Příloha č. 3. Dotazník pro poskytovatele rané péče ÚDAJE O ZŘIZOVATELI 1. Název organizace: .……………………………………………………………………… 2. Forma právní subjektivity: ٱobčanské sdružení
nadace, nadační fond
ٱobecně prospěšná společnost
organizace zřízená státem
ٱcírkevní právnická osoba
organizace zřízená městem
ٱjiné ………………………. 3. Kontaktní adresa organizace: Obec: …………………………………
Okres: ..…………………………………
……. Ulice: …………………………………
č. p.: ……………… PSČ: ……………
……. Telefon: ………………………………
Fax: ………………………………………
…. E-mail: ………………………………
Webové stránky: …………………………
… IČ: ……………………………… 4. Statutární zástupce (oprávněný jednat jménem organizace): Jméno a příjmení: …………………………..…………………………………………. Telefon: …………………………… E-mail: ………………………………………… 5. Poslání organizace: …………………………………………………………………………………………. ……...…………………………………………………………………………………… ……………...…………………………………………………………………………… 6. Jste poskytovateli služby rané péče? ano ne – dotazník dále nevyplňujte 7. Kontaktní osoba pro ranou péči v organizaci: Jméno a příjmení: ……………………………………………………………………. Telefon: ………………………..
E-mail: ……………………………………..
Příloha č. 3. Dotazník pro poskytovatele rané péče ÚDAJE O PRACOVIŠTI RANÉ PÉČE V ORGANIZACI 8. Název: ..………………………………………………………………………………… Obec: …………………………………
Okres: ..…………………………………
….. Ulice: …………………………………
č. p.: ……………… PSČ: ……………
…… Telefon: ………………………………
Fax: ………………………………………
…. E-mail: ……………………………… ….
Webové stránky: …………………………
9. Zodpovědná osoba projektu rané péče na pracovišti: Jméno a příjmení: ………………………………………………………………… Telefon: …………………………… E-mail: …………………………………… 10. Od kterého roku službu poskytujete? …………………………………………. 11. Specifikujte vaši cílovou skupinu ٱrodiny s dětmi se zrakovým a kombinovaným postižením, ٱrodiny s dětmi se sluchovým a kombinovaným postižením, ٱrodiny s dětmi s tělesným postižením, ٱrodiny s dětmi s mentálním a kombinovaným postižením a ohroženým vývojem, ٱrodinám s dětmi ze sociokulturně znevýhodněného prostředí, ٱjiné (vypište): ………………………………………………………………… 12. Věkové složení klientů: věk dítěte 0-4 let věk dítěte 0-7 let jiné …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …… 13. Službu poskytujete: ٱjen na území obce (uveďte název): …....................................................................... ٱdo vzdálenosti 30 km od obce ٱna území celého Moravskoslezského kraje ٱvíce (uveďte): .............................................................................................................
Příloha č. 3. Dotazník pro poskytovatele rané péče 14. Kapacita pracoviště rané péče: Maximální kapacita: …………………………………………………………………... Aktuální kapacita: .…………………………………………………………………...... Počet klientů na jednoho pracovníka (na celý úvazek): ……………………………….. Celkový počet rodin za rok 2004: ………………………………………………..……. 15. Pracovníci v rané péči: Počet pracovníků: ………… 1. Funkce (pracovní zařazení): .…………………… úvazek:….…praxe v rané péči: …let Vzdělání včetně kurzů: ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………… 2. Funkce (pracovní zařazení): .…………………… úvazek:… …praxe v rané péči: …let Vzdělání včetně kurzů: ..……………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………… 3. Funkce (pracovní zařazení): .…………………… úvazek: ……praxe v rané péči: …let Vzdělání včetně kurzů: ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………… 4. Funkce (pracovní zařazení): .…………………… úvazek: ……praxe v rané péči: …let Vzdělání včetně kurzů: ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………… 5. Funkce (pracovní zařazení): .…………………… úvazek: ……praxe v rané péči: …let Vzdělání včetně kurzů: ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………… 16. Financování služby rané péče: (vypište zdroje a uveďte procentuální podíl):
Zdroj Dotace ministerstev: Dotace krajů: Dotace měst a obcí: Úhrady za služby Finanční dary Dotace nadací a nadačních fondů Dotace ze zahraničí: Jiné:
procento
Příloha č. 3. Dotazník pro poskytovatele rané péče PRŮBĚH SLUŽBY – DODRŽOVÁNÍ STANDARDŮ RANÉ PÉČE 17. Jak jsou zájemci informováni o službě? ٱinformace od lékařů
z vašich letáčků
ٱz tisku
z vašich webových stránek
ٱjinak (vypište):………………………………………………………………… 18. Uzavíráte s uživatelem písemnou dohodu o poskytování služeb?
Ano
Ne
19. Procentuálně vymezte formy a druhy služeb: V rodině: ………………………………………………
%
Ambulantně: ..…………………………………………
%
Jiné: ...…………………………………………………
%
20. Průměrná frekvence poskytování služby (frekvence konzultací v rodině): …………. ………………………………………………………………………………. 21. Čas poskytování služby – provozní hodiny (denní doba, kdy je služba k dispozici): …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 22. Jste zapojeni do komunitního plánování? Ano
Ne
V jakých městech? …………………………………………………………………………... 23. Jaké služby uživatelům nabízíte? Označte křížkem zda je vámi poskytovaná služba placená nebo zdarma. Nabízené služby Placené ٱporadenství v oblasti postižení a vývoje dítěte ٱdiagnostika dítěte ٱkrizová intervence ٱpomoc při výběru didaktických, kompenzačních a rehabilitačních pomůcek ٱzapůjčení hraček ٱzapůjčení odborné literatury ٱvýroba pomůcek „na míru“ dítěte ٱstimulace dítěte a přímá práce s dítětem ٱzprostředkovávání konzultací s dalšími oborníky ٱsociálně právní poradenství ٱdoprovod na jednání s úřady, k lékaři
Zdarma
Příloha č. 3. Dotazník pro poskytovatele rané péče ٱpomoc při výběru předškolního a školního zařízení ٱsetkávání rodičů ٱvzdělávací akce pro veřejnost ambulantní služby (vypište): ٱdalší (vypište): 24. Zde ponecháváme volný prostor pro vaše připomínky a náměty k poskytování služby rané péče v Moravskoslezském kraji, v České republice: ……………………………………………………………………………………………… ………..……………………………………………………………………………………… ………………..……………………………………………………………………………… ………………………..……………………………………………………………………… DĚKUJEME VÁM ZA VYPLNĚNÍ DOTAZNÍKU!
