外國人入國工作費用及工資切結書 Surat Pernyataan Biaya dan Gaji TKA yang Bekerja di Taiwan
一、本人(國籍：印尼，護照號碼：
)確實瞭解來華工作最長可達三年，惟是否
能展延到三年，係由雇主與本人就本人工作表現及業務需要，協議是否展延。來華工作應 領工資、加班費等如適用勞動基準法，則依該法規定辦理；如不適用則於勞動契約中訂定。 1.
Saya ( Warga Negara : INDONESIA, No paspor :_________) yang bertanda tangan di bawah ini mengerti sepenuhnya bahwa saya hanya boleh bekerja di Taiwan paling lama 3(tiga) tahun , mengenai perpanjangan kontrak tahun ketiga, hal ini tergantung pada persetujuan kedua belah pihak berdasarkan prestasi kerja saya dan kebutuhannya. Selama bekerja di Taiwan uang gaji, uang lembur dan lainnya akan disesuaikan dengan peraturan perburuhan Taiwan, namun apabila jenis pekerjaan tersebut tidak sesuai dengan peraturan perburuhan maka harus ditentukan dalam kontrak kerja secara tersendiri.
二、本人來華前在勞工輸出國所發生之全部費用如下： 2.
Seluruh biaya yang dibayar di negara saya sebelum bekerja di Taiwan :
(一)仲介費 Biaya agen：印尼幣 Rp
盾(NT$：
元)。
(二)規費及其他費用(僅列舉常見項目，請依實際支付狀況增刪填寫)： ( 2 ) Biaya administrasi dan lain-lain (hanya mencantumkan jenis yang sering ada , harap diisi sesuai pengeluaran sebenarnya)
項目
金額(勞工輸出國幣值)
項目
金額(勞工輸出國幣值)
Jenis
Nilai ( Rupiah )
Jenis
Nilai ( Rupiah )
體檢費
(其他)
Biaya cek kesehatan
(lain – lain)
訓練費 Biaya pelatihan
行為良好證明 Surat kelakuan baik 護照費 Biaya paspor 簽證費 Biaya visa
出國前講習費 Biaya kursus sebelum keluar negeri 機票費 Tiket pesawat
出國機場稅 Pajak bandara 合 計 Jumlah
盾(NT$
Rp
元)
三、前項費用本人於來華前在勞工輸出國已繳納 Rp 不足部分經向 (NT$:
(債權人)借貸含利息共 Rp
盾(NT$:
元)； 盾
元)。
3. Biaya di atas , sebelum datang bekerja di Taiwan telah dibayar Rp
( NT$______ ),
kekurangannya pinjam pada____________ (peminjam), jumlah pinjaman beserta bunga Rp________________(NT$________)
四、 來華工作有關之借款：本人除同意以下借款於來華後代為收取外(請詳列債權人、項目 -1-
用途及金額)，並未同意任何其他在中華民國代為收取之費用： 4.
Pinjaman yang berkaitan dengan pekerjaan di Taiwan : setelah bekerja di Taiwan saya menyetujui pinjaman di bawah ini bisa diwakili penerimaannya (harap tulis pemberi pinjaman , jenis penggunaan dan nilainya) , selain itu saya tidak menyetujui perwalian penerimaan biaya lainnya. 項目 用途 債權人 金額(勞工輸出國幣值) Jenis Kegunaan Pemberi pinjaman Nilai ( Rupiah)
合 計 印尼幣 Rp Jumlah 償還方式 (務必填寫) 分 期每期新臺幣 Cara pem Dibagi dalam bayaran pinjaman ( harus ditulis )
元(NT$:
元)
元償還
periode , setiap periode membayar NT$_______
※注意事項：來華工作有關之借款指凡勞工安家費、私人借款及向外國人力仲介公司、 銀行借款等款項，並經勞工同意在華代收之相關費用。未列於此切結書之其他款項， 任何人不得代扣或代收。 ※Harap diperhatikan:pinjaman yang berkaitan dengan pekerjaaan di Taiwan menunjuk pada biaya kesejahteraan tenaga kerja, pinjaman pribadi dan pinjaman pada agen tenaga kerja asing, pinjaman bank serta biaya yang perwalian penerimaannya di Taiwan telah disetujui oleh tenaga kerja asing. Pihak lain tidak boleh mewakili menerima atau memotong biaya lainnya yang tidak tercantum dalam surat pernyataan ini.
五、本人確實瞭解以下中華民國相關收費規定【法令如有修正，應依修正後之規定辦理】： 5.
Saya mengerti sepenuhnya aturan biaya terkait Taiwan di bawah ini【Kalau ada perubahan peraturan undang-undang , semestinya diurus sesuai dengan peraturan undang-undang yang baru】：
(一)服務費 Biaya Servis： 1.第一年每月最高為 NT$1,800 元、第二年每月最高為 NT$1,700 元、第三年每月最高 為 NT$1,500 元。 1.Tahun pertama paling tinggi NT$1,800 per bulan , tahun kedua paling tinggi NT$ 1,700 per bulan, tahun ketiga paling tinggi NT$ 1,500 per bulan .
2.但曾來華工作二年以上，因聘僱關係終止或聘僱許可期間屆滿回國後再來華工作， 並受僱於同一雇主之外國人：每月最高均為新台幣 NT$1,500 元。 2.Tapi bagi warga asing yang bekerja di Taiwan lebih dari dua tahun kemudian kembali bekerja di Taiwan setelah pulang ke negaranya karena berakhirnya kontrak kerja atau masa ijin kerja berakhir dan bekerja pada majikan yang sama : paling tinggi perbulan NT$ 1,500 .
3.人力仲介公司不得預先收取超過三個月之服務費。 3. Agen tenaga kerja tidak boleh terlebih dahulu menerima biaya servis lebih dari tiga bulan. -2-
(二)規費【如有修正，依修正後之規定辦理】及其他費用： (2) Biaya administrasi【Kalau ada perubahan , semestinya diurus sesuai dengan peraturan undang-undang yang baru】dan biaya lainnya :
1.健保費：每月 NT$
元。
1. Biaya asuransi kesehatan : NT$______ per bulan
2.勞保費：每月 NT$
元(依規定僅漁業或勞工人數在五人以上之事業單位須強
制參加勞保，五人以下者【如家庭類】並未強制參加勞保)。 2. Biaya asuransi tenaga kerja : NT$_____per bulan (menurut peraturan hanya badan usaha perikanan atau jumlah pekerjanya diatas lima orang yang diwajibkan ikut asuransi tenaga kerja, kalau pekerjanya kurang dari lima orang (misalnya : pekerja rumah tangga) maka tidak diwajibkan ikut asuransi tenaga kerja.
3.居留證費：每年 NT$
元。
3. Biaya surat ijin tinggal : NT$_______per tahun
4.所得稅：前
月每月 NT$
元、第
個月起每月 NT$
元。
4. Pajak pendapatan :_____bulan pertama , perbulan adalah NT$________ , mulai bulan ke_______setiap bulan NT$________.
(1)同一年度(1/1～12/31)在華居留未滿 183 天(約 6 個月)者：所得稅=總所得× 20%。 (1) Untuk tahun fiskal sama (1/1～31/12) bagi yang tinggal di Taiwan kurang dari 183 hari (sekitar 6 bulan) : Pajak pendapatan = pendapatan total × 20 %
(2)同一年度(1/1～12/31)在華居留 183 天以上者：所得稅=(總所得-免稅額-標準 扣除額-薪資扣除額) × 6%。 (2) Untuk tahun fiskal sama (1/1～31/12) bagi yang tinggal di Taiwan lebih dari 183 hari : Pajak pendapatan=( pendapatan total – nilai bebas pajak - potongan standar potongan gaji) × 6%.
(3)上年度在華居留 183 天以上者，下年度不論在華居留天數，均準用前項規定： 所得稅=(總所得-免稅額-標準扣除額-薪資扣除額) × 6%。 (3) Untuk tahun fiskal sebelumnya , bagi yang tinggal di Taiwan lebih dari 183 hari , tidak peduli pada tahun fiskal berikutnya tinggal di Taiwan berapa hari , semua dihitung sesuai peraturan di depan yaitu : Pajak pendapatan = (pendapatan totalnilai bebas pajak- potongan standar – potongan gaji) × 6%.
(三)其他費用：(請依實際約定詳列費用項目及金額) (三)Biaya lain：(Harap diisi dengan sebenarnya , jenis biaya dan nilainya)
合 計 Jumlah
項目
金額(NT$)
項目
金額(NT$)
Jenis
Nilai(NT$)
Jenis
Nilai(NT$)
新台幣 NT$
元
六、本人已充分瞭解來華工作每月約定工資為新台幣 6.
元。
Saya telah mengerti sepenuhnya bahwa gaji bulanan bekerja di Taiwan adalah NT$______ -3-
切結書經本人確認無誤。 Surat pernyataan ini telah saya periksa dan tidak ada kesalahan.
切結人簽名： Tanda tangan pembuat pernyataan
外國人護照號碼(務必填寫) No paspor TKA (harus diisi)： 日期 Tanggal：Thn
年 Bln
月 Tgl
日
本切結書所載事項經本公司查證屬實。 Surat pernyataan ini telah saya periksa dan tidak ada kesalahan.
認可編號 No pengesahan： 外國人力仲介公司名稱(英文)： Nama agen tenaga kerja asing (Inggris)
負責人或代表人簽名： Tanda tangan penanggung jawab atau wali 日期 Tanggal：Thn
年 Bln
月 Tgl
日
勞工輸出國主管部門驗證： Disahkan oleh Departemen Tenaga Kerja dan Transmigrasi ( Depnakertrans) 日期 Tanggal：Thn
年 Bln
月 Tgl
日
本切結書所載事項經本機構查證屬實。 Surat pernyataan ini telah melalui pemeriksaan badan usaha bersangkutan dan tidak ada kesalahan.
中華民國私立就業服務機構： Badan Pelayanan Usaha Swasta Taiwan
許可證號：___________ 負責人或代表人簽名： No pengesahan: 日期 Tanggal：Thn
Tanda tangan penanggung jawab atau wali: 年 Bln
月 Tgl
-4-
日
本人(雇主)確實瞭解除本切結書或法令另有規定外，不得自外國人薪資中扣留 任何費用。 Saya (Majikan) mengerti sepenuhnya bahwa selain surat pernyataan ini atau aturan lain yang menetapkan, saya tidak boleh memotong biaya apapun dari gaji warga asing.
雇主 Majikan：
(簽章
stempel atau tanda tangan)
負責人或代表人簽名： Tanda tangan penanggung jawab atau wali 日期 Tanggal：Thn
年 Bln
月 Tgl
日
備註： Catatan:
1.本切結書確實由受僱外國勞工本人填寫及簽名，經外國人力仲介公司負責人或代表人簽 名，並由該國主管部門驗證。 1. Surat pernyataan ini harus benar-benar diisi dan ditandatangani sendiri oleh pekerja asing, setelah ditandatangani oleh penanggung jawab atau wali agen tenaga kerja asing, disahkan oleh Depnakertrans.
2.本切結書經驗證後，由外國勞工攜帶來華交予雇主，作為雇主辦理申請聘僱許可之用。 2. Setelah disahkan, surat pernyataan ini dibawa sendiri oleh pekerja asing ke Taiwan dan diserahkan kepada majikannya untuk dipergunakan oleh majikan dalam pengurusan surat ijin kerja.
3.外國勞工在繳交各項費用時，請務必向仲介公司索取收據，俾有爭議時，提供查處之用。 3. Pada saat pekerja asing membayar berbagai biaya , harap meminta kwitansi tanda terima dari agen tenaga kerja untuk digunakan sebagai bukti pemeriksaan kalau terjadi perselisihan di kemudian hari.
4.如外國人力仲介公司或中華民國人力仲介公司有未依規定收取費用或雇主有未依契約給付 薪資等情事，外國人得向中華民國行政院勞工委員會提出檢舉，該會受理檢舉後，會予以 保密，並保護外國人在台之工作權益。檢舉專線： 英語：0800-885-885 泰語：0800-885-995 印尼語：0800-885-958 越南語：0800-017-858 4. Kalau agen tenaga kerja asing atau agen tenaga kerja Taiwan memungut biaya tidak sesuai dengan peraturan atau majikan tidak membayar gaji sesuai dengan kontrak, tenaga kerja asing bisa mengadukannya pada dewan tenaga kerja kabinet atau CLA, kasus tersebut akan ditangani secara rahasia dan hak kerjanya di Taiwan akan dilindungi. Telepon pengaduan bebas pulsa: Inggris : 0800-885-885 , Thailand : 0800-885-995 , Indonesia : 0800-885-958 , Vietnam : 0800-017-858
5.本切結書如有偽造或填寫不實者，願依就業服務法相關規定接受處分。 5. Kalau surat pernyataan ini dipalsukan atau tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya , saya bersedia menerima hukuman sesuai aturan terkait Undang-Undang Perburuhan.
-5-
