12. česko-slovenský foniatrický kongres 2014 XXV. celostátní foniatrické dny Evy Sedláčkové , Praha SBORNÍK ABSTRAKT

12. česko-slovenský foniatrický kongres 2014 XXV. celostátní foniatrické dny Evy Sedláčkové 18. - 20. 9. 2014, Praha

SBORNÍK ABSTRAKT

Obsah

Kongres se koná pod záštitou

České společnosti otorinoaryngologie a chirurgie hlavy a krku Děkana Hudební a taneční fakulty AMU prof. Vlastimila Mareše

Autoři: Tomáš Domagalský, Mariana Hanková © 2014 Medical Healthcom spol. s r.o. ISBN 978-80-905554-3-3 Vydavatel: Medical Healthcom spol. s r.o., Španělská 4, 120 00, Praha 2

Obsah Moderní principy diagnostiky a terapie hlasových poruch�� 4 Možnosti fonochirurgické léčby hlasových poruch�� 8 Principy péče o hlasové profesionály��10 Sluchové vady u dětí - stav screeningu v ČR, objektivní a behaviorální diagnostické metody a jejich úskalí, návrh řešení��12 Co dnes víme o sluchu a patologických stavech sluchové funkce��14 Výběr sluchadel u dětí��16 BAHA implantát – indikace, novinky��18 Chirurgická řešení sluchových vad��20 Centrum pro dětský sluch Tamtam, o.p.s. - komplex služeb pro rodiny s dětmi se sluchovým nebo kombinovaným postižením a formy mezioborové spolupráce��22 Nové trendy v péči o osoby s vadami a poruchami řeči��24 První vyšetření dítěte s opožděným vývojem řeči – úskalí diferenciální diagnostiky z pohledu terénního foniatra��26 Logopedická péče u dětí s perinatální zátěží��27 Nové trendy v komplexní péči o děti s rozštěpy v orofaciální oblasti��28 Nové trendy v péči o dospělé pacienty s poruchami polykání��29 Diferenciální diagnostika vývojových poruch řeči��30 Terapie orální pozice��31 Úloha klinického logopeda při awake operacích mozku��32 Komplexní péče o klienty s balbuties na foniatrické klinice VFN a 1. LF UK��33 Augmentace hlasivek tukem��34 Dlouhodobé výsledky injekční laryngoplastiky substrátem Radiesse® Voice��35 Naše zkušenosti s hodnocením pacientů se suspektním extraezofageálním refluxem ��37 na základě dotazníků a nepřímé laryngoskopie��37 Extraezofageální reflux��38 Hodnocení hlasu, diagnostika poruch hlasu a hlasové funkce – praktický nácvikový kurz��39 Léčba percepční ztráty sluchu pomocí reoferézy ��42 Lokální léčba náhle vzniklé percepční nedoslýchavosti��43 Kompenzace jednostranné hluchoty (SSD)��45 Sledování stavu residuálního sluchu u post-linguálně ohluchlých pacientů po kochleární implantaci – pilotní studie��46 Funkční vyšetření sluchu v Centru pro dětský sluch Tamtam��48 Percepční hodnocení vlastností patologického hlasu mužů a vztah k parametrům hlasového pole – doplněná studie��49 Percepční hodnocení vlastností hlasu se zaměřením na rezonanci��54 Analýza dechových pohybů při cvičení s jednoduchou přefukovou píšťalou - koncovkou��58 Analýza hlasu modelem sluchové dráhy��62 Kymografie rtů hráče na žesťový nástroj, souvislosti s vibračními vlastnostmi hlasivek��64

3

12. česko-slovenský foniatrický kongres 2014 XXV. celostátní foniatrické dny Evy Sedláčkové Elektronický sborník abstrakt: www.fonkongres2014.cz

Kulatý stůl - Hlas


Moderní principy diagnostiky a terapie hlasových poruch J. Vydrová, M. Zábrodský, M. Vohlídková, D. Volmutová • Forma: Kulatý stůl • Kategorie: Hlas

Moderní diagnostika a terapie hlasových poruch zaznamenala v posledních desetiletích překotný rozvoj v oblasti vyšetřovacích metod : zobrazovacích, akustických a dalších. Anatomická těsnost struktur vokálního traktu s orgány patřícími ke gastroenterologickému ústrojí často působí jako kofaktor vzniku poruch hlasu. Dělení onemocnění vokálního traktu na funkční a organická onemocnění sice nadále platí, ale u řady onemocnění, které byly doposud řazeny pouze mezi choroby funkční, je již dnes zcela zřejmé, že patří mezi onemocnění organická. Souvisí primárně jak s infekčními tak i neinfekčními zánětlivými změnami tkání hrtanu.V posledním desetiletí je studována a vyšetřována souvislost mezi poškozením tkání horních a dolních dýchacích cest a extraesofageální refluxní chorobou jícnu. Kyselé a slabě kyselé pH aktivuje pepsin a je zdrojem neinfekčních zánětlivých změn sliznic vokálního traktu. Moderní diagnostika a terapie hlasových poruch vyžaduje spolupráci s dašími obory medicíny. Nové poznatky z virologie a alergoimunologie vedly k lepšímu pochopení vzniku některých nádorových onemocnění, jak benigních, tak maligních. Patří sem zejména souvislost infekce HPV (Human Papilloma Virus) a onemocnění papillomatosou hrtanu či zhoubnými nádory hypopharyngu.

GRBAS Evropská laryngologická společnost vydala protokol hodnocení hlasu (GRBAS). Cílem tohoto protokolu je snaha o dosažení jednotnosti v metodice hodnocení hlasů a hlasových poruch a umožnění porovnání výsledků hlasové terapie zejména po fonochirurgických zákrocích. Protokol navrhuje k hodnocení soubor minimálních běžných měření vhodných pro všechny „běžné“ dysfonie s minimálním přístrojovým vybavením tak , aby byl vhodný i pro nelékaře. Protokol obsahuje 5 přístupů hodnocení hlasu: 1. Percepci - hodnotí drsnost a dyšnost hlasu (grade - roughness, breathiness) 2. Videostroboskopie - hodnotí uzávěr při fonaci, pravidelnost slizniční vlny při fonaci 3. Akustické vyšetření - hodnotí jitter, shimmer, frekvenční a dynamický rozsah hlasu) 4. Aerodynamické vyšetření (phonation quotient) 5. Subjektivní hodnocení vlastního hlasu pacientem Protokol je vypracován na základě vyčerpávajícího přehledu literatury a zkušeností z plenárních jednáních Evropské laryngologické společnosti. Přístrojové vybavení je omezeno na minimum, ale je považováno za nezbytné pro odborníky provádějící fonochirurgii. Cílem kulatého stolu je podat ucelený přehled o moderních vyšetřovacích metodách vokálního traktu, jejich možnostech a vhodném použítí. 1. Zobrazovací metody Zlatým standardem vyšetření hrtanu zůstává laryngostroboskopie. Umožňuje kvalitní vyšetření struktur hrtanu, pohybu hrtanu včetně orientačního vyšetření kmitavého pohybu hlasivek. Videokymografické vyšetření umožňuje detailní vyšetření kmitavého pohybu hlasivek. Jedná se o metodu vyvinutou česko-holandským týmem Švec–Shutte. Metoda není doposud plně klinicky využívaná a oceněná, přestože umožňuje naprosto přesnou diagnostiku hlasových poruch, jejichž zdrojem jsou poruchy hlasivkových tkání, které vedou k poruše kmitání hlasivek. Metoda umožní 12. česko-slovenský foniatrický kongres 2014 XXV. celostátní foniatrické dny Evy Sedláčkové Elektronický sborník abstrakt: www.fonkongres2014.cz

4

včasnou diagnostiku rakoviny hlasivek, drobné asymetrie v kmitání hlasivek z příčin hormonálních, z důvodu alergického zánětu nebo při poškození tkání v důsledku chybného (obvykle příliš kyselého pH) na sliznicích hrtanu. Narrow Band Imaging je moderní zobrazovací metoda, která je vhodná k diferenciaci patologických tkání v oblasti hrtanu i hltanu. Zelené světlo o speciální vlnové délce umožňuje zobrazení cévního zásobení tkání. Patologická nádorová tkáň je charakteristická tečkovitým zobrazením novotvořených cév. K vyšetření vokálního traktu patří nejen vyšetření hlasivek a hrtanu, ale i vyšetření rezonančních prostor vokálního traktu - hltanu, nosohltanu i vedlejších nosních dutin. 2. Akustické metody Metody akustické analýzy slouží k objektivizaci vlastností hlasu. Základní metodou je vyšetření hlasového pole (phonetogram, voice range profile), které popisuje celkový frekvenční a dynamický rozsah hlasu a polohu mluvního hlasu vzhledem k celkovému hlasovému rozsahu. Spektrální analýza zobrazuje rozložení akustické energie ve frekvenčním spektu analyzovaného zvuku. Jiné metody, obecněji nazývané „mutidimenzionální analýza“ vycházejí ze zpracování akustických signálů. Multidimenzionální analýza hodnotí parametry, které odpovídají poruchám pravidelnosti periody nebo amplitudy (jitter, shimmer) kmitů hlasivek. Tyto parametry je možno zjednodušeně interpretovat hlavně jako projev chraptivosti hlasu. Parametry popisující zastoupení turbulentního šumu v hlase (např. poměr energie harmonických tónů a šumu) jsou vnímané hlavně jako dyšnost. Spektrální parametry hodnotí celkový poměr energií různých spektrálních pásem, což je možno interpretovat jako konkrétní druh rezonance. 3. Metody měření pH na sliznici horních a dolních dýchacích cest K měření pH na sliznici horních a dolních dýchacích je vhodné použít multikanálovou intraluminální impedanci – pH (MII-pH) nebo tzv. respiratory technology (Res-Tech). Medody jsou určeny k diagnóze průniku refluxátu žaludečního obsahu na sliznice horních a dolních dýchacích cest, zjištění počtu refluxních epizod a jejich pH. Je důležité si uvědomit, že podobná vyšetření, která používají k diagnostice refluxní choroby gastroenterologové nemusí být pro diagnostiku onemocnění horních a dolních dýchacích cest vhodná. 4. Subjektivní metody hodnocení hlasu vyšetřovaného (VHI) Nedílnou součástí vyšetření vokálního traktu u osob s poruchou hlasu je dotazníkové vyšetření, které hodnotí závažnost hlasové poruchy z pohledu vyšetřovaného. Používáme standardizovaný dotazník Voice Handicap Index (VHI). Ke zjištění vlivu refluxní choroby na onemocnění horních dýchacích cest pomáhá dotazník „Reflux symptom index“ (RSI) podle Belafskeho. Ne každý má stejné požadavky na kvalitu svého hlasu. Někomu může připadat malá neharmonická přiměs v hlase jako závažné onemocnění, jiný člověk je spokojený s hlasem hrubým či neznělým. 5. Percepční metody hodnocení hlasu vyšetřujícím Hlasový terapeut by měl začínat s hlasovou terapií percepčním hodnocením hlasu, při kterém hodnotí způsob tvoření hlasu a jeho kvalitu tak, aby mohl po ukončení terapie srovnávat počáteční a konečný stav. Důležitou součástí vyšetření hlasu je posouzení způsobu dýchání. Nádech pomocí bráničního svalu zaručí koordinaci svalů patřících k tzv. dechové opoře.

5




Autor č. 1 • Jméno: MUDr. Jitka Vydrová • E-mail: [email protected] • Instituce: Hlasové a sluchové centrum Praha • Město: Praha • Země: Česká Republika

Autor č. 2 • Jméno: MUDr. Michal Zábrodský • E-mail: [email protected] • Instituce: Klinika Otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF a FN Motol • Město: Praha • Země: Česká Republika

Autor č. 3 • Jméno: MUDr. Monika Vohlídková • E-mail: [email protected] • Instituce: Otorinolaryngologická klinika FN Plzeň • Město: Plzeň • Země: Česká Republika

Autor č. 4 • Jméno: MUDr. Dagmar Volmutová • E-mail: [email protected] • Instituce: Neštátná foniatrická a ORL ambulancia Bratislava • Město: Bratislava • Země: Slovenská republika


6

7


Instruktážní kurz č. 1 - Hlas


Možnosti fonochirurgické léčby hlasových poruch

Závěr Fonochirurgickým výkonům většinou předchází konzervativní léčba, při jejím neúspěchu je doporučena operace. Jedná se o elektivní výkony, u kterých je nutná péče foniatra nebo hlasového pedagoga. Základem úspěšné terapie organických poruch hlasu u většiny stavů je vzájemná kombinace konzervativní (hygiena hlasu) a chirurgické léčby.

V. Chrobok, J. Dršata, K. Smatanová, M. Hudíková, M. Černý • Forma: Instruktážní kurz • Kategorie: Hlas

Podpořeno grantem MZ ČR, NT 13725/4-2012.

Hlasové poruchy lze dělit na organické, neorganické (funkční), poruchy hybnosti a systémové choroby.

Autor č. 1

Fonochirurgie (chirurgie poruch hlasu) zahrnuje operační techniky, šetřící hlas nemocného odstraněním patologické léze, a operační korekce poruch hlasu, vzniklých následkem organického nebo funkčního postižení hlasivek. Fonochirurgické výkony lze rozdělit na laryngomikroskopickou endolaryngeální chirurgii hlasivek a chirurgii kostry hrtanu. Fonochirurgické operace patří mezi elektivní výkony, kterým většinou předchází intenzivní konzervativní léčba, tj. hlasová rehabilitace, fyzikální a někdy i medikamentózní léčba. Při neúspěchu konzervativní léčby je možné doporučit chirurgickou terapii. Vyšetření hlasu Evropská laryngologická komise doporučuje následující vyšetření hrtanu a hlasu: subjektivní hodnocení hlasu pacientem (Voice Handicap Index), percepční hodnocení hlasu, vyšetření optické (videolaryngostroboskopie), aerodynamické (maximální fonační čas) a akustické (hlasové pole). Direktní laryngomikroskopie Principy fonomikrochirurgie benigních lézí hrtanu vychází ze znalosti lokalizace léze a její obecné histologické charakteristiky. Základním principem je zlepšení hlasu odstraněním patologické léze s maximální snahou zachování vibrující struktury hlasivek. Chirurgie kostry hrtanu Terminologií a klasifikací chirurgie kostry hrtanu (laryngeal framework surgery) se zabývala fonochirurgická komise Evropské laryngologické komise (Friedrich 2001). Termín je všeobecný pro všechny fonochirurgické postupy. Laryngoplastika označuje výkony na hrtanu, které ovlivňují hlasivky. Tyreoplastiky jsou podskupinou laryngoplastik, kdy jsou prováděny výkony pouze na chrupavce štítné. Z chirurgie kostry hrtanu je především využívána medializace hlasivky (aproximace, tyreoplastika typ I). Existují různé techniky a materiály, často je volen zevní přístup s vytvořením okénka v chrupavce štítné a zavedením silikonové protézy mediálně od chrupavky štítné, které vede k vytlačení hlasivky ke střední čáře. Operace je indikována především u nemocných s výraznou nedomykavostí, především při jednostranné obrně zvratného nervu s dysfonií, někdy i dysfagií, dále atrofie hlasivek při zachované hybnosti. Augmentace hlasivky V léčbě insuficience glotické štěrbiny, při neúspěchu konzervativní léčby, je možné vedle operace na kostře hrtanu (tyreoplastika typ I), indikovat také injekční laryngoplastiku. Injektáž se provádí v případě insuficience glotické štěrbiny do 3 mm, substrát se přímo injikuje do postižené hlasivky (např. Radiesse® Voice).


8

• Jméno: prof. MUDr. Viktor Chrobok CSc., Ph.D. • E-mail: [email protected] • Instituce: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova v Praze, Fakultní nemocnice Hradec Králové • Město: Hradec Králové • Země: Česká Republika

Autor č. 2 • Jméno: MUDr. Jakub Dršata Ph.D. • E-mail: [email protected] • Instituce: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova v Praze, Fakultní nemocnice Hradec Králové • Město: Hradec Králové • Země: Česká Republika

Autor č. 3 • Jméno: MUDr. Katarína Smatanová • E-mail: [email protected] • Instituce: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova v Praze, Fakultní nemocnice Hradec Králové • Město: Hradec Králové • Země: Česká Republika

Autor č. 4 • Jméno: MUDr. Markéta Hudíková • E-mail: [email protected] • Instituce: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova v Praze, Fakultní nemocnice Hradec Králové • Město: Hradec Králové • Země: Česká Republika

Autor č. 5 • Jméno: MUDr. Michal Černý • E-mail: [email protected] • Instituce: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova v Praze, Fakultní nemocnice Hradec Králové • Město: Hradec Králové • Země: Česká Republika

9




Principy péče o hlasové profesionály J. Vydrová • Forma: Instruktážní kurz • Kategorie: Hlas

Hlasoví profesionálové jsou osoby, které potřebují kvalitní zdravý hlas pro výkon svého povolání. Hlasovými profesionály jsou dnes nejen herci, zpěváci klasických i neklasických žánrů, televizní a rozhlasoví moderátoři, učitelé všech stupňů škol, právníci, lékaři, duchovní ale i manažeři či operátoři telefonních společností. Nároky na hlas u hlasových profesionálů jsou stále vyšší. U mluvního hlasu kladou hlasoví profesionálové nároky na sílu hlasu a jeho odolnost vůči hlasové zátěži. Hlasoví profesionálové, kteří používají hlas zpěvní potřebují ještě navíc kvalitní rozsah svého hlasu. Zejména zpěváci a herci jsou na kvalitě svého hlasu přímo závislí. Diagnostika a léčba poruch profesionálního a uměleckého hlasu vychází ze správného pochopení principů tvoření hlasu. Tvoření hlasu je závislé nejen na kvalitě tkání hrtanu a hlasivek, ale i na zdraví rezonančních prostor lidského těla. Součástí vyšetření hlasu je rovněž analýza způsobu dýchaní při tvoření hlasu a hodnocení psychického a emočního stavu vyšetřovaného. Pro bezchybné tvoření hlasu je nezbytné umění správného nádechu pomocí bráničního svalu a koordinované ovládání výdechu. Moderní péče o hlasové profesionály vyžaduje tým odborníků a dobře organizovanou spolupráci mezi laryngologem či foniatrem, hlasovými pedagogy, učiteli zpěvu a hlasovými terapeuty. Důležitá je i spolupráce s neurologem, psychiatrem či psychologem, gastroenterologem, pneumologem a fyzioterapeutem. Všichni tito odborníci, mají-li být součástí hlasového týmu, musí být obeznámeni s problematikou vzniku hlasových poruch, jejich diagnostikou a léčením. Poruchy hlasu hlasových profesioálů se nijak neliší od poruch hlasu běžné populace. Hlasoví profesionálové jsou však často handicapováni i diskrétní poruchou hlasu, nepatrnou ztrátou nosnosti hlasu, či zvýšenou hlasovou únavností. Kromě zánětlivých i nezánětlivých onemocnění v oblasti hrtanu a hlasivek jsou častou příčinou poruchy hlasu hlasových profesionálů akutní či chronické záněty v rezonančních prostorách vokálního traktu. U měleckých profesí je proto nutné léčit i banální onemocnění vokálního traktu, jako je např. prostý zánět nosohltanu. Lékař, který se věnuje péči o hlasové profesionály má být seznámen se stupněm hlasové zátěže uměleckých profesí. Nejnáročnější stále zůstává péče o herce a zpěváky. V případě mluvního hlasu je nutné vnímat prostor, pro který je hlasový výkon určen. V případě hlasu zpěvního je nutné brát v úvahu pěvecký žánr, který pěvec provozuje.

Autor č. 1 • Jméno: MUDr. Jitka Vydrová • E-mail: [email protected] • Instituce: Hlasové a sluchové centrum Praha • Město: Praha • Země: Česká Republika


10

11


Kulatý stůl - Sluch


Sluchové vady u dětí - stav screeningu v ČR, objektivní a behaviorální diagnostické metody a jejich úskalí, návrh řešení O. Bendová, J. Dršata, E. Havlíková, M. Lejska • Forma: Kulatý stůl • Kategorie: Sluch

Trvalá porucha sluchu je u dítětě neurovývojový neodkladný stav. Ve většině zemí Evropy a Ameriky bylo a je standardem přijetí diagnostických a terapeutických doporučených postupů, kterými se dosáhlo stanovení diagnózy sluchové vady u dítěte do 3.měsíce věku a nejpozději od 5. měsíce věku je zahájena rehabilitace sluchu a řeči. V ČR nejsou tyto postupy zavedeny. Existují pouze dva legislativní podklady pro depistáž sluchových vad u dětí: prvním je Metodický pokyn MZ, podle kterého zdravotní pojišťovny od 4/2012 proplácejí výkon screeningu a rescreeningu nasmlouvaným subjektům. Druhým legislativním podkladem, který se týká pediatrů, je Vyhláška MZ č.3/2010 Sb., o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek ve věku: 2 dny, ve 4.-5., 8., 12., 18. měsíci, ve 3., 5., 7., 9.,11.,13. a 15. roce. A. Screening sluchových vad (E.Havlíková) Depistáž sluchových vad u fysiologických novorozenců probíhá tzv. „zdola“, díky aktivitě primářů porodnic a ORL oddělení. Aktuálně se provádí screening v 90 porodnicích (neonatologická nebo ORL sestra). Z dotazníkové akce (Fenclová 2012, Havlíková 2014) vyplývá, že pro zavádění screeningu v porodnicích je kritickým bodem financování přístrojů a platů pro sestry. Porodnice, které screening neprovádějí, dávají do zprávy o novorozenci kontakt na ambulantní ORL či foniatrické pracoviště nebo ponechávají doporučení na pediatrovi, aniž by informovaly rodiče o možnosti screeningového vyšetření sluchu. Toto řešení je nesystémové a subjekty poskytující primární péči mají oprávněné výhrady. Místa provádění rescreeningu se liší podle krajů i okresů. Rescreening probíhá buď v porodnicích nebo na foniatrických či ORL pracovištích (ambulantního nebo nemocničního typu) a metodou vyšetření je opět použití otoakustických emisí (TEOAE, DPOAE) nebo screeningových kmenových potenciálů (AABR). Údaje o počtu provedených resreeningových vyšetření v ČR neexistují. Navrhované řešení: vytvoření a přijetí prováděcí zákonné normy MZ pro celoplošný screening sluchových vad u novorozenců se současným řešením finančních zdrojů pro přístrojové vybavení, vyškolení a plat sester v porodnicích. B. Klinické vyšetření - diagnostická mozaika Dítě, které neprošlo screeningem a rescreeningem (existuje podezření na trvalou poruchu sluchu) je odesíláno ke klinickému vyšetření, zpravidla na foniatrické pracoviště, méně často na ORL oddělení. Klinické vyšetření dítěte zahrnuje použití kombinace 1. objektivních elektrofysiologických metod a 2. metod behaviorální audiometrie. Ad 1. Objektivní elektrofysiologické metody (J.Dršata) Ke stanovení prahů sluchu je využíváno snímání bioelektrické odpovědi ze sluchových drah (BERA, SSEP, CERA). Kritickým momentem je omezená dostupnost vyšetření (drahé přístroje, časová náročnost provedení, omezení úhrady pojišťoven), čímž dochází k dlouhé čekací době na vyšetření (1 - 6 měsíců podle pracoviště). To zásadně zpožďuje stanovení diagnózy. U dětí, které mají nezralou a nestabilní mozkovou aktivitu, je nutné vyšetření s časovým odstupem zopakovat, čímž se opět prodlužuje doba stanovení konečné diagnózy.


12

Ad 2. Behaviorální metody (M.Lejska) VRA - Visual Reinforcement Audiometry a audiometrie hrou jsou součástí diagnostické mozaiky a navíc v období rehabilitace sluchu s kompenzačními pomůckami (sluchadly, implantátem) slouží k posuzování reakcí dítěte na zvuky a řeč. Úskalím použití těchto metod je opět jejich malá dostupnost (v ČR aktuálně 3 pracoviště s VRA vybavením), vysoká vstupní investice a především časová náročnost opakovaných vyšetření. Postupným zaváděním screeningu sluchových vad stoupá počet dětí, které jsou odesílány ke klinickému vyšetření. Na tento objem dětí není většina pracovišť poskytujících klinické vyšetření personálně ani přístrojově vybavena. Řešení: vzhledem k několikaletým zkušenostem některých krajů či jednotlivých pracovišť s celoplošným screeningem a s návaznou péčí, vzhledem k počtu narozených dětí v jednotlivých krajích (v roce 2013 se v ČR narodilo 106 751 živých novorozenců) a s přihlédnutím k aktuální situaci při poskytování úhrad zdravotními pojišťovnami, se jeví jako nejvhodnější řešení založení několika dětských audiologických center. Tato centra - vybavená k provedení komplexní diagnostiky - by měla být zárukou včasné diagnostiky a efektivní rehabilitace dětí s trvalou poruchou sluchu (TPS). C. Potřeba databáze dětí s TPS Nutným předpokladem poskytování jakéhokoliv účinného screeningového programu je jeho organizace a funkční systém kontroly. Proto by měl být pro problematiku depistáže a systému následné péče o děti s trvalou poruchou vytvořena funkční databáze.

Autor č. 1 • Jméno: MUDr. Olga Bendová • E-mail: [email protected] • Instituce: Hlasové a sluchové centrum Praha • Město: Praha • Země: Česká Republika

Autor č. 2 • Jméno: MUDr. Jakub Dršata Ph.D. • E-mail: [email protected] • Instituce: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice Hradec Králové • Město: Hradec Králové • Země: Česká Republika

Autor č. 3 • Jméno: MUDr. Eva Havlíková • E-mail: [email protected] • Instituce: Otorhinolaryngologická klinika, Fakultní nemocnice Ostrava • Město: Ostrava • Země: Česká Republika

Autor č. 4 • Jméno: doc. MUDr. Mojmír Lejska CSc., MBA • E-mail: [email protected] • Instituce: Audio-Fon centr s.r.o., Brno • Město: Brno • Země: Česká Republika 13




Co dnes víme o sluchu a patologických stavech sluchové funkce J. Syka Intenzivní výzkum sluchové funkce a patologických stavů sluchu přinesl v posledních letech mnohé novinky. Stále více se ukazuje, že je třeba zabývat se sluchem v integrovaném pohledu a neoddělovat funkci periferní a centrální části sluchového systému. Genetické studie odhalily velké množství genů, jejichž dysfunkci můžeme testovat a zjišťovat příčiny vrozené ztráty sluchu. Začínáme rozumět, alespoň u některých zvířecích modelů příčinám rychlého průběhu presbyakuze, bezpochyby v nejbližší době budeme znát i genetické pozadí presbyakuze u lidí. Studium tzv. páskových (ribbon) synapsí vnitřních vláskových buněk přispívá k pochopení sluchových ztrát působením hluku. Optogenetické metody umožňují zabývat se detailní funkcí neuronových okruhů ve sluchové kůře a přinášejí informace o významné úloze inhibičních parvalbuminových neuronů ve sluchové kůře, jež se významně podílejí na zpracování informace o zvuku, ale také jsou zásadním způsobem postiženy při různých patologických procesech. Díky funkční magnetické rezonanci, pozitronové emisní tomografii, difuzní traktografii a dalším zobrazovacím metodám, rozumíme lépe nervové aktivitě ve sluchovém systému a v celém mozku, například když generujeme a vnímáme řeč. Padly staré jednostranné modely vysvětlující úlohu řečových center mozku, začínáme mnohem lépe rozumět plastickým změnám v mozku po inzultech v periferní i centrální části sluchového systému. Velké změny v regeneraci sluchové funkce přinesly kochleární implantáty, víme již mnohé o změnách ve sluchové funkci, které užívání implantátů vyvolává, rýsují se však i nové možné biologické přístupy k náhradám sluchových ztrát cestou genové terapie, kmenových buněk a farmakologické ameliorace sluchových ztrát vzniklých v rámci presbyakuze.

Autor č. 1 • Jméno: Prof., MUDr. Josef Syka DrSc. • E-mail: [email protected] • Instituce: Ústav experimentální medicíny AVČR • Město: Praha • Země: Česká Republika


14

15


Instruktážní kurz č. 5 - Sluch


Výběr sluchadel u dětí R. Havlík • Forma: Instruktážní kurz • Kategorie: Sluch

Časná a adekvátní stimulace periferní části sluchového orgánu je u těžce sluchově postiženého dítěte základní podmínkou uzrávání jeho sluchové dráhy a formování sluchových center. Současné technologie umožňují aplikovat sluchadla již u dětí ve věku řádově několika málo měsíců. Na brněnském pracovišti Audio-Fon centr s.r.o. postupujeme při péči o sluchově postižené děti v následujícím algoritmu: 1. Precizní diagnostika • Otomikroskopie – vyloučení obturace zvukovodu cerumenem, atrézie zvukovodu, anomálií dutiny bubínkové či výpotku ve středouší • Tympanometrie – posouzení stavu ventilace středouší a výbavnosti ipsilaterálně a kontralaterálně akusticky provokovaných stapediálních reflexů • Otoakustické emise – TEOAE a DPOAE • BERA – podněty pravoúhlý alternující click, chirp, ton-burst • VRA (vizuálně posílená audiometrie) následuje vždy po metodách objektivní audiometrie, jejichž výsledky mohou být zejména u nezralých novorozenců, kojenců a dětí s postižením centrálního nervového systému zatíženy značnou chybou ve smyslu chybějící odpovědi. Zkušený diagnostik dokáže při opakovaných vyšetřeních s vysokou přesností určit práh sluchu pro různé zvukové podněty (warble, úzkopásmový šum, čisté tóny). 2. Výběr sluchadla • Základem je podrobná analýza charakteru a tíže zjištěné sluchové vady dítěte. Elektronika musí disponovat vysokou akustickou flexibilitou, nízko položenými kompresními kolénky, účinnou výstupní kompresí, výhodou je i možnost využití komprese vysokofrekvenční. Multikanálové digitální zpracování akustického signálu, manažer zpětné vazby, konektivita s FM systémem, závěsné provedení a binaurální aplikace korekce jsou samozřejmostí. Konstrukční výjimku sluchadla tvoří stavy, kdy je pro přenos zesíleného zvuku potřeba použít kostní cestu – v tomto případě je indikován systém baha® na softbandu. 3. Výroba individuálních ušních vložek • Používáme vždy měkkou hmotu v různých stupních měkkosti. Do úzkého zvukovodu se ne vždy podaří zhotovit koncovku s konvenční 2mm hadičkou a je potřeba použít hadičku menšího průměru. Hloubka usazení, kalibr odvětrání a případná konizace zvukového kanálu odpovídají obecným indikacím.

tlaku před bubínkem změřit buď přimo in situ, nebo je alespoň přepočítat na očekávaný objem zvukovodu (RECD). Mimořádnou pozornost je potřeba věnovat nejen křivce vložného zisku, ale též parametrům saturovaného sluchadla. • Po primárním matematickém fittingu následuje fáze optimalizace parametrů zesílení. Je založena na vyšetřování ziskové křivky se sluchadly pomocí VRA v maximálně týdenních intervalech. Aplikace změn nastavení si klade za cíl dosáhnout její co nejpříznivější pozice pokud možno v celém frekvenčním spektru. • Cenné informace o reakcích dítěte na jednotlivé přesně definované zvukové podněty získáváme od podrobně poučených rodičů a dále od surdopedagogů, především ze Střediska rané péče, kteří mimo jiné provádějí vyšetření VPA (modifikace vizuálně posílené audiometrie) v domácím prostředí. 5. Následná péče je období po primární optimalizaci parametrů zesílení sluchadel, kdy indikujeme kontroly v postupně se prodlužujících intervalech, které dosahují časového horizontu maximálně 2 měsíců. Za nepodkročitelné minimum při nich považujeme: • Kontrola stavu zvukovodu a středouší (otomikroskopie a tympanometrie) • Proměření sluchadel v coupleru (gain, output, kompresní charakteristiky) • Kontrola parametrů zesílení elektroniky načtením dat čipu • Mechanická kontrola sluchadel • Ověření stavu individuálních ušních vložek a akustické stability sluchadel in situ • Nastavení manažeru zpětné vazby • Vyšetření ziskové křivky pomocí VRA pro různé zvukové podněty • Zhodnocení tolerance silných zvuků • Případná úprava nastavení čipu a zhotovení nových tvarovek (v závislosti na růstu zvukovodu a eventuelním vývoji sluchové vady) • Hodnocení vývoje percepce řeči a její pozdější exprese • V případě velmi těžkých sluchových vad průběžné hodnocení, zda pro zdárný komunikační vývoj dítěte a rozvoj jeho řeči budou postačující optimálně nastavená sluchadla, či zda bude indikována kochleární implantace

Autor č. 1 • Jméno: MUDr. Radan Havlík Ph.D. • E-mail: [email protected] • Instituce: Audio-Fon centr s.r.o. • Město: Brno • Země: Česká Republika

4. Nastavení parametrů zesílení • Základní princip korekce sluchové vady je vždy stejný – výstupní signál sluchadla musí ležet nad prahem sluchu a současně pod prahem nepříjemného poslechu. Měl by být co nejoptimálněji využit celý dynamický rozsah. • Reziduální objem dětského zvukovodu je několikanásobně menší než u dospělého člověka. Též jeho rezonanční vrchol leží v odlišné (vyšší) frekvenční oblasti. Pro nastavování sluchadel nejmenším dětem je proto nutno použít vždy pediatrický mód a reálné hodnoty akustického 12. česko-slovenský foniatrický kongres 2014 XXV. celostátní foniatrické dny Evy Sedláčkové Elektronický sborník abstrakt: www.fonkongres2014.cz

16

17




BAHA implantát – indikace, novinky

Autor č. 1 • Jméno: Doc. MUDr. Pavel Komínek Ph.D., MBA • E-mail: [email protected] • Instituce: ORL klinika FN Ostrava • Město: Ostrava • Země: Česká Republika

P. Komínek, K. Zeleník, E. Havlíková • Forma: Instruktážní kurz • Kategorie: Sluch

Úvod Implantát Baha je chirurgický implantabilní systém pro léčbu poruch sluchu, která funguje prostřednictvím přímého kostního vedení. Implantát Baha je učen lidem s chronickými infekcemi ucha, vrozenou zevní atrézií zvukovodu a jednostrannou hluchotu, kteří nemohou používat konvenční sluchadla. Název BAHA vychází z anglické zkratky „do kosti ukotvené sluchadlo“ (Bone Anchored Hearing Aid).

Autor č. 2

Princip Implantát Baha je voperován do spánkové kosti, a tím po vhojení umožňuje kostním vedením dráždit vláskové buňky vnitřního ucha. Zvuková stimulace tak obchází zevní zvukovod a střední ucho. Baha se skládá z titanového implantátu, který je ukotven v kosti lebky retroaurikulárně, nástavce (abutmentu) a řečového procesoru. Titanový implantát je spojen s kostí na podkladě oseointegrace (schopnost osteocytů pevně přilnout k povrchu titanového implantátu). U nového typu implantátu (Baha Attract) je spojení části implantabilní a zvukového procesoru transkutánní – přes neporušenou kůži, zvukový procesor je fixován k implantátu magnetem.

Autor č. 3

• Jméno: MUDr. Karol Zeleník Ph.D. • E-mail: [email protected] • Instituce: ORL klinika FN Ostrava • Město: Ostrava • Země: Česká Republika

• Jméno: MUDr. Eva Havlíková • E-mail: [email protected] • Instituce: ORL klinika FN Ostrava • Město: Ostrava • Země: Česká Republika

Indikace BAHA je indikována u převodních (minimální převodní rezerva 30 dB), smíšených či percepčních vad sluchu, kdy není možné nebo není efektivní použít k řešení sluchové vady konvenční sluchadlo: • Malformace zevního zvukovodu – např. atrézie, stenóza • Chronická otitida – např. trvale tekoucí ucho, recidivující záněty zevního zvukovodu • Chirurgicky neřešitelné sluchové vady – např. kochleární forma otosklerózy, nepříznivé anatomické poměry pro použití středoušní protézy • Jednostranná hluchota – např. náhlá percepční hluchota, stav po léčbě vestibulárního schwannomu Maximální práh kostního vedení pro Baha implantát je 65 dB. Operace, výhody Baha Operace jsou prováděny v místní nebo celkové anestezii, interval mezi operací a prvním použitím procesoru je obvykle 3 týdny. Podmínkou pro Baha je dostatečná tloušťka kosti, u dětí je proto používána Baha na pásce (softband). Existují 3 různě výkonné typy řečových procesorů Baha. Poučení pro pacienta (zdravotníky) po operaci • Řečový procesor Baha lze libovolně sejmout, pacient může řečový procesor odložit, např. při sportu či pobytu v nevhodných prostředích • Okolí nástavce je nutné pravidelně 2-3x týdně šetrně čistit jemným kartáčkem nebo štětičkou • Baterie řečového procesoru je třeba měnit po několika dnech • Pacienti s Baha implantátem mohou podstoupit MRI vyšetření, nosit brýle, mohou se koupat


18

19




Chirurgická řešení sluchových vad J. Skřivan • Forma: Instruktážní kurz • Kategorie: Sluch

Přibývá technologických řešení širokého spektra sluchových poruch, od vad převodních, přes smíšené až po čistě percepční. Minulosti patří malá indikační šíře poruch komunikace, kdy kochleární implantáty byly vhodné pouze u úplné postlingvální hluchoty. V současnosti existují variabilní a modulární řešení, které si dovedou poradit s jednotlivými typy komunikačních poruch. Metodika Je souhrnně znázorněno, jak lze určitý daný typ sluchové vady řešit chirurgicky. Podrobně jsou probrány jednotlivé typy technologických implantabilních pomůcek pro nedoslýchavé a neslyšící: 1. Neuroprotézy sluchové • Kochleární • Kmenová • Implantát do vyšších etáží sluchové dráhy • Přímá akustický kochleární implantát 2. Středoušní implantáty (Carina, Esteem, MET, Vibrant Soundbridge) 3. Kostní vibrační implantáty • Baha Connect • Baha Attract Závěr Cílem kursu je seznámit posluchače s možnostmi řešení celé řady sluchových poruch prostřednictvím chirurgické intervence. Jakkoliv se některé metody zdají být možná experimentální, mohou se zítra stát realitou.

Autor č. 1 • Jméno: MUDr. Jiří Skřivan CSc. • E-mail: [email protected] • Instituce: Klinika dětské ORL 2. LFUK FN v Motole, Praha 5 • Město: Praha • Země: Česká Republika


20

21




Centrum pro dětský sluch Tamtam, o.p.s. - komplex služeb pro rodiny s dětmi se sluchovým nebo kombinovaným postižením a formy mezioborové spolupráce

a rozvoje komunikačních dovedností dítěte, předávání poznatků z práce s dítětem a rodinou i konzultace jednotného postupu při řešení problematických momentů v procesu rehabilitace. Efektivní spoluprací je také účast lékařů na besedách s rodiči, pravidelná účast špičkových odborníků na pobytových akcích, individuální konzultace poskytnuté rodičům a vzdělávání odborných pracovníků CDS. K prohloubení mezioborové spolupráce napomáhá spoluúčast při realizaci významných projektů směřující k vyšší kvalitě péče o osoby se sluchovým postižením.

J. Fenclová • Forma: Instruktážní kurz • Kategorie: Sluch

CDS je nestátní nezisková organizace, která od svého vzniku v roce 1990 postupně budovala systém vzájemně provázaných sociálních, informačních a poradenských služeb pro rodiny s dětmi se sluchovým nebo kombinovaným postižením od 0 do18 let. Profesní tým se rozrůstal a služby se postupně stabilizovaly ve všech krajích České republiky. CDS je jediným poskytovatelem svého druhu v České republice.

Autor č. 1 • Jméno: Mgr. Jana Fenclová • E-mail: [email protected] • Instituce: Centrum pro dětský sluch Tamtam, o.p.s. • Město: Praha • Země: Česká Republika

O jaké služby se jedná? Základ komplexu služeb tvoří registrované sociální služby poskytované dle zákona č.108/2006 Sb., jedná se o služby rané péče, sociálně aktivizační služby a odborné sociální poradenství. Pro všechny služby jsou vytvořeny standardy kvality a přijaty závazné metodické postupy. Služby jsou registrovány a poskytovány ve všech krajích České republiky z centrálních pracovišť v Praze, Olomouci, Pardubicích, Ostravě a Liberci. Preventivní sociální služby jsou pro klienty bezplatné. Další významnou součástí jsou poradenské služby z oblasti logopedické, pedagogicko psychologické, speciální psychologické. Poradenská činnost je poskytována ambulantní, terénní a pobytovou formou. Aktivity, které celek dotvářejí, jsou především informačně vzdělávací služby, publikační a vydavatelská činnost a realizace víceletých projektů s celospolečenským významem. V posledních letech se jedná o projekty určené na podporu zavedení celoplošného screeningu sluchových vad u novorozenců a projekty zaměřené na další vzdělávání a pracovní uplatnění mladých lidí se sluchovým postižením. Cílem všech aktivit je poskytnout pomoc a podporu rodinám dětí se sluchovým nebo kombinovaným postižením od narození až do ukončení školní docházky. Služby jsou poskytovány individuálně i skupinově, individuální i terénní formou. Hlavním cílem je zvýšit kompetence a dovednosti rodičů v péči o své děti v běžném denním životě, tak aby byl život rodiny narozením výchovou a vzděláváním dítěte s postižením sluchu, co nejméně zasažen. Celkem služeb využívá ročně cca 500-600 rodin a více než 2000 individuálních klientů. Kdo služby poskytuje? Tým tvoří čtyřicet odborníků, především speciálních pedagogů se zaměřením na logopedii a surdopedii, psychologů, psychoterapeutů, sociálních pracovníků. Všichni pracovníci mají další specializaci a většina pracovníků má velmi dobrou znalost Českého znakového jazyka. Možnosti mezioborové spolupráce Dosavadní způsob a intenzita spolupráce mezi CDS a odborníky z oblasti zdravotní, sociální a pedagogické se v rámci různých krajů i jednotlivých pracovišť liší. CDS má zájem, aby spolupráce se všemi dalšími odborníky využívala dostupných forem a metod, které se osvědčily a které přispívají k vyšší efektivitě a kvalitě rehabilitace dítěte. Spolupráce může, se souhlasem rodiny, případně klienta se sluchovým postižením, zahrnovat vzájemnou výměnu informací a odborné konzultace o kompenzaci sluchové vady, průběhu rehabilitace


22

23


Kulatý stůl - Řeč


Nové trendy v péči o osoby s vadami a poruchami řeči

Protože zejm. dospělí pacienti se získanými poruchami řeči se v současné době dostávají do indikované péče klinického logopeda i od jiných medicínských specialistů ( zejm. z oboru neurologie, psychiatrie, geriatrie), dovolujeme si na tomto odborném fóru uvést některé nové postupy, při kterých je již širší mezioborová spolupráce nezbytnou podmínkou diagnostiky i terapie poruchy řeči.

E. Škodová, I. Jedlička, J. Mercelová, G. Solná • Forma: Kulatý stůl • Kategorie: Řeč

V posledních letech dochází k rozvoji diagnostických i terapeutických metod ve všech oblastech medicíny. V důsledku nových poznatků dochází k větší specializaci jednotlivých lékařských oborů , ale také k rozvoji souvisejících nelékařských oborů. V době velkého technického rozvoje informačních technologií i množství nových a snadno dostupných informací jsou také podstatně lépe informování i sami pacienti a jejich rodinní příslušníci. Dobrá mezioborová spolupráce lékařských i nelékařských oborů , odborná kvalifikace všech zúčastěných odborníků i jejich vzájemná informovanost je tedy nejen trendem, ale spíše nutnou podmínkou spolupráce s rodinnými příslušníky pacientů, bez níž se dnes diagnostika a zejm. terapie poruch komunikace již neobejde. Mezioborová spolupráce dlouhodobě probíhá i mezi obory foniatrie a klinická logopedie • Foniatrie jako specializovaný nástavbový lékařský obor zajišťuje pro osoby s vadami a poruchami řeči a sluchu diagnostiku a v případě potřeby i terapii, kterou klinická logopedie vzhledem k platné legislativě zajistit nemůže. • Klinická logopedie jako vysoce specializovaný nelékařský zdravotnický obor zajišťuje speciálně pedagogickými i terapeutickými postupy reedukaci a rehabilitaci postižených funkcí, pro kterou zas nemá (např. z oblasti jazykovědy, speciální pedagogiky apod.) základní kvalifikaci lékař. Doplňuje tak lékařský obor o poznatky, které jsou důležité pro další psychomotorický vývoj zejm. u dětí s vývojovými poruchami řeči v souvislosti s jejich dalším vzděláváním a s ním souvisejícím pozdějším životním uplatněním. Trend mezioborové spolupráce foniatrie a klinické logopedie pro zlepšování vzájemné informovanosti je i nadále podporován společnou Subkatedrou foniatrie a klinické logopedie IPVZ Praha ve specializačním vzdělávání, i když je klinická logopedie samostatným zdravotnickým nelékařským oborem již od r.1992. V současné době je atestovaných klinických logopedů ve zdravotnictví přibližně 4x více než foniatrů, dalších 110 je již zařazeno ve specializační přípravě. Vzájemná informovanost o novinkách v obou oborech by tedy měla být samozřejmostí. V posledních 20ti letech došlo k výraznému posunu v kvalifikaci klinických logopedů. V důsledku toho se nyní klinický logoped setkává ve své denní praxi i s osobami s těžkými neurologickými postiženími , souvisejícími s dysfunkcemi v orofaciální oblasti ( např. dysfagií ), se ztrátou řeči při závažných onemocněních mozku (po CMP, úrazech hlavy, nádorových onemocněních). U vývojových vad řeči je přesnější diagnostika nutnou podmínkou k efektivní terapii. Při dostupnosti informací na internetu dochází často v laické, ale bohužel i v odborné veřejnosti k nesprávnému náhledu na výskyt a projevy některých onemocnění. Záměna diagnóz vývojové dysfázie s komplikací ADHD syndromem a pervazivní vývojové poruchy ( autismu) je dnes bohužel negativním trendem i nejčastějším omylem ze strany pediatrů, rodičů i pedagogických pracovníků ve speciálních pedagogických centrech. Pedopsychiatr dokáže pervazivní poruchu diagnostikovat již ve věku dvou let, tj. mnohem dříve než klinický psycholog. Úzká spolupráce s oborem pedopsychiatrie je tedy nutná k vyloučení falešně pozitivních výsledků. V komplexní mezioborové péči o děti s rozštěpy v orofaciální oblasti nastal zásadní posun v timingu operací. Včasné operace dnes umožňují téměř fyziologický vývoj řeči a výrazně zmírňují trauma rodičů, kterému jsou vystaveny zejm. prvorodičky.


24

V rámci Kulatého stolu budou prezentována sdělení, která nejvýrazněji charakterizují nové trendy v oborech foniatrie a klinické logopedie • MUDr.Ivan Jedlička (Praha) ve sdělení „První vyšetření dítěte s opožděným vývojem řeči“ přiblíží úskalí diferenciální diagnostiky při prvním vyšetření z pohledu terénního foniatra. • Mgr. Jitka Mercelová (Praha) ve sdělení „Logopedická péče u dětí s perinatální zátěží“ seznámí odborné fórum s činností Centra péče o dětis nepříznivým perinatálním vývojem, které již několik let poskytuje komplexní mezioborou péči ve VFN Praha. • PaedDr. Eva Škodová (Praha) ve sdělení „Nové trendy v komplexní péči o děti s rozštěpy v orofaciální oblasti“ uvede současné možnosti logopedické péče u dětí s rozštěpovými vadami, operovaných v raném věku. • Mgr. Gabriela Solná (Ostrava) ve sdělení „Nové trendy v péči o dospělé pacienty s poruchami polykání“ pohovoří o dospělýchpacientech s dysfagií, a o terapeutické i koordinačníúloze klinického logopeda v mezioborové spolupráci u této dg. Instruktážní kurzy navazují na úvodní témata Kulatého stolu • Doc. MUDr. Olga Dlouhá CSc. (Praha) v přednášce „Diferenciální diagnostika vývojových poruch řeči“ uvádí informace o aktuálních výsledcích ve sledování oblastí CNS, které souvisejí s řečovými funkcemi. • Mgr. Barbora Červenková (Brno) prezentuje novinku v klinické praxi –„Terapii orální pozice“ u pacientů s nedostatečnou schopností přesného provedení pohybu a svalovou výdrží orálních struktur, které ovlivňují řeč , příjem potravy i orální management. • Mgr. Ivana Herejková (Plzeň) přiblíží v přednášce „Úloha klinického logopeda při AWAKE operacích mozku“ jedinečnoupráci zkušeného klinického logopeda v operačním týmu na specializovaném neurochirurgickém pracovišti. • Prim. MUDr. Miroslava Hrbková a Mgr. Barbora Richtrová (Praha) ve svém sdělení „Komplexní péče o klienty s balbuties na Foniatrické klinice VFN a 1. LF UK“ prezentují multioborový přístupv terapii koktavosti, a dokumentují diagnostické iterapeutické postupy videozáznamy. Autor č. 1 • Jméno: PaedDr. Eva Škodová • E-mail: [email protected] • Instituce: Foniatrická klinika 1. LF UK a VFN • Město: Praha • Země: Česká Republika 25




První vyšetření dítěte s opožděným vývojem řeči – úskalí diferenciální diagnostiky z pohledu terénního foniatra

Logopedická péče u dětí s perinatální zátěží J. Mercelová

I. Jedlička První vyšetření dítěte s opožděným vývojem řeči v ambulanci terénního foniatra bývá často spojeno s několika úskalími. Rodič či rodiče doprovázející dítě mají často představu o rychlé diagnostice, jasnému vysvětlení stavu věci a jednoznačné prognóze, kdy jejich dítě bude „ v pořádku“. Dítě odesílá buď pediatr, často bez anamnesy a bližších údajů o zdravotním stavu, nebo klinický logoped, který mnohdy přikládá více či méně obsažnou zprávu, pokud má již dítě nějakou dobu v péči. Úlohou foniatra je diagnostikovat příznak opožděného vývoje řeči, případně ověřit či zpřesnit již vyslovenou diagnózu, zajistit patřičnou odbornou edukačně-terapeutickou péči a nadále sledovat rozvoj dítěte v dalším období, kdy je třeba řešit některé další problémy (zařazení dítěte do vhodného kolektivního či školního zařízení apod.) Během první návštěvy je důležité navázat dobrý kontakt s dítětem. Největším přínosem k diagnostice je zachycení klinického obrazu řeči, který se maximálně blíží spontánnímu projevu dítěte. Lze z něj již dobře odhadovat míru organicity, postižení jednotlivých úrovní řečových struktur, a rovněž indikovat příslušná další vyšetření, které vedou k průkazu etiologie příznaku OVŘ. Skupiny diagnóz, které jsou charakterizovány typickou poruchou vývoje řeči, jsou v mnoha případech jasné – OVŘ u vad sluchu, u vývojových vad mluvidel, organických difusních či lokalizovaných postižení CNS, dětské patlavosti apod. V posledních letech, s rozvojem genetiky, se prokazují některé sdružené geneticky podmíněné syndromy obsahující opožděný vývoj řeči, které mohou mít poměrně širokou varietu jak samotné tíže řečového postižení, tak ostatních příznaků (příkladně sy Di George), a rovněž se, alespoň dle mé zkušenosti, objevuje mnoho dětí, kde je vázán opožděný vývoj řeči na větší či menší poruchu chování, směřující až do některého typu poruchy autistického spektra. Díky novým vyšetřovacím metodám, které rozvíjejí naše klinická foniatrická pracoviště, je možné diagnostikovat poruchu zpracování řečového signálu i u pacientů, kde je řeč již formálně v pořádku, a které přicházejí k vyšetření pro potíže v edukačním procesu. Správný rozbor řečového projevu dítěte při prvním vyšetření by tedy měl umožnit zařazení do některé ze skupin diagnóz, které se projevují opožděným vývojem řeči. Dobrá pracovní diagnóza usnadní indikaci dalších vyšetření jak vlastních, tak z příbuzných oborů (klinická logopedie, neurologie, psychiatrie…) a rovněž umožní již při první návštěvě podat rodině alespoň základní informace o charakteru onemocnění dítěte a dalším vývoji.

Autor č. 1 • Jméno: MUDr. Ivan Jedlička • E-mail: [email protected] • Instituce: Středisko lékařské péče Praha 6 • Město: Praha • Země: Česká Republika

Klinická logopedie je obor zabývající se diagnostikou a terapií narušené komunikační schopnosti. Do spektra jejího působení patří péče o děti i dospělé trpící vadami řeči, sluchu, hlasu a v posledních letech stále více s poruchami polykání tzv. dysfagií. U dětí s rizikovou perinatální anamnézou se mohou vyskytnou obtíže ve všech zmíněných oblastech. Problémy v příjmu potravy má mnoho předčasně narozených či jinak vývojově znevýhodněných dětí. Polykání je velmi komplexní, složitý a koordinačně náročný proces, který může být samotným faktem předčasného narození i následnou nutnou medicínskou intervencí významně narušen. Děti mohou mít obtíže se sáním, koordinací a organizováním sání, polykání a dýchání, později s přechodem na krmení lžičkou, se sníženou tolerancí kousků pevné stravy v mixované konzistenci, kousáním a žvýkáním, častěji nadavují či zvrací, nemají kontrolu nad polykáním slin, v nejtěžších případech jsou ohrožené aspirační pneumonií. Terapeuticky lze ovlivnit průběh především první, tvz. orální fáze polykání. Zde jsou obtíže způsobené buď motorickou dysfunkcí orofaciálního svalstva či jeho hypersenzitivitou nebo hyposenzitivitou. Terapie se pak zaměřuje na stimulaci svalů účastnících se příjmu potravy (mimické svaly, žvýkací svaly, svaly jazyka, měkkého patra apod.) a na de/senzibilizaci rukou, obličeje i dutiny ústní. Další fáze polykání, faryngeální a esofaryngeální, lze u dětí logopedicky ovlivnit částečně, například úpravou polohy při krmení, změnou konzistence potravy či rituálů s krmením souvisejících. Časné ovlivnění chybějících či patologických pohybových vzorců spojených s příjmem potravy pozitivně ovlivňuje nejen výživu a prospívání dítěte, ale má podstatný vliv na následný vývoj artikulované řeči. Primární funkcí orofaciálních svalů je příjem potravy, sekundární pak orální způsob komunikace. Riziková perinatální anamnéza může být příčinou obtíží v celkovém psychomotorickém vývoji, tedy i ve vývoji řeči. Dlouhodobým sledováním dětí s nízkou porodní hmotností bylo zjištěno, že se u nich častěji než v běžné populaci vyskytují poruchy komunikačních schopností. Ve většině případů se jedná o dyslálii, tedy o prostou vadu výslovnosti. Významně vyšší je však též výskyt závažných poruch komunikace, jako je například vývojová dysfázie. Ta postihuje nejen řečové, ale i percepční, motorické a kognitivní funkce dítěte, což má následně negativní vliv na osvojování si základních školních dovedností. Logopedická terapie musí být časná, systematická, dlouhodobá a komplexní, tedy zaměřená na celou osobnost dítěte, nejen na řeč samotnou. Též prevalence středně těžkých a těžkých sluchových vad je v populaci dětí s nízkou porodní hmotností vyšší než v běžné populaci. Pro rozvoj verbální komunikace je zcela klíčová včasná diagnostika tohoto smyslového postižení, na níž se od roku 2012 podílí celoplošný screening vad sluchu u novorozenců. Sluchová vada tak může být korigovaná sluchadlem popř. kochleárním implantátem v raných stádiích vývoje řeči. Logopedická péče je obvykle zahájena v okamžiku zjištění sluchového postižení. Cílem terapie je maximalizace schopností dítěte v oblasti sluchového vnímání, odezírání a rozumění řeči, což následně vede k rozvoji orální komunikace. Z potřeby poskytnutí ucelené lékařské i rehabilitační péče vzniklo při Klinice dětského a dorostového lékařství Všeobecné fakultní nemocnice v dubnu roku 2011 ambulantní zařízení nazvané „Centrum komplexní péče pro děti s perinatální zátěží“. Součástí pracovního týmu jsou kliničtí logopedi i foniatři.

Autor č. 1 • Jméno: Mgr. Jitka Mercelová • E-mail: [email protected] • Instituce: Foniatrická klinika 1. LF UK a VFN • Město: Praha • Země: Česká Republika


26

27




Nové trendy v komplexní péči o děti s rozštěpy v orofaciální oblasti

Nové trendy v péči o dospělé pacienty s poruchami polykání

E. Škodová

G. Solná

Rozštěpy rtů a patra patří k vrozeným vývojovým vadám, které deformují obličej. Estetický vzhled dítěte s rozštěpem je velkým traumatem pro rodinu dítěte (zejména pro prvorodičky). Funkční obtíže komplikují dýchání, příjem potravy i vývoj mluvené řeči včetně artikulace. Komplexní péče o děti s rozštěpy rtů a patra od narození do dospělosti je v dnes již samozřejmostí a v ČR je dlouhodobě i na vysoké úrovni. Novým trendem jsou primární chirurgické korekce této vývojové vady již v raném věku. Zatímco v předchozích letech se operace rtu prováděly přibližně v 6ti měsících věku dítěte, dnes může být jinak zdravému dítěti provedena operace rtu již v porodnici. Dítě tak může být brzy plně kojeno. Současně lze korigovat nostrilkami nosní křídla a předcházet tak deformaci nosu. Je-li rozštěpová vada diagnostikována ještě v těhotenství a rodiče mají zájem o operaci dítěte bezprostředně po narození, má budoucí matka možnost zaregistrovat se k porodu přímo v nemocnici, kde lze tuto první korekční operaci provést. Vztah rodičů k dítěti bývá významně ovlivněn i způsobem, jakým byla rodičům tato diagnóza sdělena a do jaké míry tato vrozená vada narušuje estetický vzhled dítěte. Pokud se matka rozhodne rodit na specializovaném pracovišti, jsou lékaři-neonatologové i ostatní zdravotnický personál připraveni poskytnout potřebné informace o této vadě i o jejím léčení. Již v této době by bylo žádoucí, aby součástí pracovního týmu byl standardně i klinický logoped. Ten by měl matce poskytnout základní informace o průběhu vývoje řeči v závislosti na korekčních operacích, uklidnit ji a motivovat pro budoucí nutnou spolupráci (např. prezentací fotografií nebo videozáznamů dětí, které korekčními operacemi a následným obdobím vývoje řeči již prošly). Do podstatně nižšího věku se posouvá i operace patra. Ta může být provedena ještě v předřečovém období, pokud o ni mají rodiče zájem, dítě je jinak zcela zdravé a nemá žádné další zdravotní komplikace. Logopedická péče (zejm.práce s rodiči) může být tak zahájena ještě v předřečovém období. Vývoj řeči - pokud má dítě dobrý intelekt a nemá žádnou další vývojovou vadu - je pak při správném odborném vedení a spolupráci rodičů podobný jako u zdravého dítěte. Rodič je velmi důležitým členem mezioborového terapeutického týmu. V současné době si v ČR rodiče dětí s rozštěpy založili dvě občanská sdružení, která sbližují rodiny dětí s rozštěpy, pořádají pro ně odborné přednášky i společenská a rekreační setkání. Sekundární korekční operace si již dnes volí v dospělosti každý sám. Korekční plastické operace i stomatologické operace (zubní implantáty místo dřívějších celkových zubních náhrad) jsou dnes již také samozřejmostí. Výrazně zlepšují estetický vzhled a tím i kvalitu života lidem, pro které byl dříve obličejový defekt celoživotním nežádoucím stigmatem.

Za posledních 3-5 let se díky možnostem nových zobrazovacích metod rozvinula oblast dysfagiologie - péče o pacienty s poruchami polykání. Napříč republikou začaly vznikat zejména v nemocnicích při iktových centech dysfagiologická centra, která poskytují komplexní péči o pacienty s poruchami polykání. Tato oblast je úzce spojena s dalšími obory a vyžaduje koordinovaný tým lidí z oblasti neurologie, rentgenologie, ORL, gastroenterologie, nutriční péče, popř. stomatologie nebo psychologie a neméně důležitá je spolupráce se středním a nižším zdravotním personálem. Tento tým většinou koordinuje klinický logoped. Doposud se v nemocnicích ustalují formy screeningu i forem další péče o tyto pacienty. Pracuje se na systémech vzdělávání nejen pro klinické logopedy, ale i pro další odbornosti a také se vytvářejí doporučené postupy „guideliny“ pro tuto oblast u neurologických pacientů po CMP ve spolupráci s neurologickou společností. Novými trendy jsou také možnosti využití nových technologií - aplikací pro tablety, které pacientům mohou pomoci v oblasti rehabilitace jejich potíží nebo v oblasti komunikace.

Autor č. 1 • Jméno: Mgr. Gabriela Solná • E-mail: [email protected] • Instituce: Vítkovická nemocnice • Město: Ostrava • Země: Česká Republika

Autor č. 1 • Jméno: PaedDr. Eva Škodová • E-mail: [email protected] • Instituce: Foniatrická klinika 1. LF UK a VFN • Město: Praha • Země: Česká Republika


28

29


Instruktážní kurz č. 9 - Řeč


Diferenciální diagnostika vývojových poruch řeči

Terapie orální pozice

O. Dlouhá

B. Červenková

• Forma: Instruktážní kurz • Kategorie: Řeč


Cílem souborného sdělení je přinést informace o aktuálních výsledcích sledování oblastí CNS, které souvisejí s řečovými funkcemi. Přehled poskytne výsledky studií, které mapují pomocí fMRI a PET některé mozkové činnosti a jejich deficity; porovnávají strukturální a funkční změny (např. redukovaná nebo abnormální aktivita ve sluchových asociačních oblastech, zvýšení aktivity v parietofrontální a levé cerebrální oblasti, redukce integrity v bílé hmotě apod.). Z výsledků audiologických vyšetření u poruch řeči je patrný různý stupeň postižení percepce řeči u senzorické dysfázie a u kombinovaných postižení. Existuje předpoklad, že podstatou jsou porušené centrální sluchové a navazující paměťové procesy. Kapacita krátkodobé (pracovní) paměti je omezena. Víceslabičná slova se udržují obtížněji než jednoslabičná; PET anatomické funkční změny dokládají, že tato aktivita souvisí s aktivací levostranné kůry během rozumění řeči (horní temporální oblast). Temporální oblasti mohou být součástí funkčního komponentu paměti pro věty a plynulou řeč, které jsou prezentované s emočním obsahem. Anatomicky jsou blízko amygdale; tvoří archaickou část kortexu limbického systému. Bilaterálně byl také aktivován thalamus při emocionálně zabarveném sdělení. U vývojových pervazivních poruch řeči je patofyziologickým základem postižení vývoje limbických, neokortikálních (prefrontálních) a kmenových struktur. Neurobiologicky se jedná o čtyři základní poruchy limbického systému: amygdalární, cingulární, hippokampální dysfunkce a unisenzorickou hypersenzitivitu.

OMT (Oral Motor treatment/therapy – Orálně motorická terapie) je zastřešujícím terapeutickým systémem, zahrnujícím mnoho rozličných terapeutických směrů zastoupených světově známými terapeuty jako jsou např: Debra Beckmann, Diane Bahr, James Paul Dworkin, Samuel Fletcher, Pamella Marshalla, Donna Ridley, Nancy Kaufman a další. Tento termín se začal používat v odborné logopedické literatuře po roce 1978 a to především pro techniky zlepšující příjem potravy a řeči dětí s neurogenními poruchami. Zahrnuje techniky rozvíjející složku senzorickou a motorickou za využití specifického umístění orálních struktur. OPT (Oral Placement Therapy – Terapie orální pozice) je jednou ze specifických podskupin OMT. Představitelkami tohoto terapeutického směru jsou například: Sára Rosenfeld Johnson, Rene Roy Hill, Lori Overlandt, Debra Lowski… Tento druh terapie je vhodný pro klienty s redukovanou mobilitou a povědomím orálních struktur, s nedostatečnou schopností přesného provedení pohybu a svalovou výdrží orálních struktur, které ovlivňují řeč, příjem potravy a orální management ve srovnání se skupinou typicky se vyvíjejících dětí. Tento druh terapie je vhodný pro ty klienty, kteří nedokáží napodobit požadovaný pohyb orálních struktur jen za použití vizuálního a auditivního klíče, tedy neprofitují z klasicky pojaté logopedické terapie. Treapie OPT je tedy vhodná především pro ty klienty, kteří při logopedické terapii profitují z taktilního či proprioceptivního klíče. Jsou to především klienti s dyspraxií, dysartrií a poruchami senzitivity v orofaciální oblasti s diagnózami dětská mozková obrna, Downův syndrom, PAS a syndromovými vadami. Cílem terapie OPT je především zvýšit povědomí a normalizovat orálně taktilní senzitivitu, ovlivnit tonus v orofaciální oblasti, zvýšit preciznost volních pohybů orálních struktur, zvýšit diferenciaci orálního pohybu pomocí rehabilitačního programu pro čelist, rty a jazyk, zlepšit dovednosti při příjmu potravy a maximalizovat srozumitelnost řeči. K tomuto účelu je využíváno velké množství logopedických pomůcek, jejichž použití je vázáno hierarchicky. Pro každou pomůcku je vytvořen přesný metodický plán, včetně instrukcí pro diagnostiku i terapii. Jedná se o logopedické vibrátory s desítkami různých nástavců, žvýkací trubičky, Grabbery, kousací bloky, stabilizátory čelisti, obličejové pružinky, termostimulátory, oronavigátory a značné množství pomůcek pro dechová cvičení. Tento terapeutický systém je rozšířen v USA, Anglii, Polsku, Švédsku, Portugalsku i Španělsku. Proto doufáme, že se mu dostane patřičné pozornosti i u nás.

Autor č. 1 • Jméno: Doc. MUDr. Olga Dlouhá CSc. • E-mail: [email protected] • Instituce: Klinika dětské ORL 2. LFUK FN v Motole, Praha 5 • Město: Praha • Země: Česká Republika

Autor č. 1 • Jméno: Mgr. Barbora Červenková • E-mail: [email protected] • Instituce: Brno-Kociánka • Město: Brno • Země: Česká Republika


30

31




Úloha klinického logopeda při awake operacích mozku

Komplexní péče o klienty s balbuties na foniatrické klinice VFN a 1. LF UK

I. Herejková

B. Richtrová, M. Hrbková • Forma: Instruktážní kurz • Kategorie: Řeč


Při chirurgickém řešení odstranění nádorů mozku, které jsou lokalizované uvnitř nebo v přímé blízkosti elokventních oblastí ovlivňujících řeč, je nutné respektovat riziko poškození těchto oblastí. Je třeba správně identifikovat korové a podkorové struktury mající vliv na řeč. Toto se děje v předoperačním období pomocí vyšetření funkční magnetickou rezonancí, kdy je důležitá spolupráce vyšetřovaného s vyšetřujícím. Na přípravě pacienta k tomuto vyšetření se podílí klinický logoped. Nemocnému vysvětlí podstatu vyšetření, poučí jej a zacvičí. Zároveň vyšetří fatické funkce zavedeným protokolem a logopedickým vyšetřením, které jednoznačně vypoví o míře případného poškození řeči. Následuje příprava na samotnou operaci, která bývá dostatečně předem plánovaná a která probíhá v režii zkušeného neurochirurga – operatéra a asistujícího lékaře, anesteziologa, elektrofyziologa a logopeda. Anestezie má charakter„Asleep Awake Asleep“. Před operací je veden rozhovor s pacientem za účasti všech odborníků participujících na operaci. Logoped pečlivě zaznamenává charakter řeči, provádí zácvik činností, které se budou během fáze Awake na nemocném požadovat. Nahrává záznam mluveného projevu na diktafon a zaznamenává postřehy a důležitá data. Operace probíhá zvyklým způsobem, však v době, kdy dojde k otevření tvrdé pleny a k obnažení mozku, je pacient přiveden k vědomí, aby mohla být zahájena Awake fáze operace. Při této fázi probíhá kortikální a subkortikální stimulace při provádění specifických řečových zkoušek, což umožňuje přesné prostorové informace o lokalizaci sledovaných funkcí. Mapování řeči je prováděno stejnými postupy jako bylo uskutečněno při vyšetření funkční magnetickou rezonancí, obvykle ještě bývá doplněno podle potřeby dalšími možnými zkouškami (automatická řeč, čtení, repetice,…). Po zmapování funkcí následuje chirurgické odstranění tumoru. Rozsah resekce je dán polohou řečových center ve vztahu k tumoru. Snaha o úplnou resekci je limitována při infiltraci centra tumorem. Vždy je imperativem zachování funkce. Dále pak operace pokračuje až do jejího ukončení za klasické anestezie. V pooperačním období bezprostředně po výkonu může dojít k dočasnému zhoršení řeči v důsledku otoku mozkových tkání. Po jeho odeznění logoped znovu kontrolně vyšetří fatické funkce nemocného, výsledky jsou porovnány s vyšetřením před operací. Pokud je třeba, je ihned zahájena včasná rehabilitace řeči.

Autor č. 1

V příspěvku se budeme věnovat terapii balbuties. Všeobecně se v moderním pojetím terapie využívají multidimenzionální přístupy. Terapeutické metody a techniky jsou voleny individuálně, podle potřeb klienta. Na Foniatrické klinice využíváme převážně komplexní terapii dle V. Lechty zaměřenou na dysfluenci, psychickou tenzi a nadměrnou námahu. Tuto metodiku doplňujeme cvičnou léčbou řeči dle Seemana s důrazem na dechové techniky, fonorespiraci a vázání slabik, slov. Do rehabilitace zapojujeme i prvky hlasové terapie, prvky psychoterapie/arteterapie a LEE-efekt. Výše uvedené techniky a postupy budeme demonstrovat na videozáznamech jednotlivých kazuistických případů. Hlavním cílem našeho sdělení je akcentace komplexního a multidisciplinárního přístupu při terapii balbuties. V závěrečné společné diskuzi bychom rádi upozornili na nutnost podrobného vyšeření řečových a neřečových schopností a úskalí diferenciální diagnostiky.

Autor č. 1 • Jméno: Mgr. et Mgr. Barbora Richtrová • E-mail: [email protected] • Instituce: Foniatrická klinika VFN a 1. LF UK • Město: Praha • Země: Česká Republika

Autor č. 2 • Jméno: MUDr. Miroslava Hrbková • E-mail: [email protected] • Instituce: Foniatrická klinika VFN a 1. LF UK • Město: Praha • Země: Česká Republika

• Jméno: Mgr. Ivana Herejková • E-mail: [email protected] • Instituce: Neurochirurgické oddělení FN Plzeň • Město: Praha • Země: Česká Republika


32

33


E-postery - Hlas 1. část


Augmentace hlasivek tukem

Dlouhodobé výsledky injekční laryngoplastiky substrátem Radiesse® Voice

R. Walderová , H. Kučová , K. Zeleník , P. Komínek 1

1 2

1

1, 2

1, 2

Fakultní nemocnice Ostrava, Otorinolaryngologická klinika Ostravská univerzita, Lékařská fakulta, Katedra kraniofaciálních oborů

K. Smatanová1, J. Dršata1, M. Černý1, V. Chrobok1 1

• Forma: E-poster • Kategorie: Hlas

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Hradec Králové


Úvod

Úvod

Jednou z možností léčby glotické insuficience je augmentace hlasivek injektážní technikou. Injektážní technika je indikována u insuficiencí do 3 mm. K injektáži lze použít různé materiály, např. autologní tuk, kalcium hydroxylapatit, silikon a další. Použité materiály jsou sice z hlediska délky efektu krátkodobější, ale výkon lze po několika letech opakovat.

Metodika

Studie sledující funkční výsledky pacientů po augmentaci hlasivek autologním tukem v celkové anestézii s hodnocením objektivních i subjektivních parametrů hlasu před a po operaci. Sledována jsou: Demografická data, příčina insuficience a dotazník Voice Handicap Index Nahrávka hlasu, kvantitativní vyhodnocení podle škály GRBAS, MPT (maximální fonační čas) Videolaryngoskopický záznam - modus High resolution (vysoké rozlišení) a High speed (vysokorychlostní), hodnocení velikosti a tvaru fonační insuficience Objektivní hlasová analýza pomocí programu Lingwaves – Vospector Pooperační kontrola 3 měsíce po operaci

Základní skupiny fonochirurgických výkonů v chirurgické léčbě insuficience glotické štěrbiny: 1) operace na kostře hrtanu (tyroplastika typ I) (obr. 1) 2) injekční laryngoplastika (IL) (obr. 2) Cílem naší studie je porovnání hlasové kvality před a 1 rok po injektáži hlasivky potencionálně dlouhodobě působícím substrátem Radiesse® Voice. tyroplastika typu I.

Obr. 1

Metody

Odběr tuku – periumbilikální řez

Zpracování tuku

Obr. 2

http://www.intelihealth.com/article/vocal-fold-motion-impairment

Promývání tuku

2. Akustické parametry

Levá hlasivka před injektáží – místo vpichu

http://www.radiesse-voice.com/pages.php?id=10&type=1

Šestnáct pacientů (8 mužů, 8 žen) bylo léčeno IL substrátem Radiesse® Voice v období 04/201206/2014, z toho 6 pacientů (4 muži, 2 ženy) mělo kontrolu nejméně jeden rok po IL. Sledované parametry: 1. optické - flexibilní videolaryngoskopie, stroboskopie 2. akustické - GRBAS, hlasové pole - Real Voice Lab 3. aerodynamické - maximální fonační čas - MPT 4. psychometrické - VHI - 30, česká verze Výsledky 1. Optické parametry

Tuk připravený k injektáži

injekční laryngoplastika

3. Aerodynamické 4. Psychometrické

Levá hlasivka po injektáži

- 4 pacienti zlepšení kvality kmitů a domykavosti pooperačně (obr. 3, 4) - 1 pacient insuficience přetrvává - 1 pacient insuficience opět patrna, ale domykavost dobrá - GRBAS – snížení všech hodnot (graf 1) - RVL – zvýšení intenzity hlasu ave z 87.27 dB na 96.18 dB - zvětšení rozsahu hlasu z 9.05 na 13.92 midi - prodloužení MPT v průměru z 8.8 s na 15.5 s - v průměru snížení všech hodnot VHI - 30 (graf 2)

Graf 1

Graf 2

VHI - 30

Výsledky

Od roku 2011 do 2013 byla ve FN Ostrava provedena augmentace hlasivek autologním tukem u 10 pacientů U 8 pacientů bylo dosaženo úplného pooperačního uzávěru hlasivek U všech parametrů objektivní analýzy hlasu programem Vospector došlo v průměru pooperačně ke zlepšení Dle škály GRBAS - 7x výrazné zlepšení hlasu, 2x mírné zlepšení a jeden hlas byl pooperačně horší.

35,00 30,00

29,67

28,17

25,67

P pred

25,00

P po

20,00

F pred

15,50

13,67

15,00 10,00

Závěr

F po E pred E po

5,00

Augmentace hlasivek tukem je minimálně invazivní výkon, který umožňuje efektivně, levně a bezpečně řešit insuficience uzávěru hlasivek do 3mm.


10,33

34

0,00 P pred

35

P po

F pred

F po

E pred

E po




Diskuze

Naše zkušenosti s hodnocením pacientů se suspektním extraezofageálním refluxem na základě dotazníků a nepřímé laryngoskopie

Injekční laryngoplastika dlouhodobě působícím substrátem Radiesse® Voice je terapeutickou metodou volby v léčbě insuficience glotické štěrbiny do 3 mm při neúspěchu konzervativní léčby. Principem je injektáž materiálu podél linea arcuata superior do hloubky 3 – 5 mm postižené hlasivky, tím zvětšení objemu a docílení efektivnějšího uzávěru glotis. Obr. 3

M. Bukvová1, M. Bařinková1, J. Vodička1 1

Obr. 4

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Pardubická krajská nemocnice a.s.

• Forma: E-poster • Kategorie: Hlas před IL

po IL

Úvod

Cílem práce bylo zhodnocení souboru pacientů s podezřením na extraezofageální reflux (EER). Hodnotili jsme subjektivní obtíže (RSI Reflux symptom index), nález v nepřímé laryngoskopii zrcátkem se stanovením RFS (Reflux finding score) a efekt léčby inhibitory protonové pumpy (IPP).

Závěr

Metody

V naší studii jsme pozorovali zlepšení akustických parametrů, aerodynamického měření, psychometrických hodnot a u většiny pacientů i nálezů optických metod v průměru 13 měsíců po provedení IL. Méně výrazný výsledek byl dosažen u 2 pacientů (1 pacient široká insuficience, druhý pacient dorzální insuficience).

V retrospektivní studii je hodnocen soubor 34 pacientů (15 mužů, 19 žen) průměrného věku 48,7 (±17,9) let s podezřením na EER v období 8/2012 - 8/2013. Do souboru byli pacienti zařazeni na základě i mírných symptomů, které mohou svědčit pro možný EER. Pacientům byl předložen dotazník RSI a následně byli vyšetřeni nepřímou laryngoskopií zrcátkem se snahou stanovit RFS. Všem pacientům v souboru byly nasazeny inhibitory protonové pumpy. S odstupem 1-2 let byl hodnocen efekt léčby na základě telefonického dotazníku RSI.

Výsledky

Poděkování

Průměrná hodnota RSI byla 16,1 (±5,9), pouze 23 pacientů splňovalo kritéria pro EER. Celkem 30 pacientů (88%) uvedlo za nejčastější symptom tvorbu hlenů. Za nejvíce obtěžující příznak bylo označeno časté odkašlávání. Průměrná hodnota RFS byla 4,9 (±3,5). Nejčastější laryngoskopickou známkou EER bylo překrvení sliznic v oblasti arytenoidů a zadní komisury u 25 pacientů (74%). Korelace mezi RSI a RFS byla slabá (r=0,2). Po léčbě IPP proběhla telefonická kontrola dotazníkem RSI u 19 pacientů (56%). Z toho u 14 pacientů (74%) došlo k subjektivnímu zlepšení stavu. Tvorba hlenů byla udávána jako trvající nejčastější příznak u 7 pacientů (37%). Pouze u jednoho z dotazovaných pacientů však trvala léčba IPP, u všech ostatních došlo k jejich vysazení od jednoho do šesti měsíců. Na základě ORL vyšetření bylo doporučeno gastroskopické vyšetření a/nebo pasáž jícnem u 19 pacientů, 10 (53%) z nich pak mělo patologický nález.

Podpořeno grantem Vnitřní soutěže LFHK UK č. 84029., Podpořeno grantem MZ ČR NT 13725/4-2012.

Diskuse

U našeho souboru pacientů jsme zjistili, že příznaky EER a laryngoskopický nález jsou v nízké korelaci. Kontrolním dotazníkem jsme prokázali nízkou compliance v užívání IPP. 15 pacientů (79%) samovolně léky vysadili po ústupu obtíží, 3 pacienti (16%) udávali občasné užívání léků při potížích, pouze 1 pacient (5%) užíval IPP v pravidelném dávkování. V našem souboru je zajímavá skutečnost, že i po krátkodobém užívání IPP došlo u pacientů ke zlepšení obtíží a proto neabsolvovali další ORL ošetření. Dále pak vysoká četnost patologií na gastroskopickém vyšetření a/nebo pasáži jícnem, žádná z nich však nebyla závažná.

Závěr

Dle naší studie i krátkodobá léčba IPP vede k úlevě obtíží u pacientů s podezřením na EER.


36

37




Extraezofageální reflux

Hodnocení hlasu, diagnostika poruch hlasu a hlasové funkce – praktický nácvikový kurz

M. Hudíková , J. Šatanková , M. Černý , D. Zimandlová 1

1 2

1

1

2

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN Hradec Králové II. interní gastroenterologická klinika FN Hradec Králové

M. Frič1, M. Kučera2 1 2


Výzkumné centrum hudební akustiky, HAMU Praha ORL ambulance – centrum léčby hlasových poruch, Rychnov nad Kněžnou


Úvod

Extraezofageální reflux (EER) = průnik refluxátu nad úroveň horního jícnového svěrače. Patologický extraezofageální reflux = vyvolává subjektivní obtíže a/nebo patologické změny v hrtanu, hltanu, respiračním traktu, dutině ústní, středoušní dutině. Léčba je optimálně kauzální dle výsledku vyšetření, ne symptomatická. Schéma zavedení pH-metrické sondy pro měření EER.

Kurz je zaměřen na hodnocení a vyšetřeni hlasu a hlasivek poslechem (GRBAS), pomocí vyšetření hlasového pole, videolaryngoskopií a stroboskopií. Cíl výcviku Propojené vnímání hlasových kvalit s vizualizovaným nálezem na hlasivkách ve vztahu k přítomnosti nebo nepřítomnosti morfologicko-anatomických změn na hlasivkách a jejich funkčním důsledkům pro tvorbu hlasu. Kurz řeší základní otázky běžné praxe. Slyším….co bych mohu vidět? Vidím ….co mohu slyšet? Vidím a slyším….co se děje? Vidím a slyším….co mohu dělat?

Horní senzor musí být těsně nad úrovní horního jícnového svěrače 1 – flexibilní endoskop zavedený do orofaryngu, 2 – horní jícnový svěrač, 3 – horní senzor pH-metrické sondy, 4 – dolní senzor pH-metrické sondy

Cíl práce

Zjistit, zda podezření z EER založené na laryngoskopickém nálezu koreluje s nálezem při jícnové impedancmetrii.

(Zeleník K. a spol. Mimojícnové projevy refluxní choroby. Havlíčkův Brod, Tobiáš 2013, 326 s., ISBN 978-80-7311-138-0)

Metody

Soubor pacientů: - 35 pacientů (7 mužů a 28 žen, průměrný věk 53 let) - od prosince 2013 do července 2014 Vyšetření: 1) anamnéza a dotazníky • voice handicap index (VHI) • reflux symptom index (RSI) 2) videolaryngoskopické vyšetření 3) reflux finding score (RFS) 4) pH-metrie a jícnová impedancmetrie (šestikanálová elektroda pHersaflex MMS s umístěním proximálního impedančního senzoru nad horní jícnový svěrač)

Laryngoskopické nálezy

9% 31% 37%

3% 3% 3%

6%

Obrázek 1: Nácvikové a testovací rozhraní pro provádění poslechového hodnocení patologického hlasu. Cílem účastníku bude provést poslechové testy různého typu a stupně poruchy hlasu aby se naučili používat visuálněanalogové škály pro hodnocení míry celkové poruchy, chraplavosti, dyšnosti, napětí hlasu a astenie.

Chronická laryngitída Reinkeho edémy Hlasové uzlíky Cysta ventrikulu Karcinom hlasivky Paréza hlasivky Dysfonie Fyziologický nález

8%

Předběžné výsledky

Ze souboru 35 pacientů byla jícnová impedancmetrie provedena u 21 pacientů. Gastroezofageální reflux byl zjištěn u všech pacientů, průměrný počet refluxních epizod byl 88, z toho 17 kyselých, 68 slabě kyselých a 3 zásadité. Extraezofageální reflux byl prokázaný u 14 pacientů, u 7 pacientů prokázaný nebyl. Průměrný počet refluxů nad horní jícnový svěrač byl 5. Průměrné hodnoty subjektivního hodnocení pacientů dle RSI svědčí pro EER, hlasové potíže byly dle VHI středně těžké.

Soubor 35 pacientů, jícnová impedancmetrie provedena u 21 pacientů Celkový počet refluxů

Kyselé refluxy

Slabě kyselé refluxy

Zásadité refluxy

EER ano

EER ne

Počet refluxů nad horní jícnový svěrač

Reflux finding score (RFS)

Reflux symptom index (RSI)

Voice handicap index (VHI)

88

17

68

3

14

7

5

6

14

30

Závěr

Video č. 1: Laryngoskopický nález u EER. Hypertrofie zadní komisury, pseudosulkus hlasivek, erytém mediálních ploch arytenoidních hrbolů.

Dílčí výcvikové cíle • Možnosti vnímání a poslechového hodnocení normálního hlasu a hlasové poruchy (viz Obrázek č. 1) • Nácvik funkčního provedení a interpretaci vyšetření hlasového pole (příklad viz Obrázek č. 2) • Hodnocení funkce hlasivek pomocí videolaryngoskopie a stroboskopie (příklad nácvikového testu viz Obrázek č. 3). • Propojení percepčního vnímaní a objektivního vyšetření vlastností hlasu a nálezu na hlasivkách za účelem celkového funkčního zhodnocení stavu hlasu a tvorbu terapeutického plánu (příklad viz Obrázek č. 4).

Video č. 2: Umístění impedanční sondy. Proximální senzor umísťován postkrikoidně do polohy nad horní jícnový svěrač.

Podezření na patologický extraezofageální reflux dle anamnézy (VHI), dotazníku RSI a vyšetření zvětšovací laryngoskopií bylo potvrzeno u 2/3 pacientů. Stanovení diagnózy EER by mělo být prováděno obezřetně, navzdory klinické suspekci nebyla diagnóza u části pacientů potvrzena a je nutno přemýšlet i o jiných příčinách potíží. Další výzkum je nezbytný.


38

39




Obrázek 3: Nácvikové a testovací rozhraní pro hodnocení stroboskopických záznamů zaměřené na vlastnosti týkající se hybnosti hlasivek. Obrázek 2: Porovnání hlasových polí habituálního hlasu, volání a zpěvního hlasového pole před a po terapii u muže s pěveckým tréninkem a specifickou poruchou hlasu týkající se hlavně pěveckého hlasu. Stav habituálního hlasu před terapií G0,5 R0,5 B0 A0,5 S0,5, po terapii G0 R0B0 A0 S0. Změna pěveckého hlasu je nejpatrnější na porovnání zpěvních hlasových polí, kde pacient po reedukaci dosahoval vyšších hladin akustického tlaku v oblastech nad malé a, tedy v oblastech hlavového rejstříku.

Metody výcviku Kurz je rozdělen do dvou části s odstupem několika týdnů. V první části kurzu se účastník učí hodnotit základní vlastnosti patologického hlasu pomocí GRBAS škály a hodnotit nález na hlasivkách pomocí videolaryngoskopie a stroboskopie. Důraz bude kladen na interpretaci anatomicko – morfologického nálezu ve vztahu k funkčnímu nálezu. V období mezi první a druhou částí bude každý účastník provádět individuálně praktický nácvik hodnocení uvedených vlastností pomocí vzdáleného přístupu k sérii percepčních audiovizuálních testů pomocí internetu. Druhá část kurzu bude zaměřena na osvojení vyšetření hlasového pole a následně na propojení hodnocení hlasu a nálezu na hlasivkách celkově. Hodnocení nálezů ve vztahu k tvorbě terapeutického plánu (edukace, reedukace, rehabilitace, operace). Cílové skupiny Lékař (ORL, foniatr) – získá základní nástroje pro funkční vyšetření hlasu, diagnostiku poruch hlasu a hlasivek. Zvládnutí interpretace nálezů ve vztahu k možnostem konzervativní i chirurgické léčby. Klinický logoped, fyzioterapeut (profese provádějící konzervativní léčbu hlasových poruch) – zvládnutí interpretace nálezů od lékaře, funkční interpretace záznamů videolaryngoskopických a stroboskopických. Nácvik vyšetření hlasu pomocí hlasového pole. Tvorba terapeutického plánu díky funkčnímu vyhodnocení dostupných nálezů. Hlasový pedagog (zpěv, herectví aj…) – získá dovednost objektivně hodnotit základní kvality hlasu svých studentů. To mu umožní sledovat kvalitativní posuny směrem ke zlepšení hlasové funkce, objektivizaci dílčích nedostatků, nebo diagnostikovat varovné signály nastupující hlasové poruchy.


40

Podmínky účasti • znalost anatomie hlasového ústrojí • vlastní notebook s wifi připojením • základní znalost práce s PC • ochota zúčastnit se všech percepčních testů Kurz se uskuteční v listopadu 2014 v prostorách HAMU, Praha. Aktuální informace naleznete na stránkách http://zvuk.hamu.cz/vyzkum/hlas.php

Obrázek 4: Porovnání hlasových polí, a stroboskopických záznamů fáze při dýchání a fáze maximálního uzávěru hlasivek při fonaci u pacientky s papilomatosou po několika operacích. Záznamy jsou s odstupem vždy 4 měsíce v průběhu hlasové terapie. Vlastnosti habituálního hlasu na začátku G3 R2 B1,5 A2,5 S3 – hlas je tvořený téměř afonicky s extrémní tenzí a středně chraplavě s dynamickým rozsahem od 57 do 92 dB. Byla nasazena brčková metoda pro zvýšení elasticity hlasivek a vytvoření použitelného hlasu pro další rozvoj. Při první kontrole G2,5 R2,5 B1 A1 S2 – hlas je tvořený v hlubší poloze se střední tenzí ale s výraznější chraplavostí, na hlasovém poli je vidno snížení polohy habituálního hlasu (cca o 5 půltónů) a taky snížení nejhlubších poloh zpěvního hlasu, vyšší polovina zpěvního hlasového pole se dynamicky rozšiřuje a dosahuje i vyšší nevětší dynamiky cca110 dB, zůstává stále funkční spasticita hlasu, která je v další rehabilitaci řešena pomocí dechových a rezonančních cvičení. Při druhé kontrole G2,5 R1 B2 A1,5 S1,5 – hlas je tvořený s nejmenší tenzí, ale narůstá dyšnost kvůli zvětšenému papilomu, hlasová cvičení na „i“ a „u“ umožnila zvětšení dynamiky v střední poloze hlasu, což je výchozí situace pro další rozšíření dynamiky mluvního hlasu.

41


E-postery - Sluch

E-postery - Sluch

Léčba percepční ztráty sluchu pomocí reoferézy

Lokální léčba náhle vzniklé percepční nedoslýchavosti

J. Dršata , V. Chrobok , M. Bláha , M. Lánská

J. Praisler1, H. Doucek Abboudová1, M. Kotulek1

1

1

2

2

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 2 IV. interní hematologická klinika; Fakultní nemocnice Hradec Králové Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové 1

1

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Pardubická krajská nemocnice, a.s.

• Forma: E-poster • Kategorie: Sluch


Úvod: Lokální kortikoterapie při léčbě akutně vzniklé percepční nedoslýchavosti je jednou z terapeutických možností, která se v poslední době dostává do popředí zájmu otorinolaryngologů a foniatrů. Metoda spočívá v zavedení tympanostomické trubičky s knotem MicroWick a aplikaci kortikoidů ve formě kapek do zevního zvukovodu.

Úvod: náhlá ztráta sluchu (Sudden idiopathic sensorineural hearing loss; SISHL) je

vážným medicínským, sociálním a ekonomickým problémem. Onemocnění je zřejmě uniformním projevem z různých příčin, v nichž podstatnou roli hraje přinejmenším u části pacientů mikrocirkulace vnitřního ucha. Cílem projektu je vyhodnocení účinku reohemaferézy (RHF) jako záchranné léčby SSIHL.

Metodika: Indikací k léčbě je akutně vniklá percepční nedoslýchavost, která trvá déle jak 48 hodin. Pokud je nedoslýchavost delší jak 4 týdny, efekt léčby se výrazně snižuje. Výkon je v lokální anestezie Trimecain s Adrenalinem. Paracenteza bubínku v zadním dolním kvadrantu. Zavedení tympanostomické trubičky MicroWick s knotem, který zasahuje co nejblíže k okrouhlému okénku. Aplikuje se Dexamed kapky 4 mg/1ml 4 x denně 4 kapky a Ciplox kapky 1 x denně 1 kapka do zvukovodu po dobu několika týdnů. Po několika týdnech odstranění MicroWicku z bubínku.

Metoda a soubor: RHF snižuje viskositu krve a zlepšuje průtok cévním řečištěm

vnitřního ucha cestou filtrace cirkulujících makromolekul z krve. V letech 2012-14 bylo takto léčeno 16 nemocných (12 mužů a 4 ženy v rozmezí 34 – 72 let) po primárně neúspěšné léčbě kortikoterapií.

Výsledky: zlepšení sluchu bylo dosaženo signifikantně (>5 dB) u 11 nemocných v hodnocení dle WHO, respektive u 12 nemocných dle Fowlera (> 5 %; průměrné zlepšení 13 dB dle WHO, resp. 13,45 % dle Fowlera). Pět nemocných se nezlepšilo signifikantně, u jednoho pacienta došlo k dalšímu zhoršení sluchu (3 dB dle WHO resp. 7% dle Fowlera). Největšího zlepšení bylo dosaženo na frekvenci 0,5 kHz. Tinnitus vymizel u dvou nemocných, průměrné zlepšení tinnitu bylo dosaženo o 15,25 dB.

Diskuse: jako nepříznivý prognostický faktor léčby SISHL se jeví tíže sluchové ztráty,

starší věk nemocného a dlouhá doba od zahájení léčby. Vedlejší účinky RHF nebyly závažné (dvě krátkodobé příhody bez nutnosti modifikace léčby).

Závěr:

RHF v našem projektu se zdá být efektivní záchrannou léčbou v situaci neúspěchu konvenční kortikoterapie a rychlého zahájení terapie RHF, především u nemocných s vaskulární etiologií SISHL. Procedura se ukazuje jako bezpečná bez významných nežádoucích účinků.

Výsledky: hodnotí se audiometrické vyšetření před zavedením MicroWicku, 2 týdny po zavedení a po odstranění tympanostomické trubičky.

Dedikace: práce vznikla za podpory grantu IGA MZ ČR NT/13475-4/2012. Podpořeno MZ ČR – RVO (FNHK).

Kazuistika: žena 71 let. DM na dietě. Šest dnů před naším vyšetřením náhlé zalehnutí levého ucha se šelestem, bez

závratí. Dle audiogramu levostranná percepční nedoslýchavost bazokochleárního typu. Dle Fowlera ztráta 85,1 %. BERA vyšetření - bez známek retrokochleárního postižení. Vzhledem k diabetu byla kontraindikována léčba kortikoidy parenterálně. Pacientce navržena lokální léčba systémem MicroWick. Šestý den od vzniku nedoslýchavosti byla provedena v lokální anestezii paracenteza v zadním dolním kvadrantu a zavedena tympanostomická trubička MicroWick. Pacientka poté doma kapala Dexamed 4mg/1 ml 4 kapky 4x denně do levého zvukovodu při poloze na pravém boku a současně Ciplox 1 kapku 1 x denně. Po aplikaci došlo k výraznému zlepšení sluchu - při kontrolním audiogramu po 14 dnech byl prakticky normální sluch. Ztráta dle Fowlera jen 7,7 %. Při další kontrole po 1 týdnu byla odstraněna trubička a při kontrolním audiogramu byl rovněž prakticky normální sluch, stejně tak i za 3 měsíce po odstranění MicroWicku.


42

43


E-postery - Sluch

E-postery - Sluch

Kompenzace jednostranné hluchoty (SSD)

Diskuze: lokální aplikace kortikoidů do bubínkové dutiny s jejich průnikem přes okrouhlé okénko do vnitřního ucha

zajišťuje dle mnoha studií vyšší hladiny kortikoidů v perilymfě a zároveň nižší systémové koncentrace ve srovnání se systémovým podáváním kortikoidů. Je možné použít vyšší dávky kortikoidů a podávat je delší dobu než při systémovém podávání. Po lokální aplikaci kortikoidů bylo studiemi prokázáno statisticky signifikantní zlepšení sluchu ve srovnání s celkovým podáváním kortikoidů. Nejčastější komplikací při léčbě MicroWickem je bolestivost a pocit pálení ucha několik desítek minut po aplikaci kapek. U části pacientů přetrvává perforace bubínku po odstranění tympanostomické trubičky.

L. Černý1, J. Vokřál1, J. Bouček2, J. Skřivan2 1 2

Závěr: terapie náhle vzniklých percepčních nedoslýchavostí aplikací kortikoidů přes tympanostomickou trubičku

Foniatrická klinika 1.LF UK ORL klinika FN Motol


systémem MicroWick představuje metodu volby v léčbě náhle vzniklých percepčních nedoslýchavostí. Ve srovnání s léčbou pomocí kortikoidů podávaných systémově umožňuje tato metoda podávat vyšší dávky kortikoidů bez rizika nežádoucích celkových vedlejších účinků a nevyžaduje hospitalizaci pacienta.

Úvod:

Publikujeme přehled o pacienty zvoleném způsobu kompenzace jednostranné úplné hluchoty (SSD single-side deafness). Od podzimu 2010 dosud (léto 2014) probíhá testování v rámci grantu získaného ORL klinikou FNM. Za uplynulé 4 roky bylo dosud testováno 59 pacientů.

Metodika:

Na pracovišti Foniatrické kliniky je provedeno základní audiometrické vyšetření a následně nastavení sluchadla BAHA pomocí měření prahů in situ s upevněním kostního sluchadla pružnou páskou Softband za neslyšícím uchem. Následuje podrobná instruktáž a zapůjčení sluchadla na týden, případně ve 2.sezení úprava nastavení a opětovné zapůjčení. Po tomto testování je v případě zájmu nabídnuto testování systémem CROS či BICROS, event. kompenzace klasickým sluchadlem v případě vady sluchu na lepším uchu. Soubor: 59 probandů, 44 žen, 15 mužů. Průměrný věk 43,1 let (20-68), průměrná doba trvání SSD 6,6 let (0-44 let). SSD vpravo (N=22), SSD vlevo (N=37) Etiologie SSD: st.p.oper.neurinomu n.VIII. (N=38) náhlé ohluchnutí nejasné etiologie (N=7) vrozená či získaná v raném dětství (N=4) trauma (N=3) st.p.oper.cholesteatomu (N=1), ototoxic.antiobiotika (N=1)

Použitá sluchadla: digitální 6-kanálová: BAHA BP100, BAHA BP110, BAHA 4 Attract, Phonak Yes III CROS, Interton Relay CROS. U 19 pacientů již bylo sluchadlo vydáno po pooperačním hojení (osteointegraci titanového šroubu), většinou vyhovuje prvotně změřené nastavení s páskou Softband, někdy je třeba zisk sluchadla mírně snížit. Následuje první měření rozumění v šumu a směrového slyšení. Kontrolní testy probíhají po měsíční a roční adaptaci.

Výsledky:

Po minim. týdenním testování požádalo 21 probandů o trvalou implantaci BAHA, 3 preferovali systém BICROS, další 2 systém BICROS preferovali, ale dosud nezakoupili, 2 si zvolili konvenční sluchadla BTE na lepší ucho (při lehké a střední druhostranné vadě), 31 (52%) dalších odmítlo jakoukoli korekci. V této skupině bylo i 6 ze 14 pacientů s dlouhodobou (nad 6 let trvající) jednostrannou hluchotou. Jako nepřínosnou posoudilo korekci SSD všichni s vrozenou vadou. SSD kompenzovat buď operací (BAHA) nebo sluchadlem (BICROS) vyžádalo 26 pacientům. Ze 23 pacientů s SSD trvající nad 2 roky vyžádalo korekci 5 (21%), ze 36 pacientů s SSD trvající měně než 2 roky vyžádalo korekci 20 (55%). Při vadě sluchu i na druhém uchu byl systém BAHA zvolen 1x, systém BICROS 3x, BTE sluchadlo 2x. Při druhostranné normacusis systém CROS nepreferoval nikdo. Korekci si vyžádalo 16 ze 38 pacientů po operaci neurinomu, 3 ze 3 po traumatické SSD, 4 ze 7 po náhlé SSD nejasné etiol., 1 po ototox.ATB, 1 po oper.cholesteatomu, 1x předepsáno BTE sluchadlo při SSD vzniklé v dětství + druhostr.vadě z dospělosti.

Diskuze:

Nastavení sluchadla BP100, BP110, BAHA4 trvá cca 30 min, jedná se o kostní sluchadla digitální, vícekanalová, se směrovými mikrofony, umožňující řízení zisku pro slabé, střední a silné intenzity vstupu, řízení MPO a úpravu ve 3 poslechových programech. Na rozdíl od konvenčních sluchadel nebývá obvykle problém s laděním přirozeného vjemu zvuku, ale dominantně se zpětnou vazbou. Vyladění systému BICROS bývá obvykle časově náročnější. Na zvolenou modalitu kompenzace má vliv míra hlučnosti pracovního prostředí, komunikační náročnost, ale u některých klientů pravděpodobně i finanční náročnost pořízení a provozu.

Závěr:

Korekce SSD stála za dyskomfort podstoupení operace (BAHA) nebo relat.vysoké úhrady (BICROS) celkem 26 pacientům z 59. Při SSD trvající méně než 2 roky vyžádalo korekci více než ½ pacientů. Při SSD trvající nad 2 roky vyžádalo korekci cca 1/5 pacientů. Při vadě sluchu i na druhém uchu pacienti preferují systém BICROS. Při druhostranné normacusis systém CROS nezvolil nikdo. Příspěvek vznikl za podpory grantové agentury IGA MZ ČR, grant NT/11543-6.


44

45


E-postery - Sluch

E-postery - Sluch

Sledování stavu residuálního sluchu u post-linguálně ohluchlých pacientů po kochleární implantaci – pilotní studie

Závěr Prokázali jsme, že pokles prahu residuálního sluchu, indukovaný provedením kochleární implantace, postihuje významné procento pacientů a dochází k němu bezprostředně po operaci. Neprokázali jsme, že by předoperační stav sluchu byl prediktivním faktorem tohoto poškození. Získané výsledky díky malému množství pacientů nepovažujeme zatím za dostatečně statisticky významné. Ve výzkumu pokračujeme a doufáme, že po získání většího souboru probandů budeme schopni lépe definovat predikci míry rizik u kandidátů kochleární implantace. To by mohlo přispět ke správné a včasné indikaci otoprotektivní léčby a případně pomoci při výběru vhodné operační techniky a elektrodového svazku.

T. Talach1, I. Šlapák2, D. Hošnová2 1 2

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku FNUSA Klinika dětské ORL, FN Brno, Brno


Úvod

Při provádění kochleární implantace u pacientů se zbytky sluchu a při aplikaci terapie pomocí elektroakustické stimulace je vždy nutná maximální snaha o ochranu struktur vnitřního ucha a zbývající sluchové funkce. Přesný mechanismus poškození vláskových buněk a neuronů ganglion spirale cochleae, vyvolaného vložením elektrody kochleárního implantátu, není dosud popsán. Kromě mechanického traumatu lze při tomto výkonu též očekávat významnou hlukovou zátěž kochley během operace, možný vliv medikace (například ve smyslu ototoxicity) a jiných faktorů. Pro toto poškození dosud nebyla dostatečně jasně stanovena významnost rizikových faktorů.

Metody

Provedli jsme pilotní studii na 15 postlinguálně sluchově postižených pacientech, starších 18 let, se zbytky sluchu, u kterých byla stejným operatérem provedena nekomplikovaná kochleární jednostranná primoimplantace za použití shodného elektrodového svazku a jednotného operačního přístupu. U těchto pacientů byly sledovány předoperační i pooperační údaje o residuálním sluchu pomocí konvenční tónové audiometrie. Pooperační audiometrické sledování bylo provedeno týden, měsíc a tři měsíce po impantaci. Byla kontrolována intenzita a doba trvání peroperační hlukové zátěže. Byl sledován výskyt chirurgických komplikací po implantaci, laboratorní parametry pacientů předoperačně i pooperačně se zaměřením na funkci ledvin a zánětlivé markery. Byla sledována před i pooperační medikace.

Výsledky

U 60 % pacientů nedošlo po implantaci ke zhoršení sluchu. 20% pacientů mělo residuální práh sluchu pouze zhoršen (o více než 5 dB) a 20% pacientů residuální sluch ztratilo zcela. Nevyskytly se žádné chirurgické komplikace. Nebyla podána ototoxická medikace. Délka a intenzita hlukové expozice při operaci byla u všech subjektů shodná. Laboratorní známky zánětu jsme nezjistili u žádného subjektu. U tří subjektů se vyskytlo po operaci krátké vertigo, které odeznělo do 48 hodin. Dvěma z nich byly podány kortikoidy celkově, jako otoprotektivní medikace. Výskyt tinnitu byl u tří pacientů a vždy odezněl do týdne. Porucha renálních funkcí byla zjištěna u jednoho pacienta.

Diskuze

Rozložení audiometrických nálezů před operací a 1 týden, 1 měsíc a 3 měsíce po operaci prokazuje, že pokud dochází k poklesu prahu sluchu, vyskytuje se vždy mezi předoperačním měřením a 1. týdnem po implantaci a to prakticky ve všech frekvencích stejnoměrně. V dalším průběhu již k signifikantním změnám nedochází. Srovnání průměrného prahu sluchu skupin pacientů, u kterých po implantaci nedošlo a došlo k poklesu prahu sluchu prokazuje, že iniciální sluchový práh před implantací nemá vliv na pooperační stav residuálního sluchu. Pooperační celkové podání kortikoidů, které bylo provedeno u dvou pacientů z důvodu vertiga, nevedlo ke statisticky významné ochraně sluchu. Jeden subjekt měl již před implantací chronické selhání ledvin a trvalou dialýzou. Tato porucha renálních funkcí nebyla spojena s poklesem sluchu po implantaci.


46

47


E-postery - Sluch


Funkční vyšetření sluchu v Centru pro dětský sluch Tamtam J. Fenclová , A. Kučerová , M. Péčová 1

1

1

Percepční hodnocení vlastností patologického hlasu mužů a vztah k parametrům hlasového pole – doplněná studie

1

Centrum pro dětský sluch Tamtam, o.p.s.

M. Frič1 1



Funkční vyšetření sluchu

Úvod Percepční hodnocení hlasu a vyšetření hlasového pole patří k základním metodám vyšetření hlasu foniatrem a hlasovým terapeutem. Avšak jejich použití v praxi není konzistentní a systematické. Přestože je hodnocení vlastností hlasu (zvuku) přirozenou součástí lidského života, hodnocení speciálních vlastností hlasu spojených s projevy poruchy hlasu, hlasového tréninku, nebo změn v průběhu hlasové terapie vyžaduje specifický trénink. V dosavadní praxi takový trénink byl dosahován dlouhodobou praxí v oboru. Výsledkem však je, že každý odborník má kvůli odlišným praktickým zkušenostem i vysoce individuální způsob hodnocení hlasu. Hlasové pole je akustická metoda popisující výškové a dynamické rozsahové schopnosti hlasu, pro toto vyšetření je zapotřebí specifické hardware a software, které jsou komerčně dostupné od různých dodavatelů. V praxi však toto vyšetření provádí jenom malé množství foniatrických nebo terapeutických ambulancí. Výzkumné centrum hudební akustiky se zabývá psychoakustickým výzkumem zvuků a tedy i hlasu. Z výzkumných důvodů byly vytvořeny specifické série poslechových testů, kterých výsledky je možno následně využít ve výuce percepčního hodnocení. Jedním z cílu této prezentace je praktická dokumentace možností využití vyšetření hlasového pole v klinické praxi a taky prezentuje výsledky percepčního tréninku u skupiny budoucích hlasových terapeutů. Metody Práce navazuje na předchozí přehled dosavadních poznatků o využití hlasového pole (Frič, 2013) a původní psychoakustickou studii pro hledání vztahu mezi hodnocení GRBAS vlastností a parametry hlasového pole (Frič a Krasňanová, 2014). V uvedené studii hodnocení hlasu na GRBAS škálách provedli 4 hodnotitelé. V předkládané práci jsou prezentovány výsledky rozšířené skupiny o dalších 8 hodnotitelů. Testy použité v předchozí studii byly společně se specifickým tréninkovým postupem aplikovány na posluchače Certifikovaného kurzu s udělenou akreditaci MZ ČR pro klinické logopedy: „Praktický kurz hlasové rehabilitace a reedukace v Opočně“. Proces tréninku probíhal v rámci uvedeného kurzu, nejdříve teoretickým rozborem o způsobech hodnocení hlasu a přehledu hodnocených vlastností založeno na protokolu hodnocení patologického hlasu (Frič a Otčenášek, 2010). Následně bylo předvedeno tréninkové prostředí škálovacích testů hybridního protokolu na základě GRBAS (Hirano, 1981)a CAPE-V (ASHA 3rd Division, 2009; Kempster et al., 2009) a seřaďovacích testů. Tréninková sekvence probíhala individuálně pomocí vzdáleného přístupu na server voicelab.cesnet.cz, kde byla účastníkům zpřístupněna grafická rozhraní pro provádění poslechových testů. V první fázi hodnocení byly v škálovacích testech hodnoceny nahrávky habituálního čtení 5 vět 25 mužů s různým stupněm a typem poruchy hlasu, hodnoceny byly vlastnosti GRBAS na 10 bodových škálách s 0,5 bodovým posunem v rozhraní LiTEd (Otčenášek et al., 2010). V druhé fázi byly samostatně provedeny seřaďovací a škálovací testy stimulových nahrávek obsahujících jenom jednu větu pro vlastnosti chraplavost a dyšnost v autorem naprogramovaném SW ListeningTest v rozhraní MATLAB®. Třetí fáze byla stejná jako první fáze ale po tréninkové pasáži seřaďovacích testů. Zobrazení použitých grafických rozhraní pro provádění poslechových testů je zobrazen na Obrázku 1.

Zjišťování schopnosti dětí využít funkčně sluch v běžném životě v rodině a v širší komunitě Informace pro rodiče a sociální pracovníky o kompenzaci sluchu a o vhodných rehabilitačních postupech Předpokládá spolupráci dítěte na úrovni jeho věku a schopností (trvání 10 – 20 minut) Provádí se primárně s kompenzační pomůckou (sluchadly) V praxi CDS Tamtam využívána od roku 2010 • součást Vstupní konzultace pro ranou péči a jiné sociální služby • sledování sluchového vnímání v průběhu poskytování služby • jednorázové konzultace na vyžádání rodiče (lékaře) – NENÍ SOUČÁSTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Formy funkčního vyšetření sluchu

4)

Vizuálné podpořená audiometrie Subjektivní audiometrie ve volném poli – nácvik Subjektivní audiometrie s využitím profesionálního audiometru s pravidelným servisním dohledem Slovní audiometrie

0

Vizualne podporena audiometrie ve volnem poli

10 20 30 Ztráta L dB

1) 2) 3)

40 50 60 70 80 90

Vizuálně podpořená audiometrie

Výzkumné centrum hudební akustiky, HAMU Praha

100

125

250

500 1k Frekvence Hz

2k

4k

Založená na principu vytvoření podmíněné reakce na zvuk ve volném poli při současné zrakové stimulaci. Využívá audiometrických tónů v obvyklých frekvencích. Po vytvoření podmíněné reakce se pouští pouze zvuk bez světelného signálu. Výsledek měření je možno zapsat ve formě audiogramu. Reakce lépe patrné v případě pořízení videozáznamu.

Statistické údaje o vyšetření 1)Věk dětí při vyšetření VPA Věk dětí se snižuje v přímé úměrnosti s počtem dětí, které prošly novorozeneckým screeningem sluchu v porodnici a mají ukončenou následnou diagnostiku. V souvislosti s tím klesá i věk dětí, jejichž rodiny žádají o služby rané péče Centra pro dětský sluch Tamtam. Průměrný věk vyšetření dětí (zahájení služby v rodinách) je 10 – 12 měsíců. Nejnižší věk validního vyšetření 6 měsíců. U dětí cca od 2 let již FVS formou nácviku na subjektivní audiometrii bez použití světelného zdroje. 2)Počet provedených vyšetření 80 – 90 vyšetření na pracovištích organizace / rok 40 vyšetření na týdenním pobytu / rok Dosud přibližně 700 vyšetření s využitím VPA

Shrnutí dosavadních zkušeností s vyšetřením VPA

Alternativa objektivních vyšetření v období, kdy dítě není schopné cílené vědomé spolupráce Ukazuje přínos kompenzační pomůcky a schopnost dítěte ji využít Možnost porovnat sluchové vnímání v časových úsecích (vývoj x stagnace) Možnost porovnat sluchové vnímání s x bez kompenzační pomůcky Možnost zpětného pozorování reakcí na videozáznamu Děti se dokáží soustředit pouze na sluchové vjemy, poutání pozornosti na jiné předměty není většinou vhodné. V případě opakovaného vyšetření VPA bývají výsledky lepší – otázka nácviku reakcí na zvuky.

Závěr

Využití metody VPA výrazně zkvalitnilo a zpřesnilo zaměření způsobu rehabilitace dítěte ze strany CDS, rodičům dítěte poskytlo lepší pohled na to, jak jejich dítě slyší a jak nejlépe při rozvíjení komunikace s ním postupovat.


48

49




nejméně ovlivňovala vlastnosti zpěvního hlasového pole. Plocha zpěvního hlasového pole stále vykazuje trendový vztah s GRB – tedy zejména projevy organického poškození hlasu. U volání stále dominuje parametr maximální dosažené SPL, ale v doplněné studii nejlépe predikuje slabost hlasu. Normalizované zpěvní hlasové pole zvýraznilo negativní vztah nejvyšší dosahované SPL nad průměrnou SPL u habituálního hlasu s vlastnostmi BAS. Normalizované volání zvýraznilo jenom uvedený vztah u S. Tabulka 2: Pearsonova korelace mezi výsledným hodnocením obou skupin hodnotitelů GRBAS škál a globálními parametry hlasových polí habituálního čtení, zpěvního VRP a volání. Normalizovaná hlasová pole byla vztažena k průměrné výšce a SPL habituálního čtení. P – parametry výšky, SPL – parametry hladiny akustického tlaku, VRPArea – plocha hlasového pole. Zobrazeny jsou korelační koeficienty s hladinou statistické významnosti p<0,05, *- p<0,01, **- hladina významnosti vyhověla Bonferroniho korekci.

Obrázek 1: Grafické rozhraní použitých software pro provádění poslechových testů. Vlevo škálovací hodnocení hybridního protokolu CAPE-V a GRBAS, vpravo rozhraní seřaďovacího a škálovacího tréninkového hodnocení pro vlastnosti chraplavost a dyšnost.

Výsledná hodnocení celkové skupiny všech hodnotitelů byly korelovány s parametry a konturami hlasových polí pro jednotlivé měřené úkoly (habituální čtení, gradace volání, zpěvní hlasové pole). Výsledky Pro porovnání výsledných hodnocení původní studie s výsledky nové skupiny hodnotitelů byla použita intraclass korelace (Cronbachova alfa) a Pearsonova korelace (viz Tabulka 1). Tabulka 1: Výsledky shody hodnotitelů první (s1 - původní) skupiny 4 hodnotitelů a druhé (s2) skupiny 8 hodnotitelů (budoucích terapeutů) a celková shoda (All). ICC1 – Cronbachova alfa, Pearsonova korelace.

Par ICC1All ICC1_s1 ICC1_s2 ICC1_s1Xs2 Pears_s1Xs2 ICC1_s1XAll Pears_s1XAll

G 0.9888 0.9774 0.9815 0.9389 0.9617 0.9557 0.9874

R 0.9786 0.9498 0.9656 0.9368 0.9601 0.9645 0.9859

B 0.9833 0.9696 0.9721 0.9763 0.9091 0.9692 0.9336

A 0.9686 0.9098 0.9608 0.9039 0.8996 0.9253 0.9434

S 0.958 0.9115 0.935 0.8452 0.8694 0.9195 0.9499

G R B A S

Výsledky ukazují vysokou míru shody původní skupiny 4 hodnotitelů a nové skupiny 8 klinických logopedů, proto lze předpokládat i podobnost výsledků původní studie s rozšířenou. Nejnižší obecnou shodu dosahovalo hodnocení napětí hlasu. Faktorova analýza potvrdila, že výsledné hodnocení GRBAS vlastností bylo ovlivněno zejména 2 faktory, které vysvětlovaly 95,14 % variability. V prvním faktoru byly hodnoceny vlastnosti GBA a v druhém RS. Tabulka 2 zobrazuje nově zjištěné vztahy mezi globálními parametry hlasových polí a hodnocením celkové skupiny hodnotitelů. Původní vztahy mezi parametry hlasových polí se upřesnily. U habituálního hlasu se zvýraznila záporná korelace mezi B a průměrnou SPL, ale ztratila se trendová korelace mezi napětím a výškovými parametry. U zpěvního hlasového pole zůstaly jako nejvýznamnější prediktory celkové poruchy a dyšnosti ponechány parametry maximální SPL, dynamického rozsahu a plochy hlasového pole, ale v doplněné studii se taky zvýraznily negativní vztahy těchto parametrů i s napětím a astenií. Chraplavost hlasu 12. česko-slovenský foniatrický kongres 2014 XXV. celostátní foniatrické dny Evy Sedláčkové Elektronický sborník abstrakt: www.fonkongres2014.cz

Zpěvní VRP P.max G -0.46 R B -0.58* A -0.57* S Volání P.min G R B A S

50

SPL.mean -0.48 -0.62** -0.54*

TR

-0.58* -0.56* -0.44 P.max

SPL.max -0.78** -0.54* -0.69** -0.67** -0.67** P.TR

DR -0.76** -0.5 -0.62** -0.63** -0.65** SPL.max -0.78**

-0.45 -0.42

-0.42 -0.46

-0.78** -0.58* -0.82** -0.66** -0.71** -0.61* Norm. zpěvní VRP P.max SPL.max -0.46 -0.78** -0.54* -0.58* -0.69** -0.57* -0.67** -0.67**

-0.47

Habitual SPL.min

-0.44

SPL.max -0.46 -0.57* -0.52*

VRPArea -0.79** -0.54* -0.73** -0.68** -0.71** SPL.DR -0.65**

Plocha nad max. vol. -0.49 -0.46 -0.45

VRPArea -0.56* -0.47 -0.45 -0.54* Norm.vol. SPL.max -0.78** -0.78** -0.82** -0.71**

Korelace SPL a výškových kontur s novým doplněným hodnocením neměnilo výrazně již popsané vztahy u habituálního hlasu a zpěvního hlasového pole. U volání se jenom zpřesnily vztahy a tím umožnily rozlišení dyšnosti a astenie. Astenie výrazněji snižuje SPL kontury v oblasti již v oblasti půl oktávy nad základní polohou hlasu a zvyšuje výškové kontury v oblastech 80 a 90 dB. Diskuze Výsledky poslechových testů potvrzují vysokou shodu hodnotitelů z předchozí a rozšířené skupiny o účastníky kurzu hlasové reedukace a rehabilitace. Nejvýznamnější rozdíly v hodnocení byly zjištěny u vlastností astenie a napětí hlasu, které ale patří k vlastnostem s nejmenší shodou hodnotitelů (Webb et al., 2004; Yamaguchi et al., 2003). Doplněná skupina hodnotitelů se lépe shodla na hodnocení vlastnosti napětí a astenie než prvotní skupina, proto lze uvažovat, že hodnocení těchto vlastností se zpřesnilo doplňkovou skupinou. Na druhé straně jenom 4 z 8 hodnotitelů v doplňkové skupině hodnotila zvuky za stejných podmínek jako primární skupina (stejné sluchátka a nastavení hlasitosti), ostatní trénovali a prováděli hodnocení vzdáleným způsobem s odlišným nastavením. Proto nutno zvažovat i případnou chybu způsobenou těmito odlišnostmi. 51




Závěr Vzhledem k tomu, že doplněná studie jenom upřesnila některé vztahy zjištění v předchozí studii, které se týkaly zejména astenie a napětí hlasu, je možné přebrat většinu závěrů předchozí studie. Takto upřesněné závěry jsou graficky znázorněny na Obrázku 2.

Obrázek 2: Průměrná hlasová pole mužů naměřené v předkládané studii, modrá – habituální čtení, oranžová – zpěvní VRP, šedá – gradace volání. Popisky ostatních částí hlasového pole jsou v navazujícím textu článku.

1) Habituální hlas: Významné parametry jsou jenom průměrná a maximální intenzita (body A a B), které se snižují s narůstající dyšností. Trendové vztahy mezi minimální, průměrná a maximální výška hlasu s napětím hlasu se nepotvrdily. 2) Hlasového pole při volání: Nejvýznamnější parametry: maximální hladinu akustického tlaku (bod C) a dynamický rozsah (rozdíl C - D), které se výrazně snižují s nárůstem slabosti, dyšnosti, celkové poruchy hlasu a nově i s napětím. Trendové vztahy: maximální výška, tónový rozsah se snižují s dyšností a slabostí, plocha hlasového pole volání se snižuje i s celkovou poruchou a napětím. 3) Celkové (zpěvní) hlasové pole: Tři nejvýznamnější parametry: celková plocha VRP (E+F1+F2), dynamický rozsah (D) a maximální dosažitelná SPL (H) se zmenšují při všech složkách poruchy hlasu, u chraplavosti jenom trendově. Trendové vztahy: Nejvýznamnější je zmenšení plochy hlasového pole nad maximální výškou hlasu při volání (plocha F2), tedy v oblasti předpokládaného falzetového rejstříku hlasu. Protože uvedená oblast souvisela jenom s chraplavostí a dyšností, její zmenšení je pravděpodobně projevem hlavně organických poruch hlasu. Zmenšení tónového rozsahu, a s tím související snížení maximální výšky hlasu trendově souvisí s dyšností a astenií a méně výrazně i s celkovou poruchou a napětím. 4) Normalizace zpěvního hlasového pole a volání vzhledem k průměrné výšce a SPL habituálního hlasu dokumentují maximální dosahovanou SPL jako zásadní parametr popisující celkové zhoršení kvality hlasu. Bod I reprezentuje bod cca 1 oktávu nad základní polohou hlasu v normalizované zpěvním hlasovém poli a volání, která je jevíce citlivá na poruchu hlasu.


52

Celková porucha se v uvedeném experimentu ukázala jako vlastnost, která byla ovlivněna všemi percipovanými typy poruch, na hlasovém poli se projevila ve snížení všech měřených parametrů, kromě výšky hlasu. Nejvíce se však celková porucha hlasu projevuje zmenšením plochy celkového (zpěvního) hlasového pole. Dyšnost i chraplavost se projevují podobně, ale od napětí a astenie se odlišují tím, že omezují schopnost tvořit falzet (plocha F2). Dyšnost hlasu se však zásadně odlišuje od chraplavosti tím, že s jejím nárůstem se kromě dynamiky a maxima hlasitosti ztrácí schopnost tvorby vysokých tónů. Astenie v naších měřeních byla souběžným projevem dyšnosti hlasu. Hlasové napětí se v doplněné studii nejvíce změnilo, podobně jako dyšnost a astenie měnilo globální parametry hlasového pole, původní trendové vztahy s výškou habituálního hlasu se však nepotvrdily. Z uvedených výsledků taky vyplývá významné doporučení pro klinickou praxi. Nejvyšší dosažená poloha hlasu při gradaci volání se ukazuje jako identifikátor nejvyšší polohy modálního/M1 vibračního rejstříků. Pro klinická vyšetření je to významný orientační bod, na který by se měl zaměřit vyšetřující. Každé vyšetření hlasového pole by mělo být specielně doplněno o cílené vyšetření falzetového rejstříku, resp. přechodu mezi modálním a falzetovým vibračním mechanizmem. Z praktického hlediska při klinickém vyšetření by tónové oblasti v okolí a nad tímto bodem měly obsahovat záznam vzestupné řady tónů s předpokládaným přechodem z M1 do M2 a následně opačně přechod z vyšší polohy v M2 do hlubší oblasti v M1. Vyšetřující by se specielně mohl soustředit na popis typu a schopnosti přechodu, jako by měl i informaci o překrývající se tónové oblasti těchto mechanizmů – amfotérních tónech. Studie taky potvrzuje, že cílený trénink percepčního hodnocení hlasu vzdáleným přístupem je možno využít při vzdělávání hlasových odborníků a použít jej ve výzkumu hlasu. Poděkování Tato studie vznikla na Akademii múzických umění v Praze v rámci projektu „Zvuková kvalita“ podpořeného z prostředků Institucionální podpory na dlouhodobý koncepční rozvoj výzkumné organizace, kterou poskytlo MŠMT v roce 2014. Literatura ASHA 3RD DIVISION. [online] Consensus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice (CAPE-V).[vid. 15.7.2009]. Dostupné z: http://www asha org/NR/rdonlyres/C6E5F616-972F-445A-AA40-7936BB49FCE3/0/D3CAPEVprocedures pdf FRIČ M. (2013). Parametry hlasového pole v diagnostice a výzkumu hlasu. Otorinolaryng a Foniat, Vol. 62, No. 4, pp. 201-8. FRIČ M., KRASŇANOVÁ V. (2014). Vztah mezi parametry hlasového pole a percepčním hodnocením poruchy hlasu u mužů. Otorinolaryng a Foniat, Vol. 63, No. 1, pp. 16-28. FRIČ M., OTČENÁŠEK Z. (2010). Přehled metodických postupů subjektivního popisu vlastností hlasových projevů v oblasti poruch, patologie a terapie hlasu. Otorinolaryng a Foniat, Vol. 59, No. 4, pp. 214-24. HIRANO M. Psychoacoustic evaluation of voice: GRBAS scale for evaluating the hoarse voice. Clinical Examination of Voice.Vienna: Vienna Springer; 1981. p. 81-4. KEMPSTER G. B., GERRATT B. R., VERDOLINI A. K., BARKMEIER-KRAEMER J., HILLMAN R. E. (2009). Consensus auditory-perceptual evaluation of voice: development of a standardized clinical protocol. Am J Speech Lang Pathol, Vol. 18, No. 2, pp. 124-32. LiTEd - Software for editing, execution and results collection of listening tests [computer program]. Version 1. Praha: Musical acoustics research centre, AMU v Praze; 2010. WEBB A. L., CARDING P. N., DEARY I. J., MACKENZIE K., STEEN N., WILSON J. A. (2004). The reliability of three perceptual evaluation scales for dysphonia. Eur Arch Otorhinolaryngol, Vol. 261, No. 8, pp. 429-34. YAMAGUCHI H., SHRIVASTAV R., ANDREWS M. L., NIIMI S. (2003). A comparison of voice quality ratings made by Japanese and American listeners using the GRBAS scale. Folia Phoniatr Logop, Vol. 55, No. 3, pp. 147-57.

53




Percepční hodnocení vlastností hlasu se zaměřením na rezonanci M. Frič1 1



Úvod Definice používané ve vokologické literatuře popisují rezonovaný hlas jako souhrn vlastností (Verdolini et al., 1998; Titze, 2004; Smith et al., 2005) : 1) percipovaný jako dobře nosný, 2) lehce tvořený, 3) přiměřeně hlasitý, 4) s pocitem vibrací v oblasti tváře. Akustické interpretace tvorby rezonovaného hlasu se opírají o teorie vytváření specifických formantů jako pěvecký (Sundberg, 1974; Sundberg, 2001)nebo řečnický formant(Bele, 2006; Leino et al., 2011), nebo jako efekt ladění prvních dvou vokalických formantů na nejbližší harmonické složky (Titze, 2001; Titze, 2004). V návaznosti na předchozí studie hodnocení rezonance hlasu při jednoduchém rezonančním cvičení (Frič a Kučera, 2012) a rezonance zpěvního hlasu žen (Frič, 2013) byla provedena studie podrobněji se zabývající efektem rezonančních cvičení při hlasovém tréninku budoucích hlasových terapeutů. Cílem studie je objasnit percepční strategie hodnocení hlasové rezonance. Metody Nahrávky hlasu a elektroglotografického signálu byly pořízeny pomocí Laryngograph D-200 (zvukový signál byl snímaný kondenzátorovým mikrofonem Sennheiser ME 2-US). Dvanáct žen bylo nahráno v rámci Certifikovaného kurzu s udělenou akreditaci MZ ČR pro klinické logopedy: „Praktický kurz hlasové rehabilitace a reedukace v Opočně“. Nahrávky byly provedeny v tiché místnosti na začátku kurzu a následně po 15 týdnech na konci kurzu. Pro poslechové testy byly ručně vystřiženy středové části nahrávek prodloužené fonace vokálů „A“, „I,“ a „U“ v délce jedné vteřiny při cvičení postupného zvyšování a následně snižování intenzity hlasu ve 3 dynamických úrovních při definované výšce hlasu 220 Hz (malé a). Pro hodnocení rezonance byly vytvořeny 2 typy testů. Pro kategorický škálovací test hodnocení míry rezonance byly vybrány nahrávky v střední dynamice hlasu. Pro každý vokál byl test prováděn samostatně, tohoto typu testů se zúčastnilo 5 hodnotitelů. Každý hodnotitel byl absolventem výše uvedeného kurzu, tři hodnotitelé měli zároveň i pěvecký trénink, ostatní dva se specializovali jenom na terapii mluvního hlasu. Hodnoceno bylo 22 vokálů „A“, 27 vokálů „I“ a 21 vokálů „U“. Hodnocení bylo provedeno v autorem připraveném programu ListeningTest – vytvořeno v prostředí MATLAB®. Cílem testu bylo rozdělit předkládanou skupinu vokálů do 6 sloupců odpovídající 6 stupňů míry rezonance vokálů (velmi zlá, zlá, průměrná, střední, výborná), uspořádání testu umožňovalo se vracet mezi hodnoceními různých vokálů a mezi sebou je porovnávat. Vzhledem na výsledky předchozího testu byl vytvořen rozšířený poslechový test, který souběžně hodnotil vícero vlastností hlasu a rozlišoval i dva typy rezonance - hrudní a hlavovou, testu se zúčastnilo i více hodnotitelů jenom s pěveckým klasickým tréninkem. Test byl zaměřen na porovnávání nahrávek před a po kurzu (porovnávací testy) pro stejné dynamiky všech typů vokálů. Dvojice stimulů byly sestaveny pro každý subjekt z nahrávky před a po kurzu ze stimulů podobné hladiny akustického tlaku (nesměly se odlišovat o více než 4 dB). Tohoto testu se zúčastnilo celkově 7 hodnotitelů (3 jenom s pěveckým tréninkem, 2 s pěveckým i terapeutickým a 2 jenom s terapeutickým. Porovnáváno bylo 29 dvojic vokálů „A“, 28 dvojic vokálů „I“ a 27 dvojic vokálů „U“. Cílem tohoto testu bylo hodnocení, který z předkládané dvojice zvuků má vyšší míru v 5 vlastnostech: celková intenzita, hlavové rezonance, hrudní rezonance, napětí a celková preferovaná kvalita a zároveň určit i míru rozdílu hodnocené vlastnosti.


54

Obrázek 1: Grafické rozhraní poslechových testu, vlevo - pro kategorické škálovací hodnocení míry rezonance, vpravo pro porovnávací testy určení větší míry vlastností celková intenzita, hlavové rezonance, hrudní rezonance, napětí a celková preferovaná kvalita.

Výsledky Reliabilita hodnocení poslechových testů byla hodnocena pomocí ICC1 koeficientu (Cronbachova alfa). Pro vyhodnocení konzistence porovnávacích testů, byly původní hodnocení každého hodnotícího nejdříve normalizovány na hodnoty v intervalu <-1, 1> pomocí vydělení původních hodnot největší absolutní hodnotou v hodnocení konkrétní vlastnosti. Tím způsobem byly porovnány jenom relativní hodnocení hodnotitelů vzhledem na největší pozorované rozdíly. Výsledky pro škálovací test míry rezonance i porovnávací test uvádí Tabulka 1. Tabulka 1: Interclas korelační koeficienty (Cronbachova alfa) vzájemné schody hodnotitelů v jednotlivých testech, počty hodnotitelů a typ testu.

Vokál Míra rezonance Intenzita Hlavová rezonance Hrudní rezonance Napěti Kvalita

Poč. hodnot. 5 7/7/6 7/7/6

Typ testu škálovací porovnávací porovnávací

ICC1 A 0.842 0.831 0.370

ICC1 I 0.909 0.890 0.689

ICC1 U 0.770 0.900 0.798

7/7/6 7/7/6 7/7/6

porovnávací porovnávací porovnávací

0.474 -0.157 0.302

0.555 0.653 0.618

0.678 0.796 0.773

Shoda 5 hodnotitelů byla středně dobrá u vokálu „U“, velmi dobrá u „A“ a výborná u vokálu „I“. Porovnávací test ukázal průměrně nejlepší shodu při hodnocení Intenzity a nejhorší při hodnocení napětí hlasu Tabulka 2: Faktorová analýza hodnocení míry rezonance v škálovacích testech pro vokály A, I a U. jednotlivý hodnotící jsou označení Z – pěvecký trénink, T – terapeutický trénink. F1 a F2 jsou faktory hodnocení na základě faktorové analýzy.

Vok. Hodn. ZT1 ZT2 ZT3 T4 T5 % var 55

A F1 0.468 0.079 0.754 0.8384 0.9264 61.26

I F2 0.724 0.926 0.424 0.265 0.056 79.790

F1 0.824 0.906 0.7616 0.350 0.316 73.96

U F2 0.485 0.208 0.434 0.894 0.892 87.23

F1 0.834 0.903 0.797 0.475 -0.028 57.08

F2 0.361 0.254 -0.090 0.723 0.936 79.50




Faktorova analýza hodnocení 5 hodnotitelů škálovacího testu míry rezonance (viz Tabulka 2) ukázala, že optimální dělení 5 hodnotitelů bylo vždy do 2 skupin. Při hodnocení vokálu „A“ byly v prvním faktoru zahrnuti všichni hodnotitelé zabývající se jenom terapii hlasu a jeden i se zpěvním tréninkem. U vokálů „I“ a „U“ byly v prvním faktoru zastoupeni vždy jenom hodnotitelé se zpěvním tréninkem a v druhém faktoru hodnotitelé zabývající se výhradně terapií mluvního hlasu. Tabulka 3: Globální výsledky faktorové analýzy společného vztahu hodnocení sledovaných vlastností porovnávacích testů pro každého hodnotitele a test zvlášť. Znaménka + a - znamenají pozitivní, resp. negativní vztah s daným faktorem hodnocení s koeficientem korelace >0,7). Vok.

A

I

U

Hodn.

ZT1

Param.

F1

Intenzita Hlavová r. Hrudní r. Napětí Kvalita Intenzita Hlavová r. Hrudní r. Napětí Kvalita Intenzita Hlavová r. Hrudní r. Napětí Kvalita

+

F2

ZT3 F3

F1

F2

T4 F3

+ +

+ + -

+

-

F2

+ + +

+

+

+ + +

-

Z7 F3

F1

+

+ -

F2

+ + + + + +

-

+ + -

Vlastnost Intenzita Hlavova r. Hrudní r. Napětí Kvalita

Komb. 19 19 20 19 19

Samost. 5 2 11 10 0

Intenzita X

Hlavova r. 7 X

Hrudní r. 5 2 X

Napětí 1 -3 -1 X

Kvalita 6 16 1 -6 X

Diskuse Výsledky škálovacího testu hodnocení míry rezonance ukazují, že hodnotitelé na základě svých hodnocení bylo možno rozdělit do dvou skupin. Každá skupina byla tvořena buď dvěma ze tří hodnotitelů ze zpěvním tréninkem, nebo dvěma hodnotiteli bez pěveckého tréninku. Tyto výsledky naznačují, že typ vzdělání se zaměřením na zpěvní hlas může změnit strategii hodnocení rezonance hlasu. Dalším vysvětlením je, že pěvecká skupina je citlivější na jiný specifický typ rezonance hlasu než terapeuti. Výsledky porovnávacích testů ukazují na společné strategie hodnocení 5 sledovaných vlastností. Některé vlastnosti jako kvalita, hlavová rezonance a intenzita se ukazují jako závislé na ostatních vlastnosti, kdežto hrudní rezonance a napětí se ukázaly jako nejvíce nezávislé. Celková kvalita hlasu byla v zásadě vyhodnocována společně s hlavovou rezonancí, velmi často i společně s intenzitou, naopak v protikladu k napětí hlasu.

F3

+

+

-

-

+

+ +

+

-

+

F1

+

+ +

Z8 F3

+

-

+ + +

F2 +

+ -

+

+

+

F2

+

+ +

-

F1

+ + +

+

Z6 F3

+ -

+

+ -

F1

+ +

+ + +

T5 F3

+

+

+

F2

+ +

-

+

F1

Tabulka 4: Sumarizace vzájemných vztahů hodnocených vlastností z výsledků faktorové analýzy.

+ +

Tabulka 3 uvádí zjištěné vztahy společného hodnocení 5 vlastností v porovnávacích testech pro každý vokál a každého hodnotitele samostatně. Výsledky ukazují, že 5 hodnocených vlastností bylo obecně hodnoceno ve 3 nezávislých faktorech. Pokud je v jednou sloupci (jednom faktoru hodnocení) pro konkrétní vokál a konkrétního hodnotitele zastoupeno více znamének, znamená to, že příslušné vlastnosti byly vyhodnocovány ve vzájemném vztahu. Pokud jsou pro příslušné vlastnosti stejná znaménka (tedy + a +, nebo - a - ) znamená to, že uvedené vlastnosti souvisely v kladném smyslu, pokud jsou ale znaménka opačná, tak souvisely v opačném smyslu – když hodnocení jedné vlastnosti narůstalo, tak hodnocení té druhé klesalo. Souhrnný přehled výsledků faktorové analýzy ukazuje Tabulka 4. Ve sloupci Komb. jsou uvedeny počty, kdy uvedená vlastnost byla součástí faktoru hodnocení v kombinaci s jinou vlastností. Slopec Samost. uvádí počet výskytů, kdy daná vlastnost tvořila samostatný faktor. Na základě těchto dvou sloupců je možno zhodnotit míru závislosti jednotlivých vlastností, pokud převažuje samostatné hodnocení některé vlastnosti, tak se dá tvrdit, že daná vlastnost je v zásadě nezávislá na ostatních. Naopak, pokud vlastnost je v zásadě vyhodnocována ve spojitosti s jinou vlastností – tak je možné ji interpretovat jako vázanou na jiné. Příkladem závislé vlastnosti je kvalita, které v 19 z celkově 20 možných případů byla vyhodnocována v kombinaci s jinými, tedy je vysoce závislá na jiných vlastnostech. Na druhé straně vlastnost hrudní rezonance byla vyhodnocována 11 krát samostatně, takže je to nejméně závislá vlastnost uvedeného hodnocení. V další části Tabulky 4 je zobrazena vzájemná závislost hodnocení pro každou dvojici. Pokud je znaménko kladné, tak závislost je pozitivní, pokud záporné tak negativní. Největší společnou závislost projevily vlastnosti kvalita a hlavová rezonance (byly společně hodnoceny v jednom ve faktoru až 16 krát), nejmenší závislost ale mají dvojice napětí a intenzita a podobně hrudní rezonance a kvalita. Největší negativní vztah měly vlastnosti napětí a kvalita, pak hlavová rezonance a napětí a nakonec hrudní rezonance a napětí. Jako zajímavý výsledek společných strategií hodnocení se ukazuje trojkombinace hodnocení intenzity, hlavové rezonance a kvality, které bylo takto vyhodnocováno až v 7 případech, méně výrazné společné hodnocení bylo kvality, hlavové rezonance s negativním hodnocením napětí celkově ve 3 případech.

Závěr Hlasová rezonance je s největší pravděpodobností multidimenzionální vlastností, která může zahrnovat vícero typů sledovaných rezonancí a vzniká souhrnem většího množství jiných percipovaných vlastností. Proto je její hodnocení závislé na typu zkušeností hodnotitele, ale také i na konkrétní preferované kombinace doprovodních vlastností hlasové rezonance. Poděkování Tato studie vznikla na Akademii múzických umění v Praze v rámci projektu „Zvuková kvalita“ podpořeného z prostředků Institucionální podpory na dlouhodobý koncepční rozvoj výzkumné organizace, kterou poskytlo MŠMT v roce 2014. Literatura BELE I. V. (2006). The speaker‘s formant. J Voice, Vol. 20, No. 4, pp. 555-78. FRIČ M. (2013). Hodnocení rezonance hlasu žen. In: Nové trendy akustického spektra vedecký recenzovaný zborník. Technická univerzita vo Zvolene. p. 73-88. FRIČ M, KUČERA M. (2012). Akustický efekt jednoduchého rezonančního cvičení. In: Novinky ve foniatrii 2012. Galén. p. 38-40. LEINO T., LAUKKANEN A. M., RADOLF V. (2011). Formation of the actor‘s/speaker‘s formant: a study applying spectrum analysis and computer modeling. J Voice, Vol. 25, No. 2, pp. 150-8. SMITH C. G., FINNEGAN E. M., KARNELL M. P. (2005). Resonant voice: spectral and nasendoscopic analysis. J Voice, Vol. 19, No. 4, pp. 60722. SUNDBERG J. (1974). Articulatory interpretation of the „singing formant“. J Acoust Soc Am, Vol. 55, No. 4, pp. 838-44. SUNDBERG J. (2001). Level and center frequency of the singer‘s formant. J Voice, Vol. 15, No. 2, pp. 176-86. TITZE I. R. (2001). Acoustic interpretation of resonant voice. J Voice, Vol. 15, No. 4, pp. 519-28. TITZE I. R. (2004). A theoretical study of F0-F1 interaction with application to resonant speaking and singing voice. J Voice, Vol. 18, No. 3, pp. 292-8. VERDOLINI K., DRUKER D. G., PALMER P. M., SAMAWI H. (1998). Laryngeal adduction in resonant voice. J Voice, Vol. 12, No. 3, pp. 315-27.


56

57




Analýza dechových pohybů při cvičení s jednoduchou přefukovou píšťalou - koncovkou

Obrázek 1. Z časových průběhů břišních křivek byly následně ručně selektovány segmenty nádechu, zadržení a výdechu každého dechového cyklu. Pro tyto segmenty byla zjištěna časová délka a amplituda změn diametrů hrudní a břišní křivky. Výsledky byly korelovány vzájemně a s naměřenou výškou a SPL zvuku.

M. Frič1, M. Kučera1, 2 1 2

Výzkumné centrum hudební akustiky, HAMU Praha ORL ambulance – centrum léčby hlasových poruch, Rychnov nad Kněžnou


Úvod Vedení dechu patří mezi základní dovednosti při správné tvorbě hlasu a hře na dechové nástroje. Dechová cvičení jsou prvními cvičeními, se kterými se setkává student zpěvu, mluvní výchovy, hry na dechové nástroje nebo i pacient s poruchou. V oblasti hlasové terapie i pedagogiky je důraz kladen na způsob nádechu, při výdechu má být dosaženo dechové opory. Koncovka je jednoduchý lidový dechový nástroj – píšťala bez tónových otvorů (Wikipedia, 2013). Vzhledem ke své délce má relativně úzké vrtání a díky tomu snadno přefukuje na vyšší alikvotní tóny. Principem hry je, že výška základního tónu se mění intenzitou výdechu – přefukem. Čím je větší intenzita výdechu, tím je tón vyšší. Cvičení s jednoduchou uzavřenou píšťalou (koncovkou) je jedno z dechových cvičení používaných při terapii i při výcviku budoucích terapeutů (Kučera, 2013a). Koncovka je vhodný nástroj pro léčbu mnoha problému na úrovni postury, fonorespirace a artikulace, u kterých je podstatou problému špatné napětí svalů ovlivňujících jmenované funkce. Jedná se o techniku direktivně vedené muzikoterapie. Pacient má za cíl vytvořit určité tóny, nebo jejich sestavy, k tomu aby jednotlivá cvičení byl schopen provést, musí dojít k nevědomému přizpůsobení práce s napětím a funkci svalových skupin určujících fonorespiraci a artikulaci (změna postury umožňuje nádech a výdech, výdech stimuluje tvorbu hlasu a hlásek, nevědomá změna nátisku při jednotlivých tónech tonizuje a stimuluje svaly mluvidel) (Kučera, 2013b). Cílem studie je zjistit způsob dechové práce při cvičení s koncovkou a ověřit možnost použití optických metod pro sledování dechových pohybů. Obrázek 1: Náhled na program ManualVideoTracker. Snímek zobrazuje jeden obrázek ze snímané sekvence při hře na koncovku. Červená a zelená (přerušovaná) čára zobrazují zvolené sledované diametry hrudní a břišní křivky. Ve spodním grafu je znázorněn časový rozvoj změřené délky břišní křivky v jedné analyzované sekvenci pomoci VIC 2D.

Metody Práce dokumentuje pohyb povrchu těla při jednoduchých cvičeních hry na koncovku u jednoho subjektu (žena, 18 let, 9 let hry na zobcovou flétnu na ZUŠ). Sledování povrchu těla bylo provedeno pomocí nahrávky kamerou Phantom SpeedSence 9060, v rozlišení 1280x800 pixlů, snímkovací frekvencí 60 FPS. Společně s obrazovým signálem byl zaznamenán zvuk, který byl následně analyzován programem RealVoiceLab pro hodnocení výšky a SPL. V práci jsou prezentovány jenom výsledky měření hry cvičení držených tónů na jeden nádech v 12 různých výškách (A3, D5#, C6, D6#, G4#, A3, C6, D6#, F6#, A4, A3, G6#). Videosekvence nahrávek byly analyzovány pomocí programu VIC-2D 2009 Digital Image Correlation, verze 2009.1.0. Ve vývojovém prostředí MATLAB byl prvním autorem studie naprogramován software ManualVideoTracker, který umožňuje také zobrazovat a dále analyzovat výsledky programu VIC. Z analyzovaných dat byly selektovány body zodpovídající změnám šířky (diametru) v oblasti hrudníku a v oblasti břicha – viz 12. česko-slovenský foniatrický kongres 2014 XXV. celostátní foniatrické dny Evy Sedláčkové Elektronický sborník abstrakt: www.fonkongres2014.cz

58

Výsledky Obrázek 2 zobrazuje výsledky měření šesti dechových cyklů při cvičení držených tónů na jeden dech. Čtvrtý řádek zobrazuje hrudní a břišní dechovou křivku uvedených cyklů. V každém segmentu amplitudově dominuje břišní křivka, tedy změřené pohyby měly větší změny amplitudy v břišní oblasti. Každý cyklus bylo možno rozdělit na fázi prevalence břišního nádechu, pak zádrže, kdy ještě nebyl tvořený tón, a fáze výdechu byla obecně synchronizován s počátkem znění tónu, zejména v oblasti břicha (schematicky viz Obrázek 3).

Obrázek 2: Zobrazení výsledku měření pro jednotlivé tóny (hlavičky sloupců). První řádek zobrazuje X-sovou změnu povrchu těla při nádechu, druhý řádek fázi zadržení pomocí vypočtenou pomocí VIC 2D. Třetí řádek zobrazuje časový rozvoj změn ve směru osy X z oblasti vyznačené vertikální černou čárou v obrázcích v první řady. Čtvrtý řádek zobrazuje hrudní a břišní křivku a červená křivka zobrazuje úseky znění tónu.

Řádek jedna obrázku č. 2 zobrazuje relativní změnu povrchu těla celkové fáze břišního nádechu. Zelená oblast představuje změnu s nulovou výchylkou, posun žlutým až červeným směrem představuje pohyb ve směru osy X (ven), tyrkysové až modré odstíny představují opačný směr (dovnitř). S narůstající výškou (a také s intenzitou) se zvětšuje jak amplituda změny objemu břišní oblasti tak i zapojení hrudníku. Ve fázi zádrže dechu se s narůstající výškou tónu zvýrazňuje na břišní křivce částečné zkrácení diametru (zub ve fázi zádrže viz Obrázek 3) po maximálním nádechu. Souběžně je tento jev doprovázen zvětšováním diametru hrudní křivky a následně nastává opětovné zvětšování diametru břišní křivky. Řádek 2 obrázku č. 2 ukazuje velikost změny tohoto poklesu břišního diametru ve směru osy X. S narůstající výškou tónu je prohlubován negativní zub – tedy břicho je více vtahováno dovnitř a oblast takového vtahování se zvětšuje. Uvedeným způsobem je aktivovaná oblast přibližně stejného rozsahu jako oblast břišního nádechu v prvním řádku obrázku č. 2. Řádek 3 obrázku č. 2 zobrazuje časový rozvoj (kymogram) z oblasti vyznačené v prvním řádku svislou černou čarou. V kymogramech pro vyšší 3 výšky je patrný časově krátký pokles amplitudy v celé šíři aktivované břišní oblasti ve fázi zádrže, zároveň je doprovázen nárůstem aktivace hrudní oblasti.

59




Obrázek 3: Schematické zobrazení jednoho dechového cyklus při hře na koncovku. Zelená křivka prezentuje změnu délky břišního diametru, modrá hrudního. Obecný dechový cyklus je možno rozdělit na část s prevalencí břišního nádechu (zelená část – oblast mezi minimem a maximem břišní křivky), následně zádrže (modrá část – oblast mezi maximem břišní křivky nebo výraznou změnou rychlosti břišního nádechu a začátkem břišního výdechu s počátkem znění tónu) tedy úsek, kdy ještě nebyl tvořený tón. Poslední fáze - výdech (červená část – oblast stabilního poklesu břišní křivky s drženým tónem), kde byl nasazen držený tón se stabilní výškou (přerušovaná fialová čára – zobrazuje časový úsek znění tónu). A – amplituda změny konkrétní fáze dechového cyklu, T – časová délka.

Obrázek 3 zobrazuje břišní a hrudní křivku a oblast znění tónu. Pro každou fázi dechového cyklu byly změřeny maximální amplitudy změn diametrů a časových délek jednotlivých fází, následně byly korelovány s naměřenou tónovou výškou, hladinou akustického tlaku a mezi sebou vzájemně.

B_celk A[pix]

-0.94** X

0.7

H_výdech A[pix]

H_zádrž A[pix]

Literatura

0.69

0.71**

-0.87**

0.71**

-0.66

0.85**

-0.69

0.72*

0.95**

X

0.62

KUČERA M. (2013). Method of Directive Musical Therapy - Rehabilitation of Selected Disorders of Voice and Speech by Playing the Overblown Flute . In: PEVOC, 10th PAN-EUROPEAN VOICE CONFERENCE, Book of Abstracts. Medical Healthcom spol. s r.o. p. 163-4. 0.59

KUČERA M. [online] Rehabilitace vybraných poruch hlasu a řeči hrou na přefukovou píšťalu - koncovku Technika direktivní muzikoterapie.[vid. 2013b]. Dostupné z: http://www.hlascentrum.cz/wp-content/uploads/skriptum-pistala.pdf

0.69

WIKIPEDIA. [online] Koncovka (píšťala).[vid. 29.12.2013]. Dostupné z: http://sk wikipedia org/wiki/ Koncovka_%28p%C3%AD%C5%A1%C5%A5ala%29 29.12.2013

0.71**

B_nádech T[s] B_nádech A[pix]

H_nádech A[pix]

-0.89**

H_celk A[pix]

0.59

B_výdech A[pix]

B_výdech T[s]

B_celk T[s]

X

B_celk T[s]

B_zádrž A[pix]

Výška[st]

-0.94**

B_zádrž T[s]

SPL[dB]

0.96**

B_nádech A[pix]

Korelace

X

Výška[st]

B_zádrž A[pix] B_výdech T[s] H_celk A[pix] H_nádech A[pix]

0.63

X

Závěr Práce dokumentuje a statisticky potvrzuje systematický způsob vedení dechu, měřený optickou metodou na jednom subjektu. Dává tím předpoklady pro možnost využití této neinvazivní metody pro dokumentaci a analýzu dechové práce při hře na dechové nástroje a pravděpodobně i při tvorbě hlasu. Samotný způsob vedení dechu popsaný v této studii doposud nebyl dokumentován optickými metodami, není ale možno uzavřít jestli se jedná o unikátní způsob vedení dechu vypracován na základě individuálních zkušeností subjektu, nebo jej lze zobecnit pro dechovou práci spojenou se zvyšováním tlaku v ústech při hře na dechové nástroje. Studie ale dává předpoklad pro ověření této hypotézy na větším počtu subjektů. Podobným způsobem budou řešeny i strategie dechové práce při tvorbě hlasu. Poděkování Tato studie vznikla na Akademii múzických umění v Praze v rámci projektu „Zvuková kvalita“ podpořeného z prostředků Institucionální podpory na dlouhodobý koncepční rozvoj výzkumné organizace, kterou poskytlo MŠMT v roce 2014.

Tabulka 1: Korelace mezi měřenými parametry.

SPL[dB]

vytlačen do vyšší – hrudní oblasti. Pak nastala fáze zpomalení hrudního nádechu, ale zároveň s novým zvětšování břišního diametru. V tomto momentě je možné, že byla více aktivována bránice, která znovu vytlačila břišní stěnu ven. Uvedený proces lze interpretovat i jako způsob vytvoření dostatečného tlaku vzduchu jako základní veličiny ovlivňující požadovanou výšku tónu na koncové píšťale.

0.75* X

-0.64 X

0.84**

0.94**

X

0.69

Tabulka 1 ukazuje vzájemnou korelaci mezi měřenými parametry. Červeně jsou zvýrazněny nejzajímavější vztahy. Výsledky ukazují významný vztah naměřené výšky tónu v půltónech midi a hladiny akustického tlaku v SPL. Výška i SPL dále významně korelovaly s celkovou časovou délkou naměřených cyklů, amplitudou i časem poklesu břišní křivky ve fázi zádrže dechu a amplitudou změny diametru hrudní křivky v čase zádrže. Maximální naměřené změny délek břišního i hrudního diametru spolu významně souvisely jenom ve fázi zádrže dechu. Diskuse Tvar křivek změn břišního a hrudního diametru společně s významnými korelacemi dokumentují systematické používání dechu v závislosti na výšce a intenzitě tvořeného tónu u měřené osoby. Uvedené procesy dokumentují, že při hře na koncovku subjekt začínal nádech „do oblasti břicha“. S narůstající výškou tónu se zvýrazňovala amplituda nádechu a postupně zvětšovala oblast aktivace po obvodu celého břicha. Hrudní nádech byl obecně synchronizován s částečným poklesem amplitudy břišní křivky, proto je možné předpokládat, že bylo aktivováno břišní svalstvo a příslušný objem byl 12. česko-slovenský foniatrický kongres 2014 XXV. celostátní foniatrické dny Evy Sedláčkové Elektronický sborník abstrakt: www.fonkongres2014.cz

60

61




Analýza hlasu modelem sluchové dráhy V. Vencovský 1

Závěr:

1

Drsnost v hlase se ve výstupech modelu sluchové dráhy projevuje amplitudovámi modulacemi obálky neurálního signálu. Nejméně drsné signály jsou syntetická hláska /a/ f0 = 125 Hz a reálná hláska /a/. U těchto signálů jsou nejnižší harnonické velmi málo zmodulované (horizontální pruhy v panelu ve středu obrázků).

Výzkumné centrum hudební akustiky, AMU v Praze, Malostranské nám. 12, 118 00 Praha 1


Velmi hluboká hláska /a/ f0 = 63 Hz je také velmi drsná (harmonické jsou velmi zmodulované), ačkoli schimmer i jitter jsou rovny nule. Excitační průběh je také jasně odlišitelný od hlasu s diplofonií, kde jsou vidět modulace ob periodu. Přidání aspiračního šumu způsobí očekávané znáhodnění jak v obálce tak v časových rozdílech mezi nervovými vzruchy. Toto se projevuje i na nejnižších frekvencích a zřejmě to přispívá i ke zvýšené drsnosti dyšných hlasů. Možnost objetktivně kvantifikovat dyšnost hlasových signálů z výstupů modelu sluchové dráhy bude předmětem další práce.

Úvod: Patologické poruchy hlasu se projevují sníženou kvalitou hlasu. Takový hlas bývá charakterizován pojmy vycházejícími z jeho percepce, např. “rough” (drsný) nebo “breathy” (dyšný). Při akustické analýze se v časové nebo frekvenční oblasti určí různé metriky více či méně korelující s mírou drsnosti či dyšnosti, např. schimmer a jitter či poměr první a druhé harmonické [1]. Tyto metriky však nejsou vždy příliš spolehlivé [2]. Jelikož poruchy hlasu mají přímý dopad na to, jak je hlas vnímán, modely sluchové dráhy by měly dát percepčně bližší výsledky akustické analýzy

(zde [3] je prezentován systém detekující míru drsnosti pro různé typy zvukových signálů). V této prezentaci jsou zobrazeny výstupy z modelu sluchové dráhy při stimulaci drženými vokály. Již jen přímou vizualizí obálky nervového signálu a frekvencí určených z časových rozdílů mezi jednotlivými nervovými vzruhy je možné rozlišit signály, které jsou pouze drsné nebo také dyšné a usoudit, jak budou tyto signály vnímány. Vizualizaci dále umožňuje odlišit signály které evokují podobný percepční vjem, konkrétně diplofonický a velmi hluboký signál.

Reference: [1] Kreiman, J. - Gerratt, B.R. - Berke, G.S. “The multidimensional nature of pathologic vocal quality”, J. Acoust. Soc. Am. 96(3), pp.1291-1302 (1994) [2] Howard, D.M. - Abberton, E. - Fourcin A. “Disordered voice measurement and auditory analyses”, Speech Communication 54 (3), pp.611-621 (2012) [3] Vencovský V. “Modeling roughness perception for complex stimuli using a model of cochlear hydrodynamics”, ISMA, Le Mans, (2014)

Vzniklo díky institucionální podpoře na dlouhodobý koncepční rozvoj organizace ("IP DKR"), kterou Akademii múzických umění poskytuje MŠMT, projekt Zvuková kvalita

Výsledky: Každý obrázek je pro drženou hlásku /a/. Jednotlivé panely představují: horní panel: časový průběh hlasového signálu, střední panel: obálku získanou ze simulovaného signálu ve synt. hláska /a/, f0 = 125 Hz synt. hláska /a/, f0 = 125 Hz

synt. hláska /a/, f0 = 125 Hz, přidán aspirační šum (více)

synt. hláska /a/, f0 = 63 Hz

sluchovém nervu, spodní panel: frekvenci určenou z časového rozdílu mezi nervovými vzruchy. synt. hláska /a/, f0 = 125 Hz, simulace diplophonie

synt. hláska /a/, f0 = 125 Hz, přidán aspirační šum (dyšnost + drsnost)

synt. hláska /a/, f0 = 63 Hz

realná. hláska /a/, (bez drsnosti)


realná. hláska /a/, (šepot)

62

63




Kymografie rtů hráče na žesťový nástroj, souvislosti s vibračními vlastnostmi hlasivek V. Hruška1, M. Frič1 1



Úvod Cílem tohoto příspěvku je ukázat přklady základních mechanismů kmitání rtů a jejich kymografické snímání. Budou komentovány souvislosti s vibračními vlastnostmi hlasivek. V obou případech je excitátorem (donorem energie) proud vzduchu, který je kontrolován dýchacími svaly a hnán skrz střídavě uzavíranou a otevíranou štěrbinu. Tvar štěrbiny je výrazně ovlivněn fyziologickými možnostmi systému kmitající tkáně, proudění a tlaku vzduchu. V případě rtů hráčů na žesťové nástroje je maximální délka štěrbiny determinována velikostí nátrubku, který odpovídá volbě nástroje. V případě hlasu je způsob kmitání hlasivek daný zejména koeficientem uzavření hlasivek, fázovým posunem kmitání spodního a horního okraje hlasivek a charakterem slizniční vlny, zásadní charakteristikou vibračních mechanizmů podílejících se na odlišení hlasových rejstříků. U žesťových nástrojů je rejstřík spojován hlavně s barevným odlišením závislým na výšce tónu. Možné frekvence kmitání rtů jsou ovšem určeny rezonančními frekvencemi žesťového nástroje. Tato vlastnost nemá ve vokálním traktu svou přímou analogii - vibrační mechanismy hlasivek se v závislosti na poloze vůči rezonanční frekvenci pravděpodobně mění (Tokuda et al., 2010), kmitání je nicméně bez omezení možné. Metody Videokymografie je optická metoda, která dokáže zobrazit dynamické vlastnosti kmitání hlasivek v reálném čase (Švec, Šram, Schutte, 2007). Digitální kymografie zpracovává vysokorychlostní záznamy (HSI) celých hlasivek a výsledné zobrazení je porovnatelné s videokymografickým záznamem. Vysokorychlostí záběry kmitání rtů byly pořízeny přes cylindrickou část stěny speciálního skleněného nátrubku, který umožňoval nezkreslený pohled na zhruba polovinu délky kmitajících rtů. Rty byly osvětleny dvěma světlovodnými kabely (stejnosměrně napájený zdroj, 2x300 W) a ke snímání byl použit makroobjektiv (Nikon AF Micro Nikkor 60 mm). Obecně bylo takto možné se dostat až k několikanásobným snímacím frekvencím (FPS) oproti hlasivkám, aktivní část snímku byla ovšem podstatně menší. Optické snímání pohybu rtů probíhá různými metodami už více než půl století (Martin, 1942). Vysokorychlostní záběry, narozdíl od stroboskopických, velmi dobře zachytí i přechodové děje nebo, obecněji, děje odehrávající se vzhledem ke stroboskopii na příliš malém počtu period. Digitální kymografie je pak jednou z dobrých možností vedoucích k další interpretaci vysokorychlostního záznamu.

Obr. 1: Snímací soustava z pohledu hráče s vypnutými světelnými zdroji.

Obr. 2: Snímek rtů hráče na trubku s vyznačeným kymografickým řezem.

Obr. 3: Srovnání skleněných a kovových nátrubků. Vlevo trombonové, vpravo trubkové.

Výsledky Rty vykonávají složený pohyb jehož parametry se mění primárně v závislosti na frekvenci a sekundárně na intenzitě. Úspěšný zjednodušený model (Adachi, Sato, 1996; Kausel, 2003) uvažuje rty jako bránu v proudu vzduchu, která se může otevírat a smršťovat. V nižších polohách, při menším napětí svalů je pozorovatelné výrazné vchlipování rtů do nátrubku. Při větším napětí svalů ve vyšších polohách převažuje příčné kmitání v rovině.

Obr. 4

Obr. 5

Obr. 6


64

65




circuit. In: Proceedings of the Stockholm Music Acoustic Conference. Stockholm. 2003. MARTIN, Daniel W. Lip Vibrations in a Cornet Mouthpiece. Journal of Acoustical Society of America. 1942, 13(3). SUNDBERG, J., R. SCHERER, M. HESS, F. MULLER a S. GRANQVIST. Subglottal pressure oscillations accompanying phonation. J Voice. 2013, roč. 27, č. 4, s. 411-421. ŠVEC, Jan G., František ŠRAM a Harm K. SCHUTTE. Videokymography in Voice Disorders: What to look for?. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 2007, 116(3).

Obr. 7

Na obrázku (4) jsou rty hráče na trubku na frekvenci přibližně 380 Hz. Obrázek (5) ukazuje rovněž rty hráče na trubku (FPS 30000), ovšem za nátrubkem není připojen nástroj. Z odlesků je patrné, jak velká část rtů je v pohybu. Bez impedance nástroje se hůře dosahuje vyšších amplitud otevření. Obrázek (6) zachycuje část tranzientu tónu na 250 Hz (FPS 22000). Je patrný „dyšný“ začátek a mírné fázové posuvy mezi horním a dolním rtem. Analogie multiplifonie však nebyla pozorována. Poslední kymogram (7) zachycuje rty hráče na trombon na frekvenci 58 Hz (FPS 15000). Rty jsou velmi volné, spodní téměř nekmitá. Tento stav ovšem není patologický ani chybný z hlediska technik hry.

TOKUDA, Isao, Marco ZEMKE, Malte KOB a Hanspeter HERZEL. Biomechanical modeling of register transitions and the role of vocal tract resonators. Journal of the Acoustical Society of America. 2010, 127(3).

Diskuze a závěry Rty se v porovnání s hlasivkami více blíží modelu tuhého tělesa. Analogie slizniční vlny je patrná, není nicméně tak výrazná jako v případě hlasivek a nemá na kmitání rtů tak významný dopad. Rty na rozdíl od hlasivek vykazují podstatně větší asymetrii kmitání danou jinými vlastnostmi spodního a horního rtu. Se zvyšující se výškou tónu a pravděpodobně i intenzitou se stává kmitání rtů symetričtější. Problémem analýz kmitání rtů zůstává neschopnost přesného určení koeficientu uzávěru, kvůli světelným stínům způsobeným velkou kmitající hmotou rtů. Subglotický tlak závisí na typu fonace, výšce a intenzitě hlasu (Cleveland, Sundberg, 1983; Hertegard et al., 1995; Sundberg et al., 2013) a jeho běžné hodnoty se pohybují v rozmezí 5-20 cm vodního sloupce. Nejvyšší dosažené hodnoty byly změřeny u neklasických zpěváků až 59 cm vodního sloupce (Cleveland et al. 1997). Teoretický model předpovídá (Fletcher, 1979), že rty pod nátrubkem žesťového nástroje mohou fungovat jako zdroj zvuku až od řádu desítek centimetrů vodního sloupce a předběžná orientační měření (tlakoměr Greisinger GMH 3161) tuto předpověď potvrzují: přetlak v ústech hráče na trubku se pohyboval mezi 25 a 70 cm vodního sloupce. Vyžadované frekvence kmitání rtů mohou přesahovat nejvyšší tóny sopránu (nad 1000 Hz) a dosahovat hloubek bassa profonda (pod 60 Hz), přičemž rozsah možných frekvencí závsí na velikosti nátrubku, tedy na volbě nástroje. Další výzkum směřuje k bližšímu porovnání hlasových rejstříků a změn vibračních mechanismů rtů v závislosti na výšce a intenzitě zvuku jakož i rezonančních charaketeristikách vokálního traktu, resp. hudebního nástroje. Kvalitní zmapování analogií mezi rty a hlasivkami může do budoucna představovat cenný nástroj analýzy vlastností hlasivek ve spojitosti s rezonančními vlastnostmi vokálního traktu, pro jejichž vyšetření je nutný přímý optický kontakt. Literatura ADACHI, Seiji a Masa-aki SATO. Trumpet sound simulation using a two-dimensional lip vibration model. Journal of the Acustical Society of America. 1996, 99 (2). CLEVELAND, T. a J. SUNDBERG. Acoustic analysis of three male voices of different quality. STL-QPSR. 1983, roč. 24, č. 4, s. 27-38. CLEVELAND, T., R. STONE, J. SUNDBERG a J. IWARSSON. Estimated subglottal pressure in six professional country singers. J Voice. 1997, roč. 11, č. 4, s. 403-409. FLETCHER, Neville H. Excitation Mechanisms in Woodwind and Brass Instruments. Acustica. 1979, č. 43. HERTEGARD, S., J. GAUFFIN a P. A. LINDESTAD. A comparison of subglottal and intraoral pressure measurements during phonation. J Voice. 1995, roč. 9, č. 2, s. 149-155. KAUSEL, Wilfried. Studying lip oscillators of brass instruments: A distributed two dimensional lip model and its electrical equivalent


66

67


Rejstřík autorů

Rejstřík autorů

Rejstřík autorů

Havlík R.

Výběr sluchadel u dětí 16

Herejková I.

Úloha klinického logopeda při awake operacích mozku 32

Hošnová D.

B

Sledování stavu residuálního sluchu u post-linguálně ohluchlých pacientů po kochleární implantaci – pilotní studie 46

Hrbková M.

Bařinková M.

Komplexní péče o klienty s balbuties na foniatrické klinice VFN a 1. LF UK 33

Naše zkušenosti s hodnocením pacientů se suspektním extraezofageálním refluxem na základě dotazníků a nepřímé laryngoskopie 37

Hruška V.

Kymografie rtů hráče na žesťový nástroj, souvislosti s vibračními vlastnostmi hlasivek 64

Bendová O.

Hudíková M.

Sluchové vady u dětí - stav screeningu v ČR, objektivní a behaviorální diagnostické metody a jejich úskalí, návrh řešení 12

Možnosti fonochirurgické léčby hlasových poruch 8 Extraezofageální reflux 38

Bláha M.

Léčba percepční ztráty sluchu pomocí reoferézy 42

Bouček J.

J

Bukvová M.

Jedlička I.

Kompenzace jednostranné hluchoty (SSD) 45 Naše zkušenosti s hodnocením pacientů se suspektním extraezofageálním refluxem na základě dotazníků a nepřímé laryngoskopie 37

Nové trendy v péči o osoby s vadami a poruchami řeči 24 První vyšetření dítěte s opožděným vývojem řeči – úskalí diferenciální diagnostiky z pohledu terénního foniatra 26

C

K

Černý L.

Komínek P.

Kompenzace jednostranné hluchoty (SSD) 45

BAHA implantát – indikace, novinky 18 Augmentace hlasivek tukem 34

Černý M.

Kotulek M.

Možnosti fonochirurgické léčby hlasových poruch 8 Dlouhodobé výsledky injekční laryngoplastiky substrátem Radiesse® Voice 35 Extraezofageální reflux 38

Lokální léčba náhle vzniklé percepční nedoslýchavosti 43

Kučera M.

Červenková B.

Hodnocení hlasu, diagnostika poruch hlasu a hlasové funkce – praktický nácvikový kurz 39 Analýza dechových pohybů při cvičení s jednoduchou přefukovou píšťalou - koncovkou 58

Terapie orální pozice 31

Chrobok V.

Kučerová A.

Možnosti fonochirurgické léčby hlasových poruch 8 Dlouhodobé výsledky injekční laryngoplastiky substrátem Radiesse® Voice 35 Léčba percepční ztráty sluchu pomocí reoferézy 42

Funkční vyšetření sluchu v Centru pro dětský sluch Tamtam 48

Kučová H.

Augmentace hlasivek tukem 34

D

L

Dlouhá O.

Lánská M.

Doucek Abboudová H.

Lejska M.

Diferenciální diagnostika vývojových poruch řeči 30

Léčba percepční ztráty sluchu pomocí reoferézy 42


Sluchové vady u dětí - stav screeningu v ČR, objektivní a behaviorální diagnostické metody a jejich úskalí, návrh řešení 12

Dršata J.

M

Možnosti fonochirurgické léčby hlasových poruch 8 Sluchové vady u dětí - stav screeningu v ČR, objektivní a behaviorální diagnostické metody a jejich úskalí, návrh řešení 12 Dlouhodobé výsledky injekční laryngoplastiky substrátem Radiesse® Voice 35 Léčba percepční ztráty sluchu pomocí reoferézy 42

Mercelová J.

Nové trendy v péči o osoby s vadami a poruchami řeči 24 Logopedická péče u dětí s perinatální zátěží 27

F

P

Fenclová J.

Péčová M.

Centrum pro dětský sluch Tamtam, o.p.s. - komplex služeb pro rodiny s dětmi se sluchovým nebo kombinovaným postižením a formy mezioborové spolupráce 22 Funkční vyšetření sluchu v Centru pro dětský sluch Tamtam 48

Funkční vyšetření sluchu v Centru pro dětský sluch Tamtam 48

Praisler J.


Frič M.

Hodnocení hlasu, diagnostika poruch hlasu a hlasové funkce – praktický nácvikový kurz 39 Percepční hodnocení vlastností patologického hlasu mužů a vztah k parametrům hlasového pole – doplněná studie 49 Percepční hodnocení vlastností hlasu se zaměřením na rezonanci 54 Analýza dechových pohybů při cvičení s jednoduchou přefukovou píšťalou - koncovkou 58 Kymografie rtů hráče na žesťový nástroj, souvislosti s vibračními vlastnostmi hlasivek 64

R Richtrová B.

Komplexní péče o klienty s balbuties na foniatrické klinice VFN a 1. LF UK 33

H

S

Havlíková E.

Šatanková J.

Extraezofageální reflux 38

Sluchové vady u dětí - stav screeningu v ČR, objektivní a behaviorální diagnostické metody a jejich úskalí, návrh řešení 12 BAHA implantát – indikace, novinky 18


68

69


Rejstřík autorů

Rejstřík autorů

Škodová E.

Nové trendy v péči o osoby s vadami a poruchami řeči 24 Nové trendy v komplexní péči o děti s rozštěpy v orofaciální oblasti 28

Skřivan J.

Chirurgická řešení sluchových vad 20 Kompenzace jednostranné hluchoty (SSD) 45

Šlapák I.


Smatanová K.

Možnosti fonochirurgické léčby hlasových poruch 8 Dlouhodobé výsledky injekční laryngoplastiky substrátem Radiesse® Voice 35

Solná G.

Nové trendy v péči o osoby s vadami a poruchami řeči 24 Nové trendy v péči o dospělé pacienty s poruchami polykání 29

Syka J.

Co dnes víme o sluchu a patologických stavech sluchové funkce 14

T Talach T.


V Vencovský V.

Analýza hlasu modelem sluchové dráhy 62

Vodička J.

Naše zkušenosti s hodnocením pacientů se suspektním extraezofageálním refluxem na základě dotazníků a nepřímé laryngoskopie 37

Vohlídková M.

Moderní principy diagnostiky a terapie hlasových poruch 4

Vokřál J.

Kompenzace jednostranné hluchoty (SSD) 45

Volmutová D.


Vydrová J.

Moderní principy diagnostiky a terapie hlasových poruch 4 Principy péče o hlasové profesionály 10

W Walderová R.

Augmentace hlasivek tukem 34

Z Zábrodský M.


Zeleník K.

BAHA implantát – indikace, novinky 18 Augmentace hlasivek tukem 34

Zimandlová D.

Extraezofageální reflux 38


70

71


Naše společnost byla založena v roce 1996. Vyrostla na základě mnohaletých zkušeností s audiologickou technikou na speciálních školách pro sluchově postižené, za účelem komplexního servisu pro osoby se sluchovou vadou. Od doby svého vzniku pomohla již stovkám lidí začlenit se plnohodnotně do světa slyšících a znovu vnímat okolní svět zvuků. Naším hlavním cílem je spokojený zákazník, který se k nám bude vždy rád vracet. Proto jsme přátelští a otevření. A proto spolupracujeme s renomovanými firmami, jako je výrobce sluchových implantátů MED-EL, výrobce diagnostických přístrojů GN Otometrics, nebo výrobce sluchadel SONIC či výrobci audiologických pomůcek Sennheiser a Phonic Ear. Zákazník u nás má možnost přesvědčit se, co kupuje, do čeho investuje.

Vše za rozumné ceny • • • • •

Implantační systémy od výrobce MED-EL jsou v systému úhrad ze zdravotního pojištění pro konečné uživatele zcela zdarma Implantovaní pacienti s implantátem od firmy MED-EL nic nedoplácí, implantační systém dostávají kompletní včetně dálkového ovládání Pro uživatele implantátů MED-EL i sluchadel SONIC spolehlivé baterie za zvýhodněné ceny Sluchadla špičkové kvality nabízíme za ceny obvyklé v České republice Přístroje pro vyšetření sluchu a rovnováhy nabízíme s rozšířenou zárukou 36 měsíců

Diagnostické přístroje GN Otometrics

Implantační systémy MED-EL

Naslouchací přístroje SONIC

Poradenství a nadšení Velice rádi a ochotně zodpovíme všechny vaše dotazy. Nejen při osobním rozhovoru, ale i na otázky zaslané dopisem nebo e-mailem. Sledujte poradny a doporučení na našich webových stránkách. Jsme velmi otevřená firma. Nemáme se za co stydět.

Vždy spolehlivý servis s využitím osobních zkušeností Naší snahou je dobrá diagnostika, spolehlivý a rychlý servis, precizní naladění implantátů a sluchadel. Nadstandardní záruční lhůty a výtečná spolupráce s dodavateli nám umožňuje spoustu dílů měnit zdarma.

AudioNIKA s.r.o., Jasenice 108, 756 41 Lešná www.audionika.cz www.audionika.cz/medel www.audionika.cz/eshop 731157590 [email protected]

TRT – řešení pro Váš tinnitus audifon je lídrem ve vývoji a výrobě tinitus maskerů a sluchadel kombinovaných s generátorem šumu.

CROS/BiCROS systém Pomocí bezdrátového přenosu audio signálu může pacient trpící jednostrannou hluchotou slyšet i zvuky pocházející z této poškozené strany.

Bezdrátové řešení Díky multistreamru můžete bezdrátově poslouchat jakékoliv audio zařízení přímo ve Vašem sluchadle.

Sluchadlové systémy Ve sluchadlech je užito té nejnovější technologie – včetně bezdrátové. Moderní a současný design je užit ve všech typech sluchadel RITE, BTE, ITE a v super výkonných sluchadlech.

Softwarová podpora Sluchadlové systémy jsou nastavovány pomocí nové generace programu audifit 5, který je nositelem mezinárodní ceny za design RED DOT 2014.

audifon vyvíjí a vyrábí moderní a výkonná sluchadla, která se prodávají ve více jak 65 zemí světa. Poměrem cena / výkon sluchadla dosahují předních příček ve srovnání s jinými sluchadly. Vývoj a výroba v Německu a USA podtrhují spolehlivost a jistotu, že je ve sluchadlech užito nejmodernější technologie a vše je produkováno s maximální precizností.

audifon – inovativní, kreativní, inspirující

Diamantoví sponzoři

www.widex.cz

www.audionika.cz

www.aima.cz

hearing.siemens.com

Platinoví sponzoři

www.audifon.cz

Zlatí sponzoři

www.videoendoskopie.cz

www.surgipa.cz

www.reja.cz

www.xion-medical.com

www.phonak.cz

www.interton.cz

www.audiocentrumtv.cz

Stříbrní sponzoři

www.fonika.cz

www.rolandi.cz

www.soundpower.cz

www.olympus-europa.com

www.hospimed.cz

www.qpharma.cz

www.medicalservice.cz

12. česko-slovenský foniatrický kongres 2014 XXV. celostátní foniatrické dny Evy Sedláčkové , Praha SBORNÍK ABSTRAKT

Recommend Documents