1
Inleiding
Guus de Vries en Harrie van Tuijl
1.1
Thematiek van het boek: vitale spanning
Aan spanningsvelden geen gebrek in de gezondheidszorg. Ze waren er, ze zijn er en ze zullen er altijd blijven. Wat het boeiend maakt is dat ze steeds verschuiven; de aangrijpingspunten voor het hanteren van die spanningen verschuiven daarmee ook. Die spanningen doen zich voor op alle niveaus: macro, meso en micro. In dit boek richten we ons met een bedrijfskundige kijk op organisaties in de zorg, met bijzondere aandacht voor het middenveld in die organisaties. We blijven daarbij trouw aan het uitgangspunt dat ook in onze eerdere boeken onder de vlag van SBOG de rode draad vormde: het vertrekpunt vanuit de primaire processen, met daaraan gekoppeld de structurerings- en processturingsvragen die zich daarbij voordeden. Met het veranderen van de context en het verschuiven van de spanningsvelden veranderen ook de bedrijfskundige kijk en de aangrijpingspunten voor structurering, sturing en verandering. Volgens ons is typerend voor de huidige context dat veranderingen van een ongekende omvang en complexiteit zijn, en dat ze onder ongekende (tijds)druk moeten worden gerealiseerd. Geldt in zijn algemeenheid dat vernieuwing vaak wordt gevoed vanuit spanningsbronnen die een appel doen op de creativiteit en het probleemoplossend vermogen van betrokkenen, momenteel is het gevaar van overspanning niet denkbeeldig. Overspanning zowel door te veel in te korte tijd, als door te veel betrokkenen met te uiteenlopende belangen. Het gevolg kan een onbeheerste hectiek zijn, waarin mensen in organisaties het gevoel krijgen de weg kwijt te zijn en ontmoedigd raken. Aan de andere kant schuilt het gevaar van onderspanning: organisaties c.q. de sleutelfunctionarissen, zoals middenmanagers en professionals, verschansen zich in hun zelf opgeworpen stellingen, zetten hun defensiemechanismen in en zijn niet in staat met elkaar constructieve energie te ontwikkelen. Zoals vaak ligt de ‘waarheid’ ook hier in het midden: tussen overspanning en onderspanning ligt het gebied van de vitale spanning (met
2
Gezondheidszorg onder druk
dank aan een publicatie van Damhuis et al., 1999, waarin een model voor netwerkeffectiviteit wordt beschreven, met kenmerken van overspanning, onderspanning en vitale spanning). Spanningen vloeien voort uit het nastreven van verschillende doelen die zich niet goed met elkaar laten verenigen; spanningen worden gevoeld als er een kloof bestaat tussen wens en werkelijkheid. We laten enkele spanningsbronnen de revue passeren die in zorgorganisaties herkenbaar waren en zijn. Achtereenvolgens gaan we in op de volgende spanningsvolle relaties: z de relatie tussen publieke functie en marktgerichte zorgonderneming; z de relatie tussen management en professional; z de relatie tussen service en doelmatigheid, tussen keten- en unitlogistiek; z de relatie tussen organisatiebelang en netwerkbelang; z de ‘sandwich’positie van het middenkader. 1.1.1
Spanning tussen publieke functie en marktgerichte zorgonderneming
De marktwerking in de zorg, zij het in gereguleerde vorm, is een trein die in gang is gezet en voorlopig niet tot stilstand lijkt te komen. Niet alleen het overheidsbeleid draagt daaraan bij, maar ook onderliggende maatschappelijke stromingen als individualisering, mondialisering en informatisering. Zorgorganisaties moeten gaan nadenken over hun prestaties en hun onderscheidende profilering in relatie tot concurrerende aanbieders, over hun prijs-kwaliteitverhouding die aan de onderhandelingstafel met de zorgverzekeraars een criterium is, over inspelen op de emanciperende klant die duidelijke informatie wenst waarop hij zijn keus voor een zorgaanbieder kan baseren, over de maatschappelijke verantwoording en transparantie die gevraagd worden. Het nadenken hierover moet vertaald worden in strategische keuzes én in effectieve sturingsconcepten die ingrijpen op de inrichting, de processturing en het gedrag. Het vraagt een andere kijkrichting van managers en professionals in de organisatie. Professionals komen in het spanningsveld dat ze enerzijds op professioneel verantwoorde wijze hun vak willen uitoefenen, conform de state-of-the-art richtlijnen van hun eigen beroepsgroep, anderzijds moeten inspelen op de klantvraag en tegelijkertijd worden geacht bij te dragen aan doelmatigheid. Die twee laatste uitdagingen delen ze overigens met de bestuurders en de managers. Daarmee komen we bij het volgende punt. 1.1.2
Spanning tussen management en professional
De spanningsvolle relatie tussen management en professional loopt als een rode draad door de historie. Vooral in de ziekenhuizen is die altijd manifest geweest. In de jaren negentig van de vorige eeuw was de agenda sterk bepaald door managementparticipatie van (medisch) professionals: medebeïnvloeden en medeverantwoordelijkheid dragen voor beleid en management. Het waren bewegingen om twee werelden, ook te beschouwen als twee subculturen, met elkaar te verbinden. Tegelijkertijd blijkt het wij-zijdenken
1 Inleiding
3
vaak hardnekkig zichtbaar in de verhoudingen, met de stereotiepe opvattingen die daarbij horen: alsof de medisch specialist vooral uit is op zelfverrijking en het management vooral op kostenbeheersing inclusief bezuinigen op het geld dat naar specialisten gaat. Met de komst van het wettelijk geregeld geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf lijkt de strijd gestreden en de spanning uitgekristalliseerd. Een klassiek spanningspunt, de honorering, heeft regulering gekregen via vormen als een stafmaatschap. Met de geschetste toename van marktwerking ontstaat bovendien een sterker collectief en gedeeld belang, waarbij het ‘vijandbeeld’ verschuift: geen energie verspillen aan de vermeende onderlinge belangentegenstellingen, maar de krachten bundelen om samen sterk op de markt te staan. Gepassioneerde professionals zijn geen lastposten voor het management meer, maar goud op de markt. Stafbesturen begrijpen het belang van een sterke staf over de volle breedte, en schromen niet langer om zwakker presterende onderdelen bespreekbaar te maken om tot verbetering te komen. De bijdrage van Hoorn en Landman (hoofdstuk 8) gaat expliciet in op het ontwikkelen van nieuw elan in de relatie tussen de medisch specialist en de ziekenhuisorganisatie. Braam (hoofdstuk 7) zoomt in op het operationele niveau, waar autonome professionals in teamverband met elkaar opereren en vormgeven aan het concept van zelfsturende teams. 1.1.3
Spanning tussen service en doelmatigheid, tussen keten- en unitlogistiek
De twee begrippenparen, service/doelmatigheid en keten/unitlogistiek, koppelen we hier aan elkaar. We doen dat vanuit de gedachte dat ketenlogistiek primair is gericht op de doorstroming van de klant door alle schakels van de (intra- of extramurale) keten, en dat unitlogistiek vooral gericht is op doelmatige capaciteitsbenutting van de productie-eenheid. In logistiek-bedrijfskundige zin is daarmee een klassiek spanningspunt weergegeven: tussen doorlooptijd en bezettingsgraad. Hoe hoger de bezettingsgraad, des te langer de doorlooptijd, die uiteindelijk zelfs exponentieel stijgt als de bezetting in de richting van de 100% gaat. De problematiek van onaanvaardbare toegangs- en wachttijden heeft lange tijd hoog op de politieke en maatschappelijke agenda gestaan. Inmiddels lijken de wachtlijsten aardig verdampt en hebben ze een minder prominente plek op de politieke agenda en in de media. In bedrijfskundige zin blijft de opdracht om te sturen op de goede mix tussen service en doelmatigheid overeind; die is niet afhankelijk van de waan van de dag, maar wordt wel beïnvloed door druk op de ene of de andere kant. Doorgaans zijn de organisatie- en managementstructuren zo ingericht dat de verantwoordelijkheden gekoppeld zijn aan te onderscheiden organisatorische eenheden en niet aan de ketens. Onder het niveau van de raad van bestuur treffen we integraal verantwoordelijke managers, verantwoordelijk voor divisies, sectoren, clusters, circuits, regio’s, locaties en wat er nog meer aan terminologie wordt gehanteerd. Daarbinnen zijn de operationele werkeenheden ofwel productie-eenheden gevormd, met hun eigen leidinggeven-
4
Gezondheidszorg onder druk
de verantwoordelijkheid. De noodzaak tot sturing en coördinatie op ketenniveau, dwars door de productie-eenheden heen, kan gaan wringen met de meer ‘domein’gerichte managementverantwoordelijkheden. Het verleggen van de blik, dus op een andere manier kijken naar de eigen werkelijkheid, is een eerste noodzakelijke stap om met die dubbele kijkrichtingen te kunnen omgaan. In verschillende hoofdstukken wordt ingegaan op elementen hiervan. Zo beschrijft Vissers (hoofdstuk 4) een logistieke performance piramide als een cumulatief ontwikkelingsmodel van unitmanagement naar een procesgestuurde organisatie, inclusief de daarmee gepaard gaande veranderopgaven voor het middenmanagement. Van der Eijk en Hoorn (hoofdstuk 2) beschrijven enkele ervaringen met simulatie om de interactie tussen afdelingsplanning en overkoepelende sturing te analyseren en te visualiseren, wat niet alleen bijdraagt aan procesinzicht maar ook aan draagvlak bij zowel managers als professionals. Van der Eijk en Vissers (hoofdstuk 3) gaan in op de noodzaak om vanuit een afdelings- en werklastgerichte benadering tot een stroombenadering te komen die de procesgang van de patiënt centraal stelt; simulatie kan bijdragen aan modellering daarvan. De Vries (hoofdstuk 5) schetst hoe een procesgerichte benadering voor een specifieke doelgroep een nieuw perspectief kan bieden aan zowel managers als professionals, een impasse kan ombuigen en kan vitaliseren. 1.1.4
De relatie tussen organisatiebelang en netwerkbelang
Organisaties beschouwen we niet als open, maar als gesloten systemen die in voortdurende wisselwerking met hun omgeving staan. De geschetste spanning tussen het unit- en het procesdenken op intraorganisationeel niveau speelt ook interorganisationeel: dan gaat het niet om de afhankelijkheden en interacties tussen productie-eenheden, maar om afhankelijkheden en interacties tussen organisaties. In toenemende mate onderhouden zorgorganisaties allerlei keten- en netwerkrelaties met elkaar, of het nu gaat om regionale capaciteitsplanning of om transmurale zorgketens. De spanning zit deels in de hybriditeit van die relaties: er kan tegelijkertijd sprake zijn van zowel samenwerken als concurreren (zij het op verschillende terreinen). Deels zit de spanning in autonomie/eigenbelang versus onderlinge afhankelijkheid en gezamenlijk belang (zie ook Damhuis et al., 1999) en deels in het feit dat verschillende doelstellingen op gespannen voet met elkaar staan. Die spanning krijgt met de toename van marktwerking nog meer dynamiek, met elkaar afwisselende golven van over- en onderspanning. De Vries (hoofdstuk 5) beschrijft dat verschijnsel treffend aan de hand van een casus over ziekenhuizen die met elkaar een regiovisie en een IC-capaciteitsplanning ontwikkelen. De energie en het elan worden mede beïnvloed door wisselende externe druk: als die oploopt en er een gezamenlijke ‘vijand’ is, neigt de samenwerkingsdynamiek naar overspanning. Als die wegzakt, ligt onderspanning direct op de loer, en lijkt onderlinge concurrentie het te winnen van onderlinge samenwerking. Lettink (hoofdstuk 11) beschrijft in dit kader de ‘trade off’ tussen monopoliseren of samenwerken. Gebiedsafbakening tussen organisaties leidt eerder
1 Inleiding
5
tot verstarring dan tot de zo noodzakelijk geachte ketenvorming. Introductie van concurrentie in de zorg was erop gericht de verstarring te doorbreken en organisaties aan te zetten tot doelmatigheid en netwerkvorming. Netwerken staan onder druk bij toenemende concurrentie. Monopoliseren lijkt vaak de enige oplossing, maar is tevens een valkuil. Verstarring is opnieuw het gevolg. 1.1.5
De ‘sandwich’positie van het middenkader
Het middenkader bevindt zich traditioneel in de sandwich tussen de ‘top’ die het beleid maakt en de ‘vloer’ die het uitvoert. In die positie wordt het middenmanagement geacht actief bij te dragen aan beleidsontwikkeling door het signaleren van externe en interne trends en ontwikkelingen, en het vastgestelde beleid te vertalen naar het uitvoerend niveau. De taakopdracht wordt echter steeds complexer, omdat het middenkader ook wordt geconfronteerd met alle hiervoor geschetste spanningsvelden: z In de turbulentie van opkomende marktwerking wordt de middenmanager geacht ondernemerschap als competentie te ontwikkelen. De middenmanager geeft in een duale relatie met de professional vorm z aan de integrale verantwoordelijkheid. z De middenmanager wordt getoetst op zijn prestaties met betrekking tot zowel doelmatigheid als kwaliteit van inhoud én service. z De middenmanager wordt geacht in toenemende mate ook netwerkmanager te zijn in het complexe buitenveld met andere actoren. En alsof dat nog niet voldoende is, vervult de middenmanager ook een sleutelrol in het alsmaar voortgaande proces van organisatieontwikkeling en organisatieverandering. Dat vraagt bij uitstek een vitale en vitaliserende rol van het middenkader in veranderingsprocessen. De bijdragen van Hoorn en Van Tuijl (hoofdstuk 9 en 10) gaan daar expliciet op in. Hoorn pleit ervoor om niet te mechanistisch te denken in (weer nieuwe) structuren en zet daar een ander en speelser perspectief tegenover. Van Tuijl schetst een beeld van een middenkader dat op een ‘empowerde’ én ‘empowerende’ manier in de diverse spanningsvelden effectief weet te functioneren en verandering weet te realiseren; hij adstrueert dat met literatuur en diverse empirische onderzoeken. Ook de bijdrage van Braam (hoofdstuk 7) zoomt in op de veranderopdracht, maar dan in de context van zelfsturende teams.
1.2
Leeswijzer
Het kernvraagstuk van structurering en processturing verandert dus niet wezenlijk, maar vraagt, vanwege de veranderende context wel steeds om nieuwe antwoorden, die zowel recht doen aan de kern van de oorspronkelijke oplossingen als aan de complicerende dimensies die de veranderende context toevoegt. De in dit boek gepresenteerde bedrijfskundige instrumenten en toepassingen dienen dan ook veel meer als op elkaar voortbouwend te
6
Gezondheidszorg onder druk
worden gezien dan als achterhaalde oude opvattingen, die door volledig nieuwe vervangen zouden moeten worden. Tegelijkertijd moeten we constateren dat de toepassing van basale bedrijfskundige instrumenten, waarover we al twintig jaar beschikken en die hun effectiviteit bewezen hebben, nog steeds geen gemeengoed is. Ze hoeven niet aan de kant gezet te worden, maar we blijven conceptueel en situationeel doorbouwen. Ontwikkelingen in de gezondheidszorg zijn de afgelopen jaren in een stroomversnelling geraakt. In gezondheidszorgorganisaties is vitale spanning nodig om met vertrouwen op succes de problemen constructief tot oplossingen te brengen. In dit boek willen we aangeven hoe deze spanning kan worden geïnitieerd en behouden. De naar voren gebrachte ideeën geven aan hoe op allerlei recente veranderingen kan worden ingespeeld, zodat de betrokkenen doelen als kwaliteit, efficiency en flexibiliteit weten te realiseren door proactief, creatief en synergetisch gebruik te maken van beschikbare bedrijfskundige tools en technieken. Bij de hoofdstukken in dit boek zijn twee dominante insteken herkenbaar: vanuit zorglogistiek, of vanuit de organisatie. Ze hebben gemeenschappelijk dat de veranderdimensie aan het inhoudelijk thema wordt toegevoegd. In het voorgaande is al kort geschetst in welke hoofdstukken de beschreven spanningsvelden wat explicieter aan de orde komen. In tabel 1.1 is dat nog eens schematisch weergegeven.
Tabel 1.1 insteek
Schematisch overzicht van de inhoud van het boek. hoofdstuk
spanningsveld manage-
unit-keten;
organisatiebe-
verander-
ment-
doelmatig-
lang-netwerk-
opdracht
professional
heidsservice
belang
middenkader
Van der Eijk en Hoorn: simulatie als lear-
x
x
x
x
ning tool zorglogis-
Van der Eijk en
tiek en ver-
Vissers:
anderma-
cliëntenlogis-
nagement
tiek in de GGZ Vissers: ontwikkeling logistiek management
x
x
1 Inleiding
7
insteek
hoofdstuk
spanningsveld manage-
unit-keten;
organisatiebe-
verander-
ment-
doelmatig-
lang-netwerk-
opdracht
professional
heidsservice
belang
middenkader
De Vries: ICx
netwerklogis-
x
tiek De Vries: processturing en
x
x
herontwerp Braam: zelfsturende
x
x
x
x
teams Hoorn en Landman: nieuw elan organisatie
Hoorn: reorga-
en veran-
nisaties suc-
dermana-
cesvol door-
gement
voeren
x
Van Tuijl: rol x
van het middenkader Lettink: bestuurder in de
x
ouderenzorg
1.3
Korte samenvatting van de hoofdstukken in het licht van de thematiek
1.3.1
Zorglogistiek en verandermanagement
Jan van der Eijk en Jan Willem Hoorn: Simulatie als learning tool bij hardnekkige zorglogistieke problemen Productiesturing en capaciteitsmanagement zijn in ziekenhuizen van wezenlijk belang uit het oogpunt van service en doelmatigheid, maar staan in de praktijk nog vaak in de kinderschoenen. Afdelingen richten hun eigen
8
Gezondheidszorg onder druk
planningsfunctie in, maar overkoepelende sturing van de stations in de logistieke keten is een stuk lastiger. Simulatie blijkt een interessant instrument om de interactie tussen productiesturing en capaciteitsmanagement niet alleen samenhangend in kaart te brengen, maar ook op een visueel aansprekende manier te tonen. De visualisatie van het model functioneert als referentiekader voor betrokkenen. Het draagt ook bij aan het creëren van draagvlak in het traditionele spanningsveld van management en professie, omdat de verbeelding van de werkelijkheid ook bijdraagt aan een gedeelde werkelijkheidsbeleving. De toepassing van simulatie wordt beschreven in drie casussen, die spelen op verschillende domeinen en op verschillende niveaus binnen ziekenhuizen: patiëntendoorstroming en benutting van OK- en IC-capaciteit vanuit de optiek van een grote chirurgische maatschap, inzichtelijk maken van consequenties van het OK-rooster voor de bezetting van verpleegafdelingen, en het ontwerp van een kleine locatie van een fusieziekenhuis voor specifieke electieve zorgprocessen. Hiermee wordt aangetoond dat simulatie een belangrijk middel kan zijn voor analyse, procesinzicht en draagvlak, maar ook zijn beperkingen heeft. Het verkrijgen van de juiste data blijkt in de praktijk soms weerbarstig. Jan van der Eijk en Jan Vissers: Cliëntenlogistiek in de geestelijke gezondheidszorg. Op zoek naar de dynamiek in de kliniek In de geestelijke gezondheidszorg vindt een aantal ontwikkelingen plaats die van grote invloed zijn op de zorg aan de cliënt en de bedrijfsvoering daaromheen. Jan van der Eijk en Jan Vissers tonen aan dat de veelgehanteerde en kenmerkende benadering van afdelingsplanning en de systematiek van behandelmodulen met een uitwerking naar werklast te weinig mogelijkheden bieden voor procesgewijze sturing. Een stroombenadering die de procesgang van de patiënt centraal stelt, biedt betere mogelijkheden om de samenhang tussen afdelingen te analyseren en te bepalen. Criteria en voorwaarden worden beschreven om tot een indeling in cliëntgroepen te komen. In de beschreven casus is de indeling in groepen gebaseerd op het gebruik van functies in de kliniek. De interactie tussen cliëntgroepen en capaciteiten wordt gemodelleerd met een simulatiemodel; daarmee ontstaat een duidelijke diagnose van de huidige situatie, en kan een scenarioanalyse worden gemaakt voor verbetering van doorstroming. Een stroombenadering blijkt duidelijk een meerwaarde te bieden boven een statische werklastbenadering, ook in de GGZ. Jan Vissers: De ontwikkeling van logistiek management in ziekenhuizen en de rol van het middenmanagement De ontwikkeling van logistiek management beschrijft Jan Vissers aan de hand van de logistieke performance piramide. Kenmerk daarvan is dat een zorginstelling pas een volgende stap in de ontwikkeling kan maken als de vorige stap op orde is en een zekere performance niveau heeft bereikt. Met andere woorden, het is een cumulatief ontwikkelingsmodel. De opgaven die worden beschreven zijn achtereenvolgens het managen van een unit met nadruk op capaciteitsbenutting, het uitwerken van een ziekenhuisbrede productie- en capaciteitsplanning, proceslogistiek of ketenlogistiek om de zorg voor doelgroepen met alle daarin begrepen stappen goed te organise-
1 Inleiding
ren, leidend tot een procesgestuurde organisatie, en uiteindelijk de meest complexe opgaven: transmurale ketenlogistiek. Jan Vissers beschrijft bij iedere stap wat de gevolgen en de opgaven voor het middenmanagement zijn, toegespitst op de rolverandering en het spanningsveld dat daarmee gepaard gaat, onder meer in de relatie met professionals. Guus de Vries: Intensive care netwerklogistiek in een regio: balanceren rond vitale spanning Spanning doet zich bij uitstek voor in netwerken. De reden is dat vanuit netwerkperspectief de prioriteit ligt bij serviceverlening (o.a. blijkend uit toegangs- en wachttijden), terwijl de afzonderlijke in het netwerk participerende organisaties een minstens even groot belang hechten aan capaciteitsbenutting. Spanning is niet alleen het resultaat van doelstellingen die altijd op ‘gespannen’ voet met elkaar staan (zoals doorlooptijd en capaciteitsbenutting), maar ook van discrepanties tussen eigen wensen en de constatering dat de dagelijkse werkelijkheid daar niet aan beantwoordt. Daarnaast kan de omgeving verwachtingen hebben én constateren dat de organisatie daar niet aan voldoet. Als in dit krachtenveld iets als vitale spanning ontstaat, blijkt dat in het algemeen uit het naar boven komen van constructieve oplossingen. Spanning kan echter ook wegebben of tot verlamming (patstelling) leiden, als niet aan de voorwaarden om tot constructieve oplossingen te komen voldaan wordt, c.q. als partijen niet tot gezamenlijke doelen weten te komen, verbeeld in een gedeelde visie. Guus de Vries illustreert deze problematiek aan de hand van een casus over een netwerk van instellingen, die tot een meer efficiënt en effectief gebruik van de IC-capaciteit in een regio proberen te komen. Het blijkt mogelijk het logistieke aspect van de geschetste problematiek met behulp van een (logistiek) model helder te structureren. De logische logistieke oplossing wordt echter niet door alle betrokken partners omarmd, omdat ook andere dan logistieke doeleinden een rol spelen. Dat leidt ertoe dat gekozen wordt voor een schijnoplossing met het karakter van een bliksemafleider. Het resultaat is dat de spanning wegebt (er ontstaat ‘onderspanning’); met andere woorden, de vitale spanning die voor echte oplossingen is vereist, is verdwenen. Guus de Vries: Processturing van cliënten met probleemgedrag in een VG-instelling, een herontwerpbenadering Wanneer alles vast lijkt te zitten kan vitale spanning ontstaan, als (soms vanuit ongebruikelijke hoek) een perspectief op een oplossing wordt geboden. De opening die ontstaat, geeft de betrokkenen weer nieuwe energie. Guus de Vries illustreert dit fenomeen aan de hand van een casus uit de zorg voor verstandelijk gehandicapten. Dichtgeslibde voorzieningen voor een specifieke ‘moeilijke’ patiëntencategorie vormden de aanleiding om op een voor de sector geheel nieuwe manier naar eigen processen en organisatievormen te kijken. Via een participatief proces gaven alle belanghebbenden een visie op knelpunten en op ontwerpeisen waaraan de nieuwe situatie zou moeten voldoen. Door het toepassen van logistieke besturingsprincipes werden vervolgens gezamenlijk concrete oplossingsrichtingen geformuleerd, waarmee de ontstane impasse kon worden doorbroken. Het hoofdstuk
9
10
Gezondheidszorg onder druk
wordt afgesloten met een evaluatie van het ingevoerde herontwerp en het veranderproces waaruit dat resulteerde. 1.3.2
Organisatie en verandermanagement
Carolien Braam: Zelfsturende teams in een algemeen ziekenhuis; op zoek naar de voorwaarden en succesfactoren Vitale spanning is het resultaat van discrepanties tussen wens en werkelijkheid. Een voorwaarde voor het behoud van de spanning en deze in constructieve actie om te zetten is dat betrokkenen binnen vigerende samenwerkingsverbanden gezamenlijk over de mogelijkheden beschikken de werkelijkheid in de richting van de wens te laten opschuiven. Het onderwerp zelfsturing van autonome teams sluit naadloos aan bij de thematiek van vitale spanning. Carolien Braam laat in haar bijdrage zien hoe het concept zelfsturende teams, ontleend aan de industrie, toegepast kan worden in de gezondheidszorg. Het lijkt bijna een paradox dat deze sector in belangrijke mate wordt gekenmerkt door het verschijnsel van autonome professionals. Zelfsturing in zelfsturende teams heeft echter veel meer te maken met de organisatie dan met de inhoud van het werk. Organiseren en daarvoor adequate organisatievormen worden relevant waar de werkzaamheden van autonome professionals elkaar raken en er dus afgestemd moet worden. Juist op dit punt kan een concept als zelfsturende teams een meerwaarde betekenen. Discrepanties tussen regelbehoefte en regelmogelijkheden (mate van aanwezige zelfsturing) zorgen voor de vitale spanning die nodig is om (organisatie)veranderingen in de richting van een beter evenwicht te stimuleren. Zijn de structurele voorwaarden eenmaal gerealiseerd, dan wordt het haalbaar om de dagelijkse patiëntenstroom efficiënt en effectief te verwerken, ook al blijft dat een beroep doen op creativiteit en probleemoplossend vermogen van het team (opnieuw: vitale spanning). Behalve op structuurvoorwaarden gaat Carolien Braam in op cultuurvoorwaarden voor zelfsturende teams. Aan de hand van een casus in een algemeen ziekenhuis werkt zij cultuur- en structuurvoorwaarden nader uit en maakt inzichtelijk waarom zelfsturende teams in sommige situaties een goed en in andere wellicht een minder goed antwoord zijn op de situatie ter plekke. Jan Willem Hoorn en Jan Landman: Nieuw elan in de relatie tussen de medisch specialist en de ziekenhuisorganisatie Ook in de bijdrage van Jan Willem Hoorn en Jan Landman staan organisatievoorwaarden centraal om vitale spanning, nieuw elan, te realiseren, waar ontmoediging en zelfs cynisme op de loer liggen. Bemoedigende randvoorwaarden worden benoemd en vervolgens gaan de auteurs concreet in op de vraag hoe de samenwerking tussen bestuurders en zorginhoudelijke professionals zodanig organisatorisch vormgegeven moet worden, dat daarmee de kans op synergie tussen de inspanningen van beide groepen wordt vergroot. Geformuleerd vanuit het perspectief van de medisch specialist zijn basisvoorwaarden dat enerzijds het eigen huis, de maatschap, organisatorisch op orde is én aangepast aan de veelsoortige en complexe vragen die op de maatschap afkomen. Anderzijds gelden vergelijkbare voorwaarden voor de inbed-
1 Inleiding
ding van maatschappen in clusters van functiegroepen, waarvan de leiding de linking pin naar het ziekenhuisbestuur vormt. Kortom, om enthousiast te participeren aan bestuurlijk-organisatorische taken heeft de professional een goed georganiseerde thuisbasis nodig én een inbedding daarvan in het grotere ziekenhuisgeheel, die het vertrouwen geeft dat bij besluitvorming evenwichtig en respectvol rekening wordt gehouden met groeps- en organisatiebelangen. Beide condities bevorderen het geloof in de toekomst en dragen bij aan de vitale spanning die nodig is om die toekomst daadwerkelijk te realiseren. Jan Willem Hoorn: Reorganisaties succesvol doorvoeren. Ofwel: hoe kan het management in veranderingsprocessen een vitale rol krijgen? Volgens Jan Willem Hoorn leiden veel reorganisaties uiteindelijk niet tot de verhoopte hernieuwing van vitale spanning. Integendeel, soms is verandermoeheid eerder het gevolg. Hij illustreert dit aan de hand van een aantal voorbeelden. Deze brengen hem er vervolgens toe enkele concepten die standaard als uitgangspunt van verandering worden genomen kritisch tegen het licht te houden en op hun merites te bezien. Wordt zelfsturing wel terecht beschouwd als het middel tegen alle kwalen en loopt het concept, geconfronteerd met de complexiteit van de wereld van de gezondheidszorg niet tegen de grenzen van zijn toepasbaarheid aan? Is het werken in ketens niet een vorm van (inter)organisationele samenwerking die om een geheel andere inbedding vraagt dan die van klassieke structuurmaatregelen? Leidt het kantelen (en dóórkantelen) van de organisatie op langere termijn niet tot onbedoelde neveneffecten die de kortetermijnvoordelen al snel weer tenietdoen? Uit zijn kritische analyse resulteert een aantal nieuwe concepten die een opening kunnen bieden om uit de geschetste (schijnbare) impasses te geraken. Vitale spanning begint met het bieden van een wenkend perspectief. Het perspectief dat Hoorn schetst vraagt de moed speelser om te gaan met het denken in structuren, de volwassenheid om de gezondheidszorg niet steeds op te vatten als volger van het bedrijfsleven (maar sóms als volger en sóms als richtinggever) en het inzicht parallel te denken en acteren op verschillende, onderling weliswaar samenhangende, maar niet mechanistisch gekoppelde dimensies (structuur, functie, proces, resultaat, strategie). Harrie van Tuijl: Veranderingen realiseren: de rol van het middenkader Dat spanning juist ook vitaliserend kan zijn, illustreert Harrie van Tuijl treffend. Hij stelt het middenkader centraal, de managementlaag die in zijn ‘sandwich’positie bij uitstek in het spanningsveld opereert tussen de top met een visie en de operationele vertaling daarvan door medewerkers. Het middenkader moet zijn medewerkers kunnen ‘empoweren’ en zal om dat te kunnen ook zelf ‘empowered’ moeten zijn. Het begrip empowerment wordt nader uitgewerkt, en geplaatst in de context van de organisatieveranderingsopdrachten waaraan de manager zijn bijdrage levert. Als voorbeeld wordt een casus beschreven in de zakelijke dienstverlening. De strategische veranderingsopdracht die daar speelt (van mass service naar customized service) is met zoveel woorden ook op de strategische agenda van veel zorginstellingen te vinden. Het onderzoek toont aan dat empowerment een mediërende variabele is tussen enerzijds klantgericht gedrag (het beoogde resul-
11
12
Gezondheidszorg onder druk
taat) en anderzijds leiderschapsstijl en veranderinitiatieven. Ter afronding geeft Harrie van Tuijl een doorkijkje naar de rol van het middenkader tegen de achtergrond van de ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Johan Lettink: Bestuurder in de ouderenzorg In de ouderenzorg, bestaande uit de verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg en thuiszorg, heeft de overheid jarenlang ingezet op ketenlogistiek. Door gebieds- en taakafbakening waren organisaties in de ouderenzorg voor ketenlogistiek aangewezen op samenwerking en het maken van onderlinge afspraken. Veel vaker leidden deze gebieds- en takenafspraken tot verstarring en kwam de ketenlogistiek in het geheel niet tot ontwikkeling. De modernisering van de AWBZ en de introductie van concurrentie in de zorg was het instrument van de overheid om de verstarring te doorbreken, opnieuw vitale spanning in deze sector te brengen en organisaties aan te sporen tot creativiteit en vernieuwing. Aanvankelijk ontstond zo een wenkend perspectief van met elkaar concurrerende en tevens samenwerkende organisaties. Maar toen sloeg de schaalvergroting toe. Lettink beschrijft hoe besturen de afweging maken tussen structurering en concernvorming versus processturing en ketenvorming. Vanuit organisatiebelangen en mogelijk zelfs individuele belangen wordt de eerste weg vaker bewandeld dan de tweede. Het tot ontwikkeling brengen van een organisationeel netwerk als basis voor ketenvorming vraagt om lef, geduld en vertrouwen in een langetermijnoplossing. Verstarring als gevolg van monopolisme blijft een valkuil.
Literatuur Damhuis, G.H., Davits, G.F.P.M., Elshout, P.F.M., Lombarts, M.J.M.H., Verschure, C.M.M., Vries, G. de (1999). www.homo-zappens.nl. Leven en werken in netwerken. ’s-Hertogenbosch: DamhuisElshoutVerschure.
