SAMENVATTING. Door mij werd eerst een onderzoekgedaan naar de werking van convallamarin en convallatoxin op het in situ gesuspendeerde hart van Rana esculenta. Het vergiftigingsbeeldwerd in drie stadia verdeeld.
EERSTESTADIUM. In dit stadiunr volgt op iedere boezemsvstoleeen kamersystole. Allereerst valt de verlangzamingvan het slagtempo op na de injectie; soms treedt vergrooting van de hefhoogteop, zonder dat het slagtempo langzamer is g e w o rd e n (F i g . I en Fi g. 2). Ook wordt de ontlediging van de kamer vollediger. De kamer trekt zich tot e e n s p i e rw i t b o l l e tj e samen. H et refractai rstadi umvan de kamer w ordt l anger . Door prikkels aan de kamerbasisof aan de boezemstoe te dienen is men in s ta a t e e n k u n s tmati geextrapauzevan de kamer op te w ekken (Fi g.3, Fig. 6) . Oo k k a n m e n d an een kunstmati g onderhoudengehal veerdrhythme doen ont staan. De waarneming van DastRe, dat ook bij een niet verqrftigd hart door het opwekken van een extrasystole van de boezenreen extrapauze katt o n ts ta a n ,w e rd b e vesti qd(Fi g.5). D i t experi mentgel ukt echter veel gemakkelijker bij een met convallamarin of convallatoxin vergiftigd hart. Er treedt een verIengtng van het A.-V.-interval op. Door de verlenging vatr het refractairstadium kan het zijn,, dat een prikkel aan de basis van de kanrer toegediend, slechts een klein spiergedeeltetot contractie brengt. Na de contractie van de boezems contraheert het andere gedeeltevan de kamer (Fig. 7). Hiervoor ziin twee verk l a ri n g e n te g e v e n: le. de eerste kleine contractie van de kamer is een gevolg \,'an den directen prikkel, de tweede van den indirecten prikkel, die van de boezemskomt. le. de kamersystoleis gef'ractioneerd. Dat inCerdaadde boezemseerst door de contractiegolfkunnen worden doorloopen en dat deze daarna een kamercontractiekan veroorzakenblijkt voldoende uit fig. 7a. Ook kan men door een geinterpoleerdeextrasystole een extrapauze van de 76
kamer doen ontstaan. Deze pauze volgt dan op de periodischesystole, die optreedt na de extrasystole (Fig. 8). Een enkele maal treedt na een extrasystole van de boezems,nogmaals een extrasystole op. Deze ontstaat, doordat de contractiegolfnog 6enmaal door de al l eenoptreden,al s de contracti eboez em sc ir c ule e rt(F i g .9 ). D i t v e rs c h i j n s ekan l golf zich langzamer dan normaal door de boezemspiervoortplant. Inderdaad is dit bij een met convallamarin of convallatoxin vergiftigd hart het geval. Een verschijnsel,dat vaak in het eerste stadium van de vergiftigingoptreedt, i s de t onus v e rh o o g i n g(F i g . l 0 ).Bi j e e n hart, dat vergi fti gd i s met D i gi tal i s treedt ook een tonusverhoogingop. Ik meen echter, dat vooral bij een hart dat vergiftigd is met convallatoxin de tonusverhoogingveel frequenter en veel sterker optreedt, dan bij vergiftiging met Digitalis. De contractiegolfplant zich in het eerste stadium langzamer door de kamerspiervoort. Deze verlangzamingwordt tenslotte zoo sterk, dat gedeelten van de kamerspier na elkaar contraheeren. Hierdoor worden de curven rond en stomp en tenslotte kan er een knik in de curven ontstaan. Zoo ontstaan door verlangzamingvan de prikkelgeleidingde gefractioneerdesystolen. Deze gefractioneerdesystolen zijn een voorstadium van den alternans met gedeeltelijkeasystolie. Contraheert bij een alternans met een gedeeltelijkeasystolie een deel van de kamer niet, bij een gefractioneerde systole komt een deel van de kamerspierverlaat tot contractie. Dat de gefractioneerde systolen en de alternans met partieele asystolie nauw verwant zijn, blijkt wel uit fig. 21. De alternans, die optreedt na de vergiftiging met convallamarin of convallatoxin, kan in twee vormen verdeeld worden. Een vorm) waarbij een partieele asystolie optreedt en een vorm waarbij dit niet het geval is. Bii den alternans met partieele asystolie ziet men tijdens de kleine systolen een hernia aan de punt of aan de basis ontstaan. Terwijl men bii de vergiftiging met Digitalis meer herniae aan de punt ziet (oe Boen), ontstaan daarentegenin het vergiftigingsbeeldmet convallamarin of convallatoxin meer herniae aan de basis. Nooit echter is de geheelebasis van de kamer tot een herrtia uitgestulpt. De kleine systole wordt meestal voorafgegaandoor een korte patlze. Hierdoor wordt het voortduren van een alternans in de hand gewerkt. Door het opwekken van een systole van ongeveer normale grootte kan de alternans in het normale rhythme worden overgezet(Fig. l5). Ook kan men door het opwekken van een k leine ex t r as y s to l eh e t n o rm a l erh y th me i n a l ternansoverzetten(Fi g. l 2; Fi g. l 3). Bij den anderen vorm van alternans begint de kleine systole in de diastole van de voorafgaandegroote systole. De kleine systole verheft zich boven de groote systole. Dit wordt veroorzaakt door de eeringe vulling van de kamer bij het begin van de kleine systole.De kamerspier verkort zich dan sterker (Fig. 16). Ook deze alternans verdwijnt, als men een extrasystole van ongeveer normale tt
grootte opwekt (Fig. l7). Na een extrapauze van de kamer kan een normaal rh y th me i n a l te rn a nsovergaan(Fi g. 19).E en al ternansvan de boezemshe b ik n i e t k u n n e n w a a rn emen.
T$rEEDE STADIUM. Dit is het stadium van de rhythmervisselingen. We hebben gezien, dat het rhythme, waarin het hart klopt, afhankelijk is van de waarde van de breuk de duur van het totale refractairstadium de duur van 66n sinusperiode Is deze breuk kleiner dan 1. dan bestaat het normale rhythme, is zij grooter dan l, dan is het gehalveerderhythme aanwezig. Schommelt de waarde om l. dan wisselen de beide rhythmen elkaar af en zijn kunstmatige rhythmeoverzettingen mogelijk. De spontane overgang van het normale naar het gehalveerde rhythme kan o p d ri e ma n i e re n g eschi eden: a. plotseling (Fig. 22). b. langzaam met als tusschenstadiumpoly-, tri- en bigeminie (Fig. 23). c. langzaam met als tusschenstadiumeen alternans (Fig. 2a). Een gehalveerdrhythme bliift soms bestaan, doordat de groote systolen een lang refractairstadiumhebben. Dit refractairstadiumis dan vaak langer dan e6n sinusperiodeen dus kan de kamer niet tot het normale rhythme terugkeeren. Door het opwekken van een extrasystolemet een korter durend refractairstadium, zijn wij in staat het gehalveerdekamerrhythme in het normale over te zet.ten. Men kan deze extrasystoleop verschillendemomenten doen ontstaan nl.: a. aan het einde der pauze (Fig. 25). b. in het begin der diastole (Fig. 26). c. aan het einde der diastole (Fig. 27). Ook kan men door een kleine extrasvstolehet normale rhythme in het gehalveerde overzetten. De postcompensatoiresystole leidt dan het gehalveerde rhythme in (Fig. 29). Na een kunstmatige extrapauze in het normale rhythme kan ook het gelialveerderhythme ontstaan (Fig. 30). Door verwarming van den sinus venosus wordt de noemer van de bovengenoemdebreuk kleiner, dus zal in een bepaald stadium van de vergiftiging het normale rhythme in het gehalveerde overgaan i,Fig. 3l). Koelt daarna de sinus venosus weer ?f, dan kan het normale rhythme weer optreden. Schriidt de vergiftiging voort, dan bliift het gehalveerderhythme tenslotte definitief bestaan. Het tijdperk, waarin men rhythmewisselingenziet optreden of kunstmatig kan veroorzaken,is in het vergiftigingsbeeldvan convallamarin en convallatoxin slechts kort. Bij vergiftiging van een kikkerhart met Digitalis, 78
veratrine, antiarine of bariumchloride is het tijdperk, waarin men rhythmewisselingenziet optreden vaak veel langer. Nadat het gehalveerdekamerrhvthme eenigentijd heeft bestaan,treedt meestal een alternans in het gehalveerderhythme op. Daarna kan de halveering nog rhythme optreden (Fig. 33). Tevens treden dan verder gaan en b.v. een 4-l vaak rhythmestoornissenvan de boezems op. Het refractairstadium van de boezemswordt in den loop der vergiftiging langer. Als het tenslotte zoo lang is geworden, dat het den duur van een sinusperiodeovertreft, moet het gehalveerde rhythme ontstaan. De overgangvan het normale rhythme van de boezems naar het gehalveerdekan plotseling (Fig. 34), echter ook langzaam zijn. Gaat de overgang langzaam, dan treedt er eerst groepvormingop, de groepen worden steeds kleiner en tenslotte ontstaat het gehalveerdeboezemrhythnte. Bii een plotselingenovergang van het normale naar het gehalveerdeboezemrhythme neemt men waar, dat het A.-V.-interval na de halveering duidelijk korter is dan er voor. Dit moet worden toegeschrevenaan een snelleregeleiding van de prikkels door de boezems (Fig. 34). Door het opwekken van een extrasystole van de boezemskan men het normale boezemrhythmein een gehalveerdoverzetten (Fig. 36). Ook kan na een extrasystole van de boezemsuit het normale boezemrhythmeeen bigeminie ontstaan (Fig. 37). Soms gaat een hart tegen het einde van het tweede stadium in het A.-V.rhythme pulseeren. Hierbii is waargenomen,dat de contractiegolf, die in de kamer ontstaat, terug kan loopen naar de boezems,om vervolgens opnieuw de kamer tot contractie te brengen (Fig. 38, Fig. 39).
DERDE STADIUM. Dit is het stadium van de groepen van Luctaxt. De groepen zijn in drie verschillendevormen verdeeld: a. Groepen,waarin het hart in het A.-V.-rhythme pulseert.Boezemsen kamer staan beide in de pauze stil (Fig. 0). b. Groepen,waarin het normale rhythme aanwezigis, terwijl tijdens de pauzen het geheelehart stilstaat (Fig. 4l). c. Groepen,waarin het normale rhythme aanwezigis. Tijdens de pauzen van de kamer pulseerende sinus venosus en de boezemsdoor (Fig. 42). De meening van vAN GINnel, dat alleen groepen van Luct.tNr kunnen ontstaan als de sinus venosus functioneel is uitgeschakeld,wordt tegengesproken. Ook is waargenomen,dat gedurende een groep van LucIaNI het normale rhythme in een A.-V.-rhythme kan overgaan. Het slagtempo wordt dan minder frequent (fig. a3).
79
O N D E R Z O E K O P H E T G E I S O L E E R D EK I K K E R H A R T " is het toestel van NovoNs gebruikt. Als doorstroomingsapparaat De harten worden van uit de vena cava inferior met Ringer doorstroomd. Het is gebleken, dat convallamarin nog een duidelijke werking heeft bij een concentratievan 17125.000, terwijl convallatoxin nog werkt in een concentratie v a n l /1 0 .0 0 0 .0 0 0. Convallamarinis beter uitwaschbaardan convallatoxin.De toevoer van versche Ringer moet echter vrij snel na den systolischenstilstand van het hart ges c h i e d e n ,d a a r a n ders geen herstel meer optreedt (Fi g. 47; Fi g 48). Een geisoleerdkikkerhart, dat vergiftigd wordt, geeft ongeveer dezelfde veranderingen als een in situ vergiftigd hart. Ook bij het geisoleerdetreedt een halveeringen, verlangzamingvan het slagtempoop. Tevenskunnen tonusverhooging, a l te rn a n se n g ro e p envan LucraN t optreden (Fi g. 44, Fi g. 45, Fi g. a6). E r z i j n v e rd e r een aantal experi mentenverri cht, w aarbi j de doorstroo m ingsvloeistof werd gervijzigd.Kalium onttrekking geeft een systolischenstilstand van d e k a me r. D e z e sti l stand i s ni et door conval l amari nof conval l atoxi n op t e heffen. Calcium onttrekking geeft zeer zwakke contracties en soms stilstand in diastole. Herstel treedt op als rnen convallamarin of convallatoxin toevoegt (F i g . 4 9 e n F i g . 5 0). Door de afwezigheid van calcium wordt het ontstaan van een contractuur belemmerd. Dit blijkt uit het feit, dat toevoegingvan een kleine hoeveelheid (Ringer zonder calium f normale Ringer aan de doorstroomingsvloeistof I a m a r i n ) d i r e c t e e n c o n t r a c t u u rd o e t o n t s t a a n ( F i g . 5 l ) .
conval-
Een svstolischestilstand door vergiftiging met convallamarin of convallatoxin laat zich sneller door Ringer zonder calcium dan door normale Ringer opheffen, Het herstel is in het eerste geval echter niet zoo volledig. Gro e p e nv a n L ucraN I, di e di rect na het i nbi nden ontstaan,verdw i j nens t eeds toevoegt als men convallamarinof convallatoxin aan de doorstroomingsvloeistof (Fig s2).
O N D E R Z O E K M E T D E N SNAARGALVANOMETER. Tijdens dit onderzoek zijn zoowel de mechanischeals de electrischecurven geregistreerd. Het P.-R.-interval wordt in den loop van de vergiftiging langer (zie de tabel op pag. 68) Bij den overgang van het normale naar het gehalveerderhythme wordt het P.-R.-interval duidelijk korter. doordat de Iatente periode van de kamerspier korter wordt. Tevens valt bij den overgang van het normale in 80
het gehalveerderhythme op, dat de uitslagen van de snaar in het gehalveerde rhythme veel kleiner zijn dan in het normale rhythme. De veronderstelling wordt geopperd,dat meer kortsluiting in de met bloed gevulde kamer de oorzaak is van de kleine uitslagen in het gehalveerderhythme (Fig. 53). Reeds spoedig na de injectie van convallamarin of convallatoxin wordt de T-top negatief (Fig. 54 en Fig. 55). Iets verder in 't vergiftigingsbeeldvalt het op, dat de R- u i ts l a g e nb re e d e rw o rd e n . Het negatief worden van de T-uitslagenen het verbreedenvan de R-uitslagen is toe te schrijven aan een verlangzamingvan de prikkelgeleiding. Wordt de prikkelgeleidinqzeer langzaam, dan treden gefractioneerdesystolen op. Een overgang van gefractioneerdesystolen naar fibrilleeren wordt in Fig. 58 weergegeven. AIs het refractairstadium zoo lang is geworden, dat het de dut r van een sinusperiodeovertreft, dan blijft het spiergedeeltewaarvan het refractairstadium niet is afgeloopenom de andere systole inactief. Er vormt zich bij de kleine systole een hernia aan de basis of aan de punt. Het electrogramvan een kleine s y s t ole,w a a rb i j d e p u n t to t e e n h e rni a i s ui tgestul pt, bestaat ui t een positieve monophasischecurve (Fig. 56). Het electrogram van een kleine s.vstole,waarbij een gedeeite van de basis tot een hernia is uitgestulpt, bestaat uit een kortdurenden positievenuitslag en een breeden negatievenuit-slag. T ens lot t e is me t h e t p ra e p a ra a t v a n L aeveN -TR E N D E LE N B Ude R G w erki ng van c onv allam a ri ne n c o n v a l l a to x i no p d e bl oedvatenvan den ki kker onderzocht. Beide stoffen bliiken vasoconstrictorischte werken.
I I
8r
