1
Inleiding
Chris Kuiper en Yvonne Heerkens
Kernpunten – Klachten op het werk betekenen voor de werknemer en werkgever of zelfstandige opereren op het raakvlak tussen sociale zekerheid en gezondheidszorg. – Paramedici kunnen een bijdrage leveren aan de gezondheid van zelfstandigen en (ex{)werknemers op de gebieden preventie, behandeling en reïntegratie. – Ontwikkelingen in de zorg en zekerheid vragen om deskundigheidsbevordering van paramedici. Bovendien is een zorgketen gericht op afgestemde en integrale benadering in preventie, behandeling en reïntegratie noodzakelijk. – Alle paramedische beroepsgroepen worden in het domein arbeid & gezondheid geplaatst voor vergelijkbare vraagstukken. De overeenkomsten (in visie op arbeid en gezondheid en gebuikte modellen) zijn zo groot dat een boek voor alle paramedici tezamen verantwoord is.
Casus Marieke de Vaart (29) begon haar loopbaan als bejaardenverzorgster. Ze was een echte kanjer, ze werkte keihard en maakte in het overvolle werkschema bewust tijd voor persoonlijke aandacht voor de bewoners. ‘Ik moest me echt het schompes werken om daarvoor ruimte te maken, anders kwam het werk niet af.’ Na verloop van tijd ontwikkelde
2
Arbeid & gezondheid
ze rugklachten. Haar tempo ging omlaag. Voor behandeling werd ze verwezen naar een oefentherapeut. Om toch goed werk te kunnen leveren, maakte ze de overstap naar het onderwijs, het vmbo. Dat werk was fysiek minder zwaar. Tijd voor persoonlijk contact met de studenten leek er ook meer te zijn. Uiteindelijk bleek het docentschap erg solistisch en niet te voldoen aan haar idealen. Haar inspanningen om te komen tot meer afstemming tussen de verschillende docenten liepen regelmatig op teleurstellingen uit, terwijl haar leidinggevende aangaf zeer tevreden over haar te zijn. Toen ze de weekendboodschappen in haar autootje zette, schoot het weer in haar rug. Ze kon niet op of neer. De noodgedwongen rust deed haar geen goed. Ze viel in een gat, opgebrand, uitgeblust. Daar begon de ziektewet. Nu, drie jaar later, hoopt ze binnenkort de WAO uit te kunnen, reïntegreren, parttime de zorg in, want daar ‘ligt toch mijn hart’.
‘Labor sanat’ en ‘rust roest’ zijn twee bekende uitspraken over de relatie tussen arbeid en gezondheid die jarenlang gemeengoed waren in Nederland. Ze vormden de kern van het gedachtegoed ontleend aan Pinel, die geesteszieken letterlijk van hun ketenen bevrijdde (1806; in Wilcock, 2001). Het moge duidelijk zijn dat deze slogans momenteel niet geheel meer opgaan. Arbeid en gezondheid zijn inderdaad met elkaar verbonden, maar niet alleen in positieve zin. Hoewel het creëren en vergroten van perspectieven op het gebied van (beschut) werk hoog op de beleidsagenda staan (werk als medicijn), lijken aandoeningen gekoppeld aan werk, arbeidsconflicten die uitmonden in WAO-gebruik en burnout bij dubbel- en driedubbeltaken de keerzijde van de relatie tussen arbeid en gezondheid aan te tonen (werk als ziekmaker) (Kuiper, 2003). Gezondheidsklachten op het werk betekenen voor de werknemer en werkgever of zelfstandige dat ze moeten opereren op het raakvlak tussen sociale zekerheid en gezondheidszorg.
1.1
Arbeid Gezondheid
Arbeidsparticipatie
Aanleiding en doelstelling
Paramedici zijn deskundigen bij uitstek op het terrein van het menselijk functioneren. Therapeuten die deze deskundigheid combineren met inzicht in arbeid en het aanbieden van arbeidsrelevante interventies, kunnen een Arbeid belangrijke bijdrage leveren aan de gezondheid van zelfstandigen en Gezondheid (ex{)werknemers. Interventies kunnen plaatshebben gedurende alle fases van het verzuimcontinuüm: aan het werk, dreigend verzuim, verzuim, langdurig verzuim, arbeidsongeschiktheid. De gerichtheid van de paramedicus kan verschillen. In dit boek worden vier invalshoeken beschreven: gezondheid, verzuim, klacht en arbeidsparticipatie. Arbeidsparticipatie
1 Inleiding
Paramedici kunnen interventies aanbieden op het gebied van preventie, behandeling en reïntegratie. Denk bij preventie bijvoorbeeld aan het voorkómen van beroepsziekten, het voorkómen van arbeidsverzuim en Beroepsziekte het mogelijk maken dat mensen met een chronische aandoening of handicap blijven werken. Vooral behandeling, maar ook reïntegratie zijn voor paramedici van oudsher bekendere gebieden. Dat deze interventies geen overbodige luxe zijn, wordt onderstreept door de volgende argumenten. Dagelijks verzuimen zo’n 300.000 werknemers. Daarnaast ontvangen Verzuim ruim 950.000 mensen een arbeidsongeschiktheidsuitkering. Een schat-
ting van de totale kosten die hiermee gemoeid zijn, beloopt 34 miljard euro per jaar. Daarvan wordt 10 miljard euro besteed aan WAO-uitkeringen en 11 miljard euro aan geprivatiseerde ziekte-uitkeringen via werkgevers. De loonschade voor de werkgever wordt op 11 miljard euro becijferd (CBS, 2004). Het resterende bedrag wordt besteed aan de financiering van de uitkeringsinstellingen en aan overheidssubsidies voor reïntegratiedoelen. Geschat wordt dat ongeveer een derde van het totale arbeidsverzuim veroorzaakt wordt door klachten en aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat, met name lage rugklachten en nekklachten. Jaarlijks gaan 1,5 miljoen mensen naar de huisarts voor rug- of nekklachten. Aan medische hulp en ziekteverzuim bij rugklachten is de samenleving jaarlijks twee miljard euro kwijt en nekklachten kosten de samenleving 500 miljoen euro. Mensen met chronische rugklachten die meer dan een jaar thuisblijven, komen vrijwel niet meer aan het werk. Ongeveer 23 procent van de werkende Nederlanders kampt met klachten aan arm, nek en schouder, CANS genoemd. CANS (Complaints of Arm, Neck and/or Shoulder) is de overeengekomen naam voor een complex aan klachten van de bovenste extremiteit die vroeger ook wel als RSI (Repetitive Strain Injury) of (W)ABBE ((Werkgebonden) Aandoeningen van het Bewegingsapparaat van de Bovenste Extremiteit)) werden aangeduid. Bijna de helft van de werknemers heeft stressklachten en eveneens een derde deel van de huidige WAO’ers is ooit in de ziektewet beland door psychische problemen. Veel van die klachten vertalen zich in psychosomatische problemen. Het aantal mensen dat klaagt onder tijdsdruk te moeten werken, bedraagt bijna 31 procent van alle werknemers (SZW, 2004). Een kwart hiervan zegt als gevolg van werkdruk lichamelijke of psychische klachten te hebben of te hebben gehad. Van de Nederlandse mannen heeft 45 procent overgewicht, dat wil zeggen een Body Mass Index (BMI) van meer dan 25. De BMI wordt berekend door het lichaamsgewicht in kilo’s te delen door het kwadraat van de lichaamslengte in meters. Een gezonde BMI ligt tussen de 20 en de 25. Het percentage overgewicht is bij vrouwen 35 procent en 9 procent van de Nederlanders heeft zelfs ernstig overgewicht (BMI > 30). Een toename van het aantal Nederlanders dat beweegt volgens de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (zie par. 3.3.1) van 10 procent over tien jaar zou een besparing kunnen opleveren van 131 miljoen euro aan gezondheidszorgkosten
3
Beroepsziekte
Verzuim
4
Arbeid & gezondheid
(Proper et al, 2004). Lichamelijke inactiviteit is een gezondheidsrisico dat leidt tot hoge kosten in de gezondheidszorg en tot economische schade door ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Bewegen blijkt een goedkoop middel om kosten terug te dringen (Proper et al, 2004). Een groot deel van deze (gezondheids)problemen lijkt beïnvloedbaar. Paramedici kunnen interventies aanbieden op het gebied van preventie, behandeling en reïntegratie. Deze begrippen en in het bijzonder de onderverdeling in primaire, secundaire en tertiaire preventie worden in de Nederlandse literatuur niet altijd op dezelfde wijze gebruikt. De definities kunnen fors verschillen, mede afhankelijk van het domein waarin de definities worden gebruikt. De redactie van dit boek heeft gekozen voor de volgende definities en getracht deze in het hele boek toe te passen. Preventie Primaire preventie
Secundaire preventie
Tertiaire preventie
Bij primaire preventie gaat het om de situatie waarin er nog geen gePrimaire preventie zondheidsproblemen zijn ontstaan. Om te voorkómen dat deze zullen ontstaan, worden één of meer schakels in het causale netwerk weggenomen. Hiertoe is het noodzakelijk dat één of meer determinanten van het gezondheidsprobleem bekend en beïnvloedbaar zijn (ZonMw, 2003). Het gaat om het opsporen van risico’s in het werk die de balans tussen belasting en belastbaarheid kunnen verstoren en tot uitval en schade aan de gezondheid kunnen leiden, en het in de werkomgeving individueel of in groepsverband adviseren en coachen omtrent werkhouding, werkomgeving, ergonomie van te bedienen apparatuur en omgang met materialen. Bij secundaire preventie gaat het erom in een vroeg stadium risicofacSecundaire preventie toren of ziekte op te sporen en te behandelen, voordat deze tot symptomen of klachten hebben geleid (ZonMw, 2002). De werknemer heeft een letsel of ziekte, maar er is geen sprake van verzuim. Er worden preventieve maatregelen genomen om te voorkomen dat er alsnog verzuim optreedt. Denk aan het geven van individuele adviezen over houding en werkplekinrichting aan een werknemer die rugklachten heeft (Van de Stelt, 1998). Bij tertiaire preventie gaat het om het voorkómen van verdere schade Tertiaire preventie bij iemand die al wel klachten heeft (ZonMw, 2002). Tertiaire preventie is gericht op het voorkómen van verergering van bestaande klachten of van een recidief. Dit valt in dit boek onder behandeling. Behandeling
Behandeling
Behandeling is het stellen van een snelle (zo mogelijk niet-medicalise-
Arbeidsrelevant
Behandeling rende) diagnose bij arbeidsrelevante gezondheidsproblemen, als daartoe Arbeidsrelevant aanleiding is een behandelplan opstellen, het behandelen zelf en het eva-
lueren van het resultaat. Het doel van de behandeling kan zijn het herstel of opnieuw bepalen van de balans tussen belasting en belastbaarheid, het verminderen, wegnemen of stabiliseren van (en leren omgaan met) de klachten, het tegengaan van langdurig ziekteverzuim en het voorkómen
1 Inleiding
5
van recidieven. Hieronder wordt ook de tertiaire preventie gerekend. De werknemer heeft een letsel of klachten of hij is ziek en er is sprake van arbeidsverzuim, in dit geval ook ziekteverzuim genoemd. Werkhervatting is mogelijk. Er worden maatregelen genomen om te voorkomen dat er later weer ziekteverzuim ontstaat (Van de Stelt, 1998). Reïntegratie (Arbeids)reïntegratie wordt vooral opgevat als begeleiding bij terugkeer Reïntegratie naar arbeid (Heijsman et al, 1999). Het primaire doel is reïntegratie en niet het verhelpen van de klacht (Leemrijse et al, 2001). In dit boek wordt met de term ‘reïntegratie’ ook bedoeld de inspanningen die erop zijn gericht om mensen die nog nooit aan het arbeidsproces hebben deelgenomen aan het werk te krijgen. In de sociale zekerheid en in de zorg vinden grote veranderingen plaats. Er wordt een groter beroep gedaan op eigen keuzen en verantwoordelijkheden van (zoals dat heet) de burger. De marktwerking is stapje voor stapje ingevoerd en er ontstaat ruimte om thema’s aan te pakken die in beide sectoren centraal staan. Het belang van een integrale keten van sociale zekerheid en zorg wordt breed onderschreven (Van Lieshout, 2003). De Sociaal-Economische Raad (SER) beschreef al in 1998 in het advies over sociale zekerheid en gezondheidszorg de noodzaak om in beleidsmatige zin aandacht te besteden aan de gevolgen van de grotendeels gescheiden stelsels van sociale zekerheid en de gezondheidszorg. De raad is van oordeel dat sociale zekerheid en gezondheidszorg dienen bij te dragen aan het wederzijds realiseren van doelstellingen. Werkgevers en werknemers hebben een direct belang bij een effectief en adequaat verzuim- en reïntegratiebeleid. Het beleid op het terrein van de gezondheidszorg kan in positieve zin bijdragen aan preventie en reïntegratie bij verzuim. De vraag is wat de ontwikkelingen in de sociale zekerheid en in de zorg, in het bijzonder wanneer het gaat om preventie en behandeling van arbeidsrelevante klachten en reïntegratie, voor paramedici betekenen. De SER (1998) is van oordeel dat het beleid op het terrein van de gezondheidszorg in positieve zin kan bijdragen aan preventie van en reïntegratie bij verzuim. Maar naar de mening van de raad zijn er enkele knelpunten bij de integratie van beide beleidsterreinen. De geringe kennis over en de tekortschietende attitude ten opzichte van de sociaal-medische en arbeidsrelevante aspecten van ziekten en aandoeningen in de zorgsector staan met de gebrekkige informatie-uitwisseling tussen huisartsen en bedrijfs- en verzekeringsartsen een optimale behandeling van arbeidsrelevante aandoeningen in de weg. Het rapport richt zich sterk op de medische disciplines, maar geldt zeker ook voor de andere professionals op het gebied van arbeid & gezondheid. Mensen met aandoeningen van het bewegingsapparaat zijn onder andere voor paramedici een belangrijke doelgroep. Bovendien zijn deze klachten en aandoeningen in de leeftijd tussen 15 en 65 jaar vrijwel altijd arbeidsrelevant, dus worden de paramedische beroepsbeoefenaren
Reïntegratie
6
Arbeid & gezondheid
vaak geconfronteerd met problemen en vragen op dit terrein. De beroepsgroepen hebben geconstateerd dat de kennis op dit terrein tekortschiet en dat er dringend behoefte bestaat aan (na)scholing (Heerkens et al, 2004; Jans et al, 2004). Ontwikkelingen zorg en zekerheid vragen van paramedici daarom: – vergroting van aandacht, kennis en deskundigheid met betrekking tot arbeidsrelevante gezondheidsproblemen; – interprofessionele samenwerking zowel in een organisatie als in het kader van arbocuratieve samenwerking; – de ontwikkeling van de zorgketens gericht op een integrale benadering van het preventie-, behandelings- en reïntegratieproces voor werknemers met geen, kort en langdurig verzuim. Parabel
In 2001 is daarom het landelijk het project Parabel gestart (Parabel staat Parabel voor deskundigheidsbevordering PARAmedici bij reguliere zorg voor arbeidsrelevante aandoeningen van het BEwegingsstelseL). Het uiteindelijke doel van het project was door middel van scholing en nascholing de kennis en deskundigheid van fysiotherapeuten, ergotherapeuten, oefentherapeuten Cesar en oefentherapeuten Mensendieck, die werkzaam zijn in de reguliere zorgverlening (vooral in de eerstelijnszorg), over klachten van het bewegingsapparaat in relatie tot arbeidsaspecten te vergroten. Het project Parabel was gericht op het ontwikkelen van een module voor onderwijsaanbieders over paramedische behandeling van cliënten met een arbeidsrelevante aandoening (Parabel, 2003). Voor paramedici zelf bestond er begin 2004 nog geen bundeling van informatie op dit gebied, noch op de even relevante gebieden preventie en reïntegratie. Met dit boek hoopt de redactie in deze bundeling te voorzien.
1.2
Leeswijzer
Dit boek is primair geschreven voor studenten en docenten van de paramedische opleidingen en beroepsbeoefenaren en voor deelnemers aan postinitiële trajecten op het gebied van arbeid & gezondheid. Uiteraard kunnen andere professionals, onderzoekers en managers op het terrein van de arbocuratieve zorg informatie uit het boek gebruiken. Twee belangrijke opmerkingen moeten hierbij gemaakt worden. Alle paramedische beroepsgroepen worden in het domein arbeid & gezondheid geplaatst voor vergelijkbare vraagstukken, zoals vraaggestuurde zorg, evidence-based practice, klinisch redeneren, interprofessioneel samenwerken, en bij allemaal is sprake van toenemende aandacht voor ethiek, attitudevorming en reflectie. De overeenkomsten (in visie op arbeid en gezondheid, vereiste competenties, soorten problemen en randvoorwaarden) zijn zo groot dat een uitgave voor de hele paramedische sector verantwoord is. De consequenties zijn tweeledig. Voor diepgaande beroepsspecifieke informatie zal een fysiotherapeut, ergotherapeut, oefentherapeut of diëtist verder moeten zoeken. Anderzijds kunnen, door als doel-
1 Inleiding
7
groep paramedici te nemen, bijvoorbeeld reïntegratieverpleegkundigen, maatschappelijk werkenden en arbeidstherapeuten zich niet direct aangesproken voelen. De redactie is van mening dat problemen op het gebied van arbocuratieve zorg qua aard en oplossing zo complex zijn dat interprofessionele samenwerking veeleer regel dan uitzondering zal zijn. Deze overtuiging heeft geleid tot aparte hoofdstukken over deze samenwerking. Er is gekozen voor de termen ‘cliënt’, ‘zelfstandige’ en ‘werknemer’ in het Cliënt boek. Onze overweging is dat de termen ‘betrokkene’ en Zelfstandige ‘belanghebbende’ minder gebruikelijk zijn in de paramedische wereld, Werknemer terwijl ‘patiënt’ een mogelijk ongewenste associatie heeft met medicalisering. Uiteraard kan overal waar ‘cliënt’ staat ook ‘opdrachtgever’, ‘belanghebbende’ of een andere gangbare term gelezen worden. Wij hebben een voorkeur voor de term ‘interprofessioneel’; ‘inter’ Interprofessioneel duidt op een uitwisseling van perspectieven terwijl ‘multi’ slechts aangeeft dat er meerdere professionals bij een proces betrokken zijn. De term ‘professional’ heeft een uitstraling in het dagelijkse taalgebruik waaruit blijkt dat er kwaliteit geleverd wordt (‘Dat heeft duidelijk een professional gedaan’), zonodig koel en doortastend (een professionele voetbalovertreding, de arts greep professioneel in). ‘Discipline’ daarentegen wordt vaak geassocieerd met een vakdiscipline zoals orthopedie of anatomie. Omdat de problemen op het terrein van arbeid & gezondheid zo breed en complex zijn, lijkt het ons wijs te kiezen voor de term ‘professioneel’. Het boek is opgebouwd uit drie delen. Deel I Het domein arbeid & gezondheid In steeds meer publicaties wordt ervan uitgegaan dat er overeenkomsten bestaan tussen de paramedische beroepen. In 2001 is getracht dat wat paramedici bindt, ongeacht specialisatie en werksetting, te beschrijven: het paramedisch paradigma (Kuiper & Balm, 2001). In dit deel van het boek gebruiken we de componenten van dit paramedisch paradigma als leidraad. De context is het domein arbeid & gezondheid. Dit komt in het eerste hoofdstuk van dit deel (hoofdstuk 2) aan de orde. Belangrijke begrippen zoals arbeid, gezondheid en de relatie daartussen, interventie, participatie en arbeidsverzuim worden toegelicht. In hoofdstuk 3 wordt het handelen van de paramedicus werkzaam op dit terrein toegelicht aan de hand van de doelgroepen, de werkgever en externe factoren. De andere spelers komen aan bod in hoofdstuk 4, evenals de speelvelden van preventie, behandeling en reïntegratie. Het afsluitende hoofdstuk van deel I, hoofdstuk 5, biedt de modellen die als het ware de bouwtekening vormen van de interventie door de paramedicus.
Cliënt Zelfstandige Werknemer
Interprofessioneel
8
Arbeid & gezondheid
Deel II Paramedische zorg bij arbeidsrelevante problemen Deel II is het praktijkdeel van het boek. Er wordt in de hoofdstukken 6 en 7 ingegaan op het verzamelen van gegevens. Hoe krijg je zicht op de risico’s die arbeid met zich meebrengt? Wat zijn externe factoren gekoppeld aan arbeid (hoofdstuk 6)? En welke persoonlijke en overige omgevingsfactoren zijn van invloed op de gezondheid en arbeidsparticipatie (hoofdstuk 7)? Wat zijn de interventies die een paramedicus kan uitvoeren gericht op een arbeidsorganisatie (hoofdstuk 8)? En welke interventies kan een paramedicus uitvoeren vanuit de behandel- of reïntegratiesetting gericht op het individu (hoofdstuk 9)? De modellen uit deel I worden toegepast bij de preventie-, behandelings- en reïntegratieactiviteiten van de paramedicus gericht op werknemers met arbeidsrelevante klachten. Deel III Interprofessionele samenwerking De redactie is van mening dat problemen op het gebied van arbocuratieve zorg qua aard en oplossing zo complex zijn, dat interprofessionele samenwerking haast een must zijn. Het derde deel van dit boek is daarom gericht op deze samenwerking. In hoofdstuk 10 wordt de samenwerking zelf onder de loep genomen: wat zijn argumenten voor samenwerking, welke vormen zijn er en welke eisen worden er aan de individuele personen en de groep samenwerkenden gesteld. In het afsluitende hoofdstuk 11 worden concrete tips en handvatten gegeven voor het verbeteren van de samenwerking.
Literatuur
CBS. http://www.cbs.nl/ en http://statline.cbs.nl/. Voorburg/Heerlen: Centraal Bureau voor de Statistiek; 15-08-2004. Heerkens YF, Gulden JWJ van der, Engels JA, Kroonen A. Verslag van het project Vragenlijst voor (bedrijfs)fysiotherapeuten, ergotherapeuten, diëtisten, logopedisten, arboverpleegkundigen en P&A’ers. Nijmegen: Hogeschool van Arnhem en Nijmegen / lectoraat arbeid en gezondheid: preventie en reïntegratie; 2004. Heijsman A, Kuiper C, Lemette M, redactie. De ergotherapeut als adviseur: Methodiek en adviesvaardigheden. Utrecht: Lemma; 1999. Jans MP, Heinrich J, Bongers PM. Fysiotherapeutische zorg bij arbeidsrelevante aandoeningen. In: Syllabus KNGF-congres 2004. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; 2004. Kuiper C. Arbeid werkt? Openbare les. Rotterdam: Hogeschool Rotterdam; 2003. Kuiper C, Balm M, redactie. Paramedisch handelen. Het ontwikkelen van beroepsattitudes. Utrecht: Lemma; 2001. Leemrijse C, Westhoff MH, Borghouts JAJ, Davidse W, Ende CHM van den. Preventie, arbeidsgerelateerde zorg en fysiotherapie, logopedie, oefentherapie-Cesar en oefentherapie-Mensendieck: een Quick Scan. Utrecht: Nivel; 2001. Lieshout P van. Rapport ‘Sociale zekerheid en zorg’. Den Haag: Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid; 2003. Parabel. Parabel Deskundigheidsbevordering voor ergotherapeuten, fysiotherapeuten, oefentherapeuten Cesar en – Mensendieck. Woerden: Projectgroep o.l.v. Kenniscentrum AKB; 2003. Proper KI, Chorus AMJ, Hildebrandt VH. De gezondheidskosten in Nederland als gevolg van onvoldoende lichamelijke activiteit en sportblessures. In: Hildebrandt VH, Ooijendijk WTM, Stiggelbout M, Hopman-Rock M, redactie. Trendrapport Bewegen en Gezondheid 2002/2003. Hoofddorp: TNO Arbeid; 2004. SER. Sociale zekerheid en gezondheidszorg. Reeks: SER Adviezen, nr. 1998/13. Den Haag: Sociaal Economische Raad; 1998. Stelt LER van de, redactie. Bedrijfsfysiotherapie in beweging. Enschede: Twente University Press; 1998. SZW. Arbobalans 2004. Arbeidsrisico’s, effecten en maatregelen in Nederland. Den Haag: Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid; 2004. Wilcock AA. Occupation for health. Vol. 1: A journey from selfhelp to prescription. London: BAOT, 2001. ZonMw. Programmavoorstel voor een tweede programma Preventie. Den Haag: ZonMw; 2002.
