10/9/2012
Programma 19.20u
welkom
Anatomie en pathogenese
20.00u
Symptomen en diagnostiek
20.40u
Pauze
21.00u
Behandeling en follow up
21.40u
Introductie Prascend en discussie
Opbouw presentatie • Introductie
Pituitary pars intermedia
• Anatomie/ (patho)fysiologie
i h symptomen t & Di ti k • Kli Klinische Diagnostiek • Pauze
Maarten Boswinkel Marco de Bruijn Ellen de Graaf-Roelfsema Tamarinde Laan
dysfunction
• Therapie & Follow up
Donkey Sanctuary – Sidmouth UK
Prevalentie Cushing bij het paard • 21-22% van paarden > 15 jaar (studie UK en
Australië)
Cushing bij mens • Syndroom van Cushing – hormonale
aandoening waarbij overmaat aan cortisol problemen geeft o Hypofyse yp y afhankelijkj hypofyse yp y tumor
• Jongste paard met PPID 7 jaar
o Hypofyse onafhankelijk –
exogeen/bijnierschorstumor
• Ziekte van Cushing: een tumor in de hypofyse • Vaak niet onderkend door eigenaar
veroorzaakt hoge plasma-concentraties ACTH o Harvey Cushing in 1932 o Pars distalis tumor bij de mens
Foto’s: http://diagnosis101.tumblr.com/
1
10/9/2012
Cushing bij het paard • Hypofyse afhankelijke syndroom van Cushing
= pars intermedia
Cushing bij het paard • Hypofyse onafhankelijk syndroom van Cushing
= adenoma in bijnierschors (n=1) (vd Kolk et al. 2001)
t li di f ti 1 h bij paard d o pars di distalis disfunctie 1x b beschreven (Boujon et al 1993)
o juist veel voorkomend bij mens/hond
Nieuwe naam voor equine Cushing
• (Iatrogene Cushing (triamcinolone))
Opbouw presentatie • Introductie • Anatomie & (patho)fysiologie • Klinische symptomen & diagnostiek
Pauze • Therapie & follow up
Pituitary pars intermedia dysfunction (PPID) Donkey Sanctuary – Sidmouth UK
Anatomie hypofyse • Ook wel hersenaanhangsel genoemd • Verbonden met hypothalamus d.m.v.
hypofysesteel
Hypofyse – oorspronkelijk 2 delen • Adenohypofyse o Klassieke klier o Bestaat voornamelijk uit cellen die
eiwithormonen uitscheiden
o 3 delen: pars distalis/pars intermedia/pars
tuberalis
• Neurohypofyse o Voortzetting van hypothalamus o Bestaat vooral uit zenuwuitlopers van
hypothalame neuronen
o Vormt hypofyse-steel en pars nervosa
2
10/9/2012
Hypofyse
Hypofyse
• Pars distalis (2) • Pars intermedia (3)
Pars nervosa
Adenohypofysis
• Pars tuberalis (1) • Begrenst
hypofysesteel Pars intermedia
• Pars nervosa (4) Pars distalis Neurohypofysis cal.vet.upenn.edu/projects/histo/Labendocrine
Regulatie via hypothalamus Hypothalamus en hypothalamuszenuwen
• Centrum van verbinding tussen centraal
zenuwstelsel en endocriene systeem
Hypofyse arterie Hypothalamus hypofyse portaal venen Hypothalamus-
• Communiceert met hypofyse o via bloedvatstelsel met pars distalis o via zenuwuiteinden met pars nervosa
Adenohypofyse
Hypofyse vene
www.vivo.colostate.edu/hbooks/pathphys/endocrine/hypopit/histo_neuro
Pars distalis: histologie (HE-kleuring) Acidophils
Basophils
Chromophobes
Polypeptide hormonen
Glycoprotein Glycoprotein hormonen
Limbische systeem
Negative feedback
-
Somatotrope cellen
GH
Lactotrope cellen
Prolactine
Thyrotrope cellen Thyrotrope cellen
TSH
Gonadotrope cellen
LH/FSH
Corticotrope cellen
ACTH + B‐LPH
Hypothalamus
CRH, AVP Corticotrophin releasing hormone Arginine vasopressin
Hypofyse Pars distalis
Adrenocorticotropic hormone
Geen/minimale hormonale inhoud
Hypofyse-bijnier-as
-
ACTH
Bijnierschors
cortisol
3
10/9/2012
Hypofyse
Pars intermedia • Eén endocrien celtype: melanotrope cel • Produceert van pro-opiomelanocortin (POMC)
Pars nervosa
afgeleide eiwitten
• Afgifte POMC eiwitten staat onder invloed van
dopamine
Pars intermedia Pars distalis
• Dopamine remt deze afgifte • Dopamine wordt afgegeven door zenuw-uiteinden
van de hypothalame periventriculaire neuronen direct bij D2-receptor op melanotrope cel
Glucocorticoid receptor
Hypofyse
Binding dopamine aan D2-receptor pars intermedia
Pars nervosa
Pars intermedia D2-receptor Pars distalis
Glucocorticoid receptor
Pro-opiomelanocortin (POMC) •
Precursor eiwit
•
Gemaakt in melanotrope (pars intermedia) en corticotrope cellen (pars distalis)
•
Prohormoon convertase 1 & 2 (PC1, PC2) delen POMC in kleinere hormonale eiwitten
•
Pars distalis (corticotrope): PC1
•
Pars intermedia (melanotrope): PC1 and PC2
POMC opsplitsing PC1 = Pars distalis PC1 + PC2 = Pars intermedia
Stovold et al, lung cancer, 2012
4
10/9/2012
POMC opsplitsing • Pars distalis : ACTH, Β-LPH
POMC eindproducten PI • α-MSH (melanocyte stimulation hormone) o speelt rol in metabolisme en stimuleert eetlust o Ontwikkeling wintervacht
• Pars P intermedia i t di • α-MSH • β-endorfinen • β-MSH / γ-MSH
• β-Endorfine
• CLIP
o Potent endogene opiaatagonist
• (ACTH en β-LPH) – slechts 2% van totale productie
o Analgesie en vermindert pijn-geassocieerde ontsteking.
door pars distalis
POMC eindproducten PI (2) • CLIP
Pars intermedia • Ook andere factoren vanuit hypothalamus
o Corticotropin-like intermediate peptide
mogelijk betrokken bij regulatie PI
o Weinig bekend over functie
o TRH, (serotonine en GABA)
o CLIP en beta-cell beta cell tropin stimuleren afgifte van
insuline door pancreas bij knaagdieren
• TRH receptor aanwezig bij paard in PI • Stimulatie met TRH geeft afgifte van α-MSH in
gezond paard
• ACTH o Slechts 2% van totale productie (vanuit PD)
• Onbekend of TRH neuronen direct melanotrope
cellen innerveren of dat TRH het pars intermedia via circulatie bereikt
Hypofyse
Oorzaak PPID • Neurodegeneratieve aandoening waarbij de
dopaminerge remming vanuit hypothalamus op PI wegvalt
Pars nervosa
• Pars intermedia vertoont hyperplasie, hypertrofie
of vorming (micro/macro-) adenoma
Pars intermedia D2-receptor TRH-receptor Pars distalis
• M.a.g. hypersecretie van POMC gerelateerde
eiwithormonen
• N.B. Er is dopamine tekort, werking dopamine
niet aangetast
Glucocorticoid receptor
5
10/9/2012
grade 1 = normal 7.5 years, 20 pg/ml, 0.16 cm2
Cortisol heeft neg. feedback op pars distalis via GC-receptor
grade 2 = focal hypertrophy/ hyperplasia 14.5 years, 27.1 pg/ml, 0.27 cm2
Pars nervosa
grade 3 = diffuse adenomatous hyperplasia 21.0 years, 64.4 pg/ml, 0.48 cm2
Cortisol kan geen neg. feedback op pars intermedia uitoefenen via D2-receptor
grade 4 = microadenomas, 23.3 years, 128.0 pg/ml, 0.87 cm2
Pars intermedia D2-receptor TRH-receptor Pars distalis Glucocorticoid receptor
Oorzaak neurodegeneratie • Niet volledig bekend • Oxidatieve stress als oorzaak van neurale
grade 5 = single adenoma 24.9 years, 720.5 pg/ml, 2.1 cm2.
Miller et al, 2008
ACTH secretie stijgt in PPID • Volume toename PI • Verschuiving prohormoon convertase activiteit
degeneratie/ celdood lijkt centrale rol te spelen
• Echter geen aanwijzing voor systemisch tekort
anti-oxidanten of systemische oxidatieve stress
• Er worden verbanden gelegd met ziekte van
Parkinson (McFarlane 2005, 2011)
Cortisol variëert in PPID
• Muizen met gebrek aan dopamine • PC1 4-5x toename activiteit • PC2 2-3x toename activiteit • PPID paarden kunnen wel tot 40x hogere
concentratie aan POMC gerelateerde eiwitten afgeven
Samenvatting
• Bijnierschorshyperplasie slechts aantoonbaar in
ong. 20% van PPID-paarden bij sectie
Hypothese: • Downregulatie door overmatige blootstelling
aan ACTH
• Verschil in biologisch actief en immunologisch
actief ACTH
• Slechts 20% van IR ACTH was biologisch actief in
PPID paarden (Wilson 1982)
• Andere manier van processen in PPID paarden
6
10/9/2012
Conclusie deel 1 • Verlies van remmende invloed van dopamine
op PI leidt tot:
o POMC-peptide hypersecretie o Woekering van melanotrope cellen in PI
• Het symptomenbeeld als gevolg van de pars
intermedia hypersecretie onstaat dus door het gecombineerde effect van alle POMCafhankelijke eiwitten en niet alleen ACTH.
Dank u wel voor de aandacht
Conclusie deel 2 •
Ziekte/syndroom van Cushing vervangen door de term “pituitary pars intermedia dysfunction” (PPID)
• Het is niet uitgesloten dat PPID een verzameling
van syndromen is met ieder een eigen uniek symptomenbeeld en hormonaal profiel.
Opbouw presentatie • Introductie • Anatomie & (patho)fysiologie • Klinische symptomen & diagnostiek
Pauze • Therapie & follow up
Some like it curly….. Donkey Sanctuary – Sidmouth UK
Klinisch beeld PPID • Hirsutisme • Polyfagie • Abnormale vetverdeling
boven oog
• Hoefbevangenheid • Hyperhidrosis (overmatig
zweten)
• Spieratrofie rug
• Secundaire infecties
(sinusitis, alveolitis, zoolzweer)
• Infertiliteit • Galactorrhoea • PU/PD t.g.v. DM of DI • Gedragsverandering/
sloomheid
7
10/9/2012
PPID bij ezels • Zelfde symptomen maar vaak minder
uitgesproken
• Makkelijk te missen in beginstadium
Met dank aan Donkey Sanctuary
Met dank aan Derek Knottenbelt
Klinisch beeld PPID • Ontstaat door overmaat aan hormonen vanuit
PI
o Hirsutisme – α-MSH/hypercortisolisme o Afwijkend gedrag – β β-endorfinen endorfinen o Afwijkende vetverdeling – ACTH
• Druk vanuit PI op andere delen hersenen o Flauwtes o Bilaterale blindheid door druk op optisch centrum
PPID casus 1
Diagnostiek casus • April: ACTH 102 pg/ml, glucose intolerant o Dieet i.c.m. bromocriptine 0,04 mg/kg ochtend en
0,02 mg/kg avond
350
16
300
14 12
250
glucose (mmol/l )
insuline (mU/l)
Welsh x arabier, 21 jaar, merrie 2004 hoefbevangen geweest 2011 opnieuw hoefbevangen Lichte mate van overgewicht
10
200
8 150
6
100
4
50
2
0
0 tijd (min) gezond
IR
gezond
IR
8
10/9/2012
Verloop casus
Evaluation of suspected pituitary pars intermedia dysfunction in horses with laminitis. Donaldson MT, Jorgensen AJ, Beech J. J Am Vet Med Assoc. 2004 Apr 1;224(7):1123-7.
• Juni: ACTH 41 pg/ml
• 40 paarden met laminitis aangeboden in 1ste lijn
• Januari: opnieuw bevangen, wat slomer, lijkt
• 70% (n=28) verhoogd basaal ACTH
opnieuw klachten te laten zien. • ACTH 71 pg/ml
• Gekozen voor pergolide 1,5 µg/kg po
• Mei: telefonisch consult; doet het goed, wel
gem. 1x per week dag sloom. Pergolide iets afgebouwd tot 1,25 µg/kg po
Hiervan • 18% (n=5) alleen laminitis + verhoogd ACTH • 82% (n=23) laminitis + hirsutisme, peri-orbitaal vet
en/of abnormale vetverdeling
Hoefbevangenheid • 50-90% van de paarden heeft als
oorzaak van hoefbevangenheid endocrinologische aandoening
• N N=36 36 paarden aangeboden met laminitis
•
→ PPID of EMS
• 89% had endocrinologische oorzaak • 33% had PPID (alleen paarden met hirsutisme
getest via basaal ACTH of DST)
• 24% van de paarden met PPID
ontwikkelt hoefbevangenheid als complicatie
• 66% had verhoogd basaal insuline (indicatief
voor EMS en/of PPID)
Foto: M. Sloet
Equine metabool syndroom Vetzucht Insuline resistentie Hoog triglyceridengehalte
Verhoogd risico op hoefbevangenheid
Genetische aanleg
Intermezzo EMS
9
10/9/2012
PPID en EMS
EMS: hypothese ontstaan hoefbevangenheid
OVEREENKOMSTEN
EMS
PPID
• Vetzucht o Afgifte adipokines door overmatige groei vet o Laaggradige chronische ontsteking vet/spier
•Locale vetophoping (boven oog/hangbuik) •Insuline resistentie •Laminitis
•Regionale vetophoping (nek, schouder, staartbasis) •Insuline resistentie •Laminitis
o insuline ins line resistentie en verandering erandering ffunctionele nctionele vaatwand aat and
• Insuline resistentie o verandert doorbloeding hoef/ remt glucose opname
hoef/ bevordert pro-inflammatoire status
o 3 dagen hyperinsulinemie via infuus voldoende voor
opwekken laminitis klinisch en pathologisch
VERSCHILLEN
EMS
PPID
•Oudere paarden (15 jr) •Hirsutisme •Spieratrofie m.n. rug •PU/PD
o 5 dagen hyperglycaemie zelfde effect
•Jongere paarden (4-10) •Normale vacht •Overmatig goede conditie, geen spieratrofie •Normaal drinken/plassen
Echter kunnen ook samen voorkomen!
PPID met PU/PD
Einde intermezzo
PU/PD • PU/PD – Diabetes mellitus type 3
o Overmaat cortisol induceert insuline
resistentie
o Overmaat alfa alfa-MSH MSH induceert IR? • PU/PD – Diabetes insipidus
o druk op pars nervosa, tekort ADH –
Diabetes insipidus
o Cortisol remt werking ADH op nieren?
Diagnostiek PPID • Lastig! • Gouden standaard ontbreekt bij het levende dier • Langzaam progressieve ziekte waarbij
hormoonconcentraties mogelijk kunnen wisselen in samenstelling
• Individuele variatie in manifestatie van de ziekte • Seizoensvariatie in uitscheiding PI hormonen bij
• 38-45% van de PPID paarden ontwikkelt DM
gezond en PPID paard
10
10/9/2012
Diagnostiek: voorkeur voor combinaties
Hirsutisme of hypertrichosis
• Klinische symptomen • Hirsutisme + 1-2 andere symptomen
• Bloedonderzoek • (Diagnostische beeldvorming)
Foto: http//myths-legendsfolklore.blogspot.nl/2010/11/werewolf-syndrome-extreme.html
Hypertrichosis paard • 95% specificiteit (%FP)
Hypertrichosis stadia
& 71% sensitiviteit (%FN)
Delen van de vacht of gehele vacht • Langere vacht • Verkleuring van de vacht (goudkleurig) • Moeilijk tot niet verharen • Moeilijk te beoordelen bij geschoren paard of in
herfst/winter
Basale testen • Basaal cortisol • Basaal ACTH • Basaal α α-MSH MSH
• Leeftijd van de paarden correleerde positief met
hypofyse gradering
• Basaal glucose • Basaal insuline
• Cortisol – creatinine ratio
urine • Weinig vals negatieven, vals positieven hoog (75-54%) • (grass sickness, hyperlipemie)
• Paarden met hypertrichosis hadden hypofyse
gradering 3, 4 of 5 echter niet bij alle graad 3 en 4 paarden was hypertrichosis aanwezig.
11
10/9/2012
Basaal ACTH Voordeel
Nadeel
• In de meeste PPID
• Speciale verwerking
paarden eenmalige bepaling voldoende
• Referentiewaarden voor
Circannual variation in plasma adrenocorticotropic hormone concentrations in the UK in normal horses and ponies, and those with pituitary pars intermedia dysfunction – Durham et al 2011
monsters
• Heftige stress of pijn kan
seizoensfluctuaties bekend
vals positief resultaat geven
aug – okt referentie PPID > 47 pg/ml nov- juli referentie PPID > 29 pg/ml (geldt ook voor ezels)
Dissociatie ACTH en cortisolspiegels in herfst
Verwerking ACTH monsters Voorheen:
Recent onderzoek
• afnemen op ijs en direct
• Plastic EDTA buis
centrifugeren na afname essentieel
• Binnen e 3 uu uur monster o s e koelen oe e • Centrifugeren voor
verzending
• Gekoeld versturen bij
overnacht transport
Thesis Melissa Valentin 2008, Oklahoma
Dynamische testen • Dexamethason suppressietest
Thyrotropine releasing hormone (TRH) stimulatie test • Basaal monster voor ACTH
• ACTH stimulatietest
• 1 mg TRH toedienen iv
• TRH stimulatietest ti l ti t t
• Na 10 minuten en of 30 min ACTH bepalen
• Glucose tolerantietesten • Combinaties van bovengenoemde
• ACTH10 min > 100 pg/ml (22 pmol/l) aanwijzing voor
PPID in periode dec-juli
• ………. • Sensitiviteit 100%, specificiteit 100% (n=16)
12
10/9/2012
TRH stimulatietest Voordeel
Nadeel
• Mogelijk betere sensitiviteit
• Kosten TRH
• Makkelijk uitvoerbaar in
• Neveneffecten: trillen, trillen
praktijk
ACTH respons op TRH injectie
geeuwen, smakken, flehmen
• Referentiewaarden in aug-
okt ontbreken nog
A = gezond paard B = PPID paard Let op verschil in assen! D. McFarlane et al. / Domestic Animal Endocrinology 30 (2006) 276–288
Cortisol respons op TRH
Dexamethasonsupressietest • Basaal cortisol afnemen • 0,04 mg/kg LG dexamethasone iv/im • Na N 19 tot t t 24 uur cortisol ti l afnemen f
• PPID: cortisol > 27 nmol/l • Sensitiviteit 89%, specificiteit 88%
D. McFarlane et al. / Domestic Animal Endocrinology 30 (2006) 276–288
DST
Herhaalbaarheid DST
Voordelen
Nadelen
• Assay voor cortisol in ieder
• Mogelijk risico op
• Cortisol stabieler in vitro
• Dierenarts moet 2x komen
lab
dan ACTH
hoefbevangenheid
• In aug-okt test niet
Prd 1
Prd 2
Prd 3
Prd 4
Prd 5
Prd 6
Prd 7
Dag 0
+
+
+
+
+
+
+
Dag 30
-
-
+
-
+
-
-
Dag 60
-
+
+
-
-
-
-
bruikbaar door ontbreken referentiewaarden Meisner et al (2003) Proc Acvim, 21, 583 Cortisol > 27 nmol/l op 19-20 uur na inspuiten dexamethason.
13
10/9/2012
Herhaalbaarheid DST in 18 gezonde paarden
Beeldvorming: CT met contrast
Aantal positief geteste dieren
Schott et al 2007
Pease AP, Schott HC 2nd, Howey EB, Patterson JS. Computed tomographic findings in the pituitary gland and brain of horses with PPID. J Vet Intern Med. 2011 Sep-Oct;25(5):1144-51.
Advies diagnostiek PPID • Klinische evaluatie & basaal plasma ACTH
(Alle seizoenen referentiewaarden bekend)
• Bij twijfel: TRH stimulatietest of DST • Bij voorkeur niet in aug-okt
Aanvullend • Basaal glucose en insuline/glucose tolerantietest
pauze
Opbouw presentatie • Introductie • Anatomie & (patho)fysiologie • Klinische symptomen & diagnostiek
Pauze • Therapie & follow up
Donkey Sanctuary – Sidmouth UK
therapie 14
10/9/2012
Therapie Dopamine agonist
Dopamine agonisten: bromocriptine en pergolide
Trilostane (remt productie
steroïden in bijnierschors)
o Pergolide o Bromocriptine
• In studies geen verschil in effectiviteit
….
Serotonine S t i antagonist t it
(2de keus)
Verwijderen bijnieren +
supplementeren kan
o Cyproheptadine
orthoparaDDD werkt niet
goed bij paard
• Dosering bromocriptine • 0,04 mg/kg ochtend & 0,02 mg/kg avond • Neveneffecten
Verwijderen hypofyse tot
op heden niet mogelijk
Pergolide
The effects of long-term therapy with pergolide. Pongratz et al. Pferdeheilkunde 2010
• Dosering in literatuur zeer variabel
• 38 paarden
• Varieert van 0,85 μg/kg 2dd tot 10 μg/kg 1dd
• Duur behandeling gem. 13,8 mnd (1-38 mnd)
• Advies startdosis pergolide op 2 μg/kg 1dd
• Dosering D i pergolide lid 1 1- 2μg/kg 2 /k ((n=23 23 – n=11) 11)
• 75% van de paarden laat binnen 6-8 weken klinische
verbetering zien
• Neveneffecten: anorexie, sloomheid, diarree • Verdwijnen meestal na enkele dagen of na
aanpassing dosering
Effect pergolide op klinisch beeld volgens eigenaar Symptomen
Voor behandeling
Na behandeling
Hypertrichosis
33/38
9/38
Laminitis
15/33
3/38
PU/PD
15/38
5/38
Flauwvallen
3/38
0/38
Hyperhidrosis
24/38
7/38
Verminderd presteren
21/38
3/38
Ataxie
11/38
3/38
Verbetering in testresultaat na pergolide behandeling ACTH
DST • Peters 1995
7/9
• Donaldson et al 2002 14/20
• Watson et al 1998 6/6
• Perkins et al 2002 3/5
• Schott et al 2001
• Sgorini et al 2004
7/20
2/2
The effects of long-term therapy with pergolide. Pongratz et al. Pferdeheilkunde 2010.
15
10/9/2012
Monitoring behandeling PPID •
N=39 PPID paarden, pergolide (gem. 3 mg/kg 1dd)
•
Respons gemeten op basis van ACTH concentratie 2 en 4 weken na start behandeling o
21/39 (54%) ACTH genormaliseerd
o
12/39 (31%) <50% uitgangs-ACTH
o
6/39 (15%) slechte respons in ACTH concentratie
Voor pergolide behandeling
poor response
<50% initial ACTH
normalised
Durham and Copas, Berlin 2012
Na behandeling pergolide
Voor (april)
mei
juni
16
10/9/2012
juli
September (6 maanden)
Follow up tijdens behandeling 75% van de paarden reageert op pergolide binnen 4-
6 weken
Follow up 2 Bij geen/onvoldoende resultaat dosering pergolide
verhogen met 0,001 mg/kg
MAX dosis is 0,010 mg/kg, dit niet overschrijden!
Monitoring op basis van: klinische symptomen Verharen, minder drinken, actiever, algeheel fitter
basaal ACTH Indien andere test gebruikt is, deze herhalen ter
monitoring
40% van de paarden kan binnen 3-6 maanden
terugvallen en aanpassing van dosering nodig hebben.
Advies voor monitoring is 2-4x per jaar met minimaal 1
bloedonderzoek in herstmaanden (aug-okt)
Take home PPID • Monitor insuline en glucose ook indien verhoogd
bij aanvang na 4-6 weken.
• Klinische evaluatie & basaal plasma ACTH •
(Alle seizoenen referentiewaarden bekend)
• EMS kan samengaan met PPID en
hyperinsulinemie onderhouden
• Bij twijfel: TRH stimulatie test of DST • Bij voorkeur niet in aug-okt
Aanvullend • Basaal glucose en insuline/glucose tolerantietest
17
10/9/2012
Take home PPID • Behandeling met pergolide (0,002 mg/kg) po 1dd • Monitor na 4-6 weken klinisch effect en bloedtesten • (ook glucose en insuline indien van toepassing)
Take Home PPID • Basaal ACTH als diagnostiek bij laminitis • Denk aan gevolgen van immunosupressie bij
paarden/ponies met PPID • Ontwormen • Hoefverzorging
• Indien stabiel advies om 2-4x per jaar paard te
controleren
• Huid • Gebitsverzorging
Waarom Prascend? • Pergolide mesylate • Dopamine agonist • Tablet van 1 mg • Voor oraal gebruik • 1 maal daags • 1 tablet voor 500kg lichaamsgewicht als startdosis • Doos van 60 stuks en 160 stuks
18
10/9/2012
Lichaamsgewicht paard
Aantal tabletten
Aanvangsdosering
Doseringsbereik
½
0,5 mg
1,3 – 2,5 μg/kg
401 - 600 kg
1
1,0 mg
1,7 – 2,5 μg/kg
601 - 850 kg
1½
1,5 mg
1,8 – 2,5 μg/kg
851 - 1000 kg
2
2,0 mg
2,0 – 2,4 μg/kg
200 - 400 kg
Instructiefolder voor de dierenarts
• Starten St t mett dosis d i naar gewicht i ht • Na 4-6 weken controle (klinisch en ACTH) • Titreren naar zo laag mogelijke dosis • 2-4 maal per jaar controle (klinisch en ACTH)
Informatie voor de eigenaar
www.ppidbijpaarden.nl
www.prascend.nl
De PPID-test •
Wij bieden vouchers aan voor een gratis ACTH test
•
NL: Universitair Veterinair Diagnostisch Laboratorium (UVDL)
Manege zonder Drempels • Gevestigd in Bennekom sinds 1986 • Huifbedrijden voor meervoudig gehandicapten • Losse ritten of vakantie bij MzD • Low budget, werken met vrijwilligers • Afhankelijk van giften
• www.manege-zonder-drempels.nl Gebruikersnaam: Prascend Wachtwoord: Prascend
19
10/9/2012
discussie
20
