Tabulasi Skor Form Kontrol Kualitas Dokumen BPS Kabupaten Pemalang Tim Penilai Nama Anggota Tim Teknis : TIM I Nama Fasilitator Pendamping : Wiyarsanto 30 No
Bab
1 2 3 4
Bab 1: Pendahuluan Bab 2: Gambaran Umum Wilayah Bab 3: Profil Sanitasi Wilayah Bab 4: Program Pengembangan Sanitasi Saat Ini dan yang Direncanakan 5 Bab 5: Area Prioritas Pengembangan Sanitasi Skor Total Acceptable Quality Level: A
0,10 0,10 0,30 0,20
Skor Maks. 10 10 30 20
Skor Aktual 10 10 26 16
0,30
30
28
Bobot
90,0 A
25 AQL A A A
20
15
Skor Maks.
10
A
5
A
0
Skor Aktual
1
2
3
4
5
Semarang, 31 Juli 2012 Anggota Tim Panel I : Mengetahui, 1. Coki Rosada, SE 2. Joko Tri Hartanto, BSc 3. Ikhsanudin Mayanto, S. Hut 4. Suharlin Yatira, SE, M.Si 5. Adi Raharjo, SSTP, M.Si
Ketua Pokja AMPL Provinsi Jawa Tengah
Ir. Boedi Setyana, M.Si
Form Kontrol Kualitas Bab 1 BPS Skor: 100
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pertanyaan untuk Bab 1 Latar belakang menjelaskan penyusun dokumen dan empat karakteristik utama penyusunan Definisi sanitasi terpaparkan Ruang lingkup sanitasi terpaparkan Wilayah kajian BPS terpaparkan Visi dan misi kab./kota terpaparkan Maksud dan tujuan penyusunan Buku Putih terpaparkan Metode penyusunan terpaparkan Jenis data yang digunakan terpaparkan Landasan hukum mencakup tingkat nasional, provinsi dan kab./kota
Nilai Ya
Tidak
1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
0
Catatan Penilai
Form Kontrol Kualitas Bab 2 BPS Skor: 100 Nilai No 1 2 3 4
Umum
1 (-)
2
3
Catatan Penilai
4 (+)
Terdapat informasi letak geografis kabupaten/kota Terdapat peta orientasi Kabupaten/Kota dalam wilayah provinsi bersangkutan Terdapat tabel adiministratif Terdapat peta administratif
1 1 1 1
Nilai
0
0
0
16
Nilai No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Nilai
Tabel
1 (-)
2
3
Catatan Penilai
4 (+)
2.1 Daerah Aliran Sungan (DAS) di Wilayah Kab./kota 2.2 Nama, luas wilayah per-Kecamatan dan jumlah kelurahan 2.3 Jumlah dan kepadatan penduduk saat ini dan proyeksinya untuk 5 tahun 2.4 Ringkasan realisasi APBD 5 tahun terakhir 2.5 Ringkasan anggaran sanitasi dan belanja modal sanitasi per penduduk 5 tahun terakhir 2.6 Data mengenai ruang fiskal Kabupaten/Kota 5 tahun terakhir 2.7 Data perekonomian umum daerah 5 tahun terakhir 2.8 Fasilitas pendidikan yang tersedia di Kabupaten/Kota 2.9 Jumlah penduduk miskin per kecamatan 2.10 Jumlah rumah per kecamatan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Terdapat narasi yang sesuai dan menjelaskan setiap tabel
1 0
0
0
44
Nilai No 1 2 3 4
Peta
1 (-)
2
3
Catatan Penilai
4 (+)
2.1 Peta Administrasi Kabupaten/Kota dan Cakupan Wilayah Kajian 2.2 Rencana pusat layanan Kabupaten/Kota 2.3 Rencana pola ruang Kabupaten/Kota Terdapat narasi yang sesuai dan menjelaskan setiap peta
1 1 1 1
Nilai
0
0
0
16
Nilai No
Gambar
1
2.1 Struktur organisasi pemerintah daerah Kabupaten/Kota
2 Nilai
1 (-)
2
3
Catatan Penilai
4 (+) 1
Terdapat narasi yang sesuai dan menjelaskan gambar
1 0
0
0
8
Form Kontrol Kualitas Bab 3 BPS Skor: 87 Nilai No
Tabel
1 (-)
2
3
4 (+)
Catatan Penilai
1
3.1 Rekapitulasi Kondisi fasilitas sanitasi di sekolah/pesantren (tingkat sekolah: SD/MI/SMP/MTs/SMA/MA/SMK) (toilet dan tempat cuci tangan)
1
2
3.2 Kondisi sarana sanitasi sekolah (tingkat sekolah: SD/MI/SMP/MTs/SMA/MA/SMK) (pengelolaan sampah dan pengetahuan higiene)
1
3
3.3 Peta Pemangku Kepentingan dalam Pembangunan dan Pengelolaan Air Limbah Domestik
1
4 5 6 7 8
3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
Peta Peraturan Air Limbah Domestik Kabupaten/Kota Diagram Sistem Sanitasi pengelolaan air limbah domestik Sistem pengelolaan air limbah yang ada di Kabupaten/Kota Pengelolaan sarana jamban keluarga dan MCK oleh Masyarakat Kondisi sarana MCK
1 1 1 1 1
9 10 11 12
3.9 3.10 3.11 3.12
Daftar Program/Proyek Layanan Yang Berbasis Masyarakat Kegiatan komunikasi yang ada di Kabupaten/Kota Media komunikasi yang ada di Kabupaten/Kota Kerjasama terkait Sanitasi
1 1 1
13 14
3.13 Daftar Mitra Potensial 3.14 Penyedia layanan air limbah domestik yang ada di Kabupaten/Kota
15
3.15 Ringkasan pendapatan dan belanja dari subsektor pengelolaan air limbah domestik 3.16 Peta Pemangku Kepentingan dalam Pembangunan dan Pengelolaan Persampahan 3.17 Peta Peraturan Persampahan Kabupaten/Kota 3.18 Diagram Sistem Sanitasi pengelolaan persampahan 3.19 Sistem pengelolaan persampahan yang ada di Kabupaten/Kota
16 17 18 19
0 1 1 1 1 1 1 1
kelompok fungsi RT belum teridentifikasi
20
3.20 Pengelolaan persampahan di tingkat kelurahan/kecamatan
1
21 22
3.21 Pengelolaan persampahan di tingkat kabupaten/kota 3.22 Daftar Program/Proyek Layanan Yang Berbasis Masyarakat
1 1
23 24 25 26 27
3.23 3.24 3.25 3.26 3.27
30
Kegiatan komunikasi yang ada di Kabupaten/Kota Media komunikasi yang ada di Kabupaten/Kota Kerjasama terkait Sanitasi Daftar Mitra Potensial Penyedia layanan pengelolaan persampahan yang ada di Kabupaten/Kota 3.28 Ringkasan pendapatan dan belanja dari subsektor pengelolaan persampahan 3.29 Peta Pemangku Kepentingan dalam Pembangunan dan Pengelolaan Drainase Lingkungan 3.30 Peta Peraturan Drainase Lingkungan Kabupaten/Kota
31 32 33 34
3.31 3.32 3.33 3.34
35 36 37 38 39
3.35 3.36 3.37 3.38 3.39
28 29
40
1 1 1 1
pengepul,rapak, 1 1 1
Diagram Sistem Sanitasi pengelolaan drainase lingkungan Sistem pengelolaan drainase yang ada di Kabupaten/Kota Kondisi drainase lingkungan di tingkat kecamatan/kelurahan Daftar Program/Proyek Layanan Yang Berbasis Masyarakat
Kegiatan komunikasi yang ada di Kabupaten/Kota Media komunikasi yang ada di Kabupaten/Kota Kerjasama terkait Sanitasi Daftar Mitra Potensial Penyedia layanan pengelolaan drainase lingkungan yang ada di Kabupaten/Kota 3.40 Ringkasan pendapatan dan belanja dari subsektor pengelolaan drainase
41
3.41 Sistem Penyediaan dan Pengelolaan Air Bersih Kabupaten/Kota
42
3.42 Pengelolaan limbah industri rumah tangga kabupaten/kota
43
3.43 Pengelolaan limbah medis di fasilitas-fasilitas kesehatan
44 45 Nilai
1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Terdapat narasi yang sesuai dan menjelaskan setiap tabel Terdapat ringkasan eksekutif EHRA 1
14
1 1 15
124
Nilai No 1
Peta 3.1 Peta cakupan layanan pengelolaan air limbah domestik
2 3 4 5
3.2 3.3 3.4 3.5
6 7
3.6 Peta cakupan layanan air bersih (atau peta jaringan PDAM) Terdapat narasi yang sesuai dan menjelaskan setiap peta
Nilai
1 (-)
2
3
Catatan Penilai
4 (+) 1
Peta lokasi infrastruktur utama pengelolaan air limbah domestik Peta cakupan layanan persampahan Peta lokasi infrastruktur utama pengelolaan persampahan Peta jaringan drainase Kabupaten/Kota (atau peta zone drainase)
1 1 1 1 1 0
0
1 3
24
Form Kontrol Kualitas Bab 4 BPS Skor: 82 Nilai No
Tabel
1 (-)
2
3
1
4.1 Rencana program dan kegiatan PHBS dan Promosi Higiene tahun n+1
1
2
4.2 Kegiatan PHBS dan Promosi Higiene yang sedang berjalan
1
3
4.3 Rencana program dan kegiatan pengelolaan air limbah domestik tahun n+1 4.4 Kegiatan pengelolaan air limbah domestik yang sedang berjalan
4 5
1 1
4.5 Rencana program dan kegiatan pengelolaan persampahan saat ini (tahun n+1) 4.6 Kegiatan pengelolaan persampahan yang sedang berjalan
1
1
8
4.7 Rencana program dan kegiatan pengelolaan drainase saat ini (tahun n+1) 4.8 Kegiatan pengelolaan drainase yang sedang berjalan
9
4.9 Rencana program dan kegiatan terkait sanitasi saat ini (n+1)
6 7
10 11 Nilai
Catatan Penilai
4 (+)
1
1 1
4.10 Kegiatan sanitasi terkait yang sedang berjalan
1
Terdapat narasi yang sesuai dan menjelaskan setiap tabel
1 0
2
18
16
Form Kontrol Kualitas Bab 5 BPS Skor: 92 Nilai No 1 2
Tabel
1 (-)
2
3
Catatan Penilai
4 (+)
5.1 Area berisiko sanitasi dan penyebab utamanya
1
Terdapat narasi yang sesuai dan menjelaskan setiap tabel
1 0
Nilai
0
3
4
Nilai No 1 2
Peta
1 (-)
2
3
Catatan Penilai
4 (+)
5.1 Peta area berisiko sanitasi
1
Terdapat narasi yang sesuai dan menjelaskan peta
1 0
Nilai
0
3
4
Nilai No 1 2
Nilai
Gambar
1 (-)
2
3
Catatan Penilai
4 (+)
5.2 Gambar posisi pengelolaan sanitasi saat ini
1
Terdapat narasi yang sesuai dan menjelaskan gambar
1
0
0
0
8
