19e Max Taks Vaatsymposium. Focus op de nier. Hypertensie-nierfunctie-dialyse-transplantatie. Vrijdag 17 maart 2006

19e Max Taks Vaatsymposium

Focus op de nier Hypertensie-nierfunctie-dialyse-transplantatie Vrijdag 17 maart 2006

Met bijzondere waardering voor de steun en bijdragen van: dr J.D. Banga prof. dr. J.D. Blankensteijn dr H. van Overhagen prof. dr J.A. Reekers

Met speciale dank aan onze hoofdsponsor:

Bard Nederland BV, Nieuwegein

Noot van de redactie: In dit symposiumboek zijn de bijdragen van de sprekers integraal overgenomen. Hierdoor kan het zijn dat er verschil in schrijfwijze bestaat.

Voor meer informatie: www.vaatsymposium.nl

Inhoudsopgave Programma ................................................................................................................ 7 Voorwoord ................................................................................................................. 9 Diagnostiek nierarterie stenose - CTA / MRA / Angio .......................................... 13 Nierarteriestenose - behandeling m.b.v. PTA en of Stent.................................... 14 Nierarteriestenose - operatieve Reconstructie..................................................... 17 Chirurgische aanleg en correctie van dialyseshunts .......................................... 20 De haemodynamiek van arterioveneuze fistels, aangelegd ten behoeve van hemodialyse behandelingen............................................................ 22 Haemodialyseshunts: surveillance en stenosedetectie ...................................... 29 Getunnelde dialyse catheters ................................................................................ 33 Resultaten van niertransplantatie.......................................................................... 36 Niertransplantatie; waarom en hoe? ..................................................................... 40 Laparoscopische Donornefrectomie..................................................................... 42

-6-

Programma 8.30 uur

Registratie

9.30 uur 9.35 uur 9.40 uur

Opening Symposium Renovasculair lijden Renovasculaire hypertensie Nier insufficiëntie 9.55 uur Diagnostiek nierarterie stenose CTA / MRA / Angio 10.10 uur Nierarterie / PTA / Stenting 10.25 uur Operatieve reconstructie

dr. J.J. Beutler, nefroloog, Den Bosch dr. M.W. de Haan, radioloog, Maastricht prof. dr. W. Mali, radioloog, Utrecht prof. dr. J.H. van Bockel, vaatchirurg, Leiden

10.40 uur Koffiepauze 11.20 uur Casus: Recidief stenose; wat nu?

prof. dr. J.H. van Bockel, vaatchirurg, Leiden prof. dr. W. Mali, radioloog, Utrecht

11.35 uur Dialyse 11.40 uur Nierfunctie vervangende therapie 11.55 uur 12.10 uur 12.25 uur 13.45 uur

14.00 uur 14.15 uur

Chirurgische aanleg en correctie van dialyse shunts Hemodynamiek en flow van dialyse shunts Lunchpauze Surveillance, dialyse shunts Stenose, dialyse shunts MRA / Duplex (Getunnelde) dialyse catheters Casus: Getromboseerde graft

14.30 uur Theepauze 15.00 uur Niertransplantatie 15.05 uur Niertransplantatie; wat komt erbij kijken? 15.25 uur Laparoscopische living donor nefrectomie 15.50 uur Niertransplantatie; de ontvangeroperatie 16.00 uur Waarom niertransplantatie? Alles heeft zijn voor en tegen 16.25 uur Sluiting 16.30 uur Een andere kijk 16.50 uur Borrel

-7-

dr. M. van Buren, internist/ nefroloog, Den Haag dr. J.H.M. Tordoir, vaatchirurg, Maastricht dr. C.M.A. Bruijninckx, vaatchirurg, Den Haag dr. L.E.M. Duijm, radioloog, Eindhoven

dr. H. van Overhagen, radioloog, Den Haag dr. J.H.M. Tordoir, vaatchirurg, Maastricht prof. dr. J.A. Reekers, radioloog, Amsterdam

dr. J.A. van der Vliet, vaat- en transplantatiechirurg, Nijmegen Drs. B.C. Knipscheer, uroloog, Nijmegen dr. J.A. van der Vliet, vaat- en transplantatiechirurg, Nijmegen Dr. A.J. Hoitsma, internist/ nefroloog, Nijmegen

-8-

Voorwoord Welkom in Doetinchem, op dit 19e Max Taks Vaatsymposium, dat geheel in het teken staat van de nieren. De nieren vormen een essentiele schakel in de bloedsomloop. In dit Vaatsymposium is het focus op deze vitale organen gericht en komen een aantal belangrijke facetten van de nieren over het voetlicht. Dit symposium beoogt de deelnemer een State-of-the-Art te bieden wat betreft de vasculaire aspecten van de nieren. Aan de orde komen het ontstaan van hypertensie in relatie tot de nieren, het belang van een goede nierfunctie met betrekking tot het cardiovasculair risico, de vele aspecten van dialyse en het scheppen van vasculaire toegangen hiervoor, en de mogelijkheden en beperkingen van niertransplantatie. Stuk voor stuk problematiek waarvoor in multidisciplinair teamverband het beste aan de patient geboden moet worden. Bij elke hartslag stroomt 20% van het bloed naar de nieren. De samenstelling van het bloed, de water- en zouthuishouding, de bloeddruk, de aanmaak van rode bloedcellen, de stofwisseling van de botten, al deze zaken (en meer) zijn afhankelijk van een goede nierfunctie. Een verminderde nierfunctie wordt tegenwoordig gezien als een belangrijke risicofactor voor ziekte en sterfte aan hart- en vaatziekten. Het eerste teken van nierschade is het weglekken in de urine van eiwit. Dit begint met de kleinste eiwitten, albumine, en heet dan ook microalbuminurie. Bij voortschrijdend nierfunctieverlies neemt de eiwituitscheiding via de nieren toe. Behoud van de nierfunctie wordt een steeds belangrijker onderdeel van het “totale cardiovasculaire risicodenken”. Een goede regulatie van de bloeddruk, dat wil zeggen afdoende bloeddrukverlagende therapie, kan bijdragen aan de bescherming van de nierfunctie. De samenhang van hypertensie met de functie van de nieren blijft een belangrijk researchterrein. Uit de tijd dat er nog geen goede bloeddrukverlagende medicamenten bestonden, dateert het idee dat door opheffen van een nierarteriestenose de bloeddruk “behandeld” kan worden. De vaatchirurgische correctie van een nierarteriestenose was eens een belangrijke operatie. Vandaag weten we dat de zaken niet zo simpel liggen. Maar ondertussen zijn de mogelijkheden om een nierarteriestenose op te heffen dank zij de technische vooruitgang, bijvoorbeeld door percutane interventie, alleen maar beter geworden. Maar wordt de patient er ook echt beter van? Dank zij nierfunctievervangende therapie kunnen mensen met nierfalen in leven worden gehouden. Maar door de chronische nierinsufficientie veroudert het vaatstelsel heel snel, en ontstaan nieuwe vasculaire problemen. Om dialyse mogelijk te maken is een bruikbare vasculaire toegang van vitaal belang. De rol van de vaatchirurg is voor een dialyse-afdeling dan ook essentieel. In dit symposium komen veel vragen aan de orde. Wat zijn de mogelijkheden van nierfunctievervangende therapie? En wat de beperkingen? Welke rol speelt de vaatchirurg voor de dialysepatient? Wat brengt de toekomst? Een niertransplantatie lijkt een eenvoudige oplossing voor het falen van de nieren. Essentieel is natuurlijk de beschikbaarheid van geschikte donornieren. Waar komen die vandaan? Hoe kan worden omgesprongen met het tekort aan donornieren? Wat komt er bij een transplantatie kijken? Wat betekent het voor een patient om met een donornier te leven en dag in, dag uit immuunsuppressieve therapie te moeten slikken?

-9-

Vandaag wordt door een veelzijdig palet aan sprekers aandacht geschonken aan bovenstaande vragen en problemen. De organisatoren zijn er van overtuigd dat de geboden informatie nuttig en motiverend werkt voor allen die betrokken zijn bij de zorg voor vaatpatienten. Namens de organisatoren wil ik alle deelnemers een plezierige en leerzame dag in Doetinchem toewensen. Dr. Jan Dirk Banga, internist

- 10 -

Renovasculaire hypertensie en nierinsufficientie Dr. J.J. Beutler Internist-nefroloog-vasculair geneeskundige Jeroen Bosch Ziekenhuis, ‘s-Hertogenbosch

Voorkomen In Nederland zijn ruim 11.000 patiënten afhankelijk van hemo- of peritoneaal dialyse of van een functionerend niertransplantaat. Het aantal patiënten dat afhankelijk is van nierfunctie vervangende behandeling is de laatste decennia alleen maar toegenomen. Het merendeel van deze mensen is ouder dan 50 jaar. Zowel in absolute als relatieve zin is het aantal ouderen met terminaal nierfalen toegenomen. Dit komt enerzijds door het vergrijzen van de bevolking en anderzijds door het feit dat minder mensen door de verbeterde zorg overlijden aan hart- en vaatziekten en oud genoeg worden om het eindstadium van hun nierfalen mee te maken. In 2002 waren de meest voorkomende redenen voor nierfunctievervangende behandeling: renovasculair nierlijden (21.5%), diabetes mellitus type 2 (12.4%) of onbekend (14.6%). Bij patiënten ouder dan 60 jaar zijn deze percentages nog hoger. Geschat wordt dat ongeveer een kwart tot de helft van de mensen met renovasculair nierlijden een atherosclerotische nierarteriestenose heeft en dat de rest nierinsufficiëntie heeft als gevolg van hypertensie. Aangenomen wordt dat bij een belangrijk deel van de patiënten waarbij de reden van hun nierlijden als onbekend werd opgegeven hun grondlijden hypertensie, atherosclerose of een nierarteriestenose is

Natuurlijk beloop en complicaties Ongeacht de oorzaak, is nierinsufficiëntie in het merendeel van de gevallen een progressieve aandoening. Hoewel het met veel afwijkingen gepaard gaat, veroorzaakt het pas in een laat stadium klachten. Complicaties van een nierziekte zijn hypertensie, vochtretentie met oedeem als gevolg, elektrolytstoornissen (hoog kalium), metabole acidose, vitamine D-tekort en fosfaatstapeling met secundaire hyperparathyreoidie als gevolg, en renale anemie door erythropoetinetekort. Door de ophoping van afvalstoffen (o.a. ureum) kunnen huidafwijkingen en jeuk, ontsteking van het hartzakje, afwijkingen aan het maagdarmslijmvlies met misselijkheid en braken als gevolg, sufheid en polyneuropathie ontstaan.

Behandeling Behandeling van de achteruitgang van de nierfunctie is uiteraard gericht op de oorzaak van de nieraandoening, voor zover deze voor handen is. Heel belangrijker zijn algemene maatregelen of de zogenaamde renoprotectieve maatregelen zoals stringente bloeddrukcontrole, liefst met ACE-remmers of Angiotensine-II-antagonisten en eiwitbeperking in het dieet. De hiervoor genoemde complicaties kunnen op specifieke wijze behandeld worden met speciale vitamine D-preparaten, fosfaatbinders, erythropoetine etc. Een atherosclerotische nierarteriestenose met een stabiel gestoorde nierfunctie wordt meestal alleen behandeld met een combinatie van plaatjesaggregatieremmer, statine, bloeddrukverlagende middelen en indien van toepassing het stoppen van roken. Is de nierfunctie achteruitgang progressief dan kan overwogen worden een stent te plaatsten.

Gevolgen nierinsufficiëntie voor hart- en bloedvaten en overleving De laatste vijf jaar is in toenemende mate duidelijk geworden dat patiënten met chronische nierinsufficiëntie een sterk verhoogd risico hebben op het krijgen van hart- en vaatziekten. De meeste patiënten met nierinsufficiëntie gaan niet dood aan hun primaire nieraandoening maar aan hart- en vaatziekten. Het bleek zo te zijn dat zelfs een geringe nierinsufficiëntie of

- 11 -

Renovasculaire hypertensie en nierinsufficientie

proteïnurie reeds gepaard gaat met versnelde atherosclerose. Dit proces is al aantoonbaar bij een serum kreatinine van 120 µmol/l. Verlies van klaring met 20 ml/min gaat gepaard met 60% toename aan sterfte door hart- en vaatziekten. Bij patiënten met geringe tot milde nierinsufficiëntie is de kans op overlijden zelfs 20 keer groter dan het risico om uiteindelijk dialyseafhankelijk te worden. Dit wordt veroorzaakt door een verhoogd voorkomen van algemene (klassieke) risicofactoren zoals hypertensie, dislipidemie en hyperhomocystenemie en het daarenboven voorkomen van specifiek voor de nierziekte aanwezige risicofactoren zoals vochtoverschot, bloedarmoede, hoge sympaticusactiviteit, chronische laaggradige ontstekingsreactie mede resulterende in ondervoeding, en stoornissen in de calcium- en fosfaathuishouding. Een en ander kan leiden tot dilaterende (door vochtoverschot of anemie) of juist concentrische (door hypertensie of anemie) linker ventrikelhypertrofie met hartfalen tot gevolg, tot een verhoogde kans op fatale hartritmestoornissen door hiervoor genoemde hartafwijkingen in combinatie met elektrolytstoornissen en verhoogde sympaticusactiviteit, tot versterking van de klassieke atherosclerose (van de intima van de slagader) door de hypertensie en ontstekingsreactie, of tot de door nierinsufficiëntie veroorzaakte typische en letterlijke aderverkalkingen in de media van de slagader en van de aortaklep. Agressieve multifactoriele behandeling van de klassieke en de typisch voor nierinsufficiëntie aanwezige risicofactoren is aangewezen. Deze behandeling is erg intensief en wordt momenteel met behulp van gespecialiseerde verpleging en met financieel ondersteuning van o.a. de Nierstichting in meerdere nefrologische centra geïmplementeerd.

Literatuur •

www.renine.nl

•

www.nierstichting.nl : MASTREPLAN

•

Gansevoort RT et al. Trends in the incidence of treated end-stage renal failure in The Netherlands: Hope for the future? Kidney Int 2004:66 suppl 92:S7-S10

•

Ampting JMA et al Nephrol Dial Tranplant 2003;18:1147-51

•

Beutler JJ et al. Long-term effects of arterial stenting on kidney function for patients with ostial atherosclerotic renal artery stenosis and renal insufficiency. J Am Soc Nephrol 2001;12:1475-1481

•

Rabelink TJ. Cardiovascular risk in patients with renal disease: teating the risk or treating the risk factor? Nephrol Dial Tranplant 2004;19:23-26

- 12 -

Diagnostiek nierarterie stenose - CTA / MRA / Angio Dr. M.W. de Haan Radioloog, Maastricht

Hypertensie of hoge bloeddruk is een relatief veel voorkomend gezondheidsprobleem in de Westerse wereld. Afhankelijk van de raciale samenstelling van de bestudeerde patiënten groep en de gehanteerde definities voor deze aandoening kan de prevalentie van hypertensie in een groep van volwassen personen oplopen tot 15%. Hypertensie is een progressieve ziekte en heeft, als de ziekte niet wordt behandeld, zelfs in milde vorm ernstige complicaties tot gevolg: hartaanval, beroerte (een herseninfarct of –bloeding) of hartfalen. In 90%-95% van de gevallen blijft oorzaak van hypertensie onbekend waardoor de mogelijkheid van gerichte preventie en/of behandeling wordt beperkt. Nierarterie stenosen zijn, hoewel schaars, de meest voorkomende vorm van secundaire hypertensie met een geschatte prevalentie van 3-5% in een algemene populatie van hypertensieve personen. Het aantonen van nierarterie stenosen bij patiënten met hypertensie en/of progressief nierfunctie verlies is een belangrijke klinische uitdaging, omdat percutane dan wel chirurgische correctie van de stenosen in een belangrijk aantal van hen kan leiden tot een betere bloeddruk controle en/of behoud van nierfunctie. Tot op heden wordt conventionele röntgen angiografie (DSA) nog steeds beschouwd als de meest betrouwbare methode om de aanwezigheid en de ernst van nierarterie stenosen te bepalen. De hoge kosten, het invasieve karakter en de noodzakelijke toepassing van straling en nefrotoxisch contrast, maken deze procedure evenwel minder geschikt als screeningstest. Gedurende de afgelopen decennia zijn er dan ook de nodige inspanningen gepleegd om een dergelijke test te ontwikkelen, waarbij de meest uiteenlopende diagnostische modaliteiten gesuggereerd worden. Vanwege de beperkte betrouwbaarheid is een aantal van deze testen (bijv. intraveneuze pyelografie en intraveneuze DSA) inmiddels weer afgevallen. Met Duplex echografie en captopril renografie zijn in de internationale literatuur zeer sterk wisselende resultaten beschreven, hetgeen er in Nederland toe heeft geleid dat deze testen voor nierarterie diagnostiek nog maar in beperkte mate worden gebruikt. Met de introductie van contrastversterkte MR angiografie en multi-slice CT angiografie lijken zich twee betrouwbare alternatieven voor intra-arteriële DSA te hebben aangediend. Hoewel ook van deze technieken tot op heden wisselende (doch overwegend positieve) resultaten zijn gepresenteerd, worden deze technieken reeds uitgebreid in de dagelijkse praktijk toegepast. Bovendien zijn er (voorzichtige) aanwijzingen dat het met deze technieken (m.n. MRI) mogelijk zal worden om niet alleen de nierarterie stenosen aan te tonen maar ook de functionele invloed ervan vast te stellen. Dankzij deze functionele informatie zal het vervolgens mogelijk worden om te voorspellen welke stenose voor (percutane dan wel chirurgische) behandeling in aanmerking komt.

- 13 -

Nierarteriestenose - behandeling m.b.v. PTA en of Stent Prof. dr. W. Mali Radioloog, Utrecht

Patiënten met een nierarteriestenose kunnen dat merken doordat ze een hoge bloeddruk hebben of doordat hun nierfunctie afneemt. Veel mensen evenwel hebben een nierarteriestenose zonder dat zij daar problemen van hebben. Belangrijk is het dus dat de juiste patiënten groep wordt uitgezocht voor behandeling. Deze behandeling kan zijn medicamenteus, m.b.v. een endovasculaire techniek zoals percutane transluminale angioplastiek en of stent plaatsing of chirurgisch. Waarschijnlijk verschilt de indicatie tot behandeling en de soort behandeling bij mensen met hypertensie en bij mensen met nierfunctieverlies. De enige manier om erachter te komen welke techniek de beste is, is door het uitvoeren van gerandomiseerde gecontroleerde studies. Na een korte bespreking van de techniek van PTA en of Stent voor de behandeling van nierarteriestenose zal ik een overzicht geven van de 6 gerandomiseerde studies die tot nu toe zijn uitgevoerd en van de 3 die nog lopen.

Techniek PTA/Stent. Voordat we de patiënt geselecteerd hebben voor behandeling wordt er veelal een CT angiogram of een MR angiogram gemaakt. Dit onderzoek laat de uitgebreidheid van de atherosclerotische afwijkingen zien en verschaft tevens informatie over de hoek waaronder in het axiale vlak de nierarterie afkomt zodat de juiste angulatie voor de beeldversterker gekozen kan worden. Bij sterk geelongeerde vaten met ernstige atherosclerose wordt vaak gekozen voor het wat zwaardere 8 FR systeem. M.b.v. een 6FR cobra of sidewinder wordt de nierarterie aangehaakt. Met een angled terumo draad wordt deze catheter er verder ingeschoven en vervolgens wordt de voerdraad gewisseld voor een 0.020 inch platina draad. Over deze draad wordt vervolgens de 8 FR guiding catheter opgeschoven met daarin een 5 FR ballon/stent combinatie. Deze 8 FR catheter wordt tot door de nierarterie stenose geschoven en vervolgens wordt de guiding terug getrokken tot vlak voor het ostium en worden contrast injecties via de guiding gebruikt om de ballon /stent combinatie goed op zijn plaats te krijgen. Een korte balloon expandible stent wordt gebruikt van 10-15 mm lengte. Tijdens de procedure wordt altijd 5000 i.e. heparine gebruikt. Zijn de vaten niet ernstig geelongeerd en atherosclerotisch, dan kan gekozen worden voor het dunnere en zachtere 6 FR monorail systeem. De 6 FR guiding catheter wordt opgeschoven tot in de nierarterie. M.b.v. een 0.014 voerdraad wordt de stenose gepasseerd waarna het monorail balloon/stent systeem in de stenose gelegd wordt en m.b.v. controle contrastinjecties via de guiding catheter de stent geplaatst wordt. Bij nierarteriestenose t.g.v. fibromusculaire dysplasie bestaan verschillende types. De belangrijkste zijn media fibroplasia (60-70%), de klassieke kralensnoer en de media hyperplasia (5-15%) met een lange gladde tubulaire vernauwing. Het eerste type is uitstekend te behandelen met alleen een PTA. Een stent is hier niet nodig. Het 2e type is vaak endovasuclair niet goed behandelbaar en vooralsnog lijkt chirurgische correctie hier de enige optie. Bij een atherosclerotische ostiale laesie lijkt de combinatie PTA met stent het beste en het meest kosteneffectief.

- 14 -

Nierarteriestenose - behandeling m.b.v. PTA en of Stent

Zoals hiervoor reeds uiteengezet zijn er 2 klinische problemen, de renovasculaire hypertensie en de nierfunctieachteruitgang. Beide problemen kunnen op 4 verschillende wijzen worden aangepakt. 1. niets doen 2. medicamenteus 3. endovasculair zonder of met stent 4. chirurgisch In de afgelopen 13 jaar zijn er, om te onderzoeken wat de beste behandeling is voor renovasculaire hypertensie, een 6-tal gerandomiseerde studies gedaan. 1. Chirurgie versus PTA (1). Er werden 58 patiënten gerandomiseerd, 29 voor PTA en 29 voor chirurgie. 2 jaar follow up. Primaire patency PTRA/chirurgie was 83 versus 97%. Secundaire patency 90 versus 97%. Na 2 jaar waren de resultaten in beide groepen gelijk. Conclusie PTRA is de eerste keuze in therapie. 2. Medicatie versus chirurgie (2). Er werden 52 patienten gerandomiseerd, 27 voor medicatie en 25 voor chirurgie. Follow up 6 jaar. Eindpunten zijn: slecht te controleren bloeddruk, verdubbelen van de creatine, of dood. Er was geen verschil tussen beide groepen in de follow up. Met andere woorden, medicatie verdient de voorkeur. 3. Medicatie versus PTRA. Hier zijn een 3-tal studies gedaan door Plouin, Webster en van Jaarsveld3,4,5. Deze 3 studies werden samengevat in een 2-tal metaanalyses7,8. Deze analyses waren gebaseerd op de intertion to treat data van de trials. De 3 maanden follow up data van de DRASTIC en de 6 maanden follow up van de andere 2 studies werden gebruikt. Er was een significant grotere afname van de systolische en diastolische bloeddruk in de angioplastiek groep. Ook bij 12 maanden nog significant verschil. Nierfunctie veranderde in beide groepen niet significant. 4. PTRA versus PTRA met stent6. Er werden 85 patienten ingesloten, 42 kregen PTRA, 43 PTRA + stent. Angiografische follow up bij 6 maanden. Technische succes en secundaire patency in de PTRA/PTRA-stent: 57 versus 88% en 51 versus 80%, terwijl de complicaties respectievelijk 19 and 24% waren. Dus de patency van het vat is na stent plaatsing veel beter. De bloeddruk en functie verschilden evenwel niet tussen de beide groepen. Samenvattend lijkt er bij behandeling van nierarteriestenose i.v.m. hypertensie er klinisch een bescheiden effect te zijn op de bloeddruk. Effect op functie is nog niet duidelijk. Technisch zijn de verschillende methoden ongeveer gelijkwaardig. Stent lijdt tot betere patency van het bloedvat. De laatste vraag die nog beantwoord moet worden is: bij patienten met een achteruitgang van de nierfunctie, is het dan zinvol naast medicamenteuze therapie ook een stentplaatsing te overwegen. Om deze vraag te beantwoorden lopen er een 3-tal studies wereldwijd die ieder deze vraag willen beantwoorden, allen op een iets andere wijze. 1. Astral studie: Engelse studie waarbij patienten met nierarteriestenose alleen geincludeerd worden als men onzeker is of men iets moet doen. Er worden 1000 patienten geincludeerd en inclusie is compleet vroeg in 2007. 2. Coral Studie: Amerikaanse studie. Er worden 1080 patienten gerandomiseerd voor optimale medische therapie alleen of deze therapie met stent. Er zijn een aantal cardiovasculaire klinische eindpunten. Studie gestart in 2004, compleet in 2010. 3. Star studie: Nederlandse studie. Patienten met een slechte nierfunctie worden gerandomiseerd voor medicamenteuze behandeling (aspirine, statine, antihypertensiva) of medicamenteuze behandeling plus stent. Gestart in 1999. In december 2005 waren alle 140 patienten geincludeerd. Nog 2 jaar follow up.

- 15 -

Nierarteriestenose - behandeling m.b.v. PTA en of Stent

Samenvattend zal het in de komende paar jaar eerst duidelijk worden of bij patienten met functie verlies stent plaatsing meerwaarde heeft boven medicamenteuze therapie. Tot slot zal het over 5 jaar duidelijk worden of PTRA/stent nog zin heeft bij behandeling van renovasculaire hypertensie. Dit zal dan worden aangetoond met harde klinische eindpunten en niet met protieindpunten zoals hypertensie en een verhoogd creatine gehalte zoals die in de trials tot nu toe zijn gebruikt.

Literatuur 1

Weibull et al, J. Vasc. Surg 1993; 18: 841-52

2

Uzzo et al, Transplant Proc. 2002; 34:723-725

3

Plouin et al, Hypertension 1998; 31:823-29

4

Webster et al, J. Hum. Hypertension 1998; 12:329-35

5

Van Jaarsveld et al, N. Engl. J. Med. 2000;342:1007-14

6

Van de Ven et al, Lancet 1999; 353:282-6

7

Nordmann et al, Am J Med; 114: 44-50

8

Iles et al, Nephrol Dial Transplant 2003;18:298-304

- 16 -

Nierarteriestenose - operatieve Reconstructie Prof. dr. J.H. van Bockel Vaatchirurg, Leiden

Inleiding Een stenose van een nierarterie is vaak zonder symptomen maar kan ook hoge bloeddruk, een nierfunctiestoornis of beide veroorzaken. Stenosen en afsluitingen van de nierarterie kunnen veroorzaakt worden door fibrodysplasie of door atherosclerose. Fibrodysplasie is een zeldzame afwijking waarbij de vaatwand plaatselijk verdikt is, soms met kleine aneurysmata of een dissectie. De afwijkingen komt het meest voor bij relatief jonge vrouwen. De oorzaak van fibrodysplasie is niet bekend maar er wordt wel een verband gelegd met o.a. roken en homonen. Atherosclerose als oorzaak van vernauwing komt veel vaker. Stenosen of afsluitingen t.g.v. atherosclerose komen het meest voor bij mannen op een leeftijd waarop zich ook andere atherosclerotische aandoeningen voordoen. Stenose van de nierarteriën worden nogal eens bij toeval gevonden bij onderzoek (angiografie, computer tomografie of MRA), die gemaakt worden voor de evaluatie van perifere vaatafwijkingen. Hypertensie t.g.v. een nierarteriestenose is betrekkelijk zeldzaam. Men heeft berekent dat waarschijnlijk slechts 1-2% van de hypertensie veroorzaakt wordt door een nierarteriestenose. Indien hoge bloeddruk veroorzaakt wordt door een nierarteriestenose dan is deze hypertensie vaak ernstig en moeilijk met medicamenten te behandelen. Indien de bloeddruk niet binnen normale proporties wordt gereguleerd kan er blijvende schade ontstaan aan zowel het cardiovasculaire systeem (hartinfarct, beroerte) als aan de nieren zelf. Een nierfunctiestoornis ten gevolge van een nierarteriestenose ontstaat echter pas in een laat stadium. De nieren hebben namelijk een ruime reserve capaciteit en een stoornis in de functie ontstaat vaak pas als er stenosen in beide nierarteriën aanwezig zijn of als de patiënt slecht één nier (met een stenose) heeft.

Onderzoek van Nierarteriestenosen Angiografie (CTA, MRA) is het onderzoek dat ons met zekerheid iets kan vertellen over de aan- of afwezigheid van een nierarteriestenose. De angiografie geeft echter slechts anatomische informatie, functionele informatie ontbreekt vooralsnog. Zoals bij elke stenose in een arterie is het ook voor een nierarteriestenose van belang om te onderzoeken of de gevonden stenose ook werkelijk haemodynamisch van belang is. In het recente verleden werd daarvoor b.v. de renine activiteit in bloed van de vena renalis bepaald. Renine is een hormoon dat in de nier wordt geproduceerd indien de bloeddruk in de nier, b.v. ten gevolge van een stenose, te laag is. Deze test is omslachtig en kan niet altijd even betrouwbaar kon worden uitgevoerd. Tegenwoordig zijn er een aantal onderzoeken beschikbaar gekomen die veelbelovende informatie geven over het al dan niet functionele belang van een stenose in een nierarterie. Voorbeelden daarvan zijn: de echo-doppler onderzoek, de captoprilscan en de MRA van de arteria renalis. Hoewel echo-doppler onderzoek van de nierarteriën theoretisch het beste onderzoek zou zijn om een nierarteriestenose (en het functionele belang) aan te tonen zijn er een aantal problemen van anatomische en technische aard. Duplex onderzoek van de nierarteriën is vaak lastig doordat (1) de nierarteriën diep in het lichaam gelegen zijn (overliggende darmen met gas, ademhaling) (2) de relatie met andere vaten geen vaste is (3) er nogal wat variaties in de anatomie van de nierarteriën zijn. Vooral de anatomische variaties kunnen het onderzoek onbetrouwbaar maken: bij 1 van de 3 patiënten zijn er multipele nierarteriën (unilateraal in 27% en bilateraal in 5%), terwijl de hoofdstam zich in 17% van de gevallen zich snel na aftakking uit de aorta splitst. Minder dan de helft van de patiënten heeft uiteindelijk een normale anatomie met 1 arterie en 1 vena renalis. Tenslotte ontspringt de

- 17 -

Nierarteriestenose - operatieve Reconstructie

arteria renalis vaak dorsolateraal (maar soms ook anterolateraal) uit de aorta. Dit alles maakt dat bij zo'n 10-20% de nierarteriën niet goed met de duplex zijn af te beelden. Het onderzoek (en de diagnose nierarteriestenose) is geheel gebaseerd op veranderingen in de stroomsnelheid, het type stenose (b.v. plaque) is als regel niet af te beelden met het echografische beeld. Als criterium voor een haemodynamisch belangrijke stenose houden veel onderzoekers een verhouding tussen de PSV van de nierarterie en de aorta van > 3.5 aan (Renal Aortic Ratio (RAR)). Tenslotte kan een meting van de intrarenale stroomsnelheid een indicatie verschaffen over de resultaten van een interventie.

De Behandeling Nierarteriestenosen die geen symptomen geven worden zelden behandeld. Nierarteriestenosen die hoge bloeddruk en/of een nierfunctiestoornis veroorzaken kunnen behandeld worden door middel van medicamenten, een angioplastiek of een vaatreconstructie. Met medicamenten kan de hoge bloeddruk vaak effectief worden verlaagd. Echter, aan de stenose zelf wordt niets gedaan zodat de patiënt de medicamenten moet blijven gebruiken en er een reële kans bestaat dat de nierarteriestenose (en daarmee de kans op een nierfunctiestoornis) gedurende deze behandeling toeneemt totdat een occlusie ontstaat. Daarentegen kan met een angioplastiek of een vaatreconstructie de stenose voorgoed worden opgeheven. Daarmee kan de patiënt van deze "renovasculaire hypertensie" genezen. De medicamenten kunnen dan gestaakt of verminderd worden en ook de kans op een nierfunctiestoornis in de toekomst is kleiner geworden. Daarom heeft in het algemeen een angioplastiek of een vaatreconstructie sterk de voorkeur boven de behandeling met medicamenten.

De verschillende vaatchirurgische technieken. Bij een reconstructie van de nierarterie zijn er twee technische problemen. Allereerst is het vaak lastig om een goed overzicht te verkrijgen van het operatie terrein met de nierarteriën. In de tweede plaats kan de bloedvoorziening naar de nier slechts een beperkte tijd worden afgeklemd. Al na 30 tot 45 minuten ischaemie ontstaat er onherstelbare schade aan de nier met als gevolg een nierfunctiestoornis. In het algemeen kunnen nierarteriestenosen effectief gerepareerd worden met een bypass (eventueel aortorenaal maar ook een splenorenale of hepatorenale bypass zijn goede alternatieven) of de endarterectomie. In principe kunnen relatief eenvoudige nierarteriestenose behandeld worden met de traditionele reconstructie methode "in situ", terwijl ingewikkelder stenosen volgens de "extracorporele" techniek kunnen worden behandeld. Bij de "in situ" techniek blijft de nier onberoerd op zijn plaats en wordt de nierarterie en/of de aorta tijdelijk afgeklemd. De reparatie van een stenose die i.h.a. beperkt is tot de hoofdstam, kan dan gemakkelijk binnen 30 minuten voltooid worden. De nier zal dan niet te lijden hebben van deze korte onderbreking van de bloedvoorziening. De "extracorporele" techniek kan gebruikt worden voor ingewikkelder problematiek met stenosen of aneurysmata in de vertakkingen van de nierarterie. Het is dan meestal niet mogelijk om de ingewikkelde reconstructie van de takken binnen 30-45 minuten uit te voeren. Om voor een dergelijke reconstructie meer tijd (en ook een beter overzichtelijk operatieterrein) te hebben wordt de nier tijdelijk uit het lichaam verwijderd (="extracorporeel") en doorspoelt met een gekoelde preservatievloeistof net zoals bij een niertransplantatie. Daarmee wordt de stofwisseling van de nier sterk verlaagd waardoor de nier ineens urenlang zonder bloed kan worden bewaard zonder dat er schade ontstaat. Er is dan ruimschoots tijd voor de reconstructie. Vervolgens wordt de nier na een geslaagde "extracorporele" reconstructie weer in de patiënt teruggeplaatst net zoals bij een niertransplantatie. In aansluiting aan de operatie kan de doorgankelijkheid van de reconstructie nog gedurende de operatie gecontroleerd worden d.m.v. echo-doppler. Een eventueel op deze manier

- 18 -

Nierarteriestenose - operatieve Reconstructie

opgespoorde stenose kan dan alsnog worden gecorrigeerd vóórdat de operatie beëindigd wordt.

Complicaties van de nierarterie reconstructie. Naast algemene complicaties die bij elke (vaat)operatie kunnen optreden zijn de complicaties die speciaal bij een reconstructie van een nierarterie kunnen ontstaan: een afsluiting van de nierarterie, of een tijdelijke uitval van de nierfunctie ten gevolge van een beschadiging van het nierweefsel door een te langdurig afklemmen van de nierarterie gedurende de operatie. Tenslotte kunnen er nog complicaties op termijn ontstaan; b.v. een stenose, dilatatie of een enkele keer een "vals aneurysma" indien een kunststofvaatprothese voor de reconstructie werd gebruikt. In het algemeen kunnen deze complicaties die gedurende de follow-up optreden goed en tijdig worden opgespoord.

De resultaten van operatie. De resultaten van de operatie worden bepaald door de zorgvuldigheid waarmee patiënten worden geselecteerd voor de operatie en door de nauwkeurigheid waarmee de operatie wordt uitgevoerd. De resultaten worden onderverdeeld in de "functionele" (verdwijnen van hypertensie en/of herstel van nierfunctie) en de "anatomische" (technisch geslaagde reconstructie) resultaten. Na een technisch geslaagde nierarterie reconstructie zal bij ongeveer 80% (tot bijna 100% van de kinderen) van de patiënten de bloeddruk óf genormaliseerd óf verbeterd zijn. Belangrijk is dat er sterke aanwijzingen zijn dat bij deze patiënten de kans op cardiovasculaire complicaties afneemt en de levensverwachting toeneemt. De "anatomische" resultaten zijn i.h.a. ook goed (95% doorgankelijkheid) en vooral ook duurzaam te noemen.

Literatuur 1

D. P. Slovut and J. W. Olin. Fibromuscular dysplasia. N.Engl.J Med. 350 (18):1862-1871, 2004.

2

L. Chiche, E. Kieffer, J. Sabatier, A. Colau, F. Koskas, and A. Bahnini. Renal autotransplantation for vascular disease: Late outcome according to etiology. J.Vasc.Surg. 37 (2):353-361, 2003.

3

C. J. Van Rooden, J. M. Van Baalen, and J. H. Van Bockel. Spontaneous dissection of renal artery: long-term results of extracorporeal reconstruction and autotransplantation1. J Vasc Surg 38 (1):116-122, 2003.

4

Gareth Beevers, Gregory Y. H. Lip, and Eoin O'Brien. ABC of hypertension: The pathophysiology of hypertension. Bmj 322 (7291):912-916, 2001.

5

P. K. Henke, J. D. Cardneau, T. H. Welling, III, G. R. Upchurch, Jr., T. W. Wakefield, L. A. Jacobs, S. B. Proctor, L. J. Greenfield, and J. C. Stanley. Renal artery aneurysms: a 35-year clinical experience with 252 aneurysms in 168 patients. Ann.Surg. 234 (4):454-462, 2001.

6

P. S. Paty, R. C. Darling, III, D. Lee, B. B. Chang, S. P. Roddy, P. B. Kreienberg, W. E. Lloyd, and D. M. Shah. Is prosthetic renal artery reconstruction a durable procedure? An analysis of 489 bypass grafts. J.Vasc.Surg. 34 (1):127-132, 2001.

7

Radermacher, A. Chavan, J. Bleck, A. Vitzthum, B. Stoess, M. J. Gebel, M. Galanski, K. M. Koch, and H. Haller. Use of Doppler ultrasonography to predict the outcome of therapy for renal-artery stenosis. N.Engl.J.Med. 344 (6):410-417, 2001.

8

C. Eisenhauer. Atherosclerotic renovascular Curr.Opin.Nephrol.Hypertens. 9 (6):659-668, 2000.

9

K. McLaughlin, A. G. Jardine, and J. G. Moss. ABC of arterial and venous disease. Renal artery stenosis. Bmj 320 (7242):1124-1127, 2000.

disease:

diagnosis

and

treatment.

10 C. J. van Rooden, J. H. van Bockel, G. G. De Backer, J. Hermans, and P. C. Chang. Long-term outcome of surgical revascularization in ischemic nephropathy: normalization of average decline in renal function. J.Vasc.Surg. 29 (6):1037-1049, 1999.

- 19 -

Chirurgische aanleg en correctie van dialyseshunts Dr. J.H.M. Tordoir Vaatchirurg, Maastricht

Wereldwijd worden 1,5 miljoen patiënten met nierfalen behandeld door middel van hemodialyse. In Nederland zijn dat ongeveer 4000 patiënten. Voor de aansluiting op de kunstnier is een vaattoegang noodzakelijk, gewoonlijk door middel van een arterioveneuze fistel (AVF). Deze vaattoegang is als het ware de levenslijn voor de patiënt. Een vaattoegang moet voldoen aan een aantal voorwaarden om goed te kunnen functioneren. Deze zijn: •

Makkelijke cannulatie;

•

Adequate bloedstroom leveren voor dialyse (>500cc/min);

•

Snelle sluiting van punctie gaten en goede genezing;

•

Geen infectie geven;

•

Lage complicatie ratio hebben;

•

Geen bijwerkingen hebben;

•

Goede long-term patency.

Chirurgische aanleg Onderarms fistels. Een autogene arterioveneuze fistel (AVF = verbinding tussen eigen arteriën en venen) voldoet het beste aan bovengenoemde eisen. De eerste vaattoegang bij een nieuwe patiënt wordt distaal in de arm thv de pols aangelegd tussen de arteria radialis en vena cephalica (radio-cephalica = Brescia/Cimino AVF). Door middel van een kleine (poliklinische) operatie wordt een zijdelingse of eindstandige verbinding gemaakt tussen de bloedvaten. Door de lage veneuze druk/ weerstand zal de bloedstroom door de AV verbinding fors toenemen. Door toename van de flow en wandschuifkrachten op de venewand zal een vaatadaptatie/remodelling optreden met uiteindelijk dilatatie van de vene, waardoor deze geschikt wordt voor cannulatie en aansluiting op de kunstnier. Deze zogenaamde rijping of maturatie is verschillend per patiënt en duurt gemiddeld 6 weken. Elleboogs fistels. Indien de pols bloedvaten ongeschikt zijn of de radio-cephalica AVF faalt, wordt iets hogerop in de onderarm of ter hoogte van de elleboog een AVF aangebracht. Hier zijn verschillende chirurgische mogelijkheden: brachio-cubiti (=Gracz fistel) en proximale radio-cephalica AVF. De Gracz fistel wordt gecreëerd door de perforerende tak van de v. cubiti media te anastomoseren met de a.brachialis. Het bloed zal nu zowel naar de v.cephalica als basilica gaan stromen. De proximale radio-cephalica fistel wordt tussen de eerste 10 cm van de a.radialis en de v.cephalica aangelegd. Deze techniek kan bij slechte polsvaten of na falen van een polsfistel worden toegepast. Bovenarms fistels. In de bovenarm kan een brachio-cephalica of basilica AVF worden gecreëerd. De afstand tussen de a. brachialis en v. cephalica is te groot voor een directe anastomosering. Daarom moet de vene over een grote afstand losgemaakt worden en verplaatst (=transpositie) naar de mediale zijde van de arm. Daarentegen ligt de vena basilica gewoonlijk te diep en mediaal om goed aangeprikt te kunnen worden en moet dus oppervlakkig en juist naar lateraal getransponeerd worden. Graft fistels. Indien de eigen bloedvaten te slecht zijn voor de aanleg van een autogene AVF (door arteriosclerose; te dunne vaten of beschadigde venen na vene puncties) of omdat alle vaten verbruikt zijn door eerdere AVFs, kan een graft geimplanteerd worden tussen een geschikte arterie en vene. De grafts zijn van biologische of kunststof materiaal. De bekendste zijn de Procol® en Synergraft® (van de koe v.mesenterica en ureter) en

- 20 -

Chirurgische aanleg en correctie van dialyseshunts

polytetrafluoroethyleen (PTFE) en polyurethaan prothese (Goretex®; Venaflo®; Vectra®). Een graft kan in een recht- of lusvormig onderhuids traject in de onderarm, bovenarm, bovenbeen of thoraxwand worden aangebracht. Nadat de graft is vastgegroeid (na 2-4 weken) kan deze worden aangeprikt. Een graft hoeft niet te rijpen.

Chirurgische correctie gecompliceerde shunts Stenoses & Stolling. De verschillende typen vaattoegangen hebben hun eigen complicaties en functioneren anders. De belangrijkste complicatie is stenosevorming, welke ontstaat door intimahyperplasie (IH), een soort woekering van vaatwandcellen met littekenvorming. Deze stenose komt vooral voor t.h.v. de arterioveneuze anastomose bij autogene AVFs en veneuze anastomose van graft fistels. De door de stenose geinduceerde lage bloedflow resulteert in stolling en komt het vaakst voor bij graft AVFs (incidentie 0.8 stollingen per patient/jaar) en autogene fistels (incidentie 0.2 stollingen per patient/jaar). De chirurgische therapie bestaat uit een thrombectomie met een Fogarthy catheter (catheter met opblaasbare ballonnetje). Belangrijk is de stenose, de oorzaak van de stolling, in dezelfde operatie te corrigeren met een verwijdingsplastiek of verlenging van de graft naar een goede, niet aangetaste vene. Een controle angiografie tijdens de correctie operatie is van essentieel belang om reststolsels –stenoses uit te sluiten. Infectie. Postoperatieve infectie komt zelden voor en dan met name bij graft AVFs. Vaker wordt de infectie veroorzaakt door de puncties (300 maal/jaar wordt de huidbarriëre doorbroken!). Een locaal geinfecteerde graft kan segmenteel verwijderd worden met shuntreconstructie dmv een bypass in een nieuwe subcutane tunnel. Indien de volledige graft geinfecteerd is, dient een totale graftexplantatie verricht te worden. Indien dit niet onverwijld gebeurt, is er een groot risico op sepsis. Ischemie. Slechte doorbloeding met handischemie wordt vooral bij elleboogs- en bovenarmsfistels gezien bij patiënten met perifeer vaatlijden en/of diabetes. Door de hoge shuntflow wordt bloed onttrokken uit de onderarm, het zogenaamde steal fenomeen. Een bloedstroom reductie dmv een bandje rond de shunt kan de handperfusie verbeteren. Een alternatieve chirurgische therapie is de aanleg van een bypass in de arm (DRIL= Distale Revascularisatie + Interval Ligatie) of verplaatsen van de AV anastomose van de elleboog naar de oksel (PRAVA= PRoximale ArterioVeneuze Anastomose). Centraal veneuze obstructie. Armoedeem met zwelling, collatere venetekening en ulcera, op basis van veneuze hypertensie, zal ontstaan indien de centraal-veneuze afvoer is geblokkeerd door een v. subclavia/anonyma/cava obstructie. De belangrijkste oorzaak is een centraal-veneuze catheter in de v. subclavia, die stenose of occlusie van de centrale venen veroorzaakt. De primaire behandelingsoptie is een radiologische PTA (percutane transluminale angioplastiek= Dotter) of rekanalisatie met stentplaatsing. Chirurgische therapie bestaat uit een bypass naar de ipsilaterale v. jugularis interna (alleen bij segmentele v. subclavia obstructie), cross-over bypass naar de contralaterale vv subclavia of jugularis (v. brachiocephalica=anonyma obstructie), atriale of axillofemorale bypass (v. cava superior obstructie). Aneurysma. Bij lang bestaande autogene fistels kan een waar veneus aneurysma gevormd worden. Daarentegen ontstaan bij graft fistels pseudo-aneurysmata tgv een lek raken van de prothesewand door de puncties. Segment resectie met graftinterpositie, reving of een nieuwe proximale anastomose bij polsfistels, zijn de chirurgische behandelopties.

Samenvatting De goed functionerende vaattoegang is een belangrijke factor voor het slagen van de dialysebehandeling. De voorkeur heeft een autogene, distaal aangelegde armfistel. Ondanks een goede strategie en management van de vaattoegang is de kans op complicaties met daaraan verbonden interventies en ziekenhuisopnames echter groot.

- 21 -

De haemodynamiek van arterioveneuze fistels, aangelegd ten behoeve van hemodialyse behandelingen Dr. C.M.A. Bruijninckx, vaatchirurg Haga Ziekenhuis ’s-Gravenhage Prof.dr. M.J.C. van Gemert, klinisch fysicus Academisch Medisch Centrum Amsterdam

De circulatie van bloed door bijvoorbeeld een arm kan als een elektrisch circuit worden voorgesteld, waarbij flow (bloedstroomsterkte) gelijk is aan de elektrische stroomsterkte (I), het bloeddrukverval gelijk is aan het potentiaalverschil (V) en de R de stroomweerstand is van het onderzochte arteriesegment waarover het drukverval plaatsvindt. Uit fysiologische metingen is bekend dat de bloedstroomsterkte in rust door de arteria axillaris (via welke al het bloed de arm instroomt) gelijk is aan 90 ml/min ofwel 1,5 ml/sec. Voorst is uit de fysiologie bekend dat de gemiddelde bloeddruk normaal tussen de aortaboog en de elleboog met 3 mm Hg vervalt en over de onderarm met ca. 5 mm Hg. Met de Wet van Ohm (V=I . R, ofwel R = V / I) kunnen dan de respectievelijke stroomweerstanden berekend worden. Zie figuur 1.

Circulatiemodel arm Hart aorta

Rab = 2 P = 100 mmHg

Hart cava

Rp = 70

Roa = 5 P = 97 mmHg

P = 92 mmHg

V = I . R

P = 0 mmHg

→

→

Uit fysiologie bekende gegevens Ia. ax = 1,5 ml/sec en drukvervallen 100 (oksel) 97 (elleboog) 92 (pols) Dus Rab = Vab / Iab = 3/1,5 = 2 PRU En

Roa = Voa / Ioa = 5/1,0 = 5 PRU

En

Rp = Vav / Ia.ax = 100 / 1,5 = 66,7

≈

70 PRU

Figuur 1

Wanneer er nu een arterioveneuze kortsluiting wordt aangebracht, wordt de bloedstroomsterkte niet meer bepaald door de grote perifere weerstand van alle arteriolen in de arm samen (Rp), maar door de som van de weerstanden van het arteriële aanvoertraject naar de fistel toe en van het fistelcomplex (Rfc). De weerstand van het aanvoertraject is afhankelijk van de plaats van de fistel (hoe dichter de anastomose bij de aortaboog wordt geplaatst, des te kleiner wordt deze weerstand) en van de conditie van de slagaderen in dit traject (een mooie, soepele, wijde arterie heeft geen weerstand en een verstijfde slagader heeft wel een weerstand, zeker als er ook nog vernauwingen in aanwezig zijn). Over dit geheel van aanvoertraject en fistelcomplex staat als potentiaalverschil het arterioveneuze drukverval. Dit is gewoonlijk ongeveer gelijk aan 100 mm Hg. De waarden Rab en Roa zijn bekend (in geval van soepele vaten; bij sclerotische slagaderen zijn deze weerstanden beduidend groter, b.v. 6 PRU voor aortobrachiale segment en 10-15 PRU voor onderarmsegment): 2 resp. 5 PRU. Dus If = 100 : (2 + 5 + ?); de waarden voor Rfc, de weerstand van het fistelcomplex, zijn nog niet bekend. Zie figuur 2.

- 22 -

De haemodynamiek van arterioveneuze fistels

Verandering a.g.v. aanleg van fistel Hart aorta


Roa = 5 P = ?

Rp = 70 P = ?

Rfc = ??? Hart cava

P = 0 mmHg

Ifistel = V : (Rab + Roa + Rfc)

Figuur 2

De weerstand van het fistelcomplex Rfc bestaat uit de weerstand van de anastomose (Ran) en de weerstand van de efferente (= afvoerende) vene (Rev). De weerstand van de anastomose is door ons berekend m.b.v. stroommodellen en deze bleek 0 bij gladde, wijde anastomosen onder niet te scherpe hoeken tussen arterie en vene. Hierin betekent “wijd” een diameter van de anastomose die groter of gelijk aan de diameter van de slagader ter plaatse is. Glad wil zeggen van binnen netjes glad afgewerkt en “niet te scherpe” hoeken wil zeggen 900 of meer. Bij toenemende scherpte van de hoek tussen de arterie en de vene neemt de weerstand van de anastomose toe tot 1 à 2 PRU. Dus Ran varieert van 0 tot 2 PRU. De weerstand van de efferente vene kan berekend worden met de wet van PoiseuilleHagenbach:

π .r 4 .∆P flow = 8µL waarin π = pi (ondeelbaar getal 22/7), r = straal van het bloed vat (2r = diameter), ∆ P = drukverval over de vene, µ = viscositeit van bloed en L = lengte van de efferente vene, door ons gesteld op 30 cm. Duidelijk uit deze formule is dat de flow recht evenredig is met de straal (en dus ook de diameter) van het vat in de vierde macht. Dus als de diameter 2 x zo groot wordt, wordt de flow 24 = 16 x zo groot! Zo kan berekend worden dat venen met diameters van kleiner dan 2,0 mm een immense weerstand hebben en dus geen enkele flow van betekenis kunnen dragen. Een vene met een diameter van 2,0 mm heeft een weerstand van ca. 15 PRU, een vene met een diameter van 2,5 mm 4,7 PRU, een vene van 3 mm heeft een weerstand van 2,3 PRU, een van 4 mm heeft een weerstand van 0,7 PRU en een vene van 5 mm diameter heeft een weerstand van 0,3 PRU. Venen met diameters van meer dan 5 mm hebben vrijwel géén weerstand. Omdat bovenarmvenen gewoonlijk wijder zijn dan 5 mm, hebben arterioveneuze fistels met anastomosen in de elleboog doorgaans vrijwel geen veneuze weerstand. Om de fistelflow

- 23 -


dan niet te groot te laten worden, moet enige weerstand in de anastomose zelf ingebouwd worden (zie later, bij figuur 6). Voor av-fistels aan de pols zijn we uitgegaan van venen met diameters die variëren van 2,5 mm (Rev = 4,7 PRU) tot 4,0 mm (Rev = 0,7 PRU). Voor av-fistels in de elleboog zijn we uitgegaan van venen met diameters van 3 mm (Rev = 2,3 PRU) tot 5 mm (Rev = 0,3 PRU). In figuur 3 is het elektrisch circuit geschetst van een arterioveneuze fistel aan de pols, de zogeheten Cimino-Brescia fistel. Voor dit type fistel varieert de anastomoseweerstand van 0 (end-to-end anastomose) tot 2 (side-to-side anastomose), en de weerstand van de efferente vene van 0,7 tot 4,7 PRU), ofwel de totale weerstand van het fistelcomplex van 0,7 tot 6,7. Omdat meestal voor een side-tot-end arterioveneuze anastomose met een vrij scherpe hoek wordt gekozen, hebben we de weerstand van de anastomose zelf op ca. 1,3 PRU gesteld, zodat de weerstand van het fistelcomplex varieert van 2,0 tot 6,0 PRU. In figuur 3 is de weerstand van het fistelcomplex gevarieerd van 2 tot 7 PRU. Met de wet van Ohm kan dan berekend worden dat voor de grootste fistelweerstand (= 7 PRU) de fistel flow If slechts 420 ml/min bedraagt. Dit is een vrij krappe flow voor effectieve dialyse-behandelingen. Wanneer de weerstand van het aanvoertraject in een dergelijk geval iets hoger is dan normaal, zoals bij patiënten met diabetes mellitus vaak het geval is, daalt de flow al snel onder de 300 m/min en zijn effectieve dialysebehandelingen niet mogelijk. Om deze reden ontwikkelen polsfistels zich vaak niet goed bij patiënten met diabetes mellitus. In geval van een lage weerstand van het fistelcomplex (hetgeen het geval is wanneer een relatief wijde vene van 4 mm gebruikt kon worden) is de flow direct al tegen de 700 ml/min.

POLSFISTELS If = V : (Rab + Roa + Rfc) = 100 : (2 + 5 + [2 Hart aorta


Roa = 5 P = ?

Rp = 70 P = ?

Rfc = 2 Hart cava

7])

7

P = 0 mmHg

Fistelflow If (max) = 100 : 9 = 11,1 ml/s = 666 ml/min Fistelflow If (min) = 100 : 14 = 7,0 ml/s = 420 ml/min

Figuur 3

In figuur 3 zijn nog vraagtekens ingevuld bij de gemiddelde drukwaarden in de slagaderen ter hoogte van de elleboog en ter hoogte van de pols. Omdat er nu, vergeleken met de situatie voordat een av-fistel was aangelegd, een enorme flow door het aortobrachiale en het onderarmsegment stroomt, gaan de stroomweerstanden Rab en Roa een belangrijke rol spelen. Namelijk, het drukverval dat ontstaat over deze segmenten (Vab/oa) is gelijk aan de bloedstroomsterkte door dit segment (= fistelflow If) maal de weerstand van het segment (Rab), ofwel in formule Vab/oa = If x Rab = (7,0 tot 11,1) x (2 + 5) = 7 x (7,0 tot 11,1) mm Hg. In figuur 4 is dit drukverval en daarmee de resterende perfusiedruk in de hand uitgerekend voor de maximale fistelflow van bijna 700 ml/min. Er blijkt dan in de hand slechts een

- 24 -


perfusiedruk te resteren van 22 mm Hg. Bekend is dat perfusiedrukken van minder dan 30 mm Hg aanleiding zullen geven tot min of meer ernstige doorbloedingsstoornis van de vingers, hetgeen kan leiden tot gangreen van delen van vingers!

POLSFISTEL Fistelflow If (max) = 11,1 ml/s Hart aorta


Roa = 5 P1 = ?

Rp = 70 P2 = ?

Rfc = 2 Hart cava

P = 0 mmHg

P2 = 100 – If . (Rab + Roa) = 100 – 11,1 . (2 + 5) = 100 – 78 = 22 mmHg

VINGERISCHEMIE ! Figuur 4

In figuur 5 is m.b.v. de wet van Ohm het drukverval over het boven- en onderarmsegment berekend voor de minimale fistelflow van net 400 ml/min. In dat geval resteert nog een perfusiedruk van goed 50 mm Hg, ruim boven de ischemie-grens.

POLSFISTEL Fistelflow If (min) = 7,0 ml/s Hart aorta


Roa = 5 P1 = ?

Rp = 70 P2 = zie onder

Rfc = 7 Hart cava

P = 0 mmHg

P2 = 100 – If . (Rab + Roa) = 100 – 7,0 . (2 + 5) = 100 – 49 = 51 mmHg

Figuur 5

Een hoge fistelflow is mooi voor de efficiëntie van de dialysebehandelingen, maar gaat wel gepaard met een grote kans op vingerischemie. In de onderstaande formuleringen van de wet van Ohm zijn alle weerstanden en drukken opgenomen die een rol spelen bij de te bereiken grootten van fistelflows en vingerdrukdalingen: Vp = Vav - Vus = Vav - If . Rus

- 25 -


Waarin Vp = perfusiedruk op punt juist stroomafwaarts van de anastomose tussen de arterie en de vene, Vav = arterioveneuze drukverval ≈ gemiddelde druk in de Aortaboog, Vus = drukverval over de “upstream resistance”, Rus = upstream resistance (weerstand van het gehele arteriële traject tussen aortaboog en plaats van de anastomose van de av-fistel)

If =

Vav Rus + R fc

Uit deze formules is af te leiden dat de fistelflow bij een relatief kleine waarde voor de upstream resistance sterk afhankelijk is van de weerstand van het fistelcomplex en dat een lage weerstandswaarde voor het fistelcomplex leidt tot een hoge fistelflow. Voorts dat een hoge fistelflow leidt tot lage perfusiedrukken in de vingers, vooral in geval de upstream resistance relatief hoog is. Een relatief hoge upstream resistance kan voorkomen bij patiënten met diabetes mellitus en bij patiënten met atherosclerose bij wie vernauwingen in oorsprong van de arteria subclavia niet zeldzaam zijn. De aanwezigheid van dergelijke vernauwingen in de arteriële toevoer naar de arm, kunnen zich verraden door een zwakkere radialispols en door abnormaal lage vingerdrukken voordat een fistel is aangelegd. In figuur 6 zijn de berekeningen voor de fistelflow gemaakt bij elleboogfistels die gemaakt zijn met venen met diameters die variëren van 3 tot 5 mm. Hierbij varieert Rev van 2,3 tot 0,3 PRU, hetgeen betekent dat de anastomoseweerstand relatief belangrijk is om te hoge fistelflows te voorkomen, vooral bij wijde venen omdat daarbij Rev vrijwel 0 is. In deze figuur is te zien dat fistelflows variëren van 1,0 tot 2,4 liter/minuut.

ELLEBOOGFISTELS Hart aorta

Rab = 2

P = 100 mmHg

Roa = 5 P1 = ?

Rfc = 0,5 Hart cava

Rp = 70 P2 = ?

4

P = 0 mmHg

Fistelflow If = V : R = 100 : (Rab + Rfc) = 100 : (2 + [0,5

→

7])

Dus If (max) = 100 : (2 + 0,5) = 40,0 ml/s = 2 400 ml/min = 2,4 l/min If (min) = 100 : (2 + 4)

= 16,7 ml/s = 1 002 ml/min = 1,0 l/min

Figuur 6

In figuur 7 is te zien dat ook bij elleboogfistels een hoge fistelflow gauw gepaard zal gaan met te lage vingerdrukken en dus ischemische verschijnselen in de hand. In dit voorbeeld is de arteria brachialis met een 5 mm wijde vene geanastomoseerd en was de anastomose wijd. In dit voorbeeld is duidelijk te zien, dat de vingerischemie zou verdwijnen wanneer de weerstand van het aortobrachiale traject maar iets zou afnemen. Gelukkig is het zo dat een zeer snelle flow door arteriën leidt tot een positieve remodellering van deze arteriën, hetgeen

- 26 -


betekent dat zij wijder worden en dus dat hun stroomweerstand afneemt. Dit is wat we in de praktijk ook vaak zien: net na de operatie klaagt de patiënt over een koele, soms zelfs iets pijnlijke hand, en na enkele weken zijn deze klachten verdwenen.

ELLEBOOGFISTEL Fistelflow If (max) van 40,0 ml/s Hart aorta


Roa = 5 P1 = zie onder

Rp = 70 P2

≈ P1

Rfc = 0,5 Hart cava

P = 0 mmHg

P1 = 100 – If (max) . Rab = 100 – (40,0 x 2) = 100 – 80 = 20 mmHg

VINGERISCHEMIE!

Figuur 7

In figuur 8 is de vingerdruk berekend voor de minimale fistelflow die het gevolg was van een relatief hoge weerstand van het fistelcomplex. Dit is in de praktijk te bereiken door, in geval van een vrij wijde vene (> 4 mm), de anastomosediameter kleiner te maken dan de diameter van de arterie. In dit geval is er nog een aanzienlijke flow, en daarbij een mooie perfusiedruk over voor de vingers!

ELLEBOOGFISTEL Fistelflow If (max) van 16,7 ml/s Hart aorta


P1 = zie onder

Rfc = 4 Hart cava

Rp = 70

Roa = 5

P = 0 mmHg

P1 = 100 – If (max) . Rab = 100 – (16,7 x 2) = 100 – 33 = 67 mmHg

Figuur 8

- 27 -

P2

≈ P1


Conclusies De haemodynamiek van arterioveneuze fistels, die zijn aangelegd voor hemodialysebehandeling, laat zich goed beschrijven door een elektrisch stroomcircuit waarop de Wet van Ohm toepassing is. Met dit model kunnen het ontstaan en het voorkómen van complicaties na aanleg van deze fistels beter begrepen worden. Enkele belangrijke gevolgtrekkingen uit berekeningen aan de hand van dit model zijn de volgende: 1. Na aanleg van goed functionerende av-fistels in de arm, daalt vrijwel altijd de perfusiedruk in de vingers. 2. De daling van de perfusiedruk in de vingers na aanleg van een av-fistel in de arm, wordt voornamelijk bepaald door de weerstand van de arteriën tussen de aortaboog en de plaats van de anastomose ( de “upstream resistance”) en de grootte van de fistelflow. 3. De grootte van de fistelflow wordt voornamelijk bepaald door de weerstand van het fistelcomplex, vooral wanneer de upstream resistance relatief laag is. 4. In geval van een relatief lage upstream resistance, zoals bij elleboogfistels, en een wijde vene (≥ 4 mm), moet de weerstand van de anastomose relatief groot gemaakt worden (nauwe anastomose, scherpe hoek tussen arterie en vene) teneinde te hoge fistelflow en te lage perfusiedruk in vingers te voorkomen. 5. Fistelrijping kan betekenen toename van de diameter van de gearterialiseerde vene (hetgeen met het blote oog ook het makkelijkst waar te nemen is), maar ook toeneming van de diameter van de aanvoerende arteriën. Het eerste geeft daling van de weerstand van het fistelcomplex en dus een grotere fistelflow, waardoor, bij gelijkblijvende upstream resistance, alsnog vingerischemie kan ontstaan. Het tweede geeft daling van de upstream resistance en dus, bij gelijkblijvende fistelflow, stijging van de perfusiedruk in de vingers zodat eventuele symptomen van vingerischemie geleidelijk verdwijnen kunnen.

- 28 -

Haemodialyseshunts: surveillance en stenosedetectie Dr. L.E.M. Duijm, radioloog Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Inleiding Het waarborgen van een goede toegang tot de bloedbaan is van zeer groot belang voor patiënten, die vanwege een falende nierfunctie aangewezen zijn op hemodialyse middels een dialyseshunt. Er zijn vele typen dialyseshunts. De meest gebruikte shunt is de arterioveneuze fistel (AVF) in de arm, waarbij een arterie (slagader) en een vene (ader) rechtstreeks op elkaar worden aangesloten. De meest frequent aangelegde AVF type shunts betreffen de radiocefale arterioveneuze fistel (ook wel de Cimino-Brescia fistel genoemd; anastomose tussen arterie en vene in de onderarm) en de brachiocefale shunt (Craggse fistel; anastomose tussen arterie en vene bij de elleboog). Een ander veel voorkomend shunt type is de zogenaamde loop-shunt, waarbij een kunststof buis (in het algemeen is deze graft gemaakt van poly tetra fluoro ethyleen, PTFE) in een bocht wordt gelegd en de arterie met de vene verbindt. De eerste keus bij de aanleg van een shunt is de creatie van een fistel, omdat de levensduur van een fistel langer is dan die van een graft (1,2). Naast de arm-fistel en arm-graft heeft de vaatchirurg de beschikking over het aanleggen van diverse andere, minder frequent gebruikte, shunts zoals de basilica transpositie of de aanleg van een shunt in bijvoorbeeld het bovenbeen. Omdat de arterioveneuze fistel en loop-shunt van de arm in de praktijk het merendeel van shunts betreft, beperk ik mij in dit hoofdstuk tot deze shunt types.

Hemodialyseshunt surveillance Stenosevorming is een van de belangrijkste oorzaken voor een falende shunt (3,4) en vroegtijdige opsporing van deze stenosen (vernauwingen), gevolgd door percutane of chirurgische interventie, kan de levensduur van de shunt verlengen (5-7). Een goed georganiseerd surveillance programma kan reeds de meerderheid van de dialyseshunts detecteren, die mogelijk een interventie dienen te ondergaan vanwege stenosevorming in de shunt zelf of in het (arteriële) inflow- of (veneuze) outflowtraject van de shunt. Doel is het tijdig opsporen van een stenose, zodat acute trombosering van de dialyseshunt wordt voorkomen. Bij een surveillance programma wordt van een dialyseshunt regelmatig, bijvoorbeeld maandelijks, een flowmeting verricht. Middels deze flowmeting krijgt men inzicht in de hoeveelheid bloed welke per minuut door de shunt stroomt. Flowmeting wordt doorgaans gedaan met behulp van een ‘ultrasound dilution technique’, waarbij de flowmeter wordt aangesloten op twee dialysenaalden. Indien er bij achtereenvolgende metingen sprake blijkt te zijn van een afname van de bloedflow door de shunt is dit een indicatie voor de aanwezigheid cq. ontwikkeling van een of meerdere vernauwingen welke de flow door de shunt compromitteren. Aanvullend onderzoek voor het opsporen van haemodynamisch belangrijke vernauwingen is geïndiceerd wanneer er sprake is van een flow van minder dan 600 ml/min of indien de flowafname meer dan 25% bedraagt in combinatie met een absolute flow van minder dan 1000 ml/min (1). Flowmeting kan ook worden verkregen middels Magnetic Resonance Imaging (MRI) of Color Duplex Ultrasonography (CDU). MRI is echter aanzienlijk duurder dan de ultrasound dilution technique en de resultaten van de CDU worden mede bepaald door degene die het onderzoek uitvoert (inter- en intra-observer variabiliteit). Het meten van veneuze drukken alleen is minder geschikt voor de detectie van stenosen; met name vernauwingen in het inflow traject kunnen worden gemist. Tenslotte kunnen bepaalde klinische bevindingen (bijvoorbeeld aanwezigheid van een thrill over de shunt of verminderde pulsaties) wijzen in de richting van de aanwezigheid van een vernauwing.

- 29 -

Haemodialyseshunts: surveillance en stenosedetectie

Stenosedetectie middels echografie Wanneer bij een dialyseshunt het vermoeden op een stenose bestaat (klinisch, arteriële aanvoer, veneuze drukken, flowmeting), dan kan als eerste stap een kleuren duplex (doppler) onderzoek worden verricht. In het algemeen wordt een vernauwing klinisch relevant (‘significant’) bevonden indien de diameter van het bloedvat ter plaatse van de vernauwing minder dan 50% bedraagt van de diameter van het aangrenzende deel van het bloedvat welke een normale diameter heeft. De gehele vaatboom van de shunt, inclusief de arteriële aanvoer en veneuze afvoer, wordt met een lineaire transducer (5-12 MHz) in het transversale en longitudinale beoordeeld op de aanwezigheid van vernauwingen. Een vernauwing wordt haemodynamisch relevant bevonden indien de maximale systolische snelheid van de bloedstroom (‘peak systolic velocity’, PSV) ter plaatse van de vernauwing >310 cm/sec bedraagt in het geval van een loop shunt of >375 cm/sec in het geval van een fistel, of indien er sprake is van een meer dan 50% vernauwing bij ‘gray-scale imaging’ (8). Behalve de PSV en mate van vernauwing bij gray-scale imaging kunnen verder nog de ‘peak systolic frequency ratio’s en ‘end diastolic frequencies’ worden bepaald. Kleuren doppler echografie is een noninvasief, goed toegankelijk en goedkoop onderzoek. Het echografisch onderzoek kan de interventieradioloog helpen bij het bepalen van de punctieplaats voorafgaande aan een dotterprocedure: omdat de locatie van een vernauwing middels echografie is vastgesteld, zal de radioloog kunnen voorkomen dat de shunt midden in een vernauwing wordt aangeprikt. Verder zal de interventieradioloog, omdat de exacte positie van vernauwingen reeds bekend is, vaak door middel van één punctie (in plaats van meerdere puncties) diverse vernauwingen kunnen behandelen (9). Nadelen van duplex echografie zijn de intra- en interobserver variabiliteit voor stenosedetectie en de tijdrovendheid van het onderzoek. Tevens kan, ten gevolge van de slagschaduw veroorzaakt door bot, doorgaans geen betrouwbare uitspraak worden gedaan over het arteriële en veneuze traject welke zich onder de clavicula bevindt. Daardoor kunnen vernauwingen in onder meer deze regio worden gemist en dient bij angiografie niet alleen het gebied van de vernauwing, maar de gehele vaatboom van de shunt, te worden afgebeeld. Tenslotte verschaft duplex geen gedetailleerde anatomische afbeelding van de shunt, hetgeen wel wordt verkregen bij digitale subtractie angiografie en magnetische resonantie angiografie.

Stenosedetectie middels DSA Digitale Subtractie Angiografie (DSA) is nog steeds de gouden standaard voor het vaststellen van stenosen bij dialyseshunts. In aansluiting op het diagnostische onderzoek kunnen vernauwingen in één en dezelfde zitting endovasculair worden behandeld door middel van een dotter- en/of stentprocedure. De meeste vernauwingen bevinden zich ter plaatse van de arteriële of veneuze anastomose in het geval van een loopshunt, ter plaatse van de arterioveneuze anastomose in het geval van een fistel, en in de veneuze afvoer (10). Recent onderzoek heeft echter aangetoond dat een aanzienlijk percentage van de haemodynamisch relevante vernauwingen zich in de arteriële aanvoer bevindt (11). Derhalve dient bij het DSA-onderzoek de gehele arteriële aanvoer (beginnend bij de A subclavia), de shunt regio zelf, alsmede de gehele veneuze afvoer (inclusief Vena subclavia en Vena brachiocefalica) te worden afgebeeld. Doorgaans wordt bij het DSA onderzoek een shunt in het veneuze afvloedtraject of in de loop zelf aangeprikt, tegen de bloedstroom in. Ter voorkoming van arterieel letsel wordt rechtstreekse punctie van de shunt in de aanvoerende slagader afgeraden. De techniek volgens Staple (blokkade van de veneuze afvoer door middel van aanleg van een stuwband) (12) is ontoereikend voor het afbeelden van de complete arteriële aanvoer; hiertoe dient een catheter tot in de Arteria subclavia te worden opgevoerd. Voorzichtigheid is dan geboden ter preventie van neurologische schade als gevolg van catheter- en voerdraad manipulatie in het gebied van de afgang van de A vertebralis (en A carotis communis, indien er sprake is van een rechtszijdige armshunt). In tegenstelling tot anastomotische vernauwingen en veneuze vernauwingen ontstaan arteriële vernauwingen in het algemeen zeer geleidelijk en neigen ze minder snel te recidiveren na

- 30 -


een dotter of stentplaatsing. Derhalve hoeft de afbeelding van de volledige arteriële aanvoer uiteraard niet altijd herhaald te worden indien een patiënt frequent voor een dotterprocedure wordt ingestuurd. DSA kost in principe weinig tijd, maar is invasief. Dit laatste wordt ondervangen door direct voor de dialyse het onderzoek te verrichten via de reeds ingebrachte naald. Het röntgencontrastmiddel kan leiden tot een verdere achteruitgang van een nog resterende nierfunctie en kan een allergische reactie veroorzaken (13). Het regelmatig toepassen van een DSA leidt tot een relatief hoge röntgenstralen belasting, hetgeen met name bij jongere patiënten minder wenselijk is. Daarnaast kunnen bij het aanprikken van de dialyseshunt en tijdens het onderzoek complicaties ontstaan, zoals hematoomvorming of contrastextravasatie. Bij 2-25% van de gevallen gelukt het niet om middels DSA een adequate afbeelding van de dialyseshunt te verkrijgen (14-16).

Stenosedetectie middels MRA Recent is een nieuwe Magnetic Resonance Angiography (MRA) techniek beschreven waarbij de gehele vaatboom, bestaande uit (arteriële) inflow, dialyseshunt, en gehele (veneuze) outflow, betrouwbaar kan worden afgebeeld (17,18). Het toegediende contrast wordt door middel van een venepunctie ingebracht, is minder nefrotoxisch dan het DSA-röntgencontrast en geeft geen ernstige allergische reacties. Bij het onderzoek zijn röntgenstralen niet nodig; er wordt gebruik gemaakt van een magnetisch veld. De techniek heeft een hoge sensitiviteit en specificiteit voor de detectie van vernauwingen en andere pathologie zoals (pseudo)aneurysmavorming. MRA is echter beduidend duurder dan een DSA en MR-geleide percutane interventie van vaatvernauwingen bevindt zich nog in de kinderschoenen (19). Ook kan het logistiek lastig zijn om een MRA-onderzoek op korte termijn in te plannen. Enkele contra-indicaties voor een MRA zijn een recente stentplaatsing, pacemaker, metaalhoudende corpora aliena (metaalsplinters) bij het oog en claustrofie. Het onderzoek zelf neemt ongeveer een half uur in beslag, en de post-processing op een werkstation vergt 5 minuten. Net als bij DSA is de intra- en interobserver variabiliteit gering. Samenvattend mag worden verwacht dat door de toepassing van een goed surveillance programma voor dialyseshunts men slechts incidenteel met een acute shunttrombose zal worden geconfronteerd. Indien de ultrasound dilutie flowmeting een stenose doet vermoeden, is duplex echografie een adequate techniek voor de detectie en gradering van vernauwingen. Daarnaast is het duplex onderzoek de interventieradioloog behulpzaam bij de planning en uitvoering van de DSA en eventuele interventie. Omdat bij echografie vernauwingen kunnen worden gemist, dient bij DSA wel de gehele vaatboom van de dialyseshunt, inclusief arteriële aanvoer en veneuze afvoer, te worden afgebeeld. Bij jonge patiënten kan MRA als alternatief voor DSA worden overwogen en MRA heeft zeker een waarde indien het niet gelukt om middels DSA een goede afbeelding van de vaatboom van een shunt te verkrijgen. Tenslotte is interdisciplinair overleg van essentieel belang om tot een hoogwaardige kwaliteit van zorg voor de hemodialysepatiënt te kunnen komen. Structureel overleg dient plaats te vinden tussen de diverse betrokken disciplines, waarbij probleemshunts worden besproken. Bij dit overleg is dan bij voorkeur een afgevaardigde van het verpleegkundig dialysepersoneel aanwezig, alsmede een nefroloog, vaatchirurg en interventieradioloog. Voor alle betrokkenen dient het een uitdaging te zijn om een dialyseshunt, met instemming van de patiënt, zo lang mogelijk functioneel te houden!

Literatuur 1

National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines for vascular access: update 2000. Am J Kidney Dis 2001; 37: S137-S181

- 31 -


2

Tordoir JH, Mickley V. European guidelines for vascular access: clinical algorithms on vascular access for haemodialysis. EDTNA ERCA J 2003; 29: 131-136

3

Ballard JL, Blunt TJ, Malone JM. Major complications of angioaccess surgery. Am J Surg 1992, 164: 229-232

4

Hill SL, Donato AT. Complications of dialysis access; a six-year study. Am J Surg 1991; 162: 265267

5

Beuter JJG, Lezana AH, Calvo JH, Carriles RS. Early detection and treatment of hemodialysis access dysfunction. Cardiovasc Intervent Radiol 2000; 23: 40-46

6

Tessitore N, Mansueto G, Bedogna V, et al. A prospective controlled trial on effect of percutaneous transluminal angioplasty on functioning arteriovenous fistulae survival. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 1623-1627

7

Tessitore N, Lipari G, Poli A, et al. Can blood flow surveillance and pre-emptive repair of subclinical stenosis prolong the useful life of arteriovenous fistulae? A randomized controlled study. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 2325-2333

8

Tordoir JHM, de Bruin HG, Hoeneveld H, Eikelboom BC, Kitslaar PJEHM. Duplex ultrasound scanning in the assessment of arteriovenous fistulas created for hemodialysis access: comparison with digital subtraction angiography. J Vasc Surg 1989; 10: 122-128

9

Doelman C, Duijm LEM, Liem YS, et al. Stenosis detection in failing hemodialysis access fistulas and grafts: comparison of Color Doppler Ultrasonography, Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Angiography and Digital Subtraction Angiography. J Vasc Surg 2005; 42: 739-746.

10 Kanterman RY, Vesely TM, Pilgram TK, Guy BW, Windus DW, Picus D. Dialysis access grafts: anatomic location of venous stenosis and results of angioplasty. Radiology 1995; 195: 135-139 11 Asif A, Gadalean FN, Merrill D, et al. Inflow stenosis in arteriovenous fistulas and grafts: a multicenter, prospective study. Kidney Int 2005; 67: 1986-1992 12 Staple TW. Retrograde venography of subcutaneous arteriovenous fistulas created surgically for hemodialysis. Radiology 1973; 106: 223-224 13 Federle MP, Willis LL, Swanson DP. Ionic versus non-ionic contrast media: a prospective study of the effect of rapid bolus injection on nausea and anaphylactoid reactions. J Comput Assist Tomogr 1998; 22: 341-345 14 Froger CL, Duijm LEM, Liem YS, et al. Stenosis detection with MR Angiography and Digital Subtraction Angiography in dysfunctional hemodialysis access fistulas and grafts. Radiology 2005; 234: 284-291 15 15. Smits JHM, Bos C, Elgersma OEH, et al. Hemodialysis access imaging: comparison of flowinterrupted contrast-enhanced MR Angiography and digital subtraction angiography. Radiology 2002; 225: 829-34 16 16. Planken RN, Tordoir JH, Dammers R, et al. Stenosis detection in forearm hemodialysis arteriovenous fistulae by multiphase contrast-enhanced magnetic resonance angiography: preliminary experience. J Magn Reson Imaging 2003; 17: 54-62 17 17. Han KM, Duijm LEM, Thelissen GRP, et al. Failing hemodialysis access grafts: evaluation of complete vascular tree with 3D contrast-enhanced MR Angiography with high spatial resolution: initial results in 10 patients. Radiology 2003; 227: 601-605 18 18. Duijm LEM, Liem YS, van der Rijt RHH, et al. Inflow stenoses in dysfunctional hemodialysis access fistulas and grafts (revision pending Am J Kidney Dis) 19 19. Smits HFM, Bos C, van der Weide R, Bakker CJG. Interventional MR: vascular applications. Eur Radiol 1999; 9: 1488-1495

- 32 -

Getunnelde dialyse catheters Dr. H. van Overhagen Afd. Radiologie, Haga Ziekenhuis Lokatie Leyenburg, Den Haag

Centraal veneuze catheters worden vooral gebruikt voor tijdelijke hemodialyse en gevallen van chronische hemodialyse wanneer andere vormen van vaattoegang en peritoneaal dialyse niet mogelijk zijn. Getunnelde en gecufte dialyse catheters worden met name gebruikt wanneer verwacht wordt dat de dialyse periode 3 weken of langer zal duren. In de praktijk worden getunnelde dialyse catheters vooral toegepast in afwachting van AV fistel maturatie of niertransplantatie en in die gevallen wanneer het aanleggen van een AV fistel wegens lokale anatomische of cardiale omstandigheden niet (meer) mogelijk is. Getunnelde dialyse catheters bevatten een arteriële en een veneuze pool en zijn samengesteld als één catheter met twee lumina zoals de Perm Cath of uit twee losse catheters zoals de Tesio. Catheters zijn vervaardigd van verschillende materialen zoals polyvinylchloride, polyethyleen en polytetrafluoroethyleen. De laatste jaren wordt vanwege de lage thrombogeniciteit en de grotere flexibiliteit de voorkeur gegeven aan polyurethaan en silicone. Door de grotere flexibiliteit van deze catheters moeten deze in het algemeen door een sheath worden geïntroduceerd. Er zijn verschillende toegangswegen voor het inbrengen van getunnelde dialyse catheters. In het algemeen heeft de rechter vena jugularis interna de voorkeur, inbrengen via de linker vena jugularis interna is technisch lastiger en catheters ingebracht via deze vene zijn door hun lengte en het bochtiger traject vaker geassociëerd met te lage bloedflow en trombosering. Het inbrengen van catheters via de vena subclavia leidt frequenter tot klinisch relevante stenosen van de v.subclavia en brachiocephalica. Dit veroorzaakt ernstige veneuze obstructie wanneer er aan de betreffende zijde een shunt wordt aangelegd. De v.femoralis is minder geschikt wegens een groter percentage infectieuze complicaties. Incidenteel is het transcavaal en transhepatisch inbrengen van getunnelde dialyse catheters beschreven in die gevallen wanneer de andere toegangswegen niet meer bruikbaar zijn. Bij voorkeur wordt de toegangsvene onder echogeleide aangeprikt. Verschillende studies hebben aangetoond dat het onder echogeleide aanprikken van de vena jugularis interna het percentage succesvolle canulaties vergroot en het aantal complicaties significant vermindert. In een studie van Mansfield et al. betreffende het inbrengen van centrale lijnen via de v.subclavia bleek bovendien dat het optreden van complicaties recht evenredig geassociëerd is met het aantal malen dat er gepuncteerd wordt. Het gebruik van röntgendoorlichting tijdens het inbrengen van getunnelde dialyse catheters is sterk aan te raden. Het goed functioneren van de catheters is in grote mate afhankelijk van de juiste positionering. Daarnaast kunnen complicaties ten gevolge van verkeerd of te diep ingebrachte voerdraden, dilatatoren en sheaths vermeden worden. De arteriële (blauwe) pool van de catheter moet geplaatst worden in het rechter atrium,de veneuze (rode) pool wordt 2-3cm hoger geplaatst. Te geringe afstand tussen beide polen of omkering van de polen kan recirculatie tijdens dialyse veroorzaken. Te hoge plaatsing van de catheterpolen in de vena brachiocephalica veroorzaakt door vacuum zuigen aan de venewand veelal te lage flow tijdens dialyse. In het algemeen moet tijdens dialyse een flow van 300-400mL per minuut worden nagestreefd. Het is verstandig bij adipeuze vrouwlijke patiënten met forse mammae de catheterpolen relatief diep te plaatsen omdat deze de neiging hebben naar proximaal te migreren door tractie van weke delen wanneer de patiënten gaan staan na het inbrengen.

- 33 -

Getunnelde dialyse catheters

Wanneer na het inbrengen van een dialyse catheter een röntgenfoto gemaakt wordt om een pneumothorax uit te sluiten is het verstandig deze één uur na de procedure te laten verrichten. Complicaties van ingebrachte getunnelde dialyse catheters zijn catheter infectie en catheter dysfunctie. De meerderheid van catheter infecties wordt veroorzaakt door Staphylococcus epidermidis en Staphylococcus aureus die zich via de huid van de patiënt naar de catheter en evt de bloedbaan verplaatsen. Infecties worden onderverdeeld in locale infecties van de insteekopening of de tunnel en systemische infecties. Infecties van de insteekopening worden in het algemeen in eerste instantie behandeld met orale of intraveneuze toediening van antibiotica. Wanneer de infectie verergert en met name wanneer deze ontaardt in een tunnelinfectie moet tevens de catheter worden verwijderd. Voor systemische infecties is behalve intraveneuze toediening van antibiotica meestal catheter verwijdering geïndiceerd, in selectieve gevallen (wanneer het aantal toegangswegen uitgeput raakt) kan catheter vervanging over een voerdraad in combinatie met het langdurig (3-4 weken) intraveneus toedienen van antibiotica worden overwogen. In de literatuur worden oa. de volgende maatregelen ter vermindering van catheterinfecties genoemd. •

Huid decontaminatie/desinfectie met chloorhexidine.

•

Lokale wond behandeling met povidione jodium.

•

Verbinden van de catheter met droge gazen.

•

Catheters met (zilver geïmpregneerde) dacron cuff.

•

Getrainde catheter verzorgings teams.

Het inbrengen van getunnelde dialyse catheters op andere plaatsen dan de operatie kamer lijkt het aantal infecties niet negatief te beïnvloeden. Vroege catheter dysfunctie is meestal het gevolg van een strakke hechting, te hoge catheter plaatsing of kinking. Late catheter dysfunctie is het gevolg van catheter dislokatie en catheter trombose. Catheter thrombose als complicatie treedt in ± 10% van chronische dialyse met centraal getunnelde catheters op. Er bestaan drie typen catheter trombose. 1. Catheter trombus waarbij een stolsel in het lumen van de catheter is ontstaan. 2.Fibrine 'sleeve' rond de catheter. 3.Muraal veneuze trombose. In geval van catheter trombus is urokinase (5000IE/ml) installatie (gedurende ongeveer 30 min.) in het lumen van de catheter de eerste behandelings methode. Indien dit onvoldoende resultaat heeft kan de catheter over een voerdraad worden gewisseld. In het geval van een fibrine 'sleeve' kan deze met een "Gooseneck snare" via de vena femoralis van de catheter worden verwijderd. Hoewel deze techniek initiëel een hoog succes percentage heeft blijkt de resterende periode dat deze catheter blijft functioneren echter verkort, een andere optie is het wisselen van de catheter over een voerdraad. Wanneer progressieve murale veneuze trombose optreedt zal in het algemeen de catheter verwijderd moeten worden en zal behandeling met Heparine worden overwogen.

Literatuur 20 Perlmutt LM, Braun SD, Newman GE, Oke EJ, Dunnick NR. Timing of chest film follow-up after transthoracic needle aspiration. AJR 1986; 146: 1049-1050. 21 Cimochowski GE, Worley E, Rutherford WE, Sartain JA, Harter H. Superiority of the internal jugular over the subclavian access for temporary dialysis. Nephron 1990; 54: 154-161. 22 Levin A, Mason AJ, Jindal KK, Fong IW, Goldstein MB. Prevention of hemodialysis subclavian vein catheter infections by topical povidone-iodine. Kidney Int 1991; 40: 934-938.

- 34 -

Getunnelde dialyse catheters

23 Schillinger F, Schillinger D, Motagnac R, Milcent T. Post catheterisation vein stenosis in hemodialysis: comparative angiographic study of 50 subclavian and 50 internal jugular accesses. Nephrol Dial Transplant 1991; 6: 722-724. 24 Surratt RS, Picus D, Hicks ME, Darcy MD, Kleinhoffer M, Jendrisak M. The importance of preoperative evaluation of the subclavian vein in dialysis access planning. AJR 1991; 156: 623625. 25 Troianos CA, Jobes DR, Ellison N.Ultrasound guided cannulation of the internal jugular vein. A prospective randomized study. Anesth Analg 1991; 72: 823-826. 26 Denys BG, Uretsky BF, Reddy PS, Ruffner RJ, Sandhu JS, Breishlatt WM. An ultrasound method for safe and rapid central venous access. N Engl J Med 1991; 324: 566 27 Maki DG, Ringer M, Alvarado CJ. Prospective randomized trial of povidone-iodine, alcohol and chlorhexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters. Lancet 1991; 338: 339-343,. 28 Fan PY, Schwab SJ. Vascular access: concepts for the 1990s. J Am Soc Nephrol 1992; 3: 1-11. 29 Bander SJ, Schwab SJ. Central venous angioaccess for hemodialysis and its complications. Semin Dial 1992; 5: 121-128. 30 Fan PY. Acute vascular access: New advances. Advances in renal replacement therapy. 1994; 1: 90-98. 31 Mansfield PF, Hohn DC, Fornage BD, Gregurich MA, Ota D. Complications and failures of subclavian vein catheterization. N Engl J Med 1994; 331: 1735-1738 32 Shaffer D. Catheter related sepsis complicating long term tunnelled central venous dialysis catheters: management by guidewire exchange.Am J Kidney Dis 1995; 25: 593-596. 33 NKF-DOQI Clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis 1997; 30: S150S189. 34 Nouwen JL, Wielenga JJ, van Overhagen H et al. Hickman catheter related infections in neutropenic patients: insertion in the operating theater versus insertion in the radiology suite. 35 J Clin Oncol 1999; 17: 1304-1311. 36 Merport M, Murphy TP, Egglin TK, Dubel GJ. Fibrin sheath stripping versus catheter exchange for the treatment of failed tunnelled hemodialysis catheters; randomized clinical trial. JVIR 2000; 11: 1115-1120. 37 Gray RJ, Levitin A, Buck D et al. Percutaneous fibrin sheath stripping versus transcatheter urokinase infusion for malfunctioning wellpositioned tunnelled central venous dialysis catheters: a prospective randomized trial. JVIR 2000; 11: 1121-1129.

- 35 -

Resultaten van niertransplantatie Dr. A.J. Hoitsma afdeling nierziekten, UMC st Radboud, Nijmegen.

Patiënten met een eindstadium nierziekte hoeven in principe niet meer dood te gaan aan hun nierziekte. In grote lijnen bestaan er drie mogelijkheden tot behandeling, namelijk hemodialyse, peritoneale dialyse (CAPD) of niertransplantatie. Hoewel deze drie mogelijkheden allen de nodige bijwerkingen hebben, kiezen patiënten indien mogelijk voor de optie niertransplantatie.

Niertransplantatie heeft een aantal voordelen boven hemodialyse of CAPD. In de eerste plaats is de kwaliteit van leven (quality of life; QOL) van getransplanteerde patiënten (Tx) veel beter dan van patiënten die behandeld worden met hemodialyse (HD) of CAPD (zie figuur 1). 30

25

20 HD (n=195) CAPD (n=71) Tx (n=145)

15

10

5

0

Fysiek

Psychosociaal

Huishouden

Werk

Recreatie Mobiliteit

* Hoge score betekent een slechte QOL

Figuur 1: QOL bij nierinsufficiëntie

Om een goede vergelijking te kunnen maken werd alleen vergeleken met patiënten op hemodialyse dan wel CAPD, die op de wachtlijst voor een eventuele niertransplantatie stonden. De QOL werd bepaald in verschillende onderdelen van het normaal maatschappelijk leven. Een hoge score betekent een slechtere QOL en het is duidelijk dat op alle deelgebieden transplantatie veel beter is dan de twee dialysemogelijkheden. In de tweede plaats hebben patiënten na een niertransplantatie een betere overleving dan patiënten, behandeld met hemodialyse of CAPD. Rond de transplantatieoperatie lopen de patiënten weliswaar een wat hoger risico op overlijden, maar al na drie maanden na een niertransplantatie hebben de getransplanteerde patiënten een overlevingsvoordeel boven de dialysepatiënten. Dit voordeel wordt alleen maar groter na verloop van jaren. Bovendien is in een Amerikaanse studie aangetoond dat patiënten, die hebben gedialyseerd (ook al heeft dit

- 36 -

Resultaten van niertransplantatie

maar kort geduurd) een uiteindelijke slechtere overleving hebben dan patiënten die nooit gedialyseerd hebben. In de derde plaats is niertransplantatie, zeker op de langere termijn, goedkoper dan dialyse. Een jaar hemodialyse kost € € 60.000, een jaar CAPD € € 50.000 en niertransplantatie kost het eerste jaar € € 35.000 en daarna elk jaar 5.000 tot € € 10.000.

Je kunt je dan ook afvragen of niet alle patiënten met een eindstadium nierfalen getransplanteerde moeten worden. Er zijn echter ook een aantal nadelen aan niertransplantatie en daar wilde ik het de rest van dit verhaal over hebben. Een van de grootste nadelen van een niertransplantatie is dat er een donornier beschikbaar moet zijn. De wachtlijst voor een zogenaamde postmortale nier (een nier van een overleden donor) is zeer groot. De gemiddelde wachttijd voor een dergelijke nier is dan ook ongeveer 5 jaar. Dat betekent voor veel patiënten een minimale dialyseduur van vijf jaar. Naast de postmortale niertransplantatie is er ook de transplantatie met een nier van een levende donor. Een nier van een levende donor heeft veel voordelen voor een patiënt met een nierziekte. Niet alleen kan de wachttijd dan zeer kort blijven, ook de uiteindelijke transplantaatoverleving is vele malen beter met een nier van een levende donor. Om in aanmerking te komen voor een transplantatie met een nier van een levende donor moet de toekomstige ontvanger zelf een donor zien te vinden. Dit kan iemand uit zijn familie zijn, een partner, of een goede bekende. Essentieel hierbij is dat er een langdurige band is tussen donor en ontvanger. Het valt te begrijpen dat veel ontvangers erg veel moeite hebben met het vragen van een eventuele donor. Een tweede probleem bij een niertransplantatie is dat de ontvanger de operatie moet kunnen overleven. Patiënten die langdurig een nierziekte hebben, lijden vaak aan ernstige hypertensie. Bovendien is er vaak sprake van een gestoorde calcium/fosfaathuishouding, waardoor nog al eens verkalkingen van bloedvaten optreden. Ook is er vaak sprake van een gestoorde vetstofwisseling met vaak hoge cholesterolwaardes. Dit alles tezamen maakt dat patiënten met een nierziekte vaak ernstig misvormde bloedvaten hebben en veel cardiologische co-morbiditeit hebben. Dit maakt het noodzakelijk dat patiënten met een nierziekte uitvoerig gescreend moeten worden op hart- en vaatziekten, alvorens ze in aanmerking komen voor een niertransplantatie. Vaak betekent dit dat een transplantatie niet meer mogelijk is. Een derde nadeel van niertransplantatie is het gebruik van immunosuppressie. Niertransplantatie is alleen mogelijk indien medicijnen ingenomen worden die de afweer onderdrukken (immunosuppressiva). Deze geneesmiddelen (bijvoorbeeld prednisolon, ciclosporine) hebben veel bijwerkingen. De voornaamste bijwerkingen die alle immunosuppressieve middelen hebben is de verhoogde kans op infectie. Ook is er een verhoogde kans op het ontstaan van een maligniteit op de langere termijn. Zonder deze immunosuppressiva is een transplantatie echter niet mogelijk en deze middelen moeten levenslang ingenomen worden. Tenslotte is een groot nadeel van een niertransplantatie dat het een spannende gebeurtenis is. Doet de nier het wel en blijft mijn creatinine goed, zijn bij elk polikliniekbezoek zeer spannende aangelegenheden. Indien er een kleinere verslechtering van de nierfunctie is, is er meteen angst voor een eventuele afstoting. Dit alles tezamen maakt een niertransplantatie niet echt tot een feest. Men kan zich dan ook afvragen hoe het dan toch kan dat de kwaliteit van leven bij een niertransplantatie zo vele malen beter is in vergelijking met de kwaliteit van leven bij dialyse.

- 37 -


Wat zijn nu de resultaten van een niertransplantatie? In figuur 2 ziet u een vergelijking van de transplantaatoverleving van transplantatiepatiënten, die een nier hebben gekregen van een postmortale donor of een nier van een verwante levende donor of een niet verwante levende donor. Deze overlevingsgegevens zijn uit Nijmegen, maar elk transplantatiecentrum heeft vergelijkbare resultaten. Transplantaatoverleving 100

80

60 Verwant (n=412) Niet verwant (n=115) Postmortaal (n=2162) 40

P<0.0001 20

0 0

2

4

6

8

10

Jaren na transplantatie

Figuur 2: Niertransplantatie in Nijmegen, Levende (verwant en niet verwant) versus postmortale donor

Er is een groot significant verschil in overleving in het voordeel van de transplantaties met een nier van een levende donor, waarbij er geen groot verschil is tussen verwante en niet verwante donoren. De postmortale niertransplantaties doen het significant slechter en dit verschil in overleving kan alleen maar worden verklaard door het feit dat de nieren van een postmortale donor kwalitatief veel slechter zijn dan de nieren van levende donoren. Uit de grafiek valt af te lezen dat de 1-jaars transplantaatoverleving van de postmortale nieren 78% is en na 5 jaar 60%. Voor de transplantaties met een nier van een levende donor zijn de getallen respectievelijk 95% en 80%. Transplantaties worden in Nijmegen uitgevoerd sinds 1968 en de resultaten van al die transplantaties staan vermeld in grafiek 2. Wanneer we kijken naar de mate van succes van niertransplantaties uitgevoerd in verschillende periodes (zie figuur 3), dan zien we dat de transplantaties, die in een latere periode zijn uitgevoerd een aanmerkelijk betere 1-jaars transplantaatoverleving laten zien. Postmortale transplantaties uitgevoerd in de periode 1968-1978 in vergelijking met transplantaties uitgevoerd in 1999-2005 laten een grote significante verbetering zien van de 1-jaars transplantaatoverleving (65% versus 85%).

- 38 -


Eenjaars transplantaatoverleving 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1968-1978

1979-1988

1989-1998

1999-2005

Figuur 3. Postmortale niertransplantaties in Nijmegen. Transplantaatoverleving per 10 jaar transplantatie

Deze verbetering in transplantaatoverleving komt hoofdzakelijk door een scherpe afname van het aantal afstotingen in de eerste drie maanden na een niertransplantatie (71% in de periode 1968-1978 en 27% in de periode van 1999-2005). Een afstoting betekent niet meteen dat de transplantaatnier verloren gaat, maar betekent wel dat de kans op uiteindelijk succes sterk vermindert. Deze vermindering van het aantal afstotingen is te danken aan de betere immunosuppressieve medicamenten die we de laatste jaren hebben gekregen.

Conclusie Ik heb in het voorgaande verhaal proberen te schetsen dat patiënten met een eindstadium nierziekte grote problemen hebben en dat elke therapie veel nadelen heeft. Met een transplantatie (met name met een nier van een levende donor) wordt de beste kwaliteit van leven bereikt. Duidelijk is echter dat ook een niertransplantatie veel bijwerkingen en narigheden kent.

- 39 -

Niertransplantatie; waarom en hoe? Dr. J.A. van der Vliet Vaatchirurg, Nijmegen

De gangbare behandelingen bij terminaal nierfalen, zoals hemodialyse & CAPD hebben ernstige nadelen. Met deze therapieën hebben de patiënten een beperkte overleving en vooral een matige kwaliteit van leven. Bovendien zijn de kosten erg hoog. Niertransplantatie is een aantrekkelijk alternatief, waarvan met toenemend succes gebruik wordt gemaakt. Hoewel in Nederland sinds 1966 orgaantransplantaties worden verricht, is er pas in 1997 passende wetgeving in werking getreden. Deze Wet op de Orgaandonatie werd ontworpen met een viertal oogmerken: 1. het bieden van rechtszekerheid aan betrokkenen, door het vaststellen van toestemmingsregels voor donatie en het definiëren van het begrip hersendood. 2. het bevorderen van het aanbod van organen en weefsels, door het instellen van een landelijk donorregister en het invoeren van een standaard ziekenhuisprotocol voor orgaan- en weefseldonatie. 3. een rechtvaardige verdeling van organen en weefsels, door middel van het oprichten van een landelijk orgaancentrum 4. het voorkomen van handel in organen en weefsels, door het strafbaar stellen ervan. Aanvankelijk waren de meeste nieren voor transplantatie afkomstig van overleden donors, waarbij na een ongeval of een cerebrovasculair accident de hersendood was vastgesteld. Onder invloed van een voortdurend donortekort is men ook gebruik gaan maken van nieren afkomstig van donors met een hartstilstand. Omdat de wachtlijsten voor transplantatie bleven groeien werd tevens uitgeweken naar het gebruik van levende donors. In eerste instantie ging het daarbij vooral om verwanten, die een nier aan hun familielid afstonden. Onder invloed van de gestaag verbeterende medicatie ter voorkoming en behandeling van transplantaatafstoting worden tegenwoordig steeds meer nieren verkregen van niet-verwante levende donors. Momenteel is ongeveer de helft van de transplantatienieren afkomstig van levende donors. Het tekort aan organen is hiermee echter nog altijd niet opgeheven. In vergelijking met andere Europese landen loopt Nederland niet voorop als het om orgaandonatie gaat. Vooral in landen als Oostenrijk en België met respectievelijk 22.8 en 24.1 postmortale donors per miljoen inwoners per jaar wordt beter gepresteerd. Dit heeft ten dele te maken met andere wetgeving, waarbij wordt uitgegaan van een ‘geen bezwaar’ systeem bij orgaandonatie.

- 40 -

Niertransplantatie; waarom en hoe?

In Nederland zijn vanuit het veld verschillende initiatieven genomen ter verbetering van de resultaten van orgaandonatie. Zo hebben een aantal transplantatiecentra mobiele chirurgische teams geformeerd, die gespecialiseerd zijn in uitname van abdominale organen voor transplantatie. Deze uitnameteams zijn rond de klok in elk Nederlands ziekenhuis inzetbaar en zorgen ervoor, dat de donatieprocedures optimaal verlopen met een zo gering mogelijke verstoring van de normale werkzaamheden binnen het donorziekenhuis. Bovendien zijn er in veel ziekenhuizen donatiefunctionarissen aangesteld, die tot taak hebben potentiële donors te signaleren. Teneinde nierdonatie voor levende donors minder belastend te maken is de techniek van de laparoscopische donornefrectomie ontwikkeld.

De techniek van de ontvangeroperatie bij de niertransplantatie is daarentegen reeds jaren gestandaardiseerd. Het transplantaat wordt extra-peritoneaal geplaatst in de linker of rechter fossa iliaca. De niervene en arterie worden end-to-side geanastomoseerd met de iliacale vaten van de ontvanger en de transplantaatureter wordt met de urineblaas verbonden.

- 41 -

Laparoscopische Donornefrectomie B.C. Knipscheer Uroloog, Nijmegen

In de laatste jaren is de vraag naar donornieren fors toegenomen terwijl het aantal beschikbare nieren de laatste vijftien jaar eigenlijk ongeveer gelijk is gebleven. Enerzijds komt dit door de toegenomen verkeersveiligheid en verder speelt de wetgeving rond het donorcodicil daarbij een rol. Als iedereen, zoals in het Belgische systeem, donor is tenzij expliciet anders aangegeven, zou dat het aantal postmortale donoren flink doen stijgen. Recent is, met name om financiële redenen, door de Nederlandse regering besloten het systeem niet te veranderen, zodat het aantal postmortale donoren in de nabije toekomst niet zal stijgen. Hopelijk zullen de nieuwere en aantrekkelijkere technieken voor levende donornefrectomieën nog een positieve bijdrage kunnen leveren voor het aantal niertransplantaties met levende donoren. Door de betere HLA-compatibiliteit tussen donor en ontvanger en de kortere koude ischaemie tijd is de overleving van levende donornieren ook beter dan bij postmortale nieren. Verder is er een betere planning mogelijk met afname van de wachttijd en een grotere kans dat de transplantatie preëmptief kan plaatsvinden, dus voordat de acceptor is begonnen met hemodialyse. Tegenwoordig wordt de levende donornefrectomie steeds vaker laparoscopisch verricht, met de bekende voordelen van minimaal invasieve chirurgie, zoals sneller herstel, verminderde postoperatieve morbiditeit en fraaie cosmetische resultaten. De eerste honderd laparoscopische donornefrectomieëen in het UMC St Radboud te Nijmegen hebben plaatsgevonden tussen januari 2003 en oktober 2005, bij 53 mannen en 47 vrouwen. Meestal (78 keer) werd gekozen voor de linker nier, omdat de linker vena renalis langer is dan de rechter. Dit is voor de implantatie van de nier voor de vaatchirurg een voordeel. Gemiddeld werd 3 uur geopereerd met een mediaan bloedverlies van 50cc en een warme ischaemie tijd van 4.7 minuten. Drie keer werd geconverteerd naar een open ingreep, vanwege een bloeding. In alle gevallen kon de nier met goed resultaat getransplanteerd worden. Patiënten gingen na een laparoscopische donornefrectomie gemiddeld na 4.9 dagen naar huis. Bij 9 patiënten trad een complicatie op, waaronder 5 keer een matig ernstige tot zeer ernstige complicatie. Tijdens één van de ingrepen is de arteria mesenterica superior aangezien voor de nierarterie, zodat deze geclipt en doorgenomen is. Bij deze patient was een zeer afwijkende vaatanatomie, waaronder dubbele aanleg van de vena cava, een totaal geoccludeerde truncus coeliacus en een afwezige arteria mesenterica inferior. Hierdoor werd enerzijds de chirurgische routing ernstig bemoeilijkt en was patiënt anderzijds niet in staat om de ischaemie van de darm en buikorganen te compenseren. Patiënt is na 10 dagen overleden aan een ARDS obv een ischaemische darm. Concluderend zijn de resultaten van de 1e 100 laparoscopische donornieren vergelijkbaar met de open donornefrectomie, maar met de voordelen van minimaal invasieve chirurgie. Helaas is ook bij deze chirurgie de morbiditeit en zelfs de mortaliteit geen 0%, zowel bij de open als bij de laparoscopische procedure. Tenslotte nog iets over de LIDO-trial, waarbij de laparoscopische donornefrectomie gerandomiseerd is vergeleken met de minimaal invasieve open techniek in een multietnische studie. Bij de open techniek werd een wisselsnede gemaakt van ongeveer 10-14 cm vanaf de 12e rib naar mediaal. Deze studie werd opgezet in het Erasmus UMC te Rotterdam door Jan IJzermans en uitgevoerd door Niels Kok en May Lind, waarbij het Erasmus UMC en het UMC St Radboud meededen aan de studie. In elke groep werden 50 patiënten geopereerd tussen november 2002 en juni 2004. Patiënten werden verbonden alsof beide operaties waren verricht, zodat de zaalarts, de verpleging en de patiënt pas bij ontslag te horen kregen hoe ze geopereerd waren.

- 42 -

Laparoscopische Donornefrectomie

De conclusie van deze studie was dat de operatietijd laparoscopisch wat langer was, maar het bloedverlies beduidend minder. Het aantal complicaties per- en postoperatief was gelijk in beide groepen. Verder was de opnameduur en het gebruik van pijnstillers significant minder in de laparoscopie groep. De overleving van nieren in de acceptor was gelijk in beide groepen. Wel waren de QoL-scores in de laparoscopische groep beter. Conclusie van de studie is dat de laparoscopische donornefrectomie veilig en effectief is voor donor en ontvanger met een sneller postoperatief herstel voor de donor en een betere QoL. De laparoscopische donornefrectomie moet zodoende de gouden standaard worden voor het levende transplantatieprogramma.

- 43 -

19e Max Taks Vaatsymposium. Focus op de nier. Hypertensie-nierfunctie-dialyse-transplantatie. Vrijdag 17 maart 2006

Recommend Documents