1. Algemeen. 2. Ziekte 2.1 Pathogenese. 2.2 Incubatieperiode. 2.3 Ziekteverschijnselen

Rabies – hondsdolheid

A82

1. Algemeen Over rabies is al in 2300 voor Christus geschreven. Celsus beschreef in 100 na Christus hydrofobie na hondenbeten. In 1885 ontwikkelde Pasteur een vaccin. Nog steeds is deze zoönose in ontwikkelingslanden een volksgezondheidsprobleem vanwege grote aantallen sterfgevallen na beten door geïnfecteerde honden en andere geïnfecteerde zoogdieren. Volgens de WHO sterven jaarlijks naar schatting 50.000 mensen aan rabies (waarvan het merendeel in India) en krijgen wereldwijd circa 10 miljoen mensen postexpositieprofylaxe. In Nederland vormen hoofdzakelijk vleermuizen het reservoir. Blootstelling in Vlaanderen is ook mogelijk via geïmporteerde (huis)dieren, insleep door vossen en eventueel andere in het wild levende dieren.

2. Ziekte 2.1 Pathogenese Na een beet van een (geïnfecteerd) dier of de verzorging van een rabide persoon kan het rabiesvirus met het speeksel terechtkomen in het onderhuidse weefsel of in de spieren. Men neemt aan dat het virus zich in de spiercellen vermeerdert en als de concentratie hoog genoeg is, het zenuwstelsel binnendringt. Ook zou het virus wellicht in macrofagen overleven. Het is nog steeds niet opgehelderd waar het virus zich dagen tot weken ophoudt alvorens het de tastlichaampjes of motorische eindplaatjes bereikt. Van daaruit verplaatst het zich via de zenuwbanen naar het centrale zenuwstelsel. In de neuronen (cellichamen) vermeerdert het virus zich, waarna verdere verspreiding plaatsvindt via de zenuwbanen. Er vindt geen verspreiding van het virus plaats via de bloedbaan.

2.2 Incubatieperiode De incubatieperiode bij de mens is meestal 20 tot 60 dagen, met een spreiding van 5 dagen tot 1 jaar of langer. De incubatietijd is sterk afhankelijk van de locatie van de beet. Dat wil zeggen: hoe dichter de beet bij het centrale zenuwstelsel zit, des te korter is de incubatietijd. Ook de aard van de beet, de diersoort die de beet heeft toegebracht en de hoeveelheid virus (het inoculum) zijn medebepalend voor de incubatietijd.

2.3 Ziekteverschijnselen Rabies kan op basis van de klinische symptomen in 2 typen worden ingedeeld: rabies furiosa (80%) en rabies paralytica (20%). Patiënten met de eerste vorm vertonen symptomen van hyperactiviteit en krampen, terwijl bij paralytische rabies een progressieve slappe verlamming optreedt, die soms ten onrechte als het syndroom van Guillain-Barré wordt geduid. In het ziekteverloop kunnen verschillende stadia worden onderscheiden: incubatieperiode, prodromale fase, neurologische fase, coma en overlijden. In de prodromale fase kunnen niet-specifieke symptomen optreden, zoals rillingen, koorts, malaise, anorexie, misselijkheid, braken en hoofdpijn. De plaats van de wond kan jeuken en pijnlijk zijn, mogelijk ten gevolge van proliferatie van het virus in sensorische zenuwen. Als er inderdaad sprake van rabies is, dan is de prognose zeer slecht. In de neurologische fase doen zich symptomen voor, zoals hyperactiviteit, nekstijfheid, priapisme, convulsies en paralyse. Soms is paralyse vooral duidelijk in de extremiteit waar de patiënt is gebeten. Deze kan echter ook diffuus en symmetrisch zijn of opstijgend verlopen. Bij ongeveer de helft van de patiënten treedt aerofobie of hydrofobie op. Hierbij lokt verplaatsing van lucht, het zien van vloeistof of een poging te drinken spierspasmen uit van de slik-, nek- en/of ademhalingsspieren. Door een combinatie van speekselvloed en angst om te slikken en vanwege het spierspasme dat hiermee wordt uitgelokt, kan schuim om de mond worden gevormd. Uiteindelijk raakt de patiënt in coma. De ademhalingsspieren raken betrokken in de paralyse, de ademhaling wordt irregulair en apnoe kan optreden. Over het algemeen leiden neurologische, respiratoire of cardiovasculaire complicaties tot de dood. Er zijn 7 personen met symptomen van mogelijke rabies beschreven die de ziekte overleefd hebben. Allen zijn voor en/of na de beet onvolledig gevaccineerd. Rabies – hondsdolheid

433

Werknemers die besmet zijn en ziek worden zullen gezien de ernstig beperkende klachten niet belastbaar zijn met arbeid. Arbeidsongeschiktheid is hierbij evident. In de Nederlandse en Vlaamse situatie is de kans op besmetting bijzonder klein. Werknemers die beroepsmatig werken met het virus dienen te worden gevaccineerd (zie hiervoor paragraaf 8.1). Voor reizende werknemers die in aanraking kunnen komen met dieren ligt het risico op een beet door een besmet dier hoger, maar vaccinatie zal per situatie beoordeeld moeten worden.

2.4 Verhoogde kans op ernstig beloop Alle onbehandelde rabiesinfecties zijn dodelijk, maar de snelheid van het verloop van de infectie is afhankelijk van de aard, het aantal, de omvang en de plaats van de verwondingen (zie paragraaf 2.2).

2.5 Immuniteit Bij een natuurlijke infectie treedt stimulatie van de antistofproductie pas op nadat het virus het centrale zenuwstelsel heeft bereikt. Na actieve immunisatie met een modern celkweekrabiesvaccin (pre- en/of postexpositie) ontstaan beschermende antistoffen. De productie van neutraliserende antistoffen begint na 7 tot 10 dagen. Op basis van dertig onderzoeken concludeert Plotkin dat bij 100% van de immunocompetente individuen antistofreacties optreden na 3 doses vaccin. In Iran, Duitsland en de Verenigde Staten zijn bij honderden personen postexpositie-effectstudies gedaan. Alle gevaccineerden ontwikkelden antistoffen en niemand kreeg rabies. Er hoeft dus bij immuuncompetenten geen postvaccinatietiter bepaald te worden. Beschermende antistoftiters houden bij 80% van de gevaccineerden meer dan 2 jaar na basisimmunisatie aan. (Plo04) Wanneer 1 jaar na basisimmunisatie een boostervaccinatie wordt gegeven, heeft 96% van deze gevaccineerden 5 jaar na revaccinatie een antistoftiter >0,5 IU/ml (zie ook paragraaf 8.1). Na vaccinatie ontstaat, naast antistoffen, een immunologisch geheugen dat goed aanspreekbaar blijft, ongeacht het tijdstip van basisimmunisatie. Dit heeft als gevolg dat bij post-expositie behandeling van een gevaccineerde persoon het aantal dosis rabiesvaccin beperkt is en de noodzaak tot het geven van menselijk anti-rabies immunoglobuline (RIG) vervalt. Pre-expositievaccinatie (of een revaccinatie) geeft een beperkte bescherming tegen rabies. Na pre-expositievaccinatie is − bij mogelijke blootstelling − in alle gevallen postexpositiebehandeling geïndiceerd. Dit geldt ook voor personen met een antistoftiter >0,5 IU/ml.

3. Microbiologie 3.1 Verwekker Rabiesvirus is een kogelvormig RNA-virus uit de familie Rhabdoviridae, genus Lyssavirus. Van dit virus zijn inmiddels 7 genotypen bekend. Type 1 is het klassieke rabiesvirus; type 2 is het Lagos-bat-virus; type 3 is het Mokola-virus; type 4 is het Duvenhage-virus; type 5 is het European-bat-lyssavirus 1 (binnen genotype 5 bestaan er 2 verschillende clusters EBL1a en EBL1b) (EBLV-1); type 6 is het European-bat-lyssavirus 2 (EBLV-2); type 7 is het Australian-bata-lyssavirus (ABL). Alleen genotype 2 is nooit vastgesteld bij de mens. Voor Nederland zijn 2 genotypen van belang: het klassieke rabiesvirus (genotype 1) dat bij vele zoogdieren voor kan komen (zie paragraaf 4.1) en het European-bat-lyssa (EBL)-virus bij vleermuizen. Hierbinnen kan onderscheid gemaakt worden tussen EBLV-1, EBL1a en EBL1b.

3.2 Diagnostiek Direct Er is geen test voorhanden die bij de mens in een vroeg stadium, voordat klinische symptomen ontstaan, infectie met het rabiesvirus kan aantonen of uitsluiten. Het virus is lange tijd onbereikbaar voor het immuunsysteem en stimulatie van antistofproductie vindt pas plaats nadat het centrale zenuwstelsel is bereikt. Op het moment dat klinische symptomen optreden, kan het virus worden geïsoleerd uit onder andere speeksel, hersenweefsel, liquor of urinesedi-

434


ment. Het rabiesvirus kan ook worden aangetoond door middel van immunofluorescentie in een biopt van hersenweefsel of huid van de nek of een afdruk van de cornea. Tevens kan een RT-PCR gebruikt worden. Deze techniek biedt de mogelijkheid zeer geringe hoeveelheden virus-RNA aan te tonen in diverse monstermaterialen (speeksel, liquor). Bij vermoeden van rabies moet altijd een cornea-afdruk en huidbiopt afgenomen worden tijdens het leven. Corneaafdruk in overleg met oogarts voor de afnametechniek (cave persoonlijke beschermingsmiddelen), laboratoriumonderzoek in overleg met coördinatie Infectieziekten in verband met risico-inschatting. Referentielaboratorium: https://nrchm.wiv-isp.be/nl Indirect In bijzondere situaties kan er na vaccinatie een indicatie zijn voor het kwantitatief bepalen van antistoffen (zie paragraaf 8.1). Bron Het belangrijkste materiaal voor diagnostiek is afkomstig van de bron. Onderzoek op van rabies verdachte dieren (levend of dood) vindt plaats op het WIV in het Nationaal Referentielaboratorium voor Rabies.

4. Besmetting 4.1 Reservoir Rabies is primair een infectie bij zoogdieren. Carnivoren en vleermuizen zijn het reservoir. Bij huisdieren komt het vooral voor bij de hond en de kat. Honden worden bijna altijd ziek (agressief of versuft gedrag) en overlijden dan na 10 dagen aan de gevolgen van de ziekte. Langdurig asymptomatisch dragerschap bij honden is in Ethiopië en India aangetoond. Bij in het wild levende dieren zijn het vooral de vos, wolf, prairiewolf, jakhals, wasbeer, vleermuis en het stinkdier. Het rabiesvirus is aangetoond bij ratten en vele ander (knaag)dieren maar de overdrachtskans naar de mens is van marginaal belang. In landen waar rabies bij honden endemisch is, is het risico van besmetting van de mens het grootst. De meeste humane gevallen zijn veroorzaakt door hondenbeten (76%), gevolgd door beten van katten en vleermuizen. (Pah00) In België zijn er sinds 1966 3 gevallen van humane rabies geweest (1972, 1981 en 1988), allemaal uit het buitenland geïmporteerd. Sinds 2001 is België rabies-vrij, met uitzondering van eind 2007, toen een ingevoerde hond uit Marokko rabide bleek te zijn en de status tijdelijk opschortte tot 2008. (Houi08) Het laatste inheemse rabiesgeval is gerapporteerd in 1923.

4.2 Besmettingsweg Via een beet of krab van een besmettelijk dier, een rabide persoon of via kleine wondjes of minimale huidlaesies (kloofjes) kan het speeksel terechtkomen in onderhuids weefsel of in de spieren. De overdrachtskans bij een beet door een rabide hond is 20%. (Pah00) Niet alleen via een beet van dieren die als reservoir bekend staan, maar ook via beten van dieren die zelf gebeten zijn door een besmet dier, kan de mens theoretisch besmet raken. Ook kan besmetting plaatsvinden via de intacte/onbeschadigde slijmvliezen. Besmetting van mens op mens treedt zelden op. Via corneatransplantatie is een enkel geval van besmetting met rabies beschreven, ook besmetting via orgaantransplantatie is beschreven. (Die04) Onder laboratoriumomstandigheden kan besmetting via aërosolvorming optreden. Volgens het CDC is de kans op besmetting na ander contact zoals het aaien van een rabide dier of contact met het bloed, de urine of de feces verwaarloosbaar. Besmetting van dier op dier kan tot stand komen via bijtwonden of via zogen.


435

4.3 Besmettelijke periode Dieren kunnen dagen (honden, katten) tot weken (vleermuizen) besmettelijk zijn alvorens zelf tekenen van de ziekte te vertonen. Mensen zijn vermoedelijk alleen besmettelijk tijdens de ziekte.

4.4 Besmettelijkheid Het virus kan zeker 14 dagen overleven in dode dieren; bij lage temperaturen zelfs nog langer.

5. Desinfectie (zie: Richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg-Standaardmethoden) Oppervlakken: standaardmethode 2.1 Instrumenten: standaardmethode 2.2 Textiel: niet van toepassing Intacte huid: Na contact met een (vermoedelijk) rabide dier moet de intacte huid en omgeving ervan worden gespoeld en zo mogelijk geborsteld met water en zeep. Daarna vindt desinfectie van de huid plaats met alcohol 70%, betadinejodium 10% of een 1% povidon-jodium-oplossing. Hierbij dienen handschoenen gedragen te worden. De lipide-envelop van het virus is niet bestand tegen lage pH, zeep, hoge en lage temperatuur. Niet-intacte huid: Na een beet moeten de wond en omgeving ervan worden gespoeld en zo mogelijk uitgeborsteld met water en zeep. Daarna vindt desinfectie van de wond plaats met alcohol 70%, betadinejodium 10% of een 1% povidon-jodium-oplossing. Hierbij dienen handschoenen gedragen te worden. De lipide-envelop van het virus is niet bestand tegen lage pH, zeep, hoge en lage temperatuur. Handen: standaardmethode 2.4.3.

6. Verspreiding 6.1 Risicogroepen Buitenland Reizigers naar landen waar rabies endemisch is, komen in bepaalde gevallen in aanmerking voor rabiesvaccinatie. Personen die langere tijd in afgelegen landelijke ontwikkelingsgebieden zullen rondreizen of gaan wonen, en niet binnen de 24 uur over een (op celcultuur bereid) vaccin en binnen de 48 uur (of uiterlijk tot 7 dagen) over specifieke antirabies-immunoglobulinen (RIG) kunnen beschikken. Ook archeologen, speleologen en reizigers die een fietstocht ondernemen, vormen een risicogroep die best gevaccineerd kan worden. Voor een volledig overzicht van reizigers die in aanmerking komen voor een vaccinatie, zie ‘Gezondheidsadviezen voor reizigers 2010’. (Inst10) In (sub-)tropische landen zijn vooral honden en katten voor de mens belangrijk in de overdracht van rabies. In Oost-Europese landen spelen vossen een belangrijke rol. (nVWA01) Nederland en België Arbeidsgerelateerde risicogroepen In Nederland komt rabies alleen bij vleermuizen voor (nVWA01). Risicogroepen zijn dan ook mensen die regelmatig met vleermuizen in contact komen zoals vleermuisonderzoekers (in laboratoria) en vleermuisverzorgers in dierentuinen. (nVWA01) Een bijzondere risicogroep die regelmatig in contact komt met vleermuizen, zijn vrijwilligers actief bij vleermuiswerkgroepen. Ook zijn er beroepsgroepen die minder frequent met vleermuizen in contact komen zoals medewerkers van dierenambulances, medewerkers van vogel- en vleermuisopvang, medewerkers in een dierenasiel, dierenartsen, jachtopzieners, boswachters, biologen, jagers, speleologen en vrijwilligers. In uitzonderlijke gevallen kan blootstelling aan rabies ook ongemerkt, via aerosolen, plaatsvinden zoals bij mensen die werkzaam zijn in laboratoria waar met het rabiesvirus wordt gewerkt en bij speleologen die in grotten werken met

436


een grote vleermuizenpopulatie. In een onderzoek zijn 27 goed gedocumenteerde ‘niet-bijt’-accidenten onderzocht. Hiervan was er in 4 gevallen sprake van besmetting via aerosolen in laboratoria of grotten. (Plo04) (War04)

6.2 Verspreiding in de wereld Rabies komt wereldwijd voor, alleen Nieuw Zeeland, Antarctica, grote delen van Oceanië en Japan zijn rabiesvrij. In rabiesenzoötische gebieden komt rabies zowel bij huisdieren als bij in het wild levende dieren voor. Dit geldt vooral voor het Indiase subcontinent, Zuidoost-Azië en Afrika. In epizoötische gebieden komt rabies voornamelijk voor bij in het wild levende dieren. Dit geldt vooral voor Noord-Amerika en West-Europa. In Europa wordt getracht het voorkomen van rabies bij vossen door middel van orale vaccinatie terug te dringen. De meest recente lijst van landen die rabiesvrij zijn in Europa is te vinden in Rabies Bulletin Europe, zie www.who-rabies-bulletin.org. Voor landen buiten Europa zie www.who.int/rabies. Sinds 1977 zijn in Europa vier gevallen van humane rabies (2 uit Rusland, 1 uit Finland en 1 uit Schotland) ten gevolge van vleermuiscontacten gemeld (EBLV-1 en EBLV-2). Sinds 1986 wordt in Nederland structureel onderzoek uitgevoerd naar de aanwezigheid van rabies bij vleermuizen. Op een uitzondering na behoren alle gedurende de periode 1985-2004 rabies-positief bevonden vleermuizen in ons land tot 1 soort, de laatvlieger. Van de 269 positief bevonden vleermuizen in die periode bleken er slechts 5 te behoren tot een andere soort, namelijk de meervleermuis. Over de gehele periode bezien, is bij ca. 21% van de ingezonden laatvliegers rabies geconstateerd. Het percentage rabiespositieve vleermuizen ten opzichte van het totaal aantal ingezonden vleermuizen bedroeg gedurende die periode ca. 7%. Bij de meest voorkomende vleermuis in Nederland (dwergvleermuis: Pipistrellus pipistrellus) is het rabiesvirus nooit aangetoond.

6.3 Voorkomen in België In 2007 werden bij 602 wilde dieren en huisdieren de hersenen onderzocht. Hoewel het een passieve surveillance betrof, waren alle stalen negatief voor rabies (immunofluorescentie en viruskweek). Het betrof ook wilde dieren, die gedood werden omdat ze ziek leken of agressief gedrag vertoonden. Voordien kwam rabies voor onder vossen beneden de Samber en de Maas in de Ardennen. In 2006 is een seroprevalentiestudie gedaan naar het voorkomen van EBLV-1 en 2. Antistoffen tegen EBLV-1 werd gevonden in 9 van de 58 gevangen vleermuizen in het zuiden van België. Geen van de vleermuizen had antistoffen tegen EBLV-2. Het geeft aan dat EBLV-1 circuleert onder vleermuizen in België zonder dat er een lethale ziekte optreedt. (Houi08)

7. Behandeling De behandeling bestaat uit een correcte wondontsmetting (betadine of alcohol 70%), toedienen van specifieke immuunglobulines en postexpositievaccinatie. Specifieke klinische problemen moeten verder symptomatisch behandeld worden. Postexpositiebehandeling van ongevaccineerden bestaat uit actieve immunisatie (vaccinatie) door middel van 5 intramusculaire inentingen die in de m. deltoideus gegeven worden op dag 0, 3, 7, 14 en 28, gecombineerd met passieve immunisatie, bestaande uit eenmalige toediening van rabies immunnglobulines (RIG) op dag 0 in een dosis van 20 IE/kg lichaamsgewicht Hiervan wordt zoveel mogelijk rondom de wond gegeven en de rest elders (m. quadriceps), bij voorkeur in dezelfde extremiteit (als waar de wond zich bevindt). Maar nooit op dezelfde plaats als de actieve immunisatie. Indien er niet genoeg RIG is om rond alle wonden te spuiten, kan het verdund worden met een steriele fysiologische zoutoplos¬sing om zo bij alle wonden antistoffen toe te dienen. • Bij een gevaccineerde die een volledige primaire serie of een boostervaccinatie heeft ontvangen, zal na blootstelling aan een rabide dier ook postexpositievaccinatie dienen plaats te vinden, ongeacht het tijdstip van de laatste Rabies – hondsdolheid

437

vaccinatie. Het schema is vereenvoudigd: geen RIG en slechts 2 boosterinjecties met rabiesvaccin (op dag 0 en 3). • Aan immuno-incompetenten wordt altijd RIG gegeven na blootstelling. Alternatieven voor het WIV vaccin zijn Verorab en Rabipur. [email protected] (tel 02 -3733245 fax 02- 3733286) Bijkomende informatie: www.itg.be/itg/Uploads/MedServ/nrabi.pdf

8. Primaire Preventie Voor de besluitvorming aangaande de behandeling na blootstelling zie bijlage I en II.

8.1 Immunisatie Pre-expositievaccinatie kan 2 verschillende doelen hebben: 1. Bescherming tegen onbemerkte blootstelling. 2. Het vereenvoudigen van de postexpositiebehandeling: na pre-expositievaccinatie hoeft, ongeacht het tijdstip van vaccinatie, geen MARIG meer te worden toegediend en kan worden volstaan met de toediening van 2 vaccinaties omdat door de boosterrespons snelle productie van antistoffen optreedt. Actieve immunisatie Het vaccin dat in Nederland en Vlaanderen wordt gebruikt is een geïnactiveerd rabiesvirus, gekweekt op humane diploïde cellen (HCDV). In het buitenland, met name in de derde wereld, worden tevens vaccins gebruikt die gekweekt zijn op dierlijke cellijnen. De werkzaamheid van deze vaccins varieert van betrouwbaar tot onwerkzaam. Als niet bekend is met welk vaccin men in het buitenland (met name in een ontwikkelingsland) gevaccineerd is, dienen deze vaccinaties als niet gegeven te worden beschouwd. De productie van neutraliserende antistoffen begint na 7 tot 10 dagen en houdt ongeveer 2 jaar aan. Bij 20 procent van de volledig gevaccineerden is de titer na 2 jaar onder het beschermende niveau van 0,5 IE/l gedaald. Actieve pre-expositie-basisimmunisatie bestaat uit 3 keer een injectie van 1 ml intramusculair in de m. deltoideus of triceps op dag 0, 7, 21-28 (WHO-schema, www.who.int/rabies/human/ sympt_pre_exp/en/ ). Ook bij kleine kinderen heeft deze toedieningswijze de voorkeur. Bijwerkingen actieve immunisatie Lokale en algemene reacties worden soms waargenomen gedurende 48 uur na vaccinatie. Overgevoeligheidsreacties kunnen 2 tot 21 dagen na toediening van het vaccin optreden. Zij treden in het bijzonder op na revaccinatie (6% van de gerevaccineerden ten opzichte van 0,11% van totaal aantal gevaccineerden). Dit is een reden om mensen met langdurige en/of frequente blootstelling op geleide van de titer te revaccineren. De overgevoeligheidsreacties worden vermoedelijk veroorzaakt door de aanwezigheid van het door het inactivatieproces gewijzigde humaan albumine. Verschijnselen van overgevoeligheid zijn: zere arm (15-25%), hoofdpijn (5-8%), urticaria, artralgie, arthritis, misselijkheid, braken, koorts en malaise. Bij toediening van de vaccinatie dient hierover instructie te worden gegeven. Bij lokale of milde systemische reacties kan de vaccinatie worden voortgezet. Bij ernstige overgevoeligheidsreacties verdient titerbepaling de voorkeur en indien geïndiceerd wordt de vaccinatie voortgezet met een ander celkweekrabiesvaccin dat geen humaan albumine bevat. De producenten geven aan dat deze vaccins geen overgevoeligheidsreacties geven na (re-)vaccinatie. Indicaties Reizigers in endemische gebieden komen in bepaalde gevallen in aanmerking voor vaccinatie (zie ITG-protocol). Werknemers (óók vrijwilligers!) die regelmatig met vleermuizen in contact kunnen komen, zoals vleermuisonderzoekers (in laboratoria) en vleermuisverzorgers in dierentuinen, komen in aanmerkingen voor vaccinatie. Ook laboratoriummedewerkers die ongemerkt kunnen worden blootgesteld, moeten preventief gevaccineerd worden. Vrijwilligers die deelnemen aan vleermuiswerkgroepen dienen ook een vaccinatie te krijgen. De overige beroepen benoemd in paragraaf 6.1 hebben minder frequent contact met vleermuizen en dienen

438


postexpositieprofylaxe te krijgen indien zij gebeten zijn door een mogelijk rabide vleermuis. (WHO02b, Sta05) Revaccinatie Actieve immunisatie is altijd een onderdeel van de postexpositieprofylaxe (zie paragraaf 9.3). Omdat na basisimmunisatie het immunologisch geheugen goed aanspreekbaar blijft, ongeacht het tijdstip van immunisatie, wordt revaccinatie niet aanbevolen zolang geen onbemerkte blootstelling optreedt (zie risicogroepen, paragraaf 6.1) en binnen 24 uur na blootstelling postexpositievaccinatie toegediend kan worden. Mensen met veelvuldige en mogelijk onbemerkte blootstelling – dus als de kans bestaat dat niet binnen 24 uur postexpositiebehandeling gegeven kan worden – kan 1 jaar na de basisimmunisatie een booster worden gegeven, en vervolgens elke 5 jaar een revaccinatie. Personen die werken in (vaccinproducerende) laboratoria lopen een hoog risico op besmetting omdat zij ongemerkt blootgesteld kunnen worden aan aerosolen en ook in contact kunnen komen met het klassieke rabiesvirus. Daarom is het belangrijk dat zij altijd voldoende antistoffen hebben. Een titer van >0.5 IU/ml geldt in het algemeen als beschermend (afhankelijk van de cut-off-waarde van het laboratorium). Laboratoriummedewerkers dienen daarom elke 6 maanden, op geleide van een titerbepaling, een revaccinatie te krijgen en een booster als de titer onder 0.5 IU/ ml zit. (WHO02b) Beroepsgroepen met een permanent risico op blootstelling aan rabies door frequent contact met vleermuizen dienen elk jaar getest te worden en een booster te krijgen als de titer onder 0.5 IU/ml zit. (WHO02b) (Sta05) Daarnaast gelden ook algemene beschermende maatregelen (zie paragraaf 8.2). Passieve immunisatie Voor de besluitvorming aangaande de behandeling na blootstelling zie bijlage I en II. Het menselijk anti-rabies immunoglobuline (RIG) is een polyvalent immuunserum en bevat per milliliter: ≥150 IU antirabiesactiviteit, ≤0,1 mg thiomersal, glycine, natriumchloride en water. Er bestaat geen (inter-)nationale consensus over de vraag binnen welke termijn na het contact toediening van RIG nog zinvol is. In ieder geval moet bij type III verwondingen (zie schema) aan ongevaccineerden zo snel mogelijk na blootstelling RIG worden toegediend. In uitzonderlijke gevallen kan RIG tot 1 jaar na een accident worden toegediend. Als RIG niet bij toediening van de eerste vaccinatie (dag 0) is gegeven, dan dient dit alsnog binnen 7 dagen (tot en met dag 7) na de eerste vaccinatie te gebeuren (ongeacht of er binnen deze 7 dagen één of twee vaccinaties zijn gegeven). Toediening van RIG na deze termijn zal interfereren met de antistofproductie na vaccinatie, wat niet gewenst is. Bovendien zijn bij vrijwel iedereen 7 dagen na vaccinatie beschermende antistoffen aantoonbaar. De dosering RIG bedraagt 20 IU/kg lichaamsgewicht, waarvan zoveel mogelijk rondom de wond gegeven wordt en de rest elders (m. quadriceps), bij voorkeur in dezelfde extremiteit als waar de wond zich bevindt, maar nooit op dezelfde plaats als de actieve immunisatie. Het product moet tot kamertemperatuur worden opgewarmd en langzaam worden geïnjecteerd. RIG is uitsluitend verkrijgbaar bij het WIV (zie 10.2). Indicaties Bij ongevaccineerden en immuno-incompetenten of bij mensen waarvan de immuunstatus onbekend is, dient bij verdenking op rabiesbesmetting, naast actieve immunisatie, altijd zo snel mogelijk (bij voorkeur binnen 48 uur) RIG te worden toegediend. Overgevoeligheid RIG wordt in het algemeen goed verdragen. Wanneer overgevoeligheid voor bloed of daarvan afgeleide producten bekend is, dient een antihistaminicum te worden voorgeschreven. Er is geen contra-indicatie voor het gebruik van rabiesimmunoglobuline, daar het risico om aan rabies te overlijden zwaarder weegt dan iedere andere overweging.

8.2 Algemene preventieve maatregelen In Nederland en Vlaanderen is één van de belangrijkste adviezen elk onnodig contact met vleermuizen te vermijden. Wanneer een vleermuis toch moet worden aangeraakt, mag dit alleen gebeuren met handschoenen aan die voldoende beschermen tegen bijten. (nVWA01) De handschoenen moeten daarna met 70% alcohol ontsmet worden. Rabies – hondsdolheid

439

Als mogelijke besmetting in het buitenland plaatsvindt, is behandeling in een ziekenhuis met voldoende expertise op dit gebied noodzakelijk. De beschikbaarheid van RIG buiten de westerse wereld is echter zeer gering. Wel is er soms gezuiverd paardenserum (paardenantirabiesimmunoglobulin, PARIG) beschikbaar. Is er geen RIG (of PARIG) aanwezig, dan moet men zo snel mogelijk naar een plaats reizen waar dit wel beschikbaar is. Betrouwbare vaccins voor actieve immunisatie zijn soms beter beschikbaar. Zij worden wegens schaarste vaak intracutaan toegepast. Deze toedieningswijze heeft zijn werkzaamheid, indien lege artis toegediend, veelal wel bewezen. Wanneer huisdieren worden meegenomen naar het buitenland (ook naar buurlanden zoals Nederland) is rabiesvaccinatie van die dieren verplicht. De formeel erkende geldigheidsduur van deze vaccinatie kan per land verschillen. Honden en katten die worden geïmporteerd, moeten zijn voorzien van een gezondheidscertificaat waaruit moet blijken dat de dieren minimaal 3 maanden en maximaal 1 jaar voordien volledig zijn gevaccineerd met een gecontroleerd en goedgekeurd vaccin. Als vaccinatie achterwege is gebleven, worden de dieren direct na import alsnog gevaccineerd en gedurende dertig dagen geobserveerd. Maatregelen bij werkzaamheden: • Werkzaamheden in de gezondheidszorg Bij de dagelijkse verzorging van een rabide patiënt vindt blootstelling aan rabies alleen plaats op het moment dat niet-intacte huid of slijmvliezen in contact komen met geïnfecteerde lichaamsvloeistoffen of weefsel van de patiënt. Standaard hygiënemaatregelen (www.wip.nl) minimaliseren het risico op blootstelling. (Gar96) • Werkzaamheden met vleermuizen Vangst van levende vleermuizen en het ophalen van dode vleermuizen moet door deskundigen gedaan worden. Bij het Federaal Agentschap voor de veiligheid van de voedselketen (FAVV) is dit voorbehouden aan veterinair deskundigen en controleurs van het FAVV. • Werkzaamheden met verdachte dieren anders dan vleermuizen Nederland en België hebben een rabiesvrije status. Indien er toch het vermoeden bestaat dat een dier rabide is, moet contact met het dier zoveel mogelijk worden vermeden. Het dier moet alleen worden benaderd door ervaren personeel met beschermende handschoenen en eventueel instrumenten zoals vangstok en kooien. (Wee02) Vossen zijn in Nederland en België vrij van rabies (in tegenstelling tot Duitsland en Frankrijk). In het kader van surveillance worden vossen altijd onderzocht op rabies bij het Rabies Laboratorium van het WIV. • Werkzaamheden in laboratoria Het rabiesvirus behoort tot de biologische agentia met risicoclassificatie 3. Laboratoriummedewerkers die kunnen worden blootgesteld aan het rabiesvirus, moeten beheersmaatregelen nemen die behoren bij beheersingsniveau 3. Deze maatregelen zijn beschreven in bijlage V van Europese richtlijn 2000/54/EG L 262/21. • Werkzaamheden in endemische gebieden Personen die reizen naar landen waar rabies endemisch is en die tijdens hun werk in contact kunnen komen met besmette dieren, dienen maatregelen te nemen zoals beschreven in de risico-inventarisatie en -evaluatie.

9. Maatregelen naar aanleiding van een geval De Operationele Directie Overdraagbare & Besmettelijke Ziekten ISP-WIV is verantwoordelijk voor de maatregelen naar aanleiding van een geval. Het bureau heeft deskundigen om in te schakelen. Het adres is Engelandstraat 642 te 1180 Brussel - 02/373.31.50.

9.1 Bronopsporing In samenspraak met het Federaal Agentschap voor de veiligheid van de voedselketen (FAVV) worden vleermuizen op rabies onderzocht door het Rabies Laboratorium van het WIV. Ook bij verdenking van rabies bij andere dieren dan vleermuizen wordt het onderzoek door het Rabies Laboratorium uitgevoerd in overleg met de FAVV. Onderzoek van landbouwhuisdieren en honden en katten vindt plaats op grond van het Wildziektendecreet. Op basis

440


van deze wet worden verdachte dieren op rabies onderzocht. In het kader van het brononderzoek nagaan of: • de mens is gebeten; • andersoortig direct contact door de mens met verdachte c.q. rabide dieren heeft plaatsgevonden (handcontact); • dieren elkaar hebben gebeten; • andere directe contacten tussen dieren onderling hebben plaatsgevonden.

9.2 Contactonderzoek Indien blijkt dat personen contacten hebben gehad met een patiënt of dieren die mogelijk met rabies besmet zijn, dient uitgebreid contactonderzoek (alle contacten sinds het optreden van de allereerste ziekteverschijnselen) plaats te vinden in overleg met de Operationele Directie Overdraagbare & Besmettelijke Ziekten ISP-WIV. Zie voor het contactonderzoek bij dieren paragraaf 10.2. Gegevensverzameling/registratie De volgende gegevens dienen achterhaald te worden: Bron: • Contactdatum/-data • Diersoort • Vaccinatiestatus dier (bij honden en katten) • Aard contact (slijmvlies, huidpenetrerend) • De vindplaats van het dier • Dier nog beschikbaar voor observatie/test Blootgestelde: • Aard verwonding: soort (bijvoorbeeld snij- of bijtwond et cetera) plaats op het lichaam, eenvoudig/meervoudig, ernst (oppervlakkig, diep) • Plaats/land waar risicocontact heeft plaatsgevonden • Periode verblijf buitenland • Vaccinatiestatus • Gewicht Contacten: • Naam, adres en woonplaats van derden die mogelijk direct contact met het verdachte c.q. rabide dier hebben gehad

9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten Zie voor postexpositiebehandeling bijlage II en III. In alle gevallen moet de wond zorgvuldig en grondig worden gereinigd met zeep of met een natriumhypochlorietoplossing en rijkelijk worden gespoeld met water. Desinfectie van de wond vindt plaats met alcohol 70%, betadinejodium 10% of een 1% povidon-jodium-oplossing. De wond moet niet direct worden gehecht. Indien nodig, kan een eenvoudig verband worden aangebracht. Wanneer hechten nodig is, dan mag dit alleen worden gedaan nadat RIG is toegediend of nadat ieder risico voor rabies(besmetting) is uitgesloten. Ter voorkoming van een microbiële infectie kan mogelijkerwijs een behandeling met antibiotica noodzakelijk zijn. Ook moet tetanusvaccinatie worden overwogen (zie richtlijn Tetanus). Wanneer blootstelling heeft plaatsgevonden aan een mogelijk rabide dier (beet, speekselcontact) bij een ongevaccineerde moet altijd worden gestart met postexpositiebehandeling, tenzij de bron getest kan worden (uitslag <48 uur) of het dier negatief is. In bijlage I wordt een schematisch overzicht gegeven van de besluitvorming die leidt tot al dan niet immuniseren. Postexpositie-immunisatie wordt in overleg met de Operationele Directie Overdraagbare & Besmettelijke Ziekten van het WIV gestart, welke een voorraad RIG en vaccin beheert. Indicaties (zie bijlage II) • Postexpositiebehandeling van ongevaccineerden bestaat uit actieve immunisatie (vaccinatie) door middel van 5 Rabies – hondsdolheid

441

intramusculaire inentingen die in de m. deltoideus (niet intracutaan, niet subcutaan) gegeven worden op dag 0, 3, 7, 14 en 28 (WHO-Essen schema), gecombineerd met passieve immunisatie, bestaande uit eenmalige toediening van RIG op dag 0 (dat wil zeggen zo snel mogelijk, zie ook paragraaf 8.1) in een dosis van 20 IE/kg lichaamsgewicht waarvan zoveel mogelijk rondom de wond gegeven wordt en de rest elders (m. quadriceps), bij voorkeur in dezelfde extremiteit (als waar de wond zich bevindt), maar nooit op dezelfde plaats als de actieve immunisatie. Indien er niet genoeg RIG is om rond alle wonden te spuiten, kan het verdund worden met een steriele fysiologische zoutoplossing, om zo bij alle wonden antistoffen toe te dienen. • Bij een gevaccineerde die een volledige primaire serie of een boostervaccinatie heeft ontvangen, zal na blootstelling aan een rabide dier ook postexpositievaccinatie dienen plaats te vinden, ongeacht het tijdstip van de laatste vaccinatie. Het schema is vereenvoudigd: geen RIG en slechts 2 boosterinjecties met rabiesvaccin (op dag 0 en 3). • Aan immuno-incompetenten wordt altijd RIG gegeven na blootstelling.

9.4 Profylaxe Zie paragraaf 8.1 Immunisatie.

9.5 Wering van werk, school of kinderdagverblijf Mensen bij wie de diagnose rabies is gesteld, behoeven intensieve medische behandeling. De vraag over weren zal zich niet voordoen, omdat zij te ziek zijn om werk, school of kinderdagverblijf te bezoeken. Eventuele wering van contacten van patiënten of van verzorgenden van patiënten die later rabies blijken te hebben, moet per situatie beoordeeld worden.

10. Overige Activiteiten 10.1 Meldingsplicht Rabies is een meldingsplichtige ziekte. Rabies Geconfirmeerd • Detectie via directe antistoffenfluorescentie van virale antigenen in hersenen, cornea of zenuwen of • isolatie van virus uit speeksel, CSV of CZS-weefsel of • Identificatie van rabiesneutraliserende antistoffen (complete neutralisatie) in het serum of CSV bij een niet-gevaccineerde persoon, of een significante titerstijging bij een gevaccineerde persoon

10.2 Inschakelen van andere instanties Als zich directe contacten voordoen met van rabies verdachte dieren dient contact opgenomen te worden met het Federaal Agentschap voor de veiligheid van de voedselketen (FAVV). Het FAVV draagt zorg voor vervoer van vleermuis of ander dier naar het Rabies Laboratorium het Nationale Referentiecentrum, Engelandstraat 642 1180 Brussel indien dit noodzakelijk is.

10.3 Andere protocollen en richtlijnen −−

10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal −−

10.5 Literatuur − Centers for Disease Control and prevention. Human Rabies Prevention United States 1999: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).

442


− Dietzschold, et al. Rabies transmission from organ transplants in the USA. Lancet 2004, Aug 21; 364; 9435, 648-9. − Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. Part I. Evolution of isolation practices, Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control. 1996;24(1):24-31. − Instituut voor Tropische Geneeskunde. Gezondheidsadviezen voor reizigers 2010. − Houins G, Report on zoonotic agents in Belgium. FAVV 2008. − Plotkin SA, CE Rupprecht, Koprowski H. In : Vaccins (4th ed.), red Plotkin S, Orenstein WA. Uitgeverij Philadelphia, PA : WB Saunders Company, 2004: 1011-1038. − Rabies Bulletin Europe. Rabies Information System of the WHO Collaboration Centre for Rabies Surveillance and Research. 2006 (www.rbe.fli.bund.de/travel/Recommendations.aspx) − Strady et al. Pre-exposure rabies vaccination: strategies and cost-minimization study. Vaccine 19 (2001) 1416-1424. − WHO. Current WHO GUIDE for Rabies Pre and Post-exposure Treatment in Humans. November 2002b. − WHO Fact Sheet N99 revised June 2001. Rabies. − WHO Position Paper, in Weekly epidemiological record 2002, 77,109-120.


443

Bijlage I Schematische weergave van de besluitvorming aangaande de behandeling na blootstelling aan een mogelijk rabide dier Is er direct contact geweest met een vleermuis, hond, kat of ander zoogdier dat verdacht wordt van rabies?

Nee

geen immunisatie

Nee

geen immunisatie

Nee

start immunisatie (zie bijlage II)

Ja ↓ Is er risico van rabies bij dit dier in dit gebied?1 Ja ↓ Is het dier gevangen of anderszins beschikbaar voor onderzoek/observatie? Ja ↓ Is directe IF op hersenweefsel van het dier mogelijk? (uitslag moet binnen 48 uur bekend zijn)

Nee →

Ja2

Is observatie van het dier mogelijk?

Nee →

start immunisatie (zie bijlage II)

Ja ↓ (zie bijlage II) (zonder RIG )2 observeer het dier 14 dagen START IMMUNISATIE

↓ Nee

Is het gedrag van het dier na de observatieperiode normaal en het dier gezond? Ja

Test: uitslag positief of dubieus? Ja

Nee

stop immunisatie

geen immunisatie / stop immunisatie start/voltooi immunisatie (zie bijlage II)

1 Ook contact opnemen met Regionale Veterinaire Inspecteur van de Volksgezondheid. 2 Als het gaat om extreme blootstelling, moet in afwachting van de uitslag, alvast RIG toegediend worden.

444


Bijlage II Welk postexpositievaccinatieschema aanhouden bij mogelijke blootstelling aan rabies? Typen blootstelling: Type I: aanraken, voeren, likken op intacte huid; geen behandeling bij een betrouwbare anamnese*. Type II: knabbelen aan de intacte huid met als gevolg kleine krassen of ontvellingen zonder bloeden. Type III: een of meer transdermale beten of krassen, lik op beschadigde huid, verontreiniging slijmvliesmembraan met speeksel. Type blootstelling

Gevaccineerd?

Immunocompetent?

Vaccinatieschema (dagen)

Type II

Ja

Ja Nee

0, 3 ** 0, 3 en RIG

Nee

Ja Nee

0, 3, 7, 14 en 28 0, 3, 7, 14 en 28 en RIG

Ja

Ja Nee

0, 3 ** 0, 3 en RIG

Nee

Maakt geen verschil

0, 3, 7, 14 en 28 en RIG

Type III

* Bij een onbetrouwbare anamnese, en bij kinderen jonger dan 15 jaar onafhankelijk van de anamnese wordt altijd tot behandeling overgegaan. ** Ongeacht het tijdstip van de laatste vaccinatie.

Basistekst: LCI/Gr december 2004, laatst gewijzigd mei 2009 Vlaamse versie: april 2013 Dit symbool markeert de alinea’s met arbeidsrelevante informatie over infectieziekten.


445

1. Algemeen. 2. Ziekte 2.1 Pathogenese. 2.2 Incubatieperiode. 2.3 Ziekteverschijnselen

Recommend Documents