1 Overzicht. Inleiding: Gedrag en Gezondheid

1 Overzicht Inleiding: Gedrag en Gezondheid Deel 1: Preventieve gedragsverandering en gezondheidspromotie -

Algemeen

-

Exemplarische voorbeelden 

Rookgedag en verslaving



Slapen en slaapproblemen



Eetgedrag, metabol syndroom en obesitas

Deel 2: Stress en Gezondheid -

Algemeen

-

Exemplarische voorbeelden 

Stress en cardiovasculaire ziekten



Werkstress en gezondheid



Stress en verkoudheden



Stress, ademen en hyperventilatie

Deel 3: De patiënt en zijn ziekte -

Exemplarische voorbeelden: 

Subjectieve gezondheid



Pijn

1

2 Inleiding: Gedrag en Gezondheid 2.1 VERBAND GEDRAG EN GEZONDHEID 2.1.1 Ziekte- en sterftecijfers Historisch overzicht: -

-

Toename in accidenten door: 

Grotere snelheid vervoer



Vrouwen die uit werken gaan => mer buitenshuis komen

Drastische verschuiving tussen infecties en chronische ziekten

Levensverwachting bij de geboorte: -

-

Grote verschillen tussen landen 

Niet door genetica



Door verschillende levensstijlen en maatschappelijke structuur

Grote verschillen tussen mannen en vrouwen 

Door genetica (vrouwen hebben twee X-chromosomen)



Door verschillende levenstijlfactoren 40% van het verschil is toe te schrijven aan roken Verschil wordt steeds kleiner en kleiner omdat vrouwen meer gaan leven als mannen

2

Socio-economische klasse: -

De klasse weegt het zwaarste door voor mannen

-

Reden dat status een rol speelt: 

Het zorgt voor verschillen in gebruik van gezondheidsvoorzieningen, loon, stress, …



En interacties tussen deze verschillende dingen Mannen Aantal doden per 100 000 mensen

Vrouwen

Hoge status

Lage status

Geslacht: -

Grotere kans om te sterven voor 65 als je een man bent, dan als je een vrouw bent

-

Male/female ratio (verhouding van sterfte tussen mannen en vrouwen)

-

Opmerkelijk is ook dat vooral mannen zichzelf doden en andere mannen doden

Besluit: Invloeden op sterftecijfers: -

Tijdsperiode

-

Land

-

Socio-economische klasse

-

Geslacht

3

2.1.2 Belangrijkste doodsoorzaken Verschil tussen mannen en vrouwen: -

Nieuwvormingen (= kankers)

-

Ziekte van het hart- en vaatstelsel/ademhalingsstelsel (oorzaak is roken)

-

Uitwendige oorzaken (= ongevallen)

Verschil tussen leeftijden: -

Oorzaak dat er een verschil is: 

-

Afhankelijk van onze leeftijd gaan we anders leven en ons anders gedragen

Borstkanker: 

Voornamelijk door: Levensstijl Omgevingsinvloeden (vervuiling)

-

Longkanker: 

-

Voornamelijk door roken

Ischemische ziekten: 

Oorzaak: Zwaarlijvigheid Eten Geen beweging

4

Opmerkelijk: -

Suïcide bij mannen komt meer voor als bij vrouwen

-

Een grote piek bij mannen 85+ en niet bij vrouwen: 

Vrouwen hebben meer sociale en emotionele steun door vriendinnen => wanneer partner wegvalt op hen terugvallen



Mannen steunen vooral op hun vrouwen => wanneer partner wegvalt, het niet meer zitten

5

Risciofactoren van de belangrijskte doodsoorzaken: -

-

-

-

Hart- en vaatziekten 

Roken



Hypertensie



Cholesterol



Eetgewoonten



Gebrek aan beweging



Diabetes



Stress

Kwaadaardige tumoren 

Roken



Omgeving



Alcohol



Eetgewoonten

Ongevallen 

Alcohol



Drugs/medicatie



Roken



Veiligheidsvoorzieningen (helm, riem, …)



Snelheid



Vuurwapenbezit

Influenza 

-

Diabetes 

-

Roken Obesitas

Leverlijden 

Alcohol



Eetgewoonten

Bijna alle risicofactoren zijn levensstijlfactoren: ons gedrag bepaalt hoe we dood gaan!!!

6

Als gedrag een belangrijke risicofactor is voor vroeg te sterven en hoe we sterven, wat is dan het percentage vermijdbare sterfte? -

Bijna de helft van de overlijdens voor de leeftijd van 75 jaar zou theoretisch op één of andere manier te vermijden zijn.

-

Mannen: 

42.6% vermijdbaar door: Primaire preventie: 24.6% Medische interventies: 18.0%

 -

Grootste oorzaak te wijten aan ongezonde leefgewoonten of verkeersongevallen

Vrouwen: 

44.3% vermijdbaar door: Primaire preventie: 11.9% Medische interventies: 34.4%

 -

Grootste oorzaak te wijten aan dingen die samenhangen met kwaliteit gezondheidszorg

Ziektes die kunnen vermeden worden door gezonde leeftstijl: 

70% van de darmkanker



70% van de beroertes



80% van de hartaandoeningen



90% van de diabetes type 2

Ook blijkt roken een grote factor te spelen. Dit zijn tabaksgerelateerde mortaliteitcijfers (35+): -

Mannen: 

27.6% van alle sterftes toe te wijten aan roken



Voornamelijk: Longkanker Hart- en vaatziekten COPD

-

Vrouwen: 

4.7% van alle sterftes toe te wijten aan roken



Voornamelijk: longkanker



Opmerking: het cijfer van de vrouwen zal in de toekomst nog stijgen

Niet alleen roken, maar ook stress speelt belangrijke rol: -

Hoe meer stress, hoe meer kans op: 

Verkoudheid ontwikkelen



Ziek te worden



Op vroege leeftijd dood te gaan 7

Grootste doodsoorzaken op wereldniveau: -

1. Ondergewicht

6. Onvelig water, sanitair en hygiëne

-

2. Onveilig vrijen

7. Ijzer-inefficiëntie

-

3. Hoge bloeddruk

8. Vuur in huis

-

4. Roken

9. Cholesterol

-

5. Alcohol

10. Obesitas

7 van de 10 oorzaken zijn te wijten aan gedrag Oplossing: preventie in plaats van interventie!!!

2.1.3 Ontwikkelingen in de geneeskunde Steeds meer medisch-technische mogelijkheden: -

-

Maar wat is belangrijker: 

Verlengen van een ziek leven



Of zo lang mogelijk gezond leven hebben (compressie van morbiditeit)

We krijgen steeds meer en meer middelen om mensen in leven te houden nadat ze ziek zijn geworden (interventie), maar zouden we niet meer proberen ervoor te zorgen dat mensen langer gezond zijn (preventie)

-

ER worden dus meer ziektejaren toegevoegd, maar geen gezondheidsjaren

Compressie van morbiditeit bereiken door: -

7 – 8 uur slaap

-

Niet roken

-

Ontbijten

-

Nier meer dan 2 alcholische dranken per dag

-

Regelmatig sporten

-

Niet snoepen tussen maaltijden

-

Niet meer dan 10% overgewicht

Preventie houdt in dat men mensen deze gezondheidsgedragingen gaat bijleren Dit is werk van de psycholoog en niet van de geneesheer!

8

2.1.4 Ontwikkelingen in de psychologie A.

OVERZICHT VERANDERINGEN Uitdeinen van de klassieke psychosomatiek Opkomst experimentele psychofysiologie en gedragsneurowetenschappen: -

Autonome regulatie of parasympatisch zenuwstelsel

-

Gedragswetenschappen

-

Psychoneuroimmuniteit (link tussen hersenen in immuniteit)

-

Genetica-omgeving interacties 

Bv. Kans op CVA wordt voor een deel bepaald tijdens zwangerschap

Toepassing van gedragstherapeutische interventies bij somatische ziekten Studie van gedrag van zieke mens -

Ziektetheorie

-

Hanteringsgedrag

B.

TYPE D Wat? -

Distressed Personality Type

-

Kenmerken: 

Negatieve affectiviteit



Sociale inhibitie (ontwijken van sociale situaties)



Negatieve emoties

-

Ontwikkeld door Denollet

-

Gevolg: 

Vergroot risico op een nieuw hartinfarct na een eerste hartinfarct

Dus: -

Als je als psycholoog deze persoonlijkheid kunt wijzigen kun je een grote impact hebben op leven en dood

9

C.

CHRONISCHE ZIEKTEN Chronische rugpijn: -

8% van degene die door rugpijn niet meer werken, zijn na 6 maand nog altijd niet aan het werk => grote kost

-

Grote oorzaak van thuisblijven: “Fear Avoidance” 

Men gaat vermijden om te gaan werken omdat men schrik heeft om terug te bewegen en zo terug pijn te hebben

-

Rol van de psycholoog: aanpakken van de fear avoidance

Chronische ziekten: -

Bij een zelf-managment training gaan mensen met een chronische ziekte véél minder gebruik maken van ziekenhuisdiensten.

-

Chronische ziekten kunnen dus beholpen worden door psychologen door mensen te leren omgaan met hu ziekte, leren om te gaan met hun emoties, sociale steun te mobiliseren, …

D.

IN CIJFERS?

Vaccines zijn altijd vrij laat uitgevonden en hebben blijkbaar weinig aan de sterftecijfers gedaan (kleine daling na uitvinding van vaccine) Voor die uitvindingen is er een grote daling gebeurt: uitvinding van de psychologie => psychologische hulp is van groot belang bij ziektes

10

2.2 FORMELE ONTWIKKELING VAN GEZONDHEIDSPSYCHOLOGIE Ontwikkeld in de VS rond 1969 (Schofield) Wat is gezondheidspsychologie: -

Een geheel van opvoedkundige, wetenschappelijke en professionele bijdragen van de psychologische discipline aan de 

Bevordering en behoud van gezondheid



Preventie en behandeling van ziekte



Identificatie van etiologische en diagnostische correlaten van gezondheid, ziekte en aanverwante dysfuncties



Verbetering van de gezondheidszorg en gezondheidspolitiek

Definitie Behavioral Medicine: -

Het interdisciplinaire veld dat zich bezighoudt met de ontwikkeling en integratie van gedragsen biomedische wetenschap, kennis en technieken relevant voor gezondheid en ziekte en met de toepassing van deze kennis en technieken op preventie, behandeling en herstel

2.3 HET BIOPSYCHOSOCIAAL PERSPECTIEF Biomedisch model van ziekte: -

Biologische interactie

-

Single factor model

-

Mind/Body scheiding

-

Patiënt is passief lijder

-

Arts is beslisser in autoritair model

-

Curatief georiënteerd

-

Afwachtend

Biopsychosociaal model van ziekte: -

Biopsychosociale interactie

-

Multifactor model

-

Holistische visie

-

Patiënt is actief

-

Arts is adviserend in collaboratief model

-

Preventief georiënteerd

-

Aandacht voor gezondheispromotie 11

2.4 VERWANTE TERREINEN Preventief GEZONDHEIDSPSYCHOLOGIE

???

somatisch

psychisch

KLINSCHE GEZONDHEIDSPSYCHOLOGIE

KLINISCH PSYCHOLOOG

MEDISCHE PSYCHOLOGIE BEHAVIORAL MEDICINE Curatief Medische psychologie: -

Traditioneel klemtoon op de psychologische aspecten van ziek zijn als ervaring en op de psychologische aspecten van arts-patiënt relatie

-

Taylor: 

Veld binnen de psychologie



Psychologen werkende binnen ziekenhuizen

Behavioral Medicine: -

Gegroeid uit de behavioristische inspiratie (nu overstegen) en gedefiniëerd als interdisciplinair werkterrein ipv als psychologische discipline

-

Taylor: 

Gezondheidspsychologie is toeleverancier aan behavioral medicine



Is geassocieerd met gedragstherapeutische technieken

Psychosomatische geneeskunde: -

Gegroeid binnen psychiatrie, geconcentreerd rond onderzoek van psychologische oorzaken van ziekten

-

Nu veel breder gedefiniëerd: alle aspecten van de relatie tussen psychologische en somatische factoren daarom door sommigen ook nieuwe benamingen voorgesteld

-

Taylor: 

Analogon van gezondheidspsychologie maar binnen de psychiatrie gesitueerd



Minder orientatie naar preventie

12

3 Preventieve gedragsverandering en Gezondheidspromotie 3.1 DETERMINANTEN VAN GEDRAG 3.1.1 Inleiding Determinantenanalyse -

Wat? 

-

Analyse van de determinanten van gedrag

Bij voorbereiding van gezondheidsvoorlichtingsinterventie, heeft determinantenanalyse niet als belangrijkste doel het gedrag te verklaren, maar hoe het veranderd kan worden

Moeilijkheden bij identificeren van gedrag: -

Één bepaald gedrag bestaat meestal uit meerdere gedragingen

-

Zoeken de determinanten naar verschillende soorten gedragingen: 

Dewelke? Determinanten van gewenst gedrag Determinanten van ongewenst gedrag Determinanten van gedragsverandering



Reden: Omdat determinanten vna huidig gedrag bijvoorbeeld totaal verschillend kan zijn van determinanten van gewenst gedrag

-

-

Wie zijn gedrag moet beïnvloed worden? 

Dat van het individu?



Overheden moeten aangesproken worden op hun beleid?

Weten mensen wel of ze zich gezond of ongezond gedragen?

3.1.2 Hoe ontstaat gedrag? Twee soorten gedragingen op een continuüm: -

Automatische gedragingen

-

Gecontroleerde reacties

Automatische reacties: -

Essentieel om te overleven

-

Beïnvloed door toevallige, onbewust en irrelevante waargenome omstandigheden 13

Waar op continuüm? -

Door twee factoren: 

Motivatie dat beïnvloed wordt door Betrokkenheid Persoonlijke gevolgen Andere mensen



Gelegenheid dat beïnvloed wordt door Tijdsdruk Andere dingen die op hetzelfde moment spelen

-

Bij voldoende motivatie en voldoende gelegenheid is de kans op gecontroleerde reacties groter

3.1.3 Health Belief Model Ontstaan: -

‟50 in VS

-

Doel: verklaren waarom mensen niet meedoen aan programma‟s die gericht zijn op preventie of vroege opsporing van ziekte

Centrale gedachte: -

Besluit van mensen om een bepaald gezond gedrat te vertonen wordt bepaald door de ervaren gezondheidsdreiging en de evaluatie van het aanbevolgen gedrag

-

Mensen zulen zich preventief gedragen wanneer ze denken dat: 

Zij bevattelijk zijn voor gezondheidsrisico



Het risico mogelijk ernstige consequenties heeft



Hetgeen zij kunnen doen inderdaad effecteif is om de kans op of de ernst van de gezondheidsproblemen et verminderen



De voordelen van het gedrag groter zijn dan de mogelijke nadelen

Demografische variabelen

Waargenomen vatbaarheid

Sociaal economische klasse,

Waargenomen ernst

Actie

sekse, leeftijd, … Psychologische kenmerken

Waargenomen voordelen

Persoonlijkheid, health

waargenomen barrières

locus of control

14

Cue‟s to action

Cue to action: -

Ook als mensen geloven dat ze gemakkelijke manier effectieve voorzorgsmaatregelen kunnen nemen tegen een ernstige ziekte, hebben ze vaak nog een duwtje in de rug nodig om over te gaan tot een preventieve actie

Healt locus of control: -

De mate waarin mensen denken dat hun gezondheid wordt bepaald door hun eigen handelingen

-

Hoe meer denken dat ze zelf iets kunnen ondernemen, hoe meer geneigd ze zullen zijn om iets te ondernemen

HBM II -

-

Gezondheidsmotivatie opgenomen in model 

Individuen kunnen sterk verschillen in het belang dat ze hechten aan een goede gezondheid



Dit heeft effect op hun geneigdheid tot positieve actei in het kader van hun gezondheid

Eigen-effectiviteitsverwachting 

De mate waarin men zichzelf in staat ziet om het betreffende gedrag uit te voeren

Kritiek: -

HBM niet echt een model, maar een verzameling van variabelen die mogelijk gezondheidsgedrag verklaren

-

Gebrek aan duidelijkheid over hoe men de variabelen in het model moet meten

3.1.4 Protectie Motivatie Theorie PMT: -

Twee gedragingen: 

Adaptieve respons Gedrag gericht op het beschermen van eigen gezondheid



Maladaptieve respons Gedrag dat niet goed is voor de gezondheid

-

Twee processen die het gevolg kunnen zijn van de ervaring van bedreiging van gezondheid: 

Een proces dat gericht is op het inschatten van de dreiging



Een proces dat gericht is op het inschatten van de mogelijkheden om met de dreiging om te gaan

15

Het volgende is van belang bij gezondheidsbedreiging: -

Mate waarin men vatbaar is voor de ziekte

-

Ernst van de ziekte

Twee aspecten van belang bij mogelijkheden om met dreiging om te gaan: -

De verwachting van het individu dat de aanbevolen respons leidt tot een vermindering van de dreiging = responseffectiviteit

-

De verwachting van het individu dat hij in staat is de aanbevolen respons uit te voeren = eigen-effectiviteitsverwachting

Kans op een adaptieve respons is groter wanneer een persoon de responseffectiviteit en eigeneffectiviteit groter in schat

3.1.5 Sociaal-Cognitieve Theorie SCT: -

Menselijk gedrag wordt bepaald door de verwachtingen die men van een bepaald gedrag heeft

-

Welke verwachtingen? 

Situation-outcome expectancies Verwachtingen over de consequenties van gebeurtenissen in de omgeving zonder een persoonlijke actie



Action-outcome expectancies Verwachtingen over wat de consequenties zijn van persoonlijke acties



Eigen-effectiviteitsverwachting Verwachtingen over of men in staat is een bepaalde actie uit te voeren

Gedrag is dynamisch in dit model: -

-

Gedrag is het gevolg van continue interacties tussen aspecten van de 

Persoon



Omgeving



Gedrag van de persoon

Al deze verschillende aspecten kunnen een invloed hebben op de ander aspecten

Hoe kunnen mensen leren? -

Door het gedrag uit te voeren en de consequenties ervan in te zien

-

Door anderen te observeren

Belang van symbolen (taal, conceptueel denken) voor menselijk leren en gedrag! 16

Self-control staat centraal: -

Mensen kunnen doelen opstellen en strategieën hanteren om die doelen te bereiken

-

Ook kunnen ze met emoties omgaan die gepaard kunnen gaan bij het bereiken van het doel

Kritiek: -

Theorie is zo omvattend dat hij niet meer falsifieerbaar is

-

Elk verschijnsel kan verklaar worden door de theorie, als het niet lukt met het ene construct dan wel met het andere

3.1.6 Theorie van gepland gedrag TPB: -

-

Gedragsintentie 

Wat? Of mensen van plan zijn het gedrag te vertonen



Beste voorspeller van gedrag

Wanneer het voor iemand onmogelijk is om het gedrag te vertonen, dan zal het gedrag zich ook niet vertonen

-

Wanneer we gedrag willen verklaren, moet men dus eerst gedragsintentie proberen te determineren

Drie determinanten van gedragsintentie: -

Eigen opvattingen (attitude)

-

Opvattingen van anderen (subjectieve normen)

-

De inschattingen van eigen mogelijkheden om gedrag uit te voeren (waargenomen gedragscontrole)

Model: -

Attitudes, subjecteive normen, waargenomen gedragscontrole => gedragsintentie => gedrag

-

Waargenomen gedragscontrole kan ook een directe invloed hebben op gedrag

-

Feedback: 

Uitvoering van gedrag leidt tot een feedback over de verwachtingen die men had over het gedrag



Het uitvoeren van gedrag kan dus leiden tot veranderingen in de determinanten van dat gedrag

17

Noodzaak: -

Voor een goede verklarende en voorspellende waarde van het model, is het noodzakelijk dat de modelcomponenten op hetzelfde niveau van specifiteit worden gemeten

-

-

Voorbeeld: TPB voorspelt en verklaart beter naarmate het gedrag beter gespecifieerd is naar: 

Actie (bv. Eten)



Target van actie (bv. Twee stuks fruit)



Context waarin gedrag moet plaatsvinden (bv. thuis of vakantie)



Tijdstip van de actie (bv. Morgen)

Tijdstip is van belang: 

Betere voorspelling wanneer het tijdstip van het vaststellen van de determinanten niet veraf ligt van het gedrag dat men wil voorspellen

3.1.7 ASE-model Attitude Sociale invloed Eigen-effectiviteitsverwachting -

Grotendeels gelijklopend met Theorie van Gepland Gedrag

-

Twee verschillen: 

Determinant sociale invloed ipv determinant subjectieve norm



Geen sprake van waargenomen gedragscontrole, maar wel van eigeneffectiviteitsverwachting Komt op hetzelfde neer, alleen een andere operationalisatie

Drie soorten van sociale invloeden: -

Subjectieve normen

-

Sociale steun of sociale druk: 

-

Directe invloed van anderen

Modelling 

Leren door het observeren van andermans gedrag

 De drie aspecten hoeven niet per se onderling consistent te zijn

18

3.1.8 Centrale determinaten A.

DE ATTITUDE Attitude: -

Houding van mensen ten aanzien van onderwerpen

-

Is stabiel

-

Attitudes tov gedragingen 

Gevormd op basis van eerdere leerervaringen



Gedrag dat heeft geleid tot beloningen, zal positieve attitudes ten aanzien van dat gedrag tot gevolg hebben



Gedrag dat heeft geleid tot straf, zal negatieve attitudes ten aanzien van dat gedrag tot gevolg hebben

Ook van belang voor attitude: -

De overtuigingen en gewoontes die men heeft

-

Hoe men de uitkomsten evaueert die aan de respectievelijke overwegingen verbonden zijn

Multiplicatieve functie: -

Attitudes = mate waarin men verschillende overwegingen van toepassing acht op het attitudeobject * respectievelijke evaluaties van de overwegingen

B.

SUBJECTIEVE NORMEN Wat? -

Gepercipieerde verwachtingen van anderen

-

Uitgangspunt sociale norm: 

Wanneer persoon geen gehoor geeft aan de verwachtingen van de sociale omgeving, volgen er sancties

Multiplicatieve functie: -

Normatieve overwegingen (de verwachtingen die de persoon denkt dat anderen hebben over zijn gedrag) * mate waarin de persoon geneigd is zich iets aan te trekken (motivation to comply)

19

C.

WAARGENOMEN GEDRAGSONTROLE EN EIGEN-EFFECITIVITEITSVERWACHTINGEN Definities: -

Waargenomen gedragscontrole 

Wat? Controle die de persoon denkt te hebben over de uitvoering van het betreffende gedrag



Multiplicatieve functie: Mate waarin mensen denken de capaciteiten te hebben om het gedrag met een succes uit te voeren * mate waarin deze factoren geacht worden de uitvoering van het gedrag te kunnen beïnvloeden

-

Eigen-effectiviteitsverwachting: 

Of iemand zichzelf in staat acht het betreffende gedrag uit te voeren



Verwachtingen over eigen-effectiviteit kunnen variëren op drie dimensies: Magnitude Inschatting van de moeilijkheid van de vaardigheden die nodig zijn Generality Inschatting van de problemen die hetzelfde gedrag in verschillende situaties met zich kan meebrengen Strength Mate waarin men het zelfvertrouwen heeft om het gedrag te kunnen vertonen

Er kunnen diverse redenen zijn dat mensen denken dat ze te weinig controle hebben: -

Eerder geprobeerd en gefaald

-

Attritubties 

Oorzaken waaran de persoon zijn gebrek aan succes toeschrijft

Eigen-effectiviteitsverwachtingen kunnen beïnvloed worden door persoonlijkheidskenmerken en psychologische processen: -

Health locus of control: 

Algemene verwachtingen over de mate waarin gezondheid bepaald wordt door iemands eigen gedrag of externe factoren

-



Hoge locus of control = gezondheid is intern bepaald



Lage locus of control = gezondheid is extern bepaald

Self-esteem: 

Oordeel over zijn/haar eigenwaarde

 Beide processen staan los van eigen-effectiviteitsverwachtingen. De processen kunnen dit beïnvloeden, maar dit is niet noodzakelijk. 20

3.1.9 Kanttekeningen en aanvullingen A.

ROL VAN KENNIS Kennis wordt vaak gezien als belangrijke determinant: -

Dit is fout!

-

Kennis leidt slechts tot gedragsverandering wanneer mensen graag iets zouden willen doen, maar niet weten hoe het te doen of als ze niet weten wat het gewenste gedrag is.

Bij TPB: -

Kennis is onderdeel van attitude

-

Dus: kennis slechts één van de vele actoren die het gedrag beïnvloeden

B.

AFFECTIEVE FACTOREN Dit is een kritiekpunt op TPB: -

TPB is grotendeels een sociaal/cognitief model

-

Wel is er plaats voor overwegingen die affectief van aard zijn, maar dat is niet voldoende!

C.

GEWOONTE Gewoontes: -

Gedragingen die niet meer aan bewuste denkprocessen onderhevig zijn

-

Attitudes, subjectieve normen en ervaren gedragscontrole hebben geen expliciete invloed meer op gedrag

Gedragsverandering: -

Wanneer er sprake is van een sterke gewoonte, zal zelfs een succesvolle beïnvloeding van gedragsdeterminanten weinig effect hebben op gedrag!

D.

MORELE VERPLICHTING/ZELFCONCEPT Constructen die zinvol zijn voor het voorspellen en begrijpen van gedrag -

Reden: mensen gaan soms een bepaald gedrag vertonen omdat 

Ze vinden dat ze moreel ertoe verplicht zijn



Ze vinden dat het bij hen past

Kritiek TPB: -

Geen aandacht aan de manier waarop mensen doelen stellen en hun gedrag plannen 21

E.

CAUSALITEIT Determinanten hangen samen met gedrag, maar in welke richting? -

Determinanten => gedrag

-

Gedrag => determinanten

-

Determinanten <=> gedrag

Aanwijzingen wijzen vooral naar wederzijdse beïnvloeding

3.2 INTERVENTION MAPPING Wat? -

Een beslissingsprotocol voor het gebruik van empirische gegevens en theoretische inzichten bij de ontwikkeling van gezondheidsvoorlichting

3.2.1 Intervention Mapping: een overzicht Intervention Mapping is een onderdeel van planmatige voorlichting: -

1) Analyse van kwaliteit van leven en gezondheid 

Inzicht in gezondheidsprobleem

Probleemanalyse

-

2) Probleemveroorzakende gedrags- en omgevingsfactoren

-

3) Gerelateerde gedragsdeterminanten

-

4) Interventieontwikkeling of Intervention Mapping

-

5) Implementatie van de interventie

-

6) Evaluatie van interventie

Needs Assessment: -

Wanneer de eerste drie fases goed zijn uitgevoerd, kan de programmaontwikkelaar programmadoelen formuleren in termen van veranderingen in kwaliteit van leven, gezondheid, gedragsfactoren en omgevingscondities

-

De resultaten van de analyses zijn needs assessments

Intervention Mapping bestaat uit 5 stappen: -

Formuleren van specfieke programmadoelen

-

Selectie van theoretisch gefundeerde methodieken en praktische interventietechnieken

-

Ontwerp en organisatie van het programma

-

Programma-implementatie

-

Evaluatie van proces en effect 22

Bij elke fase moet programmaontwikkelaar beslissingen nemen adhv: -

Theoretische of empirische gegevens

-

Informatie gegoten in de vorm van matrices, tabellen, …

3.2.2 Probleemanalyse A.

ANALYSE VAN KWALITEIT VAN LEVEN EN GEZONDHEID Hoe? -

Mortaliteit- en morbiditeitscijfers bekijken

-

Voornamelijk gericht op probleem: 

Omvang van het probleem



Spreiding Tijdstippen/plaatsen/personen Sociale, economische en demografische aspecten



Ernst van het probleem Individueel (subjectieve ervaring/levenskwaliteit) Maatschappelijke druk (economisch)

-

Informatiebronnen raadplegen

-

Epidemiologische parameters 

Prevalentie (P) n gevallen ziekte in bepaalde populatie en periode Puntprevalentie vs Jaarprevalentie



Incidentie (I) n nieuw gediagnosticeerde gevallen in bepaalde populatie en periode



Relatief Risico (RR) Relatieve kans op aandoening geassocieerd met bepaalde factor



Attributief verschil (AR) Verschil in risico dat kan worden toegeschreven aan een factor



Attributieve proportie van geëxposeerden (APE) Proprotie van sterfte in en deelpopulaite die blootgesteld is aan een risicofactor, die geassocieerd is met de blootstelling eraan



Attritubiteve proportie van de populatie (APT) of etiologische fractie Proportie van sterfte in een populaite die geassocieerd is met een risicofactor, waarbij slechts een deel van die populatie die is blootgesteld aan de factor

23

Berekeningen Ziekte aanwezig? Factor aanwezig?

Ja

Nee

Ja

a

b

Nee

c

d

Ifactor aanwezig = a/(a+b) Ifactor afwezig = c/(c+d) Itotaal = (a+c)/(a+b+c+d) RR= Ifactor aanwezig/Ifactor afwezig AR = Ifactor aanwezig – Ifactor afwezig APE = AR/Ifactor aanwezig APT = (Itotaal – Ifactor afwezig)/Itotaal

of {P(RR-1)}/{P(RR-1) + 1} met P prevalentie van E

Voorbeelden van World Health Organisation: -

-

YLL 

Years of Life Lost



Het aantal doden * standaard levensverwachting op de leeftijd van dood

YLD 

Years lost due to disablity



Het aantal ongevallen voor een bepaalde oorzaak in een bepaalde periode * de gemiddelde duur van de ziekte (met een gewichtsfactor dat de ernst van de ziekte weergeeft)

-

-

DALY 

Disability Adjusted Life Years



YLL + YLD

HALE 

Healt Life Expactancy



Het gemiddeld aantal jaren dat een persoon kan verwachten perfect gezond te leven door te kijken naar het aantal jaren de persoon heeft geleefd in minder dan perfecte gezondheid door ziekte of letsel

24

B.

PROBLEEMVEROORZAKENDE GEDRAGS- EN OMGEVINGSFACTOREN Gedragsanalyse: -

Aandachtspunten 

Scheiding van gedrags- en niet-gedragsvariabelen



Associatie, oorzaak en risicofactor onderscheiden



Functie van gedrag Één gedrag kan vele functies hebben Voor één functie kun je veel gedragingen hebben Functionele dynamiek Functieverschuiving doorheen de tijd Functionele autonomie

-

-

C.

Categorieën van gedragsdeterminanten: 

Sociaal-cognitieve factoren (kennis, attitudes, …)



Omgevingsfactoren die gedrag uitlokken



Omgevingsfactoren die gedrag bekrachtigen

Informatiebronnen 

Gedragsmodellen uit de literatuur (bv. ASE, TPB, …)



Onderzoek van vertegenwoordigers uit doelgroep

GERELATEERDE GEDRAGSDETERMINANTEN Zie boven Bijkomende modellen: -

Volgzaamheidsmodel

-

Schrikinductie

-

SUE

-

Dynamische modellen 

Stages of change



Precaution adoption process



Healt action process approach

25

Volgzaamheidsmodel: -

Communicaties 

-

Communicatiebron 

-

Levendig, kleurrijk, kort, helder, direct, statistieken, case histories, … Prestigieus en vertrouwensvol

Ontvanger 

Pro: enkel pro‟s



Contra: belicht pro en contra

-

Blangrijskte argumenten

-

Framing

-



Winstframing voor protectief gedrag



Verliesframing voor gedrag met onzekere uitkomsten en/of detectie van ziekte

Conclusies 

Expliciete actievoorschriften

Schrikinductie -

Werkt slechts op korte termijn zonder herhaling

-

Herhaling leidt tot habituatie

-

Extreme schrikinductie leidt tot:

-



Ongewenste angst



Afkeer van boodschap

Dus: positieve boodschappen zijn te verkiezen boven schrikinductie <

SUE: -

Subjective Expected Utility

-

Kans dat een gedrag een bepaald gevolg heeft * subjectieve waarde van dit gevolg

-

Kenmerken: 

Subjectieve ipv objectieve uitkomstschattingen



Tijdsweging: onmiddelijke gevolgen hebben grotere impact



Zelf-effectiviteit



Rol van sociale context Sociale druk (expliciete afkeuring of goedkeuring) Impliciete sociale norm Motivatie tot aanpassing aan den orm



Obstakels



Gedragsverandering als proces

26

Stages of Change: -

1) Precontemplatie

-

2) Contemplatie

-

3) Voorbereiding

-

4) Actie 

5a) Behoud



5b) Terugval

 Persoon loopt dit een aantal keer door en kan van het ene stadia terugkeren naar het vorige  Een spiraal! Precaution Adoption Model: -

-

Drie stadia: 

Ik weet ervan



Het kan gevaarlijk zijn voor sommigen



Het kan gevaarlijk zijn voor mij

Drie cruciale variableen 

Probabiliteitsperceptie



Ernstperceptie



Waargenomen efficiëntie van het alternatief

-

Beslissing tot gedragsverandering

-

Gedragsverandering

-

Behoud 

Belang van feedback!

Healt Action Process Approach

27

3.2.3 Intervention mapping

Stap 1: Specifieke programmadoelen

Algemene programmadoelen opstellen die voort zijn gekomen uit needs assessment, gespecificeerd in doelen die expliciet maken wie en wat als gevolg van de interventie zal veranderen

A.

KIES SPECIFIEKE GEDRAGSDOELEN Gedragsdoelen zijn uitkomst van twee centrale vragen: -

Wat moet de doelgroep van de interventie doen om gezondheidsbevorderend gedrag te realiseren?

-

Wat zal er als gevolg van de interventie veranderen in de omgevingscondities en wiez al deze veranderingen te realiseren

Opmerkingen: -

Belangrijk om gewenst gedrag te specificeren in subgedragingen

-

Al een eerste selectie van gedragsdoelen maken obv belangrijkheid en veranderbaarheid

B.

KIES BELANGRIJKE, VERANDERBARE DETERMINANTEN Centrale vraag: -

Wat zijn de persoonlijke en externe determinanten van de gedragingen en omgevingscondities?

Wanneer er duidelijkheid is over determinanten => inschatten van: -

In welke mate determinanten van belang zijn voor gedragsverandering

-

In welke mate determinanten beïnvloedbaar zijn

C.

KIES (SUB)DOELGROEPEN Waarom subdoelgroepen nemen? -

Omdat sommige gedragsdoelen of gedragsdeterminanten verschillend zijn voor bepaalde subgroepen

Waarom geen subdoelgroepen nemen? -

Redenen zijn praktisch van aard

-

Er zou een ontwikkelingsproces vragen van elke subgroep en voor elke subgroep zou er een verschillend programma moeten opgestart worden

-

=> veel tijd en kosten 28

Oplossing: beperkte segmentatie -

Kan gerealiseerd worden door informatietechnologie

-

Er kunnen gautomatiseerde voorlichting-op-maat gemaakt worden zodat de voorlichting voor grote doelgroepen geïndividualiseerd kunnen worden

-

D.

Op individueel niveau kan er rekening gehouden worden met sekse, opleiding, motivatie, …

MATRIX MAKEN VAN SPECIFIEKE PROGRAMMADOELEN Wat? -

Een tabel waar er per determinant van een subgedrag een gedragsdoeldoel mee overeenkomt

-

Specifiek programmadoel: 

-

Antwoord op de vraag “wat wille nwe dat de doelgroep leert?

Determinanten: 

Antwoord op de vraag “Wat willen we precies dat er in de omgeving verandert?”

Bijvoorbeeld: -

Determinant

Doel

Kennis

Uitleg over aids en seropositief

Attitudes

Voordelen kunnen noemen van condoomgebruik die niet gerelateerd zijn aan gezondheid

Eigen-effecitiviteit

Heeft de jongere genoeg zelfvertrouwen voor het kopen van condooms

Wanneer doelgroep verdeeld is in subgroep, voor elke subgroep zo‟n matrix maken

3.2.4 Intervention Mapping

Stap 2: Methodieken en Technieken

Wat? -

Overzicht maken van welke methodieken en technieken kunnen bijdragne van het verwezelijken van de programmadoelen

-

Methodiek: 

-

Een aan de theorie ontleend proces van verandering

Techniek: 

Praktische vorm waarin methodiek gegoten wordt

29

A.

BEDNEK THEORETISCHE METHODIEKEN BIJ SPECIFIEKE PROGRAMMADOELEN Wat? -

Eerste inventarisatie van methodieken die geschikt lijken

-

Dit per determinant

B.

LEID METHODIEKEN AF UIT DE THEORIE EN LITERATUUR Wat? -

Voorlopige inventarisatie een sterkere basis geven dmv literatuur, theorieën, onderzoek, …

Opmerking: -

Belangrijk om in de gaten te houden onder welke condities een bepaalde methodiek bruikbaar is en of aan deze condities voldaan kan worden met de doelen en de doelgroep

Voorbeelden: -

-

-

C.

Kennis 

Informatieoverdracht



Stimuleren van actieve informatieverwerking

Risicoperceptie 

Risico-informatie



Angstaanjagende voorlichting



Confrontatie

Sociale normen 

Mobiliseren van sociale steun



Versterken van sociale netwerken

VERTAAL METHODIEKEN IN PRAKTISCHE VOORLICHTINSTECHNIEKEN Wat? -

Het operationaliseren van methodieken in praktische voorlichtingstechnieken

-

Belangrijk om te weten onder welke condities de theorie en methodiek effectief zijn

-

Voor elke methodiek moet dit gedaan worden (programmadoelen in oog houden!!!)

Procedure: -

Zelfde als bij generen van methodieken

-

Maar: nauwelijks wetenschappelijke informatie over effectiviteit en bruikbaarheid van specifieke voorlichtingstechnieken => voorkeur moeten baseren op ervaring in de praktijk 30

3.2.5 Intervention Mapping

Stap 3: Programmaontwerp

Wat? Losse technieken samenvoegen tot één geheel, tot één coherent voorlichtingsprogramma

A.

COMBINEER DE VERSCHILLENDE TECHNIEKEN IN ÉÉN PLAN Voor de structuur van voorlichtingsprogramma‟s die gericht zijn op het beïnvloeden van persoonlijke determinanten zijn theoretische richtlijnen te vinden in algemene theorieën: -

-

Deze houden rekening met 

Kennis van mensen



Risicoperceptie



Attitude



Sociale invloed



Eigen-effectiviteitsverwachtingen

Op basis van deze modellen ligt het dus voor de hand om een gezondheidsbevorderend programma 

Te beginnen met Aandacht bewerkstelligen, overbrengen van kennis en bijbrengen van risicobesef



Daarna kan er gericht worden op Attitudeverandering, omgaan met soicale invloed en verhogen van eigeneffectiviteitsverwachtingen

Persuation-Communication-model van McGuire: -

Richtlijnen voor het beslissen over hoe het programma moet geïmplementeerd worden

-

McGuire zegt dat de programmaontwikkelaar zal geconfronteerd worden met tegenstrijdige beslissingen 

Bv. Voorlichtingsbron die geschikt is voor kennis over te brengen, is mss niet eschikt voor attitudeverandering

-

B.

Oplossing: 

Combinaite van bronnen en media



Verschillende fasen

ONTWERP DE VOORLICHTINSMATERIALEN Door wie? -

Grafische vormgevers, tekstschrijvers, …

-

Programmaontwikkelaar: Toezien of theoretische principes van methodieken en afzonderlijke programmacomponenten bewaard blijven door briefings, storyboards, script outlines,… 31

C.

TEST CONCEPTVERSIES VAN DE MATERIALEN UIT BIJ DE DOELGROEP EN PRODUCEER DE DEFINITIEVE MATERIALEN Aantal evaluatiemomenten inlassen en hierbij ook dingen aanpassen => belang van eerst low-budget-concept-programmacomponenten Testen van materialen: -

Zijn de materialen voor de doelgroep aantrekkelijk en begrijpelijk?

-

Nagaan of de condities voor effectiviteit nog steeds aanwezig zijn

3.2.6 Intervention Mapping

Stap 4: Adoptie en Implementatie

Implementatie moet al veel vroeger aan bod komen, hier wordt het concreter!

A.

ORGANISEER EEN VERBINDINGSGROEP Wat? -

Een commisie waarin er zoveel mogelijk betrokken partijen vertegenwoordigd zijn

-

Zo een brug slaan tussen ontiwkkelaars van programma en de gebruikers van programma

Essentie van verbindingsgroep: -

Alle betrokken partijen kunnen in een vroeg stadium hun wensen en behoeften op elkaar afstemmen

B.

KIES ADOPTIE- EN IMPLEMENTATIEDOELEN Actieve implementatiestrategie zoeken dat gericht is op: -

Disseminatie: 

-

Adoptie 

-

Het motiveren van beoogde gebruikers om het programma te gebruiken

Vergroten van eigen effectiviteitsverwachting door vaardigheidstraining 

-

Het onder aandacht brengen van het voorlichtingsprogramma bij beoogde gebruikers

Het ondersteunen van de daadwerkelijke implementatie

Gedragsbehoud 

Het bewerkstelligen van institutionalisatie van het voorlichtingsprogramma

Belangrijk hierbij is de herhaling van de eerste drie stappen: “wat willen we dat de gebruikers doen zodat het programma geïmplementeerd wordt?” “Wat zijn determinaten van gedrag?” …

32

C.

PRODUCEER EEN IMPLEMENTATIEPLAN Theoretische methodieken zoeken die richtlijnen geven voor het bewerkstelligen van de implementatiedoelen Ook hier geschikte methodieken vertalen naar praktische technieken

3.2.7 Intervention Mapping A.

Stap 5: Evaluatie

KIES HET EVALUATIENIVEAU Navragen of: -

Er effecten verwacht worden op niveau van gezondheidsuitkomsten

-

Effecten verwachten op niveau van gedragsverandering

-

Effecten verwachten op niveau van gedragsdeterminanten

Keuze van niveau is afhankelijk van tijd die er ligt tussen interventie of uitkomst! Er kan na korte tijd slechts een klein effect verwacht worden. De sterkte van veronderstelde causale relaties tussen gezondheidsprobleem, gedrag en omgeving en anderzijds tussen determinanten en gedrag en omgeving, is ook van belang bij evaluatiecriteria

B.

MAKA VRAGEN TEN BEHOEVE VAN DE EFFECTEVALUATIE De programmadoelen vormen de evaluatiecriteria voor effecten op het niveau van determinanten De gedragsdoelen vormen de evalutaitecriteria voor effecten op het niveau van gedrgsveranderingen De needs assessment zijn meetbare doelen vastgesteld op het niveau van gezondheid en kwaliteit van leven

C.

MAAK VRAGEN TEN BEHOEVE VAN DE PROCESEVALUATIE Waarom is een programma wel of niet effectief? -

Procesevaluatie

-

Evaluatie van het programma door de gebruikers en doelgroep

33

4 Preventie en gezondheispromotie: Roken 4.1 SOCIO-CULTURELE CONTEXT EN GENOTSMIDDELEN Roken is langzaam binnengesijpelt in onze cultuur op basis van een lange historische evolutie: -

-

-

Ontdekking van Amerika = ontdekking van de nicotineplant 

Eerst voornamelijk gekauwd



Vooral door de rijken

Begin 19e eeuw: 

Nicotine werd gerookt



Langzaam verspreiding naar de langere populatie



Nog steeds enkel mannen!

Eind 19e eeuw: 

-

Roken kreeg een enorme boost door de uitvinding van de lucifers

Begin 20e eeuw: 

Vrouwen begonnen ook met roken

Verschillende reacties op roken: -

Neofobische reacties zoals de doodstraf op roken

-

Twee groepen 

Neofoben: schrik voor iets nieuws



Neofielen: kicken op iets nieuws

1964: Eerste negatieve bevindingen gevonden over roken: -

Roken bij mannen daalde

-

Maar roken bij vrouwen bleef stijgen!

4.2 GEDRAGSEPIDEMIOLOGISCHE ASPECTEN 4.2.1 Gevolgen van roken Sterftecijfers gerelateerd aan roken: -

27% sterftes bij mannen is als gevolg van roken

-

4.7% bij vrouwen is gevolg van roken (zal nog stijgen, want het duurt 20-30 jaar eer je een effect ziet van roken)

Veel kans op lonkkanker, aëro-digestieve kankers, … 34

Interactie-effecten van roken: -

Roken en hoge cholesterol 

-

-

Meer kans op hartziekten dan wanneer slechts één van de twee risico‟s

Stress en roken 

Zorgt voor stimulerende effecten => hogere kans op hartziekten



Mannen: roken kan zorgen voor een hogere hartslagen als gevolg van stress



Vrouwen: roken zorgt voor lagere hartsleg, maar hogere bloeddruk

Gewicht en roken 

Rokers die mager zijn hebben een grotere risico om dood te gaan aan roken, dan rokers met normaal gewicht

-

-

Roken en beweging 

Tijdens het roken: minder fysische activiteit



Stoppen met roken: meer fysische activiteit

Roken en borstkanker: 

Er is een gen die ervoor zorgt dat er minder chemicaliën worden afgebroken in de bloedstroom. Roken zorgt voor meer chemicaliën. Dus vrouwen die dat bepaalde gen hebben én roken hebben een grotere kans op tumoren.

-

Roken en depressie: 

-

Depressieve personen die roken hebben een grotere kans op kanker

Roken is ook gerelateerd met een stijging in angst inde adolescentie 

De exacte relatie is nog niet geweten, maar het blijkt dat de kansen op paniekaanvallen en andere angststoornissen stijgen bij degene die roken

Veel mensen weten wel negatieve effecten van roken, maar ze weten niet dat roken in combinatie met andere risicofactoren voor een groot gevaar kunnen zorgen.

4.2.2 Hoeveel mensen roken? Na de bevindingen van de gevolgen van roken is er een daling gekomen in de aantal rokers bij mensen: -

Bij vrouwen eerst geen daling na bevindingen, de laatste 10 jaar stilaan wel

-

Vrouwen: 23% --> 16%

-

Mannen: 53% --> 23%

Vooral bij jongeren is er een sterke stijging: -

Meesten beginnen tussen 12-25 jaar => preventie moet gericht worden op die leetijd

-

Voornamelijk tienermeisjes beginnen steeds meer te roken

35

4.3 WAAROM BEGINT MEN MET ROKEN? 4.3.1 Dynamisch ontwikkeling van rookgedrag Verloop: -

Aantasting van beeldvorming

-

Experimenteerstadium

-

Occasioneel roken

-

Regulier roken

Aantasting van beeldvorming door: -

Beeldvorming 

Media Bv. Marlboro-cowboy: associatie tussen stoer, onafhaneklijk, rebel en roken



Peers Willen zijn zoals de anderen Het is een sociaal besmettelijk proces: niet-rokers komen in contact met rokers en proberen zo zelf te roken 70% van alle sigaretten gerookt door adolescenten wordt gerookt in bijzijn van peers Sociale druk om te roken In lager klasse



Familie Als ouders roken => het geeft een teken van volwassenheid Een stressor in de familie

Determinanten: -

-

-

Directe effecten van roken 

Meer of minder last



Als men veel last heeft + men schrijft het toe aan roken => minder doorstroom



Interpretatie van last is ook van belang

Dispositionele factoren 

Afhankelijk van de genen geraak je sneller of minder snel verslaafd



Hopeloosheid, moedeloosheid, …

Omgevingsfactoren 

Media, peers en familie

36

Andere determinanten afhankelijk van de hoeveelste sigaret: -

-

0-1 

Beste vriend rookt



Risicozoekend

1-2 

Risicozoekend



Snelle doorstromers: Dispositionele factor: moedeloosheid, hopeloosheid om doelen te bereiken Niet het gevoel hebben te behoren tot main stream Oorzaak: ons schoolsysteem: niet aankunnen => zakken Wie zit er in BSO? Jongeren die een opeenvolging kennen van mislukkingen en die zich gaan meten van anderen én zich meer van de gevestigde normen gaan afzetten



Trage doorstromers Omgevingsfactoren: degene dire orken bij vrienden

-

>4 sigaretten: hoge kans om verslaafd te worden

Dus: predictoren substantiemisbruik: -

-

Omgeving 

Beschikbaarheid



Weinig beloning/waardering in gezin



Peer pressure

Dispositie 

Risicozoekend



Laag zelfwaardegevoel (door roken denken ze hun imago te kunnen opkrikken)



Angst voor verwerping

Laag zelfwaardegevoel is van belang: -

Wie ene lag zelfvertrouwen heeft, afhankelijk is, krachteloos en in sociale isolotie is => meer geneigd om andere te imiteren

-

Ook studenten die al weinig bereikt hebben, vrouwelijke studenten, studenten die een externe locus of control hebben en studenten met een laag zelf-effectiviteitsgevoel

Roken is ook gelinked aan adolescenten die agressieve neigingen hebben en depressieve periodes kennen

37

4.4 WAAROM BLIJFT MEN ROKEN? 4.4.1 Zelfrapportering Verschillende redenen: -

Stimulatie

-

Bezigheid

-

Smaak/plezier

-

Spannings/angstregulatie

-

Gewoonte

-

Verslaving

Kloppen de redenen? -

Studies tonen aan dat de redenen die mensen opgeven waarom ze roken, meestal ook juist zijn

Rokers roken in een specifieke situatie en overdag => niet ‟s nachts => kan men dan wel spreken van verslaving?

4.4.2 Generisch verslavingsmodel Waarom we roken is contextafhankelijk: -

Bijvoorbeeld: als we roken voor ons angst te reduceren => zal dit ook gebeuren (nicotine heeft er een positief effect op). Maar op de duur zal een sigaret al vasthouden gewoon angstreducerend zijn.

-

Dit is dus pavloviaanse conditionering

-

Tip voor preventie: extinctie

Farmacologisch leren: -

Theorie van de opponente processen (Solomon)

-

Deze theorie kan verklaren waarom men een dwanggevoel krijgt om te roken: 

Als je op het moment dat je nicotine verwacht (bv. Angstaanval) geen nicotine krijgt, dan heb je een compensatorische respons (grotere angstaanval) die overeenkomt met een dwanggevoel

-

Tip voor preventie: aandrang afleren ipv tegenwerken

38

4.4.3 Waarom is roken zo moeilijk te veranderen? Genetica: -

Het is erfelijk om moeilijk te kunnen stoppen en terug te hervallen na stoppen

Verslaving: -

Veel afkickeffecten op 

Korte termijn: Hogere hartslag en bloeddruk Afname van temperatuur Vermindere epinephrine en norepinephrine in bloed



Lange termijn: Gewichtstoenname Snel afgeleid zijn Misselijkheid Hoofdpijn …

Humeur: -

Na het stoppen gaat men vaak angstiger zijn en minder goed kunnen reageren op stress

Gewicht: -

Men komt vaak aan na het stoppen van roken door: 

Stress => niet meer kunnen roken => eten



Meer zin in zoet omdat vroeger nicotine zorgde voor meer insuline in bloed, nu meer zoet eten om zo meer insuline aan te maken



Nicotine zorge ook voor toename van energie, nu meer eten voor energie

39

4.5 PREVENTIE VAN ROKEN BIJ ADOLESCENTEN 4.5.1 Social influence intervention Ontwikkeld door Evans Twee grote pijlers: -

Modellen van hoge status niet-rokers

-

Behavioral inoculation

Hoge status niet rokers als modellen: -

Wie? Een leeftijdsgenoot of iemand waanraar ze opkijken die niet rookt en succes vol is

-

De adolescenten zullen eventueel dan dit gedrag als voorbeeld nemen

Behavioral inoculation: -

Trainen om sociale druk te herkennen en ermee om te gaan

Verloop van programma: -

Informatie over de negatieve effecten van roken is op een aantrekkelijke manier voorgelegd aan adolescenten

-

Er zijn materialen ontwikkeld om een positief beeld te geven van een niet-roker als een onafhankelijk en zelfvertrouwend individu

-

De leeftijdsgroep is gebruikt om niet roken te faciliteren ipv roken

Evaluatie van dit programma: -

Het roken wordt gewoon een aantal jaar uitgesteld en heeft blijvend effect op alcohol en wiet

-

Uit onderzoek blijkt dat jongeren door het programma pas 4 jaar later beginnen roken (=> programma meerdere malen uitvoeren!)

4.5.2 Life skills approach Centrale stelling: -

Als jongeren worden getraind in zelfvertrouwen en om te gaan met sociale vaardigheden, zullen ze minder nood hebben om te roken om een boost te geven aan hun imago.

Effect: -

Evenveel effect als programma‟s die werken rond sociale invloed

-

Tonen ook succes in reductei van roken over een hele tijd 40

4.6 STOPPEN MET ROKEN 4.6.1 Zelfgeïnitieerd stoppen Oorzaak om zelf te stoppen: gezondheidsproblemen Doen ze het beter dan mensen met een programma? Neen -

13% gestopt na een jaar (puntprevalentie)

-

4% is gestopt na 4 maand (continue abstinentie)

Voordelen van zelf te kunnen stoppen: -

Meer zelf-controle vaardigheden

-

Mer zelfvertrouwen in hun eigen kunnen

-

Een perceptie van gezondheid

4.6.2 Predictoren Wens om te stoppen -

Beste predictor om te proberen te stoppen, maar niet gerelateerd aan succes

Schrik voor negatieve effecten -

Goed motivator, maar geen hulp in behoud van stoppen

-

Positieve wens om gezondheid te behouden heeft wel een invloed aangezien je nog andere gedragingen stelt die wss het kunnen stoppen versterkt

Sociale steun -

Positieve invloed op motivatie om te stoppen

-

Maar mag geen druk zijn

-

Vrienden-rokers hebben geen invloed op wens om te stoppen, maar wel op herval

Zelf-effictiviteit -

Invloed op stopsucces

Verslaving -

Hoeveelheid sigaretten invloed, maar hoe lang men rookt niet

Zorgen om gewicht -

Heeft invloed, vooral bij vrouwen 41

4.6.3 Hulpprogramma‟s Nicotine-vervangende therapie -

Bv. Plakkers of kauwgum

-

In combinatie met gedragstherapie: 40% succes

Multimodale interventie: -

Gebaseerd op stage model of change

-

Omvat veel soorten interventies

Sociale steun en stress-managment -

Aangezien roken helpt met om te gaan met stress, nu therapie geven om te leren omgaan met stress zonder te roken

-

Ook analeren hoe sociale steun te mobiliseren 

-

Man: sociale steun van partner helpt veel

Leefstijlveranderingen =>even sterk imago krijgen als niet rokers => roken niet meer nodig hebben voor een stoer imago

Behoud van stoppen van roken door: -

Aanleren dat één enkele herval geen probleem is, omdat het normaal is op weg naar stoppen

-

Op deze manier tast herval niet opnieuw de zelf-effectiviteit aan en het geloof van te kunnen stoppen

Hervalpreventie: -

Mensen voorbereiden op de veranderingen die het stoppen zal teweegbrengen => geen schrik ervoor krijgen

-

Ook aanleren hoe men moet omgaan van stressvolle persoonlijke situaties

-

Andere manieren: 

Contingentie contract: Het betalen van een som en deze krijgen ze enkel terug als ze hervallen

-



Opvolg telefoontjes



Buddy-systeem

Factoren dat het behoud van stoppen voorspelt: 

Korte termijn: Alternatieve methoden vinden voor omgaan met angst en stress Soicale steun



Lange termijn: een gevoel van zelf-effecitiviteit

42

4.6.4 Evaluatie van stopprogramma‟s Wie hervalt? -

Jonge mensen

-

Grote nicotine-afhankelijkheid

-

Lage gevoel van zelf-effectiviteit

-

Grote zorgen rond toename van gewicht

-

Meer vorige pogingen tot stoppen

-

Meer uitschuivers

Herval is het minst plausibel wanneer: -

Rook-interventies intensief zijn

-

Nicotine-vervangers gebruikt zijn

-

Telefoon-begeleiding aanwezig is

-

Als mensen geleerd hebben dat één herval geen probleem is

4.6.5 Invloed van interventies in settings Schoolprogramma‟s -

5 a 8 % minder starters

-

Betere programma‟ zouden 19 a 29% minder starters opleveren

Werk: -

Interventie 17% stopers ipv 12% stoppers

Gemeenschap -

12% stoppers ipv geen stoppers

Arts -

3-5% stoppers

Overheid kan ook dingen doen: -

Verbod op roken => meest effectief

-

De tabakindustrie meer laten betalen

-

Tabak kan gereguleerd worden door Eet en Drugs Administratie

-

Hogere taxen leggen op tabak

-

Geen reclame meer

-

Verbodne te roken om sommige plaatsen 43

5 Preventie en gezondheidspromotie: Slaap 5.1 SLAAP Kenmerken: -

Slaap verschilt van uur tot uur

-

Slaap verschilt van nacht tot nacht

-

Slaap verschilt van persoon tot persoon

-

Slaap verschilt van leeftijd tot leeftijd

Slaapcyclus = gestructureerde opeenvolging van verschillende stadia: -

Stadium 0: wakker (5%)

-

Stadium 1: overgangsperiode (3%)

-

Stadium 2: lichte slaap (47%)

-

Stadium 3: begin diepe slaap (7%)

-

Stadium 4: diepe slaap (18%)

-

REM (20%)

Hypnogram: -

Begin van nacht: 

-

Veel diepe slaap

Eind van de nacht 

Veel REM slaap

-

Verschillende cyclussen in één nacht

-

Core sleep: belangrijste deel van de slaap (fysiek herstel) Core sleep

Rest sleep

44

Funcie van slaap: -

NREM --> voornamelijk herstel lichaam 

Metabole veranderingen => energiebezuiniging



Hormonale veranderingen => herstel Stijging weefselopbouwende hormonen Daling weefselafbrekende hormonen



Immunologische veranderingen => weerbaarheid

-

REM --> geest 

Informatieverwering Opslaan en integreren van belangrijke informatie Verwijderen van onbelangrijke informatie Consolidatie van geheugenmateriaal



Emotioneel evenwicht

Waarom slapen we? -

-

NREM 

Metabolisme



Immuun systeem



Hormonale axis

REM 

Emotieregulatie



Leerprocessen

Hoe vallen we in slaap? -

Twee slaapregulerende processen die samenwerken op slaaprespons op te wekken

-

S-proces:

-



Slaaphomeostase



Slaapdruk bouwt door de dag op



Hoe langer wakkerder => hoe meer slaperiger

C-proces 

Circadiaan systeem of biologische klok



Bv. Temperatuur daalt, melatonine, cortisol, groeihormoon



Gaat dus timing bepalen van slaap

45

Functie van leeftijd: -

Naarmate we ouder worden: 

Steeds minder lang slapen



Minder REM-slaap (stabiel vanaf 40 jaar)



Minder NREM-slaap (stabiel vanaf 40 jaar)

5.2 SOORTEN SLAAPSTOORNISSEN 5.2.1 Parasomnias Wat? -

Vreemde gedragingen tijdens slaap

-

Voorbeelden: 

Slaapwandelen



Tandenknarsen



Nachtmerries



Ritmische beenbewegingen



Sleep terror = met paniekkrijs wakker worden, maar niet door droom en volgende dag niet meer weten

Oplossing? -

Stressreductie

-

Slaaphygiëne verzorgen

-

Eventueel medicatie die diepe slaap onderdrukken (parasomnias komen voor in diepe slaap)

5.2.2 Hypersomnia Wat? -

Overmatige slaperigheid overdag

Oorzaken: -

Onvoldoende slaap

-

Sedative (Carry-over effect) of ontwenning stimulantia

-

Depressie

-

Narcolepsie (plotseling in slap vallen, vaak met katalepsie)

-

Slaap apnoe 

Overgewicht => vet duwt op longen => geen lucht tijdens slaap => wakker worden 46

5.2.3 Insomnia A.

DEFINITIE

B.

DIAGNOSE Kenmerken: -

SOL (Sleep Onset Latency) of WASO (Wake After Sleep Onset) > 30 minuten

-

TST (Total Sleep Time) < 6.5 uur

-

SE (Slaap-Efficiëntie) (= # uur slapen/# uur in bed) < 85%

Frequentie: -

Meer als drie keer per week

Duur: -

Situatie-insomnia (< 1 maand)

-

Sub-acute insomnia (1 – 6 maand)

-

Chronische insomnia (> 6 maand)

47

C.

SUBTYPES Acute insomnia: -

Aanpassings slaapstoornis

-

Een tijdelijke reactie op verandering of stress

Chronische insomnia -

Secundaire insomnia 

Veroorzaakt door medische of psychiatrische condities Bv. Advanced of Delayed Sleep Phase Syndrome (bv. Tieners hebben dit tijdelijk) Bv. Depressie

-

Primaire insomnia 

Geen medische of psychiatrische condities



Idiopathic Als kind al => gans hun leven Zijn er vrij rustig onder



Paradoxical Komen met de klacht “ik slaap niet” Alles onderzoeken => blijkt dat ze slecht slapen Na verder onderzoek: vaak hoge araousal in hersenen => denken dat ze wakker zijn, maar ze slapen



Psychophysiological Begint vaak in een stressvolle periode => bedomgeving wordt geassocieerd met frustratie en moeilijkheden met slapen => conditionering Aandacht is gericht op de onmogelijkheid om te slapen Een viscieuze cirkel

D.

PREVALENTIE Algemene bevolking: 10% Neemt toe met leeftijd Meest frequente gezondheidsklacht Dubbel zo vaak bij vrouwen als bij mannen (mannen grijpen eerder naar alcohol) 48

E.

ETIOLOGISCHE MODELLEN Physiological model -

Te veel spanning/arousal als enige oorzaak

Cognitieve model -

Piekeren en hoge arousal als oorzaak

Neurocognitieve model -

Lichamelijke, cognitieve en corticale arousal speelt een rol!

-

Primary insomnia = 24 u hyperarousaldisorder => niet alleen nacht, ook dag!

Gedragsmodel: -

Slechte copingsgedragingen en geconditioneerde arousal

-

Drie factoren: 

Predisponerende factoren of kwetsbaarheid Lichte slaper Persoonlijkheid (perfectionistisch, controlebehoefte, piekeraars) Vrouw zijn Leeftijd



Precipiterende factoren of uitlopende Stress door familie, beroep, gezondheid, financieel, …



Perpetuerende factoren of instandhoudende Hoe we denken: gezondheid omtrent slaap Wat we doen: gedragsveranderingen omwille van slaap Hoe we ons voelen: spanningen als gevolg van slechte slaap

49

5.3 AANPAK VAN SLAPELOOSHEID Welke aanpak (medicamenteus of niet medicamenteus) is afhankelijk van welke insomnia de persoon heeft: -

-

Primaire insomnia 

Accut: medicatie omwille van kortijdig gebruik



Chronisch: cognitieve gedragstherapie

Comorbide insomnia 

Onderliggende oorzaak eerst aanpakken



Persisterende insomnia: cognitieve gedragstherapie

5.3.1 Medicamenteuze aanpak Meer vrouwen als mannen Neveneffecten: -

Geheugen Slaapfysiologie (niet meer diep slapen)

-

Tolerantie en afhankelijkheid

-

Sedatie overdag

-

Risico voor vallen

-

Risico voor ongevallen

Benzodiazepines: -

Kalmerend, spierontspannend, angstwerend

-

Gevaren: 

Gevaar voor gewenning en afhankelijkheid



Negatief voor geheugen



Misperceptie (idee van slaap, maar toch nog vaak wakker liggen, alleen niet meer weten)



Tast slaaparchitectuur aan

Non-benzodiazepines: -

Veel beter als benzodiazepines (pakt veel van de neveneffecten weg)

Antidepressiva -

Sederende versus activerende antidepressiva

-

Voordeel: minder toleratie en geen aantasting slaaparchitectuur

-

Wel nog psychologische afhankelijkheid! 50

Indicaties voor medicamenteuze aanpak: -

Verhelpen van acute slaaploosheid door stress

-

Afhankelijk van pathologie (angst/depressie)

Opgelet: -

Belang van goede psycho-educatie

-

Strikte voorwaarden (tijdsbeperking)

-

Tijdelijk hulpmiddel

-

Uitzondering voor antidepressiva

Ontwenningsverschijnselen -

-

Psychisch 

Angst



Rusteloosheid



Verwardheid

Lichamelijk 

Eetlustverlies



Slaaploosheid (rebound-effect)



Misselijkheid



Spierpijn



Hartkloppingen



Zweten



Trillen

 Voornamelijk door duur van behandeling, plots stoppen van de medicatie, andere verslaving en hogere dosis dan voorgeschreven

5.3.2 Niet-medicamenteuze aanpak of cognitieve gedragstherapie 4 pijlers: -

Slaaphygiëne

-

Aanleren van juiste slaapgedrag

-

Controle krijgen over je gedachten

-

Ontspanning

51

A.

SLAAPHYGIËNE Caffeïne: -

Stimulatie centraal ZS

-

3 uur nodig om helft van cafeïne af te breken

-

Thee, chocolade, frisdranken bevatten ook caffeïne

-

Nefast voor slaap

Roken: -

Stimulerend

-

Wel gevoel van ontspanning, maar heeft een globaal effect van stimulatie

-

Hoge dosis; fysiologische activatie

-

Combinatie van cafeïne en roken is zeker nefast voor slaap

-

Advies: stoppen of niet meer ‟s avonds roken

Alcohol: -

Onderdrukt centraal zenuwstelsel: vlotter ontspannen en in slaap vallen

-

Maar: lichte en korte slaap => slaapkwaliteit aangetast

Eten: -

Lichte snack eventueel

-

Drink niet te veel

-

Vermijd ‟s nachts eten

Sport: -

Regelmatig sporten = meer kans op diepe slaap

-

Niet voor slapengaan

-

Middel om stress te reduceren

Slaapkamer: -

Rustig en donker

-

Goede matras

-

Geen zichtbare wekker

-

Goed verlucht

52

Temperatuur: -

Geen extreme temperaturen

-

Warme handen en voeten

-

Dalende lichaamstemperatuur

Omgeving: -

Stil

-

Donker

-

Verlucht

-

Sober ingericht

B.

AANLEREN VAN JUISTE SLAAPGEDRAG Hoe? -

Dagafbouw

-

Stimuluscontrole

-

Slaaprestrictie

Dagafbouw -

Geleidelijke overgang tussen dag en nacht => een avond is nodig (dus niet laat thuis komen en dan direct in bed)

-

Doel: daling van fysiologisch, cognitief en emotioneel spanningsniveau

-

Individuele timing

-

Niets activerends 

Fysiek (sport, huishouden)



Cognitief (email, plannen)



Emotioneel (piekeren, ruzieën)

Slaaprestrictie -

Training in het tijd in bed te beperken tot totale slaaptijd => meer geconsolideerde en efficiënte slaap, snelel sleeponset

-

Instructies: 

Beperkt TIB tot actuele TST: dus als je gemiddeld 3u slaapt => maar drie uur in bed



Pas TIB aan gebaseerd op SE (TST/TIB * 100) Als slaapefficiëntie > 85% => kwartiertje langer slapen (dus 3u15m) Als slaapefficiëntie < 85% => geen kwartiertje bij

-

Methode: slaapdeprivatie stijgt => slaapdruk stijgt => omvallen van slaap => terug vertrouwen 53

Stimuluscontrole: -

Rationale: 

-

Doel: 

-

C.

Negatieve conditionering tussen bed en wakkerliggen weg nemen Doorbreken van necatieve conditionering

Hoe? 

Ga pas slapen als je slaperig bent



In bed enkel slapen en vrijen



Als je binnen x aantal minuten niet slaapt, sta dan op



Ga pas terug slapen als je je slaperig voelt



Herhaal dit indien nodig



Elke morgen op hetzelfde uur opstaan

CONTROEL KRIJGEN OVER JE GEDACHTEN Rationale: -

Insomnia vs catastrofalegedachten

Doel: -

Aanleren van helpende, realistische en rustgevende slaapcognities

Instructies: -

Detectie

-

Uitdagen

-

Vervangen

5 types van dysfunctionele slaapcognities: -

Onjuiste causale attributies 

-

Onjuiste gevolgtrekkingen 

-

Ik moet 8 uur slapen

Onjuiste opvattingen over controle en voorspelbaarheid 

-

Na een blanco nacht kan ik niet meer functioneren

Onjuiste verwachtingen 

-

Mijn slaaprobleem wordt veroorzaakt door mijn krakende nek

Ik kan totaal niet voorspellen wanneer ik een slaaploze nacht tegemoet ga

Onjuiste houding tov slaap 

Alleen als ik eerst even lees, kan ik slapen

54

D.

RELAXATIE Rationale: -

Spanning interfereert met slaap

Doel: ontspanning overdag én in bed Verschillende methodes: -

Progressieve psierrelaxatie

-

Autogene training

-

Ademhalingstherapie

-

Sofrologie

-

Yoga

Ook antipiekertechnieken worden aangeleerd! -

Doel is niet om niet meer te denken in bed, maar om afgebakend te piekeren!

-

Technieken:

-



Piekermoment inschakelen



Gedachtenstop



Bodyscan

Pas zo laat in treinign omdat ze piekeren omdat ze niet kunnen slapen => dus wanneer ze kunnen slapen, zullen ze wss niet meer zo veel piekeren

5.4 CONCLUSIE Cognitieve gedragstherapie: -

-

-

Effect: 

Effectiviteit op lange termijn



Helpt bij afbouw van medicatie



Geen bijwerkingen



Minder kostelijk

Wanneer niet doen? 

Onvoldoende motivatie



Instabiele ziekte

Moeilijkheden 

Geen quick fix



Short term pain, long term gain



Weerstand ten aanzien van stimuluscontrole en slaaprestrictie 55

Maar: -

Minder bekend bij huisarsten

-

Nog steeds veel slaapmedicatie voorgeschreven

Voor wie? -

Primaire insomnia en secundaire insonia

-

Lijdensdruk

-

Motivatie voor gedragsverandering

-

Interne attributie

Preventie van slaapstoornissen; -

Educatie over slaap

-

Slaaphygiëne verzorgen

-

Educatie over gevolgen slaapmedicatie

56

6 Preventie en gezondheidspromotie: Eten 6.1 EETGEDRAG Twee soorten kennis: -

Algemene kennis over gedragsverandering: 

Cognitief motivationeel model Informatie verstrekken Motivatietechnieken om vol te houden

-

Specifieke kennis over eetgedrag 

Welke zijn de eigen determinanten?



Op welke wijze verander je ze?

 Voor eetgedrag kijken we veel te veel naar algemene kennis over gedragsverandering en te weinig naar de specfieke kennis over eetgedrag Probleem: -

Medische relevante variabelen komen niet oevereen met psychologisch relevante variabelen 

Mensen eten geen calorieën of vetten, ze eten een stuk chocolade of frietjes



Het probleem is bij onze kennis van eten dat we veel te veel aansluiten bij wat de medische wetenschap ons aan kennis verschaft

6.1.1 Voedselvoorkeur en –afkeer Verschillende mechanismen bij voedselkeuze: -

Fysiologische mechanismen: 

-

We hebben 4 basissmaken (sinds kort ook een vijfde Umami)

Psychologische mechanismen 

Onze smaak wordt ook voor een deel bepaald door geur

Belangrijkste determinanten: -

Liking

-

Health

-

Convenience

-

Price

-

Gewicht

-

Mood 57

A.

HYPOTHETISCH MODEL VAN EETGEDRAG Model: -

-

Drie criteria voor voedselacceptatie of afwijzing: 

Sensorisch-affectieve respons (voedselvoorkeur of liking)



Geanticipieerde consequenties



Ideeënvormende factors

Drie niveaus van variabelen en hun interrelaties: 

Food taxonomie (bovenstaande drie criteria) Intermediate niveau



Eetgedrag Ultieme afhankelijke variabele



Voedselinterne en voedselexterne stimuli Onafhankelijke variabele

Andere factoren dat liking en eetgedrag beïnvloeden, maar die buiten het model vallen: -

Tekort aan bepaalde nutriënten

-

Honger of verzadiging

-

Persoonlijkheidstrekken

-

Socia-economische factors

58

Voedsel-interne stimuli: smaakperceptie -

Wat? 

De integratie van verschillende sensaties, zowel binnen als tussen sensorische modaliteiten



Perceptie = “Gestalt”perceptie Smaak + geur + textuur + temperatuur + context + … Interacties ertussen

-

Smaak kan afhankelijk zijn van verschillende contexten: 

Bite Frame Iets dat we normaal niet lekker vinden, buiten in één context



Dish Frame Sommige dingen zijn lekker in één bepaalde schotel, maar niet in andere



Meal frame Wij vinden soep niet lekker na een hoofdgerecht, maar in sommige culturen wordt dit gedaan

-

Link tussen voedselperceptie en liking is aangeboren of aangeleerd doorheen het leven

Voedsel-externe stimuli: informatie -

-

Informatie kan een verschillend effect hebben naargelang: 

Het type van product



De manier waarop de informatie is verwoord



De consument zijn/haar verwachtingen en attitudes

Verwachtingen 

-

Bv. Extreem hoge verwachtingen => vaak een contrasteffect met realiteit

Attitude 

Bv. Belnagrijk vinden van gezondheid => informatie over hoe gezond het wel niet is => lekkerder vinden dan anders

Voedsel-externe stimuli: sociale omgeving -

Indirecte sociale invloeden: 

-

Directe sociale invloeden: 

-

Overtuigingen, culinaire tradities of de context Een andere persoon beïnvloed je

Sociale factoren: 

Het feit dat je meer eet als je niet alleen eet



Famlietradities



Leermechanismen

59

Voedsel-externe stimuli: fysische omgeving -

Belangrijskte factor hier: 

B.

Beschikbaarheid en toegangsmogelijkheid

AANGEBOREN VOEDSELVOORKEUREN? Hoe? -

Of je iets graag eet of niet is afhankelijk van de faciale refflexen op een geur of smaak

Welke? -

Voorkeur voor zoet

-

Afkeur voor bitter en zuur

-

Zout blijkt variabel te zijn

Maar: -

De genetische voorkeur is zo goed als nul wanneer je het vergelijkt met aangeleerde voorkeuren!

C.

AANGELEERDE ERVARINGEN Kan door: -

Herhaalde blootstelling

-

Associatief leren

-

Observationeel leren

Herhaalde blootstelling: -

Voedselvoorkeur is een toenemende functie van de herhaalde blootstelling: hoe meer het wordt geproefd, hoe beter het wordt gesmaakt

-

Verklaringen: 

Herhaalde blootstelling is een noodzakelijke en voldoende conditie voor liking



Herhaalde blootstelling is een conditie voor andere processen (bv. Pavloviaanse conditionering)

Pavloviaanse conditionering: -

Soorten associatief leren: 

Smaak-smaak leren => US = smaak



Smaak-postprandiaal leren => US = postprandiale consequenties



Smaak-context leren => US = context 60

-

Smaak-postprandiaal leren 

Negatieve gevolgen Bijvoorbeeld miselijkheid na eten => eten minder lekker vinden Alleen bij miselijkheid wordt er een dislike ontwikkeld, bij andere negatieve gevolgen is er enkel vermijding => bij misselijkheid is er evaluatief én verwachtings leren => andere negatieve gevolgen is er enkel verwachtings leren



Positieve gevolgen Wanneer grote honger hebben en iets gegeten dat goed de honger stilt => like wordt ontwikkeld



Opmerking: Gemakkelijker iets disliked maken dan iets liked maken Maximale liking < Maximale disliking (iets kan veel sterker slecht smaken dan dingen die lekker kunnen smaken) Variabiliteit in liking > variabiliteit in disliking

-

Smaak-smaak leren 

Een sterke manier om liking te doen stijgen, niet alleen tov geïsoleerde smaken, maar ook tov specifieke smaken



Bv. Geel drankje en suiker samen => niet lekkerder vinden als er geen toon vooraf is geweest

-

Walging 

Twee manieren waarop smaakaversie wordt gemedieerd door cognitieve processen: Dwang om iets op te eten => walgbeeld => cognitieve aversie Negatieve informatie



Triggers: Geur/smaak Uitzicht Cultureel bepaalde conventies (bv. Varkensvlees)



Magisch denken Associatief, niet logisch denken Bv. Simulariteit (geen speculoos meer eten na “hondendrol”)

Observationeel leren: -

Verschillende modellen in de omgeving: ouders, leeftijdsgenoten, …

-

Family Paradox: Het feit dat familie een krachtig instrument is voor culturele voorkeuren, er een kleine correlatie is tussen familie-specifieke voorkeuren 61

6.1.2 Honger en verzadiging A.

PERIFERE EN CENTRALE REGELMECHANISMEN Feedforward model van honger en voedselopname: -

Honger is voor een groot stuk aangeleerd: 

Op geregelde tijdstippen eten => vlak voor eten een hypoglymische dip (niveau van glycose gaat vlak voor eten gaan dalen) => we leren onszelf dus honger krijgen op drie tijdstippen



Insulinerespons is groter naarmate je je lichaam gewoon maakt aan grote porties => hongergevoel is proportioneel met de hoeveelheid die je eet

Voorbeeld: gemiddeld verschil in porties tussen 1977 – 1996 -

Ersntige toename van calorieniveau

-

Ook minder thuis eten => fabrieken maken voeding en zorgen voor meer calorieën en vetten in voeding => meer honger hebben (feedforward model) => meer eten

-

B.

Ook meer tussendoortjes eten!

ANDERE FACTOREN Andere: -

Smaak (als lekker dan meer eten)

-

Variatie in smaken

-

Wat geleerd werd over effecten van voedsel

-

Gezelschap

-

Grootte van bord

-

…

Ook interacties tussen deze factoren onderling en tussen deze factoren en de perifere regelmechanismen dragen bij tot de hoeveelheid die we eten

62

6.2 EETGEDRAG EN OBESITAS 6.2.1 Epidemiologische gegevens Nationale voedselconsumptiepeiling: -

12-18% van de bevraagde populaite gebruikt minder dan eens per week melk of melkproducten

-

Amper 30-50% gebruikt dagelijks fruit

-

10-15% eet zelfs minder dan 1* per week een stuk fruit

-

Dagelijkse gebruiksfrequentie van zoute of zoete snacks:

-



Volwassenen: 50-66%



Jongeren: 75%

10% gebruikt voedingssupplementen

Voedseldriehoek: -

Enkel van de aardappelen eten we genoeg, voor de rest is er geen evenwichtç

-

We zijn op de slechte weg!

Belang: -

-

Veranderingen in voedingspatroon: 

Meer frout en groenten



Meer granen en vis



Minder alcohol



Niet roken



Meer beweging

Wat kan vermeden worden? 

80% van de hartziekten



70% van de beroertes



90% van type 2 diabetes

Opleiding belang? ASO

TSO

BSO

Meisjes

Jongens

Meisjes

Jongens

Meisjes

Jongens

Bruin brood

50

40

40

32

40

32

Frisdrank

22

42

32

57

42

62

Fruit

45

30

32

19

32

21

Chips

3

9

7

15

12

23

 Sociale klasse heeft invloed op eetpatroon!

63

Belang van kindertijd? -

Kans dat men op oudere leeftijd obees wordt als men als kind al obees is

-

=> Kindertijd van groot belang!!! 

Als kind obees => vetcellen bijkrijgen



Als volwassen obees worden => vetceleln worden gewoon groter

Leeftijd invloed? -

Vanaf 35-44 jaar: de gemiddelde man in België heeft overgewicht

-

Vanaf 45-54 jaar: de gemiddelde vrouw in België heeft overgewicht

6.2.2 Oorzaken Oorzaken: -

Genetische factoren 

-

Omgevingsfactoren 

-

Eerder gesitueerd buiten de familiekring

Psychologische factoren 

-

Erfelijkheid van gewicht en obesitas (40-70%)

Emotioneel eten

Ziekte en medicatie

64

6.2.3 Body dissatisfaction: Wat? -

Verstoorde schatting van lichaamsomvang en de perceptie dat het lichaam groter is dan het werkelijk is

-

Discrepantie tussen percepties van hun actuele lichaam versus dat van een ideaal lichaam

-

Negatieve gevoelens en cognities tov lichaam

Meeste meisjes en vrouwen willen magerder zijn, maar waarom magerder willen zijn? -

Sociale factoren 

Rol van media => grote invloed



Etniciteit: geen directe invloed



Sociale klasse: geen directe invloed



Familie: geen directe invloed van rol moeder

-

Maar: misschien geen directe invloed, maar een indirecte invloed door psychologische factoren

-

Psychologische factoren: 

Beliefs: Verschillende soorten overtuigingen in etniciteit en sociale klasse => verschillen tussen etniciteiten en sociale klasses



Moeder-dochter relatie: Moeder heeft geen invloed op mager willen zijn, maar wel de moeder-dochter relatie Welke soort relaties? Geen grenzen Verstikkende relatie => moeilijkheden bij zichzelf losmaken tijdens adolescentie Geen atuonomie



Rol van controle: Overtuigingen tov materialisme, competitiefheid, achievment en autonomie en de relatie tussen moeder en dochter hebben één ding in gemeen: Het is gebaseerd op de asumptie dat de dochter controle heeft over haar lot Dit is een zware druk voor de dochter die het gevoel kan hebben dat de wereld gemaakt is voor volwassenen => controle willen krijgen over lichaam

Opmerking: tekst lezen over “eating behaviour” vanaf pagina 153

65

6.2.4 Gevolgen obesitas Gevolgen: -

Diabetes

-

Hartziekte

-

Infarct

-

Hoge bloeddruk

-

Galblaasaandoeningen

-

Respiratoire aandoeningen

-

Kankers

-

Mortaliteit

Voornameelijk voor: -

Appelvormige mensen => vetweefselverdeling rond organen

Cognitieve functies kunnen ook aangetast worden: -

Bij obesitas treed er glucose-intolerantie op => executieve functies worden zo belast

6.3 METABOOL SYNDROOM Waneer obesitas? Als je metabool syndroom hebt… -

Obesitas specifieëren als iets meer dan gewichtsproblemen

-

Reden: gewicht is niet het probleem, wel alles dat erbij komt te zien

Definitie metabool syndroom: combinatie van drie van volgende kenmerken: -

-

Nuchter bloedsuikergehalte ≥ 110 mg/dl 

Glucose wordt afgebroken door insuline



Door obesitas wordt dit systeem geblokkeerd => glucose in vaatwanden => vaatziekten

Lendenomtrek (appel vs peer) 

Man > 102 cm



Vrouw > 88 cm

-

Triglyceriden ≥ 150 mg/dl

-

HDL cholesterol (de goede cholesterol)

-



Man < 40 mg/dl



Vrouw < 50 mg/dl

Bloeddruk ≥ 130/85 mm Hg

66

Wanneer je een metabool syndroom hebt: -

Verhoogd risico voor cardiovasculaire aandoeningen

-

Verhoogd risico voor suikerziekte => door slechte werking van insuline

-

Relatie tussen obesitas en mortilateitsratio 

BMI tussen 25-30: geen verhoogd risico



BMI> 30: sterk verhoogd risico

6.4 BEHANDEING VAN OBESITAS Voordeel gewichtsverlies: -

Gunstige invloed op fysieke, metabolische en endocrinologische complicaties

-

Kan depressie, angst, psycho-sociaal functioneren, stemming en quality of life verbeteren

Behandeling: -

Gedragsbenaderingen

-

Multimodale benaderingen 

Verandering voeding



Verandering beweging



Cognitieve gedragstheorapie Realistic goal setting Vaak dromen die niet kunnen => deze leren vermijden Herkenning kritische cue‟s Gedachten leren beheersen Sociale steun leren mobiliseren Motivatie en hervalpreventie

-

Zelfhulpgroepen

Effectiviteit van verschillende behandelingen: -

Multimodale werkgroepen: -5 kg

-

Farmacologie: -7 kg

-

Gedragstherapie: -9 kg

-

Reden dat gedragstherapie beter doet: men verwacht hier minder van dan van farmacologie.

67

Sport: -

-

Voordelen 

Afname van risico voor cardiovasculaire ziekte, zelf bij obesitas



Stemming verbeterd



Motiverend (vooral in groep) om verder aan gezondheid te werken



Basaal metabolisme light hoger (zelfs tot 8u na sporten)

Nadelen: 

Sport verbruikt niet echt veel energie



Spieren wegen meer als vet (weinig effect op gewicht)

Verklaring jojo-effect na dieet: -

Ons lichaam gaat efficiënt om met de gekregen energie, maar dit duur een beetje na een verandering in voedingspatroon

-

Dieet: van veel energie => minder energie 

Onze cellen gaan eerst nog veel energie verbruiken omdat ze hierop ingesteld zijn => afvallen



Na een eindje gaan onze cellen zuiniger omgaan met energie => niet zoveel meer afvallen

-

Van dieet naar gewoon eten: van weinig => veel energie 

Onze cellen gaan eerst weinig energie verbruiken, maar we krijgen veel energie binnen => verdikken



Pas na een eindje gaan onze cellen terug ingesteld zijn op meer verbruik

Verschil in dieten: -

VLCD: 

-

BDD 

-

Very low Calorie Diet Balanced Deficit Diet (proteïnedieet)

Effecten: 

Bij BDD heel veel kiloverlies in het begin, maar op de duur terug aantal kilo‟s bij => aantal kilo‟s kwijt is gelijk bij VLCD en BDD

Wat met Weight Watchers of andere commerciële dieetprogramma‟s? -

Weinig over bekend

-

3.2% gewicht kwijt na 2 jaar => weinig effect voor veel geld

-

(met VLCD of BDD ongeveer 10% kwijt, maar dit lukt maar bij 15% in 5 jaar)

68

Zin van te dieet? -

Geen behoud van gewichtsverlies

-

Psychologisch ontmoedigd

Wat heeft wel zin? -

-

Geen dieet, maar een verandering van levensstijl 

Gezonder eten + meer bewegen



Niet honger lijden, maar gewoon fit zijn

Preventie: 

Van meet af aan een goede en gezonde eetpatroon ontwikkelen want diëten heeft weinig zin



Dit vraagt veel gedragsverandering => psychologen kunnen hierbij helpen

69

7 Stress en Gezondheid: Stress Algemeen 7.1 ALGEMENE BEGRIPPEN 7.1.1 Homogeen vs heterogeen concept Homogeen concept: -

Stress is een samenhangend geheel van sterk met elkaar correlerende concepten

-

Vaak discussie rond:

-



Verbaal vs fysiologisch = subjectief vs objectief = onwetenschappelijk vs wetenschappelijk



Dit is fout!!

Dit is geen goede assumptie van het concept want de correlaties tussen de drie domeinen is héél laag (slechts 10% van de variantie is gemeneschappelijk)

Heterogeen concept: -

Elk van de metingen hebben een klein stukje gemeenschappelijk, maar ze zijn allemaal grotendeels onafhankelijk van elkaar.

-

Zelfs binnen één domein kunnen de verschillende metingen verschillend zijn (bv. Cortisol vs HR)

70

7.1.2 Positieve versus negatieve stress Dit is eigenlijk een semantische kwestie… Activatie of stress? -

-

Taakgerichte activatie 

“positieve stress”



Eigenlijk kan je hier niet echt van stress spreken

Negatieve stress 

Activatie als gevolg van bedreiging van eigen (psychische of fysieke) integriteit



Dit heeft als gevolgen: Negatieve emoties Na-effecten

Ook als je een onderscheid maakt tussen positieve en negatieve stress, is er nog een bijkomend probleem: -

Wat is positief of negatief? 

Vanuit subjectief gevoel?



Of vanuit gezondheidseffect?

7.1.3 Stress Definitie: -

Negatieve emotionele ervaring dat gepaard gaat met voorspelbare biochemische, fysiologische, cognitieve en gedragsveranderingen die georiënteerd zijn naar het veranderen van de stressvolle ervaring of het aanpassen aan de effecten.

7.1.4 Stressor Stressor: -

Stressvolle ervaringen

-

Individueel bepaald

7.1.5 Persoon-omgeving fit Defintie: -

De beoordeling of de persoon zijn vaardigheden in staat zijn om om te gaan met de vraag van de omgeving (indien niet => stress)

71

7.2 STRESSONDERZOEK Drie benaderingen in onderzoek: -

Responsbenadering 

-

Stimulusbenadering 

-

Lichamelijke reacties op stress Welke situaties zijn stressvol?

Interactionele/transactionele benadering 

Samenhang tussen primary en secondary appraisal

7.2.1 Responsbenadering A.

STRESSRESPONSSYSTEMEN Fight-Flight (SAS-systeem) Ontwikkeld door Cannon Proces: -

Bedreiging => sympatisch zenuwstelsel schiet in gang => lichaam in staat van arousal => hartslag, bloeddruk, ventilatie en zweten perifere vasoconstrictie (geen bloed aan oppervlakte, anders te hard bloeden indien wond) modulatie immuunsysteem

-

Snelle mobilisatie van energie

Hersengebieden: -

Hypothalamus (geheugen) => sympatisch zenuwstelsel => bijniermerg (medulla) => catecholaminen (adrenaline) => niet CZS weefsels (geen direct effect op CZS)

Definities fight-flight: -

Fight: agressieve responsen

-

Flight: terugtrekking uit omgeving of misbruik van alcohol of drugs

Adaptief proces want organisme reageert snel op bedreiging 72

HPA-systeem HPA: -

Hypothalamic Pituitary Adrenocortical systeem

-

Zorgt voor rust door:

-



Energieconservatie



Regeneralisatie

Veroorzaakt door General Adaptation Syndrome 

Een bepaald proces van reactie op bedreiging



Is uniform voor elke stressor

GAS: -

Alarm-fase: Organisme wordt gemobiliseerd door bedreiging

-

Weerstand-fase: Organisme doet moeite om om te gaan met de bedreiging

-

Uitputtings-fase: Wanneer organisme de bedreiging niet „verslaat‟

Kritiek op GAS: -

Geeft slechts een gelimiteerde rol aan psychologische factoren

-

Niet elke stressor produceert dezelfde fysiologische processen, reactie wordt ook bepaald door persoonlijkheden, percepties en biologische constituties

-

Stress is niet alleen het gevolg van het „lopen‟ van GAS, mensen kunnen ook stress hebben tijdens de stressor of in anticipatie van een stressor

Hersenactivatie: -

Hypothalamus => hypofyse (scheidt ACTH af) => bijnierschors (cortex) => Corticosteroïden (bv. Cortisol) => invloed op hogere functies (bv. Immuunsysteem)

73

HPA heeft feedback-mechanismen: -

Cortisol heeft invloed op energievoorziening, dat dan weer feedback geeft aan hypothalamus

-

Hierdoor kan het zijn dat er een stressvolle situatie is, maar de cortisol toch lager is

Cortisol beïnvloedt: -

Remmende werking op immuunsysteem (maar ~ van feedback!)

-

Mobiliseert glucose

-

Maakt vetzuren vrij uit vetdepots in lichaam

-

Katalisator voor werking van adrenaline 

Zonder cortisol heeft adrenaline geen energiemobiliserden werking)

-

Werkt stressdempend op niveau van hersenen (remt noradrenaline)

-

Geregeld door negatieve feedbackloop

-

Sterk dag-nacht ritme (early morning rise: EMR) => verstoord bij chronische stress

Wat gebeurt er nu tijdens HPA? -

Anti-inflammatie

-

Conversie van glycogeen in glucose

74

Tend-and-Befriend Ontwikkeld door Taylor Doel: Demping SAS Reden: -

Soms niet voordelig (voornamelijk voor vrouwen) om te vluchten of te vechten => kroost beschermen

-

Daarom sociale steun mobiliseren om samen het probleem aan te pakken =befriending

Oxytocine: -

Stresshormoon dat onmiddellijk vrijgesteld wordt in sommige stressvolle gebeurtenissen en de effecten zijn vooral beïnvloed door oestrogeen.

-

Wordt ook knuffelhormoon genoemd => zorgt voor binding

Evidentie: -

B.

Vrouwen gaan sneller als mannen, in respons op stress, zich wenden tot anderen

EFFECTEN VAN CHRONISCHE STRESS Voortdurende verhoging van catecholamines: -

Supressie van cellulaire immuunactiviteit

-

Toegenomen bloeddruk en verhoogd hartritme

-

Neurochemische imbalansen die kunnen bijdragen tot psychiatrische stoornissen

-

Effecten op vetniveau‟s en vrije vetzuren => verhoogd risico op atherosclerosis

Voortdurende verhoging van corticosteroïden: -

Immunosuppressie

-

Destructie neuronen in hippocampus => problemen met hogere functies

-

Een link met depressie (maar niet zeker of oorzaak of gevolg is)

-

Opslag van abdominaal vet => appel-vorm

75

C.

INDIVIDUELE VERSCHILLEN IN STRESSREACTIVITEIT Reactiviteit: -

De mate van verandering van autonome, neuro-endocriende en/of immunoresponsen als gevolg van stress

-

Is een predispositie => verschillend van persoon tot persoon

Reactiviteit op stress kan invloed hebben op: -

Kwetsbaarheid voor ziekte

-

Cortisolniveau‟s in bloed

Dus: -

Psychobiologische stressreactiviteit is een belangrijke factor dat invloed heeft op de manier waarop stress het lichaam aantast en de kans op ziekte als gevolg van stress

Opmerking: -

Intentie/doel van een persoon is van groot belang

-

Ook het hanteergedrag tov stress speelt een rol!

D.

BELANG VAN HERSTELPERIODE Welk belang? -

De onmogelijkheid om snel te herstellen van een stressvolle ervaring is een aanduiding voor de cumulatieve schade van stress

-

E.

Meer kans om ziek te worden

ALLOSTATISCHE BELASTING Allostatische belasting: -

Fysiologische systemen binnen het lichaam fluctueren om tegemoet te komen aan de eisen van stress = allostasis

-

Wanneer de allostasis blijft duren, dan wordt er een allostatische belasting opgebouwd

-

Allostatische belasting 

De fysiologische kosten van een chronische blootstelling aan de fluctuerende en stijgende neurologische en neuro-endocriene responsen als gevolg van chronische stress

76

Indicatoren: -

Afname van celgemedieerde immuniteit

-

Onmogelijkheid om cortisol als respons op stress stop te zetten

-

Verminderde hartslagvariabiliteit

-

Toegenomen epinephrine-niveau‟s

-

Opstapeling van vet rond buik

-

Volume van hippocampus daalt

-

Problemen met geheugen (hippocampus)

-

Hoge plasma-fibrinogenen

-

Toegenomen bloeddruk

De schade van chronische stress stijgt wanneer: -

Hoog vet-dieet

-

Minder beweging

-

Roken

Van allostatische belansting tot ziekte:

77

F.

DIMENSIES VAN STRESSVOLLE GEBEURTENISSEN Wat zorgt voor extra stress? -

Negatieve gebeurtenissen 

Uitzondering: mensen die een negatief beeld hebben van zichzelf

-

Oncontrolleerbare gebeurtenissen

-

Ambigue situaties

-

Overbelasting

-

Gebeurtenissen die betrekking hebben op belangrijke domeinen in het leven => aspecten van het zelf zijn vooral hierin terug te vinden

Opmerkingen: -

Perceptie 

Zowel subjectieve als objectieve stress tonen een relatie met psychologische en fysiologische veranderingen

-

Individuele verschillen in reactiviteit en herstel

-

Anticipatiestress

-

Na-effecten van stress 

Effecten van stress duren vaak langer dan de stressvolle gebeurteniss zelf



Blootstelling aan een stressor gedurende lange tijd, kan een cumulatieve na-effect hebben zodat de weerstand sterk daalt wanneer de persoon opnieuw geconfronteerd wordt met een stressvolle ervaring

-

G.

Gebrek aan habituatie aan stress, zodanig dat je chronische activatie krijgt

KAN EEN MENS AANPASSEN AAN STRESS? Psychologische aanpassing: -

Meeste mensen kunnen zich aanpassen aan een matige of voorspelbare stressor 

-

Door andere strategieën en hun aandacht anders te leggen

Uitzondering: 

Kwetsbare populaties zoals ouderen en arme mensen



Reden: al aan stress blootgesteld en deze kleine (experimentele) stressor kan er niet meer bij

Fysiologische aanpassing: -

Lage vormen van stress kunnen gehabitueerd worden, zwaardere vormen van stress niet en sturen aan tot een allostatische overlading.

-

Habituatie meer voor HPA dan voor fight/flight 78

H.

OPMERKINGEN Kwalificatie van stressresponssystemen: -

HPA en SAS zijn niet onafhankelijk van elkaar

Wanneer effect van stress? -

Onderzoek bij werknemers met overuren

-

Voornamelijk meer gestresseerd als niet overwerkende werknemers in de avond

-

Reden: 

Overdag: taakgerichte activatie



‟s Avonds: uitloop

-

Probleem: de slaap wordt beïnvloed!

-

Dus: Aligningspatroon is ook een belangrijke parameter bij de stress-responssysteem

Fysieke taaiheid: -

Herhaalde blootstelling aan piekstress leidt tot fysieke taaiheid en stressbestendigheid: 

Lagere niveau‟s van catecholamines en cortisol



Sneller oplopen van catecholamines tot hogere piekwaarden



Snellere terugkeer naar basisniveau



Betere weerstand tegen catecholamine uitputting



Tragere opbouw van cortisol tot lagere piekwaarden

-

Dus: sneller herstel => minder negatieve gevolgen => piekervaringen kunnen positief zijn!

-

Correlatie met: 

Efficiënter engerigebruik en betere prestaties in verschillende mentale en motorische taken



Meer emotionele stabiliteit



Positief inschatten van eigen hanteergedrag



Betere immuuncompetentie



Lager risico voor coronaire hartziekten 79

7.2.2 Stimulusbenadering A.

LIFE EVENTS Psychologische ervaring van stress Holmes en Rahe: -

Wanneer het organisme een substantiële aanpassing moet doen aan de omgeving, dan is de kans groot op stress

-

Alle mensen ervaren enkele stressvolle momenten, maar sommige zullen er meer ervarenen die zijn meer vatbaar voor ziekte

-

Twee maten ontwikkeld om stress te meten: 

Social Readjusment Rating Scale



Schedule of Recent Experiences

Problemen met dit als maat te nemen: -

Sommige items van de lijst zijn vaag

-

Individuele verschillen in hoe de gebeurtenissen worden ervaren worden niet in rekening gebracht

-

Individuen kiezen zelf de gebeurtenissen => zowel positief als negatief 

-

Maar: negatieve en onverwachte/oncontrolleerbare gebeurtenissen zijn stressvoller

Specifieke levensgebeurtenissen moeten onderscheiden worden van dagdagelijkse, voortdurende stressvolle gebeurtenissen

-

Om de stress-ziekte relatie te ontdekken, moet er een bepaalde tijdsperiode vastgelegd worden => moeilijk om te bepalen welke tijdsperiode

B.

DAILY HASSLES Daily hassles: -

Kleine stressvolle gebeurtenissen

-

Kunnen fysiologische en psychologische stress creëren door:

-



Cumulatieve impact van kleine stressors kan weerstand wegnemen => gevoeliger voor ziekte



Kan invloed hebben op de relatie tussen grote levensgebeurtenissen en ziekte

Op welke manier daily hassles interageren met grote levensgebeurtenissen en chronische stress is nog niet geweten

Onderzoek wijst uit dat daily hassles zorgen voor een afname in fyssiche gezondheid en een verslechtering van de symptomen bij degene die al ziek zijn

80

Problemen met deze meting: -

Individuen die meer hassles ervaren en die ook al hoog scoren op angst, raporteren mer psychologische stress

-

Dus: individuen die gepredispositieerd zijn om met overreactie en angst te reageren op stress, zullen ook zo reageren op daily hassles en op deze manier hun stress vergroten

Conclusie: -

-

C.

Kritieken op life events/daily hassles 

Onduidelijk items



Rol individuele verschillen geminimaliseerd



Content overlap (sommige items verwijzen naar gezondheid)



Biases bij cross-sectioneel (geheugen) en prospectief (aandacht) onderzoek



Effect van gebeurtenissen zelf of van chronic worrying over de gebeurtenissen?

Hierdoor: 

Trend naar specifieke situaties en specifieke afhankelijke metingen



Bijvoorbeeld: verlies van partner en het effect daarvan op immuunresponsen

SOCIAAL KLIMAAT

81

D.

JOBSTRESS Factoren van invloed op stress ervaren tijdens job: -

Fysieke ongemakken 

Bv. Slechte geur of fysiek zwaar werk

-

Overwerk

-

Ambiguïteit over job of rolconflict

-

Sociale relaties

-

Controle

-

Werkloosheid

-

Combinative werk-gezin

Fysieke ongemakken -

Bv. Slechte geur

-

Bv. Fysiek zwaar werk (brandblussen)

Overwerk -

Een van de hoofdredenen van stress op werk

-

De perceptie van werkoverbelasting toont een sterkere relatie met klachten over fysieke gezondheid en psychologische distress

-

Ook werkdruk is gerelateerd aan stress => grotere kans om vroeg te sterven

-

Verantwoordelijkheid 

Mens dat langs twee kanten snijdt!



Geeft een mens vrijheid wat zorgt voor mindere jobstress, maar de grote verantwoordelijkheid kan dit effect dan weer de kop indrukken

Ambiguïteit of rolconflict: -

Rol-ambiguïteit 

Een persoon heeft weinig ideeën over wat er gedaan moet worden en helemaal geen idee van de standaarden om het werk uit te voeren

-

Rolconflict: 

-

De persoon krijgt cofnlicterende informatie overde werktaken of standaarden

Gevolgen: 

Toegenomen bloeddruk en hartslag, ziekte, …

82

Sociale relaties: -

Onmogelijkheid om bevredigende sociale relaties op te bouwen => psychologische stress en slechte fysieke en mentale gezondheid

-

Voornamelijk een slechte relatie met de supervisor leidt tot een groter gevaar voor hartziekten

-

Goede sociale relaties kunnen ook als buffer dienen voor andere job-stressors

Controle: -

-

Weinig controle over werk is gerelateerd met: 

Stress



Verhoogde catecholamine secretie



Job-ontevredenheid



Afwezigheid



Ontwikkeling van hart-vaatziekten



Verhoogd risico voor dood

Demand-control-support model: 

Hoge eisen, weinig controle gecombineerd met weinig sociale steun => verhoogd risico voor hart-vaatziekten

Werkloosheid: -

Grote impact van werkloosheid op psychologische stress en gezondheid

-

Correlatie gevonden met: 

Depressie



Angst



Symptoom-expressie



Zelf gerapporteerde fysieke ziekte

-

Voornamelijk problemen wanneer er ook financiële gevolgen zijn door werkloosheid

-

Sociale steun en goede copings-strategie kunnen helpen

Werk-gezin combinatie: -

Vrouwen: 

Heel stressvol



Maar heeft ook positieve gevoglen zoals toegenomen zelfvertrouwen, gevoelens van zelfeffectiviteit, levenstevredenheid, …



Belangrijke factoren om goed te voelen: controle over werkomgeving, goed inkomen, help bij huishouden, goede kinderopvang, een partner en goede hulp van partner

-

Mannen: 

Werk en huwelijk zijn samen een beschermende factor voor mannen 83

7.2.3 Transactionele benadering Belangrijkste centrale stelling: -

Stress appraisal is afhankelijk van 

Taxatie van de situatie



Taxatie van de eigen hanteermogelijkheden

Primary Appraisal Processes -

Wat? 

Wanneer een persoon geconfronteerd word met een nieuwe of veranderde omgeving, dan gaat de persoon door primaire appraisal processen de betekenis van de situatie inschatten

-

Drie mogelijke manieren 

Positief



Neutraal



Negatief Schade Het vaststellen van de schade die al is gedaan door de gebeurtenis Bedreiging De vaststelling van een mogelijke schade in de toekomst Primary appraisels van gebeurtenissen als bedreiging hebben een belangrijk effect op de fysiologische responsen op stress Uitdaging De mogelijkheid om de situatie te overkomen en er beter van te worden Geassocieerd met zelfzekere verwachtingen om te kunnen omgaan met de stressvolle gebeurtenis

Secondary Appraisal Processes -

Wat? 

-

De vaststelling of het individu kan omgaan met de schade, bedreiging of uitdaging

Potentiele responsen van stress kunnen zijn: 

Cogntieve responsen



Emotionele reacties



Gedragsresponsen

In deze benadering is er meer nadruk op het procesaspect op langere termijn en dit door terugkoppeling via stresshanteringswijzen en –mogelijkheden => positieve of negatieve feedback en herstelperiode zijn van belang

84

7.3 BRONNEN VAN CHRONISCHE STRESS Post-traumatische stressstoornis Lange-termijn effecten van vroegere stressvolle ervaringen in de kindertijd (bv. Misbruik) Chronische stressvolle condities zoals leven in armoede, slechte relatie en voortdurend hoge stress van job

7.4 STRESS EN ZIEKTE Zowel stress als ziekte zijn brede/vage begrippen Hoe wordt het verband gemeten? -

Verbale metingen van zowel stress als gezondheidsindicatoren

-

Beelal in cross-sectionele designs, maar:

-



Richting verband?



Derde, medierende variabele?



Men meet alleen zieken, niet doden



Zieken kunnen door ziektegedrag verander zijn



Invloed van therapie



Bias: mensen zoeken zelf naar oorzaken van ziekte

Rol van negatieve affectiviteit!

Hoe specifiek is het verband? -

Bv. Depressie predictief voor cardiovasculaire aandoeningen versus depressie predictief voor cardiovasculaire aandoeningen + allerlei andere aandoeningen?

Welke zijn de intermediaire processen? -

Fysiologische route

-

Leefstijl

-

Ziekte- en klaaggedrag

Kritische factoren? -

Duur intensiteit van stress

-

Hanteringswijzen als moderator of mediator?

85

8 Stress en gezondheid: cardiovasculaire ziekten 8.1 CARDIOVASCULAIRE HARTZIEKTEN Pas vanaf 20e eeuw één van grootste doodoorzaken door: -

Mensen leven lang genoeg om hartziekten te krijgen

-

Ander dieet en verminderd bewegingsniveau

8.1.1 Wat is CHD? Wat? -

Veroorzaakt door atherosclerose (vernauwen van slagaders)

-

Gevolg: 

-

Toevoer van voedsel en zuurstof naar hart wordt belemerd

Angina pectoris 

Tijdelijke tekorten van voedsel en zuurstof veroorzaken pijn in de arm

Risicofactoren: -

Hoge bloeddruk

-

Diabetes

-

Roken

-

Overgewicht

-

Hoge cholesterol

-

Laag activiteitsniveau

-

Metabool syndroom

-

Hoge cardiovasculaire reactiviteit (erfelijk)

-

Alcohol

Onbehandelbare risicofactoren: -

Leeftijd

-

Geslacht

-

Ras 

Zwarten meer blootgesteld aan stress

-

Erfelijkheid (verergerd door levensstijl, bv. stress)

-

SES 

Hoe meer chronische stress mensen ervaren, hoe lager ze op de SES zitten

86

8.1.2 Rol van stress Indicaties: -

Vijandige, depressieve en cardiovasculaire reactiviteit op stress

-

Reactiviteit of hostiliteit kan interageren met andere risicofactoren

Job: -

Sommige jobfactoren leiden tot een verhoogd risico: 

Jobspanning Veel eisen, weinig controle

-



Discrepantie tussen opleiding en taak



Lage jobzekerheid



Weinig sociale steun op werk



Hoge werkdruk



Waakzame coping strategie

Voor mannen met een laag risiconiveau, is dit geen probleem, wel voor mannen met een verhoogd medisch risico

Risico voor atherosclerose: -

Blans tussen controle en eisen in het dagelijkse leven in‟t algemeen

Sociale instabiliteit: -

Steden en geïndustrialiseerde landen > onderontwikkelende landen

-

Migranten > geografisch stabiele individuen

-

Sociaal mobiel in cultuur > mensen die sociaal minder mobiel zijn

-

Mannen gerouwd met hoger opgeleide vrouwen > mannen niet getrouwd met hoger opgeleide vrouwen

8.1.3 Vrouwen en CHD Ook één van de grootste doodsoorzaken bij vrouwen, maar op veel latere leeftijd dan mannen (pas verhoogd risico na 65 jaar) Reden dat ze beter beschermd zijn op jonge leeftijd als mannen: -

Hoger niveau van hoog-densiteit lipoproteïne (HDL) 

Door hoge niveau‟s van oestrogeen tijdens menopauze



Oestrogeen => verminderen van sympatisch systeem arousal => minder gevolgen (in bloed) bij stress 87

Verhoogd risico na menopauze: -

Toename van gewicht => 

Toename van bloeddruk



Toename van cholesterol



Toename van triglycerides

Behandeling met oestrogeen is ook geen oplossing, want verhoogd oestrogeenniveau kan uiteindelijk ook voor een verhoogd risico voor hartziekten zorgen Risicofactoren bij vrouwen: -

Ongeveer dezelfde als bij mannen

-

Dewelke? 

Hoge triglyceride



Hoge cholesterol



Weinig beweging



Depressie => metabool syndroom => hartziekte



Lage SES => meer atherosclerose ( groter risico voor vrouwen dan mannen)



Administratief bediende

-

Niet dezelfde jobfactoren bij vrouwen als bij mannen leiden tot hartziekte

-

Huwelijk is bij vrouwen een minder beschermende factor als bij mannen

8.1.4 Cardiovasculaire reactiviteit, vijandigheid en CHD Slides: -

-

CHD is gerelateerd aan 

Hostiliteit



Angst



Depressie

Persoon met risico voor CHD 

Iemand met chronisch gevoel van gebrek aan controle, met één of meer negatieve gevoelens

 -

= disease prone

Eerder dan iemand die uitdagingen opzoekt en een ongeduldige workaholic is

88

A.

TYPE A – GEDRAG Kenmerken: -

Gedrags- en emotionele stijl gekenmerkt door: 

Agressieve, voortdurende strijd om meer te bereiken in minder tijd, vaak in competitie met anderen.

-

Andere: 

Gevoel van tijdstruk en haast



Competitieve ingesteldheid om iets te bereiken



Gemakkelijk op te wekken kwaadheid

Door hun gedrag: -

Meer stress

-

Minder sociale relaties

-

Slecht omgaan met situaties die traag, precies werk vragen

Soms twijfel of Type A degelijk voor een verhoogd risico zorgt voor hartziekten, maar een feit blijft dat Type A zorgt voor meer triggers voor stress Metingen: -

Structured interview (SI)

-

Jenkins Activity Survey (JAS)

B.

BELANG VAN HOSTILITEIT Het is voornamelijk de hostiliteit binnen type A dat zorgt voor het verhoogde risico... -

Woede => hypertensie

-

Vijandigheid => metabool syndroom

Cynische hostiliteit: -

Kenmerken: 

Verdachtheid, vaak woede, antagonisme, wantrouwen, ...

-

Door gedrag minder sociale steun of falen met omgaan met sociale steun

-

Hebben ook: 

Meer conflicten met anderen, meer negatieve affecten, minder goede slaap, ...

Het samengaan van hostiliteit en defensief zijn, toont de grootste associatie tussen cardiovasculaire respons en cardiovasculaire hartziekten 89

Wie is hostiel? -

Mannen > vrouwen

-

Niet-blanken > Blanken

-

Lage SES > hoge SES

-

Lage leeftijd > hoge leeftijd

-

Meer stabiel bij jongens als meisjes

Ontwikkelingsantecedenten: -

Kindertijd: 

Gevoelens van onzekerheid over zichzelf



Negatieve gevoelens tov anderen



Opvoedingspraktijk



Familie-omgeving dat niet-supportief is en veel conflicten kent (vooral van invloed op jongens)

-

Vroege hostiliteit is gerelateerd aan bepaalde risicofactoren voor CHD

Hostiliteit kan zowel door omgeving als door erfelijke factoren beïnvloed worden Is het uiten van hostiliteit of het ophouden van hostiliteit gevaarlijk? -

Onderzoek: 

Voornamelijk het uiten van de hostile emoties zoals woede of cynisme zijn meer gerelateerd aan CHD, dan de staat van woede of hostiliteit zelf...

-

Onderdrukking van woede en hostile gedragingen bij vrouwen zijn gerelateerd bij vrouwen!

Hostiliteit en sociale relaties: -

-

Hostiliteit => 

Meer conflicten



Minder sociale steun

Reactiviteit op stress neemt vooral toe bij interpersoonlijke conflicten => ze tonen langer toegenomen bloeddrukresponsen

Hostiliteit en reactiviteit: -

Hostiliteit is een sociale manifestatie van cardiovasculaire reactiviteit en de kans van sympathisch te overreageren op stressvolle ervaringen

-

Slechte antagonistische respons op de sympatische activiteit op stress => ze doen er langer over om te herstellen van stress

-

Ze tonen ook een andere immuniteitsrespons op stress 90

Hostiliteit is gelinkt met meer gedrag dat leidt tot risicofactoren: -

-

-

Hostiliteit op zich 

Drinken meer caffeine



Hoger gewicht



Hoger vetgehaltes



Roken



Meer alcoholconsumpties



Hypertensie

Geuitte hostiliteit 

Hogere cholesterol



Hoger lage-densiteit lipoproteïne

Ook: 

C.

Minder ingaan op interventies

DEPRESSIE EN CHD Depressie zorgt voor een verhoogd risico voor slagaderziekten Depressie is ook gelinked aan de kans op een hartattack: -

Minder goede gezondheidsgedragingen => metabool syndroom

D.

-

Sociale isolatie

-

Werkkaraktersitieken (meer bij mannen als bij vrouwen)

ANDERE PSYCHOSOCIALE RISICOFACTOREN EN CHD Angst => verminderd controle van hartritme Sociale dominantie => gerelateerd aan alle oorzaak-mortaliteit, vooral met hart- en vaatziekten Vitale vermoeidheid (mentale staat) in combinatie met andere risicofactoren => hartattack Sociale isolatie

91

E.

TYPE D Wat? -

Distressed Personality Type 

Negatieve affectiviteit + sociale inhibitie + negatieve emoties

-

Hogere kans om het opnieuw krijgen van een hartinfarct bij type D

-

Meer type D‟s bij mensen met hypertensie

-

Meer type D‟s bij mensen met depressies

8.1.5 Modificatie van CHD risico-gerelateerde gedragingen Het aanpakken van hostiliteit door: -

Verminderen van woede en hostiliteit

-

Relaxatietherapie

-



Niet minder kans op cardiovasculaire responsen op stress



Maar wel sneller reductie van bloeddruk

Het aanleren van rustiger spreken => reductie in cardiovasculaire reactiviteit

8.1.6 Behandeling van hartziekten Rol van uitstel: -

Patiënten stellen het vaak uit, na een hartaanval, om hulp te zoeken

Initiale behandeling: -

Aanpaken van de psychologische moeilijkheden na hartaanval zoals nachtmerries, chronische angst, depressie en lage verwachtingen van terug gezond te worden

Hartrehabilitatie: -

Actief en progressief proces waarbij individuen met hartziekten een optimale fysische, medische, psychologische, sociale, beroeps- en economische status verwerven

-

Gevoel van zelf-effectiviteit is van belang!

Andere: -

Medicatie

-

Dieet- en activiteitsniveau

-

Stressmanagment

-

Aanpakken van depressie

-

Mobiliseren van sociale steun 92

8.2 HYPERTENSIE Medische definitie: -

Systolisch: 

-

> 160 mmHg

Diastolisch: 

90 -104: mild



105-119: gematigd



>119: ernstig

Studies: -

Verbanden in gewone leven

-

Reactiviteitsstudies laboratorium

-

Interacties met erfelijkheid

Factors met toegenomen bloeddruk: -

Stressvolle werkcondities

-

Chronische stress

-

Sociale incongruentie (levensstijl vs SES discrepantie)

-

Chronische omgevingsbedreiging

-

Sociale isolatie

-

Smalle sociale netwerken

-

Verminderde emotionele expressie

-

Woedeonderdrukking in hoge jobstress groepen

-

Onderdrukte woede

-

Woede-inhibitie

-

Lagere angstexpressie

Slides bekijken...

93

9 Stress en gezondheid: verkoudheden Factoren die een rol spelen: -

Psychologische stress

-

Sociale netwerk compositie 

Sociale integratie Een groot sociaal netwerk hebben Geassocieerd met gezondheid los van stress



Sociale steun De aanwezigheid van sociale bronnen om te helpen omgaan met stress Geassocieerd met gezondheid bij stress

-

SES tijdens vroege kindertijd

-

Vriendelijkheid

-

Sociale rang

-

Positieve en negatieve emotionele stijlen

9.1 PSYCHOLOGISCHE STRESS EN GEVOELIGHEID VOOR VERKOUDHEDEN Twee centrale vragen: -

Laat psychologische stress de gevoeligheid voor een infectie stijgen?

-

Hoe kan stress onder de huid onze weerstand voor een gastziekte verminderen?

Stress voorspelt gevoeligheid voor verkoudheid: -

Hoe hoger de score op de stressindex, hoe groter de kans op het ontwikkelen van een verkoudheid na een virale blootstelling:

-

Voor alle vijf soorten virussen dat getest zijn was dit zo

-

Deze associatie gebeurde onafhankelijk van leeftijd, geslacht, opleiding, allergische status, body mass index en seizoen van het jaar

-

Ook geen medierende variabelen

94

Type van stressor speelt van belang: -

Welke? 

Interpersoonlijke problemen met familie of vrienden



Blijvende problemen gerelateerd aan werk

-

Hoe langer stressvolle levensgebeurtenis duurt, hoe groter risico voor ontwikkelen van ziekte

-

Medierende variabelen: 

Mindere gevoeligheid: Niet roken Regelmatige beweging Grotere slaapeffectiviteit

 -

Grotere gevoeligheid: hogere 24-uurs niveau van epinephrine en norapinephrine

Wel nog geen medierende wegen gevonden...

Stress associatie met verkoudheid is gemediëerd door Cytokine-regulatie -

„Proinflammatory cytokines‟ worden geproduceerd in respons op infectie en worden verwacht de symptomen uit te lokken die geassocieerd zijn met verkoudheden

-

Onderzoek: 

Personen met geen voorgaande blootstelling aan het virus



Hypothese: stress kan tussenkomen bij het lichaam zijn mogelijkheid om de cytokine productie af te zetten



Resultaten: hypothese werd bevestigd

Chronische stress beïnvloed cortisol-regulatie -

Hoe kan stress tussenkomen bij het lichaam zijn mogelijkheid om cytokine-productie af te zetten?

-

Psychologische stress => cortisol => cortisol reguleert cytokine productie

-

Maar: 

Bij chronische stress => feedback-systeem => cortisolniveau daalt



Chronische stress zorgt voor een vermindering van de capaciteit van het immuunsysteem om te responderen op hormonale signalen die de „inflammation‟ te stoppen

Conclusie: -

Stress-effecten zijn niet te wijten aan het stress-ontlokkende syrpressie van het immuunsysteem. Maar chronische stress beïnvloed de weerstand tegen verkoudheden door een interactie met immuunssyteems capaciteit om te reageren op hormoonveranderingen en zo het cytokine-productie stop te zetten. Hierdoor heeft een persoon onder stress te veel cytokine dat symptomen van verkoudheden getriggerd worden en aanwezig blijven. 95

9.2 SOCIALE OMGEVING EN GEVOELIGHEID VOOR VERKOUDHEDEN Twee modellen die beschrijven hoe sociale relaties een goede invloed hebben op gezondheid: -

Stress-buffering model 

De voordelen van sociale relaties zijn het gevolg van hun beschermende rol tegen pathogene invloeden van stress

-

Main effect model 

Sociale omgeving beïnvloed gezondheid los van het stressniveau

Sociale integratie: -

Hoe groter het aantal sociale rollen, hoe minder de gevoeligheid voor verkoudheden

-

Geen evidentie voor het stress-buffering effect van sociale netwerkdiversiteit

-

Onafhankelijk van leeftijd, geslacht, seizoen, BMI, opleiding, ras en immuniteit voor het virus

Sociale steun: -

Beïnvloed gezondheid door het beschermen van mensen tegen potentiële invloeden van stress

-

Sociale steun treedt op als een stress-buffer die mensen beschermen tegen een potentiele pathogene invloeden van stress

9.3 SES IN KINDERTIJD EN GEVOELIGHEID VOOR VERKOUDHEDEN SES in kindertijd gemeten door: -

Leefomstandigheden

-

Familie-inkomen

-

Ouderlijke opleiding

-

Werkstatus van ouders

Lagere SES in kindertijd zorgt voor risicofactor voor: -

Mortaliteit

-

Cardiovasculaire ziekten

-

Verkoudheden

-

Beroertjes

-

Maag- en longkanker

96

Associaties: -

Gevoeligheid lager bij: 

-

Het aantal jaar ouders eigen huis hadden

Ouders die tijdens kindertijd niet eigen huis hadden, maar wel tijdens adolescentie kinderen hadden even groot risico als Ouders die noch tijdens kindertijd noch tijdens adolescentie eigen huis hadden

Zeer vroege ervaringen zijn verantwoordelijk voor de associatie van SES tijdens kindertijd en de gevoeligheid voor verkoudheden als volwassen Het hoger risico was niet verminderd door hogere SES tijdens adolescentie en is onafhankelijk van SES tijdens volwassenheid

97

10 Stress en gezondheid: hyperventilatie 10.1 ADEMEN: WAAROM EN HOE? Hoe? -

Wanneer je inademnt, gaat middenrif naar beneden waardoor longen kunne nuitzetten en ucht naar binnen gestuurd kan worden

-

Omgekeerd bij uitademen

Tekening: -

Pneumotaxic area: 

-

Apneustic area: 

-

Inspiratoire neuronen inhiberen

Inspiratory centre 

-

Inhibeert apneustic area en ook de inspiratoire neuronen

Inspiratoire neuronen: als deze geactiveerd worden, gaan we inademen

Expiratory center: 

Heeft inhiberende invloed op inspiratoire neuronen



Meestal in rusttoestand, gebeurt ook vaak passief

-

Expiratoire spieren helpen ons om uit te ademen

-

Ademhaling zowel automatisch als vrijwillig gecontroleerd

98

Functies: -

Inbrengen van verse zuurstof

-

Verwijderen van koolzuur (CO2) 

We hebben een bepaalde hoeveelheid koolzuurstof nodig



Afgeven van koolzuurstof en het niveau ervan is veel bepalender voor ons ademgedrag dan zuurstof



De gasuitwisseling gebeurt in de longblaasjes

Onze ademhaling wordt vooral gedreven door CO 2, kernen worden dan geactiveerd Medulla: -

-

pH-sensors: 

Wanneer koolzuurstof stijgt, dan zal de zuurtegraad direct dalen



Sensoren die heel kleine variaties in zuurtegraad kunnen dedecteren



Zijn belangrijke chemoreceptoren centraal in de hersenen

Bij trap op gaan: 

Meer koolzuurstof (daling zuurtegraad), op een bepaald punt bereikt men het kritische niveau waardoor dat wordt gedecteerd door chemoreceptoren



De dedectie geeft aanleiding tot meer activatie van respiratoire cellen, waardoor we meer gaan ademen en zo meer koolzuurstof gaan uitademen en zo terug het juiste niveau bereiken

99

10.2 PRIMAIRE HYPERVENTILATIE Hyperventilatie: -

Heeft niet te maken met teveel aan zuurstof, wel met tekort aan koolzuurstof

-

Je ademt zoveel koolzuurstof uit dan dat je lichaam op dat moment aan het produceren is

-

Gevolgen: 

Een afgenomen druk van koolzuurstof in bloed (= hypocapnia)



Een toegnomen pH in lboed (= respiratory alkalosis)

Hoe hypocapnie meten? -

PETCO2 (= hoeveel koolzuurstof dat je uitademt)

-

Wanneer je inademt, bijna geen koolzuurstof. Maar op het einde van uitademing, maximaal niveau van koolzuurstof => goede schatting van koolzuurstofgraad in bloed => geen invasieve meting

-

Hypocapnie vanaf dat PETCO2 < 32 mmHG

Hyperventilatiesymptomen: -

Link met hypocapnie 

Cerebraal: Duizeligheid, flauwevallend-gevoel, licht in het hoofd, spacy gevoel



Paresthesie: Tintelende sensaties in gezicht, vingers, ... Tetanie = handen schieten in kramp door te weinig CO2



Cardiaal: Snelle, sterke en invariante hartslagen



Gastro-intestinaal: Misselijk, opgeblazen gevoel, krampen

-

Geen link met hypocapnie 

Angst



Ademhaling Stikkend gevoel omdat spiren vermoeid geraken



Algemeen Moeheid, hoofdpijn

100

Cerebrale vasoconstrictie: -

Bij hyperventilatie gaan kleine adertjes vernauwen waardoor er meer weerstand ontstaat => bloedtoever vertraagt => geeft aanleiding tot spacy gevoel

-

Snelheid in bloed van MCA meten via transcraniele doppler 

= geluidssignale ndoorsturen, snelheid is afhankelijk van CO 2 in bloed

Opmerking: -

Hersenen zijn ook minder actief bij hyperventilatie!

Hypocapnie remediëren: -

Minder ademen (trager, minder diep)

-

Meer CO2 produceren (door bv. beweging)

-

Uitgeademde CO2 terug inademen via zakje (indien geen zakje => schepje met handen vormen)

Chronische of idiopathische hyperventilatie -

= een occasionele zucht kan genoeg zijn om hypocapnie te krijgen

-

Mensen die diwkijls zuchten waardoor toestand van hypocapnie behouden blijft

101

Functionele hyperventilatie: -

Deel van vluchtrespons bij bedreigende situatie

-

Fight/flight respons => enorme energiemodilisatie => meer zuurstof, snellere hartslag

-

Door meer te gaan ademen => zuurstof opslaan en door CO2 te verlagen => voorbereid op een inspanning

Dorsale PAG: -

Periaequaductaal grijs: 

-

Kern waar fysiologische responsen gecoördineerd worden

Dorsaal: 

Vecht/vlucht Massale energiemobilisatie Sympatische activatie + adrenaline

-

Ventraal: 

Immobiliteit / freezing 1 type van respons: vaak bij dieren als de bedreiging onomkeerbaar is

HV triggers: -

Emotional imagery paradigm 

Inbeeldingsparadigma

-

Sterke link met claustrofobie

-

Eender welke sitautie gaat je ademhaling opdrijven en CO 2 doen dalen, dit hoeven niet perse stressituaties te zijn

-

Dus: 

Algemeen: algemene arousal Stress, cafeïne, seksuele activiteit, ...



Specifiek Angst voor verstikking, niet kunnen vluchten (= claustrofobische situaties)

102

10.3 HET STIJGEN EN VALLEN VAN HET HYPERVENTILATIESYNDROOM

Bij ingebeelde emotie-paradigme bij hyperventilatiepatiënten: -

Sterkere daling CO2 en minder goed herstellen dan controlepatiënten

Hyperventilatiesyndroom: -

Gekenmerkt door een veelheid aan somatische symptomen geïnduceerd door fysiologisch ongepaste hyperventilatie en meestal gereproduceerd door vrijwillige hyperventilatie

-

-

Diagnostische criteria: 

Herkennen van de symptomen bij Hyperventilatie Provocatie Test



Verlaagde CO2



Vertraagd herstel van CO2 na hyperventilatie

Overlap met paniekstoornis

Validiteit van HVS: -

Als hyperventilatie een belangrijke symptoomproducerende factor is in sommige patiënten, dan moeten deze patiënten symptoomherkenning ervaren tijdens Hyperventilatie Provocatie Test, maar niet tijdens de placebo-test (= voegden CO2 toe aan lucht dat ze moesten inademen)

-

Hypothese: 

Echte positieve patiënten meer typische hyperventilatiesymptomen hadden dan andere groepen



Dat een grotere proportie zou voldoen aan de fysiologische HVS criteria



Er zou een afname te zien zijn in de CO2-niveau tijdens de spontane symptoomattacken

Conclusie: -

HVPT is invalide als diagnostische test voor HVS

-

Hyperventilatie blijkt een negeerbare factor te zijn in het ervaren van spontane symptomen

-

De term HVS moet vermeden worden

103

10.4 SECUNDAIRE PROCESSEN Centrale vraag: -

Hoe kan HV, als een normale stressrespons, betrokken raken in psychopathologische processen?

HV-symptomen kunnen zowel negatief als positief geëvalueerd worden: -

-

Experiment thesisstudente: 

6 keer na elkaar 90 seconden hyperventileren



Dit met ofwel een negatieve ofwel met een positieve verwachting

Resultaten

104

Werkmodel van hyperventilatie:

Gelijkaardig model aan cognitieve benadering van paniekstoornis:

105

Conditionering: -

HV-episodes vertonen dikwijls een spatio-temporele structuur

-

Leert het organisme in bepaalde situaties: 

Dieper en sneller te ademen



Klachten te verwachten?

Differentieel conditioneringsparadigma: -

Elke ppn vormt zijn eigen controle

-

Ieder ppn krijgt twee voorwaardelijke stimuli

-

Acquisitie-fase in leerfase (3x)

-

Tijd die verloop vooraleer de eerste keer ijlhoofdigheid te ervaren => lijkt dat je ijlhoofdigheid kan geconditioneerd worden door verwachtingen

106

Cerebrale vasoconstrictie: -

Mogelijke interpretaties: 

Vaatjes vernauwen => kan mss de ijlhoofdigheid meebrengen

 -

Het heeft misschien gewoon te maken met de verwachtingen

Waarschijnlijk is het een leerfenomeen, een psychologisch fenomeen

10.5 BEHANDELING Werkmodel hyperventilatie: -

Je moet niet altijd fysiologisch hyperventileren om klachten te ervaren

-

Soms mensen op klachten anticiperen

1) verklaring uitleggen, psycho-educatie 2) deze verbanden doorbreken

Componenten van behandeling: -

-

-

1) Uitleg 

Alle klachten worden bevraagd en verklaard



Circulaire mechanismen worden uitgelegd

2) Provocatie 

Niet primair diagnostisch, wel therapeutisch



Ervaren verband ademhaling-klachten



Reactie op symptomen (angst!)

3) Ademhalingsoefeningen 

Niet alleen bij klachten



Respons set ! 107

-

4) Cognitieve strategieën 

Interoceptieve aandacht Oefeningen voor aandachtafleiding



Cognitieve herinterpretatie tov symptomen Tegenevidentie zoeken Socratische dialogen Exposure

-

5) Gedragsstrategieën 

Vermijdingsgedrag reduceren Gedragsoefeningen (exposure)

-

6) Behandeling ruimere problematiek 

Ontlokkende psychosociale stressfactoren



Inmiddels ontstane emotionele verwikkelingen (angst, depressie)

108

11 Deel 3: Patiënt en zijn ziekte Subjectieve gezondheid 11.1 TEKST 11.1.1 Inleiding Subjectieve gezondheidssymptomen zijn een onderdeel van psychologische gebeurtenissen: -

Signalen van een lichaamsdysfunctie zijn een bron van informatie

-

Psychologische processen beïnvloeden deze informatie in sterke mate

Twee modellen die het bestaan van MUS verklaren: -

Er is een dysfunctie in het lichaam dat nog moet ontwikkeld worden

-

Symptomen zijn het gevolg van perceptueel-cognitieve processen die lichaamssensasties van stress en angst beïnvloeden

Statische modellen: -

De twee hierboven

-

Wat? Symptomen van een bepaalde ziekte zijn invariant gedetermineerd door dezelfde set van processen

Dynamische modellen: -

Wat? 

Het relatieve belang van verschillende mechanismen die een bepaalde set van symptomen determineren, kunnen veranderen doorheen tijd en individu

-

Het verschijnen van symptomen vertoond een spatio-temporele structuur 

-

Symptoomepisoden hebben een bepaalde duur en worden ervaren in specifieke omgeving

Cognitief-perceptuele modellen veronderstellen 

Somatische gebeurtenissen kunnen gerepresenteerd worden in geheugen



Ervaringen kunnen informatie uit geheugen activeren



Deze informatie helpt om de ervaring te structureren en een bias te geven

Gevolg: de invloed van leren! -

Een eerste symptoomepisode kan inderdaad gedetermineerd worden door een lichaamsdysfunctie, maar de natuur en relatieve dominantie van de determinanten van de symptomen kunnen veranderen doorheen episodes

109

11.1.2 MCS: Multiple Chemical Sensitivity Wat is MCS? -

Een syndrom met verschillende klachten in verschillende orgaansystemen

-

Komt vaak voor met CVS en firbromyaglia

-

Toch één onderscheid van andere syndromen: 

Patiënten dragen hun symptomen toe aan chemische, vaak geursubstanties in de omgeving

Bij wie? -

Vrouwen > mannen

-

Psychiatrische patiënten > niet-psychiatrische patiënten

Hoe ontstaan? -

Associatie-leren of klassieke conditionering

-

MCS is getriggerd door een accident, dat kan gezien worden als een ongeconditioneerde stimulus. Geuren en andere omgevingscues aanwezig tijdens het accident functioneren als geconditioneerde stimuli.

Evidentie: -

Onderzoeksopzet 

Acquisitie-fase: twee condities afwisselend aan pp geven CS+: geur 1 + meer CO2 inademen => hyperventilatie CS-: geur 2 + gewone lucht



Test-fase CS+: geur 1 + gewone lucht CS-: geur 2 + gewone lucht

-

-

Resultaten: 

Patiënten leren snel symptomen te voelen en wisten welke geur samenging met CO 2 +



Geur geassocieerd met hyperventilatie zorgde voor een verhoogd niveau van symptomen



Dit effect enkel met een negatieve geur, niet met een neutrale of positieve geur

Opmerkingen: 

Niet enkel voor geuren, maar ook gedachten kunnen functioneren als aangeleerde cues voor symptomen Bv. inbeelden dat ze vastzaten in lift ipv geur1 => ook in testfase meer symptomen



Aangeleerde symptomen zijn vrij persistent, enkel met extincitie uit te schakelen



Alle effecten waren groter bij participanten met hoge negatieve affectiviteit

110

Besluit: -

Er is een sterke evidentie dat symptomen, oorspronkelijk uitgelokt door fysiologische processen, kunnen uitgelokt worden door een geassocieerde mentale of omgevingscue.

-

Dit is meer waarschijnlijk wanneer er een onplezante cue is of een cue met een negatieve waarde en wanneer het subject hoog scoort op negatieve affectiviteit

Enkel bij MCS? -

Ook omgevingsfactoren kunnen triggers zijn voor subjectieve astma-symptomen

-

Hyperventilatiesyndroom: 

Vaak hyperventilatie zonder hypocapnie



Wss te verklaren door het leerproces!

11.1.3 Kritieke factoren en mechanismen bij symptoomleren Twee kritieke condities: -

Alleen conditionering bij stimulie die een negatieve affectieve waarde hebben 

Eventuele verklaring: het is de affectieve kwaliteit van de informatiecontext van de geur dat belangrijk is

-

Symptoomleren is meer waarschijnlijk bij mensen met hoge negatieve affectiviteit. Dit persoonlijkheidskenmerk kan op verschillende manieren bijdragen: 

Hoge NA => meer aandacht voor interne sensaties => sterkere autonome respons bij symptomen en/of meer symptomen als bedreigend ervaren



Hoge NA => meer explicitiete verwachtingen tov een aversieve stimulus door zichzelf of door meer selectief open te staan voor het catastroferen van cultureel bepaalde informatie over een ziekte



Hoge NA => meer gevoelig voor post-conditionering inflatie bv. negatieve US => toename van subjectieve verwachtingen ivm US => sterker leren

111

11.2 SLIDES 11.2.1 Subjectieve gezondheidsklachten in de geneeskunde A.

DOMINANT MODEL EN PROBLEMEN Dominant model in geneeskunde: -

Directe relatie tussen fysiologische dysfunctie en subjectieve klacht

-

Functie van dokter: klacht vertalen naar fysiologische dysfunctie en deze aanpakken => klacht verdwijnt

-

Maar: wat als de klacht niet te vertalen is naar een fysiologische dysfunctie?

Frequentie subjectieve symptomen: -

Komen voor in meer dan de helft van alle medische contacten

-

Bij minstens 1/3 van de contacten ontbreekt een verklaring in termen vna een duidelijk omschreven somatische ziekte:

-



Hart: alle cardiale functiemetingen zijn negatief



Astma: de helft heeft zwakke relatie tussen pneumologische functiemetingen en klachten

MUS 

50% van de binnenkomende mensen krijgt etiket van MUS => dominant model werkt niet goed!

Wie vooral MUS-patiënt? -

Vrouwen > mannen

-

Hoge NA 

-

Comorbiditeit met angst en depressie

Leven met lage niveaus van stimulatie 

Weinig afleiding



Bv. saaie jobs, huisvrouw zijn, ...

-

Tijdens kindertijd een familielid met chronische ziekte

-

Traumatische ervaringen tijdens kindertijd

-

Vorige ervaringen met pijn en symptomen

Probleem met dominant model: -

Het is een of/of model: 

Of je hebt klachten en een fysiologische dysfunctie



Of je hebt geen klachten en geen fysiologische dysfunctie

112

B.

FUNCTIONELE SYNDROMEN EN ONDERLIGGENDE FACTOR Functionele syndromen (verschillend van MUS!) -

CVS

-

Fybromyalgia

-

Prikkelbaar darmsyndroom

-

MCS (overgevoeligheid voor chemische bestanden)

-

Sick Building Syndroom

Opmerking: -

Veel klachten overlappen tussen de verschillende functionele syndromen => onderliggend probleem?

-

Negatieve affectiviteit! 

-

Is de beste voorspeller voor hospitaalbezoek!

Als negatieve affectiviteit een rol speelt in klachten kan dit een risico inhouden: 

Hoge NA => klachten zonder dysfunctie => overbodige medicatie nemen



Lage NA => geen klachten maar dysfunctie => niet nodige medicatie nemen

Wat met de gezonden? -

Niet ziek zijn, maar toch regelmatig klachten hebben komt ook voor bij gewone gezonde mensen!

-

Waarom gaan zij niet naar de dokter? 

Minder angst?



Lagere NA?

Correlatie tussen negatieve affectiviteit en symptomen? -

Met klachten als spanning, angst, ... : 0.52

-

Zonder klachten als spanning, angst, ... : 0.42

-

Dus: emotionele toestand kennen => weten hoeveel klachten je hebt? 

Ja, maar niet in de omgekeerde manier!

Wat is nu NA? -

Introspectief

-

Steeds onheil verwachtend

-

Neiging om negatieve stemmingen te ervaren

-

Neiging tot piekeren over mislukkingen en negatieve aspecten van zz, toekomst en omgeving

-

Negatief zelfbeeld

113

C.

IS ER NU EFFECTIEF IETS MIS IN HET LICHAAM? Vanuit dominant model => JA! -

Soorten modellen 

Neuro-endocrien systeem Verhoogde autonome activiteit Rol van cortisol



Immuunsysteem Cytokines functioneren als boodschappers voor hersenen die zeggen dat we ons zoek moeten voelen => gedrag wordt aangepast



Neurotransmiters Serotonine

-

Resultaten van modellen: 

Inconsistent verband



Specifiteit: is het die factor die dit gedrag veroorzaakt of speelt er nog iets anders mee?



Causaliteit: voornamelijk onderzoek met patiënten => moeilijk uitspraak over causaliteit

Alternatief model: -

Lumper view 

Hoe meer NA => hoe meer symptomen



Normale bevolking Lage NA => weinig symptomen



First line – Primary care Middel NA => middel symptomen



Functional syndromes Hoge NA => veel symptomen

-

Argumenten: 

Geen duidelijke link van de symptomen met goed-gedefinieerde mechanismen



De verschillen tussen de verschillende syndromen is een gevolg van verschillen in beeld van de klachten naargelang welke specialist het plaatje beijkt



Er worden niet-symptomen karakteristieken gedeeld Predominantie van vrouwen Correlaties met negatief affect Comorbiditeit met psychiatrische patienten



Dezelfde effecten van therapieën (CBT) Effecten niet heel groot, maar beter als placebo

114

Gevolgen van dominant model bij MUS en FS: -

Overconsumptie gezondheidszorgen 

-

Gefrustreerde arsten 

-

D.

Hoge kost aan tijd en geld Heart sink patiënts

Ongenoegen, healt anxiety bij patiënten

OPLOSSINGEN Diagnostiek: zorgvuldig beschrijven van brede klachtenbeeld -

-

Clinimetrics 

Niet klinisch interview doen en dan direct doorverwijzen



Vanaf het begin alles meten!

Standaard gebruiken van multidimensionele symptoomschalen 

-

-

Bv. symptomen, emotionele toestanden, ...

Aanleveren van positieve indicatoren voor en de invloed van psychologische processen 

Niet alles onderzoeken, niets vinden => doorverwijzen naar psycholoog



Er moeten positieve verwijzingen zijn aan het doorverwijzen

Structurele inbedding van psycholoog in eerste contacten

Behandeling: ziekten hebben zelden één oorzaak, maar zijn een gevolg van „web of causation‟ -

-

Alle aantoonbare bijdragen aan vermindering van de klachten van levenskwaliteit welkom 

Symptoomperceptieprocessen



Aanpak klachtenbestendigend gedrag



Emotie- en stresshantering



Zelfzorgvaardigheden



Mobiliseren van sociale steun

MAAR: 

Psychologische interventies moeten op dezelfde weegschaal worden gewogen als geneeskunde => Protocollizeren van interventies Evidence-based van interventies

115

11.2.2 Perceptuele en cognitieve mechanismen bij symptoomperceptie A.

NIEUW MODEL EN BIJHORENDE HERSENGEBIEDEN Welke psychologische processen spelen een rol? -

Perceptie (interoceptie)

-

Aandacht

-

Interpretatie

-

Anticipatie-leren

Nieuw model: Fysiologische

Psychologische

dysfunctie

processen

Niet altijd „ziekte‟,

Perceptie,

soms FS

aandacht,

Subjectieve klacht

interpretatie, leren

Negatieve affectiviteit

Homeostatic emotions (Craig): -

Right anterior insula 

Staat in voor emotionele gevoelens



Staat in voor gevoel van honger, dorst, ...  interne lichamelijke toestanden

-

Homeostatische afferente wegen van pijn, temperatuur, honger, dorst, ...

-

Niet alleen somatische signalen, maar ook gevoelens spelen een rol!

Centrale representatie: -

Er zijn hersengebieden die dienen als een interface tussen emotionele en viscerale processen 

First-order mapping structures => het gevoel zelf



Second-order mapping structures => het bewust worden van het gevoel, affectieve motivatie, samenkomen van interoceptieve en exteroceptieve informatie

116

B.

ROL VAN NEGATIEVE AFFECTIVITEIT Zie 11.1 NA-effect: -

-

Teweten gekomen door experiment met aandacht-afleiding: 

Mensen met hoge NA => nog méér symptomen bij afleiding



Mensen met lage NA => bijna geen symptomen meer bij afleiding

Dus: 

Niet op ervaring van de sensaties zelf Niet hogere perceptie van sensatie zelf



Wel op de betekenisverlening van sensaties Hoe lang zou je het nog kunnen volhouden?

C.

INTEROCEPTIEVE ACCURAATHEID? Als hoge NA personen interoceptief hypervigilant zijn, zijn ze dan ook betere waarnemers? Experiment: -

Correlatie berekenen tussen minuutventilatie en of persoon gevoel heeft dat hij sneller/dieper ademt --> hoe groter r, hoe meer accurater de pp

-

-

2 verschillende contexten 

Negatief kader => juiste verwachting geven (ademen zoals bij angst)



Positief kader => foute verwachting geven (ademen zoals bij opwinding)

Resultaten: 

Accuraatheid Lage NA: bij negatief kader accurater dan bij positief kader Hoge NA: bij positief kader accurater dan bij negatief kader



Symptoomniveau: Lage NA: meer symptomen bij positief kader Hoge NA: meer symptomen bij negatief kader

Extra onderzoek: -

Bij hoge MUS‟ers de NA manipuleren door beeldjes => meer klachten dan bij lage MUS‟ers

117

Neurobiologische suggesties: -

Projectie-zones in de hersenen zijn gelijk voor interoceptieve accuraatheid en subjectieve negatieve emotionele ervaringen = right anterior insula

-

Zijn negatieve affectieve emotionele cues verkeerd verstaan door de hersenen als somatische symptomen?

D.

PEAK-END RULE (SYMPTOOM – GEHEUGEN) Wat? -

-

-

Ervaring is gecodeerd 

Niet als een integratie van alle elementen met een gelijk gewicht



Maar in de vorm van transities en enkele kritieke momenten

Geheugen is een ketting van sensaties gedetermineerd door 

Het segment dat het meest intens voelde (peak)



Sensaties tijdens laatste segment (end)



Relatieve duur van neglect

Peak-end effect: 

Peak =, duur langer, maar einde beter => liever dat dan een kortere pijn, maar einde slechter

Rebreathing test: -

60 seconden gewoon ademen

-

150 seconden met meer CO2 ademen

-

150 seconden recoveren

Twee condities: -

Een met recoveren een zonder recoveren

-

Welke opnieuw willen doen?

-

Resultaten 

Gewone mensen: vooral degene met recovery



MUS: geen effect van peak-end

118

12 Deel 3: De patiënt en zijn ziekte Pijn 12.1 SAMENVATTING TEKST Factoren die een rol spelen bij toegenomen pijnperceptie: -

Pijn-catastrofering

-

Pijn-gerelateerde angst en schrik

-

Hulpeloosheid

Factoren die een rol spelen bij de afname van pijnperceptie: -

Self-effectiviteit

-

Pijn-coping strategieën

-

Bereidheid om te veranderen

-

Aanvaarding

12.1.1 Psychologische factoren en aanpassing aan persistente pijn A.

PIJN-CATASTROFERING Wat? -

Tends om te focussen op de pijn en het negatief evalueren van zijn/haar mogelijkheid om om te gaan met pijn

-

Belangrijke predictor van pijn

-

Ook gerleateerd aan belangrijke pijn-gerelateerde gedragingen

Catastrofering is ook gerelateerd aan: -

-

Aantal negatieve outcomes 

Hoger niveau‟s van depressie en nerveusiteit



Meer negatieve algemene gezondheidsstatus



Grotere beperkingen van sociale activiteiten



Lager energieniveau

Hogere niveaus van psychologische idstress en pijn-gerelateerde beperkingen

119

Opmerkingen: -

Pijn catastrofering is een belangrijke predictor van pijnuitkomsten, zelfs na het controleren an depressie

-

Catastrofering kan veranderen doorheen psychosociale interventies

Model van pijn catastrofering: -

Catastrofering is een coping respons ontwikkeld om om te gaan met negatieve emoties veroorzaakt door blijvende pijn, door het ontlokken van nabijheid en steun van anderen

B.

PIJN-GERELATEERDE ANGST EN SCHRIK VAN PIJN Pijn-gerelateerde angst en schrik zijn belangrijke predictoren van hoe patiënten aanpassen aan blijvende pijn. Angst en schrik gerelateerd aan: -

Hoge niveau‟s van aandacht voor pijnsensaties en overprediceren van de hoevelheid van pijn ervaren tijdens fysiek onderzoek

-

Depressie, pijngedrag, hulp zoeken

-

Minder pijn-coping

-

Fysieke performantie

Sterkte van dit concept: -

Gelinked aan interventies

Opmerking: -

Mensen die in contact staan met de patiënt kunnen pijn-overtuigingen en –angsten hebben, die een onbedoelde negatief effect kunnen hebben op de persoon met pijn

-

Gezondheidsverzorger kunnen ook pijn-gerelateerde angsten hebben, die de manier van hoe ze omgaan en reageren op patienten kunnen beïnvloeden

C.

HULPELOOSHEID Functie: -

Zorgt ervoor dat patiënten negatieve ziekteuitkomsten als onvermijdelijk zien en dat ze niet langer pogingen ondernemen om hun ziekte te beheersen

Hulpeloosheid is voor een deel een medierende variabele tussen ziektestatus en moeheid

120

Link met vroeg overlijden: -

Onderzoek bij rheuma-patiënten

-

Laag inkomen + hoger niveau van ziekte activiteit => groter risico voor vroeg overleiden

-

Maar wanneer hulpeloosheid erbij wordt gestoken, dan is educatie niet langer een significante predictor

-

Dus: hulpeloosheid kan waarschijnlijk verklaren waarom personen met een gelimiteerde educatie en rheuma vroeger sterven

Probleem met hulpeloosheid-concept: -

Er is wss een overlap tussen hulpeloosheid en andere concepten gebruikt in de chronische pijn literatuur

D.

ZELF-EFFECTIVITEIT Zelf-effectiviteit: -

Een persoons zelfvertrouwen in hun mogelijkheid om een actie te ondernemen om een gewenste uitkomst te krijgen.

-

Belang van zelf-effectiviteit voor het begrjipen hoe individuen aanpassen aan een variëteit van pijncondities

-

Toenames in zelf-effectiviteit zijn gerelateerd aan positieve KT, LT uitkomsten door pijn coping vaardigheden aan te leren en educatie in zelfhulp

Gerelateerd aan: -

Dagelijkse hoeveelheid pijn

-

Stemming

-

Coping

-

Coping effectiviteit

Effect van anderen: -

Verzorgers overschatten zelf-effectiviteit => niet voldoende emotionele en fysieke steun

-

Verzorgers onderschatten zelf-effectiviteit => te veel bemoederen

-

Discordantie tussen gevoel van zelf-effectiviteit en ingeschatte zelf-effectiviteit door verzorger: 

Bij overschatting rapporteerde de verzorger meer spanning en de patiënt was meer geneigd om hogere niveau‟s van pijn te rapporteren, ook meer andere symptomen en een slechte relatie tussen verzorger en patiënt

121

Zelf-effectiviteit is een belangrijk concept omwille van verschillende redenen: -

Het geeft meer aandacht aan de sterktes van de patiënt dan aan de zwakheid of pathologische conditie

-

Zelf-effectiviteit kan versterkt worden door het gebruiken van specifieke technieken uit de sociaal cognitieve theorie

E.

PIJN-COPING STRATEGIEËN Uit onderzoek komen volgende conclusies: -

Pijn-coping strategieën kunnen betrouwbaar verkregen worden

-

Patiënten variëren in hun gebruik en waargenomen effectiefheid van hun pijn-coping inspanningen

-

Variaties in pijn zijn gerelateerd aan: 

Pijn



Psychologische stress



Fysieke functie



Pijngedrag

Vaak gebruikte coping-strategieën: -

Pijn-reductie inspanning

-

Relaxatie

-

Afleiding

-

Herdefiniëren

-

Uiten van emoties

-

Zoeken van emotionele steun

-

Zoeken naar spirituele comfort

Substantiele verschillen in dagelijkse copingstrategieën zijn evident en het toepassen van copingstrategieën leidt tot afname van pijn Geslachtsverschillen: -

Na een dag intense pijn, gaan mannen meer een toename in hun negatieve stemming beschrijven dan vrouwen na toepassen van copingstrategieën

Het meten van emotie-gefocusde coping wordt vaak verward met negatieve emotie-gefocusde items

122

F.

BEREIDHEID TOT VERANDERING Transtheoretisch model: -

Stadiummodel waar individuen worden beschreven dmv hun bereidheid tot verandering

-

Vijf stadia: 

Precontemplatie Het niet willen veranderen



Contemplatie Het bereid zijn om te veranderen in een verre toekomst



Preparatie Het bereid zijn te veranderen in een onmiddelijke toekomst



Actie Moeite doen om te veranderen



Behoud Moeite doen om het gedrag te stabiliseren

Bereidheid tot verandering is gerelateerd aan behandelingengagement -

Onderzoek: 

Degene die echt meededen aan een training ivm zelf-managment, hadden meer kans om een fysiologisch behandelingsprogramma te vervolledigen

Opmerking: -

G.

Er zijn vraagtekens geplaatst rond dit concept voor mensen met persistente pijn

AANVAARDING Aanvaarding: -

Een actieve bereidheid om mee te doen aan betekenisvolle activiteiten ongeacht de ervaring van pijngerelateerde sensaties, gedachten en andere gerelateerde gevoelens die anders zo‟n engagement kunnen hinderen

Gerelateerd aan: -

Betere aanpassing aan blijvende pijn

-

Lagere niveau‟s van pijngerelateerde angst en vermijding, depressie, fysieke en psychologische beperkingen

-

Hogere niveau‟s van werken en beter werkstatus

-

Minder bezoek aan verzorgers voor pijn en minder overbodige medicatie

123

Opmerkingen: -

Aanvaarding verklaard veel meer aanpassing dan coping 

Studies hieromtrent hebben gefaald, wat jammer is want catastrofering is een van de schalen dat het meest voorspelbaar is voor aanpassing

-

Aanvaarding is onafhankelijk van de hoeveelheid pijn

-

Aanvaarding is vooral belangrijk wanneer de pijn niet controleerbaar is 

De regelmatige pogingen om zz te bevrijden van de pijn kan tussenkomen in het proces van aanvaarding

-

Aanvaarding is geen stadium dat de patiënt al dan niet bereikt heeft 

Aanvaarding is Dynamisch Een moment tot moment proces dat meer evident is voor de ene, als voor de andere

12.1.2 Interventies voor chronische pijn A.

VROEGE INTERVENTIE Wat? -

Vroege identificatie en behandeling van patiënten die een risico hebben voor chronische pijn

Er is een erkenning dat vroege interventie van groot belang kan zijn bij pijnlijke medische stoornissen, maar het wordt vaak pas in laatste instantie toegepast. “yellow flags”: -

Enkele waarschuwingstekens voor wie een risico heeft voor chronische pijn: 

Attituden en overtuigingen Catrastofering Overtuiging dat pijn schadelijk is



Gedragingen Slechte slaapkwaliteit Vermijden van normale activiteit



Emoties Gevoelens van hulpeloosheid Angst en schrik voor toegenomen pijn



Familieresponsen Overbeschermende familieleden of geen sociale steun

124

B.

AANGEPASTE GEDRAGS- EN PSYCHOSOCIALE BEHANDELINGEN Herkenning van de inviduele verschillen in hoe patiënten reageren op pijn => ontwerpen van behandelingen die het best passen bij een patiënts noden Multidimensionale Pijn Index (MPI = Multidimensional Pain Inventory): -

Drie subgroepen onderscheiden 

Dysfunctionele groep Patiënten die hogere niveau‟s van Pijn Pijninterferentie Psychosociale distress Lage niveau‟s van activiteit



Interpersoonlijke stressgroep Patiënten met lage niveau‟s van steun



Adaptieve copinggroep Patiënten met lage niveau‟s van Pijn Pijninterferentie Hoge niveau‟s van sociale steun en activiteit

-

De drie subgroepen voorspellen hoe patiënten met chronische pijn reageren op behandeling 

DYS: afnames in pijn, pijninterferentie en depressie => toonden de beste outcomes



ID en AC: weinig verbeteringen tijdens behandeling

Andere benadering: -

Componenten van interventies baseren op de patiënt zijn prioriteiten en voorkeuren

-

Uit onderzoek blijkt dat deze interventie (cognitief-gedrags-therapie) het beter doet dan een standaard medicatiebehandeling, zowel op KT als LT

C.

TELEFOONGEBASEERDE INTERVENTIE Uit onderzoek blijkt dat patiënten na een jaar een verbetering hebben op vlak van: -

Fysieke beperkingen

-

Pijn

-

Psychosociale beperkingen

Tegenwoordig ook met internet 125

D.

VERZORGER-ASSISTENT BEHANDELING Wat? -

Training voor echtgenoot of partner voor pijncoping vaardigheden

Gevolgen voor patiënt: -

Minder pijn

-

Minder psychologische beperkingen

-

Meer zelf-effectiviteit

-

Meer huwelijkstevredenheid

Gevolgen voor verzorger: -

Toegenomen zelf-effectiviteit voor het helpen van patiënts controleren van pjin

-

Toegenomen zelf-effectiviteit voor het helpen controleren van patiënts symptomen

-

Reductie in verzorgen-spanning

Sterktes: -

Verklaren hoe sociale context de pijn kan beïnvloeden

-

Zowel patiënt en verzorger bevoordeeld

Koppels met een slechte relatie en slechte communicatie, zullen misschien minder goed reageren

E.

EXPOSURE-GEBASEERDE PROTOCOLS Wat? -

Protocols motiveren de patiënt om zichzelf te confronteren met hun gedragingen, gedachten en gevoelens die ze vermijden

-

Basisnotie: door exposure ontstaat er een reductie in angst en emotionele stress => hierdoor is er een verbetering in pijn en beperkingen

Uit onderzoek blijkt ook een verbetering van fysieke dysfunctie en affectieve stoornis

126

12.2 LES 12.2.1 Biologische aspecten Faciale expressie -

Dwingt tot actie bij omringende mensen

Pijn -

Paradoxaal 

-

Lastig, maar nodig om te overleven

Bv. Cognitale aandoening => geen pijn voelen => kinderen overleven max 3 – 4 jaar

Descartes -

Model dat lange tijd invloed heeft gehad

-

Pijn is een reflex

-

Metafoor van klokkentoren: 

Hoe meer pijnprikkels, hoe meer signalen naar de hersenen, hoe meer pijn ervaren



Bv. Hoe meer aan touw trekken van klokken, hoe meer klokken over en weer gaan, hoe meer ze bellen

-

Intuïtief lijkt dit een correct model

Tegenwoordig: -

Transductie 

Omzetten van energie naar andere energie



Bijvoorbeeld: snijwond (mechanische energie) omzetten in electrische energie (actiepotentialen)



Twee zenuwen spelen een rol: Met myeline: snelle, scherpe pijn Zonder myeline: doffe, lange pijn

-

Transmissie 

In ruggenmerg zijn er verschillende takken naar verschillende hersengebieden Perceptie van pijn (thalamus) Waar is de pijn, wat soort pijn (somato-sensorische cortex) Modulatie (periaquaductaal grijs) Feedback naar pijnplaats Bv. Endorfines: inhibitie van thalamus

127

12.2.2 Voorbeeld: rugpijn Cijfers: -

Komt heel vaak voor

-

Maatschappelijk belangrijk 

Veel medische kosten



Werkverzuim

Verloop van rugpijn: -

Na 7 dagen: nog 80% thuis

-

Maar als je na 4 weken nog rugpijn hebt, dan heb je de helft kans van na 6 maand ook nog klachten te hebben

-

4-7 weken zijn cruciale weken --> vaak interventies

Oorzaken? -

Hernia 

Tussen de wervels zitten er schijven (soort dempkussentjes)



Deze schijven kunnen vanonder de wervels komen en zo tegen het ruggenmerg aanduwen => ontsteking

-

Onderscheid 

Specifieke (10%) Duidelijke oorzaak Vroeger: voornamelijk hernia => nu niet meer (zie verder) Nu: ook ontstekingen, factuur, …



Niet-specifieke (90%) Geen duidelijke oorzaak We weten wel waarom de pijn niet weggaat, maar niet wat de juiste oorzaak is van de pijn => spreekt duidelijk tegen biologisch model

128

12.2.3 Beperkingen biomedisch model Rugpijnonderzoek: -

Twee groepen: 

Mensen met rugpijn



Mensen zonder rugpijn

-

MRI-scans van nemen

-

Resultaten: 

Zowel bij mensen die rugpijn hebben als bij mensen die geen rugpijn hebben, komen hernia‟s voor

-

De twee soorten (rugpijn – geen rugpijn) MRI-foto‟s door elkaar gegooid en getoond aan radiologen => konen niet de twee groepen onderscheiden!

 Biomedisch model in de problemen (stimuli bepaalt niet perse gedrag) Visuele illusies -

Wat we zien/ervaren zijn de gevolgen van mentale representaties die beïnvloed kunnen worden door contextfactoren

-

Zo ook met pijn!

Onderzoek: -

Staaf van -25° in nek

-

OV: 

“ik ga een koude staaf in uw nek leggen”



“ik ga een warme staaf in uw nek leggen”

-

De warme-conditie gaf meer pijn aan

-

Reden 

Ze vonden het gevaarlijker



Er is dus een link tussen de perceptie van gevaar en pijn

 Pijn is geen reflex (Descartes), het is een mentale representatie van de stimulus Onderzoek: -

Warme pijnprikkel in scanner

-

Activiteit is bilateraal

-

Netwerk van hersengebieden 

= pijnmatrix



Thalamus, somatosensorische cortex, gebied voor emoties, gebied voor aandacht, …

129

Samengevat: -

Naast een oplopende baan, ook een afdalende baan

-

Netwerk van verschillende hersengebieden

-

Parallelle verwerking tussen de verschillende centra

-

Heel veel hersengebieden mee gemoeid, het is dus vrij belangrijk

Definitie van pijn: -

Bevat de emotie-aspect

-

Bevat dat pijn niet noodzakelijk gevolg is van schade

Bio-psycho-sociaal model: -

Meer kunnen begrijpen over pijn

-

Vier niveau‟s: 

Lichamelijk



Perceptie



Context



Maatschappelijke factoren

Pijn is verschillend van beperkingen Pijn is verschillend van stoornis -

Suggereerde descartes

-

Nu: pijn kan op zichzelf een aandoening zijn, het hoeft niet langer een symptoom te zijn van iets anders

12.2.4 Gedragsprocessen van chronische pijn Pijngedrag: -

Faciale expressie 

-

-

Nut: mobiliseren van sociale omgeving om bron van gevaar weg te doen

Consequenties van reageren van omgeving: 

Positieve bekrachtiging => gedrag neemt toe



Negatieve bekrachtiging => gedrag neemt toe



Positieve straf => gedrag neemt af



Negatieve straf => gedrag neemt af

Operant conditionering: Pijngedrag kan in eerste instantie een gevolg zijn van lichamelijke dysfunctie, maar door reacties van omgeving kan het langer blijven bestaan (zolang reacties een betekenis hebben voor de persoon in kwestie)

130

Onderzoek: -

Van gezonde vrijwilligers 15 keer een minuut de bloeddruk meten en vragen hoeveel pijn ze ervaren

-

-

-

OV: 

Positieve bekrachtiging voor hogere pijn als de vorige afname bloeddruk



Geen bekrachtiging voor hogere pijn dan de vorige

Resultaat: 

Pijnratings stegen bij positieve bekrachtiging, minder bij geen bekrachtiging



Niet bewust van bekrachtiging

Nieuw onderzoek: 

Iedere keer minder lang bloeddruk meten



Resultaten Positieve bekrachtiging: geen vermindering van pijn Geen bekrachtiging: vermindering van pijn

Invloed van partner: -

-

Onderzoek: 

Hand in water tot het pijn doet (= pijndrempel meten)



Empatische en straffende partners onderscheiden



In ene helft is partner aanwezig, in andere helft niet

Resultaten: 

Bij straffende partner: Bij aanwezigheid langer doorgaan dan bij afwezigheid Maar niet erg grote verschillen



Bij empatische partner: Bij afwezig: geen verschillen met de straffende partner Bij aanwezig: véél sneller hand uit water halen (pijndrempel veel lager)

-

Dus: 

Pijndrempel is afhankelijk van de context

Operante conditionering: -

Van een activiteit krijg je pijn, je gaat rusten om pijn weg te krijgen en je krijgt aandacht.

-

Gevolg: 

Minder activiteit doen (want werd gestrafd met pijn)



Meer pijn (door aandacht)



Meer rust (door beloning van rusten)

131

Klinische toepassing: -

Graded activity model 

1e deel: Gemiddelde activiteit berekenen doorheen een week



e

2 deel: Onder gemiddelde starten => succeservaring Na elke sessie een positieve bekrachtiging

-

Evidentie hiervoor: 

% return to work na graded activity model behandeling dan een gewone behandeling

12.2.5 Cognitieve processen Catastrofering: -

-

Hoge catastrofering: 

Pijnmatrix is heel actief



Minder inhibitie van thalamus

Lage catastrofering: 

Pijnmatrix is minder actief

Associatieleren -

Hond van Pavlov 

-

Het licht wordt een mentale representatie voor voedsel

Bij pijn 

Nociceptie (US) = ervaren van pijn bij beschadiging <= interoceptie, exteroceptie, … hebben hierop een invloed



Op de duur kunnen interoceptie, exteroceptie, … pijn uitlokken zonder nociceptie => mentale representatie activeren => defensieve reacties (vermijding, angst, …) uitlokken (CR) => beïnvloeden interoceptie, exteroceptie, …

Kinesiophobie -

Schrik om te bewegen

-

Mensen met kinesiophobie vinden situaties waarin ze moeten bewegen meer bedreigend en doen ook de activiteiten maar half zo lang als mensen zonder kinesiophobie

-

2 voorspellers van minder lang meedoen: 

Vrouw zijn



Mate waarin men de activiteit gevaarlijk vindt 132

12.2.6 Klinische toepassing Proberen associatie te breken adhv exposure: -

1) behandelingsdoelen instellen 

-

Bv. Terug hobby‟s uitvoeren, terug werken

2) Angsthiërarchie opstellen 

Allerlei foto‟s tonen van dagelijkse activiteiten



Deze foto‟s rankschikken naargelang gevaarlijk

-

3) Educatie

-

4) Exposure volgens hierarchie 

Te horen krijgen dat hun defensieve reacties (zorgen juist voor meer pijn als minder) paradoxaal zijn

 Door exposure hun verwachtingen ivm gevaarlijkheid van de activiteit bijstellen Komt het exposure-effect door het bewegen? -

-

Onderzoek: 

Eerst beweging, dan exposure



Eerst exposure, dan beweging

Enkel na exposure daalt de angst, beweging heeft er niets mee te maken

Komt het exposure-effect door educatie? -

-

Onderzoek: 

Eerst educatie, dan exposure



Eerst exposure, dan educatie

Angst daalt al een klein beetje door educatie, maar niet zoveel als door exposure

Wat met pijn? -

De daling in de pijn komt pas later

-

Maar als de vrees al daalt, dan worden de activiteiten als volledig mogelijk gezien, ook al is er nog pijn aanwezig!

Mediaboodschappen-onderzoek: -

Veel mediaboodschappen geven zoals “als je rugpijn hebt, moet je blijven bewegen!”

-

Na boodschappen, rondgebeld en gevraagd of mensen denken dat rugpijn gevolg is van lichamelijk letsel: veel meer mensen dachten dat rugpijn ook een andere oorzaak kon hebben (meer als in regio‟s waar er geen mediaboodschappen waren geweest)

133