A beteg lelete
ESETISMERTETÉS: BIOKÉMIAI HYPERTHYREOTIKUS KRÍZIS?
Beteg: Tjné Életkora: 37 éves Mintavétel ideje: 2006. Február 06. Beküldő: Nőgyógyászati Osztály Eredmény TSH <0,012 , Szabad T4 66,3 Szabad T3 24,2 hCG 2 691 000
Toldy Erzsébet 1,5, Kneffel Pál2, Lőcsei Zoltán3, Cooke Justin4 Vas Megye és Szombathely MJV Markusovszky Kórháza, Központi Laboratórium1, Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály2, Általános Belgyógyászati Osztály 3, Pathologiai Osztály4, és PTE ETK Diagnosztikai és Menedzsment Intézet Gyakorlati Diagnosztikai Tanszék5 Szombathely
Ref. Tartomány 0,27-4,2 , , 12,0-22,0 4,0- 6,8 ???
Egység mU/l pmol/l pmol/l IU/l
???
2009. november, továbbképzés Szeged
350 000 300 000
95%-os percentilis
250 000
Ikerterhesség , hyperemesis gravidarium
200 000 150 000
Ideális érték
Emelkedett hCG szintek prevalenciája betegségekben 120 Prev valencia (%)
Intakt hCG+béta alegyység medián (IU/l)
Milyen nagyságrendben kering a plazmában a hCG szint normál terhességben?
100
Minimum
Maximum
80 60 40 20 0
100 000 50 000 0
5%-os percentilis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Gesztációs hét
Kórelőzmény--kórtörténet I. Kórelőzmény
Mit tudunk a mola hydatidosa hydatidosa--ról? Mi a jellemzője?
krónikus betegség nem szerepel, normál időre, spontán szüléssel 6 gyermeknek gyermeknek adott életet életet.. 7. terhességével a területileg illetékes nőgyógyászati szakrendelésen jelentkezett, ahol az ultrahang vizsgálata során mola hydatidosahydatidosa-t (MH) diagnosztizáltak. diagnosztizáltak. A progresszív ellátás keretében a beteg a megyei kórház nőgyógyászati osztályára került került..
• Rapid uterus növekedés, mely a 2. trimesterre eléri a normál szüléskori méretet • Ultrahanggal a magzat nem látható • hCG >500 000 IU/l, de alacsonyabb érték nem zárja ki a betegséget • AFP,, HPL –alacsonyy a gestaciós g héthez viszonyítva y
Patogenezise: Nem ismert, rossz szociális körülmények között gyakoribb - nutritiv faktor?
Cytogenetikája: 46XX , 46XY46XY-ritkább Gyakorisága : 0,5--1 /1000 terhes (USA, Magyarország) 0,5 5 /1000 terhes (Ázsia, Közép Közép--amerika)
1
Mola hydatidosa típusainak differenciálása:
Mola hydatidosa típusai
Invazív mola hydatidosa szövettani képe
• Benignus • Nem invazív, a kapilláris strukturák normál mikroszkóppal nem lelhetők fel, csak elektronmikroszkóppal. elektronmikroszkóppal • Invazív (destruktív) - az uterus falát is involválja • Malignus Chorio carcinoma – gyakorisága: 2,5%
• Érinti az uterus falát és a villust is, érbetöréssel. • A trophoblast anaplasztikus változásának foka alapján, csak csekély prognosztikus értékkel bír.
Differenciálása a choriocarcinomától
eredeti mola
Összefüggés a különböző terhességek és a chorioadenoma illetve choriocarcinoma kialakulása között
metastasis
A syncytiotrophoblast és cytotrophoblastok nem különülnek el egyértelműen, és egy határozott bifázisos mintázatot adnak.
Rutin klinikai laboratóriumi leletei a fiziológiás terhességnek megfelelőek voltak. A szérumában mért rendkívül magas hCG szintje is a mola terhességet igazolta.. Rövid altatásban altatásban,, vákuummal befejezték a terhességét.. terhességét Szövettan Szövettan:: vizenyős, érmentes chorionbolyhok a MH diagnózisát megerősítették megerősítették.. Az abrasiot követő 4. napon végzett hüvelyi ultrahang lelet lelet:: 14 mm mm--es endometriumot és üres uterust igazolt, így otthonába bocsátották, hCG monitorozásra hetenként visszarendelték.
hCG szintek változása az abráziót követően Abrasio
10 000 000 2 691 000 Otthonába 1 000 000 bocsátják
100 000 Log U/L hCG
Kórtörténet II.
A gestatios choriocarcinoma a trophoblastnak egy malignus neoplazmája.
Újra kórházi felvétel és
⇓
⇓
10 000
2 997
6 417
1 000
reabrasio, Uterus eltávolitás
⇓
6 622
25 000
1 504 1 528
100
1. hét
10
5. hét
1 0
4
8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 A mola diagnosztizálásától eltelt idő (nap)
hCG biológiai féléletidő: 20-36 h
2
hCG szintek műtét utáni monitorozása
A 3. beavatkozás utáni szövettan szövettan mola
hydatidosa
100 000⇓
Log IU/L hCG
Invazív, agresszív érbetöréssel.. érbetöréssel
Műtét
A choriocarcinoma diagnózisa biztonsággal nem zárható ki !
10 000
25 000 6. Nap: ap: 466 IU/L a chorio orioccarcinoma ellen szól
1 000 100
18
10
3,7
1
2,2
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60
A műtéttől eltelt napok száma
Mivel segíthet a laboratórium?
- a terápiás döntéshozatal szempontjából fontos a korai titer növekedés igazolása – az assay szenzitivitása meghatározó!
hCG, MINT BIOMARKER a choriocarcinoma diagnosztikában és terápia monitorozásban
Choriocarcinoma metastasisok tüdő vagina agy máj vese
60% 40% 12% 16% 13% - A choriocarcinomák h i i ák jól reagálnak ál k a kemoterápiára. k á iá
klinikai szenzitivitása: 60-100%
OKA ? Eltérő módszerek:
- A nagyon magas hCG szint kedvezőtlen prognosztikus lelet. Oka ?
• szenzitivitás • referencia tartományok • antitestek
Korrelál a tumor masszával és a trophoblastok aktivitásával A rendkívül magas hCG szint következtében az
• méréstechnikák
immunválasz--csökkenése tehető ezért felelőssé. immunválasz
• méréstartományok
Miként értékeljük a thyreotoxikózisra utaló hormonleleteket?
A keringő hCG –molekula formák A terhes nők plazmájában főként az intact hCG kering. kering.
A kezelőorvos
(Cole LA. LA. Immunoassay of human chorionic gonadotropin, its free subunits and metabolites, Clin Chem. Chem. 1997 1997;; 43 43))
hCG átlag IU/l
Két módszer összevetése 160 000 140 000 120 000 100 000 80 000 60 000 40 000 20 000 0 0
Béta alegység Mérési tartomány:0-1 000 IU/l
Intakt hCG+beta alegység Mérési tartomány: 0-10 000 IU/l 2
4
6
8
10
gesztációs hetek
12
14
16
véleménye szerint: szerint: - a beteg klinikailag euthyreosisos volt. volt. Miért kérte a p.m. hormonvizsgálatokat? - A hCG struminogén hatásának ellenőrzése miatt miatt.. - Direkt thyroid receptorokra hat, hat, meg megváltoztatja változtatja a pm.. funkciót pm unkciót..- gyenge thyrotropin agonista agonista.. - A thyreotoxikózisra utaló leletek ellenére az anaestesiológus konzílium után az altatásban végzett beavatkozások beavatkozás oknak nak nem volt kontraindikációja. kontraindikációja. - mindhárom műtéti beavatkozás során a hosszabb altatást is kiválóan viselte viselte..
3
Pajzsmirigy funkciós markerek változása a plazmában a mola terhesség végleges megszüntetése után Hormonszintek log garitmusa
100
1.) Normál terhességben, illetve hyperemesis gravidariumban. gravidariumban.
fT4 pmol/l fT3 pmol/l
10
A hCG és a pajzsmirigy funkció összefüggése
1 0
10
20
30
40
50
60
70
80
2.) Trophoblasticus betegségekben
0,1 TSH mU/l
0,01
0,001
Miként változik a pajzsmirigy funkció normál terhességben PLACENTA Kontroll
PITUITER Kontroll
Alkalmazkodási fázis
In vivo equilibrium
TBG
TT4
„PTS” HCG TSH FT4 (equilibrium)
FT4 (in vivo) 1. trimester
2. trimester Gesztációs idő
3. trimester
Miként változik a p.m. funkció gestációs trophoblastikus megbetegedésben? I. Nisula BC., Taliadouros GS.: Thyroid function in gestational trophyoblastic neoplasia: Evidence that the thyrotropic activity of chorionic gonadotropin mediates the thyrotoxicosis of chorioncarcinoma Am.J. Obstet Gynecol. 1980. – USA
20 gestációs trophoblasticus neoplasiában (GTN) szenvedő beteg p.m. funkcióját vizsgálták. Csak két beteg volt klinikailag is thyreotoxikózisos - mindkettőnek metasztázisa is volt. Free T4 és hozzá tartozó hCG szintjeik: fT4: 214 ng/dl hCG: 3 220 000 IU/ml fT4: 277 ng/dl hCG: 6 720 000 IU/ml Biossay-vel igazolták a hCG p.m. stimuláló aktivitását, mely kiválóan korrelált a hCG titerrel.
„PTS” = placentalis thyroid stimulator
Pajzsmirigy funkció gestációs trophoblastikus megbetegedésben II./A Desai RK., Norman RJ. Jialal I. Joubert SM: Spektrum of thyroid function abnormalities in gestational trophoblastic neoplasia. Clin Endocrinol (Oxf) 1988. – Dél Afrika
Non thyroid illness Egészséges gravida 18% 35% Graves Basedow GTN 19% 28%
GTN –ben szenvedők három csoportba voltak besorolhatók: 1.) Hyperthyreoid: biokémiai adatokon kívül a p.m. stimuláció foka is növekedett. 2.) NTI: magas fT4 szindróma, a p.m. szintén stimulált, klinikum nélkül. 3.) Euthyreoid : klinikailag és biokémiailag is.
Pajzsmirigy funkció gestációs trophoblastikus megbetegedésben II./B Desai és mtsai következtetései
Következtetésük, hogy a p.m. stimuláció foka egyedenként változik, mivel egyik gy oldalról a terhességg ,,mint állapot, p , másik oldalról,, mint súlyos betegség az NTI befolyásolja.
⇓
A klinikai kép, illetve biokémia markerek eredményei mindezek eredőjeként jutnak érvényre.
Mindháromban a TBG szignifikánsan emelkedettebb!
4
A GTN tanulmányokból levonható további következtetések További kutatások szükségesek annak eldöntéséhez, hogy a p.m. homeostasis megbomlása és a klinikai kép közötti eltérés oki tényezői közül mely faktorok,, érvényesülése y jjátszik döntő szerepet: p Non Non--ThyroidalThyroidal-Illness? Kötőfehérjék? Hormontranszport? Matrix effektus? Hormonreceptorok down down--regulációja?
Az esetünkből levonható következtetések I. A hCG mérés nélkülözhetetlen a MH terápia monitorizálásában, monitorizálásában, valamint a MH és a choriocarcinoma differenciáldiagnosz differenciáldiagnosz-tikájában.. tikájában A ritka esetünk jó példa arra, hogy a biokémiailag manifeszt hyperthyreosisnak tűnő hormoneredmények nem jelentenek feltétlenül klinikai tünetekkel járó hyperthyreosist is. is.
Következtetés a gyakorlat számára II.
Következtetés a gyakorlat számára III.
Mikor határozzuk meg mola terhességben a pajzsmirigy paramétereket? Csak akkor, ha klinikailag felmerül a hyperthyreosis.
A labor miként járjon el a rendkívül magas hCG és thyreotoxikózisra utaló hormonleletek esetén?
Ha hyperthyreosisra utaló leletet kapunk, indikált lehet a pajzsmirigy scintigrafia elvégzése is.
- Csak ezek együttes értékelésének lehet terápiás konzekvenciája!
A kezelőorvost figyelmeztetni köteles köteles:: - mert a biomarkerek a hyperthyreotikus krízist erősitik meg, a beteg klinikumát nem ismerve, ennek fennállta nem zárható ki. ki. - fel kell hívnunk a figyelmet a legalább fél évig történő hCG monitorozásra monitorozásra,, mely csak azonos immunanalitikai módszer alkalmazása esetén lehetséges egy adott beteg esetében. esetében.
Következtetés a gyakorlat számára IV. A labor miként leletezze a rendkívül magas hCGszinttel együtt álló thyreotoxikózisra utaló hormonleleteket? A leletet írásban egészítse ki a következővel: A pajzsmirigy funkcióra utaló paraméterek mérése a hCG szint normalizálódása után ismételten javasolt.
Mennyi idővel ??? • TSH: 55-7 hét • T4, T3: 22- 4 hét
5
