Inlichtingenformulier evenementen Terug bezorgen aan het secretariaat ten laatste 60 kalenderdagen vóór het evenement. Gemeentebestuur Harelbekestraat 27, 8540 Deerlijk contactpersoon: tel. 056 69 47 20 - fax 056 69 47 21 - email:
[email protected]
1. GEGEVENS VAN DE ORGANISATOR - VERANTWOORDELIJKEN organisatie
Verantwoordelijken tijdens het evenement algemeen veiligheid
naam adres gemeente gsm-nummer e-mailadres
2. GEGEVENS EVENEMENT Evenement:
Datum:
Aanvang:
Verwacht einde:
Locatie:
□ gemeentelijke infrastructuur ………………………………… □ tent op: ………………………………… □ open lucht:
Bijkomende gegevens: (niet in te vullen indien evenement in gemeentelijke infrastructuur)
………………………………… □ andere:
…..-..…-..…
Opp:…………………..m² Aantal evacuatieuitgangen: ……………………………. Breedte (in cm) van alle evacuatieuitgangen: ………………..cm
………………………………… Verwacht aantal bezoekers: Soort activiteit:
……………………..personen □ fuif □ optreden □ bijeenkomst □ eetfestijn □ kermis □ andere: ……………………
Max. toegestane capaciteit: Omschrijving activiteit en randactiviteiten:
…………………personen …………………………… ………. …………………………… ………. …………………………… ………. …………………………… ……….
Verzekering:
□ Burgerlijke aansprakelijkheid, Afgesloten bij: ………………………………………………………………………………… □ Objectieve aansprakelijkheid brand en ontploffing Afgesloten bij:……………………………………………………………………………….
Gemeente Deerlijk | Harelbekestraat 27 | 8540 Deerlijk | T 056 69 47 20 |
[email protected] | www.deerlijk.be
Publiek:
Aanbod drank:
□ kinderen □ jongeren □ volwassenen □ mindervalide personen □ senioren □ gezinnen □ gegiste drank (bier en wijn) □ dranken met alcoholvolume van
Muziek:
□ geen □ aankondigingen □ achtergrondmuziek □ live muziek □ elektronisch versterkt
Gebruikte recipiënten:
□ glas □ wegwerpbekers □ herbruikbare bekers
Specifieer:
locatie (binnen/buiten):
meer dan 22 vol%
□ gedistilleerde dranken met alcoholvolume van meer dan 1,2 vol%
□ dranken die kunstmatig
Aanbod voeding:
toegevoegde gedistilleerde alcohol bevatten, namelijk: ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… □ Frituur
…………………………… …………………………… …………………………… ………
Aantal: …................
□ hotdog/hamburger/worst Aantal: …………….
□ andere warme voeding:
□ eigen productie
Aantal: …………….
□ professionele catering
□ Enkel koude voeding
Andere risico’s en preventie:
Tip: Controleer of de leverancier over de nodige keuringsattesten beschikt en dat er aangepaste blusmiddelen voorzien worden. Gebruik van risicoproducten (glas, schuim, pyrotechnieken …) of speciale effecten:
Welke?……………………………………………… ……………………………………..……….……… ………………………………….
Gebruik van verwarming buiten de normale verwarming:
□ Ja
□ Nee Welke: ……………………………….......................
Zijn er specifieke verkeersmaatregelen van kracht tijdens het evenement:
□ Ja
□ Nee
Welke: ……………………………………………….. ………………………………………………..
Aanwezigheid hulpdiensten tijdens evenement? Politie
□ ja
Brandweer
□ ja Organisatie:………………………………………………………………………......
Medische hulpdiensten
□ ja
Verantwoordelijke:…………………………………………………………………... GSM:…………………………. E-mail: ….…………………………………………..
Gemeente Deerlijk | Harelbekestraat 27 | 8540 Deerlijk | T 056 69 47 20 |
[email protected] | www.deerlijk.be
Organisatie:………………………………………………………………………...... Security
□ ja
Verantwoordelijke:…………………………………………………………………... GSM:…………………………. E-mail: ….…………………………………………..
3. AANVRAAG VERGUNNINGEN 3.1 Gemeentelijke roosters Wenst volgende gemeentelijke roosters te gebruiken: □ Molenhoek / Breestraat ter hoogte van Sint-Annakerk □ Belgiek kruispunt □ Vichtesteenweg ter hoogte van Sint-Rochusweg □ Stationswijk ter hoogte van de Kleine Brandstraat □ De Barakke □ Vercruysse de Solartstraat ter hoogte van tennispleinen □ Sint-Lodewijk - parking kerk □ Sint-Lodewijk – ter hoogte van kruispunt Kapelstraat / Otegemse steenweg Wenst volgende tekst op de borden: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Wenst: □ grootte en aantal borden (maximum 8): ……… stuks met lengte 160 cm en hoogte 60 cm ……… stuks met lengte 100 cm en hoogte 60 cm □ de borden die de vereniging bezit opnieuw te gebruiken en deze binnen te brengen in OC d’Iefte. □ na de manifestatie en na verwittigen van het secretariaat van OC d’Iefte, de geschilderde borden af te halen in OC d’Iefte binnen de 10 werkdagen. Voor een volgend gebruik moet een nieuwe schriftelijke aanvraag gebeuren. 3.2 Afwijking geluidsnormen - vergeet de geluidsmeter niet □ aanvraag afwijking geluidsnormen o Categorie 1: van 85 dB tot 95 dB o Categorie 2: van 95 dB tot 100 dB □ locatie activiteit: ……………………………………………………………………………………… □ aanvangsuur en einduur waarvoor afwijking wordt aangevraagd: 3.3 Sterke dranken □ aanvraag speciale machtiging sterke dranken 3.4 Security □ aanvraag toelage security 3.5 Vuur maken □ aanvraag vuurvergunning 3.6 Gemeentelijke medewerking □ hulp bij opbouw podium □ hulp bij opbouw tent □ andere: ………………………………………………………………………………………………. Gemeente Deerlijk | Harelbekestraat 27 | 8540 Deerlijk | T 056 69 47 20 |
[email protected] | www.deerlijk.be
3.7 Verkeersignalisatie □ aanvraag plaatsen van verkeersignalisatie - plaats: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… □ dient er parkeerverbod ingesteld te worden: waar en wanneer? …………………………………………………………………………………………………………… …….…………………………………………………………………………………………………… … …………………………………………………………………………………………………………… □ bij straatfeesten: verkeersvrij houden : waar en wanneer? …………………………………………………………………………………………………………… …….…………………………………………………………………………………………………… ……….………………………………………………………………………………………………… …… 3.8 Openbaar domein □ inname openbaar domein: 4. Toe te voegen documenten Inplantingsplan (bij meer dan 100 aanwezigen) Voeg in bijlage een grondplan toe waarop duidelijk: alle voorwerpen in een ruimte uitgetekend zijn (drankbonnenstand, podium, afsluiting, nooduitgang, medische hulppost, …) met vermelding van hun afmetingen. de afstand tegenover wanden en andere voorwerpen aangegeven is. Aanduiding van nooduitgangen Aanduiding van parkings, verkeerscirculatie Aanduiding van aan- en afrijroute hulpdiensten en parking voor voertuigen hulpdiensten Voor tenten en openluchtevenementen: de evenementenruimte ten opzichte van de omgeving met afmetingen. Verzamelpunt bij evacuatie Programmaoverzicht Voeg in bijlage een omschrijving van het programma. Vermeld telkens aanvang van het onderdeel en het verwachte aantal deelnemers per onderdeel. Verdere informatie omtrent de diverse reglementen is te vinden op de gemeentelijke website www.deerlijk.be onder de rubriek reglementen. Voor akkoord De hoofdverantwoordelijke (Datum: ………………......)
De veiligheidsverantwoordelijke (Datum: ……………….……….)
Gemeente Deerlijk | Harelbekestraat 27 | 8540 Deerlijk | T 056 69 47 20 |
[email protected] | www.deerlijk.be
5. AANVRAAG MATERIAAL Reserveren van materiaal gebeurt via de jeugddienst. Deze is te bereiken tijdens de openingsuren: - woensdag: 14u-18u - Vrijdag: 14u-19u30 - Zaterdag: 9u-14u De jeugddienst is ook te bereiken op het nummer 056 77 44 32 of via mail op
[email protected] Het materiaal dat privé gehuurd wordt, moet altijd zelf afgehaald worden bij de bevoegde dienst. CG = cultuurdienst JD = jeugddienst MD = milieudienst
SD = sportdienst OW = openbare werken
Feestmateriaal
dienst
afbakeningspaal+ketting banner (onder 16 jaar geen alcohol) nadar 2,5m podiumelement (in sporthal) podiumelement 1 x 2m trap voor podiumelement Parkeerverbodsborden podiumelement rok podiumwagen rood/wit kegel tent rood (4 x 3,15 x 2,15m) vlag België vlag Deerlijk vlag Europa vlag Provincie vlag Vlaams Vlaggenmasten (hout) Vlaggenmasten (aluminium) werfhekkens 3,5m + blokken
OW
10
prijs verenigin gen 0,00
OW
2
0,00
nee
OW SD OW OW OW OW OW OW SD OW OW OW OW OW OW OW OW
400 30 40 3 20 1 1 10 1 10 10 2 1 10 20 30 60
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee
Electromateriaal
dienst
bediening lichteffecten black-light boogie bubbelmachine discobal double derby klemspot LED-lichtinstallatie lichtinstallatie lightsplash minimoon minitunnel phar rookmachine statief + t-bar stekkerdoos
JD JD JD JD JD JD JD JD JD JD JD JD JD JD JD JD
stock
stock 1 4 2 1 1 2 10 2 1 2 1 1 5 1 3 20
prijs verenigin gen 0,00 2,89 2,89 8,09 2,89 2,89 0,87 17,33 8,66 2,89 2,89 2,89 1,44 8,09 2,31 0,46
Privé te huren? nee
Privé te huren? ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja
Prijs privé
aantal
nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt
Prijs privé
aantal
0,00 4,13 4,13 11,55 4,13 4,13 1,24 24,75 12,38 4,13 4,13 4,13 2,06 11,55 3,30 0,66
Gemeente Deerlijk | Harelbekestraat 27 | 8540 Deerlijk | T 056 69 47 20 |
[email protected] | www.deerlijk.be
stroboscoop verlengdraad xciter zaklamp
Verkleedkledij kerstmanpak pietpak sintpak schminkkoffer
Spelen educatief spel gezelschapsspel Reuzenspeelkaarten Reuzenzeeslag Reuzenblokus Reuzen-vier-op-één-rij Reuzenmikado Reuzenrolit Reuzendomino Ganzenbord (speeltapijt) Sjoelbak Reuzenjenga Reuzenfrisbee
Audio/visueel materiaal geluidsinstallatie LCD-projector megafoon muziekinstallatie projectiescherm soundbox + cd walkie talkie
Kampmateriaal badgemachine kompas tent groen (3 x 3m) tent groen (3 x 6m) tentgewicht vuurkorf zijpaneel
JD JD JD JD
dienst
1 20 1 4
1 2 1 1
prijs verenigin gen 6,93 4,62 9,24 11,55
10 61 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
prijs verenigin gen 0,00 0,58 2,31 2,31 2,31 2,31 2,31 2,31 2,31 2,31 2,31 2,31 2,31
stock
JD JD JD JD
dienst JD JD JD JD JD JD JD JD JD JD JD JD JD
dienst
stock
1 2 1 1 1 1 2
prijs verenigin gen 42,74 14,44 5,78 28,88 11,55 11,55 11,55
1 8 1 3 16 3 14
prijs verenigin gen 0,50/st 0,23 11,00 20,00 1,16 2,31 1,16
stock
GC JD JD JD JD JD JD
dienst JD JD JD JD JD JD JD
2,89 0,46 2,89 1,44
stock
ja ja ja ja
Privé te huren? ja ja ja ja
Privé te huren? ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja
Privé te huren? nee ja ja ja ja ja ja
4,13 0,66 4,13 2,06
Prijs privé
aantal
9,90 6,60 13,20 16,50
Prijs privé
aantal
0,00 0,83 3,30 3,30 3,30 3,30 3,30 3,30 3,30 3,30 3,30 3,30 3,30
Prijs privé
aantal
nvt 20,63 8,25 41,25 16,50 16,50 16,50
Privé te huren?
Prijs privé
ja ja ja ja ja ja ja
0,50/st 0,33 15,71 28,57 1,65 3,30 1,65
aantal
Gemeente Deerlijk | Harelbekestraat 27 | 8540 Deerlijk | T 056 69 47 20 |
[email protected] | www.deerlijk.be
Veiligheidsmateriaal geluidsmeter fluohesje fuifbord Banner drankkaarten Banner eetstand Banner fuifbandjes Banner binnen = binnen fuifkoffer nooduitgangsignalisatie rookverbodsteken seinbord
Tafels en stoelen receptietafel schraagtafel (2,25 x 0,75m) Tafelblad bars (2m x 1m) stoel (kunststof plooi)
Sportmateriaal aflossingsstok badmintonnet badmintonpluimpje badmintonracket basketbal bounceballstick chronometer discus frisbee handbal hockeybal hockeystick hoepel honkbalhandschoen hopje kegel kogel kommel krachtbal mini-basketbal mini-tennisracket mini-voetbal partijvest pittenzakje rugbybal slaghout slagplank springtouw strandring
dienst JD JD JD JD JD JD JD JD JD JD JD
dienst SD SD SD SD
dienst SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD
stock 1 100 2 1 1 2 2 1 3 4 2
stock 22 90 16 800
stock 10 1 50 30 10 20 6 3 12 8 5 30 40 5 5 15 4 3 6 10 8 5 20 25 5 2 10 20 20
prijs verenigin gen 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
prijs verenigin gen 3,47 1,73 3,47 0,29
prijs verenigin gen 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Privé te huren? nee ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja
Privé te huren? nee nee nee nee
Privé te huren? nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee
Prijs privé
aantal
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Prijs privé
aantal
nvt nvt nvt nvt
Prijs privé
aantal
nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt
Gemeente Deerlijk | Harelbekestraat 27 | 8540 Deerlijk | T 056 69 47 20 |
[email protected] | www.deerlijk.be
tennisbal tennisracket stok voetbal volleybal volleybalnet sport- en spelkoffer Jongleerballen Diabolo Hoepel Stelten Opklapbaar minidoel Viking Kubb original Mousse bal Vortex groot Hockeyset Springstok Tournament of Knights Loopklossen Jute zak Vortex klein Badmintonset Stoepkrijt
Tentoonstellingsmateriaal dbl. paneel (1,22 x 2,44 m) paneel (1,22 x 2,44 m)
Educatief materiaal boskoffer compostkoffer kabouterkoffer recyclagekoffer
SD SD SD SD SD SD JD JD JD JD JD JD JD JD JD JD JD JD JD JD JD JD JD
dienst GC GC
dienst MD MD MD MD
20 10 30 5 10 1 1 3 3 4 3 2 1 2 1 1 3 1 8 3 1 5
stock 10 20
stock 1 1 1 1
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 5,78 0,58 0,58 0,58 0,58 0,58 0,58 0,58 0,58 0,58 0,58 0,58 0,58 0,58 0,58 0,58 0,58
prijs verenigin gen 4,62 2,89
prijs verenigin gen 0,00 0,00 0,00 0,00
nee nee nee nee nee nee ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja
Privé te huren? nee nee
Privé te huren? nee nee nee nee
nvt nvt nvt nvt nvt nvt 8,25 0,83 0,83 0,83 0,83 0,83 0,83 0,83 0,83 0,83 0,83 0,83 0,83 0,83 0,83 0,83 0,83
Prijs privé
aantal
nvt nvt
Prijs privé
aantal
nvt nvt nvt nvt
□ Aanvraag voor het aankopen van oordopjes. (Via de jeugddienst kunnen er oordopjes aangekocht worden voor evenementen. Voor meer info, kan de jeugddienst gecontacteerd worden op 056 77 44 32)
Gemeente Deerlijk | Harelbekestraat 27 | 8540 Deerlijk | T 056 69 47 20 |
[email protected] | www.deerlijk.be
