ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI A cardiogen thromboembolia kockázati tényezője: légköri paraméterek hatása korunk "cardiovasculáris járványára", a pitvarfibrillációra Írta: DR. BOUSSOUSSOU MELINDA, DR. BOUSSOUSSOU NORA, DR. ENTZ LÁSZLÓ, DR. NEMES ATTILA
Bevezetés A pitvarfibrilláció a leggyakrabban előforduló tartós arrhythmia, napjaink új "cardiovascularis járványa" [1]. Előfordulási aránya Európában megközelítően 4,5 millióra tehető [2]. Magyarországra vonatkozó pontos adatok nem állnak rendelkezésre, azonban egy hazai tanulmány alapján a pitvar - fibrilláció prevalenciája 2,95% [3]. Napjaink idősödő társadalmában a pitvarfibrilláció előfordulásának aránya jelentős mértékű és növekvő tendenciát mutat, mely miatt népegészségügyi szerepe egyre inkább előtérbe kerül. A pitvarfibrilláció előfordulásának aránya egészségügyi-gazdasági teherként jelenik meg, jelentős mértékben rontja a betegek életminőségét, illetve, elsősorban thromboembolia kiváltása révén, fokozza a mortalitási arányszámot is. A cardiogen thromboembolia kialakulásának kockázatát ötszörösére emeli. E tények tükrében egyre nagyobb jelentőségűek a pitvarfibrillációval foglalkozó kutatások. Megelőző vizsgálatok bizonyítják, hogy incidenciájára szezonális variabilitás jellemző [4,5,6,7]. Ez arra enged következtetni, hogy a betegség kialakulásában légköri faktorok is szerepet játszanak. A nemzetközi szakirodalomban nagyon kevés adat áll rendelkezésre az akut pitvarfibrilláció és meteorológiai paraméterek összefüggésének vizsgálatára és ennek mechanizmusa sem tisztázott. Jelen kutatás a különböző meteorológiai paraméterek hatását vizsgálja a pitvar - fibrilláció kialakulásában. Módszer Jelen tanulmányunk során a Semmelweis Egyetem Érsebészeti Tanszékén, 7 év során (2007-2013) különböző meteorológiai paraméterek fennállása esetén, akut pitvar - fibrilláció miatt jelentkező betegek (n=57) vonatkozásában a meteorológiai paraméterek trigger hatásának retrospektív vizsgálatát végeztük el. A front, illetve egyéb légköri adatok az Országos Meteorológiai Szolgálat (OMSZ) mérési eredményei, a napi jellemzők, az országos adatbázisból kerültek felhasználásra. A vizsgálat tehát napi bontásban készült. A hőmérséklet-, illetve a légköri nyomás-adatok az OMSZ Semmelweis Egyetem Érsebészeti Tanszékéhez legközelebbi, belterületi állomás, napi mérési eredményei voltak. A szignifikancia szintek számítása a GraphPad InStat program használatával történt. Eredmények A vizsgálatban 775 pitvarfibrilláció miatt kezelt beteg kóresetei kerültek elemzésre, amelyből a vizsgálat kritériumainak 57.en feleltek meg. A kritériumok közé tartozott, hogy a beteg egyértelműen az adott napon jelentkező, akut pitvarfibrilláció fennállásával került sürgősségi felvételre. Eseteink meteorológiai paraméterek - kel
történő retrospektív összevetéséből az alábbi eredmények születtek. Az akut pitvarfibrillációra a tavaszi-őszi meteorológiai szezonban magasabb előfordulási arány jellemző (n=58%), azonban egyértelmű szezonalitás nem mutatható ki(1. ábra). A napi hőmérséklet az akut pitvarfibrilláció fellépésére összetett meteoropatogén hatást mutat. Amikor a napi maximum és minimum hőmérséklet az átlaghoz képest alacsony, illetve magas, az esetszám emelkedett (2. ábra). Az akut pitvarfibrilláció kialakulását szélsőséges meteorológiai hőmérsékleti tényezők befolyásolják. A napi légköri nyomás és az akut pitvarfibrillációs esetszám között korreláció nem mutatható ki (3. ábra). A relatív páratartalom napi értékének alakulása, befolyásoló tényező az akut pitvarfibrilláció kialakulásában. A vizsgált kóresetek magas relatív páratartalom alatt alakultak ki (4. ábra). A napi hőmérséklet ingadozás mértéke és az akut pitvarfibrillációs esetszám alakulás között szignifikáns korreláció nem mutatható ki (p=0,3024). A fronthatások és az akut pitvarfibrilláció incidenciája között erős szignifikáns korreláció mutatható ki (p<0,0001). A pitvarfibrillációs esetek 75%-a (n=43) fronthatással bíró napokon fordult elő. Az akut esetek 56%-a (n=24) hidegfronthatás ideje alatt alakult ki. A kutatás a nemek szerinti front szenzitivitás vizsgálatára is kitért. A vizsgálat újnak látszó, a nemzetközi szakirodalomból hiányzó eredményt mutatott. Jelen kutatás eredményei a férfiak fokozott frontérzékenységét bizonyítják. A vizsgálatban a férfiaknak voltak egyértelmű meteoropata tulajdonságaik. Frontnapokon az akut esetek 74%-a (n=32), férfiaknál alakult ki. A kutatás kitért a fronthatások és cardiovascularis rizikófaktorok közötti kapcsolat vizsgálatára is. A vizsgált betegek 60%-a hypertoniás, 82%-a diabeteses, 28%-a hyperlipidaemias és 83%-a szenvedett megelőző cardiovascularis betegségben. A vizsgált rizikótényezők erősen szignifikáns frontérzékenységet mutattak (p=0,0067). Az eredmény alapján valószínűsíthető, hogy a már meglévő cardiovascularis rizikófaktorok mellett a front, mint külső tényező indítja el, vagy erősíti az akut pitvarfibrilláció kialakulását, illetve annak lehetőségét. Az akut pitvarfibrillációs esetszám napi szélmaximum Beufort-fokozat skálájával (szélerősség osztályozásának meteorológiai skálája) való összefüggését vizsgálva erős szignifikáns korreláció mutatható ki (p=0,0020). Amikor a napot szélcsend vagy gyenge szél (Beaufort-fokozat:0-2) határozta meg, nem volt akut pitvarfibrillációs eset. Mérsékelt, élénk, erős, igen erős, viharos szél esetén fordult elő a pitvarfibrillációs esetek (n=57) 100%-a. A koreloszlást tekintve az akut pitvarfibrillációval kezelt betegek 56%-a 66 év feletti volt. (1. táblázat) Megbeszélés A pitvarfibrilláció kialakulására, számos betegség, illetve tényező hajlamosít. Ezen tényezők mellett azonban a különböző meteorológiai paraméterek is kockázatot jelentenek. Közép-Európában hatnaponta frontátvonulás történik, melynek hatására gyakran alakulnak ki gyors légköri paraméterváltozások, ami Magyarországon kifejezett időjárás érzékenységet okoz a lakosság körében. A magyarországi lakosság 50%-a érzékeny az időjárásra, 25%-a előre megérzi az időjárás változást és 10% valamilyen
tünettel reagál [8]. Irodalmi adatok alapján a pitvarfibrilláció incidenciájára szezonalitás, pontosabban téli esetszám emelkedés jellemző. Az alacsony hőmérsékletnek számos olyan pathophysiológiai hatása van, mely emeli a pitvarfibrilláció kialakulásának kockázatát. Hideg hatására vazokonstrikció alakul ki és emelkedik a vérnyomás. 1 Celsius fokos hőmérséklet csökkenés hatására megközelítően 1,3 Hgmmes systolés és 0,6 Hgmm-es diastolés vérnyomás emelkedés következik be [9]. Emelkedő értéket mutatnak az inflammatorikus és haemostatikus faktorszintek is. A pitvarfibrilláció kialakulásának kockázatára leginkább a CRP, Hb és Hct szint emelkedés lehet hatással [10, 11]. Alacsony légköri hömérsékleten nő a peripheriás thyreoid hormon szint, mely szintén fokozza az arrhythmia kialakulásának kockázatát [12]. Télen a pitvarfibrilláció kialakulás kockázatának fokozódása egyéb kórképek hatására, közvetett úton is emelkedik. Az acut myocardialis infarctus incidenciája hideg időjárási körülmények között emelkedik, ezáltal nő a post-infarctus szövődmény formájában megjelenő pitvar - fibrillációs kórképek esetszáma [13]. Alacsony légköri hőmérsékleten nő a respiratoricus infekciók száma, illetve az alkohol fogyasztás mértéke is, mely szintén kedvez a pitvarfibrilláció kialakulásának [4]. A téli esetszám emelkedéssel járó szezonális variancia leginkább 65 év feletti betegek körében figyelhető meg. Magasabb életkorban a pitvarfibrilláció incidenciáját a pitvari myocardium strukturális átépülése, az arrhythmogen remodelling is fokozza [14]. Előrehaladott életkorban a változó termoreguláció és a cardiovascularis rendszer állapot változása szintén megfigyelhető, mely fokozott meteorológiai érzékenységet okoz. Ezt a meteorológiai érzékenységet, légkörrel kapcsolatos syndromaként lehet maghatározni. Légkörrel kapcsolatos syndroma mindazon fizikális, mentális, szociális jólét állapotának változásával és/vagy betegségek kialakulásával vagy súlyosbodásával járó állapotok, melyek egyértelműen kapcsolatba hozhatóak időjárás-függő légköri változásokkal [15]. A hőmérséklet összetett meteoropatogén tulajdonságát mutatja az, hogy a magasabb hőmérséklet szintén rendelkezik kockázati tényezővel a pitvarfibrilláció kialakulásában. A magas hőmérséklet jelentős hatással van a cardiomyocyták electrophysiológiájára. Emeli a pulmonális vena pacemaker aktivitását, mely hatással iniciálja a paroxysmalis pitvarfibrilláció kialakulását [16]. Következtetésként elmondható, hogy a pitvarfibrilláció kialakulásában legnagyobb mértékben az alacsony légköri hőmérséklet játszik szerepet, azonban a magas hőmérséklet szintén rendelkezik pitvarfibrillációt triggerelő hatással. Az Érsebészeti Tanszéken zajlott kutatás eredményei azt bizonyítják, hogy a légköri hőmérséklet hatásspektrumán belül leginkább a szélsőséges időjárás jelent kockázati tényezőt. Napjainkban a globális felmelegedés hatására, egyre gyakoribb az extrém időjárási tényezők előfordulási aránya, ez arra enged következtetni, hogy a pitvarfibrilláció kialakulásának meteorológiai kockázata a közeljövőben fokozódni fog. A különböző meteorológiai paramétereken belül, a légköri nyomás szintén hatással van a pitvarfibrilláció kialakulására. A mikrobarografikus oszcilláció, a lég - nyomás rövid időtartamú ingadozása, a szív hirtelen kialakuló ritmuszavarait okozza [17]. A légköri frontok mereoropatológiai hatása a pitvar - fibrilláció kialakulásában, szintén több patophysiológiás hatás együttes tényezőjeként jön létre. Melegfronthatás ideje alatt nő a sympaticus idegrendszeri aktiváció [18]. Az aktiváció során vazokonstrikció, vérnyomás és szívfrekvencia emelkedés alakul ki, illetve nő a szív ingerületvezetésének sebessége és fokozódik a kontrak - tilitása. A pitvarban a
kolinerg beidegzés gazdagabb, mint a kamrákban, ezért itt a melegfront hatás ideje alatti sympaticus aktiváció által kiváltott hyper katecho - laminaemia hatása is fokozottabb. Sympatikus aktiváció hatására csökken a pitvar refrakter periódusa és nő a vezetési sebessége is, mely növeli a pitvarfibrilláció kialakulásának valószínűségét. Fronthatás ideje alatt a légkörben emelkedő szintet mutató ionok biológiailag aktívak. Melegfronthatás ideje alatt pozitív ionizációs túlsúly alakul ki, mely növeli a szerotonin szintet, ezáltal szerotonin irritációs szindróma kialakulását hozva létre, mely a sympathicus idegrendszeri aktiváció fokozásával járul hozzá a pitvarfibrilláció kialakulásának kockázatához [19]. Hidegfronthatás ideje alatt parasympathicus aktiváció, illetve az előbbiekben is felsorolt alacsony hőmérséklet pathophysiológiás hatása érvényesül [20]. A meteorológiai paraméterek előbbiekben felsorolt pathophysiológiás hatásai is bizonyítják, hogy a pitvar - fibrilláció kialakulásában a major rizikótényezők fő szerepe mellett, a légköri frontok és különböző meteorológiai paraméterek szintén fokozzák a pitvarfibrilláció kialakulásának esélyét. Ez a hatás a már meglévő major rizikótényezővel rendelkező egyéneknél a legkifejezettebb. Az intermittáló pitvarfibrilláció, az acut myocardialis infarctushoz hasonló mértékű életminőség romlást okoz [21], illetve az emelkedő pitvarfibrillációs esetszám vonzataként, a cardiogen thromboemboliás esetszám is szignifikánsan növekvő incidenciát mutat. A meteorológiai paraméterek, a pitvarfibrilláció kialakulásában való minor rizikótényezőként való figyelembevételével ez az életminőség romlás, és szövődmény előfordulás gyakoriság javíthatóvá válhatna. Az adott időintervallumban jelen lévő, negatív hatású meteorológiai paraméterek jelenléte esetén, fel kell hívni az érintett betegek figyelmét a fizikai és pszichés terheléstől való kímélésükre. Az elektív szívsebészeti műtéti időpontok tervezésében, szintén befolyásoló tényezőként szerepel - hetnek a különböző légköri paraméterek, így a meteorológiai paraméterek által is triggerelt postoperativ pitvarfibrilláció előfordulási aránya csökkenthető lenne. A légköri paraméter előrejelzések egészségpolitikai szempontú szerepet is betölthetnek. Az egészségügyi intézmények a betegellátás előretervezésével, felkészülhetnek a negatív légköri paraméter hatások ideje alatt jelentkező, kórházi igénybevételt fokozó pitvarfibrillációs esetszám emelkedésre. "A tremor cordis ez: szívem kalimpál. Nem örömében,- nem!". Shakespeare: Téli rege című drámájának sora, az arrhythmia egyik legszebb világirodalmi definíciója. Elképzelhető, hogy az író az egyik leggyakoribb arrhythmi - áról, a pitvarfibrillációról ír. Ez a Shakespearetől idézett betegség állt jelen kutatásunk középpontjában. A vizsgálat hiánypótló a magyar és a nemzetközi orvosmeteorológiai szakirodalomban egyaránt. Jelen közlemény előtt különböző meteorológiai paraméterek akut pitvarfibrilláció kialakulásában játszott szerepéről még nem készült vizsgálat, ennek köszönhető, hogy munkánk hiányzó, újnak látszó eredményeket is tartalmaz. A kutatás konklúziójaként elmondható, hogy a pitvarfibrilláció kialakulásának multifaktoriális okai között, a légköri frontok és különböző meteorológiai paraméterek trigger faktorként, fokozott kockázati tényezőt jelentenek annak kialakulásában. Tehát a meteorológiai paraméterek, az akut pitvarfibrilláció kialakulásának minor rizikó - tényezői.
Köszönetnyilvánítás Köszönet illeti az Országos Meteorológiai Szolgálatot a különböző légköri adatok szolgáltatásáért. Irodalom 1. Alonso A., Bengston L.G.: A Rising Tide: The Global Epidemic of Atrial Fibrillation. Circulation. 129: 829-30. (2013) 2. Nieuwlaat R., Capucci A., Camm A. J., et al.: Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries. The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation (EHS-AF). Eur. Heart. J. 26: 2422-34. (2005) 3. Tomcsányi J., Bózsik B., Rokszin Gy., Tóth-Abonyi Zs., Katona L.: A pitvarfibrilláció prevalenciája Magyarországon. Orv. Hetil. 153: 339-342. (2012) 4. Murphy N.F., Stewart S., MacIntyre K., Capewell S., McMurray JJ.: Seasonal variation in morbidity and mortality related to atrial fibrillation. Int J Cardiol. 97: 283-288. (2004). 5. Watanabe E., Kuno Y., Takasuga H., Tong M., Sobue Y., Uchiyama T., Kodama I., Hishida H.: Seasonal variation in paroxysmal atrial fibrillation documented by 24-hour Holter electrocardiogram. Heart Rhythm. 4: 27-31. (2007) 6. Frost L., Johnsen S.P., Pedersen L., Husted S., Engholm G., Sřrensen H.T., Rothman K.J.: Seasonal variation in hospital discharge diagnosis of atrial fibrillation: a population-based study. Epidemiology. 13: 211-215. (2002) 7. Murphy N.F., Stewart S., MacIntyre K., Capewell S., McMurray J.J.: Seasonal variation in morbidity and mortality related to atrial fibrillation. International Journal of Cardiology. 97: 283-288. (2004) 8. Holicska, Sz.: Ember-próbáló időjárás. Atheneum Kiadó, Budapest, 2008. 3135. 9. Woodhouse P.R., Khaw K.T., Plummer M.: Seasonal variation of blood pressure and its relationship to ambient temperature in an elderly population. J. Hypertens. 11: 1267-74. (1993) 10. Fröhlich M., Sund M., Russ S., Hoffmeister A., Fischer H.G., Hombach V., Koenig W.: Seasonal variation of rheological and hemostatic parameters and acute-phase reactants in young, healthy subjects. Arterioscler. Thomb. Vasc. Biol. 17: 2692-2697. (1997) 11. Vogelaere P., Brasseur M., Quirion A., Leclercq R., Laurencelle L., Bekaert S.: Hematological variations at rest during maximal and submaxmal exercise in a cold environment. Int. J. Biometeorol. 34: 1-14. (1990)
12. Nagata H., Izumiyama T., Kamata K., Kono S., Yukimura Y.: An increase of plasma triiodothyronine concentration in man in cold environment. J. Clin. Endocrinol. Metab. 43: 53-6. (1976) 13. Boussoussou N., Boussoussou M., Entz L., Nemes A.: Akut cardiovascularis kórképek vizsgálata különböző légköri paraméterek tükrében. Orv.Hetil. 155(27): 178-1082. (2014) 14. Kistler P. M., Sanders P., Fynn S. P., et al.: Electrophysiologic and electroanatomic changes in the human atrium associated with age. J. Am. Coll. Cardiol. 44: 109-116. (2004) 15. Mackensen S., Hoeppe P., Maarouf A., et al.: Prevalence of weather sensitivity in Germany and Canada. Int. J. Biometeorol. 49: 156-166. (2005) 16. Chem Y.J., Chen Y.C., Chan P., Lin C.I., Chen S.A.: Temperature regulates the arrhythmogenic activity of pulmonary vein cardiomyocites. J. Biomed Sci. 10: 535-543. (2003) 17. Lányi P.: Vigyázat frontbetörés. Medicina Kiadó, Budapest, 1990. 27. 18. Lányi P.: Vigyázat frontbetörés. Medicina Kiadó, Budapest, 1990. 87. 19. Krueger A.B., Reed E.J.: Biological Impact of small air ions. Science. 193: 1209-1213. (1976) 20. Lányi P.: Vigyázat frontbetörés. Medicina Kiadó, Budapest, 1990. 87-91. Boussoussou Melinda Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Érsebészeti Tanszék Budapest, Városmajor u. 68., 1122 e-mail:
[email protected]
Érbetegségek: 2015/1. 13-17. oldal
