktováno oddělení pro mezinárodní záležitosti těchto universit: George Washington Medical School in Washington a John Hopkins University a Georgetown Medical Center in Washington, jejichž zástupci byli též přítomni na konferenci. Osobně byly na tyto univerzity doručeny propagační materiály Jihočeské univerzity, které tam jsou od nynějška vystaveny k dispozici studentům i vyučujícím, kteří by měli případný zájem o studium nebo pracovní pobyt na naší univerzitě. c. plán vytvoření návrhu zavedení volitelného nebo povinného předmětu MBSR nebo jeho varianty na půdě Jihočeské univerzity. Jihočeská univerzita by se tak stala první univerzitou ve střední Evropě, která by implementovala do svého curricula nejmodernější postupy a strategie výcviku mysli (MBSR) studentů nebo potažmo i postgraduální výchovy klinických
ZPRAVY
imunologická studie Johna Sheridana. Různé formy stresu ovlivňují specifická mozková centra a modulací okruhů CNS mají zpětně vliv na imunitní parametry organismu. Páté sezení bylo věnováno integraci a závěrečným shrnutím témat.
pracovníků, včetně středního zdravotnického personálu. Jihočeská univerzita se jeví pro takovýto program obzvláště vhodnou vzhledem k velkoplošné orientaci studia na různé profese, od radiologického asistenta až po záchranáře. Všichni tito by byli vybaveni do terénu tím nejpodstatnějším – důkladným výcvikem mysli, jaký probíhá pouze v několika nejmodernějších institucích na světě. Dále přichází v úvahu varianta využití MBSR pro program celoživotního vzdělávání nejširšího obyvatelstva: 1) jako preventivního opatření proti poklesu mentálních schopností, případně nástupu psychiatrických postižení a 2) jako nástroje pro zlepšení obecné kvality života střední a starší generace. d. Téma příspěvku v panelové diskusi plánujeme rozvést a vydat jako článek do časopisu Kontakt. Článek by měl obsahovat jak složku odbornou, tak část zaměřenou pro širší veřejnost.
Petr Zach [email protected] 1. VALNÁ HROMADA EUROPEAN SOCIETY FOR ANIMAL ASSISTED THERAPY
Zpráva z valné hromady ESAAT (European Society for Animal Assisted Therapy) je mezinárodní zastřešující organizace pro oblast zvířaty podporovaných terapií, která vznikla z důvodu efektivnějšího prosazování zvířaty podporovaných terapií mezi plnohodnotně uznávané metody a sjednocení podmínek jejich praktikování (zejména v oblasti přípravy na práci s klientem). Jejím hlavním předmětem činnosti je oblast výzkumu a podpory terapeutického, pedagogického a podpůrného působení vztahu člověkzvíře. Společnou odborně podloženou cestou bude snazší přesvědčit odborníky v jednotlivých zemích o významu zvířaty podporovaných terapií. Asociace se sídlem v Rakousku (Vídeň) byla založena v říjnu 2004.1 Cílem asociace je mimo jiné vytvoření a garance standardů pro přípravu a zkoušení týmů (zvíře a jeho majitel) v členských organizacích, které zvířaty podporované terapie praktikují. Dalším cílem asociace je vytvoření nové profese na poli zvířaty podporované terapie, která by byla mezinárodně uznávána. Jednání jsou připravována v Bruselu, aby nová profese byla již od počátku harmonizována s normami EU. 1. valná hromada ESAAT proběhla 8. 11. 2005 v prostoru Veterinární univerzity ve Vídni. Svolal ji dosavadní předseda ESAAT univ. prof. J. Leibetseder, zúčastnili se jí zástupci 6 členských Kontakt 1/2006
189
ZPRÁVY
organizací ze 4 evropských zemí (Rakouska, České republiky, Švýcarska a Německa). Z ČR byly přítomny V. Kalinová a J. Lacinová. Z programu valné hromady Po přednesení úvodního slova a vyřízení nutných formalit následovala zpráva předsedy o dosavadní činnosti ESAAT. Jednalo se o informace spojené s registrací asociace, předložení navrženého loga, seznámení s internetovými stránkami asociace, členskými organizacemi, hospodařením a vzdělávacím kurzem, který je v Rakousku připravován jako magisterské studium. Navržené logo je možno shlédnout na internetových stránkách asociace. Na návrh členských organizací bude logo ještě před odsouhlasením upraveno. Adresa internetových stránek asociace (www.esaat.org) již funguje. V době před valnou hromadou měla asociace 17 členských organizací ze 6 evropských zemí. V průběhu jednání své členství zrušily 4 organizace (3 z důvodu odlišných očekávání cílů asociace a 1 z důvodu, že je členem prostřednictvím jiné organizace). Na základě předpokládaných a prokázaných výdajů byl odhlasován roční členský příspěvek. Vzhledem k tomu, že si asociace klade za cíl nabízet pouze kvalitní služby v oblasti zvířaty podporovaných terapií, velmi diskutovanou oblastí se staly základní předpoklady (minimální standardy) vstupních členských organizací. Závěrem bylo ujednáno, že bude sestaven tým fundovaných osob, který do příští valné hromady připraví návrhy. Nutno zmínit, že se stejnými problémy, které se na valné hromadě řešily, se v období minulých dvou let potýkala Canisterapeutická asociace (dále jen CTA) v ČR. Její zástupkyně tedy podaly zprávu o řešeních, která se nabízejí a postupu, ke kterému CTA dospěla, což bylo hodnoceno jako podnětný krok k rychlejšímu naplňování cílů ESAAT. CTA je asociací sdružující organizace zabývající se oblastí canisterapie v ČR, ESAAT pak na evropské úrovni, mnohé problémy se tak opakují. Rakousko je výjimečnou zemí, neboť na jeho území existuje pouze jedna organizace zabývající se problematikou (tereticky i prakticky) – Tiere als Therapie, v ostatních zemích, kde je zooterapie organizovaně prováděna, je takových organizací více. ČR je pak jedinou zemí, kde jsou takové organizace sdruženy v nějaký větší celek (CTA) a spolupracují, zde je pak CTA členem ESAAT. Další projednávaným bodem byla problematika terminologie v zooterapii, definování canisterapie, psa využívaného pro canisterapii, psa využívaného jako pomocníka osob s postižením aj. Terminologie je nejen v ČR, ale také na evropské 190
Kontakt 1/2006
úrovni a celosvětově nejednotná, proto byly položeny základy pro sjednocení terminologie členských organizací ESAAT. Např. v Rakousku pojem rehabilitační pes odpovídá našemu pojmu servisní pes a pojem servisní pes odpovídá českému asistenční pes. Pojmy signální a slepecký pes jsou v obou zemích užívány ve stejném významu. Přínosem naší účasti na valné hromadě ESAAT bylo především získání informací z oboru v jiných zemích EU i činnosti ESAAT, účast na jednání o specifikaci cílů ESAAT, určení členského příspěvku, poskytnutí vlastních zkušeností z oblasti sjednocování organizací pracujících v oboru. Dalším velmi významným přínosem bylo setkání s kolegy ze zahraničí, kteří se věnují problematice zvířaty podporovaných terapií a vzájemná výměna zkušeností. Poznámka: 1 Zakládající schůze byla uskutečněna jako součást 2. Mezinárodního TAT (Tiere als Therapie) Symposia „Tiere als Therapie – Theorie und Praxis“ ve Vídni konaného 1. - 2. 10. 2004 v prostoru Veterinární univerzity ve Vídni.
Věra Kalinová [email protected] VZDĚLÁVÁNÍ V OBLASTI HUMANITÁRNÍ POMOCI Ve dnech 5. – 7. prosince 2005 se uskutečnil v Olomouci seminář „Vzdělávání v oblasti humanitární pomoci“, který byl organizován VOŠS CARITAS ve spolupráci s Univerzitou Palackého a evropskou sítí univerzit, které poskytují vzdělávání v oblasti humanitární pomoci (tzv. NOHA – Network of Humanitarian Assistance). Seminář byl jedním ze tří setkání s NOHA představiteli ve střední a východní Evropě (Litva – Vilnius 30.11. – 2.12.2005, Slovinsko – Ljubljana 12. 14.12.2005). Cílem semináře o evropském systému vzdělávání v oblasti humanitární pomoci bylo navázat a posílit kontakty mezi možnými novými partnery a NOHA univerzitami, informovat odbornou veřejnost o síti vzdělávání, postupné zapojení a případné rozšíření NOHA systému, nástin výzkumu klíčových otázek s místními odborníky ve vztahu k humanitární pomoci. Program semináře byl rozdělen do tří dnů. První den byl zaměřený na problematiku role univerzit v rozvoji humanitárního vzdělávání. V úvodu tohoto bloku představila Brigitte Piquard (koordinátorka NOHA systému) evropskou síť NOHA. Základ Network of Humanitarian As-
ZPRAVY
sistance byl vytvořen v roce 1993 jako výsledek spojeného úsilí univerzit zapojených v síti humanitární činnosti, které úzce spolupracovaly s ECHO (European Commission’s Humanitarian Aid Office). Tato iniciativa byla odpovědí na narůstající potřeby v oblasti poskytování humanitární pomoci a vyšší vzdělanosti v této sféře. Kromě podpory z EU je tento vzdělávací program podporován nestátními neziskovými organizacemi (NGOs), mezinárodními organizacemi (IGOs) a ostatními aktéry z oblasti humanitární pomoci, se kterými má NOHA stálé kontakty. Do NOHA systému je zapojeno celkem 7 univerzit a vysokých škol, které se vedle základního vzdělávání v humanitární pomoci specializují na určitou oblast (Université catholique de Louvain – Belgie, Université d’Aix-Marseille III Paul Cézanne – Francie, Ruhr-Universität Bochum – Německo, University College Dublin – Irsko, Universidad de Deusto – Španělsko, Uppsala Universitet – Švédsko, Universitá La Sapienza, Cattedra di medicina sociale, Roma, Italy). Další informace lze nalézt na http://www.noha.deusto.es/. Následoval příspěvek představitele ECHO Peeters Ignatii. ECHO bylo založeno v roce 1992, aby mohla být zajištěna rychlá a efektivní podpora obětem mimořádných událostí a krizí. Evropská politika humanitární pomoci představuje jednu z nejkonkrétnějších podob Evropské unie. Především je ale jednou z jejích nejvěrnějších odkazů, protože v sobě nese naše základní hodnoty: solidaritu, respektování lidské důstojnosti, rovnost, toleranci a osobní nasazení (http://europa.eu.int/ comm/echo/index_en.htm). Tematiku vzdělávání v oblasti rozvojové pomoci uvedl Pavel Nováček z Univerzity Palackého představením bakalářského programu rozvojových studií na Přírodovědecké fakultě Univerzity Palackého v Olomouci. Květa Princová představila rovněž bakalářské studium oboru sociální a humanitární práce nabízený studentům od roku 2003 na Caritas - Vyšší odborné škole sociální ve spolupráci s Univerzitou Palackého. Dále během prvního dne představil činnost Ministerstva zahraničních věcí, oboru pro humanitární pomoc a rozvojovou spolupráci pan Jiří Slavík a dále zástupci dvou velkých humanitárních organizací – Česká katolická charita a Adra - pánové P. Miloslav Fiala a Vítězslav Vurst. Druhý den semináře byl v první části zaměřen na krizovou pomoc, rozvojovou spolupráci, psychosociální pomoc v krizových situacích. V části druhé se uskutečnily paralelní workshopy zaměřené na profesionalizaci výkonu humanitární pomoci a postavení humanitárního pracovníka v kontextu mezinárodního práva. Na závěr před-
stavili své nejlepší projekty na poli krizové pomoci a rozvojové spolupráce největší humanitární organizace působící v České republice: Člověk v tísni a Sdružení Česká katolická charita. Třetí den proběhlo na půdě univerzity jednání mezi zástupci NOHA, děkanem teologické fakulty Petrem Chalupou a rektorkou UP Janou Mačákovou o evropském standardu vzdělávání v humanitární pomoci a možném přidružení se ke stávající síti univerzit. Seminář byl zcela jistě oboustranně přínosný. Pro místní odborníky je to především přístup k novým informacím a možnost zapojit se do nového programu, pro představitele evropských univerzit zjištěním, že Česká republika humanitární pomoc nejen skutečně poskytuje, ale jsou zde motivovaní odborníci, studenti a NGOs, kteří se tomuto oboru věnují.
Štěpán Kavan [email protected] BAD BOLL 2006 - MLADISTVÍ IMIGRANTI JAKO OBĚTI I PACHATELÉ TRESTNÉ ČINNOSTI Přes Linec, Salcburk a Mnichov mě české, rakouské a německé dráhy spolehlivě dopravily do zasněžených lázniček v blízkosti Stuttgartu. Zde se v moderním konferenčním komplexu Evangelische Akademie Bad Boll (více o této instituci a nabízených programech na internetové reprezentaci www.ev-akademie-boll.de) konala ve dnech 13. - 15. ledna 2006 další z řady aktivit sekce „Společnost – stát – právo“. Tentokrát byla pozornost celkem 116 účastníků odborného semináře sociálních pracovníků, pedagogů, psychologů, duchovních, soudců, policistů a kriminologů, rovněž tak posluchačů vysokých škol těchto oborů a jejich učitelů soustředěna na problematiku mladých imigrantů nacházejících se v Německu v prvé, druhé i dalších generacích po svém odchodu z domovské země. S „velkými referáty“ vystoupilo celkem pět pracovníků německého výzkumu z oblasti sociální patologie a kriminologie. Následně se diskutovalo ve čtyřech skupinách. V souladu se zaměřením své profesní, přednáškové i výzkumné činnosti jsem pracoval ve třetím, nejpočetnějším kolektivu zabývajícím se celkovou situací a problémy mladých imigrantů, kteří na základě své trestné činnosti putují namísto země zaslíbené do německých vězení. Základní obsah na semináři pojednávané problematiky lze nejstručněji shrnout do osmi Kontakt 1/2006
191
ZPRÁVY
bodů, které ve svém vystoupení obšírněji pojednal zejména profesor Dr. Stefan Gaitanides, působící na Fachhochschule Frankfurt am Main – University of Applied Sciences v institutu Soziale Arbeit und Gesundheit:
1. Německá společnost (a zřejmě nikoli pouze ona) přijala „Kulturkonflikt“ jako univerzální vysvětlující princip všech obtíží imigrantů a s imigranty. Jde však o mýtus, který současné výzkumy nepotvrzují (ukazuje se například, že pouhých 10 % dotazovaných v Německu žijících mladých Turků považuje za stresující existenci situace vyjádřené položkou „Myslet a cítit se jako muslim a současně žít v Německu“). Přesto jeho značné rozšíření ve většinové společnosti má za následek přesouvání „černého Petra“ při hledání etiologie konfliktů výhradně na rodiny imigrantů. Ony to přece jsou, které svou dysfunkční, zastaralou výchovou vhánějí své potomky do „slepé uličky“ neúspěšného, často delikventního života v moderní Evropě. 2. Mnozí mladiství imigranti druhé generace mají ve své anamnéze řadu dramatických změn: narodili se v Německu, vyrostli u svých prarodičů v domovské zemi, v průběhu svého dětství či dospívání se opět do Německa vrátili a právě tak nejasná je jejich budoucnost. Rodiče upřednostňují alternativní plán, totiž setrvání v imigraci za příznivých podmínek nebo návrat, nastanou-li pro ně v Německu „špatné časy“. Tato permanentní ambivalence pak u mladíků negativně ovlivňuje jejich chování i vývoj osobnosti jak v průběhu povinné školní docházky, tak i v přípravě na budoucí povolání. 3. Imigranti ve své většině zaujímají nejnižší pozice na trhu práce. Rodiny jsou často odkázány na nutnost výdělečné činnosti obou rodičů (z českého pohledu se ovšem tato „komplikace“ jeví jako poněkud přejemnělá). Pracovní zatížení bývá nadprůměrné, časový prostor k rodinnému životu minimální též v důsledku práce ve směnných provozech. Při již výše zmíněném trvání na alternativě možného návratu (což je samozřejmě spojeno s nutností vytvářet jisté finanční rezervy) je pak důsledkem redukce pestrosti života a destrukturalizace všedního dne rodiny. 4. Imigrace s sebou zpravidla přináší ztrátu dosavadní vedoucí pozice muže v rodinné hierarchii. Z pozice „pána“ nejen v rodině, ale též na vlastním pozemku nebo ve své řemeslnické dílně se náhle v zaměstnání ocitá na nejnižším stupni podřízenosti. Otec, v domovské zemi plně ovládající a navenek reprezentující celou 192
Kontakt 1/2006
rodinu, je v důsledku migrace vržen do infantilní závislosti na sociálních pracovnících a dokonce i na vlastních dětech, které často lépe než on při jednání s úřady disponují jazykem hostitelské země. Naopak jistou valorizaci svého postavení v rodině zažívají matky. Především zapojením do (mimorodinné) pracovní činnosti se postupně identifikují s genderovými standardy většinové společnosti. Při tomto procesu hledají a nacházejí spojence v dětech. Otcové na tyto nové skutečnosti reagují bezradně, což dále snižuje šanci, aby se s nimi jejich synové pozitivně identifikovali (bohužel se ale podvědomě identifikují s potlačovanou agresí otců, kteří si až do dna vypili pohár svého ponížení a jeho hořkost přetransformovali do pocitu nenávisti vůči „Němcům“). 5. V postmoderní společnosti západního typu, orientované na výkon a spotřebu, přicházejí rozhodující podněty k utváření osobní identity a přijetí role dospělého ze zaujímaného profesního a konzumního statusu, nikoli ze sociálněmorálního milieu. Je dnešní německou realitou, že děti imigrantů (a to i ve druhé, případně třetí generaci) naplňují své vzdělávací ambice převážně ve směru odpovídajícímu našim středním odborným učilištím, kdežto gymnaziální cesta k přípravě pro žádoucnější profese zůstává výsadou dětí z většinové společnosti. Zatímco narůstají aspirace dospívajících imigrantů na dosahování standardů obvyklých ve většinové společnosti, skutečné šance nasytit v dospělém životě tato „samozřejmá“ očekávání mizí v nedohlednu. Vyplatí se tedy vůbec usilovat o takovou perspektivu, která v nejlepším případě představuje prostou reprodukci neakceptovatelné dosavadní životní úrovně rodičů? Mnohem lákavější je přece možnost vydělat „rychlé peníze“ na drogovém či jiném příležitostném trhu a v rozvíjení tohoto životního stylu si tak vlastně prodlužovat příjemné „dobrodružné“ období mládí. Mnozí dospívající imigranti tak prostřednictvím riskantních akcí dosahují pocitu, že nejsou ze společenského dění vyčleněni, naopak se ocitají v jeho samotném středu, „zde a nyní“. 6. Omezené šance zdravého vývoje sociální identity způsobují u mladých mužů regresi dosahující až k poslední baště jejich osobní důstojnosti. Tou je tradicionalisticky pojatá genderová identita, kterou lze prokazovat jinak než prostřednictvím školského nebo profesního výkonu, totiž provokujícím chováním, odvážnými až ztřeštěnými akcemi, skupinovou kohezí, prosazováním se fyzickou silou. Pěstní právo
ZPRÁVY
tak vyrovnává verbální handicapy v oblasti všeobecného a profesního vzdělání. 7. Imigranti druhé generace jsou při utváření své identity silněji než jejich rodiče odkázáni na hodnocení, které se jim dostává od většinové společnosti. Vždyť u nich v průběhu ontogeneze nastala změna vztažné skupiny. V mateřské nebo základní škole, případně v zařízeních určených k rozvíjení volnočasových aktivit je jejich přáním neodlišovat se a být navíc uznáván jako rovnocenný ostatním. Pokud je tato tužba permanentně frustrována a jim je opakovaně dáváno najevo, že patří k podřadné vrstvě, může změna vztažné skupiny nastat znovu. Uznání a tím i sebepotvrzení své hodnoty pak získávají od kamarádů v etnicky spřízněné klice bojující „o čest“ s rivalitními klikami, případně si osobní zkušenosti bezmocnosti a nevýznamnosti kompenzují šikanováním bezbranných obětí pocházejících z většinové společnosti. 8. Také správná volba uplatňované filozofie práva má důležitý význam pro další vývoj soužití mezi imigranty a většinovou společností v Německu a potažmo v celé Evropě. Je zřejmé, že profesor Gaitanides (a s ním i většina diskutujících na semináři) rozhodně straní procesu, který se již počal rozvíjet, totiž humanizující a dobře psychosociálně podložené akceptaci statusu imigrantů lakonicky vyjádřené termínem „Doppelpass“. Ta vychází z předpokladu, že bez přiznání rovnosti individuálních, sociálních i politických práv imigrantům nelze dosáhnout jejich identifikativní asimilace, tj. včetně interiorizace faktu příslušnosti k nové teritoriální komunitě a občanské společnosti. K přátelskému stisku podaná ruka dvojího státního občanství tak vysílá k imigrantům beethovenovské poselství většinové společnosti o bezvýhradném přijímání všech, kteří žijí v nové zemi v souladu s jejími zákony a současně si chtějí ponechat nejrozmanitější vazby na svoji původní komunitu. Bohužel (i pod vlivem politizace problému v posledním období) bude nutno na této cestě ještě mnohé vykonat. Zarputilé odmítání „hybridní identity“ je jen špičkou ledovce vůči cizincům nepřátelských nálad dnešní značné části německého obyvatelstva. Lze realisticky očekávat, že i v České republice budeme velmi brzy procházet obdobnými peripetiemi. Můžeme se ovšem (rozhodně tak nejprve učiňme v odborné veřejnosti) poučit z chyb a komplikovaného vývoje řešení problému u našich sousedů.
Přední evropští kriminologové a penologové upozorňují na to, že řešením sociálních problémů nemohou být věznice. Nejlepší trestní politikou je podle nich dobrá sociální politika. V tomto duchu se nesla i diskuse na bollském semináři, která vyústila ve formulaci některých doporučení pro prevenci delikvence a zlepšení situace zejména mladých imigrantů přicházejících na území Evropské unie: − Nezbytná je osobní angažovanost politiků i pracovníků působících ve výchovných a pomáhajících profesích, která dokáže dobře koncipovat a pečlivě provádět práci s veřejností směřující k překonání diskreditace a diskriminace mladých imigrantů a k posilování jejich pozitivního image. − K účinné práci s veřejností (a samozřejmě i s imigranty samotnými) je ovšem třeba, aby se i angažované osobnosti prostřednictvím kritické sebereflexe zbavovaly nejrůznějších předsudků a negativních postojů. Tento očistný a sebezdokonalovací proces může nejlépe prob í h a t v p r a c o vn í činnosti týmů s multikulturním personálním zastoupením, rovněž tak prostřednictvím specializačního postgraduálního vzdělávání a supervize. − Při strukturální výstavbě „Jugendhilfe“ (což je v Německu institucionalizovaná pomoc mladým lidem v jejich nejrůznějších problémech) i při rozvíjení jejich činností je žádoucí nezanedbávat orientaci na subjekt pomoci. Mohou k tomu posloužit různé dotazovací (raději než dotazníkové) akce i jiné formy aktivní spoluúčasti subjektu na programování a realizaci záměrů instituce. − Organizace a společnosti zaměřující se na všestrannou pomoc mladistvým a mladým lidem musí více než dosud kooperovat jak s čistě etnickými, tak i multikulturně založenými obdobnými útvary, a to včetně ad hoc i systematičtěji dohodované společné vnější reprezentace. Tak lze účinněji provádět mnohé aktivity sloužící optimálnímu řešení problému nalézání nové identity (patří sem např. divadelní představení, tanec, kolektivní sporty, podniky zážitkové pedagogiky, vzájemná výměna skupin mladých lidí s domovskými zeměmi imigrantů a další). − V úsilí o lepší integrování imigrantů s většinovou společností je nutno klást základní důraz na multikulturní „otevření se“ všech forem a metod pomoci dětem a dospívajícím, zvláště v oblasti pedagogicko-psychologického poradenství včetně volby a přípravy na povolání. Vedle již zmíněné péče o rostoucí podíl poradenských a terapeutických profesionálů Kontakt 1/2006
193
ZPRÁVY −
pocházejících právě z prostředí imigrace se tak má dít i postupným zvyšováním kompetencí a schopností k multikulturnímu dialogu u všech pracovníků výchovných, vzdělávacích a pomáhajících profesí. Rozhodně je žádoucí zaměřit se na práci s rodiči mladistvých imigrantů, a to jak po stránce zlepšování jejich jazykové vybavenosti, tak i při poskytování kvalitního informačního a poradenského servisu v otázkách všeobecného a profesního vzdělávání jejich dětí.
Stalo se již dobrou tradicí, že z odborných seminářů pořádaných v Bad Boll jsou vydávány kvalitně provedené kompletní sborníky přednesených referátů i závěrů z diskusí v jednotlivých pracovních skupinách, které jsou (na naše poměry brzy) účastníkům k dispozici. Představují např. pro výuku předmětů z oblasti sociální patologie, kriminologie či penologie hodnotný studijní materiál. I z tohoto důvodu považuji za užitečné nadále monitorovat aktivity Evangelische Akademie a na některých z nich osobně participovat.
Jaroslav Hála
ZPRÁVA ZE SLUŽEBNÍ CESTY – HOSPIC SV. JANA N. NEUMANNA PRACHATICE Dne 28.1.2005 se uskutečnila služební cesta do Prachatic za účelem návštěvy Hospice sv. Jana N. Neumanna, který měl den otevřených dveří. Služební cesty se zúčastnila Mgr. Andrea Hudáčková a Mgr. Vlasta Koudelková. Tento hospic je klinickým pracovištěm JU ZSF v Č. Budějovicích. Zdravotnická péče, kterou hospic poskytuje, se označuje termínem paliativní medicína. Jejím cílem je dosažení nejlepší možné kvality života nejen pacientů, ale i jejich rodin. Zajišťuje, aby člověk mohl co nejplněji a nejaktivněji prožít poslední chvíle, pokud možno s blízkými. K tomu působí v hospici kvalifikovaný tým lékařů, zdravotních sester a ošetřovatelů. A také - pokud si pacient přeje - psycholog nebo duchovní různých církví. Hospic se orientuje nejen na zdravotnickou a ošetřovatelskou činnost v úzkém slova smyslu, ale snaží se vhodně naplňovat volný čas pacienta např. četbou, rozhovorem, tvůrčími aktivitami a možno-li vycházkami. Rovněž hmotné zázemí vychází vstříc vysokým nárokům. Ať se již jedná o plně automatická polohovací lůžka, televizor
194
Kontakt 1/2006
nebo možnost připojení k internetu na každém pokoji, společenská místnost, bohoslužby, různé kulturní akce a tvořivé práce s klienty. Každý pokoj je také vybaven přistýlkou pro blízkou osobu. Její pobyt je vítán a umožněn kdykoliv. Režim návštěv je přizpůsoben potřebám pacienta 24 hodin denně 365 dní v roce. Kapacita Hospice sv. Jana N. Neumanna je 30 lůžek. Z toho je 22 pokojů jednolůžkových a 4 dvoulůžkové. Pomáhají tady řádové sestry boromejky, které působí v sousedním klášteře. Část nákladů na lůžka hradí hospici zdravotní pojišťovny. Ostatní finanční zdroje jsou získávány formou nenárokových dotací od krajského úřadu, příspěvky od měst a obcí, od sponzorů a dárců z řad právnických a fyzických osob. Přesto je nezbytná ještě spoluúčast klienta ve výši 200,- Kč na den, což je cca 10 % nákladů denního pobytu. V případě obtížné sociální situace klienta, kdy by měla být případná insolvence jedinou překážkou přijetí, lze poplatek ve výjimečných případech snížit či prominout. Doprovázející osoba ubytovaná na pokoji s nemocným platí 50,- Kč za noc. Hospic rovněž nabízí respitní krátkodobé pobyty. Ty jsou vhodné zejména tam, kde si pečující rodina potřebuje odpočinout, např. na dovolené. Příbuzný může čas dovolené své rodiny strávit v hospici a po jejím návratu se vrací zpět domů k blízkým. Do hospice přijímáme nemocné na základě vyplněné žádosti o přijetí. Žádost kromě rodiny vyplní a nemocného doporučí ošetřující lékař (diagnóza, stávající léčba). Nemocný podepíše svobodný informovaný souhlas, který zaručuje, že do hospice nemůže být přeložen žádný pacient proti své vůli. Došlé žádosti se posuzují (lékaři, vrchní sestra, sociální pracovnice, ředitel hospice) podle následujících kritérií: 1. postupující nemoc pacienta ohrožuje na životě, 2. je nutná paliativní léčba a péče – nezvládnuté symptomy, nejčastěji bolest, ale nejen bolest, 3. nepotřebuje akutní ošetření nebo léčbu nemocniční, 4. domácí péče nestačí nebo není možná. Hospic sv. Jana N. Neumanna je prvním hospicem v Jihočeském kraji.
Vlasta Koudelková [email protected]
Ve dnech 19. až 21. dubna 2006 jsme se zúčastnili mezinárodní konference „Černobyl 20 let po havárii - Strategie obnovení i udržitelnost kontaminovaných regionů“, která proběhla ve městech Minsk a Gomel (Běloruská republika). Konference proběhla pod záštitou prezidenta republiky, vlády Běloruska a výboru pro řešení následků katastrofy v Černobylu. O významu konference svědčila skutečnost, že jejího zahájení se zúčastnil premiér republiky, který přečetl osobní poselství od prezidenta Běloruska k účastníkům konference a na jednání bylo trvale přítomno několik ministrů a řada předních vědeckých představitelů Běloruska. Podle vyjádření pořadatelů se jednalo o největší konferenci uspořádanou od chvíle vzniku samostatného státu po rozpadu Sovětského svazu. O tom svědčila účast více než 1 800 účastníků, z nichž 550 bylo ze zahraničí (ze 33 zemí světa). Jednání se zúčastnili zástupci 16 mezinárodních organizací, které se podílely na řešení následků černobylské katastrofy. Proto nepřekvapilo velké množství účastníků z Japonska, Švédska, Indie i USA. Akreditováno bylo okolo 100 tiskových agentur. Konference shrnula výsledky dvacetileté činnosti mezinárodního společenství týkající se odstranění následků havárie v černobylské jaderné elektrárně, vypracovala doporučení pro dlouhodobou obnovu a sociálně ekonomický rozvoj postižených regionů, navrhla způsoby intenzifikace mezinárodní spolupráce. S pozdravy k účastníkům konference vystoupili i nejvyšší představitelé pravoslavné a katolické církve v zemi. Ve dnech 20. výročí katastrofy v Černobylu proběhla v mnohých českých sdělovacích prostředcích řada informací. Je zarážející, jak malý prostor byl dán odborníkům a naopak, kolik nepřesných informací zaznělo. Světlou výjimkou byl pořad Radiofórum Českého rozhlasu stanice Radiožurnál dne 27. dubna 2006. Protože všichni, kteří jsme se konference zúčastnili, jsme se oborům radiobiologie a radiační fyziky věnovali již v roce 1986, mohli jsme porovnávat, co je skutečné a co je spíše fantazií některých redaktorů a laiků. Proto pro nás byla řada údajů, které na konferenci zazněly, cenných, i když část přednášek byla věnována přehledu, co vše bylo vykonáno pro minimalizaci důsledků, a ocenění domácích i zahraničních aktivit. Je třeba zdůraznit, že Běloruská republika
ZPRÁVY
MEZINÁRODNÍ KONFERENCE „ČERNOBYL 20 LET PO HAVÁRII – STRATEGIE OBNOVENÍ I UDRŽITELNOST ROZVOJE KONTAMINOVANÝCH REGIONŮ“
byla havárií postižena ze všech států světa nejvíce, podstatně více než Ukrajina, kde je černobylská atomová elektrárna situována. To je dáno tím, že elektrárna byla postavena nedaleko běloruských hranic a vítr v momentu havárie směřoval severně na území Běloruska, kde navíc v té chvíli pršelo. Bylo kontaminováno přibližně 21 procent území celé země, na kterém žilo v té době asi 25 % občanů Běloruska. Část obyvatel byla od okamžiku havárie trvale vystavena vnějšímu i vnitřnímu ozáření z radionuklidů s dlouhým poločasem přeměny, které jsou uloženy v okolním prostředí. Jednání konference dokumentovalo, že havárie v černobylské jaderné elektrárně ukázala tehdejší nedostatečnou informovanost řídících administrativních orgánů o vědeckých znalostech týkajících se následků jaderných a radiačních katastrof, jak vysvětlil prof. L. A. Iljin, ředitel Biofyzikálního ústavu Ruské akademie věd a 6. moskevské nemocnice. Zvláště bezprostředně po katastrofě a v prvních létech po havárii byla převážná většina rozhodnutí pro ochranu obyvatelstva přijímána v časové tísni, bez odpovídajícího vědeckého zdůvodnění, které by se opíralo o již existující teoretické a praktické zkušenosti. Teprve později vyvstala naléhavě otázka koordinace vědeckého výzkumu a praktické realizace doporučení. Havárie přinesla postiženým státům výrazné materiální i ekonomické škody. Největší postihly Bělorusko. Organizace spojených národů odhadla škodu na 235 miliard USD. Pro řešení důsledků, včetně přesídlení zhruba 140 000 obyvatel, bylo vládou Běloruské republiky dosud vynaloženo více než 17 miliard USD a v období let 2006 2010 se předpokládá výdaj dalších 2 miliard USD. I tato částka je nedostatečná, vyšší částku však tato republika nemůže ze svého státního rozpočtu uvolnit (hrubý domácí produkt Běloruska byl v roce 2005 24,4 mld. USD). Je nutné zdůraznit, že vláda Běloruské republiky rovněž přijala v minulých letech potřebné zákony spojené s katastrofou, a to: „O sociální ochraně občanů postižených katastrofou v černobylské jaderné elektrárně“; „O právním režimu na územích, která byla zasažena radioaktivní kontaminací v důsledku katastrofy v černobylské jaderné elektrárně“; „O radiační ochraně obyvatelstva“. V průběhu jednání konference bylo opakovaně zdůrazněno, že k překonání následků katastrofy takového rozsahu, jakou je Černobyl, je zapotřebí efektivní a koordinované mezinárodní spolupráce. Projevilo se to i ve vystoupeních řady zahraničních hostů z významných mezinárodních organiKontakt 1/2006
195
ZPRÁVY
zací (mimo jiné představitelů OSN, UNESCO, Červeného kříže a Červeného půlměsíce, Mezinárodní atomové agentury (MAAE)) i v rezoluci 60. zasedání Valného shromáždění OSN o „Upevnění mezinárodní spolupráce a koordinace úsilí ve věci zkoumání, zmírnění a minimalizace následků černobylské katastrofy“ ze dne 14. listopadu 2005. Ta odráží dynamiku mezinárodní černobylské spolupráce a přechod ke strategii komplexní revitalizace kontaminovaných území, spočívající v obnovení sociálně ekonomických aktivit při současném zajištění bezpečných životních podmínek. Významný potenciál pro zajištění plnění rezoluce mají koordinační mechanizmy existující v rámci OSN – Čtyřstranný koordinační výbor pro mezinárodní černobylskou spolupráci a Meziresortní účelová pracovní skupina OSN pro Černobyl. Průběh jednání ukázal i na řadu problémů, které musí běloruská strana řešit. Týkají se životního prostředí, problémů spojených s přetrvávající zvýšenou radioaktivitou, projevující se zejména v agrotechnice, v zootechnice, v lesnictví, ve vodohospodářství, v potravinářském průmyslu a pochopitelně v medicíně jak humánní, tak i veterinární. Pro posouzení. V Bělorusku došlo ke kontaminaci 1,8 mil. hektarů zemědělské plochy (20 procent z celkové plochy) izotopem 137Cs (cesium) o aktivitě vyšší než 37 kBq/m2 (fyzikální poločas přeměny 30,2 let), z toho 265 tis. hektarů není možné dále pro zemědělství využívat (aktivita 137Cs zde dosahuje až hodnot 1480 kBq/m2. Aktivita izotopu 90Sr (stroncium) přesáhla na území větším než 375 tis. hektarů hodnotu 5,5 kBq/m2 (fyzikální poločas přeměny 27,7 let). V důsledku této skutečnosti došlo k likvidaci 53 zemědělských podniků. Pro obyvatele to znamená ztrátu 256 tisíc litrů mléka, 24 tisíc tun masa a 700 milionů krmných jednotek. Jenom v zemědělství jsou hmotné ztráty vyšší než 700 milionů dolarů ročně. I přes tato opatření stále hospodaří 633 zemědělských organizací na 1,1 milionu hektarů kontaminované půdy. Bylo postiženo více než 50 procent lesů. Aktivita 137Cs v nich byla po havárii vyšší než 555 kBq/m2. Vlivem přírodních procesů množství kontaminovaného dřeva stále stoupá (radioaktivní cesium je dobře rozpustné ve vodě). Závažným problémem je skutečnost, že zvláště v prvních měsících po havárii bylo sledování individuálních radiačních dávek u likvidátorů nedostatečné a důsledky tohoto trestuhodného nedostatku se promítají až do dnešních dnů. Jen těžko lze dnes proto hodnotit a posuzovat jejich radiační zátěž, která by se měla projevit při hodnocení jejich zdravotního stavu, ve výši odškodně196
Kontakt 1/2006
ní i důchodů. Je potřeba zdůraznit, že v současné době stát věnuje zdravotním důsledkům černobylské havárie značnou pozornost. Ve městě Gomel bylo vybudováno moderní Národní centrum radiační medicíny a ekologie člověka, které jsme měli možnost navštívit již při naší předcházející návštěvě v prosinci 2004. Toto centrum působí v rámci rezortu ministerstva zdravotnictví. Z hlavního města z důvodů rychlé operativnosti byl přemístěn do města Gomel Ústav radiobiologie Akademie věd Běloruské republiky, který rovněž věnuje problematice zdravotního stavu obyvatelstva značnou pozornost. Dosud byla realizována řada studií sledující dlouhodobé působení radiačního záření na obyvatelstvo. Za hlavní problém jsou považována onkologická onemocnění, postižení kardiovaskulárního aparátu a oční katarakta. Zvýšená pozornost je věnována i dětem. Pokud bychom měli hodnotit vědecké projekty indukované černobylskou havárií, je potřeba je rozdělit do dvou skupin – národní a jeden mezinárodní. Národní projekty jsou rozděleny do 4 tematických skupin. Jejich řešení se týká problémů: sociálně-ekonomického rozvoje; zdravotnictví a zdravého rozvoje; radioekologických aspektů; kultury a vzdělávání. K řešení celé řady dílčích úkolů v rámci těchto projektů hledají jejich hlavní řešitelé partnery, a to i ze zahraničí. Je potřeba zdůraznit, že úkoly jsou částečně finančně zabezpečeny ze strany vlády. Protože závažným následkem havárie byly u části obyvatelstva psychické poruchy, je předmětem řešení těchto úkolů i sociální rehabilitace, která je i jedním z nosných oborů Zdravotně sociální fakulty JU. Na řešení mezinárodního projektu CORE, který je rovněž orientován na řešení důsledků radiační tragédie, se podílí především partneři ze Švýcarska, Itálie, Francie, Německa, Velké Británie, Irska, USA a Japonska. Je chybou, že na seznamu chybí Česká republika, která určitě může nabídnout jak kvalitní odborníky, tak i mezinárodně uznávaná pracoviště. Je potřeba zdůraznit, že všichni tři čeští účastníci konference se jejího jednání aktivně zúčastnili a prokázali, že odborná úroveň české radiobiologie i radiační hygieny je i v zahraničí respektována. Kromě odborného programu byl přípraven i program společenský. Na mnohé účastníky konference hluboce zapůsobil slavnostní koncert, který proběhl v době jednání konference
ZPRÁVY
v Gomelu a který připomněl hrdinství jak hasičů, kteří se podíleli na likvidaci požáru těsně po havárii, tak i statisíců likvidátorů, z nichž mnozí jsou dnes již mrtvi nebo těžce zdravotně postiženi. V poslední den konference byl promítnut v premiéře filmový dokument věnovaný důsledkům havárie, který ukázal rozsah následků havárie. Tento film máme přislíbený, a bude tak možné s ním seznámit i širokou veřejnost v naší republice. Co napsat závěrem. I když se černobylská katastrofa stala největší jadernou havárií v lidské historii, která určila osudy mnoha zemí, nelze tím
odsoudit jadernou energetiku a považovat ji za překonanou. Paradoxně přinesla i řadu poznání ve všech oblastech vědeckého bádání spojeného s radioaktivitou a s ionizujícím zářením a napomohla k řešení řady otázek. Její 20. výročí staví nové úkoly, jejichž řešení vyžaduje aktivizaci společného mezinárodního úsilí, a to nejen pro blaho lidí postižených Černobylem, ale všech obyvatel světa.
Leoš Navrátil, Jozef Rosina, Pavel Kuna [email protected]
Pohled do jednacího sálu Paláce republiky v Minsku.
Panorama Minsku (Minsk byl zcela zničen ustupujícími hitlerovskými vojsky v roce 1944).
Kontakt 1/2006
197
ZPRÁVY
Pohled na koncertní sál v Gomelu, místo jednání konference. (vyšší budova v pozadí – Státní lékařská univerzita). ZPRÁVA Z KONFERENCE ETIKA V BIOEMEDICÍNĚ A BIOTECHNICE Dalším krokem ve snaze rozvíjet bioetiku na Zdravotně sociální fakultě Jihočeské univerzity byla konference s názvem Etika v biomedicíně a biotechnice, která se uskutečnila dne 28. 4. 2006 v malém konferenčním sále v prostorách auly JU v Českých Budějovicích. Konference se konala v návaznosti na grant GAČR č. 401/05/2098 Filosofická etika v biomedicíně a biotechnice (r. 2005-2007), jehož řešitelem je prof. dr. Josef Dolista, Th.D., Ph.D. Mezi účastníky konference byli přednášející nejen z Jihočeské univerzity, ale i z Karlovy univerzity v Praze, Masarykovy univerzity v Brně, Univerzity Palackého v Olomouci a Univerzity Konštantína Filozofa v Nitře. Záštitu nad konferencí převzal děkan ZSF JU prof. MUDr. Miloš Velemínský, CSc., který také konferenci zahájil. Hlavní organizátor konference prof. Josef Dolista ve svém úvodním slově stručně představil pozici bioetiky na ZSF JU a nastínil, co již bylo v uplynulém období na tomto poli vykonáno. Neopomněl však připomenout, že jsme teprve na začátku a bude potřeba delší čas k tomu, aby se naše práce v této oblasti profesionalizovala. Své příspěvky předneslo deset účastníků konference. PhDr. Josef Kuře, Ph.D., z Univerzitního centra pro bioetiku Masarykovy univerzity v Brně se zamýšlel nad potřebou nejen bioetiky jako takové, ale i jejích filosofických základů, tedy nad nutností posunu od bioetiky 198
Kontakt 1/2006
k (bio)filosofii. J. Kuře poukázal na problematiku metody bioetiky, na problémy biotechnologické vize, definice lidské přirozenosti a novou hermeneutiku života. Prof. MUDr. Květoslav Šipr, CSc., z Univerzity Palackého v Olomouci a Bioetického centra Hippokrates v Brně nastínil základní etické problémy v souvislosti s manipulací s lidskými embryonálními buňkami, připomněl některé legislativní normy a doporučení mezinárodních organizací a dotkl se souvisejících otevřených otázek, jako např.: „Smíme si dovolit dělat všechno, co dovedeme?“ „Kdy začíná individuální lidský život?“ „Lze požadovat, aby se člověk stal předmětem prospěchu druhých“? Bohatou diskuzi vyvolalo vystoupení doc. MUDr. Jiřího Šimka, CSc., ze 3. lékařské fakulty UK v Praze a Zdravotně sociální fakulty JU, který věnoval svůj příspěvek základům současné bioetiky a možnostem sekulární argumentace v jejím rámci. V této souvislosti odkazoval zejména na etiku vycházející z existencialismu. Podotkl, že bioetika budovaná na teologických základech a bioetika sekulární, bývají často vnímány jako dva světy, které se navzájem příliš neznají a nekomunikují spolu. Z následné diskuze vyplynulo, že propast rozhodně není tak hluboká, jak by se mohlo zdát, že se nejedná o protichůdné, ale komplementární přístupy, a že dialog mezi nimi je nejen možný, ale i nutný. MUDr. PhDr. Jan Payne, Ph.D., z 1. lékařské fakulty UK v Praze se soustředil ve svém výkladu na výklad definice zdraví, která musí být
ZPRÁVY
nahlížena holistickým způsobem. Poukázal na nedostatečné porozumění slova „pohoda“, „blaho“ v návaznosti na zdraví a termín „kvalita života“ zasadil do souvislosti s etikou a metodou její práce. V etice se ukázala nosná koncepce procedurálního přístupu stanovujícího z „meta“ roviny pravidla chování čili pravidla pravidel. Něco podobného je třeba zavést též v souvislosti s konceptem zdraví. Medicína sice vychází z přírodních věd, avšak je též disciplínou normativní, díky tomu, že zdraví není něco, co je, nýbrž něco, co má být. Příspěvek ThDr. et Mgr. Ladislavy Marešové z Husitské teologické fakulty UK v Praze se zaměřil na praktické aspekty etického přístupu k religiozitě vážně nemocných pacientů. Povšimla si zejména možnosti působení duchovních ve zdravotnickém zařízení a vyzdvihla nutnost jejich přípravy na tuto roli, např. formou postgraduálního vzdělávání. Je otázkou, zda budou postupy a metody, které si duchovní v současné době při svém studiu osvojují, účinné i v příštích letech. Nová seniorská generace dnešních šedesátníků je vykořeněna z tradičních církví, a proto je třeba hledat nové přístupy k těmto lidem. Doc. RNDr. Friedo Zölzer, Ph.D., ze Zdravotně sociální fakulty JU přednesl v anglickém jazyce příspěvek Mezikulturní aspekty některých bioetických otázek. Vycházel z teze, že v globalizovaném světě není možné stavět bioetiku pouze na evropských, potažmo křesťanských základech, ale je nutné budovat bioetiku na mezikulturním přístupu. Na příkladu terapeutického a reprodukčního klonování poukázal na shody a rozdíly v přístupu k vybraným problémům v různých kulturních a náboženských systémech světa. Prof. dr. Josef Dolista, Th.D., Ph.D., poukázal ve svém příspěvku na dějinné pozadí evropského pojetí oboru bioetiky a její rozmanitost. Formuloval úkoly bioetiky, které by měly být řešeny v České republice. Bioetiku prezentoval také v souvislosti s kulturní podmíněností ve světě. J. Dolista předložil úkoly bioetiky, které přispějí ke kvalitě života občanů z pozice filosofie. PhDr. Alena Minárová z Filozofické fakulty Univerzity Konštantína Filozofa v Nitře se ve svém příspěvku zamýšlela nad rozlišením morálního a právního statusu embrya na Slovensku. Snažila se v něm poukázat na rozdíl v zakotvení morálních a právních norem. Poukázala na skutečnost, že v pluralitní společnosti morální norma vycházející z přirozeného zákona ztrácí nárok být povýšena na zákon. Ztotožnění mravní a právní normy a tím i prohlášení hříchu za zločin není v demokratické společnosti realizovatelné.
Mgr. et Mgr. Ondřej Doskočil ze Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity ve svém příspěvku Impulzy mezináboženského dialogu pro bioetiku prezentoval prohlášení Parlamentu světových náboženství ke Světovému étosu z r. 1993, který je minimálním konsenzem různých náboženských tradic v otázkách etiky. Prohlášení nepřináší univerzální konsenzus v mnoha jednotlivých etických otázkách, včetně otázek bioetických, ale klade důraz na některé společné hodnoty, jako je důstojnost lidské osoby, úcta k životu či nazírání na člověka jako na cíl, nikoli jako na prostředek. Příspěvek doc. PhDr. Miroslava Sapíka, Ph.D., z Pedagogické fakulty Jihočeské univerzity Bioetika v diskursu filosofické antropologie nahlížel na bioetiku jako na interdisciplinární vědní obor, jenž se uskutečňuje ve vzájemném dialogu biologie, medicíny, filosofie, teologie, práva a kulturní antropologie. Zdůraznil nutnost odvozování morálního statutu subjektu z jeho statutu ontologického. Konference se uskutečnila v příjemném komorním duchu, takže bylo dostatek možností k vzájemnému poznání, výměně zkušeností a navázání kontaktů mezi pracovišti, která se problematice bioetiky věnují. Dovolujeme si vyjádřit přání, aby tato konference byla jedním z kroků na cestě k vytvoření mezioborové pracovní skupiny pro bioetiku na Zdravotně sociální fakultě JU a k hlubšímu zakotvení filosofických a etických disciplín na naší fakultě nejen na úrovni vědecké, ale i pedagogické.
Ondřej Doskočil [email protected] JAK NÁS CITUJÍ Redakce s potěšením informuje, že se daří plnit jeden ze základních programových cílů časopisu. Kontakt se dostává do povědomí odborné veřejnosti a je citován. Ze zachycených citací uvádíme: V holandském časopise Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift: Patočka J. - Měrka V.. Das Chlor erschreckt una ort. Praha. Kontakt 2005 (7) P. 128-l 32. Bradford Non-Lethal Weapons Research Project, Research Report No. 8 (March 2006), Neil Davison and Nick Lewer: Patocka, J., Bajgar, J., Cabal, J., Fusek, J. and Streda, L.(2004) Neletální chemické zbraně [Non-Lethal Chemical Weapons], Kontakt, Vol. 6, No. 2. Available at: http://www.zsf.jcu.cz/struktura/utvary/ edicni/kontakt04/Kontakt_2_04.pdf Kontakt 1/2006
199
ZPRÁVY
OPRAVA A DOPLNĚNÍ Kontakt 3-4/05, Health care system and nursing in Slovenia (Bohnic M., Cibic D.), str. 274 Doplnění o: 2005 Edward Arnold (Publishers) Ltd. Nursing Ethics, 12: 317, Profile of Slovenia (review) (www.hodderarnoldjournals.com)
200
Kontakt 1/2006
Autor má plnou odpovědnost za původnost práce, za její věcnou i formální správnost. Zaslaný rukopis nesmí být poskytnut k otištění jinému časopisu. V časopise jsou zveřejňovány: A. přehledné referáty, původní práce a krátká sdělení, B. diskusní příspěvky, recenze nových knih, krátké zprávy. Všechny příspěvky procházejí recenzním řízením, příspěvky ve skupině A nejméně dvěma recenzenty, příspěvky skupiny B jedním recenzentem. Redakce přijímá příspěvky psané anglicky, česky nebo slovensky. Společně s rukopisem musí být zaslán dopis, který je podepsán všemi autory. Rukopisy je možné zasílat na adresu: Kontakt - redakce Zdravotně sociální fakulta JU Vodňanská 6 370 11 České Budějovice email: [email protected] tel. +420 385 102 225 Úprava rukopisů. Rukopisy s maximálním rozsahem 50 tisíc písmen a mezer (přehledné a původní práce), nebo max. pět tisíc písmen (ostatní příspěvky) se zasílají na jedné zformátované disketě typu PC 3,5" nebo na CD a ve dvou vytištěných exemplářích na adresu redakce časopisu Kontakt. Přijímají se texty psané ve Wordu (formát *.rtf), řádkování jednoduché, okraje 2,5 cm, zarovnané do bloku. Texty nesmí obsahovat tiskové efekty, písmena musí být velikosti 10pt, nesmí se používat tučná, podtržená či barevná písmena. Stránky v elektronické podobě nečíslujte, ve vytištěné formě na papíře je číslujte pouze tužkou nahoře. Název by neměl přesahovat devět slov. Křestní nebo rodné jméno uveďte v plném znění, jména autorů se uvádějí bez titulů. U příspěvků skupiny A musí být souhrn; o rozsahu do 500 znaků, musí obsahovat cíl a metodu práce, základní údaje o dosažených výsledcích. Pak stručný obsah. Rozsah souhrnu by měl činit 15-20 řádek. V souhrnu může být pojednáno o výběru citovaných autorů a jejich děl. Maximální počet klíčových slov je pět a je třeba je oddělit pomlčkou. Texty musí být jazykově správné, bez gramatických chyb. Krátká sdělení mají obsahovat nejnovější výsledky autorů, obsahují nejvýše pět tisíc písmen včetně mezer, maximálně jeden obrázek a maximálně jednu tabulku. Obrázky se přijímají ve formátu *.tif na disketě a dvojmo vytištěné na papíře. Nezačleňujte obrázky do textu v textovém editoru, ukládejte je na disketu odděleně. O plochu obrázku se snižuje přípustný maximální rozsah rukopisu. Je třeba dbát, aby čáry na obrázcích byly dostatečně tlusté a aby se při zmenšení na formát A6 neztrácely. Popis obrázku pište laskavě podle následujícího vzoru: „Obr. 1, Název obrázku atd.“. Případně vysvětlivky uvádějte pod obrázek. Seznam popisů obrázků uveďte na konci rukopisu. Na všechny obrázky musí být v textu odvolávka (obr. 1). Fotografie musí být dostatečně kontrastní a ostré, na bílém papíru. Xerokopie fotografií nejsou přípustné. Fotografie mohou být též ve formě souboru formátu *.tif. Tabulky s nadpisem nad tabulkou uveďte rovněž až na závěr rukopisu. Vodorovnými linkami se odděluje pouze záhlaví a konec tabulky, nikdy (!) řádky uvnitř tabulky. Sloupce se linkami neoddělují. Vysvětlivky pište pod tabulku. Tabulka musí být srozumitelná bez odkazů do textu. Na všechny tabulky musí být v textu odvolávka (tab. 1). Bibliografické citace (dle ČSN ISO 690) Monografie AZENBACHER, A: Úvod do etiky, 1. vyd., Praha: Academia, 2002. s. 292. VAGNEROVÁ, M., MOUSSOVÁ, Z., ŠTĚCH, S.: Psychologie handicapu, 1. vyd., Praha: Univerzita Karlova v Praze, 1999. s. 133-135.
Kontakt 1/2006
INSTRUKCE PRO AUTORY
INSTRUKCE PRO AUTORY
INSTRUKCE PRO AUTORY
Nad počet tří autorů uvádějte pouze prvního nebo typograficky zvýrazněného autora, další spoluautory vynechejte a dopište zkratku „et al.“ DUNOVSKÝ, J. et al.: Sociální pediatrie – vybrané kapitoly, 1. vyd., Praha: Grada, 1999. s. 200-201. Sborníky HANZL, M., DUŠEK, J.: Úloha enterální výživy mateřským mlékem v péči o nedonošené novorozence. In Výživa – nedílná součást léčby závažných chorob. Sborník příspěvků a abstraktů z mezinárodní konference. České Budějovice: JU ZSF, 2005. s. 49-53. HRUŠKOVÁ, M., KOZLOVÁ, L.: Násilí na ženách – současný stav. In: Sociální práce. Praha: Triton, 2003. s. 21-53. Časopisy DAVIDOVÁ, L. et al.: Atropin a jeho místo v současné medicíně. Kontakt, České Budějovice: JU ZSF 2005. Vol. 7, no 3-4, s. 349-353, 350. Elektronické zdroje Odkaz na www str: Národní rozvojový program mobility pro všechny. [online], [cit. 2005-02-21]. Dostupné z: http://www.nrzp.cz/doc/NRPM.doc. Článek v elektronickém seriálu: Pomahač, R.: Etika ve veřejné službě pro nové tisíciletí – recenze. Veřejná správa [online]. 19/2003 [cit. 2003-05-07]. Dostupné z: http://www.mvcr.cz/casopisy/s/2003/0019/recenze.html. Odkazy na citace v textu V textu odkazujte uvedením příjmení autora a rokem vydání; u více než tří autorů použijte zkratku „et al.“. Například: (Neumann et al., 1978, s. 25), (Pilman a Blackson, 1999, s. 152), (Záškodná, 2001. s. 125). V případě, že autor napsal v daném roce více prací, za rokem vydání pro odlišení uvádějte malá písmena abecedy (a-z). Například: (Novák et al., 1999a, s. 75), (Novák et al., 1999b, s. 105) a v soupisu citací budou vypadat záznamy následovně: NOVÁK, J. et al.: Sociální praxe, 1. vyd., Praha: Grada, 1999a. s. 200 NOVÁK, J. et al.: Sociální studie, 1. vyd., Praha: Grada, 1999b. s. 245. Všechny odkazované prameny musí být citovány na závěr rukopisu seřazeny dle abecedy. V seznamu nesmí být citace práce, se kterou text nepracuje a kterou jasně neodkazuje. Zkratky se používají jenom ze soustavy jednotek SI a ty, které jsou všeobecně rozšířené. Na úplný závěr textu autor uvádí plnou adresu včetně poštovního směrovacího čísla; důležité je uvádět svou e-mailovou adresu, na kterou mohou čtenáři posílat své případné dotazy přímo autorovi. Rukopisy, jejichž úprava nesplní výše uvedené požadavky nebo budou v rozporu s etickými zásadami pro publikování, nebudou redakcí přijaty. Přijaté rukopisy budou otištěny bez poplatku s výjimkou barevných fotografií; jejich vytištění hradí autor rukopisu po předchozí dohodě s redakcí. Hlavní autor (není-li specifikován, pak první autor) přehledného referátu, původní práce nebo krátkého sdělení, obdrží zdarma jeden výtisk čísla časopisu, ve kterém vyšel jeho příspěvek. Anotace článků jsou dostupné na internetu na adrese http://www.zsf.jcu.cz
Kontakt 1/2006
