REFERÁLÓ ROVAT
Mediastinalis nyirokcsomó megnagyobbodása pangásos szívbetegségben: követéses CT-vizsgálat klinikai és echokardiográfiás összefüggésekkel Chabbert V, et al. (Radiológiai és Kardiológiai Klinika, Toulouse-i Egyetem, Orvosi Statisztikai Intézet és Radiológiai Klinika, Lille-i Egyetem, Franciaország) European Radiology 2004;14(5):881-9. Miközben jól ismertek a balszívfél-elégtelenség okozta pulmonalis eltérések, a mediastinalis változásokra csak kevés figyelem irányult. Az utóbbi idôkben megjelent néhány esetleírás arról, hogy balszívfél-elégtelenségben szenvedô betegeknél megnagyobbodott mediastinalis nyirokcsomókat találtak. Számos szerzô ebben a klinikai helyzetben sorozat-CT-vizsgálat elvégzését javasolja a cardiogen lymphadenopathia benignus eredetének bizonyítására, elkerülendô a biopszia elvégzését. A szerzôk prospektíve vizsgálták a mediastinalis nyirokcsomó-megnagyobbodás gyakoriságát pangásos szívbetegségben, a klinikai képpel és echokardiográfiás lelettel összevetve. A szerzôk egy 12 hónapos periódus alatt 31 beteget vizsgáltak. Két alkalommal történt CT-vizsgálat, egy kezdeti, majd egy, a belgyógyászati kezelést követôen. Egyszeletes CT-berendezést használtak, és keresték a pulmonalis és mediastinalis eltéréseket. (Nagy felbontású metszetek is készültek, a mediastinum egy részében 2 mm-es szeletvastagságú mérést végeztek, s ha lehetett, kontrasztanyagot is adtak.) A leletezés során megnagyobbodott mediastinalis nyirokcsomókat kerestek, a nyirokcsomók rövid tengelyét mérték az axiális síkban, a normális méret nyirokcsomó-régiók szerint 5–10 mm között változott. Vizsgálták még a jobb vena pulmonalis superior átmérôjét, a szív és a bal pitvar méretét. A balszívfél-elégtelenség következtében a következô tüdôbeli elváltozásokra figyeltek: peribronchovascularis vagy centrális interstitiumfelszaporodás, perifériás interstitiumfelszaporodás (interlobularis septum-, illetve fissuramegvastagodás), beszûrôdések. A transthoracalis ultrahangvizsgálatot kardiológusok végezték el, a CT-vizsgálatot követô 24 órán belül. A vizsgálat során a következô paramétereket elemezték: kamrafunkció, intracardialis volumen (például bal- és jobbkamra-volumen), ejekciós frakció és szívizomvastagság.
122
A szerzôk részletesen leírják a vizsgálat indulásakor a betegek kardiológiai (NYHA szerinti) státusát, a balszívfél-elégtelenség okait. A mért ejekciós frakciók átlaga 39% (22–74 %) volt. A 31 betegbôl 13-nál találtak megnagyobbodott mediastinalis nyirokcsomót (méretük 10–20 mm), amelyek átlagos denzitása 16±7 HU volt. Öt betegben egyes nyirokcsomóknál elmosódott kontúr ábrázolódott. A betegek közül 16-nak volt szív-, 18-nak balpitvarmegnagyobbodása. Két betegtôl eltekintve minden betegnél megfigyelhetô volt valamiféle pleuropulmonalis eltérés is [legtöbbször tejüveghomály (ground-glass opcity) és septum- vagy fissuramegvastagodás], továbbá 23 betegnek volt pleuralis, négy betegnek pericardialis folyadékgyüleme. Bebizonyosodott, hogy azoknál a betegeknél, akiknél megnagyobbodott nyirokcsomót találtak, szignifikánsan alacsonyabb ejekciós frakciót mértek (34 versus 43%), és tágabb jobb vena pulmonalist is. Minden beteget konzervatívan kezeltek, tíz betegnél végeztek angioplasticát és stentbehelyezést, illetve három fô esetében billentyû-, illetve coronariamûtétet. A kezelést követôen elvégzett vizsgálatok a kardiológiai státus javulását igazolták. A korábbi 13-mal szemben tíz esetben találtak megnagyobbodott nyirokcsomókat: öt betegnél szignifikánsan csökkent a nyirokcsomó átmérôje, három esetben normalizálódott azok mérete, öt betegnél nem találtak lényeges változást. A kezelés utáni vizsgálat idején a nyirokcsomók kontúrja élessé, a mediastinalis zsírszövet homogénné vált (egy esetben a kezelés elôtt inhomogenitást, beszûrôdést tapasztaltak). Az interstitiumot érintô elváltozások, a beszûrôdés, a pleuralis és pericardialis folyadékgyülem csökkent. A szerzôk saját betegei között 42%-ban fordult elô mediastinalis nyirokcsomó-megnagyobbodás, más szerzôknél ez elérte az 55%-ot (az a betegcsoport valószínûleg súlyosabb állapotú betegekbôl állt). Állatkísérletes tanulmányok eredménye alapján úgy tûnik, ha az interstitialis folyadék elvezetésének kapacitását meghaladja a nyirokerek és vénák felôli folyadékkiáramlás, alveolaris oedema alakul ki, ez magyarázhatja az interstitialis folyadék felszaporodását a nyirokcsomókban, és méretük növekedését. Ha a kezelés hatására csökken a bal szívfél üregeiben a nyomás, akkor növekszik a peribronchovascularis és subpleuralis nyirokerek-
Referáló
ben az áramlás, és a nyirokcsomók visszanyerik eredeti méretüket. Ez a kórélettani folyamat magyarázhatja a mediastinalis nyirokcsomókontúr elmosódottságát, a mediastinalis zsírszövet beszûrôdését. A szerzôk hangsúlyozzák, hogy a fent ismertetett, cardialis ok következtében kialakult nyirokcsomó-elváltozások ismerete azért is fontos, mert így a beteg elkerülheti a további invazív beavatkozásokat, a mediasztinoszkópiát, elegendô a követéses CT-vizsgálat elvégzése. dr. Weninger Csaba
Ethmomaxillaris sinus: a paranasalis sinusok egy különleges anatómiai variációja Sirikci A, et al. (Gaziantep Egyetem, Radiológiai és FülOrr-Gégészeti, Fej-Nyak Sebészeti Klinika, Gaziantep, Törökország) European Radiology 2004;14(2):281-5. Az orrüreg endoszkópos beavatkozásai során számos anatómiai rendellenességet lehet felismerni, egyesek azonban rejtve maradnak. Napjainkban gyakran végzik el az orrmelléküregek CT-vizsgálatát, amelynek során a normális anatómia mellett a sinusok fejlôdési eltéréseire is fény derülhet. Az endoszkópos endonasalis melléküreg-sebészet bevezetése után a radiológusoknak is meg kellett tanulniuk az orrüreg és falai precíz anatómiáját. A szerzôk egy különleges anatómiai variációra hívják fel a figyelmet, az úgynevezett ethmomaxillaris sinusra. Öt év alatt 1450 betegnél készítettek coronalis síkú metszeteket, 2,5–5 mm-es szeletvastagsággal, egyes esetekben, mûtét elôtt, axiális mérések is történtek. Az ethmomaxillaris sinus diagnózisát akkor állították fel, amikor egy hátsó ethmoidalis rostasejt elfoglalta a sinus maxillaris felsô részét és a felsô orrjárattal állt összefüggésben. Esetenként más anatómiai rendellenességeket (például orrkagylóanomáliákat) is felfedeztek. A szerzôk saját anyagában a szóban forgó anatómiai variáció tíz esetben (0,7%) fordult elô. Az elváltozás lehet egy- vagy kétoldali. Az ethmoidalis sejtek két csoportba oszthatók elvezetésük szerint: az elülsô sejtcsoport a középsô orrjáratba, míg a hátsó csoport a felsô orrjáratba drenálódik. Esetenként egy ethmoidalis sejt elfoglalhatja az arcüreg felsô részét, és a felsô orrkagyló alá nyílik a kivezetô nyílása – így alakul ki az ethmomaxillaris sinus. A szerzôk ezt congenitalis
MAGYAR RADIOLÓGIA 2006;80(3–4):122–127.
anomáliának tartják. Az ethmomaxillaris sinushoz hasonlít az az állapot, amikor csontos vagy fibrosus sövény osztja részekre az arcüreget, viszont ebben az esetben nincs kivezetés a felsô orrkagyló alá. A széles kivezetô nyílás véd a krónikus gyulladás kialakulása ellen. Sebészi beavatkozás során hasznos ezen kevéssé ismert anatómiai variáció ismerete. dr. Weninger Csaba
Mesenterialis panniculitis: ultrahang- és CTjellemzôk van Breda Vriesman AC, et al. (Rijnland Hospital, Radiológiai Osztály, Leiderdorp; MCH Westeinde Hospital, Radiológiai Osztály, Hága, Hollandia) European Radiology 2004;14:2242-8. A mesenterium zsírszövetének ismeretlen gyulladásos megbetegedése a mesenterialis panniculitis. E kórkép számos néven ismert, mint például mesenterialis lipodystrophia, mesenterialis Weber– Christian-betegség, fibrotizáló, illetve szklerotizáló mesenteritis. A betegség széles patológiai spektrummal rendelkezik, fô jellemzôje a mesenterium krónikus, nem specifikus gyulladásos folyamata, amely ritkán fibrosishoz és retrakcióhoz vezet. Amennyiben a gyulladás dominál a fibrosis felett, a folyamat neve mesenterialis panniculitis, ha a fibrosis és a retrakció dominál, a mesenteritis fibrotisans, sclerotisans a használatos név. Eddig a világirodalomban körülbelül 250 esetet írtak le, nagyon ritkának tartották. Egy, a közelmúltban publikált dolgozatban különbözô okokból készült hasi CT-vizsgálatok során a betegek 0,6%-ában diagnosztizáltak mesenterialis panniculitist. A kórkép patológiai alapja a mesenterium gyulladásos sejtes (lymphocyta, macrophag) infiltrációja. A mesenteriumban a zsírnekrózis és -fibrosis folyamatainak keveredése figyelhetô meg. Az elváltozás kialakulásának oka ismeretlen, a potenciális okok között szerepelnek az autoimmun eltérések, ischaemia, megelôzô mûtét, sôt, paraneoplasztikus jelenség is. A klinikai kép változatos, gyakori a nem specifikus hasi fájdalom, tapintható hasi terime, de számos esetben a kórkép tünetmentes. Enyhe leukocytosis és fokozott vörösvértest-süllyedés kísérheti. A kórkép hasi ultrahang- és CT-vizsgálattal ismerhetô fel. Az elôbbivel nehéz a diagnózis felállítása, könnyen elnézhetô az elváltozás. A fô ultra-
123
hangeltérés a mesenterialis zsírszövet nem éles szélû echódús és rigid volta, és a mesenterium a vizsgálat során alig nyomható össze. A CT-vizsgálatnál a mesenterialis zsírszövet denzitásának növekedése figyelhetô meg. Normális körülmények között a retroperitonealis vagy subcutan zsírszövet denzitása –100 és –160 HU közötti, a mesenterialis panniculitis esetében –40 és –60 HU közötti érték mérhetô. A megbetegedett szöveten belül futó erek nem diszlokáltak, ugyanakkor a beszûrt mesenterium elnyomhatja a környezô bélkacsokat. Az elváltozás dominálóan jobb oldalon, a jejunalis mesenteriumot érinti. További aspecifikus segédtünetek: az érintett mesenteriumot gyûrûszerû beszûrt zsírszövet övezi („fatring”, „fatty halo”); az érintett területet hajszálvékony tok határolja (tumoral pseudocapsule); a mesenterialis panniculitises esetek körülbelül 80%-ában apró, 5 mm-nél nem nagyobb nyirokcsomók vannak, nagy, 1 cm-nél nagyobbak nem jellemzôk e kórképre. Ezek a tünetek más betegségekben, állapotokban is jelentkezhetnek: gyûrûszerû beszûrôdés megfigyelhetô kemoterápia után non-Hodgkin-lymphomában; vékony hiperdenz tok látható lipomában, liposarcomában. A mesenterialis zsírszövet „ködös”, „homályos” volta nemcsak e szövet idiopathiás gyulladásában, a mesenterialis panniculitisben fordul elô, hanem szívelégtelenség, portalis hypertensio, mesenterialis thrombosis okozta oedemában, akut pancreatitist, appendicitist, vastagbél-diverticulitist kísérô gyulladásos beszûrôdésben is. Okozhatja még a daganatos betegségek inváziója, infiltráció, amely leggyakrabban non-Hodgkin-lymphomában figyelhetô meg. Mesothelioma, illetve pancreas-, vastagbél-, petefészekrák okozta metasztázis is okozhat oedemát a nyirokutak elzáródása miatti. A mesenteriumból kiinduló carcinoid sclerotizáló mesenteritis képét utánozhatja, mert mindkét betegség dezmoplasztikus reakcióval és meszesedéssel jár. A zsírszövetben látható klasszikus kerékküllôszerû kép majdnem patognomikus a carcinoid tumorra. Végül a traumát vagy spontán kialakuló mesenterialis vérzést szintén figyelembe kell venni az elkülönítô diagnosztikában. dr. Weninger Csaba Gyomorlymphomák besugárzástervezése CD Bianca, et al. (Departments of Medical Physics and Radiation Oncology, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York) Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005;62(3):745-51.
124
A gyomorbesugárzást hagyományosan a rák miatt potenciálisan kuratív mûtéten átesett betegeknél a mûtét utáni kezelésként indikálták. A besugárzott térfogat a tumorágyat és a regionális – perigastricus, coeliacus, paraaorticus, lép- és hepatoduodenalis, valamint pancreaticoduodenalis – nyirokcsomókat foglalta magába. A sugárterápiás könyvekben a gyomorrák besugárzására leírt eljárások nem alkalmasak a gyomorlymphomák sugárkezelésére. Régebben ezeket egyértelmûen sebészileg kezelték. Az endoszkópia fejlôdése és a radiokemoterápia térhódítása, valamint annak felismerése, hogy a MALT-lymphoma (mucosa associated lymphoid tissue), amely extranodalis marginális B-sejt-lymphomaként is ismert, igen sugárérzékeny, kiszorította a sebészi beavatkozást a gyomorlymphoma kezelési protokolljából. Az a félelem, hogy sebészi beavatkozás nélkül a radiokemoterápia során perforáció vagy vérzés lép fel, nem igazolódott. Ellenkezôleg, a mûtéti reszekciók esetében alakul ki 25%-ban korai és késôi szövôdmény, amely átlagosan tíznapos kórházi kezelést tesz szükségessé. Sôt, mivel a MALT-lymphoma gyakran multifokálisan terjed, ezért totális gastrectomiát kell végezni, esetleg mûtét után sugárkezeléssel kell kiegészíteni a terápiát, és ennek következtében a szövôdmények kialakulásának valószínûsége 50%. A gyomrot involváló lymphomák nagy része vagy low grade MALT-lymphoma (41%), vagy diffúz nagy B-sejtes lymphoma (DLBCL) (55%). A sugárkezelésnek mindkét forma esetén igen fontos szerepe van, de a megfelelô térfogat és az egész gyomor besugárzása különleges tervezést igényel. Az újabb vizsgálatok a gyomorlymphoma besugárzási térfogatának meghatározását úgynevezett „involved field” besugárzási eljárásnak nevezik. A korai stádiumú DLBCL kezelése a doxorubicinalapú kemoterápiából és az azt követô „involved field” sugárkezelésbôl áll. Gyomor-DLBCL esetén csak a gyomrot sugározzuk be, 30–36 Gy dózissal. Az esetek túlnyomó többségében biopsziával ellenôrizhetô a teljes regresszió. A MALT-lymphoma gyakran a gyomorban fejlôdik ki, a betegek kétharmad része I-II. stádiumú tumorral jelentkezik. Terjedése általában diffúz, illetve multifokális, olykor ráterjed a duodenumra is, de nem szokatlan, hogy a nyelôcsô distalis részét involválja. A gyomor MALT-lymphomájához gyakran társul Helicobacter pylori-fertôzés, amelynek kiirtása gyakran a MALT-lymphoma teljes regresszióját eredmé-
Referáló
nyezi. Ha Helicobacter pylori nem mutatható ki a gyomorban, vagy sikertelen az eradikáció, esetleg recidíva lép fel, a kizárólagos sugárkezelés a választandó gyógymód. A 30 Gy dózissal besugárzott mezô magában foglalja az egész gyomrot, ha érintettek, a perigastricus nyirokcsomókat, esetleg a duodenumot, illetve a gastrooesophagealis junkció területét is. A szerzôk 15 gyomorlymphomás betegüket (14 MALT- és egy diffúz nagy B-sejtes lymphoma) három csoportba osztották attól függôen, hogy a tervezett céltérfogat (PTV = planning target volume) és a vesék között milyen térbeli kapcsolat állt fenn. Minden beteg AP/PA (anterior-posterior/posterior-anterior) és háromdimenziós konformális (3DCRT) sugárkezelésben részesült. Az I. csoportba tartozó betegeknél, ahol a PTV és a vesék között nem volt átfedés, nem észleltek különbséget a 3DCRT- és az AP/PA-besugárzás hatása között. Ahol azonban a PTV és a vesék igen közel voltak egymáshoz (II. csoport), vagy jelentôs volt az átfedés közöttük (III. csoport), a négymezôs 3DCRTeljárás bizonyult jobbnak, mert ennek a módszernek az alkalmazása mellett a II. csoportnál 90%kal, a III. csoportnál 50%-kal csökkent a vesét ért sugárdózis. A III. csoportnál a 3DCRT-eljárás mintegy 65%-kal csökkentette a jobb vese és 45%-kal a bal vese sugárterhelését. Egyes esetekben, ahol az egyik vesét teljesen magában foglalja a besugárzott térfogat, az intenzitásmodulált (IMRT) eljárás alkalmazása nem jelentette a veseterhelés további csökkenését. Tekintettel a gyomorlymphomák nagyfokú sugárérzékenységére és a teljes gyógyulás lehetôségére, döntôen fontos a besugárzási technika és az ép szerveket ért dózis megválasztása (vesék, szív, máj). A szerzôk a cikkben elmondottakat néhány adattal támasztják alá, megadva azt a sugárdózist – az ép szövetek sugárterhelhetôségének százalékában –, amelyet az egyes eljárások során alkalmazni kell.
AP/PA 3DCRT IMRT IMRT/AP/PA IMRT/3D
Jobb vese
Bal vese
Máj (átlag)
Szív
68±23 24±20 23±14 0,34 0,96
80±25 45±30 33±14 0,41 0,73
7,7±16 16,4±57 13,9±47 1,81 0,85
22±16 23±19 22±17 1,0 0,96
Összefoglalóan: Az igen sugárérzékeny, sugárkezeléssel gyógyítható gyomorlymphoma esetén a
MAGYAR RADIOLÓGIA 2006;80(3–4):122–127.
besugárzástervezés, a sugárforrás, valamint a sugárnyalábnak a környezô szervekkel való kapcsolata döntôen meghatározza a gyógyítás eredményét. A vesék vonatkozásában a négymezôs, 3DCRTeljárás bizonyult a legjobbnak. A referáló megjegyzése: A szerzôk dolgozatukban nem közölnek gyógyulási eredményeket. Scherer 1987-ben a „Strahlentherapie” címû munkájában, a MALT-lymphoma esetében az ötéves túlélést 90%nak, Perez 2004-ben a „Radiation Oncology” címû munkájában a tízéves túlélést 75–80%-nak találta. dr. Gyenes György
Keratinocytanövekedési faktor mint hámsejtvédô anyag: hol tartunk most? – Szerkesztôségi közlemény LB Wave. (Division of Allergy, Pulmonary and Critical Care Medicine, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville) Int J Radiation Oncology Biol Phys 2004;60(5):1345-6. A keratinocytanövekedési faktor (KGF) 1989-ben történt felfedezése jelentôsen hozzájárult az epithelium proliferációjának és újraképzôdésének a megértéséhez. A KGF a heparinkötô fibroblastnövekedési faktorok családjához tartozik, paracrin hatású, hámsejtspecifikus, és túlnyomóan a mesenchymalis sejtek termelik. Felnôttek tüdejében a KGF jelentôs szerepet játszik az alveolushám proliferációjában és a repair folyamatban. Exogén KGF felnôttek tüdejében az alveolusok II. típusú hámsejtjeinek proliferációját indítja el, amely az akut sérülés utáni normális újraképzôdés folyamatához hasonlít, és elsôsorban az alveolusok és a légutak hámját érinti. Kísérletes tüdôsérülés után experimentális céllal, intratrachealisan adott KGF védelmet nyújt mind a közvetlen, mind az olyan közvetett sérülések ellen, mint amit a hyperoxia, savaspiráció, sugárzás, az alfanaphthylthiourea és a bleomycin okozhat. A védôhatás mechanizmusa még nem teljesen tisztázott, de nagy valószínûséggel magában foglalja az alveolusok II-es típusú epithelsejtjeinek hyperplasiáját, a fokozott surfactanttermelést, az alveoláris hám fokozott folyadékáramlását és a hámsejtek migrációját, a sebzések gyorsabb gyógyulását, valamint az alveolushám fokozott ellenálló képességét. A KGF klinikai alkalmazását megnehezíti, hogy a lehetséges sérülések elôtt kellene a tüdôbe juttatni. Japán szerzôk a késôi sugárhatás sikeres megelô-
125
zésérôl számoltak be patkányokkal végzett kísérlet eredményeként. Nagy dózisú KGF-et adtak intravénásan tíz perccel az öt dózisból álló, a mellkas egyik oldalán végzett sugárkezelés után. Az egy dózisban adott KGF hatása hosszan tartó, csökkenti a légzés szaporaságát és a tüdôfibrosis kialakulását. Jelen esetben a KGF-et az utolsó sugárdózis után adták, ami arra enged következtetni, hogy a sugárzás okozta tüdôsérülés hátterében alapvetôen más okok szerepelnek, mint az egyéb, kísérletes tüdôkárosodások esetében, amelyek mindegyikénél a KGF-et a beavatkozás elôtt kellett adni. Kérdés, készen állunk-e olyan klinikai kísérletekre, amelyek azt vizsgálnák, hogy a KGF milyen szerepet játszik a mellkasbesugárzás okozta tüdôtoxicitás kivédésében? Jelenleg kis esetszámú klinikai vizsgálat történt rekombináns humán KGF (rkKGF) adásával a kemoterápia vagy a kombinált kemoradioterápia, illetve a csak sugárkezelés okozta mucositis megelôzésére. A vizsgálati adatok arra utalnak, hogy maximálisan 40 mg/ttkg/nap adagban a betegek jól tolerálták az rkKGF adását, és a szer bizonyos mértékig hatásos volt a mucositis megelôzésében. Fázis I-II. vizsgálatban, áttétes vastagbélrákos betegeknek 5-fluorouracillal adva, csökkentette a mérsékelten súlyos mucositis kialakulását, és a betegek jól tolerálták. Ugyancsak fázis I-II. és egy fázis III. vizsgálatban az intravénásan adott rkKGF csökkentette a vérképzô rendszeri megbetegedés miatt végzett nagy dózisú kemoterápia vagy kombinált radiokemoterápia következtében kialakult szájüregi mucositis elôfordulását és súlyosságát. Folyamatban vannak hasonló fázis I-II. vizsgálatok kombinált radiokemoterápiával kezelt fej-nyak daganatos betegeknél is. A korai fázisvizsgálatoknál azonban bizonyos biztonsági megfontolásokat is figyelembe kell venni. Ezek egyike, hogy a KGF fokozott tumornövekedést is okozhat. A KGFreceptor expressziója számos hámeredetû tumornál – például az emlô-, prostata-, cervixdaganatok – kimutatható, és különösen az emberi tüdôdaganatok adenocarcinomás és squamosus formáinál. Továbbá egyes, de nem valamennyi ráksejtvonalnál az exogén KGF fokozza a sejtproliferációt. Megfontolandó, hogy a KGF-kezelés a toxikus hatás csökkentése mellett fokozhatja a daganatnövekedést. Másik figyelemre méltó jelenség a KGF-nek az ép tüdôre gyakorolt hatása. Patkányoknak intratrachealisan adott KGF jelentôs változásokat okozott a tüdôfunkciókban: csökkentette a be- és kilégzett levegô térfogatát, fokozta a légzésszámot, valamint kevert restriktív és obstruktív ventilációs defektust
126
okozott. Ezek a jelenségek arra utalnak, hogy a KGF jelentôs mértékben befolyásolja a tüdôfunkciót, és ennek klinikai következményei is lehetnek, különösen, ha a tüdô egyébként sem egészséges. A szerkesztôségi közlemény végül is azt a konklúziót vonja le, hogy további klinikai vizsgálatok és hosszabb megfigyelési idôk mellett egyelôre „egyensúlyozni” kell az egymással adott esetben ellentétes hatások között. A referáló kiegészítése: További érdekes adatok olvashatók Perez és munkatársai „Principles and practice of radiation oncology” címû könyvében (4. kiadás. Lippincott Williams and Wilkins, 2004.). A rekombináns humán keratinocytanövekedési faktor (rHuKGF) a klasszikus amifostinkezeléstôl eltérô módon csökkenti az ionizáló sugárzás, illetve a kombinált radiokemoterápia gyulladást elôsegítô hatását. Feltételezik, hogy a szer elôsegíti és gyorsítja az egészséges szövetek kezelés okozta sérülését. Az rHuKGF-et a hámszövetekben lévô mesenchymalis sejtek termelik, azaz úgynevezett paracrin faktor. A fibroblastnövekedési faktorcsalád (FGFJ) tagjaként specifikusan stimulálja a hámsejtek proliferációját és differenciálódását. Rágcsálókban az rHuKGF növeli a keratohialinszemcsék számát és nagyságát, fokozza a hám vastagságát és a desmosomalis kapcsolódást. Sugárkezelés után adva a bazálsejt-proliferáció gyorsulása mutatható ki. Elôrehaladott fej-nyak daganatos betegeken végzett fázis I. vizsgálatokban gyorsítja a mucositis és a szájszárazság lezajlását, csökkenti ezek súlyosságát. dr. Gyenes György
Hepatocellularis rák miatt sugárkezelt betegek biológiai érzékenysége a sugárzás okozta májkárosodásra J Chia-Hsien, et al. (Department of Radiation Oncology, National Taiwan University, Teipei, Tajvan) Int J Radiation Oncology Biol Phys 2004;60(5):1502-9. A hepatocellularis rák egyike a világ leggyakoribb daganatainak. Kezelésére sebészi, percutan a tumorba adott etanolinjekciós, transzkatéteres arteriális kemoembolizációs, radiológiai és kemoterápiás eljárásokat alkalmaznak. Az utóbbi években a háromdimenziós konformális (3DCRT) sugárkezelés is bekerült egyes májdaganatok kezelési protokolljába. Az eljárás biztatónak ígérkezett, azonban a 3DCRT okozta mellékhatások is figyelmet igényelnek. A sugárzás okozta májbetegség (radiation-
Referáló
induced liver disease, RILD) egyike a leggyakoribb szövôdményeknek. Jelen közlemény 89 beteg retrospektív klinikai adatainak feldolgozásával foglalkozik, akik hepatocellularis rák (HCC) miatt 3DCRT-kezelésben részesültek. A 89 beteg közül 78-nál (88%) szövettani vizsgálat is alátámasztotta a diagnózist, a többieknél a HCC-nek megfelelô képalkotó eljárások, a magas, >400 mg/ml szérum-alfa-fötoprotein-érték biztosította a klinikai diagnózist. Hatvanöt betegnél (73%) mutattak ki hepatitis B-vírust, 19 beteg esetében (21%) volt pozitív a hepatitis C-vírus vizsgálata. Regionális nyirokcsomóáttétet három betegnél igazoltak. Extrahepaticus távoli áttét mellett, a májdaganat progressziójának megállítására nyolc betegnél alkalmazták a primer tumor sugárkezelését. A 3DCRT-kezelés mellett 74 betegnél végeztek TACE- (transcatheter arterial kemoembolizáció) kezelést, közülük 28 a 3DCRT elôtt és után is kapott TACE-kezelést. Nyolc beteg kapott a daganatba etanolinjekciót a kezelés kiegészítéseként, és utána legalább négy hónap követési idô állt rendelkezésre a RILD esetleges kialakulásának megfigyelésére. A kezelés javallata a májra lokalizált, inoperábilis daganat volt. A mûtét kontraindikációját jelentette a vena portae thrombosisa, a vena cava inferior és a vena hepatica beszûrôdése, elzáródásos sárgaság, a máj egy vagy mindkét lebenyének daganatos érintettsége, a sebészi beavatkozáshoz elégtelen májfunkciós kapacitás. Nem végezték el a teljes máj besugárzását, a TACE-kezelésben is részesült betegeknél legalább 30 nap várakozás kellett a két beavatkozás között. A sugárkezelést 6 MV-os vagy 18 MV-os izocenterben 49,9±6,2 Gy, napi 1,8–3 Gy frakciókkal végezték. A betegeket a kezelés befejezése után négy hónappal vizsgálták ki RILD irányá-
MAGYAR RADIOLÓGIA 2006;80(3–4):122–127.
ban. A diagnózist akkor állították fel, ha az NCICnek (National Toxicity Criteria) megfelelôen 3-as fokozatnál nagyobb mérékû májkárosodást lehetett megállapítani. Erre utalt, ha a szérumtranszaminázvagy a szérumalkalikusfoszfatáz-értékek a normális több mint ötszörösére emelkedtek, esetleg ascites is kialakult. RILD-et 17 betegnél állapítottak meg, a daganatos betegség egyiküknél sem progrediált. Mind a 17 betegnél konzervatív kezelést végeztek, közülük kettônél mutatták ki a hepatitisvírus reaktiválódását a RILD kialakulása során. Mindkét beteg antivirális terápiában részesült (lamirudin naponta egyszer). A 17 RILD-beteg közül hét meghalt, tíz meggyógyult. Szignifikáns összefüggést találtak a krónikus HBV-hordozók és a májat ért sugárdózis között: a 65, HBV-hordozó beteg közül 16-nál fejlôdött ki RILD, míg a 24, nem vírushordozó közül csak egynél. A RILD-betegek átlagos sugárdózisa szignifikánsan nagyobb volt, mint akiknél nem alakult ki RILD. E két tényezôn kívül (vírushordozók és sugárdózis) semmilyen más tényezô (nem, életkor, cirrhosis, alfa-fötoproteinszint, TACE vagy etanolinjekció, a tumor és a nem daganatos máj térfogatának aránya, a 30 Gy-nél nagyobb dózissal érintett ép májszövet térfogata) nem befolyásolta a RILD kialakulását. A sugárzás okozta májbetegségre, mint a máj szubakut sugárkárosodására a vénák elzáródása jellemzô, romlik a máj mûködése és csökkennek a tartalékai. Ez okozza a májdaganatok rossz prognózisát, a magas morbiditást és mortalitást, amely a betegek közel felének halálához vezet. Következtetésként megállapítják, hogy a hepatitisvírus-hordozók vagy a Child–Pugh B cirrhosisban szenvedôk szignifikánsan fogékonyabbak a sugárzás okozta májbetegség kialakulására. dr. Gyenes György
127
