1 DIEETPRODUCTEN VOOR VOEDINGSSTOFVRIJE OF -BEPERKTE DIËTEN

26

1 DIEETPRODUCTEN VOOR VOEDINGSSTOFVRIJE OF -BEPERKTE DIËTEN 1.A. ENERGIEARME PRODUCTEN Overgewicht Fysieke, economische en sociaal-culturele omgevingsfactoren beïnvloeden ons eet- en bewegingspatroon zodanig dat het aantal personen met overgewicht, dat wil zeggen met een Body Mass Index (BMI) van 25-30, sterk is toegenomen. De laatste jaren is er een duidelijke toename van overgewicht bij kinderen, met name in de basisschoolleeftijd, en bij adolescenten. Een van de gevolgen van gewichtstoename is insulineresistentie, waarbij de normale werking van insuline is verstoord. Insulineresistentie speelt een sleutelrol bij de ontwikkeling van het zogenoemde metabool syndroom. Dit syndroom kenmerkt zich door verscheidene onderling samenhangende afwijkingen zoals insulineresistentie, dislipidemie en hoge bloeddruk. Deze afwijkingen liggen weer ten grondslag aan de ontwikkeling van diabetes mellitus type 2 en de complicaties daarvan zoals hart- en vaatziekten.3 Overgewicht verhoogt het risico op allerlei chronische aandoeningen, niet alleen diabetes type 2 en hart- en vaatziekten. Ook het risico op hoge bloeddruk, sommige vormen van kanker, galziekten en gewrichtsaandoeningen is vergroot. Het risico neemt toe met de mate van overgewicht.5 Daarnaast zijn onvruchtbaarheid, artrose van heupen, enkels en knieën, rugpijn en depressie complicaties van overgewicht. Extra vet in de buikholte geeft een hoger risico dan extra onderhuids vet of extra vet op heupen en dijen. Bij vrouwen is sprake van een verhoogd risico bij een middelomtrek (tailleomvang) van meer dan 88 cm en bij mannen bij een middelomtrek van meer dan 102 cm (WHO 1998). Vooral toename in abdominale vetopslag gaat gepaard met stijging van bloeddruk, vermindering van glucosetolerantie en de ontwikkeling van het metabool syndroom. Energiebeperking en lichaamsbeweging De meest gebruikte behandeling bij overgewicht bestaat uit een energiebeperkt dieet en verhoogde lichaamsbeweging. Bij voorkeur in combinatie met gedragstherapie waarbij aandacht is voor psychosociale factoren die het eetgedrag beïnvloeden. In de Richtlijnen goede voeding 2006 is een aanbeveling opgenomen voor de mate van lichamelijke activiteit. Het huidige gemiddelde activiteitenpatroon moet zodanig worden geïntensiveerd dat beter wordt voldaan aan de Nederlandse Norm voor Gezond bewegen. Deze norm beveelt volwassenen aan om op ten minste vijf – maar bij voorkeur op alle – dagen van de week minstens

een halfuur matig tot inspannende lichamelijke activiteiten te verrichten per dag, waarbij de inspanning minimaal 10 minuten aaneengesloten moet plaatsvinden. Convenant Overgewicht In de preventienota Langer Gezond Leven 2004-2007 heeft het Kabinet zich ten doel gesteld de toename van overgewicht in Nederland een halt toe te roepen en voor kinderen ernaar te streven de trend te keren. De minister van VWS heeft de eerste stap gezet om met maatschappelijke partners het probleem gezamenlijk aan te pakken. Het convenant heeft een looptijd van 2010-2015. In het Convenant werd afgesproken gezamenlijk te werken aan de overgewichtproblematiek. Een van de afspraken was het maken van een gezamenlijk actieplan gericht op het herstellen van de balans tussen eten en bewegen. Het actieplan is gebaseerd op de actieplannen van alle partners. Deze acties liggen onder andere op de volgende gebieden: portiegrootte, reclame, marketing, samenstelling van producten, etikettering, kantineaanbod, bewegingsbevordering, enzovoort. De energetische waarde van de voeding wordt verlaagd door beperking van de voedingsmiddelen met een hoge energiedichtheid. Het gaat dan vooral om voedingsmiddelen rijk aan verzadigde en enkelvoudig trans-onverzadigde vetzuren en toegevoegde suikers (de zogenoemde ‘kale calorieën’; Gezondheidsraad, 2006). De voedingsindustrie brengt een uitgebreid aanbod van energiearme producten op de markt en inmiddels zijn allerlei magere en halfvolle voedingsmiddelen gemeengoed geworden. Producten met 33% minder energie, vet, suiker of alcohol in vergelijking met het normale product, mogen als light-product worden aangeduid.

1.B. EIWITARME PRODUCTEN Eiwitbeperkt dieet Een eiwitbeperkt dieet is een dieet met een beperkte hoeveelheid eiwitrijke voedingsmiddelen zoals vlees en vleeswaren, wild en gevogelte, vis, schaal- en schelpdieren, kaas, ei, melk en melkproducten, peulvruchten, sojaproducten, noten en pinda’s. De hoeveelheid die van deze producten kan worden gegeten is afhankelijk van de mate van eiwitbeperking. Bij een eiwitbeperkt dieet moet endogene afbraak van lichaamseiwit en verslechtering van de voedingstoestand worden voorkomen. Daarom is het belangrijk dat: • niet minder eiwit wordt gebruikt dan wordt aanbevolen;

•

70% van het gebruikte eiwit van hoge biologische waarde is; • de energie-inname voldoende is; hiermee wordt voorkomen dat eiwit uit de voeding en lichaamseiwit wordt gebruikt als energiebron in plaats van voor opbouw van lichaamscellen. Bij een eiwitbeperkt dieet kan worden gebruikgemaakt van eiwitarme dieetproducten, zoals eiwitarme pasta, eiwitarm meel en eiwitarme koekjes. Zij brengen meer energie en variatie in de voeding. Bovendien blijft meer ruimte over voor het gebruik van dierlijke eiwitten. Bij slechte eetlust kan gebruik worden gemaakt van energierijke supplementen in de vorm van koolhydraten en vetten. In het hierna volgende overzicht staan eiwitarme dieetproducten vermeld. Koolhydraatrijke dieetpreparaten en supplementen worden vermeld in hoofdstuk 3.H.60 (drinkvoeding ziektespecifiek, nierinsufficiëntie) en hoofdstuk 4.B.40 (koolhydraat- en vetmodules). De indicaties voor een eiwitbeperkt dieet zijn: • chronische nierinsufficiëntie; • hepatische encefalopathie; • aangeboren aminozuurstofwisselingsstoornissen. Chronische nierinsufficiëntie Bij chronische nierinsufficiëntie is eiwitbeperking een onderdeel van de dieetbehandeling. Het doel van de eiwitbeperking is voor zover mogelijk vertragen van de achteruitgang van de nierfunctie en het uitstellen van complicaties. De mate van eiwitbeperking is afhankelijk van de resterende nierfunctie en de eventuele klachten ten gevolge van uremie. Andere dieetkenmerken bij chronische nierinsufficiëntie zijn: • natriumbeperking om de behandeling van hypertensie te ondersteunen; • kaliumbeperking bij hyperkaliëmie; • voldoende energie; • vet volgens de Richtlijnen goede voeding om hyperlipidemie te voorkomen; • voldoende drinkvocht; vochtbeperking is alleen nodig als oedeemvorming optreedt. Als door de nierinsufficiëntie onvoldoende vitamine D wordt geactiveerd is suppletie nodig. Hepatische encefalopathie Hepatische encefalopathie is een van de mogelijke symptomen van levercirrose. De oorzaak is een gestoorde detoxificatie in de lever van toxische stoffen uit de darm en afbraakproducten van de stofwisseling. Ammoniak

DE INDELING VAN DE GEWICHTSKLASSEN GEBASEERD OP DE BODY MASS INDEX (BMI) (BERNS 1995) BMI 18,5 – 25 kg/m2

normaal gewicht

BMI 25 – 30 kg/m2

overgewicht (matig overgewicht)

BMI > 30 kg/m2

adipositas (ernstig overgewicht)

BMI > 40 kg/m2

morbide obesitas

INLEIDING 27 TABEL 1: ZOETSTOFFEN zoetstof

bron

zoetkracht t.o.v. suiker en caloriegehalte

smaak

bijwerkingen*

eigenschappen en ADI per kg/dag**

acesulfaam-K

synthetisch

200× (0 kJ/gram)

geen bijsmaak

geen bij normaal gebruik

zeer stabiel, kan goed tegen zuur, base en verhitten ADI: 15 mg

aspartaam

synthetisch (combinatie van twee aminozuren)

200× (17 kJ/gram)

neutraal

geen; niet geschikt bij fenylketonurie

niet stabiel in niet-zure producten en bij verhitting boven 180 graden ADI: 40 mg

cyclamaat

synthetisch

30× (0 kJ/gram)

bitter

sommige onderzoeken wijzen op carcinogene effecten van hoge doses en mogelijk nadelige invloed op de vruchtbaarheid

stabiel onder de meeste condities ADI: 7 mg***

saccharine

synthetisch

300-500× (0 kJ/gram)

bitter bij hoge concentraties

sommige onderzoeken wijzen op carcinogene effecten van hoge doses en mogelijk nadelige invloed op de vruchtbaarheid

stabiel onder de meeste condities ADI: 5 mg

thaumatine

eiwit uit tropische plant

2000-3000× (17 kJ/ gram)

dropachtig

geen

niet erg stabiel nog niet vastgesteld

sorbitol

polyol of suikeralcohol uit vruchten

0,5× (13-16 kJ/gram)

licht zoete smaak, geen bijsmaak

laxerend boven bep. hoeveelheid (grensdosis = 40 gram)

stabiel, geeft net als suiker volume aan gerechten

maltitol

synthetische polyol of suikeralcohol

0,9× (17 kJ/gram)

zoet, geen bijsmaak

laxerend boven bep. hoeveelheid (grensdosis = 40 gram)

stabiel, geeft net als suiker volume aan gerechten

isomalt

suiker (door enzymen bewerkt)

0,5× (8,5 kJ/gram)

zoet, geen bijsmaak

laxerend boven bep. hoeveelheid (grensdosis = 40 gram)

stabiel, geeft net als suiker volume aan gerechten

mannitol

polyol of suikeralcohol uit groente

0,6× (11 kJ/gram)

licht zoete smaak, geen bijsmaak

laxerend boven bep. hoeveelheid (grensdosis = 10-20 gram)

stabiel, geeft net als suiker volume aan gerechten

lactitol

polyol of suikeralcohol bereid uit lactose

0,9× (15 kJ/gram)

zoet, geen bijsmaak

laxerend boven bep. hoeveelheid (grensdosis = 10-20 gram)

stabiel, geeft net als suiker volume aan gerechten

xylitol

polyol of suikeralcohol uit groente en fruit

1× (11kJ/gram)

zoet, geen bijsmaak

laxerend boven bep. hoeveelheid (grensdosis = 20 gram ineens of 50-70 gram verdeeld over de dag)

stabiel, geeft net als suiker volume aan gerechten; suikervrije kauwkom met xylitol bevordert de remineralisatie van tandglazuur

* ** ***

De laxerende werking die optreedt, geldt voor volwassenen en zijn gemiddelde waarden. Individuele gevoeligheid kan een rol spelen. Bij kinderen kan bij een lagere dosis diarree ontstaan. ADI = acceptable daily intake. Van de extensieve zoetstoffen is geen ADI vastgesteld; de fabrikant moet wel op het etiket over het eventuele laxerend effect informatie geven. De Europese Commissie verlaagde in juli 2002 de ADI voor cyclamaat van 11 naar 7 mg/kg lichaamsgewicht.

TABEL 2: VEILIGE HOEVEELHEDEN ZOETSTOFFEN IN ‘LIGHT’-FRISDRANKEN zoetstoffen in lightfrisdrank

maximaal aantal liter per dag voor kinderen 4-8 jaar (25 kg)*

maximaal aantal liter per dag voor kinderen 8-12 jaar (30-50 kg)

maximaal aantal liter per dag voor volwassenen (65 kg)

acesulfaam-K

1,1 (4 glazen)

1,3-2,1 (5-8 glazen)

2,8 (11 glazen)

aspartaam

1,3 (5 glazen)

1,5-2,5 (6-10 glazen)

3,3 (13 glazen)

cyclamaat

0,5 (2 glazen)

0,6-1,0 (2-4 glazen)

1,3 (5 glazen)

saccharine

1,6 (6 glazen)

1,9-3,1 (8-12 glazen)

4,1 (16 glazen)

*

1 glas is ongeveer 0,25 liter, een blikje is 0,33 liter.

28 INLEIDING is een bekende toxische stof. Deze wordt gevormd in het maag-darmkanaal door bacteriele afbraak van exogene en endogene eiwitten en door endogene afbraak van spiereiwit. In het algemeen is inname van voldoende eiwit belangrijk om afbraak van spiereiwit tegen te gaan. Als medicatie om de productie van ammoniak in het maag-darmkanaal te vermijden (o.a. lactulose) onvoldoende effect heeft, is tijdelijk eiwitbeperking met voldoende energie nodig.

1.C. PRODUCTEN VOOR AMINOZUURSTOFWISSELINGSSTOORNISSEN Er zijn verschillende aangeboren aminozuurstofwisselingsstoornissen, bijvoorbeeld fenylketonurie, tyrosinemie en homocysteïnurie. Hierbij is sprake van een erfelijke afwijking op DNA-niveau. Het kan gaan om een afwijkend of ontbrekend enzym, transporteiwit of receptoreiwit. Een biochemisch defect in de stofwisseling is het gevolg. Dit leidt over het algemeen tot ophoping van stofwisselingsproducten vóór het defect en een tekort aan eindproducten in de stofwisseling na het defect. De symptomen van aminozuurstofwisselingsstoornissen beginnen vaak kort na de geboorte en zijn in het begin aspecifiek. Later treden stoornissen op in de lichamelijke groei en geestelijke ontwikkeling.9 Vroege diagnostiek en goede behandeling kunnen ernstige, onherstelbare schade of overlijden voorkomen. Dieetbehandeling is een belangrijk onderdeel van de behandeling en bestaat uit het beperken van de aminozuren waarvan de stofwisseling is gestoord. Hiertoe wordt een eiwitbeperkt dieet voorgeschreven. De hoeveelheid toegestaan eiwit wordt bepaald door de tolerantie voor het aminozuur waarvan de stofwisseling is gestoord. Om een eiwittekort te voorkomen is aanvulling met een aminozuurpreparaat waarin het aminozuur waarvan de stofwisseling is gestoord, niet voorkomt. In hoofdstuk 1.C. staat een overzicht van dieetproducten bij de meest voorkomende aminozuurstofwisselingsstoornissen. Fenylketonurie (PKU) PKU is een autosomaal recessief erfelijke aminozuurstofwisselingsstoornis. Er zijn twee vormen van PKU. De meest voorkomende is de klassieke PKU. Maligne PKU komt voor bij 1-3% van de PKU-patiënten. Klassieke PKU wordt veroorzaakt door een tekort aan het enzym fenylalaninehydroxylase. Dit enzym is nodig voor de omzetting van fenylalanine in tyrosine. PKU leidt tot een hoog fenylalaninegehalte in het bloed, dat een ernstige hersenbeschadiging veroorzaakt. Zuigelingen met PKU worden gezond geboren. Alle pasgeborenen worden door middel van de hielprik getest op deze ziekte. Als er niet behandeld wordt is na een halfjaar een achterstand in mentale en motorische ontwikkeling te zien. Onbehandelde PKU leidt tot ernstige mentale retardatie. Op volwassen leeftijd heeft PKU vooral effect op het functioneren van de hersenen. Er kunnen psychische stoornissen zoals concentratiestoornissen, nervositeit, agressie en prikkelbaarheid optreden. Ook kan PKU leiden tot haarontkleuring en huidafwijkingen. Mentale retardatie kan worden voorkomen door middel van een fenylalaninebeperkt dieet. Fenylalanine is een essentieel aminozuur dat in vrijwel alle eiwitten voorkomt. Patiënten met PKU krijgen een eiwitbeperkt dieet waarin precies de hoeveelheid fenylalanine zit die nodig is voor opbouw en instandhouding

van weefsels. Om de totale eiwitbehoefte te dekken is aanvulling met een fenylalaninevrij dieetpreparaat nodig. De mogelijkheden om producten met eiwit zoals vlees, ei, zuivelproducten, brood, koekjes en deegwaren te eten zijn zeer beperkt. Daarom wordt gebruikgemaakt van eiwitarme producten zoals groente, fruit, zoet broodbeleg en eiwitarme dieetproducten. De hoeveelheid eiwit die kan worden gebruikt is afhankelijk van de leeftijd en de fenylalaninetolerantie. De fenylalaninetolerantie hangt af van de mate waarin nog fenylalaninehydroxylase wordt geproduceerd. Afhankelijk van het fenylalaninegehalte in het bloed wordt het dieet steeds bijgesteld. Tijdens de eerste levensjaren en zwangerschap van een PKU-patiënt is een strikte dieetbehandeling nodig, omdat het centrale zenuwstelsel van de (ongeboren) zuigeling dan nog in ontwikkeling is. Vanwege de verschijnselen die op volwassen leeftijd kunnen optreden, wordt aanbevolen het dieet levenslang te blijven gebruiken. Bij lichte vormen van PKU kan een minder streng dieet worden gevolgd. Soms is zelfs helemaal geen dieet nodig. Zie voor een productoverzicht 1.C.10.

eiwitten. Bij het afbreken van methionine is het stofje homocysteïne betrokken. Doordat er iets mis gaat bij de afbraak van methionine, kunnen te veel homocysteïne en andere schadelijke stoffen in het bloed terechtkomen. Kenmerken van homocystinurie kunnen onder andere zijn: bijziendheid, loslating van de ooglens, en een dunne lichaamsbouw. Verder kan op den duur een verstandelijke beperking ontstaan. Mensen met homocystinurie hebben ook een verhoogde kans op trombose. Dit zijn bloedstolsels in de bloedvaten.De symptomen kunnen op verschillende leeftijden beginnen en verschillen van persoon tot persoon. Hyperhomocysteïnemie is een lichte vorm van homocystinurie. Hierbij is de hoeveelheid homocysteïne in het bloed licht verhoogd. Mensen met hyperhomocysteïnemie hebben een verhoogde kans op hart- en vaatziekten. Alle pasgeborenen worden gescreend op homocystinurie door middel van de hielprik. Wanneer hoge doseringen vitamine B6 geen positief resultaat hebben op de biochemische afwijkingen, kan een methioninebeperkt/cysteïneverrijkt dieet gestart worden. Het dieet wordt aangevuld met aminozuurmengsels, vitamine B12 en foliumzuur.

Tyrosinemie

Maple-syrup urineziekte

Tyrosinemie kenmerkt zich door een hoog gehalte aan tyrosine in plasma en urine en een verhoogde excretie van metabolieten in de urine. De oorzaak is een tekort aan het enzym fumarylacetoacetase of tyrosine-aminotransferase. Tyrosinemie is een aangeboren en erfelijke aandoening. Bij tyrosinemie is er een defect in een bepaald enzym waardoor het aminozuur (bouwsteen van eiwitten) tyrosine niet voldoende afgebroken wordt. Hierdoor zit er een te hoog gehalte tyrosine in het bloed. Er bestaan drie typen tyrosinemie; bij elk type is er een defect in een ander enzym dat bij de afbraak van tyrosine betrokken is. Door middel van de hielprik worden alle pasgeborenen getest. Tyrosinemie type 1 kenmerkt zich door onder andere door groeiachterstand, diarree, overgeven, geelzien van de huid en verhoogde kans op bloedingen. Tyrosinemie type 1 kan leiden tot lever- en nierfalen, aandoeningen van het zenuwstelsel en een verhoogde kans op leverkanker. De symptomen treden meestal in de eerste levensmaanden op. Bij tyrosinemie type 2 kunnen onder andere voorkomen: veelvuldig tranen van de ogen, overgevoelig voor licht, pijn aan en roodheid van de ogen, beschadiging van de voetzolen en handpalmen en verstandelijke beperking. De kenmerken treden meestal in de eerste levensjaren op. Tyrosinemie type 3 kenmerkt zich door symptomen als spasmen, perioden van evenwichtsverlies en milde verstandelijke beperking. Of en de mate waarin kenmerken optreden, verschilt van persoon tot persoon. Dieetbehandeling bestaat uit een beperking van tyrosine en fenylalanine. Aan de eiwitbehoefte kan worden voldaan door gebruik van tyrosine-, fenylalanine- en methioninebeperkte aminozuurmengsels, bijvoorbeeld verwerkt in vruchtensap of vruchtenmoes. Er zijn ook aminozuurmengsels die naar leeftijd zijn gedifferentieerd en rijk zijn aan vitaminen, mineralen en spoorelementen.

Maple-syrup urineziekte kenmerkt zich door een stoornis van de oxidatieve decarboxylering van vertakte-keten-aminozuren (leucine, isoleucine en valine). Maple syrup urine disease (MSUD) is een erfelijke stofwisselingsziekte. De oorzaak is een verandering in het erfelijk materiaal. Bij MSUD worden de aminozuren leucine, isoleucine en valine niet goed afgebroken. Aminozuren zijn de bouwstenen van eiwitten, die je lichaam binnenkrijgt door te eten. Doordat de afbraak van deze aminozuren is verstoord, hopen ze zich op in het lichaam. Een opvallend kenmerk van MSUD is urine die zoetig ruikt (naar siroop). Verder kunnen kenmerken voedingsproblemen, overgeven, slaperigheid en een ontwikkelingsachterstand zijn. Als MSUD niet wordt behandeld, kan de aandoening leiden tot onder andere krampen en coma. Er zijn meerdere vormen van MSUD die verschillen in ernst. Bij de meest voorkomende vorm van MSUD beginnen de eerste kenmerken vlak na de geboorte. Bij mildere vormen kunnen de kenmerken ook op latere kinderleeftijd ontstaan. Alle pasgeborenen worden gescreend door middel van de hielprik. De dieetbehandeling bestaat uit een eiwitbeperkt dieet dat wordt gecombineerd met een aminozuurmengsel dat vrij is van leucine, isoleucine en valine. Bovendien kan dit mengsel verrijkt zijn met mineralen, spoorelementen en vitaminen.

Homocystinurie Homocystinurie is een erfelijke stofwisselingsziekte. De oorzaak is een verandering van het erfelijk materiaal. Bij homocystinurie is de afbraak van het aminozuur methinione verstoord. Aminozuren zijn de bouwstenen van

Propionacidemie en methylmalonacidemie Bij propionacidemie is sprake van een enzymdefect van propionol-CoA-carboxylase. Hierdoor ontstaan acidose en verhoogde spiegels van propionzuur en glycine. Het enzymdeffect blokkeert ook de afbraak van methionine en threonine. De symptomen zijn per persoon verschillend en omvatten slaperigheid, snelle ademhaling en braken. Methylmalonacidemie kenmerkt zich eveneens door acidose en gaat gepaard met verhoogde methylmalonzuur- en glycinespiegels in bloed en urine. Bij sommige patiënten kan een hoge dosis vitamine B12 gunstige effecten hebben. Bij beide stoornissen kunnen speciale aminozuurmengsels vrij van isoleucine, valine, methionine en threonine worden gebruikt.

INLEIDING 29 Lysineintolerantie Een deficiëntie aan lysine-dehydrogenase of lysineketoglutaraat-reductase kan verhoogde spiegels van lysine in het plasma veroorzaken. Lysine-eiwitintolerantie is een transportstoornis voor het essentiële aminozuur lysine en voor de ureumcyclus-intermediairen ornithine en arginine.2 De uitscheiding en de klaring van lysine in de nier zijn bij de aandoening vergroot en de opname uit de darm verminderd, waardoor een lage plasmaconcentratie wordt gevonden. Het functionele tekort van ornithine veroorzaakt intermitterend optreden van hyperammoniëmie, met als gevolg verminderde eetlust, braken en aversie tegen eiwitrijke voeding. Een lysinebeperkt dieet is dan geïndiceerd. Isovaleriaan acidemie (IVA) Isovaleriaan acidemie (IVA) is een zeldzame aangeboren stofwisselingsziekte waarbij de afbraak van leucine wordt aangetast door een gebrek aan isovaleryl-CoA-dehydrogenase. De symptomen zijn per persoon verschillend en omvatten slaperigheid, snelle ademhaling en braken. Bij isovaleriaanacidurie en 3-methylcrotonylglycinurie worden aminozuurmengsels zonder leucine gebruikt. Aan het dieet wordt glycine en carnitine toegevoegd om toxische organische zuren te binden en uitscheiding te bevorderen. Overige stofwisselingsstoornissen Defecten in ureumstofwisseling leiden tot sterk verhoogde concentraties van ammoniak, glutamine en alanine in het bloed. Dieetbehandeling bestaat uit een eiwitbeperkt dieet, aangevuld met een aangepast aminozuurmengsel vrij van alanine, arginine, glutaminezuur en glycine om in de eiwitbehoefte te voorzien.

1.D. GLUTENVRIJE PRODUCTEN Coeliakie Coeliakie is een auto-immuunziekte. Bij iemand met coeliakie ontstaan door het eten van gluten ontstekingsreacties in het darmslijmvlies. De darmvlokken worden daardoor beschadigd. Bij langdurige schade aan het darmslijmvlies worden belangrijke voedingsstoffen niet meer goed opgenomen, met alle gevolgen van dien. Een glutenvrij dieet is geindiceerd bij coeliakie. Bij Dermatitis Herpetiformis, een huidaandoening, wordt een glutenvrij dieet voorgeschreven als het dunne darmbiopt (partiële) vlokatrofie laat zien. Heeft een baby ouders of een broertje of zusje met coeliakie, dan heeft die baby zelf 10% kans om coeliakie te ontwikkelen. In 2007 is er een Europees onderzoek gestart om te kijken op welke leeftijd en hoe de baby voor het eerst gluten gegeven kan worden, met het doel om coeliakie te voorkomen. Gluten is een eiwit dat voorkomt in de granen tarwe, rogge, gerst, spelt en kamut. Overigens bevat zuiver haver geen gluten, maar omdat de in Nederland verkrijgbare haver met maximaal 3% tarwe gemengd mag zijn, wordt haver bij coeliakie afgeraden. Gluten bestaat uit gliadine en glutenine. Gliadine is de fractie die bij mensen met coeliakie de dunne darmwand beschadigt (vlokatrofie). Door deze beschadiging ontstaat uiteindelijk malabsorptie. Coeliakie kan zich op alle leeftijden manifesteren, maar de diagnose wordt tegenwoordig steeds vaker ook op volwassenen leeftijd gesteld. Symptomen die voor kunnen komen zijn buikpijn, brijige, plakkerige ontlasting,

opgezette buik, winderigheid, gewichtsverlies en groei-achterstand. De symptomen kunnen echter ook minder specifiek zijn zoals moeheid, anemie, osteoporose, vertraagde puberteit, onvruchtbaarheid of zelfs afwezig zijn. Bij een secuur uitgevoerd glutenvrij dieet herstelt zich in het algemeen de dunne darmwand en zullen de symptomen verminderen of verdwijnen. Dit proces kan enkele jaren in beslag nemen. Glutenvrij dieet Een glutenvrij dieet is voor het hele leven en bestaat uit een voeding zonder glutenbevattende granen en producten waarin deze granen verwerkt of mee in aanraking zijn geweest. Rijst, boekweit, maïs, quinoa, amaranth, gierst, sorghum en teff zijn van nature glutenvrij. De hele korrels zijn glutenvrij, maar door bewerking als malen, pletten, breken, verpakken en transporteren, kan contaminatie met gluten optreden wanneer glutenhoudende granen in de buurt verwerkt worden. Producten die gecontamineerd zijn met gluten kunnen de dunne darmwand beschadigen zonder dat het voelbaar is. Mensen met coeliakie zijn voor producten als brood, koek, gebak en deegwaren aangewezen op glutenvrije dieetproducten. Glutenvrije dieetproducten zijn gecontroleerd op glutengehalte. Per 1 januari 2012 is de definitie van “glutenvrij”: minder of gelijk aan 20 mg per kg product. De norm is hiermee strenger en duidelijker geworden. De verkoop van oudere “glutenvrije” producten met de oude glutenvermelding is niet toegestaan. De norm geldt voor alle als “glutenvrij” gepresenteerde producten, het maakt hierbij geen verschil of de producten van nature glutenvrij zijn of dat ze glutenvrij zijn bereid. Het glutenvrij logo op het etiket is een doorgestreepte aar. Een aantal glutenvrije dieetproducten bevat tarwezetmeel. Het gaat hierbij om speciaal glutenvrij gemaakt tarwezetmeel dat voldoet aan de bovengenoemde norm. Bij gewone voedingsmiddelen die tarwezetmeel bevatten, wordt tarwezetmeel gebruikt dat niet op glutengehalte gecontroleerd wordt. Deze voedingsmiddelen kunnen een te hoog gehalte aan (rest)gluten bevatten. Op het etiket van een voedingsmiddel moet de herkomst van het (gemodificeerde) zetmeel vermeld worden, als dit afkomstig is van een glutenbevattend graan. Het gebruik van de 12 meest allergene voedingsbestanddelen moet altijd op het etiket vermeld worden. Gluten (officieel: glutenbevattende granen en producten die hiervan afgeleid zijn) is een van deze 12 allergenen. Contaminatie valt echter buiten deze meldingsplicht. Soms wordt vermeld: ‘gemaakt in een bedrijf waar ook … wordt verwerkt’. Omdat bij mensen met coeliakie vaak osteoporose ontstaat, is extra aandacht nodig voor voldoende calcium- en vitamine D-inname. Andere aandachtpunten vormen voedingsvezels, ijzer, vitamine B1 en jodium. Veel kanten-klare glutenvrije producten zijn op basis van zetmeel en daarom arm aan deze voedingsstoffen. Voedingsvezels, ijzer en B-vitaminen zijn aanwezig in groente, (zuid)vruchten, glutenvrije volkoren granen, zaden en pitten. Bij het zelf bakken van brood is het gebruik van jodiumhoudend zout aan te raden zodat jodiumtekort wordt voorkomen. In de uitgave van het Voedingscentrum Lijst van glutenvrije merkartikelen staan zowel producten die van nature glutenvrij zijn als glutenvrije dieetproducten. In het overzicht bij 1.D. staan glutenvrije dieetproducten met de tekst ‘glutenvrij’ op de verpakking, eventueel voorzien van het glutenvrije logo. Glutenvrije producten kunnen ook besteld worden via diverse websites.

Websites van fabrikanten en winkeliers van glutenvrije dieetproducten zijn onder andere: • www.glutenvrijewebshop.nl • www.allergento.nl • www.glutenvrijmeel.nl • www.glutenvrij-lepoole.nl • www.orgran.com • www.schaer.com • www.freeof.nl • www.sorgente.nl • www.xanthan.nl • www.allergiesupermarkt.nl • www.glutenvrijshop.nl • www.glutenfreedirect.com • www.gezondheidswinkel.nl • www.teffcentre.nl Het Diëtisten Informatie Netwerk Coeliakie (DINC) wil de specialistische kennis over en ervaring met coeliakie en het glutenvrij dieet bundelen. Het netwerk streeft hierbij naar eenduidige uitgangspunten in de dieetadvisering en wil deze kennis voor alle diëtisten toegankelijk maken. Het uiteindelijke doel is dat patiënten met coeliakie door adequate dieetbegeleiding een bewuste en zelfstandige keuze binnen de richtlijnen van het glutenvrije dieet kunnen maken. Adres van Diëtisten Informatie Netwerk Coeliakie: www.dinc-online.nl

1.E. LACTOSEVRIJE EN -ARME PRODUCTEN Indicatie voor een lactosebeperkt of lactosevrij dieet is een lactose-intolerantie. Deze ontstaat door gebrek aan het enzym lactase dat lactose in de dunne darm omzet in glucose en galactose. Bij circa 2% van de Europese bevolking komt deze aandoening voor. Meestal is dit een gevolg van een primaire lactasedeficiëntie door een genetische afwijking of van secundaire lactasedeficiëntie die kan optreden door beschadigingen van de dunne darm; bijvoorbeeld door bacteriële overgroei in de dunne darm, bij radiotherapie of ontstekingen in de darm. In deze situaties kan een lactosebeperking gistingsdiarree en buikklachten voorkomen. De mate van lactosebeperking in de voeding hangt af van de hoeveelheid lactose die men kan verdragen. Zure melkproducten worden beter verdragen. Bovendien kan een goede verdeling van lactosehoudende producten over de dag eveneens minder klachten geven. Met een lactosebeperkt of lactosevrij dieet zijn tekorten aan calcium en vitamine B2 denkbaar. Ter aanvulling kunnen harde Nederlandse kaassoorten, sojamelkproducten, lactose-arme of lactosevrije melkproducten gebruikt worden. Veel van deze laatstgenoemde dieetproducten zijn tegenwoordig verrijkt met calcium en vitamine B2. Bij galactosemie, een aangeboren stofwisselingsstoornis, dient het dieet geheel lactosevrij te zijn. Een spoortje lactose kan al een toxisch effect hebben. Naast de speciale lactosevrije en lactosebeperkte producten zijn in het volgende overzicht ook producten vermeld die van nature lactosevrij zijn. Enzympreparaten met lactase, verkrijgbaar bij apotheken, kunnen in een lactosebeperkt dieet worden gebruikt. Als vloeibaar preparaat kunnen ze worden toegevoegd aan melk en andere vloeibare melkproducten met een pH die niet lager is dan 6. Met een enzympreparaat wordt een melkproduct echter niet lactosevrij. Enzympreparaten met lactase in tabletvorm kunnen ingenomen worden net voordat een lactosebevattende (tussen)maaltijd wordt gebruikt.

30 INLEIDING 1.F. SUIKERVRIJE PRODUCTEN Om uiteenlopende redenen kiezen mensen voor producten zonder toegevoegde suikers. Dit kan zijn om algemene gezondheidsredenen zoals de wens om suiker te vermijden, bijvoorbeeld voor een gezond gebit, of om bepaalde aandoeningen te helpen genezen. Zo kan een therapeut die volgens de natuurgeneeskunde werkt bij de schimmelaandoening Candida Albicans een dieet voorschrijven zonder suiker. Als vervanging voor suiker kunnen zoetstoffen gebruikt worden. We onderscheiden twee groepen: • Intensieve zoetstoffen, d.w.z. met een zoetkracht veel hoger dan suiker. Deze leveren nauwelijks energie. • Extensieve zoetstoffen, d.w.z. met een zoetkracht gelijk of minder dan suiker. Deze leveren energie. Extensieve zoetstoffen zijn de polyolen. De meest voorkomende polyolen staan in tabel 1. Een andere indeling, die grotendeels overeenkomt, is die in energie-leverende en niet-energieleverende zoetstoffen. Elke zoetstof heeft zijn eigen smaakprofiel en er zijn per zoetstof verschillende technische toepassingen mogelijk zijn (bijvoorbeeld verhitten). Er kan dus gekozen worden voor een enkele zoetstof of een combinatie van zoetstoffen, die het beste bij een bepaald product past. Aan veel dranken of voedingsmiddelen wordt een combinatie van zoetstoffen toegevoegd. Per zoetstof wordt een maximaal te gebruiken hoeveelheid aangegeven. De gevolgen van regelmatige overschrijding zijn onbekend. Kinderen bereiken relatief snel de veilige grens van de zoetstoffen cyclamaat en polyolen. Dit betekent bijvoorbeeld dat kinderen tussen 4 en 8 jaar al bij ongeveer drie glazen frisdrank met cyclamaat per dag de ADI (aanbevolen dagelijkse hoeveelheid) overschrijden. Overschrijding van de ADI van producten met polyolen kan maagdarmklachten veroorzaken. De rubrieken zijn ingedeeld op suikervrije producten, deze bevatten geen tot maximaal 0,5 g. per 100 g. suiker. Er is een rubriek suikerarm opgenomen, deze producten bevatten maximaal 5 g suiker per 100 g. vast stof of 2,5 g. suiker per 100 ml. Dan is er een rubriek gezoet met polyolen en gezoet met fructose. Deze zoetstoffen leveren wel energie maar de hoeveelheid saccharose is gereduceerd.

1.G. PRODUCTEN ARM AAN VERZADIGDE VETZUREN De belangrijkste risicofactoren voor het ontstaan van hart- en vaatziekten zijn:23,29 1 leeftijd: mannen > 45 jaar, vrouwen > 55 jaar; 2 te weinig lichaamsbeweging (< 30 minuten per dag); 3 te hoog lichaamsgewicht, vooral abdominaal vet; 4 hypertensie; 5 roken; 6 diabetes mellitus; 7 oestrogenen in combinatie met roken; 8 mannelijk geslacht; 9 stress. Preventie op individueel en bevolkingsniveau is nodig om de sterfte aan hart- en vaatziekten te verminderen. Een gecombineerde aanpak van alle risicofactoren levert de meeste gezondheidswinst op. Leefstijladviezen gericht op stoppen met roken, voldoende lichaamsbeweging en gezonde voeding zijn de belangrijkste preventieve maatregelen. Hierdoor

worden de verschillende risicofactoren positief beïnvloed. De gewenste mate van lichamelijke activiteit voor de preventie van hart- en vaatziekten, hypertensie en diabetes mellitus type 2 wordt aangegeven in de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen. Deze norm beveelt volwassenen van 18-55 jaar aan een halfuur matig intensieve lichamelijke activiteit op ten minste 5, bij voorkeur alle dagen van de week. Voorbeelden van matig intensieve lichamelijke activiteit zijn wandelen met 5-6 km/u en fietsen met 15 km/u.27 Uit de voedselconsumptiepeiling (VCP) 20072010 van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) blijkt dat het type vet in de Nederlandse voeding de afgelopen jaren is verbeterd, doordat vooral de hoeveelheid transvetzuren in voedingsmiddelen is afgenomen. 33 Slechts acht tot veertien procent van de bevolking voldoet aan de aanbeveling voor verzadigd vet. De totale hoeveelheid vet is verantwoordelijk voor ongeveer een derde van de energie-inname. Voor vrouwen komt dit neer op een gemiddelde inname van 75 gram vet (=34 en%) en voor mannen 93 gram (=33 en%). De adequate inname van vet zoals bepaald door de Gezondheidsraad is 20 tot 40 energieprocent (en%). In alle leeftijdsgroepen was de totale vetinname boven de 20 en%. 3 tot 10% van de mannen en 7 tot 10% van de vrouwen heeft een totale vetinname boven de 40 en%. Voedingsrichtlijnen voor de behandeling van hyperlipidemie Verlaging van het aandeel van verzadigd vet in de voeding naar maximaal 10 energie%. Dit kan door: • producten rijk aan verzadigde vetten te vervangen door halfvolle en magere varianten zoals mager vlees, magere vleeswaren, kaas met een verlaagd vetgehalte, halfvolle of magere melkproducten, minder vette varianten van zoete en hartige snacks; • gebruik te maken van vetten rijk aan onverzadigde vetzuren, zoals dieetmargarine, dieethalvarine, vloeibare bak- en braadvetten en oliën. Maximaal 30-35 energie% vet. Door verlaging van de hoeveelheid verzadigd vet gaat de hoeveelheid totaal vet omlaag. Het is af te raden om langdurig een voeding te gebruiken met minder dan 30 energie% vet. Dit kan leiden tot een ongunstige verhouding HDL/LDL in het bloed en tot verminderde opname van vitamine A, D en E en essentiële vetzuren.29 De vetzuursamenstelling van de voeding is belangrijker dan de totale hoeveelheid vet (Gezondheidsraad, 2006). Verlaging van het aandeel van transvetzuren naar maximaal 1 energie%. Transvetzuren komen vooral voor in (gedeeltelijk) industrieel geharde plantaardige oliën en vetten en in mindere mate in vlees en melkvet van herkauwers. De hoeveelheid transvetzuren in de voeding is de laatste jaren sterk gedaald. Veel voedingsmiddelenproducenten hebben hun productieprocessen aangepast waardoor het transvetzuurgehalte is gedaald. Door de veranderde productietechnieken komen transvetzuren niet of nauwelijks meer voor in margarines, halvarines, bak- en braadproducten en vloeibare frituurvetten. Verhoging van het aandeel van n-3-vetzuren (omega-3- of visvetzuren) naar 450 mg per dag. Dit kan door tweemaal per week een portie vis van 100-150 g te eten, waarvan minimaal 1x vette vis. Bij hypertriglyceridemie (nuchter > 2,3 mmol) is het nodig tweemaal per week

vette vis te eten. Meer informatie over de werking van visvetzuren en een overzicht van met visvetzuren verrijkte voedingsmiddelen is te vinden in hoofdstuk 2. Een overzicht van visoliecapsules staat in hoofdstuk 4. Maximaal 12 energie% meervoudig onverzadigde vetzuren. Een hogere inname verhoogt mogelijk de kans op kanker door radicaalvorming. De adequate inname van linolzuur is 2 energie%.28 Maximaal 300 mg cholesterol per dag. Voedingscholesterol verhoogt het LDL-cholesterolgehalte in mindere mate dan verzadigde vetzuren en transvetzuren. De Gezondheidsraad geeft geen maximaal aanbevolen hoeveelheid cholesterol in de voeding omdat het cholesterolgehalte van de voeding daalt als de hoeveelheid verzadigd vet wordt beperkt. Het zijn vooral de producten rijk aan verzadigd vet die ook veel cholesterol bevatten. Aangeraden wordt het gebruik van cholesterolrijke producten te beperken tot maximaal drie eieren per week en maximaal eens in de twee weken orgaanvlees, hom, kuit of garnalen. Een inname van cholesterol van maximaal 300 mg is een veilige en haalbare aanbeveling. Gebruik van 2-3 g plantensterolen per dag.29 Er zijn verschillende producten verrijkt met plantensterolen en -stanolen in de handel. Meer informatie over plantensterolen en -stanolen en een overzicht van met plantensterolen en -stanolen verrijkte producten is te vinden in hoofdstuk 2. Hoge vezelconsumptie draagt bij aan het verminderen van het risico op hart- en vaatziekten. Oplosbare vezels uit groente, fruit, peulvruchten, maïs en havermout dragen bij aan de verlaging van het cholesterolgehalte van het bloed. Aanbevolen wordt om 30-40 gram vezels per dag te gebruiken. 150-200 g groente en 200 g fruit. Ruim gebruik van groente en fruit vermindert waarschijnlijk de kans op hart- en vaatziekten. Deze hoeveelheid draagt in voldoende mate bij aan de voorziening met voedingsvezels, vitamines en mineralen. De beschermende werking van groente en fruit is nog niet helemaal opgehelderd. Mogelijk hebben de in groente en fruit voorkomende antioxidanten vitamine C en E, bètacaroteen en flavonoïden een beschermende werking. Ze kunnen LDLoxydatie en de vorming van vrije radicalen voorkomen. Variatie in groente en fruit wordt aanbevolen (Gezondheidsraad, 2006). Maximaal 5 g zout per dag (= ± 2000 mg natrium) om verhoging van de bloeddruk te voorkomen. Verdere natriumbeperking kan leiden tot grotere gezondheidswinst (Voedingscentrum Richtlijnen Voedselkeuze, 1 maart 2011). Matig alcoholgebruik. Hieronder wordt verstaan: • 20 g alcohol per dag voor volwassen mannen (2 consumpties); • 10 g alcohol per dag voor volwassen vrouwen (1 consumptie). Aanbevolen wordt niet dagelijks alcohol te gebruiken en alcohol te gebruiken in een regelmatig patroon in plaats van in pieken. In geval van hypertrigliceridemie, overgewicht en/of hypertensie wordt aangeraden alcoholgebruik zo veel mogelijk te beperken. Er zijn sterke aanwijzingen dat matig alcoholgebruik de kans op hart- en vaatziekten kan verminderen door verhoging van het HDL-cholesterolgehalte. Een alcoholgebruik van > 40 g per dag kan leiden tot verhoging van de bloeddruk en het triglyceridengehalte van het bloed.

INLEIDING 31 TABEL 1: MEEST VOORKOMENDE POLYOLEN intensieve zoetstof

extensieve zoetstof

E-nummer

Acesulfaam-K

Erythritol

E968

Aspartaam

Isomalt

E953

Cyclamaat

Lactitol

E966

Sacharine

Maltitol

E965

Sucralose

Mannitol

E421

Thaumatine

Sorbitol (dulcitol, glucitol)

E420

Neohesperidine

Xylitol

E967

Stevioside Glycyrrhizinezuur

Vermijden van gekookte, ongefilterde koffie. Cafestol en Kahweol in koffie verhogen het cholesterol- en triglyceridengehalte van het bloed. Deze stoffen komen niet meer voor in gefilterde koffie en oploskoffie.29 In het productoverzicht van producten arm aan verzadigde vetzuren staan producten die vanwege hun vetzuursamenstelling geschikt zijn voor het dieet bij hyperlipidemie. Plantaardige oliën zijn hierin niet opgenomen omdat deze als normale producten kunnen worden beschouwd. Producten verrijkt met plantesterolen en -stanolen en producten verrijkt met visvetzuren zijn te vinden in hoofdstuk 2. Voedingssupplementen met visvetzuren staan in hoofdstuk 4.

1.H. NATRIUMARME PRODUCTEN In de Richtlijnen voedselkeuze 2011 wordt op basis van nieuw wetenschappelijk onderzoek een beperking van het keukenzoutgebruik tot maximaal 6 g per dag geadviseerd. De grootte van het effect van een beperking van de natriuminname op de bloeddruk van de bevolking hangt af van het actuele niveau van natriuminname. Volwassen mannen eten gemiddeld 9,9 gram per dag en vrouwen 7,5 gram per dag. Dit blijkt uit een onderzoek van het RIVM naar het gebruik van zout. Een beperking van de natriuminname op bevolkingsniveau zal resulteren in gezondheidswinst. De aanbeveling van de Gezondheidsraad om het gebruik van keukenzout te beperken staat niet op zichzelf. Deze wordt gecombineerd met aanbevelingen voor leefstijlveranderingen zoals: gewichtsreductie en voldoende lichamelijke activiteit en het gebruik van een voeding die onder meer rijk is aan groente, fruit, magere melkproducten en volkoren graanproducten. En die bovendien weinig verzadigde en enkelvoudig trans-onverzadigde vetzuren en alcohol bevat. Op patiëntniveau is het effect van natriumbeperking echter bijzonder wisselend. Er is sprake van een grote spreiding van zoutgevoeligheid bij mensen met hypertensie. Bij de individuele behandeling bepaalt niet de mate van zoutinname, maar de ‘zoutgevoeligheid’ het effect van een zoutbeperking. Deficiënties van kalium, magnesium en calcium hebben een negatieve invloed op de zoutgevoeligheid. Verder hebben oudere mensen, mensen van negroïde afkomst, mensen met overgewicht en mensen met diabetes mellitus type 2 vaker zoutgevoelige hypertensie. Omdat een natriumbeperkt dieet niet bij iedereen automatisch leidt tot bloeddrukdaling, is het niet doelmatig om standaard een natriumbeperking te adviseren. Ongeveer 40% van de

mensen met hypertensie is natriumgevoelig. De behandelend arts is verantwoordelijk voor de beoordeling van de mate van ‘zoutgevoeligheid’ van de patiënt en het al dan niet voorschrijven van een natriumbeperkt dieet. De Gezondheidsraad stelt dat ter preventie van (milde) hypertensie het gebruik van natriumarme keukenzoutvervangende mineraalzouten waarschijnlijk een meerwaarde heeft boven uitsluitend verlaging van het natriumchloridegehalte in de voeding. Dit gunstige effect wordt toegeschreven aan de grotere inname van met name kalium en magnesium via deze mineraalzouten. In mineraalzout kan meer dan de helft van het natriumchloride vervangen zijn door bijvoorbeeld kaliumchloride en magnesiumsulfaat. Vaak wordt mineraalzout bereid door zout te mengen met één van deze of met beide stoffen. Jozo Vitaal wordt echter gemaakt van water dat overblijft na kristallisatie van zeezout. Vervolgens wordt dit water gemengd met water uit geisers, zoals die in IJsland aanwezig zijn. Na indamping blijft mineraalzout over. De jodiumhoudende varianten verdienen de voorkeur in verband met de jodiumprofylaxe. Mineraalzouten moeten niet gebruikt worden door mensen met een slechte nierfunctie en evenmin in combinatie met kaliumsparende diuretica, ACE-remmers, niet-steroïdale ontstekingsremmers of angiotensine II-antagonisten in verband met het risico van hyperkaliëmie. In dieetzout is natriumchloride bijna geheel vervangen door kalium- en/of ammoniumchloride en dit past daarom in een natriumbeperkt dieet. Een product dat minder dan 40 mg natrium per 100 g of 100 ml bevat mag op het etiket een aanduiding hebben als natriumarm, voor natriumbeperkt dieet, geen zout toegevoegd, ongezouten, bereid zonder zout, gefabriceerd zonder zout of zonder toevoeging van zout. Beweringen over verminderd natrium- of zoutgehalte mogen alleen gebruikt worden als het product ten minste 33% minder natrium bevat dan soortgelijke producten. Literatuur 1. Gezondheidsraad, Overgewicht en obesitas. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003; publicatienummer. 2003/07. 2. RIVM Rapport ‘Ons eten gemeten’, Volksgezondheid Toekomstverkenningen, Kreijl CF van en Knaap AGAC, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2004. 3. Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding 2006. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006; publicatienummer 2006/21. 4. www.convenantovergewicht.nl. 5. www.voedingscentrum.nl. 6. Verheul-Koot MA. Nutricia Vademecum deel 2, Voeding bij ziekte. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1999. 7. Spijker A. Dieetbehandelingsprotocol chronische nierinsufficiëntie. In: Dieetbehandelingsrichtlijnen. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 1999.

8. Spijker JG. Dieet bij chronische nierinsufficiëntie. In: Informatorium voor voeding en diëtetiek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. 9. ’t Hart-Eerdmans M, Hulla AW de, Indemans C. Artsenwijzer diëtetiek. Derde, herziene druk. Oss: Nederlandse Vereniging van Diëtisten, 2004. 10. Mathus-Vliegen EMH. Levercirrose en voeding. Ned Tijdschr Diët 2002;57:101-6. 11. Levercirrose geeft gevaar van ondervoeding. Voeding en Visie. 2002. 12. Fernandes J, Sandubray, Berghe G van den. Inborn metabolic diseases, diagnosis and treatment. berlin: Springer-Verlag, 1996. 13. www.erfelijkheid.nl. 14. Shaker J, et al. Hypocalcaemia and skeletal disease as presenting features of coeliac disease. Arch Intern Med.157:1013-6. 15. Bastiani W, Drongelen K van. Productinformatie bij coeliakie: van Warenwet naar warenkennis. Symposium ‘Coeliakie in 2000’, Noordwijkerhout, 2000. 16. Bastiani W. Coeliakie, dieetbehandelingsprotocol. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2000. 17. Joint FAO/WHO Food Standards Program, Codex Alimentarius Commission. Codex Standard Rome: WHO, 1981. 18. Publicatieblad Europese Unie. Richtlijn 2003/89/EG, 25.11.2003. 19. www.glutenvrij.nl. 20. Kneepkens F. Hoeveel lactose mag bij lactose-intolerantie? Overgevoeligheden. 1996;16-7. 21. Rings EHMR, Grand RJ, Buller HA. Lactose intolerance and lactase deficiency in children. Current Opinion in Pediatrics. 1994; 6:562-7. 22. Wageningse Universiteit: www.food-info.net/nl/ sweet/intro.htm. 23. Gezondheidsraad. Cholesterolverlagende therapie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000; publicatienummer 2000/17. 24. Gezondheidsraad. Overgewicht en obesitas. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003; publicatienummer 2003/07. 25. Gezondheidsraad. Richtlijn voor de vezelconsumptie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006; publicatienummer 2006/03. 26. Gezondheidsraad. Richtlijnen Goede Voeding 2006. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006; publicatienummer 2006/21. 27. Kemper HCG, Ooijendijk WTM, Stiggelbout M. Consensus over de Nederlandse norm voor gezond bewegen. TSG. 2000 78 180-3. 28. Nederlandse Diabetesfederatie (NDF). Voedingsrichtlijnen bij Diabetes. NDF: Amersfoort, 2006. 29. Tump, A. Dieetbehandelingsrichtlijn hyperlipidemie (hypercholesterolemie en/of hypertriglyceridemie). In: Dieetbehandelingsrichtlijnen. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2007. 30. He FJ, MacGregor GA. Effect of modest salt reduction on bloodpressure: a meta-analysis of randomized trials. Implications for public health. J Hum Hypertens. 2002 16:761-70. 31. Bommel EFH van. Zoutgevoeligheid en hypertensie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003 Feb 8;147(6). 32. Voedingscentrum. Richtlijnen voedselkeuze, 1 maart 2011. 33. Van Rossum et al. Dutch National Food Consumption Survey 2007-2010. 34. RIVM rapport 350050007/2012 C.T.M. van Rossum | E.J.M. Buurma-Rethans | H.P Fransen | J. Verkaik-Kloosterman | M.A.H. Hendriksen