Tetanus 1. Algemeen
Tetanus is een acute, zeer ernstige infectieziekte die wereldwijd voorkomt. Per jaar worden er enkele tetanuspatiënten gemeld in Nederland. Veelal zijn dit ouderen, waarbij de tetanus optrad als gevolg van - doorgaans buitenshuis opgelopen − verwondingen. Bij onvoldoende immuniteit van de gastheer kan de ziekte tetanus ontstaan.
2. Ziekte 2.1 Verwekker C. tetani is een grampositieve sporenvormende anaerobe bacterie. De bacterie groeit niet-invasief rond de porte d’entrée. Kenmerkend zijn sporenvorming en productie van toxines (bijvoorbeeld neurotoxine = tetanospasmine). De sporen zijn zeer resistent tegen omgevingsfactoren, de meeste chemicaliën en verhitting tot temperaturen lager dan 120 oC.
2.2 Pathogenese Tetanus treedt op wanneer er ergens in het menselijk lichaam sporen van C. tetani ontkiemen en lokaal toxine produceren. De omstandigheden die leiden tot de ontkieming van tetanussporen (overgang naar de vegetatieve vorm) en de daarop volgende productie van toxine (tetanospasmine) zijn niet geheel bekend, maar een omgeving met een lage zuurstofspanning is hiervoor essentieel. De sporen kunnen maanden tot jaren in het lichaam overleven. Trauma, weefselnecrose, ophoping van melkzuur, bloedingen en een gestoorde bloedvoorziening kunnen bijdragen aan een geschikt milieu voor uitgroei. De aanwezigheid van sommige chemische stoffen, waaronder in het bijzonder calciumionen, verhoogt de kans op het ontstaan van klinische tetanus. Ook infectie van een wond met pusvormende bacteriën bevordert de ontkieming van tetanussporen, waarschijnlijk door het verbruiken van zuurstof. Verstoring van het normale weefselmetabolisme door aanwezigheid van lichaamsvreemde stoffen zoals geneesmiddelen, drugs, vaccins, vreemde voorwerpen of toxinen van andere bacteriën kan het ontstaan van tetanus bevorderen. Eenmaal gevormd vindt hematogene verspreiding van de toxine door het lichaam plaats. De toxine kan de bloed-hersenbarrière niet passeren. Transport via neuronen is de weg waarlangs de toxine het centraal zenuwstelsel bereikt. De toxine bindt aan receptoren van de motorische eindplaat in de spier en gaat vandaar via het axon naar het centraal zenuwstelsel, waar de toxine de reflexboog ontremt, zodat als gevolg van allerlei prikkels voor tetanus typische, ernstige spierspasmen ontstaan. De toxine is uiterst giftig: < 2,5 ng/kg is fataal voor een mens.
2.3. Incubatieperiode De incubatietijd varieert van 1 dag tot enkele maanden, maar bedraagt meestal 3 tot 21 dagen. De incubatietijd wordt vooral bepaald door de plaats en de aard van de verwonding. De incubatietijd is langer naarmate de wond kleiner en minder gecontamineerd is en naarmate de afstand van de wond tot het centrale zenuwstelsel groter is.
2.4 Ziekteverschijnselen De ziekte begint meestal met niet-specifieke klachten, zoals hoofdpijn en spierstijfheid in de kaken. Vervolgens treden binnen 3 dagen specifieke verschijnselen op, die lokaal of algemeen kunnen zijn. De ziekteverschijnselen zijn (onder meer) afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. Bij volwassenen en oudere kinderen kan tetanus klinisch op drie manieren verlopen:
1
Gelokaliseerd Zeldzaam. Bij deze vorm treedt alleen stijfheid op in het gebied van de verwonding die gedurende vijf tot zeven dagen aanhoudt. Hierna nemen de klachten af en verdwijnen na ongeveer twee weken. Soms gaat de gelokaliseerde vorm gepaard met temperatuursverhoging. Gegeneraliseerd In circa 80% van de gevallen. Kenmerkende verschijnselen zijn: •
Toenemende en constante spasmen van de rug en overige spieren; actief bewegen van spieren en uitwendige prikkels (geluid, kou en strelen) kunnen heftige, zeer pijnlijke spierspasmen uitlokken.
•
‘Risus sardonicus’, die wordt veroorzaakt door kramp van de gelaatsspieren.
•
Opistotonus, een gespannen, achterovergebogen lichaamshouding, met het hoofd en de hielen naar beneden.
•
De ademhaling wordt bemoeilijkt door laryngospasmen, hetgeen hypoxemie tot gevolg kan hebben. Het centrale zenuwstelsel kan hierdoor zodanig beschadigd raken dat de patiënt overlijdt.
Cefaal (kan uitmonden in gegeneraliseerde vorm). Deze vorm van (lokale) tetanus kan optreden bij wonden aan hoofd of gezicht. De incubatietijd is een tot twee dagen en wordt gekenmerkt door spasmen in het verzorgingsgebied van (motorische) hersenzenuwen. Er kan sprake zijn van onwillekeurige, pijnlijke contractie van de kauwspieren (trismus). Bij zuigelingen is het klinisch verloop vaak enigszins anders dan bij oudere kinderen en volwassenen. Neonatale tetanus treedt op in de eerste levensmaand en is een vorm van gegeneraliseerde tetanus. De incubatietijd is 3-14 (1-28) dagen. Oorzaak is doorgaans uitgroei van C. tetani in de navelstomp. Verschijnselen zijn: zuigproblemen, overmatig huilen, vreemde grimassen, trismus, slikproblemen en opistotonus. Oorzaak van de infectie is dan meestal een onhygiënische methode van afnaveling. Vaccinatie tegen tetanus voor of tijdens de zwangerschap verkleint het risico van neonatale tetanus door passieve overdracht van antistoffen tijdens zwangerschap en borstvoeding. Complicaties Fracturen van de wervelkolom of pijpbeenderen kunnen optreden, evenals longembolie, hypertensie, cardiale aritmieën, bacteriële pneumonie en coma. Mortaliteit Indien een patiënt snel en adequaat wordt behandeld is het herstel volledig. Het grootste gevaar is aspiratiepneumonie (tijdens spasmen). Het sterftepercentage bedroeg in de tetanussurveillance over de jaren 1995-1997 in de Verenigde Staten 2,3% voor de leeftijdsgroep 20-39 jaar, 16% voor de leeftijdsgroep 40-59 jaar en 18% voor de leeftijdsgroep ouder dan 60 jaar. De afgelopen tien jaar is in Nederland slechts één geval van tetanus met dodelijke afloop gezien; dit betrof een ongevaccineerd kind van vier jaar.
2.4 Verhoogde kans op een ernstig beloop Zeer jonge en zeer oude personen hebben een verhoogde kans op een ernstig beloop.
2.5 Natuurlijke immuniteit Het doormaken van de ziekte geeft nooit immuniteit. Er zijn in de literatuur patiënten beschreven die tweemaal tetanus hebben gekregen. Alleen door vaccinatie opgewekte antistoffen tegen de toxine geven bescherming. Na herstel moet de patiënt dus alsnog worden gevaccineerd.
3. Diagnostiek 3.1 Microbiologische diagnostiek De diagnose wordt doorgaans op klinische gronden gesteld. Symptomen als gegeneraliseerde spierstijfheid, hyperreflexie, trismus en de karakteristieke spasmen ondersteunen de diagnose, evenals de aanwezigheid van een normaal bewustzijn en het ontbreken van sensibiliteitstoornissen. De anamnese is vaak ook behulpzaam: was er sprake van een voorafgaande verwonding? En: was de patiënt tegen tetanus gevaccineerd? Een enkele maal kan C. tetani uit het wondmateriaal worden geïsoleerd. Bepalen van serologie (circulerend antitoxine) heeft geen diagnostische waarde.
4. Besmetting 4.1 Reservoir De tetanusbacterie komt voor in de bovenste lagen van de bodem en leeft daarnaast als saprofyt in het darmkanaal van de mens en van bepaalde zoogdieren (onder andere paarden en koeien).
4.2 Besmettingsweg De bron van infectie met C. tetani is meestal contact met stof, straatvuil of mest van dieren (vooral paardenmest). Sporen of bacteriën komen via een defect in huid of slijmvliezen in het weefsel terecht. Tetanus kan ook optreden bij kleine prikverwondingen zoals die bijvoorbeeld ontstaan tijdens tuinieren. Veel gevallen van tetanus ontstaan juist als gevolg van dergelijke kleine verwondingen omdat mensen met grotere wonden doorgaans tegen tetanus worden ge(re)vaccineerd. Ook een beet van een dier kan leiden tot tetanus.
4.3 Besmettelijke periode Niet van toepassing.
4.4 Besmettelijkheid Tetanus is niet besmettelijk van mens op mens.
5. Desinfectie Conform de richtlijn Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.
6. Verspreiding 6.1 Verhoogde kans op infectie De volgende risicogroepen op het oplopen van een infectie kunnen worden genoemd: •
personen met diepe, uitgebreide en/of verontreinigde wonden, in het bijzonder ook tweede- en derdegraads brandwonden;
3
•
intraveneuzedrugsgebruikers;
•
pasgeboren baby’s (van niet-gevaccineerde moeders) die onder slechte hygiënische omstandigheden ter wereld komen;
•
personen met een beroep waarbij een verhoogde kans bestaat op verwondingen én contact met tetanussporen: vuilnisophaalmedewerkers (GFT; veegdiensten); grondarbeiders; hoveniers, veetelers, land- en tuinbouwers; veldsporters; veterinairen en mensen die veel met paarden werken.
6.2 Verspreiding in de wereld De meeste gevallen van tetanus komen voor in ontwikkelingslanden. Vooral neonaten en ongevaccineerde personen van boven de vijftig jaar lopen tetanus op. De mate waarin de bevolking van een land toegang heeft tot − soms schaarse en dure − voorzieningen in de gezondheidszorg en de algemeen heersende hygiënestandaard zijn gerelateerd aan het voorkomen van tetanus. Uit de surveillance van tetanus in de Verenigde Staten blijkt dat van 1995 tot 1997 er 124 gevallen bij de CDC zijn gemeld met een sterftepercentage van 11%. Dit komt neer op een jaarlijks gemiddelde incidentie van 0,15 gevallen per miljoen. Ongeveer 60% betrof de leeftijdsgroep van 20-59, 35% was ouder dan 60 jaar. Tussen 1995 en 1997 is er in de Verenigde Staten slechts een enkel geval van neonatale tetanus bij de CDC gemeld. De vaccinatiestatus was direct gerelateerd aan de ernst van de ziekte met een sterftekans van 6% voor personen die een- of tweemaal gevaccineerd waren ten opzichte van 15% voor personen die nooit gevaccineerd waren. Van de zestien patiënten die eerder twee of drie keer gevaccineerd waren, overleed niemand. Wereldwijd geldt met de huidige therapeutische mogelijkheden een sterftepercentage van 10-20%. In de Verenigde Staten zijn gemiddeld vijftig tot honderd gevallen van tetanus per jaar, vooral bij oudere niet geïmmuniseerde personen met een prikverwonding als bron.
6.3 Voorkomen in Nederland Sinds de introductie van tetanustoxoïd in het Rijksvaccinatieprogramma eind jaren veertig, is het aantal tetanusgevallen flink gedaald. Het aantal tetanuspatiënten is in recente jaren zeer klein. Bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg zijn de laatste twintig jaar weinig gevallen van tetanus gemeld. In de periode 1979 tot en met 1991 zijn in totaal 45 gevallen van tetanus gemeld. Van de 41 personen bij wie de vaccinatiestatus vermeld werd, waren 37 personen (90%) nooit gevaccineerd tegen tetanus; 4 personen waren (mogelijk) ooit tegen tetanus ingeënt maar gegevens over de volledigheid van vaccinatie en de periode die sinds vaccinatie was verstreken, ontbraken. Met de invoering van de Infectieziektenwet (1998) was de registratiebron voor tetanus weggevallen. Het CIb/RIVM heeft in die periode de tetanusincidentie bijgehouden. Bij het CIb maken artsen melding van (vermeende) bijwerkingen na vaccinatie en overleg hebben over indicaties en contra-indicaties, komen frequent vragen binnen over het vermoeden en de diagnostiek van de doelziekten van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Uitgifte van tetanusimmuunglobuline (TIG) bij verdenking op tetanus wordt geregistreerd. Daarnaast komen laboratoriumaanvragen binnen bij vermoeden op tetanus. Sinds de invoering van de Wet publieke gezondheid (2008) is tetanus weer meldingsplichtig.
7. Behandeling De behandeling van tetanus bestaat uit: •
Eliminatie van de bacterie uit de wond door middel van wondreiniging en wondbehandeling: chirurgische wondexcisie en spoelen met NaCl 0,9% en de wond open (dat wil zeggen onbedekt) laten zodat er zuurstof bij kan.
•
Neutralisatie van het nog niet gebonden toxine: toedienen van hoge doses immunoglobuline (TIG) intramusculair, eventueel ook intrathecaal (binnen de hersenvliezen). Dit moet bij voorkeur zo snel mogelijk gebeuren. De aanbevolen dosis voor volwassenen en kinderen is 3000 IE per dag (1 flacon: 250 IE) gedurende 2 opeenvolgende dagen. De 12 doses van 250 IE per dag op verschillende plaatsen toedienen; omdat het doormaken van de ziekte geen immuniteit geeft, dient na volledig herstel alsnog actief tegen tetanus geïmmuniseerd te worden (KNMP kennisbank, SPC TetaQuin®).
•
Ondersteunende therapie, verpleging en verzorging: onder andere kalmerende middelen, pijnbestrijding, spierverslappers. Antibiotica worden doorgaans als ineffectief beschouwd maar worden soms toch toegediend. Bij de verpleging moet worden gelet op het zoveel mogelijk voorkomen van uitwendige prikkels, het voorkomen van botbreuken en het zorgen voor een onbelemmerde ademhaling.
8. Primaire preventie 8.1 Immunisatie 8.1.1 Pre-expositieprofylaxe Vaccinatieschema Pre-expositieprofylaxe van tetanus gebeurt uitsluitend door middel van actieve immunisatie. Een basisimmunisatie of boostervaccinatie met tetanustoxoïd beschermt nagenoeg 100% gedurende tenminste tien jaar, maar waarschijnlijk langer. Het schema van de basisimmunisatie bestaat – bij personen ouder dan een jaar - uit twee vaccinaties met een interval van bij voorkeur een maand (minimaal vier weken), gevolgd door een derde injectie minimaal een half jaar na de tweede inenting (schema: 0-1-7). Het maken van een verre reis is (naast een verwonding) vaak het moment om de immunisatie tegen tetanus te beoordelen. Voor de details van de preexpositievaccinatie (afwijkende schema’s, onduidelijkheden over eerdere vaccinaties, etc.) wordt verwezen naar het protocol Difterie, tetanus en polio van het Landelijk Coördinatiecentrum voor Reizigersadvisering (LCR). Revaccinatie (één dosis) wordt aanbevolen tien jaar na de primaire serie of de laatste boosterinjectie. Vaccinatie van beroepsgroepen Voor dierenartsen en andere risicogroepen met (beroepsmatig) verhoogde kans op infectie met C. tetani is het advies om elke tien jaar standaard een revaccinatie aan te bieden. Argumenten hiervoor zijn frequente verwonding en intensief contact met besmet materiaal. Bij vaccinatie van beroepsgroepen moet met de volgende overwegingen rekening worden gehouden: De arbowet legt aan de werkgever de `zorgplicht` op om werknemers te beschermen tegen biologische agentia in beroepssituaties. Dat betekent dat bij de advisering aan de veilige kant moet worden gebleven: liever een prik te veel dan een prik te weinig. Bij twijfel moet ervan worden uitgegaan dat de vaccinatie niet is gegeven. Dat geldt ook voor eventuele revaccinaties. Bij tetanusvaccinatie wordt (in tegenstelling tot bijvoorbeeld hepatitis B) niet gecontroleerd of de gevaccineerde een adequate antistoftiter heeft ontwikkeld. Of de gevaccineerde adequaat beschermd wordt, is dus volledig afhankelijk van een goed uitgevoerd vaccinatieprogramma. Het LCR-protocol is van toepassing en is in feite de norm voor een juist uitgevoerd individueel vaccinatieschema tegen tetanus. De regels zoals die daarin worden gesteld ten aanzien van DTPvaccinatie gelden ook voor T-vaccinatie. 5
Uitgangspunt is dat mensen die in Nederland of in een ander westers land zijn geboren vanaf 1-11950 en hier ook zijn opgegroeid, een volledige basisimmunisatie tegen tetanus hebben gehad, tenzij er uit de anamnese signalen komen dat de vaccinatie mogelijk niet of niet volledig is gegeven. Bij twijfel opnieuw beginnen met een volledige serie vaccinaties. Bij mensen die in niet-westerse landen zijn geboren en getogen gelden alleen gedocumenteerde tetanusvaccinaties (of DT/DTP-vaccinaties). Anamnestisch gemelde T-vaccinatie wegens verwonding geldt alleen als het verhaal voldoende duidelijk is of de vaccinaties zijn gedocumenteerd. Keuze van de entstof In geval van pre-expositievaccinatie gaat zowel voor de primaire serie als in geval van revaccinatie de voorkeur uit naar het iets duurdere DTP-vaccin boven het enkelvoudige tetanusvaccin, omdat gelijktijdige (boostering van de) bescherming tegen difterie en polio nuttig kan zijn. Zie ook LCRprotocol. In ontwikkelingslanden worden zwangere vrouwen vlak voor de bevalling ingeënt ter preventie van neonatale tetanus. Postexpositieprofylaxe: zie maatregelen nav een geval.
8.2 Algemene preventieve maatregelen In principe is tetanus een ziekte die volledig te voorkomen is door actieve immunisatie. Daarnaast is ook een goede wondhygiëne en -behandeling van belang. Neonatale tetanus is te voorkomen door een goede hygiëne bij het afbinden van de navelstreng bij pasgeborenen (hygiëne-instructie aan vroedvrouwen, vooral in ontwikkelingslanden) en door vaccinatie van zwangeren.
9. Maatregelen naar aanleiding van een geval 9.1 Bronopsporing Niet nodig.
9.2 Contactonderzoek Niet nodig.
9.3 Maatregelen t.a.v. patiënt en contacten Niet nodig.
9.4 Profylaxe In Nederland worden bij postexpositieprofylaxe door beroepsbeoefenaren (chirurgen, huisartsen) in de praktijk allerlei verschillende richtlijnen gehanteerd (o.a. van de LCI, RIVM of WHO), wat aanleiding geeft tot verwarring. De Gezondheidsraad heeft in augustus 2003 een uitspraak gedaan over het postexpositiebeleid. De aanbevelingen zijn in het onderstaande beleid verwerkt. In geval van een verwonding bestaat de behandeling uit een combinatie van actieve en passieve immunisatie, uitsluitend actieve immunisatie of geen immunisatie. Passieve immunisatie (toediening van TIG) overbrugt de periode totdat gestarte actieve vaccinatie (toediening van tetanustoxoïd) voor voldoende antistoffen zorgt. Het beleid in individuele gevallen is gebaseerd op: •
de vaccinatiestatus van de patiënt en de mate van zekerheid die daarover kan worden verkregen;
•
het geslacht van de patiënt: mannen blijken in de oudere leeftijdsgroepen vaker een voldoende hoge antistoftiter te hebben.
De aard van de verwonding is voor de Gezondheidsraad geen criterium waarop het beleid wordt gebaseerd (in buitenlandse richtlijnen soms wel). De Gezondheidsraad heeft over de postexpositieprofylaxe met TIG en tetanustoxoïd bij een verwonding het volgende beleid geadviseerd: 1. Immuno-incompetente personen (inclusief hivgeïnfecteerden met een slechte immuun-respons na vaccinatie) ongeacht de vaccinatietoestand tegen tetanus: TIG en driemaal tetanustoxoïd in maand 0,1 en 7. 2. Bekend nooit gevaccineerd tegen tetanus: TIG en driemaal tetanustoxoïd in maand 0,1 en 7. 3. Onvolledig gevaccineerd tegen tetanus: TIG en aanvullen van ontbrekende vaccinaties. 4. Onvolledig gevaccineerde zuigelingen (dit zijn zuigelingen die niet drie vaccinaties hebben gehad) krijgen TIG (kinderdosering is gelijk aan dosering volwassenen). Bovendien geldt dan het advies de eerstvolgende DKTP te vervroegen als de vorige langer dan 14 dagen geleden is gegeven. Dit kan via het consultatiebureau, bij voorkeur binnen 1 week. •
Kinderen en volwassenen tot 20 jaar die normaal volgens het schema van het RVP zijn gevaccineerd (dus alle tetanusvaccinaties hebben gehad die bij hun leeftijd horen) kunnen als volledig gevaccineerd worden beschouwd. Dus bijvoorbeeld een kind van 8 jaar kan als volledig gevaccineerd worden beschouwd als hij/zij de DKTP-vaccinaties op de leeftijd van 2, 3, 4 en 11 maanden en de booster op de leeftijd van 4 jaar heeft ontvangen. Kinderen die vier DKTP-vaccinaties hebben gehad, maar een revaccinatie hebben gemist (bijvoorbeeld op 4- of 9-jarige leeftijd), dienen de gemiste DTP-revaccinatie alsnog te krijgen.
5. Volledig gevaccineerd tegen tetanus maar geen documentatie van die vaccinaties: Mannen Geboren vóór 1936
TIG + 1x tetanustoxoïd
Geboren vanaf 1-1-1936
1x tetanustoxoid
Vrouwen Geboren vóór 1950
TIG + 1x tetanustoxoïd
Geboren vanaf 1-1-1950
1x tetanustoxoïd
Volledig gevaccineerd tegen tetanus mét documentatie van die vaccinaties: •
laatste (re)vaccinatie < 10 jaar geleden: geen TIG, geen tetanustoxoïd
•
laatste (re)vaccinatie ≥ 10 jaar geleden: geen TIG, eenmaal tetanustoxoïd
In aanvulling op de aanbevelingen van de Gezondheidsraad adviseert het CIb het volgende bij personen met een volstrekt onbekende vaccinatiestatus tegen tetanus: •
Doorredenerend vanuit bovenstaand schema is het advies: TIG + driemaal tetanustoxoïd in maand 0,1 en 7.
7
Het gebruik van DTP-vaccin De voorkeur gaat uit naar het gebruik van DTP-vaccin (DKTP voor jonge kinderen) in plaats van tetanusvaccin, omdat dit tevens bescherming biedt tegen andere verwekkers. Bovendien voorkomt het extra immunisatie in het kader van verre reizen. Het losse tetanusvaccin bevat thiomersal. Bij gebruik tijdens zwangerschap is daarom terughoudendheid geboden. Aangezien het DTP-vaccin geen thiomersal bevat, kan het tijdens de zwangerschap worden toegediend. Termijn van toediening van een profylactische dosis TIG Toediening van een eenmalige intramusculaire dosis TIG moet bij voorkeur zo snel mogelijk gebeuren aangezien de minimale incubatietijd van tetanus 24 uur is (Far00). Er is geen wetenschappelijk bewijs voor de maximale termijn na verwonding, waarbinnen het toedienen van TIG zinnig is. Gezien het feit dat het grootste deel van de patiënten een incubatietijd < 21 dagen heeft (Cha11, Pat99), lijkt toediening van TIG als postexpositie profylaxe tot 3 weken na verwonding zinvol. Termijn van toediening van de boostervaccinatie Toediening van de boostervaccinatie – geïndiceerd indien de patient pre-expositie optimaal is gevaccineerd met drie doses tetanustoxoïd – dient bij voorkeur zo snel mogelijk plaats te vinden. Het termijn tot het bereiken van optimale titers na boostervaccinatie is maximaal 7 dagen De incubatietijd in de meeste gevallen binnen 3 weken. Daarom lijkt het zinvol om boostervaccinatie nog tot 14 dagen postexpostitie te geven. Beschermende titers kunnen echter ook ruim binnen 7 dagen bereikt worden. Daarom wordt het advies voor maximale toedieningstermijn om praktische redenen gesteld op 3 weken na verwonding. Dit is gelijk aan het maximale termijn voor TIG.
9.5 Wering van werk, school of kinderverblijf Geen wering. Tetanus is niet van mens op mens overdraagbaar.
10. Overige activiteiten 10.1 Meldingsplicht Tetanus is een meldingsplichtige ziekte groep C. Het laboratorium en de arts melden een geval van tetanus binnen een werkdag aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid aan het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM. Meldingscriteria: Een persoon bij wie de diagnose tetanus gesteld is op basis van ten minste twee van de volgende drie symptomen: •
pijnlijke spiercontracties van de masseter en nekspieren leidend tot gezichtskramp (trismus en risus sardonicus);
•
pijnlijke spiercontracties van de rompspieren;
•
gegeneraliseerde spasmen met frequente opisthotonuspositie.
OF •
Een persoon met klinische verschijnselen van tetanus en isolatie van C. tetani vanuit
de wond en/of detectie van tetanustoxine in serum (dit laatste is in Nederland niet mogelijk).
10.2 Inschakelen van andere instanties Geen.
10.3 Andere protocollen en richtlijnen LCR-protocol Difterie, tetanus, polio WIP-richtlijnen Beleid reiniging, desinfectie en sterilisatie en Preventie van post-operatieve wondinfecties. •
Bijsluiter MATIG
10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal 10.5 Literatuur •
Chalya PL, et al. Ten-year experience with Tetanus at a tertiary hospital in Northwestern Tanzania: a retrospective review of 102 cases, World J Emerg Surg, 2011, 6:20.
•
Dolman KM e.a. Tetanus bij een jong ongevaccineerd meisje na een val op straat Ned Tijdschr Geneeskd. 2002 (146):668-671.
•
Farrar J J, L M Yen, T Cook, N Fairweather, N Binh, J Parry, C M Parry. Tetanus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:292–301.
•
Gezondheidsraad. Immunisatie tegen tetanus bij verwonding, Den Haag, 2003.
•
Hof S van den e.a. The effects of vaccination, the incidence of the target diseases. RIVMrapport 213676008, Bilthoven 1998.
•
KNMP kennisbank, https://www.knmp.nl/producten-en-diensten/knmp-kennisbank.
•
Meinders A.E. e.a. (red.). Therapie in de interne geneeskunde, Maarssen, 2003.
•
Melker, H.E. de e.a. Difterie en tetanus in Nederland. Infectieziekten Bulletin 12 (2001) 182186.
•
Patel JC, et al. Tetanus, a study of 8,697 cases, Indian Journal of medical sciences, 1999, 9:53.
•
Steenbergen JE van, Kessel RPM van. Is een jaarlijkse tetanusspuit voor een dierenarts zinvol? Dierenartsen vademecum, maart 2001.
•
Wassilak SGF, Orenstein WA, Sutter RW. Tetanus Toxoid. In: Plotkin SA, Orenstein WA (red). Vaccines. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1999: 441-65.
•
Weinstein LL e.a. Tetanus. In: Feigin RD, Cherry JD, ed. Textbook of pediatric disease, Philadelphia, 1998.
11. Wijzigingen −
Maart 2009: aanpassing in paragraaf 7, de toedieningsperiode van TIG is verruimd.
−
Augustus 2011: tekstuele aanpassingen in paragraaf 1, Algemeen.
9
−
Oktober 2011: in de richtlijn stond het schema van de basisimmunisatie als volgt beschreven: 'bij personen ouder dan een jaar - uit twee vaccinaties met een interval van bij voorkeur een maand (minimaal vier weken), gevolgd door een derde injectie minimaal een half jaar na de tweede inenting'. Daar stond als vaccinatieschema in cijfers achter: '0-1-6 maanden'. Dit is niet congruent met de tekst want het geven van een 3e vaccinatie een half jaar na de 2e vaccinatie in maand 1, betekent dat de 3e vaccinatie in maand 7 moet worden gegeven. Het juiste schema is dus: '0-1-7'.
−
Januari 2012: in paragraaf 10, is bij het meldingscriterium detectie van tetanustoxine in serum toegevoegd: dit is in Nederland echter niet mogelijk.
−
Augustus 2012: In paragraaf 8.1.2. Postexpositieprofylaxe is de maximale toedieningstermijn van tetanusimmunoglobuline verlengd van 2 naar 3 weken aangezien 90% van de gevallen een incubatietijd van maximaal 3 weken vertoont. In de literatuurlijst zijn 2 artikelen toegevoegd.
−
Juni 2014 n.a.v. de vraag van een huisarts toegevoegd in 9.3 (Profylaxe) is de handelswijze bij postexpositieprofylaxe bij personen met een onbekend imuunstatus, het termijn van toediening van de boostervaccinatie en het termijn tot het bereiken van optimale titers na boostervaccinatie.
