ÚVOD Diabetes
mellitus patří v současné době mezi společensky nejzávažnější
choroby na celém světě. Počet nemocných diabetem se neustále zvyšuje a stává se tak vážným zdravotně sociálním problémem všech vyspělých společností.
Závažnost onemocnění je mnohonásobně umocněna jeho komplikacemi, tedy jeho druhotnými projevy. Ty jsou příčinou vysoké nemocnosti, jsou důvodem častější
hospitalizace diabetiků a určují kvalitu života, což při chronické nemoci, kterou zatím neumíme vyléčit, není zanedbatelné.
Zajištění optimální léčebně preventivní péče mělo proto zásadní význam pro vytvoření a vznik „Diabetologického programu“ v naší republice.
Řízením a koordinací byla pověřena interní klinika ve Zlíně vedená prof.Jaroslavem Rybkou. Cílem bylo zajistit léčebně preventivní péči, která se odrážela v důsledné
koncepci péče o pacienty s diabetem. Součástí tohoto programu byla i lázeňská komplexní léčba spojená s výukou zejména u nově zjištěných diabetiků.
Lázně Luhačovice vytvořily podmínky pro realizaci tohoto programu a od roku 1986 je realizován v lázeňské léčebně Morava .
Edukační program je zaměřen na vysvětlení podstaty onemocnění, na výuku
dietních návyků, na získání praktických dovedností a měl by nově zjištěného diabetika motivovat ke změně životního stylu, k samostatné péči o svůj zdravotní stav.
Umění rozumně se přizpůsobit začíná u plné informovanosti – od pochopení problému onemocnění, přes porozumění významu diety až po vědomost o možných
komplikacích, protože jejich vzniku lze předejít a jejich následky zmírnit právě jen důslednými a racionálními postupy vycházejícími z komplexních znalostí nemoci.
Znalost problematiky také poskytuje pacientovi větší samostatnost a nezávislost
a umožňuje mu, aby i v těchto omezených hranicích mohl vést co nejkvalitnější život.
Pro svou bakalářskou práci jsem si vybrala téma edukace diabetiků, protože pracuji v této oblasti a ráda bych získaných poznatků využila ke zkvalitnění našeho edukačního programu.
6
1. Cíl: zjistit informovanost klientů – diabetiků, přijíždějících k lázeňskému edukačnímu pobytu
Hypotéza: předpokládám, že klienti – diabetici jsou informováni nedostatečně, více jak 50 % klientů nemá dostatečné informace
2. Cíl: ověřit význam edukace diabetiků za pobytu v lázeňské péči Hypotéza: předpokládám, že více jak 50 % diabetiků zlepší po týdenním edukačním programu své znalosti o cukrovce
7
2. CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU 2.1. Definice „Diabetes mellitus tvoří (nehomogenní) skupinu onemocnění různé etiologie,
jejichž společným jmenovatelem je hyperglykémie a v jejím důsledku glykosurie.
Onemocnění je podmíněno absolutním nedostatkem inzulínu, nebo jeho relativním nedostatkem při jeho snížené účinnosti .“ ( l )
2.2. Anatomie a fyziologie Langerhansových ostrůvků pankreatu Pankreas zdravého dospělého člověka obsahuje asi l milion ostrůvků, každý
z nich pak asi 3000 endokrinních buněk, které jsou od exokrinní tkáně pankreatu odděleny tenkým kolagenním pouzdrem.
Ostrůvky jsou zásobovány arteriální krví z arteriol ústících do husté sítě kapilár prostupujících celý ostrůvek. Slévají se ve venuly s odtokem žilní krve přes exokrinní tkáň pankreatu do vena portae. Podél krevních cév vstupují do ostrůvků sympatická
a parasympatická nervová vlákna. Končí slepě v perikapilárním prostoru v blízkosti endokrinních buněk. (3)
Nejdůležitější buněčné typy každého ostrůvku tvoří :
buňky A – produkují glukagon tj. hlavní katabolický, kontraregulační hormon, působící proti metabolickým účinkům inzulínu. V játrech zvyšuje produkci glukózy
tím, že stimuluje glykogenolýzu a glukoneogenezi a současně brzdí syntézu mastných kyselin a tvorbu triacylglycerolů. Zvyšuje oxidaci mastných kyselin s následnou tvorbou ketolátek. (3)
buňky B – produkují inzulín tj. specifický glykoprotein, který má úlohu v udržování
glukózové homeostázy a dále amylin – ostrůvkový amyloid, který snižuje senzitivitu
8
na inzulín a snižuje syntézu glukagonu . Může být jednou z příčin inzulínové
rezistence u DM 2. typu. V B-buňkách se dále vyskytuje enzym dekarboxyláza kyseliny glutamové ( GAD ) a kyselina gama – aminomáselná (GABA). ( 1 )
buňky D produkují somatostatin, který tlumí sekreci růstového hormonu ( ten
inhibuje sekreci inzulínu, glukagonu, sekreci žaludeční a pankreatické šťávy).
buňky PP – tj. buňky produkující pankreatický polypeptid – neovlivňuje sekreci
inzulínu ani glukagonu, jeho fyziologické působení není asné, sekrece se zvyšuje po požití bílkovin a při hypoglykémii. (3)
Každý ostrůvek lidského pankreatu má dřeň z B – buněk a kůru z ostatních buněčných typů, nejvíce z buněk A. V zadní části hlavy pankreatu jsou hlavně PP-buňky. (1)
2.2.1. Syntéza inzulínu Biosyntéza inzulínu probíhá přes dva stupně. Z preproinzulínu (gen pro něj
lokalizován na krátkém aménku 11.chromosomu), který je aktivitou proteáz štěpen v endoplazmaztickém retikulu, vzniká proinzulín.
Proinzulín se skládá z inzulínového řetězce A, spojovacího eptidu a inzulínového
řetězce B. Je ve vezikulách transportován do Golgiho aparátu, kde je konvertován proteázami na inzulín odštěpením C – peptidu.
Asi 50% secernovaného C – peptidu je vylučováno ledvinami, proto se u pacientů s renální insuficiencí objevují v plazmě jeho falešně vysoké hodnoty. Hladina
C – peptidu v plazmě má význam v klasifikaci diabetického syndromu
a zejména v posouzení reziduální funkce beta buněk u DM 1.typu. (3)
9
2.2.2. Regulace sekrece inzulínu Podněty pro sekreci inzulínu jsou dvojího typu: iniciátory (glukóza a některé
AMK) a potenciátory, které zvyšují odpověď na iniciátory (glukagon, růstový hormon, cholecystokinin) .
Celková denní sekrece inzulínu u zdravého člověka je asi 40j. Polovina je uvolňována kontinuálně 0,25 - 1,5 j. / hod ve dne i v noci, nezávisle na jídle a označujeme ji jako bazální sekreci.
Druhá polovina se uvolňuje po sekrečním stimulu, především nutričním, označujeme ji jako stimulovanou sekreci a probíhá bifázicky:
první fáze je rychlá, trvá krátce 5 - 10 min., druhá fáze je prolongovaná a je závislá
na potravinovém podnětu, trvá po dobu jeho působení 2 - 3 hodiny, závisí na rychlosti vyprazdňování žaludku a funkci trávicího ústrojí. (1)
2.2.3. Struktura a metabolismus inzulínu Molekulu inzulínu tvoří dva polypeptidové řetězce: řetězec A má 21 AMK
a řetězec B má 30 AMK. Oba jsou propojeny dvěma disulfidickými můstky. Působení inzulínu na :
metabolismus sacharidů
po perorálním přívodu sacharidů jsou hlavním místem účinku inzulínu játra
(vychytávají 30-60 % ) a přijatá glukóza je využita pro syntézu glykogenu hepatocytů a pro syntézu triacylglycerolů. Současně inzulín inhibuje jaterní glukoneogenezi. metabolismus tuků
inzulín stimuluje transport glukózy do adipocytů, dochází k syntéze mastných kyselin, které slouží jako zdroj substrátů pro syntézu triacylglycerolů v adipocytech, aktivuje lipoproteinovou lipázu v tukové tkáni, která umožňuje triacylglycerolům po jejich rozštěpení vstup do adipocytu, inhibuje lipolýzu a tvorbu ketolátek.
10
metabolismus bílkovin
inzulín stimuluje proteosyntézu, inhibuje proteolýzu. Při nedostatku inzulínu je snížený transport AMK do svalů i dalších orgánů. (1)
2.2.4. Fyziologie glykoregulace Na lačno – katabolická fáze Většina tkání využívá jako zdroj energie mastné kyseliny, pro mozek je jediným zdrojem glukóza, eventuálně při protrahovaném hladovění ketolátky.
Potřeba glukózy je na lačno plně hrazena jaterní produkcí: 75 % tvoří glykogenolýza a 25 % glukoneogeneze.
Při delším hladovění roste podíl glukoneogeneze ( více než 12 - 16hod ). Postprandiálně – anabolická fáze Po příjmu potravy je 30 - 40% glukózy vychytáno játry a 50 - 60 % svalovou tkání a je zablokována produkce glukózy játry.
2.3. Patofyziologie „ Etiologie a patogeneze diabetes mellitus je jednou z nejobtížnějších
a nejsložitějších otázek diabetologie a podat jednotné patogenetické hledisko vzniku diabetu, proti němuž by nebylo námitek, je nemožné .“ (13)
11
2.3.1. Klasifikace Diabetes mellitus je chronické, etiopatogeneticky heterogenní onemocnění, jehož
základním rysem je
hyperglykémie. Vzniká v důsledku nedostatečného účinku
inzulínu při jeho absolutním nebo relativním nedostatku a je provázen komplexní poruchou metabolismu cukrů, tuků a bílkovin.
Na podkladě této poruchy se postupně rozvíjejí dlouhodobé cévní komplikace, které jsou pro diabetes specifické (mikrovaskulární – retinopatie, nefropatie, neuropatie ) nebo nespecifické ( makrovaskulární – urychlená ateroskleróza). (3)
2.3.2. Diabetes mellitus 1.typu Diabetes mellitus 1.typu je charakterizován úplným zničením B-buněk ostrůvků,
absolutní inzulínovou deficiencí, životní závislostí na jeho exogenním podávání a sklonem ke ketoacidóze.
K manifestaci může docházet buď postupně s příznaky únavy, hubnutí, polyurie, polydipsie nebo akutně hyperglykemickým ketoacidotickým kómatem. Typicky se diabetes manifestuje při horečnatě probíhající viróze, při angíně,těžkém psychickém stresu nebo akutním stresu – úraz, operace, těžká infekce. Po odeznění
onemocnění, během kterého se diabetes manifestoval, klesnou
nároky na inzulín a zbytková sekrece B - buněk může být pro pacienta dostatečná ještě několik měsíců. Toto období označujeme jako honeymoon period – období „líbánek“.
stádium
remise
diabetu
tzv.
Postupující autoimunitní inzulitída však vede k úplné destrukci všech B - buněk a naprostému vyhasnutí
sekrece inzulínu a pacient se stává zcela závislým
na substituční terapii inzulínem. (1, 3)
12
2.3.3. Diabetes mellitus 2.typu Je onemocnění, které je podmíněno nerovnováhou mezi sekrecí a účinkem inzulínu
v metabolismu glukózy . Na vzniku choroby se podílejí faktory (obezita, stres, malá fyzická aktivita ).
vlivy genetické i exogenní
Mechanismem vzniku může být inzulínová rezistence nebo porucha v sekreci inzulínu (hyperinzulinémie,
nedostatečná
sekrece).
Kterákoli
z těchto
poruch
navodí
hyperglykémii a bludný kruh pochodů vedoucích ke zhoršení jak sekrece, tak účinku inzulínu.
Manifestuje se v kterémkoli věku, nejčastěji po dosažení 40 let. Příznaky nejsou typické a záchyt je často náhodný. U nemocných nacházíme maximálně vystupňovanou inzulinovou rezistenci
a
hyperinzulinismus na lačno s poruchou
dynamiky sekrece inzulínu. Část nemocných má už v době záchytu jiné klinické
projevy syndromu inzulínové rezistence a makroangiopatické komplikace – esenciální hypertenze, dyslipidémie, obezita, projevy aterosklerózy. (3)
2.3.4. Malnutriční diabetes mellitus Vyskytuje se převážně v tropických rozvojových zemích, obvykle u mladších
podvyživených jedinců. Je způsoben částečným zánikem beta buněk buď fibrokalkulózním procesem nebo proteinovou denutricí. (3)
2.3.5. Gestační diabetes mellitus Vzniká v průběhu těhotenství, nejčastěji se manifestuje po 20. týdnu, kdy
dochází ke zvýšené sekreci hormonů s antiinzulinárním účinkem. Po porodu je nutné provést oGTT a je třeba jej překlasifikovat. (3)
13
2.3.6.Porušená glukózová tolerance Tvoří přechod mezi normální tolerancí glukózy a diabetem.
2.3.7. Sekundární diabetes Tímto ne zcela přesným pojmem se označují patologické stavy, kdy
k hyperglykémii, glykosurii a dalším projevům diabetického syndromu vedou jiné
příčiny. Tyto příčiny mohou být pankreatogenní, endokrinní, lékové a genetické poruchy.
2.4. Léčba diabetu Cílem komplexní péče o diabetika je umožnit mu plnohodnotný aktivní život,
který se kvalitou blíží co nejvíce normálu. Pacient by měl být bez subjektivních
potíží vázaných na hyperglykémii tj. polyurii, polydipsii, přechodné poruchy zrakové ostrosti, opakující se infekce.Nemělo by u něj docházet k závažným hypoglykemickým
stavům, kdy potřebuje pomoc druhé osoby a také výskyt lehčích hypoglykemických příhod by měl být minimální.
Cíle léčby by měly být zaměřeny na oblast léčebně preventivní, ale i na oblast sociálně ekonomickou. (3)
Cíle léčebně preventivní :
co nejlepší kvalita života diabetika
optimální metabolická kompenzace – ta zahrnuje : • • • • •
odstranění subjektivních potíží
prevence hypoglykémie, hyperglykémie, ketoacidózy snížení rizika cévních komplikací snaha o normoglykémii
prevence specifických i nespecifických komplikací 14
• • • •
léčba hypertenze, hyperlipoproteinemie snížení inzulínové rezistence zvýšení fyzické aktivity zákaz kouření
prevence a léčba dlouhodobých cévních komplikací U každého diabetika stanovujeme individuální cíle léčby a léčebný plán, které
zvažujeme s ohledem na věk, zaměstnání a fyzickou aktivitu.
Bereme v úvahu přítomnost komplikací diabetu i případných jiných přidružených onemocnění, schopnost a ochotu pacienta při léčbě spolupracovat a jeho sociální zázemí.
Nejlepší cestou k dosažení optimální kompenzace je samostatná kontrola diabetu – selfmonitoring. Diabetik tak přebírá větší díl odpovědnosti za svůj zdravotní stav a stává se partnerem zdravotníkům při léčbě.
2.4.1. Léčba dietou Dieta patří k základním léčebným prostředkům v léčbě cukrovky. Standardy dietní
léčby jsou v zásadě totožné s pravidly racionální výživy.
Zásadní rozdíl spočívá v důrazu na regulaci příjmu energie určované především podílem sacharidů, tuků a bílkovin.
V současné době se v diabetické dietě doporučuje vyšší množství sacharidů než dříve, tj.50 – 60 % z celkového kalorického příjmu, tuky zastupují 30 % celkové energie a bílkoviny 10 - 20%.
Diabetická dieta má být sestavena tak, aby energetický podíl jednotlivých živin byl
vyvážený. Vždy by mělo platit, že tři hlavní jídla by neměla být od sebe vzdálena méně než 4 hodiny a více než 7 hodin.
Také přísun tekutin by měl být dostatečný tj. alespoň 2 litry na den.
15
Pacienti
léčení
inzulínem
by
měli znát množství
sacharidů
v potravinách.
Například ve formě tzv. výměnných jednotek, což je množství potraviny obsahující 10 g sacharidů. Obézní by měli znát rozdělení potravin podle obsahu energie.
2.4.2. Léčba diabetu perorálními antidiabetiky ( PAD ) PAD jsou látky s hypoglykemizujícím účinkem a podávají se u pacientů, u nichž
není možné dosáhnout optimální kompenzace dietou a režimovými opatřeními. Rozdělujeme je :
deriváty sulfonylurey ( SU ) – zvyšují vnímavost beta buněk vůči glukóze,
stimulují sekreci inzulínu a jeho uvolňování. Předpokladem účinku sekreční schopnost beta buněk pankreatu gliquidon, glimepirid.
–
je zachovaná
glibenklamid, glipizid, gliklazid,
biguanidy (BG) - snižují glukoneogenezi v játrech, omezují vstřebávání glukózy
střevem, indikace především u obézních pacientů – metformin
inhibitory střevních alfa-glukozidáz – snižují postprandiální vzestup glykémie,
akarbóza má vyšší afinitu ke střevním glukozidázám štěpícím polysacharidy, disacharidy – akarbóza
2.4.3. Léčba diabetu inzulínem Základním smyslem léčby inzulínem je substituovat chybějící funkci. U diabetu
1.typu chybí bazální i stimulovaná sekrece inzulínu, proto se při terapii snažíme napodobit obě tyto složky.
16
Druhy inzulínů :
zvířecí inzulín – od lidského se liší pořadím aminokyselin v řetězci, vepřový v 1 AMK,
lidský inzulín (humánní ) - HM vyrábí
se
–
semisynteticky
z vepřového
v B řetězci inzulínu
inzulínu
záměnou
alaninu
– biosynteticky pomocí přenosu rekombinantní DNA do buňky Escherichia coli záměnou alaninu za treonin v B řetězci inzulínu,
analoga inzulínu – biosynteticky připravené molekuly inzulínu,
záměnou některých aminokyselin se dosáhne inzulínu
o plném účinku s rapidním vstřebáváním. Druhy inzulínů podle délky působení : krátce působící – začátek nástupu účinku za 0 – 0,5 hod • • • •
maximální účinek za 0,l5 – 3 hod doba působení 2 – 6 hod aplikace s.c., i.m., i.v.,
názvy inzulínů – Humulin R, Actrapid HM, Insuman H Rapid,
ultra krátce působící inzulíny – analoga Humalog, Novo Rapid – mají fyziologičtější nástup účinku,
středně dlouho působící – začátek nástupu účinku za 1 – 2 hod • • •
maximální účinek za 4 – 12 hod doba působení 12 – 24 hod
názvy inzulínů – Humulin N, Humulin L, Inzulatard, Insuman Basal
analog – Lantus (glargin) – při aplikaci glarginu se tvoří mikroprecipitáty a
inzulín se pomalu resolubilizuje a absorbuje, tím umožňuje relativně konstantní hladinu inzulínu bez rozeznatelných vrcholů během 24 hodin, 17
velmi dlouho působící – začátek působení inzulínu za 2 – 2,5 hod • • •
maximální účinek za 10 – 18 hod doba působení 24 – 36 hod
názvy inzulínů – Humulin U, Ultratard HM
kombinované směsi – směsi krátce a střednědobě působících inzulínů v určitém poměru
• • •
nástup účinku je dán působením krátkého inzulínu
doba trvání působení je dána příměsí střednědobého inzulínu
názvy inzulínů – MIX 30, Mixtard HM 10 – 50, Humulin M1 – 4, Insuman H.
K dosažení optimální kompenzace volíme různé systémy podávání inzulínu : konvenční režim – aplikace inzulínu v jedné nebo dvou dávkách, nenapodobuje
fyziologickou sekreci inzulínu, dobré kompenzace lze dosáhnout pouze u diabetiků s vlastní sekrecí inzulínu (DM 2.typu)
intenzifikovaný režim – podávání inzulínu způsobem, který napodobuje fyziologickou sekreci inzulínu, hradí bazální i prandiální potřebu inzulínu.
2.4.4. Fyzická aktivita a diabetes Tělesná
aktivita
je
nezbytnou
součástí
léčby
diabetika. Pohyb
působí
příznivě na vstřebávání inzulínu, zvyšuje počet inzulínových receptorů a snižuje koncentraci lipidů v krvi.
Pravidelný pohyb přispívá ke snížení hmotnosti, redukci tukové tkáně, má také
psychologický účinek ( relaxace, pocit spokojenosti ), vede ke zvýšení fyzické zdatnosti a snížení rizikových faktorů .
18
2.4.5. Edukace diabetiků Edukací rozumíme obecný proces vzdělávání nebo výchovy, předávání informací,
výuku nových návyků, stereotypů, dovedností.
Cílem je dosažení takové úrovně a takové pozitivní modifikace chování nemocného, která dovolí přenést na pacienta spoluúčast v léčbě jeho nemoci.
Dřívější pojetí edukace bylo orientováno jen na prosté předávání instrukcí, informací
formou autoritativního doporučení. Postupně se však do centra pozornosti dostává forma skupinové diskuse nad přesně definovanými situacemi s využitím různých
edukačních prostředků. Důraz je kladen na získání aktivního přístupu nemocného a zohlednění jeho individuality. Nejvíce vyhovující formou a zároveň nejlepším prostředkem edukace se stal interaktivní dialog .
Základním předpokladem pro vedení dialogu je ze strany edukujícího pracovníka umět zhodnotit celkový stav nemocného, jeho schopnosti a také jeho ochotu se učit a spolupracovat.
Komplexní vnímání pacienta umožní edukátorovi pochopit : • •
co má nemocný na mysli
co chce sdělit, jaké jsou jeho pocity
Teorie edukace tak v současnosti intenzívně absorbuje poznatky z psychologie, psychiatrie, sociologie, didaktiky, pedagogiky, kterými se obohacuje a dostává na kvalitativně novou úroveň.
Z hlediska formálního je edukace prováděna dvěma základními způsoby : individuálně skupinově
19
Edukace je celoživotní a kontinuální proces, proto je rozlišován na : fázi úvodní
hloubkovou
pokračující. Důležitou součástí edukace je compliance – spolupráce, ztotožnění, přizpůsobení
a pozitivní vztah. Základním předpokladem účinné spolupráce je však dostatečná
motivace pacienta. Vyplývá z osobnostních rysů, vůle něčeho dosáhnout a je podmíněna znalostmi a zkušenostmi nemocného. Tím , že konkretizujeme cíle léčby, více
pacienta motivujeme, zapojujeme do léčby. Stanovujeme cíle snadněji dosažitelné, nižší, mírnější. Tedy takové u nichž je vysoce pravděpodobné, že jich nemocný dosáhne.
2.4.5.1. Význam edukace Je dán především tím , že diabetes mellitus je: onemocnění chronické , celoživotní, které vyžaduje, aby byl pacient schopen
upravovat léčebný režim i mezi návštěvami lékaře, protože kompenzace se rychle mění v závislosti na vnitřních i zevních podmínkách,
typické onemocnění psychosomatické, jehož průběh závisí nejen na faktorech biologických, ale také psychosociálních, které může dobře edukovaný pacient lépe zvládat.(3)
2.4.5.2. Edukace v lázních Edukační program v
Luhačovicích je součástí Diabetologického programu,
který je realizován v naší republice od roku 1986. V současné době je plně hrazen ze zdravotního pojištění v délce 14 dní . 20
Cílem výuky pacienta je předat nenásilnou formou informace a znalosti, ale především praktické dovednosti.
Skupinová edukace je zaměřena na výuku monitorování glykémie, glykosurie,
na kontrolu tělesné hmotnosti se zdůrazněním významu fyzické aktivity. Pacienti se
učí rozpoznat akutní komplikace – hypoglykemii, hyperglykemii, dostávají informace
o chronických komplikacích. Podstatná část výuky je věnována syndromu diabetické nohy, významu péče o nohy.
Při dietních praktikách se učí sestavovat jídelníček, vybírat si vhodné potraviny a počítat svůj denní přívod energie.
Individuálně probíhá edukace pacientů s inzulínovou terapií.
Součástí programu je také kondiční skupinový tělocvik, terénní léčba a lázeňské procedury.
Vlastní edukace probíhá ve skupinách s maximálním počtem 15 pacientů. Edukaci provádí edukační tým ve složení: • • • •
lékař diabetolog
diabetologická edukační sestra dietní sestra
rehabilitační pracovník
Všichni členové edukačního týmu by měli mít stejné cíle, měli by se navzájem
informovat a spolupracovat.
Náplň edukace je sestavena tak, aby odpovídala období po zjištění diabetu. Lékař diabetolog : • • •
definice diabetu a jeho typy, seznámení s příčinami a příznaky onemocnění akutní a chronické komplikace
možnosti terapie diabetu a pohled na sociální aspekty onemocnění
Diabetologická sestra : • •
samostatná kontrola glykosurie, glykémie a krevního tlaku
akutní komplikace diabetu – hypoglykémie , hyperglykémie 21
•
význam fyzické aktivity, vhodné sporty, výpočet ideální hmotnosti, vliv
•
péče o dolní končetiny, diabetická noha – prevence a léčba, vhodná obuv
•
inzulín – technika aplikace, úpravy dávek podle glykémií, podle fyzické
•
úpravy inzulínu při zvláštních situacích ( cestování, onemocnění )
fyzické zátěže na glykémii
a oblečení, hygiena a gymnastika nohou
aktivity
Dietní sestra: • • •
základní živiny, rozdělení podle energie, zastoupení živin
výměnné jednotky, vhodné a nevhodné potraviny, pitný režim problematika lipidů, zvýšený podíl vlákniny, umělá sladidla
• praktická cvičení, ukázky jídelníčků, sestavování modelových jídelníček
22
3. VÝZKUMNÁ ČÁST 3.1. Analýza problému „Zdraví je stav, který na jedné straně umožňuje jednotlivcům i skupinám lidí
poznat vlastní cíle a uspokojovat potřeby, a na straně druhé reagovat na změny a vy-
rovnávat se se svým prostředím. Zdraví se tedy chápe jako zdroj každodenního života
a ne jako cíl života. Jde o pozitivní koncepci, která zahrnuje společenské a osobní zdroje stejně jako fyzické možnosti.“
Dle této definice WHO z roku 1984 se člověk, u kterého nejsou v rovnováze tyto tři roviny, nemusí cítit zdráv, přestože netrpí zjevnou chorobou a naproti tomu jiný, postižený nemocí, může mít pocit zdraví.
Jestliže tuto teorii převedeme do praxe, potom léčba diabetu pojená s edukací, může osobám s diabetem pomoci navodit pocit zdraví.
Úspěch léčby diabetu spočívá mnohem více než na lékařských rozhodnutích
na schopnosti, ochotě a vůli pacienta doporučení lékaře uskutečňovat. Rozpoznání
pacientovi ústřední role v léčbě diabetu podnítilo v celosvětovém měřítku rozvoj
formalizované výchovy diabetiků jako nedílné součásti klinické péče. Je jasné, že bez důkladného poučení pacienta a jeho spolupráce je i ten nejlepší plán předem odsouzen k neúspěchu.
Je skutečností, že znalosti samy o sobě ještě nevedou ke změně chování ani k vytváření dovedností. Aby bylo možno z těchto znalostí a schopností vytěžit co nejvíce, měla by se edukace realizovat v rámci formalizovaného edukačního programu ,
který musí být naplánován, poté implementován do praxe a nakonec vyhodnocen.
Třebaže ani edukace sama o sobě ještě nezaručuje zlepšený stav diabetiků, rozhodně pravděpodobnost takového výsledku zvyšuje .
23
3.2. Východiska průzkumu a jejich analýza 3.2.1. Hypotéza Cílem mé práce bylo zjistit znalosti klientů o diabetu před absolvováním
lázeňského edukačního programu do půl roku od zjištění onemocnění.
Současně zjistit znalosti po absolvování lázeňského edukačního programu. Pokusím se prověřit, do jaké míry dojde ke zlepšení získaných poznatků klientů a na
výsledcích dotazníku ověřit, zda má význam edukace za pobytu v lázních.
3.2.2. Charakteristika souboru Soubor tvořilo 100 respondentů – pacientů léčených v lázních s diagnózou
diabetes mellitus do půl roku od zjištění onemocnění.
Sledovaný soubor tvořilo 45 % žen, 55 % mužů s převahou diabetes mellitus 2. typu. Průzkum byl proveden formou dotazníku, který byl distribuován osobním kontaktem. Návratnost 100 %.
3.2.3. Metoda průzkumu informovanosti K průzkumu jsem použila metodu dotazníku. Tato metoda je pro svoji jedno-
duchost, srozumitelnost a přijatelnost jednou z nejrozšířenějších technik získávání informací. Výhodou dotazníku je možnost hromadného počítačového zpracování, nevýhodou je však nemožnost opravy či doplnění při nepochopení otázky .
Formulaci otázek jsem vyzkoušela před zahájením průzkumu formou pilotní studie.
Sestavené dotazníky jsem postupně upravovala a konzultovala s vedoucí mé práce.
24
Dotazník jsem rozdala náhodně vybrané skupině sta pacientů, kteří souhlasili s anonymním vyhodnocením. Návratnost byla 100 %.
Vstupní i výstupní dotazník se skládá z části obecné a vědomostní, je použito polouzavřených otázek.
Obsahem dotazníku jsou : • • •
otázky identifikačních znaků
otázky s výběrem jedné alternativní odpovědi
otázky volné – odpověď je zcela na respondentovi
3.2.4. Zpracování průzkumu Odpovědi na dané otázky z dotazníků sem setřídila, vyhodnotila klasickou ana-
lýzou a zjistila potřebné informace, které klient získal během týdenního edukačního pobytu a které mu mohou pomoci k plnohodnotnému životu s diabetem.
3.3. Prezentace a analýza výzkumného materiálu
3.3.1. Vstupní dotazník (příloha č.1) Otázky vstupního dotazníku jsou vybrány z celého rozsahu problematiky
onemocnění. Předcházející pilotní studií jsem si ověřila, že řada respondentů má základní nedostatky v nejobecnějších pojmech.
25
Vyhodnocení vstupního dotazníku
Výsledky průzkumu jsou v tabulkách vyjádřeny pomocí absolutní
a relativní ( % ) četnosti.
Věk dotazovaných respondentů : Tabulka č.1 20- 29 let 30- 39 let 40- 49 let 50- 59 let 60- 69 let nad 70 let celkem
absolutní 2 5 10 43 22 18 100
relativní 2 % 5 % 10 % 43 % 22 % 18 % 100 %
Sledovaný soubor tvoří 45 % žen, 55 % mužů, nejvyšší zastoupení má věková hranice 50 – 59 let, nejnižší věková hranice pod 30 let.
Kdo Vám podal základní informace : Tabulka č.2
lékař zdravotní sestra odborná literatura ostatní žádné celkem
absolutní 56 6 10 8 20 100
relativní 56 % 6 % 10 % 8 % 20 % 100 %
Dle výsledku většina respondentů (56 %) dostala informace od lékaře,
zdravotním sestrám vděčí za své informace 6 % respondentů. Z literatury získalo
informace 10 % a 8 % respondentů využilo jiných zdrojů. 20 % klientů však uvedlo, že žádné informace nedostali.
26
Cukrovku máte léčenou : Tabulka č.3 dieta léky inzulín celkem
absolutní 60 31 9 100
relativní 60 % 31 % 9 % 100 %
Ve sledovaném souboru je 60 % pacientů léčených pouze dietou, 31 % perorálními antidiabetiky a pouze 9 % inzulínem.
Co očekáváte od edukačního programu : Tabulka č.4 informace zlepšení zdravotního stavu naučím se žít s DM nevím celkem
absolutní 27 10 5 58 100
relativní 27 % 10 % 5 % 58 % 100 %
Z této tabulky vyplývá, že většina diabetiků (58 %) nezná pojem edukace, neví co má od tohoto pobytu očekávat. 27 % klientů očekává informace, 10 %
zlepšení zdravotního stavu a 5 % je přesvědčeno, že pobyt v lázních je naučí žít s cukrovkou.
27
Druhá část dotazníku obsahuje vědomostní otázky. Na každou otázku byla správná pouze jedna odpověď. Dotazy zodpovězené více možnostmi nebo bez označení jsem zařadila do nesprávných odpovědí.
Diabetes mellitus ( cukrovka ) je : Tabulka č. 5 správně nesprávně celkem
absolutní 88 12 100
relativní 88 % 12 % 100 %
Ze sledovaného souboru odpovědělo správně 88 % dotazovaných respondentů a 12 % odpovědělo nesprávně.
Glykemie je : Tabulka č. 6 správně nesprávně celkem
absolutní 67 33 100
relativní 67 % 33 % 100 %
Na dotaz , co je to glykémie, zvolilo správnou odpověď 67 % respondentů a 33 % nevědělo, co tento pojem znamená.
28
Co je to hypoglykemie : Tabulka č. 7 správně nesprávně celkem
absolutní 43 57 100
relativní 43 % 57 % 100 %
Název hypoglykemie nebyl dostatečně znám 57 % respondentů, pouze 43 % označilo správnou odpověď. Přesto, že diabetes mellitus
způsobuje velmi často
hypoglykemie, nově zjištění diabetici nedokáží význam tohoto názvu objasnit.
Co patří mezi příznaky hyperglykemie : Tabulka č. 8 správně nesprávně celkem
absolutní 36 64 100
relativní 36 % 64 % 100 %
Pouze 6 % respondentů odpovědělo správně na dotaz příznaků hyperglykemie, 64 % nedokázalo správně odpovědět.
29
Glykosurie je : Tabulka č. 9
absolutní 30 70 100
správně nesprávně celkem
relativní 30 % 70 % 100 %
Otázku co je to glykosurie, zodpovědělo pouze 30 % respondentů, zbylých 70 % zvolilo nesprávnou odpověď.
Co je to hyperglykemie : Tabulka č. 10 správně nesprávně celkem
absolutní 49 51 100
relativní 49 % 51 % 100 %
U této otázky byl počet správných a nesprávných odpovědí téměř shodný, 49 % respondentů odpovědělo správně, 51 % nesprávně. Mezi nejčastější nesprávné
odpovědi uváděli respondenti, že hyperglykemie je stav vzniklý
předávkováním inzulínem.
30
Co může způsobit hypoglykemii : Tabulka č. 11 správně nesprávně celkem
absolutní 29 71 100
relativní 29 % 71 % 100 %
Na tuto otázku odpovědělo nesprávně 71 % respondentů a nejčastější uvedenou
odpovědí bylo, že hypoglykemii způsobuje vynechání dávky inzulínu. Pouze 29 % uvedlo správnou odpověď, že na vzniku hypoglykemie se podílí vynechání pravidelného jídla.
Jaký sport je vhodný pro diabetiky : Tabulka č. 12 správně nesprávně celkem
absolutní 87 13 100
relativní 87 % 13 % 100 %
U této otázky jsem předpokládala, že správná odpověď bude u všech klientů, přesto
13 % odpovědělo nesprávně a 87 % uvedlo správnou odpověď, že mezi vhodné sporty patří plavání.
31
DIA výrobky : Tabulka č. 13 správně nesprávně celkem
absolutní 19 81 100
relativní 19 % 81 % 100 %
U této otázky byli téměř všichni dotazovaní respondenti 81 % přesvědčeni, že DIA výrobky nemají žádný vliv na hladinu cukru v krvi, někteří uváděli, že hladinu cukru snižují. Pouze 19 % uvedlo správnou odpověď.
Energeticky bohatá sladidla jsou : Tabulka č. 14 správně nesprávně celkem
absolutní 20 80 100
relativní 20 % 80 % 100 %
Správnou odpověď, že energeticky bohatá sladidla jsou Sorbit a fruktóza uvedlo pouze 20 % dotázaných respondentů. Většina 80 % je přesvědčena, že jsou všechna sladidla nekalorická.
32
Diabetik neléčený inzulínem má jíst : Tabulka č. 15 správně nesprávně celkem
absolutní 31 69 100
relativní 31 % 69 % 100 %
Tuto otázku správně odpovědělo pouze 31 % respondentů, přestože většina byla léčena jen dietou a nesprávně odpovědělo 69 % klientů.
Dodržování diety patří k nejjednodušším léčebným prostředkům v léčbě diabetu, v praxi je ale často mnohem obtížnější.
K potravinám bohatým na vlákninu patří : Tabulka č. 16 správně nesprávně celkem
absolutní 84 16 100
relativní 84 % 16 % 100 %
Správnou odpověď uvedlo 84 % respondentů, 16 % odpovědělo nesprávně.
33
Pacienti s cukrovkou trpí často tzv.diabetickou nohou. Co to znamená? Tabulka č. 17 správně nesprávně celkem
absolutní 25 75 100
relativní 25 % 75 % 100 %
Pojem diabetická noha byl pro posuzovaný soubor velkou neznámou. Pouze 25 % dotázaných odpovědělo správně, 75 % uvedlo nesprávnou odpověď – nejčastěji odpovídali, že se jedná o vředy na bércích, vznikající při křečových žilách.
Kůži na nohou nejlépe ošetříme : Tabulka č. 18 správně nesprávně celkem
absolutní 51 49 100
relativní 51 % 49 % 100 %
51 % respondentů uvedlo správnou odpověď – kůži ošetřujeme hydratačním balzámem nebo protiplísňovými prostředky, 49 % nevědělo správnou odpověď.
34
Hlavní příčinou, proč se dlouhodobě nehojí vředy na nohou u diabetiků, většinou bývá :
Tabulka č. 19 správně nesprávně celkem
absolutní 4 96 100
relativní 4 % 96 % 100 %
Na špatném hojení se mohou podílet všechny faktory, hlavní příčinou však bývá
hluboká infekce v ráně – správně odpověděli pouze 4 % dotázaných respondentů. 96 % odpovědělo nesprávně.
Při výběru vhodné obuvi se doporučuje řídit se těmito pravidly : Tabulka č. 20 správně nesprávně celkem
absolutní 7 93 100
relativní 7 % 93 % 100 %
Mezi nejčastější odpovědi uváděli respondenti, že diabetická bota má mít
měkkou podrážku a netlačit. Nesprávně odpovědělo 93 % dotázaných, pouze 7 % odpovědělo správně.
35
3.3.2. Výstupní dotazník (příloha č. 2) Záměrem výstupního dotazníku bylo zjistit rozsah získaných vědomostí po
absolvování týdenního edukačního programu.
K průzkumu jsem použila otázky shodné se vstupním dotazníkem a na doplnění jsem
zařadila volné odpovědi – celkové hodnocení edukačního programu z pohledu klienta. Návratnost dotazníku 100 %.
Vyhodnocení výstupního dotazníku :
Splnil edukační program Vaše očekávání ? Tabulka č. 21 ano ne celkem
absolutní 91 9 100
relativní 91 % 9 % 100 %
Z následujících odpovědí je zřejmé, že většina dotazovaných klientů hodnotí edukační program jako přínosný a uvádí, že splnil jejich očekávání – 91 %. Pouze 9 % respondentů uvedlo zápornou odpověď.
36
Zlepšily se Vaše znalosti? Tabulka č. 22 ano částečně bez odpovědi celkem
absolutní 91 1 8 100
relativní 91 % 1 % 8 % 100 %
91 % respondentů uvedlo zlepšení znalostí, 8 % se zcela vyhnulo odpovědi a 1 klient uvedl, že jeho znalosti se zlepšily pouze částečně.
Všech 100 respondentů uvedlo, že tento program za zbytečný nepovažují.
Druhá část výstupního dotazníku se týká shodných otázek :
Diabetes mellitus ( cukrovka ): Tabulka č. 23 správně nesprávně celkem
absolutní 98 2 100
relativní 98 % 2 % 100 %
Na dotaz čím se projevuje cukrovka odpovědělo správně 98 % respondentů, nesprávně pouze 2 %.
37
Glykémie je : Tabulka č. 24 správně nesprávně celkem
absolutní 91 9 100
relativní 91 % 9 % 100 %
Z dotazovaných klientů správně odpovědělo 91 %, nesprávně pouze 9 %.
Při dobré kompenzaci diabetu by glykémie nalačno nebo před jídlem měla být 4 – 7 mmol/l, glykémie za 1 – 2 hodiny po jídle do 8 mmol/l.
Správně edukovaný diabetik by se měl umět orientovat v hodnotách glykémie a podle výsledků je znát, že většina klientů byla dostatečně poučena.
Co je to hypoglykémie ? Tabulka č. 25 správně nesprávně celkem
absolutní 91 9 100
relativní 91 % 9% 100 %
Správně 91 %, nesprávně 9 %.
Hypoglykémie je nízká hladina cukru v krvi. Příčinou poklesu bývají nejčastěji vynechání pravidelného jídla, zvýšená fyzická zátěž, nesprávně zvolená dávka
inzulínu nebo požití alkoholu nalačno. Pokles může vzniknout náhle nebo může být pozvolný.
38
Mezi příznaky hyperglykémie patří : Tabulka č. 26 správně nesprávně celkem
absolutní 40 60 100
relativní 40 % 60 % 100 %
Správně odpovědělo 40 % dotázaných, nesprávně 60 %.
Otázce akutních komplikací – hypoglykémie a hyperglykémie, byl věnován
při edukaci dostatečný prostor, ale z příslušných výsledků vyplývá, že otázka
hyperglykémie nebyla diabetiky dostatečně pochopena. Hyperglykémie – vysoká
hladina krevního cukru se projevuje především žízní, častým močením a celkovou nevolností a slabostí.
Glykosurie je : Tabulka č. 27 správně nesprávně celkem
absolutní 85 15 100
relativní 85 % 15 % 100 %
Při vstupním dotazníku správnou odpověď znalo pouze 30 % klientů, po edukaci správně odpovědělo 85 % klientů, nesprávně 15 %.
Cukr v moči se objeví, jestliže se zvýší cukr v krvi nad určitou hodnotu tzv.
ledvinový práh. Ten se pohybuje okolo 9 – 11 mmol/l, takže přibližně při glykemii nad 10 mmol/l se objeví cukr v moči.
39
Co je to hyperglykémie ? Tabulka č. 28 správně nesprávně celkem
absolutní 97 3 100
relativní 97 % 3 % 100 %
Po edukaci znalo správnou odpověď 97 % klientů, pouze 3 % odpověděli nesprávně.
Příčinou hyperglykémie u diabetu je absolutní nebo relativní nedostatek inzulínu.
Nevyskytuje se tak často jako hypoglykemie, přesto je život ohrožujícím stavem. Mírné formy hyperglykémie jsou poměrně časté – při nedostatečném dodržování dietního režimu, při selhávání PAD léčby a u pacientů s labilním diabetem.
Co může způsobit hypoglykemii ? Tabulka č. 29 správně nesprávně celkem
absolutní 87 13 100
relativní 87 % 13 % 100 %
Správná odpověď 87 %, nesprávná 13 % klientů.
Pokles hladiny krevního cukru pod dolní hranici normy se nazývá hypoglykémie.
Poněvadž je glukóza pro mozek téměř jediným zdrojem energie, je pochopitelné, že tento stav provází nejrůznější neurologické příznaky až poruchy chování.
Nejčastější příčinou vzniku hypoglykémie je nesprávná dávka inzulínu, nedodržení životosprávy, zvýšená nebo nárazová fyzická zátěž a požití alkoholu.
40
Jaký sport je vhodný pro diabetiky ? Tabulka č. 30 správně nesprávně celkem
absolutní 100 0 100
relativní 100 % 0% 100 %
Správná odpověď 100 %, nesprávná 0 %.
Pohyb a fyzická práce příznivě ovlivňují citlivost k inzulínu, zvyšují počet
inzulínových receptorů, snižují koncentrace lipidů v krvi a také příznivě ovlivňují metabolismus cholesterolu.
Vhodné jsou přirozené formy tělesné aktivity, které téměř každému vyhovují – jako chůze, turistika, společné pohybové hry, jízda na kole, plavání.
DIA výrobky : Tabulka č. 31 správně nesprávně celkem
absolutní 44 56 100
relativní 44 % 56 % 100 %
44 % správná odpověď, nesprávná 56 %.
Dia výrobky jsou na trhu v hojné míře k dostání, nicméně je nutné diabetiky
upozornit, že je nelze jíst bez rozmyslu a vždy je nutno zahrnout jejich kalorickou či uhlovodanovou hodnotu do celkové denní dávky.
41
Energeticky bohatá sladidla jsou : Tabulka č. 32 správně nesprávně celkem
absolutní 60 40 100
relativní 60 % 40 % 100 %
60 % správná odpověď, 40 % nesprávná.
Na našem trhu je značná nabídka umělých sladidel. Nedoporučují se používat kalorická sladidla, takže není vhodný Sorbit ani fruktóza, která má sice nižší
glykemický index, ale částečně se vstřebává – asi ze 40 – 50 %, takže její větší
požití je zpravidla provázeno plynatostí a průjmy. Vede také ke zvýšení triglyceridů, což je tuková frakce pro diabetiky nepříznivá a riziková pro vývoj aterosklerosy.
Diabetik neléčený inzulínem má jíst : Tabulka č. 33 správně nesprávně celkem
absolutní 64 36 100
relativní 64 % 36 % 100 %
Správně odpovědělo 64 %, nesprávně 36 %.
Diabetická dieta musí krýt nezbytnou energetickou potřebu pacienta, musí být sestavena tak, aby jednotlivé hlavní složky potravy byly vyváženy. Je nutné, aby byla
dieta přizpůsobena omezeným možnostem organismu zpracovávat sacharidy a podílela se na prevenci vzniku sklerotických komplikací.
Je obecně známo, že pacienti mají málo informací a v praktických situacích jsou často bezradní a dietní režim potom porušují.
42
K potravinám bohatým na vlákninu patří : Tabulka č. 34 správně nesprávně celkem
absolutní 99 1 100
relativní 99 % 1% 100 %
Správná odpověď 99 %, nesprávná 1 %.
Vláknina je nevstřebatelná součást potravy, která se jen nepatrně rozkládá, podporuje činnost střev a zpomaluje vstřebávání živin a tím ovlivňuje hladinu krevního cukru. Je obsažena hlavně v zelenině, ovoci a celozrnných výrobcích.
Pacienti s cukrovkou trpí často tzv.“diabetickou nohou“.Co to znamená? Tabulka č. 35 správně nesprávně celkem
absolutní 85 15 100
relativní 85 % 15 % 100 %
Správně 85 %, nesprávně 15 %.
Mechanismus vzniku syndromu diabetické nohy zahrnuje několik faktorů, mezi něž řadíme zejména špatnou kompenzaci diabetu vedoucí k rozvoji diabetické mikro
a makroangiopatie. Na rozvoji diabetické nohy se pak podílí především diabetická neuropatie a ischemická choroba dolních končetin. Dále přispívá kouření, rozvoj
snížené pohyblivosti kloubů a infekce. Vlivem těchto faktorů dochází ke zvýšení plantárního tlaku a k poruše kapilárního průtoku.
43
Kůži na nohou nejlépe ošetříme : Tabulka č. 36 správně nesprávně celkem
absolutní 91 9 100
relativní 91 % 9% 100 %
Správně 91 %, nesprávně 9 %.
Diabetik má nohám věnovat dostatečnou denní péči, protože tak může předcházet
zdlouhavým onemocněním často s trvalými následky. Denní péčí rozumíme hygienu kůže s regenerační péčí, nošení správné obuvi a ponožek a především denní prohlížení změn na nohou a předcházení všem druhům poranění.
Hlavní příčinou, proč se nehojí vředy na nohou u diabetiků, většinou bývá : Tabulka č. 37 správně nesprávně celkem
absolutní 54 46 100
relativní 54 % 46 % 100 %
Správně 54 %, nesprávně 46 %.
Diabetické vředy na nohou mohou být způsobeny postižením cév a nedokrevností, potom se jedná o vředy ischemické, nebo postižením nervů a poruchou citlivosti,
tj. vředy neuropatické. Nejčastěji se však různou měrou podílejí obě příčiny a přidává se k nim ještě vliv infekce.
44
Při výběru vhodné obuvi se doporučuje řídit se těmito pravidly : Tabulka č. 38 správně nesprávně celkem
absolutní 46 54 100
relativní 46 % 54 % 100 %
Správně 46 %, nesprávně 54 %. Edukace
péče o nohy a motivace pacientů k nošení vhodné obuvi jsou nespornou
součástí komplexního programu o diabetiky. Cílem edukace je změna chování
pacientů v samostatné péči o dolní končetiny. Neoddělitelnou součástí je posílení
compliance pacienta s doporučeními zdravotníků – používání vhodné obuvi, denní kontrola dolních končetin atd.
Problém obouvání je obecně komplikovaný, protože význam zdravotně nezávadného obouvání je dlouhodobě u celé populace přehlížen. Potřeba edukace o zásadách
zdravotně nezávadného obouvání je nedostatečná i u zdravé populace, a proto je velmi obtížné dosáhnout změn návyků u ohrožených diabetiků.
45
3.3.3.Srovnání vstupního a výstupního dotazníku
Graf č. 1 – znázornění správných odpovědí na otázku č.1 – č.8
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
vstupní výstupní
1
2
3
4
5
6
7
8
Při vstupním dotazníku byla správná odpověď více jak 50 % respondentů pouze na 3 otázky, při výstupním dotazníku na 7 otázek.
46
Graf č. 2 – znázornění správných odpovědí na otázku č.9– č.16
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
v stupní v ýstupní
9
10 11 12 13 14 15 16
Při vstupním dotazníku byla správná odpověď více jak 50 % respondentů pouze na 2 otázky, při výstupním dotazníku na 6 otázek. Z grafického znázornění je
patrný nárůst správných odpovědí po absolvování
týdenního edukačního programu.
47
3.4. Diskuse Ve své bakalářské práci jsem si dala za cíl prověřit efekt lázeňského edu-
kačního programu u pacientů s nově zjištěným diabetem mellitem. Dotazníkovou metodou jsem oslovila soubor 100 pacientů.
Edukační program probíhal pět pracovních dnů pod vedením lékaře – diabetologa,
edukační sestry a dietní sestry. Pacienti byli seznámeni s problematikou onemocnění, významem selfmonitoringu a získali základní znalosti významu diabetické diety.
Individuálně probíhala edukace inzulinovaných diabetiků – technika aplikace inzulínu, úpravy dávek dle aktuálních situací.
Součástí lázeňského edukačního programu byla pohybová aktivita vedená fyzioterapeutem zaměřená na kondiční cvičení s cílem pozvolné redukce hmotnosti obézních pacientů.
Denní výuka byla doplněna terénní a klimatickou léčbou za účelem relaxace. Při vstupním dotazníku jsem zjistila poměrně nízkou úroveň znalostí o problematice
onemocnění – diabetici neznali pojem hypoglykemie, hyperglykemie, glykosurie. Velký problém znamenala otázka dia výrobků a umělých sladidel. Nejméně správných
odpovědí jsem zaznamenala na otázky týkající se syndromu diabetické nohy, péči o nohy a obouvání diabetiků.
Při výstupním dotazníku jsem zjistila podstatné zlepšení znalostí o diabetu.
Více jak 50 % respondentů odpovědělo správně na 13 otázek. Při hodnocení jsem odhalila nedostatky týkající se problému dia výrobků a umělých sladidel – při dalších edukacích bude nutné tuto problematiku rozšířit. Dalším problémem byla otázka
týkající se vhodné obuvi pro diabetiky. Při výuce bude nutné zaměřit se více na praktickou část, klást důraz na prevenci a vhodnost speciální diabetické boty.
Samotná edukace je kladně hodnocena 91 % pacientů a je považována za nezbytnou péči o nově zjištěné diabetiky.
Většina oslovených pacientů by uvítala delší lázeňský pobyt, aby měli možnost odpovězení všech dotazů týkajících se především stravování.
48
Z některých volných odpovědí namátkově vybírám, jak je pacienti formulovali: • • • • • • • •
program dobře organizovaný skvělý, informativní
profesionální přístup
chybí písemné zpracování informací
naučil jsem se, jak se mám stravovat byl velmi poučný
není organizována terénní léčba
chybí praktická ukázka přípravy dietních jídel
3.5. Návrh na řešení zjištěných nedostatků Z výstupního dotazníku vyplynula potřeba zkvalitnit výuku problematiky diabetické nohy – navázali jsme spolupráci s Baťovou universitou, která připravuje výukový materiál s obsahem problematiky diabetické nohy a obouvání diabetiků. Rozšíření
spolupráce s farmaceutickou firmou o přípravky v péči o nohy – pacienti mají možnost zakoupení přípravků v léčebně.
Probíhá jednání o zřízení podiatrické ambulance za účelem prevence rozvoje pozdních komplikací dolních končetin.
Naším úkolem bude vypracovat písemný materiál probíraných témat a zajištění většího množství propagačních materiálů.
Terénní léčba je doposud prováděna individuálně podle vyznačených tras v různých
délkách a s různou náročností. Snažíme se o realizování pod vedením vyškoleného pracovníka, zatím bezúspěšně z důvodu personálních změn.
49
ZÁVĚR Po zpracování tématu jsem došla k závěru o nutnosti edukace pacientů
s nově zjištěným diabetem.
Diabetes mellitus (cukrovka) je chronické onemocnění, to znamená, že může být
léčena a kontrolována, ale ne vyléčena. Cukrovka si „nevybírá dovolenou“, je neustále přítomná. Proto život s diabetem může být komplikovaný nejen z hlediska tělesného
ale i psychického. Jednou z příčin je počáteční stres, nutnost smíření se s faktem, že se jedná
chorobu celoživotní. Psychologickým problémem při zvládání cukrovky je
nejen její chronicita, ale i její tělesná souvislost s určitým denním režimem a řadou požadavků, které klade na nemocného – pravidelný denní režim, určité stravovací návyky, tělesný pohyb, redukce hmotnosti atd .
Základní edukaci provádí ošetřující lékař – pacient získává počáteční znalosti a praktické návyky, je seznámen s dietním režimem.
Edukace komplexní je vedena formou edukačního kursu pro menší skupinky diabetiků. Pobyt v jiném prostředí – lázních, může sloužit ke správné motivaci diabetika, k osvojení vhodných návyků a nezbytné orientaci v dietních a režimových opatřeních.
Současně pobyt ve skupině pacientů se stejným onemocněním přispívá ke zvýšení
psychické pohody a vyváženosti. Pozitivní je i přínos v prevenci pozdních komplikací. Týdenní edukační program hodnotí kladně samotní pacienti, ale jeho význam je i objektivně doložen výsledky mého průzkumu – nárůstem vědomostí.
Zanedbatelný není ani ekonomický přínos – poučený a spolupracující diabetik má menší pravděpodobnost vzniku komplikací a tím nárůstu nákladů na léčbu.
Třebaže ani edukace sama o sobě ještě nezaručuje zlepšený stav diabetiků, rozhodně
pravděpodobnost takového výsledku zvyšuje. S jistotou však lze říci, že bez ní by
nebylo možno současných velmi náročných cílů metabolické kontroly u diabetu dosáhnout nikdy.
50
Ze svého průzkumu vyvozuji závěr, který potvrzuje moji hypotézu č.1, že diabetici nastupující k lázeňské léčbě jsou informováni nedostatečně – správná odpověď více jak 50 % respondentů byla pouze na 5 otázek – 31,25 %.
Průzkumem jsem potvrdila i hypotézu č.2 – po absolvování edukačního programu je
patrný nárůst správných odpovědí. Správná odpověď více jak 50 % respondentů byla na 13 otázek – 81,25 %.
Z toho vyplývá nezastupitelná úloha výukového pobytu v lázních pro nově zjištěné diabetiky.
51
LITERATURA A PRAMENY 1. ANDĚL,M., et al.: Diabetes mellitus a další poruchy metabolismu.Galén,Praha, 2001, s.210
2. ANDĚL,M., a kol.: Diabetes mellitus příčiny komplikace léčba.
Středisko vědeckotechnických informací IKEM, Praha, 1992, s.143
3. BARTOŠ, V., PELIKÁNOVÁ, T.:Praktická diabetologie. Maxdorf, Praha 1996, s.376
4. BRÁZDOVÁ, L., a kol.: Průvodce diabetologií pro zdravotní sestry . IDVPZ, Brno, 2000, s.128
5. HOWORKA, K.: Pícháte si inzulín? …. Tiskárny Vimperk, 1996, s.154
6. IVANOVÁ, K., JURÍČKOVÁ, L.:Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením . Olomouc, 2005, s.98
7. JIRKOVSKÁ, A., a kol.: Jak (si) kontrolovat a léčit diabetes. Panax, Praha, 1998, s.200
8. JIRKOVSKÁ, A., HAVLOVÁ, V.: Dieta pro diabetiky tradičně i netradičně. Svaz diabetiků ČR, Praha, 1997, s.87
9. KRAUSOVÁ, Z.: Psychické problémy diabetiků. Svaz diabetiků ČR, Praha, 2001, s.62
10. LEBL, J.: Čtení o diabetu pro pokročilé. Ostravské tiskárny, 1993, s.129 11. LEBL, J., a kol.: Abeceda diabetu. Maxdorf, Praha, 1998, s.170 12. PODROUŽKOVÁ, B.: Diabetologie. IDVPZ, Brno, 1994, s.90
13. RYBKA, J., a spolupracovníci.: Diabetes mellitus, Avicenum, Praha, 1985, s.321 14. ŠVEJNOHA, J.: Vítězové nad cukrovkou, Geum, Běstvina, 1998, s.98
52
SEZNAM ZKRATEK AMK
aminokyselina
GABA
kyselina gama-aminomáselná
HM
humánní
PAD
perorální antidiabetika
DM
GAD
OGTT PP
diabetes mellitus
dekarboxyláza kyseliny glutamové
orální glukózový toleranční test
pankreatický polypeptid
53
SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1 – Vstupní dotazník
Příloha 2 – Výstupní dotazník
Příloha 3 – Program edukace v lázních
Příloha 4 – Náplň edukace dietní sestry
Příloha 5 – Náplň edukace zdravotní sestry
54
Vážený pane, paní
Příloha č.1
prosím Vás, o vyplnění následujícího dotazníku. Veškeré Vámi uvedené údaje budou použity pouze ke zpracování bakalářské práce na téma „Edukace diabetika v lázních.“
Vše je plně anonymní a zcela dobrovolné.
Za vyplnění dotazníku Vám děkuji. Olga Kunovská
Vstupní dotazník Pohlaví :
muž
žena
Věk:
Základní informace o cukrovce jste získal(a) od: Cukrovku máte léčenou : dietou
léky
inzulínem
Co očekáváte od edukačního programu:
1. Diabetes mellitus (cukrovka) :
a, se projevuje především zvýšenou hladinou cukru v krvi b, je krátkodobé onemocnění a dá se vyléčit c, je nakažlivé onemocnění
d, projevuje se zvýšenou hladinou tuků v krvi 2. Glykémie je :
a, hladina tuků v krvi
b, hladina cukru v moči
c, celkové množství cukru v dietě d, hladina cukru v krvi
55
3. Co je to hypoglykémie ?
a, vysoká hladina cukru v krvi
b, hladina cukru v krvi u koní (hippos = řecky kůň) c, hladina cukru v moči
d, nízká hladina cukru v krvi
4. Mezi příznaky hyperglykémie patří : a, žízeň
b, pocení c, hlad
d, platí vše uvedené
5. Glykosurie je :
a, hladina cukru v krvi
b, hladina cukru v moči c, bílkovina v moči
d, hladina ketolátek v moči
6. Co je to hyperglykémie ?
a, nízká hladina cukru v krvi
b, vysoká hladina cukru v moči c, přítomnost cukru v moči
d, stav, vzniklý předávkováním inzulínem 7. Co může způsobit hypoglykemii ? a, vynechání pravidelného jídla
b, nedostatek pohybu
c, infekční onemocnění
d, vynechání dávky inzulínu
56
8. Jaký sport je vhodný pro diabetiky ? a, box
b, plavání
c, potápění
d, motorismus
9. DIA výrobky :
a, nezvyšují hladinu cukru v krvi b, snižují hladinu cukru v krvi
c, nemají žádný vliv na hladinu cukru v krvi d, mají vliv na hladinu cukru v krvi
10. Energeticky bohatá sladidla jsou: a, Sular a Dianer
b, Sorbit a fruktóza c, Irbis a sacharin
d, všechna jsou nekalorická
11. Diabetik,neléčený inzulínem,má jíst : a, nejméně 6x denně
b, stačí 4x denně,mezi jídly by měla být pauza alespoň 3-4 hodiny c, jednou denně,aby zredukoval svoji váhu
d, nezáleží na počtu jídel, jen ne celkové denní dávce jídla
12. K potravinám bohatým na vlákninu patří : a, bílé pečivo
b, výrobky označované DIA
c, celozrnné výrobky a zelenina d, nápoje
57
13. Pacienti s cukrovkou trpí často tzv.“diabetickou nohou“. Co to znamená? a, vředy na bércích,vznikající při „křečových žilách“
b, bolesti v kyčlích nebo kolenou při postižení kloubů
c, vředy nebo jiné kožní či kostní změny na nohou pod kotníkem d, všechny odpovědi jsou správné
14. Kůži na nohou nejlépe ošetříme : a, není potřeba zvláštní péče b, koupelemi v heřmánku
c, speciální mastí – např.Framykoinem
d, hydratačním balzámem nebo také protiplísňovými prostředky
15. Hlavní příčinou,proč se dlouhodobě nehojí vředy na nohou u diabetiků, většinou bývá :
a, špatné krevní zásobení
b, příliš velké zatížení nohou při obezitě c, hluboká infekce v ráně d, kolísavá glykemie
16. Při výběru vhodné obuvi se doporučuje řídit se těmito pravidly:
a, výška podpadku má být asi 4-6 cm,aby nedocházelo k borcení nožní klenby b, vhodná diabetická obuv má být bez podpadku
c, nejdůležitější je dostatečně měkká podrážka,např.textilní obuv,která netlačí
d, boty pro diabetiky by měly mít vložku s vyvýšenou podpěrkou nožní klenby (srdíčko)
58
Vážený pane, paní
Příloha č.2
prosím Vás, o vyplnění následujícího dotazníku. Veškeré Vámi uvedené údaje budou použity pouze ke zpracování bakalářské práce na téma „Edukace diabetika v lázních.“
Vše je plně anonymní a zcela dobrovolné.
Za vyplnění dotazníku Vám děkuji. Olga Kunovská
Výstupní dotazník Pohlaví :
muž
žena
Věk:
Splnil edukační program Vaše očekávání ?
Máte pocit, že se po týdenním edukačním programu zlepšily Vaše znalosti ? Považujete tento výukový program za zbytečný?
Vaše připomínky k programu : ------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Diabetes mellitus (cukrovka) :
a, se projevuje především zvýšenou hladinou cukru v krvi b, je krátkodobé onemocnění a dá se vyléčit c, je nakažlivé onemocnění
d, projevuje se zvýšenou hladinou tuků v krvi 59
2. Glykémie je :
a, hladina tuků v krvi
b, hladina cukru v moči
c, celkové množství cukru v dietě d, hladina cukru v krvi
3. Co je to hypoglykémie ?
a, vysoká hladina cukru v krvi
b, hladina cukru v krvi u koní (hippos = řecky kůň) c, hladina cukru v moči
d, nízká hladina cukru v krvi
4. Mezi příznaky hyperglykémie patří : a, žízeň
b, pocení c, hlad
d, platí vše uvedené
5. Glykosurie je :
a, hladina cukru v krvi
b, hladina cukru v moči c, bílkovina v moči
d, hladina ketolátek v moči
6. Co je to hyperglykémie ?
a, nízká hladina cukru v krvi
b, vysoká hladina cukru v moči c, přítomnost cukru v moči
d, stav, vzniklý předávkováním inzulínem 60
7. Co může způsobit hypoglykemii ? a, vynechání pravidelného jídla
b, nedostatek pohybu
c, infekční onemocnění
d, vynechání dávky inzulínu
8. Jaký sport je vhodný pro diabetiky ? a, box
b, plavání
c, potápění
d, motorismus
9. DIA výrobky :
a, nezvyšují hladinu cukru v krvi b, snižují hladinu cukru v krvi
c, nemají žádný vliv na hladinu cukru v krvi d, mají vliv na hladinu cukru v krvi
10. Energeticky bohatá sladidla jsou: a, Sular a Dianer
b, Sorbit a fruktóza c, Irbis a sacharin
d, všechna jsou nekalorická
11. Diabetik,neléčený inzulínem,má jíst : a, nejméně 6x denně
b, stačí 4x denně,mezi jídly by měla být pauza alespoň 3-4 hodiny c, jednou denně,aby zredukoval svoji váhu
d, nezáleží na počtu jídel, jen ne celkové denní dávce jídla 61
12. K potravinám bohatým na vlákninu patří : a, bílé pečivo
b, výrobky označované DIA
c, celozrnné výrobky a zelenina d, nápoje
13. Pacienti s cukrovkou trpí často tzv.“diabetickou nohou“. Co to znamená? a, vředy na bércích,vznikající při „křečových žilách“
b, bolesti v kyčlích nebo kolenou při postižení kloubů
c, vředy nebo jiné kožní či kostní změny na nohou pod kotníkem d, všechny odpovědi jsou správné
14. Kůži na nohou nejlépe ošetříme : a, není potřeba zvláštní péče b, koupelemi v heřmánku
c, speciální mastí – např.Framykoinem
d, hydratačním balzámem nebo také protiplísňovými prostředky 15. Hlavní příčinou,proč se dlouhodobě nehojí vředy na nohou u diabetiků, většinou bývá :
a, špatné krevní zásobení
b, příliš velké zatížení nohou při obezitě c, hluboká infekce v ráně d, kolísavá glykemie
16. Při výběru vhodné obuvi se doporučuje řídit se těmito pravidly:
a, výška podpadku má být asi 4-6 cm,aby nedocházelo k borcení nožní klenby b, vhodná diabetická obuv má být bez podpadku
c, nejdůležitější je dostatečně měkká podrážka,např.textilní obuv,která netlačí
d, boty pro diabetiky by měly mít vložku s vyvýšenou podpěrkou nožní klenby (srdíčko)
62
Příloha č.3
Program lázeňského edukačního pobytu 1.týden Pondělí:
vstupní prohlídka u lékaře
16.00 zahájení edukačního programu
úvodní informace, rozdělení pacientů do skupin
Doba podávání jídla: snídaně 7,00 hod, oběd 11,30 hod a večeře 17,30 hod Aplikace inzulínu:
Úterý:
ráno 6,45 hod, poledene 11,00 hod a večer v 17,00 hod
Odběr krve + ranní moč v Glykemický profil
6,15 hod
(6,15…8,15…11,15…13,15…17,15…19,30…21,30 …3,00 hod)
EKG
8,00 – 10,00 hod
10,00 – 12,00 hod
skupina B
skupina A
Program edukace Úterý:
skupina A
skupina B
8,00 LTV
9,00
12,15 praktika dietní sestra
13,15 praktika dietní sestra ( dieta obecně)
9,00 praktika ZS
14,00 přednáška lékaře
LTV
10,00 praktika ZS ( samostatná kontrola krve) 14,00 přednáška lékaře
63
Středa:
Skupina A
8,00 LTV
9,00 praktika ZS
12,15 praktika dietní sestra 14,00 beseda s lékařem
Čtvrtek:
Skupina A
8,00 LTV
9,00 praktika ZS
12,15 praktika dietní sestra
skupina B
9,00 LTV
10,00 praktika ZS (samostatná kontrola krve) 13,15 praktika dietní sestra (propočet kcal)
14,00 beseda s lékařem
skupina B
9,00 LTV
10,00 praktika ZS ( péče o nohy) 13,15 praktika dietní sestra
(propočet rámcové kcal u vybraných jídel)
Pátek:
Skupina A
8,00 LTV
skupina B
8,30
LTV
9,00 praktika ZS pro inzulínované diabetiky
10,00 zábavný kvíz
10,00 zábavný kvíz - vyhodnocení edukace
2. týden
Balneoterapie stanovena dle zdravotního stavu je individuální:
koupele , fyzikální terapie a terenní léčba, cvičení v bazénu, plavání, LTV po celý týden , terenní léčba.
Pobyt doplňuje kulturní program od tradičních kolonádních koncertů, až po vystoupení a koncerty v lázeňském divadle.
64
Příloha č.4
Náplň edukací dietní sestry 1. den – úterý
obecné povídání o diabetické dietě
rovnoměrné rozložení stravy během dne
hlavní a přídatné živiny
rozdělení sacharidů a jaké množství má být obsaženo v dietě
2. den – středa
opakování
rozdělení kalorické hodnoty během dne a určení u jednotlivých potravin
VJ stručné seznámení , obsah VJ v základních potravinách
model rozděleného talíře – diabetik tak získá představu, kolik procent bílkovin, tuků sacharidů má obsahovat jeho strava alkohol
dia výrobky – vhodné, nevhodné, umělá sladidla – dělení, použití
3. den čtvrtek
opakování
sport
propočet kalorické hodnoty u vybraných jídel( snídaně,oběd,večeře) sestavení jídelníčku a jeho zásady
skupinový test na výskyt jednotlivých živin v potravinách a pokrmechzaměřen především na sacharidy závěrečná diskuse , dotazy
65
Náplň edukací zdravotní sestry
Příloha č.5
1. den pondělí
vstupní pohovory – provozní záležitosti
2. den - úterý
samostatná kontrola krve
akutní komplikace
technika provedení vedení záznamu
3. den - středa
samostatná kontrola moči
redukce váhy, BMI, rizikové faktory – cholesterol, hypertenze
technika provedení vedení záznamu
4. den - čtvrtek
diabetická noha
vhodná obuv, oblečení
prevence a léčba
hygiena a gymnastika, cvičení ke zlepšení prokrvení dolních končetin
5. den - pátek
léčba inzulínem – inzulínové režimy,druhy inzulínu,doba jejich působení,
úpravy a režim dávek podle glykémie, fyzické aktivity, příjmu sacharidů
závěrečný zábavný kvíz
aplikace inzulínu, místa vpichu, uložení inzulínu
zvláštní situace – nemoc, cestování, dovolená hodnocení edukačního programu
66
67
