15

14/06/15  

Roken,  ben  je  gek  ?  

•  «  A$ankelijkheid  van  nico1ne  is  een  van  de   meest  voorkomende  (puntprevalen1e  9-­‐13%)   en  meest  dodelijke  (30-­‐50%  sterven  er  aan)   psychiatrische  aandoeningen  »  

[email protected]    

Presenta>e     •  •  •  • 

Inleiding   Omvang  van  het  probleem   Waarom   Behandeling   –  Mo>va>e   –  Rookstop  

•  Conclusie  en  aanbevelingen  

CHEMISTRY  of  NICOTINE   H

Pyrrolidine  ring

N

Pyridine  ring

N

CH3

Nicotiana tabacum Natural liquid alkaloid Colorless, volatile base pKa = 8.0

1  

14/06/15  

Figure  1.  Schema5c  Illustra5on  of  an  Acetylcholine  Receptor  (Illustra5on:  Giovanni  Maki)  

NICOTINE  farmacodynamiek   Nico>ne  bindt  receptoren   doorheen  heel  lichaam     Cardiovasculair  systeem Gastrointes5naal  systeem

Powledge  TM  (2004)  Nico>ne  as  Therapy.  PLoS  Biol  2(11):  e404.  doi:10.1371/journal.pbio.0020404   hYp://127.0.0.1:8081/plosbiology/ar>cle?id=info:doi/10.1371/journal.pbio.0020404  

andere:   Neuromusculaire  junc5e   Sensorische  receptors   Andere  organen

Centraal  zenuw  stelsel

Exocriene  klieren Medulla  bijnieren

Perifeer  zenuw  stelsel

Nico5ne  heeL  voornamelijke  s5mulerende  werking

 

Psychisch  

Quaak  e.a.  2013  TvP  

2  

14/06/15  

Cogni>ef   •  Dieren  en  humaan  onderzoek  toont  dat  nico1ne   cogni1eve  func1es  verbetert:   –  Aandacht   –  Werkgeheugen   –  Response  inhibi>e   –  Beloning  en  emo>e  regula>e  

•  Effecten  vooral  bij  acute  toediening,  gaan  wsl  verloren   (en  zelfs  nega>ef)  bij  chronische  blootstelling   •  Mogelijk  vooral  bij  mensen  die  ini>eel  slecht  scoren  bv   op  aandacht,  zal  nico>ne  ini>eel  voordelen.   •  &  analge>sch  effect.  

3  

14/06/15  

Waarom  is  roken  zo  verslavend?   startleeftijd

genen

Omgeving (huidig en vroeger): beschikbaarheid, kansarmoede,… stress)

hersenmechanismen  

• 

Nico>ne  op  zich  geen  forse  DA  effecten,  maar  

–  70-­‐80%  wordt  via  lever  gemetaboliseerd  in  co>nine,  dat  een  psychoac>eve  werking  heed.     •  •  •  • 

Neuro-­‐  en  cel  protec>eve  func>e   Bevordering  aandacht   An>psycho>sche  kenmerken  (pre-­‐pulse  inhibi>e  model)   Dopamine  release  striatum  

–  Nico>ne  verhoogd  de  belonende  effecten  van  andere  rewarding  s>muli.   –  Nico>ne  ontwenning  verhoogd  brain-­‐reward  drempel.  

• 

Roken  zelf  maakt  ongeveer  4000  stoffen  vrij,  waarvan  verschillende  addic>ef:   –  Aantal  stoffen  remmen  de  metabolisa>e  nico>ne  zelf.   –  Acetaldehyde  (DA  release  striataal)   –  MAO-­‐inihibi>e  

Psychologische/psychiatrische   stoornissen  

32   %  

•  •  • 

Gene>sche  kwetsbaarheid  (metabolisa>e  &  NAChRs);  35-­‐75%   Tot  slot,  roken  is  een  zeer  snelle  toedieningsvorm  &  nico>ne  gaat  zeer  snel  door   bH-­‐barriere.   >>  risico  op  ahankelijkheid  na  ini>a>e  is  32%,  hoger  dan  voor  heroine  (23%),   cocaïne  (17%)  en  alcohol  (15).  

verslaving  

Nico>ne:  opname  

NICOTINE  DISTRIBUTION   Nicotine reaches the brain within 11 seconds. Plasma nicotine (ng/ml)

80

•  Vlot  opgenomen,  maar  rela>ef  traag,  door  de  huid.   •  Oraal:  goede  absorp>e  maag-­‐darm,  maar  lage   “bioavailability,  30%”  vanwege  first-­‐pass  lever   metabolisa>e.   •  Roken:  zeer  snelle  en  efficiente  vorm  opname  

Arterial  

70 60 50 40 30

Venous  

20 10 0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Minutes after light-up of cigarette Henningfield et al. (1993). Drug Alcohol Depend 33:23–29.

4  

14/06/15  

gender   •  Na  ini>a>e  gaan  vrouwen  sneller  verslaafd   worden   •  Vrouwen  gaan  sneller  hervallen  na  cue-­‐ induced  craving   •  Hogere  anxioly>sche  effecten  bij  vrouwen   •  Hogere  metabolisa>e  nico>ne  bij  vrouwen   •  >  NRT  minder  effec>ef  bij  vrouwen  

NICOTINE  ontwenning   n 

Depressie

n 

slaapstoornissen

n 

Irritabiliteit/frustratie/kwaadheid

n 

angstklachten

n 

Concentratie moeilijheden

n 

rusteloosheid

n 

Toename eetlust & gewichtstoename

n 

Daling hartslag frequentie

n 

Craving – trek - zucht

Piek symptomen 24–48 hr na stoppen. Duur …???

Maatschappelijke  invloeden  

5  

14/06/15  

Nederlandse  kexngrokers   •  De  oudste  aqeeldingen  van  rokende  Maya-­‐indianen  gaan  terug  tot   zo’n  300  jaar  na  Christus.     •  Zij  rolden  gedroogde  bladeren  van  de  tabaksplant,  stopten  het   rolletje  in  een  buis  en  staken  het  in  brand.  Deze  buizen  werden   tabacos  genoemd,  en  zo  ontstond  de  naam  ‘tabak’.   •  In  1518  werden  de  eerste  tabaksplanten  uitgevoerd  naar  Europa   en  verbouwd  in  Spanje  en  Portugal.   •  De  Franse  ambassadeur  in  Portugal,  Jean  Nicot,  schreef  in  die   dagen  vol  lof  over  de  geneeskrach>ge  kwaliteiten  van  dit  nieuwe   kruid.   •  In  1560  zond  een  Franse  ambassadeur  in  Portugal    Jean  Nicot,   tabak  als  geneesmiddel  naar  Koningin  van  Frankrijk  Catherina   Medici,  in  de  hoop  dat  het  haar  van  haar  hoofdpijnen  zou  ahelpen.   •  Volgens  sommige  bronnen  rookte  tegen  1670  de  helS  van  de   Engelse  mannen  dagelijks  

•  Omstreeks  1610  kwam  in  Amsterdam  en  Leiden  aarzelend  de  eerste   pijpenproduc>e  op  gang.     •  In  de  17e  eeuw  werd  roken  steeds  algemener.  Overal  werd  er  gerookt:  in   huizen,  winkels,  herbergen  en  op  trekschuiten.  Nederland  als   handelsna>e,  met  Amsterdam  als  middelpunt,  speelde  een  belangrijke  rol   in  de  tabakshandel.  In  Engelse  bronnen  werden  Nederlanders  afgebeeld   als  kexngrokers.   •  ‘Een  hollander  zonder  pijp  zou  te  Amsterdam  een  na4onale   onmogelijkheid  zijn.  Een  hollander  zou  zonder  zijn  pijp  en  tabak  in  de   hemel  niet  zalig  kunnen  zijn.’   •  Het  was  in  de  17e  eeuw  een  algemeen  verschijnsel.  In  de  kroegen  werden   gestopte  pijpen  verkocht.  Status  en  rijkdom  kwamen  duidelijk  naar  voren   in  de  rooktradi>e.  Rijke  mensen  bezaten  bijvoorbeeld  een  zilveren   tabaksdoos,  terwijl  arme  mensen  het  met  de  voor  gestopte  pijpen   moesten  doen.  RookaYributen  werden  een  statussymbool.  

•  Al  in  1795  werd  de  associa>e  beschreven  tussen   pijproken  en  lipkanker.   •  Het  voor  zover  bekend  eerste  rookverbod  dateert  van   1590   •  Op  de  vloot  van  Piet  Heyn  werd  het  roken  verboden.     •  Het  stadsbestuur  van  Haarlem  ging  daarin  nog  verder   en  stelde  in  1690  een  rookverbod  in.   •  Vanaf  18  juli  1690  was  het  verboden  om  op  straat  en   op  openbare  plekken  te  roken.  

6  

14/06/15  

Epidemiologie   •  Pa1enten  met  een  psychiatrische  aandoeing  roken  vaker   en  meer  dan  mensen  zonder.   •  Uitzondering:   –  –  –  – 

OCD   Au>sme   Katatonie   >>  minder  de  algemene  bevolking.  

•  Ongeveer  50%  van  alle  verkochte  sigareYen  gaat  naar   mensen  met  een  (huidige)  psychiatrische  aandoening.   •  Als  pa>enten  met  EPA  roken,  doen  ze  dat  zeer  «  efficient  »;   meer  puffs,  sneller,  dieper  >>  hogere  nico>ne  en  co>nine   spiegels  bij  vergelijkbaar  aantal  sigareYen.  

7  

14/06/15  

Figure  1.  Difference  in  life  expectancy  among  145,799  men  with  recent  onset  mental  illness  in  Denmark,  Finland   and  Sweden  compared  to  the  general  popula5on.  

E>ologie-­‐>jdslijn   Eerst   psychiatrische   aandoening  

Eerst  roken  

Verhoogd  risico   op  later  nico>ne   ahankelijkheid  

verhoogd  risico   op  latere   psychiatrische  

   

aandoening

Nordentod  M,  Wahlbeck  K,  Hällgren  J,  Westman  J,  et  al.  (2013)  Excess  Mortality,  Causes  of  Death  and  Life  Expectancy  in  270,770  Pa>ents  with   Recent  Onset  of  Mental  Disorders  in  Denmark,  Finland  and  Sweden.  PLoS  ONE  8(1):  e55176.  doi:10.1371/journal.pone.0055176   hYp://www.plosone.org/ar>cle/info:doi/10.1371/journal.pone.0055176  

8  

14/06/15  

schizofrenie   •  Roken  begint  meestal  voor  de  start  aandoening.   •  Het  is  opvallend  dat  niet-­‐aangedane  siblings  ook  vaker   roken  &  slechtere  rookstop  outcome  hebben  ivm  algemene   bevolking.   –  >>Onderliggende  gene>sche  kwetsbaarheid  voor  én  roken  én   schizofrenie.  

•  >>  2/3  van  de  hogere  mortaliteit  bij  pa>enten  met   schizofrenie  is  gevolge  van  soma>sche  ziekte,  sterk   samenhangend  met  roken:   –  –  –  – 

Cardiovasculair  lijden   COPD   Kanker   cerebrovasculair  

Zelf-­‐medica>e  ?   •  Volgende  argumenten  spreken  dit  tegen:  

q Posi>eve  correla>e  tussen  roken  en  symptomen  schizofrenie.   q Rookstop  of  vermindering  geed  in  de  meeste  studies  geen   aanleiding  tot  toenae  symptomen  schizofrenie.   q Meestal  gaat  roken  vooraf   q Onduidelijkwat  betred  extra-­‐pyramidale  bijwerkingen,  maar   roken  verhoogd  risico  op  tardieve  dyskinesie.  

•  Waarom  dan  zelfmedica>e  blijven  populair?  

q «  logisch  »  en  inspelend  «  medelijden  »  hulpverlener?   q Rol  tabaksindustrie?  (Prochaska    et  al.,  2008)   q Financierde  studies  naar  

q De  zelf-­‐medica>e  hypothese   q Studies  die  aantoonden  dat  pa>enten  met  schizofrenie  minder  gevoelig   waren  nega>eve  effecten  roken  

A 1986 Advertisement for Philip Morris’ Merit Cigarettes Suggests Evidence of Direct Marketing of Tobacco Products to Individuals with Schizophrenia.113 The ad shows a double image of a pack of Merit cigarettes and reads, “Schizophrenic … For New Merit, having two sides is just normal behavior.”.

Judith J. Prochaska et al. Schizophr Bull 2007;34:555-567 © The Author 2007. Published by Oxford University Press on behalf of the Maryland Psychiatric Research Center. All rights reserved. For permissions, please email: [email protected].

9  

14/06/15  

an>psycho>ca   •  AP  >>  dopamine  receptor  blokkade  >>  afzwakken   hedonisch  effect  roken  >>  meer  roken   –  Klinkt  logisch,  is  onderbouwd  door  sommige  studies   maar  niet  consistent  beves>gd.  

•  Roken  >>  verhoogde  metabolisa>e  van  sommige   AP’s  >>  Hogere  dosering  AP’s  nodig.   •  Cave;  langdurig  behandeling  AP’s  verlaagd   NAcChR  densiteit  o.m.  hippocampus  >>   geheugen  problemen?   •  ?  Nico>ne  als  behandeling  cogni>eve  stoornissen   schizofrenie.    

suicide   Roken  

MI  (o.m.   depressie)   MI  (o.m.   depressie)  

Roken  

stemmingsstoornissen   Suicide   Suicide  

Fysieke   (pulmonair)   aandoening  

Onderzoek  beves1gt  in  toenemende  mate  dat  roken  een  ona$ankelijke  risico   factor  voor  suicide  is  !!  (Breslau  et  al.,  2005)  

•  Rela>e  met  roken  complex  !   •  Roken  verstoord  serotonerge  werking,  HPA-­‐as   en  via  COPD  chronisch  hypoxie  en   inflammatoire  processen,  wat  doet   vermoeden  dat  depressie  kan  uitgelokt   worden.   •  Omgekeerd,  worden  in  sigareYen  rook  MAO-­‐ inhibitoren  aangetroffen  die  mogelijk   an>depressief  effect  hebben.  

10  

14/06/15  

Prenataal  roken   Han  et  al.,  2015  Psychiatry  research   •  “Risk  of  ADHD  significantly  increased  as  a   result  of  exposure  to  maternal  smoking   during  pregnancy  by  2.64  >mes,  and  paternal   smoking  during  pregnancy  by  1.17   >mes”  (Han  et  al.,  2015)   •  Maar  ook  effecten  IQ,  stemmingstoornissen,   bipolaire  stoornis  gedocumenteerd!    

Behandeling   Werkt  ?  

11  

14/06/15  

Quaak  e.a.  2013  TvP   Quaak  e.a.  2013  TvP  

Behandeling  

Van  welke  psychiatrische   aandoening  wordt  de  prevalen1e   en  schade  zo  door  de  omgeving   bepaald?  

1960   2014   80%   23  %  

Werkt  ook  voor  pa>ënten  met  EPA  ?  

12  

14/06/15  

•  Since  1993,  smoking  prevalence  in  the  UK  as  a  whole  has  fallen  by  a   quarter,  but  among  people  with  mental  health  disorders,  it  has   hardly  changed  at  all.  Smoking  and  mental  health,  a  joint  report  by   the  Royal  College  of  Physicians  and  the  Royal  College  of   Psychiatrists  released  on  March  28,  speaks  of  a  group  leS  behind   by  progress     •  If  just  25%  of  people  with  mental  health  disorders  stopped   smoking,  there  would  be  a  gain  of  5·∙5  million  undiscounted  life-­‐ years  in  the  UK.     •  People  with  mental  health  disorders  who  smoke  are  more  likely   than  members  of  the  general  popula>on  to  an>cipate  difficulty   quixng,  and  are  less  likely  to  succeed  in  an  aYempt  to  quit.    

13  

14/06/15  

Wat  toont  rookstop  behandeling?  

•  Groepsbehandeling   •  12  maanden  abs>nen>e  rate;  15,3%  

14  

14/06/15  

Implementeren  ?   Barrieres  

Quisenaers  &  Dom,  2013  

An Example of Campaign Materials from the Alliance for the Mentally Ill (AMI) and Friends and Advocates of the Mentally Ill (FAMI) in Opposition to the Mandate to Make all Hospitals, Including Psychiatric Units, Smoke Free.154.

Mo>va>e  bij  pa>ënten  met   psychiatrische  aandoeningen?   •  Tussen  80  en  89%  van  gehospitaliseerde   psychiatrische,  rokende,  pa>enten  overweegt  te   stoppen  in  het  volgende  half-­‐jaar  (Siru  et  al.,   2012).   •  De  percep>e  van  een  slechtere  medische   gezondheid  en  meer  erns>ge  psychiatrische   symptomen  blijken  de  mo>va>e  tot  stoppen   guns>g  te  beïnvloeden  (Anzai  et  al.,  2015)   •  Mo>va>e  processen  lopen  parallel  met  deze  van   mensen  zonder  MI  (Ruther  et  al.,  2014)  

Judith J. Prochaska et al. Schizophr Bull 2007;34:555-567 © The Author 2007. Published by Oxford University Press on behalf of the Maryland Psychiatric Research Center. All rights reserved. For permissions, please email: [email protected].

15  

14/06/15  

Mo>va>e  bij  de  hulpverleners?   •  Prochaska  et  al.,  2006;  «  52%  of  pa>ents   never  having  been  encouraged  by  hospital   staff  to  quit  smoking  »     •  «  Only  half  of  the  guidelines  on  cardiovascular   risks  in  schizophrenic  pa>ents  recommended   smoking  cessa>on  »De  Hert  et  al.  2011  (BJP)     •  Veranderen  er  dingen  ?  

Conclusions:  People  with  SMI   receive  similar  smoking   cessa>on  advice  rates  to  people   without  mental  illness,   while  those  with  non-­‐SMI  are   slightly  more  likely  to  receive   smoking  cessa>on  advice.  

16  

14/06/15  

Besluit  I   …..  Smoking  reduc1on,  sustained  for  at     least  12  weeks,  was  not  associated  with  change  in  mental  health,   sugges1ng  that  reducing  smoking  was  no  beber  or  worse  for   mental  health  than  con1nuing  smoking.  Clinicians  offering  smoking   reduc1on  as  a  route  to  quit  can  be  confident  that,  on  average,   smoking  reduc1on  is  not  associated  with  nega1ve  change  in  mental   health………..      

17  

14/06/15  

Ethical   •  •  •  •  •  •  • 

The  en1tlement  of  people  with  mental  disorders  to  smoking  cessa>on  support  is   at  least  as  strong  as  that  of  the  general  popula>on.   Their  need  for  such  support  is  in  many  cases  actually  greater.    Pa>ents  with  mental  health  problems  should  receive  at  least  the  same  level  of   access  to  smoking  cessa>on  treatment  and  aids  to  quixng  as  members  of  the   general  popula>on.   The  objec>ves  of  smoking  cessa>on  and  tobacco  control  policies  in  the  mental   healthcare  context  need  to  take  account  of  the  complexity  of  the  care  needs  of   people  with  mental  health  problems.   There  is  a  need  for  greater  investment  in  smoking  cessa1on  treatment  in  the   mental  healthcare  context.   Smoke-­‐free  policies  in  mental  health  ins1tu1ons,  as  in  other  public  places,  are   jus>fied  on  the  grounds  of  health  and  wellbeing  of  non-­‐smoking  pa>ents  and  staff.   The  moral  impera1ve  of  healthcare  ins1tu1ons  to  promote  the  mental  and   physical  health  of  their  pa1ents  (and  to  protect  and  support  the  mental  and   physical  health  of  their  staff)  jus>fies  a  shid  in  culture  within  mental  health   ins>tu>ons  away  from  one  that  supports  smoking.  

Besluit  II   •  De  meerderheid  van  de  mensen  met  een  psychiatrische  aandoeningen   roken  (2-­‐3  x  algemene  bevolking)   •  Zij  hebben  daar  ook  propor>oneel  meer  nega>eve  gevolgen  van  en  roken   is  verantwoordelijk  voor  het  grootste  deel  van  verlies  in  levensjaren.   •  Toppen  met  roken  geed  geen  toename  psychische  klachten  en  vermindert   effec>viteit  behandeling  niet.   •  Rookvrije  ziekenhuizen  zijn  haalbaar   •  Pa>enten  zijn  vaak  gemo>veerd  en  rookstop  begeleiding  geed  effect.   •  Alle  pa>enten  hebben  prioritair  recht  op:   –  Gemo>veerde  hulpverleners   –  Standaard  rookstop  behandeling   –  Rookvrije  omgeving  &  ondersteunende  regelgeving  

•  Dit  niet  aanbieden  is  een  medisch  –  ethische  fout.  

18