1 Januari 2009: Het Nieuwe Benzodiazepinenbeleid Het advies met betrekking tot het nieuwe benzodiazepinenbeleid

1 Januari 2009: Het Nieuwe Benzodiazepinenbeleid Het advies met betrekking tot het nieuwe benzodiazepinenbeleid

R. Roskam L. Meines R. Lichtenberg Januari, 2009

R. Roskam, L. Meines, R. Lichtenberg

/

Medewerking werd verleend door:

Met behulp van:

G. Van Den Berg © R. Roskam, L. Meines, R. Lichtenberg 2009 Alle rechten behouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van R. Roskam, L. Meines, R. Lichtenberg. Getracht is zo betrouwbaar mogelijk uitgave te verzorgen. Evenwel kan geen aansprakelijkheid aanvaard worden voor eventuele onjuistheden die in de tekst voorkomen. Slechts de tekst van de formele wet en de interpretatie daarvan in jurisprudentie zijn geldend.

-2-


/

Het advies met betrekking tot het nieuwe benzodiazepinenbeleid. Studenten Ronald Roskam Laura Meines Ronald Lichtenberg

s1000847 s1008621 s317084

Studiestartjaar: Start Projectperiode: Einde Projectperiode: Verschijningsdatum Verslag: Verschijningsdatum Advies 1e versie;

2005/2006 12-11-2008 25-01-2009 20-01-2009 25-01-2009

Module: Naam: Projectdocent:` Ondersteunende beoordelaars:

SWVK 01 Het benzodiazepinenbeleid R. Meijer o.a. A. Weerman

School: Organisatie: Adres: Postcode/Plaats: Telefoonnummer: Opleiding: Minor:

Christelijke Hogeschool Windesheim Campus 2-6 8017 CA Zwolle 038 - 469 99 11 Verpleegkunde Verslavingskunde (School of Social Work)

-3-


/

-4-


/

Voorwoord Wij zijn drie hbo-studenten van de opleiding Verpleegkunde op Christelijke Hogeschool Windesheim te Zwolle. Op dit moment volgen wij de Minor Verslavingskunde 1. In kader van deze minor maken wij een beroepsproduct over het benzodiazepinenbeleid dat sinds 1 januari 2009 ingevoerd is. Vanuit deze opdracht stellen wij een advies op voor de heer Klink; minister van VWS. Dit advies heeft als doel zowel het overtuigen van dhr. Klink van onze visie dan wel het centraal stellen van het thema benzodiazepinen gebruik op het symposium van verslavingszorg op 5 maart 2009. Dit doen wij door middel van een videopresentatie die op dit symposium getoond wordt. We hebben gedurende het schrijven van het advies een plezierige samenwerking gehad. Iedereen was enthousiast en nam initiatief om het advies tot een goed resultaat te brengen Wij willen de volgende personen bedanken voor alle waardevolle informatie die zij ons verstrekt hebben: A. Prenger van het College van Zorgverzekeringen, Dhr. Z. Van Eijk psychiater van Meerkanten, Ermelo, Dhr G. v.d.Berg, huisarts in Wolvega, Wij wensen u veel plezier bij het lezen van dit advies. 29 januari, 2009 Ronald Roskam, Laura Meines, Ronald Lichtenberg

-5-


/

Inleiding Vanuit de opleiding Social work, verslavingskunde 1 hebben wij de opdracht gekregen om een advies te schrijven over het nieuwe benzodiazepine beleid in Nederland. Voorafgaand aan het schrijven van het advies hebben wij onderzoek verricht. Dit onderzoek heeft ons inzicht gegeven in het nieuwe benzodiazepinebeleid. Hoofdstuk één geeft voornamelijk inzicht in de werking van benzodiazepinen. Wat is nou de werking van de beruchte benzodiazepine? Hoofdstuk twee en drie zijn voornamelijk gericht op het beleid, zowel het verleden als de toekomst worden belicht. Hoe was het beleid en wat is er nu daadwerkelijk veranderd? In hoofdstuk vier wordt ingegaan op de financiële kwestie die een grote rol speelt in de wijzigen van het beleid. Vanwege de hoge frequentie en verslavende werking van benzodiazepine die uitgeschreven worden, is besloten om er een stop op te zetten. De stop op uitschrijving levert per jaar 102 tot 104 miljoen euro op. In hoofdstuk vijf wordt er ingegaan op de gevolgen van het nieuwe benzodiazepinebeleid. In hoofdstuk zes geven wij conclusies weer die wij uit literatuur en praktijkonderzoek hebben kunnen stellen

-6-


/

Inhoudsopgave Voorwoord...........................................................................................................................................................- 5 Inleiding..............................................................................................................................................................- 6 Inhoudsopgave ...................................................................................................................................................- 7 Hoofdstuk 1 – Een introductie in benzodiazepinen .............................................................................................- 8 §1.1 – Wat zijn Benzodiazepinen?...................................................................................................................- 8 §1.2 – Wat is de historie van de benzodiazepinen? .......................................................................................- 8 §1.3 – Wat is de werking van Benzodiazepinen.............................................................................................- 8 §1.4 – Wat zijn de effecten van het gebruik van benzodiazepinen?..............................................................- 9 §1.5 – Hoe uit zich een verslaving bij benzodiazepinen? ..............................................................................- 9 §1.6 – Wat is de omvang van het gebruik van benzodiazepinen? .................................................................- 9 Hoofdstuk 2 – Een introductie in het benzodiazepinenbeleid.........................................................................- 10 §2.1 – Hoe ziet het benzodiazepinenbeleid er in 2008 uit? .........................................................................- 10 §2.2 – Hoe ziet het benzodiazepinenbeleid er vanaf 1 januari 2009 uit? .......................................................- 10 Hoofdstuk 3 – De belangen die spelen bij het benzodiazepinenbeleid ...........................................................- 12 §3.1 – Belangen van de Nederlandse Politiek ...............................................................................................- 12 §3.2 – Belangen van de Nederlandse Zorgverzekeraars................................................................................- 13 §3.3 – Belangen van de gebruikers binnen Nederland..................................................................................- 13 Hoofdstuk 4 – De financiën die een rol spelen bij het benzodiazepinenbeleid ..............................................- 15 §4.1 – De kosten en baten van het benzodiazepinenbgebruik........................................................................- 15 §4.2 –De kosten en baten van een klinische opname bij een afkick van benzodiazepinen ............................- 16 §4.3 – Opbrengsten benzodiazepinenbeleid vs. kosten afkickkliniek.............................................................- 17 Hoofdstuk 5 – De gevolgen van het nieuwe benzodiazepinenbeleid...............................................................- 19 §5.2 – Algemene gevolgen op de gezondheidszorg ........................................................................................- 19 §5.3 – Wat zijn de gevolgen voor patiënten? ...............................................................................................- 19 §5.4 – Gevolgen voor artsen en apothekers.................................................................................................- 20 §5.5 – Gevolgen voor het verkeer ..................................................................................................................- 20 §5.6 – Bekende gevolgen...............................................................................................................................- 20 §5.7 – Waarom vervalt ook de vergoeding voor kortdurend gebruik?........................................................- 20 §5.8 – Prognoses en hypothesen ...................................................................................................................- 21 §5.9 – Gevolgen voor de overheid..................................................................................................................- 21 §5.10 – Ouderen en verslaving ....................................................................................................................- 21 Hoofdstuk 6 – Conclusie & Advisering ...........................................................................................................- 23 §6.1 – Ouder als 65 en dan nog afkicken? ..................................................................................................- 23 §6.2 – Initiatieven tot benzodiazepinen specifieke hulp.................................................................................- 23 §6.3 – Financiële winst .................................................................................................................................- 24 §6.4 – Kortdurend gebruik ............................................................................................................................- 24 Literatuurlijst: ...................................................................................................................................................- 25 Bijlage 1 – Discussie Benzodiazepinenbeleid op Drugsforum.nl.......................................................................- 27 Bijlage 2 – Vragenlijst aan het College van Zorgverzekeringen........................................................................- 34 Bijlage 3 – Interview met Gert van den Berg.....................................................................................................- 35 Bijlage 4 – Interview met Z. Van Eijk van Meerkanten, Ermelo.......................................................................- 37 -

-7-


/

Hoofdstuk 1 – Een introductie in benzodiazepinen In dit hoofdstuk werken wij kort uit wat nu eigenlijk benzodiazepinen zijn en waarom ze uitgeschreven worden. §1.1 – Wat zijn Benzodiazepinen? Benzodiazepinen zijn een medicatiegroep welke een angstdempende, slaapbevorderende, spierverslappende en anti-epileptische werking hebben. Om rustiger te worden kan er bijvoorbeeld diazepam voorgeschreven worden bij angststoornissen. Door het nemen van benzodiazepinen kan de angst worden weggenomen of verminderd. Bij een slaapstoornis kan het gebruik van benzodiazepinen ondersteuning bieden bij het in slaap komen of het doorslapen van de zorgvrager. (bron: Nederlands Huisartsen Genootschap, 2007)) Benzodiazepinen zijn grofweg in te delen in twee verschillende groepen qua werking. De ene groep is een Hypnoticum (slaapmiddel) en de ander is een Anxiolyticum (angstdemper). Ook vallen er middelen onder beide groepen. Op stofnaam (Hulpgids.nl 1, jaartal onbekend): Anxiolytica: Bromazepam, Chloordiazepoxide, Clobazam, Clonazepam, Clorazepaat, Oxazepam, Prazepam, Hypnoticum: Brotizolam, Flunitrazepam, Flurazepam, Loprazolam, Lorazepam, Lormetazepam, Midazolam, Nitrazepam, Temazepam, Zolpidem, Zopiclon Anxiolytische en hypnotische werking: Alprazolam, Diazepam De indicaties om benzodiazepinen te gebruiken zijn onder andere (Tanghe et al, 1997): tegen angsten en spanning, onrust en slapeloosheid, behandeling voor onthoudingsverschijnselen bij het afkicken van een ander middel, epilepsie en anesthesie. De meest gebruikte benzodiazepinen in 2002 zijn oxazepam, temazepam, diazepam, zopiclon, lormetazepam, nitrazepam, lorazepam, zolpidem, alprazolam en bromazepam (Stichting Farmaceutische Kengetallen, 2002). §1.2 – Wat is de historie van de benzodiazepinen? Rustgevende medicatie wordt al langer verstrekt dan de benzodiazepinen in gebruik zijn. Begin vorige eeuw werd morfine gebruikt als rustgevend medicijn. Nadeel hiervan was dat de zorgvrager er steeds meer van nodig had voor hetzelfde effect en de toxische werking ervan bij een overdosis. Overlijden als gevolg van morfine is dan een mogelijkheid. Ook zijn de onthoudingsverschijnselen ervan heftig wat verslaving in de hand speelt. Na de morfine werden de barbituraten in gebruik genomen. Het nadeel hiervan komt ongeveer overeen met die van morfine: dodelijk bij een overdosis en erg verslavend. Vanaf 1960 zijn benzodiazepinen ontwikkeld en in gebruik genomen. Het voordeel was dat de benzodiazepinen minder gevaarlijk zijn bij een overdosis. Ook werd het verslavingsgehalte bij aanvang minder geschat dan bij morfine en barbituraten. (van der Linden, 2007) §1.3 – Wat is de werking van Benzodiazepinen Het werkingsmechanisme van de benzodiazepinen is als volgt: “Benzodiazepinen en de nieuwere hypnotica oefenen hun werking uit door stimulering van de GABA-receptoren (GABA = gamma-aminoboterzuur, een neurotransmitter) in de hersenen. Deze interactie resulteert in een remming van de neurotransmissie (prikkeloverdracht). Dit uit zich in sedatie, anxiolyse (angstdemping), antiepileptische activiteit en verlaging van de spiertonus spierverslapping). Onderdeel van dit GABAreceptorcomplex zijn de omega-receptoren (vroeger benzodiazepinereceptoren). Inmiddels zijn er binnen die omega-receptoren 13 subtypen aangetoond.” (Hulpgids.nl, 2008) Dit wil zeggen dat er door middel van een prikkeloverdracht in de hersenen een effect wordt behaald. De werkingsduur van de benzodiazepinen is verschillend. Er zijn kortwerkende, middellang en lang werkende benzodiazepinen. De tijd die nodig is om te werken is ook verschillend per benzodiazepine. Zo is een benzodiazepine die per injectie kan worden ingebracht (stesolid). Deze werkt sneller dan wanneer hetzelfde medicijn oraal wordt ingenomen (als diazepam). Hierbij moet het medicijn eerst vanuit het maag-darm kanaal worden opgenomen.

-8-


/

§1.4 – Wat zijn de effecten van het gebruik van benzodiazepinen? De effecten verschillen per middel. Zo kan een bepaald middel effect hebben op angsten of kan het middel de slaap bevorderen. (Centrum Maliebaan, jaartal onbekend). De algemene effecten zijn als volgt: Bij kort gebruik (minder dan twee weken): - Rustig worden: beter slapen, minder nerveus, angstig of verdrietig. - Suffer en onverschilliger gevoel, minder goed concentratievermogen. - Verminderd reactievermogen. - Slappere spieren en verminderde coördinatie. Bij langer gebruik (twee weken of langer): - Een grotere dosis is nodig voor hetzelfde effect. - Grote kans op bijverschijnselen. Bij langdurig gebruik (twee maanden of langer): - Verdoving van gevoelens. - Afvlakking van gevoelens. - Futloos. - Geheugenproblemen.

Bijverschijnselen: - hoofdpijn - vermoeidheid - duizeligheid - somberheid - minder zin in seks Risico’s: - kans op verslaving - bijverschijnselen - kans op valpartijen - emotionele vervlakking en verminderde werking van het geheugen bij langdurig gebruik - versterking van effecten in combinatie met alcohol - gevaar in het verkeer - gevaar voor het kind bij zwangerschap en borstvoeding

§1.5 – Hoe uit zich een verslaving bij benzodiazepinen? Verslaving van benzodiazepinen is mogelijk. Door het gebruik van benzodiazepinen kan er lichamelijke verslaving komen. Bij het stoppen met benzodiazepinen kunnen er ontwenningsverschijnselen optreden. Het is ook mogelijk dat er bij het abrupt stoppen van benzodiazepinen toevallen voordoen. Ook is er een psychische verslaving mogelijk bij het benzo gebruik. Door te stoppen kan een zorgvrager depressief worden, omdat de zorgvrager het middel mist. Ook is het mogelijk dat de zorgvrager zich ellendig gaat voelen, omdat de benzodiazepinen de werkelijke gevoelens onderdrukte. Deze komen dan terug. (Bron: Trimbos, 2008) §1.6 – Wat is de omvang van het gebruik van benzodiazepinen? In een brief aan minister Klink van 8 augustus 2007 laat Hermans (2007) enkele cijfers vallen over het benzodiazepinengebruik in Nederland. Hij noemt de volgende punten - Nederland heeft 1.8 miljoen chronische en incidentele gebruikers. - Hiervan zijn er 700.000 die ongewenst chronisch gebruiken. - Jaarlijks zijn er 500.000 starters van benzodiazepinen, waarvan er 50.000 ongewenst chronisch gebruiker worden. Uit het project “Verbeter de Zorg” (Trimbos, 2008) bleek het volgende: - ‘12% van de Nederlandse bevolking gebruikt benzodiazepinen. Hiervan gaat het in 90% van de gevallen om herhalingsrecepten (Trimbos, 2008). Bij benadering, uitgaande van 16 miljoen inwoners in Nederland, betekent het dat het hier om 1,92 miljoen gebruikers gaat. Het landelijk alcohol en drugs systeem (LADIS) komt met de volgende cijfers over 2006. De cijfers van Ladis zijn over middelafhankelijke mensen die bekend zijn bij de verslavingszorg. - 445 mensen zijn bekend bij de hulpverlening met een benzodiazepinenverslaving. Hiervan zijn er 240 mannelijk en 205 vrouwelijk. Dit getal is ongeveer 1% van het totaal van 65.393 mensen die bekend zijn binnen de verslavingszorg. Over het jaar 2000 zijn kerncijfers van LADIS bekend: - 699.500 Chronische gebruikers benzodiazepinen. Het bereik van de hulpverlening in het jaar 2000 was 0,04% (310 hulpvragers) Het Geneesmiddelen Informatie Project (GIP) is al eens met cijfers gekomen. Deze cijfers zijn verouderd , maar geven wel een beeld van hoe de stijging toen al zichtbaar was. - Het totaal aantal gebruikers van benzodiazepinen in 1998 is 1.878.000, daarvan zijn 699.500 chronische gebruikers

-9-


/

Hoofdstuk 2 – Een introductie in het benzodiazepinenbeleid Sinds 1 januari 2009 is er door het ministerie een nieuw beleid ingevoerd ten opzichte van benzodiazpinen. Er zijn een aantal dingen veranderd binnen dit beleid. In de eerste paragraaf lichten wij toe hoe het beleid er in 2008 uit zag, in de tweede paragraaf lichten wij toe hoe dit beleid naar voren komt in 2009. Hierbij geven wij aan hoe het beleid eruit gaat zien. Op dit moment kent Nederland een systeem voor het vergoeden van medicatie. Veel zorgverzekeraars (CZ; De Amerfoortse, 2008) werken met dit systeem: het Geneesmiddelen Vergoeding Systeem (GVS). §2.1 – Hoe ziet het benzodiazepinenbeleid er in 2008 uit? Het reglement farmaceutische zorg is een reglement dat jaarlijks vernieuwd wordt. Op dit moment is de versie van 2008 actief en is de versie van 2009 vrijwel af (ONVZ, 2008). Dit Reglement betreft een uitwerking van de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering, zoals die gelden vanaf 1 januari 2008 (ONVZ, 2008). Omdat deze jaarlijks vernieuwd wordt, geldt de 2008 versie tot en met 31 december 2008. Vanaf 1 januari 2009 treedt de versie van 2009 in werking, welke enkele wijzigingen kent t.o.v. 2008. Vanuit dit reglement wordt er verwezen naar de overheid voor een overzicht van de medicatie die wel vergoed wordt. Vanuit de zogeheten bijlage 1 in het document ‘Regeling Zorgverzekering’ (overheid.nl, 2008) wordt de medicatie beschreven die altijd vergoed wordt. In bijlage 2 van hetzelfde document wordt de medicatie beschreven die vergoed wordt, mits er aan een aantal voorwaarden is voldaan. In het geheel genomen wordt hier beschreven dat bepaalde medicatie enkel vergoed wordt als er een bepaalde aandoening gediagnostiseerd is. Bijvoorbeeld: Een verzekerde die geen insuline kan gebruiken om welke reden dan ook kan een alternatief gebruiken: thiazolidinedion. Deze medicatie wordt echter enkel vergoed wanneer de verzekerde gediagnostiseerd is met diabetus melitus type 2 (tekort van insuline in het lichaam door verschillende mogelijke redenen). Type 1 kent een absoluut tekort door welke reden dan ook, bij type 2 is dit wisselend. Dit onderdeel in het wetboek word ook wel omschreven als het GVS. Veel zorgverzekeraars omschrijven de bijlagen in het wetboek dan ook als GVS. De benzodiazepinen zijn op dit moment (2008) opgenomen in bijlage 1 van de ‘Regeling Zorgverzekering’ (overheid.nl, 2008). Dit betekent dat er geen voorwaarden aan de vergoeding van deze medicatie zijn verbonden. De benzodiazepinen zijn in dit document onderverdeeld in drie subgroepen. Het betreft twee groepen met ‘Benzodiazepinederivaten’ en één groep met ‘Benzodiazepine gerelateerde middelen’ (MinVWS, 2008) §2.2 – Hoe ziet het benzodiazepinenbeleid er vanaf 1 januari 2009 uit? Op dit moment zijn er 1.2 miljoen mensen die dit soort medicijnen gebruiken. Hiervan zijn er ongeveer 700.000 mensen verslaafd. Dit betekent dat meer dan de helft van de gebruikers verslaafd zijn. De zorgverzekeraars willen om deze reden proberen de chronische gebruikers van hun verslaving af te helpen. Dit willen zij gaan bereiken door deze medicijnen niet meer te gaan vergoeden. Maar wat zijn nu de oorzaken van de slaapproblemen? Waarom zoeken mensen hun toevlucht bij medicijnen (benzodiazepinen)? Stress, lang televisie kijken, internetten en geluidsoverlast zijn volgens neuroloog en slaapdeskundige Hans Hamburger van het Waakslaapcentrum in Amsterdam de belangrijkste oorzaken van slaapproblemen. Tevens geeft hij gelijk een alternatief aan; slaaptherapie. De therapie bestaat uit een combinatie van therapie en ontspanningsoefeningen. Daarnaast dient het gebruik van benzodiazepinen stapsgewijs te worden afgebouwd. Zoals hierboven reeds staat beschreven, willen de zorgverzekeraars de verslaafden helpen. Maar op welke manier gaan zij dit gaan doen? De zorgverzekeraars zijn zich er terdege van bewust dat het niet vergoeden van de benzodiazepinen vergaande gevolgen heeft voor de verslaafde mensen. Maar sommige van de zorgverzekeraars hebben al een speciaal afkickprogramma ontwikkeld. Hier is Menzis er één van. Het doel van het afkickprogramma is om de verslaafden weer in een “normaal” bioritme te laten komen en een voedingspatroon aan te leren. De verslaafde dient dan binnen een half jaar te zijn afgekickt. Echter heeft de Chronisch zieken en Gehandicapten Raad Nederland (CG-raad) gesteld dat een half jaar veel te kort is om mensen, die verslaafd zijn aan slaapmiddelen, te laten afkicken. Volgens de CG-raad moet er naar alternatieven worden gezocht. De voornaamste reden om benzodiazepinen uit de basisverzekeringen te halen is het algemeen belang; specifiek de volksgezondheid. Daarnaast kun je ook nog denken aan het beperken van de kosten van ongewenst gebruik en

- 10 -


/

de verslavende werking van deze medicijnen. Echter bestaat er wel een uitzondering op de regel: voor mensen die benzodiazepinen moeten gebruiken omdat er geen alternatieven zijn, wordt het gebruik wel vergoed. Hier zijn wel (strikte) voorwaarden aan verbonden. Maar hoe dient dit beleid in de toekomst vorm te krijgen? Hierover heeft de NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen een advies gegeven. Hierbij krijgt de huisarts een centrale rol. De huisarts dient voorlichting te geven en maatregelen te nemen die gericht zijn op slaapbevorderend gedrag. De huisarts zal tijdig de mensen moeten inlichten over de nieuwe vergoedingsregeling. Dan hebben zij (ruim) de tijd om aan het idee te wennen dat de benzodiazepinen niet meer worden vergoed. Dan zullen ze de keuze moeten maken of zij zelf de benzodiazepinen gaan betalen of dat zij gaan stoppen. Het advies is natuurlijk om te stoppen. Daarnaast moeten mensen minder lang benzodiazepinen gaan gebruiken. Hierdoor wordt de kans op verslaving aanzienlijk verkleind. Een leidraad kan zijn: niet langer dan twee weken bij slaapstoornissen en niet langer dan twee maanden bij angststoornissen. Het is in ieder geval te hopen dat er in de nabije toekomst een concrete oplossing komt voor de problemen die de verslaafden (gaan) ondervinden. Concreet kan er worden gezegd dat per 1 januari 2009 de volgende regels in werking treden: De benzodiazepinen die niet meer door de verzekering worden betaald zijn de volgende zoals in §1.1 benoemd: Anxiolytica:Bromazepam, Chloordiazepoxide, Clobazam, Clonazepam, Clorazepaat, Oxazepam, Prazepam, Hypnoticum: Brotizolam, Flunitrazepam, Flurazepam, Loprazolam, Lorazepam, Lormetazepam, Midazolam, Nitrazepam, Temazepam, Zolpidem en Zopiclon. Anxiolytische en hypnotische werking: Alprazolam, Diazepam Voor een aantal mensen worden de benzodiazepinen nog wel vergoed. De reden hiervoor is dat het ministerie vindt dat deze mensen niet zonder deze medicatie kunnen. Bij de volgende diagnosen worden benzodiazepinen wel vergoed: - Epilepsie: hierbij worden benzodiazepinen gebruikt om aanvallen te voorkomen of te behandelen. - Angststoornissen: wanneer de behandeling met ten minste twee antidepressiva volgens de geldende richtlijnen niet is aangeslagen. - Meervoudige psychiatrische problematiek: waarbij behandeling met hoge doses benzodiazepinen noodzakelijk is. Onder hoge doses wordt bijvoorbeeld verstaan oxazepam in een dosering van 100 mg, terwijl 10 tot 20 mg gebruikelijk is. Onder deze groep vallen bijvoorbeeld patiënten die behandeld worden voor het onttrekken van verslavende middelen (alcohol en drugs), dan wel voor catatonie, manie en psychosen. - Als palliatieve sedatie bij terminale zorg. Hieronder wordt verstaan het verlagen van het bewustzijn van patiënten in de laatste levensfase. Het ministerie voert deze regeling in met als concrete doelen zoals beschreven in het pakketadvies van het College van Zorgverzekeringen 2008 (Farmaceutische Consulent, 2008): - ‘Het bevorderen van kwalitatief goed gebruik van deze middelen is de hoofdreden om de benzodiazepinen uit het pakket te halen.’ - Het gebruik kan leiden tot medicijnverslaving met alle mogelijke negatieve gevolgen van dien en bovendien is de medische werking slechts enkele weken effectief - Als patiënten de benzodiazepinen alleen gebruiken wanneer ze effectief zijn, zijn de kosten voor gebruik laag. Samenvatting: Vanaf 1 januari 2009 worden benzodiazepinen niet meer vergoed door de verzekeraars. De hoofdreden hiervoor is de grote groep gebruikers en het grote risico tot verslaving dat met benzodiazepinen gemoeid gaat. Het doel van de regering is om deze groep verslaafden terug te dringen, het kwalitatief gebruik ven benzodiazepinen te bevorderen en het besparen van kosten. In enkele gevallen worden benzodiazepinen wel vergoed. Dit is bij epilepsie, bij angststoornissen waarbij ten minste twee antidepressiva niet aangeslagen zijn, bij meervoudige psychiatrische problematiek waarbij behandelingen met benzodiazepinen noodzakelijk is en als palliatieve sedatie bij terminale zorg. .

- 11 -


/

Hoofdstuk 3 – De belangen die spelen bij het benzodiazepinenbeleid Rondom het benzodiazepinenbeleid spelen logischerwijs een aantal belangen. Zo geeft het ministerie als grootste belang kostenbesparing aan en heeft de gebruiker als grootste belang om op een prettige wijze te kunnen gebruiken. In dit hoofdstuk werken wij deze belangen uit. Wij starten bij de Nederlandse politiek waarmee wij vooral het ministerie van VWS bedoelen. Wij noemen de belangen van de verschillende politieke partijen, gevolgd door de belangen van de Nederlandse zorgverzekeraars. Vervolgens zetten wij de belangen van de gebruikers op een rijtje. §3.1 – Belangen van de Nederlandse Politiek Binnen de Nederlandse politiek zijn er verschillende visies op het gebruik van benzodiazepinen. De beslissingen op wat er in een basispakket van de zorgverzekeraar vergoed wordt is een keuze van de minister van Volksgezondheid. Hierdoor zijn de politieke belangen bij het wel of niet vergoeden een belangrijk onderdeel van het nieuwe benzodiazepinebeleid. CDA Het CDA staat achter de beslissing om de benzodiazepinen ut het basispakket te halen. De belangrijkste redenen hiervoor zijn: - Het terugdringen en voorkomen van het chronische gebruik; - De verslavende werking van de medicatie; - Het beperken van de kosten die chronisch gebruik met zich meebrengt. Wel is het CDA van mening dat de benzodiazepinen gebruikt moeten kunnen worden door mensen die dit echt nodig hebben. Dit zijn de vier uitzonderingen op de nieuwe regeling en de parenterale toedieningsvormen. Binnen verzekeringspakketten hebben de zorgverzekeraars wel de mogelijkheid om benzodiazepinen binnen de aanvullende pakketen op te nemen. Het CDA verwacht (nog) geen problemen met eventuele gevolgen van het besluit. De zorgvrager kan in plaats van een standaardpakket een aanvullende zorgverzekering nemen of de medicatie zelf vergoeden. Christen Unie De ChristenUnie heeft een andere visie op het schrappen van de benzodiazepinen dan het CDA. Volgens de ChristenUnie is het problemen met benzodiazepinen niet enkel op te lossen door het te schrappen uit het pakket. Beter is het om op meerdere gebieden zorg en hulp te bieden aan chronisch gebruikers. De redenen die de ChristenUnie aandraagt om de benzodiazepinen niet direct uit het basispakket te halen zijn onder andere gebaseerd op de gedachte dat veelal oudere (kwetsbare) mensen benzodiazepinen gebruiken. Deze laten stoppen zou onevenredig zwaar zijn. Ook vreest de ChristenUnie dat de financiële winst welke behaald zou kunnen worden niet gehaald word. Door het voorschijven van andere (duurdere) vervangers zouden er meer kosten gemaakt worden. De resultaten welke door de maatregel beoogt zijn, het terugdringen van de chronische gebruikers, is eveneens twijfelachtig. De kosten van de benzodiazepinen zijn niet hoog. Hierdoor zullen zorgvragers alsnog de benodigde medicatie kunnen kopen zonder stoppen. De voorstellen welke de ChristenUnie graag ten uitvoer gebracht ziet worden zijn: 1. “Beperk instroom van onderaf: minder voorschrijven, lagere doseringen voorschrijven, kiezen voor alternatieven. Gebruik van richtlijnen via FTO (FarmacoTherapeutisch Overleg)-groepen opfrissen. FTO bijeenkomsten zijn erop gericht de kwaliteit bij het voorschrijven en afleveren van medicijnen in de praktijk te verbeteren. 2. VWS voert in 2009 een goede publieksgerichte voorlichtingscampagne uit om de gevaren van langdurig gebruik van slaapmiddelen, met name bij ouderen, onder de aandacht van de bevolking te brengen. 3. Zoek naar mogelijkheden in de eerstelijnszorg met de huisarts als regisseur en voorschrijver, om bijvoorbeeld door uitbreiding van praktijkondersteuning uitvoering te geven aan afkickprogramma’s van slaap-en kalmeringsmiddelen (vgl behandeling en begeleiding bij andere chronische ziektes, zoals diabetes en copd) 4. Start/intensiveer benzo-afbouwprogramma’s, op eenzelfde manier als dat valpreventie en decubitus bijzondere aandacht krijgen. 5. Start slaapeducatie, bijvoorbeeld via consultatiebureaus voor ouderen, of door de inzet van de thuiszorg of door praktijkverpleegkundigen/praktijkondersteuners in de 1e lijn, dicht bij de voorschrijver. 6. Versterk sociale verbanden en voorkom eenzaamheid omdat dit de kwetsbaarheid van burgers, met name ouderen, versterkt. Laat dit een belangrijk thema zijn in de WMO en het gemeentelijke welzijnsbeleid onder ouderen, om in samenhang met de 1e lijn wijkgerichte initiatieven voor ouderen op te zetten. 7. Zorgverzekeraars dragen zorg voor een stimuleringsmodule richting huisartsen om het voorschrijven van benzodiazepinen te ontmoedigen, zeker bij ouderen. Ook is het goed dat de preferente

- 12 -


/

zorgverzekeraars benchmark getallen aan huisartsen overhandigen om te laten zien waar een huisarts qua voorschrijfgedrag met benzodiazepinen staat ten opzichte van zijn collega’s.” Uit: Stoppen met benzo’s Voorstellen om verslaving aan slaap- en kalmeringsmiddelen terug te dringen. (Christenunie, 2008)

§3.2 – Belangen van de Nederlandse Zorgverzekeraars Door de veranderingen in het benzodiazepinenbeleid wordt er naar verwachting €70 miljoen minder uitgegeven aan de benzodiazepinen. Dit komt ten goede van de zorgverzekerden, het volk, en niet aan de zorgverzekeraars. Dat het ten goede komt, is merkbaar aan de prijs van de zorgverzekeraar. (A. Prenger, 2008, ZN) Zorgverzekeraars hebben geen belang bij het niet vergoeden van de benzodiazepinen, integendeel zelfs. De verzekerde denkt doorgaans dat de zorgverzekering het besluit neemt om de benzodiazepinen niet meer te vergoeden. Dit kan imagoschade opleveren. De artsen en apothekers worden gecontroleerd door de zorgverzekeraar, wat ook de gedachte van bemoeizucht vanuit de zorgverzekeraar kan opleveren. (A. Prenger, 2008, ZN) De zorgverzekeraars Nederland hebben “ten sterkste afgeraden deze maatregel op deze manier door te voeren, mede vanwege alle verslavingsproblematiek en ongewenste effecten.” (A. Prenger, 2008, ZN) De zorgverzekeraars Nederland zijn het niet eens met het doorvoeren van het nieuwe benzodiazepinenbeleid. Argumenten hiervoor zijn de verslavingsproblematiek en de ongewenste effecten van dit beleid. Zorgvragers die de benzodiazepinen niet meer vergoed zullen krijgen, worden voor een keuze gesteld. Of zelf de benzodiazepinen betalen of stoppen met gebruik. Het gebruik staken zal ongeveer een jaar in beslag nemen. Dit zal geld kosten en staat ook in schril contrast staan met bijvoorbeeld hervormingen rondom het methadonbeleid waarbij wel geld wordt vrijgemaakt. (Jan Mol, UVIT, 2008) Conclusie: Zorgverzekeraars zijn niet tevreden met het nieuwe benzodiazepinenbeleid. Dit heeft een aantal redenen. Ten eerste zal de benzodiazepinegebruik de zorgverzekeraar aanwijzen als schuldige voor het niet meer vergoeden van de benzodiazepinen. Dit kan een imagoschade opleveren. Ook kunnen apothekers en huisartsen een gevoel krijgen die de controlerende houding van de zorgverzekeraars als bemoeiing ervaren. De eventuele kosten van een afkick aan benzodiazepinen zullen naar verwachting hoger zijn dan de benzodiazepinen zelf §3.3 – Belangen van de gebruikers binnen Nederland De incidentele benzodiazepinengebruiker heeft niet direct een belang bij het benzodiazepinenbeleid. Het levert hun enkel een probleem op wanneer ze een klein budget voor uitgaven in de maand hebben en ze dan ook de benzodiazepinen nog moeten betalen. Benzodiazepinen kosten ongeveer tien tot twintig euro in de maand. Voor de meeste personen in Nederland is dit goed op te brengen. Het Nederlandse modaal inkomen ligt op €30.975 in 2008 (Meesterbrein, 2008) en is met €975 gestegen t.o.v. 2007. Het voordeel van de voorwaarden die bij het beleid gesteld zijn, is dat deze gezinnen de benzodiazepinen vergoed krijgen als zij aan één van die criteria voldoen. Vaak betekent dit ook dat de benzodiazepinen echt nodig zijn. Chronische gebruikers hebben andere belangen bij het benzodiazepinenbeleid. Er is een kleine groep die wegens de voorwaarden de benzodiazepinen zelf niet hoeven te betalen. Onder de verslaafde benzodiazepinengebruikers bestaat een grote diversiteit aan meningen. De één vindt het prima dat dit beleid ingevoerd wordt, de ander is er fel op tegen. In een discussie op drugsforum.nl (2008) hebben wij een aantal visies naar voren kunnen brengen (zie ook Bijlage 1): - Het beleid wordt gewoon verder toegespitst op mensen die het écht nodig hebben, mensen met een aandoening die verder gaat dan chronische aanstelleritus. Hier ben ik het helemaal mee eens, met als voornaamste reden dat ik de grootste drugsdealers (farmaceutische industrie) van deze planeet liever kwijt dan rijk ben. Niet dat dit nieuwe beleid een groot verschil voor de miljardenomzet van die bedrijven gaat maken, maar het is in ieder geval een stap in de goede richting. (Zomnes, 2008) - Je gaat nu dus en verschil maken tussen mensen die het volgens de huisarts echt nodig hebben én een aandoening hebben die binnen die criteria vallen en patiënten die ze ook nodig hebben, maar om andere redenen (Hodgepodge, 2008) Enerzijds wel methadon verschaffen aan junks en anderzijds een medicinale 'drug' niet vergoeden aan patiënten? In mijn ogen absurd. (Serpentine, 2008) Als belangen kunnen wij de volgende conclusies trekken, deze belangen gelden voor zowel verslaafden als chronische gebruikers.

- 13 -


-

/

De benzodiazepinenverslaafden zijn de benzodiazepinen nodig om te kunnen functioneren, zonder benzo’s functioneren zij niet naar behoren. Benzodiazepinen worden niet meer vergoed, de gebruiker gaat de kosten zelf betalen. Veel gebruikers willen dit niet. Vele benzodiazepinengebruikers geven aan dat ze de periode te lang vinden om af te kicken, ze kicken liever niet af. Het beleid stimuleert tot het afkicken van benzodiazepinen. Volgens een aantal gebruikers (drugsforum.nl; 2008) zijn er simpelweg te weinig afkickklinieken om de grote groep te laten af kicken..

- 14 -


/

Hoofdstuk 4 – De financiën die een rol spelen bij het benzodiazepinenbeleid Kosten en baten, geld speelt altijd en overal een rol. Zo ook bij de invoering van het nieuwe benzodiazepinenbeleid. Wij hebben het dan niet over de kosten die de invoering in eerste instantie met zich meebrengt zoals foldermateriaal voor huisartsen of voorlichtingen. Wij hebben het dan over de kosten en baten van de gevolgen van het beleid. Wat levert het beleid op? Waar gaan nieuwe kosten in zitten? Is het beleid wel rendabel genoeg? Levert het echt minder kosten op? Belangrijk hierbij is om in ons achterhoofd te houden dat de kosten één van de drie doelstellingen beslaat die het ministerie gesteld heeft: ‘Als patiënten de benzodiazepinen alleen gebruiken wanneer ze effectief zijn, zijn de kosten voor gebruik laag.’ (Farmaceutische Consulent, 2008). In de eerste paragraaf bekijken nogmaals de cijfers van het gebruik en wat de kosten zijn van enkel het benzodiazepinengebruik zelf. In de volgende paragraaf gaan wij in op kosten die een rol kunnen spelen rondom het benzodiazepinenbeleid. §4.1 – De kosten en baten van het benzodiazepinenbgebruik Belangrijk om je af te vragen als je over financiën hebt is hoeveel geld het ministerie op dit moment steekt in benzodiazepinen. Geneesmiddelen In Project (GIP) is een instantie die hier cijfers over publiceert. GIP heeft in zowel 2003 als in 2007 een peiling gemaakt van de kosten van benzodiazepinen. In de tabel die hiernaast is weergegeven zien we de conclusies van GIP welke in 2007 gesteld zijn in het document ‘GIP Peilingen 2007: Ontwikkelingen genees- en hulpmiddelengebruik. De tabel hiernaast gaat specifiek over de groep benzodiazepinen. Sinds 2003 is er een daling in de kosten van de benzodiazepinen. In 2007 kosten hebben de benzodiazepinen het ministerie 6 miljoen euro minder gekost als in 2003. Hierbij is belangrijk om aan te merken dat er in 2007 ongeveer 75.000 minder gebruikers waren en dat de kosten per recept 50 cent gedaald zijn. Uitgaande van het aantal uitgeschreven recepten in 2007 en de daling in de kosten die heeft plaatsgevonden komen wij uit op een daling van 6.073.000 euro. Hiermee kunnen wij concluderen dat de daling van de totale kosten te wijten is aan de kostenbesparing per recept. Nagenoeg kosten benzodiazepinen gemiddeld per gebruiker nog net zoveel. Zowel in 2003 als in 2007 kosten de benzodiazepinen gemiddeld €61.- per persoon. Reden hiervoor is uit deze cijfers is gebleken dat er meer recepten per gebruiker uitgeschreven zijn. Er zijn in 2007 meer recepten uitgeschreven aan gebruikers in vergelijking tot 2003. Hierbij moet wel vermeld worden dat het de gemiddelde dosering per gebruiker gedaald is. Uit deze cijfers kunnen wij concluderen dat het aantal algehele gebruikers is gedaald en dat er meer recepten worden utigeschreven per gebruiker. De daling in de kosten tussen 2003 en 2007 is volledig te wijten aan de kosten van de benzodiazepinen zelf. Een benzodiazepinengebruiker gebruikt gemiddeld meer benzodiazepinen sinds 2007. Per gebruiker zijn benzodiazepinen alleen goedkoper geworden door de prijsdaling in de kosten van benzodiazepinen. Na dit overzicht vragen wij ons één ding af. In het pakketadvies 2007 van CVZ (2007) zegt men het volgende: ‘Een beperking van de vergoeding van benzodiazepinen levert een besparing van 102 - 104 miljoen euro. Dit is exclusief substitutie naar andere middelen en uitvoeringskosten.’ Uitgaande van de kosten van 2007 (106.6 miljoen) zou dit moeten betekenen dat als het benzodiazepinenbeleid succesvol is, de kosten (exclusief medicatie substitutie) teruggedrongen worden naar 2 tot 4 miljoen euro. Dit is ongeveer 2 tot 4% van het totale bedrag dat men nu aan de benzodiazepinen kwijt is. Een besparing van ruim 95%. Vanuit het oogpunt dat er meer effectief gebruik zou plaatsvinden om kosten te besparen, zou dit een fantastisch winstmarge zijn.

- 15 -


/

§4.2 –De kosten en baten van een klinische opname bij een afkick van benzodiazepinen Zoals eerder beschreven in dit boekwerk zijn er in 2006 445 mensen opgenomen geweest om af te kicken van hun benzodiazepinenverslaving (LADIS, 2007). Dit is 1% van het totaal van 65.393 die bekend en opgenomen zijn geweest binnen de verslavingszorg. Om een goede weergave te nemen zetten wij de kosten van een behandeling op een rijtje. Het gaat hier om een detoxificatieproces van benzodiazepinen waar men gemiddeld spreekt over een duur van 2 tot 3 weken. Het afkicken gaat niet zomaar. Hieronder een overzicht van de kosten van de private kliniek Crisis Care. Kosten Intake Behandelplanbespreking en kostenonderbouwing Crisisinterventie per uur

€ 150 € 150 € 150

Kliniekopname Detox (4-10 dagen) ** Primaire zorg (inclusief detox) ** Secundaire zorg *** Counseling (telefonisch) Counseling tijdens kliniekopname (telefonisch) Internetcounseling Vervoerskosten (vliegtickets, taxi, enzovoorts) Chauffeursdiensten

€ 600 per dag € 1.400 tot € 5.500 p.w. € 450 tot € 1.200 p.w. € 40 per kwartier € 35 per kwartier € 45 per kwartier € dagprijs ex. Secretariaatskosten ex.10% Handling € 70 ex km

Medicatiegebruik tijdens detox is in de prijs inbegrepen. Overige medicatie wordt apart in rekening gebracht. Overige tarieven Counselor Psycholoog / Psychotherapeut Psychiater Arts Personal assistant Secretariaatskosten Secretariaats kosten bij ambulante- en nazorg

€ 125 € 150 € 195 € 195 € 65 € 95 10%

Reistijd: uurtarief. Kilometervergoeding € 0,18 per kilometer. Alle bedragen zijn per uur en exclusief 19% BTW, tenzij anders aangegeven. Crisis Care (2008:Overzicht kosten behandeling Wat kost nu een totale behandeling dan eigenlijk? Op de volgende bladzijde staat een indicatie voor een cliënt met de volgende punten: De cliënt is: - Benzodiazepinenverslaafd - Zojuist opgenomen op de detox afdeling. - Verwacht wordt dat de patiënt in het meest gunstige geval 4 dagen op de detox verblijft en nog 10 dagen primaire zorg nodig heeft. Vervolgens zal de client nog minimaal 10 weken secundair behandeld worden met een mogelijke uitloop. - Hierbij berekenen wij de detox apart en nemen vervolgens het goedkoopste tarief voor de primaire zorg welke nog 6 dagen duurt. - De instelling Crisis Care berekent de medicatie die in primaire of secundaire zorg gegeven worden apart mee. De gegeven indicatie is dan ook inclusief medicatie op de detox en exclusief overige medicatie en exlcusief mogelike crisis interventies die Crisis Care ook apart berekent.

- 16 -


/

Intake Behandelplanbespreking en kostenonderbouwing Detox (4-10 dagen) ** Primaire zorg (inclusief detox) ** Secundaire zorg ***

Totaal € 150 €150 €2400 €1200 €4500 € 8.600

€ 150 € 150 € 600 per dag € 1.400 tot € 5.500 p.w. € 450 tot € 1.200 p.w.

Hierboven is een gunstig geval. Met gunstig bedoelen wij, een afkick die bereikt is in een zo kort mogelijk periode en met zo min mogelijke crisis interventies. Hieronder geven wij een indicatie weer voor iemand die naar ons idee een ongunstig proces van afkicken doorloop. - Benzodiazepinenverslaafd - Zojuist opgenomen op de detox afdeling. - Verwacht wordt dat de patiënt in het 10 op de detox verblijft en nog 11 dagen primaire zorg nodig heeft (totaal 3 weken). Vervolgens zal de cliënt nog minimaal 20 weken secundair behandeld worden met een mogelijke uitloop. - Hierbij berekenen wij de detox apart en nemen vervolgens het duurste tarief voor de primaire zorg welke nog 21 dagen duurt (inclusief detox). - Ook hier geldt: de instelling Crisis Care berekent de medicatie die in primaire of secundaire zorg gegeven worden apart mee. De gegeven indicatie is dan ook inclusief medicatie op de detox en exclusief overige medicatie en exlcusief mogelike crisis interventies die Crisis Care ook apart berekent.

Intake Behandelplanbespreking en kostenonderbouwing Crisisinterventie per uur Detox (4-10 dagen) ** Primaire zorg (inclusief detox) ** Secundaire zorg ***

Totaal € 150 € 150 € 1.800 €0 € 16500 € 9000 € 27.600

€ 150 € 150 € 150 € 600 per dag € 1.400 tot € 5.500 p.w. € 450 tot € 1.200 p.w.

12 uur

Hieronder concluderen wij dat een behandeling inclusief medicatie op de detox en exclusief de overige medicatie kan varieren van €8600 tot €27600. Hierbij zijn mogelijk extra contacten met een hulpverlener niet meegerekend. §4.3 – Opbrengsten benzodiazepinenbeleid vs. kosten afkickkliniek Het zou logisch zijn om na de eerste twee paragrafen te kijken wat de mogelijke substitutiekosten zijn van benzodiazepinen. Welke medicatie zal de vervanger worden van de benzodiazepine en welke kosten zal dit met zich mee brengen. Wij hebben hier helaas geen zicht op. Dus laten wij dit achterwege. Vanuit de vorige paragrafen kan met een rekensom bepaald worden hoeveel mensen er in de gelegenheid zijn om vanaf 1 januari 2009 tot 31 december af te kunnen kicken van hun benzodiazepinenverslaving volgens de criteria die wij in §4.2 gesteld hebben. Dit betekent dat medicatie op de detox wel meegerekend is, maar alle overige medicatie niet. In de onderstaande tabel zijn de kosten van 102-104 miljoen uitgezet tegen de kosten van een opname die varieert tussen €8600 en €27600 Verwacht voordeel Kosten per klinische opname Aantal mensen gunstig Aantal mensen ongunstig

102.000.000 102.000.000 104.000.000 104.000.000 8.600 27.600 8.600 27.600 11.861

12.093 3.695

3.768

De conclusie die wij uit deze tabel kunnen trekken is als volgt. Van het voordeel in de kosten dat het benzodiazepinenbeleid oplevert kunnen 3695 tot 12093 mensen afkicken van benzodiazepinen zonder dat het extra kosten met zich meebreng.

- 17 -


/

Als wij dit naast de eerdergenoemde getallen zetten van het aantal benzodiazepinenverslaafden volgens Hermans (2007) dan zien wij het volgende: Nederland kent ongeveer 700.000 verslaafden. Uit de vorige tabel bleek dat in het meest gunstige geval ongeveer 12.000 mensen opgenomen kunnen worden. Dit is aanzienlijk minder dan het totaal aantal verslaafden. Mochten er meer opgenomen worden dan deze 12.000 dan levert dit beleid op korte termijn meer kosten op. Samenvatting: Sinds 1 januari 2009 is het nieuwe benzodiazepinenbeleid ingevoerd. Dit beleid heeft als doel om kosten te besparen. Volgens het pakketadvies van CVZ (2007) kan er ongeveer 102 tot 104 miljoen euro bespaard worden op het gebruik van benzodiazepinen. Naar ons idee is het onmogelijk om dit voordeel op korte termijn uit dit beleid te halen. Gezien het aantal benzodiazepinenverslaafden en –gebruikers zal het laten afkicken van deze mensen meer kosten met zich mee brengen dan dat het oplevert. In het meest gunstige geval (zoals wij berekend hebben) kunnen met het voordeel ongeveer 12.000 mensen behandeld worden, in het meest ongunstige geval slechts een kleine 4000.

- 18 -


/

Hoofdstuk 5 – De gevolgen van het nieuwe benzodiazepinenbeleid In dit hoofdstuk zetten wij uiteen wat onze constateringen zijn t.o.v. het nieuwe benzodiazepinenbeleid. In dit hoofdstuk brengen wij zowel hypotheses als feiten aan de orde en proberen wij een standpunt in te nemen. §5.1 – De verwachte trend van SSRI’s SSRI’s zijn selectieve serotonine heropnameremmers (Hulpgids.nl, 2009). Ze worden ook wel Antidepressiva genoemd. Naar aanleiding van psychiater van Eijk hebben wij de SSRI’s bekeken. SSRI’s omschreven door OCD Vriendenkring.nl (2009): ‘Serotonine is een stof die in het lichaam voorkomt bij mensen en dieren (en ook bij planten). Het is een ‘ontspannende’ stof die wordt afgegeven in de zenuwuiteinden. Hij komt voor in het centrale zenuwstelsel -de hersenen en de zenuwen in het lichaam- en daarnaast in de darmwand en de bloedvaten. De functies van serotonine zijn veelvuldig: het bevordert bijvoorbeeld de eetlust, het werkt op de stemming en het speelt een rol bij in- en doorslapen. Verder werkt de stof op het geheugen en de libido (seksdrift).’ SSRI worden ook wel de moderne antidepressiva genoemd (Hulpgids.nl, 2009). Indicaties hiervoor zijn: depressie, paniekstoornis, agorafobie (pleinvrees), obsessieve compulsieve stoornis en boulimia nervosa. De SRI wordt als vervanger gezien voor de benzodiazepinen. Waar een SSRI op de serotsine huishouding werkt, werkt de benzodiazepinen op een andere neurotransmitter: gamma-aminoboterzuur. De overeenkomst tussen deze stoffen is dat beide stoffen een neurotransmitter remt. SSRI remt serotonie en benzodiazepinen remt gammaaminoboterzuur. Een ander effect is dat beide stoffen de rust en/of slaap bevordert. Gekeken naar deze overeenkomsten kunnen wij zeggen dat een SSRI een goede vervanger is voor de benzodiazepinen. Het geeft immers een soortgelijk gewenst effect. Belangrijk om op te merken is dat de SSRI een subgroep is van de antidepressiva, welke wel door de regering word vergoed. Wat verwachten wij dan? Wij verwachten een toename in het voorschrijven van SSRI’s. Logischerwijs kunnen wij deze niet met cijfers onderbouwen, omdat daarvoor het benzodiazepinenbeleid al een tijdje ingevoerd moet zijn. Als er een duidelijke daling in benzodiazepinen te zien is en een vergelijkbare stijging in het gebruik van SSRI’s. Dan kunnen wij concluderen dat er een daadwerkelijk verband is tussen het gebruik van deze twee. Onze vraag hierbij is wat er hier mee gedaan wordt. Aan de SSRI zijn verwaarden gebonden die beschreven worden in de regeling zorgverzekering bijlage 2 die vanaf 1 januari 2005 geldend is in Nederland. De belangrijkste is dat iemand enigszins depressief moet zien (volgens Hamilton-score een score van 18 of hoger). In de praktijk is het tegendeel bewezen, veel SSRI gebruikers voldoen niet aan de voorwaarden (Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 2005). Belangrijk vinden wij om dit mogelijke verband goed in de gaten te houden. Het kan mogelijk betekenen dat ook het SSRI gebruik aan (betere) banden gelegd moet worden. §5.2 – Algemene gevolgen op de gezondheidszorg Er zijn een aantal belangrijke argumenten voor het nemen van maatregelen in de gezondheidszorg ten opzichte van het nieuwe benzodiazepinebeleid De belangrijkste maatregelen zijn: - Het volksgezondheidsbelang terugdringen en preventie op chronisch gebruik. - De verslavende werkingen van de benzodiazepinen. - Het terugdringen van de kosten en omkosten die het chronische gebruik met zich meebrengt. Onze verwachting is dat artsen minder benzodiazepinen zullen voorschrijven wanneer deze niet meer worden vergoed. Mensen komen minder snel in aanraking met deze verslavende middelen. Wij hebben het idee dat het ontstaan van nieuwe benzodiazepinen verslavingen beperkt kan worden. Artsen schrijven andere medicatie uit welke wel word vergoed. Gebruikers die de benzodiazepinen al langdurig gebruiken zullen waarschijnlijk meer gemotiveerd zijn om het gebruik te verminderen of zelfs te stoppen met de medicatie. Richtlijnen van artsen adviseren allemaal om benzodiazepinen niet langdurig te gebruiken. Dit houdt in niet langer dan twee weken bij slaapstoornissen en niet langer dan twee maanden bij angststoornissen. Wij vragen ons af waarom de artsen zich hier niet aan houden? Ligt het aan de werkdruk? Hebben ze simpelweg niet meer tijd om deze patiënten langere of meer consulten te geven? §5.3 – Wat zijn de gevolgen voor patiënten? Iedereen die na 1 januari 2009 een benzodiazepine gebruikt en niet tot de uitzonderingscategorie hoort, zal zelf zo’n 12 tot 16 euro per maand moeten betalen aan de apotheek. Dit bedrag bestaat uit kosten voor het middel zelf en de afleververgoeding van de apotheek. Voor benzodiazepinen blijft nog steeds altijd een recept nodig. Willen patiënten hun eigen medicatie betalen? Kunnen zij hun eigen medicatie betalen? Vooral patiënten die langdurig benzodiazepinen gebruiken zullen zich moeten afvragen of zij bereid zijn de benzodiazepinen zelf te gaan betalen.

- 19 -


/

Omdat langdurig gebruik van benzodiazepinen afgeraden wordt, is het verstandig om te overwegen dat het gebruik gestopt moet worden. Uit literatuurstudie kunnen wij concluderen dat dit gedaan moet worden in overleg met de apotheek of (huis)arts. Zij kunnen adviseren over de manier waarop het beste gestopt kan worden. Vaak moet dat namelijk via een afbouwschema gebeuren. Bij een afbouwschema wordt de patiënt meestal eerst overgezet naar een bepaalde soort benzodiazepine (zoals diazepam) waarvan de dosering stap voor stap verminderd wordt. Ook deze afbouwmedicatie wordt na 1 januari 2009 niet meer vergoed.

§5.4 – Gevolgen voor artsen en apothekers Artsen en apothekers moeten zich voorbereiden op de vergoedingsmaatregel. Het is noodzaak om chronisch gebruikers op tijd te informeren over het nieuwe beleid op benzodiazepinen. Chronisch gebruikers moeten nu namelijk een keuze maken. Een keuze tussen doorgaan en de medicijnen na 1 januari 2009 zelf betalen of stoppen met benzodiazepinen. Artsen en apothekers moeten in gesprek gaan met chronisch gebruikers, door ze nu al te informeren over de maatregel kunnen zij gezamenlijk tot een verantwoorde keuze komen. Van belang is daarbij dat ook de kosten voor afbouwmedicatie na 1 januari 2009 niet meer worden vergoed. Chronisch gebruikers zullen voor 1 januari over de maatregel geïnformeerd moeten worden wanneer zij een herhaalrecept aanvragen. Dit zal een extra aandachtspunt vormen wanneer er geen persoonlijk contact is met de aanvrager van het herhaalrecept, zoals bijaanvragen via de herhaaltelefoon of receptenbus. Bij nieuwe gebruikers is het zinvol om na 1 januari 2009 het vergoedingsaspect aan de orde te laten komen wanneer er een slaap- of kalmeringsmiddel wordt voorgeschreven. Het ministerie van VWS ondersteunt de voorlichting aan patiënten door patiëntenfolders beschikbaar te stellen. Het betreft de folder ‘Slaap- en kalmeringsmiddelen: weet wat u slikt!’ van DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik. Deze folder is eind oktober 2008 verspreid aan alle apotheken. Apotheken die via de Stichting UI gebruikmaken van de Folder Service Apotheken ontvingen via het apotheeksysteem vanaf 1 november 2008 een signaal bij alle uitgiften van benzodiazepinen. In dit signaal wordt gewezen op het vervallen van de vergoeding en op het beschikbaar zijn van een patiëntenfolder. Vanaf februari 2009 verschijnt dit signaal bij alle eerste uitgiften. Voor patiënten die hun medicijnen niet zelf in de apotheek ophalen kan het zinvol zijn om de betrokken mantelzorgers, thuiszorgmedewerkers of verzorging vroegtijdig te informeren. §5.5 – Gevolgen voor het verkeer In het verkeer hebben wij behalve de omvang van het gebruik natuurlijk ook te maken met de omvang van de door benzodiazepinen veroorzaakte problemen. Een verslaving is op zich vervelend, maar hoeft geen probleem te zijn en te vormen. Lastiger is het dat het omvangrijke gebruik van benzodiazepinen samen gaat met meer ongevallen in het verkeer (jaarlijks zouden er 1000 verkeersongevallen met ernstig letsel plaats vinden door het gebruik van benzodiazepinen), een hoger aantal heupfracturen onder ouderen met osteoporose (per jaar 2000 heupfracturen die te wijten zijn aan benzodiazepinengebruik) en neuropsychologische afwijkingen. Omdat de afweging van voordelen van benzodiazepinengebruik tegen over de nadelen daardoor ongunstig uitvalt voor de benzodiazepinen zijn er goede redenen om iets te ondernemen om het grote gebruik van benzodiazepinen terug te dringen. Een speekseltest is een goed middel om aan te tonen of een automobilist bezodiazepinen (slaap- en kalmeringsmiddelen) gebruikt. Dat blijkt uit onderzoek van Beitske Smink, toxicologe van het Nederlands Forensisch Instituut (NFI). Veel verkeersongelukken worden veroorzaakt door het gebruik van benzodiazepinen oftewel slaap- en kalmeringsmiddelen. Het is verboden om bij het gebruik hiervan auto te rijden. Een speekseltest kan aantonen of iemand deze middelen gebruikt. Door strengere controles en door het nieuwe beleid op benzodiazepinen verwachten wij afname van verkeersongelukken. §5.6 – Bekende gevolgen Wanneer benzodiazepinen langdurig gebruikt worden, wegen de voordelen zwaarder op tegen de nadelen. Bij nadelen van het gebruik van benzodiazepinen kun je denken aan: Coördinatiestoornissen en slappe spieren, waardoor vooral ouderen een verhoogd valrisico hebben, met soms heupfracturen als gevolg. Concentratieproblemen en sufheid, waardoor de kans op een verkeersongevallen toeneemt. Geheugenstoornissen, waardoor het soms moeilijk is om feiten te onthouden en op te merken. Gewenning en afhankelijkheid, waardoor de werkzaamheid verminderd en de kans op verslaving ontstaat. §5.7 – Waarom vervalt ook de vergoeding voor kortdurend gebruik? Hoewel er goede redenen kunnen zijn om benzodiazepinen kortdurend te gebruiken, zullen ook nieuwe gebruikers hun medicijnen niet vergoed krijgen. De controle op kortdurend gebruik is uitvoeringstechnisch niet goed te organiseren zonder hoge administratieve belasting bij zorgverzekeraars en apotheken. In de toekomst zal dit mogelijk veranderen omdat de elektronische uitwisseling van patiëntgegevens in de gezondheidszorg meer vorm heeft gekregen. De kosten van kortdurend gebruik zijn op dit moment zodanig laag dat deze voor eigen rekening kunnen komen. De kosten die gemaakt zullen worden bij kortdurend gebruik zijn voor een ieder op te brengen.

- 20 -


/

§5.8 – Prognoses en hypothesen Verwacht wordt dat er in de loop der jaren nauwelijks iets aan het gebruik van benzodiazepinen veranderd. Een belangrijk deel van de benzodiazepinen wordt gebruikt omdat ze een manier zijn om om te gaan met psychische problemen. Dat geldt voornamelijk bij de benzodiazepinen die chronisch gebruikt worden, zelfs al zijn ze 'slechts' als slaapmiddel voorgeschreven door een arts. Toch blijkt dat er vaak geen psychiatrische voorgeschiedenis is bij chronisch benzodiazepinengebruikers. Het is dus niet mogelijk de omvang van de verslaving aan deze middelen terzijde te schuiven door dit als argument te gebruiken. We moeten het dus meer zoeken in de richting van behoeften aan benzodiazepinen bij chronische gebruikers en dus ook de voorschrijvers van de benzo’s, die in de eerste plaats niet alleen met de klachten van gebruikers te maken hebben. Wij blijven ons afvragen wat het probleem van een benzo ververslaving nou daadwerkelijk is. In onze samenleving is men tolerant op het gebruik van tabak, hasjiesj, marihuana, ecstasy en alcohol en dat zijn ook middelen waarbij verslaving optreedt. Mensen hebben blijkbaar coping mechanismen nodig om om te gaan met moeilijke perioden in hun leven. De een doet het via alcohol en een ander gebruikt een benzo. In de jaren zestig worden de benzo’s ook al spottend 'mother's little helper' genoemd. Bovendien blijkt keer op keer dat er ook weinig (of geen) alternatieven zijn als het aankomt op het omgaan met de spanningen van het dagelijks leven. Het dagelijks leven van nu is een en al druk; druk van werk, school, sociaal leven, familie en er moeten ook nog sportieve activiteiten plaats vinden. Wanneer de coping wegneemt en de stress toeneemt, ontstaan er problemen in het functioneren van iemand en het dagelijks ritme. Het zal daardoor ook wel komen dat voornamelijk mensen met de minste vooruitzichten op verbetering het vaakst aan de benzodiazepinen zijn blijven hangen. §5.9 – Gevolgen voor de overheid. Overheid, apothekers, beroepsorganisaties, ziektekostenverzekeraars, patiëntenorganisaties en vooral de media kunnen allemaal een bijdrage leveren aan het terugdringen van het chronische benzodiazepinengebruik. In opdracht van de overheid kunnen bedoelde instellingen een helder plan ontwikkelen en schrijven met daarin interventies om een goede campagne te voeren die tegelijkertijd op gebruikers van zorg en voorschrijvers gericht is. Beroepsorganisaties kunnen meer nadruk leggen op nascholing over de benzodiazepinenmisbruikepidemie. Hierbij valt te denken aan thuiszorg-instellingen, ziekenhuizen die benzodiazepinen op voorschrift mee naar huis geven en GGZ instellingen. Opleidingen zouden aankomende voorschrijvers beter moeten voorlichten over aan benzodiazepinen gebruik verbonden problemen. Op deze manier kan er een betere inschatting gemaakt worden op de risico's van het eerste recept en het middel. Voorkomen is beter dan genezen. Apothekers zijn zeer actief bezig op dit gebied, maar zouden meer ruimte moeten krijgen een begeleidende rol te spelen bij het terugdringen van chronisch benzodiazepinengebruik. Zorgverzekeraars kunnen meer kleinschalige projecten financieren om bewustwording van de problemen rond onverstandig gebruik van benzodiazepinen op gang te brengen en te coördineren. Het is uiteindelijk ook in hun voordelen. Al zou men slechts een deel van de 100 miljoen euro die jaarlijks aan benzodiazepinen in Nederland wordt uitgegeven kunnen besparen en een deel van de 2000 heupfracturen weten te voorkomen. Media die zich specialiseren in informatie voor gebruikers van de zorg zitten vaak om materiaal verlegen. Voor hen kunnen speciale formats ontwikkeld worden die gemakkelijk te gebruiken zijn. Op deze manier kan de media zorgen dat het benzo gebruik een erkend probleem is in Nederland. Ethische kwestie: Is het ethisch verantwoord om mensen boven de 70 jaar af te laten kicken van benzodiazepinen? §5.10 – Ouderen en verslaving 43% van de benzodiazepinen gebruikers is ouder dan 65 jaar. Wat wordt er van deze mensen verwacht na 1 januari 2009. In hoerverre is het nog terecht om ouderen zelf te laten betalen voor medicatie of te laten afkicken? Het afkicken van benzodiazepinen is een proces wat als zwaar gezien kan worden. Er treden ontwenningsverschijnselen op en de symptomen waartegen de benzodiazepinen in eerste instantie werden geslikt, keren in alle hevigheid of zelfs heviger terug. Zeldzamer zijn de ontwenningssyndromen die langer duren maar erg heftig zijn. Deze kunnen gepaard gaan met spierspasmes en delieren. Als de benzodiazepinen rustig worden afgebouwd, bestaat nog steeds de kans dat de symptomen en ontwenningsverschijnselen terug komen. (Asha ten Broeke, 2007) Ouderen die benzodiazepinen gebruiken doen dit doorgaans al jaren. Een gedachte dat deze groep ouderen er gemakkelijk zou mee kunnen stoppen, lijkt ons dan ook een verkeerde. De ouderen zullen een keuze krijgen: de benzodiazepinen zelf vergoeden of afkicken. Allereerst krijgen de ouderen de medicatie al jaren vergoed. Het gebruik is jarenlang gefinancierd door de staat. Door dit opeens te stoppen zullen de ouderen vanuit een “luxepositie” richting het tegenovergestelde worden geworpen. Eventuele financiële problemen zullen ook

- 21 -


/

kunnen voorkomen. Dit voornamelijk bij de ouderen die zich al in een slechte financiële positie bevinden, of rond moeten komen met ‘enkel’ een AOW. Voor ouderen die geen financiële problemen hebben zal dit echter geen problemen opleveren. Als ouderen besluiten te stoppen is de kans aanwezig dat de ontwenningsverschijnselen en de symptomen waartegen de benzodiazepinen in eerste instantie werden geslikt, terugkomen. Voor ouderen zal dit erg intensief zijn en moet ook worden afgevraagd of dit wel terecht is. Naar ons idee hebben ouderen recht op een rustige en comfortabele “oude dag”. Als benzodiazepinen hier een onderdeel van zijn, zien wij ook geen problemen om het gebruik hiervan te continueren. Vooral ouderen in een slechte financiële positie worden door de maatregel benadeeld. Kanttekening hierbij is dat ouderen meer kans hebben op vallen. Ongeveer 20.000 mensen komen in het ziekenhuis na een val onder invloed van benzodiazepinen. Een goede voorlichting over de gevaren van benzodiazepinen lijkt ons dan ook meer dan terecht. (Asha ten Broeke, 2007) Bij ouderen zal dus een afweging gemaakt moeten worden door de ouderen zelf. Willen ze benzodiazepinen gebruiken met de bijbehorende risico’s en stoppen met gebruik en daar de risico’s van dragen? Door voorlichting zal deze doelgroep zelf een keuze kunnen maken. Het zomaar stoppen van de vergoeding van benzodiazepinen lijkt ons in deze kwestie dan ook een te zware. Een gedegen voorlichting over de risico’s van gebruik en stoppen lijkt ons echter meer op zijn plaats. Samenvatting: Dat de benzodiazepinen uit het basispakket gehaald zijn, heeft enkele gevolgen. Zo is het positief dat er een verwachte verminderde instroom van chronisch gebruik komt. Wel kan het zo zijn dat er andere medicatie meer word voorgeschreven. De SSRI’s. Patiënten hebben een keuze moeten maken: doorgaan met gebruik en zelf betalen, of het gebruik staken. Bij het laatste kunnen er problemen optreden met afkickverschijnselen. Vooral ouderen zullen extra moeite kunnen ervaren met het afkicken van benzodiazepinen. Artsen en apothekers zullen ook drukker zijn met het voorlichting geven over het huidige beleid. Enkele effecten van benzodiazepinen zijn: - Coördinatiestoornissen en slappe spieren, waardoor vooral ouderen een verhoogt valrisico hebben, met soms heupfracturen als gevolg. - Concentratieproblemen en sufheid, waardoor de kans op een verkeersongevallen toeneemt. - Geheugenstoornissen, waardoor het soms moeilijk is om feiten te onthouden en op te merken. - Gewenning en afhankelijkheid, waardoor de werkzaamheid verminderd en de kans op verslaving ontstaat. Het korte gebruik wordt ook niet vergoed. De reden hiervoor is onder andere de moeilijke controleerbaarheid hiervan.

- 22 -


/

Hoofdstuk 6 – Conclusie & Advisering In dit hoofdstuk trekken wij conclusies uit al het voorgaande. Vanuit deze conclusie worden er punten gegeven waarvan wij vinden dat deze aangekaart moet worden binnen het benzodiazepinenbeleid. Er worden punten beschreven die in overweging genomen moeten worden en wordt er een advies beschreven. Wij vinden het een goede ontwikkeling dat het benzodiazepinebeleid herzien en bekeken is. Door het beleid komen nu mensen in aanmerking voor kosteloos benzodiazepinengebruik die er direct baat bij hebben. De doelgroep gebruikers die chronisch gebruikt zal een eigen gebruik moeten financieren. Dit vinden wij een goede ontwikkeling. Om een parallel te trekken naar een andere verslaving zoals roken: deze worden ook gefinancierd door de gebruiker zelf. Wel zijn er naar onze mening een aantal hiaten binnen het beleid te vinden. Hoe wordt er bijvoorbeeld omgegaan met de huidige groep (oudere) gebruikers? Zijn deze ook “gedwongen” om te stoppen met gebruik als deze de benzodiazepinen niet zelf kunnen betalen. Zij hebben echter al een jarenlange gefinancierde verslaving kunnen opbouwen. Ook de verwachte financiële opbrengsten trekken wij in twijfel. Artsen kunnen andere medicatie voorschrijven welke geld kosten en bij (poli)klinisch afkicken zijn ook kosten gemoeid. Voor het (poli)klinisch stoppen met gebruik zijn ook weinig initiatieven genomen. De huidige groep gebruikers die dit wil zal snel terecht komen bij de reguliere verslavingszorg. De doelgroep die hier aanwezig is lijkt ons niet goed aan te sluiten op de doelgroep benzodiazepinengebruikers. De adviezen die wij willen meegeven zijn de volgende: 1. Laat ouderen zelf kiezen of deze het gebruik willen continueren o Hierbij is wel een degelijke en goede voorlichting nodig met de voor en nadelen van het gebruik 2 Neem initiatief tot benzodiazepinen-specifieke hulp o Door de benzodiazepinen hulp specifiek te behandelen verwachten wij dat er meer mensen het gebruik zullen staken. Deze hulp moet makkelijk bereikbaar zijn 3 Hou een na-controle over financiële winst o Als er eventuele andere medicatie meer wordt voor geschreven met de bijbehorende kosten of als er meer (poli)klinisch hulp geboden wordt, zal het doel voorbijgestreefd zijn. De kosten zullen dan evenveel blijven of zelfs hoger. Deze kosten zullen in andere posten merkbaar zijn. 4 Maak kortdurend gebruik mogelijk o Kortdurend gebruik kan effectief zijn. Wel moet er voor gezorgd worden dat herhalingsrecepten niet meer verstrekt worden. §6.1 – Ouder als 65 en dan nog afkicken? Voor ouderen is er aanzienlijk meer risico bij het afkicken van een benzodiazepinen verslaving. De benzodiazepinenverslaving heeft de zwaarste afkickperiode die er is. Normaal gesproken duurt deze 2 tot 3 weken. Wij zijn van mening dat veel van de mensen in de 65+ groep ongeschikt zijn voor afkicken. Waarom? De reden is heel eenvoudig. Een benzodiazepinenafkick kan voor mensen in deze leeftijdscategorie lichamelijk letsel met zich mee brengen. In het ergste geval kan een dergelijke afkick zelfs tot sterfte leiden. Wij vinden dat er een keuzemogelijkheid moet komen voor mensen in deze leeftijdscategorie. Deze gehele categorie zomaar vergoeden vinden wij geen optie. De categorie neemt 43% van het totaal in beslag. Om zowel kosten te verminderen en de effectiviteit te vergroten moet er iets gebeuren van deze categorie. Ons advies is dat wanneer de medicatie uitgeschreven wordt, dat er gekeken moet worden of de persoon in staat is om af te kicken als dit nodig blijkt te zijn. Er moet volgens ons een regeling komen waarin staat dat de ‘uitschrijvers’ de medicatie niet uit mogen schrijven als er zichtbaar duidelijk is dat de persoon er vervolgens niet meer van af kan komen, omdat het teveel risico’s met zich meebrengt. Voor de mensen die al gebruiken kan er gedacht worden aan een afkickregeling. Mocht dit niet mogelijk zijn heeft de gebruiker natuurlijk altijd de keuze om de medicatie zelf te vergoeden. §6.2 – Initiatieven tot benzodiazepinen specifieke hulp Om de zorgvragers die het gebruik willen staken tegemoet te komen, zal er specifieke hulp moeten worden aangeboden. Naar onze mening past een benzodiazepinegebruiker niet binnen de reguliere verslavingzorg. Dit heeft een aantal redenen. Onder andere vertoont een benzodiazepinegebruiker geen “junkiesyndroom”. Dit zal een reden kunnen zijn dat een benzodiazepinegebruiker zich niet zou kunnen handhaven in de reguliere verslavingszorg. Door laagdrempelige benzodiazepinen specifieke hulp op te starten zal een gebruiker de mogelijkheid hebben om ondersteuning bij het afkicken te krijgen. De laagdrempeligheid nodigt uit om gebruik te maken van de hulp

- 23 -


/

§6.3 – Financiële winst De verwachte financiële winst zal behaald worden doordat de gebruiker zelf de benzodiazepinen zal gaan betalen. De mogelijkheid bestaat dat deze baten zullen worden teniet gedaan door het uitschrijven van andere medicatie en de kosten van een afkick. Wij adviseren dan ook om goed te monitoren of er elders kosten gaan stijgen. Als elders meer kosten gemaakt worden zal het beleid geen financiële winst boeken. §6.4 – Kortdurend gebruik Het kortdurende gebruik van benzodiazepinen kan als een behulpzaam instrument worden ingezet om de zorgvrager te behandelen. Wel moet wel rekening gehouden worden met de verslavingsgevoeligheid. Door geen herhalingsrecepten uit te schrijven kan de zorgvrager kortdurend gebruik maken van de benzodiazepinen. Het chronische gebruik wordt door het niet meer uitschrijven van herhalingsrecepten tegengegaan. Bij langer gebruik zal de zorgvrager zelf de medicatie moeten betalen.

- 24 -


/

Literatuurlijst: Verdiepende Literatuur: 01 Broecke, A ten (2007), De verborgen verslaving, Kennislink.nl, Laatst bekeken: 23-01-09, URL: http://www.kennislink.nl/web/show?id=167257 02 Centrum Maliebaan (jaartal onbekend) Slaap/kalmeringsmiddelen (webpagina), Centrum Maliebaan, deskundig in verslaving en psychiatrie, Laatst gezien: 25-11-08, URL:http://www.centrummaliebaan.nl/centrummaliebaan_C01/default.asp?comid=1&modid=32&itemid= 0&time=0553, 03 Christenunie (2008), Stoppen met benzo’s, Den Haag, URL: www.christenunie.nl/l/nl/library/download/314346?format=save_to_disk&return_uri=%2Fnl%2Fpage%2F 7611 04 Crisis Care (2008), Costs Addiction Treatment, laatst bekeken: 18-12-2008, URL: http://www.crisiscare.nl 05 CVZ (2007), Pakketadvies CVZ 2007, College voor Zorgverzekeringen , Publicatie URL: http://www.cvz.nl/resources/rpt0703%20pakketadvies%202007_tcm28-22805.pdf 06 DGV (2008), FTO Nieuwsbrief, uitgave 04 - oktober 2008, URL: http://www.medicijngebruik.nl/nieuwsbrieven/fto-nieuwsbrief/328-fto-nieuwsbrief-uitgave-04-oktober2008.html 07 Erectiestoornis.nl (2008), Speekseltest toont benzodiazepine aan, Laatst Bekeken: 22-01-09, URL: http://www.erectiestoornis.nl/news/displaynewsitem.asp?SEARCH=&PAGE=1&NEWSID=%7BD00DE1 E7-2E7A-42BA-A146-6BCFD1C017DE%7D 08 Farmaceutisch Consulent (2008), Pakketadvies CVZ 20078, gebruikte versie van de website: versie 1 juli 2008, URL:” http://www.farmaceutischconsulent.nl/index.php?option=com_content&task=view&id=130&Itemid=27 09 GIP (2000), Themanummer nr 1 - benzodiazepinen gebruik, Geneesmiddelen Informatie Project, URL: http://www.cvz.nl/resources/GIPsignaal_1_benzodiazepinen_tcm28-16620.pdf 10 Hermans (2007), Vergoeding Benzodiazepinen, Brief aan Minister Klink, 8 augustus 2008. URL: http://www.cvz.nl/resources/rpt0804%20vergoeding%20benzodiazepinen_tcm28-25673.pdf 11 Hulpgids.nl 1(Jaartal onbekend), Overzicht benzodiazepinen-agonisten (webpagina), De hulpgids, dé gids voor de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). URL: http://www.hulpgids.nl/medicijnen/benzodiapinen_overzicht.htm, Laatst gezien: 25-11-08 12 Hulpgids.nl 2 (Jaartal onbekend), Anxiolytica en hypnotica (webpagina), De hulpgids, dé gids voor de geestelijke gezondheidszorg (GGZ), URL: http://www.hulpgids.nl/medicijnen/anxiolytica-hypnotica.htm 13 Hulpgids.nl 3 (Jaartal onbekend), Bijwerkingen van Antidepressiva, Laatst bekeken: 23-01-2009, URL: http://www.hulpgids.nl/medicijnen/antidepressiva-bijwerkingen.htm KNMG (2008), Afschaffen vergoeding van slaap- en kalmeringsmiddelen per 1 januari 2009, Koninklijke 1 Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, Utrecht, Laatst bekeken: 12-01-09, URL: 4 http://knmg.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_100_TICH_R233606603276430 15 LADIS (2007), Kerncijfers Verslavingszorg 2006, Houten, Stichting Informatie Voorziening Zorg 16 Linden, J van der (2007), Benzodiazepinen (webpagina), e-consult en informatie over psychiatrie, URL: http://www.e-psychiater.nl/html/medicijnen/benzodiazepinen.html, Laatst gezien: 25-11-08 LUMC (2003), Richtlijn benzodiazepinen dosisreductie, Leidsch Universitair Medisch Centrum, Leiden, 17 URL: http://www.ouderenpsychiatrie.nl/download.asp?link=files/263/richtlijn_benzodiazepinen_dosisreductie.pd f&objectID=263. 18 MinVWS (2008), Factsheet Vergoeding Benzodiazepinen, digitale uitgave van het Ministerie van VWS, Den Haag, Publicatie: 11-11-2008, URL: http://www.minvws.nl/folders/z/2008/factsheet-vergoedingbenzodiazepinen.asp 19 MGVG (2005), De effectiviteit van ssri’s en andere Antidepressiva, Maandblad Geestelijke VolksGezondheid, blz 235-246, URL: http://www.mbcttrainingen.nl/Resources/Effectiviteit%20van%20SSRI's.pdf 20 Nederlands Huisartsen Genootschap (2007), Kalmerings- en slaapmiddelen: Benzodiazepinen (webpagina), URL: http://nhg.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_104_TICH_R194890925313935, Laatst gezien: 25-11-08 21 OCD Vriendenkring (2008), Medicijneninfo, URL http://www.ocdvriendenkring.org/medicijneninfo.htm 22 ONVZ Zorgverzekeraar (2008), Reglement farmaceutische zorg 2008, digitale uitgave van het ONVZ, Houten, URL: http://www.onvz.nl/documents/FormulierenBrochures/ONVZ/2008/RgFarma%20ONVZ%202008.pdf 23 Overheid.nl (2008), Regeling Zorgverzekeringen, digitale uitgave van het Ministerie van VWS, Laatst

- 25 -


24

25 26 27 28

/

bekeken: 25-11-2008. URL: http://wetten.overheid.nl/ Reuvers (2008), Apotheek Reuvers, Lelystad, Laatst Bekeken: 25-01-09, URL: http://www.home.apotheekreuvers.nl/pages/nieuws.asp?articleid=430&token=127618785@RiaQaLbdThg Ta http://www.apothekersnieuws.nl/afschaffen-vergoeding-van-slaap-en-kalmeringsmiddelen-per-1-januari2009/1595/ Stichting Farmaceutische Kengetallen (2002), Top-10 benzodiazepinen in 2002 (webpagina), URL: http://www.sfk.nl/sfksite/publicaties/farmacie_in_cijfers/2003/2003-16.htm, Laatst gezien: 25-11-08 Tanghe, A; Vanhaeren, P & Scheire, T (1997), Anders, geestelijke gezondheidszorg, Garant Uitgevers nv, Apeldoorn, pag 195 Trimbos (2008), Algemene informatie: slaap- en kalmeringsmiddelen (webpagina), Trimbos instituut, URL: http://www.trimbos.nl/default670.html, Laatst gezien: 25-11-08 Verbeter de Zorg (2008), Preventie en behandeling bij benzodiazepinenafhankelijkheid, Trimbos Instituut, Utrecht, URL, http://www.trimbos.nl/Downloads/Depressieinitiatief/Preventie%20en%20behandeling%20van%20Benzo-afhankelijkheid.pdf, publicatie datum: 3011-2008

Verbredende Literatuur: CZ (2008). Samenvatting vergoedingen zorgverzekering Zorg-op-Maatpolis en Zorgkeuzepolis, digitale 1 uitgave CZ, Tilburg;Sittard;Goed;Breda, URL: http://www.cz.nl/%7Ba23de51c-f9a8-4893-80c3b77ad755fdcd%7D?s=CZ_contact Twente Collectief (2008), Dekkingsoverzicht de Amersfoortse 2008, Oldenzaal, digitale uitgave, URL: 2 http://twentecollectief.nl/pdf_doc/dekkingsoverzichtamersfoortse2008.pdf

- 26 -


/

Bijlage 1 – Discussie Benzodiazepinenbeleid op Drugsforum.nl

Wij als groep vroegen ons af in hoeverre er meningen zijn vanuit het publiek. Wij hebben een topic geopend op de website drugsforum.nl. Deze website geeft zelf aan de meeste bezochte drugswebsite te zijn op het internet. In deze bijlage zijn een aantal reacties weer te vinden die geplaatst zijn binnen dit onderwerp. Alles reacties zijn hieronder geplaatst. Het topic is geopend op 11 december 2008 om 20:03 door Ronald Roskam, die deelneemt aan dit topic onder de naam ‘Kresnik’. Bij de reacties staat de websitenamen van de mensen die gereageerd hebben. Hierbij kan vanuit gegaan worden dat deze naam niet de echte naam is van de persoon die reageert. De naar ons nodeloze berichten zijn weggelaten. Het hier weergegeven topic is up-to-date tot en met 31 December 2008 Titel: 1 januari 2009: Het nieuwe Benzodiazepinenbeleid www.drugsforum.nl > subforum: Farmaceutische drugs Hallo iedereen, Startbericht Discussie: Kresnik 11-12-2008 20:03

Ik ben nieuw op dit forum en ik wil meteen met de deur in huis vallen. Ik ben een student die zich op dit moment bezig houd met het nieuwe benzodiazepinenbeleid dat ingevoerd word per 1 januari 2009. Het doel is het schrijven van een advies aan minister Klink ten opzichte van dit beleid. Om een goed advies te kunnen schrijven ben je natuurlijk visies, meningen en discussies nodig. Daarom dit topic. De reden waarom ik een apart topic opstart om alles netjes bij elkaar binnen 1 topic te houden en zodat het voor mij goed mogelijk is om mogelijke visies te gebruiken binnen dit advies. Het grote benzo topic is puur informatief en het word naar mijn idee onoverzichtelijk als daar alles bij in komt te staan. Alles m.b.t. dit beleid dus hier plaatsen. Mijn vragen aan jullie: 1 - Wat vinden jullie van het nieuwe benzodiazepinenbeleid dat vanaf 1 januari 2009 rechtsgeldig is in Nederland 2 - Wat denken jullie dat dit nieuwe beleid voor gevolgen heeft in zowel positieve als negatieve zin? 3 - En voor wie gelden deze positieve of negatieve gevolgen het meest? Geef jullie mening en discuss!! Even wat side information en feitjes: Op dit moment (2008) worden vrijwel alle soorten medicatie vergoed. Vanaf 1 januari 2009 komt daar veranderingen in, de groep benzodiazepinen (onderstaande medicatie) verdwijnt uit het verzekeringspakket. Voortaan moeten mensen deze groep medicijnen zelf betalen. Er zijn enkele voorwaarden waarmee de benzodiazepinen nog wel vergoed blijven Voor wie blijven benzodiazepinen vergoed? - Epilepsie; hierbij worden benzodiazepinen gebruikt om aanvallen te voorkomen of te behandelen. - Angststoornissen, wanneer de behandeling met ten minste twee antidepressiva volgens de geldende richtlijnen niet is aangeslagen. Meervoudige psychiatrische problematiek, waarbij behandeling met hoge doses benzodiazepinen noodzakelijk is. Onder hoge doses wordt bijvoorbeeld verstaan oxazepam in een dosering van 100 mg, terwijl 10 tot 20 mg gebruikelijk is. Onder deze groep vallen bijvoorbeeld patiënten die behandeld worden voor het onttrekken van verslavende middelen (alcohol en drugs), danwel voor katatonie, manie en psychosen. - Als palliatieve sedatie bij terminale zorg. Hieronder wordt verstaan het verlagen van het bewustzijn van patiënten in de laatste levensfase. Factsheet nieuwe beleid: http://knmg.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_100_TICH_R233606603276430

De volgende medicijnen worden als benzodiazepinen beschouwd: Anxiolytica:Bromazepam, Chloordiazepoxide, Clobazam, Clonazepam, Clorazepaat, Oxazepam,

- 27 -


/

Prazepam, Hypnoticum: Brotizolam, Flunitrazepam, Flurazepam, Loprazolam, Lorazepam, Lormetazepam, Midazolam, Nitrazepam, Temazepam, Zolpidem, Zopiclon Beiden: Alprazolam, Diazepam Cijfers over 2007: (Opgesteld door GIP, geneesmiddelen in project ( aug, 2008)) - Nederland kent: 1.761.600 gebruikers - Ongeveer 700.000 mensen hiervan zijn verslaafd. Benzodiazepinenverslaving is één van de kleinste groepen binnen de verslavingszorg die behandeld word. Alcohol word het meest behandelend. Voor overige info kijk in het grote benzo topic, of google. Even een paar dingen verhelderen in dit topic: - Ik wil hier een topic creeeren waarin goed onderbouwde visies weergegeven worden ten op zichte van het nieuwe benzodiazepinenbeleid - Dit is geen informatietopic, het is duidelijk dat 'Het grote benzo topic' hier geschikt voor is. Hier

Psychopsychedelic 12-12-2008 13:10

Wacky 12-12-2008 13:28

geen vragen over benzo's in het algemeen dus - Dit advies word overhandigt aan de minister himself. Jullie visie kan een rol spelen hoe het advies uitpakt. - Zet bij je mening wat je bent: Een chronisch gebruiker (die zichzelf niet als verslaafd ervaart), een chronisch gebruiker (die zichzelf als WEL verslaafd ervaart), Iemand die af en toe gebruikt (vanuit medisch standpunt: om bijv. klachten te verhelpen), iemand die af en toe gebruikt (vanwege het feit dat hij of zij er plezier aan beleeft), of geen gebruiker. Of hulpverlener (vermeld hierbij je opleiding en/of werkveld) wil hier maar 1 ding over zeggen en dat is dat ik het weer een belachelijke actie gaat worden, er zijn volop mensen die dit nodig hebben en niet kunnen veroorloven, en als je verslaaft bent dan moet je huisarts dat zeker wel opmerken als iemand steeds nieuwe komt halen.. ik gebruik het heel erg sporadisch, maar voor de mensen die dit nodig hebben is het erg lullig,.. bedankt klink!! alweer!! Ik ben geen psychiater ofzo en kan absoluut niet claimen dat ik er verstand van heb, ook heb ikzelf nog nooit bezos gebruikt. Ik ken echter wel een aantal mensen die ze voor langere tijd gebruikt hebben, en ik interesseer me voor allerlei maatschappelijke vraagstukken, en dus ook hiervoor. Daarom heb ik toch de volgende mening waarin ik gewoon doe of ik er verstand van heb : Ik denk dat die dingen veel te veel worden gebruikt en voorgeschreven waar het niet nodig of noodzakelijk is. Ze zijn verslavend, en ze lossen op de lange duur volgens mij niets op. Het is symtoom bestrijding. Mensen die ze nodig lijken te hebben zijn beter geholpen met hulp bij veranderingen in hun leven en goede psychotherapie waarbij hun onderliggende problemen worden aangepakt in plaats van ze aan een verslaving te helpen die hun emotioneel dood maakt. (emotioneel dood, zo leggen de gebruikers die ik ken het zelf uit) Waarschijnlijk zullen de medicijnen wel een plaats hebben als hulpmiddel bij psychotherapie, maar dat is dan ook wat ze volgens mij zouden moeten zijn, een hulpmiddel.

Zomnes 12-12-2008 13:48

De oplossing van dat probleem is echter niet zo eenvoudig als het niet vergoeden van de teveel voorgeschreven medicijnen. Ook dat is weer symptoombestrijding. Het probleem is dat de psychatrische zorg niet instaat is goede structurele hulp te verlenen, en in plaats daarvan zeer snel naar medicatie grijpt. De oorzaak van het probleem moet worden opgelost in plaats van de gevolgen. De oorzaak ligt misschien bij een capaciteitstekort in de zorg en bij een tegrote vraag naar psychiatrische zorg door een steeds harder wordende en meereisende maatschappij. Ook misschien bij een verkeerd beeld dat bij de hulpverleners is ontstaan over deze medicijnen die ze zien als wondermiddel. @Psychodelic: Zeg er dan gewoon géén ding over. Want 'belachelijk' & 'lullig' roepen zonder argumentatie is gewoon verspilde moeite. Het beleid wordt gewoon verder toegespitst op mensen die het écht nodig hebben, mensen met een aandoening die verder gaat dan chronische aanstelleritus. Hier ben ik het helemaal mee eens met als voornaamste reden dat ik de grootste drugsdealers van deze planeet liever kwijt dan rijk ben. Niet dat dit nieuwe beleid een groot verschil voor de miljardenomzet van die bedrijven gaat maken, maar het is in ieder geval een stap in de goede richting. Benzo's zijn in 99,9% niet eens een geneesmiddel maar gewoon een tranquilizer om klachten waarvan we de oorzaak nog niet eens duidelijk kunnen aanwijzen te dempen. Het gevolg is dat de

- 28 -


Hodgepodge 12-12-2008 15:55

RSW 12-12-2008 16:01

/

klachten zich als aandoening gaan manifesteren en dat de gebruiker uiteindelijk afhankelijk is van die rotzooi. Zoals Wacky ook al aangeeft. Je krijgt ze ook als je bijvoorbeeld kanker hebt om beter te slapen of rustiger te worden. Ook als er bijvoorbeeld een dierbare is overleden schrijven ze die wel eens voor om de eerste dagen/weken door te komen. Ik dacht dus dat het aandeel aan mensen die dit gebruiken tegen tijdelijke psychische klachten met een bekende oorzaak veel groter was. Heb je er een bron van, of weet je dat zeker? Ik vind het verder moeilijk om een oordeel te geven over welke medicijnen er vergoed moeten worden. Aan de ene kant wil je geen ziekenfondspremie van 200 euro, maar het belangrijkste is natuurlijk dat mensen die het echt nodig hebben het altijd kunnen krijgen. Je gaat nu dus en verschil maken tussen mensen die het volgens de huisarts echt nodig hebben en een aandoening hebben die binnen die criteria vallen en patienten die ze ook nodig hebben, maar om ander redenen. Dan zou je eigenlijk een huisarts moeten kunnen vertrouwen als verzekeraar en ze allemaal vergoeden, zeg ik als leek. Ik dacht dat je alleen hoefde bij te betalen als er een vervangend goedkoper middel is. Kresnik schreef:- Nederland kent: 1.761.600 gebruikers - Ongeveer 700.000 mensen hiervan zijn verslaafd. WTF !!

Flameon 12-12-2008 16:03

Wat veel. Ik neem aan dat dit over alle 'drugs' gaat ? @RSW: Nee, dat zijn benzo verslaafden. Ik had een aantal van 750.000 in mijn hoofd. "geregistreerde verslaafden" zijn dit, er zijn er nog veel meer in het grijze en zwarte gebied. Omdat ik in de psychiatrie werk ken ik dit fenoneem al langer. Bij ons zijn ze al een maand of twee aan het afbouwen met benzo's bij clienten, en men krijgt er dan alternatieven voor terug (die niet eindigen op pam haha). Mijn ervaring is dat dit lang niet altijd goed is, en ik zie ook clienten achteruit gaan door hun medicatie verandering of omdat de andere medicatie niet goed werkt. Dus ook in de 24 uurs zorg zijn ze er al een poosje mee bezig om benzo's te minderen. Ik denk dat met deze maatregel de controle op benzo gebruikers slechter wordt, en dat de benzo op de illegale markt gaat verschijnen. Je hoeft immers geen recept bij de huisarts op te halen om aan benzo's te komen. Fabricanten, apotheken en zelfs psychiaters zijn zelfs corrupt genoeg als je het mij vraagt.

RSW 12-12-2008 16:41 Kresnik 12-12-2008 19:17

Conclusie: Niet mee eens! Dus ongeveer 4% van de Nederlandse bevolking is verslaafd aan benzo's ? Allemachtig, en dat terwijl je er in de media zo goed als niets over hoort. psychopsychedelic schreef:ik wil hier maar 1 ding over zeggen en dat is dat ik het weer een belachelijke actie gaat worden, er zijn volop mensen die dit nodig hebben en niet kunnen veroorloven, en als je verslaaft bent dan moet je huisarts dat zeker wel opmerken als iemand steeds nieuwe komt halen.. Ik vraag me af, merkt je huisarts dit op? Wist je dat de meeste benzo's verstrekt worden d.m.v. herhaalrecepten. Dit betekent vrijwel dat er geen huisarts aan te pas komt, maar dat de assistent de recepten verlengd zonder verder te kijken of het daadwerkelijk nodig is. Denk je dat een huisarts met een paar keer 10 minuten kan oordelen of je verslaafd bent of niet? wacky schreef:De oorzaak van het probleem moet worden opgelost in plaats van de gevolgen. De oorzaak ligt misschien bij een capaciteitstekort in de zorg en bij een tegrote vraag naar psychiatrische zorg door een steeds harder wordende en meereisende maatschappij Is er echt een capaciteitstekort binnen de psychiatrische zorg? Is dit de hoofdreden waarom er zoveel benzo's verstrekt worden? Zelf denk ik eerder aan 'ow die persoon kunnen wij als hulpverlener niet aan, geef hem maar een pammetje, dan is hij wel handelbaar' > Hiermee de vraag, vind je de hulpverlening capabel genoeg? Of vind je dat ze vanwege incapabiliteit te snel naar medicatie grijpen?> zommes schreef:Het beleid wordt gewoon verder toegespitst op mensen die het écht nodig hebben, mensen met een aandoening die verder gaat dan chronische aanstelleritus. Hier ben ik het helemaal mee eens met als voornaamste reden dat ik de grootste drugsdealers van deze planeet liever kwijt dan rijk ben. Niet dat dit nieuwe beleid een groot verschil voor de miljardenomzet van die bedrijven gaat maken, maar het is in ieder geval een stap in de goede richting. Je kan enerzijds de farmaceutische industrie zien als grootste dealer, maar de canabistelers in marokko worden toch ook niet als drugsdealers beschouwd enkel omdat ze het verbouwen/maken?

- 29 -


/

Anderzijds, ligt het probleem niet meer bij de huisartsen? Zijn die niet de echte dealers? Zij verspreiden immers de benzo's... hodgepodge schreef:Ik dacht dat je alleen hoefde bij te betalen als er een vervangend goedkoper middel is. Er zijn een aantal middelen die als vervangend kunnen worden beschouwd. Een beetje creatief iemand (ongeacht of deze arts is of niet) kan een aan vervangende middelen uitschrijven die gewoon nog binnen de vergoeding vallen, deze hebben alleen de chemische structuur van een benzo, maar bevatten wel vergelijkbare effecten. Gaat dit beleid dan werken volgens jullie? Of zullen huisartsen massaal vervangende middelen gaan utischrijven? @Flameon, Het getal van 750.000 kan ook goed kloppen. Volgens de laatste cijfers van LADIS (2008) heeft er in het jaar 2007 wel een daling plaatsgevonden t.o.v. 2006. Een daling in de groep chronische (langdurige)gebruiker (verslaafd/niet verslaafd). Een kleine daling, maar hij is er. Cijfers van instelling variëren tussen 700.000 en 750.000, maar gemiddeld komen de meeste cijfers dichter bij 700.000. @RSW: Correct, een heel groot deel van nederland is verslaafd aan benzodiazpinen. Toch ernstig naar mijn idee dat er dan nog geen 500 mensen behandeld worden in de verslavingszorg in 2006(LADIS, 2007). Let op: Ik probeer hier niet mijn visie neer te zetten o.i.d. Ik mag graag de advocaat van de duivel

Speeseend 12-12-2008 20:35 Wacky 12-12-2008 20:56

RSW 13-12-2008 03:38

spelen om een discussie aan te wapperen . Ik neem geen standpunt in binnen dit topic Een arts kan een psychiatrisch patiënt, waar hij het noodzakelijk acht om Benzodiazepinen voor te schrijven, kan dat in 2009 nog steeds doen. De patient krijgt een vergoeding als de dokter een zogeheten b2/melding aan ´t dossier toevoegt. Er moet een ´chronische noodzaak´ zijn om benzo´s te krijgen in 2009. Kresnik schreef:vind je de hulpverlening capabel genoeg? Of vind je dat ze vanwege incapabiliteit te snel naar medicatie grijpen? Ik ken de psychiatrische hulpverlening niet goed genoeg daarover te oordelen, maar eerlijk gezegd verdenk ik ze wel van incapabiliteit. Dat alleen gebaseerd op wat we allemaal horen en zien in de media en op straat, en doordat ik ook andere medici weinig capabel vind. In dat laatste geval gaat het me niet zozeer om de vakkennis, maar om de gemakszucht en ongelofelijke arrogantie die artsen in de weg staat naar suggesties van bijvoorbeeld assistenten te luisteren, overleg te zoeken met collegas of zelfs maar fatsoenlijk naar zijn patient te luisteren. Kresnik schreef:vind je de hulpverlening capabel genoeg? Of vind je dat ze vanwege incapabiliteit te snel naar medicatie grijpen? Als ik zo vrij mag zijn om daar op te reageren. Ik heb gelukkig zelf nauwelijks ervaring met de psychiatrie, maar ik ken mensen die wel intensief therapie liepen (in Enschede, als dat er toe doet) en nodeloos te zeggen dat ze het vaak hadden over de sessies. Naar aanleiding van die verhalen heb de mening gevormd dat de betreffende groep therapeuten een groep incapabele prutsers zijn, met totaal geen passie voor hun vak. Ik heb het dan over therapiegroepen die afgezegd worden omdat de leidinggevenden met sabbatical of vakantie gingen, zonder dat daarbij voor passende vervanging werd gezorgd; over een onbegrip tonende houding tegenover de 'patienten'; en ontopic en meest belangrijk, het voorschrijven van zware medicatie zonder geldige reden. De persoon die ik ken, die hier het meest over sprak heeft (waarschijnlijk ten onrechte) prozac en seroquel voorgeschreven gekregen, en is zodoende in de waan geraakt dat het normaal is om deze middelen dagelijks te nemen, bij het minste of geringste teken van ongemak. Dat terwijl de diagnose borderline na 1 (!!!) kort gesprek al gesteld was. Nadat al deze medicijnen waren voorgeschreven is deze persoon gedwongen gestopt met de therapie (vanwege eerder genoemd wanbeleid, met die sabbatical/vakantie), en als die terug kwam voor meer prozac werd binnen een minuutje een nieuw recept uitgeschreven. Ik vind het walgelijk, en het zegt naar mijn mening veel over het niveau van het oude model van de psycho-therapie. (Oh goede oude dag dat het nog met LSD werd gedaan door mensen als Bastiaens, Arendsen etc...) Goed topic trouwens

- 30 -


Johanna 15-12-2008 20:09

/

Wat een discussie inderdaad! Zelf weet ik eigenlijk nog niet welk standpunt ik inneem! Benzo's zijn niet superduur, het is dus niet waarschijnlijk dat mensen het niet meer kunnen betalen maar het is wel lastig inderdaad. Pas had ik het er nog over met een bevriende geneeskundestudent die fel tegen is, dit omdat hij vind dat het 'te makkelijk' voorgeschreven word, en omdat de benzo's zelf 'verslavende troep' is. Wat deze lieve jongen niet weet, is dat ik ze zelf ook regelmatig slik. Of het 'verslavende troep' is betwijfel ik niet, maar ik merk dat als je er verantwoord mee omgaat en jezelf niet voor de gek houd, af en toe eventjes stopt, gaat het prima. Is dit niet met alles?

Kresnik 17-12-2008 21:027

'Te makkelijk' voorschrijven ligt natuurlijk ook niet aan de pillen. Nu de kern van dit verhaal (Ik praat er alweer teveel omheen..) Het beoogde doel van de regering is natuurlijk zorgden dat het aantal Benzo-verslaafden afneemt, maar het is nog maar de vraag of dit gaat werken. Ik denk niet dat er minder pillen in de (zwarte)handel komen; hoogstens worden ze nog duurder omdat mensen die ze doorverkopen op hun eigen recept er nu ook voor moeten betalen. Maar gaat dit iemand tegenhouden? En verder, wat zijn dan de alternatieven van de Benzo's? Misschien zijn die wel net zo verslavend, werken ze minder goed.. Ik weet het niet helemaal. Dit is wat mij betreft inhoudelijk geen goede maatregel, gezien het doel. Op zich is het beleid inhoudelijk goed beargumenteerd en zit er een logische gedachte aan vast. Tot dusver is uit mijnzoekwerk gebleken dat er 3 doelstellingen gesteld worden - Het terugdringen van het aantal verslaafden - Het bevorderen van het kwalitatief gebruik - Het terugdringen van de kosten Enerzijds verwacht dat het doel goed kan slagen. De opzet is perfect om om het kwalitatief gebruik te verbeteren. Met het kwalitatief gebruik bedoelt men dat mensen niet zomaar benzo's uitschrijven (hier komt het verhaal van huisasrtsen om de hoek kijken). Mensen moeten betalen en het zal zeker zijn dat het aantal gebruikers daalt. Een paracetamol o.i.d. is immers goedkoper (al noem ik dit nit een goede vervanger, maar veel leken zullen denken dat het hetzelfde effect heeft, waardoor er een mogelijk placebo effect kan optreden). De kosten, volgens de begroting is er in 2007 106 miljoen uitgegeven aan benzo verslaafden. Volgens het pakketadvies kan hier 102 tot 104 miljoen op bespaart worden. Verwachten jullie dat dit er ook uitgehaald zal worden? De verslaafden die zullen afkicken, dat proces kost ook geld... Iemand die hierover enige visie of verwachtingen heeft??\ Zal het invoeren van dit beleid ook enige schade voor de maatschappij als gevolg hebben? Niet enkel voor de groep gebruikers, maar ook voor de anderen? Zo ja, hoe dan? @RSW > Het is een interessant verhaal om te horen. Ook hier schijnt de stereotype gedachte door dat benzo's maar zomaar uitgeschreven worden, al is het maar als tranquillizer o.i.d. Tot dusver lijkt deze gedachte te kloppen. Iemand hier andere ervaringen mee?

Serpentine 17-12-2008 23:30

Wat alternatieven betreft voor benzo's: je kan altijd nog op slaaples\http://www.medicalfacts.nl/2008/11/04/slaaples-als-alternatief-voor-benzodiazepinen/ (hangt natuurlijk le af van de reden waarom je benzo's slikt Ik woon niet in Nederland en moet mijn benzo's al zelf betalen, maar ik vind het niettemin belachelijk dat het niet meer vergoed wordt. Benzodiazapinen kunnen m.i. wél noodzakelijk zijn voor iemands functioneren. Ik háát werkelijk de veel naarvoren gebrachte uitdrukking "het is symtpoonbestrijding". Dat is een simpele pijnstiller óók, chemotherapie wegens levensverlening idem dito. Sommige mensen hebben dusdanige angst dat zij niets meer durven. Zelfs niet naar therapie. Waar ben je dan in het geheel? Over de verslaving: is een diabeticus verslaafd aan insuline? Alle psychofarmaca zijn verslavend en geven ontwenningsverschijnselen na stoppen. Een depressief iemand zou m.i. áltijd een AD moeten slikken (eventueel in combinatie met therapie) en is daar dus afhankelijk van. Angststoornissen, stemmingsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen blíjven aandoeningen van het lichaam. De theorie erachter is welbekend en te lang om hier neer te plempen, maar het is gewoonweg -net als bijvoorbeeld epilepsie- een hersenaandoening. Scheiding van lichaam en geest is absurd in de geneeskunde/wetenschap en behandelt men in de reguliere geneeskunde een geestesziekte gewoon als een patient met lichamelijk disfucntioneren. Eigen ervaring: ja, ik slik al 3 jaar op en aan benzodiazepinen. Initieel kreeg ik ze voor vliegangst. De vliegangst is hierdoor ongeveer weg (en dan bedoel ik met nuchter vliegen). Ik had een milde

- 31 -


/

PTTS overgehouden aan een bijna-ongeluk en kreeg daarom Xanax. Uiteraard ondervond ik de voordelige effecten ervan en paste die toe op mijn insomnia en later angsten. In een periode van depressie en veelvuldige angsten en stress heb ik het ernstig misbruikt, waardoor enkel nog mijn psychiater het wil voorschrijven. Prima, niets aan de hand. Het ís verslavend, maar ik ben er veelvuldig mee gestopt -soms tot 4 maanden, cold turkey- om ernaar moedwillig er mee te herbeginnen. Zoals een pijnstiller tegen hoofdpijn je in staat stelt tóch te studeren die dag, zo stelt een benzodiazepine in de meeste gevallen de gebruiker ervan in staat bepaalde handelingen te verrichten die voor anderen doodnormaal zijn (uitgaan, boodschappen doen, presentaties geven, examens afleggen, slapen, familiefeestjes, noem maar op). Het is een hulpje om de realiteit van het dagelijks leven aangenamer te maken. Natuurlijk zijn ze ook recreatief te gebruiken, maar dat komt denk ik niet zoveel voor. Illegaal zijn ze te verkrijgen (ik denk nu vooral aan de VS, waar er veel illegale benzo's worden verkocht), maar meestal is het gewoon op voorschrift. Enerzijds wel methadon verschaffen aan junks en anderzijds een medicale 'drug' niet vergoeden aan patienten? In mijn ogen absurd.

Hodgepodge 18-12-2008 09:06

A_J_ 19-12-2008 19:15

Serpentine, die ook psychologie en met name de psychiatrische kant ervan heeft gestudeerd/benzogebruiker. Mee eens Serpentine. Mensen die bijvoorbeeld kanker hebben of iemand verloren krijgen zoiets om rustiger te worden, door de eerste tijd heen te komen zonder te veel problemen of goed te kunnen slapen om fit te zijn voor de evt behandeling ofzo. Vaak is het dan tijdelijk, misschien wel symptoombestrijding, maar als je de oorzaak weet is daar niks ergs aan. Maar zijn er dus ook alternatieve middelen die goedkoper zijn (wel vergoed) en deels of helemaal de werking van een benzo overnemen? Ik kan me voorstellen dat er dan voor bijvoorbeeld slapen en ontspannender worden verschillende middelen zijn. Waarom schrijven huisartsen die niet vaker voor ipv benzo's (nu)? Ik vind dat iedereen moet krijgen wat hij/zij nodig heeft en dat meer dan 100 euro per maand aan ziektekostenverzekering duur zat is voor de meeste. Het is echt een middel waarbij een placebo voor veel mensen ook zal helpen, maar dat kun je niet maken als iemand echt iets heeft. Kresnik, bedankt ons de mogelijkheid te bieden hierop te reageren. Allereerst Serpentine, bedankt voor je reactie. Ik sluit me hier compleet mee aan. Ik zou graag even mijn reactie willen geven op de volgende clausule: - Angststoornissen, wanneer de behandeling met ten minste twee antidepressiva volgens de geldende richtlijnen niet is aangeslagen. Ik zou het totaal onaanvaardbaar vinden als een dergelijke formulering zou worden meegenomen in het nieuwe beleid. Angststoornissen zijn zeer divers en je kunt de behandeling van een sociale angststoornis amper vergelijken met een PTTS, compulsive disorder of paniekstoornis bijvoorbeeld. En zelfs daarbinnen ligt vaak nog een hele range van intensiteit, wat ook weer kan leiden tot verschillende behandelmethoden. Een voorbeeld: Ik heb zelf sinds een jaar of 7 last van een milde paniekstoornis met wat agorafobietrekjes. Het is belangrijk dat ik op mijn lifestyle let: ik kan wel wat stress hebben maar teveel leidt tot angstklachten. Sommige situaties kunnen ook angst/paniek triggeren, bijvoorbeeld vliegen of een lange busreis. Omdat ik niet iedere dag paniekaanvallen heb, maar dus als gevolg van dingen die ik onderneem, is het absoluut niet noodzakelijk om anti-depressiva te nemen en zou dat mijn situatie alleen maar verslechteren - wat moet ik met die troep? Zodra ik dingen onderneem die mogelijk stress veroorzaken stop ik graag een Xanax of Diazepam in mijn zak nu, omdat die de situatie wat verlichten (het is meer een re-assurance, een backup-plan waardoor ik me geruster voel; vaak gebruik ik ze ook niet). Ik heb al voor mezelf bewezen dat ik dat niet bij het minste geringste doe (uiteindelijk face ik moeilijke situaties graag zonder meds omdat dat de beste manier is om de angst te overwinnen). Anyway, waar ik naar toe wil is dat ik met dit beleid dus geen vergoeding meer zou krijgen (heb nooit AD's gebruikt. Ik zal dus tegen mijn nieuwe huisarts moeten liegen dat ik dat in het verleden heb gedaan, wat ik ook zal doen) terwijl ik wel iemand ben met een stoornis die hier recht op zou moeten hebben. Ik schrijf dit bericht vanuit Zuid Afrika waar ik afstudeeronderzoek voor mijn MSc doe, en zonder Diazepam denk ik niet dat ik hier had gezeten. En hetzelfde geldt voor veel mensen met een bepaalde angststoornis. Alhoewel benzo's en AD's vaak goed samengaan, zijn ze soms ook absoluut geen logische combinatie en ongerelateerd. Nogmaals, het hangt puur af van het soort angststoornis en de intensiteit ervan en de botheid van die formulering schiet aan deze subtiliteit voorbij. Eigenlijk is het te belachelijk voor woorden bedenk ik me terwijl ik dit schrijf, want je dwingt of stimuleert mensen in sommige gevallen om eerst door 2 AD onzinnigheden heen te worstelen (inclusief ermee te stoppen), alvorens recht te hebben op benzo's.

- 32 -


Patrick a.k.a. Spaceface 20-12-2008 00:54 Rich28 21-12-2008 08:06

Speeseend 21-12-2008 11:04

/

Hier horen dus ook mensen bij die ondertussen goed weten te leven met benzo's, dat misschien al jaren doen (zie ook post Serendepity). Dus mijn advies: betere richtlijnen voor het vaststellen van angststoornissen, en bij diegenen waarbij daadwerkelijk zo'n diagnose wordt gesteld altijd een vergoeding voor benzo's. Waarom is de ene drugs verboden en moet je de gevangenis in, en krijg je de andere van de overheid ! Met een beetje geluk krijgen al die junks ook wat meer respect voor medegebruikers van het illigale soort, enough said Ja, hoe kunnen ze nu in een keer verwachten dat mensen gaan stoppen met benzo's. Als je ze al jaren slikt ben je gewoon een jaar bezig om ze af te bouwen. Als de regering zo inzit over het aantal verslaafden moeten ze de huisartsen en psychiaters maar eens herscholen. Ik heb zelf borderline en ik hoef maar wat te vragen en ik krijg gewoon alles,.....klopt natuurlijk niet. En ik heb een paar keer geprobeerd te stoppen a la cold turkey...nou daar is de hel dus niks bij. Probleem is natuurlijk dat mensen die vaak verslaafd zijn aan benzo's aan een psychiatrische aandoening lijden. Ga je die benzo's afbouwen ,krijg je natuurlijk de psychische klachten die je hebt in het kwadraat terug en daar zit je tuurlijk ook nit op te wachten. En met een echte psychiatrische aandoening krijg je ze toch wel vergoed. Dus de enige die je ermee hebt zijn mensen die ze gebruiken tegen slapeloosheid, zonder verder psych. lijden. Opzicht ben ik het er wl mee eens dat er veel minder voorgeschreven moet worden ,maar de manier waarop dat gebeurt vind ik een typisch hollandse oplossing....de prijs omhoog gooien in de hoop dat de mensen het niet meer slikken. Beetje jammer dat benzo's geen drol kosten,dus die 20euro in de maand zal men gewoon betalen. Is het trouwens ook niet zo dat het alleen niet vergoed wordt bij basisverzekeringen en dat bijverzekerden het gewoon vergoed krijgen? Wel fantastisch dat die premie omhoog blijft gaan en alles wat je vergoed krijgt steeds minder wordt.... Je staat bij de orthopeet nog steeds 3 maanden te wachten voordat je aan de beurt bent ...net als 5 jaar geleden en toch wordt alles duurder.... Goed managment. Ipv van niet vergoeden kunnen ze beter eens zorgen dat er meer afkickcentra komen waar je ook voor medicijnen af kunt kicken, want die zijn er bijzonder weinig. Ze zeggen wel dat het goed thuis kan qua afbouwen, maar als jij 1 en al paniekaanval bnt en gaat hallucineren van het afkicken, kan ik niet zeggen dat het veilig is. Wat maken sommige mensen zich toch druk Het is een logisch verloop. De Barbituraten zijn ook bij het verschijnen van (minder negatieve) alternatieven vrijwel geheel verbannen uit 't recepten-boekje van onze dokter. En Rich28, Het stoppen is wel degelijk goed te doen, mijns inziens! Wanneer je het schema van de Universiteit van Leiden aanhoud (genoemd in het Grote Benzo Topic), moet het wel lukken (eigen ervaring). Hiernaast heb ik wel de juiste begeleiding gevraagd, anders was ik inderdaad geen steek opgeschoten, vrees ik. Hieronder twee interessante linkjes: nieuwsbrief okt 2008, medicijngebruik.nl patienten brief 2007, artsennet.nl

- 33 -


/

Bijlage 2 – Vragenlijst aan het College van Zorgverzekeringen De vragenlijst is via de mail opgestuurd naar A. Prenger van het College van Zorgverzekeringen. A. Prenger heeft de lijst ingevuld op een dergelijke wijze dat hij kan spreken voor het college van zorgverzekeringen. Wat zijn de opbrengsten van het niet meer vergoeden van de benzodiazepinen voor de zorgverzekeraars? Door de veranderingen in het benzodiazepinenbeleid wordt er naar verwachting €70 miljoen minder uitgegeven aan de benzodiazepinen. Dit komt ten goede van de zorgverzekerde, het volk, en niet aan de zorgverzekeraars. (A. Prenger, 2008, ZN) Wat zijn de belangen van een zorgverzeraar bij het wel of niet vergoeden van de benzodiazepinen? Zorgverzekeraars hebben geen belang bij het niet vergoeden van de benzodiazepinen, integendeel zelfs. De verzekerde denkt doorgaans (onterecht) dat de zorgverzekering het besluit neemt om de benzodiazepinen niet meer te vergoeden. Dit kan imagoschade opleveren. De artsen en apothekers worden gecontroleerd door de zorgverzekeraar, wat ook de gedachte van bemoeizucht vanuit de zorgverzekeraar kan opleveren. (A. Prenger, 2008, ZN) Zijn de zorgverzekeraars het eens met het besluit om de benzodiazepinen niet te vergoeden? De zorgverzekeraars Nederland hebben “ten sterkste afgeraden deze maatregel op deze manier door te voeren, mede vanwege alle verslavingsproblematiek en ongewenste effecten.” (A. Prenger, 2008, ZN) De zorgverzekeraars Nederland zijn het niet eens met het doorvoeren van het nieuwe benzodiazepinen beleid. Argumenten hiervoor zijn de verslavingsproblematiek en de ongewenste effecten van dit beleid. Zien de zorgverzekeraars overige problemen die ontstaan door het niet vergoeden van de benzodiazepinen?(Bijvoorbeeld opnames binnen afkickcentra of iets dergelijks) Zorgvragers die de benzodiazepinen niet meer vergoed zullen krijgen krijgen een keuze. Of zelf de benzodiazepinen betalen, of stoppen met gebruik. Het gebruik staken zal ongeveer een jaar in beslag nemen. Dit zal geld kosten en staat ook in schril contrast met bijvoorbeeld hervormingen rondom het methadonbeleid waarbij wel geld word vrijgemaakt. (Jan Mol, UVIT, 2008) Conclusie: Zorgverzekeraars zijn niet tevreden met het nieuwe benzodiazepinenbeleid. Dit heeft een aantal redenen. Ten eerste zal de benzodiazepinegebruiker de zorgverzekeraar aanwijzen als schuldige voor het niet meer vergoeden van de benzodiazepinen. Dit kan een imagoschade opleveren. Ook kunnen apothekers en huisartsen een gevoel krijgen die de controlerende houding van de zorgverzekeraars als bemoeiing ervaren. De eventuele kosten van een afkick aan benzodiazepinen zullen naar verwachting hoger zijn dan de benzodiazepinen zelf

- 34 -


/

Bijlage 3 – Interview met Gert van den Berg Gert van den Berg is huisarts in Wolvega en heeft zijn eigen praktijk. Heeft u informatie gekregen over het veranderende benzodiazepinebeleid? Zoja, van wie en wat was hiervan de inhoud en was u voldoende ingelicht. Van de regering en van de apotheken en van de artsenorganisatie. Wat is uw huidige werkwijze t.o.v. het uitschrijven van benzodiazepinen? Mensen die het allang krijgen, krijgen een herhaalrecept. Mensen die het voor het eerst willen hebben worden ontmoedigd om dit te willen hebben: we legen uit dat het niet verstandig is: het maakt de mensen slordig, onverschillig, sloom en suffig en na 4 mnd continu gebruik zijn ze verslaafd; het werkt dan niet meer, maar als ze dan stoppen zijn ze er vele weken slechter aan toe dan op het moment dat ze ermee begonnen. Bij een rouwproces is het slecht omdat het de rouwverwerking uitstelt, bij een relatieprobleem is het slecht omdat het actief handelen moeilijker maakt. Wat is de reden dat u momenteel voor (herhaalrecept) benzodiazepinen uitschrijft in plaats van alternatieve? Tijdgebrek om iedereen uit te nodigen voor een gesprek en het relatief laag aantal mensen die daadwerkelijk gestopt is na een jaar. Is er een patiëntenpopulatie waar u voornamelijk de benzodiazepinen aan uitschrijft? Vooral de ouderen in de verzorgingshuizen die het al vele jaren gebruiken en denken dat ze er niet meer zonder kunnen. Bij wat voor een type ziektebeeld worden benzodiazepinen momenteel uitgeschreven? Herhalingsreceptuur na vroegere behandeling van slapeloosheid en wegens chronische angstklachten Wat vindt u van het huidige beleid? Niet ideaal dat zoveel mensen benzodiazepinen slikken, maar ik kan het niet in mijn eentje veranderen. Op zich een goede zaak dat het voor het grootste deel niet meer vergoed wordt vanaf 1-1-09 Wat vindt u van het toekomstige beleid? Waarom? Wat verwacht u van het beleid? Prima; er zijn meer mensen die benzodiazepinen gebruiken dan wenselijk is; soms is het vragen van een eigen bijdrage al genog om mensen weer eens aan het denken te zetten over hun medicijnen, daarnaast is er gevoelsmatig een groot verschil tussen medicijnen die je gratis van de dokter krijgt en kalmeringspillen die je zelf moet kopen. IK verwacht dat het aantal benzodiazepinegebruikers zal afnemen en dat een aantal mensen met een angststoornis psychologische hulp zal krijgen. Bent u het eens met de nieuwe criteria waarbij benzodiazepinen wel binnen de verzekering vallen? Waarom? Ja, er zijn een aantal mensen waarvoor geen beter oplossing is dan het gebruiken van een benzodiazepine. (dat zijn de mensen in bovengenoemde categorieën. Welke gevolgen zal het nieuwe beleid hebben voor uw werkwijze? Ik zal het niet-worden-vergoed gebruiken als extra argument dat de mensen het beter niet kunnen gebruiken. Welke gevolgen zal het nieuwe beleid hebben voor de zorgvrager? Het kost veel verslaafden ongeveer 10 euro per maand. Wat worden eventuele alternatieven in de behandeling? Afkicken of het toch maar betalen. Verwacht u dat er veel zorgvragers zullen stoppen met het gebruik van benzodiazepinen? Hoe ziet u dit voor zich? Ja wel een aantal; ze realiseren zich dat ook artsen het gebruik niet zo normaal vinden en dat er blijkbaar ook slechte kanten zitten aan de benzo die ze gebruiken. Sommigen zullen daarin voldoende motivatie vinden om te stoppen of om een stop-gesprek het krijgen bij de huisarts. Zoja, heeft u hier al signalen van ontvangen? Zo nee, wat verwacht u dan? Mensen klagen dat ze het zelf moeten gaan betalen.

- 35 -


/

Hoe gaat u om met zorgvragers welke willen stoppen met het benzodiazepinegebruik? Ik geef hun groot gelijk en ik bied hen alternatieven aan: psychologische behandeling bij angstklachten en ontspanningsoefeningen bij slaapproblemen. Zijn er voldoende mogelijkheden om binnen uw gemeente te stoppen met het benzodiazepinebeleid? Hoe zien deze eruit? Ja. Ze kunnen met mij praten, ze kunnen naar het maatschappelijk werk voor hun problemen en ze kunnen naar een vrij gevestigd psycholoog of naar de GGZ met psychische problemen. Wat is uw visie op het nieuwe benzodiazepinebeleid? Waarom? Ik ben er wel tevreden mee omdat het gebruik van benzodiazepinen wordt ontmoedigd. Wat is uw mening op het standpunt “artsen schrijven te makkelijk benzodiazepinen uit”? Hoe is dit verandert door de jaren heen? Hoe ziet het er volgens u nu uit? Dat was 20 jaar geleden wel zo, maar toen was er weinig zicht op het aantal verslaafde mensen. Als je de benzodiazepinen vergelijkt met de kalmeringsmiddelen die 40 jaar geleden werden gebruikt zijn de benzo’s veel beter (minder verslavend, minder bijwerkingen. Daardoor ontstond de indruk dat ze “veilig”waren en op elk moment makkelijk konden worden gestopt. Achteraf bleek dat ook aan benzo’s mensen verslaafd konden raken. Daarbij ontstond er een steeds groter wordende groep ouderen met chronisch benzo-gebruik als “slaapmiddel”wat niet veel hielp maar waar men niet meer af kon of afwilde. Nu schrijven de meeste huisartsen liever geen benzo’s meer voor en leggen aan de patiënten uit wat de nadelen ervan zijn. Ook de folders en patiëntenbrieven van de NHG wijzen op de nadelen van benzo-gebruik. Verwacht u meer patiënten te zien nu de benzodiazepinen minder toegankelijk worden? Zie u dit op langer termijn anders? Hoe dan? Misschien in het begin, ik bied hen alternatieven aan: psychologische behandeling bij angstklachten en ontspanningsoefeningen bij slaapproblemen. Mensen die tot de ontdekking komen dat hun benzo’s niet meer worden vergoed, zullen de huisarts misschien bezoeken. Na een half jaar is iedereen wel op de hoogte, is inmiddels eens met de huisarts wezen praten en heeft misschien een andere aanpoak van slapeloosheid, angst of onvrede met het leven gevonden. Daarna zal er net als voorheen alleen een aantal mensen per maand de huisarts bezoeken met spanning etc zoals zoals dat vroeger ook al het geval was.

- 36 -


/

Bijlage 4 – Interview met Z. Van Eijk van Meerkanten, Ermelo Het gebruik van benzodiazepinen zal voor het een klinische instelling niet veranderen. Een ziekenhuis reserveert ongeveer een procent van de jaarbegroting voor medicatie. De medicatie wordt vervolgens ingekocht en verstrekt aan de zorgverlener. De kosten van de medicatie zijn verwerkt in de kosten van bed per nacht. Hierdoor is de medicatie binnen een klinische setting niet afhankelijk van de zorgverzekeraar. Het wordt vergoed vanuit de kosten van een bed per nacht. Binnen de nazorg met cliënten, is het wel mogelijk dat er benzodiazepinen worden uitgeschreven. Omdat het vanuit een opnameafdeling doorgaans gaat om mensen met een meervoudig psychiatrisch beeld, is het voorschrijven hiervan ook geen probleem. Wel moet er op het recept een aantekening worden gemaakt waarbij staat dat de medicatie Bij het voorschijven van benzodiazepinen wordt er wel rekening gehouden met het effect en de verslavingsgevoeligheid van het middel. Het is echter niet zo dat hierbij een protocol of een follow-up systeem is om te controleren of de cliënt de benzodiazepinen langer gebruikt dan noodzakelijk. De benzodiazepinen worden in beginsel niet langer dan zes tot acht weken voorgeschreven. Tenzij dit echter niet anders kan. Ook word het gebruik van benzodiazepinen niet opgehoogd bij chronisch gebruik. Om de zorgvragers te motiveren om het gebruik te verminderen of te stoppen worden er motiverende gespreksvoeringen gevoerd. Hierbij is wel de aantekening dat als een cliënt niet wil stoppen met gebruik, dit wordt gerespecteerd. Ook is het zo dat als een cliënt wordt opgenomen met al reeds benzodiazepinen in gebruik, dit niet wordt veranderd. Dat de benzodiazepinen niet meer binnen het basispakket valt, heeft voornamelijk een financiële reden. Binnen Nederland gaat een x aantal % van het BNP naar de gezondheidszorg. Om dit niet te overschrijden zal er zo nu en dan een verandering moeten plaatsvinden met bezuinigingen. Wel is het zo dat er vaker binnen de psychiatrie bezuinigd wordt, en in andere zorggebieden minder. Dat benzodiazepinen zelf betaald moeten worden, kan een goede financiële prikkel zijn om het gebruik te minderen of te stoppen. Dit zal vergleken kunnen worden met sigaretten, deze worden ook steeds duurder als ontmoedigingsbeleid. De benzodiazepinen zijn soms nodig voor cliënten. Om dit (kortdurende) gebruik te stoppen is niet altijd terecht. Over de criteria die nu gelden heeft dhr. Van Eijk geen mening. Wel zitten er wat onduidelijkheden in. Wat is bijvoorbeeld de “hoge therapeutische behandeling”. En kan de meervoudige psychiatrische problematiek ook door een huisarts worden vastgesteld. Het chronische gebruik van benzodiazepinen is geen verslaving. Zo zijn er een aantal criteria van verslaving die niet kloppen. Zo ontbreekt de opbouw van tolerantie en het junkiegedrag. Om de benzodiazepinen uit het basispakket te halen met het argument verslaving tegengaan is dus onterecht. Door het chronische gebruik van benzodiazepinen blijft er een probleem van een cliënt onbehandeld liggen. Dit word gemaskeerd door de benzodiazepinen. Daarom zal het wel goed zijn voor een cliënt om te stoppen met gebruik. Om een parallel naar medicatie voor hoge bloeddruk te trekken: Iemand met zwaar overgewicht en een slechte conditie kan medicatie nemen voor een hoge bloeddruk. Beter is het echter om het probleem aan te pakken door af te vallen en conditie te verkrijgen. Er zijn nog wel medicaties die volledig vergoed worden die ongeveer dezelfde werking kunnen hebben. Zo kan de verwachting zijn dat er meer SSRI’s zullen worden uitgeschreven in plaats van benzodiazepinen. Conclusie: Dat de benzodiazepinen uit het basispakket worden gehaald met het argument om verslaving tegen te gaan is ontrecht. De verslaving is niet zozeer aanwezig maar het is een bezuinigende maatregel. Wel kan de financiële prikkel van gebruik aanleiding hebben om het gebruik te verminderen en de daadwerkelijke problemen aan te pakken. In de beroepsuitoefening worden geen problemen verwacht. Meerkanten reserveert een bedrag voor medicatie en hoeft dus geen medicatie bij de zorgverzekeraar te declareren. Voor medicatie als nazorg zal er op het recept moeten worden bijgeschreven dan de benzodiazepinen nodig zijn.

- 37 -

1 Januari 2009: Het Nieuwe Benzodiazepinenbeleid Het advies met betrekking tot het nieuwe benzodiazepinenbeleid

Recommend Documents