Aviaire influenza
J10
Aviaire Influenzavirusvarianten en de gevolgen voor de mens
1. Algemeen Aviaire influenza is een epidemische ziekte (soms asymptomatisch verlopend) bij vogels en pluimvee te weten kippen, eenden, ganzen en kalkoenen (epizoötie), veroorzaakt door influenza-A-virussen. Ook andere dieren kunnen besmet worden met aviaire influenzavirussen zoals katten, varkens, paarden, zeehonden en walvissen. De ziekte is voor het eerst in 1878 in Italië beschreven. Besmetting, replicatie en ziekteverschijnselen voltrekken zich niet alleen respiratoir, maar bij vogels en eenden ook gastro-intestinaal. Het is bij sommige dieren (kippen, eenden, ganzen, kalkoenen, zeehonden en walvissen) een snel verlopende ziekte die duidelijk zichtbaar is en tot sterfte leidt. Bij watervogels kan het subtype H7N7 influenza-A-virus in de darm aanwezig zijn zonder verschijnselen te veroorzaken. Mensen die contact met besmette dieren hebben, kunnen besmet raken (zoönose) en dit kan leiden tot griepverschijnselen. Fatale afloop is ook beschreven. Er komen zowel laagpathogene (LPAI) als hoogpathogene (HPAI) stammen voor. Eerstgenoemde stammen veroorzaken weinig symptomen bij de dieren. Bij voortwoekeren kunnen zij muteren naar HPAI. Dan breekt er een ziekte uit met meestal hoge mortaliteit, die vroeger ‘klassieke vogelpest’ werd genoemd. In 1997 werd de pluimveepopulatie (eenden, ganzen en kippen) van Hongkong getroffen door een uitbraak van een H5N1-stam met hoge morbiditeit en mortaliteit. Sporadisch werden ook mensen geïnfecteerd. Van 18 personen met bewezen infecties overleden er 6. Overdracht van mens op mens werd niet gerapporteerd. Deze vogelpestepidemie in Hongkong vond enkele weken voor het jaarlijkse humane griepseizoen plaats. Dit is van belang omdat het theoretisch goed mogelijk is dat bij gelijktijdige infectie van een gevoelige gastheer met 2 verschillende influenzavirussen door reassortment een nieuwe influenzastam kan ontstaan. In uitzonderlijke gevallen zou een dergelijke nieuwe stam zowel gemakkelijk van mens op mens overdraagbaar kunnen zijn als ernstige ziekte kunnen veroorzaken. Als de nieuwe stam veel afwijkt van eerdere humane stammen bestaat er geen (kruis-) immuniteit bij de mens waardoor een influenzapandemie het gevolg kan zijn.
2. Ziekte 2.1 Pathogenese H5N1 De geringe besmettelijkheid van het H5N1-virus voor de mens is in overeenstemming met het inzicht dat vogel-influenza virussen niet de juiste structuur bezitten om menselijke cellen efficiënt te infecteren. Desondanks zorgde het H5N1-virus er toch voor dat in 1997 in Hongkong ruim 100 mensen ziek werden, 18 mensen in een ziekenhuis werden opgenomen en 6 van hen overleden zijn. Sommige van hen hadden ernstig onderliggend lijden, maar dit kan zeker niet alle sterfgevallen verklaren. Blijkbaar kan ook blootstelling aan een dierlijk influenzavirus een gezond individu ziek maken en doden. Het is nog onduidelijk hoe dit mechanisme precies werkt. De serologische bevindingen en het kleine aantal infectiegevallen bij patiënten suggereren dat het humane H5N1-virus dat destijds in Hongkong circuleerde niet of slechts zeer inefficiënt van mens op mens werd overgedragen. H7N7 De wijze waarop het H7N7-virus na infectie ziekte veroorzaakt bij de mens is (nog) onbekend. Duidelijk is dat dit virus een voorkeur heeft voor de conjunctiva, waar de hoogste virus-titers worden bereikt. H7N9 Nieuwe variant welke zeer recent gevonden is in China en enkele sterfgevallen tot gevolg heeft gehad. De transmissie route is nog onduidelijk, maar in een paar duiven en kippen is het virus aangetoond, alsmede op een markt. Er is geen
96
Aviaire influenza
duidelijke transmissie van mens op mens gevonden.
2.2 Incubatieperiode De incubatieperiode van influenza-A-virussen bij dieren varieert per dier van 4 tot 15 dagen, mogelijk zelfs tot 3 weken. Over de incubatietijd bij de mens is nog weinig bekend. Er wordt tot op heden vanuit gegaan dat de incubatietijd 3 tot 5 dagen is, met een maximum van 7 dagen.
2.3 Ziekteverschijnselen 2.3.1 Ziekteverschijnselen bij de mens Een besmetting met vogelinfluenza kan bij de mens leiden tot conjunctivitis en/of griepachtige klachten. Hieronder wordt per subtype beschreven welke verschijnselen zij bij de mens kunnen veroorzaken. Hierbij moet worden opgemerkt dat de ziekteverschijnselen per subtype zelfs per epidemie kunnen verschillen. Subtype H5N1 In 1997 werden in Hongkong bij 18 influenzapatiënten H5N1-virusbesmettingen geconstateerd. Er zijn alleen gegevens gepubliceerd over de klinische symptomen van H5N1-infecties bij mensen tijdens deze epidemie. Patiënten ontwikkelden koorts, keelpijn en hoest. Ook andere organen kunnen door H5N1 worden aangetast. De 6 patiënten die overleden zijn (van de 18 bevestigde gevallen), hadden een pneumonie en een Adult Respiratory-Distress Syndrome (ARDS). Het waren gezonde volwassenen en kinderen die ziek werden, slechts enkele patiënten hadden onderliggend lijden. Sinds april 2004 worden er in Azië (in 8 landen) uitbraken gerapporteerd van vogelpest in pluimvee veroorzaakt door het H5N1-subtype. In het verleden waren er nog nooit dergelijke uitbraken met deze omvang, deze geografische spreiding en zulke grote economische gevolgen voor de agrarische sector. Het risico bestaat dat de H5N1-stam endemisch is geworden in pluimvee in deze regio. In Vietnam zijn in de periode december 2004 tot september 2005, officieel 64 patiënten geregistreerd waarvan er inmiddels 21 zijn overleden. (WHO05-c) Bij kippen, kalkoenen, ganzen en eenden in Siberië en bij ganzen in Kazachstan is in september 2005 aviaire influenza-A-H5N1 vastgesteld. In Mongolië is bij een aantal dood gevonden trekvogels aviaire influenzavirus-A-H5 aangetoond. Daarnaast is in Chelyabinsk, ten oosten van de Oeral, aviaire influenzavrius-A-H5 bij kippen bevestigd. Het aantonen van aviaire influenza bij vogels in een groter geografisch gebied in Azië geeft aanleiding tot het nemen van preventieve maatregelen in Europa. Hierbij wordt gediscussieerd over de mate waarin trekvogels het virus kunnen verspreiden tijdens de vogeltrek. Besmette en/of zieke vogels zijn waarschijnlijk niet in staat om verder te trekken. Subtype H5N2 Geen overdracht van vogel op mens beschreven. Subtype H7N7 In 2003 heeft in Nederland een epizoötie plaatsgevonden, waarbij overdracht van vogel op mens en van mens op mens mogelijk heeft plaatsgevonden. Besmette personen hadden conjunctivitis (rode, tranende, jeukende, pijnlijke, branderige, pussende of lichtgevoelige ogen) en/of griepachtige klachten (koorts en tenminste één van de volgende symptomen: hoesten, neusverkoudheid, keelpijn, spierpijn of hoofdpijn). De conjunctivitis verliep meestal mild, maar soms was er sprake van heftige keratoconjunctivitis. In Nederland is één sterfgeval beschreven bij iemand zónder voorafgaande conjunctivitis. Bij obductie is een massale pneumonie beiderzijds vastgesteld waarbij influenza H7N7 werd vastgesteld in de broncheo alveolaire lavage (BAL). In 2003 waren er in België geen humane gevallen, maar er werd wel aviaire influenza vastgesteld bij vogels. Subtype H7N1 Geen overdracht van vogel op mens beschreven. Subtype H7N3 In maart 2004 zijn in Canada 3 personen die contact hadden gehad met besmet pluimvee, besmet met H7N3. Deze personen hadden conjunctivitis en een van hen was neusverkouden.
Aviaire influenza
97
Subtype H7N3 Eind maart 2013 zijn 3 gevallen van het subtype H7N9 aangetoond in de regio Shanghai in China. Op 9 april waren er 24 besmettingen geïdentificeerd in 4 provincies van China. Ze zijn niet aan elkaar gelinkt. Het ziektebeeld betreft een ernstige respiratoire aandoening. Subtype H9N2 In 1999 is subtype H9N2 aangetoond bij 2 kinderen uit verschillende delen van Hongkong. De kinderen waren niet ernstig ziek en werden vanzelf weer beter. Het subtype is inmiddels wijdverspreid aanwezig onder pluimvee in Azië.
2.3.2 Ziekteverschijnselen bij dieren Het ziektebeeld is zeer variabel en wordt beïnvloed door factoren als virulentie van het virus, diersoort, leeftijd, secundaire ziekten en de omgeving. De virussen vermeerderen zich zowel in de luchtwegen als in de darmen en kunnen daardoor overal in het lichaam organen aantasten. Als gevolg van de ziekte produceren de dieren geen geluid meer. In de stal is het dan opvallend stil en daarom spreekt men wel eens van ‘cathedral disease’. De klinische symptomen van laagpathogene stammen blijven voornamelijk beperkt tot de luchtwegen. Besmettingen met hoogpathogene stammen leiden door beschadiging van endotheel tot het beeld van een hemorragische sepsis na een incubatietijd van 1 tot 7 dagen. De eerste symptomen bij pluimvee zijn een duidelijke algehele malaise, ruw verenpak, geen eetlust, veel drinken, sterke legdaling en waterige diarree. Met name feces bevat grote hoeveelheden virus (107 tot 108 infectieuze eenheden per gram) en is daarom een belangrijke verspreidingsfactor. Bij varkens wordt de ziekte gekenmerkt door een plotseling begin, verminderde eetlust, hoesten, neusverkoudheid, kortademigheid, koorts, uitputting en snel herstel. De ziekte kan echter ook asymptomatisch verlopen. De mortaliteit is 1-3% als er geen complicaties zijn. Bij paarden is de incubatietijd 2 tot 3 dagen. De ziekte wordt gekenmerkt door hoge koorts, neusverkoudheid, hoesten, kortademigheid en depressie. Bij zeehonden is pneumonie de belangrijkste manifestatie van de ziekte, de sterfte is hoog (ongeveer 20%).
2.4 Verhoogde kans op ernstig beloop Momenteel is hier weinig over bekend.
2.5 Immuniteit Over de immuniteit voor aviaire influenza is nog zeer weinig bekend. Naar analogie met andere influenzastammen, is het waarschijnlijk dat de mens, na het doormaken van de infectie, immuniteit opbouwt tegen de oorzakelijke influenzastam die beperkte kruisimmuniteit geeft tegen andere stammen. De beschermingsduur is enkele jaren.
3. Microbiologie 3.1 Verwekker De influenza-A-virussen behoren tot de RNA-virusfamilie der Orthomyxoviridae. Het virus-RNA is aanwezig in de vorm van 8 losse fragmenten (genen) die elk coderen voor een ander viruseiwit. Bij gelijktijdige infectie van een cel met 2 verschillende influenzavirussen worden deze fragmenten willekeurig over de nakomelingen verdeeld, waardoor theoretisch 28 = 256 gencombinaties kunnen ontstaan. Dit verschijnsel wordt reassortment genoemd. Het viruscapside wordt omsloten door een lipidemembraan met daarop de ‘spike’ proteïnen hemagglutinine (H) en neuraminidase (N), die door 2 aparte RNA-fragmenten worden gecodeerd. De capside-eiwitten bepalen het type (A of B). Bij type A zijn bij vogels 15 sterk verschillende H-eiwitten (H1 tot en met H15) en 9 sterk verschillende N-eiwitten (N1 tot en met N9) geïdentificeerd. Via reassortment zijn in de loop van de tijd onder de vogels vele H-N-combinaties ontstaan, die subtypen worden genoemd. Drie subtypen zijn in staat gebleken een reeks van jaren te circuleren onder mensen, namelijk H1N1, H2N2 en H3N2. Vervanging van het ene door het andere subtype van het influenza-A-virus, waarbij het H en soms ook het N sprongsgewijze verandert, heet ‘antigeen shift’ en gaat vaak gepaard met een pandemie. Pandemieën hebben in de vorige eeuw plaatsgevonden in 1918 (H1N1, ‘Spaanse griep’), 1957 (H2N2, ‘Aziatische griep’) en 1968 (H3N2, ‘Hongkong
98
Aviaire influenza
griep’). In 1957 en 1968 verdwenen de voorgaande subtypen H1N1, respectievelijk H2N2 uit de humane populatie. In 1957 en 1968 dook het nieuwe subtype het eerst op in China. Voor het slagen van bovenbedoelde circulatie is het noodzakelijk dat de genen van de dierlijke influenzastam die coderen voor de inwendige capside-eiwitten door reassortment worden vervangen door hun humane equivalenten. Deze reassortment kan plaatsvinden in één cel van een organisme dat gevoelig is voor zowel aviaire als humane influenzavirussen en daardoor als ‘genetisch mengvat’ kan dienen. Tot 1997 dacht men dat alleen het varken deze dubbele gevoeligheid bezat. Doordat vooral in China de boeren, de varkens en de watervogels vaak dicht bij elkaar leven, kan het varken de functie van mengvat voor aviaire en humane virussen uitstekend vervullen. In 1997 bleek in Hongkong evenwel ook de mens de genoemde dubbele gevoeligheid te bezitten en dus ook als ‘genetisch mengvat’ te kunnen fungeren. Bij pluimvee worden vooral H1, H5, H7 en H9 aangetroffen. Hierbij komen zowel LPAI- als HPAI-stammen voor.
3.2 Diagnostiek Bij vogels stelt men met behulp van RT-PCR en nucleotidensequentie-bepaling eerst vast dat er sprake is van een influenzavirus, daarna of het hemagglutinine H5 dan wel H7 is, vervolgens de aard van het neuraminidase (N1 t/m N9) en ten slotte of in het hemagglutinine een bepaalde serie aminozuren aanwezig is (HPAI of LPAI). Personen met influenza-achtige klachten en/of conjunctivitis én blootstelling aan met een aviair influenzavirus (waarschijnlijk) besmet pluimvee dienen zo snel mogelijk na de eerste ziektedag bemonsterd te worden door middel van een neus-, keel- en oogwisser. De monsters worden zo snel mogelijk onderzocht op aanwezigheid van influenzavirussen. Er wordt bepaald welk subtype (H1, H3, H5 of H7) het is. Bij zoveel mogelijk humane H5- of H7-virusisolaten wordt vervolgens nagegaan of er humane influenzavirusgenen zijn ingebouwd (reassortment).
4. Besmetting 4.1 Reservoir Watervogels (tractus digestivus) vormen het voornaamste reservoir van de avirulente aviaire influenzavirussen. Bij hen (voornamelijk eenden) wordt een breed scala van subtypes aangetroffen (H 1, 2, 4, 5 en 10 en N 2, 5 en 6). Echter met name van H5 en H7 wordt vermoed dat zij hoogpathogeen kunnen worden bij overdracht naar pluimvee en van pluimvee eventueel naar de mens. Besmette watervogels zijn vaak klachtenvrij. In een uitgebreid onderzoek van dode wilde vogels is geen aviair influenzavirus gevonden. In de literatuur zijn echter wel 2 grote uitbraken van HPAI beschreven onder wilde watervogels: in 1971 in Australië van H5N3 onder shearwaters (soort albatros) en in 2002 in China onder diverse soorten watervogels.
4.2 Besmettingsweg De feces van besmette watervogels kan overal terechtkomen en zo bijvoorbeeld pluimvee en/of andere (huis-)dieren en de mens besmetten. Vooral nadat zich binnen deze epizoötie een HPAI heeft ontwikkeld, kan vanuit deze zieke of dode dieren sporadisch overdracht naar de mens plaatsvinden, bijvoorbeeld naar boeren en dierenartsen (zoönose). Zowel LPAI- als HPAI-virussen kunnen zich snel verspreiden na incidentele besmetting van watervogels en/of pluimvee. De incubatietijd van HPAI ligt bij de kip dikwijls rond 1 dag, maar het begin van de virusuitscheiding van LPAI varieert van 1 tot 14 dagen, mogelijk zelfs 3 weken na infectie. Hierdoor is het virus dikwijls in staat zich lange tijd ongemerkt onder dieren te verspreiden. De vele intensieve contacten tussen pluimveebedrijven onderling zijn de belangrijkste oorzaak van de vaak snelle geografische verspreiding zoals Nederland in 2003 heeft ondervonden. Geïnfecteerde dieren scheiden het virus uit via de luchtwegen, de conjunctivae en de feces. Met name mest bevat grote hoeveelheden virus (107 tot 108 infectieuze eenheden per gram) en is daarom een belangrijke verspreidingsfactor. Het virus blijft in feces lang infectieus (tot 30 dagen). Deze mest kan verspreid worden door mensen die van bedrijf naar bedrijf gaan en onvoldoende van kleding en schoeisel wisselen, maar ook via mest aan eieren, materialen (bijvoorbeeld kratten) en apparaten. Ook het verplaatsen van levende dieren leidt tot verspreiding. Transmissie van het influenzavirus van vogel naar de mens (door direct contact met besmette dieren, via besmette Aviaire influenza
99
ontlasting van besmette dieren en via de lucht) is mogelijk en is bij type H7N7, H5N1 en H9N2 beschreven. Voor H7N7 was dit voor het eerst in 1959. Vervolgens werd een influenzavirus in 1979, tijdens een epidemie bij zeehonden, op de mens overgebracht doordat een besmette zeehond zijn verzorger in het gezicht niesde met als gevolg conjunctivitis. Overdracht van dier naar mens is beschreven in 1996, toen H7N7 bij een vrouw conjunctivitis veroorzaakte. De vrouw verzorgde eenden die in de buurt van watervogels leefden. Mens-op-menstransmissie is toen niet gerapporteerd. Transmissie van mens op mens met H7N7 is in 2003 beschreven in Nederland. Langs welke route de mens door het HPAI-virus werd geïnfecteerd, aerogeen of door handcontact, is niet duidelijk geworden. Het is mogelijk dat neus en ogen als porte d’entrée fungeren zoals bij andere respiratoir overdraagbare virussen. Ook indirecte transmissie is mogelijk via voorwerpen die met lichaamsvloeistoffen zijn verontreinigd. Wat betreft de episode in Hongkong in 1997 is niet bekend of er transmissie van mens op mens heeft plaatsgevonden.
4.3 Besmettelijke periode Uit laboratoriumonderzoek is gebleken dat de meeste positieve testen gevonden zijn in monsters die afgenomen zijn in de eerste 5 dagen na het ontstaan van de klachten. Als besmettelijke periode wordt beschouwd de periode vanaf 1 dag voor het begin van de symptomen tot 7 dagen na het verdwijnen van de symptomen.
4.4 Besmettelijkheid Efficiënte transmissie van mens op mens is tot op heden niet aangetoond. In Hongkong liepen in 1997 na een uitbraak van H5N1-HPAI 18 personen een bewezen besmetting van de luchtwegen met het H5N1-virus op. Dit getal is klein, gegeven het feit dat in principe de gehele bevolking van 6,5 miljoen inwoners was blootgesteld aan de geïnfecteerde kippen die traditioneel levend op de markten werden gekocht en thuis werden geslacht. In Nederland werd in 2003 bij de uitbraak van H7N7-HPAI, ondanks de genomen hygiënemaatregelen, bij 91 van de 3000 mogelijk blootgestelde personen een besmetting met het H7N7-virus aangetoond. De mate van transmissie was toen dus veel hoger dan in Hongkong. De meeste patiënten hadden deelgenomen aan ruimingwerkzaamheden van besmet pluimvee. Het staat vast dat er 3 gevallen zijn beschreven, waarbij een besmetting met H7N7 is aangetoond onder huisgenoten van besmette pluimveeruimers, zonder dat deze huisgenoten zelf contact hadden met besmet pluimvee. In hoeverre hier sprake was van kruisbesmetting (bijvoorbeeld via kleding, schoenen etc.), aerogene transmissie of direct huid-huidcontact is nog onbekend. Influenzavirussen zijn thermolabiel en verliezen hun infectiositeit bij een temperatuur van 56 oC gedurende 30 minuten, een behandeling die bij serumonderzoek gebruikelijk is.
5. Desinfectie (zie: Richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg-Standaardmethoden) Oppervlakken: standaardmethode 2.1 Instrumenten: standaardmethode 2.2 Textiel: standaardmethode 2.3.2 Intacte huid: standaardmethode 2.4.1 Niet-intacte huid (wond): standaardmethode 2.4.2 Handen: standaardmethode 2.4.3
6. Verspreiding 6.1 Risicogroepen Buitenland Personen die wonen of (beroepsmatig) reizen in landen waar A/H5N1 aanwezig is, kunnen in contact komen met besmet pluimvee. Nederland en België Risicogroepen zijn personen die blootgesteld worden aan besmette dieren. Naast de eigenaren en hun gezinnen
100
Aviaire influenza
die op de verdachte of besmette (pluimvee)bedrijven wonen, zijn dit in Nederland en Vlaanderen overwegend arbeidsgerelateerde risicogroepen: medewerkers op een pluimveebedrijf, medewerkers bij ruimingen, dierenartsen, taxateurs, personen betrokken bij screening en monstername en laboratoriumpersoneel. Het risico voor personen die met geïnfecteerde vogels werken is laag, hoewel het afhangt van het type hoogpathogeen aviaire influenza (HPAI). Bij de meest gevaarlijke HPAI A/H5N1 lijkt het risico op infectie heel laag. (ECDC05) Ook op alle andere bedrijven waar dieren worden gehouden (zoals varkens en paarden) die aviaire influenza kunnen krijgen, kan een besmetting met aviaire influenza optreden.
6.2 Verspreiding in de wereld In de vorige eeuw zijn er 3 influenzapandemieën geweest (1918: H1N1, 1957: H2N2, 1968: H3N2). Vooral de ‘Spaanse griep’ van 1918 eiste een enorme tol aan slachtoffers; schattingen lopen uiteen van twintig tot meer dan 50 miljoen doden wereldwijd. Uitbraken van hoogpathogene (HPAI) virussen zijn voor het eerst in 1878 in Italië waargenomen. Sinds 1959 zijn er twintig epidemieën van vogelpest beschreven, inclusief de epidemie in Nederland in 2003. In 1997 werd de pluimveepopulatie (eenden, ganzen en kippen) van Hongkong getroffen door een uitbraak van een H5N1-stam met hoge morbiditeit en mortaliteit. Sporadisch werden ook mensen geïnfecteerd; van 18 personen met bewezen infecties overleden er 6. Overdracht van mens op mens werd niet gezien. Nadat de autoriteiten van Hongkong eind 1997 het gehele pluimveebestand van het territorium hadden afgemaakt, deden zich bij de mens geen nieuwe gevallen voor. In de periode oktober 1997 tot januari 1998 veroorzaakte het aviair influenza virus H5N2 8 epidemieën van aviaire influenza in Noord-Italië. Er is geen overdracht van dit virus naar de mens gerapporteerd. In 1999-2000 zijn in Italië in totaal 368 bedrijven met dieren besmet verklaard met aviaire influenza (H7N1). Ook toen zijn er geen aanwijzingen gevonden voor overdracht van dit virus naar de mens. In 1999 vond directe overdracht van subtype H9N2 naar 2 patiënten in Hongkong plaats. Net als in 1997 maakte in 2003 in Hongkong het subtype H5N1 2 familieleden ziek waarvan er een overleed. In 2003 zijn in Nederland personen met H7N7 besmet geraakt die zelf geen contact hadden met besmet pluimvee influenza. Deze incidenten bewijzen dat de menselijke populatie frequent in aanraking komt met animale, vooral aviaire, influenza-A-virussen en dat transmissie en infectie van mens op mens ook optreedt. De recente epidemie van hoogpathogene aviaire influenza subtype H5N1 in Zuidoost-Azië doet ernstig vermoeden dat reassortment zal resulteren in een nieuwe influenzapandemie. Er zijn 164 bevestigde gevallen met aviaire influenza sinds 1996. In 2004 waren er 45 personen in Vietnam en Thailand besmet met subtype H5N1. De mortaliteit was 70%. In de periode december 2004 tot april 2005 zijn er bij de WHO 41 personen geregistreerd die besmet zijn met subtype H5N1 in Vietnam. 16 van hen zijn overleden.
7. Behandeling Deze paragraaf is gebaseerd op The Sanford guide to antimicrobial therapy 2010 - 2011 Belgian Luxembourg edition p330. Meestal is infectie van de mens met een hoogpathogeen aviair influenzavirus een zogenaamde ‘self-limiting disease’. Incidenteel is het beloop echter zeer ernstig. Daarom moeten patiënten met mogelijk HPAI-gerelateerde gezondheidsproblemen zo snel mogelijk worden behandeld met een antiviraal middel (neuraminidaseremmer: zanamivir 2 inhallatiesinhalaties 5 mg gedurende 5 dagen of oseltamivir, 2dd 75 mg gedurende 5 dagen). Zanamivir vormt een potentieel risico bij chronische obstructieve pulmonaire ziekten. Deze middelen stoppen binnen enkele uren de virusproductie. Zwangeren en kinderen onder 1 jaar mogen deze middelen niet gebruiken. De behandeling moet binnen 48 uur, maar idealiter binnen 30 uur na het begin van de klachten worden gestart. Daarna is bij ongecompliceerde influenza de virusreplicatie al zodanig verminderd dat het middel geen invloed meer heeft op het ziektebeloop. Is geen oseltamivir gegeven en treden er later ernstige verschijnselen op zoals pneumonie, dan is het Aviaire influenza
101
raadzaam om toch alsnog met antivirale therapie te starten. De termijn van 30/48 uur heeft namelijk betrekking op ongecompliceerde influenza en er bestaat de mogelijkheid dat bij complicaties de virusvermeerdering veel langer dan normaal doorgaat en het antivirale middel toch een gunstig effect op het verdere beloop van de ziekte heeft. Een recente meta-analyse waarschuwt voor de lage effectiviteit van neuramidine remmers om de jaarlijkse influenza onder controle te brengen. Voorzichtig gebruik van antivirale middelen moet daarom aangemoedigd worden (JEFF).
8. Primaire preventie 8.1 Immunisatie Aviair Vaccinatie heeft vooral effect als het ruim voor de introductie van vogelpest wordt toegediend. Bovendien zal, om de voorsprong op het ontstaan van een uitbraak in een gebied met veel pluimvee te behouden, vaccinatie in een groot gebied (‘iedere vogel’) moeten worden toegepast. Dit kan praktische problemen veroorzaken. Daarnaast kan vaccinatie een vals gevoel van zekerheid geven, waardoor eventuele herinfecties pas laat als zodanig worden herkend. Er is nog geen onderscheidende test beschikbaar die aan importerende landen garanties kan bieden of een dier waarvan het product afkomstig is, daadwerkelijk besmet is geweest of gevaccineerd. Dit in tegenstelling met het Italiaanse laagpathogene virus waar wel een onderscheidende test ten opzichte van het vaccin beschikbaar is. Humaan Er zijn vooralsnog nog geen humane vaccins tegen aviaire influenzavirussen ontwikkeld.
8.2 Algemene preventieve maatregelen Bij een uitbraak met een hoogpathogeen influenzavirus is er kans op besmetting van personen. Dit vormt in de eerste plaats een risico voor de persoon zelf, die een ernstige ziekte kan krijgen met mogelijk een dodelijke afloop. In de tweede plaats loopt de gehele samenleving een klein risico op de ontwikkeling van een pandemisch influenzavirus, namelijk als de desbetreffende persoon tegelijk is geïnfecteerd met een humaan influenzavirus. Om deze redenen dienen er diverse preventieve maatregelen te worden getroffen. Daarbij dient door middel van bronafscherming blootstelling zo veel mogelijk te worden voorkomen. Indien blootstelling niet uit te sluiten is, zal gewerkt moeten worden met persoonlijke beschermingsmiddelen (arbeidshygiënische strategie). Indien er verdenking is op een hoogpathogeen influenzavirus dient ook profylaxe gebruikt te worden. • Eigenaren en hun gezinnen die op de verdachte of besmette bedrijven wonen, alsook hun medewerkers dienen bioveiligheidsmaatregelen te nemen. • Personen die direct contact met besmette dieren hebben, zoals dierenartsen, taxateurs, personen betrokken bij screening, monstername en anderen die in de stallen komen, dienen bioveiligheidsmaatregelen te nemen. • Laboratoriummedewerkers die op het werk worden blootgesteld aan biologische agentia moeten maatregelen uitvoeren zoals die staan beschreven in de Europese richtlijn. (Eur00) De World Heath Organisation (WHO) geeft als aanbeveling dat laboratoria minimaal moeten voldoen aan beheersingsniveau 2 en een werkregime moeten hebben van beheersingsniveau 3 bij monsters die mogelijk het aviaire influenzavirus A bevatten. (WHO05-a) • Werknemers in endemische gebieden kunnen reisadviezen ten aanzien van aviaire influenza vinden op de site van het ministerie van buitenlandse zaken. Aanbevolen wordt kippenboerderijen, vogelmarkten of andere plaatsen waar vogels worden gefokt of gehouden, te vermijden. Voor details over het verminderen van risico’s op infectie, zie de site van het ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control). Maatregelen bij een verdacht bedrijf Onderstaande maatregelen dienen genomen te worden indien een bedrijf verdacht of besmet is met het aviair influenzavirus: • Collectieve bescherming
102
Aviaire influenza
−− Het moet worden voorkomen dat de infectie wordt verspreid naar nabijgelegen bedrijven door verontreinigde handen, schoenen of kleding. De juiste voorzorgsmaatregelen zijn van belang bij het onder controle houden van een infectie. (ECDC05) −− Op elk bedrijf dient een register bijgehouden te worden met de namen en adressen van alle personen die in contact kunnen komen met het aviair influenzavirus.
•
•
•
•
•
−− Het aantal mensen dat op verdachte of besmette bedrijven komt, dient zoveel mogelijk beperkt te worden. −− Boeren of werknemers en familieleden op de boerderij moeten contact vermijden met mogelijke bronnen van aviaire influenza. −− Vanwege het (geringe) risico van menging van het aviaire virus met een humaan influenzavirus, moet voorkomen worden dat mensen met influenza-achtige ziektebeelden in contact komen met verdachte of besmette bedrijven. Technische maatregelen: (ECDC05) Wanneer er gewerkt wordt met vogels of verontreinigd materiaal moet vorming van stof of aerosolen tot het minimum worden beperkt. Organisatorische maatregelen: (ECDC05) Alle medewerkers die met besmette dieren of verontreinigd materiaal in contact kunnen komen, moeten worden voorgelicht over de risico’s en de beschermende maatregelen. Hygiënemaatregelen: −− Alle personen die de stal betreden, moeten geschikte persoonlijke beschermingsmiddelen ter beschikking hebben volgend uit de risico-inventarisatie en -evaluatie, zoals beschermende kleding, handschoenen, bril en een mond-neusmasker (ten minste FFP2). Dragers moeten over gebruik van deze middelen worden geïnstrueerd. Tijdens het uittrekken van de kleding worden het masker en de bril zo lang mogelijk opgehouden. −− Bij klachten van oogontsteking dient men regelmatig de handen te desinfecteren met handalcohol om te voorkomen dat het virus door het in de ogen wrijven via de handen op anderen kan worden overgebracht. Er worden papieren zakdoekjes gebruikt in plaats van stoffen zakdoeken. −− Alle instructies worden ook op papier (zonodig in verschillende talen) aan iedereen uitgereikt. Vaccinatie Indien de epidemie zich voordoet tijdens het influenzaseizoen (van 15 oktober tot 1 juni) dient aan bovengenoemde personen influenzavaccinatie met het op dat moment geldende humane influenzavaccin te worden aangeboden. Alle bovengenoemde personen komen hiervoor in aanmerking om de kans op gelijktijdige infectie met aviaire én humane influenza in 1 persoon terug te dringen. Dit is een vaccinatie met een geïnactiveerd vaccin. (OSHA06, ECDC05, CDC06) Profylaxe (zie bijlage I) Doel van de profylaxe is beperking van de kans op reassortment; het ontstaan van voor de mens nieuwe pathogene influenza-A-varianten. Oseltamivir profylactisch toedienen zodra en zolang er wordt gewerkt in ruimten met besmette dieren en nog tot 5 dagen na de laatste blootstelling. Zodra bekend is dat het om een laagpathogene aviaire influenzavirusvariant gaat, kan het gebruik van profylaxe worden gestopt. Na ruiming is een bedrijf nog potentieel besmettelijk. Iedereen die een bedrijf in deze periode bezoekt dient oseltamivir te slikken tot 7 dagen nadat de mest is gestapeld en de stallen zijn gereinigd en gedesinfecteerd (dit vindt ongeveer 2 weken na de ruiming plaats). De dosering is 1 dd 75 mg oseltamivir. Personen die de profylaxe weigeren, mogen niet werken op verdachte of besmette bedrijven of in het laboratorium met het virus werken. Er is geen bezwaar tegen dat mensen oseltamivir langer dan 6 weken gebruiken. Politieagenten en militairen die werkzaam zijn bij de bewaking en de controle van het vervoersverbod en anderen die alleen even op het erf komen − en dus geen direct contact hebben met de dieren − hoeven geen antivirale Aviaire influenza
103
middelen te slikken. Voor algemene informatie over de voor- en nadelen van de overige antivirale middelen zie de richtlijn Influenza. • Melding gezondheidsklachten Alle bovengenoemde personen dienen zich te melden bij de organisatie of instelling die de profylaxe voorschrijft (dus DIB of huisarts) als zij gezondheidsklachten krijgen (bijvoorbeeld griepachtige symptomen zoals koorts, conjunctivitis etc.) Nader onderzoek naar aviaire influenza dient dan alsnog plaats te vinden. (OSHA06)
9. Maatregelen naar aanleiding van een geval 9.1 Bronopsporing In kaart brengen van mogelijke besmette bedrijven of personen. Virologisch onderzoek van potentiële bronnen verrichten.
9.2 Contactonderzoek Niet van toepassing.
9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten Personen die in contact komen met patiënten dienen doeltreffende beschermende maatregelen te nemen. Gezinsleden, behandelend artsen, verpleegkundig personeel dat geen beschermende maatregelen heeft genomen en andere vergelijkbare contacten van patiënten met een luchtwegaandoening veroorzaakt door aviaire influenza (bewezen), krijgen oseltamivir voorgeschreven om infectie met en verspreiding van het virus te voorkomen. Als zij toch klachten krijgen (oseltamivir beschermt niet volledig) wordt diagnostiek op aviaire influenzavirussen verricht. In het geval dat aviaire influenza ernstige respiratoire klachten bij de mens veroorzaakt, moeten intramuraal de gebruikelijke isolatierichtlijnen worden gevolgd: de influenzapatiënt verplegen op een eenpersoonskamer of samen met andere influenzapatiënten met hetzelfde virus-(sub-)type; eenieder die de kamer betreedt draagt een neusmondmasker type EN 149:2001-FFP-1. Indien de patiënt de ziekte in het buitenland heeft opgelopen dienen ook het (luchtvaart)personeel dat de patiënt heeft vervoerd en medepassagiers opgespoord en zonodig (preventief) behandeld te worden.
9.4 Profylaxe Zie paragraaf 8.2 Algemene preventieve maatregelen, Profylaxe.
9.5 Wering van werk, school of kinderdagverblijf Indien er ernstige respiratoire klachten zijn, is de patiënt te ziek om naar werk, school of kinderdagverblijf te gaan. Voor contacten van zieken is wering niet nodig. Wering van werk bij verdenking op (humane) influenza is niet nodig. Bij (forse) conjunctivitis is wering van werk tenminste te overwegen.
104
Aviaire influenza
10. Overige activiteiten 10.1 Meldingsplicht Aviaire influenza is een meldingsplichtige infectieziekte in Vlaanderen.
Gevalsdefinitie aviaire influenza
Laboratoriumcriteria aviaire influenza
Mogelijk geval • Koorts (> 38°C) • EN hoesten • EN algemeen onwel zijn • EN binnen de 7 dagen vóór het begin van de symptomen: in een land dat getroffen is door influenza A/H5N1 contact (< 1 meter) met vogels (wild of tam, levend of dood, of hun uitwerpselen)
Suggestief • (Klinisch mogelijk of vermoedelijk geval met) preliminaire laboratoriumresultaten die aviaire influenza suggereren (influenza-A-H5), maar zonder confirmatie (H5N1)
Vermoedelijk geval Mogelijk geval met • ademnood of dood zonder aanwijzingen voor een andere etiologie of • met sterk suggestieve epidemiologische context geëvalueerd door experts (bijvoorbeeld bezoek aan een pluimveebedrijf met influenza A/ H5N1-virusbesmetting)
Laboratoriumconfirmatie • Positieve PCR voor influenza A/H5N1 OF • positieve virale cultuur voor influenza A/H5N1 OF • 4-voudige titerstijging van specifieke H5-antilichamen
Bevestigd geval • Vermoedelijk geval met laboratoriumconfirmatie In de Europese Richtlijn is het aviaire influenzavirus niet opgenomen. De WHO beveelt aan om het virus te behandelen in categorie 3 van de biologische agentia.
10.2 Inschakelen van andere instanties Het Federaal Agentschap voor de veiligheid van de voedselketen is ook betrokken partij bij een uitbraak van aviaire influenza. Bij het vinden van een verdacht aantal dode vogels (1 zwaan, 20 meeuwen of spreeuwen, 5 dieren van een andere soort, op dezelfde plaats en tijdstip), kan de vondst gemeld worden aan het influenzacallcenter op het gratis nummer 0800 99 777.
10.3 Andere richtlijnen −− http://www.influenza.be/nl/_documents/procedure20060310_H5N1artsen.pdf
10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal −− http://www.influenza.be/nl/H5N1_nl.asp
10.5 Literatuur −− Acha PN, Szyfres B. Zoonoses and communicable diseases common to man and animals. Pan American Health organization, Washington 1987 ISBN 9275115036. −− Capua, I, Alexander DJ. Avian influenza and human health. Acta Trop 2002 Jul;83(1):1-6. −− Capua, I, Mutinelli F, Pozza Dalla M et al. The 1999-2000 avian influenza (H7N1) epidemic in Italy: veterinary and Aviaire influenza
105
human health implications. Acta Tropica 2002, 83:7-11. −− CDC. Interim guidance for protection of persons involved in U.S. Avian influenza outbreak disease control and eradication activities, January 14, 2006, http://www.cdc.gov/flu/avian/professional/protect-guid.htm. −− ECDC guidelines to minimise the risk of humans acquiring highly pathogenic avian influenza from exposure to infected birds or animals, 21 December, 2005, www.ecdc.eu.int. −− European Centre for Disease Prevention and Control. The public health risk from HPAI viruses emerging in Europe with specific reference to type A/H5N1. jun. 2006. http://www.ecdc.eu.int/Health_topics/Avian_Influenza/pdf/060601_public_health_risk_HPAI.pdf −− Europese richtlijn 2000/54/EG L 262/21, bijlage V (eur-lex.europa.eu/LexUriServ/site/nl/oj/2000/l_262/l_26220001017nl00210045.pdf). −− Jefferson T et al. Antivirals for influenza in healthy adults: systematic review. Lancet 2006;367:303-13. −− Kendall PM et al., Are swine workers in the United States at increased risk of infection with zoonotic influenza virus. CID 2006:42. −− Koopmans M, Wilbrink B, Conyn M, et al.Transmission of H7N7 avian influenza A virus to human beings during a large outbreak in commercial poultry farms in The Netherlands. The Lancet 2004; 363:587-593. −− OSHA (Occupational Safety and Health Administration). OSHA Guidance update on protecting employees from avian flu (Avian Influenza) viruses. OSHA 3323-10N 2006, −− www.osha.gov/OshDoc/data_AvianFlu/avian_flu_guidance_english.pdf −− Vogelpest in Nederland. Infectieziekten Bulletin 2003;14,4:112-116. −− WHO Laboratory biosafety guidelines for handling specimens suspected of containing avian influenza A virus, 12 January 2005 (a), www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/handlingspecimens/en/ −− WHO. Responding to the avian influenza pandemic threat. Recommended strategic actions. Augustus 2005 (b), www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_05_8-EN.pdf −− WHO Epidemic and Pandemic Alert and Response (EPR), Avian influenza - situation in Viet Nam – update 30, 19 September 2005 (c) www.who.int/csr/don/2005_09_19/en/index.html −− Writing Committee of the World Health Organization (WHO). Consultation on human influenza A/H5. Avian influenza A (H5N1) infection in humans. N Engl J Med 2005; 353: 1374-1385.
Bijlage I Oseltamivir Therapeutische indicaties • Behandeling van influenza bij volwassenen en kinderen in de leeftijd van 1 jaar of ouder die de typische symptomen van influenza vertonen, op het moment dat een influenzavirus circuleert onder de bevolking. • Eigenaren van besmette of verdachte bedrijven en hun gezinsleden én alle betrokkenen bij werkzaamheden, ruimingen of onderzoek op besmette of verdachte bedrijven. De werkzaamheid is aangetoond wanneer de behandeling wordt gestart binnen 2 dagen vanaf eerste aanvang van de symptomen. Deze indicatie is gebaseerd op klinische studies met natuurlijk voorkomend influenza, waarbij influenzaA de meest voorkomende infectie was. Oseltamivir is geen vervanging voor een influenzavaccinatie. Het gebruik van antivirale middelen voor de behandeling en preventie van influenza dient bepaald te worden op grond van officiële aanbevelingen, waarbij rekening wordt gehouden met de variabiliteit van epidemiologie en de gevolgen van de ziekte in verschillende geografische gebieden en patiënten populaties. Dosering en wijze van toediening In België zijn capsules verkrijgbaar van 30, 45 en 75 mg.
106
Aviaire influenza
Behandeling van influenza Behandeling dient zo snel mogelijk gestart te worden binnen de eerste 2 dagen na aanvang van de symptomen van influenza. Voor volwassenen en adolescenten van 13 jaar of ouder bedraagt de aanbevolen orale dosis oseltamivir 75 mg 2 keer per dag gedurende 5 dagen. De veiligheid en werkzaamheid van oseltamvir bij kinderen van minder dan 1 jaar oud zijn niet vastgesteld. Voor kinderen van 1 tot 13 jaar wordt bij behandeling volgende dosering voorgesteld: Lichaamsgewicht 15 kg of minder Meer dan 15 kg t/m 23 kg
Aanbevolen dosis gedurende 5 dagen (behandeling) 30 mg tweemaal daags 45 mg tweemaal daags
Meer dan 23 kg t/m 40 kg
60 mg tweemaal daags
Meer dan 40 kg
75 mg tweemaal daags (75 mg bestaat uit een dosis van 30 mg + een dosis van 45 mg)
Preventie van influenza Preventie na blootstelling bij volwassenen en adolescenten van dertien jaar of ouder. De aanbevolen dosis voor de preventie van influenza volgende op nauw contact met een geïnfecteerd persoon of pluimveebedrijf is éénmaal daags 75 mg oseltamivir gedurende tenminste 7 dagen. De behandeling dient zo snel mogelijk gestart te worden binnen 2 dagen na contact met een geïnfecteerd persoon. Contra-indicaties Overgevoeligheid voor oseltamivirfosfaat of voor één van de hulpstoffen. Voor zowel behandeling als preventie bij volwassenen met ernstige nierinsufficiëntie wordt dosisaanpassing aanbevolen. Er zijn geen gegevens met betrekking tot de veiligheid en werkzaamheid van oseltamivir bij kinderen met nierinsufficiëntie. Er zijn onvoldoende gegevens over het gebruik van oseltamivir door zwangere vrouwen. Dierproeven wijzen niet op een direct of indirect schadelijk effect met betrekking tot zwangerschap en embryonale/foetale of postnatale ontwikkeling. Oseltamivir mag daarom alleen tijdens de zwangerschap worden gebruikt als het potentiële voordeel voor de moeder het potentiële risico voor de foetus rechtvaardigt. De veiligheid en werkzaamheid van de behandeling met oseltamivir van kinderen jonger dan 1 jaar zijn niet vastgesteld. De veiligheid en werkzaamheid van oseltamivir bij de preventie van influenza bij kinderen van 12 jaar of jonger zijn niet vastgesteld. Ten aanzien van de veiligheid en werkzaamheid van oseltamivir is er geen informatie beschikbaar betreffende patiënten met enigerlei ziekte die zo ernstig of onstabiel is, dat zij het dreigend risico lopen in het ziekenhuis opgenomen te worden. De veiligheid en werkzaamheid van oseltamivir bij ofwel de behandeling ofwel de preventie van influenza bij immuno-incompetente patiënten zijn niet vastgesteld. De werkzaamheid van oseltamivir bij de behandeling van personen met niet-chronische hartziekte en/of ademhalingsziekte is niet vastgesteld. Voor wat betreft de incidentie van complicaties werd geen verschil waargenomen tussen de behandelingsgroep en de placebogroep in deze populatie.
Tabel 1: Profylaxe en behandeling van aviaire influenza met oseltamivir Doelgroep Kinderen < 1 jaar Kinderen > 1 jaar tot 13 jaar (en/of <40 kg)
Kinderen > 13 jaar (of >40kg) en volwassenen
Profylaxe Oseltamivir suspensie <15 kg: 1x dd 30 mg 15-23 kg: 1x dd 45 mg 23-40 kg: 1x dd 60 mg 7 dagen 1x dd 75 mg (capsule), 7 dagen
Behandeling Oseltamivir suspensie <15 kg: 2x dd 30 mg 15-23 kg: 2x dd 45 mg 23-40 kg: 2x dd 60 mg 5 dagen 2 x dd 75 mg (capsule), 5 dagen
Aviaire influenza
107
Behandeling met zanamivir Dit middel moet worden geïnhaleerd via een zogenaamde ‘diskhaler’ wat vooral voor zeer jonge kinderen en ouderen soms bezwaarlijk is. Basistekst: LCI/Gr november 2005, gewijzigd november 2008 Vlaamse versie: april 2013 Dit symbool markeert de alinea’s met arbeidsrelevante informatie over infectieziektebestrijding.
108
Aviaire influenza
