Modul
: NEFROSTOMI PERKUTAN DAN TERBUKA
Mengembangkan kompetensi Sesi didalam kelas Sesi dengan fasilitas pembimbing Sesi praktek dan pencapaian kompetensi
Waktu ….. x 2 jam (classroom session) ….. minggu (coaching session) 12 minggu (facilitation assessment)
and
Tujuan Umum Setelah mengikuti modul ini peserta didik mampu menjelaskan latar belakang , indikasi , kontraindikasi dan mampu melakukan tindakan, perawatan serta penanganan komplikasi nefrostomi perkutan dan terbuka. Tujuan Khusus / Pembelajaran Setelah mengikuti sesi ini, setiap peserta didik diharapkan mampu untuk : (K4) 1. Menjelaskan indikasi dan kontraindikasi nefrostomi perkutan dan terbuka. 2. Menjelaskan komplikasi nefrostomi perkutan dan terbuka. 3. Melakukan persiapan nefrostomi perkutan dan terbuka. 4. Melakukan operasi nefrostomi perkutan dan terbuka. 5. Melakukan penanganan komplikasi nefrostomi perkutan dan terbuka. 6. Melakukan follow up dan perawatan penderita setelah nefrostomi perkutan dan terbuka. Proses Pembelajaran Ø Menguatkan proses pembelajaran Kenalkan diri anda, jabatan dan tanggung jawab anda dalam proses pembelajaran serta bagaimana anda berupaya untuk mencapai tujuan pembelajaran dengan partisipasi penuh dari peserta didik Ø Tujuan 1 : Menjelaskan indikasi dan kontraindikasi nefrostomi perkutan dan terbuka Metode pembelajaran : • Kuliah singkat dan diskusi tentang indikasi dan kontraindikasi nefrostomi perkutan dan terbuka. (must to know pointers) Ø Tujuan 2 : Menjelaskan komplikasi nefrostomi perkutan dan terbuka Metode pembelajaran : • Kuliah singkat dan diskusi tentang komplikasi nefrostomi perkutan dan terbuka. (must to know pointers) Ø Tujuan 3 : Melakukan persiapan nefrostomi perkutan dan terbuka. Metode pembelajaran : • Diskusi, curah pendapat dan coaching tentang persiapan nefrostomi perkutan dan terbuka.
1
Ø Tujuan 4 : Melakukan operasi nefrostomi perkutan dan terbuka Metode pembelajaran : • Video operasi nefrostomi perkutan dan terbuka. • Demo oleh pembimbing pada pasien sungguhan • Asisten operasi membantu pembimbing • Operasi sendiri dengan pengawasan • Operasi sendiri tanpa pengawasan langsung Catatan: lihat materi prosedur operasi nefrostomi perkutan dan terbuka. Ø Tujuan 5 : Melakukan penanganan komplikasi nefrostomi perkutan dan terbuka. Metode pembelajaran : • Kuliah singkat mengenai penanganan komplikasi nefrostomi perkutan dan terbuka. • Diskusi, curah pendapat dan coaching tentang penanganan komplikasi akibat nefrostomi perkutan dan terbuka. Ø Tujuan 6 : Melakukan follow up dan perawatan penderita setelah nefrostomi perkutan dan terbuka. Metode pembelajaran : • Kuliah singkat mengenai langkah follow up dan perawatan penderita setelah nefrostomi perkutan dan terbuka. • Diskusi, curah pendapat dan coaching tentang follow up penderita setelah nefrostomi perkutan dan terbuka • Demo oleh pembimbing pada pasien sungguhan Persiapan Sesi • Peralatan audiovisual • Materi presentasi : Power point operasi nefrostomi perkutan dan terbuka • Kasus : pionefrosis • Alat bantu latih : model gambar anatomi dari teks dan alat peraga, video tehnik operasi nefrostomi perkutan dan terbuka. • Referensi : 1. Campbell’s Urology edisi 9 2. Glenn’s Urology Surgery Edisi 5 3. Standar Operasional dan Prosedur Urologi Kompetensi Mengenali indikasi dan kontraindikasi nefrostomi perkutan / terbuka, penatalaksanaan nefrostomi perkutan / terbuka , penanganan komplikasinya serta perawatannya. Kompetensi yang diharapkan adalah K3, P4, A4 dengan tingkat kinerja skill competency Keterampilan Setelah menyelesaikan modul ini, peserta didik diharapkan terampil: 1. Menjelaskan indikasi dan kontraindikasi nefrostomi perkutan dan terbuka. 2. Menjelaskan komplikasi nefrostomi perkutan dan terbuka. 2
3. Melakukan persiapan nefrostomi perkutan dan terbuka. 4. Melakukan operasi nefrostomi perkutan dan terbuka. 5. Melakukan penanganan komplikasi nefrostomi perkutan dan terbuka. 6. Melakukan follow up dan perawatan penderita setelah nefrostomi perkutan dan terbuka. Gambaran Umum Telah lebih dari 40 tahun yang lalu, sejak deskripsi pertama tentang nefrostomi perkutan ada dalam literatur, dan ditunjang dengan kemajuan tehnologi yang , menyebabkan tindakan nefrostomi ini menjadi popular sebagai terapi minimal invasif dalam bidang urologi. Nefrostomi perkutan dan terbuka terutama dikerjakan sebagai metode drainase pada traktus urinarius atas (ginjal) dan juga pada kasus lain yang memerlukan pendekatan terapi melalui traktus urinarius atas. Salah satu indikasi nefrostomi yang banyak dikerjakan adalah pada kasus urosepsis yang disebabkan piohidronefrosis. Tindakan nefrostomi disini bertujuan untuk menurunkan tekanan intra renal agar terapi antibiotika dapat mencapai jaringan ginjal . Tindakan ini juga sebagai source control dan juga sebagai prosedur untuk mendapatkan spesimen kultur. Dengan tindakan ini kita sedapat mungkin menyelamatkan ginjal yang terlibat, dan tindakan ini umumnya bersifat urgen. Dengan penanganan yang baik maka morbiditas yang ditimbulkan oleh obstruksinya dan komplikasinya dapat diminimalkan. Penjelasan / Latar Belakang Tindakan nefrostomi perkutan dan tebuka ini merupakan pengetahuan yang menitikberatkan pada psikomotor. Pada akhir sesi praktek peserta didik kompeten untuk melakukan persiapan, tindakan nefrostomi perkutan dan terbuka, serta dapat menanggulangi komplikasi yang mungkin timbul dan perawatan penderita selanjutnya. Contoh Kasus Penderita pria 45 tahun dengan keluhan nyeri pinggang kanan. Penderita juga mengeluh mual dan kadang-kadang muntah, nafsu makan berkurang dan badan terasa lemah. Kadang penderita merasakan badan meriang , bahkan menggigil. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 3 bulan ini, tapi semakin bertambah berat sejak 3 hari ini. Pemeriksaan fisik ; keadaan umum lemah, tekanan arah 100/80 mmHg, Nadi 100 x /menit, Nafas 26 x/menit, Suhu rektal 39ºC. Laboratorium, Hb 10 gr%. Lekosit darah 24.000, SK 1.8 mg/dL, BUN 30 mg/dL, Na 134 meq/L, K 5.0 meq/L. Analisa gas darah normal. Pada BOF didapatkan batu ureter proksimal kanan. USG menunjukan hidronefrosis berat ren kanan, terdapat internal echo pada ginjal kanan, ginjal kiri normal.
3
Diskusi • Apakah penderita ini menderita urosepsis yang diakibatkan batu yang telah menimbulkan hidropionefrosis ? o Diagnosis : § Anamnesa § Pemeriksaan fisik § Pemeriksaan penunjang : laboratorium, radiologi • Apakah nefrostomi perkutan atau terbuka di indikasikan pada kasus diatas? • Kenapa nefrostomi perkutan/terbuka merupakan terapi pilihan pada kasus diatas? • Bagaimana cara menatalaksanakan nefrostomi perkutan atau terbuka pada kasus ini? Rangkuman hasil diskusi • Pasien ini menderita urosepsis karena batu ureter proksimal kiri yang telah menimbulkan hidronefrosis dan terinfeksi sehigga menjadi hidropionefrosis. • Pasien dengan hidropionefrosis perlu dilakukan tindakan nefrostomi perkutan atau terbuka untuk drainase dan menghilangkan sumber infeksi yang menimbulkan urosepsis. • Tindakan yang dapat dilakukan dengan morbiditas yang kecil adalah nefrostomi perkutan, tapi bila peralatan imaging untuk nefrostomi perkutan tidak tersedia , maka dapat dilakukan nefrostomi terbuka dengan anestesi lokal. • Tatalaksana : prosedur operatif nefrostomi perkutan atau terbuka. Tujuan Pembelajaran Setelah mengikuti sesi ini, setiap peserta didik diharapkan mampu untuk : (K4) 1. Menjelaskan indikasi dan kontraindikasi nefrostomi perkutan dan terbuka. 2. Menjelaskan komplikasi nefrostomi perkutan dan terbuka. 3. Melakukan persiapan nefrostomi perkutan dan terbuka. 4. Melakukan operasi nefrostomi perkutan dan terbuka. 5. Melakukan penanganan komplikasi nefrostomi perkutan dan terbuka. 6. Melakukan follow up dan perawatan penderita setelah nefrostomi perkutan dan terbuka. Proses Pembelajaran Ø Menguatkan proses pembelajaran Kenalkan diri anda, jabatan dan tanggung jawab anda dalam proses pembelajaran serta bagaimana anda berupaya untuk mencapai tujuan pembelajaran dengan partisipasi penuh dari peserta didik Ø Tujuan 1 : Menjelaskan indikasi dan kontraindikasi nefrostomi perkutan dan terbuka Metode pembelajaran : • Kuliah singkat tentang indikasi dan kontraindikasi nefrostomi perkutan dan terbuka. (must to know pointers) • Tugas baca / literature review 4
• •
Curah pendapat dan diskusi Must to know pointers : 1. Indikasi nefrostomi 1. 2 3 2. Kontra indikasi nefrostomi 1. 2. 3. 3. Indikasi nefrostomi terbuka 1. 2
Ø Tujuan 2 : Menjelaskan komplikasi nefrostomi perkutan dan terbuka Metode pembelajaran : • Kuliah singkat tentang komplikasi nefrostomi perkutan dan terbuka. (must to know pointers) • Tugas baca / literature review • Curah pendapat dan diskusi • Must to know pointers : 1. Komplikasi nefrostomi perkutan 1. 2. 3. 2. Komplikasi nefrostomi terbuka 1. 2. 3. Ø Tujuan 3 : Melakukan persiapan nefrostomi perkutan dan terbuka. Metode pembelajaran : Coaching dan praktek pada alat , bahan dan sarana imaging serta pasien yang sebenarnya, berupa : 1. Persiapan pasien : • Menyiapkan pasien yang akan dilakukan tindakan • Menjelaskan dan meminta persetujuan tindakan medik pada pasien / keluarga • Memasang infus dan menghidrasi pasien, memberikan antibiotika profilaksis sesuai hasil kultur. • Memeriksa ulang ginjal yang akan dilakukan tindakan (periksa kembali hasil USG, CT Scan, IVP, Renogram). 2. Persiapan Alat : • Menyiapkan meja operasi tembus sinar X • Menyiapakan dan mengecek image intensifer (C-arm), USG, kontras 5
• Menyiapkan alat-alat dan linen untuk tindakan nefrostomi 3. Persiapan petugas: • Memakai baju khusus (lood jas/apron), dosimeter. • Melakukan cuci tangan secara furhbringer. • Memakai gaun operasi dan sarung tangan steril Ø Tujuan 4 : Melakukan operasi nefrostomi perkutan dan terbuka Metode pembelajaran : • Video operasi nefrostomi perkutan dan terbuka. • Demo oleh pembimbing pada pasien sungguhan • Asisten operasi membantu pembimbing • Operasi sendiri dengan pengawasan • Operasi sendiri tanpa pengawasan langsung Catatan: lihat materi prosedur operasi nefrostomi perkutan dan terbuka. Ø Tujuan 5 : Melakukan penanganan komplikasi nefrostomi perkutan dan terbuka. Metode pembelajaran : • Kuliah singkat mengenai penanganan komplikasi nefrostomi perkutan dan terbuka • Diskusi, curah pendapat dan coaching tentang penanganan komplikasi akibat tindakan nefrostomi perkutan dan terbuka. Ø Tujuan 6 : Melakukan follow up dan perawatan penderita setelah nefrostomi perkutan dan terbuka. Metode pembelajaran : • Kuliah singkat mengenai langkah follow up dan perawatan penderita setelah nefrostomi perkutan dan terbuka. • Diskusi dan coaching tentang follow up penderita setelah nefrostomi perkutan dan terbuka • Demo oleh pembimbing pada pasien sungguhan. • Asistensi tindakan perawatan berkala selang nefrostomi • Melakukan perawatan sendiri dengan pengawasan. • Melakukan perawatan sendiri tanpa pengawasan. Kasus untuk proses pembelajaran Penderita pria 45 tahun dengan keluhan nyeri pinggang kanan. Penderita juga mengeluh mual dan kadang-kadang muntah, nafsu makan berkurang dan badan terasa lemah. Kadang penderita merasakan badan meriang , bahkan menggigil. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 3 bulan ini, tapi semakin bertambah berat sejak 3 hari ini. Pemeriksaan fisik ; keadaan umum lemah, tekanan arah 100/80 mmHg, Nadi 100 x /menit, Nafas 26 x/menit, Suhu rektal 39ºC. Laboratorium, Hb 10 gr%. Lekosit darah 24.000, SK 1.8 mg/dL, BUN 30 mg/dL, Na 134 meq/L, K 5.0 meq/L. Analisa gas darah normal. Pada BOF didapatkan batu ureter proksimal
6
kanan. USG urologi menunjukkan hidronefrosis berat ren kanan, terdapat internal echo pada ginjal kanan, ginjal kiri normal. Diskusi : • Manakah data penyokong diagnosis saat itu • Data mana yang memuat pemeriksa perlu membuat diagnosa banding ? • Apakah tindakan terbaik yang dapat dilakukan untuk mengatasi kadaan tersebut ? Rangkuman Diskusi : Data yang menyokong diagnosis adalah: ................................................................................................................................. ......... Gejala dan tanda yang menyebabkan perlunya dibuat diagnosis: ................................................................................................................................. ......... Tindakan terpilih untuk mengatasi gangguan ini adalah: ................................................................................................................................. Pada modul ini peserta didik diharapkan menguasai pengetahuan tentang patofisiologi, gejala dan tanda, serta penatalaksanaan diagnosis dan terapi menyeluruh penderita hidropionefrosis. Penilaian Kompetensi : Ø Hasil observasi selama proses alih pengetahuan dan keterampilan Ø Hasil kuesioner Ø Hasil penilaian peragaan keterampilan Instrumen Penilaian Kompetensi Kognitif : Kuesioner sebelum sesi dimulai
Modul nefrostomi Perkutan / Terbuka 1. Pionefrosis merupakan salah satu indikasi untuk melakukan nefrostomi B/S 2. Pasien dengan fungsi hemostasis terganggu , dapat langsung dilakukan Tindakan nefrostomi untuk mengobati urosepsisnya B/S 3. Bila terjadi perdarahan pada saat tindakan nefrostomi, maka harus selalu dilakukan eklplorasi untuk mengatasinya B/S 4. Hampir selalu terjadi hematuria setelah dilakukan tindakan nefrostomi B/S 5. Inform consent bukan masalah penting pada tindakan nefrostomi karena ini adalah operasi yang ringan yang jarang menimbulkan komplikasi berat B/S 7. Pada nefrostomi perkutan dengan memakai USG sebagai guiding, maka operator tidak perlu memakai apron B/S 8. Kateter nefrostomi harus diganti tiap 1 bulan sekali B/S 9. Setiap selesai melakukan nefrostomi, harus diberikan antibiotika Terapeutik B/S
7
Kuesioner Tengah Pelatihan: Modul nefrostomi Perkutan / Terbuka
1. Pada pasien urosepsis yang disebabkan oleh hidropionefrosis karena batu pada ureter proksimal kanan, maka tindakan pertama kita adalah : a. Hemodialisa b. Berikan antibiotika sampai urosepsisnya membaik sebelum dilakukan tindakan definitif c. Urgent nefrostomi d. URS 2. Tindakan nefrostomi paling sering dilakukan (87%) pada kasus: a. Sistitis hemoragik b. Pemasangan stent ureter c. Fistula ureterokutan d. Obstruksi saluran kemih 3. Pasien CKD stg V, batu ginjal bilateral, dengan hiperkalemia berat dan edema paru disertai penurunan kesadaran maka tindakan tepat untuk pasien ini adalah: a. Hemodialisa cito b. Urgent nefrostomi c. Injeksi lasix dan koreksi hiperkalemia d. PNL pada salah satu ginjal yang paling baik 4. Komplikasi paling sering ditemukan setelah tindakan nefrostomi adalah : a. Perdarahan yang memerlukan transfusi b. Hematuria c. Pneumotoraks d. Peritonitis 5. Komplikasi pneumotoraks paling sering terjadi pada nefrostomi : a. Nefrostomi terbuka b Nefrostomi perkutan pada pole bawah c. Nefrostomi suprakostal d. Nefrostomi dengan guiding USG 6. Pada pasien pionefrosis yang akan dilakukan tindakan nefrostomi, maka halhal berikut ini harus sudah dilakukan, kecuali : a. Informed consent b. Laboratorium DL, UL, RFT, SE, Fungsi hemostasis, kultur urin c. Antibiotika profilaksis d. CT scan abdomen 7. Nefrostomi perkutan dengan guiding USG, maka perlu dipersiapkan halhal berikut ini kecuali : a. Zat kontras
8
b. c. d. 8.
Linen steril Anestesi lokal Povidon iodin 10% Pada pasien dengan nefrostomi permanen, maka kita perlu mempertimbangkan : a. Pemakaian kateter nelaton b. Pemakainan kateter foley c. Pemakaian kateter silikon d. Pemakaian NGT dengan diameter terbesar 9. Selang nefrostomi dengan kateter foley atau NGT sedikitnya harus diganti setiap : a. 1 minggu sekali b. 2. minggu sekali c. 3 minggu sekali d. 4 minggu sekali 10. Hal-hal berikut ini , penting diperhatikan pada perawatan selang nefrostomi, kecuali a. Pergantian secara berkala sampai tindakan definitif selesai b. Pemberian antibiotika pada awal tindakan c. Fiksasi selang pada kulit d. Sekali-sekali selang kateter boleh dilipat untuk memudahkan memakai pakaian
Instrumen Penilaian Psikomotor : PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR NEFROSTOMI PERKUTAN / TERBUKA Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut: 1. Perlu perbaikan : Langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya, atau urutannya tidak sesuai ( jika harus berurutan) 2. Mampu : Langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya ( jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi dilar normal. 3. Mahir : Langkah dikerjakan denga benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien T/D : Langkah tidak diamati ( penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan) I. • • • II.
KEGIATAN MENGENALI................................................................. .......................................................................................... .......................................................................................... ......................................................................................... PERSIAPAN TINDAKAN
KASUS
9
1. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk prosedur:...................................................... • ....................................................................................... • ...................................................................................... • ...................................................................................... • ...................................................................................... • ...................................................................................... • ...................................................................................... • ..................................................................................... III. LANGKAH-LANGKAH PROSEDUR • ...................................................................................... • ...................................................................................... • ...................................................................................... • ..................................................................................... • ...................................................................................... • ...................................................................................... • ...................................................................................... • ...................................................................................... • ...................................................................................... • ...................................................................................... • ...................................................................................... • ...................................................................................... • ..................................................................................... • ..................................................................................... Penilaian Kinerja Keterampilan (ujian akhir) DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA
10
NEFROSTOMI PERKUTAN / TERBUKA Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan suatu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini: √ : Memuaskan : Langkah atau kegiatan yang diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar. X : Tidak memuaskan : Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar. T/T : Tidak ditampilkan : Langkah , kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih.
PESERTA :
TANGGAL: KEGIATAN NEFROSTOMI PERKUTAN / TERBUKA PERSIAPAN : 1. Penjelasan kepada penderita mengenai langkah-langkah oiperasi, kemungkinan komplikasi, dan perawatan paska tindakan 2. Meminta persetujuan tertulis untuk tindakan ini yang ditandatangani oleh pasien/keluarga terdekat dan dokter operator serta dokter anestesi 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 Prosedur 11.
NILAI
11
12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. Komentar / Ringkasan : Rekomendasi : Tanda tangan penguji___________________________________tanggal___________ NEFROSTOMI I. Batasan : Nefrostomi perkutan adalah suatu prosedur terapi dimana dilakukan penempatan suatu kateter kedalam system pengumpul ginjal melalui kulit, dengan tuntunan image . Nefrostomi terbuka adalah tindakan penempatan kateter kedalam sistem pengumpul ginjal melalui pendekatan operasi terbuka. Ini adalah tindakan untuk dekompresi sistem pengumpul ginjal, yang dapat bersifat sementara atau menetap. Anatomi Ginjal yang berhubungan dengan Nefrostomi Mengenal dengan baik anatomi ginjal sangat penting untuk memilih traks yang aman pada ginjal saat tindakan nefrostomi, baik perkutan atau terbuka Arteri renalis bercabang menjadi cabang utama ventral dan dorsal, yang menciptakan suatu zona yang relative avaskuler diantara ujung-ujung percabangannya .(gbr 1.) 12
Gbr 1. Brödel’s line Sumber : Dyer RB et al,Percutaneous Nephrostomy with Extensions of the Technique: Step by Step
Zona ini ( dikenal sebagai Brödel’s line, suatu garis insisi imaginer yang relatif avaskuler) terletak tepat di posterior pada sisi cembung lateral ginjal . Komplikasi perdarahan akibat tindakan nefrostomi dapat diminimalkan dengan menusuk pada daerah ini. Arah kaliks anterior dan posterior dapat diketahui secara fluoroskopi dengan menggunakan kontras yang mengandung iodine dan udara. Dengan pasien posisi pronasi, urin yang mengandung kontras akan lebih banyak terletak di kaliks anterior. Udara yang dimasukan kedalam sistem pengumpul akan menumpuk dibagian atas atau di dalam kaliks posterior , sehingga memudahkan melakukan identifikasi kaliks posterior. Penuntun dan Pemilihan Akses Ada beberapa pilihan guiding / penuntun , seperti ultrasonografi (USG), dan fluoroskopi . Akses pada kaliks posterior pole bawah melalui pendekatan subkostal adalah akses yang paling bagus untuk drainase urine biasa. Akses kaliks posterior pada pole tengah dan atas akan memberikan akses yang lebih mudah untuk mencapai ureteropelvic junction dan system pengumpul (pada kasus dimana tindakan nefrostomi dilakukan sekaligus sebagai usaha untuk mengeluarkan batu atau pada endopyeolotomi), walaupun angka komplikasi lebih tinggi (trauma pleura). Punksi tepat dibelakang batu , dapat menjadi cara yang paling baik pada kasus batu tanpa komplikasi. II. Indikasi : 1. Obstruksi saluran kemih yang disebabkan obstruksi ureter karena penyebab instrinsik atau ekstrinsik yang berhubungan dengan kasus-kasus batu saluran kemih, keganasan, atau iatrogenic. Obstruksi saluran kemih ini merupakan 87% kasus yang menjadi indikasi nefrostomi. Obstruksi saluran kemih dapat menyebabkan azotemia,urosepsis, atau mungkin ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan radiologi. 2. Pionefrosis atau hidronefrosis terinfeksi . Pasien-pasien dengan kondisi ini mempunyai resiko tinggi terhadap sepsis kuman gram-negatif, dan drainase urin merupakan tindakan yang penting. Pasien menunjukkan gejala demam. Nyeri pinggang, dan ditemuan adanya obstruksi pada pemeriksaan radiologi.
13
Batu saluran kemih adalah penyebab lebih dari 50% kasus obstruksi saluran kemih. 3. Kebocoran urine atau fistula. 4. Untuk akses pada prosedur intervensi lainnya dan untuk prosedur endoskopi: a. Pengambilan batu ginjal dan ureter pada kasus-kasus tertentu. Pada rumah sakit yang mengkhususkan pada pengobatan batu saluran kemih, sebanyak 50% nefrostomi baru dilakukan untuk terapi batu secara perkutan. b. Pemasangan stent ureter , bila secara retrograde tidak memungkinkan atau gagal, pieloureteroskopi, endopielotomi. c. Untuk memasukan obat-obatan atau kemoterapi ke dalam system pengumpul seperti pada pengobatan infeksi jamur , instilasi vaksin BCG (Bacillus Calmette- Gue´rin ) pada karsinoma transisional sel di traktus urinarius atas, atau untuk terapi kemolisis pada batu ginjal atau ureter. d. Untuk mengambil benda asing, seperti potongan stent. 5. Diversi urine pada sistitis hemoragik. 6. Tindakan terapi pada uropati obstruktif nondilatasi 7. Tindakan terapi pada obstruksi saluran kemih yang berhubungan dengan kehamilan 8. Sebagai bagian dari test Whitaker 9. Sebagai bagian dari PNL 10. Dekompresi cairan nefrik atau perinefrik (abses, urinoma) . 11.Indikasi nefrostomi perkutan pada ginjal transplant pada umumnya sama dengan ginjal biasa. . Kadang-kadang nefrostomi perkutan dilakukan sebagai terapi percobaan untuk membedakan gagal ginjal apakah disebabkan oleh obstruksi atau reaksi penolakan. 12.Nefrostomi terbuka dilakukan bila sarana imaging (USG, C-arm ) tidak tersedia. III. Kontara Indikasi: 1. Kontraindikasi absolut nefrostomi perkutan adalah perdarahan diatesis ( paling sering disebabkan koagulopati yang tak terkontrol) 2. Pasien yang tidak kooperatif. 3. Penyakit terminal. IV. Komplikasi : Komplikasi ringan yang tidak memerlukan terapi khusus berkisar antara 15%-25% kasus . Angka kematian karena tindakan ini rendah berkisar antara 0.046%–0.3% . Komplikasi nefrostomi diantaranya adalah : 1. Hematuria transien, umumnya terjadi pada semua pasien yang dilakukan tindakan ini. 2. Perdarahan hebat yang memerlukan transfusi atau intervensi terjadi pada 1%–3% pasien . Pada kebanyakan kasus , perdarahan yang terjadi pada saat nefrostomi dapat dikontrol dengan cara tamponade dari traksnya dengan menggunakan kateter nefrostomi pada traks yang sempit, pada traks yang besar dilakukan tamponade dengan menggunakan dilatasi
14
ballon kateter. Bila hal ini gagal atau bila kehilangan darah yang signifikan terjadi beberapa hari pemasangan atau pengangkatan selang nefrostomi, maka dilakukan pemeriksaan angiografi untuk mengetahui adanya fistula arteriovenosa, pseudoaneurisma atau laserasi pembuluh darah. Umumnya trauma vaskular ini dapat diterapi dengan tindakan embolisasi angiografik, dan jarang dilakukan intervensi bedah. 3. Sepsis (1%–2.5%). Instrumentasi pada traktus urinarius yang obstruksi dapat menimbulkan resiko terjadinya komplikasi sepsis. Manipulasi harus seminimal mungkin pada pasien obstruksi yang disertai infeksi. Pemeriksaan imaging dan manipulasi selanjutnya harus dilakukan setelah 48-72 jam setelah drainase urine eksternal, pemberian antibiotika yang sesuai dan pasien secara klinis stabil. Prevalensi komplikasi sepsis pada pasien pionefrosis yang dilakukan nefrostomi adalah 25% atau lebih. 4. Trauma pada organ sekitar. Suatu kolon yang retrorenal, suatu variasi anatomi yang jarang , dapat saja kena trauma.
Gbr 2. Kolon retro renal (anak panah) Sumber : Dyer RB et al,Percutaneous Nephrostomy with Extensions of the Technique: Step by Step
5. Hidrothoraks dan pneumothoraks dapat juga terjadi (0.1%–0.3%), dan prevalensinya meningkat pada nefrostomi suprakostal. Komplikasi yang berhubungan dengan trauma pada pleura umumnya meningkat dengan meningkatnya akses pada pole atas untuk terapi batu (PCNL).
15
Gbr 3 : Pneumotoraks (kontras nampak masuk ke dalam kavum pleura Sumber : Dyer RB et al,Percutaneous Nephrostomy with Extensions of the Technique: Step by Step
6. Nyeri tempat tusukan. 7. Ekstravasasi urine (<2%) 8. Tidak dapat melepaskan kateter nefrostomi karena kristalisasi sekitar ujungnya. 9. Kematian (0.2%) 10. Komplikasi lanjut, tampak seperti tabel 1
V. Persiapan A. Persiapan Penderita 1. Surat Persetujuan Tindakan Medik (informed consent) 2. Pemeriksaan laboratorium, termasuk pemeriksaan prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (aPTT), BUN , kreatinin serum, hematokrit , kadar hemoglobin , jumlah lekosit, thrombosit, urinalisis dan kultur urine. 3. Pemeriksaan ulang dengan menggunakan image ( seperti sonografi, CT scan, IVP, dan skintigrafi radionuklir) untuk memastikan lokasi kolon, hati dan limpa dalam menentukan lokasi punksi. 4. Pasang infus intravena dan hidrasi pasien yang cukup
16
5. Pemberian antibiotika profilaksis 60 menit sebelum tindakan, khususnya jika dicurigai adanya pionephrosis atau jika penyebab obstruksinya adalah batu. Kadang-kadang penggunaan antibiotika kontroversi, tetapi pada pasien yang telah diketahui terdapat obstruksi traktus urinarius, antibiotika harus diberikan sebelum dilakukan tindakan ( biasanya satu jam sebelumnya) dan dilanjutkan sedikitnya sampai 24 jam seteelah tindakan. Antibiotika dipilih berdasarkan hasil kultur dan antibiogram . Jika hasil kultur dan antibiogram belum ada , direkimendasikan penggunaan antibiotika spektrum luas. 6. Pasien harus puasa sedikitnya 4-8 jam sebelum tindakan. 7. Batas ekspos sinar roentgen seminimal mungkin, gunakan C-arm dengan memori. B.
Persiapan Alat : 1. Meja operasi tembus sinar X 2. Image intensifer = Carm 3. Ultrasonografi 4. Kontras à minimal 2 ampul 5. Set katun steril 6. Klem desinfektan 7. Kassa depper 8. Larutan desinfektan (povidon iodin 10%) 9. Doek klem atau steridrape 10. Spidol steril 11. Spuit 10 ml (2 buah) 12. Larutan anestesi 1% 13. Tangkai dan pisau yang sesuai 14. Jarum punksi lengkap dengan mandrin : jarum Chiba 22G à 20 cm (2 buah) 15. Larutan kontras (urografin atau yang lain) minimal 2 ampul 16. Guide wire : standar : panjang 80 cm , Ø 0.97 mm, ujung fleksibel lurus atau panjang 100 cm, Ø 0.97 mm, ujung fleksibel J 17. Dilator teflon : Ch 6,8,10 dan 12 F 18. Set dilator metal yang terdiri dari : - Rigid guide wire (antena) à Storz 27090 AG - 6 buah telescoping dilator / Storz 27090 A : Ch 9,12,15,21,24 F - Slotted canulla à Storz 27094 V 19. Kateter Ch 18 F atau 20 F, kantong urin 20. Alat jahit 21. Kasa, plester
C.
Operator dan Petugas 1. Pakai baju khusus (lood jas/apron), bila tidak perlu jangan berada dalam kamar operasi. Pakai dosimeter (bila tersedia). 2. Pakai gaun operasi dan sarung tangan steril.
17
VI. Pelaksanaan 1. Tehnik Operasi Nefrostomi Perkutan dengan bimbingan fluoroskopi
Gbr 4 : pasien arm Sumber
Posisi dan C: Campbell –Walsh Urologi, edisi 9
-
-
Cuci lapangan operasi dengan savlon encer. Penderita posisi telungkup ( Pronasi) Daerah ginjal yang akan di punksi diberi ganjal Tim pakai apron, cuci tangan dengan ”fuhrbringer” dan pakai gaun steril Desinfektan daerah operasi : - Ke kranial sampai ujung scapula - Ke kaudal sampai sakrum - Ke lateral sampai linea axilaris anterior - Persempit lapangan operasi dengan linen steril C-arm yang telah ditutup dengan linen steril , diatur dan diposisikan Bila terdapat bayangan batu opak , beri tanda silang dengan spidol Tentukan daerah yang akan dipunksi / insisi kulit, yaitu titik temu antara garis 2 cm sejajar dibawah kosta XII dengan garis axilaris posterior. Beri tanda dengan spidol Berikan anestesi lokal sampai fasia pada daerah yang akan diinsisi Insisi kulit sepanjang 1-1½ cm Punksi melalui insisi kulit tadi dengan tujuan kaliks inferior, berpedoman : - Bayangan batu - Pyelografi retrograde (RPG) - Pyelografi intravena (IVP) - Ultrasonografi - Imaginasi berdasarkan bayangan tulang-tulang - Punksi ke arah kutub bawah ginjal dengan sudut ± 30º-45º. Bila jarum telah masuk / menusuk ginjal, biasanya akan bergerak seirama dengan pernafasan penderita 18
-
-
-
-
Tarik mandrin pelan-pelan sambil dorong sedikit dorong jarum luar, perhatikan cairan yang keluar dari jarum setelah mandrin dilepas. Bila yang keluar bukan urin / pus à segera tutup dengan jari dan masukan kontras pelan-pelan dengan pengenceran 1:1, sambil dilakukan fluoroskopi dan perhatikan apakah jarum telah betul masuk kalik inferior atau kalik yang dituju. Bila kontras ternyata tidak masuk kalik / pyelum, penyuntikan jangan diteruskan. Lakukan punksi ulangan. Bila punksi telah tepat segera masukan guide wire sampai ke pyelum dan jangan sampai melingkar di jalur nefrostomi. Cabut jarum punksi pelan-pelan dengan mempertahankan guide wire tetap pada tempatnya. Masukan dilator teflon melalui guide wire , mulai Ch 6 bergantian sampai Ch 10 atau 12, sampai bagian yang datar dari teflon masuk kedalam kaliks (kontrol dengan fluoroskopi) Masukan ”rigid guide wire” = antena melalui fleksibel guide wire Lakukan dilatasi traktus dengan cara memasukkan ” telescopy delator” pada antena secara berurutan dari yang terkecil sampai ukuran Ch 22 Caranya : - Tetap pertahankan antena pada tempatnya - Kontrol dengan fluoroskopi pada saat manipulasi - Bila terdapat tahanan dari fascia, delator dapat diputar2 sedikit Lepaskan delator yang Ch 22 dan ganti dengan slotted canulla Cabut antena, pertahankan guide wire fleksibel dan slotted canulla . Semua delator akan tercabut bersama antena Masukkan Folley kateter Ch 18 atau 20 yang telah dipotong ujungnya dengan tuntunan guide wire dan slotted canulla. Bagian balon kateter harus berada dalam kaliks. Cabut slotted canulla dan kembangkan balon kateter dengan air atau PZ 2-5 ml. Lepaskan guide wire , kontrol dengan memasukan kontras melalui kateter. Fiksasi kateter dengan jahitan benang sutera. Hubungkan dengan kantong urin
2. Tehnik nefrostomi perkutan dengan bimbingan Ultrasonografi: - Pasien dalam posisi pronasi dan sebuah bantal kecil atau ganjal diletakkan dibawah perut pada sisi yang akan dilakukan tindakan . - Cuci lapangan operasi dengan savlon encer. - Desinfektan daerah operasi : - Ke kranial sampai ujung scapula - Ke kaudal sampai sakrum - Ke lateral sampai linea axilaris anterior - Persempit lapangan operasi dengan linen steril - Lakukan identifikasi ginjal pada lokasi 2 jari dibawah kosta XII pada garis aksilaris posterior dengan menggunakan probe 7.5 MHz yang telah diberi jeli.
19
-
Tentukan posisi tempat insisi dengan menentukan dimana lokasi hidronefrosis paling besar atau pada kaliks inferior dan beri tanda dengan spidol. Segera setelah lokasi punksi didapatkan , dilakukan anestesi lokal dengan lidokain 1% disekitar kulit tempat insisi , subkutan , otot dan fasia , pertahankan probe pada tempatnya. Dengan probe tetap berada pada posisinya, lakukan insisi kulit dengan pisau no 11 , pada posisi tepat ditengah probe dengan posisi pisau sejajar dengan probe. Insisi diperdalam sampai menembus fasia. Dilakukan insersi trokar 10 F, yang dilakukan sejajar dengan probe USG tepat dibagian tengah probe, seperti pada saat melakukan anestesi . Ujung trokar diikuti dengan bimbingan USG sampai menembus kaliks inferior atau bagian hidronefrosis yang terbesar. Setelah masuk, cabut obturator dari trokar, dan evaluasi urin yang keluar, bila berupa pus, ambil sampel untuk kultur. Segera masukan NGT no 10 F melalui trokar sampai ke PCS, kemudian lepaskan trokar dari tempat insersi. NGT difiksasi pada kulit dengan benang sutera dan ujung NGT dihubungkan dengan kantong urine.
3. Tehnik nefrostomi terbuka : - Cuci lapangan operasi dengan savlon encer. - Penderita posisi telungkup ( Pronasi) atau obliq . - Daerah ginjal yang akan di punksi diberi ganjal - Operator mencuci tangan dengan ”furhbringer” dan pakai gaun steril - Desinfektan daerah operasi : - Ke kranial sampai ujung scapula - Ke kaudal sampai sakrum - Ke lateral sampai linea axilaris anterior - Persempit lapangan operasi dengan linen steril - Tentukan daerah yang akan dipinksi / insisi kulit, yaitu titik temu antara garis 2 cm sejajar dibawah kosta XII dengan garis axilarois posterior, atau pada daerah dimana posisi ginjal paling menonjol. Beri tanda dengan spidol - Berikan anestesi lokal sampai fasia pada daerah yang akan diinsisi - Insisi kulit sepanjang 5 cm, buka lapis demi lapis sampai fasia lumbo dorsalis. Fasia dibuka tajam, dan identifikasi ginjal dengan melakukan punksi percobaan dengan spuit 5 ml. Fasia gerota dibuka secukupnya. - Insisi korteks ginjal ± 1 cm dan segera masukkan foley kateter 20 F. Bila keluar Pus ambil sampel untuk kultur sebelum kateter dimasukan. - Bila korteks masih tebal , insisi korteks bisa dilakukan dengan tuntunan klem bengkok yang dimasukan kedalam kaliks lewat pyelum ginjal ( sebelumnya dilakukan insisi pyelum terlebih dahulu). - Isi balon kateter dengan aqua 3- 5 cc dan fiksasi kateter pada kortek ginjal dengan plain no 3. - Rawat perdarahan yang terjadi - Tutup luka operasi lapis demi lapis.
20
-
Fiksasi kateter nefrostomi dengan benang sutera dan hubungkan dengan kantong urin.
VII. Perawatan Nefrostomi 1. Monitor tanda vital secara berkala untuk mengevaluasi terjadinya kehilangan darah yang terus berlangsung atau untuk menilai timbulnya komplikasi sepsis pada pasien-pasien yang beresiko. 2. Untuk nefrostomi dengan indikasi pionefrosis, abses (infeksi), maka pemberian antibiotika sejak sebelum tindakan , diteruskan dengan pedoman: a. Jenis antibiotika berdasarkan hasil kultur dan antibiogram b. Bila belum ada kultur dan antibiogram : i. Kombinasi ampisilin atau derivatnya dan aminoglikosida ii. Cefalosforin generasi III untuk kasus gagal ginjal Bila tidak ada infeksi, cukup diberikan obat golongan nitrofurantoin atau asam nalidisat perioperatif. 3. Hematuria, yang umumnya terjadi pada pasien ynag dilakukan nefrostomi, harus berkurang secara bertahap setelah 24-48 jam. 4. Mungkin diperlukan alnagetik kuat untuk menghilanglkan nyeri , khususnya pada pasien dengan akses interkostal 5. Perhatikan kateter / pipa drainase, jangan sampai buntu karena terlipat, dll 6. Kantong urine tidak boleh terletak lebih tinggi dari ginjal, agar tidak terjadi refluks. 7. Perhatikan dan catat secara terpisah produksi cairan dari nefrostomi 8. Usahakan diuresis yang cukup 9. Periksa kultur urin dari nefrostomi secara berkala 10. Bila ada, boleh spoeling dengan larutan asam asetat 1% semingu 2 kali 11.Kateter diganti tiap 2 minggu. Bila nefrostomi untuk jangka lama, pertimbangkan untuk memakai kateter silikon.
21
