03)

Voedingsproblemen bij zuigelingen en peuters (finale versie 25/02/03) Dr. Nadine De Ronne, medische kwaliteitscoördinator Kind en Gezin Met dank aan de werkgroep voeding van de Vlaamse Vereniging voor Kindergeneeskunde: olv. Prof Dr.Yvan Vandenplas (VUB) Dr Philippe Alliet (Virga Jesseziekenhuis Hasselt) Prof Dr Micheline Bertrand – Van Caillie (Koningin Paola Kinderziekenhuis Antwerpen) Dr André Deprettere (UZA) Dr Marc Raes (Virga Jesseziekenhuis Hasselt) Dr Bernard Van Caillie (medische kwaliteitscoördinator K&G) Astrid Vanoppen (Virga Jesseziekenhuis Hasselt) Prof Myriam Van Winckel (RUG) Prof Dr.Gigi Veereman (Koningin Paola Kinderziekenhuis Antwerpen) Met dank aan de leden van de werkgroep voeding binnen de instelling Kind en Gezin: Sigrid Quintelier (diëtiste), Hilde Porrez, Veronique Piens, Mimi Gielen (regioverpleegkundigen) Dr Monique Smeets (pediater en consultatiebureauarts) Met dank aan de Vlaamse Vereniging van Vlaamse Diëtisten Astrid Noppen (Virga Jesseziekenhuis Hasselt) Karin Delanghe (VUB)

Inleiding

1234

Voedingsstoornissen bij jonge kinderen zijn omwille van de ongemakken bij het kind, hun impact op de omgeving en de angst voor een (ernstige) aandoening dé aanleiding voor een groot deel van de consulten bij artsen. Het grootste deel van deze voedingsgebonden problemen kunnen niet of zeer moeilijk geobjectiveerd worden. Vaak zijn de klachten inderdaad niet van organische aard. We spreken in dat geval van functionele voedingsproblemen. Functionele problemen zijn symptomen of ziektebeelden waarbij objectieve organische, structurele of biochemische afwijkingen ontbreken of niet overeenstemmen met de aard en intensiteit van de klachten. De bedoeling van deze tekst is de verschillende voedingsproblemen waarmee we in de preventieve zuigelingenzorg worden geconfronteerd wat verder uit te diepen en een aanbeveling te geven over de aanpak ervan. Vermits op de consultatiebureaus van Kind en Gezin enkel preventief gewerkt wordt werd in elk hoofdstuk de meeste aandacht besteed aan het preventieve luik, met onderverdeling tussen wat tot de taken van een verpleegkundige kan behoren, en wat enkel door een arts kan worden uitgevoerd. In een kleiner lettertype staat hier en daar aanvullende informatie.

1

Kliniek 5 6 De anamnestisch vermelde symptomen van voedingsproblemen kunnen onder andere zijn: - regurgitatie en braken - huilen - problemen met stoelgangconsistentie Aanpak 7

8

De voornaamste taak ligt enerzijds in een nauwkeurige (voedings-)anamnese, een klinisch onderzoek en de opvolging van de groeiparameters waardoor situaties waarbij doorverwijzing naar de curatieve sector herkend worden, en anderzijds in adequate ondersteuning en geruststelling van ouders. Ontkennen of minimaliseren van de klachten is tegenaangewezen. Teveel aandacht schenken en onterecht doorverwijzen kan echter leiden tot medicaliseren van de problematiek. Het is essentieel om voor eender welk probleem voldoende en gepaste aandacht te geven, en te beginnen met een zeer nauwkeurige (voedings-)anamnese en het noteren en volgen van de groeiparameters van het kind. Dit in combinatie met een normaal longitudinaal ontwikkelingsonderzoek kan doen vermoeden dat het om zogenaamde functionele problemen gaat, zonder weerslag op de algemene toestand van de baby en met een goede prognose. Op geen van de problemen en vragen kan een altijd geldend pasklaar antwoord en oplossing gegeven worden. Afhankelijk van het probleem kunnen uitleg en geruststelling, verzorgingstips, en soms voedingsaanpassingen en/of medicatie aangewezen zijn. Betrouwbare uitgebreide klinische studies om de efficiëntie van een bepaalde aanbeveling voor een bepaald probleem aan te tonen ontbreken vaak. Voedingswijzigingen zijn zelden nodig maar worden in de praktijk frequent voorgesteld. Zeker ook in deze context blijft het volgende standpunt gelden: Moedermelk is de meest geschikte voeding bij elke zuigeling. (Zie tabel 1) Wei-overwegende startvoedingen worden als eerste keuze alternatief beschouwd. (Zie tabel2)

Opmerking In deze groep klachten wordt door ouders regelmatig beroep gedaan op alternatieve diagnostische en therapeutische methodes vooral omdat een klassieke benadering naar hun gevoel vaak tekort schiet. In de context van evidence based medicine konden we op deze werkwijzen niet ingaan.

2

Zowel de werkgroep voeding van de VVK als de werkgroep voeding van Kind en Gezin kunnen en willen zich niet uitspreken over algemene diagnostische en therapeutische methodes die gebruikt worden in de alternatieve geneeskunde.

Addendum: Energie Kcal/kJ Lactose (g) Eiwit (g) Moedermelk 71/297 6,8 1,1-1,5 Volle koemelk 65/272 4,8 3,5 Tabel 1: samenstelling moedermelk – volle koemelk (per 100 ml)

Cas/lact 30/70 80/20

Energie kcal/kJ KH (g) KH bron Eiwit (g) Cas/lact 73/305 7,9 Lact 7,9 1,5 40/60 Aptamil 1 Met Milupan* Milupa 68/283 7,0 Lact 7,0 1,5 40/60 Enfalac 1 MeadJohnson Nan 1 67/280 7,5 Lact 7,5 1,2 30/70 Nestlé Nutrilon 1* 67/280 7,5 Lact 7,5 1,4 40/60 Nutricia Tabel 2: lactalbumine-overwegende startvoedingen –samenstelling per 100 ml *: Aptamil 1 en Nutrilon 1 bevatten 0,4 g/100 ml prebiotische vezels

Vet (g) 3,1-4,6 3,5

Vet 3,8 +LCPmilupan 3,7

3,6 3,5

Samengevat: 1. beschouw elke klacht als gegrond. 2. neem een nauwkeurige (voedings-)anamnese af, met voldoende aandacht voor observatie van de zuigtechniek en de tijdsduur van een voeding; bij kinderen met kunstvoeding moet de bereidingswijze van de voeding zeker nagevraagd worden. 3. volg nauwgezet de groeiparameters. 4. bekijk de neuromotore ontwikkeling van het kind. 5. voedingswijzigingen zijn zelden nodig in de aanpak van voedingsstoornissen.

3

1. Honger en verzadiging Fysiologie

9 10 11 12 13

De voedselinname is een intern gereguleerd hormonaal gestuurd systeem. De circulerende glucoseconcentratie vertoont een dip net voor het begin van de volgende maaltijd. Die dip wordt veroorzaakt door een kortdurende stijging in de insulineproductie. Op zijn beurt zal de glycemiedaling de insuline opnieuw doen dalen. Via afferente signalen afkomstig van smaak, visuele (zicht), auditieve (gehoor), olfactorische (reuk) prikkels wordt ter hoogte van de hypothalamus de energie-intake en het lichaamsgewicht geregeld door aanmaak van neurotransmitters. Neuropeptide Y, melanocortine, orexine worden gevormd in de nucleus arcuatus als reactie op een daling van circulerend insuline bij daling van de glycemie. Deze stimuleren het hongergevoel en geven het signaal tot voedselinname. Afferente maagdarmsignalen veroorzaken het verzadigingsgevoel. Cholecystokinine (galwegen), glucagon, amyline en pancreatic polypeptide geven signalen via de nervus vagus naar de nucleus tractus solitarius en hoger gelegen centra om voedselintake te stoppen. Enterogastrone (duodenum) wordt gevormd zodra er vetten en aminozuren in de dundarm komen, en remmen de maagsecretie en de maaglediging. Enterostatine (pancreas) gaat selectief de vetinname beperken. Leptine (afkomstig van de adipocyten of vetcellen, ook aanwezig in moedermelk) speelt een rol in de regulatie van het lichaamsgewicht via een feedbackmechanisme tussen vetweefsel en verzadigingssysteem. Een daling van leptine (zoals voorkomt de eerste dagen postnataal) geeft een vermindering van de voedselintake en een daling van het lichaamsgewicht. Pasgeborenen vertonen een fysiologische daling van het lichaamsgewicht de eerste week postnataal, vermoedelijk door postnatale adaptatie in het metabolisme, waarbij de exacte rol van leptine, insulinelike-groeifaktor en insuline onduidelijk is.

Wanneer op een efficiënte manier wordt ingegaan op de signalen van honger en verzadiging kan ondervoeding en overvoeding van een kind vermeden worden. Bij voeden ad libidum (voeden op vraag van het kind) geassocieerd aan correct inspelen op signalen van honger en verzadiging vanwege het kind zal de voedselinname leiden tot een evenwichtige groei en ontwikkeling. 14

Interferentie met samenstelling van de voeding

15 16 17 18 19 20 21 22 23

Er bestaat veel discussie over de invloed van de samenstelling van een voeding op het verzadigingsgevoel, wellicht als gevolg van de sterk uiteenlopende opzet van heel wat studies. Er zijn geen argumenten om te weerhouden dat een verandering in de eiwitsamenstelling enig effect heeft op het verzadigingsgevoel van een kind. De gegevens die aantonen dat caseïne het verzadigingsgevoel doet toenemen resulteren uit dierenstudies waarbij het effect van zuivere caseïne werd bestudeerd. De realiteit is anders: een voeding bestaat niet uitsluitend uit eiwitten, maar ook uit koolhydraten en vetten. De eiwitsamenstelling van een normaal samengestelde voeding (met koolhydraten en vetten) beïnvloedt het verzadigingsgevoel bij volwassenen niet.

4

Met andere woorden: de natuur lijkt ervoor te zorgen dat het effect op het verzadigingsgevoel van één wijziging in de samenstelling van een voeding opgeheven wordt door de noodzakelijke wijzigingen van de globale samenstelling van de voeding. Wetenschappelijk zijn er bijgevolg geen argumenten om caseïnedominante kunstvoeding aan te bevelen als een “voeding met een betere verzadiging”. De aanwezigheid van vezels in vloeibare voeding (zoals melk) geeft een vertraging van de maaglediging. Of dit rechtstreeks een langer verzadigingsgevoel impliceert is onduidelijk. Opstarten van beikost leidt tot een progressieve vermindering van de inname van melkvoeding. Interferentie met sociale en omgevingsfactoren 24 25 26 27 28 29 30 Naast het intern regulatiesysteem spelen externe factoren zoals de omgeving en de omstandigheden waarin de voeding aangeboden wordt wellicht de belangrijkste rol. Op die manier wordt de controle op de voedselinname ook extern bepaald. Ouder-kind interacties spelen hierbij een zeer belangrijke rol. In een situatie waar correct ingespeeld wordt op signalen zal een kind adequater reageren op zijn hongergevoel en beter een eigen voedingspatroon kunnen volgen. Angst en onzekerheid bij de ouder kunnen leiden tot gewijzigd voedingsgedrag bij het kind. Wanneer een kind ervaart dat door inname van het voedsel postprandiaal positieve gevoelens ontstaan (gevoel van geen honger meer), ervaart het de voeding als iets positief. Wanneer het voeden niet gevolgd wordt door een positieve gewaarwording ervaart het kind de maaltijden niet als een positief gebeuren. Belangrijke aspecten bij het tijdig aanvaarden van gevarieerde voeding zijn: 1. neuromotore ontwikkeling van het kind 2. correct inspelen van de omgeving op deze ontwikkeling (kritische periodes) 3. sociale context waarin de voeding gebeurt 4. fysiologische gewaarwordingen na de voedselinname 5. de frequentie waarmee de voeding wordt aangeboden

Aanpak van “moeilijk te verzadigen baby”(door regioverpleegkundige of consultatiebureau-arts) Een eerste essentiële bemerking is dat een huilend kind niet noodzakelijk betekent dat het kind hongerig is en om eten vraagt. Te vaak wordt onterecht een verband gelegd tussen het al dan niet rustig zijn van een kind en honger en verzadiging welke onmeetbare gegevens zijn. Misschien vraagt het kind om wat aandacht, of wil het na de voeding nog wat zuigen. Even tegen praten, wat knuffelen kan zeker helpen. Een tweede bemerking is dat een voedingsschema moet afgestemd zijn op de behoeften van het kind, en niet op die van de ouder. Er bestaat een belangrijke variatie in de behoeften van de kinderen, en het is belangrijk om de signalen van het kind te herkennen en adequaat op te volgen.

5

Een baby wordt best gevoed op vraag met een minimum van 6 voedingen per 24 uur, qua hoeveelheid en qua frequentie, zowel bij borstvoeding als bij kunstvoeding. Zolang correct wordt ingegaan op de behoeften van het kind, bestaat geen gevaar op overvoeding. Voor kunstvoeding moet steeds nagekeken worden of de bereiding correct gebeurt: universeel geldt 1 afgestreken maatje melkpoeder per 30 ml water, waarbij het maatje van de voedingsverpakking moet gebruikt worden. Hoeveelheid aangeboden kunstvoeding: tot de leeftijd van 4 – 6 maanden (tot bijvoeding geïntroduceerd wordt) drinken baby’s meestal 150-180 ml/kg/24u, maar dat kan ook beduidend hoger of lager zijn. Hierbij is de gewichtskurve dé belangrijke parameter. Een kind met groeiachterstand zoals bijvoorbeeld een ex-prematuur geborene kan zelfs tot 220 – 250 ml/kg/24u drinken en toch normaal groeien. Wanneer de ingenomen hoeveelheid groter is dan wat het kind eigenlijk wil drinken, blijft een onaangenaam postprandiaal gevoel met onrust, hetgeen opnieuw fout geïnterpreteerd wordt als honger, waarop het kind nog meer te drinken krijgt aangeboden. Bouw het aantal voedingen niet te snel af, waardoor het volume per voeding groter wordt en voor ongemakken bij het kind kan zorgen. Een kind van 3 maanden mag nog tot 6 voedingen nemen; een kind van 10 maanden mag tot 5 voedingen per dag nemen. Kijk na of de voeding niet te snel of te traag ingenomen wordt. Idealiter duurt een voeding 10-15 minuten. Wanneer dit veel korter duurt bij flesvoeding, is de speenopening misschien te groot; of misschien laat men het kind best tussenin eens pauzeren. Wanneer een voeding veel langer duurt, kan dit te wijten zijn aan een te kleine speenopening of aan een eetstoornis. Omschakelen naar een “voeding voor betere verzadiging” is niet aangewezen gezien de minder optimale voedingssamenstelling en het ontbreken van wetenschappelijke evidentie over het beoogde resultaat. (Zie tabel 3 en 4). Het toevoegen van melen en/of suikers met de bedoeling het calorieëngehalte te verhogen zonder het volume te wijzigen is niet aangewezen, omdat op die manier onnodig veel calorieën gegeven worden in verhouding tot het eiwit, en de correcte uitgebalanceerde samenstelling verloren gaat. Wettelijk maar zeker ook wetenschappelijk gezien mogen extra melen slechts toegevoegd worden vanaf de leeftijd van 4 maanden. Toedienen van glutenbevattende melen is tegenaangewezen bij kinderen jonger dan 6 maand. Algemeen wordt aanvaard dat toevoeging van melen in alle omstandigheden overbodig is.

6

Addendum: Naam merk Beba 1 Nestlé

Koolhydratenbron Caseïne/lactalbumine Lactose 6,5 70/30 Zetmeel 1,4 80/20 Bebelac 1 Nutricia 72/300 Lactose 6,5 Polysacchariden 0,6 Zetmeel 1,5 Enfalac Nutri Baby 1 72/301 Lactose 4,4 80/20 Mead Johnson Dextrinemaltose 1,5 Zetmeel 2,0 60/40 Milumil 1 Milupa 69/289 Lactose 5,6 Polysacchariden 0,8 Zetmeel 1,4 Tabel 3: zuigelingenvoedingen voor een ‘betere verzadiging’; samenstelling per 100 ml.

Naam merk Milumil Soja 1 Milupa

Energie Kcal/KJ 67/280

Energie Kcal/KJ 69/290

Koolhydratenbron Maltose 2,2 Polysacchariden 4,2 Aardappelzetmeel 1,2 Nutrilon Soya 1 Nutricia 72/300 Polysacchariden 7,0 Aardappelzetmeel 1,2 Milumil 1 Soja 2 Milupa 74/310 Maltose 0,8 Polysacchariden 6,5 Aardappelzetmeel 1,6 Nutrilon Soya 2 Nutricia 73/305 Maltose 0,8 Polysacchariden 6,5 Aardappelzetmeel 1,6 Nutrilon Soya 3 Nutricia 78/325 Maltose 0,89 Polysacchariden 8,5 Zetmeel 1,7 Tabel 4: voedingen ‘voor betere verzadiging’ op basis van soja-eiwit; per 100 ml

Samengevat: 1. honger en verzadiging zijn deels intern geregelde systemen. 2. in normaal samengestelde voedingen heeft de eiwitsamenstelling geen invloed op het verzadigingsgevoel. 3. interacties met de omgeving kunnen het voedingspatroon verstoren. 4. adequaat reageren op signalen van het kind kan enkel als de omgeving deze herkent en correct interpreteert. 5. frequentie en volume van voeding best op vraag van het kind. 6. bouw het aantal voedingen niet te snel af.

7

2. Kolieken

De termen huilen en kolieken worden vaak ten onrechte door elkaar gebruikt. Een kind met kolieken zal onvermijdelijk hevige huilbuien vertonen, maar niet ieder hevig huilend kind heeft kolieken. Daardoor gaat men meestal elke huilbui in verband brengen met darmproblemen.

Definitie De term “kolieken” wordt gedefinieerd als ‘onverklaarbare aanvallen van onrust en huilbuien, die langer dan 3 uur per dag duren, gedurende meer dan 3 dagen per week, en langer dan 3 opeenvolgende weken' bij zuigelingen in goede algemene toestand en goede nutritionele conditie. De aanvallen lijken voedingsgerelateerd voor te komen.31 Kolieken worden geweten aan darmkrampen (te krachtig samentrekken van de darmwandspieren) waarop het kind reageert met huilen. De huilbuien kunnen verspreid over dag en nacht voorkomen, maar treden vooral op tussen 6 en 12 uur en aan het einde van de dag tussen 18 en 24 uur. Deze laatste piek komt het vaakst voor en persisteert het langst. Het ontroostbaar, paroxysmaal en onverklaard huilen kan gepaard gaan met flushing in het gelaat, optrekken van de beentjes, flatulentie, en moeilijk stoelgang maken. De huilbuien zijn meestal duidelijk te onderscheiden van ‘gewone’ huilbuien door hun frequentie van voorkomen, door de intensiteit van het geluid 32, en door het niet vlot kunnen troosten van het kind. Het probleem is sinds lange tijd bekend en de aanpak ervan is frequent onderwerp van studies, waarbij zowel farmacologische, diëtetische, als gedragstherapeutische interventies werden voorgesteld.

Prevalentie Kolieken komen voor bij ongeveer 10-30% van de kinderen in de leeftijdsgroep tussen de eerste levensweek en 4-6 maanden. Excessief huilen moet beschouwd worden als een uitzonderlijke situatie van een algemeen huilpatroon, in de context van een ontwikkelingspatroon dat elke baby doorloopt in de eerste 3 – 4 maanden na de geboorte. Baby’s met huilgedrag kunnen moeilijker hun speen in de mond houden, zuigen iets later nietnutritief en die periode duurt korter; de Mororeactie is ook in rust gemakkelijker opwekbaar, en blijft langer bestaan (tot na 4 – 5 maanden). Dit alles wijst erop dat deze baby’s langer een reflexreactiepatroon behouden. 33 Het wordt door de ouders minder frequent als een echt probleem beleefd bij borstgevoede kinderen, alhoewel het fenomeen huilen even frequent voorkomt bij borstgevoede als bij kunstgevoede kinderen.34 8

Verloop Het gaat vaak om een zelflimiterend symptoom dat meestal spontaan verdwijnt tussen 4 en 5 maanden. Op lange termijn is er geen verschil in gedrag, temperament, eet- en slaapgewoonten, psychosomatische klachten, kliniekopnames, groei. Wel is er een verschil te merken in het vaker voorkomen van negatieve emoties door negatieve beïnvloeding van ouder-kind interactie.35 Meestal is de totale slaap overdag korter dan bij een controlegroep, en is het slaappatroon ‘s nachts ongestoord zowel voor wat betreft de duur, als voor bewegingen en ademhaling. Dergelijke huilperiodes vormen echter een belangrijke stress voor de ouders en de andere gezinsleden. Het dagelijks angstvallig afwachten tot de huilbuien beginnen leidt tot een gespannen sfeer, waardoor de situatie tot een vicieuze cirkel leidt en de symptomen verergeren. De ongemakken voor het kind, de ongerustheid van de ouders, het gebrek aan rust van beide ouders (werk) en de druk die vaak vanuit de onmiddellijk omgeving komt (burenlawaai) leiden tot problemen binnen het gezin en kunnen leiden tot van moeilijkheden op lange termijn. Als het probleem té intens wordt en/of wanneer aangevoeld wordt dat de tolerantiedrempel van de ouders bereikt is, moet het kind zeker verwezen worden, zodat de ouders zich gesteund voelen in hun bezorgdheid.

Oorzaken van huilen Op basis van de anamnese en een volledig klinisch onderzoek kan men meestal een onderscheid maken tussen organische en niet-organische afwijkingen als oorzaak van excessief huilen. Vaak moeten bijkomende onderzoeken gebeuren. 1. organische afwijkingen - otitis media - urinair: urineweginfectie, hydronefrose - maag-darmproblematiek - koemelkeiwittenallergie36 - gastro-esofagale refluxpathologie - overmatige hoeveelheid gas in darmen (overmatig lucht happen, traag resorbeerbare suikers in voeding) - neurologische problematiek 2. niet-organische afwijkingen = uitsluitingsdiagnose wanneer geen organische afwijking kan worden aangetoond, kan het huilgedrag gedragsmatig bepaald zijn: - temperament van het kind; - regulatiestoornissen met gestoord slaap-waakritme (in de preverbale communicatieperiode zal het kind met excessief huilen reageren op een inadequaat benaderen van signalen)37 - eindfase van gewoon huilen

9

Aanpak 38 39 40 41 42 (door regioverpleegkundige – uitg. voedingsaanpassingen: enkel na overleg met arts) -

-

gepaste aandacht schenken en geruststellen: ouders informeren over het zelflimiterend karakter van de huilbuien die niet door een ernstig probleem bij het het kind of door een gebrek aan verzorging door de ouders veroorzaakt worden nauwkeurige voedingsanamnese, de techniek van aanleggen, navraag over bereiding van de voeding anamnestisch: heel wat ongemakken worden onterecht toegeschreven aan al dan niet opboeren; opboeren is niet noodzakelijk een volledig klinisch onderzoek is onontbeerlijk evaluatie van de groeiparameters laat een huilkaart opmaken, zodat het huilpatroon kan geobjectiveerd worden; op basis van het (niet) huilen tijdens het consult kan geen beeld gevormd worden van het eigenlijke probleem

Gedragstherapeutische interventies: - gepaste benadering van het kind beogen: - adequate respons naar kind voor wat betreft slaap- en voedingspatroon, - op tijd verluieren, niet te warm aankleden en toedekken - vermijden van langdurig vasthouden en dragen, - adequaat reageren wanneer een kind weent, - troosten van het kind in plaats van het te storen. - vermijd overstimulatie van het kind: endogene en exogene prikkels geven bij deze kinderen aanleiding tot huilen; deze moeten dan ook zo veel mogelijk gereduceerd worden. Aanbevelingen zonder bewijs van nut die evenwel geen schadelijke effecten hebben: - dragen van een kind in een draagdoek of draagzak op voorwaarde dat dit in veilige omstandigheden gebeurt (aangepast aan leeftijd van het kind, beentjes niet hangend op jonge leeftijd, ruggesteun, gelaat vrijblijvend, niet tijdens activiteiten zoals koken, strijken, fietsen) - zachte druk, op de knie leggen, een warme doek, en massage op het buikje Voedingsmaatregelen: - voeding op vraag van het kind zowel qua frequentie als qua volume - controleer de (correcte) bereiding van de voeding. - probeer voeding te geven in ontspannen sfeer. - controleer de zuigtechniek (lucht happen, speen te hard aangeschroefd, speenopening voldoende groot) Andere voedingsaanpassingen waarvoor geen evidentie bestaat om deze systematisch aan te bevelen: (kan enkel in overleg met consultatiebureauarts of behandelende arts) - Extensief hydrolysaat kan enkel helpen als er effectief koemelkeiwittenallergie bestaat; (zie hoofdstuk over voedingsallergie) -

Sojamelken zijn een mogelijk alternatief voor extensieve hydrolysaten (in het geval van koemelkeiwittenallergie) op voorwaarde dat er geen darmaantasting bestaat. Lactosevrije of -arme voeding: er bestaan geen argumenten om huilen of kolieken aan lactoseintolerantie te wijten. Lactasedeficiëntie komt zeer zelden voor zowel in de primaire als in de secundaire vorm.

10

-

-

-

Lactosebeperking of –uitsluiting met de zogenaamde comfortvoedingen heeft hier dan ook geen zin. Om die reden is het zeker niet aanvaardbaar te stoppen met borstvoeding omwille van huilen of kolieken. (Zie tabel 5 en 6: geen indicaties voor deze voedingen). Beperkingen in de voeding van de lacterende moeder: Soms wordt verband gelegd met de inname van ei, prei, kolen, uien, rabarber, citrusvruchten, druiven, peulvruchten, koffie, noten, kruiden door de moeder de dag of dagen voordien. Er is geen enkel voedingsmiddel waarvan is aangetoond dat het verboden moet worden aan lacterende vrouwen omdat het ‘krampen’ bij de baby zou veroorzaken. Uitzonderlijk kan koemelkeiwitinname bij de lacterende moeder oorzaak zijn van last bij de baby. Dit kan nagegaan worden door de moeder te vragen gedurende enkele dagen koemelk en –afgeleiden te mijden (zorg voor alternatieve calciumbron bij de moeder). Gaat het beter dan is en uitlokkingstest noodzakelijk om de diagnose te bevestigen. Thee op basis van kamille, verbena (ijzerkruid), venkel, zoethout, munt is tegenaangewezen. Tussen de maaltijden heeft een jong kind geen extra vocht nodig. De inname ervan kan interfereren met de totale calorie- en vochtinname en op die manier de inname van voeding bemoeilijken. Onderscheid tussen placebo en effectief resultaat is onduidelijk. Venkelextracten onder vorm van olie of gelules: efficiëntie kon nooit worden aangetoond. Neurologische complicaties zijn beschreven bij overdosis. Complexvorming met vetoplosbare vitamines en micro-elementen kan tot deficiënties leiden.

Medicatie: (behandelende arts) - anticholinergica en spasmolytica om de darmperistaltiek te beïnvloeden: zijn steeds uit den boze; cave bijwerkingen (vertraging van de darmperistaltiek, opgezette buik, braken, urineretentie en tachycardie)

Verwijzing naar de behandelende arts -

De huilkaart objectiveert het huilpatroon; het kind wordt zelden ter consult aangeboden tijdens de huilbuien. Wanneer op basis van de huilkaart (cf. definitie kolieken) kan gesteld worden dat een duidelijk probleem zich voordoet, dient het kind na anamnese en klinisch onderzoek verwezen te worden.

-

Het dagelijks angstvallig afwachten tot de huilbuien beginnen leidt tot een gespannen sfeer, waardoor de situatie tot een vicieuze cirkel leidt en de symptomen verergeren. De ouder-kind interactie kan hierdoor negatief beïnvloed worden. Wanneer de draagkracht voor de ouders, andere gezinsleden en anderen in de onmiddellijke omgeving zoals buren (bijna) bereikt is, zal luisteren en ondersteunen onvoldoende zijn en ervaren worden als minimaliseren van het probleem..

-

Wanneer op basis van de anamnese, het klinisch onderzoek of de groeiparameters een somatisch probleem vermoed kan worden, dient voor de diagnose en de behandeling en begeleiding het kind onmiddellijk verwezen te worden naar de behandelende arts.

11

Addendum: Naam merk Energie Kcal/KJ EnfalacComfort1 68/283 Mead Johnson Nan Sensitive 67/280 Nestlé Tabel 5: lactosevrije voedingen Naam merk Energie Kcal/KJ Comformil 1 Milupa 70/295 en Omneo 1 Nutricia

KH bron Dextr.malt 7,2

Eiwit g 1,5

Cas/lact 80/20

Dextr.malt 7,5

1,5 (partieel hydrol.)

0/100

KH bron Lact 2,9 Poly 3,1 Zetmeel 1,5

Cas/lact 0/100

Vetzuren B-palmitaat

Tabel 6: lactosearme voedingen

Samengevat: 1. excessief huilen beschreven als “kolieken” komt frequent voor. 2. ernstige somatische problemen komen hierbij zelden voor. 3. het probleem verdwijnt meestal spontaan tussen 4 en 5 maanden. 4. gepaste aandacht en geruststelling zijn de voornaamste peilers in de aanpak. 5. wanneer er koemelkeiwittenallergie bestaat is omschakeling naar een doorgedreven hydrolysaat of vermijden van koemelkeiwitten in de voeding van de lacterende moeder aangewezen. 6. reageer op elk signaal vanwege het kind op een adequate manier maar vermijd overstimulatie van het kind.

12

3. Stoelgangproblemen Fysiologie van de defaecatie Het rectum van de foetus is in utero in permanente contractie. Het basismechanisme om defaecatie te regelen is aanwezig bij de pasgeborene. De eerste stoelgang (meconium) wordt na de geboorte uitgescheiden (enkel in geval van problemen voor of tijdens de bevalling is er meconium in het vruchtwater). De darmpassage wordt veroorzaakt door 2 motorische patronen: - gesegmenteerde, tonische contracties welke de darminhoud vermengen - krachtige contracties die maken dat de darminhoud distaal verplaatst Bij inname van voedsel en bij het ontwaken is er onmiddellijk respons van de darm: de motiliteit van het colon neemt toe. Na de maaltijd duurt het 3 – 4 uur voor het caecum gevuld wordt, en nog een paar uur later bereikt die stoelgang het rectum. Wanneer stoelgang in het rectum komt, is er het defaecatiereflex: reflexmatig ontstaat contractie van de rectumwand gepaard met relaxatie van de anale sfincter, waardoor de massa naar het anale kanaal geduwd wordt. Na de geboorte is de anale sfincter nog nauw, en moet de baby zowel de (zwakke) buikspieren als het diafragma gebruiken bij de defaecatie. Door die inspanning wordt het kind rood in het gelaat, huilt het soms en ontstaat onterecht de indruk van een moeilijke ontlasting. Het normale stoelgangpatroon is qua frequentie, kleur en consistentie zeer wisselend bij een zelfde kind en uiteraard van kind tot kind. De eerste stoelgang (meconium) verandert na 4 - 5 dagen in geelbruine stoelgang. Variaties in kleur zijn onbelangrijk behalve alarmtekenen zoals ontkleuring (witte mastiekstoelgang) door afwezigheid van galpigmenten, en bij aanwezigheid van bloed. De kleur en de consistentie van de stoelgang is verschillend naargelang het soort voeding: borstvoeding, kunstvoeding, beikost. De normale stoelgangfrequentie is sterk wisselend. Vooral borstgevoede kinderen hebben een sterk wisselende frequentie (7 x daags tot 1 x per week), die als normaal kan beschouwd worden op voorwaarde dat de stoelgang zacht blijft. Bij kunstvoeding ligt de frequentie tussen 3 x daags en 1 x om de 3 dagen. Rekening houdend met het feit dat de frequentie, de consistentie en de kleur van stoelgang zeer wisselend kan zijn, is het belangrijk vooreerst uit te maken of er effectief een probleem bestaat. Daarvoor moet men goed op de hoogte zijn van normale variatie. Daarnaast moet rekening gehouden worden met het feit dat een bepaald patroon door de ouders gepercipieerd wordt als problematisch terwijl er mogelijks geen objectief probleem bestaat. 13

1. Diarree

Definitie Diarree kan het best gedefinieerd worden als: een excessief verlies aan vocht en elektrolyten in de stoelgang, gepaard gaande met een toename in stoelgangfrequentie, afname in consistentie (waterdun) en toename in totaal volume van de stoelgang. Diarree is een van de frequentst voorkomende oorzaken van morbiditeit en mortaliteit bij kinderen wereldwijd.

Oorzaken Diarree is een symptoom, waarbij steeds naar een oorzaak moet gezocht worden. Mogelijke oorzaken zijn: - acute diarree: infecties (meestal viraal, soms bacterieel of parasitair), onevenwichtige voeding, voedselintoxicatie - chronische diarree: voedselallergie, constipatie met fecal soiling (niet bij zuigeling), osmotische diarree (fructose in fruitsap43), enteropathie, malabsorptie (pancreasinsufficiëntie bij mucoviscidose, coeliakie, disaccharidasedeficiëntie) uitzonderlijk en niet bij zuigelingen: misbruik van laxativa, colitis ulcerosa, irritable bowel disease

Symptomen De symptomatologie is uiteraard afhankelijk van de oorzaak, en kan een combinatie zijn van diarree met koorts, braken, tekenen van dehydratatie met droge slijmvliezen, ingevallen fontanel, staande huidplooien, diepliggende ogen, verminderd urinedebiet, stuipen, sufheid, Bij wegwerpluiers is het vaak moeilijk de urineproductie goed op te volgen wegens het sterke absorberend vermogen waardoor urine en waterige stoelgang moeilijk te onderscheiden zijn. Naargelang het acute of het chronisch karakter van de diarree zullen de symptomen zich snel en fulminant instellen, of veel trager evolueren. We spreken van chronische diarree wanneer het probleem langer dan 3 weken duurt. Elke chronische diarree begint met een acuut moment, zodat het klinisch verschil tussen acuut en chronisch niet altijd duidelijk is. Kinderen, en dan zeker jonge zuigelingen zijn heel gevoelig aan deshydratatie wegens de relatief hoge noden aan basaal vocht en elektrolyten per kilogram lichaamsgewicht ten opzichte van volwassenen. Wegens het reële gevaar op snelle deshydratatie, wordt elke zuigeling jonger dan 6 maand met acute diarree dringend verwezen naar de behandelende arts.

14

Bij een wat oudere zuigeling of ouder kind zonder tekenen van deshydratatie, kan eventueel een afwachtende houding worden aangenomen, behalve wanneer andere symptomen (braken, koorts, bloederige stoelgang) geassocieerd zijn.

Aanpak (behandelende arts) De volgende adviezen zijn vermeld ter informatie. Het is geenszins de bedoeling dat deze worden toegepast via de consulten en de huisbezoeken. 1.

Evaluatie van de hydratatietoestand 44 (kan eventueel door regioverpleegkundige en/of Cb-arts) De kans op dehydratie is afhankelijk van de leeftijd van het kind, de frequentie van ontlasting en geassocieerd braken. De hydratatietoestand wordt geëvalueerd door het actuele lichaamsgewicht te vergelijken met een vorige recente meting. Bij jonge kinderen is het klinisch onderzoek betrouwbaar om de maat van dehydratie te bepalen. Geen dehydratie Matige dehydratie Ernstige dehydratie ( -3 tot 5% van het lichaamsgewicht) ( -9%) minstens 2 van onderstaande bevindingen minstens 2 van onderstaande waarvan 1 vetgedrukte bevindingen waarvan 1 vetgedrukte Beoordeel Algemene toestand Fontanel Ogen Tranen Mond en tong Dorst Voel Huidplooi (turgor)

2.

Goed, alert Normaal Normaal Aanwezig Vochtig Drinkt normaal Verdwijnt vlug

Rusteloos, geagiteerd Ingezonken Diepliggend Aanwezig Droog Dorstig, drinkt gulzig Verdwijnt traag

Lethargisch, slap, suf Ingezonken Droog en diepliggend Afwezig Zeer droog Niet in staat te drinken Blijft staan

Elektrolyten en vochttoediening (enkel na advies van behandelende arts) Als er geen tekenen van dehydratie zijn, is gewoon verder zetten van de voeding voldoende. Er moet enkel gezorgd worden dat het kind voldoende blijft eten en drinken. Bestaat het gevaar dat het kind toch zal dehydrateren (zuigeling, zeer profuse diarree en braken) dan kan preventief Orale Rehydratie Oplossing (ORO) toegediend worden, naast de gewone voeding, in een hoeveelheid van 10 ml/kg per losse stoelgang. Een niet gedehydreerd kind zal dat meestal weigeren, maar in dit geval is het voldoende ervoor te zorgen dat het kind voldoende drinkt en dranken met hoge osmolariteit vermeden worden. ORO is aangepast voor de preventie en de behandeling van dehydratie bij kinderen met acute gastroenteritis 45. (Zie tabel 7.) De oplossingen compenseren het verlies aan vocht en elektrolyten, maar hebben geen direct effect op het volume van de stoelgang of de duur van de diarree 46. Verschillende soorten zijn op de markt (Alhydrate, GES 45, ORS, Serolyte, Soparyx, Gastrolyte) Andere dranken (thee, cola, appelsap, rijstwater) worden vaak ten onrechte geadviseerd, maar zijn niet geschikt als rehydratatieoplossing wegens te hoge osmolariteit en onaangepast elektrolytengehalte. (Zie tabel 8). Een matige dehydratie kan thuis behandeld worden, op voorwaarde dat regelmatig toezicht door de ouders mogelijk is en dat een herevaluatie door de arts vrij snel kan gebeuren. Hier wordt rehydratie binnen 3 à 6 uur nagestreefd met gebruik van ORO dat in frequente kleine hoeveelheden wordt aangeboden. De totale hoeveelheid over 6 uur bedraagt 50 – 75 ml/kg lichaamsgewicht. Een matig gedehydreerd kind zal ORO drinken ondanks de vreemde zoutzoete smaak. Tijdens de

15

rehydratiefase kan de borstvoeding gewoon doorgaan, aangevuld met ORO zoals beschreven 47. De kunstvoeding wordt opnieuw gestart zodra de baby gerehydrateerd is, na maximaal 6 uur. Bij tekenen van ernstige dehydratie moet het kind dringend worden doorverwezen naar de behandelende arts wegens de levensbedreigende situatie. 3.

Voedingsadviezen (behandelende arts) Als er geen dehydratie is, wordt de voeding onveranderd verder gegeven. Bij matige dehydratie wordt borstvoeding doorgegeven, aangevuld met ORO. Kunstvoeding wordt herstart na een korte periode van rehydratatie (3-6 u). De kunstvoeding wordt bereid aan de volle concentratie. Het therapeutisch nut van opklimmende kunstvoeding (5-10-15%) is nooit bewezen. Nutritioneel kan dit beleid gevaarlijk zijn. Lactosebeperking is enkel aangewezen als er argumenten zijn om een transiënte lactasedeficiëntie te overwegen. 48 De bijvoeding moet normaal gevarieerd worden, met behoud van vezels en vetten, zonder beperkingen. Vroeger vaak voorgeschreven diëten met rijst en wortelen en zonder vetstoffen zijn op korte termijn onschadelijk, maar hebben geen bewezen nut en kunnen leiden tot peuterdiarree indien lang aangehouden. Pectine uit wortelen bindt het water en heeft aldus een symptomatisch effect van indikking van de stoelgang. Dit geeft een schijnbare normalisatie van de stoelgangconsistentie Rijst-ORO worden in geïndustrialiseerde landen niet verkozen, omdat hun werking tegen het choleratoxine hier wegens het niet voorkomen van cholera geen rol speelt 49. Toedienen van heldere vruchtensappen (appel, peer) moet vermeden worden wegens de mogelijkheid van osmotische diarree. Nooit werd bewezen dat bepaalde voedingsmiddelen welke de moeder inneemt tijdens de lactatieperiode enige rol kunnen spelen in het ontstaan of in stand houden van diarree.

4. Hygiëne Respecteer nog meer dan anders hygiënische maatregelen – hygiëne bij bereiding van voeding – handhygiëne bij en na verzorging van de kinderen Vermijd zo mogelijk contact tussen kinderen onderling. 5.

Medicatie (enkel behandelende arts) In de aanpak van diarree is rehydratie en snelle realimentatie het belangrijkste. Medicatie hoeft niet. Motiliteitsremmers zijn tegenaangewezen, wegens het gevaar op ileus. Absorbantia gaan door hun vezelstructuur water uit de stoelgang absorberen en daardoor de tijdsduur van de periode van diarree inkorten, maar het elektrolytenverlies gaat door. Ze hebben dan ook enkel een cosmetisch effect op de stoelgang en doen therapeutisch niets aan de oorzaak van diarree. Antibiotica hebben meestal geen zin omdat acute gastroenteritis bij jonge kinderen in de meeste gevallen van virale oorsprong zijn. Bij bacteriële enteritis veroorzaakt door Shigella (uitzonderlijke oorzaak van bloederige diarree) is antibiotherapie aangewezen om het verloop van de dysenterie te verkorten. Bij Salmonella-enteritis worden antibiotica enkel gegeven bij vermoeden van sepsis of bij patiënten met immuundeficiëntie. In alle gevallen kan het toedienen van antibiotica het dragerschap verlengen. Antiseptica (nitrofuranen) hebben wegens afwezigheid van studies die hun efficiëntie kunnen aantonen en

16

wegens resistentieproblemen geen plaats in de behandeling van diarree. Probiotica als ‘medicatie’ toegediend kunnen in combinatie met ORO de duur van een periode met diarree met enkele uren verkorten. Dit werd aangetoond voor rotavirusinfectie. Het toedienen ervan kan overwogen worden en is veilig. Antisecretoire middelen welke de vochtsecretie ter hoogte van de darmen vermindert zijn in België nog niet op de markt.

Verwijzing naar de behandelende arts Een dringende verwijzing bij acute diarree is nodig: - bij elke zuigeling jonger dan 6 maanden - bij tekenen van dehydratatie - bij hoog risico op dehydratatie: zuigeling met zeer frequente waterige stoelgang en braken - bij bloederige/slijmerige diarree - diarree gepaard met andere symptomen: koorts, braken, icterus, sufheid Verwijzing is eveneens aanbevolen: - wanneer de diarree langer dan 7 dagen duurt - wanneer er belangrijk gewichtsverlies bestaat - wanneer ondanks realimentatie het gewicht niet gunstig evolueert - bij afwijkende groeicurve (gewicht en lengte)

Addendum: Naam merk

KH bron

Na (mmol/l) 60

K (mmol/l)

Alhydrate Dextr.maltose 60 20 Nestlé Saccharose 20 Gastrolyte Glucose 21 72 18 OJG Consumer Care GES 45 Glucose 20 49 25 Milupa Saccharose 20 ORS Glucose 20 60 25 Nutricia Serolyte Glucose 15 48,5 25 Labaz Sanofi Saccharose 21 Soparyx Sopar Zetmeel 27 60 20 Tabel 7: commerciële orale rehydratieoplossingen (per 1000 ml)

Drank PH mosm/kg Cola 2,6-2,8 460-576 Sinaas 4 587 Appelsap 3,6 694 ORO 7 140 – 298 Tabel 8: samenstelling frisdranken vergeleken met ORO

Na (mmol/l) 1–3 1 0 40 – 60

Cl (mmol/l) Mosm/kg 60

250

64

280

25

298

55

261

40

281

50

140

K (mmol/l) 0 – 0,1 46 27 20 – 49

17

Samengevat: 1. diarree is een symptoom, geen diagnose. meestal gaat het om een acute gastroenteritis, of om een fout in de samenstelling en/of bereiding van de voeding. 2. de aanpak hangt af van het al of niet aanwezig zijn van tekenen van deshydratatie of risicofactoren voor deshydratatie. 3. het gevaar op dehydratie is groot bij de jongste zuigelingen; deze dienen onmiddellijk naar de behandelende arts verwezen te worden. 4. bij de grotere kinderen dient zeker verwezen te worden als geassocieerde symptomen aanwezig zijn. 5. (extra) ORO-toediening is de voornaamste therapeutische maatregel. 6. na een korte periode van rehydratatie dient realimentatie snel te gebeuren 7. voedingswijzigingen zijn in de acute fase tegenaangewezen. 8. motiliteitsremmers zijn tegenaangewezen. 9. probiotica zijn meestal niet nodig, maar kunnen nuttig zijn.

18

2. Constipatie 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81

Definitie Constipatie wordt gedefinieerd als een vertraagde, harde en pijnlijke defaecatie. Het voorkomen van weinig frequente ontlasting betekent niet noodzakelijk dat het kind geconstipeerd is. Het is niet de frequentie, maar wel de consistentie en de moeilijkheden die gepaard gaan met de defaecatie welke bepalen of er constipatie is.

Kliniek -

-

soms normale, soms lagere stoelgangfrequentie verminderde eetlust recurrente buikpijn, kolieken bloed in stoelgang bij fissuren pijn bij defaecatie; kind zal proberen stoelgang op te houden door contractie van de anale sfincter en de musculi glutei (bilspieren) fecale lekkage (fecal soiling, overloopdiarree en incontinentie): door uitzetting van het met harde stoelgang gevulde rectum passeert dunnere stoelgang langsheen de harde massa, waardoor het kind plots dunnere stoelgang heeft 82. opgezet abdomen

Wanneer de stoelgang in het colon blijft stagneren wordt meer vocht geabsorbeerd en verhoogt de consistentie. De aldus ontstane droge harde massa blokkeert het normale defaecatiereflex: in het rectum, waardoor er moeilijk spontane evacuatie komt.

Prevalentie Constipatie is een regelmatig vermeld probleem, maar daarbij gaat het meestal niet om echte constipatie. Het blijkt dat significant meer moeders die hun baby kunstvoeding geven vragen hebben over de consistentie van de stoelgang vergeleken met lacterenden. Constipatie leidt vaak tot voedingswijzigingen.

Oorzaken Constipatie wordt veroorzaakt door een gestoorde vulling van het rectum, of een gestoorde evacuatie van de inhoud van het rectum. In beide gevallen leidt dat tot vertraagde en moeilijke defaecatie. Organische oorzaken moeten steeds uitgesloten worden, zowel bij jonge zuigelingen als bij oudere kinderen. Constipatie kan zowel bij zuigelingen als bij oudere kinderen functioneel zijn.

19

Toch moet men altijd denken aan een onderliggende organische pathologie indien de ingestelde behandeling faalt, wanneer de eerste stoelgang laattijdig optrad of bij alarmtekens zoals slechte gewichtsevolutie, bloederige stoelgang of opgezette buik. Bij baby's -

-

-

tengevolge van voedingsfouten: foute verhouding in bereiding van kunstvoeding, inadequate vochtinname of na langdurig braken, onvoldoende energieïnname, voedseleiwitintolerantie, vezelarme voeding harde stoelgang bij borstgevoede kinderen kan in combinatie van minder goede groeiparameters teken zijn van marginale moedermelkinname secundair tengevolge van perianale laesies: anale fissuren, stuitirritaties, fistula, abces abnormale darmmotiliteit: ziekte van Hirschprung (1/5000 geboorten, diagnose door manometrie en biopsie), mucoviscidose (zweettest), pseudo-obstructie, hypothyreoidie (hielprik na geboorte), hypokaliëmie, hypercalcemie mechanische obstructie: sacrale agenesis, rectale/anale atresie, darmobstructie neurologische afwijkingen: cerebral palsy, spina bifida, hypotonie medicatie: antacida, anticholinergica, antihistaminica, barbituraten, opiaten, calciumzouten, antihypertensiva iatrogeen: vit D intoxicatie, lood, ijzer

Bij oudere kinderen Naast dezelfde oorzaken welke bij baby’s voorkomen, kan retentieve constipatie ontstaan: - pijn bij ontlasting: lokale ontsteking, fissuur - psychologisch: foute zindelijkheidstraining, onhygiënische toiletten, niet beschikbaar zijn van toilet, verandering van routine, stresssituaties, ziekte, geen tijd nemen

Complicaties -

pseudo-obstructiebeeld: braken, eetlustdaling, opgezet abdomen, darmkrampen pijn, kolieken anale fissuren faecalomen: palpabele harde darminhoud encopresis door fecal soiling overbezorgdheid van de ouders culpabiliseren van het kind wat tot psychologische problemen leidt vaak langdurig probleem met impact op gezin; minder goede resultaten van eender welke aanpak in gezinnen met psychosociale problematiek

Diagnose Een nauwkeurige anamnese van de klachten, de voeding, omstandigheden, en een grondig klinisch onderzoek met speciale aandacht voor het abdomen en de anale streek en opvolging van de groeicurve kan aangeven of het inderdaad om een probleem van constipatie gaat. Het tijdstip waarop de problemen begonnen (postnatale periode, of veel later) kan een aangeboren aandoening doen vermoeden of uitsluiten.

20

Wanneer de constipatie volgens de anamnestische gegevens niet gebaseerd is op een fout in de voeding (bereiding, volume) is verder onderzoek via de behandelende arts noodzakelijk.

Aanpak Het probleem van weinig frequente stoelgang is een vaak voorkomende klacht, waarbij de ouders mogen gerust gesteld worden, als er geen geassocieerde klachten zijn (pijn, kolieken, slechte groei,...). Hierbij gaat het niet om constipatie. Wanneer het kind echt geconstipeerd is, is een nauwkeurige anamnese en een goede opvolging noodzakelijk. 1.

Als er geen argumenten zijn om aan een organische oorzaak te denken, kunnen voedingsadviezen gegeven worden op de preventieve consultaties en/of op huisbezoek. (door regioverpleegkundige en/of Cb-arts)

-

een gewijzigd stoelgangpatroon is geen reden om de melkvoeding te wijzigen

-

borstvoeding: zoals steeds voeden op vraag van het kind en moeder gevarieerde voeding laten innemen

-

kunstvoeding: - Correcte bereiding (aantal maatjes/water) is zoals steeds noodzakelijk. - Gebruik van Hépar water voor bereiding van voeding: zou effect hebben op de stoelgangconsistentie. Wegens te hoog sulfieten en elektrolytengehalte kan dit enkel op advies van de behandelende arts gedurende korte tijd worden gegeven als water voor de bereiding van kunstvoeding gedurende enkele dagen, waarna snel wordt afgebouwd naar andere waters. (Zie tabel 9) - Toevoegen van johannesbroodpitmeel (Nutriton Instant): passeert onverteerd tot in colon waar het gefermenteerd wordt door bacteriën en mogelijks (zeker niet altijd) een laxerend effect heeft. Toevoegen aan de kunstvoeding brengt de samenstelling uit evenwicht en verhoogt de kans op infectie door manipulatie van de melkvoeding. - Toevoegen van melen: overbodig gezien de volledig uitgebalanceerde samenstelling van kunstvoeding; bevatten vaak gluten welke voor de leeftijd van 6 maand afgeraden worden - Toevoegen van vetstof aan de kunstvoeding: onterecht wordt gedacht dat deze laxerend werken, maar eigenlijk vertragen ze de maaglediging en de darmtransit. Vetten geven een sterker gastrocolisch reflex. Toevoeging interfereert met de samenstelling van de melk - Over het therapeutisch effect van zuigelingenvoeding met toegevoegde prebiotica op de stoelgang bestaat nog geen overtuigende wetenschappelijke literatuur; bij gezonde zuigelingen zouden deze voedingen de stoelgang ‘zachter’ maken door het aanwezige beta-palmitaat en de triglyceriden welke leidt tot minder vorming van onoplosbare calciumzepen, maar in geval van problemen van constipatie is het effect minder overtuigend; - Toevoegen van lactulose: door fermentatie in de darm werkt dit prebiotisch, en tevens is er ook een osmotisch effect (wordt beschouwd als medicatie, en dus enkel door behandelende arts).

-

vermijden van weinig gevarieerde vetarme en vezelarme voeding (rijst, wortelen, banaan)

21

-

voldoende vochtinname: - bij de jongste zuigelingen (eerste levensmaanden) wordt extra vocht tussen de maaltijden ontraden wegens interferentie met melkvoedingen - bij oudere kinderen is extra vocht aanbevolen, op voorwaarde dat dit de voeding niet beïnvloedt; sorbitolhoudende dranken werken laxerend (pruim, peer, appel)

-

meer voedingsvezels: groenten, fruit, granen, volkerenproducten (vanaf 12 maand).

-

afkooksel van havermout: bevat een vorm van gluten en is aldus af te raden < 6 maand; recente studies tonen geen afwijkingen van de dunne darmbiopsie bij volwassen coeliakiepatiënten die gedurende 6 tot 12 maanden 60 gr haver per dag innemen. deze gegevens zijn nog niet bevestigd bij kinderen.

-

buikmassage: werkt ontspannend

-

anaal stimuleren met een thermometer: moet worden afgeraden wegens gevaar voor beschadiging van het slijmvlies en fout conditioneren van het kind.

-

correcte toilettraining: een kind mag niet leren de stoelgang op te houden maar wel op een sociaal aanvaardbare manier leren een toilet te zoeken als er nood aan is.

2.

In geval van fecaal impact, wordt het kind naar de behandelende arts verwezen. Hierna wordt de aanpak van het probleem geschetst, zodat op de preventieve consultaties een idee kan gevormd worden wat kan gebeuren in geval van constipatie. Hier ook is het niet de bedoeling om als verpleegkundige of als consultatiebureauarts in te grijpen. Klinisch onderzoek: - palpatie abdomen: harde massa soms voelbaar - anorectaal onderzoek: rectaal toucher toont impactie Bloedonderzoek, hormonale bepaling, rectale manometrie, biopsie Radiologisch: belang onduidelijk - Rx overzicht abdomen toont fecale verontreiniging van de darmen - colontransittijd bepaling door radioactieve markers Behandeling: - orale therapie: laxativa zullen het normaal stoelgangpatroon sneller instellen kunnen lange tijd gebruikt worden. lubricantia (minerale olie); - < 12 maand: paraffineolie afgeraden wanneer slikproblemen bestaan. - absorptie vetoplosbare vitamines waardoor deficiënties mogelijk zijn osmotische laxativa (lactulose) - rectale therapie: lavementen of glycerinesuppo: met voorzichtigheid voor te schrijven om anale fixatie en ophoudgedrag niet te versterken. cave hypocalcemie bij gebruik van fosfaat lavementen.

Preventie = onderhoudstherapie (bij peuters en oudere kinderen)

22

-

voeding: - evenwichtige vezelrijke voeding (vezelrijk van zodra de leeftijd dit toelaat) - voldoende vocht, zelfs extra toediening van vocht (behalve bij jonge zuigelingen) - regelmaat in het voedingspatroon

-

gedragsverandering stoelganggewoonten - correcte houding op het toilet (voeten gesteund, knieën beetje geopend) - regelmaat - bijhouden van stoelgangkalender - follow-up bij arts, ter ondersteuning

-

voldoende beweging

Verwijzing naar de behandelende arts Wanneer de constipatie niet veroorzaakt wordt door een fout in de voeding, is dit een reden om het kind door te verwijzen voor verder onderzoek en oppuntstelling. Zijn er argumenten dat het gaat om een aangeboren organische afwijking, moet het kind zo vlug mogelijk verwezen worden. Wanneer vermoed wordt dat het gaat om voedingsfouten en de aanbevelingen geven geen resultaat, moet eveneens worden doorverwezen.

Addendum: PH 7,0 7,1 7,2 7,2 5,8

Na Chaudfontaine 44,0 Contrexeville 7,0 Evian 5,0 Hepar 12,3 Spa Reine 3 TOP 195 Vittel 7,2 3,0 Volvic 7,2 8,0 Tabel 9: samenstelling waters (mg/l)

Ca 65,0 467 78,0 555 3,5 1,3 202 10,4

Mg 18,0 84,0 24,0 110 1,3 0,8 36,0 6,0

SO4 40,0 1192 10,0 1479 6,5 120 306 4,0

Samenvatting: 1. echte constipatie komt zelden voor bij jonge zuigelingen 2. meestal wordt dit veroorzaakt door voedingsfouten (bereiding, volume, onevenwichtige beikost) 3. bij jonge zuigelingen met evacuatieproblemen zijn aangeboren organische aandoeningen de tweede belangrijkste oorzaak 4. zonder voorafgaande onderzoeken zijn laxativa (oraal en/of rectaal) te vermijden (zeker bij jonge kinderen)

23

5. Peuterdiarree 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 Definitie Peuterdiarree wordt omschreven als chronische, zure en slecht gevormde ontlasting op peuterleeftijd, die geen merkbaar effect heeft op de groei en de algemene ontwikkeling van het kind.

Kliniek en diagnose Peuterdiarree is een van de meest voorkomende vormen van chronische stoelgangproblemen bij overigens gezonde kinderen tussen 1 en 4 jaar oud. Het probleem kan ook al op jongere leeftijd optreden en/of langer aanhouden. Peuterdiarree uit zich door het voorkomen van dunne stoelgang waarin resten onverteerde voeding (vaak van de recentste maaltijd) duidelijk zichtbaar zijn, met een frequentie van 4 tot 10 keer daags. ‘s Nachts is er geen ontlasting. Die ontlasting is soms slijmerig, maar nooit bloederig. De ontlasting is vaak zuur en er kan stuitirritatie zijn. De kinderen zijn gezond. Groei en ontwikkeling zijn normaal. Matige buikpijn kan voorkomen, eet- en slaapproblemen passen niet bij peuterdiarree. De diagnose van peuterdiarree kan vaak vermoed worden op basis van anamnese en volledig klinisch onderzoek. Als de periode van peuterdiarree persisteert onder verder genoemde maatregelen, moeten bijkomende onderzoeken uitgevoerd worden om andere oorzaken van chronische diarree op te sporen of uit te sluiten: malabsorptiesyndromen, parasieten, voedselovergevoeligheid, obstipatie. Peuterdiarree wordt vaak vooraf gegaan door een acute gastro-enteritis waarbij de ingestelde dieetmaatregelen zoals een beperking van vetten, voedingsvezels en zuivelproducten te lang worden aangehouden. Deze foutief ingestelde therapie leidt tot verschuiving van de energieopname naar meer oplosbare koolhydraten en extra vocht.

Pathofysiologie Het exact ontstaansmechanisme is onduidelijk. Er is een duidelijk verband tussen peuterdiarree en een langdurig onevenwichtig voedingspatroon met te weinig vet, teveel koolhydraten, veel vocht en weinig vezels. De darmtransit is versneld waardoor plantenskeletten en vezels niet door de dikdarmflora kunnen afgebroken worden.

24

Vet in de voeding Toedienen van voeding met normaal vetgehalte zal bij deze kinderen de darmpassage normaliseren. Koolhydraten Fructose aanwezig in vruchtensappen wordt enkel volledig opgenomen wanneer een equimolaire hoeveelheid glucose aanwezig is. Bij de bereiding van helder ongezoet appelsap worden enzympreparaten gebruikt die de vezels uit de appelpulp gaan afbreken tot mono- en oligosacchariden, waardoor de hoeveelheid fructose drie keer hoger is dan de glucose. De aanwezigheid van niet geresorbeerde koolhydraten in het darmlumen versnelt de darmpassage. Bij kinderen met peuterdiarree zal een kleine hoeveelheid van dit sap diarree uitlokken. Bij andere kinderen zal bij inname van grote hoeveelheden chronische diarree ontstaan. Bij inname van troebel appelsap zijn grotere hoeveelheden nodig om diarree uit te lokken. Bij de bereiding hiervan wordt geen enzymatische afbraak van de aanwezige vezels beoogd waardoor de hoeveelheid fructose lager ligt. Vocht Overmatige vochtinname (vooral van vruchtensappen) wordt ook genoemd als oorzaak van peuterdiarree. Vezels Over het effect van vezels bij peuterdiarree is er niet veel bekend, maar het is mogelijk dat vezels net als bij volwassenen de passagetijd verlengen en aldus de diarree helpen tegengaan. Vezels absorberen water en bevorderen de bacteriegroei, en oefenen zo als het ware een bindend effect uit.

Preventie De problemen beginnen vaak na een periode van acute gastro-enteritis, waarbij een vet- en vezelarme voeding (te lang) werd toegediend. De huidige adviezen om zo snel mogelijk normaal gevarieerde voeding te introduceren bij acute gastroenteritis zijn daarom belangrijk in de preventie van peuterdiarree. Daarnaast is de voeding bij peuters vaak niet optimaal samengesteld. De normale energetische verdeling aan macrovoedingstoffen bij een peuter van 1 tot 4 jaar bedraagt: -vet: minstens 35% van de totale energie -eiwit: 1,2 g/kg lichaamsgewicht -koolhydraten: 55 % van de totale energie Vaak wordt in het 2de levensjaar de hoeveelheid vet beperkt: er wordt vetarme voeding bereid en de tweede leeftijdsmelk wordt onterecht vervangen door halfvolle melk. Daardoor loopt het energie% vet terug en de kinderen compenseren hun energie-inname door andere producten zoals limonades en vruchtensappen (appelsap). De vochtinname is in die leeftijdsgroep groter dan bij oudere kinderen en volwassenen. Het is nogmaals duidelijk dat een evenwichtige en gevarieerde voeding belangrijk is.

25

Behandeling ( behandelende arts en/of Cb-arts) De behandeling bestaat in geruststellen van de ouders en geven van voedingsadviezen. Het voedingspatroon moet genormaliseerd worden aan de hand van de 4 V’s: vet, vocht, vezels en vruchtensappen: - méér vet: dit betekent minimum 35 à 40 energie% vet; onder vorm van volle melkproducten, vetstof bij de maaltijd en op de boterham. - méér vezels: extra vezels onder vorm van bruin brood, voldoende groenten en fruit. - minder vruchtensappen: overmatige consumptie van (heldere) vruchtensappen en fructose- en sorbitolbevattende frisdranken moeten worden afgeraden; water, thee en troebele vruchtensappen kunnen zonodig voor voldoende vocht zorgen. - minder vocht: door beperking van het aantal drankjes (frisdranken en vruchtensappen) wordt ook de inname van enkelvoudige koolhydraten (“lege energie”) beperkt, die vaak in de plaats komen van de normale gevarieerde voeding. Deze maatregelen komen in feite neer op het herstellen van een gezond voedingspatroon met een evenwichtige verdeling van de macrovoedingsstoffen en leiden meestal al binnen 2 weken tot een verbetering. Het resultaat is zo kenmerkend dat het kan worden gebruikt als bevestiging van de diagnose.

Samengevat : 1. peuterdiarree is een frequent voorkomend chronisch probleem tussen 1 en 4 jaar. 2. het kind vertoont geen ziektetekens; de groeiparameters zijn en blijven normaal. 3. de inname van veel vocht (vooral onder vorm van vruchtensappen), weinig vetten, weinig vezels en veel enkelvoudige slecht resorbeerbare koolhydraten ligt aan de basis. 4. therapie: normaliseren van het evenwicht in de voedingsstoffen, met aandacht voor voldoende vet, extra vezels en geschikt vocht. 5. preventie en erkenning is hier dé belangrijkste boodschap.

26

6. Allergie en voeding

93 94 95 96 97 98

Epidemiologie Allergische aandoeningen worden steeds vaker gediagnosticeerd. Ook de incidentie van complexe en ernstige vormen van voedselallergieën is gestegen. Omdat koemelkeiwitten de eerste voedingseiwitten zijn waarmee een kunstgevoed kind in contact komt (via de geadapteerde kunstvoedingen welke afgeleiden zijn van koemelk), is dit de best gekende en meest voorkomende voedseleiwitallergie bij de zuigeling, welke in 2-4% van de totale zuigelingenpopulatie voorkomt. Atopie komt bij 30% voor in de familiale anamnese. Er bestaan IgE gemedieerde en niet-IgE gemedieerde vomen van voedselallergie.

Kliniek Reacties op voedingsmiddelen (voornamelijk koemelkeiwitten) zijn problemen die vooral voorkomen bij zuigelingen en jonge kinderen. De klinische manifestaties verschillen naargelang het betrokken voedingsmiddel en kunnen zijn: - huidaandoeningen: atopische dermatitis - gastrointestinale problemen: braken, voedselweigering, regurgitatie, oesofagitis, constipatie, diarree, kolieken, enteropathie, colitis, malabsorptie, failure to thrive - ademhalingsproblemen: wheezing bij jonge zuigelingen veroorzaakt door voedseleiwitallergie komt minder frequent voor dan de andere manifestaties.

Tolerantie Voedselallergie ontstaat wanneer een kind met al dan niet genetische aanleg voor allergie wordt blootgesteld aan de allergeniserende stof waartegen nog geen tolerantie is gevormd. Over het mechanisme van allergische sensitisatie en tolerantie bestaat een grote onduidelijkheid. Het relatief vaker voorkomen van voedselallergie bij zuigelingen vergeleken met andere leeftijdsgroepen zou kunnen verklaard worden door de hogere permeabiliteit van de darmwand voor grote moleculen samen met de immature immunologische respons. Anderzijds zou een verhoogde permeabiliteit ook kunnen leiden tot grotere tolerantie en suppressie van de allergische immuunreactie. Het beschermend effect van moedermelk is mogelijks verschillend naargelang het gaat om atopische of om niet-atopische families. Door exclusief moedermelk te geven wordt de aanvoer van potentiële voedingsallergenen vermeden en verkleint aldus de kans op allergische sensitatie. Het beschermend effect van borstvoeding bij het ontstaan en voorkomen van voedselallergie zou kunnen te wijten zijn aan het verschil in flora tussen kinderen gevoed met moedermelk en

27

die gevoed met kunstvoeding en het effect hiervan op de groei van darmepitheel en rijping van de mucosale functies. Een voedselallergie bij een jong kind ontstaat meestal na inname van de voedseleiwitten via de voeding, maar wordt soms veroorzaakt worden door aanwezigheid van die eiwitten op de handen van het kind (die vaak in het mondje gestopt worden), of door inhalatie van die eiwitten. Tijdens de zwangerschap is sensibilisatie mogelijk (vanaf de 22e week) maar dit betekent geenszins dat daaruit steeds een atopische manifestatie ontstaat. Men kan bij het vinden van lage titers specifieke antistoffen niets concluderen. Duidelijk gestegen specifieke IgE antilichamen tegen koemelkeiwitten in navelstrengbloed worden vaker gevonden bij kinderen die koemelkeiwittenallergie ontwikkelen.

Diagnose Essentieel gaat het hier om een combinatie van verschillende factoren: persoonlijke anamnese, familiale anamnese, klinisch onderzoek, en aanvullend allergologisch onderzoek. -

-

persoonlijke anamnese: een zeer nauwkeurige voedingsanamnese kan een causaal verband tussen de inname van een bepaald eiwit en het ontstaan van symptomen doen vermoeden. anamnese en klinisch onderzoek: zeer vaak komen meer dan één symptomen samen voor. bloedonderzoeken (navelstrengbloed of later veneus bloed) en huidtesten kunnen een aanwijzing geven, maar een verhoogd IgE gehalte geeft enkel informatie in geval van IgE gemedieerde voedselallergieën. zekerheid kan enkel bekomen worden door eliminatie en herintroductie van het vermoedelijk agens teneinde de symptomen respectievelijk te zien verdwijnen en reactiveren bij herintroductie. Dergelijke procedure zou meerdere keren moeten gebeuren vooraleer iets te besluiten.

Preventief werkende voedingen (regioverpleegkundige, in overleg met Cb-arts) Preventie is aangewezen wanneer er een reëel verhoogd risico op allergie bestaat, namelijk wanneer er minstens 1 eerste graadsverwant met duidelijk bewezen atopie is. Moedermelk wordt als dé ideale preventieve melk beschouwd: bij voorkeur wordt dan de eerste 6 maanden exclusief borstvoeding gegeven, zonder andere dranken tussenin, en zonder beikost. Aan de lacterende moeder worden geen preventieve beperkingen naar koemelkpreparaten toe opgelegd. Ook tijdens de zwangerschap heeft koemelkbeperking ter preventie van allergie bij het ongeboren kind geen zin. Een aantal studies geven aan dat het beschermend effect van moedermelk op het ontwikkelen van atopische dermatitis groter is wanneer potentiële allergenen uit de voeding geweerd worden (melk, ei, vis). Andere studies kunnen dit niet bevestigen. Bij borstgevoede kinderen ligt de incidentie van eczeem en voedseleiwitallergie de eerste levensjaren beduidend lager, en blijft de prevalentie van respiratoire problemen lager tot op adolescentenleeftijd (dit laatste mogelijks door de reductie van het aantal luchtweginfecties).

28

Daarnaast kunnen de kunstvoedingen met hypoallergeen effect worden aangewend. Het exclusief gebruik van een hydrolysaat tussen 0 en 6 maand bij risicokinderen (familiaal duidelijk bewezen atopie bij minstens 1 eerste graadverwante) geeft blijvende vermindering van de incidentie van koemelkeiwitallergie. Er is geen duidelijke invloed op latere symptomen van atopie (astma, eczeem). Door de European Society of Pediatric Allergy and Clinical Immunology, de European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition en de Werkgroep Voeding van de Vlaamse Vereniging voor Kindergeneeskunde wordt gesteld dat partiële en extensieve hydrolysaten aanbevolen worden als eerste-keuze indien geopteerd wordt om geen borstvoeding te geven bij risicozuigelingen. Bij de keuze dient rekening te worden gehouden met de smaak, kostprijs enz. Zuigelingenvoedingen op basis van soja-eiwitten zijn niet te verkiezen boven hypoallergene voedingen afgeleid van koemelk. Het gebruik van melken van andere species (paard, ezel, geit) dient in het eerste levensjaar vermeden te worden omdat de samenstelling oa. qua eiwitprofiel niet voldoet aan de nutritionele behoeften van jonge kinderen en aldus totaal ongeschikt is. Deze producten kunnen soms zeer allergeniserend zijn, met soms zeer uitgesproken klinische verschijnselen. Door de hydrolysaten en moedermelk als preventieve melken te gebruiken, zien we effectief een verminderde prevalentie van koemelkeiwitallergie. Er werd geen invloed aangetoond op latere allergische manifestaties als hooikoorts, astma, … In die preventie is het ook aangewezen de introductie van bijvoeding uit te stellen tot de 6de levensmaand. Na de leeftijd van 6 maand kan een standaard opvolgmelk gegeven worden. Voor een aantal voedingsmiddelen, die men erkent als zijnde sterk allergeniserend, wordt best gewacht tot na de leeftijd van 12 – 18 maand: soja, ei, pinda, noten, vis, schaal- en schelpdieren. Daarnaast zijn er een groep voedingsmiddelen die soortgelijke klachten kunnen geven, vaak op niet-immunologische basis en daarom ook best tot na 12 - 18 maand worden uitgesteld: aardbeien, tomaten, varkensvlees, chocolade, citrusvruchten, specerijen.

Voedingen met verminderde allergeniciteit als therapie voor koemelkeiwitallergie (KMEA) (behandelende arts) Een kind met vermoeden van voedselallergie wordt voor diagnose, behandeling en begeleiding naar de behandelende arts doorgestuurd. Wanneer werd aangetoond dat een kind bepaalde voedingsmiddelen niet mag en kan innemen, is alles wat voeding betreft de taak van de behandelende arts en mag in de preventieve bureaus geen wijziging, aanpak of begeleiding worden voorgesteld, tenzij na overleg met de behandelende arts.

29

De volgende richtlijnen geven meer uitleg over de mogelijkheden van therapie, maar behoren niet tot de taken van de verpleegkundige en/of de consultatiebureauarts. Moedermelk wordt beschouwd als dé meest ideale voeding bij koemelkeiwitallergie. Wanneer koemelk geweerd wordt uit de voeding van de moeder moeten andere calciumbronnen aangeboden worden, zoals met calcium verrijkte sojaproducten, bepaalde groenten, noten, gedroogde vruchten enz. Deze zijn echter niet voldoende om de dagelijkse calciumbehoefte te dekken zodat calciumsuppletie onder vorm van tabletten nodig wordt. Moedermelk wordt zo lang mogelijk exclusief gegeven en introductie van beikost wordt uitgesteld tot de leeftijd van 6 maand. Bij kunstvoeding bestaat de mogelijkheid om de basiseiwitten te modificeren om de antigeniciteit te beïnvloeden. Enzymatische voorbehandeling van voedseleiwitten verkort de eiwitketens tot lager moleculair gewicht en daardoor minder allergiserend effect. De beschikbare hypo-allergene voedingen voor jonge kinderen zijn afgeleid van verscheidene eiwitbronnen: koemelkcaseïne, koemelkwei, collageen, soja, of gemengd; of zuivere aminozurenmengsels. (Zie tabel 10, 11, 12) De voedingen kunnen onderverdeeld worden in partieel gehydrolyseerde en extensief gehydrolyseerde voedingen, afhankelijk van de resterende immunoreactieve eiwitten, en aminozurenmengsels. “Absolute” zekerheid over het niet-allergeniserend effect bestaat slechts voor de aminozurenmengsels. Een voeding die bij minstens 90% van de patiënten met KME allergie geen problemen meer veroorzaakt wordt beschouwd als therapeutische voeding in geval van koemelkeiwittenallergie. Zowel bij de partiële als bij de doorgedreven hydrolysaten kan er effectief een verminderde allergeniciteit worden aangetoond, maar enkel de doorgedreven hydrolysaten voldoen om effectief te zijn in therapeutische omstandigheden. Wanneer een doorgedreven hydrolysaat niet voldoet, moet worden overgeschakeld op aminozurenvoeding. Bij enteropathie en malabsorptie wordt best doorgedreven hydrolysaten zonder lactose en met MCT vetten (medium chain triglyceriden) gebruikt. Het toedienen van sojavoedingen in de behandeling van koemelkeiwitallergie is ongeschikt de eerste 6 levensmaanden, en ook later wanneer er gastrointestinale symptomen tengevolge van KMEA zijn. Melken afkomstig van andere diersoorten (ezel, paard, geit) zijn niet geschikt als zuigelingenvoeding.

Wanneer bij een kind de diagnose van voedseleiwitallergie werd vastgesteld door de behandelende arts, dan moeten de ingestelde voedingsadviezen nauwgezet opgevolgd worden. Op een wat oudere leeftijd van het kind zal, afhankelijk van het voedingsmiddel, afhankelijk van de aard en de ernst van de symptomen, en afhankelijk van de allergologische onderzoeken een voorzichtige herintroductie gebeuren. Geven de ouders aan dat het kind uiteindelijk eenzijdige voeding inneemt, of vragen ze om meer informatie, dan kan het advies van een diëtiste zeker helpen, waarvoor het kind vooraf naar de behandelende arts verwezen dient te worden.

30

Addendum: Naam merk Energie kcal/KJ KH bron Eiwit g Enfalac HA1 68/283 Lactose 6,9 1,5 Mead Johnson Nan HA1 67/280 Lactose 5,3 1,5 Nestlé dextr.maltose 2,3 Tabel 10: partiële hydrolysaten; samenstelling per 1000 ml

Naam merk Aptamil HA1 met milupan Milupa Nutramigen Mead Johnson Nutrilon Pepti 1 Nutricia

Energie kcal/KJ 67/280

68/284

KH bron Lactose 7,2

Eiwit g 1,6

Dextr.malt 7,6 1,9 Zetmeel 1,5 1,6 66/275 Lact 2,6 Dextr.malt 3,4 Glucose 0,1 Pregomin 75/317 Glucose 0,4 2,0 Milupa Maltose 0,3 Poly 5,9 Zetmeel 1,8 Tabel 11: extensieve hydrolysaten; samenstelling per 1000 ml

Eiwitbron Lactalbumine caseine Lactalb 1,5

Vet 3,7

Eiwitbron Lactalbumine

Vet 3,6

Caseïne 1,9

2,9

Lactalb1,6

3,6

Soja Collageen Vrije AZ

3,6

3,4

Naam merk Nan HA2 ° Nestlé Enfalac HA2 ° Mead Johnson Aptamil HA2 °° Milupa

Energie kcal/kJ KH bron Eiwit g Eiwitbron Vet 72/301 Lact 6,3 2,0 Lactalb 2,0 3,3 Zetmeel 2,0 68/283 Lact 4,6 2,2 Lactalb 3,0 Dextr.malt 3,7 Caseine 74/310 Lact 6,3 1,7 Lactalb 3,6 Malt 0,1 Zetmeel 1,2 Poly 0,8 Nutrilon Pepti 2 °° 70/295 Lact 3,0 1,8 Lactalb 1,8 3,8 Nutricia Malt 0,5 Poly 3,5 Tabel 12: partiële (°) en extensieve (°°) hydrolysaten (opvolgmelken); samenstelling per 1000 ml

31

Samengevat: 1. de introductie van (nieuwe) voedingsmiddelen kan intolerantie of allergie veroorzaken 2. een vermoeden van voedselallergie moet bevestigd en opgevolgd worden via de behandelende arts 3. preventie van koemelkeiwitallergie: - borstvoeding + zonder beperking in voeding van moeder - partiële of extensieve hydrolysaten (eerste 6 maanden) 4. therapie van koemelkeiwitallergie = voeding met bewezen hypoallergeniciteit: - borstvoeding + mijden van koemelkafgeleiden door de moeder - extensieve hydrolysaten - introductie beikost uitstellen tot 6 maand

32

6. Regurgitatie en gastro-oesofagale reflux(GOR)

99 100 101 102 103 104 105 106

Definities Regurgitatie is het terugvloeien van de maaginhoud naar de slokdarm en kan als fysiologisch verschijnsel voorkomen op elke leeftijd, vooral tijdens de eerste levensmaanden. Refluxziekte is de verzamelnaam voor de klinische symptomen welke kunnen ontstaan tengevolge van de complicaties van reflux. Een onderscheid maken tussen fysiologische en pathologische reflux gebeurt op basis van de al dan niet aanwezigheid van geassocieerde symptomen.

1. Regurgitatie: Voorkomen: Regurgitatie komt frequent voor: - ongeveer 50% van de baby’s tussen 0 en 3 maanden - ongeveer 70% van alle zuigelingen van 4 maanden geeft minstens 1 keer daags terug; - op 10 – 12 maanden betreft het nog slechts 5%. Een plotse daling in het voorkomen doet zich voor tussen 6 en 7 maanden. Er is geen verschil in het voorkomen naargelang borst- of kunstvoeding gegeven wordt noch een verschil in geslacht. De ouders consulteren omdat de regurgitaties hen verontrusten door hun frequentie, hun volume of hun associatie met tekens van last of pijn. Er blijkt hierin geen verschil te zijn tussen ouders van eerstgeborenen of ouders van volgende kinderen. Regurgitatie is verantwoordelijk voor 16% van de voedingswijzigingen bij jonge kinderen.

Fysiologie van regurgitatie: Door de anatomische structuur van de overgang slokdarm – maag kan fysiologische reflux verklaarde worden: - er bestaat een kort intra-abdominaal slokdarmsegment: voor een goede afsluiting van de slokdarm, moet de slokdarm zich minimum tot 2 cm onder het middenrif bevinden; bij de geboorte bedraagt de lengte van dit segment slechts 0,5 – 1cm; tegen de leeftijd van 3 maanden bedraagt de lengte 2,5 – 3 cm. - bij de geboorte bestaat er nog geen scherpe hoek van His (= hoek gevormd tussen de slokdarm en de koepel van de maag); deze hoek voorkomt de reflux van maaginhoud wanneer zich een drukverhoging voordoet in de buikholte. - de hoeveelheid spierweefsel in de overgangszone tussen maag en slokdarm neemt progressief toe, zodat tegen de leeftijd van 6 –7 weken een goede basale spierspanning bestaat in deze zone De hoogste incidentie van regurgitatie op de leeftijd van 4 maanden zou kunnen verklaard worden door het beweeglijker worden van de kinderen. De daling van de incidentie van regurgitatie rond 6 –7 maanden wordt verklaard door een

33

betere neuromusculaire controle, het beginnen rechtop zitten, en de inname van vaste voeding.

Figuur:

1: slokdarm 2: segment van slokdarm onder het middenrif 3: hoek van His 4: maag 5: middenrif

Klinisch beeld: Het beeld ontwikkelt zich vaak reeds kort na de geboorte: - de baby laat voeding uit de mond lopen of geeft kleine hoeveelheden voeding met een klein gulpje terug korte of langere tijd na de maaltijd, soms de ganse dag door - de baby kan hierbij soms een grimas vertonen maar ervaart overigens weinig hinder - de baby huilt niet tijdens of na de maaltijd - goede eetlust - normale groei en ontwikkeling, normale voedingstoestand

Aanpak: (regioverpleegkundige en/of CB-arts, behalve omschakeling naar AR voeding: dit enkel in overleg met CB-arts)

Een grondige voedingsanamnese toont eventuele fouten in de bereiding (aantal maatjes kunstvoeding per volume water, of toevoegen van melen met als gevolg hyperosmolaliteit) of te klein aantal voedingen. Anamnestisch nagaan wanneer de regurgitatie zich voordoet: in verband met de maaltijd, hoe vaak, toenemend in frequentie met de leeftijd. Een voedingsobservatie kan fouten in het toedienen van voeding duidelijk maken.

34

Wanneer het vermoeden groot is dat het om fysiologische regurgitatie gaat, moet dit aan de ouders uitgelegd worden, met de nadruk op het normaal en voorbijgaand aspect. Dit betekent geenszins dat de klachten mogen geminimaliseerd of gemedicaliseerd worden. Na de voeding wordt aangeraden het kind zo weinig mogelijk te manipuleren om aldus mechanisch de druk op de maag en de buikholte en het regurgiteren te beperken. Buikligging als slaaphouding met het hoofdeinde 30° omhoog is omwille van de verhoogde kans op wiegendood te ontraden. De efficiëntie van schuinstand van het bed is individueel wisselend. Het systematisch vroeger opstarten van vaste voeding wordt in de literatuur niet meer aanbevolen. Wanneer geruststelling en houdingsaanpassing onvoldoende zijn en er geen tekens zijn van refluxziekte kan door de consultatiebureauarts een voedingswijziging naar een antiregurgitatievoeding overwogen worden. Bij ongecompliceerde reflux kan een ingedikte voeding het aantal regurgitaties doen afnemen. Bij refluxziekte is de efficiëntie van deze aanpak niet duidelijk: ingedikte voeding keert enerzijds minder gemakkelijk van de maag terug in de slokdarm, maar wordt anderzijds trager uit de slokdarm verwijderd, zodat de duur van de refluxperiodes kan toenemen. In de handel zijn verschillende soorten AR-voedingen te verkrijgen, die onderling variëren qua eiwitsamenstelling, indikkingmiddel en aldus invloed op de maaglediging. (Zie tabel 13) De caseïneoverwegende voedingen vertonen een tragere maaglediging dan de weihydrolysaten. Bij die industrieel bereide ingedikte voedingen moet de speenopening na overschakelen aangepast worden. Als men een ingedikte voeding wil geven dan is een industrieel bereide AR-voeding te verkiezen boven het zelf indikken van de voeding: (Zie tabel 14) - een zuigelingenvoeding is nutritioneel uitgebalanceerd, en door toevoegen van indikkingmiddelen gaat men de samenstelling van dergelijke voeding wijzigen - soms is een zelf ingedikte voeding moeilijk om te geven zonder vergroting van de speenopening, waardoor het kind soms te vlug voedsel inneemt of lucht hapt waardoor een te plotse maagvulling ontstaat met regurgitatie als gevolg - elke manipulatie van de voeding houdt het risico op infectie in en moet vermeden worden Het is belangrijk is om na de leeftijd van 7 maanden te evalueren of toediening van de ARvoeding nog steeds noodzakelijk is: als het aantal regurgitaties fel verminderd is, mag worden overgeschakeld naar een gewone tweede leeftijdsmelk.

Preventieve maatregelen: -

correcte bereiding van kunstvoeding niet te snel verminderen van het aantal voedingen een voeding duurt best 10-15 minuten; pas de speenopening aan of laat het kind tussendoor eens opboeren ouders informeren over bestaan van dit fysiologisch verschijnsel

35

Verwijzen naar de behandelende arts: Wanneer twijfel bestaat over het al dan niet fysiologisch zijn van de regurgitatie, moet doorverwezen worden naar de behandelende arts. Daarnaast zijn er alarmtekenen die onverwijld moeten doen doorverwijzen: - afbuigende groeicurve - weigering te eten - bloed in braaksel (koffiegruis, ‘tabaksliertjes’) - bloed in stoelgang (zwarte stoelgang) - tekenen van anemie: bleke slijmvliezen, conjunctivae - huilen tijdens of na de voeding - explosief braken (pylorushypertrofie) - braken met koorts en/of diarree (gastro-enteritis)

Addendum: naam (merk) Eiwitfractie Nan Anti Regurgit 1-2 Nestlé Weihydrolysaat 100% Nutrilon AR 1-2 Nutricia Caseïne 80% Enfalac AR 1-2 Mead Johnson Caseïne 80% Tabel 13: anti-regurgitatie kunstvoedingen Naam merk Gelilact (labo Legepha)

Nutriton Instant (Nutricia)

Indikkingmiddel Aardappelzetmeel Johannesbroodpitmeel Rijstzetmeel

Samenstelling Carboxymethylcellulose 98% Dextrine 1% Maltose 1% Johannesbroodpitmeel 28,5% Maltodextrine 60%

Tabel 14: indikkingmiddelen

2. Refluxziekte De oppuntstelling en behandeling van kinderen met refluxziekte behoort tot het domein van de behandelende arts. Toch is het belangrijk dat de gezondheidsmedewerkers van het consultatiebureau vertrouwd zijn met deze pathologie, de klachten en tekens waarmee deze baby’s zich presenteren zodat er een correcte doorverwijzing kan plaatsvinden. Klinisch beeld Deze kinderen vertonen regurgitatie van maaginhoud onmiddellijk en lange tijd na de voeding, maar bepaalde tekenen doen complicaties zoals aantasting van de slokdarm vermoeden: - persisterende regurgitatie ondanks ingestelde maatregelen (houding, voeding) - lastig tijdens en na de maaltijden - huilen door pijn bij het slikken, met als gevolg eetlustdaling en voedselweigering - excessief huilen - tekenen van anemie - afwijkende gewichts- en (later) lengtekurve Daarnaast kunnen er symptomen zijn die in de eerste plaats niet aan een maagdarmprobleem doen denken: - chronische respiratoire klachten: chronisch hoesten, astma - ALTE: apparently life threatening event

36

Diagnose Voor het objectiveren van het aantal zure refluxperiodes (frequentie – duur) is een 24 uurs pH-metrie nodig. Dit is voornamelijk van belang bij symptomen zonder duidelijk zichtbare regurgitaties (respiratoire klachten, voedselweigering, lastig zijn). Een endoscopisch onderzoek van slokdarm, maag en duodenum toont eventuele ontsteking van die slijmvliezen. Bij het vermoeden van onderliggende anatomische afwijkingen zal men ook een contrastonderzoek van het maag-darmstelsel verrichten.

Aanpak: (behandelende arts) De behandeling van refluxziekte verloopt in verschillende fasen: -

geruststelling en voedingsindikking zijn voldoende bij kinderen met regurgitatie, maar zijn onvoldoende in geval van refluxziekte

-

zuurremming, al dan niet in combinatie met prokineticum - zuurbinding lokaal: - Gaviscon° = combinatie van antacidum en alginaat effect: heeft tijdelijke bufferwerking door zuurbinding, hetgeen vermindering van pijn en ontsteking van slokdarm geeft - zuurremmend lokaal: - H2-antihistaminica bv. Zantac° (ranitidine) - protonpompinhibitoren bv. Losec° (omeprazol) effect: remming maagzuurproductie

-

prokinetica:

perifeer werkend: Prepulsid°(cisapride) centraal werkend: Motilium°(domperidon) effecten: - versnellen motiliteit slokdarm en maag - verhogen druk onderste slokdarmsfincter - Prepulsid° verhoogt de speekselsecretie, neutraliseert zure maaginhoud in slokdarm neveneffecten: - Prepulsid°: voorbijgaande snellere motiliteit van de darmen (kolieken) verlenging QT-interval en hartritmestoornissen - Motilium°: extrapyramidale reacties (dyskinesieën, dystonieën) contra-indicaties: voor Prepulsid°: aangeboren lang QT-interval combinatie met medicatie die QT verlengen: Biclar°, Erythromycine°, Daktarin° gelijktijdige toediening met pompelmoessap is tegenaangewezen

-

houdingstherapie: weinig evidentie over de efficiëntie buikligging met hoofdeinde 30° omhoog wordt soms aanbevolen bij kinderen die niet reageren op andere middelen, en bij kinderen boven de risicoleeftijd voor wiegendood.

-

antirefluxoperatie: wordt enkel toegepast wanneer andere behandelingsmethodes niet slagen, bij anatomische afwijkingen en verdere complicaties optreden.

Opmerkingen: 1. Bij kinderen met ernstige psychomotore retardatie komt refluxziekte frequent voor ongeacht hun leeftijd. Bij hen zal men bij voedselweigering of toenemende onrust zeker moeten bedacht zijn op reflux, ook als er geen manifest braken of regurgiteren bestaat. 37

2. Pylorushypertrofie: Het klinisch beeld van pylorushypertrofie is meestal duidelijk te onderscheiden van regurgiteren: - projectiel voedselbraken - onmiddellijk na de voeding - beginnend vanaf de leeftijd van een paar weken - progressief toenemend - meestal bij jongens. De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese en het klinisch onderzoek (palpeerbare pylorische massa, postpraniaal duidelijk zichtbare maagpersistaltiek). Bevestiging gebeurt door echografie. Therapie: pylorotomie.

Samenvatting: 1. regurgitatie is een frequent voorkomende klacht: 50% tussen 0 en 3 maand, 5% op 10 maand 2. ‘fysiologische’ regurgitatie is te verklaren door de structuur van de overgang slokdarm - maag en is ongevaarlijk voor het kind. belangrijk is het de ouders hiervan op de hoogte te brengen en ze gerust te stellen, eventueel aangevuld met symptomatische antiregurgitatiemaatregelen (voeding, houding). de behandelende arts kan al dan niet medicatie toevoegen. 3. bij geassocieerde problemen van afwijkende groei, excessief huilen, tekenen van anemie moet aan gastroesofagale refluxziekte worden gedacht en dient het kind te worden verwezen voor verder onderzoek, behandeling en opvolging.

38

Referenties Voor alle hoofdstukken werd eveneens beroep gedaan op - Richtlijnen over borstvoeding en kunstvoeding voor zuigelingen van 0 tot 12 maanden (VVK - Kind en Gezin) - Kunstvoeding voor zuigelingen. Vijfde uitgave, herziening 2002

1. Functionele digestieve problemen 1

Scand J Gastroenterol Suppl 1995;213:1-6 Eur J Surg Suppl 1998;(582):35-41 3 Am J Gastoenterol 2000 Jun;95(6):1439-47 4 Curr Opin Pediatr 1999 Oct;11(5):375-8 5 Eur J Surg Suppl 1998;(583):29-31 6 Gut 1999 Sep;45 Suppl 2:II43-7 7 Tijdschr Kindergeneeskd 2002;70:45-50 8 Eur J Surg 1998;(583):92-7 2

2. Honger en verzadiging 9

Pediatrics vol 106 No.6 Dec 2000,1429-35 Nippon Rincho 2001 Mar;59(3):407-12 11 Proc Nutr Soc 2000 Aug;59(3):374-96 12 J Dev Physiol 1992 May;17(5):215-9 13 J Pediatr Endocrinol Metab 2001 Apr;14(4):429-33 14 J Am Diet Assoc 1984 May;84(5):543-6 15 Am J Clin Nutr 1998;67:1197-1204 16 JPGN 1999;28:495-501 17 J Nutr 2001 Dec;131(12):3270-6 18 Dev Psychobiol 1990 Sep;23(6):511-8 19 Appetite 2001 Apr;36(2):157-63 20 Early Hum Dev 1982 Apr;6(2):205-13 21 Gut 1995 Jun;36(6):825-30 22 Am J Physiol 1996 Sep;27:R766-9 23 Am J Phys 1997;273:R1916-22 24 Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2000;279(2):R684-94 25 Eur J Clin Nutr 2000 Jun;54(6):473-8 26 Proc Nutr Soc 1998 Nov;57(4):617-24 27 Prof Care Mother Child 1997;7(1):9-11 28 Nurs res 1986 Nov-Dec;35(6):347-51 29 Ann Med 1999 Apr;31 Suppl 1:26-32 30 J Am Diet Assoc 1987 Sep;87:S36-40 10

3. Kolieken 31

Pediatrics 1954;14:421-35 Child Dev 1997 Jun;68(3):394-403 33 Het medisch jaar 1998.Kindergeneeskunde.Buitensporig huilen. E.A.J. Eggermont 34 Arch Dis Child 2000 Oct;83(4):302-3 35 Acta Pediatr 2000 Jan;89(1):13-7 36 J Pediatr gastroenterol Nutr 2000;30 37 Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr 2000 38 BMJ 1998 May 23;316(7144):1563-9 39 BMJ 2001;323:437-440(25 August) 40 J Pediatr Health care 1998 Sep-Oct;12(5):256-62 41 Minerva Pediatr 1996 Jul-Aug;48(7-8):313-9 32

39

42

Pediatrics Vol.106 No.1 Jul 2000

4.1 Stoelgangproblemen - Diarree 43

Am J Dis Child 1985;139:503-5 J Paediatr Gastroenterol Nutr 1997;24:522-7 en 619-20 45 Pediatrics 1996;98:45-51 46 BMJ 2001;323:59-60(14 july) 47 Arch Dis Child 1992;67:1027-9 48 Pediatrics 1985;76:292-8 49 BMJ 1992;304:287-91 44

4.2 Stoelgangproblemen - Constipatie 50

Merenstein G. Kaplan D, Rosenberg A. Handbook of Pediatrics Campbell AGM, Mc. Intosh Neil. Textbook of Pediatrics 52 Grand R, Sutphen J, Dietz W. Pediatric Nutrition 53 Mc. Millan J., De Angelis C. Oskis Pediatrics 54 Rajeev Seth, Melvin B. Heyman: Management of constipation and encopresis in infants and children. Gastroenterology clinics of North America 1994 55 Beach RC, Management of childhood constipation. The Lancet 1996 56 Di Lorenzo C: Childhood constipation: Finally some hard data about hard stools. The Journal of Pediatrics, january 2000 57 Gallet JP: L’ enfant constipé: la revue de practicien, 5, 1984 58 Richards A: Hands on help. Nursing Times 1998 59 Van Winckel M.: Coeliakie: havermout mag. De Eetbrief. 60 Morley R, Abbott R, Lucas A : Infant feeding and maternal concerns about stool hardness. Child: care, health and development,1997 vol23 , nr 6 61 Constipation in infants and children : evaluation and treatment (North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition-NASPGN) 62 Kneepkens CMF, Douwen AC : ontlastingsproblematiek. Handboek kinderen en adolescenten 63 Robberecht E : constipatie bij kinderen. De Eetbrief , 4.1997, nr 36 64 Nutricia Vademecum 65 Nutritional management of regurgitation in infants in Journal of American College of Nutrition 1998 -4; 308316 66 Izzo AA et al. The osmotic and intrinsic mechanism of pharmacological laxative action of oral high doses of magnesium sulphate. Magnes Res. 1996, jun; 9(2): 133-8 67 Pediatrics 2000 May;5:68 68 NEJM 1999 Mar 18:340,11 69 NEJM 1998 Oct 15:339 70 Pediatrics 2000 Mar;3:38 71 Eur J Ped 1997;156(3):178-81 72 J Pediatr gastroenterol Nutr 1999 Nov;29(5):612-26 73 Pediatr Med Chir 2000 Jul-Aug;21(4):187-91 74 Arch Pediatr Adolesc med 2000 Dec;154(12):1204-8 75 Eur J Ped 1995;154(4):277-84 76 Eur J Ped 1994;153(8):560-64 77 Dig Dis 1999;17(5-6):308-15 78 Int J Clin Pract 2000 Jan-Feb;54(1):25-7 79 Pediatrics 1999 Febr;2:19 80 Pediatrics 2000 Sept;3;37 81 Constipation in infants and children: evaluation and treatment (North American Pediatric Gastroenterology and Nutrition) 51

40

5. Peuterdiarree 83

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1996; 140: 2026-2028 De Eetbrief 1999; 60: 6-7 85 Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg 1998; 30: 1-2 86 Voeding 1997; 58; 5: 18-20 87 Werkboek Kindergastroenterologie 126-127 88 Archives of Diseases in Childhood 1998; 79: 2-5 89 Pediatrics 1995; 95: 640-344 90 European Journal of Pediatrics 1989; 148(6): 571-573 91 Acta Paediatrica 1995; 84’11): 1241-1244 92 Archives of Diseases in Childhood 1995; 73: 126-130 84

6. Allergie en voeding 93

Pediatrics Vol 110 No 5 November 2002 Arch Dis Child 1999;81:80-84 95 Pediatrics Vol 106 No 2 Aug 2000:346-49 96 Pediatrics Vol 106 No 5 Suppl Nov 2000:1285 97 Pediatrics Vol 101 No 1 Jan 1998:148-53 98 Current Opinion in Pediatrics 2000,12:456-459 94

7. Regurgitatie en reflux 99

Vandenplas Y. Behandeling van regurgitatie en gastro-oesofagale refluxziekte bij zuigelingen en kinderen. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde 2001; 1 : 23-29 100 Nelson S. Prevalence of symptoms of gastro-oesophageal reflux during infancy. Arch Pediatr Adolesc Med 1997; 151: 569-572 101 Vandenplas Y. Nutritional Management of Regurgitation in infants. Journal of the American College of Nutrition 1998; 4: 308-316 102 Rosen F. Pediatric gastroesophageal reflux. http//www2.utmb.edu/otoref/Grnds/Pedi-GERD-0010/Pedi-gerd001025.htm 103 Vandenplas Y. Dietary treatment for regurgitation – recommendations from a working party. Acta Paediatrica 1998; 87: 462-468 104 Scaillon M. Gastro-oesofagale reflux: nieuwe concepten. Percentiel 1999; 3: 74-78 105 Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium 2000 106 Vandenplas Y. Zuigelingenvoeding (poedermelk en specifieke dieetproducten) 1999

41