ACTUALISATIE ROADMAP eGEZONDHEID 2013-‐2018 WST Nr 3 – 18/05/15 Project A21 : Mobile Health 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
De semantiek: waarover praten we wel (en niet) Algemene Doelstellingen van het nieuwe Actiepunt 21 “Mobile Health” Labelling, Certificatie… Voorstel van Actiepunten (schets) Context: Culturele obstakels en Specifieke Technische Aandachtspunten Nuttige links De Bredere Context: Wijzigende Zorgmodellen en Belangrijke Succesfactoren
1. De semantiek : waarover praten we wel (en niet) “Mobile Health” (mHealth”) of “Telemedicine” (“Telegeneeskunde”) is een container term waaronder (minstens) drie verschillende types van toepassingen vallen: 1. Telediagnose : onderzoek op afstand, met het oog op diagnose door de arts. 2. Telemonitoring : werken met meetresultaten die patiënten zelf genereren. 3. Teleconsultatie : een virtueel huisbezoek of overleg tussen zorgverstrekkers. We zullen het in de eerste plaats hebben over Telemonitoring. (NB: bij de apparaten in dergelijke toepassingen onderscheidt men: • 'carriables' (kleine, persoonlijke apparaatjes); • 'wearables' (in kledij of op het lichaam); • 'insidables' (in het lichaam opgenomen). NB: Buiten scope van WTS 3 Onderwerpen die mogelijk ter tafel komen, maar waarover we in de WST3 niet willen discussiëren (maar waarvan sommigen mogelijk in andere actiepunten kunnen worden meegenomen): ·∙ verantwoordelijkheid: wie is verantwoordelijk voor welke gegevens ·∙ terugbetaling / opname in nomenclatuur ·∙ welke instantie(s) gaat/gaan de criteria certifiëren ·∙ relatie informed consent vs. mHealth ·∙ business model voor Apps (zie Digital Health Valley) We beperken de discussie niet tot artsen en ziekenhuizen, maar wellness en lifestyle Apps zijn buiten scope. 2. Algemene Doelstellingen van dit nieuwe Actiepunt 21 “Mobile Health”? In een technologisch enorm snel evoluerende omgeving en met een zeer beperkte impact (ten opzichte van soms wereldwijde spelers) en beperkte middelen, willen we gericht inzetten op het gebruik van toepassingen die echt toegevoegde waarde opleveren. “Toegevoegde waarde” betekent dat een toepassing als nuttig wordt erkend door patiënten en zorgverstrekkers omdat: 1. de toepassing beoogt een significant betere zorg aan eenzelfde total cost, of hetzelfde zorgniveau aan een significant lagere kost; 2. de toepassing is betrouwbaar en gebruiksvriendelijk, zodat ze vanzelf motiveert tot gebruik met het oog op betere zorg en betere gezondheid; We willen daartoe een systeemkader definiëren (conform met het Europese recht) waarbinnen we als Belgische overheid die toegevoegde waarde helpen te realiseren (en dat in een dynamisch en allicht snel evoluerend perspectief). 20150515_mHealth
Algemene SMART doelstellingen van de sessie (visie Kabinet Sociale Zaken en Volksgezondheid): • Certificatie regels gedefinieerd tegen 31/12/2015 • Certificatie testen operationeel ten laatste tegen 31/12/2016 Qua informatisering graad en uptake up van ICT bij patiënten en zorgverstrekkers in België staan we allicht vandaag nog niet ver genoeg om internationaal een trekkersrol te spelen. We moeten ons dus laten inspireren door goede buitenlandse voorbeelden bij het opstellen van de Actiepunten. Opmerking: Het probleem is meer dan Apps en toestellen. We willen dat telemonitoring een nuttige tool zou worden waarmee we de patiënt nauw betrekken bij het zelf opvolgen van zijn toestand en de zorgverstrekkers goesting doen krijgen om ermee te werken (omdat het hun werk makkelijker maakt). We moeten dus opletten dat we niet vast rijden in technische of technologische discussies. Het gaat in de eerste plaats over het implementeren van een totaal nieuwe cultuur, waarbij ‘patient empowerment’ en samenwerking centraal zullen staan. Samen met de leveranciers moeten patiënten groeperingen en koepels van zorgverstrekkers in deze materie denken in termen van netwerksamenwerking, in het bijzonder voor het bepalen van een gezamenlijk “platform”. Vervolgens moeten we ook aandacht besteden aan het veranderen van de hele zorgcultuur, richting “Patient Empowerment”. Technologie is in deze een middel, geen doel op zich. 3. Labelling, Certificatie… Spreken we van Certifiëren, (Kwaliteits)Labelling, Keurmerk toekennen, Erkennen, Accrediteren…? Voor het certifiëren van Apps en Telegeneeskunde-‐applicaties moeten regels voorzien worden met betrekking tot: 1. interoperabiliteit (semantisch – integratie met patient records EMD / EPD) 2. privacy en security (bv. gegevens in de cloud opslaan is ok, maar dan wel geëncrypteerd en/of geanonimiseerd) 3. gebruikte medical devices zijn Europees gelabeled en zijn geijkt 4. evidence based / wetenschappelijke onderbouwing Daarnaast zijn er nog twee aspecten die bijzondere aandacht zullen vragen en die moeten worden toegevoegd aan het domein “Standaarden”: 5. Toepassingen zullen afgesproken standaarden moeten gebruiken en toegang moeten krijgen tot gestandaardiseerde data opslagplatformen waar de patiënt niet alleen veilig en overzichtelijk zijn eigen 'dashboard' kan maken, maar waar hij ook zijn zorgteam toegang kan geven; 6. Hierbij moeten de nodige gebruiksvriendelijke interfaces worden voorzien die – in plaats van een zee van cijfers en registraties – meteen een overzicht en een helder beeld geven van de gezondheidstoestand van de patiënt. Een aanbieder van Telegeneeskunde en/of Apps dient aan te tonen dat hij voldoet aan deze criteria door succesvol een aantal testen te doorlopen (certificatie tegen betaling). Mogelijke terugbetaling van het gebruik van Apps of Telegeneeskunde veronderstelt dat minstens aan de bovenstaande criteria zal moeten worden voldaan. 20150515_mHealth
4. Voorstel van Actiepunten (schets) A. Een keuze maken en zich conformeren naar nationale en internationale standaarden voor wat betreft de dataverbindingen tussen de devices en de platformen. Opleggen van minimale normen voor het beveiligen van deze verbindingen. (Hiervoor bestaan internationale standaarden die trouwens door heel wat leveranciers van zulke devices reeds worden geïmplementeerd). (zie bvb. PCHA Personal Connected Health Alliance). B. Opstellen van regels en Standaarden voor het gebruik van beveiligde toegangen tot de platformen waarop deze gegevens verzameld worden en minimale technische maatregelen voor het beveiligen van de toegang door derden, op basis van de bestaande Belgische principes en de regels van de Belgische Privacywetgeving (cfr. het principe van de SSO, alsook het gebruik van authentieke bronnen van erkende zorgverstrekkers, bestaande therapeutische relaties, de algemene informed consent van de patiënt…). C. Regels en standaarden voor encryptie van de medische gegevens bij opslag op mobiele devices en platformen waarop deze gegevens gestockeerd zijn. D. Regels en Standaarden betreffende interoperabiliteit met bestaande systemen om gegevens te delen met andere zorgverleners in het kader van de continuïteit van de zorg. Rappel: Points d’Action non retenus de la Table Ronde eHealth en 2012 En 2012, deux propositions de point d’action n’ont pas été retenus lors du choix des priorités. Mais ils restent d’actualité: U72 2.9.1. : TELECONSULTATION (TIMING : 2013 / RESPONSABLE : INAMI) L’INAMI en collaboration avec les autres institutions concernées effectuera au cours de l’année 2013 une étude de faisabilité portant sur les deux fonctionnalités de téléconsultation clés que sont la téléconsultation en vue de la re-‐preciption de médicaments et le second avis médical et définira les spécifications techniques, fonctionnelles et organisationnelles ainsi que les adaptations réglementaires et légales nécessaires à leur mise en place. (Mesurer: Rapport de faisabilité sur la mise en place structurelle de ces deux fonctions disponible). U73 2.9.2. : TÉLÉMÉDECINE ET SOINS INTÉGRÉS (TIMING : 2014 / RESPONSABILITÉS : TOUS) Les différentes autorités concernées s’engagent sur les actions suivantes : a. EHealth: Établir pour juin 2014 un cadre de standardisation de référence pour les outils de telemonitoring et leur communication avec le dossier patient électronique basé sur les initiatives internationales en cours (ex : IHE/Continua Health Alliance) b. Établir au plus tard en juin 2014 un cadre de référence définissant les types de programmes (Indications médicales, critères d’inclusion, infrastructure nécessaire, acteurs et structures concernées) potentiellement concernés par ce type d’approche (Mutualités, SPF SP, INAMI, Régions et Communautés). c. Établir un cadre de validation scientifique des programmes pilotes développés et proposer une méthode de financement (forfaitaire au moins partiellement) de ces programmes– au moins sur une base temporaire. (INAMI) Évaluer la pertinence de ce type d’approche pour des approches en matière de prévention et de revalidation où le patient joue un rôle central. (Mesurer: Cadre de standardisation publié par le plateforme EHealth– cadre de référence public publié).
20150515_mHealth
5. Context: culturele obstakels en specifieke technische aandachtspunten 5.a. Culturele obstakels Iedereen kan toepassingen aanbieden in België (voor internet bestaan er geen grenzen). De markt explodeert (internationaal 1000 nieuwe Apps per week) en is dus niet evident “regelbaar”. Gegevens worden vaak in de cloud of in private databases met eigen structuur opgeslagen. (Ze kunnen potentieel verkocht worden). Steeds meer worden ook smartphones en tablets ingeschakeld, wat beveiliging en technische standaardisatie niet makkelijker maakt. De perceptie en houding van patiënten en zorgverstrekkers kan als volgt worden samengevat: Positief Negatief + Eerdere detectie van problemen -‐ Onrust + Startsignalen die leiden naar verder onderzoek -‐ Meer werk voor de huisarts + Minder consulten, dus minder ziektekosten -‐ Meer consulten, dus meer ziektekosten + Patiëntvriendelijk -‐ Zelfmeetapparaten zijn niet geijkt De aanpak moet dus breder zijn dan alleen Apps of toestellen labelen. Het doel moet zijn dat telemonitoring een nuttige tool wordt waarmee we de patiënt nauw betrekken bij het zelf opvolgen van zijn toestand en de zorgverstrekkers goesting doen krijgen om ermee te werken (omdat het hun werk makkelijker maakt). 5.b. Specifieke aandachtspunten bij gebruik van Smartphones & Tablet Computers In het geval men smartphones of tablet computers gebruikt om ofwel gegevens te capteren of te raadplegen zijn er een aantal veiligheidsrisico’s die men in rekening moet brengen bij de introductie van mHealth in de zorgprocessen. -‐ Verlies van het toestel: Omwille van het feit dat het om kleine, draagbare en vaak gewilde toestellen gaat loopt men een grotere kans op verlies of diefstal van het toestel zelf. -‐ Stockage: In het algemeen kan men aannemen dat minstens een deel van de verzamelde of geraadpleegde medische gegevens al dan niet tijdelijk op het device (de smartphone of de tabletcomputer) worden opgeslagen. Dit gebeurt vaak uit gemakzucht / performantie redenen of om bv. de benodigde volumes aan data die mobiel verzonden worden te beperken. -‐ Authenticatie: de toegang tot gegevens die zich op een mobiel device bevinden is meestal niet beveiligd met een sterk paswoord of bijvoorbeeld biometrische gegevens. Patronen en pincodes zijn de meest populaire manieren om (enkel de initiële toegang tot het device) te beveiligen. De gegevens zelf zijn in het algemeen niet beveiligd. -‐ Encryptie: De meeste gegevens op smartphones en Tablets worden niet geëncrypteerd opgeslagen. De medische gegevens die zich op het device bevinden kunnen dus gelezen worden door iedereen die zich toegang tot het toestel weet te verschaffen. -‐ Bovendien moet een gebruiker om bepaalde andere Apps te kunnen gebruiken (op hetzelfde toestel) toegang geven tot de gegevens die zich op het toestel bevinden (en vaak gaat het dan om alle gegevens en toegangen tot het Internet) waarbij hij alle controle opgeeft over
20150515_mHealth
wat er met die gegevens gebeurt (in de achtergrond, en zonder dat hij zich daarvan bewust is). In het geval van medische gegevens is dit een ernstig risico -‐
Smartphones en Tablets gebruiken vanwege hun mobiliteit vaak publieke of onbeveiligde Wi-‐Fi netwerken, wat het risico vergroot dat gegevens bij het transfereren van device naar bv. een telemonitoring platform kunnen worden onderschept, tenzij men een aantal basisveiligheidsmaatregelen in acht neemt (Secure FTP, VPN)
Dezelfde risico’s bestaan voor een deel ook voor proprietaire devices die door de leverancier aan de klant ter beschikking worden gesteld om bv. de bloeddruk, gewicht of therapietrouw op te volgen in het kader van chronische ziekten. 5.c. Veiligheid bij Dataverbindingen tussen devices en platformen ·∙ Veel telemonitoring devices communiceren via Wi-‐Fi, USB of Bluetooth met PC’s of docking stations bij de patiënt thuis. Deze verbindingen zijn vaak niet of onvoldoende beveiligd. ·∙ Nadien worden de gegevens doorgestuurd naar een proprietair platform waar deze worden verwerkt. Ook deze verbindingen zijn vaak onvoldoende beveiligd (en gaan bv. via FTP gewoon over het Internet). 5.d. Beveiliging van de toegangen tot de platformen waarop deze gegevens verzameld worden Veel telemonitoring / telehealth platformen zijn nauwelijks of onvoldoende beveiligd wat betreft de toegang voor gebruikers (zowel patiënten als zorgverleners) : ·∙ Platformen zijn heel vaak toegankelijk via een gewone web applicatie die enkel beveiligd is door een username en paswoord. ·∙ Er wordt vaak geen gebruik gemaakt van sterke authenticatie. ·∙ Het is niet duidelijk of er bij het toekennen van deze toegangen voldoende rekening wordt gehouden met de beroepsbekwaamheid van de gebruikers. 5.e. Doel van de gegevensverzameling In het algemeen hebben de bestaande telemonitoring systemen niet als doel om de verzamelde gegevens te delen met zorgverleners die niet bij het systeem zijn aangesloten (lees: die bereid zijn hiervoor te betalen). Nochtans kan de verzamelde informatie essentieel zijn in de opvolging van de patiënt door andere hulpverleners (we spreken hier dan uiteraard niet over de ruwe data die door de devices aan het systeem wordt aangeleverd maar wel over de hieruit afgeleide informatie) Bovendien worden de verzamelde gegevens vaak ook gebruikt voor “secundaire” doelen zoals studies. 5.f. Privacy Bij telemonitoring/telehealth platformen werkt men vaak met specifieke overeenkomsten die worden afgesloten met patiënten en de artsen/zorgverleners die toegang krijgen tot deze gegevens wanneer men aansluit bij dergelijke dienst. ·∙ Of deze platformen een machtiging van het Sectoraal comité Sociale Zekerheid en Gezondheid dienen te vragen voor de verschillende gegevensuitwisselingen die ze organiseren moet uiteraard worden nagegaan per systeem. Vaak worden de verzamelde gegevens immers niet allen gebruikt in het kader van de zorg voor de patiënt maar ook nog aangeboden voor studies en wetenschappelijk onderzoek (aan derden). 20150515_mHealth
·∙ Er mag worden verondersteld dat een aantal van deze systemen bewust onder de radar blijven en noch een aangifte hebben gedaan bij de Privacy Commissie, noch beschikken over de nodige machtigingen van het Sectoraal comité Sociale Zekerheid en Gezondheid voor het communiceren en delen van deze gegevens. 5.g. Interoperabiliteit Wil men mHealth succesvol integreren in de zorgprocessen is het essentieel zijn dat al deze systemen (zowel de Apps op de smartphone van de patiënt als het telemonitoring systeem dat ter beschikking wordt gesteld aan de patiënt) de mogelijkheid bieden om de verzamelde gegevens op een gestructureerde manier te communiceren met andere zorgverleners. Hiervoor is de keyfactor de de interoperabiliteit met het EPD/EMD van de huisarts of het ziekenhuis (of van zorgverleners in het algemeen) 6. Nuttige links: http://myhealthapps.net http://www.pchalliance.org
20150515_mHealth
7. De Brede Context: Wijzigende Zorgmodellen en Belangrijke Succesfactoren 1. Omslag van het Zorgmodel Het acute zorgmodel, dat vandaag de basis is van de gezondheidszorg, staat haaks op de optimale aanpak van chronische aandoeningen: te weinig preventie en te weinig accent op gezonde levenswijzen. En vooral: in het huidige zorgmodel ziet men de patiënt slechts wanneer er iets mis loopt (en het dus in feite te laat is) of gewoon “omdat het tijd is”, in plaats van wanneer de patiënt het nodig heeft. De patiënt moet gewoontegetrouw om de x maanden terugkomen, ‘op controle’, vaak alleen om even een voorschrift te komen halen of wanneer zijn medicatie voorraad op is. Het is gewoon efficiënter om de patiënt een gezondheidsdoelstelling te geven, hem/haar een instrument te geven waarmee hij/zij zelf relevante meetwaarden kan opvolgen en er voor te zorgen dat hij langs komt wanneer het voor hem of haar nodig is: wanneer er een probleem dreigt te ontstaan, maar voor het te laat is. 2. “GPS” en “Het Rode Lampje op het Dashboard” In de wagen doen we het goed: in je GPS stop je een doel en je krijgt regelmatig aanwijzingen om de weg te vervolgen. DE GPS helpt ook wanneer je van het juiste pad afwijkt. En op je dashboard gaat een lampje branden wanneer er iets fout begint te lopen (“oliestand te laag”; “drukverlies op een band”). Het lampje brandt al voor het echt fout loopt, bv. voor je motor verbrandt of je het decor in gaat. Chronische patiënten moeten dus therapeutische doelstellingen krijgen en een meetinstrument dat hen helpt op goede weg daar naartoe te blijven. En wijken de waarden teveel af, dan moet ook bij hen (maar liefst ook bij hun arts of apotheker) een lampje op hun dashboard gaan branden. Dat is het geschikte moment voor een contact met hun zorgteam. (Beschouw het als de “dienst na verkoop”, zoals in andere sectoren courant is). 3. De Patiënt aan het Stuur Patiënten worden mondiger en willen steeds meer zelf hun gezondheid optimaliseren. Media en internet maken informatie toegankelijker en uitwisselbaar voor een groeiende groep zelfredzame patiënten (van alle leeftijden !). Ze hebben toegang tot alle mogelijke informatiebronnen, een brede waaier van medische apparatuur voor zelftests, App’s en hulpstukjes voor hun smartphone. Allemaal vrij online te koop. Die tendens hoeft zorgverstrekkers niet af te schrikken. Ze moeten eerder leren om mee te ‘surfen’ op de golf van patiënten die nauwer betrokken kunnen worden bij hun zorg. Selftesting en telemonitoring zijn immers sterke wapens om in eerste instantie de patiënt gewoon nauwer te betrekken bij zijn eigen gezondheid en zorg (door zijn toestand voor hem zichtbaar te maken). Het feit dat de patiënt “iets meet” en resultaten ziet, is een belangrijke eerste stap in de motivatie. In tweede instantie heeft telemonitoring tot doel betere therapeutische resultaten te boeken bij langdurige aandoeningen, omdat de patiënt “doorheen de tijd” zijn toestand leert opvolgen en bijsturen (of om tijdig hulp in te roepen, voor het te laat is). Zorgverstrekkers zouden dit niet langer als een bedreiging mogen zien voor hun professionele territorium, maar als een kans om meer gegevens te genereren en sneller te reageren wanneer het fout dreigt te lopen. 4. Zorgtraject en Internet De coördinatie van de nodige zorg wordt best omschreven in zorgtrajecten of zorgpaden. Het diabetes zorgtraject is toe aan uitbreiding naar alle type II patiënten, dus alleszins diegenen die alleen oraal worden behandeld en waarschijnlijk ook de patiënten die zelfs zonder medicatie gestabiliseerd kunnen worden mits aanpassing van hun leefgewoonten. Een vlotte, naadloze 20150515_mHealth
samenwerking tussen de patiënt, de huisarts en de (huis)apotheker, gecoacht door de diabetoloog, wordt dan onmisbaar. Ook hier wordt het aanreiken van therapeutische doelstellingen en van geschikte (tele)monitoring instrumenten een must. 5. Cultuuromslag De cultuur van patiëntengegevens delen en samenwerken in een goed geolied zorgteam ontbreekt vandaag zo goed als overal in de ambulante gezondheidszorg. Zorgverstrekkers zien hun verantwoordelijkheid voor de patiënt als een individuele verplichting. Ze schermen zich vaak achter die verantwoordelijkheid af om gegevens of taken te moeten delen. Niet alleen de individuele patiënten hebben te winnen bij betere samenwerking; ook de gezondheidszorg in het algemeen en de ziekteverzekering in het bijzonder winnen erbij. 5. Belangrijke Succesfactoren (bron: European Momentum for Mainstreaming Telemedicine Deployment in Daily Practice – dec 2014) http://telemedicine-‐momentum.eu/wp-‐ content/uploads/2014/12/D3.2_v13_Momentum_ConsolidatedBlueprint.pdf Succes factoren voor de uitrol strategie 1) Ensure that there is cultural readiness for the telemedicine service. 2) Ensure leadership through a champion. 3) Come to a consensus on the advantages of telemedicine in meeting compelling need(s). 4) Pull together the resources needed for deployment (Finance, People, Information, Time) Organisatorisch change management 5) Address the needs of the primary client(s). 6) Involve healthcare professionals and decision-‐makers. 7) Prepare and implement a business plan. 8) Prepare and implement a change management plan. 9) Put the patient at the centre of the service. Succes factoren op vlak van reglementering en veiligheid 10) Assess the conditions under which the service is legal. 11) Identify and apply relevant legal and security guidelines. 12) Involve legal and security experts. 13) Ensure that telemedicine doers and users are “privacy aware”. Technologische succes factoren 14) Ensure that the appropriate information technology infrastructure and eHealth infrastructure are available. 15) Ensure that the technology is user-‐friendly. 16) Put in place the technology and processes needed to monitor the service. 17) Establish and maintain good procurement processes. 18) Guarantee that the technology has the potential for scale-‐up.
20150515_mHealth
