03 8:24 AM Stránka 26 Vybrané příspěvky

suplementum 2_2003.qxd 12/1/03 8:24 AM Stránka 26

Vybrané příspěvky



Psychodynamický přístup v léčbě závislostí (zkráceno) David Adameãek „Rozumût závisl˘m pacientÛm z psychodynamického hlediska neznamená léãit je psychoanal˘zou, n˘brÏ lépe pfiizpÛsobit nutné behaviorální zásahy té specifické individuální intrapsychické poru‰e, která se v ãlovûku poÏíváním drogy udrÏuje.“ (Mikota, 1995). Zdrojem v ãe‰tinû pro zájemce o psychodynamické teorie závislosti jsou také dvû kapitoly v Rotgersovû knize „Léãba drogov˘ch závislostí“ (1999). Jedna z nich popisuje integrovanou léãbu se sloÏkou jak kognitivnû-behaviorální, tak psychodynamickou. Taková integrace je podle mého názoru moÏná a prospû‰ná. Weegmann a Cohen v knize „The Psychodynamics of Addiction“ (2002) uvádûjí tfii psychodynamické koncepce, které pokládají za pfiínosné pro práci se závisl˘mi. Bionovo obsaÏení (containment), Bowlbyho teorii pfiimknutí a Kohutovu psychologii self. Ta poslední je v souvislosti s terapií závislosti dostateãnû známá, proto se budu podrobnûji vûnovat zbyl˘m dvûma: Pfii vyuÏití Bionov˘ch teorií mÛÏeme na uÏívání návykov˘ch látek (NL) pohlíÏet jako na hledání spolehlivého kontejneru, kter˘ by ãlovûka obsáhl. UÏivatel drog je obvykle mlad˘ ãlovûk, kter˘ uÏ dále není schopen sám sebe obsáhnout (contain). DÛleÏití ãlenové rodiny mu nebyli schopni poskytnout psychické obsaÏení, které potfieboval (nebo pfiinejmen‰ím cítil, Ïe ho potfiebuje) – to ukazuje na hlavní faktor pfii nasmûrování k drogám: zmírnit du‰evní bolest a napûtí. Drogy v tomto ohledu v‰ak brzy selhávají a nejsou schopny b˘t potfiebn˘m kontejnerem pro pfietrvávající úzkost. UÏivatel bere drog víc a víc ve snaze zajistit si obsaÏení, ale to vede k dal‰ímu po‰kození – k dal‰ímu zmen‰ení schopnosti opatfiit si obsaÏení vlastními zdroji a projít du‰evnû bolestiv˘mi situacemi.

28

V˘zvou pro terapeuty je zvrátit smûr mífiící k postupné ztrátû schopnosti obsaÏení. Nabízíme jin˘, trvalej‰í druh obsáhnutí. Teorii pfiimknutí Johna Bowlbyho je v souãasnosti vûnována pozornost v fiadû oborÛ, vãetnû psychoanal˘zy, aãkoliv bûhem svého Ïivota nebyl Bowlby ostatními psychoanalytiky pfiíli‰ pfiijímán. Otevfienû odmítl nûkteré psychoanalytické koncepty, napfi. pud smrti. Zab˘val se hodnû etologií a vûnoval se empirick˘m v˘zkumÛm. Podrobnû se zajímal o biologii a antropologii a zab˘val se v˘zkumem dûtí a rodin. V rámci tradiãního pojetí pudové teorie se matka stává dítûti známou a dÛleÏitou osobou pouze proto, Ïe pfiedstavuje objekt uspokojující potfieby. Bowlby prosazuje názor, Ïe dûtské pouto k matce je instinktivní, nikoli získané, a primární, nikoli odvozené od matãin˘ch aktivit uspokojujících potfieby. Jinak fieãeno: klasická pudová teorie pokládala pfiimknutí za druhotn˘ pud. V teorii pfiimknutí jde o primární motivaãní sílu se svou vlastní dynamikou a tato dynamika má dalekosáhlé a komplexní dÛsledky. Citové bezpeãí vychází z dÛvûry v dostupnost blízk˘ch osob, která se podle Bowlbyho buduje postupnû bûhem zku‰eností raného dûtství. RÛzné druhy úzkosti vÏdy vycházejí ze základní úzkosti související se separací od objektu pfiimknutí; vztek b˘vá reakcí na separaci a protestem proti ní. U kofiene v‰ech obran stojí podle Bowlbyho odtrÏení, deaktivace základní a ústfiední potfieby pfiimknutí, kolem níÏ je uspofiádána ve‰kerá zku‰enost (Mitchell, 1999). Bowlby vytvofiil alternativní model internalizace. PamûÈ na minulé vztahy pfiimknutí se ukládá jako kognitivní mapa a vytváfií tzv. vnitfiní pracovní model (IWM). Jedná se o internalizovanou pamûÈ na zku‰enost ve

Adiktologie



2003 / III / II Supplementum

vztahu (IMER). V dal‰ích vztazích máme tendenci chovat se podle tohoto vnitfiního pracovního modelu a také vyhledávat vztahy, ve kter˘ch se bude moci IWM uplatnit. IWM ov‰em není rigidní, trval˘, ale je pfiístupn˘ zmûnû, aktualizaci. Reprezentací v mysli je napfi. vztah s rodiãem a ne rodiã jako oddûlená entita. Dítû se na základû opakované zku‰enosti uãí, co lze oãekávat od rodiãe. Pravidla související s tûmito oãekáváními se internalizují spolu s mentální reprezentací a fiídí my‰lenky, pocity a chování osoby v pozdûj‰ích vztazích. Odvozená pravidla typu „Jak se mám chovat, abych s tebou zÛstal/a ve vztahu“ definují strukturu vnitfiního pracovního modelu a stávají se urãující silou, která pohání opakující se povahu vztahu. Emocionální regulaci od druh˘ch potfiebujeme vÏdy, bez ohledu na vûk. Popfiení potfieby druh˘ch je právû to, co vede jednotlivce k hledání gratifikace mimo oblast mezilidsk˘ch vztahÛ. Je-li pfiimknutí/vazba v ohroÏení, aktivuje se chování vedoucí k pfiimknutí (attachment behaviour), které je pak nadfiazeno ostatním druhÛm chování. Pfiíspûvky teorie pfiimknutí (TP) kombinuje Flores s Kohutovou self psychologií a shrnuje jejich postoje takto: 1. Pfiimknutí je základní primární motivací samo o sobû. 2. Aktuální události ve „skuteãném svûtû“ hrají dÛleÏitûj‰í roli neÏ nevûdomé fantazie nebo vnitfiní pudy. 3. ÚroveÀ toho, jak jsou lidé schopni usmûrÀovat své pocity, je dána délkou a silou jejich ran˘ch zku‰eností s pfiimknutím. 4. Separace a individuace, bez uspokojení potfieb pfiimknutí, nejsou legitimními cíli normálního rozvoje ani terapie. 5. Potfieba pfiimknutí a odpovídající vnímavé citlivosti selfobjektÛ je celoÏivotní proces, není specifick˘ pouze pro urãitou fázi v˘voje. 6. Pfiimknutí dítûte k rodiãi je rozdílné od pfii-

Adiktologie

mknutí rodiãe k dítûti. PouÏívají-li rodiãe (~ terapeuti) dûti (~ pacienty) k uspokojení sv˘ch neuspokojen˘ch potfieb pfiimknutí, v˘sledkem je psychopatologie. 7. Vzájemnost je oddûlené v˘vojové stadium, kterého dosahujeme, kdyÏ je self plnû rozvinuto. 8. TP vychází z toho, Ïe stejnû jako biochemické intervence (medikace) ovlivní chování, stejnû tak i intervence prostfiedím (odstranûní podnûtÛ vedoucích ke stresu, poskytnutí bezpeãného pfiimknutí apod.) uãiní zmûny v neurobiologické struktufie a funkcích jednotlivce. Reading (in Weegman, 2002) nabízí pfii vyuÏití TP terapeutÛm v oblasti závislostí následující teze: 1. Spojenectví je léãebné – cílem terapeuta je vytvofiit dobré pracovní spojenectví s klientem; IWM se mohou adaptovat, takÏe internalizuje-li se vztah s terapeutem jako bezpeãn˘ (vytvofií se nov˘ nebo se upraví star‰í IWM), mÛÏe poloÏit základ navazování dal‰ích vztahÛ mimo terapii. 2. Léãba ohroÏuje závislostní vazbu – klienti vûdí, Ïe chtûjí-li svÛj stav zmûnit, musí sníÏit nebo odstranit uÏívání drog; terapie a terapeut ohroÏuje silné pfiimknutí k droze. 3. Ambivalentní pfienos je tfieba propracovat, pacient je v konfliktní situaci. Na jedné stranû touÏí po zmûnû, na druhé po homeostázi. 4. Chování vedoucí k pfiimknutí se aktivuje v podmínkách ohroÏení. Je-li ohroÏena vazba k droze, je to doprovázeno chováním smûfiujícím proti terapii (craving, zdánlivû bezv˘znamná rozhodnutí apod.). Nedûje-li se tak, mÛÏe to b˘t dÛkazem, Ïe vazba k droze je klientem pociÈována jako neohroÏená(!). 5. Terapeut vytváfií kapacitu k odchodu. „Nechat klienta jít“ je v kontextu TP nesmírnû dÛleÏité. Klient zaÏívá zku‰enost, Ïe po odtruchlení/propracování ztráty drogy a drogového prostfiedí bûhem terapie mÛÏe navazovat jiné vztahy, aniÏ by mu to terapeut vyãítal ãi mu v tom bránil. Terapeut udrÏuje pozici ne-pfiimknutí (viz bod 6 v pfiedchozím seznamu).

29


Flores (2001) navrhuje takov˘ model léãby, ve kterém se postupy na zaãátku léãby podstatnû li‰í od postupÛ na jejím konci: 1. Nejdfiív je nutná abstinence a odtrÏení od objektu závislosti, aby se klient mohl pfiimknout ke skupinû nebo navázat efektivní léãebné spojenectví. 2. Dále je prioritou gratifikace, podpora, obsaÏení (containment) a koheze, protoÏe tyto strategie maximálnû roz‰ifiují moÏnosti pfiimknutí ke skupinû. 3. Jakmile je dosaÏeno abstinence a pfiimknutí k procesu zmûny, musí b˘t upraveny deficity self a povahová patologie. Základní ãást této fáze léãby se vûnuje zvy‰ování kapacity pro zvládání konfliktÛ nedestruktivním zpÛsobem a zároveÀ dÛvûrnému seznamování se zralou vzájemností a se sloÏitostmi, které provázejí zdravou vzájemnou závislost a intimitu. Závûr Mikota (1995) dochází ve své stati k tomu, Ïe základní psychologickou chybou závisl˘ch je „nevíra v lidi“. Teorie vazby roz‰ifiuje moÏnosti, jak této formulaci porozumût. Tuto nedÛvûru ve vztahy s lidmi fie‰í závislí tak, Ïe místo v nich hledají uspokojení, jistotu a bezpeãí ve vztazích s nûãím, co jim lidi nahrazuje. V˘sledkem úspû‰né terapie je schopnost navazovat zdravé mezilidské vztahy mimo terapeutické prostfiedí. Literatura • FLORES, P. (2001). Addiction as an attachment disorder: Implications for group therapy. International Journal of Group Psychotherapy, 51, 1, p. 63 – 81. • MARRONE, M. (2000). Attachment and Interaction. 2nd impression. London: Jessica Kingsley. • MIKOTA, V. (1995). O ovlivÀování du‰evních chorob. 1. vyd. Praha: Psychoanalytické nakladatelství J. Kocourek.

30

• MITCHELL, S. & BLACK, M. (1999). Freud a po Freudovi. 1. vyd. Praha: Triton. • ROTGERS, F. et al. (1999). Léãba drogov˘ch závislostí. 1. vyd. Praha: Grada. • WEEGMANN, M. & COHEN, R. (2002). The psychodynamics of addiction. 1. ed. London: Whurr. Informace o autorovi MUDr. David Adameãek Terapeutická komunita pro drogovû závislé Nová Ves, Nová Ves 55, 463 31 Chrastava, email: [email protected], URL: http://www.volny.cz/abstinence. V˘cvik ve skupinové psychoanalytické psychoterapii pfii âeské spoleãnosti pro psychoanalytickou psychoterapii. Zamûfiení: terapeutická komunita, skupinová terapie, psychoterapie.

Různé pohledy na osobnost klienta a léčbu Jifií BroÏa V posledním roce se více neÏ kdy pfiedtím dostávám do kontaktu s rÛzn˘mi typy péãe, rÛzn˘mi pfiístupy k léãbû a s rÛzn˘m pojetím a vnímáním protidrogové politiky obecnû. Rád bych se krátce vyjádfiil k tolik zdÛrazÀované nutnosti mezirezortnosti a komplexnosti pohledu, a to nejen v zafiízeních, které peãují o uÏivatele návykov˘ch látek, ale také na úfiadech, které mají na dûní v drogové problematice mnohdy vût‰í vliv, neÏ bychom si pfiedstavovali a pfiáli. Vût‰ina zafiízení (ne-li v‰echna) peãující o uÏivatele návykov˘ch látek by mûla b˘t zafiazena do kategorie mezirezortních nebo moÏná lépe fieãeno multirezortních zafiízení (mezirezortní leÏí mimo a nepatfií nikomu, zatímco multirezortní jsou obsaÏena ve v‰ech rezortech). PfiestoÏe se s touto my‰lenkou vût‰inou ztotoÏÀujeme a podporujeme ji, praktické kroky realizované v tomto smûru na legislativní

Adiktologie




úrovni tento trend pfiíli‰ nepodporují. SignálÛ o obtíÏnosti praktického prosazení poÏadavku na mezirezortní pfiístup je celá fiada. Pfiejme si podporu pro naplÀování komplexnosti a vyváÏenosti v této oblasti, která je v souãasnosti ãasto závislá na osvícenosti politikÛ a úfiedníkÛ. Závislost je problém bio-psycho-sociální nebo bio-psycho-socio-spirituální povahy. Tento pfiijat˘ pojem je mnohdy pouÏíván velmi formálnû a má podobu prázdného termínu (stejnû jako mezirezortnost). KaÏd˘ z nás se osobnostnû pfiiklání k jedné ze sloÏek bio-psycho-socio-spirituálního (mûl by v‰ak brát zfietel i na ostatní) modelu a vnímá ji jako v˘znamnûj‰í, rozdílnû také vnímáme závislost, osobnost závislého a rozdílnû k nûmu pfiistupujeme. Pokusím se karikovat jednotlivé sloÏky tohoto modelu a co z nich pro lékafie, sociálního pracovníka, terapeuta, pomáhajícího … vypl˘vá. Abych pfiede‰el zbyteãné polemice, pfiedesílám, Ïe následující pohledy se v ãisté podobû témûfi nevyskytují, jsou jenom schématy rÛzn˘ch pohledÛ a pfiístupÛ. 1) Problém je biologick˘ Znamená, Ïe se v organismu nûco biologického polámalo, my musíme kvalitní diagnostickou prací pfiijít na to, co to je, najít zpÛsob (nejãastûji lék), jak to odstranit nebo opravit, a realizovat úzdravu. Léãba probíhá formou farmakoterapie. Tento typ lékafiÛ v ãisté formû bychom mohli nazvat psychiatriãtí chirurgové. Pane doktore, pfiivezli slepé stfievo. 2) Problém je psychologick˘ Jedinec prodûlal ve svém Ïivotû nûjaké psychické trauma, stres, vût‰inou dlouhotrvající, jehoÏ následkem je uÏívání drog jako pokus o autoléãbu. Musíme zjistit, jak˘ psy-

Adiktologie

chick˘ problém to je, zmûnit a zpracovat vnímání pÛvodní situace. Léãba probíhá vût‰inou formou individuální, pfiípadnû skupinové psychoterapie. âistou formu tohoto pfiístupu bych nazval psychologick˘ akademik. 3) Problém je sociální Jedinec pochází ze ‰patn˘ch sociálních pomûrÛ, které integroval do svého repertoáru, a uÏívání drog je jenom pokraãování v této asociální ãinnosti. Léãba probíhá formou reÏimu, sociálních nácvikÛ, pfiípadnû represe. Zastánce této ãisté formy bych nazval PavlovÛv pohrobek 4) Problém je spirituální Jedinec prochází pfiirozen˘m obdobím spirituální krize - hledání identity, svého smyslu a smyslu svûta. Léãba probíhá na úrovni podpory a provázení na cestû ke smyslu. Tento ãlovûk by mohl b˘t past˘fiem du‰e Standardní péãe o uÏivatele drog by mûla obsahovat v‰echna zmínûná hlediska – biologické, psychické, sociální i spirituální, a to pfiedev‰ím z toho dÛvodu, Ïe v‰echna jsou v jeho sloÏité situaci urãit˘m dílem zastoupena. BohuÏel se to vût‰inou nedûje. Nejãastûji se setkáváme s medikováním pacienta nebo pragmatick˘m pfiístupem sociálního cviãení a pfiesvûdãování, které se pokou‰í rÛzn˘mi (citlivûj‰ími i ménû citliv˘mi) prostfiedky nauãit oznaãené problémové jedince jin˘m spoleãensk˘m, pro majoritní spoleãnost pfiijateln˘m, vzorcÛm chování. Dílem je to „zásluha“ pfietrvávajícího postoje, kter˘ pochází z pÛvodní (jiÏ pfiekonané) psychoanalytické ‰koly, Ïe problém závislosti leÏí v tak hlubokém nevûdomí a jedná se o tak rané po‰kození, Ïe nejsme schopni jej psychologick˘mi prostfiedky postihnout a zpracovat.

31


Dílem je to pozÛstatek pfiístupu prosazovaného za minulého reÏimu - lineární kauzalita, sociální determinace … Pojmy jako intrapsychick˘ svût, objektní vztahy a mnoho dal‰ích byly povaÏovány za burÏoazní pavûdu. Pfiístup k duchovním rozmûrÛm ãlovûka neexistoval témûfi vÛbec. Mezi dal‰í pfiíãiny zjednodu‰ujícího pohledu mÛÏeme zafiadit na‰i pohodlnost a moÏná i nevûdomou obavu zab˘vat se klientem pfiíli‰ osobnû a v neposlední fiadû tlak spoleãnosti k rychl˘m, zfieteln˘m, jednoduch˘m, snadno mûfiiteln˘m a „to pravé zlo“ postihujícím fie‰ením. âlovûka pfiicházejícího se sv˘m problémem bychom také mohli pojmout z jiného pohledu: 1) âlovûk jako komplikovaná osobnost, která se aktuálnû nachází v sloÏité situaci. 2) âlovûk s problémem závislosti. Je jenom na nás a na na‰em pfiístupu, na kterou rovinu se budeme zamûfiovat a zda budeme brát v potaz i druhou. S jedincem, kter˘ bere drogy a pfiichází k nám, vût‰inou postupnû dojdeme k závûru, Ïe jeho problém je uÏívání drogy – tedy závislost. ¤eãnická otázka, kterou si v této situaci pokládám, zní, zda by svÛj problém tímto zpÛsobem vyhodnotil i on sám nebo jej takto postaven˘ pfiijal od okolí, které vnímá pfiedev‰ím to, Ïe bere drogy a právû droze pfiikládá vinu za v‰echno ostatní, co se kolem dûje. Napadá mû to i ze zku‰enosti, kdy dfiíve, neÏ jedinec na tuto diagnózu pfiistoupí, nám ãasto povídá o tom, jak je pro nûho svût sloÏit˘, jak mu nerozumí, jak mu v nûm není dobfie, jak si s ním neumí poradit – tedy o sv˘ch bolestech, o deficitu vztahu ke spoleãnosti. DÛvodÛ, proã má bûÏná populace tendenci vnímat spí‰ druhou rovinu ãlovûka, je nûkolik. Za nejv˘znamnûj‰í povaÏuji velkou potfiebu znát nepfiítele, proti kterému musíme bojovat (v médiích se hovofií hlavnû o boji).

32

Droga se nabízí jako nepfiítel velice v˘hodn˘, mediálnû atraktivní a bez ohledu na sociální pfiíslu‰nost podporovan˘. BohuÏel se ãasto tímto úhlem pohledu dostáváme do nebezpeãné zkratky. Tou zkratkou je, Ïe ztotoÏníme drogu a jejího uÏivatele, a tak se pro nás zcela jasn˘m a neoddiskutovateln˘m nepfiítelem stává samotn˘ uÏivatel. Boj proti drogám se potom velice snadno mÛÏe stát bojem proti tûm, ktefií z nûjakého dÛvodu drogy zaãali uÏívat, bez ohledu na ostatní okolnosti. Podstatné a zároveÀ smutné se mi zdá, Ïe právû zastánci podobn˘ch stanovisek mají nejvût‰í ‰anci prosadit své názory a metody a stávají se ãasto nejpopulárnûj‰í. Odpovûì, proã se tak dûje, je jednoduchá. Je nám dobfie vysvûtleno, proã je spoleãnost „nemocná“, co je „‰pinavé“, a zároveÀ my ostatní zÛstáváme „ãistí“. Nejlépe to demonstruje prohlá‰ení „… oni si za to mohou sami …“ Îe je tento pohled zjednodu‰ující a podstatu problému nefie‰ící, nic nemûní na tom, Ïe je stále nejvíce podporovan˘ a je mu nejvíce tleskáno. V Ïádném pfiípadû nechci, abychom si zaãali sahat do svûdomí, jestli náhodou za sloÏitost situace nemÛÏeme také my. Chtûl jsem jenom nabídnout jedno z moÏn˘ch vysvûtlení, proã jsou ve spoleãnosti populárnûj‰í rychlá, razantní a ãasto represivní opatfiení pfied odbornû a statisticky (ãasto i vûdecky) podloÏen˘mi postupy. Pro mû z této úvahy vypl˘vá zásadní otázka. Jakou cestou se na‰e spoleãnost vydá? • Razantní boj proti drogám (závisl˘m)? • Pomoc závisl˘m a spoleãnosti? Zpátky ke klientovi, kter˘ má problém zpÛsoben˘ návykovou látkou a potfiebuje jej odstranit (mnohdy jeho rodiãe ãi známí silnûji neÏ on sám). Dokonce je dostateãnû motivovan˘ a ochotn˘ nastoupit na léãebnou kúru, kterou mu nabídneme. Co by takov˘ léãebn˘ proces mûl nabízet?

Adiktologie




Terapeutick˘ vztah beroucí v potaz zdravotnickou, sociální, psychologickou i spirituální stránku osobnosti. Jedinû tak jsme schopni komplexnû postihnout klientovu osobnost a vytvofiit vhodn˘ prostor pro uÏiteãn˘ rozvoj ke spokojenûj‰ímu Ïivotu. Zdravotnická stránka Existence kvalitního vstupního zdravotnického vy‰etfiení, jeÏ postihne nejen základní problém, se kter˘m klient pfiichází, ale pfiípadné dal‰í zdravotnické komplikace, duální diagnózu, navrhne dal‰í moÏné a nutné kroky, pfiípadnû navrhne uÏívání lékÛ, které umoÏní dobr˘ pfiístup k léãbû. Existuje kvalitní prÛbûÏná zdravotnická péãe, mající spí‰ charakter preventivní nebo akutní pomoci. Sociální stránka Strukturovan˘ prostor, ve kterém se klient mÛÏe cítit dostateãnû bezpeãnû a kter˘ vytváfií bezpeãí nutné k sociálnímu zakotvení, zahrnuje: • jasná adekvátní pravidla, • stabilní pracovní t˘m, • jasnû dan˘ program, • pravidelné ãasy, • rituály.

Spirituální stránka Cel˘ program je provázen vírou v moÏnost zmûny, a to pfiedev‰ím ze strany t˘mu. Klient jasnû cítí, Ïe je dÛleÏit˘m, Ïe je o nûj zájem, Ïe existují lidé schopní porozumût jeho situaci a sdílet s ním jeho trápení. Jeho existence dostává smysl. Pokud jednu z v˘‰e popsan˘ch poloÏek opomeneme, znamená to, Ïe rezignujeme na jednu z v˘znamn˘ch souãástí klientovy osobnosti a vnímáme jej neúplnû, takÏe po ukonãení programu je klient znovu vystavován riziku, které pramení z jeho nejslab‰ího místa – opomenuté stránky osobnosti. Pfieji v‰em, ktefií se budou dostávat do pfiímého kontaktu s uÏivateli látek nebo budou rozhodovat o jejich osudu prostfiednictvím strategick˘ch rozvojov˘ch plánÛ, politick˘ch rozhodnutí, rozdûlování finanãních prostfiedkÛ apod., aby uvaÏovali o sloÏitosti celé situace komplexnû a nezapomínali na to, Ïe na‰e dûti a dospívající jsou obrazem celé spoleãnosti – tedy i nás. Na závûr jeden z v˘stupÛ rakouského zji‰tûní:

Dobfie strukturovan˘ prostor, ve kterém se v‰e odehrává, splÀuje základní poÏadavek na realizaci sociálních nácvikÛ a není potfieba vytváfiet dal‰í specifické programy sociálních nácvikÛ. Psychologická stránka Kvalitní psychoterapeutick˘ program (individuální, skupinov˘), kter˘ není primárnû zamûfien˘ na vytvofiení Ïivotní zmûny, na poradenství, jak se v kter˘ch situacích chovat, ale je zamûfien˘ na osobnost klienta a snaÏí se postihnout pfiíãiny jeho opakujících se Ïivotních nezdarÛ a umoÏnit klientovi jejich porozumûní a zpracování.

Adiktologie

…„drogová závislost je vefiejností a ãasto i lékafii kvalifikována jako slabost (nefiest) a ne jako nemoc. To zpÛsobuje problémy v léãení, které není stále zaloÏeno na medicínskovûdeckém základû, ale na vefiejném mínûní, politice a morálce“. PfiestoÏe to tak mÛÏe vypadat, není to kritika souãasn˘ch pomûrÛ, ale zji‰tûní pomûrÛ v rakousk˘ch vûznicích. Doufejme, Ïe jednou nebudeme muset konstatovat podobn˘, obecnû platn˘ závûr pro na‰e zafiízení a Ïe nejen mezi odborníky, ale i mezi politiky a vefiejn˘mi orgány bude dostatek osvícen˘ch lidí, ktefií nepfiistoupí na rychlá, pohodlná, efektní ale neefektivní „nefie‰ení“.

33


Informace o autorovi Jifií BroÏa (1960) Speciální pedagog, psychoterapeut, supervizor. Vzdûlání: UP Olomouc. V˘cvik v dynamicky orientované psychoterapii, systemické psychoterapii, psychoanalytické psychoterapii. Supervizní v˘cvik. Mezinárodnû vzdûlávací program v oblasti terapie drogov˘ch závislostí. V souãasnosti samostatnû v˘dûleãnû ãinn˘.

Rizika abstinence, potlačení závislého chování a regulační funkce sebepoškozování Martin Hajn˘ VáÏené dámy, váÏení pánové, ponûkud provokativní název pfiedná‰ky skr˘vá úvahy o v˘znamu ztráty drogy pro závislého a o tom, co vlastnû dostane místo ní. Bude nás také zajímat, k ãemu abstinence mÛÏe klienta v proÏívání tlaãit a na co zamûfiit pozornost v terapeutickém procesu. Pro zaãátek jsem vybral fragment kazuistiky klientky, jejíÏ obtíÏe pfii udrÏování abstinence od drog a bulimick˘ch pfiíznakÛ jsou do znaãné míry typické. Pfiípad - klientka J. Zaãnu kazuistick˘m zlomkem - klientce je 23 let, je svobodná. Oba rodiãe Ïijí, má mlad‰í sestru. V souãasnosti je zamûstnaná a má partnera. Obrátila se na mne po propu‰tûní z 10t˘denní hospitalizace na psychiatrickém oddûlení, kam byla pfiijata kvÛli rozvinuté bulimii a uÏívání pervitinu. Strukturovan˘ reÏim oddûlení jí pfiinesl klid a fiád do Ïivota a po dvou t˘dnech pobytu dokázala vyuÏít i psychoterapeutick˘ pfiínos programu a rozhovorÛ s psychologem. Pfii propu‰tûní vykazovala v‰echny známky v˘razného zlep‰ení – dokázala jíst pravidelnû racionální porce jídla, neobtûÏovaly jí nadmûrné obavy spojené s postavou a dokázala o sobû uvaÏovat s jistou dávkou hrdosti a nadûje do budoucna. Psychoterapii jí doporuãila o‰etfiující lékafika, uvítali ji rodiãe, u kter˘ch v té dobû bydlela, a ona sama mûla urãitou pfiedstavu

34

o tom, co by jí mohla pfiinést pro dal‰í zlep‰ení Ïivota a pfiedev‰ím vztahÛ s lidmi. Po dvou mûsících ambulantní psychoterapie, do které docházela dvakrát t˘dnû, se odváÏila zmínit obãasné záchvaty pfiejídání, které se objevily krátce po návratu domÛ. Musela pfiitom pfiekonávat obrovsk˘ pocit studu a viny a nikomu jinému o tom nefiekla. KdyÏ zjistila, Ïe se jí ponûkud ulevilo a nevykázal jsem ji z terapie, jak oãekávala, zaãala hovofiit o dal‰ích obtíÏích, které se postupnû vynofiovaly. Jednalo se o tûÏko zvladatelnou touhu vzít si pervitin a obãasné impulzivní chování, pfii nûmÏ se fiezala do rukou anebo tloukla hlavou o zeì. O pfiíãinách tohoto chování nemûla Ïádnou pfiedstavu a nedokázala odhadnout, kdy k nûmu dojde ani jak mu zabránit. Zmínila, Ïe krátce pfiedtím, neÏ se odhodlala se mnou promluvit o sv˘ch obtíÏích, byla jiÏ napÛl rozhodnuta s terapií skonãit, protoÏe nedokázala snést tlak pocitÛ viny spojen˘ch s pfiedstíráním a zakr˘váním skuteãného stavu. Shrnutí Tento pfiípad pfiedstavuje pomûrnû znám˘ stav fiady klientÛ – respektive klientek, u kter˘ch se po dosaÏení abstinence od jedné drogy ãi chování objeví náhradní zdroj uspokojení – dochází k substituci symptomÛ. Tato tendence u lidí usilujících o abstinenci znaãnû kolísá a závisí na fiadû faktorÛ – mezi hlavní patfií organizace osobnosti – tedy premorbidní psychická porucha, dále délka a míra uÏívání a jistû i délka a charakter ústavní a reÏimové léãby, pokud dotyãn˘ k abstinenci do‰el takto. Vycházím z toho, Ïe úãinek drog, alkoholu, symptomatického chování u poruch pfiíjmu potravy a dal‰í formy závislého chování slouÏí k regulaci jejich pocitÛ a zmûnû my‰lení. U lidí skuteãnû závisl˘ch jiÏ obvykle nepfiedpokládáme, Ïe ‰lo o pouhou zvûdavost, která se „vymkla" z kontroly. Jedním z dÛvodÛ, které ãlovûka k rozvoji závislosti dovede, je to, Ïe trpí specifick˘mi problémy pfiirozeného vyrovnávání se s nûkter˘mi du‰evními

Adiktologie




stavy a procesy. Mají obtíÏe pfiedev‰ím pfii tlumení nepfiíjemn˘ch afektÛ, udrÏování únosné hladiny sebeúcty, mají tendenci ke zneklidÀujícímu impulzivnímu chování anebo b˘vají ohroÏeni hlubok˘mi pocity ztráty sebeidentity ãi roztfií‰tûností a chaotiãností my‰lení. Efekt uÏívání návykov˘ch látek tyto obtíÏe mírní jen doãasnû, v dobû abstinence se dostávají obvykle do podobné psychické situace, v jaké byli, neÏ drogu zaãali uÏívat. Jasnû tuto my‰lenku formulovat Mikota (1995): „Závislí neberou NL proto, aby uspokojovali své potfieby, ale aby vydrÏeli stav trvalé neúnosné frustrace, k nûmuÏ se cítí b˘t odsouzeni. Euforie navozená substancí ãi chováním jim pomáhá lépe sná‰et – podle jejich pfiesvûdãení – jinak nesnesiteln˘ Ïivot.“ Pfii psychoterapeutické práci se setkáváme s fiadou tûch, jimÏ se dafií zvládat doporuãen˘ reÏim, kter˘ stabilizuje jejich tendence k závislému chování na únosné úrovni, ale zápasí s mnoÏstvím psychick˘ch obtíÏí, které zaráÏejí svou intenzitou a hloubkou. Lze pfiedpokládat, Ïe jde o tu skupinu závisl˘ch, u nichÏ pfiedpokládáme hraniãní poruchu osobnosti, která se symptomaticky projevuje uÏíváním drog ãi alkoholu, bulimick˘mi záchvaty a autodestruktivním chováním. Mnohdy se jednotlivé symptomy objevují po snaze potlaãit jiné (Kernberg, 1975; Goldstein, 1990). Zatímco pfiesun od uÏívání drogy k alkoholu ãi jiné droze je dobfie popsán a lze jej zachytit a do znaãné míry stabilizovat prostfiednictvím technik a poradenství v rámci prevence relapsu a dal‰ích doléãovacích strategií, porucha pfiíjmu potravy a sebepo‰kozování staví terapeutické t˘my pfied mnohem sloÏitûj‰í v˘zvu. Zvlá‰tû sebepo‰kozování se objevuje v mnoha léãebn˘ch zafiízeních a tlaãí personál do zneklidÀujících obav, snah o kontrolu a prevenci sebevraÏedného jednání. Zv˘‰ená vnûj‰í kontrola a úzkost v okolí v‰ak pacienty mnohdy jen dále zatlaãuje do skr˘vání pocitÛ studu a viny. Autoagresivní

Adiktologie

jednání se dostalo do popfiedí odborné pozornosti teprve nedávno – pfiedev‰ím ve vlnû zájmu o poruchy pfiíjmu potravy v 70. letech. Psychické stavy provokující uÏití náhradních zpÛsobÛ regulace VraÈme se k na‰í klientce. Pfii dal‰í práci jsme postupnû spoleãnû odkr˘vali ty stavy mysli, kter˘mi procházela pfied a pfii zmínûn˘ch záchvatech. Sezení mûla zãásti charakter techniky v psychoanalytické terapii – klientka se snaÏila volnû nahlas uvaÏovat, její pfielétavé my‰lenky jsem v‰ak zakotvoval do nûkolika témat, která tvofiila aktuální ohnisko na‰í pozornosti – ‰lo pfiedev‰ím o její stav mysli v období zv˘‰eného napûtí a dále okamÏiky, kdy se jí dafiilo samotné nebo s nûk˘m dal‰ím zastavit eskalaci úzkosti a paniky. My‰lení a proÏívání, o kter˘ch postupnû víc a víc mluvila, se v fiadû aspektÛ podobaly stavÛm jin˘ch klientÛ z mé praxe i z literatury (Khantzian, 1989). ·lo o následující momenty: • Náhl˘ a prudk˘ nárÛst úzkosti bez zjevné vnûj‰í pfiíãiny, kter˘ hrozí pfiejít v paniku spojenou s chaotick˘m my‰lením. • Depresivní rozlada trvající nûkolik dnÛ se zv˘raznûn˘mi pocity prázdnoty a bezcennosti – ãasto zabarvená i pocitem odporu k vlastnímu tûlu. • V my‰lení ‰lo o hrozící dezintegraci self – ztráta proÏitku vlastní identity, smysluplnosti dosavadního Ïivota a dezorientace v hodnotách a perspektivách. Klíãové situace v proÏívání klientky Separace Klientka se ocitne sama doma, anebo má odejít do zamûstnání.. V proÏitku pfievaÏuje zmatek, zlost a smutek, které neodpovídají momentální reálné situaci, ale pfiedstavují adekvátní emoãní reakci na staré situace z dûtství. Samota ãi odchod v jejím proÏívání evokují pocity ztráty a opu‰tûní, které se vlivem rodinn˘ch pomûrÛ ãi osobnosti rodiãÛ nedafiilo bezpeãnû zvládat. Její matka propadala prudk˘m zlomÛm nálad, kter˘m klientka

35


nerozumûla. Do vztahu matka dítû prosakovaly nadmûrnû silné emoce, které patfiily do partnerského vztahu matky s otcem. Tam se v‰ak zfiejmû kvÛli otcovû povaze nebylo moÏné jimi zab˘vat. TûÏko potlaãovaná zlost, smutek ãi potfieba uti‰it ze strany matky dominovaly vztahu s dcerou, která se v dÛsledku toho cítila, Ïe je na své pocity sama a nikdo jí s nimi nepomÛÏe. ZároveÀ trpûla pocity selhání, Ïe matce nedokáÏe dobfie pomoci. Sebemen‰í, byÈ symbolick˘ stav, ve kterém se ocitá opût sama se sv˘mi pocity a my‰lenkami, vede k v˘‰e zmínûn˘m pocitÛm, které dokáÏe mírnit jen prostfiednictvím zvnûj‰ku dodan˘ch podnûtÛ. Jídlo její stav uti‰í, zvracení jí oãistí, poranûní rukou uvolní a odãiní jako trest a droga naplní energií a pfiesvûdãením, Ïe v‰e zvládá. Konflikt Klientce hrozí interpersonální konflikt s blízkou osobou (rodiãe, partner, nadfiízen˘), kter˘ rozezní vnitfiní konflikt, ve kterém se ve‰kerá zlost obrátí vÛãi klientce. Navenek konflikt obvykle vÛbec neprobûhne – udrÏí se „na uzdû“, klientka sama mluví o „spícím drakovi“. Zvnitfinûní naznaãuje zpÛsob, kter˘m se klientka nevûdomû nauãila zvládat situace, na nûÏ její psychika nebyla dost zralá. Chronické a nefie‰ené vztahové problémy rodiãÛ, chaotická v˘chova a rigidní lpûní na perfektním v˘konu ji neumoÏnily, aby snesla sílu své vlastní agresivity, kterou pfiirozenû frustrace ve vztahu nese. Místo toho, aby mohla pfiem˘‰let o tom, co vlastnû potfiebuje druhému fiíct, opfiela se o své právo hájit své potfieby a snesla i hnûv ãi bolest druhého ãlovûka, toto v‰e fie‰í uvnitfi své mysli. Nejde v‰ak o srozumiteln˘ vnitfiní dialog, ale zmûÈ pocitÛ, kter˘m kraluje pfiedev‰ím zlost na sebe, pocity viny za své my‰lenky a touha neexistovat. Difúzní úzkost, obava z nadcházejícího setkání nebo v˘konu, neãekaná zmûna v denním reÏimu Stav trvá nûkolik minut, ale i hodin. Psychické napûtí roste aÏ k nesnesitelnosti, my‰-

36

lení se toãí v bludném kruhu a po ãase J. uÏ ani neví, ãím a proã se vlastnû zab˘vá. Nûkdy se jí tento stav dafií ztlumit obsedantním úklidem, ãastûji ale vede k závûreãnému pocitu prázdnoty, necitlivosti, zdfievûnûlosti a jakoby transovému pocitu neskuteãnosti. V té chvíli sáhne po Ïiletce nebo ‰pendlíku a zraní se na ruce, obvykle tak, aby to nebylo vidût. Nûkdy se pfiitom na sebe dívá do zrcadla nebo leÏí ve vanû a pozoruje kapky krve. Pfiipadá jí to jako ve filmu. Cítí teplo, bolest je pfiíjemná a pfiiná‰í uvolnûní. Dal‰í pocity se jiÏ podobají stavu po záchvatu pfiejedení-zvracení anebo lapsu s pervitinem. Stydí se, cítí vinu, vyãítá si selhání, bojí se následkÛ. Psychick˘ problém v pozadí pfiíznakÛ Stav tûchto klientÛ mívá fiadu charakteristik psychosomatického procesu, ve kterém se zdá, Ïe Ïijí více ve svém tûle neÏ v mysli. Dochází i k disociativním stavÛm, ve kter˘ch se tûlesné a psychické proÏívání oddûluje a nebo si vymûÀuje své funkce (Winnicott, 1949). Vût‰í ãást snah o porozumûní tomu, co se dûje v mysli tûchto lidí, pfiiná‰ejí autofii z oblasti ovlivnûné psychoanalytickou teorií. Zmínûn˘ D. W. pfiispûl k pochopení tûchto ran˘ch procesÛ a razil tezi, podle níÏ se psychické self vytváfií z tûlesného prostfiednictvím péãe tzv. „dost dobré matky“ – ta umoÏní vytvofiení vûdomé hranice mezi já - ty a zvnitfinûní její dobré péãe o psychické stavy dítûte. Naru‰en˘ sebeobraz, autoagresivní postoj k tûlu naznaãuje hrubé poru‰ení tohoto raného vztahu, které se v dal‰ím v˘voji dále rozvíjí. Dfiíve ãi pozdûji si pfii práci s tûmito klienty zaãneme klást otázky: Jak mÛÏe uÏívání NL, iracionální zacházení s jídlem a sebepo‰kozování slouÏit podobn˘m funkcím? Které pfiirozené psychické procesy a stavy závislé chování nahrazuje? Khantzian (1983) pfiichází napfiíklad s tím, Ïe jde o náhradní uti‰ení a zklidnûní hluboce zjitfien˘ch pocitÛ, pro nûÏ ãlovûku schází slova, my‰lenky a potfiebuje záÏitek obdobn˘ tomu, kter˘ má malé dítû, které zklidní matka, pfií-

Adiktologie




padnû matefiské mléko. Tento autor je v˘znamn˘m zastáncem tzv. automedikaãní teorie, která vykládá uÏívání NL jako ãásteãnû vûdomou a zãásti nevûdomou volbu ãlovûka, jenÏ se snaÏí specifick˘mi úãinky látky ovlivnit urãité psychické stavy, se kter˘mi si do té doby nevûdûl rady. ZraÀování tûla se zamûfiuje ve své pfiímé podobû hlavnû na kÛÏi, nepfiímo je moÏné je vidût jako v˘sledek opakovaného pfiejídání, pfieplÀování Ïaludku, abusus laxativ, násilné zvracení a excesivní cviãení. Podobnû mÛÏeme rozumût bezohledné devastaci tûla u toxikomanÛ. Jako by vnûj‰í i vnitfiní hranice musely ãelit ustaviãn˘m útokÛm. McDoughall (1989) je jednou z autorek, které toto chování vykládají jako nevûdomou snahu o definici hranic tûla ale i svého self. Mezi dal‰í funkce sebepo‰kozování patfií do jisté míry i opakování sexuální, fyzické ãi psychické traumatizace, které byly pfieváÏnû klientky vystaveny. Násilnû se nacpat a pak to s úlevou vyzvrátit – mÛÏe to b˘t snaha o úspû‰né, byÈ symbolické zvládnutí agresivního aktu, v nûmÏ zaÏily dfiív bezmoc spojenou se znásilnûním nebo násilím, kterého se nemohly zbavit a jehoÏ pozÛstatky zÛstaly v nich. Intenzita afektu, jejich raná a nejasná podoba i sloÏitost pravdûpodobnû vedou k alexythimii – souhrnu obtíÏí, kvÛli kter˘m klienti nedokáÏí dobfie vnímat a pfiem˘‰let o tom, co cítí – a nedokáÏí proto o tom ani mluvit. Specifika psychoterapeutické péãe v tûchto pfiípadech Je uÏiteãné vycházet z toho, Ïe závisl˘ klade zdroj sebeúcty mimo sebe - buì ho vÛbec nenechází, anebo jej tu‰í v tom, jak jej vidí jeho blízcí – pfiípadnû terapeut. Jako by fiíkal: „Já budu dûlat v‰e, jak se má. Tak jak chce‰. Ty dá‰ najevo radost – a to mne posílí v mé abstinenci - alespoÀ do dal‰ího relapsu. O tom, co se ve mnû ale dûje, radûji nechtûj

Adiktologie

(nechci) vûdût.“ (Parafráze podle Mikoty.) O sv˘ch pocitech buì nepfiem˘‰lí, anebo se pohybuje v bludn˘ch kruzích, které konãí sebezniãujícím pocitem bezmoci – pfiípadnû obvinûním svûta, Ïe je ‰patn˘. V terapii je dÛleÏitá struktura – pravidelné ãasy konzultací, dodrÏování dohod o docházce, vãasné omlouvání konzultací – oboustranné. Pro první období je moÏné písemnû shrnout hlavní cíle terapie v podobû dohody, kterou si klient vezme domÛ a je‰tû k ní dodá dal‰í poloÏky, aby se stala víc jeho záleÏitostí. PoloÏky takového kontraktu by v‰ak mûly obsahovat radûji minimum poloÏek – a to tûch, se kter˘mi pfiijde klient sám. Indoktrinované dobré zámûry terapeuta konãí obvykle hluboko pod zemí. Stejnû tak lze nicménû pfiedpokládat, Ïe pozitivní spoleãná úmluva o terapii a jejích podmínkách bude ustaviãnû naru‰ována, testována a niãena. NeÏ klient uvûfií, Ïe nov˘ vztahov˘ prostor je opravdu nûco jiného, neÏ zatím poznal, musí jeho spolehlivost pomûrnû tvrdû ovûfiit. Terapeut by mûl své první kroky vést tak, aby dodrÏování pravidel klientem nekomplikoval a alespoÀ trochu pomohl. Musí ale teprve pfiijít na to jak. Klient zpoãátku vûfií, Ïe v terapeutovû moci je jeho úleva, nejdfiív je‰tû nemÛÏe pochopit, Ïe to není moÏné. Terapeut by mûl dokázat pfiijímat zlost, ale nemstít se. Pfiesto v‰ak trvá na dodrÏování pravidel. Jak bylo naznaãeno v kazuistickém zlomku – je dobré, kdyÏ se od poãátku dafií otevfiít moÏnost mluvit konkrétnû i o dal‰ích formách chování, které mÛÏeme pfiedpokládat – zvlá‰tû jsou-li nûjak zmínûné ve zprávû nebo v anamnéze. MÛÏeme naznaãit, Ïe je známe stejnû jako i pfiekáÏky a stud, kter˘ o nich obvykle ãlovûku brání mluvit. Od poãátku zde existuje velké riziko spojené s pfiedãasn˘mi interpretacemi. Jak moralizování, tak moudré nalézání souvislostí dává terapeutovi pocit moci, klidu a smyslu, ale vede do pasti, kde

37


terapeut zÛstane sám. KdyÏ uÏ klientovi vykládáme, co s ãím souvisí, je dobré vÏdy nejdfiív popsat to, co ãeho jsme si v‰imli v souãasnosti – co s tím moÏná souvisí v minulosti, a zpÛsob, jak˘m se to zfiejmû propojuje. Mûlo by to b˘t konkrétní a krátké.

A potfiebuji, abyste mne opravdu hodnû chválil, ale já vás moc hned tak neocením. A jestli ano, urãitû vás zanedlouho zase nûjak podusím. Potfiebuji ale toto v‰e s vámi probírat, chápat, spojovat a zkou‰et. Jinak je ta abstinence „neÏivá, trudná, ukfiivdûná a nejistá".

Z na‰eho postoje by mûlo b˘t zfiejmé, Ïe vûfiíme, Ïe pro své chování má pacient váÏn˘ dÛvod. Jeho problémy spoãívají nejen v tom, jak se chová, ale i v tom, jak mu bûÏí v hlavû my‰lenky a co proÏívá. To v‰ichni terapeuti dobfie vûdí, zatímco klienti – a právû tito – to tak spojené nemají a opakovanû tuto souvislost ztrácejí.

Vzhledem obtíÏnosti pfii zvládání obdobn˘ch momentÛ lze vÏdy doporuãit supervizi nebo kolegiální konzultace, které pomohou k tomu, aby se terapeutické funkce opût obnovily. V rámci terapie s klienty, ktefií své emoce potfiebují zvládat pomocí kombinace drog, bulimie ãi sebepo‰kozování, bojuje i terapeut o holé psychické pfieÏití.

KdyÏ se podafií zaangaÏovat klienta do role spolupracovníka ãi spolupozorovatele, máme napÛl vyhráno. Do terapie obvykle vstupuje takov˘ ãlovûk ostraÏitû, pln˘ nedÛvûry a pfiesvûdãení, Ïe se mu spí‰ mÛÏe stát nûco zlého, anebo - Ïe jedinou cestou jak pfieÏít je pfiizpÛsobit se, zavdûãit se anebo odtaÏitû pozorovat marné snaÏení terapeuta. VÏdy lze zaÏít dynamické, aÏ dramatické dûní v rámci terapeutického vztahu – a to oboustranné: klient se napfiíklad snaÏí dostat terapeuta do role v‰evûdoucí a v‰emocné autority, aby ho mohl z tohoto trÛnu vzápûtí smést s tím, Ïe je k niãemu. PrÛbûÏnû mÛÏe sv˘m projevem a v˘vojem obtíÏí nevûdomky tr˘znit terapeuta svou bezmocí a autodestruktivitou. Nepfiímo jej tak mÛÏe dostat do role rodiãe, kter˘ své emoce nedokáÏe únosnû sná‰et, zaãíná klienta kontrolovat, rozhodovat za nûj, morálnû na nûj tlaãit. Rostoucí pocity zlosti a bezmoci na stranû terapeuta jsou spí‰e pravidlem neÏ v˘jimkou, a to i po del‰í dobu. Pfiedstavme si, jakoby nám klient fiíkal: „Potfiebuji dûlat nûco spoleãnû s vámi – ale tak, aby mi va‰e pfiedsudky ve spolupráci nepfiekáÏely. Chci s vámi své problémy fie‰it, ale bojím se, Ïe mne s nimi budete jen konfrontovat a já se zase budu jen stydût. Nûjak tu‰ím, o co jde, ale nemám pro to slova.

38

Imanentní problémy toxikomanovy duše Petr Jefiábek Motto Dopis Sinuhetovi: KdyÏ pluje‰ po vodû, v lodiãce z rákosu, krokod˘lovi pfiímo do tlamy, tak obûtuje‰ v‰echno na svûtû, abys pfieÏil. ProtoÏe jsi novorozenec, tak toho mnoho nemá‰, co mÛÏe‰ obûtovat Bohu. Snad jenom svoje emoce, to nejcennûj‰í, co má‰. Aby sis usmífiil Boha. Abys pfieÏil. Aby ses z toho nezbláznil. – A potom cel˘ Ïivot toho Boha prosí‰, aby ti tvoje emoce vrátil zpût. Teoretick˘ úvod Od vystoupení Kurta Schneidera (citováno dle Stempelové - 14) se traduje, Ïe predispozici k toxikomanii vykazují osobnosti abnormní ãi psychopatické. Jaffe (5) pfiedpokládá osobnostní poruchu (opioidov˘ch) toxikomanÛ na kontinuu hraniãním a narcistickém. Bergeret (2) doporuãuje trichotomické dûlení na bûÏn˘ (neurotick˘), psychotick˘ a nevyzrál˘ osobnostní model. Stempelová (14) zjistila ve vzorku 27 toxikomanick˘ch protokolÛ poruchy v afektivní sloÏce, naru‰ené proÏívání reality, konfliktní sociální komunikaci,

Adiktologie




nedostateãné sebeocenûní a subjektivnû proÏívanou nespokojenost. Vot˘pková s Tylem (17) si v‰ímají toxikomanického defektu self ve smyslu ranû naru‰ené sebeúcty. Obdobnû Nerad, Neradová a Mikota (13) vycházejí ze self-psychologické teorie H. Kohuta a akcentují toxikomanickou slabost self s narcistick˘m konfliktem a krizí a následnou autosanací alkoholem ãi drogou. Kooyman (10) pfiedpokládá mj. naru‰en˘ v˘voj ega s defektem pregenitálního v˘voje osobnosti ve fázi separace individuace a v etiologii nabízí i rané trauma, napfi. emocionální odmítání. Jefiábek (6) na‰el ve vzorku 90 toxikomanÛ vy‰etfien˘ch Rorschachov˘m testem 40% probandÛ, jejichÏ osobnostní obrany bylo moÏno interpretovat jako primitivní v rámci konceptu nízké úrovnû osobnostní organizace pfiedloÏeném Kernbergem (9) a Lernerem (11); k tomu pfiipojil dal‰ích 17% protokolÛ svûdãících o nízké úrovni pudového v˘voje s pfiedgenitální agresí impulzivního typu. V klinické praxi se psychodiagnostické metody spojují s denním terapeutick˘m kontaktem, coÏ personologické pfiístupy dále inspiruje. Co proÏívá toxikoman? Podle mého názoru jsou osobnostnû v˘vojové deficity ukryty v toxikomanovû du‰i velmi hluboko a bûÏnû nejsou pfiístupny vûdomí. Tím více kontaminují ve‰keré proÏívání, vnímání a chápání reality, coÏ je názornû vidût v projektivních diagnostick˘ch metodách typu Rorschachova testu, ale i jinde, napfiíklad v artefaktech. Z detailu ã. 1, pro mne anonymního arteterapeutického sdûlení na téma „3 mûsíce prázdnin“, je moÏno vyãíst následující: drobná kresba schoulené postavy mimozem‰Èana (= toho, kdo sem nepatfií, kdo má místo nanejv˘‰ na samém periferním okraji), umístûna vlevo dole na v˘kresu velkého formátu. Aby nebylo m˘lky, je oznaãena kfiíÏkem. Je bosa a obutá noha vedle ní jen kopnout. Noha patfií postavû ponûkud odbrÏdûného pankáãe z detailu ã. 2, kter˘ je s pfied-

Adiktologie

chozím ztracencem v pfiíkrém kontrastu a ponûkud obscénním gestem posílá do patfiiãn˘ch mezí nûjakého seladona s autem (tento poslední obraz je ov‰em umístûn neomylnû vlevo nahofie. Nedosti na tom, vpravo nahofie je detail ã. 3: spofie obleãená v ãerven˘ch bikinách, sexuálnû dráÏdivá mladá Ïena, s bohatou hfiívou vlasÛ a vyz˘vav˘m pupkem. K této není jednoduché pfiistoupit, místo pohádkového draka ji totiÏ stráÏí silná ruka se za‰piãatûl˘mi prsty, která jen ãi‰í agresivitou. Co je to splitting a jak se projevuje? Kdybych mûl nûkdy pomáhat s tvorbou v˘kladového arteterapeutického slovníku, tak bych uveden˘ pfiíklad oznaãil termínem „splittingová kresba“. ¤adou autorÛ je splitting fiazen mezi osobnostní obrany s tím, Ïe se jedná o nejniÏ‰í úroveÀ defenzivní organizace (napfi. Lerner - 11). Nicménû i tento autor pfiipojuje, Ïe jsou pfii nûm souãasnû naru‰eny egosyntetické funkce a je podporován popfiením, primitivní idealizací ãi devaluací, projektivní identifikací a omnipotencí. ·ífieji pojímá splitting napfi. Atkinsonová (1), která v rámci „‰tûpení“ uvaÏuje souãasnû o „oscilaci v oblasti emocí, hodnocení vztahu a mezi dvûma zpÛsoby vnímání sebe i druh˘ch“. Kernberg (8) upozorÀuje, Ïe smyslem a úãelem splittingu je vyhnutí se ambivalenci a úzkosti. Dodal bych, Ïe ambivalenci a úzkosti se jedinec vyh˘bá pfiedev‰ím tehdy, kdyÏ tyto pfiesahují jeho adaptaãní schopnosti ãi kapacitu. Na proÏitkové úrovni se jedná pfiedev‰ím o traumatickou disociaci a popfiení záÏitku, a to pfiedev‰ím emoãního!, s následnou chronickou nevûdomou kontaminací celého spektra psychick˘ch funkcí pfiedev‰ím tûmito hluboce disociovan˘mi a popfien˘mi emocemi. Osobnû jsem toho názoru, Ïe splitting pfiedstavuje hlubokou a vleklou ego-syntetickou a percepãnû kognitivní distorzi zpÛsobenou disociací velmi ãasného traumatického záÏitku s jeho následnou amnézií. Kromû akutního

39


traumatu se zde nabízí (snad ãastûj‰í) moÏnost chronické ãi sukcesivní traumatizace v oblasti základních (pfiedev‰ím vztahov˘ch) potfieb jedince. V dal‰ím jako by si dfiíve disociované a popfiené záÏitky a emoce Ïádaly svou pozdûj‰í (dodateãnou) abreakci a integraci, coÏ ov‰em naráÏí na zásadní rekonstrukãní potíÏe. Pro ilustraci je moÏno uvést, jak˘m percepãnû kognitivním zpÛsobem se básník Ivan Blatn˘ vztahuje k Ïenû ve své básni Terrestris (3): „…ãarodûjnice na nebi…‰tíhlá, vysoká…hrbatá, kulhající, chromá…oãi jak studánky…nûÏnû za‰lápne ptáãe, aÏ kosti praskají a zastaví se mu srdce…mírná a laskavá matka…s prÛsvitn˘m kreténsk˘m voletem…krásná Terrestris, o které sní mladíci…je ze sladké zemû KoprofágÛ…ze zázraãné krajiny…z ãubãího háje, kde vãely sná‰ejí u‰ní maz…miluj mne, fiíká…‰krtí mne“. – Devaluace se zde stfiídá s idealizací se stejnou pfiesvûdãivostí, s jakou je dokumentována Blatného totální závislost na peãující instituci v jeho druhé polovinû Ïivota… K ãemu vede psychotrauma? Shodnû s Vizinovou a Preissem (16) je moÏno uvaÏovat o dûsiv˘ch záÏitcích a extrémní hrÛze, které zaplavují a paralyzují systém sebeobrany, niãí pocit vnitfiní kontroly a kompetence a naru‰ují dÛvûru ve smysl, fiád a kontinuitu Ïivota. Hovofií se o totální bezmoci a o dezorganizaci jednotliv˘ch komponent obvyklé odpovûdi organizmu na nebezpeãí, pfiiãemÏ tyto komponenty mají ve své bezúãelnosti tendenci pfietrvávat dlouho po skonãení stavu skuteãného ohroÏení. Jedná se o vyvolání hlubok˘ch a trval˘ch zmûn v oblasti fyziologické, emoãní a kognitivní, pfiiãemÏ traumatická zku‰enost nemÛÏe b˘t asimilována. Koneãn˘m v˘sledkem mÛÏe b˘t disociace. Dodal bych, Ïe podstatnû záleÏí na tom, ve kterém vûku dojde k takové hrÛze! NeboÈ ãím ãasnûj‰í trauma, tím hlub‰í a setrvalej‰í je následná dezorganizace vyvíjející se osobnosti.

40

Co se stalo EgypÈanu Sinuhetovi a králi Oidipovi? Pro ilustraci traumatick˘ch mechanizmÛ rozveden˘ch v˘‰e je moÏno pfiipomenout literárnû zpracované pfiíbûhy EgypÈana Sinuheta (18) a krále Oidipa (15). V tabulce 1 jsou porovnány jejich základní anamnestické a osobnostní charakteristiky, které vyvozuji z jejich pfiíbûhÛ (viz tabulka 1). Otázkou je interpretaãní hypotéza Oidipova pfiíbûhu. Freudova psychofyziologická interpretace hovofií o oidipovském komplexu (4). Ale homicidium pfiece není fyziologické?! Ani dospûlá inklinace ke zjevnû závislému vztahu není fyziologická. Spí‰e se zde setkává fyziologie s tûÏce patologick˘m modelem následující posloupnosti: 1. Velmi ãasné a brutální pregenitální trauma. 2. Z toho vypl˘vající tûÏce naru‰ené sebepojetí. 3. Nízká frustraãní tolerance a vysoká pohotovost k reaktivní agresi jako v˘raz sníÏen˘ch adaptaãních schopností jedince. 4. V˘razná tendence k sublimaci (závisí na úrovni kognitivních, ale i fyzick˘ch schopností jedince). 5. V˘razná tendence k maligním závislostem (vãetnû závislosti na osobû s peãovatelsk˘mi sklony, na moci, atd.). Co nám sdûlují na‰i klienti? Proã tyto exkurze do svûta umûní a bájn˘ch pfiíbûhÛ? ProtoÏe se nabízejí toxikomanické asociace a paralely. Na‰i klienti nám sv˘mi pfiíbûhy a komunikaãními stereotypy sdûlují velmi ãasto nûco obdobného. Snad s v˘jimkou sublimaãního potenciálu tam b˘vá kapacita rÛzná. âasto se nadchnou, ale nevydrÏí. RovnûÏ agrese b˘vá ãastûji zamûfiena smûrem k sobû neÏ navenek. Anamnestická traumatizace b˘vá skrytûj‰í, spí‰e chronická ãi sukcesivní, neempatická, neakceptující. Co si myslet o sdûleních rodiãÛ bûhem rodinné terapie na komunitû nebo reprodukovan˘ch pfii Ïivotopisn˘ch skupinách: „Bûtu‰ko, tys dûlala kurvu“, „mÛj chlapeãku, kdyÏ se bude‰

Adiktologie




poãurávat, tak ti ho u‰miknu“, „ty mÛj mal˘ gestapáãku“, „my tû máme moc rádi, ale musí‰ si to zaslouÏit“. Typické jsou inkongruence ãi dvojné vazby a rozpory mezi sdûlením verbálním, neverbálním a konativním, a to jak u toxikomanÛ, tak v rodinn˘ch systémech jejich nukleárních rodin. K úvaze se nabízí traumatick˘ model toxikomanovy osobnosti s posloupností: 1. Trauma. 2. Jeho introjekce ãi internalizace. 3. Rozvoj bazální nedÛvûry a negativního sebepojetí, coÏ b˘vá dál externalizováno jako devaluace. 4. Autosanaãní ãi kompenzaãní pokusy typu megalomanick˘ch (externalizací a projektivní identifikací zde dochází k idealizaci) nebo sublimaãních tendencí (závisí na mífie sublimaãního potenciálu). 5. Negativní sebepojetí a bazální nedÛvûra tendují k pokusÛm o vztahové zakotvení ve smyslu závislosti symbiotického ãi identifikaãního typu, ãasto s masochistick˘mi rysy. Jako by se chtûl dohnat star˘ v˘vojov˘ deficit, ov‰em marnû. Tato oboustranná patologie (sebepojetí + nedÛvûra x závislost) b˘vá kvantitativnû pfiímo úmûrná. ZáleÏitost má povahu asociace ãi kondenzace a autor pro ni jiÏ dfiíve zavedl pracovní termín „jojo-fenomén“(7). 6. Negativní sebepojetí a bazální nedÛvûra se mohou eruptivnû projevovat formou auto(u toxikomanÛ pfievaÏuje) ãi heteroagrese. 7. Vztahová závislost popsaná v bodû 5 mívá ãasto zástupnou formu v závislostech jin˘ch typÛ, vãetnû návykov˘ch látek, sexu, penûz, moci, práce. Obecnû lze hovofiit o závislostech maligních. 8. Debakly a frustrace, které následují u v˘‰e popsaného, roztáãejí dal‰í kola jevu, kter˘ chápu jako psychopatologick˘ circulus vitiosus. 9. Pro úplnost nelze pominout biologické a genetické vlivy. Tyto v‰ak nejsou pfiedmûtem sdûlení.

budoucího toxikomana krajnû ohroÏující. „Zde a nyní“, uprostfied komunitního kruhu a snad pfii bezpeãí navozující pfiechodné identifikaci ãi pfiimknutí (srv. téÏ pfiíspûvek „Sny toxikomanÛ“ v tomto sborníku), mÛÏe b˘t situace radikálnû odli‰ná, coÏ mÛÏe klient vyzkou‰et. Odvaha zaãít identifikovat a proÏívat svoje pocity vãetnû negativních (úzkost, strach, bolest, stud, vina) vede k rozvoji autenticity a k cestû ke vnitfiní svobodû, jejímÏ patologick˘m protûj‰kem byl dfiíve rigor mentis (12). Informace o autorovi Petr Jefiábek (1957) promoval na LF UJEP v Brnû v roce 1982, MUDr. Postgraduálnû 2 atestace z psychiatrie, nástavbová atestace v oboru AT, funkãní specializace v systematické psychoterapii. Od promoce pracuje jako psychiatr, v PL Opava, PA ZÚNZ OKD Karviná, od roku 1989 v PL Bílá Voda, kde je od roku 1993 ve funkci fieditele. V roce1996 otevfiel 14lÛÏkovou terapeutickou komunitu pro toxikomany – jako druhou v âR a jako dosud jedinou ve státním zdravotnickém zafiízení. TamtéÏ získal materiál k oti‰tûn˘m pfiíspûvkÛm.

Detail 1:

Co si má toxikoman se svou osobností poãít? Z dÛvodÛ uveden˘ch v˘‰e bylo „tehdy“ autentické proÏívání najmû emoãního pro osobnost

Adiktologie

41


Detail 2:

Detail 3:

Tabulka 1: Anamnestická či osobnostní charakteristika Brutální, časně postnatální trauma Opuštění matkou Problematické sebepojetí Nízká frustrační tolerance Pohotovost k reaktivní agresi Pohotovost k indukované agresi Sublimační tendence Závislost na práci Závislost na moci Závislost na pečující osobě Komunikace – inkongruence Komunikace - dvojná vazba

Sinuhet ++ ++ (vynucené) v.s. ++ + ++ ++ ++ ++ ++(Muti, Kaptah) ++ ++

42

Adiktologie

Oidipus ++ ++ (vynucené?selhání matky?) v.s. ++ ++ nezjištěno ++ v. s.++ ++ ++ (manželka = matka) nejasné nezjištěno




Literatura 1. Atkinson, R. L. et al. (2000). Hilgard’s introduction to psychology. Harcourt, Inc. New York. 2. Bergeret, J. (1982). Toxicomanie et Personnalité. Presses Universitaires de France, Paris. 3. Blatn˘, I. (1946). Terrestris. In: Ivan Blatn˘ - Ver‰e 1933 - 53, Atlantis 1995. Brno. 4. Freud, S. (1938). Nástin psychoanal˘zy. In: Sigmund Freud - Spisy z pozÛstalosti 1892 - 1938. Psychoanalytické nakladatelství, 1996, Praha. 5. Jaffe, J. (1975). Opiate dependence. In: Vukov, M. et al.: Personality dimensions of opiate addicts. Acta Psychiatr Scand, 1995: 91: 103 - 107. 6. Jefiábek, P. (2000). Osobnost toxikomana. Psychiatrie pro praxi,1: 3: 99 - 102. 7. Jefiábek, P. (2003). Psychoanalytická teorie a nepsychoanalytická praxe. Alkohol. Drog. záv. 38: 1: 49 - 61. 8. Kernberg, O. (1967). Citováno dle: Bolelouck˘, Z. et al.: Hraniãní stavy v psychiatrii. Grada Avicenum, 1993, Praha; s. 59. 9. Kernberg, O. (1970). A psychoanalytic classification of character pathology. J. Amer. Psychoanal. Assn.,18: 800 - 822. 10. Kooyman, M. (1992). The therapeutic community for addicts. Rotterdam. 11. Lerner, P. (1991). Psychoanalytic Theory and the Rorschach. Analytic Press, London. 12. Nepustil, V. (1982). Stát a evoluce. Samizdat, Brno. 13. Nerad, J., Neradová, L. & Mikota, V. (1989). Psychoterapie závislostí na alkoholu a jin˘ch látkách. VÚPs, Praha. 14. Stempelová, J. (1982). Psychologická charakteristika osob závisl˘ch od psychofarmák. Protialkohol. obz.,17: 2: 81 - 84. 15. Trencsényi-Waldapfel, I. (1967). Mytologie. Odeon, Praha. 16. Vizinová, D. & Preiss, M. (1999). Psychické trauma a jeho terapie. Portál, Praha. 17. Vot˘pková, P. & Tyl, J. (1989). Osobnost závisl˘ch a její terapeutické konsekvence. Protialkohol. obz., 24: 2: 107 - 112. 18. Waltari, M. (1945). Sinuhe egyptiläinen. Werner Söderström OY, Helsinki.

Adiktologie

Sny toxikomanů Petr Jefiábek Ludmila Jahodová Gabriela Mahrová Teoretick˘ úvod Dle Vymûtala je sen psychologick˘m fenoménem par excellence a snové obrazy jsou velmi silnû emoãnû obsazeny (6). Pfiipomínáme Freudovu teorii sebezobrazení (4), hovofiící o absolutním egoismu snÛ a o identifikaci Já s jin˘mi osobami. Cohen (2) upozorÀuje, Ïe utváfiení snov˘ch obsahÛ odpovídá podstatn˘m rysÛm osobnosti. Fosshage (3) specifikuje hlavní funkci snu, kterou je v˘voj, stabilizace, regulace a obnovení du‰evních procesÛ, struktur a organizace. K interpretaci snÛ dodává Aepli (1), Ïe snová symbolika je individuální, dÛleÏité jsou jak klientovy asociace ke snu, tak kontext Ïivotní a terapeutické situace snícího. V na‰em pfiíspûvku jsme se pokusili ovûfiit pfiedpoklad osobnostnû v˘vojového a prorÛstového potenciálu snové práce. Materiál a metodika Získali jsme zápisy snÛ 41 toxikomanÛ léãen˘ch v terapeutické komunitû v PL Bílá Voda v letech 2001 - 2003. Jejich základní popisné charakteristiky uvádíme v tabulce ã. 1: Snové záznamy jsme rozebrali a vzájemnû porovnali. Se v‰ím respektem k individuální snové symbolice jsme vûnovali pozornost spoleãn˘m tématick˘m obsahÛm a jejich dynamice v ãase. V˘sledky Rozborem záznamÛ jsme zjistili, Ïe i pfii individuálních zvlá‰tnostech se ve snovém v˘voji opakují podobné etapy spoleãné v‰em klientÛm. Vykazují epigenetickou charakteristiku, tj., klient vût‰inou prochází úvodními etapami a postupnû jakoby vystupuje po Ïebfiíku cestou dÛkladnûj‰í sebereflexe, sebeaktualizace a úãinnûj‰ího sebefiízení. S jistou licencí se dají etapy ãlenit do následujícího pfiehledu:

43


1. OhroÏení vymykající se kontrole. Pfiíklady snov˘ch obrazÛ: povodnû; stfielba se zbraní; rána pûstí; po‰kození tûlesné integrity; zabíjení a pojídání zvífiat a jejich zavírání v klecích. 2. Heteroagresivita reaktivního typu. Pfi.: thaibox; agrese k alterego (ãasto ambivalentnû: úder + pohlazení); píchání do oãí, aby vytekly; rozbití hlavy tyãí. Pozn. k 1 a 2: interpretaãnû se nedá vylouãit autoagresivita vypl˘vající z krajnû negativního sebepojetí. 3. Drogové opojení, „maligní únik“. Pfi.: ‰leha na záchodû; nástfiel; plné kapsy heráku; b˘t namol. Pozn. k 1 aÏ 3: jde velmi ãasto o stereotypní úvodní obsahy, které jsou vzájemnû propojeny v jeden celek. Byly zji‰tûny u 29 jedincÛ, tj. u 71%. U pfiedãasnû ukonãen˘ch léãeb zÛstává ãasto pfii nich (v na‰em souboru 12 pfiípadÛ ze 20 pfiedãasnû propu‰tûn˘ch klientÛ – 60 % – zÛstalo na této v˘vojové etapû), klient se nikam dál neposunuje a na svoje dal‰í léãebné úsilí rezignuje. Hovofiíme zde o asociaci agresivních (autoagrese pfievaÏuje) a malignû závislostních tendencí nebo impulsÛ. Osobnost jako by zÛstala ve svém v˘chozím kakobiotickém tvaru, v chaosu ãi roztfií‰tûnosti. Jedná se o psychopatologick˘ circulus vitiosus metaforicky oznaãen˘ jako „jojo-fenomén“ (5). Pokud se posléze stane cosi tûÏko definovatelného, dochází ke kvalitativnímu obratu. Za stûÏejní povaÏujeme etapu ã. 4, která pfiedznamenává dal‰í osobnostní rÛst. 4. Identifikace ãi pfiimknutí. Pfi.: v˘let s komunitou; garant mu doléval benzín; velk˘ chlap ji naloÏil na ramena; obrovská kráva odstraÀující klády a uvolÀující cestu; slon obleãen˘ jako ãlovûk; doktor dávající sérum proti hadímu jedu ãi píchající do tváfie jehlu, která pfiiná‰í úlevu; ãlovûk pomáhající zabíjet hady; vyspal se s terapeutkou; mûl sex se svou sestrou.

44

5. Reflexe terapeutického procesu, hledání moÏnosti zmûny. – jízda dopravním prostfiedkem; mûl si vybrat boty; brodila se bahnem a ‰lo to tûÏko; rozhodování se na kfiiÏovatce; vûzení je otevfieno. 6. Obava ze zpûtné vazby, z hlub‰ího sebepoznání. Pfi.: byla nahá; na WC bylo v‰em vidût hlavy; lidé v prÛhledn˘ch akváriích; doktor mu trhal velk˘ zub. 7. Konfrontace s dobr˘m a ‰patn˘m sebeobrazem, ambivalence k sobû. Pfi.: jedna strana hlavy dobrá a druhá Ïlutozelená jí neslu‰í; chtûla kopnout mohutnou pfiikurtovanou Ïenu, ale jako by ji pohladila; jeden ãlovûk svûtl˘ a druh˘ v masce jako stín a ‰lapal po tom prvním; jedna sleãna jako princezna a druhá ne tak pûknû obleãená; hodnû hezká feÈaãka. Pozn.: agrese a ambivalence se ãasto vrací i ve vy‰‰ích etapách. Rozdíl oproti 1 aÏ 3 je v tom, Ïe se dostávají pod kontrolu (nejsou zde obrazy naprosto nezvladateln˘ch destruktivních sil), a tím nejsou nezbytné maligní úniky. Klient sice zvaÏuje svoje únikové moÏnosti (jak vypl˘vá z následující etapy), ale jen jako jednu z alternativ, která není tou nejlep‰í. 8. ZvaÏuje únikové moÏnosti, alternativa drogového opojení, se kterou bojuje. Pfi.: útûk do jiné místnosti; schování se pod stÛl; pfiem˘‰lí, proã má pofiád chutû; mûl na dlani krystalky heroinu a cítil se divnû. 9. Objevení se star˘ch traumat, dosud vytûsnûn˘ch. Pfi.: na pÛdû mûl otec na sobû miminko, které vypadalo jako mrtvé; spadl do níÏiny plné hadÛ, ale byly to uÏovky a ne zmije; cítil se poníÏen˘ a zesmû‰nûn˘, Ïe matka tanãila s kamarádem; prolézala star˘ barák se star˘mi krámy. 10. „PfieÏil(a) ve zdraví “, cítí podporu okolí. Pfi.: sestra tam byla se mnou a smála se, jako by se nic nepfiihodilo; lezla na stoÏár a ten se zlomil a padal, ale nic se nestalo;

Adiktologie




v mofii byl duch a chtûl ho potopit, ale nedosáhl na nûj; v manéÏi visel na jistícím lanû; bojuje v ringu, ale lidé mu fandí; odrazil se ode dna; je Ïivá a ne mrtvá; spadl z kola, ale nic se mu nestalo. 11. Integrace superega, uvûdomování si hranic a mantinelÛ vlastního chování, zakou‰ení pocitu viny, studu a souãasnû uvûdomování si vlastních práv. Pfi.: dala si na kontaktu, v‰ichni se od ní odvraceli, nikdo s ní nemluvil; strach, Ïe se provalí, Ïe je zfetovan˘; na‰el hroudu heroinu a bylo mu trapnû; ‰el opil˘ a lidé se dívali kriticky; mûl v kufru zbranû a cítil se provinile; doÏaduje se práva bouchnout si skupinu; udûlala chybu, Ïe si dala drogu; nesmí poru‰it pravidlo. Pozn.: je pozoruhodné, Ïe k této integraci dochází aÏ tak pozdû! 12. Návrat k sobû, posílení vlastní autenticity. Pfi.: nefiíká lidem v‰e na rovinu; sundání masky; „byl ten sam˘, co pfied tím“; nahá kojila miminko, pevnû ho drÏela, dívala se na nû. 13. Nabídka nov˘ch moÏností, horizontÛ a kompetencí. Pfi.: vytahování stfiíbra z mu‰lí; na‰el zlato ve skále; peníze, po kter˘ch touÏil, má u sebe; sama zabíjela hady; stavûla s rodiãi dÛm; napravuje dfiívûj‰í situace. Pozn.: popsan˘ v˘voj je schematick˘, nicménû nejtypiãtûj‰í. Existuje nicménû fiada specifick˘ch odchylek, jejichÏ popis pfiesahuje rámec tohoto sdûlení. Na druhé stranû máme k dispozici nástroj, s jehoÏ pomocí se mÛÏeme orientovat u kaÏdého konkrétního pfiípadu. Navíc mÛÏeme zkoumat terapeutické souvislosti. Terapeutické souvislosti Z dal‰ího statistického rozboru vypl˘vá, Ïe 21 klient (51,2 %) ukonãil léãebn˘ program dle plánu, zbytek ode‰el pfiedãasnû. Vyhodnotili jsme rozdíly mezi tûmito 2 skupinami v následujících parametrech: délka léãby, celkov˘

Adiktologie

poãet snÛ, ãasové období mezi 2 sny (= snov˘ interval), dosaÏená úroveÀ v˘‰e popsan˘ch snov˘ch etap. V˘sledky ukazuje tabulka ã. 2. Pozn.: vesmûs se jedná o prÛmûrné hodnoty na 1 klienta. V závorce je uveden statisticky v˘znamn˘ rozdíl „p“ dle Studentova t-testu, v tomto pfiípadû se jedná o vysokou statistickou v˘znamnost. Z v˘sledkÛ vypl˘vá, Ïe léãebnû ménû úspû‰ná skupina snila v prÛmûru ãastûji (v krat‰ím intervalu), i kdyÏ se nejedná o statistickou v˘znamnost. Hypoteticky vûnovala snové produkci o nûco více energie, ov‰em s mnohem niÏ‰ím efektem ve smyslu niÏ‰í dosaÏené etapy snového v˘voje. Tento poslední rozdíl je jiÏ vysoce statisticky v˘znamn˘. ZÛstává otázkou a terapeutickou v˘zvou, jak predikovat pfiíslu‰nost k tûmto 2 prognosticky odli‰n˘m skupinám a jak pomoci „tûm slab‰ím“. Literatura 1. Aepli, E. (1983). Der Traum und seine Deutung. Eugen Rentsch bei Orell Füssli Verlag, Zürich. 2. Cohen, D. B. (1976). Dreaming:Experimental investigation of representational and adaptive properties. In: Schwartz, G. E. & Shapiro, D. (Eds.) Consciousness and self-regulation, vol.1. Plenum Press, New York - London. 3. Fosshage, J. J. (1983). The psychological function of dreams. A revised psychoanalytic perspective. Psychoanal. Contemp. Thought. 6: 641 - 669. 4. Freud, S. (1900). The interpretation of dreams. The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud. London: Hogarth, sv. 4, 5. 5. Jefiábek, P. (2003). Psychoanalytická teorie a nepsychoanalytická praxe. Alkohol. drog. záv. 38/1: 49 – 61. 6. Vymûtal, J. (1992). Úvod do psychoterapie. Psychoanalytické nakladatelství, Praha.

45


Tabulka 1: pohlaví věk droga způsob aplikace plánované ukončení léčby počet snů

ženy 11 min. 17 heroin 11 iv. 36 ano 21 min. 1

muži 30 max. 33 pervitin 15 inhalace 5 ne 20 max. 27

celkem 41 průměr 22,8 mix. 15

průměr 7,2

Tabulka 2: ukončení léčby dle plánu = 21 předčasně = 20

délka léčby - dny 249 116

počet snů 9,1 5,3

Klient terénního programu na malém městě

snový interval 27,4 21,8

vývojová etapa 9,1 (p = 0,000001) 4,1

napadají jako první asociace s terénní prací na malém mûstû, stejnû jako neinformovanost.

Michal Nûmec Specifické metody terénní práce s UD na mal˘ch mûstech Po letech práce v ulicích mal˘ch mûst a roãní zku‰enosti z mûsta krajského jsem pocítil, jak velkou roli hraje v terénní práci s uÏivateli drog prostfiedí, ve kterém se klient pohybuje, respektive velikost, ale i atmosféra mûsta. Pravidelné schÛzky na v˘mûny, úãast na spichách, v˘mûny v ulicích, stálí klienti, rozhovory, motivaãní tréninky, desítky, nûkdy i stovky vymûnûn˘ch stfiíkaãek dennû... Nov˘ klient se vyloupl vût‰inou tak, Ïe pfii‰el s nûjak˘m star˘m znám˘m, anebo nás prostû oslovil na ulici, protoÏe mu to ostatní doporuãili - tak nûjak vypadala moje práce v centru krajského mûsta. A na malém mûstû? Tam tomu v‰emu pfiedchází je‰tû MNOHO a MNOHO práce. Práce se strachem, obavami a neinformovaností klientÛ. MNOHO zde znamená mûsíce a tfieba i rok. Nechci tu tvrdit, Ïe klienti z velk˘ch mûst, za velké povaÏuji od 50 000 obyvatel nahoru, jsou nutnû v‰eznalí a svou drogovou kariéru budují bez obav a strachu, a nechci tvrdit ani to, Ïe kolegové, ktefií s nimi pracují, tyto problémy nepociÈují, troufám si jen ze zku‰enosti konstatovat, Ïe klienti z mal˘ch mûst mají pfiehnan˘ strach a obavy, a tak si je h˘ãkají, Ïe mû

46

KdyÏ jsem na konci minulého století zaãínal s terénní prací na mal˘ch mûstech, vybaven praxí a informacemi z metropole a mûst krajsk˘ch, bylo mi jasné, jak to bude probíhat: klienti se dozví o vzniku terénního programu, o tom, jak zdej‰í streety mÛÏou poznat, a jelikoÏ v‰ichni vûdí, o co jde, zaãnou nás oslovovat na ulici a na nû se budou nabalovat dal‰í. Omyl a je‰tû jednou omyl, protoÏe nepracujeme v metropoli, n˘brÏ v pûtadvacetitisícov˘ch KotûhÛlkách, v ‰estitisícov˘ch KotûpÛlkách a v pûtiapÛltisícov˘ch PÛlkohÛlkách. A tady je v‰echno jinak. Snad skuteãnost, Ïe se tady skoro v‰ichni znají, anebo alespoÀ ten pocit je pfiíãinou ohromn˘ch obav a abnormálního strachu na‰ich klientÛ a stále zfietelné tabuizování drogového problému na mal˘ch mûstech zabraÀuje pfiísunu validních informací. Setkání s realitou: Z deníku streetworkera: KotûhÛlky...tak tuhle bandiãku uÏ potkávám tak dva mûsíce. Hned napodruh˘ jsem je oslovil a dal jim leták, takÏe dobfie vûdí, kdo jsem. Já zase na druhou stranu vím, kdo jsou oni, a i to, Ïe je jich polovina na jehle. Pokukujou po mû, ale to je v‰echno... KotûpÛlky...barmanka, co ze sebe je‰tû pfied ãtvrt rokem dûlala blbou a ptala se mû na

Adiktologie




základní vûci a pfiitom pouÏívala vybrou‰enej slang, má jasn˘ vpichy. Jsem tady v tom baru tfiikrát t˘dnû, barmanka se se mnou docela baví, snaÏí se nosit dlouh˘ rukávy, ale obãas si je nevûdomky vyhrne. Podle chování se obávám, Ïe to nebude perník, ale heroin. Ale to jsou jen moje domnûnky… âím více zku‰eností jsme sbírali, tím bylo zfietelnûj‰í, Ïe chceme-li b˘t úspû‰ní, musíme standardní metody terénní práce obohatit o metody specifické pro takto neanonymní lokality. V˘voj metod vycházel logicky z aktuální situace, tedy z atmosféry, jak ji vnímají uÏivatelé drog na malém mûstû: - Mnoho uÏivatelÛ drog vÛbec neví o existenci programÛ Harm Reduction. - Mnoho uÏivatelÛ drog neví o existenci programÛ Harm Reduction v jejich mûstû. - Ti, ktefií o programu nûco sly‰eli, mají strach, Ïe terénní pracovníci jsou tajní policisté. - Ti, ktefií o programu ví nûco více, pfiedpokládají, Ïe kontakt s terénním pracovníkem na ulici je prozradí. - Ti, ktefií po dlouhém uvaÏovaní sluÏby terénního programu na zkou‰ku vyuÏijí, mnohdy schválnû na pfií‰tí domluvenou schÛzku pfiímo nepfiijdou, ale obhlíÏejí z povzdálí, jestli si tentokrát terénní pracovník nepfiivedl na pomoc policii. - …a nakonec jsou tady ti, ktefií bez ostychu sluÏbu terénních pracovníkÛ vyuÏijí. To jsou ov‰em vût‰inou klienti, ktefií tûchto sluÏeb vyuÏívají bûÏnû v jin˘ch mûstech a nebo tzv. „provafiení" – „v‰eobecnû známí" – chcete-li uÏivatelé, vût‰inou s dlouholetou drogovou kariérou, vût‰inou opiátovou. Ne, Ïe by nám o tyto klienty ne‰lo, ale jejich „obsluhování" je jiÏ standardní terénní prací. Jsou podchyceni a mÛÏe se s nimi pracovat. Av‰ak markantnû vy‰‰í procento, v na‰ich lokalitách vlastnû vût‰ina, je tûch nepodchycen˘ch a neinformovan˘ch a mnohdy velmi mlad˘ch

Adiktologie

a velmi riskujících experimentátorÛ. A právû na takové klienty se snaÏíme nasmûrovat na‰e sluÏby a stále vytváfiet a ovûfiovat nové metody vedoucí k podchycení tûchto klientÛ. Specifické metody: Z deníku streetworkera: KotûhÛlky...potkali jsme dva kluky, kter˘ nás znají z besedy ve ‰kole. Dali se s námi sami do fieãi. Oni prej jenom obãas hulej, ale mají kámo‰e, kter˘ by nás mohli potfiebovat víc. Chtûli pro nû nûjak˘ letáãky. Vzali si taky kondomy a infoletáãek se Ïloutenkama... V rámci informovanosti o programech Harm Reduction se nám velmi osvûdãují besedy terénních pracovníkÛ pro ‰kolní populaci od 15 let. Jde o jednohodinov˘ blok, kter˘ je vût‰inou souãástí uceleného primárnû-preventivního programu kaÏdé ‰koly, pfiedstaví studentÛm filozofii Harm Reduction, potfiebnost tûchto aktivit a podá základní informace o infekãních chorobách. Je aÏ neuvûfiitelné, jak málo jsou studenti o v˘‰e jmenovan˘ch oblastech informováni. Ovûfien˘ch pfiínosÛ je hned nûkolik: - Pro samotn˘ pokrok v terénní práci je asi nejdÛleÏitûj‰ím dopadem takov˘ch besed to, Ïe tak probûhne první kontakt s terénním pracovníkem. Studenti, mezi kter˘mi jsou bezpochyby i potencionální klienti, mají moÏnost provûfiit si terénního pracovníka, aniÏ by se museli hlásit k urãité skupinû. - Dal‰ím dÛleÏit˘m dopadem je seznámení s filozofií Harm Reduction a s jejími programy. Zde si dovolím tvrdit, Ïe informovanost v této oblasti je minimální a vûdomí o existenci tûchto sluÏeb se i v mal˘ch mûstech pohybuje fiádovû v jednotkách procent. - V neposlední fiadû nemÛÏeme opomenout osvûtu v oblasti infekãních nemocí. Pfii tûchto besedách sehrává podstatnou roli osobnost a profesionalita terénního pracovníka, mnohdy hovofií k potencionální klien-

47


tele, ov‰em podávané informace nesmí b˘t nebezpeãné pro tzv. „abstinentní populaci". Z deníku streetworkera: PÛlkohÛlky...dali jsme letáãky do barÛ. Barmani tvrdí, Ïe si to lidi celkem berou. V „Knajpû" dokonce dává barman letáãky pfiímo tûm, o kter˘ch ví, Ïe berou... Letáãky, na kter˘ch je seznam sluÏeb nabízen˘ch terénními pracovníky, adresa a telefon na kontaktní centrum, telefon na terénní pracovníky a doba, kdy a kde je moÏno streetworkery potkat, dáváme po dohodû s majiteli a obsluhou podnikÛ na anonymní místa v barech a hernách, eventuálnû je necháváme na barovém pultu. Slibujeme si od nich poskytnutí informace o existenci terénní práce v tom kterém mûstû. Zpûtnû se od klientÛ dozvídáme, Ïe prvotní informace o terénní práci byla z letáku v baru. Z deníku streetworkera: KotûhÛlky...v lékárnû „U lékÛ" prodají toxíkÛm asi tak 70 stfiíkaãek mûsíãnû. Nechali jsme jim tam 50 balíãkÛ s tím, Ïe se za 2 t˘dny zastavíme. Lékárník byl docela vstfiícnej a oceÀoval na‰i práci - to potû‰í... Balíãky do lékáren jsou dal‰í osvûdãenou praktikou. Po dohodû s majiteli necháváme v lékárnách balíãky obsahující dezinfekãní alkoholov˘ tampon, filtr, such˘ tampon a leták s kontakty na terénní pracovníky a kontaktní centrum. Do balíãku vloÏí lékárna svou stfiíkaãku a takto kompletní balíãek prodávají pouze za cenu stfiíkaãky toxikomanÛm. I tato praktika má pouze informaãnû kontaktní charakter, podobnû jako oslovování skupinek mlad˘ch lidí, posedávajících na odlehl˘ch místech. Terénní pracovníci osloví skupinku s tím, jestli je mohou na chvilku zdrÏet, oznámí jim, kdo jsou a co dûlají, informují je o sv˘ch sluÏbách a neadresnû své sluÏby nabídnou spolu s pfiedáním zmi-

48

Àovan˘ch letákÛ. Tím tento kontakt konãí. Jen v˘jimeãnû se stane, Ïe takto oslovení vyuÏijí na‰í sluÏby ihned. Vût‰inou, pokud ‰lo o trefu do ãerného, nás budoucí klienti dlouh˘ ãas okukují a zkoumají, neÏ pfiistoupí k pfiímému kontaktu. V˘hodou pro potencionální klienty je, Ïe si prohlédnou terénního pracovníka zblízka a popfiípadû s ním promluví, aniÏ by museli pfiiznávat svou situaci. Z deníku streetworkera: KotûpÛlky...jezdíme sem pravidelnû uÏ 4 mûsíce. Letáky v barech mizí, balíãky v lékárnách jdou taky dobfie na odbyt, od barmanÛ známe uÏ konkrétní lidi, ale zatím se nás nikdo neodváÏil oslovit. Je to docela nuda. Pfiipadáme si, jako kdyÏ máme na hlavû p‰trosa, nebo nûco je‰tû atraktivnûj‰ího, protoÏe se po nás kaÏdej mladej ohlíÏí. Na druhou stranu aspoÀ víme, Ïe o nás ví... Po nasazení v‰ech zmínûn˘ch metod pfiichází na fiadu ta nejménû atraktivní a nudná práce, a tou je prezence. B˘t vidût. V pravidelné ãasy na pravideln˘ch místech, jak je avizováno na letácích. Chodit, b˘t vidûn, chodit, b˘t vidûn. T˘dny, mûsíce a tfieba i pÛl roku bez kontaktu chodíte po ulici, sledujete, jak vás sledují, a ãekáte, aÏ se nûkdo odhodlá. Z deníku streetworkera: PÛlkohÛlky - kvûten...dnes koneãnû prÛlom. Odchyt si nás t˘pek, tak dvacetiletej, a chtûl vymûnit dvû stfiíkaãky… âerven…ten t˘pek, co nás pfied tfiema tejdnama kontaktoval, se jmenuje „Klaudius“. Dneska mûnil 45 stfiíkaãek – prej je jich v partû víc. Tenkrát, jak nás poprvé oslovil, ho vyslala parta, aby nás vyzkou‰el. Ví o nás uÏ ãtvrt roku… ¤íjen…u Klaudia na bytû vymûnûno 200 stfiíkaãek, jako kaÏdej tejden… Nyní je s k˘m pracovat. První klienti jsou nakontaktováni, mÛÏeme aplikovat standar-

Adiktologie




dizované metody terénní práce, prohlubovat kontakty a navazovat nové. V pûtiapÛltisícov˘ch PÛlkohÛlkách ubûhlo od zapoãetí práce do prvního vratkého kontaktu s klientem cel˘ch 6 mûsícÛ. To je pûtadvacet t˘dnÛ a v kaÏdém z nich 5 hodin, tedy stopûtadvacet hodin, pro‰lapan˘ch bez kontaktu; a je‰tû jednou tolik ãasu trvalo jakési ustálení kontaktÛ a zavedení pravidelnosti, která je pfii práci na mal˘ch mûstech, kam terénní pracovníci musí dojíÏdût, nezbytná. Tak tedy máme klienty a dafií se nám s nimi pracovat a tím by mohlo vypravování ‰Èastnû skonãit. JenomÏe… Z deníku streetworkera: PÛlkohÛky…Kromû Klaudiovo bandy je tady stoprocentnû aspoÀ jeden perníkovej byt, takÏe na tom musíme zapracovat… KotûpÛlky…UÏ mûsíc nepfii‰la na sraz Adriana a dnes jsme se dozvûdûli, Ïe ji odvezli rodiãe do ‰pitálu v absÈáku a dohodli se, Ïe zÛstane na léãení. To je sice moc fajn, ale my jsme tím ztratili styãn˘ho dÛstojníka s tou jejich partiãkou, kde je jich minimálnû 10... KotûhÛlky…po tom, co Gustava zavfieli, nechce se s náma nikdo ukazovat. Mají strach, Ïe se prozradí… A tak na‰e vyprávûní nekonãí, n˘brÏ zaãíná znovu a od zaãátku. Na závûr bych rád podotkl, Ïe uvedené techniky si nijak neautorizuji, pokud k nim nûkdo rovnûÏ dospûl, mohu jen litovat, Ïe jsme se o sobû vzájemnû nedozvûdûli dfiíve. Informace o autorovi Michal Nûmec (1973) terénní pracovník, vedoucí Krizového kontaktního a centra ve Strakonicích, spoluzakladatel projektu Jihoãesk˘ streetwork, práci s uÏivateli drog se vûnuje od roku 1996.

Adiktologie

Arteterapie zaměřená na fylo a ontogenetický vývoj jedince a její způsob aplikace v léčbě drogově závislých Milena Vypla‰ilová Budu se ve svém pfiíspûvku zab˘vat ãast˘m pfiíznakem klientely z terapeutické komunity pro léãbu drogov˘ch závislostí v Sejfiku, kde pracuji ãtvrt˘m rokem. Souãástí terapie je arteterapie, kterou vedu a praktikuji tzv. roÏnovsk˘m zpÛsobem, ãili pouÏívám v˘chodiska pana doktora Milana Kyzoura st., kter˘ byl m˘m uãitelem. Pfiívlastek „roÏnovská“ je odvozen od místa v˘uky – ãásti âesk˘ch Budûjovic zvané RoÏnov. Tam má své sídlo ateliér arteterapie patfiící pod Pedagogickou fakultu Jihoãeské univerzity jako jeden z jejích studijních oborÛ. Tento obor zaloÏil v roce 1991 jiÏ zmínûn˘ PhDr. M. Kyzour a vedl jej aÏ do své pfiedãasné smrti (1998). Vychoval fiadu dobr˘ch arteterapeutÛ, ktefií nachází uplatnûní jak v klinickém terénu, tak i ve v˘chovné pedagogice a v poradenství. Jedním z dÛleÏit˘ch aspektÛ jeho koncepce a aplikace arteterapie je zfietel fylo a ontogenetického v˘voje lidského jedince, kter˘ vychází z teorie stadií kognitivního v˘voje jedince podle J. Piageta a z hlediska v˘voje v˘tvarného umûní lidstva. Absence nebo nedokonãení jednoho z v˘vojov˘ch období a neabsolvování s tím spojen˘ch pfiechodov˘ch krizí znemoÏÀuje subjektu celostní integraci ve smyslu v˘voje ve zdravého vyváÏeného jedince, schopného úãelnû fie‰it úkoly kaÏdodenního Ïivota. ZneuÏívání drog a závislost na nich vÏdy souvisí s problematikou psychického v˘voje. Signalizuje nevyfie‰ení nûãeho, co jiÏ mûlo b˘t vyfie‰eno dfiíve, blokaci v nûkteré ãásti psychiky, následkem ãehoÏ se dal‰í v˘voj deformuje. Na základû roÏnovsk˘ch kazuistik vznikla teorie, Ïe k uÏívání drog ãlovûka disponuje

49


absence ãi nedokonãení piagetovské fáze konkrétních operací. Vzniká tím rozpor mezi kognitivní úrovní, odpovídající chronologickému vûku, a úrovní emoãního zrání, které se zastavuje v období konkrétních operací. Jednodu‰eji, jeho emoãní vûk neodpovídá vûku úfiednímu a dochází u nûj k ãast˘m kolizím s prostfiedím, které na nûj klade vy‰‰í nároky, neÏ na které je du‰evnû zral˘. Co do v˘voje kognitivních schopností se jeví klient v pofiádku, emoãnû v‰ak zÛstává mal˘m dítûtem. Z hlediska v˘voje poznávacích procesÛ by se mûl klient nacházet ve fázi formálních operací, kdy jedinec s jistotou ovládá v‰echny my‰lenkové operace, takÏe co do formy je na vrcholu. My‰lení bude nadále obohacováno jen obsahovû. Je schopen uvaÏovat hypoteticky. Umí zobecÀovat a s obecn˘m dále pracovat. PouÏívá symboly. Jeho my‰lení je abstraktní, na reálném svûtû nezávislé. Z hlediska spirituálního v˘voje oznaãuje americk˘ psycholog Scott Peck tuto fázi jako skeptickou a individuální. Tento proces zapoãíná pubertou a konãí adolescencí, která pfiedznamenává posun k dospûlosti. Adolescent je ve vztahu ke svûtu po v‰ech stránkách kritick˘. Pochybuje o vífie, svûtov˘ch názorech, zajímají ho nadindividuální témata. Samostatnû se rozhoduje, co oznaãí za pravdu a ãemu bude vûfiit. Není jiÏ ochoten automaticky pfiejímat názory a podfiizovat se zásadám jen proto, Ïe jsou obvyklé. To je provázeno konflikty s autoritami – jako pfiedstaviteli tzv. normativy. NaplÀuje tak potfiebu samostatnû si vytvofiit vlastní postoje a názory, která plyne z v˘vojového úkolu budování identity, individuality a svérázu, coÏ se neobejde bez vymezování se vÛãi okolí. Adolescent se dostává postupnû k závûreãné fázi spirituálního v˘voje, k fázi mystické. Hovofií o touze spatfiit podstatu, pochopit neznámé, nepoznané, co pfiekraãuje jeho individuální zku‰enost. V roÏnovské terminologii jde o vÛli

50

k transcendenci. JestliÏe v‰ak do‰lo k zablokování v˘voje a k fixaci v pfiedchozím období, je schopnost standardní transcendence sníÏená a jako její doãasn˘ prostfiedek funguje droga. Na základû tûchto v˘chodisek lze pfiedpokládat, Ïe klient závisl˘ na droze uvízl v procesu v˘voje, trpí absencí ãi nedokonãením procesu puberty a adolescence. Nezb˘vá neÏ vrátit se s ním do období, kdy k zablokování pravdûpodobnû do‰lo. Jak uÏ jsem uvedla, roÏnovská teorie vychází z pfiedpokladu, Ïe na‰e klientela neabsolvovala v˘vojovou fázi konkrétních operací. A to vÛbec, a nebo jen ãásteãnû. Podívejme se nyní na tuto fázi, zkrácenû KONKRÉTNÍ z hlediska jejího v˘znamu pro zdrav˘ v˘voj jedince. Na poãátku svého v˘voje se jedinec nachází v období senzomotorickém , které se ve v˘vojov˘ch stadiích dûtské kresby oznaãuje jako období ãmáranic. Pak následuje období fenomenistické, a to zhruba od 4 do 8 let. Dítû tohoto období je egocentrické, nemá je‰tû dostateãnou smyslovou zku‰enost se skuteãností a neumí dávat vûci do vztahÛ a souvislostí. Vûci chápe jako celky, jak jsou v tento celek sloÏeny, nechápe. Jeho my‰lení je fantastické a magické. Tvorba je komunikací s vlastním já. V˘tvarnû se vyznaãuje schematick˘m zobrazováním objektÛ plo‰nû vedle sebe, bez kompoziãního fie‰ení plochy. Ilustrativnû sefiazuje známé pfiedmûty a maluje to, co o nich ví, nikoli jak je vidí. V˘tvarnû vypráví a k vyprávûní pouÏívá schémata, která si k tomuto úãelu vytvofiilo. Podíváme-li se na toto období z pohledÛ souvislostí fylo a ontogenetick˘ch, lidstvo se nacházelo na tomto stupni v˘voje v dobû primitivních prvobytnû pospoln˘ch spoleãenství a vrcholem v˘vojového stupnû v˘tvarného vyjádfiení na této úrovni je egyptské umûní.

Adiktologie




Tak jako dítû egocentrického období vypráví starovûk˘ EgypÈan svou malbou o tom, o ãem ví, Ïe existuje. Objekty fiadí vedle sebe na linku a nepfiekr˘vají se, nepouÏívá perspektivu Opakuje schémata, která nekoriguje se skuteãností, proporce závisí na emocionálních hodnotách. RovnûÏ románské a ranûgotické umûní se vyznaãuje tûmito kvalitami. Postupnû, jak dítû dozrává do období konkrétních operací, zaãíná vûci vnímat realisticky a snaÏí se je prozkoumat a znázornit takové, jaké se mu skuteãnû jeví – jak je vidí. Uvûdomuje si perspektivu a dostává se na roveÀ pozdnûgotického umûlce, kter˘ svádí svÛj zápas se znázornûním perspektivy tzv. sklápûním do pÛdorysu. Sem také spadá 1. krize ve v˘tvarném projevu, nedostane-li se dítûti podpory formou pouãení a vedení k perspektivû, odchází od malování, protoÏe mu pfiestává staãit k vyjádfiení realistického my‰lení. V tomto ohledu vidím velk˘ deficit ve ‰kolní a mimo‰kolní v˘chovné pedagogice. V konkrétním období bere dítû vûci tak, jak pfiicházejí, realisticky. Pomocí smyslÛ prozkoumává svût. Proniká do interpersonálních vztahÛ, uãí se aktivnû vytvofiit a udrÏet vztah. K realitû má v této dobû dÛvûrn˘ postoj, jeho uvaÏování je vázáno na konkrétní ãinnost. Ve v˘tvarném projevu se to manifestuje vÛlí k realistickému zobrazení. Dítû chce vyjádfiit trojrozmûrnost objektÛ a jejich vzájemné vztahy Tento stupeÀ v˘voje odpovídá z hlediska fyloaontogeneze období renesance. Umûlec se stává vá‰niv˘m pozorovatelem pfiírody. PouÏívá skicák a s rozvojem architektury a geometrie se mu dostává matematick˘ch pomÛcek k zobrazení perspektivy. Nové umûní perspektivy zvy‰uje iluzi reality. S tûmito nov˘mi schopnostmi zobrazit realitu se také zvy‰uje zájem o okolní svût a umûní pfiestává slouÏit jen k vyprávûní biblick˘ch pfiíbûhÛ. Jeho novou funkcí je pfiispívat ke kráse a estetice Ïivota.

Adiktologie

Ústfiedním smyslem konkrétního období je pûstování iluzí, jinak vyjádfieno to znamená emocionální obohacování estetického vztahu ke skuteãnosti v moÏnostech tohoto vûku. Dítû je nutno vést ke schopnosti vytváfiení iluze reality, aby se skrze dílo mohly jeho iluze realizovat. Skuteãné reflexe reality zatím dítû je‰tû není schopné a vytváfií ji prostfiednictvím nauãen˘ch schémat. Naopak, koncem tohoto období a po cel˘ dal‰í v˘voj k dospûlosti a zralosti je nutno iluze a schémata bourat, nikoli destrukcí, ale reflexí (a to nejen ve v˘tvarnu). Dospûl˘ ãlovûk dozrává tím, Ïe se zbavuje iluzí, ale aby mohl dozrát, musí nûjaké iluze mít. Iluzivní v˘tvarné záleÏitosti konkrétního období jsou scénou a prostorem k dosazování skuteãn˘ch i pfiedpokládan˘ch autobiografick˘ch dûjÛ a Ïivotních iluzí. Zde se nabízí etická otázka – kolik prostoru má dne‰ní mladá generace k tomu, co nám bylo uÏiteãné, co pro nás bylo nepostradatelné a ãeho jsme se zákonitû zbavili, kdyÏ pfii‰el ãas sebereflexe? V dne‰ní dobû, kdy se zdá, Ïe v‰echno je jiÏ objeveno a hotovo, zb˘vá málo prostoru pro tvÛrãí vyjádfiení a zpracování emocí. Ve ‰kolní v˘uce ub˘vá hodin v˘tv. v˘chovy, která by mûla umoÏnit dûtem tvÛrãím zpÛsobem zpracovávat a vyjadfiovat poznané skuteãnosti. Jednodu‰e fieãeno, neposkytne-li se dítûti, plnému vjemÛ a informací, moÏnost tvofiit a ventilovat poznání jeho pfiirozen˘m zpÛsobem, jako je hra ãi malování, cítí se zahlcené a nenauãí se pfiijaté informace pouÏívat adekvátním zpÛsobem (pfietváfiet je a tfiídit). Tato postupná zahlcenost a unudûnost vede pak snadno k nezdrav˘m zpÛsobÛm odreagování. Odraz doby - narkomanie a agresivita mládeÏe, je toho dokladem. Na‰i dne‰ní klienti se rekrutují z populace, které se namísto loutkového divadla nabízí virtu-

51


ální realita poãítaãov˘ch her. Namísto estetické v˘chovy v˘chova ekonomická a namísto pfiíbûhu odosobnûné Ïurnalistické informace (viz forma dûjepisu II. stupnû Z·). Na‰lo by se mnoho transferov˘ch situací, které pfieskakují potfiebu fylo-aontogeneze - proÏitku renesanãního vnímání reality ve smyslu technickém a barokního ‰erosvitu ve smyslu iracionálním. KdyÏ k tomu pfiipoãítáme v‰eobecn˘ úpadek tradiãního modelu rodiny, kdy mnohem ãastûji dochází k tzv. zámûnû rolí a s tím spojeného pfiedãasného tlaãení na dosud nezralé poznávací vzorce, naskytne se nám opût otázka po prostoru pro pfiirozené absolvování kognitivních v˘vojov˘ch fází. J.Piaget pfiedpokládal zralost pfied uãením, jeho oponent Vygotskij naopak pfiedbíhal uãením v˘voj. Tento spor u nás nedopadl pro prvého dobfie v dobû totalitního reÏimu. DÛsledkem byla ‰kolní v˘uka, která tlaãí dítû z období fenomenistického rovnou do období formálního. Bere mu prostor pro dozrávání k názoru a dává mu jej hotov˘ bez moÏnosti oprav. Nástup demokracie pfiinesl kompenzaci pfiedchozího pouze ve zpochybnûní názoru, ale nepfiiná‰í nápravu poskytnutím dfiíve ztraceného prostoru k vytváfiení názoru, které probíhá prvnû vytváfiením a pozdûji reflektováním iluzí. Lidé, ktefií nemají moÏnost hry s tématy a antagonismy, jsou snáze manipulovatelní. Toho vyuÏívala totalitní ideologie, dnes toho „demokraticky“ vyuÏívá ideologie trhu a manifestaãnû se prezentující skupiny a hnutí.

fiízení ãlovûka zákonu danému vy‰‰í institucí. To vyvede dítû z pfiedchozího chaosu, kdy jednalo sobecky, úãelovû a manipulativnû, jelikoÏ nemûlo zásady a fiídilo se pouze svou libovÛlí (fáze chaotická, antisociální). Pfiijetí zásad a pravidel konvenuje s realistick˘m vztahem ke svûtu – dítû se v nûm chce uplatnit. Chce se umût pohybovat ve svûtû a mezi lidmi, potfiebuje tedy znát hranice a pevné body, aby bylo úspû‰né. To mají zprostfiedkovat rodiãe - obstarat dítûti takové podnûty, které by vedly ke zvnitfinûní pravidel a zásad, to znamená také vytvofiení stabilní reálné pfiedstavy svûta a jeho fungování. Nejsou-li rodiãe k dispozici, v˘voj se deformuje. Nestandardní vstup do fáze institucionální má pak za následek ulpívání ve fázi pfiedchozí: neschopnost práce s normou a závislost na své libovÛli. V adolescenci pak není proti ãemu protestovat, není o ãem pochybovat, není od ãeho se odtrhávat. Následující fáze skeptická je pak o nûãem jiném neÏ o vzdoru proti normám a konvencím, aãkoliv se tak mÛÏe na povrchu jevit. Spí‰e jde o prosazování si práva na to - podléhat „svobodnû“ libosti. ¤ídí-li se vÛle principem slasti, poukazuje to na zfieteln˘ regres.

Snad to lze povaÏovat za logiku v˘voje, kterou unese standardnû zdravá populace. My se v‰ak setkáváme s klienty, ktefií ochofieli absencí potfiebného procesu negace iluzí (nejen v˘tvarn˘ch), lze tedy pfiedpokládat, Ïe je nikdy nemûli. O zástupné funkci drogy jako chybûjící iluze uÏ byla fieã.

Období adolescence souvisí fylogeneticky v dûjinách umûní s obdobím man˘rismu, oznaãovan˘m téÏ za krizi umûní. Renesance dosáhla vrcholu, zb˘vá jen opakování dokonalosti velk˘ch mistrÛ tzv. man˘rou – fiemeslnû zmáknutou machou bez vlastní osobitosti. Man˘rismus je obdobou adolescentního moratoria – neví kudy dál, hystericky se vrací zpût a opakuje stará schémata, která ozvlá‰tÀuje novou invencí zvlá‰tního v˘znamu. Obraz si Ïádá pozornost svou afektovaností, umûlec chce ‰okovat a poutat pozornost skryt˘m v˘znamem. Toto období provází reformace církve a nástup protestanství, které odhání umûlce od náboÏensk˘ch témat a odmítá jakoukoliv iluzi.

M. Scott Peck zdÛrazÀuje v tomto období, souvisejícím s Piagetov˘m konkrétním, pod-

Z procesu bourání ideálÛ a iluzí skrze man˘rismus pak vze‰lo baroko, které sv˘m názo-

52

Adiktologie




rem a obsahem má nejblíÏe k v˘bavû zdravû vyváÏeného jedince rané dospûlosti, kter˘ dospûl do období formálních operací. Reflektuje realitu v její kráse i o‰klivosti, zachycuje nálady a obohacuje tak realistick˘ námût o novou metafyzickou vrstvu. Tak jako barokem konãí období velk˘ch slohÛ ve fylogenezi lidstva, tak na ontogenetické rovinû uzavírá období formálních operací v˘ãet základních v˘vojov˘ch fází. Odtud dále je v˘voj individuální, fiízen˘ osobnostní potfiebou jedineãnosti a sebevyjádfiení v novovûku – v dobû tzv. permanentní revoluce. Období tzv. –ismÛ následujících v historii po baroku konvenuje se schopností a potfiebou dospûlého jedince – svobodnû vyjádfiit svÛj názor. Aplikace arteterapie zamûfiené na fylo a ontogenetick˘ v˘voj jedince u drogovû závisl˘ch : Chybûjící konkrétní období se v˘tvarnû projeví problémy s vytvofiením iluzivního prostoru – scény se tfiemi plány a objekty zobrazen˘mi ve vztazích. Pokud vznikl problém je‰tû dfiíve neÏ ve ‰kolním vûku, mÛÏe se objevit zobrazování fenomenistického období: v˘ãet prvkÛ vedle sebe, nepfiekr˘vání – zmûna stanovi‰tû pozorovatele, nadhled a sklápûní do pÛdorysu. Blok v emoãním v˘voji se ukáÏe dûtsk˘mi proporcemi postav a dal‰ími znaky regresu, pfiíp. deprivaãní barevností. Neschopnost zobrazovat „realisticky“ bude zakrytá prvky formálního období – abstrakcí a stylizací. ProtoÏe v‰ak nepfiedcházela fáze diferencování skuteãnosti, od níÏ se abstrahuje a která je postupnû zjednodu‰ována aÏ do znaku, bude projev klienta chud˘ a povrchnû neproÏit˘. Bezradnost a obranné tendence se projeví omezenou barevností a geometriãností Mezi uÏivateli drog pfiedpokládáme vy‰‰í procento hraniãních osobností. Mohou se tedy

Adiktologie

v projevu objevit psychopatické ãi schizoidní rysy – man˘ristická barevnost (‰pinûní barev), barevná tvrdost, schizoidní kfiivky nebo agresivní barevnost a symboly. Právû u této klientely, kterou charakterizuje emoãní nezralost kontrastující s kognitivní úrovní, povaÏuji za nosné upfiednostnit obraz pfied slovem! âili nejdfiíve poskytnout prostor pro tvofiení a odÏívání si a aÏ na druhém místû pak formální uvaÏování a reflexi vzniklého díla. V praxi to pak vypadá tak, Ïe klient v˘tvarnû zpracovává zadaná témata (vût‰inou pohádky a m˘ty, které v sobû nesou emoãní náboj) a za ãas, aÏ o to klient poÏádá, rozloÏí svá díla pfied skupinou, s jejíÏ pomocí pak dochází k formulování interpretaãních otázek. Zde teprve pfiichází na fiadu hypotetickodeduktivní uvaÏování o v˘znamech patfiících k v˘bavû formálního období. Na neverbálním poli - ve v˘tvarném vyjádfiení, má klient sklon navázat na období, kdy se naposledy aktivnû autenticky projevil. Kdy je‰tû mûl smyslové proÏitky jakÏtakÏ v souladu s emoãními. Klient je sv˘m prvním dílkem zpoãátku zaskoãen, neboÈ je po dlouhé dobû znovu konfrontován se svou dûtskou nestrukturovanou materiálovou vrstvou. S obdobím, z kterého kdysi z rÛzn˘ch dÛvodÛ ulétl do stylizací, formálnû pfiejat˘ch názorÛ a netvofiiv˘ch vzorcÛ mezilidského vztahu bez proÏitku. Zpoãátku podporuji klienta, aby tuto konfrontaci se sv˘m dûtsk˘m projevem vydrÏel, a kladu dÛraz hlavnû na barevnou akci na papífie a odvahu malovat, jak je libo. CoÏ je v celkovû pfiísném reÏimu léãby klientem brzy pfiijímáno jako prostor svobody. Mé metodické vstupy do klientova díla, které jsou souãástí roÏnovského zpÛsobu arteterapeutického vedení a které b˘valy mnohdy napadány jako direktivní, vnímají klienti spí‰e jako pomoc ve chvíli, kdy pnutí ke zralej‰í formû vyjádfiení naráÏí na potfiebu pouãení. Míru pouãení formou metodického vstupu pak volím s ohledem na jiÏ vzniklé klientovo

53


dílko tak, aby mu prospûlo, nikoli, aby ho zbouralo. Nezanedbateln˘ facilitaãní vliv na v˘voj formy v˘tvarného vyjádfiení má celá skupina, v níÏ jsou klienti tzv. sluÏebnû star‰í a mlad‰í. Ti mlad‰í odkoukávají od tûch star‰ích, ktefií se jiÏ bûhem hodin arte dopracovali k renesanãní formû zobrazení reality s pouÏitím perspektivy a jsou jim vzorem k dorovnání. Star‰í je naopak povzbuzují a chlácholí, Ïe zpoãátku byli také rozpaãití nad sv˘mi v˘tvory. K tûmto star‰ím, zvládajícím renesanãní iluzi reality, pak smûfiuji pouãení barokního ‰erosvitu, kter˘ poskytne jejich vyjádfiení nov˘ metafyzick˘ rozmûr. Ne kaÏd˘ klient se v‰ak bûhem léãby dopracuje aÏ k této kvalitû v˘tvarného vyjádfiení. Ale kaÏd˘ krÛãek od fenomenisticky chaotického pojetí k fiádu reality beru jako v˘razn˘ pokrok. Jak v˘znamn˘ vliv má nová kvalita tvÛrãího vyjádfiení na zpÛsob jeho sebeproÏívání a vztahování se k okolí, to mám moÏnost sle-

54

dovat i mimo arteterapii, v klientovû kaÏdodenním fungování v komunitû. Tímto obsáhl˘m sdûlení dospívám na závûr k struãnému shrnutí : Kultivací v˘tvarného projevu klienta podnûcujeme jeho sebeúzdravné mechanismy a vedeme ho ke znovuproÏití chybûjící fáze v˘voje. V˘tvarné pfiekonání deficitu pak mÛÏe ve spolupráci s dal‰ími terapeutick˘mi vlivy sníÏit potfiebu drogy. Informace o autorovi Milena Vypla‰ilová, Bc. (1962) pÛvodním zamûfiením v˘tvarnice, 1993 - 1998 studium arteterapie na Pedagogické fakultû Jihoãeské univerzity v âesk˘ch Budûjovicích, zakonãené promocí. Od promoce pracovala jako arteterapeutka v domû s peãovatelskou sluÏbou v Novém Mûstû na Moravû, kde vedla arteateliér zamûfien˘ na psychohygienu v‰edního dne. Od roku 2000 pracuje jako terapeut v terapeutické komunitû Sejfiek léãba drogovû závisl˘ch.

Adiktologie




Adiktologie

55

03 8:24 AM Stránka 26 Vybrané příspěvky

Recommend Documents