1
Wat is stress? 1.1
Inleiding – 2
1.2
Een korte terugblik – 2
1.2.1 1.2.2 1.2.3
De non-specifieke reactie op stress – 2 De stressful life events – 4 De persoonlijke invalshoek – 5
1.3
Definitie van stress – 6
1.4
Reacties op stress – 7
1.5
Het verschil tussen stress en trauma – 9
1
2
1
Hoofdstuk 1 • Wat is stress?
Inleiding
1.1
Jeugdigen voelen zich soms gestrest. Zij kunnen zich niet concentreren, slapen slecht en klagen over hoofdpijn en buikpijn. Dikwijls vinden ze dat er te veel van hen wordt geëist op school en thuis. Maar is hier ook sprake van stress? Wat is stress eigenlijk? Stress is niet een begrip zoals angst of verdriet. Stress is de ervaring of beleving dat het evenwicht tussen draaglast en draagkracht verstoord dreigt te raken, of al verstoord is. Draagkracht betekent hier het vermogen om adequaat om te gaan met dreigende omstandigheden of gebeurtenissen, terwijl draaglast betrekking heeft op de belasting die uitgaat van een bepaalde gebeurtenis of situatie, bijvoorbeeld een scheiding, het verlies van een dierbaar persoon, een verbroken vriendschap, een verhuizing of een examen. Bij draagkracht moeten we denken aan de krachten die een jeugdige kan mobiliseren uit zijn persoonlijkheid en omgeving. Die krachten kan de jeugdige inzetten om de baas te worden over de stress die voortvloeit uit de dreigende gebeurtenis of situatie waarin hij of zij is terechtgekomen. Deze situatie wordt dikwijls aangeduid als stressor (zie . figuur 1.1). Stress is echter een veel gecompliceerder verschijnsel gebleken dan het populaire begrippenpaar draaglast en draagkracht suggereert. Weliswaar lijkt het op het eerste gezicht te gaan om een afweging tussen draaglast en draagkracht, maar bij nader inzien doemen er allerlei vragen op. Wanneer is er sprake van draaglast en wat houdt draagkracht eigenlijk in? Wanneer raakt het evenwicht verstoord? Reageert iedereen op dezelfde manier? Om deze en andere vragen te beantwoorden, wordt eerst stilgestaan bij de ontwikkeling die het begrip stress heeft doorgemaakt en wordt daarna aandacht besteed aan verschillende aspecten die aan het verschijnsel stress zijn te onderkennen. Stress is de spanning die optreedt als de jeugdige zich bedreigd of uitgedaagd voelt en ervaart dat het evenwicht tussen draagkracht en draaglast op het punt staat verstoord te raken.
1.2
Een korte terugblik
Deze paragraaf laat zien hoe het verschijnsel stress steeds meer is genuanceerd en hoe de relatie tussen de stressbron en de stressreactie steeds meer door een individuele inbreng wordt bepaald.
1.2.1
De non-specifieke reactie op stress
Het begrip stress duikt voor het eerst op in de zeventiende eeuw. De destijds bekende onderzoeker Robert Hooke gebruikte het begrip stress om aan te geven in hoeverre een brug in staat bleek een bepaald gewicht te dragen en bestand was tegen natuurlijke krachten zoals wind en aardbevingen. Bij een te grote belasting zou de brug het begeven. Het ging erom te berekenen hoeveel de brug aan gewicht kon verdragen en waar het breekpunt lag en de brug zou bezwijken. De terminologie van Hooke is in de twintigste eeuw door Hans Selye uit het technische jargon getransponeerd naar het biologisch-fysiologische terrein. Hij stelde in de jaren dertig
3
1.2 • Een korte terugblik
draaglast of stressor (stressvolle situatie of gebeurtenis) stress (dreigend verlies van evenwicht) draagkracht (persoonlijkheid en support van omgeving) Stress in relatie tot draaglast en draagkracht.
schok
. Figuur 1.1
normaal weerstandsniveau
stress weerstand
fase I alarm
. Figuur 1.2
fase II weerstand
fase III uitputting
Het stressverloop volgens Selye.
van de twintigste eeuw vast dat niet alleen materialen zoals staal en ijzer kunnen blootstaan aan een bepaalde druk alvorens te buigen of te breken, maar dat ook mensen een bepaalde belasting door ernstig fysiek onheil zoals extreme temperaturen (hitte, koude) of giftige stoffen kunnen weerstaan. Selye constateerde dat ieder mens daar op dezelfde manier op reageert. Elke fysiek bedreigde persoon laat dezelfde biochemische reacties zien, zoals meer afscheiding van bepaalde hormonen waaronder adrenaline, dopamine en cortisol. Selye noemde dit een non-specifieke reactie. Iedereen reageert dus op dezelfde fysiologische manier bij fysieke bedreigingen zoals extreme hitte of kou (Selye, 1956). De fysieke bedreiging noemde Selye de stressor (zie . figuur 1.2). De blootstelling aan stressoren heeft volgens Selye een bepaald faseverloop. 5 De alarmfase (de eerste reactie op het fysieke onheil en afscheiding van biochemische stoffen). 5 De weerstandsfase (pogingen om de situatie meester te worden en het onheil af te wenden). 5 De uitputtingsfase (het optreden van lichamelijke stoornissen zoals hartfalen, ademhalingsproblemen en maag- en darmstoornissen als het uiteindelijk niet lukt te ontsnappen aan de stressor). Dit verloop omschreef Selye als het general adaption syndrom. Ongeacht welk fysiek onheil de mens ook bedreigt, steeds vindt eenzelfde verloop in fasen plaats en treden volgens Selye
1
4
1
Hoofdstuk 1 • Wat is stress?
dezelfde fysiologische reacties op. Eerst is er de alarmfase en vervolgens de weerstandsfase. Wanneer het niet lukt om het onheil te beteugelen, volgt de uitputtingsfase. In lijn met deze gedachtegang is vervolgens de aandacht gericht op psychologische stressoren. De mens kan immers ook worden getroffen door ernstig psychisch onheil, zoals het verlies van een dierbaar persoon. Lange tijd is verondersteld dat bij blootstelling aan psychologische stressoren eenzelfde verloop in fasen plaatsvindt en dezelfde fysiologische reacties optreden. Ook de psychologische reacties in de vorm van psychische problemen zouden min of meer hetzelfde zijn. Via een andere onderzoekslijn, waarbij studie werd gemaakt van ernstig verwaarloosde jonge kinderen, kwamen Bowlby (1951) en Spitz (1951) tot een vergelijkbaar verloop. Zij spraken van een hospitalisatiesyndroom dat bestond uit fasen die vergelijkbaar zijn met de fasen van Selye. Eerst treedt de fase van protest op waarbij het zeer jonge kind zich onder meer uit in veel huilen en motorische onrust. Daarna volgt de fase van wanhoop, die bij aanhoudende verwaarlozing (stress) overgaat in detachment. Dat laatste houdt in dat het zeer jonge kind zich losmaakt van zijn opvoeders/verzorgers en zich niet veilig kan hechten. Het vertoont ernstige verschijnselen van vervlakking en depressie, en is in sterke mate vatbaar voor infectieziekten. Halverwege de vorige eeuw heerste de mening dat ongeacht het onheil waarvan men het slachtoffer was steeds dezelfde reacties optreden. Of het nu ging om een ernstig verkeersongeluk, affectieve verwaarlozing of mishandeling, het zou altijd leiden tot vergelijkbare fysiologische en psychologische reacties, zoals een verhoogde interne afscheiding van bepaalde stoffen zoals adrenaline, alsmede psychische en gedragsmatige reacties. Op deze zienswijze is veel kritiek gekomen. Al spoedig bleek dat stressoren verschillende reacties met zich kunnen meebrengen. Eveneens werd ingezien dat de biofysiolologische reacties op stressoren uiteen kunnen lopen en soms ook achterwege kunnen blijven. Bovendien kwam vast te staan dat een confrontatie met een stressor niet altijd bij iedereen stressreacties veroorzaakt.
1.2.2
De stressful life events
Het stressonderzoek heeft zich in de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw sterk gericht op het in kaart brengen van stressvolle gebeurtenissen die psychosociale problemen kunnen veroorzaken. Sleutelfiguren in deze ontwikkeling zijn het duo Holmes & Rahe (1967) en het echtpaar Dohrenwend (1974). Zij gingen uit van de veronderstelling dat hoe ingrijpender de gebeurtenis, hoe meer stress en hoe groter de inspanning om zich weer aan de nieuwe situatie aan te passen. In de loop der jaren zijn verschillende inventarisaties gemaakt van stressvolle gebeurtenissen, oplopend van zeer lichte tot zeer ernstige incidenten. Het bekendst is de Social Readjustment Rating Scale (SRRS) van Holms & Rahe (1967). Het betreft hier een schaal met 43 verschillende gebeurtenissen, gerangschikt van heel weinig naar heel erg stressvol. Tot de ingrijpendste gebeurtenissen behoren de dood van de partner, een echtscheiding en de dood van een familielid. De minst ingrijpende gebeurtenissen betreffen onder meer veranderingen in de dagelijkse gang van zaken thuis of op school. Aan elk van deze gebeurtenissen werd een bepaald gewicht toegekend. Dit gewicht was gebaseerd op de ernst van de psychosociale gevolgen zoals die in onderzoek naar voren waren gekomen. Op deze manier meende men te kunnen voorspellen in hoeverre een bepaalde gebeurtenis een risico inhield voor de verdere ontwikkeling. Zeer ernstige gebeurtenissen brachten meer risico op psychosociale problemen met zich mee dan lichte voorvallen. De schaal van
1.2 • Een korte terugblik
5
Holmes & Rahe had betrekking op stressvolle gebeurtenissen bij volwassenen, zoals in die tijd vrijwel alle stressonderzoeken betrekking hadden op volwassenen. Een belangrijke uitzondering vormt de door Sandler & Block (1979) ontwikkelde Stressful Life Events Scale. In deze schaal zijn gebeurtenissen ondergebracht die zijn geordend naar de mate waarin de gebeurtenis het leven van kinderen verzwaart (zie 7 bijlage 1). Het idee om aan stressvolle gebeurtenissen gewichten toe te kennen om daarmee de zwaarte van het voorval of de situatie aan te geven, heeft men langzaamaan verlaten. Steeds meer werd onderkend dat wat voor de één erg stressvol kan zijn, voor de ander minder of helemaal niet stressvol is. Zo wordt bijvoorbeeld de geboorte van een broertje of zusje door het ene kind als stressvol ervaren en kijkt een ander kind er met plezier en reikhalzend naar uit. Wanneer we de onderzoeksliteratuur tot nu toe overzien, kunnen we concluderen dat voor jeugdigen de stressvolle gebeurtenissen vooral betrekking hebben op vier thema’s. 5 Verlies van een geliefd persoon (ouder, broer, zus, boezemvriend, oma, opa e.a.). 5 Veranderingen in de gezinssamenstelling (stiefouders, stiefbroertje/-zusje, adoptiekind, geboorte broertje, zusje, broer of zus verlaten het huis e.d.). 5 Problemen in het gezin (ruzies, mishandeling, scheiding, gevangenisstraf ouder, incest, problemen met broers en zussen e.d.). 5 Veranderingen in de leefsituatie (verhuizing, werkloosheid, beide ouders gaan werken, schoolwisseling e.d.). De zienswijze dat er een rechtstreeks verband bestaat tussen de aard van de stressor en de biologische en psychologische reactie daarop, heeft jarenlang het stressonderzoek gedomineerd. Het werd echter steeds meer duidelijk dat de samenhang tussen stressbron en reactie niet zo rechtlijnig is en dat er verschillende stressreacties kunnen optreden bij één en hetzelfde onheil of gevaar. Hoe is dat te verklaren? Tussen de stressor en de stressreactie bevindt zich een persoon die het onheil overkomt en deze persoon is in hoge mate van invloed op het verloop van stressor naar stressreactie. In lijn met de ontwikkeling die de psychologie heeft doorgemaakt, werd ook in het stressonderzoek langzaam maar zeker duidelijk dat het niet een kwestie is van prikkel → reactie (stimulusresponsmodel), maar van prikkel → persoon → reactie (stimulus-persoon-responsmodel). Waarbij zij aangetekend dat met de persoon tevens wordt bedoeld de omgeving waarin de persoon verkeert.
1.2.3
De persoonlijke invalshoek
Dat de relatie tussen stressor en stressreactie niet zo simpel is en dat niet iedereen op dezelfde manier reageert op dezelfde stressvolle omstandigheden, werd vooral door Lazarus onder de aandacht gebracht. Hij wees erop dat individuele verschillen in onder meer veerkracht, optimisme, cognitie en vindingrijkheid mede bepalend zijn voor de wijze van reageren op stressoren (Lazarus, Deese & Osler, 1952). In het doorgronden van het verschijnsel stress heeft Lazarus voor een grote doorbraak gezorgd. Om het begrip stress goed te doorzien, moet men niet alleen oog hebben voor de objectief vast te stellen stressbron of stressor en de reacties daarop, maar ook voor de voortdurende wisselwerking tussen de persoon en zijn omgeving. Waar anderen te lang voortborduurden op het rechtlijnige verband tussen stressor en stressreactie, hebben Lazarus en zijn medewerkers zich vooral gericht op de vraag hoe mensen individueel met stress omgaan.
1
6
1
Hoofdstuk 1 • Wat is stress?
In een van zijn laatste overzichtsartikelen schrijft de in 2002 overleden Lazarus (1993) dat er sprake is van stress als de betrokkene de situatie als schadelijk, bedreigend of uitdagend beschouwt. Stress verwijst niet alleen naar een bepaalde stressbron, maar heeft ook te maken met de aard van de persoon. Die zal op een eigen manier reageren om aan een stressvolle situatie het hoofd te bieden. Lazarus benoemde deze eigen manier van reageren met het woord coping en bedoelde daarmee aan te geven dat mensen gebruikmaken van bepaalde strategieën om bedreigende situaties de baas te worden. Deze strategieën maken deel uit van een meeromvattend proces dat bij een confrontatie met een bedreigende situatie of stressvolle gebeurtenis wordt geactiveerd. Dit proces benoemde Lazarus met de term appraisal. Dat houdt in dat er een proces op gang komt waarbij de dreiging die de stressbron veroorzaakt wordt afgewogen tegen de eigen mogelijkheden om weerstand te bieden aan deze dreiging. Of, anders geformuleerd: men vraagt zich af wat er gebeurt en wat de situatie voor het eigen welzijn betekent. Dat aftasten en afwegen van de situatie gebeurt min of meer vanzelf en vindt vaak onbewust plaats. Lazarus onderscheidt twee vormen van appraisal. 5 Primaire appraisal verwijst naar een inschatting van de mate van gevaar. 5 Secundaire appraisal heeft betrekking op het taxeren van de eigen mogelijkheden om iets aan de situatie te doen. Appraisal is een aanhoudende evaluatie van wat er dreigt te gebeuren of is gebeurd. De pogingen die worden ondernomen om het hoofd te bieden aan deze (be)dreiging noemen we coping.
Beide begrippen worden in 7 H. 2 verder uitgewerkt, evenals het begrip coping.
1.3
Definitie van stress
Er bestaat nog steeds verschil van mening over wat nu precies onder stress moet worden verstaan. Om te beginnen is de stressbron, een ingrijpende gebeurtenis, wel als stress benoemd. Maar hier wordt nu toch vooral gesproken van stressor. Verder is ook wel de stressreactie als stress aangeduid. Ook dat is onjuist, omdat het hier duidelijk om de gevolgen van stress gaat. Zoals we in de vorige paragraaf schreven, bevindt zich tussen de stressor en de stressreactie een persoon, en die maakt het verschil. Het is de persoon die met een bepaalde situatie wordt geconfronteerd en aangeeft in welke mate die situatie of gebeurtenis als bedreigend wordt ervaren. Wij beschouwen stress als de subjectieve beleving van een verstoord evenwicht tussen draaglast en draagkracht. Onder normale omstandigheden leeft men min of meer in evenwicht met zijn omgeving en heeft men zich daaraan aangepast. Men heeft een zekere greep op zijn leven. Wanneer men echter ervaart dat die balans verstoord dreigt te raken, ontstaat er stress. Men heeft het gevoel de greep op de situatie te verliezen. Het leven is niet langer vanzelfsprekend en men voelt zich daardoor onzeker, angstig, verdrietig en boos. Stress is de beleving uit balans te raken en de stabiliteit in het leven kwijt te raken. Er doemen vragen op als: hoe blijf ik of word ik de situatie meester en hoe kom ik er doorheen? De pogingen die vervolgens worden ondernomen om het evenwicht te bewaren of te herstellen, zijn te beschouwen als een proces waarin de begrippen appraisal (inschatting) en coping (zelfhandhaving) een centrale rol vervullen. Beide begrippen komen in het volgende hoofdstuk aan de orde.
7
1.4 • Reacties op stress
. Tabel 1.1
1.4
Belangrijke stressbronnen bij jeugdigen.
ernstige gebeurtenis of situatie
ontwikkelingsstress
dagelijkse stress
echtscheiding
zindelijkheidstraining
afwijzing
ziekenhuisopname
koppigheidsproblemen
gepest worden
verkeersongeluk
puberteitsproblemen
conflicten met omgeving
mishandeling
autonomie verwerven
prestatiedruk op school
verwaarlozing
studie- en beroepskeuze
druk van vrienden
Reacties op stress
De verschillende reacties op één en dezelfde stressvolle gebeurtenis of situatie hebben te maken met uiteenlopende factoren. We wijzen hier op enkele van deze factoren (. tabel 1.1) en komen daar in de volgende hoofdstukken uitvoerig op terug. In de eerste plaats is de stressreactie afhankelijk van de aard van de persoon. Jeugdigen met bijvoorbeeld veel zelfvertrouwen gaan anders c.q. positiever om met stress dan jeugdigen die zichzelf negatief beoordelen. Ten tweede wordt de stressreactie bepaald door de omgeving waarin de jeugdige verkeert. Jeugdigen die bijvoorbeeld in een harmonieus gezin opgroeien en beschikken over een netwerk van vrienden, zullen meer steun ervaren dan jeugdigen zonder vrienden en/of die verblijven in een conflictueus gezin. Ten derde is de stressreactie afhankelijk van de aard van de stressor. In het algemeen geldt dat hoe heftiger en bedreigender de situatie is, hoe groter de kans dat de reactie met problemen gepaard gaat. In de vierde plaats is de stressreactie afhankelijk van het ontwikkelingsniveau van de jeugdige. Naarmate kinderen ouder worden, ontwikkelen ze meer en effectievere manieren om met stress om te gaan. Tot slot zijn er nog twee factoren die sterk bepalend zijn voor de stressreactie: de voorspelbaarheid van en de vermeende controle over de bedreigende situatie. Zo zal een stressor waarover de jeugdige geen enkele controle kan uitoefenen en die een onvoorspelbaar verloop heeft, eerder tot een problematische stressreactie leiden. Niet weten hoe een ernstige ziekte zal verlopen en niet weten hoe lang een kindermishandeling zal aanhouden, geeft meer stress en verhoogt het risico op problematische reacties. . Tabel 1.2 geeft een overzicht van de meest voorkomende reacties die zich op verschillende gebieden voordoen. Het is gebleken dat reacties op stress snel kunnen optreden en ook weer snel kunnen verdwijnen als de stress minder hevig en van korte duur is. Maar de stress kan ook lang aanhouden en dat kan reacties met zich meebrengen die dieper in het leven van jeugdigen ingrijpen. Zo kunnen slaapstoornissen en zindelijkheidsproblemen snel zichtbaar worden, maar ook weer snel ophouden als de stress is verdwenen. Als de stress echter hevig is en lang aanhoudt, kan dat problemen met zich meebrengen die het functioneren ernstig kunnen verstoren. In het volgende kader staat een overzicht van psychische stoornissen die vooral op lange termijn zichtbaar worden.
1
8
1
Hoofdstuk 1 • Wat is stress?
. Tabel 1.2 Veelvoorkomende stressreacties bij jeugdigen. sociaal
emotioneel
lichamelijk
fysiologisch
agressief gedrag
angst
buikpijn
snellere hartslag
antisociaal gedrag
depressie
hoofdpijn
snellere ademhaling
verslavingsproblemen
machteloosheid
slaapproblemen
meer cortisol
afwerend gedrag
fatalisme
verhoogde vatbaarheid voor infecties
meer adrenaline
zindelijkheidsproblemen
rigiditeit
persoon (eigenschappen bv. zelfbeeld)
stressor
inschatting
coping
reactie
omgeving (gezin, school vrienden)
. Figuur 1.3
Stressmodel.
Psychische stoornissen bij aanhoudende stress 5 5 5 5 5 5 5
stemmingswisselingen (angstig/depressief ) dissociatieve stoornissen (tijdelijk geheugenverlies, identiteitsstoornis) psychosomatische klachten eetproblemen (anorexia nervosa, boulimia nervosa) addictieproblemen (drugs-, alcoholverslaving) hechtingsproblemen (fundamentele problemen in de omgang met anderen) persoonlijkheidsstoornissen (overgevoeligheid, extreem wantrouwen, sterke onverschilligheid)
. Figuur 1.3 geeft schematisch weer hoe de hier genoemde begrippen met elkaar samenhangen.
De stressor leidt tot wegingen en heroverwegingen van de gebeurtenis of situatie. Deze taxatie wordt beïnvloed door verschillende variabelen, die zowel in de persoon als in de omgeving aanwezig zijn. De evaluatie of inschatting leidt uiteindelijk tot een bepaalde copingstrategie om met de stressor om te gaan. Uiteindelijk komt het tot een bepaalde reactie die positief, maar ook negatief kan uitpakken.
1.5 • Het verschil tussen stress en trauma
1.5
9
Het verschil tussen stress en trauma
De begrippen trauma en stress hebben niet alleen een verschillende voorgeschiedenis, maar het begrip stress is ook veel ruimer en omvat meer dan het specifieke concept trauma. Wat de voorgeschiedenis van stress betreft, is in 7 par. 1.2 al aangegeven hoe stress vanuit de techniek is terechtgekomen in de sociale wetenschappen. Het zijn vooral psychologen zoals Lazarus die het begrip stress verder hebben ontwikkeld en onderzocht. De voorgeschiedenis van het begrip trauma begint als de psychiaters Freud en Breuer het begrip trauma ook gaan gebruiken voor ernstig psychisch letsel en niet langer alleen voor lichamelijk letsel. De term psychische trauma of psychotrauma werd kort na de Eerste Wereldoorlog geïntroduceerd om de psychische schade te benoemen bij soldaten die aan het front hadden gevochten en levensbedreigende situaties hadden meegemaakt. 7 H. 7 gaat uitvoeriger in op de voorgeschiedenis van het begrip trauma. Het begrip trauma is pas in de jaren tachtig van de vorige eeuw opgenomen in het handboek van de psychiatrie, de Diagnostic Statistical Manual (DSM). In de laatste versie van dit handboek spreekt men van een trauma als het gaat om een zeer stressvolle gebeurtenis die betrekking heeft op een levensbedreigende situatie die de dood of ernstig lichamelijk letsel tot gevolg kan hebben. Bovendien dient deze gebeurtenis gepaard te gaan met gevoelens van angst, hulpeloosheid en afschuw. Een trauma is – om in termen van de stresstheorie te spreken – een extreme stressor die niet alleen het welzijn bedreigt, maar ook het leven. Te denken valt aan een zeer ernstig verkeersongeluk of een levensbedreigende ziekte, maar ook het meemaken van een aardbeving of overstroming kan als een trauma worden aangemerkt. De gevolgen van een trauma kunnen zo ernstig zijn, dat er sprake is van een posttraumatische stressstoornis (PTSS) of posttraumatic stress disorder (PTSD). In de DSM wordt gesteld dat dit het geval is als er sprake is van de volgende drie kenmerken. 5 Herhaalde beleving van de traumatische gebeurtenis. 5 Voortdurend vermijden van prikkels (situaties, verhalen e.d.) die aan de traumatische gebeurtenis doen herinneren. 5 Verhoogde prikkelbaarheid. Waar de theorie rond het begrip trauma gereserveerd blijft voor levensbedreigende gebeurtenissen, is de theorie met betrekking tot het begrip stress veel breder. De stresstheorie houdt zich bezig met een veel groter aantal stressvolle gebeurtenissen (van licht naar zwaar). Daarbij is er ook veel meer kennis ontwikkeld over de verwerking van deze gebeurtenissen en de uiteenlopende reacties daarop. Beide theoretische stromingen hebben elkaar later wel beïnvloed en lopen soms in elkaar over. Dat is alleen al duidelijk uit de benaming posttraumatische stress, die suggereert dat na het trauma een stressstoornis kan optreden. Waar ‘stress’ wijst op de beleving van een verstoring van het evenwicht tussen draaglast en draagkracht, wijst ‘trauma’ meer op psychisch letsel. Dat kan stress geven en een stoornis tot gevolg hebben, maar dat hoeft niet. In 7 H. 7 wordt dieper ingegaan op het begrip trauma. Dit boek gaat echter om het verschijnsel stress in de breedste zin van het woord. Daaronder valt ook het begrip trauma als een zeer stressvolle gebeurtenis of situatie.
1
