ORÁLNÍ HISTOLOGIE A EMBRYOLOGIE - mikroskopická stavba a vývoj orgánů orofaciálního systému včetně vad vývoje DUTINA ÚSTNÍ (cavitas oris) - dělení: vestibulum oris a cavitas oris proprium - stěny, obsah a slinné žlázy - stěny dutiny ústní: rty, tváře, tvrdé a měkké patro a ústní přepážka (tzv. spodina ústní dutiny), dorzálně hltanová úžina (sídlo lymfatického patrového okruhu ) - obsah: jazyk, zuby, dáseň a patrová mandle - slinné žlázy: příušní, podčelistní a podjazyková Stavba stěny sliznice – tunica mucosa (epitel, lamina propria mucose) podslizniční vazivo – tela submucosa podkladová vrstva – kostní tkáň, kosterní svalová tkáň, aponeuróza SLIZNICE DUTINY ÚSTNÍ (orální sliznice) 3 oblasti orální sliznice krycího typu - vnitřní plocha rtů a tváří, měkké patro, spodní stranu jazyka, spodinu dutiny ústní a alveolární výběžky (mimo dáseň) - barva světle červená, při vyšším počtu melanoforů v lamina propria a obsahu melaninu v epitelových buňkách s nádechem do fialova - lamina propria z řídkého kolagenního vaziva, mezi sliznicí a podkladem je vždy tela submucosa, sliznice je proti podkladu v omezené míře posunlivá orální sliznice mastikačního typu - tvrdé patro a dáseň - není podložena tela submukosa, lamina propria z hustého kolagenního vaziva neuspořádaného typu a pevně srůstá s periostem (mukoperiost), epitel je zrohovatělý specializovaná orální sliznice - hřbet jazyka - členěna v papily, epitel částečně zrohovělý, tela submucosa chybí a lamina propria přirostlá k periostu Epitel - tlustý vrstevnatý dlaždicový epitel nerohovatějící…krycí typ sliznice rohovatějící…mastikací typ sliznice - buňky obsahují: hojná tonofilamenta a spoje typu dezmosomů nerohovějící - glykogen rohovějící - keratohyalinová granula a keratin - povrchové buňky se kontinuálně odlupují a stávající se součástí sliny - vrstvy epitelu se označují podobně jako u epidermis nerohovatějící - stratum basale - melanin - stratum spinosum - stratum intermedium (-ale) - glykogen 1
- stratum superficiale rohovatějící - stratum basale - melanin - stratum spinosum - stratum granulosum - keratohyalin - stratum corneum - keratin RTY (labia oris) Na příčném řezu: ventrální kožní strana dorzální slizniční strana podklad m. orbicularis oris Ventrální (kožní) a dorzální (slizniční) strana přecházejí jedna ve druhou v rozsahu červeného lemu rtů, u novorozenců je rozdělen na užší ventrální pars glabra (2 mm) a širší dorzální pars villosa (asi 4 mm) - Pars glabra - vrstevnatý dlaždicový epitel lamina propria vysílá proti epitelu papily vyšší nežli papily v koriu v 50 % případů obsahuje malé mazové žlázy - Pars villosa: tlustý vrstevnatý dlaždicový epitel, četné a štíhlé papily slizničního vaziva (podmiňují tzv. retní val - torus labialis) Stavební rozdíly mezi pars villosa a pars glabra se postupně stírají s věkem dítěte. TVÁŘE (buccae) - stejná stavbu jako rty - podklad m. buccinator - korium i sliznice a podslizniční vazivo protkány sítěmi elastických vláken elasticita - v tela submucosa: smíšené žlázky – glandulae buccales, které dorzálně pokračují jako glandulae molares (gll. retromolares) PATRO (palatum) - oddíl přední…tvrdé patro (palatum durum) - oddíl zadní… měkké patro (palatum molle seu velum palatinum) a) Tvrdé patro (palatum durum) - podklad: processus palatini maxillarum a laminae horizontales patrových kostí (ossa palatina) - kryto sliznicí mastikačního typu, epitel zrohovělý, chybí tela submucosa Místní rozdíly ve skladbě sliznice tvrdého patra Rhaphe palati - ve střední čáře, začíná na papilla incisiva a pokračuje směrem k měkkému patru - v raphe nejsou ani žlázky, ani lalůčky tukové tkáně! - na papilla incisiva vyústění ductus incisivi (zbytek Jacobsonova vomeronazálního orgánu) Tuková zóna - je párová; mediální ohraničení tvoří papilla incisiva a přední část rhaphe palati, laterální dáseň - sliznice je složena ve 3–5 příčně postavených řas – plicae palatinae transversae, jejichž podklad tvoří nakupení a proužky hustého kolagenního vaziva, mezi nimi jsou tukové buňky, někdy i tukové lalůčky 2
Ţlázová zóna – párová, dorzální pokračování tukové zóny - hladká sliznice, obsahuje četné čistě mucinózní žlázky - glandulae palatinae b) Měkké patro (palatum molle) - měkké patro je pohyblivá slizniční řasa, zakončená čípkem – uvula, která směřuje dozadu a distálně mezi nazální a orální část hltanu - podklad měkkého patra - aponeurosis palatina, složená ze šlachových úponů svalových a snopců příčně pruhovaných vláken (hlavně m. tensor veli palatini) - horní plocha - sliznice dýchacích cest - spodní plocha - orální sliznice základního typu, přesah na krátkou vzdálenost přes okraj uvuly na nazofaryngovou stranu; mezi sliznicí a aponeurózou podslizniční vazivo - čistě mucinózní žlázky – glandulae palatinae JAZYK (lingua) - apex, corpus, radix linguae - apex a corpus linguae…rýha podoby písmene V - sulcus terminalis - radix linguae hřbet (dorsum) - specializovaná orální sliznice spodní strana (facies mylohyoidea) - orální sliznice krycího typu - podklad - intra- a extraglosální příčně pruhované svaly - vazivo jazyka: perimysium, septum lingue z hustého kolagenního vaziva a tuhá vazivová blána (aponeurosis linguae) - žlázky: Ebnerovy žlázy (gll. gustatoriae; serózní); Weberovy žlázy (gll. linguales posteriori; acinózní); gl. apicis linguae (smíšená) SPECIALIZOVANÁ ORÁLNÍ SLIZNICE NA HŘBETU JAZYKA
- pevně srostlá k aponeurózou a má nerovný až drsný vzhled, který způsobují makro-skopicky patrné slizniční výrůstky - jazykové papily papila se skládá z primární vazivové papily, ze které vyrůstá různý počet menších sekundárních papil, vyjma nitkovitých kryty nerohovějícím vrstevnatým dlaždicovým epitelem papillae filiformes - velmi početné, od hrotu až po sulcus terminalis - kónusům nebo štětečkům podobné útvary o výšce 0,2–0,3 mm - epitel rohovatí; při váznoucím odlupování tzv. „povleklý jazyk“ papillae fungiformes – apex; výška 0,2–0,7 mm, šířka 0,5–1,0 mm - epitelu bývají chuťové pohárky papillae foliatae - rudimentární, laterálně na rozhraní těla a kořene jazyka - 3–8 svisle postavených slizničních řas - chuťové pohárky papillae vallatae - největší (výška 1–4 mm, šířka 1–3 mm) - 7–12 na hřbetu jazyka těsně před sulcus terminalis - zanořeny do sliznice - od prominujícího valu - papilu odděluje hluboká cirkumpapilární brázda - chuťové pohárky RADIX LINGUAE
- orální sliznice krycího typu s lymfatickými uzlíky - folliculi linguales, jejich soubor se označuje jako tonsilla lingualis (součást Waldeyerova lymfatického patrového okruhu ) 3
SLINNÉ ŢLÁZY – glandulae salivariae - exokrinní žlázy s řídkou vodnatou, hlenovitou nebo smíšenou sekrecí - slina (saliva)…vznikly čepovitým bujením ektodermu primitivní ústní dutiny do mezenchymu Klasifikace slinných ţláz a) podle velikosti: - malé – jsou uloženy v tela submucosa; odhad 600 až 1000 - velké – gl. parotis, gl. submandibularis a gl. sublingualis b) podle stavby sekrečních oddílů a charakteru sekretu: - serózní, acinózní, smíšené
Obecná stavba slinných ţláz vazivo žlázový parenchym: sekreční oddíly; vývody VAZIVOVÁ SLOŢKA - u velkých slinných žláz a gl. lingualis anterior - diferencována na pouzdro – septa; lalůčky SEKREČNÍ ODDÍLY - serózní aciny, mucinózní tubuly, popř. tubuly s Gianuzziho lunulami - vývody: vsunuté, žíhané, interlobulární a hlavní a) Serózní aciny - kulovité až ovoidní váčky (60 – 150 mm) s úzkým luminem - bazální membrána a serózní buňky
4
Serózní buňky: - pyramidový tvar a kulovité jádro uložené u buněčné báze - cytoplazma pod jádrem bazofilní a obsahuje GER, mitochondrie a volné ribosomy - supranukleárně - nacházejí eozinofilní sekreční zrna (zymogenní granula - sekret - řídký až vodnatý; bohatý na bílkoviny a enzymy b) Mucinózní tubuly - obvykle větší průměr než serózní aciny, zřetelné lumen - bazální membrána a cylindrické mucinózní buňky s miskovitě oploštělými jádry - na řezech zobrazeny příčně nebo podélně - v apexech četná zrna mucinogenu - vazký hlenový sekret
c) Tubuly s Gianuzziho lunulami (von Ebnerovy lunuly) - jde o mucinózní tubuly se shlukem serózních buněk vytvářejícím útvar podoby půlměsíce na koncích trubiček - u některých smíšených slinných žláz Myoepitelové buňky - jsou vloženy báze sekrečních buněk (acinů i tubulů) a bazální membránu - mají oválné tělo, ze kterého odstupují dlouhé výběžky - v jejich cytoplazmě prokázány vláknité, myofibrilám podobné struktury - napomáhají vyprazdňovat sekret do žlázových vývodů ŢLÁZOVÉ VÝVODY
-
vsunuté, žíhané, interlobulární a hlavní
a) Vsunuté vývody - hojné u žláz serózního typu; úzký a tenkostěnný kanálek, kolabované lumen - stěna: bazální membrána a jednovrstevný plochý až nízce kubický epitel b) Ţíhané vývody - širší (v preparátech snadno nalézt), leží obvykle uprostřed lalůčku 5
- stěna: z bazální membrány a jednovrstevného nízce cylindrického epitelu, jehož buňky se intenzívně barví kyselými barvivy; báze buněk vykazují radiální žíhání (je způsobeno přítomností bazálního labyrintu) - Buňky žíhaných vývodů upravují v sekretu obsah vody a elektrolytů (Na+, K+, Cl-, Ca2+, Mg2+, HCO3-, aj.) c) Interlobulární vývody - interlobulární vývody ve vazivových septech (oddělují žlázové lalůčky) - vznikají spojením několika žíhaných vývodů - vystlány vysokým jednovrstevným cylindrickým, v terminálních úsecích i dvouřadým cylindrickým epitelem d) Hlavní vývody - ductus parotideus, ductus submandibularis, ductus sublinguales (major et minores) - víceřadý cylindrický epitel - v epitelu dokonce i pohárkové buňky (např. ductus parotideus) - stěna vyztužena hustým kolagenním vazivem, popř. i hladkými svalovými buňkami Popis velkých slinných žláz GLANDULA PAROTIS …14 – 28 g - složená čistě serózní žláza - pouzdro - ductus parotideus (Stenoni) -2. horní molár - sekreční oddíly: serózní aciny - vývody jsou zastoupeny všemi úseky – vsunuté vývody jsou nápadně dlouhé a žíhané úseky velmi početné - adipocyty GLANDULA SUBMANDIBULARIS…10 – 15 g (v trigonum submandibulare) - složená tuboalveolární smíšená žláza, převážně serózní - má vlastní vazivové pouzdro - ductus submandibularis (Whartoni) - frenulum linguae - asi 80 % sekrečních oddílů jsou serózní aciny; zbytek mucinózní tubuly s Gianuzziho lunulami - vsunuté i žíhané vývody velmi dobře vytvořeny - vývod na caruncula sublingualis GLANDULA SUBLINGUALIS…asi 2 g - složená tuboalveolární smíšená, žláza převážně mucinózní - vpředu na dně ústní dutiny poblíž střední roviny na m. mylohyoideus - vazivové pouzdro neúplné - sekreční oddíly typu mucinózních tubulů, serózní aciny vzácné, početné jsou Gianuzziho lunuly - vsunuté vývody chybějí, žíhané jsou nepočetné a krátké - ductus sublinguales minores (Rivini; podél plica sublingualis); ductus sublingualis major (Bartholini; caruncula sublingualis) 6
SLINA - saliva - produkt všech malých a velkých slinných žláz ústní dutiny - 1,0–1,5 litru/24 h - čirá nebo mírně opaleskující viskózní tekutina - mírně kyselé reakce (pH 6,8) - skládá se ze složky: tekuté a formované - tekutá: voda + ionty - Na+, K+, Cl-, Ca2+, Mg2+, HCO3-, aj. (koncentrace cca 160 mmol/l) bílkoviny: amyláza a maltáza, proline-rich proteins, peroxidasa, lysozym, laktoferin glykoproteiny – hlen (mucin) imunoglobuliny (sekreční imunoglobulin A, IgG a IgM) malé organické molekuly (glukóza, aminokyseliny, močovina, kys. močová aj.) - formovaná: odloupané buňky epitelu ústní dutiny, slinná tělíska (jde o pozměněné lymfocyty) a nepatogenní saprofytické bakterie Funkce sliny a) projektivní - tvoří na povrchu sliznice a zubů tenký film - slinný film - zuby chrání před působením bakteriálních kyselin - účastní se remineralizace a udržuje integritu zubů (slina je přesyceným roztokem Ca2+ a F- iontů – proline-rich proteins a statherin) - zajišťuje stálou vlhkost a samočištění sliznice ústní dutiny b) antimikrobní - obsahuje proteiny s bakteriostatickým účinkem – lysozym, peroxidasa, lysozym, laktoferin, histatiny c) zvlhčovací - svlažuje sousta suché potravy a usnadňuje jejich polykání d) digestivní - zahajuje štěpení polysacharidů (slinná amyláza) - rozpustidlo pro látky percipované chuťovými pohárky, stimuluje diferenciační a reparační procesy v ústní dutině Regulace činnosti slinných žláz - autonomní nervový systém: z hlavového oddílu parasympatiku a hrudního sympatiku do žláz vstupují eferentní vlákna, která vytvářejí na povrchu sekrečních oddílů i vývodů husté pleteně a terminální arborizace - dráždění sympatických vláken sniţuje produkci sliny - dráždění parasympatických vláken zvyšuje salivaci - malé slinné žlázy secernují neustále - velké slinné žlázy vydávají sekrety pouze na určitý podnět (např. chemický, mechanický aj.).
7
POZNÁMKY KE SROVNÁVACÍ ANATOMII ZUBŮ Zuby…tvrdé orgány, které jsou pokládány za deriváty kůže a podobně derivují z ektodermu a mezenchymu. - vytvářejí se u čelistnatých obratlovců (Gnathostomata) a skládají se z emailu a dentinu (tzv. pravé zuby) - soubor všech zubů = dentice Klasifikace dentice a) podle tvaru zubů: - homodontní - tvarově shodné - heterodontní - tvarově odlišné (u savců dentes incisivi, canini,praemolares a molares) b) podle výměny: - monofyodontní - u žraloků (např. Holocephala - chiméry) - difyodontní (dentes decidui, dentes permanentes) - např. savci - polyfyodontní - např. ryby c) podle upevnění k čelisti: - akrodontní - nasedají na čelist shora - thekodontní - vsazeny do zubních jamek (lůžek) - pleurodontní - na čelist z boku Dentice člověka: heterodontní, difyodontní, thekodontní. PŘEHLED METOD UŢÍVANÝCH KE STUDIU TVRDÝCH TKÁNÍ Ke studiu se používají dva druhy preparátů: - zubní výbrusy - obarvené řezy zhotovené z odvápněného zubu Zubní výbrusy - 50 - 70 µm silné ploténky zhotovené broušením - čerstvé zuby, vhodnější jsou zuby macerované, u nichž organická složka vyschla nebo se rozložila pomocí hnilobných procesů - zub se pilkou nebo karborundovým kotoučkem nasazeným na držák zubní vrtačky rozkrájí na tenké plátky, které se vybrušují na stále jemnějších brousících kamenech a nakonec na matném skle s použitím speciálních brusných prášků a past - během broušení se musí ploténka svlažovat vodou - hotový a dobře vysušený výbrus se montuje do tuhého kanadského balzám, aby ve výbrusu zůstaly zachovány všechny dutinky a kanálky - příprava výbrusu vyžaduje velkou zručnost Odvápnění - dekalcifikace zubu - postup, při kterém se účinkem odvápňovacích činidel převedou nerozpustné vápenaté soli (fosfát a karbonát) ve vodě rozpustné soli
8
- doba potřebná k odvápnění závisí na velikosti objektu a na druhu dekalcifikační tekutiny a činí několik dnů až týdnů - průběh dekalcifikace a změna konzistence odvápňované tkáně se ověřuje zkusmo - (naříznutím skalpelem nebo vpichy preparační jehlou) Dekalcifikační tekutiny: používány jsou Kyseliny…1 týden - např. 0,79 mol/l - 5 % kyselina dusičná, 0,360 mol/l - 5 % kyselina trichlóroctová a 22 - 23 % kyselina mravenčí Komplexotvorné sloučeniny…2 až 8 týdnů, velmi dobře zachovávají strukturu tkáně i její barvitelnost - EDTA - etyléndiamintetraoctová kyselina (Chelaton, Komplexon) Další zpracování odvápněného zubu: - zalití do celoidinu + pořízení řezů (saňkový mikrotom) - zub se zmrazí a krájí na zmrazovacím mikrotomu - řezy se barví Harrisovým hematoxylinem a eozinem K pozorování (v poslední době) rastrovací elektronové mikroskopy (SEM; řádkovací).
ZUB A ZUBNÍ LŮŢKO, PERIODONTIUM, PARODONT, GINGIVA - směry užívané při popisu: apikální, koronální, mesiální, distální, veastibulární, linguální (palatinální) Části zubu: - korunka, krček a kořen - dutina cavitas dentis přecházející do canalis radicis dentis ústí na apexu kořene foramen apicis radicis dentis - anatomická vs klinická korunka, anatomický vs klinický kořen - každý zub má samostatné zubní lůţko (alveolus) - kořen zubu je upevněn k lůžku proužky hustého kolagenního vaziva = ozubice (periodontium) - ozubice společně s cementem zubního kořene a stěnou zubního lůžka tvoří anatomicko-funkční celek = závěsné zařízení (aparát) zubu - závěsné zařízení od dutiny ústní odděluje dáseň - gingiva, která pevně přirůstá k povrchu krčku zubu a vytváří kol něj Gottliebovu epitelovou těsnící manžetu - parodont…je souhrnné označení pro zubní cement, ozubici, alveolus, dáseň Tkáně zubu a) tvrdé: - sklovina…email, subst. Adamantina (ř. adamas, adamantos = ocel,diamant), substantia vitrea (lat. vitrum= sklenice) - zubovina…dentin, substantia eburnea (l. ebur = slonovina) - cement…substantia ossea, crusta petrosa 9
b) měkké - zubní dřeň…pulpa dentis
SKLOVINA - email, substantia adamantina s. videa - velmi tvrdá nebuněčná substance, která kryje anatomické korunky - na řezacích hranách nebo kousacích ploškách tloušťka až 2,5 mm; v oblasti zubního krčku pouze 100 μm Fyzikální vlastnosti: - průsvitná - index lomu 1,62 - barva v odstínech bílé - závisí na tloušťce a stupni mineralizace (šedobílá na hrotech zubů, bílá ve střední části korunky, směrem ke krčku nažloutlá – prosvítá barva dentinu) - vysoká odolnost vůči abrazi - povrchová sklovina tvrdší, hustší a méně porézní než podpovrchová, tvrdost se snižuje také od povrchu k dentinosklovinné hranici a od kousacích plošek směrem ke krčku - tvrdost skloviny se přirovnává ke křemenu (7 pozice ve škále tvrdosti minerálů)
10
Chemické sloţení: - 95, 0 - 95,5 % …ANORGANICKÝCH SOLÍ hlavně hydroxylapatit [Ca10(PO4)6(OH)2]) doprovod karbonáthydroxylapatit, fluorpatit, karbonátfluorapatit - přítomen v podobě krystalů (krystality) o rozměrech asi 70 nm x 25 nm (šířka x tloušťka) a délce 1 mm i víc - na průřezu mají pravidelný hexagonální tvar - 4 % …VODY - 0,5 – 1,0 % ...ORGANICKÉ LÁTKY nekolagenové povahy - zvané amelogeniny (prolin, histidin, glutamin), nonamelogeniny (enamelin, ameloblastin, tuftelin) a enzymatické proteiny (metaloproteináza a serinproteináza) Mikroskopická stavba - skládá se ze sklovinných hranolů – prizmat, oddělených asi 1 µm širokými proužky zvápenatělé interprizmatické substance - hranoly probíhají od dentinosklovinné hranice až k povrchu skloviny - počet hranolů asi 8,5 milionu (řezáky) - u člověka mají hranoly komplikovaný tvar a jeví se jako podélně seříznuté nebo vykrajované válce, jejichž profily na příčných řezech připomínají klíčovou dírku nebo podkovu - konkavity a konvexity sousedních prizmat zapadají přesně do sebe - průměrná tloušťka kolísá mezi 2–5 µm - prizma se skládá z jehličkovitých krystalků hydroxylapatitu, probíhajících hranolem podélně, které dohromady stmeluje proteinová matrix - složení a stavba interprizmatické substance se podobají skladbě prizmat s tím, že hydroxylapatitové krystalky jsou postaveny šikmo nebo napříč Průběh sklovinných hranolů - značně komplikovaný radiálně…při povrchu (v okrajových částech a dentinosklovinné hranici) ovíjejí se kolem sebe…ve střední zóně Tomu na šikmo osvětlených podélných zubních výbrusech odpovídá střídání světlejších a tmavších radiálních proužků - Hunter Schregerovy - tmavé proužky = diazóny /příčné průřezy hranolů - světlé proužky = parazóny / podélné pruřezy hranolů Retziusovy inkrementální čáry - jsou projevem periodického střídání sekreční aktivity ameloblastů - na podélných výbrusech: tmavé vertikální linie začínající při dentinosklovinné hranici, které končí na povrchu skloviny v horizontálně uspořádaných vroubcích – zvaných perikymata - na příčných výbrusech: tmavé koncentrické linie - u deciduálních zubů – linea neonatorum Aprizmatická sklovina - asi 30 μm tlustá vrstvička skloviny na povrchu korunky bez prizmat - je tvrdší a více mineralizovaná, obsahuje více fluoru - vzniká před ukončením sekreční činnosti ameloblastů 11
Cuticula dentis - Nasmythova blanka - asi 1 μm tlustá blanka z proteinů a polysacharidů - vzniká splynutím primární a sekundární kutikuly za vývoje zubu, snadno podléhá abrazi - u trvalých zubů přítomny zbytky (při krčku) Dentinosklovinná hranice - vykazuje mělké vroubkování (girlandovitě zprohýbaná) - v plastickém trojrozměrném obraze REM vroubkům odpovídají útvary podoby misek a v nich inzerují svazky sklovinných hranolů Sklovinná vřeténka (fuzus enameli) – jsou extenze dentinových tubulů do skloviny Fasciculus enameli - jsou skupiny špatně kalcifikovaných nepravidelně propletených prizmat s hojnější interprizmatickou substancí - nalézají se při dentinosklovinné hranici, ale i jinde Cementosklovinná hranice - 3 typy spojení a) přesah cementu na sklovinu…60% b) v ostré linii…30% c) s mezerou…10% REGENERACE SKLOVINY - není možná - za vývoje zanikly sklovinotvorné buňky (vnitřní ameloblasty sklovinného orgánu) - zubním kazem či jinak poškozená sklovina se nahrazuje plombami VĚKOVÉ ZMĚNY SKLOVINY - chemické složení…sklovina dočasných zubů obsahuje více N-sloučenin než u zubů dočasných - barva skloviny…pigmentace skloviny (inkorporace organického materiálu do skloviny, tloustnutím dentinu a jeho tmavnutím) - permeabilita emailu…s věkem se snižuje, krystality během života rostou a zmenšují se póry mezi nimi HYPOPLAZIE SKLOVINY - vzniká drobivostí - poruchy mineralizace, fisury a jamkovité defekty v korunce, abnomální modelace korunky - příčiny: alterace činnosti ameloblastů nebo předčasné ukončení jejich činností horečnaté stavy medikace tetracyklinových antibiotik (jsou inkorporována do vápenatějících tkání) dlouhodobý zvýšený přívod fluoridů - při 5 násobném zvýšení hodnot fluoridů v pitné vodě než připouští norma)
12
ZUBOVINA - dentinum, substantia eburnea - hlavní podkladová tkáň zubu - modifikace kostní tkáně - neobsahuje kostní lamely ani cévy - derivuje z mezenchymu - odontoblasty jsou se základní hmotou v kontaktu prostřednictvím tenkých a dlouhých cytoplazmatických výběžků - Tomesova vlákna Fyzikální vlastnosti: - slabě nažloutlá barva (slonová kost) - tvrdší než lamelózní kost a cement, ale měkčí než email - index lomu 1,62 - pružný a permeabilní - permeabilita závisí na průchodnosti tubulů a klesá s věkem - spec. hmotnost 2,14 - tloušťka - 2-4 mm u trvalých zubů, u dočasných cca poloviční Chemické sloţení: a) anorganická sloţka - krystaly hydroxylapatitu rozložené mezi kolagenními vlákny (podstatně menší než ve sklovině - měří pouze 35x10x100 nm) b) organická sloţka - 90 %… proteiny z rodiny kolagenu (kolagen typu I, ve stopách III a V) - 10%…proteoglykany (chondroitinsulfát), gama-karboxyglutamát-containing proteine a lipidy (fosfolipidy - cca 2%) Mikroskopická stavba: - odontoblasty s výběžky - Tomesova vlákna - zvápenatělá základní hmota - dentinová matrix ODONTOBLASTY - leží na rozhraní mezi dentinem a pulpou, mají válcový tvar - uloženy v jedné vrstvě (s výjimkou korunky - vyšší a v několika vrstvách) - buňky jsou výrazně polarizované - jádro s organelami v bazální třetině, v apexech sekreční zrna a mikrofilamenta - apexy spojeny dezmosomy a nad jejich úrovní buňky přecházejí v tenké výběžky - Tomesova vlákna - Tomesova vlákna vstupují do dentinových tubulů v dentinové matrix, ty prostupují celou tloušťkou dentinu a podmiňují jeho jemné radiální žíhání na 1 mm2 plochy připadá 12 000 až 75 000 tubulů kanálky jsou esovitě prohnuty: konvexita prvního ohybu směřuje ke hrotu zubního kořene a nachází se blíže dřeňové dutiny, konvexita druhého ohybu je obrácena ke korunce a leží blíže vnějšího povrchu dentin na zubních výbrusech se projeví jako Schregerovy čáry sekundární undulace – 200
13
světlost dentinových kanálků na dřeňové straně dentinu dosahuje 2–4 µm a pozvolně se zúžuje za současného větvení směrem k dentinosklovinnému (resp. dentinocementovému) rozhraní mezi sousedními tubuly jsou časté anastomózy - Sklovinná vřeténka (fusus enameli) – jsou extenze dentinových tubulů do skloviny - mezi stěnou tubulu a Tomesovým vláknem je periodontoblastický prostor, obsahuje vrstvu mukopolysacharidového materiálu - Neumannova pochva DENTINOVÁ MATRIX - z kolagenních fibril (kolagen typu I) seskupených do svazečků, které probíhají rovnoběžně s povrchem zubu od hrotu kořene k vrcholu korunky (kolmo na průběh dentinových tubulů) - interfibrilární složku zastupují: glykosaminoglykany, proteiny, lipidy, impregnované krystalky hydroxylapatitu zjištěno, že hydroxylapatitových krystalků je více v okolí dentinových kanálků – tzv. peritubulární dentin dentin mezi tubuly je měkčí – intertubulární dentin Inkrementální linie - jsou projevem postupného ukládání a mineralizace dentinu - na podélných výbrusech se jeví jako tenké linie probíhající rovnoběžně s dřeňovou dutinou a) linie von Ebnerovy…vzdálenost 4-8 µm; denní přírůstky b) linie Owenovy…vzdálené 15–30 µm - odpovídá přírůstkům za 4 denní interval - u dočasných zubů se vytváří v prvních dnech života zvlášť nápadná Owenova linie neonatální čára - oddělující fetálně uložený dentin od dentinu ukládaného postnatálně na příčných výbrusech mají cirkulární průběh Regionální rozdíly ve stavbě a sloţení dentinu Od dentinosklovinného rozhraní směrem k dřeňové dutině lze rozlišit: - plášťový dentin - interglobulární dentin - cirkumpulpární dentin - interdentin - predentin 1) Plášťový dentin - je prvně deponovaný dentin - tloušťka asi 30 mm - asi o 5 % méně mineralizován než cirkumpulpární - kolagenní vlákna orientována kolmo na povrch dentinosklovinného rozhraní - obsahuje bohatě větvené konečné části dentinových tubulů s Tomesovými vlákny 2) Interglobulární dentin - nedostatečně zvápenatělý dentin, v němž nedošlo k fúzi dentinových globulí, zvaných kalcisférity 14
- na odvápněných řezech má mramorovaný vzhled, způsobený střídáním modrofialově a růžově zbarvených okrsků - na zubních výbrusech podobu dutinek a jemných zrníček - v korunce tzv. Czermakovy lakuny - ve stratum globulare v oblasti kořene - Tomesova zrnitá vrstva 3) Cirkumpulpární dentin - podstatnou část dentinu s pravidelně uspořádanými dentinovými tubuly 4) Interdentin - přechodná zóna mezi cirkumpulpárním dentinem a predentinem, oblast kde začíná mineralizace predentinu 5) Predentin (dentinoid) - vrstvička dentinu, uloženého v blízkosti odontoblastů - u dočasných i trvalých zubů za normálních okolností nikdy nekalcifikuje a zůstává stále měkká - na preparátech barvených H.E. má růžové zbarvení Z hlediska vývojového se dentin dělí primární dentin – dentin vytvořený před ukončením vývoje zubního kořene sekundární dentin – dentin deponovaný odontoblasty po ukončení dentinogeneze - tvoří se a ukládá prakticky po celý život - od primárního dentinu bývá oddělen výraznější inkrementální linií, v důsledku jeho tvorby se zmenšuje dřeňová dutina terciární dentin – vzniká jako odpověď na lokální dráždění (např. zubním kazu, zvýšeném tlaku při skusu při špatné adjustaci korunky…) reparativní nebo reaktivní dentin (vytváří ložiska a rychle roste, dentinové tubuly mají nepravidelné uspořádání nebo mohou i chybět stejně tak chybí jejich propojení s tubuly primárního nebo a sekundárního dentinu) Skleróza dentinu - projev stárnutí - degenerace Tomesových vláken a obliterace dentinových tubulů - sklerotický dentin nemá hedbávný lesk jako dentin zdravý a barvou upomíná na jantar - uvádí se, že je více odolný vůči zubnímu kazu Dentin a vztah k ostatním tkáním zubu a) dentinosklovinná hranice b) cementosklovinné rozhraní
- zubovina je tkáň avaskulární - výživa odontoblastů z kapilár subodontoblastické sítě pulpy - senzitivita dentinu způsobena přítomností jemných nervových vlákének pocházejí ze subodontoblastické pleteně (plexus Raschkowi) vstupují mezi odontoblasty a penetrují podél Tomesových vláken do dentinových tubulů - zvláštností dentinu je, že po léta přetrvává i po zničení odontoblastů 15
zuby s destruovanou zubní dření i odontoblasty perzistují v zubním oblouku a mohou být využity v záchovné stomatologii CEMENT - cementum, substantia petrosa - zubní cement je kostní tkáň vláknitého typu nažloutlé barvy, která kryje anatomické kořeny zubů - avaskulární - vzniká apozicí - jsou na něm patrné inkrementální čáry Fyzikální vlastnosti - žlutohnědá barva s matným povrchem tvrdší než lamelózní kost - tkáň prostupná - permeabilní (více než dentin), prostupnost klesá s věkem - protekce dentinu Chemické sloţení - krystality podobné velikosti jako v kostní tkání a spíše tvaru plotének - kolagen (I), glykosaminoglykany, a glykoproteiny ( sialoprotein, osteopontin aj). Mikroskopická stavba - cementocyty - mezibuněčná hmota (cementová matrix) CEMENTOCYTY - oválné až oploštělé buňky (8–15 µm) s bazofilní cytoplazmou a jemnými radiálními cytoplazmatickými výběžky - jelikož mezibuněčná hmota naléhá velmi těsně na buňky i jejich výběžky, zbývají po nich v cementu drobné dutinky, popř. úzké chodbičky, které jsou obdobou lakun a canaliculi ossium v kostní tkáni CEMENTOVÁ MATRIX - kolagenní vlákna a zvápenatělá amorfní substance - kolagenní vlákna probíhají ve snopečcích, jejichž orientaci určují síly, které působí na zuby Dva druhy cementu: a) primární cement - nemá cementocyty - vyskytuje se v rozsahu celého zubního kořene a nasedá přímo na zubovinu - tloušťka se pohybuje od 10 do 200 µm b) sekundární cement - naproti tomu cementocyty obsahuje - nachází se zejména na zubních apexech - dorůstá až do tloušťky 500 µm
16
Hyperplasie cementu, tzv. hypercementosis - abnormální ztluštění cementu - vyskytuje se buďto izolovaně, nebo u všech zubů dentice - nejčastější příčinou hypercementózy bývá dlouhodobé a nadměrné zatěžování zubů - cementové exostózy až ankylóza Aberantní cement - 50- 150 mm velká ložiska cementózní matrix v periodonciu - nazývají se cementity - jejich původ není znám Fyziologická zvláštnost cementu - na rozdíl od kostní tkáně nemá schopnost remodelace - opotřebovaný a odumřelý cement na kořeni zůstává, neresorbuje se a během života je nahrazován apozicí nových vrstev vitální tkáně - vlastnosti cementu (odolnost vůči resorbci) se využívá v ortodoncii, kdy nasazením ortodontických přípravků a strojků, táhnoucích nebo vychylujících zuby v určitém směru, lze dodatečně opravit jejich postavení v zubních alveolech a dokonce remodelovat i celý alveolární výběžek
ZUBNÍ DŘEŇ (PULPA DENTIS) - má základní význam pro vitalitu zuboviny: výživa odontoblastů - je mezenchymového původu - vyplňuje cavitas dentis a je podobná rosolovitému vazivu - zastoupeny jsou hlavně fibroblasty a fibrocyty (pulpocyty), v menší míře histiocyty, plazmatické buňky a vycestovalé krvinky (neutrofilní event. eozinofilní granulocyty, lymfocyty) nacházejícími se podél krevních cév Složení: - fibrilární sloţka: kolagenní a retikulární vlákna, uspořádaná ponejvíce síťovitě - amorfní hmota: se skládá z mukopolysacharidů a mukoproteinů a podmiňuje želatinózní konzistenci zubní dřeně v nativním stavu - povrch zubní dřeně na hranici s dentinem lemují odontoblasty - leží v jedné až třech vrstvách - buňky mají kubický až cylindrický tvar a jsou navzájem spojeny četnými dezmosomy (macula adherens, mezibuněčná štěrbina je 40 nm velká a vyplněná elektronově denzním materiálem; na cytoplazmatické straně je elektronově denzní ploténka do které se upínají tonofilamenta. Spojení zesiluje desmoplakin a plakoglobin a na cytoplazmatické straně a v mezibuněčné štěrbině proteiny ze skupiny kadherinů); obsahují četné gER a mitochondrie - každý z odontoblastů vysílá směrem k zevnímu povrchu zuboviny po jednom cytoplazmatickém výběžku (Tomesovo vlákno) - odontoblasty jsou mezenchymového původu Weilova zóna - proužek zubní dřeně pod odontoblasty bez buněk
17
Někteří na pulpě rozlišují dvě vrstvy: - vnější… povrchová - zevní…centrální V kořenovém kanálku není členění v zóny příliš zřetelné. Dentinopulpární komplex…vrstva odontoblastů + pulpa - je definován na základě topografických vztahů a vývojové příbuznosti obou – společný vznik z mezenchymu - oponenti dentinopulpárního komplexu poukazují na rozdílnou funkční determinaci pulpocytů a odontoblastů - první (vrstva odontoblastů) společně s mezibuněčnou hmotou tvoří optimální prostředí pro cévy a nervy - druhé (pulpa) zajišťují zejména tvorbu a vitalitu dentinu Zubní dřeň má velmi bohaté cévní a nervové zásobení (zvláště v mladém věku) - arterie probíhají podélně středem pulpy a vydávají hojné postranní větévky, které se rozpadají v terminální kapilární sítě; ty dosahují až k vrstvě odontoblastů arterie mají velmi úzká lumina a tlustou stěnu, zesílenou několika vrstvami hladkých svalových buněk - stěna vén a venul je naproti tomu tenoučká, což nápadně kontrastuje s jejich širokými průsvity - mízní oběh začíná mízními kapilárami, které se spojují v malé lymfatické cévy, opouštějící zubní dřeň společně s cévami krevními a nervovými vlákny skrze foramen apicis radicis dentis - inervace - myelinizovaná a nemyelinizovaná nervová vlákna myelinizovaná nervová vlákna (v podstatě jde o dendrity buněk ganglion semilunare Gasseri) - v zubní dřeni se bohatě větví a dosahují až k bázím odontoblastů, pod kterými vytvářejí hustou pleteň – plexus subodontoblasticus Raschkowi - vlákna se zakončují hlavně na tělech odontoblastů, ale část jich pokračuje i do predentinu a dentinových kanálků nemyelinizovaná nervová vlákna – inervují krevní cévy v zubní pulpě Věkové změny pulpy: - maximum rozvoje bezprostředně po prořezání - s věkem se mění její složení i objem a) změny ve skladbě dřeně – chemické složení amorfní hmoty základní, úbytek buněk, přibývání vláken připomíná husté kolagenní vazivo b) objemové změny - ubývání objemu díky ukládání sekundárního a terciárního cementu a dentikulů
18
OZUBICE, PERIODONTIUM, PERIODONTÁLNÍ MEMBRÁNA - periost zubu, zubní závěs - poutá zub v alveolu - vyplňuje prostor mezi kribriformní ploténkou zubního lůžka a kořenem zubu - tloušťka periodontia – 0,18 – 0,25 mm, nejtenčí ve střední části kořene - histologicky – husté kolagenní vazivo uspořádaného typu dominantní součástí jsou tlusté a vlnovitě zprohýbané snopečky kolagenních vláken – označované periodontální vazy (ligamenta) jejich konce inzerují jako Sharpeyova vlákna v zubním cementu a lamelózní kosti do kribriformní ploténky - obsahují fibrocyty a malé množství amorfní hmoty - popisuje se i účast mladých elastických vláken – tzv. oxytalanová vlákna Kolagenní vlákna periodontia dělí na 3 základní skupiny: - gingivální, transseptální, alveolární 1) Gingivální – poutají gingivu ke krčku zubu - hlavní skupiny: dentogingivální – od cementu krčku k volné a připoutané gingivě (vějíř) cirkulární – uložena ve volné gingivě a kruhovitě objímají krček zubu dentoperiostální 2) Transseptální – spojují krčky sousedních zubů - probíhají mesiodistálně nad interalveolárními septy - zpevňují lineární seřazení zubů v oblouku a tvoří podklad pro interdentální papily - modelují tvar hřebenů interalveolárních sept – konfigurace na rtg snímcích (při inklinaci sešikmení septa a deprese) 3) Alveolární – mezi kořebem a kribriformní ploténkou zubního lůžka - nejpočetnější - dělení: hřebenová, horizontální, šikmá, apikální a interradikulární a) hřebenová – od zubního krčku k periostu interalveolárního septa nebo k periostu zubního lůžka - fce: zabraňují vylézání zubu (někdy chybějí) b) horizontální - v koronální třetině kořene a zubního lůžka - jsou postavena kolmo k podélné ose zubu - fce: brání laterálním (horizontální) pohybům zubů c) šikmá - vyplňují střední a apikální třetinu lůžka - diagonální průběh – úpony zubním na cementu leží více apikálně než inzerce v kribriformní ploténce - fce: působí proti vtlačování kořene do lůžka d) apikální – od apexu ke dnu zubního lůžka, radiální průběh - fce: brání vylézání zubu z lůžka
19
e) interradikulární – pouze u vícekořenových zubů - odstupují z místa větvení zubu a inzerují na vrcholu mezikořenového kostěného septa - fce: brání vylézaní zubu a jeho rotaci Ne všechna vlákna přepažují periodontální štěrbinu, část se upíná jen v cementu nebo kribriformní ploténce, a má druhý konec volný. Z nich se splétá tzv. intermediální pleteň – plexus intermedius, která slouží jako morfologická a funkční rezerva pro potenciální přestavbu zubního závěsu. Periodontium jako celek funguje jako pružný závěs zubu, který vyrovnává a kompenzuje síly působící na zub během mastikace. Transformuje tlakové síly v konečném dopadu na zubním lůžku v tah, kterému je lůžko mnohem lépe přizpůsobeno. Intersticiální prostory - oddělují skupiny vláken - jsou z řídkého kolagenního vaziva - na preparátech se jeví jako světlejší buněčná ložiska s hojnými cévami a amorfní základní hmotou - buněčnou populaci zastupují nediferencované mezenchymocyty schopné diferenciace v blasty (fibro-, osteo- cemento-) nebo klasty (osteo- a cemento-) Cévní a nervové zásobení periodontia - tepénky z gingiválních, pulpárních a interalveolárních tepen v intersticiálních prostorech se rozpadají v kapilární síť, jejíž větve zasahují i mezi vlákna závěsu - lymfatická drenáž prokázána - inervace – senzitivní zakončení 3 typů: volná (bolest) knoflíkovitá keříky (taktilní podněty) Velmi často přítomny: a) ostrůvky epitelových buněk – Malassezovy ostrůvky - zbytky epitelové Hertwigovy pochvy - granulomy a cysty epitelového původu b) cementikly - asi u 35 % zubů - jejich původ není znám Změny periodontia během ţivota a) ztráta antagonisty: - zúžení periodontia - prořídnutí a rozvolnění vláken - tloustnutí cementu - ztenčení kribriformní ploténky 20
b) nadměrné zatěţování: - akutní (trauma) – krevní výrony, ruptura vláken, nekróza a rezorte - chronické – hypercementóza Porovnání terminologie periodontálních vláken uţívané v histologii a anatomii
ALVEOLÁRNÍ VÝBĚŢEK (PROCESSUS ALVEOLARIS) - část čelisti nesoucí zubní lůžka (alveoli dentales) - výběžek podobně jako celá kost je tvořen kostní tkání lamelózního typu - zastoupeny obě modifikace lamelózní kosti: kompakta i spongióza 1) Kompakta - rozdělena na 2 ploténky (rozdělení na ploténky chybí v oblasti horních a dolních řezáků): a) Kortikální - kryje vestibulární a linguální povrch výběžku - obvykle stavba kompakty, osteony však nejsou pravidelně uspořádány - linguální část ploténky zesílena v oblasti molárů - Stavba hutné kosti: periost, zevní a vnitřní plášťové lamely, osteony (Haversovy systémy) a intersticiální lamely b) Kribriformní (os alveolare = vlastní alveolární ploténka) - tvoří stěnu lůžek - je proděravěna četnými Volkmannovými kanálky pro vstup interalveolárních cév a nervů - stavba podobná jako u kompaktní ploténky, ale nemá periost - funkci periostu zastupuje peridontium s nediferencovanými mezenchymocyty diferenciace v blasty 21
- inzerce Sharpeyových vláken - zevní plášťové lamely - hutnější a více mineralizované (na rtg - lamina dura) 2) Spongióza - trámčitá výplň mezi ploténkami uspořádání trámečků velkou variabilitu - obsahuje hematopoetickou kostní dřeň - interalveolární septa (= septa interdentalia) jsou kolmo postavené přepážky oddělující alveoly mesiodistálně - u vícekořenových zubů jsou ještě interradikulární septa (septa interradicularia) Hřebeny interdentálních sept jsou vypouklé a dosahují do úrovně cemento-sklovinné hranice. - Jejich tvar závisí na postavení sousedních zubů (modelace transseptálními vlákny) – u inklinací sešikmení hřebene ve směru naklonění a jeho snížení; vertikální odchylky v postavení zubů. Stavbu alveolárního výběţku ovlivňuje řada faktorů - mastikační síly vznikající v souvislosti s rozmělňováním potravy - síly vyvolané růstem a prořezáváním zubů - extrakce zubů a ztráta antagonistů - stav výživy - hormonální vlivy Během života se faktory různě mění a mají i různou dobu trvání – krákodobé vs. dlouhodobé. - kostní tkáň je velmi plastická a díky této vlastnosti se nové situaci přizpůsobí remodelací lůžek nebo celého výběžku Klinický význam plasticity kostní tkáně na kostní tkáň lze působit i arteficiálními stimuly tah – formativní účinek tlak – rezorbční účinek Této schopnosti kostní tkáně se využívá v ortodoncii k opravě postavení zubů v zubních lůžkách ortodontickými aparáty a strojky. není-li kost delší dobu adekvátně zatěžována, dochází v ní ke strukturním změnám - ty zjištěny i v případě horní a dolní čelisti a processus alveolaris Ztráta antagonisty (trvá-li delší dobu; v řádu měsíců) vyvolá druhotně změny v celém závěsném aparátu agonisty. Případné extrakce je třeba indikovat uvážlivě. Možností je náhrada (doplnění) chybějícího zubu.
DÁSEŇ - gingiva - oddíl sliznice dutiny ústní mastikačního typu v okolí zubních krčků - křehká a tuhá, bleděrůžová barva, velmi odolná vůči tlaku a tření - neposunlivě spojena s podkladem (mukoperiost) - se sliznicí alveolárního výběžku se setkává v mukogingivální linii, která je dobře zřetelná na vestibulární straně a na linguální straně dolní čelisti 22
Gingiva se topograficky člení na 2 oddíly: gingiva volná – gingiva libera…gingiva supraalveolaris; nadalveolární dáseň - vybíhá mezi sousední zuby do trigonum interdentale ve výběžky tvaru stříšky – mezizubní – interdentální papily (papilae gingivales) každá má vestibulární a linguální část, které jsou spojeny interdentálním sedlem - gingiva libera má hladký povrch a od zubu ji odděluje cirkulární brázdička – 1-2 mm hluboká – sulcus gingivalis (fyziologická kapsa) paramarginální rýha – 0,5 - 1,5 mm od vrcholu dásně, je patrna na histologických řezech gingiva připoutaná – gingiva affixa…gingiva alveolaris
- hrbolatý povrch – a tvoří pod paramarginální rýhou pruh šířky 4-6 mm Mikroskopická anatomie gingivy: epitel - mnohovrstevný dlaždicový – asi v 15 % rohovatí, ale nikdy ne na straně, která je přivrácená k zubu – zde si i v dospělosti uchová znaky nediferencovaného epitelu lamina propria - husté kolagenní vazivo, vybíhá v papily o četné, vysoké a štíhlé jsou pod epitelem připoutané gingivy (právě jejich přítomnost způsobuje hrbolatý povrch) o pod epitelem volné gingivy je papil méně o vždy chybějí pod epitelem přivráceném k zubu - kolagenní vlákna jsou uspořádána do 3 skupin – viz periodontium (cementogingivální, cirkulární a dentoperiostální) - sroste s tvrdými tkáněmi zubu Cévní a nervové zásobení dásně: - artérky – odstupují z aa. alveolares, a. mentalis, aa. palatinae, a. buccinatoria vlásečnicové sítě, které anastomózují se sítí v periodonciu - lymfatické cévy zjištěny a provázejí krevní cévy - nervové zásobení – volná zakončení a v podobě tělísek SULCUS GINGIVALIS - žlábek asi 1-2 mm hluboký - na dno vylučována z cévního řečiště pod epitelovým úponem tekutina podobná plazmě - liquor gingivalis tekutina má antimikrobní a protizánětlivé vlastnosti obsahuje proteiny a sacharidy GINGIVODENTÁLNÍ UZÁVĚRA, EPITELOVÁ MANŢETA - označuje se tak oblast srůstu epitelu s tvrdými tkáněmi zubu v oblasti zubního krčku - utěsňující zařízení - brání průniku sliny, bakterií, toxinů a částic potravy ze sulcus gingivalis do periodontia - podstatou je organické přitmelení epitelu ke sklovině nebo cementu - zóna přitmelení leží pod úrovní sulcus gingivalis a označuje se jako těsnicí epitelová manţeta (Gottliebova manţeta) – epitelový úpon o šíři 0,25 - 1 mm 23
srůst je zvláštností – možný je proto, že epitel manžety zůstává v nediferencovaném stavu buňky manžetky – jsou v několika vrstvách nad sebou a jsou orientovány delší osou souhlasně s povrchem zubu mezi nejvnitřnější vrstvou buněk a tvrdou tkání jsou četné poloviční dezmosomy; mezi ostatními bodové dezmosomy linie epitel – vazivo je hladká, vazivo obsahuje četné leukocyty a plazmocyty plní funkci imulogické bariéry U dočasných zubů a zdravých zubů do 2-3. decenia dosahuje apikální konec manžety do výše cemento-emailové hranice. S věkem se manžeta přesouvá stále více apikálně, až nakonec se přesune na cement zubního krčku. Ve stáří může dojít i k obnažení cementu a stavu, kdy klinická korunka je větší než anatomická. sestup manžety = gingivální recese, je provázen uzurací okrajů zubních lůžek a interalveolárních sept, zkrácením lůžka s následným uvolněním zubního závěsu a celého zubu (příčina viklavosti) gingivální recese nastává u paradentózy
ČELISTNÍ KLOUB - articulatio temporomandibularis - složený kloub…fossa mandibularis na šupině spánkové kosti + caput mandibulae + vazivová ploténka discus articularis Mikroskopická stavba: caput mandibulae (condylus mandibulae) – protáhlý eplipsoid (asi 20mm)
- povrch - tenká ploténka kompakty - uvnitř spongióza – trámečky se rozbíhají od středu hlavičky radiálně k povrchu v dětství trámečky tenké a obsahují i ostrůvky hyalinní chrupavky fossa mandibularis – ploténka kompaktní kosti - přední ohraničení jamky tvoří tuberculum articulare – má podobnou stavbu jako caput mandibulae kloubní plošky - vazivová chrupavka, která je na zadní straně tuberculum articulare zesílena discus articularis – ploténka – tloušťky 3 – 4 mm; její okraje uchyceny v kloubním pouzdře - podklad - husté koleganní vazivo neuspořádaného typu - v dospělosti často obsahuje ostrůvky hyalinní chrupavky kloubní pouzdro – volné, zvláště na mediální straně - zevně zesíleno - lig. laterale - stratum fibrosum a stratum synovice - kloubní dutina rozdělena ve 2 oddíly: horní - diskotemporální a dolní – diskomandibulární - obsahuje malé množství synoviální tekutiny
24
EMBRYOLOGIE Oplození (kapacitace spermií, akrozomální reakce, kortikální reakce); Rýhování; Morula; Blastocysta IMPLANTACE LIDSKÉHO ZÁRODKU Způsoby výţivy zárodku: cytotrofé (do zahájení implantace) histiotrofé (od zahájení implantace do narušení krevních cév) hemotrofé (od počátku kontaktu syncytiotrofoblastu s krví do konce těhotenství) Změny v blastocystě během implantace: - vznik: amniový a žloutkový váček, zárodečný terčík Základy embryologie člověka - Zárodečný terčík a jeho vývoj - Vznik intraembryonálního mezodermu a ontogeneze - Vývoj prvosegmentů DERIVÁTY EKTODERMU - neuroektoderm (nervový systém, sítnice, čichové buňky, deriváty crista neuralis) - epidermis a adnexa kožní (žlázy potní, mazové, mléčná, vlas, nehet) - vnitřní ucho (výstelka blanitého labyrintu) - čočka oční, epitel rohovky - část výstelky a žláz dutiny ústní - sklovina zubu - adenohypofýza DERIVÁTY MEZODERMU - svalová tkáň příčně pruhovaná kosterní a srdeční - močové a pohlavní ústrojí (nefrony, folikulární buňky v ovariu, Sertoliho buňky ve varleti, - výstelka části vývodních cest pohlavních) - kůra nadledviny - výstelka tělních dutin (hrudní, břišní, perikardové) DERIVÁTY ENTODERMU - trávicí trubice (výstelka a žlázy) - dýchací systém (výstelka a žlázy dých. cest, výstelka alveolů plicních) - vývodní cesty močové - výstelka středoušní dutiny a Eustachovy trubice - štítná žláza a příštítná tělíska - epitelové retikulum brzlíku
25
DERIVÁTY MEZENCHYMU - pojivové tkáně (vazivo, chrupavka, kost) - hladká svalová tkáň - krevní a lymfatické cévy - slezina a lymfatické uzliny (lymfatická tkáň) DEFINICE RŮSTU A VÝVOJE, DERIVÁTY ZÁRODEČNÝCH LISTŮ RŮST = kvantitativní zvětšování objemu a hmotnosti živého systému - u metazoí se projevuje na všech úrovních organizace - od molekulární přes buněčnou až k organismální - nevratný proces - podkladem růstu - dělení buněk, zvětšování jejich velikosti, i hromadění mezibuněčných hmot - faktory ovlivňující růst - zevní např. množství živin, teplota - vnitřní např. genetické, aktivita enzymů, vývojové stáří organismu aj. aktivní růst = syntéza proteinů, sacharidů a tuků z živin přijatých z prostředí látkovou výměnou (metabolismus) pasivní růst = zvětšování objemu nebo hmotnosti následkem hromadění nebo retence vody, vytváření tělních dutin nebo tezaurace (střádání) živin (např. tukové zásoby), minerálních látek apod. VÝVOJ = proces kvalitativních přeměn organismu, který u metazoí začíná zpravidla oplozením vajíčka a končí smrtí jedince po splnění rozmnožovací funkce = růst + diferenciace (rozrůzňování) - jednosměrný proces, opakující se v generacích, které po sobě následují - jednotlivé etapy procesu probíhají v zákonitém časovém pořadí a prostorové následnosti a vztazích - vývoj kontrolují tzv. homeotické geny (hox geny) - obsahují vysoce konzervativní sekvenci 180 párů bází HOX geny (Homeobox geny) komplexy regulačních genů (těsně vázané) přesná hierarchie jejich působení – přímý lineární vztah mezi pozicí genů a jeho dočasnou
prostorovou expresí determinují embryonální vývoj ve směru předozadní tělové osy, vysoce konzervativní geny (identické sekvence u různých druhů organismů), exprese během časné gastrulace produkty Hox genů: transkripční faktory pro různé cílové geny, které podmiňují organogenezi neurální trubice, ledvin, plic, střeva, zárodečných buněk apod., působí parakrinně, mohou spouštět několik vývojových programů jiných morfogenů v sousedních buňkách kontrolují buněčnou migraci, diferenciaci, apoptózu 26
- hox - homeobox - geny odpovídají za produkci transkripčních faktorů, které fungují jako spouštěč vývoje (startují exprese dalších genů - proces má kaskádovitý průběh) Individuální vývoj (ontogeneza) - embryonální / prenatální - vyvíjející se jedinec nezávislý na vlivech prostředí (chráněn vaječnými obaly nebo matkou, v jejíž děloze se vyvíjí) - postembryonální / postnatální - působení vlivů vnějšího prostředí je markantní
PŘEHLED VÝVOJE ZEVNÍHO TVARU LIDSKÉHO ZÁRODKU - období od zygoty velké cca 150 mm (15 x10-4 g) po novorozence s tělem rozlišeným na hlavu, krk, tělo a končetiny, jehož délka činí 50 cm (hmotnost 3 300 g) zygota morula blastocysta – trofoblast - embryoblast zárodečný terčík válcovité tělo embrya Růst zárodku je provázen podstatnými změnami jeho tvaru. Z oplozeného vajíčka se v krátké době vyvine kulovitá morula a posléze z 2 co do dalšího vývoje se zcela různících druhů buněk složená blastocysta. V ní zárodku odpovídá tzv. embryoblast - excentricky při jednom pólu uložené seskupení vnitřních buněk blastocysty. Po založení amniového a žloutkového váčku se embryoblast, rozdělený mezitím na ekto- a entoderm, přemístí přibližně do středu choriové dutiny a nabude podoby okrouhlého terčíku, zvaného zárodečný terčík. V návaznosti na kraniokaudální polarizaci i vývoj středního zárodečného listu, (viz kap. notogeneze), se terčík stává oválným a tento tvar embryo zaujímá až do konce 3. týdne vývoje. Počátkem dalšího týdne počíná odškrcování zárodku od okolí, embryo se ohýbá kolem podélné a příčné osy a dosud plochý oválný zárodečný terč se poznenáhlu začíná přetvářet ve válcovité tělo embrya. Příčinou odškrcování embrya od extraembryonálních součástí a utváření jeho ventrální a laterálních stěn je rychlé zvětšování (růst) amniové dutiny, částečně i samotného zárodku. Zevním projevem tohoto procesu je vývoj tzv. ohraničujících rýh - přední, 2 postranních a kaudální. Celý proces označujeme jako flexe zárodku. 1. lunární měsíc - ohnut konvexitou dorzálně - mohutný hlavový oddíl: čelní hrbolek s prosencephalem temenní hrbolek s mesencephalem - flexura cephalica hrbolek týlní s rhombencephalem - flexura occipitalis - základ oka (oční váčky a ploténka čočky) - krční krajina - žaberní aparát: 27
6 oblouků, 4 ektodermové žaberní brázdy 5 entodermových brázd) - sluchová ploténka (planda – 4. týden) - srdeční a jaterní hrbol; ocasní hrbolek - základ končetin (ve formě pupenů) 2. lunární měsíc 5. týden: začíná vývoj obličeje a nosu (nosní plakody jamky), pokračuje vývoj oka, CNS (rozsáhlá 4. Komora) - koncem týdne se končetina rozliší ve: válcovité axopodium terčovité autopodium 6. týden: axopodium stylopodium (paže, stehno) a zeugopodium (předloktí, bérec), - na autopodiu se diferencují základy jednotlivých prstů 7. týden: rychleji roste ventrální strana zárodku - zárodek se napřimuje, zmenšuje se srdeční hrbol, redukce ocasního oddílu (mezi dolními končetinami základ falusu a plicae a tori genitales) 8. týden - dokončení vývoje obličeje - zárodek má charakteristické lidské rysy fétus (od 9. týdne) - délka cca 20 mm 3. lunární měsíc - hlavní vývojové procesy skončeny - vývoj zevních tvarových detailů (oční víčka - srůst, nehty nebo prsty) - hlava široká a zaujímá téměř polovinu těla – v dalších měsících se proporce mění - horní končetina dorůstá definitivní délky - dokončen vývoj zevních pohlavních orgánů a lze podle nich určit pohlaví - v játrech začíná hemopoeza - plod začíná vylučovat moč (do amniové tekutiny) - 9 cm/ 20 g 4. lunární měsíc - fétus rychle roste - začíná osifikace kostí (osifikační centra lze zjistit pomocí zobrazovacích metod) - koncem měsíce začíná vývoj fetálního ochlupení - tzv. lanuga - 16 cm/120 g 5. lunární měsíc - pokračuje tvorba lanuga a tvoří se tzv. kožní mázek (vernix caseosa) - 25 cm/ 300 g 6. lunární měsíc - kůže plodu tenká a zřasená, skrz ni prosvítají krevní cévy – plod je červenofialové barvy - 30 cm/ 650 g 7. lunární měsíc 28
- rozestup epitelového švu mezi víčky - rohovění epidermis - tvorba podkožního tuku - 35 cm/ 1250 g 8. lunární měsíc - tvorba podkožního tuku - zahájení descensus testis - 40 cm/ 1900 g 9. lunární měsíc - nehty dosahují k okrajům distálních článků - krátké vlásky - růžová barva - ukončen descensus testis - 45 cm/ 2500 g 10. lunární měsíc - zaoblené tvary, růžová kůže - nehty přesahují distální články prstů - vlásky dlouhé aspoň 1 cm - 50 cm/3200 - 3500 g Délka těhotenství (gestace) - 280 ±14 dnů (10 lunárních měsíců; lunární měsíc = 28 dní) - Stáří plodu – koncepční (skutečné) x menstruační U plodu hodnotíme: Hypotrofický, eutrofický, hypertrofický plod Donošenost - vztahuje se k délce těhotenství (menstruační stáří) o nedonošený (37 týdnů a méně) o donošený (38-40 týdnů) o přenošený (déle než 41 týdnů a více) Zralost - vztahuje se ke stupni vývoje plodu o zralý o nezralý Hlavní znaky zralosti plodu: délka (50 - 51 cm) hmotnost (3400 - 3500 g) rozměry hlavičky (d. bitemporalis –8 cm, d. frontooccipitalis 12 cm) varlata sestouplá v šourku, labia majora překrývají labia minora Pomocné znaky zralosti plodu: - plod je eutrofický, je vytvořen podkožní tuk - kůže je růžová, lanugo je přítomno jen ve zbytcích na ramínkách a zádech - jsou vytvořeny řasy a obočí, vlasy jsou dlouhé několik centimetrů, nehty přesahují okraje prstů 29
- lebeční kosti jsou tvrdé, velká a malá fontanela hmatné, ale navzájem oddělené - novorozenec křičí a pohybuje se
VROZENÉ PORUCHY VÝVOJE: DEFINICE, TERMINOLOGIE, ČETNOST, PŘÍČINY, KRITICKÉ PERIODY VÝVOJE Vrozená vývojová vada = porucha zdraví strukturní, funkční nebo metabolické povahy, která nastala v prenatálním období (ještě před narozením) Znaky: vznikají skrytě vyskytují se ve všech populacích řada jich vykazuje tzv. generační kontinuitu - přenášejí do potomstva příčina - chybná morfo- a histogeneze Teratologie…věda zabývající se příčinami a mechanismy vzniku, morfologickými projevy (vzorce) a příp. prevencí vrozených vad vývoje. o vrozená vada = strukturní nebo funkční abnormalita jakéhokoliv typu o malformace = znetvoření (většinou těžké - užívá se ve spojení s adjektivem kongenitální) - morfologický defekt orgánu, jeho části nebo některé části těla v důsledku chybného vývoje od samého počátku o disrupce (disrumpere - rozlomit, roztrhnout) = morfologický defekt orgánu, jeho části nebo některé části těla z důvodu přerušení nebo jiného zásahu do průběhu normálního vývoje - vznikají působení teratogenů a nejsou dědičné o deformace, deformita = znetvoření (většinou se nerozlišuje, zda těžké či lehké) - abnormální tvar nebo poloha některého orgánu nebo části těla, která vznikla působením mechanických faktorů (např. pes equinovarus u oligohydramnios) o dysplazie (dys - nesprávný, plassein - tvořit) = abnormální uspořádání buněk ve tkání nebo orgánu vznikající jako následek dyshistogeneze Ostatní termíny (popisné) o mutilace - zkomolení, zmrzačení (používá pro pojmenování vrozených vad skeletu, většinou lehčího rázu) o anomálie - nepravidelnost, odchylka od pravidla (míní se většinou tvarové odchylky orgánů lehčího rázu) o vitium - chyba, vada, kaz - používá se k označení některých vrozených vad srdce a cév Četnost vývojových vad v populaci - udává se, že v průměrných podmínkách vývojové vady postihují 2 - 3 % plodů narozených po 28. týdnu vývoje - další 2 - 3 % jsou zjištěna v prvních letech života - tedy 4 - 6 % dětí stejného populačního ročníku trpí nějakou vrozenou vývojovou vadou 30
Podle četnosti výskytu (incidence) se rozlišují: vrozené vady s vysokou frekvencí - (poměr 1:200 až 1:400 porodů, 1:2 (4) x 102 porodů) - vrozené srdeční vady, drobné skeletní mutilace vrozené vady se střední frekvencí - (poměr 1:500 až 1:3000 porodů, 1:103 porodů) - rozštěpové vady dutiny ústní, stenózy a atrézie jícnu a střeva, rhachischisis, anencephalie, hydrocehalus, vrozené vady močově-pohlavního ústrojí, Downův syndrom vrozené vady s nízkou frekvencí - (poměr 1:10 000 porodů, 1:104 porodů) - vrozené vady dýchacího a kožního ústrojí, kombinované skeletní vady Výskyt vad u jedince může být izolovaný vs. mnohočetný. ETIOLOGIE VÝVOJOVÝCH VAD...je trojí povahy: o genetické faktory (chromosomové anomálie, genové mutace) - 10 -15 % o faktory vnějšího prostředí (tzv. teratogeny) -7 - 10 % o multifaktoriální (polyfaktoriální) - společné působení genetických faktorů a faktorů vnějšího prostředí - 20 -25 %
1) VADY ZPŮSOBENÉ GENETICKÝMI FAKTORY - podle odhadů jsou příčinou asi jedné šestiny vad (1/6) - vznikají selháním meiózy nebo mitózy - v sadě chromosomů 2 druhy změn: numerické a strukturní a) Numerické odchylky chromosomů 31
- vznikají při tzv. nondisjunkci - porucha dělení, při níž nenastala separace chromosomů nebo chromatid; vyskytuje se u: autosomů (trisomie 21 - Downův syndrom, trisomie 17 a 18, monosomie chromosomů) pohlavních chromosomů (Klinefelterův syndrom (47,XXY), Turnerův syndrom (45,XO), syndrom 3X (47,XXX) b) Strukturní odchylky chromosomů - chromosomové zlomy, translokace, delece - mutace - stálá a dědičná změna v sekvenci genomové DNA - vznikají náhodně - mutační frekvenci zvyšuji některé faktory vnějšího prostředí (kancerogeny, velké dávky tvrdého záření aj.) - asi 7- 8% všech vývojových poruch u člověka
2) VADY ZPŮSOBENÉ FAKTORY PROSTŘEDÍ - působí na zárodek přímo bez ovlivnění genetické informace - teratogen (-y) - vady se nepropagují se v potomstvu - o spuštění teratogenního děje, na jehož konci je teratogenní změna rozhodují intenzita působícího faktoru (podnětu) fáze gravidity, resp. fáze vývoje zárodku - zjištěno, že teratogenně vyšší účinek vykazují podněty slabší intenzity, než silné podněty, které většinou způsobí k odumření celého plodového vejce - citlivost (vnímavost) lidských zárodků vůči teratogenům je nejvyšší v organogenetickém období, tj. mezi 15. až 60. dnem embryonálního vývoje, kdy se vytvářejí základy orgánů nebo orgánových systémů - kritická perioda vývoje = časové údobí, ve kterém je orgán ve zvýšené míře citlivý na působení teratogenu a ve kterém je zároveň nejpravděpodobnější vznik vývojové vady - kritické periody pro jednotlivé orgány jsou různé - u mozku a míchy trvá od 16. do 36. dne, srdce od 19. do 38. dne, oka od 22. do 50. dne, apod. PŘEHLED TERATOGENŮ fyzikální teratogeny: - ionizující záření (působí jako teratogen i mutagen) - radioizotopy - hypertermie - mechanické vlivy (vibrace, fyzická traumata, nedostatek amniové tekutiny) chemické teratogeny:
- léky – thalidomid (phocomelie, amelie), antibiotika (streptomycin – postižení 8. mozkového nervu, tetracyklinová antibiotika - hypoplasie skloviny), kortikoidy, hormony (androgeny a progesteron - maskulinizace plodů ženského pohlaví, chybný vývoj zevních genitálií) - alkohol - fetální alkoholový syndrom FAS (IUGR, mentální retardace, oční anomálie aj. 32
- drogy - kokain a marihuana - IUGR, mikrocefalie, urogenitální anomalie; LSD – končetinové anomálie a CNS - antikonvulziva (hydantoin) - IUGR, mentální retardace, mikrocefalie, ptóza víček - těžké kovy (zejména organické sloučeniny rtuti- cerebrální atrofie, mentální retardace, spastické křeče) - pesticidy a polychlorované bifenyly (PCB) – IUGR - alkaloidy (nikotin – IUGR) biologické teratogeny: - některé virusy (zarděnek, spalniček, oparu a pásového oparu, cytomegalovirus) - prvok (Toxoplasma gondii, spirocheta Treponema pallidum aj.) Projevy teratogenního účinku virusů: o Toxoplasma gondii - mikrocephalie nebo hydrocephalie, microphthalmia, chorioretinitis o Treponema pallidum (syphilis) - hydrocephalie, vrozená slepost, mentální retardace, abnormální zuby a kosti o AIDS (HIV) – poruchy růstu, microcephalie, triangular philtrum, hypertelorism mateřské faktory jako teratogeny - deficit hormonů v těhotenství (diabetes mellitus, hypothyroidismus, hypoparathyroidismus), kyseliny listové, vitaminu D, Ca, jodu, kyslíku (hypoxie při kouření, krevních chorobách, dysfunkci placenty) - zvýšené hladiny hormonů za těhotenství (hyperparathyroidismus, hyperthyroidismus, hyperfunkce nadledvin, nadbytek pohlavních hormonů) - imunitní vlivy (Rh inkompatibilita) Mechanismy působení teratogenů - inhibice syntézy nukleových kyselin a syntézy proteinů - alterace extracelulární matrix - ovlivnění cytoarchitektoniky embryonálních buněk - kombinace mechanismů LIDSKÝ ZÁRODEK NA KONCI 1. MĚSÍCE VÝVOJE - zárodek měří cca 8 - 10 mm a je ohnut konvexitou dorzálně - hlavový oddíl zárodku je mohutný a směřuje ventrálně sestává: a) čelní hrbolek se základem předního mozkového váčku (prosencephalon) b) následuje temenní hrbolek se středním mozkovým váčkem (mesencephalon) - zde patrno dorzální ohnutí - flexura cephalica c) hlavový oddíl ukončuje hrbolek týlní se zadním mozkovým váčkem (rhombencephalon) ohnutým téměř do pravého úhlu - flexura occipitalis - na hlavovém oddílu rýsují základy oka (oční váčky a ploténka čočky) a nosní dutiny v podobě nosních (čichových) jamek - kaudálně od týlního hrbolku pokračuje krční krajina - vymezují ji: o ţaberní oblouky (zakládá se jich 6) 33
o ektodermové ţaberní brázdy (celkem 4) o entodermové brázdy (5), oddělené od vnějších obturujícími membránami – o membranae obturantes
- 1. žaberní oblouk = mandibulární…je rozdělen ve výběžek pro horní (proc. maxillaris) a dolní čelist (proc. mandibularis)
- z kaudálního okraje 2. oblouku = hyoidní vyrůstá mezenchymová ploténka - tzv. operculum, která sroste s obloukem 6. o v jamce pod operculem - sinus cervicalis 2 – 4 ektodermová žaberní brázda zaniknou (z 1. ektodermové žaberní brázdy derivuje zevní zvukovod a kožní strana bubínku; v místě napojení 1. a 2. oblouku na týlní hrbolek se založí sluchová ploténka (plakoda), přeměňující se záhy v jamku a nakonec váček (otocysta), ze kterého pochází blanitý labyrint) - pod posledním obloukem o srdeční hrbol, jehož podkladem je perikardová dutina se základem srdce o hrbol jaterní, způsobený rychle rostoucím základem jater o zužuje se koţní pupek a v něm uložené útvary (ductus omphaloentericus, břišní stvol s alantois a mezoderm amnia) = pupečník (funiculus umbilicalis) o kaudálně je tělo zárodku ukončeno ocasním hrbolem, na jehož ventrálnístraně se nachází kloaková membrána o na laterální straně embrya jsou založeny tzv. končetinové lišty pro proximální (7. - 13.) a distální (21. - 26.) končetinu, jejichž základy jsou podobné ploutvičkám. STOMODEUM A VÝVOJ OBLIČEJE STOMODEUM - Orofaryngová membrána PRIMITIVNÍ STŘEVO (přední, střední, zadní) - Kloaková membrána PROCTODEUM PŘELOM 4. A 5. TÝDNE INTRAUTERINNÍHO VÝVOJE – KONEC 2. MĚSÍCE frontonazální výběžek (processus frontonasalis) - dává původ čelu a středním partiím obličeje - poč. 5. týdne – vzniká párová nazální ploténky (plakody) jamky kanálky - výběžek se rozliší: o area triangularis (horní nepárový oddíl podoby trojúhelníka) o processus nasales mediales o processus nasales laterales - pravo- a levostranný nasalis medialis konvergují mediálně intermaxilární segment (tzv. intermaxillare) o jeho střední část jako area infranasalis proliferuje kaudálně k primitivnímu ústnímu otvoru a pochází z ní philtrum - laterální nosní výběžky dosahují až k základu oka a od výběžků maxilárních je odděluje široká nasomaxilární rýha (okulonazální žlábek) - laterální nosní výběžky poskytují materiál pro laterální partie nosu 34
párové výběžky pro horní čelist (processus maxillares) párové výběžky pro dolní čelist (processus mandibulares) faryngová membrána (membrana oropharyngea)
V 7. A 8. TÝDNU VÝVOJE - srůst všech výběţků - po srůstu mediálních konců výběžků mandibulárních se zformuje definitivní brada - jednotný horní ret vyjma philtra (viz výše) vznikne po srůstu mediálních konců maxilárních výběžků s pravým a levým okrajem mediálního nosního výběžku (intermaxilárního segmentu) - dále splynou na každé straně processus nasales laterales s horní hranou maxilárních výběžků, čímž zanikne nazomaxilární rýha - konečně navzájem sroste ještě laterální oddíl stejnostranných výběžků pro HČ a DČ V období fúzování obličejových výběžků roste rychle prosencephalon, mohutně se rozvíjí neurokranium a původně laterálně směřující oči se přetáčejí dopředu. - koncem 2. měsíce nabývá obličej zárodku charakteristických lidských rysů - poměrně složitý proces formování obličeje zapříčiňuje, že tato krajina je často postihována různými malformacemi - rozštěpy náleží k nejčastějším (frekvence cca 1: 1000 porodů) Rozštěp rtu – cheiloschisis
boční (laterální) rozštěp rtu – cheiloschisis unilateralis /cheiloschisis bilateralis - perzistence labiální rýhy / nesrostlý mediální konec proc. maxillaris s labiální částí proc. nasalis medialis - variabilní rozsah - samostatně nebo sdruženy s rozštěpy horní čelisti nebo i rozštěpy patra - frekvence: 1: 600 až 900 porodů střední rozštěp rtu - "zaječí pysk" (labium leporinum) = cheiloschisis mediana - opoždění vývoje area infranasalis následkem nesplynutí processus nasales mediales vzácný výskyt - Mohrův syndrom – spojen s konduktivní hluchotou, částečnou reduplikací palců nohou a rozštěpem jazyka Mediální rozštěp dolního rtu a brady – gnathoschisis inferior
- nesplynutí processus mandibulares - vždy spojen s rozštěpem dolní čelisti a jazyka - vzácný Šikmý rozštěp obličeje – coloboma faciale, fissura orbitofacialis
- nesrostl processus maxillaris s processus nasalis medialis et lateralis - jedno- nebo oboustranný - vzácný výskyt Příčný rozštěp obličeje – fissura transversa faciei macrostomia (tzv. žabí ústa)
- nesrostla laterální část proc. maxillaris s proc. mandibularis, a ústní koutek dosahuje k zevnímu zvukovodu - velmi vzácný výskyt
35
VÝVOJ DUTINY ÚSTNÍ -
z primitivní ústní jamky – stomodea s tělním povrchem stomodeum spojuje primitivní ústní otvor k přímému propojení stomodea s předním střevem dojde po protržení orofaryngové membrány stomodeum se záhy propojí dále s nosní dutinou ve frontonazálním výběžku nosní plakody jamky nosní kanálky, které směřují dozadu a dolů nosní kanálky dorostou do blízkosti stomodea o odděluje je dvouvrstevná epitelová přepážka - ektoderm nosního kanálku a ektoderm stomodea …oronazální (bukonazální) membrána membrána brzy proděraví a oba nosní kanálky se otevřou do stomodea otvorem - primitivní choana od tohoto okamžiku stomodeum v sobě zahrnuje základ pro definitivní dutinu nosní vývojové procesy, které vedou k oddělení (osamostatnění) obou dutin, spočívají ve vytvoření patra a nosní přepážky
VÝVOJ PATRA A NOSNÍ PŘEPÁŢKY PATRO - vzniká srůstem 3 ektodermem krytých mezenchymových plotének o mediální patrová ploténka – nepárová, vyrůstá jako jednotný útvar z processus nasalis medialis (intermaxilárního segmentu); má klínovitý tvar a je základem fylogeneticky nejstarší části patra, tzv. primárního patra o laterální patrové ploténky (patrové výběžky) – párové, vyrůstají z mediální strany výběžků pro horní čelist; z laterálních plotének pochází tzv. sekundární patro - Zpočátku ploténky rostou po stranách jazyka kaudálně, když se pak základ jazyka v souvislosti s vertikálním růstem výběžků pro dolní čelist sesune kaudálně, postaví se ploténky do horizontální roviny. - Mediální konce plotének rostou proti sobě a koncem 8. týdne se spojí v mediánní rovině. - místo srůstu je patrno na orální straně patra jako raphe palati - Srůstem předních hran laterálních patrových plotének s ploténkou mediální se vytvoří patro definitivní o linii srůstu odpovídá v definitivních poměrech canalis incisivus (v případě samostatně založených ossa incisiva sutura incisiva). - Mezenchym původního primárního patra a předního úseku patra sekundárního vazivově osifikuje, čímž se definitivní patro rozliší v patro tvrdé - palatum durum patro měkké - palatum molle čípek (uvula) NOSNÍ SEPTUM - vyrůstá z area triangularis - základ pro nosní dutinu tvoří čichové kanálky, které u 6 týdnů starých embryí ústí do primitivní ústní dutiny prostřednictvím primitivních choan 36
- mezi kanálky posléze z area triangularis proliferuje dozadu a dolů vertikální mezenchymová přepážka - její konec doroste k patrovým ploténkám a spojí se s nimi ve střední čáře - v tomto okamžiku získá nosní dutina definitivní podobu - její pravá a levá polovina jsou vzadu spojeny s předním střevem otvorem, tzv. definitivní choanou - desmogenní osifikací ventrokraniálního a dorzokaudálního odílu původní mezenchymové přepážky vznikne kostěná část nosního septa (lamina mediana ossis ethmoidis a vomer), ze zbytku chrupavčitá část Paranazální dutiny (sinus paranasales) - zakládají se ke konci fetálního období jako výchlipky definitivní nosní dutiny - epitel sinusů podobně jako nosní dutiny je ektodermového původu
VÝVOJ PŘEDSÍNĚ DUTINY ÚSTNÍ - předsíň dutiny ústní se vyvíjí z tzv. vestibulární lišty - v 6. týdnu lemuje volný okraj primitivního ústního otvoru (v té době se tvořících primitivních rtů) o vzniká proliferací ektodermu proti mezenchymovému podkladu rtu a podobá se tlustší ploténce - buňky ve střední části lišty degenerují a původně jednotný primitivní ret se rozdělí na přední oddíl (základ rtu definitivního) a oddíl uložený dorzálně (gingivální val) - štěrbina vzniklá rozpadem buněk a krytá po obou stranách ektodermem je základem předsíně ústní dutiny
VÝVOJ HORNÍ A DOLNÍ ČELISTI HORNÍ ČELIST - desmogenní osifikací přímo z vaziva - 2 základy: o přední část maxily s řezáky (intermaxilla) - z mezechymu mediálního nosního výběžku o zbytek kosti - z mezenchymu homolaterálního processus maxillaris srůst obou základů v řezákovém švu (sutura incisiva), osifikace začíná mezi 6. - 8. týdnem - maxila novorozence je nízká, neboť ještě nemá processus alveolaris (rozvíjí se v souvislosti s prořezáváním dočasných zubů); zadní část maxily se dotváří až s prořezáváním stálých stoliček DOLNÍ ČELIST - dílem desmogenně, dílem chondrogenně - desmogenní původ má corpus mandibulae - z mezenchymu uloženého anterolaterálně od cartilago Meckeli (osifikace zahajuje v 6. týdnu) - chondrogenní původ má ramus mandibulae s condylus mandibulae a proc. coronoideus - mandibula je u novorozenců nízká a vývoj pokračuje i postnatálně, kdy se zmenšuje úhel mezi ramus a corpus mandibulae (ze 140-150 o na 120 o v dospělosti)
37
PŘEHLED ROZŠTĚPŮ HORNÍ ČELISTI A PATRA Horní čelist - rozštěpy leží mezi bočním řezákem a špičákem - jedno- nebo oboustranné - samostatně se nevyskytují, ale sdruženy s rozštěpy horního rtu (cheilognathoschisis unilateralis, cheilognathoschisis bilateralis) nebo patra - intermaxilární segment izolován a ční volně dopředu Patro - jedno- a oboustranné - samostatné nebo sdružené (s rozštěpem horního rtu a horní čelisti) - četnost výskytu všech rozštěpových vad patra: 1: 2500 živě narozených dětí - dědičnost - autosomálně dominantní Rozštěpy primárního patra - leží před foramen incisivum - pokud patrové ploténky (jedna příp. obě) nesrostly s primárním patrem Rozštěpy primárního a sekundárního patra - rozštěp před i za foramen incisivum - patrové ploténky jsou odděleny od primárního patra a nesrostly v mediánní rovině - nosní přepážka volná Rozštěpy sekundárního patra (palatoschisis) - leží za foramen incisivum - příčina: patrové ploténky nedorostly do střední roviny a nesplynuly navzájem - postihují většinou všechny oddíly patra (tvrdé, měkké a čípek) - staphyloschisis (uvula bifida) Samostatné (izolované) rozštěpy patra se častěji vyskytují u děvčátek než chlapců (3:2). - Pierre-Robinův syndrom: rozštěp patra, hypoplazie dolní čelisti, glossoptóza pseudomakroglosie o recesivně dědičná vada s vazbou na X chromosom Sdružené rozštěpy patra cheilognathopalatoschisis – unilateralis/ bilateralit - boční rozštěp rtu + rozštěp horní čelisti + rozštěp primárního a sekundárního patra - výskyt: chromosomové aberace – trisomie (typ D a E) Pravděpodobnost výskytu rozštěpů rtu…1:1 000 zdraví rodiče s dítětem s rozštěpem rtu - pravděpodobnost rozštěpu u druhého dítěte asi 4% - pravděpodobnost rozštěpu u třetího dítěte asi 9 má-li jeden rodič rozštěp a narodí se první dítě s rozštěpem - pravděpodobnost rozštěpu u druhého dítěte asi 17% Pravděpodobnost výskytu rozštěpů patra…1:2 500 zdraví rodiče s dítětem s rozštěpem patra - pravděpodobnost rozštěpu u druhého dítěte asi 2% 38
a
- pravděpodobnost rozštěpu u třetího dítěte asi 7 % má-li jeden rodič rozštěp a narodí se první dítě s rozštěpem - pravděpodobnost rozštěpu u druhého dítěte asi 15%
VÝVOJ JAZYKA - vývoj jazyka začíná v 5. týdnu na ventrální stěně primitivního laryngu - apex a corpus linguae z 1. žaberního oblouku a radix linguae z 3. a 4. oblouku - přední 2/3 jazyka (apex a corpus linguae) derivují z 3 mezenchymových hrbolků na processus mandibulares: párového, z vnitřní strany výběžků vyrůstajícího tuberculum linguale laterale (dextrum et sinistrum) středního nepárového hrbolku, uloženého v porovnání s předešlými poněkud kaudálněji tuberculum impar (tuberculum linguale mediale) hrbolky kryty ektodermem - zadní 1/3 jazyka, tj. radix linguae, derivuje z 2 hrbolků: copula - jde o splynulý mezenchym ventrálních konců hyoidního oblouku eminentia hypobranchialis – vznikla fúzí ventrálních úseků 3. a 4. žaberního oblouku kopula i hypobranchiální eminence jsou kryty entodermem - entoderm mezi tuberculum impar a kopulou se začne velmi intenzívně množí a roste na způsob solidního buněčného pruhu kaudálně, jeho luminizací vznikne pozdější ductus thyreoglossus (viz. štítná žláza) - hrbolky v průběhu 6. týdne začnou navzájem fúzovat - z laterálních hrbolků, které zaujmou mezi sebe nepárové tuberculum impar, se zformuje orální oddíl jazyka, tj. špička a tělo jazyka - na symetrický původ upomíná v definitivních poměrech sulcus medianus linguae (z tuberculum impar pochází pouze nepatrná část těla poblíž kořene jazyka) - kopula a hypobranchiální eminence jsou základem faryngového oddílu jazyka, tj. radixu - hrbolky rostou směrem dopředu, přibližují se k základu těla a posléze s ním splývají v linii, v níž oba oddíly fúzovaly (patrna až do dospělosti jako mělká rýha podoby písmene V) - ve vrcholu V se nachází krátký chobot - foramen caecum, který je pozůstatkem kraniálního konce ductus thyreoglossus Ektoderm a entoderm společného základu jazyka se diferencují v mnohovrstevný dlaždicový epitel, buňky chuťových pohárků a sekreční oddíly a vývody žlázek jazyka. Z mezenchymu fúzovaných hrbolků pochází vazivový podklad jazyka, krevní a lymfatické cévy, včetně lymfatické tkáně kořene jazyka. Vývoj papil jazyka - v 8 týdnu - první papillae vallatae, fungiformes, filiformes (11-12 týden) - chuťové pohárky - 11- 13. Týden Svalstvo jazyka - derivuje z okcipitálních myotomů, které se do jeho základu sekundárně přemístí a splynou 39
- s fúzí myotomů splývají i jejich segmentální motorické nervy v poslední hlavový nerv nervus hypoglossus Senzorická inervace - apex a corpus - n. trigeminus (V) - radix - n. glossopharyngeus (IX)
VÝVOJOVÉ VADY JAZYKA - celkem vzácné o vrozené linguální cysty a píštěle - zbytek ductus thyroglossus - klinicky němé; potíže způsobují pouze při zvětšení (nepříjemné pocity v hltavu nebo dysfagie) o ankyloglossia (lingua accreta) - krátké frenulum, je omezena pohyblivost špičky jazyka, nelze vypláznout jazyk (potíže při kojení) - 1:300 porodů - uzdička se obvykle vytáhne a chirurgická úprava není potřebná o makroglossia - vzácná, generalizovaná hypertrofie jazyka (lymfangiom) nebo Downův syndrom (trisomie chromosomu 21) o mikroglossia - vzácná, abnormálně malý jazyk (většinou sdružen s mikrognatií (nedovyvinutá mandibula a ustupující brada) - je-li spojena s končetinovými defekty - Hanhartův syndrom o lingua bifida (lingua fissa, glossoschisis) - velmi vzácná anomálie, neúplné splynutí tubercula lingualia lateralia - rozštěp: úplný včetně špičky jazyka (spojen s rozštěpem dolního rtu a čelisti), částečný - v těle jako hluboká podélná rýha (žlábek)
VÝVOJ NOSU - vývoj nosu souběžně s vývojem obličeje - septum nasi - jako vertikální mezenchymová ploténka z mediálních nosních výběžků při jejich přechodu do area triangularis, která ve střední čáře přiroste k patrovým ploténkám - v době vývoje septa se na laterálních stěnách nosní dutiny zakládají konchy - dolní, střední a horní - po 13. týdnu se ektoderm stropu diferencuje v čichový epitel a část buněk se transformuje v neurony, jejichž axony konstituují fila olfactoria - mezi 13. - 15. týdnem - nares uzavřeny epitelovými zátkami, rekanalizace v 6. Měsíci - ke konci fetálního období - zakládají sinus paranasales VÝVOJOVÉ VADY NOSU - vady se vzácným výskytem - samostatně nebo v kombinaci anomáliemi horního rtu a čelisti popř. celého obličeje
40
o aplazie (ageneze) nosu - nezaložily se čichové plandy o hypoplazie nosu - malý nos s jednou dutinou - založena pouze jedna čichová plakoda - kombinace s mikrognatií o nasoschisis ( nares bifides) - střední rozštěp nosu - pokud nesplynou processus nasales mediales - rozsah rozštěpu variabilní - od mělkého žlábku na apexu až po zdvojení nosní přepážky o atresia introitus nasi (vestibuli nasi) - vestibulum nasi uzavřeno vazivovou blankou tvaru nálevky (perzistence epitelových zátek, které obturují nozdry fétu) o atresia choanarum - obturace jedné z choan (nejčastěji pravé) kostěnou ploténkou nebo vazivovou blánou - předpokládá se perzistence oronazální (bukonazální) membrány - častější výskyt u děvčátek - 1: 10 000 - autosomálně dominantní dědičnost o ostatní vady: nasus duplex (rhinodynie), proboscis (nos ve tvaru chobotku)
VÝVOJ SLINNÝCH ŢLÁZ -
slinné žlázy jako deriváty epitelu stomodea ektoderm…malé slinné žlázy rtů a tváří a patra, gl. apicis linguae, žláza příušní entoderm…Ebnerovy a Weberovy žlázky (jazyk), gl. submandibularis, gl. sublingualis všechny se vyvíjejí podobným způsobem: o epitel v místě budoucího a konečného uložení žlázy proliferuje do mezenchymového podkladu v podobě jednoho nebo několika solidních epitelových čepů o každý čep se v mezenchymu opakovaně větví, čímž se postupně konstituují větve prvního, druhého, třetího a dalších řádů, až nakonec větve terminální tím se založí základ vývodního systému o na koncích terminálních větví se diferencují shluky malých sférických buněk - singulární aciny o Po zahájení sekreční činnosti buněk singulárních acinů nastává postupná kanalizace založeného systému vývodů, který se stává plně průchodným asi v 6. fetálním měsíci. o V tomto období začíná lobulizace žláz, během které vnikají do žlázového parenchymu z povrchového mezenchymu tenké přepážky (septa). Lobulizace pokračuje až do narození, kdy se žlázy stávají plně funkčními a začnou vyměšovat slinu. - v 6. týdnu – základ pro gl. parotis, a to při okrajích primitivních ústních koutků; po jejich srůstu ústí do vestibula z bukální strany - v 6. týdnu – základ pro gl. submandibularis - v 8. týdnu – gl. sublingualis - v 3. fetálním měsíci – vývoj malých slinných ţláz
41
BRANCHIÁLNÍ (ŢABERNÍ) APARÁT ZÁRODKU A JEHO OSUD - úsek předního střeva za faryngovou membránou, je homologní s žaberním oddílem střeva ryb - V jeho rozsahu se u zárodku člověka vytváří nejdříve 5 za sebou uložených a entodermem vystlaných symetrických výchlipek, označovaných výchlipky žaberní (branchiální) nebo také entodermové žaberní brázdy. - První se zakládá ve stadiu 5-ti prvosegmentů, pátá (rudimentární) vychlípením brázdy 4. koncem 1. měsíce. - Entodermové brázdy se stále více prohlubují a přibližují se k povrchovému tělnímu ektodermu, který proti nim vytváří žaberní (branchiální) vklesliny, nazývané také ektodermové žaberní brázdy. U člověka mají ektodermové brázdy podobu mělkých rýh a jsou situovány v budoucí krční krajině embrya. - Dna ektodermových a entodermových žaberních brázd se v dalším k sobě přiblíží natolik, že téměř těsně na sebe nalehnou (až na tenkou perzistující vrstvičku mezenchymu) a vytvoří tzv. membrana obturans. o U živočichů dýchajících žábry obturující membrány perforují za vzniku skutečných žaberních stěrbin (včetně žaberních lístků), kterými proudí voda zvnějšku do faryngového střeva a naopak. U lidských zárodků k protržení membranae obturantes za normálních okolností nedochází. - Mezi obturujícími membránami jsou mezenchymové valy - tzv. branchiální neboli ţaberní oblouky - zakládají se u embryí koncem 4. týdne (tedy u zárodků s 18 - 20 prvosegmenty). o Nejnápadnější je první žaberní oblouk, tzv. oblouk čelistní, který se záhy dělí ve výběžky pro horní a dolní čelist (processus maxillares et mandibulares). o Druhý žaberní oblouk se nazývá oblouk hyoidní a další se označují pouze čísly (3., 4., 5. a 6.). Mezenchym žaberních oblouků derivuje z crista neuralis. Osový mezenchym zkondenzuje uvnitř každého oblouku v prochondrální blastém, který dá posléze původ hyalinní chrupavce, jež tvoří jeho dočasnou výztuž. Chrupavčité žaberní oblouky, podobně jako brázdy, jsou útvary párové a všechny dohromady představují tzv. viscerocranium (viz Vývoj lebky). Dorzální konce chrupavek se připojují k chrupavkovému primordiálnímu kraniu, jejich ventrální konce se setkávají vpředu v mediánní rovině. Z truncus arteriosus vrůstají do jednotlivých žaberních oblouků tzv. žaberní arterie (aortální oblouky) a ze základu mozku pak příslušné mozkové (hlavové) nervy (V., VII., IX. a X.). Branchiální (ţaberní) aparát zárodku - původní fylogenetický význam – dýchací orgán u savců (v souvislosti s vývojem plic) se transformuje v tzv. branchiogenní orgány
42
43
Entodermové ţaberní brázdy a jejich deriváty 1. entodermová žaberní brázda…má podobně jako brázda ektodermová velmi úzký vztah ke sluchovému ústrojí. Zatímco její část ventrální v souvislosti s vývojem jazyka obliteruje, dorzální část se naopak rozšiřuje v tzv. recessus tubotympanicus, který se přemění ve středoušní dutinu (cavum tympani) a sluchovou trubici (tuba auditiva seu Eustachii). 2. entodermová žaberní brázda…je původně značně hluboká, avšak s vývojem definitivního hltanu se stává součástí jeho laterální stěny a nakonec z ní zůstane mělká jamka (fossa tonsillaris). Souběžným vývojem fossa tonsillaris a patra se založí arcus glossopalatinus a arcus pharyngopalatinus, které jamku ohraničí vpředu a vzadu. Mezenchym dna jamky počne proliferovat a v průběhu 5. měsíce se diferencuje v první lymfatické uzlíky. Ve stejném období se zakládají i tonsilární krypty, vznikající rozestupem epitelových čepů, které vrůstají do mezenchymu z povrchového entodermu. V 6. fetálním měsíci je patrová mandle již plně vyvinuta. 3. entodermová žaberní brázda…se laterálně rozšiřuje ve ventrální a dorzální výběžek, kdežto část mediální, komunikující od počátku s hltanovou dutinou, druhotně nabývá podoby úzkého kanálku (ductus thymopharyngicus), který nakonec obliteruje a beze stopy vymizí. - Pravo- a levostranný ventrální výběžek prorůstají za současné ztráty komunikace s hltanem mediokaudálně a v blízkosti srdce se k sobě přibliží natolik, že srostou ve společné epitelové tělísko - základ brzlíku. Epitelový thymus spolu se srdcem sestupuje do hrudní dutiny na místo svého definitivního uložení v předním horním mediastinu. Počínaje 10. týdnem je epitelový thymus (entoderm) osidlován kmenovými buňkami lymfocytů, pocházejících pravděpodobně z krevních ostrůvků stěny žloutkového váčku, později jater a od druhé poloviny fetálního období také z hematogenní kostní dřeně. Infiltrací epitelového základu thymu lymfoblasty se jeho původně kompaktní stavba mění v tom smyslu, že buňky jsou od sebe roztlačovány a druhotně nabývají tvaru hvězdicovitého (viz epitelové retikulum brzlíku - cytoretikulum). Lobulizace thymu se realizuje následkem vrůstání okolního mezenchymu do epitelového základu, přičemž nestejnoměrným rozvojem epitelové a lymfocytární složky se v každém lalůčku rozliší kůra a dřeň. - Z dorzálního výběžku 3. entodermové brázdy pochází dolní příštitné tělísko. Spolu se základem thymu migruje sice také kaudálně, avšak jeho sestup se zastaví přibližně ve výši dolního pólu mezitím se formujícího základu štítné žlázy (viz Vývoj žláz s vnitřní sekrecí). 4. entodermová žaberní brázda…se vyvíjí podobným způsobem jako brázda předchozí. Mediální spojka s hltanovou dutinou (tzv. ductus pharyngo-branchialis) záhy obliteruje a laterální část brázdy se rozdělí ve ventrální a dorzální výběžek, jež společně s výběžky 3. brázdy a základem štítné žlázy migrují kaudálně. Sestup derivátů 4. brázdy probíhá ovšem pomaleji, takže tyto jsou v definitivních poměrech situovány vždy více kraniálně než útvary pocházející z brázdy 3. Z ventrálního výběžku 4. brázdy, který je jako tzv. ultimobranchiální tělísko integrován do základu štítné žlázy, se diferencují parafolikulární buňky štítné žlázy (Cbuňky), produkující kalcitonin. Entoderm dna dorzálního výběžku intenzívně proliferuje a dává původ solidnímu útvaru, situovanému v definitivních poměrech na dorzální straně asi uprostřed délky laloku štítné žlázy, tj. dolnímu příštitnému tělísku (gl. parathyreoidea inferior). 5. entodermová brázda…je u zárodků člověka zakrnělá. Její entoderm se přidává k entodermu ventrálního výběžku brázdy 4., z něhož se diferencují parafolikulární buňky štítné žlázy (viz ultimobranchiální tělísko).
44
Ektodermové ţaberní brázdy a jejich deriváty Ektodermové žaberní brázdy se zakládají celkem 4. Vývojově perspektivní je pouze první, kterou ohraničují mandibulární a hyoidní oblouk. Z membrana obturans na dně brázdy pochází bubínek (membrana tympani), z ektodermu samotné brázdy pokožka zevního zvukovodu meatus acusticus externus (viz Vývoj ucha). Ostatní brázdy, tj. 2. - 4., zanikají pod mezenchymovým návalkem (výběžkem) druhého (hyoidního) oblouku, tzv. operculem v dutince sinus cervicalis. Sinus cervicalis komunikuje zpočátku s tělním povrchem, po srůstu kaudálního konce návalku s trupem se posléze uzavírá, až nakonec zmizí, čímž u embrya vznikne krční krajina definitivní podoby (perzistující sinus cervicalis bývá příčinou branchiálních cyst a zevních branchiálních píštělí). Deriváty ţaberních oblouků 1.ţaberní oblouk (mandibulární): - skeletní součásti: malleus, incus, lig. mallei ant., lig. sphenomandibulare - svalstvo: žvýkací svaly (m. masseter, m. temporalis, m. pterygoideus lat. et med.), m. mylohyoideus, přední bříško m. digastricus, m. tensor tympani, m. tensor veli palatini - cévy: aortální oblouk zaniká (podle novějších údajů snad participuje na vývoji kratších úseků a. maxillaris a a. carotis ext.) - nerv: n. trigeminus a jeho větve (V.) 2.ţaberní oblouk (hyoidní): - skeletní součásti: stapes, proc. stylohyoideus ossis temporalis, lig. stylohyoideum, cornu minus + horní oddíl ossis hyoidei - svalstvo: mimické svaly (m. orbicularis oris, m. buccinator, m. occipitofrontalis, m. orbicularis oculi, m. auricularis), m. stylohyoideus, zadní bříško m. digastricus, m. stapedius, m. levator veli palatini - cévy: aortální oblouk zaniká (dorzální úsek oblouku sice poskytne materiál pro a. stapedialis, ta se však atrofuje ještě ve fetálním období) - nerv: nervus facialis a jeho větve (VII.) 3. ţaberní oblouk: - skeletní součásti: cornu majus + dolní oddíl corpus ossis hyoidei - svalstvo: m. stylopharyngeus, m. constrictor pharyngis sup. - cévy: z aortálního oblouku pochází počáteční úsek a. carotis interna (na obou stranách) - nerv: nervus glossopharyngeus a jeho větve (IX.) 4. - 6. ţaberní oblouk (5. a 6. jsou často rudimentární nebo se vůbec nezaloží): - skeletní součásti: všechny chrupavky laryngu (hyalinní i elastické) + vazy hrtanu - svalstvo: m. constrictor pharyngis medius et inferior, všechny laryngové svaly - cévy: ze 4. aortálního oblouku vlevo arcus aortae, vpravo počáteční úsek a. subclavia, 5. aortální oblouk beze stopy zaniká z ventrálního úseku 6. aortálního oblouku pochází pravá a levá větev a. pulmonalis - nervy: nervus laryngeus superior a nervus recurrens z n. vagus
45
Vady způsobené chybnou diferenciací ţaberního aparátu o Laterální (branchiální) krční cysty - perzistencí sinus cervicalis nebo 2. a 3. entodermové žaberní brázdy pod angulus mandibulae subkutánně nebo v hlubokých tkáních krku (komunikace s tělním povrchem nebo hltanem) - vystlány epitelem - klinicky němé o Laterální krční (branchiální) píštěle - = abnormální komunikace hltanové dutiny s tělním povrchem - vznikají jako následek perzistence - ekto- a entodermové brázdy (fossa tonsilaris – m. sternocleidomatoideus) - ekto- a entodermové brázdy (jazylka – art. sternoclavicularis) - kompletní x inkompletní (zevní, vnitřní) o Rudimenty žaberních oblouků - vzácné, zbytky žaberních oblouků (nejčastěji chrupavek) v podkožním vazivu krku před dolní třetinou m. sternocleidomastoideus o Preaurikulární cysty a píštěle - kanálky, jamky a cysty v kůži před ušním boltcem - původ: z 1. entodermové žaberní brázdy nebo vznikly perzistencí rýh oddělujících základy ušního boltce - vzácné o Syndrom 1. žaberního oblouku - komplexní postižení – dolní čelist, patro, oči a uši - 2 klinické obrazy: syndrom Treacherův – Collinsův (dysostosis mandibulofacialis): dominantně dědičná malformace - nález: hypoplazie až aplazie lícních kostí, hypoplazie horní a dolní čelisti, makrostomie, anomálie ušního boltce, atrezie zevního zvukovodu, antimongoloidní postavení očních štěrbin, defekty horních víček syndrom Pierrův – Robinův: hypoplazie až aplazie dolní čelisti, makrostomie, rozštěp patra, defekty očí a uší - recesivní dědičnost, vazba na X chromosom o Syndrom Di Georgeův - chybný vývoj 1. žaberního oblouku a 3. a 4. entodermové žaberní brázdy - nález: vrozená aplazie brzlíku a příštitných tělísek + vady ústní dutiny (zkrácené philtrum – rybí tlama), nosu a zevního ucha, hypoplazie štítné žlázy, vady srdce - příčina: delece chromosomu, účast teratogenu mezi 4-6 týdnem - klinické projevy: hypoparathyroidismus a absence buněčné imunity o Ektopie brzlíku - zastavení sestupu základu brzlíku krční thymus (v blízkosti dolního páru přištítných tělísek) - akcesorní ostrůvky thymu (akcesorní brzlíky)
46
ODONTOGENEZE (VÝVOJ ZUBŮ) - zuby dočasné i trvalé dentice se vyvíjejí z ektodermu a ektomezenchymu o z ektodermu – sklovina o z ektomezenchymu - zubovina, zubní cement a zubní dřeň - identická morfogeneze - prokázáno, že primární informace o vývoji zubu obsahuje ektomezenchym – pod jehož patronací se diferencuje zubní lišta a na ní zubní primordia (poškození kraniálního konce crista neuralis nebo jeho odstranění má za následek anodoncii) Ektodermo-ektomezenchymové interakce - jednosměrné i reciproční (vzájemné) – heterologní a homologní transplantace - transplantace ektomezenchymu pod tělní ektoderm indukuje jeho přeměnu v buňky produkující proteiny skloviny o transplantace ektomezenchymu řezáku pod ektoderm moláru – řezáku o transplantace ektomezenchymu moláru pod ektoderm řezáku – moláru - pseudoameloblasty (vnitřní sklovinný epitel) indukuje diferenciaci odontoblastů z ektomezenchymu - podstata interakcí – látková - identifikovány o v ektomezenchymu - aktivinbA a kostní morfogenetický protein 4 (indukce vývoje zubního pohárku) o v ektodermu - fibroblastový růstový faktor-4 a kostní morfogenetické faktory 2, 4, 7 (regulují tvar zubu) STAGING (STADIA VÝVOJE) - vývoj prochází několika víceméně přesně definovanými stadii - označují se: o stadium primordiální o stadium zubního váčku o stadium zubního pohárku o stadium apozice o stadium prořezávání (erupce)
VÝVOJ DOČASNÉ DENTICE - první známkou zahájení vývoje dočasné dentice je zformovaním zubní (dentální) lišty zakládá se velmi časně, zpravidla již v průběhu 6. týdne nitroděložního života vzniká tím způsobem, že buňky bazálních vrstev ektodermu na gingiválním valu se rychle mitoticky dělí a vrůstají v podobě solidního pruhu do mezenchymového podkladu lišta je od počátku obloukovitě zakřivena a vytváří se na mandibulárním i maxilárním valu
47
STADIUM PRIMORDIÁLNÍ - po zformování zubních lišt (maxilární a mandibulární) se na každé zakládá 10 zubních pupenů (tzv. primordií) - pupeny vyrůstají z volného do mezenchymu zanořeného okraje lišty a směřují většinou mírně labiálně nebo bukálně - zakládání primordií spadá do konce 7. a počátku 8. týdne vývoje (na maxilární zubní liště později než liště mandibulární) STADIUM ZUBNÍHO VÁČKU - zubní pupeny nabývají podoby solidních kulovitých útvarů - zubní váčky - pod každým zubním váčkem dochází k proliferaci a zahuštění ektomezenchymu, které představuje základ budoucí zubní papily - první známky histologické diferenciace buněk - buňky na povrchu zubního váčku se stávají kubickými až nízce cylindrickými, zatímco vnitřek tvoří buňky tvarově značně polymorfní (základ budoucího retikulárního epitelu zubního pohárku) - k obdobnému procesu dochází i v zubní papile, kde na povrchu se diferencují buňky kubické až nízce cylindrické a uvnitř polymorfní buňky tvořící základ zubní dřeně STADIUM ZUBNÍHO POHÁRKU - vrůstem zubního váčku a mezenchymové papily proti sobě se vtlačuje vnitřní (s papilou sousedící) vrstva váčku proti vrstvě zevní - tím z kulovitého útvaru vznikne útvar podoby sedla (zvonku), který objímá základ budoucí zubní papily - zubní pohárek (orgán skloviny) Zubní pohárek (sklovinný orgán) - tvoří společně s mezenchymovou papilou ovoidní útvar - kolem je obal ze zhuštěného mezenchymu – dentální vak dentální vak obsahuje četné krevní cévy, zejména kapiláry, které zajišťují výživu sklovinného orgánu - diferenciací dentálního vaku vzniká ozubice - zubní pohárek + papila + zubní vak = zubní zárodek - Stavba zubního pohárku Zřetelné 4-vrstevné uspořádání: o vnitřní sklovinný epitel - vrstva, která byla vchlípena dentální papilou, v období maximální aktivity - délka až 80 mm - při průměrné šířce 4 um o stratum intermedium - složeno z 3 - 5 vrstev oválných až značně oploštělých buněk oddělených intercelulárními štěrbinami a spojených desmozomy o pulpa skloviny - epitelové buněčné retikulum - buňky hvězdicovité a často svými výběžky vzájemně anastomozují - v ocích retikula bývá v malém množství přítomna mukoidní substance o vnější sklovinný epitel - bývá zpočátku tvořen kubickými, později plochými buňkami Místo, kde v sebe přechází vnější a vnitřní sklovinný epitel, se nachází cervikální klička zubního pohárku vyrůstá z ní Hertwigova epitelová pochva
48
Stadium apozice označuje se období tvorby a ukládání základních tvrdých tkání zubu skloviny (amelogeneze) zuboviny (dentinogeneze) zubního cementu (cementogeneze) začíná v 5. měsíci fetálního vývoje a pokračuje až do prořezání dočasného zubu k ukládání zuboviny a skloviny dochází v oblasti růstového centra a z něho se proces šíří apikálně jako první se vytvoří korunka budoucího zubu a následně pokračuje vývoj zubního kořene
Vývoj zubní korunky Amelogeneze předchází porušení souvislosti zevního sklovinného epitelu zubního pohárku skrz defekty v zevním sklovinném epitelu se do pulpy dostávají z okolí mezenchymové buňky spolu s krevními cévami výsledkem této invaze je postupný zánik epitelového retikula a intracelulární mukoidní substance - z původně rozsáhlého orgánu skloviny (zubního pohárku) se uchová pouze stratum intermedium a vrstva ameloblastů ameloblasty se poté polárně orientují a jejich jádro zaujme definitivní místo, a to v té části buňky , která je obrácená proti stratum itermedium současně s tím se do supranukleární oblasti cytoplazmy přemístí protáhlý Gogiho aparát a četné profily granulárního endoplazmatického retikula v apikální, proti zubní papile obrácené, části buňky, začíná tvorba velkých a početných sekretorických zrn ukončením polární orientace ameloblastů končí přípravné období a počíná produkce skloviny sekrece skloviny se děje tak, ţe kaţdý ameloblast vytváří jeden hranol skloviny(prizma) prizmata narůstají od apikálních konců ameloblastů jejich růst však neprobíhá kontinuálně, ale periodicky se opakuje v 24 hodinových cyklech (se střídá fáze maximální sekreční aktivity s fází klidovou či odpočinkovou) v průběhu jednoho cyklu naroste prizma přibližně o 4 mikrometry projevem této periodicity jsou na zubních výbrusech Retziusovy čáry, které končí v perikymatech délka sekreční aktivity ameloblastů - rozdílná nejdéle secernují ameloblasty, které vytvářejí prizmata v oblasti řezacích hran a žvýkacích plošek ( až 2,5 mm) aktivita ameloblastů budujících sklovinu v blízkosti zubního krčku ustává již po několika dnech (nejdelší prizmata v této oblasti nemají ani 100 um) před definitivním skončením sekreční činnosti ameloblasty pokryjí vytvořenou sklovinu tenkou vrstvičkou organické substance - cuticula dentis
Retziusovy inkrementální čáry jsou projevem periodického střídání sekreční aktivity ameloblastů na podélných výbrusech: tmavé vertikální linie začínající při dentinosklovinné hranici, které končí na povrchu skloviny v horizontálně uspořádaných vroubcích – zvaných perikymata 49
na příčných výbrusech: tmavé koncentrické linie u deciduálních zubů – linea neonatorum ameloblasty s ukočenou sekreční aktivitou se zkracují a postupně splývají s buňkami stratum itermedium – vznikne tzv. redukovaný sklovinný epitel - chrání korunku během jejího prořezávání srůstem redukovaného sklovinného epitelu s epitelem na povrchu dásně posléze vznikne kolem zubního krčku každého zubu těsnící epitelová manţetka
Dentinogeneze základní hmota dentinu je produkována odontoblasty, které se diferencují z povrchových mezenchymových elementů zubní papily pod indukčním působením ameloblastů sekreční činnost zahajují jako první odontoblasty tzv. růstového centra, tj. na vrcholu zubní papily, poté i odontoblasty kryjící její bazální oddíl sekrece základní hmoty dentinu se děje periodicky, čehož dokladem jsou von Ebnerovy čáry na zubních výbrusech dentinová matrix je ukládána zevně proti ameloblastům sklovinného orgánu důsledkem přibývání dentinové matrix jsou apikální části odontoblastů komprimovány a vytahují se na způsob výběţků ty po zvápenatění matrix v ní zůstávají trvale zality jako Tomesova vlákna v dentinových kanálcích zpočátku odontoblasty produkují retikulární vlákna, jež se seskupují do radiálně probíhajících svazečků dobře znázornitelných solemi stříbra - Korffovy svazečky po uložení Korffových svazečků pokračuje sekreční aktivita odontoblastů tvorbou typických kolagenních vláken, která probíhají kolmo na postupně se formující dentinové kanálky kromě pojivových vláken je produkována i amorfní tmelová substance vápenatění neboli kalcifikace dentinové matrix je poměrně sloţitý pochod probíhá za úzké součinnosti enzymu alkalické fosfatázy její aktivita byla prokázána jak v těle , tak i výběžcích odontoblastů dentinová matrix, nacházející se v těsné blízkosti odontoblastů, je vytvářena naposled, nikdy nevápenatí - predentin produkce základní hmoty dentinu se neúčastní jen odontoblasty růstového centra, ale také odontoblasty bazálnějších partií zubní papily jejich společnou činností se vytvoří dentinový podklad korunky zubu, obalující mezenchymovou papilu jako základ budoucí zubní dřeně SHAPE \* MERGEFORMAT
Vývoj zubního kořene tvorba dentinu zubního kořene začíná až po vytvoření základu pro zubní korunku vývoj se děje pod přímou patronací sklovinného orgánu Buňky cervikální kličky se začnou intenzívně mitoticky množit a prorůstají směrem k apexu 50
příštího kořene. Proliferující a prodlužující se část zubního pohárku, tvořená pouze vnitřním a vnějším sklovinným - Hertwigova epitelová kořenová pochva (či list)
Pod indukčním působením buněk Hertwigova listu se buňky ektomezenchymu diferencují v odontoblasty a začínají podél listu ukládat základní hmotu dentinu. Když dosáhne tvořící se dentinový kořen patřičné síly, dochází k rozpadu Hertwigova listu a jeho místo zaujme mezenchym dentálního vaku a pokračuje ukládání zubního cementu. Zbytky Hertwigovy pochvy v periodontiu v podobě epitelových perel nebo Malassezových ostrůvků. apikální konec Hertwigovy pochvy se ohýbá horizontálně - diafragma uspořádání diafragmy určuje , zda se vytvoří zub s jedním, dvěma či více kořeny
Cemetogeneze začíná až po zániku a rozpadu Hertwigovy epitelové pochvy - její místo zaujmou mezenchymové buňky, které kolem dentinového základu kořene vytvoří cementogenní plášť diferenciací mezenchymocytů pláště vzniknou cementoblasty zpočátku cementogeneze velmi pomalu, takže cementoblasty se stačí přemístit do povrchnějších vrstev - acelulární cement v období těsně před prořezáváním zubu, produkují cementoblasty základní hmotu v takovém množství, že buňkám znemožňuje únik a po jejím zvápenatění zůstanou v ní trvale zality sekundární cement
Stadium prořezávání /erupce/ prořezávání zubů = růstový proces projevuje se tím, že zubní korunky v jistém časovém sledu vystupují z dásně, dosáhnou ústní dutiny a nakonec roviny okluze rozhodujícím faktorem v procesu prořezávání je růst a prodluţování (elongace) kořene budoucích zubu když kořen zubu doroste ke dnu osifikovaného zubního lůžka, potom při dalším růstu zvedá a k povrchu dásňového valu vytlačuje zubní korunku komprese dásně - porucha cévního zásobení a v terminální fázi nekróza odloučením odumřelé tkáně posléze vznikne otvor pro zubní korunku u dočasné dentice probíhá mezi 5 -30. měsícem po narození během pořezávání je korunka zubu chráněna zbytky sklovinného orgánu = redukovaný sklovinný epitel redukovaný sklovinný epitel se stává součástí pozdější epitelové úponové manžetky výstup zubní korunky z dásně je spojen s pozvolným sestupem epitelové manžetky a s její separací od povrchu skloviny nakonec se kolem každé prořezané korunky vytváří mělká cirkulární rýha, představující základ sulcus gingivalis
Časový přehled prořezávání dočasné dentice 51
i1…………………………………….6. - 8. měsíc i2…………………………………….7. - 12. měsíc c……………………………………..15. -20. měsíc m1…………………………………...12 .-16. měsíc m2…………………………………...20. -30. měsíc
TEETH MAXILLARY ERUPTION Central incisors Lateral incisors Cuspids First molars Second molars
6–8 months 8–11 months 16–20 months 10–16 months 20–30 months
MANDIBULAR ERUPTION 5–7 months 7–10 months 16–20 months 10–16 months 20–30 months
Během pořezávání je korunka chráněna zbytky sklovinného orgánu = redukovaný sklovinný epitel
Když korunka doroste k povrchu dásňového valu, redukovaný sklovinný epitel fúzuje s orálním epitelem. Během výstupu korunky z dásňového valu se epitel postupně odděluje od povrchu skloviny. Při dokončení erupce zůstává omezen na cervikální část korunky a okolo ní vytvoří těsnící epitelovou manţetu (Gottliebova manţeta). Apikální konec manžety končí na cementosklovinném rozhraní. U trvalých zubů se manţeta s věkem přesouvá stále více apikálně. Vývoj epitelové manţety – shrnutí: SHAPE \* MERGEFORMAT Dočasná dentice je plně funkční do 6. roku, poté začíná její výměna za zuby definitivní. Vypadání dočasné dentice kopíruje jejich pořezávání. SHAPE \* MERGEFORMAT
Vývoj zubní pulpy a cavitas dentis pulpa se vyvíjí z mezenchymu vnitřní části dentální papily buňky derivují z mezenchymocytů / fibroblasty a fibrocyty (pulpocyty), ale i další histiocyty a plazmocyty/ během vývoje ubývá buněk a přibývá pojivových vláken krevní cévy se vyvíjejí ještě před zahájením dentinogeneze, nervová vlákna o něco později periferní část pulpy se diferencuje ve Weilovu vrstvu a vrstvu bipolárních pulpocytů cavitas dentis - odpovídá dentální papile, nejdříve se vytváří v korunce a během prořezávání zubů rovněž v kořeni tvar pulpární dutiny kopíruje celkový tvar zubu
Vývoj periodontia vyvíjí se zevní vrstvy mezenchymu dentálního vaku 52
začíná po vývoji korunky a probíhá současně s vývojem cementu mezenchymocyty - ve fibroblasty, které produkují kolagenní vlákna závěsu první vlákna jsou orientována rovnoběžně s povrchem zubu, radiální se vyvíjejí později plexus intermedius i po skončení vývoje zůstavají v periodontiu buňky schopné se transformovat ve fibroblasty, osteoblasty, cementoblasty a cementoklasty
Vývoj alveolárního výběţku probíhá jako součást vývoje horní a dolní čelisti na vazivovém podkladě během sekundární osifikace se kostní tkáň alveolárního výběžku rozliší na a) kortikální ploténku (lamina vestibularis, lamina oralis) b) kribriformní ploténku (os alveolare) c) trámečky spongiózní kosti
Vývoj trvalé dentice trvá nepoměrně delší dobu než dočasné začíná ve druhé polovině 2. trimestru a končí prořezáním mezi 7 - 17. rokem věku vývoj probíhá v podstatě stejným způsobem jako vývoj dentice dočasné (včetně rozdělení na stadia) řezáky, špičák a premoláry - ze sekundární zubní lišty definitivní stoličky (moláry) - z náhradní zubní lišty sekundární zubní lišta linguálně od lišty primární, z níž vyrůstá nebývá souvislá, ale je tvořena shluky buněk v místech zubních zárodků dočasných zubů náhradní zubní lišta = pokračování dorzálních konců primární zubní lišty, z níž pocházejí zuby dočasné dentice vývojově moláry náleží k zubům dočasné dentice
SHAPE \* MERGEFORMAT SHAPE \* MERGEFORMAT Základ dočasného a definitivního zubu jsou původně ve stejné úrovni a jsou zavzaty do společného dentálního vaku. V dalším vývoji základ definitivního zubu sestupuje apikálně a podsouvá se pod kořen dočasného předchůdce. Oba základy se nakonec oddělí kostěnou přepážkou, takže základ definitivního zubu leží v samostatné komůrce. 53
Pořezávání trvalých zubů u molárů probíhá stejně jako u zubů dočasných u ostatních zubů je prořezávání sloţitější S růstem kořene trvalého zubu dochází nejprve k rezorpci stropu kostěné komůrky, čímž se prořezávající se korunka dostává do kontaktu s kořenem dočasného předchůdce a tlakem na kořen způsobí jeho resorpci a celkově zkrácení. Paralelně s tím probíhají změny v zubní dřeni, periodontiu a epitelové úponové manžetě dočasného zubu. Periodontium ztrácí ligamentózní charakter a mění se v řídké kolagenní vazivo (i nadále si podržuje schopnost rediferenciace, neboť poskytuje materiál pro periodotium zubu definitivního). Epitelová manžeta sestupuje apikálně, dochází k obnažení cementu a tím urychlení jeho resorpce. Zubní dřeň se přeměňuje v proužky hutného vaziva, které nakonec tvoří jediný spojovací materiál, který drží zbytek dočasného zubu v alveolu a gingivě. Proužky vaziva již nestačí zub při kousání a žvýkání zub dostatečně fixovat a po jejich rupturách následuje vypadnutí dočasného zubu (exfoliace). Kanál vzniklý po vypadnutí dočasného zubu pouţije korunka trvalého zubu. SHAPE \* MERGEFORMAT
Vývojové vady zubů Numerické odchylky a) Dentes supernumerarii (hyperdoncie) častější v trvalé dentici, tvar normální nebo zkomolený (odontoid) mesiodens (kolozub) – mezi horními středními řezáky paramoláry – labiálně před moláry distomoláry – zuby založené za moláry b) Oligodoncie některé zuby se nezaloží, často M3, I2 P2 (dolní) familiární výskyt, AD dědičnost c) Úplná anodoncie vzácná, spojena s celkovou dysplazií ektodermu Tvarové anomálie časté a postihují korunku, krček i kořen aberantní ameloblasty, abnormální utváření Hertwigovy epitelové pochvy korunka: hřebovité laterální řezáky kořen: počet, délka, tvar a větvení Velikostní anomálie disproporce mezi velikostí zubů a čelistí izolované (M3) 54
úplné (megadontismus, microdontismus) Heterotopie (heteros jiný, topos – poloha místo) zub se vyvinul na atypickém místě (patro, vest. straně alv. výběţku aj) Dentes concreti, dentes confusi concreti – spojené v oblasti kořene, confusi - spojené po celé délce nejčastěji spojením zubních pupenů (vzácně rozdělením jednoho základu - dentes geminati)
SHAPE \* MERGEFORMAT Dentes prelacteales malé přespočetné zuby při narození se zakrnělou korunkou a bez kořene (výskytují se v oblasti řezáků) hormonální podklad – hyperplazie nadledvin Anomálie tvrdých zubních tkání
Sklovina: - hypoplazie skloviny vzniká při dočasné poruše nebo předčasném ukončení aktivity ameloblastů projevy: celkové ztenčení skloviny, fissury, rýhy, jamky, korunka má většinou abnormální tvar izolovaná x skupinová příčiny: rachitis nebo hypoparathyroidismus, syphilis congenita (Hutchinsonovy zuby, soudkovitý I1, semilunární kousací hrany) poškození zárodků stálých zubů zánětl. afekcemi /na dočasných zubech (Turnerovy zuby, fissury a jamky pigmentované)/ tetracyklinová antibiotika (medikace u dětí do 8 let zakázána!) - amelogenesis imperfecta (hypokalcifikovaná sklovina) sklovina měkká, drolivá, žlutohnědě zbarvená citlivost na chlad a teplo 1: 20 000 dětí školního věku AD dědičnost - sklovinná vřeténka - fusus enameli - sklovinné svazky – fasciculus enameli jsou skupiny špatně kalcifikovaných nepravidelně propletených prizmat s hojnější interprizmatickou substancí nalézají se při dentinosklovinné hranici, ale i jinde - sklovinné lamely jsou tenké štěrbiny nebo trhliny přes celou tloušťku skloviny chybný vývoj nebo na traumatickém základě - poškozením jednoho nebo více 55
ameloblastů lamely jsou predilekčním místem pro šíření zubního kazu a pro penetraci bakterií
Dentin: - dentinogenesis imperfecta porucha ve vývoji dentinu, který je narůžovělý až hnědavý a má snížený počet tubulů zuby jsou drobné , nahnědlé až šedomodré barvy sklovina je sice normální, avšak se snadno odděluje od dentinu vzácná, AD dědičnost - sklerotický dentin – obliterace dentinových tubulů
Cement: - hypercementosis - cementové exostózy - aberantní cement Hyperplasie cementu, tzv. hypercementosis abnormální ztluštění cementu vyskytuje se buďto izolovaně, nebo u všech zubů dentice nejčastější příčinou hypercementózy bývá dlouhodobé a nadměrné zatěžování zubů cementové exostózy až ankylóza
56
