Chronologie van nierinsufficiëntie
1. Normale nieren en nierfunctie 2. CKD stadium I-II 3. CKD stadium IIIa 4. CKD stadium IIIb-IV 5. CKD stadium V: HD, PD 6. Niertransplantatie
DEEL 1
Normale nieren en nierfunctie
1 a
Dwarse doorsnede
1
2 x 1 milj nierfilters
1 b
Taken van de nier:
Bewaking van het intern milieu (homeostase): A Verwijderen van uremische Afvalstoffen B Regeling vocht of totaal lichaamswater Regeling Bloeddruk, samen met hart- en bloedvaten C Correctie van zuurtegraad samen met de longen D Activatie van vitamine D, samen met de bijschildklieren E Productie van Erytropoëtine
Glomerulaire filtratiesnelheid (ml/’) = klaring Klaring = de hoeveelheid plasma dat per minuut van één product wordt gezuiverd
Ideale merker voor klaring wordt volledig gefilterd, niet reabsorbeerd noch gesecreteerd of gemetaboliseerd
2A
Uremische afvalstoffen: geen ideale merkers voor klaring I spier
eiwitten
celafbraak
Creatinine
Ureum
Urinezuur
IN
UIT
2A
III
Relatie tussen klaring en serumspiegel van de merker productie X 2
bloedspiegel X 2
klaring / 2
bloedspiegel X 2
To measure is my pleasure…
Solute output • Which solute? • Answer: those with the most toxicity… The most practical one..
Solute output • Which solute? • Answer: those with the most toxicity… The most practical one..
Jaffé reaction
•measures also non-creatinine chromogens •Different ways to get « rid » of non-creatinine chromogens •So each creatinine methodologie gives different results • differences in methodology/reagents/machines •Differences in fine tuning of the same machine (e.g. temperature and timing of reaction
Serum Creatinine in different labs
Van Biesen W., NDT 2006
Creatinine versus Klaring
Berekening van de klaring 1 2A
V
• Bloedname: formule van Cockcroft en Gault
Klaring = (140-leeftijd) x gewicht 72 x serumcreat Klaring = 0.85 x (140-leeftijd)x gewicht 72 x serumcreat
• Urinecollectie: berekenen van creatinine klaring Klaring = excretie / serumconcentratie Klaring = debiet x urinecreat / serumcreat
Berekening van klaring 2 • Bloedname: MDRD-formule
GFR (mL/min/1.73 m2) = 175 x (Scr)-1.154 x (age)-0.203 x (0.742 if female) x (1.210 if African American)
Vergelijking tussen beide methodes Cockcroft-Gault formule • Gemakkelijk te berekenen (enkel rekenmachine) • Richtlijnen voor dosisaanpassing van medicatie
MDRD-formule • Moeilijker te berekenen (computer noodzakelijk) • Onbetrouwbaar zo klaring > 60 ml/’ • Labo kan de ingekorte MDRD-formule gebruiken (geen kennis nodig van gewicht)
eGFR in men and women: The Nijmegen study
Wetzels et al, KI, 2007
Same sample, prepared repeatedly and analysed 738.3951 738.5868
A‘‘
738.7858 737.9874
Mass (m/z)
738.3701
B‘‘
12.7
738.5535 737.9675
738.7631
Mass (m/z)
Reproducibility judged by the most abundant polypeptides > 98%
0
Relation between eGFR and different uremic toxins
Eloot et al, NDT, 2011
Classification of Renal Function Kidney Function GFR (mL/min/1.73m2) ≈ CrCl (mL/min)
Stage I
Stage II
90
80
70
Stage V
Kidney damage Severe Kidney Moderate Kidney Failure Kidney as expressed by Function ESRD Function FILTRATION
CKD Risk Mild Kidney damage Factors/Damage Kidney with Preserved Function as expressed by GFR PROTEINURIA 130 120 110 100
Stage IV
Stage III
60
50
40
30
20
15
10
0
Chronic Kidney Disease ESRD, end stage renal disease
National Kidney Foundation. Am J Kid Dis. 2004;43(Suppl 1):S16-S41.
UREMIC TOXINS WITH VASCULAR IMPACT Endothelial Cells Polymorphnuclear Neutrophils Advanced glycation products Advanced oxidation protein products ß2-microglobulin Cytokines Homocysteine Leptin Oxalic Acid Oxidized LDL
Advanced glycation products Advanced oxidation protein products Angiogenin (DIP I) Complement factor D (DIP II) Cytokines Ig Light chains Leptin
Platelets Cytokines Leptin
Monocytes
Neutrophils
Platelets Adhesion i r
Endothelial Cells Monophages/Macrophages Advanced glycation products Advanced oxidation protein products AGE-ß2-microglobulin ß2-microglobulin Cytokines Homocysteine Leptin
Vanholder et al, IJAO, 24, 695-725, 2001
Cytokines
ROS MPO AOPP
Migration Differentiation
Resident Macrophage
Smooth muscle cells ß2-microglobulin Homocysteine
Vascular Lesion ll
Foam Cells
ATHEROMATOSIS
Endothelial permeability
Leukocyte permeability
Endothelial adhesion
Leukocyte adhesion
Adherence and Adherence Smooth-muscle aggregation ofand entry Foam-cell T-cell migration formation activationplatelets of leukocytes
Ross New Engl J Med 340 (2) : 115, 1999
Toenemend cardiovasculair risico naarmate GFR daalt
0
0 Vanholder, NDT, 2005
Arterial function and blood pressure Conduit and Cushioning Function
Mean pressure Systole Diastole
Blood pressure
Blood pressure
Pure Conduit Function
Mean pressure Systole
Diastole
Nierfunctie en mortaliteit mortaliteit
cardiovasculaire incidenten
N Eng J Med, 2004, 351, 13
Wanneer dialysestart ? 1. Klachten: 1. Misselijkheid, braken, anorexie, vermagering 2. Gewichtstoename door oedemen, kortademig bij platliggen 3. Tintelingen in de voeten/tenen of paresthesieën
2. Kliniek: 1. Overvulling, belangrijke hypertensie 2. Pericarditis
3. Labo: 1. Nierfunctie 2. Kalium 3. Fosfor
Wat is peritoneale dialyse ?
1°: toegangsweg: contact met bloed(baan) door peritoneale membraan 2°: semipermeabele membraan 3°: geen ontstolling noodzakelijk 4°: manier om afvalstoffen te verwijderen 5°: manier om vocht te verwijderen 6°: dialysaat- of substitutievloeistof
Wat is een wisseling ?
steriel
1
Peritoneale dialysekatheter
infectievrij
5
Variaties • Continue Ambulante Peritoneale Dialyse • Automatische Peritoneale Dialyse
Variaties
Voordelen en nadelen
7
• Voordelen: – – – –
Thuis: autonomie, Zelf: patient empowerment Geen antistolling Continu, eenvoudig
• Nadelen: – Intact en goed functionerend buikvlies nodig – Gevaar op peritonitis – Gevaar op peritoneale degradatie
Wat is hemodialyse ?
Wat is hemodialyse (kunstnier) ?
Vaattoegangsweg 1 5D
I
Arterioveneuze fistel
Vaattoegangsweg 2 Dialysekatheter
De kunstnier • Semipermeabele membraan • Nood aan ontstolling Technische vereisten: 1. Biocompatiebel: geen allergische reactie opwekkend 2. Hoog permeabel: belangrijk vloeistoflek toelatend (bij hemofiltratie) 3. Weinig drukverlies tussen in- en uitgang (anders meer stollingen) 4. Weinig activerend voor de stollingscascade
Voor- en nadelen • Voordelen: – Verpleegkundige omkadering (tenzij thuisdialyse) – Min of meer gewaarborgde einddoelen
• Nadelen: – – – –
Vaattoegang blijft het zwakke punt Ontstolling Hypotensie, krampen Tijdsinvulling tijdens dialyse
Solute removal with Genius over different time phrames 4
2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0
Urea
Creatinine
6
8
Phosphor
Beta2microglobulin
Eloot, Van Biesen et al, KI 2008
Alternative Hemodialysis Strategieen Conventionele centrumdialyse Hemo study Langere tijd
Nachtelijke hemodialyse
hogere frequentie
Thuishemodialyse
effectiviteit
“American style”
Nier (pancreas) transplantatie • Cadavernier • Levende donatie
Voordelen: • vrijheid en onafhankelijkheid • meestal betere overleving en levenskwaliteit • uiteindelijk goedkoper voor maatschappij Nadelen: •Patient: • niet iedereen is medisch geschikt: ouderen, comorbiditeit... •levenslang (veel) medicatie •infectiegevaar, risico op afstoting • Maatschappij: • Gebrek aan (goede) donoren..
Keuze nierfunctievervangende modaliteit
Patient past zich aan aan dialyse
Dialyse past zich aan aan patient
Niertransplantatie
niertransplantatie: immuunsuppressie steroïden calcineurine-inhibitoren cyclosporine FK-506 mTOR inhibitoren everolimus sirolimus
purine antagonisten azathioprine mycophenolate
antistoffen ATG/OKT3 IL-2 R
niertransplantatie: immuunsuppressie
Halloran N Engl J Med 351: 2715, 2004
immuunsuppressie: interacties • • • • • •
» Anticonvulsiva Nondihydroperidines erythromycine fluconazole Ketoconazole warfarin
Cyclosporine en FK506 decreased increased increased increased increased increased
Dialyse & Transplantatie: prevalentie NBVN 2010
1 januari
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2011
Dialyse
2106
2165
2266
2412
2540
2612
2789
2988
3123
3307
3547
3712
3840
3999
4207
4332
59%
Transplantatie
1526
1637
1746
1823
1958
2102
2206
2269
2352
2425
2458
2593
2709
2808
2904
3002
41%
Totaal
3622
3802
4012
4235
4498
4714
4995
5257
5475
5732
6005
6305
6549
6807
7111
7334
100%
Dialyse: prevalentie & instroom NBVN 2010
instroom 1 januari
HD
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2011
1565
1546
1594
1715
1798
1812
1809
1901
1920
1985
2129
2220
2274
2402
2508
2640
61%
CAD
364
441
484
495
539
598
709
782
876
944
1021
1093
1157
1191
1280
1291
30%
PD
177
178
188
202
203
202
271
305
327
378
397
399
409
406
419
401
9%
2106
2165
2266
2412
2540
2612
2789
2988
3123
3307
3547
3712
3840
3999
4207
4332
100%
Totaal prevalentie
Transplantatie: prevalentie & activiteit NBVN 2010
txp activiteit
1 januari Overleden donor TXP Levende donor TXP Totaal prevalentie
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
1511
1619
1726
1797
1923
2064
2168
2227
2311
2375
2400
2524
2624
2711
2798
2879
15
18
20
26
35
38
38
42
41
50
58
69
85
97
106
123
1526
1637
1746
1823
1958
2102
2206
2269
2352
2425
2458
2593
2709
2808
2904
3002
Dialyse: keuze dialyse therapie NBVN 2010
prevalentie, 1 januari 2011
Leeftijdsverdeling: evolutie over de tijd NBVN 2010
Leeftijd ≥ 65
prevalentie (1 januari) – dialyse & transplantatie
Dialyse
Transplantatie
2011: 70%
2011: 30%
Nierziekte verdeling: evolutie over de tijd
prevalentie (1 januari) – dialyse
NBVN 2010
Dialyse : oorzaak nierfalen
1996
2000
2004
2008
2009
2010
2011
Tubulo-interstitiële nierziekte
27%
22%
17%
14%
13%
13%
12%
Ischemische nierziekte
15%
19%
22%
25%
25%
25%
24%
Type 1 & Type 2 diabetes mellitus
16%
20%
22%
23%
23%
24%
23%
Uitkomst na start dialyse (alle patiënten) NBVN 2010
Competing risk analyse – instroom jaar 1999, 2004, 2008
Over de jaren heen is de kans op overlijden ongewijzigd (50% na 4 jaar); de wachttijd op een transplantatie is fors toegenomen; aldus meer patiënten blijven voortleven aan dialyse.
Doodsoorzaak verdeling: evolutie over de tijd NBVN 2010
Overlijden per kalenderjaar - Dialyse
Meer dan de helft van de patiënten overlijdt nog steeds als gevolg van een cardiovasculaire of infectieuze oorzaak.
