150. EVFOLYAM 2013. JÜNIUS
ZEMESZET OPHTHALMOLOGIA HUNGARIGA
Köszöntjük a 9O eves Varga Margit Professzor Asszonyt! Szövettani vizsgälatok conjunctivochalasisban - Esetsonozat Ipari lügserüles következteben kialakult recidivälö eröziö kezelese fototeräpias keratectomiäval ket eset kapcsän Az uvea melanomäk - Pontszerzö toväbbkepzö közlemeny, tesztkerdesekkel Az egeszseges cornea biomechanikäjanak vizsgälata A Maria utcai Szemeszeti Klinika felüjftäsanak törteneti elözmenyei Elkeszült a Maria utcai Szemeszeti Klinika felüjftasa. Törteneti visszatekintes Joseph Jacob Plenck : „Doctrina de morbis oculorum" 1 ~7~7~7
A MAGYAR SZEMORVOSTARSASAG LAPJA
Speciälis, üvegbol keszült szemprotezis STEFAN BIRKE Coburg, Germany
a valamilyen okböl a szem eltävolitäsära kenyszerülünk, az a beteg eleteben sülyos lelki megräzködtatässal jär. Az arc harmöniäjänak helyreällftäsäval a szakkepzett es tapasztalt okularista (müszemkeszitö) ältal keszitett, optimälisan kialakitott szemprotezis lehetöve teszi, hogy az erintett szemely eletminosege javuljon, es szociälis, valamint erzelmi rehabilitäciöja megvalösuljon. Anophthalmusos päciensek eseteben az optimälis rehabilitäciö valamilyen tipusü orbita-implantätum behelyezese es egyenileg - speciälis alakgeometria szerint - kialakitott szemprotezis viselese. Igy helyreällithato a szemres alakja es esztetikai külleme. Az üj operäciös technikäk szüksegesse tettek a szemprotezisek forma kialakitäsänak megvältoztatäsät. Az üjabb operäciös technikäkra reagälva a müszemek speciälis üvegbol valö hagyomänyos keszitese is vältozott, olyan hatekony technikävä fejlodött, amely lehetove teszi az üj kezelesi mödszerek utäni megfelelo rehabilitäciöt.
H
EGYENI FORMA KIALAK1TÄSA Az üj operäciös technikäkra reagälva megvältozott formäjü muszemet kellett kialakitani. Mär csak ritkän szükseges nagy, terjedelmes es aszimmetrikus forma vagy sarokprotezis alkalmazäsa, amelyeket häborüs serülesek vagy orbitaimplantätum nelkül elvegzett
enucleatio utän kellett alkalmazni. Az emlltett esetekben ez volt az egyetlen lehetoseg arra, hogy megfeleloen ki lehessen egyenliteni a serüles vagy mutet utän kialakult terfogathiänyt. A protezis mozgatäsa ältaläban alig volt lehetseges. A protezis geometriäk es tipizäläsok elso leiräsät Müller-Uri (1) es a Wiesbaden! F. Ad. Müller Söhne (2) közlemenyeiben taläljuk meg (l.äbra). A mai forma geometria a fentiektol lenyegesen eher. Egyre gyakrabban alkalmaznak egyenlo szärü formäkat, amelyekhez homorü hätfal szükseges. Ezekkel az ügynevezett häromszögü formäkkal optimälis nyomäseloszläs erheto el. Ezen kivül a protezis hätsö felületenek adhezios tulajdonsäga miatt szivö hatäs alakul ki, ez lehetove teszi az implantätum motilitäsänak jobb ätvitelet a müszemre. Tapasztalatunk azt mutatja, hogy orbita-implantätumok es megfeleloen kialakitott formäjü szemprotezisek kombinäciojäval jobb esztetikai eredmenyeket lehet elerni. Ezen felül a posztenucleatios szind-
röma (PES) kialakuläsa is jelentosen csökken (Guthoff, Vick es Schaurig) (3). A terfogathiäny nagy reszben kiegyenlithetö, es viszonylag jöl megvalösithatö a müszem mozgathatösäga, ami a päciensek szämära nagyon fontos. A mai leggyakoribb protezistfpusok (2. es 3. äbra): • häromszög alak, egyenletesen homorü hätoldallal (egyfalü vagy dupla falü), • ovälis kozmetikai sclera-kagylö egyenletesen homorü hätoldallal (egyfalü).
OPTIMÄLIS EREDMEIMYEK Velemenyünk szerint a szem protetikäval elerheto optimälis eredmenyek elofeltetele a bevält orbitaimplantätumokat hasznälö primer implantäcio, a következö sülyozässal: • operäciös technikäk: -» ha csak lehet, az evisceratio elönyben reszesitendö az enucleatioval szemben, • szferikus fedett orbita-implantätum es biolögiai anyag,
forgathatösäga eilen hat es stabiUzäl), • lehetoleg keves muteti beavatkozäs. A MÜSZEMKESZITÖK ÄLTAL ELONYBEN RESZESITETT ORBITAIMPLANTÄTUMOK C4., S. ES 6.
ÄBRAl
A legtöbb nemet müszemkeszfto elonyben reszesftett implantätumai között elen jär a dermis-zsir transzplantätum, ahogyan Hintschich (5) lefrja. Ezt a hidroxiapatit-implantätum követi a mäsodik helyen, de sajät kategöriäjäban a Guthoff-szerinti (4) hidroxiapatitszilikon implantätum a legkedveltebb. A rangsorban a harmadik helyen a Früh es Felker (7) ältal ismertetett klasszikus baseball-implantätum szerepel. A müszemkeszitök tapasztalatai szerint az implantätumok merete
az implantätum optimälis merete (kb. 80%-os terfogatkitöltes), az implantätum felületenek elödomborodäsa es megfelelo lefedes szövettel es kötöhärtyäval (az implantätum motilitäsänak jobb ätvitele a protezisre), enucleatio eseten -> az izmot meghagyö sclera-lebeny technikät alkalmazö technika Klett/Guthoffszerint (4) (kevesebb implantätum kilöködes, kevesebb kötöhärtya-eröziö), mely also fornix, kb. 4-6 mm (a szemprotezis jobb tartäsa es mozgathatösäga), az implantätum központi elhelyezese (az implantätum mo-
tilitäsa jobban ätadödik a protezisre), a kötöhärtyazsäk minel nagyobb vizszintes kiterjedese (a protezis
äbra: 4-2 eves magyar päciens, allapota enucleatio utän implantätum nelkül, kifejezett PES tünetekkel es szemhejzäräs-elegtelenseggel, pro'stfpus: egyfalü
akkor a legideälisabb, ha annak ätmeröje 18 es 20 mm közötti. Ekkor a müszemkeszitö szämära elegendö mozgäster marad ahhoz, hogy a szemprotezist termeszethüen tudja kialakitani.
i. äbra: 3B eves magyar päciens, allapota enucleatio utän implantätum nelkül, kifejezett PES-tünetekkel, protezistipus: dupla falü, terjedelmes aszimmetrikus forma
1 . ESETPELDA
C7.A ES 7.B ÄBRA] Ez a csoport olyan päcienseket foglal magäba, akiknel funkciö nelküli abnormälisan kicsi szemet (mikrophthalmia) vagy összezsugorodott szemgolyöt (phthisis bulbi) diagnosztizältak. Ezen päciensek protezissel valö ellätäsa technikailag az egyik legnehezebb illesztesi feladat, amit csak több eves tapasztalattal rendelkezö müszemkeszitök tud-
nak jöl megoldani. Az ügynevezett kozmetikai sclera-kagylo a kontaktlencsek hatäsmödjänak elve szerint eltakarja a funkciö nelküli szemgolyöt, es az adhezios hatäs ältal lehetove teszi a szemprotezis abszolüt mozgathatösägät, a termeszetes szemhejzäräst, toväbbä legtöbbször megoldja az ällandöan gyulladäs-
ban levo phthisis bulbi problemäjät. A funkcionälis es kozmetikai eredmenyek ältaläban kivälöak. Mindaddig nincs orvosi indikäciöja az enucleatiönak, ameddig a szemgolyo nem fäj, es stabil marad. S.
ESETPELDA
CS. ES S. ÄBRA] Orbita-implantätummal nem rendelkezö, anophthalmusos päciensek jelentik a legproblemäsabb csoportot a szemprotezissel valo ellätäst illetoen. Az orbita enucleatio utän hiänyzö terfogatät nem lehet teljesen ellensülyozni a szemprotezissel. A formät itt viszonylag nagyra kell kialakftani (l. äbra). Emellett a megvältozott statika a felsö szemhejizom rövidebb mozgäs szakaszähoz es ptosis kialakuläsähoz vezet. Ilyen esetekben, ha meg szemhejzäräs-elegtelenseg is fennäll, a formät rendkfvül vekony fallal, laposan kell kialakitani. A szemprotezis viszonylag mereven, feltünöen ül a kötöhärtyazsäkban. A funkcionälis es kozmetikai eredmenyek az ilyen esetekben legtöbbször nem kielegitöek.
1O.a äbra: 39 eves nemet päciens, ällapota enucleatio es egy 1 S mm ätmeröjü hidroxiapatitszilikon implantätum [„Guthoff-implantätum"] beültetese utän
3.
ESETPELDA
CIO.A ES 1O.B ÄBRA) A beteg az anophthalmiäban szenvedö päciensek azon csoportjät kepviseli, akiknel nagyreszt jö es nagyon jö eredmeny erhetö el. A hiänyzö terfogatot megfelelöen kialakitott szemprotezissel kielegftö mertekben vagy szinte teljesen ki lehet egyenlfteni (2. es 3. äbra). A szemprotezis mozgathatösäga ältaläban jö. Emellett a merete es a tömege ennek a szemprotezisnek jöval kisebb, mint a 2. esetpelda szemprotezisei eseteben. Ältaläban ügynevezett egyenlö szärü häromszög Format alkalmaznak, amely hätoldalät nagyon homorüra kell kidolgozni. Az adheziös hatäsnak köszönhetoen a protezis „odaszivhatö", fgy megfelelo a motilitäs ätvitele az implantätumröl a müszemre. Ily modon jö funkcionälis es kozmetikai eredmeny erhetö el. A tapasztalataink azt mutatjäk, hogy ennek a gyakran tül porözus implantätumanyagnak a felhasznäläsa eseten kisse megnö a kötöhärtya-eröziö es -bäntalmak aränya a mutet utän. Ezek akär az implantä-
tum kilökesehez is vezethetnek. A päcienseknel, akiket itt Klett/ Guthoff (4) szerint, az izmot meghagyö scleralebeny-technikäval mütöttek, vagy akiknel a hidroxiapatitimplantätumot befedtek, ritkäbban leptek fei ezek a mutet utäni komplikäciök.
4.
ESETPELDA
I1 1 .A ES 1B ÄBRA) Ennel a betegcsoportnäl szinten jö es nagyon jö funkcionälis es kozmetikai eredmenyekkel talälkozunk. A hiänyzö terfogatot megfelelöen kialakftott szemprotezissel itt is jöl vagy szinte teljesen ki lehet egyenliteni. A szemprotezis mozgathatösäga optimälis, igy a protezis a hätfal homorü kialakftäsänak köszönhetoen jöl odaszfvödik. Formai kialakrtäsa, merete es tömege megfelel a 2. es a 3. äbrän läthatö formatipusenak. A dermis-zsir transzplantätum mint autolög szövet transzplantätum a szervezet szämära leginkäbb elfogadhatö anyag, ami csak letezik, igy a gyögyuläs lefolyäsa komplikäciöktöl mentes. Emellett gyakran az egyetlen sikerrel kecsegtetö mäsodlagos orbita transzplantätum, amely bonyolult szemüregviszonyok eseten is elfogadhatö megoldäst jelent, es gyakran meg evekkel az enucleatio utän is megfelelo megoldäst nyüjthat a PES-tünetekben szenvedo päcienseknek. KÖVETKEZTETESEK
A szem elvesztese utäni optimälis teräpiät anophthalmiäban szenve-
1 1 .a äbra: "75 eves nemet päciens, ällapota enucleatio es primer dermis-zsfr transzplantätum beültetese utän
dö päcienseknel a gyögyäszati technika jelenlegi älläsa szerint a bevält orbita-implantätumok es speciälis formageometriät követö, egyenileg kialakitott szemprotezisek kombinäciöja jelenti. Mivel az implantätum es a müszem közötti mozgäsätvitelt szolgälö mechanikus kapcsolatok a mültban nem vältak be (pl. rögzitövel ellätott implantätumok), az adheziös motilitäs hatäselve a legjobb alternativa. Az üvegböl keszülo muszemek emellett az egyeni szmezes, a vise-
lesi komfort es a formakialakitäs tekinteteben is megfelelnek münden követelmenynek, amelyeket a modern gyögyäszati termekekkel szemben tämasztanak. Az optimälis, esztetikus eredmeny alapja mindig a következetesen alkalmazott teräpiäs koncepciö es a mutetet vegzö szemorvosok es az okularista közötti jö együttmüködes. Kivänatos lenne, ha a szokäsos gyögyäszati gyakorlatban minden szemeszeti klinikän alapvetöen megvalösftanäk szabvänyos ellätäskent enucleatio
utän az orbita-implantätumok hasznälatät. Köszönetnyilvänitäs Vegezetül hadd fejezzem ki külön köszönetem a Budapest I, sz. Szemeszeti Klinikän prof. dr. Nemeth Jänosnak, dr, Lukäts Olgänak, dr. Antus Zsuzsannänak, valamint a Sze.ge.di Tudomänyegyetem Altalänos Orvostudomänyi Kam Szemeszeti Klinika/an dr. Vegh Mihälynak a sokeves gyümölcsözd interdiszciplinäris együttmüködesert.
IRODALOM 1. Ludwig Müller-Uri/Leipzig 1907. Die Formen der künstlichen Augen Ophthalmologische Klinik 1907, Nn19 2. Müller FA, Müller AC/Wiesbaden 1910. Das künstliche Auge Verlag
gestielter autologer Sklera Der Ophthalmologe 2003; 100: 449-452. 5. Hintschich C. Dermis-Fett-Transplantat. Möglichkeiten und Grenzen Der Ophthalmologe 2003; 100: 518-524, B. Klett A, Guthoff R. (Wie lässt sich die Prothesenmotilität ver-
von J. F Bergmann 3. Guthoff R, Vick HR Schaudig U. Zur Prophylaxe des Postenukleationssyndroms: Das Hydroxylapatitsilikon-lmplantat Der Ophthal-
bessern? Der Ophthalmologe 2003; 100: 445-448. 7. Frueh BR, Felker GV. Baseball implant. A method of secondary insertion of an orbital implant. Arch Ophthalmol 1976; 94:
m o l o g e 1 9 9 5 ; 9 2 : 198-205. 4. Klett A, Guthoff R. Deckung von Orbitaimplantaten mit muskel-
429-430.
OcularService, Stefan Birke Zentgäßlein 9, D-96486 lautertal/Coburg, Germany Tel.: +49 9561 7991340, FAX: +49 9561 7991341 E-mail:
[email protected], Hompage: www.ocular-service.com
