2. Algemene ziekenhuizen, ontwikkelingen en fusies
2.1 Inleiding In Nederland hebben in de periode tussen 1967 en 1994 in totaal 79 fusies tussen ziekenhuizen plaatsgevonden. Dat wil zeggen dat meer dan de helft van de Nederlandse ziekenhuizen sinds het begin van die periode bij een fusie betrokken is geweest en dat fusies een belangrijke rol gespeeld hebben in de veranderingen die opgetreden zijn in de algemene gezondheidszorg in Nederland. Fusies zijn echter geen op zichzelf staand fenomeen maar spelen zich af binnen de context van een werkveld dat volop in beweging is (zie bijvoorbeeld Boot en Knapen 1993 en Elsinga en Van Kemenade 1997). Die beweging is onder ander waar te nemen ten aanzien van de volgende aspecten: • De rol van de overheid onder andere tot uiting komend in de stelselwijziging (Groot en van Helden 1999, p. 239) en de afnemende mate van overheidsbemoeienis. • Ontwikkeling van samenwerkingsverbanden en fusie, zowel horizontale fusies binnen de algemene gezondheidszorg als verticale fusies binnen de geestelijke gezondheidszorg, maar ook de fusies tussen diverse zorgverzekeraars. • De toenemende mondigheid van de patiënt, onder andere door de toenemende emancipatie van de samenleving en de toenemende informatisering (denk bijvoorbeeld aan het gebruik van second opinion, maar ook aan het benutten van de beschikbare informatie over ziekenhuizen en ziektebeelden op het internet). • Een veranderende positie en rol van de artsen: zowel de relatie van de arts met het ziekenhuis verandert als de relatie tussen de arts en de patiënt. • Technologische ontwikkelingen: onder andere de opkomst van nieuwe – deels computergestuurde – apparatuur voor diagnostiek en behandeling zoals MRI en CT op het gebied van de beeldvormende diagnostiek, maar ook de opkomst van nieuwe medicijnen. • De veranderende participatie van zorgverzekeraars: zorgverzekeraars raken steeds nauwer betrokken bij het aanbod en de gerealiseerde efficiency van algemene ziekenhuizen. Voordat fusies tussen algemene ziekenhuizen verder worden verkend is het noodzakelijk stil te staan bij de ontwikkelingen die hebben plaatsgevonden en de rol die diverse partijen daarin hebben gespeeld. Daarbij gaat het zowel om ontwikkelingen in de externe omgeving van het ziekenhuis als om ontwikkelingen in de interne omgeving van het ziekenhuis. Op basis van deze beeldvorming is het mogelijk om de rol van fusies tussen algemene ziekenhuizen beter te beoordelen en na te gaan of er sprake is van een autonome ontwikkeling of dat fusie veeleer een gevolg is van andere ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg. In dit hoofdstuk wordt allereerst een schets gegeven van de belangrijkste ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg in zoverre die relevant zijn voor de algemene ziekenhuizen. In paragraaf 2.2 wordt stil gestaan bij de rol van de overheid. Paragraaf 2.3 belicht achtereenvolgens de ontwikkelingen op het gebied van technologie, en de rollen van de artsen, de verzekeraars en de patiënten. In paragraaf 2.4 staat de interne 5
omgeving van algemene ziekenhuizen centraal. Fusies van ziekenhuizen zijn het onderwerp van pagina 2.5. In paragraaf 2.6 tenslotte worden op basis van het voorgaande twee onderwerpen ter discussie gesteld, te weten de rol van de overheid en de wijze waarop ziekenhuizen omgaan met het vraagstuk van samenwerking en fusie. Tenslotte worden aan deze discussie enkele conclusies verbonden.
2.2 De rol en bemoeienis van de overheid binnen de gezondheidszorg De overheid heeft in de gezondheidszorg steeds wisselende rollen gespeeld. Tabel 2.1 (onder andere gebaseerd op Boot en Knapen 1993, Elsinga en Van Kemenade 1997, Groot en Van Helden 1999 en Van der Zwan 1993) geeft een overzicht van de te onderscheiden periodes, de rol van de overheid en een aantal kernwoorden waarmee de rol van de overheid is te schetsen. Tenslotte is globaal aangegeven welke kabinetten in de aangegeven periode actief waren. Periode Rol van de overheid Tot Terughoudend: de 1974 overheid faciliteert en begeleidt
Kernwoorden Onbelemmerde groei, Marktwerking op het gebied van prijsvorming Wetgeving aangaande tarieven, nieuwbouw en het volume van de gezondheidszorg; Instellingsbudgettering, bezuinigingen en aanbodbeheersing. Stelselwijziging, terugtredende overheid en toenemende marktwerking. Aanbodbeheersing.
1974 tot Toenemende over1988 heidsbemoeienis beginnend met regelgeving en overgaand in kostenbeheersing en het realiseren van bezuinigingen Vanaf Overheid treedt deels 1988 terug: Meer marktwerking. Bemoeienis van overheid bij kostenbeheersing blijft. Nadruk op meer samenwerking tussen partijen. Tabel 2.1: Fases in overheidsbemoeienis
Kabinetten Diverse coalities
Eerste en tweede kabinet Den Uyl, eerste en tweede kabinet Van Agt. Het eerste en tweede kabinet Lubbers Het tweede en derde kabinet Lubbers, het eerste en tweede kabinet Kok
2.2.1 De eerste fase: de overheid faciliteert In de periode direct na de Tweede Wereldoorlog voert de overheid een strakke regie door middel van bouwmaximering, prijsbeheersing, een strikt subsidiebeleid en een honorariumbeleid. Na deze periode kent de gezondheidszorg vanaf 1962 tot 1974 een periode van expansie. Dat uit zich in het toenemende aantal bedden, intensivering van personeel per bed en een toenemend aantal specialisten en differentiatie binnen specialismen (Können 1984, p. 19). Het beleid van de overheid kan in deze periode gekarakteriseerd worden als ‘begeleidend, voorwaardenscheppend en stimulerend.' (Van der Zwan e.a., 1993). De enige instrumenten die de overheid tot dat moment gebruikt om 6
de gezondheidszorg te beïnvloeden, zijn de prijzenwet uit 1917 om de tarieven van de ziekenhuizen te controleren en de Ziekenhuiscommissie om bouwinitiatieven te beoordelen. Deze laatste commissie was opgericht bij Koninklijk Besluit, kende geen wettelijke basis en kon ziekenhuizen niet dwingen nieuwbouwplannen aan de commissie voor te leggen. Können beschrijft dat, mede door het opheffen van de Wederopbouwwet, vanaf 1965 alleen gemeentelijke overheden nog een beperking kunnen opleggen in het bouwen van een nieuw ziekenhuis, maar juist diezelfde gemeenten binnen hun grenzen graag een nieuw ziekenhuis zien verrijzen, waardoor in korte tijd het promillage aan beschikbare bedden toeneemt tot 5,4 promille1, terwijl er formeel nog een vuistregel bestond dat het aantal ziekenhuisbedden niet boven de 4,75 per 1000 inwoners zou moeten stijgen (Können 1984, p. 21). 2.2.2 De tweede fase: de overheid kent een toenemende bemoeienis met de gezondheidszorg Vanaf 1974 komt de gezondheidszorg in een ander krachtenveld terecht. Waar de politiek zich tot dat moment nauwelijks of niet met de gezondheidszorg bemoeit2 (Boot en Knapen 1993, p. 260), begint een periode waarin de overheidsbemoeienis steeds intensiever wordt en veranderen de verhoudingen tussen de partijen zoals de overheid, instellingen en zorgverzekeraars. In het eerste kabinet Den Uyl vangt staatssecretaris Hendriks aan met het ontwikkelen van instrumenten om de gezondheidszorg beheersbaar te maken. Dit resulteert in de Wet Ziekenhuis Voorzieningen – waarin bouw, verbouw en renovatie van instellingen worden geregeld en aan een vergunning worden gekoppeld – en de Structuurnota Gezondheidszorg, waarin het beleid voor de gezondheidszorg wordt geformuleerd. Een uitvloeisel van deze nota is de Wet Tarieven Gezondheidszorg die in 1979 wordt ingevoerd. De reikwijdte van deze wet is groot: waar de tarieven tot dan toe door de direct betrokken partijen waren vastgesteld, wordt vanaf het moment van invoering de overheid betrokken in de prijsvorming, daar vanaf dat moment de prijsafspraken getoetst dienen te worden door het COTG of door de overheid via een aanwijzing kunnen worden vastgesteld. (Boot en Knapen 1994, p. 261): De overheid maakt hier de eerder gegeven ruimte voor partijen weer ongedaan en wordt zelf weer partij; de marktwerking wordt beperkt. In deze periode stimuleert de overheid schaalvergroting en herstructurering expliciet. Duidelijk is enerzijds dat het werkelijke aantal ziekenhuisbedden beduidend uitstijgt boven het benodigde aantal bedden en anderzijds dat kleine ziekenhuizen (tot circa 150 bedden) steeds minder kunnen voorzien in de benodigde continuïteit van zorg en de gevraagde kwaliteit: deze ziekenhuizen kennen slechts een beperkt aanbod van behandelende specialismen en diagnostiekvoorzieningen en hebben niet op alle poortspecialismen3 een dubbele bezetting: daarmee zijn deze instellingen gevoelig voor verstoringen in hun aanbod van zorgvoorzieningen; het uitvallen van een specialist in een solopraktijk heeft direct consequenties voor de zorg die een ziekenhuis leveren kan en voor de efficiency van die medewerkers die bij het specialisme betrokken zijn. Vanaf het einde van de jaren zeventig veranderde het karakter van het overheidsingrijpen. Tot dat moment was de toenemende overheidsbemoeienis er vooral één van regelgeving en beleidsontwikkeling, waarmee overigens de invloed van de overheid wel toenam. Vanaf 1980 begon de overheid rechtstreeks in te grijpen in de sector van de gezondheidszorg4. Dit had diverse redenen: 7
• De overheid streefde een stringent beleid van kostenbeheersing na en de kosten van de gezondheidszorg waren tot dat moment onbeheersbaar, dit mede door de bestaande open-eind financiering5. • Er was nog steeds een overcapaciteit aan beschikbare bedden. Doordat deze bedden verspreid waren over alle beschikbare instellingen had dit direct consequenties voor de hoogte van investeringen en voor de totale exploitatie van ziekenhuizen. De belangrijkste maatregelen zijn (Nota Fusie en Bouw 1992, p. 20): • Het stratificatiemodel, opgenomen in de Richtlijnen ex artikel 3 van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (1981). De overheid maakt onderscheid tussen basis-, centrum- en topziekenhuizen met begrenzingen in capaciteit6. Vanaf dit moment wordt er nog meer druk uitgeoefend op kleine ziekenhuizen (minder dan 150 bedden) om te fuseren. • De beddenreductie-operatie (Plan Gardeniers). In 1982 kwam de toenmalige staatssecretaris voor volksgezondheid Gardeniers met het voornemen om via een éénmalige Maatregel van Bestuur het aantal bedden in de algemene ziekenhuizen met 8000 te reduceren, waardoor het beddenpromillage terecht zou komen op 3,7. Het idee voor deze operatie kwam voort uit het gegeven dat met de bestaande wettelijke middelen (WVG) slechts zeer langzaam een aanpassing in het bestaande promillage te bereiken zou zijn. Het stond de staatssecretaris helder voor ogen dat de bezuiniging van circa ƒ750 miljoen die daarmee gepaard ging, alleen gerealiseerd zou kunnen worden als er complete ziekenhuizen gesloten zouden worden: door de leegstand in bedden per regio te cumuleren en vervolgens het totaal aantal bedden in een regio te verminderen met het aantal dat leegstond door volledige ziekenhuizen te sluiten was er efficiencywinst te boeken. In dat geval wordt er namelijk niet alleen bezuinigd op bedden, maar ook op de totale bijbehorende infrastructuur. Als er enkel een aantal bedden per ziekenhuis wordt afgestoten, leidt dit nauwelijks of niet tot een hogere efficiency in de bedrijfsvoering, aangezien de infrastructuur van het ziekenhuis blijft bestaan en er op personeelsgebied een relatief kleine winst is te boeken. In haar oorspronkelijke plan werden 25 ziekenhuizen in het bijzonder genoemd die zouden moeten sluiten en 75 ziekenhuizen die bedden zouden moeten inleveren (Van der Lugt en Huijsman 1995, p. 27). Mede door alle (politieke) commotie werd de maatregel aangepast. De Tweede Kamer verwees de plannen naar de provincie en wilde daar op regionaal niveau plannen laten maken voor een in te voeren beddenreductie. In veel gevallen vochten de ziekenhuizen de maatregel met succes aan en het uiteindelijke resultaat was dat in een aantal ziekenhuizen afdelingen gesloten werden. Daarmee heeft de staatssecretaris haar oorspronkelijke doel bij lange na niet gehaald. Er bleef op landelijk niveau sprake van een aanzienlijk beddenoverschot. In een later stadium (1988) probeert staatssecretaris Dees opnieuw een additionele capaciteitsreductie op bedden en specialistenplaatsen door te voeren. In dit plan van 4000 bedden worden de nog niet ingevulde bedden uit het plan Gardeniers 'meegenomen'. Uiteindelijk wordt de realisatie van het plan gesteld op 1995 en rekening houdend met de bevolkingsgroei dient het beddenaantal dan met 2600 bed8
den verminderd te zijn. Per saldo levert de totale beddenreductie-operatie tussen 1985 en 1992 circa 3000 bedden op (Van der Lugt en Huijsman 1995, p. 27). De oorspronkelijke maatregel bracht een groot schokeffect te weeg in de gezondheidszorg. Bijna geen bestuurder had verwacht dat de overheid met een dergelijke maatregel zou durven komen. Ziekenhuizen worden gedwongen na te gaan denken over hun positie: hoewel de lijst met te saneren ziekenhuizen niet meer op de (onderhandelings)tafel lag, was voor iedereen duidelijk welke ziekenhuizen de overheid liever zag verdwijnen. Deze ziekenhuizen konden verdere toekomstplannen (met name nieuwbouw) terzijde leggen, tenzij ze bij besprekingen met de overheid dergelijke plannen vergezeld konden laten gaan van een aanlokkelijk perspectief zoals fusie of samenwerking gevolgd door een verregaande sanering van bedden. • Budgettering ziekenhuizen (1983), later gevolgd door de Functiegerichte Budgettering Ziekenhuizen. In 1983 voert de overheid budgettering in voor de ziekenhuissector. Deze maatregel werkt vanaf het begin tweesnijdend. De overheid krijgt met de invoering van de budgettering de beschikking over instrumenten om uitgavenbeheersing van de instellingen af te dwingen. De instelling daarentegen krijgt de ruimte om binnen de gestelde financiële kaders zelf de bedrijfsvoering zo optimaal mogelijk in te richten. De COTG-richtlijnen gelden vanaf dit moment slechts nog als rekenregels. In 1988 past de overheid de budgetteringssystematiek aan: niet langer geldt het uitgavenniveau van 1982 van een ziekenhuis als richtpunt voor het toe te kennen budget, maar zijn de daadwerkelijk door het ziekenhuis uitgevoerde functies bepalend voor het vast te stellen budget. Deze verandering leidt tot mutaties in het budget per ziekenhuis en heeft tot gevolg dat enkele ziekenhuizen in grote financiële problemen komen en uiteindelijk dienen te sluiten (Bilthoven 1993) of als buitenpolikliniek van een ander ziekenhuis zijn verder gegaan (Kampen 1995) en andere ziekenhuizen tot fusie zijn overgegaan. In 1992 wordt de systematiek verfijnd, waardoor er voor ziekenhuizen een betere relatie ontstaat tussen de noodzakelijke uitgaven en het budget gekoppeld aan de uitgevoerde functies. Onderstaand tekstkader laat zien hoe de overheid de functiegerichte budgettering nog steeds kan aanwenden als beïnvloedingsinstrument binnen de gezondheidszorg. In het begin van de jaren negentig was telkens een forse overschrijding te zien op het totale budget van de algemene ziekenhuizen en dan voornamelijk op de specialistische verrichtingen. In 1995 heeft de minister van volksgezondheid deze overschrijding aangegrepen om de specialisten voor het blok te zetten: òf men werkte mee met regionale experimenten voor kostenbeheersing en kwaliteitsverbetering of de totale overschrijding van 1994 zou alsnog in de nieuwe tarieven worden verhaald. Bron: Het Ziekenhuis 1996
9
Tot nu toe zit nog steeds in de systematiek verweven dat de budgetparameters van grote ziekenhuizen hoger uitvallen dan die van kleine ziekenhuizen. Dit betekent dat bij een vergelijking van twee ziekenhuizen met dezelfde functies, maar met een verschil in schaalgrootte het grootste ziekenhuis een bovenproportioneel budget heeft ten opzichte van het kleinste ziekenhuis. • Instelling van het bouwplafond en de regeling voor Exploitatie Verlagende Investeringen (EVI). Deze regeling houdt in dat nieuwe bouwinitiatieven worden beoordeeld en van een prioriteit voorzien op een lijst worden geplaatst, aangezien het totaal aan ingediende plannen beduidend boven het bouwplafond ligt. Plannen die leiden tot fusie en/of beddenreductie krijgen daarbij een hogere prioriteit dan "gewone" nieuwbouwplannen. In 1985 wordt de EVI-regeling ingevoerd om toenemende spanning tussen bouwplafond en bouwbehoefte te verminderen. De EVI-projecten komen vooral tot stand in de sector van de algemene ziekenhuizen. Het gaat daarbij om bereikte besparingen door beddenreductie of functievermindering, al dan niet in combinatie met fusie. In 1990 wordt de regeling aangepast, zodat deze niet langer drukt op het reguliere bouwplafond. Tevens krijgen de ziektekostenverzekeraars vanaf dat moment een rol in de beoordeling van de ingediende initiatieven. • Ministerie voor Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur: Positionering ziekenhuiszorg met bijlage: Nota Fusie en Bouw, 1992. In 1992 brengt de staatsecretaris een nota uit vanwege de fusie-ontwikkelingen in de ziekenhuissector. Het gaat daarbij met name om de vraag of het maatschappelijk gewenst is dat talloze middelgrote ziekenhuizen opgaan in nieuwe grote ziekenhuizen, waarbij meestal één locatie wordt nagestreefd. De commissie is gereserveerd over grootschalige fusie-nieuwbouwinitiatieven en komt tot de conclusie dat in het algemeen gesteld kan worden dat algemene ziekenhuizen met meer dan 400 à 500 bedden geen meerwaarde hebben ten opzichte van centrumziekenhuizen, aangezien nauwelijks tot geen noodzakelijke functies worden toegevoegd vergeleken met de oorspronkelijke centrumziekenhuizen. Het advies van de commissie wordt door de staatssecretaris aangegrepen om bouwinitiatieven van een aantal fusieziekenhuizen tot nader order aan te houden. De meeste ziekenhuizen vechten deze aanhouding vervolgens met succes aan en met een vertraging van circa één jaar wordt alsnog toestemming voor (ver)nieuwbouw verkregen. Het resultaat is wel dat sinds het moment van verschijnen van de nota geen grootschalige fusies meer worden aangegaan die gericht zijn op nieuwbouw op één locatie. De conclusies van de commissie en de toenmalige staatssecretaris zijn door het eerste kabinet Kok overgenomen. 2.2.3 Fase 3: De stelselwijziging; Stimuleren van marktwerking en terugtreden van de overheid Langzamerhand wordt voor de betrokken partijen duidelijk dat de besturing van de gezondheidszorg steeds complexer wordt. Problematisch daarbij is dat alle ingestelde besturingsmaatregelen geen daadwerkelijk effect sorteren; er is geen sprake van afnemende complexiteit van de besturing of van toenemende bestuurbaarheid. Het tweede kabinet Lubbers vindt een fundamentele herbezinning op het functioneren van 10
de gezondheidszorg en het verzekeringsstelsel noodzakelijk. Opvallend is dat daarbij gebruik gemaakt wordt van een nieuw fenomeen: voordat de regering komt met nieuwe wetgeving of maatregelen van bestuur, wordt een commissie van deskundigen werkzaam binnen en buiten de gezondheidszorg geïnstalleerd die – in opdracht van de regering – haar licht laat schijnen over een gegeven vraagstelling. En het lijkt erop, zoals de Commissie Strategische Heroriëntatie (Van der Zwan e.a. 1993)7 droogjes constateert: "of iedere nieuwe bestuurder sindsdien een eigen stelselwijziging wil" en daar kan aan toegevoegd worden: elke nieuwe regering zijn eigen commissie van deskundigen om wezenlijke vragen op gezondheidszorggebied te beantwoorden. Achtereenvolgens verschijnen de rapporten van: • De commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, ook wel genoemd de commissie Dekker (Stelselwijziging en bekostiging van de gezondheidszorg, 1987); • De commissie Keuzen in de Zorg ook wel genoemd de commissie Dunning (Criteria voor vaststelling van het aanbodpakket, 1992); • De commissie Modernisering curatieve zorg, ook wel genoemd de commissie Biesheuvel (Veranderende relatie tussen ziekenhuizen en omgeving en integratie van de medicus in de ziekenhuisorganisatie, 1995). Bij de rapportage van elke commissie wordt kort stilgestaan. • Rapport Commissie Dekker: Bereidheid tot verandering In 1987 brengt de commissie Dekker haar rapport uit. Aanleiding tot het instellen van de commissie was de constatering dat het stelsel van gezondheidszorgvoorzieningen onvolkomenheden kende. Daarbij gaat het dan om het verbrokkelde financieringstelsel, de ingewikkeldheid van de structuur, de onduidelijke rol van de overheid en het slecht op elkaar aansluiten van diverse zorgvormen. Op de achtergrond speelt daarbij het gegeven dat de gezondheidszorg onbetaalbaar dreigt te worden een belangrijke rol8. De voornaamste uitgangspunten van de commissie Dekker zijn: - integratie van gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening in één zorgstelsel. - versterking van efficiency, flexibiliteit en substitutie. Eén en ander zou gestalte dienen te krijgen via: - invoering van een basisverzekering en - versterking van de marktwerking en de zelfregulering door beloningen voor verbetering van bijvoorbeeld flexibiliteit en substitutiemogelijkheden Nog los gezien van wat van de plannen is gerealiseerd, kan gesteld worden dat de plannen van de commissie Dekker een grote invloed hebben gehad op het denken over en in de gezondheidszorg. In diverse regeringsnota's komen elementen uit het rapport van de commissie terug (onder andere de nota 'Verandering Verzekerd', waarin de regering overgaat tot het aanpassen van de AWBZ9 en de invoering van de nominale ziekenfondspremie). Opvallend is daarbij wel dat de commissie zelf had aangegeven dat een totale invoering binnen 5 jaar mogelijk zou zijn, waarbij wel een zekere volgorde van uitvoering relevant zou zijn (Commissie structuur en Financiering Gezondheidszorg, 1987). 11
Als direct resultaat kan worden genoemd de door de overheid opgelegde integratie van wijkverpleging en gezinsverzorging in één nieuwe zorgvorm: de thuiszorg. • Commissie Keuzen in de Zorg (Dunning 1992). De Commissie Dunning had als opdracht: "te bezien welke grenzen aan de toepassing van nieuwe medische technologieën bij patiënten moeten worden gesteld en hoe een maatschappelijk draagvlak kan worden gevonden voor de oplossing van de problemen veroorzaakt door schaarste, rantsoenering van zorg en noodzakelijke selectie van patiënten" (Commissie Keuzen in de Zorg, 1992). Het antwoord was wat de 'Trechter van Dunning' heet: er zijn vier elementaire zeven om te bepalen of aan een bepaalde vraag naar een verstrekking (zorg) moet worden voldaan. Achtereenvolgens gaat het om - Noodzakelijkheid; - Werkzaamheid; - Doelmatigheid; - Wijze van financiering. De eerste zeef die gepasseerd dient te worden is de vraag of een bepaalde verstrekking noodzakelijk is. Als dit zo is dient een verstrekking ook werkzaam te zijn en vervolgens moet gekeken worden of er ook verstrekkingen zijn die hetzelfde bereiken bij een hogere doelmatigheid. Tenslotte is het de vraag op welke wijze een bepaalde verstrekking gefinancierd dient te worden: gaat dit via de collectieve middelen of is het een voorziening waarin juist de eigen verantwoordelijkheid van de burger dient te prevaleren? Als een middel (zorgaanbod) alle zeven passeert, dient het in principe beschikbaar te zijn. Een tweetal voorbeelden kan de werking van de trechter verduidelijken: Een homeopathisch middel ter verhoging van de weerstand van patiënten hoort niet thuis in het aanbod vanuit de gezondheidszorg. De noodzaak van een dergelijk middel is aanwezig (denk ook aan de griepspuit), echter van veel homeopathische middelen is nooit afdoende de werkzaamheid aangetoond, zodat het middel in de zeef blijft steken. Sportgeneeskunde komt wel door de trechter heen. De noodzaak volgt uit het grote aantal jaarlijkse sportblessures en de vaak specifieke behandeling die noodzakelijk is. De werkzaamheid is aantoonbaar: goede behandeling van uit de sportgeneeskunde leidt tot een goede genezing en voorkomt in een aantal situaties herhaling van de klachten (preventief). De doelmatigheid is op dit moment nog punt van discussie: waar je sportgeneeskunde het beste doelmatig kan onderbrengen zal nog duidelijk moeten worden. De financiering lijkt langzamerhand los geweekt te worden van het algemene collectieve verstrekkingenpakket en ondergebracht te worden bij de particuliere verzekeringen. Bron: voorbeelden geconstrueerd door de schrijver
12
In haar strategische overwegingen geeft de commissie aan dat het noodzakelijk is dat de medici nauwer betrokken raken bij het economisch wel en wee van 'de zorg' en dat zij met name bij de toepassing van de eerste drie zeven een actieve rol spelen. Echter de keuzes voor beschikbaarstelling en financiering liggen bij de overheid. Opvallend in de werkwijze van de Commissie was de publiekscampagne die volgde op de presentatie van het rapport, om de inhoud van het rapport onder een breed publiek kenbaar te maken, maar vooral ook om met medici in gesprek te gaan over hun verantwoordelijkheid en betrokkenheid bij de beleidsontwikkeling in de zorg. Vrijwel tegelijkertijd verscheen het rapport 'Medisch Handelen op een Tweesprong' van de Gezondheidsraad (1993). Beide rapporten vertonen een grote overlap in voorstellen. Overigens kwam Dunning onlangs zelf tot de conclusie dat de overheid tot nu toe niets met de aanbevelingen van zijn commissie heeft gedaan (Intermediair 28 oktober 1999). • Commissie Modernisering curatieve zorg (Biesheuvel 1994). Taak van de commissie is onderzoek te doen naar de positionering van het totaal aan medische zorg zoals thans geleverd door huisartsen, medische specialisten en ziekenhuizen en daarover te adviseren. De voornaamste aanbevelingen zijn: - De rol van de huisarts als poortwachter van het ziekenhuis is essentieel: geen toegang tot het ziekenhuis zonder verwijzing van de huisarts. - De verhouding tussen de drie partijen ziekenhuis, medisch specialist en zorgverzekeraar dient te veranderen. De medisch specialist wordt duidelijker aan het ziekenhuis gelieerd en heeft geen directe relatie meer met de zorgverzekeraar. De kosten van de medisch specialist gaan deel uit maken van het totale ziekenhuisbudget. - Ontwikkeling van transmurale zorg verdient prioriteit. - De zorgverzekeraar treedt lokaal op als partij naar het zorgaanbod. Dat betekent voor de relatie met het ziekenhuis dat de verzekeraar onderhandelt met het ziekenhuis over productieniveau en productprijzen. De uitkomsten van de commissie zijn aanleiding geweest tot een uitgebreide gedachtenwisseling tussen de partijen in de gezondheidszorg en de overheid. De belangrijkste voorstellen van de commissie zijn intussen overgenomen door mevrouw dr. Borst, minister van volksgezondheid in het eerste en tweede kabinet Kok. Terugkijkend kan opgemerkt worden dat alle commotie die het plan van de commissie Dekker teweegbracht is verdwenen en de resultaten van de voorgestelde stelselwijziging zeer diffuus zijn: • Gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening zijn slechts voor een klein deel geïntegreerd. • Versterking van efficiency, flexibiliteit en substitutie is slechts summier aanwijsbaar. • Invoering van een basisverzekering is niet gerealiseerd 13
• Versterking van de marktwerking en de zelfregulering door middel van beloningen voor verbetering van bijvoorbeeld flexibiliteit en substitutiemogelijkheden zijn beperkt waarneembaar. Voor dit diffuse effect zijn meerdere oorzaken aanwijsbaar: • Het politieke krachtenveld is aanzienlijk van kleur veranderd: was er ten tijde van de commissie Dekker een centrumrechts kabinet (CDA—VVD) nu hebben we via een overgang van een centrum links kabinet (CDA-PvdA)- te maken met een ‘paars’ kabinet (PvdA-VVD-D’66). De verschillende coalities hebben elk hun politieke stempel gedrukt op de interpretatie en uitvoering van de diverse plannen. • Binnen de gezondheidszorg zelf is heel verdeeld en (soms) terughoudend op de voorstellen gereageerd; • Het ontbreken van voldoende inzicht bij de bedenkers van de plannen over de wijze waarop marktwerking ingepast zouden kunnen worden in de gezondheidszorg (Brouwer en van den Broek in Elsinga en Van Kemenade 1997, p 123). • Mogelijk de belangrijkste oorzaak is dat de politiek blijft sturen op beheersing aan de aanbodzijde terwijl in de praktijk de bottleneck vooral ligt bij de toenemende vraag (Elsinga en Van Kemenade 1997, p 53). Toch is er een aantal veranderingen aanwijsbaar dat zijn wortels vindt in de voorgestane stelselwijziging door de commissie Dekker (en in de ideeën van de commissies ‘Keuzen in de Zorg’ en ‘Modernisering curatieve zorg’): • Vrijwel alle ziekenhuizen, medisch specialisten en zorgverzekeraars zijn betrokken bij regionale experimenten. • Ziekenhuizen kennen sinds kort één budget, waarin ook de kosten van medisch specialistische hulp zijn verdisconteerd. • In het verlengde daarvan streven steeds meer ziekenhuizen naar een overgang van een ziekenhuis als facilitair centrum voor medisch specialistische hulpverlening naar een instelling met een geïntegreerd medisch specialistisch zorgaanbod. • Lokale initiatieven leiden tot betere afstemming van ziekenhuiszorg en thuiszorg.
2.3 Overige ontwikkelingen 2.3.1 Invloed vanuit de samenleving: patiënt en patiëntenbeweging Met de toenemende welvaart neemt ook het denken over gezondheid een nieuwe wending. Nederlanders zijn de afgelopen decennia een goede gezondheid steeds hoger gaan waarderen. In 1966 vond 35% van de mensen een goede gezondheid het belangrijkste in het leven, terwijl in 1991 dit percentage was gestegen tot 60% (Van der Zwan e.a., 1993). Vanuit de maatschappij werd tegelijkertijd druk uitgeoefend op de gezondheidszorg, om naast een breder aanbod van behandelingsmogelijkheden ook te komen tot een aan de eisen van de tijd aangepast aanbod van andere voorzieningen, zowel waar het ging om de hotelfunctie van het ziekenhuis als om de wijze van bejegening en verzorging, de benodigde voorzieningen voor gehandicapten als betrokkenheid en inspraak bij de keuzes rondom de behandeling (onder andere second opinion). De vraag naar de diensten van de gezondheidszorg neemt toe. Daarvoor zijn verschillende oorzaken aanwijsbaar. Zo is er sprake van dubbele vergrijzing: enerzijds 14
neemt de groep ouderen in de samenleving toe (gevolg van de “babyboom” na de tweede wereldoorlog) en anderzijds neemt de gemiddelde leeftijd toe. Deze groep ouderen doet daarmee een toenemend beroep op de gezondheidszorg, voor een deel ook met ingewikkelder klachten: “multiple pathologie10”. Anderzijds neemt de vraag toe doordat de mogelijkheid ontstaat aandoeningen te laten behandelen waarvoor tot voor kort geen behandeling bestond, zoals fertiliteitsproblematiek, prematuriteit et cetera. Deze toenemende vraag c.q. het toenemende aanbod leidt tot (politieke) discussies over de vraag of en zo ja- waar er een grens getrokken dient te worden in het behandelaanbod. Uitspraak van een KNO-arts: "15 jaar geleden voerden we kleine KNO-ingrepen bij kinderen drie maal zo snel uit als tegenwoordig. Nu wordt er rekening gehouden met de ouder die met het kind meekomt tot de narcose gegeven is en proberen we het kind veel meer op het gemak te stellen om het kind op een zo aangenaam mogelijke manier onder narcose te brengen". Bron: interview van schrijver met KNO-arts. In Nederland heeft elke burger recht op gezondheidszorg (Commissie Keuzen in de Zorg, 1991) – wat overigens iets anders is dan het recht op gezondheid – en kan dientengevolge gebruik maken van de diensten van het ziekenhuis11. Hier doet zich een apart fenomeen voor. Het aanbod van het product zorg kan aangemerkt worden als 'een reputatiegoed': het is voor de patiënt ondoenlijk om op basis van kwaliteitskenmerken van het te leveren product te komen tot een adequate afweging van kosten en baten. Veelal gaan mensen bij het zoeken van medische hulp af op informatie van vrienden en kennissen over door hen opgedane ervaring (Lapré en Rutten 1993, p. 277). 2.3.2 De positie en rol van de artsen In de periode na de Tweede Wereldoorlog raakt de positie van de medisch specialist meer en meer verankerd in het ziekenhuis12. Een belangrijke impuls daarbij is de ontwikkeling van de medische staf; een ontwikkeling die in de jaren ’60 op gang komt. De samenwerking tussen ziekenhuis en specialisten wordt meer geformaliseerd. Tot aan het moment dat de commissie Dekker haar plannen presenteert verandert er niet veel in de rol en positie van de specialist. Wel is er binnen de muren van het ziekenhuis is een steeds nauwere samenwerking noodzakelijk; samenwerking binnen specialismen en tussen specialismen vanwege verdergaande sub-specialisatie en de mogelijkheden van multidisciplinaire aanpak van bepaalde ziektebeelden maar ook samenwerking tussen medische specialismen en andere disciplines, aangezien er een toenemend aantal paramedische disciplines bij de ziekenhuiszorg betrokken is. Opvallend is dat er altijd een spanningsveld is blijven bestaan tussen medici enerzijds en het management van ziekenhuizen anderzijds. De belangen van het ziekenhuis en van de specialisten lopen kennelijk te veel uiteen. Met name de plannen van de commissie ‘Modernisering curatieve zorg’ raken de positie van de specialist: als het aan de commissie ligt, wordt de specialist geïntegreerd in de organisatie van het ziekenhuis en de zelfstandige positie als zorgaan15
bieder verdwijnt. De uitwerking van het rapport en het kabinetsstandpunt vinden plaats in het Platform Curatieve Zorg (waarin artsen, ziekenhuizen, zorgverzekeraars en patiënten zijn vertegenwoordigd). Voor de specialisten is het met name van belang dat daarin de professionele autonomie en de harmonisatie van werklast en inkomen goed worden geregeld. 2.3.3 De Technologie Binnen de gezondheidszorg is de invloed van technologische ontwikkelingen voornamelijk te zien op het terrein van de diagnostiek (bijvoorbeeld CT-scan, MRI-scan en echografisch onderzoek, evenals automatisering en robotisering van de laboratoriumbepalingen), de curatieve ingrepen (gebruik van nieuwe apparatuur zoals endoscopen en hulpmiddelen zoals hartkleppen en heupprothesen), de geneesmiddelenverstrekking en de nazorg. Gekoppeld aan de nog steeds voortschrijdende mogelijkheden van automatisering leidt dat tot een tweetal belangrijke veranderingen: 1. Diagnostiek en behandeling vragen relatief minder tijd en zijn voor de patiënt minder belastend. 2. Diagnostiek, behandeling en nazorg kunnen voor een deel decentraal verricht worden. Ad 1: Van diagnostiek die vroeger enkele dagen tot een week op uitslag liet wachten, is nu direct of binnen enkele uren de uitslag bekend. Daarnaast worden nu diagnostiek en behandelingen verricht c.q. uitgevoerd op een manier die voor de patiënt minder belastend is en ook veel minder nazorg vraagt (de zogeheten non-invasieve technieken zoals onder andere echo-onderzoek bij zwangerschappen). Meer en meer ingrepen worden in dagbehandeling verricht of bijvoorbeeld door een specialist op de polikliniek uitgevoerd. Voor de ziekenhuizen betekent dit dat de klinische zorg intensiever wordt: de patiënten die nog worden opgenomen zijn meestal ernstig ziek, vragen veel zorg en hebben een lange ligduur! Ad 2: Was er voorheen een vrij strikte scheiding tussen ziekenhuiszorg en specialistische zorg enerzijds en thuiszorg en huisartsenzorg anderzijds, tegenwoordig vervaagt deze scheiding in veel behandelingstrajecten. Enkele voorbeelden zijn: • Behandelingen worden nog wel ingezet in het ziekenhuis, maar de patiënt kan de behandeling thuis afmaken, bijvoorbeeld als de patiënt voor de behandeling op een infuus is aangewezen. De thuiszorg zorgt voor het wisselen van de infusen. • Huisartsen kunnen via internet een specialist consulteren over een aandoening van een patiënt die bij de huisarts in de spreekkamer zit. Zo is in het Martini Ziekenhuis te Groningen een experiment uitgevoerd met tele-dermatologie, waarbij de huisarts aan de dermatoloog via het internet een huidaandoening laat beoordelen. Een herniaoperatie vraagt nu gemiddeld een week nazorg in het ziekenhuis. Te verwachten is dat het voor een deel van de patiënten binnen afzienbare tijd mogelijk is deze ingreep langs endoscopische weg te verrichten en nazorg terug te brengen tot één à twee dagen of zelfs de patiënten in dagbehandeling te behandelen. Bron: interview van schrijver met Neurochirurg in het Martini Ziekenhuis 16
Er treedt een verschuiving op van taken in de bedrijfskolom en daarmee een vervaging van bestaande grenzen: klinische taken verschuiven deels naar de polikliniek of de dagbehandeling, poliklinische taken en/of dagbehandeling verschuiven naar de eerste lijn. 2.3.4 De zorgverzekeraars Ook de positie van de zorgverzekeraars is veranderd, met name in de periode vanaf 1988. De belangrijkste veranderingen zijn (Elsinga en Van Kemenade 1997, pp. 40) : • De relatie tussen verzekeraar en verzekerde is gewijzigd: De regiogebondenheid van ziekenfondsen is opgeheven en veel fondsen zijn landelijk gaan werken, waardoor marktwerking is ontstaan. Dat maakt het voor de verzekerde mogelijk te kiezen tussen de aanbiedingen van verschillende fondsen. • Zorgverzekeraars gaan contracten aan met zorgaanbieders. Door zorgverzekeraars en zorgaanbieders dient onderhandeld te worden over volume, prijs en kwaliteit van de zorg. In de praktijk leidt dit op dit moment tot het afsluiten van raamovereenkomsten tussen zorgverzekeraars, ziekenhuizen en specialisten. • Zorgverzekeraars hebben geen contracteerverplichting meer. Een zorgverzekeraar is niet verplicht contracten af te sluiten met alle zorgaanbieders in zijn werkgebied. • Ontwikkeling in samenwerking met ziekenhuizen en specialisten van productdefiniëring en vaststellen van de werkelijke kosten per product. In de formeel nog bestaande verrekeningssystematiek zit voor de ziekenhuizen geen beloning voor het ontwikkelen van doelmatige werkwijzen. Als voorbeeld kan hier gewezen worden op een aantal ingrepen die zowel in dagbehandeling als in klinische opname uitgevoerd kunnen worden: In de functiegerichte budgettering (zie 1.2.2) was het voor een ziekenhuis niet aantrekkelijk deze ingrepen in dagbehandeling te doen, daar de klassieke methode aanmerkelijk beter vergoed wordt. De nieuwe raamcontracten (sinds 1998) vragen van ziekenhuizen meer dan voorheen de gemaakte afspraken te vertalen in organisatorische aanpassingen van de zorgprocessen bijvoorbeeld om een afgesproken toegangstijd voor de patiënt13 te realiseren. Alle onduidelijkheid omtrent de invoering van de plannen van de commissie Dekker heeft geleid tot een groot aantal fusies en samenwerkingsverbanden binnen de wereld van de zorgverzekeraars. Daarbij speelden de volgende argumenten een rol: • De te verwachten concurrentie tussen zorgverzekeraars op een uiterst onzekere markt, waarbij bovendien de rol van de overheid niet duidelijk was, gaf een belangrijke impuls aan fusie- en samenwerkingsprocessen (Van der Lugt en Huijsman (1995, p.38) en Elsinga en Van Kemenade (1996, p. 114)). • De noodzaak voldoende schaalgrootte te realiseren zodat de verzekeraars countervailing power naar de zorgaanbieders kunnen ontwikkelen (Elsinga en Van Kemenade 1996, p. 118). 2.3.5 Verschuiving van zorgaanbod; opkomst van de transmurale zorg De geschetste ontwikkelingen hebben ertoe bijgedragen dat de relaties tussen diverse zorgaanbieders veranderen. Ziekenhuizen bijvoorbeeld concentreren zich, zoals reeds eerder opgemerkt, meer en meer op het leveren van hoogwaardige curatieve behandeling en zorg. De consequentie is dat zodra de patiënt uitbehandeld is, het ziekenhuis streeft naar overplaatsing van de patiënt naar de thuiszorg of de 17
verpleeghuiszorg. Problematisch zijn de nog steeds bestaande schotten in de financiering tussen verschillende zorgvormen en de slechte afstemming van diverse capaciteiten, waardoor substitutie van activiteiten bemoeilijkt wordt. Zo gaat doorstroming van ziekenhuizen naar verpleeghuizen vaak moeizaam doordat de capaciteit van de verpleeghuizen te beperkt is om de mogelijke doorstroming van ziekenhuizen op te vangen. Dat leidt ertoe dat veel ziekenhuizen te maken hebben met ‘verkeerde bed problematiek’: uitbehandelde patiënten wachten in het ziekenhuis op een plaats in een verpleeghuis en belemmeren daarmee een goede doorstroming binnen het ziekenhuis. In het bijzonder de adviezen van de commissie Biesheuvel hebben de laatste jaren geleid tot initiatieven op het gebied van zorgvernieuwing en transmurale zorg: zo is op veel plaatsen een transferpunt tot stand gekomen, waardoor ziekenhuizen en thuiszorg in staat zijn in nauw overleg te komen tot goed aansluitende zorg bij overgang van de patiënt uit het ziekenhuis naar de thuissituatie
2.4 De interne omgeving van ziekenhuizen; plaatsbepaling van algemene ziekenhuizen Het algemene ziekenhuis heeft een belangrijke positie in de keten van curatieve zorg (Boot en Knapen, 1993). Algemene ziekenhuizen leveren lichamelijke zorg aan diegenen die voor deze zorg niet meer toe kunnen met zorg in het eigen leefmilieu. Het algemene ziekenhuis kan worden gedefinieerd als een geneeskundig centrum. Het bestaat uit een concentratie van voorzieningen ten behoeve van onderzoek, behandeling en verpleging. Het heeft als hoofdfuncties diagnose, therapie, verpleging en isolering (Boot en Knapen, 1993, p. 161). Deze definitie sluit aan bij de feitelijke situatie in Nederland en gaat voorbij aan ideologische of wenselijke aspecten, zoals die bijvoorbeeld aanwezig zijn in de definitie van de World Health Organization (Postma 1989, p. 59), waar de nadruk wordt gelegd op het feit dat een ziekenhuis deel uitmaakt van een sociale en medische organisatie, die het totale spectrum aan medische zorg levert. Overigens is de interpretatie van Postma over de functies van het ziekenhuis discutabel. Hij stelt dat het ziekenhuis daarmee ook functies zou moeten vervullen op het gebied van ambulante zorg en thuiszorg. Vooropgesteld dat het belang van een goed samenhangend systeem van gezondheidszorgvoorzieningen voor zichzelf spreekt, is het maar de vraag of verregaande verwevenheid van functies daarin gewenst is en er niet veel meer gestreefd moet worden naar een verzameling loosely coupled systems, in ieder geval in de Nederlandse situatie. Voor landen met een veel basalere ontwikkeling van de gezondheidszorg dan Nederland lijkt een dergelijke functionele verwevenheid wel relevant. Wel zijn de verhoudingen tussen diagnose, therapie, verpleging en isolering binnen het ziekenhuis momenteel aan verandering onderhevig en ongetwijfeld zal dit van invloed zijn op het ‘gezicht van het ziekenhuis’, zonder dat daarmee de gelaatstrekken elementair wijzigen. Er bestaat over het algemeen een relatie tussen de diversiteit in aanbod van medische onderzoek- en behandelmogelijkheden en de grootte van het ziekenhuis. Gangbaar is het onderscheid tussen basisziekenhuizen (met 150 tot 300 bedden), centrumziekenhuizen (met 250 tot 550 bedden) en topziekenhuizen (met 500 tot 800 bedden). Met het toenemende beddenaantal neemt niet alleen het aantal specialismen toe, maar worden ook de behandelingsmogelijkheden per specialisme vergroot. 18
In principe streeft elk ziekenhuis naar een dubbele bezetting per specialisme, om zo problemen in de opvang van patiënten te kunnen voorkomen (Boot en Knapen 1993 en Commissie Fusie en Bouw, 1992). De afgelopen decennia is het zorgaanbod van ziekenhuizen ingrijpend van karakter veranderd. De nadruk is bij de meeste specialismen verschoven van klinische opnames naar poliklinisch onderzoek en behandeling14. In Tabel 2.2 wordt één en ander weergegeven in kengetallen voor de periode 1981 tot en met 1992. Achtereenvolgens staan per jaar vermeld: • De klinische opnamen (patiënten die meerdere dagen in het ziekenhuis verblijven) • De eerste polikliniekbezoeken: dit zijn alle patiënten die in verband met een ziekte of aandoening voor het eerst een specialist bezoeken15. • Het aantal dagopnamen, ofwel de patiënten die komen voor een ingreep of behandeling, maar dezelfde dag weer naar huis gaan. • Het totaal aantal patiënten als som van klinische opnames en eerste polikliniekbezoeken en dagbehandelingen • Het totaal aantal verpleegdagen. Bij elk item is de gemiddelde jaarlijkse groeivoet weergegeven, berekend over de periode 1981 tot en met 1992. gem. jrl groeivoet Jaar
1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992
Opnamen
1602 1619 1619 1583 1577 1556 1526 1531 1547 1542 1548 1561
-0,2%
1e polikliniek
3746 3842 3866 3946 4287 4507 4956 5434 5964 6227 6481 6930
5,8%
Bezoeken Dagopnamen Patiënten Verpleegdagen
0
107
129
172
217
266
314
354
381
412
464
523
17,5%
5348 5461 5613 5701 6081 6328 6795 7318 7892 8180 8492 9014
4,9%
22025 21634 21081 20233 19756 19164 18442 18155 17877 17323 16986 16679
-2,5%
Tabel 2.2: De ontwikkeling van algemene ziekenhuizen in de periode 1981 tot en met 1992 in enkele kengetallen (Alle aantallen x 1000. Bron: Commissie strategische heroriëntatie: "Gezondheidszorg in Tel", 1993). Het volgende valt op: • De groei in het aantal dagopnamen: 17,5% gemiddeld per jaar. • De groei in het aantal eerste polikliniekbezoeken bedraagt 5,8%. • Zowel het aantal opnames als het aantal verpleegdagen neemt af (respectievelijk – 0,2% en –2,5%). Aan de uitkomsten zijn de volgende conclusies te verbinden: • De gemiddelde verpleegduur loopt terug van 13,7 dagen in 1981 naar 8,0 dagen in 1992. • Het aandeel van de poliklinische patiënten in het totale patiëntenbestand stijgt van 70,0% in 1981 naar 76,9% in 1992. 19
• De nadruk in de werkzaamheden verschuift van klinische activiteiten naar poliklinische activiteiten en dagbehandeling (en in het verlengde short-stay: opnames van enkele dagen). De bedbezettingsgraad liep in dezelfde periode terug van 78,4% in 1985 tot 71,0% in 1993 (Van der Lugt en Huijsman 1995, p. 31). Aan de veranderingen in terugloop van opnameduur ligt een tweetal factoren ten grondslag: 1. Veranderingen in technologie, waardoor de klinische behandelduur voor een aandoening nu aanzienlijk korter is dan 10 jaar geleden (Zie ook paragraaf 1.3.2). 2. Veranderingen in opbouw van de bedrijfskolom: rond de jaren zeventig deed het verpleeghuis zijn intrede in de Nederlandse gezondheidszorg, waardoor ervan uit ziekenhuizen een doorstroommogelijkheid ontstond voor patiënten die wel verpleegkundige, maar geen of minimale medische zorg nodig hadden (Boot en Knapen, 1993). Deze verandering compenseerde voor een deel het effect van de overgang van klinische naar poliklinische werkzaamheden (waardoor de gemiddelde ligduur stijgt: immers de extra behandelingen die poliklinisch gedaan worden, waren de relatief korte klinische opnames). Uiteindelijk neemt de gemiddelde ligduur toch af. In 1980 bedroeg de gemiddelde opnameduur voor een blinde-darmoperatie circa 10 dagen. In 1990 was de opnameduur voor deze ingreep ongeveer 4 dagen. Nu wordt op veel plaatsen een dergelijke operatie in dagbehandeling uitgevoerd. Om enig vergelijk te hebben: een opnameduur van 10 dagen komt nu voor bij een meervoudige bypassoperatie rond het hart. Bron: SIG-gegevens 1991 De terugloop in bedbezettingsgraad is gecompliceerder. Deels is deze te verklaren uit de terugloop in de opnameduur bij gelijkblijvend aantal opnames. Tegelijkertijd echter is in Nederland het beddenpromillage16 aanzienlijk teruggebracht. Eén en ander impliceert dat de afname in het beschikbare aantal bedden naijlt op de invloed van de terugloop in opnameduur en de terugloop van het aantal klinische opnames. Het effect van beide zaken is dat ziekenhuizen meer en meer het karakter krijgen van goed geoutilleerde werkplaatsen (Postma, 1989), waar patiënten na de behandeling binnen enkele dagen of dezelfde dag weer vertrekken17 of zelfs in het geheel niet meer worden opgenomen, doordat de ingreep of behandeling op de polikliniek plaatsvindt. In het ziekenhuis zelf ontstaan daardoor allerlei werkvormen tussen kliniek en polikliniek. Er komen poliklinische operatiekamers met vaak daarbij een afdeling voor dagverpleging en short-stay18. 2.4.1 Het primaire proces van het ziekenhuis Het product dat het ziekenhuis aanbiedt, is medisch onderzoek en behandeling en in het verlengde daarvan verpleegkundige en paramedische zorg en behandeling, waarbij de verpleegkundige zorg en de paramedische zorg afgeleid zijn van de primair door de patiënt gezochte medische behandeling.
20
Het door Hoorn e.a. (1991) gebezigde schillenmodel (zie figuur 2.1) brengt op eenvoudige maar inzichtelijke wijze in beeld hoe de diverse activiteiten rondom de patiënt zich tot elkaar verhouden. Primaire zorgfuncties (Kliniek en polikliniek). Medisch ondersteunende functies (o.a. radiodiagnostiek). Patiënt
Algemeen ondersteunende functies (o.a hotelfunctie). Coördinerende functies (o.a. personele zaken).
Figuur 2.1: Het schillenmodel In de eerste schil horen al die functies en functionarissen thuis, die direct betrokken zijn bij en verantwoordelijkheid dragen voor de patiënt. Naast de medici zijn dit de verpleegkundigen. In de tweede schil zijn de (para)medisch ondersteunende functies geplaatst. Hierbij moet niet alleen worden gedacht aan diagnostische functies zoals radiodiagnostiek, laboratoria en apotheek, maar ook aan ondersteunende functies zoals operatiekamers en intensive care en therapeutische functies zoals fysiotherapie, logopedie, maatschappelijk werk etc. De derde schil bevat algemeen faciliterende functies zoals catering, schoonmaak en techniek. De laatste schil bevat de voorwaardenscheppende functies zoals personele zaken, administratie en informatievoorziening19. Gedurende het totale proces van onderzoek, behandeling en verzorging is een goede afstemming en informatie-uitwisseling vereist tussen de diverse betrokken disciplines. Bij het schillenmodel passen twee belangrijke kanttekeningen: 3. Door toename van de automatiseringsgraad en de technologische ontwikkelingen is het meer en meer mogelijk diagnostiek te decentraliseren. Daardoor ontstaat grensvervaging tussen de eerste en tweede schil. 4. Als behandeling en verzorging de core business is van het ziekenhuis, is het de vraag of het ziekenhuis zich bij de inrichting van de organisatie moet laten leiden door historisch gestuurde gegevenheden. Diagnostiek en behandeling blijken vaak zo nauw verweven te zijn dat het aanbrengen van een scheiding niet gewenst is! Als het schillenmodel dient als basismodel voor de inrichting van een ziekenhuis, is voor een scheiding wat te zeggen vanuit de gedachte dat voor bijvoorbeeld de operatiekamers en de diagnostiekafdelingen vaak andere ordeningsprincipes gebruikt worden dan voor de sectoren waar de directe zorg wordt geleverd. Echter bij een benadering waarbij de zorgprocessen centraal staan bij de inrichting van de organisatie is voorstelbaar dat dergelijke onderdelen toch op een andere wijze ten opzichte van elkaar worden gepositioneerd. 21
2.4.2 Partijen binnen het ziekenhuis De Nederlandse ziekenhuizen hebben een ontwikkeling doorgemaakt van instituten die voornamelijk verzorging en verpleging boden tot instellingen die vooral facilitair waren voor de medicus. Over het algemeen worden algemene ziekenhuizen met behulp van de configuraties van Mintzberg getypeerd als een professionele bureaucratie (Mintzberg 1979, pp. 348 - 379)20. Voor een professionele bureaucratie geldt dat het sleutelonderdeel de werkvloer en standaardisatie van vaardigheden het voornaamste coördinatiemechanisme is21. Opvallend bij deze organisatievorm is de sterk functioneel gerichte opbouw en de matige ontwikkeling van de ondersteunende functies. De rol van het management is vooral die van probleemoplosser. Er is een aantal kenmerkende problemen waar te nemen • De coördinatie verloopt moeizaam zowel tussen de verschillende disciplines (problemen van professionele afstemming tussen medici, verpleging en paramedici), binnen disciplines (goede afstemming van taken rond een bepaalde patiëntengroep) maar ook binnen specifieke specialismen (de scheiding tussen de poliklinische en klinische patiëntenstroom). • Informatieverwerking en -verzamelingen (informatieverzameling vindt disciplinegewijs plaats en sluit niet op elkaar aan. Dit probleem speelt zowel op de werkvloer als tussen werkvloer en management en tussen werkvloer en ondersteuning). • Strategievorming (er bestaat een continu spanningsveld tussen de wensen van de professionals enerzijds en de mogelijkheden en ideeën van het management anderzijds). Door de specifieke positie van de medici binnen de organisatie (meestal als vrijgevestigd specialist via een toelatingscontract met het ziekenhuis werkzaam) en de daarbij aansluitende geringe betrokkenheid bij managementvraagstukken en de slechte afstemming is het voor het management bijna onmogelijk beleid te ontwikkelen. Winter (1993) komt echter tot de conclusie dat de professionele bureaucratie een te gebrekkige typering is die de werkelijkheid van ziekenhuisstructuren niet dekt. Hij gaat uit van een typering waarin drie ziekenhuizentypes voorkomen: • Eenvoudige ziekenhuizen met een herkenbare eigen plek (niche) op de markt, die een eenvoudige structuur kennen, waarin direct toezicht een belangrijke rol speelt binnen een piramidale structuur. • Plannende ziekenhuizen die kostenleiders zijn, een machine-bureaucratie als structuur kennen, waar bij de beheersing de nadruk ligt op actie-beheersing en budgettering. De beste prestaties worden geboekt op het terrein van kostenbeheersing. • Organische ziekenhuizen die innovatief zijn, waarvan de structuur te kenmerken is als een adhocratie met wederzijdse aanpassing als belangrijk coördinatiemechanisme, gericht op resultaatbeheersing en als beste prestatie innovatie kennen. De externe en interne ontwikkelingen noodzaken ziekenhuizen zich te bezinnen op de vraag welke structurering gewenst is22. Een nieuwe structuur zou het mogelijk moeten maken om • beter in te spelen op strategische ontwikkelingen; • een betere afstemming te krijgen van het handelen van diverse professionals rondom de patiënt; 22
• een betere integratie te bereiken van de diverse fasen van het primair proces. In de afgelopen tien jaar hebben veel ziekenhuizen daarbij gekozen voor 1. Een kanteling van de organisatie. 2. Een nauwere betrokkenheid van de medici door managementparticipatie. Ad 1: met kanteling van de organisatie wordt bedoeld dat de bestaande functionele structuur wordt omgevormd naar een structuur met product/marktcombinaties. Denk bijvoorbeeld aan de inrichting van een chirurgische sector binnen een ziekenhuis, het samenbrengen van alle functionarissen die te maken hebben met aandoeningen rond de neuromotoriek, of het oprichten van een centrum voor revalidatie. Duidelijk zal zijn dat vele combinaties mogelijk zijn. De mogelijkheden van kanteling zijn binnen de gezondheidszorg allereerst toegepast in de psychiatrie. De Greve heeft reeds aan het eind van de jaren zeventig gewezen op de mogelijkheden die een ‘blokkenstructuur’ heeft voor algemene ziekenhuizen. Naar zijn mening biedt een dergelijke structuur een ziekenhuis de beste mogelijkheden om op diverse ontwikkelingen in te spelen en te voldoen aan de eisen die aan een modern ziekenhuis worden gesteld (De Greve 1979, p. 6). Ad 2: Om goed in te kunnen spelen op interne en externe ontwikkelingen is betrokkenheid van de medische beroepsgroep onontbeerlijk. Er is een groot scala aan invullingen waarneembaar van actieve betrokkenheid van het bestuur van de medische staf bij het strategisch management van het ziekenhuis tot het aanwijzen van eerst aanspreekbare medici op een afdeling. Ziekenhuizen maken een dergelijke omslag niet gratis: invoering van bovengenoemde veranderingen leidt vaak tot een langdurig veranderingsproces en de organisatie verkeert een aantal jaren in een instabiele situatie, waarin partijen zoeken naar nieuwe samenwerkingsvormen en verhoudingen.
2.5 Fusies tussen algemene ziekenhuizen Fusies tussen algemene ziekenhuizen kunnen vanuit diverse invalshoeken worden belicht. Allereerst is het zinvol om inzicht te krijgen in de relevantie van het vraagstuk voor de algemene gezondheidszorg, vandaar dat een kort historisch overzicht wordt gegeven (paragraaf 2.5.1). Daarna wordt achtereenvolgens ingegaan op • Gebruikte motieven voor fusie (paragraaf 2.5.2). • De consequenties voor de organisatie (paragraaf 2.5.3). • De consequenties voor de omgeving (paragraaf 2.5.4). • Ontwikkelingen in fusiegedrag (paragraaf 2.5.5). • Andere samenwerkingsvormen (paragraaf 2.5.6). 2.5.1 Fusies tussen algemene ziekenhuizen: (beknopte) historische ontwikkeling. Het verschijnsel fusie is niet nieuw in de wereld van de algemene ziekenhuizen. Können (1984) beschrijft in zijn fusiekroniek 44 fusiesituaties in de periode tussen 1960 en 1983. Hij komt daarbij op basis van verschillende argumenten tot de conclusie dat (citaat blz. 73): "Zware schaalvergrotende fusies in de toekomst een schaarser verschijnsel zullen worden"23. 23
In extenso doorgeredeneerd is deze uitspraak natuurlijk altijd juist, aangezien op een gegeven moment het bereikbaarheidscriterium in het gedrang komt24. In de toekomst zal er waarschijnlijk een moment zijn, waar de feitelijke omstandigheden fusies niet langer toestaan, doordat de tijdige bereikbaarheid van het ziekenhuis voor de patiënt in het gedrang komt. Hoe is echter het beeld als we de toekomst laten ingaan in 1984? Tabel 2.3 toont enig cijfermateriaal uit 1961, 1982 en 1992. 1961
Totaal aantal
213
1982
172
1992
Af- of toename tussen 1961 en 1982
Afname tussen 1982 en 1992
Af- of toename tussen 1961 en 1992.
Afname:
Afname:
Afname:
19%
34%
47%
Afname:
Afname:
Afname:
56%
67%
86%
Toename:
Afname:
Toename:
59%
15%
35%
113
ziekenhuizen Ziekenhuizen
145
64
21
<250 bedden Ziekenhuizen
68
108
92
>250 bedden
Tabel 2.3: Vergelijking aantal ziekenhuizen 1961, 1982 en 1992 (Bron: aantallen uit 1961: Können (1984); aantallen uit 1982 en 1992: Meegdes (1992)) Vergelijken we de getallen van de periode 1961 -1982 met die van de periode 1982 1992 dan zien we dat het totaal aantal ziekenhuizen in de periode van 1982 tot 1992 nog extremer is gedaald dan in de voorgaande periode van 1961 tot 1982, terwijl er sprake is van een veel kortere tijdspanne! Daarbij valt op dat in eerste instantie vooral de ziekenhuizen met minder dan 250 bedden zijn verdwenen, maar dat in de laatste tien jaar ook het aantal ziekenhuizen met meer dan 250 bedden afneemt25. De meer gedetailleerde informatie van Meegdes (hij deelt de ziekenhuizen met meer dan 250 bedden nog in twee categorieën in) laat zien dat de verschuiving vooral leidt tot het ontstaan van ziekenhuizen met meer dan 500 bedden (tabel 2.4). Daarmee blijkt het fusieverschijnsel zich in de loop van een tien à vijftien jaar verlegd te hebben van kleine ziekenhuizen als fusiepartners (minder dan 125 bedden) naar de categorie ziekenhuizen met een beddenaantal tussen de 250 en 500, waardoor vervolgens meer grote ziekenhuizen ontstaan (beddenaantal groter dan 500 bedden). In totaal is daarbij tevens een afname in bedden gerealiseerd van circa 9%.
24
Ziekenhuizen 1982 1992 met: Minder dan 64 (37,2%) 21 (18,6%) 250 bedden Tussen 250 en 76 (44,2%) 51 (45,1%) 500 bedden Meer dan 500 32 (18,6%) 41 (36,3%) bedden Totaal 172 (100%) 113 (100%) Erkende bed56.922 51.192 den Gemiddeld 331 453 per ziekenhuis Tabel 2.4: Overzicht van wijzigingen in aantallen en omvang van ziekenhuizen tussen 1982 en 1992 (Bron: Meegdes 1992). Op basis van gegevens van Van der Lugt en Huijsman (Van der Lugt en Huijsman 1995, p. 25) is het volgende overzicht opgesteld Periode
Aantal fusies
Aantal fusiepartners
Gemiddeld aantal fusies per jaar 1960 – 1964 1 2 0,2 1965 – 1969 4 8 0,8 1970 – 1974 16 35 3,2 1975 – 1979 10 23 2,0 1980 – 1984 13 31 2,6 1985 – 1989 21 46 4,2 1990 –1994 14 30 2,8 Totaal 79 175 2,3 Tabel 2.5: Overzicht van aantallen fusies in de periode van 1960 tot en met 1994 Zij onderkennen 3 fusiegolven (ibid): • De eerste golf beslaat de periode 1967 -1976. Het gaat hierbij om fusies van kleine omvang, over het algemeen op initiatief van de ziekenhuizen zelf. Het voornaamste doel is kwaliteitsverbetering en het opheffen van te veel versnippering. In totaal betreft het 21 fusies. • De tweede golf beslaat de periode 1977 - 1983. Ziekenhuizen gingen fusies aan in het kader van nieuwbouw, voor een deel gestimuleerd door de overheid met het doel overcapaciteit terug te dringen. Het betreft in totaal 23 fusies. • De derde golf besloeg de periode 1983 -1994. Veel fusies komen onder dwang dan wel drang vanuit de overheid tot stand vanwege de beddenreductie en de EVIprocedure. Het betreft in totaal 35 fusies. In tabel 2.6 is één en ander samengevat. 25
Periode Aantal fusies Gemiddeld aantal fusies per jaar 1967 – 1976 21 2,3 1976 – 1983 23 3,3 1983 – 1994 35 3,2 Tabel 2.6: Aantal fusies per periode en gemiddeld per jaar in de periode Gaat het in de eerste periode dus nog om gemiddeld ruim 2 fusies per jaar, in de beide andere perioden stijgt het gemiddeld aantal fusies tot ruim 3 per jaar. Overigens verdient het de voorkeur de laatste fusiegolf te verdelen in twee sub-golven. Vanaf 1986 zijn circa 11 fusies aanwijsbaar die vallen in de categorie fusie centrumziekenhuizen tot topziekenhuis. Deze fusies zijn van een ander karakter dan de overige fusies in de derde golf, vanwege het vrijwillige karakter en de andere doelstelling. In tegenstelling tot wat Können veronderstelde, hebben ziekenhuizen of scherper geformuleerd het management van ziekenhuizen (directies en besturen) dus volop redenen gezien wel gebruik te blijven maken van fusie. In de volgende paragraaf worden enkele argumenten voor fusie nader in beeld gebracht. 2.5.2 Gebruikte motieven voor fusies Niessen (1992) verdeelt de motieven voor fusie in twee categorieën: 1. Het Overlevingsmotief: het veilig stellen van het voortbestaan van het ziekenhuis. Hierbij gaat het vooral om kleine ziekenhuizen die onder het niveau van basisziekenhuis (150-300 bedden) dreigen te zakken. 2. Het Markt-strategische motief: door fusie realiseert het ziekenhuis anders onbereikbare opties van nieuwbouw of investeringen in nieuwe medische technieken. Zij constateert daarbij tevens dat vaak voor één van de fusiepartners het Overlevingsmotief voorop stond. Door Rotting en Veenendaal (1993) worden de volgende motieven genoemd: • Inspelen op externe veranderingen: de optredende veranderingen binnen de gezondheidszorg volgen elkaar in zo'n hoog tempo op dat ziekenhuisorganisaties zich tegen te kwalijke gevolgen proberen in te dekken door middel van schaalvergroting door fusie. • Het realiseren van superspecialisaties en topfuncties: ingegeven vanuit verschillende ontwikkelingen (o.a. technologie) is er binnen veel ziekenhuizen een autonoom proces te zien van het streven naar superspecialisaties en het realiseren van topfuncties. Feitelijk gaat dus om het verbeteren van de marktpositie. Een groot ziekenhuis heeft op dit terrein betere papieren dan een klein ziekenhuis. • De strijdbijl begraven: Fusie wordt als middel gebruikt om al lang bestaande tegenstellingen en rivaliteit tussen instellingen te overbruggen. Het lijkt daarmee een variant op de slogan: If you can't beat them, join them!. Terecht memoreren de schrijvers dat de problematiek die eerst tussen de organisaties bestond vanaf de fusie wel in de nieuwe organisatie geïncorporeerd is! • Het regeringsbeleid inzake de ziekenhuisfinanciering: het budget van één groot ziekenhuis is groter dan de optelsom van de budgetten van de ziekenhuizen waaruit het is ontstaan. Können merkt reeds op dat grotere ziekenhuizen meestal te 26
maken hebben met relatief hogere exploitatielasten dan kleine ziekenhuizen. Dit zou betekenen dat fusie dus niet leidt tot 'Economies of scale'! Zij plaatsen overigens bij alle genoemde motieven kanttekeningen als het gaat om het kiezen voor fusie: naar hun idee zijn er voor al deze motieven andere oplossingen denkbaar dan fusie. Een nadere beschouwing maakt duidelijk dat de door hen genoemde motieven feitelijk een verdere verfijning zijn van de twee door Niessen genoemde categorieën. 2.5.3 Consequenties voor de organisatie Globaal worden er in de literatuur drie vraagstukken genoemd die gezien kunnen worden als consequenties van een fusie: 1. De integratie van de deelnemende organisaties en de medewerkers in de nieuwe moederorganisatie. 2. Het al of niet streven naar één (hoofd)locatie (concentratie). 3. De wijze waarop de nieuwe organisatie zijn functie-uitoefening wil realiseren ofwel de herallocatie van functies. De drie hier genoemde vraagstukken hangen nauw met elkaar samen, maar blijken in de praktijk langs zeer verschillende wegen te worden aangepakt: Van Alphen e.a.(1991) laten zien dat in het integratietraject van de vier ziekenhuizen in de Gelderse vallei het ontwikkelen van een beleidsplan voorop stond, waarin zowel de elementen van integratie, functieherindeling en bouw werden meegenomen en langs twee sporen in de organisatie werden ontwikkeld. Daarbij was het streven naar één locatie uitgangspunt! Bij een aantal fusies wordt van meet af aan gekozen voor één locatie en een snelle functionele en ruimtelijke integratie van organisatieonderdelen in de buitenste schillen, zodat deze onderdelen vervolgens als 'kwartiermaker' kunnen functioneren voor de sectoren die op het primaire proces gericht zijn. Een dergelijke keuze wordt ook gevonden bij Klinkert (1994). Deze verwijst daarbij expliciet naar het ‘schillenmodel’ (Hoorn e.a. 1991) dat in diverse fusietrajecten is gebruikt als uitgangspunt bij het uitwerken van fusieplannen en het oplossen van integratie- en herallocatieproblematiek. Ad 1: Integratie. Integratie wordt hier opgevat als het ineen vlechten van twee organisaties in de nieuwe fusie-organisatie, los van het feit of de nieuwe organisatie ook daadwerkelijk tot één locatie wenst te komen. In de praktijk blijkt het begrip integratie op diverse manieren te worden gebruikt, zodat vaak verwisseling met het begrip concentratie onstaat. Echter concentratie slaat op de ruimtelijke ineenvoeging van de beide ziekenhuisorganisaties. Veel schrijvers wijzen op de noodzaak van een duidelijke cultuuromslag en de rol van het management daarin (o.a. Kampfraath en Vrakking 1992 en Poucke 1992) en geven aan dat een organisatie zonder duidelijke visie op integratie in de problemen kan komen. Niet duidelijk wordt op welke wijze enerzijds de omslag in strategie (de fusie) en anderzijds de daaruit volgende structuur (de nieuwe organisatievorm) invloed hebben op de cultuur van de organisatie en of de gehanteerde concepten hier voldeden. Uitgewerkte ideeën hieromtrent komen in de literatuur niet aan bod en het totale aspect lijkt enigszins stiefmoederlijk te worden behandeld. 27
Ad 2: Keuze voor het aantal locaties. Opvallend is dat veel zo niet verreweg de meeste artikelen rond fusie impliciet uitgaan van concentratie op één locatie. Nienoord-Buré en Damen (1992) komen op andere uitkomsten. Zij bespreken van een negental fusiesituaties de functieprofilering, waarbij de verdeling tussen het streven naar één locatie of naar meerdere locaties ongeveer fifty-fifty is. Zij benoemen drie beleids(streef)richtingen: • Afbouw, ofwel er komt één nieuwbouwlocatie, waarbij de nieuwe organisatie inlevert op de gecumuleerde capaciteit. • Integratie, ofwel er ontstaat een geïntegreerde organisatie die werkzaam is op twee volwaardige locaties. Hierbij signaleren zij het gevaar van de dunne en de dikke boom: de dikke boom trekt meer aan de omgeving en wordt steeds dikker ten koste van de dunne boom26. • Concentratie van specialistische functies, waarbij verschillende opties mogelijk zijn. Aan de keuze voor één van deze drie richtingen liggen bouwkundige argumenten, marktaspecten maar ook beroepsinhoudelijke aspecten als aard en aantal van aanwezige specialismen een rol. Ad 3: Herallocatie van (primaire) functies. Alle ziekenhuizen die fuseren, worden geconfronteerd met de meerlocatieproblematiek en zoeken op één of andere wijze hun weg in de zich voordoende mogelijkheden. Dit probleem staat los van de voorgaande vraag, hoeveel locaties de nieuwe organisatie uiteindelijk zal kennen. Wel is de keuze voor het aantal locaties bepalend voor de richting van het herallocatietraject: • Is gekozen voor één locatie dan is de inspanning van de organisatie er op gericht met de functieverdeling een situatie te bereiken die zo nauw mogelijk aansluit bij het te realiseren (ver)nieuwbouwproces. • Kiest men voor behoud van meerdere locaties, al of niet met concentratie van functies, dan is het herallocatievraagstuk in hoge mate gekoppeld aan de uiteindelijke functieverdeling die de organisatie voor ogen staat. Nienoord-Buré en Damen (1992) komen in een vergelijkend onderzoek van 9 ziekenhuizen tot de volgende 10 conclusies over vraagstukken rond functieprofilering bij meerlocatieziekenhuizen: 1. Met de keuze voor een één- of meerlocatiemodel geven ziekenhuizen gestalte aan de voordelen die zij door de fusie wilden bereiken. 2. Alle onderzochte meerlocatieziekenhuizen lijken door schaalvergroting af te stevenen op de status van een ‘topziekenhuis'. 3. Voor een aantal ziekenhuizen is de meerlocatiesituatie een overgangsfase naar nieuwbouw of één locatie. 4. Het beleid van de meerlocatieziekenhuizen is gericht op uiteenlopende ontwikkelingsrichtingen voor de organisatie. 5. Vaak is er sprake - bedoeld of onbedoeld - van één hoofdlocatie. 6. Marktoverwegingen spelen een rol bij de onderbouwing van de keuze voor het één of meerlocatiemodel. 7. In het beginstadium van het functieverdelingsproces ligt concentratie van nietpatiëntgebonden afdelingen voor de hand. 8. Aan de concentratie van patiëntgebonden afdelingen zitten nogal wat haken en ogen. 28
9. Er is niet een duidelijke volgorde van concentratie van specialismen aanwijsbaar. 10. Draagvlak bij specialisten is een noodzakelijke voorwaarde om functieverdelingsplannen te kunnen verwezenlijken. Naar mijn mening zijn hun conclusies samen te vatten in twee gedachten: • Aan fusie zit een strategisch keuze-aspect, waarbij afhankelijk van de omstandigheden voor één of meer locaties wordt gekozen, maar in ieder geval de voordelen van een topziekenhuis worden nagestreefd. • Functieconcentratie kent een herkenbaar en gelijksoortige start bij de meeste fusietrajecten, namelijk de concentratie van niet patiëntgebonden diensten en afdelingen en een divers vervolg als het gaat om concentratie van patiëntgebonden afdelingen. Functieconcentratie zit dus vast op verschuivingen die het primaire proces raken: herallocatie van functies in de twee buitenste schillen blijkt overal zonder wezenlijke problemen te zijn verlopen. Meerdere schrijvers benoemen het belang van het ontstaan van één medische staf en de integratie van de medische maatschappen. Overigens lijkt de snelheid waarmee dit gebeurde niet richtinggevend te zijn voor verdere ontwikkelingen, maar is het bij diverse processen wel een steun in de rug (Van Dam 1991 en Concept voorstel tot fusie, Interne nota Martini Ziekenhuis 1990). 2.5.4 Consequenties voor de omgeving In de literatuur vormt dit onderwerp een blinde vlek als het gaat om consequenties van een fusie voor de klanten van het ziekenhuis. Allereerst is een nadere specificatie en onderverdeling van het begrip 'klant' op zijn plaats: • De primaire klant van het ziekenhuis is de afnemer van zorg en behandeling: de patiënt. Deze bereikt het ziekenhuis al of niet na verwijzing van de huisarts. • Daarmee is meteen een belangrijke secundaire groep klanten benoemd: de huisartsen in het adhaerentiegebied van het ziekenhuis. Voor deze twee klantengroepen worden de consequenties van een ziekenhuisfusie benoemd. Voor de patiënt komt Haring (1993) in een onderzoek naar effecten van fusies van ziekenhuizen bij 10 ziekenhuizen tot één waarneembaar effect: de gemiddelde reisafstand voor de patiënt wordt groter. De beide overige onderzochte aspecten (ontslagen patiënten per fusiegebied, gemiddelde verpleegduur per fusiegebied) konden niet oorzakelijk worden gekoppeld aan de fusie die had plaatsgevonden. Een toegenomen gemiddelde reisafstand naar het dichtst bijzijnde ziekenhuis hoeft niet per sé nadelig te zijn: Zoals reeds eerder gememoreerd is één van de mogelijke motieven voor een ziekenhuis het verbeteren of behouden van de marktpositie (Niessen, 1992). Door het schaalgrootte-effect dat optreedt zijn ziekenhuizen na fusie meestal in staat een breder functiepakket aan te bieden op het gebied van diagnostiek of een breder scala aan specialismen c.q. sub-specialismen (Zie o.a. Rotting en Veenendaal, 1993). Dit kan voor patiënten in een fusiegebied betekenen dat men juist minder hoeft te reizen, daar verwijzing naar een groter en beter geëquipeerd ziekenhuis niet noodzakelijk is. Dit argument geldt echter slechts voor een deel van de patiënten. Niessen noemt verder nog de verbetering van de kwaliteit van zorg vanwege het grotere budget en de toegenomen specialisatie, zonder dit nader te specificeren. Onduidelijk is echter in hoeverre fusie en de vaak daarmee gepaard gaande beddenreductie leidt tot langere 29
toegangstijden of wachttijden. Overigens wordt nergens expliciet gemaakt wat men onder een betere kwaliteit van zorg moet verstaan! De Graaf en De Gouw (1994) verwijzen naar eerder onderzoek, waaruit blijkt dat de mening van de consument in hoge mate situationeel bepaald is: in levensbedreigende situaties gaat de voorkeur uit naar een groot ziekenhuis, terwijl men verder liever een klein ziekenhuis bezoekt. De Rouw (1994) laat zien dat er bij de plaatselijke bevolking vaak een sterke emotionele binding met een klein ziekenhuis bestaat, iets waarbij in fusiebesprekingen soms matig of geen rekening wordt gehouden. Wordt de patiënt al weinig genoemd, de relatie van het ziekenhuis met de huisarts is bijna volledig onderbelicht. Toch is het deze partij, die juist door de commissie Biesheuvel (1994) expliciet genoemd wordt als belangrijke (zo niet de belangrijkste) schakel in de gezondheidszorg. 2.5.5 De besturing van fusieprocessen Fusieprocessen verschillen van elkaar in doelstellingen, betrokkenheid van partijen en uitkomsten (Van der Lugt en Huisman 1995, p. 14). Toch komen er in de literatuur een aantal vergelijkbare aspecten van fusieprocessen naar voren. In de eerste plaats dient genoemd te worden dat een fusieproces gezien kan worden als een ‘unieke opgave’ (Van der Lugt en Huijsman 1995 p. 47) en in die zin een projectmatige aanpak vraagt. Als belangrijke te beheersen aspecten noemen zij kosten, tijd, mate van escalatie, communicatie en organisatie. Daarnaast wijzen zij op het belang van een duidelijke doelstelling en de formulering van een beoogd eindresultaat. Deze punten komen in hoge mate overeen met de algemeen gebruikelijke eisen die aan een project worden gesteld en de daarbij behorende beheersingsfactoren Tijd, Geld, Kwaliteit, Informatie en Organisatie (Wijnen, Renes en Storm 1984, p. 77). Tiemstra, Viguurs en Maas (1998) constateren daarbij dat de persoonlijke doelen van de beslissers kritische succesfactoren zijn. Als die doelen niet sporen met de organisatiedoelen leidt dit tot wrijving in het fusieproces, met het risico dat het fusieproces daarop stuk loopt. Tevens constateren zij dat een fusieproces gebaat is met een duidelijke breuk: de nieuwe organisatie heeft een eigen elan nodig, een nieuwe cultuur en kent een nieuwe structuur en werkwijze. Abeln en Van der Lugt (Van der Lugt en Huijsman 1995, p.96) noemen de volgende interne hoofdrolspelers in het fusieproces: het bestuur, de directie, de medische staf, de ondernemingsraad en het tweede echelon (dienst- of sectorhoofden). Opvallend is dat de rol van de medische staf als cruciaal gezien wordt, terwijl de rol van de Ondernemingsraad meestal niet uit de verf komt. Voor het tweede echelon geldt dat in veel fusieprocessen de hoofden van de Economisch Administratieve Dienst en van Personeelszaken vroegtijdig bij het fusieproces betrokken worden om een snelle integratie van deze diensten mogelijk te maken. 2.5.6 Ontwikkelingen rond fusies in overige sectoren van de gezondheidszorg. Reeds eerder is stil gestaan bij het gegeven dat de omvang van fusieziekenhuizen de afgelopen tien jaar is toegenomen. Vergelijken we algemene ziekenhuizen met de overige velden van de gezondheidszorg, dan vallen enkele zaken op: • Zowel in de thuiszorg als in de psychiatrie komen fusies voor tussen organisaties die aanvullend werken. Bekend zijn de fusies tussen wijkverpleging en gezinszorg tot Thuiszorg en daarnaast de fusies tussen psychiatrische ziekenhuizen en Riagg's: de vorming van Multi Functionele Eenheden (MFE's). 30
• Bij fusies binnen andere velden in de gezondheidszorg bestaat veel minder de neiging te komen tot één locatie. Binnen de psychiatrie is er juist het omgekeerde streven waarneembaar: spreiding van kleinschalige voorzieningen over een groot gebied. • Bij de MFE's: - Is sprake van een lange voorbereidingstijd (gemiddeld 8 jaar) voordat fusieen/of samenwerkingsovereenkomst en nieuwbouw (gedeconcentreerd!) zijn afgerond. - Wordt 59% van de knelpunten gevormd door problemen van strategische en organisatorische aard. - Valt op dat in de meeste gevallen wordt gekozen voor een samenwerkingsverband en niet voor fusie (Horstink, 1995). 2.5.7 Andere samenwerkingsvormen Diverse schrijvers (Krol, 1991; Leenhouts, 1992; Rotting en Veenendaal, 1993) refereren aan andere samenwerkingsvormen die voor algemene ziekenhuizen geschikt zijn. Overigens heeft ook Können (1984) hier reeds uitgebreid bij stil gestaan. Opvallend daarbij is dat men wel suggesties aandraagt voor vormen, maar geen voorbeelden van geslaagde allianties tussen ziekenhuizen noemt. Rotting en Veenendaal geven als argument voor het feit dat er wel volop gefuseerd wordt, maar andere samenwerkingsvormen niet van de grond komen het verschijnsel van de fusiefuik27: “Een proces van het onderzoeken van mogelijkheden voor samenwerking gaat geleidelijk over in een autonoom fusieproces”. Können refereert daarbij aan een onderzoek door enkele organisatie-adviseurs die in twee parallelle trajecten in de gezondheidszorg hetzelfde fenomeen zagen optreden, namelijk gesprekken over samenwerking die onomkeerbaar uitmonden in een fusiehandtekening bij de notaris (M&O, 1980 nr. 4).
2.6 Bevindingen en conclusies In de voorgaande paragrafen van dit hoofdstuk is een schets gegeven van de hoofdrolspelers bij de ontwikkelingen op het terrein van algemene ziekenhuizen. In deze paragraaf worden verbanden gelegd tussen een aantal ontwikkelingen. Allereerst wordt de positie en rol van de overheid in relatie tot algemene ziekenhuizen nader bekeken. Daarbij zijn drie onderwerpen van belang: 1. Het spanningsveld tussen marktwerking enerzijds en regulering door de overheid anderzijds (paragraaf 2.6.1); 2. De wijze van optreden van de overheid bezien in de tijd (paragraaf 2.6.2); 3. De relatie tussen het handelen van de overheid en fusies van algemene ziekenhuizen (paragraaf 2.6.3). In paragraaf 2.6.4 wordt een aantal conclusies getrokken over het functioneren van de overheid ten opzichte van de gezondheidszorg. Vervolgens zal aandacht besteed worden aan de manier waarop ziekenhuizen omgaan met enkele aspecten van fusieprocessen. Het gaat daarbij om
31
4. De relatie tussen de structuur van ziekenhuizen en de wijze waarop ziekenhuizen omgaan met vraagstukken op het gebied van samenwerking en fusie (paragraaf 2.6.5). 5. De wijze waarop ziekenhuizen fusieprocessen inrichten (paragraaf 2.6.6). In de afsluitende paragraaf 2.6.7 volgt een aantal conclusies over de relatie tussen algemene ziekenhuizen en fusies. 2.6.1 Tussen marktwerking en regulering Tussen marktwerking en overheidsregulering bevindt zich een continu spanningsveld. Vanaf de periode van economische groei na de wederopbouwperiode volgend op de Tweede Wereldoorlog is er een telkens wisselend accent te zien in de keuzes die de politiek maakt. Voordat bij de wisselingen in beleid wordt stilgestaan is het nodig eerst dieper in te gaan op het vraagstuk van de marktwerking zelf. Het gaat daarbij om twee vragen: • Wat is het voordeel van marktwerking voor de partijen in de gezondheidszorg? • Willen partijen marktwerking bevorderen? Marktwerking impliceert concurrentie, vrije prijsvorming voor een product en de mogelijkheid van vrije toetreding tot de markt. Kijken we vanuit deze invalshoeken naar de gezondheidszorg dan zijn er diverse kanttekeningen te maken bij de mogelijkheid van marktwerking • Het is de vraag of er sprake is van open concurrentie op de ziekenhuismarkt: Den Hartog (1998) constateert dat er binnen de 27 gezondheidsregio’s in ons land sprake is van een beperkt aantal spelers aan de aanbodzijde, die de keus hebben om te concurreren of samen te werken tegenover de inkopende partij. Er is in de diverse regio’s veelal geen sprake van competitie tussen de ziekenhuizen, maar veeleer is er sprake van een oligopolistische marktvorm (zie ook Lapré en Rutten 1993, p. 256). • De markt kent geen vrije toetreding. De overheid hanteert een vergunningstelsel en bepaalt wie aan de aanbodzijde de markt kan betreden. Ook aan de vraagkant is in principe geen sprake van vrije toetreding: feitelijk heeft de burger niet de keuze om zich al dan niet op de markt te bewegen. Hoogstens is er enige keus in het aanbod dat men wenst af te nemen, maar dan gaat het niet om het werkelijke aanbod van de ziekenhuizen, maar om het afgeleide aanbod dat de zorgverzekeraar aanbiedt. Voor de consument is daarmee een getrapte markt ontstaan en het is de vraag of de consument daar blij mee moet zijn. • Het staat ziekenhuizen niet vrij een groter of gevarieerder aanbod op de markt te brengen. Ziekenhuizen zijn gehouden aan de raamcontracten die zij met de zorgverzekeraars afsluiten. Praktisch is er dus een behoorlijk aantal belemmeringen om marktwerking ook daadwerkelijk mogelijk te maken. Hartog (1998) suggereert dat het op basis van de kenmerken van de markt voor ziekenhuiszorg interessanter is een ziekenhuis als publieke organisatie te beschouwen en daarbij de verantwoordingsplicht naar de samenleving aan te scherpen, dan te kiezen voor een meer marktconforme benadering. Als we kijken naar de opstelling van de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars is het zeer de vraag of deze partijen zitten te wachten op meer marktwerking. Gezien de ontwikkelingen van de afgelopen tijd, is er meer belangstelling voor verdergaande 32
samenwerking dan voor concurrentie, zie bijvoorbeeld de eerder genoemde nauwe samenwerking tussen de diverse partijen binnen het platform Curatieve Zorg. Maar mogelijk de grootste belemmering voor partijen om zich op de markt te begeven is de rol van de overheid. Wil marktwerking daadwerkelijk kans van slagen hebben, dan zal de overheid heldere kaders moeten neerzetten en vervolgens de marktpartijen het spel laten spelen. Daarbij houdt de overheid een tweeledige taak te weten: na te gaan of de partijen binnen de gestelde kaders blijven en of herziening van de kaders noodzakelijk is. Overigens is het de vraag of de Nederlandse gezondheidszorg inderdaad zo ondoelmatig werkt dat marktwerking tot een aanzienlijke kwaliteitsverbetering leidt. Door Van der Zwan e.a. (1993) werden al vraagtekens bij deze stellingname gezet, maar ook Van Berkestijn en Van der Werf (in Elsinga en Van Kemenade 1997, pp. 137-139) hebben hun bedenkingen. Zij wijzen op de ontwikkeling van de Nederlandse gezondheidszorg die relatief gunstig afsteekt bij die van andere landen, op de relatief sterk stijgende productiviteit vergeleken met andere dienstverlenende sectoren en de langzamerhand door diverse partijen gedeelde conclusie dat mogelijke ondoelmatigheid waarschijnlijk meer te wijten is aan een overdaad aan wet- en regelgeving, die van de zorgverleners veel overlegtijd en nodeloze bureaucratie vergt. 2.6.2 De wijze van optreden van de overheid in de tijd bezien De titel van de reactie van het tweede kabinet Lubbers op de plannen van de Commissie Dekker (‘Verandering verzekerd’) geeft goed weer hoe het optreden van de overheid gekarakteriseerd kan worden. Veel is voorgesteld, weinig vanuit de politiek uitgevoerd, maar verandering is constant in de lucht gebleven. Daarmee komen we bij een kernprobleem van de ontwikkelingen op het gebied van de gezondheidszorg in het algemeen en de ziekenhuiszorg in het bijzonder. Van der Zwan e.a. (1993, p. 9) stellen dat er “mede als gevolg van een op dood spoor geraakte besluitvorming rond stelselwijzigingen een impasse is ingetreden en het zicht momenteel ontbreekt waarop de gezondheidszorg zich heeft te richten”. Als Van der Zwan e.a. daarmee met name de ontwikkelingen op het niveau van de landelijke politiek karakteriseren is het begrip ‘impasse’ te billijken. De overheid heeft zich de afgelopen vijfentwintig jaar achtereenvolgens laten kennen als beleidsontwikkelaar en regelgever (1974 tot 1979), kostenbeheerser (1979 tot 1982), bezuiniger (1982 tot 1988) en stimulator van marktontwikkeling (1988 tot 1990). Voor de periode vanaf 1990 is de rol van de overheid niet helder te omschrijven. Uiteindelijk heeft geen van deze rollen geleid tot een eenduidig beleid voor de gezondheidszorg. Scherper geformuleerd: voor partijen in het veld is onduidelijk geworden wat er van de overheid te verwachten is. De Commissie Strategische Heroriëntatie (1993) laat zien dat het ingrijpen van de overheid vooral invloed heeft gehad op de aanbodkant van de gezondheidszorg: de uitgaven van de ziekenhuizen zijn genormeerd en in een viertal situaties via generieke budgetkortingen vervolgens benedenwaarts bijgesteld. Een structurele aanpak van de problematiek van de gezondheidszorg komt tot nu toe niet uit de verf, vooral omdat diverse kabinetten telkenmale op hoofdpunten nieuwe accenten wensen te leggen als het om een structurele aanpak gaat. Feitelijk toont de overheid een Januskop: enerzijds marktwerking en deregulering belijden, maar dit niet effectueren en wel normatieve ingrepen blijven plegen. 33
Van Berkesteijn en Van der Werf (in Elsinga en van Kemenade 1997, p. 136) constateren dat “de Nederlandse gezondheidszorg medio jaren negentig bestaat uit een opmerkelijke vervlechting van een aantal elementen die niet of nauwelijks met elkaar te verenigen zijn en die bovendien onduidelijkheid laten bestaan over de verantwoordelijkheden tussen veld en overheid, maar ook tussen de veldpartijen onderling”. Als voorbeelden noemen zij daarbij onder andere: • overheidsregulering versus marktwerking; • overeenkomstenstelsel versus marktwerking; • maximumprijzen versus marktwerking; • limitering aantal zorgaanbieders versus marktwerking; • onbeheersbare vraag versus aanbodbudgettering; • budgettering versus recht op zorgaanspraak; en constateren dat al deze zich moeizaam verdragende stelselkenmerken op het niveau van de daadwerkelijke zorgverlening tot problematische situaties leiden. Waar op politiek-bestuurlijk niveau sprake is van een impasse, is op instellingsniveau de afgelopen twintig jaar door alle wijzigingen in beleid, ad-hoc maatregelen en bezuinigingsingrepen veel eerder sprake van een grote mate van onzekerheid en instabiliteit. De effecten hiervan op de ziekenhuizen zijn driedelig: • Ziekenhuizen (en andere instellingen) nemen een afwachtende houding aan ten opzichte van de overheid. Het overheidshandelen werkt zeer demotiverend om intern gericht op efficiency te sturen. Op het moment dat bepaalde stappen daarin gezet zijn, wordt alle gecreëerde speelruimte door de volgende budgetkorting tot nul gereduceerd. Daarbij komt dat de overheid juist door het generieke karakter van de kortingen aangeeft niet geïnteresseerd te zijn in de inspanningen van individuele ziekenhuizen of bepaalde gezondheidszorgregio's: iedereen wordt voor een zelfde percentage gekort. • De Januskop van de overheid werkt onzekerheid in de hand zeker als dit gepaard gaat met onvoorspelbaar gedrag rondom het invoeren en even zo gemakkelijk weer intrekken van procedures en voorstellen. • Ziekenhuizen krijgen te maken met een groeiende nasleep van alle overheidsbemoeienissen: alles wordt gevangen in formulieren, die vaak nog blijven bestaan op het moment dat de regeling al is afgeschaft of die een mate van detaillering kennen, die elke realiteitswaarde mist. Konden besturen van ziekenhuizen het zich voorheen permitteren om zich volgend op te stellen, nu wordt van instellingen in de gezondheidszorg een pro-actieve opstelling gevraagd om optredende ontwikkelingen het hoofd te bieden of beter nog voor te zijn. Deze omslag in denken en werken vraagt veel van de instellingen, op alle niveaus. Veel instellingen zitten nog midden in een dergelijke omslag en leren met vallen en opstaan een nieuwe manier van handelen aan. Reeds nu tekent zich als consequentie van het overheidshandelen een duidelijk capaciteitsprobleem af in de gezondheidszorg. Werd tot voor kort vanuit de politiek nog gezegd dat ziekenhuizen door doelmatiger werken de wachtlijstproblematiek zelf konden oplossen, meer en meer breekt het inzicht door dat door de eenzijdige en terughoudende sturing op het aanbod instellingen niet meer in staat zijn de toenemende vraag (onder andere door de dubbele vergrijzing) daadwerkelijk te be34
antwoorden of slechts de mogelijkheid hebben een zorgvraag zeer fragmentarisch te beantwoorden (zie tekstkader). Trouw, maandag 25 oktober 1999: De Indiase antropologe Ganesh constateert dat door alle overheidsbemoeienis eerst het netwerk van mantelzorg verdwenen is en mensen vervolgens geconfronteerd worden met zeer terughoudende hulpverleners als het gaat om het toekennen van hulp. Zij wijst daarbij onder andere op de sterke fragmentatie van de hulp: Hoogbejaarden die wel hulp krijgen toegewezen voor het wassen van hun rug, maar nog zeer wel in staat geacht worden zichzelf verder te wassen. Uiteindelijk staat er aan de onderkant van het opgetrokken bouwwerk van regelgeving en bureaucratie een patiënt die in veel gevallen het zicht op de samenhang in de gezondheidszorg verloren heeft. Het is niet uitgesloten dat daarbij ook het vertrouwen tanende is in die instanties die richtinggevend zouden moeten zijn. Om enkele voorbeelden te noemen: • De overheid maakt extra geld vrij voor het inkorten van de wachtlijsten. Echter: - niet of slecht beschikbaar is operatiekamerpersoneel, - de aansluiting tussen ziekenhuiszorg en verpleeghuiszorg leidt tot stagnatie in de gewenste doorstroom - de capaciteit bij de thuiszorg loopt achter op de benodigde uitstroom uit het ziekenhuis. • Al jaren wordt geconstateerd dat de capaciteit van de verpleeghuizen en verzorgingshuizen zowel in aantal beschikbare plaatsen als in de omvang van het personeelsbestand niet aansluit bij de daadwerkelijke behoefte. Het gevolg is dat er kunstmatige criteria gaan gelden voor de vraag welke patiënt als eerste zorg behoeft. Patiënten behoeven namelijk allemaal zorg en het moet hen terecht een zorg zijn hoe één en ander is geregeld! 2.6.3 De relatie tussen het handelen van de overheid en fusies van algemene ziekenhuizen Uit het bovenstaande blijkt dat de overheid enerzijds de ziekenhuizen dwingt tot grotere efficiency door middel van aanbodsturing en bezuiniging op de beschikbare middelen, maar anderzijds elk initiatief in de kiem lijkt te smoren. Hoe werkt dit uit op het verschijnsel fusie? In het totaal van overheidsmaatregelen is een aantal elementen aanwezig die fusiestimulerend hebben gewerkt: • De beddenreductie-operatie heeft er in een aantal situaties toe geleid dat kleine ziekenhuizen tot fusie zijn overgegaan of tot fusie zijn gedwongen. De literatuur bevat geen exact aantal. • De functionele budgettering draagt een belangrijke bouwsteen aan voor mogelijke fusies: zoals reeds eerder is beschreven leidt de budgetsystematiek tot een relatief hoger budget voor grotere ziekenhuizen. Dit verschil kan het voor ziekenhuizen aantrekkelijk maken te fuseren, aangezien automatisch sprake is van een absolute budgetverhoging voor het fusieziekenhuis vergeleken met de geaggregeerde oude budgetten, doordat de parameters van het nieuwe ziekenhuis worden aangepast. 35
• De EVI-regeling biedt een andere bouwsteen: door bij fusie en daarbij aansluitende (ver)nieuwbouw bedden en formatieplaatsen in te leveren, komen ziekenhuizen op een relatief eenvoudige manier in aanmerking voor een verklaring van geen bezwaar van de overheid voor de (ver)nieuwbouwplannen. Duidelijk is dat de EVI-procedure in een aantal besprekingen over samenwerking of fusie een aanknopingspunt is geweest om tot fusie over te gaan. Van der Lugt en Huijsman (1995) benoemen 9 ziekenhuisfusies die op basis van de EVI-procedure tot stand gekomen zijn. Overigens komt ook hier de Januskop van de overheid terug: op het moment dat de staatssecretaris ontdekte dat de ziekenhuizen in zijn ogen maatschappelijk onverantwoord omgingen met deze mogelijkheid werd de maas in de regelgeving gedicht. De overheid lijkt tevens op een minder direct in het oog springende wijze invloed te hebben op het fusiegedrag van ziekenhuizen. Al eerder is gezegd dat als gevolg van het overheidshandelen een situatie van onzekerheid en instabiliteit is ontstaan. Voor betrokken partijen in de gezondheidszorg is duidelijk dat de ziekenhuizen onder druk staan en dat deze druk niet direct afneemt. In een dergelijke situatie kan het heel aantrekkelijk zijn om als relatief groot ziekenhuis deze omstandigheden te ondergaan: een groot ziekenhuis is gezien de maatschappelijke positie minder kwetsbaar dan een klein ziekenhuis en kent daarnaast voor veel specialisten een interessanter perspectief dan een klein ziekenhuis. Daarmee kan fusie een aantrekkelijk perspectief worden om naar de toekomst toe onzekerheid te reduceren. Samenvattend lijkt het er op dat de overheid door het eigen gevoerde beleid (of het ontbreken daarvan) zelf impulsen tot fusieprocessen heeft aangedragen (Van der Lugt en Huijsman 1995, p.28). 2.6.4 Conclusies over de rol en positie van de overheid 1. De overheid heeft door haar beleid en acties in de gezondheidszorg een onoverzichtelijke situatie gecreëerd. Voor de ziekenhuizen betekent dit dat het niet mogelijk is om op basis van algemeen overheidsbeleid beleid te maken op instellingsniveau, daar onzeker is of het overheidsbeleid niet binnen afzienbare tijd zal veranderen. Het lijkt er op dat de veelvuldige wisselingen in het overheidsbeleid de instellingen remt om daadwerkelijk nieuwe ontwikkelingen in gang te zetten. Instellingen proberen zich in te dekken tegen nieuwe veranderingen in het overheidsbeleid. Uiteindelijk is het de directe zorgverlening aan de patiënt die hier de dupe van wordt: het zorgaanbod is nog steeds gefragmenteerd en deze fragmentatie is door de individuele instelling niet op te heffen. 2. Marktwerking biedt wel degelijk mogelijkheden mits de overheid duidelijke kaders stelt en de marktpartijen vervolgens ook daadwerkelijk het spel laat spelen. In de bestaande situatie waarin richtlijnen ontbreken over het minimaal noodzakelijke kwaliteitsniveau, de minimale omvang van de capaciteit en de beschikbaarheid van het voorzieningenpakket is de patiënt de dupe van de marktwerking. Hij is afhankelijk van de schermutselingen tussen zorgaanbieders en verzekeraars en loopt het niet geringe risico te laat zorg te krijgen die niet voldoet aan wat in de gegeven situatie noodzakelijk is. 3. De overheid heeft door eigen regelgeving en handelen in niet geringe mate bijgedragen aan fusies tussen algemene ziekenhuizen. Daarbij gaat het niet alleen om fusies tussen de kleine ziekenhuizen, maar ook om fusies tussen centrum36
ziekenhuizen; fusies die de overheid uit oogpunt van eigen beleid niet wenselijk vond! 2.6.5 De ziekenhuisorganisatie en het omgaan met fusie- en samenwerkingsvraagstukken Met een zekere regelmaat dragen schrijvers in de literatuur samenwerkingsmodellen aan voor ziekenhuizen (Krol 1991; Leenhouts 1991; Rotting en Veenendaal 1993; Koning 1994; Idenburg 1995). Het lijkt daarbij wel een beetje op het gooien van parels voor de zwijnen, want ziekenhuizen blijven maar fuseren en kiezen hoogst zelden of niet voor een andere oplossing (opvallend is dat geen enkele schrijver voorbeelden aandraagt van succesvolle samenwerking). Geen van de schrijvers vraagt zich af hoe het komt dat dit zo is, waarmee hun artikelen neigen naar de status van ‘ongevraagd advies’. Alleen Rotting en Veenendaal doen een poging te verklaren hoe het komt dat toch telkens fusie het motto is. Zij verwijzen daarbij naar de fusiefuik, zonder echter met nieuwe gegevens aan te tonen dat dit verschijnsel evenals fusies op zo'n opvallende wijze hoogtij viert in de gezondheidszorg. Daarmee blijft het verschijnsel fusiefuik steken bij de empirische bevindingen die Können reeds in 1984 heeft aangedragen. Gezien wat eerder gezegd is over overheidsingrijpen en de relatie tot fusiebereidheid (al dan niet gedwongen) kan het begrip fusiefuik mogelijk in incidentele gevallen als verklaringsgrond dienen. Echter het begrip heeft te weinig verklaringskracht en nader onderzoek is hier vereist om te zien of er betere verklaringen voorhanden zijn. Uitgaande van het eerder gesignaleerde spanningsveld tussen directie, management en medische staf is voorstelbaar dat directies van ziekenhuizen in de meeste samenwerkingsmodellen een te hoge onzekerheids- en risicofactor bespeuren. Immers een samenwerkingsmodel zonder fusiekarakter kent al snel zes à acht partijen (twee directies, twee medische staven, twee managementteams en twee ondernemingsraden) die een rol spelen in de samenwerking en daarbij allerlei eigen belangen zullen nastreven. Het is de vraag of er in een dergelijke situatie een stevig draagvlak onder een dergelijke samenwerking te steken is. Opvallend is dat algemene ziekenhuizen voornamelijk met algemene ziekenhuizen fuseren. Toch zou een samengaan met andersoortige instellingen niet vreemd zijn. Zeker met de thuiszorg en de verpleeghuiszorg worden de samenwerkingsprocessen steeds nauwer. Boonenkamp en Huijsman (1998, p.12) constateren dat er een kentering begint op te treden van horizontale fusies naar verticale fusies en samenwerkingsverbanden. Herallocatie en functieconcentratie blijkt in de praktijk een terrein te zijn, waarop ziekenhuizen (in ieder geval voor een deel) moeizaam opereren. Tot nu toe bestaat er geen inzicht in de wijze waarop processen rond herallocatie verlopen en beheerst worden, zeker niet waar het gaat om de financiële component van deze problematiek. In de literatuur ontbreekt elke koppeling naar de efficiency en effectiviteit van herallocatieprocessen. Alleen Van Alphen e.a.(1991) duiden terloops aan dat kostenoverwegingen een rol hebben gespeeld om het traject in de tijd uit te smeren. 2.6.6 De wijze waarop ziekenhuizen fusieprocessen inrichten. Over de besturing van fusieprocessen is relatief weinig bekend. Onduidelijk is of de structuur van fuserende ziekenhuizen van invloed is op het fusieproces. Ook is er geen 37
inzicht in de factoren die van invloed zijn op de vraag welke partijen een rol dienen te spelen in een fusieproces. Opvallend is wel dat in de literatuur de leden van de grootste beroepsgroep te weten de verpleegkundigen geen enkele rol spelen in het fusieproces. 2.6.7 Conclusies aangaande ziekenhuizen en fusies Over fusies van ziekenhuizen kan worden opgemerkt dat er meer onbekend is dan bekend. Kort samengevat kan gesteld worden dat er in de afgelopen decennia veel is gefuseerd, maar dat over de resultaten weinig tot niets is te zeggen. Terwijl de optredende vraagstukken bij een fusie inzicht in dergelijke gegevens gewenst maken, zowel uit het oogpunt van de beleidsmakers als uit het oogpunt van degenen die een fusieproces managen. Wel wordt er regelmatig in normatieve zin gesproken over de bovengrens in capaciteit van fusieziekenhuizen, zonder dat deze normen ook worden onderbouwd. Op basis van het literatuuronderzoek zijn de volgende relevante onderzoeksgebieden aanwijsbaar: • Resultaten van fusieprocessen. Inzicht in resultaten van fusies ontbreekt ten enenmale, zowel in kwantitatieve als in kwalitatieve zin. Als mogelijke resultaten kunnen worden geformuleerd: - De ontwikkeling in de omvang van de dienstverlening van het gefuseerde ziekenhuis. Leidt fusie tot een toenemende productiviteit of niet? - Minstens zo belangrijk is daarbij de vraag hoe de kwaliteit van de dienstverlening in de nieuwe organisatie is in vergelijking met de oorspronkelijke ziekenhuizen. - De ontwikkeling in de verhouding van het management en de productie, vergeleken met de situatie voor de fusie: leidt een fusie tot veranderingen in omvang en kwaliteit van management - De door de nieuwe organisatie gerealiseerde structuur. Richten fusieziekenhuizen zich op kanteling van de organisatie of worden andere oplossingen gezocht om de organisatie bestuurbaar te houden. • De inrichting en het verloop van fusieprocessen. Belangrijke punten en vragen zijn daarbij: - Er bestaat geen inzicht welke factoren bepalend zijn voor de inrichting en het verloop van fusieprocessen. Hoogstens is er het idee dat veel fusieprocessen lang duren en dat sommige fusieprocessen moeizaam verlopen. - Leidt fusie tot een andere inzet van ondersteunende diensten? Bezinnen ziekenhuizen zich gedurende het fusieproces op hun core business en heeft dit consequenties voor de manier waarop ze met ondersteunende functies omgaan? - Welke partijen spelen een rol in een fusieproces? Welke partijen ontbreken? Waardoor kan de aan- of afwezigheid van partijen worden verklaard? - Treden er gedurende het fusieproces wisselingen op in de verzameling van betrokken partijen bij de fusie?
38
