1 Het domein van gezondheidszorgonderzoek

1

Het domein van gezondheidszorgonderzoek

R.E. Juttmann 1.1

mein van gzo en een indeling in subdomeinen.

Inleiding

Opgestelde definities zeggen vaak net zoveel over de achtergrond van de opsteller als over het te definie¨ren begrip zelf. In het geval van gzo zullen bijvoorbeeld beleidsmakers, managers, zorgverleners, patie¨nten en onderzoekers met een verschillende disciplinaire achtergrond geneigd zijn vanuit verschillende uitgangspunten op verschillende aspecten de nadruk te leggen. Dit boek richt zich op een breed lezerspubliek, waarin al deze verschillende doelgroepen zijn vertegenwoordigd. Er is dan ook gekozen voor een pragmatische werkdefinitie, waarin feitelijk wordt beschreven welke activiteiten onder de noemer gzo vallen, zonder al te veel in te gaan op de doelstellingen van gzo, die immers voor verschillende partijen uiteen kunnen lopen. Steeds wordt benadrukt dat gzo een vorm van wetenschappelijk onderzoek is. Allereerst wordt in de boxen 1.1 en 1.2 een overzicht gegeven van gangbare definities en indelingsprincipes van gzo in de (internationale) literatuur. De Engelse term voor gzo is Health Services Research (hsr). De Engelstalige definities hiervan worden onvertaald weergegeven. Vervolgens wordt in paragraaf 1.2 stilgestaan bij de lessen die uit dit overzicht kunnen worden getrokken. Tenslotte wordt in paragraaf 1.3 op basis van het voorgaande een werkdefinitie van gzo gegeven zoals deze in dit handboek zal worden gebruikt, alsmede een afbakening van het do-

BSL – ID 0000 – ALG_BK_2KZM – Handboek gezondheidszorgonderzoek

Box 1.1 Overzicht van in de literatuur vermelde definities – hsr involves the use of disciplined inquiry aimed at solving practical problems in health services (Kinston, 1983). – hsr is the study of the scientific basis and management of health services and their effect on access, quality and costs of health care. hsr includes evaluation, planning, quality assessment and assurance, health technology assessment, clinical practice guidelines and hsr methods (National Library of Medicine). – hsr is policy oriented and multidisciplinary research into health services (de grootste gemene deler van bestaande definities, volgens Mackenbach, 1994). – hsr is the integration of epidemiological, sociological, economic and other analytic sciences in the study of health services. hsr is usually concerned with relationships between need, demand, supply, use and outcome of health services (Last, 2001). – hsr is a multidisciplinary field of inquiry, basic and applied, that examines the use, costs, quality accessibility, delivery organisation, financing and outcomes of health care, to in-

Pre Press Zeist

15/06/2007 Pg. 019

20

Handboek gezondheidszorgonderzoek

crease the knowledge and understanding of the structure, processes and effects of health services for individuals and populations (Field en Lohr, 1995). – hsr is concerned with the relationship between the provision, effectiveness and efficient use of health services and the health needs of the population. More specifically, health services research aims to produce reliable and valid research data on which to base appropriate, effective, cost-effective, efficient and acceptable health services at the primary and secondary care levels (Bowling, 1997). – hsr is evaluation of advantages and disadvantages of health care interventions, whether they be drugs, devices, procedures settings of care or health care systems (vrij naar Black, 1998). – gzo is het onderzoek naar de kwaliteit, de kosten en de effecten van preventieve en therapeutische zorg en de organisatie daarvan op de gezondheid van mensen en de consequenties van deze onderzoeksresultaten voor het te voeren beleid (opog, 2002). – hsr is the multidisciplinary field of scientific investigation that studies how social factors, financing systems, organizational structures and processes, health technologies and personal behaviors affect access to health care, the quality and cost of health care and ultimately our health and well-being. Its research domains are individuals, families, organizations, institutions, communities and populations (Lohr en Steinwachs, 2002). Behalve definities van gzo (hsr), is ook een definitie van gezondheidszorg zelf


van belang. Een goed voorbeeld is de definitie van Last (1995). – Health services are services that are performed by health care professionals or by other under their direction, for the purpose of promoting, maintaining or restoring health. In addition to personal health care, health services include measures for health protection and health education.

Box 1.2 Overzicht van in de literatuur vermelde indelingen van het gzo 1 Indeling naar soorten gezondheidszorgproblemen waarvoor gzo oplossingen moet bieden (rgo, 1994; Groenewegen et al., 1993): – ordeningsproblemen, – verdelingsproblemen, – rationaliseringsproblemen. 2 Indeling naar het schaalniveau waarop deze gezondheidszorgproblemen zich afspelen (Klazinga, 2002): – Macro: de politieke besluitvorming met betrekking tot gezondheidszorg en de regelgeving rond financiering en verzekering. – Meso: de organisatorische eenheden die de gezondheidszorg feitelijk uitvoeren. – Micro: de feitelijke interacties tussen zorgverleners en zorggebruikers. 3 Indeling naar de criteria aan de hand waarvan men resultaten van gzo beoogt te evalueren, zoals bijvoorbeeld gehanteerd door Bonneux (2000): – ‘utility’, – ‘equity’, – ‘freedom of choice’. 4 Indeling vanuit de evaluatieperspectieven volgens Øvretveit (1998): experimental, economic, developmental, managerial. Op basis van nadere bestudering van Øvretveits omschrij-

Pre Press Zeist

15/06/2007 Pg. 020

21

1 Het domein van gezondheidszorgonderzoek

–

–

vingen zijn goede vertalingen van deze termen in het Nederlands: Experimentele en quasi-experimentele evaluatie van gunstige en ongunstige effecten van zorginterventies (effectiviteitanalyses). Evaluatie van zorginterventies vanuit een economisch gezichtspunt zoals: evaluatie van kosten van (alternatieven van) onderdelen van het zorgproces (kosten-imputanalyses); evaluatie van kosten van zorginterventies afgezet tegen de effecten (kosten-effectiviteitanalyses). Participerend, feedback leverend, ‘ontwikkelingsonderzoek’ binnen veranderingsprocessen in zorgorganisaties. Evaluaties van, en ten behoeve van, managementbeslissingen binnen zorgorganisaties, financieringsorganisaties en de politiek. Indeling naar evaluatiedoel volgens Last (2001): The aim of hsr is evaluation. Several components of evaluative hsr are distinguished: Evaluation of structure, concerned with resources, facilities and manpower. Evaluation of process, concerned with matters such as where, by whom and how health care is provided. Evaluation of output, concerned with the amount and nature of health services provided. Evaluation of outcome, concerned with the results, i.e. whether persons using health services experience measurable benefits such as improved survival or reduced disability. Indeling naar hoofdthema’s van onderzoek volgens Ong (1993): Audit and evaluation aimed at effectiveness and efficiency.

– Needs assessment of populations and individuals, direct related to the achievement of health gain; aimed at establishing appropriateness and relevance of service provision. – User involvement in planning of services. – Quality of service.

.

.

–

–

5

–

–

–

–

6 –

1.2

Lessen vanuit de literatuur

In de meeste omschrijvingen in box 1.1 komt het feit dat gzo een vorm van wetenschapsbeoefening is, tamelijk impliciet aan de orde. In het kader van de doelstellingen van dit handboek over onderzoek wordt gekozen voor een werkdefinitie waarbinnen juist de o uit gzo meer nadruk krijgt. Veel van de genoemde definities leggen de nadruk op aspecten die weliswaar opvallend zijn, maar niet absoluut kenmerkend. Een voorbeeld hiervan is multidisciplinariteit. Binnen gzo is een multidisciplinaire aanpak weliswaar meestal verstandig, het is echter niet zo, dat een door eéń discipline uitgevoerd project niet tot het domein van het gzo gerekend mag worden. Multidisciplinariteit als voorwaardelijk kenmerk is derhalve niet behulpzaam bij opname in de werkdefinitie, het is eerder een logisch gevolg van het type onderzoek dat nodig is om de vanuit de gezondheidszorg gestelde onderzoeksvragen te beantwoorden. Een ander veel genoemd kenmerk van gzo is beleidsgerichtheid. Gezondheidszorgverlening is een vorm van menselijk handelen. Onderzoek gericht op menselijk handelen kan leiden tot inzichten hoe dat handelen kan worden gericht en verbeterd. Dit is precies wat gezondheidszorgbeleid beoogt. Beleidsconclusies liggen daarom bij gzo altijd voor de hand. Wel is het uit pragmatische overwegingen verstandig gzo af te grenzen van andere op menselijk handelen gerichte disciplines, zoals strikt medisch-klinisch onderzoek. Kenmerkend voor gzo en gezondheidszorg-


Pre Press Zeist

15/06/2007 Pg. 021

22


beleid is dat het zich richt op inrichting, sturing en beheersing op meerdere niveaus van zorgverlening tegelijk en dientengevolge met betrokkenheid van meerdere actoren; ergo ‘o’ ten behoeve van ‘gz’. Bij wetenschappelijk onderzoek gaat het om het doen van waarnemingen en om de analyse van relaties tussen de waargenomen zaken, de zogenaamde variabelen. In alle genoemde definities van gzo staat daarbij de gezondheidszorg zelf als variabele centraal. Tevens komen steeds variabelen aan de orde die van invloed zijn op, of beı¨nvloed worden door de gezondheidszorg. Dit zijn de kenmerkende objecten van onderzoek in alle definities van gzo. Ook onze werkdefinitie en domeinafbakening zullen hierop worden gebaseerd. In navolging van de Engelse term Health Services, zoals gedefinieerd door Last (2001), wordt hier met de term gezondheidszorg het primaire proces bedoeld, de feitelijke interacties tussen zorgverleners en zorggebruikers. Het is van belang op te merken dat in het Nederlands de term gezondheidszorg ook wordt gebruikt voor het geheel van de zorgverlenende organisaties (de ‘bedrijfstak gezondheidszorg’) en voor het beleidsmatige en financie¨le systeem waarin deze organisaties zijn ingebed. In een aantal van de genoemde definities wordt een lijst van mogelijk te onderzoeken variabelen en relaties gepresenteerd. In een aantal gevallen is er een duidelijke voorkeur te bespeuren voor een bepaalde selectie. Deze voorkeuren hangen vermoedelijk samen met de discipline of de achtergrond van de opsteller van de definitie. Daar voor een werkdefinitie in dit handboek wordt gestreefd naar een voor alle betrokken disciplines eenduidige beschrijving, is het zaak dergelijke voorkeuren te vermijden. De in box 1.2 genoemde indelingsprincipes zijn vanuit een bepaald gezichtspunt stuk voor stuk zinvol. Bovendien spreken zij elkaar geenszins tegen en bestaat er een aanzienlijke overlap. Met enige moeite zou een multidi-


mensionale matrix kunnen worden geconstrueerd waarbinnen al deze benaderingswijzen tot hun recht komen. Veel extra duidelijkheid zou dit echter niet opleveren. Elk indelingsprincipe is geformuleerd vanuit een specifiek gezichtspunt, vaak gepaard gaand met specifieke terminologie, en niet consequent vanuit een wetenschappelijk methodologisch indelingsprincipe. Geen van deze indelingsprincipes lijkt daarom bijzonder geschikt voor dit boek, waarbij gzo als wetenschapsbeoefening centraal staat. Ervan uitgaand dat wetenschapsbeoefening vooral draait om het doen van waarnemingen bij variabelen en het bestuderen van relaties tussen variabelen, is het indelen van het domein van het gzo in categoriee¨n van gelijksoortige variabelen een meer pragmatische benadering. Bij het bestuderen van relaties tussen variabelen is het gebruikelijk uit te gaan van de indeling in onafhankelijke, afhankelijke en verstorende variabelen. In dit boek wordt de onafhankelijke variabele gebruikt als indelingsprincipe voor het domein van het gzo. 1.3

Definitie en domein

Op basis van het bovenstaande hanteert dit boek de volgende definitie van gzo: gzo is wetenschappelijk onderzoek dat betrekking heeft op: – relaties waarbij het primaire proces van de gezondheidszorg de onafhankelijke of de afhankelijke variabele is; of op: – de onderlinge relaties van variabelen die van invloed zijn op het primaire proces als afhankelijke variabele; en dat – informatie oplevert ten behoeve van inrichting, sturing en beheersing van de zorg op meerdere niveaus tegelijk. Met deze definitie wordt aangegeven dat in dit boek de gezondheidszorg wordt geconcep-

Pre Press Zeist

15/06/2007 Pg. 022

23

1 Het domein van gezondheidszorgonderzoek

tualiseerd als een geheel van interacties tussen actoren, waarbij de uiteindelijke focus dient te liggen bij de feitelijke zorg: de toegankelijkheid, kwaliteit en doelmatigheid van het primaire proces, en daarmee uiteindelijk de bijdrage van zorg aan gezondheid van individuen en de bevolking. Ten behoeve van het onderzoek worden de verschillende relaties onderkend, variabelen beschreven en gecategoriseerd en de aard en omvang van de onderlinge relaties geduid met als oogmerk dat dit geobjectiveerde informatie oplevert ten behoeve van beleid en management in de zorg. Daarbij is zowel sprake van sociale factoren, financieringssystemen, organisatiestructuren en processen, technologiee¨n en het gedrag van zorggebruikers en zorgverleners. gzo wordt in dit boek ingedeeld in vier subdomeinen, gedefinieerd naar categoriee¨n van gelijksoortige onafhankelijke variabelen: Overheidsbeleid en Financiering, Instituties en Professionals, Zorggebruiker en Primaire processen. In figuur 1.1 worden de binnen het gzo te onderzoeken relaties tussen catego-

riee¨n van variabelen schematisch weergegeven. gzo kan worden onderscheiden van gezondheidsonderzoek (Health Research). Hierbij staat gezondheid centraal en de variabelen die van invloed zijn op, of beı¨nvloed worden door gezondheid. Zoals duidelijk wordt uit figuur 1.1. is er een belangrijke overlap tussen gzo en gezondheidsonderzoek. Onderzoek naar het verband tussen etiologische factoren en gezondheid wordt echter niet gerekend tot het domein van het gzo maar tot dat van het Health Research. Hierop is eéń uitzondering: onderzoek naar de invloed van gezondheidszorginterventies gericht op etiologische factoren (bijvoorbeeld primaire preventie) en de gevolgen daarvan voor de gezondheid. Dit wordt gemeenlijk wel gerekend tot ook het domein van het gzo. De afgrenzing tussen de verschillende subdomeinen blijft uiteraard arbitrair. Bijvoorbeeld: gezondheidszorginterventies worden gedaan door gezondheidszorgverleners bij zorggebruikers. De activiteiten van verleners en ge-

Gezondheidszorgonderzoek (Health Services Research)

overheidsbeleid

instituties & professionals

primaire proces

financiering

gezondheid

etiologische factoren

zorggebruikers

Gezondheidsonderzoek (Health Research)

Figuur 1.1 Mogelijke relaties tussen categoriee¨n van variabelen.


Pre Press Zeist

15/06/2007 Pg. 023

24


bruikers die strikt tot deze interactie behoren, zijn onafhankelijke variabelen binnen het subdomein Primaire processen. Andere kenmerken en activiteiten van zorgverleners en gebruikers rekenen we tot respectievelijk Instituties en Professionals en Zorggebruikers. Gezondheid is een kenmerk van mensen in het algemeen dus ook van gebruikers van gezondheidszorg. In het subdomein Zorggebruikers gaat het echter vooral ook om het handelen en de kenmerken van mensen in hun rol van gebruiker/vrager. gzo betreft onderzoek dat kennis produceert ten behoeve van inrichting, sturing en beheersing van de zorg op meerdere niveaus van het gezondheidszorgsysteem tegelijk. De complexiteit van de te onderzoeken fenomenen op het hierboven afgebakende domein van gzo maakt direct al duidelijk dat het ontwikkelen en toepassen van een adequate onderzoeksopzet in gzo een hele uitdaging is. Er bestaat een continue spanning tussen de complexiteitsreductie die ten behoeve van gzo nodig is om wetenschappelijke kennis te produceren en de bruikbaarheid van deze inzichten voor beleid en management in de zorg. In de volgende hoofdstukken wordt uitgebreider ingegaan op de epistemologie van gzo (hoofdstuk 2) en de samenhang tussen onderzoek en beleid (hoofdstuk 3 en 4). Aanbevolen literatuur Bowling A. Research Methods in Health. Buckingham Philidelphia: Open University Press, 1997.


Referenties Black N, Brazier J, Fitzpatrick R, Reeves B. Health services research methods, a guide to best practice. London: BMJ Books, 1998. Bonneux L. Cholesterol-lowering therapy for smokers and non-smokers: a life-table analysis. Lancet 2000; 356(9246):2004-6. Bowling A. Research Methods in Health. Buckingham Philidelphia: Open University Press, 1997. Field MJ, Lohr KN. Health services research: an expanding field of inquiry. J Eval Clin Pract 1995; 1(1):61-5. Groenewegen PP, Bensing JM, Bosman JM. Een inventarisatie van gezondheidszorgonderzoek in Nederland. Utrecht: NIVEL, 1993. Kinston W. Pluralism in the organisation of health services research. Soc Sci Med 1983;17(5):299313. Last JM. A dictionary of epidemiology. 4th ed. Oxford: Oxford University Press, 2001. Lohr KN, Steinwachs DM. Health services research: an evolving definition of the field. Health Serv Res 2002;37(1):7-9. Mackenbach JP. Syllabus Nihes cursus Healht services research. Rotterdam/Utrecht: Nihes, 1994. Ong BN. The practice of Health Services Research. London: Chapman & Hall, 1993. Opleidingsgids overzicht postacademisch onderwijs gezondheidszorgonderzoek (OPOG). Rotterdam/Maastricht: Onderzoekschool Nihes/ Onderzoekschool CaRe, 2002. Øvretveit J. Evaluating Health Interventions: An introduction to evaluation of health treatments, services, Policies and organizational interventions, 1998. Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO). Advies gezondheidszorgonderzoek. Den Haag: RGO, 1994. RGO-advies nr. 11.

Pre Press Zeist

15/06/2007 Pg. 024

1 Het domein van gezondheidszorgonderzoek

Recommend Documents