A Fôvárosi Önkormányzat Károlyi Sándor Kórház- és Rendelôintézet Baleseti Sebészeti Osztály közleménye
150 gamma-szegezéssel szerzett tapasztalataink DR. MERÉNYI GÁBOR, DR. ZÁGH ISTVÁN, DR. KOVÁCS ATTILA
Ö SSZEFOGLALÁS A szerzôk 5 év alatt, 5 különbözô gamma-szeg típussal végzett 150 mûtét tapasztalatairól számolnak be. A subtrochantericus, instabil pertrochantericus, illetve kombinált femurtörések 97%-ban konszolidációt értek el a mûtéttel. 2 álízületet, 1 intraoperatív szártörést, 1 fissurát, 1 posztoperatív szártörést, 1 csavar kivágást és 1 fejnecrosist észleltek. Az instabil tomportáji törések kezelésénél az egyéb mûtéti módszerekkel szemben kevesebb szövôdményt, korábbi terhelhetôséget és gyorsabb rehabilitációt tapasztaltak. Ezért ezeknél a töréseknél elsôdlegesen választandó módszerként ajánlják. Kulcsszavak: Gamma-szegezés, pertrochantericus és subtrochantericus törések, osteosynthesis. G. Merényi, I. Zágh, A. Kovács: Our experience with gamma-nail on 150 cases Authors give a review on 150 surgical interventions with 5 different gamma-nails within the last five years. The outcome of this kind of interventions were satisfactory in 97% of the cases in subtrochanteric and unstable pertrochanteric fractures. They observed 2 pseudoarthrosis, 1 intraoperative shaft fracture, 1 fissure, 1 postoperative shaft fracture, 1 screw loosening and 1 femoral head necrosis as a complication. Comparing to other procedures there were less complications, there was earlier ability in weight bearing and the rehabilitation was faster in the cases of unstable pertrochanteric fractures. Keywords: Gamma nailing, pertrochanteric and subtrochanteric fractures, osteosynthesis.
B EVEZETÉS A darabos tomportáji törések az osteoporosis népbetegséggé válása, valamint a nagy energiájú traumák szaporodása miatt emelkedô tendenciát mutatnak. Az instabil formák kezelésében a nagyobb mûtéti feltárással járó DHS mellett világszerte elôtérbe került a 80-as évek közepén kifejlesztett gamma-szegezés (2, 3, 7, 12). Számos elônyét mi sem bizonyítja jobban, minthogy napjainkra – viszonylag magas ára ellenére – használata hazánkban is széles körben elterjedt (5, 6). Osztályunkon 1992 augusztusa óta alkalmazzuk a gamma-szegezést. Az elsô 28 esetünk kapcsán szerzett tapasztalatainkról elôzetes közleményben számoltunk be (9). Ebben a dolgozatban 5 különféle gamma-szeg típussal végzett 150 mûtét eredményeit mutatjuk be.
A NYAG
ÉS MÓDSZER
Mivel a stabil és kevéssé stabil pertrochantericus törések kezelésére véleményünk szerint az olcsóbb implantatumok (DHS, Ender-szeg) is jó eredménnyel alkalmazhatók, ezért a gamma-szegeket elsôsorban azoknál a pertrochanter töréseknél alkalmazzuk, ahol a domináns törés a kistompor alá ér, vagyis a törés közelít a subtrochantericus törésekhez. A rövid, illetve hosszú gamma-szegezés indikációi ezek szerint osztályunkon – irodalmi adatokkal egyezôen (11) a következôk: – subtrochantericus törések, – instabil pertrochantericus törések (AO A2,3–A3,3) (1. ábra), – kombinált törések (tomportáji és szártörések),
Kendelényi tanár úr tiszteletére, 70. születésnapjára Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 2.
121
– módszerváltás szükségessége, – patológiás törések, – kifejezett osteoporosis, – azonnali terhelés igénye (hemiplegia, ellenoldali végtag amputációja, vagy sérülése). 1992. augusztus 1. és 1997. szeptember 1. között összesen 150, öt féle típusú gamma-szegezést végeztünk osztályunkon (2–3. ábra). A felhasznált implantatumok megoszlása látható az I. táblázatban. 12 esetben módszerváltásként alkalmaztuk a gamma-szeget, ezek közül 8 esetben szögletlemeztörést követôen, egy esetben 1. ábra. A per- és subtrochantericus törések AO-szerinti felosztása szögletlemez eltávolítását követô A kiemelt részt tartjuk a gamma-szegezés indikációs területének refractura megoldására rövid (Classic) IMHS szeget helyeztünk be. Két esetben Ender-szeg kicsúszás után hosszú IMHS-t alkalmaztunk. Egy felfúrásos velôûrszegezéssel operált, rövidüléssel konszolidált, diaphysisre terjedô subtrochanter törés utáni hosszabbításos osteotomiát rögzítettünk hosszú IMHS-sel. 3 betegnél 4 reoperációt végeztünk, 3 esetben szegtörés és álízület, 1 esetben posztoperatív adekvát traumára bekövetkezett szártörés miatt (4. ábra). Beteganyagunk összetétele 2. ábra. B típusú subtrochantericus törés látható a II. táblázaton. 5 sérült polytraumatizált volt, 6-nál fordult elô kombinált törés (5–6. ábra), 7 esetben patológiás törés miatt végeztük a mûtétet. I. táblázat Mûtétek (n: 150) 1992. 08. 01.1997. 09. 01. 51 Gamma-szeg (Howmedica) 71 Classic IMHS (Richards) 23 Long IMHS (Richards) 4 Gamma-szeg (Sanatmetal) 1 PFN (Synthes) 12/150 módszerváltás 4/150 reoperáció 122
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 2.
A mûtétek 62%-át az elsô 24 órában, további 33%-át az elsô héten végeztük.
E REDMÉNYEK Betegeink 80,6%-nál az elsô posztoperatív héten teljes terhelést engedélyeztünk. Az átlagos mûtéti idôtartam 55 perc volt. Intraoperatív szövôdményeink láthatók a III. táblázatban. A kezdeti szakaszban 11 esetben a distalis reteszcsavarok behelyezésénél észlelt nehézség a gyakorlat megszerzésével, illetve korszerûbb instrumentarium használatával megszûnt. A nem elég gondos mûtéti technika miatt egy intraoperatív szártörés és egy fissura alakult ki. A törést, mivel éppen nem állt rendelkezésre hosszú szeg, lemezes OS-el láttuk el. Az irodalomban említett intraoperatív nagytompor törésünk nem volt. Az átlagos perioperatív vérigény 2 E volt. Az általános szövôdményeink láthatók a IV. táblázatban. A 11 meghalt beteg átlagéletkora 77,6 év volt, a mortalitás nem rosszabb az egyéb módszerrel kezelt csípôtáji töröttekénél. A 3. ábra. Classic IMHS-sel operáltuk, 14 hetes korban konszolidált állapot. velôûri manipulációnak tulajdonítható tüdô-, vagy zsírembolia fokozottabb gyakoriságát nem észleltük. ARDS egy esetben lépett fel egy polytraumatizált kétoldali szegment femurtörött fiatal nôbetegnél, akit primeren hosszú IMHS-sel operáltunk. Intenzív therápia után szövôdménymentesen gyógyult. Az utóbbi két-három évben, ha a velôûr tágassága, a törés, illetve az implantatum típusa lehetôvé tette, a szegezést felfúrás nélkül végeztük, ezzel is csökkentve a mûtéti megterhelést, a vérvesztést, illetve a mûtét idôtartamát. Lokális posztoperatív szövôdményeink az V. táblázatban láthatók. Az egyetlen fejcsavar kivágásnál a csavar a combfejben túl cranialis helyzetû volt. A combfejnecrosis viszont szabályosan elvégzett mûtétnél fordult elô, valószínûleg a balesetnél károsodott a fej vérellátása. A betegnél elvégeztük a TEP beültetését. Két betegnél 3 alkalommal észleltük az IMHS szegnek a combnyakcsavarral való kapcsolatánál való törését álízület kialakulása mellett. Ezekben az esetekben a rossz repozíció, illetve a diastasis melletti statikus reteszelés lehetett a technikai hiba. Mindkét betegnél (egyiküknél ismételt) reteszelés nélküli szegcserét követôen bekövetkezett a törés gyógyulása. Az elsô posztoperatív szártörés rövid gamma-szegezést követôen 6 héttel adekvát traumára (italboltban való elesés) következett be. Hosszú IMHS szegezés után szövôdménymentes volt a gyógyulás (2. ábra). II. táblázat
Beteganyag átlagéletkor: férfi/nô: átlagos mûtéti idô: perioperatív vérigény: azonnali terhelés:
(n: 150) 64,5 év 80/70 55 perc 2E 121/150 (80,6%)
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 2.
123
4. ábra a–b.: A2.3-as pertrochanter törés Howmedica Gamma-szeggel operálva. A 6. héten a beteg elesett, a szeg alatt femur szártörés. c–d.: Hosszú IMHS-es reoperáltuk, konszolidáció utáni állapot.
A négy alkalommal észlelt retesztörés (,,spontán dinamizáció’’) nem hátráltatta a törésgyógyulást. Egy korábbi munkánkban az elsô 60 esetünket összehasonlítottuk az osztályunkon ugyanilyen töréstípusok miatt Ender-szegezéssel, illetve szögletlemezzel korábban operált 60–60 esettel (10). Úgy találtuk, hogy a gammaszegezés után kevesebb a lokális szövôdmény, kevesebb a reoperáció. Kérdôíves felméréssel 6– 30 hónapos utánvizsgálatot végeztünk. A gamma-szeges csoportban szignifikánsan gyorsabban és jobban tért vissza a járásképesség, több mint kétszer annyi volt a segédeszköz nélkül közlekedôk száma, mint a szögletlemezes csoportban. A gammaszegezetteknél több volt a fájdalmatlan beteg, ugyanakkor többen enyhe combtáji fájdalomról panaszkodtak, míg a szögletlemezes csoportban számosan erôsebb csípôtáji fájdalomról számoltak be.
M EGBESZÉLÉS Tapasztalataink szerint a gamma-szegezés elônyei: a nagyfokú stabilitás, a kis mûtéti feltárás és mûtéti megterhelés, a szövôdmények kevesebb száma, a korai terhelhetôség és gyors rehabilitáció. A viszonylag kis számban elôforduló szövôdmények többsége is elkerülhetô gondos 124
5. ábra. Intertrochantericus- és diaphysis kombinált törés.
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 2.
III. táblázat Intraoperatív szövôdmények (n: 150) 11 elhúzódó mûtét distalis reteszelési nehézség miatt 1 io. femur szártörés (lemezzel megoldva) 1 io. femur fissura nagytomportörés
mûtéti technikával. A legsúlyosabb szövôdmény, az intraoperatív szártörés elkerülhetô a szegvastagság pontos megválasztásával (az esetek többségében 11–12 mm átmérôjû szegek elegendôek), a kalapács használatának kerülésével. A szeg bevezetésekor annak distalis végét rtg képerôsítô alatt figyelemmel kell kísérni, hogy nem fekszik-e neki a medialis corticalisnak, illetve nem szorul-e meg. Megfelelô velôûr-tágasság esetén – a mûtéti megterhelés 6. ábra. Az elôzô eset megoldása hosszú IMHS-el, konszolidáció. csökkentése érdekében – felfúrás nélküli szegezés ajánlott. A Howmedica Gamma-szegénél azonban, a nagyobb valgitás és rigiditás miatt ezt inkább csak a legvékonyabb, 11 mm-es szegnél javasolt alkalmazni gondos rtg kontroll mellett (4). A szegtörések, álízületek megelôzése érdekében kerülni kell a törésben diastasis hagyását. A distalis reteszcsavarok bevezetése csak akkor szükséges, ha a gamma-szeg behelyezése után a törésben rotációs instabilitás marad vissza (1). Eddig egy alkalommal volt módunk kipróbálni a Synthes új PFN szegét (7. ábra). Úgy tûnik, hogy ez az eddigi konstrukciók egyes hátrányait kiküszöböli. Kisebb a valgitása, hosszabb, a vége fokozatosan vékonyodik, ezáltal a terhelés fokozatosan kerül át a fémrôl a csontra (8). Valószínûleg ez csökkenteni fogja a posztoperatív szárfájdalmak és törések számát. Az egyik distalis reteszlyuk dinamikus. A 7. ábra. PFN-el operált pertrochantericus törés. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 2.
125
IV. táblázat Általános szövôdmények 11/150 exitus, okok: 3 tüdôembolia 2 cerebrovascula rictus 3 szívelégtelenség 1 gastrointestinalis vérzés 2 pneumonia 1/150 alsóvégtagi artériás embolia (sikeres embolectomia) 1/150 ARDS
V. táblázat Lokalis posztoperatív szövôdmények 1/150 combnyakcsavar kivágás 1/150 combfejnecrosis 3/150 szegtörés, ebbôl 2/150 álízület 2/150 posztoperatív femurtörés 1 adekvát traumára 1 az operatív fissura után 4/150 retesztörés (zavartalan törésgyógyulás) 3/150 sebgyógyulási zavar 4/150 suppuratio
mûszerkészlet rendkívül precíz, ,,percutan’’, felfúrás nélküli technikát tesz lehetôvé. A gamma szegezés, ismert elônyei miatt a subtrochantericus és az erre a régióra terjedô instabil pertrochantericus töréseknél, véleményünk szerint az elsôdlegesen választandó módszer.
I RODALOM 1. Albareda J. et al.: Complications and technical problems with the gamma nail. Int Orthop. 20, 47–50, 1996. – 2. Berkhoff M., Katzer A., von Kroge H., Wening JV.: Erfahrungen mit dem Classic-Nagel bei der Versorgung von per-/subtrochanteren Femurfrakturen beim alten Menschen. Langenbecks Arch Chir. Suppl. Kongressbd, 977– 6, 1996. – 3. Boriani, S. et al.: Results of the Multicentric Italian Experience on the Gamma Nail: A Report on 648 Cases. Orthopedics 14, 1307–1314, 1991. – 4. Boriani, S. et al.: A technical report reviewing the use of the 11-mm Gamma nail: interoperative femur fracture incidence. Orthopedics (US) 19, 597–600, 1996. – 5. Csonka Cs. et al.: Trochantertáji és femurdiaphysis szimultán törések kezelése hosszú IMHS-szeggel. Magyar Traum. 39, 77–82, 1996. – 6. Grúber K., Dósa G.: Pertrochantericus és subtrochantericus combcsonttörések kezelése gammaszegezéssel. Magyar Traum. 40, 41–44, 1997. – 7. Halder S. C.: The Gamma Nail for Peritrchanteric Fractures J. Bone Joint Surg 74-B, 340–4, 1992. – 8. Huber S. M., Heining S. M., Euler E.: Pertrochanteric fracture fixation – photoelastic stress measurement comparing Dynamic Hip Screw, Gamma-nail and Proximal Femur Nail. Abstracts of Papers and Symposia, III. Congress of EFORT, Barcelona, 40, 1997. – 9. Merényi G., Kovács A., Zágh I.: A gamma-szegezéssel szerzett kezdeti tapasztalataink. Magyar Traum. 37, 319–27, 1994. – 10. Merényi G., Zágh, I., Kovács A.: Gamma nail versus Ender nails and angle-plate in the proximal fractures of the femur – a randomized prospective study. (Abstract) J. Bone Joint Surg. 77-B (Suppl. II), 215, 1995. – 11. Roth W., Meyer C.: Kurzer oder langer Gammanagel als Standardimplantat bei Frakturen im proximalen Femurdrittel? In Gahr R. H., Krämer H., ed.: Die Markraumosteosynthese, Wachholtz Verlag Neumünster, 96–113, 1996. – 12. Schultz R., Loge R., Tempka A., Südkamp N. P.: Das intramedulläre Hüftschraubensystem (Classic Nagel) für per- und subtrochantäre Frakturen des alten Menschen. Kongreßband der Jahrestagung des Gerhard-Küntscher-Kresises Erlangen, 109– 111, 1993.
Dr. Merényi Gábor Fôv. Önkormányzat Károlyi Sándor Kórház 1042 Budapest Árpád u. 126. 126
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 2.
